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Ce mmento est destin aux mdecins, aux infirmiers en chef et autres professionnels de sant responsables des soins administrs

aux jeunes enfants


au premier niveau de recours dans les pays en dveloppement. Il prsente des
lignes directrices cliniques actualises bases sur un examen de toutes les donnes publies disponibles par des experts dans chaque domaine, concernant
les soins hospitaliers et ambulatoires dispenss dans les petits hpitaux disposant dinstallations de laboratoire de base, de mdicaments essentiels et de
mdicaments peu coteux. Dans certains endroits, ces lignes directrices pourront tre appliques dans les centres de sant plus importants disposant dun
certain nombre de lits pour soigner les enfants malades.
Ces lignes directrices supposent que lhpital dispose 1)de la capacit de
mener bien certains examens essentiels par exemple des frottis sanguins
pour la recherche de plasmodies, des estimations du taux dhmoglobine ou de
lhmatocrite, une dtermination de la glycmie, un groupage sanguin et des
preuves de compatibilit croise, ainsi que des examens microscopiques de
base du LCR et des urines et 2)des mdicaments essentiels pour les soins aux
enfants gravement malades. Les traitements coteux, tels ceux faisant appel
de nouveaux antibiotiques ou la ventilation mcanique, ny sont pas dcrits.

Ranimation du nouveau-n
Scher lenfant avec un linge propre et le
dposer un endroit o il sera au chaud.

SOINS
HOSPITALIERS
PEDIATRIQUES

Prise en charge
des affections courantes
dans les petits hopitaux

On trouvera le dtail des principes qui sous-tendent ces lignes directrices dans
les tudes techniques publies par lOMS et autres documents publis paralllement. Ce mmento fait partie dune srie de documents et dinstruments
qui viennent lappui de la Prise en charge intgre des maladies de lenfant
(PCIME). Les lignes directrices qui y figurent sont applicables dans la plupart
des rgions du monde et peuvent tre adaptes par les pays pour rpondre
leurs besoins particuliers.

Dpartement Sant et dveloppement de lenfant


et de ladolescent (CAH)
Organisation mondiale de la Sant
20 avenue Appia, 1211 Genve 27, Suisse
Tl.: +41 22791 3281 Tlcopie: +41 22791 4853
Courriel: cah@who.int
Site Web: http://www.who.int/child-adolescent-health

Regarder sil respire ou pleure



a un bon tonus musculaire

a une coloration rose

NON
Mettre la tte de lenfant en position
neutre pour dgager les voies ariennes
Dgager ces dernires si ncessaire
Stimuler lenfant, le repositionner
Administrer de loxygne, le cas chant

OUI
Respiration
et
coloration
rose

Soins
courants
(voir 6.1)

Soins
courants et
observation
troite

Pas de respiration, enfant cyanos

Ces lignes directrices sont axes sur la prise en charge hospitalire des principales causes de mortalit infantile, savoir les pneumopathies, les diarrhes,
la malnutrition grave, le paludisme, la mningite, la rougeole et les pathologies
associes. Elles couvrent les problmes nonatals et chirurgicaux rencontrs
chez lenfant et qui peuvent tre pris en charge dans les petits hpitaux.

Pour de plus amples informations, veuillez contacter:

Soins hospitaliers
pdiatriques

30 SECONDES

Anmie 315
Arthrite aigu suppure et
ostomylite 188
Asthme 98
Bronchiolite 96
Conseil et sortie de lhpital 335
Coqueluche 111
Croup viral 104
Dengue hmorragique 190
Diarrhe aigu 139
Diarrhe persistante 139
Diphtrie 106
Douleur 314
Dysenterie 146
Epanchement pleural et empyme 91
Evaluation et diagnostic 41
Fivre 151
Infections de loreille 184
Infections des voies urinaires 187
Infections ncessitant une intervention
chirurgicale 292
Inhalation dun corps tranger 119
Insuffisance cardiaque 121
Jouets et thrapie par le jeu 325
Malnutrition grave 199
Mastodite 186
Mningite 169
Neuropaludisme 162
Nouveau-n ayant un faible poids
de naissance 60
Nouveau-n, ictre du 65
Nouveau-n, infection bactrienne
grave du 55
Nouveau-n, problmes
chirurgicaux du 267
Nouveau-n, ranimation du 48
Nutrition 299
Oxygnothrapie 321
Paludisme 158
Pneumonie grave 86
Pneumonie sans gravit 90
Pneumonie trs grave 82
Problmes abdominaux chirurgicaux 285
Rougeole 176
Septicmie 180
Suivi de lvolution de lenfant 331
Toux ou rhume 92
Traumatismes 273
Tri des malades et traitement 1
Tuberculose 115
Typhode 182
VIH/SIDA 227

C
ISBN 92 4 254670 4

OMS

30 SECONDES

Tri des malades et traitement 1


Evaluation et diagnostic 41
Problmes du nouveau-n et du jeune
nourrisson 47
Ranimation 48
Infection bactrienne grave 55
Faible poids de naissance 60
Ictre 65
Toux ou difficults respiratoires 77
Pneumonies 81
Toux ou rhume 92
Respiration sifflante 103
Stridor 103
Coqueluche 111
Tuberculose 115
Diarrhe 125
Diarrhe aigu et persistante 139
Dysenterie 146
Fivre 151
Paludisme 158
Mningite 169
Rougeole 176
Septicmie 180
Typhode 182
Infections de loreille 184
Infections des voies urinaires 187
Arthrite aigu suppure ou
ostomylite 188
Dengue hmorragique 190
Malnutrition grave 199
Enfants prsentant une infection
VIH/SIDA 227
Thrapie antirtrovirale 236
Problmes chirurgicaux courants 259
Problmes du nouveaun 267
Traumatismes 273
Problmes abdominaux 285
Infections 292
Soins de soutien 299
Nutrition 299
Fivre 313
Douleur 314
Anmie 315
Oxygnothrapie 321
Jouets et thrapie par le jeu 325
Suivi de lvolution de lenfant 331
Conseil et sortie de lhpital 335
Gestes pratiques 347
Posologies/schmas thrapeutiques 369
Dimensions du matriel 397
Liquides intraveineux 399
Evaluation de ltat nutritionnel 401
Documents de travail 411

A laide dun masque correctement


ajust, administrer lenfant 5
insufflations lentes au ballon

Si pas de respiration
Vrifier la position et si le masque est
ajust
Ajuster la position le cas chant
Ventiler au masque et au ballon
Si la poitrine ne se soulve pas bien
Procder une aspiration des voies
ariennes
Vrifier la frquence cardiaque (pulsation
au cordon ou laide dun stthoscope)

Si elle est >60/min

Continuer ventiler au ballon raison
denviron 40 insufflations par minute
Sassurer que la cage thoracique se
soulve normalement
Utiliser de loxygne sil y en a
Toutes les 1 2 minutes, arrter la
ventilation et regarder si le pouls ou la
respiration se sont amliors
Arrter les compressions thoraciques
une fois la frquence cardiaque >100/min
Arrter la ventilation au ballon lorsque
la frquence respiratoire est >30/min
Continuer loxygne jusqu ce que
lenfant ait une coloration rose et remue.

Respiration

Observation
troite

DEMANDER DE LAIDE!
Si elle
est
<60/min

Comprimer
la cage
thoracique
(voir Figure
de la page
50)

Tri de lensemble des enfants malades

Tri de lensemble des enfants malades

SIGNES DURGENCE
En cas de signe positif: administrer un (des) traitement(s), demander de
laide, faire un prlvement de sang pour des examens de laboratoire en
urgence (glycmie, frottis sanguin/goutte paisse, hmoglobine)

SIGNES DURGENCE
En cas de signe positif: administrer un (des) traitement(s), demander de
laide, faire un prlvement de sang pour des examens de laboratoire en
urgence (glycmie, frottis sanguin/goutte paisse, hmoglobine)

EVALUER TRAITER

En cas de suspicion de lsion du rachis

cervical ne pas bougez le cou de lenfant
Voies ariennes
et respiration En
cas daspiration dun corps
SIGNE
Obstruction
tranger
PRESENT
respiratoire
Dgager les voies ariennes chez
ou lenfant qui suffoque (Diagramme 3)
Cyanose centrale
ou
Sil ny a pas eu aspiration de
Dtresse respiratoire grave
corps tranger

Dgager les voies ariennes
(Diagramme 4)

Administrer de loxygne
(Diagramme5)

Garder lenfant au chaud

EVALUER TRAITER

En cas de suspicion de lsion du rachis

cervical ne pas bougez le cou de lenfant

Circulation
Arrter tout saignement
SIGNE
Mains froides
Administrer de loxygne
PRESENT
avec: (Diagramme5)
un temps de
Garder lenfant au chaud
Recherchez
recoloration
une malnutrition
cutane
En absence de malnutrition grave:
grave
>3 secondes
Rechercher une veine et commencer
et administrer rapidement des
un pouls faible et rapide liquides (Diagramme 7)
Sil nest pas possible de poser une
voieIV priphrique, placer une per-
fusion dans la jugulaire externe ou
en intra-osseuse (voir pages 355, 357)


En cas de malnutrition grave:

Si lenfant est lthargique ou inconscient:

Administrer du glucose en IV
(Diagramme10)

Poser une voie IV et administrer
des liquides (Diagramme 8)

Si lenfant nest ni lthargique ni

inconscient:

Administrer du glucose par voie
orale ou par sonde nasogastrique

Poursuivre immdiatement par une
valuation complte et le traitement

TRAITEMENT ANTIMICROBIEN DES AFFECTIONS COURANTES

PRODUITS ADMINISTRES EN URGENCE

Veuillez adapter en remplissant les blancs par les directives de traitement de votre pays. Il
est fait rfrence aux endroits o des indications gnriques se trouvent dans le mmento.

Glucose: 5 ml/kg dune solution de glucose 10% en injection IV rapide (p. 151)

Affection Mdicament Dose

Diazpam(contre les convulsions): rectal: 0,5 mg/kg, IV: 0,2-0,3 mg/kg (p.14)

Dysenterie (p. 146) ................................................................................

Epinphrine (adrnaline): 0,01 ml/kg dune solution 1/1000 (0,1 ml/kg dune
solution 1/10 000: mlanger 1 ml de lampoule 1/1000 9 ml dune
solution de NaCl 0,9% ou de glucose 5%) par voie sous-cutane au
moyen dune seringue de 1 ml.

Infection nonatale (p. 33) ................................................................................


Mdicament 2 ................................................................................

Coma/convulsion SI LENFANT EST


Dgager les voies ariennes (Diagramme3)
DANS LE COMA
Coma
Si lenfant convulse, administrer du
OU CONVULSE
ou
diazpam ou du paraldhyde par voie
convulsions rectale (Diagramme 9)

Position de lenfant inconscient (si lon
souponne un traumatisme crnien ou
cervical, stabiliser dabord la nuque)
(Diagramme 6)

Administrer du glucose par
IV (Diagramme10)

Infection chez lenfant plus g ................................................................................

DIARRHEE
Dshydratation
Garder lenfant au chaud
plus
svre En absence de malnutrition grave:
(uniquement chez
REchercher une veine et commencer
les enfants atteints
perfuser rapidement des liquides en
DEUX SIGNES DE
de diarrhe)
suivant le Diagramme 11 et en appliquant
DESHYDTRATAION
Diarrhe plus
le plan C de traitement de la diarrhe
GRAVE
deuxdes signes
lhpital (Diagramme 13, page 131)
Recherchez une
suivants:
En
cas
de malnutrition grave:
malnutrition
Lthargie

Ne pas placer de perfusion
grave
Yeux enfoncs
Evaluer immdiatement lenfant de faon
Pli cutan qui complte et commencer le traitement
sfface trs lentement (voir section 1.3, page 18)

Mningite (p. 171) ................................................................................

SIGNES DE PRIORITE
Ces enfants ncessitent une valuation et un traitement rapides









Trs petit nourrisson (<2mois) Transfert (urgent)


Temprature trs leve
Malnutrition: amaigrissement visible et
Traumatisme ou autre urgence svre
chirurgicale
dme des deux pieds
Pleur (prononce)
Brlures (tendues)
Intoxication (antcdent d)
Douleur (svre)
Note: Si un enfant prsente un traumatisme
Dtresse respiratoire
ou une autre problme chirurgical,
Agitation, irritabilit
demander une assistance chirurgicale ou
permanente ou lthargie
suivre les directives chirurgicales

PAS DURGENCE

Evaluer et traiter en fonction de ltat de lenfant

(p. 181)

Mdicament 2 ................................................................................

Malnutrition grave,
Non complique (p. 209) ................................................................................
Complique (p. 209) ................................................................................

Mdicament 2 ................................................................................

Mastodite (p. 184) ................................................................................


Ostomylite (p. 189) ................................................................................
Otite moyenne aigu (p. 185) ................................................................................
Paludisme simple (p. 166) ................................................................................

Mdicament 2 ................................................................................

Paludisme grave (p. 159) ................................................................................


Pneumonie sans gravit (p. 90) ................................................................................
Pneumonie grave (p. 88) ................................................................................

Mdicament 2 ................................................................................

Pneumonie trs grave (p. 83) ................................................................................


Mdicament 2 ................................................................................

Tuberculose (p. 117) ................................................................................


Mdicament 2 ................................................................................

Mdicament 3 ................................................................................

Mdicament 4 ................................................................................

VIH, transmission prinatale (p. 250) ................................................................................


VIH, traitement contre le (p. 236) ................................................................................

Mdicament 2 ................................................................................

Mdicament 3 ................................................................................

Oxygne: 12 l/min au moyen de lunettes nasales (p. 10)

LIQUIDES INTRAVEINEUX


Liquide IV

Ringer lactate (Hartmann)


Solut physiologique
normal (0,9% NaCl)
Glucose 5%
Glucose 10%
NaCl 0,45%/ glucose 5%
NaCl 0,18%/
glucose 4%
Solution de Darrow
Solution de Darrow dilue
de moiti plus glucose 5%*
Ringer lactate dilu de
moiti plus glucose 5%

Composition

Na+
K+
Cl-
Ca++ Lactate Glucose Calories
mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l
/l

130

5,4

112

1,8

27

154


77

154


77


50
100
50

200
400
200

31
121


35

31
103


53

40

160

61

17

52

27

50

200

65

2,7

56

14

50

200

* Noter que la solution de Darrow dilue de moiti se prsente souvent sans solution gluco
se et quil faut donc ajouter cette dernire avant utilisation.

Soins hospitaliers
pdiatriques
PRISE EN CHARGE
DES AFFECTIONS COURANTES
DANS LES PETITS HOPITAUX

Catalogage la source: Bibliothque de lOMS


Soins hospitaliers pdiatriques : prise en charge des affections courantes dans
les petits hpitaux.
1.Pdiatrie. 2.Puriculture. 3.Enfant hospitalis. 4.Gestion maladie. 5.Guides
de bonne pratique. 6.Manuel. 7.Pays en dveloppement .I.Organisation mon
diale de la Sant. II.Titre: Soins hospitaliers pdiatriques.
ISBN 92 4 254670 4
ISBN 978 92 4 254670 5

(NLM classification: WS 29)

Organisation mondiale de la Sant 2007


Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de lOrganisation
mondiale de la Sant auprs des Editions de lOMS, Organisation mondiale de la
Sant, 20 avenue Appia, 1211Genve27 (Suisse) (tlphone: +41 22 791 3264;
tlcopie: +41 22 791 4857; adresse lectronique: bookorders@who.int). Les
demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications
de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent
tre envoyes aux Editions de lOMS, ladresse cidessus (tlcopie: +41 22
7914806; adresse lectronique: permissions@who.int).
Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des
donnes qui y figurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la
Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes
ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les
lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont
le trac peut ne pas avoir fait lobjet dun accord dfinitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes
et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation
mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou
omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos.
LOrganisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour
vrifier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois,
le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La
responsabilit de linterprtation et de lutilisation dudit matriel incombe au
lecteur. En aucun cas, lOrganisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue
responsable des prjudices subis du fait de son utilisation.
Conception graphique : minimum graphics
Imprim en Inde

Table des matires


Remerciements

xv

Avant-propos

xvii

Abrviations

xix

Diagramme 1. Etapes de la prise en charge de lenfant malade



hospitalis: rsum des lments principaux

xx

CHAPITRE 1. TRI EN URGENCE

1.1 Etapes du tri et du traitement durgence

Tri de tout enfant malade

Prise en charge du nourrisson qui suffoque

Dgager les voies ariennes dun enfant prsentant un problme


respiratoire obstructif

Administrer de loxygne

10

Position de lenfant inconscient

11

Administration rapide de liquides IV en cas de choc chez


un enfant qui ne prsente pas de signes de malnutrition grave

12

Administration de liquides IV en cas de choc chez un enfant


qui prsente des signes de malnutrition grave

13

Administration de diazpam ou de paraldhyde par voie rectale

14

Administration dune solution glucose par voie IV

15

Traitement de la dshydratation grave en situation durgence aprs


prise en charge initiale dun tat de choc
16

1.2 Notes sur lvaluation des signes durgence et les signes de priorit 17
1.3 Notes relatives ladministration dun traitement durgence

lenfant atteint de malnutrition grave

18

1.4 Aspects diagnostiques relatifs aux enfants prsentant des



urgences mdicales

19


1.4.1 Enfant prsentant un problme au niveau des voies

ariennes ou un problme respiratoire grave

20

22

1.4.2 Enfant prsentant un tat de choc


1.4.3 Enfant lthargique, ou prsentant une perte de

connaissance ou des convulsions

22
iii

Table des matieres

1.5 Intoxications courantes

26

26

1.5.1 Principes de prise en charge en cas de poisons ingrs


1.5.2 Principes de prise en charge de lintoxication par poisons

au contact de la peau ou des yeux

28

1.5.3 Principes de prise en charge en cas de poisons inhals

29

1.5.4 Poisons particuliers

29

Substances corrosives

29

Drivs du ptrole

30

Organophosphors et carbamates

30

Paractamol

31

Aspirine et autres salicyls

31

Fer

32

Oxyde de carbone

33

1.6 Morsure de serpent

33

1.7 Piqre de scorpion

36

1.8 Autres sources denvenimement

37

CHAPITRE 2. APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LENFANT MALADE

2.1 Rapport avec la PCIME

41

41

2.2 Recueil de lanamnse

41

2.3 Approche de lenfant malade et examen clinique

42

2.4 Examens de laboratoire

43

2.5 Diagnostics diffrentiels

43

CHAPITRE 3. PROBLEMES DU NOUVEAU-NE ET DU JEUNE NOURRISSON

47

3.1 Soins courants au nouveau-n la naissance

48

3.2 Ranimation nonatale

48

3.3 Soins courants prodigus tous les nouveau-ns aprs



laccouchement

52

3.4 Prvention des infections nonatales

52

3.5 Prise en charge de lenfant prsentant une asphyxie prinatale

53

3.6 Signes de danger chez le nouveau-n et le jeune nourrisson

54

3.7 Infection bactrienne grave

55

iv

Table des matieres

3.8 Mningite

56

3.9 Soins de soutien aux nouveau-ns malades

58

3.9.1 Environnement thermique

58

3.9.2 Gestion des apports liquidiens

58

3.9.3 Oxygnothrapie

59

3.9.4 Hyperthermie

60

3.10 Nouveau-ns ayant un faible poids de naissance

60


3.10.1 Nouveau-ns dont le poids est compris entre 2,25

et 2,50 kg

60


3.10.2 Nouveau-ns dont le poids est compris entre 1,75

et 2,25 kg

60

3.10.3 Enfants dont le poids est infrieur 1,75 kg

61

3.11 Entrocolite ncrosante

64

3.12 Autres problmes nonatals courants

65

3.12.1 Ictre

65

3.12.2 Conjonctivite

68

3.12.3 Malformations congnitales

69

3.13 Enfants ns de mres prsentant des infections

69

3.13.1 Syphilis congnitale

69

3.13.2 Enfant de mre tuberculeuse

70

3.13.3 Enfant de mre infecte par le VIH

70

Doses de mdicaments courants destins aux nouveau-ns et


aux enfants de faible poids de naissance
CHAPITRE 4. TOUX OU DIFFICULTES RESPIRATOIRES

4.1 Enfant prsentant une toux

71
77

78

4.2 Pneumonie

81

4.2.1 Pneumonie trs grave

82

4.2.2 Pneumonie grave

86

4.2.3 Pneumonie (sans gravit)

90

4.2.4 Epanchement pleural et empyme

4.3 Toux ou rhume

91
92

Table des matieres

4.4 Affections se manifestant par une respiration sifflante

93

4.4.1 Bronchiolite

96

4.4.2 Asthme

98


4.4.3 Respiration sifflante accompagne dune toux ou

dun rhume

103

4.5 Affections se manifestant par un stridor

103

4.5.1 Croup dorigine virale

104

4.5.2 Diphtrie

106

4.6 Affections se manifestant par une toux chronique

109

4.7 Coqueluche

111

4.8 Tuberculose

115

4.9 Inhalation dun corps tranger

119

4.10 Insuffisance cardiaque

121

CHAPITRE 5. DIARRHEE

125

5.1 Enfant prsentant une diarrhe

126

5.2 Diarrhe aigu

127

5.2.1 Dshydratation grave

128

5.2.2 Dshydratation modre

132

5.2.3 Pas de dshydratation

136

5.3 Diarrhe persistante

139

5.3.1 Diarrhe grave persistante

139

5.3.2 Diarrhe persistante (sans gravit)

144

5.4 Dysenterie
CHAPITRE 6. FIEVRE

146
151

6.1 Enfant prsentant de la fivre

151

155

6.1.1 Fivre de plus de 7 jours

6.2 Paludisme

158

6.2.1 Paludisme grave

158

6.2.2 Paludisme (sans gravit)

166

6.3 Mningite

169

6.4 Rougeole

176

vi

Table des matieres

6.4.1 Rougeole grave et complique

176

6.4.2 Rougeole (sans gravit)

179

6.5 Septicmie

180

6.6 Fivre typhode

182

6.7 Infections de loreille

184

6.7.1 Mastodite

184

6.7.2 Otite moyenne aigu

185

6.7.3 Otite moyenne chronique

186

6.8 Infection des voies urinaires

187

6.9 Arthrite aigu suppure ou ostomylite

188

6.10 Dengue

190

191

6.10.1 Dengue grave


CHAPITRE 7. MALNUTRITION GRAVE

199

7.1 Diagnostic

200

7.2 Evaluation initiale de lenfant svrement malnutri

200

7.3 Organisation des soins

202

7.4 Traitement gnral

202

7.4.1 Hypoglycmie

202

7.4.2 Hypothermie

204

7.4.3 Dshydratation

205

7.4.4 Dsquilibre lectrolytique

208

7.4.5 Infection

209

7.4.6 Carences en micronutriments

210

7.4.7 Ralimentation initiale

211

7.4.8 Rattrapage de croissance

215

7.4.9 Stimulation sensorielle

217

7.4.10 Malnutrition chez les nourrissons de moins de 6 mois

217

7.5 Traitement des pathologies associes

218

7.5.1 Problmes oculaires

218

7.5.2 Anmie grave

218

7.5.3 Lsions cutanes du kwashiorkor

219
vii

Table des matieres

7.5.4 Diarrhe persistante

219

7.5.5 Tuberculose

220

7.6 Sortie de lhpital et suivi

220

7.7 Surveillance de la qualit des soins

222

7.7.1 Analyse de la mortalit

222

7.7.2 Prise de poids au cours de la phase de rcupration

223

CHAPITRE 8. ENFANTS PRESENTANT UNE INFECTION A VIH/SIDA

8.1 Enfants malades prsentant une infection VIH prsume



ou confirme

227

228

8.1.1 Diagnostic clinique

228

8.1.2 Conseil

230

8.1.3 Dpistage et diagnostic de linfection VIH chez lenfant

232

8.1.4 Dtermination du stade clinique

233

8.2 Thrapie antirtrovirale (TARV)

236

8.2.1 Antirtroviraux

237

8.2.2 Quand dmarrer une TARV

239


8.2.3 Effets secondaires de la thrapie antirtrovirale

et surveillance

8.2.4 A quel moment changer de traitement

239
243

8.3 Autres traitements administrer lenfant sropositif

244

8.3.1 Vaccination

244

8.3.2 Prophylaxie par le cotrimoxazole

244

8.3.3 Nutrition

246

8.4 Prise en charge des pathologies associes au VIH

246

8.4.1 Tuberculose

247

8.4.2 Pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement carinii) 247

8.4.3 Pneumonie interstitielle lymphode

8.4.4 Mycoses

249

8.4.5 Sarcome de Kaposi

250

8.5 Allaitement au sein et transmission prinatale du VIH

248

250

8.6 Suivi

251

8.7 Soins palliatifs en phase terminale de linfection VIH/SIDA

252

viii

Table des matieres

CHAPITRE 9. PROBLEMES CHIRURGICAUX COURANTS

259

9.1 Soins avant, pendant et aprs une intervention chirurgicale

260

9.1.1 Soins propratoires

260

9.1.2 Soins peropratoires

262

9.1.3 Soins postopratoires

264

9.2 Problmes rencontrs chez le nouveau-n

267

9.2.1 Bec de livre et fente palatine

267

9.2.2 Occlusion intestinale du nouveau-n

269

9.2.3 Anomalies de la paroi abdominale

270

9.2.4 Mylomningocle

270

9.2.5 Luxation congnitale de la hanche

271

9.2.6 Pied bot varus quin

272

9.3 Traumatismes

273

9.3.1 Brlures

273

9.3.2 Principes de traitement des plaies

277

9.3.3 Fractures

280

9.3.4 Traumatismes crniens

284

9.3.5 Traumatismes thoraciques et abdominaux

285

9.4 Problmes abdominaux

285

9.4.1 Douleur abdominale

285

9.4.2 Appendicite

286

9.4.3 Occlusion intestinale au-del de la priode nonatale

287

9.4.4 Invagination

288

9.4.5 Hernie ombilicale

289

9.4.6 Hernie inguinale

289

9.4.7 Hernies trangles

290

9.4.8 Prolapsus rectal

291

9.5 Infections ncessitant une intervention chirurgicale

292

9.5.1 Abcs

292

9.5.2 Ostomylite

292

9.5.3 Arthrite aigu suppure

294

9.5.4 Pyomyosite

295
ix

Table des matieres

CHAPITRE 10. SOINS DE SOUTIEN

299

10.1 Prise en charge nutritionnelle

299

10.1.1 Favoriser lallaitement au sein

300

10.1.2 Prise en charge nutritionnelle de lenfant malade

306

10.2 Gestion des apports liquidiens

312

10.3 Prise en charge de la fivre

313

10.4 Traitement antidouleur

314

10.5 Prise en charge de lanmie

315

10.6 Transfusion sanguine

317

10.6.1 Conservation du sang

317

10.6.2 Problmes rencontrs lors dune transfusion sanguine

317

10.6.3 Indications de la transfusion sanguine

317

10.6.4 Transfusion sanguine

317

10.6.5 Ractions transfusionnelles

319

10.7 Oxygnothrapie

321

10.8 Jouets et thrapie par le jeu

325

CHAPITRE 11. SUIVI DE LEVOLUTION DE LENFANT

331

11.1 Mthodes de surveillance

331

11.2 Fiche de surveillance

332

11.3 Analyse des soins pdiatriques

332

CHAPITRE 12. CONSEIL ET SORTIE DE LHOPITAL

335

12.1 Sortie de lhpital

335

12.2 Conseil

336

12.3 Conseil nutritionnel

337

12.4 Traitement domicile

338

12.5 Examen de ltat de sant de la mre

339

12.6 Vrification des vaccinations

339

12.7 Communication avec lagent de sant de premier niveau

341

12.8 Soins de suivi

341

Table des matieres

POUR EN SAVOIR PLUS

345

ANNEXES

Annexe 1. Gestes pratiques

347

349

A1.1 Injections

A1.1.1 Injection intramusculaire

350

A1.1.2 Sous-cutanes

350

A1.1.3 Intradermiques

350


A1.2 Mthodes dadministration des liquides

par voie parentrale

352


A1.2.1 Mise en place dun cathter demeure

dans une veine priphrique

352

355

A1.2.2 Perfusion intra-osseuse


A1.2.3 Mise en place dun cathter dans une

veine centrale

357

A1.2.4 Dnudation dune veine

358

A1.2.5 Mise en place dun cathter ombilical

359

A1.3 Pose dune sonde nasogastrique

A1.4 Ponction lombaire

361

A1.5 Pose dun drain thoracique

363

A1.6 Ponction sus-pubienne

365

A1.7 Dosage de la glycmie

366

Annexe 2. Posologies/schmas thrapeutiques

360

369

Annexe 3. Dimensions du matriel pour enfants

397

Annexe 4. Liquides intraveineux

399

Annexe 5. Evaluation de ltat nutritionnel

401

Annexe 6. Documents de travail

411

INDEX

413

xi

Table des matieres

DIAGRAMMES

Diagramme 1. Etapes de la prise en charge de lenfant malade



hospitalis: rsum des lments principaux

xx

Diagramme 2. Tri de tout enfant malade

Diagramme 3. A. Prise en charge du nourrisson qui suffoque

B. Prise en charge de lenfant (de plus dun an) qui


suffoque

Diagramme 4.


A. Dgager les voies ariennes dun enfant prsentant


un problme respiratoire obstructif (ou qui vient de
cesser de respirer) lorsquaucun traumatisme cervical
nest suspect

B. Dgager les voies ariennes dun enfant prsentant


un problme respiratoire obstructif (ou qui vient de
cesser de respirer) lorsquon souponne un traumatisme
cervical ou une ventuelle lsion du rachis cervical

Diagramme 5. Administrer de loxygne

10

Diagramme 6. Position de lenfant inconscient

11

Diagramme 7. Administration rapide de liquides IV en cas de choc



chez un enfant qui ne prsente pas de signes de

malnutrition grave

12

Diagramme 8. Administration de liquides IV en cas de choc chez



un enfant qui prsente des signes de malnutrition grave 13
Diagramme 9. Administration de diazpam ou de paraldhyde par

voie rectale

14

Diagramme 10. Administration dune solution glucose par voie IV

15

Diagramme 11. Traitement de la dshydratation grave en situation



durgence aprs prise en charge initiale dun tat de choc 16
Diagramme 12. Ranimation du nouveau-n

49

Diagramme 13. Plan C de traitement de la diarrhe: traiter rapidement



une dshydratation grave

131

Diagramme 14. Plan B de traitement de la diarrhe: traiter une



dshydratation modre par les SRO

134

Diagramme 15. Plan A de traitement de la diarrhe: traitement



domicile

138

Diagramme 16. Recommandations alimentaires pour les enfants



malades et bien portants

310

xii

Table des matieres

TABLEAUX

Tableau 1. Diagnostic diffrentiel dune dtresse respiratoire grave



chez un enfant

21

Tableau 2. Diagnostic diffrentiel dun tat de choc chez un enfant

21

Tableau 3. Diagnostic diffrentiel de lthargie, ou perte de



connaissance ou convulsions chez un enfant

24

Tableau 4. Diagnostic diffrentiel de lthargie, perte de



connaissance ou convulsions chez un enfant

25

Tableau 5. Quantit de charbon activ par dose

27

Tableau 6. Diagnostic diffrentiel de toux ou difficults respiratoires



chez un enfant

79

Tableau 7.

81

Classification des pneumonies en fonction de leur gravit

Tableau 8. Diagnostic diffrentiel de lenfant prsentant une



respiration sifflante

95

Tableau 9. Diagnostic diffrentiel dun stridor chez un enfant

104

Tableau 10. Diagnostic diffrentiel de lenfant prsentant une



toux chronique

110

Tableau 11. Diagnostic diffrentiel de la diarrhe chez lenfant

127

Tableau 12. Classification de la dshydratation chez lenfant atteint



de diarrhe en fonction de la gravit

128

Tableau 13. Administration de liquide IV un enfant avec



dshydratation grave

129

Tableau 14. Rgime alimentaire en cas de diarrhe persistante,



premier rgime: base de fculents et teneur rduite

en produits lacts (pauvre en lactose)

142

Tableau 15. Rgime alimentaire en cas de diarrhe persistante,



second rgime: rgime sans lait (exempt de lactose)

teneur rduite en crales (glucides)

143

Tableau 16. Diagnostic diffrentiel dune fivre sans signes



de localisation

152

Tableau 17. Diagnostic diffrentiel dune fivre accompagne de



signes localiss

153

Tableau 18. Diagnostic diffrentiel dune fivre accompagne



dune ruption cutane

154

Tableau 19. Diagnostic diffrentiel supplmentaire de la fivre



installe depuis plus de 7jours

157
xiii

Table des matieres

Tableau 20. Calendrier de prise en charge de lenfant atteint de



malnutrition grave

203

Tableau 21. Volumes de F-75 par ration (environ 130 ml/kg/jour)

212

Tableau 22. Le systme OMS de dtermination des stades



cliniques pdiatriques

234

Tableau 23. Classes dantirtroviraux recommandes pour lusage



pdiatrique lorsque les ressources sont limites

237

Tableau 24. Schmas thrapeutiques de premire intention possibles



chez lenfant

238

Tableau 25. Rsum des indications du dmarrage de la TARV chez



lenfant, en fonction du stade clinique

241

Tableau 26. Effets secondaires courants des antirtroviraux

242

Tableau 27. Critres cliniques et relatifs aux CD4 dfinissant lchec



thrapeutique chez lenfant (au bout dau moins

6 mois dARV)

243

Tableau 28. Diamtre de la sonde endotrachale en fonction de lge

263

Tableau 29. Volume sanguin de lenfant en fonction de lge

264

Tableau 30. Frquence du pouls et tension artrielle normales



chez lenfant

265

Tableau 31.


Exemples dadaptations locales des recommandations


nutritionnelles figurant sur la carte destine la mre
en Bolivie, en Indonsie, au Npal, en Afrique du Sud
et en Tanzanie

311

Tableau 32. Apports liquidiens dentretien

312

Tableau 33. Calendrier de vaccination des nourrissons recommand



par le Programme largi de vaccination

340

Tableau 34. Rapport poids/ge

401

Tableau 35. Rapports de rfrence normaliss OMS/NCHS poids/



longueur (4984cm) et poids/taille (85110cm),

par sexe

407

xiv

Remerciements
Le prsent mmento est le rsultat dun effort international coordonn par le
Dpartement Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent de lOrga
nisation mondiale de la Sant.
LOMS est tout particulirement reconnaissante au Dr Harry Campbell de
lUniversit dEdimbourg (Ecosse) qui a assur la coordination densemble
de la prparation des chapitres de ce document et a apport une contribution
non ngligeable certains chapitres.
LOrganisation souhaite galement remercier les personnes dont les noms
suivent pour les chapitres quelles ont prpars et auxquels elles ont
particip:
Dr Ann Ashworth (Royaume-Uni); Dr Stephen Bickler (Etats-Unis dAm
rique); DrJacqueline Deen (Philippines); Dr Trevor Duke (PNG/Australie);
Dr Greg Hussey (Afrique du Sud); DrMichaelEnglish (Kenya); Dr Stephen
Graham (Malawi); Dr Elizabeth Molyneux (Malawi); DrNathaniel Pierce
(Etats-Unis dAmrique); Dr Haroon Saloojee (Afrique du Sud); DrBarba
raStoll (Etats-Unis dAmrique); Dr Giorgio Tamburlini (Italie); Dr Bridget
Wills (Viet Nam); et FabienneJger (Suisse) qui a aid lexamen et la
rvision du texte.
LOMS est reconnaissante aux personnes dont les noms suivent qui ont revu
le manuscrit diffrents stades:
L. Adonis-Koffy (Cte dIvoire); E. Agyei-Yobo (Ghana); M. Agyemang
(Ghana); R.Ahmed (Maldives); E. Akrofi-Mantey (Ghana); H. Almaraz
Monzon; A. Amanor (Ghana); E.Aranda (Bolivie); W.Asamoah (Ghana);
C. Assamoi Bodjo (Cte dIvoire); A. Bartos (Bolivie); Z.Bhutta (Pakistan);
U.Bodhankar (Inde); L. Bramante (Italie); L. Bravo (Philippines); D.Brews
ter (Vanuatu); J. Bunn (Royaume-Uni); K. Bylsma (Ghana); C. Casanovas
(Bolivie); N.Chintu (Zambie); B. Coulter (Royaume-Uni); S. Cywes (Afrique
du Sud); A. da Cunha (Brsil); S.-C.Daka (Cambodge); A. Deorari (Inde); G.
F. Ding (Chine); V. Doku (Ghana); P. Enarson (France); J.Erskine (Gambie);
F. A. Eshgh (Iran); A. Falade (Nigria); J. Farrar (VietNam); C.Frago (Phi
lippines); M. Funk (Ghana); S. C. Galina (Russie); E.Gallardo (Philippines);
R.Gie (Afrique du Sud); A. Grange (Nigria); A. Hansmann (Allemagne);
H.Hartmann (Allemagne); S.Heinrich (Cambodge); E. M. Hubo (Philippi
nes); R. Ismail (Indonsie); P.Jeena (Afrique du Sud); A.Jhukral (Inde); S.
Junge (Suisse); V. Kapoor (Inde); M.Kazemian (Iran); N.Kesaree (Inde);
xv

Remerciements

E.Keshishian (Russie); H. T. Kim (Viet Nam); E. Kissi Owusu (Ghana); A.


Klufio (Ghana); J.Kouawo (Cte dIvoire); M. Krawinkel (Allemagne);
B. Kretschmer (Allemagne); C.Krueger (Allemagne); A.Krug (Afrique
du Sud); M. Langaroodi; J. Lawn (Royaume-Uni); J.Lim (Philippines);
W.Loening (Afrique du Sud); M. P. Loscertales (Espagne); C.Maclennan
(Australie); A. Madkour (Egypte); I.Mahama (Ghana); D. Malchinkhuu
(Mongolie); N.Manjavidze (Gorgie); P. Mazmanyan (Armnie); D.Mei
(Chine); A. Mekasha (Ethiopie); C.A.Melean Gumiel (Bolivie); C. Meng
(Cambodge); W. Min (Chine); H. Mozafari (Iran); K.Mulholland (Austra
lie); A.Narang (Inde); S. Nariman (Iran); K.J.Nathoo (Zimbabwe); K. Nel
(Afrique du Sud); S. K.Newton (Ghana); K. Olness (Etats-Unis dAmri
que); K.Pagava (Gorgie); V.Paul (Inde); I.Rahman (Soudan); M. Rakha
(Egypte); S.E.Razmikovna (Fdration de Russie); R.Rios (Chili); H.Ro
de (Afrique du Sud); E. Rodgers (Fidji); I. Ryumina (Fdration de Russie);
I.Sagoe-Moses (Ghana); G. Sall (Sngal); L. C. Sambath (Cambodge);
W. Sangu (Tanzanie); J.Schmitz (France); F.Shann (Australie); P. Sharma
(Npal); M. Shebbe (Kenya); L. Sher (Afrique du Sud); N. Singhal (Cana
da); D. Southall (Royaume-Uni); J.-W. Sun (Chine); G. Swingler (Afrique
du Sud); T.T.Tam (VietNam); E. Tanoh; M.Taylor (Ghana); E. Teye Adjase
(Ghana); I. Thawe (Malawi); M.Timite-Konan (Cte dIvoire); P.Torzillo
(Australie); R. Turki (Tunisie); F. Uxa (Italie); D.-H.Wang (Chine); D.
Woods (Afrique du Sud); B. J. Wudil (Nigria); A. J. Yao (Cte dIvoire).
Les Groupes OMS des Maladies transmissibles et des Maladies non trans
missibles ainsi que les Dpartements Prvention des incapacits/traumatis
mes et radaptation, Mdicaments essentiels et politiques pharmaceutiques,
Technologies essentielles de la sant, VIH/SIDA, Nutrition pour la sant et le
dveloppement, Protection de lenvironnement humain, Sant et recherche
gnsiques, Faire reculer le paludisme, Halte la tuberculose et Vaccins et
produits biologiques, de mme que les bureaux rgionaux de lOMS, ont ga
lement apport des contributions prcieuses.
LOMS souhaite remercier les organisations dont les noms suivent qui ont
particip la production de ce mmento:
Australian Agency for International Development (AusAID); Institut de
Sant infantile BurloGarofolo IRCCS, Trieste, Italie; et Association
internationale de Pdiatrie.

xvi

Avant-propos
Le prsent mmento est destin aux mdecins, aux infirmiers en chef et
autres professionnels de la sant responsables des soins aux jeunes enfants
au premier niveau de recours dans les pays en dveloppement. Il prsente
des lignes directrices cliniques actualises bases sur un examen de toutes
les donnes publies disponibles par des experts dans chaque domaine,
aussi bien pour les soins hospitaliers que les soins en ambulatoire assurs
dans les petits hpitaux disposant dinstallations de laboratoire de base, de
mdicaments essentiels et de mdicaments peu coteux. Dans certains
endroits, ces lignes directrices pourront tre appliques dans des centres
de sant plus importants disposant dun certain nombre de lits pour soigner
les enfants malades.
Ces lignes directrices demandent que lhpital dispose 1) de la capacit de
mener bien certains examens essentiels par exemple des frottis sanguins
pour la recherche de plasmodies, des estimations du taux dhmoglobine ou
de lhmatocrite, une dtermination de la glycmie, un groupage sanguin
et des preuves de compatibilit croise, des examens microscopiques de
base du LCR et des urines, la dtermination du taux de bilirubine chez les
nouveau-ns, la radiographie thoracique et loxymtrie de pouls et 2) des
mdicaments essentiels pour les soins aux enfants gravement malades. Les
traitements coteux, tels ceux faisant appel de nouveaux antibiotiques ou
la ventilation mcanique, ny sont pas dcrits.
Ces lignes directrices sont axes sur la prise en charge hospitalire des
principales causes de mortalit infantile, savoir: les pneumopathies, les
diarrhes, la malnutrition grave, le paludisme, la mningite, la rougeole et les
pathologies associes. Elles renferment des indications sur la prise en char
ge des enfants atteints dune infection VIH, des nouveau-ns prsentant
des problmes et sur la prise en charge chirurgicale des enfants. On trouvera
dans des documents techniques publis par lOMS le dtail des principes qui
sous-tendent ces lignes directrices. LOMS a galement publi un ouvrage
de rfrence complmentaire qui fournit de plus amples informations sur
la charge de morbidit, la physiopathologie et les lments techniques qui
sous-tendent les lignes directrices destines aux tudiants en mdecine/
soins infirmiers ou qui font partie de la formation en cours demploi destine
aux agents de sant (voir Pour en savoir plus, page 345).
Ce mmento fait partie dune srie de documents et doutils qui viennent
lappui de la prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME) et
xvii

Avant-propos

correspond aux directives de la PCIME relatives la prise en charge en ambu


latoire de lenfant malade. Son format fait quil peut accompagner les mde
cins, les infirmiers et autres agents de sant dans leurs tches quotidiennes
et servir ainsi guider la prise en charge des enfants malades. On consultera
les ouvrages classiques de pdiatrie pour les affections rares qui ne sont
pas traites dans ce mmento. Ces lignes directrices sont applicables dans
la plupart des rgions du monde et peuvent tre adaptes par les pays pour
correspondre leurs situations particulires. Des pages en blanc ont t lais
ses la fin de chaque chapitre pour permettre au lecteur dy inscrire ses
propres notes par exemple sur les infections localement importantes qui
ny figurent pas.
LOMS pense que, si elles sont largement adoptes, ces lignes directrices
permettront damliorer les soins aux enfants hospitaliss et dabaisser les
taux de ltalit.

xviii

Abrviations
CMV
DTC

cytomgalovirus
vaccin antidiphtriqueantittanique-anticoque
lucheux
ET
cart type
G6PD
glucose-6-phosphate
dshydrognase
IM
injection intramusculaire
IST
infection sexuellement
transmissible
IV
injection intraveineuse
LCR
liquide cphalorachidien
MST
maladie sexuellement
transmissible
OMS
Organisation mondiale
de la Sant
PCIME prise en charge intgre
des maladies de lenfant
PCP
pneumonie Pneumocystis carinii
PEV
programme largi de
vaccination
PIL
pneumonie interstitielle
lymphode
ReSoMal solution de rhydratation
en cas de malnutrition
SIDA
syndrome dimmunodfi
cience acquise
SMX
sulfamthoxazole
SNC
systme nerveux central

SP
SRO
TA
TB
TMP
TPHA
TRO
VDRL
VIH
VPO
VVDI

sulfadoxine-pyrimtha
mine
sels de rhydratation
orale
tension artrielle
tuberculose
trimthoprime
test dhmagglutination
passive pour la recherche
de Treponema pallidum
thrapie de rhydratation
orale
veneral disease research
laboratories
virus de limmunodfi
cience humaine
vaccin antipoliomyliti
que buvable
chelle de conscience
simple (vigile, rpond la
voix, rpond la douleur,
inconscient)
degrs Celsius

signe ou symptme
diagnostique
recommandation relative
au traitement

xix

DIAGRAMME 1. Etapes de la prise en charge de lenfant

malade hospitalis: rsum des lments principaux


TRI DES MALADES
(prsents)
Rechercher des signes durgence
administrer UN TRAITEMENT
DURGENCE jusqu stabilisation

(absents)
Rechercher des signes ou affections prioritaires

ANAMNESE ET EXAMEN
(y compris valuation du statut vaccinal, de ltat nutritionnel et de
lalimentation)
Examiner dabord les enfants prsentant des urgences mdicales et
des pathologies prioritaires
EXAMENS DE LABORATOIRE ET AUTRES, si ncessaire

Dresser la liste et examiner les DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS


Choisir les DIAGNOSTICS PRINCIPAUX (et les diagnostics secondaires)

Planifier et dmarrer
LE TRAITEMENT HOSPITALIER
(y compris les soins de soutien)

Planifier et dmarrer LE
TRAITEMENT AMBULATOIRE
Prvoir un SUIVI,
si ncessaire

SURVEILLER les signes


damlioration
de complication
dchec thrapeutique
(pas damlioration ou nouveau problme)

REEVALUER
la recherche des causes de

lchec thrapeutique
REEXAMINER LE DIAGNOSTIC



REVISER

LE TRAITEMENT

xx

(amlioration)
Poursuivre le traitement
PREVOIR LA SORTIE

SORTIE-RENVOI AU DOMICILE
Prvoir la suite des soins ou
UN SUIVI lhpital
ou dans la communaut

1. Tri en urgence

CHAPITRE 1

Tri en urgence
1.1 Etapes du tri et du traitement
durgence
2
Tri de tout enfant malade
4
Prise en charge du nourrisson
qui suffoque
6
Dgager les voies ariennes
dun enfant prsentant un
problme respiratoire
obstructif
8
Administrer de loxygne
10
Position de lenfant inconscient 11
Administration rapide de liquides
IV en cas de choc chez un
enfant qui ne prsente pas de
signes de malnutrition grave 12
Administration de liquides IV
en cas de choc chez un
enfant qui prsente des signes
de malnutrition grave
13
Administration de diazpam
ou de paraldhyde par voie
rectale
14
Administration dune solution
glucose par voie IV
15
Traitement de la dshydratation
grave en situation durgence
aprs prise en charge initiale
dun tat de choc
16
1.2 Notes sur lvaluation des
signes durgence et de priorit 17
1.3 Notes relatives ladministration
dun traitement durgence dun
enfant atteint de malnutrition
grave
18
1.4 Aspects diagnostiques relatifs
aux enfants prsentant des
urgences mdicales
19

1.4.1 Enfant prsentant un



problme au niveau des

voies ariennes ou un

problme respiratoire

grave
1.4.2 Enfant prsentant un

tat de choc
1.4.3 Enfant lthargique, ou

prsentant une perte

de connaissance ou

des convulsions
1.5 Intoxications courantes
1.5.1 Principes de prise en

charge en cas de

poisons ingrs
1.5.2 Principes de prise en

charge de linoxication

par poisons au contact

de la peau ou des yeux
1.5.3 Principes de prise en

charge en cas de

poisons inhals
1.5.4 Poisons particuliers

Substances corrosives

Drivs du ptrole

Organophosphors et

carbamates

Paractamol

Aspirine et autres

salicyls

Fer

Oxyde de carbone
1.6 Morsure de serpent
1.7 Piqre de scorpion
1.8 Autres sources
denvenimement

20
22

22
26
26

28
29
29
29
30
30
31
31
32
33
33
36
37

1. Tri en urgence

Recapitulatif des etapes du tri des malades selon lurgence et du traitement

Le tri est le processus par lequel on value rapidement les enfants malades
ds leur arrive lhpital, de faon identifier:
ceux qui prsentent des signes durgence, et qui ont besoin dun traitement immdiat;
ceux qui prsentent des signes de priorit, et qui il faut accorder la priorit sils font la queue pour quils soient valus et traits sans retard;
les cas non urgents, qui ne prsentent ni signes durgence ni signes de
priorit.
Les signes durgence sont les suivants:
lobstruction des voies ariennes
la dtresse respiratoire grave
la cyanose centrale
les signes de choc (mains froides; temps de recoloration cutane >3 secondes; pouls faible et rapide)
le coma
les convulsions
les signes de dshydratation svre chez un enfant atteint de diarrhe
(lthargie, yeux enfoncs, pli cutan qui sefface trs lentement prsence
de deux de ces trois signes).
Les enfants prsentant des signes durgence ncessitent un traitement
immdiat si lon veut viter leur dcs.
Les signes de priorit (voir ci-dessous, page 5) caractrisent les enfants qui
prsentent un risque accru de dcs. Ces enfants doivent tre valus sans
retard inutile.

1.1 Etapes du tri et du traitement durgence


La dmarche du Tri, Evaluation et Traitement dUrgence est rsume dans les
diagrammes des pages 416.
Tout dabord, rechercher des signes durgence.
Rechercher les signes durgence en deux temps:
Etape 1. En cas de trouble respiratoire, prendre immdiatement les mesures visant restaurer la respiration.
Etape 2. Dterminer rapidement si lenfant est en tat de choc, sil est inconscient, sil convulse ou sil prsente une diarrhe avec dshydratation
svre.


Si des signes durgence sont prsents:


Appeler un professionnel de sant expriment pour quil aide sil y en a un,
mais ne pas diffrer le dbut du traitement. Rester calme et travailler avec
les autres personnels qui seront ncessaires pour administrer le traitement,
car un enfant gravement malade peut avoir besoin de plusieurs traitements
en mme temps. Le professionnel de sant le plus experiment doit continuer valuer lenfant (voir chapitre2, page 41), afin didentifier tous les
problmes sous-jacents et dfinir le plan de traitement.
Demander des analyses en urgence (glycmie, frottis sanguin, taux
dhmoglobine). Demander un groupage sanguin avec un test de compatibilit si lenfant est en tat de choc, semble tre gravement anmi, ou
sil saigne beaucoup.
Aprs avoir administr le traitement durgence, poursuivre immdiatement
avec lvaluation, le diagnostic et le traitement du problme sous-jacent.
On trouvera la page 21 et dans les pages suivantes les tableaux des principaux diagnostics diffrentiels des cas durgence.
Si aucun signe durgence nest trouv, rechercher des signes de priorit:
Trs petits nourrissons: tout enfant malade g de moins de 2 mois
Temprature: lenfant est trs chaud
Traumatisme ou autre problme chirurgical urgent
Pleur (svre)
Intoxication
Douleur (svre)
Dtresse respiratoire
Enfant agit, continuellement irritable, ou lthargique
Transfert (urgent)
Malnutrition: amaigrissement visible et svre
dme des deux pieds
Brlures tendues.
Ces enfants doivent tre valus rapidement (pas dattente dans la queue)
afin de dterminer quel est le traitement complmentaire ncessaire. Faire
passer en premier tout lenfant prsentant un signe de priorit pour quil
soit valu rapidement. Si un enfant prsente un traumatisme ou tout autre
problme chirurgical, demander un avis chirurgical.

1. Tri en urgence

Recapitulatif des etapes du tri des malades selon lurgence et du traitement

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 2. Tri de tout enfant malade


SIGNES DURGENCE
En cas de signe positif: administrer un (des) traitement(s), demander
de laide, faire un prlvement de sang pour des examens de laboratoire
en urgence (glycmie, frottis sanguin/goutte paisse, hmoglobine)
EVALUER

TRAITER
En cas de suspicion de lsion du rachis
cervical, ne pas bouger le cou de lenfant

Voies ariennes
SIGNE
et respiration En
cas daspiration dun corps
PRESENT
Obstruction
tranger
respiratoire
Dgager les voies ariennes chez
ou lenfant qui suffoque (Diagramme 3)
Cyanose centrale

ou
Sil ny a pas eu aspiration de
Dtresse respiratoire grave
corps tranger

Dgager les voies ariennes

(Diagramme 4)

Administrer de loxygne

(Diagramme5)

Garder lenfant au chaud

Circulation
SIGNE
Mains froides
PRESENT
avec:
un temps de
Rechercher
recoloration
une malnutrition
cutane
grave
>3 secondes
et
dun pouls faible et rapide










Arrter tout saignement


Administrer de loxygne
(Diagramme5)
Garder lenfant au chaud

Si lenfant nest ni lthargique ni


inconscient:
Administrer du glucose par voie
orale ou par sonde nasogastrique
Poursuivre immdiatement par une
valuation complte et un traitement

En absence de malnutrition grave:


Rechercher une veine et commencer
administrer rapidement des
liquides (Diagramme 7)
Sil nest pas possible de poser une
voieIV priphrique, placer une per-
fusion dans la jugulaire externe ou
en intra-osseuse (voir pages 355357)
En cas de malnutrition grave:
Si lenfant est lthargique ou inconscient:
Administrer du glucose en IV
(Diagramme 10)
Poser une voie IV et administrer
des liquides (Diagramme 8)

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 2. Tri de tout enfant malade (suite)


SIGNES DURGENCE
En cas de signe positif: administrer un (des) traitement(s), demander de
laide, faire un prlvement de sang pour des examens de laboratoire en
urgence (glycmie, frottis sanguin/goutte paisse, hmoglobine)
EVALUER

TRAITER
En cas de suspicion de lsion du rachis
cervical, ne pas bouger le cou de lenfant

Coma/convulsion SI LENFANT EST


DANS LE COMA
Coma
OU CONVULSE
ou
convulsions





Dgager les voies ariennes (Diagramme3)


Si lenfant convulse, administrer du
diazpam ou du paraldhyde par voie
rectale (Diagramme 9)
Position de lenfant inconscient (si lon
souponne un traumatisme crnien ou
cervical, stabiliser dabord la nuque)
(Diagramme 6)
Administrer du glucose par IV
(Diagramme10)

Dshydratation
Garder lenfant au chaud
DIARRHEE
svre En
absence de malnutrition grave:
plus
(uniquement chez
Rechercher une veine et commencer
les enfants atteints perfuser rapidement des liquides en
DEUX SIGNES DE
de diarrhe)
suivant le Diagramme 11 et en appliquant
DESHYDRATATION
Diarrhe plus
le plan C de traitement de la diarrhe
GRAVE
deux des signes
lhpital (Diagramme 13, page 131)
Recherchez une
suivants:
En cas de malnutrition grave:
malnutrition
Lthargie
Ne pas placer de perfusion
grave
Yeux enfoncs
Evaluer immdiatement lenfant de faon
Pli cutan qui
complte et commencer le traitement
sfface trs lentement
(voir section 1.3, page 18)

SIGNES DE PRIORITE
Ces enfants ncessitent une valuation et un traitement rapides










Trs petit nourrisson (<2mois)


Temprature trs leve
Traumatisme ou autre urgence
chirurgicale
Pleur (prononce)
Intoxication (antcdent d)
Douleur (svre)
Dtresse respiratoire
Agitation, irritabilit
permanente ou lthargie
Transfert (urgent)

Malnutrition: amaigrissement visible


et svre
dme des deux pieds
Brlures (tendues)

Note: Si un enfant prsente un


traumatisme ou un autre problme
chirurgical, demander une assistance
chirurgicale ou suivre les directives
chirurgicales

PAS DURGENCE

Evaluer et traiter en fonction de ltat de lenfant




1. Tri en urgence

DIAGRAMME 3. Prise en charge du nourrisson qui suffoque

Allonger le nourrisson
la tte en bas sur votre
bras ou sur votre
cuisse
Avec le talon de la main
donner 5 tapes dans le
dos de lenfant

Tapes dans le dos

Si lobstruction
persiste, retourner
le nourrisson et avec
2 doigts, exercer
5 pressions sur son
thorax en un point situ
un travers de doigt
en-dessous du milieu
de la ligne reliant les
mamelons
(voir schma)
Si lobstruction
persiste, examiner la
bouche du nourrisson,
rechercher la cause
de lobstruction et
lenlever
Si lobstruction
persiste, refaire tous
les gestes depuis les
tapes dans le dos

Pressions thoraciques


1. Tri en urgence

DIAGRAMME 3. Prise en charge de lenfant (de plus

dun an) qui suffoque

Donner des tapes dans le dos


pour dgager les voies ariennes
dun enfant qui suffoque
Donner 5 tapes dans le dos de lenfant
avec le talon de la main, lenfant tant
assis, agenouill ou allong
Si lobstruction persiste, se mettre
derrire lenfant et lui passer les bras
autour du corps; fermer le poing
de la main juste sous le sternum;
mettre lautre main par-dessus et
exercer une pousse vers le haut (voir
diagramme); refaire 5 reprises cette
manuvre de Heimlich
Si lobstruction persiste, examiner la
bouche de lenfant pour rechercher
une cause dobstruction liminer
Si lobstruction, recommencer toute la
squence depuis les tapes dans le dos

Manuvre de Heimlich
chez un enfant plus g
qui suffoque


1. Tri en urgence

DIAGRAMME 4. Dgager les voies ariennes dun enfant

prsentant un problme respiratoire obstructif


(ou qui vient de cesser de respirer) lorsquaucun
traumatisme cervical nest suspect
Enfant conscient

NOURRISSON

1. Inspecter la bouche
et retirer tout corps
tranger prsent
2. Aspirer les scrtions
de la gorge
3. Laisser le nourrisson
prendre la position
qui lui plat
Enfant inconscient
1. Faire basculer la tte
en arrire comme
indiqu

Position neutre pour dgager les voies


ariennes chez un nourrisson

ENFANT PLUS AGE

2. Inspecter la bouche
et retirer tout corps
tranger prsent
3. Aspirer les scrtions
de la gorge
4. Vrifier que les voies Position pour dgager les voies ariennes
ariennes sont dga- chez un enfant plus g
ges en regardant sil
y a des mouvements
thoraciques, en
coutant le murmure
vsiculaire et en essayant de sentir le
souffle de
la respiration

Regarder, couter et sentir si lenfant respire




1. Tri en urgence

DIAGRAMME 4. Dgager les voies ariennes dun enfant

prsentant un problme respiratoire obstructif (ou


qui vient de cesser de respirer) lorsquon souponne
un traumatisme cervical ou une ventuelle lsion du
rachis cervical
1. Immobiliser la nuque comme indiqu dans le Diagramme 6
2. Inspecter la bouche et retirer tout corps tranger prsent
3. Aspirer les scrtions de la gorge

4. Vrifier si les voies ariennes sont dgages en regardant sil y a des


mouvements thoraciques, en coutant le murmure vsiculaire et en
essayant de sentir le souffle de la respiration

Luxer la mchoire infrieure vers lavant sans basculer la tte.


Mettre lauriculaire et lannulaire en arrire de langle de la mchoire et
la relever de sorte que le bas de la mchoire soit repouss en avant en
formant un angle de 90 par rapport au corps de lenfant

Si lenfant ne respire toujours pas aprs


la manuvre qui prcde, le ventiler
manuellement avec un masque et un ballon


1. Tri en urgence

DIAGRAMME 5. Administrer de loxygne

Administrer loxygne
au moyen de lunettes
nasales ou dune sonde
nasale

Lunettes nasales
Placer les embouts
juste lintrieur des
narines et maintenir les
lunettes en place avec
du ruban adhsif

Sonde nasale
Utiliser une sonde de
8 FG
Mesurer la distance
entre le bord de la
narine et le bord interne
du sourcil avec la sonde
Introduire la sonde sur
la longueur mesure
Maintenir la sonde en
place avec du ruban
adhsif
Ouvrir larrive de
loxygne et rgler le
dbit 12 litres/minute
(voir pages 321325)

10

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 6. Position de lenfant inconscient

Sil ny a pas de suspicion de traumatisme cervical:


Mettre lenfant sur le ct pour rduire les risques de fausse route
Maintenir le cou lgrement en extension et le stabiliser en posant la
joue sur une des mains.
Replier une des jambes pour stabiliser le reste du corps.

En cas de suspicion de traumatisme cervical:


Immobiliser le cou de lenfant et maintenir lenfant allong sur le dos.
Placer lenfant allong sur un plan dur et limmobiliser dans cette
position en faisant passer une bande adhsive autour de son front et
en la fixant au plan.
Empcher tout mouvement du
cou en immobilisant la tte de
lenfant (par ex. laide de
flacons de solut IV placs
de part et dautre de la tte)
En cas de vomissements,
tourner lenfant sur le
ct en maintenant
la tte dans le
prolongement du
corps.

11

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 7. Administration rapide de liquides IV en cas

de choc chez un enfant qui ne prsente pas de signes de


malnutrition grave

Si lenfant est gravement malnutri, le volume de liquide et son dbit


sont diffrents; il faut donc vrifier que ce nest pas le cas
Choc chez un enfant qui ne prsente pas de signes de malnutrition
grave Diagramme 7
Choc chez un enfant atteint de malnutrition grave Diagramme 8
(et section 1.3, page 18)
Chercher une veine (et prlver du sang pour les examens de
laboratoire en urgence).
Placer un flacon de Ringer lactate ou de solut physiologique normal
sassurer que la perfusion passe bien.
Perfuser 20 ml/kg aussi rapidement que possible.


Age/poids

Volume de Ringer lactate ou de


solut physiologique isotonique
(20 ml/kg)

2 mois (<4 kg)

75 ml

2<4 mois (4<6 kg)

100 ml

4<12 mois (6<10 kg)

150 ml

1<3 ans (10<14 kg)

250 ml

3<5 ans (1419 kg)

350 ml

Rvaluer lenfant ds que le volume indiqu est pass


Le rvaluer aprs
Sil ny a pas damlioration, perfuser nouveau
la premire perfusion: 20 ml/kg aussi rapidement que possible.
Le rvaluer aprs
Sil ny a pas damlioration, perfuser nouveau
la deuxime perfusion: 20 ml/kg aussi rapidement que possible
Le rvaluer aprs la Sil ny a pas damlioration, transfuser du sang
troisime perfusion: raison de 20ml/kg pendant 30 minutes (si

ltat de choc nest pas d une diarrhe

profuse, renouveler la perfusion de Ringer

lactate ou de solut physiologique normal).
Le rvaluer aprs la A ce stade, on devrait avoir une suspicion
quatrime perfusion: diagnostique. Sil ny a pas damlioration,

appliquer les directives de traitement

recommandes pour le cas.
Ds que lon constate une amlioration nimporte quelle tape
(ralentissement du pouls, temps de recoloration cutane plus rapide),
passer au Diagramme 11 (page 16).
12

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 8. Administration de liquides IV en cas de

choc chez un enfant qui prsente des signes de


malnutrition grave

Administrer ce traitement seulement si lenfant prsente des signes de choc et est


lthargique ou a perdu connaissance:
Chercher une veine (et prlever du sang pour des examens de laboratoire en urgence)
Peser lenfant (ou estimer son poids) afin de calculer le volume de liquide
administrer
Perfuser 15 ml/kg de liquide IV en une heure. Utiliser pour cela lune des solutions
suivantes (par ordre de prfrence), en fonction de leur disponibilit:
solution de Ringer lactate et glucose 5% (dextrose); ou
solut physiologique 0,45% et glucose 5% (dextrose); ou
solution de Darrow dilue de moiti et glucose 5% (dextrose); ou si ces
derniers ne sont pas disponibles:
Ringer lactate.

Poids

Volume de liquide IV Poids


administrer en
1 heure (15 ml/kg)

Volume de liquide IV
administrer en
1 heure (15 ml/kg)

4 kg

60 ml

12 kg

6 kg

90 ml

14 kg

180 ml
210 ml

8 kg

120 ml

16 kg

240 ml

10 kg

150 ml

18 kg

270 ml

Prendre le pouls et la frquence respiratoire au dbut puis toutes les 5 10 minutes.


Sil y a des signes damlioration (le pouls ralentit et la frquence respiratoire
diminue):
perfuser nouveau 15 ml/kg de liquide en 1 heure; puis
passer une rhydratation par voie orale ou par sonde nasogastrique au

moyen du ReSoMal (voir page 206), raison de 10 ml/kg/h pendant

10 heures.
commencer la ralimentation laide de la prparation F-75 (voir page 211).
Si ltat de lenfant ne sest pas amlior aprs la premire perfusion de 15 ml/kg
IV, considrer quil prsente un choc septique:
perfuser (4 ml/kg/h) de liquide pour garder le veine en attendant de

recevoir du sang;
lorsque celui-ci est disponible, transfuser lentement en 3 heures 10ml/kg

de sang total frais (utiliser des culots globulaires en cas dinsuffisance

cardiaque); puis
commencer la ralimentation au moyen de la prparation F-75 (voir page 211);
commencer le traitement antibiotique (voir page 209).
Si ltat de lenfant saggrave au cours de la rhydratation par voie IV (la
frquence respiratoire augmente de 5 respirations/min ou le pouls de 15 battements/min), arrter la perfusion car elle risque daggraver ltat de lenfant.
13

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 9. Administration de diazpam ou de

paraldhyde par voie rectale

Administration du diazpam par voie rectale:


Prlever la quantit de diazpam ncessaire dans une seringue tuberculine (1 ml). Dans la mesure du possible, calculer la dose en fonction
du poids de lenfant. Puis retirer laiguille de la seringue.
Introduire la seringue dans le rectum de lenfant sur 4 5 cm et injecter
la solution de diazpam.
Maintenir les fesses de lenfant serres pendant quelques minutes.
Diazpam administrer Paraldhyde

par voie rectale
administrer
Solution: 10 mg/2 ml
par voie rectale
Age/poids Dose 0,1 ml/kg Dose 0,30,4 ml/kg

2 semaines 2 mois (<4 kg)*

0,3 ml (1,5 mg)

1,0 ml

2<4 mois (4<6 kg)

0,5 ml (2,5 mg)

1,6 ml

1,0 ml (5 mg)

2,4 ml

4<12 mois (6<10 kg)


1<3 ans (10<14 kg)

1,25 ml (6,25 mg)

4 ml

3<5 ans (1419 kg)

1,5 ml (7,5 mg)

5 ml

Si lenfant convulse toujours au bout de 10 minutes, administrer une


deuxime dose de diazpam par voie rectale (ou du diazpam par voie
intraveineuse (0,05 ml/kg = 0,25 mg/kg) si la perfusion IV est toujours
en place).
Si lenfant convulse toujours aprs ces 10 minutes supplmentaires,
administrer une troisime dose de diazpam ou du paraldhyde par
voie rectale (ou du phnobarbital* IV ou IM raison de 15mg/kg).
En cas de fivre leve:
Eponger lenfant avec de leau temprature ambiante pour faire baisser la fivre.
Ne pas donner de mdicament par voie orale tant que les convulsions
persistent (risque de fausse route).
* Utiliser une solution de phnobarbital 200 mg/ml, raison de 20 mg/kg, pour
arrter des convulsions chez les nourrissons gs de moins de 2 semaines:

Poids: 2 kg dose initiale: 0,2 ml; redonner 0,1 ml au bout


14


de 30 minutes
Poids: 3 kg dose initiale: 0,3 ml; redonner 0,15 ml au bout

de 30 minutes

Si les
convulsions
persistent

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 10. Administration dune solution glucose

par voie IV

Chercher une veine IV et prlever rapidement du sang pour des analyses de laboratoire en urgence.
Doser la glycmie. Si elle est basse (<2,5 mmol/litre (45 mg/dl) chez
un enfant bien nourri, ou <3mmol/litre (54 mg/dl) chez un enfant
avec malnutrition grave, ou si on ne dispose pas de Dextrostix:
Administrer rapidement en IV, 5 ml/kg de solution glucose 10%.

Age/poids

Volume de lembol de solution


glucose 10% (5 ml/kg)

Moins de 2 mois (<4 kg)

15 ml

2<4 mois (4<6 kg)

25 ml

4<12 mois (610 kg)

40 ml

1<3 ans (10<14 kg)

60 ml

3<5 ans (14<19 kg)

80 ml

Contrler la glycmie au bout de 30 minutes. Si elle est toujours basse,


perfuser nouveau la solution glucose 10% raison de 5 ml/kg.
Alimenter lenfant ds quil a repris connaissance.
Sil nest pas en mesure de salimenter sans risque de fausse route, lui
donner:
du lait ou une solution sucre par sonde nasogastrique (pour prparer la solution sucre, faites dissoudre 4cuillres th rases de
sucre (20 grammes) dans 200 ml deau propre), ou
des liquides IV contenant du glucose 510% (dextrose) (voir annexe 4, page 399).
Note: La solution glucose 50% est pareille la solution de dextrose 50% ou D50.
Si lon ne dispose que de la solution glucose 50%, diluer une partie de solution
glucose 50% dans 4 parties deau strile, ou une partie de solution glucose
50% dans 9 parties de solution glucose 5%.
Note : Concernant lutilisation du Dextrostix, se reporter aux instructions figurant sur
la bote. En gnral, la bandelette doit tre conserve dans sa bote, une temprature
comprise entre 2 et 3C, en vitant la lumire du soleil ou une forte humidit. On dpose une goutte de sang sur la bandelette (il faut quelle recouvre toute la surface sur
laquelle se trouve le ractif). Au bout de 60 secondes, on limine le sang doucement
laide de quelques gouttes deau froide et on compare la couleur obtenue avec lchelle
figurant sur le flacon ou sur le lecteur de glycmie. (La mthode exacte variera en
fonction des bandelettes.)
15

1. Tri en urgence

DIAGRAMME 11. Traitement de la dshydratation grave en

situation durgence aprs prise en charge initiale dun


tat de choc

Pour les enfants atteints de dshydratation grave mais qui ne sont pas en tat de choc,
voir le planC de traitement de la diarrhe, page 131.
Si lenfant est en tat de choc, suivre dabord les directives des Diagrammes 7 et 8
(pages 12 et 13). Puis revenir au prsent diagramme lorsque le pouls de lenfant ralentit ou que le temps de recoloration cutane est plus rapide.
Administrer 70 ml/kg de solution de Ringer lactate (ou dfaut de solut physiologique normal) en 5heures chez le nourrisson (g de <12 mois) et en 2 heures et
demie chez lenfant (entre 1 et 5 ans).

Volume total de liquide IV (volume par heure)

Poids Age <12 mois Age compris entre 12 mois et 5 ans


Administration en 5 heures Administration en 2 heures et demie

<4 kg

200 ml (40 ml/h)

46 kg

350 ml (70 ml/h)

610 kg

550 ml (110 ml/h)

550 ml (220 ml/h)

1014 kg

850 ml (170 ml/h)

850 ml (340 ml/h)

1419 kg

1 200 ml (480 ml/h)

Rvaluer lenfant toutes les 1 2 heures. Si son tat ne samliore pas, augmenter la
vitesse de la perfusion.
Donner galement lenfant une solution de SRO (environ 5 ml/kg/heure) ds quil
peut boire, cest--dire en gnral au bout de 3 4 heures chez le nourrisson ou de 1
2 heures chez lenfant.
Poids

Volume de solution de SRO par heure

<4 kg

15 ml

46 kg

25 ml

610 kg

40 ml

1014 kg

60 ml

1419 kg

85 ml

Rvaluer au bout de 6 heures (si nourrissons), ou 3 heures (si enfant). Classer la


dshydratation. Puis choisir le plan appropri (A, B, ou C, pages 138, 134, 131) pour
la poursuite du traitement.
Dans la mesure du possible, aprs rhydratation, garder lenfant en observation pendant au moins 6 heures pour tre sr que la mre peut maintenir le niveau dhydratation souhait en administrant lenfant une solution de SRO par la bouche.
16

1.2 Notes sur lvaluation des signes durgence



et les signes de priorit
Voies ariennes et respiration (A, B)
Lenfant semble-t-il avoir un problme respiratoire obstructif? Regarder et
couter afin de dterminer si lair circule mal lorsquil respire.
Y a-t-il une dtresse respiratoire svre? La respiration est trs difficile, lenfant fait appel des muscles auxiliaires pour respirer (hochements de tte
inspiratoires), respire trs vite et semble se fatiguer vite. Lenfant ne peut
plus salimenter cause de la dtresse respiratoire.
Y a-t-il une cyanose centrale? La langue et lintrieur de la bouche prennent
une couleur bleutre/violace.
Circulation (en cas de choc) (C)
Les mains de lenfant sont-elles froides? Si oui
Vrifier si le temps de recoloration cutane est suprieur 3 secondes. Appliquer une pression suffisante pour blanchir longle du pouce ou du gros orteil
durant 3 secondes. Mesurer le temps coul entre le moment o la pression se relche et celui o le pouce reprend sa couleur rose normale (cest le
temps de recoloration cutane).
Si le temps de recoloration cutane est suprieur 3 secondes, vrifier le pouls.
Est-il faible et rapide? Si le pouls radial est fort et sil nest manifestement pas
rapide, lenfant nest pas en tat de choc. Si lon ne parvient pas prendre le
pouls radial dun nourrisson (de moins de 1 an), rechercher le pouls brachial
ou, si lenfant est allong, le pouls fmoral. Si lon ne parvient pas palper le
pouls radial dun enfant, palper le pouls carotidien. Si la pice est trs froide,
se fier au pouls pour dterminer si lenfant est en tat de choc.
Coma, convulsions ou tout autre tat mental anormal (C)
Lenfant est-il dans le coma? Apprcier le degr de vigilance sur lchelle
suivante:



V
V
D
I

vigile (Eveill)
rpond la voix
rpond la douleur
inconscient.

Si lenfant nest pas veill et vigile, essayer de le rveiller en lui parlant ou


en lui secouant le bras. Sil nest pas lucide mais quil rpond la voix, il est
lthargique. Sil ny a pas de rponse, demander la mre si lenfant a t
anormalement ensommeill ou difficile rveiller. Regarder sil rpond un
17

1. Tri en urgence

levaluation des signes durgence et de priorite

1. Tri en urgence

traitement durgence a lenfant atteint de malnutrition grave

stimulus douloureux ou non. Sil ne rpond pas, lenfant est dans le coma
(inconscient) et a besoin dun traitement durgence.
Lenfant convulse-t-il? Est-on en prsence de mouvements spasmodiques
rpts chez un enfant aractif?
Dshydratation grave si lenfant prsente une diarrhe (D)
Lenfant a-t-il les yeux enfoncs? Demander la mre si les yeux de lenfant
ont lair plus enfoncs que dhabitude.
La peau garde-t-elle le pli (plus de 2 secondes)? Pincer la peau de labdomen
mi-distance entre le nombril et le flanc pendant 1seconde, puis relcher
et observer.
Signes de priorit
Pendant la recherche des signes durgence, on aura pu noter plusieurs signes
de priorit ventuels:
Y a-t-il une quelconque dtresse respiratoire (sans gravit)?
Lenfant est-il lthargique ou continuellement irritable ou agit?
Ces signes sont nots pendant quon apprcie le degr de vigilance.
Noter les autres signes de priorit (voir page 5).

1.3 Notes relatives ladministration dun traitement



durgence lenfant atteint de malnutrition grave
Au cours du processus de tri, tous les enfants atteints de malnutrition grave
seront considrs comme prsentant des signes de priorit, ce qui signifie
quils ont besoin dune valuation et dun traitement rapides.
Au cours du tri, on aura trouv quelques enfants atteints de malnutrition
grave et prsentant des signes durgence.
Ceux qui prsentent des signes durgence en rapport avec les voies
ariennes et la respiration et un coma ou des convulsions doivent
recevoir le traitement durgence correspondant (voir les diagrammes des
pages 416).
Ceux qui prsentent des signes de dshydratation grave mais pas un tat
de choc ne doivent pas tre rhydrats par des liquides IV, parce quil est
difficile de poser un diagnostic de dshydratation grave en cas de malnutrition svre et que les erreurs sont frquentes. Administrer des liquides
IV fait courir ces enfants un risque de surcharge hydrique et de dcs
par insuffisance cardiaque. Par consquent, on rhydratera ces enfants
18

par voie orale laide de la solution spciale de rhydratation pour enfants


gravement malnutris (ReSoMal). Voir chapitre 7 (page 206).
Ceux qui prsentent des signes de choc sont valus pour rechercher
dautres signes (lthargie ou perte de connaissance), parce quen cas de
malnutrition grave, les signes durgence habituels de ltat de choc peuvent tre prsents mme sans tat de choc.
Si lenfant est lthargique ou inconscient, le garder au chaud et lui administrer 5 ml/kg de solution glucose 10% par voie IV (voir Diagramme 10, page 15), puis des liquides IV (voir Diagramme8, page 13
et la note figurant ci-dessous).
Si lenfant est veill, le garder au chaud et lui donner une solution
glucose 10% (10 ml/kg) par la bouche ou par sonde nasogastrique
et poursuivre par une valuation complte et un traitement immdiats.
Voir chapitre 7 (page 199) pour plus de dtails.
Note: Lorsquon administre des liquides IV, le traitement dun tat de choc
diffre de celui appliqu un enfant bien nourri, parce quil est probable que
des chocs dus la dshydratation et linfection coexistent et quils sont
difficiles diffrencier cliniquement. Les enfants atteints de dshydratation
rpondent ladministration de liquides IV (les frquences respiratoire et
du pouls ralentissent, le remplissage capillaire est plus rapide). Ceux qui
prsentent un choc septique sans dshydratation ne rpondront pas au traitement. La quantit de liquide administre doit tre fonction de la rponse de
lenfant. Eviter toute surcharge hydrique. Surveiller ds le dbut le pouls et
la respiration, puis toutes les 5 10minutes pour voir sil y a ou non amlioration. Noter que le type de liquide IV administr diffre galement en cas de
malnutrition grave et que la vitesse de perfusion est moindre.
Tous les enfants gravement malnutris ncessitent une valuation et un traitement rapides afin de prendre en charge les problmes graves tels quhypoglycmie, hypothermie, infection grave, anmie svre et problmes oculaires
potentiellement ccitants. Il est tout aussi important de prendre rapidement
des mesures pour viter certains de ces problmes sils ne sont pas dj
prsents au moment de ladmission lhpital.

1.4 Aspects diagnostiques relatifs aux enfants prsentant



des urgences mdicales
Le texte suivant fournit des indications sur la faon daborder le diagnostic et le diagnostic diffrentiel de pathologies pour lesquelles un traitement
durgence a t donn. Aprs avoir stabilis ltat de lenfant et lavoir trait
19

1. Tri en urgence

enfants presentant des urgences medicales

1. Tri en urgence

probleme au niveau des voies aeriennes ou probleme respiratoire grave

en urgence, dterminer la cause sous-jacente du problme pour tre en mesure de fournir un traitement curatif spcifique. Les listes et tableaux qui
suivent donnent des indications qui aideront au diagnostic diffrentiel et sont
complts par les tableaux figurant dans les chapitres propres chaque
symptme.

1.4.1 Enfant prsentant un problme au niveau des voies ariennes



ou un problme respiratoire grave
Anamnse








Apparition des symptmes: progressive ou soudaine


Episodes analogues antrieurs
Infection des voies respiratoires suprieures
Toux
dure en jours
Notion dune suffocation
Problme prsent ds la naissance ou acquis
Vaccinations reues
DTC
vaccin antirougeoleux
Infection VIH connue
Antcdents familiaux dasthme

Examen
Toux
type de toux
Cyanose
Dtresse respiratoire
Geignement expiratoire
Stridor, murmure vsiculaire anormal
Battements des ailes du nez
Tumfaction du cou
Crpitations
Respiration sifflante
gnralise
en foyer
Entre dair rduite
gnralise
partielle

20

Tableau 1. Diagnostic diffrentiel dune dtresse respiratoire grave



chez un enfant
Diagnostic ou cause sous-jacente

Contexte vocateur

Pneumopathie
Toux avec respiration rapide et fivre

Evoluant sur plusieurs jours, en saggravant

Crpitations lauscultation
Asthme
Antcdents de respiration sifflante rcurrente

Temps dexpiration prolong

Respiration sifflante ou entre dair rduite

Rpond aux bronchodilatateurs
Inhalation dun corps tranger
Notion de suffocation soudaine

Installation soudaine dun stridor ou dune dtresse
respiratoire

Entre dair rduite ou respiration sifflante en foyer
Abcs rtropharyng
Se dveloppe lentement en plusieurs jours, en
saggravant

Incapacit dglutir

Fivre leve
Croup
Toux aboyante

Voix rauque

Associ une infection des voies respiratoires
suprieures
Diphtrie
Aspect de cou proconsulaire d aux ganglions
lymphatiques enfls

Gorge rouge

Prsence dune membrane pharynge grise

Pas de vaccination DTC
Tableau 2. Diagnostic diffrentiel dun tat de choc chez un enfant
Diagnostic ou cause sous-jacente

Choc hmorragique

Syndrome de choc d la dengue


Choc cardiaque

Choc septique


Choc associ une
dshydratation grave

Contexte vocateur

Notion dun traumatisme


Point dhmorragie
Epidmie ou saison de dengue connue
Notion de fivre leve
Purpura
Antcdents de maladie cardiaque
Turgescence des veines du cou et hpatomgalie
Notion de maladie fbrile
Enfant trs malade
Flambe connue dinfection mningocoques
Notion de diarrhe profuse
Flambe de cholra connue
21

1. Tri en urgence

probleme au niveau des voies aeriennes ou probleme respiratoire grave

1. Tri en urgence

etat lethargique, perte de connaissance ou convulsions

1.4.2 Enfant prsentant un tat de choc


Anamnse









Apparition brutale ou aigu


Traumatisme
Hmorragie
Antcdents de cardiopathie congnitale ou de cardite rhumatismale
Antcdents de diarrhe
Toute maladie fbrile
Epidmie de dengue connue
Flambe de mningite connue
Fivre
Capable de salimenter

Examen





Conscient
Points de saignement
Veines du cou
Taille du foie
Ptchies
Purpura

1.4.3 Enfant lthargique, ou prsentant une perte de



connaissance ou des convulsions
Anamnse
Dterminer sil y a une notion de:
fivre
traumatisme crnien
surdosage mdicamenteux ou ingestion dune toxine
convulsions: quelle est leur dure? Y a-t-il des antcdents de convulsions fbriles? dpilepsie?
Dans le cas dun nourrisson de moins dune semaine, rechercher sil y a eu:
un tat de mort apparente du nouveau-n
un traumatisme la naissance.

22

Examen
Gnral
ictre
pleur palmaire prononce
dme priphrique
degr de conscience
ruption ptchiale.
Tte/cou
nuque raide
signes de traumatisme crnien ou autres lsions
diamtre de pupilles et ractions la lumire
fontanelle tendue ou bombante
posture anormale.

Examens de laboratoire
En cas de suspicion de mningite et si lenfant ne prsente aucun signe
dlvation de la pression intracrnienne (pupilles ingales, posture raide,
paralysie des membres ou du tronc, respiration irrgulire), pratiquer une
ponction lombaire.
Dans les rgions impaludes, prlever un frottis sanguin.
Si lenfant est inconscient, contrler la glycmie. Vrifier la tension artrielle
(si lon dispose dun brassard pdiatrique) et demander un examen microscopique des urines si cest possible.
Il est important de savoir depuis quand lenfant est inconscient et quel est
son score sur lchelle VVDI (voir page 17). Ce score sur lchelle du coma
doit tre surveill rgulirement. Chez les jeunes nourrissons (moins dune
semaine), noter la dure coule entre la naissance et la perte de connaissance.
Dans certaines rgions du monde, il peut y avoir dautres causes de lthargie,
de perte de connaissance ou de convulsions: lencphalite japonaise, la dengue hmorragique, la typhode et la fivre Borrelia recurrentis.

23

1. Tri en urgence

etat lethargique, perte de connaissance ou convulsions

1. Tri en urgence

etat lethargique, perte de connaissance ou convulsions

Tableau 3. Diagnostic diffrentiel de lthargie, ou perte de connaissance



ou convulsions chez un enfant
Diagnostic ou cause sous-jacente

Contexte vocateur

Mningite a,b






Neuropaludisme (uniquement

chez les enfants exposs une
transmission de P.falciparum;
souvent saisonnire)



Convulsions fbriles (probable-
ment pas lorigine de la perte
de connaissance)





Hypoglycmie (toujours en

rechercher la cause, par ex.
paludisme grave, et la traiter pour
viter une rechute)
Traumatisme crnien

Intoxication


Etat de choc (peut provoquer une
lthargie ou une perte de connais-
sance, mais est peu susceptible
de provoquer des convulsions)
Glomrulonphrite aigu

accompagne dencphalopathie




Acidoctose diabtique




Trs irritable
Raideur de la nuque ou fontanelle bombante
Eruption ptchiale (mningite mningocoques
uniquement)
Prsence de plasmodies dans les frottis de sang
Ictre
Anmie grave
Convulsions
Hypoglycmie
Episodes antrieurs de convulsions brves en cas
de fivre
Associs la fivre
Age compris entre 6 mois et 5 ans
Frottis sanguin normal
Glycmie basse; rpond bien ladministration de
glucose c

Signes ou notion dun traumatisme crnien


Notion dingestion dun poison ou dun surdosage
mdicamenteux
Dfaut de perfusion
Pouls rapide et faible

Hypertension artrielle
dme priphrique ou de la face
Hmaturie
Diminution ou interruption du dbit urinaire
Hyperglycmie
Notion de polydipsie et de polyurie
Respiration acidosique (profonde, difficile)

Le diagnostic diffrentiel de la mningite peut comprendre lencphalite, labcs crbral


ou la mningite tuberculeuse. Si ces affections sont frquentes dans la rgion, consulter un
ouvrage classique de pdiatrie pour plus dinformations.

On ne pratiquera pas de ponction lombaire sil y a des signes dlvation de la pression intracrnienne (voir pages 169, 361). Une ponction lombaire positive est une ponction dans
laquelle le LCR est trouble lil nu. Lexamen de ce dernier montre un nombre anormal de
leucocytes (>100 polynuclaires par ml). Dans la mesure du possible, on effectuera une
numration leucocytaire. Toutefois, si ce nest pas possible, on considrera comme positif

24

Tableau 4. Diagnostic diffrentiel de lthargie, perte de connaissance ou



convulsions chez un nourrisson
Diagnostic ou cause sous-jacente

Contexte vocateur

Mort apparente du nouveau-n


Encphalopathie hypoxique

ischmique
Traumatisme obsttrical
Hmorragie intracrnienne



Maladie hmolytique du

nouveau-n, ictre nuclaire





Ttanos nonatal












Mningite









Septicmie




Survenue dans les 3 premiers jours de la vie


Notion daccouchement difficile

Survenue dans les 3 premiers jours de la vie chez


un enfant prmatur ou ayant un faible poids de
naissance
Survenue au cours des 3 premiers jours de la vie
Ictre
Pleur
Infection bactrienne grave
Survenue entre le 3 e et le 14 e jour suivant
la naissance
Irritabilit
Difficult prendre le sein
Trismus
Spasmes musculaires
Convulsions
Lthargie
Episodes dapne
Convulsions
Pleurs aigus
Fontanelle tendue/bombante
Fivre ou hypothermie
Etat de choc
Enfant gravement malade sans cause apparente

un LCR trouble lil nu. On aura la confirmation par une faible teneur en glucose du LCR
(<1,5 mmol/l), une forte teneur en protines (>0,4 g/l), la prsence de germes identifis par
la coloration Gram ou par une culture positive, lorsque ces examens sont possibles.
c

Une glycmie basse est <2,5 mmol/l (<45 mg/dl), ou <3,0 mmol/l (<54 mg/dl) chez un enfant
gravement malnutri.
25

1. Tri en urgence

etat lethargique, perte de connaissance ou convulsions

1. Tri en urgence

Intoxications courantes

1.5 Intoxications courantes


Souponner une intoxication en prsence de toute maladie inexplique chez
un enfant prcdemment en bonne sant. Consulter un ouvrage classique
de pdiatrie pour la prise en charge dune exposition des poisons particuliers et/ou toute autre source locale comptente dans la prise en charge des
intoxications, par exemple un centre antipoison. Seuls les principes de la
prise en charge de lenfant ayant ingr quelques-uns des poisons les plus
courants sont donns ici. Noter que les mdicaments traditionnels peuvent
tre une source dintoxication.

Diagnostic
Il est pos partir de lanamnse recueillie auprs de lenfant ou de celui qui
sen occupe, de lexamen clinique et des rsultats danalyse le cas chant.
Chercher obtenir le plus de dtails possible sur la substance toxique en
cause, la quantit ingre et le moment o a eu lieu lingestion.
Essayer didentifier prcisment la substance en demandant voir le rcipient sil y a lieu. Vrifier quaucun autre enfant nest impliqu. Les signes et
les symptmes dpendent de la substance ingre et sont donc trs variables
voir plus bas.
Rechercher des signes de brlure dans ou autour de la bouche ou la prsence dun stridor (lsion larynge) voquant lingestion de corrosifs.
Hospitaliser tous les enfants qui ont absorb du fer, des pesticides, du
paractamol ou de laspirine, des analgsiques narcotiques, des antidpresseurs: les enfants qui les ont absorbs dlibrment et ceux qui le
mdicament ou le poison a peut-tre t donn intentionnellement par un
autre enfant ou un adulte.
Les enfants qui ont absorb des substances corrosives ou des drivs du
ptrole ne doivent pas tre renvoys chez eux avant dtre rests en observation pendant 6heures. Les substances corrosives peuvent provoquer
des brlures sophagiennes qui ne sont pas toujours immdiatement visibles et les drivs du ptrole, en cas de fausse route, peuvent provoquer
un dme pulmonaire qui apparat au bout de quelques heures.

1.5.1 Principes de prise en charge en cas de poisons ingrs


Le lavage gastrique (limination du poison de lestomac) est trs efficace
dans lheure suivant lingestion et moins utile par la suite, sauf pour les substances qui retardent la vidange gastrique ou chez les sujets plongs dans un
coma profond. Pour dcider sil faut la tenter, il faut tudier chaque cas spa26

rment et peser pour chaque mthode les avantages et les risques. Le lavage
gastrique ne permet pas de garantir que toute la substance a t limine,
lenfant peut donc encore tre en danger.
Les contre-indications du lavage gastrique sont les suivantes:
des voies ariennes non protges chez un enfant inconscient
lingestion de substances corrosives.
Vrifier si lenfant ne prsente pas des signes durgence (voir page 2) et
rechercher une hypoglycmie (page 202).
Identifier lagent en cause et lliminer ou ladsorber aussi vite que possible. Le traitement est plus efficace sil est administr ds que possible
aprs lintoxication, lidal tant dans lheure qui suit.
Si lenfant a aval du ptrole lampant, de lessence ou un driv du ptrole
(noter que la plupart des pesticides sont dans des solvants base de
ptrole), ou si la bouche et la gorge de lenfant ont t brles (par ex.
par de la javel, du produit pour nettoyer les toilettes ou de lacide dune
batterie), ne pas faire vomir lenfant mais lui donner de leau boire.
Ne jamais utiliser du sel comme mtique, car cela peut tre mortel.
Si lenfant a aval dautres poisons
Lui donner du charbon activ sil est disponible, et ne pas provoquer
de vomissement; le lui donner par voie orale ou par sonde nasogastrique conformment au tableau ci-aprs. Si ladministration se fait
par sonde nasogastrique, bien sassurer que la sonde soit bien dans
lestomac.
Tableau 5. Quantit de charbon activ par dose
Enfant jusqu 1 an:
Enfant entre 1 et 12 ans:
Adolescents et adultes:

1 g/kg
25 50 g
25 100 g

Mlanger le charbon 8 10 fois son volume deau, par ex. 5 g dans 40 ml deau.
Si possible, ladministrer en une seule fois; si lenfant a du mal tout prendre

dun coup, fractionner la dose.

Si lon ne dispose pas de charbon, provoquer alors des vomissements


mais seulement si lenfant est conscient, en lui frottant le fond de la
gorge avec une spatule ou le manche dune cuillre; en cas dchec,
lui donner un mtique, par exemple de lipca pdiatrique (10ml entre
6 mois et 2ans ou 15ml chez les plus de 2ans); si cela ne fonctionne pas, essayer nouveau de titiller le fond de la gorge de lenfant.
27

1. Tri en urgence

Principes applicables aux poisons ingeres

1. Tri en urgence

Principes applicables aux poisons au contact de la peau ou des yeux

Note: Lipca peut provoquer des vomissements rpts, une somnolence et une lthargie, ce qui risque de jeter la confusion dans le
diagnostic dintoxication.

Lavage gastrique
Ne procder ainsi dans les centres de sant que si le personnel connat la
mthode, que lingestion engage le pronostic vital et ne remonte qu quelques heures et quil ny a pas eu ingestion de substances corrosives ou de
drivs du ptrole. Sassurer quun appareil daspiration est disponible au
cas o lenfant vomirait. Mettre lenfant sur le ct gauche, tte vers le bas.
Mesurer la longueur de la sonde introduire. Introduire une sonde de 2428
par la bouche dans lestomac, car une sonde nasogastrique plus petite ne
suffit pas pour vacuer des particules telles que des comprims. Sassurer
que la sonde est bien dans lestomac. Effectuer le lavage avec 10 ml/kg de
poids corporel de solut physiologique normal chaud (0,9 %). Le volume de
liquide de lavage qui ressort doit tre approximativement le mme que celui
administr. Le lavage doit tre poursuivi jusqu ce que la solution rcupre
soit exempte de particules.
Noter quune intubation endotrachale peut tre ncessaire pour rduire le
risque de fausse route.
Administrer un antidote spcifique si cela est indiqu.
Prodiguer des soins gnraux.
Garder lenfant en observation pendant 4 24 heures en fonction du poison ingr.
Mettre les enfants inconscients dans la position de scurit.
Envisager de transfrer lenfant dans un hpital de niveau suprieur sil y
a lieu et si cela peut tre fait en toute scurit si lenfant est inconscient
ou prsente un degr de conscience qui se dtriore, des brlures de la
bouche et de la gorge, une dtresse respiratoire grave, une cyanose ou une
insuffisance cardiaque.

1.5.2 Principes de prise en charge de lintoxication par poisons



au contact de la peau ou des yeux
Contamination cutane
Retirer tous les vtements et effets personnels et bien doucher toutes les
parties exposes leau tide. Laver au savon et leau lorsquil sagit
de substances huileuses. Le personnel de soins doit prendre garde se
protger de toute contamination secondaire en portant des gants et un
28

tablier. Les vtements et effets personnels retirs doivent tre conservs


en toute scurit dans un sac en plastique transparent en vue dun nettoyage ultrieur ou pour tre jets.

Contamination oculaire
Rincer lil pendant 10 15 minutes leau courante propre ou avec du
solut physiologique, en prenant soin de ne pas contaminer lautre il avec
leau de rinage. Lutilisation de gouttes oculaires anesthsiques est utile.
Retourner les paupires et veiller ce que toutes les surfaces soient bien
rinces. Dans le cas dun acide ou dune base, laver jusqu ce que le pH de
lil redevienne normal et le reste (revrifier le pH 15 20 minutes aprs
avoir arrt le rinage). Dans la mesure du possible, lil doit tre soigneusement examin aprs coloration la fluorescine, la recherche de signes
dune lsion de la corne. Sil y a une lsion importante de la conjonctive ou
de la corne, lenfant doit tre vu en urgence par un ophtalmologue.

1.5.3 Principes de prise en charge en cas de poisons inhals


Retirer de la source dexposition.
Administrer de loxygne si ncessaire.
Linhalation de gaz irritants peut provoquer une tumfaction et une obstruction des voies ariennes suprieures, un bronchospasme et une pneumopathie inflammatoire retarde. Une intubation, des bronchodilatateurs et une
assistance respiratoire peuvent tre ncessaires.

1.5.4 Poisons particuliers


Substances corrosives
Exemples hydroxyde de sodium, hydroxyde de potassium, acides, solutions de blanchiment ou dsinfectants
Ne pas provoquer de vomissement ni utiliser de charbon activ en cas
dingestion de substances corrosives, car cela pourrait aggraver les
lsions aux niveaux de la bouche, de la gorge, des voies ariennes, de
lsophage et de lestomac.
Donner du lait ou de leau ds que possible pour diluer la substance
corrosive.
Ne rien donner ensuite lenfant par la bouche et prendre les dispositions
ncessaires pour un examen chirurgical afin de vrifier sil ny a pas de
lsion/rupture sophagienne grave.
29

1. Tri en urgence

Principes applicables aux poisons inhales

1. Tri en urgence

Poisons particuliers

Drivs du ptrole
Exemples ptrole lampant, succdans de trbenthine, essence
Ne pas provoquer de vomissements ni donner de charbon activ, linhalation pouvant provoquer une dtresse respiratoire avec hypoxmie due
un dme pulmonaire et une pneumonie lipode. Lingestion peut provoquer une encphalopathie.
Le traitement spcifique comprend une oxygnothrapie en cas de
dtresse respiratoire (voir page 321).

Organophosphors et carbamates
Exemples: organophosphors malathion, parathion, TEPP, mvinphos
(Phosdrin); et carbamates mthiocarbe, carbaryl
Ces derniers peuvent tre absorbs par voie cutane, ingrs ou inhals.
Lenfant peut se plaindre de vomissements, diarrhe, troubles de la vision
ou faiblesse. Les signes sont ceux dune activation excessive du systme
parasympathique : salivation, sueurs, larmes, pouls lent, pupilles rtrcies,
convulsions, faiblesse musculaire/contractions saccades, puis paralysie et
perte du contrle vsical, dme pulmonaire, dpression respiratoire.
Le traitement suppose:
Dliminer le poison en rinant lil ou en lavant la peau (selon le cas).
En cas dingestion, de donner du charbon activ dans lheure qui suit.
De ne pas provoquer de vomissements parce que la plupart des pesticides
contiennent des solvants drivs du ptrole.
En cas dingestion grave lorsquon ne peut administrer du charbon activ,
envisager une vidange soigneuse du contenu de lestomac laide dune
sonde nasogastrique (il convient de protger les voies ariennes).
Si lenfant prsente des signes dactivation excessive du systme parasympathique (voir plus haut), lui donner alors 1550 microgrammes/kg
datropine en IM (cest--dire 0,0150,05 mg/kg) ou en perfusion intraveineuse pendant 15 minutes. Lobjectif principal est de rduire les scrtions
bronchiques tout en vitant la toxicit due latropine. Ausculter lenfant
la recherche de signes de scrtions respiratoires et surveiller la frquence respiratoire, la frquence cardiaque et le score sur lchelle du coma (le
cas chant). Renouveler la dose datropine toutes les 15 minutes jusqu
ce quil ny ait plus aucun signe de scrtions bronchiques et que le pouls
et la frquence respiratoire soient redevenus normaux.
30

Rechercher une hypoxmie laide de loxymtrie de pouls dans la mesure


du possible si lon administre de latropine, car cette dernire peut provoquer des irrgularits cardiaques (arythmies ventriculaires) chez lenfant
hypoxique. Si la saturation en oxygne est infrieure 90%, donner de
loxygne.
En cas de faiblesse musculaire, donner du pralidoxime (un ractivateur de
la cholinestrase) raison de 2550 mg/kg dilus dans 15 ml deau, en
perfusion IV pendant 30 minutes, renouveler une fois ou deux, ou suivi
dune perfusion intraveineuse de 10 20 mg/kg/heure, selon le cas.

Paractamol
Dans lheure suivant lingestion, donner du charbon activ sil y en a ou
provoquer des vomissements, SAUF si un antidote oral est ncessaire
(voir ci-aprs).
Dcider sil faut administrer lantidote pour prvenir une lsion hpatique:
ingestion dau moins 150 mg/kg ou la concentration du paractamol au
bout de 4 heures lorsquon la connat. Le traitement par lantidote est plus
souvent ncessaire pour les enfants plus gs qui ingrent dlibrment
du paractamol ou lorsque des parents provoquent par erreur un surdosage chez leurs enfants.
Si lon se situe dans les 8 heures suivant lingestion, donner de la mthionine
orale ou de lactylcystine IV. On peut employer la mthionine si lenfant
est conscient et ne vomit pas (<6 ans : 1 gramme toutes les 4 heures 4
reprises ; partir de 6 ans : 2,5 grammes toutes les 4 heures 4 reprises).
Si lon se situe plus de 8 heures aprs lingestion ou si lenfant ne peut
prendre le traitement par voie orale, alors lui administrer de lactylcystine IV. Noter que les volumes de liquide utiliss dans le schma classique sont trop importants pour de jeunes enfants. Pour les enfants pesant
moins de 20 kg, administrer une dose dattaque de 150 mg/kg dans 3 ml/
kg de solution glucose 5 % en 15 minutes, suivie de 50 mg/kg dans
7ml/kg de solution glucose 5 % en 4 heures, puis de 100 mg/kg dans
14 ml/kg dune solution glucose 5 % en 16 heures. On peut augmenter
le volume de solution glucose pour les enfants plus gros.

Aspirine et autres salicyls


Cest une intoxication qui peut tre trs grave chez le jeune enfant parce
quil devient trs rapidement acidosique et donc davantage susceptible de
prsenter les effets graves de la toxicit sur le SNC. Le surdosage par les
salicyls peut tre complexe prendre en charge.
31

1. Tri en urgence

Poisons particuliers

1. Tri en urgence

Poisons particuliers

Il provoque une respiration de type acidosique, des vomissements et des


bourdonnements doreille.
Donner du charbon activ sil y en a. Noter que les comprims de salicyls
tendent former une concrtion dans lestomac entranant une absorption
retarde; cela vaut donc la peine de donner plusieurs doses de charbon.
Si lon ne dispose pas de charbon et quune dose trs toxique a t ingre,
procder alors un lavage destomac ou provoquer des vomissements
comme indiqu plus haut.
Donner du bicarbonate de sodium par voie IV raison de 1 mmol/kg en 4
heures pour corriger lacidose et lever le pH des urines au-dessus de 7,5,
de faon que lexcrtion des salicyls soit augmente. Donner aussi un
supplment potassique. Surveiller toutes les heures le pH urinaire.
Donner les liquides IV la dose dentretien, moins que lenfant ne prsente des signes de dshydratation, et dans ce cas le rhydrater comme il
convient (voir chapitre 5).
Surveiller la glycmie toutes les 6 heures et la corriger le cas chant (voir
page 366).
Administrer 10 mg de vitamine K par voie IM ou IV.

Fer
Rechercher les signes cliniques dune intoxication martiale: nauses, vomissements, douleur abdominale et diarrhe. Les vomissures et les selles
sont souvent grises ou noires. En cas dintoxication grave, il peut y avoir
une hmorragie gastro-intestinale, une hypotension, un tat de somnolence, des convulsions et une acidose mtabolique. Les signes gastrointestinaux apparaissent habituellement dans les 6 premires heures et
un enfant qui na pas prsent de symptmes pendant ce laps de temps ne
ncessite probablement pas dantidote.
Le charbon activ ne fixe pas les sels de fer et il faut donc envisager un
lavage destomac si des quantits potentiellement toxiques de fer ont t
ingres.
Dcider sil faut administrer un antidote. Comme ce dernier peut avoir des
effets secondaires, on ne lutilisera que sil y a des signes cliniques dintoxication (voir plus haut).
Si lon dcide dadministrer un antidote, donner de la dfroxamine
(50mg/kg IM jusqu un maximum de 1g) en injection IM profonde renouvele toutes les 12 heures; si lenfant est trs malade, la lui administrer en
32

perfusion IV raison de 15 mg/kg/heure jusqu un maximum de 80mg/


kg en 24heures.

Oxyde de carbone
Administrer 100% doxygne pour acclrer llimination de loxyde de
carbone (noter que le patient peut tre rose tout en tant encore hypoxmique) jusqu ce que les signes dhypoxie disparaissent.
Surveiller laide de loxymtre de pouls, mais en sachant bien que ce dernier peut donner des rsultats faussement levs. Dans le doute, se guider
sur la prsence ou labsence de signes cliniques dhypoxmie.

Prvention
Apprendre aux parents conserver les mdicaments et les substances
toxiques dans des rcipients adapts et hors de porte des enfants.
Indiquer aux parents quels sont les premiers secours apporter si cela se
reproduit lavenir
Ne pas faire vomir lenfant sil a ingr du ptrole lampant, de lessence
ou des drivs du ptrole, ni si sa bouche et sa gorge ont t brles,
ni sil est somnolent.
Essayer de faire vomir lenfant sil a ingr dautres mdicaments ou
substances toxiques en lui titillant le fond de la gorge.
Transfrer lenfant dans un centre de sant le plus rapidement possible. Prendre avec soi les renseignements concernant la substance
ingre: rcipient, tiquette, comprims, baies, etc.

1.6 Morsure de serpent


Il faut penser une morsure de serpent devant toute douleur ou tumfaction grave dun membre ou toute maladie inexplique dont le tableau comprend des saignements ou des signes neurologiques anormaux. Certains
cobras crachent du venin dans les yeux de leurs victimes, provoquant
douleur et inflammation.

Diagnostic de lenvenimement
Les signes gnraux sont un tat de choc, des vomissements et des cphales. Examiner la morsure la recherche de signes tels quune ncrose locale, un saignement ou une adnopathie locale douloureuse.

33

1. Tri en urgence

Morsure de serpent

1. Tri en urgence

Morsure de serpent

Les signes particuliers dpendent du venin et de ses effets. Ce peuvent


tre:
un tat de choc
une tumfaction locale qui peut progressivement stendre tout le
membre touch par la morsure
une hmorragie : externe au niveau des gencives, de plaies et de lsions cutanes ; interne, tout particulirement intracrnienne
des signes de neurotoxicit : difficult ou paralysie respiratoire, ptose,
paralysie bulbaire (difficult de dglutition et dlocution), faiblesse
des membres
des signes de claquage musculaire : douleurs musculaires et urine
noire.
Vrifier le taux dhmoglobine (dans la mesure du possible, valuer la coagulation).

Traitement
Premiers secours
Mettre une atle pour rduire les mouvements et labsorption du venin. Si
la morsure a pu tre cause par un serpent dont le venin est neurotoxique,
appliquer un bandage serr sur le membre touch depuis les doigts ou les
orteils jusquen amont du point de morsure.
Nettoyer la plaie.
En prsence de lun quelconque des signes indiqus plus haut, transporter
le plus vite possible lenfant lhpital qui dispose de srum antivenimeux.
Si le serpent a t tu, lemporter avec lenfant lhpital.
Eviter dinciser la plaie ou de mettre un garrot.
Soins hospitaliers
Traitement de ltat de choc/de larrt respiratoire
Traiter ltat de choc sil est prsent (voir pages 3, 15 et 16).
La paralysie des muscles respiratoires peut durer plusieurs jours et exige
que lon intube lenfant et que lon installe une ventilation mcanique ou
manuelle (au masque ou la sonde endotrachale et au ballon), le personnel et/ou la famille se relayant jusqu ce que la fonction respiratoire
soit restaure. Il est important de faire attention fixer avec soin la sonde
endotrachale. Une autre solution consiste pratiquer une trachotomie
froid.
34

Srum antivenimeux
En cas de signes gnraux ou de signes locaux graves (tumfaction de
plus de la moiti du membre touch ou ncrose importante), donner du
srum antivenimeux sil y en a.
Prparer de lpinphrine IM et de la chlorphniramine IV et tre prt
prendre en charge une ventuelle raction allergique (voir ci-dessous).
Donner du srum antivenimeux monovalent si lespce de serpent est
connue. Administrer du srum polyvalent dans le cas contraire. Suivre les
instructions figurant sur la prparation. La dose pour enfants est la mme
que pour les adultes.
Diluer le srum antivenimeux dans 2 3 volumes de solut physiologique 0,9% et administrer par voie intraveineuse en 1 heure. Administrer plus lentement au dbut et surveiller troitement au cas o il y
aurait une raction anaphylactique ou dautres ractions indsirables
graves.
Si un prurit/une ruption de type urticaire, de lagitation, de la fivre, une
toux ou des difficults respiratoires apparaissent, arrter alors le srum
antivenimeux et donner 0,01 ml/kg dune solution dpinphrine 1/1000
ou 0,1 ml/kg dune solution 1/10 000 par voie sous-cutane et 250 microgrammes/kg de chlorphniramine par voie IM ou IV/SC. Lorsque ltat
de lenfant est stabilis, reprendre la perfusion de srum antivenimeux
lentement.
On administrera davantage de srum antivenimeux au bout de 6 heures
sil y a rcurrence des troubles de la coagulation sanguine, ou au bout de 1
heure ou 2 si le malade continue saigner abondamment ou prsente des
signes neurotoxiques ou cardio-vasculaires de dtrioration.
Une transfusion sanguine ne devrait pas tre ncessaire si lon administre du
srum antivenimeux. La coagulation ne revient la normale que lorsque des
facteurs de coagulation sont produits par le foie. La rponse obtenue avec le
srum antivenimeux pour les signes neurologiques anormaux est plus variable et dpend du type de venin reu.
Sil ny a pas de rponse la perfusion de srum antivenimeux, il convient
de la renouveler.
Les anticholinestrases peuvent inverser les signes neurologiques dus au
venin de certaines espces de serpents (voir les ouvrages classiques de
pdiatrie pour de plus amples informations).

35

1. Tri en urgence

Morsure de serpent

1. Tri en urgence

Piqure de scorpion

Autre traitement
Avis chirurgical
Demander un avis chirurgical en cas de tumfaction importante du membre,
dabsence de pouls, de douleur ou de ncrose locale.
La chirurgie comprendra:
lexcision des tissus morts prsents dans la plaie
lincision des membranes aponvrotiques pour soulager la pression
dans les compartiments des membres, le cas chant
une greffe de peau en cas de ncrose tendue
une trachotomie (ou une intubation endotrachale) en cas de paralysie des muscles participant la dglutition.
Soins de soutien
Administrer des liquides par voie orale ou par sonde nasogastrique un
volume correspondant aux besoins journaliers (voir page 312). Enregistrer soigneusement les apports et les pertes liquidiens
Soulager suffisamment la douleur
Surlever le membre sil est enfl
Administrer une prophylaxie antittanique
Un traitement antibiotique nest pas ncessaire, sauf sil y a une ncrose
tissulaire au niveau de la plaie
Eviter toute injection intramusculaire
Surveiller trs troitement juste aprs ladmission, puis toutes les heures
pendant au moins 24 heures, lenvenimement pouvant apparatre rapidement.

1.7 Piqre de scorpion


Les piqres de scorpion peuvent tre trs douloureuses pendant plusieurs
jours. Les effets gnraux du venin sont beaucoup plus frquents chez lenfant que chez ladulte.

Diagnostic de lenvenimement
Les signes denvenimement peuvent apparatre dans les minutes qui suivent
la piqre et sont dus une activation du systme nerveux autonome. Ce
sont:
36

un tat de choc
une hypo- ou une hypertension artrielle
un pouls rapide et/ou irrgulier
des nauses, des vomissements, une douleur abdominale
des difficults respiratoires (dues une insuffisance cardiaque) ou une
insuffisance respiratoire
des secousses et des spasmes musculaires.
Rechercher une hypotension ou une hypertension et traiter sil y a des
signes dinsuffisance cardiaque (voir page 121).

Traitement
Premiers secours
Transporter lenfant lhpital aussi vite que possible.
Soins hospitaliers
Srum antivenimeux
En cas de signes denvenimement grave, donner du srum antivenimeux
de scorpion sil y en a (comme ci-dessus pour la perfusion de srum antivenimeux de serpent).
Autre traitement
Traiter une insuffisance cardiaque ventuelle (voir page 122).
Envisager dutiliser de la prazosine en cas ddme pulmonaire (voir les
ouvrages classiques de pdiatrie).
Soins de soutien
Donner du paractamol par voie orale ou de la morphine par voie orale ou
IM en fonction de la gravit. Si la piqre est trs grave, infiltrer le point de
piqre avec de la lidocane 1%, sans adrnaline.

1.8 Autres sources denvenimement


Suivre les mmes principes de traitement que ceux indiqus plus haut.
Administrer du srum antivenimeux lorsquil est disponible en cas deffets
locaux graves ou de tout effet gnral.
En gnral, les piqres daraignes venimeuses peuvent tre douloureuses
mais elles entranent rarement un envenimement gnral. On dispose de s37

1. Tri en urgence

Autres sources denvenimement

1. Tri en urgence

Autres sources denvenimement

rum antivenimeux pour certaines espces comme la veuve noire et la ctne.


Les poissons venimeux peuvent provoquer des douleurs locales trs importantes mais, nouveau, lenvenimement gnral est rare. Les piqres de
mduses provoquent parfois rapidement des urgences vitales. Appliquer du
vinaigre avec un coton pour dnaturer la protine dans la peau. Les tentacules colles doivent tre soigneusement retires. Le fait de toucher laiguillon
peut provoquer une dcharge supplmentaire de venin. Si lon dispose de srum antivenimeux, la dose appliquer pour les piqres de mduses et daraignes doit tre dtermine par la quantit de venin injecte. Des doses plus
leves sont ncessaires en cas de piqres multiples, de symptmes graves
ou de consultation tardive.

38

1. Tri en urgence

Notes

39

1. Tri en urgence

Notes

40

CHAPITRE 2

Approche diagnostique
de lenfant malade
41
41

2.4 Examens de laboratoire


2.5 Diagnostics diffrentiels

2. DiagnostiC

2.1 Rapport avec la PCIME


2.2 Recueil de lanamnse
2.3 Approche de lenfant malade
et examen clinique

43
43

42

2.1 Rapport avec la PCIME


Le prsent mmento adopte une approche fonde sur les symptmes, ces
derniers suivant la squence indique dans les directives de la PCIME (prise
en charge intgre des maladies de lenfant) : toux, diarrhe, fivre. Les diagnostics correspondent galement troitement aux classifications de la
PCIME, si ce nest que les comptences et les moyens danalyse qui sont
disponibles en milieu hospitalier permettent de dfinir plus prcisment les
classifications telles que maladie trs grave ou maladie fbrile trs
grave, rendant possibles des diagnostics de pneumopathie trs grave,
paludisme grave et mningite. Les classifications applicables des affections telles que les pneumopathies et la dshydratation suivent les mmes
principes que dans la PCIME. Les jeunes nourrissons (jusqu 2 mois) sont
tudis sparment (voir chapitre 3), comme dans la PCIME, mais les directives portent sur des affections survenant la naissance, telle la mort apparente du nouveau-n. Les enfants gravement malnutris sont galement
tudis sparment (voir chapitre 7), parce quils demandent une attention et
un traitement particuliers si lon veut rduire la forte mortalit qui est la leur.

2.2 Recueil de lanamnse


Lanamnse doit commencer en principe par le motif de consultation:
Pourquoi avez-vous amen lenfant?
Ensuite il se poursuit par lanalyse de lhistoire de la maladie. Les chapitres
par symptme donnent des indications sur les questions prcises quil est
important de poser concernant ces symptmes et qui aident au diagnostic
diffrentiel de la maladie. Il sagit aussi bien de lhistoire personnelle, fami41

Approche de lenfant malade et examen clinique

2. DiagnostiC

liale et sociale que du contexte environnemental. Ce dernier peut amener


des messages importants sur le plan du conseil tel le fait de dormir sous une
moustiquaire pour un enfant impalud, dallaiter au sein ou dappliquer des
mesures sanitaires sagissant dun enfant atteint de diarrhe, ou de rduire
lexposition dun enfant atteint de pneumopathie la pollution de latmosphre dans les habitations.
Lhistoire de la grossesse et de laccouchement est trs importante, surtout
pour les trs jeunes nourrissons. Chez le nourrisson et le jeune enfant, les
antcdents alimentaires deviennent essentiels. Chez lenfant plus g, les
renseignements concernant les tapes de son dveloppement et de son
comportement sont les plus importants. Tandis quon recueille lanamnse
auprs dun parent ou de la personne qui soccupe dun jeune enfant, un enfant plus g donnera des informations importantes.

2.3 Approche de lenfant malade et examen clinique


Tous les enfants doivent tre examins compltement de faon ne passer
ct daucun signe important. Cependant, contrairement lapproche systmatique adopte chez ladulte, on procdera lexamen de lenfant de faon
perturber le moins possible ce dernier.
Ne pas contrarier lenfant inutilement.
Laisser lenfant dans les bras de sa mre ou de la personne qui sen
occupe.
Observer autant de signes que possible avant de toucher lenfant,
savoir:
Lenfant est-il veill ? sintresse-t-il son entourage?
Lenfant semble-t-il somnolent?
Lenfant est-il irritable?
Lenfant vomit-il?
Lenfant est-il capable de tter?
Lenfant est-il cyanos ou ple?
Y a-t-il des signes de dtresse respiratoire?

42

Lenfant utilise-t-il les muscles auxiliaires pour respirer?

Prsente-t-il un tirage sous-costal ?

La respiration parat-elle rapide?

Compter la frquence respiratoire.

Examens de laboratoire

Passer ensuite aux signes qui ncessitent de toucher lenfant mais sans trop
le perturber, par exemple lauscultation thoracique. Lauscultation dun enfant qui pleure fournit peu dinformation utiles. Par consquent, faire en dernier les gestes qui ncessitent une interaction avec lenfant, comme la prise
de la temprature ou la recherche du pli cutan.

2.4 Examens de laboratoire


Les examens de laboratoire sont cibls en fonction de lanamnse et de lexamen clinique et permettent de rduire le diagnostic diffrentiel. Les examens
de base suivants doivent tre disponibles dans tous les petits hpitaux assurant des soins pdiatriques dans les pays en dveloppement:
taux dhmoglobine et hmatocrite
frottis sanguin pour la mise en vidence des plasmodies
dtermination de la glycmie
examen microscopique du LCR et de lurine
groupe sanguin et tests de compatibilit croise
dpistage du VIH.
Pour la prise en charge du nouveau-n malade (g de moins de 1 semaine),
le taux de bilirubine sanguine est galement indispensable.
Les indications de ces tests figurent dans les sections appropries de ce
mmento. Dautres examens, tels que loxymtrie de pouls, la radiographie
thoracique, les hmocultures et lexamen microscopique des selles, peuvent
tre utiles dans les cas compliqus.

2.5 Diagnostics diffrentiels


A la fin de lexamen, pensez aux diffrentes causes de la maladie de lenfant
et faites une liste de diagnostics diffrentiels possibles. Cela permet dviter
dnoncer de fausses hypothses, de sassurer quaucun diagnostic erron
na t pos et de ne pas passer ct de problmes rares. Il faut retenir
43

2. DiagnostiC

Ces signes et dautres encore peuvent tous tre recherchs et nots avant de
toucher lenfant. On peut demander la mre ou la personne qui soccupe
de lenfant de dcouvrir avec prcaution une partie du thorax pour rechercher
un tirage sous-costal ou compter la frquence respiratoire. Si un enfant est
agit ou pleure, il peut tre utile de le laisser avec sa mre pendant un court
instant pour quil se calme ou demander la mre de lallaiter avant dobserver les signes importants comme la frquence respiratoire.

Diagnostics differentiels

2. DiagnostiC

quun enfant malade peut avoir plusieurs diagnostics et prsenter plusieurs


problmes cliniques ncessitant un traitement.
La section 1.4 et les Tableaux 1 4 (pages 1925) prsentent les diagnostics
diffrentiels des urgences mdicales rencontres au cours du tri. On trouvera
au dbut de chaque chapitre dautres tableaux de diagnostics diffrentiels par
symptme pour les problmes courants, donnant le dtail des symptmes,
des rsultats de lexamen clinique et des examens de laboratoire, qui peuvent
servir poser le diagnostic principal et dventuels diagnostics secondaires.
Une fois le diagnostic principal et les diagnostics ou problmes secondaires
poss, il faut planifier et commencer le traitement. Ici encore, devant plusieurs diagnostics ou problmes, il faut appliquer en mme temps toutes les
directives thrapeutiques. Plus tard, en fonction de la rponse au traitement
ou de lvolution clinique il peut tre ncessaire de revoir la liste des diagnostics diffrentiels. Le diagnostic pourra alors tre rvis ou dautres diagnostics supplmentaires retenus.

44

Notes

2. DiagnostiC

45

2. DiagnostiC

Notes

46

CHAPITRE 3

Problmes du nouveau-n
et du jeune nourrisson
48
48
52
52
53
54
55
56
58
58
58
59
60


3.10.2 Nouveau-ns dont le


poids est compris


entre 1,75 et 2,25 kg

3.10.3 Nouveau-ns dont le


poids est infrieur


1,75 kg
3.11 Entrocolite ncrosante
3.12 Autres problmes nonatals

courants

3.12.1 Ictre

3.12.2 Conjonctivite

3.12.3 Malformations


congnitales
3.13 Enfants ns de mres

prsentant des infections

3.13.1 Syphilis congnitale

3.13.2 Enfant de mre


tuberculeuse

3.13.3 Enfant de mre


infecte par le VIH
Doses de mdicaments courants
destins aux nouveau-ns et aux
enfants de faible poids de
naissance

60
3. jeune nourrisson

3.1 Soins courants au nouveau


n la naissance
3.2 Ranimation nonatale
3.3 Soins courants prodigus

tous les nouveau-ns aprs

laccouchement
3.4 Prvention des infections

nonatales
3.5 Prise en charge de lenfant

prsentant une asphyxie

prinatale
3.6 Signes de danger chez le

nouveau-n et le jeune

nourrisson
3.7 Infection bactrienne grave
3.8 Mningite
3.9 Soins de soutien aux

nouveau-ns malades

3.9.1 Environnement


thermique

3.9.2 Gestion des apports


liquidiens

3.9.3 Oxygnothrapie

3.9.4 Hyperthermie
3.10 Nouveau-ns ayant un faible

poids de naissance

3.10.1 Nouveau-ns dont le


poids est compris


entre 2,25 et 2,50 kg

61
64
65
65
68
69
69
69
70
70

71

60
60

47

Soins courants au nouveau-ne a la naissance

Ce chapitre fournit des indications sur la prise en charge de problmes rencontrs chez le nouveau-n et le jeune nourrisson entre la naissance et lge
de 2 mois. Y figurent la ranimation nonatale, la reconnaissance et la prise
en charge dune infection nonatale et dautres infections bactriennes, ainsi
que la prise en charge des nourrissons ayant un faible et un trs faible poids de
naissance. On trouvera la fin de ce chapitre des tableaux des mdicaments les
plus communment employs chez les nouveau-ns et les jeunes nourrissons,
tableaux qui fournissent galement les posologies pour les bbs ayant un faible poids de naissance et les prmaturs.

3. jeune nourrisson

3.1 Soins courants au nouveau-n la naissance


La plupart des nouveau-ns nexigent que des soins de soutien simples pendant et aprs laccouchement.
Scher lenfant avec un linge propre.
Observer lenfant (voir Diagramme 12) en le schant.
Donner lenfant la mre ds que possible, le poser sur sa poitrine/son
abdomen.
Couvrir lenfant pour viter la dperdition de chaleur.
Encourager la mise au sein au cours de la premire heure.
Le contact peau contre peau et la mise au sein prcoce constituent
les meilleurs moyens pour garder un enfant bien au chaud et prvenir une
hypoglycmie.

3.2 Ranimation nonatale


Pour certains enfants, on peut anticiper la ncessit dune ranimation : lorsque la mre prsente une maladie chronique, a des antcdents de mort ftale
ou de dcs nonatal ou est atteinte de prclampsie, en cas de grossesses
multiples, daccouchement prmatur, de prsentation anormale du ftus, de
procidence du cordon ou lorsquil y a un travail dystocique, une rupture des
membranes, ou un liquide amniotique teint de mconium.
Toutefois, pour de nombreux enfants, on ne peut anticiper avant laccouchement la ncessit de procder une ranimation. Par consquent, il
convient
dtre prt pour une ranimation chaque accouchement,
de suivre les tapes du Diagramme 12.

48

DIAGRAMME 12. Ranimation du nouveau-n

30 SECONDES

Scher lenfant avec un linge propre et le


dposer un endroit o il sera au chaud.
Regarder sil respire ou pleure

a un bon tonus musculaire

a une coloration rose

NON
Mettre la tte de lenfant en position
neutre pour dgager les voies ariennes
Dgager ces dernires si ncessaire
Stimuler lenfant, le repositionner
Administrer de loxygne, le cas chant

OUI

Respiration
et
coloration
rose

Soins
courants
(voir 6.1)

Soins
courants et
observation
troite

30 SECONDES

Vrifier la position et si le masque est


ajust
Corriger la position le cas chant
Ventiler au masque et au ballon
Si la poitrine ne se soulve pas bien
Procder une aspiration des voies
ariennes
Vrifier la frquence cardiaque (pulsation
au cordon ou laide dun stthoscope)

Si elle est >60/min

Continuer ventiler au ballon raison
denviron 40 insufflations par minute
Sassurer que la cage thoracique se
soulve convenablement
Utiliser de loxygne sil y en a
Toutes les 1 2 minutes, arrter la
ventilation et regarder si le pouls ou la
respiration se sont amliors
Arrter les compressions thoraciques
une fois la frquence cardiaque >100/min
Arrter la ventilation au ballon lorsque
la frquence respiratoire est >30/min
Continuer loxygne jusqu ce que
lenfant ait une coloration rose et remue.

3. jeune nourrisson

Pas de respiration, enfant cyanos

A laide dun masque correctement


ajust, administrer lenfant 5
insufflations lentes au ballon


Si pas de respiration

Respiration

Observation
troite

DEMANDER DE LAIDE!
Si elle
est
<60/min

Comprimer
la cage
thoracique
(voir Figure
de la page
50)

49

DIAGRAMME 12. Ranimation du nouveau-n

Il est inutile de tapoter lenfant, le fait de le scher suffit


le stimuler.
A. Voies ariennes
Aspirer les voies ariennes si elles contiennent un liquide teint de mconium ET si le bb NE pleure PAS ou sil ne bouge pas les membres:
aspirer la bouche, le nez et loropharynx, mais ne pas aspirer
directement dans la gorge, car cela peut provoquer une apne/
bradycardie.

B. Respiration
3. jeune nourrisson

Choisir la taille du masque: une taille 1 pour un bb de poids normal;


une taille 0 pour un enfant plus petit (moins de 2,5 kg)
Ventiler au masque et au ballon raison de 4060 insufflations/minute
Sassurer que la poitrine se soulve chaque pression sur le ballon et,
chez un enfant tout petit, sassurer quelle ne se soulve pas trop.

C. Circulation
Appliquer 90 compressions coordonnes avec les 30 insufflations/min
(3 compressions pour 1 insufflation toutes les 2 secondes).
Mettre les pouces juste au-dessous de la ligne reliant les deux mamelons sur le sternum (voir ci-dessous).
Comprimer sur 1/3 du diamtre antro-
postrieur de la poitrine.

Position correcte de la tte pour


dgager les voies ariennes et
ventiler au ballon.
Ne pas mettre la nuque en
hyperextension.

50

Position correcte des mains


pour le massage cardiaque
chez un nouveau-n. On
utilise les pouces pour
comprimer le sternum.

DIAGRAMME 12. Ranimation du nouveau-n


Ballon de ranimation autoremplisseur pour nouveau-n
avec masque rond

Position du masque sur le visage:


bonne taille et
position du masque

bonne

masque
trop petit

masque
trop grand

mauvaise

mauvaise

mauvaise

3. jeune nourrisson

masque
trop bas

Ventilation dun
nouveau-n au ballon
et au masque
Tirer la mchoire en
avant vers le masque
avec le majeur de la
main qui tient le masque
Ne pas mettre la nuque
en hyperextension

Masque non tanche


Si lon entend de lair
schapper du masque, il
faut mieux lajuster.
Les fuites les plus
frquentes sobservent
entre le nez et les joues.

51

Soins courants prodigues a tous les nouveau-nes apres laccouchement

3.2.1 Arrt de la ranimation


Si au bout de 20 minutes de ranimation, lenfant:
ne respire pas et le pouls nest pas palpable: cesser tout effort;
expliquer la mre que lenfant est mort, et le lui mettre dans les bras si
elle le souhaite.

3.3 Soins courants prodigus tous les nouveau-ns



aprs laccouchement (et ceux ns lextrieur et

amens lhpital)

3. jeune nourrisson

Garder lenfant au sec dans une pice chaude labri des courants dair,
bien couvert
Garder lenfant avec la mre, dans la mme chambre
Commencer lallaitement au sein dans lheure qui suit la naissance
Laisser lenfant salimenter la demande sil est capable de tter
Administrer de la vitamine K (phytomnadione), conformment aux directives nationales, soit 1ampoule (1 mg/0,5 ml ou 1 mg/ml) par voie IM (NE
PAS utiliser les ampoules 10 mg/ml)
Faire en sorte que le cordon ombilical reste propre et sec
Appliquer une pommade antiseptique ou un collyre/une pommade antibiotique (pommade oculaire la ttracycline) dans les deux yeux, conformment aux directives nationales
Administrer le vaccin antipoliomylitique buvable, le vaccin anti-hpatiteB
et le BCG, selon les directives nationales.

3.4 Prvention des infections nonatales


On peut prvenir de nombreuses infections nonatales prcoces en:
respectant les principes dhygine et de propret lmentaires au cours de
laccouchement
faisant particulirement attention aux soins du cordon
prodiguant des soins oculaires.
De nombreuses infections nonatales tardives sont contractes lhpital.
On peut les prvenir en:
pratiquant lallaitement au sein exclusif
imposant des procdures strictes de lavage des mains tout le personnel et
aux familles avant et aprs avoir pris les enfants dans les bras
52

Prise en charge de lenfant presentant une asphyxie perinatale

nutilisant pas deau pour lhumidification des couveuses (que Pseudomonas va facilement coloniser) ou en vitant dutiliser des couveuses (soins
maternels kangourou la place)
appliquant des mesures strictes dasepsie pour tous les gestes
prenant des mesures dasepsie lors des injections
retirant les perfusions lorsquelles ne sont plus ncessaires
vitant toute transfusion sanguine inutile.

3.5 Prise en charge de lenfant prsentant



une asphyxie prinatale

Problmes qui peuvent survenir dans les premiers jours aprs la naissance:
Convulsions: traiter par le phnobarbital (voir page 57), vrifier la glycmie.
Apne: courante aprs un tat de mort apparente du nouveau-n. Parfois
associe des convulsions. Prise en charge : administration doxygne par
une sonde nasale et ranimation au ballon et au masque.
Incapacit tter: alimenter lenfant avec du lait au moyen dune sonde
nasogastrique. Etre attentif tout retard de la vidange gastrique qui peut
provoquer la rgurgitation des aliments.
Trouble de tonus: lenfant peut tre flasque ou prsenter des raideurs des
membres (spasticit).
Pronostic: peut tre donn par la rcupration de la fonction motrice et de
la capacit tter. Un enfant qui est normalement actif sen sortira gnralement bien. Un bb qui, une semaine aprs la naissance, est toujours mou ou
spastique, aractif et qui ne peut tter souffre dune lsion crbrale grave et
le pronostic est plus rserv. Ce dernier est moins sombre pour les enfants
qui ont rcupr une partie de la fonction motrice et qui commencent tter. Il
convient de parler de la situation avec dlicatesse aux parents pendant toute la
dure du sjour de lenfant lhpital.

53

3. jeune nourrisson

Lasphyxie peut tre le rsultat dun apport insuffisant doxygne aux organes
avant, pendant ou immdiatement aprs la naissance. Le traitement initial est
une ranimation efficace (voir plus haut).

Signes de danger chez le nouveau-ne et le jeune nourrisson

3.6 Signes de danger chez le nouveau-n



et le jeune nourrisson
Le nouveau-n et le jeune nourrisson prsentent souvent des symptmes
et des signes non spcifiques indicateurs dune maladie grave. Ces signes
peuvent tre prsents la naissance ou apparatre juste aprs. On peut
les observer chez un nouveau-n arrivant lhpital, et ils peuvent galement apparatre au cours de lhospitalisation. La prise en charge initiale du
nouveau-n prsentant ces signes vise stabiliser lenfant et viter toute
dtrioration de son tat. Ces signes sont:
incapaciti de prendre le sein

3. jeune nourrisson

convulsions
lthargie ou inconscience
bradypne (frquence respiratoire infrieure 20/min) ou apnes (arrts
de la respiration pendant une dure >15 secondes)
tachypne (frquence respiratoire suprieure 60/min)
geignement expiratoire
tirage sous costal marqu
cyanose centrale.
PRISE EN CHARGE EN URGENCE des signes de danger:
Administrer de loxygne au moyen de lunettes ou dune sonde nasales
si le jeune nourrisson est cyanos ou prsente une dtresse respiratoire
grave.
Ventiler au ballon et au masque (voir page 51) avec de loxygne (ou de lair
ambiant si lon ne dispose pas doxygne) si la frquence respiratoire est
trop faible (<20).
Administrer de lampicilline (ou de la pnicilline) et de la gentamicine (voir
plus bas).
Si lenfant est somnolent, inconscient ou sil convulse, vrifier la glycmie.
Si la glycmie est <1,1 mmol/l (<20 mg/100 ml), administrer une solution
glucose par voie IV.
Si la glycmie est comprise entre 1,1 et 2,2 mmol/l (2040 mg/100 ml),
lalimenter immdiatement et augmenter la frquence des repas.
Sil est impossible de vrifier la glycmie rapidement, partir du principe
quil y a une hypoglycmie et lui administrer une solution glucose IV. Sil
54

Infection bacterienne grave

est impossible de placer une perfusion, donner du lait que la mre aura
exprim ou une solution glucose au moyen dune sonde nasogastrique.
En cas de convulsions, donner du phnobarbital (voir page 57).
Hospitaliser lenfant, ou le transfrer en urgence sil est impossible de le
traiter sur place.
Donner de la vitamine K (sil nen a pas dj reu).
Surveiller lenfant frquemment (voir ci-dessous).

3.7 Infection bactrienne grave


Les facteurs de risque dune infection bactrienne grave sont les suivants:

Rupture des membranes plus de 24 heures avant laccouchement.


Odeur ftide du liquide amniotique.
Tous les SIGNES DE DANGER sont des signes dinfection bactrienne grave,
mais il y en a dautres encore:
Ictre prononc
Distension abdominale marque.
Les signes dinfection localiss sont les suivants:
Articulations douloureuses et enfles, mouvements rduits et irritabilit
de lenfant lorsquon les manipule
Prsence de pustules cutanes nombreuses ou importantes
Rougeur ombilicale stendant la zone priombilicale ou pus scoulant de
lombilic
Fontanelle bombante (voir
ci-aprs).

Traitement
Antibiothrapie
Hospitaliser lenfant
Lorsquon peut faire des
hmocultures, attendre
les rsultats avant de
commencer les antibiotiques

Erythme priombilical en cas dinfection


ombilicale. Linflammation stend au-del de
lombilic sur la paroi abdominale.
55

3. jeune nourrisson

Fivre maternelle (temprature >37,9C avant laccouchement ou au


cours du travail).

Meningite

Quel que soit le signe observ, donner de lampicilline (ou de la pnicilline)


et de la gentamicine (pour la posologie, voir pages 7175)
Donner de la cloxacilline (si elle est disponible) au lieu de la pnicilline en
cas de pustules ou dabcs cutans tendus, car ils peuvent tre le signe
dune infection staphylocoques
Chez le nouveau-n, la plupart des infections bactriennes graves doivent
tre traites par les antibiotiques pendant au moins 10 jours

3. jeune nourrisson

Sil ny a pas damlioration au bout de 2 3 jours, le traitement antibiotique peut devoir tre modifi, ou lenfant transfr.
Autre traitement
Donner 1mg de vitamine K (IM) tous les nourrissons malades gs de
moins de 2 semaines
Traiter les convulsions par du phnobarbital IM (1 seule injection de
15mg/kg). Si ncessaire, continuer avec 5mg/kg de phnobarbital une
fois par jour
Pour la prise en charge de la conjonctivit purulente, voir page 68
Si lenfant vient dune rgion impalude et prsente de la fivre, faire un
frottis sanguin pour vrifier aussi quil nest pas atteint de paludisme. Le
paludisme nonatal est trs rare. Sil est confirm, traiter par la quinine
(voir page 160)
Pour les soins de soutien, voir page 58.

3.8 Mningite
Signes cliniques
Suspecter une mningite si des signes dinfection bactrienne grave sont
prsents ou si lenfant prsente lun quelconque des signes de mningite
suivants.
Signes gnraux
Somnolence, lthargie ou perte de connaissance
Alimentation rduite
Irritabilit
Pleurs aigus
Episodes dapne
56

Meningite

Fontanelle normale

Fontanelle bombante
Fontanelle
bombante signe
de mningite
chez le jeune
nourrisson dont
la fontanelle est
ouverte

Fontanelle bombante
Pratiquer une ponction lombaire si lon suspecte une mningite, moins
que lenfant ne prsente une apne ou quil nait aucune rponse motrice
aux stimuli.

Traitement
Antibiotiques
Donner de lampicilline et de la gentamicine ou une cphalosporine de
troisime gnration comme la ceftriaxone (mais 50mg/kg toutes les 12
heures risquent dentraner lapparition dune boue biliaire conduisant un
ictre) ou du cfotaxime (50mg/kg toutes les 6 heures) pendant 3 semaines.
Les autres antibiotiques possibles sont la pnicilline et la gentamicine
(voir pages 74, 75). Le chloramphnicol est une autre possibilit, mais il
ne doit pas tre utilis chez les nouveau-ns prmaturs ayant un faible
poids de naissance (voir page 73).
En cas de signe dhypoxmie, administrer de loxygne (voir ci-dessous).
Crises convulsives
Traiter les convulsions par le phnobarbital (dose dattaque 15 mg/kg). Si
elles persistent, poursuivre les doses de 10 mg/kg de phnobarbital jusqu un maximum de 40 mg/kg (voir page 56). Etre attentif lapparition
dapnes. Si ncessaire, continuer le phnobarbital par une dose dentretien de 5 mg/kg/jour. Vrifier sil ny a pas dhypoglycmie.
57

3. jeune nourrisson

Signes plus spcifiques


Convulsions

Soins de soutien aux nouveau-nes malades

3.9 Soins de soutien aux nouveau-ns malades


3.9.1 Environnement thermique
Garder le jeune nourrisson au sec et bien envelopp.
Un bonnet est utile pour rduire les dperditions de chaleur. Garder la
pice chaude (au moins 25C). Le contact troit peau contre peau avec la
mre ( soins maternels kangourous ) 24 heures sur 24 est aussi efficace
chez le jeune nourrisson quune couveuse ou quun appareil de chauffage
pour viter que lenfant ne prenne froid.

3. jeune nourrisson

Faire particulirement attention ce que le nourrisson ne prenne pas froid


au cours dun examen ou dune exploration.
Vrifier rgulirement que la temprature du nourrisson se maintienne :
temprature rectale entre 36,5C 37,5C, ou temprature axillaire entre
36,0C37,0C.

3.9.2 Gestion des apports liquidiens


Encourager la mre donner le sein frquemment pour viter une hypoglycmie. Si le nourrisson ne peut pas salimenter, lui donner par sonde nasogastrique du lait que la mre aura exprim.
Ne pas alimenter par voie orale en cas docclusion intestinale, dentrocolite ncrosante ou lorsque lenfant ne tolre pas les aliments, par ex. sil
prsente une distension abdominale croissante ou sil vomit tout ce quon
lui donne.
Ne pas alimenter par voie orale des bbs lthargiques ou inconscients ni des
enfants qui prsentent des convulsions frquentes, pendant la phase aigu.
Si lon administre des liquides IV, rduire le dbit au fur et mesure que le
volume des ttes augmente.
Les enfants qui ttent bien mais qui ont besoin dune perfusion IV pour recevoir des antibiotiques doivent recevoir le minimum de liquides IV pour viter
une surcharge hydrique; ou alors rincer le cathter avec 0,5ml dune solution de NaCI 0,9% et le refermer.
Augmenter progressivement la quantit de liquide administr au cours des 3
5 premiers jours (volume total, par voie orale etIV).
Jour 1
Jour 2
Jour 3
Puis passer
58

60 ml/kg/jour
90 ml/kg/jour
120 ml/kg/jour
150 ml/kg/jour

Oxygenotherapie

Lorsque les enfants tolrent bien les aliments par voie orale, on peut passer
180ml/kg/jour au bout de quelques jours. Mais il faut tre prudent avec
les liquides administrs par voie parentrale, qui peuvent rapidement crer
une surcharge hydrique chez lenfant. Lorsquon administre des liquides IV,
il ne faut pas dpasser cette quantit sauf si lenfant est dshydrat ou sous
photothrapie, ou encore prs dun appareil de chauffage chaleur radiante.
Ce volume est lapport liquidien TOTAL dont un bb a besoin et il faut tenir
compte des apports par voie orale lorsquon calcule les apports IV.
Donner davantage de liquide si lenfant est sous un appareil de chauffage
chaleur radiante (x 1,21,5).

Surveiller la perfusion intraveineuse de trs prs.


Remplir une fiche de surveillance
Calculer le dbit
Vrifier le dbit et le volume perfus toutes les heures
Peser lenfant tous les jours
Rechercher une tumfaction de la face: si elle survient, rduire au minimum ladministration de liquide IV ou arrter et retirer la perfusion. Introduire une alimentation au lait par sonde nasogastrique ou lallaitement au
sein ds que cela est possible en toute scurit.

3.9.3 Oxygnothrapie
Administrer loxygne tous les jeunes nourrissons qui prsentent lun
quelconque des signes suivants:
cyanose centrale
geignement expiratoire chaque expiration
difficult dalimentation due une dtresse respiratoire
tirage sous-costal marqu
coups de tte inspiratoires (hochement de la tte synchrone avec la
respiration et indiquant une dtresse respiratoire grave).
Lorsquon dispose dun oxymtre de pouls, on sen servira pour guider loxygnothrapie. Il convient dadministrer de loxygne si la saturation en oxygne est infrieure 90%, et le dbit de loxygne doit tre rgul de manire
59

3. jeune nourrisson

Ne PAS administrer du glucose et de leau (sans sodium) par voie IV APRES


les 3premiers jours de la vie. Les enfants de plus de 3jours ont besoin de
sodium (par ex. solut physiologique 0,18%/solution glucose 5%).

Nouveau-nes ayant un faible poids de naissance

obtenir une saturation comprise entre 92% et 95%. Une fois que lenfant
peut maintenir une saturation en oxygne suprieure 90% dans lair ambiant, on peut interrompre loxygnothrapie.
Dans cette classe dge, la mthode de choix pour apporter de loxygne est
constitue par les lunettes nasales avec un dbit de 0,5 litre par minute. On
peut aspirer les scrtions paisses de la gorge de faon intermittente si elles
sont gnantes et si le jeune nourrisson est trop faible pour les liminer. Il faut
arrter loxygne lorsque ltat gnral du nourrisson samliore et que les
signes ci-dessus ont disparu.

3. jeune nourrisson

3.9.4 Hyperthermie
Ne pas utiliser dantipyrtiques comme le paractamol pour abaisser la fivre
chez un jeune nourrisson. Agir plutt sur lenvironnement. Sil y a lieu, dshabiller lenfant.

3.10 Nouveau-ns ayant un faible poids de naissance


3.10.1 Nouveau-ns dont

le poids est compris

entre 2,25 et 2,50kg
Ces enfants sont normalement
assez vigoureux pour commencer
salimenter aprs laccouchement. Ils ont besoin dtre gards
au chaud avec des mesures de
lutte contre linfection, mais par
ailleurs ne requirent aucun soin
particulier.

3.10.2 Nouveau-ns dont



le poids est compris

entre 1,75 et 2,25 kg
Parfois, ces enfants ont besoin
de soins supplmentaires, mais
ils peuvent normalement rester
avec leur mre qui va les nourrir
et les rchauffer, surtout si lon
peut maintenir constamment
un contact peau contre peau
continu.
60

Garder un enfant au chaud: lenfant


est en contact cutan avec la mre, il
est envelopp dans les vtements de
celle-ci et sa tte est couverte pour
prvenir la dperdition de chaleur.

Nouveau-nes dont le poids est inferieur a 1,75kg

Alimentation. Commencer les alimenter dans lheure qui suit laccouchement. Beaucoup de ces enfants seront en mesure de tter et il faut donc les
mettre au sein. Ceux qui ne peuvent tre nourris au sein doivent recevoir la
tasse ou la cuillre du lait que la mre aura exprim. Lorsque lenfant tte
bien au sein et prend du poids, rduire le nombre de repas la tasse et la
cuillre.
Examiner les enfants au moins deux fois par jour pour valuer leur capacit
salimenter, les apports liquidiens ou la prsence de SIGNES quelconques de
DANGER (page 54) ou de signes dinfection bactrienne grave (page 55). Si
lun quelconque de ces signes est prsent, il convient de surveiller de trs
prs ces enfants dans la pouponnire, de la mme manire quon surveillerait
des enfants prsentant un trs faible poids de naissance (voir plus bas).

3.10.3 Nouveau-ns dont le poids est infrieur 1,75kg


Ces enfants prsentent un risque dhypothermie, dapne, dhypoxmie, dinfection, dintolrance alimentaire et dentrocolite ncrosante. Plus lenfant est
petit et plus les risques augmentent. Tous les enfants ayant un faible poids
de naissance doivent tre admis dans le service de soins spcialiss ou de
nonatologie.

Traitement
Administrer de loxygne au moyen dune sonde ou de canules nasales en
cas de signes dhypoxmie.
Temprature
Garder lenfant peau contre peau entre les seins de sa mre ou tout habill
dans une pice chauffe, ou encore dans une couveuse humide si le personnel sait sen servir. Une bouillotte enveloppe dans une serviette peut
tre utile pour rchauffer lenfant si lon ne dispose pas dun chauffage
lectrique. Viser une temprature centrale de 36C37C, les pieds tant
chauds et roses.
Liquides et aliments
Si possible, administrer des liquides par voie intraveineuse raison de
60ml/kg/jour le premier jour de vie. Pour cela, il vaut mieux utiliser une
burette pdiatrique intraveineuse (100ml) dans laquelle 60gouttes = 1ml
61

3. jeune nourrisson

Le risque quil y a garder un enfant lhpital (infections nosocomiales)


doit tre pes et compar aux avantages que lhospitalisation prsente en
terme de disponibilit de meilleurs soins.

Enfants dont le poids est inferieur a 1,75kg

3. jeune nourrisson

et donc 1goutte par minute = 1ml par


heure. Si le bb est en bonne forme
et actif, lui donner, en fonction de son
poids 24ml de lait que la mre aura
exprim toutes les 2heures, au moyen
dune sonde nasogastrique (voir page
58).
Si des enfants trs petits sont proches
dun appareil de chauffage chaleur
radiante ou sous un appareil de photothrapie, ils ont besoin de plus de liquide
que les volumes habituels dentretien
(voir page 58), mais on prendra grand
soin dajuster prcisment lapport par
voie veineuse car une surcharge hydrique peut tre mortelle.
Dans la mesure du possible, vrifier la
glycmie toutes les 6 heures jusqu ce
quune alimentation entrale soit tablie, Position pour les soins
surtout si lenfant prsente des apnes, maternels kangourous
au jeune nourrisson. Note:
un tat lthargique ou des convulsions. Aprs avoir envelopp lenfant,
Les enfants ayant un trs faible poids de lui couvrir la tte avec un bonnet
naissance peuvent avoir besoin dune pour viter toute dperdition de
solution glucose 10 %. Pour cela, ver- chaleur.
ser 10 ml de solution glucose 50 %
dans chaque fraction de 90 ml de solution glucose 4,3 % + 1/5 de solut
physiologique normal, ou utiliser une solution glucose 10 % dans de
leau.
Commencer alimenter lenfant ds que son tat sest stabilis (en gnral,
le deuxime jour, parfois ds le premier jour chez les enfants plus matures).
Dmarrer lalimentation sil ny a pas de distension abdominale ni de douleur
la palpation, si les bruits intestinaux sont prsents, si lvacuation mconiale a eu lieu et sil ny a pas dapne.
Utiliser une fiche de prescription.
Calculer les quantits exactes daliments donner et lespacement des repas.
Les augmenter quotidiennement sils sont bien tolrs.
Commencer lalimentation en donnant par sonde nasogastrique 2 4 ml de
lait toutes les 1 2 heures. Certains enfants ayant un poids de naissance
62

Enfants dont le poids est inferieur a 1,75kg

trs faible sont actifs et peuvent tre nourris la tasse et la cuillre ou au


compte-gouttes, qui doit tre strilis avant chaque repas. Dans la mesure
du possible, nutiliser que du lait que la mre aura exprim. Si lenfant tolre 2 4 ml de lait sans vomir, sans montrer de distension abdominale ou
sans en rgurgiter plus de la moiti, on peut augmenter le volume de 1
2ml par repas chaque jour. Rduire le volume des repas ou ne pas donner
ces derniers sil y a des signes de mauvaise tolrance. Essayer dinstaurer
lalimentation au cours des 5 7 premiers jours de faon pouvoir retirer la
perfusion IV pour viter toute infection.

Antibiotiques et infections
Les facteurs de risque dinfection sont les suivants: enfant n en dehors de
lhpital ou n dune mre malade, rupture des membranes plus de 24heures
avant la naissance, enfant de trs petit poids (proche de 1kg).
Prsence de SIGNES DE DANGER (page 54) ou dautres signes dinfection
bactrienne grave (page 55).
Commencer un traitement antibiotique.
Apne
Le citrate de cafine et laminophylline permettent de prvenir les pisodes dapne chez le prmatur. On choisira de prfrence la cafine si elle
est disponible. La dose dattaque du citrate de cafine est de 20mg/kg
par voie orale ou IV (administration lente en 30minutes). Il faut aussi une
dose dentretien (voir page 72).
En labsence de cafine, administrer une dose dattaque daminophylline
de 10mg/kg par voie orale ou en injection intraveineuse lente (1530
minutes) (voir page 71). Il faut aussi une dose dentretien.
Si lon dispose dun dtecteur dapne, lutiliser.

Sortie de lhpital et suivi des enfants de faible poids de naissance


Ces enfants peuvent sortir lorsque:
ils ne prsentent aucun signe de DANGER ni aucun signe dinfection
grave
63

3. jeune nourrisson

Les rations peuvent tre augmentes au cours des 2premires semaines


de la vie jusqu 150180ml/kg/jour (repas de 1923ml toutes les 3 heures pour un enfant de 1kg et de 2834ml pour un enfant de 1,5kg). Au
fur et mesure que lenfant grossit, recalculer le volume des rations en
fonction du nouveau poids.

Enterocolite necrosante

ils prennent du poids avec un allaitement au sein exclusif


ils sont capables de maintenir leur temprature dans des valeurs normales
(3637C) dans un berceau ouvert
la mre est sre delle et capable de sen occuper.
Les enfants ayant un faible poids de naissance doivent recevoir tous les vaccins prvus la naissance et toutes les deuximes doses comme indiqu
avant leur sortie de lhpital.

Conseil au moment de la sortie


Avant la sortie de lenfant, conseiller les parents sur les points qui suivent
3. jeune nourrisson

allaitement au sein exclusif


le fait de garder lenfant au chaud
les signes de danger qui doivent faire rechercher des soins.
Les enfants ayant un faible poids de naissance doivent tre suivis une fois par
semaine : prise de poids, valuation des apports alimentaires et tat de sant
gnral, jusqu ce quils aient atteint 2,5 kg.

3.11 Entrocolite ncrosante


Les enfants ayant un faible poids de naissance peuvent prsenter une entrocolite ncrosante (qui est une infection de lintestin), surtout aprs quon
a commenc une alimentation entrale. Cette pathologie se rencontre plus
frquemment chez les enfants ayant un faible poids de naissance qui reoivent des aliments lacts artificiels, mais peut se produire chez des enfants
nourris au sein.
Les signes courants dentrocolite ncrosante sont les suivants:
Distension ou douleur abdominale
Intolrance aux aliments
Vomissures teintes de bile ou remontes de liquide teint de bile dans la
sonde nasogastrique
Selles sanglantes
Les signes gnraux dun drangement systmique sont les suivants:
Apnes
Somnolence ou perte de connaissance
Fivre ou hypothermie.
64

Autres problemes neonatals courants

Traitement
Interrompre lalimentation entrale.
Mettre en place une sonde nasogastrique ouverte, pour assurer le drainage du contenu gastrique.
Installer une perfusion intraveineuse dun mlange de solution glucose/
solut physiologique (voir page 58 pour la vitesse de perfusion).
Commencer les antibiotiques: donner de lampicilline (ou de la pnicilline)
plus de la gentamicine plus du mtronidazole (si disponible) pendant 10
jours.

Si lenfant est ple, vrifier le taux dhmoglobine et transfuser si le taux est


<10g/dl.
Faire une radiographie abdominale en dcubitus dorsal et latral. Si lon observe la prsence de gaz dans la cavit abdominale en dehors de lintestin, il y
a peut-tre perforation intestinale. Demander un chirurgien de voir lenfant
en urgence.
Examiner lenfant soigneusement tous les jours. Rintroduire les rations de
lait maternel administres par sonde nasogastrique ds que labdomen est
souple et non douloureux, que lenfant a des selles normales non sanglantes
et quil ne vomit plus de la bile. Dmarrer lalimentation lentement et augmenter progressivement de 1 2ml par repas tous les jours.

3.12 Autres problmes nonatals courants


3.12.1 Ictre
Plus de 50% des nouveau-ns normaux et 80% des prmaturs prsentent
un ictre. Celui-ci peut tre pathologique ou normal (physiologique):
Pathologique (non physiologique)
Ictre apparu au premier jour de la vie
Ictre qui dure plus de 14 jours chez un enfant terme, et plus de 21 jours
chez un prmatur
Ictre accompagn de fivre
Ictre prononc: les paumes et plantes des pieds de lenfant sont bien
jaunes.
65

3. jeune nourrisson

Si lenfant prsente des apnes ou dautres signes de danger, lui administrer


de loxygne par sonde nasale. Si les apnes continuent, donner de laminophylline ou de la cafine par voie IV (voir pages 71, 72).

Autres problemes neonatals courants

Normal (physiologique)
La peau et le blanc des yeux sont jaunes mais il ny a aucune des caractristiques qui prcdent.
Un ictre anormal peut tre d :
une infection bactrienne grave
une maladie hmolytique due une incompatibilit sanguine ou un dficit en G6PD
une syphilis congnitale (page 69) ou autre infection intra-utrine

3. jeune nourrisson

une maladie hpatique telle quune hpatite ou une atrsie des voies
biliaires
une hypothyrodie.

Examens effectuer en cas dictre pathologique


Limpression clinique de jaunisse doit tre confirme par la mesure du taux
de bilirubine lorsque cest possible. Les examens dpendent du diagnostic
probable et des tests que lon peut effectuer, mais comprennent:
la dtermination du taux dhmoglobine ou de lhmatocrite
une numration/formule sanguine la recherche de signes dinfection
bactrienne grave (numration leve ou faible des granulocytes neutrophiles avec plus de 20 % de non segments noyau incurv) et de signes
dhmolyse
la dtermination des groupes sanguins de la mre et de lenfant et un test
de Coombs
la srologie de la syphilis (VDRL)
le dpistage de la G6PD, les tests de la fonction thyrodienne, une chographie hpatique.

Traitement
Photothrapie en cas d:
ictre au premier jour
ictre prononc stendant aux paumes et plantes des pieds
ictre de la prmaturit
ictre d une hmolyse.

66

Autres problemes neonatals courants

Traitement de lictre bas sur les taux de bilirubine srique


Photothrapie Exsanguino-transfusiona

Enfant n Prmatur ou Enfant n Prmatur ou



terme en
prsence de
terme en
prsence de

bonne sant facteurs de risqueb bonne sant facteurs de risque

mg/dl mol/l mg/dl mol/l mg/dl mol/l mg/dl mol/l

Tout ictre visible c

Jour 1
Jour 2

15

Jour 3

15

260

13

220

220

25

425

15

260

16

270

30

510

20

340

17

290

30

510

20

340

260

13

18

310

Jours 4 et suivants 20

340

On ne dcrira pas lexsanguino-transfusion dans ce manuel. Ces chiffres sont donns au cas
o une exsanguino-transfusion est possible ou dans le cas o lenfant peut tre transfr
rapidement et en toute scurit dans un autre tablissement qui pratiquera lexsanguinotransfusion.

Ces facteurs de risque sont les suivants: petit poids (moins de 2,5 kg la naissance ou n
avant 37 semaines de gestation), hmolyse et infection.

Ictre visible sur une partie quelconque du corps au cours des 24 heures suivant la naissance.

Poursuivre la photothrapie jusqu ce que les concentrations de bilirubine srique se situent au-dessous des valeurs seuil ou jusqu ce que lenfant soit bien
et ne prsente aucun signe de jaunisse sur les paumes et plantes des pieds.
Si le taux de bilirubine est trs lev (voir Tableau) et que lon peut en toute
scurit pratiquer une exsanguino-transfusion, il faut le faire.
Antibiotiques
En cas dinfection ou de syphilis (page 69) prsume, traiter comme pour
une infection bactrienne grave (page 70).
Antipaludiques
En cas de fivre et si lenfant vient dune rgion dendmie palustre, rechercher la prsence de plasmodies dans les frottis sanguins et administrer des antipaludens si lexamen est positif.
Encourager lallaitement au sein.

67

3. jeune nourrisson

Conjonctivite

3.12.2 Conjonctivite
Conjonctivite purulente (scrtions aux yeux)
et conjonctivite bnigne
Traiter en ambulatoire
Montrer la mre comment nettoyer les yeux leau ou au lait maternel et
comment appliquer de la pommade oculaire dans les yeux. La mre doit se
laver les mains avant et aprs
Dire la mre de nettoyer les yeux et de mettre de la pommade oculaire
quatre fois par jour pendant 5jours
Donner la mre un tube de
3. jeune nourrisson

pommade oculaire la ttracycline OU de


pommade oculaire au chloramphnicol
pour traiter lenfant. Rexaminer au bout de 48 heures aprs le dbut du traitement sil ny a pas damlioration.
Une conjonctivite grave (abondance de pus et/ou tumfaction des paupires)
est souvent due la prsence de gonocoques. Traiter lhpital car il y a un
risque de ccit et il faut rexaminer lenfant deux fois par jour.
Nettoyer les yeux pour liminer
autant de pus que possible.
Administrer de la ceftriaxone
(50 mg/kg jusqu un total de
150 mg IM EN UNE FOIS)
OU
de la kanamycine (25 mg/kg
jusqu un total de 75 mg IM EN
UNE FOIS) conformment aux
directives nationales.
Utiliser EGALEMENT en plus comme indiqu ci-dessus:
de la pommade oculaire la
ttracycline OU
de la pommade oculaire au
chloramphnicol.

68

Conjonctivite gonococcique du
nouveau-n. Paupires enfles,
rouges, avec du pus

Enfants nes de meres presentant des infections

Traiter galement la mre et son partenaire contre les MST: amoxicilline,


spectinomycine ou ciprofloxacine (en cas de gonococcie) et ttracycline (en
cas dinfection Chlamydia), selon la rsistance prsente dans le pays. Se
reporter aux directives de lutte contre les MST.

3.12.3 Malformations congnitales


Se reporter au chapitre 9 (page 259) pour les malformations suivantes :
bec de livre et fente palatine
occlusion intestinale
anomalies de la paroi abdominale
mylomningocle
3. jeune nourrisson

luxation congnitale de la hanche


pied bot varus quin.

3.13 Enfants ns de mres prsentant des infections


3.13.1 Syphilis congnitale
Signes cliniques
Souvent, faible poids de naissance
Paumes et plantes de pieds: ruption cutane rouge, taches grises, vsicules ou peau qui ple
Coryza syphilitique: rhinite avec obstruction nasale hautement infectieuse
Distension abdominale due une hpatomgalie et une splnomgalie
Ictre
Anmie
Certains enfants ayant un trs faible poids de naissance atteints de syphilis montrent des signes dinfection grave: lthargie, dtresse respiratoire,
ptchies ou autres saignements
En cas de suspicion de syphilis, pratiquer un VDRL si cest possible.

Traitement
Les nouveau-ns asymptomatiques ns de mres VDRL-RPR-positives
doivent recevoir 50 000 units/kg de benzathine benzylpnicilline en une
seule injection intramusculaire.
69

Enfant de mere tuberculeuse

Les enfants symptomatiques doivent tre traits par:


50 000 units/kg de procane benzylpnicilline en une dose unique quotidienne pendant 10 jours
ou
50 000 units/kg de benzylpnicilline toutes les 12 heures par voie IM
ou IV pendant les 7 premiers jours de la vie, puis toutes les 8 heures
pendant encore 3jours.
Traiter la mre et son partenaire contre la syphilis et vrifier sils ne prsentent pas dautres infections sexuellement transmissibles.

3. jeune nourrison

3.13.2 Enfant de mre tuberculeuse


Si la mre prsente une tuberculose pulmonaire volutive et a t traite
pendant moins de 2mois avant la naissance ou si le diagnostic a t pos
aprs la naissance:
rassurer la mre et lui dire quelle peut allaiter son enfant sans danger;
ne pas administrer le BCG la naissance;
administrer titre prophylactique 5 mg/kg de poids corporel disoniazide
par voie orale une fois par jour;
lge de 6 semaines, rvaluer lenfant, en notant la prise de poids et en
faisant une radiographie pulmonaire dans la mesure du possible;
en prsence de tout signe vocateur dune tuberculose-maladie, commencer un traitement antituberculeux complet conformment aux directives nationales;
si lenfant va bien et que les tests sont ngatifs, continuer lisoniazide
titre prophylactique jusqu ce quil ait reu 6 mois complets de traitement;
diffrer la vaccination par le BCG jusqu 2 semaines aprs la fin du traitement. Si le BCG a dj t administr, le refaire 2 semaines aprs la fin du
traitement par lisoniazide.

3.13.3 Enfant de mre infecte par le VIH


Se reporter au chapitre 8 (page 227) pour la conduite tenir.

70

0,15
0,25 ml

0,3
0,6 ml

2e 4e semaine

de vie:

orale: 4 mg/kg/prise
toutes les 12 heures

IM/IV: 50 mg/kg Flacon de 250 mg


toutes les 12heures mlang 1,3ml deau
(1re semaine
strile pour obtenir
de vie)
250mg/1,5ml

Toutes les 8 heures


(2e 4e semaine
de vie)

Ampicilline


1 <1,5 kg

Calculer la dose dentretien EXACTE pour voie orale


Dose dattaque:
10 mg/kg par voie 250 mg/flacon de 10ml
0,4
orale ou IV en
Diluer la dose dattaque
0,6 ml
30min, puis
dans de leau strile

jusqu atteindre 5ml,
Dose dentretien: administrer lentement
1re semaine de
en 15 30 min
0,10
vie: orale:

0,15 ml
2,5 mg/kg/prise
toutes les 12 heures

Aminophylline
pour la prvention
de lapne







0,6
0,9 ml

0,9
1,2 ml

0,30
0,40 ml

0,20
0,25 ml

0,15
0,20 ml

0,25
0,30 ml

0,8
1,0 ml

2 <2,5 kg

0,6
0,8 ml

1,5 <2 kg

3. jeune nourrison

Mdicament Posologie Forme

3 <3,5 kg

3,5 <4 kg

4 <4,5 kg

1,2
1,5 ml

1,5
2,0 ml

2,0
2,5 ml

2,5
3,0 ml

LAMINOPHYLLINE NEST HABITUELLEMENT


PAS UTILISEE POUR LES ENFANTS NES A
TERME PRESENTANT UNE APNEE

2,5 <3 kg

Poids de lenfant en kg

Doses de mdicaments courants destins aux nouveau-ns et aux enfants de faible poids de naissance

Doses de medicaments courants destines aux nouveau-nes

71

72

0,3 ml

0,4 ml

7,5
10,0 mg
0,5 ml

10,0
12,5 mg
0,6 ml

12,5
15,0 mg

0,7 ml

15,0
17,5 mg

0,8 ml

17,5
20,0 mg

0,9 ml

20,0
22,5 mg

2e 4e semaine de
vie: toutes les
6 heures

Flacon de 500 mg
mlang 2 ml deau
strile pour obtenir
250mg/1 ml

5,0
7,5 mg

4 <4,5 kg

1re semaine de vie:


toutes les 8 heures

3,5 <4 kg

3 <3,5 kg

IV: 50 mg/kg

Prmaturs:
toutes les
12 heures

2,5 <3 kg

Cfotaxime



2 <2,5 kg

Dose dentretien:
5 mg/kg par jour par
voie orale (ou IV en
30min)

1,5 <2 kg

1 <1,5 kg

Calculer la dose dentretien EXACTE pour voie orale






Dose dattaque:
orale: 20 mg/kg

2030 mg 3040 mg 4050 mg 5060 mg 6070 mg 7080 mg 8090 mg
(ou IV en 30 min)

Citrate de cafine


Mdicament Posologie Forme

Poids de lenfant en kg

3. jeune nourrison
Doses de medicaments courants destines aux nouveau-nes

0,3
0,5 ml

0,6
0,9 ml

50 mg/kg:
0,3
0,6 ml

2550 mg/kg/prise Flacon de 250 mg


toutes les 12 heures mlang 1,3 ml deau
(1re semaine de
strile pour obtenir
vie)
250mg/1,5 ml

toutes les 8 heures
(2e 4e semaine

de vie)

Cloxacilline






0,9
1,2 ml

0,5
0,6 ml

3. jeune nourrison

25 mg/kg:
0,15
0,30 ml

Calculer de prfrence la dose EXACTE en fonction du poids de lenfant



IV: 25 mg/kg/prise Flacon de 1 g mlang
NE PAS UTILISER
deux fois par jour 9,2 ml de solut physio-
CHEZ LE PREMATURE

logique strile pour

obtenir 1 g/10 ml

Chloramphnicol



2,0
2,5 ml

50 mg/kg en une
injection IM
(maximum 125mg)

1,5
2,0 ml

1,0
1,5 ml

1,00
1,25 ml

2 <2,5 kg

Dans la
conjonctivite
purulente

0,75
1,00 ml

1,5 <2 kg

0,50
0,75 ml

1 <1,5 kg

IV: 50 mg/kg
Flacon de 1 g mlang
toutes les 12 heures 9,6ml deau strile

pour obtenir 1 g/10 ml
IM/IV: 100 mg/kg
une fois par jour

Ceftriaxone
dans la mningite


Mdicament Posologie Forme

1,2
1,5 ml

0,60
0,75 ml


0,60
0,75 ml

2,5
3,0 ml

1,25
1,50 ml

2,5 <3 kg

1,5
2,0 ml

0,75
1,00 ml


0,75
0,90 ml

3,0
3,5 ml

1,50
1,75 ml

3 <3,5 kg

Poids de lenfant en kg

2,0
2,5 ml

1,00
1,25 ml


0,9
1,0 ml

3,5
4,0 ml

1,75
2,00 ml

3,5 <4 kg

2,5
3,0 ml

1,25
1,50 ml

1,0
1,1 ml

4,0
4,5 ml

2,00
2,50 ml

4 <4,5 kg

Doses de medicaments courants destines aux nouveau-nes

73

74

1,1
1,5 ml

1,5
1,8 ml

0,60
0,75 ml

2 <2,5 kg

1,8
2,2 ml

1,25
1,50 ml

2,5 <3 kg

2,2
2,6 ml

1,50
1,75 ml

3 <3,5 kg

2,6
3,0 ml

1,75
2,00 ml

3,5 <4 kg

3,0
3,3 ml

2,00
2,25 ml

4 <4,5 kg

Flacon de 2 ml pour
obtenir 125 mg/ml

Flacon de 0,4 mg/ml

IM/IV: 20 mg/kg

(une prise en cas
de pus scoulant
des yeux)

0,1 mg/kg

Kanamycine



Naloxone

0,3
0,4 ml

1/ 4 ml

0,2
0,3 ml

1/ 4 ml

1/ 2 ml

0,4
0,5 ml

1/ 2 ml

0,5
0,6 ml

3 / 4 ml

0,6
0,7 ml

3 / 4 ml

0,7
0,8 ml

1 ml

0,8
1,0 ml

Note: Pour utiliser le flacon de 80 mg/2 ml, diluer son contenu dans leau strile jusqu atteindre 8 ml afin dobtenir 10 mg/ml, puis utiliser exactement
la mme dose que celle figurant dans le tableau ci-dessus.

0,75
1,10 ml

2e 4 e semaine
de vie: IM/IV:

7,5 mg/kg/prise
une fois par jour

Poids de naissance
normal: IM/IV:

5 mg/kg/prise
une fois par jour

1,5 <2 kg

1 <1,5 kg

Calculer de prfrence la dose EXACTE en fonction du poids de lenfant


1re semaine
Flacon de 20 mg/2 ml
de vie:
Flacon de 80 mg/2 ml,
0,3
0,5
Enfants ayant un diluer 8 ml avec de leau 0,5 ml
0,6 ml
faible poids de
strile afin dobtenir
naissance: IM/IV: 10 mg/ml
3 mg/kg/prise
une fois par jour

Gentamicine






Mdicament Posologie Forme

Poids de lenfant en kg

3. jeune nourrison
Doses de medicaments courants destines aux nouveau-nes

75

Dose dattaque:
IM/IV ou orale:
15 mg/kg


Dose dentretien:
orale: 5 mg/kg/jour Comprims 30 mg

Phnobarbital





Flacon de 200 mg/ml
dilu dans 4 ml deau
strile

Comprims 30 mg

0,20 ml

0,4 ml

0,3 ml

2 <2,5 kg

1/ 4

1/ 4


3 / 4



1/ 2

1/ 2

Calculer la dose EXACTE

0,15 ml

Procane
IM: 50000 units/ Flacon de 3 g
0,10 ml
benzylpnicilline kg une fois par jour (3000000 dunits)


mlang 4ml deau strile

0,2 ml

1,5 <2 kg

0,3 ml


IM: flacon de 1,2million
dunits mlang 4 ml
deau strile

0,2 ml

1 <1,5 kg

0,2 ml

2e 4 e semaine et
suivantes: toutes
les 6heures

Flacon de 600 mg
(1000000 dunits)
diluer dans 1,6 ml deau
strile pour obtenir
500000 units/ml

3. jeune nourrison

Benzathine
50000 units/kg
benzylpnicilline une fois par jour

50000 units/
kg/prise

1re semaine de
vie: toutes les
12 heures

PENICILLINE
Benzylpnicilline



Mdicament Posologie Forme

1/ 2

11/ 4

0,25 ml

0,5 ml

0,5 ml

2,5 <3 kg

1/ 2

11/ 2

0,30 ml

0,6 ml

0,5 ml

3 <3,5 kg

Poids de lenfant en kg

3 / 4

13 / 4

0,30 ml

0,7 ml

0,6 ml

3,5 <4 kg

3/4

0,35 ml

0,8 ml

0,7 ml

4 <4,5 kg

Doses de medicaments courants destines aux nouveau-nes

3. jeune nourrisson

Notes

76

Chapitre 4

Toux ou difficults
respiratoires
4.1
4.2







4.3
4.4


Enfant prsentant une toux


Pneumonie
4.2.1 Pneumonie trs

grave
4.2.2 Pneumonie grave
4.2.3 Pneumonie

(sans gravit)
4.2.4 Epanchement pleural

et empyme
Toux ou rhume
Affections se manifestant
par une respiration sifflante
4.4.1 Bronchiolite
4.4.2 Asthme

78
81
82
86
90
91
92
93
96
98


4.4.3 Respiration sifflante


accompagne dune


toux ou dun rhume
4.5 Affections se manifestant

par un stridor

4.5.1 Croup dorigine virale

4.5.2 Diphtrie
4.6 Affections se manifestant

par une toux chronique
4.7 Coqueluche
4.8 Tuberculose
4.9 Inhalation dun corps

tranger
4.10 Insuffisance cardiaque

103
103
104
106
109
111
115
119
121

La plupart des pisodes de toux sont dus un rhume banal et chaque enfant
en prsente plusieurs pisodes par an. La maladie grave la plus courante
dont le signe dappel est une toux ou des difficults respiratoires est la pneumonie qui doivent qui doit tre voque en premier lieu lors de tout diagnostic diffrentiel (Tableau 6, page 79).

77

4. toux

La toux et les difficults respiratoires sont des problmes courants chez le


jeune enfant. Leurs causes vont de linfection bnigne spontanment rsolutive jusqu des pathologies graves qui mettent en jeu le pronostic vital.
On trouvera dans ce chapitre des directives relatives la prise en charge
des pathologies les plus importantes qui se manifestent par de la toux, des
difficults respiratoires ou les deux chez les enfants gs de 2mois 5 ans.
Le diagnostic diffrentiel de ces affections est dcrit au chapitre 2. La prise
en charge de ces problmes chez le nourrisson de moins de 2 mois figure au
chapitre 3 et celle des enfants gravement malnutris au chapitre 7.

Enfant presentant une toux

4.1 Enfant prsentant une toux


Anamnse
Les lments importants noter sont:
toux
dure en jours
toux paroxystique avec quintes ou vomissements (mtisante), ou
cyanose centrale
notion de contage tuberculeux (exposition une personne atteinte de tuberculose (ou de toux chronique) dans la famille)
notion de suffocation ou dapparition brutale des symptmes
infection VIH connue
antcdents de vaccination: BCG, DTC, vaccin antirougeoleux, vaccin antiHib
antcdents personnels ou familiaux dasthme.

Examen

4. toux

Gnral
cyanose centrale
geignement expiratoire, battement des ailes du nez, sifflements, stridor
coups de tte inspiratoires (hochements de tte synchrones avec linspiration indiquant une dtresse respiratoire grave)
turgescence jugulaire (augmentation de la pression dans les veines jugulaires)
pleur palmaire svre.
Thoracique
frquence respiratoire (comptez la pendant 1 minute, lenfant tant calme)
respiratoire rapide: <2 mois:
60 respirations

entre 2 et 11 mois: 50 respirations

entre 1 et 5 ans: 40 respirations
tirage sous-costal
choc de pointe dplac/trache dvie par rapport la ligne mdiane
auscultation-crpitations ou rles bronchiques
bruit de galop lauscultation cardiaque
78

Enfant presentant une toux

Tableau 6. Diagnostic diffrentiel de toux ou difficults respiratoires



chez lenfant
Diagnostic

Signes vocateurs

79

4. toux

Pneumonie
Toux avec respiration rapide

Tirage sous-costal

Fivre

Crpitations lauscultation

Battement des ailes du nez

Geignement expiratoire

Coups de tte inspiratoires
Paludisme
Respiration rapide chez un enfant fbrile

Frottis sanguin: forte parasitmie

Vit ou sest rendu dans une rgion impalude

En cas de paludisme grave: respiration (acidosique)
profonde/tirage sous-costal

Auscultation pulmonaire normale
Anmie grave
Pleur palmaire svre

Taux dhmoglobine <6 g/dl
Insuffisance cardiaque
Turgescence jugulaire

Choc de pointe dvi gauche

Bruit de galop

Souffle cardiaque

Rles crpitants fins aux bases

Hpatomgalie palpable
Cardiopathie congnitale
Cyanose

Difficults tter ou boire

Hpatomgalie

Souffle cardiaque
Tuberculose
Toux chronique (depuis plus de 30 jours)

Croissance anormale/amaigriseement ou perte de
poids rcente

Test de Mantoux positif

Notion de contage tuberculeux

Complexe primaire ou tuberculose miliaire
la radiographe pulmonaire

Examens de crachats positifs chez le grand enfant
Coqueluche
Quintes de toux (avec chant de coq) accompagnes
de vomissements, de cyanose ou dapne

Lenfant se porte bien entre les crises de toux

Pas de fivre

Pas dantcdents de vaccination par le DTC

Enfant presentant une toux

Tableau 6 (suite)
Diagnostic

Signes vocateurs

4. toux

Corps tranger
Notion de suffocation dinstallation brutale

Apparition soudaine dun stridor ou dune dtresse
respiratoire

Respiration sifflante ou murmure vsiculaire
diminu localiss en foyer
Epanchement/empyme
Matit franche la percussion

Pas dentre dair
Pneumothorax
Apparition brutale

Hyper sonorit la percussion du ct atteint

Dviation du mdiastin
Pneumonie Pneumocystis
Enfant de 2 6 mois prsentant une cyanose
centrale

Distension thoracique

Respiration rapide

Hippocratisme digital

Anomalies radiographiques, contrastant avec une
auscultation pulmonaire normale

Hpatomgalie, splnomgalie, lymphadnopathie

Dpistage du VIH positif chez la mre ou lenfant

signes dpanchement pleural (matit franche la percussion) ou de


pneumothorax (hyper sonorit la percussion).
Note: Un tirage sous-costal est prsent lorsque la partie infrieure de la poitrine se rtracte lorsque lenfant inspire; lorsque seuls les tissus mous entre
les ctes ou au-dessus de la clavicule se rtractent quand lenfant inspire, il
ne sagit pas de tirage sous-costal.
Abdominal
masses abdominales (par exemple des lymphadnopathies)
hpatomgalie et splnomgalie.

Examens complmentaires
Oxymtrie de pouls pour indiquer quand commencer et arrter loxygnothrapie
Radiographie pulmonaire indique chez les enfants atteints de pneumonie
grave ou trs grave qui ne rpond pas au traitement, avec des complications,
ou encore associe au VIH.
80

Pneumonie

Tableau 7. Classification des pneumonies en fonction de leur gravit


Signes ou symptmes

Catgorie

Traitement

Cyanose centrale
Pneumonie
Dtresse respiratoire trs grave
grave
(par ex. avec coups
de tte inspiratoires)
Enfant incapable de boire

Hospitaliser lenfant
Administrer lantibiotique recommand
Administrer de loxygne
Dgager les voies ariennes
Traiter une forte fivre le cas chant

Tirage
Pneumonie

grave

Hospitaliser lenfant
Administrer lantibiotique recommand
Dgager les voies ariennes
Traiter une forte fivre le cas chant

Respiration rapide
Pneumonie
Soins domicile
60 respirations/minute
Administrer lantibiotique appropri
chez un enfant g de pendant 5 jours
moins de 2 mois;
Soulager le mal de gorge et calmer
50 respirations/minute la toux au moyen dun remde sr
chez un enfant g de
Indiquer la mre dans quel cas elle
2 11 mois; doit revenir immdiatement
40 respirations/minute
Visite de suivi 2 jours aprs
chez un enfant g de
1 5 ans
Crpitations
lauscultation

4.2 Pneumonie
Les principales causes de la pneumonie sont les virus et les bactries. Les
pisodes les plus graves sont causs par les bactries. Cependant, il nest
pas possible de dterminer la cause spcifique uniquement sur la base des
signes cliniques ou des images la radiographie thoracique. La pneumonie
est considre comme trs grave, grave ou sans gravit en fonction de ses
caractristiques cliniques, un traitement spcifique tant adapt chaque
81

4. toux

Aucun signe de
Pas de
Soins domicile
pneumonie ni de
pneumonie:
Soulager le mal de gorge et calmer
pneumonie grave
toux ou rhume la toux laide dun remde sr
ou trs grave
Indiquer la mre dans quel cas elle
doit revenir immdietement

Visite de suivi au bout de 5 jours sil
ny a pas damlioration

Si lenfant tousse pendant plus de
30jours, suivre les directives en cas de
toux chronique (voir page109)

Pneumonie tres grave

cas. Lantibiothrapie est ncessaire dans tous les cas. Les pneumonies graves et trs graves ncessitent un traitement supplmentaire, par exemple
ladministration doxygne en milieu hospitalier.

4.2.1 Pneumonie trs grave


Diagnostic
Toux ou difficults respiratoires plus au moins un des signes suivants:
cyanose centrale
incapacit de boire ou de tter, ou lenfant vomit tout ce quil consomme
convulsions, lthargie ou perte de connaissance
dtresse respiratoire grave.
En outre, certains seulement ou lensemble de tous les autres signes de pneumonie ou de pneumonie grave peuvent tre prsents, par exemple:
respiration rapide: ge <2 mois:
60/minute

ge compris entre 2 et 11 mois: 50/minute

ge compris entre 1 et 5 ans: 40/minute
battement des ailes du nez
geignement expiratoire (chez le jeune nourrisson)
4. toux

tirage sous-costal (la paroi thoracique infrieure se rtracte lorsque


lenfant inspire; si seuls les tissus mous situs entre les ctes ou audessus de la clavicule se rtractent lorsque lenfant respire, il ne sagit
pas dun tirage sous-costal)
signes de pneumonie lauscultation pulmonaire:
diminutioin du murmure vsiculaire
souffle tubaire
crpitations
sonorit anormale de la voix (diminue au-dessus dun panchement
pleural, augmente au-dessus dune condensation lobaire)
frottement pleural.
Si loxymtrie de pouls est disponible, mesurer le taux de saturation en
oxygne chez tous les enfants chez qui on suspecte une pneumonie grave
ou une pneumonie trs grave.
Si possible, demander une radiographie du thorax pour rechercher un
panchement pleural, un empyme, un pneumothorax, une pneumatocle,
une pneumonie interstitielle ou un panchement pricardique.
82

Pneumonie tres grave

Respiration
Expiration

Expiration

Battement des
ailes du nez:
linspiration,
les narines se
dilatent

Inspiration
4. toux

Tirage sous-costal:
linspiration, il y a
une dpression la
partie infrieure du
thorax

Inspiration

Respiration

Traitement
Hospitaliser lenfant.
Antibiothrapie
Donner de lampicilline (50 mg/kg IM toutes les 6 heures) et de la gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) pendant 5 jours; puis, si lenfant rpond bien au traitement, continuer domicile ou lhpital avec
de lamoxicilline par voie orale (15 mg/kg trois fois par jour) plus de la
gentamicine IM une fois par jour pendant 5 jours de plus.
On peut aussi donner du chloramphnicol (25 mg/kg IM ou IV toutes les
8 heures) jusqu ce que ltat de lenfant samliore. Poursuivre ensuite
ladministration orale 4 fois par jour jusqu obtenir une dure totale du
traitement de 10 jours. Ou utiliser de la ceftriaxone (80 mg/kg IM ou IV une
fois par jour).
83

Pneumonie tres grave

Si ltat de lenfant ne samliore pas dans les 48 heures, passer la gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) et la cloxacilline (50 mg/kg IM
ou IV toutes les 6 heures), comme indiqu ci-dessous pour la pneumonie
staphylocoques. Lorsque ltat de lenfant samliore, poursuivre la cloxacilline (ou la dicloxacilline) par voie orale 4 fois par jour jusqu obtenir une
dure totale du traitement de 3 semaines.
Oxygnothrapie
Administrer de loxygne tous les enfants atteints de pneumonie trs
grave.
Lorsquon dispose dun oxymtre de pouls, sen servir pour guider loxygnothrapie ( administrer aux enfants dont la saturation en oxygne est
infrieure 90%, lorsquon dispose de suffisamment doxygne).
Utiliser des lunettes nasales, une sonde nasale ou une sonde naso-
pharynge.

4. toux

La meilleure mthode pour administrer de loxygne de jeunes nourrissons consiste utiliser des lunettes nasales. Les masques faciaux ou les
enceintes encphaliques (botes de Hood) ne sont pas recommands. De
loxygne doit tre disponible tout moment. Les diffrentes mthodes
dadministration de loxygne et leurs indications sont reprises la section 10.7, page321.
Poursuivre loxygnothrapie jusqu la disparition des signes dhypoxie
(par ex. tirage sous-costal ou frquence respiratoire 70/min).
Lorsque loxymtrie de pouls est disponible, ds que ltat de lenfant
est stabilis, arrter loxygne pour voir si la saturation se maintient au
dessus de 90%. Si cest le cas, arrter ladministration de loxygne qui
devient alors inutile.
Le personnel infirmier doit vrifier toutes les 3heures que la sonde ou les
lunettes ne sont pas obstrues par du mucus, sont bien en place et que tous
les raccords sont bien fixs.
Les deux principales sources doxygne sont les bouteilles et les concentrateurs. Il est important de vrifier la compatibilit de tout le matriel et de bien
lentretenir, et denseigner au personnel comment sen servir correctement.

Soins de soutien
Si lenfant prsente une forte fivre (39C) qui semble le gner, lui donner du paractamol.
84

Pneumonie tres grave

En cas de respiration sifflante, donner un bronchodilatateur daction rapide (voir page 100).
Enlever par une aspiration douce les scrtions paisses dans la gorge de
lenfant et quil ne peut pas vacuer.
Veiller ce que lenfant reoive quotidiennement les volumes de liquides dentretien appropris compte tenu de son ge (voir section 10.2,
page312), mais viter toute surcharge hydrique.
Encourager lallaitement au sein et labsorption de liquides par voie
orale.
Si lenfant ne peut pas boire, placer une sonde nasogastrique et lui
administrer frquemment de petites quantits des liquides. Si lenfant
est capable de boire, ne pas utiliser de sonde nasogastrique, car son
utilisation accrot le risque de pneumonie de dglutition. Si lon administre de loxygne en mme temps que des liquides par une sonde
nasogastrique, faire passer les deux sondes par la mme narine.
Encourager lenfant manger ds quil peut prendre des aliments.

Surveillance

Complications
Si ltat de lenfant ne sest pas amlior au bout de 2 jours, ou sil sest
aggrav, rechercher des complications ou dautres diagnostics. Dans la
mesure du possible, obtenir une radiographie du thorax. Les complications les plus frquentes sont :
Pneumonie staphylocoques. Les signes vocateurs sont une dtrioration
de ltat clinique rapide malgr le traitement, lapparition dune pneumatocle ou dun pneumothorax avec un panchement visible la radiographie,
la prsence de nombreux cocci Gram positif dans un frottis de crachats
ou la croissance importante de S.aureus dans des cultures de crachats ou
de liquide dempyme. La prsence de pustules cutanes staphylocoques
vient tayer le diagnostic.
Traiter par la cloxacilline (50mg/kg IM ou IV toutes les 6heures) et la
gentamicine (7,5mg/kg IM ou IV une fois par jour). Lorsque ltat de len85

4. toux

Le personnel infirmier doit surveiller ltat de lenfant toutes les 3 heures et


un mdecin doit le voir au moins deux fois par jour. En labsence de complications, on doit observer des signes damlioration dans les 2 jours (ralentissement de la frquence respiratoire, tirage moins marqu, fivre moins leve
et meilleur apptit).

Pneumonie grave

fant samliore, poursuivre avec de la cloxacilline par voie orale 4fois par
jour pour une dure totale du traitement de 3semaines. Noter quon peut
remplacer la cloxacilline par un autre antibiotique antistaphylococcique tel
que loxacilline, la flucloxacilline ou la dicloxacilline.
Empyme. Une fivre persistante et des signes physiques et radiographiques
dpanchement pleural sont vocateurs.
Le diagnostic et la prise en charge sont dcrits la section 4.2.4, page91.
Tuberculose. Un enfant qui prsente une fivre persistante depuis plus de
2semaines et des signes de pneumonie doit tre valu la recherche dune
tuberculose. Si lon ne trouve aucune autre cause cette fivre, on pensera
une tuberculose et un traitement antituberculeux conforme aux directives
nationales pourra tre dmarr, et la rponse au traitement value (voir section4.8, page115).

4. toux

Enfants VIH-positifs ou chez qui lon souponne une infection VIH. Certains aspects du traitement antibiotique sont diffrents chez les enfants VIHpositifs ou chez qui lon souponne une infection VIH. Bien que chez ces
enfants, la pneumonie ait la mme tiologie que chez les enfants exempts du
VIH, la pneumonie Pneumocystis carinii, qui se dclare souvent lge de 4
6mois (voir page247) en est une cause supplmentaire importante qui doit
tre traite lorsquelle est prsente.
Donner de lampicilline et de la gentamicine pendant 10 jours, comme cidessus.
Si ltat de lenfant ne samliore pas dans les 48heures, passer la ceftriaxone (80mg/kg IV une fois par jour en 30minutes) sil y en a. Dans
le cas contraire, donner de la gentamicine plus de la cloxacilline, comme
ci-dessus.
Donner galement du cotrimoxazole haute dose (8 mg/kg de trimthoprime et 40mg/kg de sulfamthoxazole IV toutes les 8heures ou par voie
orale 3 fois par jour) pendant 3semaines.
Pour les autres traitements de lenfant, y compris la prophylaxie contre la
pneumonie Pneumocystis carinii, voir le chapitre sur le VIH, page227.

4.2.2 Pneumonie grave


Diagnostic
Prsence dune toux ou de difficults respiratoires et dau moins un des signes
suivants:

86

Pneumonie grave

Pneumonie lobaire du lobe infrieur


droit mise en vidence par une
condensation (radiographie)

Pneumonie staphylocoques. Les


pneumatocles droite sur le clich
et la prsence dun abcs avec niveau
liquidien du ct gauche en sont des
caractristiques typiques (radiographie).

Pneumothorax. Le poumon droit ( gauche


sur le clich) est collab, plaqu contre
le hile, laissant une marge transparente
tout autour sans structure pulmonaire. En
revanche, le ct droit (normal) montre
la trame pulmonaire qui stend jusqu la
priphrie (radiographie).

Hyper distension thoracique. Caractrise


par un diamtre transversal augment,
des ctes horizontales, un contour du
cur peu marqu et un diaphragme aplati
(radiographie).

Aspect dune tuberculose miliaire:


petits infiltrats dissmins partout dans
les deux poumons: aspect neigeux
(radiographie).

4. toux

Radiographie pulmonaire normale

87

Pneumonie grave

tirage sous-costal
battement des ailes du nez
geignement expiratoire (chez les jeunes nourrissons)
vrifier quil ny a pas de signes de pneumonie trs grave tels que:
cyanose centrale
incapacit de boire ou de tter
lenfant vomit tout ce quil prend
convulsions, lthargie ou perte de connaissance
dtresse respiratoire grave.
En outre, certains ou lensemble des autres signes de pneumonie peuvent
galement tre prsents:
Respiration rapide: ge <2 mois:
60/minute

ge compris entre 2 et 11 mois: 50/minute

ge compris entre 1 et 5 ans: 40/minute
Signes de pneumonie lauscultation pulmonaire:
murmure vsiculaire diminu
souffle bronchique
4. toux

crpitations
sonorit anormale de la voix (diminue au-dessus dun panchement
pleural, augmente au-dessus dune condensation lobaire)
frottement pleural.
Une radiographie de poumons donne rarement des informations qui vont entrainer un changement dans la prise en charge dune pneumonie grave et il
nest donc pas recommand de la demander systmatiquement.

Traitement
Admettre ou transfrer lenfant lhpital.
Antibiothrapie
Donner de la benzylpnicilline (50000 units/kg IM ou IV toutes les 6
heures) pendant au moins 3 jours.
Lorsque ltat de lenfant samliore, passer lamoxicilline par voie orale
(25 mg/kg 2 fois par jour). La dure totale du traitement est de 5 jours.

88

Pneumonie grave

Si ltat de lenfant ne samliore pas dans les 48 heures ou sil saggrave, rechercher des complications et les traiter comme il convient
(voir plus haut pour la pneumonie trs grave, la page 83 et ci-aprs
en cas de suspicion dinfection VIH). Sil ny a pas de complication
manifeste, passer au choramphnicol (25 mg/kg toutes les 8 heures
IM ou IV) jusqu ce que ltat de lenfant samliore. Puis poursuivre le
traitement par voie orale jusqu obtenir une dure totale de traitement
de 10 jours.
Oxygnothrapie
Sil est facilement disponible, administrer de loxygne tout enfant
prsentant un tirage sous-costal marqu ou une frquence respiratoire
70/minute. Voir section 10.7 (page 321).

Soins de soutien
Voir plus haut (page 84), comme indiqu pour la pneumonie trs grave.

Surveillance

Complications
Enfants VIH-positifs ou chez qui lon souponne une infection VIH
Donner de lampicilline et de la gentamicine pendant 10 jours comme pour
une pneumonie trs grave.
Si ltat de lenfant ne samliore pas dans les 48 heures, passer la ceftriaxone (80 mg/kg IV une fois par jour en 30 minutes) sil y en a. Dans le
cas contraire, donner de la gentamicine et de la cloxacilline comme pour
une pneumonie trs grave.
Chez lenfant g de 2 11 mois, donner galement une dose leve de cotrimoxazole (8 mg/kg de trimthoprime et 40 mg/kg de sulfamthoxazole
IV toutes les 8 heures ou par voie orale 3 fois par jour) pendant 3 semaines. Chez lenfant g de 12 59 mois, nen donner que sil y a des signes
cliniques de pneumonie Pneumocystis carinii (tels quune pneumonie
interstitielle visible la radiographie pulmonaire).
89

4. toux

Le personnel infirmier doit surveiller ltat de lenfant au moins toutes les 6


heures et un mdecin doit voir lenfant au moins une fois par jour. Noter la
frquence respiratoire et la temprature, ainsi que le degr de conscience et
la capacit boire ou tter. En absence de complications, des signes damlioration doivent apparatre dans les 2 jours (ralentissement de la frquence
respiratoire, tirage moins marqu, baisse de la fivre et meilleur apptit).

Pneumonie (sans gravite)

Pour la prise en charge ultrieure de lenfant, y compris la prophylaxie contre


la pneumonie Pneumocystis carinii, voir le chapitre sur le VIH, page 227.

4.2.3 Pneumonie (sans gravit)


Diagnostic
A lexamen, lenfant tousse a des difficults respiratoires et une respiration rapide:
entre 2 et 11 mois: 50/minute
entre 1 et 5 ans: 40/minute.
Vrifier que lenfant ne prsente aucun des signes de pneumonie grave ou
de pneumonie trs grave indiqus dans les sections 4.1.2 et 4.1.1.
En outre, dautres signes de pneumonie peuvent tre prsents ( lauscultation): des crpitations, une diminution du murmure vsiculaire ou un
souffle tubaire.

Traitement

4. toux

Traiter lenfant en ambulatoire.


Donner du cotrimoxazole (4 mg/kg trimthoprime/20 mg/kg sulfamthoxazole 2 fois par jour) pendant 3jours ou de lamoxicilline (25 mg/kg
2 fois par jour) pendant 3 jours dans un contexte sans VIH. Dans les situations o le VIH svit, 5 jours de traitement sont recommands.
Donner la premire dose au dispensaire et montrer la mre comment
donner les autres doses domicile.

Complications
Enfants VIH-positifs ou chez qui lon souponne une infection VIH
Chez les enfants qui reoivent une prophylaxie contre la pneumonie Pneumocystis carinii ou qui vivent dans une rgion dans laquelle cette dernire est
communment administre aux enfants, traiter la pneumopathie par lamoxicilline plutt que par le cotrimoxazole, dans la mesure du possible.

Suivi
Encourager la mre alimenter son enfant. Lui conseiller de ramener lenfant
au bout de 2 jours, ou avant si son tat saggrave ou sil nest pas capable de
boire ni de tter. A la visite de suivi:
Si la respiration sest amliore (est moins rapide), sil y a moins de fivre
et si lenfant mange mieux, finir les 3 jours du traitement antibiotique.
90

Epanchement pleural et empyeme

Si la frquence respiratoire, la fivre et lalimentation ne sont pas amliores, passer lantibiotique de seconde intention et conseiller la mre de
revenir au bout de 2 jours.
Sil y a des signes de pneumonie grave ou de pneumonie trs grave, hospitaliser lenfant et le traiter comme indiqu plus haut.

4.2.4 Epanchement pleural et empyme


Diagnostic
Un enfant atteint de pneumonie grave ou de pneumonie trs grave peut prsenter un panchement pleural ou un empyme.
A lexamen, on observe une matit la percussion thoracique et le murmure vsiculaire est diminu ou absent dans la zone touche.
On peut ausculter un frottement pleural un stade prcoce avant que
lpanchement ne soit compltement dvelopp.
Une radiographie pulmonaire montre la prsence de liquide dun ct ou
des deux.
En cas dempyme, la fivre persiste malgr lantibiothrapie et le liquide
pleural est trouble ou franchement purulent.

Traitement

La prise en charge ultrieure dpend des caractristiques du liquide obtenu.


Dans la mesure du possible, ce liquide pleural doit tre analys (teneur en
protines et en glucose, numration cellulaire et formule), puis examin
aprs coloration de Gram et de Ziehl-Neelsen et mise en culture la recherche de bactries et de Mycobacterium tuberculosis.
Antibiothrapie
Donner du chloramphnicol (25 mg/kg IM ou IV toutes les 8 heures) jusqu ce que ltat de lenfant se soit amlior. Puis continuer par voie orale
4 fois par jour pendant au total 4 semaines.
Si on met en vidence une infection par Staphylococcus aureus, administrer plutt de la cloxacilline (dose: 50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures)
91

4. toux

Drainage
Tout panchement pleural doit tre drain sauf sil est peu important. Sil
est bilatral, drainer les deux cts. Il peut tre ncessaire de rpter 2 ou
3 fois le drainage si les collections de liquide se reforment. Voir annexe
A1.5, page 363, pour les directives sur le drainage thoracique.

Toux ou rhume

et de la gentamicine (dose: 7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour). Lorsque


ltat de lenfant samliore, poursuivre avec la cloxacilline par voie orale
4 fois par jour. Continuer le traitement pendant 3 semaines.
En absence damlioration
Si la fivre et les autres signes de maladie persistent malgr un drainage
thoracique satisfaisant et lantibiothrapie, rechercher une ventuelle tuberculose.
Un essai de traitement antituberculeux peut tre ncessaire (voir section
4.8, page 115).

4.3 Toux ou rhume


Il sagit l dinfections virales courantes, spontanment rsolutives qui ne
ncessitent que des soins de soutien. Il ne faut pas donner dantibiotiques.
Une respiration sifflante ou un stridor peuvent apparatre chez certains enfants, surtout chez les nourrissons. La plupart des pisodes sachvent en 14
jours. Une toux qui dure (au moins 30 jours) peut tre due la tuberculose,
de lasthme, la coqueluche ou une infection VIH symptomatique (voir
chapitre 8, page 227).

4. toux

Diagnostic
Manifestations courantes:
toux
coulement nasal
respiration par la bouche
fivre.
Sont absents:
une respiration rapide
un tirage sous-costal
un stridor lorsque lenfant est calme
des signes gnraux de danger.
On peut observer une respiration sifflante chez le jeune enfant (voir section
4.4, ci-aprs).

92

Affections se manifestant par une respiration sifflante

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire.
Calmer la toux et soulager le mal de gorge avec un remde inoffensif, par
exemple une boisson chaude et sucre.
Traiter la fivre (T39C) avec du paractamol, en cas de gne.
Enlever les scrtions du nez de lenfant avant les repas au moyen dun
linge tremp dans leau que lon tortillonne pour former une mche.
Ne donner aucun des mdicaments suivants:
antibiotiques (ne sont pas efficaces et ne prviennent pas une pneumonie)
mdicaments contenant de latropine, de la codine ou des drivs de
la codine, ou encore de lalcool (peuvent tre nocifs)
gouttes nasales mdicamenteuses.

Suivi
Indiquer la mre:
de continuer alimenter lenfant
de surveiller lenfant et de le ramener immdiatement si une respiration
rapide ou une respiration difficile apparaissent

4.4 Affections se manifestant par une respiration sifflante


La respiration sifflante est caractrise par un sifflement aigu la fin de chaque expiration. Elle est provoque par un rtrcissement spasmodique des
voies ariennes distales. Pour entendre ce sifflement, mme dans les cas bnins, mettre son oreille prs de la bouche de lenfant et couter sa respiration
quand il est calme, ou ausculter les poumons avec un stthoscope.
Au cours des 2 premires annes de la vie, la respiration sifflante est la
plupart du temps provoque par des infections respiratoires virales aigus
telles que la bronchiolite, la toux ou le rhume. Aprs 2 ans, la plupart des
respirations sifflantes sont dues lasthme (Tableau 8, page 5). Parfois, les
enfants atteints de pneumopathie prsentent une respiration sifflante. Il est
important de toujours voquer un diagnostic de pneumopathie, en particulier
au cours des 2 premires annes de la vie.

93

4. toux

de ramener immdiatement lenfant si son tat saggrave ou sil nest pas


capable de boire ou de tter.

Affections se manifestant par une respiration sifflante

Anamnse
Episodes antrieurs de respiration sifflante
Rponse de lenfant aux bronchodilatateurs
Diagnostic dasthme ou traitement au long cours contre lasthme.

Examen
Sifflement lexpiration
Expiration prolonge
Sonorit la percussion
Hyper distension thoracique
Rles sibilants lauscultation.
Rponse aux bronchodilatateurs daction rapide
Si la cause de la respiration sifflante nest pas vidente, ou si lenfant prsente en plus une respiration rapide ou un tirage, lui donner un bronchodilatateur daction rapide et le rvaluer au bout de 15minutes. La rponse
au bronchodilatateur permet de dterminer le diagnostic sous-jacent et le
traitement.

4. toux

Donner le bronchodilatateur daction rapide suivant une des mthodes suivantes:


salbutamol en nbulisation
salbutamol laide dun flacon-doseur pressuris muni dune chambre
dinhalation
si aucune des mthodes ci-dessus nest disponible, faire une injection
sous-cutane dpinphrine (adrnaline).
Voir page 100 pour de plus amples informations sur la faon dadministrer les
mdicaments ci-dessus.
Evaluer la rponse au bout de 15 minutes. Les signes damlioration sont
les suivants:
une dtresse respiratoire diminue (respiration plus facile)
un tirage sous-costal moins marqu
une meilleure entre de lair.
Les enfants qui prsentent encore des signes dhypoxie (cest--dire une
cyanose centrale, une incapacit de boire en raison de la dtresse respiratoire, un tirage sous-costal marqu) ou qui ont une respiration rapide
doivent tre hospitaliss pour traitement.
94

Affections se manifestant par une respiration sifflante

Tableau 8. Diagnostic diffrentiel de lenfant prsentant



une respiration sifflante
Diagnostic

Contexte vocateur

95

4. toux

Asthme
Antcdents dpisodes rcurrents de respiration sifflante, certains
sans lien avec une toux ou un rhume

Hyper distension thoracique

Expiration prolonge

Rduction du volume dair inspir (si trs grave, obstruction des
voies ariennes)

Bonne rponse aux bronchodilatateurs
Bronchiolite
Premier pisode de respiration sifflante chez un enfant g de moins
de 2 ans

Episode de respiration sifflante au moment du pic saisonnier des
bronchiolites

Hyper distension thoracique

Expiration prolonge

Rduction du volume dair inspir (si trs grave, obstruction des
voies ariennes)

Peu/pas de rponse aux bronchodilatateurs
Respiration
Respiration sifflante toujours associe une toux ou un rhume
sifflante associe Aucun antcdent familial ni personnel dasthme/eczma/rhume
une toux ou des foins
un rhume
Expiration prolonge

Entre dair rduite (si trs grave, obstruction des voies ariennes)

Bonne rponse aux bronchodilatateurs

A tendance tre moins grave que la respiration sifflante associe
lasthme
Corps tranger Notion dapparition brutale dune suffocation ou dune respiration
sifflante

Le sifflement peut tre unilatral

Rtention dair avec hyper sonorit et dviation du mdiastin

Signes de collapsus du poumon: entre dair rduite et diminution de
la sonorit la percussion

Aucune rponse aux bronchodilatateurs
Pneumonie
Toux et respiration rapide

Tirage sous-costal

Fivre

Gros rles crpitants

Battement des ailes du nez

Geignement expiratoire

Bronchiolite

4.4.1 Bronchiolite
La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires infrieures
qui est gnralement trs grave chez le jeune nourrisson, qui survient sur le
mode pidmique chaque anne et qui est caractrise par une obstruction
des voies ariennes et une respiration sifflante. Le virus respiratoire syncytial en est la principale cause. Une surinfection bactrienne peut survenir et
est courante dans certains endroits. La prise en charge de la bronchiolite
associe une respiration rapide ou dautres signes de dtresse respiratoire est par consquent semblable celle de la pneumonie. Des pisodes de
respiration sifflante peuvent se produire pendant des mois aprs une crise de
bronchiolite, mais ils finissent par disparatre.

Diagnostic
A lexamen, les signes caractristiques de la bronchiolite sont les suivants:
respiration sifflante qui ne cde pas ladministration de jusqu 3doses
dun bronchodilatateur daction rapide
hyper distension thoracique, avec sonorit accrue la percussion
tirage sous-costal

4. toux

lauscultation pulmonaire, fins rles crpitements ou rles bronchiques


difficult salimenter, tter ou boire en raison de la dtresse respiratoire.

Traitement
La plupart des enfants peuvent tre traits domicile, mais ceux qui prsentent les signes ci-dessous doivent tre traits en milieu hospitalier:
Signes de pneumonie grave ou trs grave (voir sections 4.2.2 et 4.2.1):
cyanose centrale
incapacit de boire ou de tter, ou lenfant vomit tout ce quil consomme
convulsions, lthargie ou perte de connaissance
tirage sous-costal
battement des ailes du nez
geignement expiratoire (chez le jeune nourrisson).
OU signes de dtresse respiratoire:
respiration manifestement pnible
difficult de boire, de salimenter ou de parler.
96

Bronchiolite

Traitement antibiotique
Si lenfant est trait domicile, lui donner du cotrimoxazole (4 mg/kg
trimthoprime/20mg/kg sulfamthoxazole 2 fois par jour) ou de lamoxicilline (25mg/kg 2 fois par jour) par voie orale pendant 3jours, et ceci
seulement si lenfant a une respiration rapide.
En prsence dune dtresse respiratoire, par exemple sil y a un tirage
sous-costal mais que lenfant est capable de boire et ne prsente pas de
cyanose centrale, lui administrer de la benzylpnicilline (50 000 units/kg
IM ou IV toutes les 6 heures) pendant au moins 3 jours. Lorsque ltat de
lenfant samliore, passer lamoxicilline par voie orale (25 mg/kg 2 fois
par jour) pendant 3 jours.
Sil y a des signes de pneumonie trs grave (cyanose centrale ou incapacit de boire), donner du chloramphnicol (25mg/kg IM ou IV toutes les
8 heures) jusqu ce que ltat samliore. Continuer le chloramphnicol
4fois par jour par voie orale pendant au total 10 jours.
Oxygne
Donner de loxygne tous les enfants qui prsentent une respiration sifflante et une dtresse respiratoire grave (comme pour la pneumonie: voir
sections 4.2.1 et 4.2.2).

Continuer loxygnothrapie jusqu ce que les signes dhypoxie disparaissent, puis arrter.
Le personnel infirmier doit vrifier toutes les 3 heures que la sonde ou les
lunettes sont bien en place, ne sont pas obstrues par du mucus et que tous
les raccords sont bien fixs.

Soins de soutien
Si lenfant prsente une fivre (39C) qui semble le gner, lui donner du
paractamol.
Veiller ce que lenfant hospitalis reoive quotidiennement les apports
liquidiens appropris son ge (voir section 10.2, page 312), mais viter
toute surcharge hydrique. Encourager lallaitement au sein et les liquides
par voie orale.
Encourager lenfant manger ds quil peut prendre de la nourriture.
97

4. toux

Il est recommand dadministrer loxygne au moyen de lunettes nasales


ou dune sonde nasale. Il est galement possible dutiliser une sonde naso-
pharyngienne. Les lunettes nasales constituent la meilleure mthode dadministration de loxygne aux jeunes nourrissons (voir page 322).

Asthme

Surveillance
Un enfant hospitalis doit tre valu par le personnel infirmier toutes les
6 heures (ou toutes les 3 heures sil y a des signes de maladie trs grave)
et par un mdecin au moins une fois par jour. Contrler loxygnothrapie
comme indiqu la page324. Etre particulirement attentif lapparition de
signes dinsuffisance respiratoire, cest--dire dune hypoxie accrue et dune
dtresse respiratoire conduisant lpuisement.

Complications
Si lenfant ne rpond pas bien loxygnothrapie ou si son tat saggrave
brusquement, faire une radiographie pulmonaire pour rechercher un pneumothorax.
Un pneumothorax compressif associ une importante dtresse respiratoire et une dviation du mdiastin peut tre immdiatement soulag en
introduisant une aiguille dans la partie atteinte afin de permettre lair sous
pression de schapper (il faut ensuite assurer une sortie permanente de lair
en mettant en place un drainage sous eau jusqu ce que la fuite dair sarrte
spontanment et que le poumon reprenne sa place).

4. toux

4.4.2 Asthme
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique qui provoque une obstruction rversible des voies ariennes. Il se caractrise par des pisodes rcurrents de respiration sifflante, souvent associe une toux, qui rpondent
bien au traitement par les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires. On
ne donnera des antibiotiques que sil y a des signes de pneumonie.

Diagnostic
Antcdents dpisodes rcurrents de respiration sifflante souvent associe
une toux. A lexamen, on peut observer :
une hyper distension thoracique
un tirage sous-costal
un allongement du temps expiratoire avec sifflement audible
rduction de lair inspir lorsque lobstruction est grave
labsence de fivre
une bonne rponse au traitement par un bronchodilatateur.
Si le diagnostic est incertain, administrer une dose dun bronchodilatateur
daction rapide (voir adrnaline/pinphrine (page 101) et de salbutamol
98

Asthme

(page 100)). Ltat dun enfant asthmatique samliore habituellement rapidement avec ralentissement de la frquence respiratoire, diminution du
tirage et de la dtresse respiratoire. Un enfant qui prsente un asthme grave
peut avoir besoin de plusieurs doses de bronchodilatateurs avant de rpondre favorablement au traitement.

Traitement
Un enfant qui prsente le premier pisode de respiration sifflante sans
dtresse respiratoire peut habituellement tre pris en charge domicile
au moyen des seuls soins de soutien. Un bronchodilatateur nest pas ncessaire.
Si lenfant prsente une dtresse respiratoire ou une respiration sifflante
rcurrente, lui administrer du salbutamol laide dun nbuliseur ou dun
inhalateur doseur. Si lon ne dispose pas de salbutamol, lui administrer de
lpinphrine par voie sous-cutane. Le rvaluer au bout de 30 minutes
pour dterminer la suite du traitement:
Si la dtresse respiratoire a disparu et si lenfant ne prsente pas de
respiration rapide, indiquer la mre comment le soigner domicile
au moyen dinhalations de salbutamol ou, si ces dernires ne sont pas
disponibles, au moyen de sirop ou de comprims de salbutamol pour
voie orale (page 101).

Si lenfant prsente une cyanose centrale ou sil est incapable de boire,


lhospitaliser et lui administrer de loxygne, des bronchodilatateurs daction rapide et dautres mdicaments, comme indiqu plus bas.
Administrer rapidement loxygne, un bronchodilatateur daction rapide et
une premire dose de corticode aux enfants hospitaliss.
On doit observer une rponse positive dans les 15 minutes(dtresse respiratoire moindre, meilleure entre de lair lauscultation). Si ce nest pas
le cas, continuer administrer le bronchodilatateur daction rapide une
fois toutes les heures, jusqu satisfaction.
Sil ny a pas de rponse aprs 3 doses du bronchodilatateur daction rapide, ajouter de laminophylline IV.

99

4. toux

Si la dtresse respiratoire persiste, hospitaliser lenfant et lui administrer de loxygne, des bronchodilatateurs daction rapide et dautres
mdicaments, comme indiqu plus bas.

Asthme

Oxygne
Administrer de loxygne tous les enfants asthmatiques qui sont cyanoss ou qui sont incapables de parler, de tter ou de salimenter en raison de
la gne respiratoire (voir page 97).
Bronchodilatateurs daction rapide
Administrer lenfant lun des trois bronchodilatateurs daction rapide
savoir salbutamol en nbulisation, salbutamol en flacon doseur pressuris
muni dune chambre dinhalation, ou pinphrine (adrnaline) par voie souscutane, comme indiqu ci-aprs.
1) Salbutamol en nbulisation

4. toux

Le dbit de lappareil doit tre de 69 litres/minute au moins. Les mthodes recommandes sont le compresseur dair ou une bouteille doxygne. Si
aucun deux nest disponible, utiliser une pompe pied simple dutilisation,
bien quelle soit moins efficace.
Mettre la solution de bronchodilatateur et 2 4ml de solut physiologique
dans le compartiment de nbulisation et ladministrer lenfant jusqu ce
que le liquide soit presque entirement puis. La dose de salbutamol est
de 2,5mg (cest--dire 0,5ml de la solution de nbulisation 5mg/ml).
Ladministration peut se faire toutes les 4 heures, puis toutes les 68 heures une fois que ltat de lenfant samliore. Si ncessaire, elle peut tre
administre toutes les heures dans les cas graves.
2) Salbutamol en flacon doseur pressuris muni dune chambre dinhalation
On trouve dans le commerce des chambres dinhalation ayant un volume de
750 ml.
Introduire 2 bouffes (200 microgrammes) de salbutamol dans la chambre dinhalation. Couvrir la bouche de lenfant avec lembout de la chambre
dinhalation et le laisser respirer (par la bouche) normalement 3 5 fois.
On peut rpter lopration toutes les 4 heures, ou rduire toutes les 6
8 heures une fois que ltat de lenfant samliore. Si ncessaire dans les
cas graves, on peut rpter ladministration plusieurs fois par heure pendant une courte priode.
Certains nourrissons et jeunes enfants sont plus laise et cooprent mieux
lorsquon fixe un masque facial la chambre dinhalation la place de lembout
buccal.

100

Asthme

Administration dun bronchodilatateur laide


dune chambre dinhalation et dun masque.
On peut fabriquer une chambre dinhalation
localement partir dune bouteille en
plastique.

Sil nexiste pas de chambre dinhalation dans le


commerce, on peut en
fabriquer une avec une
tasse en plastique ou une
bouteille en plastique de
1litre. Il faut pour cela
introduire 3 4 bouffes
de salbutamol et lenfant
doit respirer le contenu
de la chambre pendant
30 secondes.
3) Epinphrine (adrnaline) par voie sous-cutane

Bronchodilatateurs par voie orale


Une fois que ltat de lenfant sest suffisamment amlior pour quil rentre
chez lui, sil ny pas de salbutamol inhaler disponible ou dun prix abordable, alors on peut donner du salbutamol par voie orale (en sirop ou en
comprims), raison de 2 mg toutes les 6 8 heures pour un ge compris
entre 1 et 5 ans.
Corticodes
Si un enfant prsente une crise aigu et grave de respiration sifflante et
des antcdents de respiration sifflante rcurrente, lui donner de la prednisolone pour voie orale raison de 1 mg/kg pendant 3 jours. Si son tat
ne samliore pas, poursuivre le traitement jusqu amlioration. Les corticodes ne sont en gnral pas ncessaires pour un premier pisode de
respiration sifflante.
101

4. toux

Si les deux mthodes dadministration du salbutamol qui prcdent ne


sont pas disponibles, faire une injection sous-cutane dpinphrine
(adrnaline) 0,01 ml/kg dune solution 1 pour 1000 (jusqu un maximum de 0,3 ml), mesur de faon prcise avec une seringue de 1 ml (pour
la technique dinjection, voir page349). Si ltat de lenfant ne samliore
pas au bout de 15 minutes, renouveler la dose une seule fois.

Asthme

Aminophylline
Si ltat dun enfant ne samliore pas aprs 3 doses dun bronchodilatateur daction rapide administres intervalles courts, et de la prednisolone
par voie orale, lui administrer de laminophylline IV une dose de charge
de 56 mg/kg (jusqu un maximum de 300 mg), suivie dune dose dentretien de 5 mg/kg toutes les 6heures. Peser lenfant soigneusement et lui
perfuser la dose en 20 minutes au moins et de prfrence en 1heure.
Laminophylline intraveineuse peut tre dangereuse lorsquelle est surdose
ou lorsquelle est administre trop rapidement. Ne pas donner de dose de
charge si lenfant a dj reu de laminophylline sous une forme ou sous une
autre au cours des 24 heures prcdentes.
Interrompre immdiatement ladministration si lenfant commence vomir,
a une frquence du pouls >180/min, prsente un mal de tte ou convulse.

4. toux

Si lon ne dispose pas daminophylline en IV, une autre solution consiste


ladministrer en suppositoires.
Antibiotiques
Il ne faut pas donner systmatiquement des antibiotiques en cas dasthme,
ni un enfant asthmatique dont la respiration est rapide en absence de
fivre. Toutefois, un traitement antimicrobien est indiqu lorsquil y a une
fivre persistante et dautres signes de pneumonie (voir section 4.2, page
81).

Soins de soutien
Veiller ce que lenfant reoive quotidiennement le volume appropri de liquides
dentretien correspondant son ge (voir page 312). Encourager lallaitement
au sein et les liquides administrs par voie orale. Encourager une alimentation
complmentaire suffisante pour le jeune enfant ds quil peut salimenter.

Surveillance
Un enfant hospitalis doit tre valu par le personnel infirmier toutes les 3
heures ou toutes les 6 heures sil montre des signes damlioration (diminution de la frquence respiratoire, tirage moins marqu et dtresse respiratoire
moindre) et tre vu par un mdecin au moins une fois par jour. Noter la frquence respiratoire et tre particulirement attentif aux signes dinsuffisance
respiratoire hypoxie accrue et dtresse respiratoire conduisant lpuisement. Si la rponse au traitement est mauvaise, administrer du salbutamol plus
souvent, jusqu une fois toutes les 60 minutes. Si cest sans effet, donner de
laminophylline. Surveiller loxygnothrapie comme indiqu la page 324.
102

Affections se manifestant par un stridor

Complications
Si lenfant ne rpond pas au traitement ci-dessus, ou si son tat saggrave,
demander une radiographie pulmonaire pour rechercher des signes de
pneumothorax. Traiter comme indiqu la page99.

Suivi
Lasthme est une maladie chronique et rcurrente.
Il convient dlaborer un plan de traitement long terme en se basant sur
la frquence et la gravit des symptmes. Le traitement associera un traitement intermittent ou continu avec les bronchodilatateurs, un traitement
continu avec des corticodes en inhalation ou des cures intermittentes de
corticodes par voie orale. Se reporter aux ouvrages de pdiatrie classiques pour de plus amples informations.

4.4.3 Respiration sifflante accompagne dune toux ou dun rhume


La plupart des premiers pisodes de respiration sifflante chez lenfant g
de moins de 2ans sont associs une toux et un rhume. Habituellement il
ny a pas dantcdents familiaux datopie (par ex. rhume des foins, eczma,
rhinite allergique) et les pisodes de respiration sifflante se rarfient mesure que les enfants grandissent. Cette respiration sifflante, mme si elle est
gnante, peut rpondre un traitement domicile par le salbutamol.

Le stridor est un bruit inspiratoire type de cornage d au rtrcissement


des voies ariennes dans loropharynx, la rgion sous-glottique ou la trache. Si lobstruction est majeure, le stridor peut galement tre prsent
lexpiration.
Les principales causes du stridor grave sont le croup dorigine virale (provoqu par le virus rougeoleux ou par dautres virus), la prsence dun corps
tranger, un abcs rtropharyng, la diphtrie ou encore un traumatisme
laryng (Tableau9 ci-dessous).

Anamnse
Premier pisode ou pisode rcurrent de stridor
Notion de suffocation
Stridor prsent peu de temps aprs la naissance.

103

4. toux

4.5 Affections se manifestant par un stridor

Croup dorigine virale

Examen
Aspect de cou proconsulaire
Ecoulement nasal teint de sang
Stridor prsent mme lorsque lenfant est calme
Prsence dune fausse membrane grise, au niveau du pharynx.

4.5.1 Croup dorigine virale


Le croup provoque une obstruction des voies ariennes suprieures qui,
lorsquelle est importante, peut engager le pronostic vital. Les pisodes les
plus graves surviennent chez le nourrisson. Cette section traite du croup provoqu par divers virus respiratoires. Pour le croup associ la rougeole, voir
les pages176179.

Diagnostic
Le croup bnin est caractris par:
de la fivre
une voix rauque
une toux aboyante ou un toussotement

4. toux

un stridor qui ne sentend que lorsque lenfant est agit.


Tableau 9. Diagnostic diffrentiel dun stridor chez un enfant
Diagnostic

Contexte vocateur

Croup viral
Toux aboyante

Dtresse respiratoire

Voix rauque

Signes de rougeole, si la rougeole est la cause (voir pages 176179)
Abcs rtropharyng Tumfaction des tissus mous

Difficult de dglutition

Fivre
Corps tranger
Notion dune suffocation soudaine

Dtresse respiratoire
Diphtrie
Aspect de cou proconsulaire d lintumescence des
ganglions cervicaux et un dme

Gorge rouge

Prsence dune fausse membrane grise au niveau du pharynx

Ecoulement nasal teint de sang

Pas de preuve de vaccination par le DTC
Anomalie congnitale Stridor prsent depuis la naissance
104

Croup dorigine virale

Le croup grave est caractris par:


un stridor lorsque lenfant est calme
une respiration rapide et un tirage sous-costal.

Traitement
Le croup bnin peut tre pris en charge domicile par des soins de soutien,
notamment en encourageant la prise de liquides ou daliments par voie orale,
ou lallaitement au sein, selon le cas.
Un enfant qui prsente un croup grave doit tre hospitalis et trait comme
suit:
1. Traitement par les corticodes. Donner une dose de dexamthasone
par voie orale (0,6mg/kg) ou une dose quivalente dun autre corticode
voir pages379 (dexamthasone) et 388 (prednisolone).
2. Epinphrine (adrnaline). A titre dessai, donner lenfant de lpinphrine nbulise (solution 1 pour 1000). Si cest efficace, renouveler
une fois toutes les heures en surveillant de prs. Si ce traitement peut
conduire une amlioration dans les 30minutes qui suivent chez certains
enfants, cette amlioration est souvent transitoire et ne dure quenviron
2heures.

Chez un enfant qui prsente un croup grave et dont ltat se dtriore,


envisager
1. Administration doxygne
Eviter dadministrer de loxygne moins quil ny ait un dbut dobstruction des voies ariennes.
Des signes comme un tirage sous-costal marqu et une agitation sont davantage susceptibles dindiquer la ncessit dune trachotomie (ou dune
intubation) que dune oxygnothrapie. En outre, lutilisation des lunettes
nasales ou dune sonde nasale ou naso-pharyngienne risque de perturber
lenfant et de prcipiter lobstruction des voies ariennes.
Cependant, loxygne peut tre administrer au dbut de lobstruction des
voies ariennes une fois que lindication de la trachotomie a t pose, et
en attendant de la pratiquer.

105

4. toux

3. Antibiotiques. Ils ne sont pas efficaces et ne doivent pas tre administrs.

Diphterie

2. Intubation et trachotomie
Sil y a des signes de dbut dobstruction des voies ariennes, par exemple un tirage sous-costal marqu et une agitation, intuber immdiatement
lenfant.
Si lintubation nest pas impossible, transfrer durgence lenfant vers un
hpital o lon pourra lintuber ou pratiquer une trachotomie durgence.
Si cela nest pas impossible, surveiller lenfant de trs prs et veiller
ce que tout le matriel pour pratiquer une trachotomie en urgence soit
immdiatement disponible, car lobstruction des voies ariennes peut survenir brutalement.
La trachotomie ne doit tre pratique que par quelquun expriment.

Soins de soutien
Dranger lenfant le moins possible.
Si lenfant a de la fivre (T39C) qui semble le gner, lui donner du paractamol.
Encourager lallaitement au sein et la prise de liquides par voie orale. Eviter
les liquides par voie parentrale, qui sont en gnral inutiles.

4. toux

Encourager lenfant manger ds quil le peut.


Eviter lutilisation des tentes oxygne qui ne sont pas efficaces. Elles sparent lenfant de ses parents et rendent lobservation de ltat clinique de
lenfant trs difficile.

Surveillance
Le personnel infirmier devra surveiller ltat de lenfant, tout particulirement
sur le plan respiratoire, toutes les 3heures, et un mdecin devra le voir 2fois
par jour. Lenfant doit occuper un lit proximit de la salle des infirmires
pour quelles puissent dceler tout signe de dbut dune obstruction des
voies ariennes ds quil apparat.

4.5.2 Diphtrie
La diphtrie est une infection bactrienne qui peut tre prvenue par la vaccination. Linfection des voies ariennes suprieures ou du rhino-pharynx produit une fausse membrane grise qui, lorsquelle est prsente dans le larynx
ou la trache, peut provoquer un stridor et une obstruction. Latteinte nasale
entrane un coulement sanglant. La toxine diphtrique provoque une paralysie musculaire et une myocardite, associes une importante mortalit.
106

Diphterie

Diagnostic
Examiner soigneusement le nez et la gorge de lenfant et rechercher la prsence
dune fausse membrane grise, adhrente,
quil est impossible de retirer avec un
couvillon. Lexamen de la gorge doit se
faire avec beaucoup de prcaution, car il
peut prcipiter lobstruction complte
des voies ariennes. Un enfant atteint de
diphtrie pharyngienne peut prsenter un
cou gonfl, dit cou proconsulaire.

Traitement
Antitoxine
Administrer 40000 units dantitoxine
diphtrique (IM ou IV) immdiatement,
car tout retard peut se solder par une mortalit accrue.

4. toux

Antibiotiques
Tout enfant suspect de diphtrie doit recevoir de la procane pnicilline (50000units/kg IM) chaque jour pendant 7 jours.

Fausses membranes
pharyngiennes de la
diphtrie. Note:
Les fausses membranes
stendent au-del des
amygdales et recouvrent la
paroi pharynge adjacente.

Comme il existe un faible risque de raction


allergique grave au srum quin prsent
dans lantitoxine, un test intradermique initial visant dceler une hypersensibilit
doit tre effectu comme indiqu dans
les instructions et un traitement contre
lanaphylaxie doit tre disponible.
Oxygne
Eviter le recours loxygne,
sauf sil y a un dbut dobstruction des voies ariennes.
Des signes comme un tirage
sous-costal marqu et une Cou proconsulaire un signe de
agitation sont davantage
diphtrie d lintumescence des
susceptibles dindiquer
ganglions lymphatiques du cou
107

Diphterie

la ncessit dune trachotomie (ou dune intubation) que doxygnothrapie. En outre, lutilisation de lunettes nasales ou de sonde nasale ou nasopharyngienne risque de perturber lenfant et de prcipiter lobstruction des
voies ariennes.
Toutefois, il faut administrer de loxygne sil y a un dbut dobstruction
des voies ariennes et que lon estime quune trachotomie est ncessaire
et va tre pratique.
Trachotomie/intubation
La trachotomie ne doit tre pratique que par un personnel expriment en
cas de signes dobstruction arienne dbutante, par exemple sil y a un tirage
sous-costal important et si lenfant est agit. En cas dobstruction, il faut
pratiquer une trachotomie en urgence. Une autre solution consiste intuber
lenfant mais cela risque de dtacher la fausse membrane et de ne pas lever
lobstruction.

Soins de soutien
Si lenfant a de la fivre (39C) qui semble le gner, lui donner du paractamol.

4. toux

Encourager lenfant manger et boire. Sil a des difficults pour dglutir,


une alimentation par sonde nasogastrique est ncessaire.
Eviter les examens frquents et viter de dranger lenfant inutilement.

Surveillance
Le personnel infirmier doit valuer ltat de lenfant, en particulier sur le plan
respiratoire, toutes les 3 heures, et celui-ci doit tre vu par un mdecin 2 fois
par jour. Lenfant doit occuper un lit situ proximit de la salle des infirmires de faon que tout signe dobstruction des voies ariennes dbutante
puisse tre dcel ds quil apparat.

Complications
Une myocardite et une paralysie peuvent survenir 2 7 semaines aprs le
dbut de la maladie.
Les signes de myocardite sont les suivants: pouls faible irrgulier et
signes dinsuffisance cardiaque. Se reporter aux ouvrages classiques
de pdiatrie pour les dtails du diagnostic et de la prise en charge de la
myocardite.

108

AFfections se manifestant par une toux chronique

Mesures de sant publique


Lenfant doit tre isol dans une pice spare, et le personnel qui sen
occupe doit avoir t compltement vaccin contre la diphtrie.
Faire un rappel danatoxine diphtrique tous les contacts familiaux vaccins.
Administrer tous les contacts familiaux non vaccins une dose IM de
benzathine pnicilline (600000units pour les 5 ans; 1200000 units
ceux gs de >5 ans). Les vacciner par lanatoxine diphtrique et vrifier
tous les jours pendant 5 jours pour sassurer quils ne prsentent pas de
signes de diphtrie.

4.6 Affections se manifestant par une toux chronique


La toux chronique est une toux qui dure au moins 30 jours.

Anamnse
Sinformer sur :
la dure de la toux
le caractre nocturne de la toux
le caractre paroxystique, avec des quintes violentes qui se terminent par
des vomissements, ou des quintes coquelucheuses

lexistence de fivre persistante


un contact troit avec un cas connu de tuberculose frottis positif ou un
cas de coqueluche
une notion de crises de respiration sifflante et des antcdents familiaux
dallergie ou dasthme
une notion de suffocation ou dinhalation dun corps tranger
la possibilit pour lenfant davoir t infect par le VIH ou est connu pour
ltre
le traitement reu et la rponse ce dernier.

Examen
Fivre
Adnopathie (gnralise ou localise, par ex. au cou)
109

4. toux

une perte de poids (vrifier la courbe de croissance sil y en a une), des


sueurs nocturnes

AFfections se manifestant par une toux chronique

Tableau 10. Diagnostic diffrentiel de lenfant prsentant une toux chronique

4. toux

Diagnostic

Contexte vocateur

Tuberculose
Perte de poids ou croissance anormale

Anorexie, sueurs nocturnes

Hpatomgalie et splnomgalie

Fivre chronique ou intermittente

Notion de contage tuberculeux

Signes dpanchement liquidien thoracique (matit la percussion,
murmure vsiculaire diminu)
Asthme
Antcdents de respiration sifflante rcurrente, souvent sans toux
ni rhume

Hyperdistension thoracique

Expiration prolonge

Entre dair rduite (en cas dobstruction des voies ariennes trs grave)

Bonne rponse aux bronchodilatateurs
Corps tranger
Suffocation ou stridor dinstallation brutale

Signes thoraciques unilatraux (respiration sifflante ou hyperdis tension)

Condensation lobaire rcurrente

Mauvaise rponse au traitement mdical
Coqueluche
Quintes de toux avec vomissements, cyanose ou apne

Hmorragies sous conjonctivales

Aucun antcdent de vaccination par le DTC

Enfant non fbrile
Infection VIH
Infection VIH connue ou prsume chez la mre ou chez un frre
ou une sur

Antcdents de transfusion sanguine

Retard de croissance

Muguet buccal

Parotidite chronique

Zona (pass ou prsent)

Adnopathie gnralise

Fivre chronique

Diarrhe persistante

Hippocratisme digital
Bronchectasies Antcdents de tuberculose ou dinhalation dun corps tranger

Prise de poids insuffisante

Crachats purulents, haleine ftide

Hippocratisme digital

Signes localiss la radiographie
Abcs du poumon Murmure vsiculaire diminu au-dessus de labcs

Prise de poids insuffisante/enfant chroniquement malade

A la radiographie thoracique, lsion kystique ou cavitaire
110

Coqueluche

Amaigrissement
Respiration sifflante/temps dexpiration prolong
Episodes dapne
Hmorragies sous-conjonctivales
Signes associs linhalation dun corps tranger
sifflement unilatral
zone de murmure vsiculaire diminu avec matit ou hypersonorit
la percussion
dviation de la trache ou choc systolique dplac
Signes associs linfection VIH (voir page 229).
Pour le traitement de la toux chronique en fonction de la cause, voir comme
indiqu ci-dessous:
tuberculose (page 117)
asthme (page 99)
corps tranger (page 120)
coqueluche (voir ci-dessous)
VIH (pages 236246).

La coqueluche est trs grave chez les jeunes nourrissons qui nont pas encore t vaccins. Aprs une priode dincubation de 7 10 jours, lenfant
prsente de la fivre, souvent accompagne dune toux et dun coulement
nasal qui, sur le plan clinique, sont impossibles distinguer dune toux et
dun rhume banals. Au cours de la deuxime semaine, on observe une toux
paroxystique caractristique de la coqueluche. Les pisodes de toux peuvent
se poursuivre pendant 3 mois et plus. Lenfant est infectieux pendant une
priode comprise entre 2 semaines et 3 mois aprs le dbut de la maladie.

Diagnostic
Souponner une coqueluche si un enfant prsente une toux violente pendant plus de 2 semaines, surtout si lon sait quil y a des cas localement. Les
signes diagnostiques les plus utiles sont les suivants:
Quintes de toux paroxystique suivies dune reprise inspiratoire bruyante,
souvent accompagne de vomissements
Hmorragies sous-conjonctivales
111

4. toux

4.7 Coqueluche

Coqueluche

Enfant non vaccin contre la coqueluche


Les jeunes nourrissons ne prsentent
pas de reprise; la toux est plutt suivie dune suspension de la respiration
(apne) ou dune cyanose, ou il peut y
avoir apne sans quil y ait de toux
De plus, examiner lenfant la recherche de signes de pneumonie et demander sil a eu des convulsions.

Traitement

Hmorragies sous-

4. toux

conjonctivales bien visibles


Traiter les cas bnins chez les enfants
sur la sclrotique blanche
gs de 6 mois et plus domicile au
moyen de soins de soutien. Hospitaliser
les nourrissons gs de moins de 6 mois, ainsi que tout enfant prsentant
une pneumonie, des convulsions, une dshydratation, une malnutrition grave, une apne ou une cyanose prolonge aprs une quinte de toux.

Antibiotiques
Administrer de lrythromycine (12,5 mg/kg 4 fois par jour) par voie orale
pendant 10 jours. Cela ne raccourcit pas la dure de la maladie mais rduit
la priode dinfectiosit.
Si lenfant a de la fivre ou si lrythromycine nest pas disponible, donner du chloramphnicol (25mg/kg 3 fois par jour) par voie orale pendant
5 jours afin de traiter une ventuelle pneumonie secondaire. Suivre les
autres directives applicables aux cas de pneumonie grave (voir section
4.2.2, page 88). Si lon ne dispose pas de chloramphnicol, donner du
cotrimoxazole comme indiqu en cas de pneumonie (sans gravit) (voir
section 4.2.3, page 90).
Oxygne
Administrer de loxygne aux enfants qui ont des accs dapne ou de
cyanose, ou qui prsentent une toux paroxystique grave.
Utiliser des lunettes nasales et non une sonde naso-pharyngienne ou nasale
qui pourrait dclencher la toux. Mettre les lunettes juste lintrieur des narines et les fixer avec un morceau de ruban adhsif juste au-dessus de la lvre
suprieure. On prendra soin dliminer le mucus prsent dans les narines, car
il bloque le flux doxygne. Fixer un dbit de 12 litres/minute (0,5 litre/min
112

Coqueluche

chez le jeune nourrisson). Avec les lunettes nasales, aucune humidification


nest ncessaire.
Poursuivre loxygnothrapie jusqu ce que les signes mentionns plus
haut aient disparu ; aprs, elle ne prsente plus aucun intrt.
Le personnel infirmier devra vrifier toutes les 3 heures que les lunettes
nont pas boug et ne sont pas obstrues par du mucus et que tous les raccords sont bien fixs. Pour de plus amples informations, voir page 322.
Dgager les voies ariennes
Au cours des pisodes de toux paroxystique, mettre lenfant sur le ventre,
tte vers le bas, ou sur le ct pour viter quil ninhale des vomissures et
pour aider lexpectoration des scrtions.
Si lenfant prsente des pisodes de cyanose, enlever les scrtions prsentes dans le nez et la gorge en les aspirant brivement et
doucement.
En cas dapne, dgager les voies ariennes immdiatement au moyen
dune aspiration douce, stimuler la respiration manuellement ou ventiler au ballon et administrer de loxygne.

Soins de soutien

Ne pas administrer dantitussifs, de sdatifs, de mucolytiques, ni dantihistaminiques.


Si lenfant a de la fivre (39C) qui semble le gner, lui donner du paractamol.
Encourager lallaitement au sein ou la prise de liquides par voie orale. Si
lenfant ne peut pas boire, mettre en place une sonde nasogastrique et lui
donner de petites quantits de liquide frquemment pour satisfaire ses
besoins (voir page 312). En cas de dtresse respiratoire, administrer des
liquides dentretien par voie IV pour viter tout risque de fausse route et
ne pas dclencher la toux. Veiller ce que son alimentation soit suffisante
en lui donnant des rations plus petites plus frquemment. Si malgr ces
mesures lenfant continue perdre du poids, le nourrir par sonde nasogastrique.

113

4. toux

Eviter dans la mesure du possible tout geste risquant de dclencher la


toux, par ex. aspiration, examen de la gorge et utilisation dune sonde nasogastrique.

Coqueluche

Surveillance
Le personnel infirmier doit valuer lenfant toutes les 3 heures et ce dernier
doit tre vu par un mdecin une fois par jour. Pour faciliter lobservation et
la dtection prcoce et le traitement dpisodes dapne ou de cyanose, ou
dpisodes de toux grave, lenfant doit occuper un lit situ dans un endroit
proche de la salle des infirmires o de loxygne est disponible. De plus,
enseigner la mre de lenfant comment reconnatre les crises dapne et lui
dire dalerter le personnel infirmier si elles se produisent.

Complications
Pneumonie. Cette complication, la plus frquente de la coqueluche est provoque par une infection bactrienne secondaire ou par linhalation de vomissures.
Les signes vocateurs dune pneumonie sont une respiration rapide entre
les pisodes de toux, la prsence dune fivre et lapparition rapide dune
dtresse respiratoire.
Traiter une pneumonie chez un enfant atteint de coqueluche comme suit:
Donner du chloramphnicol (25 mg/kg toutes les 8 heures) pendant
5 jours.

4. toux

Administrer de loxygne comme indiqu pour le traitement de la pneumonie trs grave (voir sections 4.2.1 et 10.7, pages 82 et 321).
Convulsions. Elles peuvent rsulter dune anoxie associe un pisode dapne ou de cyanose, ou dune encphalopathie toxique.
Si une convulsion ne cesse pas dans les deux minutes, donner un anticonvulsivant (diazpam ou paraldhyde) en suivant les directives figurant au
chapitre 1 (Diagramme 9, page 14).
Malnutrition. Les enfants atteints de coqueluche peuvent prsenter une malnutrition par suite de la rduction des apports alimentaires et des vomissements frquents.
Prvenir toute malnutrition en veillant ce que lenfant ait une alimentation
suffisante, comme dcrit ci-dessus dans la rubrique Soins de soutien.
Hmorragies et hernies
Des hmorragies sous-conjonctivales et un pistaxis sont courants en
cas de coqueluche.
Aucun traitement spcifique nest ncessaire.
La toux violente peut provoquer des hernies ombilicales ou inguinales.
114

Tuberculose

Ne pas les traiter sauf sil y a des signes docclusion intestinale, mais
adresser lenfant une consultation de chirurgie pour valuation une fois
la phase aigu passe.

Mesures de sant publique


Vacciner par le DTC tous les enfants de la famille qui ne sont pas encore
compltement vaccins de mme que lenfant qui a la coqueluche.
Faire un rappel de DTC aux enfants vaccins antrieurement.
Administrer de lrythromycine (12,5 mg/kg 4 fois par jour) pendant 10
jours tout nourrisson de la famille g de moins de 6 mois et prsentant
de la fivre ou dautres signes dinfection respiratoire.

4.8 Tuberculose

La tuberculose est trs souvent grave lorsquelle sige au niveau des poumons, des mninges ou des reins. Les ganglions lymphatiques cervicaux,
les os, les articulations, labdomen, les oreilles, les yeux et la peau peuvent
galement tre touchs. De nombreux enfants montrent alors seulement un
retard de croissance, une perte de poids ou une fivre prolonge. La prsence dune toux pendant plus de 30 jours peut galement tre un signe dappel.
Cependant, chez lenfant, il est rare que le diagnostic de tuberculose pulmonaire soit pos grce un examen de crachats positif.

Diagnostic
Le risque de tuberculose est plus importants lorsquil existe dans le foyer
de lenfant un cas de tuberculose volutive (tuberculose pulmonaire frottis
positif, infectieuse) ou lorsque lenfant est malnutri, prsente une infection
VIH/SIDA ou a eu la rougeole au cours des mois prcdents. Penser une
tuberculose devant tout enfant prsentant:

115

4. toux

La plupart des enfants infects par Mycobacterium tuberculosis ne dveloppent pas une tuberculose-maladie. Le seul signe dinfection peut tre un
test cutan la tuberculine positif. Lapparition dune tuberculose-maladie
dpend de la capacit du systme immunitaire rsister la multiplication
de M.tuberculosis. Celle-ci varie en fonction de lge et est trs faible chez le
jeune nourrisson. Le VIH et la malnutrition abaissent les dfenses de lorganisme, et la rougeole et la coqueluche rduisent temporairement lefficacit
du systme immunitaire. En prsence de lune quelconque de ces affections,
la tuberculose-maladie peut se dvelopper plus facilement.

Tuberculose

Des antcdents de:


perte de poids ou retard de croissance inexpliqus;
fivre inexplique, surtout lorsquelle dure plus de 2 semaines;
toux chronique (pendant plus de 30 jours avec ou sans respiration sifflante);
exposition un adulte prsentant une tuberculose pulmonaire infectieuse
probable ou confirme.
A lexamen clinique:
la prsence dun panchement liquidien unilatral (entre dair rduite,
matit franche la percussion);
des ganglions lymphatiques enfls et non douloureux ou un abcs dun
ganglion lymphatique, surtout au niveau du cou;
des signes de mningite, surtout lorsquils apparaissent en plusieurs jours
et que le liquide cphalorachidien contient principalement des lymphocytes et a une teneur en protines augmente ;
une distension abdominale avec ou sans masses palpables;

4. toux

une tumfaction ou une dformation progressive dun os ou dune articulation, y compris la colonne vertbrale.

Examens de laboratoire
Essayer dobtenir des spcimens pour examen microscopique de bacilles
acidorsistants (coloration de Ziehl-Neelsen) et pour mise en culture de
bacilles tuberculeux. Les spcimens possibles sont les suivants : aspirations gastriques effectues jeun le matin 3 jours de suite, LCR (si indiqu cliniquement) et liquide pleural ou dascite. Du fait des faibles taux de
dtection raliss laide de ces mthodes, un rsultat positif confirmerait une tuberculose mais un rsultat ngatif ne permet pas dexclure la
prsence de la maladie.
Obtenir une radiographie pulmonaire. Une radiographie pulmonaire qui
montre une image de miliaire des infiltrats ou une condensation, souvent
accompagne dun panchement pleural, ou dun complexe primaire, vient
tayer le diagnostic de tuberculose.
Pratiquer un test la tuberculine purifie. Le test est habituellement positif chez les enfants atteints de tuberculose pulmonaire (raction >10mm
vocatrice dune tuberculose; une raction <10mm chez un enfant prcdemment vaccin par le BCG est quivoque). Toutefois, la raction
la tuberculine peut tre ngative chez les enfants atteints de tuberculose
116

Tuberculose

qui prsentent une infection VIH/SIDA ou une tuberculose miliaire, une


malnutrition grave ou une rougeole rcente.

Traitement
Administrer un traitement antituberculeux complet tous les cas confirms ou fortement prsums.
Dans le doute, par ex. chez un enfant chez qui lon suspecte fortement la
prsence dune tuberculose ou qui ne rpond pas au traitement administr
au vu des autres diagnostics probables, administrer galement un traitement antituberculeux.
Les checs thrapeutiques rencontrs avec les autres diagnostics sont les
suivants: traitement antibiotique pour une pneumonie apparemment bactrienne (lorsque lenfant prsente des symptmes pulmonaires), ou pour une
ventuelle mningite (lorsque lenfant prsente des symptmes neurologiques), ou contre des vers intestinaux ou une giardiase (devant un retard de
croissance, une diarrhe ou des symptmes abdominaux).
Suivre le traitement recommand par le programme national de lutte
contre la tuberculose. Dclarer le cas et prendre les dispositions ncessaires pour le soutien et une surveillance appropris.
Sil ny a pas de recommandations nationales, suivre les directives de
lOMS reprises ci-dessous.

au cours des 2 premiers mois (phase initiale): isoniazide + rifampicine +


pyrazinamide chaque jour ou 3 fois par semaine,
suivis
au cours des 6 mois suivants (phase dentretien) de: isoniazide + thambutol ou isoniazide +thioactazone chaque jour;
OU
au cours des 4 mois suivants (phase dentretien) de: isoniazide + rifampicine chaque jour ou 3fois par semaine.
2. Dans le cas dune tuberculose pulmonaire avec examen de crachats
positif ou dune maladie grave, administrer le traitement suivant:
au cours des 2 premiers mois (phase initiale): isoniazide + rifampicine +
pyrazinamide + thambutol (ou streptomycine) chaque jour ou 3 fois par
semaine,
117

4. toux

1. Dans la majorit des cas de tuberculose infantile (cest--dire en labsence de tuberculose pulmonaire avec examen de crachats positif ou
de maladie grave), donner:

Tuberculose

suivi
au cours des 6 mois suivants (phase dentretien) de: isoniazide + thambutol chaque jour;
OU
au cours des 4 mois suivants (phase dentretien) de: isoniazide + rifampicine chaque jour ou 3fois par semaine.
3. Dans le cas dune mningite tuberculeuse, dune tuberculose miliaire
ou dune tuberculose rachidienne avec signes neurologiques, administrer le schma suivant:
au cours des 2 premiers mois (phase initiale): isoniazide + rifampicine +
pyrazinamide + thambutol (ou streptomycine) chaque jour ou 3 fois par
semaine,
suivi
pendant les 7 mois suivants (phase dentretien) de: isoniazide + rifampicine chaque jour.

4. toux

On trouvera lannexe 2, page 395, le dtail du schma thrapeutique et de la


posologie de chacun des mdicaments indiqus ci-dessus.
Prcautions demploi: Dans la mesure du possible, viter dutiliser la streptomycine chez lenfant parce que les injections sont douloureuses, quelle
peut entraner des lsions irrversibles du nerf auditif et quil y a un risque
de contamination par le VIH en cas de mauvaise utilisation de la seringue
et de laiguille. Eviter la thioactazone chez un enfant sro-positif connu ou
lorsque la probabilit de linfection est grande, car elle peut provoquer des
ractions cutanes graves (parfois mortelles).

Surveillance
Assurer lobservance du traitment, par lobservation directe de la prise de
chaque dose. Surveiller le gain pondral de lenfant (quotidiennement) et sa
temprature (2 fois par jour) pour vrifier quil na plus de fivre. Ce sont les
signes dune bonne rponse au traitement. Lorsque le traitement est administr pour une suspicion de tuberculose, une amlioration doit tre visible
en un mois. Si ce nest pas le cas, rexaminer le malade, vrifier lobservance
du traitement et revoir le diagnostic.

Mesures de sant publique


Dclarer le cas aux autorits sanitaires comptentes. Veiller ce que le
traitement soit administr sous surveillance comme recommand par le
118

Inhalation dun corps etranger

programme national de lutte contre la tuberculose. Examiner toutes les


personnes vivant dans le foyer de lenfant (et si ncessaire ses contacts
lcole) la recherche de cas non dpists de tuberculose et prendre les
dispositions qui simposent pour le traitement ventuel des cas indentifis.

4.9 Inhalation dun corps tranger


Les cacahutes, noisettes, amandes, graines ou autres petits objets peuvent
tre inhals, souvent par des enfants de moins de 4 ans. Le corps tranger se
loge habituellement dans une bronche (le plus souvent du ct droit) et peut
provoquer le collabage ou la condensation de la portion distale du poumon
par rapport au point dobstruction. La suffocation en est souvent le symptme initial. Elle peut tre suivie dun intervalle asymptomatique de plusieurs
jours ou plusieurs semaines avant que lenfant ne montre des signes dappel:
respiration sifflante persistante, toux ou pneumopathie chronique, ne rpondant pas au traitement. Les petits objets pointus peuvent se loger dans le
larynx provoquant un stridor ou une respiration sifflante. Plus rarement, un
objet de taille plus grande peut se loger dans le larynx et provoquer une mort
subite par asphyxie si une trachotomie nest pas pratique en urgence.

Diagnostic

suffocation, toux ou respiration sifflante dinstallation brutale; ou


pneumonie segmentaire ou lobaire qui ne rpond pas lantibiothrapie (penser galement au diagnostic diffrentiel de la tuberculose voir
page110).
Examiner lenfant la recherche:
de sifflements unilatraux;
dune zone o le murmure vsiculaire est diminu et qui prsente une
matit ou une hypersonorit la percussion;
dune dviation de la trache ou dun choc de pointe dplac.
Obtenir une radiographie pulmonaire en expiration profonde qui va montrer
une zone hyperdistendue ou collabe, une dviation du mdiastin (vers le
ct non touch), ou le corps tranger sil est radio-opaque.

119

4. toux

On doit penser linhalation dun corps tranger devant un enfant qui prsente les signes suivants:

Tuberculose

Traitement
Premiers secours donner un enfant qui suffoque. Essayer de dloger et
dexpulser le corps tranger. La conduite tenir dpend de lge de lenfant.
Pour les nourrissons:
Etendre le nourrisson plat ventre sur un bras ou une cuisse, la tte en
bas.
Lui tapoter le dos 5 reprises, avec le talon de la main.
Si lobstruction persiste, retourner lenfant et lui appliquer avec 2 doigts
5 pressions thoraciques une largeur de doigt au-dessous du milieu de la
ligne reliant les mamelons.
Si lobstruction persiste, inspecter la bouche du nourrisson la recherche
dune cause dobstruction liminer.
Si lobstruction persiste, refaire toute la squence depuis les tapes dans le
dos.
Pour les enfants plus gs:

4. toux

Lenfant tant assis, genou ou allong, lui donner 5 tapes dans le dos
avec le talon de la main.
Si lobstruction persiste, se mettre derrire lenfant et lui passer les bras
autour du corps. Fermer le poing de la main juste sous le sternum; mettre
lautre main par-dessus et appliquer une pousse brusque vers le haut.
Rpter lopration jusqu 5 fois.
Si lobstruction persiste, inspecter la bouche de lenfant la recherche
dune cause dobstruction liminer.
Si lobstruction persiste, refaire toute la squence depuis les tapes dans le
dos.
Une fois que cela a t fait, il est important de vrifier que les voies ariennes
sont dgages en:
regardant sil y a des mouvements thoraciques
coutant sil y a un murmure vsiculaire, et
sentant le souffle de la respiration.
Si une prise en charge ultrieure des voies ariennes est ncessaire aprs
leur dsobstruction, voir Diagramme4, pages89. Il dcrit les mesures qui
permettront de maintenir les voies ariennes de lenfant dgages et dviter
que la langue ne vienne obstruer le pharynx pendant que lenfant se remet.
120

Insuffisance cardiaque

Traitement diffr de linhalation prsume dun corps tranger. Si lon


souponne la prsence dun corps tranger, transfrer lenfant dans un
hpital o le diagnostic est possible et o lon peut retirer lobjet par bronchoscopie. Sil y a des signes de pneumopathie, dmarrer un traitement par
lampicilline et la gentamicine, comme pour toute pneumopathie grave (voir
page 83) avant dessayer de retirer le corps tranger.

4.10 Insuffisance cardiaque


Linsuffisance cardiaque se traduit par une respiration rapide et une dtresse
respiratoire. Les causes sous-jacentes cette insuffisance sont une cardiopathie congnitale (en gnral au cours des premiers mois de la vie), un rhumatisme articulaire aigu, une myocardite, une pricardite constrictive avec
panchement purulent, une endocardite infectieuse, une glomrulonphrite
aigu, une anmie grave, une pneumonie trs grave et une malnutrition grave.
Linsuffisance cardiaque peut tre prcipite ou aggrave par une surcharge
hydrique, surtout lorsquon perfuse des soluts contenant des sels.

Diagnostic
A lexamen les signes les plus courants de linsuffisance cardiaque sont les
suivants:

Bruit de galop avec crpitations aux bases lauscultation.


Hpatomgalie douloureuse la palpation.
Chez le nourrisson respiration rapide (ou transpiration), surtout lorsquil
salimente (voir section4.2.1, page82 pour la dfinition de la respiration
rapide); chez lenfant plus g dme des pieds, des mains ou de la
face, ou veines du cou distendues.
Une pleur palmaire prononce peut tre prsente si une anmie grave est
la cause de linsuffisance cardiaque.
Sil y a un doute sur le diagnostic, on peut faire une radiographie pulmonaire qui montrera une cardiomgalie.
Si possible, prendre la tension artrielle. Si elle est augmente, penser
une glomrulonphrite aigu (pour le traitement, se reporter aux ouvrages
classiques de pdiatrie).

121

4. toux

Tachycardie (frquence cardiaque >160/minute chez un enfant de moins


de 12 mois; >120/minute chez un enfant g de 12 mois 5 ans).

Insuffisance cardiaque

Turgescence des veines jugulaires


un signe dinsuffisance cardiaque

Traitement

4. toux

Pour de plus amples informations sur le traitement dune cardiopathie sousjacente, consulter un livre de pdiatrie. Les principales mesures thrapeutiques appliquer en cas dinsuffisance cardiaque chez un enfant qui nest pas
gravement malnutri sont les suivantes:
Diurtiques. Administrer du furosmide: une dose de 1 mg/kg devrait
provoquer une augmentation du dbit urinaire dans les 2 heures. Pour
une action plus rapide, administrer le mdicament par voie IV. Si la dose
initiale nest pas efficace, administrer 2 mg/kg et renouveler au bout de 12
heures, si ncessaire. Par la suite, une dose quotidienne de 1 2 mg/kg
par voie orale est en gnral suffisante.
Digoxine. Envisager ladministration de digoxine (voir annexe 2, page
380).
Potassium. Ladministration de potassium nest pas ncessaire lorsquon
donne le furosmide seul dans le cadre dun traitement qui ne dure que
quelques jours. Mais lorsquon administre de la digoxine et du furosmide,
ou si le furosmide est administr pendant plus de 5 jours, alors donner du
potassium par voie orale (35 mmol/kg/jour).
Oxygne. Administrer de loxygne si lenfant a une frquence respiratoire
70/min, prsente des signes de dtresse respiratoire ou une cyanose
centrale (voir page321).

122

Insuffisance cardiaque

Soins de soutien
Eviter dans la mesure du possible lutilisation des liquides IV.
Soutenir lenfant en position semi-assise, la tte et les paules surleves
et les jambes pendantes.
Baisser la fivre laide de paractamol afin de rduire le travail du cur.

Surveillance
Le personnel infirmier doit surveiller ltat de lenfant toutes les 6 heures
(toutes les 3 heures en cas doxygnothrapie) et lenfant doit tre vu par un
mdecin une fois par jour. Surveiller la frquence respiratoire et le pouls, le
volume du foie et le poids corporel afin dvaluer la rponse au traitement.
Poursuivre le traitement jusqu ce que la frquence respiratoire et le pouls
soient redevenus normaux et que lhpatomgalie ait disparu.

4. toux
123

4. toux

Notes

124

CHAPITRE 5

Diarrhe
5.1

5.2



Enfant prsentant une


diarrhe
126
Diarrhe aigu
127
5.2.1 Dshydratation grave 128
5.2.2 Dshydratation

modre
132
5.2.3 Pas de dshydratation 136

5.3




5.4

Diarrhe persistante
5.3.1 Diarrhe grave

persistante
5.3.2 Diarrhe persistante

(sans gravit)
Dysenterie

139
139
144
146

Le prsent chapitre traite de la prise en charge de la diarrhe aigu (avec


dshydratation grave, modre, et sans dshydratation), de la diarrhe persistante et de la dysenterie chez les enfants gs de 1 semaine 5 ans. Lvaluation des enfants gravement malnutris est dcrite dans les sections 7.2 et
7.3 (pages 200, 202). Les trois lments essentiels de la prise en charge de
tous les enfants atteints de diarrhe sont la rhydratation, la supplmentation en zinc et la poursuite de lalimentation.
Au cours de la diarrhe, il y a une perte accrue deau et dlectrolytes (sodium, potassium et bicarbonate) dans les selles liquides. La dshydratation
survient lorsque ces pertes ne sont pas suffisamment compenses et quun
dficit en eau et en lectrolytes sinstalle. Le degr de dshydratation se dfinit en fonction des symptmes et signes qui correspondent au volume de
liquide perdu (voir sections 2.3 (page 42) et 5.1 (ci-dessous)). Le schma de
rhydratation est choisi en fonction du degr de dshydratation.

Au cours dun pisode diarrhique, une diminution des apports alimentaires


et de labsorption des nutriments associe laugmentation des besoins
125

5. Diarrhee

Le zinc est un micronutriment important pour la sant et le dveloppement


gnral de lenfant. En cas de diarrhe, les pertes en zinc sont importantes.
Il faut donc les remplacer pour aider lenfant gurir et le maintenir en bonne
sant au cours des mois suivants. On a montr que les supplments de zinc
administrs au cours dun pisode de diarrhe rduisent la dure et la gravit
de lpisode ainsi que lincidence de la diarrhe au cours des 2 3 mois suivants. Cest pourquoi tous les patients atteints de diarrhe doivent recevoir
des supplments de zinc le plus tt possible aprs le dbut de celle-ci.

diarrhee

en nutriments provoque souvent une perte de poids et une stagnation de la


croissance. La malnutrition son tour peut aggraver la diarrhe, allonger sa
dure et accrotre sa frquence, ce qui nest pas le cas lorsque lenfant nest
pas malnutri. On peut briser ce cercle vicieux en donnant des aliments riches
en nutriments au cours de la diarrhe puis lorsque lenfant va mieux.
On nutilisera pas systmatiquement des antibiotiques. Ils ne sont utiles que
pour les enfants qui souffrent de diarrhe sanglante (shigellose probable),
dans le cas de suspicion de cholra avec dshydratation grave et devant
dautres infections graves non intestinales telles quune pneumonie. Les antiparasitaires sont rarement indiqus. Les antidiarrhiques et anti-mtiques
ne doivent pas tre donns aux jeunes enfants prsentant une diarrhe ou
une dysenterie aigu ou persistante: ils nempchent pas la dshydratation
et namliorent pas ltat nutritionnel et certains ont des effets secondaires
dangereux, parfois mortels.

5.1 Enfant prsentant une diarrhe


Anamnse
Pour bien prendre en charge un enfant atteint de diarrhe, il est indispensable
de recueillir ses antcdents alimentaires. Il faut galement se renseigner
sur:
Diarrhe
frquence des selles
dure de la diarrhe
prsence de sang dans les selles

5. Diarrhee

Notion dpidmie de cholra


dans la rgion
Traitement antibiotique ou autre
rcent
Crise de larmes accompagne de
pleur chez un nourrisson.

Examen
Rechercher:
des signes de dshydratation modre ou grave:
agitation ou irritabilit
lthargie/altration de la conscience
126

Yeux enfoncs

Diarrhee aigue

yeux enfoncs
pli cutan qui sefface lentement ou trs lentement
soif/lenfant boit avidement, ou lenfant boit peu ou nest pas capable
de boire
prsence de sang dans les selles
signes de malnutrition grave
masse abdominale
distension abdominale.
Tableau 11. Diagnostic diffrentiel de la diarrhe chez lenfant
Diagnostic

Contexte vocateur

5.2 Diarrhe aigu


Evaluation de la dshydratation
Chez tous les enfants atteints de diarrhe, rechercher les signes de dshydratation et traiter en consquence (voir Tableau 12 ci-dessous).
Chez tous les enfants atteints de diarrhe, ltat dhydratation doit tre dtermin: dshydratation grave, dshydratation modre ou pas de dshydratation (voir ci-dessous) et correctement prise en charge.

127

5. Diarrhee

Diarrhe aigu (aqueuse)


Plus de 3 selles par jour

Pas de sang dans les selles
Cholra
Diarrhe avec dshydratation notion dpidmie
de cholra

Coproculture positive pour V. cholerae 01 ou 0139
Dysenterie
Prsence de sang dans les selles (vue ou rapporte)
Diarrhe persistante
Diarrhe qui dure 14 jours ou plus
Diarrhe accompagne de
Toute diarrhe accompagne de signes de
malnutrition grave malnutrition grave (voir page 199)
Diarrhe associe une
Cure rcente par des antibiotiques large spectre
antibiothrapie rcente
par voie orale
Invagination
Prsence de sang dans les selles

Masse abdominale (vrifier au moyen dun toucher
rectal)

Crise de larmes accompagne de pleur chez
le nourrisson

Deshydratation grave

Tableau 12. Classification de la dshydratation chez lenfant atteint de



diarrhe en fonction de la gravit
Classification

Signes ou symptmes

Traitement

5. Diarrhee

Dshydratation Prsence dau moins


Administrer rapidement des
grave
deux des signes suivants: liquides pour la dshydratation

lthargie/perte de grave (voir plan C de
connaissance traitement de la diarrhe

yeux enfoncs lhpital, page 131)

incapable de boire ou
boit peu

pli cutan sefface trs
lentement (2 secondes)
Dshydratation Prsence dau moins deux Administrer des liquides et des
modre
des signes suivants: aliments adapts la dshydra
agitation, irritabilit tation modre (voir planB de

yeux enfoncs traitement de la diarrhe, page

boit avidement, est 134)
assoiff
A prs la rhydratation, indiquer

pli cutan sefface la mre comment traiter lenfant
lentement domicile et quand revenir
immdiatement (voir pages 133,
135)

Suivi au bout de 5 jours sil ny a
pas damlioration
Pas de
Pas suffisamment de
Administrer les liquides et des
dshydratation
signes pour appartenir aux aliments pour traiter la diarrhe

catgories dshydratation domicile (voir plan A de traitement

modre ou dshydratation de la diarrhe, page 138)

grave
Indiquer la mre quand revenir
immdiatement (voir page 139)

Suivi au bout de 5 jours sil ny a

pas damlioration

5.2.1 Dshydratation grave


Les enfants atteints de dshydratation grave ncessitent une rhydratation
rapide par voie IV sous surveillance troite, suivie dune rhydratation par
voie orale une fois que ltat de lenfant sest suffisamment amlior. Dans les
rgions o il y a une pidmie de cholra, administrer un antibiotique efficace
contre le cholra (voir page 129).

128

Deshydratation grave

Diagnostic
Si deux des signes suivants sont prsents chez un enfant atteint de diarrhe,
il prsente une dshydratation grave:
lthargie ou inconscience
yeux enfoncs
pli cutan qui sefface trs lentement (plus de 2 secondes)
est incapable de boire ou boit peu.

Traitement
Les enfants atteints de dshydratation grave doivent tre rapidement rhydrats par voie IV, puis par voie orale.
Commencer immdiatement la perfusion de liquides IV. Pendant quon place la perfusion, donner boire une solution de SRO si lenfant peut boire.
Note: La meilleure solution IV est la solution de Ringer lactate (galement
appele solution de Hartmann pour injection). Si lon ne dispose pas de Ringer lactate, du solut physiologique normal (0,9% de NaCl) peut tre utilis.
La perfusion de solution glucose 5% (dextrose) uniquement nest pas
efficace et est proscrire.
Administrer 100 ml/kg de la solution choisie rpartis comme indiqu au
Tableau 13.
Tableau 13. Administration de liquide IV un enfant avec dshydratation grave

<12 mois
12 mois

Donner ensuite 70 ml/kg en:

1 heure a
30 minutes a

5 heures
2 heures

Renouveler lopration si le pouls radial est toujours trs faible ou imperceptible.

Pour de plus amples informations, voir le plan C de traitement lhpital, page


131. Il indique comment administrer dune solution de SRO par sonde nasogastrique ou par la bouche lorsque la rhydratation IV nest pas possible.
Cholra
Suspecter le cholra chez des enfants de plus de 2 ans qui prsentent une
diarrhe aqueuse aigu et des signes de dshydratation grave si le cholra
svit localement.
129

5. Diarrhee

Donner dabord 30 ml/kg en:

Deshydratation grave

Evaluer et traiter la dshydratation comme pour les autres pisodes de


diarrhe aigu.
Administrer un antibiotique par voie orale auquel les souches de Vibrio
cholerae de la rgion sont sensibles: ttracycline, doxycycline, cotrimoxazole, rythromycine ou chloramphnicol (pour les posologies, voir
annexe 2, page 369).
Prescrire une supplmentation en zinc ds que les vomissements ont
cess (voir page 135).

Pincer la peau de
labdomen de lenfant
pour rrechercher
le pli cutan

5. Diarrhee

En cas de dshydratation
grave, le pli sefface trs
lentement

Surveillance
Rvaluer lenfant toutes les 15 30 minutes jusqu ce que le pouls radial
soit bien frapp. Si ltat de lenfant ne samliore pas, augmenter la vitesse
de perfusion. Par la suite, rvaluer lenfant au moins toutes les heures en
pinant le pli cutan, en apprciant son degr de conscience et sa capacit
boire, de faon confirmer lamlioration. Les yeux enfoncs sont lun des
signes qui disparaissent le plus tardivement et sont donc moins utiles pour
la surveillance.
130

DIAGRAMME 13. Plan C de traitement de la diarrhe:

traiter rapidement une dshydratation grave

Suivre les flches. Si la rponse est OUI, continuer vers la droite.


Si la rponse est NON, aller vers le bas.
COMMENCER ICI

Commencer la perfusion immdiatement. Si lenfant


peut boire, lui donner des SRO par la bouche pendant quon
Est-il possible
OUI installe la perfusion. Administrer 100ml/kg de solution de
de perfuser
Ringer lactate (ou, sil ny en a pas, de solut physiologique
des liquides IV
normal) rpartis comme suit:
immdiatement?

Age
Donner dabord Donner ensuite

30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Nourrissons
1 heure*
5 heures
( moins de 12 mois)

Enfants
(12 mois 5 ans)
30 minutes*
2 heures 1/ 2
NON

* Renouveler lopration une fois si le pouls radial est toujours trs


faible ou indcelable.

Rvaluer lenfant toutes les 15 30 minutes. Si son tat


ne samliore pas, augmenter la vitesse de perfusion.
Donner galement les SRO (environ 5 ml/kg/heure) ds
que lenfant est capable de boire: en gnral au bout de 3 4
heures (nourrissons) ou de 1 2 heures (enfants).
Rvaluer un nourrisson au bout de 6 heures et un enfant au bout de 3 heures. Evaluer ltat dhydratation, puis
choisir le plan appropri (A, B ou C) pour la poursuite du
traitement.

5. Diarrhee

Un traitement IV
est-il disponible
Transfrer dURGENCE lhpital pour traitement IV.
proximit (
moins de
OUI Si lenfant est capable de boire, donner la mre de la
SRO et lui montrer comment en donner frquemment des
30 minutes)?
gorges lenfant pendant le voyage.
NON
Commencer la rhydratation par sonde (ou par voie oraEst-il possible OUI
le) au moyen de la solution de SRO: donner 20ml/kg/heure
de placer
pendant 6 heures (total de 120ml/kg).
une sonde
Rvaluer lenfant toutes les 1 2 heures:
nasogastrique
Sil y a des vomissements rpts ou une distension
pour la
abdominale accrue, administrer les liquides plus
rhydratation?
lentement.
NON
En labsence damlioration au bout de 3 heures,
transfrer lenfant pour quil reoive une thrapie IV.
Lenfant est-il
Au bout de 6 heures, rvaluer lenfant. Evaluer ltat
capable de boire?
dhydratation, puis choisir le plan appropri (A, B ou C) pour
NON
la poursuite du traitement.
Le transfrer
Note: Dans la mesure du possible, garder lenfant en obdURGENCE
servation pendant au moins 6heures aprs la rhydratation
lhpital pour
pour sassurer que la mre sait administrer la solution de
perfusion IV ou
SRO lenfant et maintenir ltat dhydratation obtenu.
traitement NG
131

Deshydratation moderee

Lorsque tout le volume du liquide IV a t administr, rvaluer soigneusement ltat de lenfant comme indiqu dans le Diagramme 7 (page 12).
Sil y a encore des signes de dshydratation grave, renouveler la perfusion
de liquide IV comme indiqu prcdemment. Une dshydratation grave
persistante aprs rhydratation IV est inhabituelle; en gnral, elle ne se
produit que chez des enfants qui ont frquemment des selles aqueuses
abondantes au cours de la priode de rhydratation.
Si ltat de lenfant samliore mais que ce dernier montre encore des signes
de dshydratation modre, interrompre le traitement IV et administrer
une solution de SRO pendant 4heures (voir section 5.2.2 ci-dessous et
le plan de traitement B, page 134). Si lenfant est normalement nourri au
sein, encourager la mre continuer lallaiter frquemment.
Sil ny a aucun signe de dshydratation, suivre les directives de la section 5.2.3 ci-dessous et le plan de traitementA, page 138. Le cas chant,
encourager la mre poursuivre lallaitement au sein intervalles rapprochs. Garder lenfant en observation pendant au moins 6heures avant
de le laisser sortir, afin de sassurer que la mre est capable de maintenir
lhydratation voulue en donnant lenfant une solution de SRO.
Tous les enfants doivent commencer recevoir une solution de SRO (environ
5 ml/kg/heure) la tasse ds quils sont capables de boire sans difficult
(en gnral, au bout de 3 4 heures pour les nourrissons et de 1 2heures
pour les enfants plus gs). Cela permet de fournir du bicarbonate et du potassium supplmentaires qui ne sont peut-tre pas suffisamment apports
par le liquideIV.

5. Diarrhee

Lorsque la dshydratation grave est corrige, prescrire du zinc (voir page


135).

5.2.2 Dshydratation modre


Normalement, les enfants qui prsentent une dshydratation modre
doivent recevoir une solution de SRO pendant les 4premires heures au
dispensaire, en observation, pendant que lon apprend la mre comment
prparer et administrer la solution de SRO.

Diagnostic
Lenfant a une dshydratation modre sil prsente au moins deux des
signes suivants:
agitation/irritabilit
boit avidement, est assoiff
132

Deshydratation moderee

yeux enfoncs
pli cutan sefface entement.
Noter que lorsquun enfant na quun seul signe de dshydratation modre et
un seul signe de dshydratation grave (par ex. agitation/irritabilit et incapable de boire), on considre quil prsente une dshydratation modre.

Traitement
Au cours des 4 premires heures, donner lenfant les quantits de solution de SRO en fonction de son poids (ou de son ge si on ne connat pas le
poids), comme indiqu dans le Diagramme14.
Toutefois, si lenfant veut boire davantage, le laisser faire.
Montrer la mre comment administrer lenfant la solution de SRO
laide dune cuillre caf toutes les 1 2 minutes si lenfant a moins de
2ans; pour un enfant plus g, lui faire prendre frquemment des gorges
la tasse.
Vrifier rgulirement si tout se passe bien.
Si lenfant vomit, attendre 10 minutes; puis recommencer donner la
solution de SRO plus lentement (par ex. une cuillere toutes les 2 3
minutes).
Si les paupires de lenfant gonflent, arrter la solution de SRO et donner
de leau ou du lait maternel.
Conseiller aux mres qui allaitent de continuer dallaiter lenfant la
demande.
Si la mre ne peut rester pendant 4 heures, lui montrer comment prparer
la solution de SRO et lui donner suffisamment de sachets pour terminer la
rhydratation domicile, plus une rserve de 2jours.

(Note: Rvaluer lenfant avant 4 heures sil ne prend pas bien la solution de
SRO ou si son tat semble saggraver.)
Sil ny a pas de dshydratation, apprendre la mre les 4 rgles pour le
traitement domicile.
(i) donner davantage de boissons
(ii) donner des supplments de zinc pendant 10 14 jours
(iii) poursuivre lalimentation (voir chapitre 10, page 299)
133

5. Diarrhee

Rvaluer lenfant au bout de 4 heures, en recherchant la prsence ou non


des signes de dshydratation modre.

DIAGRAMME 14. Plan B de traitement de la diarrhe:

traiter une dshydratation modre par laSRO

ADMINISTRER LA QUANTITE RECOMMANDEE DE SRO AU


DISPENSAIRE EN 4 HEURES
Dterminer le volume de SRO donner au cours des 4 premires heures.
AGE*

POIDS
en ml

Jusqu 4 mois

De 4 12 mois

De 12 mois 2 ans

De 2 5 ans

<6 kg
200400

6<10 kg
400700

10<12 kg
700900

1219 kg
9001400

* Ne se servir de lge de lenfant que lorsquon ne connat pas son poids. Le volume
approximatif de SRO ncessaire (en ml) peut galement tre calcul en multipliant le
poids de lenfant (en kg) par 75.

Si lenfant veut davantage de solution de SRO que ce qui est indiqu


sur le tableau, lui en donner.
Montrer la mre comment administrer la solution de SRO.
Faire boire lenfant, frquemment la tasse, des gorges de
solution.
Si lenfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais plus
lentement.
Poursuivre lallaitement au sein la demande.
Au bout de 4 heures:
Rvaluer ltat de lenfant et dterminer son degr de dshydratation.
Choisir le plan appropri pour la poursuite du traitement.
Commencer alimenter lenfant au dispensaire.
Si la mre doit partir avant la fin du traitement:
5. Diarrhee

Lui montrer comment prparer la solution de SRO domicile.


Lui indiquer la quantit de SRO donner pour achever le traitement
de 4 heures domicile.
Lui donner suffisamment de sachets de SRO pour complter la rhydratation. Lui donner galement 2 sachets supplmentaires comme
recommand dans le plan A.
Lui expliquer les 4 rgles du traitement domicile:



134

1. Donner davantage de liquides


2. Donner des supplments de zinc
3. Poursuivre lalimentation
4. Savoir quand revenir

Voir plan A de traitement


de la diarrhe (page138)
et carte de conseils la
mre (page336)

Deshydratation moderee

(iv) revenir immdiatement si lenfant prsente lun des signes suivants:


boit peu ou est incapable de boire ou de tter
son tat saggrave
il prsente de la fivre
ses selles sont sanglantes.
Si lenfant a toujours des signes de dshydratation modre, renouveler le traitement par la solution de SRO pendant 4 heures de plus,
comme indiqu plus haut, et commencer lui offrir des aliments, du
lait ou des jus de fruits et le faire tter frquemment.
Si des signes de dshydratation grave sont apparus, voir section 5.2.1
(page 128) pour le traitement appliquer.
Pour plus de dtails, se reporter aux plans de traitement A et B aux pages
138 et 134.
Administrer des supplments de zinc
Indiquer la mre la quantit de zinc administrer
Jusqu 6 mois
A partir de 6 mois

1/ 2

comprim (10 mg) par jour


1 comprim (20 mg) par jour

pendant 10 14 jours.

Alimentation
La poursuite de lalimentation est un lment important de la prise en charge
de la diarrhe.

Au bout de 4 heures, si lenfant prsente toujours une dshydratation modre et quon continue de lui donner des SRO, lalimenter toutes les 3 4
heures.
Tous les enfants de plus de 4 6 mois doivent tre aliments avant dtre
renvoys chez eux.
Si lenfant nest pas normalement nourri au sein, envisager la possibilit de
rintroduire lallaitement (reprise de lallaitement au sein alors quil a t
interrompu voir page 302) ou lui donner un substitut de lait maternel. Si
135

5. Diarrhee

Au cours de la priode initiale de 4 heures de la rhydratation, ne pas donner daliment lexception du lait maternel. Les enfants au sein doivent
continuer tter frquemment pendant toute la dure de lpisode diarrhique.

Pas de deshydratation

lenfant est g de 6 mois ou plus ou sil prend dj des aliments solides, lui
donner des aliments frachement prpars cuits, en pure ou broys. On
recommande les produits suivants:
des crales ou un autre fculent mlangs des lgumes secs, des lgumes et de la viande ou du poisson, dans la mesure du possible, en ajoutant
1 2 cuillres caf dhuile vgtale chaque ration.
des aliments de complment locaux recommands par la PCIME dans
cette rgion (voir section10.1, page299)
du jus de fruits frais ou de la banane crase pour les apports en potassium.
Encourager lenfant manger en lui offrant de la nourriture au moins 6
fois par jour. Continuer donner les mmes aliments aprs larrt de la
diarrhe et donner un repas supplmentaire par jour pendant 2semaines.

5.2.3 Pas de dshydratation


Les enfants atteints de diarrhe mais qui ne prsentent pas de signes dshydratation doivent recevoir davantage de liquides domicile pour viter une
dshydratation. Ils doivent continuer recevoir un rgime alimentaire adapt
leur ge, notamment poursuivre lallaitement au sein.

Diagnostic
Une diarrhe sans dshydratation doit tre diagnostique si lenfant ne
prsente pas au moins deux des signes suivants qui caractrisent une dshydratation modre ou grave:
agitation/irritabilit

5. Diarrhee

lthargie ou perte de connaissance


incapable de boire ou boit peu
boit avidement, est assoiff
yeux enfoncs
pli cutan sefface lentement ou trs lentement.

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire.
Indiquer la mre les 4 rgles du traitement domicile:
donner davantage de liquides
136

Pas de deshydratation

donner des supplments de zinc


poursuivre lalimentation
savoir quand revenir.
Voir plan de traitement A la page 138.
Donner davantage de liquides, comme suit:
Si lenfant est nourri au sein, conseiller la mre de le faire tter frquemment et de rallonger la dure des ttes. Si lenfant est exclusivement nourri au sein, lui donner une solution de SRO ou de leau propre
en plus du lait maternel. Aprs larrt de la diarrhe, lallaitement au
sein exclusif doit tre repris compte tenu de lge de lenfant.
Pour les enfants qui ne sont pas exclusivement nourris au sein, donner
une ou plusieurs des boissons suivantes:
solution de SRO
aliments liquides (soupe, eau de riz et yaourt boire)
eau propre.
Pour prvenir lapparition dune dshydratation, conseiller la mre de
donner des liquides en abondance, autant que lenfant en veut:
jusqu 2 ans, environ 50 100 ml aprs chaque selle liquide
partir de 2 ans, environ 100 200 ml aprs chaque selle liquide.
Dire la mre de faire boire lenfant la tasse par petites gorges; sil
vomit, dattendre 10minutes et recommencer plus lentement; continuer
donner des liquides en abondance jusqu ce que la diarrhe cesse.
Apprendre la mre comment prparer et administrer la solution de SRO
et lui donner deux sachets ramener chez elle.
5. Diarrhee

Donner des supplments de zinc


Indiquer la mre la quantit de zinc donner:
1/ 2 comprim (10 mg) par jour
1 comprim (20 mg) par jour

Jusqu 6 mois
partir de 6 mois

pendant 10 14 jours.

Montrer la mre comment donner les supplments de zinc:


Pour les nourrissons, dissoudre le comprim dans un petit peu
deau propre, de lait que la mre aura exprim ou de solution de
SRO.
137

DIAGRAMME 15. Plan A de traitement de la diarrhe:

traitement domicile

APPRENDRE A LA MERE LES 4 REGLES DU TRAITEMENT A DOMICILE:


DAVANTAGE DE LIQUIDES, DONNER DES SUPPLEMENTS DE ZINC,
POURSUIVRE LALIMENTATION, SAVOIR QUAND REVENIR
1. DONNER DAVANTAGE DE LIQUIDES (AUTANT QUE LENFANT LE SOUHAITE)
DIRE A LA MERE:
de mettre lenfant au sein frquemment et dallonger la dure des ttes;
si lenfant est exclusivement nourri au sein, de lui donner en plus de la SRO ou
de leau propre;
si lenfant nest pas exclusivement nourri au sein, de lui donner une ou plusieurs des boissons suivantes: solution de SRO, aliments liquides (soupe, eau
de riz et yaourt boire) ou de leau propre.
Il est particulirement important de donner des SRO domicile lorsque:
lenfant a t trait par le plan B ou le plan C au cours de sa visite;
lenfant ne peut pas revenir au dispensaire si la diarrhe saggrave.
APPRENDRE A LA MERE COMMENT PREPARER ET ADMINISTRER LA SRO.
LUI DONNER 2 SACHETS A UTILISER A DOMICILE
INDIQUER A LA MERE LES VOLUMES DE LIQUIDES A DONNER EN PLUS DES
APPORTS LIQUIDIENS HABITUELS:

Jusqu 2 ans
A partir de 2 ans

50 100 ml aprs chaque selle liquide


100 200 ml aprs chaque selle liquide

Dire la mre:
de faire boire lenfant la tasse frquemment par petites gorges;
si lenfant vomit, dattendre 10 minutes. Puis de continuer, mais plus lentement;
de continuer donner des liquides en abondance jusqu ce que la diarrhe
cesse.
2. DONNER DES SUPPLEMENTS DE ZINC

5. Diarrhee

INDIQUER A LA MERE LA QUANTITE DE ZINC A DONNER:


Jusqu 6 mois, 1/ 2 comprim (10 mg) par jour pendant 10 14 jours
A partir de 6 mois, 1 comprim (20 mg) par jour pendant 10 14 jours
MONTRER A LA MERE COMMENT DONNER LES SUPPLEMENTS DE ZINC:
Pour les nourrissons, dissoudre le comprim dans un petit peu deau propre,
de lait quelle aura exprim ou de SRO dans une petite tasse ou une cuillre.
Pour les enfants plus gs, le comprim peut tre mch ou dissout dans un
petit peu deau propre dans une tasse ou une cuillre.
RAPPELER A LA MERE DE DONNER LES SUPPLEMENTS DE ZINC PENDANT
LES 10 A 14JOURS SUIVANTS SANS INTERRUPTION
3. POURSUIVRE LALIMENTATION
4. QUAND REVENIR

138

VOIR CARTE DE CONSEILS A LA


MERE (page 336)

Diarrhee persistante

Pour les enfants plus gs, le comprim peut tre mch ou dissout.
Rappeler la mre de donner les supplments de zinc pendant les 10
14 jours suivants sans interruption.
Poursuivre lalimentation voir les conseils nutritionnels dans les chapitres 10 (page 299) et 12 (page 335).
Indiquer la mre quel moment elle doit revenir voir plus bas.

Suivi
Conseiller la mre de revenir immdiatement au dispensaire si ltat de lenfant saggrave, sil est incapable de boire ou de tter, ou sil boit mal, sil
prsente de la fivre, ou si elle constate la prsence de sang dans les selles.
Sil ny a aucun signe mais que ltat de lenfant ne samliore toujours pas,
dire la mre de revenir pour une visite de suivi au bout de 5 jours. Lui dire
galement quelle devra dornavant appliquer le mme traitement ds quune
diarrhe apparatra. Voir plan A de traitement, page 138.

5.3 Diarrhe persistante


Une diarrhe persistante est une diarrhe qui sinstalle brutalement et dure
au moins 14 jours, quelle soit sanglante ou non. Lorsquelle est accompagne dune dshydratation modre ou grave, la diarrhe persistante est
considre comme grave.
Les directives qui suivent concernent les enfants atteints de diarrhe persistante et qui ne sont pas gravement malnutris. Les enfants gravement malnutris qui prsentent une diarrhe persistante doivent tre hospitaliss et
recevoir un traitement particulier comme dcrit dans le chapitre 7 (section
7.5.4, page 219).

5.3.1 Diarrhe grave persistante


Diagnostic
Les nourrissons ou les enfants qui prsentent une diarrhe qui dure au
moins 14 jours accompagne de signes de dshydratation (voir page
126) ont une diarrhe persistante grave et doivent tre traits en milieu
hospitalier.
139

5. Diarrhee

Dans les rgions forte prvalence de linfection VIH, suspecter une telle
infection sil y a dautres signes cliniques ou facteurs de risque (voir chapitre
8, page 227).

Diarrhee persistante

Traitement
Examiner lenfant la recherche de signes de dshydratation et lui administrer des liquides conformment au plan de traitement B ou C, selon le cas
(pages 134, 131).
La solution de SRO est efficace chez la plupart des enfants atteints de diarrhe persistante. Toutefois, chez quelques-uns, labsorption du glucose est
altre et la solution de SRO nest pas efficace. Lorsquils reoivent de la
SRO, le volume de leurs selles augmente nettement, de mme que la sensation de soif, des signes de dshydratation apparaissent ou saggravent et les
selles contiennent de grandes quantits de glucose non absorb. Ces enfants
doivent tre rhydrats par voie IV jusqu ce que la solution de SRO puisse
tre prise sans quil y ait aggravation de la diarrhe.
Le traitement systmatique de la diarrhe persistante par les antibiotiques
nest pas efficace et est proscrire. Toutefois, certains enfants prsentent
une infection localise au niveau de lintestin ou dautres organes et qui
ncessite une antibiothrapie spcifique.
Examiner chaque enfant atteint de diarrhe persistante la recherche dinfections autres quintestinales telles quune pneumopathie, une maladie
infectieuse, une infection des voies urinaires, un muguet buccal ou une
otite moyenne et les traiter comme il convient, le cas chant.
Donner des micronutriments et des vitamines conformment aux indications du tableau de la page 143.
Traiter une diarrhe persistante avec selles sanglantes par un antibiotique
par voie orale efficace contre les Shigella comme indiqu la section 5.4,
page 146.

5. Diarrhee

Administrer un traitement contre lamibiase (mtronidazole: 7,5 mg/kg,


3 fois par jour pendant 5 jours) seulement si:
lexamen microscopique de selles fraches effectu dans un laboratoire fiable rvle la prsence de trophozotes dEntamoeba histolytica
dans les hmaties; OU
deux antibiotiques diffrents, en gnral efficaces contre les Shigella
localement, ont t administrs successivement sans quil y ait eu
damlioration clinique.
Administrer un traitement contre la giardiase (mtronidazole: 5 mg/kg
3fois par jour pendant 5 jours) si lon observe des kystes ou des trophozotes de Giardia lamblia dans les selles.

140

Diarrhee persistante

Alimentation
Il est essentiel daccorder une attention particulire lalimentation de tous
les enfants atteints de diarrhe persistante.
Lallaitement au sein doit tre poursuivi aussi souvent et aussi longtemps que
lenfant le demande. On narrtera les autres aliments pendant 4 6 heures
que chez les enfants atteints de dshydratation et qui sont rhydrats suivant
les plans de traitement B ou C.
Rgimes alimentaires lhpital
Les enfants traits en milieu hospitalier ncessitent un rgime alimentaire
spcial jusqu ce que la diarrhe diminue et quils reprennent du poids. Lobjectif est de fournir un apport alimentaire quotidien dau moins 110calories/
kg.
Nourrissons gs de moins de 6 mois
Encourager lallaitement au sein exclusif. Aider les mres qui ne le pratiquent plus le reprendre.
Si lenfant nest pas allait au sein, lui donner un substitut du lait maternel
dont la teneur en lactose est faible, comme le yaourt, ou qui est exempt de
lactose. Alimenter lenfant la cuillre ou la tasse, ne pas utiliser de biberon. Une fois que ltat de lenfant samliore, aider la mre reprendre
lallaitement au sein.
Si la mre nallaite pas son enfant au sein parce quelle est VIH-positive,
elle doit recevoir les conseils appropris sur lutilisation correcte des
substituts du lait maternel.
Enfants gs de 6 mois et plus

Deux types de rgime alimentaire recommands


On trouvera ci-dessous (Tableaux 14 et 15) deux rgimes alimentaires recommands pour les enfants et les nourrissons gs de >6 mois qui prsentent une diarrhe persistante grave. En cas dchec des mesures dittiques
141

5. Diarrhee

Lalimentation doit tre reprise et encourage ds que lenfant peut manger.


On lui donnera 6 repas par jour de manire atteindre un apport total dau
moins 110 calories/kg/jour. Toutefois, beaucoup denfants ne retrouvent
leur apptit quaprs 24 48 heures de traitement dune infection grave. Ces
enfants peuvent au dbut avoir besoin dune alimentation par sonde nasogastrique.

Diarrhee persistante

appliques (voir plus bas) ou si ltat de lenfant ne samliore pas au bout de


7 jours de traitement, arrter le premier rgime et passer au second pendant
7 jours.
Les indicateurs de succs sont:
une reprise alimentaire adquate
une prise de poids
des selles diarrhiques moins nombreuses
labsence de fivre.
Le critre le plus important est la prise de poids. On doit observer une prise
de poids pendant au moins trois jours conscutifs avant de conclure une
prise de poids.
Donner davantage de fruits frais et de lgumes bien cuits aux enfants qui rpondent bien. Au bout de 7 jours de ce rgime efficace, ils doivent reprendre
un rgime alimentaire en fonction de leur ge, y compris du lait, qui fournisse
au moins 110 calories/kg/jour. Ces enfants peuvent ensuite retourner chez
eux mais il faut les suivre rgulirement pour sassurer que la prise de poids
se poursuit et quil y a une bonne observance des conseils dittiques.
Il y a chec des mesures dittiques si lon observe:
une augmentation de la frquence des selles (en gnral jusqu plus de
10 selles aqueuses par jour), souvent accompagne dune rapparition
des signes de dshydratation (qui se produit habituellement peu de temps
aprs la mise en place dun nouveau rgime alimentaire), OU

5. Diarrhee

limpossibilit dobtenir une prise de poids quotidienne en 7 jours.


Tableau 14. Rgime alimentaire en cas de diarrhe persistante, premier

rgime: base de fculents et teneur rduite en produits

lacts (pauvre en lactose)
Le rgime alimentaire doit renfermer au moins 70 calories/100 g, fournir du lait ou du yaourt
comme source de protine animale, mais sans dpasser 3,7 g de lactose/kg poids corporel/jour et apporter au moins 10% des calories sous forme de protines. Lexemple qui suit
correspond un apport de 83calories/100 g, 3,7 g de lactose/kg de poids corporel/jour et
11% de calories sous forme de protines:
lait entier en poudre (ou lait entier liquide: 85 ml)
riz
huile vgtale
sucre de canne
complter avec de leau jusqu
142

11 g
15 g
3,5 g
3g
200 ml

Diarrhee persistante

Tableau 15. Rgime alimentaire en cas de diarrhe persistante, second



rgime: rgime sans lait (exempt de lactose) teneur rduite

en crales (glucides)
Le second rgime doit renfermer au moins 70calories/100g et fournir au moins 10% des calories sous forme de protines (uf ou poulet). Lexemple suivant fournit 75calories/100g:
uf entier
riz
huile vgtale
glucose
complter avec de leau jusqu

64 g
3g
4g
3g
200 ml

On peut prendre du poulet cuit finement broy (12g) la place de luf pour un rgime
fournissant 70calories/100g.

Multivitamines et sels minraux (supplments)


Donner tous les enfants atteints de diarrhe persistante des supplments de multivitamines et de sels minraux pendant 2 semaines.
Lventail des vitamines et des sels minraux doit tre aussi large que
possible et comprendre notamment au moins deux fois les apports
journaliers recommands (AJR) en acide folique, vitamineA, zinc,
magnsium et cuivre.
A titre indicatif, lapport journalier recommand pour un enfant g de
1 an est le suivant:

5. Diarrhee

50 microgrammes dacide folique


10 mg de zinc
400 microgrammes de vitamine A
10 mg de fer
1 mg de cuivre
80 mg de magnsium.

Surveillance
Le personnel infirmier doit noter chaque jour:
le poids
la temprature
les prises alimentaires
le nombre de selles diarrhiques.
143

Diarrhee persistante (sans gravite)

5.3.2 Diarrhe persistante (sans gravit)


Ces enfants nont pas besoin dtre hospitaliss, mais ncessitent une alimentation particulire et des apports liquidiens supplmentaires domicile.

Diagnostic
Enfants atteints dune diarrhe depuis au moins 14jours et ne prsentant
aucun signe de dshydratation ni de malnutrition grave.

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire.
Donner des micronutriments et des vitamines conformment lencadr
de la page 143.

5. Diarrhee

Prvention de la dshydratation
Les apports liquidiens doivent tre conformes au plan de traitement A, page
138. La solution de SRO est efficace chez la plupart des enfants atteints de
diarrhe persistante. Toutefois, chez quelques-uns, labsorption du glucose est altre et lorsquils reoivent de la solution SRO, le volume de leurs
selles augmente nettement, de mme que la sensation de soif, des signes
de dshydratation apparaissent ou saggravent et leurs selles contiennent
une grande quantit de glucose non absorb. Ces enfants doivent tre hospitaliss pour une rhydratation par voie IV jusqu ce que la solution de
SRO puisse tre prise sans quil y ait aggravation de la diarrhe.
Identifier et traiter les infections spcifiques
Ne pas traiter systmatiquement par les antibiotiques qui ne sont pas efficaces. Toutefois, donner un traitement antibiotique aux enfants prsentant des infections spcifiques intestinales ou non. Tant que ces infections
nauront pas t traites correctement, la diarrhe persistante ne samliorera pas.
Infections autres quintestinales. Examiner chaque enfant atteint de
diarrhe persistante la recherche dinfections autres quintestinales telles quune pneumopathie, une maladie infectieuse, une infection des voies
urinaires, un muguet buccal ou une otite moyenne. Traiter par les antibiotiques conformment aux directives de ce manuel.
Infections intestinales. Traiter une diarrhe sanglante persistante au
moyen dun antibiotique par voie orale efficace contre les Shigella, comme
indiqu la section 5.4 ci-dessous.
144

Diarrhee persistante (sans gravite)

Alimentation
Il est essentiel daccorder une attention particulire lalimentation de tous
les enfants atteints de diarrhe persistante. Ces derniers peuvent avoir des
difficults digrer le lait dorigine animale.
Conseiller la mre de rduire temporairement la quantit de lait dorigine
animale prsent dans le rgime alimentaire de lenfant.
Poursuivre lallaitement au sein et donner des complments alimentaires
appropris:
Si lenfant prend encore le sein, donner des ttes plus frquentes et
plus longues, de jour comme de nuit.
Si lenfant prend un lait dorigine animale, explorer la possibilit de le
remplacer par des produits laitiers ferments (par ex. du yaourt) qui
contiennent moins de lactose et sont mieux tolrs.
Sil est impossible de remplacer le lait animal, en limiter les apports
50ml/kg/jour. Mlanger le lait aux crales de lenfant mais ne pas le
diluer.
Donner dautres aliments adapts lge de lenfant pour garantir un
apport calorique suffisant. Les nourrissons gs de plus de 4mois
dont le seul aliment a t du lait animal doivent commencer prendre
des aliments solides.
Donner frquemment de petites quantits, c'est--dire au moins 6
repas par jour.
Supplments en micronutriments, y compris le zinc
Voir Encadr, page 143.

Demander la mre de ramener lenfant pour quil soit rexamin au bout


de 5 jours, ou plus tt si la diarrhe saggrave ou que dautres problmes
apparaissent.
Rvaluer entirement ltat des enfants qui nont pas pris de poids ou
dont la diarrhe ne sest pas amliore de faon identifier un ventuel
problme, par ex. une dshydratation ou une infection, qui ncessite une
attention immdiate ou une hospitalisation.
Les enfants qui ont pris du poids et qui ont moins de 3 selles liquides par jour
peuvent reprendre une alimentation normale pour leur ge.
145

5. Diarrhee

Suivi

Dysenterie

5.4 Dysenterie
La dysenterie est une diarrhe dont le tableau clinique est constitu par des
selles sanglantes liquides frquentes. La plupart des pisodes sont dus
Shigella et presque tous ncessitent un traitement antibiotique.

Diagnostic
Les signes diagnostiques de la dysenterie sont des selles liquides frquentes
avec du sang rouge visible.
A lexamen, on peut trouver:
une douleur abdominale
de la fivre
des convulsions
une lthargie
une dshydratation (voir section 5.2, page 127)
un prolapsus rectal.

Traitement
Les enfants atteints de malnutrition grave et de dysenterie et les jeunes
nourrissons (<2 mois) atteints de dysenterie doivent tre hospitaliss. De
plus, les enfants intoxiqus, lthargiques, qui prsentent une distension
abdominale, une douleur la palpation ou des convulsions, prsentent un
risque lev dinfection et doivent tre hospitaliss. Les autres peuvent tre
traits domicile.

5. Diarrhee

Donner un antibiotique par voie orale (pendant 5 jours) auquel la plupart


des souches Shigella rencontres localement sont sensibles.
On donnera par exemple de la ciprofloxacine, du pivmecillinam et autres
fluoroquinolones. Noter que le mtronidazole, la streptomycine, les ttracyclines, le chloramphnicol, les sulfamides, les nitrofuranes (par ex.
nitrofurantone, furazolidone), les aminosides (par ex. gentamicine, kanamycine), les cphalosporines de premire et de deuxime gnration (la
cphalexine, le cfamandole) et lamoxycilline ne sont pas efficaces dans
le traitement des infections Shigella. Le cotrimoxazole et lampicilline ne
sont plus efficaces en raison dune rsistance trs rpandue.
Prescrire une supplmentation en zinc comme on le fait pour les enfants
prsentant des diarrhes aqueuses sans dshydratation.

146

Dysenterie

Suivi
Faire revenir pour une visite de suivi au bout de 2 jours, rechercher des signes
damlioration comme labsence de fivre, des selles moins nombreuses et
moins sanglantes, un meilleur apptit.
Sil ny a pas damlioration au bout de 2 jours,
rechercher dautres affections (voir chapitre 2),
arrter le premier antibiotique, et
donner lenfant un antibiotique de seconde intention connu pour tre
efficace contre Shigella dans la rgion (voir Annexe2 pour les posologies).
Si le traitement par les deux antibiotiques habituellement efficaces contre
Shigella dans la rgion, administrs chacun pendant 2 jours, na pas
entran damlioration clinique,
rechercher une autre affection (se reporter un ouvrage classique de
pdiatrie),
hospitaliser lenfant sil prsente une autre affection ncessitant un
traitement lhpital,
autrement, traiter en ambulatoire contre une amibiase ventuelle,
donner lenfant du mtronidazole (10 mg/kg, 3 fois par jour) pendant
5 jours.
Jeune nourrisson (<2 mois). Examiner le jeune nourrisson la recherche
de causes chirurgicales expliquant la prsence de sang dans les selles
(par ex. une invagination voir chapitre 9, page 288), ainsi quun ouvrage
classique de pdiatrie) et ladresser un chirurgien le cas chant. Autrement, administrer au jeune nourrisson de la ceftriaxone par voie IM/IV
(100 mg/kg) une fois par jour pendant 5 jours.

Traiter dabord comme une shigellose puis comme une amibiase.


Si lexamen microscopique des selles fraches est possible dans un laboratoire fiable, rechercher la prsence de trophozotes dE. histolytica sils
sont prsents, traiter une amibiase.

Soins de soutien
Les soins de soutien comprennent la prvention et la correction de la dshydratation et la poursuite de lalimentation. Pour les directives sur les soins de
147

5. Diarrhee

Enfants gravement malnutris. Voir chapitre 7 pour la prise en charge gnrale


de ces enfants.

Dysenterie

soutien ncessaires aux enfants gravement malnutris qui souffrent de diarrhe sanglante, voir galement le chapitre 7 (page 199).
Ne jamais donner de mdicaments pour le traitement symptomatique de
la douleur abdominale ou rectale, ou qui visent rduire la frquence des
selles, car ils peuvent aggraver la maladie.

Traitement de la dshydratation
Evaluer lenfant la recherche de signes de dshydratation et lui donner
des liquides conformment au plan de traitement A, B ou C (voir les pages
138, 134, 131), le cas chant.

Prise en charge nutritionnelle


Il est trs important dassurer un rgime alimentaire adquat, car la dysenterie a un important retentissement ngatif sur la croissance. Toutefois, lalimentation est souvent difficile cause du manque dapptit. Le retour de
lapptit est un signe important damlioration.
Lallaitement au sein doit tre poursuivi tout au long de la maladie, plus
frquemment que dhabitude si possible, car le nourrisson risque de ne
pas prendre sa ration habituelle chaque tte.
Les enfants gs de 6 mois ou davantage doivent recevoir leurs aliments
habituels. Il faut les encourager manger et les laisser choisir leurs aliments prfrs.

Complications

5. Diarrhee

Dpltion potassique. Cette dernire peut tre prvenue en donnant une


solution de SRO (lorsque cest indiqu) ou des aliments riches en potassium tels que les bananes, leau de coco ou des lgumes feuilles vert
fonc.
Forte fivre. Si lenfant prsente une fivre leve (39C) qui le gne, lui
donner du paractamol.
Prolapsus rectal. Rentrer doucement le prolapsus rectal laide dun gant
chirurgical ou dun tissu mouill. Ou encore, prparer une solution chaude
de sulfate de magnsium satur et utiliser des compresses imbibes de
cette solution pour rduire ldme et le prolapsus.
Convulsions. Habituellement il sagit dune convulsion unique. Toutefois,
si elle se prolonge ou si elle se rpte, donner un traitement anticonvulsivant au moyen de paraldhyde par voie IM (voir page 386). Eviter ladmi148

Dysenterie

nistration rectale de paraldhyde ou de diazpam. Si les convulsions se


succdent, rechercher une hypoglycmie.
Syndrome hmolytique et urmique. Lorsque les examens de laboratoire
ne sont pas possibles, penser au syndrome hmolytique et urmique devant les sujets qui prsentent une propension aux ecchymoses, une pleur,
une altration de la conscience et un dbit urinaire faible ou interrompu.
On trouvera de plus amples informations sur le traitement dans les ouvrages
classiques de pdiatrie.

5. Diarrhee
149

5. Diarrhee

Notes

150

CHAPITRE 6

Fivre
6.1


6.2



6.3
6.4



Enfant prsentant de la fivre 151


6.1.1 Fivre de plus de

7 jours
155
Paludisme
158
6.2.1 Paludisme grave
158
6.2.2 Paludisme (sans

gravit)
162
Mningite
169
Rougeole
176
6.4.1 Rougeole grave et

complique
176
6.4.2 Rougeole (sans

gravit)
179

6.5 Septicmie
180
6.6 Fivre typhode
182
6.7 Infections de loreille
184

6.7.1 Mastodite
184

6.7.2 Otite moyenne aigu 185

6.7.3 Otite moyenne


chronique
186
6.8 Infection des voies urinaires 187
6.9 Arthrite aigu suppure ou

ostomylite
188
6.10 Dengue
190

6.10.1 Dengue grave
191

Le prsent chapitre porte les directives relatives la prise en charge des


affections les plus importantes qui se manifestent par de la fivre chez les enfants gs de 2 mois 5 ans. La prise en charge des affections fbriles chez le
jeune nourrisson (<2 mois) est dcrite dans le chapitre 3, page 47.

6.1 Enfant prsentant de la fivre


On accordera une attention particulire ce qui suit chez un enfant prsentant de la fivre.

Anamnse
dure de la fivre
rsidence ou voyage rcent dans une zone de transmission de Plasmodium falciparum
ruption cutane
nuque raide ou douloureuse
6. fievre

cphales
mictions douloureuses
douleurs loreille.
151

Enfant presentant de la fievre

Examen
nuque raide
ruption cutane
hmorragique purpura, ptchies
maculopapulaire: rougeole
infection cutane cellulite ou pustules cutanes
coulement au niveau de loreille/tympan rouge et immobile lotoscopie
pleur palmaire trs marque
refus de bouger une articulation ou un membre
douleurs la palpation locale
respiration rapide.
Tableau 16. Diagnostic diffrentiel dune fivre sans signes de localisation

6. fievre

Diagnostic en cas de fivre

Contexte vocateur

Paludisme

(uniquement chez les enfants ex-
poss une transmission palustre)
Septicmie







Typhode








Infection urinaire













Fivre associe une infection
VIH
152

Frottis sanguin positif


Anmie grave
Splnomgalie
Enfant visiblement gravement malade et sans
aucune cause apparente
Purpura, ptchies
Etat de choc ou hypothermie chez un jeune
nourrisson ou un enfant gravement malnutri
Enfant visiblement gravement malade et sans
aucune cause apparente
Douleur abdominale la palpation
Etat de choc
Etat confusionnel
Douleur lombaire (angle costo-vertbral) ou
la palpation sus-pubienne
Pleurs la miction
Mictions plus nombreuses que dhabitude
(pollakiurie)
Incontinence chez un enfant auparavant continent
A lexamen microscopique, prsence de leucocytes
et/ou de bactries dans les urines, ou bandelette
ractive positive
Signes dinfection VIH (voir chapitre 8, page 227)

Enfant presentant de la fievre

Tableau 17. Diagnostic diffrentiel dune fivre accompagne



de signes localiss
Diagnostic de maladie fbrile

Contexte vocateur

Mningite








Otite moyenne






Mastodite


Ostomylite





Arthrite aigu suppure

Infection de la peau et des

tissus mous





Pneumopathies

(voir section 4.2, pages8192,
pour les autres signes

cliniques)





Infection virale des voies

ariennes suprieures

Abcs de la gorge





Sinusite




Dengue



Ponction lombaire positive


Nuque raide
Fontanelle bombante
Eruption mningococcique (ptchiale ou
purpurique)
Membrane du tympan rouge et immobile
lotoscopie
Pus scoulant de loreille
Douleur auriculaire
Tumfaction douloureuse au-dessus ou en arrire
de loreille
Douleur locale la pression
Refus de bouger le membre touch
Refus de supporter un poids sur la jambe
Articulation chaude, douloureuse, enfle
Cellulite
Furoncles
Pustules cutanes
Pyomyosite (infection purulente des muscles)
Toux accompagne dune respiration rapide
Tirage sous-costal
Fivre
Rles crpitants
Battement des ailes du nez
Geignement expiratoire
Symptmes de toux/rhume
Pas de signes gnraux
Mal de gorge chez un enfant plus g
Difficult de dglutition/lenfant salive
Ganglions cervicaux douloureux la palpation
Douleur faciale la percussion au-dessus des
sinus touchs
Ecoulement nasal nausabond
Enfant provenant dune zone pidmique durant
la saison risque
Douleurs articulaires et musculaires
6. fievre
153

Enfant presentant de la fievre

Examens de laboratoire
frottis sanguin
ponction lombaire en cas de signes vocateurs dune mningite
examen microscopique des urines.
Tableau 18. Diagnostic diffrentiel dune fivre accompagne

dune ruption cutane
Diagnostic de maladie fbrile

Contexte vocateur

Rougeole











Infections virales



Infection mningocoques






Fivre rcurrente










Typhus a



Dengue hmorragiqueb












a

Dans certaines rgions, dautres rickettsioses peuvent tre relativement communes.


Dans certaines rgions, dautres fivres hmorragiques virales ont des signes dappel analogues ceux de la dengue.

6. fievre

Eruption typique
Toux, nez qui coule, yeux rouges
Ulcres dans la bouche
Opacification cornenne
Exposition rcente un cas de rougeole
Aucune vaccination antirougeoleuse documente
Signes gnraux bnins
Eruption non spcifique transitoire
Eruption cutane ptchiale ou purpurique
Ecchymoses
Etat de choc
Raideur de la nuque (en cas de mningite)
Rash ptchial/hmorragies cutanes
Ictre
Hpatomgalie et splnomgalie douloureuses
la palpation
Antcdents de fivre rcurrente
Frottis sanguin positif pour Borrelia
Epidmie de typhus dans la rgion
Eruption maculaire caractristique
Saignement de nez ou gingival, ou encore prsence
de sang dans les vomissures
Selles sanglantes ou noires
Ptchies cutanes
Hpatomgalie et splnomgalie
Etat de choc
Douleur la palpation abdominale

154

Fievre de plus de 7 jours

Diagnostic diffrentiel
Il y a trois grandes catgories de fivre:
la fivre due une infection accompagne de signes non localiss (pas
druption cutane) (voir Tableau16, page 152)
la fivre due une infection accompagne de signes localiss (pas druption cutane) (voir Tableau17, page 153)
la fivre accompagne dune ruption cutane (voir Tableau18, page
154).
Certaines causes de fivre ne sont retrouves que dans certaines rgions
(par ex. dengue hmorragique, fivre rcurrente). Dautres fivres sont principalement saisonnires (par ex. paludisme, mningite mningocoques) ou
se transmettent sur le mode pidmique (rougeole, mningite mningocoques, typhus).

6.1.1 Fivre de plus de 7 jours


Comme il existe de nombreuses causes de fivre prolonge, il est important
de savoir quelles sont les causes les plus frquentes dans une rgion donne.
On peut ensuite commencer rechercher la cause la plus probable et dcider
du traitement. Il faut parfois procder un essai de traitement, par ex. en
cas de forte suspicion de tuberculose ou de salmonellose; si ltat de lenfant
samliore, cela vient lappui du diagnostic prsum.

Anamnse
Recueillir lanamnse comme en cas de fivre (voir plus haut, page151). En
outre, demander si lenfant souffre dune maladie chronique, par ex. dune
polyarthrite rhumatode ou dune affection maligne susceptible de provoquer
une fivre persistante.

Examen
Dshabiller compltement lenfant et lexaminer sur tout le corps la recherche de signes de localisation de linfection:
raideur de la nuque (mningite)
articulation rouge et douloureuse (arthrite aigu suppure ou rhumatisme
articulaire aigu)
ruption ptchiale (mningococcie ou dengue)
155

6. fievre

respiration rapide ou tirage sous costal (pneumonie ou pneumonie grave)

Fievre de plus de 7 jours

ruption maculopapulaire (infection virale ou raction mdicamenteuse)


gorge et muqueuses inflammes (infection de la gorge)
oreille rouge/douloureuse avec membrane du tympan immobile (otite
moyenne)
ictre ou anmie (paludisme ou septicmie)
colonne vertbrale et hanches (arthrite aigu suppure)
abdomen (douleur la palpation sus-pubienne en cas dinfection urinaire,
prsence de masses, reins douloureux).
Des signes de localisation peuvent manquer dans certaines causes de fivre
persistante par ex. la septicmie, les salmonelloses, la tuberculose miliaire,
linfection VIH ou linfection urinaire.

Examens de laboratoire
Dans la mesure du possible, effectuer les analyses suivantes:
frottis sanguin pour la mise en vidence de plasmodies
numration formule sanguine, y compris numration des plaquettes, et
examen dun talement fin pour tudier la morphologie des hmaties
examen durine
test de Mantoux (note: il est souvent ngatif chez un enfant atteint de
tuberculose qui prsente une malnutrition grave ou une tuberculose miliaire)
radiographie thoracique
hmocultures
dpistage du VIH (si la fivre dure depuis plus de 30jours et quil y a
dautres raisons de souponner une infection VIH)
ponction lombaire (sil y a des signes de mningite).

Diagnostic diffrentiel

6. fievre

Passer en revue toutes les affections figurant dans les Tableaux 16 18 (pages 152154). Voir galement les autres causes possibles de fivre persistant plus de 7 jours (voir Tableau 19 la page 157).

156

Fievre de plus de 7 jours

Tableau 19. Diagnostic diffrentiel supplmentaire de la fivre installe



depuis plus de 7 jours
Diagnostic

Contexte vocateur

Fivre sans foyer dinfection visible (abcs profond)


Masse douloureuse ou mobile
Sensibilit ou douleur locale
Signes spcifiques dpendant du site sousdiaphragmatique, psoas, rtropritonal, pulmonaire,
rnal, etc.
Enfant atteint de drpanocytose
Ostomylite ou arthrite chez un nourrisson
Anmie associe au paludisme
Non typhodienne
Perte de poids
Splnomgalie
Anmie
Souffle cardiaque
Ptchies
Hmorragies linaires sous le lit de longle
Hmaturie microscopique
Hippocratisme digital
Souffle cardiaque qui peut voluer avec le temps
Arthrite/arthralgie
Insuffisance cardiaque
Pouls rapide
Frottement pricardique
Chore
Infection rcente streptocoques connue
Perte de poids
Anorexie, sueurs nocturnes
Hpatomgalie et/ou splnomgalie
Toux
Test la tuberculine ngatif
Antcdents familiaux de tuberculose
Dissmination miliaire fine la radiographie thoracique
Fivre rcurrente ou persistante chronique
Malaise
Douleur osto-articulaire
Douleur lombaire ou douleur au niveau des hanches
Splnomgalie
Anmie
Antcdents de consommation de lait non bouilli

157

6. fievre

Abcs









Salmonellose







Endocardite infectieuse















Rhumatisme articulaire aigu












Tuberculose miliaire













Brucellose

(il est important de

connatre sa prvalence

locale)






Paludisme grave
Diagnostic

Contexte vocateur

Borrliose (fivre rcurrente)


(il est important de connatre
sa prvalence locale)








Muscles et articulations douloureux


Yeux rouges
Hpatomgalie et splnomgalie
Ictre
Rash ptchial
Niveau de conscience diminu
Prsence de spirochtes sur les frottis de sang

6.2 Paludisme
6.2.1 Paludisme grave
Le paludisme grave, qui est d Plasmodium falciparum, est suffisamment
srieux pour constituer une menace vitale immdiate. La maladie dbute par
de la fivre et souvent des vomissements. Ltat des enfants peut se dtriorer rapidement en 1 2 jours, avec la survenue de coma (neuropaludisme),
tat de choc ou des convulsions, une anmie grave et une acidose.

Diagnostic
Anamnse. Cette dernire indiquera un changement de comportement, un
tat confusionnel, une somnolence et une faiblesse gnralise.
Examen. Il est domin par:
de la fivre
un tat lthargique ou une perte de connaissance
des convulsions gnralises
une acidose (se manifestant par une respiration ample et profonde)
une faiblesse gnralise (prostration), de sorte que lenfant ne peut plus
marcher ni sasseoir sans aide
un ictre
une dtresse respiratoire, un dme pulmonaire
un tat de choc
une tendance au saignement

6. fievre

une pleur prononce.


Examens de laboratoire. Les enfants qui prsentent les rsultats suivants
sont atteints de paludisme grave:
anmie grave (hmatocrite <15%; taux dhmoglobine <5 g/dl)
hypoglycmie (glycmie <2,5 mmol/litre ou <45 mg/dl).
158

Paludisme grave

Chez les enfants prsentant une altration de la conscience et/ou des convulsions, vrifier:
la glycmie.
En outre, en cas de suspicion dun paludisme grave, raliser chez tous les
enfants:
une goutte paisse (et un frottis sil est ncessaire didentifier lespce)
une dtermination de lhmatocrite.
En cas de suspicion de neuropaludisme (cest--dire si des enfants sont
plongs dans un coma profond sans aucune cause manifeste), faire une
ponction lombaire afin dexclure une mningite bactrienne sil ny a pas de
contre-indication la ponction lombaire (voir page 361). Sil est impossible
dexclure une mningite bactrienne, administrer galement un traitement
contre la mningite (voir page 171).
Si le tableau clinique voque un paludisme grave mais que le frottis sanguin
est ngatif, il faut refaire le frottis.

Traitement
Mesures durgence prendre au cours de la premire heure:
Rechercher une hypoglycmie et la corriger le cas chant (voir plus bas,
page 163)
Traiter les convulsions au moyen de diazpam ou de paraldhyde administr par voie rectale (voir Diagramme 9, page 14) ou de paraldhyde IM
(voir appendice 2, page 386)
Restaurer le volume de sang circulant (voir perturbations du bilan hydrique, page 161 ci-dessous)
Si lenfant est inconscient, rduire au minimum le risque de pneumonie
de dglutition en vidant le contenu gastrique par aspiration laide dune
sonde nasogastrique.
Traiter une anmie grave (voir plus bas, page 162)
Commencer le traitement avec un antipaludique efficace (voir ci-
dessous).

159

6. fievre

Traitement antipaludique
Si la confirmation de diagnostic de paludisme par lexamen dun frottis
sanguin risque de prendre plus dune heure, dmarrer le traitement antipaludique sans attendre dobtenir la confirmation.

Paludisme grave

La quinine est le mdicament de choix dans tous les pays africains et dans
la plupart des autres rgions, sauf dans certaines parties de lAsie du SudEst et du bassin amazonien. Ladministrer de prfrence par voie IV et dans
du solut physiologique normal ou une solution glucose 5%; si cest
impossible, ladministrer par voie IM. Prendre le relai avec la voie orale ds
que cest possible.
Quinine IV. Administrer une dose dattaque de quinine (20 mg/kg de
dichlorhydrate de quinine) dans 10ml/kg de solut en 4 heures en IV.
Environ 8 heures aprs le dbut de la dose dattaque, administrer en IV
10mg/kg de ce mme sel de quinine dans du solut en 2 heures et rpter
ladministration toutes les 8heures jusqu ce que lenfant soit capable de
prendre le traitement par voie orale. Ensuite, donner des doses de quinine
par voie orale jusqu obtenir 7 jours de traitement, ou administrer une
dose de sulfadoxine-pyrimthamine (SP) sil ny a pas de rsistance ce
produit. En cas de rsistance la SP, donner une dose complte de combinaison thrapeutique base dartmisinine. Il est indispensable que la
dose dattaque de quinine ne soit administre que lorsquon peut assurer
une supervision troite de la perfusion et un contrle de la vitesse de perfusion. Si cela nest pas possible, il est plus sr dadministrer la quinine par
voie IM.
Quinine IM. Sil est impossible de placer une perfusion IV, le dichlorhydrate de quinine peut tre administr la mme posologie par injection IM.
Administrer 10 mg de quinine par kg par voie IM et renouveler linjection
au bout de 4 heures. Ensuite, faire une injection toutes les 8 heures jusqu
ce que laccs palustre ait perdu son caractre de gravit. La solution de
quinine doit tre dilue avant utilisation, car elle est ainsi mieux absorbe
et moins douloureuse.
Artmther IM. Administrer 3,2 mg/kg par voie IM le premier jour, suivis
de 1,6 mg/kg par jour pendant au moins 3 jours jusqu ce que lenfant
puisse prendre le traitement par voie orale. Utiliser pour cela une seringue
tuberculine de 1 ml pour pouvoir injecter les petits volumes.

6. fievre

Artsunate IV. Administrer 2,4 mg/kg IV ou IM lors de ladmission, suivis


de 1,2 mg/kg IV ou IM au bout de 12 heures, puis chaque jour pendant au
minimum 3 jours jusqu ce que lenfant puisse prendre un autre antipaluden efficace par voie orale.
En cas de paludisme grave, complter le traitement par lartsunate ou lartmther parentral en administrant une cure complte par voie orale dune
association base dartmisinine ou de quinine jusqu obtenir une dure
160

Paludisme grave

totale de traitement de 7 jours. Si cela est possible et dun prix abordable, on


associera la quinine de la clindamycine.

Soins de soutien
Examiner tous les enfants atteints de convulsions la recherche dune hyperpyrexie et dune hypoglycmie. Traiter lhypoglycmie (voir plus bas,
page 163). Si une temprature 39C est une cause de gne ou dinconfort, donner du paractamol.
Si la mningite constitue un diagnostic possible mais ne peut tre exclue
par une ponction lombaire (voir plus haut), administrer immdiatement
des antibiotiques par voie parentrale (voir page 171).
Eviter les mdicaments dappoint inutiles ou dangereux tels que les corticodes et autres anti-inflammatoires, lure, linvertase, le dextran de
faible poids molculaire, lhparine, ladrnaline (pinphrine), la prostacycline et la cyclosporine.
Chez un enfant inconscient:
Maintenir les voies ariennes dgages.
Mettre lenfant sur le ct pour viter linhalation de liquides.
Retourner le malade toutes les 2 heures.
Ne pas laisser lenfant dans un lit mouill.
Faire attention aux points de compression.
Prendre les prcautions suivantes lors de ladministration de liquides:
Rechercher une dshydratation (voir page 127) et traiter comme il
convient.
Au cours de la rhydratation, examiner frquemment lenfant la recherche de signes de surcharge hydrique. Une hpatomgalie en est le signe
le plus fiable. Les autres signes sont un bruit de galop, des crpitations
fines la base des poumons et/ou des veines du cou turgescentes lorsque
lenfant est debout. Un dme des paupires est un signe utile chez les
nourrissons.

161

6. fievre

Si aprs une rhydratation effectue avec soin, le dbit urinaire en 24 heures est infrieur 4 ml/kg de poids corporel, administrer du furosmide
par voie IV, raison au dbut de 2 mg/kg de poids corporel. En labsence
de rponse, doubler la dose toutes les heures jusqu un maximum de 8
mg/kg de poids corporel (administrs en 15 minutes).

Paludisme grave

Chez les enfants qui ne prsentent pas de dshydratation, veiller ce quils


reoivent les apports liquidiens quotidiens souhaits, mais prendre soin
ne pas dpasser les limites recommandes (voir section 10.2, page 312).
Surveiller avec un soin tout particulier les liquides IV.

Complications
Coma (neuropaludisme)
Evaluer le degr de conscience en fonction de lchelle VVDI ou dune autre
chelle de coma utilise localement pour les enfants (voir page 17).
Prodiguer des soins infirmiers soigneusement et accorder une attention
particulire aux voies ariennes, aux yeux, aux muqueuses, la peau et
aux apports liquidiens.
Exclure les autres causes de coma traitables (par ex. hypoglycmie, mningite bactrienne). Faire une ponction lombaire sil ny a pas de signes
dhypertension intracrnienne (voir plus haut). Sil est impossible de pratiquer une ponction lombaire et dexclure une mningite, administrer des
antibiotiques comme sil sagissait dune mningite bactrienne.
Avant et aprs linstallation du coma, les convulsions ne sont pas rares.
Lorsquelles sont prsentes, administrer un anticonvulsivant diazpam
ou paraldhyde par voie rectale (voir Diagramme 9, page 14) ou paraldhyde par voie IM (voir annexe 2, page 385). Traiter toute cause favorisante
ventuelle telle quune hypoglycmie ou une fivre trs leve. En cas de
convulsions rptes, administrer du phnobarbital (voir page 387).
Certains enfants peuvent prsenter une peau moite et froide. Certains dentre
eux vont prsenter un tat de choc (extrmits froides, pouls faible, temps de
remplissage capillaire suprieur 3 secondes). Ces manifestations ne sont
en gnral pas dues au seul paludisme. Il faut penser une surinfection bactrienne et administrer des antipaludens et des antibiotiques comme pour
une septicmie (voir section 6.5, page180).

6. fievre

Anmie grave
Elle se manifeste par une pleur palmaire prononce souvent associe une
frquence leve du pouls, une respiration difficile, un tat confusionnel
ou de lagitation. Des signes dinsuffisance cardiaque comme un bruit de
galop, une hpatomgalie et, rarement, un dme pulmonaire (respiration
rapide, crpitations basales fines lauscultation) peuvent tre prsents.
Faire une transfusion sanguine aussi vite que possible (voir page 317) :

162

Paludisme grave

tous les enfants dont lhmatocrite est 12% ou le taux dhmoglobine 4 g/dl
aux enfants moins gravement anmis (hmatocrite >1215%; Hb
45 g/dl) qui prsentent lun quelconque des problmes suivants:
dshydratation cliniquement dcelable
tat de choc
troubles de la conscience
respiration profonde et difficile
insuffisance cardiaque
parasitmie trs leve (>10% des hmaties parasites).
Faire passer un culot globulaire (10 ml/kg de poids corporel), si cest
possible, en 34 heures, de prfrence du sang total. Si cela nest pas
possible, donner du sang total frais (20 ml/kg de poids corporel) en 3 4
heures.
En gnral un diurtique, nest pas indiqu car un grand nombre de ces enfants prsentent une baisse du volume sanguin circulant (hypovolmie).
Noter la frquence respiratoire et le pouls toutes les 15 minutes. Si lun
ou lautre slve, transfuser plus lentement. Sil y a un signe quelconque
dune surcharge hydrique due la transfusion sanguine, donner du furosmide par voie IV (12 mg/kg de poids corporel) jusqu un maximum de
20mg.
Aprs la transfusion, si le taux dhmoglobine reste bas, transfuser nouveau.
Chez les enfants gravement malnutris, la surcharge hydrique est une complication frquente et grave. Donner du sang total une seule fois (10 ml/kg
de poids corporel au lieu de 20 ml/kg) et ne pas retransfuser.
Hypoglycmie
Lhypoglycmie (glycmie: <2,5 mmol/litre ou <45 mg/dl) est particulirement frquente chez les enfants de moins de 3 ans, chez ceux qui prsentent
des convulsions ou une hyperparasitmie et chez les malades comateux. Elle
passe facilement inaperue, car les signes cliniques peuvent ressembler
ceux du neuropaludisme.

163

6. fievre

Administrer rapidement par voie IV 5 ml/kg de solution glucose 10%


(dextrose) (voir Diagramme10, page15). Vrifier nouveau la glycmie

Paludisme grave

au bout de 30 minutes et radministrer du dextrose (5 ml/kg) si elle est


basse (<2,5 mmol/litre ou <45 mg/dl).
Prvenir la survenue dune hypoglycmie ultrieure chez un enfant inconscient en plaant une perfusion de solution glucose 10% (dextrose) (ajouter 10 ml dune solution glucose 50% 90 ml dune solution glucose
5%, ou 10 ml de solution 50% 40 ml deau strile). Ne pas dpasser les
volumes liquidiens dentretien ncessaires compte tenu du poids de lenfant
(voir section 10.2, page 312). Si lenfant prsente des signes de surcharge
hydrique, arrter la perfusion; renouveler ladministration de solution glucose 10% (5 ml/kg) intervalles rguliers.
Ds que lenfant devient conscient, arrter le traitement IV et lalimenter ds
que possible. Le mettre au sein toutes les 3 heures, ou lui donner des rations
de lait de 15 ml/kg sil peut les avaler. Sil ne peut pas salimenter sans risque de fausse route, lui donner une solution sucre par sonde nasogastrique
(voir chapitre 1, page 4). Continuer surveiller la glycmie et, si elle devient
infrieure 2,5 mmol/litre ou 45 mg/dl, la traiter comme il convient (voir
plus haut).
Dtresse respiratoire (acidose)
Une respiration profonde et difficile alors que les voies ariennes sont libres
(dgages) parfois accompagne dun tirage sous-costal en est le signe
dappel. Elle est provoque par une acidose mtabolique gnrale (une acidose lactique le plus souvent) et peut apparatre chez un enfant tout fait
conscient, mais se rencontre plus souvent chez des enfants prsentant un
neuropaludisme ou une anmie grave.
Corriger les causes rversibles dacidose, en particulier la dshydratation
et lanmie grave.
Si le taux dhmoglobine est 5 g/dl, administrer 20 ml/kg de solut
physiologique normal ou dune solution isotonique de glucose et
dlectrolytes administre par voie IV en 30 minutes.

6. fievre

Si le taux dhmoglobine est <5 g/dl, administrer du sang total (10


ml/kg) en 30 minutes, puis 10ml/kg de plus en 1 2 heures sans
diurtiques. Vrifier la frquence respiratoire et le pouls toutes les
15 minutes. Si lun des deux augmente, transfuser plus lentement pour
viter de dclencher un dme pulmonaire (voir directives relatives
la transfusion sanguine, section 10.6, page 317).

164

Paludisme grave

Pneumonie de dglutition
Traiter immdiatement une pneumonie de dglutition car elle peut tre mortelle.
Mettre lenfant sur le ct. Lui administrer du chloramphnicol IM ou IV
(25 mg/kg toutes les 8heures) jusqu ce quil puisse le prendre par voie
orale, de faon obtenir une dure totale de traitement de 7jours. Administrer de loxygne si la saturation en oxygne est <90% ou si loxymtrie
de pouls nest pas ralisable, devant une cyanose, un tirage sous-costal
prononc ou une frquence respiratoire 70/minute.

Surveillance
Le personnel infirmier doit vrifier ltat de lenfant au moins toutes les 3
heures et lenfant doit tre vu par un mdecin au moins deux fois par jour. La
vitesse de la perfusion doit tre vrifie toutes les heures. Les enfants qui ont
des extrmits froides, prsentent une hypoglycmie ladmission, une dtresse respiratoire et/ou un coma profond sont ceux dont le risque de dcs
est le plus lev. Il est particulirement important de maintenir ces enfants
sous observation trs troite.
Surveiller et signaler immdiatement toute modification du degr de
conscience, lapparition de convulsions ou des changements de comportement de lenfant.
Surveiller la temprature, le pouls, la frquence respiratoire (et si cest
possible, la tension artrielle) toutes les 6 heures pendant les 48 premires heures au moins.
Surveiller la glycmie toutes les 3 heures jusqu ce que lenfant soit totalement conscient.
Vrifier rgulirement la vitesse de la perfusion. Lorsque cela est possible,
utiliser un flacon de petit volume de 100150 ml. Faire trs attention ne
pas perfuser en excs des liquides dune poche ou dun flacon de 500ml
ou de 1litre, surtout si lenfant nest pas directement supervis tout moment. Vider partiellement le flacon ou la poche de liquide de perfusion.
Si le risque de surperfusion ne peut tre cart, la rhydratation au
moyen dune sonde nasogastrique est alors plus sre.
Noter soigneusement tous les apports liquidiens (y compris IV) et toutes
les pertes liquidiennes.
6. fievre
165

Paludisme (sans gravite)

6.2.2 Paludisme (sans gravit)


Diagnostic
Lenfant prsente:
de la fivre (temprature 37,5C) ou des antcdents de fivre, et
un frottis sanguin ou un test de diagnostic rapide positif pour le paludisme.
A lexamen, il ny a pas de:
altration de la conscience
anmie grave (hmatocrite <15% ou hmoglobine <5 g/dl)
hypoglycmie (glycmie <2,5 mmol/litre ou <45 mg/dl)
dtresse respiratoire
ictre.
Note: Dans une rgion impalude (o le risque de paludisme est lev),
lorsquun enfant prsente de la fivre mais quil est impossible de confirmer
laccs palustre par un frottis sanguin, il faut traiter lenfant comme sil avait
le paludisme.

Traitement
Traiter domicile par un antipaluden de premire intention, comme le recommandent les directives nationales. LOMS recommande dsormais un
traitement fait de combinaisons thrapeutiques base dartmisinine comme traitement de premire intention (voir les schmas possibles plus bas).
La chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine ne sont plus les antipaludens de premire et de seconde intention du fait de la rsistance leve du
paludisme falciparum ces deux mdicaments que lon a enregistre dans
de nombreux pays. Toutefois, pour les autres types de paludisme, la chloroquine reste le traitement de choix (P. vivax, P. ovale, P. malariae).
Traiter pendant 3 jours suivant lun des schmas recommands par
lOMS:
Artmther/lumfantrine. Comprims contenant 20 mg dartmther et
120 mg de lumfantrine:

6. fievre

Enfant de 5<15 kg: 1 comprim deux fois par jour pendant 3 jours;
enfant de 15 24 kg: 2comprims deux fois par jour pendant 3 jours.
Artsunate plus amodiaquine. Comprims spars de 50 mg dartsunate
et de 153 mg damodiaquine base:
166

Paludisme (sans gravite)

Artsunate: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois par jour pendant
3 jours; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois par jour pendant
3jours.
Amodiaquine: enfant de 3<10 kg:1/ 2 comprim une fois par jour
pendant 3 jours; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois par jour
pendant 3 jours.
Artsunate plus sulfadoxine/pyrimthamine. Comprims spars de
50mg dartsunate et de 500 mg de sulfadoxine/25 mg de pyrimthamine:
Artsunate: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois par jour pendant
3 jours; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois par jour pendant 3
jours.
Sulfadoxine/pyrimthamine: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois le
premier jour; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois le premier jour.
Artsunate plus mfloquine. Comprims spars de 50 mg dartsunate et
de 250 mg de mfloquine base:
Artsunate: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois par jour pendant
3 jours; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois par jour pendant
3jours.
Mfloquine: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois le deuxime jour;
enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois le deuxime jour.
Amodiaquine plus sulfadoxine/pyrimthamine. Comprims spars de
153 mg damodiaquine base et de 500 mg de sulfadoxine/25 mg pyrimthamine:
Amodiaquine: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une fois par jour
pendant 3 jours; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une fois par jour
pendant 3 jours.
Sulfadoxine/pyrimthamine: enfant de 3<10 kg: 1/ 2 comprim une seule
foisle premier jour; enfant de 10 kg et plus: 1 comprim une seule fois le
premier jour.

Complications

167

6. fievre

Anmie (sans gravit)


Chez tout enfant prsentant une pleur palmaire, dterminer le taux dhmoglobine ou lhmatocrite. Sassurer de labsence dune anmie grave. Un taux
dhmoglobine compris entre 5 g/dl et 9,3 g/dl (quivalant un hmatocrite
approximativement compris entre 15% et 27%) indique une anmie sans

Paludisme (sans gravite)

gravit. Commencer le traitement (Ne pas donner de fer


un enfant dans la phase initiale
de la prise en charge dune
malnutrition grave).

Pleur palmaire
un signe danmie

Administrer domicile un
traitement comportant une
prise quotidienne dun comprim de fer/acide folique
ou dun sirop (fer) pendant
14 jours (voir page 382).
Note: Si lenfant prend dj
de la sulfadoxine-pyrimthamine contre le paludisme, ne pas lui donner
des comprims de fer contenant de lacide folique avant la visite de suivi qui
a lieu au bout de 2 semaines. Lacide folique peut interfrer avec laction de
lantipaluden.
Demander au parent de revenir avec lenfant dans 14 jours. Traiter pendant
3 mois dans la mesure du possible (il faut 2 4 semaines pour corriger
lanmie et 1 3 mois pour constituer des rserves de fer).
Si lenfant a plus de 1 an et na pas reu de mbendazole au cours des 6mois
prcdents, lui donner une dose de mbendazole (500 mg) contre une
ventuelle infestation ankylostomes ou trichocphales (voir page 384).
Apprendre la mre les bonnes pratiques dalimentation.
Ne pas administrer de fer un enfant qui prsente une malnutrition grave
dans la phase initiale du traitment.

Suivi
Dire la mre de revenir si la fivre persiste dans les 2 jours suivant le dbut
du traitement, ou plus tt si ltat de lenfant saggrave. Elle doit galement
revenir si la fivre rapparat.

6. fievre

Vrifier alors si lenfant a vraiment pris le traitement et redemander un frottis


sanguin. Si le traitement na pas t pris, le lui represcrire. Sil a t pris
mais que le frottis sanguin est toujours positif, traiter par un antipaludique de
seconde intention. Rvaluer lenfant pour exclure dautres causes possibles
de fivre (voir pages 151158, et sections 6.3 6.10 ci-dessous).
Si la fivre persiste aprs 2 jours de traitement par un antipaluden de
seconde intention, demander la mre de ramener lenfant afin de rechercher
dautres causes cette fivre.
168

Meningite

6.3 Mningite
Un diagnostic prcoce est essentiel pour que le traitement soit efficace. Cette
section traite des nourrissons de plus de 2 mois et des enfants. Voir section
3.8 (page 56) pour le diagnostic et le traitement de la mningite chez le jeune
nourrisson.

Diagnostic
Lors de lanamnse, rechercher une notion de:
vomissements
incapacit boire ou prendre le sein
cphales ou douleur au niveau de la
nuque
convulsions
irritabilit
traumatisme crnien rcent.
A lexamen, rechercher:
une raideur de la nuque
des convulsions rptes
une lthargie
une irritabilit
une fontanelle bombante

Rechercher et sentir une raideur


de la nuque chez un enfant

un rash ptchial ou un purpura


des signes de traumatisme crnien vocateurs dune ventuelle rcente
fracture du crne.
Rechercher galement lun des signes de hypertension intracrnienne suivants:
ingalit pupillaire [anisochorie]
posture ou attitude raide
paralysie focale au niveau dun des membres ou du tronc
respiration irrgulire.
6. fievre
169

Meningite

Taille ingale des pupilles


un signe dhypertension
intracrnienne

Opisthotonos et une posture


raide: un signe dirritation
mninge et dhypertension
intracrnienne

6. fievre

Examens de laboratoire
Confirmer si possible le diagnostic en pratiquant une ponction lombaire et
en examinant le LCR: sil est trouble, considrer quil sagit dune mningite
et dmarrer le traitement en attendant la confirmation du laboratoire. Lexamen microscopique devrait faire voquer la mningite dans la majorit des
cas en montrant une numration leucocytaire (polynuclaires) suprieure
100/mm3. Des lments de confirmation peuvent tre obtenus partir de la
teneur du LCR en glucose [glucorachie] (faible: <1,5 mmol/l), en protines
[protidorachie] (leve: >0,4g/l) ainsi que par la coloration de Gram et la
170

Meningite

mise en culture du LCR lorsque cest possible. Cependant, il ne faut pas pratiquer de ponction lombaire sil y a des signes dhypertension intracrnienne
(voir page361).

Causes prcises de mningite


Au cours dune pidmie confirme de mningite mningocoques, il nest
pas ncessaire de pratiquer une ponction lombaire chez les enfants qui
prsentent des ptchies ou un purpura caractristiques de linfection
mningocoques. Pendant ces pidmies, donner du chloramphnicol
huileux (100 mg/kg IM en une dose unique jusqu un maximum de 3 g)
pour traiter la mningite. La suspension huileuse est paisse et peut tre
difficile faire passer dans laiguille. Si lon rencontre ce problme, on
peut diviser la dose en deux et faire une injection dans chaque fesse de
lenfant. Ce schma de traitement simplifi est particulirement utile dans
les situations o les ressources pour faire face lpidmie sont limites.
Penser une mningite tuberculeuse si:
la fivre persiste pendant 14 jours ou plus
la fivre persiste pendant plus de 7 jours et un membre de la famille est
atteint de tuberculose
une radiographie thoracique voque une tuberculose
le malade reste inconscient
les examens successifs du LCR montrent une lvation modre des
leucocytes (typiquement, <500leucocytes par ml, essentiellement
des lymphocytes), une teneur en protines leve (0,84 g/l) et une
teneur en glucose faible (<1,5 mmol/l).
Penser galement la possibilit de mningite tuberculeuse ou fongique
chez les enfants sropositifs ou suspects de ltre. Pour tablir un diagnostic
de cryptococcose, demander un examen du LCR aprs coloration lencre
de Chine.

Traitement
Si le LCR est visiblement trouble, traiter immdiatement par les antibio-
tiques sans attendre davoir les rsultats du laboratoire. Si lenfant prsente
des signes de mningite et quune ponction lombaire nest pas possible, traiter immdiatement.
6. fievre
171

Meningite

Traitement antibiotique
Administrer un traitement antibiotique aussi vite que possible. Choisir lun
des deux schmas thrapeutiques suivants:
1. Chloramphnicol: 25mg/kg IM (ou IV) toutes les 6heures
plus ampicilline: 50mg/kg IM (ou IV) toutes les 6heures

OU

2. Chloramphnicol: 25mg/kg IM (ou IV) toutes les 6heures


plus benzylpnicilline: 60mg/kg (100000 units/kg) toutes les 6heures IM (ou IV).

Dans les endroits o il y a une pharmacorsistance importante ces


antibiotiques (parex.Haemophilus influenzae ou Pneumococcus),
suivre les directives nationales. Dans bien des cas, le traitement le
plus appropri ncessitera une cphalosporine de troisime gnration telle que:
la ceftriaxone: 50mg/kg IM/IV, en 30 60 minutes toutes les 12 heures; ou 100mg/kg IM/IV, en30 60 minutes une fois par jour; ou
le cfotaxime: 50mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures.

Revoir le traitement ds que les rsultats de lexamen du LCR sont disponibles. Si le diagnostic est confirm, administrer le traitement par voie
parentrale pendant au moins 5 jours. Une fois que ltat de lenfant sest
amlior, administrer le chloramphnicol par voie orale sauf si labsorption orale pose des problmes (par ex. chez des enfants gravement malnutris ou chez ceux qui font de la diarrhe), et dans ce cas le traitement
doit tre administr entirement par voie parentrale. La dure totale du
traitement est de 10jours.
Si la rponse au traitement nest pas bonne:
Envisager la prsence de complications habituelles, comme par ex.
un panchement sous-dural (fivre persistante plus signes neurologiques en foyer ou degr de conscience rduit) ou dun abcs crbral.
Si lon pense ce type de complications, transfrer lenfant vers un
hpital (national) disposant des installations spcialises ncessaires une prise en charge plus pousse (pour le dtail du traitement,
consulter un ouvrage classique de pdiatrie).
6. fievre

Rechercher dautres points de localisation de linfection qui pourraient


tre la cause de la fivre, par ex. une cellulite aux points dinjection,
une arthrite ou une ostomylite.
172

Meningite

Refaire une ponction lombaire au bout de 3 5 jours si la fivre est


toujours prsente et que ltat gnral de lenfant ne samliore pas et
rechercher des signes damlioration (par ex. une chute de la numration leucocytaire et une lvation de la teneur en glucose).
Consulter un ouvrage classique de pdiatrie pour de plus amples informations en cas de suspicion de mningite tuberculeuse. Il arrive parfois, lorsque le diagnostic nest pas certain, quun essai de traitement
contre la mningite tuberculeuse soit ajout au traitement contre la
mningite bactrienne. Consulter les directives du programme national de lutte contre la tuberculose. Le schma thrapeutique optimal
lorsquil ny a pas de pharmacorsistance comprend:
de lisoniazide (10mg/kg) pendant 6 9 mois; et
de la rifampicine (15 20mg/kg) pendant 6 9 mois; et
du pyrazinamide (35mg/kg) pendant les 2 premiers mois.
Traitement par les corticodes
Dans certains hpitaux des pays industrialiss, on utilise de la dexamthasone par voie parentrale pour le traitement de la mningite. On ne dispose
pas de suffisamment de preuves defficacit pour recommander lutilisation
systmatique de la dexamthasone chez tous les enfants atteints de mningite bactrienne dans les pays en dveloppement.
Ne pas utiliser les corticodes chez:
les nouveau-ns
les cas prsums de neuropaludisme
les cas prsums dencphalite virale
les malades des rgions prsentant une forte prvalence de la pneumococcie invasive rsistante la pnicilline.
Il convient dadministrer tous les cas de mningite tuberculeuse de la dexamthasone (0,6 mg/kg/jour pendant 2 3 semaines, en diminuant progressivement la dose pendant les 2 3 semaines suivantes).

173

6. fievre

Traitement antipaludique
Dans les rgions impaludes, faire un frottis sanguin pour rechercher un
paludisme, puisque le neuropaludisme doit tre considr comme un diagnostic diffrentiel ou une affection coexistante. Si un paludisme est diagnostiqu, traiter par un antipaluden. Si, pour une raison ou pour une autre,
il est impossible de faire un frottis, traiter par un antipaluden (diagnostic de
prsomption).

Meningite

Soins de soutien
Chez les enfants prsentant des convulsions rechercher une hyperpyrexie et
une hypoglycmie. Traiter lhypoglycmie (voir page 163). Traiter une fivre
leve (39C) laide de paractamol.
Chez un enfant insconscient:
Maintenir les voies ariennes libres (dgages).
Mettre lenfant sur le ct pour viter toute fausse route des liquides.
Retourner le malade toutes les 2heures.
Ne pas laisser lenfant dans un lit mouill.
Faire attention aux points de compression.
Oxygnothrapie
Loxygne nest pas indiqu sauf si lenfant prsente des convulsions ou une
pneumonie grave associe une hypoxie (saturation en oxygne <90%) ou,
si loxymtrie de pouls nest pas ralisable, une cyanose, un tirage sous-costal, une frquence respiratoire de 70/minute ou plus. Dans ces cas, donner de
loxygne sil y en a (voir section 10.7, page 321).
Fivre leve
Si la fivre (39C) provoque une gne ou un inconfort, donner du paractamol.

6. fievre

Gestion des apports liquidiens et nutritionnels


Il ny a pas de preuve formelle pour prscrire une restriction hydrique chez
les enfants atteints de mningite bactrienne. Il faut leur fournir les apports
liquidiens quotidiens ncessaires mais pas plus (voir page 312) cause du
risque ddme crbral. Surveiller de trs prs ladministration des liquides
IV et examiner frquemment lenfant la recherche de signes dune surcharge hydrique.
Il faut accorder beaucoup dattention aux apports nutritionnels de lenfant
pendant la phase de ranimation et plus tard (voir page299). Alimenter lenfant ds quil est possible de le faire en toute scurit. Le mettre au sein toutes
les 3heures dans la mesure du possible, ou lui donner des rations de lait de
15ml/kg sil peut avaler. Sil y a un risque de fausse route, donner la solution
sucre par sonde nasogastrique (voir Diagramme 10, page15). Continuer
surveiller la glycmie et la corriger correctement (voir plus haut) ds quelle
est <2,5mmol/litre ou <45 mg/dl.
174

Meningite

Surveillance
Le personnel infirmier devra surveiller le degr de conscience, la frquence
respiratoire et la taille des pupilles de lenfant toutes les 3 heures au cours
des premires 24 heures (toutes les 6 heures par la suite) et lenfant doit tre
vu par un mdecin au moins 2 fois par jour.
A la sortie, valuer tous les enfants la recherche de problmes neurologiques et en particulier de perte de laudition. Mesurer et noter le primtre
crnien chez les nourrissons. En cas de lsion neurologique, adresser lenfant un service de physiothrapie si cest possible et donner la mre des
indications simples pour quelle lui fasse faire des exercices de rducation.

Complications
Convulsions
En cas de convulsions, donner un traitement anticonvulsivant: diazpam
ou paraldhyde par voie rectale (voir Diagramme 9, page14) ou paraldhyde IM (voir page385).
Hypoglycmie
Donner 5 ml/kg de solution glucose 10% (dextrose) par voie IV rapidement (voir Diagramme 10, page15). Revrifier la glycmie au bout de 30
minutes et si elle est basse (<2,5mmol/litre ou <45mg/dl), radministrer
la solution glucose (5ml/kg).
Prvenir une hypoglycmie ultrieure en alimentant lenfant lorsque cest
possible (voir plus haut). Si lon administre des liquides IV, prvenir lhypoglycmie en ajoutant 10 ml de solution glucose 50% 90ml de solution de Ringer lactate ou de solut physiologique normal. Ne pas dpasser
le volume dentretien ncessaire lenfant compte tenu de son poids (voir
section 10.2, page312). Si lenfant prsente des signes de surcharge
hydrique, arrter la perfusion et administrer un bolus de glucose 10%
(5ml/kg) intervalles rguliers.

Suivi
Une surdit neurosensorielle est courante aprs une mningite. Prendre les
dispositions ncessaires pour valuer laudition de tous les enfants un mois
aprs leur sortie de lhpital.

En cas dpidmies de mningite mningocoques, informer les familles que


des cas secondaires sont susceptibles de survenir dans le foyer, pour quelles
viennent rapidement consulter en cas de besoin.
175

6. fievre

Mesures de sant publique

Rougeole

6.4 Rougeole
La rougeole est une maladie virale extrmement contagieuse qui prsente
des complications graves (par ex. une ccit chez les enfants prsentant une
carence en vitamine A prexistante) et laquelle est associe une forte mortalit. Elle est rare chez les nourrissons de moins de 3 mois.

Diagnostic
On voque une rougeole si la mre indique clairement que lenfant a eu une ruption rougeoleuse typique ou si ce dernier prsente:
de la fivre; et
une ruption maculopapulaire gnralise; et
un des symptmes suivants toux, nez coulant ou yeux rouges.
Chez les enfants infects par le VIH, ces signes
peuvent tre absents et le diagnostic de rougeole est plus difficile poser.

6.4.1 Rougeole grave et complique


Diagnostic
Chez un enfant prsentant une rougeole (voir
plus haut), la prsence de lun quelconque des
symptmes et signes qui suivent indique quon a
affaire une rougeole grave et complique:
incapacit boire ou prendre le sein
lenfant vomit tout ce quil consomme
il prsente des convulsions.
A lexamen, rechercher les signes de complications tardives aprs la disparition de lruption,
par exemple:
lthargie ou perte de connaissance
opacification cornenne
6. fievre

ulcres profonds ou tendus dans la bouche


pneumopathie (voir section 4.2, page81)

176

Rpartition de lruption
rougeoleuse. Le ct
gauche du dessin montre
lapparition de lruption
au niveau de la tte et
de la partie suprieure
du tronc; le ct droit
montre lruption son
apoge lorsquelle couvre
lensemble du corps.

Rougeole grave compliquee

Opacification cornenne signe de xrophtalmie chez un enfant carenc en


vitamineA, par comparaison avec loeil normal ( droite)

dshydratation due une diarrhe (voir section 5.2, page127)


stridor d un croup rougeoleux
malnutrition grave.

Traitement
Les enfants qui prsentent une rougeole grave complique doivent tre
hospitaliss.
Traitement de lavitaminose A. Donner de la vitamineA par voie orale
tous les enfants qui ont la rougeole sauf sils en ont dj reu suffisamment en ambulatoire au cours de cette affection. Donner par voie orale
50000UI de vitamineA aux enfants gs de moins de 6mois, 100000UI
entre 6 et 11mois et 200000UI entre 12mois et 5ans. Voir le dtail
la page390. Si lenfant a des signes oculaires de carence en vitamineA,
quels quils soient, ou sil est gravement dnutri, on lui administrera une
troisime dose 2 4semaines aprs la deuxime, lorsquil viendra pour le
suivi.

Soins de soutien
Fivre
Si la temprature est 39C et quelle provoque un inconfort, donner du
paractamol.
Soutien nutritionnel

177

6. fievre

Evaluer ltat nutritionnel en pesant lenfant et en reportant son poids sur une
courbe de croissance (lerhydrater avant de le peser). Encourager la poursuite de lallaitement au sein. Encourager lenfant prendre frquemment de
petits repas. Vrifier sil a des ulcrations dans la bouche et les traiter le cas
chant (voir plus bas). Suivre les directives relatives la prise en charge
nutritionnelle indiques dans le chapitre10 (page299).

Rougeole grave compliquee

Complications
Suivre les directives donnes dans dautres sections de ce manuel pour la
prise en charge des complications suivantes:
Pneumopathie: voir section 4.2, page81.
Otite moyenne: voir page185.
Diarrhe: traiter une dshydratation, une diarrhe sanglante ou persistante: voir chapitre 5, page125.
Dyspne larynge associe la rougeole: voir section 4.5.1, page106
pour le traitement de soutien, mais ne pas administrer de corticodes.
Problmes oculaires. Une conjonctivite et des lsions cornennes et rtiniennes peuvent se produire du fait de linfection, de la carence en vitamineA ou de remdes traditionnels nocifs. En plus de ladministration
de vitamineA (voir plus haut), traiter toute infection prsente. Sil y a un
coulement aqueux transparent, aucun traitement nest ncessaire. En revanche, sil y a du pus, nettoyer les yeux laide de coton hydrophile bouilli
dans de leau ou dun linge propre tremp dans leau propre. Appliquer
de la pommade oculaire la ttracycline 3fois par jour pendant 7jours.
Ne jamais utiliser de pommade corticode. Appliquer un bandeau oculaire
protecteur pour viter dautres infections. Sil ny a pas damlioration,
adresser lenfant un ophtalmologiste.
Ulcrations buccales. Si lenfant est capable de boire et de manger, lui
nettoyer la bouche leau propre sale (une pince de sel dans une tasse
deau) au moins 4fois par jour.
Appliquer une solution de violet de gentiane 0,25 % sur les lsions
aprs avoir nettoy la bouche.
Si les ulcrations buccales sont profondes et/ou malodorantes, administrer de la benzylpnicilline IM/IV (50000units/kg toutes les
6heures) et du mtronidazole par voie orale (7,5mg/kg 3fois par
jour) pendant 5jours.

6. fievre

Si les lsions buccales entranent une diminution des apports alimentaires et liquidiens, lenfant devra peut-tre tre aliment par une
sonde nasogastrique.
Complications neurologiques. Des convulsions, une somnolence excessive
ou un coma peuvent tre des symptmes dencphalite ou de dshydratation
grave. Evaluer lenfant la recherche dune dshydratation et le traiter comme
il convient (voir section 5.2, page127). Voir Diagramme9, page14 pour le
traitement des convulsions et les soins prodiguer un enfant inconscient.
178

Rougeole (sans gravite)

Malnutrition grave. Voir les directives du chapitre7, page199.

Surveillance
Prendre la temprature de lenfant deux fois par jour et rechercher la prsence des complications dcrites plus haut une fois par jour.

Suivi
A la suite dune rougeole aigu, la gurison est souvent retarde de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, surtout chez les enfants malnutris.
Prendre les dispositions ncessaires pour que lenfant reoive la troisime
dose de vitamineA avant sa sortie de lhpital si cette dernire na pas dj
t donne.

Mesures de sant publique


Dans la mesure du possible, isoler les enfants hospitaliss avec une rougeole
pendant au moins 4jours aprs le dbut de lruption cutane. Lidal serait
de les garder dans une salle spare lcart des autres enfants. Chez les
enfants malnutris ou qui prsentent une immunodpression, lisolement doit
tre assur pendant toute la dure de la maladie.
Lorsquil y a des cas de rougeole lhpital, vacciner tous les autres enfants
gs de plus de 6mois (ycompris ceux vus en ambulatoire, hospitaliss
dans la semaine suivant lhospitalisation dun cas de rougeole et ceux qui
sont VIH-positifs). Si des nourrissons gs de 6 9mois reoivent le vaccin
antirougeoleux, il est indispensable de leur administrer la deuxime dose ds
que possible aprs le neuvime mois.
Vrifier le statut vaccinal du personnel de lhpital et le vacciner au besoin.

6.4.2 Rougeole (sans gravit)


Diagnostic
Affirmer lexistence dune rougeole sans gravit chez un enfant dont la mre
indique clairement quil a eu une ruption rougeoleuse ou si lenfant prsente:
de la fivre; et
une ruption gnralise; et
un des symptmes suivants toux, nez coulant ou yeux rouges; mais

179

6. fievre

ne prsente aucune des caractristiques de la rougeole grave (voir section


6.4.1, page176).

Septicemie

Traitement
Traiter en ambulatoire.
Vitamine A. Vrifier que lenfant a dj reu suffisamment de vitamineA
dans le cadre de la prise en charge de cette rougeole. Si ce nest pas le cas,
lui donner 50000UI sil est g de moins de 6mois, 100000UI entre 6
et 11mois et 200000UI entre 12mois et 5 ans. Pour plus de dtails, se
reporter la page390.

Soins de soutien
Fivre. Si elle est 39C et quelle provoque une gne ou un inconfort,
donner du paractamol.
Soutien nutritionnel. Evaluer ltat nutritionnel en pesant lenfant et en
reportant son poids sur une courbe de croissance. Encourager la mre
poursuivre lallaitement au sein et donner lenfant des petits repas
frquents. Vrifier sil a des ulcres dans la bouche et les traiter le cas
chant (voir plus haut).
Soins oculaires. En cas de conjonctivite bnigne avec un coulement
aqueux et transparent, aucun traitement nest ncessaire. Sil y a du pus,
nettoyer les yeux laide de coton hydrophile bouilli dans de leau ou dun
linge propre tremp dans de leau propre. Appliquer une pommade oculaire la ttracycline 3fois par jour pendant 7jours. Ne jamais appliquer
de pommade corticode.
Soins buccaux. Si lenfant prsente des lsions buccales, demander la
mre de lui laver la bouche leau propre sale (une pince de sel dans une
tasse deau) au moins 4fois par jour. Lui conseiller dviter de donner des
aliments sals, pics ou trop chauds lenfant.

Suivi
Demander la mre de ramener lenfant au bout de 2 jours pour voir si les
problmes buccaux ou oculaires samliorent et carter une ventuelle complication grave de la rougeole (voir plus haut).

6. fievre

6.5 Septicmie
Penser une septicmie chez un enfant qui prsente une fivre aigu et qui
est gravement malade quand aucune autre cause nest retrouve. Dans les
endroits o les mningococcies sont frquentes, un diagnostic clinique de
septicmie mningocoques doit tre pos en prsence de ptchies ou dun
purpura (lsions cutanes hmorragiques). Les salmonelles non typhodiennes sont une cause frquente dans les rgions dendmie palustre.
180

Septicemie

Diagnostic
A lexamen, rechercher:
une fivre sans foyer infectieux manifeste
un frottis sanguin ngatif pour le paludisme
labsence de raideur de la nuque ou dautres signes spcifiques de mningite (ou une ponction lombaire ngative)
des signes gnraux non spcifiques (incapacit boire ou salimenter,
convulsions, lthargie, ou un enfant qui vomit tout ce quil prend)
la prsence dun purpura.
Dshabiller toujours entirement lenfant et lexaminer soigneusement la
recherche de signes dune infection locale avant de dcider quaucune cause
de la maladie ne peut tre retrouve.
Dans la mesure du possible, il convient deffectuer des examens de laboratoire: hmocultures et urocultures.

Traitement
Administrer de la benzylpnicilline (50000units/kg toutes les 6heures)
plus du chloramphnicol (25mg/kg toutes les 8heures) pendant 7jours.
Si la rponse de lenfant au traitement ci-dessus nest pas bonne au bout
de 48heures, passer lampicilline (50mg/kg IM toutes les 6heures)
plus gentamicine (7,5mg/kg une fois par jour) ou, lorsquil peut sagir
dune infection Staphylococcus aureus, la flucloxacilline (50mg/kg
toutes les 6heures) plus gentamicine (7,5mg/kg une fois par jour).
Lorsquon sait quil y a une rsistance importante ces antibiotiques parmi les bactries Gram ngatif, suivre les directives nationales ou locales pour la prise en charge de la septicmie lhpital. Dans bien des cas,
lantibiotique appropri sera peut-tre une cphalosporine de troisime
gnration comme la ceftriaxone (80mg/kg IV une fois par jour en 30
60minutes) pendant 7jours.

Soins de soutien
Si une fivre leve 39C est cause dune gne ou dun inconfort, donner
du paractamol.

Les complications courantes de la septicmie sont les suivantes: convulsions, tat confusionnel ou coma, dshydratation, tat de choc, insuffisance
181

6. fievre

Complications

Fievre typhoide

cardiaque, coagulation intravasculaire dissmine (avec pisodes hmorragiques), pneumopathie et anmie. Le choc septicmique est une importante
cause de dcs.

Surveillance
Le personnel infirmier doit surveiller ltat de lenfant au moins toutes les 3
heures et ce dernier doit tre vu par un mdecin au moins deux fois par jour.
Rechercher la prsence de complications: tat de choc, dbit urinaire rduit,
signes dhmorragie (ptchies, purpura, saignement aux points de ponction
veineuse), ou des ulcrations cutanes.

6.6 Fivre typhode


Penser la fivre typhode chez un enfant prsentant de la fivre, plus lun
quelconque des symptmes suivants: diarrhe ou constipation, vomissements, douleur abdominale, cphale ou toux, en particulier si la fivre a dur
au moins 7jours et quun accs palustre a t cart.

Diagnostic
A lexamen, les traits diagnostiques essentiels de la typhode sont les suivants:
fivre sans foyer dinfection visible
absence de raideur de la nuque ou dautres signes spcifiques de la mningite, ou ponction lombaire ngative (note: les enfants atteints de typhode
prsentent parfois une raideur de la nuque)
des signes gnraux, par ex. une incapacit boire ou prendre le sein,
des convulsions, une lthargie, une dsorientation/confusion mentale, ou
le fait que lenfant vomit tout ce quil prend
des taches roses sur la paroi abdominale des enfants la peau claire
une hpatosplnomgalie, un abdomen tendu et distendu.

6. fievre

La fivre typhode peut tre prsente de manire atypique chez le jeune


nourrisson sous la forme dune maladie fbrile aigu accompagne dun tat
de choc et dune hypothermie. Dans les rgions o le typhus est frquent, il
peut tre trs difficile de distinguer la fivre typhode dun typhus par le seul
examen clinique (voir les ouvrages classiques de pdiatrie pour le diagnostic
du typhus).

182

Fievre typhoide

Traitement
Traiter par le chloramphnicol (25mg/kg toutes les 8heures) pendant
14jours, mais voir page73 pour le traitement du jeune nourrisson.
Sil y a des troubles gnraux graves ou des signes voquant une mningite, traiter par la benzylpnicilline (50000units/kg toutes les 6heures)
pendant 14jours, en plus du chloramphnicol (25mg/kg toutes les
6 heures).
Si la rponse au traitement nest pas bonne au bout de 48heures, passer au chloramphnicol (25mg/kg toutes les 8heures) plus ampicilline
(50mg/kg IM toutes les 6heures).
Lorsquon sait que la rsistance des souches de Salmonella typhi au chloramphnicol et lampicilline est importante, suivre les directives nationales
relatives au traitement de la fivre typhode. Dans bien des cas, lantibiotique
appropri sera une cphalosporine de troisime gnration telle que la ceftriaxone (80mg/kg IM ou IV une fois par jour en 30 60 minutes). Comme
la multirsistance est dsormais frquente dans certaines parties du monde,
dautres schmas thrapeutiques faisant appel la ciprofloxacine par exemple (voir page377) peuvent devoir tre employs dans des rgions o il y a
une rsistance connue ces mdicaments.

Soins de soutien
Si lenfant prsente une fivre leve (39C) qui est cause dune gne ou
dun inconfort, lui donner du paractamol.
Surveiller le taux dhmoglobine et lhmatocrite et, sils sont faibles ou en
baisse, peser les avantages dune transfusion en regard du risque dinfections transmission hmatogne (voir section 10.6, page317).

Surveillance
Lenfant doit tre examin par le personnel infirmier au moins toutes les
3heures et il doit tre vu par un mdecin au moins deux fois par jour.

Complications

Il peut y avoir perforation gastro-intestinale aigu avec hmorragie et pritonite, ayant en gnral pour signes dappel une douleur abdominale grave, des
183

6. fievre

Les complications de la fivre typhode sont les suivantes: convulsions, tat


confusionnel ou coma, diarrhe, dshydratation, tat de choc, insuffisance
cardiaque, pneumopathie, ostomylite et anmie. Chez le jeune nourrisson,
un tat de choc et une hypothermie peuvent survenir.

Infections de loreille

vomissements, une douleur la palpation, une pleur prononce et un tat de


choc. Lexamen de labdomen peut montrer une masse abdominale due la
formation dun abcs, une hpatomgalie et/ou une splnomgalie.
En cas de signes de perforation digestive, placer une perfusion et une sonde
nasogastrique et demander un avis chirurgical.

6.7 Infections de loreille


6.7.1 Mastodite
La mastodite est une infection bactrienne de los mastode situ derrire
loreille. Sans traitement, elle peut entraner une mningite et un abcs
crbral.

Diagnostic
Les lments de diagnostic importants sont les suivants:
forte fivre
tumfaction douloureuse derrire
loreille.

Traitement
Administrer du chloramphnicol
(25mg/kg toutes les 8heures IM
ou IV) et de la benzylpnicilline Mastodite une tumfaction
(50000units/kg toutes les 6heu- douloureuse derrire loreille qui la
res) jusqu ce que ltat de len- repousse vers lavant
fant samliore; puis poursuivre
le chloramphnicol par voie orale toutes les 8heures jusqu obtenir une
dure totale du traitement de 10jours.
Sil ny a pas de rponse au traitement dans les 48heures, ou si ltat de
lenfant se dtriore, ladresser un chirurgien afin denvisager lincision
et le drainage de labcs ou une mastodectomie.

6. fievre

En cas de signes de mningite ou dabcs crbral, administrer un traitement antibiotique comme indiqu la section 6.3 (page169) et, dans la
mesure du possible, transfrer immdiatement le malade dans un hpital
spcialis.

184

Otite moyenne aigue

Soins de soutien
Si la fivre est leve (39C) et cause une gne ou un inconfort pour
lenfant, lui donner du paractamol.

Surveillance
Le personnel infirmier doit vrifier ltat de lenfant toutes les 6heures au
moins et lenfant doit tre vu par un mdecin une fois par jour au minimum.
Sil rpond mal au traitement, envisager la possibilit dune mningite ou
dun abcs crbral (voir section 6.3, page169).

6.7.2 Otite moyenne aigu


Diagnostic
Il est bas sur une notion de douleur loreille ou de pus scoulant de loreille
(pendant une priode infrieure 2semaines). A lexamen, confirmer une
otite moyenne aigu par otoscopie. La membrane du tympan sera rouge, enflamme, bombante et opaque, ou perfore laissant passer un coulement.
Otite moyenne aigu
membrane du tympan
bombante et rouge (par
comparaison avec son
aspect normal gauche)

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire.
Administrer du cotrimoxazole
par voie orale (trimthoprime
4mg / kg / sul f am t hox a zole
20mg/kg 2fois par jour) ou de
lamoxicilline (15mg/kg 3fois
par jour) pendant 5jours.

6. fievre

Si du pus scoule de loreille,


montrer la mre comment
asscher loreille laide dune
mche. Recommander la mre
de changer la mche 3fois par
jour jusqu ce quil ny ait plus
de pus.

Mchage de loreille de lenfant en


cas dotite moyenne chronique
185

Otite moyenne chronique

Dire la mre de ne rien mettre dans loreille entre les mchages. Interdire
lenfant la baignade et ne pas le laisser recevoir de leau dans loreille.
Si lenfant prsente une douleur dans loreille ou une forte fivre (39C)
pnible pour lui, lui donner du paractamol.

Suivi
Demander la mre de revenir au bout de 5jours.
Si la douleur ou lcoulement persiste, traiter par le mme antibiotique
pendant 5jours de plus et poursuivre le mchage. Prvoir une visite de
suivi au bout de 5jours.

6.7.3 Otite moyenne chronique


Si le pus scoule de loreille depuis au moins 2semaines, lenfant prsente
une infection chronique de loreille.

Diagnostic
Il est bas sur une notion dcoulement de pus partir de loreille depuis plus
de 2semaines. A lexamen, confirmer quil sagit bien dune otite moyenne
chronique par otoscopie (dans la mesure du possible).

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire.
Garder loreille sche par mchage (voir plus haut).
Instiller des gouttes auriculaires topiques antibiotiques ou antiseptiques
(avec ou sans corticodes) une fois par jour pendant 2semaines. Les
gouttes contenant des quinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) sont plus efficaces que les autres.

Suivi
Demander la mre de revenir au bout de 5jours.

6. fievre

Si lcoulement persiste, vrifier que la mre continue le mchage. Ne


pas administrer de cures rptes dantibiotiques par voie orale pour une
oreille qui coule.
Si lcoulement persiste, encourager la mre poursuivre le mchage
de loreille et envisager un traitement parentral par des antibiotiques
efficaces contre Pseudomonas (telles la gentamicine, lazlocilline et la
ceftazidine).
186

Infection des voies urinaires

6.8 Infection des voies urinaires


Linfection des voies urinaires est courante, en particulier chez les toutes petites filles. Comme il est souvent difficile de raliser une culture bactrienne
dans les pays en dveloppement, le diagnostic est gnralement bas sur les
signes cliniques et lexamen microscopique de lurine.

Diagnostic
Chez le jeune enfant, linfection des voies urinaires prsente souvent des signes non spcifiques lexamen, tels que des vomissements, de la fivre,
une irritabilit ou un mauvais dveloppement. Les enfants plus gs peuvent
montrer des signes plus spcifiques: douleur abdominale, douleur la miction ou frquence accrue des mictions.

Examens de laboratoire
Procder lexamen microscopique dun chantillon durine propre, non
centrifug. En cas dinfection des voies urinaires, on retrouvera en gnral
plus de 5leucocytes par champ fort grossissement, ou la bandelette
ractive montrera un rsultat positif pour les leucocytes.
Dans la mesure du possible, obtenir un chantillon durine de milieu de
jet pour luroculture. Chez les nourrissons malades, une ponction suspubienne peut tre ncessaire (voir page365).

Traitement
Traiter lenfant en ambulatoire, sauf
lorsque la fivre est leve et ltat gnral altr (lenfant vomit tout ce
quil prend ou est incapable de boire ou de prendre le sein), ou
lorsquil y a des signes de pylonphrite (douleur ou sensibilit lombaire), ou
lorsquil sagit de jeunes nourrissons.
Administrer du cotrimoxazole par voie orale (4mg de trimthoprime/
20mg de sulfamthoxazole par kg toutes les 12heures) pendant 5jours.
On peut galement administrer de lampicilline, de lamoxicilline et de la
cfalexine en fonction de la sensibilit locale dE.coli et des autres bacilles
Gram ngatif lorigine de ces infections et des antibiotiques disponibles (voir page369 pour le dtail des schmas posologiques).

187

6. fievre

Si la rponse lantibiotique de premire intention nest pas bonne ou que


ltat de lenfant se dtriore, lui administrer de la gentamicine (7,5mg/

Arthrite aigue suppuree ou osteomyelite

kg IM une fois par jour) plus de lampicilline (50mg/kg IM/IV toutes les
6heures), ou une cphalosporine par voie parentrale (voir pages374
375). Songer des complications telles que la pylonphrite (douleur la
pression de langle costo-vertbral et forte fivre) ou la septicmie.
Traiter les jeunes nourrissons gs de moins de 2mois par la gentamicine
(7,5mg/kg IM une fois par jour) jusqu ce que la fivre ait disparu; ensuite rexaminer lenfant, rechercher des signes dinfection gnrale et,
en leur absence, poursuivre le traitement par voie orale comme indiqu
plus haut.

Soins de soutien
Lenfant doit tre encourag boire ou prendre le sein rgulirement de
faon maintenir un bon apport liquidien, qui laidera liminer linfection et
prvenir une dshydratation.

Suivi
Analyser tous les pisodes dinfection des voies urinaires chez les petits garons de plus dun an et chez tous les enfants ayant prsent plus
dun pisode pour pouvoir en dterminer la cause. Cela peut ncessiter le
transfert vers un hpital plus important disposant des installations voulues pour des examens radiographiques ou chographiques appropris.

6.9 Arthrite aigu suppure ou ostomylite


Lostomylite aigu est une infection de los, provoque en gnral par la
dissmination de bactries dans le sang. Cependant, certaines infections
osseuses ou articulaires rsultent de la propagation dun foyer dinfection
adjacent ou dune plaie par pntration. Il peut arriver que plusieurs os ou
articulations soient concerns.

Diagnostic

6. fievre

Dans les cas aigus dinfection osseuse ou articulaire, lenfant a lair malade,
est fbrile et refuse en gnral de bouger larticulation ou le membre concern, ou de porter du poids sur la jambe touche. En cas dostomylite aigu,
on observe en gnral une tumfaction au-dessus de los et une douleur la
palpation. En cas darthrite suppure aigu, larticulation touche est chaude,
enfle et douloureuse.
Ces infections se prsentent parfois sous la forme dune maladie chronique
et, dans ce cas, lenfant semble moins malade et peut ne pas avoir de fivre.
Les signes locaux sont moins marqus. Parmi les infections bactriennes,
188

Arthrite aigue suppuree ou osteomyelite

songer une ostomylite tuberculeuse lorsque la maladie est chronique et


quil y a des coulements sinusiens.

Examens de laboratoire
La radiographie ne constitue pas une aide au diagnostic dans les premiers
stades de la maladie. En cas de forte suspicion darthrite suppure aigu,
introduire une aiguille strile dans larticulation touche et aspirer le liquide
quelle contient. Celui-ci peut tre trouble. Sil y a du pus dans larticulation,
utiliser une aiguille gros diamtre pour obtenir un chantillon et liminer le
pus. Examiner le liquide de ponction la recherche de leucocytes et mettre
en culture si cest possible.
Staphylococcus aureus est en gnral le germe que lon retrouve chez les
enfants de plus de 3 ans. Chez les enfants plus jeunes, les causes les plus
communes de ces infections sont Haemophilus influenzae de typeb, Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus pyogenes groupe A. Salmonella est
une cause frquemment retrouve chez les jeunes enfants drpanocytaires
dans les rgions dendmie palustre.

Traitement
Sil est possible de faire des cultures, traiter en fonction du germe retrouv et
des rsultats de lantibiogramme. Autrement:
Traiter par le chloramphnicol IM/IV (25 mg/kg toutes les 8 heures) chez
les enfants de moins de 3ans et les drpanocytaires.
Traiter par la cloxacilline ou la flucloxacilline IM/IV (50 mg/kg toutes les 6
heures) chez les enfants de plus de 3 ans. Si ces antibiotiques ne sont pas
disponibles, donner du chloramphnicol.
Une fois que la temprature de lenfant est redevenue normale, passer au
traitement par voie orale avec le mme antibiotique et le poursuivre pendant, en tout, 3 semaines pour une arthrite suppure aigu et 5semaines
pour une ostomylite.

189

6. fievre

En cas darthrite suppure aigu, retirer le pus en ponctionnant larticulation. Si la tumfaction se reforme de faon rpte aprs la ponction,
ou si linfection rpond mal aux 3 semaines de traitement antibiotique,
un chirurgien devra procder une exploration, au drainage du pus et
lexcision de tout tissu osseux ncros. Un drainage ouvert peut tre ncessaire. La dure du traitement antibiotique en pareil cas doit tre porte
6 semaines.

Dengue

Une notion dapparition lente de la tumfaction et dvolution chronique


ne rpondant pas bien au traitement ci-dessus est vocatrice dune
ostomylite tuberculeuse. Traiter conformment aux directives du programme national de lutte contre la tuberculose. Le traitement chirurgical
nest presque jamais ncessaire parce que les abcs cdent au traitement
antituberculeux.

Soins de soutien
Le membre ou larticulation touch doit tre mis au repos. Sil sagit de la
jambe, lenfant ne doit pas tre autoris la mettre en charge avant disparition de la douleur. Traiter la douleur ou la forte fivre (si elle est pnible pour
lenfant) par le paractamol.

6.10 Dengue
La dengue est provoque par un arbovirus transmis par les moustiques appartenant au genre Aedes. Dans bon nombre de pays dAsie et dAmrique
du Sud, elle est tout fait saisonnire. La maladie dbute habituellement par
une ascension thermique brutale, la fivre restant continuellement leve
pendant 2 7jours. La plupart des enfants gurissent, mais une petite proportion dentre eux va prsenter une maladie grave. Au cours de la priode de
gurison, on note souvent un exanthme maculeux ou confluent transitoire,
disparaissant la pression.

Diagnostic
Evoquer la dengue dans une rgion risque si un enfant prsente de la fivre
pendant plus de 2 jours.
Des cphales, des douleurs rtro-orbitaires, articulaires et musculaires,
une douleur abdominale, des vomissements et/ou une ruption transitoire
peuvent se produire mais ne sont pas toujours prsents. Il peut tre difficile de distinguer la dengue dautres infections communes chez lenfant.

Traitement

6. fievre

La plupart des enfants peuvent tre pris en charge domicile mais il faut que
les parents puissent avoir accs lhpital.
Conseiller la mre de ramener lenfant chaque jour pour un suivi, mais de
revenir immdiatement dans les cas suivants: douleur abdominale grave;
vomissements persistants; extrmits moites et froides; lthargie ou
agitation; hmorragie (selles noires ou vomissements de sang noir).
190

Dengue grave

Encourager les apports liquidiens par voie orale (eau propre ou solution de
SRO) pour remplacer les pertes dues la fivre et aux vomissements.
Donner du paractamol contre la fivre si lenfant est inconfortable. Ne
pas donner daspirine ni dibuprofne, car ils risquent daggraver les
saignements.
Assurer un suivi quotidien de lenfant jusqu ce que la temprature soit
redevenue normale. Vrifier lhmatocrite quotidiennement lorsque cest
possible. Rechercher des signes de maladie grave.
Hospitaliser tout enfant prsentant des signes de maladie grave (hmorragie muqueuse ou cutane grave, tat de choc, altration de ltat mental,
convulsions ou ictre) ou une lvation rapide ou marque de lhmatocrite.

6.10.1 Dengue grave


La fuite plasmatique, parfois suffisante pour provoquer un tat de choc, est
la complication la plus importante de la dengue chez lenfant. On estime que
le malade est en tat de choc si la tension diffrentielle (cest--dire la diffrence entre les pressions systolique et diastolique) est 20 mm Hg ou sil
prsente des signes de mauvaise perfusion capillaire (extrmits froides,
remplissage capillaire ralenti ou frquence du pouls leve). Lhypotension
est en gnral un signe tardif. Le choc survient souvent au 4 e ou 5ejour de la
maladie. Un tableau clinique prcoce de choc (au jour 2 ou 3 de la maladie),
une pression diffrentielle trs pince (10 mm Hg) ou un pouls et une tension artrielle indcelables voquent une dengue trs grave.
Parmi les autres complications de la dengue, on peut citer les hmorragies
cutanes et/ou muqueuses et, parfois, une hpatite et une encphalopathie.
Toutefois, la plupart des dcs surviennent chez des enfants en tat de choc
profond, en particulier si la situation est complique par une surcharge hydrique (voir plus bas).

Diagnostic
Souponner une dengue grave dans une rgion risque si un enfant prsente une fivre durant plus de 2jours et lune quelconque des caractristiques suivantes:
signes de fuite plasmatique
6. fievre

hmatocrite lev ou slevant progressivement


panchements pleuraux ou ascites
191

Dengue grave

atteinte circulatoire ou un tat de choc


extrmits moites et froides
temps de recoloration cutane allong (plus de 3 secondes)
pouls faible (un pouls rapide peut tre absent mme lorsque la perte de
volume est importante)
pression diffrentielle pince (voir plus haut)
hmorragies spontanes
nasales ou gingivales
selles noires ou vomissements de sang noir
ecchymoses cutanes ou ptchies tendues
altration de la conscience
lthargie ou agitation
coma
convulsions
atteinte gastro-intestinale grave
vomissements persistants
douleur abdominale croissante avec douleur la palpation dans le
quadrant suprieur droit
ictre.

Traitement
Hospitaliser tous les malades prsentant une dengue grave dans un tablissement disposant des installations voulues pour la surveillance de la
tension artrielle et de lhmatocrite.
Prise en charge des apports liquidiens malades ne prsentant pas un tat
de choc (pression diffrentielle>20 mm Hg)
Administrer des liquides IV en cas de vomissements rpts ou si lhmatocrite est lev ou slve rapidement.

6. fievre

Ne donner que des solutions isotoniques comme le Ringer lactate, la solution de Hartmann ou la solution glucose 5% dans le Ringer lactate.
Commencer avec 6 ml/kg/heure pendant 2 heures, puis rduire 2 3
ml/kg/heure ds que possible en fonction de la rponse clinique.

192

Dengue grave

Administrer le volume minimal requis pour maintenir une bonne perfusion


et un bon dbit urinaire. Les liquides IV ne sont en gnral ncessaires
que pendant 24 48 heures puisque la fuite capillaire est spontanment
rsolutive par la suite.
Prise en charge des apports liquidiens patients en tat de choc (pression
diffrentielle 20 mm Hg)
Traiter en urgence. Administrer 20 ml/kg dun solut cristallode isotonique tel que le Ringer lactate ou la solution de Hartmann en une heure.
Si lenfant rpond (le remplissage capillaire et lirrigation priphrique commencent samliorer, la pression diffrentielle sacccrot),
rduire 10 ml/kg pendant une heure, puis progressivement 23ml/
kg/heure au cours des 6 8 heures suivantes.
Si lenfant ne rpond pas (signes de choc persistants), redonner
20ml/kg de solut cristallode en une heure ou envisager dutiliser
1015 ml/kg dune solution collodale telle le Dextran 70 6% ou le
HES 6% (poids molculaire 200000) en une heure. Retourner ds
que possible au schma de rduction des apports cristallodes dcrit
ci-dessus.
Il peut falloir administrer au cours des 24 48 heures suivantes deux
petits embols de liquide supplmentaire (510 ml/kg en une heure).
Pour les apports liquidiens baser les dcisions thrapeutiques sur la rponse clinique, cest--dire examiner les signes vitaux toutes les heures et
contrler de prs le dbit urinaire. Les changements survenus au niveau de
lhmatocrite peuvent guider utilement le traitement, mais doivent tre interprts en mme temps que la rponse clinique. Par exemple, une lvation de lhmatocrite associe des signes vitaux instables (en particulier
au pincement de la pression diffrentielle) indique la ncessit dun embol
liquidien supplmentaire, mais celui-ci nest pas ncessaire si les signes
vitaux sont stables, mme si lhmatocrite est trs lev (5055%). En
pareil cas, continuer surveiller frquemment; il est probable que lhmatocrite va commencer baisser au cours des 24 heures suivantes alors
que dbute la phase de rabsorption.
Dans la plupart des cas, les liquides IV peuvent tre arrts au bout de 36
48 heures. Retenir que de nombreux dcs sont dus au fait que lon donne
trop de liquides plutt que pas assez.
6. fievre
193

Dengue grave

Traitement des complications hmorragiques


Lhmorragie muqueuse peut se produire chez nimporte quel malade atteint de dengue, mais elle est en gnral mineure. Elle est principalement
due une baisse de la numration plaquettaire et elle samliore en gnral rapidement au cours de la deuxime semaine de la maladie.
Si une hmorragie importante se produit, elle sige habituellement au
niveau des voies digestives, en particulier chez les malades prsentant
un tat de choc trs grave ou prolong. Lhmorragie interne peut passer
inaperue pendant plusieurs heures tant quil ny pas eu mission des
premires selles noires. Penser ce problme chez des enfants en tat de
choc et qui ne montrent aucune amlioration clinique avec ladministration
de liquides, en particulier si lhmatocrite est stable ou en baisse et si
labdomen est distendu et douloureux.
Chez les enfants prsentant une thrombopnie importante (<20000 plaquettes/mm3), veiller assurer un repos au lit strict et une protection
contre tout traumatisme afin de rduire le risque dhmorragie. Ne pas
pratiquer dinjections IM.
Surveiller ltat clinique, lhmatocrite et, dans la mesure du possible, la
numration plaquettaire.
Il est trs rarement ncessaire de pratiquer une transfusion. Lorsque la
transfusion est indique, elle devra tre pratique avec un soin extrme
cause du risque de surcharge hydrique. Si lon souponne une hmorragie grave, administrer 5 10 ml/kg de sang total frais lentement en 2
4 heures et observer la rponse clinique. Si celle-ci est bonne et quune
hmorragie importante est confirme, envisager de recommencer.
On ne donnera des concentrs plaquettaires (sils sont disponibles) quen
cas dhmorragie grave. Ils ne prsentent aucun intrt pour le traitement
dune thrombopnie sans hmorragie et risquent dtre nocifs.
Traitement de la surcharge hydrique
La surcharge hydrique est une complication importante du traitement de
ltat de choc. Elle peut apparatre cause:
dune administration excessive et/ou trop rapide de liquides IV

6. fievre

de lutilisation de soluts cristallodes hypotoniques au lieu disotoniques


de la poursuite de ladministration de liquides IV plus longtemps que
ncessaire (une fois que la fuite plasmatique est gurie)
194

Dengue grave

de lutilisation dimportants volumes de liquides IV chez les enfants


prsentant une fuite plasmatique majeure.
Signes prcoces:
respiration rapide
tirage intercostal
panchements pleuraux importants
ascite
dme priorbitaire ou des tissus mous.
Signes tardifs dune surcharge hydrique grave:
dme pulmonaire
cyanose
tat de choc irrversible (souvent associ lhypovolmie en cours et
une insuffisance cardiaque).
La prise en charge de la surcharge hydrique varie selon que lenfant est en
tat de choc ou non:
Les enfants qui restent en tat de choc et montrent des signes de surcharge hydrique grave sont extrmement difficiles prendre en charge et
leur mortalit est leve.
De petits bolus rpts dune solution collodale peuvent tre utiles, ainsi
que de fortes doses de substances inotropes pour soutenir la circulation
(se reporter aux ouvrages classiques de pdiatrie).
Eviter les diurtiques, car ils vont aggraver la dpltion hydrique intravasculaire.
Il peut tre ncessaire de ponctionner les importants panchements pleuraux ou lascite pour soulager les symptmes respiratoires, mais ce geste
comporte un risque de saignement.
Si cest possible, envisager de mettre en place une ventilation avec pression positive prcoce avant quun dme pulmonaire napparaisse.
Si ltat de choc a disparu mais que lenfant a une respiration rapide ou
difficile et dimportants panchements, lui administrer du furosmide par
voie orale ou IV raison de 1 mg/kg/dose une ou deux fois par jour pendant 24 heures et instituer une oxygnothrapie (voir page321).

195

6. fievre

Si ltat de choc a disparu et que lenfant est stable, arrter les liquides IV
et garder lenfant alit au repos strict pendant 24 48 heures. Le liquide en
excs sera rabsorb puis limin par la diurse.

Dengue grave

Soins de soutien
Traiter une fivre leve par le paractamol si lenfant est inconfortable.
Ne pas donner daspirine ni dibuprofne, car ils risquent daggraver
lhmorragie.
Ne pas donner de corticodes.
Il est rare que des enfants prsentant une dengue grave aient des convulsions mais si cest le cas, prendre en charge comme indiqu au chapitre 1,
page22.
Si lenfant a perdu connaissance, suivre les directives du chapitre 1,
page22.
Les enfants en tat de choc ou qui prsentent une dtresse respiratoire
doivent recevoir de loxygne.
Lhypoglycmie (glycmie <2,5 mmol/l ou <45 mg/dl) est inhabituelle
mais si elle est prsente, administrer du glucose IV comme indiqu dans le
Diagramme 10, page15.
Si lenfant prsente une atteinte hpatique grave, se reporter un ouvrage
classique de pdiatrie pour la conduite tenir.

Surveillance
Chez les enfants en tat de choc, surveiller les signes vitaux toutes les
heures (en particulier la pression diffrentielle, si cest possible) jusqu
ce que le malade soit stable, et vrifier lhmatocrite 3 4 fois par jour. Le
mdecin doit examiner le malade au moins 4 fois par jour et ne prescrire
des liquides intraveineux que pour une dure maximale de 6 heures chaque fois.
Pour les enfants qui ne prsentent pas un tat choc, le personnel infirmier doit vrifier les signes vitaux (temprature, pouls et tension artrielle) au moins 4 fois par jour et lhmatocrite une fois par jour, ces enfants
doivent tre vus par un mdecin au moins une fois par jour.
Vrifier la numration plaquettaire une fois par jour, lorsque cest possible, durant la phase aigu.

6. fievre

Noter dans le dtail toutes les entres et sorties de liquides.

196

Notes

6. fievre

197

6. fievre

Notes

198

7. malnutrition

CHAPITRE 7

Malnutrition grave
7.1 Diagnostic
200
7.2 Evaluation initiale de lenfant

svrement malnutri
200
7.3 Organisation des soins
202
7.4 Traitement gnral
202

7.4.1 Hypoglycmie
202

7.4.2 Hypothermie
204

7.4.3 Dshydratation
205

7.4.4 Dsquilibre

lectrolytique
208

7.4.5 Infection
209

7.4.6 Carences en

micronutriments
210

7.4.7 Ralimentation initiale 211

7.4.8 Rattrapage de

croissance
215

7.4.9 Stimulation

sensorielle
217

7.4.10 Malnutrition chez

les nourrissons de

moins de 6 mois
217

7.5 Traitement des pathologies



associes

7.5.1 Problmes oculaires

7.5.2 Anmie grave

7.5.3 Lsions cutanes du

kwashiorkor

7.5.4 Diarrhe persistante

7.5.5 Tuberculose
7.6 Sortie de lhpital et suivi
7.7 Surveillance de la qualit

des soins

7.7.1 Analyse de la

mortalit

7.7.2 Prise de poids au

cours de la phase de

rcupration

218
218
218
219
219
220
220
222
222
223

Dans les directives qui suivent, la malnutrition grave est dfinie par la prsence ddme aux deux pieds, un amaigrissement important rapport poids
pour la taille/la longueur <70% ou <-3 ( , Deviation Standards1) ou la prsence de signes cliniques de malnutrition grave. On ne fait pas de distinction
entre le kwashiorkor, le marasme et le kwashiorkor marasme, car la prise en
charge thrapeutique est la mme.

= Deviation Standard, cart type ou valeur du Z. Un rapport poids/taille de


-2 indique que lenfant se situe lextrmit infrieure de la courbe normale
et, sil est infrieur -3 , cela indique une maciation grave. Un poids pour la
taille/longueur de -3 est peu prs quivalent 70% du poids pour la taille de
lenfant moyen (mdiane). (Pour le calculer, voir pages406408).
199

7. malnutrition

Diagnostic

7.1 Diagnostic
Les principaux lments du diagnostic
sont:
un rapport poids pour longueur (ou
taille) <70% ou <-3 DS (marasme)
(voir page406)
un dme des deux pieds (kwashiorkor ou kwashiorkor marasme).
Si le rapport poids/taille ou poids/longueur ne peut pas tre mesur, utiliser
les signes cliniques damaigrissement
visible et svre (voir Figure). Un enfant qui prsente un amaigrissement
visible et svre est trs maigre et na
pas de graisse sous cutane. Il y a une
fonte musculaire importante au niveau
des paules, des bras, des fesses et des
cuisses et les ctes sont saillantes.
Les enfants dont le rapport poids/ge
Enfant prsentant un marasme
est <60% peuvent avoir un retard de
croissance et ne pas paratre trs amaigris. Les enfants qui ont un retard de croissance ne
ncessitent pas une hospitalisation, sauf sils ont
une maladie grave.

7.2 Evaluation initiale de lenfant



svrement malnutri
Recueillir lanamnse:
prises alimentaire et liquidienne rcentes
rgime alimentaire habituel (avant
la maladie actuelle)
allaitement au sein
dure et frquence de diarrhes et vomissements
type de diarrhe (aqueuse/
sanglante)
200

Enfant prsentant un kwashiorkor

perte de lapptit
environnement familial
(afin de comprendre
le contexte social dans
lequel vit lenfant)
toux chronique
contage tuberculeux
contact rcent avec la
rougeole
infection VIH connue ou
prsume.

dme qui prend le godet sur le dessus


du pied. Une pression du doigt pendant
quelques secondes laisse une empreinte
dite en godet.

A lexamen, rechercher:
des signes de dshydratation
un tat de choc (mains froides,
temps de recoloration capillaire
allong, pouls faible et rapide)
une pleur palmaire marque
des signes oculaires dune carence
en vitamine A:
scheresse de la conjonctive
ou de la corne, taches de
Bitot
ulcration cornenne

Tache de Bitot (xrose conjonctivale)


signe de xrophtalmie chez un
enfant carenc en vitamine A

kratomalacie
signes dinfection localise, notamment auriculaire et larynge, cutane
ou pulmonaire
signes dune infection VIH (voir chapitre 8, page227)
fivre (temprature 37,5C) ou hypothermie (temprature rectale
<35,5C)
ulcrations buccales
modifications cutanes dues au kwashiorkor:
hypo- ou hyperpigmentation
desquamation
ulcration (stendant aux membres, cuisses, organes gnitaux, rgion lombaire et larrire des oreilles)
201

7. malnutrition

Diagnostic

7. malnutrition

Organisation des soins

lsions exsudatives (ressemblant des brlures graves) souvent


accompagnes dinfections secondaires (y compris Candida).
Note: Les enfants prsentant une avitaminose A ont tendance tre photophobes et garderont les yeux ferms. Il est important dexaminer les yeux
trs doucement pour viter une dchirure de la corne.
Examen au laboratoire du taux dhmoglobine ou de lhmatocrite en cas de
pleur palmaire prononce.

7.3 Organisation des soins


Lors de son admission, lenfant atteint de malnutrition grave doit tre spar des enfants infectieux, gard dans une salle bien chauffe (2530C,
sans courant dair) et constamment surveill. Sa toilette doit tre rduite
au minimum et lenfant immdiatement sch aprs.
Il faut disposer dinstallations et dun personnel en nombre suffisant pour assurer la prparation correcte des rations appropries et alimenter rgulirement lenfant de jour comme de nuit. Des balances prcises sont ncessaires
et il convient de noter toutes les rations donnes et le poids de lenfant pour
pouvoir surveiller les progrs.

7.4 Traitement gnral


Plan de traitement
Pour lvaluation des enfants atteints de malnutrition grave au moment du
tri et la prise en charge de ltat de choc, voir chapitre1, page18. En cas
dulcration cornenne, administrer de la vitamineA, instiller des gouttes
oculaires de chloramphnicol ou de ttracycline et des gouttes datropine
dans lil, recouvrir dun tampon imbib de solut physiologique et panser
(voir page218). En cas danmie svre, traiter en urgence (voir section
7.5.2, page218).
Le traitement gnral se fait en 10 tapes divises en deux phases: une
phase initiale de stabilisation et une phase de rcupration (voir Tableau20).

7.4.1 Hypoglycmie

Tous les enfants gravement malnutris prsentent un risque dhypoglycmie


et ds leur admission doivent recevoir une ration de glucose ou de sucrose
10% (voir plus bas). Une alimentation intervalles rapprochs est importante.

202

Tableau 20. Calendrier de prise en charge de lenfant atteint



de malnutrition grave

Stabilisation


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jours 12

Jours 37

Hypoglycmie
Hypothermie
Dshydratation
Electrolytes
Infection
Micronutriments
pas de fer
Ralimentation initiale
Rattrapage de croissance
Stimulation sensorielle
Prparation du suivi

Rcupration
Semaines 26

avec fer

Diagnostic
En cas de suspicion dhypoglycmie et si la glycmie peut tre obtenue rapidement (par ex. avec un Dextrostix), elle doit tre immdiatement dose. Il y
a hypoglycmie lorsque la glycmie est <3mmol/l (<54 mg/dl). Si la glycmie ne peut pas tre dose, considrer que tous les enfants prsentant une
malnutrition grave souffrent dhypoglycmie.

Traitement
Donner la premire ration de F-75 si elle est disponible rapidement et
poursuivre avec une ration toutes les 2 3 heures.
Si la premire ration nest pas disponible rapidement, donner 50 ml dune
solution de glucose ou de saccharose 10% (une bonne cuillre caf
rase de sucre dans 3 cuillres soupe et demie deau) par voie orale ou par
sonde nasogastrique, suivi aussi rapidement que possible de la premire
ration.
Donner des rations toutes les 2 3 heures de jour comme de nuit au moins
pendant 24 heures.
Donner les antibiotiques indiqus (voir page 209).
Si lenfant nest pas conscient, lui administrer par voie IV une solution
glucose 10% raison de 5ml/kg ou, si ce nest pas possible, lui administrer par sonde nasogastrique une solution glucose ou saccharose
10% (voir page 360).
203

7. malnutrition

Hypoglycemie

7. malnutrition

Hypothermie

Surveillance
Si la glycmie initiale tait faible, la doser nouveau au bout de 30 minutes
(par ponction au doigt ou ponction au talon et Dextrostix, lorsque cest possible).
Si la glycmie chute en-dessous de 3 mmol/l (<54 mg/dl), renouveler
ladministration de la solution de glucose ou de saccharose 10%.
Si la temprature rectale chute moins de 35,5C ou sil y a des troubles de la conscience, refaire le dosage laide du Dextrostix et traiter en
consquence.

Prvention
Commencer immdiatement alimenter lenfant et lui donner manger
toutes les 2 heures (voir Ralimentation initiale, page 211) ou commencer
par le rhydrater si ncessaire. Poursuivre lalimentation toute la nuit.

7.4.2 Hypothermie
Diagnostic
Penser lhypothermie lorsque la temprature axillaire est <35C ou
quil est impossible de la prendre avec un thermomtre en bon tat. Lorsquon dispose dun thermomtre minima, prendre la temprature rectale
(<35,5C) pour confirmer lhypothermie.

Traitement
Donner immdiatement manger lenfant (si ncessaire, le rhydrater
dabord).
Sassurer quil est bien vtu (y compris la tte), le recouvrir dune couverture pralablement chauffe et disposer un appareil de chauffage (qui
ne soit pas directement orient sur lenfant) ou une lampe proximit, ou
mettre lenfant directement contre la poitrine ou labdomen de sa mre
(peau contre peau) et les recouvrir tous deux dune couverture pralablement chauffe et/ou de vtements chauds.
Administrer les antibiotiques indiqus (voir page 209).

Surveillance
Prendre la temprature rectale de lenfant toutes les 2 heures jusqu ce
quelle soit suprieure 36,5C. Si on utilise un appareil de chauffage,
prendre la temprature toutes les demi-heures.
204

Veiller ce que lenfant soit toujours couvert, en particulier la nuit. Lui


couvrir la tte, de prfrence avec un bonnet chaud, pour rduire la dperdition de chaleur.
Rechercher une hypoglycmie chaque fois quil y a hypothermie.

Prvention
Commencer immdiatement alimenter lenfant et lui donner manger
toutes les 2 heures (voir Ralimentation initiale, page211).
Continuer toujours lalimenter pendant la nuit.
Transfrer le lit de lenfant dans une salle (ou coin) plus chaude et labri
des courants dair et garder lenfant couvert.
Changer les couches, les vtements et la literie mouills afin de garder
lenfant au sec.
Eviter dexposer lenfant au froid (par ex. aprs le bain, au cours des examens mdicaux).
Le laisser dormir avec sa mre pour quil ait chaud pendant la nuit.

7.4.3 Dshydratation
Diagnostic
La dshydratation a tendance tre surdiagnostique et sa gravit surestime chez les enfants gravement malnutris. Cela est d au fait quil est difficile
dvaluer avec prcision le degr de dshydratation chez ces enfants laide
des seuls signes cliniques. Il faut donc considrer que tous les enfants qui
prsentent une diarrhe aqueuse peuvent avoir une dshydratation modre.
Note: Une hypovolmie peut coexister avec un dme.

Traitement
Ne pas utiliser la voie IV pour la rhydratation sauf en cas de choc (voir page
18). La solution standard de SRO de lOMS, quon utilise couramment, a une
forte teneur en sodium et une faible teneur en potassium, ce qui ne convient
pas aux enfants gravement malnutris. Il faut leur donner plutt du ReSoMal
(REhydration SOlution for MALnourished), une solution spciale de rhydratation en cas de malnutrition (voir la recette ci-dessous ou utiliser la solution
ReSoMal que lon trouve dans le commerce).
Donner la solution de rhydratation ReSoMal, par voie orale et par sonde
nasogastrique, beaucoup plus lentement quon ne le ferait lorsquon rhydrate un enfant bien nourri:
205

7. malnutrition

Deshydratation

7. malnutrition

Deshydratation

donner 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant les 2 premires heures


puis donner 5 10 ml/kg/heure pendant les 4 10 heures suivantes.
La quantit exacte administrer dpend de celle que lenfant voudra bien
prendre, du volume des selles et du fait que lenfant vomit ou non.
Si la rhydratation est toujours en cours au bout de 6 heures et de 10 heures, donner la place de la solution ReSoMal la prparation de dmarrage
F-75 (voir recettes la page 214). Utiliser un mme volume de prparation
de dmarrage que de ReSoMal.
Recette de la solution ReSoMal

Ingrdient


Eau

SRO-OMS

Saccharose
Solution dlectrolytes/sels minraux**

Quantit
2 litres
Un sachet ncessaire pour 1 litre*
50 g
40 ml

* 2,6 g de chlorure de sodium, 2,9 g de citrate trisodique 2 molcules deau, 1,5 g de chlorure
de potassium, 13,5 g de glucose.
** Voir page 207 pour la recette de la solution dlectrolytes/sels minraux. Si lon utilise une
poudre du commerce, suivre les instructions du fabricant. Sil est impossible de prparer
ces solutions, utiliser la place 45 ml de solution de KCl (100 g de KCl dans un litre deau).

La solution ReSoMal contient approximativement 37,5 mmol de Na, 40 mmol


de K et 3 mmol de Mg par litre.
Puis commencer la ralimentation au moyen de la prparation F-75.

Surveillance
Au cours de la rhydratation, la frquence respiratoire et la frquence du
pouls doivent diminuer et lenfant doit commencer uriner. La rapparition de
larmes, une bouche humide, des yeux moins enfoncs, une fontanelle moins
dprime et la peau moins sche sont galement des signes de rhydratation
progressive, mais ces signes peuvent manquer au cours de la rhydratation
chez de nombreux denfants malnutris et parfois mme aprs quils soient
compltement rhydrats. Il faut donc surveiller la prise de poids.
Surveiller les progrs de la rhydratation toutes les demi-heures pendant
2heures, puis toutes les heures pendant les 4 10heures suivantes. Etre
attentif aux signes de surcharge hydrique qui sont trs dangereux et peuvent
conduire une insuffisance cardiaque. Surveiller:
la frquence respiratoire
206

Formule de la solution concentre dlectrolytes/sels minraux

Celle-ci est utilise dans la prparation des rations de dmarrage et


de rattrapage, ainsi que dans la solution ReSoMal. Certains fabricants
produisent des poudres dlectrolytes et de sels minraux. Si ces
poudres ne sont pas disponibles ou dun prix accessible, prparer la
solution (2500 ml) laide des ingrdients suivants:

Chlorure de potassium: KCl
Citrate tripotassique
Chlorure de magnsium: MgCl2. 6H 2O
Actate de zinc: Zn (CH 3CO 0)2. 2H 2O
Sulfate de cuivre: CuSO 4. 5H 2O
Eau: complter

mol/20 ml

224
81
76
8,2
1,4
2500 ml

24 mmol
2 mmol
3 mmol
300 mol
45 mol

Sil y en a, ajouter galement du slnium (0,028 g de slnate de


sodium, NaSeO 4. 10H2O) et de liode (0,012 g diodure de potassium,
KI) pour 2500 ml.
Dissoudre les ingrdients dans de leau bouillie et refroidie.
Conserver la solution dans des flacons striliss au rfrigrateur afin
de retarder sa dtrioration. La jeter si elle devient trouble. Prparer
la solution une fois par mois.
Ajouter 20 ml de la solution concentre dlectrolytes/sel minraux
chaque ration de lait de 1000 ml. Sil est impossible de prparer cette
solution et quil ny a pas de sachets prts lemploi, donner sparment du potassium, du magnsium et du zinc. Prparer une solution
mre de chlorure de potassium 10% (100 g dans 1 litre deau) et
une solution dactate de zinc 1,5% (15 g dans 1 litre deau).
Pour la solution ReSoMal de rhydratation orale, prendre 45 ml de la
solution mre de KCl au lieu des 40ml de la solution dlectrolytes/sels
minraux.
Pour les prparations F-75 et F-100, ajouter 22,5 ml de la solution mre
de KCl au lieu des 20 ml de la solution dlectrolytes/sels minraux,
aux 1000 ml de la ration. Administrer par voie orale 1 ml/kg/jour de la
solution dactate de zinc 1,5%. Administrer une reprise par voie
intramusculaire 0,3 ml/kg de la solution de sulfate de magnsium
50% jusqu un maximum de 2 ml.

207

7. malnutrition

Deshydratation

7. malnutrition

Desequilibre electrolytique

le pouls
la frquence des mictions
la frquence des selles et des vomissements.
Ds que lon observe des signes de surcharge hydrique (frquence respiratoire augmente de 5/min et pouls de 15/min), il faut immdiatement
arrter ladministration de ReSoMal puis rvaluer lenfant au bout de
1heure.

Prvention
La conduite tenir pour prvenir une dshydratation due aux pisodes rpts
de diarrhe aqueuse chez lenfant malnutri est la mme que pour les enfants
bien nourris (voir plan de traitement A la page 138), la seule diffrence
quon utilise de la solution ReSoMal au lieu de la solution SRO standard.
Si lenfant est nourri au sein, poursuivre lallaitement.
Commencer la ralimentation avec la formule F-75.
Donner de la solution ReSoMal entre les rations de F-75 pour remplacer
les pertes dues aux selles liquides. A titre indicatif, en donner 50 100ml
aprs chaque selle aqueuse.

7.4.4 Dsquilibre lectrolytique


Tous les enfants gravement malnutris ont des carences en potassium et en
magnsium qui peuvent ncessiter 2semaines de traitement ou davantage
avant dtre corriges. Ldme est en partie d ces carences. Ne pas
traiter un dme par un diurtique. Il y a excs de sodium dans lorganisme
mme si la natrmie est basse. Surcharger lorganisme en sodium pourrait
tuer lenfant.

Traitement
Donner un complment de potassium (34mmol/kg par jour).
Donner un complment de magnsium (0,40,6 mmol/kg par jour).
Ces complments de potassium et de magnsium doivent tre ajouts aux
rations alimentaires au cours de leur prparation. Voir page 207 la recette
pour prparer une solution dlectrolytes/sels minraux associs. Ajouter
20ml de cette solution 1litre de ration alimentaire pour fournir les complments de potassium et de magnsium ncessaires. Ou encore, utiliser
des sachets prts lemploi disponibles dans le commerce (spcialement
prpars lintention des enfants malnutris).
208

Lors de la rhydratation, utiliser une solution de rhydratation ayant une


faible teneur en sodium (ReSoMal) (voir recette, page206).
Prparer les aliments sans rajouter de sel.

7.4.5 Infection
En cas de malnutrition grave, les signes habituels dinfection tels que la fivre
sont souvent absents, alors que des infections multiples sont courantes. Par
consquent, partir du principe que tous les enfants malnutris prsentent une
infection leur arrive lhpital et leur administrer systmatiquement des
antibiotiques. Une hypoglycmie et une hypothermie sont des signes dinfection grave.

Traitement
Administrer tous les enfants gravement malnutris:
un antibiotique large spectre
un vaccin antirougeoleux si lenfant a 6mois ou plus et nest pas vaccin
ou sil a plus de 9mois et a t vaccin avant lge de 9mois, mais remettre plus tard la vaccination si lenfant est en tat de choc.
Choix de lantibiotique large spectre
Si lenfant ne semble pas prsenter de complications, donner du cotrimoxazole (posologie: voir page379) pendant 5jours.
Si lenfant prsente des complications (hypoglycmie, hypothermie, ou si
lenfant est lthargique ou ne parat pas bien), donner:
de lampicilline (50 mg/kg IM/IV toutes les 6heures pendant 2jours),
puis de lamoxicilline par voie orale (15mg/kg toutes les 8heures pendant 5jours) OU, en labsence damoxicilline, de lampicilline par voie
orale (50mg/kg toutes les 6heures pendant 5jours) pendant au total
7 jours
ET
de la gentamicine (7,5 mg/kg IM/IV) une fois par jour pendant 7jours.
Si lenfant ne montre aucune amlioration dans les 48heures, ajouter du
chloramphnicol (25mg/kg IM/IV toutes les 8heures) pendant 5jours.
Ces schmas thrapeutiques devront tre adapts en fonction de la rsistance locale des germes aux antibiotiques.
Si lon suspecte une mningite, faire une ponction lombaire pour confirmer
dans la mesure du possible, et traiter par le chloramphnicol (25mg/kg
209

7. malnutrition

Infection

7. malnutrition

Carences en micronutriments

toutes les 6heures) pendant 10jours (voir page171). Si lon met en vidence
dautres infections (comme une pneumopathie, une dysenterie, des infections cutanes ou des tissus mous), administrer les antibiotiques appropris. Donner un traitement antipaludique si la goutte paisse est positive.
La tuberculose est frquente, mais on nadministrera un traitement antituberculeux que si celle-ci est diagnostique ou fortement suspecte (voir section7.5.5, page220). Pour les enfants risque pour le VIH, voir chapitre8.
Note: Certains mdecins expriments administrent systmatiquement du
mtronidazole (7,5mg/kg toutes les 8heures pendant 7jours) en plus des
antibiotiques large spectre. Cependant, lefficacit dun tel traitement na
pas t tablie.
Traitement des parasitoses
Sil y a des signes de parasitoses, donner du mbendazole (100mg par voie
orale deux fois par jour) pendant 3jours. Dans les pays o ces infestations
sont trs frquentes, donner galement du mbendazole mme aux enfants
qui ne prsentent aucun signe dinfestation au bout de 7 jours dhospitalisation.

Surveillance
Si lanorexie persiste aprs 7 jours de traitement antibiotique ci-dessus,
poursuivre lantibiothrapie encore 3 jours pour obtenir une dure de traitement totale de10jours. Si lanorexie persiste toujours, rvaluer lenfant
compltement nouveau.

7.4.6 Carences en micronutriments


Tous les enfants gravement malnutris prsentent des carences en vitamines
et en sels minraux. Bien que lanmie soit frquente, il ne faut pas administrer de fer au dbut. Il faut attendre que lenfant ait retrouv un bon apptit et
commence prendre du poids (en gnral au cours de la deuxime semaine),
car le fer peut aggraver les infections.

Traitement
Donner chaque jour (pendant au moins 2semaines):
un complment multivitamin
de lacide folique (5 mg le premier jour, puis 1mg/jour)
du zinc (2 mg Zn/kg/jour)
du cuivre (0,3 mg Cu/kg/jour)
210

une fois que lenfant commence prendre du poids, du sulfate ferreux


(3mg Fe/kg/jour).
Donner de la vitamine A par voie orale (ge <6mois: 50000UI; ge compris entre 6 et 12mois: 100000UI; enfants plus gs: 200000UI) le
premier jour.
Les complments de zinc et de cuivre peuvent tre associs au potassium et
au magnsium en une solution dlectrolytes/sels minraux que lon rajoute
la ReSoMal et aux rations alimentaires (voir page207 pour la recette). Une
autre solution consiste utiliser des sachets prts lemploi contenant des
lectrolytes et tous les micronutriments appropris qui sont plus simples
utiliser.
Note: Lorsquon utilise des sachets prts lemploi, donner des doses uniques de vitamineA et dacide folique le premier jour et ne donner du fer que
lorsque lenfant prend du poids.

7.4.7 Ralimentation initiale


Au cours de la phase initiale, il convient dtre prudent cause de ltat physiologique fragile de lenfant.

Traitement
Lalimentation initiale se caractrise essentiellement par:
de petites rations pauvres en lactose et ayant une faible osmolalit, administres frquemment
une administration par voie orale ou par sonde nasogastrique (jamais de
prparations parentrales)
100 kcal/kg/jour
protines: 11,5 g/kg/jour
liquide: 130 ml/kg/jour (100 ml/kg/jour si lenfant prsente un dme
grave)
si lenfant est nourri au sein, poursuivre lallaitement mais sassurer que
les quantits prescrites de la prparation de dmarrage de croissance
sont bien donnes (voir ci-dessous).

Jours

Frquence

Vol/kg/ration

12

Toutes les 2 heures

11 ml

Vol/kg/jour

130 ml

35

Toutes les 3 heures

16 ml

130 ml

A partir du 6 e

Toutes les 4 heures

22 ml

130 ml
211

7. malnutrition

Realimentation initiale

7. malnutrition

Realimentation initiale

Tableau 21. Volumes de F-75 par ration (environ 130 ml/kg/jour)


Poids de lenfant Toutes les 2 heures Toutes les 3 heures Toutes les 4 heures

(kg)
(ml/ration)
(ml/ration)
(ml/ration)










































212

2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0

20
25
25
30
30
35
35
35
40
40
45
45
50
50
55
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
75
80
80
85
85
90
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110

30
35
40
45
45
50
55
55
60
60
65
70
70
75
80
80
85
90
90
95
100
100
105
110
110
115
120
120
125
130
130
135
140
140
145
145
150
155
155
160
160

45
50
55
55
60
65
70
75
80
85
90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
130
135
140
145
150
155
160
160
165
170
175
180
185
190
195
200
200
205
210
215
220

Les prparations de dmarrage et le calendrier de ralimentation proposs


(voir plus bas) sont conus cet effet. Les prparations base de lait, comme la F-75 (avec 75kcal/100ml et 0,9g de protine/100ml), seront satisfaisantes pour la plupart des enfants (voir pages 214215 pour les recettes).
Comme la prparation F-75 base de crales remplace partiellement le sucre par de la farine de crales, elle prsente lavantage davoir une osmolarit plus faible qui peut tre bnfique certains enfants atteints de diarrhe
persistante, mais il faut la cuire.
Nourrir lenfant la tasse ou au bol, ou laide dune cuillre, dun comptegouttes ou dune seringue pour les enfants trs faibles.
On trouvera la page 211 le schma recommand pour alimenter les enfants,
avec laugmentation progressive du volume des rations et la diminution
concomitante de la frquence des repas:
Pour les enfants ayant bon apptit et pas ddme, ce programme de ralimentation peut tre men bien en 2 3 jours.
Note: Si les ressources en personnel sont limites, alimenter toutes les 2
heures seulement les enfants les plus gravement malades, et essayer dobtenir que les enfants reoivent leur ration toutes les 3 heures. Demander et
obtenir des mres et des accompagnants quils aident faire manger les enfants. Leur montrer comment faire et les superviser. Il est indispensable de
faire manger les enfants pendant la nuit. Pour cela le tour de garde du personnel devra certainement tre adapt en consquence. Si, malgr tout, il est
impossible de donner toutes les rations ncessaires la nuit, celles-ci doivent
tre donnes intervalles rguliers tout au long de la nuit afin dviter aux
enfants de rester de longues priodes sans manger (avec le risque accru de
mortalit qui est associ).
Si malgr des rations frquentes, et les efforts pour lamadouer et essayer de
le faire manger, la prise alimentaire de lenfant (en tenant compte de vomissements ventuels) reste infrieure 80 kcal/kg/jour, il faut placer une sonde
nasogastrique et complter les apports. Au cours de cette phase initiale, ne
pas dpasser 100kcal/kg/jour.
Dans les climats trs chauds, les enfants peuvent avoir besoin de plus
deau, car lapport par les aliments risque dtre insuffisant si les enfants
transpirent.

Surveillance
Surveiller et noter:
les quantits daliments offertes et ce qui reste
213

7. malnutrition

Realimentation initiale

7. malnutrition

Realimentation initiale

Recettes des prparations de ralimentation F-75 et F-100

F-75 a
F-75b,c
(de dmarrage: (de dmarrage)
base de crales)




Lait crm en poudre (g)
Sucre (g)
Farine de crales (g)
Huile vgtale (g)
Solution dlectrolytes/sels
minraux (ml)
Eau: complter (ml)
Teneur pour 100 ml
Energtique (kcal)
Protine (g)
Lactose (g)
Potassium (mmol)
Sodium (mmol)
Magnsium (mmol)
Zinc (mg)
Cuivre (mg)
Apport nergtique (%)
en protines
Apport nergtique (%)
en graisses
Osmolalit (mOsm/l)

F-100 d
(de rattrapage)

25
70
35
27

25
100

27

80
50

60

20
1000

20
1000

20
1000

75
1,1
1,3
4,2
0,6
0,46
2,0
0,25

75
0,9
1,3
4,0
0,6
0,43
2,0
0,25

100
2,9
4,2
6,3
1,9
0,73
2,3
0,25

12

32
334

32
413

53
419

Cuire pendant 4 minutes. Peut tre utile pour les enfants atteints de dysenterie ou de
diarrhe persistante.

Une prparation similaire peut tre obtenue en ajoutant 35 g de lait entier en poudre,
100g de sucre, 20 g dhuile, 20 ml de solution dlectrolytes/sels minraux 1000ml
deau. Si lon utilise du lait de vache frais, prendre 300 ml de lait, 100 g de sucre, 20ml
dhuile, 20ml de solution dlectrolytes/minraux, et complter avec les 1000ml
deau.

Cette prparation a une forte osmolarit (413 mOsm/l) et il se peut quelle ne soit pas
bien tolre par les enfants, surtout ceux qui prsentent une diarrhe. On trouve dans
le commerce des prparations isotoniques de F-75 (280 mOsmol/l), dans lesquelles
les maltodextrines remplacent une partie du sucre.

Une prparation comparable peut tre obtenue en ajoutant 110 g de lait entier en
poudre, 50g de sucre, 30g dhuile, 20 ml de solution dlectrolytes/sels minraux
1000ml avec de leau. Si lon utilise du lait de vache frais, en prendre 880 ml, ajouter
75 g de sucre, 20 ml dhuile, 20 ml dune solution dlectrolytes/sels minraux et
complter avec 1000 ml deau.

214

Recettes des prparations de ralimentation F-75 et F-100

Solution de rechange pour F-75 si lon ne dispose pas de lait.


Utiliser un Mlange de Mas et de Soja (MMS) ou de Bl et de Soja (MBS)
prcuit



MMS ou MBS, 50 g
Sucre, 85 g
Huile, 25 g
20 ml de mlange lectrolytes/sels minraux

Complter 1000 ml avec de leau (bouillie)

Note: La prparation F-75 base de lait est la meilleure. Si on dispose de peu


de lait le rserver en priorit pour la prparation F-75 et utiliser les prparations de remplacement pour la F-100 (voir ci-dessous).
Solution de rechange pour la prparation F-100 si lon ne dispose pas
de lait.
Utiliser un Mlange Mas-Soja (MMS) ou Bl-Soja (MBS) prcuit




MMS ou MBS, 150 g


Sucre, 25 g
Huile, 40 g
20 ml dun mlange lectrolytes/sels minraux
Complter 1000 ml avec de leau (bouillie).

les vomissements
la frquence et la consistance des selles
le poids chaque jour.

7.4.8 Rattrapage de croissance


Les signes indiquant que lenfant atteint cette phase sont les suivants:
il a retrouv lapptit
pratiquement tous les dmes ont disparu.

Traitement
Passer progressivement de lalimentation de la phase aigu lalimentation
de la phase de rattrapage.
Remplacer la prparation F-75 par une quantit gale de F-100 pendant
2jours.
215

7. malnutrition

Rattrapage de croissance

7. malnutrition

Rattrapage de croissance

Donner une prparation base de lait, par exemple la F-100 qui contient
100 kcal/100 ml et 2,9 g de protines pour 100 ml (voir recette, page 214).
On peut utiliser des bouillies de flocons davoine modifies ou des aliments
de complment pour autant que leur rapport nergtique et leur concentration en protines soient comparables (voir pages 214 et 307308 pour
les recettes).
Augmenter ensuite de 10 ml les rations successives jusqu ce que lenfant
en laisse. Lorsque lenfant narrive pas tout consommer, il est probable
que lapport se situe autour de 200 ml/kg/jour.
Aprs cette priode de transition progressive, donner:
des rations frquentes en quantits illimites
150220 kcal/kg/jour
46 g de protines/kg/jour.
Si lenfant est nourri au sein, continuer lallaiter. Cependant, le lait maternel nest pas suffisamment riche sur le plan nergtique et protique pour
permettre un rattrapage rapide de croissance et il faut donc donner de la
prparation F-100 en plus, comme indiqu.

Surveillance
Eviter dentraner une insuffisance cardiaque. Etre attentif aux premiers signes dinsuffisance cardiaque (pouls et respiration rapides).
Si le pouls et la frquence respiratoire augmentent (la respiration de 5 respirations/minute et le pouls de 25battements/minute), et que cette augmentation persiste 4heures dintervalle:
rduire le volume de nourriture donne 100 ml/kg/jour pendant 24 heures
ensuite, augmenter progressivement comme suit:
115 ml/kg/jour pendant les 24 heures suivantes
130 ml/kg/jour au cours des 48 heures qui suivent
ensuite, augmenter chaque ration de 10 ml comme indiqu prcdemment.
Evaluer les progrs. Aprs la priode de transition, les progrs sont valus
par le rythme auquel se fait la prise de poids:
Peser lenfant tous les matins avant de lalimenter et reporter le poids sur
une courbe.
216

CALCUL DE LA PRISE DE POIDS

Cet exemple montre comment calculer la prise de poids dun enfant. Il


sagit dune prise de poids en 3jours:

Poids actuel de lenfant en grammes = 6300 g

Poids de lenfant il y a 3 jours en grammes = 6000 g

Etape 1. Calculer la prise de poids en grammes (63006000 = 300 g)


Etape 2. Calculer la prise de poids journalire moyenne

(300 g 3 jours = 100 g/jour)
Etape 3. Diviser par le poids moyen de lenfant en kg

(100 g/jour 6,15 kg = 16,3 g/kg/jour).

Calculer et enregistrer la prise de poids tous les 3 jours en g/kg/jour (voir


lencadr). Si la prise de poids est:
faible (<5 g/kg/jour), lenfant ncessite une rvaluation complte
modre (510 g/kg/jour), vrifier si les cibles de lapport alimentaire
sont atteintes ou si une infection nest pas passe inaperue
bonne (>10 g/kg/jour), continuer.

7.4.9 Stimulation sensorielle


Prodiguer lenfant:
des soins pleins de tendresse et daffection
un environnement gai et stimulant
15 30 minutes par jour de thrapie par le jeu structure
de lexercice physique ds que lenfant est suffisamment bien
une participation de la mre aussi importante que possible (par ex. pour
rconforter et nourrir lenfant, lui donner son bain et jouer avec lui).
Fournir des jouets adapts lenfant (voir page 325). On y trouvera galement des ides sur lorganisation des activits ludiques.

7.4.10 Malnutrition chez les nourrissons de moins de 6 mois


La malnutrition se rencontre moins souvent chez les enfants de moins de 6
mois que chez les enfants plus gs et, dans ce cas, il faut rechercher une
cause organique ou un retard de dveloppement et, traiter en consquence.
En ce qui concerne la rcupration nutritionnelle, les principes de base non217

7. malnutrition

Stimulation sensorielle

7. malnutrition

Traitement des pathologies associees

cs pour les enfants plus gs sappliquent de la mme faon aux nourrissons. Toutefois, ces jeunes nourrissons sont moins en mesure dexcrter du
sel et de lure dans leurs urines, en particulier dans les climats chauds. Par
consquent, les rgimes alimentaires privilgis pour la rcupration nutritionnelle sont (par ordre de prfrence):
le lait maternel (sil est disponible en quantit suffisante)
les prparations pour nourrissons trouves dans le commerce.
La prparation F-100 dilue (ajouter de leau aux prparations de la page214
et complter 1,5litre au lieu de 1litre) est acceptable pendant la phase de
rcupration.

7.5 Traitement des pathologies associes


7.5.1 Problmes oculaires
Si lenfant prsente un signe quelconque davitaminose A (voir page201):
donner de la vitamine A par voie orale J1, J2 et J14 (enfants de <6 mois,
50000UI; entre 6 et 12mois, 100000UI; enfants plus gs, 200000UI).
Si la premire dose a t donne au centre qui a rfr lenfant, donner uniquement J1 etJ14.
Si lon observe des signes dopacit ou dulcration cornenne, administrer
les soins complmentaires suivants lil (ou aux yeux) atteints afin dviter
une dchirure de la corne et une expulsion du cristallin:
instiller quelques gouttes dun collyre au chloramphnicol ou la ttracycline 4 fois par jour ou selon les besoins pendant 7 10 jours
instiller une goutte dun collyre latropine 3 fois par jour pendant 3 5
jours
recouvrir lil dun bandeau imprgn de solut physiologique
bander lil (les yeux).
Note: Les enfants qui prsentent une carence en vitamine A sont susceptibles dtre photophobes et garderont les yeux ferms. Il est important de les
examiner trs doucement afin dviter une dchirure cornenne.

7.5.2 Anmie grave


Une transfusion sanguine est ncessaire si:
Hb <4 g/dl
Hb comprise entre 4 et 6 g/dl et lenfant prsente une dtresse respiratoire.
218

En cas de malnutrition grave, la transfusion doit tre plus lente et le volume


transfuser doit tre infrieur au volume quon transfuserait un enfant bien
nourri. Donner:
du sang total, 10 ml/kg lentement en 3 heures
du furosmide, 1 mg/kg IV au dbut de la transfusion.
Si lenfant prsente des signes dinsuffisance cardiaque, donner 10 ml/kg
de culot globulaire parce que le sang total risque de laggraver. Les enfants
atteints dun kwashiorkor peuvent prsenter une redistribution des liquides
entranant un taux dhmoglobine apparemment faible qui ne ncessite pas
de transfusion.
Surveiller le pouls et la frquence respiratoire toutes les 15 minutes au cours
de la transfusion. Si lun ou lautre augmente (la respiration de 5 respirations/
minute ou le pouls de 25 battements/minute), ralentir la transfusion.
Note: Aprs la transfusion, si le taux dhmoglobine est toujours bas, ne pas
transfuser nouveau dans les 4jours qui suivent. Pour en savoir plus sur la
transfusion, voir page317.

7.5.3 Lsions cutanes du kwashiorkor


La carence en zinc est habituelle chez les enfants prsentant un kwashiorkor
et leur peau montre une amlioration rapide avec la complmentation en zinc.
En outre:
Baigner ou faire tremper les zones touches 10 minutes par jour dans une
solution de permanganate de potassium 0,01%.
Appliquer une pommade cicatrisante (au zinc et lhuile de ricin, ou de la
vaseline ou du tulle gras) sur les zones vif, et appliquer du violet de gentiane (ou, sil y en a, une crme la nystatine) sur les lsions cutanes.
Ne pas utiliser de couches pour garder les fesses et le prine au sec.

7.5.4 Diarrhe persistante


Traitement
Giardiase
Lorsque cela est possible, demander un examen microscopique des selles.
Si elles contiennent des kystes ou des trophozotes de Giardia lamblia,
donner du mtronidazole (7,5mg/kg toutes les 8 heures pendant 7
jours).
219

7. malnutrition

Lesions cutanees du kwashiorkor

7. malnutrition

Tuberculose

Intolrance au lactose
La diarrhe nest que rarement due une intolrance au lactose. Traiter
contre une intolrance au lactose seulement si on pense que ltat de lenfant
ne samliore pas cause de cette diarrhe persistante. La prparation F-75
est pauvre en lactose. On peut de faon exceptionnelle:
remplacer le lait par du yaourt ou une prparation pour nourrissons
exempte de lactose
rintroduire progressivement le lait au cours de la phase de rcupration.
Diarrhe osmotique
Suspecter une diarrhe osmotique lorsque la diarrhe saggrave de faon
notable avec une prparation hyperosmolaire de F-75 et lorsque la teneur en
sucres et losmolarit de la prparation sont rduites. Dans ce cas:
utiliser une prparation de F-75 base de crales dont losmolarit est
plus faible (voir recette, page214) ou, si possible, une prparation isotonique de F-75 quon trouve dans le commerce
introduire progressivement la prparation de rattrapage F-100.

7.5.5 Tuberculose
En cas de forte suspicion de tuberculose, faire:
un test de Mantoux (note: les faux ngatifs sont frquents)
une radiographie thoracique, si cest possible.
Si ces deux examens sont positifs ou si lon souponne fortement une tuberculose, traiter conformment aux directives nationales de lutte contre la
tuberculose (voir section 4.8, page115).

7.6 Sortie de lhpital et suivi


Un enfant dont le rapport poids/taille correspond 90% de la normale (quivalant -1 DS) peut tre considr comme guri. Cet enfant est toujours
susceptible de prsenter un poids faible pour son ge cause du retard de
croissance.
Apprendre au parent comment:
le nourrir frquemment avec des aliments trs nergtiques, riches en nutriments
assurer une thrapie par le jeu structure (voir page325).

220

Demander au parent de ramener lenfant pour des visites de suivi rgulires


(au bout de 1, 2 et 4 semaines, puis une fois par mois pendant 6mois) et
sassurer que lenfant reoit:
les rappels de vaccination
de la vitamineA tous les 6 mois.

Sortie de lhpital avant gurison complte


Des enfants qui ne sont pas compltement guris prsentent encore un risque accru de rechute.
La dcision de faire sortir lenfant devra prendre en compte les avantages
dune poursuite de la prise en charge lhpital, en particulier le gain pondral mais aussi les risques pour lenfant de contracter des infections sil
reste en contact avec les enfants potentiellement infectieux prsents dans le
service. Des facteurs sociaux comme tels la perte de revenu pour la mre et
les soins aux autres enfants rests la maison doivent galement tre pris en
compte. Il est important de bien valuer lenvironnement de lenfant et le soutien communautaire dont il bnficiera. En ambulatoire, lenfant aura besoin
de soins continus pour mener bien sa rcupration et viter une rechute. On
trouvera ci-aprs certains aspects prendre en considration pour le succs
du traitement domicile.
Lenfant :
doit avoir achev son traitement antibiotique
doit avoir bon apptit
doit montrer une bonne prise de poids
ne doit plus prsenter ddme, ou du moins montrer une rgression de
ldme.
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant:
doit tre disponible pour lenfant
sait comment et quels aliments donner (types, quantit, frquence)
doit disposer des ressources ncessaires pour nourrir lenfant. Si ce nest
pas le cas, lui indiquer le soutien disponible.
Il est important de bien informer les parents sur la prise en charge domicile. Cela inclut de donner lenfant des aliments localement disponibles et
dun prix abordable (voir page 307308 pour des exemples). Lenfant doit
recevoir au moins 5fois par jour des aliments apportant approximativement
100kcal et 2 3g de protines pour 100g. Les mres doivent comprendre
221

7. malnutrition

Sortie de lhopital et suivi

7. malnutrition

Surveillance de la qualite des soins

quil est indispensable de donner des repas frquents riches en nergie et en


protines.
On peut utiliser des ptes tartiner enrichies (aliments thrapeutiques prts
lemploi) chez les enfants de plus de 6 mois.
Donner des repas appropris (et la quantit correcte daliments) au moins
5fois par jour.
Donner des snacks trs nergtiques entre les repas (par ex. lait, banane,
pain, biscuits).
Aider et encourager lenfant terminer chaque repas.
Donner lenfant sa nourriture sparment de faon quon puisse vrifier
ce quil prend.
Donner des supplments de sels minraux et de multivitamines.
Mettre lenfant au sein aussi souvent quil le souhaite.

Organisation du suivi des enfants sortis avant la gurison


Si lenfant sort prcocement de lhpital, tablir un plan pour son suivi jusqu la gurison et informer le service de consultations externes, le centre de
rcupration nutritionnelle, le dispensaire ou lagent de sant qui sera responsable du suivi. En gnral, lenfant doit tre pes une fois par semaine
aprs sa sortie. Sil ne prend pas de poids au cours des 2semaines qui suivent ou sil montre une perte de poids entre deux peses, il doit tre ramen
lhpital.

7.7 Surveillance de la qualit des soins


7.7.1 Analyse de la mortalit
Un registre des admissions, des sorties et des dcs doit tre tenu. Il doit
renfermer des renseignements sur les enfants (poids, ge, sexe), la date de
ladmission, la date de la sortie ou la date et lheure du dcs.
Pour identifier les facteurs qui pourraient tre modifis pour amliorer les
soins, voir si la plupart des dcs se sont produits:
dans les 24 heures suivant ladmission: Y a-t-il eu absence de traitement
ou retard au traitement dune hypoglycmie, dune hypothermie, dune
septicmie, dune anmie grave, ou erreur dans le liquide ou le volume de
liquide de rhydratation, ou surcharge hydrique?
Dans les 72 heures: Vrifier si les rations de ralimentation ont t trop
importantes ou si celle-ci a t effectue avec la mauvaise prparation;
du potassium et des antibiotiques ont-ils t donns ?
222

La nuit: Y a-t-il eu hypothermie parce que lenfant ntait pas suffisamment couvert ou na-t-il pas reu les rations de nuit ?
Au moment o on a commenc donner la prparation F-100: la transition
entre la prparation de dmarrage et la prparation de rattrapage a-t-elle
t trop rapide ?

7.7.2 Prise de poids au cours de la phase de rcupration


Standardiser la pese dans tout le service. Etalonner les balances tous les
jours. Peser lenfant la mme heure chaque jour (par ex. le matin) aprs lui
avoir enlev ses vtements.
La prise de poids est dfinie comme suit :
faible: si le gain pondral est <5g/kg/jour
modre: si le gain pondral est entre 5 et 10g/kg/jour
bonne: si le gain pondral est >10 g/kg/jour.
Si le gain pondral est est infrieur 5 g/kg/jour, dterminer :
si cela sest produit dans tous les autres cas traits (si cest le cas, un
rexamen important de la prise en charge est ncessaire)
si cela sest produit dans des cas particuliers (rvaluer ces enfants
comme sil sagissait de nouvelles admissions)
Si la prise de poids est faible, les aspects gnraux vrifier sont indiqus
ci-aprs.
Alimentation insuffisante
Vrifier:
Que les rations nocturnes sont bien donnes.
Que lenfant reoit bien les quantits dnergie et de protines. La prise
relle daliments (cest--dire ce qui a t offert moins ce qui est rest)
est-elle correctement enregistre? Le volume de la ration est-il recalcul au fur et mesure que lenfant prend du poids? Lenfant vomit-il ou
rgurgite-t-il ?
La technique dalimentation : lenfant reoit-il frquemment des repas en
quantit suffisante?
La qualit des soins: le personnel est-il motiv/gentil/affectueux/
patient?
Lensemble des aspects de la prparation des rations: balances, mesure
des ingrdients, mlange, got, conservation dans de bonnes conditions
223

7. malnutrition

Prise de poids au cours de la phase de recuperation

7. malnutrition

Prise de poids au cours de la phase de recuperation

dhygine; brassage suffisant des prparations qui ont tendance se


sparer.
Les complments alimentaires donns lenfant sont-ils suffisamment
nergtiques ?
La composition des multivitamines et la validit de la dure de conservation.
La prparation des mlanges de sels minraux et sils sont correctement
prescrits et administrs. Dans une rgion o les goitres sont frquents,
vrifier si liodure de potassium (KI) est ajout au mlange dlectrolytes/
sels minraux (12mg/2500ml), ou donner tous les enfants du Lugol
(5 10 gouttes/jour).
Si lon donne des complments alimentaires, vrifier quils contiennent
une solution dlectrolytes/sels minraux.
Infection non traite
Si lalimentation est suffisante et quil ny a pas de malabsorption, suspecter une infection sous jacente. Les infections suivantes passent facilement
inaperues: infections des voies urinaires, otites moyennes, tuberculose et
giardiase. En pareil cas :
rexaminer lenfant soigneusement
refaire un examen microscopique des urines la recherche de leucocytes
faire un examen des selles
si possible, faire une radiographie thoracique.
VIH/SIDA
Il est possible de gurir la malnutrition chez les enfants prsentant une infection au VIH/SIDA, mais cela peut prendre plus longtemps et les checs ne
sont pas rares. Le traitement initial de la malnutrition grave chez eux doit tre
le mme que pour les autres. Pour les autres pathologies associes au VIH,
voir chapitre8, page227.
Problmes psychologiques
Rechercher un comportement anormal tel que des mouvements strotyps
(balancements), la rumination (cest--dire la rgurgitation aprs autostimulation) et le fait de chercher attirer lattention. Traiter en accordant
lenfant une affection et une attention particulires. Pour lenfant qui rumine,
la fermet associe laffection peuvent tre une aide. Encourager la mre
passer du temps jouer avec lenfant (voir page325).
224

7. malnutrition

Notes

225

7. malnutrition

Notes

226

CHAPITRE 8

Enfants prsentant
une infection VIH/SIDA
8. VIH/SIDA

8.1 Enfant malade prsentant



une infection VIH

prsume ou confirme
228

8.1.1 Diagnostic clinique 228

8.1.2 Conseil
230

8.1.3 Dpistage et diagnostic

de linfection VIH

chez lenfant
232

8.1.4 Dtermination du

stade clinique
233
8.2 Thrapie antirtrovirale

(TARV)
236

8.2.1 Antirtroviraux
237

8.2.2 Quand dmarrer

une TARV
239

8.2.3 Effets secondaires de

la thrapie antirtro
virale et surveillance 239

8.2.4 A quel moment

changer de traitement 243
8.3 Autres traitements

administrer lenfant

sropositif
244


8.3.1 Vaccination
244

8.3.2 Prophylaxie par le

cotrimoxazole
244

8.3.3 Nutrition
246
8.4 Prise en charge des

pathologies associes

au VIH
246

8.4.1 Tuberculose
247

8.4.2 Pneumonie

Pneumocystis jiroveci

(anciennement carinii) 247

8.4.3 Pneumonie inter
stitielle lymphode
248

8.4.4 Mycoses
249

8.4.5 Sarcome de Kaposi 250
8.5 Allaitement au sein et

transmission prinatale

du VIH
250
8.6 Suivi
251
8.7 Soins palliatifs en phase

terminale de linfection

VIH/SIDA
252

Linfection VIH devient de plus en plus un problme de sant publique chez


les enfants dans de nombreux pays. En gnral, la prise en charge des maladies chez les enfants infects par le VIH est la mme que chez les enfants
srongatifs (voir chapitres 3 7). La plupart des infections qui surviennent chez les enfants sropositifs sont dues aux mmes germes que chez les
autres enfants. Ces infections peuvent tre plus frquentes, plus graves et
se rptr. Toutefois, certaines sont dues des germes pathognes inhabituels. Beaucoup denfants sropositifs meurent en fait la suite de maladies
infantiles courantes. Certains de ces dcs sont vitables avec un diagnostic
227

Enfants malades presentant une infection a VIH presumee ou confirmee

8. VIH/SIDA

prcoce et une prise en charge correcte, ou grce aux vaccinations recommandes et lamlioration de lalimentation. Ces enfants sont en particulier
exposs un risque plus lev de pneumococcie et de tuberculose pulmonaire. Une prophylaxie par le cotrimoxazole et une thrapie antirtrovirale
permettent de diminuer de faon spectaculaire le nombre des enfants qui
meurent prcocement.
Dans ce chapitre, on voquera les aspects suivants de la prise en charge des
enfants sropositifs: conseil et dpistage, diagnostic de linfection VIH,
dtermination du stade clinique, thrapie antirtrovirale, prise en charge des
infections associes au VIH, soins de soutien, allaitement au sein, sortie de
lhpital et suivi, et les soins palliatifs pour les enfants en phase terminale.
On estime que le taux de transmission mre-enfant du VIH (sans prophylaxie
antirtrovirale) se situe entre 15 et 45%. Les donnes des pays industrialiss montrent quune telle transmission peut tre considrablement rduite
(jusqu moins de 2% dans les tudes rcentes) par lutilisation dune thrapie antirtrovirale au cours de la grossesse et de laccouchement, par la
programmation dune csarienne et par lalimentation du nourrisson avec
des substituts du lait maternel. La transmission mre-enfant peut tre rduite moins de 10% en faisant appel la thrapie antirtrovirale de courte
dure recommande chez les femmes infectes par le VIH et en appliquant
des pratiques sres dalimentation du nourrisson. Ces mesures sont rcemment devenues galement disponibles dans les endroits disposant de peu de
ressources et ont un effet important sur la transmission du VIH et donc la
survie de lenfant.

8.1 Enfants malades prsentant une infection VIH



prsume ou confirme
8.1.1 Diagnostic clinique
Lexpression clinique de linfection VIH chez lenfant est extrmement variable. Certains enfants sropositifs prsentent des signes et symptmes
graves lis au VIH au cours de leur premire anne de vie. Dautres peuvent rester asymptomatiques ou faiblement symptomatiques pendant plus
dunan et survivre plusieurs annes.
Suspecter une infection VIH si lun quelconque des signes suivants, qui ne
sont pas courants chez les enfants srongatifs, est prsent.

228

Enfants malades presentant une infection a VIH presumee ou confirmee

Signes pouvant indiquer la possibilit dune infection VIH


Infection rcurrente: au moins trois pisodes graves dune infection bactrienne (telle quune pneumonie, une mningite, une septicmie ou une
cellulite) au cours des 12 derniers mois.

Parotidite chronique: la prsence dune tumfaction parotidienne unilatrale ou bilatrale (juste en avant de loreille) pendant au moins 14 jours,
avec ou sans douleur ou fivre associes.
Adnopathie gnralise: la prsence de ganglions lymphatiques enfls
dans au moins deux rgions autres quinguinale sans aucune cause sousjacente apparente.
Hpatomgalie sans cause apparente: en labsence dinfection virale
concomitante comme une infection cytomgalovirus (CMV).
Fivre persistante et/ou rcurrente: fivre (>38C) durant au moins
7jours, ou survenant plusieurs reprises sur une priode de 7 jours.
Troubles neurologiques: altration neurologique progressive, microcphalie, retard dans le dveloppement, hypertonie ou confusion mentale.
Zona: rash cutan douloureux avec vsicules confines au dermatome
dun seul ct.
Dermatite VIH: ruption papulaire rythmateuse. Les ruptions cutanes typiques comprennent des infections fongiques tendues de la peau,
des ongles et du cuir chevelu et un molluscum contagiosum tendu.
Affection pulmonaire suppure chronique.

Signes courants chez les enfants sropositifs, mais qui le sont


galement chez les enfants srongatifs malades
Otite moyenne chronique: coulement au niveau de loreille pendant au
moins 14 jours.
Diarrhe persistante: diarrhe qui dure au moins 14 jours.
Malnutrition modre ou grave: perte de poids ou dtrioration progressive mais rgulire de la prise de poids par rapport la croissance atten229

8. VIH/SIDA

Muguet buccal: rythme et plaques pseudomembraneuses blanc


crmeux sigeant au niveau du palais, des gencives et de la muqueuse
buccale. Aprs la priode nonatale, la prsence dun muguet buccal
sans traitement antibiotique, ou durant plus de 30 jours malgr le traitement, ou rcurrent, ou stendant au-del de la langue est trs vocatrice
dune infection VIH. Son extension vers larrire-gorge qui indique une
candidose sophagienne est galement typique.

Conseil

due, telle que lindique la courbe de croissance de lenfant. Suspecter en


particulier une infection VIH chez les nourrissons de moins de 6 mois
nourris au sein et qui ne se dveloppent pas bien.

8. VIH/SIDA

Signes ou affections trs spcifiques aux enfants infects par le VIH


Suspecter fortement une infection VIH en prsence: dune pneumopathie
Pneumocystis carinii (PPC), dune candidose sophagienne, dune pneumonie interstitielle lymphode (PIL) ou dun sarcome de Kaposi. Ce sont des
pathologies trs spcifiques des enfants infects par le VIH. Chez les filles,
une fistule recto-vaginale acquise est galement trs spcifique mais rare.

8.1.2 Conseil
Sil y a des raisons de suspecter une infection VIH et si la srologie VIH de
lenfant nest pas connue, il convient de proposer un conseil la famille et de
lui offrir un dpistage du VIH titre diagnostique.
Le conseil avant dpistage inclut le fait dobtenir le consentement clair des
parents avant quun test ne soit ralis. Comme la majorit des enfants sont
infects du fait dune transmission verticale de la mre lenfant, cela implique que la mre et souvent le pre sont galement infects. Ils peuvent ne pas
le savoir. Mme dans les pays forte prvalence, linfection VIH reste une
maladie trs forte stigmatisation et les parents peuvent tre peu enclins
se faire dpister.
Le conseil doit prendre en compte lenfant en tant que membre de la famille.
Cela suppose prendre en compte les rpercussions psychologiques quaurait
la dcouverte du VIH pour lenfant, sa mre, son pre et les autres membres
de sa famille. Le conseil doit insister sur le fait que, bien quune gurison soit
actuellement impossible, on peut faire beaucoup pour amliorer la qualit et
la dure de la vie de lenfant et la relation de la mre avec lenfant. Lorsquun
traitement antirtroviral est disponible, il amliore considrablement la survie et la qualit de vie de lenfant et de ses parents. Le conseil doit bien faire
comprendre que le personnel de lhpital est l pour aider et que la mre ne
doit pas avoir peur daller dans un centre de sant ou lhpital ds quune
maladie apparat, mme si ce nest que pour poser des questions.
Le conseil demande du temps et doit tre fait par un personnel qualifi. Si le
personnel du premier niveau de recours na pas t form, on recherchera
une aide auprs dautres sources, par exemple auprs dorganisations communautaires locales de soutien aux personnes vivant avec le VIH.

230

Conseil

Indications du conseil en matire de VIH


Ce conseil est indiqu dans les situations suivantes.
1. Enfant dont la srologie VIH nest pas connue qui prsente des signes
cliniques et/ou des facteurs de risque dinfection VIH (par ex. une
mre, un frre ou une sur ayant une infection VIH/SIDA)

Si lon se dcide de faire soi-mme le conseil, prvoir le temps ncessaire pour la sance.
Demander lavis de personnes ayant lexprience du conseil localement,
de sorte que tous les conseils donns soient les mmes que ceux que la
mre va recevoir ultrieurement dun conseiller professionnel.
Lorsque cest possible, prvoir un test de dpistage, conformment
aux directives nationales, afin de confirmer le diagnostic clinique, informer la mre sur les problmes lis au VIH et discuter de la prvention de la transmission mre-enfant lors des futures grossesses.
Note: Si le dpistage du VIH nest pas possible, voquer le diagnostic
de prsomption dinfection VIH la lumire des signes/symptmes et
facteurs de risque existants.
Si le conseil nest pas fait sur place, expliquer au parent pourquoi on
ladresse ailleurs.
2. Enfant sropositif connu mais qui rpond mal au traitement, ou qui ncessite des examens complmentaires
Lors des sances de conseil, discuter:
de ce que les parents savent de linfection VIH
de la prise en charge des problmes actuels
le rle du traitement antirtroviral
la ncessit dun transfert un niveau de soins suprieur au besoin
le soutien de groupes de soutien communautaires, sil y en a.
3. Enfant sropositif connu qui a bien rpondu au traitement et dont la
sortie est prvue (ou qui va tre adress un programme de soins
communautaires en vue dun soutien psychosocial)
Lors des sances de conseil, discuter :
la raison du transfert vers un programme de soins communautaires, si
cest le cas
231

8. VIH/SIDA

Dcider si lon va faire soi-mme le conseil ou si lon va transfrer lenfant.

Depistage et diagnostic de linfection a VIH chez lenfant

le suivi des soins


les facteurs de risque de maladie lavenir
la vaccination et le VIH
pour le traitement antirtroviral: observance et soutien.
8. VIH/SIDA

8.1.3 Dpistage et diagnostic de linfection VIH chez lenfant


Le diagnostic de linfection VIH chez le nourrisson et le jeune enfant exposs au cours de la priode prinatale est difficile parce que les anticorps
maternels acquis passivement peuvent tre prsents dans le sang de lenfant
jusqu lge de 18 mois. Des problmes diagnostiques supplmentaires se
posent si lenfant a t ou est toujours nourri au sein. Bien quon ne puisse
carter une infection VIH avant lge de 18mois chez certains enfants,
beaucoup dautres perdent les anticorps anti-VIH entre 9 et 18mois.
Le dpistage du VIH doit tre volontaire et exempt de toute pression; un
consentement clair est ncessaire avant de le pratiquer (voir ci-dessus
8.1.2).
Tout dpistage diagnostique du VIH chez lenfant doit tre:
confidentiel
accompagn dun conseil
effectu uniquement avec le consentement clair de faon tre accept
volontairement en connaissance de cause.
Pour les enfants, cela signifie en gnral le consentement des parents ou
du tuteur. Pour les mineurs plus gs, le consentement des parents nest en
gnral pas ncessaire pour le dpistage/traitement; toutefois, il est manifestement prfrable pour des jeunes davoir le soutien de leurs parents et le
consentement de ces derniers peut tre exig par la loi. Le fait daccepter ou
de refuser un dpistage du VIH ne doit pas avoir de consquences ngatives
sur la qualit des soins offerts.

Tests de recherche des anticorps anti-VIH (ELISA ou tests rapides)


Les tests rapides sont de plus en plus souvent disponibles et ils sont srs,
efficaces, sensibles et fiables, pour le diagnostic de linfection VIH chez
lenfant partir de 18mois. Concernant les enfants plus jeunes, les tests rapides constituent un moyen sensible et fiable pour dpister les nourrissons
exposs au VIH et carter une infection VIH chez des enfants qui ne sont
pas nourris au sein.
232

Determination du stade clinique

On peut utiliser un test de dpistage rapide du VIH pour carter une infection
VIH chez un enfant prsentant une malnutrition ou dautres manifestations
cliniques graves dans une rgion forte prvalence du VIH. Pour les enfants
gs de moins de 18mois, confirmer tous les tests positifs par des tests
virologiques ds que possible (voir plus bas).
Lorsque cela est impossible, refaire le test lge de 18 mois.

Le test virologique de recherche de lARN ou de lADN spcifique du VIH est la


mthode la plus fiable pour diagnostiquer une infection VIH chez un enfant
g de moins de 18 mois. Il faut pour cela envoyer un prlvement de sang
dans un laboratoire spcialis qui peut pratiquer ce test, ce qui est maintenant possible dans de nombreux pays. Il sagit dun test relativement bon
march, facile standardiser, qui peut tre pratiqu sur des gouttes de sang
sch. Si lenfant a reu une prophylaxie par la zidovudine (ZDV) pendant et
aprs laccouchement, il nest pas recommand de faire une recherche dARN
viral avant 4 8semaines aprs laccouchement, car le mdicament interfre
avec la fiabilit du test. Un test virologique qui est positif entre 4 et 8 semaines aprs la naissance suffit pour diagnostiquer une infection chez le jeune
nourrisson. Si lenfant est toujours nourri au sein et que le test virologique
de recherche dARN est ngatif, il convient de le refaire 6semaines aprs le
sevrage complet afin de confirmer que lenfant nest pas infect par le VIH.

8.1.4 Dtermination du stade clinique


Chez un enfant chez qui une infection VIH a t diagnostique ou est fortement souponne, la dtermination du stade clinique permet de reconnatre
limportance des atteintes immunitaires et de planifier les possibilits de
traitement et de soins. Ces stades dterminent le pronostic probable de linfection et ils guident la mise en place, larrt ou la substitution de la thrapie
antirtrovirale chez les enfants infects par le VIH.
Les stades cliniques correspondent une squence progressive allant de
linfection la moins grave linfection la plus grave, le corollaire tant que
plus le stade clinique est lev, moins bon est le pronostic. Pour les besoins
de la classification, une fois que lenfant prsente une manifestation clinique
du stade 3, il est probable que le pronostic pour lenfant va tre celui du stade
3 et ne pourra pas revenir celui du stade2, mme si laffection est gurie ou
si une nouvelle manifestation clinique du stade2 apparat. Le traitement antirtroviral, sil est bien observ, amliore le pronostic de faon spectaculaire.

233

8. VIH/SIDA

Test virologique

Determination du stade clinique

Tableau 22. Le systme OMS de dtermination des stades



cliniques pdiatriques

8. VIH/SIDA

A utiliser chez les enfants de moins de 13ans prsentant une confirmation au


laboratoire de linfection VIH (anticorps anti-VIH chez les plus de 18mois,
recherche dADN ou dARN viral pour les moins de 18mois)
STADE 1
Asymptomatique
Adnopathie gnralise persistante (AGP)
STADE 2
Hpatosplnomgalie
Eruptions papulaires prurigineuses
Dermatite sborrhique
Onychomycoses
Chilite angulaire
Erythme gingival linaire (EGL)
Infection tendue papillomavirus humain ou infection molluscum (>5%
de la surface du corps)
Ulcrations buccales rcurrentes (au moins 2 pisodes en 6 mois)
Tumfaction parotidienne
Zona (au moins 1 pisode en 6 mois)
Infections rcurrentes ou chroniques des voies respiratoires suprieures
(otite moyenne, otorrhe, sinusite: au moins 2 pisodes en 6 mois)
STADE 3
Malnutrition modre inexplique ne rpondant pas au traitement classique
Diarrhe persistante inexplique (>14 jours)
Fivre persistante inexplique (intermittente ou constante, pendant plus de
1 mois)
Candidose buccale (en dehors de la priode nonatale)
Leucoplasie orale chevelue
Tuberculose pulmonaire1
Pneumonie bactrienne prsume, grave, rcurrente (au moins 2 pisodes
en 6 mois)
Gingivite/priodontite ulcro-ncrotique aigu
Pneumonie Interstitielle Lymphode
Anmie inexplique (Hb <8g/dl), neutropnie (<500/mm3) ou thrombopnie
(<30000/mm3) pendant plus de 1 mois

234

Determination du stade clinique

STADE 4

Une tuberculose peut apparatre quelle que soit la numration des CD4, et le pourcentage de
ces derniers devra tre examin lorsquil est disponible.

Un diagnostic de prsomption du stade4 chez un enfant sropositif de moins de 18 mois


demande tre confirm par des tests virologiques ou une recherche danticorps anti-VIH
aprs 18 mois.

235

8. VIH/SIDA

Amaigrissement ou malnutrition grave inexplique ne rpondant pas au


traitement classique
Pneumocystose
Infections bactriennes prsumes, graves, rcurrentes (au moins 2 pisodes en 1 an), p. ex.: empyme, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, mningite, mais lexclusion de la pneumonie)
Herps buccal, labial ou cutan chronique (>1 mois)
Tuberculose dissmine ou extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose sophagienne
Nourrisson sropositif symptomatique g de moins de 18mois prsentant
au moins 2 des affections suivantes: muguet buccal, pneumopathie plus
ou moins grave, dveloppement anormal, infection plus ou moins grave2
Rtinite cytomgalovirus
Toxoplasmose avec atteinte du SNC
Toute mycose endmique dissmine, y compris la mningite cryptocoques (par ex. cryptococcose, histoplasmose, coccidiomycose, pnicilliose extrapulmonaires)
Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhe >1mois)
Infection cytomgalovirus (apparaissant un ge >1 mois dans un organe
autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)
Mycobactriose dissmine autre que tuberculeuse
Candidose de la trache, des bronches ou des poumons
Fistule recto-vsicale associe au VIH
Lymphome crbral ou lymphome non-hodgkinien cellulesB
Leuco-encphalopathie multifocale progressive (LMP)
Encphalopathie VIH
Cardiomyopathie associe au VIH
Nphropathie associe au VIH

Therapie antiretrovirale (TARV)

On peut galement utiliser les manifestations cliniques qui permettent de


dfinir les stades pour apprcier la rponse au traitement antirtroviral si
la dtermination de la charge virale ou le compte des CD4 nest pas facile ou
cote cher.

8. VIH/SIDA

8.2 Thrapie antirtrovirale (TARV)


Les antirtroviraux deviennent de plus en plus rpandus et ont rvolutionn
les soins lis linfection VIH/SIDA. Ils ne constituent pas un traitement
curatif contre linfection VIH mais ont rduit de faon spectaculaire la
morbidit et la mortalit qui lui sont associes et amlior la qualit de vie
des adultes comme des enfants. LOMS recommande que, dans les endroits
disposant de peu de ressources, les adultes et les enfants infects par le
VIH commencent une thrapie antirtrovirale sur la base de critres cliniques ou immunologiques et laide de directives de traitements simplifies et
standardises. La rsistance des produits utiliss seuls ou deux apparat
rapidement et les schmas de monothrapie sont donc contre-indiqus; en
effet, la norme minimale recommande est dau moins trois mdicaments,
quelle que soit la situation. Si de nouveaux ARV apparaissent sur le march,
souvent ils ne sont pas utilisables chez lenfant, soit par manque de forme
pdiatrique, soit par manque de donnes sur la posologie, et en raison de
leur cot lev. Comme les enfants qui prsentent une infection VIH font
souvent partie dun foyer o lun des adultes est lui-mme infect, lidal
serait que laccs au traitement et aux antirtroviraux soit assur pour les
autres membres de la famille et que, dans la mesure du possible, des schmas thrapeutiques analogues soient appliqus. Les associations en doses
fixes sont de plus en plus disponibles et sont privilgies pour favoriser et
soutenir lobservation du traitement, ainsi que pour rduire les cots de ce
dernier. Le plus souvent, les comprims disponibles ne peuvent souvent pas
tre fractionns en doses plus petites pour les enfants (de moins de 10 kg),
cest pourquoi on a besoin de sirops/solutions ou de suspensions.
Les principes sur lesquels repose la thrapie antirtrovirale et le choix dune
thrapie de premire intention chez lenfant sont essentiellement les mmes
que chez les adultes. Toutefois, il est galement important de tenir compte:
de la disponibilit dune prsentation convenable qui puisse tre administre en doses appropries
de la simplicit du calendrier dadministration
de lacceptabilit du got du mdicament et donc de lobservance du traitement chez le jeune enfant
236

Antiretroviraux

du schma antirtroviral que le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) prend


(prennent) ou va (vont) prendre.
Certains antirtroviraux ne sont pas disponibles dans les prsentations qui
conviennent le mieux aux enfants (en particulier pour la classe des inhibiteurs de la protase).

Les antirtroviraux appartiennent trois classes principales de mdicaments: les inhibiteurs de la transcriptase inverse avec dune part les analogues nuclosidiques (INTI) et de lautre les analogues non nuclosidiques
(INNTI), et les inhibiteurs de la protase (IP) (voir Tableau23).
La trithrapie constitue la norme pour les soins. LOMS recommande actuellement que les schmas de premire intention soient bass sur deux analogues nuclosidiques (INTI) plus un analogue non nuclosidique (INNTI).
Lutilisation de trois analogues nuclosidiques comme traitement de premire intention est actuellement considre comme une solution secondaire
cause des rsultats de recherches rcentes effectues chez ladulte. Les
inhibiteurs de la protase sont en gnral recommands dans le cadre des
schmas de seconde intention dans la plupart des endroits o les ressources
sont limites.
Lfavirenz est lINNTI de choix chez les enfants qui suivent un traitement par
la rifampicine, sil faut commencer le traitement avant que la thrapie antituberculeuse soit termine. Pour les schmas thrapeutiques et la posologie,
voir annexe2, page391.
Tableau 23. Classes dantirtroviraux recommandes pour lusage

pdiatrique lorsque les ressources sont limites
Inhibiteurs de la transcriptase inverse: analogues nuclosidiques
Zidovudine
ZDV (AZT)
Lamivudine
3TC
Stavudine
d4T
Didanosine
ddI
Abacavir
ABC
Inhibiteurs de la transcriptase inverse: analogues non nuclosidiques
Nvirapine
NVP
Efavirenz
EFV
Inhibiteurs de la protase
Nelfinavir
NFV
Lopinavir/ritonavir
LPV/r
Saquinavir
SQV
237

8. VIH/SIDA

8.2.1 Antirtroviraux

Antiretroviraux

8. VIH/SIDA

Tableau 24. Schmas thrapeutiques de premire intention possibles



chez lenfant
Schma antirtroviral de premire intention recommand par lOMS
chez le nourrisson et lenfant
Schma de premire intention
Schma de deuxime intention
Stavudine (d4T) ou zidovudine (ZDV)
Abacavir (ABC)

plus
plus

lamivudine (3TC)
didanosine (ddI)

plus
plus

nvirapine (NVP) ou
inhibiteur de la protase:

favirenz (EFV)1
lopinavir/ritonavir (LPV/r)

ou nelfinavir (NFV) ou saquinavir (SQV)2
1

Ne donner de lfavirenz quaux enfants de plus de 3 ans et dont le poids corporel est suprieur 10kg.

Lfavirenz est le traitement de choix pour les enfants recevant la rifampicine contre une
tuberculose.
2

Ne donner du saquinavir quaux enfants pesant plus de 25 kg de poids corporel.

Calcul de la posologie
Les doses sont donnes aux pages391394, par kg pour certains mdicaments et par m2 de surface corporelle pour dautres. On trouvera galement
lannexe2 un tableau donnant les poids quivalant aux diverses valeurs de
la surface (page369) pour aider au calcul des doses. En gnral, les enfants
mtabolisent les inhibiteurs de la protase et les analogues non nuclosidiques plus vite que les adultes et ont besoin de doses quivalentes plus
leves que les adultes pour obtenir les concentrations mdicamenteuses
appropries. Les doses de mdicaments doivent tre augmentes au fur et
mesure que lenfant grandit; autrement, il y a un risque de sous-dosage et de
dveloppement dune rsistance.

Prsentations
Les formes liquides ne sont pas toujours facilement disponibles, sont plus
coteuses et peuvent avoir une dure dutilisation rduite. Au fur et mesure
que lenfant grandit, la quantit de sirop prendre devient trs importante.
Cest pourquoi, partir de 10kg de poids corporel, on prfre donner des
parties de comprims scables ou des prparations associes (voir tableau
des mdicaments).

238

Quand demarrer une TARV

8.2.2 Quand dmarrer une TARV

Pour les nourrissons et les enfants qui prsentent une infection VIH confirme, les critres pour commencer un traitement figurent au Tableau 25.
Chez les enfants gs de 12 18mois qui sont sropositifs (anticorps), qui
prsentent des symptmes et chez qui lon suspecte fortement une infection
VIH daprs les lments cliniques, il peut tre raisonnable de commencer
une TARV.
Il nest pas recommand de commencer une thrapie antirtrovirale chez des
enfants asymptomatiques cause de lapparition invitable dune rsistance
avec le temps. Le traitement doit gnralement tre diffr en attendant que
les infections aigus soient traites. Dans le cas de la tuberculose, qui est
frquemment diagnostique (en gnral, diagnostic de prsomption) chez
les enfants infects par le VIH, le traitement antirtroviral doit tre diffr
jusqu ce quau moins 2 mois se soient couls aprs la fin du traitement
antituberculeux et de prfrence jusqu ce que tous les traitements antituberculeux aient t mens terme. Ceci afin dviter les interactions avec
la rifampicine, ainsi quune ventuelle non observance du traitement due au
grand nombre de mdicaments administrs. Le choix de la TARV est le mme
que pour les adultes.

8.2.3 Effets secondaires de la thrapie antirtrovirale



et surveillance
La rponse au traitement antirtroviral et les effets secondaires de ce traitement doivent tre surveills. Lorsque lon peut effectuer un comptage des
CD4, il faut le faire tous les 3 6mois car il peut informer sur la bonne r239

8. VIH/SIDA

Dans les pays en dveloppement, prs de 20% des nourrissons infects


par le VIH voluent vers un SIDA ou dcdent avant lge de 1 an (les pneumocystoses tant responsables dun grand nombre de ces dcs chez les
nourrissons de moins de 6 mois qui ne reoivent pas de prophylaxie par le
cotrimoxazole). Il est possible quune thrapie prcoce (mme pour une priode limite) au cours de la primo-infection des nourrissons puisse amliorer lissue de la maladie. A lheure actuelle, les schmas thrapeutiques
amricains recommandent une TARV prcoce chez les nourrissons, mais les
directives europennes sont plus prudentes. Dans les pays en dveloppement, les avantages dune TARV prcoce chez lenfant sont peser au regard
des problmes potentiels que lon peut rencontrer sur le plan de lobservance,
de la rsistance et des difficults diagnostiques. Il faut donc que des avantages cliniques nets soient clairement dmontrs par des essais cliniques
avant de pouvoir recommander une TARV prcoce.

Effets secondaires de la therapie antiretrovirale et surveillance

ponse au traitement ou sur son chec et donc guider des changements thrapeutiques. Lorsquil nest pas possible de le raliser, des critres cliniques,
notamment des manifestations qui permettent de dfinir le stade clinique,
doivent tre employs (Tableau 22).
Surveillance de la rponse aprs initiation du traitement antirtroviral:
8. VIH/SIDA

Aprs dbut des ARV ou changement dARV:


voir lenfant 2 et 4 semaines aprs le dbut/changement.
Lenfant doit tre vu si un problme quelconque inquite la personne qui
sen occupe ou en cas de maladie intercurrente.

Suivi long terme


Un clinicien doit voir lenfant au moins tous les 3 mois.
Un non-clinicien (lidal serait que celui qui fournit lARV, cest--dire le
pharmacien, puisse valuer ladhsion au traitement et donner les conseils
appropris) doit voir lenfant tous les mois.
Lenfant doit tre vu plus frquemment, de prfrence par un clinicien, sil
est cliniquement instable.
Lorganisation des soins de suivi dpend des comptences locales et doit tre
autant que possible dcentralise.
Surveillance de la rponse
Poids et taille (tous les mois)
Dveloppement neurologique (tous les mois)
Observance du traitement (tous les mois)
CD4 (%) si cest possible (puis tous les 36mois)
ARN (charge virale) si cest possible
Taux dhmoglobine ou hmatocrite de dpart (si lenfant est sous ZDV/
AZT), ALAT si cest possible
Selon les symptmes, dtermination du taux dhmoglobine ou de lhmatocrite, de la numration formule sanguine, de lALAT.
La lipodystrophie est un des effets secondaires gnraux long terme de la
thrapie antirtrovirale; les effets secondaires propres chaque antirtroviral sont repris dans le Tableau 26.

240

Effets secondaires de la therapie antiretrovirale et surveillance

Tableau 25. Rsum des indications du dmarrage de la TARV chez lenfant,



en fonction du stade clinique

Stades cliniques

TARV

8. VIH/SIDA


4
Traiter

Stade 4 prsum
Traiter

3
Traiter tous les enfants, sauf si

lenfant a plus de 18 mois et a des CD4 >15%, ou

lenfant a plus de 5 ans et a des CD4 >10% ou
>200/mm 3

1 et 2
Ne traiter que lorsque le comptage des CD4 est

disponible et que chez lenfant

de moins de 18 mois: CD4 <25%

entre 18 et 59 mois:
CD4 <15%

partir de 5 ans:
CD4 <10% ou <200/mm 3

Note:
Un diagnostic prsomptif de stade clinique 4 doit tre pos si:
un nourrisson est sropositif (ELISA ou test rapide), est g de moins de 18
mois et symptomatique, cest--dire sil prsente au moins deux des symptmes suivants:

+/- muguet buccal

+/- pneumopathie grave1

+/- amaigrissement/malnutrition grave

+/- infection grave. 2

Les chiffres des CD4, sils sont disponibles, peuvent tre utiliss pour orienter
la prise de dcision; des CD4 infrieurs 25% sont une indication TARV.
Les autres facteurs en faveur du diagnostic dun stade clinique 4 dinfection
VIH chez un nourrisson sropositif sont les suivants:

un dcs maternel rcent li au VIH

une pathologie VIH avance chez la mre.

On essaiera dobtenir le plus vite possible une confirmation du diagnostic


dinfection VIH.
1
2

Pneumopathie exigeant une oxygnothrapie.


Ncessitant une thrapie intraveineuse.
241

Effets secondaires de la therapie antiretrovirale et surveillance

Tableau 26. Effets secondaires courants des antirtroviraux

8. VIH/SIDA

Mdicament

Effets secondaires

Observations

Analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (INTI)


Lamivudine
3TC
Cphales, douleur
Bien tolre

abdominale, pancratite
Stavudine a
d4T
Cphales, douleur
Volume important de

abdominale, neuropathie
suspension, les glules peuvent

tre ouvertes
Zidovudine
ZDV
Cphales, anmie
Ne pas utiliser en mme temps

(AZT)
que la d4T (effet antirtroviral

antagoniste)
Abacavir
ABC
Raction dhypersensibilit: Les comprims peuvent tre

fivre, inflammation des
crass

muqueuses, rash cutan:

arrter le mdicament
Didanosine
ddI
Pancratite, neuropathie
Sur un estomac vide,

priphrique, diarrhe et
administrer avec un anti-acide

douleur abdominale
Analogues non nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (INNTI)
Efavirenz
EFV
Rves tranges,
A prendre le soir, en vitant de

somnolence, ruption
lassocier des aliments gras

cutane
Nvirapine
NVP
Eruption cutane, toxicit
En coadministration avec la

hpatique
rifampicine, augmenter la dose

de NVP de prs de 30%, ou

viter de lutiliser

Interactions mdicamenteuses
Inhibiteurs de la protase (IP)
Lopinavir/
LPV/r Diarrhe, nauses
A prendre pendant le repas,
ritonavir a
got amer
Nelfinavir
NFV
Diarrhe, vomissements,
A prendre pendant le repas

ruption cutane
Saquinavir a
SQV
Diarrhe, inconfort
A prendre dans les 2 heures

abdominal
suivant la prise daliments
a

Exige dtre conserve au froid et transporte par la chane du froid.

242

A quel moment changer de traitement

Tableau 27. Critres cliniques et relatifs aux CD4 dfinissant lchec



thrapeutique chez lenfant (au bout dau moins 6 mois dARV)
Critres cliniques

Critres relatifs aux CD4

Retour aux valeurs avant traitement ou


des valeurs infrieures du pourcentage
des CD4 si lenfant a moins de 6 ans (ou
de la numration partir de 6 ans), sans
autre tiologie
Chute 50% du pic des CD4 si lenfant
a moins de 6 ans (ou de la numration
partir de 6ans), sans autre tiologie

8.2.4 A quel moment changer de traitement


A quel moment substituer le mdicament
Les mdicaments doivent tre remplacs par dautres devant:
Toxicit limitant le traitement, par exemple:
un syndrome de Stevens Johnson
une toxicit hpatique grave
des rsultats hmatologiques trs mauvais.
Interaction mdicamenteuse (par ex. le traitement de la tuberculose par la
rifampicine interfre avec la NVP ou lIP)
Potentielle non observance du traitement si le patient ne peut pas tolrer le
schma thrapeutique.

A quel moment changer de mdicaments


En labsence dun test systmatique de recherche dARN, on apprciera
lchec thrapeutique partir des lments suivants:
volution clinique
diminution des CD4 correspondant celle dfinie dans le tableau cidessus.
En gnral, les malades doivent avoir reu au moins 6 mois de thrapie
antirtrovirale et les problmes dobservance doivent tre carts avant
de pouvoir considrer quil y a chec thrapeutique et quil faut changer de
schma antirtroviral.

243

8. VIH/SIDA

Stagnation ou rduction de la croissance


chez des enfants ayant montr une bonne
rponse initiale aux ARV sur le plan de la
croissance
Arrt des tapes du dveloppement
neurologique ou apparition dune
encphalopathie
Affections du stade clinique 4 de lOMS
nouvelles ou rcurrentes

Autres traitements a administrer a lenfant VIH-positif

Schma thrapeutique de seconde intention


ABC plus ddI plus un inhibiteur de la protase: LPV/r ou NFV ou SQV/r si le
poids 25 kg.

8.3 Autres traitements administrer lenfant sropositif


8. VIH/SIDA

8.3.1 Vaccination
Les enfants qui prsentent ou sont suspects de prsenter une infection
VIH, mais qui ne sont pas encore symptomatiques, doivent recevoir tous
les vaccins recommands (conformment au calendrier du PEV national),
y compris le BCG et, le cas chant, le vaccin antiamaril. Parce que la
plupart des enfants sropositifs montrent une bonne rponse immunitaire
au cours de leur premire anne de vie, il convient de les vacciner ds que
possible ds quils ont atteint lge recommand pour la vaccination.
Ne pas administrer le BCG ni le vaccin antiamaril aux enfants prsentant
une infection VIH symptomatique.
Vacciner tous les enfants prsentant une infection VIH (quils soient
symptomatiques ou non) contre la rougeole lge de 6 mois, puis comme
tous les autres enfants, encore 9 mois.

8.3.2 Prophylaxie par le cotrimoxazole


On a montr que la prophylaxie par le cotrimoxazole tait trs efficace chez
les nourrissons et les enfants infects par le VIH et permettait de rduire la
mortalit et le pourcentage de pneumocystoses comme cause de pneumopathie grave. La pneumocystose est dsormais trs rare dans les pays o la
prophylaxie est systmatique.

Qui doit recevoir du cotrimoxazole?


Tous les enfants risque (enfants ns de mres infectes par le VIH) entre
4 et 6 semaines aprs la naissance (que ce soit ou non dans le cadre dun
programme de prvention de la transmission mre-enfant).
Tout enfant reconnu comme tant infect par le VIH et prsentant des signes ou symptmes cliniques vocateurs de linfection, quel que soit son
ge ou sa numration des CD4.

244

Prophylaxie par le cotrimoxazole

Pendant quelle dure faut-il administrer le cotrimoxazole?


Le cotrimoxazole doit tre administr comme suit:
Enfants risque jusqu ce que linfection VIH ait t dfinitivement
carte et que la mre nallaite plus lenfant au sein.
Enfants infects par le VIH indfiniment lorsque le traitement antirtroviral nest pas encore disponible.

Dans quelles situations faut-il interrompre le cotrimoxazole?


En cas de ractions cutanes graves, par exemple un syndrome de StevensJohnson, dinsuffisance rnale et/ou hpatique, ou de toxicit hmatologique grave.
Chez un enfant risque, uniquement aprs quune infection VIH a t
carte avec certitude:
Pour un enfant de moins de 18mois qui nest pas nourri au sein ce
sera par une recherche dADN ou dARN viral ngative ou un dpistage
du VIH ngatif.
Pour un enfant de moins de 18mois risque et nourri au sein un test
virologique ngatif nest fiable que sil est effectu 6 semaines aprs le
sevrage.
Pour un enfant de plus de 18mois risque et nourri au sein une
recherche danticorps anti-VIH ngative 6 semaines aprs le sevrage.
Chez un enfant infect par le VIH:
Si lenfant est sous thrapie antirtrovirale, le cotrimoxazole ne peut
tre interrompu que lorsquon a des preuves indiquant que le systme
immunitaire est restaur. La poursuite de ladministration du cotrimoxazole peut avoir des effets bnfiques, mme aprs lamlioration
clinique de lenfant.
Si la thrapie antirtrovirale nest pas disponible, le cotrimoxazole ne
doit pas tre interrompu.
245

8. VIH/SIDA

Lorsquun traitement antirtroviral est administr le cotrimoxazole ne


peut tre interrompu quune fois que les indicateurs cliniques ou immunologiques confirment la restauration du systme immunitaire pendant
au moins 6 mois (voir galement plus bas). Les lments dont on dispose
actuellement ne permettent pas daffirmer que le cotrimoxazole continue
fournir une protection une fois la restauration du systme immunitaire
obtenue.

Prise en charge des pathologies associees au VIH

8. VIH/SIDA

Quelles doses de cotrimoxazole donner?


La posologie recommande qui est de 6 8mg/kg de trimthoprime
(TMP) une fois par jour. Pour les enfants de moins de 6 mois, donner un
comprim enfant (ou 1/ 4 de comprim pour adulte, 20mgTMP/100mg
SMX), entre 6mois et 5 ans, 2 comprims enfant (ou un demi comprim
pour adulte) et au-del de 5ans 1 comprim pour adulte. Calculer les
doses en fonction du poids plutt que des doses en fonction de la surface
corporelle.
Si lenfant est allergique au cotrimoxazole, la dapsone constitue la meilleure solution de remplacement.

Quel est le suivi ncessaire?


Evaluation de la tolrance et de lobservance: la prophylaxie par le cotrimoxazole doit faire partie intgrante des soins prodigus aux enfants
infects par le VIH et tre value lors des visites cliniques ou des visites
de suivi rgulires par les agents de sant et/ou dautres membres des
quipes de soins multidisciplinaires. Au dbut, on prconise un suivi clinique de lenfant une fois par mois, puis tous les 3mois si le cotrimoxazole
est bien tolr.

8.3.3 Nutrition
Les enfants doivent manger des aliments riches en nergie et on doit augmenter leurs apports caloriques
Les adultes et les enfants infects par le VIH doivent tre encourags
avoir une alimentation varie qui assure des apports adquats en micronutriments.

8.4 Prise en charge des pathologies associes au VIH


Le traitement de la plupart des infections (pneumopathie, diarrhe, mningite) chez les enfants infects par le VIH est le mme que chez les autres enfants. En cas dchec thrapeutique, envisager lutilisation dun antibiotique
de seconde intention. Le traitement des infections rcurrentes est le mme,
quel que soit le nombre de rechutes.
Certaines affections associes au VIH exigent une prise en charge particulire. Elles sont dcrites ci-dessous.

246

Tuberculose

8.4.1 Tuberculose
Chez un enfant prsentant une infection VIH avre ou prsume, il est
important de toujours penser une de tuberculose.

Traiter la tuberculose chez les enfants infects par le VIH avec les mmes
antituberculeux que pour les enfants qui ne sont pas infects par le VIH,
mais remplacer la thioactazone par un autre antibiotique (se reporter aux
directives nationales de lutte contre la tuberculose ou voir la section4.8,
page115).
Note: La thioactazone est associe un risque lev de ractions cutanes graves, parfois mortelles, chez lenfant infect par le VIH. Ces ractions peuvent commencer par des dmangeaisons, puis voluer vers des
ractions graves. Sil faut administrer de la thioactazone, prvenir les parents des risques de ractions cutanes graves et leur conseiller darrter
immdiatement ce mdicament en cas de dmangeaisons ou de ractions
cutanes.

8.4.2 Pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement carinii)


Il faut penser la pneumonie Pneumocystis chez un enfant qui prsente
une pneumonie grave ou trs grave ou des infiltrats interstitiels bilatraux
la radiographie thoracique. Envisager la possibilit dune pneumocystose
chez les enfants connus pour avoir, ou suspects davoir le VIH, dont la pneumopathie banale ne rpond pas au traitement. La pneumocystose se rencontre plus frquemment chez le nourrisson et est souvent associe une
hypoxie. Le signe dappel est le plus souvent une respiration rapide : la fivre
est souvent lgre. Le pic de survenue de cette affection est compris entre
4 et 6mois.
Donner rapidement par voie orale ou de prfrence par voie IV des doses
leves de cotrimoxazole (trimthoprime (TMP) 8 mg/kg/dose, sulfamthoxazole (SMX) 40 mg/kg/dose) 3 fois par jour pendant 3semaines.
247

8. VIH/SIDA

Le diagnostic de tuberculose chez des enfants prsentant une infection VIH


est souvent difficile. Au dbut de linfection, lorsque limmunit nest pas altre, les signes de tuberculose sont analogues ceux rencontrs chez un
enfant qui nest pas infect par le VIH. La tuberculose pulmonaire reste la
forme la plus courante de tuberculose mme chez les enfants infects par le
VIH. Au fur et mesure que linfection VIH volue et que limmunit baisse,
il y a dissmination de la tuberculose. On rencontre alors des mningites
tuberculeuses, des tuberculoses miliaires et des adnopathies tuberculeuses
dissmines.

Pneumonie interstitielle lymphoide (PIL)

8. VIH/SIDA

Si lenfant prsente une raction mdicamenteuse grave, passer la pentamidine (4mg/kg une fois par jour) administre par perfusion intraveineuse pendant 3 semaines. Pour la prise en charge de lenfant prsentant
des signes clinique de pneumonie dans les rgions de forte prvalence du
VIH, voir page86.
Poursuivre la prophylaxie lorsque lenfant est guri et commencer une
thrapie antirtrovirale comme indiqu.

8.4.3 Pneumonie interstitielle lymphode (PIL)


Suspecter une PIL si la radiographie pulmonaire montre une atteinte interstitielle rticulo-nodulaire, qui doit tre distingue de la tuberculose pulmonaire, et une adnopathie hilaire bilatrale (voir Figure). Lenfant est souvent
asymptomatique au cours des premiers stades mais peut prsenter par la
suite une toux persistante, avec ou sans difficult respiratoire, une parotidite
bilatrales, une adnopathie gnralise persistante, une hpatomgalie et
un hippocratisme digital.
Faire un essai de traitement antibiotique contre la pneumonie bactrienne
(voir section4.2, page81) avant de commencer le traitement par la prednisolone.
Ne commencer un traitement par les corticodes que si la radiographie
thoracique montre une pneumonie interstitielle lymphode et que lun
quelconque des signes suivants est prsent:
Respiration rapide ou difficile
Cyanose

Pneumonie interstitielle lymphocytaire (PIL): une adnopathie hilaire


et des infiltrats rticulo-nodulaires
sont caractristiques
248

Pneumonie Pneumocystis
jiroveci: laspect en verre dpoli
est caractristique

Mycoses

Oxymtrie de pouls montrant une saturation en oxygne infrieure


90%.
Administrer de la prednisone par voie orale raison de 1 2 mg/kg par
jour pendant 2 semaines. Puis diminuer la dose en 2 4 semaines en fonction de la rponse au traitement.

8.4.4 Mycoses
Candidose buccale et sophagienne
Traiter un muguet buccal par la nystatine (100000units/ml) en suspension. Donner 12ml par la bouche 4 fois par jour pendant 7 jours. Si cela
nest pas possible, appliquer une solution de violet de gentiane 1%. En
labsence defficacit de ces mesures, appliquer du gel de miconazole
2%, raison de 5ml 2fois par jour, sil y en a.
Suspecter une candidose sophagienne en prsence dune difficult ou dune
douleur la dglutition ou lors des vomissements, dune rticence prendre
des aliments, dune salivation excessive, ou de pleurs au moment des repas.
Cette affection peut survenir avec ou sans signe de muguet buccal. En labsence de ce dernier, essayer un traitement par le fluconazole (36mg/kg une
fois par jour). Ecarter les autres causes de dglutition douloureuse (par ex.
infection cytomgalovirus, herps, lymphome et, rarement, sarcome de
Kaposi), si ncessaire en transfrant lenfant vers un hpital plus important
o il est possible de pratiquer les tests voulus.
Administrer du fluconazole par voie orale (36mg/kg une fois par jour)
pendant 7 jours, sauf si lenfant prsente une maladie hpatique volutive.
Donner de lamphotricine B (0,5 mg/kg/dose une fois par jour) par perfusion IV pendant 10 14jours ces enfants et dans les cas o il y a absence
de rponse la thrapie orale, impossibilit de tolrer les mdicaments
par voie orale, ou risque de candidose dissmine (par ex. chez un enfant
prsentant une leucopnie).

Mningite cryptocoques
Il faut suspecter une cryptococcose chez tout enfant infect par le VIH qui
prsente des signes de mningite; le tableau est souvent subaigu avec des
cphales chroniques ou simplement des modifications de ltat mental.
249

8. VIH/SIDA

Ne commencer le traitement que sil est possible de ladministrer en entier


(ce qui peut prendre plusieurs mois selon que les signes dhypoxie disparaissent ou non), puisquun traitement partiel nest pas efficace et pourrait
tre dangereux. Il faut craindre une ractivation de la tuberculose.

Sarcome de Kaposi

La coloration du LCR lencre de Chine confirme le diagnostic. Traiter par


lamphotricine, raison de 0,51,5mg/kg/jour pendant 14 jours, puis par le
fluconazole pendant 8 semaines. Commencer une prophylaxie par le fluconazole aprs le traitement.

8. VIH/SIDA

8.4.5 Sarcome de Kaposi


Penser au sarcome de Kaposi chez des enfants prsentant des lsions cutanes nodulaires, une adnopathie diffuse et des lsions au niveau du palais et
de la conjonctive avec ecchymoses priorbitaires. Le diagnostic est habituellement clinique mais peut tre confirm par une biopsie nodulaire au niveau
des lsions cutanes ou par une biopsie ganglionnaire. Y penser galement
devant un enfant prsentant une diarrhe persistante, une perte de poids,
une occlusion intestinale, des douleurs abdominales ou un panchement
pleural important.
Envisager le transfert de lenfant vers un hpital mieux quip pour la prise
en charge.

8.5 Allaitement au sein et transmission prinatale du VIH


La transmission du VIH peut se faire au cours de la grossesse, du travail et
de laccouchement, ou par lallaitement maternel. La meilleure faon dviter
cette transmission est de prvenir linfection VIH en gnral, surtout chez
les femmes enceintes, et de prvenir les grossesses non dsires chez les
femmes sropositives. Si une femme infecte par le VIH tombe enceinte, elle
doit recevoir des antirtroviraux titre prophylactique (et une thrapie antirtrovirale si cela est indiqu compte tenu du tableau clinique), bnficier de
pratiques obsttricales plus sres, dun conseil et dun soutien pour lalimentation du nourrisson.
Il semble bien que le risque supplmentaire de transmission du VIH par
lallaitement maternel soit denviron 5 20%. Le VIH peut tre transmis par
le lait maternel tout moment au cours de lallaitement et le taux dinfection
augmente donc avec la dure de lallaitement chez les enfants nourris au
sein.
Diffrer le conseil relatif la transmission du VIH jusqu ce que ltat de lenfant se soit stabilis. Lorsquon a pris la dcision de poursuivre lallaitement
au sein parce que lenfant est dj infect, les options pour dalimentation
des futurs bbs doivent tre discutes. Il sagit l dun travail qui devra tre
effectu par un conseiller qualifi et expriment.
Si lon sait quun enfant est infect par le VIH et quil est nourrit au sein,
encourager la mre poursuivre lallaitement.
250

Suivi

Les enfants ns de mres sropositives ayant chapp une infection prinatale prsentent un risque plus faible dinfection par le VIH sils ne sont
pas nourris au sein. Toutefois, dans les situations o il ny a pas un accs
rgulier des substituts du lait maternel satisfaisants sur le plan nutritionnel
et prpars en toute scurit, le risque de dcs de ces enfants peut tre plus
important sils ne sont pas nourris au sein.
Le conseil doit tre effectu par un conseiller qualifi et expriment. Suivre lavis de personnes ayant lexprience du conseil localement de sorte
que tous les conseils donns correspondent ceux que la mre recevra des
conseillers professionnels un stade ultrieur.
Si la mre dcide dutiliser les substituts du lait maternel, lui indiquer comment les utiliser et lui montrer comment les prparer sans risque.

8.6 Suivi
8.6.1 Sortie de lhpital
Les enfants infects par le VIH peuvent rpondre lentement ou de manire
incomplte au traitement habituel. Ils peuvent prsenter une fivre persistante, une diarrhe persistante et une toux chronique. Si ltat gnral de ces
enfants est bon, ils nont pas besoin de rester lhpital mais peuvent tre
suivis rgulirement en ambulatoire.

8.6.2 Transfert
Si lhpital ne dispose pas des installations adquates, rfrer un enfant prsum infect par le VIH:
pour un dpistage du VIH et un conseil avant et aprs dpistage
un autre centre ou hpital pour des analyses complmentaires ou un
traitement de seconde intention sil y a eu peu ou pas de rponse au traitement
un conseiller qualifi (VIH et alimentation du nourrisson) si lagent de
sant local nest pas en mesure dassurer le conseil
251

8. VIH/SIDA

Si la mre est sropositive connue et que ltat srologique de lenfant


nest pas connu, indiquer la mre les avantages de lallaitement au sein
mais aussi les risques de transmission du VIH quil comporte. Si une alimentation de substitution est acceptable, faisable, dun prix abordable et
peut tre institue durablement et sans danger, il est recommand dviter
de continuer allaiter lenfant au sein. Autrement, lallaitement au sein
exclusif doit tre poursuivi si lenfant a moins de 6 mois et interrompu ds
que toutes conditions indiques sont runies.

Soins palliatifs en phase terminale de linfection a VIH/SIDA

8. VIH/SIDA

un programme de soins communautaires/ domicile ou un centre de


dpistage et de conseil volontaires communautaires/institutionnels, ou
encore un programme de soutien social communautaire pour un conseil
approfondi et un soutien psychosocial permanent.
Un effort particulier doit tre fait pour que les orphelins aient accs aux services essentiels de base comme les soins de sant, lducation et ltat civil
(enregistrement des naissances).

8.6.3 Suivi clinique


Les enfants sropositifs connus ou suspects doivent suivre les consultations
de nourrissons sains exactement comme tous les autres enfants. En outre,
ils ont besoin dun suivi clinique rgulier dans les formations sanitaires de
premier niveau au moins deux fois par pour faire surveiller:
leur tat clinique
leur croissance
leurs apports nutritionnels
leur statut vaccinal
le soutien psychosocial dont ils disposent (dans la mesure du possible, celui-ci sera assur par des programmes communautaires).

8.7 Soins palliatifs en phase terminale de linfection



VIH/SIDA
En phase terminale, un enfant infect par le VIH souffre souvent dun inconfort considrable, et des soins palliatifs de qualit sont donc essentiels. Il faut
prendre toutes les dcisions en collaboration avec la mre, et les communiquer clairement au personnel (y compris le personnel de nuit). Envisager des
soins palliatifs domicile comme alternative aux soins hospitaliers. Certains
traitements contre la douleur ou qui permettent de soulager des affections
pnibles (candidose sophagienne ou convulsions) peuvent grandement
amliorer la qualit des moments quil reste vivre lenfant.
Soins en phase terminale:
lenfant a prsent une maladie qui sest progressivement aggrave
tout ce qui est possible a t fait pour traiter cette maladie.
Veiller ce que la famille dispose du soutien voulu pour faire face au dcs imminent de lenfant constitue une partie importante des soins en phase
terminale de linfection VIH/SIDA. Les parents doivent tre soutenus dans
252

Lutte contre la douleur

leurs efforts pour prodiguer des soins palliatifs domicile pour que lenfant
ne soit pas gard inutilement lhpital.

8.7.1 Lutte contre la douleur

dans la mesure du possible, administrer les analgsiques par la bouche (le traitement IM est douloureux)
les administrer rgulirement de faon que lenfant nattende pas de
ressentir nouveau une douleur forte pour recevoir la dose suivante
danalgsique
les administrer en doses croissantes, ou commencer par des analgsiques faibles et passer progressivement des analgsiques forts au fur
et mesure que la demande augmente ou quun puisement deffet se
fait sentir
fixer la dose pour chaque enfant, parce que les enfants auront des besoins diffrents pour obtenir le mme effet.
Utiliser les mdicaments suivants pour lutter efficacement contre la douleur:
1. Les anesthsiques locaux: pour les lsions douloureuses au niveau de la
peau, des muqueuses, ou au cours de gestes douloureux.
Lidocane: verser sur un tampon de gaze et appliquer sur les ulcres
buccaux avant les repas (mettre des gants sauf si le membre de la
famille ou lagent de sant qui soccupe de lenfant est VIH-positif et na
pas besoin de se protger); elle agit en 2 5 minutes.
TAC (ttracane, adrnaline, cocane): verser sur un tampon de gaze
que lon appliquera sur les plaies ouvertes; particulirement utile lorsque lon suture une plaie.
2. Les analgsiques: pour une douleur de lgre modre (cphales,
douleur post-traumatique et douleur due la spasticit).
Paractamol
Anti-inflammatoires non strodiens tel libuprofne.

253

8. VIH/SIDA

La prise en charge de la douleur chez les enfants infects par le VIH seffectue
selon les mmes principes que pour les autres maladies chroniques telles
que le cancer ou la drpanocytose. On veillera tout particulirement ce que
les soins soient culturellement appropris et prodigus avec dlicatesse. Les
principes de base de cette prise en charge sont les suivants:

Prise en charge de lanorexie, des nausees et des vomissements

3. Les analgsiques puissants tels que les opiacs: pour une douleur modre forte ne rpondant pas au traitement par les analgsiques.
Morphine, un analgsique peu onreux et puissant: administrer par
voie orale ou IV toutes les 4 6heures, ou en perfusion IV continue

8. VIH/SIDA

Pthidine: par voie orale toutes les 4 6 heures


Codine: par voie orale toutes les 6 12 heures, associe des analgsiques non opiacs pour majorer leffet.
Note: Surveiller attentivement lapparition dune dpression respiratoire.
Si un puisement deffet apparat, il faudra augmenter la dose pour obtenir
le mme degr danalgsie.
4. Autres mdicaments: rservs aux douleurs particulires. Ils comprennent le diazpam pour les spasmes musculaires, la carbamazpine ou
lamitryptiline pour les nvralgies et les corticodes (tels que la dexamthasone) pour les douleurs dues la compression dun nerf par un dme
inflammatoire.

8.7.2 Prise en charge de lanorexie, des nauses



et des vomissements
Une perte de lapptit en phase terminale est difficile traiter. Encourager
les personnes qui soccupent de lenfant continuer lui offrir des repas et
essayer:
de donner plus frquemment des rations plus petites, en particulier le
matin lorsque lenfant risque davoir meilleur apptit
des aliments froids plutt que chauds
dviter des aliments sals ou pics.
En cas de nauses et de vomissements extrmement pnibles, donner du
mtoclopramide par voie orale (12mg/kg) toutes les 2 4 heures selon les
besoins.

8.7.3 Prvention et traitement des escarres


Apprendre aux personnes qui soccupent de lenfant le changer de position
(le retourner au moins toutes les 2 heures). Si des escarres apparaissent, les
garder propres et sches. Utiliser des anesthsiques locaux comme le TAC
pour soulager la douleur.

254

Soins buccaux

8.7.4 Soins buccaux

Si un muguet buccal apparat, appliquer du gel au miconazole sur les lsions


au moins 3 fois par jour pendant 5 jours, ou administrer 1 ml de suspension
de nystatine 4 fois par jour pendant 7 jours, en en versant lentement au coin
de la bouche de faon quelle atteigne les lsions.
Sil y a du pus d une infection bactrienne secondaire, appliquer de la
pommade la ttracycline ou au chloramphnicol. En cas dhaleine ftide,
donner de la benzylpnicilline IM (50000units/kg toutes les 6 heures) plus
une suspension orale de mtronidazole (7,5 mg/kg toutes les 8heures) pendant 7 jours.

8.7.5 Dgager les voies ariennes


Si les parents veulent que leur enfant dcde la maison, leur montrer comment soccuper dun enfant qui a perdu connaissance et comment lui dgager
les voies ariennes.
Si une dtresse respiratoire apparat lorsque la mort se rapproche, mettre
lenfant en position assise confortable et lui dgager les voies ariennes, le
cas chant. Donner la priorit au confort de lenfant plutt quau fait de prolonger sa vie.

8.7.6 Soutien psychosocial


Un des aspects les plus importants des soins en phase terminale dans le cas
dune infection VIH consiste aider les parents et les frres et surs ragir au mieux face lenfant mourant. Les modalits pour ce faire dpendent
du lieu o les soins sont prodigus: domicile, hpital ou tablissement de
soins palliatifs. A domicile, le soutien peut tre donn en grande partie par les
membres de la famille proche, la parent et les amis.

255

8. VIH/SIDA

Apprendre aux personnes qui soccupent de lenfant lui laver la bouche


aprs chaque repas. Si des ulcres buccaux apparaissent, nettoyer la bouche
au moins 4 fois par jour leau propre ou avec une solution sale et un linge
propre roul comme une mche. Appliquer du violet de gentiane 0,25%
ou 0,50% sur toutes les lsions. Donner du paractamol si lenfant a une
forte fivre, est irritable ou a mal. De la glace pile enveloppe dans de la gaze
et donne sucer lenfant peut lui procurer un certain soulagement. Sil
est nourri au biberon, conseiller la personne qui sen occupe de le nourrir
plutt la cuillre ou la tasse. Si elle continue le nourrir au biberon, il est
conseill de nettoyer la ttine leau avant chaque repas.

Soutien psychosocial

8. VIH/SIDA

Sinformer sur les programmes communautaires de soins domicile et les


groupes de conseil sur le VIH/SIDA. Essayer de savoir si les personnes qui
soccupent de lenfant reoivent une aide de ces groupes. Si ce nest pas le
cas, en fonction de lattitude de la famille envers ces groupes, discuter la
possibilit de la mettre en relation avec eux.

256

Notes

8. VIH/SIDA

257

8. VIH/SIDA

Notes

258

CHAPITRE 9

Problmes chirurgicaux
courants
Soins avant, pendant et
aprs une intervention
chirurgicale
260
9.1.1 Soins propratoires 260
9.1.2 Soins peropratoires 262
9.1.3 Soins postopratoires 264
Problmes rencontrs
chez le nouveau-n
267
9.2.1 Bec de livre et fente

palatine
267
9.2.2 Occlusion intestinale

du nouveau-n
269
9.2.3 Anomalies de la paroi

abdominale
270
9.2.4 Mylomningocle 270
9.2.5 Luxation congnitale

de la hanche
271
9.2.6 Pied bot varus quin 272
Traumatismes
273
9.3.1 Brlures
273
9.3.2 Principes de traite-

ment des plaies
277
9.3.3 Fractures
280






9.4










9.5





9.3.4 Traumatismes

crniens
284
9.3.5 Traumatismes

thoraciques et

abdominaux
285
Problmes abdominaux
285
9.4.1 Douleur abdominale 285
9.4.2 Appendicite
286
9.4.3 Occlusion intestinale

au-del de la priode

nonatale
287
9.4.4 Invagination
288
9.4.5 Hernie ombilicale
289
9.4.6 Hernie inguinale
289
9.4.7 Hernies trangles 290
9.4.8 Prolapsus rectal
291
Infections ncessitant une
intervention chirurgicale
292
9.5.1 Abcs
292
9.5.2 Ostomylite
292
9.5.3 Arthrite aigu

suppure
294
9.5.4 Pyomyosite
294

9. Chirurgie

9.1





9.2











9.3



Les nourrissons et les enfants prsentent des tableaux chirurgicaux bien


diffrentis et ont des besoins priopratoires particuliers. Ce chapitre fournit des directives relatives aux soins de soutien dont ont besoin les enfants
qui prsentent des problmes chirurgicaux et dcrit brivement la prise en
charge des problmes plus courants.

259

Soins preoperatoires

9.1 Soins avant, pendant et aprs une



intervention chirurgicale
En chirurgie, les bons soins ne commencent pas au moment de lintervention
et ne sachvent pas avec la fin de lintervention. Dans la plupart des cas, cest
la prparation lintervention, lanesthsie et les soins postopratoires qui
garantissent une issue favorable.

9.1.1 Soins propratoires


Lenfant et ses parents doivent tre prpars lintervention et doivent tre
consentants.

9. Chirurgie

Expliquer pourquoi lintervention est ncessaire, le rsultat quon en


attend et les risques et avantages potentiels.
Veiller ce que lenfant soit apte subir une intervention sur le plan
mdical.
Corriger les dficits hydriques avant toute intervention durgence
(bolus intraveineux de solut physiologique normal, 1020ml/kg
renouveler selon les besoins). La reprise de la diurse suppose une
gestion correcte des apports hydriques au cours de la ranimation.
Corriger lanmie. Une anmie grave interfre avec le transport doxygne et le cur doit alors pomper davantage de sang. Une intervention
chirurgicale peut provoquer une spoliation sanguine et lanesthsique
peut modifier le transport de loxygne dans le sang. Lidal serait de
vrifier le taux dhmoglobine de lenfant pour voir sil est normal en
fonction de son ge et de la population laquelle il appartient.
Rserver les transfusions sanguines aux situations dans lesquelles
lanmie doit tre corrige rapidement, par ex. intervention chirurgicale durgence.
Pour une intervention froid, corriger lanmie par ladministration
de mdicaments par voie orale (page 384).
Les enfants souffrant dhmoglobinopathie (HbSS, HbAS, HbSC et
thalassmies) qui doivent subir une anesthsie et une intervention
chirurgicale ncessitent des soins particuliers. Se reporter aux
ouvrages classiques de pdiatrie pour plus de dtails.
Assurer que lenfant prsente le meilleur tat nutritionnel possible,
pour favoriser une bonne cicatrisation.
Vrifier que lenfant a lestomac vide avant lanesthsie gnrale.
260

Soins preoperatoires

Nourrisson de moins de 12 mois: lenfant ne doit recevoir aucun


aliment solide par voie orale pendant les 8 heures qui prcdent lintervention aucun substitut de lait maternel au cours des 6 heures
aucun liquide et pas de lait maternel pendant les 4 heures prcdant
lintervention.
Si lon prvoit des priodes de jene prolonges (>6 heures), administrer par voie intraveineuse des liquides contenant du glucose.
En gnral, des examens de laboratoire propratoires ne sont pas indispensables. Toutefois, si cela est possible, effectuer les examens suivants:
Nourrissons de moins de 6 mois: le taux dhmoglobine ou hmatocrite
Enfants entre 6 mois et 12 ans:

Interventions majeures vrifier le taux dhmoglobine ou lhmatocrite.


Dautres examens peuvent tre indiqus aprs lexamen clinique complet de lenfant.
On donnera des antibiotiques en propratoire dans les cas suivants:
Cas infects ou contamins (par ex. chirurgie intestinale ou vsicale):
Intervention au niveau de lintestin: donner de lampicilline (2550
mg/kg IM ou IV quatre fois par jour), de la gentamicine (7,5 mg/kg
IM ou IV une fois par jour) et du mtronidazole (7,5mg/kg trois
fois par jour) avant lopration et pendant 3 5 jours aprs cette
dernire.
Voies urinaires: donner de lampicilline (2550mg/kg IM ou IV
quatre fois par jour) et de la gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une
fois par jour) avant lopration et pendant 3 5 jours aprs.
Les enfants qui prsentent un risque dendocardite (enfant atteint dune
cardiopathie congnitale ou dune valvulopathie) et qui doivent subir
une intervention dentaire, buccale, respiratoire ou sophagienne.
Donner de lamoxicilline, 50 mg/kg par voie orale avant lintervention ou, si lenfant nest pas en mesure de prendre des mdicaments
par voie orale, 50 mg/kg dampicilline IV dans les 30 minutes prcdant lintervention.

261

9. Chirurgie

Interventions mineures (par ex. rparation dune hernie) pas


dexamen

Soins peroperatoires

9.1.2 Soins peropratoires


Le travail en quipe et une planification soigneuse sont ncessaires pour le
succs des interventions. Le bloc opratoire doit fonctionner comme une
quipe compose des chirurgiens, du personnel danesthsie, des infirmiers,
des instrumentistes et de tous les autres. Il faut assurer que tout le matriel
essentiel est la porte de main avant le dbut de lintervention.

Anesthsie
Les nourrissons et les enfants ressentent la douleur exactement comme les
adultes mais peuvent lexprimer diffremment.

9. Chirurgie

La douleur due lintervention doit tre rduite au minimum.


Pour les interventions mineures chez des enfants coopratifs administrer un anesthsique local tel que la lidocane, raison de 4 5 mg/kg, ou
la bupivacane 0,25% (la dose ne doit pas dpasser 1mg/kg).
Pour les interventions majeures pratiquer une anesthsie gnrale
La ktamine est un excellent anesthsique lorsque un relchement
musculaire nest pas indispensable.
Placer un cathter intraveineux (plus facile aprs administration de
la ktamine en IM).
Administrer 5 8 mg de ktamine/kg IM ou 12 mg/kg IV; aprs ladministration IV de ktamine, lenfant est prt pour lintervention aprs 2 3
minutes alors quil faut attendre de 3 5 minutes si elle a t administre
par voie IM.
Donner une dose supplmentaire de ktamine (12 mg/kg IM ou 0,5
1mg/kg IV) si lenfant rpond un stimulus douloureux.
A la fin de lintervention, tourner lenfant sur le ct et superviser de prs
son rveil dans un endroit calme.

Considrations particulires
Voies ariennes
Le fait que les voies ariennes aient un diamtre plus petit chez lenfant
les rend plus particulirement sensibles lobstruction, cest pourquoi
une intubation est souvent ncessaire pour les protger pendant une
intervention chirurgicale.
Les petits enfants ont souvent galement du mal mobiliser les grands
volumes dair des appareils danesthsie pour adultes, qui ne doivent
donc pas tre utiliss dans ce cas.
262

Soins peroperatoires

Tableau 28. Diamtre de la sonde endotrachale en fonction de lge












Age (ans)

Diamtre de la sonde (mm)

Prmatur
Nouveau-n
1
2
24
5
6
68
8
10

2,5-3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6
6,5
A ballonnet 5,5
A ballonnet 6,0

Sinon, pour avoir une estimation du diamtre ncessaire pour un enfant de


plus de 2 ans normalement nourri, utiliser la formule suivante:
Diamtre interne de la sonde (mm) = Age (en annes) + 4

4
On peut galement utiliser le diamtre du petit doigt de lenfant (auriculaire).
Il faut toujours disposer des sondes de taille suprieure et de taille infrieure.
Avec une sonde sans ballonnet, il peut y avoir une petite fuite dair. Ausculter les poumons avec un stthoscope aprs intubation pour sassurer que le
murmure vsiculaire est le mme des deux cts.
Hypothermie
Les enfants ont une dperdition de chaleur plus rapide que les adultes parce
quils ont une surface relative plus importante et quils sont moins bien isols. Cest un aspect important car lhypothermie peut modifier le mtabolisme des mdicaments, lanesthsie et la coagulation sanguine.
Prvenir une hypothermie au bloc opratoire en teignant le climatiseur, en rchauffant la pice (la temprature doit tre >28C lorsqu
on opre un nourrisson ou un petit enfant) et en couvrant les parties
exposes du corps de lenfant.
Utiliser des liquides rchauffs (mais pas trop chauds).
Eviter les interventions longues (>1 heure) sauf si lenfant peut tre
rchauff.
263

9. Chirurgie

Les diamtres des sondes endotrachales pour enfants sont donns


au Tableau 28.

Soins postoperatoires

Surveiller la temprature de lenfant aussi frquemment que possible


pendant lintervention et une fois lopration acheve.

9. Chirurgie

Hypoglycmie
Les nourrissons et les enfants prsentent un risque dhypoglycmie cause
de leur capacit limite utiliser les graisses et les protines pour synthtiser
du glucose.
Utiliser des perfusions de solution glucose pendant lanesthsie pour
aider maintenir la glycmie. Dans la plupart des oprations pdiatriques autres que mineures, administrer du Ringer lactate plus une
solution glucose 5% (ou une solution glucose 4% avec du solut physiologique 0,18%), raison de 5ml/kg de poids corporel par
heure, en plus du volume servant remplacer les pertes liquidiennes
mesures.
Spoliation sanguine
Les enfants ont un volume sanguin plus petit que les adultes. Mme de petites spoliations sanguines peuvent engager le pronostic vital.
Mesurer aussi prcisment que possible la spoliation sanguine au
cours dune opration.
Envisager une transfusion sanguine si cette perte excde 10 % du
volume sanguin (voir Tableau29).
Avoir du sang frais disposition dans le bloc opratoire si lon prvoit
une spoliation sanguine.
Tableau29. Volume sanguin de lenfant en fonction de lge


Nouveau-ns

Enfants

Adultes

ml/kg de poids corporel

8590
80
70

9.1.3 Soins postopratoires


Communiquer la famille le rsultat de lopration, les problmes rencontrs
au cours de lintervention et lvolution postopratoire attendue.

Immdiatement aprs lintervention


Veiller ce que lenfant se rveille de lanesthsie sans problme.
264

Soins postoperatoires

Surveiller les signes vitaux frquence respiratoire, pouls (voir Tableau 30) et, sil y a lieu, tension artrielle toutes les 15 30 minutes
jusqu ce quils soient stables.
Eviter les situations dans lesquelles les enfants haut risque ne peuvent
pas tre correctement surveills.
Analyser les anomalies des signes vitaux et les corriger.
Tableau 30. Frquence du pouls et tension artrielle normales chez lenfant
Age

01 an
13 ans
36 ans

Frquence du pouls Pression artrielle


(limites normales)
systolique (normale)

100160
90150
80140

Au-dessus de 60
Au-dessus de 70
Au-dessus de 75

Note: Chez le nourrisson et lenfant, la prsence ou labsence dun pouls central bien frapp est souvent plus utile que la prise de la tension artrielle pour
indiquer la prsence ou labsence dun tat de choc.

Gestion des apports liquidiens


En postopratoire, lenfant a habituellement besoin dun volume de liquide
suprieur au volume dentretien. Les enfants qui subissent des interventions au niveau de labdomen ncessitent trs souvent un volume liquidien reprsentant 150% du volume de dpart (voir page 312), voire des
quantits encore plus importantes en cas de pritonite. Les liquides IV
privilgis sont le Ringer lactate avec une solution glucose 5%, ou du
solut physiologique normal avec une solution glucose 5%, ou encore
du solut physiologique 0,45% et une solution glucose 5%. Noter
que le solut physiologique normal et le Ringer lactate ne contiennent pas
de glucose et font courir un risque dhypoglycmie, tandis que de grandes
quantits de solution glucose 5% ne contiennent pas de sodium et font
courir un risque dhyponatrmie (voir annexe4, page 399).
Surveiller de prs le bilan liquidien.
Noter les entres et les sorties (liquides intraveineux, drainage nasogastrique, dbit de la sonde urinaire) toutes les 4 6heures.
Le dbit urinaire est lindicateur le plus sensible du bilan liquidien chez
un enfant.
Dbit urinaire normal: nourrissons 1 2ml/kg/heure, enfants
1ml/kg/heure.
265

9. Chirurgie

Note: La frquence du pouls est ralentie de 10 % chez lenfant qui dort.

Soins postoperatoires

Si lon souponne une rtention urinaire, mettre en place une sonde


urinaire. Cela permet galement de mesurer toutes les heures le
dbit urinaire, ce qui peut tre prcieux chez un enfant gravement
malade. Souponner une rtention urinaire si la vessie est palpable
ou si lenfant nest pas capable de la vider.

Traitement de la douleur
Avoir un plan de traitement de la douleur en postopratoire.
Douleur bnigne

9. Chirurgie

Donner du paractamol (1015mg/kg toutes les 4 6heures) par la


bouche ou par voie rectale. Le paractamol oral peut tre administr
plusieurs heures avant lopration, ou bien tre donn par voie rectale,
aprs lopration.
Douleur svre
Administrer des analgsiques narcotiques par voie intraveineuse (les
injections IM sont douloureuses)
Sulfate de morphine: 0,050,1mg/kg toutes les 2 4heures.

Nutrition
De nombreux problmes chirurgicaux augmentent les besoins caloriques
ou empchent un apport nutritionnel suffisant. De nombreux enfants qui
ont un problme chirurgical arrivent affaiblis. Une mauvaise nutrition a
des effets indsirables sur leur rponse au traumatisme et retarde la cicatrisation.
Nourrir les enfants ds que possible aprs lintervention.
Leur fournir un rgime trs calorique contenant suffisamment de protines et des complments vitaminiques.
Envisager une alimentation par sonde nasogastrique chez les enfants
dont la prise orale est insuffisante.
Surveiller le poids de lenfant.

Problmes postopratoires courants


Tachycardie (frquence du pouls leve voir Tableau30).
Peut tre due la douleur, lhypovolmie, lanmie, la fivre, lhypoglycmie et une infection.
Examiner lenfant!
266

Problemes rencontres chez le nouveau-ne

Passer en revue les soins pr- et peropratoires quil a reus.


Surveiller la rponse aux antalgiques, aux bolus de liquides IV, loxygne et la transfusion.
Chez un enfant, la bradycardie doit tre considre comme un signe
dhypoxie jusqu preuve du contraire.
Fivre
Peut tre due une lsion tissulaire, linfection dune plaie, une atlectasie, une infection des voies urinaires (due la sonde demeure),
une phlbite (due un cathter intraveineux), ou dautres infections
concomitantes (par ex. paludisme).

Dbit urinaire faible


Peut tre d une hypovolmie, une rtention urinaire ou une insuffisance rnale. Un faible dbit urinaire est presque toujours d un remplissage vasculaire insuffisant.
Examiner lenfant!
Analyser le bilan liquidien de lenfant.
Si lon souponne une hypovolmie perfuser du solut physiologique
normal (1020ml/kg), et renouveler si besoin.
Si lon souponne une rtention urinaire (lenfant est inconfortable et
sa vessie est pleine lexamen physique) placer une sonde urinaire.

9.2 Problmes rencontrs chez le nouveau-n


Il existe de nombreux types danomalies congnitales. Seules quelquesunes dentre elles sont courantes. Certaines ncessitent une prise en charge
chirurgicale urgente. Dautres doivent tre laisses telles quelles jusqu ce
que lenfant soit suffisamment grand. Une reconnaissance prcoce permet
une meilleure issue et donne aux parents le temps de sinformer des possibilits thrapeutiques.

9.2.1 Bec de livre et fente palatine


Ces deux anomalies peuvent apparatre ensemble ou sparment (voir
Figure). Rassurer les parents en leur disant quil sagit dun problme que lon
peut rsoudre, car ils peuvent sinquiter de laspect esthtique peu attrayant
de lenfant.
267

9. Chirurgie

Voir les sections 3.4 (page 52) et 9.3.2 qui renferment des instructions
sur le diagnostic et le traitement des infections des plaies (voir page
277).

Bec de lievre et fente palatine

Unilatral

Bilatral

Avec fente palatine

9. Chirurgie

Bec de livre et fente palatine

Traitement
Les enfants prsentant un bec de livre isol peuvent se nourrir normalement.
La fente palatine est associe des difficults dalimentation. Lenfant peut
avaler normalement mais ne peut tter correctement et le lait ressort par le
nez ou risque darriver dans les poumons du fait dune fausse route.
Nourrir lenfant laide dune tasse ou dune cuillre avec le lait exprim
par la mre, ou, sil est possible davoir des biberons ET den assurer la
strilisation correcte, les utiliser avec une ttine spciale. La technique
dalimentation consiste dposer une petite quantit de lait larrire de
la langue dans le pharynx au moyen dune cuillre, dune pipette ou de tout
autre dispositif verseur. Lenfant avale alors normalement.
Un suivi troit est ncessaire au cours des premiers mois pour surveiller
lalimentation et la croissance.
La rparation chirurgicale de la lvre seffectue lge de 6 mois et celle
du palais lge de 1 an. La fissure labiale peut tre rpare plus tt si
lon peut administrer un anesthsique sans danger et que la rparation est
techniquement possible.
Un suivi est ncessaire aprs lintervention pour surveiller laudition (des
infections de loreille moyenne sont courantes) et le dveloppement du
langage.

268

Occlusion intestinale du nouveau-ne

9.2.2 Occlusion intestinale du nouveau-n


Elle peut tre due une stnose hypertrophique du pylore, une atrsie intestinale, un volvulus du grle sur anomalie de malrotation, du msentrique,
un syndrome du bouchon mconial, une maladie de Hirschsprung (aganglionose colique), ou une imperforation de lanus.

Diagnostic
Le niveau o survient locclusion dtermine le tableau clinique. Locclusion
proximale se traduit par des vomissements avec distension minimale, et en
cas docclusion distale, on a une distension avec vomissements tardifs.
Chez un nourrisson, des vomissements teints de bile (verts) sont, sauf
preuve du contraire, dus une occlusion intestinale et constituent une
urgence chirurgicale.

Une dshydratation et des anomalies lectrolytiques sont courantes.


On palpe une tumeur grosse comme une olive (pylore agrandi) dans la
partie suprieure de labdomen.
Penser dautres causes de distension abdominale (par ex. une occlusion
lie une infection, une entrocolite ncrosante, une syphilis congnitale ou une ascite).

Traitement
Ranimation rapide et EXAMEN EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique expriment.
Ne rien donner par voie orale. Placer une sonde nasogastrique sil y a des
vomissements ou une distension abdominale.
Liquide intraveineux: utiliser de la solution de Darrow dilue de moiti ou
du solut physiologique normal + solution glucose (dextrose):
En administrer 1020 ml/kg pour corriger la dshydratation.
Puis administrer un volume dentretien (page 312) plus le volume correspondant celui vacu par la sonde nasogastrique.
Administrer de la benzylpnicilline (50000 units/kg IM quatre fois par
jour) ou de lampicilline (2550mg/kg IM ou IV quatre fois par jour); plus
de la gentamicine (7,5 mg/kg une fois par jour).
269

9. Chirurgie

Une stnose du pylore est caractrise par des vomissements en jets


(violents) non bilieux, survenant classiquement chez lenfant g de 3 6
semaines.

Anomalies de la paroi abdominale

9.2.3 Anomalies de la paroi abdominale


La paroi abdominale ne se dveloppe
pas compltement et reste ouverte.

Diagnostic
Il peut y avoir une viscration dune
partie de tube digestif (laparoschisis) ou encore les viscres sont
recouverts par une fine membrane
(omphalocle) (voir Figure).

9. Chirurgie

Traitement

Nouveau-n prsentant

Appliquer un pansement strile une omphalocle


et recouvrir dun sac en plastique
(pour viter les pertes liquidiennes). Lventration des viscres peut
conduire une perte liquidienne rapide et une hypothermie.
Ne rien donner par voie orale. Poser une sonde nasogastrique ouverte
pour assurer le drainage.
Administrer des liquides intraveineux: utiliser du solut physiologique
normal + solution glucose (dextrose) ou de la solution de Darrow dilue
de moiti:
Administrer 1020 ml/kg pour corriger la dshydratation.
Administrer ensuite le volume dentretien (page 312) plus le volume
correspondant celui vacu par la sonde nasogastrique.
Administrer de la benzylpnicilline (50000 units/kg IM quatre fois par
jour) ou de lampicilline (2550mg/kg IM ou IV quatre fois par jour); plus
de la gentamicine (7,5 mg/kg une fois par jour).
Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique
expriment.

9.2.4 Mylomningocle
Diagnostic
Hernie dun petit sac mning au travers dune malformation osseuse du
crne ou des vertbres. La rgion lombaire en est le sige le plus courant.
Peut tre associe des problmes neurologiques (au niveau des intestins, de la vessie et des dficits moteurs des extrmits infrieures) et
une hydrocphalie.
270

Luxation congenitale de la hanche

Traitement
Appliquer un pansement strile.
En cas de rupture, administrer de la benzylpnicilline (50000 units/kg
IM quatre fois par jour) ou de lampicilline (2550 mg/kg IM ou IV quatre
fois par jour); plus de la gentamicine (7,5 mg/kg une fois par jour) pendant
5jours.
Lenfant doit tre EXAMINE par un chirurgien pdiatrique expriment.

9.2.5 Luxation congnitale de la hanche


Diagnostic
Les cas graves doivent tre dpists lors de lexamen physique systmatique effectu la naissance.

Chez le nourrisson plus g, il faut confirmer le diagnostic par une radiographie. Chez le nouveau-n, la radiographie est difficile interprter car
lpiphyse du fmur et la tte fmorale napparaissent pas avant lge de 3
4 mois (voir Figure). Le fait de positionner le membre infrieur en abduction 45 montre une rupture
de la ligne passant le long du
bord suprieur du trou ischiopubien pour rejoindre la face
infrieure du col du fmur. A)
ligne de Shenton normale, B)
la ligne est brise du fait de la
luxation de la hanche.

Traitement

Diagnostic radiologique dune luxation

Dans les cas peu prononcs, congnitale de la hanche


maintenir la hanche flchie et
en abduction en doublant les couches ou laide dune orthse dabduction pendant 2 3 mois. Dans beaucoup de cultures, la manire traditionnelle de porter lenfant sur le dos avec les hanches flchies et en abduction
aura le mme effet.

271

9. Chirurgie

Lorsque la lsion est unilatrale, le membre est court, labduction est


limite lorsque la hanche est flchie et le pli cutan larrire de la hanche
est asymtrique. Lorsque la hanche flchie est mise en abduction, on peut
souvent sentir un dclic au moment o la tte fmorale luxe pntre dans
lactabulum (signe dOrtolani).

Pied bot varus equin

Dans les cas plus graves, garder la hanche flchie et en abduction dans
une gouttire.
EXAMEN par un chirurgien pdiatrique expriment.

9.2.6 Pied bot varus quin


Diagnostic
Le pied ne peut pas tre mis en position normale.

9. Chirurgie

La forme la plus commune comporte


trois dformations flexion plantaire
du pied, inversion (rotation interne
du talon) et angulation de lavant-pied
vers larrire.

Traitement
Dformation de position lgre (correction passive du pied possible):
simple tirement du pied commencer peu de temps aprs la naissance.
Dformation modre: srie de manipulations commencer peu aprs la
naissance.

Traitement dun pied bot par contention adhsive


272

Pied bot

Traumatismes

Maintenir la position laide dune contention adhsive ou dun pltre


bien rembourr. Appliquer suivant les squences 1, puis 2, puis 3 (voir
Figure, page 272).
On rptera ces manipulations toutes les 2 semaines ou jusqu ce que
la dformation soit corrige.
Il faudra peut-tre que lenfant porte des attelles spciales jusqu ce
quil commence marcher.
Dformation grave ou dformation se prsentant tardivement: rparation
chirurgicale.

9.3 Traumatismes

Voir le chapitre 1 pour lvaluation des enfants prsentant un traumatisme


grave. Le manuel de lOMS intitul La chirurgie lhpital de district fournit
des indications plus dtailles.

9.3.1 Brlures
Les brlures par le feu ou par des liquides bouillants sont associes un
risque lev de mortalit chez lenfant. Les enfants qui survivent peuvent tre
dfigurs et souffrir dun traumatisme psychologique la suite de leur sjour
douloureux et prolong lhpital.

Evaluation
Les brlures peuvent tre superficielles ou profondes. Une brlure profonde
est une brlure qui dtruit toute la couche cutane qui ne pourra plus se rgnrer.
Poser deux questions:
Quelle est la profondeur de la brlure?
Les brlures profondes sont noires ou blanches, en gnral sches,
accompagnes dune perte de la sensibilit et ne seffacent pas la
pression.
Les brlures superficielles sont roses ou rouges, avec des cloques
suintantes et douloureuses.
Quelle est la surface corporelle brle?
273

9. Chirurgie

Les traumatismes constituent les problmes chirurgicaux les plus courants


chez lenfant. Leur traitement correct peut viter le dcs ou une incapacit
vie. Dans la mesure du possible, essayer de prvenir la survenue de traumatismes durant lenfance.

Brulures

Se servir dun diagramme de la surface corporelle en fonction de lge


(page 275).
On peut aussi utiliser la paume de lenfant pour estimer la surface brle. Chez lenfant, la paume reprsente approximativement 1% de la
surface corporelle totale.

Traitement
Hospitaliser tous les enfants dont les brlures recouvrent plus de 10% de
la surface corporelle; ceux dont le visage, les mains, les pieds, le prine
et les articulations sont touchs; ceux dont les brlures sont circonfrentielles et ceux qui ne peuvent tre pris en charge en ambulatoire.

9. Chirurgie

Rechercher des lsions respiratoires dues linhalation de fume.


Sil y a des signes de dtresse respiratoire, administrer de loxygne
(voir page 321).
Des brlures svres de la face et des lsions dues linhalation peuvent ncessiter une intubation ou une trachotomie pour prvenir ou
traiter une obstruction des voies ariennes.
Perfusions (ncessaires lorsque plus de 20% de la surface corporelle totale ont t brls). Utiliser du Ringer lactate avec une solution glucose
5%, du solut physiologique avec une solution glucose 5%, ou du
solut physiologique 0,45% avec une solution glucose 5%.
Premires 24 heures: calculer les besoins liquidiens en faisant la somme du volume dentretien ncessaire (voir page 312) et du volume de
ranimation supplmentaire ncessaire (volume gal 4ml/kg pour
1% de surface brle).
Administrer la moiti du volume liquidien total au cours des 8 premires heures et le reste au cours des 16 heures suivantes.
Exemple: un enfant de 20 kg souffrant de brlures 25%.
Volume total de liquide
ncessaire au cours des
premires 24 heures
= (60 ml/heure x 24 heures) +

4 ml x 20 kg x 25%

274

= 1440 ml + 2000 ml

= 3440 ml (dont 1720 ml au cours


des 8 premires heures).

Brulures

Diagramme servant lestimation du pourcentage de


la surface corporelle brle
Procder lestimation de la surface totale brle en faisant la somme des
pourcentages de surface corporelle touche indiqus sur la Figure (se reporter au
tableau pour les surfaces A-F qui changent en fonction de lge de lenfant).

De face

De dos

9. Chirurgie


Surface
Tte (A/D)
Cuisse (B/E)
Jambe (C/F)

Selon lge en annes


0

10

10%
3%
2%

9%
3%
3%

7%
4%
3%

6%
5%
3%

275

Brulures

24 heures suivantes: administrer entre la moiti et trois quarts du volume de liquide ncessaire au cours du premier jour.
Surveiller lenfant troitement au cours de la ranimation (pouls, frquence respiratoire, tension artrielle et dbit urinaire).
Une transfusion sera prescrite pour corriger une anmie ou en cas de
brlures profondes pour remplacer les pertes sanguines.
Prvenir linfection.
Si la peau est intacte, la nettoyer doucement avec une solution antiseptique sans provoquer deffraction cutane.

9. Chirurgie

Si la peau nest pas intacte, dbrider soigneusement la brlure. Il faut


percer les cloques et liminer la peau morte.
Appliquer des antibiotiques/antiseptiques topiques (plusieurs possibilits existent en fonction des ressources disponibles: nitrate dargent,
sulfadiazine-argent, violet de gentiane, btadine et mme papaye crase). Nettoyer et refaire le pansement de la plaie chaque jour.
Les petites brlures ou celles qui sont situes dans des zones difficiles
recouvrir peuvent tre prise en charge en les gardant simplement
propres et sches lair.
Traiter une ventuelle infection secondaire.
Sil y a des signes dinfection locale (pus, odeur ftide ou prsence
de cellulite), traiter par lamoxicilline (15 mg/kg par voie orale trois
fois par jour) et la cloxacilline (25 mg/kg par voie orale quatre fois par
jour). Si lon suspecte une septicmie, utiliser de la gentamicine (7,5
mg/kg IM ou IV une fois par jour) plus de la cloxacilline (2550 mg/kg
IM ou IV quatre fois par jour). Si lon suspecte la prsence dune infection sous une escarre, dbrider lescarre.
Traitement antidouleur
Sassurer que la douleur est suffisamment matrise, notamment avant
des soins tels que le changement des pansements.
Donner du paractamol (1015 mg/kg toutes les 6 heures) par la bouche ou des analgsiques narcotiques par voie intraveineuse (les injections IM sont douloureuses), par ex. du sulfate de morphine (0,050,1
mg/kg IV toutes les 2 4 heures) en cas de douleur svre.
Vrifier si la vaccination antittanique est jour.
Si lenfant na pas t vaccin, lui administrer de limmunoglobuline
antittanique.
276

Principes de traitement des plaies

Sil a t vaccin, lui administrer un rappel si cest ncessaire.


Nutrition
Commencer nourrir lenfant ds que possible au cours des premires
24 heures.
Les enfants doivent recevoir un rgime trs calorique contenant suffisamment de protines, ainsi que des vitamines et une supplmentation en fer.
Les enfants qui prsentent des brlures tendues ont besoin de 1,5
fois lapport calorique normal et de 2 3 fois lapport protique normal.

Prvenir les rtractions par la mobilisation passive de la zone touche


et par la pose dattelles sur les plis de flexion. Les attelles peuvent tre
en pltre de Paris et doivent tre portes la nuit.
Physiothrapie et radaptation
Doivent tre dmarres rapidement et poursuivies tout au long des
soins prodigus pour les brlures.
Si lenfant est hospitalis pour une priode prolonge, veillez ce quil
ait accs des jouets et quil soit encourag jouer.

9.3.2 Principes de traitement des plaies


Lorsquon soigne une plaie, lobjectif est darrter le saignement, de prvenir
linfection, dvaluer les dgts causs aux structures sous-jacentes et de
favoriser la gurison de la plaie.
Arrt du saignement
Une pression applique directement permettra darrter nimporte
quel saignement (voir Figure de la page 278).
On peut matriser pendant de courtes priodes (<10 minutes) les
saignements des extrmits en se servant dun brassard de sphygmomanomtre que lon gonfle jusqu une valeur situe au-dessus de la
pression artrielle.
Lusage prolong de garrots risque dendommager les extrmits. Ne
jamais utiliser de garrot chez un enfant atteint danmie drpanocytaire.
277

9. Chirurgie

Brlures et rtractions. Les cicatrices de brlures des plis de flexion se rtractent. Cela se produit mme avec les meilleurs traitements (et presque
toujours avec un mauvais traitement).

Principes de traitement des plaies

Prvention de linfection
Pour prvenir linfection dune plaie, le facteur le plus important est
son nettoyage. La plupart des plaies sont contamines lorsquon
les voit pour la premire fois. Elles peuvent contenir des caillots de
sang, des salets, des tissus morts ou ncross et parfois des corps
trangers.

9. Chirurgie

Nettoyer minutieusement leau ou au savon ou avec un antiseptique


la peau entourant la plaie. La plaie doit tre rince avec leau et lantiseptique.
Aprs avoir administr un anesthsique local comme la bupivacane
0,25% (ne pas dpasser 1ml/kg), rechercher soigneusement des
corps trangers et exciser soigneusement tout tissu mort. Dterminer
lampleur des lsions; les plaies importantes ncessitent une anesthsie gnrale.

Arrter un saignement
externe
Surlever le membre,
appliquer une compression
directe puis un bandage
compressif

278

Principes de traitement des plaies

Les antibiotiques ne sont pas ncessaires en gnral si les plaies ont


t soigneusement nettoyes. Toutefois, les antibiotiques sont ncessaires dans les cas suivants :
Plaies remontant plus de 12 heures (susceptibles dtre dj
infectes).
Plaies pntrant profondment dans les tissus (par ex. plaie provoque par un bton ou un couteau sale).
Prophylaxie antittanique
Si lenfant nest pas vaccin, lui administrer un srum antittanique si
cest possible et le vaccin antittanique.
Si lenfant a t vaccin, lui administrer un rappel si la vaccination nest
pas jour.
Si la plaie remonte moins de 24heures et a t nettoye de faon
satisfaisante, elle peut tre referme (suture primitive).
La plaie ne doit pas tre referme si elle remonte plus de 24heures, si
elle contenait beaucoup de salets et de corps trangers ou si elle est
due la morsure dun animal.
Les plaies qui nont pas fait lobjet dune suture primitive doivent tre
enveloppes lgrement dans de la gaze humide. Si au bout de 48heures elles sont propres, elles peuvent alors tre refermes (suture
primitive diffre).
Si la plaie est infecte, mettre un pansement lger et laisser la plaie
gurir toute seule.
Infections des plaies
Signes cliniques: douleur, tumfaction, rougeur, chaleur et coulement de pus partir de la plaie.
Traitement
Ouvrir la plaie si lon souponne la prsence de pus.
Nettoyer la plaie au dsinfectant.
Envelopper la plaie dans de la gaze humide lgre. Changer le pansement tous les jours et plus souvent sil y a lieu.
Donner des antibiotiques jusqu ce que la cellulite qui entoure la
plaie ait disparu (en gnral 5jours).
279

9. Chirurgie

Suture de la plaie

Fractures

Donner de la cloxacilline (2550 mg/kg par voie orale quatre fois


par jour) pour la plupart des plaies afin de traiter les infections
Staphylococcus.
Donner de lampicilline (2550 mg/kg par voie orale quatre fois
par jour), de la gentamicine (7,5mg/kg IM ou IV une fois par
jour) et du mtronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour) si lon
souponne la prsence dlments de la flore intestinale.

9.3.3 Fractures
Chez les enfants les fractures ont une capacit remarquable gurir si les os
sont correctement aligns.

9. Chirurgie

Diagnostic
Douleur, tumfaction, dformation, crpitation osseuse, mouvements peu
naturels et perte fonctionnelle.
Les fractures peuvent tre fermes (la peau est intacte) ou ouvertes
(effraction cutane). Les fractures ouvertes peuvent entraner des infections osseuses graves. Souponner une fracture ouverte sil y a une plaie
associe. Les os des enfants sont diffrents de ceux des adultes; au lieu
de casser, souvent ils plient comme une baguette.

Traitement
Poser deux questions:
Y a-t-il une fracture?
Quel est los cass (examen clinique ou radiographique)?
Envisager de transfrer lenfant pour quil soit EXAMINE par un chirurgien
pdiatrique expriment sil sagit de fractures compliques comme les
fractures dplaces, ou qui touchent des cartilages de croissance, ou sont
ouvertes.
Les fractures ouvertes ncessitent un traitement antibiotique: cloxacilline
(2550 mg/kg par voie orale quatre fois par jour) et gentamicine (7,5mg/
kg IM ou IV une fois par jour) et un nettoyage mticuleux pour prvenir une
ostomylite (voir section 9.3.2, page 277, pour les principes de traitement des plaies).
Les figures ci-dessous indiquent des mthodes simples de traitement
de quelques unes des fractures les plus courantes chez lenfant. Pour de
plus amples informations sur la faon de prendre en charge ces fractures,
280

Fractures

consulter le manuel de lOMS (La chirurgie lhpital de district) ou un


ouvrage classique de chirurgie pdiatrique.
On peut utiliser une gouttire postrieure pour les traumatismes des extrmits suprieures et infrieures. On enveloppe dabord lextrmit dans un
matriel de rembourrage doux (par ex. du coton) puis on dispose une gouttire en pltre de Paris pour maintenir lextrmit dans une position neutre.
La gouttire postrieure est tenue en place par un bandage lastique. Palper
les doigts de lenfant (recoloration capillaire et temprature) pour sassurer
que lattelle na pas t trop serre.

Le traitement dune fracture du fmur mi-corps chez un enfant de


moins de 3 ans sopre au moyen
dattelles relies une potence
comme indiqu la figure en bas
de la page 282. Il est important
que la personne qui soccupe de
lenfant vrifie priodiquement que
la circulation des pieds se fait bien
et que les orteils sont chauds.
Le traitement de la mme fracture

Gouttire postrieure

Echarpe servant
soutenir un bras bless

281

9. Chirurgie

Le traitement dune fracture sus-condylienne est indiqu la page suivante.


La constriction de lartre au niveau du coude o elle peut tre pige est
une complication importante de cette fracture. Evaluer le flux sanguin vers la
main. Si lartre est obstrue, la main va tre froide, le remplissage capillaire
lent et le pouls radial absent. Si lartre est obstrue, effectuer durgence une
rduction.

Fractures

A Traction cutane
de lextrmit
infrieure

9. Chirurgie

B La prvention
de la dformation
par rotation peut
tre obtenue
en ajoutant une
planchette de
bois au pltre
recouvrant le pied

Traction laide
dune potence

282

Fractures

9. Chirurgie

Traitement dune fracture sus-condylienne


A: Radiographie de la fracture sus-condylienne dplace
B: Tirer comme indiqu pour rduire la fracture
C: Plier dlicatement le coude tout en maintenant la traction
D: Maintenir le coude flchi et garder la fracture en place comme indiqu
E: Poser une plaque sur le dos du bras et de lavant-bras
F: Vrifier la rduction de la fracture la radiographie

283

Traumatismes crniens

chez un enfant plus g sopre par traction cutane comme indiqu la


figure en haut de la page 282. Il sagit l dune mthode simple et efficace
de traitement des fractures du fmur chez les enfants gs de 3 15 ans. Si
lenfant peut soulever sa jambe du lit, la fracture sest ressoude et il peut
alors se dplacer avec des bquilles (au bout de 3 semaines en gnral).

9.3.4 Traumatismes crniens


Il peut y avoir fracture du crne (ferme, ouverte ou avec enfoncement du
crne) et/ou lsion crbrale. Les lsions crbrales appartiennent trois
catgories (les 3 C).

9. Chirurgie

Commotion: la lsion la plus lgre dans laquelle la perte des fonctions


crbrales est temporaire.
Contusion: lencphale est contusionn ses fonctions peuvent tre
affectes pendant des heures, des jours, voire des semaines.
Compression: peut rsulter dun dme ou dun hmatome qui grossit
(pidural ou sous-dural). Si la compression est due un hmatome, il faut
oprer durgence.

Diagnostic
Anamnse du traumatisme crnien.
Degr de conscience diminu, confusion mentale, convulsions et signes
dune augmentation de la pression intracrnienne (asymtrie pupillaire,
posture rigide, paralysie en foyer et respiration irrgulire).

Traitement
Ne rien donner par voie orale.
Protger les voies ariennes de lenfant (voir chapitre 1).
Limiter les apports liquidiens (au 2 / 3 du volume dentretien, voir plus haut
pour les liquides recommands et la page 312 pour les volumes).
Surlever la tte du lit de 30.
Diagnostiquer et traiter les autres lsions.
Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique
expriment.

284

Traumatismes thoraciques et abdominaux

9.3.5 Traumatismes thoraciques et abdominaux


Ils peuvent engager le pronostic vital et rsulter de contusions ou de plaies
par pntration.

Types de traumatisme
Les traumatismes thoraciques comprennent les fractures des ctes, les
contusions pulmonaires, les pneumothorax et hmothorax. Parce que la
cage thoracique des enfants est plus souple que celle des adultes, il peut y
avoir des traumatismes tendus sans fracture des ctes.
Des contusions et plaies par pntration abdominales peuvent provoquer
des lsions sur divers organes. Les lsions de la rate suite une contusion
traumatique sont trs courantes.

Etre tout particulirement attentif aux lsions situes dans la rgion


anale les plaies par pntration pouvant dans cette rgion facilement
passer inaperues.

Traitement
Des traumatismes thoraciques ou abdominaux prsums doivent tre
EXAMINES EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique expriment.
Voir les directives donnes au chapitre 1.

9.4 Problmes abdominaux


9.4.1 Douleur abdominale
Les enfants se plaignent couramment de douleurs abdominales. Toutes les
douleurs abdominales ne sont pas dues des infections gastro-intestinales.
Une douleur dans cette rgion qui dure plus de 4 heures doit tre considre
comme une urgence abdominale potentielle.

Evaluation
Poser trois questions:
Y a-t-il des symptmes associs? La prsence de nauses, de vomissements, de diarrhe, de constipation, de fivre, de toux, de cphales,
de maux de gorge ou dune dysurie (miction douloureuse) permet de
dterminer la gravit du problme et de limiter le champ diagnostique.
285

9. Chirurgie

Partir du principe quune plaie par pntration de la paroi abdominale


a ouvert la cavit abdominale et a pu provoquer des lsions dans les
organes qui sy trouvent.

Problemes abdominaux

O cela fait-il mal? Demander lenfant de montrer lendroit o la


douleur est la plus forte. Cela peut galement permettre de limiter le
champ diagnostique. Une douleur priombilicale est non spcifique.
Lenfant prsente-t-il une pritonite inflammation de la membrane
tapissant la cavit pritonale? Cest une question trs importante,
car la plupart des causes de pritonite chez lenfant ncessitent une
intervention chirurgicale.

9. Chirurgie

Les signes de pritonite sont les suivants: douleur la palpation abdominale, douleur abdominale lorsque lenfant saute ou bouge le bassin et
dfense musculaire involontaire (spasme de la musculature abdominale
suite la palpation). Un abdomen dur qui ne bouge pas avec la respiration
est un autre signe de pritonite.

Traitement
Ne rien donner lenfant par voie orale.
En cas de vomissement ou de distension abdominale, placer une sonde
nasogastrique.
Administrer des liquides par voie intraveineuse (la plupart des enfants qui
prsentent une douleur abdominale sont dshydrats) afin de corriger les
dficits liquidiens (solut physiologique normal raison de 1020 ml/kg,
renouveler selon les besoins); administrer ensuite 150% du volume
dentretien (voir page 312).
Donner des analgsiques si la douleur est svre (cela ne masquera pas un
problme abdominal grave et peut mme faciliter lexamen).
Rpter les examens si le diagnostic nest pas certain.
Donner des antibiotiques sil y a des signes de pritonite. Pour traiter une
infection due la flore intestinale (btonnets Gram ngatif, Enterococcus, et germes anarobies): administrer de lampicilline (2550mg/kg
IM ou IV quatre fois par jour), de la gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une
fois par jour) et du mtronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour).
Lenfant doit tre EXAMINE en urgence par un chirurgien pdiatrique expriment.

9.4.2 Appendicite
Il sagit dune obstruction de la lumire de lappendice, provoque par des
concrtions fcales, une hyperplasie lymphode ou des parasites gastro-
intestinaux. Si elles ne sont pas reconnues, les ruptures de lappendice
entranent une pritonite et la formation dun abcs.
286

Occlusion intestinale au-dela de la periode neonatale

Diagnostic
Fivre, anorexie, vomissement (variable).
Peut dbuter par une douleur priombilicale, mais le signe clinique le plus
important est la douleur persistante et la douleur la palpation au niveau
du quadrant infrieur droit.
Peut tre confondue avec une infection des voies urinaires, des calculs
rnaux, des problmes ovariens, une adnite msentrique et une ilite.

Traitement
Ne rien donner lenfant par voie orale.
Lui administrer des liquides par voie intraveineuse.

Administrer des antibiotiques une fois le diagnostic pos: donner de lampicilline (2550mg/kg IM ou IV quatre fois par jour), de la gentamicine
(7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour) et du mtronidazole (7,5 mg/kg trois
fois par jour).
Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique expriment. Une appendicectomie devra tre pratique ds que possible afin
dviter une perforation, une pritonite et la formation dun abcs.

9.4.3 Occlusion intestinale au-del de la priode nonatale


Elle peut tre due des hernies trangles, des adhrences (cicatrisation
dinterventions antrieures), une infestation par des Ascari, ou une invagination (voir section suivante).

Diagnostic
Le tableau clinique est dtermin par lendroit o a lieu locclusion. Une
occlusion proximale est accompagne de vomissements et dune distension minime. Une occlusion distale est accompagne dune distension, les
vomissements se produisant plus tard.
On observe typiquement des douleurs abdominales type de crampes,
une distension et une absence dmission de gaz.
Quelquefois, on peut observer un pristaltisme travers la paroi abdominale.
287

9. Chirurgie

Corriger les dficits hydriques en administrant du solut physiologique normal, raison de 10 20ml/kg, renouveler le cas chant,
suivis par 150% du volume dentretien ncessaire.

Invagination

La radiographie abdominale montre les anses intestinales distendues


avec niveau liquidien.

Traitement
Ne rien donner lenfant par voie orale.
Perfuser. La plupart des enfants qui prsentent une occlusion intestinale
ont vomi et sont dshydrats.
Corriger les dficits hydriques au moyen dun embol de solut physiologique normal de 10 20ml/kg, renouveler le cas chant, suivis de 150%
du volume dentretien ncessaire.

9. Chirurgie

Placer une sonde nasogastrique elle soulagera les nauses et les vomissements et vitera une perforation de lintestin en assurant la dcompression de ce dernier.
Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique
expriment.

9.4.4 Invagination
Il sagit dune forme docclusion intestinale dans laquelle un segment de lintestin pntre dans la partie qui lui fait suite la faon dun doigt de gant que
lon retourne. Elle se produit le plus souvent dans langle ilo-ccal.

Diagnostic
On la rencontre habituellement chez les enfants de moins de 2 ans, mais
elle peut se produire chez des enfants plus gs.
Tableau clinique:
prcoce: douleurs abdominales type de coliques accompagnes de
vomissements. Lenfant pleure de douleur, se recroqueville, amenant
ses jambes contre sa poitrine
tardif: pleur, distension abdominale, douleur la palpation, diarrhe
sanglante et dshydratation.
Masse abdominale palpable (part du quadrant infrieur droit et peut
stendre le long du clon).

Traitement
Insuffler de lair ou administrer un lavement baryt rtrograde (ces deux
mthodes permettent de diagnostiquer et de rduire linvagination). Pour
cela, on introduit dans le rectum une sonde de Foley de 35ml non lubri288

Hernie ombilicale

fie; on gonfle le ballonnet et on maintient bien serres les fesses de lenfant. On fait couler ensuite une solution chaude de baryte dans du solut
physiologique normal sous leffet de la gravit dune hauteur de 1 mtre
et on observe la radiographie abdominale sa pntration dans le clon.
Le diagnostic est confirm lorsque la baryte fait ressortir un mnisque
concave. La pression de la colonne de baryte rduit progressivement
linvagination, la rduction ntant complte que lorsque plusieurs anses
de lintestin grle se remplissent de baryte.
Placer une sonde nasogastrique.
Donner des liquides par voie intraveineuse.

Prvoir un EXAMEN EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique expriment. Pratiquer une intervention si linsufflation dair ou le lavement baryt nont
pas permis de rduire linvagination. Si lintestin est ischmique ou mort, une
rsection sera alors ncessaire.

9.4.5 Hernie ombilicale


Diagnostic
Tumfaction molle et rductible au niveau de lombilic.

Traitement
La plupart se referment spontanment.
Rparer la hernie si elle ne sest pas referme lge de 6 ans, ou sil y a
des antcdents indiquant quelle est difficile rduire.

9.4.6 Hernie inguinale


Diagnostic
Tumfaction rductible intermittente dans la rgion inguinale que lon
observe lorsque lenfant pleure ou fait des efforts.
289

9. Chirurgie

Donner des antibiotiques sil y a des signes dinfection (fivre, pritonite)


administrer de lampicilline (2550 mg/kg IM ou IV quatre fois par jour),
de la gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour) et du mtronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour). La dure du traitement antibiotique
postopratoire dpend de la gravit de la maladie: pour une invagination
non complique rduite par insufflation dair, administrer les antibiotiques
pendant 24 48 heures en postopratoire; chez un enfant dont lintestin a
t perfor et qui a subi une rsection chirurgicale, poursuivre les antibiotiques pendant une semaine.

Hernie inguinale

Apparat lorsque le cordon spermatique sort de labdomen (canal inguinal).


Se distingue dune hydrocle (collection liquidienne autour du testicule
due la persistance du canal vagino-
pritonal). Les hydrocles sont
visibles par transillumination et ne
stendent gnralement pas jusquau
canal inguinal.

Ombilic
protubrant

Sont plus rares chez les filles.

9. Chirurgie

Traitement
Hernie inguinale non complique:
rparation chirurgicale froid pour
viter son tranglement.
Hydrocle: rparer si elle na pas disparu lge de 1 an. Les hydrocles non
rpares se transformeront en hernies
inguinales.

Hernie ombilicale

9.4.7 Hernies

trangles
Se produisent lorsque
lintestin ou une autre
structure intra-abdominale (par ex. lpiploon)
est pris dans la hernie.

Diagnostic
Tumfaction doulouHernie inguinale
reuse non rductible
lendroit dune hernie inguinale ou ombilicale.

Gonfle lorsque
lenfant tousse

Il peut y avoir des signes docclusion intestinale (vomissements et distension abdominale) si lintestin est pris dans la hernie.

290

Prolapsus rectal

Traitement
Essayer de rduire la hernie en appliquant une pression constante et prolonge. Si elle ne se rduit pas facilement, une opration sera ncessaire.
Ne rien donner lenfant par voie orale.
Perfuser.
Placer une sonde nasogastrique sil y a des vomissements ou une distension abdominale.
Administrer des antibiotiques en cas de suspicion de lsions intestinales:
administrer de lampicilline (2550mg/kg IM ou IV quatre fois par jour),
de la gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour) et du mtronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour).

9.4.8 Prolapsus rectal


Il est provoqu par un effort de dfcation et est associ une diarrhe
chronique et une malnutrition. Les parasites gastro-intestinaux (tels que
Trichuris) et la mucoviscidose sont des facteurs favorisants.

Diagnostic
Le prolapsus se produit au moment de la dfcation. Au dbut, la partie
prolabe est spontanment rductible mais, par la suite, elle doit tre rduite manuellement.
Peut tre compliqu par des saignements, voire par un phnomne
dtranglement accompagn de gangrne.

Traitement
Tant que la partie prolabe nest pas ncrose, cest--dire quelle est rose
ou rouge et saigne, la rduire par une pression douce et constante.
Contenir bien serres les fesses de lenfant pour maintenir la rduction.
Traiter la cause sous-jacente de la diarrhe et de la malnutrition.
Traiter une helminthiase (par ex. 100 mg de mbendazole par voie orale
deux fois par jour pendant 3 jours ou 500 mg en une fois).
Lenfant doit tre EXAMINE par un chirurgien pdiatrique expriment. Un
prolapsus peut ncessiter une suture de Thirsch.

291

9. Chirurgie

Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique


expriment.

Infections necessitant une intervention chirurgicale

9.5 Infections ncessitant une intervention chirurgicale


9.5.1 Abcs
Une infection peut entraner une collection de pus dans presque nimporte
quel point de lorganisme.

Diagnostic
Fivre, tumfaction, douleur la palpation et prsence dune masse molle
non fixe.

9. Chirurgie

Rechercher la cause de labcs (par ex. une injection, un corps tranger ou


une infection osseuse sous-jacente). Les abcs dus une injection apparaissent en gnral 2 3 semaines aprs celle-ci.

Traitement
Incision et drainage (voir Figure, page 293).
Les gros abcs peuvent ncessiter une anesthsie gnrale.
Antibiotiques: cloxacilline (2550 mg/kg quatre fois par jour) pendant
5jours ou jusqu ce que la cellulite entourant labcs ait disparu. Si lon
souponne la prsence dlments de la flore intestinale (parex. abcs
prirectal): administrer de lampicilline (2550 mg/kg IM ou IV quatre
fois par jour), de la gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour) et
du mtronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour).

9.5.2 Ostomylite (voir page 188)


Linfection dun os rsulte en gnral dun panchement de sang. Elle peut
tre provoque par des fractures ouvertes. Les germes les plus communment retrouvs sont les staphylocoques, les salmonelles (enfants drpanocytaires) et le bacille tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis).

Diagnostic
Ostomylite aigu
Douleur spontane et la palpation de los en question ( fivre).
Refus de bouger le membre touch.
Refus de prendre appui sur la jambe.
Au dbut dune ostomylite, la radiographie peut tre normale (il faut
en gnral 12 14 jours pour que des modifications apparaissent la
radiographie).
292

Osteomyelite

9. Chirurgie

Incision et drainage dun abcs


A. Ponction pour reprer lendroit o il y a du pus; B. Incision elliptique;
CD. Elimination des cloisons; E.Mise en place dune mche.

Ostomylite chronique
Prsence de sinus de drainage chronique sur los concern.
Radiographie: priostite et squestre (collection de tissu osseux
mort) importants.

Traitement
Lenfant doit tre EXAMINE par un chirurgien pdiatrique expriment.
Lorsque lostomylite est prcoce et accompagne de fivre et de toxmie,
administrer du chloramphnicol (25mg/kg trois fois par jour) aux enfants
293

Arthrite aigue suppuree

de moins de 3ans et ceux atteints de drpanocytose; ou bien donner de la


cloxacilline (50mg/kg IM ou IV quatre fois par jour) aux enfants de plus de
3ans pendant au moins 5semaines. Administrer les antibiotiques par voie
parentrale jusqu ce que lenfant montre une amlioration clinique, puis
poursuivre par la voie orale jusqu la fin de la cure.
Ostomylite chronique: une squestrectomie (limination du tissu
osseux mort) est en gnral ncessaire, de mme quun traitement antibiotique, comme ci-dessus.

9.5.3 Arthrite aigu suppure (voir page 188)

9. Chirurgie

Cette affection est semblable lostomylite, mais elle touche les articulations.

Diagnostic
Articulation douloureuse et enfle ( fivre).
Lexamen de larticulation montre deux signes physiques importants:
elle est gonfle et douloureuse la palpation
lamplitude du mouvement est diminue.

Traitement
Effectuer une ponction pour confirmer le diagnostic (voir Figure, page
295). Le germe le plus communment retrouv est Staphylococcus
aureus. La ponction doit tre effectue dans des conditions dasepsie
rigoureuse.
Lenfant doit tre EXAMINE EN URGENCE par un chirurgien pdiatrique
expriment pour lavage de larticulation. Du pus sous pression dans une
articulation la dtruit.
Administrer du chloramphnicol (25mg/kg trois fois par jour) aux enfants
de moins de 3ans et aux drpanocytaires; ou de la cloxacilline (50mg/
kg IM ou IV quatre fois par jour) aux enfants de plus de 3ans pendant
au moins 3semaines. Administrer les antibiotiques par voie parentrale
jusqu ce quon observe une amlioration clinique, puis poursuivre par la
voie orale jusqu la fin de la cure.

9.5.4 Pyomyosite
Il sagit dune infection caractrise par la formation de collections purulentes dans la masse musculaire.
294

Pyomyosite

D
9. Chirurgie

Technique de ponction au niveau de larticulation de la hanche (A, B),


du genou (C, D) et du coude (E).

Diagnostic
Fivre, douleur la palpation et tumfaction du muscle en question. La
prsence dune masse mobile nest pas forcment un signe, car linflammation sige profondment dans le muscle.
Survient communment dans la cuisse.

295

Pyomyosite

Traitement
Incision et vacuation (ncessite en gnral une anesthsie gnrale).
Laisser une mche dans la cavit de labcs pendant 2 3 jours.
Radiographie pour exclure une ostomylite sous-jacente.

9. Chirurgie

Administrer de la cloxacilline (50mg/kg IM ou IV quatrefois par jour) pendant 5 10jours, le germe le plus courant tant Staphylococcus aureus.

296

Notes

9. Chirurgie

297

9. Chirurgie

Notes

298

CHAPITRE 10

Soins de soutien
10.1 Prise en charge

nutritionnelle

10.1.1 Favoriser lallaite-


ment au sein

10.1.2 Prise en charge


nutritionnelle de


lenfant malade
10.2 Gestion des apports

liquidiens
10.3 Prise en charge de la fivre
10.4 Traitement antidouleur
10.5 Prise en charge de lanmie

299
300
306
312
313
314
315

10.6 Transfusion sanguine


317

10.6.1 Conservation du sang 317

10.6.2 Problmes


rencontrs lors dune


transfusion sanguine 317

10.6.3 Indications de la


transfusion sanguine 317

10.6.4 Transfusion sanguine 317

10.6.5 Ractions


transfusionnelles
319
10.7 Oxygnothrapie
321
10.8 Jouets et thrapie par le jeu 325

La communication avec les parents


Lorganisation du service de pdiatrie de telle faon que les enfants les
plus gravement malades soient lobjet de lattention la plus troite et se
trouvent proximit de loxygne et des autres traitements durgence
La primaut accorde au confort de lenfant
La prvention de la propagation des infections nosocomiales en encourageant le personnel se laver les mains rgulirement et appliquer les
autres mesures dhygine
Le maintien dune temprature adquate dans la section o lon soccupe
de jeunes nourrissons ou denfants atteints de malnutrition grave, de faon prvenir les complications telles que lhypothermie.

10.1 Prise en charge nutritionnelle


Lagent de sant doit suivre la mthode de conseil indique dans les sections
12.3 et 12.4 (pages337, 338). Donner emporter la mre une carte avec
les conseils prsents sous forme image pour quelle les retienne (voir page
336 et annexe 6, page411).
299

10. Soins de soutien

Pour que les soins aux enfants malades hospitaliss soient de qualit, les
politiques hospitalires et les mthodes de travail doivent promouvoir un
certain nombre de principes:

Favoriser lallaitement au sein

10.1.1 Favoriser lallaitement au sein


Lallaitement au sein est trs important pour protger les nourrissons contre
la maladie ou les aider gurir. Il fournit les nutriments ncessaires pour
retrouver une bonne sant.
Lallaitement au sein exclusif est recommand de la naissance 6mois.
La poursuite de lallaitement au sein, associ une quantit suffisante
daliments de complment, est recommande entre 6mois et 2ans, voire
au-del.
Il est de la responsibilit des agents de sant qui prennent en charge les jeunes enfants malades dencourager les mres les allaiter et de les aider
surmonter les difficults ventuelles.

Evaluation de lallaitement au sein


Interroger la mre sur la faon dont lallaitement sest droul jusque-l et
sur le comportement de lenfant. Lobserver pendant quelle allaite pour voir
si elle a besoin daide. Noter:
comment lenfant prend le sein (voir page301).
10. Soins de soutien

Les signes dune prise correcte du sein sont les suivants:


une partie de larole est visible au-dessus la bouche de lenfant
la bouche de lenfant est grande ouverte
la lvre infrieure est verse
le menton de lenfant touche le sein.
Comment la mre tient lenfant (voir page301):
lenfant doit tre tenu tout contre sa mre
il doit faire face au sein
le corps de lenfant doit tre dans le prolongement de sa tte
tout le corps de lenfant doit tre soutenu.
Comment la mre prsente le sein.

Surmonter les difficults


1. Pas assez de lait
Presque toutes les mres peuvent produire suffisamment de lait pour un,
voire deux bbs. Toutefois, il arrive que lenfant ne reoive pas suffisamment de lait. Les signes suivants apparaissent alors:
300

Favoriser lallaitement au sein

Bonne (gauche) et mauvaise (droite) prise du sein par lenfant

10. Soins de soutien

Bonne (gauche) et mauvaise (droite) prise vue sagittale du sein et


de lenfant

Bonne (gauche) et mauvaise (droite) position de lenfant pour la tte


301

Favoriser lallaitement au sein

prise de poids mdiocre (<500g par mois, ou <125g par semaine, ou lenfant na pas rattrap son poids de naissance au bout de 2semaines);
les urines de lenfant sont concentres et mises en petites quantits
(moins de 6fois par jour, trs jaunes et ont une odeur forte).
Les raisons les plus courantes pour lesquelles un enfant peut ne pas recevoir
suffisamment de lait maternel sont les suivantes:
Mauvaises techniques dallaitement: mauvaise prise du sein (cause trs
courante), dbut de lallaitement diffr, ttes heures fixes, pas de
ttes la nuit, ttes trop courtes, recours aux biberons et ttines, et introduction dautres aliments et boissons.
Facteurs psychologiques chez la mre: manque de confiance en soi, inquitude, stress, dpression, naime pas allaiter, rejet de lenfant, fatigue.
Condition physique de la mre: maladie chronique (par ex. tuberculose,
anmie grave ou cardite rhumatismale), prise de pilule contraceptive, de
diurtiques, nouvelle grossesse, malnutrition grave, alcool, tabagisme,
rtention placentaire (rare).

10. Soins de soutien

Etat de lenfant: maladie ou malformation congnitale (par ex. fente palatine ou cardiopathie congnitale) interfrant avec lalimentation.
Une mre dont la production de lait est rduite devra laugmenter, tandis
quune mre qui a arrt lallaitement au sein peut tre amene le reprendre
(voir page135).
Aider une mre reprendre lallaitement en lui conseillant les mesures ciaprs:
garder lenfant auprs delle sans le confier dautres personnes
favoriser tout moment le contact peau peau
offrir lenfant le sein ds quil a envie de tter
aider lenfant prendre le sein en exprimant du lait dans sa bouche et en le
positionnant pour quil puisse prendre le sein facilement
viter dutiliser des biberons et ttines. Sil le faut, exprimer le lait maternel et le donner la tasse. Si ce nest pas possible, les substituts du lait
maternel peuvent tre ncessaires jusqu ce que la production de lait soit
suffisante.
2. Comment augmenter la production de lait
Le meilleur moyen daugmenter ou de restaurer la production de lait maternel
consiste pour le bb tter souvent, de faon stimuler la lactation.
302

Favoriser lallaitement au sein

Aider un enfant tter


en utilisant une sonde
dallaitement (le nud
dans la tubulure sert
contrler le dbit)

3. Refus ou rticence prendre le sein


Les principales raisons qui font quun enfant refuse de prendre le sein sont
les suivantes:
Lenfant est malade, a mal ou est sous calmant
Si lenfant est capable de tter, encourager la mre lui donner le sein
plus souvent. Sil est trs malade, la mre peut tre oblige dexprimer
son lait et nourrir lenfant la tasse ou au moyen dune sonde jusqu
ce quil soit capable de tter nouveau.
Si lenfant est hospitalis, prendre les dispositions ncessaires pour
que la mre reste auprs de lui pour lallaiter.
Aider la mre tenir lenfant sans lui faire mal (appui sur un endroit
douloureux).
303

10. Soins de soutien

Donner dautres aliments la tasse en attendant la monte de lait. Ne pas


utiliser de biberons ni de ttines. Rduire de 30 60ml par jour les substituts de lait maternel au fur et mesure que la quantit de lait produite par
la mre augmente. Surveiller la prise de poids de lenfant.

Favoriser lallaitement au sein

Expliquer la mre comment dsobstruer un nez bouch. Lui suggrer


des ttes courtes et plus rapproches que dhabitude, pendant quelques jours.
Une bouche douloureuse peut tre due une candidose (muguet)
ou une ruption dentaire. Traiter la candidose par la nystatine
(100000units/ml) en suspension. Donner 1 2ml au compte-
gouttes dans la bouche, 4fois par jour pendant 7jours. Si celle-ci nest
pas disponible, appliquer une solution de violet de gentiane 1%. Encourager la mre dun enfant dont les dents poussent tre patiente et
continuer lui offrir le sein.
Si la mre prend rgulirement des calmants, rduire la dose ou essayer un autre produit ayant un effet sdatif moins important.
La technique dallaitement de la mre nest pas optimale
Aider la mre adopter la bonne technique: veiller ce que lenfant soit
positionn correctement et prenne bien le sein sans quil faille appuyer
sur sa tte ni secouer le sein.

10. Soins de soutien

Il est conseill de ne pas employer de biberon ni de ttine: si ncessaire, utiliser une tasse.
Traiter un engorgement: en exprimant du lait la main; autrement,
une mastite ou un abcs peut se former. Si lenfant ne peut pas tter,
aider la mre exprimer son lait.
Laider rduire le surplus. Si un enfant prend mal le sein et tte de
faon peu efficace, on peut le mettre au sein plus frquemment et pendant plus longtemps en stimulant les seins de sorte quils produisent
plus de lait quil nest ncessaire. Plus de lait que ncessaire peut tre
produit galement lorsquune mre nourrit son enfant en le mettant
aux deux seins chaque tte alors que ce nest pas ncessaire.
Un changement a contrari lenfant
Des changements tels que la sparation avec la mre, une nouvelle personne
qui occupe de lenfant, la maladie de la mre ou un changement survenu dans
les habitudes familiales ou dans lodeur de la mre (parce quelle a chang
de savon, dalimentation, ou parce quelle a ses rgles) peuvent contrarier
lenfant et lamener refuser le sein.

Enfants de faible poids de naissance et enfants malades


Les enfants dont le poids de naissance est infrieur 2,5kg doivent plus
encore que les autres tre allaits au sein; mais souvent ils ne peuvent pas
304

Favoriser lallaitement au sein

prendre le sein immdiatement aprs la naissance, en particulier, sils sont


trs petits.
Au cours des premiers jours, il peut tre impossible dalimenter un enfant par
voie orale et une alimentation intraveineuse peut tre indispensable. Commencer les ttes ds que lenfant peut les tolrer.
Enfants dont lge gestationnel est de 3032semaines (ou moins): ils doivent en gnral tre aliments par sonde nasogastrique. Donner du lait que la
mre aura exprim. La mre peut laisser lenfant tter son doigt pendant quil
est aliment par la sonde. Cela stimulera les voies digestives de lenfant et
laidera prendre du poids. Les enfants ns 3032semaines peuvent tre
nourris la tasse ou la cuillre.
Enfants dont lge gestationnel est de 32semaines (ou davantage): sont capables de prendre le sein. Laisser la mre mettre lenfant au sein ds quil est
suffisamment bien. Continuer donner du lait quelle aura exprim, la tasse
ou par sonde nasogastrique, pour sassurer que lenfant est suffisamment
nourri.

10. Soins de soutien

Enfants dont lge gestationnel est de 3436semaines


(ou davantage): peuvent en
gnral prendre tout ce dont
ils ont besoin directement
au sein.

Enfants qui ne peuvent


prendre le sein
Les enfants qui ne sont pas
mis au sein doivent recevoir:
du lait maternel exprim
(de prfrence du lait de
leur propre mre)
des substituts du lait
maternel prpars avec
de leau propre conformment aux instructions
ou, si cest possible, des
prparations
liquides
prtes lemploi

Nourrir le nourrisson la tasse avec


du lait maternel exprim
305

Prise en charge nutritionnelle de lenfant malade

du lait animal (diluer le lait de vache en ajoutant 50ml deau 100ml de


lait puis ajouter 10g de sucre et un complment appropri en micronutriments. Ne pas utiliser chez lenfant prmatur si possible).
Le lait maternel exprim constitue lalimentation de choix aux quantits
suivantes:
Bbs 2,5kg: donner 150ml/kg de poids corporel par jour, rpartis en 8repas 3heures dintervalle.
Bbs <2,5kg: voir page60 pour les instructions dtailles.
Si lenfant est trop faible pour tter, on peut le nourrir la tasse. Lalimenter
par sonde nasogastrique sil est lthargique ou gravement anorexique.

10.1.2 Prise en charge nutritionnelle de lenfant malade


Les principes rgissant lalimentation des nourrissons et des jeunes enfants
malades sont les suivants:
poursuivre lallaitement au sein
nourrir lenfant la demande

10. Soins de soutien

donner des petites rations frquentes toutes les 2 3heures


cajoler, encourager et tre patient
si lenfant est gravement anorexique, lalimenter pas sonde nasogastrique
augmenter les apports pour favoriser le rattrapage de croissance ds que
lapptit revient.
Les aliments fournis doivent tre:
agrables au got (pour lenfant)
faciles manger (consistance molle ou liquide)
faciles digrer
nutritifs et riches en calories et en nutriments.
Le principe fondamental de la prise en charge nutritionnelle est de fournir
un rgime comportant suffisamment daliments caloriques et de protines
de qualit. Les aliments riches en huile ou en graisses sont recommands.
Jusqu 30 40% des calories totales doivent tre donnes sous forme de
graisses. En outre, il est ncessaire de faire manger lenfant intervalles
rapprochs pour quil ait des apports nergtiques importants. Si la valeur
nutritionnelle de laliment ne semble pas suffisante complter par des multivitamines et des sels minraux.
306

Repas de rattrapage

Repas de rattrapage
Ces recettes fournissent 100kcal et 3g de protine/100ml. Chaque
portion contient approximativement 200kcal et 6g de protine. Un
enfant a besoin de 7 repas par 24heures.

Recette1 (porridge sans lait)


Ingrdients
Pour 1litre
Farine de crale
100g
Pte darachide/de graines olagineuses
100g
Sucre
50g

Pour une portion


20g
20g
10g

Faire un porridge pais puis mlanger avec la pte et le sucre.


Complter 1litre.

Recette2 (porridge avec lait/riz au lait)


Pour 1litre
125g

Pour une portion


25g

600ml
75g
25g

120ml
15g
5g

10. Soins de soutien

Ingrdients
Farine de crale
Lait (frais ou lait entier longue
conservation)
Sucre
Huile/margarine

Prparer un porridge pais avec le lait et juste un petit peu deau


(ou utiliser 75g de lait entier en poudre au lieu des 600ml de lait
liquide), puis ajouter le sucre et lhuile; complter 1litre.
Pour le riz au lait, remplacer la farine de crale par la mme quantit de riz.
Il est ncessaire de complter ces recettes avec des vitamines
et des sels minraux.

307

Repas de rattrapage

Recette 3 (repas base de riz)


Ingrdients
Riz
Lentilles (dhal)
Potiron
Lgumes feuilles vertes
Huile/Margarine
Eau

Pour 1litre
75 g
50 g
75 g
75 g
25 g
800 ml

Pour une portion


25 g
20 g
25 g
25 g
10 g

Mettre le riz, les lentilles, le potiron, lhuile, les pices et leau dans
une casserole et cuire en laissant le couvercle. Juste avant que le
riz ne soit cuit, ajouter les lgumes verts (feuilles) hachs. Cuire
quelques minutes de plus.

Recette 4 (repas base de riz prpar partir


des aliments familiaux cuits)

10. Soins de soutien

Ingrdients
Quantit pour une portion
Riz cuit
90 g (41/2 cuillres soupe)*
Pure de haricots, de pois ou de lentilles cuite 30 g (11/2 cuillre soupe)
Pure de potiron cuite
30 g (11/2 cuillre soupe)
Margarine/huile
10 g (2 cuillres th)**

Adoucir les aliments en pure avec lhuile ou la margarine.

Recette 5 (repas base de mas prpar partir


des aliments familiaux)
Ingrdients
Bouillie de mas paisse (cuite)
Pte darachide
uf
Lgumes feuilles vertes

Quantit pour une portion


140 g (6 cuillres soupe)*
15 g (3 cuillres th)**
30 g (1 uf)
20 g (une poigne)

Mlanger la pte darachide et luf cru la bouillie cuite. Cuire


quelques minutes. Faire frire des oignons et des tomates pour le
got et ajouter les lgumes verts. Mlanger la bouillie ou servir
sparment.
* Cuillre soupe = 10 ml; ** Cuillre th = 5 ml
308

Prise en charge nutritionnelle de lenfant malade

Lenfant doit tre encourag manger frquemment des quantits relativement faibles. Si on laisse de jeunes enfants se nourrir tout seuls ou si, au moment des repas, ils sont en comptition avec des frres et surs, ils peuvent
ne pas avoir suffisamment manger.
Un nez bouch, rempli de mucosits sches ou paisses, peut gner lalimentation. Mettre des gouttes deau sale ou de solut physiologique dans le nez
de lenfant laide dune mche humide afin de ramollir les secrtions.
Chez un petit nombre denfants qui ne sont pas capables de manger pendant
plusieurs jours (parex. cause dune altration de la conscience en cas de
mningite, ou dune dtresse respiratoire en cas de pneumopathie grave), il
peut tre ncessaire davoir une alimentation par sonde nasogastrique. Le
risque de fausse route peut tre rduit en donnant frquemment de petites
quantits daliments.
Pour complter la prise en charge nutritionnelle de lenfant lhpital, il faut
augmenter ses rations alimentaires au cours de la convalescence pour rattraper une ventuelle perte de poids. Il est important que la mre ou la personne
qui sen occupe offre lenfant des aliments plus frquemment que dhabitude (au moins un repas supplmentaire par jour) une fois quil a retrouv
lapptit.
10. Soins de soutien
309

DIAGRAMME 16. Recommandations alimentaires pour

les enfants malades et bien portants*


Jusqu 6 mois

Allaitement au sein la demande, jour et nuit,


au moins 8 fois par 24 heures.
Ne pas donner dautres aliments ni liquides.
Seulement si lenfant a plus de 4 mois, semble
avoir faim aprs la tte et ne prend pas suffisamment de poids:
ajouter les aliments de complment (voir ci-dessous)
donner 2 3 cuillres soupe de ces aliments 1 ou 2 fois par
jour aprs la tte.

Entre 6 et 12mois
Allaiter au sein la demande, jour et nuit, au moins 8 fois par
24heures.

10. Soins de soutien

Lui donner des portions suffisantes daliments locaux riches en


nutriments (voir Tableau31 pour les exemples):
3 fois par jour si lenfant est allait au sein
5 fois par jour si ce nest pas le cas, plus 1 2 tasses de lait.

Entre 12 mois et 2 ans


Allaiter lenfant au sein la demande.
Lui donner des portions suffisantes daliments locaux riches en
lments nutritifs (voir Tableau31 pour les exemples) ou de plats
familiaux 5 fois par jour.

A partir de 2 ans
Donner lenfant les 3 repas familiaux chaque jour. Lui donner
galement deux collations par jour daliments nourrissants entre
les repas (voir Tableau 31 pour les exemples).
* Une bonne alimentation quotidienne doit tre suffisante en quantit et doit comprendre des aliments caloriques (par ex. des crales paisses auxquelles on a
ajout de lhuile), de la viande, du poisson, des ufs ou des lgumes secs et des
fruits et lgumes.

310

Donner des portions suffisantes daliments en pure: riz, lentilles (dhal), pain (rti), biscuits, ainsi que du lait, des yaourts et des
fruits de saison (bananes, goyaves, mangues, etc.), des lgumes (pommes de terre, carottes, lgumes feuilles vertes, haricots,
etc.), de la viande, du poisson et des ufs.

Porridge auquel on ajoute de lhuile,


du beurre de cacahutes ou des
cacahutes crases, de la margarine
et du poulet, des haricots, du lait
entier, des fruits et des lgumes, de
lavocat cras ou de la nourriture
familiale.

Bouillie paisse, assortiment daliments contenant du lait et des aliments en


pure (riz, pommes de terre, ugali). Ajouter des haricots, dautres lgumes,
de la viande, du poisson ou des cacahutes. Ajouter des lgumes verts
ou des fruits tels que la papaye, la mangue, la banane ou lavocat. Ajouter une
cuillre dhuile dans les aliments.

Npal

Afrique
du Sud





311

Tanzanie



10. Soins de soutien

Donner deux fois par jour des aliments


comme de luji enrichi pais, du lait, des
fruits ou autres en-cas nutritifs.

Porridge auquel on ajoute de lhuile, du Pain et beurre de cacahutes, fruits frais


beurre de cacahutes ou des caca-
ou crme entire.
hutes crases, de la margarine et
du poulet, des haricots, du lait entier,
des fruits et des lgumes, de lavocat
ou de la banane crase, du poisson
en conserve ou de la nourriture
familiale.

Donner en quantit suffisante les aliments


familiaux en 3 repas par jour, constitus de riz, de
plats daccompagnement, de lgumes et de fruits.
Donner galement deux fois par jour des aliments
nutritifs entre les repas: haricots verts, porridge,
banane, biscuit, nagasari, etc.

Donner des quantits suffisantes de bouillie de riz accompagne de:


uf/poulet/poisson/viande/tempe/tahu/carottes/pinards/haricots
verts/huile/lait de coco. Donner galement deux collations par jour
entre les repas, par ex. haricots verts, bouillie, banane, biscuit,
nagasari.


Indonsie




12 mois 2 ans A partir de 2 ans

Bouillie de crales, pure de lgumes, Repas familiaux, fruits de saison et desserts base de lait (crme
viande hache ou jaune duf, fruits; renverse, riz au lait), yaourts, fromage; donner du lait deux fois par jour.
partir de 9 mois: poisson, uf entier.

Bolivie

Pays Classe dge: 6 12 mois

Tableau 31. Exemples dadaptations locales des recommandations nutritionnelles figurant sur la carte destine

la mre en Bolivie, en Indonsie, au Npal, en Afrique du Sud et en Tanzanie

Prise en charge nutritionnelle de lenfant malade

Gestion des apports liquidiens

10.2 Gestion des apports liquidiens


On calcule les apports liquidiens quotidiens totaux ncessaires un enfant
laide de la formule suivante: 100 ml/kg pour les premiers 10 kg, puis 50ml/
kg pour les 10 kg suivants et 25 ml/kg pour chaque kg supplmentaire. Par
ex., un enfant de 8 kg reoit 8 x 100 ml = 800 ml par jour, un enfant de 15kg
(10x100)+ (5 x 50) = 1250 ml par jour.

10. Soins de soutien

Tableau 32. Apports liquidiens dentretien















Poids corporel de lenfant Liquide (ml/jour)


2 kg
200 ml/jour
4 kg
400 ml/jour
6 kg
600 ml/jour
8 kg
800 ml/jour
10 kg
1000 ml/jour
12 kg
1100 ml/jour
14 kg
1200 ml/jour
16 kg
1300 ml/jour
18 kg
1400 ml/jour
20 kg
1500 ml/jour
22 kg
1550 ml/jour
24 kg
1600 ml/jour
26 kg
1650 ml/jour

Sil a de la fivre, donner lenfant malade plus que les quantits indiques cidessus (augmenter les apports de 10% pour chaque degr de temprature
au dessus de 37 degrs).

Surveillance des apports liquidiens


Faire particulirement attention maintenir une hydratation suffisante chez
lenfant trs malade, qui peut ne pas avoir pris de liquides par voie orale pendant un certain temps. Les liquides doivent de prfrence tre administrs
par voie orale (par la bouche ou par une sonde nasogastrique).
Sils doivent tre administrs par voie intraveineuse, il est important de surveiller de prs toute perfusion de liquide IV un enfant malade cause du
risque de surcharge hydrique conduisant une insuffisance cardiaque ou
un dme crbral. Sil est impossible de surveiller la perfusion IV de prs,
alors il ne faut utiliser la voie IV que pour la prise en charge de la dshydratation grave, du choc septique, de ladministration dantibiotiques et pour les
enfants chez qui les liquides par voie orale sont contre-indiqus (par ex. en
cas de perforation intestinale ou dautres problmes abdominaux chirurgicaux). Parmi les liquides dentretien IV que lon peut utiliser figurent le solut
312

Prise en charge de la fievre

physiologique 0,45 % plus une solution glucose 5%. Ne pas donner la


solution glucose 5% seule pendant des priodes prolonges, car elle peut
entraner une hyponatrmie. Voir lannexe 4, page399 pour la composition
des liquides IV.

10.3 Prise en charge de la fivre


Les tempratures auxquelles il est fait rfrence dans ces directives sont des
tempratures rectales, sauf indication contraire. Les tempratures buccales et axillaires sont plus basses denviron 0,5C et 0,8C respectivement.
La fivre ne constitue pas une indication du traitement antibiotique et peut
mme aider les dfenses immunitaires de lorganisme lutter contre linfection. Toutefois, une fivre leve (>39C) peut avoir des consquences
nfastes, savoir:
diminuer lapptit
rendre lenfant irritable
prcipiter des convulsions chez certains enfants gs de 6 mois 5 ans

Tous les enfants fbriles doivent tre examins pour rechercher les signes et
symptmes qui permettront de retrouver la cause sous-jacente de la fivre,
et traiter en consquence (voir chapitre 6, page151).

Traitement antipyrtique
Paractamol
Le traitement par du paractamol par voie orale doit tre limit aux enfants
de 2 mois, qui prsentent une fivre 39C, que la forte fivre incommode
ou fait souffrir. Les enfants qui sont vifs et actifs sont peu susceptibles de
tirer profit dun traitement par le paractamol. La dose administrer est de
15mg/kg toutes les 6 heures.
Autres agents
On ne recommande pas laspirine comme antipyrtique de premire intention
parce quelle a t associe au syndrome de Reye, une affection rare mais
grave touchant le foie et le cerveau. On vitera de donner de laspirine aux
enfants souffrant de la varicelle, de la dengue ou dautres troubles hmorragiques.
313

10. Soins de soutien

augmenter la consommation doxygne (par ex. chez un enfant prsentant une pneumopathie trs grave, une insuffisance cardiaque ou une
mningite).

Traitement antidouleur

Dautres produits ne sont pas recommands cause de leur toxicit et de leur


inefficacit (dipyrone, phnylbutazone) ou de leur cot (ibuprofne).

Soins de soutien
Les enfants prsentant de la fivre doivent tre lgrement vtus, gards
dans une pice chaude mais bien ventile et encourags boire davantage.
Le fait de les ponger leau tide nabaisse leur temprature que pendant la
dure o on le fait.

10.4 Traitement antidouleur


Les principes de base du traitement antidouleur sont les suivants:
administrer une analgsie par la bouche, dans la mesure du possible
(le traitement IM peut tre douloureux)

10. Soins de soutien

ladministrer rgulirement de faon que lenfant nait pas prouver


le retour dune douleur svre avant de recevoir la dose danalgsique
suivante
ladministrer en doses croissantes, ou commencer par des analgsiques lgers et passer progressivement des analgsiques forts au
fur et mesure que la demande augmente ou quun phnomne de
tolrance se dveloppe
fixer la dose pour chaque enfant,car, pour avoir le mme effet, les
besoins seront diffrents selon les enfants.
Pour lutter efficacement contre la douleur, faire appel aux mdicaments
suivants:
1. Anesthsiques locaux: pour les lsions cutanes ou muqueuses douloureuses ou au cours de soins douloureux.
Lidocane: verser sur une gaze que lon appliquera sur les ulcrations
buccales douloureuses avant les ttes (appliquer avec des gants,
sauf si le membre de la famille ou lagent de sant est VIH-positif et
na pas besoin de se protger contre linfection); elle agit en 2 5
minutes.
TAC (ttracane, adrnaline, cocane): verser sur un tampon de gaze
que lon appliquera sur les plaies ouvertes; est particulirement utile
lorsquon suture.
2. Analgsiques: pour une douleur lgre modre (par ex. cphale,
douleur post-traumatique et due une spasticit).
314

Prise en charge de lanemie

Paractamol
Aspirine (voir observations relatives son utilisation la page313)
Anti-inflammatoires non strodiens tels que libuprofne.
3. Analgsiques puissants tels les opiacs: en cas de douleur modre
grave ne rpondant pas au traitement par les analgsiques.
Morphine, un analgsique puissant et peu coteux: administrer par
voie orale ou IV toutes les 4 6heures ou par perfusion IV continue.
Pthidine: administrer par voie orale ou IM toutes les 4 6 heures.
Codine: administrer par voie orale toutes les 6 12 heures, en association avec des substances non opiodes pour obtenir une analgsie
renforce.
Note: Surveiller de prs lenfant cause du risque de dpression respiratoire. En cas dpuisement deffet, il faudra augmenter la dose pour maintenir
la mme sdation.
4. Autres mdicaments: pour des problmes spcifiques, par ex. du diazpam pour les spasmes musculaires, de la carbamazpine pour les nvralgies et des corticodes (comme la dexamthasone) pour les douleurs dues
des tumfactions inflammatoires comprimant un nerf.

Anmie (sans gravit)


Les jeunes enfants (gs de moins de 6 ans) sont anmis si leur taux dhmoglobine est <9,3 g/dl (ce qui quivaut approximativement un hmatocrite <27%). En cas danmie, commencer le traitement sauf si lenfant est
gravement malnutri, auquel cas se reporter la page210.
Administrer ( domicile) un traitement martial (1 dose quotidienne de
fer/acide folique en comprims ou de fer en sirop) pendant 14 jours.
Note: Si lenfant prend de la sulfadoxine-pyrimthamine contre le paludisme,
ne pas lui donner de comprims de fer contenant de lacide folique jusqu la
visite de suivi ayant lieu 2 semaines aprs. Lacide folique peut interfrer avec
laction de lantipaluden. Voir section 7.4.6 (page210) concernant lutilisation du fer chez les enfants gravement malnutris.
Demander aux parents de revenir avec lenfant au bout de 14 jours. Dans
la mesure du possible, le traitement doit tre administr pendant 3 mois. Il
faut 2 4 semaines pour corriger lanmie et 1 3mois aprs le retour la
normale du taux dhmoglobine pour constituer des rserves martiales.
315

10. Soins de soutien

10.5 Prise en charge de lanmie

Prise en charge de lanemie

Si lenfant est g dau moins 2 ans et na pas reu de mbendazole au cours


des 6 mois prcdents, lui donner une dose de mbendazole (500 mg)
contre une ventuelle ankylostomiase ou trichiurase (voir page168).
Indiquer la mre quelles sont les bonnes pratiques dalimentation.

Anmie grave
Pratiquer une transfusion sanguine ds que possible (voir ci-dessous)
chez:
tous les enfants dont lhmatocrite est 12% ou le taux dhmoglobine
4 g/dl
les enfants moins gravement anmis (hmatocrite compris entre 13
et 18%; taux dhmoglobine compris entre 4 et 6 g/dl) prsentant
lune quelconque des manifestations cliniques suivantes:
dshydratation cliniquement dcelable
tat de choc
altration de la conscience

10. Soins de soutien

insuffisance cardiaque
respiration profonde et difficile
trs forte parasitmie palustre (>10% des hmaties).
Si lon dispose de culots globulaires, en administrer 10ml/kg de poids
corporel en 3 4heures de prfrence du sang total. Sil ny en a pas,
donner du sang total frais (20ml/kg de poids corporel) en 3 4heures.
Vrifier la frquence respiratoire et le pouls toutes les 15minutes. En cas
dacclration de lun dentre eux, transfuser plus lentement. Sil y a un
signe quelconque de surcharge hydrique due la transfusion sanguine,
administrer du furosmideIV raison de 1 2mg/kg de poids corporel
jusqu un maximum de 20mg.
Aprs la transfusion, si le taux dhmoglobine reste inchang, trans-
fuser nouveau.
Chez les enfants gravement malnutris, la surcharge hydrique est une complication courante et grave. Donner des culots globulaires lorsque lon en
dispose ou du sang total raison de 10ml/kg de poids corporel (plutt
que 20ml/kg), une seule fois et sans retransfuser (voir page218 pour plus
de dtails).

316

Transfusion sanguine

10.6 Transfusion sanguine


10.6.1 Conservation du sang
Utiliser du sang qui a t test et dans lequel la recherche dinfections
transmission hmatogne sest avre ngative. Ne pas utiliser du sang qui
a dpass la date limite dutilisation ou qui a sjourn plus de 2heures hors
du rfrigrateur.
La transfusion rapide une vitesse suprieure 15ml/kg/heure dun grand
volume de sang conserv 4C peut provoquer une hypothermie, en particulier chez les petits bbs.

10.6.2 Problmes rencontrs lors dune transfusion sanguine


Le sang peut tre le vhicule par lequel se transmettent des infections (par
ex. paludisme, syphilis, hpatitesB et C, VIH). Par consquent, il convient de
dpister autant dinfections que possible chez les donneurs. Pour rduire ce
risque au minimum, ne pratiquer une transfusion sanguine que lorsquelle
est indispensable.

10.6.3 Indications de la transfusion sanguine


spoliation sanguine massive, lorsque 20 30% du volume total de sang
ont t perdus ou que lhmorragie se poursuit
anmie grave
choc septique (si les liquides IV ne suffisent pas maintenir une circulation sanguine suffisante, elle vient en plus de lantibiothrapie)
pour fournir du plasma et des plaquettes et donc des facteurs de coagulation, si les constituants spcifiques du sang ne sont pas disponibles
exsanguino-transfusion chez les nouveau-ns prsentant un ictre
svre.

10.6.4 Transfusion sanguine


Avant de transfuser, vrifier ce qui suit:
que le sang appartient au bon groupe et que le nom et le numro du malade
figurent la fois sur ltiquette et sur le bulletin de demande (en cas durgence, rduire le risque dincompatibilit ou de raction transfusionnelle
en pratiquant une preuve de compatibilit croise spcifique de groupe,
ou en donnant du sang O-ngatif sil y en a)
317

10. Soins de soutien

Il y a cinq grandes indications de la transfusion sanguine:

Transfusion sanguine

que la poche de sang transfuser ne prsente pas de fuites


que le sang nest pas rest hors du rfrigrateur plus de 2heures, que le
plasma nest pas rose, ne prsente pas de gros caillots et que les hmaties
ne sont pas violettes ou noires
quil ny a pas de signes dinsuffisance cardiaque. Sils sont prsents,
donner 1mg/kg de furosmideIV au dbut de la transfusion chez les enfants dont le volume de sang circulant est normal. Ne pas linjecter dans
la poche de sang.

10. Soins de soutien

Noter au dbut la temprature de lenfant, sa frquence respiratoire et son


pouls.

Transfusion sanguine. Note: On utilise une burette pour mesurer le volume


sanguin, et une attelle est fixe au bras pour viter toute flexion du coude.
318

Reactions transfusionnelles

Le volume transfus doit au dbut tre de 20ml/kg de poids corporel de sang


total, administr en 3 4heures.
Au cours de la transfusion:
sil est disponible, utiliser un dispositif de perfusion pour contrler la
vitesse de la transfusion
vrifier que le sang coule la bonne vitesse
rechercher les signes de raction transfusionnelle (voir plus bas), en tant
particulirement attentif au cours des 15premires minutes de la trans-
fusion
surveiller laspect gnral de lenfant, sa temprature, son pouls et sa frquence respiratoire toutes les 30minutes
noter lheure laquelle la transfusion a dbut et sest termine, le volume
de sang transfus et les ractions ventuellement prsentes.
Aprs la transfusion:
rvaluer lenfant. Sil lui faut davantage de sang, une quantit analogue
doit lui tre transfuse et la dose de furosmide (si elle a t donne) renouvele.

En cas de raction transfusionnelle, vrifier dabord les tiquettes de la poche


de sang et lidentit du malade. Si elles ne concordent pas, interrompre immdiatement la transfusion et avertir la banque du sang.
Ractions bnignes (dues une hypersensibilit bnigne)
Signes et symptmes:
rash cutan prurigineux.
Prise en charge:
ralentir la transfusion
donner 0,1mg/kg de chlorphnamine IM, si disponible
poursuivre la transfusion la vitesse normale si les symptmes nvoluent
pas au bout de 30minutes
si les symptmes persistent, traiter comme une raction modre (voir
ci-dessous).
Ractions modrment graves (dues une hypersensibilit modre, des
ractions non hmolytiques, la prsence de pyrognes ou une contamination bactrienne)
319

10. Soins de soutien

10.6.5 Ractions transfusionnelles

Reactions transfusionnelles

Signes et symptmes:
rash prurigineux svre (urticaire)
bouffes vasomotrices
fivre suprieure 38C ou (note: la fivre tait peut-tre dj prsente
avant la transfusion)
frissons
agitation
frquence cardiaque augmente.
Prise en charge:
interrompre la transfusion, mais garder la voie IV avec du solut physiologique normal
donner 200mg dhydrocortisone par voie IV ou 0,25mg/kg de chlorphnamine par voie IM, si disponibles.

10. Soins de soutien

donner un bronchodilatateur en cas de respiration sifflante (voir pages


100102)
envoyer la banque de sang: le dispositif de transfusion utilis, un
chantillon de sang provenant dun autre point et des chantillons durine
collects sur 24heures
si ltat de lenfant samliore, redmarrer lentement la transfusion avec
du sang nouveau et surveiller troitement lenfant
sil ny a pas damlioration au bout de 15minutes, traiter comme une
raction engageant le pronostic vital (voir ci-aprs) et rendre compte au
mdecin responsable et la banque du sang.
Ractions engageant le pronostic vital (dues une hmolyse, une contamination bactrienne et un choc septique, une surcharge hydrique ou
une anaphylaxie)
Signes et symptmes:
fivre suprieure 38C (note: la fivre tait peut-tre prsente avant la
transfusion)
frissons
agitation
frquence cardiaque augmente
respiration rapide
320

Oxygenotherapie

urine noire ou rouge fonc (hmoglobinurie)


saignement inexpliqu
confusion mentale
collapsus.
Noter que chez un enfant inconscient, une hmorragie non matrise ou
un tat de choc peuvent tre les seuls signes dune raction engageant le
pronostic vital.
Prise en charge:
interrompre la transfusion, mais garder la voie IV avec du solut physiologique normal
dgager les voies ariennes et donner de loxygne (voir page4)
administrer de lpinphrine (adrnaline), raison de 0,01mg/kg de poids
corporel (ce qui est gal 0,1ml dune solution de 1 pour 10000)
traiter ltat de choc (voir page4)
administrer 200mg dhydrocortisone par voie IV, ou 0,1mg/kg de chlorphnamine par voie IM, si disponibles

rendre compte au mdecin responsable et au laboratoire du centre de


transfusion ds que possible
maintenir la circulation sanguine rnale avec un 1mg/kg de furosmide
par voie IV
administrer un antibiotique comme pour une septicmie (voir page181).

10.7 Oxygnothrapie
Indications
Lorsquelle est disponible, loxygnothrapie peut tre guide par loxymtrie
de pouls (voir page324). Donner de loxygne aux enfants dont la saturation
en oxygne est infrieure 90% et augmenter jusqu obtenir une saturation
suprieure 90%. Lorsque loxymtre de pouls nest pas disponible, lindication de loxygnothrapie est pose en se basant sur les signes cliniques,
qui sont cependant moins fiables.
Lorsque la disponibilit en oxygne est rduite, la priorit doit tre accorde aux enfants atteints de pneumopathies trs graves, de bronchiolite ou
dasthme grave, qui:
321

10. Soins de soutien

administrer un bronchodilatateur en cas de respiration sifflante (voir


pages100102)

Oxygenotherapie

prsentent une cyanose centrale, ou


sont incapables de boire (en raison de la dtresse respiratoire).
Lorsque la disponibilit en oxygne est plus importante, il faut ladministrer
devant les signes suivants:
tirage sous-costal trs marqu
frquence respiratoire dau moins
70/minute
geignement expiratoire chaque expiration (chez les jeunes
nourrissons)
coups de tte inspiratoires (voir
page78).

10. Soins de soutien

Sources
Des rserves doxygne doivent
tre disponibles tout moment.
Les deux principales sources
doxygne sont les bouteilles et
les concentrateurs doxygne. Il
est important de vrifier la compatibilit de tout le matriel.

Oxygnothrapie: lunettes nasales


correctement mises en place et fixes

Bouteilles et concentrateurs
doxygne
Se reporter la liste du matriel
recommand avec les bouteilles et
concentrateurs doxygne et aux
instructions dutilisation qui figurent dans le document technique
de lOMS intitul Oxygen therapy
in the management of a child with
an acute respiratory infection et le
manuel de lOMS intitul Clinical
use of oxygen (voir rfrence de la
page345).
Oxygnothrapie: position correcte
de la sonde nasale (vue sagittale)
322

Oxygenotherapie

A: Mesure de la distance sparant


le nez du tragus pour la pose dune
sonde nasopharyngienne

B:Vue sagittale de la position


de la sonde

Administration de loxygne

Lutilisation dune sonde nasopharyngienne demande une surveillance


troite et une raction rapide si jamais elle pntre dans lsophage ou que
dautres complications graves apparaissent. Lutilisation de masques faciaux
ou denceintes encphaliques (botes de Hood)en plastique nest pas recommande.
Lunettes nasales. Il sagit de tubes courts que lon introduit dans les narines.
Les disposer juste lintrieur des narines et les fixer avec du ruban adhsif
sur les joues proximit du nez (voir Figure). On prendra soin de garder les
narines libres de mucus, qui risquerait dinterrompre le flux doxygne.
Le dbit doit tre de 12litres/min (0,5l/min chez les jeunes nourrissons)
afin de fournir une concentration doxygne dans lair inspir compris
entre 30 et 35%. Lhumidification nest pas ncessaire si lon utilise des
lunettes nasales.
Sonde nasale. Il sagit dun cathter de 6 ou 8FG que lon fait passer larrire
de la cavit nasale. Introduire le cathter sur une longueur correspondant la
distance sparant le bord de la narine de lextrmit interne du sourcil.
323

10. Soins de soutien

Trois mthodes sont recommandes pour ladministration de loxygne:


les lunettes nasales, la sonde nasale et la sonde nasopharyngienne. Dans
la plupart des situations, on privilgie les lunettes ou la sonde nasales. Les
premires constituent la meilleure mthode pour administrer de loxygne
de jeunes nourrissons et des enfants atteints dun croup ou dune coqueluche grave.

Oxygenotherapie

Le dbit doit tre de 12litres/min. Il est inutile dhumidifier loxygne.


Sonde nasopharyngienne. Il sagit dun cathter de 6 ou 8FG que lon passe
par la narine jusquau pharynx juste au-dessous de la luette. Introduire la
sonde sur une longueur gale la distance sparant le bord de la narine
lavant de loreille (voir FigureB ci-dessus). Si elle est introduite trop profondment, elle risque de provoquer des haut-le-cur et des vomissements et,
plus rarement, une distension de lestomac.
Le dbit doit tre de 12litres/min, ce qui permet de dlivrer une concentration doxygne dans lair inspir compris entre 45 et 60%. Il est important de ne pas dpasser ce dbit cause du risque de distension gastrique.
Ici une humidification est ncessaire.

Surveillance
Former le personnel infirmier la mise en place et la fixation des lunettes et
sonde nasales. Vrifier rgulirement que le matriel fonctionne correctement
et retirer et nettoyer les lunettes ou la sonde au moins deux fois par jour.
Surveiller lenfant au moins toutes les 3heures pour reprer et corriger
dventuels problmes, notamment:
10. Soins de soutien

la saturation en oxygne par oxymtre de pouls


le dplacement de la sonde ou des lunettes nasales qui ne sont plus dans
la bonne position
une fuite du systme dadministration doxygne
un dbit doxygne incorrect
des voies ariennes obstrues par des secrtions (nettoyer le nez avec une
mche humide ou par aspiration douce)
une distension de lestomac (vrifier la position de la sonde et la corriger
au besoin).

Oxymtrie de pouls
Un oxymtre de pouls est un appareil qui mesure de faon non invasive la
saturation du sang en oxygne. Pour cela, il transmet un rayon lumineux
travers les tissus, par ex. un doigt ou un orteil, ou chez les petits enfants
la main ou le pied. La saturation est mesure dans les petites artres, et on
parle donc de la saturation en oxygne artriel (SaO2). Il existe des sondes
rutilisables qui durent plusieurs mois et des sondes usage uniques.
Une saturation en oxygne normale au niveau de la mer chez lenfant est compris entre 95 et 100% mais, en cas de pneumopathie grave, comme la fixa324

Jouets et therapie par le jeu

tion de loxygne dans les poumons se fait mal elle peut chuter. On administre
en gnral de loxygne lorsque la saturation est infrieure 90% (mesure
dans lair ambiant). On peut utiliser diffrents seuils en fonction de laltitude
ou si loxygne est rare. La rponse loxygnothrapie peut galement tre
mesure avec loxymtre de pouls puisque la SaO2 est augmente si lenfant
prsente une maladie pulmonaire (en cas de cardiopathie cyanogne, la SaO2
nest pas modifie lorsquon administre de loxygne). On peut titrer le flux
doxygne avec loxymtre de pouls pour obtenir une SaO2 stable suprieure
90% sans gaspiller trop doxygne.

Dure de loxygnothrapie
Poursuivre ladministration continue doxygne jusqu ce que lenfant soit
capable de maintenir une SaO2 suprieure 90% dans lair ambiant. Lorsque
lenfant est stable et que son tat samliore, interrompre loxygne pendant
quelques minutes. Si sa saturation reste au-dessus de 90%, interrompre
loxygnothrapie, mais lexaminer nouveau une demi-heure plus tard, puis
au bout de 3heures le premier jour sans oxygne pour sassurer que son
tat est stable. Lorsquon ne dispose pas de loxymtrie de pouls, la dure
de loxygnothrapie sera guide par les signes cliniques (voir page321) qui
sont moins fiables.

Exemple de programme de thrapie par le jeu


Chaque sance de jeu doit comprendre des activits lies au langage et des
activits motrices, ainsi que lutilisation de jouets.

Activits lies au langage


Enseigner lenfant les chansons locales. Lencourager rire, faire des vocalises et dcrire ce quil ou elle est en train de faire.

Activits motrices
Encourager constamment lenfant faire les activits suivantes.

325

10. Soins de soutien

10.8 Jouets et thrapie par le jeu

Jouets et therapie par le jeu

Activits lies aux jouets


Anneau et ficelle ( partir de 6mois)
Enfiler sur une ficelle des bobines
de fil et autres petits objets (par
ex. goulots de bouteilles en plastique coups). Faire un nud
la ficelle pour en faire un anneau
en laissant un long bout de ficelle
pour le suspendre.

10. Soins de soutien

Cubes ( partir de 9 mois)


Petits cubes de bois. Lisser les surfaces avec du papier de verre et les peindre de couleurs vives, dans la
mesure du possible.

Jouets qui sembotent ( partir de 9 mois)


Dcouper le fond de deux bouteilles de forme identique
mais de taille diffrente. Mettre le petit dans le grand.

Bote objets ( partir de 9 mois)


Nimporte quelle bote en plastique ou en carton et de petits objets (assez grands pour ne
pas tre avals).

Hochet ( partir de 12 mois)


Dcouper de longues bandes de plastique dans des bouteilles colores. Les mettre dans un petit flacon en plastique
transparent et fermer et coller le bouchon.
326

Jouets et therapie par le jeu

Tambour ( partir de 12 mois)


Nimporte quelle bote de conserve munie dun couvercle bien ajust.

Poupe ( partir de 12 mois)


Dcouper deux formes de poupe dans un
morceau de tissu et coudre les bords ensemble en mnageant une petite ouverture. Retourner la poupe comme un gant et la remplir
de chutes de tissus. Coudre louverture et
coudre ou dessiner un visage sur la poupe.

Bouteille objets ( partir de 12 mois)

10. Soins de soutien

Une grande bouteille en plastique transparent


avec un petit goulot et de petits objets allongs qui puissent rentrer dedans (assez grands
pour ne pas tre avals).

Jouet pousser ( partir de 12 mois)


Perforer la base et le couvercle dune bote de conserve cylindrique. Passer lextrmit dun fil de fer dans chacun
des trous (environ 60cm
de long) et nouer les extrmits dans la bote.
Mettre des capsules mtalliques de bouteilles
dans la bote et refermer le couvercle.

327

Jouets et therapie par le jeu

Jouet tirer ( partir de 12 mois)


Comme prcdemment, sauf quon se sert
dune ficelle au lieu dun fil de fer.
Goulots de bouteilles empiler ( partir de
12 mois)
Dcouper en deux au moins trois bouteilles
en plastique rondes identiques et empiler les
moitis munies du goulot.

10. Soins de soutien

Miroir ( partir de 18 mois)


Un couvercle de bote de conserve sans bords coupants.

Puzzle ( partir de 18 mois)


Dessiner un personnage (par ex. une poupe) au crayon
sur un morceau de carton carr ou rectangulaire. Le dcouper en deux ou en quatre.

Livre ( partir de 18 mois)


Dcouper trois morceaux de carton de forme
rectangulaire de la mme taille dans une bote en
carton. Coller ou dessiner une image sur chaque
face. Faire deux trous sur le ct de chacun de ces
cartons et passer une ficelle autour pour les relier.

328

Notes

10. Soins de soutien

329

10. Soins de soutien

Notes

330

CHAPITRE 11

Suivi de lvolution
de lenfant
11.1 Mthodes de surveillance
331
11.2 Fiche de surveillance
332
11.3 Analyse des soins pdiatriques 332

11.1 Mthodes de surveillance


Pour que la surveillance soit efficace, lagent de sant doit savoir:
quel est le bon mode dadministration du traitement
lvolution attendue chez lenfant
les effets indsirables possibles du traitement
les complications qui peuvent surgir et la faon de les identifier
les autres diagnostics possibles chez un enfant qui ne rpond pas au traitement.

Les lments relatifs la maladie de lenfant et son volution doivent tre


consigns par crit de faon pouvoir tre consults par dautres membres
du personnel. Le responsable des soins prodigus lenfant ayant lautorit
voulue pour changer le traitement doit superviser les dossiers et examiner
lenfant rgulirement.
Les enfants gravement malades doivent tre vus par un mdecin (ou un autre
responsable expriment) peu aprs leur admission lhpital. Ces visites
doivent galement tre considres comme une occasion dencourager la
communication entre les familles des enfants malades et le personnel de
lhpital.
331

11. suivi

Les enfants traits en milieu hospitalier doivent faire lobjet dune surveillance rgulire de faon identifier rapidement une dtrioration de leur
tat, des complications, des effets indsirables du traitement ou des erreurs
dans ladministration du traitement. La frquence de la surveillance dpend
de la gravit et de la nature de la maladie (voir les sections concernes des
chapitres3 8).

Fiche de surveillance

11.2 Fiche de surveillance


Une fiche de surveillance doit comprendre les points suivants.
1. Renseignements concernant le malade
2. Signes vitaux (indiqus par le score obtenu sur lchelle du coma ou le degr de conscience, la temprature, la frquence respiratoire, la frquence
du pouls et le poids)
3. Bilan hydrique
4. Prsence de signes cliniques, de complications et de rsultats dexamens positifs.
Lors de chaque examen de lenfant, noter si ces signes sont toujours prsents
ou non. Noter galement les nouveaux signes ou nouvelles complications.
5. Traitements administrs
6. Alimentation/nutrition. Noter le poids de lenfant lors de son admission
et intervalles rguliers pendant le traitement. Il doit y avoir un enregistrement quotidien des quantits bues et manges par lenfant. Noter la
quantit daliments prise et indiquer en dtail les ventuels problmes
dalimentation
7. Voir annexe 6 (page411) pour tout ce qui concerne les exemples de fiches
de surveillance et les chanes de soins critiques.

11. suivi

11.3 Analyse des soins pdiatriques


On peut amliorer la qualit des soins administrs des enfants malades
hospitaliss sil existe un systme permettant dexaminer le devenir de chaque enfant. Au minimum, ce systme doit conserver les dossiers de tous les
enfants dcds lhpital. Les tendances que montrent les taux de ltalit
pendant des priodes donnes peuvent ensuite tre compares et le traitement administr faire lobjet dune discussion avec lensemble du personnel
dans lintention didentifier les problmes et dessayer de trouver de meilleures solutions.
Une valuation des soins pdiatriques lhpital peut tre effectue en comparant la qualit des soins effectivement prodigus des normes reconnues,
par exemple les recommandations OMS figurant dans ce manuel. Pour tre
couronne de succs, lvaluation requiert la participation pleine et constructive de lensemble du personnel mdical et infirmier. Lobjectif est damliorer
les soins et de rsoudre les problmes, sans blmer qui que ce soit pour les
erreurs commises. Lvaluation doit rester simple et ne doit pas trop empiter
sur le temps dvolu aux soins des enfants. On peut, par exemple, demander
au personnel mdical et infirmier ses suggestions pour amliorer la qualit
des soins et donner la priorit aux problmes soulevs.
332

Notes

11. suivi

333

11. suivi

Notes

334

CHAPITRE 12

Conseil et sortie de lhpital


12.1 Sortie de lhpital
12.2 Conseil
12.3 Conseil nutritionnel
12.4 Traitement domicile
12.5 Examen de ltat de sant

de la mre

335
336
337
338
339

12.6 Vrification des



vaccinations
12.7 Communication avec

lagent de sant de

premier niveau
12.8 Soins de suivi

339
341
341

Pour tous les enfants, les modalits de sortie doivent comprendre:


le choix du moment appropri
des conseils la mre concernant le traitement et lalimentation de lenfant domicile
la mise jour des vaccinations de lenfant (et de la carte)
un contact avec lagent de sant qui a transfr lenfant ou qui sera responsable du suivi
des instructions relatives la prochaine visite de suivi lhpital et aux
signes et symptmes qui obligent revenir en urgence
un soutien spcial la famille (par ex. lui fournir lquipement ncessaire
pour un enfant prsentant une incapacit, ou un contact avec des organisations de soutien communautaires pour un enfant atteint dune infection
VIH/SIDA).

12.1 Sortie de lhpital


En gnral, dans la prise en charge des infections aigus, un enfant peut tre
considr comme prt sortir une fois que son tat clinique sest sensiblement amlior (lenfant na plus de fivre, est vif, il mange et il dort normalement) et quun traitement par voie orale a dbut.

les conditions de vie de la famille et le soutien disponible pour lenfant


335

12. Sortie

Les dcisions relatives au moment o la sortie doit se faire peuvent tre


prises au cas par cas en tenant compte dun certain nombre de facteurs, par
exemple:

Conseil

lavis du personnel soignant sur les chances pour que le traitement soit
bien men terme au domicile
lavis du personnel sur les chances pour que la famille revienne immdiatement lhpital si ltat de lenfant saggrave.
Le moment o lenfant atteint de malnutrition grave va sortir de lhpital est
particulirement important et fait lobjet dune discussion part dans le chapitre 7, page 220. Dans chaque cas, la famille doit tre prvenue le plus tt
possible de la date de sortie de faon pouvoir organiser la prise en charge
au domicile.
Si la famille retire prmaturment lenfant de lhpital contre lavis du personnel, il faut expliquer la mre comment poursuivre le traitement domicile
et lencourager ramener lenfant pour un suivi 1 ou 2jours plus tard et
prendre contact avec lagent de sant le plus proche pour quil laide assurer
les soins de suivi de lenfant.

12.2 Conseil
Carte destine la mre
On peut remettre chaque mre une carte illustre simple lui rappelant les
instructions concernant les soins domicile, la date laquelle revenir pour
les soins de suivi et les signes indiquant la ncessit de ramener immdiatement lenfant. Cette carte laidera galement se souvenir des aliments
et boissons appropris donner lenfant et de la date laquelle elle doit
retourner voir lagent de sant.
Des cartes appropries de ce type sont labores dans le cadre de la formation locale la prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME).
Vrifier dabord si une telle carte existe dj dans votre rgion et lutiliser.
Si ce nest pas le cas, se reporter lannexe 6 pour savoir o en trouver un
exemple.
Lorsquon parcourt la carte de conseils en compagnie de la mre:
Tenir la carte de faon quelle puisse facilement voir les illustrations ou la
laisser la tenir.

12. Sortie

Pointer du doigt les illustrations en les commentant et expliquer chacune


dentre elles; cela laidera se souvenir de ce que les dessins reprsentent.
Cocher les informations utiles pour la mre. Par exemple, entourer les
conseils relatifs lalimentation correspondant lge de lenfant et les
signes qui doivent la dcider revenir immdiatement. Si lenfant a la
336

Conseil nutritionnel

diarrhe, cocher les boissons appropries. Noter la date de la prochaine


vaccination.
Observer la mre pour voir si elle parat proccupe ou dconcerte. Si
cest le cas, lencourager poser des questions.
Lui demander de rpter avec ses propres mots ce quelle est cense faire
domicile. Lencourager utiliser la carte comme aide-mmoire.
Lui donner la carte pour quelle lemporte chez elle. Lui suggrer de la
montrer aux autres membres de la famille. (Si lon ne dispose pas de suffisamment de cartes pour en donner toutes les mres, en garder plusieurs
au dispensaire pour les leur montrer.)

12.3 Conseil nutritionnel


Dans le contexte du conseil relatif au VIH, voir page 250.

Identifier les problmes dalimentation


Tout dabord, reprer tous les problmes dalimentation qui nont pas t
compltement rsolus. Poser les questions suivantes:
Est-ce que vous allaitez votre enfant au sein?
Combien de fois par jour?
Est-ce que vous lallaitez galement pendant la nuit?
Lenfant prend-il dautres aliments ou boissons?
Quels aliments ou boissons?
Combien de fois par jour?
De quoi vous servez-vous pour nourrir lenfant?
Quel est le volume des portions?
Lenfant reoit-il sa propre portion?
Qui nourrit lenfant et comment?
Comparer lalimentation relle de lenfant aux lignes directrices recommandes pour lalimentation dun enfant de cet ge (voir section 10.1.2, page
306). Recenser les diffrences et en dresser la liste sous la rubrique Problmes dalimentation.
En plus des questions voques plus haut, envisager:
12. Sortie

des difficults dallaitement


lutilisation dun biberon
337

Traitement a domicile

le fait que lenfant nest pas activement encourag manger


le fait que lenfant ne mange pas bien pendant la maladie.
Indiquer la mre comment surmonter les problmes et nourrir lenfant.
Se rfrer aux recommandations locales relatives lalimentation des enfants de diffrents ges. Ces recommandations doivent comprendre des renseignements sur les complments alimentaires appropris riches en calories
et en lments nutritifs.
Mme lorsquon ne trouve pas de problmes particuliers dalimentation, fliciter la mre pour ce quelle fait bien. La conseiller en mettant en avant:
lallaitement au sein
de meilleures pratiques dalimentation complmentaire faisant appel
aux aliments riches en calories et en nutriments disponibles localement
le fait de donner des en-cas nutritifs aux enfants partir de 2 ans.
Des exemples de rgimes alimentaires adapts sur le plan nutritionnel (voir
Diagramme 15, page 106 du manuel OMS intitul Prise en charge de lenfant atteint dinfection grave ou de malnutrition svre (voir rfrence page
345)) pourraient tre imprims au dos dune carte destine la mre adapte
localement.

12.4 Traitement domicile


Employer des mots que la mre comprend.
Se servir dobjets familiers (par ex. ustensiles de cuisine pour mlanger
les SRO).
Laisser la mre sexercer ce quelle doit faire, par ex. prparer une solution de SRO ou donner un mdicament oral et lencourager poser des
questions.
Lui donner des conseils de manire utile et constructive en la flicitant
pour ses bonnes rponses ou sa bonne faon de faire.

12. Sortie

Enseigner aux mres ne consiste pas simplement leur donner des instructions. Le conseil doit soprer selon les tapes suivantes:
Communiquer linformation. Expliquer la mre comment administrer le
traitement, par ex. comment prparer des SRO, donner un antibiotique par
voie orale ou appliquer une pommade oculaire.
Lui montrer comment faire. Montrer la mre comment administrer le
traitement en en faisant la dmonstration.
338

Examen de letat de sante de la mere

La laisser sexercer. Demander la mre de prparer le mdicament ou


dadministrer le traitement pendant quon la regarde. Laider le cas chant
de faon quelle le fasse correctement.
Vrifier quelle a bien compris. Lui demander de rpter les instructions
avec ses propres mots ou lui poser des questions pour voir si elle a bien
compris.

12.5 Examen de ltat de sant de la mre


Si la mre est malade, lui fournir un traitement et laider organiser un suivi
au dispensaire de premier niveau proche de son domicile. Vrifier ltat nutritionnel de la mre et lui prodiguer des conseils appropris. Vrifier ses
vaccinations et sil y a lieu lui administrer de lanatoxine ttanique. Sassurer
quelle a accs aux services de planification familiale et des services de
conseil concernant la prvention des maladies sexuellement transmissibles
et de linfection VIH. Si lenfant souffre de tuberculose, il faut faire une radiographie thoracique la mre ainsi quun test de Mantoux. Sassurer quelle
sait bien o les faire faire et lui expliquer pourquoi ils sont ncessaires.

12.6 Vrification des vaccinations


Demander voir la carte de vaccination de lenfant et vrifier sil a reu toutes
les vaccinations recommandes son ge. Noter celles dont il a besoin et le
dire la mre; puis les pratiquer avant que lenfant ne quitte lhpital et les
noter sur la carte.

Calendrier de vaccination recommand


Le Tableau 33 numre les recommandations internationales de lOMS.
Les recommandations nationales prendront en compte les caractristiques
locales des maladies.

Contre-indications
Il est important de vacciner tous les enfants, y compris ceux qui sont malades et malnutris, moins quil ny ait des contre-indications. Il nexiste que
3 contre-indications la vaccination:
Ne pas administrer le BCG ni le vaccin antiamaril un enfant qui prsente
une infection VIH/SIDA symptomatique, mais lui administrer les autres
vaccins.

339

12. Sortie

Un enfant prsentant une infection VIH asymptomatique doit recevoir


tous les vaccins, y compris le BCG et le vaccin antiamaril.

Verification des vaccinations

Ne pas administrer le DTC-2 ou -3 un enfant qui a prsent des convulsions ou un tat de choc dans les 3 jours suivant la dernire dose de DTC
quil a reue.
Ne pas administrer le DTC un enfant qui prsente des convulsions rcurrentes ou une maladie du systme nerveux central volutive.
Il convient dadministrer la dose de VPO un enfant la date prvue, mme
sil prsente une diarrhe. Cependant, cette dose ne doit pas tre prise en
compte dans le calendrier. Inscrire une note sur la carte de vaccination de
Tableau 33. Calendrier de vaccination des nourrissons recommand par

le Programme largi de vaccination
Age
Nais-
Vaccin
sance

6
semaines

10
semaines

14
semaines

BCG
x
Antipoliomylitique oral
x
x
x
x
DTC
x
x
x
Anti-hpatite B Schma A*
x
x
x

Schma B*
x
x
x
Anti-Haemophilus influenzae
type b
x
x
x
Antiamaril
Antirougeoleux

9
mois

x**
x***

Dans les pays dendmie de la poliomylite.

Le schma A est recommand dans les pays o la transmission prinatale du virus de


lhpatite B est frquente (par ex. en Asie du Sud-Est). On peut appliquer le schma B dans
les pays o la transmission prinatale est moins frquente (par ex. en Afrique subsaharienne).

** Dans les pays o la fivre jaune constitue un risque.

12. Sortie

*** Dans des situations exceptionnelles, lorsque la morbidit et la mortalit par rougeole
avant lge de 9mois reprsentent plus de 15% des cas et des dcs, donner une dose
supplmentaire de vaccin antirougeoleux lge de 6 mois. La dose prvue au calendrier
doit galement tre administre ds que possible aprs lge de 9 mois.

La dose supplmentaire de vaccin antirougeoleux est galement recommande pour les


groupes haut risque de dcs par rougeole, par exemple les nourrissons qui se trouvent
dans des camps de rfugis, qui sont hospitaliss, qui sont VIH-positifs, qui sont pris
dans des catastrophes naturelles, ainsi que lors des flambes de rougeole.

Tous les enfants doivent se voir offrir une deuxime occasion de recevoir une dose de
vaccin antirougeoleux, soit dans le cadre du calendrier de vaccination systmatique, soit
loccasion dune campagne de vaccination.

340

Communication avec lagent de sante de premier niveau

lenfant indiquant quelle a concid avec une diarrhe, de sorte que lagent de
sant le sache et lui donne par la suite une dose supplmentaire.

12.7 Communication avec lagent de sant de premier niveau


Renseignements ncessaires
Lagent de sant de premier niveau qui a transfr lenfant lhpital doit
recevoir des renseignements concernant les soins prodigus lhpital,
notamment:
le ou les diagnostic(s)
le ou les traitement(s) administr(s) (et la dure du sjour lhpital)
la rponse de lenfant au traitement
les instructions donnes la mre pour la poursuite du traitement ou
dautres soins domicile
les autres questions lies au suivi (par ex. les vaccinations).
Si lenfant a une carte de sant, ces informations peuvent y tre notes et on
demandera la mre de la montrer lagent de sant. Lorsquil ny a pas de
carte de sant, des informations seront inscrites dans une note brve destine la mre et lagent de sant.

12.8 Soins de suivi


Enfants qui ne ncessitent pas une hospitalisation mais peuvent tre
traits domicile
Expliquer toutes les mres qui rentrent chez elles aprs une consultation
lhpital quel moment aller voir un agent de sant pour les soins de suivi.
Ces mres peuvent devoir ramener lenfant lhpital:
pour une visite de suivi au bout dun nombre prcis de jours (par ex. lorsquil faut valuer la rponse un antibiotique)
si des signes daggravation apparaissent
pour la prochaine vaccination de lenfant.
Il est particulirement important dexpliquer la mre quels sont les signes
qui doivent la faire revenir immdiatement lhpital. Les indications relatives au suivi propre chaque maladie figurent dans les sections appropries
de ce mmento.
12. Sortie
341

Soins de suivi

Suivi des problmes nutritionnels et dalimentation


Si un enfant a un problme dalimentation et que lon a recommand des
modifications apporter son rgime alimentaire, le revoir au bout de
5 jours pour voir si la mre a bien procd aux modifications voulues et lui
donner dautres conseils, si ncessaire.
Si un enfant est anmi, le revoir au bout de 14 jours pour lui donner
davantage de fer par voie orale.
Si lenfant a un trs faible poids, un suivi supplmentaire est ncessaire au
bout de 30 jours. Au cours de cette visite, on psera lenfant, on rvaluera
son alimentation et on donnera la mre dautres conseils nutritionnels.

A quel moment faut-il retourner immdiatement lhpital?


Conseiller la mre de revenir immdiatement si lenfant prsente lun quelconque des signes suivants:
est incapable de boire ou de prendre le sein
est plus malade quavant
prsente de la fivre
les signes de la maladie rapparaissent aprs un traitement efficace
lhpital
chez un enfant prsentant une toux ou un rhume: une respiration rapide
ou difficile
chez un enfant atteint de diarrhe: la prsence de sang dans les selles ou
le fait quil boive peu.

Prochaine visite de lenfant bien portant

12. Sortie

Rappeler la mre quand aura lieu la prochaine visite de vaccination de


lenfant et noter la date sur la carte destine la mre ou sur la carte de
vaccination de lenfant.

342

Notes

12. Sortie

343

12. Sortie

Notes

344

Les fondements techniques sur lesquels reposent les recommandations sont


rgulirement revus et mis jour; ils sont disponibles ladresse suivante:
www.who.int/child-adolescent-health.
Prise en charge de lenfant atteint dinfection grave ou de malnutrition svre.
Directives de soins pour les centres de rfrence dans les pays en dveloppement. Genve, Organisation mondiale de la Sant, Dpartement Sant et
dveloppement de lenfant et de ladolescent, 2000 (document WHO/FCH/
CAH/00.1; disponible ladresse suivante: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_00.1.htm).
Serious childhood problems in countries with limited resources. Livre de rfrence pour la Prise en charge de lenfant atteint dinfection grave ou de malnutrition svre. Directives de soins pour les centres de transfert de premier
niveau dans les pays en dveloppement. Genve, Organisation mondiale de
la Sant, Dpartement Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent,
2004.
TB/HIV: a clinical manual. Deuxime dition. Genve, Organisation mondiale
de la Sant (2003).
Traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux. Deuxime dition. Genve, Organisation mondiale de la Sant (1997).
Conseil en Allaitement, Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant et VIH:
Cours Intgr. Genve, Organisation mondiale de la Sant, Dpartement
Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent, 2007.
Vade-mecum pour la prise en charge du paludisme grave. Deuxime dition.
Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001.
La chirurgie lhpital de district, rvision 2003. Genve, Organisation mondiale de la Sant.
Utilisation clinique du sang (L) : manuel. Genve, Organisation mondiale de
la Sant. (en attente de parution).
Prise en charge des problmes du nouveau-n : Manuel de la sage-femme,
de linfirmire et du mdecin. Genve, Organisation mondiale de la Sant (en
cours de rimpression).

345

pour en savoir plus

Pour en savoir plus

pour en savoir plus

Oxygnothrapie pour les infections respiratoires aigus du jeune enfant


dans les pays en dveloppement. Genve, Organisation mondiale de la
Sant, Programme de Lutte contre les Infections respiratoires aigus, 1994
(document WHO/ARI/93.28).
Clinical use of oxygen. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2005.

346

AnnexE 1

Gestes pratiques
Injections
A1.1.1 Injection intramusculaire
A1.1.2 Sous-cutanes
A1.1.3 Intradermiques
Mthodes dadministration des liquides par voie parentrale
A1.2.1 Mise en place dun cathter demeure dans une veine

priphrique
A1.2.2 Perfusion intra-osseuse
A1.2.3 Mise en place dun cathter dans une veine centrale
A1.2.4 Dnudation dune veine
A1.2.5 Mise en place dun cathter ombilical
Pose dune sonde nasogastrique
Ponction lombaire
Pose dun drain thoracique
Ponction sus-pubienne
Dosage de la glycmie

349
350
350
350
352
352
355
357
358
359
360
361
363
365
366

Les gestes et les risques quils comportent doivent dabord tre expliqus
aux parents, qui doivent donner leur consentement. Les gestes pratiqus sur
les jeunes nourrissons doivent tre effectus dans une salle/coin chaud(e).
Un bon clairage est indispensable. Il faut expliquer aux enfants plus gs ce
quon va leur faire. Une analgsie est parfois ncessaire.

Sdation pendant les gestes mdicaux


Pour certains gestes (par ex. pose dun drain thoracique ou mise en place
dun cathter fmorale), une sdation par le diazpam ou une anesthsie
lgre par la ktamine doit tre envisage (voir section9.1.2, page 262).
Pour une sdation par le diazpam, administrer 0,10,2mg/kgIV. Pour une
anesthsie lgre par la ktamine, administrer 24mg/kgIM. Il lui faut 5
10minutes pour agir et leffet dure pendant environ 20minutes.
Lorsquon administre une sdation quelconque, dgager les voies ariennes
de lenfant, tre attentif au risque de dpression respiratoire et surveiller
la saturation en oxygne avec un oxymtre de pouls, dans la mesure du
347

gestes pratiques

A1.1



A1.2






A1.3
A1.4
A1.5
A1.6
A1.7

gestes pratiques

Gestes pratiques

Comment immobiliser lenfant lors dun geste mdical


On enroule lune des extrmits dun drap pli autour des bras de lenfant en la
passant dans le dos (A et B). Lautre extrmit est ensuite ramene en avant et
enroule autour de lenfant (C et D).

348

Injections

Comment immobiliser
lenfant pour examiner
les yeux, les oreilles ou la
bouche

gestes pratiques

possible. Sassurer que lon dispose dun ballon de ranimation (et si possible
doxygne).

A1.1 Injections
Tout dabord, chercher savoir si lenfant a dj eu des ractions indsirables
aux mdicaments dans le pass. Se laver les mains soigneusement. Dans la
mesure du possible, utiliser des aiguilles et seringues jetables. Autrement,
striliser les aiguilles ou seringues rutilisables.
Nettoyer le point dinjection choisi avec une solution antiseptique. Vrifier
soigneusement la dose de mdicament administre et en aspirer la bonne
quantit dans la seringue. Chasser lair de la seringue avant linjection. Toujours noter le nom et la dose de mdicament administr. Jeter les seringues
jetables dans une bote de scurit.
349

Intramusculaires

gestes pratiques

A1.1.1 Injection

intramusculaire
Chez lenfant de plus de 2ans,
linjection se fait la face externe de la cuisse ou dans le
quadrant suprieur externe de
la fesse, bonne distance du
nerf sciatique. Chez lenfant plus
jeune ou gravement malnutri,
injecter la face externe de la
cuisse mi-hauteur entre la
hanche et le genou, ou injecter
dans le bras au niveau du deltode. Pousser laiguille (2325G)
dans le muscle en faisant un
angle de 90 entre laiguille et la
peau (45dans la cuisse). Tirer
le piston en arrire pour sassurer quil ny a pas de sang (sil y
en a, retirer lgrement laiguille
Injection intramusculaire dans la cuisse
et essayer nouveau). Administrer le mdicament en poussant
le piston lentement jusquau bout. Retirer laiguille et appuyer fermement sur le
point dinjection avec un tampon ou coton.

A1.1.2 Sous-cutanes
Choisir le point dinjection, comme pour linjection intramusculaire. Pousser
laiguille (2325G) sous la peau en faisant un angle de 45 par rapport la
surface, dans le tissu gras sous-cutan. Ne pas enfoncer trop profondment
pour ne pas pntrer dans le muscle sous-jacent. Tirer le piston en arrire
pour sassurer quil ny a pas de sang. Sil y en a, retirer lgrement laiguille
et essayer nouveau. Administrer le mdicament en poussant le piston lentement jusquau bout. Retirer laiguille et appuyer fermement sur le point dinjection avec un coton.

A1.1.3 Intradermiques
Pour une injection intradermique, choisir une zone de peau intacte et non
infecte (par ex. sur le bras au niveau du deltode). Etirer la peau entre le pouce et lindex dune main; avec lautre, introduire lentement laiguille (25G),
350

Intradermiques

Peau

Tissu sous-cutan
Muscle ou os

Injection intradermique (par ex. pour le test de Mantoux)


gestes pratiques
Veines du cuir chevelu

Veine jugulaire externe


Veine cubitale antrieure

Veines du dos
de la main
Veine fmorale

Veines de la cheville

Points pour placer une perfusion chez le nourrisson et le jeune enfant


351

Methodes dadministration des liquides par voie parenterale

gestes pratiques

Mise en place dun


cathter IV dans une
veine du dos de la main.
La main est tourne vers
le bas pour empcher
le retour veineux et
rendre ainsi les veines
visibles.

biseau vers le haut, sur environ 2mm juste au-dessous et presque paralllement la surface de la peau. On sent une rsistance considrable lorsquon
pratique une injection intradermique. Lapparition dune petite papule ple
montrant la surface des follicules pileux est le signe que linjection a t pratique correctement.

A1.2 Mthodes dadministration des liquides



par voie parentrale
A1.2.1 Mise en place dun cathter demeure dans

une veine priphrique
Choisir une veine convenable pour placer le cathter ou lpicrnienne (21
ou 23 G).
Veine priphrique
Reprer une veine priphrique accessible. Chez le jeune enfant g de
plus de 2mois, il sagit en gnral de la veine cphalique dans le pli du
coude ou de la quatrime veine interdigitale sur le dos de la main.

Pose dune attelle pour viter la flexion du


coude pendant la perfusion IV
352

Methodes dadministration des liquides par voie parenterale

Un assistant doit immobiliser le membre et empcher le retour veineux la


manire dun garrot en serrant les doigts lgrement autour.
Nettoyer la peau avec une solution antiseptique (ther, iode, alcool, alcool
isopropylique ou solution dalcool 70) puis introduire le cathter dans
la veine sur presque toute sa longueur. Fixer le cathter avec du ruban
adhsif. Poser une attelle, le bras tant dans la bonne position (coude en
extension, poignet lgrement flchi).

Trouver une veine du cuir chevelu qui convienne (habituellement au milieu du front, dans la zone temporale, ou bien au-dessus ou en arrire de
loreille).
Sil y a lieu, raser toute la zone et nettoyer la peau avec une solution
antiseptique. Lassistant doit comprimer la veine proximit du point de
ponction. Remplir une seringue de solut physiologique normal et rincer
lpicrnienne. Retirer la seringue et laisser lextrmit de la tubulure
ouverte. Introduire lpicrnienne comme indiqu prcdemment. Le sang
qui reflue lentement dans la tubulure indique que laiguille est bien dans
la veine.

Pose dune picrnienne


dans une veine du cuir
chevelu pour la mise en
place dune perfusion IV
chez un jeune nourrisson
353

gestes pratiques

Veines du cuir chevelu


Elles sont souvent utilises chez lenfant g de moins de 2 ans mais sont le
plus utiles chez les jeunes nourrissons.

Methodes dadministration des liquides par voie parenterale

On fera attention ne pas placer le cathter dans une artre qui est reconnaissable la palpation. Si lon sent une pulsation, retirer laiguille et appliquer une pression jusqu ce que le saignement sarrte, puis chercher une
veine.

Soins lis la pose dun cathter

gestes pratiques

Maintenir en place le cathter une fois quil a t introduit en placant au besoin une attelle sur les articulations proches de faon empcher leur flexion.
Garder la peau propre et sche. Remplir le cathter dune solution hparine
ou de solut physiologique normal immdiatement aprs son introduction
initiale et aprs chaque injection.

Complications courantes
Une infection superficielle de la peau au point dintroduction du cathter est
la complication la plus courante. Cette infection peut conduire une trombophlbite qui va oblitrer la veine et entraner de la fivre. La peau autour
est rouge et douloureuse. Retirer le cathter pour rduire le risque de dissmination de linfection. Appliquer une compresse chaude et humide pendant 30minutes toutes les 6heures. Si la fivre persiste plus de 24heures, il
convient dadministrer un traitement antibiotique (efficace contre les staphylocoques), par ex. de la cloxacilline.

Administration IV dun mdicament au moyen dune canule


demeure
Fixer la seringue contenant le mdicament IV sur la chambre dinjection du
cathter et injecter le produit. Une fois que tout le mdicament a t administr, injecter 0,5ml de solution hparine (10100units/ml) ou de solut
physiologique normal dans le cathter jusqu ce que tout le sang ait reflu et
que le cathter soit rempli de solution.
Si la perfusion dans une veine priphrique ou une veine du cuir chevelu nest
pas possible et quil est indispensable dadministrer des liquides IV pour
garder lenfant en vie:
mettre en place une perfusion intra-osseuse
ou poser une voie centrale veineuse
ou pratiquer une dnudation veineuse.

354

Perfusion intra-osseuse

A1.2.2 Perfusion intra-osseuse


Lorsquelle est pratique par un agent de sant correctement form et expriment, la perfusion intra-osseuse est une mthode sre, simple et fiable pour
administrer des liquides et des mdicaments en urgence.
Lendroit de choix pour la ponction est la partie proximale du tibia. Le point de
ponction se trouve au milieu de la face antro-interne du tibia, la jonction
entre le tiers suprieur et le tiers moyen pour viter des lsions du cartilage
de conjugaison (qui est plus haut dans le tibia). La partie distale du fmur,
2cm au-dessus du condyle fmoral externe, constitue un autre point de
ponction.
des aiguilles de biopsie mdullaire ou intra-osseuses (1518G ou,
sil ny en a pas 21G). Si elles ne sont pas disponibles, des aiguilles
hypodermiques ou des picrniennes de grand diamtre peuvent tre
utilises chez le jeune enfant
une solution antiseptique et de
la gaze strile pour nettoyer le
point de ponction
une seringue strile de 5ml
remplie de solut physiologique normal
une deuxime seringue strile
de 5ml
une tubulure de perfusion IV
des gants striles.
Mettre un coussin sous le genou
de lenfant de faon obtenir une
flexion 30 par rapport la position en extension (180), le talon
reposant sur la table.
Rechercher la bonne position
(dcrite ci-dessus et indique sur
lillustration).
Se laver les mains et enfiler des
gants striles.

Perfusion
intra-osseuse.
Laiguille de
perfusion en place
la face antrointerne, la jonction
des tiers suprieur
et moyen du tibia
355

gestes pratiques

Prparer le matriel ncessaire, savoir:

Perfusion intra-osseuse

Nettoyer la peau au-dessus et autour du point de ponction avec une solution antiseptique.
Stabiliser la partie proximale du tibia avec la main gauche (cette main nest
plus strile) en encerclant la cuisse et le genou au-dessus et latralement
par rapport au point dinsertion du cathter, avec le pouce et les doigts
mais sans mettre les doigts directement derrire le point de ponction.
Palper nouveau les repres avec le gant strile (main droite).

gestes pratiques

Introduire laiguille avec un angle de 90, le biseau pointant vers le pied. La


faire avancer lentement par un mouvement de torsion doux mais ferme.
Arrter la progression de laiguille lorsque lon sent une diminution soudaine de la rsistance ou lorsque lon peut aspirer du sang. Laiguille doit
alors tre immobilise dans los.
Retirer le stylet (mandrin).
Aspirer 1ml du contenu de la moelle (ressemble du sang) au moyen de
la seringue de 5ml afin de confirmer que laiguille est bien dans la cavit
mdullaire.
Fixer la deuxime seringue de 5ml remplie de solut physiologique normal. Immobiliser laiguille et injecter doucement 3ml tout en palpant la
zone la recherche dune ventuelle fuite sous la peau. Si aucune infiltration nest observe, commencer la perfusion.
Mettre un pansement et fixer laiguille en place.
Note: Le fait de ne pas aspirer de la moelle osseuse ne signifie pas que
laiguille nest pas au bon endroit.
Surveiller la perfusion en mesurant la facilit avec laquelle le liquide
scoule et la rponse clinique du patient.
Vrifier que le mollet nenfle pas au cours de la perfusion.
Arrter la perfusion intra-osseuse ds quun accs veineux est disponible.
Dans tous les cas, elle ne doit pas tre poursuivie pendant plus de 8heures.
Les complications sont les suivantes:
Pntration incomplte de laiguille dans la corticale
Signes: laiguille nest pas bien fixe; il y a infiltration sous-cutane.
Pntration de la corticale osseuse postrieure (plus frquente)
Signes: il y a infiltration, le mollet est tendu.
Infection
Signes: prsence de cellulite au point de perfusion.
356

Mise en place dun catheter dans une veine centrale

A1.2.3 Mise en place dun cathter dans une veine centrale


Ne doit pas tre utilis systmatiquement; il ne faut y avoir recours que
lorsque labord IV est urgent. Retirer le cathter plac dans une veine centrale
ds que possible (cest--dire lorsque les liquides IV ne sont plus indispensables ou ds que lon est arriv placer un cathter dans une veine priphrique avec succs).

Aprs avoir nettoy la peau avec une solution antiseptique, reprer la veine
jugulaire externe lendroit o elle passe au-dessus du muscle sternoclido-mastodien la jonction tiers moyen/tiers infrieur. Un assistant
doit comprimer la veine pour la distendre et limmobiliser en appuyant sur
lextrmit infrieure de sa partie visible, juste au-dessus de la clavicule.
Percer la peau au-dessus de la veine, en pointant vers la clavicule. Une
pousse ferme et brve introduira laiguille dans la veine. Mettre en place
le cathter comme indiqu ci-dessus avec une veine priphrique.
Veine fmorale
Ne pas essayer chez le jeune nourrisson.
Lenfant doit tre allong sur le dos, les fesses surleves de 5cm par
un linge roul de faon que la hanche soit lgrement en extension.
Faire tourner larticulation de la hanche en abduction externe et flchir le
genou. Un assistant doit maintenir la jambe dans cette position et viter
que lautre ne vienne interfrer. Si lenfant a mal, infiltrer la zone avec de
la lidocane 1%.
Nettoyer la peau laide dune solution antiseptique, palper lartre fmorale
(situe sous le ligament inguinal au milieu du triangle fmoral). Le nerf
fmoral est ct de lartre et la veine fmorale en dedans de celle-ci.
Nettoyer la peau avec un antiseptique. Introduire laiguille incline
1020 de la peau, 1 2cm en aval du ligament inguinal et 0,5 1cm en
dedans de lartre fmorale.
Le sang veineux va remplir la seringue lorsque laiguille est dans la veine
fmorale.
Mettre en place le cathter dans la veine en la faisant pntrer avec un
angle de 10 par rapport la peau.
357

gestes pratiques

Veine jugulaire externe


Tenir lenfant fermement la tte tourne du ct oppos au point de ponction et lgrement plus basse que le corps (15 30 vers le bas). Immobiliser lenfant dans cette position, le cas chant.

Denudation dune veine

Suturer le cathter en place et appliquer un pansement occlusif strile


sous le cathter et par-dessus celui-ci. Fixer les bords du pansement avec
du ruban adhsif pour quil adhre bien la peau. Il peut tre ncessaire de
poser une attelle pour viter toute flexion de la hanche.
Surveiller de prs ce point tant que le cathter est en place en prenant soin
de garder la jambe immobile au cours de la perfusion. Une voie fmorale
peut rester en place jusqu 5jours avec des soins appropris.

gestes pratiques

Retirer le cathter une fois la perfusion IV termine et appliquer une


pression ferme pendant 2 3minutes.

A1.2.4 Dnudation dune veine


Convient moins bien si la rapidit est essentielle.
Immobiliser la jambe de lenfant et nettoyer la peau comme indiqu cidessus. Reprer la saphne qui est longue et qui se situe un demi-travers de doigt (chez le nourrisson) ou un travers de doigt (chez lenfant
plus g) au-dessus et en avant de la mallole interne.
Infiltrer la peau avec de la lidocane 1% et faire une incision travers la
peau perpendiculairement au trajet de la veine. Dissquer le tissus souscutan avec des pinces hmostatiques.
Reprer et dgager une bande de 1 2cm le long de la veine. Glisser des
catguts sous la veine en vue de ligatures proximale et distale.
Nouer serr la ligature distale de la veine, en laissant les fils aussi longs
que possible.
Pratiquer une petite incision dans la partie suprieure de la veine dnude
et introduire le cathter tout en tenant la ligature distale pour stabiliser la
veine.
Fixer le cathter en place avec la ligature suprieure.
Fixer dessus une seringue remplie de solut physiologique normal et
veiller ce que le liquide scoule librement dans la veine. Si ce nest pas le
cas, vrifier que le cathter est bien dans la veine ou essayer de le retirer
lgrement pour amliorer lcoulement.
Nouer la ligature distale autour du cathter, puis refermer lincision cutane par une suture points spars. Fixer le cathter la peau et recouvrir
dun pansement strile.

358

Mise en place dun catheter ombilical

A1.2.5 Mise en place dun cathter ombilical


On peut utiliser cette technique pour la ranimation ou lexsanguino-
transfusion et elle est habituellement applicable chez les nouveau-ns
ds les premiers jours de la vie. Dans certaines situations, elle peut tre
utilisable jusqu 5jours aprs la naissance.
Fixer un robinet trois voies et une seringue striles un cathter de calibre
5French et remplir de solut physiologique strile 0,9%, puis fermer
le robinet pour viter toute entre dair (qui risquerait de provoquer une
embolie gazeuse).

Mise en place dun


cathter ombilical
A. Prparation du cordon
B. Introduction du cathter dans
la veine ombilicale. Il sagit de
la structure paroi fine la plus
importante situe du ct de la
tte de lenfant. Noter que les deux
artres ombilicales qui ont des
parois paisses sont situes vers
les jambes de lenfant
C. Maintien du cathter en place de
manire viter quil ne se coude
359

gestes pratiques

Nettoyer le cordon ombilical et la peau qui lentoure avec une solution


antiseptique, puis nouer un fil de suture autour de la base du cordon.

Pose dune sonde nasogastrique

Couper le cordon 1 2cm de la base avec un scalpel strile. Reprer


la veine ombilicale (vaisseau bant plus large) et les artres ombilicales
(2vaisseaux parois paisses de chaque ct de la veine). Tenir le cordon
( proximit de la veine ombilicale) avec des pinces striles.
Tenir lextrmit du cathter avec des pinces striles et le faire rentrer
dans la veine (il doit pntrer facilement) sur 4 6cm.

gestes pratiques

Vrifier quil ny ait pas de coude et que le sang reflue facilement; sil y a un
blocage, tirer doucement sur le cordon, retirer partiellement le cathter en
arrire et le rintroduire.
Une fois le cathter retir, appliquer une pression sur le moignon ombilical
pendant 5 10minutes.

A1.3 Pose dune sonde nasogastrique


Tenir lextrmit de la sonde contre le nez de lenfant. Mesurer la distance
sparant le nez du lobe de loreille, puis de lappareil xiphode (pigastre).
Faire une marque sur la sonde ce niveau.
Tenir lenfant fermement. Lubrifier lextrmit de la sonde avec de leau,
puis la faire passer directement dans une narine en la poussant lentement.
Elle doit glisser facilement jusqu lestomac sans rsistance. Lorsque la
distance mesure est atteinte, fixer la sonde avec du ruban adhsif au niveau du nez.
Aspirer une petite quantit du contenu gastrique avec une seringue pour
confirmer que la sonde est bien en place (vrifier que le liquide gastrique
fait virer au bleu du papier tournesol rose). Si lon nobtient aucun liquide
daspiration, injecter de lair dans la sonde en auscultant labdomen avec
un stthoscope.

Introduire une sonde nasogastrique. Mesurer la distance sparant le nez du


lobe de loreille, puis de lappareil xiphode (pigastre). Introduire la sonde
sur la longueur ainsi mesure.
360

Ponction lombaire

En cas de doute sur lendroit o se trouve la sonde, la retirer et recommencer.


Lorsque la sonde est en place, fixer une seringue de 20ml (sans le piston)
son extrmit et verser des aliments ou des liquides dans la seringue en
les laissant couler sous leffet de la gravit.
Si une oxygnothrapie doit tre administre en mme temps au moyen dune
sonde nasopharyngienne, faire passer les deux sondes par la mme narine et
garder la seconde narine libre et propre en enlevant les crotes et scrtions,
ou encore faire passer la sonde dalimentation par la bouche.

Les contre-indications sont les suivantes:


signes dune hypertension intracrnienne (pupilles ingales, posture raide
ou paralysie dun membre ou du tronc, respiration irrgulire)
infection cutane dans la zone de ponction.
En prsence dune contre-indication, lintrt de linformation que lon tirera
de la ponction lombaire doit tre soigneusement pes en regard du risque li
ce geste. En cas de doute, il vaut peut-tre mieux dmarrer le traitement
contre une mningite prsume et diffrer la ponction lombaire.
Position de lenfant
Il y a deux positions possibles:
lenfant est allong sur le ct gauche (particulirement adapte au
jeune nourrisson)
lenfant est assis (particulirement adapte aux enfants plus gs).
Ponction lombaire lorsque lenfant est allong sur le ct:
Lenfant est allong sur le ct sur une surface dure de faon ce que la
colonne vertbrale soit parallle cette surface et que laxe transversal du
dos soit vertical (voir Figure).
Lassistant doit courber le dos de lenfant vers lavant, ramener les genoux
contre la poitrine et tenir lenfant fermement au niveau des paules et des
fesses de faon ce quil conserve cette position. Sassurer que les voies
ariennes sont bien dgages et que lenfant peut respirer normalement.
Faire particulirement attention lorsque lon tient un jeune nourrisson.
Lassistant ne doit pas tenir un jeune nourrisson par la nuque ni la lui flchir afin dviter une obstruction des voies ariennes.
361

gestes pratiques

A1.4 Ponction lombaire

Ponction lombaire

Prendre des repres anatomiques


Localiser lespace situ entre la troisime et la quatrime (L3L4) ou
entre la quatrime et la cinquime (L4L5) vertbre lombaire. (L3 se
situe la jonction de la ligne reliant les crtes iliaques la colonne
vertbrale.)
Prparer le point de ponction

gestes pratiques

Veiller lasepsie. Effectuer un lavage chirurgical des mains et porter


des gants striles.
Nettoyer la peau autour du point dinjection avec une solution antiseptique.
On peut utiliser des champs striles.
Chez lenfant plus g qui est conscient, administrer un anesthsique
local (lidocane 1%) par infiltration dans la peau autour du point de
ponction.
Pratiquer la ponction lombaire
Utiliser une aiguille ponction lombaire munie dun stylet (22G pour
un jeune nourrisson, 20G pour un nourrisson plus g et un enfant;
sil ny en a pas, on peut utiliser des aiguilles hypodermiques). Introduire laiguille au milieu de lespace intervertbral en visant
lombilic.
Pousser laiguille lentement. Elle
va pntrer facilement jusqu ce
quelle rencontre le ligament situ
entre les apophyses vertbrales
(interpineux). Il faut exercer une pression un peu plus
forte pour pntrer dans ce
ligament, puis lon sent une
rsistance moindre lorsque

Tenir fermement un
enfant en position assise
pour pouvoir effectuer
une ponction lombaire

362

Pose dun drain thoracique

lon pntre la dure-mre. Chez le jeune nourrisson, cette moindre


rsistance nest pas toujours ressentie; il faut donc faire avancer
laiguille trs prudemment.
Retirer le stylet et des gouttes de liquide cphalorachidien vont sortir
de laiguille. Sil ny en a pas, on peut rintroduire le stylet et faire avancer lgrement laiguille.
Prlever 0,51ml de LCR dans un tube strile.
Retirer laiguille et le stylet compltement et comprimer le point de
ponction pendant quelques secondes. Recouvrir dun pansement
strile.

A1.5 Pose dun drain thoracique


Les panchements pleuraux doivent tre vacus, sauf lorsquils sont peu
importants. Il est parfois ncessaire de drainer les deux cts et lon peut
avoir rpter le drainage 2 ou 3 fois si le liquide continue de spancher.

Ponction vise diagnostique


Envisager dadministrer lenfant une sdation ou une anesthsie lgre
la ktamine.
Se laver les mains et mettre des gants striles.
Coucher lenfant sur le dos.
Nettoyer la peau pendant au moins 2 minutes avec une solution antiseptique (par ex. de lalcool 70).
Choisir un point sur la ligne axillaire mdiane (sur le ct de la poitrine)
juste au-dessous du niveau du mamelon (cinquime espace intercostal,
voir Figure, page364).
Injecter environ 1ml de lidocane 1% dans la peau et le tissu sous-
cutan.
Introduire une aiguille ou un cathter travers la peau et la plvre et
aspirer pour confirmer la prsence de liquide pleural. Prlever du liquide
de ponction dans des tubes striles pour lexamen microscopique et les
autres tests.
363

gestes pratiques

Si laiguille est pousse trop loin, on risque de perforer la veine lombaire. Il y


aura alors ponction traumatique et le liquide cphalorachidien sera teint
de sang. Laiguille doit alors tre retire et il faut recommencer dans un autre
espace intervertbral.

Pose dun drain thoracique

Si le liquide est transparent (couleur paille ou bruntre), retirer laiguille ou le


cathter aprs avoir retir suffisamment de liquide pour soulager lenfant, et
mettre un pansement sur le point de ponction. Penser la tuberculose (voir
section4.8, page 115).
Si le liquide est du pus fluide ou sil est trouble (comme du lait), laisser le
cathter en place pour pouvoir retirer le pus plusieurs fois par jour. Il est
important de bien fermer lextrmit du cathter pour viter que de lair ne
pntre pas dans la plvre.

gestes pratiques

Si le liquide est du pus pais qui ne passe pas facilement travers laiguille ou
le cathter, poser un drain thoracique (voir ci-dessous).

Pose dun drain thoracique


Choisir et prparer le point de
drainage comme indiqu ci-dessus.
Pratiquer une incision cutane
sur 2 3 cm le long de lespace
intercostal, juste au-dessus
de la cte infrieure (pour
viter dendommager les
vaisseaux qui se trouvent
sous le bord infrieur
de chaque cte).
Utiliser une pince strile
pour pousser travers
le tissu sous-cutan
juste au-dessus du
bord suprieur de
la cte infrieure,
et ponctionner
la plvre.

Pose dun drain thoracique: on choisit le point


sur la ligne axillaire mdiane au niveau du 5e
espace intercostal ( hauteur du mamelon) sur
le bord suprieur de la 6e cte.
364

Ponction sus-pubienne

Passer un doigt gant dans lincision et carter les tissus jusqu la


plvre (cette manuvre nest pas possible chez le nourrisson).
Utiliser la pince pour tenir le cathter de drainage (16G) et lintroduire
dans le thorax sur plusieurs centimtres en pointant vers le haut.
Veiller ce que tous les orifices du drain soient bien dans le thorax.
Relier le drain un flacon scell sous eau.
Suturer le cathter en place, le fixer avec du ruban adhsif et recouvrir
dun pansement de gaze.

A1.6 Ponction sus-pubienne

Avoir disposition un bassin propre au cas o lenfant urinerait au cours de


lopration.

Position pour effectuer une


ponction sus-pubienne vue
de ct. Noter langle avec
lequel laiguille est introduite.

Choisir le point o effectuer


la ponction sus-pubienne.
La vessie est ponctionne
dans le plan mdian juste audessus de la symphyse.

365

gestes pratiques

Ponctionner une profondeur de 3 cm au milieu du pli transversal proximal


situ au-dessus du pubis avec une aiguille de 23G et de faon aseptique. Il ne
faut le faire que chez un enfant dont la vessie est pleine, ce qui peut tre mis
en vidence par la percussion. Ne pas utiliser de poche urinaire pour collecter
lurine parce que les chantillons risquent dtre contamins.

Mesure de la glycmie

A1.7 Dosage de la glycmie

gestes pratiques

On peut doser la glycmie avec des tests de diagnostic rapide (Dextrostix) au chevet du malade, qui donnent une estimation de la glycmie en
quelques minutes. Il existe des dispositifs de plusieurs marques sur le march, qui diffrent lgrement par la manire dont ils doivent tre utiliss. Les
instructions figurant sur la bote et dans la notice demballage doivent donc
tre lues attentivement avant utilisation.
En gnral, on dpose une goutte de sang sur une bandelette ractive et on
la laisse reposer pendant 30secondes une minute, selon la marque de bandelette. On essuie ensuite cette goutte de sang et au bout dun autre laps
de temps donn (par ex. une minute de plus), on observe le changement de
couleur survenu sur le champ ractif de la bandelette. On compare alors la
couleur obtenue une chelle de couleurs imprime sur la bote. Cela permet
destimer la glycmie qui se situe dans un certain intervalle, par ex. entre 2et
5 mmol/l, mais cela ne donne pas une valeur exacte.

Bandelettes pour glycmie (Dextrostix) avec chelle


de couleurs imprime sur la bote

Exemple dun appareil de lecture de bandelette de glycmie.


On introduit la bandelette dans une fente situe sur le ct
droit de lappareil.
366

Mesure de la glycmie

Certaines bandelettes sont accompagnes dun appareil de lecture lectronique fonctionnant sur batterie. Une fois quon a essuy le sang, on introduit la
bandelette dans lappareil de lecture qui donne une valeur plus prcise.
Comme les ractifs se dtriorent lorsquils sont exposs lhumidit ambiante, il est important de les conserver dans une bote ferme et de refermer
cette bote ds quune bandelette en a t retire.

gestes pratiques
367

gestes pratiques

Notes

368

AnnexE 2

Posologies/schmas
thrapeutiques
On trouvera dans cette section les doses administrer pour les mdicaments
mentionns dans ces directives. Par souci de simplicit et pour viter davoir
faire des calculs, les doses sont donnes en fonction du poids corporel de
lenfant. Partout dans le monde, des erreurs dans le calcul des doses administrer sont courantes en milieu hospitalier, cest pourquoi dans la mesure du
possible il convient dviter davoir faire des calculs. Les doses qui correspondent pour des poids variant de 3 29 kg sont indiques.
Un tableau reprend les mdicaments des nourrissons de moins de 2 mois aux
pages 7175, chapitre 3.
Cependant, pour certains mdicaments (par ex. les antirtroviraux), il vaut
mieux calculer la dose individuelle EXACTE partir du poids corporel de
lenfant, lorsque cest possible. Parmi ces mdicaments figurent ceux pour
lesquels une dose exacte est trs importante pour garantir un effet thrapeutique ou viter de franchir le seuil de toxicit : il sagit de la digoxine, du
chloramphnicol, de laminophylline et des antirtroviraux.

Surface corporelle en m2 =

{ hauteur (cm)3600x poids (kg) }

Ainsi, un enfant pesant 10 kg et dont la longueur est de 72 cm a une surface


corporelle de

(10 x 72 / 3600) = 0.45.

369

Posologies

Pour certains antirtroviraux, les posologies recommandes sont souvent


donnes en fonction de la surface corporelle de lenfant. On trouvera cidessous un tableau donnant approximativement la surface corporelle pour
diffrents poids chez lenfant afin daider ce calcul. Les doses figurant dans
le tableau peuvent ensuite tre utilises pour vrifier que la dose calcule est
peu prs correcte (et vrifier quil ny a pas eu derreur de calcul).

Posologies/schemas therapeutiques

Posologie en fonction de la surface corporelle (m 2) de lenfant


Age ou poids de lenfant Surface corporelle
Nouveau-n (<1 mois)
0,20,25 m 2

Jeune nourrisson (1<3 mois)
0,250,35 m 2
Enfant 59kg
0,30,45 m2
Enfant 1014kg
0,450,6 m2
Enfant 1519kg
0,60,8 m2
Enfant 2024kg
0,80,9 m 2
Enfant 2529 kg
0,91,1 m 2
Enfant 3039 kg
1,11,3 m 2

Note:
Exemple: si la dose recommande est donne sous la forme 400 mg/m2
deux fois par jour, pour un enfant dont le poids se situe entre 15 et 19 kg,
cette dose sera de:

Posologies

(0,60,8) x 400 = 244316 mg deux fois par jour.

370

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

2029 kg

Posologies

Nadministrer la dose dattaque IV que si lenfant na pas pris daminophylline ou de thophylline au cours des 24 heures prcdentes.
Concernant la posologie et les intervalles respecter en cas dapne du nouveau-n et du prmatur, voir page 71.

Aminophylline
1/ 4
1/ 2
3 / 4
en cas dasthme
Orale: 6 mg/kg
Comprim: 100 mg
1
11/ 2
1/ 4
1/ 2
1/ 2
3/4

Comprim: 200 mg
_


IV: Calculer la dose EXACTE partir du poids corporel lorsque cest possible; nutiliser ces doses que lorsque cest impossible


Dose dattaque:

IV: 56 mg/kg
250 mg/flacon de 10ml
1 ml
1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
5 ml

(max. 300 mg)

lentement en

2060 minutes


Dose dentretien:

IV: 5 mg/kg jusqu
1 ml
1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
5 ml

toutes les 6 heures

OU

en perfusion continue
calculer la dose EXACTE

de 0,9 mg/kg/heure

Adrnaline voir pinphrine

Abacavir voir le tableau spar des mdicaments contre le VIH, page 392

Abacavir

371

372
1 ml

2 ml

1/ 2

1
10 ml

1/ 2
5 ml

28 mg

1/ 2
5 ml

1/ 4
2,5 ml

3 ml

312 mg

11/ 2
15 ml

3 / 4
7,5 ml

5 ml

11/ 2

4,518 mg

1
10 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

3 <6 kg

6 ml

624 mg

2 1/ 2

11/ 2

2029 kg

Ces doses orales correspondent une maladie bnigne. Si de lampicilline pour voie orale est ncessaire aprs une cure dampicilline injectable
administre pour une maladie grave, la dose orale doit tre 2 4 fois plus leve que celle donne ici.
Concernant la posologie et lintervalle entre les prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 71.

Flacon de 500 mg mlang


2,1 ml deau strile afin
dobtenir 500mg/2,5 ml

Comprim de 250 mg

Orale: 25 mg/kg
quatre fois par jour

Ampicilline


IM/IV: 50 mg/kg

toutes les 6 heures

Flacon de 50 mg

0,25 mg/kg/jour en
augmentant jusqu
1mg/kg/jour en fonction
de ce qui est tolr, par
perfusion IV en 6heures
chaque jour pendant 10
14 jours

Amphotricine
en cas de candidose
sophagienne



en cas de pneumonie 25 mg/kg deux fois



par jour

Comprim de 250 mg
Sirop (contenant
125mg/5 ml)

Comprim de 153mg base

Orale: 10 mg/kg
par jour pendant
3 jours

Amodiaquine

Amoxicilline
15 mg/kg trois fois par

jour

Forme galnique

Posologie

Posologies
Amodiaquine

Posologie

Forme galnique

Dose dattaque:
IM: 3,2 mg/kg
Dose dentretien:
IM: 1,6 mg/kg

40 mg/ampoule de 1 ml
80 mg/ampoule de 1 ml
40 mg/ampoule de 1 ml
80 mg/ampoule de 1 ml

0,4 ml
0,2 ml
0,2 ml
0,1 ml

3 <6 kg

0,8 ml
0,4 ml
0,4 ml
0,2 ml

1,2 ml
0,6 ml
0,6 ml
0,3 ml

1,6 ml
0,8 ml
0,8 ml
0,4 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Orale:
1,5/12 mg/kg deux fois
par jour pendant 3 jours

Comprim:
Artmther 20mg/
Lumfantrine 120 mg

373

Posologies

1,6 ml

0,8 ml

0,4 ml

0,8 ml

1,2 ml

2,4 ml

1,6 ml

3,2 ml

2,3 ml

4,6 ml

2,4 ml
1,2 ml
1,2 ml
0,6 ml

2029 kg

La solution IV doit tre prpare extemporanment. Diluer les doses dattaque et dentretien en dissolvant 60 mg dacide artsumique (dj dissous dans
0,6 ml de bicarbonate de sodium 5%) dans 3,4 ml de solution glucose 5%. Administrer la dose dentretien 12 heures et 24 heures, puis une fois
par jour pendant 6 jours. Si le malade est en mesure davaler les mdicaments, lui donner cette dose quotidienne par voie orale.

Artsunate
en cas de paludisme Dose dattaque:
60 mg dacide artsumique
grave
IV: 2,4 mg/kg administre (dj dissous dans 0,6 ml

en un embol
de solut physiologique/

Dose dentretien:
bicarbonate de sodium)

IV: 1,2 mg/kg
dans 3,4 ml de solut

physiologique/glucose
en cas de paludisme Orale: 2,5 mg une fois
Comprim de 50 mg
(sans gravit)
par jour pendant 3 jours
en traitement associ

A partir de 25 kg: 3 comprims par dose.

Artmther/
lumfantrine
pour les accs
palustres simples

Administrer la dose dentretien quotidienne pendant au minimum 3 jours jusqu ce que le malade puisse prendre par voie orale un traitement
antipaludique efficace.

Artmther
en cas de paludisme
grave

Antibiotiques antituberculeux voir prcisions la page 394

Antibiotiques antituberculeux

374
Comprim de 300 mg

Orale: 1020mg/kg
toutes les 4 6 heures

Aspirine

3 <6 kg
1/ 4

1,5 ml

Concernant la posologie et lintervalle entre les prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 72.

Flacon de 500 mg mlang 0,8 ml


2 ml deau strile
OU flacon de 1 g mlang
4 ml deau strile
OU flacon de 2 g mlang
8 ml deau strile

Concernant lutilisation chez le nouveau-n, voir page 72.

Citrate de cafine

Cfotaxime
IV: 50 mg/kg

toutes les 6 heures



3 / 4

2,5 ml

3,5 ml

Solution 0,25%

jusqu 1 mg/kg

Bupivacane

Benzylpnicilline voir pnicilline

Benzathine benzylpnicilline voir pnicilline

1/ 2

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Note: A viter chez les jeunes enfants dans la mesure du possible cause du risque de syndrome de Reye.

Forme galnique

Posologie

Posologies

5 ml

2029 kg

Aspirine

12,5 mg/kg
4 fois par jour

Comprim de 250 mg

Posologies

Cfalexine

1/ 4

1/ 2

3 / 4

11/ 4

25 ml

18 ml

Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 73.

12,5 ml

20 ml

2029 kg

9 ml

6 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

en cas de mningite IM/IV: 50 mg/kg toutes


2 ml
4 ml
6 ml

les 12heures

(une seule dose max. 4g)

OU

IM/IV: 100 mg/kg
4 ml
8 ml
12 ml

une fois par jour

en cas de conjonc-
IM: 50 mg/kg en une Calculer la dose EXACTE
tivite gonococcique dose unique
du nouveau-n
max. 125mg

3 ml

3 <6 kg

14 ml

Flacon de 1 g mlang
9,6ml deau strile pour
obtenir 1 g/10 ml
OU
Flacon de 2 g mlang
19 ml deau strile pour
obtenir 2 g/20 ml

Forme galnique

10 ml

Posologie

Ceftriaxone
IV: 80 mg/kg/jour en une

seule dose administre

en 30minutes



Ceftriaxone

375

376
125 mg/5 ml de
suspension (palmitate)
Glule de 250 mg

autres affections

69 ml

0,6
0,9 ml

35 ml

0,3
0,5 ml

1,5
2,25 ml

1014 ml

1
1,4 ml

2,5
3,5 ml

Chloramphnicol
Dose unique de
IM: flacon de 0,5 g dans
huileux
100mg/kg, atteignant au 2ml
(pour le traitement max. 3g
de la mningite
mningocoques
pendant les pidmies)

1,2
2 ml

2,4
3,6 ml

4
5,6 ml

6
7,6 ml

8
11,6 ml

11/ 2

2
2,9 ml

5
7,25 ml

2029 kg

1519 ml

1,5
1,9 ml

3,75
4,75 ml

Lorsquils sont administrs ensemble, le phnobarbital diminue et la phnytone augmente les concentrations de chloramphnicol.
Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le nourrisson, voir page 73.

Orale: 25 mg/kg toutes


les 8 heures
(max. 1 g par dose)

Flacon de 1 g mlang
3,2 ml deau strile pour
obtenir 1 g/4 ml

en cas de cholra
IM: 20 mg/kg toutes les

6 heures pendant 3 jours

Flacon de 1 g mlang
0,75
9,2 ml deau strile pour
1,25 ml
obtenir 1 g/10 ml

IV: 25 mg/kg toutes les


6 heures (maximum 1 g
par dose)

en cas de mningite

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Calculer la dose EXACTE en fonction du poids corporel. Nutiliser les doses qui suivent que si cest impossible.

3 <6 kg

Chloramphnicol

Forme galnique

Posologie

Posologies
Chloramphenicol

Orale: 1015 mg/kg par


dose 2 fois par jour
pendant 5 jours
(max. 500 mg par dose)

Ciprofloxacine


Posologies


1
1/ 2


1/ 2
1/ 4

1/ 2

11/ 2

0,3 ml

Jour 1:
15ml
Jour 2:
15ml
Jour 3:
10ml

Jour 1: 1 Jour 1: 11/ 2


Jour 2: 1 Jour 2: 11/ 2
Jour 3: 1/ 2 Jour 3: 1/ 2
Jour 1:
7,5ml
Jour 2:
7,5 ml
Jour 3:
5,0ml

2029 kg

2
1

3
11/ 2

1/ 2

0,6 ml

0,5 ml

Jour 1: 21/ 2
Jour 2: 21/ 2
Jour 3: 1

Jour 1: 2
Jour 2: 2
Jour 3: 1

Jour 1: 1 Jour 1: 11/ 2 Jour 1: 11/ 2


Jour 2: 1
Jour 2: 1 Jour 2: 11/ 2
Jour 3: 1/ 2 Jour 3: 1
Jour 3: 1

0,2 ml

0,1ml

Jour 1:
5,0 ml
Jour 2:
5,0 ml
Jour 3:
2,5 ml

Jour 1: 1/ 2
Jour 2: 1/ 2
Jour 3: 1/ 2

Jour 1: 1/ 2
Jour 2:1/ 2
Jour 3: 1/ 2

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Ciprofloxacine chez lenfant: son utilisation nest justifie que si les avantages quelle prsente lemportent sur les risques darthropathie.

Comprim de 100 mg
Comprim de 250 mg

IM/IV ou SC:
Solution IV de 10mg
0,25 mg/kg en une fois
dans 1ml
(peut tre renouvele
jusqu 4fois en 24heures)
Orale: 23 fois par jour
Comprim: 4 mg

Chlorphnamine




Sirop: 50mg base/5 ml





Comprim de 100mg

Orale: une fois par jour


Comprim de 150mg
pendant 3jours:
10mg/kg les jours 1 et2,
et 5mg/kg le 3ejour

3 <6 kg

Chloroquine


Forme galnique

Posologie

Chloroquine

377

378
Glule de 250 mg

pour le traitement
des abcs

1 (2) ml

1 (2)
1/ 2

1/ 2 (1)
1/ 4

4(8) ml

Codine
pour lanalgsie

Orale: 0,51 mg/kg


toutes les 6 12 heures

Comprim de 15mg

1/ 4

1/ 4

1/ 2

1 (2)

1,8 (3,6) ml

6(12) ml

2029 kg

12(24) ml

1/ 2

11/ 2

2 (3)

11/ 2

2 1/ 2

2 (4)

2,5 (5) ml 3,75 (7,5) ml

8(16) ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

0,6 (1,2) ml

2(4) ml

3 <6 kg

Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 73.

15 mg/kg
toutes les 6 heures

Flacon de 250 mg
mlang 1,3 ml deau
strile pour obtenir
250 mg/1,5ml
Glule de 250 mg

Flacon de 500mg
mlang 8ml deau
strile pour obtenir
500mg/10ml

IV: 2550 mg/kg toutes


les 6 heures (doses de
50mg/kg entre
parenthses)

Cloxacilline/
flucloxacilline/
oxacilline


IM



Forme galnique

Posologie

Posologies
Cloxacilline

Orale: sirop (40mgTMP


+ 200mg SMX pour 5 ml)

3,5 ml

1/ 2

6 ml

8,5 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

15 mg/kg/h IV jusqu
un maximum de
80mg/kg en 24 heures
ou 50 mg/kg IM jusqu
un maximum de 1g IM

Orale: 0,6 mg/kg en


une dose unique

Dexamthasone
en cas de croup
viral svre

Comprim de 0,5mg
IM: 5mg/ml

Ampoule de 500mg

Posologies

Dfroxamine
en cas dintoxication
martiale


0,5 ml

0,9 ml

1,4 ml

2 ml

Note: En cas de pneumonie interstitielle chez lenfant prsentant une infection VIH, donner 8 mg/kg TMP et 40 mg/kg SMX 3 fois par jour
pendant 3 semaines.
Si lenfant est g de moins de 1 mois, donner du cotrimoxazole (1/2 comprim pdiatrique ou 1,25ml de sirop) deux fois par jour.
Eviter le cotrimoxazole chez le nouveau-n prmatur ou prsentant un ictre.

2 ml

Orale: comprim
pdiatrique (20 mg TMP
+ 100 mgSMX)

3 <6 kg
1/ 4

Forme galnique

Orale: comprim pour


adulte (80 mg TMP
+ 400mg SMX)

Posologie

Cotrimoxazole
4 mg de trimthoprime/kg
(trimthoprime-
et 20mg de sulfamtho-
sulfamthoxazole, xazole/kg deux fois
TMP-SMX)
par jour


3 ml

2029 kg

Cotrimoxazole

379

380

Posologie

Forme galnique

0,4 ml
0,25 ml

3 <6 kg

0,75 ml
0,4 ml

1,2 ml
0,6 ml

1,7 ml
0,75 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Comprim de
62,5 microgrammes

Dose dentretien:
(A dmarrer 6 heures
aprs la dose dattaque)
5 microgrammes par kg
toutes les 12 heures
(250microgrammes
maximum par dose)

Comprims de
62,5 microgrammes
Comprims de
125 microgrammes

11/ 2 2

1/ 2 3 / 4

3 / 4 1

1/ 4 1/ 2

11/ 4 11/ 2

13 / 4 2

111/ 2

3 / 4 1

31/ 2 41/ 2

21/ 2 31/ 2

11/ 2 21/ 4

21/ 2 3

2,5 ml
1,25 ml

2029 kg

Les doses indiques concernent la digoxine pour voie orale. Administrer une dose dattaque initiale suivie de deux doses
dentretien par jour, dont la premire est administre 6 heures aprs la dose dattaque, comme indiqu ci-dessous:


Dose dattaque:

15 microgrammes par kg,

une seule fois

Digoxine

Didanosine se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, page 393

Administrer du phnobarbital (20 mg/kg IV ou IM) aux nouveau-ns plutt que du diazpam. Si les convulsions continuent,
en redonner 10 mg/kg IV ou IM au bout de 30 minutes. La dose dentretien du phnobarbital administr par voie orale est de 2,55 mg/kg.

pour obtenir une


0,10,2 mg/kg IV
sdation avant
un geste

Diazpam
en cas de convulsions Rectale: 0,5mg/kg
Solution de 10mg/2 ml

IV: 0,20,3mg/kg

Posologies
Diazepam

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Posologies

2 ml

2029 kg

Note: Fabriquer une solution 1:10000 en ajoutant 1 ml de solution 1:1000 9 ml de solut physiologique normal ou de solution glucose 5%.

en cas de croup
Une dose dessai de 2 ml

2 ml
2 ml
2 ml
viral grave
dune solution nbulise

1:1000

en cas danaphylaxie 0,01 ml/kg dune solution

1:1000 ou 0,1ml/kg

dune solution 1:10000

administre par voie sous
cutane avec une seringue

de 1ml

Epinphrine
Calculer la dose EXACTE en fonction du poids corporel (en tant que bronchodilatateur daction rapide)
(adrnaline)
en cas de respiration 0,01 ml/kg (jusqu un
sifflante
maximum de 0,3 ml) dune

solution 1:1000

(ou 0,1 ml/kg dune

solution de 1:10000)

administre par voie sous
cutane avec une seringue

de 1 ml

Efavirenz se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, page 391

Efavirenz

381

382
Comprim 250 mg

Orale: 12,5 mg/kg 4 fois


par jour pendant 3 jours

Erythromycine
(estolate)

1/ 4

3 <6 kg
1/ 2

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Suspension orale
50mg/5ml
Glule 50 mg

Fluconazole
36 mg/kg

une fois par jour

1,25 mg/kg 4 fois par


jours pendant 3jours

Furosmide
Orale ou IV:
Comprim 20 mg
(frusmide)
12 mg/kg toutes les
IV: 10 mg/ml
en cas dinsuffisance 12heures
cardiaque

Furazolidone

Orale: comprim 100mg

Sirop de fer (fumarate


ferreux, 100 mg pour
5ml = 20 mg/ml de fer
lmentaire)

Flucloxacilline voir cloxacilline

Comprim de fer/acide
folique (200 mg de sulfate
ferreux + 250 g dacide
folique = 60 mg de fer
lmentaire

Fer
Une fois par jour pendant

14 jours



1/ 2 1
0,81,6 ml

1/ 4 1/ 2
0,40,8 ml

1,25 ml

1 ml

1/ 2 1
1,22,4 ml

1/ 4

5 ml

2 ml

1/ 2

12
1,73,4 ml

1/ 4

12

7,5 ml

2,5 ml

1/ 2

NE doit PAS tre administr en mme temps que la thophylline (aminophylline) cause du risque de ractions indsirables graves.

Forme galnique

Posologie

Posologies

11/ 4 21/ 2
2,55 ml

1/ 4

23

12, 5 ml

4 ml

11/ 2

2029 kg

Erythromycine

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

IM/IV: flacon contenant


80 mg (2 mg 40mg/ml)
non dilus

1,9
2,6 ml

7,5
10,5 ml

7,5
10,5 ml

2,8
3,5 ml

3,75
5,4 ml

383

Posologies

0,50,8 ml

11,5 ml

Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 74.

Flacon de 250 mg
(2 ml 125 mg/ml)

1,62,2 ml

1/ 2

1/ 4

2,43 ml

3,24,6 ml

IM/IV: 20 mg/kg
une fois par jour

3/4

1/ 2

Calculer la dose EXACTE en fonction du poids corporel. Nutiliser les doses indiques que si cest impossible.

1/ 4

Comprim 400 mg

1/ 4

Kanamycine

5 10 mg/kg par voie


orale toutes les 6 8
heures jusqu un
maximum de 500 mg
par jour

Ibuprofne



Comprim 200 mg

Attention au risque deffets indsirables avec la thophylline. Lorsquon administre un aminoside (gentamicine, kanamycine), il est prfrable
dviter dutiliser la gentamicine non dilue 40 mg/ml.
Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 74.

1,1
1,7 ml

4,5
6,75 ml

IM/IV: flacon contenant


2,25
80 mg (2 ml 40 mg/ml)
3,75 ml
mlangs 6 ml deau
strile





0,5
0,9 ml

4,5
6,75 ml


7,5 mg/kg une fois par jour IM/IV: flacon contenant
2,25

20 mg (2 ml 10 mg/ml)
3,75 ml

non dilus

2029 kg

Calculer la dose EXACTE en fonction du poids corporel et nutiliser les doses qui suivent que lorsque cest impossible.

3 <6 kg

Gentamicine

Forme galnique

Posologie

Gentamicine

384
48 mg

2,55 mg

612 mg

1225 mg

1225 mg

815 mg

Nest pas recommande chez lenfant de moins de 5 mois, les donnes tant limites.

Comprim 250 mg

Comprim 100 mg

10 mg/kg par voie orale

5
1/ 2

1/ 2

Mfloquine

Comprim 100 mg

Mbendazole

100 mg 2 fois par jour


pendant 3 jours
500 mg en une seule fois

En application topique (voir page 253)


En injection locale, raison de 45 mg/kg/dose comme anesthsique local

Lidocane

Lamivudine se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, la page 391

Le dtail des doses et la mthode dadministration figurent aux pages 262.

2550 mg

1535 mg

pour une anesthsie IM: 24 mg/kg


lgre lors dinter-
IV: 0,51 mg/kg
ventions mineures

815 mg

510 mg

IV: Dose dattaque:


12 mg/kg
IV: Dose ultrieure:
0,51 mg/kg (si ncessaire)

2029 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Calculer la dose exacte en fonction de la surface corporelle (voir page 369) ou du poids corporel.
IM: Dose dattaque:
2035 mg 4060 mg 60100 mg 80140 mg 125200 mg
58 mg/kg
IM: Dose ultrieure:
510 mg
815 mg
1225 mg 1535 mg 2550 mg
12 mg/kg (si ncessaire)

3 <6 kg

Ktamine
pour lanesthsie
en cas dinterventions
majeures

Forme galnique

Posologie

Posologies
Ketamine

Orale: 7,5 mg/kg 3 fois


Comprim 200 mg
par jour pendant 7 jours Comprim 400 mg

Mtronidazole

Orale: 15mg/kg 4 fois par Comprim 250 mg


jour pendant 5 jours

1/ 4

Orale: 100 000


200000 units dans la
cavit buccale

385

1015 mg/kg jusqu


4fois par jour

Rectale: 0,30,4 ml/kg


Flacon de 5 ml
IM: 0,2 ml/kg

Paraldhyde

Comprim 100 mg
Comprim 500 mg

Suspension orale
100000 units/ml

Posologies

Paractamol

Oxacilline voir cloxacilline

Nystatine

1,4 ml
0,8 ml

12 ml

Nvirapine se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, la page 391

Nelfinavir se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, la page 394

Nalidixique, acide

2,4 ml
1,5 ml

4 ml
2,4 ml

1
1/ 4

12 ml

1/ 4

12 ml

1/ 2

5 ml
3,4 ml

1/ 2

12 ml

Orale: 0,20,4 mg/kg toutes les 4 6 heures; augmenter la dose si ncessaire en cas de douleur svre
IM: 0,10,2 mg/kg toutes les 4 6 heures
IV: 0,050,1 mg/kg toutes les 4 6 heures ou 0,0050,01 mg/kg/heure en perfusion IV

1/ 4

Calculer la dose EXACTE en fonction du poids corporel de lenfant.

1/ 4

1/ 4

1/ 4

1/ 2

1/ 4
0,5 ml

1/ 4
0,7 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Morphine

Pour le traitement de la giardiase, la dose est de 5 mg/kg; pour lamibiase, de 10 mg/kg.

0,10,2 mg/kg toutes les Comprim 10 mg


8 heures selon les besoins Injection: 5 mg/ml

3 <6 kg

Mtoclopramide
en cas de nause/
vomissements

Forme galnique

Posologie

7,5 ml
5 ml

1/ 2

12 ml

11/ 2

1/ 2

1/ 2
1 ml

2029 kg

Metoclopramide

386

Posologie

IM: flacon de 1200000


dunits mlanges
4 ml deau strile

Forme galnique

0,5 ml

3 <6 kg

1 ml

2 ml

3 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

IV
IM

en cas de mningite

4 ml
0,8 ml

0,4 ml

7,5 ml
1,5 ml

0,75 ml

Procane
IM: 50000 units/kg
benzylpnicilline
une fois par jour

Flacon de 3 g
(3000000 units)
mlangs 4 ml deau
strile

0,25 ml

0,5 ml

Concernant la posologie et lespacement des prises chez le nouveau-n et le prmatur, voir page 75.

100000 units/kg
toutes les 6 heures

Flacon de 600 mg
(1000000 units)
mlangs 1,6 ml deau
strile pour obtenir
1000000 units/2 ml


IM:



0,8 ml

12 ml
2,5 ml

1,2 ml

1,2 ml

17 ml
3,5 ml

1,7 ml

Benzylpnicilline
(pnicilline G)
Posologie gnrale
IV: 50000 units/kg
Flacon de 600 mg
2 ml
3,75 ml
6 ml
8,5 ml

toutes les 6 heures
mlangs 9,6 ml deau

strile pour obtenir

1000000units/10 ml

PENICILLINE
Benzathine
50000 units/kg
benzylpnicilline
une fois par jour

Posologies

1,7 ml

25 ml
5 ml

2,5 ml

12,5 ml

4 ml

2029 kg

PENICILLINE

Solution de 200 mg/ml

IM: Dose dattaque:


15 mg/kg

Orale ou IM:
Dose dentretien:
2,55mg/kg

Phnobarbital

0,1 ml

0,4 ml

3 <6 kg

0,15 ml

0,6 ml
0,25 ml

1,0 ml

387

IV: Dose dentretien:


10 mg de sel/kg
administrs lentement en
2heures aprs dilution
avec 10 ml/kg de liquide IV






Posologies

IV (non dilu): injection de


dichlorhydrate de quinine
150 mg/ml (en ampoules
de 2 ml)

IV: Dose dattaque:



20 mg de sel/kg
administrs lentement
en 4 heures aprs dilution
avec 10 ml/kg de liquide IV

Quinine
(mg/kg exprims en
mg de chlorhydrate
de quinine)

0,5 ml

2,0 ml

2029 kg

0,3 ml

0,6 ml

1 ml

1,2 ml

2 ml

La dose dattaque est le double de la dose dentretien donne ci-aprs

1 mg de prednisolone quivaut 5 mg dhydrocortisone ou 0,15 mg de dexamthasone.

Comprim 5 mg

24 mmol/kg/jour

Orale: 1 mg/kg
deux fois par jour
pendant 3jours

3 / 4

Prednisolone

1/ 2

Potassium

Comprim 200 mg

Orale: 20 mg/kg
4 fois par jour
pendant 5jours

Pivmcillinam

11/ 2

0,35 ml

1,5 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Administrer du phnobarbital (20 mg/kg IV ou IM) aux nouveau-ns plutt que du diazpam. Si les convulsions continuent,
en redonner 10 mg/kg IV ou IM au bout de 30 minutes.

Forme galnique

Posologie

Phenobarbital

388
Orale: comprim de sulfate
de quinine 300mg

1
1/ 2

1/ 2

3 ml

0,6 ml

3 / 4

2,5 ml

0,5 ml

11/ 2

5 ml

1 ml

2029 kg

Ritonavir se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH la page 393.

Note: Douze heures aprs le dbut de la dose dattaque, administrer la dose dentretien indique ici en 2 heures. La renouveler toutes les 12 heures.
Passer au traitement oral (10mg/kg 3 fois par jour) lorsque lenfant est capable de le prendre en administrant un traitement de 7 jours par les comprims
de quinine, ou donner une dose unique de SP (voir ci-dessous).

1/ 2

1/ 4

Orale: comprim de sulfate


de quinine 200mg

1,5 ml

1 ml

0,3 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

IM, dichlorhydrate de
quinine (dilu): dans du
solut physiologique normal
jusqu obtenir une
concentration de 60mg de
sel/ml

3 <6 kg

0,2 ml

Forme galnique

IV (non dilu): injection de


dichlorhydrate de quinine
300 mg/ml (en ampoules
de 2 ml)

Posologie

Quinine (suite)
Si la perfusion IV nest

pas possible, le

dichlorhydrate de quinine

peut tre administr aux

mmes doses par injection

IM




Posologies
Quinine

Sirop: 2 mg/5ml

Orale: 1 mg par dose


chez lenfant de <1 an
2mg par dose chez
lenfant de 1 4 ans

Episode aigu, toutes les


6 8 heures

Arosol-doseur avec
Arosol-doseur
chambre dinhalation:
renfermant 200 doses
2doses renferment 200g

Salbutamol


2,5 ml

1/ 2
1/ 4

1/ 2
1/ 4

1/ 2

5 ml

1/ 2

5 ml

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

2,5 ml

3 <6 kg

389

Posologies

1/ 2

0,25 ml

1/ 4

TAC (ttracane, adrnaline, cocane) topiques: appliquer localement avant les interventions douloureuses

Orale: 25 mg de
Comprim (500 mg de
sulfadoxine et 1,25 mg
sulfadoxine + 25 mg de
de pyrimthamine/kg en pyrimthamine)
doses uniques seulement

Sulfadoxine-
pyrimthamine
(SP)

Flacon de 2 g dans 5 ml
de diluant

IM: 25 mg/kg en une


dose unique (75 mg
au maximum)

Spectinomycine
en cas de
conjonctivite
gonococcique du
nouveau-n

Sulfadiazine-argent appliquer localement sur la zone ou la peau touche

Saquinavir se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, la page 394


Nbuliseur: 2,5 mg/dose Solution de 5 mg/ml

2,5 mg dans 2,5 ml

doses unitaires

Comprim: 2 mg
Comprim: 4 mg

Forme galnique

Posologie

11/ 2

1/ 2

5 ml

2029 kg

Salbutamol

390

3 <6 kg
1/ 2

1/ 2

1
2

1/ 2


1/ 2

Zidovudine se reporter au tableau spar des mdicaments contre le VIH, la page 391

Glule 200000 UI
Glule 100000 UI
Glule 50000 UI

1
2
4

En application topique sur la peau

Vitamine A
Une fois par jour

pendant 2 jours

Violet de gentiane
1
2
4

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Ne ladministrer lenfant que pour le traitement du cholra cause de son effet de coloration permanente des dents.

12,5 mg/kg 4 fois par jour Comprim 250mg


pendant 3 jours

Ttracycline

Forme galnique

Posologie

Posologies

1
2
4

2029 kg

Tetracycline

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Orale: 120200 mg/m2


2fois par jour (200mg
par dose au maximum)

Nvirapine
(NVP)

391

Orale: suspension
liquide 1 mg/ml
Orale: glule 15 mg
Orale: glule 20 mg
Orale: liquide 10mg/ml
Orale: glule 100 mg
Orale: comprim 300mg

Zidovudine
4 mg/kg
(ZDV, AZT)
deux fois par jour

Posologies

Stavudine
1 mg/kg
(d4T)
deux fois par jour

Sirop 10 mg/ml
Comprim 200 mg

Comprim 150 mg

Orale: chez le nouveau-


Suspension 10 mg/ml
n: 2 mg/kg 2fois par jour

Suspension 10 mg/m

Orale: 4 mg/kg 2fois


par jour (150 mg par dose
au maximum)

Lamivudine
(3TC)

Note: Uniquement pour les enfants de plus de 10 kg et de plus de 3 ans

Efavirenz
Orale: 15 mg/kg une fois Sirop 30 mg/ml
(EFV)
par jour (la nuit)
Glule 50 mg

Glule 200 mg

MEDICAMENTS DE PREMIERE INTENTION

2029 kg

Lexprience que lon a des posologies ARV chez


lenfant est limite et risque de changer. Pour la
posologie applicable chaque formulation, se
reporter aux lignes directrices nationales ou
ladresse Internet suivante: www.who.int/hiv

Calculer la dose exacte en fonction de la surface corporelle (voir page 369) ou du poids corporel.
Noter que les enfants qui ont une infection VIH prsentent souvent un retard de croissance.

Antirtroviraux

Antiretroviraux

392

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Orale: comprim de
150mg de 3TC plus
200mg de NVP plus
30mg de d4T
OU
150 mg de 3TC plus
200mg de NVP plus
40mg de d4T

Orale: comprim de
150mg 3TC plus
300mg ZDV

Abacavir
Orale : 8 mg/kg
Suspension liquide
(ABC, GW 1592U89,
20mg/ml
Ziagen)
Deux fois par jour
Comprim 300 mg

Uniquement pour les

enfants de plus de 3mois

(maximum de 300 mg par

dose)

MEDICAMENTS DE SECONDE INTENTION

Triomune
Deux fois par jour
(3TC + d4T + NVP)





Note: Doit tre utilis avec la NVP ou lEFV.

Duovir
Deux fois par jour
(3TC + ZDV)

ASSOCIATIONS

2029 kg

Lexprience que lon a des posologies ARV chez


lenfant est limite et risque de changer. Pour la
posologie applicable chaque formulation, se
reporter aux lignes directrices nationales ou
ladresse Internet suivante: www.who.int/hiv

Lexprience que lon a des posologies ARV chez


lenfant est limite et risque de changer. Pour la
posologie applicable chaque formulation, se
reporter aux lignes directrices nationales ou
ladresse Internet suivante: www.who.int/hiv

Calculer la dose exacte en fonction de la surface corporelle (voir page 369) ou du poids corporel.
Noter que les enfants qui ont une infection VIH prsentent souvent un retard de croissance.

Posologies
Duovir

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Associer les glules contenant diffrentes doses


pour obtenir la dose requise

Poudre dans des glules


entrosolubles
30 mg (= 25 mg)
60 mg (= 50 mg)
115 mg (= 100 mg)
170 mg (= 150 mg)
230 mg (= 200 mg)
285 mg (= 250 mg)

Orale: Enfant 7 15kg:


12 mg/kg de lopinavir,
3mg/kg de ritonavir

Enfant 15 40 kg:
10mg/kg lopinavir,
2,5 mg/kg ritonavir

2 fois par jour


(uniquement chez les
enfants de plus de 6mois)

Glules
133,3 mg lopinavir
33,3 mg ritonavir

Suspension
80mg/ml lopinavir
20 mg/ml ritonavir

Posologies

Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)

Note: 75 mg = sachet de 50 mg plus sachet de 25 mg; 125 mg = sachet de 100 mg


plus sachet de 25 mg; 150 mg = sachet de 150 mg; 200 mg = sachet de 200 mg.
Les comprims sont mal tolrs.

Didanosine
Orale: jeunes
(ddI,
nourrissons de moins
didsoxyinosine)
de 3 mois

50 mg/m2 2fois parjour


Enfants de plus

de 3mois

120 mg/m2 2fois parjour

2029 kg

Lexprience que lon a des posologies ARV chez


lenfant est limite et risque de changer. Pour la
posologie applicable chaque formulation, se
reporter aux lignes directrices nationales ou
ladresse Internet suivante: www.who.int/hiv

Calculer la dose exacte en fonction de la surface corporelle (voir page 369) ou du poids corporel.
Noter que les enfants qui ont une infection VIH prsentent souvent un retard de croissance.

Didanosine

393

394

Posologie

Forme galnique

3 <6 kg

Dose en fonction du poids corporel


6 <10 kg
10 <15 kg
15 <20 kg

Bactriostatique
Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactriostatique

20 (1525)
10 (812)
5 (46)
25 (2030)
15 (1218)
3

Dose journalire:
mg/kg (ventail)

30 (2535)
10 (812)
10 (812)
35 (3040)
15 (1218)
Sans objet

Dose intermittente:
3 fois/semaine mg/kg (ventail)

Lexprience que lon a des posologies ARV chez


lenfant est limite et risque de changer. Pour la
posologie applicable chaque formulation, se
reporter aux lignes directrices nationales ou
ladresse Internet suivante: www.who.int/hiv

2029 kg

Note: Eviter la thioactazone chez un enfant connu pour tre infect par le VIH ou lorsque la probabilit quil le soit est leve, car des ractions cutanes
graves (parfois mortelles) peuvent se produire.

Ethambutol (E)
Rifampicine (R)
Isoniazide (H)
Pyrazinamide (Z)
Streptomycine (S)
Thioactazone (T)

Antituberculeux essentiels
(abrviations) Mode daction

Calculer la dose exacte en fonction du poids corporel

Antibiotiques antituberculeux

50 mg/kg
3fois par jour

Saquinavir

Glule 200mg
Gel mou

Enfant de plus de 2ans: Comprim 250mg


4555 mg/kg
(avec un maximum de
2g/dose)
deux fois par jour

Nelfinavir
(NFV)


Calculer la dose exacte en fonction de la surface corporelle (voir page 369) ou du poids corporel.
Noter que les enfants qui ont une infection VIH prsentent souvent un retard de croissance.

Nelfinavir

Notes

395

Posologies

Notes

396

AnnexE 3

Dimensions du matriel
pour enfants
Dimensions appropries du matriel pdiatrique
en fonction de lge (poids) de lenfant

Matriel

05mois
(3 6 kg)

612 mois
(4 9 kg)

13ans
47 ans
(10 15 kg) (16 20 kg)

Voies ariennes et respiration


Laryngoscope
lame droite
lame droite

Sonde trachale sans
ballonnet
Stylet
Sonde daspiration

pour enfant
macintosh

pour enfant
macintosh

2,53,5

3,54,0

4,05,0

5,06,0

petit

petit

petit/moyen

moyen

10/12

14

24/22

22

22/18

20/16

20

18

18

10

10-12

Circulation
Cathter IV

Cathter veineux central 20


Autre matriel
Sonde nasogastrique
Sonde urinaire

5
Sonde
dalimentation

5
de Foley 8
Sonde
dalimentation/F8

12
de Foley 10

Les dimensions sont des calibres de French (FG) ou de Charrire, qui sont quivalents et
indiquent la circonfrence du tube en millimtres.

materiel
397

materiel

Notes

398

Liquides intraveineux
Le tableau suivant indique la composition des liquides intraveineux que lon
peut trouver dans le commerce et qui sont communment utiliss chez le
nouveau-n, le nourrisson et lenfant. Pour savoir lequel de ces liquides utiliser dans une situation particulire, se reporter au chapitre correspondant
laffection, par ex. pour un tat de choc (page 1213), pour un nouveau-n
(page 58), pour lenfant gravement malnutri (page 205), pour une intervention chirurgicale (page 265) et pour un traitement de soutien (page 312). On
notera quaucun de ces liquides ne contient suffisamment de calories pour
assurer les apports nutritionnels long terme de lenfant, et que certains en
contiennent encore moins que dautres. Chaque fois que cela est possible, il
est prfrable dalimenter lenfant et de le faire boire par la bouche ou encore
par une sonde nasogastrique.
Composition
Na+
K+
Cl-
Ca++ Lactate Glucose Calories
Liquide IV
mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
g/l
/l

Solution de Ringer
(Hartmann)
Solut physiologique
normal (0,9% NaCl)
Glucose 5%
Glucose 10%
NaCl 0,45%/ glucose 5%
NaCl 0,18%/
glucose 4%
Solution de Darrow
Solution de Darrow dilue
de moiti plus glucose 5%*
Solution de Ringer dilu de
moiti plus glucose 5%

130

5,4

112

1,8

27

154


77

154


77


50
100
50

200
400
200

31
121


35

31
103


53

40

160

61

17

52

27

50

200

65

2,7

56

14

50

200

* Noter que la solution de Darrow dilue de moiti se prsente souvent sans solution glucose
et quil faut donc ajouter cette dernire avant utilisation.

399

liquides intraveineux

Annexe 4

liquides intraveineux

Notes

400

AnnexE 5

Evaluation de
ltat nutritionnel
A5.1 Calcul du rapport poids/ge de lenfant
Pour calculer le poids pour lge dun enfant, se servir du tableau ci-dessous
ou du diagramme de la page405. Pour utiliser le tableau:

Regarder sur la gauche pour les garons et sur la droite pour les filles.
Noter o se situe le poids de lenfant par rapport aux poids enregistrs
dans cette range.
Regarder la colonne adjacente afin de lire le poids pour lge de lenfant.
Exemple 1: garon de 5 mois, pesant 5,3 kg; il se situe entre -2 et -3 DS

(Dviation standard).
Exemple 2: fille ge de 27 mois, pesant 6,5 kg; elle est en de de -4 DS.
Les lignes du diagramme de la page405 correspondent -2 (faible poids
pour lge) et -3 (trs faible poids pour lge) DS.
Noter quil faut se servir du Tableau 35 de la page407 correspondant au poids
pour la taille, afin de dterminer si un enfant est gravement malnutri.
Tableau 34. Rapport poids/ge
Poids (kg) des garons Age Poids (kg) des filles
-4 DS

-3 DS

-2 DS

-1 DS Mdiane (mois) Mdiane

-1 DS

-2 DS

-3 DS

-4 DS

2,04
2,24
2,62
3,13
3,72
4,33
4,92
5,44

2,45
2,92
3,47
4,08
4,70
5,32
5,89
6,41

2,86
3,61
4,33
5,03
5,69
6,31
6,87
7,37

2,74
3,39
4,03
4,65
5,25
5,82
6,34
6,80

2,24
2,79
3,35
3,91
4,46
4,98
5,47
5,90

1,75
2,19
2,67
3,16
3,66
4,15
4,60
5,00

1,26
1,59
1,99
2,42
2,87
3,31
3,73
4,09

1,63
1,55
1,76
2,18
2,73
3,34
3,94
4,47

3,27
4,29
5,19
5,98
6,68
7,30
7,85
8,34

0
1
2
3
4
5
6
7

3,23
3,98
4,71
5,40
6,05
6,65
7,21
7,71

401

etat nutritionnel

Reprer la range o figure lge de lenfant dans la colonne centrale du


Tableau 34.

Calcul du rapport poids/age de lenfant

etat nutritionnel

Poids (kg) des garons Age Poids (kg) des filles


-4 DS

-3 DS

-2 DS

4,92
5,30
5,62
5,88
6,09
6,26
6,40
6,51
6,60
6,68
6,76
6,83
6,91
7,00
7,08
7,17
7,84
7,85
7,87
7,89
7,91
7,94
7,97
8,00
8,04
8,09
8,13
8,18
8,24
8,29
8,35
8,42
8,48
8,55
8,62
8,70

5,89
6,27
6,60
6,88
7,11
7,30
7,46
7,60
7,72
7,83
7,93
8,04
8,15
8,26
8,37
8,48
8,97
9,03
9,09
9,15
9,22
9,28
9,36
9,43
9,51
9,58
9,66
9,75
9,83
9,92
10,01
10,10
10,19
10,29
10,39
10,48

6,85
7,24
7,58
7,87
8,12
8,34
8,53
8,69
8,84
8,98
9,11
9,25
9,38
9,52
9,65
9,79
10,09
10,20
10,30
10,41
10,52
10,63
10,74
10,85
10,97
11,08
11,20
11,31
11,43
11,55
11,67
11,79
11,91
12,03
12,15
12,27

402

-1 DS Mdiane (mois) Mdiane

7,82
8,21
8,56
8,87
9,14
9,38
9,59
9,78
9,96
10,13
10,29
10,45
10,61
10,78
10,94
11,10
11,22
11,37
11,52
11,68
11,83
11,98
12,13
12,28
12,43
12,58
12,73
12,88
13,03
13,18
13,32
13,47
13,62
13,77
13,91
14,06

8,78
9,18
9,54
9,86
10,15
10,41
10,65
10,87
11,08
11,28
11,47
11,66
11,85
12,04
12,22
12,41
12,34
12,54
12,74
12,94
13,13
13,33
13,52
13,71
13,89
14,08
14,26
14,44
14,62
14,80
14,98
15,16
15,33
15,51
15,68
15,85

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

8,16
8,56
8,92
9,24
9,53
9,79
10,03
10,25
10,45
10,64
10,83
11,01
11,19
11,37
11,55
11,73
11,80
12,01
12,23
12,43
12,63
12,83
13,03
13,22
13,40
13,58
13,76
13,93
14,10
14,27
14,44
14,60
14,76
14,91
15,07
15,22

-1 DS

-2 DS

-3 DS

-4 DS

7,22
7,59
7,92
8,22
8,48
8,72
8,93
9,13
9,31
9,49
9,65
9,82
9,99
10,16
10,33
10,50
10,62
10,81
10,99
11,17
11,35
11,52
11,69
11,85
12,01
12,17
12,33
12,48
12,63
12,78
12,92
13,06
13,20
13,34
13,48
13,61

6,29
6,63
6,93
7,20
7,43
7,65
7,84
8,01
8,17
8,33
8,48
8,64
8,80
8,96
9,12
9,28
9,45
9,61
9,76
9,91
10,06
10,21
10,35
10,49
10,63
10,76
10,90
11,03
11,15
11,28
11,41
11,53
11,65
11,77
11,89
12,00

5,35
5,66
5,93
6,17
6,39
6,57
6,74
6,89
7,04
7,18
7,31
7,46
7,60
7,75
7,90
8,05
8,28
8,40
8,53
8,65
8,77
8,89
9,01
9,13
9,24
9,35
9,46
9,57
9,68
9,79
9,89
9,99
10,10
10,20
10,29
10,39

4,42
4,70
4,94
5,15
5,34
5,50
5,64
5,78
5,90
6,02
6,14
6,27
6,41
6,54
6,68
6,82
7,10
7,20
7,29
7,39
7,48
7,58
7,67
7,76
7,85
7,94
8,03
8,12
8,21
8,29
8,38
8,46
8,54
8,62
8,70
8,78

Calcul du rapport poids/age de lenfant


Poids (kg) des garons Age Poids (kg) des filles
-3 DS

-2 DS

8,77
8,85
8,93
9,01
9,10
9,18
9,27
9,36
9,45
9,54
9,64
9,73
9,82
9,92
10,02
10,11
10,21
10,31
10,41
10,50
10,60
10,70
10,79
10,89
10,99
11,08
11,18
11,27
11,36
11,45
11,54
11,63
11,71
11,80
11,88
11,96

10,58
10,68
10,79
10,89
11,00
11,10
11,21
11,32
11,43
11,54
11,65
11,76
11,87
11,99
12,10
12,21
12,33
12,44
12,56
12,67
12,78
12,90
13,01
13,13
13,24
13,35
13,47
13,58
13,69
13,80
13,91
14,02
14,13
14,24
14,35
14,45

12,40
12,52
12,64
12,77
12,90
13,02
13,15
13,28
13,40
13,53
13,66
13,79
13,92
14,05
14,18
14,31
14,44
14,57
14,70
14,84
14,97
15,10
15,23
15,36
15,49
15,63
15,76
15,89
16,02
16,15
16,29
16,42
16,55
16,68
16,81
16,94

-1 DS Mdiane (mois) Mdiane

14,21
14,35
14,50
14,65
14,79
14,94
15,09
15,23
15,38
15,53
15,67
15,82
15,97
16,12
16,26
16,41
16,56
16,71
16,85
17,00
17,15
17,30
17,45
17,60
17,75
17,90
18,05
18,20
18,35
18,51
18,66
18,81
18,97
19,12
19,28
19,43

16,02
16,19
16,36
16,53
16,69
16,86
17,03
17,19
17,36
17,52
17,69
17,85
18,02
18,18
18,34
18,51
18,67
18,84
19,00
19,17
19,33
19,50
19,67
19,84
20,00
20,17
20,34
20,51
20,69
20,86
21,03
21,21
21,38
21,56
21,74
21,92

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

15,37
15,52
15,67
15,81
15,96
16,10
16,25
16,39
16,53
16,67
16,81
16,95
17,09
17,24
17,38
17,52
17,66
17,81
17,96
18,10
18,25
18,40
18,56
18,71
18,87
19,03
19,19
19,36
19,52
19,70
19,87
20,05
20,23
20,42
20,61
20,80

-1 DS

-2 DS

-3 DS

-4 DS

13,74
13,88
14,00
14,13
14,26
14,39
14,51
14,63
14,76
14,88
15,00
15,12
15,25
15,37
15,49
15,61
15,73
15,85
15,98
16,10
16,23
16,35
16,48
16,61
16,74
16,87
17,00
17,13
17,27
17,41
17,55
17,69
17,83
17,98
18,13
18,28

12,12
12,23
12,34
12,45
12,56
12,67
12,77
12,88
12,98
13,09
13,19
13,29
13,40
13,50
13,60
13,70
13,80
13,90
14,00
14,10
14,20
14,30
14,40
14,50
14,60
14,70
14,81
14,91
15,01
15,12
15,22
15,33
15,43
15,54
15,65
15,76

10,49
10,58
10,68
10,77
10,86
10,95
11,04
11,13
11,21
11,30
11,38
11,46
11,55
11,63
11,71
11,79
11,87
11,95
12,02
12,10
12,17
12,25
12,32
12,40
12,47
12,54
12,62
12,69
12,76
12,83
12,90
12,97
13,04
13,11
13,18
13,24

8,86
8,94
9,01
9,09
9,16
9,23
9,30
9,37
9,44
9,51
9,57
9,64
9,70
9,76
9,82
9,88
9,94
9,99
10,04
10,10
10,15
10,20
10,25
10,29
10,34
10,38
10,42
10,46
10,50
10,54
10,57
10,61
10,64
10,67
10,70
10,72
403

etat nutritionnel

-4 DS

Calcul du rapport poids/age de lenfant

etat nutritionnel

Poids (kg) des garons Age Poids (kg) des filles


-4 DS

-3 DS

-2 DS

12,04
12,12
12,19
12,26
12,33
12,39
12,46
12,52
12,57
12,63
12,68
12,72
12,77
12,81
12,84
12,87
12,90
12,92
12,94
12,96
12,97
12,98
12,98
12,99
12,99
12,98
12,98
12,97
12,97
12,96
12,95
12,94
12,93
12,91
12,90
12,89

14,56
14,66
14,76
14,86
14,96
15,06
15,15
15,25
15,34
15,43
15,52
15,60
15,69
15,77
15,85
15,92
16,00
16,07
16,14
16,21
16,28
16,34
16,40
16,46
16,52
16,58
16,64
16,70
16,76
16,82
16,87
16,93
16,99
17,05
17,11
17,17

17,07
17,20
17,33
17,46
17,59
17,72
17,85
17,97
18,10
18,23
18,35
18,48
18,61
18,73
18,85
18,98
19,10
19,22
19,34
19,46
19,58
19,70
19,82
19,94
20,06
20,18
20,30
20,43
20,55
20,67
20,80
20,93
21,05
21,18
21,31
21,45

404

-1 DS Mdiane (mois) Mdiane

19,59
19,75
19,90
20,06
20,22
20,38
20,54
20,70
20,87
21,03
21,19
21,36
21,52
21,69
21,86
22,03
22,20
22,37
22,54
22,71
22,89
23,06
23,24
23,42
23,60
23,78
23,97
24,15
24,34
24,53
24,72
24,92
25,12
25,32
25,52
25,72

22,10
22,29
22,47
22,66
22,85
23,04
23,24
23,43
23,63
23,83
24,03
24,24
24,44
24,65
24,86
25,08
25,30
25,52
25,74
25,97
26,19
26,43
26,66
26,90
27,14
27,38
27,63
27,88
28,13
28,39
28,65
28,91
29,18
29,45
29,72
30,00

80 21,00
81 21,20
82 21,41
83 21,62
84 21,84
85 22,06
86 22,29
87 22,53
88 22,76
89 23,01
90 23,26
91 23,51
92 23,77
93 24,03
94 24,30
95 24,57
96 24,84
97 25,12
98 25,41
99 25,70
100 25,99
101 26,29
102 26,59
103 26,89
104 27,20
105 27,51
106 27,82
107 28,14
108 28,46
109 28,79
110 29,11
111 29,44
112 29,78
113 30,12
114 30,45
115 30,80

-1 DS

18,44
18,59
18,76
18,92
19,09
19,26
19,43
19,61
19,79
19,98
20,17
20,36
20,55
20,75
20,95
21,16
21,37
21,58
21,79
22,01
22,23
22,45
22,68
22,91
23,14
23,38
23,61
23,85
24,10
24,34
24,59
24,84
25,10
25,36
25,62
25,88

-2 DS

-3 DS

15,87 13,31
15,99 13,38
16,10 13,45
16,22 13,52
16,34 13,58
16,46 13,65
16,58 13,72
16,70 13,79
16,82 13,85
16,95 13,92
17,08 13,99
17,21 14,06
17,34 14,13
17,48 14,20
17,61 14,27
17,75 14,34
17,89 14,41
18,03 14,49
18,18 14,56
18,32 14,63
18,47 14,71
18,62 14,79
18,77 14,87
18,93 14,95
19,08 15,03
19,24 15,11
19,40 15,20
19,57 15,28
19,73 15,37
19,90 15,46
20,07 15,55
20,24 15,65
20,42 15,74
20,60 15,84
20,78 15,94
20,96 16,04

-4 DS

10,75
10,77
10,79
10,81
10,83
10,85
10,86
10,87
10,88
10,89
10,90
10,91
10,92
10,92
10,93
10,93
10,94
10,94
10,94
10,95
10,95
10,96
10,96
10,97
10,97
10,98
10,99
11,00
11,01
11,02
11,03
11,05
11,06
11,08
11,10
11,12

Poids trs faible


pour lge

Poids faible pour lge

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

2e anne

AGE EN MOIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3e anne

10

10

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

11

etat nutritionnel

12

13

11

1 anne

14

15

14

16

15

17
16

18
17

18

19

20

21

22

12

13

re

POIDS

Fiche du poids en fonction de lge

4e anne

5e anne

Poids trs
faible pour
lge

Poids faible
pour lge

Calcul du rapport poids/age de lenfant

405

Calcul du rapport poids/longueur de lenfant

A5.2 Calcul du rapport poids/longueur de lenfant


Dtermination du poids pour la taille en pourcentage de la mdiane ou en
DS.
Se reporter au Tableau 35 de la page 407.
Reprer la range dans laquelle figure la taille de lenfant dans la colonne
centrale du Tableau 35.

etat nutritionnel

Regarder sur la gauche de cette range pour les garons et sur la droite
pour les filles.
Noter o se situe le poids de lenfant par rapport au poids not dans cette
range.
Regarder la colonne adjacente pour lire le poids pour la taille de lenfant.
Exemple 1: Garon mesurant 61 cm, pesant 5,3 kg;

Cet enfant se situe -1 DS (Dviation standard) du poids


pour la taille (90% de la mdiane).

Exemple 2: Fille mesurant 67 cm, pesant 4,3 kg;



406

Cet enfant se situe en de de -4 DS (Dviation standard)


du poids pour la taille (soit moins de 60% de la mdiane).

Calcul du rapport poids/longueur de lenfant

Tableau 35. Rapports de rfrence normaliss OMS/NCHS poids/longueur



(4984cm) et poids/taille (85110 cm), par sexe

P oids (kg) des garons


Poids (kg) des filles

-4 DS

-3 DS

-2 DS

-1 DS
Taille
-1 DS
-2 DS

60%

70%

80%

90%
Mdiane (cm) Mdiane 90%
80%
70%
60%

1,8
1,8
1,8
1,9
1,9
2
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4
4,3
4,5
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,1
7,3
7,5

2,1
2,2
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
4
4,2
4,5
4,7
5
5,3
5,5
5,8
6
6,3
6,5
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,3

2,5 2,8
2,5 2,9
2,6 3,1
2,8 3,2
2,9 3,4
3,1 3,6
3,3 3,8
3,5 4
3,7 4,3
3,9 4,5
4,1 4,8
4,4 5
4,6 5,3
4,9 5,6
5,2 5,8
5,4 6,1
5,7 6,4
6
6,7
6,2 7
6,5 7,3
6,8 7,5
7
7,8
7,3 8,1
7,5 8,3
7,8 8,6
8
8,8
8,2 9
8,4 9,2
8,6 9,4
8,8 9,7
9
9,9
9,2 10,1

3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5
6,8
7,1
7,4
7,7
8
8,3
8,5
8,8
9,1
9,3
9,6
9,8
10
10,3
10,5
10,7
10,9

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

3,3
3,4
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5
5,3
5,5
5,8
6,1
6,4
6,7
7
7,3
7,5
7,8
8,1
8,4
8,6
8,9
9,1
9,4
9,6
9,8
10
10,2
10,4
10,6

2,9
3
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
4
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,4
5,7
6
6,3
6,5
6,8
7,1
7,3
7,6
7,8
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7

2,6
2,6
2,7
2,8
3
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5
5,3
5,5
5,8
6
6,3
6,5
6,8
7
7,2
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,8

-3 DS
- 4 DS

2,2
2,3
2,3
2,4
2,5
2,7
2,8
3
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8

1,8
1,9
1,9
2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5
5,2
5,4
5,6
5,8
6
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,1

407

etat nutritionnel

Calcul du rapport poids/longueur de lenfant

etat nutritionnel

P oids (kg) des garons


Poids (kg) des filles

-4 DS

-3 DS

-2 DS

-1 DS

60%

70%

80%

90%
Mdiane
(cm) Mdiane 90%
80%
70%
60%

8,5
8,7
8,8
9
8,9
9
9,2
9,4
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
10,9
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,4
13,6
13,8

9,4
9,6
9,7
9,9
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,4
12,6
12,8
13
13,2
13,4
13,7
13,9
14,2
14,4
14,7
14,9
15,2
15,4

7,6
7,8
7,9
8,1
7,8
7,9
8,1
8,3
8,4
8,6
8,8
8,9
9,1
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,3
10,4
10,6
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
12,2

10,2
10,4
10,6
10,8
11
11,2
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,8
13
13,2
13,4
13,7
13,9
14,1
14,4
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1

11,1
11,3
11,5
11,7
12,1
12,3
12,6
12,8
13
13,3
13,5
13,7
14
14,2
14,5
14,7
15
15,2
15,5
15,7
16
16,3
16,6
16,9
17,1
17,4
17,7
18
18,3
18,7

Taille

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110

10,8
11
11,2
11,4
11,8
12
12,3
12,5
12,7
12,9
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,3
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,7
17
17,3
17,6
17,9
18,2

-1 DS

9,9
10,1
10,3
10,5
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14
14,3
14,5
14,7
15
15,3
15,5
15,8
16,1
16,4
16,6

-2 DS

9
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,8
12
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14
14,3
14,5
14,8
15

-3 DS

8,1
8,3
8,5
8,7
8,6
8,8
9
9,2
9,3
9,5
9,7
9,9
10
10,2
10,4
10,6
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13
13,2
13,4

-4 DS

7,2
7,4
7,6
7,7
7,6
7,7
7,9
8,1
8,2
8,4
8,5
8,7
8,8
9
9,1
9,3
9,5
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11
11,2
11,4
11,6
11,9

= Valeur de lcart type ou valeur du Z; bien que linterprtation dune valeur fixe en pourcentage de la mdiane
varie en fonction de lge et de la taille et quen gnral les deux chelles ne puissent tre compares, les valeurs
approximatives du pourcentage de la mdiane pour -1 et -2 sont respectivement de 90% et 80% de la mdiane
(Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant, 1994, 72: 273283).
On mesure la longueur de lenfant au-dessous de 85 cm, sa taille partir de cette valeur. La longueur de lenfant est
en moyenne plus leve de 0,5 cm que la taille debout, bien que la diffrence nait aucune importance pour chaque
enfant. On peut apporter une correction en dduisant 0,5 cm de toutes les longueurs suprieures 84,9 cm sil est
impossible de mesurer la taille debout.

408

Notes

etat nutritionnel

409

etat nutritionnel

Notes

410

AnnexE 6

Documents de travail
Le format de ce livre ne permet pas la reproduction dans des dimensions
lisibles des aide-mmoire et fiches que les lecteurs pourraient trouver utiles
pour leur travail quotidien. Ils trouveront plusieurs documents de travail de
ce type dans le manuel intitul Prise en charge de lenfant prsentant une
infection grave ou une malnutrition svre.
En outre, il est possible de les tlcharger en format PDF partir du site
Web de la Division Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent de
lOMS:
http://www.who.int/child-adolescent-health/.
Ces documents comprennent:
une fiche de surveillance
une carte de conseils la mre
une fiche de poids
documents du travail

une fiche sur la prise alimentaire de 24 heures


une fiche quotidienne de repas dans le service.

411

documents du travail

Notes

412

Index
bec de livre et fente palatine 267
benzathine benzylpnicilline 75,
387
benzylpnicilline 75, 172, 178,
181, 183, 184, 269271,
374, 386
Bitot, tache de 201
borrliose 158
bronchiolite 95, 96
bronchodilatateurs 100, 101
bronchoectasies 110
brucellose 157
brlures 273
surface brle (%) 275
bupivacane 374
cafine 72, 374
candidose 249, 304
cardiopathie congnitale 79, 261
carte destine la mre 311, 336
cfalexine 375
cfotaxime 72, 374
ceftriaxone 73, 375
charbon activ 27
chloramphnicol 73, 172, 181,
183, 184, 189, 209, 218,
294, 376
chloroquine 377
chlorphnamine 377
choc chez un enfant 12, 13, 17,
21, 22
cholra 127, 129
ciprofloxacine 377
cloxacilline 73, 189, 276, 280,
294, 378
codine 378
413

Index

abacavir 392
abcs 157, 292
abcs de la gorge 153
abcs du poumon 110
abcs rtropharyng 104
acidose 164
alimentation de lenfant malade
306
allaitement au sein 135, 300
aminophylline 71, 102, 371
amodiaquine 166, 167, 372
amoxicilline 185, 187, 209, 261,
276, 372
amphotricine 372
ampicilline 71, 172, 181, 183, 187,
188, 209, 261, 269271,
286, 287, 291, 292, 372
anmie grave 79, 162, 218, 316
anmie sans gravit 167, 315
anticorps anti-VIH 232
antirtrovirale, thrapie 228, 236,
237, 241
effets secondaires 239, 242
antirtroviraux 392395
antituberculeux 395
apne 63
appendicite 286
apports liquidiens 312
artmther 160, 166, 373
artsunate 160, 166, 167, 373
arthrite aigu 153, 188, 294
asphyxie prinatale 53
aspirine 374
asthme 95, 98, 110

Index

coma, chelle (VVDI) 17


conjonctivite 68, 178, 180
conseil nutritionnel 337
convulsions 14, 22, 24, 25, 53,
57, 114, 148, 175, 178
coqueluche 79, 110, 111
corps tranger 95, 104, 110, 119
corticodes 102, 105, 173
cotrimoxazole 185, 187, 209, 228,
244247, 379
croup viral 104
cryptococcose 249
dfroxamine 379
dengue 153, 154, 190, 191
dermatite VIH 229
dsquilibre lectrolytique 208
dshydratation 16, 18, 128, 130,
132, 205
dtresse respiratoire 164
dexamthasone 379
diagnostic diffrentiel 21, 44, 79,
95, 104, 110, 127, 152, 153,
157
diarrhe aigu 127
diarrhe persistante 139, 144,
219, 229
diarrhe traitement, plan C 131
plan B 134
plan A 138
diazpam 14, 380
didanosine 393
digoxine 380
diphtrie 104, 106
drain thoracique 363
duovir 392
dysenterie 127, 146

414

chelle coma (VVDI) 17, 23


favirenz 391
empyme 80, 86, 91
endocardite 157, 261
enfant inconscient 11
enfant lthargique 22, 24, 25
enfant qui suffoque 7, 120
entrocolite ncrosante 64
envenimement 33, 36, 37
pinephrine (adrnaline) 100,
101, 381
rythromycine 382
thambutol 394
examen clinique 42, 116
examens de laboratoire 43, 116
F-100 solution 214, 215, 220
F-75 solution 212, 214, 215, 220
fivre >7 jours 155
fivre persistante 229
flucloxacilline 181, 189, 378, 382
fluconazole 382
fontanelle bombante 57
fractures 280
furazolidone 382
furosmide 219, 382
gentamicine 74, 181, 186188,
261, 269271, 276, 280,
286, 287, 291, 292, 383
gentiane, violet de 383
gestes pratiques 347
giardiase 219
glycmie, estimation de la 366
gonocoques 68

Haemophilus influenzae 189


Heimlich, manuvre de 7
hmolytique-urmique syndrome
149
hmorragies sous-conjonctivales
112, 114
hpatomgalie 229
hernies 114, 289, 290
hyperthermie 60
hypoglycmie 24, 163, 175, 196,
202, 264
hypothermie 204, 263
ibuprofne 383
Ictre 65, 67
Infection bactrienne grave 55
Infection ombilicale 55
Infection rcurrente 229
Infection urinaire 152, 187
infections nonatales, prvention
52
Injections 349
Instruments pdiatriques,
dimensions 397
Insuffisance cardiaque 79, 121,
216
intoxications 26
intubation 106, 108
invagination 127, 288
isoniazide 394

malformations congnitales 69
malnutrition 114, 229
malnutrition grave 18, 199
Mantoux test 156
marasme 200
mastodite 153, 184
mbendazole 384
mfloquine 167, 384
mningite 56, 153, 169
mningocoques 154
mtoclopramide 385
mtronizadole 178, 219, 286, 287,
291, 292, 385
micronutriments, carences en
210
morphine 385
morsure de serpent 33
mortalit, analyse de la 222
muguet buccal 229
multivitamines et supplments
143
mycoses 249
mylomningocle 270
nalidixique acide 385
naloxone 74
nelfinavir 394
neuropaludisme 162
nvirapine 391

Index

kanamycine 74, 383


Kaposi sarcome 230, 250
ktamine 384
kwashiorkor 200, 219

lactose, intolrance au 220


lamivudine 391
lavage destomac 28
lidocane 384
lopinavir 393
lunettes nasales 323
luxation congnitale de la hanche
271

415

nourrisson qui suffoque 6


nystatine 249, 304, 385

Index

omphalocle 270
opacification cornenne 177
opisthotonos 170
ostomylite 153, 188, 292
otite 153, 185, 186, 229
oxacilline 378
oxygne, administration 10
oxygnothrapie 59, 84, 89, 97,
105, 108, 113, 123, 174, 321
oxymtrie de pouls 324
paludisme 79, 152, 158
paludisme sans gravit 166
paludisme, traitement 159, 166
paractamol 385
paraldhyde 14, 385
parotidite chronique 229
PCIME (prise en charge intgre
des maladies de lenfant) 41
pnicilline 386
ptrole 30
phnobarbital 57, 75, 387
pied bot 272
piqre de scorpion 36
pivmcillinam 387
plaies, traitement des 277
Pneumocystis carinii (jiroveci)
230, 247, 248
pneumonie de dglutition 165
pneumonie interstitielle
lymphode 230, 248
pneumopathies 79, 80, 81, 86,
87, 90, 95, 114, 230
pneumothorax 80, 87

416

poids de naissance faible, enfants


avec 60
doses de mdicaments 7175
poison, contamination cutane
28
poison, contamination oculaire
29
poisons ingrs 26
poisons inhals 29
poisons, aspirine 31
poisons, fer 32
poisons, organophosphors et
carbamates 30
poisons, oxyde de carbone 33
poisons, paractamol 31
poisons, substances corrosives
29
ponction lombaire 361
ponction sus-pubienne 365
posologies thrapeutiques 369
potassium 148, 387
prednisolone 387
prvention des infections
nonatales 52
problme respiratoire grave 8,
9, 20, 21
procane benzylpnicilline 75,
386
prolapsus rectal 146
Pseudomonas 186
pylonphrite 187, 188
pyomyosite 294
pyrazinamide 394
quinine 160, 387388
quinolones 186

rapport poids/ge 401


rapport poids/longueur (tailles)
406
ractions transfusionnelles 319
rallaitement 135
ranimation nonatale 4851
repas de ratrapage 307, 308
ReSoMal 205, 206
respiration sifflante 93, 95
rhumatisme articulaire 157
rifampicine 394
ritonavir 393
rougeole 154, 176, 179

TAC (ttracane, adrnaline,


cocane) 389
ttracycline 218, 390
thrapie par le jeu 325
thioactazone 394
toux chronique 109, 110
toux, difficult respiratoire 77
trachotomie 106, 108
traitement domicile 338
traitement antidouleur 314
traitement antipyrtique 313
transfusion sanguine 317
ractions 319
traumatismes crniens 284
traumatismes thoraciques et
abdominaux 285
trimthoprime-sulfamthoxazole
379
triomune 392
tuberculose 70, 79, 86, 87, 110,
115, 157, 220, 247
typhode 152, 182
typhus 154
Index

salbutamol 100, 389


Salmonella 189
salmonellose 157
saquinavir 394
sarcome, Kaposi 230, 250
septicmie 152, 180
srum antivenimeux 35, 37
signes durgence 2, 4, 5, 17, 18
signes de danger 54
signes de priorit 2, 3, 5, 17, 18
signes de respiration difficile 82
sinusite 153
soins maternels kangourous 62
solution glucose, 15
solutions intraveineuses, 12, 13,
15, 352, 399
sonde nasogastrique 360
sonde nasopharyngienne 323
sortie de lhpital 335
spectinomycine 389
stavudine 391
Staphylococcus aureus 181,
189, 294
Streptococcus 189
streptomycine 394

stridor 103, 104


sulfadiazine-argent 389
sulfadoxine-pyrimthamine 167,
389
sulfamthoxazole 379
surveillance de la qualit des
soins 222
surveillance, mthodes de 331
syndrome hmolytique-urmique
149
syphilis congnitale 69

vaccination 244, 339, 340


vaccination BCG 244, 339
417

VIH, autres traitements 244


VIH, dpistage chez lenfant 232
VIH, dtermination du stade
clinique pdiatrique 234
VIH, soins palliatifs 252
VIH, transmission prinatale 250
VIH/SIDA 70, 86, 90, 110, 176,
224
violet de gentiane 390
vitamine A 177, 178, 180, 211,
218, 390
xrophthalmie 177
xrose conjonctivale 201

Index

zidovudine 391
zinc 125
zona 229

418