Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
CONCEPTO,
CLASIFICACIN, FISIOPATOLOGA
Y MANIFESTACIONES CLNICAS
I. Domenech Cienfuegos y F. Carral San Laureano
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Introduccin
El hipertiroidismo se define como el conjunto de manifestaciones clnicas y bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta de los tejidos al aporte
excesivo de hormonas tiroideas. Para la
mayora de los autores, el trmino tirotoxicosis es sinnimo de hipertiroidismo,
aunque algunos prefieren utilizar el trmino hipertiroidismo para definir aquellas
situaciones en las cuales la tirotoxicosis
resulta de la hiperproduccin mantenida
de hormonas por la glndula tiroidea.
La prevalencia del hipertiroidismo en la
poblacin general es del 3,9% en mujeres
y del 0,2% en hombres. La incidencia del
hipertiroidismo para mujeres se ha estimado en 0,8 casos/1.000 personas/ao
siendo este dato insignificante en varones1.
Clasificacin
En la tabla 1 se muestra una clasificacin
de los procesos que cursan con hipertiroidismo.
La enfermedad de Graves es la forma ms
frecuente de hipertiroidismo, suponiendo
hasta un 70% de los casos. Afecta predominantemente a mujeres en la tercera o
cuarta dcada de la vida. La enfermedad
de Graves est causada por anticuerpos
frente al receptor de la tirotropina (TSHRAb), los cuales estimulan la sntesis y secrecin de hormona tiroidea y el crecimiento de la glndula. El bocio aparece en
ms del 90% de los enfermos, es difuso
y de consistencia elstica. La presencia de
TSHR-Ab en suero, la oftalmopata de Graves y la dermopata infiltrativa (localizada
o mixedema pretibial) son caractersticas
que diferencian este trastorno de otros que
cursan con bocio difuso e hipertiroidismo.
El bocio multinodular txico (BMNT) representa la fase final en la evolucin temporal del bocio y constituye una causa frecuente de tirotoxicosis en una amplia
proporcin de pacientes en todo el mundo. Se da en personas de edad avanzada
(mayores de 60 aos) y es ms frecuente
en mujeres. Al igual que en el adenoma
txico, el hipertiroidismo est producido
por una autonoma funcional de la glndula tiroidea, aunque se desconoce con
exactitud el mecanismo que favorece la
autonoma del tejido tiroideo hiperfuncionante.
El adenoma txico se define como la presencia de un ndulo tiroideo habitualmente nico y funcionalmente autnomo
que asienta sobre un tiroides normal y que
TABLA 1
Clasificacin del hipertiroidismo
Hipertiroidismo por sobreproduccin
de hormonas tiroideas
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Secrecin inadecuada de TSH
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Sndrome de resistencia a las hormonas
tiroideas
Enfermedad trofoblstica
(coriocarcinoma y mola hidatiforme)
Hipertiroidismo por destruccin glandular
Fase aguda de una tiroiditis crnica
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Tiroiditis postparto
Otras causas de hipertiroidismo
Tirotoxicosis facticia
Hipertiroidismo yatrgeno
Hipertiroidismo inducido por yodo
Teratomas (struma ovarii)
Metstasis de carcinoma tiroideo
TSH: tirotropina.
933
DOYMA 2001
te8. En reas no endmicas, este problema es ms comn con frmacos que contienen yodo o contrastes yodados.
Actualmente se postula que la autorregulacin tiroidea puede ser deficiente en pacientes que viven en reas de bocio endmico y en pacientes que viven en reas
yodo-suficiente que presentan bocio y
autonoma. En estos individuos, grandes
aumentos del yodo en la dieta pueden conducir a tirotoxicosis subclnica o clnica.
El hipertiroidismo inducido por yodo debe ser sospechado, al menos por la historia, en todos los pacientes hipertiroideos
pero especialmente en los jvenes con bocio subyacente9. En la tabla 2 se recogen
las fuentes ms frecuentes de yodo.
El struma ovarii es un teratoma ovrico
que contiene epitelio tiroideo. Esta lesin
representa del 0,3% al 1% de las neoplasias ovricas y del 2% al 4% del total
de los teratomas ovricos 10. Este tumor
aparece en la quinta y sexta dcadas de
la vida. La malignidad es frecuente en
tumores grandes y poco frecuente en tumores de menos de 5 cm. Las metstasis
TABLA 2
Fuentes comunes de yodo que dan lugar
a hipertiroidismo
Alimentos
Algas
Sushi
Cocina japonesa
Estofado portugus
Suplementos dietticos
Tabletas, elixires e infusiones de algas marinas
Contrastes radiolgicos
Intravenosos (por ejemplo, renografn)
Oral (por ejemplo, gastrografn)
Agentes para colecistografa oral
(por ejemplo, cido iopanoico)
Antispticos tpicos
Povidona yodada y otros antispticos con yodo
Apsitos yodados
Medicamentos
Amiodarona
Yoduro de isopropamida
Expectorantes con yodo
Soluciones de yodo
Yoduro potsico
Solucin de lugol
Fig. 2. Tiroiditis subaguda. Ntese la muy baja captacin tiroidea del radioyodo en comparacin con la captacin por las
glndulas salivares.
934
DOYMA 2001
Fisiopatologa
Las manifestaciones clnicas de la tirotoxicosis son consecuencia de la suma de
los efectos que produce la hormona tiroidea a distintos niveles. El exceso de hormona tiroidea afecta virtualmente a todos
los sistemas del organismo. A pesar de que
las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo estn bien descritas, los mecanismos que median estos efectos no son
del todo bien conocidos.
Los mecanismos de accin de la hormona tiroidea se clasifican en dos tipos:
a) genmicos o efectos nucleares13 y b)
no genmicos, que incluyen los efectos
sobre la membrana plasmtica y las
mitocondrias14. Los efectos genmicos son
slo mediados por la T3 y se requieren
varias horas para detectar una modificacin en la transcripcin genmica,
mientras que las acciones no genmicas son generalmente rpidas y ocurren
tanto en respuesta a la T3 como a sus
metabolitos. Aunque la mayora de los
efectos de la hormona tiroidea parecen
estar mediados por mecanismos de
accin genmicos, cada vez se da ms
trascendencia a las acciones no genmicas. Ejemplo de estas acciones es el
mantenimiento de la morfologa celular,
el tono vascular y la homeostasis inica,
y la regulacin dependiente de T4 de la
actividad de la 5-desyodinasa tipo 2 del
cerebro15.
Mecanismo de accin
de las hormonas tiroideas
nantemente en la hipfisis anterior, cerebro y tejido adiposo pardo16. La D2 se considera que aporta T3 a tejidos especficos,
especialmente el cerebro, incluso en situaciones de hipotiroidismo o deficiencia
de yodo. La D2 es insensible al PTU. La
D3 convierte la T4 en la inactiva T3 reversa (RT3).
La T3 pasa al interior del ncleo y se une
al receptor de la hormona tiroidea (TR).
Existen distintas isoformas de TR, que son
el producto de dos genes c-erbA (TR) y
c-erbA (TR) localizados en distintos cromosomas17. Al acoplarse con el receptor
del cido 9-cisretinoico (RXR), el TR forma un heterodmero que se une especficamente a determinadas secuencias de
ADN denominadas TRE. El TR tambin
puede unirse al ADN como homodmero
TR-TR o como monmero TR. El complejo TR-RXR-ADN interacta con protenas
coactivadoras o correpresoras para modificar as la expresin genmica y la sntesis proteica18.
Las acciones nucleares de la T3 incluyen
la estimulacin e inhibicin de la expresin genmica en funcin de la secuencia
y posicin de los TRE activados, as como
de la interaccin con diversos cofactores.
Ejemplos de los genes positivamente mediados por la T3 son el lactgeno placentario humano y la cadena pesada de la
miosina. Ejemplos de los genes negativa-
T3
T4
T3
5-desyodinasa
T3
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T4
T3
Ncleo
T4
T4
T3
TR
RXR
TRE
ARNm
Sntesis proteica
Fig. 3. Representacin del mecanismo de accin de la hormona tiroidea a nivel nuclear. La T3 procedente de la circulacin como
tal, o previa generacin intracelular a partir de la T4, llega al ncleo y se une al receptor de la hormona tiroidea (TR), Tras acoplarse con el receptor del cido 9-cisretinoico (RXR), el TR forma un heterodmero que se une especficamente a determinadas secuencias de ADN denominadas elementos de respuesta de la hormona tiroidea (TRE). El complejo TR-RXR-ADN activa la ARN polimerasa tipo II, con lo que se activa la expresin genmica y la sntesis proteica.
mente mediados por la T3 son la hormona del crecimiento (GH), TRH y la subunidades y de la TSH.
DOYMA 2001
clnicas pueden ser diferentes a las de individuos adultos hipertiroideos. Las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo se
exponen en la tabla 3.
La presencia de bocio es un hallazgo casi
constante en el caso de hipertiroidismo
por enfermedad de Graves o por bocios
nodulares. El tiroides suele estar armnicamente aumentado de volumen y es de
consistencia elstica a la palpacin, ocasionalmente con un soplo audible sobre la
glndula, en la enfermedad de Graves. El
hallazgo de uno o ms ndulos sugiere el
diagnstico de adenoma o bocio multinodular txico.
Normalmente, el aumento de tamao de
la glndula tiroidea que frecuentemente
acompaa al hipertiroidismo no comprime la trquea. Los pocos pacientes en los
que existe compresin traqueal pueden experimentar sntomas tales como respiracin entrecortada, estridor, jadeo, ronquera y pltora facial. En ocasiones,
pacientes asintomticos pueden presentar
estos sntomas de compromiso respiratorio al levantar sus brazos por encima de
la cabeza (signo de Pemberton).
Uno de los hallazgos ms frecuentes en la
mayora de los pacientes es la prdida de
peso, a pesar de no cambiar o incluso incrementar el aporte calrico. En pacientes mayores, la prdida ponderal puede
ser el nico sntoma de la enfermedad. La
prdida de peso es resultado de la deplecin de los depsitos de grasa y la disminucin en la masa muscular. Adems, existe un incremento en la produccin de
energa, la cual excede a la energa utilizada y conduce a una mayor produccin
y eliminacin de calor.
Los pacientes hipertiroideos tienen ligeramente elevada la temperatura basal del
cuerpo y la intolerancia al calor es un sn-
Manifestaciones clnicas
La intensidad de los sntomas y signos de
la tirotoxicosis se relaciona con la duracin de la enfermedad, la magnitud del
exceso de hormona tiroidea y la edad
del paciente. En nios y en pacientes mayores de 60 aos, las manifestaciones
Volumen plasmtico
Gasto cardaco
Vasodilatacin local
T3
Inotropismo y
cronotropismo cardacos
936
DOYMA 2001
Resistencia vascular
sistmica
Presin sangunea
diastlica
Signos
Intolerancia al calor
Incremento de la temperatura
Hiperhidrosis
Rubor
Debilidad / fatiga
Palpitaciones
Taquicardia
Fibrilacin auricular
Incremento de la presin del pulso
Acortamiento de la respiracin
Bocio
Signo de Pemberton
Jadeo, estridor
Taquipnea
Disfagia
Bocio
Signo de Pemberton
Nerviosismo
Habla rpida
Temblor
Reflejos tendinosos vivos
Prdida de peso
Ronquera
Bocio
Signo de Pemberton
Prdida de pelo
Alopecia
Pelo quebradizo
Orbitopata
Queratitis
Edema de prpados
Conjuntivitis
toma comn. En estos pacientes la piel suele ser clida, lisa y, en ocasiones, eritematosa como resultado de una vasodilatacin
perifrica. La hiperhidrosis de las palmas y
plantas es frecuente. A la exploracin es
importante descartar la presencia de un
mixedema localizado, preferentemente en
reas pretibiales, lo cual orientar el diagnstico etiolgico hacia la enfermedad de
Graves. En este caso tambin es posible encontrar la presencia de acropaquias en los
dedos de las manos y de los pies27. Muy raramente se ven las llamadas uas de Plummer, caracterizadas por presentar la parte distal de la ua separada del lecho un
gueal. Dentro de su rareza es ms frecuente
a nivel del cuarto dedo28. El cabello de estos
pacientes suele ser fino y quebradizo, y se
cae con frecuencia. La prdida de pelo ocurre en un 20%-40% de los pacientes tirotxicos.
Los pacientes hipertiroideos tambin pueden presentar sntomas inespecficos de debilidad general y sensacin de fatiga, los cuales pueden ser el resultado de cambios en
los sistemas cardiorrespiratorio y neuromuscular. Estos pacientes son generalmente individuos de hbito astnico, y ello es
an ms constante en los enfermos de Graves que en los restantes hipertiroidismos.
La tirotoxicosis, al incrementar el trabajo
del corazn, puede no slo favorecer un
agravamiento de las alteraciones cardacas subyacentes, sino que puede tambin producir directamente lesiones cardacas26.
Ms del 90% de los pacientes hipertiroideos presentan taquicardia para compensar el aumento de las necesidades perifricas de oxgeno. Las contracciones del
corazn suelen ser no slo rpidas, sino
tambin fuertes y el enfermo refiere palpitaciones. El incremento en la frecuencia
de contraccin y fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo puede llevar a un aumento del gasto cardaco. El incremento
del consumo de oxgeno que ello supone
y, en ocasiones, el espasmo arterial coronario puede llevar a que se presenten episodios de ngor pectoris, los cuales suelen resolverse con el tratamiento del
hipertiroidismo29.
Tambin puede existir un aumento de la
tensin diferencial debido a que el incrementado impulso sistlico no se acompaa de uno similar diastlico. En ocasiones
aparecen extrasstoles o arritmias supraventriculares y el 10% de los pacientes hipertiroideos pueden presentar una fibrilacin auricular. Esto es importante hasta el
punto de que toda fibrilacin auricular de
causa desconocida sea sospechosa de hipertiroidismo, y justificar un estudio en
este sentido.
DOYMA 2001
BIBLIOGRAFA
1. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F. The incidence of thyroid disorders
in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clinical Endocrinology 1995; 43: 55-68.
2. Pekonen F, Alfthan H, Stenman UH. Human Chorionic
gonadotropin (hCG) and thyroid function in early human
938
DOYMA 2001
19. Brent GA, Harney JW, Moore DD. Multihormonal regulation of the human, rat and bovine growth hormone promoters: Differential effects of 3,3-cyclic adenosine monophosphate, thyroid hormone and glucocorticoid. Mol
Endocrinol 1988; 2: 792-798.
20. Ford HC, Cooke RR, Keightley EA. Serum levels of free
and bound testosterone in hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 36: 187-192.
21. Krief S, Lonnqvist F, Raimbault S. Tissue distribution
of 3-adrenergic receptor Mrna in man. J Clin Invest 1993;
91: 344-349.
22. Oppenheiner JH, Schwartz HL, Lane JT. Functional relationship of thyroid hormone-induced lipogenesis, lipolysis, and thermogenesis in the rat. J Clin Invest 1991; 87:
125-132.
23. Simonet WS, Ness GC. Transcripcional and posttranscriptional regulation of rat hepatic 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzime A reductase by thyroid hormones. J Biol
Chem 1988; 263: 12.448-12.453.
24. Solomon BL, Wartofsky L, Burmann KD. Prevalence of
fractures in postmenopausal women with thyroid disease.
Thyroid 1993; 3: 17-23.
25. Lakatos P, Foldes J, Horvath C. Serum interleukin-6
and bone metabolism in patiens with thyroid function disorders. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 78-81.
26. Klein I, Ojamaa K. Thyrotoxicosis and the heart. End
Metab Nort Am 1998; 27: 51-61.
27. Chapman M, Beggs I, Wu P. Case report: Thyroid acropachy in a single digit. Clin Radiol 1993; 47: 58-59.
28. Loke W. Unusual manifestations of Graves disease.
Med Clin North Am 1967; 51: 915-924.
29. Dabon-Almirante CL, Surks M. Clinical and laboratory
diagnosis of thyrotoxicosis. End Metab Nort Am 1998; 27:
25-35.
30. Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J
Med 1992; 327: 94-98.
31. Carlson HE. Current concepts-gynecomastia. N Engl J
Med 1980; 303: 795-799.
32. Kudrjavcev T. Neurologic complications of thyroid dysfunction. Adv Neurol 1978; 19: 619-636.
33. Engel A. Neuromuscular manifestations of Graves disease. Mayo Clin Proc 1972; 47: 919-925.
34. Bahn R, Heufelder A. Pathogenesis of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 1993; 329: 1.468-1.475.
35. Bartley G, Fatourechi V, Kadrmas E, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA. The chronology of Graves ophthalmopathy in an incidente cohort. Am J Ophthalmol 1996; 121:
426-434.
36. Bartalena L, Martino E, Marcocci C, Bogazzi F, Paricucci M. More on smoking habits and Grave ophthalmopathy.
J Endocrinol Invest 1989; 12: 733-737.