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REA CLNICO-QUIRRGICA
Ttulo:
DENGUE: UNA VISIN HOLISTICA
Asignatura:
Medicina I
Autor:
Cordova Agurto, Jhacksson Smit
Docente:
Dra. Karina La Madrid
Facultad
Medicina Humana
Departamento acadmico
Departamento De De Clnicas Y Patologa rea Clnico-Quirrgica.
DENGUE:
LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR
INDICE:
1.
INTRODUCCIN .............................................................................................................. 5
2.
DEFINICIN: .................................................................................................................... 6
3.
EPIDEMIOLOGIA: ........................................................................................................... 6
4.
ETIOLOGIA: ..................................................................................................................... 7
5.
PATOGNIA ...................................................................................................................... 8
6.
7.
8.
DIAGNOSTICO: .............................................................................................................. 12
TRATAMIENTO: ............................................................................................................ 15
10.
CONCLUSIONES ........................................................................................................... 18
11. BIBLIOGRAFIA:............................................................................................................. 18
DENGUE:
LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR
1. INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo.
Cada ao, unas 500 000 personas que padecen dengue grave nios en una gran
proporcin necesitan hospitalizacin, de los cuales un 2,5% fallecen. Segn una
estimacin reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada ao, de los
cuales 96 millones muestran manifestaciones clnicas.(1,2)
Durante el 2013 tan solo en la Regin de las Amricas se notificaron 2.35 millones de
casos; de los cuales 37 687 de ellos fueron de dengue grave(1). Es necesario recalcar que
el nmero real de casos de dengue est insuficientemente notificado y muchos casos estn
mal clasificados(1), existiendo sub-registro en muchos casos.
El dengue es una enfermedad viral transmitida por artrpodos causadas por los cuatro
serotipos del virus del dengue (DENV 1-4), que se transmiten por el mosquito Aedes(3).
La infeccin puede cursar en forma asintomtica o expresarse con un espectro clnico
amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despus del perodo de
incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crtica y
de recuperacin. Por lo tanto debe ser abordad como una nica enfermedad con
presentaciones clnicas diferentes que van de estados benignos hasta evolucin clnica
severa y desenlaces que causan la muertes(4). Cuando una persona se recupera de la
infeccin adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo,
la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones
posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue
grave.(1)
Actualmente el dengue contina siendo un problema de salud pblica en esta regin a
pesar de los esfuerzos para contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias (4). Es as
que esta enfermedad ha evolucionado de una enfermedad espordica a un importante
problema de salud pblica, con efecto social y econmico considerable debido a la mayor
extensin(1).
Los objetivos que se plantean al realizar esta monografa son: poder dar una visin amplia
y a profundidad acerca de las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio
orientadas a un buen conocimiento de la enfermedad as como como todos los aspectos
relacionados al diagnstico oportuno y al manejo adecuado de estos pacientes, que
conlleve a evitar complicaciones propias de la enfermedad.
El Autor
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Figura: Carga Global del dengue, 2014(5): Los datos de Bhatt y sus colegas, Healthmap, y OMS
se integraron para indicar la cantidad relativa de dengue en todo el mundo de acuerdo con las
mejores estimaciones.
El dengue se cobra una alta carga econmica sobre los gobiernos y los individuos.
Enfermedad del Dengue en las Amricas cuesta US $ 2.1 mil millones por ao en
promedio, excluyendo el control de vectores, superior a los costos de otras enfermedades
virales. (5)
4. ETIOLOGIA(6):
La infeccin del dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue
antignicamente diferentes: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Todos los cuatro
subtipos tienen la capacidad de causar una enfermedad grave. Son virus de ARN de
sentido positivo de una sola hebra que causan enfermedad del sistema nervioso visceral
y central en los seres humanos. que pertenecen al gnero Flavivirus y a la familia
Flaviviridae.(5). Los serotipos DENV difieren uno de otro en un 25%-40% a nivel de
aminocidos y estn separados adicionalmente en los genotipos que varan hasta en un
3%.
El vector principal para la propagacin de la infeccin es el Aedes aegypti mosquitos,
altamente domesticado (ms activos durante el anochecer y el amanecer). Mordiendo da
Sin embargo, otra especie, Aedes albopictus, tambin es responsable de la propagacin
del virus del dengue. Aunque el mosquito es de origen asitico, que ahora se ha extendido
a frica, Europa y los EE.UU. Los viajes internacionales y el transporte de mercancas
han ayudado a la propagacin de tanto del vector como el virus, por lo que el dengue es
una infeccin global actualmente. El perodo de incubacin es de 3 a 14 das (media de 7
das).
La evolucin, la adaptacin y el cambio de la virulencia del virus del dengue han sucedido
durante siglos. No hay evidencia clara sobre el origen del virus; sin embargo, se cree que
es originario de frica o Asia. Se ha informado de que algunos serotipos tienen ciclos
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silvestres (es decir, parte de la vida til de un patgeno presenta ciclismo entre los
animales salvajes y el vector), pero es esencialmente un virus humano. El virus tiene un
ciclo de desarrollo en el revestimiento de clulas epiteliales del intestino medio de un
mosquito antes de la transmisin a los seres humanos.
Una considerable variacin gentica se produce dentro de cada serotipo viral, formando
de este modo genotipos distintos filogenticamente. El virin consta de 3 protenas
estructurales, adems de un sobre de lipoprotenas y 7 protenas no estructurales, de los
cuales la protena no estructural 1 (NS1) tiene importancia diagnstica y patolgica. La
infeccin con un serotipo cualquier confiere inmunidad de por vida a ese serotipo
especfico; sin embargo, la proteccin cruzada a otros serotipos dura slo unos meses.
Algunos estudios han demostrado que la infeccin ya sea con el serotipo DENV-1 o
DENV-2 puede resultar en una infeccin ms grave.
5. PATOGNIA(3,5,6)
Patognesis est vinculada a la respuesta inmune del husped, que se desencadena por la
infeccin con el virus del dengue. La infeccin primaria es generalmente de naturaleza
benigna; sin embargo, la infeccin secundaria con un serotipo diferente o infecciones
mltiples con diferentes serotipos pueden causar infeccin grave que puede clasificarse
ya sea como la fiebre hemorrgica de dengue (FHD) o sndrome de choque del dengue
(DSS), dependiendo de los signos clnicos.
Los anticuerpos no neutralizantes de reaccin cruzada provocados por una infeccin
primaria anterior estn involucrados en el fenmeno de la mejora dependiente de
anticuerpos (ADE), lo que provoca una carga viral pesada. Las clulas del linaje
monocito-macrfago son los principales sitios de la replicacin viral, pero el virus puede
infectar a otros tejidos del cuerpo, como el hgado, el cerebro, el pncreas y el corazn.
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En los pacientes con fiebre y exantema maculopapular, otros exantemas virales deben ser
considerados, incluyendo el sarampin y la rubola.
8. DIAGNOSTICO(7):
El diagnstico de la infeccin aguda por el virus del dengue es fundamentalmente clnico.
En los pases en desarrollo, la confirmacin de laboratorio normalmente no est
disponible. En los pases desarrollados, la confirmacin de laboratorio suele estar
disponible slo en laboratorios especializados de referencia y, a menudo no es lo
suficientemente oportuna para ayudar en la gestin de la enfermedad.
8.1. DIAGNOSTICO CLINICO(7):
Las manifestaciones clnicas de la fiebre del dengue (FD) o la fiebre hemorrgica del
dengue (FHD), con o sin shock puede ser til para hacer un diagnstico provisional:
Un estudio de los nios con enfermedades febriles en Tailandia inform de que
algunas de las caractersticas clnicas, como una prueba positiva del torniquete,
leucopenia, trombocitopenia, y el aumento de la aspartato transaminasa srica
niveles (AST), fueron ms frecuentes en los pacientes con dengue que en aquellos
con otras enfermedades febriles. Sin embargo, ninguna de estas caractersticas de
clsico DF es suficientemente sensible o especfico para permitir un diagnstico
fiable.
Una revisin sistemtica de la literatura en lengua Ingls 1990 hasta 2007
identific 15 estudios que evaluaron la utilidad de los criterios clnicos para
distinguir el dengue de otras enfermedades febriles entre las poblaciones que
viven en el dengue es endmico reas. Bajo nivel de plaquetas, recuento de
glbulos blancos, neutrfilos y transaminasas hepticas elevadas, y la presencia
de petequias se asociaron con un diagnstico confirmado de dengue a travs de
mltiples estudios.
Un estudio aplica el anlisis de decisiones de clasificacin rbol para clnica,
hematolgicos, y datos virolgicos de 1200 pacientes que se presentan en las
primeras 72 horas de una enfermedad febril aguda. De ellos, 364 eran de reaccin
del dengue transcriptasa inversa-cadena de la polimerasa (RT-PCR) positiva; 173
tena DF, 171 tenan dengue hemorrgico, y 20 tenan sndrome de shock del
dengue. El algoritmo de diagnstico utilizado recuento de plaquetas, glbulos
blancos, neutrfilos y linfocitos, hematocrito y la temperatura del cuerpo y
observ una precisin del 85 por ciento para la clasificacin de los pacientes con
dengue en comparacin con las enfermedades no dengue.
En los pases en desarrollo, la fiebre hemorrgica del dengue se diagnostica con
frecuencia en base a la definicin de caso clnico establecido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). En las regiones (y temporadas) con una alta
incidencia de dengue hemorrgico, el valor predictivo positivo de la definicin de
caso es alta. Las pruebas de laboratorio confirman la infeccin por el virus del
dengue en hasta el 90 por ciento de estos casos. Sin embargo, la malaria, la
leptospirosis, la fiebre tifoidea o deben ser consideradas en el diagnstico
diferencial de dengue hemorrgico.
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Cuando se sospecha de infeccin por el virus del dengue (DF o dengue hemorrgico) por
motivos clnicos, el paciente debe ser tratado empricamente segn corresponda a los
sntomas y signos presentes.
8.2. LAS PRUEBAS DE LABORATORIO(9)
La confirmacin de la infeccin aguda por el virus del dengue se realiza con mayor
frecuencia mediante serologa. Las pruebas para la deteccin de ARN viral o antgeno
NS1 estn disponibles comercialmente y ms xito que la serologa en la deteccin de
infeccin por el virus del dengue en las primeras etapas. El enfoque de diagnstico
siguiente para el paciente con sospecha de dengue si el apoyo de laboratorio est
disponible seria el siguiente:
Se deben obtener una muestra de suero o de plasma en la fase aguda. Si se obtiene
la muestra de fase aguda 3 das despus de la aparicin de la enfermedad, el
inmunoensayo IgM (MAC-ELISA o equivalente) es el procedimiento de eleccin
para una rpida confirmacin del diagnstico. El potencial de un resultado falso
negativo permanece elevada durante los primeros seis das de la enfermedad.
Si se obtiene la muestra de fase aguda dentro de los tres primeros das despus de
la aparicin de la enfermedad o si se obtiene la muestra dentro de los primeros
seis das de enfermedad y hay un resultado del ensayo IgM negativo, las pruebas
de la presencia del ARN del virus del dengue o NS1 antgeno tiene el mayor
rendimiento diagnstico.
Para confirmar un resultado positivo de IgM o si la prueba inicial es negativa en
un paciente con sospecha de infeccin por el virus del dengue, una muestra de
suero de fase convaleciente debe obtener por lo menos 10 a 14 das despus de
que el suero de la fase aguda. Las muestras agudas y de convalecencia deben ser
analizadas en conjunto por una inhibicin de la hemaglutinacin (HI) o
inmunoensayo enzimtico para proporcionar pruebas serolgicas definitivo para
la infeccin aguda por el virus del dengue.
Las pruebas serolgicas: Las pruebas ms utilizadas serolgicas para el diagnstico de
la infeccin aguda por el virus del dengue son el ensayo de HI e inmunoensayos
enzimticos IgG o IgM. La fijacin del complemento y ensayos de anticuerpos
neutralizantes son ms tcnicamente exigente y se utilizan slo en laboratorios
especializados.
El ensayo HI sigue siendo el estndar de oro para las pruebas serolgicas de anticuerpos
especficos del virus del dengue. Anlisis de muestras de suero agudos y convalecientes
apareados es esencial; un aumento de cuatro veces o ms ttulo de anticuerpos en HI entre
las muestras agudas y de convalecencia define infeccin aguda.
La respuesta de anticuerpos depende de si el paciente tiene infeccin por el virus del
dengue primario o secundario. En la infeccin primaria, los anticuerpos HI desarrollan
relativamente tardas (despus del quinto da de la enfermedad) y alcanzar ttulos de
menos de 1: 1.250 en la fase de convalecencia. En la infeccin secundaria, HI anticuerpos
se levantan temprano y alcanzan ttulos por encima de 1: 1250 (a menudo 1: 10.240 o
mayor) en la fase de convalecencia.
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Los inmunoensayos para la deteccin de anticuerpos IgG dengue virus especficos han
demostrado sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 99 por ciento y 96 por
ciento, respectivamente, en comparacin con el ensayo de HI. Al igual que en el ensayo
de HI, el diagnstico de la infeccin por el virus del dengue aguda mediante el ELISA
IgG requiere pruebas de muestras de suero agudos y convalecientes emparejados,
mostrando un aumento de cuatro veces mayor que en el ttulo de anticuerpos.
Un ensayo que se pueden utilizar una sola muestra de sangre para el diagnstico de la
infeccin del dengue es la captura de anticuerpos IgM ELISA o MAC-ELISA.
Anticuerpos IgM especficos del virus del dengue se detectan normalmente por el MACELISA en aproximadamente el sexto da de la enfermedad y persisten durante 30 a 90
das. Si es positivo, esta prueba puede ayudar en el diagnstico rpido del paciente con
infeccin por dengue. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de este ensayo es
mucho menor que el ensayo de HI. En un estudio de nios tailandeses con infecciones
por el virus del dengue principalmente secundarias, slo el 29 por ciento de los sujetos
tuvo un resultado positivo en el MAC-ELISA para el momento de la desaparicin de la
fiebre. Los factores que reducen la sensibilidad o la especificidad de la MAC-ELISA
incluyen embotamiento ocasional de la respuesta de anticuerpos IgM en las infecciones
del virus del dengue secundarias y el potencial de resultados positivos para reflejar
infeccin reciente en vez de aguda por el virus dengue.
El desarrollo de pruebas de diagnstico rpido utilizando tecnologas
inmunocromatogrficas o inmunoblot ha proporcionado un mecanismo para las pruebas
serolgicas de noche. Sin embargo, en un informe, la precisin diagnstica cay por
debajo de las afirmaciones del fabricante; cuando ocho de estos ensayos disponibles se
ensayaron en el campo, slo dos tenan sensibilidades de> 50 por ciento y, de stos, un
ensayo tambin tena una baja especificidad.
Un componente de la respuesta de anticuerpos es el virus del dengue serotipo-especfica;
una parte sustancial de la respuesta de anticuerpos tiene reactividad cruzada con otros
serotipos del virus del dengue e incluso otros flavivirus. La reactividad cruzada es ms
problemtica en la infeccin secundaria por virus del dengue y tambin en individuos que
han sido inmunizados con vacunas contra otros flavivirus como el virus de la encefalitis
japonesa. Aunque los ensayos de anticuerpos neutralizantes tienen mayor especificidad
que los ensayos HI o ELISA, ensayos serolgicos no puede ser invocado por la
identificacin del serotipo del virus del dengue infectar.
La deteccin de virus: Aislamiento del virus del dengue o la deteccin de ARN del virus
del dengue o protena en una muestra de suero de fase aguda o tejido proporciona la
confirmacin ms definitiva de la infeccin. Sin embargo, la importancia del momento
espcimen y la calidad y las exigencias tcnicas de estos ensayos limita sus aplicaciones
clnicas. Como se mencion anteriormente, cuando se obtiene la confirmacin de
laboratorio de la enfermedad, es por lo general con la serologa.
El aislamiento del virus se realiza generalmente slo con fines epidemiolgicos o de
investigacin. El suero y el plasma son preferibles las muestras para el aislamiento del
virus, aunque de vez en cuando el virus puede ser aislado de los tejidos del hgado despus
de la eliminacin de virus a partir del suero. El aislamiento del virus por lo general
requiere de una a dos semanas.
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mnimo requerido para mantener una buena perfusin y produccin de orina. Los
lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan durante 24 a 48 horas.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
para comprobar el patrn de temperatura, el volumen de ingestin y prdidas de
lquidos, la produccin de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de
alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas. Se
pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la funcin
heptica y renal) dependiendo del panorama clnico y de las facilidades del
hospital o centro de salud.
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