Angina Pektoris Tidak Stabil

Definisi
Keadaan pasien dengan simptom iskemia, tanpa

tejadi peningkatan enzim petanda jantung dengan

atau tanpa perubahan EKG yang menunjukkan
iskemia. (PKV, Lily)
Nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi
sebagai respon suplai O2 ridak adekuat ke sel-sel
miokardium. (Patofisiologi, Corwin)

Epidemiologi
Di AS, tiap tahun 1 juta pasien dirawat di RS karena

APTS
Insidensi kulit hitam>kulit putih (karena faktor
aterosklerosis dan pembentukan trombus lebih
tinggi)
Perempuan>Laki-laki
Usia rata-rata terkena APTS : 23-70 tahun,
puncakanya usia 62 tahun

Faktor Resiko
Bisa diubah:

Tidak bisa diubah:

Merokok
Obesse
Kurang olahraga
Dislipidemia
DM
Hipertensi

Usia (perempuan >65 tahun, laki-laki

>55 tahun)
Genetik
Ras

Klasifikasi
Pasien yang termasuk ke dalam APTS, yaitu:

Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana

angina cukup berat dan frekuensi cukup sering (>3 kali sehari)
Pasien denfan angina yang makin bertambah berat,
sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih
sering dan lebih berat sakit dadanya
Pasien dengan serangan angina waktu istirahat

Tahun 1989, Braunwald menganjurkan dibuat

klasifikasi APTS berdasarkan beratnya serangan dan

keadaan klinik:

Klasifikasi
Beratnya Angina

Keadaan Klinis

Angina yang berat untuk

pertama kali atau makin
bertambahnya nyeri dada

Kelas A

Kelas II

Angina pada waktu istirahat

dan terjadinya subakut selama
1 bulan

Kelas I

Kelas B

Kelas III

Angina pada waktu istirahat

dan terjadinya akut baik sekali
atau lebih dalam waktu 48 jam
terakhir

Angina tdk stabil sekunder,

karena adanya anemia,
infeksi lain atau febris
Angina tdk stabil primer,
tidak ada faktor
ekstrakardiak
Kelas C

Angina yang timbul setelah

serangan infark jantung

Etiologi
Aterosklerosis
Spasme arteri koroner
Anemia berat
Artritis
Aorta insufisiensi

Manifestasi Klinis
Nyeri dada yang lama (>15 menit)
Sesak napas
Mual muntah
Keringat dingin
Rasa lemas tidak bertenaga

Faktor Resiko Pencetus Serangan

Emosi
Stress
Banyak merokok
Kerja fisik terlalu berat
Beban sirkulasi tambahan (ex: makan terlalu banyak

atau cuaca dingin)

Patogenesis & Patofisiologi

Diagnosis
Anamnesis

1.

Lokasi nyeri?
Sejak kapan nyeri dirasakan?
Bagaimana rasa nyerinya?

2. Pemeriksaan Fisik & Lab

Biasanya normal
3. EKG

Adanya depresi segmen ST (iskemia akut)

Gel. T negatif (iskemia/NSTEMI)

4% dari keseluruhan pasien punya EKG normal

Diagnosis
4. Uji Latih

Pasien yang telah stabil dengan medikamentosa dan

menunjukkan tanda resiko tinggi, perlu melakukan uji latih
dengan alat treadmill

Hasil (+) : didapatkan depresi segmen ST yg dalam, dianjurkan

untuk melakukan px. angiografi koroner

Hasil (-) : menandakan prognosis baik

5. Echocardiografi

Tidak memberikan data untuk diagnosis APTS secara langsung.

Tetapi bila ada gg. faal ventrikel kiri, insufisiensi mitral dan
abnormalitas gerakan dinding jantung, menandakan prognosis
kurang baik.

Penatalaksanaan

Tindakan Umum
Pasien perlu dirawat di RS, di Unit Intensif Koroner
Bed Rest
Diberi O2 (jika saturasi <90%)
Diberi Morfin/Petidin (perlu pada pasien yang

masih merasakan sakit dada walaupun sudah

mendapat nitrogliserin)

Terapi Medikamentosa
1. Obat Anti-iskemia
a.
Nitrat

Diberikan nitrogliserin atau isosorbid nitrat

Manfaat:

Dilatasi arteri koroner (u/ menambah suplai O2)

Dilatasi sistem vena yang akan menurunkan preload & tek. pada
arteri pulmonalis (u/ pasien kongesti paru)

Dilatasi arteri sistemik yang akan mengurangi afterload (u/

penurunan konsusmsi O2)

Meningkatkan aliran darah kolateral

Kontraindikasi

Hipotensi

Dicurigai terdapat infark miokard

Terapi Medikamentosa

Dosis & cara pemberian:

Sublingual nitrogliserin 0,4 mg atau isosorbide dinitrat (ISDN) 5
mg tiap 5 menit
Nitrogliserin IV bila angina tidak teratasi dengan pemberian
sublingual (dosis awal 5 mcg/mnt ditingkatkan sebesar 5 mcg tiap
3-5 mnt. Bila tdk ada respon pada dosis 20 mcg/mnt,
ditingkatkan 10-20 mcg/mnt sampai dosis max 400 mcg/mnt)
atau ISDN IV (dosis awal 1 mg/jam ditingkatkan 1 mg/jam tiap 35 mnt, hingga dosis max 10 mg/jam)

Penyekat Beta (Propanolol, Metoprolol, dll)

b.

Menghambat efek katekolamin thd miokard dgn cara menurunkan

laju jantung, kontraktilitas & tek. darah. Sehingga konsumsi O2
miokard menurun.
Kontarindikasi: pasien dengan asma bronkial atau bradiaritmia

Terapi Medikamentosa
2. Obat Anti-agregasi Trombosit / Antiplatelet
a.
Penghambat Siklooksigenase (COX1): Aspirin
Dianjurkan diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160 mg/hr
dan dosis selanjutnya 80-325 mg/hr

Penyekat Reseptor P2Y12: Tienopiridin

b.

Tiklopidin (derivat tienopiridin)

Obat lini kedua pengobatan APTS dgn pasien tidak tahan
aspirin
Efek samping: granulositopenia
Clopidogrel (derivat tienopiridin)
Mirip seperti tiklodipin tetapi dengan efek samping lebih kecil
dari tiklodipin
Dosis dimulai 300 mg/hr, untuk dosis pemeliharaan 75 mg/hr

Terapi Medikamentosa
Penyekat/Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa

c.

Obat ini akan menduduki reseptor IIb/IIIa pada trombosit.

Sehingga fibrinogen tidak dapat berikatan dengan trmobosit
Terdapat 3 gol. obat

Abciximab (reopro) : suatu antibodi monoklonal

Eptifibatide (intergrilin) : suatu siklik heptapeptid

Tifofiban (Aggrastat) : suatu nonprptid mimetik

Tifofiban dan eptifibatide harus diberikan bersama aspirin &
heparin pada pasien dengan iskemia terus menerus atau pada
pasien resiko tinggi yang direncanakan u/ tindakan PCI
Abciximab diberikan pada pasien dengan angina tidak stabil
yang direncanakan u/ tindakan invasif dini (PCI direncanakan
dalam 12 jam)

Terapi Medikamentosa
3. Anti-trombosit/Antikoagulan

Diberikan u/ mencegah generasi trombosit & aktivasinya

Terdapat 2 golongan pada obat ini, yaitu

a.

b.

Unfractioned Heparin (UFH)

Dosis: 85 iu/kg
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Obat yang ada di indonesia adalah enoksaparin,
fondaparinux, dalteparin & nadroparin
Dosis enoxsaparin: 1 mg/kg, 2x sehari
Dosis fondaparinux: 2,5 mg sehari, subkutan

Revaskularisasi Koroner
Digunakan pada pasien resikotinggu mengalami

kematian & kejadian kardiovaskular

Pasien dinyatakan beresiko tinggi & membutuhkan
pendekatan invasf mendesak (dalam 2 jam), bila
ditemulkan:

Angina pektoris yang tidak dapat diatasi dengan medikamentosa

Gagal jantung berat
Instabilitas hemodinamik
Aritmia vaskular maligna

Terdapat 2 metode revaskulasrisasi, yaitu PCI & CABG

Intervensi Koroner Perkutan (PCI)

Menggunakan stent/cincin u/ mengurangi kejadian oklusi

tiba-tiba & penyempitan kembali PD.

Terdapat 2 tipe cincin, yaitu:

Stent bersalut obat (DES: drug eluting stent)

Cincin tanpa salutan obat (BMS: bare metal stent)

DES lebih unggul, namun memerlukan dual antiplatelet

(DAPT), yaitu aspirin & penghambat P2Y12 selama min. 12

bulan
Pemilihan cincin harus dipertimbangkan sesuai kepatuhan
pasien minum obat DAPT jangka panjang & apakah pasien
bisa meminum obat DAPT selama 12 bulan

Intervensi Bedah: Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Harus dipertimbangkan berdasarkan simptom,

hemodinamik, anatomi koroner & iskemia. (ex:

pasien dengan penyempitan 3 pembuluh darah,
disertai gg. faal ventrikel kiri)
Tindakan bedah darurat, mortalitas & morbiditas
lebih buruk daripada bedah efektif