FORMULIR : 1

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

PERIODE Juli sd Desember 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:
:

Unit kerja

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

19650318 198803 1 002
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes Malang

Nurul Hidayah, S.Kep., Ns

140332450
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes
Malang

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

NO
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
TEMPAT /
TANGGAL
PENGAJARAN
INSTANSI
1
1

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
5
1

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

2
Menguji Ujian Tahap I mahasiswa
Program Khusus Lulusan SPK
/SPR yang bekerja di RSJ Lawang
di laboratorium
Menguji Ujian Tahap I ,II,III
mahasiswa
Tk
I,II,III
A di
laboratorium

3
Prodi
keperawatan
Lawang

4
Smt genap
Th 2009

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1867.08
tgl. 11 Agustus 2009

Menguji Ujian Tahap I ,II,III

mahasiswa Tk I,II,III B semester
genap di laboratorium

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1869.08
tgl. 11 Agustus 2009

Mengawasi Ujian Akhir Semester

Tk I,II kelas A semester genap

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1923.08
tgl. 13 Agustus 2009

Mengawasi Ujian Akhir Semester

Tk I,II kelas B semester genap

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1875.08
tgl. 11 Agustus 2009

6.

Penguji UAP/Ujian Akhir Program

Mahasiswa TK III Kelas A

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1915.08
tgl. 13 Agustus 2009

7.

Penguji UAP/Ujian Akhir Program

Mahasiswa TK III Kelas B

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap
Th 2009

FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1913.08
tgl. 13 Agustus 2009

JUMLAH

6
FC. SK Direktur
No.HK.00.08.1.1863.08
tgl. 11 Agustus 2009

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP. 19650318 198803 1 002

FORMULIR : 2

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PERIODE Juli sd Desember 2009

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama
: Nurul Hidayah, S.Kep., Ns
2. N I P
: 140332450
3. Pangkat/Goll
: Penata Muda Tk I/III b
4. Jabatan
: Asisten Ahli
5. Unit kerja
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes Malang

NO

NAMA JUDUL
KARYA ILMIAH
(UNSUR)*

SUB
UNSU
R
NILAI
ANGKA
KREDIT

ANGKA KREDIT MENURUT

PNS
yang
Bersangkutan

TIM PENILAI
JURUSAN / PRODI

KETERANGAN
/ BUKTI FISIK

Pengaruh mengunyah
permen karet terhadap
kecepatan kembalinya
peristaltic usus pada pasien
post section caesarea
sebagai peneliti utama
dengan jumlah peneliti 3
orang

1,8

Asli laporan hasil

penelitian

JUMLAH

SK.No.HK.00.06
/IV/I/1906/2009

1,8

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP. 19650318 198803 1 002

FORMULIR : 3

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

PERIODE Juli sd Desember 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit kerja

:
:
:
:
:

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

19650318 198803 1 002
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes Malang

Nurul Hidayah, S.Kep., Ns

140332450
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes
Malang

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

KEGIATAN
PENGABDIAN PADA
NO
BENTUK
MASYARAKAT
1
2
3
Anggota komite
Anggota komite
1 sekolah sebagai seksi
pendidikan dan
Pembina UKS
JUMLAH

TEMPAT/
INSTANSI
4
SD UMMU
Aiman
Lawang

TANGGAL
5
2 Juli 2009

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
6
1

KETERANGAN
7
Surat
Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP. 19650318 198803 1 002

FORMULIR : 4
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
----------------------------------------------------------------------PERIODE Juli sd Desember 2009
.
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

19650318 198803 1 002
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes Malang

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

Nurul Hidayah, S.Kep., Ns

140332450
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes
Malang

Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
KEGIATAN
JUMLAH
PENUNJANG TRI
KEDUDUKAN /
TEMPAT /
NO
TANGGAL ANGKA
DHARMA
TINGKAT
INSTANSI
KREDIT
PERGURUAN TINGGI
1
2
3
4
5
6
Workshop Ilmiah
Peserta
Symbiotic
13 Juli 2009
1
1
TEHNIK PEMILIHAN
Community
DAN APLIKASI UJI
Mojokerto
STATISTIK PADA
PENYUSUNAN KARYA
ILMIAH
Has Successfully
Peserta
Surabaya
Juni 1 Juli
1
Completed a
PIRAX
2009
Comparison Study At
2
National Institute of
Education (NIE) dan
Dimension International
College
Dutch Foundation for
Peserta
Unair Surabaya 14 Juli 2009
1
Postgraduate Medical
3.
Courses in Indonesia
Viral Disease and
Secondary Infection
JUMLAH
3

KET. / BUKTI
FISIK
7
FC sertifikat

FC sertifikat

FC sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes

NIP. 19650318 198803 1 002