Strategi terapi PN berdasarkan keadaan klinik dan bekteriologik.

Berdasarkan pertimbangan
ada/tidak adanya saat onset lambat >5 hari dan adanya factor resiko pathogen MDR diberikan
terapi empiric awal dengan terapi AB spectrum terbatas (tabel7). Atau spectrum luas AB untuk
pathogen MDR (Tabel8). Terapi segera diberikan karena keterlambatan terapi dapat
mengakibatkan peningkatan mortalitas. Pasien diberikan terapi empiric didasarkan kepada resiko
infeksi MDR dan gram negative dalam bentuk kombinasi dan monoterapi bila tidak ada resiko
MDR. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi pathogen pada saat pada saat terapi terhadap
P. Aeruginosa dan pada saat memberikan sefalosporin generasi ke-3 terhadap enterobakter.
Diberikan terapi jangka pendek dalam 7 hari bila didapat respon yang baik dan penyebabnya
bukan P. Aeruginosa.
Pada umumnya spectrum aktivitas AB apapun tidak mencakup semua kuman penting yang biasa
menjadi penyebab PN, kecuali sefpiron dan carbapenem. Sefpiron merupakan sefalosporin
generasi ke-4 yang spektrumnya mencakup sebagian besar kuman penyebab infeksi nosokomial
dirunngan umum/ICU termasuk Staphylococcus aureus dan Staphylococcus coagulase negative.
Seperti halnya sefalosporin yang lain dan karbapenem, sefpirom kurang aktif Mehicilin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Untuk MRSA yang diperkirakan terjadi pada 20% dari infeksi
staphylococcus dapat dipergunakan vankomisin atau linezolid.
Pada PN dengan imunitas yang normal terapi AB biasanya diberikan selama 2 minggu, dapat
diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya menyelesaikan terapi
AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk dilakukan pengalihan obat ke bentuk oral
Modifikasi AB perlu dilakukan bila telah didapat hasil bakteriologik dari bahan sputum atau
darah. Respon terhadap AB di evaluasi dalam 1 jam. Kegagalan terapi dapat disebabkan
kesalahan diagnosis, kesalahan sangkaan pathogen atau komplikasi. Kesalahan diagnosis karena
terdapat penyakit lain berupa atelektasis , emboli paru, ARDS, penyakit dasar neoplasma.
Pathogen penyebab mungkin berupa MDR atau karena salah terapi misalnya dosis yang tidak
adekuat atau cara pemberian yang salah. Komplikasi yang mungkin terjadi misalnya empiema,
abses paru, superinfeksi atau demam akibat obat (drug fever). Dapat juga karena factor inang
berupa respon imun yang menurun, obstruksi saluran napas.

Bila telah ada hasil kultur, AB dimodifikasi bila didaptkan kuman resisten yang tidak tercakup
dalam spectrum AB yang sedang diberikan atau sebaliknya dipakai AB dengan spectrum yang
lebih sempit atau lebih ringan bila Ps. Aeruginosa dan Acinobachter tidak ditemukan.
Tabel7. Terapi empiric Antibiotik awal untuk pneumonia Nosokomial atau Pneumonia
berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak,
onset dini pada semua tingkat berat sakit
Patogen Potensial
S. pneumonia
H. Influenza

Antibiotik yang disarankan

Ceftriaxone
Atau
Levofloxasin, moksifloksasin atau
Ciprofloksasin

Gram (-) sensitive antibiotic :

Atau
Ampisilin/sulbaktam

Escherchia coli

Ertapenem

K. Pneumoniae
Enterobacter spp
Serratia marcescens

Catatan : karena S. Pneumoniae yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka
levofloksasin, Moksifloksasin lebih dianjurkan
Tabel8. Terapi empiric antibiotic awal untuk pneumonia nosokomial atau Pneumonia
Berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak,
Onset dini pada semua tingkat berat sakit
Suspek Patogen
Pathogen seperti tabel b dan
Pathogen Resisten AB jamak:

Antibiotik yang Disarankan

Sefaloseporin antipseudomonas
(cefeime, ceftazidime)
Atau
Carbapenem antipseudomonas

Ps. Aeruginosa

(imipenem atau meropenem)

Atau

K. pneumonia

-laktam/-laktamase inhibitor (pipersilin atau

levofloksasin)
Acinobachter spp
Methicilin sensitive aureus

Atau
Aminoglikosida
(amikasin, gentamisin atau tobramisin)

Gram negative sensitive antibiotic :

Plus
Linezolid atau Vankomisin

Eserchia coli

Makrolid (azitromisin) atau Flyuoroqunolone

K. penumoniae
Enterobachter spp
Proteus spp.
Serratia marcescens
Methicilin resisten staph. Aureus
Legionella (jika dicurigai)

Catatan : Karena S. pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka levofloksasin,
moksifloksasin lebih dianjurkan

Tabel9. Dosis Intravena awal Antibiotika untuk Empirik. Terapi pada Pneumonia Nosokomial,
Pneumonia yang berhubungan dengan Ventilator dan Penumonia pada perawatan kesehatan pada
Pasien Onset lanjut atau dengan factor resiko pathogen resisten antibiotic
Suspek Patogen
Antibiotik yang Disarankan
Sefaloseforin antipeseudomonas
-

Cefepime
Ceftadizime

1-2 gram tiap 8-12 jam

2 gram tiap 8 jam
0,5 gram tipa 6 jam atau 1 gram tiap 12 jam

Carbapenem
-

Imipenem
Meropenem

1 gram tiap 8 jam

4,5 gram tiap 6 jam

B Laktam/N Laktamase inhibitor :

-

Pipreasilin-tazobaktam

7mg/kg/hari
7mg/kg/hari
20mg/kg/hari

Aminoglikosida:
750mg/hari
-

Gentamisin
Toramisin
Amikasin

400g/8jam
15mg/kg/12jam
600mg/12jam

Kuinolon antipesudomonas
-

Levofloksasin
Ciprofloksasin

Vamnkomisin
Linezolid

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Pemberian Antibiotika
Pemberian antibiotic yang dianjurkan secara empiris untuk pengobatan CAP dapat dilihat pada
tabel 5-1. Guideline dari Amerika Serikat selalu ditujukan pada S. pneumonia dan kuman
pathogen atipik. Pnelitian sebelumnya pada penderita berusia >65 tahun menujukkan bahwa
dengan pendekatan ini dapat menurunkan angka kematian.
Penderita yang pada awalnya diberi antibiotika IV dapat diganti dengan obat oral jika penderita
tersebut dapat menelan dan mengabsorbsi obat, secara hemodinamik stabil dan memperlihatkan
perbaikan klinis. CAP secara khas diobati selama 10-14 hari, tetapi dengan pemberian
flurokuinolon selama lima hari cukup untuk kasus-kasus yang tidak ada komplikasi CAP.
Pemberian yang lebih lama diperlukan bagi penderita dengan bakteriemia, dengan pathogen
virulen tertentu dan pada kebanyakan kasus CAP yang berat.

Pasien berobat jalan

Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotika pada 3 bulan terakhir

Makrolid : Klaritromisin (500mg PO bid) atau azitromisin (500mg PO sekali kemudian

250mg od) atau

Doksisiklin (100mg PO bid)

Penyakit yang menyertainya atau antibiotika dalam 3 bulan terakhir: pilihlah alternative dari
kelas yang berbeda

Fluorokuinolon respirasi: moksifloksasin (400mg PO od), gemifloksasin (320mg PO od),

Levofloksasin (750mg PO od) atau

-laktam : lebih disukai amiksisilin dosis tinggi (1g tid) atau amoksisilin/klavunat (2g
bid), sebagai alternative : seftriakson (1-2 g IV od), sefpodoksim (200mg PO bid)
sefuroksim (500mg PO bid) plus suatu makrolid.

Di daerah dengan angka kejadian tinggi resistensi makrolid pneumococcus, pertimbangkan

alternative tertera diatas untuk penderita dengan komorbid
Pasien dirawat, Non-ICU

Fluorokuinolon respirasi : moksifloksasin (400mg PO atau IV od) gemifloksasin (320mg

PO od), Levofloksasin (750mg PO atau IV od)

-Laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (1-2 g IV od), Ampisilin (1-2 g IV q46h), ertapenem (1 g IV od pada pasien tertentu) plus suatu makrolid (klaritromisin oral
atau azitromisin (seperti tertera diatas untuk pasien yang sebelumnya sehat) atau
azitromisin IV (1 g sekali, kemudian 500mg od).

Pasien dirawat, ICU

-laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (2g IV od) ampisilin-sulbaktam (2g IV

q8h) plus
Azitromisin atau suatu fluorokuinolon (seperti tertera diatas untuk pasien dirawat, non
ICU)

Perhatian Khusus
Jika dipertimbangkan Pseudomona

Suatu antipneumokokkus, -laktam antipseudomonas : piperasilin/tazobaktam

(4,5 g IV q6h, sefepim (1-2 g IV q12h), imipenem (500mg IV q6h), meropenem
(1 g IV q8h) plus baik siprofloksasin (400mg IV q12h) atau levofloksasin (750mg

IV od)
-laktam diatas plus suatu aminoglikosida : amikacin (15mg/kg od) atau

tobramisin (1,7mg/kg od) dan azitromisin

-laktam diatas plus aminoglikosida plus fluorokuinolon anti-pneumokokus

Jika CA-MRSA merupakan pertimbangan

Tambahkan linezolid (600mg IV q12h) atau vankomisin (1g IV q12h)