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Diagnstico
Antes de comenzar a tratar el TAHC, hay que centrarse en
el diagnstico del paciente. Varios expertos han sealado
que este es un elemento fundamental en la aparicin de
dolor persistente en pacientes con hiperextensin cervical
(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Numerosos estudios
han demostrado una elevada incidencia de lesiones que
pasan desapercibidas, incluso fracturas, en los estudios de
imagen ordinarios como radiografas, resonancia magn
tica (RM) y tomografa computarizada (TC) (Bogduk 2003
y Spitzer et al. 1995). Debido a la escasa capacidad de
estos estudios para identificar realmente la patologa
tisular, los protocolos vigentes en los servicios de urgen
cias (SU) no recomiendan el uso sistemtico de estudios de
imagen como radiografas, RM o TC. Ello plantea un pro
blema: un paciente tiene dolor y disfuncin considerables,
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Tabla 8-1 Resumen de los hallazgos del Quebec Task Force sobre el tratamiento de los trastornos asociados
ahiperextensin cervical (TAHC)
Tratamiento
Collarines
Reposo
Almohadas cervicales
Manipulacin
Movilizacin
Ejercicio
Traccin
Postura
Pulverizacin y estiramiento
Estimulacin elctrica
transcutnea (TENS)
Estimulacin elctrica
Ultrasonido
Lser, diatermia, calor, hielo,
masaje
Ciruga
Inyecciones
Epidural
Intratecal
Intraarticular
Frmacos
Analgsicos
Antiinflamatorios
Relajantes musculares
Psicosocial
Acupuntura
No hay estudios
No hay estudios
No hay estudios independientes. Las tcnicas de fisioterapia formaban parte de la combinacin de tcnicas pasivas en
diferentes estudios.
No hay estudios sobre ciruga ni sobre bloqueos nerviosos
No hay estudios. Injustificadas en el tratamiento de los pacientes con TAHC.
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sonas con dolor cervical (Kay et al. 2005, Gross et al. 2007)
a pesar de la ausencia de acuerdo entre clnicos e investiga
dores sobre las recomendaciones o los ejercicios apropia
dos. En esta seccin analizamos los ejercicios dirigidos a
corregir dficits con los objetivos de reducir los sntomas,
mejorar la funcin y prevenir la recidiva.
Figura 8-4 Con la paciente tumbada en decbito supino con las caderas
y las rodillas flexionadas y alineacin craneocervical neutra, se infla un
aparato de presin neumtica a 20mmHg y se coloca entre la columna
cervical alta (bajo el occipucio) y la camilla. Se pide a la paciente que
incline lenta y suavemente la cabeza como si estuviera asintiendo,
al tiempo que mantiene los flexores cervicales superficiales (FCS)
relajados. Este movimiento de asentimiento aplanar la lordosis cervical
y aumentar la presin en el aparato. El profesional clnico debera
supervisar una activacin inadecuada de los FCS que habitualmente es
ms aparente en el esternocleidomastoideo (ECM). La paciente puede
colocar la lengua en el paladar con los labios juntos, pero con los dientes
ligeramente separados para disminuir la activacin del platisma y/o del
hioideo. Al principio, la paciente puede practicar controlando y variando
la presin en el aparato. Segn su tolerancia, la paciente debera practicar
manteniendo niveles de presin aumentados hasta que pueda soportar
30mmHg durante 10s con activacin FSC mnima.
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Figura 8-10 Con las escpulas, las nalgas y el occipucio en contacto con
la pared, la paciente abduce ambos brazos a lo largo de la pared lo ms
lejos posible, manteniendo el contacto con la pared.
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Antecedentes
A pesar de la abundante investigacin sobre evaluacin y
tratamiento de la lumbalgia, sigue siendo un enigma de
asistencia sanitaria en el siglo xxi (Waddell 1996). En la
dcada de los noventa se obtuvo escasa evidencia sobre
tratamientos eficaces (van Tulder et al. 1997). El motivo de
que algunos tratamientos no demostrasen su eficacia en
ensayos aleatorizados controlados puede ser la suposicin
falsa de que las personas con lumbalgia forman un grupo
homogneo (Delitto et al. 1995). Es conocida la importancia
de identificar subgrupos homogneos en ensayos aleatori
zados controlados para evitar problemas de heterogeneidad
de la muestra (Binkley et al. 1993, Spratt et al. 1993, Delitto
et al. 1995, Fritz y George 2000, Bendebba et al. 2000). El
proceso para elaborar criterios para identificar subgrupos
Anamnesis
La CBT est basada en la premisa de que mediante anam
nesis y hallazgos de exploracin clnica pueden identificarse
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Tabla 8-5 Clasificacin basada en el tratamiento y tratamiento correspondiente en pacientes con lumbalgia aguda
Clasificacin
Intervencin correspondiente
Manipulacin
Ejercicio especfico
1. Extensin
2. Flexin
3. Desplazamiento
lateral
Estabilizacin
Traccin
Mecnica o autotraccin
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Barbara J. Hoogenboom, EdD, PT, SCS, ATC, y Kyle Kiesel, PT, PhD, ATC, CSCS
El requisito habitual para participar y lograr una funcin
dinmica es un componente central (ncleo) del cuerpo
humano fuerte y estable. El control de los segmentos verte
brales durante la postura vertical es necesario no solo para
actividades cotidianas, sino tambin para equilibrio, estabi
lidad y coordinacin durante actividades laborales y en acti
vidades complejas y deportivas de alto nivel (Ebenbichler et
al. 2001). Esta estabilidad permite a una persona transmitir
fuerzas desde el suelo a travs de la cadena cintica del
cuerpo, soportar cargas y fuerzas externas y, en ltima ins
tancia, propulsar el cuerpo o un objeto con las extremida
des. El concepto de que la estabilizacin central del tronco
y de la pelvis es un requisito para los movimientos de las
extremidades fue descrito biomecnicamente en 1991
(Bouisset 1991). Despus, el entrenamiento de estabiliza
cin central se ha convertido en un aspecto destacado del
tratamiento de las lesiones y patologas vertebrales, tras
ciruga vertebral, en los programas de entrenamiento para
mejorar el rendimiento deportivo/laboral y en la preven
cin de lesiones.
Numerosos trminos descriptivos y programas de reha
bilitacin estn relacionados con el concepto de estabili
dad central, como: tonificacin abdominal, estabilizacin
lumbar, estabilizacin dinmica, entrenamiento de control
motor (neuromuscular), control vertebral neutro, fusin
muscular y estabilizacin del tronco (Akuthota y Nadler
2004). El componente central se ha descrito conceptual
mente como una caja o un cilindro (Richardson et al.
1999), debido a su composicin anatmica y estructural.
Los abdominales forman las paredes laterales y anterior, y
el diafragma y el suelo plvico forman el techo y el suelo
del cilindro respectivamente (fig. 8-20).
Adems, los msculos de la cintura plvica refuerzan y
sustentan el suelo y los lados del cilindro. Imaginarse este
sistema cilndrico ayuda a comprender la funcin central
como la de un sistema de sostn muscular dinmico,
denominado por algunos expertos como la sala de mqui
nas, el motor, o una faja muscular que trabaja como una
unidad para estabilizar el cuerpo y la columna, con y sin
movimiento de la extremidad (Richardson et al. 1999).
Para el propsito de este captulo, la estabilizacin
central se define como el equilibrio y el control muscular
necesario alrededor de pelvis, caderas y tronco (columnas
cervical, torcica y lumbar) para mantener la estabilidad
funcional de todo el cuerpo humano. La estabilizacin est
tica central es un requisito, pero solo es un punto de partida
e insuficiente para todas las demandas presentes durante la
actividad funcional. La estabilidad central debe entenderse
como la capacidad para controlar el movimiento dentro del
componente central que ocurre durante actividades de
movimiento dinmico del tronco y de las extremidades.
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Tabla 8-6 Demandas centrales, relaciones de la cadena cintica y resultados en ejemplos de actividades
Actividad funcional
Demandas centrales
Resultado
Lanzamiento de bisbol
ode sftbol
Gimnasia: salto
Saque de tenis
Natacin: mariposa
Estabilidad en flexin/extensin
Anatoma
La estabilidad del componente central requiere rigidez
tanto pasiva (estructuras seas y ligamentosas) como
dinmica (contracciones musculares coordinadas). Una
columna vertebral sea sin las contribuciones del sistema
muscular es incapaz de soportar las cargas compresivas
esenciales asociadas a las actividades normales en posi
cin vertical y de permanecer estable (McGill 2002). Los
Intertransversos e interespinosos
(actan principalmente como
rganos propioceptivos)
Multfidos
Transverso del abdomen
Cuadrado lumbar (porcin
medial)
Diafragma
Oblicuo interno (fibras
posteriores)
Iliocostal y longusimo (porciones
lumbares)
Psoas mayor (porcin posterior,
cuando acta sobre la columna,
no como flexor de cadera)
Rotadores de la cadera*
Abductores de la cadera*
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Responsabilidad principal
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Tcnicas de entrenamiento/ejercicios
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Figura 8-32 Elevacin arrodillada alta, con baln de peso para exigencia
de estabilizacin.
Figura 8-33 Diagonal arrodillada sobre una sola pierna con Theraband,
posiciones inicial y final.
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Ejercicios intermedios
Ejercicios avanzados
Posiciones funcionales:
1. Sentado a/desde levantado (fig. 8-30)
2. Contracciones del suelo plvico con puente o
baln (fig. 8-37)
3. Ejercicio de multfido cuadrpedo (fig. 8-29)
Tablas abdominales:
1. Tablas abdominales en decbito lateral
(rodillas flexionadas)
2. Tablas abdominales en decbito lateral,
extremidades inferiores extendidas (fig. 8-22)
3. Tablas abdominales semifrontales (rodillas
flexionadas, posicin de hiperextensin
modificada)
4. Tablas abdominales frontales completas (fig. 8-28)
Actividades dinmicas durante la tabla abdominal
en decbito lateral:
1. Movimientos de las extremidades inferiores
2. Tabla abdominal en decbito lateral sobre
BOSU (fig. 8-35)
3. Movimientos de extremidades superiores/
extremidades inferiores (fig. 8-31)
4. Uso de poleas, pesos, cilindro abdominal con
distintas posiciones de tabla abdominal
Notas: Es importante dar al paciente una explicacin clara y usar distintas herramientas educativas como anlogos/descriptores verbales, complementos
visuales, demostracin clnica y seales tctiles. El paciente debe ser informado del tipo de readaptacin de las destrezas y motora que necesita. Esto
comprende una explicacin sobre la precisin y la intensidad de las contracciones (debe efectuar contracciones suaves a moderadas de la musculatura
interesada, no contracciones mximas). El paciente debe comprender desde el principio la naturaleza delicada y precisa de las contracciones y despus
aplicarlas en todas las actividades. Supervise los signos de actividad muscular global no deseada durante las actividades. Estos signos son movimiento de pelvis
o columna, hundimiento de la caja torcica, ausencia de cambio de dimetro de la pared abdominal (debera retraerse en direccin lateral y anterior), patrones
respiratorios anmalos, imposibilidad para respiracin normal durante las actividades y coactivacin de porciones torcicas de los erectores vertebrales. Los
mtodos de observacin son observacin visual, palpacin y valoracin electromiogrfica. Sea creativo al disear y progresar las actividades de estabilizacin
central. La nica limitacin es su propia imaginacin.
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Conclusin
El entrenamiento de la estabilidad central est adquiriendo
aceptacin conforme los profesionales sanitarios van
siendo ms conscientes de la relacin entre funcin inade
cuada del componente central y lesin. Los expertos coin
ciden en que en la rehabilitacin de los pacientes con lesin
en la columna lumbar debe incluirse readaptacin de los
msculos locales profundos centrales para lograr una reha
bilitacin funcional efectiva (Richardson et al. 1999). El
profesional de la rehabilitacin puede disear y avanzar de
modo creativo en las rutinas de entrenamiento central para
facilitar el retorno completo al trabajo o al deporte. Hay
que tener presente que el concepto de estabilizacin central
Tipos de dolor
Como hemos visto en la seccin previa de este captulo,
toda estructura anatmica inervada puede causar dolor o
impulsos nociceptivos. En la columna lumbar, estas estruc
turas pueden ser las cpsulas de las articulaciones facetarias
y sacroilacas, la parte externa de los discos intervertebra
les, los ligamentos interespinosos y longitudinales, los
cuerpos vertebrales, la duramadre, la cubierta de la raz
nerviosa, el tejido conjuntivo de los nervios, los vasos san
guneos del canal vertebral o los msculos locales (Bogduk
1997, Butler 1991). El elevado nmero de nociceptores en la
regin lumbar imposibilita, incluso para el profesional ms
experimentado, determinar el tejido exacto causante del
dolor. Kuslich et al. (1991) determinaron que las races ner
viosas comprimidas producen dolor considerable en la
pierna y que la pared externa del anillo fibroso causa con
siderable dolor lumbar. Otros autores determinaron que la
mayor parte del dolor en la columna lumbar y en la pierna
procede del disco intervertebral, mientras que las articula
ciones facetarias y sacroilacas tienen menos importancia
en la gnesis de la lumbalgia (Bogduk 1993 y 1994).
Hay cuatro tipos de dolor posible. No obstante, el dolor
somtico y el radicular/neurgeno son los dos tipos ms
frecuentes observados en el mbito de la rehabilitacin. El
dolor somtico est causado por tejido musculoesquel
tico y el dolor neurgeno procede de la raz nerviosa,
ganglio de la raz posterior y duramadre. Los otros dos
tipos de dolor estn relacionados con el sistema nervioso
central y con las vsceras. En el proceso de evaluacin hay
que descartar siempre estos dos ltimos tipos de dolor
para asegurarse de que el enfoque teraputico es apropiado
para la causa del dolor.
El dolor somtico se describe como profundo y conti
nuo, y es difuso y difcil de localizar. Muchos expertos
creen que cuanto ms profunda est la estructura afectada,
ms extensa es la distribucin del dolor (Bogduk 1994).
Los nociceptores presentes en las articulaciones facetarias
y sacroilacas pueden causar dolor referido que desciende
por la pierna (McKenzie y May 2004). Cuanto ms intenso
es el estmulo doloroso, ms distal es el dolor en la pierna.
El dolor neurgeno aparece por presin sobre una(s)
raz(es) nerviosa(s), que, de hecho, causa inflamacin
adicional. El dolor neurgeno suele ser intenso y de natu
raleza fulgurante, y se siente en una zona estrecha de la
pierna, a diferencia del dolor somtico, en el que habitual
mente la sensacin de malestar tiene una distribucin ms
amplia. Todo dolor de raz nerviosa se siente en la pierna,
y a menudo el dolor en la pierna es peor que el dolor en la
espalda. La presencia de anomalas sensitivas y motoras
indica considerable inflamacin y compresin de la raz
nerviosa, por lo que precisa una observacin atenta. Habi
tualmente, la inflamacin de la raz nerviosa L4 produce
dolor referido en la regin anterior del muslo, la de L5 en
la regin lateral de la pierna y la de S1 en la regin poste
rior de la pierna. Esta distribucin puede diferir en distin
tos pacientes y no debera interpretarse de modo estricto
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Dolor constante
El dolor aparece poco despus
de la lesin
Dolor intermitente
Los movimientos repetidos logran
un alivio prolongado del dolor,
anulan y centralizan el dolor
Preferencia direccional
Una direccin del movimiento
disminuye el dolor, mientras que
la opuesta lo empeora
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Semanas 2-4
Reparacin y curacin
> 5 semanas
Remodelacin
Reposo relativo
Movimientos protegidos, con estrs
escaso o nulo
Disco intervertebral
El tercio externo del anillo est inervado y puede causar
dolor. Las terminaciones nerviosas presentes en los liga
mentos longitudinales anterior y posterior estn muy pr
ximas a los discos intervertebrales. Hay evidencia de que
el disco intervertebral es mvil y, por tanto, es una fuente
de dolor de origen mecnico por dos mecanismos. El
primero es que las fisuras radiales dentro de la pared anular
alteran las propiedades normales de soporte de carga del
anillo y la distribucin de la carga, con sobrecarga de las
laminillas externas inervadas.
El segundo es que tambin se ha comprobado que el
desplazamiento interno de material discal es una causa
posible de dolor. La posicin del material discal est influida
por las posturas de la columna vertebral y por las posturas
prolongadas de flexin o extensin, como describi origi
nalmente Nachemson (1992) (fig. 8-48). Estos trastornos
provocan desplazamiento del material discal segn su
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Figura 8-49 Las fuerzas aplicadas durante una carga de compresin asimtrica del disco causan migracin del ncleo pulposo alejndose de la carga.
Tambin crean una tensin vertical en el anillo fibroso opuesta a la carga. A. Durante la compresin anterior asociada a nuestros estilos de vida
flexionados, estas fuerzas se concentran en el anillo posterior causando dolor a menudo. B. En pacientes con una preferencia direccional en extensin, la
compresin posterior por carga en extensin puede invertir la direccin de estas fuerzas, atenuando estas fuerzas relacionadas con el estilo de vida en
este complejo anular-nuclear posterior. Despus, el dolor se centraliza o desaparece. C. Si las fuerzas de carga asimtrica crean un gradiente de presin
suficiente a travs del disco para desplazar el contenido sustancialmente contra el anillo opuesto, podra producirse una hernia como se muestra en este
ejemplo de hernia posterolateral.
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Sndrome de desarreglo
El sndrome de desarreglo es definido por McKenzie y May
como sigue: el desarreglo interno trastorna la posicin de
reposo normal de las superficies afectadas. El desplaza
miento interno del tejido articular de cualquier origen
hace que el dolor se mantenga constante hasta el momento
en que se reduce el desplazamiento. El desplazamiento interno
del tejido articular obstruye los movimientos (McKenzie y
May 2004, pg. 140). El desarreglo es el sndrome obser
vado con ms frecuencia por el profesional de rehabilita
cin y est relacionado con la presencia de desplazamientos
internos del disco intervertebral. El cuadro clnico del sn
drome de desarreglo puede incluir o no dolor en la pierna
adems de dolor de espalda. El dolor del paciente cambia
con los movimientos direccionales provocados, porque las
fuerzas cambian dentro del disco intervertebral debido a
las posiciones diferentes de la columna. El dolor puede
estar presente durante el movimiento y en los extremos de
la amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento en
el plano sagital suele estar limitada. No obstante, al dis
minuir el desarreglo gracias al tratamiento, la amplitud de
movimiento debera mejorar y volver a lo normal. McKen
zie subdivide el sndrome de desarreglo en sntomas cen
trales simtricos, unilaterales asimtricos hasta la rodilla y
unilaterales asimtricos por debajo de la rodilla. Cada una
de estas subdivisiones del sndrome de desarreglo tiene
principios de intervencin diversos y especficos. Remiti
mos al lector al libro de McKenzie y May para profundizar
en estas subdivisiones (McKenzie y May 2004).
Sndrome de disfuncin
El sndrome de disfuncin se caracteriza por dolor causado
por deformacin mecnica del tejido con modificacin
estructural y una amplitud de movimiento limitada en la
direccin afectada. El paciente tiene dolor solo al final de
la amplitud de movimiento disponible y, cuando la carga
mecnica cesa, el dolor desaparece. Este sndrome es infre
cuente y algunos estudios sealan que est presente en
menos del 20% de los pacientes con dolor lumbar tratados
con el mtodo de McKenzie (McKenzie y May 2004). El
sndrome de disfuncin puede ocurrir en la direccin de
flexin, extensin o deslizamiento lateral. La disfuncin se
denomina segn la direccin limitada, de modo que, si est
limitada, la flexin se denomina disfuncin en flexin, y lo
mismo se aplica en extensin (McKenzie y May 2004).
Sndrome postural
El sndrome postural se caracteriza por la presencia de
dolor solo cuando el tejido normal se deforma durante un
perodo prolongado, como sentarse en posicin encorvada.
Este sndrome no suele aparecer de modo aislado, pero si
la carga postural anormal contina, esta deformacin del
tejido puede conducir con el tiempo a un sndrome de
desarreglo o de disfuncin (McKenzie y May 2004).
Resumen de sndromes
En resumen, el sndrome de desarreglo es el ms comn y
el ms frecuente es el desarreglo posterolateral del disco.
El tratamiento de un desarreglo consiste en cargar mecni
camente el tejido comprometido en la direccin opuesta al
Figura 8-50 La centralizacin es un cambio rpido del dolor con maniobras que hacen que el dolor perifrico o distal se centralice (deseable). No se
intenta o no se desea lo contrario (periferializacin del dolor).
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Evaluacin de McKenzie
Edad
Dolor
Constancia
Localizacin
Anamnesis
Inicio
Razn
Peor
Tipo de carga
Ciclo diurno
Mejor
Exploracin
Tratamiento
Desarreglo
Disfuncin
Postural
Habitualmente 20-55
Habitualmente menores
de30aos
Constante o intermitente
Local y/o referido
Gradual o repentino
Relacionado a menudo con posiciones
prolongadas o movimientos repetitivos
Carga esttica/dinmica en zona central
o en extremo de la amplitud
Peor AM y PM
Intermitente
Local (solo referido a su raz nerviosa adherente)
Gradual
Antecedente traumtico
Intermitente
Gradual
Gradual
Vida sedentaria
Postura correcta
Informacin
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Intervencin
Como puede verse en la seccin de evaluacin, es esencial
un proceso de prueba de movimiento repetido detallado
para exponer los dficits mecnicos y despus orientar la
intervencin. El paciente de este caso clnico tena signos
y sntomas de disfuncin y de desarreglo durante la eva
luacin subjetiva, y las diferencias no quedaron expuestas
Prueba
Correccin de
postura
Flexin repetida
levantado (FL)
Extensin repetida
levantado (EL)
Flexin repetida
tumbado (FT)
Extensin repetida
tumbado (ET)
DESARREGLO
Dolor
durante
Centraliza/
periferializa
Dolor
en extremo
de amplitud
Respuesta
de ADM
Dolor
durante
Centraliza/
periferializa
Dolor
enextremo
de amplitud
Respuesta
de ADM
No
Sin efecto
No aplicable
No aplicable
Sin efecto
Sin efecto
No aplicable
No aplicable
No
Sin efecto
Sin efecto
Aumenta
Periferializa
Sin efecto
No
Sin efecto
S, con cada
repeticin
No
Sin efecto
Aumenta
Centraliza
No
Sin efecto
Sin efecto
No
Sin efecto
No
Sin efecto
S, con cada
repeticin
No
Aumento
deextensin
Sin efecto
Sin efecto
Centraliza
Aumento de
extensin
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Resumen
El tratamiento de un paciente con dolor lumbar es multi
dimensional. El mtodo de McKenzie es un mtodo efi
ciente para determinar la va teraputica y resolver los
sntomas y las limitaciones funcionales. El objetivo de la
tcnica de McKenzie es determinar la direccin terapu
tica de preferencia para el tratamiento mecnico y distin
guir el sndrome mecnico, dirigiendo as la va teraputica
para aumentar al mximo la eficacia y la recuperacin
funcional. El caso clnico presentado demuestra que, para
exponer los dficits mecnicos, es esencial un proceso de
prueba de movimiento o mecnica exhaustivo. Igual que
otras filosofas teraputicas, el mtodo de McKenzie utili
za informacin al paciente, acondicionamiento general,
entrenamiento neuromuscular y tcnicas de prevencin
con el objetivo de reducir al mnimo el riesgo de lesin re
currente.
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Protocolo posdiscectoma
Un buen punto de partida para disear un plan teraputico
postoperatorio para un paciente tratado mediante discecto
ma es asumir que cada paciente es diferente. Los fisiotera
peutas deberan luchar contra el impulso de disear un
protocolo. Cada paciente acude a fisioterapia con muchas
variables, como tipo de ciruga, gradacin del dolor, expec
tativas, experiencias, objetivos, aspectos psicosociales y
dems. Esto no implica que los fisioterapeutas puedan
incluir todos y cada uno de los tratamientos, sino que debe
ran elegir con esmero los tratamientos de una lista de reco
mendaciones contrastadas basadas en la seccin antedicha.
Evaluacin subjetiva: aunque el propsito de este cap
tulo es describir el tratamiento de un paciente posdiscec
toma, los fisioterapeutas tambin deberan considerar
atentamente la evaluacin. Esto responde al hecho de que
cada paciente es distinto. La evaluacin combina hallaz
gos subjetivos y objetivos, y se usa para disear un rgimen
teraputico individualizado apropiado para un paciente
concreto. La exploracin subjetiva usada para un pacien
te sometido a discectoma no debera ser muy distinta a la de
un paciente tpico con lumbalgia, excepto en preguntas
relacionadas con la ciruga, precauciones y limitaciones
establecidas por el cirujano, informacin respecto a las
consultas postoperatorias, pruebas e interacciones con el
cirujano y cuestiones relacionadas con los resultados tras
la ciruga (p. ej., satisface sus expectativas).
Criterios de valoracin de los resultados: es muy reco
mendable que los fisioterapeutas usen criterios de valora
cin de los resultados, especialmente criterios de valoracin
de los resultados validados mediante investigacin. Los
criterios de valoracin de los resultados proporcionan infor
macin fiable respecto a discapacidad, pronstico e incluso
opciones teraputicas. En muchos casos, los responsables
del pago insisten en que los fisioterapeutas usen criterios
de valoracin de los resultados, y tambin los mdicos pre
fieren notas de evolucin con criterios de valoracin de los
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Informacin
La informacin es terapia. La informacin se ha usado
desde hace tiempo para intentar ayudar a mejorar la dis
capacidad asociada a lumbalgia. En el mbito del aparato
locomotor hay varios estudios sobre el efecto de la infor
macin en el dolor y en la discapacidad, con resultados
variables, desde excelentes a malos. Por desgracia, la
mayora de los programas de informacin sobre el aparato
locomotor usan modelos anatmicos y biomecnicos para
corregir el dolor, que no solo han mostrado eficacia limi
tada, sino que incluso pueden aumentar los miedos del
paciente y, por tanto, afectar negativamente a sus resulta
dos. Tambin se ha utilizado la terapia cognitiva conduc
tual (TCC), que intenta tranquilizar a los pacientes y
corregir los miedos relacionados con el movimiento, pato
loga y funcin, para informar a los pacientes con lumbal
gia, aunque los resultados de la TCC son similares a los de
la ausencia de informacin mediante TCC, que muestra
eficacia limitada para tratar la lumbalgia.
No obstante, investigacin reciente ha evaluado el uso
de informacin sobre neurociencia para disminuir el dolor
y la discapacidad en pacientes con lumbalgia. Aunque la
informacin sobre neurociencia va dirigida a disminuir el
miedo asociado a la ciruga de la lumbalgia, difiere de la
TCC en que se centra no solo en modelos anatmicos o
biomecnicos, sino en la neurofisiologa y en el procesa
miento/representacin del dolor. Los estudios que usan
informacin sobre neurociencia disminuyen el miedo y
cambian la percepcin del dolor por parte del paciente.
Adems, la informacin sobre neurociencia tiene un efecto
inmediato en mejorar las actitudes del paciente sobre y en
relacin con el dolor, mejoras en el conocimiento del dolor
y en el rendimiento fsico, aumento de los umbrales del
dolor durante actividades fsicas, mejora de los resultados
de los ejercicios teraputicos y reduccin significativa de la
actividad cerebral generalizada caracterstica de una expe
riencia dolorosa. Por otra parte, estos estudios sobre neuro
ciencia han mostrado que los resultados se prolongan ms
all del corto plazo y se mantienen al ao de seguimiento.
Los fisioterapeutas implicados en el tratamiento de
pacientes sometidos a discectoma deberan dedicar tiempo
a explicar al paciente aspectos relacionados con la discec
toma. Hay cuatro categoras amplias:
Diagnstico: los pacientes quieren saber lo que ocurre.
Un paciente debera recibir informacin tranquilizadora
sobre la ciruga. Debera ofrecerse una explicacin sen
cilla de la intervencin quirrgica y de aspectos relacio
nados con la discapacidad postoperatoria (p. ej., por
qu sigue dormida la pierna?).
Pronstico: los pacientes quieren saber cunto tardarn
en recuperarse. El fisioterapeuta debera dar informa
cin sobre el plan de tratamiento, especficamente refe
rencias sobre plazos y objetivos. Puede ser tan sencillo
como explicar que el tratamiento consistir en dos
sesiones semanales a lo largo de 4 semanas durante las
cuales es previsible que determinada discapacidad (p. ej.,
flexin hacia delante) mejore en cierta medida.
Autocuidado: los pacientes quieren saber qu pueden
hacer para ayudarse a s mismos. El fisioterapeuta
debera dar informacin al paciente sobre las instruccio
nes domiciliarias. Esta puede contener informacin
sobre limitacin de la posicin sentada, un programa de
andar, aplicacin de calor o fro segn las recomendacio
nes del cirujano, efectuar estiramientos suaves y otras.
494
Ejercicio
La revisin Cochrane y varios EAC de calidad alta indican
que el ejercicio es una medida teraputica efectiva en pacien
tes con discapacidad persistente tras ciruga lumbar (Dolan
et al. 2000). En pacientes con lumbalgia crnica (sin ciruga)
existe tambin evidencia favorable al uso del ejercicio para
disminuir el dolor y la discapacidad. El contenido exacto del
programa de ejercicio puede consistir en ejercicios de estabi
lizacin vertebral, ejercicios cardiovasculares, acondiciona
miento general y estiramientos de la columna lumbar,
columna torcica adyacente y articulaciones de la cadera.
Estabilizacin vertebral: varios EAC sealan que un
mtodo de estabilizacin vertebral segmentaria especfica
centrado en readaptar la activacin apropiada de los ms
culos transverso del abdomen (TA) y/o multfido (MF) es
ms efectivo que la ausencia de tratamiento o que los pro
gramas teraputicos mltiples no centrados explcitamente
en ejercicios de fortalecimiento (O'Sullivan et al. 1997). La
estabilizacin vertebral segmentaria especfica se centra
en dos msculos concretos (TA y MF lumbares), y su inte
raccin a travs de la fascia toracolumbar desempea un
papel esencial en la estabilizacin segmentaria. El TA es el
ms profundo de los msculos abdominales y mediante su
insercin posterior en el tabique lateral y anterior en la
lmina posterior de la vaina del recto del abdomen (RA)
ejerce una fuerza compresiva sobre el contenido abdomi
nal y tira de la fascia toracolumbar. La contraccin del MF
lumbar dentro de la fascia toracolumbar tensa puede con
siderarse un efecto hidrulico que provoca estiramiento de
los segmentos vertebrales lumbares.
Es importante tener presente que la estabilizacin verte
bral es control motor, definida mejor por Hodges (Richardson
495
496
Programa de andar
La primera actividad recomendada por los cirujanos
tras discectoma lumbar es andar. La razn principal
expuesta por los cirujanos es la prevencin de los
cogulos sanguneos, pero el programa de andar puede
Terapia manual
La terapia manual tras ciruga de la columna vertebral es
un tema controvertido, especialmente desde la perspectiva
del cirujano. En primer lugar, la terapia manual no debera
considerarse un tratamiento de primera eleccin. Un fisio
terapeuta que trata a un paciente sometido a discectoma
solo mediante terapia manual sin otros tratamientos pro
puestos en esta seccin y con la mejor evidencia actual no
est actuando dentro de la mejor evidencia presente ni
est usando aptitudes de razonamiento clnico apropiadas.
En segundo lugar, hasta ahora, los estudios sobre el pos
toperatorio de discectoma se han centrado en el uso de
ejercicio. No hay ningn estudio sobre el uso de terapia
manual. Podra argumentarse que las tcnicas manuales
pasivas delicadas tienen efectos similares a los de los esti
ramientos y ejercicios pasivos, pero los fisioterapeutas
deberan tener precaucin a la hora de realizar tcnicas
manuales enrgicas al final del rango de movimiento en el
segmento operado en las fases aguda y subaguda. Esto no
significa que los pacientes puedan responder favorable
mente a las tcnicas manuales meses o aos despus.
Como ya hemos sealado, hay bastante investigacin que
indica una sobrecarga en los segmentos adyacentes al seg
mento operado, posiblemente como mecanismo de adap
tacin a los cambios en la biomecnica de la columna del
paciente. Un fisioterapeuta con razonamiento crtico puede
considerar las tcnicas de terapia manual en regiones
adyacentes y/o articulaciones de las caderas para tomar
497
498
Tratamientos adicionales
La lista previa no muestra necesariamente las nicas opcio
nes teraputicas que puede utilizar el fisioterapeuta. Espe
ramos que los fisioterapeutas entiendan tambin que los
tratamientos que utilizan tcnicas como estimulacin ner
viosa elctrica transcutnea (TENS) o estimulacin elc
trica pueden ser complementos valiosos para ayudar a
bloquear el dolor, que, a su vez, puede ayudar a facilitar el
control motor. Por otra parte, puede ser conveniente usar
una ortesis a corto plazo para ayudar a bloquear el dolor.
(Los dos elementos clave podran ser un razonamiento
clnico crtico y la observacin de las precauciones y con
traindicaciones relacionadas con la tcnica quirrgica
especfica.) Por tanto, no hay un protocolo. Algunos
pacientes pueden necesitar ms entrenamiento de control
motor porque el perodo postoperatorio ha sido ms pro
longado, con aumento de la inhibicin y de la atrofia por el
dolor, pero con escaso o nulo dolor tras la operacin para
inhibir el control motor. Otros pacientes pueden acudir con
empeoramiento de la lumbalgia y el fisioterapeuta puede
dedicar tiempo adicional y usar distintas estrategias para
disminuir el dolor, mientras que otros pueden tener princi
palmente dolor en la pierna y necesitan abundante infor
macin para disipar su miedo, mientras que la parte fsica
puede concentrarse ms en la movilizacin del tejido ner
vioso, ejercicios cardiovasculares y programa de andar.
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500
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504
Sistemas eferentes
En la seccin sobre modelos para explicar el dolor puede
encontrar una descripcin breve del mecanismo eferente.
El dolor es un eferente de sistema mltiple activado por el
distintivo nervioso especfico de la persona. Este distintivo
nervioso se activa cuando la persona percibe una amenaza.
Los mecanismos eferentes se refieren a los diferentes sis
temas que emplea el organismo para defenderse (Butler
2000, y Butler y Moseley 2003). El dolor es una amenaza y
en respuesta a la amenaza el cuerpo (cerebro) reclama dis
tintos sistemas para defenderse. Estos sistemas son el
sistema nervioso simptico, sistema nervioso parasimp
tico, sistema motor, sistema endocrino, sistema respiratorio,
sistema inmunitario y otros. Algunos sistemas son de accin
rpida (simptico, respiratorio) cuando se produce una
amenaza, mientras que otros son ms lentos (parasimp
tico, inmunitario). Estos sistemas estn diseados para
actuar en respuestas ante el estrs agudo. Al enfrentarse a
una situacin de estrs agudo (p. ej., perro agresivo), estos
sistemas se activan y protegen a la persona (p. ej., desviando
la sangre a msculos ms voluminosos para correr o luchar,
aumentando la frecuencia cardaca y la respiracin, aumen
tando la concentracin de adrenalina). Es interesante sealar
que el dolor (como eferencia) estar disminuido en el estrs
agudo. Cuando se elimina el elemento de estrs (perro),
estos sistemas recuperan su nivel normal (esto se denomina
sistema homeosttico). No obstante, cuando estos sistemas
estn activados durante semanas, meses o incluso aos, hay
cambios persistentes que no solo tienen un efecto en el
paciente, sino que tambin se manifiestan clnicamente.
El dolor crnico puede contemplarse como una amenaza
seria (perro) presente en la vida del paciente durante meses
o incluso aos, debido a que es persistente, mal diagnosti
cado, asociado a fracaso teraputico, aumenta el grado de
miedo y conduce a factores sociales, como problemas fami
liares o laborales. En el dolor crnico, estos sistemas estn
activados durante perodos prolongados y vinculados a:
Aumento del dolor como consecuencia de la sensibili
zacin del canal inico a la adrenalina, sensibilizacin
del canal inico a las citocinas (molculas inmunita
rias), sensibilizacin central y aumento de la sensibili
dad nerviosa.
Respiracin superficial rpida que provoca fatiga de los
msculos accesorios y deterioro de la oxigenacin san
gunea, contribuyendo a la isquemia, sensibilizacin y
desacondicionamiento de los tejidos.
505
506
Manipulacin vertebral
507
Conclusin
El dolor es complejo. Muchos pacientes sufren dolor per
sistente y cada da ms fisioterapeutas sern solicitados
para ayudar a estos pacientes. La investigacin emergente
sobre ciencia del dolor valida el concepto de que una pro
fesin basada en movimiento como la fisioterapia es ideal
para calmar el dolor gracias a su trasfondo biolgico,
centro de atencin en el movimiento, mtodos prcticos,
elevado nmero de fisioterapeutas, trasfondo psicolgico y
utilizacin del ejercicio. Por desgracia, un punto dbil rele
vante es el conocimiento del dolor. Los fisioterapeutas
conocen bien los modelos biolgicos (anatoma, biomec
nica y anatoma patolgica), pero no los modelos relacio
nados con el dolor. No solo es recomendable que todos los
fisioterapeutas se familiaricen por s mismos con la inves
tigacin en ciencia del dolor, sino tambin que la investi
gacin en ciencia del dolor se convierta en una pieza clave de la informacin en fisioterapia. Los fisioterapeutas
pueden encontrar as su lugar apropiado como especialis
tas neuromusculoesquelticos que son y ayudar a los pa
cientes con dolor crnico.
Manipulacin vertebral
Emilio Louie Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT
Velocidad de aplicacin
de la fuerza
Localizacin en
amplitud de
movimiento
disponible
Direccin de la fuerza
Objetivo de la fuerza
Movimiento
estructural relativo
508
Manipulacin vertebral
509
Pop audible
Para la mayora de los profesionales que aplican la terapia
de manipulacin vertebral, el propsito de esta tcnica es
conseguir una cavitacin articular acompaada de un
sonido de pop o crujido (Gibbons y Tehan 2004). A pesar de numerosas teoras, en la actualidad no hay eviden
cia de la causa del sonido de crujido o de liberacin audible.
Una revisin bibliogrfica de la liberacin audible asociada
a la manipulacin (Brodeur 1995) seal que se cree que la
liberacin audible est causada por un proceso de cavita
cin en el que un descenso brusco de la presin intracapsu
lar hace que los gases disueltos en el lquido sinovial sean
liberados en el interior de la cavidad articular. No obstante,
un estudio clnico sobre el efecto de la manipulacin en el
tamao y en la densidad de los espacios articulares cigapo
fisarios cervicales en 22 personas asintomticas mediante
TC y radiografa simple no encontr evidencia de gas en el
espacio articular ni un aumento apreciable de la anchura
del espacio articular cigapofisario inmediatamente despus
de la manipulacin (Cascioli et al. 2003).
510
Columna cervical
Una revisin bibliogrfica sistemtica sobre el comporta
miento de acoplamiento de la columna cervical hall una
variacin significativa en los tipos de acoplamiento obser
vados en los segmentos cervicales altos occipital-C1 (al
iniciar la flexin lateral) y C1-C2 frente a una concordancia
del 100% en la direccin de acoplamiento en los segmentos
vertebrales cervicales bajos (C2-C3 y ms abajo) (Cook et
al. 2006). Plantearon que estas discrepancias podran expli
carse por factores como las diferencias en los aparatos de
medicin, inicio del movimiento, muestras in vivo o in
vitro y variaciones anatmicas. A nivel C1-C2, el tipo de
movimiento acoplado disponible en este segmento es com
plejo y tiene un papel predominante en la rotacin cervical
total. Hasta el 77% de la rotacin cervical total ocurre en la
articulacin atlantoaxial, con una amplitud de rotacin
media de 40,5 a cada lado (Penning y Wilmink 1987,
Mimura et al. 1989, Iai et al. 1993, Guth 1995). El consenso
general entre los fisioterapeutas que emplean la manipula
cin es que el bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria no
es aplicable a este nivel. En los niveles C3-C7, la conducta
de acoplamiento normal es de tipo 2 (es decir, flexin
lateral a la izquierda acoplada a rotacin hacia la izquierda
y viceversa) y, por tanto, el bloqueo facetario puede lograrse
provocando un movimiento tipo I (es decir, flexin lateral
a la izquierda con rotacin derecha y viceversa) (Cook et
al. 2006). Los principios de bloqueo mediante yuxtaposi
cin facetaria que se aplican en la columna cervical se usan
tambin para las tcnicas con impulso en la charnela cervi
cotorcica (C7-T4). Esto se consigue introduciendo movi
mientos tipo 1 (flexin lateral con rotacin contralateral).
Manipulacin vertebral
511
Tabla 8-16 Movimientos acoplados en la columna vertebral y obtencin del bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria
Nivel vertebral
Movimiento acoplado
0-C1 (atlantooccipital)
C1-C2 (atlantoaxial)
C2-T4
T4-L5 con la columna en flexin
T4-L5 con la columna en neutro
o en extensin
512
Columna lumbar
Cules son los riesgos de la manipulacin vertebral en la
columna lumbar? Los estudios muestran que los riesgos
graves son mnimos. Haldeman y Rubinstein (1992) com
pletaron una revisin bibliogrfica y en un perodo de 77
aos identificaron diez episodios de sndromes de la cola
de caballo tras manipulacin vertebral lumbar. Esto supone
un riesgo estimado inferior a 1 por 10 millones de manipu
laciones. Shekelle et al. (1992) calcularon que la tasa de
incidencia de sndrome de cola de caballo como complica
cin de la manipulacin vertebral lumbar es del orden de o
inferior a 1 caso por 100 millones de manipulaciones. Bron
fort (1999) seal que las complicaciones graves globales
de la manipulacin vertebral lumbar son infrecuentes.
En la tabla 8-17 puede verse un anlisis de las causas
posibles de complicaciones por tcnicas de manipulacin
vertebral.
Contraindicaciones y precauciones
Igual que en cualquier otra intervencin teraputica, hay
que prestar la atencin debida al ndice riesgo-beneficio.
Es decir, el beneficio para el paciente al aplicar la inter
vencin teraputica debe superar cualquier riesgo poten
cial asociado a dicha intervencin. Los profesionales
clnicos deberan estar siempre atentos a las contraindica
ciones y precauciones de la terapia de manipulacin ver
tebral. Hay diferencia entre contraindicacin y precaucin?
Una contraindicacin significa que no debera emplearse
una tcnica de manipulacin bajo ningn concepto, mien
tras que una precaucin significa que, en funcin de la
habilidad, experiencia y formacin del profesional, del
tipo de tcnica seleccionada, del grado de palanca o fuerza
utilizada y de la edad, estado general de salud y prepara
cin fsica del paciente, es posible que utilizar una tcnica
de manipulacin no sea lo ms adecuado. Las tablas 8-18
y 8-19 recogen parte de las contraindicaciones y precau
ciones conocidas y aceptadas de las tcnicas de manipu
lacin, y ofrecen consejos para hacer ms segura la manipulacin.
Manipulacin vertebral
Tcnica de
manipulacin
inadecuada
Problemas seos:
cualquier patologa
que pueda haber
causado compromiso
seo
513
514
Neurodinmica
Emilio Louie Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT
Terapia manual para el sistema nervioso
Maitland (1986) describi la terapia manual como la explo
racin y evaluacin selectiva de los efectos del movimiento,
posicin y actividades en los signos y sntomas de un tras
torno neuromusculoesqueltico. El profesional clnico es
capaz de formular una hiptesis de trabajo respecto al pro
blema de movimiento, que puede confirmarse o refutarse
tras una revaluacin detallada durante y despus de aplica
ciones teraputicas especficas. Es til pensar sobre la
mecnica de las partes corporales en movimiento en trmi
nos de componentes que tienen un chasis (armazn esque
ltico), uniones (articulaciones y ligamentos de sostn),
motores (msculos y tendones) y cables elctricos (sistema
nervioso). Cada uno de los componentes que conforman el
sistema neuromusculoesqueltico tiene un papel impor
tante e interdependiente en su salud y funcin global.
Muchos de estos mtodos de terapia manual iniciales
daban ms importancia a la salud y funcin de las uniones
(articulaciones). Por eso, el trmino terapia manual se
convirti en sinnimo de movilizacin articular pasiva y
manipulacin articular (Butler 1991). A pesar del cono
cimiento subyacente sobre la interdependencia de los
componentes del sistema neuromusculoesqueltico, se
prestaba poca atencin a la salud fsica y al movimiento
del sistema nervioso. Esto cambi notablemente tras la
publicacin de los trabajos de Gregory Grieve, Alf Breig,
Geoffrey Maitland, Robert Elvey y David Butler, cuyos tra
bajos colectivos abrieron una nueva frontera en la terapia
manual (la hiptesis de que todo el sistema nervioso es un
rgano mecnico que podra sufrir tensin adversa o
alteracin de la movilidad que podran tratarse con dis
tintas terapias de movimiento).
Neurofisiologa en neurodinmica
Al principio, los terapeutas manuales estaban ms intere
sados en los aspectos mecnicos de la neurodinmica
(Breig 1978, Elvey 1979 y 1986, Butler 1991). Por desgra
cia, esto ha propiciado una visin muy mecanicista del
sistema nervioso (Butler 2000). La mayora de los libros de
texto describen la mecnica normal del nervio relacionada
con distintas posiciones, posturas o movimientos, la mec
nica anormal consiguiente (patomecnica) y, por ltimo,
el tratamiento basado en movimiento encaminado a res
tablecer el movimiento normal del nervio (Butler 1991 y
2000, Shacklock 2005b). No obstante, la ampliacin del
conocimiento sobre el dolor nervioso relacionado con
cambios neurofisiolgicos y con el procesamiento cerebral
del movimiento (y del dolor) nervioso justifica cierta
investigacin y comentario.
Las patologas que afectan a los nervios perifricos pro
vocan habitualmente dolor disestsico y/o dolor de tronco
nervioso (Asbury y Fields 1984). El dolor disestsico (en el
que el tacto ligero causa dolor) se manifiesta a menudo
como dolor ardiente u hormigueo como consecuencia de
impulsos anormales desde fibras nerviosas aferentes exci
tables que, debido a la lesin, pueden convertirse en zonas
generadoras de impulsos anormales (ZGIA) (Devor et al.
1979, Asbury y Fields 1984, Woolf y Mannion 1999). Las
ZGIA pueden descargar espontneamente como conse
cuencia de estmulos mecnicos o qumicos (Butler 2000),
de modo que puede aparecer dolor disestsico con patro
nes muy extraos, desde brotes de dolor en respuesta a un
estmulo hasta dolor espontneo sin estmulo aparente.
Neurodinmica
Sensibilidad nerviosa
Para comprender la sensibilidad nerviosa, es necesario
algn conocimiento de los canales inicos. Aunque no se
conoce bien la complejidad de la regulacin de los canales
inicos y la investigacin est basada en estudios anima
les, los cientficos y los clnicos estn empleando la infor
macin adquirida sobre canales inicos para mejorar la
asistencia al paciente (Barry y Lynch 1991, Butler 2000).
515
Sensibilidad central
Muchos profesionales clnicos estn familiarizados con el
trmino sensibilidad central. La sensibilidad central se
define como un estado en el que una aferencia nociva
perifrica que llega al SNC aumenta la excitabilidad donde
la respuesta a aferencias normales est muy aumentada
(Woolf 2007). Estmulos dolorosos repetidos como una
ZGIA fcilmente excitable pueden provocar que las neuro
nas con umbral bajo y campos receptivos amplios se des
polaricen en respuesta a estmulos que en condiciones
normales seran inocuos (Woolf 2007). Se ha comprobado
que el tejido nervioso lesionado puede alterar su composi
cin qumica y reorganizar los contactos sinpticos en el
SNC de modo que se dirigen estmulos inocuos a las clulas
que normalmente reciben solo aferencias nocivas (Woolf
2007). Por consiguiente, el SNC se vuelve hiperexcitable
516
Neurobiomecnica clnica
La neurobiomecnica es el estudio de la amplitud de movi
miento normal y anormal del sistema nervioso. Lamenta
blemente, lo que sabemos est basado en investigacin
limitada, en su mayor parte estudios en animales y en
cadver. Este es un campo que precisa iniciativas de inves
tigacin adicionales y el inters mostrado por los investi
gadores en este campo est ayudando a expandir nuestro
conocimiento. Para consultar trabajos recientes, vase
Zoech et al. (1991), Szabo et al. (1994), Kleinrensink et al.
(1995 y 2000), Wright et al. (2001) y Dilley et al. (2003).
Un aspecto clave para comprender la neurobiomecnica
es considerar el sistema nervioso como un fascculo de
tejido continuo. El sistema tiene continuidad mecnica
gracias a los formatos continuos de tejido conjuntivo, con
tinuidad elctrica mediante los impulsos conducidos y
continuidad qumica mediante sus neurotransmisores
comunes. El sistema nervioso como continuo mecnico es
probablemente ms relevante para el estudio de la neuro
Neurodinmica
517
518
Pruebas estndar
Butler (1991) propuso un mtodo de prueba base para la
evaluacin neurodinmica. Es un mtodo clnicamente
intuitivo que ha evolucionado para facilitar el manejo y
para satisfacer una demanda clnica percibida. Est basado
en las pruebas existentes y en los principios bsicos de
neurodinmica ya comentados, y en la mayora de las
situaciones clnicas, las pruebas se han perfeccionado o
adaptado basadas en diagnsticos razonados y en el
cuadro clnico del paciente. Una prueba neurodinmica
positiva puede describirse como la que reproduce un
sntoma familiar, cambia con el movimiento de un seg
mento corporal alejado de la zona con sntomas, presen
ta diferencias lado a lado en la respuesta a la prueba o tiene
diferencias con lo que se considera normal en personas
asintomticas (Nee y Butler 2006). Sin embargo, una
prueba positiva no permite identificar una zona de lesin
especfica. Simplemente supone un aumento de la meca
nosensibilidad en algn punto del fascculo de tejido ner
vioso (Nee y Butler 2006).
La tabla 8-21 muestra las pruebas estndar para cabeza,
cuello y tronco (figs. 8-68 a 8-72), extremidad inferior y
extremidad superior (v. figs. 8-70 a 8-72). Todas estas
pruebas estndar incluyen atencin a las vas nerviosas
principales y a los movimientos de sensibilizacin princi
pales. Se recomienda realizar la prueba activa antes que la
prueba pasiva. Esto permite conocer la capacidad y la
voluntad del paciente para mover y proporciona una
medida aproximada de la amplitud de movimiento proba
ble durante la prueba pasiva. Tambin puede disminuir los
temores y ansiedades del paciente sobre la prueba y los
Neurodinmica
519
520
Tratamiento neurodinmico
El tratamiento de los pacientes con un problema neurodi
nmico debera centrarse en rebajar la mecanosensibilidad
y restablecer el movimiento normal tanto del tejido ner
vioso como de su interfaz mecnica. La revaluacin
debera ser continua y debera incluir evaluacin clnica
combinada con la impresin del paciente. La informacin
al paciente es fundamental y debera incluir una explica
cin breve de la neurodinmica, la neurobiologa del dolor
y la continuidad del sistema nervioso. Adems, si los sn
tomas tienen un componente de sensibilizacin central,
este debera abordarse tambin, adems de cualquier
temor percibido o real al movimiento que el paciente
pueda tener. Esto puede disminuir el grado de amenaza
asociado a su experiencia dolorosa.
A continuacin, es til tratar cualquier deterioro en los
tejidos no nerviosos para disminuir todas las fuerzas
Neurodinmica
521
Prueba de slump
Posicin inicial:
Paciente sentado con los muslos apoyados, rodillas juntas y brazos
cmodamente en la espalda.
El fisioterapeuta se sienta al lado y cerca del paciente, quiz con una
pierna subida en la camilla de tratamiento.
Secuencia de movimiento:
Se pide al paciente que se desplome; una presin suave de la
mano del fisioterapeuta puede guiar el movimiento para lograr
arqueamiento de la columna en lugar de flexin de cadera.
Se pide al paciente que flexione la cabeza y el cuello hacia delante
con un movimiento de mentn al pecho.
Se pide al paciente flexin dorsal del tobillo seguida de extensin
activa de la rodilla al mximo de su capacidad dentro de la
tolerancia de los sntomas.
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay).
Si hay sntomas distales (p. ej., rodilla, muslo posterior), se relaja
la flexin de cabeza y cuello y cualquier cambio en los sntomas
distales sera una diferenciacin estructural positiva.
Si hay sntomas proximales (p. ej., dolor cervical y en la regin
superior de la espalda), se relaja la flexin dorsal del tobillo
y cualquier cambio en los sntomas proximales sera una
diferenciacin estructural positiva.
Prueba pasiva PNES 1 (mediano)
Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino, brazos a los lados y hombro cerca del
borde de la camilla de exploracin, sin almohada si es posible y
cuerpo recto.
El fisioterapeuta mira la cabeza del paciente y apoya de la mano en la
camilla por encima del hombro del paciente con los nudillos o con
el puo cerrado (evitando la presin hacia abajo o inferior sobre la
cara superior del hombro del paciente).
(Contina)
522
523
Resumen
Los profesionales clnicos deberan tener en mente los
principios subyacentes de neurobiomecnica. Es decir, el
sistema nervioso es un fascculo continuo sometido a
deslizamiento, flexin y estiramiento conforme discurre a
lo largo de su interfaz mecnica. Los sntomas pueden ser
consecuencia de deterioros intrnsecos o extrnsecos en
cualquier localizacin de este trayecto tortuoso. Los pro
fesionales clnicos pueden ofrecer intervenciones tiles
con impacto directo en el espacio, movimiento y flujo
sanguneo para el sistema nervioso, adems de producir
efectos neurofisiolgicos beneficiosos. Las intervenciones
neurodinmicas (pasivas o activas) deberan consistir en
movimientos amplios, delicados, controlados y unifor
mes. Pocas veces est indicado el estiramiento prolon
gado. Por ltimo, las intervenciones neurodinmicas son
solo una parte pequea de un enfoque teraputico global
centrado en el paciente que comprende intervenciones
mltiples.
524
525
Ligamento amarillo
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso
(posterior)
Ligamento intertransverso
(lateral)
Cpsula articular cigapofisaria
Ligamento longitudinal anterior
Ligamento longitudinal posterior
Disco intervertebral
Subsistema activo
Figura 8-75 El modelo de Panjabi de estabilidad vertebral se refiere
a tres subsistemas interdependientes para control vertebral. El
subsistema pasivo comprende huesos y ligamentos de la columna lumbar,
el subsistema activo los msculos que actan sobre la columna y el
subsistema de control se refiere al sistema nervioso que supervisa la
posicin y enva impulsos anticipatorios ante exigencias previstas y en
respuesta a exigencias imprevistas de estabilidad vertebral.
Subsistema pasivo
El subsistema pasivo de estabilidad vertebral est formado
por estructuras osteoligamentosas que se supone que
ofrecen la mayor restriccin hacia el final de la amplitud.
Aunque no aportan soporte sustancial alrededor de la posi
cin neutra, donde la columna tiene menos rigidez (po
sicin de reposo), no debe subestimarse su importancia
dentro de los subsistemas interdependientes. Estas estructu
ras fibrosas forman, en realidad, una cubierta ligamentosa
continua en la que estn colocadas las vrtebras lumbares y
el sacro (Willard 1997). Para facilitar la descripcin, dividi
mos la cubierta de tejido conjuntivo vertebral en tres partes:
1) ligamentos del arco vertebral; 2) ligamentos capsulares, y
3) ligamentos del cuerpo vertebral o anteriores (tabla 8-22).
El disco intervertebral se incluye en los ligamentos del
cuerpo vertebral o anteriores, porque limita la movilidad
526
Intertransversos
Interespinosos
Multfido
Porcin lumbar del longusimo
torcico
Porcin lumbar del iliocostal
lumbar
Cuadrado lumbar, fibras mediales
Transverso del abdomen
Subsistema nervioso
El desafo del sistema nervioso para mover y controlar la
columna a pesar de los cambios constantes en las fuerzas
internas y externas es enorme. El SNC debe: 1) interpre
tar continuamente el estado de estabilidad; 2) planificar
los mecanismos para sobreponerse a los desafos previsi
bles de estabilidad; 3) activarse rpidamente en respuesta
a alteraciones imprevisibles de la estabilidad; 4) inter
pretar las aferencias procedentes de los mecanorrecepto
res perifricos y de otros sistemas sensitivos; 5) comparar
estas necesidades con un modelo interno de dinmica
corporal, y 6) generar una respuesta coordinada de los
msculos del tronco, de modo que la actividad muscular
ocurra en el momento oportuno, con la fuerza adecuada
y la duracin correcta, y acabe cuando sea apropiado
(Hodges 2004).
527
528
Mtodos teraputicos
Los parmetros interrelacionados de la estabilidad verte
bral son los siguientes:
Control del equilibrio corporal global
Control de la orientacin vertebral
Control de la relacin intersegmentaria a nivel local
Teniendo esto en cuenta, y dado que una estabilidad
eficiente depende de la integridad de todos los niveles,
vemos que hay dos mtodos generales para mejorar el
papel protector vertebral de los msculos.
1. Lo primero es disminuir las fuerzas aplicadas en toda la
columna lumbar durante actividades funcionales (nos
referimos a pedir a los pacientes que trabajen dentro de
una zona neutra o que mantengan la columna neutra
en todas sus actividades). Este mtodo puede lograr
cierto grado de xito, pero con demasiada frecuencia
los pacientes sufren empeoramiento del dolor cuando
han sido incapaces de mantener su zona neutra o
siempre que se han salido de la zona neutra.
2. El segundo mtodo es asegurar que el sistema muscular
local profundo est actuando para estabilizar los seg
mentos vertebrales individuales. De este modo, los
segmentos individuales se mantienen estables a lo largo
de la amplitud de movimiento de la columna lumbar y
la amplitud de movimiento del paciente no queda limi
tada a una zona neutra un tanto restrictiva.
Esto conduce a la siguiente pregunta obvia: cmo
acta el sistema muscular local profundo para estabilizar
los segmentos vertebrales individuales? La respuesta com
porta una observacin ms prxima de dos msculos con
cretos: el multfido lumbar y el TA.
Multfido lumbar
El multfido es el ms medial del grupo erector de la
columna y tiene una disposicin peculiar de inserciones
vrtebra a vrtebra. Las fibras ms profundas cubren por
completo las articulaciones cigapofisarias y el vientre mus
Prueba de
inestabilidad en
decbito prono
Paso 1
Paso 2
Prueba de
movilidad
intervertebral
pasiva
Tcnica
Resultados
529
Control de la lordosis
La importancia de las curvas vertebrales es aceptada en
biomecnica y en ergonoma como un modo eficiente del
cuerpo para controlar las fuerzas de gravedad y para
soportar fuerzas aadidas aplicadas a la columna durante
el movimiento funcional humano. Se ha propuesto que en
la columna lumbar el multfido puede contribuir a la esta
bilidad mediante control de la lordosis. Keifer et al. (1997
y 1998) lograron demostrar que la capacidad de soportar
carga de la columna toracolumbar pasiva aumentaba sig
nificativamente mediante rotacin plvica (aumento de la
lordosis) causada por fuerzas musculares mnimas en el
plano sagital (Kiefer et al. 1997 y 1998). Pudieron demos
trar que el multfido contribua con el 80% de la actividad
necesaria (es decir, controlando la lordosis).
530
Espondilolistesis
Entrenamiento de estabilizacin
segmentaria
531
Conclusiones
Espondilolistesis
Andrew S.T. Porter, DO, FAAFP
Definiciones
La espondillisis es un defecto de la pars interarticularis
de la vrtebra. La pars interarticularis es la regin entre
las apfisis articulares superior e inferior de la vrtebra
(figs. 8-77 y 8-78).
Este defecto vertebral puede tener un amplio abanico etio
lgico, desde una fractura de estrs a una fractura traumtica.
Wiltse (1969) y Beutler et al. (2003) registraron una inciden
532
Diagnstico
Los pacientes con espondilolistesis presentan con frecuen
cia lumbalgia localizada en la regin paravertebral y
gltea, limitacin de la amplitud de movimiento de la
columna lumbar, disminucin de la lordosis lumbar y
tensin excesiva en los isquiotibiales. Los pacientes pueden
tener dolor radicular con o sin dficits neurolgicos,
porque la espondilolistesis puede provocar compresin de
la(s) raz(es) nerviosa(s). Los pacientes con espondilolis
tesis pueden presentar el signo clsico de Phalen-Dickson
(es decir, andar con la cadera y la rodilla flexionadas)
(Phalen y Dickson 1961).
La palpacin puede detectar un escaln sobre la ap
fisis espinosa que puede ser indicativo de espondilolis
tesis, especialmente sobre el nivel L5-S1. Aunque este no
es un mtodo definitivo de deteccin de la espondilolis
Tratamiento
En general, el tratamiento de la espondilolistesis debera
intentar devolver al paciente el nivel de actividad previo a
la lesin, combinado con informacin preventiva. Conti
na investigndose sobre tratamiento y prevencin, con
investigacin de ms mtodos teraputicos basados en la
evidencia.
Espondilolistesis
533
534
Espondilolistesis
535
536
Espondilolistesis
537
538
539
Actividad
24-hour Physical Activity Scale (PAS)
Prueba de andar 5 min
*La medicin de la amplitud de movimiento de la columna lumbar debe tener en cuenta las limitaciones posquirrgicas para seguridad del paciente.
540
Ejemplo de programa de ejercicio teraputico para un paciente con dolor cervical inespecfico
Fase 1
Estado: irritabilidad alta; dolor casi constante que limita las
actividades cotidianas
nfasis: ejercicios lentos, controlados con dolor mnimo para
mejorar coordinacin y propiocepcin muscular
Inclinaciones del mentn sentado (fase 1 de progresin flexor
cervical profundo) o con aparato de presin
Diana luminosa (u otra prctica con diana)
Andar mientras mantiene el equilibrio de una almohadilla de
gomaespuma sobre la cabeza
Desplazamiento de peso o torso rotatorio sobre taburete o
baln de terapia con mirada fija
Rotacin externa del hombro en decbito lateral y/o extensin
del hombro en decbito prono
Movimiento(s) repetido(s) en direccin de centralizacin del
sntoma (si indicado)
Andar a diario 10 a 20min
Fase 2
Estado: irritabilidad moderada a baja; dolor al aumentar la
actividad
nfasis: resistencia muscular
Isomtricos de cuello en cuatro direcciones con banda/polea
elstica de resistencia baja
Retraccin isomtrica con banda/polea elstica de resistencia
baja (v. fig. 8-8)
Abduccin de hombro en decbito prono horizontal comenzando
a 90 de abduccin (T), con rotacin externa de hombro
Rotacin externa de hombro bilateral a 0 de abduccin con
banda/polea elstica de resistencia baja a intermedia
541
542
543
(Contina)
544
545
546
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Semanas 12-16
Fase de rehabilitacin
Etapa aguda
Amplitud de movimiento
Acondicionamiento aerbico de impacto bajo
Estabilizacin de columna neutra
Etapa de recuperacin
Amplitud de movimiento
Acondicionamiento aerbico
Estabilizacin vertebral progresiva
Valore la biomecnica y la cadena cintica para actividades
Etapa funcional
Acondicionamiento aerbico
Entrenamiento de fuerza contra resistencia
Estabilizacin vertebral multiplano, dinmica
Readaptacin especfica de deporte
5-12 meses
SPECT, tomografa computarizada por emisin de fotn nico; TC, tomografa computarizada.
547
Objetivos
Sem
Nivel de entrenamiento
Series Reps
Tiempo
Duracin Duracin
del reposo/ del reposo/
reps
tandas
1
1
4
4
30
30
30
30
NA
NA
2
3
1
3
3
6-8
30
30
Mx.
30
30
Mx.*
60
60
NA
1
1
4
5
2
2
2
8-10
8-10
5
5
4
5
6
Mx.*
Mx.*
30
30
Mx.*
Mx.*
Mx.*
Mx.*
Mx.*
30
30
Mx.*
Mx.*
Mx.*
NA
NA
60
60
180
180
180
*Hasta 90 s.
Progresin abdominal
Nivel 1
Flexin ES alterna (alt.) en supino
Nivel 2
Extensin EI alt. en supino
Nivel 3
Flexin ES alt. en supino y
extensin EI
Nivel 4
Ext. pierna en supino sin apoyo
Nivel 5
Ext. pierna en supino sin
apoyo con brazos alternos
Nivel 6
Con pesos n. 1 y n. 3
Nivel 7
Con pesos n. 2 y n. 5
Progresin cuadrpeda
Nivel 1
Elevaciones de brazo alt.
Nivel 2
Ext. de pierna alt.
Nivel 3
Elevaciones alt. de brazo y
pierna
Ejercicio
Nivel 4
Progresin sentadilla/zancada
Nivel 1
Sentadilla de pared a 45
Flexin de rodilla
Nivel 2
Sentadillas levantado sin apoyo a
90 de flexin de cadera
Nivel 3
Zancadas hacia delante
Nivel 4
Series de zancadas
Nivel 5
Series de zancadas
3 series de 20 repeticiones
5 s de mantenimiento por rep. 2min
de reposo entre series
3 series de 20 repeticiones
2min de reposo entre series
3 series de 20 repeticiones
2min de reposo entre series
3 series de 2 ciclos
2min de reposo entre series
3 series de 2 ciclos
2min de reposo entre series
Reps, repeticiones; Sem, semana. Tomado de Selkowitz DM, Kulig K, Poppert EM, Flanagan SP, Matthews ND, Beneck GJ, et al.; Physical Therapy Clinical
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549
Semanas 3-8
Objetivos
Reincorporacin laboral (actividad modificada o ligera) y a las
actividades cotidianas
Cumpla las recomendaciones del cirujano sobre elevacin y
actividad de la extremidad superior
Paciente capaz de andar sobre superficies lisas sin limitacin
Mejora de la puntuacin Oswestry, EAV y SF-36 a la semana 8
o con reevaluacin
Ejercicios
Progresin a andar 5-10min sobre una superficie lisa con
mnima ayuda tcnica
Andar 15m, EAV y sentado a levantado repetido
Ejercicios
Avance a ejercicios del transverso del abdomen en todas las
posiciones
Avance a ejercicios glteos/puente
Avance a fortalecimiento de abductores de cadera
Inicie ejercicio cardiovascular sin impacto con la extremidad
inferior afectada
Ejercicio en piscina
Cinta de marcha
Elptica
Bicicleta esttica
Inicie protocolo de Watkins para el deportista o el paciente
con objetivos de nivel alto
Semanas 1-3
Es fundamental cumplir y respetar las recomendaciones
especficas del cirujano respecto a niveles de actividad,
limitaciones de levantamiento de peso/flexin y cuidado de la
herida
Precauciones
Evite flexin pronunciada del tronco, movimiento de alta
velocidad,Valsalva, sentado prolongado
Objetivos
Aumente la tolerancia al andar 30min sin dolor
Sin sntomas en la extremidad inferior
Proteccin y cierre completo de la herida
Control del dolor
Administre Oswestry, SF-36 y EAV
Ejercicios
Hiperextensin en decbito prono segn tolerancia desde
ligera flexin a posicin neutra
Extensin en decbito prono prolongada de 30s a 2min con
almohada/cojn bajo el estmago
Cntrese en aumentar la resistencia y la capacidad de los
msculos para contraerse sin aumentar el dolor
Cinta de marcha con brazos apoyados
Objetivo inicial de 5min; aumente segn tolerancia a 30min
Terapia acutica cuando el mdico autoriza sumergir la
herida
Progrese segn tolerancia
Crioterapia al acabar el tratamiento y a demanda para el
dolor
Tcnicas de fisioterapia indicadas para el dolor
Revise la movilidad en la cama, sentado a levantado,
utilizacin de la extremidad superior
Ajuste abdominal transversal: asegrese de que el paciente es
capaz de contraer la musculatura y de mantener la pelvis
Semanas 8-12
Objetivos
El paciente ha reanudado la actividad laboral completa
Los criterios de valoracin objetivos han mejorado
Permita la actividad segn el logro de objetivos y autorizacin
del mdico
(Deportista)
El deportista contina trabajando con el protocolo de Watkins
La vuelta al deporte se basa en los criterios de Watkins:
Conseguir el nivel adecuado del programa de estabilizacin
Buen acondicionamiento aerbico
Realizar ejercicios especficos de deporte
Volver lentamente al deporte
Continuar el ejercicio de estabilizacin despus de volver al
deporte
Ejercicios
El paciente reanudar el protocolo de trote (jogging) si lo desea
y autorizado por el mdico
El paciente iniciar el entrenamiento de resistencia si lo desea
y autorizado por el mdico
El paciente continuar con la progresin del transverso del
abdomen/central
El paciente continuar mejorando el estado cardiovascular
Continuar progresando en el ejercicio con posiciones
corporales totales y funcionales
550
Hiperextensin cervical:tratamiento
y rehabilitacin
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