Vous êtes sur la page 1sur 81

Case 5 Blok RS

Tutorial 1-1

It was a busy Saturday night at the Gatot Soebroto Hospital Emergency Room on November 20 th
2009 whwn Mrs.Sinta visited the obstetric emergency unit. She was 30 years old, G2P1, female
presented at 8 week gestation who presented complaining of vaginal bleeding with some pain in
her tummy and that she also has passed out ata home in the morning.
Physical Examination.
-

Eneral Survey : Good, not anemic.


Height
: 160 cm, Weight : 55 kg.
Vital sign are within normal limit
Heart and lungs are normal.
Abdomen : normal contour, palpation : slight tenderness on the supra pubic area
+ Abdominal mass : not found
+ Uterus : not palpable
Inspection : mild vaginal bleeding, Chadwick sign is positive.
Speculum Exam : fluxus positive from external uterine ostium.
Vaginal toucher :
1. Portio
: soft, cervical motion tendeness : not found.
2. Uterine ostium : closed.
3. Uterus size
: rather enlarged and soft
( Hegar and Piskacek sign positive)
4. Adnexal area : no mass, no tenderness.
5. Douglas pouch : bulging not found, no tenderness.

Lab Examination
Hb : 12,1 %
1.
2.
3.
4.
5.

Identify the patients problem !


Explain the significance of thr above physical findings.
What further investigation, if any, of this patient would be appropriate at this point?
What are your management plans for this patient?
What further information may be helpful from Mrs.Sinta.

Tutorial 2-1
Further anamnesis revealed that Mrs.Sontas previous labor was a caesarian delivery due
to dystocia.
Mrs. Sinta conducted and ultrasound examination with the result :
The uterus was enlarged; an intact gestational sac was seen within it A singeleton fetus
was present.
Biometrical measurement : crown rumph length is 13 mm, equals with 7-8 weeks
pregnancy.
Fetus was still alive.
Small subchorionic bleeding was present.
Both adnexas are within normal limit.
At thr time, the doctor explained to her that the placenta was sill lying over the anterior
wall extended down and backward reaching at the posterior wall, which is commonly
found in early gestational age.
There was no sign of molar pregnancy.
1. Identify the problem in first trimester pregnancy.
2. Explain the significance of first trimester ultrasonography findings.
3. What are your management plans for this patien?

Tutorial 2-2
Today, Mrs.Sinta returns to emergency room when she is nine month pregnant. Approximately 2
hour before she is admitted to the hospital, she has experienced bright right red blood coming out
from her vagina. She complains regular contraction.
2

Mrs.Sinta looks fine and conscious.


Blood pressure, pulse rate, respiratory rate and temperature normal.
She is not anemic.
Heart and lungs are within normal limit.
Obstetric examination reveals:
Fundal height is 35 cm above symphysis.
Fetus is in head presentation, back on the right.
Fetal heart rate is 150-160 beat per minutes.
Contraction once in every 3-4 minutes, 40 seconds, strong.

Speculum examination
Fluxus positive, quite heavy.
Lab. Result:
Hb: 10,3 grt%
The doctor was perform USG and the result is as follow:
-

Uterus is enlarged filled with a singleton fetus in head presentation. The fetus is alive,
heart rate is normal.
Biometrical measurement era equals to term gestation. Estimed fetal weight 2800 gr.
No sign of major congenital anomalies.
Placenta is implanted at the anterior wall extended down and backward reaching the
posterior wall anterior uterine wall, covering the internal uterine ostium.
The doctor says that the placenta has not migrate from its original position and that the
findings now is placenta previa total.

1.
2.
3.
4.

Identify the patients problem!


How does this information change your hypothesis?
Explain the significance of the above findings.
What are your management plans for this patient?

Tutorial 3-1
Epilogue
Due to heavy bleeding, a caesarean section was done A baby boy was born healthy, weighing
3000gr, 51 cm in length.

Learning Progress Report


Tanggal :
Kasus :

TERMINOLOGI

PROBLEM

30 Maret 2009
Menstruasi

HIPOTESIS

Tutor : dr. Retno


Grup : B-4

MEKAN
ISME

MORE INFO

I DONT
KNOW

LEARNING
ISSUE

Vaginal bleeding
Adnexal area
Caesarean
Dystocia
Singleton fetus
Subchorionic
bleeding

Mrs. Sinta,30 thn,


G2P1 (h=8 mgg)
ke RS tgl 20 Nov
09.

1. Hamil usia
reproduktif.

KU:
Vaginal bleeding,
nyeri perut, sering
pingsan saat pagi.

3. Hemorrage
ante partum.

Px:
General survey
[N], BMI [N],
jantung dan paru
[N], Vital sign [N].
Abdomen:
permukaan [N],
Palpasi (sedikit
nyeri tekan di
supra.pubis)
Inspeksi :
Perdarahan sedang
pd vagina,
Chadwick sign[+].

2. Abortus.

Px.urine

1.Perdarahan
pd awal
Px.USG
kehamilan:
Px.
Darah abortus,mola
H, KET.
lengkap
(serum HCG) 2.Interpretasi
Histeroskopi

page 1.

5. Infeksi.

Laparoscopy

6. Infeksi
saluran
kemih.

Anamnesis

3.Px.darah
lengkap, rutin,
dan urine.

4. KET.

7.
Hipoglikemia

-RPD,RPK,
riwayat
kehamilan.

4.Histeroskopi,
laparoskopi.
5.Distosia

Definisi
Klasifikasi
Proses
(mekanisme)
Faktor resiko
Pencegahan
Perbedaan
Tanda, gejala
Patofisiologi
Penatalaksanaan

6.Subchorionic
bleeding
7.Interpretasi
page 2.
8.Perdarahan
pd Trimester-3. Plasenta
previa,vasa
9.Hubungan
previa,solusio
tinggi fundus
plasenta, rupture
& usia
uteri.
kehamilan.

Px. Speculum:
Ostium uterine
fluxus (+).

10.Kontraksi 1x
setiap 3-4 menit, 40
dtk, kuat.

VT:
portio [N],uterine
ostium tertutup,
ukuran uterus agak
besar, kenyal, hegar
sign[+], Pisckacek
sign[+], Adnexal
area [N], Douglas
pouch [N].

11. Berat janin dan


masa kehamilan.
12. Kontrasepsi
13.Interpretasi page
2-2.

Px.Lab:
Hb= 12,1 gr% , pd
Bumil [11-13gr%]
normalnya.
Subchorionic
bleeding

Pembahasan IDK 1

ABORTUS

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungan.Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu / berat janin <
500 gr.

Abortus adalah pengeluaran atau pengangkatan embrio atau janin dari uterus sblm
embrio/janin tsb mampu mempertahankan hidupnya diluar rahim.

Abortus dibagi 2:

1. Abortus Spontaneous

2. Abortus provocatus

Ab. Spontaneus adalah Apabila abortus terjadi tanpa tindakan mekanis / medis untuk
mengosongkan uterus

Biasa disebut dgn keguguran (miscarriage)

PATOLOGI: Biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis & nekrosis di
jaringan dekat tempat perdarahanovum terlepasmemicu kontraksi uterus yang
menyebabkan ekspulsi

Pada abortus tahap lebih lanjut teradapat beberapa kemungkinan hasil. Janin yang
tertahan dapat mengalami maserasi, tulang* tengkorak kolaps & abdomen kembung oleh
cairan yang mengandung darah, kulit melunak & terkelupas in utero / dengan sentuhan
ringan, organ* dalam mengalami degenerasi & nekrosis.

InsiDens

Sekitar 50-75% dr konsepsi mengalami abortus secara spontan.

Rata2 tjd 114 kasus abortus/jam.

Dari beberapa penelitian menunjukan bahwa setelah.

1x abortus spontan, pya resiko 15% u/ abortus lagi,

Sedangkan bila pernah 2x, resikonya meningkat 25%.

Dan jika 3x berurutan, resikonya menjadi 30-45%.

EtiOloGi

Faktor genetik:

*Mendelian
*Multifaktor
8

*Robertsonian dan Resiprokal

Faktor Kongenital Uterus:

*Anomali Duktus Mulleri


*Septum uterus
*Uterus bikornis
*Mioma uteri
*Sindroma Asherman

Autoimun:

*Aloimun
*Mediasi imunitas humoral
*Mediasi imunitas seluler

Defek Fase Luteal

*Fak.endokrin external
*Antibodi antitiroid hormon, sintesis LH >>.

Infeksi

Hematologik

Lingkungan

1. Penyebab Genetik

-50% abortus trisemester1 kelainan sitogenetik (biasanya berupa aneuploidi co/


nondisjunction meiosis dari fertilitas normal).

-Adanya gangguan gen tunggal (Mendelian)

-Mutasi pada beberap lokus (gangguan multifaktor)

Trisomi timbul akibat nondisjunction meiosis selama gametogenesis pada pasien kariotip
normal.
9

2. Penyebab Anatomik

Defek anatomik uterus menybabkan komplikasi obstetrik, seperti: abortus berulang,


prematuritas, n malpresentasi janin.

Insiden deformitas uterus (1/200-600 wanita).

Co/ Septum uterus(40-80%), unikornis(10-30%), Mioma uteri (10-30%).

Sindrome Asherman mybbkn gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada
endometrium, dan resikonya (25-80%).
3. Penyebab Autoimun

Co/ Systematic Lupus Erythematosus (SLE).

Antiphospholipid Antibodies (aPA), adalah antibodi spesifik yang didapati pada wanita
SLE.

APS (antiphospholipid syndrome), sering ditemukan juga pada preeklamsia, IUGR dan
prematuritas.

4. Penyebab Infeksi

>Bakteria : Listeria monositogenes, klamidia trakomatis, Bakterial vaginosis dsb.

>Virus : Sitomegalovirus, Rubela, HSV, HIV dsb.

>Parasit : Toksoplasmosis gondii, Plasmodium falsiparum.

>Spirokaeta : Treponema pallidum (sifilis).

Teori penyebab Infeksi

Jika ada infeksi janin bisa berakibat cacat / sulit bertahan hidup.

Bisa mybbkn insufisiensi plasenta.

Klamidia, bisa menganggu proses implantasi endometrium dan menybabkan infeksi.

Terjadinya Amnionitis (o/ Listeria monositogenesis).


10

Dapat terjadi perubahan genetik dan anatomik embrio oleh karena terpapar virus sejak
awal kehamilan (c0/ rubela, parvovirus B19 dsb).

5. Faktor Lingkungan

1-10% malformasi janin dikarenakan oleh obat, bahan kimia, atau radiasi berakhir
dengan abortus.

Co/ rokok,,

nikotin (efek vasoaktif dmn mbuat obstruksi sirkulasi uteroplasenta).

CO (menurunkan pasokan O2 ibu n janin dan memacu neurotoksin)


6. Faktor Hormonal

A) Diabetes Melitus:

Diabetes Kadar HbA1c tinggi pada trimester1, resiko malformasi dan abortus meningkat
signifikan.

B) Kadar Progesteron yg rendah:

Sangat bisa berakibat abortus karena tidak dapat berfungsinya korpus luteum selama 7
minggu.

C) Defek fase luteal:

Teori menyebutkan insufisuensi progesteron saat fase luteal, dan kejadian ini dilaporkan pada
23-60% wanita dgn abortus berulang.
D) Pengaruh hormonal terhadap imunitas desidua:
Krn ada perubahan pd desidua mybbkn ganguan pd sel2 mukosa uterus, menimbulkan
efek mendukung proses implantasi dan migrasi trofoblas dan mencegah invasi yg
berlebihan pd jar.ibu dan penting dlm interaksi antara trofoblas ekstravillous dan infiltrasi
leukosit pd mukosa usus.
7. Faktor Hematologik

Pada beberapa kehamilan terjadi Hiperkoagulasi dikarenakan:

-Peningkatan kadar faktor koagulan

-Penurunan faktor antikoagulan

-Penurunan aktivitas fibrinolitik


11

Kadar faktor VII, VIII, X dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama
pada kehamilan sebelum 12 minggu.

Pada kehamilan 4-11 mggu dpt tjd peningkatan tromboksan dan penurunan prostasiklin
yang bisa menyebabkan vasospasme serta agregasi trombosit, yang akan menyebabkan
mikrotrombi serta nekrosis plasenta.

Macam-macam ABORTUS SPONTAN

1. Abortus Iminens

2. Abortus Insipiens

3. Abortus kompletus

4. Abortus inkompletus

5. Missed abortion

6. Abortus Habitualis

7. Abortus infeksius dan Septik

8. Kehamilan Anembrionik (Blight Ovum)

1. Abortus Iminens

> Adanya perdarahan pervaginam (P<20mgg) .

> Ostium uteri masih tertutup.

> Hasil konsepsi msh baik dlm kandungan.

> Keluhan: Ada yg mulas & ada yg tdk.

> Prognosis: Px.hor.HCG tanpa pengenceran 1/10.

Bila (+) prognosisnya baik.

Bila (-) prognosisnya dubia ad malam.

> Px. Dgn USG (melihat pertumbuhan janin & plasenta)


12

> Pengobatan : Spasmolitik (u/ uterus tdk berkontraksi), dan pberian hor.progesteron
(u/mencegah abortus).

2. Abortus Insipiens

> Ditandai,, serviks mendatar, ostium uteri terbuka, hasil konsepsi dalam
pengeluaran.

> Keluhan: mulas, perdarahan bertambah.

> Px.USG : memantau Ukuran uterus, terjadi penipisan serviks uterus, & melihat
ada/tdknya pelepasan plasenta dari dinding uterus.

> Penatalaksanaan: Kuretase dengan dibantu evakuasi cara digital, diberi uterotonika, &
antibiotika profilaksis.

3. Abortus kompletus

> Hasil konsepsi sudah keluar dari cavum uteri.

> Pada kehamilan <20mgg, BB<500gr.

> ostium uteri tertutup, uterus mengecil, & perdarahan sedikit.

> Px.urin masih ditemukan positif sampai 7-10hr stlh abortus.

proses

> Pengobatan : Reboransia / hematenik bila perlu.

4. Abortus inkompletus

> Hasil konsepsi ada yang masih tertinggal di dalam uterus.

> pada kehamilan <20mgg, BB <500gr.

> Dik.pada Px. Vagina: kanalis servikalis(open), teraba jaringan Dlm kavum uteri /
menonjol pd ost.uteri externum.

> Perdarahan banyak/sdkt

jaringan yang masih tersisa.

13

>Px.USG: Besar uterus lebih kecil dari normal, di cav.uteri ada masa hiperekoik yang
bentuknya tidak beraturan.

> Bila perdarah(++)

kretase dengan karet vakum & menggunakan kanula dari plastik.

> Pengobatan : Uterotonika prenteral/oral & antibiotik.

5. Missed abortion

> Ditandai,, embrio/fetus wafat dalam kandungan.

> sebelum minggu ke-20.

> Penderita (14-20mgg) merasa


payudara menghilang.

> Px. USG: ditemukan fetus mati, uterus & gestational.sac mengecil.

> Bila Mis.Abortion lebih dari 4 mgg memungkinkan terjadinya gangguan penjedalan
darah oleh karena hipofibrinogenemia sehgg perlu di periksa koagulasi sebelum tindakan
evakuasi dan kuretase.

Penatalaksanaan: Bila gest.<12mgg,, bisa langsung dilakukan dilatasi dan kuretase jika
seviks memungkinkan.

Bila gest. >12mgg/<20mgg,, dilakukan induksi (u/keluarkan janin) & diberi Invus (iv)
cairan oksitosin( u/ profilaksis retensi cairan).

Info: ada tehnik pemberian prostagalandin untuk induksi serta berefek pd pembukaan
ostium serviks, dgn pemberian mesoprostol (sublingual).

6. Abortus Habitualis

> Ab.spontan sebyk 3x/lbh berturut-turut.

>Etiologi:

1] dihubungkan pd Rx.imunologik kegagalan Rx. Trhdp antigen lymphocyte trophoblast


cross reactive(TLX), bila rx dgn antigen ini rendah/td ada maka
abortus.

rahimnya mengecil, tanda-tanda kehamilan sekunder

(diobati dgn: transfusi leukosit & heparin)


14

2] Inkompetensia Serviks (Ketidakmampuan serviks uterus tdk dpt menahan beban ps


trimester pertama.

(perlakuan: pada gest. 12-14mgg dgn tehnikShirodkar/Mc Donald).

7. Abortus infeksius dan Septik

> A.infeksius,,disertai infeksi pada alat genital.

> A.Septik,, ditandai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh / peritonium.

> Hsl diagnosis ditemukan: panas , lemah, takikardia, sekret yg bau dari vagina, uterus
besar dan ada nyeri tekan & bila sampai sepsis n syok (lelah,panas , gigil, TD )

> Penatalaksanaan: Penisilin,Ampisilin,Gentamisin,n Metronidazol, serta antibiotik


sesuai kultur.

Kuretase dilakukan setelah 6 jam diberikan antibiotika yang adekuat.

8. Kehamilan Anembrionik
(Blight Ovum)

> Mudigah tidak terbentuk, tapi ada gest.sac.

> Hanya dengan USG dideteksinya.

> Umumnya sekitar 12-16 mgg akan terjad Abortus Spontan.

> Dgn USG, d=2,5cm

> Bila gest.sac tdk berisi, d=25mm (dinyatakan Kehamilan Anembrionik)

> Penatalaksanaa: Dilatasi dan kuretase sacara selektif.

evaluasi 2 mggu kemudian.

15

Missed
abortion

16

MOLA HIDATIDOSA

Definisi

Kehamilan yang berkembang tidak wajar, dimana tidak ditemukan janin dan

hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan

Gejala dan Tanda

Pada permulaan : mual, muntah, pusing.

Pembesaran uterus lebih dari umur kehamilan.

Gejala utama : perdarahan (pada bulan 1-7 , 12-14 minggu)

Pre-eklamsia

Tirotoksikosis

Emboli trofoblas paru-paru

Kista lutein

Makroskopik : gelembung2 putih, tembus pandang , berisi cairan jernih, ukuran

Anemia

bervariasi dari beberapa milimeter hingga 1-2 cm.

Gambaran histopatologik : edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada

vili / degenerasi hidropik dan proliferasi sel2 trofoblas.


17

Etiologi
Terjadi degenerasi hidropik dari jaringan trofoblas pada usia kehamilan muda
abnormalitas dari plasenta ditandai oleh pembengkakan struktur villi yang membentuk
gelembung mola yang terlihat seperti gelembung buah anggur
Kemungkinan diakibatkan oleh kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi.
Faktor Resiko
1. Usia saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Faktor gizi: defisiensi protein, asam folat, histidin, dan beta karoten.
3. Etnis: Kaukasus < Mongoloid.
4. Riwayat Obstetri: pernah mola hidatidosa, gemelli (kembar).
5. Genetik: inbalance translocation.

18

Klasifikasi
Terbagi 2 :
Mola Hidatidosa Sempurna
Mola Hidatidosa Parsial
Mola Hidatidosa Sempurna
Diagnosis :
Tidak memiliki janin
Terdiri dari vili hidropik difus
Tidak terdapat pembuluh darah pada vili
Hiperplasia trofoblastik tersebar
Temuan sonografik :
Secara klasik memilik tampilan badai salju yang disebabkan oleh pembengkakan
hidrofik difus tanpa janin.
Manifestasi klinis :
Perdarahan per vaginam (85%).
Anemia, Hiperemesis gravidarum, atau pre-eklamsia (10%).
Peningkatan kadar -hCG secara signifikan (tanda khas).

19

Mola Hidatidosa Parsial


Diagnosis :
Berisi janin nonviabel dengan malformasi yang bervariasi.
Hiperplasia trofoblastik minimal.
Temuan sonografik :
Visualisasi janin dengan rongga kistik fokal pada plasenta
Peningkatan diameter transversal kantung kehamilan.
Manifestasi klinis :
Biasa ditemukan sebagai aborsi yang tak disadari pada trisemester awal.
Peningkatan kadar -hCG yang tidak signifikan.

20

Pengelolaan Mola Hidatidosa


21

. Perbaikan keadaan umum


ex : pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok / anemia serta mengurangi
penyulit.
2. Pengeluaran jaringan mola
ada 2 cara :
Vakum kuretase : tanpa bius, diberi pula uterotonika untuk memperbaiki
kontraksi. Selanjutnya dilakukan kuretase.
Histerektomi :
alasan : usia tua dan paritas tinggi (faktor predisposisi terjadinya keganasan)

3. Pemeriksaan tindak lanjut


dgn tes hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi, lama pengawasan 1
tahun. Pasien dianjurkan tidak hamil dulu.
4. Prognosis
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung, ataupun
tirotoksikosis.
Sebagian pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada
beberapa yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.

Kehamilan Ektopik
22

DEFINISI

Suatu kehamilan yg pertumbuhan sel telur yg telah dibuahi tidak menempel pada dinding
endometrium cavum uteri.
Insidens: di indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.

Kehamilan ektopik berdasarkan lokasi terjadinya

Kehamilan tuba, >95% yg terdiri atas:


pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fibriae (17%), pars interstisialis (2%)

Kehamilan ektopik lain, <5% antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau
abdominal
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan heterotopik
Kehamilan ektopik bilateral

23

Patofisiologi

Sel telur yg sudah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga
embrio sudah berkembang sebelum mencapai cavum uteri, dan akibatnya akan tumbuh di
luar rongga rahim.
Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dgn besarnya bua
keamilan, akan terjadi ruptura dan menjadi kehamilan ektopik yg terganggu

Etiologi

Faktor tuba
Adanya peradangan, tumor, kelainan endometriosis
Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila terlalu cepat atau tumbuh dgn ukuran besar, maka zigot akan tersendat
dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran
tuba
Faktor ovarium
bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap ole tuba yg kontralateral,
membutuhkan proses khusus atau waktu yg lebih panjang

Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yg y mengandung progesteron dapat mengakibatkan
gerakan tuba melambat.
Faktor lain
Pemakaian IUD, umur penderita yg sudah menua, faktor perokok
Patologi

Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi


Pd implantasi scr kolumner, ovum yg di buahi cepat mati karena vaskularisasi
kuranG dan dengan mudah terjadi resorbsi total
penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat
Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yg terjadi karena pembukaan pembuluh2 darah oleh vili koriales pada
dinding tuba di tempat implatasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut
bersama2 dgn robeknya pseudokapsularis
perdarahan >> tuba membesar dan kebiru2an (hematosalping) darah
mengalir ke rongga perut darah berkumpul di kavum douglasi
hematokel retrouterina
Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba Sering terjadi bila ovum berimplatasi pada ismus dan biasanya pd
kehamilan muda
Ruptur pars interstisialis tjd pd kehamilan yg lbh lanjut
Dpt terjadi scr spontan maupun trauma ringan spt koitus dan pemeriksaan vaginal
24

Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan muskularis dan peritonium


pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritonium
Gangguan yang terjadi secara mendadak, umumnya lebih gawat, terdapat anemia,
shock, suhu badan menurun, nadi cepat, tekanan darah menurun, nyeri perut pada
saat palpasi, kavum douglas menonjol ke vagina karena terdapat darah
didalamnya, dan nyeri yg terdapat pada serviks uteri

GEJALA

Amenorhea
Nyeri perut
Perdarahan pervaginam
Pembesaran uterus dan lembek

DIAGNOSA

Anamnesa
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan genikologi
Pemeriksaan lab
Pemeriksaan lainnya
1. Dilatasi dan kerokan
2. Kuldosentesis
3. USG
Anamnesa
Siklus haid yang terlambat
Gejala hamil muda
Nyeri perut bagian bawah
Nyeri bahu
Perdarahan pervaginam

HPHT

Pemeriksaan umum
Pasien tampak kesakitan
Ditemukan tanda-tanda syok
Pada jenis tidak mendadak, perut bagian bawah hanya sedikit mengembung &
nyeri tekan

Pemeriksaan genikologi
Tanda-tanda hamil muda
Pergeseran serviks nyeri
Uterus teraba sedikit membesar
Teraba tumor disamping uterus dengan batas tidak jelas
25

Kavum douglasi menonjol & nyeri raba


hematokel retrouterina
Suhu kadang naik (sulit dibedakan dengan infeksi pelvis)

Pemeriksaan laboratorium
Hb dan jumlah SDM
Leukosit
leukositosis
membedakan KET dengan infeksi pelvis

Tes kehamilan berguna untuk diagnosis, tapi tidak berarti menyingkirkan


diagnosis KET

Pemeriksaan lainnya
Dilatasi dan kerokan
Kuldosentesis untuk mengetahui apakah dalam kavum douglasi ada darah atau
tidak
USG

Pengelolaan kehamilan ektopik


Pasien dirujuk ke rumah sakit, dan dilakukan :
- Laparotomi.
- Salpingektomi / salpingostomi
- Kemoterapi dgn metotreksat 1 mg/kgBB IV dan
faktor sitovorum 0,1 mg/kgBB IM. Berselang- seling setiap hari selama 8 hari
Prognosis
Kematian karena KET terganggu cenderung turun dgn diagnosis dini dan persediaan darah yang
cukup
Kehamilan ektopik dpt brp:

Kehamilan pars interstisialis


Kehamilan ektopik ganda
Kehamilan ovarial
Kehamilan servikal
Kehamilan ektopik kronik (Hematokel)

Kehamilan pars interstisialis tuba


26

Terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstitialis tuba


Ruptur biasanya pada bulan ke 3 atau 4 karena lapisan myometrium lebih tebal.
Dapat menyababkan kematian karena terjadi perdarahan yang sangat hebat
Tindakan operasi yg dilakukan adalah laparotomi untuk membersikan isi cavum abdomen
dari darah dan sisa jar. Konsepsi serta menutup sumber perdarahan

Kehamilan ektopik ganda

Kehamilan ektopik yg berlangsung bersamaan dgn kehamilan intrauterin


Frekuensinya berkisar 1 antara 15000-40000 persalinan
Pd laparotomi ditemukan selain kelainan ektopik, uterus yg membesar sesuai dgn tuanya
keamilan dan 2 korpora lutea

Kehamilan Ovarium

Jarang terjadi, terjadi apabila sprematozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja
pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel
Biasanya terjadi ruptur pada kehamilan muda dgn akibat pendarahan pd perut

Syarat untuk mendiagnosa kehamilan ovarium murni

Tuba pada tempat kehamilan harus normal, bebas, dan terpisah dari ovarium
Kantung janin harus terletak dalam ovarium
Ovarium yang mengandung kantung janin harus berhubungan dengan uterus
lewat ligamentum ovarii proprium
Harus ditemukan jaringan ovarium dalam dinding kantung janin

Kehamilan Serviks

Bila ovum berimplatasi dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa
nyeri pd kehamilan muda
Jika kemudian berlangsung trs, serviks membesar dgn ostium uteri eksternum terbuka
sebagian
Kehamilan ini jarang melampaui 12 minggu

Kriteria klinik kehamilan servikal menurut paalman n mcelin:

Ostium uteri internum tertutup


27

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian


Seluru asil kontrasepsi terletak dalam endoserviks
Pendaraan uterus setela fase amenorea tanpa disertai rasa nyeri
Serviks lunak, membesar, dpt lbh besar dr fundus uteri

Kehamilan ektopik kronik (Hematokel)

Pd keadaan ini anatomi sd kabur, sg biasanya tdk dpt ditentukan apkh khmilan
abdominal, khmln tubo-ovarial, atau khmln intraligamen yg janinnya tlh mati disertai dgn
adanya penggumpalan darah yg semula berasal dr perdaraan ruptur kantong gestesi yg
kemudian berhenti dan mengumpal dlm bntk kantong jendalan darah
Penderita tdk merasa sakit, tp pd pemeriksaan USG didapatkan massa yg berisi jendalan2
darah.
Pd umumnya terjadi setela ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dpt tumbuh
terus krn mdpt cukup zat makanan dan oksigen dr plasenta yg dpt meluaskan insersinya
pd jar sekitarnya
Bila janin tetap tumbuh membesar dpt bertahan hidup sbg kehamilan abdominal
Dianjurkan apabial diagnosis keamilan obdominal sd tegak, harus dilakukan laparotomi
untk pengambilan/pengentian khmln trsbt.

Hubungan dengan kasus :


Jadi disini Mrs. Sinta, 30thn kita menduga bahwa terjadinya Perdarahan pada awal kehamilan.
Diantaranya bisa kemungkinan Abortus, Mola Hidatidosa, Kehamilan Ektopik. Pada kasus
Mrs.Sinta mengeluhkan terjadinya perdarahan di vagina, nyeri di perut, dan pingsan di pagi hari
dan hipotesis ditegakan dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.

Perbedaan Abortus

KET

Mola

28

ETIOLOGI

Fetalkelainan
kromosom,, kelainan
plasenta

Maternal: penyakit
pada ibu , trauma,
kelainan
anatomi,
imunologi,
inkompatibilitas gol.
Darah.

Paternal
sperma

Faktor mekanis
menghalangi
atau
memperlambat
perjalanan ovum
yang
telah
dibuahi kerongga
uterus

Faktor fungsional

perubahan
motilitas tuba.

kontrasepsi (IUD)

kelainan

Terjadi
degenerasi
hidropik dr
jar. Trofoblas
pd
usia
kehamilan
muda.

Kadar
BHCG
meningkat
sangat tinggi

Gejala

KET

Abortus

MOLA

1. Amenore

75%

Semua

semua

2. Pdrhn vagina

Sedikit

Banyak

banyak

3. Pdrhn abdominal

Byk

Tdk

Tdk

4. Pireksi

< 38 C

Tdk

Tdk

5. Massa Pelvis

Di bwh

Tdk

tdk

6. Uterus

Sdkt mbsr

Mbsr

Membesar cepat

29

7. Nyeri

Hebat

Tdk

8. Anemia

Ada

Bs ada

Bs ada

9. Lekositosis

Bs ada

Tdk

10. Reaksi Kehamilan

(+) 75%

(+)

(+)

11. Shifting Dullness

Ada

Tdk

Tdk

Gejala

KET

1. Pendarahan

Abortus

Mola

vagina

vagina

Vagina

Cavum
douglas

abdomen

2. Denyut janin

Tidak ada

ada

Tidak ada

3. Hyperemesis

sering

sering

4. Tirotokikosis

Blm tentu

Tdk

ada

5. Preeklamsia

ada

Tdk

Ada

Abortus

KET

Mola

30

Penanganan Mengeluarkan
jar.
Konsepsi,Salpingektomi
dianjurkan menggunakan dilatasi
dulu dan stimulasi kontraksi uterusSalpingostomi
dg oksitosin.
Jika diputuskan u/ melakukanSalpingotomi
kuret, harus sngt berhati-hati krna
jar. Telah mengeras, dan dpt terjadi
gangguaan pembekuaan darah
akibat
komplikasi
kelainan
koagulasi (hipofibrinogenemia)

Perhatikan sindroma yg mengancam fungsi


vital (depresi nafas, hipertiroid), siap
resusitasi bila keadaan umum pasien buruk.
Evakuasi Jar. Mola Dilatasi Kuretase dgn
hisap (suction) dan kuret tajam.
Pd wanita yg tdk mengharapkan anak lg dpt
dianjurkan histerktomi.

Pembahasan IDK 2
DISTOSIA
Definisi
Persalinan yg sulit, ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan.
Klasifikasi distosia
1. Distosia karena kelainan tenaga.
2. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin
3. Distosia karena kelainan tulang panggul.

1. Kelainan tenaga
Inersia uteri
Definisi : his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lbh jarang dibandingkan his
normal.
Etiologi : multipara, kelainan letak janin, hamil ganda
31

Inersia uteri dibagi 2, yaitu :

Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten. Dari awal his tidak kuat.

Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif atau kala 1 dan kala 2. Permulaan his baik,
selanjutnya terjadi inersia.

Penatalaksanaan:

1. Inersia uteri primer : perbaiki keadaan umum pasien. Pastikan tdk ada disporposi
sefalopelvik. Pecahkan ketuban kemudian beri oksitoksin. Lihat kemajuan, bila tdk ada
kemajuan lakukan seksio sesarea.
2. Inersia uteri sekunder : perlakuan sama seperti primer. Tetapi jika oksitoksin tdk berhasil
lakukan ekstraksi vakum / cunam.

Tetania uteri
Definisi : his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tdk ada relaksasi rahim.
Penanganan : seksio sesarea.
Aksi Uterus Inkoordinasi
Definisi : kelainan his pd persalinan berupa perubahan sifat his, yaitu meningkatnya
tonus otot uterus tetapi tdk ada koordinasi menyebabkan nyeri yg lebih keras & lama pd
ibu dan dpt menyebabkan hipoksia pd janin.
Etiologi : faktor herediter

Penatalaksanaan : dilakukan pengobatan simptomatis untuk memperbaiki koordinasi


fungsional tonus otot uterus.

2. Kelainan letak dan bentuk janin

1. Kelainan letak, persentasi atau posisi :

Persentasi belakang kepala oksiput posterior

Persentasi belakang kepala oksiput melintang

Persentasi puncak kepala


32

Persentasi dahi

Persentasi muka

Letak sungsang

Letak lintang

Persentasi ganda

Kehamilan ganda

Kutuban pecah dini

2. Kelainan bentuk janin :

Pertumbuhan janin berlebihan

Hidrosefalus dan anensefalus

Tali pusat membumbung

3. Penatalaksanaan : lakukan pengawasan persalinan. Bila kala 2 lama, lakukan tindakan


mempercepat persalinan.
4. Prognosis : kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dgn keadaan ubun2
didepan.

Presentasi puncak kepala (sinsiput / ubun2 besar)


Etiologi : akibat defleksi ringan kepala janin ketika memasuki ruang panggul sehingga
ubun2 besar adalah bagian terendah.
Penatalaksanaan : pasien dapat melahirkan spontan pervagina

Presentasi muka
Persentasi muka terjadi kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput
tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah.
33

Etiologi :
Primer, sejak dari awal persalinan terjadi letak muka,karena :
-anesefalus
-hidrosefalus
-kongenital anomali
-higroma koli(kista lehar)
Sekunder :

-panggul sempit
-anak sangat besar
-plasenta previa dan plasenta letak rendah
-posisi uterus miring.

Penatalaksanaan : tentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik. Bila tidak ada dan dagu didepan
lakukan persalinan spontan pervagina. Bila dagu dibelakang berikan kesempatan dagu untuk
memutar.

Presentasi Dahi
Kedudukan kepala diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi adalah
bagian terendah.
Etiologi : panggul sempit sehingga terjadi defleksi kepala, tumor dileher.
Penatalaksanaan : seksio sesarea.

Letak Sungsang
Letak sungsang adalah janin memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di
bagian bawah kavum uteri.
Etiologi : multipara, prematur, kehamilan ganda, hiranion, hidrosefalus, anensefalus,
plasenta previa, panggul sempit, kelainan bentuk uterus.
Penatalaksanaan : lakukan versi luar pada kehamilan 34 38 minggu. Bila bahu tidak
dapat keluar lakukan perasat bacht. Atau manual aid dan dibantu cunam.
34

Letak Lintang
Keadaan sumbu memanjang janin kira2 tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu.
Pada letak lintang bahu berada di atas pintu atas panggul.kepala berada di salah satu fosa
iliaka dan bokong berada di fosa iliaka yang lain.
biasanya janin pd presentasi
didepan,belakang.atas,atau bawah.

bahu/akromion.punggung
akibat

janin

dpt

berada

Etiologi : relaksasi berlebihan dinding


abnormal.

abdomen

multiparitas,uterus

Penatalaksanaan : lakukan versi luar bila


ketuban belum pecah.

pembukaan kurang dari 4 cm dan

Hidrosefalus
Penimbunan cairan serebrospinalis dlm ventrikel otak sehingga kepala menjadi lebih
besar & terjadi pelebaran sutura & ubun2.
Etiologi : terhambatnya sirkulasi cairan serebrospinalis / berlebihannya produksi cairan
serebrospinalis.
Penatalaksanaan : pd pembukaan serviks 3cm kecilkan kepala janin dgn mengeluarkan
cairan yg tertimbun dgn pungsi kepala menggunakan jarum spinal.

Prolaps Tali Pusat


Tali pusat berada disamping / melewati bagian terendah janin di dlm janin lahir setelah
ketuban pecah.
Etiologi : letal lintang, persentasi bokong kaki, prematuritas, disproporsi.
Penatalaksanaan : lakukan reposisi tali pusat bila tali pusat masih berdenyut tetapi
pembukaan blm lengkap, atau seksio sesarea.

Kehamilan Ganda
35

Kehamilan dengan 2 janin atau lebih.


Etiologi : herediter, umur (makin tua makin naik frekuensi), paritas (makin sering makin
naik frekuensi), hormon gonadotropin yg merangsang ovulasi.

3. Kelainan bentuk panggul


Bentuk2 panggul (Caldwell&Moloy) :
1. Ginekoid (normal) PAP bundar atau diameter transversa lebih pjg drpd diameter
anteroposterior dan panggul tengah serta pintu bwh panggul yg luas
2. Antropoid diameter anteroposterior lebih pjg drpd diameter transversa dan dgn arkus
pubis menyempit
3. Android PAP berbentuk segitiga menyempit ke dpn dgn spina iskiadika menonjol ke
dlm dan arkus pubis menyempit
4. Platipelloid diameter anteroposterior lebih pendek drpd diameter transversa pd PAP
dan dgn arkus pubis yg luas.

Kelainan bentuk panggul Munro Njerr :


1. Perubahan bentuk krn kelainan pertumbuhan intrauterin : Naegele, Robert, split pelvis,
asimilasi.
2. Perubahan bentuk krn penyakit pd tulang2 panggul & sendi panggul : rakitis,
osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, karies, nekrosis, peny.pd sendi sakroiliaka &
sakrokoksigea.
3. Perubahan bentuk krn penyakit tulang blkg: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.
4. Perubahan bentuk krn peny.kaki : koksitis, luksasio koksa, atrofi/kelumpuhan 1 kaki.

36

4. Kelainan pada Traktus Genitalis


Pada vulva : disebabkan oleh edema, stenosis,tumor.
Pada vagina : stenosis vagina konginetal, tumor vagina.
Pada serviks uteri : disfungsi uterin.
Pada uterus : mioma uteri.
Pada ovarium : tumor ovarium.

Pencegahan Distosia

Hindari induksi yg tdk perlu

Rawat ibu hamil dlm fase aktif persalinan

Menganjurkan berjalan / posisi berdiri tegak

Menganjurkan pentingnya pendidikan prenatal

Dukungan yg berkesinambungan pd ibu hamil

Penggunaan analgesik yg tepat

Diagnosis persalinan yg akurat

Manajemen fase laten yg memanjang

Persiapan persalinan

Pendampingan saat kelahiran

Hubungan dengan kasus:


Mrs.Sinta pada kelahiran anak ke-1 dilakukannya seksio searea karena adanya
permaslahan jalan lahirnya tetapi pada kasus tidak terlalu dijelaskan apa masalahnya.

Perdarahan subkorionik
Definisi
37

suatu keadaan dimana darah terkumpul


(terakumulasi)diantara dinding uterus dan
membran karion.
Biasa disebut subcaeionik bleeding/hemmorage
Klasifikasi berdasarkan letaknya:
!Hematoma subkarionik marginal:
perdarahan dr pinggir plasenta yg terlepas
hematoma retroplasenta:
perdarahan yang berada dibelakang
plasenta.
!hematoma preplasenta:
perdarahan yang berada didepan
plasenta(diantara plasenta dan
lapisan amnion)

etiologi
Z pemisahan karion dari sisi pelekatan
endometrium Zpengumpulan hematoma.
Z

Terjadi pd trimester pertama


kehamilan dan biasanya mengalami
regresi

Bahaya jika perdarahan berlangsung lama.

Trauma langsung
38

Koitus
Infeksi uteri
Hipertensi -> preeklampsia > eklampsia
Ibu yang menggunakan antikoagulan

Pathophysiology
The subchorionic bleeding / hemorrhage (subchorionic hematoma) collects between the
uterine wall and the chorionic membrane and may leak through the cervical canal. And
early first trimseter1

Is condition because The subchorionic hematoma often regresses, especially if it is small


or moderate in size. Large hematomas, which strip at least 30-40% of placenta away from
endometrium, may enlarge further, compressing the gestational sac and leading to
premature rupture of membranes with consequent spontaneous abortion.

Age
Bennett et al2 reported that the spontaneous abortion rate in women aged 35 years or older
is twice as high as that in younger women. After age 35 years, the first-trimester
miscarriage rate reflects maternal age.
What it is: Also called subchorionic hematoma, subchorionic bleeding is the
accumulation of blood within the folds of the chorion (the outer fetal membrane, next to
the placenta) or within the layers of the placenta itself. These bleeds, or clots, can cause
the placenta to separate from the uterine wall if they get too large, if they develop in a bad
spot, or if they arent eventually reabsorbed
How common is it? A good 20 percent of pregnant women will experience some kind of
bleeding early in pregnancy, though its often hard to tell whats causing the problem.
Subchorionic hematomas are even harder to pick up because they dont always result in
noticeable spotting or bleeding, especially when theyre small.

What are the symptoms? Spotting or bleeding may be a sign, often beginning in the first
trimester. But many subchorionic bleeds are detected during a routine ultrasound, without
there being any noticeable signs or symptoms.
39

Hubungan dengan kasus:


Mrs.sinta mengalami perdarahan kecil subkorionik pada janinnya dan itu sebab salah satu
kenapa beliau sering mengeluhkan perdarahan yang keluar dari vaginanya.

40

Px. DARAH & URIN


Px. Darah Lengkap
Pemeriksaan darah lengkap adalah pemeriksaan yang dilakukan pada darah manusia
dengan menghitung seluruh komponen pembentuk darah dan hitung jenis darah.
Pemeriksaan darah lengkap mampu mendeteksi berbagai macam gangguan yang
bermanifestasi di dalam darah, oleh karena itu pemeriksaan ini biasanya menjadi
rangkaian pemeriksaan awal.

Selain sebagai pemeriksaan awal, hitung darah lengkap juga kerap dilakukan pada
pemeriksaan rutin atau medical check-up.
Banyak gangguan yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan darah lengkap, antara lain
adalah anemia, berbagai macam penyakit infeksi, leukemia, dll.
Jika pada hitung darah lengkap ditemukan gangguan, biasanya dilakukan pemeriksaan
laboratorium lanjutan yang spesifik terhadap gangguan tersebut.
Selama kehamilan, periksa darah lengkap dilakukan ketika pemeriksaan yang pertama
kali, dan untuk darah rutin diulang saat kehamilan 7 bulan. Untuk urin rutin seharusnya
dilakukan setiap kali periksa kehamilan.

Px. Darah Rutin


Pemeriksaan darah pada awal kehamilan, seperti periksa darah rutin, yaitu komponen Hb,
trombosit, lekosit, dan hematokrit. Hal ini untuk mengetahui status keadaan ibu pada
awal kehamilan secara laboratorium, baik keadaan kurang darah (anemia), kelainan darah
(talasemia) maupun ada tidaknya infeksi.
Px. Gula Darah
Risiko hipoglikemia meningkat selama kehamilan.

41

Pengendalian gula darah pada bumil dapat dicapai dengan injeksi insulin harian dan
penyesuaian asupan makanan.
Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler menggunakan glukometer sangat dianjurkan.
Dgn sampel tusukan ujung jari dgn pengukur2 elektronik yg dpt dibawa-bawa yang
menggunakan strip reagen.

Spesimen

Glukosa Darah (mg/dL) Bumil

Puasa

60-90

Sebelum makan

60-105

Postprandial 1 jam

100-120

Spesimen

Glukosa Darah (mg/dL)

Puasa

70-105

Postprandial 2 jam

70-110

42

Px. HCG
HCG (+) ditemukan di dalam darah dan urin wanita hamil.
Minggu setelah konsepsi

-HCG serum (U/L)

1 minggu

5-50

2 minggu

40-1000

3 minggu

100-4000

4 minggu

800-10.000

5-6 minggu

5.000-100.000

7-8 minggu

20.000-200.000

9-12 minggu

10.000-200.000

Trimester ke-2

8.000-50.000

Trimester ke-3

6.000-50.000

Perempuan tidak hamil

<5

URINALISIS
Glukosuria
Selama kehamilan tidak selalu berarti abnormal.
Peningkatan filtrasi glomerulus yg cukup besar, besamaan gangguan kapasitas reabsorpsi
tubuler untuk glukosa yang difiltrasi.
+ seperenam dr seluruh bumil akan mengeluarkan glukosa ke dalam urin.
Proteinuria
43

Normalnya tidak terjadi pada ibu hamil.


Tetapi kadang ada dalam jumlah yg sangat kecil pada waktu/segera setelah persalinan
yang berat.
Hematuria
Terjadi jika ada kontaminasi sewaktu penggumpalan.
Disebabkan jg oleh persalinan dan kelahiran yg sulitkarena trauma di saluran kencing
bawah.
Hasil Urinalisis Normal & Abnormal yg Lazim Dijumpai
Sifat

Normal

Abnormal & Kemungkinannya

Tampilan

Jernih

Keruh: byk ditemukan eritrosit &


leukosit atau endapan kristal urat atau
kristal fosfat.

Warna

Kekuning-kuningan

Merah atau coklat:


hemoglobinuria

hematuria,

Merah: makan buah bit, piridium


Coklat: ikterus pd sal.empedu,
porfirindlm porfiria, melanin dlm
melanoma
Oranye: piridium

Bau

Sedikit berbau

Bau tdk enak sering timbul pd infeksi


sal.kemih

Berat jenis

1,001-1,035

Relatif konstan mendekati 1,010 pd


gagal ginjal

Protein

<150 mg/hari

Sebagian besar penyakit ginjal ditandai


oleh proteinuria.
44

Glukosa

Negatif

Diabetes melitus

Keton

Negatif

Diabetes melitus; kelaparan

Eritrosit

0-2/LPB

Ditemukan dlm jumlah besar dlm infeksi


sal.kemih

Leukosit

0-4/LPB

Terlihat jumlah yg meningkat pd infeksi


sal.kemih

Sel epitel

0-5/LPB

Menandakan adanya penyakit ginjal

Bakteri

Terlihat bakteri dlm urine segar yg tidak


diputar, menandakan infeksi sal.kemih

Badan lemak oval

Terlihat pd sindrom nefrotik

Silinder

0-1/LPB (hialin)

Bekuan protein terbentuk dlm tubulus


ginjal & duktus pengumpul

Kristal

Banyak jenis

Sistin: aminoasiduria abnormal

Hubungan dengan kasus:


Mrs Sita menurut riwayat persalinan sebelumnya mengalami distosia dan penatalaksanaannya
dilakukannya Seksio sesarea Jadi kita disini membahas distosia sedikit. Lalu dari pemeriksaan
USG ditemukannya perdarahan kecil di subkorionik pada janin, maka kita disini membahas
subkorionik bleeding selengkapa mungkin. Dan dilakukannya pemeriksaan Darah dan Urine
untuk memastikan kondisi si Mrs.Sita dan kandungannya.

45

Pembahasan IDK 3

Perdarahan Pada trimester ke-3 disebabkan oleh adanya plasenta previa, vasa previa,
solution plasenta, dan rupture uteri. Dan sebelumnya kita akan membahas tentang
Fisiologi plasenta.

PLASENTA
DEFINISI
adalah suatu organ dalam rahim pada masa kehamilan yang memberikan nutrisi dan
melindungi janin sewaktu dalam kandungan.
( Wikipedia)
Plasenta normal
Berat : 500 gr
Diameter : 15-20
Tebal : 2,5 cm
Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang
berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan berdiferensiasi
menjadi dua lapis yang berbeda :
1. sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel
dalam (dekat embrioblas)

kuboid, batas jelas, inti tunggal, di

sebelah

2. sinsitiotrofoblas : terdiri dari selapis


sel tanpa batas jelas, di sebelah luar
(berhubungan dengan stroma endometrium).
Unit trofoblas ini akan berkembang menjadi PLASENTA

46

Di antara massa embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang
makin lama makin besar, yang nantinya akan menjadi RONGGA AMNION.
Sel-sel embrioblas juga berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :

1. epiblas : selapis sel kolumnar tinggi,


rongga
amnion

dibagian dalam, berbatasan dengan bakal

2. hipoblas : selapis sel kuboid kecil, di bagian


blastokista
(bakal rongga kuning telur)

luar,

berbatasan

dengan

rongga

Unit sel-sel blast ini akan berkembang menjadi JANIN.

47

PemBentukan Plasenta
Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel tumbuh menjadi
berlapis-lapis.
Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya
disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium
berongga (lacunar stage).

48

Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi


perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem
lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid.

Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta / sistem


sirkulasi feto-maternal.

Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser,
terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan
penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm ekstraembrional
Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesoderm ekstraembrional
somatopleural , kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic plate).
Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk sac disebut
mesoderm ekstraembrional splanknopleural.
Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam
dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu.Meski
demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih
aktif dibandingkan daerah lainnya.

49

Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya,


mesoderm dalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler,
sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular
(disebut jonjot tersier / tertiary stem villi)

Selom ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan
embrional makin terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh
sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting
stalk).
Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan
berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi TALI
PUSAT.

Plasenta Dewasa
Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai
pembentukan lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.
50

Plasenta dewasa normal


1. bentuk bundar / oval
2. diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.
3. berat rata-rata 500-600 g
4. insersi tali pusat (tempat berhubungan dengan plasenta) dapat di tengah / sentralis, di
samping / lateralis, atau di ujung tepi / marginalis.
Di sisi ibu, tampak daerah2 yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput tipis
desidua basalis.

6. Di sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju tali
pusat. Korion diliputi oleh amnion.
7. Sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat sampai
600-700
cc/menit
(kehamilan
40
minggu
aterm).
CATATAN : pada kehamilan multipel / kembar, dapat terjadi variasi jumlah dan ukuran
plasenta dan selaput janin.

51

52

53

FUNGSI PLASENTA
PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan janin yang
baik.
1.
Nutrisi : mberikan bhn mkanan pd janin
2.
Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin
3. Respirasi : memberikan O2 & mngeluarkan
CO2 janin
4. Endokrin : menghasilkan hormon-hormon :
hCG, HPL, estrogen,progesteron,
dan
sebagainya (cari / baca sendiri).
5. Imunologi : menyalurkan bbagai komponen antibodi ke janin.
6. Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang
diberikan melalui ibu.
7.Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir2 ini
diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi
yang dialami ibunya).

54

SELAPUT JANIN (AMNION DAN KORION)


Pada minggu-minggu pertama perkembangan, villi / jonjot meliputi seluruh lingkaran
permukaan korion.
Dengan berlanjutnya kehamilan :
1. jonjot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak-semak
(chorion frondosum) sementara
2. jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi, menjadi tipis dan halus disebut
chorion laeve.
Antara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion. Dengan
berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan
membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membran korion-amnion
(amniochorionic membrane).

55

Cairan amnion
Rongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai RONGGA AMNION. Di dalam
ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii).
Asal cairan amnion : diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion /
plasenta, kemudian setelah sistem urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi
juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion.

Fungsi cairan amnion


1. Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar
2. Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak bagi janin
3. Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam
rongga amnion, untuk suasana lingkungan yang optimal bagi janin.
4. Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama
pada persalinan).
56

Pada persalinan : membersihkan / melicinkan jalan lahir, dengan cairan yang steril,
sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir.

Keadaan Normal Cairan amnion


1. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.
2. keadaan jernih agak keruh.
3. Steril.
4. bau khas, agak manis dan amis.
5. terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein
terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.
6. sirkulasi sekitar 500 cc/jam.
Hormon-hormon Yang Disekresikan oleh Plasenta
Human Chorionic Gonadotropin (hCG).
Adalah hormon peptida yang memperpanjang lama kehidupan korpus luteum oleh korion
yang sedang berkembang.
Kadar di dalam darah mencapai puncak antara hari ke 60 dan 80 kehamilan.
Saat ini, disekresi 500rb - 1jt IU hCg setiap hari. Kemudian menurun menjadi antara 80
rb -120rb IU tiap hari.
Kadar ini dipertahankan hingga cukup bulan.kadar puncak lebih tinggi dan bertahan lebih
lama pada khamilan ganda dan penyakit trofoblastik distasional.
Saat setalah bayi lahir kadarnya turun.

Chorionic Gonadotropin
Dibentuk sel tropoblast
Fungsi
Mempertahankan corpus luteum
57

Menunda menstruasi dan ovulasi


Diagnosis lab
Adanya hCG dalam urin cara aglutinasi ( lateks, hemaglutinasi) atau tes hambatan
aglutinasi sebaiknya urin pagi
(+) kehamilan/peny trophoblastik.

Estrogen
Sumber utama ada di plasenta
Sintesis estrogen mbutuhkan intervensi janin, karena plasenta tdk mpunyai enzim
spesifik yg dibutuhkan utk sintesis estrogen dari asetat dan kolesterol.
Dari ketiga estrogen klasik yaitu estriol, estradiol, dan estron, plasenta > byk mghslkn
estriol & mpertahankan scr selektif.

Kerja Estrogen
Estrogen mengubah polimerasasi asam monosakarida yg mningkatkan sifat
migroskopik dan mengurangi plengketan/ adherensi serabut kolagen pada jaringan ikat.
paling nyata pd serviks menjd bengkak dan lunak
Membantu ptumbuhan baik melalui kerja enzimatik trhdp serabut otot maupun
meningkatkan aliran darah
Payudara meningkatkan ukuran & mobilitas, menyebabkan pkembangan duktus &
alveolus.

Progesteron
Disekresi mula oleh korpus luteum ttp pd usia kehammilan 35 sitotrofobalas plasenta
mengambil alih semua produksi yg penting dr prekursor yg disuplai ibu, terutama
kolesterol.

58

Pada stadium kehamilan ini kadar progesteron dlm plasma = 50 ng/ml, mulai dari
sekarang kadarnya meningkat scr linier hingga mencapai 150 ng/ml pd saat genap bulan
Hormon-hormon Protein
Human placental lactogen (hPL)sekresinya berkebalikan dr sekresi hCG, ketika hCG
menurun dr puncaknya, hPL terus meningkat
Fx: mpertahankan kehamilan dengan memobilisasi asam lemak bebas dr tmpt
penyimpanan dlm tubuh ibu.
Efek lipolitik : mngurangi pemakaian glukosa ibu yg kemudian diambil oleh janin utk
kbthn energy.

Laktasi
Estrogen, progesteron, dan placental lactogen (hPL)
Laktasi

proliferasi kelenjar.

induksi prolaktin dan rangsangan puting susu.

Keperluan sistem
darah ibu terpisah daripada sistem fetus
Struktur dan fungsi Plasenta
Semasa penempelan, lapisan blastosista yang paling luar membentu unjuran seperti
vilus memasuki lapisan endometrium uterus.
Lapisan tisu fetus dan ibu membentuk plasenta.
Kedudukan vilus dikelilingi oleh salur darah ibu dan terbenam dalam lapisan
endometrium.

59

Pada kedudukan ini darah fetus hanya mengalir melalui vilus.


Percampuran antara darah fetus dan darah ibu tidak berlaku kerana dipisahkan
oleh sesuatu membran.
Struktur yang menghubungkan antara fetus dengan plasenta tali pusat.
Fungsi:
Merembeskan hormon
Hormon estrogen: meransang pengekalan perkembangan uterus ibu
Hormon progesteron: menghalang ovulasi dan kitar haid daripada berlaku
Membenarkan pertukaran bahan-bahan berlaku antara fetus dan ibu
- gas oksigen, air, nutrien, hormon dan
antibodi
- bahan2 kumuh seperti urea dan gas
karbon dioksida akan meresap keluar
melalui arteri tali pusat
60

- bahan kimia dan patogen tertentu spt


plumbum, alkohol, dan hormon
yang menghalang pertumbuhan, virus dan patogen.

KEPERLUAN SISTEM DARAH IBU TERPISAH DARI SISTEM DARAH FETUS


Melindungi fetus daripada ancaman bahaya
Menerima tekanan darah ibu yang berbeda
Kemasukan bahan berbahaya seperti patogen dan bahan kimia
Aglutinasi berlaku.

Perdarahan pada Trimester-3

Etiologi

1. Plasenta Previa

2. Vasa Previa

3. Solusio Plasenta

4. Ruptura Uteri

1. Plasenta Previa

(prae : depan, vias : jalan)


di depan jalan lahir atau menutup jalan lahir

Keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu dibawah uterus, sehingga dapat menutupi
sebagian atau seluruh jalan lahir (ostium uteri internum).
61

Klasifikasi Plasenta Previa


Totalis
- Parsialis
- Marginalis
- Plasenta letak rendah.

Plasenta Previa Totalis


Placenta previa totalis Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir
Pada posisi ini, bayi tidak mungkin dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa),
karena risiko perdarahan sangat hebat

Plasenta Previa Partialis


Placenta previa partialis Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan
lahir
Pada posisi ini, risiko perdarahan juga masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan
melalui per-vaginam

Placenta Previa Marginalis


Placenta previa marginalis Bila hanya bagian tepi plasenta saja yang menutupi jalan
lahir
Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

Low-lying Placenta
Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga
dangerous placenta)
Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir
62

Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam
dengan aman, asal hat-hati

Insidens
Biasanya tjd pd usia diatas 30thn.
Lebih sering pd kehamilan multifetal.
Di Indonesia 1,7-2,9% hampir disetiap daerah.

Etiologi

1. Blastokista menimpa di bagian bawah segmen uterus.


2. Vaskularisasi desidua yg tdk memadai, sbg akibat dr radang/atrofi.
3. Pernah sectio caesaria
4. Pernah melalukan kuretase.
5. Merokok ( hipoksemia=> hiperatrofi pd plasenta => menutupi ost.uteri internum)
6. Pernah mengalami masalah plasenta previa pd kandungan terdahulu
7. Mengandung anak kembar.
8. Usia ibu yang lanjut.
63

Patofisiologi
Pelebaran segmen bawah uterus & pembukaan serviks robeknya plasenta pada tempat
melekatnya.
Diperparah dgn k'mampuan serat miometrium di segmen bawah uterus bkontraksi u/
mjepit pbuluh^^ yg robek.

Gambaran Klinis

Perdarahan uterus keluar lewat vagina.

Tanpa rasa nyeri.

Terjadi pd Trimester-2 keatas.

Perdarahan pertama tdk byk dan berhenti sendiri, berlanjut dengan lbh byk kwantitasnya.

Perdarahan bisa sampai Pascapersalinan, disebabkan serviks dan segmen bwh rahim
mudah rapuh dan dpt tjd robekan.

Diagnosis
Anamnesa
riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar
Pemeriksaan fisik umum
keadaan umum/tanda vital ibu mungkin dapat baik sampai buruk, tergantung
beratnya perdarahan
Pemeriksaan obstetrik
bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP. Inspekulo tampak perdarahan
dari ostium uteri externa
64

Pemeriksaan penunjang: USG

Komplikasi
Selain menimbulkan hemoragi dan fatal.
>> Anemia (Syok)
>> Retensio plasenta (Jika pernah seksio sesarea).
>> Dilakukannya ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika dsb.
>> Kelainan letak anak (Malformasi).
>> Kelahiran Prematur/Gawat Janin.
>> Solusio Plasenta,disseminated intravascular coagulation (DiC).
65

( Plasenta Previa Totalis)

( Plasenta Previa Lateralis)

Terapi
Istirahat baring total di rumah sakit dengan persiapan transfusi darah dan operasi
sewaktu-waktu
66

Jika syok berikan infus cairan & oksigen (jika perlu)


Jika tidak syok berikan infus cairan
Pada plasenta previa totalis, sebaiknya dilakukan sectio cesarea
Jika persalinan per vaginam (plasenta previa marginalis/plasenta letak rendah) dilakukan
pemecahan selaput ketuban (amniotomi).

Perbedaan Plasenta Previa dan Solusio Plasenta


Plasenta
Previa

Solusio
Plasenta
Ringan

Solusio
Plasenta
Sedang

Solusio
Plasenta Berat

Perdarahan
eksternal

Ringan
sampaisangat
berat

Minimal
sampai
ringan

Tidak ada
sampai massif

Tidak ada
sampai massif

Warna darah

Merah terang

Merah
gelap

Merah gelap

Nyeri
pinggang
belakang

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
sampai sedang

Tidak ada

Tonus uterus

Normal

Normal

Hiperaktif,
local, atau
menyeluruh

Hiperaktif,
menyeluruh

Defans
protektif
pada uterus

Tidak ada

Hampir
selalu tidak
ada, atau
terlokalisasi

Selalu,
menyeluruh

Selalu,
menyeluruh

Kondisi
janin

Biasanya
hidup, tetapi
terancam

Biasanya
hidup,
jarang
dalam

Sebagian besar
hidup, tetapi
dalam bahaya

Biasanya mati;
atau dalam
bahaya

67

bahaya
Posisi janin

Seringkali
sungsang,
oblik,
transversa

Frekuensi
normal

Frekuensi
normal

Frekuensi
normal

Posisi
bagian
terendah
janin

Tinggi

Tinggi
sampai di
pintu atas
panggul

Tinggi sampai
di pintu atas
panggul

Tinggi sampai
di pintu atas
panggul

Syok

Jarang

Tidak ada

Sering

Sangat sering

Gangguan
pembekuan
darah

Sangat jarang

Sangat
jarang

Kadangkadang

Sering

Hubungan
dengan
hipertensi

Frekuensi
normal

Frekuensi
normal

Frekuensi
meningkat

Meningkat

Hubungan dengan kasus:


Jadi pada kasus ditemukannya plasenta previa total dari hasil pemeriksaan USG, dimana
plasenta previa total merupakan kelainan dimana bergeraknya seolah plasenta sehingga
menutupi Oustium uteri internum, sehingga membuat nantinya bayi tidak dapat partus
dengan pervaginam, dan besar kemungkinan dilakukannya seksio sesarea.

2. Vasa Previa
68

Definisi:
Keadaan dmn pembuluh darah janin berada di dlm selaput amnion & melewati ost.uteri
internum u/ kemudian sampai ke dlm insersinya di umbilical cord.
Perdarahan tjd bila selaput amnion yg melewati pembukaan serviks robek/pecah &
vaskular janin itu pun memutus.
Faktor Resiko
Plasenta Bilobata
Plasenta Suksenturiata.
Plasenta Letak rendah.
Kehamilan pd IVF.
Kehamilan Ganda/Triplet.
Pembuluh darah janin yg melewati pembukaan serviks tdk terlindung dr bahaya terputus
ketika amnion pecah dlm persalinan dan janinmengalami perdarrah akuut yg byk.
Px.pd ANC: USG, px.Transvaginal Color Doppler Ultrasonografi, px. APT/KleihauerBetke, & Elektroforensis.
Penanganan: Seksio Sesarea.

3. Solusio Plasenta

Definisi

Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasi
yg normal sebelum waktunya

Klasifikasi

Solusio plasenta totalis :

Terlepasnya seluruh permukaan maternal plasenta


69

Solusio plasenta parsialis :

Terlepasnya sebagian permukaan maternal plasenta

Solusio plasenta marginalis :

Terlepasnya tepi permukaan maternal plasenta.

Macam-Macam

Solusio plasenta ringan :

Plasenta terlepas < 25 %

Pendarahan < 250 ml

Solusio plasenta sedang :

Plasenta terlepas antara 25%-50%

Pendarahan antara 250 ml-1000ml

Solusio plasenta berat :

Plasenta terlepas > 50 %

Pendarahan > 1000 ml

Etiologi

Pernah mengalami solusio plasenta

Karioamnionitis

Pre-eklamsia

Hipertensi kronik

Mioma pada bag. Belakang plasenta


70

Merokok

Gambaran Klinik

Solusio Plasenta Ringan :

Hematom

Nyeri perut ringan

Darah keluar sedikit

VS baik

Kadar fibrin baik

Solusio Plasenta Sedang :

Nyeri perut terus-menerus

DJJ cepat

Pendarahan banyak

Takikardia

Hipotensi

Oligoria

Kadar fibrin menurun

Syok berat

Solusio Plasenta Berat :


Nyeri perut yg sangat berat
Pendarahan yg sangat banyak
Panjang fundus uteri abnormal

71

Inspesi rahim terlihat membulat dan kulit diatasnya terlihat kencang serta
mengkilat
DJJ tidak terdengar
Keadaan umum buruk
Dan Kadar fibrin sangat rendah.

Diagnosis
Vaginal Toucher
USG

Komplikasi
Pendarahan
Kelainan pembekuan darah
Oligoria
Gawat janin

4.Ruptura Uteri

Definisi

Robekan pada rahim dimana telah terjadi hub. Langsung antara rongga amnion dgn
rongga peritoneum.

Klasifikasi

Kerusakan uterus yg telah ada sebelum hamil

Pembedahan pada miometrium


72

Trauma uterus

Kelainan bawaan

Kerusakan uterus yg terjadi dalam kehamilan

Sebelum kelahiran

Periode intrapartum

Cacat rahim.

Aspek Anatomi

Aspek sebab :

Ruptura uteri spontan

Ruptura uteri violenta

Ruptura uteri traumatika

Aspek keutuhan rahim

Aspek waktu

Aspek sifat

Aspek paritas dan Gradasi.

Aspek Anatomik

Berdasarkna lap.dinding rahim yg terkena RU. Dibagi 2:

RU komplit, dimana ketiga lapisan dinding uterus ikut robek.

RU inkomplit, diman lapisan serosa / perimetriumnya masih utuh.


Aspek sebab

Berdsrkan pd sebab mengapa tjd robekan pd rahim, RU dibagi 3:

RU spontan, tjd pd rahim utuh o/ krn kekuatan his semata.


73

RU violenta disebabkan ada manipulasi tenaga tambahan lain spt: induksi atau stimulai
partus dgn oksitosin/lainnya.

RU traumatika, tjd akibat KDRT, kecelakaan.


Aspek Keutuhan Rahim

RU dpt tjd pd uterus yg normal atau yg cacat akibat seksio sesarea, atau histerorafia.

Karena uterus rapuh akibat byk meregang pd gradenmultipara/ pernah hidroamnion atau
partus multifetal.
Aspek Waktu

Dimaksud waktu disini saat hamil / wktu bersalin.

Tjd pd persalinan kala-1 dan kala-2 pd partus percobaan bekas seksio sesarea, terlebih pd
his bya diperkuat o/ oksitosin/ prostaglandin.
Aspek Sifat

RU menunjuka ciri yg jelas,perlahan pd parut bedah sear klasik dlm masa hamil tua,
uterus semakin lama merekah dan akhirnya robek tanpa perdarahan yg byk dan rasa nyeri
yg tegas.

Mis.RU tjd dlm kala akibat dorongan/picuan oksitosin, ges.sac robek dan terdorong ke
rongga peritoneum, bisa menimbulkan nyeri hebat dan syok.

Aspek Paritas

RU dpt tjd ps wanita nulipara dan dpt diusahakan dengan histerorafia apabila lukanya
parah/infeksi.

Pd RU multipara, digunakannya histerektomi / jk keadaan umumnya buruk maka harus di


histerorafia dan dilanjutkan dengan tibektomi.

Aspek Gradasi

Ibu yg melahirkan itu merasa cemas dan ketakutan o/ krn menahan nyeri his yg kuat.

74

Apabila keadaan demikian berlanjut dan tdk tjd atonia uteri sekunder, maka pd gilirannya
dinding segmen bawah rahim yg sudah tipis itu sobek. Peristiw ini disebut dgn Ruptura
Uteri Spontan.

Gambaran Klinik

Pendarahan

Hipotensi

Anemia

Nadi cepat

Nyeri perut

Auskultasi tdk terdengar DJJ.

Diagnosis

USG.

Komplikasi

Syok berat

Pendarahan

Trauma psikologis

Cacat uterus permanen


Penatalaksanaan

Bila tjd hanya dpt dilakukan histerektomi dan resusitasi serta antibiotika spektrum luas yg
sesuai.

Infus cairan kristaloid

Transfusi darah
75

Tindakan Anti Syok.

Hubungan dengan kasus:


Dapat berkembang dimana saja di bag. Endometrium sesuai dengan letak implantasi .
letak implantasi di OUI pada kehamilan trimester 1 tidak selamanya menjadi plasenta
previa.
Sesuai Perkembangan Plasenta
Bertambahnya usia kehamilan, sebagian besar villi akan mengalami atrofi
Uterus membesar
Segmen bawah uterus terbentuk
Migrasi Plasenta
Plasenta yang semula menutupi OUI akan bergeser ke atas letaknya normal
Semua ini dikarenakan pertumbuhan normal (atrofi villi dan besarnya uterus) tidak
terganggu
Plasenta Previa didiagnosis pada saat kehamilan aterm

MEKANISME KESELURUHAN
Ny.Mira (28th)

Keluhan :- Menstruasi tidak teratur selama 14 bulan


- Menstruasi banyak setiap 2-3 bulan sekali
76


Keterangan :

- BMI = 25
- P0
- Menarche 14 thn

- pertumbuhan sex sekunder usia 16 thn


- tdk ada masalah medis

RPD

RPS

- Operasi lutut 2 bln lalu


- Tdk ada perdarahan hebat

RPK

- tdk sedang mengkonsumsi obat


- tdk alergi obat
- OR selama 45 menit, 3x dlm seminggu
- tdk stress berlebihan

Tidak ada RPK

Px.Fisik
- Pertumbuhan &
Perkembangan
baik.
- BB = 60kg,

Px.Luar

Px.Pelvis

- Payudara :
normal, susu (-)

- Genitalia Eksterna
: normal.

-Abdomen : tidak
ada massa.

- Inspeksi vulva
& mukosa vagina
normal

TB= 170cm

-Px.Spekulum
porsio normal,
Perdarahan sedang
dr tulang serviks

- Vital Sign :
Normal
- Konjungtiva
pucat

-Px.Bimanual
nulliparous size, btk
uterus tetap, adnexa
normal.

- Paru-paru, hati,
kel.tiroid normal

Px.Laboratorium
Darah :
- Hb : 9 gr/dl
- Leukosit : N
- Trombosit : N
- Fungsi hemostasis:
Bleeding &
clotting time:
normal
Hormon :
-Tiroid: N
-Prolactin, FSH : N
-Estradiol:Estrogen :
N

Hipotesis 1 :

- Menstruasi abnormal
-Gangguan Pertumbuhan seks sekunder
- Anemia
77


Px. USG
-Ukuran uterus & ovarium normal
- Ketebalan Endometrium 0,4 cm
- Tidak ada polip endometrium

Dokter menyarankan untuk melakukan histeroskopi/biopsy endometrium/kuretase

Saran dokter tidak dilakukan

Hipotesis 2 : - Keterbatasan biaya


- Informed consent kurang detail

Diagnosis Ginekolog
Dysfunctional Uterine Bleeding

Terapi Hormon
- Oral estradiol (Sampai Perdarahan dapat diatasi)
- Progestin, zat besi, Asam folat (Untuk kombinasi)

Seminggu kemudian perdarahan vagina berhenti, siklus menstruasi kembali normal setelah 2
bulan pengobatan.

78

KESIMPULAN

Mrs.Sinta 30 tahun, G2P1 dia hamil dengan usia 8 minggu dan sedang ke rumah sakit
pada tanggal 20 November 2009. Dimana dia mengeluhkan adanya perdarahan pada vaginya,
lalu sedikit nyeri pada perut dan kadang pingsan di rumah saat pagi hari. \Kemudian
dilakukannya pemeriksaan fisik ditemukan sakit pada saat palpasi, perdarahan sedang di vagina
yang keluar dari orivisium uteri eksternum. Lalu dari anamnesis lebih lanjut diketahui persalinan
anak pertama dengan Seksio.
Untuk memastikan lebih lanjut dokter melakukan pemeriksaan dengan USG, dan ditemukan
bayi yang tunggal tapi ditemukan adanya Subkorionik bleeding sedang. Setelah beberapa
minggukemudian, saat ini Mrs.Sinta telah mengandung 9 bulan dan dia masuk ke ruang
emergency dan ditemukan darah segar keluar dari vagina dan juga dia mengeluhkan seringgnya
kontraksi rahimnya. Dan pada akhirnya lewat pemeriksaan USG ditemukan bahwa Mrs.Sinta
positif terdapat Plasenta Previa Total.
Adalah suatu organ dalam rahim pada masa kehamilan yang memberikan nutrisi dan
melindungi janin sewaktu dalam kandungan Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas
yang terletak di atas embrioblas yang berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan
proliferasi dan berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda.
Fungsi plasenta PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan
janin yang baik. Contohnya, Nutrisi : memberikan bahan mkanan pada janin, Ekskresi :
mengalirkan keluar sisa metabolisme janin, Respirasi : memberikan O2 & mngeluarkan CO2
79

janin, Endokrinmenghasilkan hormon-hormon :hCG, HPL, estrogen,progesteron, Imunologi :


menyalurkan bbagai komponen antibodi ke janin. Dan salah satu kelainan letak plasenta adalah
Plasenta previa total diman letak plasenta menutupi jalan lahir yaitu ostium uteri, sehingga bayi
tidak dapat dilahirkan secara pervaginam. Dan harus dilakukannya seksio sesarea.

DAFTAR PUSTAKA
A. Price, Sylvia, dkk.2006.Patofisiologi Vol. 2.Jakarta:EGC.
Dorland,W.A.Newman.2002.Kamus Kedokteran Dorland Ed.29.Jakarta:EGC.
Farmakologi dan Terapi FKUI ed.5.
Greenspan,Francis S.2000.Endokrinologi Dasar dan Klinik Ed.4.Jakarta:EGC.
Guyton&Hall.2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed.11.Jakarta:EGC.
Hoffbrand,A.V,dkk.Haematologi.Jakarta:EGC
J. Heffner, Linda, dkk.2006.At a Glance Sistem Reproduksi.Jakarta:Erlangga.
Junqueira,Carneiro.2007.Histologi Dasar.Ed10.Jakarta:EGC.
Katzung. Farmakologi Dasar dan Klinik. Ed 6
Nelson.Ilmu Kesehatan Anak ed.15.
Prawihardjo,Sarwono.2007.Ilmu kebidanan Ed.3.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka.
Sherwood,Lauralee.2001.Fisiologi Manusia:Dari Sel ke Sistem Ed.2.Jakarta:EGC.
The Massage Connection ANATOMY AND PHYSIOLOGY
Van De Graaff.Human Anatomy Sixth Edition.
Wiknjosastro,Hanifa.2007.Ilmu Kandungan Ed.2.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka.
age.bjmu.cn
80

Sinopsis Obstetri
http://biologysmpkps.files.wordpress.com/2008/08/femalerepro_3.gif
At a Glance, Obstetri Ginekologi
stu.inonu.edu.tr
www.blogdokt.com
www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklgin1.html
www.harunyahya.com
Obstetri Fisiologi, FK-UGM

81