FORMATO DE INSCRIPCIN

Complete de manera clara y precisa cada una de las preguntas que integran el presente Formato, el cual tiene la finalidad de
describir de manera clara y precisa la propuesta de creacin del Centro Juvenil Interactivo.
La informacin que deber proporcionar es de mucha importancia ya que en ella se basar el Consejo de Seleccin para
dictaminar las solicitudes y seleccionar a los Ayuntamientos y/o Agencias Municipales a beneficiar. No, podrn participar
solicitudes que no estn requisitadas completamente y no sean remitidas al INJEO en los tiempos establecidos por la
Convocatoria.
1) INFORMACIN DEL MUNICIPIO SOLICITANTE
En esta parte anote la informacin general del Ayuntamiento y/o Agencia Municipal
Municipio :
Localidad:
Nombre del Presidente Municipal (a):
Direccin de la Oficina o Palacio Municipal (calle y nmero)
Colonia:
Cdigo Postal:
Telfono de Oficina:
Nmero de celular:
Correo electrnico:
2) UBICACIN
Proporcione los datos del bien inmueble donde se ubicar el Centro Juvenil Interactivo
Direccin (calle y nmero)
Colonia:
Cdigo Postal:

Telfono:

Nombre del Coordinador del Centro Juvenil Interactivo designado por la Autoridad Municipal:___________________________
Anexo 1. Adjuntar oficio de nombramiento.
Edad: _______________Numero de celular: ___________________ Correo electrnico:______________________________
Nmero de personal que colaborarn en el Centro Juvenil Interactivo propuesto:
3) DESCRIPCIN DEL ESPACIO
En esta parte proporcione las caractersticas del bien inmueble donde se ubicar el Centro Juvenil Interactivo.
rea total en metros cuadrados del espacio fsico propuesto?

m2

Tiene rea de recepcin?

SI
NO
Tiene delimitadas las tres reas (Cmputo e Internet, Ludoteca y Biblioteca Juvenil Leer te lleva a donde
SI
NO
quieras)
De qu material est construido el Centro Juvenil Interactivo?:
Tabique o ladrillo
Adobe
Loza de concreto
Teja
Madera
Lmina galvanizada o asbesto
El Centro Juvenil Interactivo est adaptado para recibir a usuarios con discapacidad?
SI
NO
Comparte instalaciones con otra oficina pblica?
SI
NO
especifique: ______________________________________
El bien inmueble asignado al Centro Juvenil Interactivo cuenta con los siguientes servicios?:
Agua potable
SI NO
Drenaje
SI NO
Sanitario o fosa sptica
SI NO
Energa Elctrica
SI NO
Ventilador
SI NO
Servicio a Internet
SI NO
Aire acondicionado
SI NO
Seguridad personal de vigilancia y seguridad publica cercano
SI NO
Lnea telefnica propia
SI NO
SI NO
Horario de atencin de ________________a_______________horas y de _____________ a __________________
Das: __________ a _______________________
Ubicacin del Centro
Juvenil Interactivo:

En el centro de la
comunidad.

Cerca de una escuela.

Entrada de la
comunidad.

Alejada de la
comunidad.

4) TIPO DE POSESIN CON LA QUE ACREDITA EL BIEN INMUEBLE

Para garantizar que el Centro Juvenil Interactivo, as como los bienes asignados al Centro Juvenil Interactivo podrn
ser de acceso pblico y gratuito, es importante garantizar la posesin municipal del mismo.
Propiedad
Comodato
Usufructo
Donacin
Anexo 2. Adjuntar copia del documento que acredite el estado del bien inmueble.
5) INFORMACIN DE LA POBLACIN JUVENIL, INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA Y DEPORTIVA DEL
MUNICIPIO Y/O AGENCIA MUNICIPAL
A continuacin proporcione la informacin que se requiere.
Poblacin joven en el Municipio y/o Agencia Municipal (12 a 29 aos)?
* Para consulta visite: http://www.inegi.org.mx/
Hombres
Mujeres
Total
Nmero de jvenes a atender en el Centro Juvenil Interactivo semanalmente
Total
Con cules y cuantas Instituciones Educativas cuenta el Municipio y/o Agencia Municipal?:
Total
Primaria
Secundaria
Media Superior
Superior
Con cules y cuantos espacios y/o servicios para la juventud cuenta el Municipio y/o Agencia Municipal?
Total
Unidad deportiva
Cancha de ftbol
Cancha de basquetbol
Campo de bisbol
Centro Comunitario de Aprendizaje
Biblioteca
Casa de la cultura
Cine
Parque
Internet pblico
Plaza comunitaria
otros: __________________________
6) APORTACIONES
Descripcin de bienes muebles que el Ayuntamiento y/o Agencia Municipal asignar para su uso exclusivo del Centro
Juvenil Interactivo, a manera de coinversin con el INJEO.
Bienes muebles
Descripcin
Cantidad
Sillas
Mesas
Escritorios
Computadoras
Impresoras
Libros
Juegos de mesa
otros
7) PROGRAMA DE ACTIVIDADES JUVENILES
Por parte del Centros Juvenil Interactivo el programa deber describir el objetivo, metas y el cronograma de las
actividades a realizar, las cuales se debern desarrollarse de manera gratuita en los siguientes ejes temticos: a) Salud,
b) Prevencin de la violencia escolar y en el noviazgo, c) Educacin, d) Identidad y expresiones artsticas y culturales, e)
Desarrollo sustentable y f) Capacitacin para el trabajo.
Eje temtico:
Lugar en donde se realizarn las actividades:
Duracin:
Das:
Horario:
Nmero de jvenes a participar:
Breve descripcin de la actividad:
Objetivo
Cronogramas de actividades a desarrollar
Nombre de la actividad
Fecha de realizacin

Horarios

1.2.3.Acepto, bajo protesta de decir verdad que todos los datos proporcionados en este Formato de Inscripcin al

Programa Centros Juveniles Interactivos son verdicos y comprobables; as mismo, el Ayuntamiento y/o
Agencia Municipal se compromete a cumplir las Reglas de Operacin vigentes del programa y su
convocatoria, en caso de ser beneficiado por el programa.
_________________________________________________________
Nombre y firma de la Autoridad Municipal

Este programa utiliza recursos pblicos y es ajeno a cualquier partido e inters poltico. Queda prohibido el
uso para fines diversos al desarrollo social. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa,
deber ser denunciado y sancionado conforme a lo que dispone la ley de la materia.