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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA


DEPARTAMENTO DE MEDICINA, CIRUGA Y ZOOTECNIA
PARA PEQUEAS ESPECIES.
COORDINACIN DE NESEANZA E INVESTIGACIN
QUIRRGICA.

El (la) que suscribe


.
con domicilio ubicado en ___________________________________________________
y con telfono
.
Propietario (a) de la especie
color
nombre

raza

edad
seas particulares

sexo _____
.

Autorizo a los clnicos y estudiantes encargados de su atencin para realizar la ciruga:


dentro del quirfano de
enseanza, aceptando de antemano los riesgos que dicho procedimiento implica. Me
comprometo a someterme a todas las disposiciones establecidas por la Coordinacin de
Enseanza e Investigacin Quirrgica as como acatar y seguir las indicaciones que me
establezcan y se estipulen al inicio, durante y despus de la ciruga, y entiendo que no se
incluye el tratamiento posoperatorio.

_______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO

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