Dbito Automtico

para Pagos a Terceros

autorizacin

condiciones de servicio
A travs de este Servicio, Usted puede abonar el importe correspondiente al Resumen de pagos a terceros, por dbito automtico de su Cuenta Corriente o Caja de Ahorro o de su Tarjeta de crdito.
completar, firmar y enviar a la administracin por correo postal, fax o correo electrnico
,

de

de 20

lugar y fecha

Quien suscribe

, Socio N

AUTORIZA a la Asociacin Mutual del Personal Jerrquico de Bancos Oficiales Nacionales a efectuar el dbito desde mi Caja de Ahorro, Cuenta
Corriente o Tarjeta de Crdito (tachar lo que no corresponda), para aplicar al pago del Resumen que corresponda al Sr./a
DNI N

, (parentesco)

del Titular.

MARCAR CON UNA CRUZ LA OPCIN ELEGIDA Y COMPLETAR SEGN CORRESPONDA.

Autorizo el dbito automtico en mi CAJA DE AHORRO o CUENTA CORRIENTE.
TIPO DE CUENTA:

N DE CUENTA:

BANCO:

SUCURSAL:

CBU:

N DE CUIL:

nota: Comprobante de CBU emitido por el banco, donde figure el Nombre y Apellido del Titular de la cuenta. En caso de remitir el ticket del cajero
con el nmero de CBU, es necesario que especifique: firma, aclaracin y DNI.

Autorizo el dbito automtico en mi TARJETA DE CRDITO.

MASTERCARD

VISA

CABAL

N DE TARJETA:

NATIVA

NARANJA VISA

FECHA DE VENCIMIENTO

firma

aclaracin

Tel. de contacto:

E-mail:

dni

Av. Fdo. Zuvira 4584 - Santa Fe (3000) / 0800 555 4844 / 0342 450 4800 / informes@jerarquicossalud.com.ar / www.jerarquicossalud.com.ar

rev. 5 - octubre 2014

nota: Adjuntar fotocopia o imagen escaneada de su tarjeta de crdito (frente y dorso).