HISTORIA CLINICA

I.

II.

DATOS DE FILIACIN
Nombre y apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Sexo
N de Hermanos
Grado de Instrucciones
Ocupacin
Direccin
Colegio
Derivado por
Informante

: Raymer Oroya Abanto

: 15 aos
: 26 de Febrero de 1995
: Nuevo Chimbote
: Masculino
:0
Lugar que ocupa
: 3ero Secundaria
: Estudiante
: San Luis 1era Etapa- Mz. G Lt 10
: Marco Libardoni
: Dermatologa
: Hilda Abanto Rivero

: 1/1

MOTIVO DE CONSULTA
El entrevistado presenta bajo rendimiento acadmico, se distrae con facilidad y
pasa mucho tiempo en la computadora.

III. PROBLEMA ACTUAL

La madre cometa que los problemas de su hijo se iniciaron a partir del Uero que le
sali en el pie Izquierdo, el primero fue retirado, pero a raz de ese problema,
empez a faltar al colegio, le dedicaba mucho tiempo a estar en la computadora
viendo pelculas de terror, etc. Luego repiti de ao, y los problemas con los ueros
se agravaron. Actualmente prefiere ir al ausentarse y asistir a los mdicos con la
condicin de faltar al colegio no escolarizado al cual est matriculado, y casi no ha
tenido ocasin de ir.
IV. OBSERVACIONES GENERALES
a)
DESCRIPCION FISICA
Tez clara, estatura 1.65 cm aproximadamente, contextura promedio, cabello
negro lacio, ojos marrones oscuros, tiene las uas limadas en forma de punta en
la mano. Se presento en forma casual, polo plomo, buzo de color azul oscuro, el
cual arrastraba por el suelo, sandalias sintticas de color azul.
b)

c)

V.

DESCRIPCION DEL AMBIENTE

Se realizo en el consultorio de Psicologa del Modulo de Adolescentes, es un
ambiente correctamente iluminado, ventilado, cuenta con un escritorio, una
camilla, 4 sillas de plstico de color verde, cojines, estantes, 2 ventanas grandes
que colinda con el ingreso al modulo.

DESCRIPCION DE LA CONDUCTA DEL ENTREVISTADO

Al iniciar la entrevista se mostro tmido, con respuestas monoslabas, no
brindaba mucha informacin, pero conforme iba avanzando la entrevista, se
solt un poco ms, y brindaba informacin mucho mas especifica
TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
a) ANAMNESIS BREVE

Historia Familiar:
El nombre del padre es Richard Oroya, el hijo desconoce su edad, pero refiere
que es menor que su madre, su ocupacin actual es de Mozo, comenta que
tiene un carcter tranquilo, amable.
La madre es Hilda Abanto Rivero, tiene 46 aos, estudi la primaria completa,
actualmente es ama de casa y tiene un carcter amable.
Asimismo vive con su abuela llamada Rosa, es ama de casa y tiene un carcter
amable, tambin con su abuelo de nombre Constante, no trabaja.
Manifiesta que la relacin que tiene con su pap es regular pues no se ven, ni
conversan con frecuencia, a diferencia de su madre con quien asegura tener una
buena relacin.
Desarrollo:
En esta rea la madre manifiesta que sali embarazada a los 30 aos, con quien
tuvo una relacin de 2 aos. Ella viva con su padres, y senta molestas en el
estomago, la llevaron al gineclogo por recomendacin de su to, y le dijeron que
tena 3 meses de embarazo, lo cual le era difcil de creer pues ella haba estado
reglando y esa haba sido su primera experiencia sexual. Al enterarse de esto
sus mam le golpe dentro del consultorio, no la quisieron apoyar por los
prejuicios, ellos tenan pensado casarse, pero por decisin del papa de su hijo
este hecho se realizara en otro distrito. Ese mismo da se entero por un amigo
de l que cometi una indiscrecin que el tenia otra mujer, aparte de la mam de
sus hijas de quien estaba separado.
Para evitar los problemas ella no se caso pero minti a su familia, dicindole que
si lo haba hecho, convivi con l a pesar de que su hermano le contaba que le
vea con otra mujer, ella se senta mal lloraba, golpeaba su barriga delante de su
esposo pero despus le peda perdn por lo que haca.
Tuvo un Embarazo malo por esos problemas, pero pese a los golpes nunca tuvo
sangrado, llevaba el control de su embarazo, primero en la Maternidad de Mara
le dijeron que sera un parto normal, pero fue cesrea en el Hospital Eleazar
Guzmn Barrn
El bebe naci pasado de hora, media 25 cm, estaba moradito, y tenia la cabeza
un poco grande.
Tuvo problemas para dar de lactar, que con la ayuda de las enfermeras logro
superar.
Dio de lactar a su hijo hasta que cumpli 1 ao y 3 das A partir de los 6 meses
empez a darle papillas, tiene todas sus vacunas.
Educacin:
Manifiesta que por el momento est matriculado en el Colegio No Escolarizado
de nombre Marco Libardoni, pues a manera de castigo dejo el Colegio pues
repiti el 2do ao; pero no asiste pues por motivos del Uero no le es posible
asistir.
Adolescencia:
El entrevistado comenta que su madre le comprende, con su padre no habla
hace tiempo, y no le gusta hacerlo, por otro lado dice sentir que en su hogar no
le quieren. Indica que no cambiara nada de l. Asimismo le gusta reunirse con
personas de su misma edad y se considera divertido y se lleva muy bien con sus
amigos. Manifiesta que no se considera capaz de solucionar problemas en su
vida.

Por otra parte comenta no considerarse simptico fsicamente, sino normal pues
no le gustan esas cosas ni decir si es o no simptico.
Sexualidad:
En esta rea el entrevistado manifiesta que se percato de la diferencia entre
hombres y mujeres a los 10 aos por la informacin brindada por los profesores;
y crea que los bebes nacen por las relaciones sexuales entre las parejas.
Confiesa no haberse masturbado, ni haber tenido relaciones sexuales, as como
tampoco tener enamorada actualmente.
Acerca de su pensamiento con respecto a las mujeres coment, que unas eran
buenas y otras malas puesto que estaban con un hombre y con otro.
Acerca de los hombres menciono no pensar nada.
Enfermedades:
La madre manifest que a los 4 aos tena problemas respiratorios, y a los 10
sufra de clicos, hasta el ao pasado que volvi a presentar esos sntomas, ya
que siempre se quejaba de dolor de estomago.
Sueos:
El entrevistado comenta que descansa bien, no tiene pesadillas, tampoco
recuerda lo que suea, duerme entre 8 y 10 horas aproximadamente.
Hbitos:
Refiere no consumir alcohol, cigarros ni ningn tipo de drogas. En su tempo libre
juega futbol, a lo cual su madre le dice que ese deporte le hace bien.
Tambin le gusta leer, cuentos de terror, cuentos de cuervo.
Aspectos de Vivienda:
Comenta que la vivienda que habitan es de sus abuelos, es de material noble,
tiene 6 habitaciones, 3 dormitorios, cuenta con todos los servicios bsicos de
agua, luz y desage.
De igual forma comenta criar 2 gatos, 2 perros.

b) TEST DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER

Este test se basa en el Fundamento Terico del esquema corporal que se
proyecta a travs del dibujo y sirve como instrumento para revelar las
dimensiones internas de la personalidad que generalmente no pueden
evaluarse, asimismo se observa una gama de rasgos significativos que solo se
hacen visibles a travs del dibujo.
c) TEST DEL HOMBRE BAJO LA LLUVIA
La persona bajo la lluvia, agrega una situacin de estrs en la que el individuo ya
no logra mantener su fachada habitual, sintindose forzado a recurrir a defensas
antes latentes.
Es decir, el dibujo de la persona es una situacin no estresante, en tanto si lo es
la persona bajo la lluvia.

VI. RESULTADOS OBTENIDOS

Test De La Figura Humana De Karen Machover:

Raymer en sus relaciones con el medio ambiente presenta una correcta adecuacin
a las situaciones difciles, pues los enfrenta, por otro lado se aprecia necesidad de
cario, esto le causa una disminucin de la autoestima, y de seguridad en s.
En sus relaciones interpersonales, es un muchacho evasivo que le rehye a la
sociedad, sin embargo siempre trata de buscar la aprobacin de las personas de
su entorno, para satisfacer la necesidad de cario y aprobacin que presenta.
Con respecto al rea sexual, Raymer est correctamente identificado con su sexo,
pero tiene una inclinacin al seno materno lo cual le genera una inseguridad y
dependencia.
Por otra parte se aprecia con nfasis la baja autoestima que presenta.
Test del Hombre Bajo la Lluvia
Es un joven que ante los problemas aunque no tenga las armas necesarias para
superarlas, se enfrenta a ellas, se defiende con su cuerpo, se expone y corre
riesgos, est dispuesto a enfrentar el mundo, aunque lo haga sin planificar ninguna
tarea. Asimismo en su medio siente mucha presin, amenaza y hostilidad con lo
cual se enfrenta constantemente.
VII. DIAGNOSTICO NOSOLGICO
Sndrome de Dficit de atencin
El Entrevistado no puede centrarse en las actividades escolares, no prestan
atencin suficiente, y est desinteresado en todo lo relacionado a su escolaridad.
Del Test de la Figura Humana
El adolescente presenta baja autoestima, le es difcil mantener contacto con las
personas de su medio, se aprecia una gran necesidad de cario, de aprobacin.
VIII. PRONOSTICO
Favorable
Realizando un trabajo y con un seguimiento oportuno en casa, los problemas que
presenta Raymer pueden ser superados.
IX. PLAN DE TRATAMIENTO
Modificacin de Conducta
Se deben modificar muchas de las conductas que presenta el entrevistado,
pues no acta de la manera correcta, con respecto a sus estudios, ni a su
cuidado personal, ya sea la alimentacin y los tratamientos mdicos.
Se determin que la tcnica ms apropiada es el CONTRATO DE
CONTINGENCIA entre l y la madre, considerar dentro de los puntos de este
contrato, la correcta alimentacin, consumo de frutas y vitaminas necesarias
para su problema mdico, las horas que le sern dedicadas a la computadora,
y a estudiar, con respecto a la madre se le considerara el trato que tiene con
las mascotas de su hogar, hecho que disgusta al entrevistado.

Universidad San Pedro

Facultad

: Ciencias de la Salud.

Escuela

: Psicologa.

Curso

: Psicologa Clnica - Prctica

Tema

: HISTORIA CLNICA

Docente

: Lic. Susana Contreras Zegarra

Alumna
Ciclo

: Rubio Castillo Lucia del Pilar

: VIII

Chimbote - Per
2010