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INDUSTRIALIZADOS
Alimentos y bebidas Industrializados en el Pas, destinados al Comercio Nacional
N de Expediente
I.
EMPRESA SOLICITANTE
2. RUC:
3. Direccin
4. Distrito
5. Provincia
6. Departamento
7. Telfono:
8. Fax:
9. Correo Electrnico
11. DNI/C.Ext
Pgina Web:
II.ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION
Productor
Fraccionador
1. Nombre o Razn Social:
2. RUC:
3. Direccin
4. Distrito
5. Provincia
6. Departamento
7. Telfono:
8. Fax:
9. Correo Electrnico
*En
caso
de
ser
11. DNI/C.Ext
fraccionador
indicar
cdigo
de
registro
sanitario
del
producto
original :
III.3.1
PRODUCTO (S)
NOMBRES DE PRODUCTO
Nombre especfico de (los) producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)
Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede
ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley
FECHA: /./.
-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
ANEXO N__________________
DEL PRODUCTO(S)
1. Nombre del Producto
2.
Marca
3.
Composicin
Aditivos: mg/kg
4. Envase
Tipo
Material
5.
6.
7.
SIN*
Capacidad
FECHA: /./.
-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal