SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Jody Felizio

No. KTP

: 3603280301940002

Alamat Rumah
: Jl. Gunung Atlantik no. 79, Taman Diponegoro, Lippo
Karawaci, Tangerang, Banten, 15811
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :

Nama

: dr. Imam Tongku Padesma Ritonga

No. KTP

: 3275021204920015

Alamat

: Jl Kenanga IV No. 04 Jaka Permai RT 08/06 Jaka Sampurna, Bekasi

Barat, Jawa Barat

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :

Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Jakarta, 12 Januari 2015

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Materai 6.000

dr. Imam Tongku Padesma

dr. Jody Felizio