DIGEMID

MINISTERIO DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

FICHA DE EVALUACION DE LA RELACIN DE CAUSALIDAD DE RAM

Para ser llenado durante el proceso de evaluacin

N Ficha
1.

Medicamento Sospechoso:

Ciprofloxacino

Resultado de la Evaluacin (Ver Algoritmo e Instructivo)

A. Criterio de Evaluacin
Nmero
a) Secuencia temporal
3
b) Conocimiento previo
3
c) Efecto de retiro del frmaco
5
3
d) Efecto de reexposicin al medicamento
sospechoso
e) Existencia de causas alternativas
3
f) Factores contribuyentes que favorecen la
relacin de causalidad
g) Exploraciones complementarias
Puntaje Total

RAM:

Puntaje
0
0
0
0

Desconocida

B. Categoras del Algoritmo de Causalidad

( 1 )Definida
>=8
( 2 )Probable
67
( 3 )Posible
45
( 4 )Improbable <= 0

0
-

( 5 )Condicional 1 3
( 6 )No clasificable Falta informacin

C. Gravedad

( 1) Leve
( 2) Moderado
( 3) Grave

Evaluador Responsable:.
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Firma y Sello