LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER KAPUT PANKREAS

Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif sering terjadi. Lokasi timbulnya
tersering pada daerah kaput pankreas, yaitu 60% kemudian disusul kanker kaudal 30%
dan kanker seluruh pankreas yaitu 10%. Ada banyak faktor resiko yang dapat
menyebabkan kanker pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan
mutasi gen.
Kanker pankreas ini merupakan penyebab kematian keempat akibat kanker (selain
kanker paru, colon dan payudara), baik pada pria maupun wanita di Amerika Serikat.
Menifestasi klinik dari karsinoma kaput pankreas yang paling sering di jumpai adalah
sakit perut, berat badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor
biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat
dilakukan reseksi lokal.
Saat ini pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker pankreas diantaranya
Ultrasonografi (USG), Computed Tomography (CT) Scan Abdomen, Magnetic
Resonance Imaging (MRI), endoscopic Retrograde Cholangio-pancreaticography
(ERCP), dan ultrasonografi endoskopik.
I.

Etiologi
Etiologi kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan
adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan) dan
faktor endogen pasien. Faktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak,
alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit
pankreas (pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen.
II.
Anatomi
Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung yang
seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8
inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan
limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII sampai lumbal I,
dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa.
Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda.
Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam
cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars descenden duodenum. Sebagian kaput
meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterika superior serta dinamakan
prosesus uncinatus. Di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan
vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian
menyempit yaitu kolum, dan di posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis
terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri
mesenterika superior dari aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda
pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis
berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit
berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal
dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.

Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior

dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior. Percabangan
tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi parsial
pankreas tidak mudah muncul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena
semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke
vena porta.
Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput
pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan
posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus
mengalir ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri
lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis,
limfe bagian kaudal pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis.

Gambar 1 Anatomi Pankreas

Pada sistem saluran pankreas, Duktus pancreatikus (duktus wirsungi) bergabung

dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum pada
papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara terpisah kedalam duodenum
pada papilla minor.

1: Kaput pankreas
2: Proses unsinasi pankreas

3: Takik/cekukan pankreas
4: Korpus pankreas

5: Permukaan anterior pankreas

6: Permukaan inferior pankreas
7: Batas atas pankreas
8: Batas depan pankreas

9: Batas bawah pankreas

10: Omental tuber
11: Kauda pankreas
12: Duodenum

Gambar 2. Duktus-duktus Pankreas

Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda. Sel-sel
eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur
getah pankreas. Sekret eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar
dan sel epitel dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas,
sodium bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta elektrolit lain yang penting. Setiap hari
pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000 ml pada orang dewasa. Getahgetah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan dalam usus
kecil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama
pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu (common bile duct), yang
menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran empedu (common bile
duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang membantu mencerna lemak),
menyambung ke usus kecil dekat lambung.
Sel-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin
dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi endokrin pankreas
berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh, terutama terletak di pulau
Langerhans di kauda pankreas. Sekretnya adalah insulin, glukagon, gastrin, dan
somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enzim-enzim dan
hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar.
III.

Patofisiologi
Kanker pankreas hampir 90 % berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik
adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%)
lokasi kanker pada kaput pankreas, 15- 20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada
karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan
ductus pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa
ikterus.

Gambar 2. TNM Classification

Gambar 3: Staging Kanker Pankreas

Umumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan

melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak
peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas
sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.
Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi
genetik telah terjadi di protooncogene dan gen supresor tumor. Mutasi pada onkogen Kras diyakini menjadi peristiwa awal dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari
90 % tumor. Hilangnya fungsi dari beberapa gen supressor tumor (p16, p53, DCC, APC,

dan DPC4) ditemukan pada 40-60% dari tumor. Deteksi mutasi K-ras dari cairan
pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde cholangiopancreatography telah
digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa kanker pankreas. Pada sebagian
besar kasus, tumor sudah besar (5-6 cm) dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada
jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi
berukuran 2,5-3,5 cm.
IV. Manifestasi Klinis
Pankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu, usus
dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis yang paling umum dari
kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan invasi atau kompresi dari struktur yang
berdekatan.
1.
Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan
badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada pancreatitis dan tumor
intraabdominal. Keluhan awal biasanya berlangsung >2 bulan sebelum diagnosis
kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun (>75 %
kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas).
2.
Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan
dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu
tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput
pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda
pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak
total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu
tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen
atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat
sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung
dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring
terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri
berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur
telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.
3.
Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi progresif,
disebabkan berbagai faktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein,
dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor-a dan interleukin6).
4.
Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas berupa tinja
berwarna pucat (feses akolik). Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker
pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Dahulu banyak ditekankan kekhasan
ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan
observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika
tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat
mengalami pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri
abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus
tanpa nyeri.
5.
Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya
terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis
kanker.
5

6.

Pembesaran kandung empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus

obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu.
Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri-pembesaran kandung empedu),
diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya,
pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya
tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan
tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis.
7.
Massa abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya
tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari
lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.
Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung
empedu (Courvoisiers sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau
trombosis pada v. porta atau v. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites
(karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs
nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome),
perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi VCI) serta
limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchows node).

Gambar 4. Gejala Klinis Karsinoma Kaput Pankreas

V.

Pemeriksaan Laboratorium
Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain: anemia oleh karena penyakit
kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah (LED), peningkatan
dari serum alkali fosfat, bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker
pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. Obstruksi
dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima
kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin.
Penanda tumor CA 19-9 (antigen karbohidrat 19,9) sering meningkat pada kanker
pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena
memiliki sensitivitas dan spesifivitas tinggi (80% dan 60-70%), akan tetapi konsentrasi
yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3 cm, dan merupakan
batas reseksi tumor.
VI.

Gambaran Radiologi

1. Gastroduodenografi
Gambar 5: Barium meal. Double contour (panah) pada lengkung duodenum

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat

kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat
berupa pelebaran lengkung duodenum, double contour, dan gambaran angka 3
terbalik karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas
dan di bawah papila vateri.

Gambar 6: Pembesaran loop duodenum, dengan gambaran angka 3 terbalik.

2. Ultrasonografi

Gambar 7: ultrasonografi: karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas

Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir, relatif

homogen dengan sedikit internal ekho. Batas minimal besarnya suatu karsinoma
pankreas yang dapat dideteksi secara ultrasonografi kira-kira 2 cm. Bila tumor
lebih dari 3 cm ketetapan diagnosis secara ultrasonografi adalah 80-95%. Suatu
karsinoma kaput pankreas sering menyebabkan obstruksi bilier. Adanya pelebaran
saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan USG.
Tanda-tanda suatu karsinoma pankreas secara Ultrasonografi adalah:
- Pembesaran parsial pankreas
- Konturnya ireguler, bisa lobulated
- Struktur ekho yang rendah atau semisolid
- Bisa disertai pendesakan vena kava ataupun vena mesenterika superior.
Mungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau metastasis di hati.

Gambar 6: Dilatasi dari duktus pankreaticus pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas

3. CT-Scan

Pada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnostik dan
menentukan diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual
phase multidetector CT, dengan contras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria
tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain: metastase hati dan
peritoneum, invasi pada organ sekitar (lambung, kolon), melekat atau oklusi
pembuluh darah peri-pankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir
100% untuk predileksi tumortidak dapat direseksi. Akan tetapi positif predictive
8

value rendah, yakni 25-50 % tumor yang akan diprediksi dapat direseksi, ternyata
tidak dapat direseksi pada bedah laparotomi.

Gambar 8: CT scan. Massa pada kaput pankreas

Gambar 9: CT-scan gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas( panah putih), distended kantung
empedu

Gambaran karsinoma kaput pankreas pada CT scan yang dapat dinilai antara lain;
pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris, pembesaran kantung empedu.
Selain itu kita juga dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas.
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI secara jelas mencitrakan parenkim pankreas, pembuluh darah sekitar

pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio abdomen atas. Sangat
berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan penentuan stadium
preoperasi. Kolangiopankreatigrafi MRI (MRCP) menghasilkan gambar serupa
dengan ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography), secara jelas
mencitrakan saluran empedu intra dan extrahepatik, serta saluran pankreas.

Gambar 10: MRI: Massa pada daerah kaput pankreas

5. ERCP (endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography)

Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat mengetahui
atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula vateri, pencitraan
saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan
histopatologi dan sitologi. Disamping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk
membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat
dioperasi atau direseksi.

Gambar 11: Gambaran striktur pada duktus biliaris

6. EUS (Endoskopik Ultrasonografi)

EUS mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis kanker pankreas.
Beberapa studi membandingkan dengan CT telah menunjukkan bahwa EUS
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk mendiagnosis, terutama
mengevalasi tumor kecil. Selain itu EUS sangat akurat untuk melihat invasi lokal
dan metastasis nodal dari kanker pankreas. Selain itu EUS juga dapat membantu
dalam proses biopsi tumor.

10

Gambar 12: Pencitraan Ultrasonografi endoskopik pada kanker pankreas. Gambaran diatas
memperlihatkan jarum dalam proses biopsi tumor.

Gambar 13: Pencitraan EUS pada pasien dengan massa pada kaput pankreas , yang mengenai vena porta.

VII. Penatalaksanaan
1. Bedah reseksi kuratif
Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling sering dilakukan
adalah prosedur Whipple. Operasi whipple merupakan prosedur dengan
pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan biasanya sekitar 20% pankreas
dihilangkan.
2. Bedah paliatif
Untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent perendoskopik.
3. Kemoterapi
Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 5-FU,
mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap
eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor
receptor atau vascular endothelial growth factor receptor. Pada karsinoma
pankreas yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi.
Secara umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas,
kurang dari satu tahun.
4. Radioterapi
Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil).

11

5. Terapi simtomatik
Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat analgetika) dari: golongan
aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, obat golongan opioid.
VIII. Pengkajian Keperawatan
a. Aktifitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan dan atau keletihan
Perubahan pada pola istirahat & jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya
faktor-faktor yang mempeiatan. Pekerjaan mempengaruhi tidur, mis nyeri,
ansietas, berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi dalam melakukan
kegiatan
Pekerjaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi
b. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.
Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala : Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi
stress, mis: merokok, minum alkohol, keyakinan/religious. Masalah tentang
perubahan dalam penampilan, misalnya: lesi cacat, alopesia, pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak
bermakna, rasa bersalah, kehilangan control, serta depresi.
Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah.
d. Cairan/Makanan
Gejala: Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan
pengawet). Anoreksia, mual/muntah, Intoleransi makanan Perubahan pada BB,
penurunan BB hebat, berkurangnya massa otot.
Tanda: Perubahan pada kelembaban / turgor kulit, mis edema.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi mis: ketidaknyamanan ringan
sampai nyeri berat.
f. Pernapasan
Gejala: Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang
merokok).
g. Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
Pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam, Ruam kulit, ulserasi.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin
Adapun diagnosa keperawatan pada pasien kanker pankreas yaitu :
1. Nyeri berhubungan dengan obstruksi pankreas.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan obstruksi saluran cerna.
3. Nutrisi, perubahan berhubungan dengan penurunan pemasukan oral.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau
ketidaktahuan tentang penyakit tersebut.
Referensi
Bates, Jane. (2004). Abdominal Ultrasound How, Why, When. second edition. China.
Churchill Livingstone.

12

Boer, Aswar. (2009). Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi Diagnostik.
Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI.
Bowles, Matthew J., Benjamin, Irving S. (2002). Cancer of the stomach and pancreas.
In: Logan, Robert P. H. ABC of the upper Gastrointestinal Tract. Spain. BMJ books.
Brand, Randall E. (2003). Tumors Of The Pancreas. In: Friedman, Scott L.; McQuaid,
Kenneth R.; Grendell, James H. Current Medical Diagnosis and Treatment in
Gastroenterology. Edisi Kedua. California. McGraw Hill.
Castillo, Carlos Fernandez-del., Jimenez, Ramon E. (2006). Pancreatic cancer. In:
Feldman, M., Friedman, L S., Brandt, L J. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal
and Liver Disease. 8th edition. Philadelphia. Elsevier, Inc.
Debas, Haile T. (2003). Pancreas. In Gastrointestinal surgery pathophysiology and
management. USA. Springer.
Japaries, Willie. (2008). Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi
Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI.
Lindseth, N Glenda . (2003). Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In:
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta.
Penerbit EGC.
Mayer, J Robert. (2005). Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrisons
Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America: McGraww
Hill Companies, Inc.
Murfitt, Janet. (1998). The pancreas. In: Sutton, David. Textbook of Radiology and
Imaging volume 1. 7th edition. China. Churchill Livingstone.
Padmomarono, F Soemanto. (2006). Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.

13