Vous êtes sur la page 1sur 19

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Item 307 (Item 156) Cancer de la


prostate
Collge Franais des Urologues
2014

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Table des matires


1. Pour comprendre.......................................................................................................................................... 3
2. Introduction................................................................................................................................................... 3
2.1. pidmiologie....................................................................................................................................... 3
2.2. Facteurs de risques.............................................................................................................................. 3
2.3. Enjeux dans le cancer de la prostate/problmatique du dpistage.......................................................4
3. Diagnostic..................................................................................................................................................... 4
3.1. Diagnostic clinique................................................................................................................................ 4
3.2. Diagnostic biologique............................................................................................................................ 5
3.3. Les biopsies de prostate....................................................................................................................... 6
3.4. Place de limagerie dans le diagnostic.................................................................................................. 7
4. Classification TNM grade histopronostique................................................................................................ 8
4.1. Histologie du cancer de prostate : score de Gleason...........................................................................8
4.2. Classification TNM de 2009.................................................................................................................. 9
4.3. Classification de DAmico................................................................................................................... 10
5. Traitements................................................................................................................................................. 10
5.1. Options thrapeutiques....................................................................................................................... 10
5.2. Stratgie thrapeutique....................................................................................................................... 16
6. Surveillance................................................................................................................................................ 18
Annexes.......................................................................................................................................................... 19

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Objectifs ENC
Diagnostiquer une tumeur de la prostate.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Ltudiant doit connatre les stratgies de prvention, de dpistage, de diagnostic et de traitement du

cancer de la prostate, afin de participer la dcision thrapeutique multidisciplinaire et la prise en


charge du malade tous les stades de sa maladie.
Rappels des items ECN :
138 : Cancer : pidmiologie, cancrognse, dveloppement tumoral, classification
139 : Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers
140 : Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations paracliniques ; stadification ;

pronostic

141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La

dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade

156 : Tumeurs de la prostate

1. Pour comprendre
Le cancer de la prostate est le cancer le plus frquent chez lhomme de plus de 50 ans, il est exceptionnel
avant 40 ans.
Il sagit de la 2 e cause de dcs par cancer chez lhomme (9 000 dcs par an en France) aprs le cancer
du poumon.
Le nombre de dcs par cancer de la prostate reprsente 10 % des dcs par cancer.
Lincidence du cancer de la prostate est en augmentation en raison du dpistage. On estime quenviron 1
Franais sur 8 se voit rvler un cancer de prostate au cours de sa vie.
Il sagit donc dun vritable enjeu de sant publique. Lhistoire naturelle de la maladie est le plus souvent
lente, et lenjeu est de distinguer les formes indolentes des formes agressives.

2. Introduction
2.1. pidmiologie
En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus frquent de lhomme de plus de 50 ans (prs de 70
000 nouveaux cas par an) et reprsente la seconde cause de dcs par cancer chez lhomme (9 000 dcs
par an). La mortalit est en baisse constante depuis 1990 : elle est passe de 17,8/100 000 en 1990 (taux
standardis monde) 10,8/100 000 en 2011, soit une baisse de 26 % sur toute la priode.
Son incidence sur les sries autopsiques est de plus de 70 % chez les hommes gs de plus de 90 ans.

2.2. Facteurs de risques


Il existe 2 groupes risque :
les patients afro-antillais ;
les patients ayant un antcdent familial de cancer de la prostate en particulier en cas dau moins 2

parents collatraux ou de la survenue de cancer chez un parent g de moins de 55 ans. Lorsque 3


membres dune fratrie sont atteints, le risque relatif est de 11.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

2.3. Enjeux dans le cancer de la prostate/problmatique du dpistage


Il existe un dbat en cours sur lintrt du dpistage dans un cancer de la prostate. Il est clairement tabli
quun dpistage de masse nest pas ncessaire pour le cancer de la prostate, mais la question dun
dpistage individuel reste dactualit. Les pidmiologistes ainsi que les autorits sanitaires franaises sont
contre un dpistage de masse et contre lutilisation large du PSA, alors que lAssociation franaise durologie
tout comme lAssociation europenne durologie souligne lintrt dun dpistage individuel pour les hommes
jeunes ayant une esprance de vie de plus de 10 ans. Ainsi, il peut tre propos aprs discussion avec le
patient, la ralisation du PSA et du toucher rectal partir de 45 ans pour les patients risque et partir de
50 ans pour les autres.
Ltude ERSPC sur le dpistage systmatique du cancer par toucher rectal et PSA versus non-dpistage
conclut en faveur du dpistage pour la rduction de la mortalit par cancer de la prostate et par rduction
des formes mtastatiques diagnostiques. Comme le dmontre la figure 1, le bnfice dun dpistage
sexprime clairement au-del de 10 ans de suivi.
Figure 1 : Courbes de survie des hommes inclus dans un programme de dpistage europen
(homme dpist screening group randomis contre non-dpist control group ) montrant un
avantage au-del de 10 ans de suivi

(Schroder New Engl J Med 2012)

Recommandations Association franaise durologie (2011)


Pas de dpistage systmatique du cancer de la prostate.
Dpistage individuel aprs information objective pour ne pas laisser mconnatre et laisser
voluer un ventuel cancer agressif de la prostate.
Le dpistage repose sur le toucher rectal et sur le dosage du PSA.
Le dpistage pourrait tre recommand partir de 45 ans chez les hommes haut risque de
dvelopper un cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antcdent familial (au moins
deux cas collatraux ou de survenue avant 55 ans).
Le dpistage peut sinon tre recommand chez les hommes gs de 50 ans 74 ans, si
lesprance de vie est > 10 ans.
Le dpistage nest pas recommand chez les hommes dont lesprance de vie est estime
infrieure 10 ans en raison dun ge avanc ou de comorbidits svres.
Si le PSA est > 4 ng/mL, une consultation urologique est recommande pour avis, en vue de
lindication dune biopsie prostatique choguide (12 prlvements).

3. Diagnostic
Le plus souvent, le diagnostic du cancer de prostate se fait alors que le patient est asymptomatique.

3.1. Diagnostic clinique


1) Les signes fonctionnels
La prsence de certains symptmes peut faire voquer un cancer de prostate localement avanc ou
mtastatique :

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe dun envahissement trigonal par le cancer de

prostate ;
une hmospermie, une hmaturie ;
une altration de ltat gnral ;
des douleurs osseuses, rvlatrices de mtastases osseuses ;
des signes neurologiques (paresthsie, dficit musculaire des jambes, un syndrome de la queue-decheval) faisant voquer une compression mdullaire par des mtastases rachidiennes.

2) Le toucher rectal
Le toucher rectal doit tre systmatiquement ralis mme si le PSA est normal. Il permet de suspecter un
cancer de la prostate de la zone priphrique. Il peut donc tre normal. Laspect de la glande est apprci.
Il doit tre recherch :
un nodule dur, irrgulier, non douloureux (pas forcment en relation avec un cancer) ;
un envahissement de la capsule, des vsicules sminales ou des organes de voisinage.

Toute anomalie perue au toucher rectal pose lindication de la ralisation de biopsies de prostate.
3) Lexamen clinique
Lexamen clinique sattachera rechercher dautres signes vocateurs du cancer de prostate ou dune
complication :
palpation des fosses lombaires (contact lombaire ?) ;
dme dun des membres infrieurs ;
examen neurologique.

3.2. Diagnostic biologique


1) Dosage du PSA total srique (Prostate Specific Antigen)
Le PSA est une protine de la famille des kallikrines jouant un rle dans la liqufaction du sperme. Dans
certaines circonstances, son passage srique est possible. Cette protine est spcifique de la prostate mais
pas du cancer de la prostate puisque dautres pathologies comme lhyperplasie bnigne de la prostate,
linflammation ou linfection vont modifier le taux srique. La valeur normale du taux srique du PSA est
infrieure 4 ng/mL pour lensemble de la population tout ge confondu. Dans la mesure o le PSA est li
au volume de la prostate et donc de lge il convient dadapter le taux : < 3 ng/mL pour les hommes de 50
60 ans, < 4 ng/mL de 60 70 ans et de 5 ng/mL au-del de 70 ans.
Une valeur du PSA suprieure la normale doit faire discuter la ralisation de biopsies prostatiques
choguides.
2) Rapport PSA libre/PSA total
Le PSA peut dans le sang soit rester libre soit se fixer des macromolcules. Il est possible de doser les
diffrentes fractions. Dans le cancer de prostate, la fraction de PSA libre est moins leve que dans
lhyperplasie de prostate. Il a t tabli quun rapport PSA libre sur PSA total suprieur 20 % est plus en
faveur dune hyperplasie bnigne de la prostate, alors quun rapport de moins de 10 % est en faveur dun
cancer ou dune prostatite.
La ralisation de ce test est en seconde intention chez des patients ayant un PSA suprieur la normale et
chez qui une premire srie de biopsies a dj t ralise.
3) Autres marqueurs : proPSA, PCA3
La recherche fondamentale en clinique apporte rgulirement des pistes pour de nouveaux marqueurs du
cancer de la prostate afin damliorer les sensibilits et spcificits du taux de PSA.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Le PCA3 est un gne non codant surexprim par le cancer de la prostate. Il est possible de doser les ARNm
du PCA3 et du PSA dans les urines aprs massage prostatique. Le rapport ARNm PCA3/PSA urinaire > 35
pourrait tre en faveur du cancer de la prostate. Cela reste un examen coteux en pratique courante. Le
dosage a t reconnu par la FDA comme pouvant aider le praticien guider son indication de biopsies de la
prostate. Actuellement disponible en France, son remboursement nest pas encore dactualit.
Un autre test valuant des fractions du PSA dans le sang, dont le proPSA, pourrait aussi tre disponible
lavenir afin de mieux indiquer les biopsies prostatiques.

3.3. Les biopsies de prostate


1) Indication
Les biopsies sont le seul examen permettant daffirmer en cas de positivit le cancer de la prostate (figure
2). Elles sont donc indiques en cas de suspicion de cancer sur le toucher rectal ou en cas de progression
ou dlvation du taux de PSA.
Figure 2 : Biopsies choguides par voie transrectale

Source : B. Djavan. Biopsie prostatique : techniques et indications. EMC - Techniques chirurgicales Urologie 2010 : 116 [Article 41-265].

Elles permettent de faire le diagnostic de cancer mais aussi de prciser son agressivit par plusieurs
paramtres :

le score de Gleason (degr de diffrenciation du cancer) ;


le nombre de biopsies positives sur la totalit des biopsies ralises ;
la longueur denvahissement du cancer sur les biopsies ;
linfiltration ou lenvahissement de la capsule et des espaces pri-prostatiques.

2) Modalit de ralisation
Les biopsies sont ralises par choguidage, par voie transrectale, sous anesthsie locale (ou rarement
gnrale), sous antibioprophylaxie et aprs lavement rectal.
Le nombre moyen de biopsies est de 12 prlvements.
3) Complications
Le patient doit tre inform des risques lis la ralisation de biopsies :

rtention durine ;
douleurs prinales ;
malaise vagal, hypotension ;
prostatite aigu (2 % des biopsies), septicmie, dcs par choc septique ;
complications hmorragiques (urtrorragie, rectorragie, hmospermie, hmaturie) en particulier chez
les patients sous anticoagulant ou sous antiagrgant plaquettaire.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

IMPORTANT
Le cancer de la prostate est un diagnostic anatomopathologique : les biopsies de prostate
sont donc indispensables au diagnostic.

3.4. Place de limagerie dans le diagnostic


1) chographie endorectale
Lchographie de la prostate na pas sa place dans le bilan diagnostique du cancer de prostate. Sa seule
utilisation dans le cancer de la prostate est le guidage des biopsies.
2) IRM et IRM multiparamtrique
LIRM simpose comme lexamen pour le diagnostic et le pronostic du cancer de la prostate par lamlioration
de sa dfinition et lutilisation dinjection de gadolinium. De plus en plus, linterprtation inclut diffrentes
squences dont la squence T2, la diffusion, la restriction ou lhypervascularisation prenant le nom dIRM
multiparamtrique.

Actuellement, elle est recommande selon lAFU dans les cancers de prostate de risque
intermdiaire et lev pour valuer le sige des tumeurs, linfiltration ou le franchissement de
la capsule et lenvahissement des vsicules sminales.

Enfin, lIRM peut mettre en vidence des adnopathies suspectes pelviennes ou des lsions osseuses des
os du pelvis.
3) Scanner abdomino-pelvien
Le scanner abdomino-pelvien fait partie des examens recommands dans le bilan dextension du cancer de
la prostate. Il peut mettre en vidence des adnopathies pelviennes et rtropritonales ou des lsions
osseuses ostocondensantes. Il peut aussi mettre en vidence dautres pathologies tumorales.
4) Scintigraphie osseuse
La scintigraphie reste lexamen de rfrence pour la recherche de mtastases osseuses par la prsence de
foyers dhyperfixation. Sa limite reste sa faible spcificit.

Elle doit tre ralise dans le cadre du cancer de prostate de risque intermdiaire et haut
risque DAmico.

5) PET-Scan la choline
En cours de dveloppement, cette technique semble tre un examen prometteur notamment dans la
dtection prcoce de rcidive de cancer de prostate sous la forme de mtastases ganglionnaires ou
viscrales. Elle reste infrieure la scintigraphie osseuse pour le diagnostic ou le suivi des mtastases
osseuses. La technique est dautant plus sensible et spcifique que le taux de PSA est suprieur 2 ng/mL
en cas de progression biologique aprs un traitement local. Le PET-Scan nest pas recommand
actuellement.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

4. Classification TNM grade histopronostique


4.1. Histologie du cancer de prostate : score de Gleason
Dans 90 % des cas, lhistologie du cancer de prostate est un adnocarcinome. Celui-ci se dveloppe
prfrentiellement dans la partie priphrique de la prostate par opposition la zone de transition o se
dveloppe lhyperplasie bnigne.
Le carcinome neuroendocrine est trs rare, et la forme de sarcome prostatique est exceptionnelle.
Le score de Gleason est un score histopronostique caractrisant le degr de diffrenciation de la tumeur,
et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de prostate. Il coexiste en fait au
sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux dvolution diffrente et des stades de
diffrenciations pouvant tre diffrents (figures 3 - 4 - 5). Le score de Gleason est obtenu en additionnant les
2 grades histologiques allant de 1 5, des cancers les plus reprsents.
Score de 6 : cancer de la prostate bien diffrenci et de bon pronostic (exceptionnellement il est

rapport un score de 5. Les scores infrieurs ont t abandonns).


Score de 7 : cancer de la prostate moyennement diffrenci pouvant se reclasser en 2 formes les 3 +

4 et les 4 + 3 ayant une agressivit diffrente.


Score de 8 10 : cancer de la prostate peu diffrenci, de mauvais pronostic.

Ce score est donc bas sur laspect des glandes au sein de la tumeur.
Figure 3 : Aspect de glande prostatique selon sa diffrenciation

Source : Annales de Pathologie, vol. 28, n 5, pages 350353 (octobre 2008).


Elsevier Masson SAS.
Figure 4 : Score de Gleason 8 (4 + 4)

Figure 5 : Score de Gleason 6 (3 + 3)

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

4.2. Classification TNM de 2009


1) Classification clinique (figure 6)
T : Tumeur primitive
T0 : Absence de tumeur
T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie
T1a < 5 % du tissu rsqu* et score de Gleason 6
T1b > 5 % du tissu rsqu1 et/ou score de Gleason 7
T1c : dcouverte par lvation du PSA et ralisation de biopsies
T2 : Tumeur limite la prostate (apex et capsule compris)
T2a : Atteinte de la moiti dun lobe ou moins
T2b : Atteinte de plus de la moiti dun lobe sans atteinte de lautre lobe
T2c : Atteinte des deux lobes
T3 : Extension au-del de la capsule
T3a : Extension extra-capsulaire
T3b : Extension aux vsicules sminales

T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urtral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixe
N : Ganglions rgionaux
NX : ganglions rgionaux non valus
N0 : Absence de mtastase ganglionnaire
N1 : Atteinte ganglionnaire(s) rgionale(s)
N1mi : Mtastase ganglionnaire < 0,2 cm
M : Mtastases distance
M0 : Absence de mtastases distance
M1 : Mtastases distance
M1a : Ganglions non rgionaux
M1b : Os
M1c : Autres sites

Figure 6 : Stade clinique

Stage = stade, bladder = vessie, ductus deferens = canal dfrent, seminal vesicle = vsicule sminale,
urethra = urtre
2) Classification anatomopathologique (pTNM)
pT0 : Absence de tumeur identifie aprs prostatectomie
pT2 : Tumeur limite la prostate (apex et capsule compris)
pT2a : Atteinte de la moiti dun lobe ou moins
pT2b : Atteinte de plus de la moiti dun lobe sans atteinte de lautre lobe
pT2c : Atteinte des deux lobes

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

pT3 : Extension au-del de la capsule


T3a : Extension extra-capsulaire uni- ou bilatrale incluant le col vsical
T3b : Extension aux vsicules sminales (uni- ou bilatrale)
T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urtral externe, rectum, muscles releveurs de lanus,

paroi pelvienne)
3) R : reliquat tumoral postopratoire
Labsence ou la prsence dun reliquat tumoral aprs prostatectomie totale (marges chirurgicales) est dcrite
dans la classification UICC (Union internationale contre le cancer) laide du symbole R. Les marges aprs
prostatectomie sont codes comme suit :
Rx : non valu
R0 : Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
R1 : Reliquat microscopique (focal ou tendu prciser). Il est alors prcis sur le compte rendu

anatomopathologique la longueur de la marge, ce qui est un critre pronostique reconnu


R2 : reliquat macroscopique

4.3. Classification de DAmico


Afin de mieux guider la prise en charge, DAmico a propos de classer les cancers en trois groupes en
fonction de leur risque de progression :
risque faible : PSA < 10 ng/mL ET score de Gleason 6 ET stade clinique T1c ou T2a.
risque intermdiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade T2b.
risque lev : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason 8 ou stade clinique T2c.

________________________________________________
1Ces deux stades concernent les hommes qui ont bnfici d'une rsection de la prostate par les voies
naturelles.

5. Traitements
La dcision dun traitement ou dune prise en charge du cancer de la prostate passe obligatoirement par une
discussion au cours des runions de concertation pluridisciplinaire runissant urologues, oncologues,
radiothrapeutes, radiologues, anatomopathologistes et onco-griatres.

5.1. Options thrapeutiques


1) Surveillance active
Le principe est bas sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate de score de Gleason 6 ou de faible
risque de progression selon DAmico ne vont pas progresser ou voluer lentement sans avoir un impact sur
la survie du patient. Lindication de la surveillance active est donc un cancer de prostate cliniquement
localis et faible risque de progression pour des patients dont lesprance de vie est suprieure 10 ans.
Bien que les dfinitions ne soient pas consensuelles dans la littrature, il semble que les meilleurs candidats
cette approche soient :
Surveillance active pour :
les patients du groupe faible risque DAmico (PSA < 10 ng/mL ET Gleason 6 ET cT2a).
1 2 carottes biopsiques positives sur au moins 10 prlvements.
longueur tumorale < 3 mm au total sur le prlvement.

10

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Il sagit dune surveillance ACTIVE ncessitant un suivi par PSA tous les 6 mois et des re-biopsies
rgulires. Le critre darrt de la surveillance est un temps rapide de doublement du PSA ou lapparition de
cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies rptes. Il peut tre souhait par le patient tout
moment, ce qui reprsente 20 % darrt, dans la premire anne, de la surveillance active.
2) Prostatectomie totale
Ce traitement curatif doit tre propos aux patients ayant un cancer de la prostate localis ou localement
avanc dans le cadre dune prise en charge multimodale chez les patients dont lesprance de vie est de
plus de 10 ans et classiquement gs de moins de 75 ans.
Elle comporte :
lexrse complte de la prostate et des vsicules sminales
lanastomose vsico-urtrale.

Elle peut sassocier dun curage ilio-obturateur bilatral, voire dun curage extensif du pelvis pour les cancers
de prostate localiss risque intermdiaire ou haut risque.
Il existe plusieurs voies dabord chirurgicales : voie ouverte rtropubienne, prinale, laparoscopique ou
laparoscopique assiste par robot (figure 7). Aucune voie dabord na fait preuve dune supriorit par
rapport une autre en termes de contrle carcinologique.
Figure 7 : Intervention par chirurgie robot assist

Source : E. Xylinas, L. Salomon, C. Abbou, A. de la Taille. Prostatectomie radicale extrapritonale


coelioscopique robot-assiste : technique chirurgicale, rsultats oncologiques et fonctionnels. EMC Techniques chirurgicales - Urologie 2009 :110 [Article 41-302].
Elsevier Masson SAS.
Les effets secondaires de la chirurgie sont :
incontinence urinaire : frquente aprs lintervention chirurgicale, elle rgresse dans les semaines

ou les mois qui suivent ;


dysonction rectile : la rcupration de lrection aprs intervention chirurgicale dpend de la qualit

des rections avant lintervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes


neuro-vasculaires ;
infertilit et anjaculation : elles sont constantes aprs cette intervention chirurgicale ;
stnose de l'anastomose vsico-urtale : rare, rapporte dans la littrature 1 %.
Il convient dajouter les risques lis lanesthsie, de saignement, de transfusion, dinfection et de lsions
des organes avoisinants (exceptionnelles).

Recommandation AFU
Le curage ganglionnaire tendu doit tre effectu en cas de risque intermdiaire ou lev si le
choix du traitement est la prostatectomie totale.

11

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

3) Radiothrapie externe
La radiothrapie consiste en lirradiation guide par limage de la loge prostatique par une dose de 7678
Gy. Il sagit aussi dun traitement curateur. Elle est aujourdhui utilise selon une technique
conformationnelle tridimensionnelle, et a pour but de diminuer les effets secondaires lis lirradiation
des organes adjacents.
Les patients peuvent cependant se plaindre de :

cystite radique ;
rectite radique ;
stnose urtrale ;
dysfonction rectile ;
tumeur radio-induite avec un risque relatif de 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie.

Les contre-indications regroupent les antcdents d'irradiation plevienne antrieure ou de maladie


inflammatoire rectale.
La radiothrapie peut tre associe une hormonothrapie de courte dure de 6 mois pour les cancers
risque intermdiaire ou de longue dure de 3 ans pour les cancers haut risque de progression.
4) Curiethrapie
La curiethrapie interstitielle de prostate consiste en la mise en place de radiolments par voie
transprinale sous contrle chographique, par endorectale et sous anesthsie gnrale (figure 8). Le plus
souvent, il sagit de limplantation de grains diode I 125.
Figure 8 : Aspect postcuriethrapie

Lindication ce jour de la curiethrapie est essentiellement pour les patients atteints dun cancer de
prostate localis et de faible risque DAmico ayant une esprance de vie de plus de 10 ans.
Elle nest pas indique pour les patients dont le volume de prostate est volumineux (> 50 mL), ou ayant un
lobe mdian, ou ayant un antcdent de rsection endoscopique de prostate, ou ayant des troubles urinaires
du bas appareil.
Les risques sont les mmes que ceux de lirradiation externe.
5) Ultrasons focaliss (ou HIFU) et cryothrapie
Ce traitement a pour finalit de dtruire par ultrasons focaliss le tissu prostatique ralis sous anesthsie
gnrale et associ une rsection prostatique (figure 9).
Figure 9 : Installation de lHIFU

12

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Lindication idale est le traitement des cancers rcidivants localement aprs radiothrapie.
Les risques sont les risques lis lanesthsie, de transfusion, dinfection, de stnose, de fistule urtrorectale ou prostato-rectale, dincontinence et de troubles de lrection.
La cryothrapie a pour seule indication la rcidive locale aprs radiothrapie. Peu de centres en France
lutilisent. Les risques propres sont les stnoses, lincontinence, les troubles de lrection et la rcidive.

6) Suppression andrognique
La dcouverte de lhormonosensibilit est due Charles Huggins ayant reu le prix Nobel pour ces travaux.
La glande prostatique et le cancer de la prostate sont lis la prsence de testostrone, et labsence de
cette dernire entrane une apoptose massive des cellules. Dans le cas des cellules tumorales, un
contingent est capable de survivre et de se dvelopper en labsence dandrognes et va tre responsable de
lvolution pjorative.
Le blocage andrognique a pour but la suppression de leffet des andrognes par suppression de leur
production, associe ou non un blocage des rcepteurs priphriques aux andrognes. Son efficacit vaut
pendant la priode transitoire pouvant aller de quelques mois plusieurs annes. En moyenne chez le
patient mtastatique, lefficacit est de 3 ans. Elle est donc palliative.
La suppression andrognique par agoniste ou antagoniste de la LHRH a pour but dobtenir un taux de
castration avec une testostronmie inrieure 0,5 ng/mL.
La suppression andrognique peut tre :
chirurgicale par la ralisation dune pulpectomie bilatrale. Elle est alors dfinitive ;
ou mdicale (hormonothrapie).

Lhormonothrapie mdicale utilise les approches suivantes :


les agonistes de la LHRH : ces traitements ont pour but de saturer la voie de la LHRH aboutissant

progressivement larrt de production de la testostrone. Il existe un effet rebond linduction du


traitement entranant une lvation brutale de la testostronmie avant son effondrement : cet effet
est dit flare up ncessitant une co-prescription dun anti-androgne pendant au moins 1 mois. Les
molcules sont la triptorline (Dcapeptyl), actate de leuprorline (Eligard), leuprorline
(Enantone) ;
les antagonistes de la LHRH : ces traitements bloquent directement la voie de la LHRH aboutissant

leffondrement de la testostronmie aussi rapidement quune castration chirurgicale (dgarelix


[Firmagon]) ;
les antiandrognes strodiens ou non strodiens : leur objectif est de bloquer le rcepteur des

andrognes directement et parfois associ une inhibition centrale pour les anti-andrognes
strodiens. Ex :
anti-andrognes strodiens : actate de cyprotrone (Androcur),
anti-andrognes non strodiens : bicatulamide (Casodex), nicutamide (Anandron).

Les traitements sont prescrits en continu ou de faon intermittente.


Les effets secondaires sont nombreux, majoritairement lis la baisse de la testostrone (figure 10) :

sexuel : chute de la libido, dysfonction rectile ;


bouffes de chaleur ;
gyncomastie ;
gnraux : ostoporose, majoration du diabte, du taux de cholestrol ou de lhypertension artrielle,
prise de poids ou obsit, cardiopathie et/ou maladie dgnrative neurologique (syndrome
mtabolique) ;
plus spcifique en fonction des traitements : cytolyse hpatique, fibrose pulmonaire.

13

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 10 : Rsum des effets secondaires de lhormonothrapie.

Classiquement, une monothrapie par agoniste ou antagoniste est prescrite en premire ligne mais elle
associe en cas dagoniste un anti-androgne chez les patients mtastatiques pour prvenir de leffet
FLARE UP 10 jours avant et 1 mois aprs. En cas de cancers mtastatiques haut risque, un blocage
andrognique complet (agoniste + anti-androgne ou antagoniste seul) est ncessaire.
Cette hormonosensibilit ne dure cependant quun temps. On parle alors de cancer de prostate en phase de
rsistance la castration.
Il se dfinit selon plusieurs critres selon les recommandations de lAFU :

testostronmie des taux de castration (< 50 ng/dL ou 1,7 nmol/L) ;


3 augmentations de PSA 2 semaines dintervalle et une PSA > 2 ng/mL ;
retrait de lanti-androgne depuis > 46 semaines ;
une progression clinique (apparition de douleur osseuse) ou radiologique (en scintigraphie osseuse ou
scanner abdomino-pelvien).

7) strognes/estramustine
La prescription dun autre traitement hormonal chez les patients en phase de rsistance la castration et
peu symptomatique peut constituer une nouvelle tape dans lescalade thrapeutique du cancer de prostate.
Le dithylbestrol (DES) Distilbne la dose de 3 mg/jour a montr une bonne rponse objective du PSA
avec une baisse de 40 % de celui-ci et de 20 % des symptmes cliniques. Son usage est limit devant un
risque faible, mais non ngligeable, thrombo-embolique.
De la mme manire, on peut utiliser de lestramustine (Estracyt) raison de 2 gel. 2/jour ayant les
mmes rponses thrapeutiques.

8) Nouvelles hormonothrapies
De nouveaux traitements antihormonaux sont en cours dvaluation, redfinissant ainsi le concept de cancer
de prostate rsistant la castration. La molcule la plus avance est lactate dabiratrone, inhibiteur de la
synthse des andrognes, notamment en inhibant le complexe CYP-17 au sein de la surrnale. Lactate
dabiratrone (Zytiga) a obtenu lAMM en postchimiothrapie (et bientt en pr-chimiothrapie galement),
aprs avoir prouv dans une phase 3, un gain en survie globale.
Dautres molcules sont en cours de validation :
lortronel, ayant un effet abiratrone-like ;
MDV3100, dont laction diffre par son ciblage sur les rcepteurs androgniques directement.

Les modalits daction des traitements hormonaux du cancer de la prostate sont rsumes dans la figure11.

14

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 11: Action des diffrents traitements antihormonaux

9) Chimiothrapie
La chimiothrapie a une place reconnue dans le cancer de prostate mtastatique rsistant la
castration et symptomatique.
Le plus difficile est de trouver le bon moment pour initier le traitement. Actuellement, un patient porteur de
mtastases hpatiques ou trs symptomatiques (douleur) semble tre le bon moment pour employer ce
traitement.
La molcule de 1re intention est le doctaxel (Taxotre) associ de la prednisone, molcule appartenant
la famille des inhibiteurs des microtubules.
En 2e ligne et pour les malades ayant eu une bonne rponse premire au doctaxel, le cabazitaxel
(Jevtana) est une nouvelle chimiothrapie en cours dobtention dAMM. Il sagit dune taxane semisynthtique ayant montr rcemment une amlioration de la survie globale.
10) Biphosphonates/irradiation mtabolique
Les biphosphonates (acide zoldronique, Zometa) inhibent la rsorption osseuse lie lactivit
ostoclastique. Sa place est dmontre dans le cancer de prostate rsistant la castration et a un effet
clinique sur lvnement osseux (fracture osseuse, douleur osseuse, hypercalcmie, compression
mdullaire).
Avant lutilisation de ce traitement, une panoramique dentaire est ncessaire (risque de ncrose
mandibulaire de 5 %).
Il est probable que dans les mois venir lalpharadine (chlorure de radium 223) remplace lacide
zoldronique par une efficacit suprieure sur la rduction de la progression des mtastases osseuses, sur
la rduction des vnements osseux types fractures ou tassement, et sur laugmentation de la survie
globale.
11) Chirurgie de lobstacle sous-vsical et de lobstruction rnale
Dans les situations palliatives et devant des signes dobstruction urinaire, il peut se discuter une chirurgie a
minima de dsobstruction de la voie urinaire.
Deux situations sont donc possibles :
soit le volume de la prostate cancreuse obstrue la filire urtrale (il sagit alors dun obstacle sous-

vsical) : le traitement est le forage prostatique ;


soit le cancer de prostate envahit le trigone vsical et obstrue 1 (ou 2) orifice(s) urtral(aux)

entranant une dilatation pylocalicielle : on peut alors proposer la pose de nphrostomie selon les
consquences de lobstacle (insuffisance rnale avec troubles mtaboliques, douleur).

15

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

12) Soins palliatifs et soins de support


Lun des objectifs principaux dans la prise en charge du cancer de prostate est le confort avec une bonne
qualit de vie du patient.
Lobjectif du clinicien est le traitement de tout nouveau symptme pouvant entraver le quotidien du patient.
La prise en charge se fait de manire pluridisciplinaire et les dcisions sont souvent prises en runion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), notamment avec laide active des quipes de soins palliatifs, du
mdecin rfrent et des mdecins algologues.
ce titre, la prise en charge de la douleur peut faire employer :
des antalgiques de paliers 1, 2 ou 3, selon les recommandations de lHAS ;
de la radiothrapie antalgique sur les mtastases osseuses douloureuses.

Le schma ci-aprs reprend les diffrents mcanismes daction des traitements hormonaux (figure 11).

5.2. Stratgie thrapeutique


Le choix thrapeutique dpend du stade, de la diffrenciation, des troubles mictionnels ventuels, des
facteurs de comorbidits, des signes cliniques prsents au diagnostic et de lesprance de vie du patient. Il
est donc essentiel davoir au moment de la RCP tous les lments pour pouvoir discuter du dossier.
1) Cancer de prostate localis
Le traitement curatif tient compte des comorbidits du patient et de son esprance de vie. Il nest donc
envisag que chez les patients ayant une esprance de vie > 10 ans. Dans le bilan dextension, lIRM
prostatique est optionnelle, mais souvent ralise ; par contre la scintigraphie osseuse et le scanner thoracoabdomino-pelvien nont pas leur place. Il est lgitime de proposer une surveillance simple chez les patients
dont lesprance de vie est de moins 10 ans (tableau 1).
Tableau 1 : Tumeurs de risque faible : T1-T2a ET PSA < 10 ng/mL ET score de Gleason 6.
Traitements standards valids

Prise en charge discuter avec


le patient

En cours dvaluation

Prostatectomie radicale

Surveillance active

Ablatherm

Radiothrapie externe la dose


7678 Gy

Protocole de photothrapie
(Tookad)

Curiethrapie
2) Cancer localement avanc
Le raisonnement est le mme dans ce sous-groupe de patients : le traitement curatif ne vaut que pour les
hommes de moins de 75 ans et ayant une esprance de vie de plus de 10 ans. Le bilan dextension doit
comporter obligatoirement lIRM prostatique, le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la scintigraphie
osseuse. Il peut notamment faire changer lattitude thrapeutique selon la dcouverte de sites mtastatiques
ou mme dun franchissement capsulaire avec atteinte des vsicules sminales (tableaux 2 et 3).

16

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Tableau 9.2 Tumeurs de risque intermdiaire : T2b ou PSA entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason
=7
Traitements standards valids

En option

Prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire


tendu
Radiothrapie externe la dose > 7678 Gy

Curiethrapie associe la radiothrapie

Radiothrapie externe avec une hormonothrapie


courte de 6 mois (protocole Bolla)
Traitement multimodal association chirurgie
radiothrapie et hormonothrapie
Selon les recommandations Comit de cancrologie de lAFU.
Tableau 3 : Tumeurs haut risque : > T2c ou PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason > 8
Traitements standards valids

En option

Hormono-radiothrapie

Hormonothrapie seule

Prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire


tendu chez le sujet jeune
Selon les recommandations Comit de cancrologie de lAFU.

3) Cancer de la prostate mtastatique


La suppression andrognique par castration chirurgicale ou par hormonothrapie (agoniste ou antagoniste
LHRH) est le traitement de premire ligne, quel que soit le nombre de sites mtastatiques (ganglionnaire ou
viscral). Elle sassocie toujours, dans le cadre de cette prise en charge palliative, au traitement des
symptmes du patient (douleur osseuse, anmie, dysurie).
Au moment de la progression biologique, aprs une premire ligne dhormonothrapie (phase de rsistance
la castration), il convient :
de raliser un blocage complet si cela na pas t fait avec ladjonction dun anti-androgne ;
darrter lanti-androgne si le blocage tait complet afin de tester le syndrome de retrait

desandrognes qui est li une mutation du rcepteur des andrognes devant stimuler et non
bloquer par lanti-androgne. La rponse thrapeutique par une baisse du PSA sobserve dans 30 %
des cas pour une dure de 3 6 mois environ.
Aprs cette seconde ligne dhormonothrapie, et si le PSA progresse et/ou les signes cliniques, le cancer est
appel rsistant la castration .
Dans cette phase, il peut tre propos soit dautres lignes de manipulations hormonales avec le
dithylbestrol ou prochainement les nouvelles hormonothrapies type actate dabiratrone ou MDV3100
(protocole dhormonothrapie en cours dvaluation), soit une chimiothrapie base de doctaxel
(Taxotre) en particulier pour les patients symptomatiques (tableau 4).
Tableau 4 : Traitements : grands principes des traitements hormonaux
Cancer de
prostate

1re intention

Rlvation
PSA

Si chec :
rlvation
du PSA

M+

17

Si chec :
rlvation
PSA +
patient non

Si chec et
patient
symptomatiq
ue

Si
progression
postchimioth
rapie

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

symptomatiq
ue
Traitement

BAC

Arrt de
lantiandrog
ne =
SYNDROM
E DE
RETRAIT
DES
ANDROG
NES

Hormonoth
rapie de 2nd
gnration :
strogne,
estracyt

Essai
clinique
dhormonoth
rapie

Chimiothra
pie par
Doctaxel

Prochainem
ent
abiratrone
Chimiothra
pie
discuter en
cas de
patient jeune

Abiratrone
Cabazitaxel
Radiothrapi
e
mtabolique
Prochainem
ent MDV
3100

Si le cancer progresse aprs chimiothrapie, il sagit dun cancer rsistant la castration et la


chimiothrapie. Lindication actuelle est lassociation de lactate dabiratrone et de la prednisone ou dune
nouvelle ligne de chimiothrapie (cabazitaxel, Jevtana). Il peut tre aussi propos la reprise de la
chimiothrapie par docetaxel surtout si la rponse initiale ce traitement tait favorable , ou lutilisation
de la mitoxantrone-prednisone.

6. Surveillance
Il sagit dune surveillance A VIE. Lobjectif est de dtecter une ventuelle rcidive mais aussi dvaluer les
squelles des traitements pour mieux les prendre en charge.
Ce suivi est :
clinique : signes dextension locale ou gnrale ;
biologique : dosage du PSA qui doit tre infrieur 0,2 ng/mL aprs chirurgie, ou infrieur au PSA

nadir (PSA le plus bas observ aprs radiothrapie) + 2 ng/mL aprs curiethrapie ou radiothrapie,
ou avoir un taux le plus bas possible et stable sous les autres modalits thrapeutiques.
Si le patient est sous traitement antihormonal, la testostronmie doit tre < 0,5 ng/mL.
Le suivi est initialement rapproch tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans. Cette frquence est
adapter en fonction du stade et de la gravit de la maladie.

Points essentiels
Le cancer de la prostate est le plus frquent chez lhomme de plus de 50 ans.
Deux terrains sont prdisposs : le patient afro-antillais et le patient avec antcdent familial de

cancer de la prostate.
Aucun dpistage de masse nest recommand mais plutt un dpistage individuel dans les

populations risque (ds 45 ans) et les patients qui le souhaitent ( partir de 50 ans), ayant une
esprance de vie dau moins 10 ans.
Le plus souvent, le patient est asymptomatique. Le diagnostic se fait par le toucher rectal et le
dosage biologique du PSA >4 ng/mL avec un rapport PSAl/PSAt < 10 %.
Les biopsies de la prostate posent le diagnostic de certitude et valuent lagressivit de la tumeur.
Elles sont ralises : par voie endorectale, choguide, faites sous antibioprophylaxie. Il faut en faire
au moins 12. Il faut prvenir le patient des complications possibles : infectieuses, hmorragiques.
Lchographie vsico-prostatique na pas dutilit pour le diagnostic (sa seule utilit est par voie
endorectale lors des biopsies).
La classification de DAmico permet de classer les tumeurs en fonction de leur agressivit potentielle
au moment du diagnostic :

18

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

risque faible : PSA <10 ng/ml ET score de Gleason 6 ET stade clinique T1c ou T2a ;
risque intermdiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade

T2b;

risque lev : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason 8 ou stade clinique T2c.
Le bilan dextension dpend des critres cliniques de DAmico :
CaP bas risque : pas dexamen complmentaire, IRM pelvienne optionnelle et souvent ralise ;
CaP risque intermdiaire et haut risque : IRM pelvienne, scanner abdomino-pelvien et

scintigraphie osseuse.
Dans plus de 90 % des cas, il sagit dun adnocarcinome de prostate. Score de Gleason est un

score histopronostique, allant de 6 (cancer bien diffrenci) 10 (cancer indiffrenci) : cest un


facteur pronostique.
Stratgie thrapeutique :
cancer de la prostate localis : surveillance active ou traitement curateur (par chirurgie ou

radiothrapie);

cancer de la prostate localement avanc : traitement curateur par chirurgie chez le sujet jeune ou

hormono-radiothrapie;

cancer de la prostate mtastatique : hormonothrapie;


cancer de la prostate en phase de rsistance la castration : manipulation hormonale si peu

symptomatique (syndrome de retrait des androgniques, Distilbne , nouvelles hormonothrapies) ou


chimiothrapie si symptomatiques (douleurs osseuses);
et ne pas oublier : prise en charge 100 %, soins de confort (traitement de la douleur, des troubles
urinaires).
une surveillance d'au moin s 10 ans base sur la clinique (TR) et LA biologie (taux de PSA,
testostronmie) est prconise.

Annexes
Recommandation
Recommandations de lAssociation franaise durologie (AFU)-CCAFU 20102013
Recommandations de lAssociation franaise durologie (AFU)-CCAFU 20102013
Site de lInCa
Site dinformation sur le cancer de prostate pour les patients

19