FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

Jenis Kelamin : L/P

Umur

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Pekerjaan

Sumber informasi

Alamat

PRIMER SURVEY

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Kriteria Hasil :
Obstruksi

: Lidah

Suara Nafas :
Stridor

Cairan Benda Asing N/A

Snoring Gurgling

N/A

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d

BREATHING
Bentuk dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat

Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.

Dangkal

Kriteria Hasil :
Normal

Keluhan Lain:

Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
4.
5.

CIRCULATION

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Pola Nafas

: Teratur

Tidak Teratur

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada

N/A

RR : ... ... x/mnt

Nadi

: Teraba

Sianosis

: Ya Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Perdarahan : Ya Tidak ada

Tidak teraba

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
3.

Keluhan Lain: ... ...

4.

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

DISABILITY

PRIMER SURVEY

Respon

: Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran

: CM Delirium Somnolen

... ... ...

GCS

: Eye ...

Verbal ...

Motorik ...

Pupil

: Isokor Unisokor Pinpoint

Medriasis
Refleks Cahaya:

Ada

Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
menit
3.
4.
5.

Tidak Ada

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

3.

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi
: Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema
: Ya Tidak
Keluhan Lain:

SECONDARY SURVEY

Kriteria Hasil :

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

2. Nyeri Akut b/d

3.
Kriteria Hasil :
Intervensi :
1.
2.

Alergi :
Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP :

N:

S:

RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Dada:

Intervensi :
3.
4.

SECONDARY SURVEY

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil :

Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
Kriteria Hasil :
Intervensi :
1.
2.

Tanggal Pengkajian
Jam

Keterangan

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :