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ICTERICIA

MAURICIO MEJIA CASTILLO


URGENCIAS HGY

ICTERICIA

ICTERICIA
CONCEPTO:
1. Coloracin amarillenta
de la piel, mucosas,
escleras y fluidos
corporales por
aumento de bilirrubina
srica. clnicamente
bilirrubina srica >2-3.
2.

Valor normal BT 1 mg/dl

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
1. Destruccin de Hem y formacin de biliverdina
2. Transporte de bilirrubina unida a albmina
3. Captacin de bilirrubina del plasma por el hepatocito
4. Conversin de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito
5. Transporte de bilirrubina al canalculo biliar

B. NO CONJUGADA

B. CONJUGADA

ICTERICIA: CLASIFICACION
Alt. Metabolismo

Enf. hepatobiliar

1. Aumento produccin:
Hemlisis
Eritropoyesis ineficaz
2. Disminucin eliminacin
Dficit captacin
Alt. Conjugacin
Alt. excrecin
1. Alt. Funcin h.
Lesin aguda/subaguda
Enf. Heptica cr.
2. Colestasis
Obstructiva
No obstructiva

ICTERICIA: CLASIFICACION
CLASIFICACIN SEGN
HIPERBILIRRUBINEMIA (H)
H. predominio indirecto
1. Aumento produccin
2. Disminucin captacin
3. Disminucin conjugacin

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
1. Aumento produccin

Hemlisis: BT no> 5, anemia salvo compensacin, reticulocitosis,


haptoglobina baja, larga evolucin litiasis biliarictericia OBS.
Eritropoyesis ineficaz: destruccin intramedular

2. Dficit captacin: rifampicina, probenecid, contrastes


radiolgicos.
3. Alt. Conjugacin:

crigler-Najar tipos I y II
Gilbert :ligera H. crnica e intermitente, 2-4 mg/dl, asintomticos
, molestias abdominales, desncadenantes(estres, ayuno,
menstruacin) no tto, metabolizan peor algunos frmacos:
paracetamol, propofol, antiretrovirales

ICTERICIA: CLASIFICACION
H. predominio directo
1. Alt. Excrecin heptica

Hepatitis aguda o crnica


Rotor
Enf. Hereditarias Sd.
Sd. Dubin Johnson
Cirrosis
Frmacos

2. Alt. Excrecin biliar

Colestasis

Intraheptica:
O: CBP, C.E, FQ.
NO O: embarazo, frmacos
Extraheptica
-Tumores, clculos, estenosis

Alteraciones en el transporte de la bilirrubina

DIAGNOSTICO
Ante un paciente que consulta por ictericia
1.

2.
3.
4.

Descartar causas de coloracin cutnea amarillenta distintas de


hiperbilirrubinemia (H), esclera solo en H.
Ingesta de carotenos: zanahorias, tomates ,etc.
Insuficiencia renal
Anemia
Tratamientos: atebrina ( antipaldico), acriflavina (dermatosis).
Exposicin a dinitrofenol.
Confirmada la H, fraccin predominante.
H. Clnica detallada.
Exploraciones complementarias urgentes que determinen el ingreso y la
indicacin de terapia urgente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
2.

Debe basarse en la historia clnica


Antecedentes personales:

Hbitos txicos: etilismo, ADVP.


Uso de frmacos: cloranfenicol, rifampicina, anticonceptivos
orales, isoniazida, probenecid, testosterona.
Int. Quirrgicas, anestesias general o transfusiones en 6 meses
previos.
Contacto con sustancias hepatotoxicas conocidas.
Hiperglucemia reciente.
Clico biliar reciente.
H filiar ictericia leve, anemia hemoltica, alt. Enzimticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ANAMNESIS
1.
forma de presentacin:

2.

Inicio brusco, progresivo que luego decrece-hepatitis aguda


(febrcula, astenia, anorexia, etc.)
Inicio brusco oscilante-coledocolitiasis o ampuloma
Inicio insidioso y progresivo colestasis crnica-CBP, CE
Evolucin rpida-neo cabeza de pncreas

Edad:

3.

Jvenes mas frecuente hepatitis vricas o toxicas


Mayores suele ser tumoral

Sexo:

Mujer joven-embarazo o ACO


litiasis biliar y la CBP mas frecuentes en mujeres >45
CE mas frecuente varones jvenes
Hemocromatosis varones> 45

SNTOMAS ACOMPAANTES
1.

Dolor abdominal: hipocondrio dcho-litiasis biliar, sordo irradiado a


espalda aumenta con decbito supino y mejora flexin de tronco-neo
pncreas

2.

Sd. Constitucional

3.

Fiebre: colangitis, hepatitis, etlico, frmacos

4.

Prurito: mas frecuente en la colestasis , pero puede aparecer en la enf.


Hepatoceluar, mas intenso por la noche, dificulta el sueo, puede ser
mas intenso en palmas y plantas.

5.

Acolia: solo si obstruccin biliar completa

EXPLORACION FISICA
1.

Hipertermia: hepatitis vrica A, colangitis o cuadros spticos


Alteracin del estado conciencia, fetor heptico, asterixis: signos de
encefalopata heptica.
Deterioro nutricional: ictericia tumoral, hapatopata crnica.
Eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, distribucin feminoide del
velo pubiano: hapatopata crnica
Hipertrofia partida, telangiectasias, dupuytren: etilismo
Lesiones de rascado, xantomas y xantelasmas: colestasis de larga evolucin
Prpura, petequias o equimosis.
Hepatomegalia:

1.

1.

1.

2.
3.

Borde firme e irregular- cirrosis heptica


Blando y doloroso-hepatopatia aguda
Ptreo-tumoral

Esplenomegalia: hepatopata crnica o hemlisis


Ascitis :h. crnica con hipertensin portal, ICC, obs. Venas suprahepaticas
(Budd- Chiari), hepatocarcinomao metstasis peritoneal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.

2.
3.
4.
5.

HEMATIMETRIA
Anemia(A) normocitica normocrmica sin leucocitos ni
trombopenia- hemlisis( reticulocitosis, haptoglobina baja).
Reticulocitos bajos: eritopoyesis ineficaz.
A. macroctica: hapatopatia crnica.
A. con leucocitopenia o trombopenia: hiperesplenismo por HTTP.
Leucocitosis neutroflica con o sin desviacin izq. Colangitis o
colecistitis.
Leucocitopenia con linfocitosis: hepatitis viral.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.

BIOQUIMICA
Debe incluir: glucosa, urea, CR, NA, K, amilasa, GOT, GPT, GGT,
FA, BT y directa.

2.

GOT-GPT >10 limite superior(>500 UI) con FA y GGT normales o


ligeramente elevadas: enf. Hepatocelular (HB mixta).

3.

GGT y FA >3 limite sup. (>150 y 450 UI) Con normalidad o leve
aumento de transaminasas(<500) : origen colestsico.

4.

Cociente GOT/GPT >2: etilismo.

5.

La normalidad bioqumica con HB sugiere hemlisis o enf, Gilbert,


Crigler-Najar en indirecta sd. Rotor o Dubin Johnson si es directo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

COAGULACION
Suele existir disminucin actividad de protrombina en las hepatopatas
colestsicas corregible con la administracin de vit K va parenteral esto
no ocurre en la disfuncin hepatocelular grave (por malabsorcin de vit
K)

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN


la mayora normal, se pueden detectar: hepatomegalia, esplenomegalia,
litiasis biliar, aerobilia y ascitis.

ECO ABDOMINAL
Se debe realizar cuando la ictericia es de predominio directo y las alt.
enzimticas sugieren colestais.

CRITERIOS DE INGRESO
1.

Est determinado por la enfermedad supuestamente


causante y no por las concentraciones sricas de B.
Es aconsejable:

2.

Hepatitis aguda si TP< 50%


Hepatopata crnica con insuficiencia renal, HDA, peritonitis
bacteriana o descompensacin hidrpica
Encefalopata heptica
Tumor primario o metasttico
Colestasis
Colangitis
Sepsis
Hemlisis

TRATAMIENTO
1.
2.

En el adulto la hiperbilirrubinemia en si misma no requiere tto, la


actitud depende de la enfermedad causante.
Prurito:

colestiramina12-20 gr/da efecto tardo

Fenobarbital 120 mg/ da los antihistamnicos difenhidramina 2550/da o hidroxicina 25 /8h facilitan el sueo.

Ac. Ursodesoxicolico 13-15 mg/kg/da en tres tomas, mejora el


prurito en la colestasis del embarazo.

Ondansetrn 8mg/12h mejora el prurito rpidamente.

CASO CLINICO
1.

Varn de 37 aos con AP: colecistectomia, hepatitis?


Acude a urgencias por dolor epigstrico irradiado a HD, nauseas y un
vmito en ltimas 24 horas.
Exploracin:

2.

3.

Ictericia conjuntival
Abdomen : blando doloroso en HD, hernia umbilical reductible

Pruebas complementarias

Analtica:
Hties: 5,1. HB: 15.hto: 41,8. VCM, HCM normales. reticulocitos: 4,41(0,5-1,5).
Serie blanca y plaquetas normal.
Bilirrubina total: 5,83(.01-1) Bd:0,49(0,1-0,6). Resto de bioqumica normal.

ECO abd.: esplenomegalia de 14,5cm algo globulosa, uniforme.


Colecistectomizado. hgado tamao y ecoestructura conservados sin
LOES, va biliar, pncreas, ambos riones, Ao sin hallazgos
significativos, no liquido libre.

1.

2.
3.

Tras los hallazgos se procedi a valoracin por


Hepatologa, se realiz un frotis en el que se observaron
esferocitos.
datos analticos sugestivos de anemia hemoltica tipo
esferocitosis hereditaria
Cita en consultas externas en una semana.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

En consultas externas se ampli la analtica y complet la


H. clnica
Morfologa eritrocitaria: esferocitosis
Resistencia globular disminuida.
Analtica: haptoglobina baja 20,2 (50-200), aerologa
infecciosa Anti-HBc + y Anti-HBs +
Diagnstico: esferocitosis hereditaria con escasa
repercusin analtica
Revisin en 6 meses

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
ETIOLOGIA
1.

Enfermedad de Minkowski-Chauffard, causa mas


frecuente de anemia hemoltica constitucional, 1 /5000
nacimientos.
2. 75% autosmica dominante y 25% recesiva
3. Europa y Amrica dficit de anquirina /espectrina 3665%, banda 3/pt 4,2 15-30%
4. Disminucin de estabilidad de la membrana
eritrocitaria dando lugar a disminucin da la superficie
y relacin superficie volumen con tendencia a adquirir
forma esfrica

CLINICA
1.

SD hemoltico crnico:

2.

3.
4.

litiasis biliar
Reticulocitosis sin anemia ( hemlisis crnica compensada)
Fragilidad osmtica y esferocitos

EH tpica: anemia ligera o moderada 60-65%, crisis espordicas de


hemlisis aguda( infecciones, embarazo, etc.)
EH leve: 20-30%, asintomtico, hemlisis compensada sin anemia y
reticulocitosis)
EH grave. 5-10% puede requerir transfusiones

DIAGOSTICO

MORFOLOGIA
RESISTENCIA O FRAGILIDAD OSMTICA
ELECTROFORESIS

TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.

Segn la intensidad de la hemlisis


Leve: dieta rica en folatos
Moderada. esplenectoma
Graves: esplenectoma
Hemlisis compensada la esplenectoma solo si litiasis
biliar: colecistectoma + esplenectoma

GRACIAS