Arancel Dental

MV CLNICAL HEALTH CARE SpA
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
Valor
Copago
con IPC
2014
Cdigo
Especialidad
9907039
Blanqueamiento
y Esttica
1.1.3
BLANQUEAMIENTO HOGAR
181,698
118,104
63,594
65%
Blanqueamiento
9907040
y Esttica
1.1.2
BLANQUEAMIENTO LED
217,711
141,513
76,198
65%
9912041
9913021
Blanqueamiento
y Esttica
Ciruga
1.1.8
2.4.21
32,738
163,106
21,280
101,125
11,458
61,981
65%
62%
9913001
Ciruga
2.4.4
65,477
40,596
24,881
62%
9913002
Ciruga
2.4.5
81,846
50,744
31,102
62%
9913003
Ciruga
2.4.6
130,954
81,191
49,763
62%
9913020
Ciruga
2.4.8
65,477
40,596
24,881
62%
9911006
Ciruga
2.4.1
32,738
20,297
12,441
62%
9912003
Ciruga
2.4.2
32,738
20,297
12,441
62%
9913012
Ciruga
2.4.9
409,231
253,723
155,508
62%
9913011
9913008
9912012
9912012
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
2.4.7
2.4.10
2.4.3
2.4.19
229,169
163,692
130,954
114,584
142,084
101,489
81,191
71,042
87,085
62,203
49,763
43,542
62%
62%
62%
62%
9916005
9914006
Ciruga
Ciruga
2.4.20
2.4.11
81,846
32,738
50,744
20,297
31,102
12,441
62%
62%
9914002
Ciruga
2.4.14
98,215
60,893
37,322
62%
CONTROL DE LA ESPECIALIDAD
BLANQUEAMIENTO Y ESTETICA
ANALISIS HISTOPATOLGICO
BIOPSIA DE MUCOSAS NO INCLUYE
LABORATORIO
BIOPSIA DE PIEL NO INCLUYE
LABORATORIO
BIOPSIA OSEA NO INCLUYE
LABORATORIO
BIOPSIA POR PUNCIN NO INCLUYE
LABORATORIO
CONSULTA Y EXAMEN
MAXILOFACIAL
CONTROLES DE LA ESPECIALIDAD
CIRUGIA COMPLEMENTARIA A
OTRAS ESPECIALIDADES
ENUCLEACIN DE QUISTE O TUMOR
CON TRATAMIENTO DEL LECHO
OPERATORIO
ENUCLEACIN DE QUISTE O TUMOR
SIMPLE
EXERESIS DE MUCOCELE
FENESTRACIN COMPLEJA U OSEA
FENESTRACIN SIMPLE
REGULARIZACION QUIRURGICA DE
REBORDES (EXODONCIAS MULTIPLES
-PREP PRE PROTETICA) POR
CUADRANTE
TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO
TRATAMIENTO DE ABSCESO
CUTANEO
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9914005
Ciruga
2.4.13
9914001
Ciruga
2.4.12
9914007
Ciruga
2.4.15
9915003
Ciruga
2.4.17
9915001
Ciruga
2.4.18
9914010
9912009
9911015
Ciruga
Ciruga
Ciruga
2.4.16
2.2.8
2.2.13
9912014
Ciruga
2.2.12
9912001
Ciruga
2.2.1
9911007
9912006
Ciruga
Ciruga
2.2.2
2.2.4
9912018
9912007
9912043
9912005
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
2.2.6
2.2.5
2.2.15
2.2.3
9912017
Ciruga
2.2.11
9908040
Ciruga
2.2.14
9912015
Ciruga
2.2.10
9912008
Ciruga
2.2.7
9912013
Ciruga
2.2.9
9912001
Ciruga
2.3.1
9912003
Ciruga
2.3.2
Nombre Prestacin
SUBMUCOSO PISO DE BOCA O
PERIAMIGDALIANO
SUBMUCOSO VESTIBULO O PALADAR
TRATAMIENTO DE ESTOMATITIS
INFECCIOSA GUNA
TRATAMIENTO DE HERIDAS DE LA
MUCOSA BUCAL
TRATAMIENTO DE HERIDAS FACIALES
SIMPLES
TRATAMIENTO MDICO DE CELULITIS
CERVICO FACIAL
ALVEOLOPLASTIA
AYUDANTIA CIRUGIA
CIRUGIA COMPLEMENTARIA A
EXODONCIA COMPLICADA
REMOCIN DE AGUJAS U OTROS
CONSULTA Y EXAMEN
MAXILOFACIAL
CIRUGIA DE EXODONCIA
EXODONCIA A COLGAJO
EXODONCIA DE 4 TERCEROS
MOLARES INCLUIDOS
EXODONCIA DE INCLUIDOS
EXODONCIA SEMI INCLUIDO
EXODONCIA SIMPLE
EXODONCIA SUPERNUMERARIO
INCLUIDO
OSTEOTOMA U ODONTOSECCIN
POR PIEZA
PLASTIA DE COMUNICACIN
BUCOSINUSAL O RETIRO DE CUERPO
EXTRAO EN CENO MAXILAR
TRATAMIENTO DE ALVEOLORRAGIA
O ALVEOLITIS
TRATAMIENTO DE COMUNICACIN
BUCOSINUSAL INMEDIATA A
EXODONCIA
CONSULTA Y EXAMEN MAXILO
FACIAL
CONTROLES DE LA ESPECIADILIDAD
CIRUGIA RECONSTRUCITIVA
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
163,692
101,489
62,203
62%
81,846
50,744
31,102
62%
81,846
50,744
31,102
62%
65,477
40,596
24,881
62%
98,215
60,893
37,322
62%
229,169
163,692
65,477
142,084
101,489
40,596
87,085
62,203
24,881
62%
62%
62%
261,908
162,383
99,525
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
65,477
20,297
40,596
12,441
24,881
62%
62%
327,385
130,954
98,215
49,107
202,979
81,191
60,893
30,446
124,406
49,763
37,322
18,661
62%
62%
62%
62%
130,954
81,191
49,763
62%
65,477
40,596
24,881
62%
327,385
202,979
124,406
62%
49,107
30,446
18,661
62%
130,954
81,191
49,763
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
20,297
12,441
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
9918013
Ciruga
2.3.3
9915005
Ciruga
2.3.5
9915005
9915025
9915026
Ciruga
Ciruga
Ciruga
2.3.4
2.3.8
2.3.7
PUNCIONES ASPIRATIVAS
HEMATOMAS
REDUCCIN E INMOVILIZACIN DE
LUXACIN DENTARIA COMPLEJA POR
SEGMENTO
REDUCCIN E INMOVILIZACIN DE
LUXACIN DENTARIA SIMPLE HASTA
2 PIEZAS
REIMPLANTE DENTARIO MLTIPLE
REIMPLANTE DENTARIO NICO
2.3.6
TRATAMIENTO DE FRACTURA
DENTARIA MANEJO DE URGENCIA
9915027
9919003
Ciruga
Disfuncion y
Algias
9919007
Disfuncion y
Algias
Disfuncion y
Algias
Disfuncion y
Algias
Disfuncion y
Algias
Disfuncion y
Algias
9912022
Endodoncia
9907010
9907001
9907001
Endodoncia
Endodoncia
Endodoncia
9907011
Endodoncia
9907007
Endodoncia
9907033
9907009
Endodoncia
Endodoncia
9907012
Endodoncia
9912021
9919010
9919005
9919006
12.32.5 BLOQUEO ANESTSICO

CONTROL O TRATAMIENTO DEL
DOLOR POR SESION ESPECIALIDAD
12.32.6 DISFUNCION Y ALGIAS
CONTROL PLANO DE ALIVIO OCLUSAL
12.32.2 POR SESIN
PLANO DE ALIVIO OCLUSAL
12.32.1 INSTALACIN
TRATAMIENTO DE LA DIFUNCIN
12.32.3 DOLOROSA DE ATM POR SESION
TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL
12.32.4 DOLOR FACIAL
4.6.19 ENDODONCIA ACCIONES
DESOBTURACIN PARCIAL EN
4.6.3 CONDUCTOS DE ANCLAJE
4.6.1 DIAGNSTICO CON VITALOMETRA
4.6.12 DIAGNSTICO PULPAR
ENDODONCIA EN INCISIVOS Y
CANINOS DESVITALIZADOS O CON
4.6.5 LESION APICAL
ENDODONCIA EN INCISIVOS Y
4.6.4 CANINOS VITALES
ENDODONCIA MOLARES
4.6.11 DESVITALIZADOS O CON LESIN
4.6.10 ENDODONCIA MOLARES VITALES
ENDODONCIA PREMOLARES
DESVITALIZADOS O CON LESION
4.6.9 APICAL
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
163,692
101,489
62,203
62%
163,692
101,489
62,203
62%
81,846
163,692
98,215
50,744
101,489
60,893
31,102
62,203
37,322
62%
62%
62%
65,477
40,596
24,881
62%
49,107
31,920
17,187
65%
49,107
31,920
17,187
65%
32,738
21,280
11,458
65%
229,169
148,960
80,209
65%
49,107
31,920
17,187
65%
49,107
31,920
17,187
65%
32,738
21,280
11,458
65%
32,738
24,553
32,738
21,280
15,959
21,280
11,458
8,594
11,458
65%
65%
65%
155,508
101,080
54,428
65%
139,138
90,440
48,698
65%
261,908
229,169
170,240
148,960
91,668
80,209
65%
65%
171,877
111,721
60,156
65%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9907036
Endodoncia
4.6.8
9907036
9907035
Endodoncia
Endodoncia
4.6.7
4.6.6
9907021
Endodoncia
4.6.18
9907029
9907028
Endodoncia
Endodoncia
4.6.15
4.6.17
9910025
Endodoncia
4.6.14
9903001
9907027
Endodoncia
Endodoncia
4.6.20
4.6.13
9907030
9907002
9907021
Endodoncia
Endodoncia
Endodoncia
4.6.16
4.6.2
4.7.10
9907016
Endodoncia
4.7.11
9907018
Endodoncia
4.7.12
9907015
Endodoncia
4.7.13
9916009
Endodoncia
4.7.1
9916010
Endodoncia
4.7.2
9907031
Endodoncia
4.7.6
9912023
Endodoncia
4.7.14
9907025
Endodoncia
4.7.5
9907041
Endodoncia
4.7.8
9907022
Endodoncia
4.7.9
Nombre Prestacin
TRIRRADICULARES DESVITALIZADOS
O CON LESIN
TRIRRADICULARES SIN LESION
ENDODONCIA PREMOLARES VITALES
GINGIVECTOMA UNITARIA PARA
AISLACIN
INDUCCIN AL CIERRE APICAL POR
SESION
INSTRUMENTACIN MECANIZADA
PULTOMIA EN DIENTE PERMANENTE
JOVEN PARCIAL O TOTAL
RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR
CONDUCTOMETRIA CONOMETRIA Y
CONTROL OBTURACION
RECUBRIMIENTO DIRECTO
SESIN DE MEDICACION
INTRACONDUCTO O RECAMBIO DE
PASTAS ALCALINAS POR SESIN
TREPANACIN POR URGENCIA
AISLACIN UNITARIA COMPLEJA
APICECTOMA NO INCLUYE
PABELLON
APICECTOMA Y OBTURACIN A
RETRO NO INCLUYE PABELLON
BLANQUEAMIENTO DE DIENTES
DESVITALIZADOS POR SESIN
CIRUGIA APICAL Y PARARRADICULAR
CON O SIN RELLENO A RETRO
INCISIVOS Y CANINOS
CIRUGIA APICAL Y PARARRADICULAR
CON O SIN RELLENO A RETRO
PREMOLAR Y MOLAR
CONDUCTO CALCIFICADO POR
SESION
ENDODONCIA COMPLICACIONES
DESOBTURACIN PARA REPETIR
TRATAMIENTO POR CONDUCTO
RETIRO DE INSTRUMENTO
FRACTURADO
RETIRO ESPIGA METLICA DEL
CONDUCTO
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
245,539
159,601
85,938
65%
212,800
155,508
138,320
101,080
74,480
54,428
65%
65%
32,738
21,280
11,458
65%
81,846
49,107
53,200
31,920
28,646
17,187
65%
65%
81,846
53,200
28,646
65%
24,553
49,107
15,959
31,920
8,594
17,187
65%
65%
49,107
49,107
16,369
31,920
31,920
10,640
17,187
17,187
5,729
65%
65%
65%
130,954
85,120
45,834
65%
245,539
159,601
85,938
65%
49,107
31,920
17,187
65%
130,954
85,120
45,834
65%
163,692
106,400
57,292
65%
49,107
31,920
17,187
65%
32,738
21,280
11,458
65%
32,738
21,280
11,458
65%
32,738
21,280
11,458
65%
73,661
47,880
25,781
65%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9907032
Endodoncia
4.7.7
9907024
9907006
9903011
9903018
Endodoncia
Endodoncia
Imagenologa
Imagenologa
4.7.4
4.7.3
13.34.16
13.34.15
9903018
Imagenologa
13.34.14
9903018
9903018
Imagenologa
Imagenologa
13.34.19
13.34.17
9903031
Imagenologa
13.33.3
9903033
Imagenologa
13.33.5
9903032
Imagenologa
13.33.4
9903034
9903007
Imagenologa
Imagenologa
13.33.6
13.33.8
9903007
9903001
9903015
9903006
9912020
Imagenologa
Imagenologa
Imagenologa
Imagenologa
Implantologa
13.33.13
13.33.1
13.33.2
13.33.9
5.8.15
9908044
9917020
Implantologa
Implantologa
5.8.10
5.8.9
9917013
Implantologa
5.8.14
9917024
Implantologa
5.8.5
9917017
Implantologa
5.8.7
9917016
Implantologa
5.8.6
9917018
Implantologa
5.8.8
9917040
9917041
Implantologa
Implantologa
5.8.17
5.8.16
Nombre Prestacin
SELLADO DE PERFORACIONES Y
FALSAS VAS
TREPARACIN DE INSCRUSTACIONES
Y FRULAS
VACIAMIENTO DE ABSESOS
SCANNER ATM
SCANNER CONE BEAM 2 MAXILARES
SCANNER CONE BEAM MAXILAR
INFERIOR
SCANNER CONE BEAM MAXILAR
SUPERIOR
SCANNER UNA ZONA
RX ALETA MORDIDA BILATERAL
ADULTO DIGITAL
RX ALETA MORDIDA BILATERAL NIO
DIGITAL
RX ALETA MORDIDA UNILATERAL
ADULTO DIGITAL
RX ALETA MORDIDA UNILATERAL
NIO DIGITAL
RX PANORMICA DIGITAL
RX PANORMICA Y 4 RX DE ALETA
MORDIDA DIGITAL
RX RETROALVEOLAR DIGITAL
RX RETROALVEOLAR TOTAL DIGITAL
RX TELERRADIOGRAFA DIGITAL
AYUDANTIA CIRUGIA
CIRUGA PERIIMPLANTARIA DE
TEJIDOS BLANDOS
CONEXIN DE IMPLANTE
IMPLANTOLOGIA CIRUGIA
ELEVACIN DE PISO DEL SENO
MAXILAR
EXTRACCIONES COMPLEJAS PARA
IMPLANTES
EXTRACCIONES SIMPLES PARA
IMPLANTES
INSTALACIN QUIRURGICA DE
IMPLANTES OSEO INTEGRABLES
VALOR UNITARIO
PLASMA RICO EN PLAQUETAS FIBRINA
PRESERVACION DE ALVEOLO
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
65,477
42,560
22,917
65%
32,738
49,107
114,912
173,514
21,280
31,920
74,651
122,658
11,458
17,187
40,261
50,856
65%
65%
65%
71%
114,912
74,651
40,261
65%
114,912
114,912
74,651
74,651
40,261
40,261
65%
65%
42,560
32,389
10,171
76%
21,280
13,833
7,447
65%
21,280
16,194
5,086
76%
10,640
50,744
6,917
32,984
3,723
17,760
65%
65%
59,093
8,184
76,935
23,735
65,477
38,411
5,320
50,008
15,429
42,560
20,682
2,864
26,927
8,306
22,917
65%
65%
65%
65%
65%
147,323
49,107
91,340
30,446
55,983
18,661
62%
62%
32,738
20,297
12,441
62%
491,078
304,468
186,610
62%
65,477
40,596
24,881
62%
49,107
30,446
18,661
62%
458,339
308,630
149,709
67%
196,431
163,692
121,787
101,489
74,644
62,203
62%
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9916004
Implantologa
5.8.1
9917004
9908042
Implantologa
Implantologa
5.8.2
5.8.13
9917025
9917042
Implantologa
Implantologa
5.8.11
5.8.12
9918009
Implantologa
5.8.4
9918008
Implantologa
5.8.3
9917036
Implantologa
5.10.7
9917035
Implantologa
5.10.6
9912024
Implantologa
9912025
Implantologa
9912026
Implantologa
9912027
Implantologa
9912028
Implantologa
9917033
9917034
Implantologa
Implantologa
9914009
Implantologa
9917026
Implantologa
9917012
Implantologa
9917011
Implantologa
Nombre Prestacin
RECONSTRUCCIN DE REBORDES
CON AUTOINJERTO MENTON O
CALOTA O CRESTA ILIACA
CON HOMO O HETERO INJERTO O
ALOPLASTICOS
REGENERACIN OSEA GUIADA
REGENERACIN TISULAR GUIADA
POR SEXTANTE
RIDGE SPLIT
TOMA DE INJERTO OSEO EXTRAORAL
CRESTAILIACA O CALOTA O TIBIA
TOMA DE INJERTO OSEO INTRAORAL
MENTON O RAMA O CUERPO O
TUBEROSIDAD
CAMBIO ACONDICIONADOR DE
TEJIDOS
CAMBIO O REAPRIETE DE TORNILLOS
PROTSICOS C/U
5.10.2 IMPLANTOLOGIA MANTENCION
CONTROL IMPLANTE 2 AOS
5.10.11 INCLUYE RX
CONTROL IMPLANTE 3 MES INCLUYE
5.10.8 RX
CONTROL IMPLANTE 6 MESES
5.10.9 INCLUYE RX
CONTROL IMPLANTE AO INCLUYE
5.10.10 RX
DESMONTAJE DE PRTESIS Y
5.10.4 PROFILAXIS
5.10.5 RECAMBIO DE ORING O CLIP BARRA
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
5.10.1 PERIIMPLANTARIA
TRATAMIENTO DE URGENCIA
5.10.3 REHABILITACION IMPLANTOLOGIA
ANLISIS DE ESTUDIO
TOMOGRFICO Y REGISTRO
5.9.5 FOTOGRFICO
CONFECCIN DE GUA
RADIOGRFICO QUIRURGICA POR
5.9.4 MAXILAR TERMO POLIMERIZADO
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
Valor
Copago
con IPC
2014
327,385
202,979
124,406
62%
327,385
163,692
202,979
101,489
124,406
62,203
62%
62%
163,692
147,323
101,489
91,340
62,203
55,983
62%
62%
327,385
202,979
124,406
62%
327,385
202,979
124,406
62%
32,738
20,297
12,441
62%
40,923
25,373
15,550
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
20,297
12,441
62%
130,954
98,215
81,191
60,893
49,763
37,322
62%
62%
106,400
65,968
40,432
62%
81,846
50,744
31,102
62%
32,738
20,297
12,441
62%
81,846
50,744
31,102
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9917011
Implantologa
5.9.3
9912029
Implantologa
5.9.7
9917008
Implantologa
5.9.1
9917010
Implantologa
5.9.2
9905030
Implantologa
5.11.7
9912030
Implantologa
5.11.5
9917030
Implantologa
5.11.1
9917028
Implantologa
5.11.4
9905028
9917028
9917027
Implantologa
Implantologa
Implantologa
5.11.3
5.11.2
5.11.6
9912031
Implantologa
5.12.6
9917043
Implantologa
5.12.1
9917044
Implantologa
5.12.2
9917045
Implantologa
5.12.5
9917046
Implantologa
5.12.4
9917047
Implantologa
5.12.3
9906012
Implantologa
5.13.5
9912032
9906009
9906010
Implantologa
Implantologa
Implantologa
5.13.4
5.13.6
5.13.I7
Nombre Prestacin
CONFECCIN DE GUIAS
RADIGRFICO QUIRURGICA POR
MAXILAR ESTAMPADO
IMPLANTOLOGIA PLANIFICACION
DIAGNSTICO Y ESTUDIO INICIAL
SOBRE MODELOS Y PLANOS DE
TRATAMIENTO
MONTAJE EN ARTICULADOR Y
CONFECCIN DE ENCERADO
DIAGNSTICO
ANCLAJE DE PRECISIN SOBRE
IMPLANTE
IMPLANTOLOGIA PROTESIS FIJA
INTERMEDIARIO DEFINITIVO POR
UNIDAD
INTERMEDIARIO PROVISIONAL POR
UNIDAD
PF CEMENTADA O ATORNILLADA
POR UNIDAD SOBRE IOI
PF PROVISIONAL SOBRE IOI
PILAR MUON SOBRE IMPLANTE
IMPLANTOLOGIA PROTESIS HIBRIDA
PROTESIS HIBRIDA CARGA
INMEDIATA
PROTESIS HIBRIDA DEFINITIVA POR
PILAR
PROVISIONALIZACIN PROTESIS
HIBRIDA CARGA INMEDIATA CON
BARRA POR PILAR
REMOVIBLE NUEVA CON ADT
REMOVIBLE USADA CON ADT
ARTIFICIOS COMPLEMENTARIOS DE
ANCLAJE
IMPLANTOLOGIA PROTESIS
SOBREDENTADURA
REBASADO TOTAL
REPARACIN DE PRTESIS
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
81,846
50,744
31,102
62%
32,738
20,297
12,441
62%
81,846
50,744
31,102
62%
81,846
50,744
31,102
62%
261,908
162,383
99,525
62%
32,738
20,297
12,441
62%
163,692
101,489
62,203
62%
73,661
45,670
27,991
62%
392,862
81,846
98,215
243,574
50,744
60,893
149,288
31,102
37,322
62%
62%
62%
32,738
20,297
12,441
62%
327,385
202,979
124,406
62%
392,862
243,574
149,288
62%
98,215
60,893
37,322
62%
302,831
187,756
115,075
62%
49,107
30,446
18,661
62%
57,292
35,521
21,771
62%
32,738
81,846
49,107
20,297
50,744
30,446
12,441
31,102
18,661
62%
62%
62%
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
Valor
Copago
con IPC
2014
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9906013
9906013
Implantologa
Implantologa
5.13.2
5.13.1
SOBREDENTADURA INFERIOR
SOPORTE IMPLANTE BARRA COLADA
SOBREDENTADURA SOPORTE MIXTO
466,524
384,677
289,245
238,500
177,279
146,177
62%
62%
466,524
289,245
177,279
62%
16,369
10,149
6,220
62%
32,738
21,280
11,458
65%
40,923
26,601
14,322
65%
49,107
32,738
31,920
21,280
17,187
11,458
65%
65%
40,923
26,601
14,322
65%
40,923
26,601
14,322
65%
49,107
31,920
17,187
65%
65,477
42,560
22,917
65%
40,923
26,601
14,322
65%
32,738
16,369
21,280
10,640
11,458
5,729
65%
65%
32,738
21,280
11,458
65%
49,107
31,920
17,187
65%
81,846
53,200
28,646
65%
40,923
26,601
14,322
65%
130,954
85,120
45,834
65%
40,923
26,601
14,322
65%
Nombre Prestacin
9906013
Implantologa
5.13.3
SOBREDENTADURA SUPERIOR
SOPORTE IMPLANTE BARRA COLADA
9901004
Odontologa
General
3.5.3
CONSULTA URGENCIA ADULTO
9912033 Odontopediatra
7.17.8
7.17.4
7.17.5
7.17.1
7.17.2
7.17.3
7.17.6
7.17.7
7.16.9
7.16.8
7.16.1
9912034 Odontopediatra 7.16.14

7.16.2
7.16.3
ODONTOPEDIATRIA ENDODONCIA
PULPECTOMA EN PIEZA TEMPORAL
ANTERIOR
PULPECTOMA EN PIEZA TEMPORAL
POSTERIOR
PULPOTOMA EN PIEZA TEMPORAL
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
EN PIEZA DEFINITIVA
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
EN PIEZA DEFINITIVA
TRATAMIENTO DE PIEZA TEMPORAL
DESVITALIZADA ANTERIOR
TRATAMIENTO DE PIEZA TEMPORAL
DESVITALIZADA POSTERIOR
AMALGAMA PIEZA TEMPORAL
POSTERIOR Y ANTERIOR COMPUESTA
AMALGAMA PIEZA TEMPORAL
POSTERIOR Y ANTERIOR SIMPLE
CONSULTA DE URGENCIAS INFANTIL
ODONTOPEDIATRIA OPERTORIA
CORONA DE RESINA CON ANCLAJE
SECTOR ANTERIOR EN PIEZA
TEMPORAL
CORONA METLICA PREFORMADA
EN PIEZA TEMPORAL
DEGASTE DE INTERFERENCIA
CUSPIDA
INACTIVACIN DE CARIES EN
CAVIDAD BUCAL (LOS CUATRO
CUADRANTES)
OBTURACIN DE CEMENTO DE
VIDRIO IONOMERO DE
FOTOCURADO EN PIEZAS
TEMPORALES Y PERMANENTES
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
9910029 Odontopediatra 7.16.12 PRTESIS NIO

RESINA PIEZA TEMPORAL POSTERIOR
9910014 Odontopediatra 7.16.5 Y ANTERIOR COMPUESTA
RESINA PIEZA TEMPORAL POSTERIOR
9910013 Odontopediatra 7.16.4 Y ANTERIOR SIMPLE
CONTROL DE LA ESPECIALIDAD POR
9912035 Odontopediatra 7.19.6 SESION
MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO (NO
9902010 Odontopediatra 7.19.1 INCLUYE LABORATORIO)
MANTENEDOR DE ESPACIOS
REMOVIBLES (NO INCLUYE
9902011 Odontopediatra 7.19.2 LABORATORIO)
TRATAMIENTO DE MORDIDA
CRUZADA LATERAL DENTICIN
9910035 Odontopediatra 7.19.5 TEMPORAL
INVERTIDA SIMPLE CON APARATO
9910034 Odontopediatra 7.19.4 (NO INCLUYE LABORATORIO)
9910033 Odontopediatra 7.19.3 INVERTIDA SIMPLE SIN APARATO
ADAPTACION A LA ATENCION
9910036 Odontopediatra 7.15.10 ODONTOLOGICA POR SESION
APLICACIN FLUOR BARNIZ SILANO
9902007 Odontopediatra 7.15.4 TOTAL NIOS Y ADULTOS
ASESORAMIENTO DIETETICO PARA
9910038 Odontopediatra 7.15.8 CONTROL DE CARIES
CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD
ODONTOPEDIATRIA PREVENCION E
9910001 Odontopediatra 7.15.6 HIGIENE
9910002 Odontopediatra 7.15.7 CONTROL DEL NIO SANO
DESTARTRAJE SUPRAGINGIVAL Y
9910039 Odontopediatra 7.15.1 LIMPIEZA CORONARIA NIOS
INSTRUCCIN Y CONTROL DE
9910004 Odontopediatra 7.15.2 HIGIENE EN NIOS
9910040 Odontopediatra 7.15.11 REMINERALIZACIN POR SESIN
9910041 Odontopediatra 7.15.9 REPARACIN DE SELLANTE
ATENCIN CON SEDACIN POR
9910037 Odontopediatra 7.18.4 SESIN
ODONTOPEDIATRIA
9912036 Odontopediatra 7.18.5 TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA
EXODONCIA SIMPLE PIEZAS
9912005 Odontopediatra 7.18.3 PERMANENTES
EXODONCIA SIMPLE PIEZAS
9910019 Odontopediatra 7.18.2 TEMPORALES
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
114,584
74,480
40,104
65%
49,107
31,920
17,187
65%
40,923
26,601
14,322
65%
32,738
21,280
11,458
65%
65,477
42,560
22,917
65%
65,477
42,560
22,917
65%
114,584
74,480
40,104
65%
114,584
74,480
40,104
65%
49,107
31,920
17,187
65%
49,107
31,920
17,187
65%
81,846
53,200
28,646
65%
16,369
10,640
5,729
65%
32,738
24,553
21,280
15,959
11,458
8,594
65%
65%
49,107
31,920
17,187
65%
24,553
32,738
24,553
15,959
21,280
15,959
8,594
11,458
8,594
65%
65%
65%
49,107
31,920
17,187
65%
24,553
15,959
8,594
65%
49,107
31,920
17,187
65%
40,923
26,601
14,322
65%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
9910018 Odontopediatra 7.18.1 INMOVILIZACIN EN TRAUMATISMO

9904034
Operatoria
8.20.21 BASE CAVITARIA
9904022
Operatoria
8.20.23 CARILLAS DIRECTA DE RESINA
9904035
Operatoria
8.20.11 CIERRE DE DIASTEMA POR PIEZA
9912037
Operatoria
8.20.22 OPERATORIA
9910030
Operatoria
8.20.25 DESGASTE SELECTIVO POR PIEZA
9908018
Operatoria
8.20.24 DESGASTE SELECTIVO POR SESION
PULIDO RESTAURACIONES ANTIGUAS
O ELIMINACION DE HOMBROS POR
9908024
Operatoria
8.20.26 PIEZA
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
9902019
Operatoria
8.20.20 MS CURACIN TEMPORAL
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
9902018
Operatoria
8.20.19 MS CURACIN TEMPORAL
RECUPERACIN DE GUIA CANINA
9904036
Operatoria
8.20.13 POR PIEZA
9904037
Operatoria
8.20.27 RECUPERACION BORDES INCISALES
REMODELACIN DE PIEZA DENTARIA
9904038
Operatoria
8.20.12 CON CORONA ATPICA
REOBTURACIONES PIEZAS DE UN
9904016
Operatoria
8.20.18 AO
RESTAURACIN CLASE I UNA CARA
9904012
Operatoria
8.20.3 CON RESINA
RESTAURACIONES CLASE I 1 CARA
9904029
Operatoria
8.20.14 AMALGAMA
RESTAURACIONES CLASE II 2 CARAS
9904030
Operatoria
8.20.15 AMALGAMA
RESTAURACIONES CLASE II DOS
9904013
Operatoria
8.20.4 CARAS RESINA
RESTAURACIONES CLASE III 3 CARAS
9904032
Operatoria
8.20.16 AMALGAMA
RESTAURACIONES CLASE III DOS
9904010
Operatoria
8.20.6 CARAS RESINA
RESTAURACIONES CLASE III TRES
9904010
Operatoria
8.20.7 CARAS RESINA
RESTAURACIONES CLASE II TRES
9904013
Operatoria
8.20.5 CARAS RESINA
RESTAURACIONES CLASE IV
COMPROMISO DE 2 NGULOS CON
9904011
Operatoria
8.20.9 BORDE INICIAL
RESTAURACIONES CLASE IV
9904011
Operatoria
8.20.8 COMPROMISO DE UN NGULO
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
81,846
16,369
98,215
65,477
53,200
14,833
60,893
40,596
28,646
1,536
37,322
24,881
65%
91%
62%
62%
32,738
40,923
98,215
20,297
25,373
60,893
12,441
15,550
37,322
62%
62%
62%
32,738
20,297
12,441
62%
40,923
25,373
15,550
62%
32,738
20,297
12,441
62%
65,477
57,292
40,596
35,521
24,881
21,771
62%
62%
81,846
50,744
31,102
62%
32,738
20,297
12,441
62%
65,477
41,577
23,900
63%
49,107
30,446
18,661
62%
57,292
35,521
21,771
62%
73,661
45,670
27,991
62%
73,661
45,670
27,991
62%
65,477
40,596
24,881
62%
73,661
45,670
27,991
62%
90,031
55,820
34,211
62%
98,215
60,893
37,322
62%
81,846
50,744
31,102
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9904009
9904039
Operatoria
Operatoria
8.20.10
8.20.17
9904027
Operatoria
8.20.1
9904028
Operatoria
8.20.2
9909021
Ortodoncia
9.23.12
9909015
Ortodoncia
9.23.52
9909017
Ortodoncia
9.23.82
9909015
Ortodoncia
9.23.83
9909015
Ortodoncia
9.23.6
9909015
Ortodoncia
9.23.66
9909015
Ortodoncia
9.23.7
9909015
Ortodoncia
9.23.68
9909015
Ortodoncia
9.23.65
9909015
Ortodoncia
9.23.5
9909015
Ortodoncia
9.23.67
9909017
Ortodoncia
9.23.8
Nombre Prestacin
RESTAURACIONES CLASE V LESIONES

POR CARIES O EROSIONES O
ABRASIONES
RESTAURACIONES COMPLEJAS
SENSIBILIDAD CERVICAL
MEDICAMENTOSA POR PIEZA
TRATAMIENTO SENSIBILIDAD
CERVICAL SIN CAVIDAD CON VIDRIO
IONOMEROS O BARNICES POR PIEZA
BANDAS CON TUBO DE ARCO RECTO
DE 2 BANDAS
INSTALACIN APARATO FIJOS
CERMICO AUTOLIGANTE SUPERIOR
O INFERIOR POR ARCADA
INSTALACIN APARATO REMOVIBLE
ACTIVADOR FUNCIONAL CLASE II Y III
SIN COSTO LABORATORIO
INSTALACIN APARATOS FIJOS
AUTOLIGANTE PROGRAMADA
SUPERIOR O INFERIOR PARCIAL
AUTOLIGANTE PROGRAMADA
SUPERIOR O INFERIOR POR ARCADA
CERMICO PROGRAMADA SUPERIOR
O INFERIOR PARCIAL
CERMICO PROGRAMADA SUPERIOR
METLICO PROGRAMADA INFERIOR
POR ARCADA 99
METLICO PROGRAMADA SUPERIOR
O INFERIOR PARCIAL
POR ARCADA 99
INSTALACIN APARATOS
REMOVIBLES CON COSTO POR CADA
ARCO E INSTALACIN SIN COSTO DE
LABORATORIO POR ARCADA
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
65,477
81,846
40,596
50,744
24,881
31,102
62%
62%
16,369
10,149
6,220
62%
40,923
25,373
15,550
62%
108,037
74,996
33,041
69%
654,771
405,958
248,813
62%
163,692
101,489
62,203
62%
641,675
397,838
243,837
62%
450,155
279,097
171,058
62%
594,204
368,407
225,797
62%
594,204
392,899
201,305
66%
392,862
287,972
104,891
73%
446,881
277,066
169,815
62%
392,862
243,574
149,288
62%
392,862
287,972
104,891
73%
98,215
60,893
37,322
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9909015
Ortodoncia
9.23.14
9909021
Ortodoncia
9.23.10
9909021
Ortodoncia
9.23.9
9909021
Ortodoncia
9.23.11
9909031
Ortodoncia
9.23.15
9909030
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
Nombre Prestacin
INSTALACIN CLEAR ALIGNER POR

ARCADA
REPOSICIN DE BRAKETES
CERMICOS
REPOSICIN DE BRAKETES
METLICOS
REPOSICIN DE BRAKETES SMART
AUTOLIGANTE
TRATAMIENTO ADULTO APARATO
CLEAR ALIGNER MENSUAL
TRATAMIENTO ADULTO Y NIO CON

9.23.31 APARATO FIJO CERMICO ABRIL
9.23.35 APARATO FIJO CERMICO AGOSTO
APARATO FIJO CERMICO
9.23.56 AUTOLIGANTE ABRIL
9.23.60 AUTOLIGANTE AGOSTO
9.23.64 AUTOLIGANTE DICIEMBRE
9.23.53 AUTOLIGANTE ENERO
9.23.54 AUTOLIGANTE FEBRERO
9.23.59 AUTOLIGANTE JULIO
9.23.58 AUTOLIGANTE JUNIO
9.23.55 AUTOLIGANTE MARZO
9.23.57 AUTOLIGANTE MAYO
9.23.63 AUTOLIGANTE NOVIEMBRE
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
Valor
Copago
con IPC
2014
392,862
243,574
149,288
62%
32,738
20,297
12,441
62%
27,009
16,746
10,263
62%
40,923
25,373
15,550
62%
81,846
50,744
31,102
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9909031
Ortodoncia
9.23.62
9909031
Ortodoncia
9.23.61
9909031
Ortodoncia
9.23.39
9909031
Ortodoncia
9.23.28
9909031
Ortodoncia
9.23.29
9909031
Ortodoncia
9.23.34
9909031
Ortodoncia
9.23.33
9909031
Ortodoncia
9.23.30
9909031
Ortodoncia
9.23.32
9909031
Ortodoncia
9.23.3
9909031
Ortodoncia
9.23.38
9909031
Ortodoncia
9.23.37
9909031
Ortodoncia
9.23.36
9909034
Ortodoncia
9.23.2
9909031
Ortodoncia
9.23.43
9909031
Ortodoncia
9.23.47
9909031
Ortodoncia
9.23.51
Nombre Prestacin

AUTOLIGANTE OCTUBRE
AUTOLIGANTE SEPTIEMBRE
APARATO FIJO CERMICO DICIEMBRE
APARATO FIJO CERMICO ENERO
APARATO FIJO CERMICO FEBRERO
APARATO FIJO CERMICO JULIO
APARATO FIJO CERMICO JUNIO
APARATO FIJO CERMICO MARZO
APARATO FIJO CERMICO MAYO
APARATO FIJO CERMICO MENSUAL
NOVIEMBRE
APARATO FIJO CERMICO OCTUBRE
SEPTIEMBRE
TRATAMIENTO CON APARATOS FIJO
O REMOBIBLES MENSUAL
TRATAMIENTO CON APARATOS FIJOS
AUTOLIGANTES NIOS Y ADULTOS
ABRIL
AGOSTO
DICIEMBRE
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
65,477
40,596
24,881
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9909031
Ortodoncia
9.23.40
9909031
Ortodoncia
9.23.41
9909031
Ortodoncia
9.23.46
9909031
Ortodoncia
9.23.45
9909031
Ortodoncia
9.23.42
9909031
Ortodoncia
9.23.44
9909031
Ortodoncia
9.23.13
9909031
Ortodoncia
9.23.50
9909031
Ortodoncia
9.23.49
9909031
Ortodoncia
9.23.48
9909031
Ortodoncia
9.23.19
9909031
Ortodoncia
9.23.23
9909031
Ortodoncia
9.23.27
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
Nombre Prestacin

ENERO
FEBRERO
JULIO
JUNIO
MARZO
MAYO
MENSUAL
NOVIEMBRE
OCTUBRE
SEPTIEMBRE
METALICOS NIOS Y ADULTO ABRIL
METALICOS NIOS Y ADULTO
AGOSTO
DICIEMBRE

9.23.16 METALICOS NIOS Y ADULTO ENERO
9.23.17 FEBRERO
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
Cdigo
Especialidad
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
9909031
Ortodoncia
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin

9.23.22 METALICOS NIOS Y ADULTO JULIO
9.23.21 METALICOS NIOS Y ADULTO JUNIO
9.23.18 MARZO
9.23.20 METALICOS NIOS Y ADULTO MAYO
9.23.1 MENSUAL
9.23.69 MENSUAL 25
9.23.73 MENSUAL 25 ABRIL
9.23.77 MENSUAL 25 AGOSTO
9.23.81 MENSUAL 25 DICIEMBRE
9.23.70 MENSUAL 25 ENERO
9.23.71 MENSUAL 25 FEBRERO
9.23.76 MENSUAL 25 JULIO
9.23.75 MENSUAL 25 JUNIO
9.23.72 MENSUAL 25 MARZO
9.23.74 MENSUAL 25 MAYO
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9909031
Ortodoncia
9.23.80
9909031
Ortodoncia
9.23.79
9909031
Ortodoncia
9.23.78
9909031
Ortodoncia
9.23.26
9909031
Ortodoncia
9.23.25
9909031
Ortodoncia
9.23.24
9909030
Ortodoncia
9.23.4
9909023
Ortodoncia
9.24.3
9909023
Ortodoncia
9.24.4
9909033
Ortodoncia
9.24.2
9909042
Ortodoncia
9.24.8
9909024
Ortodoncia
9.24.7
9909043
Ortodoncia
9.24.6
9909044
Ortodoncia
9.24.5
9909045
9909046
Ortodoncia
Ortodoncia
9.24.9
9.21.3
9909047
9909008
9909008
Ortodoncia
Ortodoncia
Ortodoncia
9.21.4
9.21.5
9.21.10
Nombre Prestacin

MENSUAL 25 NOVIEMBRE
MENSUAL 25 OCTUBRE
MENSUAL 25 SEPTIEMBRE
NOVIEMBRE
OCTUBRE
SEPTIEMBRE
TRATAMIENTO ORTODNTICO
QUIRURGICO MENSUAL
CONTENCIN PLACA SUPERIOR O
ESTAMPADA
CONTENCIN RGIDA LINGUAL O
PALATINA
CONTROL DE CONTENCION
ESPECIALISTA 6 SESIONES
CONTROL PACIENTE EXTRACCIONES
SERIADAS
HIGIENIZACION POR ARCADA RETIRO
COMPOSIT
REPARACIN CONTENCIN FIJA POR
DIENTE
RETIRO DE APARATOS FIJOS POR
ARCADA
RETIRO DE URGENCIA Y POSTERIOR
REPOSICION
DESPROGRAMACIN MEDIANTE JIG
ESTABILIZACIN MANDIBULAR
MEDIANTE PLANO
DEPROGRAMADOR MIN 3 MESES
ESTUDIO CEFALOMTRICO
ESTUDIO CEFALOMTRICO 50
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
74,763
30,000
71%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
104,763
64,953
39,810
62%
98,215
60,893
37,322
62%
63,021
39,073
23,948
62%
63,021
39,073
23,948
62%
39,286
24,358
14,928
62%
63,840
39,582
24,258
62%
65,477
40,596
24,881
62%
32,738
20,297
12,441
62%
130,954
91,360
39,594
70%
161,716
216,074
100,264
155,238
61,452
60,836
62%
72%
594,204
39,286
39,286
368,407
24,358
31,658
225,797
14,928
7,628
62%
62%
81%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
9909001
Ortodoncia
9909001
9909010
9909010
Ortodoncia
Ortodoncia
Ortodoncia
9909013
9909007
Ortodoncia
Ortodoncia
9909022
9909022
Ortodoncia
Ortodoncia
9909035
Ortodoncia
9909019
Ortodoncia
9909037
9909038
Ortodoncia
Ortodoncia
EXMEN CLNICO MS ESTUDIO DE

MODELOS Y RADIOGRFICOS MS
DAGNSTICO MS PLAN DE
TRATAMIENTO MS PRESUPESTO Y
9.21.1 ESTIMACIN DE TIEMPO
EXMEN CLNICO MS ESTUDIO DE
MODELOS Y RADIOGRFICOS MS
DAGNSTICO MS PLAN DE
TRATAMIENTO MS PRESUPESTO Y
9.21.9 ESTIMACIN DE TIEMPO 50
9.21.7 MONTAJE EN ARTICULADOR
9.21.8 MONTAJE EN ARTICULADOR 50
PREDICCIN QUIRRGICA
9.21.6 ORTOGNTICA
9.21.2 RE ESTUDIO CON MODELO
ARCO TRANSPLANTINO O LINGUAL
9.22.4 SIN COSTO LABORATORIO
9.22.12 BOTON DE NANCE
DISYUNTOR CEMENTADO Y
ESQUELTICO HYRAX SIN
9.22.3 LABORATORIO
FUERZA EXTRA ORAL (SIN
9.22.5 APARATOLOGA, COMPRA EXTERNA)
INSTALACIN PROPULSOR
MANDIBULAR TIPO HERBST POR
9.22.7 LADO
9.22.9 MICRO TORNILLO DE TRACCION
9909020
Ortodoncia
9.22.8
9909039
Ortodoncia
9.22.6
9909040
Ortodoncia
9.22.10
9909041
Ortodoncia
9.22.11
9910035
Ortodoncia
9.22.2
9910035
9908071
Ortodoncia
Periodoncia
9.22.1
10.26.22
9908049
Periodoncia
10.26.15
MSCARA DE DELAIRE (CON

APARATOLOGA, COMPRA EXTERNA)
QUAD HELIX INSTALACIN SIN
COSTO LABORATORIO
RETIRO MICROTORNILLO DE
TRACCION
RETIRO PROPULSOR MANDIBULAR
BILATERAL
ABIERTA POR MAL HBITO
CRUZADA LATERAL DENTINCIN
TEMPORAL
ALARGAMIENTO CORONARIO
CIRUGA OSEA RESECTIVA POR
SEXTANTE
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
98,215
60,893
37,322
62%
98,215
98,215
98,215
79,144
60,893
79,144
19,071
37,322
19,071
81%
62%
81%
198,068
98,215
122,802
60,893
75,266
37,322
62%
62%
63,021
63,021
39,073
39,073
23,948
23,948
62%
62%
98,215
60,893
37,322
62%
63,021
39,073
23,948
62%
198,068
114,584
122,802
71,042
75,266
43,542
62%
62%
392,862
243,574
149,288
62%
108,037
66,983
41,054
62%
65,477
40,596
24,881
62%
32,738
20,297
12,441
62%
114,584
71,042
43,542
62%
114,584
114,584
71,042
74,480
43,542
40,104
62%
65%
130,954
85,120
45,834
65%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9908039
Periodoncia
10.26.13
9908037
Periodoncia
10.26.11
9908038
Periodoncia
10.26.12
9908009
Periodoncia
10.26.24
9908035
9912012
9912012
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
10.26.9
10.26.5
10.26.6
9912016
9908032
9908005
9908036
9908036
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
10.26.1
10.26.8
10.26.23
10.26.26
10.26.25
9908048
Periodoncia
10.26.21
9908036
Periodoncia
10.26.10
9916005
Periodoncia
10.26.4
9908040
Periodoncia
10.26.14
9918001
Periodoncia
10.26.18
9918002
Periodoncia
10.26.19
9908045
Periodoncia
9908041
Periodoncia
9908008
Periodoncia
Nombre Prestacin
COLGAJO PARA PRESERVACIN DE

PAPILA
COLGAJO PERIODONTAL DE ACCESO
POR SITIO QUIRRGICO
COLGAJO REPOSICIONADO
DESPLAZADO LATERAL CORONARIO
O APICAL
CONTROL ESPECIALIDAD
PERIODONCIA CIRUGIA
DISECCIN QUIRRGICA DEL
INJERTO EN ZONA DONANTE
FENESTRACIN SIMPLE
FENESTRACIONES COMPLEJA
FRENECTOMIA O PLASTIA DE BRIDAS
O SINEQUIAS
GINGIVECTOMA POR SEXTANTE
GINGIVECTOMIA UNITARIA
INJERTO ALODERMICO 3 PIEZAS
INJERTO ALODERMICO POR PIEZA
INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO POR
ZONA
INJERTO GINGIVAL LIBRE POR ZONA
A INJERTAR (SIN PLACA
CONTENCION)
PLASTIA DE REBORDES ALVEOLARES
O PALADAR DURO O TUBEROSIDAD Y
OTRO
RADECTOMIA U ODONTOSECCIN
POR PIEZA NO INCLUYE COLGAJO DE
ACCESO
CON AUTOINJERTO EN MENTN O
CELOTA O CRESTA LLIACA
CON HOMO O HETEROINJERTOS O
HALAPLSTICOS
REGENERACIN TISULAR POR SITIO

10.26.20 NO INCLUYE VALOR MEMBRANA
TECNICA DE TUNELIZACION PARA
CUBRIMIENTO RADICULAR POR
10.26.27 GRUPO
10.26.7 PERIODONTAL
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
147,323
95,760
51,563
65%
114,584
74,480
40,104
65%
130,954
85,120
45,834
65%
32,738
21,280
11,458
65%
81,846
114,584
130,954
53,200
74,480
85,120
28,646
40,104
45,834
65%
65%
65%
114,584
114,584
32,738
294,646
147,323
74,480
74,480
21,280
191,520
95,760
40,104
40,104
11,458
103,126
51,563
65%
65%
65%
65%
65%
139,138
90,440
48,698
65%
147,323
95,760
51,563
65%
327,385
212,800
114,585
65%
65,477
42,560
22,917
65%
327,385
212,800
114,585
65%
327,385
212,800
114,585
65%
163,692
106,400
57,292
65%
163,692
106,400
57,292
65%
40,923
26,601
14,322
65%
Cdigo
Especialidad
9908053
Periodoncia
9908041
Periodoncia
9916003
9916002
Periodoncia
Periodoncia
9908052
Periodoncia
9908034
Periodoncia
9908025
Periodoncia
9908020
Periodoncia
9908059
Periodoncia
9908060
Periodoncia
9908058
Periodoncia
9908015
Periodoncia
9908051
Periodoncia
9908007
Periodoncia
9908007
Periodoncia
9908023
9907023
9907023
9907023
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
9908027
Periodoncia
Cdigo
Clnica
Nombre Prestacin
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
10.26.16 POST QUIRRGICA POR SESIN
TUNELIZACIN RADICULAR EN
10.26.17 COMPROMISO DE FURCA
VESTIBULOPLASTIA COMPLEJA CON
INJERTO U OTRO SISTEMA DE
CONTENCIN (PRESUPUESTAR
10.26.3 INJERTO O CONTENCION)
10.26.2 VESTIBULOPLASTIA SIMPLE
CONTROL POST QUIRRGICO CON O
10.27.4 SIN RETIRO DE PUNTOS
CONTROL POST QUIRRGICO O
RECAMBIO DE CEMENTO
10.27.3 QUIRRGICO
EVALUACION POST-TERAPEUTICA
10.27.8 CON PERIODONTOGRAMA FINAL
SESION DE CONTROL DE HIGIENE
10.27.2 ORAL Y O EVALUACIN DE HIGIENE
TERAPIA DE MANTENCIN CON
PULIDO RADICULAR Y TRATAMIENTO
10.27.6 DE INFECCIN
TERAPIA DE MANTENCIN DE
10.27.7 IMPLANTES POR SESIN
TERAPIA DE MANTENCIN
PERIODONTAL EN ENFERMEDAD
10.27.5 INACTIVA POR SESIN
TOMA DE MUESTRA PLACA
BACTERIANA Y O INTERPRETACIN
10.27.1 EXMEN MICROBIOLGICO
COBERTURA ACRLICA POST
10.25.10 OPERATORIA
DESTARTRAJE SUBGINGIVAL POR
10.25.12 ARCADA INFERIOR
DESTARTRAJE SUBGINGIVAL POR
10.25.6 ARCADA SUPERIOR
DESTARTRAJE SUPRAGINGIVAL Y
10.25.5 LIMPIEZA CORONARIA
10.25.2 FERULIZACIN HASTA 3 PIEZAS
10.25.3 FERULIZACIN MS DE 3 PIEZAS
10.25.1 FERULIZACIN POR GRUPO
PULIDO RADICULAR INCIPIENTES A
MODERADAS POR SESIN O
10.25.7 SEXTANTE
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
81,846
53,200
28,646
65%
163,692
106,400
57,292
65%
425,601
163,692
276,641
106,400
148,960
57,292
65%
65%
32,738
21,280
11,458
65%
32,738
21,280
11,458
65%
57,292
41,250
16,042
72%
57,292
49,611
7,681
87%
114,584
74,480
40,104
65%
90,031
58,520
31,511
65%
81,846
53,200
28,646
65%
32,738
21,280
11,458
65%
81,846
53,200
28,646
65%
73,661
47,880
25,781
65%
73,661
47,880
25,781
65%
70,387
65,477
98,215
49,107
45,752
42,560
63,840
31,920
24,635
22,917
34,375
17,187
65%
65%
65%
65%
81,846
53,200
28,646
65%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9908028
Periodoncia
10.25.8
9908055
Periodoncia
10.25.11
9908004
Periodoncia
10.25.4
9908031
Periodoncia
10.25.9
9902003
9904022
Prevencin e
Higiene
Prevencin e
Higiene
Prevencin e
Higiene
Prevencin e
Higiene
Rehabilitacin
6.14.2
11.31.1
9904022
9904022
9904040
9904021
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.31.12
11.31.11
11.31.7
11.31.8
9912038
9904020
9904020
9904021
9904041
9904021
9905002
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.31.15
11.31.2
11.31.3
11.31.4
11.31.9
11.31.10
11.31.13
9902012
Rehabilitacin
11.31.5
9905022
Rehabilitacin
11.31.6
9905032
Rehabilitacin
11.31.14
9905013
Rehabilitacin
11.29.5
9902006
9910007
9902001
6.14.4
6.14.5
6.14.1
Nombre Prestacin
PULIDO RADICULAR MODERADAS A

AVANZADAS POR SESIN O
SEXTANTE
TRATAMIENTO DE
HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA POST
TERAPIA POR SESIN
TRATAMIENTO DE URGENCIA GUNA
POR SESIN
TRATAMIENTO INFECCIN
PERIIMPLANTARIA POR SESIN
APLICACIN FLUOR GEL TOTAL
NIOS Y ADULTOS
APLICACIN SELLANTE PIEZA
PERMANENTE O TEMPORAL
HIGIENE O PROFILAXIS EN ADULTOS
INSTRUCCIN Y CONTROL HIGIENE
ADULTO
CARILLAS DIRECTAS
CARILLAS INDIRECTAS DE
PORCELANA
CARILLAS INDIRECTAS DE RESINA
CERMEROS INLAY
CERMEROS ONLAY U OVERLAY
REHABILITACION INCRUSTACIONES
INLAY METALICO DOS CARAS
INLAY METALICO TRES CARAS
ONLAY U OVERLAY METLICO
PORCELANA INLAY
PORCELANA ONLAY U OVERLAY
PROVISIONALES DE ACRLICO
RECEMENTACIN DE INCRUSTACIN
SIN CORRECCIONES METLICAS
RECEMENTACIN DE INCRUSTACIN
TIPO INLAY CERMEROS O
CERMICOS
RETIRO INCRUSTACIONES ANTIGUAS
(POR INSERCIN)
ARTIFICIOS COMO ANCLAJES DE
PRECISIN
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
98,215
63,840
34,375
65%
65,477
42,560
22,917
65%
81,846
53,200
28,646
65%
106,400
69,161
37,239
65%
32,738
25,988
6,750
79%
24,553
15,959
8,594
65%
32,738
21,280
11,458
65%
16,369
98,215
10,640
60,893
5,729
37,322
65%
62%
212,800
180,062
147,323
163,692
131,936
111,638
91,340
101,489
80,864
68,424
55,983
62,203
62%
62%
62%
62%
32,738
98,215
114,584
122,769
163,692
163,692
57,292
20,297
60,893
71,042
76,117
101,489
101,489
35,521
12,441
37,322
43,542
46,652
62,203
62,203
21,771
62%
62%
62%
62%
62%
62%
62%
40,923
25,373
15,550
62%
98,215
60,893
37,322
62%
40,923
25,373
15,550
62%
57,292
35,521
21,771
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9912039
Rehabilitacin
11.29.1
9905012
Rehabilitacin
11.29.4
9905010
Rehabilitacin
11.29.2
9905011
Rehabilitacin
11.29.3
9905014
9905012
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.29.6
11.29.9
9905015
Rehabilitacin
11.29.7
9905021
9904015
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.29.8
11.28.3
9912042
Rehabilitacin
11.28.1
9905009
Rehabilitacin
11.28.8
9905025
9905003
9905004
9905001
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.28.7
11.28.5
11.28.6
11.28.4
9905020
Rehabilitacin
11.28.10
9905026
Rehabilitacin
11.28.15
9905026
9905033
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.28.11
11.28.17
9905018
Rehabilitacin
11.28.14
9904014
Rehabilitacin
11.28.2
9905031
9907022
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.28.9
11.28.12
Nombre Prestacin
REHABILITACION PROTESIS FIJA
PLURAL
CORONA CON INTERMEDIARIO EN
PRTESIS FIJA
CORONA INSERCIN PROTESIS FIJA
PLURAL
INCRUSTACIN METLICA COMO
INSERCIN PFP
INSERCIN PARA PUENTE ADHESIVO
MARYLAND
INTERMEDIARIO EN PROTESIS FIJA
INTERMEDIARIO PARA PUENTE
MARYLAND
RECEMENTACIN PUENTE DEF SIN
CORRECCIONES
CONFECCIN DE MUON DE RESINA
REHABILITACION PROTESIS FIJA
UNITARIA
CORONA DE PORCELANA SOBRE
METAL
CORONA DE PORCELANA SOBRE
NCLEO CERMICO
CORONA METLICA COMPLETA
CORONA METLICA TRES CUARTOS
CORONAS PROVISORIA DE ACRLICO
ESPIGA MUON COLADO SIMPLE O
BIPARTITO
ESPIGA MUON COMPLEMENTARIO
CON PERNOS PREFORMADOS FIBRA
DE VIDRIO
ESPIGA MUON COMPLEMENTARIO
CON PERNOS PREFORMADOS
MOOSER
PROVISORIO DOCTOR
RECEMENTACIN CORONAS SIN
CORRECCIONES
RECONSTRUCCIN PROVISORIA DE
CORONA PERDIDA
RETIRO DE CORONAS ANTIGUAS POR
INSERCIN
RETIRO ESPIGA MUON COLADA
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
32,738
20,297
12,441
62%
237,354
147,160
90,194
62%
343,754
213,127
130,627
62%
171,877
106,564
65,313
62%
147,323
180,062
91,340
111,638
55,983
68,424
62%
62%
130,954
81,191
49,763
62%
57,292
81,846
35,521
50,744
21,771
31,102
62%
62%
32,738
20,297
12,441
62%
294,646
182,680
111,966
62%
319,200
278,277
278,277
81,846
197,904
172,531
172,531
50,744
121,296
105,746
105,746
31,102
62%
62%
62%
62%
130,954
81,191
49,763
62%
150,597
93,370
57,227
62%
130,954
14,041
81,191
13,479
49,763
562
62%
96%
32,738
20,297
12,441
62%
49,107
30,446
18,661
62%
32,738
73,661
20,297
45,670
12,441
27,991
62%
62%
Cdigo
Especialidad
Cdigo
Clnica
9907022
Rehabilitacin
11.28.13
9912040
Rehabilitacin
11.30.12
9906003
Rehabilitacin
11.30.11
9906008
9906008
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.30.13
11.30.5
9906004
Rehabilitacin
11.30.1
9906005
Rehabilitacin
11.30.2
9906006
Rehabilitacin
11.30.3
9906007
9906001
9906009
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Rehabilitacin
11.30.4
11.30.10
11.30.6
9906010
Rehabilitacin
11.30.7
9906011
Rehabilitacin
11.30.8
Nombre Prestacin
RETIRO ESPIGA MUON

PREFORMADA
REHABILITACION PROTESIS
REMOVIBLE
JUEGO DE PRTESIS TOTALES
SUPERIOR E INFERIOR ACRLICA
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
PROVISORIA
PRTESIS INMEDIATAS
PRTESIS SUPERIOR O INFERIOR
PARCIAL DE BASE ACRLICA
PARCIAL DE BASE METLICA
UNILATERAL DE BASE ACRLICA
UNILATERAL DE BASE METLICA
PRTESIS TOTAL DE ACRLICO
REBASADO TOTAL
REPARACIN DE PRTESIS CON
TOMA DE IMPRESIN
REPARACIN DE PRTESIS SIN TOMA
DE IMPRESIN
Valor
Copago
con IPC
2014
Arancel
con IPC
2014
Bonificacin
con IPC
2014
32,738
20,297
12,441
62%
32,738
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62%
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