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tat de Stress Aigu et tat de Stress PostTraumatique, quoi de neuf dans le DSM-5 ?

E V E L Y N E

J O S S E ,

2 0 1 3

Psychologue, psychothrapeute (EMDR, hypnose, thrapie brve)


Vice-prsidente et responsable communication de lassociation EMDR-Belgique
www.resilience-psy.com

Les deux modles principaux de classification internationale des troubles mentaux sont le
DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, publi par lAmerican
Psychiatric Association (APA), et la CIM1, la Classification Internationale des Maladies, dite
par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS).
La nouvelle version du DSM, le DSM-5, a t publie le 27 mai 2013. Dans le prsent article,
aprs un bref historique consacr aux affections post-traumatiques dans la taxonomie DSM,
nous allons passer en revue les modifications apportes ltat de Stress Aigu et de Stress
Post-Traumatique.

Du DSM-I au DSM-IV
Le DSM-I

Au sortir de la deuxime guerre mondiale, trois classifications de troubles mentaux sont en


usage aux tats-Unis. Pour mettre fin la confusion rgnant parmi les professionnels de la
sant mentale, les experts se runissent et standardisent une nouvelle nomenclature. Cest ainsi
quen 1952 parat le DSM-I. Y figure dans la catgorie des troubles transitoires de la
personnalit ( Transient situational personality disorders ) un diagnostic de raction de
stress majeure ( Gross Stress Reaction ) pour les Situations dans lesquelles lindividu a t
confront de svres preuves physiques ou un stress motionnel extrme, telles que les situations de combat et
les catastrophes civiles (incendie, sisme, explosion, etc.) . Nentraient toutefois dans cette catgorie que
les symptmes transitoires ; les troubles persistants devant tre reclasss dans un autre
diagnostic du manuel.
Le DSM-II

En 1968 est publie la deuxime dition du DSM. Bien que la dnomination nvrose
subsiste, certains termes connotation psychanalytique sont limins. LAmerican Psychiatric
Association pose ainsi les premiers jalons dune conception nosographique a-thorique.

1 Lorganisation Mondiale de la Sant prpare une nouvelle dition de sa nosographie, la CIM-11, dont la parution est prvue en
2015.

A lpoque, les tats-Unis sont engags dans la guerre du Vietnam. La reconnaissance dune
pathologie dclenche par les traumatismes de la guerre contraindrait les hautes autorits
indemniser ou rformer les soldats atteints. Les enjeux militaires et financiers sont
considrables. Hasard ou non, la raction de stress majeure disparat du manuel... Le
tableau clinique le plus approchant est le diagnostic de raction dadaptation la vie adulte
( Adjustment reaction of adult life ) class dans les perturbations situationnelles transitoires
( Transient situational disturbances ), catgorie rserve aux ractions phmres faisant
suite un stress environnemental important. Concernant le stress li au combat militaire, on
lit : peur associe au combat militaire et o les manifestations sont trembler, courir et se cacher mais le DSMII prcise Si le patient a des capacits dadaptation normales, les troubles devraient disparatre lorsque le
stress diminue. Si les troubles persistent, il convient de rechercher une autre pathologie mentale .
Le DSM-III

En 1980, parat la troisime dition. Les appellations psychanalytiques ont t radies. Le


manuel se veut a-thorique : ltiquetage des troubles ne doit pas tre li une thorie
particulire. Lclatement des concepts entrane une redistribution des symptmes dans de
nouvelles entits syndromiques.
En raison des squelles traumatiques durables manifestes par les vtrans du Vietnam, le
DSM-III, introduit dans la classe des troubles anxieux de sa nosographie, un diagnostic
psychiatrique nomm tat de Stress Post Traumatique ou ESPT ( Post-Traumatic Stress
Disorder , gnralement signal par lacronyme PTSD).
La reconnaissance dune entit diagnostique spcifique constitue lpoque une vritable
victoire et ce, plus dun titre. Premirement, les troubles traumatiques, jusqualors imputs
une vulnrabilit personnelle, sont attribus un agent extrieur, la guerre. Deuximement,
admettre la lgitimit du PTSD implique des consquences financires colossales. Jusqualors,
les ractions post-traumatiques taient attribues une prdisposition individuelle que la
circonstance particulire des combats ne faisait que rvler. La guerre ntant pas reconnue
comme la cause prdominante dans la gense des troubles, les soldats traumatiss ntaient
pas indemniss. Ladministration charge des victimes de guerre tait donc rtive voir
apparatre une entit clinique qui la contraignait ddommager les blesss psychiques.
Troisimement, le syndrome de stress post-traumatique est fond sur un facteur tiologique,
ce que le DSM tente dliminer depuis sa deuxime dition, se voulant tre une nosographie
descriptive et sans rfrence thorique. Quatrimement, le PTSD admet que les auteurs
dexaction puissent tre victimes ; les soldats coupables de crimes de guerre sont des hommes
ordinaires qui ont t plongs dans une situation extraordinaire. Cinquimement, les troubles
ne sont pas uniquement lapanage des affrontements arms ; le diagnostic de PTSD est
applicable aux troubles conscutifs la guerre ainsi qu dautres vnements dltres.
Ce syndrome, bien que largement critiqu et critiquable aura cependant permis dintroduire la
notion de traumatisme psychique auprs dun large public. Son plus grand mrite aura t,
nous semble-t-il, de normaliser les ractions post-traumatiques trop longtemps attribues
une vulnrabilit individuelle et en consquence, considres comme lattribut des faibles.
Des prcisions, des annotations et des commentaires sont ajouts au diagnostic de PTSD
dans la version DSM-III-R dite en 1987.

Reproduction partielle ou totale autorise avec mention de la source Josse E. (2013), tat de Stress Aigu et tat de Stress PostTraumatique, quoi de neuf dans le DSM-5 ? , www.resilience-psy.com

Le DSM-IV

En 1994, lAmerican Psychiatric Association effectue un pas de plus dans la reconnaissance


des phnomnes post-traumatiques en validant, dans le DSM-IV, le diagnostic dAcute Stress
Disorder, ASD, traduit par tat de Stress Aigu ou ESA. Le diagnostic de PTSD ne pouvant
tre tabli quaprs une latence dun mois minimum, les ractions manifestes prcocement
ntaient pas tenues en compte. Cest pour combler cette lacune que lAPA adjoint cette
nouvelle entit son manuel.
Cette quatrime version voit galement slargir le spectre des modes possibles de
traumatisation : avoir t tmoin dun vnement adverse peut produire un trauma. De plus,
elle ajoute une exigence importante : pour tre qualifi de traumatique, lvnement doit avoir
suscit un vcu subjectif ngatif (sentiment de peur, dhorreur ou dimpuissance). Enfin, pour
la premire fois, le manuel fait mention de caractristiques lies la culture et souligne le
danger dutiliser telle quelle sa classification pour valuer une personne dun autre groupe
ethnique ou culturel.
Le manuel sera rvis en 2000 et dit sous lappellation DSM-IV-TR.

Les troubles conscutifs aux traumatismes et au stress dans


le DSM-5
En 2013, dans la nouvelle dition du manuel appele DSM-5, lAmerican Psychiatric
Association apporte des modifications significatives aux troubles post-traumatiques,
lASD et le PTSD. Elle franchit un cap dcisif en crant un chapitre distinct pour les troubles
conscutifs aux traumatismes et au stress ( Trauma and Stress-Related Disorders ).
Initialement classs dans les troubles anxieux, lASD et le PTSD migrent donc vers cette
nouvelle catgorie. Aux cts de ces deux diagnostics, sont rassembls le trouble ractif de
lattachement, le trouble dengagement social dsinhib, le trouble dadaptation, le trouble li
aux traumatismes et au stress spcifi et le trouble li aux traumatismes et au stress non
spcifi. Lassociation amricaine octroie ainsi aux syndromes psychotraumatiques toute
lattention quils mritent et reconnait la diversit des formes cliniques prises par la souffrance
humaine la suite dune exprience dltre.
Pour que les troubles prsents puissent tre qualifis de stress aigu ou de stress posttraumatique, il est impratif que la personne ait t expose un vnement adverse (Critre
A). Le DSM-5 ajoute aux vnements traumatisants retenus dans le DSM-IV (la mort ou la
menace de mort, les blessures graves ou la menace de telles blessures et la menace pour
lintgrit physique), une circonstance spcifique, lagression sexuelle et la menace dune telle
agression. Alors que le DSM-IV considrait que seules les victimes directes pouvaient souffrir
dun trouble post-traumatique aigu ou chronicis, la nouvelle version admet quun sujet puisse
tre traumatis du fait de sa proximit motionnelle avec une victime directe (famille et amis
proches) ou parce quil a t confront de manire rpte des rcits sordides en raison de
ses activits professionnelles.
Autre changement significatif, le DSM-5 nexige pas que lindividu ait manifest une peur
intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur face lvnement. Les tudes
pidmiologiques ont dmontr que labsence de telles motions diminue lgrement le risque
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de trouble ultrieur et que leur prsence savre peu prdictive compare dautres ractions
telles que la colre ou la honte. Ce critre li une raction motionnelle a ainsi disparu du
DSM-5.
Ltat de Stress Post-Traumatique

Le DSM-IV rpartissait les 17 symptmes objectivant ltat de Stress Post-Traumatic en


trois grands groupes : les reviviscences (critre B), les vitements et lmoussement de la
ractivit gnrale (critre C) et lactivation neurovgtative (critre D). Le DSM-5, quant
lui, propose quatre clusters comptabilisant un total de 20 signes cliniques. Pour lessentiel,
ceux-ci sont identiques la version prcdente. Trois symptmes ont t ajouts ; quelques
uns ont t rviss. Lensemble vitements/moussement de la ractivit gnrale du DSMIV a t scind : dornavant, les vitements constituent le critre C ; les symptmes
dengourdissement motionnel auxquels ont t adjoints deux nouveaux symptmes, le
blme persistant par rapport soi ou autrui et les motions ngatives persistantes de
lhumeur (peur, horreur, colre, culpabilit ou honte) forment le critre D. Quant au critre
E, regroupant les signes tmoignant de lhyperactivation neurovgtative et de
lhyperractivit, il reprend les symptmes de lancien cluster D ainsi quun nouvel item, le
comportement autodestructeur ou imprudent.
Un critre supplmentaire, le critre H, a t ajout et prcise que les troubles ne peuvent
tre attribus la prise dune mdication, un abus de substance psychotrope ou une
maladie.
Autre nouveaut majeure apporte au PTSD dans le DSM-5 : le diagnostic demande de
prciser si la personne prsente des symptmes dissociatifs de dpersonnalisation et/ou de
dralisation. Les flashbacks et lamnsie psychogne faisaient dj partie intgrante du
syndrome. Toutefois, certaines victimes manifestent dautres signes de dissociation, justifiant
lintroduction de cette spcification.
Changement important encore, llimination de la spcification lie lvolution de laffection.
Pour rappel, le DSM-IV tablissait une distinction entre le PTSD aigu (dure des symptmes
entre 1 et de 3 mois) et le PTSD chronique (persistance des symptmes au-del de 3 mois).
Enfin, saluons une innovation capitale de cette dernire taxonomie DSM : lintroduction dun
sous-type dveloppemental, le PTSD prscolaire (PTSD Preschool Subtype) destin aux
enfants jusqu lge de 6 ans. Dans le DSM-III, la premire description du PTSD sappliquait
exclusivement une population adulte. En 1987, dans le DSM-III-R et en 1994, dans le
DSM-IV, quelques brves mentions concernant les enfants ont t ajoutes. Ces critres se
sont toutefois avrs difficilement applicables aux jeunes enfants et peu reprsentatifs des
ractions quils manifestent aprs un vnement traumatisant. Le sous-type prscolaire a pour
objectif de corriger cette situation. Ainsi, pour les enfants jusqu lge de six ans, les seuils
diagnostiques ont t abaisss, des critres jugs inappropris ont t supprims (par exemple,
lincapacit de se rappeler dun aspect important du traumatisme et le sentiment davenir
bouch) et dautres ont t adapts (par exemple, les items valuant le vcu interne ont t
commuts en comportements observables).

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Ltat de Stress Aigu

En 1994, une nouvelle entit, ltat de Stress Aigu, fait son entre dans le manuel. Elle
englobe tant les ractions de survenue immdiate que les rponses post-immdiates perdurant
jusqu quatre semaines aprs lincident. Reprenant partiellement le tableau du PTSD, lASD
sen distingue par des symptmes de dissociation. Ltablissement du diagnostic exige quau
moins trois des cinq troubles dissociatifs suivants soient prsents : un engourdissement
motionnel (un sentiment subjectif de torpeur, de dtachement ou une absence de raction
motionnelle), une impression de dralisation, une impression de dpersonnalisation, une
rduction de la conscience de son environnement (par exemple, tre dans le brouillard ),
une amnsie dissociative (par exemple, incapacit se souvenir dun aspect important du
traumatisme). Si laccent est ainsi mis sur les symptmes dissociatifs, cest parce quils sont
considrs comme les signes immdiats les plus prdictifs dun trouble psychotraumatique
ultrieur.
Les recherches menes depuis 1994 et lavnement de lASD, ont pouss les auteurs en
modifier les objectifs et les critres dans le DSM-5. Avec cette entit, lAPA avait pour objectif
de combler un vide nosographique mais galement de discriminer les personnes risque de
dvelopper une pathologie long terme de celles qui nprouvent que dphmres ractions
de stress. Or, les tudes ont prouv que si la grande majorit des individus manifestant un
tableau de stress aigu souffrent plus tard dun syndrome chronique, bon nombre de victimes
affectes par un PTSD nont pas prsent de trouble de stress aigu. LASD sest ainsi rvl
un critre sensible mais peu spcifique prdire le devenir des individus confronts un
vnement adverse. En maintenant lASD dans le DSM-5, lAPA ne poursuit plus lambition
de dpister prcocement les sujets risque de dvelopper une future affection
psychotraumatique. Cette entit se limite aujourdhui identifier les victimes souffrant de
ractions de stress svre dans la priode de latence durant laquelle le diagnostic de PTSD ne
peut tre pos. Dans certains pays, par exemple aux tats-Unis, cette reconnaissance peut
savrer dcisive pour lobtention du remboursement des soins de sant.
En ce qui concerne la liste des symptmes de lASD, elle est pratiquement inchange mais il
nest plus exig, comme ctait le cas auparavant, de satisfaire un nombre prcis de signes par
cluster. Nous lavons vu, dans le DSM-IV, laccent est mis sur la dissociation, trois des cinq
symptmes dissociatifs de ce cluster spcifique devant tre rencontrs. Or, les tudes menes
depuis prs de vingt ans prouvent que la dissociation pri-traumatique nest pas un facteur
prdictif indpendant dun stress post-traumatique2. Plus que la dissociation, cest
lhyperactivation neurovgtative qui semble tre le pivot central du dveloppement dun
trouble ultrieur3. Partant du constat que la relation entre la raction aigu un vnement et
une pathologie long terme est complexe et non linaire et compte tenu de lhtrognit
des manifestations de stress aigu, la nouvelle dfinition de lASD publie dans le DSM-5
requiert que soient prsents au moins 9 des 14 symptmes possibles, quels que soient les
clusters auxquels ils appartiennent : intrusion, humeur ngative, dissociation, vitement ou
hyperactivation. Autrement dit, les victimes dun vnement dltre en tat de stress aigu
peuvent manifester une gamme de rponses incluant ou non des symptmes dissociatifs.
2 Breh et Seidler, 2007; van der Velden et al, 2006 cit In Bryant R.A. (2013), An Update of Acute Stress Disorder, VOLUME
24/NO. 1, ISSN: 1050-1835, 2013, PTSD Research Quarterly, National Center for PTSD.
3

Bryant R.A., Brooks R., Silove D., Creamer M., ODonnell M., McFarlane A.C. (2011), Peritraumatic dissociation mediates the
relationship between acute panic and chronic posttraumatic stress disorder, Behaviour Research and Therapy, 49, 346-351.
doi:10.1016/j.brat.2011.03.003

Reproduction partielle ou totale autorise avec mention de la source Josse E. (2013), tat de Stress Aigu et tat de Stress PostTraumatique, quoi de neuf dans le DSM-5 ? , www.resilience-psy.com

Bibliographie
Rfrences
American Psychiatric Association (1952), Diagnostic and Statistical Manual. Mental Disorders,
American Psychiatric Press, Washington D.C.
American Psychiatric Association (1968), DSM-II, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, second Edition, American Psychiatric Press, Washington D.C.
American Psychiatric Association (1980), DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, third Edition, American Psychiatric Press, Washington D.C.
American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th
Edition: DSM-5, American Psychiatric Press, Washington D.C.
Breh et Seidler, 2007; van der Velden et al, 2006 cit In Bryant R.A. (2013), An Update of
Acute Stress Disorder, VOLUME 24/NO. 1, ISSN: 1050-1835, 2013, PTSD Research
Quarterly, National Center for PTSD.
Bryant R.A., Brooks R., Silove D., Creamer M., ODonnell M., McFarlane A.C. (2011),
Peritraumatic dissociation mediates the relationship between acute panic and chronic
posttraumatic stress disorder, Behaviour Research and Therapy, 49, 346-351.
doi:10.1016/j.brat.2011.03.003

Bibliographie de lauteur
Josse E. (2007), Le pouvoir des histoires thrapeutiques. Lhypnose ricksonienne dans la gurison des
traumatismes psychiques, La Mridienne/Descle De Brouwer, Paris.
Josse E. (2011), Le traumatisme psychique chez le nourrisson, lenfant et ladolescent, De Boeck, coll. Le
Point sur, Bruxelles.
Josse E., Dubois V. (2009), Interventions en sant mentale dans les violences de masse, De boeck
Universit, Coll. Crisis, Bruxelles.
Josse E. ( paratre en janvier 2014), Le traumatisme psychique chez ladulte, De Boeck, Bruxelles.
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