INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

CURSO
INVESTIGACIN Y REPORTE DE
INCIDENTES
ANALISIS DE CAUSAS

INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

2.3.- ANLISIS DE LAS CAUSAS

Una vez reunidos todos los hechos, el equipo se enfrenta a una gran cantidad de
informacin. El modelo de causalidad, descrito anteriormente, es la tcnica utilizada para
ayudar a descifrar la investigacin. Al clasificar la informacin en cinco etapas
Prdidas
Incidentes o Contactos
Causas Inmediatas
Causas Bsicas y
reas de Falta de Control,
la tarea se simplifica. Este proceso debe incluir todos los factores contribuyentes para
luego aplicar el principio de los pocos crticos. El equipo de investigacin decide cules
son las pocas causas crticas inmediatas y bsicas que contribuyeron al accidente o casiaccidente y cules son los controles apropiados que aplican. De vez en cuando este
proceso es complejo y puede tomar bastante tiempo. Dar suficiente tiempo es la clave del
xito. Las investigaciones, indudablemente, demandan tiempo y esfuerzo - no obstante
las prdidas cuestan mucho ms.

El anlisis de las causas es el ncleo de la investigacin de accidentes. Un mtodo

sistemtico de procesar la evidencia conduce a identificar el problema, los factores que lo
convierten en un problema y el desarrollo de medidas correctivas. El anlisis metdico
coloca a la investigacin en la va ms directa hacia la mejor solucin. No seguir un
mtodo organizado de anlisis resulta en adivinar, lo cual rara vez define la causa precisa y
raramente resuelve el problema. El Modelo de Causalidad de Prdidas (Figura 2) es til
como modelo para la solucin de problemas.

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Falta de
Control

Causas
Bsicas

Causas
Inmediatas

Accidente

Sistemas

Factores
Personales

Actos
Subestndares

Evento

Factores de
Trabajo

Condiciones
Subestndares

Estndares
Cumplimiento
Inadecuados

Contacto
con Energa
o Sustancia

Prdida

Dao o
lesin no
intencional

Figura 2. Resumir los Factores Causales Comienza con la Identificacin de las Prdidas

El anlisis sistemtico es un proceso cclico que implica el examen de la evidencia, la

formulacin de hiptesis, contrastarlas contra criterios, hacer asunciones, examinar
alternativas, buscar ms evidencia y alcanzar conclusiones. Las siguientes guas pueden
ayudar en el proceso de anlisis.

1. Adaptar la tcnica de anlisis de acuerdo con la situacin de prdida. Es bsico

tomar en cuenta las prdidas reales y potenciales al momento de elegir el tipo de
anlisis y su grado de profundidad. A mayor prdida o potencial de prdida, mayor
ser la necesidad de un anlisis sistemtico completo.

2. Desarrollar hiptesis tempranas para orientar la recoleccin de evidencia, pero

estar dispuesto a desecharlas si no cumplen con los criterios o son refutadas por
las evidencias.

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3. Un proceso de investigacin puede requerir varios ciclos para reunir evidencia,
formar hiptesis y probar dichas hiptesis.

4. Se debe intentar crear o descubrir posibles alternativas. A menos que existan

alternativas, no hay nada que sopesar y seleccionar.

Lo importante no es

simplemente alcanzar una solucin, sino alcanzar la solucin ms efectiva.

5. Siempre se debe aplicar el principio de Causas Mltiples: "Los problemas y las

prdidas son rara vez, s es que sucede, el resultado de una sola causa". Analizar
para obtener...

...

los actos inseguros/subestndares,

...

las condiciones inseguras/subestndares,

...

los factores personales,

...

los factores de trabajo,

...

las deficiencias del sistema.

6. Evitar el Sndrome de Satisfaccin de Bsqueda, por ejemplo, no detener el anlisis

cuando se encuentra alguna evidencia que apoye la hiptesis ms atractiva. Se
deben explorar diversas alternativas.

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A continuacin se presentan algunas preguntas que se deben contestar, cuando se evala
la calidad del anlisis:
1. Demuestra la evidencia preliminar lo que sucedi, lo que pudo haber sucedido y
por qu difieren ambas?

2. Se organiz el anlisis con un esquema de tiempo donde se muestra quin debe

hacer qu y cundo?

3. Cul es el propsito del anlisis? Es definir todas las causas, las ms probables o
importantes, o determinar si un curso de accin es "seguro" (dentro de lmites
aceptables del potencial de prdidas)?

4. Toma en cuenta el anlisis todas las consecuencias, causas y controles

importantes?

5. Indica el informe de anlisis las limitaciones o incertidumbres del anlisis, as

como tambin los aspectos sobre los cuales existe total confianza?

6. Provee el procedimiento algunas reglas simples para actualizar las conclusiones y

acciones a medida que cambian las circunstancias?

7. Existen circunstancias o casos especiales excepcionales en las conclusiones?

El Resumen de Factores Causales es una tcnica que permite colocar los hechos y los
eventos en un formato resumido. La disciplina de este formato de resumen ayuda a
organizar los hechos y a diferenciar entre las causas inmediatas y las bsicas.

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Crear un resumen de factores causases es muy similar a la creacin de un plan - un plan para
asegurar un verdadero programa de mejoramiento. Vea la Figura 3.

Primero, enumerar las prdidas (lesiones, daos, derramas, etc.).

Luego enumerar todos los contactos responsables por la prdida.

Para cada contacto, enumerar los actos y/o las condiciones subestndares (causas inmediatas)
que llevaron al incidente.

Finalmente, por cada causa inmediata, enumerar los factores personales y de trabajo (causas
bsicas) que condujeron a la prdida.

Durante el anlisis se puede realizar la evaluacin de los costos. Esto permite:

1. La adopcin de medidas tomando en cuenta las comparaciones de costo-beneficio,

y

2. La medicin de los resultados del programa.

El cambio real resulta del control de las causas reales. Al identificar las causas bsicas del
accidente, se obtiene la informacin necesaria para desarrollar las acciones correctivas
que se pueden implementar y administrar por el sistema.

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Entre los costos a tomar en consideracin se pueden incluir:

El costo de la lesin
La prdida de produccin
El dao a plantas, equipos, maquinarias
El dao a los productos
La reduccin en el valor del activo de la empresa
El sobretiempo
El tiempo de investigacin
El costo de incendios
Los costos legales
La prdida de oportunidades de negocios y la buena imagen de la compaa
El incremento de las plizas de seguro
Los requerimientos adicionales de entrenamiento
La limpieza de la contaminacin ambiental o La indemnizacin laboral
El incremento de costos operacionales
El incremento del costo del producto.

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ESQUEMA DE FACTORES CAUSALES

Pgina de 1 de _____

Mano amputada

(Prdidas)

Palma de mano cortada por hoja de destornillador (Contactos)

Tamao de destornillador usado errneo (Causas Inmediatas)
Disponibilidad de seleccin de herramientas inadecuada/
evaluacin de necesidades inadecuada (Causas Bsicas)
Falta de estndares para el uso de herramientas
Falta de entrenamiento para el uso o seleccin de herramientas
Hoja de destornillador gastada
Compras inadecuadas/proceso de inventado inadecuado
Falta de estndares para reemplazar herramientas
Falta de entrenamiento en la seleccin o uso apropiado de herramientas
Falta de agujero piloto para tomillo en material duro
Falta de entrenamiento en la seleccin o uso apropiado de herramientas
Liderazgo inadecuado; lder de turno pasa por alto pasos para tiempo
Motivacin inapropiado; ganar tiempo
Herida no limpiada se infect (Contactos)
Falta de equipo de primeros auxilios en rea de trabajo (Causas Inmediatas)
Falta de evaluacin de necesidades (Causas Bsicas)
Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios
Falta de estndares para primeros auxilios
Lder de turno no brind primeros auxilios
Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios
Falta de estndares p" primeros auxilios
Liderazgo inadecuado; no identific potencia de exposicin a prdidas
Trabajador decidi tratarse en casa
Conocimiento inadecuado de riesgos
Falta de estndares para primeros auxilios
Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios

Figura 3. Documento del Perfil de Factores Causales

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