ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI KURANG BULAN

I.

PENGERTIAN
Bayi preterm adalah bayi yang dilahirkan setelah kehamilan 20 minggu
sebelum 37 minggu tanpa memandang berat lahirnya

II.

PATOFISOLOGI

Faktor Maternal
Faktor latrogenik
Faktor Janin

Kesalahan
Penyakit sitematik
Malformasi janin
dokter/tenaga
berat
Kehamlan
medis
Adanya patolaogi
majemuk
nyata di abdomen
Janin hidrops
non obsestrik
Pertumbuhan
Penyalahgunaan
janin terhambat
obatan terlarang
Gawat janin
Preklampsia/ekla
Kematian janin
mpsiaUterus
PREMATUR
Faktor
Faktor Seviks
Trauma
Malformasi
Inkopetensia
malnutrisi
serviks
Olvordistensi

Servisitas/vagi
akun
ntis akut
Mioma besar
Desiduitis
Aktifitas
uterus
Faktor sosial
Faktor
Plasenta
Foktor cairan amnion
idiopatik
ekonomi
Solusio
Oligohidramnion dengan
Sosial ekonomi
plasentaIII. KLASIFIKASI
selaput
ketuban
utuh
BAYI
PREMATUR
rendah
Plasenta
Ketuban pecah pada
A. Borderline Premature
previa
1. Gestasi 37prematur
minggu
Sinus
Polihidramnion
2. Berat badan
2500-3250 gram
marginalis
Infeksi
amnion
3. Insiden 16%
dari intra
semua
kelahiran hidup
Karioangioma
4. Biasanya normal
subklinis
5. Masalah
besar
Suhu tidak stabil
Kesulitan minum
Hiperbilirubinemia
Mungkin menderita RDS (Sindroma Gawat Nafas)

6. Penampilan fisik
Garis telapak kaki sedikit
Puting susu kecil
Rambut halus
Banyak lanugo
Genetalia belum berkembang
B. Moderatatey Premature
1. Gestasi 31-36 minggu
2. Berat badan 1500-2500 gram
3. Insiden 6%-7% dari semua kelahiran hidup
4. Masalah
Suhu tidak stabil
Hipoglikemia/hipoglikemia
Gangguan keseimbagan cairan
Hiperbilirubinemia
Anemia
Infeksi
Kesulitan minum
5. Penampilan fisik
Hampir sama dengan bayi prematur
Kulit lebih tipis, pembuluh darah lebih nampak
C. Extremely Premature
1. Gestasi 24-30 minggu
2. Berat badan 500-1400 gram
3. Insiden 0,8% dari semua kelahiran hidup, tatapi hampir semua
neonatus meninggal.
Kurang dari 24 minggu : umumnya meninggal
Gestasi 24-28 minggu
: survive 50%
Gestasi 29 minggu
: survive 80%
Gestasi 30 minggu
: servive 85%
4. Masalah : Semua masalah yang terjadi pada bayi dengan
moderately premature
5. Penampilan pisik
Kurus
Tidak ada lemak sub kutan
Kulit amat sangat tipis

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
I.
II.

X-Ray
1. Foto toraks atau organ lain untuk mengetahui kelainan
2. U.S.G. untuk mendeteksi kelainan organ
Laboratorium

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

V.

Dekstrostik
Darah lengkap
Golongan darah, faktor rhesus
Analisa gas darah
Kultur darah
C.R.P
Elektrolit
Biirubin total, direk dan coombs test bila perlu

KOMPLIKASI
Komplikasi pada bayi prematur terjadi akibat immaturitas organ dan
sistem pada bayi tersebut.
A. Asfiksia perinatal
Asfiksia ferinatal adalah salah satu komplikasi utama pada bayi
prematur.
B. Komplikasi pada susunan saraf pusat
1. Aktifitas
Aktifitas bayi makin kurang jika masa gestasinya makin kurang.
Refkeksi-refleksi

masih

belum

sempurna,

termasuk

beberapaotomatisme dan refleks untuk mempertahankan diri

(refleks batuk, menelan dan mengisap)
2. Pendarahan periventrikuler
Pendarahan periventrikuler terjadi akibat ruptur pembuluh darah
subependimal atau lapisan germinal pada bagian bawah kepala,
yang berasal dari nukleus kaudatus didepan foramer. Monro. Hal
ini ada kaitannya dengan asfiksia perinatal.
3. Leukomalasia periventrikuler (L.P.V)
LPV adalah suatu lesi iskemik pada otak bayi prematur, keadaan
ini mungkin ada hubungannya antara
C. Komplikasi pada sistem pernafasan
Jaringan paru pada bayi prematur alveolinya masih kecil, dilapisi
epitel kuboid dan dikelilingi stroma seluler yang miskn pembuluh
darah. Makun tinggi masa gestasinya makin baik perfusi dan struktur
alveolinya. Pada bayi prematur sering terdapat atelektasis primer
akibat perkembangan paru yang belum sempurna, otot-otot pernafasan
masih lemah, dinding toraks yang lemah dan pusat pengaturan

pernafasan belum berkembang dengan baik. Atelektasis skunder sering

terjadi akibat kekurangan surfaktan.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka sering kali ditemukan
komplikasi pada sistem pernafasan antara lain.
1. Sindroma gawat nafas karena penyakitmembran hialin.
Penyakit ini terjadi secara akut, disebabkan oleh kekurangan
surfaktan dalam alveoli paru. Alveoli akan kolaps saat ekspirasi,
sebagian udara akan ke bronkus sehingga pada radiologi terlihat
sebagai bronkogram udara. Akibat kolaps alveoli akan terjadi
atelektasis skunder kecil-kecil, terlihat sebagai retikulogranuler
ddifusi pada foto dada.
2. Apnea bayi kurang bulan rekuren (recurent apnea of prematurity).
Kelainan ini terjadi akibat dari ketidakmatangan paru dan susunan
syaraf pusat. Apnea didefinisikan sebagai periode tak bernafas
lebih dari 20 detik dapat disertai atau tidak disertai dengan
bradikardia dan sianosis. Kelainan ini dapat ditemukan dangan
pemantauan yang teliti dan terus menerus.
3. Sindroma kebocoran udara (air leak syndromes)
Kelainan sering terjadi pada bayi prematur yang mendapat bantuan
ventilator. Makin kecil makin immatur bayi makin tinggi
kejadiannya. Sampai saat ini komplikasi ini belum dapat dicegah,
oleh karana itu penanganan bayi prematur harus dilakukan dengan
hati-hati.
4. Displasia bronkopulmoner (Brochopulmonary dysplasia=BPD)
Displasia bronkopulmoner adalah suatu keadaan respirasi yang
tidak dapat diperbaiki karena perubahan jaringan paruakibat terapi
ventilasidan oksigan yang lama. Keadaan ini terutama terjadi pada
bayi berat lahir amat sangat rendah (berat lahir kurang dari 10001500 gram). Etiologi keadaan ini tidak jelas , namun jelas
penyebabnya multi faktor dan selalu disertai barotrauma dan
toksisitas oksigen.
5. Sindrom Wilson Mikity
Terjadi pada bayi prematur yang hanya menderita sindroma gawat
nafas ringan, pada minggu pertama, namun prosesnya berjalan

lama sampai beberapa bulan. Pada foto toraks terlihat gambaran

kista kecil-kecil. Etiologi keadaan ini belum jelas.
D. Hipotermia
Hipotermia pada bayi prematur disebabkan oleh produksi panas yang
kurang dan kehilangan panas yang tinggi. Panas kurang diproduksi
akibat sirkulasi yang masih belum sempurna, respirasi masih lemah,
dan konsumsi oksigen randah, inaktifitas otot serta masukan makanan
kurang. Kehilangan panas adalah akibat permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dan lemak subkutan yang kurang. Terutama lemak coklat
(brown fat). Lemak coklat terdapat di sekitar leher, antara tulang
skapula, pada aksila, mediastinum, sekitar ginjal, dan adrenalin.
E. Komplikasi kardiovaskuler
1. PDA
PDA terjadi akibat sensitifitas pembuluh darah terhadap
prostagladin endogen yang meningkat.
2. Hipotensi sitemik
Tekanan sistemik yang adekuat

sangat

penting

untuk

mempertahankan aliran darah serebra. Pada bayi prematur tekanan

darah sistemik agak labil dan mudah tarjadi hipotensi.
F. Immaturitas regulasi cairan
Sistem regulasi cairan dan elektrolit bayi prematur belum sempurna.
Kemampuan pemekatan dan dilusi masih sangat terbatas. Penting
untuk menilai hidrasi yang adekuat dengan memantau parameter klinik
dan biokemik secara berkala.
G. Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia pada bayi prematur mempunyai sifat yang lain
dengan bayi cukup bulan karena bayi prematur lebih mudah mendapat
seranggan ensepalopati bilirubin . karena itu tindakan terhadap
hiperbilirubinemia pada bayi prematur lebih agresif dibandingkan pada
bayi cukup bulan.
H. Retinopati pada bayi prematur (retinopathy of prematurity = ROP)
Pada mulanya komplikasi pada mata ini disebut retinopati
prematuritas. Retina yang sedang berkembang, sangat sensitif terhadap
perubahan perfusi dan oksigenisasi. Perubahan disebabkan oleh

banyak faktor yang tidak dapat dikendalikan atau dicegah oleh

teknologi yang kita pakai.
I. Ketahanan yang rendah terhadap infeksi
Bayi prematur sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi terutama
disebabkan oleh infeksi nsokomial. Hal ini disebabkan oleh kadar
imonoglobulin

serum

pada

prematur

masih

rendah,

aktifitas

bakterisidal neutrofil dan efek sitotoksis limfosit juga masih rendah.

J. Enterokolitis nekrotikans
Prematuritas ternyata merupakan faktor resiko terjadinya enterokolitis
nektrotikans pada neonatus. Enterokolitis nektrotikans adalah penyakit
yang etiologinya multifakto, yaitu faktor yang menyebabkan trauma
hipoksik iskemik pada saluran cerna yang masih imatur.
K. Problem metabolik
Bayi prematur mudah mendapat serangan hipoglikemia terutama bila
terdapat retardasi pertumbuhan, asfikasi perinatal, dan sepsis.
Hipoglikemia ini harus dikoreksi dengan segera pada semua kasus
walaupun tidak ada gejala. Hipokalsemia dini terutama terjadi pada
bayi prematur yang menderita asfeksia perinatal. Hipokalsemia dapat
menyebabkan kejang spastis dan harus dikoreksiwalaupun belum ada
gejala. Pemeriksaan glukose dan kalsium serum harus selalu dilakukan
pada bayi dengan asfiksia perinatal terutama pada bayi prematur.

VI.

PENATALKSANAAN
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Pelihara suhu lingkungan yang netral

Pertahankan fungsi pernafasan
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Cegah Hipoglikemia
Berikan nutrisi yang adekuat
Minimalkan/cegah dan atasi terjadinya komplikasi

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat maternal
Umur ibu dibawah 16 tahun
Kehamilan majemuk

Status sosial ekonomi rendah, tidak malakukan antenatal

caredan malnutrisi
Adanya kelahiran bayi prematur sebelumnya, jarak kehamilan

sebelumnya
Infeksi : TORCH, penyakit kelamin dan lain-lain
Kondisi : toksemia, ketuban pecah dini abrasio plasenta,

plasenta previa dan prolaps tapi pusat

Penggunaan obat-obatan terlarang, rokok, caffein dan alkohol
Golongan darah dan faktor rhesus
2. Riwayat kelahiran bayi
Masa gestasi : biasanya 24-37 minggu, berat badan lahir kecil,

sesuai atau besar untuk masa kehamilan

Berat badan biasanya kurang dari 2500 gram
Kurus, cadangan lemak subkutan sedikit
Kepala lebih besar dari proposional tubuh; lingkar kepala lebih

besar + 3 cm dari lingkaran dada

Mungkin ada/tampak kelainan fisik
Apgar score pada 1 dan 5 menit : 0-3 asfiksia berat, 4-6 :

asfiksia sedang, dan 7-10 asfiksia ringan/normal

3. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung 120-160 x/menit irama reguler
Pada saat lahir, mungkin akan terdengar suara mur-mur di atas
dasar jantung atau di sela iga ke 3 dan ke 4 pada ujung sternum
sebelah kiri, hal itu merupakan indikasi adanya shunt ke kiri
dan tekanan paru yang masih tinggi (Pulmonary hipertensi)
atau adanya atelekfasis.
4. Sistem Pernafasan
Frekuensi pernafasan 40-60 kali/menit, adanya periodik apnea

dan sianosis
Pernafasan irreguler, nafas dengan cuping hidung, merintih dan

retraksi (intercostal, substernal, suprasternal)

Mungkin terdengar ronkhi
5. Sistem Gastrointestinal
Abdomen menonjol
Pengeluaran mekonium, biasanya mekonium keluar antara 12
jam

Refleks isap lemah, koordinasi mengisap dan menelan belum

baik
Anus: paten, jika tidak ada pertanda kelainan kongenital
6. Sistem integumen
Kulit pucat, sianois, jaundice, cutis memmorata

atau

kemerahan
Kulit tampak tipis, transparan, halus dan licin
Verniks kaseosa sedikit dengan lanugo seluruh tubuh
Adanya edema umum atau lokal
Kuku pendek, rambut sedikit dan halus
Mungkin terdepat ptekiae atau ekimosis
Garis kaki dan tangan sedikit serta halus
7. Sistem muskukoskeletal
Tulang rawan telinga belum berkembang, telinga halus, lunak
dan lembut
Tulang kepala dan tulang rusuk lunak
Rileks, kurang aktif atau lethargi
8. Sistem Neurologi
Gerakan dan refleks sebagian belum berkembang
Reflek mengisap, menelan, gag refleks dan batuk tidak efektif

atau lemah
Mata mungkin masih tertutup, belum dapat membuka mata

sebelum gestasi 25-26 minggu

Suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermia
Mungkin ada tremor, twitching, dan gerakan bola mata berputar

jika ada kelainan neurologi

9. Sistem Perkemihan
Urin keluar antara 8 jam setelah lahir
Ginjal belum mampu memekatkan dan mengekskresikan urin
10. Sistem reproduksi
Perempuan: klitoris dan labia minora menonjol, labio mayora

belum berkembang
Laki-laki: skrotum belum berkembang dengan rugae sedikit

dan halus, testis belum turun ke dalam skrotum

11. Perilaku
Tangisan lemah
Tidak aktif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi distress pernafasan berhubungan dengan immaturitas
fungsi paru
Tujuan: mempertahankan dan memaksimalkan fungsi paru
Kriteria evaluasi:
Nafas spontan
Tidak sianosis
RR 40-60 kali/menit
Tidak apnea
Tidak sesak
AGD normal
Tidak retraksi
Tidak nafas dengan cuping hidung
Intervensi:
Kaji penyebab dan data fokus distres pernafasan
Kaji adanya periode apnea dan catat lamanya apnea
Baringkan bayi pada posisi telentang dengan bantalan tipis

pada pundak atau miring ke salah satu sisi

Isap lendir kalau perlu
Berikan oksigen dengan metode yang tepat dan lakukan

monitoring
Berikan suhu lingkungan yang normal
Ukur tanda vital setiap 3 jam atau kalau perlu
Kolaborasi untuk pemeriksaan analisis gas darah dan

pemberian koreksinya
Kolaborasi untuk pemeriksaan foto rontgen toraks
Kolaborasi dalam pemberian terapi
Lain-lain
2. Resiko tinggi/aktual gangguan termoregulasi:
berhubungan dengan immaturitas fungsi termoregulasi
Tujuan: tidak gangguan termoregulasi
Kriteria evaluasi:
Suhu bayi 36,50C-37,20C
Akral hangat
Tidak sianosis
Intervensi:

hipotermia

Tempatkan bayi di bawah radiant warmer atau inkubator, jika

diindikasikan
Observasi suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu
Gunakan kontrol suhu (servo kontrol) dengan memasang skin
probe di atas abdomen dan pertahankan suhu kulit 36,50C-

37,20C
Hindarkan bayi kontak dengan benda/ sumber dingin
Jaga bayi tetap kering, ganti popok yang basah
Pakaikan topi pada kepala untuk mengurangi penguapan pada

kepala
Lain-lain
3. Resiko tinggi/aktual gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan refleks mengisap dan menelan
yang belum baik
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria evaluasi:
Berat badan tidak turun lebih dari 10% dalam satu minggu
pertama
Tidak edema
Tidak ada muntah/kembung
Tidak ada residu
Refleks isap kuat
Refleks menelan baik
Intervensi:
Kaji dan hitung kebutuhan kalori yang dibutuhkan bayi
Kaji kemampuan refleks isap
Kaji koordinasi refleks isap dan menelan
Kaji kesiapan minum bayi
Pasang sonde no 5 jika bayi sudah boleh minum tetapi refleks

mengisap belum kuat

Berikan stimulasi untuk melatih refleks isap bila gestasi 35-36

minggu
Timbang berat badan setiap hari
Monitor dan catat intake, output
Kolaborasi pemberian TPN

Kolaborasi pemberian dextrostix test, gula darah, protein,

albumin
Lain-lain
4. Resiko tinggi/aktual

untuk

infeksi

berhubungan

dengan

immaturitas sistem kekebalan tubuh

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
Suhu tubuh 36,50C-37,20C
Lekosit dan trombosit dalam batas normal
Intervensi:
Kaji riwayat ibu, kondisi bayi saat lahir dan infeksi pada tempat

perawatan
Observasi fluktuasi suhu, lethargi, apnea, malas minum,

irritabilitas dan jaundice

Rawat bayi dalam inkubator
Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
Gunakan teknik aseptik dan antiseptik jika melakukan prosedur

invasif
Hindarkan bayi dari orang-orang yang terinfeksi
Gunakan prinsip touching time dan minimal handling
Informasikan pada orang tua untuk mencegah infeksi pada bayi
Kolaborasi pemeriksaan kultur darah dan darah lengkap
Kolaborasi pemeriksaan foto thoraks
Kolaborasi pemberian antibiotika
Lain-lain
5. Resiko tinggi perubahan integritas kulit berhubungan immaturitas
struktur kulit
Tujuan: integritas kulit baik
Kriteria evaluasi:
Kulit lembab
Tidak iritasi/kemerahan pada kulit
Intervensi:
Observasi kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, bullae,

lesi atau karena tekanan

Berikan zalf antibiotika pada luka bekas invasif
Berikan atau lakukan perawatan kulit setiap hari
Ubah posisi bayi setiap 3 jam

Observasi tempat penusukan intravena, elektrode dari tandatanda infeksi,kulit yang rusak atau cairan yang keluar dari

ekstra vaskuler
Gunakan plester seminimal mungkin
6. Perubahan sensori-persepsi: visual, auditori, kinestetik, gustatory,
tactile, dan olfactory berhubungan dengan kurangnya/berlabihan
stimulasi
Tujuan: tidak terjadi gangguan sensori persepsi
Kriteria evaluasi:
Mata bayi berespon terhadap cahaya
Bayi berespon terhadap suara
Bayi berespon terhadap rangsang taktil
Intervensi:
Kaji kemampuan bayi berespon terhadap stimulus
Observasi tanda-tanda kelemahan neurologik dan kesadaran
Berikan stimulus visual dengan cara menyinari mata dengan

sinar lampu senter

Berikan stimulasi pendengaran dengan cara: ajak bayi bicara
selama melakukan tindakan keperawatan, memanggil nama
bayi, memasang radio tape yang mengeluarkan nyanyian dan

mengurangi suara monitor jika mungkin

Berikan stimulasi tactile dengan cara: mengusap/membelai bayi
dengan lembut mulai dari kepala sampai kaki, berikan dot
untuk kepuasan mengisap, berikan sentuhan pada bayi dengan

teksture yang berbeda dan ubah posisi bayi setiap 3 jam

Berikan stimulasi gustatory dengan cara: ibu bayi menyusui
bayinya atau memberikan susu formula dengan cepat jika

memungkinkan
Berikan istirahat dan tidur yang cukup tanpa diinterupsi oleh

tindakan medis/keperawatan
Kolaborasi untuk konsul mata
Lain-lain
7. Kurang pengetahuan pada orang tua berhubungan dengan
kurangnya pengalaman perawatan bayi prematur
Tujuan: pengetahuan orang tua bertambah

Kriteria evaluasi:
Orang tua dapat menyebutkan kembali:
a. Proses penyakit anak
b. Prosedur perawatan
Orang tua dapat merawat anaknya di rumah
Intervensi:
Berikan informasi pada orang tua dan keluarga tentang:
Proses penyakit
Prosedur keperawatan
Tanda dan gejala masalah pernafasan
Kontrol setelah pulang dan terapi
Ajarkan orang tua cara memandikan dan memberikan minum
bayi
Ajarkan orang tua mendemonstrasikan kembali prosedur yang

telah diajarkan
Dorong orang tua dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
merawat bayinya