LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi/ Pengertian
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran
pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang
menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi
dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts;
1990; 450).
Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami
jalan nafas dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991;
1418).
2. Epidemiologi
Salah satu penyakit yang diderita oleh masyarakat terutama adalah ISPA
(Infeksi Saluran Pernapasan Akut) yaitu meliputi infeksi akut saluran
pernapasan bagian atas dan infeksi akut saluran pernapasan bagian bawah.
ISPA adalah suatu penyakit yang terbanyak diderita oleh anak- anak, baik
dinegara berkembang maupun dinegara maju dan sudah mampu. Penyakitpenyakit saluran pernapasan pada masa bayi dan anak-anak dapat pula
memberi kecacatan sampai pada masa dewasa dimana ditemukan adanya
hubungan dengan terjadinya Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
ISPA masih merupakan masalah kesehatan yang penting karena
menyebabkan kematian bayi dan balita yang cukup tinggi yaitu kira-kira 1 dari
4 kematian yang terjadi. Setiap anak diperkirakan mengalami 3-6 episode
ISPA setiap tahunnya. 40 %-60 % dari kunjungan di Puskesmas adalah oleh
penyakit ISPA. Dari seluruh kematian yang disebabkan oleh ISPA mencakup
20 %-30 %. Kematian yang terbesar umumnya adalah karena Ispa dan pada
bayi berumur kurang dari 2 bulan.
Hingga saat ini angka mortalitas ISPA yang berat masih sangat tinggi.
Kematian seringkali disebabkan karena penderita datang untuk berobat dalam
keadaan berat dan sering disertai penyulit-penyulit dan kurang gizi. Data
1

morbiditas penyakit Ispa di Indonesia per tahun berkisar antara 10-20% dari
populasi balita. Hal ini didukung oleh data penelitian dilapangan (Kecamatan
Kediri, NTB adalah 17,8 %; Kabupaten Indramayu adalah 9,8 %). Bila kita
mengambil angka morbiditas 10 % pertahun, ini berarti setiap tahun jumlah
penderita Ispa di Indonesia berkisar 2,3 juta .Penderita yang dilaporkan baik
dari rumah sakit maupun dari Puskesmas pada tahun 1991 hanya berjumlah
98.271. Diperkirakan bahwa separuh dari penderita Ispa didapat pada
kelompok umur 0-6 bulan.
3. Etiologi dan karakteristik
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka
kejadian yang cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/
kuman.
Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari
terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang
merupakan penyebab utama yakni golongan A -hemolityc streptococus,
staphylococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma
dan pneumokokus.
Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya
infeksi antara lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara
langsung mempengaruhi saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti
paru.
Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan
musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991;
1420).
4. Patofisiologis
Sebagian besar ispa didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai
paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan

juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Virus tersebut dapat
menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan Pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap
mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen
menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan
organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau
bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran
droplet di udara.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons
inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi
leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan
eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto
toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan
dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal
ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang
terjadi pada bronkiolitis.

WOC ISPA

Virus

Bakteri

Jamur

Masuk kedalam tubuh melalui

udara dan makanan
Terjadi interaksi antara
bakteri/virus dengan antibodi

Defisiensi pengetahuan

Terjadi reaksi inflamasi

Kurang pajanan informasi

Reaksi antigen-

Terjadi kerusakan

antibodi

jaringan

Mengaktifkan

Menghasilkan

complement

eksudat

Melepaskan mediator

Meningkatkan

Eksudat sulit

Batuk

histamine, heparin, bradikidin

respon batuk

dikeluarkan

sembarangan

Merangsang pusat

Neri dada

thermostat di hipothalamus

Mengganggu jalan

Risiko

nafas

infeksi

Nyeri akut
Peningkatan suhu tubuh

Ketidakefektifan
bersihan jalan

Hipertermi

nafas

Lanjutan WOC ISPA

Menghasilkan
eksudat
Pertukaran O2 dan CO2
terganggu

Gangguan
pertukaran gas

Darah yang masuk ke paru

kurang teroksidasi
Suplai oksigen dalam
darah tidak adekuat
Hikpoksemia

Intoleransi
aktivitas

5. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
a. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
b. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
c. Bukan Pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan Ispa
(Depkes RI, 1992)
6. Manifestasi Klinis
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam,
adanya obstruksi hisung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu
saluran pernafasan, gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau
minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451).
Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan
keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit
mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh
dalam keadaan kegagalan pernapasan.
Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan
tanda-tanda laboratoris.
a. Tanda-tanda klinis

Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),

retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,

hypotensi dan cardiac arrest.

Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,

bingung, papil bendung, kejang dan coma.

Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.

b. Tanda-tanda laboratoris

Hypoxemia,
6

Hypercapnia

Acydosis (metabolik dan atau respiratorik)

7. Terapi dan Penatalaksanaan

Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi
dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan
penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi
pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada
lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik.
Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi
telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga
drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990;
452).
8. Diagnosis Banding
Penyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai beberapa diagnosis
banding yaitu difteri, mononukleosis infeksiosa dan agranulositosis yang
semua penyakit diatas memiliki manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan
terbentuknya membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui biakan
kultur melalui swab, hitungan darah dan test Paul-bunnell. Pada infeksi yang
disebabkan oleh streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah nyeri
abdomen akuta yang sering disertai dengan muntah (Pincus Catzel & Ian
Roberts; 1990; 454).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan Utama : Batuk dan flu
b. Keluhan Saat ini
-

Pasien mengeluh batuk-batuk disertai flu

Pasien mengeluh sesak napas

Pasien mengeluh nyeri pada dada saat batuk berulang

Pasien mengeluh demam

Pasien mengeluh lemah dan merasa lelah

Pasien mengeluh tidak nafsu makan

Aktivitas Sehari-hari
a. Aktivitas/istirahat
-

Kelelahan umum dan kelemahan.

Nafas pendek saat beraktivitas

Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari

Takhikardi, tachipnoe, / dispnoe pada kerja.

Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut).

b. Integritas Ego
-

Perasaan tak berdaya

Menyangkal (khususnya selama tahap dini).

Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

c. Makanan/cairan
-

Anorexia

Tidak dapat mencerna makanan.

mual muntah

d. Nyeri/kenyamanan.
-

Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Berhati-hati pada area yang sakit.

Perilaku distraksi, gelisah.

e. Keamanan.
-

Demam rendah atau sakit panas akut.

f. Interaksi sosial.
-

Perubahan pola biasa dalam tangguang jaawab / perubahan kapasitas

fisik untuk melaksankan peran.

g. Penyuluhan/pembelajaran.
-

Ketidakmampuan umum / status kesehatan buruk.

Tidak berpartisipasi dalam therapy.

Pengkajian vital sign

Suhu: peningkatan suhu
Nadi : Takikardi
RR : Takipnea
Pengukuran berat badan: terjadi penurunan berat badan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi
trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas
pembawa oksigen darah.
c. Risiko infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis,
malnutrisi.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
e. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
f. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
g. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan, penurunan masukan oral.
h. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai
dengan pasien banyak bertanya dan meminta informasi tentang penyakit
dan pengobatannya

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum ditandai dengan:

Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan

Bunyi nafas tak normal

Dispnea, sianosis

Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.

Jalan nafas efektif dengan kriteria:

Batuk efektif

Nafas normal

Bunyi nafas bersih

Intervensi:
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Rasional : takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris
sering terjadi karena ketidaknyamanan.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi
nafas
Rasional: penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan
cairan.
3) Ajarkan teknik batuk efektif
Rasional : batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk
mempertahankan jalan nafas paten.
4) Penghisapan sesuai indikasi
Rasional: merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik
pada faktor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau
penurunan tingkat kesadaran.
5) Berikan cairan sedikitnya
Rasional: cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan
sekret
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik,
eks.
Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret,
analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
10

ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat

menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen
darah, gangguan pengiriman oksigen ditandai dengan:

Dispnea, sianosis

Takikardia

Gelisah/perubahan mental

Hipoksia

Gangguan gas teratasi dengan:

Sianosis (-)

Nafas normal

Sesak (-)

Hipoksia (-)

Gelisah (-)

Intervensi:
1) Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas
Rasional: manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat
keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
2) Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis
perifer (kuku) atau sianosis sentral.
Rasional: sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap
demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa
dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.
3) Kaji status mental.
Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat
menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen serebral.- Tinggikan kepala
dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.
Rasional: tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat
pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi tak efektif.
4) Kolaborasi berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong
master, master venturi.
11

Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan

metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pe.
c. Risiko infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
Tujuan:
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria:
- waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat tanpa
- penularan penyakit ke orang lain tidak ada
Intervensi:
1) Pantau tanda vital dengan ketat khususnya selama awal terapi
Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.
2) Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.
3) Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain
4) Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
Tingkatkan masukan nutrisi adekuat.
Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan
alamiah
5) Kolaborasi
Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah
misal penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin.
Rasional: Obat digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial
pulmonia.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan:

Dispnea

Takikardia

Sianosis

Intoleransi aktivitas teratasi dengan:

Nafas normal
12

Sianosis (-)

Irama jantung reguler

Intervensi
1) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan interan.
2) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan
istirahat.
3) Jelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
4) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.
5) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
e. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap
ditandai dengan:

Nyeri dada

Sakit kepala

Gelisah

Nyeri dapat teratasi dengan:

- Nyeri dada (-)
- Sakit kepala (-)
- Gelisah (-)
Intervensi:
1) Kaji lokasi dan karakteristik nyeri.
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam seberapa derajat pada Ispa, juga
dapat timbul karena Ispa seperti perikarditis dan endokarditis.
2) Pantau tanda vital
Rasional: Perubahan FC jantung/TD menu bawa Pc mengalami nyeri,
khusus bila alasan lain tanda perubahan tanda vital telah terlihat.
13

3) Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik

tenang/berbincangan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.
4) Ajarkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode
batuk.
Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara
meningkat keefektifan upaya batuk.
5) Kolaborasi
Berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi
Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau
menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum.
f. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses inflamasi ditandai
dengan tujuan:
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat diatasi dengan:

Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan

Pasien mempertahankan meningkat BB

Intervensi
1) Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum,
banyak nyeri.
Rasional: pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah
2) Jadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
Rasional: menurun efek manual yang berhubungan dengan penyakit ini
3) Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti
panggang) makanan yang menarik oleh pasien.
Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk kembali.
4) Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
Rasional: adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap inflamasi/lambatnya respon
terhadap terapi.
14

g. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan masukan
oral.
Kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria: Pasien menunjukkan
keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat
misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.
Intervensi:
1) Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang,
takikardia.
Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju
metabolik dan kehilangan cairan untuk evaporasi.
2) Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah)
Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun
membran mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2
tambahan.
3) Catat laporan mual/muntah
Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral
4) Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung
keseimbangan cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi.
Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan
keseluruhan penggantian.
5) Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual
Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan risiko dehidrasi.
6) Kolaborasi
Beri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.
Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan
Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Rasional:

pada

adanya

penurunan

masukan

banyak

kehilangan

penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan

15

h. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai

dengan pasien banyak bertanya dan meminta informasi tentang penyakit dan
pengobatannya
Intervensi :
1) Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi
Rasional : meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting
menghubungkannya dengan program pengobatan
2) Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan,
dan

harapan

kesembuhan.

Identifikasi

perawatan

diri

dan

kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah.

Rasional : informasi dapat meningkatkan koping dan membantu
menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. Gejala pernafasan mungkin
lambat untuk membaik, dan kelemahan dan kelelahan dapat menetap
selama periode yang panjang. Faktor ini dapat berhubungan dengan
depresi dan kebutuhan untuk berbagi bentuk dukungan dan bantuan.
3) Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.
Rasional : Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk
mengasimilasi informasi/mengikuti program medik.
4) Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/latihan pernafasan
Rasional : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien berisiko besar
untuk kambuh dari Ispa.
5) Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotika selama periode yang
dianjurkan.
Rasional : penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosa
bronkus, dan menghambat makrofag alveolar, mempengaruhi pertahanan
alami tubuh melawan infeksi.
6) Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan,
misalnya istirahat dan aktivitas seimbang, diet baik, menghindari
kerumunan selama musim pilek/flu dan orang yang mengalami infeksi
saluran pernafasan atas.
Rasional : meningkatkan pertahanan alamiah/imunitas, membatasi terpajan
pada patogen.

16

7) Tekankan pentingnya mealanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi

dengan tepat.
Rasional : dapat mencegah kambuhnya Ispa dan/atau komplikasi yang
berhubungan.
8) Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan oemberi perawatan
kesehatan, misalnya peningkatan dispnea, nyeri dada, kelemahan
memanjang, kehilangan berat badan, demam/menggigil, menetapnya batuk
produktif, perubahan mental.
Rasional

upaya

evaluasi

dan

intervensi

tepat

waktu

dapat

mencegah/meminimalkan komplikasi.
4. IMPLEMENTASI
Melaksanakan intervensi yang telah dibuat
5. EVALUASI
No.
Dx
1.

Hari/
Tgl/

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Jam
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- S : Pasien mengatakan tidak

berhubungan dengan inflamasi

sesak nafas lagi

trachea bronchial, pembentukan

- O : Frekuensi pernapasan normal

edema, peningkatan produksi sputum.

( 16-20 kali permenit), pola

pernafasan teratur, dispnea -,
sianosis -, bunyi nafas normal
(wheezing -, krakels -, ronchii -),
batuk efektif.
- A : Tujuan tercapai.

2.

Gangguan

pertukaran

berhubungan

dengan

- P : Pertahankan kondisi pasien.

gas -S :Pasien mengatakan sudah tidak
gangguan mudah lelah dan tidak sesak napas

kapasitas pembawa oksigen darah.

-O : Saturasi oksigen 95-97 %,

Tekanan darah normal yaitu 110/60140/90mmHg, Nadi normal (60-100
kali

permenit),

pernapasan

normal

Frekuensi
(16-20
17

kali

permenit), pola pernafasan teratur,

dispnea -, sianosis -, bunyi nafas
normal (wheezing -, krakels -,
ronchii -)
edema -, Tidak gelisah
- A : Tujuan tercapai.
3.

Risiko

- P : Pertahankan kondisi pasien.

(penyebaran) - S : -

infeksi

berhubungan

dengan -O : kemerahan -, suhu tuhuh dalam

pertahanan rentang normal 36,8 37,2 oC, pus

ketidakadekuatan

sekunder (adanya infeksi penekanan -, waktu penyembuhan cepat.

imun), penyakit kronis, malnutrisi.
4.

Intoleransi
dengan

- A : Tujuan tercapai.

- P : Pertahankan kondisi pasien.

berhubungan - S : pasien sudah merasa tidak

aktivitas

ketidakseimbangan

antara

begitu lemas
- O : Nadi normal (60-100 kali

suplai dan kebutuhan oksigen.

permenit), Frekuensi pernapasan

normal (16-20 kali permenit),
pola pernafasan teratur, dispnea -,
sianosis - A : Tujuan tercapai.
5.

Nyeri

akut

inflamasi

- P : Pertahankan kondisi pasien.

dengan - S :Pasien mengatakan nyeri

berhubungan

parenkim

paru,

batuk berkurang, skala nyeri 1 (0-10)

menetap.

- O :Pasien tidak tampak meringis

kesakitan, sakit kepala -, gelisah - A : Tujuan tercapai.

6.

- P : Pertahankan kondisi pasien.

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan - S : berhubungan
kebutuhan

dengan
metabolik

peningkatan -

Pasien

menunjukkan

sekunder peningkatan nafsu makan, Pasien

terhadap demam dan proses infeksi.

mempertahankan meningkat BB
- A : Tujuan tercapai.

7.

- P : Pertahankan kondisi pasien.

Risiko kekurangan volume cairan S : 18

berhubungan
cairan

dengan

berlebihan,

masukan oral.

kehilangan -

Pasien

menunjukkan

penurunan keseimbangan cairan : membran

mukosa lembab, turgor kulit baik (<
2 detik), tanda vital stabil (TD 100140/60-90 mmHg, RR 16-20 x per
menit, N 60-100 x per menit, Suhu
36,8-37,2oC)
- A : Tujuan tercapai.

8.

P : Pertahankan kondisi pasien.

Defisiensi pengetahuan berhubungan S : Pasien mengatakan lebih paham
dengan kurang informasi ditandai tentang
dengan pasien banyak bertanya dan mematuhi

penyakit

dan

pengobatan

akan
yang

meminta informasi tentang penyakit dianjurkan.

dan pengobatannya

- O : Pasien mengangguk tanda

mengerti dan tidak banyak bertanya
lagi
- A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi pasien.

19

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall.1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6. Alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC
Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh
Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC.
DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I
Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
Price, Sylvia Andeson. 2005. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6, . Jakarta: EGC
Sudoyo,W. Aru dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III

Edisi IV. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Suta, IB. 2005. Ispa Komunitas Diagnostik dan Pengobatan.
Whalley & wong. (1991). Nursing Care of Infant and Children Volume II

book 1.

USA: CV. Mosby-Year book. Inc

Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja. (1997). Beberapa Masalah Perawatan Intensif
Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.

20