LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN CAP DAN TB PARU

BTA? LLKB
ARIE P. YEUWUN
HOBERTHINA
PUNYANAN
NATALIA AGAPA
RAHMA YANTI DAUD

BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Y.Y
Jenis Kelamin :
Umur : 26 tahun
Berat badan : 45 kg
Alamat : Sentani
Agama : K. Protestan
Suku
: Dani
Tanggal MRS: 18 Juli 2015
No.RM : 38 53 11
2

ANAMNESIS
Keluhan

Utama
Sesak yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD Rumah sakit dok II dengan keluhan
sesak yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak yang dirasakan hilang timbul, sesak muncul terutama di
malam hari atau bila udara dingin, pasien merasa membaik bila
pasien posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk
yang dirasakan sejak 1 bulan sebelumnya. Batuk berdahak,
dahak berupa lendir berwarna putih. Batuk darah (-) Nyeri dada
(-), berdebar debar(-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi, DM, TB tidak diketahui pasien.
Riwayat OAT (-)
3

Riwayat

Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang sakit
seperti pasien
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun
alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIK di UGD tanggal

18 september 2015
Keadaan

Umum : tampak sakit berat

Kesadaran
: cm
Tanda-Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 37.9 C
Respirasi
: 28x/menit

Pemeriksaan UGD Tanggal 18 september

2015
Kulit
Kepala
Abdomen :
Dada
Ekstremitas

Diagnosa
TB

paru BTA ? LLKB

CAP

Terapi
IVFD

RL 500cc + Cernevit/12 jam

Ceftriaxone 1x2gr (iv)
Azithromycin 1x500mg (po)
Vestein 3x1 (po)
O2 NK 2l/menit

Pemeriksaan laboratorium
Jenis
Tanggal
pemeriksaan 17/09/2015

Tanggal
21/09/2015

Tanggal
28/09/2015

Leukosit

12.70 m/mm3

12.87 m/mm3

7.91m/mm3

Eritrosit

5.03 m/mm6

4.81m/mm6

4.47m/mm6

Hematokrit

35.2%

35.6%

33.0%

Hb

11.8 g/dl

11.5 g/dl

10.8 g/dl

Trombosit

202 m/mm3

72 m/mm3

327m/mm3

GDS

130 mg/dl

Natrium

152 mmol/L

Kalium

3.6 mmol/L

Kalsium

8.3 mg/dL

Klorida

76 mg/dL

LED I-II

Albumin

2.5 g/dl

Pemeriksaan dahak
Pemeriksaan dahak tanggal
21/09/2015
Sewaktu = Negatif
Pagi
= Negatif
Sewaktu = Negatif

Pemeriksaan Rontgen
Thoraks

PEMBAHASAN
Pneumonia

Etiologi
Tipe pasien

Etiologi

Rawat jalan

Streptokokus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamidophilla pneumoniae
Virus respirasi

Rawat inap (non ICU)

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. Pneumoniae
H.pneumoniae
Legionella spp
Aspirasi
Virus respirasi

Rawat ICU

S. pneumoniae
Staphylococcus aureus

Diagnosis
Diagnosis pneumonia didapatkan
dari anamnesis, pemeriksaan
fisik,
foto
toraks
dan
laboratorium. Diagnosis pasti
pneumonia
komunitas
ditegakkan jika pada foto
toraks terdapat infiltrat / air
bronchogram ditambah dengan
beberapa gejala dibawah ini:

Batuk
Perubahan

karakteristik sputum/purulen
Suhu tubuh 380 (aksila)/riwayat
demam
nyeri dada
Sesak
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki
leukosit 10.000 atau < 4500