Evaluation of the Clinical Effectiveness of Physiotherapeutic Management of

Lymphoedema in Palliative Care Patients

TRADUCCION

El linfedema se define como la acumulacin anormal de lquido rico en

protenas del sistema linftico (1) debido a la falta de drenaje linftico
fisiolgico en el tejido intersticial. Es un sntoma concomitante comn de
cncer terminal o secuela de la terapia del cncer antineoplsicos tales como
la quimioterapia y / o terapia de radiacin y una de las complicaciones ms
subestimados y menos investigados de enfermedades de cncer o su
tratamiento. La incidencia es mayor entre los pacientes que han sido
sometidos a reseccin y / o irradiacin de una cama de los ganglios linfticos.
Linfedema de las extremidades superiores ocurre con mayor frecuencia con el
cncer de mama y linfedema de las extremidades inferiores con mayor
frecuencia con el cncer de prstata, cncer de tero, linfoma o melanoma (2).

Los pacientes sometidos a ciruga axilar y / o radioterapia para el cncer de

mama estn en mayor riesgo de desarrollar linfedema del brazo (3,4).
Sobrevivientes de cncer de mama con linfedema del brazo se han encontrado
para ser ms discapacitados y tener la angustia ms psicolgica que hacer
sobrevivientes sin linfedema (5,6). Adems, los pacientes que tienen linfedema
informaron significativamente menor calidad de vida con mltiples
evaluaciones funcionales (7). Los pacientes con linfedema pueden informar de
una amplia variedad de quejas: pesadez o sensacin de llenura relacionada con
el peso de la extremidad, una sensacin apretada de la piel o una disminucin
de la flexibilidad de la articulacin afectada y no menos importante incremento
en el dolor y la disnea. El linfedema se ha informado de que se produzca en
cuestin de das y hasta 30 aos despus del tratamiento para el cncer de
mama (8). El ochenta por ciento de los pacientes experimentan aparicin
dentro de 3 aos despus de la ciruga; el resto desarrollar edema a una
velocidad de 1% / ao (7). La prevalencia y la incidencia de dolor en el
linfedema no son bien conocidos. No existen datos de forma prospectiva
controlados, ni hay grandes crticas basadas en la poblacin que intentan
definir el alcance del dolor en esta poblacin. Su prevalencia ha informado que
van desde 30 a 60%. Sin embargo, estas cifras se basan en estudios pequeos
de las mujeres con cncer de mama que reciben tratamiento para el linfedema.
Por lo tanto, estos informes pueden estar sesgados hacia la sobrerepresentacin. La experiencia clnica sugiere que el dolor est presente en un
nmero significativo de mujeres con linfedema post-axilar diseccin de los
ganglios. Parte de la dificultad en la determinacin de la prevalencia de dolor
es que se encuentran diferentes tipos de dolor en individuos que sufren de
linfedema. Adems, una pregunta importante sigue sin respuesta: se linfedema
s doloroso, o es el dolor informado por patologas concomitantes en la regin
afectada, como la prdida de tejido muscular y la funcin; o tejido de la cicatriz

causar acortamiento de los msculos y menos movimiento en las

articulaciones; o dolor es el resultado de edema que causa aumento de la
presin en ciertas estructuras en las zonas sensibles (9).

Sin embargo, la aparicin de linfedema es un problema devastador de los

pacientes que sufren de cncer y puede tener un gran impacto en su calidad
de vida. En la mayora de los casos, se indica la progresin de la enfermedad y
tambin da lugar a mltiples cambios fsicos, que se suman a los deterioros
relacionados con la enfermedad ya existentes. Las intervenciones teraputicas
son limitadas y sntomas debido a linfedema son en su mayora un reto para el
equipo teraputico. Gestin actual consiste en terapia fsica combinada y
control de los sntomas farmacolgico.

En los cuidados paliativos (PC), la fisioterapia tiene un papel de apoyo

importante en el manejo del dolor y otros sntomas molestos, como sntomas
respiratorios debido a linfedema. Muy a menudo se utiliza en pacientes con CP
es el drenaje linftico manual (DLM), un procedimiento sofisticado basado en
una tcnica desarrollada por Vodder (10) y perfeccionado por Foldi (11) y otros
investigadores, lo que requiere una formacin especializada y costosa.

Se ha dicho que la ausencia de intervencin de fisioterapia sera perjudicial

para la atencin al paciente y la capacidad del paciente para hacer frente a los
efectos de la enfermedad o su tratamiento en su capacidad funcional y calidad
de vida (12). En la agenda PC, rehabilitacin finalmente disfruta de un alto
perfil. En el contexto del cncer, el principal objetivo de la rehabilitacin es
ayudar a la persona con cncer en el logro de la mxima fsica, funcionamiento
psicolgico y la realizacin de las actividades de la vida diaria dentro de los
lmites impuestos por la enfermedad o el tratamiento (13). La adopcin de un
enfoque de rehabilitacin cambia el enfoque de una preocupacin por la
enfermedad a una que es en las necesidades llevaron (14). Los pacientes con
cncer pueden presentar una amplia gama de necesidades que pueden
beneficiarse de la intervencin fisioteraputica (15).

McDonnell y Shea (16) declararon que el papel de la fisioterapia en la

rehabilitacin oncolgica incluye restaurar la funcin, lo que reduce el dolor,
reducir la discapacidad, aumentando acondicionado y la movilidad, y en ltima
instancia, mejorar la calidad de vida. Existen pocos estudios de gran alcance
en relacin con la eficiencia y la gestin apenas relativo combinado o
comparativo de linfedema en pacientes de PC, y ninguno en los pacientes de
PC en una etapa muy avanzada de su enfermedad. Rara vez se discuten
opciones de terapia de apoyo.

En nuestra unidad de PC, fisioterapeutas con experiencia en MLD se utilizan

con frecuencia para el tratamiento del linfedema en nuestros pacientes con
cncer muy avanzado y la esclerosis lateral amiotrfica (ELA). El objetivo del
presente estudio fue evaluar la documentacin del paciente para la frecuencia
y los efectos de estas medidas en lo que respecta a una reduccin en el edema
linftico, el dolor y la disnea.

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PACIENTES Y MTODOS

En un estudio retrospectivo, los datos de los 208 pacientes con cncer muy
avanzado o ALS ingresados en nuestra unidad de PC de enero 2007 hasta
diciembre 2007 se evaluaron. Se incluyeron pacientes con linfedema y recibir
MLD. Documentado paciente demogrfica y los datos relacionados con la
enfermedad, como el diagnstico, los sntomas y los efectos secundarios, el
estado funcional de Karnofsky, la intensidad del dolor y la disnea en la
admisin y diariamente durante el transcurso de la estancia se analizaron. En
todos los pacientes, la terapia del dolor con opioides y compaeros de
analgsicos se ajust con anterioridad a la primera MLD. El efecto de las
intervenciones MLD, evaluado y documentado por el fisioterapeuta a cargo en
nuestra unidad de PC en el momento del tratamiento, se evalu. En
comparacin, el uso de un control reflexiva (antes y despus) el diseo, haba
datos sobre la intensidad del dolor y la disnea al ingreso con datos
documentados directamente antes y despus de MLD y la reduccin del
linfedema como se documenta despus de cada MLD individual. La aparicin
de efectos adversos de medicamentos haba sido clasificado como ausente o
existente; a partir de entonces, los efectos secundarios y sntomas fueron
evaluados y documentados sobre una base diaria.

Evaluaciones
La intensidad del dolor y la disnea se midi en una escala de calificacin
numrica (NRS) (NRS: 0, no hay dolor / disnea; 10, el peor dolor posible /
disnea), calificado por los propios pacientes, y se midi la reduccin del
linfedema utilizando un de cuatro puntos escala Likert (reduccin: 'none',
'poco', 'moderado' o 'bueno'), nominal y documentada por la fisioterapeuta
(17). El ndice de escala de rendimiento de Karnofsky (0-100%) se utiliz para
clasificar el deterioro funcional de los pacientes (18,19).

Anlisis de Datos y Estadsticas

Software SPSS se utiliz para la evaluacin estadstica de los datos annimos.

Mtodos descriptivos (media DE) fueron utilizados para la cuantificacin
comparativa de dolor y la disnea en la admisin y antes / despus de MLD.
ndice de rendimiento de Karnofsky fue dada como una mediana (rango).
Prueba de Wilcoxon se utiliz para las pruebas comparativas. Los valores de p
citados eran dos caras, y los valores de p <0,05 fueron considerados
estadsticamente significativos.

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RESULTADOS

De los 208 pacientes, 90 con la carga de los sntomas debido a linfedema se

incluyeron; al ingreso, 67 (74,4%) informaron de dolor y 23 (25,6%) sufrieron
disnea debido a edema tronco progrediente. La edad media fue de 65,5 13,0
aos; 33 (36,7%) de sexo masculino; el ndice de Karnofsky mediana fue de
50% (30-80%), duracin de la estancia 15,6 8,0 das significa; tiempo de
supervivencia despus de admisin 22,0 33,0 das. Cincuenta y nueve
pacientes tenan dolor somtico y ocho somtico y dolor neuroptico.
Demografa y diagnsticos al ingreso se muestran en la Tabla 1. El nmero de
intervenciones MLD durante estancia fue en intervenciones media 7,0 5,8 e
individual de tratamiento dur en promedio 41,3 19,4 min (depende de la
zona del cuerpo afectada). MLD fue bien tolerado en 83 (92,2%) pacientes; 63
de los 67 (94,0%) de los pacientes con dolor mostraron una reduccin
clnicamente relevante de la intensidad del dolor (Fig. 1), y en 17 de 23 (73,9%)
pacientes con disnea, se logr un alivio significativo (Fig. 2). En cuatro
pacientes con componentes de dolor neuroptico, el tratamiento
fisioteraputico se suspendi debido a un aumento del dolor durante la terapia
manual.

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Tabla 1.
Los datos del paciente y relacionados con la enfermedad (n = 90)

Figura 1.
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Figura 1.
La intensidad del dolor en la admisin (n = 67) (A), despus del tratamiento
analgsico y ajustada antes de la primera intervencin fisioteraputico (B) y
despus de la primera (C) y segunda (D) de drenaje linftico manual. Prueba de
Wilcoxon: PAB <0,0001; PBC <0,0001, PBD <0,0001, PCD <0,0001.

Figura 2.
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Figura 2.
La intensidad de la disnea (n = 23) en la admisin (A), despus del tratamiento
opioide ajustado y antes de la primera intervencin fisioteraputico (B) y
despus de la primera (C) y segunda (D) de drenaje linftico manual. Prueba de
Wilcoxon: PAB <0,0001, PBC = 0,001, PBD = 0,001, PCD = 0,083.

Antes de la fisioterapia, todos los pacientes fueron tratados con la OMS Paso III
opioides en combinacin con la OMS me paso analgsicos y co-analgsicos.
Despus de la mejora en el dolor o disnea su mayora en el da 2 o 3 despus
de la admisin, MLD se inici y realiz todos los das hasta el alta o tan largo
como compatible con el estado funcional de los pacientes. La reduccin del
edema linftico fue documentado como "poco" en 17 (18,9%) pacientes, como
"moderado" en 58 (64,4%) y como "bueno" en 15 (16,7%) pacientes; la
categora "ninguna" no se utiliz en la documentacin para ninguno de los
pacientes.

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DISCUSIN

En este estudio, se evalu el efecto de la MLD de la intensidad del dolor y la

disnea en pacientes con linfedema PC. Al igual que en todos los pacientes que
ingresan en nuestra unidad de PC para el tratamiento del dolor y el control de
los sntomas, el pre-tratamiento mdico fue optimizado (ajuste de la dosis, el
cambio de la medicacin). La fisioterapia se inici sobre una base diaria
despus de que los pacientes experimentaron una disminucin significativa en

la intensidad del dolor dentro de los primeros pocos das de su estancia. Se

encontr que cada una de las evaluaciones de dolor directamente despus de
las dos primeras intervenciones MLD mostr otro, la reduccin de nuevo
significativa en la intensidad del dolor en casi todos los pacientes. Los que no
se benefician de esta medida y en el que fue detenido durante o despus de la
primera intervencin eran demasiado sensibles al tacto debido al dolor
somtico con componentes neuropticos. Los pacientes con disnea tambin
mostraron una disminucin significativa en la intensidad de la disnea despus
de la primera intervencin, mientras que el segundo MLD condujo a ningn
alivio significativo an ms. Estos resultados positivos pueden estar
relacionados con efectos fsicos y / o psicolgicos de esta intervencin.

Fisioterapia tiene lugar en un ambiente tranquilo, relajado y confiado; es un

encuentro uno a uno en el que el paciente recibe la atencin de un profesional
de salud que cuida que explicar cada paso y parar en cualquier momento, si
este es el deseo del paciente. Esto puede contribuir a aliviar el dolor y la disnea
que se sabe que tienen tanto tambin aspectos psicolgicos (20,21). Por otra
parte, el papel del fisioterapeuta debe incluir a pensar ms all de la
restauracin fsica del cliente e incorporar elementos de apoyo psicosocial, es
decir, la atencin a los aspectos individuales, no fsicos de atencin al cliente
(15,22). Un estudio de mtodos mixtos, realizado por Smith et al. (23) para
recoger informacin para la preparacin de los terapeutas de masaje para qu
esperar cuando el suministro de terapia para las personas con cncer
avanzado, mostr que la mayora de los pacientes tena ganas de sesiones con
anticipacin y expectativas de placer positivo. Ellos expresaron su pesar
cuando las sesiones terminaban. Terapeutas observ que algunos pacientes sin
experiencia de la terapia de masaje estaban ansiosos por el principio, a
menudo debido a las preocupaciones sobre el dolor y otros sntomas. Los
pacientes tambin compartieron evaluaciones ms generales de su estado de
nimo, como feliz, triste, ansioso o tenso, y las preocupaciones acerca de la
muerte, la familia y las cuestiones financieras. Otro estudio explor cmo los
pacientes con cncer incurable experiencia terapia fsica, identificando
categoras positivas tales como la participacin, la motivacin y el estmulo, la
independencia, el alivio y el bienestar, la seguridad y la esperanza (24).

Los efectos fsicos de MLD incluyen un aumento en la tasa de contraccin de

los vasos linfticos (25), aumento de la reabsorcin de la protena en los vasos
linfticos (26), la reduccin de la hipertensin microlymphatic (27) y la mejora
de drenaje linftico colateral entre los territorios linfticos de la piel (28).
Mejora el drenaje de fluidos permite ser redirigido lejos de las reas
edematosas hacia los ganglios linfticos que funcionan en las zonas no
afectadas, un principio importante en la gestin de linfedema. Wittlinger y
Wittlinger (29) tambin sugieren que MLD influye en el sistema nervioso
simptico, la promocin de la relajacin. En el linfedema, el desplazamiento del
fluido intersticial como resultado de la presin de pinza est influenciada por el

grado de edema, aumentando as la sensacin de dolor y el malestar (29). El

relieve de cojea y la grupa de lquido intersticial por medio de drenaje manual
cuidadosa tiene un efecto reductor del dolor en cojea y trasero; tambin
tomar la presin de la cintura / diafragma y por lo tanto tiene un efecto
positivo sobre la capacidad respiratoria. En general, una de las medidas de
apoyo para el alivio de la disnea podra haber una posicin con la cabeza hacia
arriba con la elevacin de la pierna, pero esto no era factible en pacientes con
edema tronco grave.

Gestin de linfedema intensivo, a menudo referido como terapia descongestiva

combinada (CDT), tiene como objetivo reducir el volumen del miembro,
restaurar la forma del miembro y mejorar la piel y la condicin de los tejidos.
Junto con MLD, puede incluir el vendaje multicapa, ejercicios isotnicos,
cuidado de la piel y, para algunos, bombas de compresin neumtica. Esto es
seguido por una fase de mantenimiento de auto-tratamiento cuando la persona
lleva las medias elsticas y se compromete regular de auto-masaje, cuidado de
la piel y el ejercicio. Estas medidas adicionales, sin embargo, son tambin casi
imposible en pacientes con enfermedad de PC muy avanzada y mal estado
general. Por lo tanto, junto con MLD, en este estudio, se utilizaron slo
kinesiatrics en algunos pacientes, mientras que los masajes, calor / fro
intervenciones y compresin elstica jugaron un papel muy marginal. La
investigacin sobre los beneficios de la fisioterapia en pacientes de PC muy
avanzados es escasa. La mayora de los estudios se refieren a los pacientes de
cncer en etapas mucho ms tempranas de su enfermedad, la mayora con
CDT o al menos dos mtodos combinados (30-32). Una reciente revisin
sistemtica de las intervenciones fisioteraputicas incluy estudios con
pacientes con cncer avanzado, pero excluye todos los estudios no aleatorios y
los que fueron ms all de 'masaje clsico', por ejemplo, MLD (33).

Una de las principales preocupaciones acerca MLD hace unos aos era en qu
medida esta medida puede estimular la actividad de las clulas cancerosas y
diseminarse cncer, respectivamente. Sin embargo, se sabe que muchos
factores causan el crecimiento de metstasis, y la investigacin del cncer
apoya el argumento de que esta terapia no contribuye a la propagacin de la
enfermedad y no debe ser retenido de pacientes con metstasis (11,34,35).

Limitaciones del estudio

Somos muy conscientes de que el diseo de control retrospectivo, reflexivo del
estudio con el grupo que acta como su propio grupo de control es una
limitacin. Hemos estado utilizando intervenciones MLD en nuestro grupo de
pacientes durante algn tiempo y siempre nos dieron una retroalimentacin
sobre todo muy positivo. Por lo tanto, nos resulta difcil, por razones ticas, de
excluir a estos pacientes muy lejos avanzados con linfedema al final de la vida

del tratamiento MLD y por lo tanto del probable beneficio con el fin de formar
un grupo de control.

En este estudio, que habra sido muy interesante para analizar el efecto de la
MLD durante todo el perodo de la estancia. Estndar de documentacin en el
momento, sin embargo, fue para documentar los resultados de evaluacin de
los resultados de la primera y segunda intervenciones MLD; a partir de
entonces, se documentaron nicos cambios importantes y / o interrupcin de
esta terapia. Otra limitacin puede ser que sea posible an ms la influencia de
la terapia con medicamentos en la intensidad del dolor y disnea no se puede
excluir. Sin embargo, se llevaron a cabo las evaluaciones de dolor y disnea
intensidad inmediatamente antes y despus de MLD que dur 60 min a la ms
larga. Este es un intervalo de tiempo muy corto para una reduccin
significativa sin ningn aumento de la dosis en el dolor y la otra medicacin.

Conclusiones
La mayora de los pacientes mostr una mejora clnica en la intensidad de los
sntomas inmediatamente despus de MLD. Estos hallazgos sugieren que las
intervenciones fisioteraputicas MLD adyuvantes pueden mejorar el dolor y los
sntomas en pacientes con linfedema PC. Las investigaciones futuras deberan
explorar la sostenibilidad de este dolor y los efectos de los sntomas de alivio
en este grupo de pacientes, mediante un estudio prospectivo y si es posible un
diseo aleatorio.