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12 e 13 de agosto de 2011

ISSN 1984-9354

COMPARAO ENTRE DIFERENTES


MTODOS DE ANLISE DE
CONFIABILIDADE HUMANA:ESTUDO
DE CASO DA ANLISE DE
CONFIABILIDADE HUMANA DA
PARTIDA DO TURBOGERADOR.
Eduardo Calixto
(UFRJ)
Darlene Paulo
(UFF)
Denise Faerte
(Petrobras)
Wilson Junior
(Petrobras)

Resumo
Apesar da importncia, atualmente a anlise de confiabilidade humana
ainda no aplicada de forma sistemtica na Indstria de Petrleo
Brasileira, sendo um dos principais fatores a complexidade de algumas
tcnicas. Uma das reas que mais aaplica a anlise de confiabilidade
humana na indstria de Petrleo brasileira a Explorao de petrleo,
quando so realizadas as anlise de risco dos Poos. Dentre as
diversas tcnicas de confiabilidade humana, a mais utilizada por essa
rea a Rede Bayesiana. Apesar da consistncia da tcnica, por
considerar a dependncia entre diversos fatores que afetam o erro
humano, sua aplicao exige um grau de conhecimento da tcnica,
alm de conceitos estatsticos, que esto apenas no domnio de
especialistas. Dessa forma essa tcnica no e amplamente difundida na
indstria de petrleo brasileira.
O objetivo da pesquisa verificar a consistncia das diversas
tcnicas de confiabilidade humanas em relao ao resultado final de
probabilidade de falha humana. Alm disso, um objetivo especifico
da pesquisa a sistematizao das diversas tcnicas de confiabilidade
humana. Assim necessrio aplicao em casos prticos, onde os
fatores de desempenho humanos influenciam no desempenho atividades
consideradas importantes, seja atividade de manuteno, operao ou
um procedimento de segurana.
Dessa forma foi feita a anlise de confiabilidade humana para a
atividade de partida do turbogerador, sendo comparados os resultados

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de probabilidade de falha humana, as vantagens e desvantagens de


diferentes tcnicas alm do clculo do custo de parada do
turbogerador.

Palavras-chaves: Confiabilidade Humana , Redes Bayesianas, SLIM,


STAHR,SPAH-R

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1 Situao problema, objetivo e metodologia


Apesar da importncia, atualmente a anlise de confiabilidade humana ainda no
aplicada de forma sistemtica na Indstria de Petrleo Brasileira, sendo um dos
principais fatores a complexidade de algumas tcnicas. Uma das reas que mais
aplica a anlise de confiabilidade humana na indstria de Petrleo brasileira a
Explorao de petrleo, quando so realizadas as anlise de risco dos Poos.
Dentre as diversas tcnicas de confiabilidade humana, a mais utilizada por essa rea
a Rede Bayesiana. Apesar da consistncia da tcnica, por considerar a
dependncia entre diversos fatores que afetam o erro humano, sua aplicao exige
um grau de conhecimento da tcnica, alm de conceitos estatsticos, que esto
apenas no domnio de especialistas. Dessa forma essa tcnica no e amplamente
difundida na indstria de petrleo brasileira.
O objetivo da pesquisa verificar a consistncia das diversas tcnicas de
confiabilidade humanas em relao ao resultado final de probabilidade de falha
humana. Alm disso, um objetivo especifico da pesquisa a sistematizao das
diversas tcnicas de confiabilidade humana. Assim necessrio aplicao em casos
prticos, onde os fatores de desempenho humanos influenciam no desempenho
atividades consideradas importantes, seja atividade de manuteno, operao ou
um procedimento de segurana. Dessa forma diversas tcnicas de confiabilidade
humana que consideram os fatores de performance humanos na sua avaliao
sero aplicadas a um estudo de caso e os resultados, assim como as vantagens e
desvantagens de cada tcnica sero analisados. A hiptese da pesquisa que
apesar das diferenas entre as diferentes tcnicas de confiabilidade humanas, os
valores de probabilidade humana so normalizados, podendo ter uma tendncia da
curtose para direita (Gumbel) ou para esquerda (lognormal), tendo assim maior
chance assumir maiores ou menores valores de probabilidade de falha humana em
um universo de valores possveis. A primeira anlise realizada que ser apresentada
nesse artigo trata de uma atividade de partida de uma turbina, cuja falha, aumenta a
despesa com energia eltrica. Alm do valor de probabilidade de falha humana na
partida da turbina, o valor esperado do custo de energia devido falha humana ser
calculado na aplicao das diversas tcnicas na anlise da atividade de partida da
turbina. A pesquisa foi realizada baseada na seguinte metodologia:
1 Reviso bibliogrfica das tcnicas de confiabilidade Humana
2 Escolhas das tcnicas de confiabilidade Humana que considera fatores de
desempenho humanos na sua anlise
3 Aplicaes das tcnicas e anlise dos resultados de cada tcnica
4 Anlises dos resultados e comparao das diversas tcnicas
5 Concluses preliminares.

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2 - INTRODUO
A Anlise de Confiabilidade Humana iniciou no final da dcada de 50 quando alguns
especialistas perceberam a influncia do fator humano no desempenho dos
sistemas, assim destacam-se as primeiras iniciativas como:
Em 1958 Williams sugere que a confiabilidade humana deve ser considerada nos
modelos de confiabilidade;
1960 estudos mostram que parte das falhas dos equipamentos so causadas por
falha humana;
1962 foi iniciada a criao de bancos de dados de falhas humanas;
1972, IEEE publicou uma edio sobre confiabilidade humana;
A Confiabilidade humana pode ser entendida como chance de um indivduo
executar uma atividade sem causar desvio, ou seja, erro que tenha como
conseqncia no no atendimento do resultado esperado. Logo quando realizada
avaliao das atividades com objetivo de reduo do erro humano surgem algumas
questes como:
O que pode dar errado e quais as consequncias;
Qual a chance de dar errado;
Quais od fatores que influenciam no erro;
Como reduzir a chance de errar;
Assim ao avaliar as atividades percebe-se que o erro humano pode ocorrer por falta
de percepo, por execuo errada ou por transgresso. No primeiro caso no,
alguma etapa da tarefa esquecida ou um estimulo auditivo ou visual no
percebido e uma ao no iniciada. No segundo caso, a atividade executada de
forma errada, s vezes com excesso ou falta de ao, ou mesmo, uma ao
executada no tempo errado. No caso da transgresso, um procedimento ou norma
no so seguidos com o
objetivo de executar uma atividade em tempo menor por exemplo. Quando a
transgresso feita com objetivo de causar um dano ao sistema considerada uma
sabotagem.
Na Anlise de confiabilidade humana, para entender porque os erros ocorrem,
necessrio entender a influncia dos fatores de performance humanos na execuo
da atividade e a natureza do processo de execuo, ou seja, a atividade
executada baseada em um procedimento, no conhecimento ou na experincia.

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Figura 1 - Abordagem da Confiabilidade Humana


Fonte: Calixto e Moraes, 2011.

Fatores de
Performance
Humanos

Internos

Psicolgicos

Externos

Fisiolgicos

Tecnolgicos

Sociais

Execuo baseada
no procedimento
Erro na
execuo

Processo Cognitivo

Erro de
percepo

Execuo baseada
na prtica

Execuo baseada
no conhecimento
Falha
Humana

Na figura 1 acima podemos verificar que os fatores de performance humanos tem


forte influncia na falha humana e como exemplo podemos citar:
Psicolgicos (estresse, depresso, falta de concentrao);
Fisiolgicos (doenas em gerais, condicionamento fsico);
Tecnolgicos (procedimentos, ergonomia do ambiente de trabalho, equipamentos,
logstica);
Sociais(fatores sociais);
Assim fundamental definir os fatores de performance humanos que mais
influenciam na falha humana na execuo de uma atividade. De fato, dependendo
do contexto da anlise, tais fatores humanos podem ser conhecidos ou no. Assim,
necessrio
definir o escopo da anlise de Confiabilidade Humana, o objetivo e verificar as
informaes disponveis.

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Devido ao variado nmero de tcnicas de anlise de confiabilidade Humana,


preciso verificar, alm dos fatores mencionados anteriormente, o tempo disponvel
para a anlise e o conhecimento dos profissionais envolvidos sobre o problema a ser
avaliado.
As tcnicas de anlise de confiabilidade humana podem ser definidas em trs
geraes.
A primeira gerao tem como caracterstica marcante o foco na definio da
probabilidade humana, embora algumas tcnicas considerem os fatores de
performance humanos.
A segunda gerao tem o foco maior na avaliao dos fatores de performance
humanos e no processo cognitivo, ou seja, percepo, avaliao planejamento e
ao. As tcnicas da terceira gerao consideram a dependncia dos fatores de
performance humanos na falha humana. A tabela 1 abaixo mostra exemplo de
tcnicas de Anlise de confiabilidade humana das trs geraes.
Tabela 1 - Tcnicas de Confiabilidade Humana

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Para definio das probabilidades das tarefas necessrio avaliao do histrico de


falhas humanas ou levantamento da opinio de especialista. Atualmente existem
vrios mtodos para estimar o valor de uma varivel a partir da opinio de
especialistas. Tal estimativa pode ser feita individualmente ou em equipe. Logo os
mtodos de estimativa da opinio do especialista em relao aos valores de uma
varivel so:
Mtodo de Valor individual agregado, que consiste na coleta da opinio de cada
especialista e posteriormente tratamento estatstico de todas as opinies;
Mtodo Delphi, que parecido com o anterior, porem aps a elicitao individual,
os especialistas discutem suas opinies em grupo, sendo mostradas as opinies de
cada especialista;
Tcnica Nominal de Grupo, que similar ao mtodo Delphi, porm aps a
verificao dos valore estimados por outros especialistas, cada especialista reavalia
sua estimativa;
Mtodo de Consenso em equipe, que diferente dos mtodos anteriores, os
especialistas chegaram a uma estimativa da varivel em questo atravs do debate
a aceitao de todos os especialistas em relao ao valor da estimativa da varivel.
O mtodo matemtico indicado para avaliar o valor de uma estimativa a partir da
opinio de vrios especialistas o Mtodo de Bayes. Apesar da consistncia de tal
mtodo necessrio que haja mais de um especialista para aplicao de tal mtodo,
sendo seu resultado mais confivel quanto maior o nmero de especistas. Muitas
vezes na prtica no existem muitos especialistas em uma determinada tarefa
disponveis para participar de uma anlise de confiabilidade humana, sendo
utilizado outros mtodos de elicitao da opinio de especialistas.

3. TCNICAS DE CONFIABILIDADE HUMANA

A aplicao das tcnicas de confiabilidade humanas tem como objetivo definir os


principais fatores de performance humanos que influenciam no erro humano assim
como, em alguns casos, definir a probabilidade de falha humana.
Assim, o estudo em questo avalia uma sequncia de aes para partida de um
Turbogerador sendo as quatro aes:
Abertura da vlvula de vapor;
Abertura da vlvula de suco;
Fechamento da vlvula de vapor;
Fechamento da vlvula de suco.
As tcnicas utilizadas para avaliao da confiabilidade humana na execuo da
partida do turbogerador levaram em considerao a aplicabilidade no estudo em
questo, a complexidade e o resultado esperado. Logo, no final do estudo sero

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comparados os resultados, vantagens e desvantagens da aplicao das diversas


tcnicas assim como o ganho esperado com a implantao das recomendaes.
Para estima a probabilidade de falha humana das tarefas foi utilizada o mtodo de
consenso de grupo atravs da opinio de dois especialistas que conhecem as
tarefas de partida do turbogerador.
A tabela 2 abaixo mostra o questionrio de elicitao da opinio dos especialistas
com valores pessimistas e otimistas, representando as probabilidades antes e aps
as aes de melhoria, que nesse caso foi a melhoria do procedimento. Essa tabela
serviu de base para avaliao da Tcnica Therp, OAT e HFTA que no sero
apresentadas nesse artigo.
Tabela 2 - Elicitao da Opinio dos especialistas.

Therp (Thechnique for Human Rate Prediction)


Nome :
Especialidade :
Probabilidade
Operador
F1
supervisor
F2
supervisor
F3
Operador
F4
supervisor
F5
supervisor
F6
Operador
F7
supervisor
F8
supervisor
F9
Operador
F10
supervisor
F11
supervisor
F12

Ramal:
Questionrio
Qual a probabilidade do TG tripar por no abertura da vlvula de vapor ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de vapor fechada ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de vapor fechada abrir indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no abertura da vlvula de suco ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de suco fechada ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de suco fechada abrir indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no fechamento da vlvula de suco ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de suco aberta ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de suco aberta fechar indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no fechamento da vlvula de vapor ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de vapor aberta ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de vapor aberta fechar indevidamente ?

Valores
Otimista Pessimista
10,00%
15,00%
5,00%
6,00%
0,10%
0,20%
0,01%
0,02%
0,01%
0,02%
0,01%
0,02%
5,00%
6,00%
0,10%
0,20%
0,01%
0,02%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%

Na aplicao das tcnicas de Anlise de confiabilidade humana, que consideram o


fatores de performance humanos, no sero utilizadas todas os valores de
probabilidades da tabela 2 acima apenas as questes relacionadas as principais
falhas (F1, F4,F7 e F10).

3.1 STAHR (Social-Thenical Assessment of Human Reliability)

O mtodo foi criado por Philip (1982) com objetivo de considerar fatores de
performance humanos tcnicos e sociais atravs da utilizao da opinio de
especialistas criando diagramas estruturados. A partir da estruturao de uma rvore
de fatores de performance humanos, so criadas tabelas onde dado peso para a
influncia dos fatores de performance humanos e posteriormente so avaliadas as
chances combinadas de ocorrncia dos eventos. No caso da partida do
turbogerador, foi considerada o procedimento, o treinamento e a superviso como
principais fatores de performance humana que influenciam nas partida do
turbogerador. A figura 2 abaixo mostra os fatores de performance humanos que
influenciam na partida do turbogerador.

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Figura 2 - Modelagem da rvore de fatores de performance humanos (STAHR Social-Thenical Assessment of Human Reliability)
Erro na Partida do TG

Treinamento

Avaliao/Diagnstico

Procedimento

Sem prtica (TLT)

Falta de Clareza

Superviso

Falta informao

Presena na rea

Gesto de pessoas

A partir dos fatores de performance humanos so definidos as principais causas que


levam atais fatores influenciarem no sucesso ou fracasso da execuo da atividade
que so:
Avaliao e prtica (treinamento);
Falta de clareza e falta de informao (procedimento);
Presena na rea e gesto de pessoas (superviso);
O prximo passo avaliar o peso das causas que influenciam nos fatores de
performance humanos, variando de 0 a 1, sendo 1 o valor mximo em grau de
importncia. Por ltimo, considerado todos os fatores humanos e o peso para
avaliao da probabilidade de falha na atividade, ou seja, partida do TG.
No caso do treinamento a avaliao do conhecimento adquirido no treinamento tem
peso de 0,7 quando inadequado e 0,3 quando adequado. A prtica em campo
quando realizada tem peso 0,2 e quando no realizada tem peso 0,8. Assim,
avaliando a combinao de eventos, o peso da qualidade do treinamento na falha da
partida do TG 0,362 quando o treinamento bom e 0,638 quando ruim como
mostra a tabela 3 abaixo.

Tabela 3 - Avaliao do treinamento como fator de performance humano (Priori).


se

Avaliao/
Diagnstico

Prtica de campo

Inadequado
Inadequado
Adequado
Adequado

Realizada
No realizada
Realizada
No realizada
total

ento

3 - Treinamento
Peso da evidncia
que a qualidade do
Pesos finais (Tempo e Prtica de campo)
treinamento :
Tempo
Prtica
Resultado
Boa
Ruim
0,5
0,5
0,7
0,2
0,14
0,2
0,8
0,7
0,8
0,56
1
0
0,3
0,2
0,06
0,5
0,5
0,3
0,8
0,24
0,362
0,638

No caso do procedimento, a clareza do procedimento tem peso de 0,8 quando


inadequada e 0,2 quando adequada. A falta de informao tem peso 0,9 quando a
informao muito importante e 0,1 quando a informao pouco importante.
Assim, avaliando a combinao de eventos, o peso da qualidade do procedimento

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na falha da partida do TG 0,092 quando o procedimento bom e 0,908 quando


ruim como mostra a tabela 4 abaixo.
Tabela 4 - Avaliao do procedimento como fator de performance humano (Priori).
se

Clareza

Falta de
informao

Muita
Muita
Pouca
Pouca

6 - Procedimento
Peso da evidncia
que a qualidade do Pesos finais (Clareza e Falta de informao)
procedimento :
ento

Muito importante
Pouco Importante
Muito importante
Pouco Importante
total

Boa

Ruim

Clareza

Falta de
informao

Resultado

0,1
0,2
0
0,2
0,092

0,9
0,8
1
0,8
0,908

0,8
0,8
0,2
0,2

0,9
0,1
0,9
0,1

0,72
0,08
0,18
0,02

Em relao superviso, a presena na rea tem peso de 0,1 quando adequada e


0,9 quando inadequada. A gesto de pessoas tem peso 0,3 quando adequada e
0,7 quando inadequada. Assim, avaliando a combinao de eventos, o peso da
qualidade da superviso na falha da partida do TG 0,213 quando a superviso
boa e 0,787 quando ruim como mostra a tabela 5 abaixo.
Tabela 5 - Avaliao da superviso como fator de performance humano (Priori).
se

Presena na
rea

Gesto de
pessoas

Muita
Muita
Pouca
Pouca

Boa
Ruim
Boa
Ruim
total

ento

9 - Superviso
Peso da evidncia
que a qualidade da Pesos finais (Clareza e Falta de informao)
superviso :
Presena na Gesto de
Boa
Ruim
Resultado
rea
pessoas
0,9
0,1
0,1
0,3
0,03
0,6
0,4
0,1
0,7
0,07
0,3
0,7
0,9
0,3
0,27
0,1
0,9
0,9
0,7
0,63
0,213
0,787

A prximo etapa a avaliao da probabilidade de falha humana na partida do TG,


considerando os pesos das causas relacionadas aos fatores de performance
humanos e as possveis combinaes de falha e sucesso nos fatores de
performance humanos.O valor da coluna resultado o produto dos valores das
colunas do campo pesos finais. O valor final da probabilidade de sucesso e falha
na partida do turbogerador a soma do produto dos valores das colunas do campo
partida do TG pelos valores da coluna resultado como mostra a tabela 6 abaixo.

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Tabela 6 - Avaliao da probabilidade de Falha do TG (Priori).


10 - Erro na partida do TG
se

Treinamento

Procedimento

Superviso

Bom
Bom
Bom
Bom
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim

Bom
Bom
Ruim
Ruim
Bom
Bom
Ruim
Ruim
total

Boa
Ruim
Ruim
Boa
Boa
Ruim
Ruim
Boa

ento

partida do TG
Acerto
Falha
1
0
0,9
0,1
0,3
0,7
0,6
0,4
0,8
0,2
0,6
0,4
0
1
0,2
0,8
0,212692 0,78730815

Pesos finais (Clareza e Falta de


informao)
Treinamento Procedimento Superviso
0,362
0,092
0,213
0,362
0,092
0,787
0,362
0,908
0,787
0,362
0,908
0,213
0,638
0,092
0,213
0,638
0,092
0,787
0,638
0,908
0,787
0,638
0,908
0,213

Resultado
0,00709375
0,02621025
0,25868375
0,07001225
0,01250225
0,04619375
0,45591225
0,12339175

Aps a melhoria do procedimento o peso da influncia de clareza e falta de


informao reduzem para 0,2, independente da adequao, pois considerado que
o procedimento foi melhorado, tendo pouca influncia sobre a falha na partida do
TG. Assim mantendo os mesmo valores para os outros fatores de performance
humanos a probabilidade de falha na partida do turbogerador reduz para 6,4% como
mostra a tabela 7 abaixo.

Tabela 7 - Avaliao da probabilidade de Falha do TG (Posteriori).


10 - Erro na partida do TG
se

Treinamento

Procedimento

Superviso

Bom
Bom
Bom
Bom
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim

Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
total

Boa
Ruim
Ruim
Boa
Boa
Ruim
Ruim
Boa

ento

partida do TG
Acerto
Falha
1
0
0,9
0,1
0,9
0,1
1
0
0,8
0,2
0,6
0,4
0,3
0,7
0,7
0,3
0,935967 0,064032664

Pesos finais (Clareza e Falta de


informao)
Treinamento Procedimento Superviso
0,362
0,02
0,213
0,362
0,02
0,787
0,362
0,14
0,787
0,362
0,14
0,213
0,638
0,02
0,213
0,638
0,02
0,787
0,638
0,14
0,787
0,638
0,14
0,213

Em relao aplicao da Tcnica STAHR, pode-se dizer que a configurao das


tabelas com os fatores de performance humanos mais simples quando comparada
com a modelagem da rvore de eventos humana da THERP, a rvore de eventos
humana da OAT e a rvore de falhas humanas. Apesar da simplicidade da STAHR,
caso os especialistas no conheam bem a atividade avaliada o resultado pode ser
inadequado.
O custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
eltrica que varia de R$ 1.400,00 to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um
ms de indisponibilidade do turbogerador. Assim o ganho de reduo de custo
esperado varia de R$1.008,00 a R$360.000,00.

11

Resultado
0,00154212
0,00569788
0,03988516
0,01079484
0,00271788
0,01004212
0,07029484
0,01902516

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3.2 SPAR-H (Standardized Plant Analysis Risk Human Reliability Analysis)


Em 1999, em apoio ao Programa Precursor de Acidentes, foi desenvolvido o mtodo
ASP/SPAR, sendo aplicado a plantas nucleares e posteriormente melhorado e
desenvolvido o SPAR-H (1999). A tcnica aplicada para avaliao de atividades
considerando os fatores de performance humanos e erros de percepo e
execuo. Os fatores de performance humanos so padronizados, considerando
nveis de adequao como mostra a tabela 8 abaixo. A tabela 8 de fatores de
performance humanos esta de acordo com o procedimento NUREG/CR 6883.
Tabela 8 Fatores de performance humanos (priori).
PSFs

PSF Nvel
Tempo Inadequado

Multiplicador
por Ao

Tempo disponvel Tempo requerido


Disponibilidade
Tempo Nominal
de tempo
Tempo disponvel 5x o tempo requirido
Tempo disponvel 50x o tempo requirido
Informao insuficiente
Estremo
Alto
Stress
Nominal
Informao Insuficiente
Altamente Complexo
Moderadamente Complexo
Complexidade
Adequada
Informao Insuficiente

P(f)=1
10
1
0.1
0.01
1
5
2
1
1
5
2
1
1

Baixo
Adequada
Alto
Informao insuficiente
No disponvel
Incompleto
Procedimentos Disponvel mas de baixa qualidade
Adequado
Informao insuficiente
Muito ruim
Ruim
Ergonomia
Adequada
Bom
Informao insuficiente
Totalmente despreparado
Preparo fsico Pouco preparo
para a atividade Adequado
Informao insuficiente

3
1
0.5
1
50
20
5
1
1
50
10
1
0.5
1
P(f)=1
5
1
1

Experincia/
Treinamento

Processo de
Trabalho

Ruim
Adequado
Bom
Informao insuficiente

5
1
0,5
1

Para o calculo da probabilidade de falha humana, so utilizados os valores


(multiplicador) dos fatores de performance humanos segundo a adequao da

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atividade e somados, definindo a composio do fator de performance humano (


PSF composite).
Logo, o clculo da probabilidade de falha humana (HEP-Human Error Probability)
feito segundo a equao abaixo.
Equao 1

Os valores dos fatores de performance humandos (PSF comopsite para cada tarefa
da atividade de partida do turbogerador mostrado na tabela 9 abaixo.
Tabela 9 Fatores de performance humanos das tarefas da partida do Turbogerador
(priori).
PFS Composio para HEP 1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a tarefa
Processo de trabalho
Total

PFS Composio para HEP 2

PFS Composio para HEP 3

PFS Composio para HEP 4

1
2
1

Tempo disponvel
Stress
Complexidade

1
2
1

Tempo disponvel
Stress
Complexidade

1
2
1

Tempo disponvel
Stress
Complexidade

1
2
1

1
5
1

Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a
tarefa
Processo de trabalho
Total

1
5
1

Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia

1
5
1

Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia

1
5
1

1
1
10

1
1
10

Preparo fsico para a tarefa


Processo de trabalho
Total

1
1
10

Preparo fsico para a tarefa


Processo de trabalho
Total

Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF


composite da tabela 8, aplicando na frmula da equao 1, tem-se 36% de falha
humana na partida do TG como mostra a tabela 10 abaixo.
Tabela 10 Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error
Probability)
HEP
1 - Abrir Vlvula de Vapor
2 - Abrir Vlvula de Suco
3 - Fechar Vlvula de Suco

0,091743
0,091743
0,091743

4 - Fechar Vlvula de Vapor


Total

0,091743
0,366972

13

1
1
10

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Aps a melhoria no procedimento, os valores de adequao de procedimento so


modificados na tabela de performance humana como mostra a tabela 11 abaixo.
Tabela 11 Fatores de performance humanos das tarefas da partida do
Turbogerador (posteriori).

PFS Composio para HEP 1


Tempo disponvel
Stress
Complexidade
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a tarefa
Processo de trabalho
Total

PFS Composio para HEP 2

PFS Composio para HEP 3

1
2
1

Tempo disponvel
Stress
Complexidade

1
2
1

Tempo disponvel
Stress
Complexidade

1
2
1

1
1
1

Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a
tarefa
Processo de trabalho
Total

1
1
1

Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia

1
1
1

1
1
2

1
1
2

Preparo fsico para a tarefa


Processo de trabalho
Total

1
1
2

PFS Composio para HEP 4


Tempo disponvel
Stress
Complexidade
Experincia/Treinamen
to
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a
tarefa
Processo de trabalho
Total

Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF


composite da tabela 18, aplicando na frmula da equao 1, tem-se
aproximadamente 8% de falha humana na partida do TG como mostra a tabela
12abaixo.
Tabela 12 Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error
Probability)
HEP
1 - Abrir Vlvula de Vapor
2 - Abrir Vlvula de Suco
3 - Fechar Vlvula de Suco
4 - Fechar Vlvula de Vapor
Total

0,019802
0,019802
0,019802
0,019802
0,079208

Em relao aplicao da Tcnica SPARH, pode-se dizer que a configurao das


tabelas com os fatores de performance humanos mais simples quando comparada
com a modelagem da rvore de eventos humana da THERP, a rvore de eventos
humana da OAT, a rvore de falhas humanas e STAH-R. Apesar da simplicidade da
STAHR, caso os especialistas no conheam bem a atividade avaliada o resultado
pode ser inadequado.Outro fator importante a existncia de algum fator de
performance humano que no esteja na tabela, devendo ser inserido e criado
valores de adequao.
O custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
eltrica que varia de R$ 1.400,00 to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um
ms de indisponibilidade do turbogerador. Assim o ganho de reduo de custo
esperado varia de R$ 392,00 a R$140.000,00.

14

1
2
1
1
1
1
1
1
2

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4.2 HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique)

A tcnica foi apresentada em uma conferncia por Williams (1985) e depois descrito
detalhadamente em 1988. A HEART aplicada para avaliao de atividades
considerando os fatores de performance humanos, tendo valores pr-estabelecidos
para o tipo de atividade e o contexto da falha humana. A tabela 13 abaixo mostra os
valores de probabilidade humana segundo o tipo de atividade, sendo a atividade de
partida do turbogerador enquadrada na categoria F, ou seja, restaurao de um
equipamentos seguindo procedimento. Dessa forma, foi definido 7% como valor de
probabilidade de falha pelo consenso do grupo de especialistas.
Tabela 13 Probabilidade de falha Humana relativo atividade genrica (priori)
Atividade genrica
A
B
C
D
E
F
G
H

Tarefa totalmente desconhecida sem idia das consequncias


da falha
Restaura o sistema ou o equipamento na primeira tentativa
sem necessidade de superviso
Tarefa complexa exigindo alto nvel de compreeno e
habilidade
Tarefa fcil executada rapidamente ou sem muita ateno
Tarefa rotineira sendo de rpida execuo envolvendo pouca
habilidade
Restaura o sistema ou o equipamento seguindo procedimentos
com superviso
Atividade totelmente familiar executada por pessoa experiente
motivada para realizao da tarefa
Realiza corretamente a tarefa como se tivesse na situao de
um sistema autimtico fornecer as informaes reais do estado
do sistema

Probabilidade de falha nominal


0,55

(0,35-0,97)

0,26

(0,14-0,42)

0,16

(0,12-0,28)

0,09

(0,06-0,13)

0,02

(0,07-0,045)

0,003

(0,0008-0,007)

0,0004

(0,00008-0,009)

0,00002

(0,000006-0,009)

O prximo passo verificar o contexto que induz ao erro, tendo uma relao dos
fatores de performance humanos que mais influenciam na execuo da atividade.
Assim foram definidos os itens 11 e 15 da tabela 14 abaixo, sendo ambiguidade no
procedimento e inexperincia do operador dois contextos que podem levar falha na
execuo da atividade. Tais itens possuem valores de peso que sero utilizados no
clculo da probabilidade de falha humana final.

15

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Tabela 14 Contexto que induz o erro

Contexto que induz ao erro

Peso

Falta de conhecimento da tarefa mais a falha rara e s ocorre


com pessoa inexperiente na sua execuo

17

Pouco tempo para correo e deteco do erro

11

Baixa condio de identificao da falha

10

Falta de informao que facilmente acessvel

5
6
7
8
9
10

No h informaes que possam ser assimiladas rapidamente pelo


executor da tarefa
Diferena do modelo mental do operador e do projetista (realidade
de campo e projeto)
Falta de perceo da importncia de reverter uma ao no
intencional
Sobrecarga de informao indisponibilizando comunicao
Necessidade de aprender uma nova tcnica com filosofia diferente
da usual
Necessidade de transferir conhecimento por diversas tarefas sem
perda

8
8
8
6
5,5
5

11

Ambiguidade no procedimento

12

Falta de informao que facilmente acessvel

13

Gap entre o risco percebido e o risco real

14

Sem confirmao da ao pelo controle do sistema avaliado

15

Operador inexperiente

16
17

Informao improvidada retirada de procedimentos ou opinio de


pessoas
Pequeno ou nenhuma checagem independente de dispositivo fora
de operao

18

Conflito entre objetivos de curto e longo prazo

19

Ambiquidade no procedimento

3
2,5
2,5
2

O prximo passo calcular o valor de probabilidade de falha humana para cada


tarefa da atividade de partida do turbogerador e para isso necessrio definir pesos
para o impacto dos fatores de performance humanos na execuo das tarefas. Logo
o valor final da probabilidade de falha humana calculada pela equao abaixo.

Sendo,
GEP=valor de probabilidade de falha humana da tabela de atividade genrica
R(i) = Peso do fator de performance humano (0x1)
W(i) = valor do peso da tabela de contexto que induz ao erro

16

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Para facilitar a visualizao do calcula das probabilidades de falha humana das


tarefas foi utilizado a tabela 15 abaixo. A probabilidade de falha na partida do TG
17%.
Tabela 15 Clculo da probabilidade de falha na partida do turbo gerador (HEARTpriori)
Atividade Classificao da Tarefa

Abrir Vlvula
de vapor

Ao

Ao

Falha
Humana
Nominal

0,007

0,007

Abrir Vlvula
de Suco

Fechar
Vlvula de
vapor

Fechar
Vlvula de
Suco

Ao

Ao

0,007

0,007

Fatores de
Performance
Humanos

Valor

Peso

Valor do fator de
performance Humano

Procedimento
Ambguo

0,8

3,4

Operador
inexperiente

0,4

1,8

Procedimento
Ambguo

0,8

3,4

Operador
inexperiente

0,4

1,8

Procedimento
Ambguo

0,8

3,4

Operador
inexperiente

0,4

1,8

Procedimento
Ambguo

0,8

3,4

0,4

1,8

Probabilidade
de falha
humana

0,04284

0,04284

0,04284

0,04284

Operador
3
inexperiente
Probabilidade de falha na Partida do TG

17%

Aps as aes de melhoria no procedimento, considera-se que o procedimento no


ser mais um fator que vai contribuir significativamente para o erro da atividade de
partida do turbogerador. Dessa forma, aps a melhoria do procedimento a
probabilidade de falha reduz para 5% como mostra a tabela 16 abaixo.
Tabela 16 Clculo da probabilidade de falha na partida do turbo gerador (HEARTposteriori)

Atividade Classificao da Tarefa

Abrir Vlvula
de vapor

Ao

Falha
Humana
Nominal

0,007

Fatores de
Performance
Humanos

0,007

Abrir Vlvula
de Suco

Ao

Fechar
Vlvula de
vapor

Ao

0,007

0,007

Probabilidade
de falha
humana

0,0126
3

0,4

1,8
1
0,0126

0,4

Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente

Valor do fator de
performance Humano
1

Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente

Fechar
Vlvula de
suco

Peso

Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente

Ao

Valor

1,8
1
0,0126

0,4

Procedimento
Ambguo

Operador
3
inexperiente
Probabilidade de falha na Partida do TG

1,8
1
0,0126

0,4

1,8

17
5%

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Em relao aplicao da Tcnica HEART, pode-se dizer que o clculo de


confiabilidade humano relativamente simples dado que as tabelas com valores dos
fatores de performance humanos e probabilidade de falha esto padronizados.
Apesar da facilidade de padronizao de tais valores, necessrio a verificao se
tais valores so adequados para a atividade analisada. A aplicao da tcnica
HEART mais simples quando comparada com a modelagem da rvore de eventos
humana da THERP, a rvore de eventos humana da OAT, a rvore de falhas
humanas, STAH-R e SPARH. Apesar da simplicidade da tcnica HEART, caso os
especialistas no conheam bem a atividade avaliada o resultado pode ser
inadequado. Outro fator importante a existncia de algum fator de performance
humano que no esteja na tabela, devendo ser inserido e criado valores de
adequao.
O custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
eltrica que varia de R$ 1.400,00 to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um
ms de indisponibilidade do turbogerador. Assim o ganho de reduo de custo
esperado varia de R$ 168,00 a R$60.000,00.

4.3 SLIM (Success Likehood Index Method)


A tcnica foi criada por Embrey (1984), com objetivo de definir a HEP (Human Error
probability) baseado na opinio de especialistas de forma estruturada.
Primeiramente, so definidos valores de sucesso para posteriormente serem
definidos os valores de falha humana. Assim o primeiro passo da tcnica definir os
fatores de performance humanos que mais impactam na atividade. No caso da
partida do turbogerador, os fatores de performance humanos mais significativos so
o treinamento, o procedimento e a superviso. Em seguida necessrio que os
especialista valorem cada fator de performance humanos de 1 a 9, sendo 9 o valor
de adequao mximo do fator de performance humano para a execuo da tarefa e
1 o valor menor. A tabela 17 abaixo mostra os valores de aderncia definidos pelos
especialista.
Tabela 17 Valores de aderncia dos fatores de performance humanos (SLIMposteriori)

PF rate
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor

Tabela: Atividade X PF
Procedimento
Treinamento
6
8
6
9
6
8
6
8

Superviso
9
9
9
9

Aps essa avaliao pode ser estimado um valor de importncia em termos de


impacto dos fatores de performance humanos na atividade, variando entre 0 e 1,
sendo o somatrio igual a um. Assim os valores de importncia dos fatores de
performance humanos so:
0,3 para Procedimento;
0,4 para Treinamento;

18

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0,3 para Superviso;


Em seguida, considerando os valores de importncia e de aderncia forma-se a
tabela com os valores de ndice de sucesso (SLI) como mostra a tabela 18 abaixo. O
valor SLI obtido multiplicando os valores da tabela 24 pelos valores de importncia
dos fatores de performance humanos.
Tabela 18 Valores de ndice de Sucesso (Priori)
Tabela: Atividade X PF (Normalizada)
Atividades
Procedimento
Treinamento
Abrir a vlvula de vapor
3
2,4
Abrir a vlvula de suco
3
2,4
Fechar a vlvula de suco
3
2,4
Fechar a vlvula de vapor
3
2,4

Superviso
1,8
1,8
1,8
1,8

SLI
7,2
7,2
7,2
7,2

Com os valores SLI possvel definir os valores de probabilidade de falha humana


que so calculados pela equao abaixo.
Log P= aSLI+b

Atravs de valores estimados de probabilidade de falha das tarefas (0,1 e 0,0001)


foram definidos os parmetro a (-0,024) e b(0,18). A tabela 19 abaixo mostra o
clculo da probabilidade de falha da partida do turbogerador.
Tabela 19 Probabilidade de Falha humana na partida do turbogerador (Priori).

Atividades
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor

aSLI+b
(-0,024*SLI)+0,18
-1
-1
-1
-1
Total

10 0,24xSLI0,18
0,10
0,10
0,10
0,10
40%

Aps as melhorias do procedimento o fator de importncia dos fatores de


performance humanos so:
10% para Procedimento;
50% para Treinamento;
40% para Superviso;
Os novos valores de aderncia dos fatores de performance humanos a atividade de
partida do turbogerador so mostrados na tabela 20 abaixo.
Tabela 20 Valores de ndice de Sucesso (Posteriori)

Tabela: Atividade X PF
PF rate
Procedimento
Treinamento
Abrir a vlvula de vapor
9
8
Abrir a vlvula de suco
9
8
Fechar a vlvula de suco
9
8
Fechar a vlvula de vapor
9
8

Superviso
9
9
9 19
9

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Considerando os valores de importncia e de aderncia forma-se a tabela com os


novos valores de ndice de sucesso (SLI) como mostra a tabela 21 abaixo.O valor
SLI obtido multiplicando os valores da tabela 22 pelos valores de importncia dos
fatores de performance humanos.
Tabela 22 Valores de ndice de Sucesso (Posteriori)
Tabela: Atividade X PF (Normalizada)
Atividades
Procedimento
Treinamento
Abrir a vlvula de vapor
0,9
4
Abrir a vlvula de suco
0,9
4
Fechar a vlvula de suco
0,9
4
Fechar a vlvula de vapor
0,9
4

Superviso
3,6
3,6
3,6
3,6

SLI
8,5
8,5
8,5
8,5

Com os valores SLI aplicando a equao abaixo atravs de valores estimados de


probabilidade de falha das tarefas (0,1 e 0,0001) foram definidos os novos
parmetro a (3) e b(-27,3). A tabela 23 abaixo mostra o clculo da probabilidade de
falha da partida do turbogerador aps a melhoria do procedimento que de 10%.
.
Log P= aSLI+b

Tabela 23 Probabilidade de Falha humana na partida do turbogerador (Posteriori).

Atividades
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor

aSLI+b
(3*SLI)-27,1
-2
-2
-2
-2
Total

10^((3*SLI)27,1)
0,03
0,03
0,03
0,03
10%

Em relao aplicao da Tcnica SLIM, pode-se dizer que o clculo de


confiabilidade humana relativamente mais complicado pela necessidade de
definio de probabilidade de falha de alguns eventos para utilizao da equao
que permite o clculo da probabilidade de falha considerando os valores de ndice
de sucesso. Assim, a aplicao da tcnica SLIM mais complexa quando
comparada com a modelagem da rvore de eventos humana da THERP, a rvore de
eventos humana da OAT, a rvore de falhas humanas, STAH-R, SPARH e HEART.
Outro fator que influencia na efetividade da tcnica a opinio dos especialistas,
que podem influenciar muito no resultado da anlise. O custo da falha humana esta
relacionado diretamente com a despesa de energia eltrica que varia de R$ 1.400,00
to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um ms de indisponibilidade do
turbogerador. Assim o ganho de reduo de custo esperado varia de R$ 420,00 a
R$150.000,00.

20

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12 e 13 de agosto de 2011

4.4 Redes Bayesianas


As Redes Bayesianas foram desenvolvidas incio dos anos 80 para facilitar a tarefa
de predio e abduo em sistemas de inteligncia artificial (AI) (Pearl, 2000). As
redes bayesianas diferem das demais tcnicas na sua modelagem, pois considera a
dependncia dos fatores de performance humanos matematicamente. O modelo de
redes cclico formado por ns interligados por arcos, sendo os ns as variveis do
estudo, ou seja, fatores de performance humanos e a falha humana e os arcos
representam a relao de dependncia entre as variveis independentes (fatores de
performance humanos) e dependentes (falha humana). No estudo em questo os
fatores de performance humanos so a superviso, o treinamento e o procedimento.
Como mostra a figura 3 abaixo.
Figura 3 Redes Bayesianas

Para estimativa das probabilidades condicionais necessrio a elicitao da opinio


dos especialistas. A tcnica utilizada para elicitao foi o mtodo de consenso em
equipe considerando os valores pessimistas (priori) e otimista (posteriori), ou seja,
antes e aps as recomendaes de melhoria, que no estudo em questo foi baseado
na melhoria do procedimento. A tabela 24 abaixo mostra os valores pessismistas e
otimista de probabilidade dos eventos
Tabela 24 Elicitao da opinio dos especialista (Redes bayesianas)

Redes Bayesianas
Nome :
Especialidade :

Ramal:

1 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento


2 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha na superviso
3 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no treinamento
4 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento, superviso e treinamento
5 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento e superviso e sucesso no treinamento
6 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento e treinamento e sucesso na superviso
7 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha no procedimento e sucesso na superviso e treinamento
8 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha na superviso e treinamento e sucesso no procedimento
9 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha na superviso e sucesso no procedimento e treinamento
10 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha no treinamento e sucesso no procedimento e na superviso
11 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe sucesso no procedimento, superviso e treinamento

Valores
Otimistas Pessimistas
60%
90%
20%
40%
40%
60%
90%
100%
80%
90%
70%
80%
60%
70%
20%
30%
10%
20%
1% 21 0%
0%
0%

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Assim, atravs da modelagem da rede no software E&P Office, o valor de


probabilide de falha na partida do turbogerador de 43% como mostra a figura 4
abaixo.
Figura 4 Resultado da modelagem da Rede Bayesiana (priori)

6 Recomendaes e Acompanhamento

A rede bayesiana modela a falha na partida do turbogerador, sendo as quatro tarefas


de abertura e fechamento das vlvulas de vapor e suco consideradas de uma s
vez, ou seja, a modelagem de falha humana feita para a atividade de partida do
turbogerador. Uma alternativa seria considera uma rede bayesiana para cada uma
das quatro tarefas de abertura e fechamento das vlvulas de vapor e suco, porm,
nesse caso difcil para os especialistas estimarem as probabilidades condicionais
especificas para cada tarefa.

22

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Aps a melhoria do procedimento esperada que a probabilidade de falha seja


aproximadamente 13%. Diferente da anlise a priori, a avaliao a posteriori
considerou os valores otimistas das probabilidades definidas a partir da elicitao da
opinio dos especialistas. A figura 5 abaixo mostra o resultado da modelagem da
rede bayesiana.
Figura 5 Resultado da modelagem da Rede Bayesiana (posteriori)

A Tcnica Rede bayesianas para o clculo de confiabilidade humana mais


complicada que as demais tcnicas pela necessidade de definio de probabilidade
condicional de falha das possveis combinaes de eventos. Apesar da utilizao do
software E&P Office, necessrio que os especialista entendam bem a relao de
dependncia entre os fatores de performance humanos e a falha humana. A
elicitao da opinio dos especialistas se torna mais difcil a partir do aumento do

23

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nmero de fatores de performance humanos, sendo essa a principal limitaos da


tcnica. Esse fato minimizado caso exista histrico de dados das probabilidades
condicionais dos fatores de performance humanos, o que na prtica muito difcil. O
custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
eltrica que varia de R$ 1.400,00 to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um
ms de indisponibilidade do turbogerador. Assim o ganho de reduo de custo
esperado varia de R$ 420,00 a R$150.000,00.

5 CONCLUSES
A anlise de confiabilidade humana realizado para a atividade de partida do
turbogerador mostrou que apesar da diferena entre as diversas tcnicas
empregadas o resultado final de probabilidade de falha aps a melhoria do
procedimento bem representada por uma distribuio Weibull triparamtrica com
caractersticas de uma lognormal como mostra a figura 6 abaixo.
Figura 6 Funo densidade dos resultados de probabilidade de falha na partida do
turbogerador aps a melhoria do procedimento.
ReliaSoft Weibull++ 7 - www.ReliaSoft.com.br

Funo Densidade de Probabilidade

0,200

Pdf
Dados 1
Weibull-3P
RRX SRM MED FM
F=5/S=0
Linha da Pdf

0,160

f( t)

0,120

0,080

0,040

0,000
0,000

Eduardo Calixto
reliasoft Brasil
01/05/2011
13:07:06
6,000

12,000

18,000

24,000

30,000

Tempo, ( t)

24

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Isso significa que existe maior chance da probabilidade de falha ser menor que 10%
e 63% de chance da falha humana ser maior que 5,5% (=5,5), sendo sempre
maior que 3,5 % (=3,5).
A tcnica HEART apresentaram os valores mnimo (5%) na distribuio de
probabilidade de falha da partida do TG. O valor mnino na distribuio se explica
pelo fato da utilizao das probabilidades indicadas na tabela de atividade genrica
(tabela 13).
Uma sugesto da pesquisa a aplicao dessas tcnicas de anlise de
confiabilidade humana e outras em mais atividades para ter maior grau de certeza
da tendncia das tcnicas em gerar o valor normalizado de probabilidade humana.
A aplicao das tcnicas de confiabilidade humanas na anlise da atividade de
partida do turbogerador permitiu, alm de estimar a probabilidade de falha, a
estimativa do prejuzo esperado com a falha na partida do turbogerador.
A aplicao das tcnicas de anlise de confiabilidade permitiu tambm a discusso
dos fatores de performance humanos que mais influenciam na partida do
turbogerador e a verificao do ganho esperado com a melhoria do procedimento,
podendo ser aplicada para analisar outras atividades.

BIBLIOGRAFIA
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