Procesos de Enseanza-Aprendizaje, Investigacin desarrollados en pregrado y el de Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional de Psicologa,

Universidad Csar

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per

FICHA PSICOLOGICA
(rea clnica)
FECHA:..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo:
Fecha de Nac.: /../..
Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. PROBLEMA ACTUAL:
IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
VII. DERIVADO AL:
A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

(rea educativa)
FECHA:..

Procesos de Enseanza-Aprendizaje, Investigacin desarrollados en pregrado y el de Extensin y Proyeccin Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Acadmico Profesional de Psicologa, Universidad Csar

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:......
Edad: Sexo: Fecha de Nac.:/../.. Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado y Seccin: Nivel:..
Evaluador:
II.

DATOS DE LA FAMILIA:
Nombre del Padre:..
Edad:. Estado civil:
Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Nombre de la Madre:
Edad:.Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Edad y sexo de Hermanos:..
Viven con el nio?........................
Asisten a las entrevistas:.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. REAS PRINCIPALES A TRABAJAR:
V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: