FICHA PARA CLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES

1 FICHA N
/
Acidente com leso
Acidente com dano
a prpriedade
3 LOCAL DO ACIDENTE

2 FICHA DE COMUNICAO DE ACIDENTE

a) Recebida em: / /
b) Unidade:
c) Setor:
4 HORA DO ACIDENTE
h
min.

5 DATA DO ACIDENTE
/ /

6 ACIDENTE COM LESO

a) Nome do acidentado:
b) Matrcula:
c) Funo:
d) Principais causas do acidente:
e) Consequencias do acidente:
f) Tempo de afastamento:
h) Custo relativo ao tempo de afastamento: R$
(at os 15 primeiros dias)

g) Salrio por hora: R$

- Salrio: R$
- Encargos sociais: R$
- Outros: R$

i) Observaes:
TOTAL 1: R$
7 ACIDENTE COM DANO PROPRIEDADE
a) Mquina(s)/equipamento(s) danificado(s):
b) Material(is) danificado(s):
c) Principais causas do acidente:

d) Custo dos reparos ou reposies: R$

- Mquina(s) e
equipamento(s): R$
- Material(is): R$

e) Observaes:

TOTAL 2: R$
8 CUSTOS COMPLEMENTARES
a) Acidente com leso:

- Assistncia mdica: R$
- Primeiros socorros: R$
- Outros: R$
- Outros custos
operacionais: R$
TOTAL 3: R$

b) Acidente com dano propriedade:

c) Observaes:

9 CUSTO DO ACIDENTE
10 INFORMANTES
NOME

FUNO

R$

DATA

ASSINATURA

11 RESPONSVEIS PELO PREENCHIMENTO

NOME
FUNO
DATA

ASSINATURA

E ACIDENTE