Evaluasi pada nyeri dada Akut

Prinsip Umum
Presentasi akut pada kasus nyeri dada merupakan penyakit dengan spektrum yang luas, dari
kasus yang jinak sampai kondisi yang mengancam jiwa. Dengan demikian, evaluasi awal
harus fokus pada lima kondisi paling umum yang mengancam jiwa yang biasa timbul
dengan nyeri dada, seperti:

Sindrom koroner akut (ACS), termasuk infark miokard akut (AMI)

diseksi aorta
Emboli paru (PE)
tamponade jantung
tension pneumotoraks

Menurut Dr. W. Proctor Harvey dalam "five-fingered" Pendekatan diagnosis penyakit

jantung, keakuratan dan trias cepat pada pasien dengan nyeri dada termasuk
fokus pada riwayat, pemeriksaan fisik langsung, elektrokardiogram (EKG),
chest X-ray (CXR), dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
Penampilan umum harus dinilai secepat mungkin untuk mengidentifikasi pasien yang
dalam keadaan sakit kritis. Pasien yang pucat, berkeringat, gelisah, dan keluhan sakit yang
muncul membutuhkan perhatian segera, termasuk penilaian hemodinamik, EKG, dan CXR.
Hemodinamik pasien yang tidak stabil harus dievaluasi dan distabilkan dengan protokol
ACLS (Advanced Cardiac Life Support).
Definisi
Kata-kata "nyeri dada" mungkin adalah gejala spesifik yang dikeluhkan pasien (misalnya,
"Saya merasakan nyeri dada"), tetapi keluhan ini dimaknai secara luas oleh tenaga medis
pada berbagai presentasi yang melibatkan keluhan ketidaknyamanan pada daerah dada.
Banyak ketidakpastian dalam istilah ini berasal dari fakta bahwa pasien memiliki interpretasi
luas apa yang merupakan daerah "dada" (pasien sering menginterpretasikan perut bagian
atas) dan bagaimana mereka menggambarkan ketidaknyamanan mereka (yang mungkin tidak
termasuk kata "sakit").
Epidemiologi
Presentase nyeri dada mencapai 9% sampai 10% pada departemen emergesi noninjuri
dewasa (ED) dilihat setiap tahunnya (5,5 juta kunjungan untuk 2007-2008). Dari kunjungan
tersebut, 13% dari presentasi didiagnosis sebagai ACS, tetapi sampai 54% dari ED yang
didapatkan nyeri dada dapat diklasifikasikan sebagai "penyakit jantung serius" (termasuk
ACS, AMI, PE, dan gagal jantung) .1

Nyeri dada menyumbang persentase lebih kecil dari kasus rawat jalan (1% sampai 2%), dan
Mayoritas penyebabnya adalah dari sistem muskuloskeletal atau gastrointestinal (GI).2
Diagnosis
Presentasi Klinis
Riwayat

Penegakkan diagnosis harus secara cepat dan tepat melalui karakteristik episode
nyeri dada.
Sederhananya, mnemonic-EKG terkait "metode PQRST" dapat memberikan
gambaran tentang riwayat: presentasi, kualitas, penjalaran, gejala, dan waktu (Tabel
4-1). Metode ini menggunakan evidence-based medicine untuk memperoleh aspek
riwayat yang dapat meningkatkan (atau menurunkan) kecurigaan Anda untuk
presentasi kasus AMI.

TABEL 4-1

Karakteristik cepat pada Nyeri dada ("PQRST")

Pertanyaan dan pertimbangan

P=
Presentatio
n

"apakah anda sedang merasa nyeri sekarang?" sakit berkelanjutan memerlukan

diagnosis terutama yang cepat dan pengobatan "apa yang anda lakukan ketika
muncul nyeri?" (olahraga/situasi stress vs istirahat/saat tidur)

"bagaimana Anda menggambarkan rasa nyeri?" Deskripsi klasik nyeri iskemik

adalah "rasa tertekanan," dan "tajam" (knifelike) nyeri kurang mungkin iskemia;
jika diketahui CAD, maka nyerinya lebih buruk dari pasien angina tipikal atau
sama dengan MI sebelumnya? Nyeri pleuritik, posisi, atau dirasakan pada
palpasi? (3 P)
Q= Quality
R=
Radiation
S=
Symptoms
T=Timing

datar atau bawah-miring ST depresi yang berkaitan untuk iskemia

spesifisitas ST depresi untuk iskemia secara signifikan lebih rendah pada pasien
dengan bukti sebelum MI (Q gelombang) atau kelainan ST dasar
tidak spesifik, tetapi mungkin indikator pertama iskemia

LR for
AMI
nyeri
saat
aktivitas
LR= 2,4

Pressur
e
LR=1,3
right
arm
nausea
or
vomitin
g
pain
that is

Yang termasuk factor resiko tinggi untuk AMI yaitu dirasakannya penekanan pada dada
saat aktivitas dan menjalar ke bahu / lengan, bisa disertai mual, muntah, diaphoresis, atau
lebih buruk dari pasien yang angina tipikal (atau mirip dengan nyeri AMI sebelumnya). Tidak
adanya gejala ini tidak mengurangi kemungkinan AMI.
Temuan yang memiliki risiko lebih rendah untuk AMI termasuk: rasa sakit yang "tajam" (rasa
tertusuk), pleuritik, posisi, atau direproduksi pada palpasi.
Hal yang dapat mengurangi akurasi diagnosa ACS meliputi: diabetes, jenis kelamin
perempuan, dan usia lanjut.
Perlu juga ditekankan bahwa ACS adalah yang paling umum yang mengancam jiwa pada
presentase kasus nyeri dada, dan bukan satu-satunya presentasi kasus yang membutuhkan
perhatian segera. Aspek-aspek tertentu dari anamnesa akan membantu anda mengenali pasien
resiko tinggi nyeri dada dengan etiologi yang lain. Misalnya, kemungkinan diseksi aorta
meningkat dengan onset yang mendadak pada nyeri maksimal yang intens, sedangkan
kemungkinan PE akut meningkat pada pasien dengan tromboemboli vena sebelumnya,
keganasan, dan operasi atau imobilisasi.
Pemeriksaan fisik
Berdasarkan informasi yang diperoleh dari anamnesa (riwayat), pemeriksaan fisik harus
dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis suspek atau setidaknya
mempersempit daftar diagnosis diferensial.
Sama seperti fokus riwayat yang didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik harus cepat dan
akurat dengan karakteristik nyeri dada dan skrinning untuk menemukan keadaan yang
mengancam jiwa. Sebagian besar menghabiskan beberapa menit ketika memeriksa pasien
difokuskan pada pemeriksaan kardiovaskular dan paru.
clinical pears untuk pemeriksaan fisik pada pasien nyeri dada diarahkan sesuai dengan
yang tercantum dalam Tabel 4-2.
Table 4-2
Differensial Diagnosis
Diagnosis banding nyeri dada akut harus dimulai dengan pertimbangan kondisi yang
mengancam jiwa, seperti yang dicatat sebelumnya: ACS, diseksi aorta, PE, tamponade
jantung, dan tension pneumotoraks.
Ketika jelas bahwa pasien hanya beresiko rendah dan tidak mengancam jiwa, diferensial
diagnosis yang lebih luas harus mencakup:

Jantung: angina stabil, perikarditis, vasospasme koroner, dan gagal jantung

dekompensasi.
Paru: pneumonia, pleuritis, dan penyakit paru obstruktif kronis.
GI: gastroesophageal reflux disease, ulkus peptikum, esofagitis, pankreatitis, dan
kolesistitis.
Neuromusculoskeletal: costochondritis, cedera dari pectoralis atau otot interkostal,
dan herpes zoster.
Psikiatri: serangan panik, gangguan cemas, dan sindrom nyeri kronis.

Diagnosis test
EKG adalah tes diagnostik yang paling penting untuk mengevaluasi nyeri dada akut,
pemeriksaan ini sangat cepat dan dapat mendeteksi ACS. Pemeriksaan EKG dapat
diselesaikan dalam waktu 10 menit setelah pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri
dada.
The Chest X-Ray juga cepat, tersedia, dan memberikan informasi yang berguna yang dapat
membantu mendiagnosa penyebab yang berpotensi mengancam nyawa dari pasien dengan
keluhan nyeri dada.
Tingkat biomarker Serum jantung seperti (troponin, fraction kreatinin kinase) juga
merupakan aspek penting dalam evaluasi, tetapi bisa memakan waktu hingga satu jam untuk
dilaporkan oleh petugas laboratorium.
Pemeriksaan Laboratorium
Jika ada kecurigaan diagnosa ACS, maka tingkat serum biomarker jantung harus diukur.
Pada institusi kami, tingkat troponin awal yang diambil saat pasien
datang untuk dievaluasi. Karena peningkatan troponin serum dapat mengakibatkan iskemik
setidaknya beberapa jam, pemeriksaan troponin harus diulangi 6-12 jam setelah timbulnya
nyeri. Dua kali hasil tes negatif pada 8 jam terpisah biasanya cukup untuk
menyingkirkan diagnosis infark miokard (MI).
Sebaliknya, troponin positif tunggal dalam pemeriksaan klinis yang tepat cukup untuk
menegakkan diagnosis AMI.
Karena peningkatan troponin selama beberapa hari setelah terjadi infark, tidak terlalu
berguna pada kasus nyeri dada berulang pada hari-hari setelah infark awal. Pada kasus ini,
fraksi Creatine kinase-MB (CK-MB) atau level mioglobin berguna untuk mendiagnosis
reinfarktion pada pasien dengan MI terbaru. CK-MB dan level myoglobin memiliki waktu
paruh serum yang lebih pendek dibandingkan troponin, oleh karena itu akan mengalami
peningkatan dan penurunan dengan episode iskemik rekuren.

Pada pasien dengan risiko ACS tinggi, pemeriksaan darah tambahan harus dilakukan
termasuk: hitung darah lengkap, profil metabolik dasar, rasio standar internasional, dan
waktu tromboplastin parsial (dalam mengantisipasi antikoagulasi sistemik dan kemungkinan
terapi kateterisasi jantung trombolitik). Untuk pasien dengan resiko rendah sampai menengah
PE, hasil D-dimer negatif berhubungan dengan kemungkinan sangat rendah untuk menderita
PE. Jika etiologinya suspek GI, tes serum yang sesuai harus diperoleh (seperti amilase /
lipase dan tes fungsi hati).
Electrocardiografi
Pemeriksaan EKG sangat penting dalam evaluasi pasien dengan nyeri dada dan harus
diselesaikan dalam waktu 10 menit ketika pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada.
Untuk pasien yang sakit akut, maka harus segera menilai EKG sebelum menyelesaikan
anamnesa dan pemeriksaan fisik.

TABEL 4-3

Temuan EKG yang relevan dengan evaluasi nyeri dada

ST-segment
elevasi

Setiap elevasi ST pada pasien dengan nyeri dada yang mencurigakan

ST elevasi iskemik typical: cembung seprti gambaran("tombstone") di
dua atau lebih lead yang berdekatan dan berbanding terbalik dengan
ST depresi
ST elevasi menyebar dengan PR depresi dan / atau
ST depresi di aVR menunjukkan perikarditis pada tampilan klinis

new LBBB

Elevasi ST "equivalent" dalam tampilan klinis yang tepat

ST-segment
depresi

ST depresi flat atau down-sloping berkaitan dengan iskemia

Spesifisitas ST depresi untuk iskemia secara signifikan lebih rendah
pada pasien dengan evidence sebelum MI (gelombang Q) atau
abnormalitas dasar ST

gelombang T
inversi
S1Q3T3

Tidak spesifik, tetapi mungkin indikator pertama terjadinya iskemia

Gelombang S di I, gelombang Q dan gelombang T terbalik di III:
dapat dilihat pada PE atau regangan jantung kanan

EKG : elektrocardiografi, LBBB : left bundle branch block,

MI : myocardial infarction, PE : pulmonary embolism

Temuan EKG yang tidak boleh dilewatkan diuraikan pada Tabel 4-3 dan selanjutnya
dibahas dalam Bab 2 dan 18. Hasil EKG normal tidak menyingkirkan diagnosis ACS. ST
elevasi tidak selalu menunjukkan AMI.

Jika curiga terjadi iskemia, EKG serial berguna untuk melihat perubahan.
Kecurigaan terhadap infark ventrikel kanan harus diselidiki dengan sisi kanan
leads prekordial, dan kecurigaan untuk infark posterior harus segera evaluasi
dengan leads dada posterior.
Radiologi
Pemeriksaan Chest X Ray dapat melengkapi EKG untuk skrining gejala-gejala yang dapat
mengancam nyawa ketika identifikasi gagal dengan hasil EKG. Termasuk:
Diseksi aorta (pelebaran mediastinum)
Gagal jantung (edema paru)
Efusi perikardial (pembesaran bayangan jantung)
Pneumothorax (udara bebas di cavum thoraks, biasanya pada apeks pada posisi
tegak)
Infiltrasi Pulmonal (pneumonia)
PE (Hampton hump: dasar perifer, infark yang berbentuk baji)
perforasi GI (udara bebas subdiafragma).
Suspek diseksi aorta harus dikonfirmasi
(transesophageal echocardiography, computed
resonance imaging).

dengan pencitraan yang tepat

tomography [CT], atau magnet

Suspek PE dapat dievaluasi dengan CT angiografi atau ventilasi / perfusi (V / Q)

Scan.
CT angiografi koroner mungkin berguna dalam ED untuk evaluasi nyeri dada ketika
diagnosis utama adalah ACS, jika tidak ada tanda-tanda iskemia pada EKG dan jika
pemeriksaan troponin awal negatif.5
Prosedur Diagnosis
Kateterisasi
jantung
harus
dilakukan
segera
untuk
dengan jelas terlihat segmen ST elevasi infark miokard (STEMI).

pasien

yang

Untuk
presentasi
ACS
non-STEMI,
terapi
medis
harus
dimulai
segera (lihat Bab 11). diagnostik Kateterisasi jantung mungkin dapat terrtunda
jika diperlukan sesuai dengan pedoman.
Pasien dengan PE harus menjalani ultrasonografi vena ekstremitas yang lebih rendah
untuk mengevaluasi terjadinya trombus vena.
Treatment

Jika salah satu dari lima penyebab yang mengancam jiwa yang paling umum pada kasus
nyeri dada diidentifikasi, rencana pengobatan yang harus dilakukan:

STEMI memerlukan stabilisasi kembali aliran darah koroner secara cepat (dengan
terapi trombolitik intravena atau intervensi koroner perkutan) (lihat Bab 12).
penanganan awal ACS Non-STEMI harus ditangani secara medis, termasuk aspirin,
thienopyridine, statin, dan antikoagulan sistemik (lihat Bab 11).
Tamponade jantung ditangani dengan pericardiosentesis (lihat Bab 8 dan 17).
Diseksi aorta Tipe A memerlukan konsultasi bedah emergensi dan repair (lihat
Bab 29).
Tension pneumotoraks memerlukan dekompresi jarum langsung diikuti oleh
placement chest tube.
PE harus ditangani dengan antikoagulan sistemik kecuali jika ada kontraindikasi.
Terapi trombolitik harus disediakan untuk pasien dengan hemodinamik
kompomise.

Untuk diagnosa lain juga harus dikelola dengan standar perawatan yang tepat.

REFERENSI
1. Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Emergency department visits for chest pain and
abdominal pain: United
States, 19992008. NCHS Data Brief 2010;43:1-8.
2. Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005;72:2012-2021.
3. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287:
2262-2272.
4. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of
patients with suspected
acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-2629.
5. Hoffman U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard
evaluation in acute
chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308.