DIRECCIN COMUNAL

DE SALUD

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTO INVASIVO EN LA ATENCIN ODONTOLGICA
Talca,

Nombre del Paciente:

RUT:

N de Ficha:

Declaro haber sido informado/a por:

Nombre del Profesional:
RUT:
Respecto de mi enfermedad, que consiste en:

Se me han explicado las caractersticas del procedimiento, los beneficios, las ventajas y potenciales
riesgos, as como las posibilidades de tratamientos alternativos y las consecuencias de no realizarme el
tratamiento. He realizado las preguntas que estim oportunas, todas las cuales fueron contestadas con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria y teniendo pleno conocimiento de los posibles
riesgos, complicaciones y beneficios que pudieran provocarse ante dicho acto.
S

No

Doy mi consentimiento para que se me realice:

Procedimiento:

Firma profesional

Firma paciente o representante

REPRESENTANTE O FAMILIAR
En caso de menores de edad, de las personas con dificultades de entendimiento y/o alteracin de
conciencia. El representante es consciente de que el paciente cuyos datos figuran en el encabezamiento,
no es competente para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la decisin, en
los mismos trminos que hara el propio paciente.
Nombre Representante:
RUT:

REVOCATORIA
(En este acto decido cambiar mi decisin anterior)
Fecha:
Firma paciente o representante