BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kejang demam merupakan salah satu kelainan saraf yang paling sering dijumpai pada bayi
dan anak.Sekitar 2,2% hingga 5% anak mengalami kejang demam sebelum mereka mencapai umur 5
tahun. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat mengenai akibat yang ditimbulkan oleh
penyakit ini namun pendapat yang dominan saat ini kejang pada kejang demam tidak menyebabkan
akibat buruk atau kerusakan pada otak namun kita tetap berupaya untuk menghentikan kejang
secepat mungkin (Marlian L, 2005).
Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% da Amerika Serikat, Amerika Selatan dan Eropa
Barat. Di Asia lebih tinngi kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam komplek.Akhir-akhir ini
kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu kejang demam sederhana yang
berlangsung kurang dari 15 menit dan umum, dan kejang demam komplek yang berlangsung lebih
dari dari 15 menit, fokal atau multifel (lebih dari 1 kali kejang demam dalam 24 jam) menurut Arif
Manajer, 2000).

Penyakit yang

disebabkan oleh gangguan saraf telah menyerang sedikitnya 1 miliyar orang diseluruh dunia.
Penyakit yang telah menyerang jutaan orang di seluruh dunia ini, tidak mengenal umur, jenis
kelamin, status pendidikan, maupun pendapatan. Dari 1 miliyar orang yang terkena ganguan saraf di
seluruh dunia. Sebanyak 50 juta orang menderita epilepsi dan 24 juta orang menderita Alzheimer dan
penyakit dimensia lainnya.Menurut WHO diperkirakan 6,8 juta orang meninggal tiap tahun akibat
ganguan syaraf
Hemiparesis biasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih
dari setengah jam) baik bersifat umum maaupun fokal, kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal
yang terjadi. Mula-mula kelumpuhannya bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu spasitisitas.
Millichap (1968) melaporkan dari 1190 anak menderita kejang demam, hanya 0,2% saja yang
mengalami hemiparesis sesudah kejang lama. Dari suatu penelitian terhadap 431 penderita dengan
kejang demam sederhana, tidak mengalami kelainan IQ, tetapi pada penderita kejang demam yang
sebelumnya telah terdapat ganguan perkembangan atau neorologis akan di dapat IQ yang lebih
rendah dibanding dengan saudaranya (Millchap, 1968). Apabila kejang demam diikuti dengan
terulangnya kejang demam, retradasi mental akan terjadi 5 kali lebih besar (Nellson dan Ellenberg,
1978).
1.2 Tujuan
a.
b.

Menjelaskan konsep dasar teori Bayi Baru Lahir dengan kejang

Menjelaskan konsep dasar manajemen asuhan kebidanan pada Bayi Baru Lahir dengan

c.

menggunakan manajemen kebidaan komunitas

Melakukan asuhan kebidanan pada Bayi Baru Lahir Kejang dengan pendekatan Varney, yang

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

d.

terdiri dari:
1) identifikasi masalah dan pendataan
2) analisa, perumusan masalah
3) perumusan masalah potensial, prioritas masalah
4) kebutuhan segera
5) intervensi (rencana)
6) implementasi (tindakan)
7) evaluasi
Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada Bayi Baru Lahir dalam bentuk catatan SOAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat, Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda Kalimantan Timur Kode Pos 75123 Telepon: (0541)738153 Fax: (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan cemara No.53 Balikpapan Telepon: (0542)424704 Fax: (0542)415551
Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman:http//poltekes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK

: Revaldo

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Umur/tgl lahir

: 32 Tahun/ 22 Juli 1983

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

4. Agama

: Islam

5. Suku Bangsa

: Jawa

6. Pendidikan

: S1

7. Status Pernikahan : Usia menikah suami : 26 thn. Istri 24 thn

Lama pernikahan : 6 thn
Alamat

: Jl. Tri Sari RT 12 Samarinda

II.Anggota keluarga
A. Komposisi Keluarga
No.

Nama

Umur

L/P

Hub.Kel.

Pendidikan

Pekerjaan

Revaldo

32 Thn

Suami

S1

Swasta

Wati

28 Thn

Istri

S1

IRT

Didi

4 Thn

Anak

Laras

1 jam

Anak

Ket

B. Type Keluarga
(

( ) Nuclear

Extended Family

C. Genogram

III. Tahap Perkembangan Dan Tugas Kelurga

A. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini ( dan McGoldrick)
( )

Tahap I

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

( )

Tahap II

( )

Tahap III

Tahap IV

Tahap V

Tahap VI

B. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi (Carter dan McGoldrick)

(

( )

Tahap I
Tahap IV

Tahap II

( )

Tahap V

( )

Tahap III
Tahap VI

IV. Status Kesehatan Keluarga (1 Tahun terakhir)

N0

Nama

Umur

L/P

Laras

1 jam

Gangguan Kesehatan yang

sedang/pernah diserita, kapan ?
BBLR

Wati

28 Thn

Ibu Nifas

Kondisi Saat ini

Prematur &
BBLR
Baik

V. Kematian Anggota Keluarga (Bila ada, kaji khususnya ibu, bayi, anak dalam 1 tahun terakhir)
N0

Nama

Umur

L/P

Penyebab

Bln/Thn

VI. Status Kesehatan Individu (Anggota Keluarga)

A. Kesehatan Ibu hamil (ditanyakan dan diperiksa langsung kepada ibu hamil)
1. HPHT ...................................... Usia Kehamilan .......................... Minggu/Bulan
2. Apakah sudah memeriksakan kehamilannya ?
a. Sudah, kapan (tiap trimester) ............................... dimana .............................
oleh......................................
Asuhan yang diperoleh :
Imunisasi

: TT I / TT II

Sudah/Belum,

Tablet tambah darah/Fe, Sudah/Belum,

Kapan ....................................

Banyaknya ...........................tablet

b. Belum, mengapa ?
Alasan : ....................................................................................................................................
......
3. Keluhan selama kehamilan (tiap trimester)
........................................................................................................................................
4. Tindakan apa yang dilakukan (tiap trimester)
.................................................................................................................................................
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda

5. Rencana persalinan : tempat ................................................ ditolong oleh ...........................

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, menyusui yang lalu. :

Gravida ................. Para ............... Abortus ................. Prematur .................. Imatur .............
Hamil

Usia

Ke

Kehmln

38-39

Mgg

Persalinan
Tgl/th

Tempat

Penolong

RS

Bidan

Penyulit
Jenis

kehm & pers

Pers

Anak

Nifas &
Menyusui

JK

12
April

Spontan

2011

BBL

PBL

3500

50

gr

cm

Kead
Lhr
Baik

7. Pemeriksaan fisik :
TTV . .................................................................BB/TB .................................................................
Head to toe ............................................... ............................ .........................................................
.........................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan penunjang :
Hb. ...................... Prot. Urine ........................ Reduksi urine .......................Lain-lain .................

B. Kesehatan Ibu Nifas (Post Partum & Post Abortus)

Hamil

Usia

Ke

Kehmln

II

Persalinan

38 Mg

Tgl/th

Tempat

5 Mei

RS

2011
15

37 Mg

April

RS

Penolong

Bidan

Bidan

Penyulit
Jenis

kehm & pers

Pers
Spontan

Spontan

Anak

Nifas &
Menyusui
-

2015

JK
L

BBL

PBL

3500

50

gr

cm

3300

49

gr

cm

Kead
Lhr
Baik
Premat
ur &
BBLR

a. Menyusui : Bila ya, ASI saja

Bila tidak, alasan .......................................................................................................
Jenis makanan apa yang diberikan ...........................................................................
b. Kondisi Kesehatan
Periode

Keluhan

Asuhan yang diperoleh

Pemeriksaan fisik (TD,

Uterus, Hb)
KU : Baik

1 jam 6 jam

Tidak ada

Asuhan ibu nifas

TD : 120/80 mmhg
Kontraksi uterus: Baik

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

1 hari 6 hari
1 mgg 40 mgg

C. Kesehatan Akseptor KB
1.

Apakah Ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )

Kalau Ya, Jenis apa
1.1.

Pil

( )

1.2.

Susuk

1.3.

IUD

1.4.

( )
( )

2. Riwayat KB sebelumnya : Ya ( ), Tidak ( )

Kalau Ya, Jenis apa
1.5.

Pil

1.6.

Susuk

1.7.

IUD

( )
( )
( )

3.
Siapa yang mendorong Ibu mengikuti KB
2.1.

Kesadaran sendiri

( )

2.2.

Disuruh Petugas kesehatan

2.3.

Disuruh Pamong/kader

2.4.

( )
( )

3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )

Jika Tidak Alasannya..
4.

Keluhan yang dialami selama mengikuti KB ..........................................................

Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................

D.

Riwayat Kesehatan Ginekologi

1. Keputihan
Jila ya, lamanya ....................... banyaknya ......................... bau .............................
Konsistensi .............................. warna ................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................
2. Perdarahan diluar haid
Jila ya, lamanya ....................... banyaknya ......................... bau .............................
Konsistensi .............................. warna ................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

3. Operasi
Jenis operasi ......................................................... kapan ...............................................
Keluhan pasca operasi ...................................................................................................
Tindakan apa yang dilakukan ........................................................................................
4. Pap Smear/IVA
Jika ya, kapan ...............................................................................................................
Jika tidak, mengapa, alasan ..........................................................................................
5. Gangguan Kesehatan Reproduksi lainnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

E.

Kesehatan Bayi, Anak Balita & Anak Usia Sekolah

1. Data Imunisasi & Berat Badan

No

Nama/
Umur

Didi

II

Laras

Imunisasi

BB
Lhr

Kini

BCG

3,5
Kg
3,3
kg

DPT
II III

Polio
II III

IV

Tempat

Campak

Hep. B
I
II
III

Pentaval
en

Pemberian
Imunisasi
Puskesmas

3 kg

2. Tempat pemeriksaan Kesehatan

2.1. Rumah sakit

()

2.2.

Puskesmas

( )

2.3.

Dokter Praktek/keluarga ( )

2.4.

Bidan/Perawat Praktek ( )

2.5.

Dukun

2.6.

..

( )

3.

Frekuensi Pemeriksaan.kali per 6 bulan

4.

Apakah anak di Timbang ? :

Ya ( ), Tidak (

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

Alasan
5. Apakah anak memiliki KMS ? :
Ya ( ),

Tidak ( )

Alasan.
6. Pertumbuhan dan perkembangan Balita sesuai dengan KMS
6.1.

Normal

( )

6.2.

Tidak Normal

( )

7. Apakah ada makanan pantang bagi anak ? :

Ya ( ),

Tidak ( )

Sebutkan..
8. Apakah anak diberikan makanan tambahan ? :
Tidak ( )

Ya ( )

F.

Data Kesehatan Lingkungan Keluarga

1. Perumahan
1.1.Status pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri

()

1.1.2. Kontrak

( )

1.1.3. Menumpang

( )

1.1.4. ..
1.2. Jenis bangunan
()

1.2.1.

Permanen

1.2.2.

Semi Permanen

1.2.3.

kayu

1.2.4.

Gedek

( )

( )
( )

1.3.Komposisi Ruangan
()

1.3.1. Ruang Tamu

()

1.3.2. Ruang Makan

()

1.3.3. Ruang Tidur

1.3.4. Ruang Keluarga

()

1.3.5. Dapur

()

1.3.6. Kamar Mandi

()

1.3.7. Kakus
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda

( )

1.3.8. Gudang

( )

1.3.9. ..
1.4.

Luas Bangunan 30 x 15 Meter persegi

1.5.

Penerangan
1.5.1.Listrik

()

1.5.2.Genset

( )

1.5.3..
1.6.

1.7.

1.8.

Ventilasi Rumah : Cukup

1.6.1.Jendela

()

1.6.2.Pintu

()

1.6.3.Ventilasi

( )

( ),

Kurang

( )

Lantai
1.7.1. Tegel

()

1.7.2. Semen

( )

1.7.3. Papan

( )

1.7.4. Tanah

( )

Pengaturan alat rumah tangga

1.8.1. Bersih dan teratur

()

1.8.2. Kotor dan tidak teratur

( )

1.8.3. .
1.9.

Kebersihan Rumah
1.9.1.

Cukup

()

1.9.2.

Kurang

( )

1.10. Denah Rumah :

Dapur & Ruang Makan

Toilet

Kamar

Kamar
Kamar

Ruang Tamu

Kamar

Ruang Nonton

Garasi
Teras

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

Balkon

2. Sumber Air
2.1. Sumber air minum
2.1.1. Ledeng ( PAM )

()

2.1.2. Sumur Gali

( )

2.1.3. Sumur Pompa Tangan ( )

2.1.4. Sungai

( )

2.1.5. Mata Air

( )

2.1.6. Penampungan Air Hujan ( )

2.2. Tempat mengambil air untuk mencuci
2.1.

Ledeng ( PAM )

()

2.2.

Sumur Gali

( )

2.3.

Sumur Pompa Tangan ( )

2.4.

Sungai

( )

2.5.

Mata Air

( )

2.6.

Penampungan Air Hujan ( )

2.3. Status Pemilikan

2.3.1. Milik Sendiri

()

2.3.2. Menumpang

( )

2.3.3. Bersama

( )

2.3.4. Umum

( )

2.4. Keadaan Air secara Makroskopis

Keterangan : Beri alasan ( Warna apa, Bau apa, Rasa apa )
2.4.1. Untuk Air Minum
2.4.2. Untuk Cuci

: Warna (jernih), Bau ( - ), Rasa (tawar )

: Warna (jernih ), Bau ( - )

2.5. Penggunaan Air Minum

2.5.1. Di Masak

(-)

2.5.2. Kadang-kadang

( ), Alasan.

2.5.3. Tidak di Masak

( ), Alasan.

2.5.4. Air isi ulang

()

2.5.5. Mesin Pengolahan air minum

2.6 Keadaan tempat penampungan air
D. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR
15

Penampungan air minum:

a.
Tertutup
b.
Terbuka

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

10

16

Keadaan gentong/bak mandi:

a.
Ada jentik nyamuk
b.

Tidak ada jentik nyamuk

3. Jamban Keluarga
3.1. Tempat pembuangan kotoran ( BAB dan BAK )
3.1.1. Kakus

( )

3.1.2. Selokan

( )

3.1.3. Kolam

( )

3.1.4. Sawah

( )

3.1.5. Saveti tank

()

3.2. Status Pemilikan

3.2.1. Milik Sendiri

()

3.2.2. Menumpang

( )

3.2.3. Bersama

( )

3.2.4. Umum

( )

3.3. Jenis Jamban

3.1.

Cemplung

( )

3.2.

Angsa Latrine

()

3.3.

Septik tank

( )

3.4.

..

3.4. Keadaan Jamban

3.4.1. Bersih

()

3.4.2. Kotor

( )

3.5. Jarak sumber air minum dengan Jamban

3.5.1. Kurang dari 5 meter

( )

3.5.2. 5-10 meter

( )

3.5.3. Lebih dari 10 meter

( )

4. Sampah
4.1. Cara Keluarga membuang sampah
4.1.1. Tempat pembuangan sampah umum
4.1.2. Di Selokan

( )

4.1.3. Di Sungai

( )

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

()

11

4.1.4. Ditimbun

( )

4.1.5. Sembarang tempat

( )

4.1.6. Dibakar

( )

4.2. Masalah yang menyangkut sampah

Tidak ada
5. Pembuangan Air Limbah
5.1. Jenis Limbah : Rumah Tangga ( ), Kandang ( ), Industri ( )
5.2. Pembuangan Limbah : Ke Sungai ( ), Halaman ( ), Bak Penampungan ( )
5.3. Saluran Limbah : Terbuka ( ), Tertutup ( )
5.4. Jarak Limbah dengan Sumur : Lebih 10 Meter ( ), Kurang 10 Meter ( )
5.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )
7. Halaman
7.1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas 2 x 1,5 Meter
7.2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( )
Atau
G. Kepemilikan
1. Jaminan Sosial Kesehatan : ada / tidak
Jika ada :
1.1. BPJS

( )

1.2. Jamkesda

( )

1.3. Asuransi Kesehatan Pribadi

()

1.4. Lain-lain, (sebutkan) ..........................

2. Kegiatan/Jaringan Sosial yang diikuti Arisan Keluraga
(khususnya tanyakan : arisan, ambulans desa, tabulin, kumpulan donor darah, dsb yg
berkaitan)
3. Informasi kesehatan yang pernah diperoleh :
3.1. Petugas kesehatan

( )

3.2. Media massa, jenis

( )

3.3. Lain-lain, sebutkan .............................................

4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu .
4.1. Sepeda

4.2. Sepeda motor

( )

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

12

4.3. Mobil

( )

4.4. Ambulans
4.5. Lainnya, sebutkan ...............................................
5. Fasilitas Komunikasi
5.1. Telepon / Hand phone

( )

5.2. Radio

5.3. Televisi

( )

5.4. ..................................................
H. Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-hari
1. Pola Makan Keluarga
Makanan Pokok
a. Nasi

()

b. Jagung

( )

c. Sagu

( )

d. Ubi Kayu ( )
e. Lain-lain ( )
Menu Makanan Keluarga
a. Nasi + sayur + Lauk + buah + Susu ( )
b. Nasi + Sayur + Lauk + Buah

()

c. Nasi + Sayur + Lauk

( )

d. Nasi + Sayur

( )

e. ..
Frekuensi makan/hari
a. 1 kali ( )
b. 2 kali ( )
c. 3 kali ( )
d. 4 kali

( )

Cara Pengolahan Makanan

a. Memenuhi Syarat kesehatan
b. Tidak Memenuhi Syarat kesehatan

()
( )

Alasan
Cara Penyajian Makanan
a. Disajikan Langsung setelah di masak

()

b. Sisa kelebihan makanan dipanaskan kemudian

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda

()

13

Makanan Pantang Keluarga

a. Ada

( )
()

b. Tidak ada

Kalau ada, siapa

Jenis Makanan Pantang

Alasan...

2. Pola Rekreasi dan Hiburan

2.1

2.2

Kesempatan Rekreasi bersama-sama Keluarga

2.1.1

Seminggu Sekali

( )

2.1.2

Sebulan Sekali

()

2.1.3

Setahun Sekali

( )

2.1.4

Tidak pernah, Alasan

Aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang

()

2.2.1

Olah raga

2.2.2

Membaca

2.2.3

Ketrampilan

2.2.4

Menonton Televisi ( )

2.2.5

Mendengar Radio

2.2.6

( )
( )
( )

3. Pola Personal Hygiene sehari-hari

N
o

Nama

Hub

L/
P

Mandi

Revaldo

Suami

2 x/hari

Wati

Istri

2 x/hari

Didi

Anak

2 x/hari

Laras

Anak

Sikat
Gigi
2
x/hari
2
x/hari
2
x/hari
-

Cuci
Ramb
ut
2
x/hari
2
x/hari
2
x/hari
-

Ganti Baju/
Pakaian Dalam
2-3 x/hari
2-3 x/hari
2-3 x/hari
-

Kebersihan Tangan & Kaki

Ket
Kuku

Tangan

Kaki

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

I. Faktor Sosial Ekonomi Budaya

1. Penghasilan dan pengeluaran
1.1. Pekerjaan

: Swasta (Suami) / PNS (Istri)

1.2. Jam kerja

: Mulai pukul 07.30 - 17.00 Wita / Mulai pukul 07.30 - 15.00 Wita

1.3. Penghasilan

: Rp 4.500.000 / Rp 3.000.000

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

14

1.4. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan Keluarga :

Ya ( ), Tidak ( )
Bila Tidak, bagaimana cara mengatasi
1.1.

Meminjam dari orang lain

1.2.

Bantuan dari Family

1.3.

1.5. Simpanan keuangan

( )
( )

: ada / tidak

1.6. Siapa yang menentukan Penggunaan Keuangan Keluarga

1.6.1. kepala Keluarga ( )
1.6.2. Isteri

()

1.6.3. Anak

( )

1.6.4. ..
2. Penentu keputusan dalam keluarga : Suami dan Istri
3. Apakah ada Pembagian tugas masing-masing anggota Keluarga
Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Bagaimana Pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala Keluarga

( )

3.2. Oleh masing-masing Anggota Keluarga

3.3. Oleh Ibu

()

( )

3.4. .............................
J.

Pengkajian Psikososial
1. Status emosi :
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil
( ) bangga

( ) acuh tak acuh

( ) lain-lain ........................

1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)

Sedih dan terpukul
2. Konsep diri :
2.1. Konsep diri
2.1.1.

Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?
( ) ya

( ) tidak

Jelaskan : Karena anak meripakan suatu anugrah yang dinantikan oleh keluarga
2.1.2.

Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

15

( ) tidak

( ) ya

Sebutkan dan jelaskan ......................................................................

2.2. Peran
2.2.1.

Apakah ada perubahan / konflik / ketidak sesuaian peran dalam keluarga :

( ) tidak ada

( ) ada

Jika ada sebutkan dan jelaskan ............................................................

3. Pola interaksi :
1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :
( ) siang hari ( ) malam hari ( ) tidak tentu

( ) pagi hari

1.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi :

( ) makan bersama

( ) nonton TV

( ) rekreasi

( ) lain-lain

1.3. Gambarkan pola interaksi keluarga :

( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak )

1.4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?

( ) bahasa

( ) budaya

( ) lain-lain, sebutkan : perbedaan pendapat

1.5. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung ?

( ) diskusi / sharing perasaan

( ) hanya sekedar
( ) tidak ada interaksi

1.6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi ?

( ) tidak ada

( ) ada, jelaskan ...............................

4. Pola pertahanan dalam keluarga

1.1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara :

( ) mandiri

( ) bersama-sama

( ) minta bantuan orang lain

( ) lain-lain, sebutkan ..............................

1.2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan pola
pertahanannya :
( ) membantu mencari jalan keluar ( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain

( ) lain-lain, sebutkan ......................

1.3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya :

( ) putus asa
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda

( ) acuh tak acuh

( ) pasrah

16

( ) mencari jalan keluar

( ) lain-lain, sebutkan .................................

5. Dalam menghadapi suatu masalah Kesehatan, yang mengambil keputusan untuk pemecahan :
5.5. Kepala Keluarga

()

5.2. Isteri

()

5.3. Anak-anak

( )

5.4. Orang lain yang mempunyai Ikatan Keluarga

5.5. Orang lain

()

( )

6. Apakah ada Waktu tertentu untuk berkumpul dengan Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika Jawaban ada :
6.1. Setiap minggu

( )

6.2. Seminggu sekali ( )

6.3. Sebulan sekali

()

6.4. ..
7.

Apakah ada Perselisihan atau konflik antar Anggota Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika jawaban Saudara ada, bagaimana pemecahannya :
7.1.

Musyawarah Keluarga

( )

7.2.

Di diamkan saja

7.3.

Minta bantuan orang lain

7.4.

Keputusan pada Kepala Keluarga ( )

7.5.

( )
( )

K. Pemanfaatan Sarana Kesehatan

1. Apabila anggota Keluarga sakit, berobat kemana :

1.1.

Puskesmas, Pustu, Posyandu

( )

1.2.

Dokter Praktek, Bidan/Perawat

()

1.3.

Rumah sakit

1.4.

Dukun

1.5.

Pengobatan Alternatif

1.6.

()
( )

2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :

2.1

0-1 kilo meter

( )

2.2

1-2 kilo meter

( )

2.3

2-3 kilo meter

( )

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

17

2.4

Lebih dari 3 kilo meter

()

Samarinda, 7 Juni 2015

Pewawancara,

( Devi Yuliana Aritonang )

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Prodi D III Kebidanan Samarinda

18