Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama Mahasiswa
NIM
Dokter Pembimbing
: dr. Heaven
Tanda Tangan :
I.IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.Reza Rivki Marsiano
Tempat / tanggal lahir: Bogor, 07 Maret 1996
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat: Kp. Neglasari RT 001/004, Bogor
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di RS FMC Tanggal :5 November 2014 Jam : 15.00 WIB
Keluhan utama:
Benjolan dilipat paha sebelah kiri yang muncul kembali, sejak kurang lebih satu bulan
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak kurang lebih satu bulan SMRS, pasien mengeluh mulai timbul benjolan dilipat
paha sebelah kirinya, berbentuk bulat agak lonjong. Benjolan tersebut timbul terutama saat
pasien berjalan jauh dan akan hilang bila pasien berbaring.
Namun karena benjolan tersebut tidak terasa nyeri, maka didiamkan saja oleh pasien.
Timbulnya benjolan tersebut tanpa disertai demam, mual dan muntah.Walaupun tanpa gejala,
benjolan itu mengganggu aktivitas pasien dalam pekerjaannya sehari hari, yaitu sebagai pelajar.
Satu minggu SMRS, pasien mengeluh benjolan semakin besar, tidak hilang saat berjalan
maupun berbaring dan nyeri di benjolan ketika BAB. BAB satu kali sehari, konsistensi lunak,
warna kuning, darah dan lendir negatif.
Riwayat Hidup :
Riwayat kelahiran:
( ) Di rumah
Ditolong oleh (
) Dokter
( ) RumahSakit
( + ) Bidan
( + ) Rumah Bersalin
( ) Dukun
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
Riwayat makanan :
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari :bervariasi
Jumlah/hari :sepiring nasi per hari beserta lauk.
Nafsu makan :baik
Riwayat Imunisasi:
Tidak diketahui.
( ) BCG
( ) Hep B,... kali
( ) DPT, ....Kali
( ) Campak
( ) Polio, ....Kali
( )Lainnya,.......
( - ) Tumor
( - ) Penyakit Prostat
( - ) DiareKronis
( - ) DM
( - ) Kelainan Kongenital
( - ) Colitis
( - ) Tetanus
( - ) Hepatitis
( - ) Fistel
(- ) Struma Tiroid
( - ) Penyakif Jantung
Lain Lain:
( - ) Operasi
( + ) Kecelakaan
Bawaan
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Gastritis
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
Darah
( - ) ISK
( - ) Volvulus
( - ) Abses Hati
( + ) Patah Tulang
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
Jenis
(tahun)
Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek
Meninggal
Tidak ingat
Nenek
Meninggal
Tidak ingat
Ayah
73
Laki laki
Meninggal
Jantung
Ibu
68
Perempuan
Sehat
Saudara
32
Perempuan
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hubungan
Hipertensi
Jantung
Ayah
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi:
Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis
( - ) Trauma
Mulut
( - ) Bibir
( - ) Lidah
( - ) Gusi
( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( -) Benjolan
( -) Nyeri leher
( - ) Mengi
( - ) Batuk
( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar
( - ) Muntah
( - ) Diare
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah
( - ) Benjolan
Katanemia
( - ) Leukorea
( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
Haid
Kapan haid terakhir? ..............
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Teratur/tidak
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopouse
( - ) Nyeri
( - ) Bengkak
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 64 kg
Berat tertinggi
: 70 kg
( - ) naik ... kg
( + ) turun 2 kg
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
: TD : 130/80 N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 37c
7
Kepala
Mata
Telinga
Mulut
Hidung
Leher
Thorax
Paru-paru :
(I)
Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)
(Pa)
(Pe)
(A)
Jantung :
(I)
(Pa)
Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat angkat
(Pe)
(A)
batas kanan
: midsternal line
batas kiri
Abdomen :
(I)
(Pa)
Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA
kanan & kiri negatif.
(Pe)
(A)
Alat kelamin :
Laki-laki, telah dicircumsisi, tidak tampak tanda-tanda radang, Skrotum Testis kanan dan kiri
teraba, nyeri pada perabaan (-).
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi : normal, nyeri (-), bengkak (-)
Kekuatan:
Sensori:
+5
+5
+5
+5
Edema:
Sianosis:
-
Kanan
Kiri
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks kulit
Refleks patologis
Kremaster
IV.STATUS LOKALIS
Regio inguinal kiri
(I)
(Pa) :
(Pe)
Tidak dilakukan
(A)
10
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 28/2/2014
Darah
- Hb
15,8 g/dl
- Eritrosit
5,0 juta
- Leukosit
5.200 mm3
- Trombosit
201.000 mm3
- Masa Pdrh
- Masa Pbk
- Ureum
32 mg/dl
- Creatinine
0,8 mg/dl
- Kalium
: 3,72 meq/l
- Natrium
: 142 meq /l
VI.RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 18 thn, datang dengan keluhan terdapat benjolan
di lipat paha sebelah kiri ( hilang bila pasien berbaring ) sejak +1 bulan SMRS ,terasa nyeri di
daerah benjolan pada saat BAB, mual (-), muntah (-), demam (-), pusing (-).
Status Lokalis
Regio inguinal kiri
(I)
11
tanda radang.
- Mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong berukuran
5cmx5cmx2cm .
Pada posisi berbaring : Tidak tampak benjolan.
(Pa) :
(Pe)
Tidak dilakukan
(A)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 24/8/2005
Darah
- Hb
15,8 g/dl
- Eritrosit
5,0 juta
- Leukosit
5.200 mm3
- Trombosit
201.000 mm3
- Masa Pdrh :
- Masa Pbk
12
:
Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
Injeksi Tramadol 3x1 ampul
Cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
X.PROGNOSIS
13
Ad vitam
dubia ad bonam
Ad functionam
dubia ad bonam
Ad sanationam
dubia ad bonam
14