LAMPIRAN 1

LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN

Ibu yang saya hormati
Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian
yang berjudul:
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING

Nama saya dr. Eka Handayani, saat ini saya sedang menempuh
pendidikan dokter spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah di usia ibu pada
masa premenopause ataupun paskamenopause saat ini, dijumpai adanya
gangguan fungsi seksual atau tidak.
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi lembaran penelitian
yang berisi data-data pribadi ibu serta status menopause dan index massa
tubuh ibu.
Ibu-ibu premenopause maupun paskamenopause akan mengisi
lembaran penelitian dan kemudian data-data yang didapatkan akan diolah
dengan analisis statistik secara komputerisasi. Dari hasil penelitian akan
diketahui apakah dijumpai perbedaan skor gangguan fungsi seksual pada
wanita premenopause dan paskamenopause dengan menggunakan skor

Universitas Sumatera Utara

indeks fungsi seksual wanita ( FSFI score). Tidak ada tindakan yang akan
membahayakan jiwa ibu dalam penelitian ini.
Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi di
RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring, sejak bulan Juli 2013, di
bawah bimbingan langsung dua supervisor peneliti saya, yaitu:
dr. Edy Ardiansyah, M. Ked(OG), SpOG dan dr. David Luther, M.Ked(OG),
SpOG.
Semua data yang ibu berikan saat mengisi lembaran penelitian dan
proses

wawancara

akan

saya

jamin

kerahasiaannya.

Adapun

keikutsertaan ibu bersifat sukarela. Ibu boleh menolak dan ibu juga berhak
untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.
Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini. Sekali lagi saya
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin
ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya, dr. Eka handayani, pada nomor
telepon yang tertera dibawah ini saat jam kerja.

Hormat Saya,

dr. Eka Handayani

dr. Eka Handayani

Dept. Obstetri dan Ginekologi - FK USU
Hp: 082167578484

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAHPENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, tujuan dan

manfaat dari penelitian yang berjudul :
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING
dan saya memahaminya, maka saya dengan sadar menyatakan bersedia
untuk ikut dalam penelitian ini. Apabila selama penelitian berlangsung
saya mengundurkan diri maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Medan, ........................, 201

Yang memberi persetujuan

(Ny...)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
KUESIONER FSFI
Pertanyaan 1: selama 4 minggu terakhir,

5= selalu

seberapa seringkah anda mempunyai 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

hasrat

atau minat untuk melakukan 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

hubungan seksual?

2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)

1= tidak pernah sama sekali

Pertanyaan 2: selama 4 minggu terakhir, 5= Sangat tinggi

bagaiman tingkat

hasrat atau minat 4= Tinggi

seksual anda?

3= Sedang
2= Rendah
1= Sangat rendah atau tidak ada

Pertanyaan 3: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa

seringkah

anda

merasakan 5= Hampir selalu atau selalu

rangsangan seksual selama berhubungan 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

seksual?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 4: selama 4 minggu terakhir, 0= Tidak ada aktivitas seksual

bagaimana rata-rata tingkat rangsangan 5= Sangat tinggi
seksual

yang

anda

berhubungan seksual?

rasakan

selama 4= Tinggi
3= Sedang
2= Rendah
1= Sangat rendah atau tidak ada sama
sekali

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 5: selama 4 minggu terakhir, 0= Tidak ada aktivitas seksual

seberapa

yakinkah

and

terhadap 5= Keyakinan sangat tinggi

rangsangan seksual yang akan terjadi

4= Keyakinan tinggi

selama anda berhubungan seksual?

3= Keyakinan sedang
2= keyakinan rendah
1= keyakinan sangat rendah atau tidak ada
keyakinan

Pertanyaan 6: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa seringkah anda merasa puas 5= selalu
terhadap

rangsangan

seksual

saat 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

berhubungan seksual?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 7: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa seringkah anda merasa vagina

5= selalu

anda basah saat melakukan hubungan

4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

seksual?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 8: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa sulitkah anda mencapai vagina

5= tidak sulit

yang basah saat melakukan hubungan

4= sedikit sulit

seksual?

3= sulit
2= sangat sulit
1= sangat sulit sekali

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 9: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa seringkah anda berusaha untuk

5= Hampir selalu

mempertahankan vagina yang basah

4= sering ( lebih dari 2x dalam 1 bulan)

sampai selesai berhubungan seksual?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 10: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak ada aktivitas seksual

seberapa sulitkah untuk mempertahankan

1= tidak mungkin terjadi

keadaan vagina yang basah sampai

2= sangat sulit

selesainya hubungan seksual?

3= sulit
4= agak sulit
5= tidak sulit

Pertanyaan 11: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak ada aktivitas seksual

ketika anda berhubungan seksual,

5= hamper selalu atau selalu

seberapa seringkah anda mencapai

4= Sering (lebih dari 2x sebulan)

orgasme (klimaks)?

3= kadang-kadang (2x sebulan)

2= kadang-kadang (kurang dari 2x sebulan)
1= hampir tidak pernah

Pertanyaan 12: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak ada aktivitas seksual

ketika anda berhubungan seksual,

1= tidak mungkin terjadi

seberapa sulitkah anda untuk mencapai

2= Sangat sulit

orgasme (klimaks)?

3= sulit
4= Agak sulit
5= Tidak sulit

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 13: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak ada aktivitas seksual

Bagaimana tingkat kepuasan anda dalam

5= sangat puas

mencapai orgasme saat melakukan

4= cukup puas

hubungan seksual?

3= sama saja antara puas dan tidak puas

2= tidak puas
1= sangat tidak puas

Pertanyaan 14: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak ada aktivitas seksual

seberapa puaskah anda terhadap

5= sangat puas

kedekatan emosional dengan pasangan

4= cukup puas

anda selama aktivitas seksual ?

3= sama saja antara puas dan tidak puas

2= tidak puas
1= sangat tidak puas

Pertanyaan 15: selama 4 minggu terakhir,

5= sangat puas

Bagaimana kepuasan anda terhadap

4= lumayan puas

hubungan seksual dengan pasangan anda?

3= sama saja antara puas dan tidak puas

2= tidak puas
1= sangat tidak puas

Pertanyaan 16: selama 4 minggu terakhir,

5= sangat puas

Bagaimana rasa puas anda terhadap

4= cukup puas

kehidupan seksual anda secara

3= sama saja antara puas dan tidak puas

keseluruhan?

2= tidak puas
1= sangat tidak puas

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 17: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

Seberapa sering anda mengalami

1= Hampir selalu atau selalu

ketidaknyaman atau merasa nyeri saat

2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

penetrasi dalam berhubungan seksual?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 18: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

seberapa seringkah anda merasakan

1= Hampir selalu atau selalu

ketidaknyamanan atau nyeri saat

2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

berhubungan seksual ?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Pertanyaan 19: selama 4 minggu terakhir,

0= tidak melakukan hubungan seksual

bagaimana rata rata tingkat

1= Hampir selalu atau selalu

ketidaknyamanan atau nyeri selama

2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan )

berhubungan seksual ?

3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )

2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan)
5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah
sama sekali

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

TABEL INDUK
NO MR

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nuryanti
Menten Sembiring
Delima hsb
Rosnia
Lince S
Warnisah
Ponirah
Rosmaini
Radiah
Mardiah
Kartisah
Sutriana
Siti Indah
Marina sitorus
Latifah
Emmy Suryani
Darnisa
Rusti Situngkir
Swiljen
Peranca Trg

558061
2729
561020
560660
525851
561501
561653
554294
560011
562552
557351
57208
556922
557330
560955
558273
562863
562078
546673
545521

UMUR
(TAHUN)
42
57
43
47
58
50
59
54
44
62
58
43
47
53
57
46
46
59
41
43

BB
TB
(KG) (CM)
58
152
54
154
65
153
55
150
58
148
54
152
52
148
74
158
66
150
50
150
58
150
68
153
55
151
62
156
68
152
54
158
65
158
60
154
41
152
58
148

BMI

STATUS MENOPAUSE

normoweight
normoweight
overweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
overweight
overweight
normoweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
overweight
normoweight
overweight
normoweight
underweight
overweight

Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause

GANGGUAN FUNGSI SEKSUAL

(FSFI)
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak

Total Skor
31
30
32
25
31
32
23
25
33
24
25
32
31
26
22
34
36
23
26
34

Universitas Sumatera Utara

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

554294
108956
129141
292110
462125
505492
554647
295030
558039
562588
492723
539422
548149
558275
296588
563505
562620
554529
496660
488266
551604
513237
354713
368056

Rosma Manulang
Rafiah
Lince R
Halida Hanum
Newdesmetty
Ingah Malem
Nuraini br Trg
Leginem
Rosmaita
Menar Gultom
Siarnos
Murida
Hayana Panjaitan
Emmy Suryani
Yanti Esterlina
Erliana
Umi Lestari
Pelite Br Ginting
Suarni
Cinta Ulina
Siti Asniar
Samini
Eli Rosida
Asniyar

52
58
46
54
40
63
50
60
44
50
59
41
57
46
54
52
43
54
60
44
57
48
52
54

62
58
68
55
61
59
66
57
65
63
59
58
64
74
66
52
61
56
66
62
53
59
48
55

153
155
152
158
158
154
155
149
155
156
152
160
152
151
157
158
150
154
163
154
154
157
152
150

overweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
normoweight
overweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
normoweight
overweight
obesitas
overweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
overweight
normoweight
normoweight
normoweight
normoweight

Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Pre Menopause
Paska Menopause
Paska Menopause

ya
tidak
ya
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
tidak
ya
tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya

22
36
26
24
33
25
34
26
34
34
24
35
22
25
36
34
24
26
25
33
24
35
25
24

Universitas Sumatera Utara

68
Universitas Sumatera Utara