MANEJO DE LA LITIASIS RENOURETERAL CON URETERRENOSCOPIO FLEXIBLE

Dr Wilson Pereyra V., Dr Elvis Sueldo Guevara Ch., Dr Paul Torres A., Dr
Mariano Cuentas J.

INTRODUCCIN
La ureteroscopia como procedimiento urolgico fue descrita por primera vez
en 1912 por Hugh Hampton Young. La primera publicacin acerca de su uso
fue realizada en 1929 (1), luego de lograrse la exploracin de un urter
dilatado por valvas uretrales congnitas.
La ureteroscopia flexible (UF) fue reportada por Marshall en 1964 (4), luego
de lograr introducir un endoscopio flexible 9 French (Fr) por va retrgrada
hacia el urter para la visualizacin de un clculo ureteral, el cual no pudo
ser tratado por las limitaciones del instrumental de esa poca.
Ms adelante, Bush (5) y Takayasu (6) publicaron a comienzos de los aos
setenta sus experiencias sobre el uso de instrumental flexible pero sin
buena aceptacin por sus limitaciones teraputicas.

En 1979, Lyon dise el primer endoscopio para ser utilizado

especficamente en ureteroscopia. Este consista en un cistoscopio
peditrico modificado, con una longitud de 23 centmetros, y con dimetros
de 13, 14,5 y 16 Fr. Este permita el paso de una canastilla o de un catter
ureteral simultneamente.
Posteriormente, Prez-Castro (7) cre y utiliz por primera vez un
ureteroscopio 12 Fr de 38 centmetros de longitud, lo que permiti la
exploracin de la pelvis renal. Estos aportes hicieron posible el posterior
desarrollo de instrumental de menor calibre y con la misma efectividad para
diversos procedimientos urolgicos (8).
En los aos ochenta, Takayasu report su experiencia con la UF para el
tratamiento de clculos del urter superior (9).
En 1989, Huffman (10), Dretler y Cho (11) describieron el uso de un
ureteroscopio de 8,5 Fr con un canal de trabajo de 3,5 Fr, dndose origen a
los ureteroscopios semirrgidos.
Las primeras publicaciones sobre el manejo de los clculos ureterales fueron
reportadas por Prez-Castro (8) y Huffman y Bagley (12), quienes trataron
con xito clculos del tercio ureteral distal. Posterior a estos reportes se
publicaron mltiples artculos donde se reseaba el uso y la efectividad del
ureteroscopio en el manejo de la litiasis ureteral (13, 14, 15, 16).
Smith, en 1988, report la efectividad de la ureteroscopia en el manejo de
clculos ureterales distales en el 89% de los casos, 64% para los del tercio
medio y 50% en los superiores.

Tambin report un ndice de complicaciones del 9,7%, consistentes en

clico renal posoperatorio, infeccin y sepsis, y describi adems un 6% de
lesiones ureterales (perforacin, avulsin y estrechez) (17).
Durante la revisin de las diferentes publicaciones se encontraron
diferencias significativas en cuanto a resultados, entre la UF y los
procedimientos endoscpicos antergrados y la litotricia extracorprea
(LEC), convirtindola en una opcin vlida en el tratamiento de la litiasis
renoureteral (LRU).
Desde entonces, es evidente el incremento en los reportes en la literatura
mundial sobre el uso de la UF en el manejo de la litiasis ureteral proximal
(18, 19, 20).
ESTADO ACTUAL
Los avances en la tecnologa de los ureteroscopios rgidos y flexibles (figuras
1 y 2) (21, 22), han posibilitado la visualizacin ptima del tracto urinario
superior y, por consiguiente, unos mejores resultados en los procedimientos
urolgicos de este tipo desde el punto de vista diagnstico y teraputico.
Actualmente, el desarrollo de ureteroscopios flexibles digitales se constituye
en un gran avance en el tratamiento de la LRU, el cual est en constante
evolucin.
Progresivamente se ha visto que el tratamiento quirrgico con URC es
altamente efectivo y se disminuyen las tasas de complicaciones asociadas
al mismo, por lo que el manejo de la litiasis sintomtica ha tenido un cambio
desde un enfoque ms conservador y expectante hacia un manejo
definitivo. Si bien los clculos ureterales menores de 5 milmetros se
expulsan espontneamente en la mayora de los casos, y el tratamiento
conservador es una opcin aceptada, se deben evaluar el estado clnico del
paciente y las caractersticas del clculo para decidir el tipo de manejo ideal
y evitar la realizacin de intervenciones quirrgicas innecesarias (23).
URETEROSCOPIOS FLEXIBLES
Los ureteroscopios flexibles estn constituidos por un ramillete de fibras
pticas en vainas flexibles de polmeros plsticos. Presentan dos tipos de
mecanismos de deflexin: uno de deflexin pasiva en el que la deflexin
depende de la desviacin que produce el contacto del equipo con el sistema
colector, y un mecanismo de deflexin activa (figuras 3 a 5).
La visin de fibra ptica solamente tiene utilidad por encima de los vasos
ilacos. Son extremadamente frgiles y con una vida media muy corta.
Actualmente, con el desarrollo de los ureterorrenoscopios flexibles digitales,
existe un gran avance en el tratamiento de la LRU. Andonian, Smith et
l.realizaron un trabajo prospectivo comparativo entre el ureteroscopio ACMI
Invisio DUR Digital Flexible Ureteroscope (figura 6), y el ACMI DUR-8,
concluyendo que la nueva generacin de ureteroscopios digitales provee
numerosas ventajas, como carecer de fibras pticas, poseer una cmara
digital en su extremo distal y una fuente de luz dual, brindando alta
resolucin y mejor definicin en la imagen.

Mitchell et l.publicaron su experiencia inicial con la ureteroscopia digital.

Reportaron que a pesar de ser un equipo de un costo ms elevado, no hay
estudios a largo plazo sobre el costo real de su utilizacin, los cuales no
seran tan elevados dada su mayor durabilidad y menor susceptibilidad a
requerir reparacin, adems de sus numerosas ventajas tcnicas (25),
estudios recientes muestran ventajas especficas del equipo digital.

OBJETIVOS:

Demostrar la seguridad y porcentaje de resolucin de la ureterrenoscopia

flexible para el tratamiento de los clculos ureterales altos y renales.

MATERIALES Y MTODOS:

De enero del 2014 a mayo del 2015, se atendieron 53 pacientes, de los

cuales 33 (62.2%) eran varones y 20 (37.7%) eran mujeres con una edad
entre 22 y 61 aos con una media de 38.3 fueron sometidos a nefrolitotricia
con ureterrenoscopio flexible.
El equipo utilizado fue un ureterrenoscopio flexible Karl Storz Flex X2 con
energa Holmiun YAG de dos diferentes casa comerciales STONE LIGHT (AMS
15 w) y ODISSEY (COOK 20 w) con fibras de 273 y 365 y se us
fluoroscopia en todos los casos.
La tcnica quirrgica fue en todos los casos la colocacin de dos guas
hidroflicas a travs de cistoscopia, una de ellas usada como elemento de
seguridad y el otro de trabajo, por una de ellas se abordaba el urter con
ureterrenoscopio que nos serva como dilatador de meato y de urter
adems para evaluar si no exista algn lito en migracin, posterior a ello se
ingresaba las camisetas de acceso ureteral (Flexor 9.5 11.5 de 35 y 45 cm
COOK de acuerdo al sexo del paciente) bajo gua fluroscpica hasta
aproximadamente la ubicacin de la juntura ureteropilica, en los primeros
casos y en los que tenan cirugas previas se realiz pielografa para evaluar
las caractersticas de la va urinaria. Luego se ascenda por la gua de
trabajo el ureterrenoscopio flexible y una vez demostrada su posicin a nivel
renal se retiraba esta gua y se colocaban los aditamentos de la cmara, la
fuente de luz y la irrigacin de alto flujo para una mayor visibilidad. Se
recalca que los calculos ubicados en cliz inferior suceptibles de ser
desplazados hacia caliz superior para facilitar su fragmentacin y ampliar el
tiempo de vida del aparato, para ello se utiliz una canastilla de nitinol (NGAGE COOK MEDICAL) que puede ser desplazado a travs del
ureterrenoscopio en deflexin sin daar el equipo.

RESULTADOS:

Los clculos fueron estratificados como litiasis menores a 1 cm de dimetro

(20 pacientes), entre 1 y 2cm (15 pacientes) y mayores a 2cm hasta 2.5 cm
como dimetro mayor (8 pacientes). De stos ltimos se informa que 6 de
ellos fueron obesos mrbidos y 2 tuvieron antecedente de ciruga abierta
con eventracin abdominal marcada que dificultaba otro tipo de terapia. La
localizacin se distribuye de la siguiente manera 14 en urter proximal y 39
a nivel renal.
El tiempo operatorio curso entre 45 minutos hasta 90 minutos con un
promedio de 65.3 minutos. Slo una paciente requiri dos sesiones debido a
la carga litisica presente (2.5cm), a la ubicacin del lito (cliz superior con
infundbulo largo y estrecho) y la indicacin fue por obesidad mrbida y ser
monorrena.
En 50 pacientes se dej catter doble J por aproximadamente 4 semanas y
fueron retiradas previo control con radiografa simple de abdomen, slo en 2
pacientes se retir en un plazo de 10 das por intolerancia al dispositivo en
mencin.

Las tasas de Stone free fueron de 96.2% (51 pacientes), dos de ellos
requirieron terapia complementaria con litotricia extracorprea con ondas
de choque en un caso y el otro requiri nueva intervencin para retirar
fragmentos de caliz inferior menores de 5mm que no migraron a pesar del
tiempo observado.
Dentro de las complicaciones se observ lo siguiente: Hematuria
macroscpica en 02 casos los cuales se autolimitaron espontneamente y
requirieron slo observacin, la presencia de pielonefritis (catalogado por
sndrome febril y urocultivo positivo) en 03 de los casos que se present
despus de 6 das de operado los cuales requirieron terapia antibitica de
amplio espectro por va endovenosa. No se evidenciaron hasta el momento
estrechez de urter debido al tiempo de seguimiento corto que an
presenta el trabajo y se presume por la utilizacin de camisetas de menor
calibre.

CONCLUSIONES:
La efectividad dada por las tasas de Stone free y la seguridad de la
nefrolitotricia flexible con lser Holmiun YAG la convierten en una alternativa
adecuada y en casos seleccionadas como la alternativa ideal, especialmente
en casos de obesidad mrbida y fracasos de la litotricia extracorprea, con
un bajo grado de complicaciones que pueden ser manejadas mdicamente.
Lamentablemente el costo del equipamento y procedimiento hace que en
nuestra realidad no sea considerada como una primera alternativa
sometiendo a algunos pacientes con ciertos factores desfavorables
(obesidad, dureza del clculo, antecedentes quirrgicos) desde el punto de
vista de tasas de fragmentacin o aclaramiento, a procedimientos sin
efectividad total, que en el caso de litiasis es importante tener en cuenta
para que el residuo no sea el ncleo para un nuevo clculo o un foco
infeccioso.

Adems teniendo en cuenta ciertos aspectos tcnicos el aparato puede

tener un tiempo de vida media superior a lo establecido en otras
publicaciones.
Se evidencia tambin la posibilidad de tratar cargas litisicas hasta 2.5 cm
sin aumentar la morbilidad del paciente y evitando en casos seleccionados
el trayecto fibroso renal de la nefrolitotricia percutnea.
Esta experiencia inicial deja la impresin de que este procedimiento
realizado por personal entrenado puede substituir otros procedimientos
endourolgicos ms invasivos o ser una alternativa idnea en aquellos casos
que otros mtodos fracasen.