Spe tt.

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A .S.L . Dis t re t to n . [inserire
distretto dellAsl competente]
[inserire indirizzo]
Spe tt .le
Dire zio ne Pro vinci ale de l
L avo ro
[inserire indirizzo]
Oggetto:

lavori
di

NOTIFICA PRELIMINARE
(Art. 99 D. Lgs. 81/2008)
Con riferimento allart. 99 del D.Lgs. 81/2008, il sottoscritto
[inserire nominativo del Responsabile dei Lavori]
residente [inserire indirizzo]
Codice Fiscale [inserire codice fiscale]
in qualit di Responsabile dei Lavori dei sopraindicati interventi, in coerenza con i
contenuti dellallegato XII del D.Lgs. n.81/2008 trasmette la presente notifica preliminare
relativa al cantiere in oggetto contenente i seguenti dati:

DATA DELLA COMUNICAZIONE:

INDIRIZZO DEL CANTIERE:

COMMITTENTE: [inserire nome, cognome, codice fiscale e indirizzo]

RESPONSABILE DEI LAVORI: [inserire nome, cognome, codice fiscale e indirizzo]

NATURA DELLOPERA:

COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEI LAVORI:

[inserire nome, cognome, codice fiscale e indirizzo]

COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE DEI LAVORI:

[inserire nome, cognome, codice fiscale e indirizzo]

DATA PRESUNTA DI INIZIO DEI LAVORI IN CANTIERE:

DURATA PRESUNTA DEI LAVORI IN CANTIERE:

NUMERO MASSIMO PRESUNTO DEI LAVORATORI SUL CANTIERE:

NUMERO PREVISTO DI IMPRESE E LAVORATORI AUTONOMI SUL CANTIERE:

IDENTIFICAZIONE
SELEZIONATE:

DELLE

IMPRESE

(O

LAVORATORI

AUTONOMI)

GI

[inserire nominativo, indirizzo della sede legale, codice fiscale o partita iva,
indicazione sintetica delle lavorazioni che effettueranno]

AMMONTARE COMPLESSIVO DEI LAVORI:

[inserire luogo e data]

Il Responsabile dei Lavori

[inserire firma]
Nota: copia della Notifica Preliminare deve essere affissa in maniera visibile presso il
cantiere e custodita a disposizione dellorgano di vigilanza territorialmente competente