Tinjauan Pustaka

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

Husein Albar
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Abstrak: Asidosis tubulus ginjal (ATG) adalah sindrom klinik akibat gangguan reabsorbsi
HCO3- proksimal atau gangguan pengasaman urin distal yang ditandai oleh asidosis metabolik
(AM) hiperkloremik, SAp, dan fungsi glomerulus normal. ATG umumnya dikelompokkan menurut
gejala klinik dan patofisiologi sebagai ATGP, ATGD, dan ATGH. ATG dapat terjadi primer
sebagai kelainan yang berdiri sendiri atau idiopatik dan sekunder dihubungkan penyakit
ginjal atau kelainan general lainnya. Gejala klinik ATG meliputi AM, retardasi pertumbuhan,
dan gejala nonspesifik seperti anoreksia, muntah, konstipasi, poliuria, hipotonia, polidipsia,
dan dehidrasi. Semua tipe ATG menunjukkan AM hiperkloremik dan SAp normal sehingga
perlu pemeriksaan SAu. Diagnosis kerja ATGP bila SAu negatif dan ATGD atau ATGH bila SAu
positif. Pengobatan bertujuan mengoreksi asidosis dan mempertahankan kadar HCO3- dan K+
darah dalam batas normal. Koreksi awal tidak perlu ditunda hanya untuk memastikan diagnosis terutama bila asidosis spontan. Segera berikan alkali tanpa memandang tipe ATG. Bila ada
hipokalemia harus dikoreksi lebih dulu sebelum suplementasi alkali untuk mencegah bahaya
hipokalemia. Suplementasi alkali oral seperti Nabik, natrium sitrat, atau campuran natrium
sitrat dan kalium sitrat bila ada hipokalemia ternyata cukup efektif pada bayi dan anak,
namun perlu pengobatan awal secara intravena bila bayi menunjukan asidosis dan hipokalemia
berat. Prognosis ATG primer transien umumnya baik sembuh dalam dekade pertama kehidupan
tapi ATG primer persisten dapat sampai dewasa bahkan selama hidup dan potensial berakhir
dengan gagal ginjal kecuali diagnosis dini dan pengobatan adekuat sebelum timbul
nefrokalsinosis. Prognosis ATG sekunder bergantung pada penyakit primernya.
Kata kunci: asidosis tubular ginjal, proksimal, distal, hiperkalemia

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

67

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

Renal Tubular Acidosis in Children

Husein Albar
Department of Child Health Faculty of Medicine, Hasanuddin University/
Dr. Wahidin Sudirohusodo General Hospital, Makassar

Abstract: Renal tubular acidosis (RTA) is a clinical syndrome resulting either from an impairment
of reabsorption of bicarbonate by the proximal tubule or of distal acidification and is characterized by hyperchloremic metabolic acidosis with a normal plasma anion gap and renal function.
In general, RTA may be classified according to the clinicopathophysiologic grounds as proximal,
distal, and hyperkalemic RTA. RTA can be primary as isolated or idiopathic RTA and secondary
associated with other renal diseases or generalized disorders. Clinical manifestations include
metabolic acidosis, growth retardation, and nonspecific features such as low apppetite, vomiting,
constipation, polyuria, hypotoni, polydipsia, and dehydration. The characteristic findings in all
types of renal tubular acidosis are hyperchloremic metabolic acidosis accompanied by a normal
anion gap. It is necessary to measure urine anion gap to distinguish one from the other. Diagnosis
of proximal renal tubular acidosis may be established based on negative urine anion gap whereas
distal renal tubular acidosis as well as hyperkalemic renal tubular acidosis on positive urine
anion gap. Management of renal tubular acidosis is aimed at correcting acidosis and maintaining
the level of serum bicarbonate and potassium in normal limits. It is unnecessary to postpone initial
correction, while confirming the diagnosis particularly in a spontaneous acidotic state. Alkali
administration should be immediately given in any types of renal tubular acidosis. Hypokalemia
should be at least partially corrected before the acidosis is corrected to prevent severe effects of
hypokalemia. Oral alkali administration including sodium bicarbonate, sodium citrate, or sodium and kalium citrate mixture in hypokalemic state seems to be helpful in relieving acidosis in
infants and children. However, an initial intravenous administration of alkali is ocassionaly
needed in infants with severe acidosis and hyperkalemia. Prognosis of the primary transient RTA
is usually good with a complete resolution in the first decade of life whereas primary persistent
RTA may last over years up to adult or even during a life-time and potensially ends up with renal
failure unless early diagnosis and treatment to prevent the development of nephrocalcinosis ae
conducted. Prognosis of the secondary RTA depends on the underlying diseases.
Key words: renal tubular acidosis (RTA), proximal, distal, hyperkalemic.

Pendahuluan
Asidosis tubulus ginjal (ATG) adalah suatu sindrom
klinik yang disebabkan gangguan reabsorbsi bikarbonat
(HCO3-) di tubulus proksimal (TP) atau gangguan pengasaman
urin (sekresi ion H+) di tubulus distal (TD) dan ditandai oleh
asidosis metabolik (AM) hiperkloremik, senjang anion plasma
(SAp) normal, dan fungsi glomerulus normal. Gangguan
primer reabsorbsi HCO3- proksimal digolongkan sebagai ATG
proksimal (ATGP) atau ATG tipe-2. Gangguan primer sekresi
ion H+ distal disebut ATG distal (ATGD) atau ATG tipe-1.
ATG yang timbul akibat defisiensi aldosteron atau resistensi
TD terhadap aldosteron disebut ATG hiperkalemik (ATGH)
atau ATG tipe-4. ATG berbeda dari asidosis glomerulus ginjal
atau asidosis uremik yang ditandai oleh AM normohipokloremik, SAp tinggi, dan insufisiensi ginjal.1-4
ATG pada anak pertama kali dilaporkan Lightwood dan

68

Butler et al pada dewasa dilaporkan Baines et al. ATG baru

dikenal sebagai kelainan tubulus ginjal berupa gangguan
reabsorpsi HCO3- atau ekskresi ion H+ oleh Albright et al
pada tahun 1946.4
Gejala klinik ATG umumnya nonspesifik sehingga sering
lolos dari diagnosis dan terlambat atau tidak mendapat
pengobatan. Tanpa pengobatan dini, adekuat, dan berkesinambungan, anak dengan ATG dan AM kronik potensial
mengalami retardasi pertumbuhan, nefrokalsinosis, nefrolitiasis, penyakit tulang, gagal ginjal dan hiperkalemia, bahkan
dapat mengancam jiwa anak.
Peran Ginjal dalam Mengatur Keseimbangan Asam-Basa
Ginjal mengatur kesimbangan asambasa cairan tubuh
melalui proses reabsorbsi hasil filtrasi HCO3- di TP, sekresi
ion H+ , dan ekskresi NH4+ di TD.3-6 Sekitar 80-90% total
Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

filtrasi HCO3- direabsorbsi di TP dan sisanya 10-20% di
TD.3,4,8 sebanyak 85% ion H+ disekresi di TP, 10% di TD dan
5% di tubulus kolektifus (TK).7,8 Proses sekresi ion H+ pada
membran lumen TP berlangsung melalui penukar spesifik
Na + - H + (NHE-3) dan transpor HCO 3- pada membran
basolateral TP melalui kotranspor Na+- HCO3- (NBC-1). CO2
dari darah memasuki sel tubulus dan bergabung dengan H2O
membentuk H2CO3 dengan bantuan katalisator soluble cytoplasmic carbonic anhydrase (CA II). H2CO3 selanjutnya
berdisosiasi menjadi ion H+ dan HCO3-. Ion H+ disekresi secara
aktif ke dalam lumen tubulus bertukar dengan Na+ dan HCO3menyeberang membran basolateral TP melalui kotranspor
pasif (1 Na+ - 3HCO3-,5 kemudian direabsorbsi ke dalam darah
melalui transpor seluler aktif dan sedikit melalui difusi pasif
sepanjang jalur paraseluler.3,4,6,8,9 Ion H+ yang disekresi
bereaksi dengan HCO3- membentuk H2CO3 luminal yang
kemudian berdisosiasi menjadi CO2 dan H2O dengan bantuan
katalisator membrane-bound carbonic anhydrase lumen
(CA IV). CO2 selanjutnya bebas berdifusi kembali ke dalam
sel tubulus untuk melanjutkan siklus reabsorbsi (Gambar 1).
Fungsi utama sel TP yang lain yaitu sintesis NH3 (NH44) dari
glutamin yang difasilitasi oleh ensim glutaminase dan
fosfoenol piruvat karboksilase.3,5 Selama AM terjadi stimulasi
enzim CA II dan CA IV dan peningkatan enzim glutaminase
dan fosfoenol piruvat karboksilase.5

(K+ - H+). Permeabilitas thick ascending limb medula rendah

terhadap NH3 sehingga dapat membatasi difusi kembali NH3.5
NH4+ yang tidak diekskresi bersama urin akan masuk ke dalam
hepar melalui sirkulasi sistemik dan bergabung dengan HCO3membentuk urea.6
Gradien kadar NH4+ dibentuk dan diperbesar melalui arus
balik sekresi NH4+ ke dalam TP dan mungkin juga ke dalam
thin descending limb of loop of Henle. Akumulasi NH3 di
medula interstitial meningkatkan daya dorong difusi NH3 ke
dalam TK yang difasilitasi oleh keasaman cairan tubulus yang
tinggi. Gangguan produksi dan transpor NH 3 (NH 4 +)
merupakan penyebab gangguan pengasaman urin distal
(Gambar 2). Pengasaman urin distal terutama terjadi di TK5
diatur oleh sekresi ion H+ di TD dan TK (sebagian dipengaruhi hormon mineralokortikoid) dan sekresi NH 3
membentuk ion NH4+ dalam urin asam.1

Gambar 2. Skema Ekskresi Ion H+ di TK Korteks5

Gambar 1. Skema Reabsorbsi HCO3- di TP 5

Pengasaman urin berlangsung di nefron distal melalui 3

proses yang saling berkaitan yaitu reabsorbsi 10-20% filtrat
HCO3- yang lolos reabsorpsi proksimal, titrasi HPO42menjadi H2PO4- atau asam titrasi (AT), dan akumulasi NH3
intraluminal untuk mendapar ion H+ menjadi NH4+ yang tidak
dapat berdifusi. Thick ascending limb of loop of Henle
mereabsorbsi sekitar 15% filtrat HCO3- yang serupa dengan
mekanisme reabsorbsi proksimal melalui pertukaran apikal
(Na+ - H+) dan ikut berperan dalam transpor NH3. Absorbsi
NH4+ di membran apikal ansa Henle bertukaran dengan K+
melalui sistem kotranspor (Na+ K+ 2CL- ) dan sistem antipor
Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Sekresi ion H+ berpasangan dengan reabsorpsi Na+

sehingga untuk satu ion H+ yang disekresi, satu Na+ dan
satu HCO3- akan direabsorbsi. Bila sekresi ion H+ melebihi
jumlah reabsorpsi HCO3,- kelebihan ion H+ akan didapar dalam
cairan tubulus oleh anion nonbikabonat misalnya H2PO42membentuk garam asam atau bereaksi dengan NH 3
membentuk NH4+. Proses dapar terutama terjadi di TD dan
TK.3,8,9 Sekresi ion H+ dan titrasi dapar urin non-HCO3- dapat
menghasilkan pH urin asam serendah 4,5 dalam keadaan
beban asam.2,3,5,6
Klasifikasi
ATG dapat digolongkan berdasarkan urutan penemuan
yaitu ATG-tipe1 akibat gangguan sekresi ion H+ distal sebagai
sindrom klinik yang pertama kali ditemukan (ATGD klasik),
69

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

menyusul ATG tipe-2 akibat gangguan reabsorbsi HCO3-,
ATG tipe-3 merupakan ATG hibrid tipe1-2 karena kelainan
sekresi ion H+ distal disertai gangguan reabsorpsi HCO3proksimal, dan ATG tipe-4 (ATGH) disebabkan defisiensi
aldosteron atau resistensi TD terhadap aldosteron (pseudohipoaldosteronisme). ATG tipe-3 sekarang dianggap sebagai
varian ATG tipe-1. Beberapa kasus ATGH ternyata tidak
mampu menurunkan pH urin < 5,5 selama asidosis sistemik
dan sekarang dianggap sebagai varian infantil ATG tipe-1
(ATGDH).1-4
Selain itu, ATG digolongkan menurut penyebab meliputi
ATG primer dengan kausa tidak diketahui (idiopatik) dan ATG
sekunder akibat penyakit ginjal, penyakit di luar ginjal atau
penyakit sistemik. ATG primer dan sekunder dapat bersifat
sporadik atau familial yang diturunkan secara autosom
dominan atau resesif.2-5 Berdasarkan aspek patofisiologik dan
klinik ATG digolongkan atas ATG akibat kelainan primer
reabsorbsi HCO3- proksimal (ATGP), kelainan primer ekskresi
ion H + distal (ATGD), dan defisiensi aldosteron atau
pseudohipoaldosteronisme(ATGH). Penggolongan ATG
berdasarkan aspek patofisiologik dan klinik dapat dilihat pada
Tabel 1.
Tabel 1.

Penggolongan ATG Berdasarkan Aspek Patofisiologik dan Klinik 2

Tipe

Patofisiologi

1. ATGP

Gangguan reabsorpsi
proksimal HCO3-

- Primer

Defek primer

- Sekunder
dengan
defek tubuli lain

SF

Herediter

Umumnya
sporadik, jarang
familial
Autosom dominan atau resesif
Sporadik
Fosfat, vit D, K,
dan cairan

Gangguan sekresi
ion H+

- Defek
sekretorik +
(ATGD
klasik)
- Defek
gradien
- Defek
voltase
3. ATGH

Gagal pompa ion H Autosom dominan

Kebocoran balik
meninggi
Elektronegativitas
lumen berkurang
Gangguan transpor Sporadik
Na+
Defisiensi aldosteron,
pseudohipoaldosteron)
Amoniagenesis ginjal berkurang

1-3 mmol/kg/hari
Nabik/Kabik/Nasit/
Kasit

Tipe kelainan

ATGP primer (tipe-2)

- Autosom dominan (AD)
- Autosom dominan +
kelainan okuler
- Sporadik pada bayi

Lokasi
gen

Simbol
lokus

Produk
gen

4q21
-

SLC4A4
-

NBC-1
imaturitas
NHE3?

ATGD primer (tipe 1)

- Autosom dominan
17q21-22
- Autosom resesif (AR)
2p13
dengan ketulian
(ATGDr1)
- Autosom resesif tanpa
7q33-34
ketulian (ATGDr2)
ATG Hibrid ( ATG tipe-3)
- Autosom resesif dengan
osteopetrosis
8q22
ATGH (tipe-4)
- Pseudohipoaldosteron tipe-1
- Bentuk renal AD
4q31.1

SLC4A1
ATP6B1

AE1
H+-ATPase
subunit B1

- Bentuk multipel organ

AR

16p12

- Bentuk multipel organ1

AR
- Early childhood hyperkalemia

2p13

Asupan tinggi Na+

- Pseudohipoaldosteronsime 1q31-42,
tipe-2 (Sindrom Gordon) 17p11-q21

CA2

CA II

MLR

reseptor
mineralokortikoid

SNCC1B,
SNCC1G
SNCC1A

Substitusi hormon

Pengetahuan biologi molekuler tentang kelainan

transpor HCO3- proksimal dan ion H+ distal pada ATG
berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir sehingga
membuka perspektif baru pemahaman patofisiologi ATG.
Kelainan biologi molekuler pada ATG primer dapat dilihat
pada Tabel 2.
70

Tabel 2. Kelainan Genetik ATG Primer. 5

Pengobatan
Dosis tinggi alkali
10-15 mmol/kg
/hari Nabik

2. ATGD

Manifestasi Klinik dan Laboratorik

Gejala klinik ATG meliputi AM, retardasi pertumbuhan,
dan gejala nonspesifik lain seperti anoreksia, muntah,
konstipasi, poliuria, hipotonia, polidipsia, dan dehidrasi.
Retardasi pertumbuhan biasanya mulai tampak pada akhir
tahun pertama masa bayi bila tidak diobati.1,3
Hasil pemeriksaan darah semua tipe ATG menunjukkan
AM hiperkloremik dan SAp normal.1,2,3,4 SAp ialah selisih
antara Na+ serum dan jumlah Cl- + HCO3- serum [Na+ - (Cl- +
HCO 3 - )], biasanya diukur sebagai CO 2 total. SAp
menggambarkan anion yang tidak terukur seperti asam
organik, sulfat, dan fosfat. Rerata SAp anak umur 9 bulan 19 tahun yaitu 82 mEq/L bila sampel darah segera diperiksa,
tapi bila ditunda 4 jam maka nilainya sekitar 11 mEq/L.10 SAp
dikatakan normal bila nilainya 8-16mEql/l2 dan tinggi bila >
16 mEq/L.11

ENaC dan

ENaC

imaturitas
reseptor
mineralokortikoid ?
?

Pengobatan
Pengobatan ATG bertujuan mengoreksi asidosis dan
mempertahankan kadar HCO3- dan K+ darah dalam batas
normal. Penderita dengan gejala asidosis spontan harus
segera mendapat suplementasi alkali tanpa memandang tipe
ATG dan tidak perlu ditunda sampai pelacakan lengkap hanya

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

untuk memastikan diagnosis.1 Segera periksa K+ serum dan
koreksi hipokalemia sebelum suplementasi alkali untuk
mencegah kelemahan otot hebat, paralisis otot napas, aritmia,
atau tetani sangat nyeri akibat hipokalemia.1,3 Defisit HCO3digantikan selama 1-2 hari bergantung beratnya gejala.
Koreksi awal diberikan sampai pH serum 7,25 - 7,30 dengan
perhitungan HCO3- diharapkan = 0,6 x kg BB x (HCO3diharapkan HCO3- diukur).3 Suplementasi alkali oral pada
anak dengan ATG biasanya cukup efektif kecuali pada bayi
dengan asidosis berat dan hipokalemia perlu pengobatan
awal intravena. Larutan alkali oral yang murah dan mudah
didapat dalam bentuk Na bikarbonat (Nabik) atau Na sitrat
(Nasit) atau campuran Nasit & K sitrat (Kasit) bila hipokalemia. Nabik tablet (325 mg dan 650 mg) dapat digunakan
pada anak besar.1 Pemeriksaan darah dan urin dilakukan untuk
konfirmasi diagnosis pada saat asidosis dan selama suplementasi alkali.3
Asidosis Tubulus Ginjal Proksimal
Patogenesis dan Patofisiologi
ATGP dapat disebabkan kelainan primer (sangat jarang)
atau sekunder akibat penyakit lain.1-3 ATGP primer dapat
bersifat transient atau persisten dan sporadik atau familial
yang diturunkan secara autosom dominan.1,3 Telah dilaporkan
ATGP familial autosom dominan pada anak dan bentuk
kongenital dengan retardasi pertumbuhan, retardasi mental,
kelainan gigi dan mata.3 ATGP sekunder selain ditemukan
pada kelainan herediter yang diturunkan secara autosom
Tabel 3. Spektrum Klinik ATGP 4
I. ATGP primer: 1. Sporadik
2. Herediter: autosom dominan atau resesif
II. ATGP sekunder
1. Berhubungan dengan disfungsi TP herediter lain
1.1 Sindrom Fanconi idiopatik
1.6. Sistinosis
1.2. Sindrom Lowe
1.7. Intoleransi fruk1.3. Tirosinemia
tosa herediter
1.4. Glycogen storage disease
1.8. Galaktosemia
1.5. Metachromic leukodystrophy
1.9. Penyakit Wilson
1.10. Mitochondrial
cytopathy
2. Obat dan toksin
2.1. Carbonic anhydrase inhibitor 2.5. Metil-5-chromon
2.2. 6-mercaptopurin
2.6. Streptozotocin
2.3. Ifosfamid
2.7. Asam valproat
2.4. Logam berat (cadmium, air raksa, timah hitam)
3. Lain-lain
3.1. Hiperparatirod primer dan
sekunder
3.2. Sindrom nefrotik
3.3. Cangkok ginjal
3.4. Sindrom Sjogren
3.5. Hepatitis kronik aktif
3.6. Osteopetrosis
3.7. Penyakit kista ginjal

3.8. Defisiensi
vitamin D
3.9. Nefritis herediter
3.10. Mieloma multiple dan Ig-uria
3.11. Amiloidosis
3.12. Sindrom Leigh
3.13. Tetralogi Fallot
3.14. Keadaan hiperkalemia

4. ATGP hewan percobaan

4.1. Asam maleat
4.2. Lisin
4.3. Defisiensi tiroid

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

dominan atau resesif1,3 juga pada kelainan didapat.1 ATGP

sekunder pada sindrom Fanconi (SF) lebih sering ditemukan
pada anak dari ATGP primer sporadik atau familial.3-5 Spektrum
klinik ATGP dapat dilihat pada Tabel 3.
ATGP disebabkan gangguan reabsorbsi HCO3- di TP
sehingga ambang ginjal HCO3- berkurang.3-5 Gangguan pada
mekanisme penukar basolateral (Na+-H+) dan (Na+-HCO3-),
aktifitas Na+-K+-ATPase berkurang yang mengurangi gradien
Na+ lumen ke sel, dan inhibisi aktivitas enzim anhidrase
karbonat dianggap sebagai penyebab gangguan reabsorpsi
HCO3- proksimal.5 Dalam keadaan normal, semua HCO3direabsorbsi di sepanjang tubulus. Bila kadar HCO3- plasma
turun di bawah batas ambang ginjal tidak semua HCO3direabsorbsi dan yang tidak direabsorbsi akan keluar bersama
urin.4
TP penderita ATGP hanya mampu mereabsorbsi 60%
dari seluruh filtrat HCO3- dan menyisakan 40% di TD.
Kemampuan maksimal reabsorbsi TD hanya 15%, jadi sisa
25% HCO3- akan dibuang bersama urin. Kadar HCO3- plasma
menurun bila HCO3- dibuang bersama urin. Pembuangan akan
berhenti bila kadar HCO3- turun di bawah batas ambang
ginjal. Pada kadar ini (15-18 mEq/l), jumlah filtrasi HCO3dikurangi sesuai jumlah yang dapat direabsorbsi oleh TP.
TD yang dibanjiri HCO3- meningkatkan reabsorpsi Na+ yang
bertukaran dengan K + sehingga terjadi hipokalemia.
Kehilangan HCO3- bersama Na+ akibat hipovolemia CES
merangsang reabsorbsi Cl- yang mengkibatkan hiperkloremia
dan merangsang sekresi aldosteron sehingga ekskresi K+
meningkat yang juga menyebabkan hipokalemia.1,3
Kemampuan menurunkan pH urin, ekskresi AT dan
NH4+ penderita ATGP tetap normal walaupun kadar HCO3plasma turun di bawah batas ambang ginjal. Dengan kata
lain, tubulus mampu mereabsorbsi HCO3- dan menurunkan
pH urin < 5,5. 2-4,12,13 Ekskresi asam berkurang karena banyak
HCO3- dikeluarkan bersama urin akan menyebabkan AM. Bila
kadar HCO3- plasma menurun, AM akan meningkat dan jumlah
HCO3- yang difiltrasi dikurangi sampai batas kemampuan
maksimal reabsorbsi TD, selanjutnya pembuangan HCO3berhenti dan pH urin diturunkan < 5,5. Jadi pada penderita
ATGP dengan AM ringan-sedang, pH urin disesuaikan > 5,5
dan penderita dengan AM berat, pH urin akan diturunkan <
5,5. Fungsi tubulus yang lain penderita ATGP primer masih
normal. Jadi bila ditemukan juga glukosuria, fosfaturia, dan
aminoasiduria berarti ATGP sekunder pada SF.3
Manifestasi Klinik dan Laboratorik
Gejala klinik ATGP yaitu AM,1-4 retardasi pertumbuhan,4
anoreksia, muntah, dan poliuria.1-3 Poliuria umumnya terjadi
dini disertai hipokalemia dan diuresis solut.1,2,3 Umur tulang
dapat terlambat.1-3 Anak dengan ATGP dapat berperawakan
pendek bila AM kronik meskipun tidak ada retensi ion H+
dan gangguan metabolisme vitamin D atau mineral. 4
Nefrokalsinosis, nefrolitiasis, rikets, osteomalasia, dan
hiperkalsiuria umumnya ditemukan pada ATGP sekunder
misalnya pada penderita SF, osteopetrosis, dan ATG
kombinasi karena hiperfosfaturia 4 dan atau produksi
71

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

1,25(OH)2 vitamin D tidak adekuat1-3 tapi tidak pada ATGP
primer karena ekskresi sitrat meninggi dalam urin asam
melarutkan sejumlah Ca++ sehingga tidak terjadi hiperkalsiuria
dengan segala akibatnya,4 kecuali kalau asupan vitamin D
dan Ca marginal. 1-3 Sekarang jarang dilaporkan nefrokalsinosis, nefrolitiasis, dan penyakit tulang karena diagnosis dini dan suplementasi alkali adekuat berkesinambungan.4
ATGP primer infantil bentuk sporadik telah dilaporkan
pada 8 bayi laki-laki dan 1 bayi perempuan. Diagnosis baru
dapat ditegakkan saat anak berumur 18 bulan. Gejala yang
ada hanya retardasi pertumbuhan dan riwayat muntah pada
usia dini. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan retardasi
pertumbuhan dengan panjang badan di bawah persentil ke3. Hasil laboratorium menunjukan AM hiperkloremik, pH
urin asam sampai alkalis, LFG normal, pengasaman urin normal, dan ambang HCO3- ginjal rendah (18 -20 mEq/l). Fungsi
tubulus yang lain, IVP, dan histologi ginjal normal.
Pertumbuhan selama suplementasi alkali bervariasi biasanya
kenaikan cepat pada awal pertumbuhan diikuti pertumbuhan
lanjut yang lebih lambat. Hasil follow-up Nash et al setelah
beberapa tahun pengobatan dihentikan, 7 bayi menunjukan
pH darah dan kadar HCO3- plasma dalam batas normal. ATGP
primer infantil bentuk sporadik umumnya bersifat transien
dan cenderung sembuh dengan bertambahnya usia.2,4 Sifat
transien ATGP primer infantil bentuk sporadik mungkin
karena kelambatan pematangan proses reabsorbsi HCO3- tubulus.4,5
Brenes et al melaporkan ATGP primer bentuk familial
autosom dominan pada 9 orang dalam satu keluarga dengan
retardasi pertumbuhan sebagai satu-satunya gejala klinik.
AM yang terjadi berbeda dari tipe infantil sporadik karena
menetap sampai dewasa. Walaupun AM berlangsung kronik
tapi tidak terjadi hiperkalsiuria, nefrokalsinosis, atau lesi
tulang dan penderita umumnya tampak sehat sehingga
pengobatan hanya untuk normalisasi pertumbuhan dan tidak
dianjurkan pengobatan AM.4 Pemeriksaan darah penderita
ATGP menunjukkan tanda AM, pH darah 7,20 -7,35,
hiperkloremia, HCO3- plasma rendah (12-15 mEq/l), K+, Ca++,
fosfat dan vitamin D umumnya normal meskipun ada asidosis
kecuali bila penderita dehidrasi.3 Hipokalemia bila ada
biasanya kurang menyolok dari pada ATGP sekunder.3
Hiperaldosteronemia dan hipereninemia ditemukan pada
ATGP sekunder pada SF bila hipovolemia.3,4
Untuk mengetahui ekskresi NH 4+ urin digunakan
perhitungan senjang anion urin (SAu) = [(Na+ + K+) Cl-]
sebagai indeks tidak langsung.1,2,3 Pemeriksaan urin penderita
ATGP menunjukkan SAu negatif, hiperkalsiuria, hiperamoniumuria, dan pH urin < 5,5 bila AM berat.1-4
Diagnosis
Diagnosis ATGP ditegakkan berdasarkan gejala klinik
berupa retardasi pertumbuhan dan kelainan laboratorik
meliputi AM hiperkloremik, SAp normal, SAu negatif, dan
pH urin < 5,5 bila AM berat.1-4 Untuk konfirmasi diagnosis
ATGP, dilakukan uji titrasi HCO3- dan uji NH4Cl. Bila diberikan
Nabik perinfus atau peroral, kadar HCO3- plasma akan
72

meningkat dan HCO3- sudah muncul di urin sebelum kadar

normal plasma tercapai, yang ditandai oleh pH urin > 6,5.14
Bila diberikan NH4Cl sebanyak 100 mg/kg BB/oral, pH urin
dapat diturunkan < 5,4.2
Pengobatan
Pengobatan ATGP bertujuan mengoreksi kehilangan
HCO 3 - urin dan mengatasi produksi asam endogen.
Suplementasi alkali berupa Nabik, Nasit,4 atau Na laktat
(Nalak)2 5-10 mEq/kg/hari4 sampai 20 mEql/kg/hari2 dengan
dosis terbagi untuk mempertahankan kadar HCO3- normal
sepanjang hari. Tidak diperlukan diet rendah garam tapi perlu
suplementasi K+ untuk mencegah hipokalemia terutama
penderita ATGP SF.2,4 Bayi dengan ATG primer umumnya
mengalami retardasi pertumbuhan dan suplementasi alkali
ternyata efektif untuk normalisasi pertumbuhan walaupun
beberapa kasus kadang-kadang perlu HCT dan garam K+
berupa Kabik.3,4,13
Alkali kurang efektif pada ATGP primer atau sekunder
dengan gejala AM berat, karena cepat dibuang bersama urin,
sehingga perlu tambahan HCT untuk meningkatkan
reabsorbsi Na+ dan HCO3- proksimal, merangsang sekresi
ion H+ distal, dan mengurangi volume CES.4,12 Dosis awal
HCT 1,5-2 mg/kg/hari sampai AM teratasi, kemudian
diturunkan bertahap untuk rumatan.2,4 HCT mengurangi
ekskresi Ca++ dan fosfat, jadi dapat memperbaiki osteomalasia
pada penderita SF idiopatik atau sistinosis. Penderita ATGP
SF juga perlu suplementasi K+, fosfat, dan vitamin D.2
Obat penghambat sintesis prostaglandin seperti
indometasin dapat digunakan sebagai pengobatan simtomatik
pada anak dengan ATGP sekunder akibat sistinosis.
Mekanisme kerja indometasin serupa HCT. Penggunaan
indometasin atau antiinflamasi nonsteroid lain pada ATGP
ringan-sedang tidak dianjurkan karena bahaya intoksikasi
obat.2,4 Pada penderita ATGP sekunder perlu tambahan
pengobatan spesifik sesuai penyakit primernya misalnya
pemberian sisteamin pada sistinosis, penisilamin (chelating
agent) pada penyakit Wilson, dan manipulasi diet pada
galaktosemia dan tirosinemia.3
Prognosis
Prognosis ATGP bergantung dari penyebab. ATGP
primer infantil bentuk sporadik umumnya sembuh sesuai
dengan bertambahnya usia anak,4,13 sedangkan ATGP primer
infantil bentuk familial biasanya menetap sampai dewasa
sehingga perlu suplementasi alkali berkesinambungan untuk
mencegah retardasi pertumbuhan.3 Prognosis ATGP sekunder
ditentukan oleh penyebab primernya dan respons terhadap
pengobatan.3
Asidosis Tubulus Distal Ginjal
Patogenesis dan Patofisiologi
ATGD dapat disebabkan kelainan primer idiopatik atau
sekunder sebagai bagian dari penyakit lain misalnya penyakit
sistemik herediter, autoimun, nefrokalsinosis3, atau akibat
paparan dengan obat tertentu1 seperti amfoterisin B.3,13 ATGD

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

dapat ditemukan secara sporadik atau herediter yang
diturunkan secara autosom dominan atau resesif.1 Spektrum
klinik ATGD dapat dilihat pada Tabel 4.
Dasar kelainan ATGD ialah gangguan sekresi ion H+
distal, gangguan produksi dan ekskresi NH 4+, disertai
gangguan ekskresi AT. Pembentukan NH4+ terjadi di TP dari
hasil metabolisme asam amino glutamin yaitu NH3+ glukosa
+ CO2+ HCO3-. NH3 yang terbentuk akan berikatan dengan
ion H+ membentuk NH4+ yang selanjutnya bergabung dengan
Cl- menjadi NH4Cl dan kemudian diekskresi bersama urin,4,10,12
sedangkan HCO 3- yang baru dibentuk masuk sirkulasi
sistemik melalui vena renalis. NH4+ yang tidak keluar bersama
urin akan masuk ke hepar melalui sirkulasi sistemik dan
dimetabolisme menjadi urea menggunakan sejumlah ion
HC03-.6
AM pada ATGD disebabkan gangguan sekresi ion H+
dan gangguan produksi HCO 3- karena produksi NH 4 +
berkurang. Hiperkloremia terjadi karena gangguan ekskresi
ion Cl- dalam bentuk NH4Cl.3-5,12 Pada ATGD terjadi gangguan
pengasaman urin distal sehingga penderita tidak mampu
menurunkan pH urin < 6,0 selama beban asam2 dan < 5,5
selama asidosis sistemik berat.1 Reabsorbsi HCO3- umumnya
normal tapi karena pH urin tinggi < 5%2 sampai 15%1 HCO3lolos dari reabsorpsi proksimal.2 Pembuangan Na+ di urin
bersama dengan HCO 3 - menyebabkan hipokalemia.
Hipokalemia pada ATGD biasanya lebih ringan pada ATGP
karena pembuangan HCO3- dan Na+ pada ATGD lebih sedikit
dari pada ATGP.1
ATG tipe-3 atau varian ATGD klasik merupakan
gabungan kelainan reabsorbsi HCO3- proksimal dan ekskresi
ion H + distal dengan akibat pembuangan HCO 3 - dan
ketidakmampuan menurunkan pH urin < 5,5 dalam keadaan
asidosis sistemik.3,4,5 ATGDH timbul akibat gangguan sekresi
ion H+ dan gangguan ekskresi NH4+ dan K+ sehingga terjadi
hiperkalemia dan pH urin tidak dapat diturunkan < 5,5 dalam
keadaan asidosis sistemik.4
Patomekanisme ATGD meliputi 3 tipe yaitu tipe-1,
kelainan sekretorik akibat ketidakmampuan sekresi ion H+
distal (ATGD klasik); tipe-2, kelainan gradien karena
ketidakmampuan mempertahankan gradien tinggi lumen ke
sel karena kebocoran kembali hasil sekresi ion H+; dan tipe3, kelainan dependensi voltase akibat ketidakmampuan mempertahankan potensial negatif lumen distal transepitel.2-4
ATGD pada anak terutama disebabkan kelainan sekretorik
sebagai kelainan primer akibat gangguan pompa ion H+
herediter.2 Untuk membedakan tipe patogenik ATGD perlu
dilakukan pemeriksaan fungsi tubulus, homeostasis K+, dan
respons tubulus terhadap pemberian Na sulfat atau fosfat
netral. Indikator kelainan sekretorik adalah pH urin tidak turun
< 5,5 bila penderita ATGD normo-hipokalemik diberikan infus
Na sulfat dan pCO2 urin tidak meningkat bila diberikan fosfat
netral. Infus sulfat pada penderita ATGD dengan kelainan
dependensi voltase menyebabkan ekskresi K+ berkurang
sehingga timbul hiperkalemia.4
Gangguan pengasaman urin akibat berkurangnya
pelepasan Na+ distal dapat ditemukan pada sindrom nefrotik
atau sirosis hepatik. Dengan infus Na sulfat atau furosemid
Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

terjadi peningkatan pelepasan Na+ distal yang akan memperbaiki gangguan pengasaman urin.4 Pada ATGD sekunder
akibat intoksikasi amfoterisin B bila diberikan Nabik pCO2
urin menurun subnormal dan bila diberikan infus Na sulfat
atau furosemid pH urin sedikit menurun. Hal itu diduga
sebagai kelainan dependensi voltase yang menyebabkan
gangguan sekresi distal ion H + dan K +. 4 Mekanisme
patofisiologi ATG dapat dilihat pada Tabel 5.
Manifestasi Klinik dan Laboratorik
Gejala klinik ATGD umumnya nonspesifik dan terjadi
dini3 berupa muntah, dehidrasi, konstipasi, poliuria dan
retardasi pertumbuhan2.3.12 sehingga diagnosis kerja biasanya
baru dapat ditegakkan pada saat anak berumur 2 tahun.12
Nefrokalsinosis dapat merupakan komplikasi dini bila
terlambat diobati3,12 dan potensial menyebabkan GGK.4
Sekarang jarang ditemukan karena diagnosis dini dan
pengobatan adekuat. Rikets dan osteomalasia juga jarang
ditemukan kecuali bila tidak diobati.1-3,12 AM jarang manifest
pada bayi mungkin karena hipokalemia hebat.12 AM persisten
menyebabkan dapar ion H + dari tulang dan potensial
mengakibatkan penyakit metabolik tulang.3

Tabel 4. Spektrum Klinik ATGD4

I.

ATGD Primer
1. Permanen

-Tipe klasik dan dewasa

- Dengan HCO3- wasting pada bayi dan anak
- ATGD inkomplit
- Dengan tuli saraf
- Pada bayi

2. Transien
II. ATGD Sekunder
1. Gangguan metabolisme mineral:
- Hiperparatiroid primer
- Hipertiroid-hiperkalsemi
- Intoksikasi Vitamin D
- Hiperkalsiuria idiopatik dengan nefrokalsinosis
- Hipomagnesemia-hiperkalsiuria dengan
nefrokalsinosis
2. Keadaan hiperglobulinemia
3. Keadaan hiponatriuri: - Sirosis hepatik
- Sindrom nefrotik
4. Obat dan toksin: - Litium
- Amfoterisin B
- Toluen
5. Penyakit ginjal: - Transplantasi ginjal
- Medullary sponge kidney
- Uropati obstruktif
6.Kelainan genetik: - Intoleransi fruktosa herediter dengan
nefrokalsinosis
- Sindrom Ehlers-Danlos
- Eliptositosis herediter
- Penyakit Sickle cell
- Penyakit Wilson
- Osteopetrosis
7. Kelainan endokrin: - Hipotiroidi
- Salt-losing congenital adrenal
hyperplasia
8. Hewan percobaan:
- Amilorid
- Digoksin
- Amfoterisin B
- Litium
- Deplesi fosfat
- Insulin

73

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

ATGD primer infantil transient atau Sindrom Lightwood
ditandai oleh gejala anoreksia, muntah, konstipasi dan gagal
tumbuh pada bayi. Biasanya ditemukan pada bayi laki-laki
dan umumnya sembuh spontan. Rikets atau nefrokalsinosis
tidak tampak pada sinar X. Suplementasi alkali memberikan
respons dramatik, biasanya sembuh menjelang umur 2 tahun.4
ATGD primer permanen atau Sindrom Butler-Albright,
kebanyakan bersifat sporadik dan sebagian herediter yang
diturunkan secara autosom dominan. Gejala bervariasi antara
satu keluarga dengan keluarga lain dan beberapa penderita
tidak menunjukkan asidosis sistemik meskipun ada gangguan
pengasaman urin. Cara cepat diagnosis anak asimtomatik
dari keluarga penderita Sindrom Butler-Albright yaitu ekskresi
sitrat urin berkurang. Sindrom itu bersifat kongenital, lebih
banyak pada bayi perempuan. Pada umumnya diagnosis
baru dapat ditegakkan pada saat anak berumur 2 tahun tapi
sering juga sebelum dewasa.
Diagnosis dini memungkinkan bila perhatian dokter
lebih ditujukan pada retardasi pertumbuhan dan gejala
nonspesifik lain. Kehilangan K+ bersama urin menyebabkan
hipokalemia ringan sampai berat dengan kelumpuhan berkala
bahkan dapat terjadi kegawatan akut dengan gejala muntah,
dehidrasi, kolaps sirkulasi, aritmia jantung, lumpuh layu,
distres pernapasan, dan mengantuk sampai koma yang
membahayakan jiwa anak. Retardasi pertumbuhan sangat
jelas pada masa bayi dan mungkin merupakan satu-satunya
gejala klinik. Rikets atau osteomalasia jarang dan belum
pernah dilaporkan pada anak di bawah 2 tahun.
Nefrokalsinosis dapat terjadi dini dengan gambaran sinar X
tampak paling cepat pada umur 1 bulan. Kalsifikasi medula

ginjal berkembang progresif bila terlambat atau tidak diobati.

Pengobatan adekuat sejak dini dapat menghentikan
progresifitas kalsifikasi pada bayi. Gambaran sinar X normal
tidak berarti tidak ada nefrokalsinosis karena kalsifikasi halus
belum terlihat dengan sinar X sehingga perlu pemeriksaan
CT scan, USG, atau histologi. Poliuria akibat kelainan
pemekatan urin selalu ada pada stadium dini penyakit, malah
sebelum terlihat nefrokalsinosis pada sinar X.4
Pemeriksaan darah penderita ATGD menunjukan pH 6,07,0 meskipun asidosis sistemik berat, hipobikarbonatemia,
hipokalemia, dan hiperkloremia.2-4 K+ serum bukan merupakan
indikator yang baik hipokalemia bila ada asidemia.4 Kadar
fosfat dapat rendah dan kadar Ca++ normal atau sedikit
meningkat. Alkali fosfatase meninggi 12 terutama bila
osteomalasia aktif,5 LFG normal2-4 dan bila tidak diobati akan
menurun progresif karena kerusakan parenkim ginjal
berlanjut.4 LFG paling baik diperiksa sesudah koreksi
hipovolemia dan suplementasi alkali berkesinambungan.4
Pada pemeriksaan urin ditemukan ekskresi AT dan NH4+
berkurang,4 ekskresi fosfat, Ca++, dan K+ meningkat, ekskresi
sitrat berkurang,2-4 ekskresi Na sedikit meningkat,3,12 proteinuria tubuler ringan, leukosituria walau tanpa gejala ISK,4
hiperkalsiuria dapat >10 mg/kg/hari, ekskresi asam amino
biasanya normal tapi aminoasiduria dapat ditemukan pada
kasus dengan penyakit tulang berat4,12 dan hiperparatiroid
sekunder.4 Histologi ginjal umumnya normal pada stadium
awal penyakit dan gambaran nefrokalsinosis paling cepat
terlihat pada bayi umur 1 bulan. Deposit Ca++ di ginjal
biasanya disertai nefritis interstitial kronik, infiltrasi seluler,
atrofi tubulus, dan sklerosis glomerulus. Hasil imuno-

Table 5. Mekanisme Patofisiologi Berbagai Tipe ATGD4

Kelainan

Contoh

K+ plasma

I. Defek sekretorik
ATGD klasik
N/ R
- Kegagalan sekresi
Rejeksi ginjal
ion H+
cangkok
II. Defek dependensi voltase
- Kegagalan membentuk
elektronegativitas
luminal
- Akibat gangguan
transpor atau pelepasan Na+ distal
A. Gangguan transpor Na distal berat
- Uropati obstruktif
- Hiperplasia
!
adrenal kongenital
B. Gangguan transpor Na distal ringan
- Hbpati S
!
C. Gangguan pelepasan Na+ distal
- Sirosis hepatik
N
- Sindrom nefrotik
III. Defek gradien
- Difusi kembali sekresi ion H+ meningkat
- Intoksikasi
N/R
amfoterisin B
N= normal

74

R = rendah

! = meningkat

! = menurun

Infus Nabik
pCO2 U-D

Infus fosfat
pCO2 U-D

Inf Na 2 SO 4
pH Urin

Furosemid
Ekskresi K+

>5,5

R / !

>5,5

< 5,5

<5,5

N/ !

N/ !

N/ R

? = tidak jelas

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

fluorosensi normal walaupun ada kelainan imunologik
sistemik.
Pada kebanyakan penderita ATGD sesudah koreksi AM
dengan suplementasi alkali, ekskresi K+ dan Na+ urin menurun
sedangkan pada penderita ATGP, ekskresi K+ justru meningkat.4 Telah dilaporkan satu keluarga penderita ATGD
herediter autosom dominan dengan gejala klinik atipik yaitu
ayah menunjukkan nefrokalsinosis berat, nefrolitiasis, dan
isostenuria tapi tidak ada AM, sedangkan anak perempuannya, umur 6 tahun dengan gejala AM, hipokalemia,
hiperkalsiuria dan hasil USG kista ginjal multipel bilateral.
Hasil analisis mutasi gen code AE1 untuk gen penukar Cl-/
HCO3- menunjukkan pertukaran Arg589Cys heterozigot pada
kedua penderita tapi tidak pada anggota keluarga lain yang
sehat.15
Diagnosis
Diagnosis ATGD ditegakkan berdasarkan riwayat
penyakit, gejala klinik, dan laboratorik. Diagnosis dikonfirmasi
dengan uji NH4Cl 100 mg / kg BB /oral yaitu bila sesudah 36 jam pemberian NH4Cl oral, pH urin < 5,2 berarti orang
nomal sedangkan pH urin tetap > 5,5 berarti ATGD.14
Pengobatan
Pengobatan bertujuan mengoreksi asidosis, kelainan
elektrolit dan asam-basa. Suplementasi K+ tanpa memandang
kadar K+ plasma4 diberikan sebelum koreksi asidosis3,4 karena
hipokalemia berat mengganggu otot jantung dan pernapasan
yang potensial membahayakan jiwa anak.3
Suplementasi alkali, yang berguna untuk koreksi
asidosis dan mempertahankan ekskresi Ca++ pada kadar
HCO3- plasma normal,4 tetap diberikan sampai tercapai
pertumbuhan normal.3 Dosis alkali dalam bentuk Nabik atau
Kabik adalah 2 mEq/kg/hari4 sampai 10 mEq/kg/hari selama
tahun pertama. 2,4 Dengan dosis demikian diharapkan
kecepatan pertumbuhan meningkat sesudah 2-3 minggu
pengobatan. Dosis alkali dikurangi progresif sampai 2-3 mEq/
kg/hari menjelang umur 6 tahun4 atau dosis pengobatan
awal diteruskan sampai anak berumur 4-5 tahun kemudian
dilanjutkan dengan dosis rumatan 1-2 mEq/kg/hari karena
kehilangan HCO3- sudah berkurang.3 McSherry et al tetap
menganjurkan alkali dosis tinggi untuk mencapai perawakan
normal dan mencegah nefrokalsinosis.16 Pengobatan lebih
lama perlu pada anak besar yang belum pernah diobati untuk
normalisasi pertumbuhan.3 Bila sesudah pemberian Nabik
atau Kabik terjadi gangguan saluran cerna seperti kembung
atau sendawa (jarang pada bayi dan anak), diganti dengan
Nasit atau Kasit. Sitrat bermanfaat karena selain rasanya lebih
enak dari bikarbonat juga cepat memperbaiki hipositraturia.
Pengobatan dini, adekuat, dan berkesinambungan dapat
mencegah atau menghentikan nefrokalsinosis atau komplikasi
lain sehingga pertumbuhan dapat dipertahankan dalam batas
normal.2-4,16 Komplikasi alkali ringan pernah dilaporkan berupa
defisiensi tembaga pada bayi. Hal itu mungkin karena alkali
mengganggu absorbsi tembaga di saluran cerna. Intoksikasi
pseudoefedrin merupakan komplikasi yang mungkin diseMaj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

babkan peningkatan reabsorbsi tubulus ginjal akibat alkalinisasi urin.4

HCT kurang bermanfaat malah berbahaya karena
memperberat hipokalemia pada penderita ATGD. Indometasin,
yang sering digunakan pada ATGD inkomplit dewasa karena
memperbaiki hiperkalsiuria dan hiperkaliuria, tidak dibenarkan
pada ATGD anak karena bahaya intoksikasi obat dan dengan
suplementasi alkali saja terbukti efektif.4
Prognosis
Prognosis ATGD primer infantil baik, biasanya sembuh
menjelang umur 2 tahun4 sedangkan ATGD primer persisten
dapat berlangung selama hidup dan potensial berakhir
dengan gagal ginjal.1 Gangguan pengasaman urin menetap,
sementara AM dan gejala lain akan kambuh bila pengobatan
dihentikan. Dengan pengobatan berkesinambungan kecepatan pertumbuhan akan meningkat, ekskresi Ca++ kembali
normal, dan deposisi lanjutan Ca++ di ginjal dapat dicegah.4
ATG Hiperkalemik
Patogenesis dan Patofisiologi
ATGH jarang dilaporkan pada anak walaupun
frekuensinya mungkin lebih tinggi dari yang umumnya
diketahui.4 Selain ATGH primer early childhood yang lebih
sering dilaporkan pada bayi,5 ATGH sekunder akibat defisinsi
aldosteron, resistensi TD terhadap aldosteron, 2 dan
hipoaldosteronisme-hiporeninemia (HH) juga pernah
dilaporkan pada anak dengan GGK kausa nefritis interstitial
kronik karena asiduria metilmalonat, nefritis lupus berat, dan
glomerulonefritis membranosa.4
ATGH terjadi akibat defisiensi aldosteron atau resistensi
TD terhadap aldosteron. 1-4 Defisiensi atau resistensi
aldosteron terhadap TD akan menghambat reabsorpsi Na+
yang selanjutnya mengurangi ekskresi K+ sehingga timbul
hiperkalemia.1,14 Hiperkalemia menekan amoniagenesis ginjal
menyebabkan ekskresi ion NH4+ dan ekskresi asam berkurang
dan mengakibatkan AM hiperkalemik.1,3,14 Karena kelainan
pengasaman urin terjadi akibat gangguan amoniagenesis
ginjal hanya ekskresi asam menurun subnormal karena
ekskresi NH4+ berkurang sedangkan kemampuan pengasaman urin tetap normal.4,5,14 Jadi penderita ATGH mampu
menurunkan pH urin < 5,5 selama AM spontan atau induksi.
Bila diberikan diet tinggi K+ pada penderita ATGH,
ekskresi NH4+ dan ekskresi asam akan berkurang disertai
gejala AM dan hiperkalemia nyata.3 pCO2 umumnya normal
bila tidak ada insufisiensi ginjal. Karena reabsorbsi HCO3sedikit berkurang maka selama masa bayi pembuangan HCO3urin pada kadar HCO3- plasma normal < 10% dari total filtrasi.4
Gangguan amoniagenesis ginjal, selain terutama disebabkan
oleh hiperkalemia, juga oleh defisiensi atau resistensi TD
terhadap aldosteron.5 Spektrum klinik ATGH dapat dilihat
pada Tabel 6.4
ATGH primer early childhood transient dengan gejala
AM hiperkalemik terjadi karena resistensi TD terhadap
aldosteron (pseudohipoaldosteonisme).3,4,14 Menurut
75

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

Tabel 6. Spektrum Klinik ATGH 4
I.

ATGH primer
ATGH early-childhood - transient
II. ATGH sekunder
1. Defisiensi aldosteron tanpa penyakit ginjal intrinsik:
- Salt-lossing congenital adrenal hyperplasia
- Isolated hypoaldosteronism
- Penyakit Addison
2. Hipoaldosteronisme-hiporeninemia pada penyakit ginjal
kronik terutama dewasa:
- Nefropati diabetik
- Pielonefritis
- Nefritis interstitial
- Nefrosklerosis
3. Gangguan tubulus ginjal distal:
- Pseudohipoaldosteronisme primer pada bayi
- Pseudohipoaldosteronisme sekunder:
- Uropati obstruktif pada bayi
- Tombosis vena renalis
- Methicillin-induced intertsitial nephritis
- Sindrom Chloride-shunt
4. Obat-obatan (faktor konstribusi):
- Suplementasi KCl
- Heparin
- Potassium-sparing diuretics
- Inhibitor prostaglandin
- Kaptopril
- Siklosporin
5. Percobaan hewan:
- Defisiensi aldosteron
- Pembebanan K kronik

McSherry et al, penyebab transient tidak diketahui pasti,

mungkin akibat gangguan pematangan jumlah atau fungsi
reseptor mineralokortikoid.4,8,16
Manifestasi klinik dan laboratorik
ATGH primer early-childhood dilaporkan oleh Mc
Sherry et al pada 13 bayi dengan gejala retardasi pertumbuhan
akibat sering muntah. Sindrom itu dilaporkan pada beberapa
saudara dalam satu keluarga dan tidak ada perbedaan jenis
kelamin. Satu satunya kelainan biokimia yaitu AM dan
hiperkalemia. Tidak ditemukan gejala klinik pembuangan
garam, azotemia, dan hipertensi. AM kronik dapat menetap
pada beberapa anak yang tidak diobati selama beberapa
tahun.4.16 Selama 2-10 tahun follow-up radiologik tidak
ditemukan nefrokalsinosis mungkin karena tidak ada
hiperkalsiuria dan urin bersifat asam dengan kandungan sitrat
normal.3,4 Ekskresi Ca++ dapat dipertahankan dalam batas
normal meskipun selama AM kronik oleh karena reabsorbsi
Ca++ distal meningkat akibat peningkatan pelepasan HCO3-.
Sesudah suplementasi Nabik ternyata ekskresi K+ tidak
meningkat yang membedakannya dari ATGP.4,16 Hasil
pelacakan fungsi ginjal menunjukan kemampuan pengasaman urin normal, ekskresi NH4+ dan K+ berkurang, dan
ekskresi HCO3- bila kadar plasma rendah berkisar 5 -15% dari
total filtrasi HCO3-4.16 karena gangguan reabsorbsi HCO3-.3,4,16
ATGH primer early childhood bersifat transient, biasanya
sembuh spontan pada umur 4-5 tahun.4.16
Gejala ATGH sekunder meliputi gejala ATGH pada
76

umumnya berupa gangguan pertumbuhan, AM, dan

hiperkalemia disertai gejala sesuai subtipe penyakit primernya.
Pada pemeriksaan darah dan urin dijumpai AM
hiperkloremik hiperkalemik, SAp normal, aktivitas renin
plasma meningkat, hipernatriuria, SAu positif, pH urin <5,5
dalam keadaan asidosis sistemik, ekskresi NH4+ berkurang,
pCO2 urin normal, ekskresi aldosteron urin normal atau sedikit
meningkat, dan fungsi ginjal normal.1.4.16
Diagnosis
Diagnosis ATGH ditegakkan berdasarkan gejala klinik
retardasi pertumbuhan dan hasil laboratorik meliputi AM,
hiperkalemia, SAp normal, kadar aldosteron plasma rendah,
SAu positif, ekskresi K+ dan NH4+ urin berkurang, dan pH
urin dapat diturunkan < 5,5 bila asidosis sistemik.1,4,14,15
Pengobatan
Pengobatan ditujukan untuk koreksi ATGH dan
penyebab primer yang diketahui. Rencana pengobatan dibuat
berdasarkan gejala dan beratnya hiperkalemia.4 Pengobatan
ATGH meliputi pembatasan atau pengeluaran asupan K+
berlebihan atau obat-obatan penahan K +,3 dan koreksi
hipovolemia untuk menjamin pelepasan adekuat NaCl ke
nefron distal.3,4 Kalau dengan pembatasan K+ diet tidak
efektif barulah diberikan furosemid untuk mengatasi asidosis
dan hiperkalemia. Dalam keadaan darurat perlu diberikan mineralokortikoid (fluorohidrokortison/fludrokortison) atau
Nabik untuk koreksi asidosis, mempermudah translokasi K+
intraseluler, dan meningkatkan ekskresi K+. Karena cadangan
kardiovaskuler pada anak masih normal maka pemberian
mineralokortikoid dapat dibenarkan bahkan pada penderita
ATGH anak asimtomatik bila K+ plasma > 5,5 mEq/l. 4
Penggunaan lama pada penderita dengan insufisiensi ginjal
ringan dapat menyebabkan retensi garam berlebihan dengan
akibat hipervolemia, hipertensi, dan memperburuk fungsi
ginjal.3
Pada ATGH primer early childhood diberikan alkali
berupa Nabik atau Nasit 4-20 mEq/kg/hari yang biasanya
tidak diperlukan lagi saat anak berumur 5 tahun.1,4 Dengan
pengobatan demikian, pertumbuhan dan tinggi badan normal dapat dicapai dalam waku 6 bulan.4 Bayi dengan
pseudohipoaldosteronisme primer biasanya resisten
terhadap mineralokortikoid eksogen, jadi hanya perlu
suplementasi NaCl 3-6 gr/hari. Makin bertambah usia bayi,
makin kurang diperlukan suplementasi NaCl dan umumnya
dapat dihentikan pada umur 2-4 tahun. Perbaikan AM dan
hiperkalemia dilaporkan pada kebanyakan kasus hanya
dengan koreksi hipovolemia tanpa suplementasi alkali.4
Prognosis
Prognosis ATGH primer early childhood baik karena
bersifat transient dan umumnya sembuh pada umur 4-5
tahun. Prognosis ATGH sekunder bergantung pada
penyebab primer yang mendasarinya, misalnya akibat
intoksikasi obat biasanya sembuh sesudah menghentikan
dan menghindari obat penyebab.3
Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

Diagnosis Banding3
Gejala AM dapat disebabkan berbagai penyebab selain
ATG, sehingga sebelum menegakkan diagnosis kerja ATG
perlu disingkirkan penyebab AM yang lain.
Pada AM kronik akibat pembuangan HCO3- dari saluran
cerna, pH urin dapat diturunkan sampai 5,5 - 6,0. Bila terjadi
AM disertai hipokalemia mungkin didiagnosis sebagai ATGD
tapi dengan pemeriksaan SAu dapat dihindari kesalahan diagnosis.
Pada hipoaldosteron ditemukan gangguan sekresi NH3
bermakna sehingga sekresi ion H+ dalam bentuk NH4+ juga
berkurang. Dapar inkomplit ion H+ yang disekresi akan
menyebabkan pH urin rendah serupa ATGD.
Katabolisme pada penderita malnutrisi dapat menyebabkan peningkatan asam, penurunan LFG, dan
penurunan pengeluaran fosfat. Keadaan ini akan membatasi
AT dan pembentukan NH3 yang selanjutnya membatasi
ekskresi ion H+ sehingga timbul sindrom pseudo-ATG.
Asidosis uremik biasanya dengan SAp tinggi karena
retensi fosfat dan sulfat disertai ekskresi NH4 + dan
reabsorbsi HCO3- sangat berkurang karena jumlah nefron
normal berkurang. Algoritma diagnosis penderita AM dapat
dilihat pada Gambar 3.12

Asidosis metabolik
pH, HCO3-, BE
Senjang Anion plasma (SAp)
[Na+ - (Cl- + HCO3-)]

SAp normal
(8-16 mEg/L)

Gangguan saluran
cerna
- Diare
- Ileostomi dll

SAp tinggi
( > 16 mEq/L)
Produksi asam meningkat
- Ketoasidosis diabetik
- Asidosis laktat
- Keracunan salisilat

ATG

Senjang Anion urin (SAu)

[(Na+ + K+) Cl-]

Pendekatan Praktis Diagnosis ATG

Langkah awal pelacakan penderita dengan AM yaitu
penentuan kadar Cl plasma dan SAp.2 Bila AM hiperkloremik
dan SAp normal maka diagnosis kerja curiga ATG. 2,3
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan gas darah, K+ serum, SAu,
dan pemeriksaan fungsi tubulus lain. Adanya glukosuria,
fosfaturia, aminoasiduria,1,3,4 hiperurikosuria, dan pCO2 tinggi
pada urin alkalis4 merupakan tanda karakteristik ATGP
sekunder SF.1-3
AM hiperkloremik dan SAu negatif [Cl- > (Na+ + K+)]
berarti kehilangan HCO3- dari ginjal,2,3 saluran cerna, atau

SAu negatif
Cl- > (Na+ + K+)

SAu positif
Cl- < (Na+ + K+)

ATGP
pH < 5,5
FE HCO3- > 10-15%

K+ serum

K+serum!
pH urin > 5,5

K+ serum !
pH urin < 5,5

ATGD

ATGH

Gambar 3. Algoritme Diagnosis Penderita AM 12

Tabel 7. Perbedaan Berbagai Tipe ATG4

ATGP
HCO 3 Selama AM berat
Kadar K plasma
N / !
pH urin maksimal
< 5,5
Ekskresi urin
NH4+
N
K+
N / !
Ca++
N
Sitrat
N / !
Selama kadar HCO 3 plasma normal
% Ekskresi
< 10-15%
HCO3 urin
Selama pemberian NaHCO 3
pCO2 Urin - darah
N /!
Nefrokalsinosis
jarang
Respons terhadap
dosis baku alkali
refrakter
N = normal

! = meningkat

Wasting

ATGD
Klasik
Hiperkalemik

N / !
>5,5

N/!
>5,5

!
>5,5

!
<5,5

!
<5,5

!
!
!
!

!
!
!
!

!
!
!
?

!
!
N
N

!!
!
!
N/!

> 5-15%

<3-5%

>5-15%

<3-15 %

!
biasa

!
biasa

N
tidak

!
tidak

refrakter

baik

variasi

baik

<5%

!
mungkin
baik

ATGH
LFG normal
LFG rendah

! = menurun

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

77

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

karena asupan garam asam berlebihan.2 Jadi diagnosis kerja
mungkin asupan garam asam berlebihan pada orang normal,
gangguan saluran cerna, atau ATGP.1,2 Diagnosis definitif
ATGP ditegakkan berdasarkan uji titrasi HCO3- dan uji
pembebanan asam dengan NH4Cl. Bila diberikan infus Nabik
perlahan-lahan atau peroral akan terjadi peningkatan kadar
HCO3- plasma dan HCO3- sudah muncul di urin penderita
ATGP sebelum kadar normal plasma tercapai yang ditandai
oleh pH urin > 6,5.14 Sesudah pemberian NH4Cl sebanyak
100 mg/kg BB/oral, pH urin dapat diturunkan < 5,4 bila HCO3plasma turun di bawah nilai ambang ginjal.2,14
Penderita AM hiperkloremik dengan SAp normal dan
SAu positif [Cl- < (Na+ + K+)] berarti pengasaman urin distal
terganggu karena gangguan sekresi ion H+ dan ekskresi
NH4+.1,3 Sesudah pemberian NH4Cl atau furosemid (1mg/kg
BB/oral) pada penderita normo-hipokalemia dan pH urin tetap
> 5,5 berarti ATGD. Pembuangan HCO3- urin pada ATGD
pada kadar plasma normal umumnya < 5% dari total filtrasi
HCO3- kecuali pada bayi < 1 tahun.2 Untuk membedakan
antara ATGP dan ATGD penderita dengan AM berat (HCO3plasma < 18 mEq/l) perlu diperiksa pH urin dan elektrolit serum. Bila normo-hipokalemia dan pH urin < 5,5 menyokong
diagnosis ATGP tetapi bila pH urin > 5,8 berarti ATGD. Uji
NH4Cl untuk induksi asidosis dilakukan pada penderita
dengan AM ringan (HCO 3- plasma18-20 mEq/l) untuk
membedakan ATGP dari ATGD.1,14 Langkah selanjutnya yaitu
memeriksa kadar Ca++ di urin dan USG ginjal untuk melacak
nefrokalsinosis.2 SAu positif, selain pada ATGD dan ATGH,
juga dapat ditemukan bila pembuangan anion organik di urin.
Jadi AM mungkin disebabkan oleh produksi asam organik
berlebihan dan bukan oleh karena ATGD atau ATGH.3
Langkah awal pelacakan penderita AM hiperkalemik
yaitu menentukan LFG dan pH urin. Bila pH urin meningkat
selama AM berarti diagnosis ATGDH. Bila pH urin < 5,5 maka
diagnosis ATGH dapat ditegakkan dan pelacakan selanjutnya
untuk mencari kausa ATGH.4 Diagnosis ATGH primer early
childhood dapat ditegakkan bila ditemukan peningkatan
ekskresi Na+ urin, peningkatan aktivitas renin dan kadar
aldosteron plasma, dan bila penyebab lain telah disingkirkan.
Hiperkalemia membedakan sindrom tersebut dari ATGP primer
karena keduanya terjadi pada bayi dengan pengasaman urin
normal, bersifat transient, dan perlu terapi alkali dosis tinggi.4
Perbedaan tipe ATG dapat dilihat pada Tabel 7.4

78

Daftar Pustaka
1.

2.
3.

4.

5.

6.
7.
8.

9.
10.
11.

12,
13.
14.

15.

16.

Bergstein JM. Renal tubular acidosis. In: Nelson Textbook of

Pediatrics. 16 th ed. Philadelphia: WB Saunders and Co;
2000.p.1597-9.
Brodehl J. Renal tubular acidosis. In: Clinical paediatric nephrology 2 nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd;1994.p.295-7.
Herrin JT. Renal tubular acidosis. In: Barrat TM, Avner ED,
Harmon WE (Eds). Pediatric Nephrology. 4th ed. Lippincott:
Williams & Wilkins;1999.p.565-78.
Rodriquez J, Soriano JR. Renal tubular acidosis. In: Pediatric
kidney disease. 2nd ed. Boston: Little Brown Co; 1992.p.173764.
Rodriquez J, Soriano JR. New insights into the pathogenesis of
RTA from functional to molecular studies. Pediat.Nephrol
2000;14:1121-36.
Hanna JD, Scheinman JI, Chan JCM. The kidney in acid-base
balance. Pediatr North Amer 1995;42:1365-79.
Beaufils F. Equilibrie aikido bezique et ses troubles. In: Pediatric
durgence. Paris: Flammarion;1983.p.119-26.
Ganong WP. Regulation of extracellular fluid composition &
volume: Review of Medical Physiology. 14th ed. Prentice-Hall
International Inc;1989.p.620-6.
Haker RW. Renal and body fluid: Notebook of medical physiology. Churchill Livingstone Inc;1982.p.78-9.
Soriano JR, Vallo A. Renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol
1990;4:268-75.
Kennedy T, Prebis J, Wassner SJ, Norman ME. Acid-base, fluids
and electrolites, Nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Henley & Belfus
Inc;2001.p.471.
Hanna JD, Santos F, Chan JM. Renal tubular acidosis. In: Clinical
pediatric nephrology. New York: MC Graw-Hill;1992.p.665-98.
James AJ. Renal diseases in children. 3rd ed. Saint Louis: Mosby
Co;1976.p.276-320
Renal tubular acidosis. The Merck Manual, sec 17, Ch 229, Abnormal renal transport syndromes, Available at Http:// www.file:/
/D:/RTA/TheMerc. Htm.2003
Weber S, Soerget M, Jeck N, Konrad M. Atypical distal renal
tubular acidosis confirmed by mutation analysis. Pediatr Nephrol
2000;15:201-4.
Mc Sherry E. Renal tubular acidosis in childhood. Kidney Int.
1981;20:799-809.

HQ

Maj Kedokt Indon, Volum: 55, Nomor: 2, Pebruari 2005

Asidosis Tubular Ginjal pada Anak

Maj K

Surat Konfirmasi Pemasangan Iklan

No.
: 119 / YP-IDI / 2004
Tanggal : 20 Desember 2004

Bersama ini kami atas nama perusahaan mengkonfirmasikan pemasangan iklan di media
Yayasan Penerbitan IDI dengan rincian sebagai berikut:
Nama Perusahaan

: PT Guardian Pharmatama

Kontak Personal

: Ibu Melany

Jabatan

: Sekretaris Perusahaan

Alamat

: Green Ville Maisonette

Blok F A 18 - 19 Green Ville, Jakarta Barat

Pilihan Media*)

Majalah Kedokteran Indonesia (MKI)

Berita Ikatan Dokter Indonesia (BIDI)
The Journal of the Indonesian Medical Association (JIMA)
Website
Modul PKB Uji Diri
Jasa Mailing
Buku-buku .....................................................................
Lain-lain

Untuk itu kami menyatakan telah memahami ketentuan promosi yang telah disampaikan oleh
Yayasan Penerbitan IDI kepada kami.
Selanjutnya kami mohon kepada YP-IDI untuk menerbitkan surat kontrak pemasangan iklan
atau kegiatan promosi lain sebagaimana yang kami sampaikan terlampir.
Surat konfirmasi ini dibuat di : Jakarta, tanggal 20 Desember 2004

Mengetahui,
Petugas Promosi YP-IDI

( Ibu Melany )

( Hj. Susilowati Abbas )

Sekretaris

Promosi

Keterangan:
*) Beri tanda pada pilihan media. Bila pilihannya lebih dari satu media,
beri juga tanda pada media yang dipilih.

Lampiran Surat Konfirmasi No: 119 / YP-IDI / 2004

Media :

Majalah Kedokteran Indonesia (MKI)

Bank Mandiri Cabang Kebon Sirih
No. Rek: 121.007200024-7

Nama Produk

Goforan

Posisi/Letak

Pendamping makalah
Patogenesis, Diagnosis....
oleh: Herdiman T. Pohan

Frekuensi
(X)

Edisi

Harga

Cross: Rp 10.500.000,Disc: PPn: Rp 1.050.000,Net: Rp 11.550.000,-

Gross:
Disc:
Net.:

Gross:
Disc:
Net.:

Gross:
Disc:
Net.:

Biaya pembuatan film separasi Rp 250.000,-

Nama Perusahaan :

PT. Guardian Pharmatama

( Ibu Melany )
Sekretaris

Tarif dan Ketentuan Iklan 2005

Majalah Kedokteran Indonesia (MKI)

POSISI

UKURAN

HARGA

Satu Halaman FC
(21 cm x 28,5 cm)
JAKET
- Tipe 1
- Tipe 2

Kontrak Tahun
2004
2005

2 Halaman Cover
Cover Depan 21 x 15

COVER
- Cover 4
- Cover 2
- Cover 3
ISI

1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman
/2 Halaman
1 Halaman B/B

Artikel sponsor termasuk iklan 1 Halaman

(maksimal delapan halaman)

13.500.000,12.000.000,11.000.000,-

14.850.000,13.200.000,12.100.000,-

18.000.000,-

Sampul Pengiriman Majalah

(minimal 1.000 eks.)

Pendamping Rubrik
Adventorial
Sampul Pengiriman

4.000,-/eks.

(BIDI)

UKURAN

HARGA
2004

Pendamping Logo
Halaman Muka
Icon Halaman (penanda hal.)
Iklan Kolom

11.550.000,7.000.000,8.250.000,-

20.000.000,-

3.500,-/eks.

Berita Ikatan Dokter Indonesia

POSISI

21.120.000,13.750.000,-

10.500.000,6.300.000,7.500.000,-

Sisipan Jadi
(Bahan sisipan dari pemesan)

19.200.000,12.500.000,-

10 cm x 5 cm
2 Kolom x 20 cm
10 cm x 1 cm
Milimeter kolom B/W
--- F/C
2 Kolom x 7 cm
Milimeter x kolom B/W
Minimal 1.000 eks.

Kontrak Tahun
2005

7.000.000,7.700.000,7.000.000,7.700.000,500.000,750.000,10.000,12.500,12.500,15.000,2.000.000,2.500.000,15.000,16.500,1.500,-/eks.
2.000,-/eks.

(Bahan dari pemesan)

Harga dinyatakan dalam Rupiah perbulan dan belum termasuk PPN 10%, dan pembuatan film separasi iklan

Harga dinyatakan dalam rupiah perbulan, dan belum termasuk PPN 10%, dan pembuatan film separasi

(SPM)

Buku Standar Pelayanan Medis

POSISI

UKURAN

HARGA

Satu Halaman FC
(16 cm x 23 cm)
COVER
- Cover 4
- Cover 2
- Cover 3
ISI
Ear Divider
Book Mark
(Bahan dari pemesan)

2004

1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman
Maks. 2 Macam
6 cm x 15 cm

Kontrak Tahun
2005

15.000.000,13.500.000,11.000.000,-

16.500.000,14.850.000.12.100.000,-

10.000.000,13.000.000,8.000.000,-

11.000.000,14.300.000,8.800.000,-

Modul Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) Uji Diri

POSISI

UKURAN
Satu Halaman FC
(15 cm x 21 cm)

Jumlah halaman 52
Termasuk cover
Jumlah halaman 52-76
Jumlah halaman 76 lebih

A5

A5

EKSP. (Oplag)
< 3.000
14.250.000,-

16.500.000,A5

Jasa Mailing Service

Maks. 20 gram
Biaya packing Rp 250,-/alamat,
biaya pengiriman sesuai dengan tarif kantor pos.

21.500.000,2.500.000,-

Kontrak Tahun 2004 - 2005

3.001-5.000
5.001-10.000
16.500.000,-

21.500.000,28.000.000,4.000.000,-

21.500.000,-

28.000.000,36.500.000,6.000.000,-

Ketentuan pemasang iklan :

1. Pemasang iklan harus mengirimkan konfirmasi pemasangan sekurang-kurangnya 2 bulan sebelum deadline terbit.
2. Posisi iklan yang alokasinya hanya 1 tempat, akan diberikan kepada pihak yang memberikan konfirmasi paling
awal.
3. Surat kontrak pemasangan iklan akan diberikan setelah surat konfirmasi diterima oleh YP-IDI.
4. Posisi iklan pada modul PKB Uji Diri hanya di cover 2 dan 3 + sisipan jadi dari pemesan (kalau ada)
Jakarta, Juli 2004
Yayasan Penerbitan IDI

Badan Usaha

DAFTAR PEMASANG IKLAN

TAHUN 2005
Media :

No

Majalah Kedokteran Indonesia

Perusahaan

1.

UCB Pharma

2.

PT. Otsuka Ind.

3.

PT. Otsuka Ind.

Produk

(MKI)

Posisi/Letak Frekuensi

Cirrus
Mucosta

Ada Artik.

Edisi

Jaket Tipe 2

12 Kali

Januari-Desember

Jaket Tipe 2

6 Kali

Jan, Mar, Mei, Jul.

Sept, Nov.

Set. Daf. Isi

4 Kali

Sesuai Artik. Psychi.

DAFTAR PEMASANG IKLAN

TAHUN 2005
Media :

Berita Ikatan Dokter Indonesia

No

Perusahaan

Produk

1.

UCB Pharma

2.

PT. Utsuka Ind.

Mucosta

3.

PT. Utsuka Ind.

......

(BIDI)

Posisi/Letak Frekuensi

Ryzen

Edisi

Pend. Logo
Pend. Logo
Hal. Dalam

12 Kali
6 Kali
1 Kali

Januari-Desember

Januari-Juni Edisi I

April

Tarif dan Ketentuan Iklan 2005

Majalah Kedokteran Indonesia
POSISI

(MKI)

UKURAN

HARGA

Satu Halaman FC
(21 cm x 28,5 cm)
JAKET
- Tipe 1
- Tipe 2

Kontrak Tahun
2004
2005

2 Halaman Cover
Cover Depan 21 x 15

COVER
- Cover 4
- Cover 2
- Cover 3

1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman

ISI

1 Halaman
/2 Halaman
1 Halaman B/B

Sisipan Jadi
(Bahan sisipan dari pemesan)
Artikel sponsor termasuk iklan 1 Halaman
(maksimal delapan halaman)
Sampul Pengiriman Majalah
(minimal 1.000 eks.)

POSISI

22.120.000,14.200.000,-

13.950.000,12.450.000,11.450.000,-

15.300.000,13.650.000,12.550.000,-

10.950.000,12.100.000,6.650.000,7.450.000,7.950.000,8.700.000,-

Berita Ikatan Dokter Indonesia

20.200.000,12.950.000,-

18.450.000,-

20.450.000,-

4.500,-/eks.

5.000,-/eks.

(BIDI)

UKURAN

HARGA
Kontrak Tahun
2004
2005

Pendamping Logo
10 cm x 5 cm
Halaman Muka
2 Kolom x 20 cm
Icon Halaman (penanda hal) 10 cm x 1 cm
Iklan Kolom
Milimeter kolom B/W
--- F/C
Pendamping Rubrik
2 Kolom x 7 cm
Adventorial
Milimeter x kolom B/W
Sampul Pengiriman
Minimal 1.000 eks.

7.250.000,7.950.000,7.250.000,7.950.000,600.000,850.000,12.500,14.500,14.500,17.000,2.100.000,1.600.000,16.500,18.000,1.700,-/eks.
2.200,-/eks.
(Bahan dari pemesan)

Harga dinyatakan dalam Rupiah perbulan dan belum termasuk PPN 10%, dan pembuatan film separasi iklan
Harga dinyatakan dalam rupiah perbulan, dan belum termasuk PPN 10%

Buku Standar Pelayanan Medis

POSISI

(SPM)

UKURAN

HARGA

Satu Halaman FC
(16 cm x 23 cm)
COVER
- Cover 4
- Cover 2
- Cover 3

1 Halaman
1 Halaman
1 Halaman

ISI
Ear Divider
Book Mark
(Bahan dari pemesan)

1 Halaman
1 Halaman
Maks. 2 Macam
6 cm x 15 cm

2004

Kontrak Tahun
2005

15.500.000,14.100.000,11.500.000,-

17.100.000,15.350.000.12.600.000,-

10.500.000,11.500.000,13.500.000,14.800.000,8.350.000,9.250.000,-

Modul Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) Uji Diri

POSISI

UKURAN
Satu Halaman FC
(15 cm x 21 cm)

EKSP. (Oplag)
Kontrak Tahun 2004 - 2005
3.001-5.000
5.001-10.000

< 3.000

Jumlah halaman 52
Termasuk cover

A5

15.150.000,-

17.400.000,-

22.400.000,-

Jumlah halaman 52-76

A5

17.400.000,-

22.400.000,-

28.900.000,-

Jumlah halaman 76 lebih

A5

22.400.000,-

Jasa Mailing Service

Maks. 20 gr.
2.900.000,Biaya packing Rp 250,-/alamat,
biaya pengiriman sesuai dengan tarif kantor pos.

28.900.000,4.400.000,-

37.400.000,6.400.000,-

Ketentuan pemasang iklan :

1. Pemasang iklan harus mengirimkan konfirmasi pemasangan sekurang-kurangnya 2 bulan sebelum deadline terbit.
2. Posisi iklan yang alokasinya hanya 1 tempat, akan diberikan kepada pihak yang memberikan konfirmasi paling
awal.
3. Surat kontrak pemasangan iklan akan diberikan setelah surat konfirmasi diterima oleh YP-IDI.

4. Posisi iklan pada modul PKB Uji Diri hanya di cover 2 dan 3 + sisipan jadi dari pemesan (kalau ada)
Jakarta, Juli 2004
Yayasan Penerbitan IDI

Badan Usaha

KAMLING TERPADU, RT. 09, 10, 14/RW. 03

KELURAHAN CIPINANG MUARA, KECAMATAN JATINEGARA
JAKARTA TIMUR

No. : 04/KT-RT/03/X/04
Lamp. : Hal : Permohonan Zakat, Infaq, Sodaqoh

Jakarta, Oktober 2004

Yang terhormat,
Bapak/Ibu/Sdra/i Warga Kamling Terpadu
di
Tempat

Assalamualaikum wr. wb.

Selamat menunaikan ibadah puasa, dan salam sejahtera kami sampaikan
kepada Bapak/Ibu/Sdra/i, semoga senantiasa selalu mendapatkan limpahan
rahmat serta karunia dari Allah SWT.
Puji syukur kita panjatkan, karena tahun ini pelaksanaan / kegiatan Kamling
Terpadu telah memasuki tahun ke-tiga.
Bersama ini kami panitia Kamling Terpadu dalam bulan suci Ramadhan ini,
ingin mengajak Bapak/Ibu/Sdra/i untuk beramal, infaq, dan sodaqoh dengan
menyisihkan sebagian rizki-nya, yang nantinya akan kami salurkan kembali
kepada para petugas jaga, pelaksanaan ini hanya dilakukan oleh satu sumber
panitia Kamling Terpadu.
Selamat menyambut datangnya Hari Raya Idul Fitri 1425 H.
Demikian permohonan kami, teriring doa semoga amal, infaq, sodaqoh para
Bapak/Ibu/Sdra/i mendapatkan ridho/pahala berlimpah dari Allah SWT.
Atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Billahit taufiq walhidayah wassalamualaikum wr. wb.

Kamling Terpadu RT. 09, 10, 14/RW. 03
Kelurahan Cip. Muara, Kec. Jatinegara
Ketua,

Pelaksana,

Suratto HS.

Muhammad Yusuf

Mengetahui Ketua RT. 14

Edo Sudirdjo

KAMLING TERPADU, RT. 09, 10, 14/RW. 03

KELURAHAN CIPINANG MUARA, KECAMATAN JATINEGARA
JAKARTA TIMUR

No.

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Nama

Jenis Amal

Paraf

Uang / Barang

Keterangan

Uniform Requirements Writing and Editing for Biomedical Publication Updated

Uniform Requirements Writing and Editing for Biomedical Publication Updated

Uniform Requirements Writing and Editing for Biomedical Publication Updated

SS

Uniform Requirements Writing and Editing for Biomedical Publication Updated

SS