Protocolo Nnac

XXXXXXXXXX
NNAC PRIMERA PARTE
R-BO
W84.5
M665n
No. 288
2012
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios de Salud.

Unidad de Redes de Salud y Calidad.
Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC)./Ministerio de Salud y Deportes.
La Paz : Prisa, 2012.
xxxxp.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.288)
Depsito legal: 4-1-361-11 P.O.
ISBN: 978-99954-50-57-1
I. MEDICINA CLNICA^snormas
II. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD
III. ATENCIN AL PACIENTE
IV. PROTOCOLOS CLNICOS
V. MANUALES
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet:
http://www.sns.gob.bo, http://www.saludpublica.bvsp.org.bo
R.M.: N
Depsito legal: 4-2-171-12 P.O
ISBN: 978-99954-50-61-8
Comisin editora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
- Dr. Oscar Vera Carrasco
- Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS
Comisin Coordinadora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz - Profesional Tcnico - Unidad de Servicios de Salud y Calidad (MSD)
- Dr. Juan Alfredo Machicado Pabn - Consultor MSD
- Dr. Antonio Miranda Aliaga - Consultor MSD
Coautores:
En la coautora, elaboracin, correccin y edicin del presente documento, participaron Ejecutivos, Directores
Generales, Profesionales y Personal Tcnico del MSD y de los SEDES, Sociedades Cientficas Colegiadas
de Bolivia, Profesionales en Salud, Mdicos, Odontlogos, Enfermeras y Especialistas expertos en el
mbito de sus competencias, Delegados y Docentes de la UMSA, Representantes de Hospitales de Bolivia,
personalidades que se mencionan en la seccin correspondiente (ver pgina 85).
Comisin de Revisin de Publicaciones:
- Dr. Rmulo Huanuco C.
- Lic. Iver Buezo Paredez
- Sr. Miguel Crcamo Prcel
Dr. Johnny Vedia Rodrguez

Dr. Oscar Varas Catoira
La Paz: rea de Redes de Salud - Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccion General de Servicios
de Salud - Comit de Identidad Institucional y Publicaciones Ministerio de Salud y Deportes - 2012
Ministerio de Salud y Deportes 2012
Edicin, diseo y diagramacin:
Rolando Costa Benavides, PRISA Ltda.
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se
autoriza su reproduccin, total o parcial a condicin de citar la fuente o propiedad.
Impreso en Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martn Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN DE LA SALUD
Sr. Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Johnny Vedia Rodrguez

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada Barba

NNAC PRIMERA PARTE
JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS

DE SALUD Y CALIDAD
PRESENTACIN
La Constitucin Poltica del Estado establece el Derecho a la Salud, sin exclusin ni
discriminacin alguna en el Marco del Sistema nico de Salud que ser universal,
gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control
social. Con los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad, rescata los
saberes, conocimientos y prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas
las naciones y pueblos indgena originario campesinos.
La salud es un factor potencializador del desarrollo social, promoviendo movilizacin
social para el mejoramiento de las determinantes de salud (educacin, saneamiento,
energa, vivienda, alimentacin, medio ambiente). En este sentido la salud reorienta,
redimensiona y humaniza el progreso social en un mbito intersectorial.
La Direccin General de Servicios de Salud, a travs de la Unidad de Redes y Servicios
de Salud y Calidad, ha elaborado las Normas Nacionales de Atencin Clnica, con el
propsito de estandarizar el proceso de atencin mdica que se otorga a la poblacin.
Estas normas tienen carcter obligatorio de aplicacin por parte del personal de salud
pues permitirn garantizar que la prestacin de un determinado servicio tenga un respaldo
cientfico, ya que fueron elaboradas con la participacin de profesionales expertos e
instituciones ligadas al mbito acadmico.
Por lo expuesto, el Ministerio de Salud y Deportes pone a disposicin del personal de
salud y la poblacin usuaria de los servicios de salud este documento que mejorar la
calidad de atencin y satisfaccin de los usuarios.
NNAC PRIMERA PARTE
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
NDICE GENERAL
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ........................................................................................................................................................... 11
PRLOGO ........................................................................................................................................................................................................................................... 15
PRIMERA PARTE: ASPECTOS GENERALES
1.
Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud
2.
Uso de la codificacin CIE-10 ................................................................................................................................................................................. 21
3.
Salud como derecho
4.
Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI .......................................................................... 28
5.
Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad
6.
Derechos Humanos y Gnero
7.
Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud
8.
Uso racional de los medicamentos
9.
Sistema Nacional de Farmacovigilancia
10.
Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 54
11.
Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57
12.
Admisin de pacientes
13.
Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................................................... 62
14.
Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos
15.
Atencin integral del nio y nia en edad escolar
16.
Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................................................ 72
17.
Atencin integral al adulto mayor ......................................................................................................................................................................... 77
............................
......................................................................................................................................................................................................
19
22
....................................................................................................
33
................................................................................................................................................................................
43
.........................................................
45
.....................................................................................................................................................................
47
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
49
60
.......................................................................................................................
64
...................................................................................................................................
68
SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

UNIDAD 1
Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................... 99
UNIDAD 2
Atencin de la violencia y sus efectos
UNIDAD 3
Enfermedades infecciosas y parasitarias
UNIDAD 4
Tumores ............................................................................................................................................................................................................ 387
UNIDAD 5
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos
UNIDAD 6
Enfermedades endcrinas
UNIDAD 7
Alimentacin y nutricin
UNIDAD 8
Trastornos mentales y del comportamiento
.......................................................................................................................................
237
...........................................................................
409
..................................................................................................................................................................
437
........................................................................................................................................................................
475
...........................................................................................................................
545
NNAC PRIMERA PARTE
................................................................................................................................
195
UNIDAD 9
Enfermedades del sistema nervioso
...........................................................................................................................................
613
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................................................ 643

UNIDAD 11
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides
..........................................................................................................
693
UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ...................................................................................................................................... 705

UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ..................................................................................................................................... 739
UNIDAD 14 Enfermedades mdicas del sistema digestivo ..................................................................................................................... 777
UNIDAD 15 Enfermedades quirrgicas del sistema digestivo
.............................................................................................................
821
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo ............................................................................................. 897

UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo
UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario
................................................................................
931
...............................................................................................................................
969
UNIDAD 19 Afecciones perinatales ........................................................................................................................................................................ 1027

UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio .......................................................................................................................................................... 1159
UNIDAD 21 Anticoncepcin (Mtodos) ................................................................................................................................................................ 1295
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisin sexual y VIH-SIDA
...................................................................................................................
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y maxilares / Odontologa
............................
1329
1379
UNIDAD 24 Anestesiologa ........................................................................................................................................................................................... 1519

10
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
..........................................................................................................................................................................
1571
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

Academia Americana de Pediatra.
Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Atencin Cardiocirculatoria de Emergencia.
Advanced Cardiovascular Life Support.
Hormona adrenocorticotropa.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea.
Accidente cerebrovascular.
Asociacin Americana del Corazn.
Atencin Inmediata a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
Aspirina y Antiinflamatorios No Esteroides.
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
Asociacin Latinoamericana de Diabetes.
Autoridad Local de Salud.
Alanina aminotransferasa.
Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud.
Aspiracin Manual Endouterina.
Acetato de Medroxiprogesterona de Depsito.
Anticuerpo antinuclear.
Anteroposterior.
Tiempo de tromboplastina parcial activada.
Antagonista del receptor de la angiotensina II.
Clulas Escamosas Atpicas Sugestivas de Alto Grado.
Clulas Escamosas Atpicas de Significado Incierto.
Aspartato transaminasa.
Anticuerpo antiestreptolisina.
Alimento Teraputico Listo para su Uso.
Articulacin temporomandibular.
cido Transretinoico.
Apoyo Vital Bsico.
Accidente Vsculo Cerebral.
Apoyo Vital Avanzado.
Actividades de la Vida Diaria.
Augmented Vector Right.
Betabloqueadores.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Bacilo de Calmette y Gurin.
Gonadotrofina corinica humana, subunidad beta.
Bloqueador de Receptores de Angiotensina.
Nitrgeno ureico en sangre.
Cervical 7.
Cisticercosis Neurolgica.
Antipptidos Cclicos Citrulinados.
Comit Departamental de Farmacia y Teraputica.
Concentrado Eritrocitario.
Comits de Farmacia y Teraputica.
CGRL
CHCM
CID
CIK
CIO
CITOV
CLS
CMV
CNS
CPAP
Concentrado de Glbulos Rojos Lavados.

Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media.
Coagulacin intravascular diseminada.
Cloruro de potasio.
Colangiografa Intraoperatoria.
Centro de Informacin Toxicolgica.
Comit Local de Salud.
Citomegalovirus.
Caja Nacional de Salud.
Continuous Positive Airway Pressure
/Presin Positiva Continua en la va Area.
CPD
Citrato-Fosfato-Dextrosa.
CPDA
Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina.
CPER
Colangiopancreatografa Endoscpica Retrgrada.
CPK
Creatin-Fosfokinasa.
CPK-MB Creatinfosfocinasa srica fraccin MB.
CPN
Control Prenatal.
CPRE
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica.
CPS
Caja Petrolera de Salud.
CSI
Carnet de Salud Infantil.
CTG
Cardiotocografa.
DAI
Desfibrilador Automtico Implantable.
DBP
Displasia Bronco Pulmonar.
DDC
Displasia del Desarrollo de la Cadera.
DDI
Deficienci de Yodo.
DEA
Desfibrilador Externo Automtico.
DENCO Dengue Control.
DENV
Dengue Virus.
DGSS
Direccin General de Servicios de Salud.
DIU
Dispositivo Intrauterino.
DLC
Displasia Luxante de la Cadera.
DM
Diabetes Mellitus.
DMRE
Degeneracin Macular Relacionada con la Edad.
DMSA
cido dimercaptosuccnico.
DNA
Defensora de la Niez y Adolescencia.
DNCB
Dinitroclorobenceno.
DOTS-C Tratamiento Acortado Directamente Observado Comunitario.
DPCA
Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
DPP-4
Dipeptidil Peptidasa-4.
DPPNI Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta.
ECG
Electrocardiograma.
ECMO
Oxigenacin por membrana extracorprea.
ECO
Ecografa.
ECV
Enfermedad Cerebro Vascular.
EDA
Enfermedades Diarreicas Agudas.
11
NNAC PRIMERA PARTE
AAP
ABVD
ACE
ACLS
ACTH
ACTP
ACV
AHA
AIEPI
AINE
AIVD
ALAD
ALS
ALT
AMAPS
AMEU
AMPD
ANA
AP
APTT
ARA II
ASCH
ASCUS
AST
ASTO
ATLU
ATM
ATRA
AVB
AVC
AVCA
AVD
AVR
BB
BCC
BCG
BHCG
BRA
BUN
C7
CCN
CCP
CDFT
CE
CFT
12
EE
EEC
EEF
EEG
EEI
EET
EGO
EH
EH
EICH
EKG
EM
EMH
ENT
EP
EPI
EPOC
EPP
ERCP
ERGE
ETA
ETI
EURM
FA
FADU
FARME
FB
FC
FCF
FCS
FD
FELCC
FHD
FNA
FPS
FR
FSH
FTA-Abs
FUM
FV
GABA
GGT
GLP-1
GOT
GPA
GPT
GR
HAI
Etinilestradiol.
Estudio Electrofisiolgico del Corazn.
Estudio Electro Fisiolgico.
Electroencefalograma.
Esfnter Esofgico Inferior.
Encefalopatas Espongiformes Transmisibles.
Examen General de Orina.
Estudio Holter.
Emergencia Hipertensiva.
Enfermedad del Injerto Contra el Husped.
Electrocardiograma.
Esclerosis Mltiple.
Enfermedad de Membrana Hialina.
Enfermedades No Transmisibles.
Enfermedad de Prkinson.
Enfermedad Plvica Inflamatoria Inespecfica.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Equipos de Proteccin Personal.
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.
Enfermedades Transmitidas por Alimentos.
Enfermedad Tipo Influenza.
Estrategia de Uso Racional de Medicamentos.
Fosfatasa Alcalina.
Cantidad, Frecuencia, Densidad y Utilizacin Biolgica.
Frmacos Antireumticos Modificadores del Curso de la Enfermedad.
Broncofibroscopa.
Frecuencia Cardiaca.
Frecuencia Cardiaca Fetal.
Funciones Cerebrales Superiores.
Fiebre del Dengue.
Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen.
Fiebre Hemorrgica Dengue.
Fine Needle Aspiration/ Aspiracin con Aguja Fina.
Factor Protector Solar.
Frecuencia Respiratoria.
Hormona foliculoestimulante.
Absorcin de Anticuerpos Treponmicos Fluorescentes.
Fecha de ltima menstruacin.
Fibrilacin ventricular.
cido gammaminobutrico.
Gamma Glutamil Transpeptidasa.
Glucagon Like Peptide-1/Pptido similar al glucagn tipo 1.
Transaminasa Glutmico Oxalactica.
Glucosa Plasmtica en Ayunas.
Transaminasa Glutmico Pirvica.
Glbulos Rojos.
Hemoaglutinacin indirecta.
HAS
HAV
HBc
HBSAg
HCM
HCPB
HCV
HDA
HDB
HDL
HGC
HHG
HLA
HPPRN
HSA
HTA
HTP
HVI
IAM
IBBA
IBP
IC
ICC
IDIF
IEC
IECA
IFI
ILA
IM
IMC
INAD
INH
INLASA
INR
INTRAID
IOF
IP
IR
IRA
IRAG
IRM
ISRS
ITRN
ITRNN
ITS
IVAA
KTV
LCM
Hipertensin Arterial Sistmica.

Virus de la Hepatitis A.
Antgeno core del virus de la hepatitis B.
Antgeno de superficie de la Hepatitis B.
Volumen Corpuscular Medio.
Historia Clnica Perinatal de Base.
Virus de la hepatitis C.
Hemorragia digestiva alta.
Hemorragia digestiva baja.
Lipoprotenas de alta densidad.
Gonadotropina Corinica Humana.
Hipotlamo Hipfisis Gonadal.
Human Leukocyte Antigen/Antgeno leucocitario humano.
Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido.
Hemorragia subaracnoidea.
Hipertensin Arterial.
Hipertensin pulmonar.
Hipertrofia Ventricular Izquierda.
Infarto Agudo de Miocardio.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura.
Inhibidores de la Bomba de Protones.
Inmuno Cromatografa // Insuficiencia Cardiaca.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Instituto de Investigaciones Forenses.
Informacin, Educacin y Comunicacin.
Inhibidores de la Enzima de Conversin de la Angiotensina.
Inmunofluorescencia indirecta.
ndice de Lquido Amnitico.
Intramuscular.
ndice de Masa Corporal.
Frotis Inadecuado o Insuficiente para Lectura.
Isoniacida.
Instituto Nacional de Laboratorios de Salud.
Relacin Normalizada Internacional.
Investigacin de Drogodependencias y Salud Mental.
Intoxicacin por Organofosforados.
Inhibidores de Proteasa.
Insuficiencia Renal.
Insuficiencia Renal Aguda // Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Infeccin Respiratoria Aguda Grave.
Imgenes de Resonancia Magntica.
Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina.
Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Inversa.
Inhibidor No Nuclesido de la Transcriptasa Inversa.
Infecciones de Transmisin Sexual.
Inspeccin Visual con cido Actico.
Clearance de urea; tiempo; volumen de lquido en el cuerpo.
Lymphocytic Choriomeningitis/Coriomeningitis Linfoctica.
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
LCR
LDH
LDL
LEEP
PAP
PBF
PCR
PEEP
Papanicolaou.
Perfil Biofsico Fetal.
Protena C Reactiva.
Positive End Expiratory Pressure
/Presin positiva al final de la espiracin.
PEF
Peak Expiratory Flow/Pico mximo de flujo espiratorio.
PFC
Plasma Fresco Congelado.
PIC
Presin Intracraneana.
PIDESC Pacto Internacional de los Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales.
PIP
Presin Inspiratoria Pico.
PIV
Puestos de Informacin Vectorial.
PNP
Polineuropata.
PPD
Derivado proteico purificado.
PRL
Prolactina.
PRN
Por razn necesaria.
PTC
Colangiografa transheptica percutnea.
PTCD
Drenaje Biliar Percutneo.
PTH
Hormona paratiroidea o parathormona.
PTI
Prpura Trombocitopnica Autoinmune o Idioptica.
PTOG
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa.
PTT
Tiempo Parcial de Tromboplastina.
PVC
Presin Venosa Central.
QRS
Parte del trazado del electrocardiograma
que representa la despolarizacin ventricular.
QT
Distancia entre la onda Q y la T en el ECG // Quimioterapia.
RAFA
Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos.
RAM
Reacciones Adversas a Medicamentos.
RCIU
Restriccin del Crecimiento Intrauterino.
RCP
Reanimacin Cardiopulmonar.
RCPC
Reanimacin Cardiopulmonar-Cerebral.
RGE
Reflujo Gastroesofgico.
RMN
Resonancia Magntica Nuclear.
RN
Recin Nacido.
RNBP
Recin nacido de bajo peso
RNT
Recin nacido a trmino
ROP
Retinopata oftlmica del prematuro.
RPM
Ruptura prematura de membranas
RPR
Reagina en Plasma Rpida.
RUV
Radiacin Ultravioleta.
RVG
Radiovisiografa.
SABC
Suero Antiofdico Bothrpico Crotlico.
SABL
Suero Antiofdico Bothrpico Laqusico.
SAE
Suero Antiofdico Elapdico.
SAFCI
Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
SC
Subcutneo.
SCA
Sndrome Coronario Agudo.
SCD
Sndrome de Choque por Dengue.
13
NNAC PRIMERA PARTE
Lquido cefalorraqudeo.
Lactatodeshidrogenasa.
Lipoprotena de baja densidad.
Loop Electrosurgical Excision Procedure
/Procedimiento de Escisin Electroquirrgica con Asa.
LES
Lupus eritematoso sistmico.
LH
Hormona luteinizante.
LIE-AG Lesin Intraepithelial de Alto Grado.
LIE-BG Lesin Intraepithelial de Bajo Grado.
LINAME Listado Nacional de Medicamentos Esenciales.
LKM1
Anti Liver Kidney Microsome Type 1
/Anticuerpos microsomales Anti hgado y rin.
LOD
Lesiones de rganos Diana.
L-SIL
Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion
/Lesin Intraepitelial Escamosa de Bao Grado.
LUI
Legrado Uterino Instrumental.
MAP
Mean Airway Pressure/Presin Media de la Va Area.
MELA
Mtodo de la Lactancia y Amenorrea.
MHA-TP Prueba de microhemaglutinacin de anticuerpos
contra Treponema Pallidum.
MSD
Ministerio de Salud y Deportes.
NAC
Neumona Adquirida en la Comunidad.
NAPQI N-Acetil Para-Benzoquinoeimina.
ND-YAG Neodymium Yttrium Aluminum Garnet
/Neodimio, Ytrio, Aluminio, Granate.
NGSP
National Glycohemoglobin Standarization Program
/Programa de Estandarizacin Nacional de Hemoglobina Glicolisada.
NIC
Neoplasia Intraepitelial Cervical.
NIH
Neumona Intrahospitalaria.
NILM
Frotis Negativo para Clulas Neoplsicas.
NNAC
Normas Nacionales de Atencin Clnica.
NPH
Insulina Neutral Protamine Hagedorn
/Insulina protamina neutra de Hagedorn.
NPO
Nada Por Va Oral.
NUS
Nitrgeno Ureico en Sangre.
OCI
Orificio Cervical Interno.
OIT
Organizacin Internacional del Trabajo.
OMA
Otitis Media Aguda.
OMS
Organizacin Mundial de la Salud.
ONU
Organizacin de las Naciones Unidas.
OPS
Organizacin Panamericana de la Salud.
ORL
Otorrinolaringologa.
PA
Presin Arterial.
PAD
Presin Arterial Diastlica.
PAIR
Puncin, Aspiracin, Inyeccin y Re-aspiracin.
PAS
Presin Arterial Sistlica.
PAI
Programa Ampliado de Inmunizaciones.
PAM
Presin Arterial Media.
SCPH
SDR
SEDES
SENASAG
SFA
SIADH
SIDA
SII
SIRIS
SLIM
SNC
SNG
SNIS
SOAT
SODIS
14
SOG
SOP
SRO
SS
SSPAM
SSR
ST
STAT
SUS
SV
SVB
SVCA
TAC
TAES
TAM
TAS
TBC
TCBS
TCE
TDR
TEC
TEP
TET
TFG
TGO
TGP
TID
TIVA
Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus.

Sndrome de Dificultad Respiratoria.
Servicios Departamentales de Salud.
Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria
e inocuidad Alimentaria.
Sufrimiento Fetal Agudo.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Sndrome del Intestino Irritable.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
Servicio Legal Integral Municipal.
Sistema Nervioso Central.
Sonda Nasogstrica.
Sistema Nacional de Informacin en Salud.
Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
Solar Drinking Water Desinfection
/Desinfeccin Solar del Agua.
Sobrecarga oral de glucosa.
Sndrome del ovario poliqustico.
Sales de Rehidratacin Oral.
Sndrome de Sjgren.
Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
Salud Sexual y Reproductiva.
Segmento del electrocardiograma entre la onda S y la T.
Dosis nica inmediata.
Sistema nico de Salud.
Signos Vitales.
Soporte Vital Bsico.
Soporte Vital Cardiaco Avanzado.
Tomografa Axial Computarizada.
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.
Tensin arterial media.
Tensin arterial sistlica.
Tuberculosis.
Agar Tiosulfato Citrato Bilis Sucrosa.
Traumatismo Craneoenceflico.
Training in Tropical Diseases/Programa Especial de
Investigacin y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales.
Terapia Electro Convulsiva.
Tromboembolismo Pulmonar.
Tubos Endotraqueales.
Tasa de Filtracin Glomerular.
Transaminasa glutmico oxalactica.
Transaminasa glutmico pirvica.
Toma Inter Diaria.
Anestesia total intravenosa.
TNF
TORCH
TP
tPA
TPTA
TRA
TSH
TT
TTP
TTPa
TTPA
TTRN
TV
TVP
UCGM
UCI
UCIN
UCPA
UI
UMSA
UNI
UNIMED
URM
URO
URSSyC
UTI
UTIN
UTIP
VCM
VCS
VCT
VDRL
VEF1
VES
VFG
VHS
VIF
VIH
VLDL
VM
VO
VPH
VPPI
ZTA
Factor de la necrosis tumoral.

Toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple.
Tiempo de protrombina.
Activador del plasmingeno tisular.
Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado.
Tratamiento Restaurativo Atraumtico.
Hormona tiroestimulante.
Tiempo de trombina.
Tiempo de tromboplastina parcial.
Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Taquipnea Transitorio del Recin Nacido.
Taquicardia ventricular.
Trombosis venosa profunda.
Ureterocistograma Miccional.
Unidad de cuidados intensivos.
Unidad de cuidados intensivos Neonatales.
Unidad de Cuidados Post-Anestsicos.
Unidades Internacionales.
Universidad Mayor de San Andrs.
Unidad Nutricional Integral.
Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud.
Uso Racional de Medicamentos.
Unidad de Rehidratacin Oral.
Unidad de Redes y Servicios de Salud y Calidad.
Unidad de Terapia Intensiva.
Unidad de Terapia Intermedia Neonatal.
Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
Volumen Corpuscular Medio.
Vena Cava Superior.
Valor Calrico Total.
Venereal Disease Research Laboratory/ Prueba de laboratorio
para la investigacin de enfermedades venreas.
Volumen de Espiracin Forzado en el primer segundo.
Velocidad de Eritrosedimentacin.
Velocidad de Filtracin Glomerular.
Virus Herpes Alfa Simple.
Violencia Intrafamiliar.
Virus de Inmunodeficiencia Humana.
Lipoprotena de muy baja densidad.
Ventilacin Mecnica.
Va Oral.
Virus del Papiloma Humano.
Ventilacin a Presin Positiva Intermitente.
Zona de Transformacin Anormal.
PRLOGO
El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) ente rector del sector salud tiene como primer eje del Plan Sectorial
de Desarrollo 2010-2015 el Acceso Universal al Sistema nico de Salud, cuyo objetivo estratgico es lograr que
toda la poblacin, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones, tenga acceso universal gratuito
a servicios de salud integrales y de calidad. Este primer eje en su Programa 1 de Universalizacin y Equidad del
Acceso al Sistema de Salud, plantea eliminar con equidad las barreras de acceso al Sistema de Salud: econmicas, geo-fisiogrficas, culturales y de calidad. A su vez, el Proyecto Sectorial 1.1., dirigido a los Recursos Humanos
en Salud y a Redes de Servicios funcionales y de calidad, se enfoca en las barreras internas, relacionadas con la
calidad de atencin, lo que determina la necesidad de mejorar en forma continua la oferta de servicios en los establecimientos de salud para la implementacin del Sistema nico de Salud (SUS). En esta medida, el personal de
los distintos establecimientos de salud, para dispensar sus servicios, debe disponer de instrumentos que posibiliten
su adecuado desempeo y asimismo prevean y/o eviten posibles fallas en la atencin a las personas o pacientes,
a sus familias y a la comunidad.
En este sentido, el Ministerio de Salud y Deportes como cabeza de sector tiene como una de sus responsabilidades indelegables la regulacin. En tal virtud, en la gestin 2008 se publicaron tres normas: la Norma Nacional
de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, la Norma Nacional de Caracterizacin de Establecimientos de Salud
de nivel I que regula no slo el funcionamiento sino tambin la infraestructura, el equipamiento y la organizacin
de los establecimientos de nivel I, y la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, que regula una de las
actividades ms importantes relacionada a la capacidad resolutiva de las redes de servicios.
15
Si bien estas tres normas llenan un vaco normativo por primera vez fue asumido por el MSD, existen diferentes reas que an deben ser reguladas o en el caso de que cuenten con su normativa deben ser sujetas a
monitoreo y evaluacin, para lo cual tambin es necesario la elaboracin o la actualizacin de la regulacin correspondiente.
Este documento de las Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC), tiene como finalidad aportar al mejoramiento de la atencin en el marco de la SAFCI, facilitando la labor del personal de salud responsable de la atencin
en el marco de sus cuatro principios: integralidad, participacin social, intersectorialidad y interculturalidad.
Una de las necesidades fundamentales del ser humano es la de ser reconocido como persona digna por s misma,
y recibir atencin diligente y amable, ms all de las diferencias culturales, sociales, de idioma, religin, edad, pertenencia tnica o gnero.
NNAC PRIMERA PARTE
Ante la constatacin de que aproximadamente el 90% de los establecimientos del sistema de salud de nuestro pas
corresponden al nivel I, y adems que el 48% de estos estn bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermera,
que deben enfrentar situaciones de difcil solucin, la presente norma contribuir a subsanar stas y otras debilidades, con el fin o propsito de preservar y salvar vidas, logrando de esta manera la satisfaccin plena de los usuarios
y usuarias.
Cuando una persona enferma acude a un establecimiento de salud, as sea por primera vez, enfrenta en mayor o
menor grado una situacin de crisis, que se caracteriza por tres aspectos:
Se siente amenazada, an si no lo est, como es el caso de una mujer embarazada que acude al control prenatal,
presentando angustia y ansiedad no slo por ella misma sino tambin por su hijo o hija. Si en cualquiera de estos
casos es adems pobre o indigente y/o de otra cultura o etnia, el temor es mayor.
El segundo factor de crisis es la pregunta que se plantea sobre la capacidad y disposicin de atenderla y/o curarla, por el equipo de salud (mdicos, enfermeras, odontlogos u otro personal de salud).
El tercer factor es la posibilidad de que sus relaciones familiares, sociales y de trabajo, sean afectadas como
resultado de su hospitalizacin, por la enfermedad misma, por el parto o como consecuencia de la emergencia.
Cuando el enfermo, la embarazada, la parturienta, el joven o el anciano es acogido de mala manera, en la ventanilla
de informacin, en la consulta, en la sala de admisin, en el consultorio odontolgico, en la sala de partos, en la sala
de hospitalizacin, en el laboratorio, o en cualquier otro espacio del establecimiento de salud, sin que nadie reconozca y comprenda sus tres factores de crisis, se debilita moralmente, se deprime y se siente un extrao, pudiendo
desarrollar sentimientos de ira y frustracin.
16
Para responder adecuadamente a la necesidad de las personas de obtener atencin en un servicio de salud se
requiere paciencia, respeto, empata y solidaridad. Asimismo, teniendo en cuenta que cada persona es un ser individual, en el cual se debe desarrollar diversas habilidades y destrezas de relacionamiento personal, los operadores
en salud debern aplicar stas indistintamente. Paciencia con los nios, respeto con los ancianos, empata con las
y los adolescentes, etc. Y con todos, competencia tcnica.
Este documento es un conjunto de normas de diagnstico y de tratamiento, que incluye tcnicas y procedimientos
de aplicacin fundamental, que regulan la actuacin del equipo de salud de los establecimientos de salud. Es importante remarcar que una norma, al ser de cumplimiento obligatorio, no solamente busca una atencin al usuario
con equidad y calidad, sino tambin proteccin al profesional que se acoge en su praxis a estas normas y de alguna
manera queda vulnerable ante la ocurrencia de eventualidades que estn al margen de la normalidad en la relacin
causa efecto del proceso salud enfermedad.
En un segundo momento, estas NNAC servirn para aplicar el control de su implementacin y aplicacin mediante
instrumentos estandarizados, con el objeto de medir el impacto del documento as como el desempeo de los
usuarios internos, logrando de este modo el continuo perfeccionamiento de la prestacin de servicios en general y
de estas normas en particular.
Es importante tener presente que la aplicacin de las NNAC est dirigida esencialmente a personas que se caracterizan por presentar respuestas generalmente similares; sin embargo, tambin es fundamental considerar que existen diferencias peculiares que tienen que ver con la idiosincrasia o la predisposicin hereditaria, que hacen que se
deban aplicar otras alternativas, que pueden o no estar presentes en este documento, debido a que el profesional
mdico permanentemente se encuentra desarrollando su desempeo en un rea de incertidumbre, lo que le obliga
no slo a una constante actualizacin sobre los avances cientficos y tecnolgicos, sino tambin a mantenerse
pendiente de la respuesta del paciente o usuario a las acciones que aplica.
Otro aspecto a tener presente es la articulacin y complementariedad con la medicina tradicional, que se convierte en un coadyuvante para la prctica de la medicina aloptica, ya que responde a los paradigmas culturales de
nuestro pas.
PRLOGO
Para la elaboracin de este documento el Ministerio de Salud y Deportes ha convocado a las instituciones y organizaciones ms representativas del quehacer en salud, a nivel acadmico y de sociedades cientficas conformadas
por profesionales en salud, especialmente mdicos generales y especialistas que trabajan en los servicios pblicos
y del seguro social a corto plazo, de los tres niveles de atencin, las que estructuraron este documento enfocado
no slo en el diagnstico y tratamiento de las diferentes patologas, sino tambin en el marco de la promocin de
la salud y la prevencin de las enfermedades, adems de visibilizar la necesidad de acompaamiento humano y
profesional que se debe proporcionar a las personas, familiares y a la comunidad que solicitan cualquier tipo de
atencin mdica.
Finalmente, cabe sealar que el Ministerio de Salud y Deportes como ente rector del sector que tiene dos funciones indelegables que son la conduccin y la regulacin de la salud presenta este documento como una herramienta de apoyo para facilitar el desempeo del equipo de salud, cuyo manejo deber ser imprescindible para una
adecuada evaluacin y un correcto tratamiento desde una perspectiva tcnica y cientfica de los problemas de salud
de las personas, sus familias y comunidades.
Los editores
17
NNAC PRIMERA PARTE
PRIMERA PARTE
ASPECTOS GENERALES
NDICE
18
1.
Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud
2.
Uso de la codificacin CIE-10 ................................................................................................................................................................................. 21
3.
Salud como derecho
4.
Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI .......................................................................... 28
5.
Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad
6.
Derechos Humanos y Gnero
7.
Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud .................................. 45
8.
Uso racional de los medicamentos
9.
Sistema Nacional de Farmacovigilancia
10.
Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 54
11.
Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57
12.
Admisin de pacientes
13.
Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................................................... 62
14.
Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos
15.
Atencin integral del nio y nia en edad escolar
16.
Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................................................ 72
17.
Atencin integral al adulto mayor ......................................................................................................................................................................... 77
............................
......................................................................................................................................................................................................
19
22
....................................................................................................
33
................................................................................................................................................................................
43
.....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
47
49
60
.......................................................................................................................
64
...................................................................................................................................
68
1. COMO UTILIZAR ESTE DOCUMENTO Y DISPONIBILIDAD

DE LA NORMA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Estas normas se han elaborado en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y estn estructuradas en
dos partes: la primera referida a los aspectos generales para su utilizacin; y la segunda a las normas de atencin
clnica propiamente dichas.
En la PRIMERA PARTE se encuentran aspectos generales relacionados al actual enfoque nacional de salud del
Estado Plurinacional, tales como la promocin de la salud, interculturalidad, medicina tradicional y el componente
de gnero, entre otros, que estn incorporados en las polticas nacionales.
La lectura de estos ejes conceptuales es fundamental porque permite comprender hacia dnde se desea avanzar
y cmo se pretende abordar la salud y sus determinantes. Estos aspectos generales estn distribuidos en 17 captulos: 1. Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud; 2. Uso de
la codificacin CIE-10; 3. Salud como derecho; 4. Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de
la SAFCI; 5. Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad; 6. Derechos Humanos y Gnero; 7.
Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud; 8. Uso racional de los
medicamentos; 9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia; 10. Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la
atencin de salud en el sistema; 11. Consentimiento informado; 12. Admisin de pacientes; 13. Atencin integral en
la consulta ambulatoria; 14. Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos; 15. Atencin integral del nio y
nia en edad escolar; 16. Atencin integral y diferenciada al adolescente; y 17. Atencin integral al adulto mayor.
19
En la SEGUNDA PARTE se encuentran las Normas de Atencin Clnica, que estn estructuradas en 24 unidades
que presentan a las entidades nosolgicas de mayor prevalencia. Sus contenidos estn estructurados en tres componentes: las actividades y procedimientos de aplicacin fundamental, las normas de atencin propiamente dichas
y las fichas tcnicas, cuyos detalles se insertan a continuacin:
a.
La aplicacin apropiada de aspectos y actividades de aplicacin fundamental en la atencin de salud mejora

la calidad en la prestacin de servicios a las personas y sus familias, favoreciendo asimismo a la imagen
institucional, porque su contenido tiene que ver no slo con condiciones tcnico-mdicas de la atencin, sino
tambin con promocin de la salud, prevencin de enfermedad, tica, interculturalidad, enfoques de gnero
y generacional, logrando de esta manera generar e incrementar la confianza de la poblacin en su sistema
de salud.
NNAC PRIMERA PARTE
Los aspectos y actividades de aplicacin fundamental en la atencin de salud tienen que ver con situaciones que implican procesos generales, que todo operador de salud debe aplicar en forma regular, que
se refieren a aspectos y actividades relacionadas principalmente con los contenidos de cada unidad, como
por ejemplo la prevencin de estilos de vida no saludables, el cuidado prenatal, consulta odontolgica, consulta ginecolgica, uso racional de medicamentos y otras situaciones que se presentan en la relacin con el
paciente, respetando los ciclos de vida (nacimiento, niez, adolescencia, adultez, ancianidad.), eventos importantes en el mbito de la consulta ambulatoria o en las salas de hospitalizacin (admisin, consentimiento
informado, indicaciones, exmenes complementarios, etctera).
b.
Las normas de atencin clnica, que contienen fundamentos clnicos especficos para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las patologas de mayor prevalencia, tienen como objetivo fundamental constituirse
en el respaldo tcnico para el proveedor de la atencin, como base del Sistema nico de Salud, pero tambin
como informacin que ayuda a interactuar con seguridad con los pacientes y usuarios.
Las normas de atencin clnica estn organizadas siguiendo las directrices de la dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-10. Esta clasificacin agrupa las enfermedades segn criterios, como ser los
sistemas orgnicos, eventos vitales, etiologa o por el tipo de efecto provocado, con el propsito de favorecer
los procesos de diagnstico, tratamiento, referencia oportuna y rehabilitacin, segn el tipo de nivel de atencin del establecimiento como parte integrante de la red de servicios.
Hacen nfasis en los siguientes aspectos: Definicin por tipo de patologa, codificacin CIE 10, nivel de
resolucin, criterios de diagnstico clnico, exmenes complementarios de laboratorio y gabinete, tratamiento (medidas generales y especficas), tratamiento quirrgico, criterios de referencia y contrarreferencia; en
algunos temas se han aadido criterios de hospitalizacin, de alta, observaciones y/o recomendaciones,
finalizando con el acpite de medidas preventivas higinico dietticas y orientacin en servicio, domicilio y
comunidad. Pueden incluir de acuerdo a necesidad, otros parmetros tales como etiologa, factores de riesgo, clasificacin, diagnstico diferencial, complicaciones.
c.
20
Las fichas tcnicas describen procedimientos complementarios para la aplicacin de la norma, como ser
tablas de clasificacin, flujogramas, algoritmos, formularios, insumos, as como formatos de consentimiento
informado, con sus instructivos, u otros documentos que facilitan la aplicacin de las normas.
Por lo anteriormente sealado, las Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) son integrales y complementarias entre s, en sus diferentes componentes, de manera que se pretende lograr en su aplicacin la regulacin y
estandarizacin del acto mdico o de la atencin.
Todas presentan un esquema general, algunas abordan temas complejos, por ejemplo hipertensin arterial, diabetes y temas quirrgicos; se ha incorporado subttulos adicionales que particularizan sus contenidos, sin afectar el
contenido y la extensin del documento. Sin embargo, la gran mayora son concretas, concisas y prcticas.
Los medicamentos incluidos estn en concordancia con el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME) 2010-2013, con el Formulario Teraputico Nacional y el Formulario de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Entre sus pginas tambin se encuentra la lista de los autores y coautores, as como de los participantes en la
revisin y validacin de estas NNAC.
El documento finaliza con la bibliografa que respalda el contenido del documento.
La presentacin del documento tiene dos modalidades, la tradicional, es decir impresin fsica y la otra digital, consistente en un CD interactivo para mejor manejo de los operadores.
Disponibilidad de las normas de atencin clnica en el Sistema de Salud
Documentos impresos y en formato digital en las cantidades necesarias sern remitidos por el Ministerio de
Salud y Deportes a los Servicios Departamentales de Salud (SEDES), que a su vez los distribuirn a:
1.
2.
3.
4.
5.
Coordinadores de redes de servicios.

Responsables municipales de salud.
Responsables de establecimientos de salud de I, II y III nivel de atencin.
Entrega de un ejemplar a cada profesional en formato digital.
Cada unidad o servicio, departamento, direccin y biblioteca de cada establecimiento de salud, que contar con
un ejemplar impreso y otro digital, que deben estar disponibles de forma obligatoria en cada uno de los mismos.
2. USO DE LA CODIFICACIN CIE10

La OPS/OMS viene actualizando un sistema de codificacin de las patologas y algunos problemas que afectan a la
salud, siendo la ltima versin de 1996, intitulada como Clasificacin Internacional de Enfermedades y problemas
relacionados con la salud Dcima revisin (CIE10).
La codificacin es un proceso de estandarizacin de la informacin y tiene varios objetivos que estn ligados a la
calidad de la gestin de los servicios.
Con esta codificacin se convierte los trminos diagnsticos y de otros problemas de salud, de palabras a cdigos
alfanumricos que permiten su fcil almacenamiento y posterior recuperacin para el anlisis de la informacin.
En la prctica se ha convertido en una clasificacin diagnstica estndar internacional para todos los propsitos
epidemiolgicos generales y muchos otros de administracin de salud.
En lo que respecta a la morbilidad, para fines de salud pblica en la toma de decisiones acerca de la poltica de
salud, reconduccin de programas, etc., la afeccin que se utiliza en este anlisis por causa nica es la afeccin
principal como causa de muerte, la que es definida de la siguiente manera:
Afeccin principal:
Es aquella diagnosticada al final del proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad
de tratamiento o investigacin que tuvo el paciente.
Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso
de recursos.
Si no se hizo ningn diagnstico, debe seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms
importante como afeccin principal.
21
Otras afecciones:
Adems de la afeccin principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras
afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atencin de la salud.
Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de
atencin y afectaron el tratamiento del paciente.
Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente, pero que no inciden en el episodio actual, no se
deben registrar.
Cuando el anlisis se limita a una afeccin nica para cada episodio, se puede perder informacin. Por lo tanto,
se recomienda que cuando sea posible, se debe codificar y analizar afecciones mltiples para complementar la
informacin de rutina. Esto podra hacerse de acuerdo con reglas locales, ya que no se han establecido al respecto
reglas internacionales.
Estructura de la CIE10
Ejemplo:
A18
A18.0
Tuberculosis de otros rganos.

Tuberculosis de huesos y articulaciones.
Para beneficio del registro de la informacin estadstica del Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia
Epidemiolgica, se utiliza una letra y dos dgitos.
NNAC PRIMERA PARTE
Los cdigos estn ordenados en captulos por aparatos y sistemas. Cada cdigo es alfabtico numrico, tiene una
letra en la primera posicin, y un nmero en la segunda, tercera y cuarta posiciones. El cuarto carcter se utiliza
para mayor especificacin de una patologa.
Los cdigos van de A00.0 a Z99.9

El uso de la letra U est excluida, ya que los cdigos U, de la U00-U49 se utilizan en la asignacin provisional de
nuevas enfermedades.
El documento de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-10, est organizado en tres volmenes.
El volumen 1 tiene el propsito de sistematizar en una Lista Tabular las categoras en las que se ha clasificado a
las enfermedades y problemas relacionados con la salud de acuerdo a la prevalencia epidemiolgica y los sistemas
orgnicos, dejando de lado las especialidades, lo que dirige a la atencin clnica integral.
El volumen 2, Manual de Instrucciones, describe la forma de utilizacin del documento de manera prctica y fcil,
de modo que sea asequible al personal de salud en general y a los mdicos y personal de estadstica en particular.
El volumen 3, ndice Alfabtico, se constituye en un apoyo imprescindible para la bsqueda y hallazgo de las diferentes entidades que se usan en los establecimientos de salud.
La asignacin de cdigos a las diferentes patologas es tarea principal del servicio de estadstica, sin embargo la
presente Norma Nacional de Atencin Clnica facilita su obligatoria utilizacin, tanto por los mdicos con el resto
del equipo de salud.
3. SALUD COMO DERECHO

El embate contra los derechos sociales
22
Las desigualdades, inequidades y exclusiones que se viven en Bolivia, expresadas en profundas violaciones al derecho a la salud, son producto de los procesos de la privatizacin neoliberal implantada desde 1985 y que continu
hasta el 2006, con la estructuracin de un sistema de servicios de salud segmentado, fragmentado, des-regulado,
de baja calidad, basado en una lgica de mercado, individualismo, exclusin y de abandono de la universalidad
y solidaridad. Bajo estas condiciones la salud se transform en una mercanca de calidad incierta, dependiente
de la capacidad de pago directo o indirecto de los clientes. Por todo esto, el sistema de salud boliviano, por su
incapacidad de asumir integralmente la equidad, eficiencia, calidad e impacto sobre los problemas de salud de la
poblacin, debe ser transformado.
Para modificar esta situacin es necesario desmontar el colonialismo y la ideologa neoliberal, revisar la visin biolgica, reducida a la enfermedad, la muerte y la nutricin en los individuos y grupos humanos, enfoque bajo el cual
las necesidades de salud son hbilmente sustituidas por la demanda y la libertad de eleccin. Por lo tanto, es ineludible reconocer la preeminencia de los valores de solidaridad y responsabilidad social comunitaria, establecidas en
la Constitucin Poltica del Estado y el Plan Nacional de Desarrollo, sin los cuales la equidad y la inclusin social
carecen de vigencia efectiva para las mayoras, particularmente la poblacin que vive en el rea rural, originaria y
empobrecida.
En este empeo de viabilizar el ejercicio pleno del derecho a la salud como bien pblico, la recuperacin de la
responsabilidad pblica sobre la salud de la poblacin, la legitimacin de la democracia participativa comunitaria,
se asume que un sistema nico proporcionara una nueva visin terico-metodolgica integral de la transformacin
del sector salud, con la finalidad de solucionar el problema del acceso universal a los servicios de salud, de eliminar
la exclusin social en salud, de mejorar el desempeo de las instituciones en cuanto a la atencin, la utilizacin de
recursos, los resultados de prestaciones y las coberturas.
La conceptualizacin amplia del proceso salud-enfermedad

Es importante explicar lo que se entiende por salud y por derecho a la salud. La salud no se limita a la ausencia
de afecciones o enfermedades, ni al completo estado de bienestar bio-psico-social. Se centra integralmente en la
determinacin social sobre la enfermedad, la rehabilitacin, la prevencin, la promocin y la proteccin; implica
asimismo la existencia del vivir bien en su sentido ms amplio, por tanto supone un enfoque integral de la salud en
el que se vinculan todos los factores relacionados con la calidad de vida, mediante un compromiso poltico basado
en la justicia social y la no exclusin.
La salud no puede y no debe considerarse como un fenmeno ajeno a los procesos sociales, econmicos, polticos
y culturales propios de nuestro pas y de su diversidad; el proceso salud-enfermedad no tiene causas, sino determinantes. Esta conceptualizacin permite avanzar respecto a la definicin que limita a la salud como un estado de
completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad (OMS, 1946).
Por la propia condicin humana el bienestar es transitorio y difcilmente puede existir un estado de completo bienestar. Sin embargo, si se aaden parmetros para considerar las determinantes de la salud, es decir aspectos
sociales, econmicos, culturales y ambientales, se puede llegar a una definicin cientfica apegada a la realidad.
En tal sentido, la propuesta entorno a la definicin de salud obliga a incorporar nuevos valores y por consiguiente
nuevas responsabilidades estatales, personales y sociales. Esto implica asumir completamente valores de igualdad, accesibilidad, gratuidad y equidad, adems de armona con la naturaleza, principios que privilegian la vigencia
del derecho a la salud y la vida como derechos humanos y sociales fundamentales.
Por tanto, al asumir la salud como un proceso multidimensional de contradicciones entre situaciones destructivas
y protectoras para la vida y la salud, especficas en cada espacio social, con caractersticas productivas, organizativas, culturales y de relaciones histricas con el medio ambiente, que se dan en momentos concretos e interdependientes de clase social, gnero y cultura, se la entiende, entonces, como la relacin de profunda armona,
complementariedad, interdependencia, solidaridad, reciprocidad, espiritualidad y equilibrio de las personas consigo
mismas, con su familia, la comunidad, con los dems seres, con la Madre Tierra y el cosmos.
23
Las determinantes de la salud son factores que, en diferentes grados de interaccin, definen el estado de salud
individual y colectiva de la poblacin. En este marco, se asume que el proceso salud-enfermedad no tiene causas,
sino determinantes sociales, polticas, jurdicas, educativas, de gnero, econmicas, culturales y ambientales.
El enfoque de las determinantes de la salud permite una comprensin integral del proceso salud-enfermedad y as
adecuar el quehacer en salud porque: 1. Aborda un amplio rango de determinantes y no slo los riesgos y condicionantes de la enfermedad; 2. Concierne a toda la poblacin y no slo a los enfermos. Este enfoque contribuye no slo
al Vivir Bien, sino tambin a la reduccin de costos de la atencin de la enfermedad, generando estabilidad social.
La salud como derecho

El derecho humano a la salud est reconocido en mltiples tratados de los sistemas internacional e interamericano
en particular. El Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) es el tratado ms
relevante para la proteccin del derecho a la salud.
NNAC PRIMERA PARTE
A partir de la consideracin de las determinantes, la salud est concebida bajo el principio de integralidad, es decir
como producto de la relacin del ser humano o la persona con la totalidad que engloba familia, comunidad, Madre
Tierra y cosmos; el personal de salud y la poblacin deben tomar en cuenta esta conceptualizacin en el desarrollo
de su desempeo y acceso a procesos de promocin de la salud, prevencin, atencin y rehabilitacin de la enfermedades, en forma pertinente, oportuna, ininterrumpida e idnea, en el marco de los derechos garantizados por la
Constitucin Poltica del Estado Plurinacional.
El derecho a la salud es inherente a su reconocimiento y responsabilidad por parte del Estado, y a la necesidad
de regulacin de las relaciones sociales que se producen en el proceso salud-enfermedad y de las acciones de
promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, su curacin, rehabilitacin y recuperacin.
El derecho a la salud es un derecho humano y social fundamental, individual y colectivo, reconocido en la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional (artculo 18), que es entendido como el conjunto de disposiciones legales u
otras relacionadas a la calidad de vida, la salud humana y a su proteccin. En el marco del principio de integralidad
mencionado, el derecho a la salud incluye la reglamentacin de los servicios del sector salud y tambin el derecho
a tener condiciones de vida sociales, econmicas, culturales y ambientales favorables a la salud. Tambin se evidencian los logros de la experiencia del primer perodo de gobierno del MAS, 2006-2009, que demuestran que s es
posible avanzar en la garanta del derecho a la salud, que la historia no ha concluido, que la utopa est viva y que
otra salud es posible. Por ello vale considerar las siguientes premisas:
La salud es un derecho fundamental garantizado en el ordenamiento internacional e interno.
Es un derecho que asiste a todas las personas indistintamente de su gnero, religin, color, etnia e idioma y
que se mantiene durante todo el curso de la vida.
Se expresa en el derecho a recibir atencin de salud en lo personal, familiar y comunal y el Estado debe ofrecerlo.
Es un derecho colectivo, debera estar incluido en todas las generaciones de derechos; resguarda la salud del
individuo, obliga al Estado a proveer servicios y acciones de salud a nivel individual y colectivo, e incorpora
nuevos paradigmas que permean la intersectorialidad, transdisciplinariedad y la interculturalidad.
Es concomitante al reconocimiento de la diversidad cultural y de los derechos especficos en materia de salud indgena.
Es producto de la integracin de elementos fundamentales como: acceso a la tierra, nivel de participacin en
la sociedad nacional, libertad para vivir su propia cultura, acceso acorde a los servicios pblicos de salud en
condiciones de equidad y dignidad.
El bienestar es entendido como la armona con la naturaleza, con los dems y consigo mismo.
24
La responsabilidad del sector en la Constitucin Poltica del Estado
La Constitucin Poltica del Estado Plurinacional, aprobada en referndum el 25 de enero de 2009, entr en vigencia el 7 de
febrero de 2009. Establece las bases fundamentales del Estado Plurinacional, derechos, deberes y garantas de la poblacin, la estructura y organizacin del Estado a travs de cinco partes y 411 artculos, de los cuales varios se refieren a salud.
Se reconoce el derecho de las personas a la salud de parte del Estado, el garantizar el acceso al sistema de salud sin
exclusiones ni discriminacin alguna, estableciendo su unicidad o lo que se conoce como Sistema nico de Salud.
Entre los artculos referidos a salud se establece lo relacionado a la unicidad del Sistema de Salud y los derechos
y obligaciones primordiales a tomar en cuenta al momento de elaborar propuestas de desarrollo (no se incluye los
artculos sobre determinantes de la salud):
Derecho a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual, sin violencia (Art. 15).
La salud como un derecho fundamental para todos (Art. 18).
Acceso gratuito de la poblacin a servicios de salud (Art. 35).
Sistema nico de Salud incluyendo la medicina tradicional (Art. 35).
Acceso al Seguro Universal de Salud y ejercicio de los servicios (Art. 36).
Obligacin del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art. 37).
Priorizacin de la promocin de la salud y prevencin de enfermedades (Art. 37).
Vigilancia de la calidad de atencin (Art. 39).
Participacin de la poblacin en la toma de decisiones y gestin del sistema (Art. 40).
Acceso a los medicamentos, priorizando los genricos (Art. 41).

Promocin y prctica de la medicina tradicional (Art. 42).
Derecho a la seguridad social (Art. 45).
Derechos sexuales y reproductivos (Art. 66).
El ejercicio pleno del derecho a la salud est fuertemente vinculado con el nuevo modelo econmico, social y cultural definido en el Plan Nacional de Desarrollo y con la construccin de sistemas y polticas pblicas nacionales
y globales, que garantizan los principios de universalidad, integralidad, equidad y participacin social, entre otros
principios esenciales, para la proteccin de los derechos humanos.
Bases normativas del derecho a la salud
Existen instrumentos internacionales, nacionales y regionales que reconocen el derecho a la salud como derecho
humano, lo enuncian trminos jurdicos, lo que representa un fuerte respaldo de una directriz normativa que delimita
la responsabilidad del Estado en la proteccin de este derecho y otorga a las personas la capacidad de exigencia
ante las violaciones o supresiones de su derecho.
Los principales instrumentos jurdicos en los que se reconoce el derecho a la salud, ratificados por Bolivia, son de
dos tipos: generales y especficos. Generales, referidos a los derechos de todas las personas y especficos relativos
a personas o grupos de personas. Se reconoce tambin instrumentos que limitan el ejercicio de otros derechos en
atencin a las necesidades de salud.
Instrumentos internacionales y regionales de carcter general
A. Declaracin Universal de Derechos Humanos. Refleja el consenso de la mayora de los pases miembros de las
Naciones Unidas, cuando en su Art. 25 se explicita: Toda persona tiene derecho a un nivel de salud adecuado que
le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la
asistencia mdica y los servicios sociales necesarios.
25
En la Declaracin se evidencia el carcter universal del derecho a la salud, la necesidad de un nivel de vida adecuado incluyendo a la familia, sin discriminacin, con la igualdad y exigibilidad.
B. Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. En su Art. 12 de las Caractersticas y
principios rectores del derecho a la salud, dice: Los derechos humanos en general tienen caractersticas que otorgan al derecho a salud su especificidad en cuanto a derecho humano.
Interdependencia e indivisibilidad: El criterio de interdependencia e indivisibilidad supone la interrelacin, as

como la jerarquizacin de un derecho con otro, puesto que la promocin, el respeto y disfrute de ciertos derechos y
libertades fundamentales no pueden justificar la negacin de otros derechos humanos y libertades fundamentales.
Por tanto, no se podra afirmar que el ejercicio del derecho a la salud es privativo del uso de otros derechos como
el derecho a la alimentacin, a la vivienda, al trabajo, etc.
Carcter individual y social: Ciertos derechos humanos tienen, a la vez, una dimensin individual y una social.
Esto implica que el Estado debe orientarse a satisfacer tanto las necesidades individuales como las colectivas.
NNAC PRIMERA PARTE
Universalidad: Los derechos humanos son universales, por tanto, corresponde a todas las personas sin excepcin.
Supone que todos y todas deben tener acceso a toda medida relacionada con la proteccin de la calidad de vida,
con el acceso a los servicios preventivos, curativos y de promocin, en igualdad de oportunidades y beneficios, es
decir, supone la eliminacin de las barreras que impidan el ejercicio pleno del derecho a la salud en condiciones
dignas, econmicas, sociales y culturales.
Salud es un derecho que debe ser satisfecho en ambas dimensiones. En la dimensin social, el derecho a la salud
est relacionado con las polticas de salud pblica. En el plano individual, la salud se relaciona con la relacin de
cada persona con la enfermedad y su acceso a servicios de salud. Por tanto, la responsabilidad del Estado consiste
en su funcin reguladora, prestando servicios y facilitando el acceso a la atencin mdica sanitaria.
Progresividad e irreversibilidad: Los derechos humanos no son estticos, sino que evolucionan a lo largo del
tiempo; una vez alcanzados estos derechos son irreversibles, no admitiendo ningn retroceso en los mismos.
Los logros alcanzados no pueden ser revertidos por circunstancias econmicas, polticas o de otra ndole. Ningn cambio en el esquema de servicios de salud puede significar retroceso en los niveles actuales de disfrute
de este derecho.
Irrenunciabilidad: La persona no puede renunciar a sus derechos humanos, ni el Estado conculcrselos. Los
derechos humanos son innegociables.
Principios rectores
Los derechos se fundamentan en principios rectores que desarrollan su especificidad y que deben estar presentes
en cualquier ejecucin de medidas, programas y estrategias. De esto se deduce que las intervenciones que vulneren los principios de igualdad, gratuidad, accesibilidad y equidad implicarn violacin del derecho a la salud.
26
Igualdad: Est referida a la no discriminacin y otorga a toda persona el mismo valor ante la ley, dando lugar a que
todos tengan el derecho a la salud y a recibir los beneficios que genere su ejercicio, sin discriminacin de ningn
tipo por razones de raza, sexo, color, condicin socio-econmica o de otra ndole. La igualdad no es abstracta, no
significa asegurar lo mismo para todos, sino garantizar oportunidades similares a la poblacin en relacin a las
medidas de orden preventivo, promocional y curativo sin discriminacin.
Accesibilidad: Consiste en asegurar que las medidas y polticas de salud estn al alcance de toda la poblacin.
Incluye el acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los conocimientos relacionados a la forma de vivir
bien y de manera sana, el acceso a la proteccin contra los riesgos de salud sociales y naturales o como resultado
de los procesos de desarrollo propiamente dichos, y el acceso a una buena atencin de promocin, prevencin,
curacin y rehabilitacin.
Gratuidad: Tomando en cuenta que la salud no es slo un derecho individual sino tambin colectivo, el Estado
tiene la obligacin de garantizarla a toda la poblacin, de manera especial a los sectores que no estn amparados
por una red de seguro social o que carecen de recursos. En este sentido, la aplicacin de cobros en el punto de
atencin a los usuarios constituye una violacin a las responsabilidades del Estado en cuanto a la proteccin del
derecho a la salud, ya que se estaran aplicando medidas que limitaran el ejercicio de este derecho.
La accesibilidad y la gratuidad estn estrechamente vinculadas puesto que, cuando no se asegura la ltima se ve
perjudicado el derecho de los individuos al acceso al sistema de salud, pues est demostrado que el cobro a usuarios crea barreras, bajando la demanda, generando discriminacin e inestabilidad social.
Equidad: Se refiere a la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un pleno desarrollo de su salud sobre la
base de la justicia distributiva. El concepto de equidad se basa en el planteamiento de salud para todos y el acceso
universal, fundamentndose en la nocin de necesidad. Esto implica que se basa en el criterio de necesidad y no
en el de cuotas igualitarias por departamentos, que generalmente, no toman en cuenta las necesidades de los
diferentes grupos sociales. Este principio implica la adopcin de medidas positivas que aseguren que las polticas
generales de salud lleguen efectivamente a todos, cuidando especialmente los sectores marginados social, econmica o culturalmente.
Responsabilidades generales del Estado

La responsabilidad del Estado en lo que se refiere al derecho a la salud se ubica en dos dimensiones:
Positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios
y promover un ambiente favorable al disfrute del grado mximo de salud; se expresa en las siguientes obligaciones:
1.
Reconocer el derecho a la salud, mediante la firma y ratificacin de convenios y tratados internacionales sobre
la materia y la incorporacin en las leyes del Estado Plurinacional de disposiciones que aseguren su vigencia.
2.
Promover el derecho a la salud mediante medidas legislativas y polticas. Medidas legislativas que reconocen
el derecho a la salud, promulgando leyes que aseguren su ejercicio en trminos prcticos como el acceso
universal, la inclusin, la participacin social comunitaria en la toma de decisiones en el disfrute del grado
mximo de salud e informacin.
3.
Proteger el derecho a la salud tomando medidas que prohban cometer acciones contrarias al disfrute de la salud, creando mecanismos legales que permitan reclamar las sanciones de cualquier violacin a dichas medidas.
4.
Satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente
para asegurar medidas que permitan a las personas y grupos de personas satisfacer su DERECHO A LA SALUD.
5.
Desarrollar polticas de salud en las reas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, atendiendo
a las necesidades individuales y colectivas.
6.
Armonizar los recursos destinados a servicios promocionales, preventivos y curativos, entendiendo que no
existe un nexo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que se ponga nfasis en
servicios de la salud familiar, comunitaria intercultural en el primer nivel de atencin.
7.
Concebir el desarrollo de polticas y la prestacin de servicios desde una perspectiva de derechos humanos,
lo cual supone que la salud debe ser vista como un BIEN PBLICO, para cuya satisfaccin se requieren
recursos, concebidos como inversin social y no meramente como gasto.
27
Negativa, en la que debe abstenerse de formular medidas que pongan en peligro la salud de la poblacin. Estas
son: 1. Llevar a cabo polticas que afecten negativamente el derecho a la salud, generando exclusin o discriminacin; 2. Tomar medidas legislativas que reviertan los logros alcanzados en materia de salud; y 3. Promover, facilitar
o aceptar prcticas contrarias al derecho a la salud.
Instrumentos del Sistema nico
1.
2.
3.
5.
NNAC PRIMERA PARTE
4.
Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial. Art. 5 (1965)
derecho a la salud pblica, asistencia mdica, seguridad social.
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Art. 12 (1966) derecho al disfrute del
ms alto nivel posible de salud fsica y mental y compromisos del Estado para efectivizar derechos.
Convenio sobre Diversidad Biolgica. Art. 8, inciso j (1992) que habla del respeto y preservacin de los
conocimientos, prcticas y estilos tradicionales de vida indgenas pertinentes para la conservacin y uso
sostenible de la diversidad biolgica.
Declaracin de la ONU sobre los derechos de los pueblos indgenas (2007) Art. 23 y 24 participar activamente en la elaboracin y determinacin de los programas de salud que les conciernan mediante sus propias
instituciones () a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prcticas de salud, incluida la
conservacin de sus plantas, animales y minerales de inters vital desde el punto de vista mdico.
Convenio 169 de la OIT (1989) Art. 24 y 25: servicios de salud adecuados o proporcionarles los medios que
les permitan organizar y prestar tales servicios; organizacin de los servicios de salud en el mbito comunitario; formacin y empleo de personal sanitario de la comunidad local; coordinar con las dems medidas
sociales, econmicas y culturales.
Instrumentos en el Sistema Interamericano

1.
2.
3.
4.
5.
Protocolo de San Salvador (1988) Art. 10: Derecho a la salud.

Derecho a la salud como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. Medidas de los
Estados para garantizar este derecho, la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto
riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean ms vulnerables.
Declaracin Americana de los derechos y deberes del hombre (1948) Art. 11: derecho a la preservacin
de la salud y bienestar; Art. 16: a la seguridad social.
Convencin Americana de Derechos Humanos (1969) Art. 4: derecho a la vida; Art. 5: derecho a la
integridad personal.
Resolucin V de la OPS (1993) que estableci los principios para el trabajo con comunidades indgenas:
1. Abordaje integral de la salud; 2. La autodeterminacin de los pueblos; 3. La participacin sistemtica; 4.
Respeto y revitalizacin de la cultura indgena; y 5. Reciprocidad en las relaciones. Asimismo dio directrices
para que los Estados impulsen modelos de salud alternativos para los pueblos indgenas, con su plena
participacin.
Derecho a la salud reproductiva y sexual

(Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo. El Cairo, 1994)
1.
2.
28
La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de
enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones
y procesos (Programa de Accin de la Conferencia - Ttulo VII, prrafo 7.2).
Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que ya estn reconocidos en los instrumentos de DD.HH.: es el derecho bsico de la pareja y de cada persona a decidir libre y responsablemente el
nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos, y a disponer de la informacin
y los medios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva (7.3).
Vigencia del derecho a la salud en todo el ciclo de vida.

El Estado Plurinacional de Bolivia es signatario del Plan Internacional de Accin sobre el Envejecimiento aprobado
en la Asamblea Mundial de Madrid en abril de 2002 en el cual se reconoce:
El concepto de una sociedad para todas las edades, formulado, como lema del Ao Internacional de las Personas de Edad que se celebr en 1999. El concepto tiene cuatro dimensiones: el desarrollo individual durante
toda la vida; las relaciones multigeneracionales: la relacin mutua entre el envejecimiento de la poblacin y el
desarrollo; y la situacin de las personas de edad.
El planteamiento de metas, objetivos y compromisos, entre otros: la atencin en salud, el apoyo y la proteccin
social de las personas de edad, incluidos los cuidados de la salud preventivos y de rehabilitacin
El cambio epidemiolgico hacia las enfermedades no transmisibles, anticipando sobre la Declaracin de la
Cumbre de Alto Nivel de Nueva York realizada en septiembre de 2011.
A raz de los consensos de la Asamblea de Madrid y de los acuerdos posteriores regionales, el Comit Ejecutivo
de la Organizacin Panamericana de la Salud aprob en octubre de 2009 el Plan de Accin sobre la Salud de las
Personas Mayores y hacia el Envejecimiento Activo (Resolucin 49/8).
4. PROMOCIN DE LA SALUD COMO ESTRATEGIA DEL MODELO SANITARIO DE LA SAFCI

El modelo y poltica SAFCI
Frente al modelo biomdico, centrado en el hospital, el mdico y los medicamentos, se plantea el modelo de Salud
Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI).
El modelo es un marco conceptual que incorpora los principales elementos de la salud pblica y la medicina social.
Su naturaleza destaca el propsito de garantizar el acceso universal y gratuito a la salud, reconociendo que ste
es un derecho poltico, social, econmico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde
los problemas de salud se resuelven en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes, a partir de
la corresponsabilidad de los actores en la toma de decisiones sobre la atencin de salud, mediante la gestin participativa, en el marco de la reciprocidad y complementariedad con la medicina tradicional de las naciones y pueblos
indgenas originarios campesinos.
La Constitucin Poltica del Estado incorpora en sus contenidos los aspectos principales del modelo SAFCI, comenzando por declarar a la salud como un derecho fundamental. Por otro lado, la Ley 031 (Ley Marco de Autonomas
y Descentralizacin) tambin reitera la vigencia de la salud familiar comunitaria intercultural y su instrumento: el
Sistema nico de Salud. Por estas razones, el modelo SAFCI es considerado tambin como poltica de Estado.
PARADIGMA
DEL VIVIR BIEN
PLAN NACIONAL
DE DESARROLLO
Autoridad investida
de poder pblico y
legitimidad.
PLAN SECTORIAL
Gestin interna.
MODELO SANITARIO
SAFCI
POLTICA DE SALUD
SAFCI
Atencin.
Gestin.
El modelo sanitario SAFCI se convirti

en la poltica de salud y de manera
explcita se incorpor en el artculo 80
de la Ley Marco de Autonomas y
Descentralizacin (Art. 81 Ley 031).
TEORA
SISTEMA DE SALUD
Atencin.
Gestin.
Gestin de las
polticas pblicas:
transforma productos
en efectos e impactos.
29
Instrumento operativo
del que se vale para
implementar el
modelo sanitario.
PRAXIS
La estrategia de la poltica SAFCI

La accin sobre las determinantes, como condicin para alcanzar su objetivo, reclama el enfoque integral de la salud pblica, siendo la promocin de la salud una estrategia clave en la aplicacin del enfoque, concebida por la poltica SAFCI.
El escenario privilegiado para el cumplimiento de la salud familiar comunitaria, contando con la promocin de la
salud, es la comunidad (urbana o rural). En la comunidad se suman los esfuerzos del sector (recursos humanos
formados, su experiencia, el equipamiento, la infraestructura) y la comunidad organizada (su organizacin, su poder
de liderazgo), juntos para transformar las determinantes sociales de la salud.
NNAC PRIMERA PARTE
Es as que la SAFCI asume a la promocin de la salud como estrategia del proceso poltico de movilizacin social, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la salud, realizado en corresponsabilidad entre la
poblacin organizada, autoridades, el sector salud y otros sectores. Su finalidad es transformar las determinantes
de la salud para intervenir en el proceso salud-enfermedad y generar hbitos de proteccin de la salud, en armona,
equilibrio entre la mujer, el hombre, la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual (ver
esquema de: Modelo sanitario de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, en la pgina siguiente).
MBITOS
DE GESTIN
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL

ESTRUCTURA
ESTRUCTURA
INSTANCIAS
INSTITUCIONAL
SOCIAL
INTERSECTORIALES
NACIONAL
MINISTERIO
DE SALUD
Y DEPORTES
CONSEJO
SOCIAL
NACIONAL
DEPARTAMENTAL
SERVICIO
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
CONSEJO
SOCIAL
TERCER NIVEL
MUNICIPAL
DIRECTORIO
LOCAL
DE SALUD
CONSEJO
SOCIAL
MUNICIPAL
SEGUNDO NIVEL
LOCAL
(COMUNIDAD
O BARRIO)
RESPONSABLE DE
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
AUTORIDAD
LOCAL
DE SALUD
GESTIN EN SALUD
ASAMBLEA
NACIONAL
DE SALUD
PRIMER NIVEL
ASAMBLEA
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
RED
RED
DE
MUNICIPAL SERVICIOS
SAFCI
DE
SALUD
ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD.
COMUNIDAD.
ATENCIN EN SALUD
MESA
DE
SALUD
CABILDOS
AMPLIADOS
REUNIONES
JUNTAS
CUMBRES
GESTIN EN SALUD
Medios de la promocin de la salud

a.
30
b.
c.
d.
e.
Polticas saludables:
En cada entidad autonmica territorial debe implementarse la poltica SAFCI y la promocin de la salud como
estrategia. Para ello no se puede contar slo con la voluntad de cumplir, sino que es necesario contar con una
normativa que garantice su cumplimiento. El gobierno autnomo municipal y el gobierno autnomo departamental deben contar con un Estatuto Autonmico y una Carta Orgnica que incorporen como mandato la
salud familiar comunitaria intercultural.
Educacin para la salud, investigacin e informacin:
Es el proceso de intercambio de sentires, saberes-conocimientos y prcticas entre los actores sociales (polticos, sociales y culturales) e institucionales que permite la proteccin de la vida y la salud de la persona, familia y comunidad,
sobre la base de la reflexin e identificacin de problemas, sus causas y soluciones, mediante la toma de decisiones.
Movilizacin social, participacin y control social:
Es el proceso por el cual la poblacin organizada asume el ejercicio de su derecho a la salud mediante
acciones comunitarias y liderazgos que permiten la gestin social en la toma de decisiones, para conseguir
la transformacin de las determinantes y de los servicios de salud, a partir de la utilizacin de sus recursos
(materiales y no materiales), donde el personal de salud es el facilitador del proceso en los espacios propios
de la poblacin, generando la reflexin sobre la problemtica en salud. La participacin social se realiza
en los establecimientos de salud (control de boticas comunitarias, farmacias institucionales municipales, el
funcionamiento del establecimiento, la planificacin de actividades) y en la comunidad (planificacin participativa, elaboracin de planes municipales de salud, movilizacin social).
Alianzas estratgicas:
Es la conjuncin de esfuerzos, recursos y capacidades de sectores (salud, educacin, saneamiento bsico y
otros), instituciones pblicas y poblacin organizada, determinadas y condicionadas por sta, para el logro de
objetivos comunes en salud, a partir de la complementariedad de sus capacidades y destrezas, reunidas en
trabajo de equipo, lo que permite aumentar las posibilidades de transformar las determinantes y los servicios
de salud.
Transformacin de los servicios de salud:
Es el proceso de reorientacin en la atencin, organizacin y funcionamiento de los servicios de salud, hacia
la promocin de la salud, mediante la educacin permanente del personal, la contextualizacin sociocultural
del servicio, respetando y valorando las concepciones de las personas y familias, con buen trato, impulsando
procesos de educacin e investigacin de manera pertinente, oportuna e idnea, mediante la participacin y
control social, transformando los servicios de salud asistenciales.
Esquema funcional de la promocin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural

PROMOCIN
Educacin participativa
para la vida.
Reorientacin del
servicio.
Alianzas estratgicas.
Movilizacin social.
SALUD
FAMILIAR
RED DE SALUD
Comunicacin horizontal, informacin y
educacin en la atencin como elementos/
medios sistemticos y
permanentes en esa
comunicacin horizontal de respeto a la
cosmovisin, donde el
buen trato es una consecuencia de la buena
comunicacin.
Atencin integral culturalmente adecuada.
Articulacin con la
medicina ancestral.
Normas y procedimientos de atencin.
SALUD
COMUNITARIA
Educacin, prevencin,
promocin, rehabilitacin en la salud familiar.
Procesos de promocin
participativa de abordaje a determinantes.
Identificacin, control y
seguimiento en riesgos
biolgicos y sociales.
Movilizacin social.
Alianzas estratgicas
con otros sectores.
Planificacin local y
planificacin municipal
para la construccin de
la SAFCI.
Procesos de educacin,
prevencin, atencin
bsica y rehabilitacin
en la unidad familiar a
travs de la carpeta y
visita familiar.
31
Poltica local de salud Modelo sanitario
1.
2.
3.
PROMOCIN DE LA SALUD PARA ATENDER LAS
4.
FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL.
DETERMINANTES.
5.
FORTALECIMIENTOS DE LA CAPACIDAD
INSTALADA.
ATENCIN INTEGRAL CON ADECUACIN

CULTURAL.
6.
SALUD FAMILIAR.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS.
7.
SALUD AMBIENTAL.
reas de intervencin de la promocin de la salud

Bolivia tiene el reto de cambiar el enfoque de la salud, caracterizado por un acentuado asistencialismo, centrado
en la curacin de la enfermedad que ha conducido a una alta exclusin social, cuya inequidad fue percibida por la
poblacin.
NNAC PRIMERA PARTE
Respondiendo a la demanda social plurinacional, el Estado ha cambiado la visin biologicista por la integral a travs
de la poltica SAFCI. En esta poltica la promocin de la salud es concebida como el eje orientador en el proceso
operativo de la misma; consecuente con esta filosofa el Estado ha generado transformaciones en la estructura administrativa, traducidas en la descentralizacin y en las autonomas, creando nuevas competencias territoriales en
la gestin de la salud, caracterizada por la gestin tripartita con representacin de los gobiernos autnomos, organizacin social y el sector salud. Este proceso fue profundizado por la actual poltica SAFCI, donde la participacin
social en la gestin adquiere un rol protagnico que facilita la operatividad del enfoque SAFCI y de los mecanismos
de promocin.
El desafo actual radica en la reorientacin del servicio de salud, aspecto que se torna sumamente complejo por
la intervencin de factores externos al sistema de salud, como la formacin universitaria, la conciencia del conocimiento mdico diferenciador, sumado a una discriminacin y maltrato en el servicio de salud.
DESCRIPCIN
SITUACIN ACTUAL
CON ENFOQUE SAFCI
Unidad de atencin.
La persona, el paciente.
La familia.
Poblacin.
No identificada.
Sectorizada. Familias identificadas con

todos sus componentes.
Atencin.
Centrada en la demanda del usuario y su

capacidad econmica.
Centrada en las necesidades de salud

del usuario y su familia, con atencin
continua y visitas familiares, adems del
compromiso de recuperacin del grupo
familiar.
Atencin fraccionada y relativo

compromiso con la recuperacin de la
enfermedad que presenta la persona.
Educacin para la
salud.
Escasa y mediante el uso de tecnologa

obsoleta.
Cada encuentro entre el equipo de salud

y la familia es un contacto educativo
y aprovechado como una oportunidad
para educar. Se orienta a la prevencin,
el autocuidado y a los estilos de vida
saludable.
Equipo de salud.
Mdico no asignado a una poblacin

especfica.
Mdico, auxiliar de enfermera,

odontlogo, profesional del rea social
con familias a su cargo.
Tiene alta rotacin.
32
Formacin en base al modelo biomdico,

con escasa formacin en ciencias
sociales.
Equipo asignado al sector, que conoce a

las familias.
El equipo se incorpora al modelo SAFCI.
Tiene conocimientos en ciencias

sociales.
Trabajo en red.
Equipo (si existe) con habilidad

para atender por edades o a grupos
especficos.
Equipo con habilidad para atender

demandas de cualquier edad o sexo.
Equipo habitualmente considera

terminada su labor cuando deriva al
paciente a otra instancia de red.
Equipo siente que su responsabilidad es

asegurar al paciente la resolucin de su
problema y por lo tanto, se asegura de la
atencin al interior de la red.
Equipo percibe a la red asistencial

como un elemento externo que apoya o
dificulta su labor.
Equipo se siente parte de la red

asistencial. Se vincula con todos los
puntos de la red de salud y la RED
SAFCI para conseguir la integralidad y la
continuidad de los cuidados.
Equipo que valora aspectos que van

ms all de lo que tradicionalmente se
considera responsabilidad del sector
salud, que interviene en la salud del
individuo y su familia.
Fuente: Documentos de trabajo de la Direccin General de Promocin de la Salud. Unidad de Promocin de la Salud.
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD

Por siglos nos cuidamos con nuestra medicina tradicional ancestral
I. Introduccin
Los diversos pueblos nativos originarios del kollasuyo-andino-amaznico conservan mitos, creencias y prcticas
culturales manifestadas en los usos y costumbres, basados en su propia cosmovisin. La gente lo entiende y guarda
como su conocimiento acerca del mundo. Este saber ancestral se transmiti sucesivamente, permaneciendo a
pesar de la arremetida europea colonizadora.
A partir del siglo XX e inicios del siglo XXI estos grupos que fueron rezagados se muestran con dignidad, manteniendo las caractersticas e identidades de sus pueblos nativos, sus costumbres ancestrales, luchando en el transcurso
del tiempo, desde el arribo del primer grupo de conquistadores, dando lugar a que muchos hechos y actos culturales
andinos se volvieran furtivos u ocultos para sobrevivir, llegando hasta el presente gracias a la transmisin oral.
Con el ordenamiento que surge desde la nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional, el Sistema
de Salud enfrenta un cambio estructural que conlleva una serie de modificaciones a fin de cumplir con lo
que est escrito en el Captulo V, Seccin II, artculo 35, pargrafo II, que a la letra dice: El sistema de salud es
nico e incluye la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgena originario campesinos. En general se
entiende de manera impropia el trmino medicina tradicional, por ello cabe aclarar que abarca a las medicinas de
cada grupo cultural o pueblo originario que generalmente tiene su propia medicina; estos son los pueblos quechua,
aimara, guaran, mojeo, chimn, tacana, leco, guarayo, hasta completar la lista de 36 que son los pueblos originarios reconocidos en la Constitucin Poltica del Estado. Dentro estas medicinas, la ms conocida es la kallawaya,
reconocida como Patrimonio Intangible de la Humanidad por su amplitud y profundidad.
33
II. Antecedentes
La medicina de los pueblos indgena-originarios de Bolivia tiene caractersticas que no han cambiado sustancialmente
desde la antigedad, a pesar del hecho cataclsmico que signific la llegada de la conquista espaola.
En 1534, el grupo de avanzada comandado por Francisco Pizarro y Diego de Almagro ingres al territorio del Kollasuyo, situado al sudoeste del imperio inca, en busca del territorio fabuloso donde se explotaba oro. En 1535 llegaron al
territorio del actual departamento de Oruro, fundaron la primera poblacin que denominaron Villa de Paria, luego se
dirigieron hacia el sudeste, territorio del actual departamento de Potos, fundando Tupiza; otros se dirigieron hacia los
valles de Tapacar y Capinota. Lo que sigui es la triste historia de la colonizacin, el descubrimiento de las minas con
la organizacin del aparato administrativo colonial, asegurando el dominio territorial mediante la fuerza; implantaron
la servidumbre, el trabajo obligatorio en las minas y en los obrajes, adems de la obligacin de entregar la produccin
agrcola a las autoridades coloniales.
NNAC PRIMERA PARTE
En los primeros aos llegaron casi exclusivamente soldados y religiosos, que al conocer la experiencia se beneficiaron de la atencin y habilidades de los jampiris y qolliris. En 1537 lleg a tierras americanas el Protomedicato, es
decir mdicos, cirujanos y flebotomistas, que se instalaron en las principales ciudades de las colonias americanas y
se promulg una ordenanza para normar su actividad, prohibiendo la realizacin de curaciones por otras personas
que no fueran ellos, inicindose el acoso a curanderos o mdicos andinos y amaznicos (jampiris, qolliris, kallawayas, ipays, jonisiris) que no contaban con el permiso respectivo para ejercer, ya que no tenan ttulo universitario
de Salamanca, La Mancha, o Santiago de Compostela. Al mismo tiempo las autoridades religiosas notaron que en
los rituales de las curaciones los curanderos actuaban como sacerdotes, quienes a su vez al impugnar a los curas
catlicos, produjeron su animadversin, que result en la acusacin de brujera contra los mdicos tradicionales. Por
esta razn fueron perseguidos, apresados, trasladados a Lima-Per para ser sometidos a tortura por el Tribunal de la
Santa Inquisicin, lesionndoles de tal modo que fallecan o quedaban daados e incapacitados de por vida.
Qu llamaba la atencin de los espaoles? Por qu consideraban a los cultores de la medicina indgena tan peligrosos como para ser perseguidos hasta su desaparicin? Se han identificado al menos dos causas. La primera, la
ms preocupante para las autoridades religiosas, era el carcter religioso; los curanderos no actuaban por s mismos,
adivinaban mirando coca, entraas de pequeos animales o aves, atribuyendo su conocimiento a mensajes que
reciban de divinidades que representaban los reinos de la naturaleza o los elementos; adems las ceremonias se
desarrollaban en una reunin de familias, hecho que molestaba a la Iglesia, que no lograba la misma convocatoria
para el catecismo o el bautismo.
La segunda causa se deba a que el Protomedicato vea con suspicacia los resultados de tratamientos aplicados por
mdicos indgenas. La ciencia mdica hispana era limitada, usaba la farmacopea imperante en Europa, conformada
por variedad de elementos herbolarios, algunos destilados, preparados conteniendo sales y elementos minerales,
muchos de esos remedios eran de carcter simblico (piedra bezoar obtenida del estmago de algunos rumiantes
o elementos religiosos como escapularios o imgenes de santos o santas). El recurso ms empleado para tratar el
dolor era el alcohol, que con fines quirrgicos, obligaban a beber al paciente, para realizar manipulaciones o cortes de
tejido. Los mdicos vean con desprecio la actividad quirrgica, la dejaban en manos de barberos, que la hacan de
manera acelerada y violenta en el paciente alcoholizado para disminuir la intensidad del dolor.
34
La medicina indgena contaba con gran variedad de elementos teraputicos, plantas para la inflamacin1, a diferencia
de los mdicos europeos para quienes era natural que las heridas cursaran por cuatro etapas (hemorrgica, formacin de costra, secrecin purulenta amarilla, luego verde para concluir con la curacin o complicacin gangrenosa),
en tanto que los mdicos andinos aplicaban a las heridas ciertas hierbas en polvo que producan una costra firme,
debajo de la cual se desarrollaba tejido sano. Un protomdico describe, en 1713, el tratamiento del clico miserere,
posiblemente vlvulo, realizado por un curandero de la zona de Yungas us una hoja de zaire (tabaco silvestre) envuelta como calita, colocada en el ano, produjo un estado de borrachera en el paciente, inmediatamente el curandero
procedi a manipular y frotar el vientre, produciendo gritos de dolor en aquel, retir la hoja de tabaco y hubo emisin
de gases intestinales con mejora del estado del paciente, quien al da siguiente no recordaba nada.
En la zona amaznica la situacin era similar, con algunas otras peculiaridades; los curanderos desempeaban roles
de tipo chamnico, entrando en xtasis o estado alucinatorio mediante el consumo de hierbas y preparados de hongos. Esta actividad dio lugar a que los religiosos dominicos o franciscanos2 acusaran a los ipay y jonisiri de tener
tratos con el demonio, denuncindolos para desvirtuar su efectividad ante las tribus.
Se supone que autoridades del Protomedicato y de la Iglesia Catlica al ver que los mdicos tradicionales andinos
y amaznicos tenan mayores recursos y considerando que los crean inferiores, no aceptaban el hecho de que
lograran mejores resultados, determinando que la nica salida era denunciarlos como brujos, para prohibir sus
actividades, iniciando la persecucin. Como consecuencia los curanderos se invisibilizaron, actuando con sigilo en
sus comunidades o en la selva, para no levantar sospechas; paulatinamente esta sabidura construida en base al
intercambio de experiencias se estanc sin posibilidad de aumentar conocimientos o recursos, hasta nuestros das,
en que a pesar de seguir aplicando conocimientos y prcticas similares a las del siglo XVIII, solucionan problemas
de los indgenas originarios.
1
2
Para la fiebre an emplean quina cascarilla, que tambin es til para el ataque de malaria, y en otros lugares emplean pajas silvestres.
Religiosos que haban ingresado al territorio de Moxos o los territorios de los chiriguanos en el actual territorio chaqueo, para proceder a la conversin de los naturales
de la selva a la religin cristiana.
III. Bases filosficas

a. Qu es Kollasuyo andino nativo
El Kollasuyo es el conjunto de pueblos nativos creado en el siglo XIV como uno de los territorios del imperio
inca, su nombre viene de Qolla = medicina, Suyo = pas, o sea el pas de las medicinas, donde se definen salud
y enfermedad, cmo se mantiene el estado de salud, origen y circunstancias que llevan a la enfermedad, y personas
encargadas de la salud.
En las culturas del kollasuyo-andino y amaznico las personas a cargo de la salud en el rea andina se identificaban
como kallawayas, quilliris, qakoris, qhaqeris, jampiris, aysiris y machaj juyai, curanderos, hueseros, parteras y parteros; los yatiris y amautas eran considerados como mdicos del espritu en las reas del Chaco y en la
amaznica como ipayes y chamanes, tambin eran considerados como herboristas.
Los sabios decan que antiguamente existan hombres y mujeres que haban recibido de nuestros dioses el
encargo de ensear a los otros hombres y mujeres, pues eran personas especiales que saban de todo, conocan
las plantas que eran machos y hembras, igualmente cerros, piedras, etc. Estas personas se denominaban yatiris,
quienes slo al mirar el cielo podan predecir si sera buen o mal ao para la agricultura, as en los mejores aos guardaban lo cosechado en pirhua para que en tiempos malos haya suficiente comida.
En los pases andinos existen una serie de estudios sobre la medicina tradicional que identifican cada cultura
con su lengua o idioma: quechua, aimara, guaran, etc.
b. Quines son los nativos del Kollasuyo
Los andinos somos los dueos originarios de este territorio, somos muchos pueblos nativos. Nos enorgullece
haber dominado las alturas, el fro, la helada, el viento y la sequedad, entre otros fenmenos naturales, que nos
hacen fuertes para resistir cualquier tipo de enfermedad.
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Los andinos, culturalmente, ocuparon los territorios a lo largo de la gran cadena montaosa de los Andes, que
recorre unos 4.000 kilmetros del continente y se origina en Venezuela, hasta Argentina y Chile, siguiendo un trayecto que actualmente pertenece a los territorios de Venezuela, Ecuador, Colombia, Per, Bolivia, Argentina y Chile.
Los habitantes de Amrica habran aparecido en el continente hace aproximadamente 50.000 aos; se han encontrado, en la zona de los Andes, muestras de una antigedad de 20.000 aos. Se cree que los ms antiguos son los
pueblos chipaya y urus asentados alrededor de los lagos Titicaca y Poop, hostilizados por la cultura inca desde el
siglo XIII, pero los pueblos quechua y aimara son los ms representativos de la cultura Andina.
c. La cosmovisin andina
Conceptualizaban como cosmovisin a todo lo conocido en este mundo, que inclua, adems el Universo; para esto
los antiguos sabios crearon la palabra pacha, que significa todo, hombres, plantas, montaas, animales, incluso los
Achachilas que son dioses andinos. Adems todo interacta y se interrelaciona manteniendo un equilibrio, que cuando
se alteraba se producan desgracias de cualquier tipo.
NNAC PRIMERA PARTE
Que caracteriza a lo andino?

Los grupos humanos de los Andes se desarrollaron en pisos ecolgicos, a una altura entre 2.800 metros hasta 4.000
metros o ms sobre el nivel del mar; se asentaban donde encontraban agua y tierra apta para la siembra; posean animales en nmero limitado, con fines de consumo inmediato y con amplia ventaja de conservacin. Pese
a su desarrollo los andinos no descubrieron la rueda, como parte de su tecnologa, probablemente porque tenan
a la llama, que aparte del transporte de carga aportaba con otros servicios, por ello la llama era imprescindible para
los pueblos, ya que satisfaca una serie de necesidades que van desde la alimentacin, la artesana y la medicina.
En pacha se tienen tres regiones: arriba Alajpacha, al medio Aka Pacha y abajo Manqa Pacha.
Sobre ALAJ PACHA o regin de arriba del cosmos andino
Es la regin del cielo, morada o vivienda de Viraqocha (el creador), de los achachilas o ancianos que vivieron en los
principios de los tiempos y se convirtieron en estrellas que brillan en las noches, tambin estn el Sol, la Luna, las
estrellas, entidades de caractersticas divinas, seores que tienen un tiempo y una fiesta especial.
Para comunicarse con el Alajpacha los hombres han diseado instrumentos con boquilla o tarkas, que sirven para
conversar con las nubes y caas, que al soplarlas producen el siku, el khantu, el jula, mediante los cuales
se habla con el viento, que nos oye y se alegra.
El Sol, Inti, es de atributo divino, representa energa, poder, paternidad, segn la cultura inca, cuyos lderes
decan ser hijos del sol. Se caracteriza por dar vida a todas las criaturas, como un motor hace funcionar el mundo
pues camina por el cielo y se llama el da; cuando se va al otro lado del cielo se llama noche.
La Luna, Paxi, de permanencia peridica en el cielo, se complementa con el Sol, formando la dualidad
masculino, femenino (es la esposa), Mama Quilla; forman un matrimonio. La Luna se considera la madre de las
mujeres y protectora de las jvenes doncellas, es ms suave, marca el ritmo de la fertilidad de las mujeres y
dirige la reproduccin no slo de ellas, sino tambin de las hembras de animales y plantas.
Las estrellas, Wara, se mantienen con nombres originarios para algunas constelaciones visibles en la noche. La
Cruz del Sur gener un paradigma andino, simblico, ya que el dibujo de las cuatro estrellas que forman una cruz
de ramas iguales se denomina Chakana.
36
El rayo, Illapa, mensajero de Wiraqocha, avisa si habr tormenta y escoge a las personas que sern curanderos,
cayendo sobre ellas, sin matarles; cuando castiga, produce enfermedades graves.
El trueno, Khejo, puede expresar la alegra de los seres del Alajpacha, por otro lado, puede hacer saber de su enojo.
El arco iris, Kurmiri, signo de alegra de los seres del Alaj Pacha, sale despus de la tormenta, avisando que termin el
mal tiempo. Las madres se lo sealan a sus nios, sin apuntar con el dedo, pues se tiene la creencia que el dedo se pudre.
El granizo, Chijkchi, ayuda a los seres del Alaj Pacha a castigar por falta de respeto a las divinidades. Su llegada destruye sembrados, puede daar a los animales. Se le teme y por esa razn la gente siempre guarda palmas benditas
en la semana santa; cuando se sospecha que granizar las queman y hacen detonar petardos con el fin de alejarlo.
La nieve, Khuno, entidad querida y respetada. Cuando cubre todos los terrenos a su debido tiempo facilita la
siembra para lograr una buena cosecha. Los viejos siempre repiten ao de nieves, ao de bienes.
Sobre AKA PACHA o regin intermedia
Es la regin donde se vive, es la superficie de la tierra, donde estn los tres reinos, animal, vegetal y mineral. Se dice
que en el ms lejano pasado, las montaas se comportaban como los humanos, eran buenas, otras envidiosas,
con sentimientos y enojos, hacan pareja y eran dadivosas. Son los maestros que cuidan comunidades y chacras,
son cerros protectores llamados Apus, Awkis, Achachilas, Orqos. Algunos, los sajras, hacen dao, se asientan en lugares oscuros o de donde sale el viento, otros, los Phujiu cuidan las fuentes de agua y son muy celosos.
Sobre el MANQAPACHA o regin de la profundidad
Es la regin inferior, est debajo de la tierra, all viven los tos que cuidan los minerales y el agua que corre bajo la
tierra, se dice que hay otras entidades que no salen afuera, viven ah. Los mineros los conocen y hacen rituales. El Manqapacha es el hogar del To de la mina, es muy rico y dueo de todo lo que est bajo la tierra. Hay que ser amigo del To.
d. El hombre como parte del cosmos andino

En la cosmovisin de los pueblos andinos el hombre se muestra como un ser ms de la naturaleza, ni mejor ni peor
que los otros seres. Se comunica con estos seres a travs del ritual a cargo de los amautas.
Las leyendas sobre la aparicin del hombre dicen que el dios Pachacamac que creaba todo modelando en arcilla las illas, decidi llenar el mundo, tom un poco de barro, fabric con sus manos unos muequitos, hizo
hombre y mujer, de la misma manera animales, rboles, seres acuticos, etc., les soplo su aliento y en
ese momento aparecieron pueblos en todas partes. Por ello slo los curanderos curan a los agarrados por
la tierra cuando la madre tierra castiga a una persona quitndole el ajayo o nimo de su cuerpo. Por tanto, la vida
es la serie de manifestaciones que se dan en seres que cuentan con ajayo y mulla, que les brindan la posibilidad
de nacer, crecer, desarrollarse y manifestar una serie de relaciones con los otros seres.
En la cultura occidental se inicia en un concepto de la unidad (un hombre, una mujer, una cosa). En la cultura andina
todo se inicia a partir de una paridad siendo la ms elemental una pareja hombre-mujer o chacha/warmi; en esa
lgica de dualidad existen montaas machos y hembras (mallcu/talla), plantas machos y plantas hembras, conceptos
del bien y el mal, la salud y la enfermedad, todo como dos fases del mismo cuerpo.
e. La muerte
La cultura occidental concibe la muerte como el fin de la vida, la religin les ofrece la esperanza de la resurreccin
para la vida eterna a cambio de una vida tica y moral.
En la concepcin andina la muerte no es un hecho atemorizante, cada ser cumple su vida de manera natural as
como su muerte, aceptndola sin conflicto. Es cierto que la muerte de una persona produce llanto y pena, en el grupo
familiar, en la comunidad, rpidamente se informa del suceso a los familiares distantes que a su llegada ofrecen coca,
velas, alimentos, alcohol; puede crearse un ambiente en el que cuentan chistes o chascarrillos. Al momento del entierro
la familia pide a familiares, amigos o vecinos cavar la tierra, estos piden permiso a la Pachamama ofreciendo unas
gotas de alcohol y empiezan a cavar en lomas o cerros. Otro grupo es el encargado de trasladar el cadver en
hombros a paso vivo, casi al trote, a veces cantando. En el momento del entierro los familiares ms cercanos echan
la tierra para tapar el cuerpo y se retiran, para retirarse en algunas comunidades realizan un ritual bastante especial.
37
Para los pueblos andinos el retorno del cuerpo a la tierra es de mayor importancia, la familia debe cuidar que se
devuelva a la Madre Tierra el cuerpo completo de la persona. Cuando la muerte se hubiera producido por accidente
o en el hospital luego de una intervencin quirrgica, se debe pedir ropa o enseres con restos, sangre o tejidos, del
occiso. La familia debe cuidar de enterrar el cuerpo entero sin falta de ningn rgano o tejido, caso contrario el ajayu
del fallecido no descansar, mantenindose en el sitio como condenado.
f. La vida
Qu es la vida?
La vida es todo, es Pacha... todo lo que vemos y estamos viviendo... hasta los muertos estn viviendo, pero en otro lugar,
lejos de aqu, la vida es lo que permite que t y yo estemos hablando, es como un calor que est en tu cuerpo... te hace
NNAC PRIMERA PARTE
En la regin oriental la muerte daba lugar a rituales de preparacin con la intervencin de toda la tribu. Hasta hace
unas dos dcadas, en los grupos tribales que vivan en el pantanal o la selva, los complicados rituales finalizaban con
el desmembramiento, quitando tejidos blandos, dejando slo los huesos, para colocarlos en tmulos, que segn su
creencia, guardaban los huesos desde el primer patriarca o matriarca de la tribu. Esto fue cambiando, en la actualidad
la mayora de los grupos del oriente y el Chaco entierran a sus muertos en el suelo. Sin embargo, al igual que en los
andes, hay una natural aceptacin de la muerte, esperando que el familiar muera con dignidad, es decir en medio de
su familia, acompaado por los cnticos correspondientes, dirigidos por el mdico tradicional de la tribu.
nacer y desde entonces ya no te abandona hasta que te vas, hace que cada da que despiertes puedas trabajar, rer,
hablar, estar con tu pareja, tener tus hijos, hacer tu familia, criar tus animalitos, agradecer a Dios y la Pachamama, ver
tus Apus, Achachilas, Mallcus... hasta que te haces viejo y ya quieres volver a la tierra, llinki (greda o arcilla).
La vida de los nativos se desarroll en un ambiente relacionado, con las divinidades, obligndole a desarrollar diferentes maneras de realizar ceremonias en su honor. Cualquier cosa que tu vista pueda ver
tiene vida, es como t, si agarras un animal, tiene vida, si levantas una paloma est viva... si metes
la mano al agua, est viva. Si te cae el rayo, te das cuenta que tienes vida, toda la naturaleza tiene vida.
As para empezar a cosechar la papa, no es noms empezar a golpear con la liwkana o chonta, primero
tienes que pedir permiso y agradecer a Dios y a la Madre Tierra.
IV. Caractersticas de la medicina tradicional en Bolivia
A. Caractersticas comunes de la medicina tradicional de los diferentes pisos ecolgicos de Bolivia:
Los pueblos nativos del territorio boliviano tienen sus peculiaridades en cuanto a la medicina tradicional, por ello a
continuacin se detalla las caractersticas comunes:
Son animistas: participan de la nocin de que todo en el universo tiene vida.
Son naturalistas: ya que en las acciones teraputicas emplean elementos de los tres reinos de la naturaleza.
Son empricas: porque se nutren de las experiencias acumuladas cotidianamente y transmitidas oralmente.
Son religiosas: relacionan la salud o la enfermedad de individuos, familias y/o comunidades con las divinidades.
38
Son comunitarias: aun en comunidades pequeas de una o dos personas se encuentra un responsable de
atender enfermedades.
Son reafirmantes de la identidad: el manejo de smbolos y cdigos culturales hace que las acciones de la medicina tradicional reafirmen la pertenencia de los individuos a su medio ambiente, su comunidad y su familia.
B. El ritual como parte del cuidado de la salud:

El ritual es un instrumento imprescindible de la medicina tradicional nativa, porque es cotidiano, se aplica a nivel
individual, familiar o comunitario, es parte importante conjuntamente a las plantas medicinales y el uso de
amuletos. El ritual cumple las siguientes funciones:
Brinda seguridad: aumenta la certeza de la recuperacin de la salud.
Convoca al grupo y refuerza sus nexos: el ritual se realiza con la asistencia de la familia y la comunidad, que
pueden concebir soluciones esperadas. Es frecuente que la gente acuda para pedir o rogar por fines comunes y
de beneficio compartido. En medio del ritual las emociones se intensifican, salen a la luz emociones guardadas
y haciendo posible el cumplimiento de las metas propuestas, las emociones se vuelven socialmente aceptables.
C. La medicina tradicional como producto cultural andino
Es un sistema que tiene especialidades, estructura, con variaciones regionales, liderado por yatiris o amautas
o sabios del Kollasuyo. Es necesario entender algunos conceptos que son peculiares o propios desde la visin
andina y amaznica:
El ajayu o nimo cumple un rol cultural importante para la salud; se lo entiende como un fluido invisible, si
algo lo altera como el chuyma, susto o sobresalto, se produce su dispersin, sale del cuerpo fsico, dando como
resultado molestias corporales de sensaciones extremas de sequedad o humedad, de calor y fro, alteraciones
mentales. Para que reingrese al cuerpo se realizan distintas formas de curacin, tales como lectura de la hoja de
coca, inalmama, entidad divina, que puede determinar el sitio aproximado en el que pudo ocurrir el susto; otro
procedimiento es pasar un cobayo, cui, por el cuerpo del enfermo, inmediatamente el curandero lo sacrifica, abre
su cuerpo para observar, asegura que puede mostrar lesiones que seran similares a las que afectan al enfermo;
otra forma consiste en pasar por el cuerpo del enfermo un huevo de gallina criolla, finalizada la ceremonia se rompe
para ver su interior y analizar los hallazgos; otra modalidad es el anlisis de una muestra de orina del enfermo,
mezclndola con polvo de azufre, da una idea de cmo funciona el organismo del paciente. Una vez que se sabe
la causa del mal que aqueja al paciente, el mdico tradicional se dirige al grupo familiar y explica sus hallazgos.
Para los pueblos del oriente, el concepto es el alma3 que est en el cuerpo y sale de manera anormal en casos de
sobresalto o susto o por una accin negativa a cargo de un brujo o yushima aima (entre los chacobo del Beni).
Este elemento, que tom un nombre occidental, es un concepto propio, es invisible, est en el pecho, sirve para dar
personalidad al individuo y sale cuando la persona duerme, para vagar por la selva. All puede tener encuentros con
ciertas entidades guardianas de plantas, agua, animales como ranas, anacondas, tortugas. Estos seres sobrenaturales, en sueos, le proveen indicaciones simblicas que slo pueden ser decodificadas por el chamn de la tribu.
El tratamiento: utilizan distintos elementos: rganos de animales, sales minerales, amuletos y preparaciones
para ofrendas rituales de una amplia diversidad, que se pueden obtener de las qapachakeras o chifleras, mujeres
de la comunidad dedicadas al comercio de elementos usados en la medicina tradicional; tienen un rol similar al de
los boticarios.
La rehabilitacin: fase posterior a la curacin, aplicada por varias categoras de curanderos, como los tulluris o
hueseros, que curan lesiones por traumatismos, utilizando mezclas de harinas, hierbas y secreciones de animales (bilis de toro y otros) para la cicatrizacin de la fractura. Para masajes suelen emplear ciertas grasas de
animales como asno, caballo, caimn, vbora, tortuga, a veces mezclados con jugos de ciertas hierbas: romero,
chillca, coca, arrayn, que tienen accin analgsica.
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D. El mdico tradicional
La persona que funge como mdico tradicional o curandero, hombre o mujer, contina con sus actividades comunitarias, si es agricultor o agricultora trabaja la tierra, cuida el ganado, asume las mismas obligaciones que los otros
miembros de su grupo social, aunque tiene derechos inherentes a su actividad mdica; en el oriente es cazador o
pescador, padre o madre de familia, pero cuando es convocado por alguna familia deja lo que est haciendo, acude,
se instala por el tiempo que sea necesario para diagnosticar el problema y procede a su curacin.
Los mdicos tradicionales o curanderos desarrollan sus actividades bajo los siguientes preceptos:
a.
Es posible que el trmino en lengua local se haya perdido, empleando el trmino alma prestado del castellano.
NNAC PRIMERA PARTE
b.
Obligatoriedad: no es posible que en una comunidad o grupo tribal haya ausencia de una persona encargada del rol. Cualquiera sea la modalidad de su eleccin (voluntaria, hereditaria o por designio trascendental),
la persona acepta que su participacin es obligatoria, permanente y de disponibilidad total. Si se diera el
eventual caso de abandono del cargo, la comunidad acude a sus autoridades y a los sabios pidiendo su intervencin para disuadirlo de su decisin o en su caso encontrar una nueva persona que cumpla los requisitos.
Humildad: es una actitud que se observa con frecuencia, parece ser un rasgo necesario o inherente al hecho
de que la mayora son curanderos por llamado divino, del que deviene su capacidad de reconocer y curar
enfermedades, por ello repiten en sus rezos o letanas que no son ellos los que tienen el poder ni la sabidura,
sino que la reciben de entidades de los diferentes niveles del cosmos andino amaznico.
c.
d.
e.
Poder: aunque el comportamiento general de los mdicos nativos suele ser de mucha humildad, sin embargo, su rol contiene mucho poder, que puede superar el de autoridades de mayor rango. Este poder que
se basa en una serie de relaciones que el curandero desarrolla con el paso del tiempo, se manifiesta de
diferentes formas, tales como el de proteccin cuando l o su familia son amenazados de agresin o se
encuentra bajo determinadas circunstancias, entonces su poder le ayuda a alejar a los agresores; en el caso
que se requiere algn favor (encontrar a una persona desaparecida, una planta medicinal rara) las personas
relacionadas con l se movilizan para conseguir lo requerido, ya sea por pedido directo o excepcionalmente
se atribuye la solicitud a una divinidad. En consecuencia este poder hace que muchos curanderos sean temidos; la poblacin cree que podran desatar consecuencias sobre las familias y la comunidad. Sin embargo
esto suele ser raro, porque hay factores de tipo moral que moderan estas manifestaciones de poder social,
lo habitual es que estos personajes vivan muy tranquilamente en sus comunidades.
Prestigio: en comunidades donde las condiciones sociales marcan una igualdad entre sus miembros, el curandero tiene un estatus alto, manifestado por el respeto que se le brinda. Este prestigio puede traspasar lmites territoriales. En el oriente el prestigio adopta facetas ms complejas, la gente de la tribu respeta y teme al chamn.
Permanencia: la presencia del mdico tradicional en su actividad es permanente, no tiene interrupciones,
exceptuando enfermedad, accidente u otra causa de fuerza mayor; como su seleccin ha sido por una
divinidad el cumplimiento de sus actividades se debe a una voluntad superior, incluso a los deseos de su
comunidad. Se convierte en el vigilante de la observancia de los preceptos culturales, exigiendo mayor fe,
compromiso en la prctica cotidiana y en momentos de crisis. Por ello es trascendental su presencia para la
vida y supervivencia de la comunidad, ya que es el lder espiritual de la misma.
La eleccin del mdico tradicional o curandero se basa en las siguientes modalidades:

40
Llamado de una entidad divina, cuando la persona fue alcanzada por un rayo sin dao alguno o que presenta
seales en el cuerpo, o que una entidad (montaa poderosa, animal totmico, cndor, tigre, anaconda, rbol) le da
poder para conocer causas y curaciones de una enfermedad.
Estigmas o seales que son adquiridos, cicatrices o congnitos, manchas drmicas rojizas, labio leporino (seal
que el rayo actu durante el embarazo), polidactlia, giba, manchas en las plantas de los pies, pezones accesorios,
crisis convulsivas o ausencias.
Capacidad de interpretar los sueos, la persona los entiende y decide el rol que implica esfuerzo y trabajo.
Muerte ritual mediante ceremonias en las que el o la aspirante, purificado, se somete a ayuno y la accin de sustancias alucingenas o narcticas. Esto es comn en los pueblos de la amazonia y en el Chaco. Previamente debe
existir una seal que lo vincula con la posibilidad de asumir el rol de chamn.
Designacin comunitaria, sucede cuando, por ejemplo, un nio hurfano es entregado al cuidado del curandero
de la comunidad para entrenarle con el objeto de reemplazarlo cuando sea necesario.
Tradicin comunitaria, tal es el caso de pueblos dedicados a ser curanderos; son itinerantes, visitan regularmente a las
comunidades de los territorios legados por sus antepasados, suelen establecer peculiares relaciones con los sanadores
locales permanentes con el fin de no entrar en conflicto. Cuando se retiran ceden el oficio a sus descendientes. El pueblo
kallawaya es el ms representativo de esta forma, se desplaza desde el Per hasta la Argentina, otros ejemplos son el
pueblo raqaypampa en Cochabamba, bombo en Oruro, postrer valle en Vallegrande y otros menos conocidos.
Por capacitacin, cuando no parece existir las otras modalidades, el aspirante se brinda por vocacin o por
herencia, segn el investigador Bastien (1982), parece ser una modalidad relativamente nueva que se da en co-
munidades que estn en vas de modificar sus caractersticas tradicionales (conversin a sectas evanglicas o se
encuentran en proceso de adherencia a la metrpoli); sin embargo, estos aspirantes velan por el cumplimiento de
las costumbres comunitarias, practicando sus valores. Hay otro tipo de curanderos, pajpakus, que no cumplen con
las designacin comunitaria, se asientan en lugares de su eleccin, libres de las normas comunitarias y del control
de sus autoridades tradicionales; son caractersticos de ciudades intermedias y urbes, se autonombran con alguna
denominacin conocida como curandero, hierbatero, mallcu, chaman, sin ningn respaldo comunitario o cultural.
Por empleo de hierbas o preparados para acceder al conocimiento, esto sucede en muchos pueblos andinos
limtrofes con la zona amaznica, requieren ceremonias en las que el aspirante consume preparados a base de
hierbas o de ciertos hongos, que producen estados alterados de conciencia, durante los cuales recibiran mensajes
de un animal totmico o entidad divina que lo pone a prueba. Es comn que se siga con un ritual de iniciacin en el
que entran en xtasis, siguiendo el modelo de chamn.
Cualquiera sea la modalidad de seleccin, estas personas pasan por un largo perodo de aprendizaje, en forma muy
reservada; durante este tiempo (seis a quince aos) acompaan a un curandero viejo, que le pasa su experiencia y
ensea la forma de uso de los elementos (plantas, productos animales) o tcnicas para entrar en contacto con las entidades espirituales que les ayudarn en su actividad. Cuando el maestro considera que el aspirante ya est apto, suele
someter a su discpulo a pruebas de iniciacin complejas y peligrosas, como ayuno muy prolongado, permanencia
en lugares oscuros (cavernas o en medio de la selva), ceremonias en las que entran en contacto con las divinidades.
Cumplidas estas ceremonias, recin son presentados a la comunidad o a la tribu, y luego de dar a conocer sus habilidades, son recomendados por su maestro para que las familias los convoquen en su momento de necesidad.
V. Modelo nosolgico de enfermedades segn la medicina tradicional nativa
La mayora de las enfermedades tratadas por los mdicos tradicionales tienen nombres y explicaciones relacionadas principalmente con la cosmovisin de cada pueblo en particular.
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Los antroplogos han convenido en denominar a estos cuadros como enfermedades culturales, porque pueden
tener una definicin, un sentido y un modo de curarlas que funciona slo dentro el contexto del pueblo que las
reconoce.
VI. Enfermedades ms comunes

1.
2.
3.
Aire, golpe de aire, mal de aire, mal del viento, viento, mal viento, sajra huayra.
Chullpa, chullpa usu, enfermedad de chullpa.
Desmando, sobre parto.
NNAC PRIMERA PARTE
Las enfermedades culturales suelen adoptar el sentido de la ubicacin ecolgica o de las actividades ms relevantes de cada grupo humano. Se originan en la relacin de los individuos o grupos con su medio, en trminos de
equilibrio o ruptura; as en pueblos agrcolas se pueden dar enfermedades debido al irrespeto a la Madre Tierra o
a divinidades de los reinos vegetal y animal o elementos como agua, ros, lluvia, sol, fro, viento, etc. Todos esos
elementos forman parte de su vida cotidiana, representan los recursos de la naturaleza que les permiten sobrevivir,
as se producen enfermedades como jallpa japisqa (agarrado por la tierra), que se presenta cuando un campesino
reniega del trabajo agrcola o contra el ro, la enfermedad slo se cura pidiendo perdn a la tierra o al ro ofendidos,
para ello existe el ritual u otra terapia en base a plantas o animales. Alguien de un pueblo selvtico puede profanar
un lugar sagrado (el espacio de un rbol, la guarida de un animal, apoderarse de los huevos de un ave considerada
divina), el enfermo necesita del curandero para conocer la causa y ser perdonado. Otra enfermedad cultural bastante conocida y difundida es el susto descrito en prrafos anteriores.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Amartelo.
Arrebato.
Kurso (diarrea), wila kurso (diarrea roja) o, yuraj kurso (diarrea blanca, diarrea verde).
Ayca, aycadura.
Brujera, que est embrujado.
Calentura.
Chojo, tos.
Chujcho, tercianas.
Colerina, mal del hgado, mal de bilis, mal de vescula.
Descoladura, skinchupasca, colita doblada.
VII. Interculturalidad, medicina tradicional, atencin en los servicios de salud

Se entiende por interculturalidad a las relaciones equitativas, respetuosas y sinrgicas que desarrollan las
personas o grupos de personas con caractersticas culturales, religiosas, lingsticas, de gnero y generacionales y de diversas posiciones a fin de construir una sociedad justa, armnica e incluyente. Es decir
que la interculturalidad puede ser considerada una estrategia importante para alcanzar espacios de convivencia
donde se respetan y valoran las diferencias culturales y de todo tipo, los mejores conocimientos, percepciones y
actitudes con el propsito de alcanzar una vida armnica entre las personas, grupos de personas y de stas con la
naturaleza, donde el respeto a los derechos humanos de todo orden es deseable, posible y alcanzable.
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Siendo los servicios de salud y la atencin que se brinda en estos un espacio peculiar de relacionamiento entre el
personal de salud y los usuarios, es importante que se desarrollen experiencias de interculturalidad favorables para
todos, pero muy especialmente para los usuarios, donde se respeten sus saberes, creencias y prcticas en salud
y medicina tradicional; de esta manera el nuevo Estado Plurinacional estar en mejores condiciones para lograr
incrementar la calidez y las coberturas de la atencin en salud y por tanto disminuir la morbimortalidad general,
pero muy especialmente de las poblaciones vulnerables que coincidentemente son parte de las 36 nacionalidades
o grupos tnicos existentes en Bolivia.
La opinin y experiencia de los usuarios de los servicios de salud sigue siendo negativa. Los reclamos y quejas
ms frecuentes se centran en que:
No se respetan sus creencias y percepciones en salud.
Se les discrimina en la atencin por ser diferentes en cuanto a estilos de vida, posicin econmica-social, vestimenta, idioma practicado, opcin sexual, por presentar ciertas patologas como el VIH-SIDA, etc.
No se respeta su privacidad, especialmente por cuestiones relacionadas con los derechos sexuales y reproductivos, etc.
La calidad de la atencin en problemas y situaciones similares no es la misma, pues existe discriminacin especialmente en las zonas rurales y periurbanas.
Sin embargo estas quejas y reclamos no solamente son expresin de que un nmero importante del personal de
salud no practica ni respeta la interculturalidad en salud, entendida como el interrelacionamiento entre el personal de salud y los usuarios, respetando sus diferencias y valorando sus conocimientos, percepciones y
actitudes en el proceso de atencin en salud para mejorar su calidad, su calidez y accesibilidad cultural.
Son tambin expresin de que no se estn respetando normas internacionales y nacionales, como el derecho al
acceso universal y sin discriminacin a la atencin en salud, que estn consagrados en los principios de los derechos humanos, las normas nacionales de salud y la propia Constitucin Poltica del Estado Plurinacional. Asimismo,
significa que en estos casos de quejas y reclamos, se estn incumpliendo los principios bioticos fundamentales de
autonoma y de justicia, que son el sustento del consentimiento informado, y que estn, en este tipo de situaciones, por encima del principio de beneficencia.
Estos reclamos y quejas no son falencias de atencin atribuibles exclusivamente al personal de salud, sino tambin
son responsabilidades de la institucin prestadora de servicios y finalmente del Estado, que se deben superar integralmente y lo ms rpidamente posible. La implementacin de las Normas Nacionales de Atencin Clnica, en el
marco de la Salud Familiar, Comunitaria Intercultural, va dirigida tambin en este sentido, al igual que las siguientes
medidas y cambios de actitudes:
Se debe fomentar la implementacin de un nmero suficiente de servicios de salud con prcticas interculturales,
incluyendo traductores, promotores de salud y mdicos tradicionales, de manera que los usuarios tengan la
opcin de ser atendidos tambin, si as lo solicitan, por la medicina tradicional.
Se debe fomentar actividades y programas de fortalecimiento y difusin de la medicina tradicional en las familias, evitando su elitizacin y comercializacin.
Se debe impulsar la incorporacin del parto intercultural en todos los servicios materno-infantiles a nivel urbano,
y a nivel rural la capacitacin de la totalidad de las parteras empricas.
El personal de salud debe estar sensibilizado y capacitado en prcticas interculturales, como el respeto a los conocimientos, percepciones y actitudes de la salud-enfermedad, incluyendo el conocimiento de un idioma nativo.
6. DERECHOS HUMANOS Y GNERO4

El presente apartado tiene como propsito incorporar dentro de las Normas Nacionales de Atencin Clnica, el
enfoque de los derechos humanos y de gnero. Las normas de atencin clnica constituyen la gua y el marco de
referencia general que busca estandarizar la atencin a las patologas sufridas por las personas, la cual incluye
diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y seguimiento del proceso teraputico. Estas normas se basan en criterios
cientficos y orientan la prctica mdica. Sin embargo, tambin abarcan principios, valores y compromisos ticos.
De hecho, el sistema de atencin mdica constituye un sistema de valores implcito que gobierna tanto los criterios
mdicos como la interaccin entre el personal de salud y las personas usuarias de los servicios de atencin de la
salud. En otras palabras, la dimensin clnica-biolgica est atravesada por la inter-subjetividad entre quien da el
servicio y quien lo recibe.
43
El marco de los derechos humanos es una contribucin que ayuda a esclarecer esta relacin social entre las personas
profesionales de salud y las usuarias y usuarios de los servicios de atencin. Las normas de atencin no slo procuran
diagnosticar y atender las enfermedades sino que deben contemplar la naturaleza de las personas que la portan y
su contexto. De hecho, las mujeres padecen muchas de las afecciones que padecen los hombres pero de diferente
manera, a esto se suma que su naturaleza reproductora le aade otro tipo de afecciones con las que tienen que lidiar.
Con la contribucin de MSc. Ana Rojas Chavarra, sociloga salubrista, contratada como consultora de la ONUMujeres para el Viceministerio de Igualdad de Oportunidades del Ministerio de Justicia en el tema de gnero y salud.
NNAC PRIMERA PARTE
Tener en cuenta esta dimensin subjetiva permite entender la caracterstica que asume la enfermedad y sus manifestaciones sociales, lo que ayuda a mejorar la prctica teraputica, atender mejor a la poblacin y prevenir de
manera ms eficiente la enfermedad. Las normas estn diseadas para el logro del bienestar y la bsqueda de una
respuesta integral a los problemas de salud de las personas en su diversidad. De ah que al incorporar los factores
sociales y subjetivos se lograr una mejor adecuacin de los servicios a las necesidades de las personas usuarias,
a partir de su condicin de gnero y cosmovisin sobre la salud.
En consecuencia, las y los profesionales que constituyen el principal baluarte de las instituciones de salud del
Estado Plurinacional de Bolivia deben ser ante todo personas respetuosas de los derechos humanos, de la integridad fsica y emocional de las mujeres y los hombres, a lo largo de todo el ciclo de vida, as como tambin de las
decisiones informadas que stas tomen respecto de su salud. Deben reconocer y valorar los saberes y entender
las percepciones, creencias y prcticas de quienes acuden a un servicio de salud.
Todo ello forma parte de un mismo proceso, el de la atencin integral a la salud de las personas. Alcanzar espacios de
atencin clnica amigables y sensibles al gnero para garantizar la privacidad, el respeto a la intimidad, al consentimiento informado, la consejera u orientacin oportuna y la confidencialidad, requiere por lo tanto, que los estndares
consideren tales elementos sociales como fundamentales y de idntica jerarqua que los factores biolgicos. Las
expresiones que ponen nfasis en atender la enfermedad independientemente del sexo, conducen a la ceguera de
gnero y a alejarse del paradigma holstico de la salud. La salud y la enfermedad son productos sociales.
44
Por ello, debe reconocerse que la enfermedad est vinculada con el sexo y el gnero. Mujeres y hombres pueden
padecer las mismas enfermedades pero tanto las caractersticas, los sntomas, como los factores de riesgo, pueden diferenciarse grandemente entre ellos, por razones de gnero y biolgicas. En efecto, tanto las enfermedades
provocadas por las infecciones de transmisin sexual (ITS), como las enfermedades infecciosas, parasitarias y
crnicas, son adquiridas, experimentadas, percibidas, sentidas y atendidas de diferente manera entre las mujeres
y los hombres. Por ejemplo, en el caso de las ITS, muchos de los malestares son asintomticos por perodos ms
largos para mujeres que para hombres y pueden tener consecuencias ms severas, como la esterilidad o la muerte.
Esto tambin puede observarse en relacin a la diferencia biolgica del organismo de las mujeres con respecto al
de los hombres, que las coloca en mayor condicin de vulnerabilidad para adquirir una infeccin por VIH (por ejemplo, la mucosa de la membrana vaginal de una mujer menor de 18 aos, todava no ha adquirido la densidad celular
suficiente para actuar como una barrera efectiva ante el virus); desde el punto de vista del anlisis de gnero, las
mujeres tienen menor poder de decisin para tener relaciones sexuales protegidas.
La construccin social de gnero contribuye a explicar con mayor fuerza la importancia de diferenciar por sexo la
atencin a las personas. El gnero que consiste en la asignacin de atributos y roles sociales para mujeres y
hombres deriva en una valoracin y jerarquizacin diferente para estos en la sociedad. La mxima expresin se
puede observar en la divisin sexual del trabajo, en el campo de la sexualidad y la participacin y desigual distribucin del poder. Esto es complementario para explicar la diferencia biolgica. La influencia del gnero en la salud ha
hecho que se le considere como una determinante de la salud. Por ejemplo, como sealan Herrera y Rodrguez,
el mbito privilegiado donde se expresan las relaciones de poder entre los gneros es la sexualidad y afirman que
sta no existe independientemente de las normas y valores sociales y culturales dominantes y en su ejercicio, se
repite el orden de gnero5.
De este modo, el personal de salud debe integrar en sus conocimientos el enfoque de gnero para entender cmo
las mujeres y los hombres perciben la salud, se enferman y desarrollan prcticas de autocuidado, as como tambin reconocer que existen desigualdades en el acceso, uso y control de los recursos (personales, emocionales y
materiales) que hacen que el acceso a la salud no se d en igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres.
Debe recordarse que cuando se habla de gnero, tambin se hace referencia a un sistema normativo y jerrquico
que la sociedad imprime a los sexos.
Herrera G. y Rodrguez L. Masculinidad y equidad de gnero: desafos para el campo del desarrollo de la salud sexual y reproductiva. En Masculinidades en Ecuador,
X. Andrade y G. Herrera, ed. FLACSO, UNFPA, Quito 2001. Citado por Rita Cloet. Nunca pens que esto me poda pasar a m: VIH-SIDA y gnero en el Ecuador. Quito,
Ecuador, nov. del 2006. p. 30.
7. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL MARCO DE LAS REDES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD

La decisin de referir a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva puede salvar vidas, por ello para el funcionamiento efectivo del componente de Referencia y Contrarreferencia se debe fortalecer la interrelacin establecimiento de salud-estructura social, de modo tal que la comunidad en su totalidad conozca las caractersticas y los
objetivos de este componente, generando como efecto una actuacin sistemtica y ordenada. Este componente,
se visualiza en toda su magnitud cuando se tiene que derivar un paciente.
En las Normas Nacionales de Atencin Clnica, se describen los criterios de referencia y contrarreferencia con la
finalidad de facilitar la respuesta efectiva en la atencin sanitaria. Los criterios descritos en las Normas no son
necesariamente estrictos y cerrados, dejando a la ciencia y arte del profesional en salud para la decisin de la referencia. El cumplimiento de la contrarreferencia es importante para el seguimiento adecuado de la evolucin de la
enfermedad y su eficaz resolucin por una parte, pero por otra sirve como una herramienta que ayuda al usuario o
usuaria a visibilizar en primera instancia, y luego a fortalecer su relacin con el establecimiento de salud de primer
nivel al que pertenece.
Para una mejor comprensin de este componente se exponen algunas definiciones:
Red de Servicios de concepcin funcional: su finalidad es asegurar la capacidad resolutiva del sistema, conformada por establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas: pblico,
seguro de salud a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia
y contrarreferencia, complementados con la medicina indgena-originario-campesina y la estructura social en salud.
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia (104): es el instrumento normativo que regula el componente
de referencia y contrarreferencia, estableciendo reglas y subcomponentes que deben cumplirse por las diferentes
instancias institucionales e intersectoriales.
45
Componente de referencia y contrarreferencia: es el conjunto de mecanismos con que se articulan y complementan las actividades de los establecimientos de salud de la Red Municipal SAFCI, la Red de Servicios, instancias
comunitarias e intersectoriales, a fin de garantizar la resolucin del problema de salud de la persona y su familia.
Criterio de referencia y criterio de contrarreferencia: son los argumentos o parmetros, incluidos en las Normas
Nacionales de Atencin Clnica, que orientan tanto para la referencia como para la contrarreferencia de un paciente.
Referencia: es la remisin del paciente por un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva o instancia
comunitaria de la Red Municipal SAFCI y de la Red de Servicios (establecimiento de salud, medicina tradicional,
defensoras, etc.) a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva con el objeto de salvar su vida o solucionar
su problema de salud. La instancia que refiere tiene la responsabilidad de realizar el seguimiento respectivo, asegurando su contrarreferencia, debiendo registrarse todas las acciones en los documentos correspondientes.
Contrarreferencia: es la accin consistente en un informe escrito de la valoracin y el tratamiento realizado (resultados de exmenes complementarios, indicaciones, recomendaciones) desarrolladas por el establecimiento de
salud que recibi al paciente referido, al momento que realiza el alta, procediendo a la devolucin del paciente al
establecimiento de primer nivel, que le corresponde de acuerdo al lugar donde reside, con el objeto de que contine con el seguimiento o finalizacin del tratamiento instituido, para su registro en el expediente clnico y carpeta
familiar correspondientes.
NNAC PRIMERA PARTE
Capacidad resolutiva: es el conjunto de acciones y servicios que realiza el establecimiento de salud, con el propsito de solucionar la causa por la que asiste o es referido el paciente.
En la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia en el Captulo II, se describe las 30 reglas del componente Referencia y Contrarreferencia que a continuacin se recapitulan (las relacionadas directamente con
las NNAC):
Regla 1. La presente Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia es de obligatorio cumplimiento en todos los establecimientos de los diferentes subsistemas de salud que forman parte de la Red Municipal SAFCI
y de la Red de Servicios.
Regla 6. Los directores y/o responsables de los establecimientos de salud conjuntamente a los comits de
referencia y contrarreferencia de los hospitales y de la Red de Servicios, son los que tienen la responsabilidad
del seguimiento y evaluacin del cumplimiento de la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 7. Los procedimientos de referencia deben efectuarse de manera inmediata y oportuna cuando no haya
capacidad resolutiva suficiente en un establecimiento de salud.
Regla 8. Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor, independientemente de
errores en el procedimiento de referencia.
Regla 9. A todo proceso de referencia debe corresponder otro de contrarreferencia.
Regla 11. Los coordinadores de las redes de servicios y los responsables municipales SAFCI deben estimular
la referencia y contrarreferencia comunitarios (con mdicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios
de salud y otros), proporcionando toda informacin disponible sobre las caractersticas de atencin de la Red
de Servicios y de la Red Municipal SAFCI.
46
Regla 13. En el proceso de traslado, durante la referencia de personas atendidas en situacin de emergencia,
se debe aplicar las disposiciones de la norma tcnica respectiva, priorizando acciones de estabilizacin del
paciente previas al traslado.
Regla 15. Es responsabilidad del establecimiento de salud de origen realizar el trmite de referencia ante el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
Regla 21. Si la enfermedad o problema de salud que presenta el paciente necesita mayor capacidad resolutiva, debe ser referido a un establecimiento de salud que, segn el caso, pertenezca:
Al primer nivel y que cuente con recursos de mayor capacidad resolutiva en cuanto a servicios complementarios de diagnstico o recursos humanos de mayor experiencia y formacin profesional.
O al segundo o tercer nivel.
Regla 22. Para la contrarreferencia del paciente a su establecimiento de origen, una vez concluido los procedimientos en el establecimiento de referencia, ste debe cumplir con el procedimiento de contrarreferencia,
para lo que debe llenar los instrumentos con letra legible y datos completos. Para ello la orientacin y las
recomendaciones deben ser claramente explicadas al paciente y su familia, adems de documentarlas en los
formularios mencionados, enviando los originales al establecimiento de salud de origen, dejando copias en el
expediente clnico del paciente.
Regla 29. Los formularios de la presente Norma son de uso obligatorio para todos los componentes de la
atencin integral en salud realizada por los establecimientos de los tres niveles que pertenecen al Sistema
nico de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (subsistemas: pblico, cajas de salud de los seguros a
corto plazo, privado con y sin fines de lucro). No deben existir instrumentos elaborados por programas, proyectos, etc.
8. USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido el uso apropiado o racional de medicamentos como el uso
con un ndice beneficio/riesgo y costo/beneficio de los mismos, minimizando sus efectos adversos o txicos. El
uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban los medicamentos adecuados a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un perodo de
tiempo adecuado y al menor costo posible. En consecuencia, tiene como objetivo garantizar que los pacientes
reciban una farmacoterapia apropiada a sus necesidades clnicas y al costo ms bajo posible.
La creciente preocupacin del sector salud por el aumento de la denominada automedicacin irresponsable, consistente en el uso indiscriminado de frmacos sin ningn tipo de indicacin o supervisin facultativa, produce consecuencias desfavorables para la salud, tales como aparicin de grmenes resistentes a los antibiticos, desarrollo de
fenmenos de tolerancia y dependencia, alergias, acumulacin de medicamentos en botiquines caseros, incremento
del gasto sanitario, incremento de las reacciones adversas, etc. Muchas personas que, siguiendo los consejos de
familiares o amigos o por propia iniciativa, consumen medicamentos a la ligera, sin consultar con su mdico o farmacutico, y sin tener en cuenta que todo medicamento encierra un peligro potencial si no se utiliza adecuadamente.
Para un uso racional del medicamento es preciso que:
Su prescripcin sea apropiada.
Su disponibilidad sea oportuna.
Su precio sea asequible.
Su entrega realizada en condiciones adecuadas.
Su administracin debe ser realizada de acuerdo a la dosis, los intervalos y el tiempo indicados.
Debe ser eficaz, de calidad y seguro.
47
Por otra parte, se debe mencionar que han aparecido progresivamente alteraciones y enfermedades crnicas
(diabetes, hipertensin, artrosis, insuficiencia cardiaca, etc.) que producen un incremento del consumo de medicamentos, y en la mayora de los casos, la polimedicacin, o sea la administracin de varios medicamentos al mismo
tiempo. Este hecho motiva que las personas mayores representen uno de los grupos de poblacin con ms riesgo
de presentar problemas relacionados con los medicamentos, incluyendo la iatrogenia.
Asimismo, hay que considerar que debido a un ritmo de vida acelerado, a la acumulacin de tensiones, cada vez existe
ms gente que sufre procesos importantes de ansiedad, insomnio y estrs. La respuesta a esta sensacin de malestar
psicolgico implica, en muchas ocasiones, la administracin de medicamentos. La sociedad actual es un medio en
el que el medicamento se emplea de forma habitual para solucionar cualquier tipo de problema, sin pensar que en
muchas ocasiones existen otras alternativas vlidas, tales como la vida saludable, la dieta sana, el ejercicio fsico, etc.
Es as que el xito del uso racional de medicamentos depende bsicamente del mdico, del enfermero, del farmacutico y del paciente/usuario. Por tanto, puede considerarse que los medicamentos forman parte de una gran
cadena que hace posible mejorar nuestra calidad de vida.
Teniendo en cuenta el papel que los pacientes desempean en la cadena del medicamento, puede deducirse la
importancia que representa el que estos dispongan de una informacin y formacin adecuadas respecto al medicamento y todos los aspectos que le rodean.
NNAC PRIMERA PARTE
Aunque es un hecho constatado que los medicamentos constituyen un instrumento valioso en la prevencin y curacin de las enfermedades, tambin es cierto que si su uso no es el adecuado, pueden perder parte de su efectividad
o incluso ocasionar perjuicios para nuestra salud.
En este marco el Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud, ha
desarrollado una Estrategia de Uso Racional de Medicamentos (EURM) con el objetivo de promover el uso efectivo
de medicamentos de calidad garantizada, incluyendo aquellos propios de la medicina tradicional conforme a necesidades sanitarias, a fin de contribuir a mejorar la salud de la poblacin y facilitar su acceso a la atencin en salud
con equidad y calidad, fortaleciendo la Poltica Nacional de Medicamentos tanto en el sector pblico como privado,
con la movilizacin de recursos y participacin de todos los actores y articulado con otros programas y estrategias
de la Poltica Nacional de Salud.
Uno de los instrumentos en la EURM es la utilizacin del Listado de Medicamentos Esenciales (LINAME), vale
decir, el conjunto de medicamentos que son bsicos, importantes, indispensables y necesarios para satisfacer la
demanda de atencin de salud de la poblacin. La inclusin de un medicamento en la lista mencionada refleja, por
lo tanto, un orden de prioridades y la exclusin de uno de ellos no implica un rechazo general a su uso.
Para lograr dicho objetivo se plantea una instancia de gestin con tres niveles de coordinacin de manera transversal: el nivel nacional, departamental y local.
A nivel nacional se tiene una Comisin Institucional para la EURM con representantes de cada una de las unidades
del Ministerio de Salud y Deportes; sta se unir a una Comisin Nacional para la EURM, la que est conformada
por representantes de la sociedad civil, universidades, facultades de medicina, colegios de profesionales en salud,
las ONG y sociedades cientficas mdicas. UNIMED realizar la coordinacin con la Comisin Nacional de EURM
y los Comits de Farmacia y Teraputica (CFT), los cuales pasarn a ser tambin de URM (CFT-URM) en el marco
de la EURM. Los Comits de Farmacia y Teraputica son imprescindibles para la certificacin y acreditacin de
hospitales y establecimientos de salud, motivo por el que se los considera clave para implementar la EURM.
48
A nivel departamental la estructura de la EURM estar dada por el Comit Departamental de Farmacia y Teraputica y de URM (CDFT-URM) conformada por organizaciones similares a las de la Comisin Nacional a nivel departamental y liderada por las jefaturas de farmacias de los SEDES.
Finalmente, a nivel municipal y/o local, las acciones sern implementadas a travs de los coordinadores de red,
quienes articularn el trabajo con los servicios departamentales de salud.
ESTRUCTURA
MINISTERIO
DE SALUD
Y DEPORTES
VMSyP y VMMTeI
DGS
DGMTDGSS
UE
USS
US
UNIMED
COMISIN NACIONAL
PARA LA
ESTRATEGIA DE URM
COMISIN INSTITUCIONAL
PARA LA ESTRATEGIA
DE URM
CENTRO MUNICIPAL
DE URM
COMISIN
DEPARTAMENTAL PARA
LA ESTRATEGIA DE URM
COMIT
HOSPITALARIO DE URM
Fuente: Estrategia Nacional de Uso Racional de Medicamentos - Ministerio de Salud y Deportes.
MSD
UNIVERSIDADES
FAM
COLEGIOS
ONG
SOCIEDADES CIENTFICAS
9. SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

Finalidad y base legal
La Comisin Nacional de Farmacovigilancia, conforme a lo establecido en la Ley del Medicamento N 1737 de 17
de Diciembre de 1996, en su captulo XIX y artculos 56, 57 y 58, tiene como finalidad establecer y poner en ejecucin el Sistema Nacional de Farmacovigilancia, para la deteccin, registro, notificacin, evaluacin, verificacin
e informacin de sucesos adversos relacionados y ocasionados por los medicamentos despus de su aprobacin
y registro sanitario, con el fin de determinar posible causalidad, frecuencia de aparicin y gravedad, y derivado de
ello, establecer las medidas preventivas que lleven al uso ms racional de esos medicamentos.
El Sistema Nacional de Farmacovigilancia est coordinado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos (UNIMED) que integra las actividades de manera permanente a partir del Centro Nacional de Farmacovigilancia como
referencia; los centros departamentales y efectores como nivel operativo.
Objetivo
Identificar y valorar las reacciones adversas, derivadas al uso agudo o crnico de los medicamentos en el conjunto
de la poblacin o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos especficos, mediante la deteccin, recoleccin, anlisis, evaluacin y prevencin de estas reacciones y problemas relacionados.
Justificacin
Todos los medicamentos existentes de uso ambulatorio y hospitalario, aparte de sus acciones teraputicas tambin
pueden desarrollar efectos adversos o nocivos para el organismo. La deteccin y notificacin en caso de sospecha
de reaccin adversa grave a medicamentos se ha convertido en un importante indicador de la evaluacin de la
calidad asistencial de los hospitales.
Las decisiones concernientes de efectividad y seguridad necesitan ser consideradas en el contexto especfico de
la medicina basada en la evidencia de cada pas, cuando es aprobada la comercializacin de un medicamento;
esto implica que su eficacia ha sido demostrada y que los efectos indeseables detectados en los estudios de precomercializacin son aceptables, aunque esto no significa que su relacin beneficio-riesgo sea definitiva.
49
La experiencia demuestra que gran nmero de efectos adversos, interacciones con alimentos u otros frmacos y
factores de riesgo no salen a la luz hasta los aos posteriores a la comercializacin de un medicamento, los que
son identificados a travs de los estudios de farmacovigilancia.
Instrumentos de notificacin
La notificacin deber realizarse en los formularios establecidos para tal efecto: FORM-020 Sospecha de Reaccin
Adversa a Medicamento; FORM-029 Sospecha de Falla Teraputica y Farmacutica; FORM-030 Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunacin e Inmunizacin.
En la notificacin de las RAM es importante lo siguiente:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reporte como medicamento sospechoso, el que se considera que ha producido la RAM, falla teraputica,
eventos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin.
El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.
Si el medicamento en sospecha es genrico, no dejar de mencionar el laboratorio fabricante.
Para casos de malformaciones congnitas notificar los frmacos tomados durante la gestacin.
El abuso, la dependencia e interacciones no deseables pueden ser consideradas como RAM.
No dejar de indicar su telfono y direccin, para contactarse con usted si es necesario.
NNAC PRIMERA PARTE
Uno de los mtodos de deteccin de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) que emplea la OMS en su
programa internacional de farmacovigilancia es la notificacin voluntaria, cuyo objetivo principal es detectar precozmente las reacciones adversas nuevas o graves y alertar a las autoridades de salud para que tomen medidas
que las eviten. Las sospechas de RAM son notificadas por el mdico que las detecta, el farmacutico u otros profesionales de salud a los centros nacionales y departamentales de farmacovigilancia, en impresos especficos como
la: TARJETA AMARILLA, adoptada casi en su integridad por nuestro pas.
SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTO

Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud y Deportes
TARJETA DE NOTIFICACIN
TENGA LA GENTILEZA DE REPORTAR!
Form-020
NOTA: LA FALTA DE UNO DE LOS DATOS NO IMPOSIBILITA LA REVISIN DEL FORMULARIO
50
Nombre de la institucin:
Nombre del paciente:
Historia clnica:
Ubicacin del paciente (direccin)
Telf.:
Zona:
Edad:
Sexo:
Masculino
Femenino
Peso
Talla
Mdico tratante:
Especialidad:
Embarazo:
No
S
Desc.
Lactancia
No
S
Desc.
CARACTERIZACIN DEL EVENTO ADVERSO
Fecha del evento adverso:
Inicio de evento adverso con relacin a la administracin del/los medicamentos sospechosos
Inmediata
Dentro de:
minutos
horas
das
semanas
meses
EFECTOS DESCRITOS
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
Efectos SNC
Efectos gastrointestinales
Miscelneos
Bradicardia
Broncoespasmo
Alucinaciones
Nuseas
Alteracin de lbido
Hipertensin
Congestin nasal
Ansiedad
Vmitos
Mastalgia
Palpitaciones
Depresin respiratoria
Cefalea
Dolor abdominal
Dismonorrea
Tos
Desorientacin
Diarrea
Amenorrea
Fatiga
Sequedad bucal
Edema facial
Hiperactividad
Sialorrea
Dolor generalizado
Hipertemia
Molestias epigstricas
Artralgia
Inconciencia
Constipacin
Hematomas
Insomnio
Melena
Hemorragias
Alteracin
Trastornos
Irritabilidad
Efectos
de los sentidos
urinarios
dermatolgicos
Neurtico
Alteracin de la visin
Hematuria
Parestesia
Erupcin cutnea
Alteracin de la audicin
Dificultad urinaria
Sedacin
Prurito
Alteracin del gusto
Polaquiuria
Temblor
Rash
Tinnitus
Alopecia
Vrtigo
Irritacin cutnea
OTROS SNTOMAS:
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
Va
LABORATORIO DOSIS Frecuencia
NOMBRE GENRICO
FABRICANTE diaria (mg)
Administracin
f.f.
Inicio Fin
Tratamiento
Nmero
de lote
Automedicacin
S
S
S
S
S
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)
Va
LABORATORIO DOSIS Frecuencia
NOMBRE GENRICO
FABRICANTE diaria (mg)
Administracin
f.f.
Inicio Fin
Tratamiento
Nmero
de lote
NO
NO
NO
NO
NO
Automedicacin
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONERSE A UNA REACCIN ADVERSA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS EN GENERAL

NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS

NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
ANTECEDENTES DE EXPOSICIN PREVIA A:
MEDICAMENTO SOSPECHOSO
NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
MEDICAMENTO CONCOMITANTE
NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
OTRAS CONDICIONES
ALTERACIN HEPTICA
NO
ALTERACIN RENAL
NO
CONSUMO DE ALCOHOL
NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
CONSUMO DE TABACO
NO
NO SABE
S, IDENTIFIQUE
N cigarrillos/da
51
N cigarrillos/semana
OTRAS CONDICIONES FISIOLGICAS Y/O PATOLOGAS RELEVANTES
SEGUIMIENTO
FECHA:
Suspendi tratamiento con medicamento sospechoso

Requiri tratamiento de la RAM
Requiri hospitalizacin
Riesgo viral
Malformacin
Muerte
OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO
FECHA:
CAUSALIDAD:
No clasifica
Improbable
Condicional
Posible
Probable
Definida
OBSERVACIONES:
Datos del notificador
FECHA:
Nombre
Relacin con
el paciente
Telfono de contacto
NNAC PRIMERA PARTE
Recuperado completamente
Recuperado con secuelas
No recuperado an
Desconocido
TARJETA AZUL
NOTIFICACIN DE SOSPECHA DE FALLAS
TERAPUTICAS Y FALLAS FARMACUTICAS
Form. - 029
NOTA. NO DEJE DE LLENAR SI NO CONOCE ALGUNA INFORMACIN SOLICITADA
52
NOMBRE GENRICO:
PAS DE ORIGEN:
NOMBRE COMERCIAL:
N REGISTRO SANITARIO:
CONCENTRACIN:
COLOR:
CDIGO:
OLOR:
FORMA FARMACUTICA:
SABOR:
LABORATORIO FABRICANTE:
VOLUMEN:
FECHA DE EXPIRACIN:
CONTAMINACIN:
N LOTE(S):
DESINTEGRACIN:
PRESENTACIN:
OTROS (Especifique):
INDICACIN:
DOSIS:
DURACIN DEL TRATAMIENTO:
COMENTARIO DE LA INEFICACIA DEL MEDICAMENTO:

OBSERVACIONES:
INFORMACIN DEL NOTIFICADOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
PROFESIN:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
LUGAR:
FECHA:
FIRMA:
ACCIONES A TOMAR: (Espacio de llenado exclusivo de la Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud)
NOTA: Este formulario deber ser remitido a la Autoridad Reguladora de Medicamentos del Ministerio de
Salud y Deportes.
TARJETA VERDE
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES
A VACUNACIN E INMUNIZACIN
Form-030

SEDES:
Telfono:
Nombre del caso:
Nombre del padre o madre:
Telfono:
Direccin del domicilio
Municipio:
Establecimiento:
Edad:
(dibuje croquis domicilio al reverso)
Investigado por:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Relacin con el paciente:
Vacuna administrada en el establecimiento o brigada:
Fecha de inicio de los sntomas (signos):
Reporte:
Descripcin de los signos y sntomas y tratamiento administrado
N
Signos y sntomas
1
2
3
4
Marque la condicin del paciente segn corresponda:
Produjo discapacidad:
Enfermedad que amenaza la vida
Requiri hospitalizacin N de das
Falleci
Ninguna de las anteriores
Anote datos de vacunacin
Fecha
Fecha de nacimiento:
Tipo de vacuna
Firma:
Fecha:
Fecha:
Tiempo transcurrido
Fabricante
Tratamiento
Fecha:
Cul?
Cul?
Fecha:
Hora:
N dosis
Hora:
Hora:
Hora:
53
Lugar de vacunacin
N lote
Fecha de expiracin
Anote cualquier otra vacuna aplicada en las 4 semanas previas a la anterior lista y a la vacuna
Fecha
Tipo de vacuna
Fabricante
N dosis Lugar de vacunacin
N lote
Fecha de expiracin
Report este evento?:

S
No
Aquin?:
Clasificacin final del caso: Confirmado
Dnde?:
Descartado
NNAC PRIMERA PARTE
Se hicieron pruebas de laboratorio?

S
No
Cules?
El paciente tiene antecedentes de alergias, convulsiones, defectos congnitos diagnosticados,
Otros: S
No
Cul?: Detalle:
10. REGLAS PARA MEJORAR LA ORGANIZACIN, LA GESTIN Y LA ATENCIN DE SALUD EN EL SISTEMA

Las reglas constituyen normas precisas, destinadas a mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en
el sistema. Hay reglas que tienen que ver con la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, en tanto
otras apuntan al tratamiento o a la recuperacin. Debido a que ninguna regla constituye una instruccin separada
de las otras, como conjunto tienen que ver tanto con la integralidad de la atencin como con su calidad.
Regla 1. El personal de salud debe respetar los usos y costumbres que no representen riesgo para la salud de la
poblacin con la cual trabaja.
Regla 2. El equipo de salud debe informarse sobre las polticas de salud pblica y todas las normas relacionadas
y vigentes en el pas, para cumplirlas, difundirlas y hacer seguimiento de su cumplimiento por las instancias que
estn bajo su control o supervisin.
Regla 3. El equipo de salud debe trabajar de manera permanente, sostenida y con objetivos claros, junto a los mdicos y parteras tradicionales, a las organizaciones sociales de sus comunidades, barrios y zonas, y otras instituciones, buscando la mejora de las determinantes de salud, con la misma dedicacin que la atencin de sus pacientes.
Regla 4. El equipo de salud debe trabajar conjuntamente con los lderes locales para disear y llevar adelante
proyectos comunitarios con participacin social.
Regla 5. Las consultas realizadas en domicilio por el personal de salud de cualquiera de los tres niveles, es considerada una consulta institucional, en consecuencia debe ser registrada como parte de las coberturas en salud.
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Regla 6. El personal de salud est obligado a reportar a la autoridad correspondiente, cualquier caso de violencia
sexual y familiar y/o domstica, principalmente contra mujeres, nios, adultos mayores y personas con discapacidad, detectados durante la atencin de salud (ver la parte correspondiente a: Atencin de la violencia y sus efectos).
Regla 7. El personal de salud queda encargado de orientar a las familias, a los lderes locales y a la comunidad
sobre la importancia y obligatoriedad del registro de nacimientos y de la notificacin de defunciones, en el mismo
servicio de salud y oficialas de registro civil6.
Regla 8. El personal de salud tiene la obligacin de orientar a la poblacin sobre los riesgos del uso indiscriminado
de medicamentos por automedicacin, sin receta mdica u odontolgica.
Regla 9. El equipo de salud debe informarse sobre el control del hbito de fumar, para llevar adelante actividades
educativas y dar seguimiento y hacer cumplir la Ley del Medio Ambiente y la Ley N 3029 de 22 de Abril de 2005,
Ley de Ratificacin del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus decretos reglamentarios.
Regla 10. Todo paciente que acude a un establecimiento de salud de segundo o tercer nivel, para diagnstico y
tratamiento en hospitalizacin, tiene derecho a que se le asigne inmediatamente la condicin de internado y de
manera formal, un mdico tratante.
Regla 11. El personal de salud tiene la obligacin de orientar a las personas en cualquier situacin de la vida cotidiana, en caso de percibir o reconocer cualquier signo de probable enfermedad.
Regla 12. El personal de salud tiene la obligacin de atender a la poblacin por sus problemas de salud segn su
capacidad de resolucin y proceder a su referencia en caso necesario.
Regla 13. Todos los componentes del equipo de salud tienen la obligacin de cumplir las medidas de bioseguridad
(lavado de las manos antes y despus de atender un paciente) en el establecimiento o en el domicilio, inclusive si
utiliza guantes, como una de las medidas ms importantes y efectivas, para la prevencin y control de las infecciones adquiridas en establecimientos de salud.
El registro y certificado de nacimientos y defunciones en las oficialas es gratuito.
Regla 14. La ropa de trabajo constituye una prenda de proteccin, que debe ser utilizada exclusivamente dentro
del o los ambientes de trabajo (mandil, pijamas quirrgicos, gorros, etc.) con carcter obligatorio para el uso del
personal de salud (mdicos, odontlogos, enfermeras, tcnicos de laboratorio, auxiliares de enfermera, personal
manual as como otros profesionales y empleados de salud, incluidos estudiantes de las carreras respectivas).
Regla 15. Toda mujer embarazada debe ser registrada en el Bono Juana Azurduy y acceder a sus beneficios,
cumpliendo a cabalidad la reglamentacin correspondiente. En la primera consulta prenatal se le abrir una historia
clnica perinatal, se realizar el examen clnico, exmenes laboratoriales y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la
norma clnica correspondiente; se le entregar el carnet para el embarazo y parto, y el carnet del sistema de salud
en vigencia. Enfatizar el llenado de la Historia Clnica Perinatal en todos sus acpites en forma paralela y concomitante a las acciones que estn produciendo.
Regla 16. El personal de salud, durante la atencin del trabajo de parto y parto, debe cumplir todas las disposiciones contempladas en la Resolucin Ministerial N 0496 del 9 de Octubre de 2001, que dispone la incorporacin
obligatoria de 18 prcticas y tecnologas apropiadas en la prctica asistencial obsttrica y neonatal en los establecimientos de salud de los tres niveles de atencin.
Regla 17. El personal de salud debe promover los controles posparto y en su caso, realizar la bsqueda activa de
las mujeres purperas para sus controles.
Regla 18. El personal de salud es el encargado de promover el continuo de la atencin madre-nio, haciendo nfasis en el agarre precoz y la lactancia materna inmediata; es decir durante los primeros 30 minutos despus del
nacimiento, ya sea en establecimiento de salud o en domicilio, adems de la lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad. Las madres deben recibir orientacin en las tcnicas de amamantamiento, especialmente las
relacionadas con la posicin y el agarre.
Regla 19. El personal de salud debe iniciar la atencin integral del nio en cuanto nazca, si el parto es domiciliario
y sin atencin por personal de salud, debe promoverse el control en servicio lo antes posible para realizar el seguimiento correspondiente.
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Regla 20. En los establecimientos de salud que atienden partos, es obligatoria la apertura y entrega del carnet de
salud infantil y cumplir todas las actividades que en l se contemplan. Este documento tambin debe ser entregado
a la familia cuando el nacimiento sea en domicilio.
Regla 21. Es obligacin del personal de salud entregar el carnet escolar a todo nio que cumple los cinco aos de
edad y realizar las actividades que en l se contemplan en coordinacin con el personal del Ministerio de Educacin
y Culturas.
Regla 22. El personal de salud en todas sus categoras queda encargado de promover la inscripcin de los nios
menores de cinco aos en los servicios de salud locales.
Regla 23. El personal de salud debe atender de inmediato a todo neonato menor de siete das que sea llevado a
consulta por alguno de los siguientes signos:
Regla 24. Toda persona mayor de 60 aos que no tenga un seguro debe ser registrada en el Seguro de Salud para
el Adulto Mayor (SSPAM) u otro seguro universal segn las leyes vigentes. En el primer contacto con el servicio de
NNAC PRIMERA PARTE
Lacta mal o no puede hacerlo.

Vomita todo lo que mama.
Tiene fiebre o se pone fro.
Tiene dificultad para respirar.
Se mueve poco o se ve mal.
Secrecin purulenta en ojos y/u ombligo.
Sangre en las heces.
salud se le abrir una historia clnica, se realizar el examen clnico, exmenes de laboratorio y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la norma clnica correspondiente. La salud de la persona mayor de 60 aos presenta especificidades que hacen necesario tener un abordaje y una valoracin rigurosos y especficos, incluyendo la aplicacin de un
instrumento como es la ficha de valoracin geritrica breve, introducida por el documento tcnico del Ministerio de
Salud y Deportes, de Protocolos de Atencin del Sistema nico-SSPAM; como cualquier otro grupo, las personas
mayores tienen derecho a ser tratadas con respeto y dignidad; si bien una mencin especfica de las personas adultas mayores en cada patologa de las Normas Nacionales de Atencin no es justificada, eso no significa que no se
atienda a la persona mayor por estas patologas; todas las prestaciones del sistema de salud, excepto las prtesis,
estn incluidas en el SSPAM y se deben ofrecer a la persona mayor.
Regla 25. El mdico o el personal de salud tratante, tienen la obligacin de obtener el consentimiento informado
cuando exista la necesidad de aplicar un procedimiento de diagnstico o tratamiento invasivos, o un tratamiento
mdico asociado a posibles complicaciones o efectos colaterales de cuidado (ver formatos y documentos de obtencin del consentimiento informado).
Regla 26. El mdico o el personal tratante tiene la obligacin de brindar informacin clara, sencilla y suficiente a su
paciente, sus familiares o a su representante legal, sobre su estado de salud, la enfermedad que lo aqueja, los medicamentos que se utilicen. Esa informacin debe ser proporcionada de forma espontnea por el tratante. Ni la ausencia
de diagnstico, ni la gravedad de la afeccin deben ser motivo para postergar, ocultar o negar informacin. En cuanto
a los medicamentos se debe informar sobre su forma de uso, dosificacin, efectos adversos y contraindicaciones.
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Regla 27. El personal de salud que requiera referir a algn paciente debe hacerlo de acuerdo a la Norma Nacional
de Referencia y Contrarreferencia en la base a los siguientes pasos:
1.
Estabilizacin del paciente segn su patologa previa al traslado.
2.
Explicacin al paciente y/o a su familia sobre la necesidad de la referencia en el momento oportuno.
3.
Comunicacin al establecimiento de salud de referencia; en caso de no lograr la comunicacin, igual se debe
proceder con la referencia sin prdida de tiempo.
4.
El transporte debe realizarse en ambulancia segn disponibilidad.
5.
Llenado el formulario de referencia y contrarreferencia en forma completa, ste debe acompaar al paciente y se
debe exigir la constancia de recepcin del paciente, as como el formulario de contrarreferencia cuando el paciente
es restituido al establecimiento de salud de primer nivel, una vez concluida la atencin en el segundo o tercer nivel.
6.
Acompaamiento al paciente, controlando sus signos vitales y su estado general.
Regla 28. El personal de salud del establecimiento de referencia debe permitir la presencia del mdico, personal
de salud y mdico tradicional y/o partera, que acompaa al paciente referido, en todas las actividades realizadas,
si ste lo solicita.
Regla 29. El personal del establecimiento de salud de referencia no podr en ningn caso rechazar pacientes referidos, debiendo proceder a su internacin y valoracin inmediata. Si el caso fuera demasiado grave y excede su
capacidad resolutiva, debe realizar una nueva referencia al siguiente nivel de atencin, siguiendo lo prescrito en la
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 30. Todo establecimiento de salud tiene la obligacin de realizar acciones de control de la aplicacin de las
Normas Nacionales de Atencin Clnica sobre la base de instrumentos estandarizados, con el objeto de obtener
insumos para la retroalimentacin y el consecuente perfeccionamiento, no slo del desempeo del equipo de salud sino del mismo documento, asegurando la continuidad de la actualizacin de la prctica y el conocimiento en
beneficio de la poblacin.
Regla 31. El personal de salud debe realizar actividades de orientacin integral a toda persona que acuda al establecimiento de salud, solicitando atencin ya sea de prevencin, curacin o rehabilitacin de la enfermedad; o de
promocin de la salud, cumpliendo estrictamente la norma clnica as como los procedimientos especficos, especialmente debe ser brindada a la mujer en edad frtil, nios/nias, adolescentes, ancianos, ya que se constituyen
en los grupos ms vulnerables.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nivel de atencin
El consentimiento informado debe ser obtenido en los tres niveles de atencin de salud.
Definicin
El consentimiento informado es la potestad que tiene el y/o la paciente de aceptar la realizacin en su propia
persona de procedimientos de diagnstico y/o tratamiento clnico, de laboratorio, por imgenes, instrumental o
quirrgico, toda vez que hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos
procedimientos, por informacin previa que debe brindar el respectivo personal de salud, que los realizar, al propio
paciente, o al familiar o responsable legal en casos de minoridad o incapacidad fsica, psquica o mental, debidamente comprobada.
El consentimiento informado en Bolivia
La Ley N 3131 de 8 de Agosto de 2005, Ley del Ejercicio Profesional Mdico, establece que el Consentimiento
Informado constituye un documento mdico oficial (Captulo IV, Art. 10), y el Decreto Supremo N 28562 de 22
de Diciembre de 2005, reglamentario de la ley, indica que el consentimiento expreso, se refiere a la voluntad o
decisin del paciente de aceptar o rechazar el tratamiento u hospitalizacin indicados por el mdico tratante, registrado en la historia clnica y debidamente respaldado por la firma del paciente o de su familiar o responsable legal
(Captulo VI, Art. 14).
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La mencionada ley, en el captulo V, artculo 12, literal j, dispone que el llenado de este instrumento es responsabilidad del mdico, cuando es el responsable del procedimiento de diagnstico o tratamiento. En consecuencia, su
incumplimiento puede traer aparejados perjuicios profesionales y patrimoniales en casos de litigio.
Sin embargo, la definicin, al sealar que el consentimiento informado debe ser obtenido por la persona que realiza
el procedimiento, significa que mdicos, odontlogos, enfermeras, auxiliares de enfermera u otro personal profesional o tcnico de salud, tiene que obtenerlo cuando el caso lo requiere.
Caractersticas
Por tanto, el consentimiento informado no es un simple trmite expresado en un formulario, porque adems, hay
que partir de la suposicin de que el paciente y/o sus familiares no conocen de materia mdica; de ah que el mdico u otro personal encargado de realizar el procedimiento de diagnstico o de tratamiento, no debe esperar a ser
interrogado, sino que la informacin debe fluir de l de manera simple y clara.
NNAC PRIMERA PARTE
El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de poder conocer todo aquello que
deseen con el fin de tomar libremente la decisin de continuar adelante o no con la propuesta diagnstica o teraputica del mdico o del personal de salud tratante. Este derecho est amparado por la Ley N 3131 (Captulo VI, Art.
13, literal e), que adems le confiere la facultad de reclamar y denunciar si considera que sus derechos humanos
han sido vulnerados durante la atencin mdica (Captulo VI, Art. 13, literal g).
La obtencin del consentimiento informado debe cumplir al menos tres requisitos:

Voluntariedad. El paciente debe decidir libremente someterse a un tratamiento o prueba diagnstica sin que haya
persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario no se cumple cuando es obtenido por personas en posicin de autoridad, o cuando no se ofrece al paciente un tiempo suficiente para reflexionar o consultar (excepto en
situaciones de urgencia). La Ley 3131 seala que es deber del mdico respetar la decisin del paciente de rechazar
el tratamiento u hospitalizacin que se hubiere indicado (Captulo V, artculo 12, inciso d).
Informacin. Es el proceso de explicacin que realiza el mdico tratante al paciente y/o familiares, como parte de
su obligacin contemplada en la Ley N 3131 (Captulo V, Art. 12, inciso I). La informacin debe ser comprensible
e incluir el objetivo del tratamiento o prueba diagnstica, su procedimiento, los beneficios y, segn la Ley 3131 los
riesgos potenciales, as como la posibilidad de rechazarlo en cualquier momento, antes o una vez iniciado, sin
perjuicio alguno.
Comprensin. Es la capacidad del paciente y/o familiar de entender la informacin que se le da sobre la situacin
mdica en cuestin.
Si estos requisitos son cumplidos a cabalidad, el procedimiento de obtencin del consentimiento informado no
podr ser tachado de viciado en caso de una eventual demanda judicial, ya que, el o la paciente habr conducido
su decisin con total libertad.
Lmites del consentimiento informado
El paciente tiene derecho a no ser informado, si as lo expresa previamente (dejar asentado esto en la historia clnica).
En caso de riesgo para la salud pblica, es admisible la ausencia del documento para la hospitalizacin, tratamiento, cuarentena y/o estudio del o la paciente.
En caso de riesgo inmediato grave para la vida o la integridad fsica o psquica del o la paciente, el consentimiento puede ser pasado por alto.
En caso de pacientes menores de edad, incapacidad legal, fsica o mental, se admite el consentimiento informado firmado por un familiar responsable o por el representante legal.
El consentimiento informado no excluye la responsabilidad del profesional de salud por el dao emergente de
una mala praxis, debidamente demostrado, ya que su esencia es el acuerdo entre las partes, a travs de la
informacin y el entendimiento de los actos profesionales, para una libre aceptacin de los mismos.
Debido a que no existe claridad respecto a los lmites de la informacin a proporcionar, el sentido comn y la inteligencia prctica del personal de salud producirn un informe final elaborado para cada paciente en particular.
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Pasos
Revisar la situacin del paciente, su diagnstico y el o los procedimientos que se planea realizar. Preparar y
repasar la informacin que se proporcionar al paciente y/o a sus familiares. Tener en cuenta que el lenguaje
debe ser apropiado para su nivel de comprensin. Es aconsejable realizar la explicacin en el idioma materno
de los interesados.
Si el idioma materno del paciente y familiares no es el castellano, recurrir si es necesario a un traductor o traductora, pero conversar antes con l o ella, trasmitirle la informacin y preguntarle si no tiene dificultades para
traducirla apropiadamente.
Convocar a los familiares a un lugar apropiado en el que no existan interferencias. Es conveniente que todos
estn sentados. El mdico o persona encargada del procedimiento no debe permanecer parado, para no dar la
impresin de que est apurado. La conversacin debe ser realizada frente a frente, con calma y sin apuros.
Si se trata de un procedimiento electivo, es decir programado, entregar el consentimiento informado por lo menos
con 24 horas de anticipacin, para que se entienda que se trata de un acto participativo. Esto adems permite la
deliberacin previa entre paciente y familiares. La entrega anticipada del formulario no elimina la necesidad de
explicacin complementaria ni la posibilidad de desistimiento o postergacin de la ciruga por parte del paciente.
En situaciones de emergencia puede no ser factible la obtencin del consentimiento, en especial si el tiempo
dedicado a obtenerlo perjudica de forma inmediata la salud del paciente. El grado de precisin de la informacin
debe estar en relacin inversa con la urgencia.
Las cirugas practicadas de urgencia incluirn informacin breve y bsica, que se brindar al enfermo, padres, familiares o representante legal. Si el enfermo o familiares ms cercanos estuvieran bajo mucha presin
emocional hasta el punto que no sea fcil que logren entender la explicacin de la situacin y lo que se propone
realizar, es conveniente que estn asistidos por otro familiar o allegado.
Si esto ltimo no es posible y de todas maneras el consentimiento es obtenido, registrar en la historia clnica las
condiciones en las que el mismo fue logrado. En todo caso, habr que mencionar tambin que la condicin de
salud del paciente no permita esperar.
Para llenar el formulario usar frases cortas con punto y aparte. Evitar tecnicismos; emplear palabras sencillas.
La iconografa favorece la comprensin (subrayar, hacer dibujos). Luego entregarlos. Si el paciente o familiares
son analfabetos, leer para ellos el contenido del formulario.
Responder las preguntas que le formulen. Si el paciente o familiares no lo hacen de forma espontnea, preguntarles si todo est claro o si desean ms informacin.
Es muy importante dejar claro que el consentimiento no es lo mismo que una carta blanca, ni tampoco la renuncia del paciente a sus derechos.
Una vez obtenido, adjuntarlo a la historia clnica. Registrar en la historia clnica la fecha y hora de la conversacin,
nombre y apellido de todas las personas que estuvieron presentes en la sesin y cualquier otro detalle importante
que no pueda ser escrito en el formulario. Firmar el comentario de la historia clnica y el formulario de consentimiento. Hacer firmar el formulario por los familiares. Si piden una copia, entregarles una fotosttica (fotocopia).
Recordarles que tienen el derecho de cambiar de opinin en cualquier momento, antes de que se inicie el procedimiento de diagnstico o tratamiento, o durante, si es factible. Si esto ocurre, registrar el hecho en la historia
clnica, junto con la fecha, hora y firmas.
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Cundo solicitarlo
En todo procedimiento clnico.
Cirugas programadas o de emergencia, mdicas y odontolgicas.
Procedimientos diagnsticos invasivos, especialmente en los que la evidencia cientfica prev complicaciones.
Tratamientos mdicos o quirrgicos con efectos colaterales que puedan afectar la calidad de vida (tratamientos
contra el cncer, derivaciones intestinales, enfermedad de Chagas, otros).
Anticoncepcin quirrgica voluntaria.
Administracin de anestesia.
Tratamientos mdicos de las enfermedades ms frecuentes, pero cuando el paciente o familiares muestran
dudas antes de tomar una decisin.
Tratamientos en los que se emplea medicamentos que por la evidencia cientfica se sabe que pueden provocar
efectos adversos o colaterales graves, aunque estos sean poco frecuentes.
Cualesquier otra situacin en las que el mdico, odontlogo, enfermera, auxiliar de enfermera u otro profesional o tcnico de salud, considere necesario obtenerlo.
Transfusin de sangre.
Toma de muestras para laboratorio.
NNAC PRIMERA PARTE
Formatos disponibles
De acuerdo a cada caso, el responsable de obtener el consentimiento informado, es decir la persona encargada de
realizar el procedimiento diagnstico y/o teraputico, escoger el apropiado entre los siguientes formatos generales
y especficos que figuran en la seccin de Fichas Tcnicas en algunas de las 24 unidades que integran las NNAC.
Ficha bsica.
Ficha especfica para intervenciones quirrgicas.
Ficha especfica para procedimientos diagnsticos.
Ficha especfica para tratamiento de la enfermedad de Chagas.
Ficha especfica para ligadura de trompas.
Ficha especfica para vasectoma.
Ficha especfica para trasfusin sangunea segura.
12. ADMISIN DE PACIENTES

Nivel de atencin
En los tres niveles de atencin de salud.
Concepto
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La admisin es un momento de la atencin en que el o la paciente toma contacto con uno o ms miembros del
personal de salud, solicitando y recibiendo oportunamente atencin de salud en el establecimiento, para: consulta
mdica, consulta odontolgica, control mdico, atencin prenatal, emergencias o urgencias mdicas, atencin de
parto, una ciruga programada, etc.
La admisin puede o no ser realizada en una sala especialmente designada para el efecto. En cualquier caso, tiene
el propsito de:
Recibir al o la paciente como usuario/usuaria del establecimiento.
Registrar los datos del o de la paciente o usuario/usuaria.
Habilitar o buscar la carpeta familiar y el expediente clnico respectivo para llevar al consultorio o servicio que
corresponda.
Segn el nivel de atencin y la complejidad del establecimiento de salud, proporcionar informacin bsica al
o la paciente y/o acompaantes, acerca de cul consultorio y qu mdico u odontlogo le corresponde, a qu
servicio debe acudir, los procedimientos que sern realizados para cumplir con el ingreso en caso de internacin, etc.
No olvidar que se trata de un momento fundamental para trasmitir confianza, por lo que la o las personas encargadas de cumplirla, deben actuar con amabilidad y simpata, tener la disposicin de responder las preguntas y dudas
del paciente para ayudar a disipar sus temores.
A las salas de admisin de los establecimientos de salud llega todo tipo de pacientes y usuarios/usuarias. Este es
un aspecto que el personal de salud debe tener en cuenta para no cometer errores, ni incurrir en actitudes discriminatorias. Incluso, es mejor tener la predisposicin de atender con mayor dedicacin a personas con capacidades
diferentes, mujeres, nios, adolescentes y ancianos.
Los establecimientos de salud son lugares donde se establece el contacto entre el Sistema de Salud y la poblacin,
por lo que debe darse un encuentro positivo entre la poblacin y el personal de salud.
12. ADMISIN DE PACIENTES
Admisin exitosa
Lograrla implica cumplir los tres siguientes aspectos:
Paciente, familiares o acompaantes, con menor temor y ansiedad.
Informadas y/o informados sobre su situacin de salud.
Informadas y/o informados sobre los procedimientos que se realizarn, o cmo ser la atencin.
Admisin no exitosa
Aunque la admisin se cumpla, el proceso puede verse afectado en forma negativa por los siguientes aspectos:
Cantidad excesiva de pacientes.
Poco personal disponible.
Alta rotacin de personal en la sala de admisin.
Tareas de admisin encomendadas a personas que estn en proceso de aprendizaje (estudiantes de medicina
o de enfermera, voluntarios) y que no han sido instruidos sobre esta labor.
Situaciones personales o del propio trabajo que afectan el humor y la paciencia del personal de salud.
Desconocimiento del protocolo de admisin.
Trato discriminatorio.
Cmo realizar la admisin7

te o usuario/usuaria es una persona nica, irrepetible e insustituible, que atraviesa una situacin que en su mente
se ha convertido en una amenaza, que le causa temor y ansiedad; por tanto, puede resultarle difcil hablar con
tranquilidad y explicar su problema.
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En cada establecimiento de salud hay que establecer los pasos y personas involucradas en el proceso de admisin.
Es conveniente estandarizar los procedimientos para todos los casos; consulta externa, internacin, urgencias y
emergencias. Tambin, hay que uniformizar la admisin para cuando el o la paciente ingresa semiinconsciente o
inconsciente.
Pasos a seguir:
Aproximarse a la persona o personas que estn buscando atencin con actitud amistosa y presentarse (nombre, apellido y cargo).
Preguntar su nombre y a continuacin acerca del problema que tiene (adecuar esta pregunta a la situacin).
Si la persona debe realizar algn trmite previo en otra seccin o ventanilla, explicar lo que debe hacer y por
qu. Es preferible que un acompaante realice ese trmite.
Si se trata de una urgencia o emergencia, el o la paciente debe ser atendido antes de realizar cualquier trmite
administrativo o mientras el o la acompaante lo hace.
Llenar los formularios que corresponda y realizar los procedimientos administrativos necesarios.
Desde el comienzo la persona que busca atencin quiere escuchar palabras que le den seguridad. Tener en
cuenta el estado emocional de la persona, su cultura, edad y sexo.
Si por alguna circunstancia una segunda persona debe concluir la admisin, la que inici debe presentar a la segunda por su nombre, apellido y rango (esa persona
debe conocer todo lo relativo a una admisin exitosa).
NNAC PRIMERA PARTE
Procurar que la etapa de admisin no se prolongue, pues incrementa la ansiedad y preocupacin del paciente, y la
suposicin de que nadie se interesa por su estado de salud.
13. ATENCIN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos de los tres niveles de atencin.
Definicin
La atencin integral de salud en consulta externa es el conjunto de actividades eficaces destinadas a:
La promocin de conductas y estilos de vida saludables.
La prevencin, la curacin, el tratamiento y la rehabilitacin de enfermedades.
La recuperacin de la salud fsica y mental, que proporciona el personal que trabaja en un establecimiento de
salud, segn las caractersticas personales y motivo de consulta del usuario/usuaria.
Ese conjunto de actividades incluye el uso de las capacidades instaladas de otros establecimientos de salud de
igual o mayor nivel, mediante la aplicacin del Componente de Referencia y Contrarreferencia, as como el conocimiento y respeto a los valores culturales, de gnero, generacionales y las preferencias de atencin de las personas
que consultan, en el marco de la calidad de atencin.
En consecuencia, la consulta ambulatoria no es ver la enfermedad solamente como un proceso biolgico, sino a la
persona y su entorno, para resolver el problema y prevenir su repeticin.
En la consulta externa se debe:
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1. Brindar una atencin integral, con enfoque bio-psico-social, intercultural y de calidad, a los usuarios de los
diferentes grupos poblacionales que llegan a los servicios de salud.
2. Ganar la confianza del usuario/usuaria y sus acompaantes, para que en el futuro la decisin de consultar
resulte ms fcil y rpida.
Pero, existen condiciones que es necesario desarrollar en los establecimientos de salud para estas conductas y actitudes. Muchas de las condiciones que aparecen en los siguientes prrafos, constituyen demandas de la poblacin,
identificadas en investigaciones y grupos focales.
Condiciones
Creacin de un ambiente saludable e higinico para la atencin. Esto tiene que ver no solamente con el espacio
fsico, sino con la actitud y conducta del personal de salud, tanto administrativo como de enfermera, que atiende en los espacios de pre consulta.
Trato humanizado, igualitario, respetuoso, de persona a persona, eliminando toda forma de discriminacin
(gnero, cultura, clase social, generacional, etc.).
Organizacin del servicio de manera que el tiempo de espera sea breve. Para que el tiempo de espera sea ms
un atractivo que un impedimento para consultar, tal vez sea necesario modificar el procedimiento de distribucin
de fichas de consulta, establecer cuaderno de citas, instauracin de horarios adecuados, ambiente confortable y
atencin de urgencias.
Cordialidad en el saludo al usuario/usuaria, madre y/o acompaante, comunicndose de preferencia en el idioma
materno de la persona que consulta, es decir adecundose a las caractersticas culturales del o de la paciente.
Dirigirse al o la usuario/usuaria, la madre y/o acompaante por su nombre. Si no se los conoce, por tratarse
de la primera consulta, no utilizar diminutivos como: hijito/hijita, mamita, doita. Palabras como: seor, seora,
joven, seorita, son mejores y ms dignas.
13. ATENCIN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA
Atencin durante la comunicacin con el usuario/usuaria para despejar su ansiedad, rechazo y vergenza,
disminuyendo de esta manera su miedo y se equilibrar la relacin de poder (mdico/paciente), mejorando el
ejercicio de sus derechos y logrando su confianza.
Se debe prestar atencin suficiente a lo que dicen, permitindoseles explicar la dolencia o motivo de consulta
sin apresurarlos.
Utilizacin de formas adecuadas de comunicacin no verbal positiva, evitando gestos despectivos que puedan
provocar susceptibilidad en el usuario/usuaria.
Garanta de la confidencialidad y privacidad durante la consulta, pero, no olvidar situaciones en las que es conveniente la presencia de otro miembro del personal de salud (atencin en caso de violacin, examen ginecolgico en adolescentes, por ejemplo).
Garanta de la calidad tcnica del o la proveedora de salud, es decir, aplicacin de las normas establecidas,
hacer buenos diagnsticos y realizar tratamientos efectivos.
Informacin clara y sencilla sobre la dolencia, explicacin de cmo y para qu se realiza el examen clnico, para
qu sirven los exmenes auxiliares solicitados y el tratamiento indicado, adecuada a las caractersticas educativas del usuario//usuaria.
Cuidado y mxima educacin durante la exploracin fsica, explicando en forma clara y concisa la forma de su
realizacin y el objetivo de la misma.
Preferencia a los pacientes graves o de emergencia, tambin a ancianos, nios y mujeres embarazadas.
Etapas de la consulta
De acuerdo con la organizacin de cada establecimiento de salud y la disponibilidad de personal, la consulta ambulatoria debe ser realizada en tres fases:
Pre consulta (acogida)
Con tareas asignadas al personal de apoyo, auxiliar de enfermera, y otros funcionarios administrativos:
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Apertura o bsqueda del expediente clnico, carpeta familiar o su respectiva filiacin.

Medicin y registro de signos vitales y evaluacin antropomtrica.
Si se trata de la primera consulta podra ser necesario aliviar tensiones, con explicaciones sobre el trabajo en el
establecimiento de salud y la atencin que recibir durante la consulta propiamente dicha.
Postergacin de tareas burocrticas de registro en caso de pacientes con apariencia de sentirse muy enfermos
o adoloridos; priorizando la historia clnica.
No maltratar al usuario/usuaria que se olvid su carnet de identidad u otro documento.
No culpar o reprochar al usuario/usuaria por haber esperado mucho y aguantarse antes de decidirse a consultar
por primera vez.
Dar seguridad y tranquilizar a los familiares y/o acompaantes, felicitndolos por su gesto de solidaridad.
Consulta propiamente dicha

NNAC PRIMERA PARTE
Realizada por el profesional responsable del establecimiento o del consultorio.

Anamnesis y examen fsico, que son obligatorios, revisin e interpretacin de los datos obtenidos en la pre
consulta. Si hay dudas, repetirlos.
Orientacin acerca del diagnstico y el tratamiento (basados en las normas).
Atencin desde una perspectiva holstica, enfoque biolgico, social y cultural de los problemas de salud.
Fijar la fecha de consulta de control, si es necesario.
Registro obligatorio de los datos obtenidos y hallazgos encontrados en el examen fsico as como la informacin
prestada, con letra legible y clara.
Procurar tranquilizar al o la paciente y darle seguridad sobre la efectividad del tratamiento que se le ha prescrito.
Post consulta
Consiste en la entrega y dispensacin de medicamentos y recomendaciones para su adecuado uso, as como
el registro de la fecha de la prxima cita y la realizacin de seguimiento de los o las pacientes.
El personal de salud debe actuar en todo momento con respeto y tica profesional para lograr una buena imagen y confianza en un verdadero trabajo en equipo, tanto de parte del usuario//usuaria como de su familia y por
ende de su comunidad o barrio.
14. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO Y NIA MENOR DE CINCO AOS

Nivel de atencin
En primer y segundo nivel de atencin8.
Definicin
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona a los nios y nias menores de cinco
aos que acceden al servicio de salud, sanos, enfermos o aquellos que retornan al servicio para seguimiento de
alguna patologa u orientacin preventivo-promocional, con el propsito de favorecer su crecimiento y desarrollo y
salud integral.
Tareas de la consulta
La pregunta: Por qu trajo al nio/nia?, inicia el dilogo entre el personal de salud y la persona responsable del
nio o nia y da pie para la aplicacin de los procedimientos aqu descritos.
64
Identificacin del nio/nia:

Apertura y llenado de la historia clnica, expediente clnico, carpeta familiar, carnet de salud infantil y hojas de
registro AIEPI-Nut.
Medicin y registro del peso y la talla, valoracin y clasificacin nutricional.
Medicin y registro de la temperatura corporal (rectal, axilar u tica, segn las posibilidades y circunstancias).
Buscar signos de peligro:

No puede beber o lactar.
Vomita todo lo que ingiere.
Ha tenido convulsiones o ataques.
Est letrgico o inconsciente.
Evaluar y determinar si est en desnutricin aguda (peso/talla).
Evaluar y determinar si el nio o nia tiene talla baja (edad/talla).
Buscar y evaluar sntomas de enfermedad:

Tos o dificultad para respirar.
Diarrea.
Fiebre.
Problema de odo (dolor, secrecin).
Los hospitales de tercer nivel deben atender nios referidos, y aquellos que consultan por patologas cuya gravedad rebasa la capacidad de respuesta del primer y
segundo nivel.
Reclasificar al nio o nia que tiene desnutricin moderada evaluando:

Alimentacin.
Antecedentes de vacunacin.
Desarrollo psicomotor.
Otros problemas.
Clasificar y realizar tratamiento correspondiente de acuerdo a protocolos de atencin.
Si no presenta enfermedad prevalente, desnutricin, bajo peso o baja talla, realizar cuidados preventivos y
de promocin de la salud:
Evaluacin de su alimentacin.
Otros problemas.
Orientacin sobre:
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y mantenerla hasta los dos aos en forma conjunta
con la alimentacin complementaria.
Hacer nfasis en la posicin y agarre (ver protocolo de atencin al menor de siete das).
Cuando el recin nacido presenta enfermedad, debe seguir recibiendo lactancia materna.
El recin nacido debe tomar el pecho las veces que lo requiera (por lo menos ocho veces en las 24 horas),
hasta que se sacie.
Estimularlo durante el amamantamiento (hablarle, cantarle, acariciarle).
Recomendaciones sobre alimentacin:
65
Evaluacin detallada de su alimentacin a partir de los seis meses de edad.

Recomendacin a la madre referente a que el nio o nia debe tener su propio plato (porcin de comida) y que
su alimentacin debe ser consistente.
Orientacin sobre la cantidad, nmero de comidas segn la edad del nio, siguiendo especificaciones descritas
ms adelante.
De seis a siete meses de edad:

Continuacin de la lactancia materna las veces que el nio o nia lo requiera.
Despus de dar el pecho, dar la alimentacin complementaria (no antes).
Los alimentos deben prepararse en forma de papillas y purs espesos.
Inicio de comidas dos veces al da con tres cucharas rasas por vez; ir aumentando poco a poco los alimentos
hasta que a los siete meses de edad coma tres veces al da y siete cucharas rasas en cada tiempo de comida.
Los alimentos para su consumo son frutas: pltano, manzana, pera y papaya; verduras: zapallo, remolacha,
zanahoria; carnes de res o pollo.
A esta edad, el nio o nia debe permanecer sentado sin caer para atrs. Comienza a balbucear.

Debe comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) darle alimentos o comida de la
olla familiar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (preparado especial). Si ste no est
disponible, darle la comida de la olla familiar.
NNAC PRIMERA PARTE
De siete a 12 meses de edad:
En cada comida principal debe recibir siete cucharas rasas e ir aumentado una cucharada por cada mes cumplido hasta llegar a las 11 cucharas rasas a los 11 meses de edad.
Los alimentos deben prepararse en forma de papillas o purs espesos, o picados en trozos muy pequeos.
Mezclarlos con un poco de aceite vitaminado o vegetal.
A los alimentos anteriormente recomendados, aumentar los siguientes, segn posibilidades de la familia y disponibilidad local: charque (no muy salado), cordero, conejo, hgado de pollo, quinua, maz, trigo, avena, smola,
amaranto, caahua, cebada, pan, galletas sin relleno, yuca, walusa, racacha, haba fresca sin cscara, arveja
fresca, pltano de cocinar, meln, durazno, peramota, mango, porotos, garbanzo, tarhui, lenteja sin cscara.
Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
Alrededor de los nueve meses el nio o nia puede sostenerse de pie con apoyo.
Alrededor de los 12 meses, camina tomado de la mano. Puede decir algunas palabras.
De un ao a dos aos de edad:

Debe comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla familiar y en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no est disponible, darle la comida de la casa).
En cada comida principal debe recibir 12 cucharas rasas: ir aumentando en forma progresiva hasta que a los
dos aos (24 meses), coma 15 cucharas rasas.
Dar alimentos picados en trozos pequeos.
A los alimentos anteriormente recomendados aumentar los siguientes, de acuerdo con las posibilidades familiares y la disponibilidad local: huevo, leche y sus derivados, yogurt, queso, mantequilla, requesn, quesillo,
naranja, mandarina, pomelo, limn, lima, kiwi, frutilla, tomate, nuez, almendra, pescado fresco, lechuga, pepino,
rbano, brcoli, repollo, coliflor, choclo, lacayote, carote, berenjena.
Entre los 15 y 18 meses, el nio o nia ya debera comer sin ayuda. A partir de los 18 se le puede ensear
higiene bucal. A esa edad ya puede peinarse. Logra introducir canicas u otros objetos pequeos en una botella.
Alrededor de los 24 meses puede asearse solo.
Debido a que el nio o nia ya puede movilizarse prcticamente solo de un lado a otro de la casa, hay que
mantener fuera de su alcance medicamentos, jarabes y envases que contienen sustancias txicas.
66
De dos aos a menor de cinco aos:

A esta edad el nio o nia ya puede comer todos los alimentos que la familia se sirve.
Debe comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla familiar; en las dos comidas restantes el alimento complementario (si no est disponible, darle la comida de la casa).
En cada comida principal debe recibir 15 cucharadas rasas; ir aumentando en forma progresiva hasta que, a los
cinco aos, coma 25 cucharas rasas.
Dar los alimentos en trozos pequeos.
Es mejor que coma del segundo plato. Si esto no es posible, hay que darle la parte espesa de la sopa, tipo pur.
A esta edad el nio o nia al comer en su propio plato, debe hacerlo por su cuenta, sentado en la mesa familiar.
Los alimentos que se da al nio o nia deben ser frescos, preparados higinicamente y bien cocidos.
No se le debe dar t, caf, refrescos, gaseosas, azcar quemada, dulces de diferente tipo, chisitos ni pasankalla.
El nio o nia no debe comer comidas saladas ni muy dulces.
Alrededor de los 36 meses el nio o nia puede sentarse en el inodoro, dibuja crculos y utiliza verbos en su lenguaje.
Debido a que el conjunto de contenidos para cada edad del nio o nia puede resultar difcil de explicar y
de memorizar, es aconsejable que el personal de cada establecimiento prepare por escrito las indicaciones, en hojas de papel tamao medio carta para entregarlos a la madre o responsable del nio o nia .
Explicacin y aplicacin del esquema de vacunacin PAI (segunda generacin)
EDAD
VACUNA
DOSIS
Recin nacido
BCG
nica
2 meses
PENTAVALENTE, ANTIPOLIO
Primera dosis
4 meses
Segunda dosis
6 meses
Tercera dosis
12 a 23 meses
SRP (ANTISARAMPIONOSA) FIEBRE AMARILLA
nica
De 12 meses y ms
ANTIAMARLICA
nica
Administracin de mebendazol
EDAD
DOSIS
Nios y nias mayores de 2 aos. 1 tableta de 500 mg (o 5 tabletas de 100 mg).
ADMINISTRACIN
67
Dos veces al ao o cada 6 meses.
Administracin de micronutrientes (vitamina A)

EDAD
De 6 a 11 meses de edad
De 11 meses a menor de 5 aos
DOSIS
ADMINISTRACIN
1 cpsula o perla 100.000 UI o la mitad

de la cpsula o perla de 200.000 UI.
Una vez al ao
1 cpsula o perla de 200.000 UI.
Dos veces al ao o
cada 6 meses.
Administracin de hierro (ver norma de tratamiento de anemia ferropnica - Unidad 7).
Para evaluar el desarrollo emplear los parmetro del carnet infantil:

Evaluar los hitos de desarrollo en nios y nias por lo menos cuatro (4) veces al ao (mnimo cada seis meses)
Si el nio o nia no responde a los hitos de su edad, ensear a la madre cmo estimularla o estimularlo en los
parmetros de acuerdo a su edad.
Recomendar a la madre que le hable y le demuestre cario.
Que converse con ella o el, le cante y le ensee canciones.
NNAC PRIMERA PARTE
Valoracin del desarrollo del nio y nia
Escala de Nelson Ortiz

EDAD
De 0 a 3
meses
PARMETROS DE DESARROLLO
Patalea vigorosamente.
Levanta la cabeza.
Se sobresalta con cualquier ruido.
Busca sonidos con la mirada.
Sigue con la mirada.
Reconoce a su madre.
De 4 a 6
meses
Mantiene firme la cabeza cuando se lo hace sentar.
Pronuncia cuatro o ms sonidos diferentes.
Agarra los objetos voluntariamente.
Acepta y agarra juguetes u objetos.
De 7 A 9
meses
Se sienta solo, sin ayuda.
Empieza a pronunciar slabas o algunas palabras.
Agarra objetos o juguetes con los dedos.
Imita aplausos.
De 10 a
11 meses
Gatea.
Trata de tomar la taza solo o sola.
Busca objetos escondidos.
Se para con apoyo.
Dice no con la cabeza.

De 13 a
18 meses
68
Inicia sus primeros pasos solo o sola.
Pronuncia palabras sencillas y las combina.
Pasa las hojas de una revista.
Seala dos partes de su cuerpo.
Seala figuras de la revista.

De 19 a
24 meses
Patea la pelota.
Nombra cinco objetos o juguetes.
Trata de correr.
Se mira al espejo.
Hace garabatos con lpices.
Imita algunas acciones de los padres y hermanos.
Finalmente:
Acordar con la madre en qu circunstancias debe consultar de inmediato y cundo debe volver para control y
seguimiento de la nia o nio.
Orientarla sobre la prevencin de la violencia intrafamiliar.
Recomendarle que cuando visite el servicio de salud debe llevar el carnet de salud infantil, para seguimiento y
registro de datos en el mismo relacionados con la salud del nio o nia.
15. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO Y NIA EN EDAD ESCOLAR

Nivel de atencin
En el primer y segundo nivel de atencin9.
Los hospitales de tercer nivel deben atender de preferencia, nios y nias de edad escolar, referidos, y aquellos que presentan problemas de salud cuya resolucin
rebasa la capacidad del primer y segundo nivel.
Definicin
Son todas las acciones que el personal de salud realiza en todos los nios y nias de cinco a nueve aos de edad
que acceden al servicio de salud, sanos y enfermos o aquellos que retornan al servicio por seguimiento de alguna
patologa, u orientacin preventivo promocional.
Tareas de la consulta:
Identificacin.
Motivo de la consulta (por enfermedad o control regular).
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Evaluar crecimiento del nio o nia.
Desarrollo psicosocial.
Nutricin y alimentacin.
Administracin de micronutrientes
Evaluar maduracin sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
Evaluar maduracin sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
Orientacin.
Identificacin:
Apertura y llenado de la historia clnica, carnet de salud escolar.
Medicin y registro del peso y la talla; valoracin y clasificacin del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
69
Motivo de la consulta:
Diagnosticar y realizar el tratamiento correspondiente de acuerdo a los protocolos de atencin.
Si no presenta enfermedad ni problemas relacionados con la nutricin y el desarrollo, realizar cuidados de

prevencin y promocin de la salud.
Evaluar su alimentacin.
Agudeza visual y auditiva.
Otros problemas.
Tomar en cuenta su historia escolar: si est estudiando, grado de escolaridad, aos de escolaridad aprobados, si
tiene problemas en la escuela.
Antecedentes familiares:
Se debe determinar si en la familia o algn miembro en lnea directa, existe o ha padecido enfermedades infecciosas o crnicas como obesidad, diabetes y/o cncer.
Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
NNAC PRIMERA PARTE
Antecedentes personales
Alimentos recomendados para escolares

VARN DE
5 A 9 AOS
ALIMENTOS
Leche
70
4 tazas
MUJER DE
5 A 9 AOS
FRECUENCIA
3 tazas
Diaria
Carnes: res, pollo, pescado 1 porcin*
1 porcin*
Diaria
Huevos
1 unidad
1 unidad
3 veces/semana
Leguminosas
taza
taza
Diaria
Frutas
3 unidades
3 unidades
Diaria
Verduras
taza, cocidas
taza, crudas
taza, cocidas
taza, crudas
Diaria
Papa o camote
2 unidades
2 unidades
Diaria
Cereales
1 taza
1 taza
Diaria
Pan
2 unidades
2 unidades
Diaria
Azcar
2 cucharillas
2 cucharillas
Diaria
Aceite vegetal
1 cuchara sopera
1 cuchara sopera
Diaria
Agua
4 vasos
4 vasos
Diaria
APORTE
1.800 caloras
1.700 caloras
Da
* Tamao de la mano.
Esquema de vacunacin
EDAD
VACUNA
DOSIS
Cuando no ha sido vacunado
ANTIAMARLICA
nica
SRP
nica
BCG
nica
Administracin de micronutrientes y albendazol

EDAD
VITAMINA A
TABLETAS
DE HIERRO
ALBENDAZOL
De 6 a 9 aos
2 cpsulas o perlas de
200.000 UI cada 6 meses.
1 tableta al da
durante 2 meses.
1 tableta de 500 mg
cada 6 meses.
Valoracin del desarrollo

Comprende tomar en cuenta lo esperado en un desarrollo normal (lo que aparece a continuacin) y compararlo con
la conducta mnima esperada para realizar la orientacin correspondiente a su edad.
rea neuromotriz:
Completo dominio de sus funciones corporales a partir de los cinco aos de edad.
Aumento de la velocidad culo-motriz a partir de los seis aos de edad.
Uso de la bicicleta a partir de los seis aos de edad.
Actividad fsica continua a partir de los siete aos.
rea cognoscitiva:
Dibuja la figura humana o de algn animal con detalles a partir de los seis aos.
Realiza operaciones de suma y resta a partir de los siete aos.
Acomoda los objetos por su funcin a partir de los ocho aos.
Clasifica los objetos por categora a partir de los 10 aos.
rea afectiva:
Es ms independiente de su familia a partir de los seis aos.
Se expresa afectivamente con los padres a partir de los siete aos.
Se interesa e identifica con el padre del mismo sexo a partir de los seis aos.
Desarrolla capacidad de relaciones afectivas con nios o nias de su edad a partir de los ocho aos.
rea psicosocial:
Inicia la incorporacin de normas sociales a partir de los cinco aos.
Aumenta su inters por conocimientos escolares a partir de los siete aos.
Destaca su conducta, competencia y liderazgo a partir de los ocho aos.
Muestra elevado inters por actividades fuera del hogar a partir de los nueve aos de edad.
La valoracin psicosocial tambin debe ser realizada por el personal docente de las unidades educativas.
Orientar a la madre o acompaante sobre cuidados de prevencin y promocin de la salud
71
La madre debe realizar las siguientes actividades:

Visita, con el nio o nia al servicio de salud cuatro veces al ao (como mnimo dos).
En caso de enfermedad u otros problemas relacionados con problemas biolgicos, psicolgicos y sociales,
acudir en forma inmediata.
Evitar el consumo por parte del nio o nia de comidas saladas o muy dulces.
Evitar el consumo por parte del nio o nia de comidas de la calle y comidas rpidas.
Incentivar el consumo de frutas y verduras.
Evitar que el nio o nia permanezca mucho tiempo frente al televisor y juegos electrnicos.
Prevencin de la violencia intrafamiliar.
Seguimiento de su rendimiento escolar y demostrar inters por sus actividades educativas.
Interesarse cuando el nio o nia conversa o plantea problemas sobre sus actividades sociales con sus pares.
Recomendacin y seguimiento de desarrollo de hbitos higinicos en salud oral y general.
Ensear al nio o nia a mantener y cuidar sus pertenencias en forma ordenada.
Incentivo de actividades fsicas y la prctica del deporte.
Orientacin y prevencin contra el tabaquismo y alcoholismo.
NNAC PRIMERA PARTE
NOTA: La aplicacin de esta norma en poblaciones alejadas y municipios pequeos

(lo que antes se denominaba rea rural), deber ser adecuada a esa realidad.
16. ATENCIN INTEGRAL Y DIFERENCIADA AL ADOLESCENTE

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos del primer y segundo nivel de atencin10.
Definicin
Conjunto de actividades eficaces de promocin, orientacin, prevencin, curacin y recuperacin de la salud de los
y las adolescentes, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y peridica, tanto
en el mbito de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia, unidad educativa o la comunidad.
Caractersticas de la atencin diferenciada
Un establecimiento o servicio de atencin diferenciada para adolescentes est basado en los cambios cualitativos
que el personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitacin
de espacios especiales para la atencin de los y las adolescentes.
Asimismo, el trabajo con adolescentes requiere de un proceso de revisin y oxigenacin personal constantes. Esto
implica la revisin de actitudes, prejuicios, procedimientos, valores, experiencias, emociones, sensaciones, no con
la finalidad de modificarlos o desecharlos, sino sobre todo para poder manejarlos de manera consciente y lograr
que los mismos no se constituyan en una barrera durante la consulta. Consecuentemente, se requiere superar y
evitar tres aspectos:
72
La aplicacin rutinaria de los procedimientos, sin tener en cuenta que el o la adolescente no es un adulto (el
examen fsico y el ginecolgico, por ejemplo, adems de que requieren aceptacin, como en cualquier otro
paciente, responden a otros criterios, como se ver ms adelante).
Actuar a partir de los preconceptos que se tiene.
Preferir los juicios de valor en vez de la realidad adolescente.
Y a su vez incorporar otros:

Cambiar de actitud durante la atencin.
Observar de manera distinta a los y las adolescentes.
Comprender que la adolescencia es una etapa de aprendizaje a partir de experiencias.
El abordaje clnico
La atencin que se ofrece a las y los adolescentes debe asegurar: confidencialidad; imparcialidad; atencin individualizada; respeto a su cultura y edad, a su gnero y a sus propias decisiones, a fin de otorgarle un trato respetuoso, de confianza y resolucin a sus problemas.
Preconsulta o fase de acogida:
Pone en relacin al adolescente con el establecimiento o servicio de salud, especialmente si acude por primera
vez, y permite abrir vas de comunicacin por interaccin con el equipo de salud.
Permite prever las dificultades especficas que pueden postergar o anular el paso a la siguiente etapa del proceso de atencin, es decir la consulta propiamente dicha.
Puede ser la nica oportunidad para un contacto entre el o la adolescente y el establecimiento o servicio de salud.
10 Los hospitales de tercer nivel deben atender en forma diferenciada, adolescentes referidos por problemas de salud de resolucin compleja.
Consulta propiamente dicha

Tareas:
Registro e identificacin del o la adolescente.
Apertura de la historia clnica.
Medicin y registro del peso/talla (evaluacin nutricional).
Examen fsico (examen general por sistemas).
Examen ginecolgico (especializado), si fuera necesario.
Examen urolgico (especializado), si fuera necesario.
Evaluacin del desarrollo psicosocial.
Evaluacin de la maduracin sexual.
Evaluacin del estado nutricional.
Exmenes auxiliares y/o interconsulta.
Refuerzos de orientacin/educacin.
Referencia si es necesario.
Prxima cita.
Registro e identificacin del o la adolescente:

Apertura y llenado de la historia clnica, carnet de salud escolar.
Toma del peso y la talla, valoracin y clasificacin del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Examen fsico:
Explicar a el o a la adolescente en qu consiste el examen fsico.
Disponer de un biombo para que se saque la ropa y una bata o sbana para cubrirle.
En caso de que el o la adolescente no quieran desvestirse y el examen no sea fundamental, NO insistir y dejar
el examen fsico para una segunda oportunidad.
El consultorio debe estar a una temperatura adecuada.
Evaluar:
Presin arterial.
Pulso.
Temperatura axilar.
73
Examen general por sistemas:

Piel: evaluar presencia de acn, sarna, verrugas, hongos, quemaduras y otros.
Cabeza: evaluar alopecia, desviaciones del tabique nasal, etc.
Prueba de visin, usando la tabla estndar de Enellen.
Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y secrecin, inyeccin conjuntival marcada ocasionada
por la marihuana y el alcohol.
Otoscopia y prueba auditiva, a travs del examen de la voz susurrada, si no cuenta con el instrumental apropiado.
Higiene bucal.
Cuello: evaluar la presencia de adenopatas.
Trax: identificar presencia de deformidades y dolores especficos.
Mamas: examinar la presencia de masas, de ginecomastia y galactorrea.
Corazn: buscar la presencia de soplos o chasquidos, identificar patologa cardiaca.
NNAC PRIMERA PARTE
Pulmones: evaluar ronquera, hemoptisis, disnea, enfermedades pulmonares.

Abdomen: descartar presencia de hepatoesplenomegalia.
Extremidades: estabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades inferiores (pie plano, longitudinal
o transverso).
Neurolgico: evaluar los reflejos y las coordinaciones.
Examen ginecolgico
El examen ginecolgico no est necesariamente indicado en toda adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o ms de los siguientes sntomas:
Dolor pelviano.
Flujo vaginal.
Sospecha de embarazo.
Ausencia o irregularidad de la menstruacin.
Dolor durante la menstruacin.
Otros trastornos relacionados con el desarrollo sexual.
Examen urolgico
El examen urolgico no est necesariamente indicado en todo adolescente que ha tenido relaciones sexuales,
excepto si presenta uno o ms de los siguientes sntomas:
Secreciones uretrales.
lceras.
Dolor o ardor durante la miccin.
Referencia de presencia de fimosis, criptorquidia.
Referencia de presencia de ndulos.
74
Evaluacin del desarrollo psicosocial:

Imagen corporal en relacin a cambios fsicos y emocionales.
Tendencia a compararse con otros sujetos de su misma edad.
Grado de independencia con los padres, rebelda, prdida de inters por la familia, problemas familiares.
Prdida de la identidad, en un principio reflejada por la poca autoestima.
Tendencia a ubicarse en otras realidades ajenas a la suya.
Grado de susceptibilidad a la crtica.
Grado de dependencia de los amigos; participacin en grupos y/o pandillas.
Etapa de copiar modas y vocabulario especial.
Formacin de escala de valores.
Adquisicin de complejos, de superioridad e inferioridad.
Importancia de los factores psico-sexuales y sociales.
Grado de participacin en eventos sociales (fiestas y paseos, reuniones).
Bsqueda de atractivo personal.
Tendencia a la masturbacin.
Evaluacin de la maduracin sexual:
La valoracin por parte de personal de salud se har de acuerdo a los parmetros de la escala de Tanner.
La presencia de una enfermera o una auxiliar de enfermera es recomendable cuando el examinador es varn.
Puede ayudar a reducir la ansiedad, temor y dar apoyo emocional.
Estadios de Tanner
ESTADIO
DESARROLLO GENITAL VARN
DESARROLLO MAMARIO MUJER
Pene, testculos y escroto de tamao infantil.
Mama preadolescente, se observa elevacin

del pezn.
Aumento de volumen de testculos y escroto,

pene an no desarrollado; esto empieza a los
12 aos y dos meses.
Brote mamario. Elevacin de la mama y el

pezn. Aumento del dimetro de la arola;
esto comienza a los 10 aos y tres meses.
Aumento de tamao de testculos, escroto y

pene.
Continuacin del aumento de la mama y de la

arola sin separacin de sus contornos.
Continuacin del crecimiento de testculos,

escroto y pene, tanto en longitud y dimetro.
Pigmentacin de la piel escrotal (17 aos y
siete meses).
Proyeccin de la arola y de la papila,

formando una elevacin arriba del nivel de la
mama.
Genitales adultos en forma y tamao.
Configuracin adulta, proyeccin del pezn,

no hay separacin de la arola del resto de la
pirmide mamaria.
ESTADIO
DESARROLLO DEL VELLO

PUBIANO EN EL VARN
DESARROLLO DEL VELLO

PUBIANO EN LA MUJER
Vello pubiano ausente.
Vello pubiano ausente.
Crecimiento esparcido de los vellos largos y

finos, alrededor de la base del pene, lisos o
ligeramente ondulados.
Vello escaso, poco pigmentado, ms espeso y

rizado, esparcido hacia el pubis.
Vellos un poco ms pigmentados y espesos y Vello pubiano ms pigmentado y espeso y

ms enrulados, pero an en pequea cantidad ms rizado, esparcido hacia el pubis.
en la snfisis pubiana.
Vellos de tipo adulto pero en cantidad menor,

no llegando an a superficie interna de los
muslos.
Vello tipo adulto, oscuro, rizado grueso,

abundante pero limitado al pubis.
Vello adulto en tipo y cantidad, llega a la

superficie interna de los muslos.
Vello tipo adulto, con distribucin triangular

que se extiende hasta la cara interna de los
muslos.
Evaluacin del estado nutricional

El personal de salud debe valorar la alimentacin del y la adolescente, preguntando:
Qu alimentos consume ms?
De acuerdo con la respuesta, brindar las recomendaciones que correspondan, en funcin de las posibilidades
familiares y disponibilidad local.
NNAC PRIMERA PARTE
75
Alimentos recomendados para adolescentes

NIO DE
11 A 13
AOS
NIA DE
11 A 13
AOS
VARN
DE 14 A
21 AOS
MUJER
DE 14 A
21 AOS
FRECUENCIA
4 tazas
4 tazas
4 tazas
4 tazas
Diaria
Carnes: res,
pollo, pescado
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
Diaria
Huevos
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
3 veces/semana
taza
taza
1 taza
1 taza
Diaria
4 unidades
4 unidades
6 unidades
6 unidades
Diaria
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
Diaria
3 unidades
3 unidades
4 unidades
4 unidades
Diaria
2 tazas
2 tazas
2 tazas
2 tazas
Diaria
Pan
2 unidades
2 unidades
2 unidades
2 unidades
Diaria
Azcar
2 cucharillas
2 cucharillas
2 cucharillas
2 cucharillas
Diaria
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
Diaria
6 vasos
6 vasos
8 vasos
8 vasos
Diaria
2.100 caloras
2.100 caloras
2.500 caloras
2.500 caloras
Diaria
ALIMENTOS
Leche
Leguminosas
Frutas
Verduras
Papa o camote
Cereales
Aceite vegetal
Agua
76
APORTE
* Tamao de la mano.
Promocin de la salud
Nutricin y alimentacin adecuada.
Orientacin para mejorar la cantidad de grasa consumida: evitar la grasa saturada (aceite, manteca) y sustituirla
por grasas no saturadas (maz, soya, aceite de oliva y margarina).
Orientacin sobre el tabaquismo, incentivar las actividades fsicas y el deporte.
La ingestin de vitaminas B12, B6 y D, riboflavina, calcio, hierro y zinc.
Profilaxis bucal, cepillado de dientes, uso del hilo dental en la maana y en la noche.
Proteccin contra accidentes.
Evitar todo tipo de violencia (intrafamiliar, interpersonal y auto infringida).
Orientacin y prevencin sobre el tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin.
Prevencin del embarazo no deseado.
Orientacin y prevencin de ITS/VIH/SIDA.
Orientacin sobre anticoncepcin y oferta de mtodos.
NOTA: La aplicacin de este protocolo en poblaciones alejadas y municipios pequeos

(lo que antes se denominaba rea rural), deber ser adecuada a esa realidad.
17. ATENCIN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida en particular a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los
consultorios externos de establecimientos del primer y segundo nivel de atencin.
Definicin
Conjunto de actividades eficaces de promocin, orientacin, prevencin, curacin y recuperacin de la salud de
las personas adultas mayores, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y
peridica, tanto en el mbito de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia o la comunidad.
Caractersticas de la atencin diferenciada
Un establecimiento o servicio de atencin diferenciada para la persona mayor est basado en los cambios cualitativos
que el personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitacin
de espacios adecuados para la atencin de este grupo poblacional.
En toda circunstancia, al trabajar con un adulto mayor sano o enfermo:
77
NNAC PRIMERA PARTE
1. Se debe ser sensible a la autopercepcin de la persona mayor. Mirar a travs del prisma del paciente, no slo
a travs del lente profesional
2. Pensar en cmo uno se est presentando. Est atareado, enojado o tenso? Mantener una actitud calmada,
suave y prctica.
3. Suspender los estereotipos (el ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permite
un mayor respeto y participacin con los dems). La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto,
evitando estereotipos, tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual
a un nio), la presuncin de que oyen poco y hay que gritarles a todos y/o que estn dementes, etc.
4. Desarrollar la empata. La empata facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente evidente para el entendimiento de los defectos fsicos que impiden la comunicacin.
5. Desarrollar la flexibilidad. Es particularmente importante la relacin a nuestras expectativas. Si stas no son
rgidas, dejan el paso libre a una base en comn.
6. Ser clido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engendrar altos
niveles de bienestar.
7. Mirar a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una persona
autnoma con facultad de decisin. Tiene derecho a recibir la informacin y tomar decisin sin presin.
8. Aprender acerca del lenguaje y las costumbres; es decir su lgica cultural y mejor si se expresa en el idioma
materno de la persona adulta mayor. Cuanto ms sabe uno de los otros, mejor oportunidad se tiene de encontrar una base en comn.
9. Desglosar los conceptos por partes. Dar tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.
10. Al aproximarse a un adulto mayor se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con l.
11. No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona,
reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
Valoracin gerontolgica y geritrica: concepto y objetivos

Es la valoracin funcional y fsica, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y prevenir
problemas en todas estas reas, es decir toma en cuenta el complejo bio-psico-social. Esta valoracin constituye
el punto de partida de toda atencin del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta y nivel de atencin. Se
aplicar la ficha de valoracin geritrica breve u otro instrumento equivalente como parte de la historia clnica y de
la carpeta familiar.
La valoracin debe seguir una secuencia lgica y ordenada, con el fin de evitar omisiones. Todos los pacientes
adultos mayores de 60 aos en el primer nivel, deben ser sometidos a una valoracin geritrica que permitir:
78
Determinar la poblacin adulta mayor en riesgo y frgiles.
Conocer la situacin plena del paciente para predecir su evolucin, diagnstico y pronstico.
Detectar problemas de salud de manera temprana a travs de la aplicacin de instrumentos que permitan un diagnstico exacto, para realizar intervencin apropiada y acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Evitar la aplicacin de medidas teraputicas inadecuadas (iatrogenia).
Evaluar la situacin del paciente a fin de evitar la hospitalizacin o institucionalizacin innecesaria.
Identificar las necesidades en recursos humanos y materiales para mantener al adulto mayor en su entorno familiar.
reas a evaluar en la valoracin gerontolgica y geritrica

Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las personas
mayores. Las reas a valorar son las siguientes:
Evaluacin clnica. Comprende los diagnsticos mdicos actuales y pasados, resaltando las enfermedades
crnicas y la pluri-patologa con el impacto en la capacidad funcional global del paciente; se debe acompaar de
la historia farmacolgica (polifarmacia y automedicacin), nutricional (hbitos dietticos), sndromes geritricos,
funcin perceptiva y autopercepcin de su salud o incapacidad.
Evaluacin funcional. Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas e instrumentales de
la vida diaria (valoracin AVD).
Evaluacin mental. Valorar la funcin cognitiva explorando la orientacin, fijacin, memoria, atencin, lenguaje,
comprensin, as como el estado psico-afectivo de la persona adulta mayor (test minimental abreviado).
Evaluacin social. Valorar la actividad social, relaciones con su red social, soporte socio-familiar y sus recursos
socioeconmicos.
Pasos a seguir para la Valoracin gerontolgica y geritrica
Determinar el motivo de consulta.
Identificar condiciones o enfermedades previas.
Identificar si presenta signos de peligro.
Determinar si existe una enfermedad no transmisible por lo cual se debe registrar en el Programa Nacional de
Enfermedades no Transmisibles.
Aplicar de manera parcial o completa o programar la aplicacin de la Ficha de Valoracin Breve (tamizaje de las
condiciones geritricas; incluye la valoracin clnica, valoracin funcional, la valoracin mental y la valoracin
social de la persona).
Definir un plan de accin.
A. Valoracin clnica
La valoracin clnica incluir historia clnica; debe comprender los pasos siguientes:
A.1. Historia clnica geritrica
Utilizar un lenguaje claro, lento, con tonos graves, preferiblemente el lenguaje materno, hablando frente a frente
para que aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando ruidos de fondo y procurando una buena
iluminacin. En lo posible el adulto mayor debe utilizar todas las prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso
prtesis dental) para minimizar esta barrera. Puesto que el curso del pensamiento suele estar lento, debemos
esperar lo suficiente para obtener respuesta.
Motivo de consulta: Al interrogar acerca de por qu consulta y cules son sus principales molestias, no dejar de
incluir la bsqueda intencionada de dificultades sensoriales y problemas de salud oral. Es conveniente adoptar una
posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audicin.
Antecedentes: Realizar una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las
patologas crnicas que se mantienen activas.
79
Hbitos txicos: Tabaco, alcohol, drogas, su uso de inicio tardo denota un estado emocional afectado, debe
prestarse la debida atencin.
Alimentacin-dieta: Anamnesis sobre hbitos alimentarios, investigando prdida de apetito, que puede obedecer
a la existencia de una patologa seria de instalacin insidiosa o, la mayora de las veces, ser consecuencia de la
prdida de la olfaccin, el gusto, la visin y de las piezas dentarias.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: Preguntar acerca de cambios en el estado funcional en el ltimo ao, del
hbito intestinal, afecciones osteoarticulares.
Tomar en cuenta los principales problemas, que muchas veces no se informan, tales como patologa del pie,
incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, alteraciones sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y depresin.
No olvidar la sexualidad del adulto mayor.
NNAC PRIMERA PARTE
Frmacos: Realizar detallada encuesta sobre medicamentos y dosis que est tomando, incluir frmacos recetados
y sobre todo los automedicados, de este modo se detecta la polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor.
Recomendable pedir que muestre los medicamentos que toma, incluyendo los ocasionales.
Ordenar mentalmente los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales.

Anotar en la historia clnica los de mayor importancia y cmo afrontarlos o solucionarlos con los medios con que se
dispone.
Enfermedad actual: Preguntar la cronologa de los hechos, reconociendo acontecimientos no slo fsicos
sino tambin funcionales, mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones
conductuales por jubilacin, muerte de un ser querido, etc.). Generalmente el motivo de consulta en la mayora
de los casos comprende sntomas numerosos e inespecficos fluctuantes, sin conexin; por tal motivo, el personal
de salud debe ser hbil para encontrar aquellos sntomas de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que
previamente aquejaban al adulto mayor, dando importancia a estos de mayor relevancia sin dejar de lado los otros
sntomas secundarios y en particular su lgica cultural. Hay que tomar en cuenta que muchas patologas en el
adulto mayor pueden presentar una forma atpica.
Examen fsico:
Comenzar desde el aspecto externo: El examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor cuando
camina de la sala de espera al cuarto de examen, es importante identificar: higiene, ropa, expresin del estado
de nimo, hidratacin, coloracin, etc.
Valoracin del peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal
debe alertar sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes,
tanto para la enfermedad actual como para el seguimiento.
ndice de Masa Corporal: Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice
de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC)
80
Peso actual (Kg)

Talla 2 (m)
Se usa como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias del estado nutricional.
El IMC ideal para los adultos mayores se ubica dentro un amplio margen, mayor a 23 y menor a 28. No existe evidencia
de que en el adulto mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo
de riesgo. Sin embargo, niveles significativamente ms altos o bajos que este rango no son recomendables,
especialmente si se asocian a otros factores de riesgo.
Toma de signos vitales: Tomar la presin arterial en posicin sentada y parada, importante para evaluar una
hipotensin ortosttica. Tomar la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Revisin de los diferentes rganos segn nivel y motivo de consulta.
Tabla de valoracin clnica del adulto mayor

REA
Historia clnica
OBJETIVO
Identificar, evaluar o realizar:

1. Anamnesis
Nutricin
Hbitos alimentarios. Desnutricin/obesidad.
Historia farmacolgica
Polifarmacia.
Alcohol-tabaco-drogas
Toxicomanas.
Actividad fsica
Inactividad, grado de dependencia, cadas, prevencin de accidentes.
Estado de nimo
Depresin y otros trastornos del nimo.
Estado cognitivo
Deterioro cognitivo, demencias.

2. Exploracin fsica
Tensin arterial
Hipertensin, hipotensin.
Peso/talla
ndice de masa corporal.
Visin
Declinacin de la visin, catarata, glaucoma, retinopata.
Audicin
Hipoacusia, tapn ceruminoso.
Examen oral
Caries, prdida, restos radiculares, cncer.
Examen de la piel
Cncer, dermatitis, lceras por decbito (en pacientes inmovilizados).
Mamas
Cncer.
Cardiovascular
Ateroesclerosis, soplos carotideos y cardiacos, sncope.
Urinario
Incontinencia, prstata, infecciones.
Recto
Plipo, tumor, cncer de prstata.
Crvix uterino
Cncer.
Equilibrio pies
Cadas, trastornos msculo-esquelticos.
81
3. Exmenes complementarios
Anemia, eritrocitosis, otros.
Bioqumica
Mltiple.
Glucosa
Diabetes.
Albmina, funcin renal, electrolitos
Fragilidad.
Perfil lipdico
Ateroesclerosis.
TSH
Hipo/hipertiroidismo.
NNAC PRIMERA PARTE
Hemograma
B. Valoracin social / crculo familiar y social

Comprende una pequea historia familiar y social (estado civil, cuntos hijos tuvo, quines viven con el usuario/
usuaria, qu tipo de relacin tiene con los familiares, cunto de ingreso, de quin depende econmicamente, en qu
tipo de vivienda vive), incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor (familia, amigos, comunidad)
y qu nivel de participacin familiar y social tiene.
Los objetivos de una valoracin social son:
Valorar los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores.
Valorar los factores de riesgo para el maltrato haca el adulto mayor.
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
Evitar el aislamiento y la marginacin.
Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que
precisa.
C. Valoracin funcional
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores porque:
82
Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas clnicos.
Sirve para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor.
Tiene un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la teraputica y de rehabilitacin.
La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que:
El grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor.
El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como
las cadas y la institucionalizacin.
Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores, de no ser tratados,
pueden conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen
al individuo en riesgo de iatrogenia.
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor. La prdida de capacidad de marcha
y equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan
problemas relativamente comunes en la poblacin adulta mayor de edad ms avanzada. La deteccin temprana
de incapacidades en el rea motriz posibilita la intervencin para la rehabilitacin. Su deterioro es frecuente
(uno de cada cinco mayores de 75 aos tienen algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor riesgo
de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la
ejecucin de la prueba de marcha.
La funcionalidad se define por medio de tres componentes:

Las Actividades
Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD) o
Escala de Lawton
Las Actividades Bsicas

de la Vida Diaria (ABVD)
o ndice de Katz
Marcha y
equilibrio
Baarse.
Uso de transporte.
Escala de Tinetti.
Vestirse.
Ir de compras.
Usar el inodoro.
Uso del telfono.
Movilizarse (entrar y salir de la

cama).
Control de frmacos.
Capacidad para realizar las

tareas domsticas.
Observar su capacidad para

efectuar transferencias de la
cama al silln, o al servicio sanitario, y observar su balance en la
posicin de sentados.
El examen neuromuscular estndar suele ser insuficiente para

identificar problemas en este
nivel y se requiere la observacin
directa del desempeo motor.
Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin

del equilibrio utilizando como
gua la Escala de Tinetti.
Continencia.
Alimentarse.
Para complementar la prueba, se

Su carcter jerrquico permite
evaluar el estado funcional global debe:
de forma ordenada, comparar
Si hay deterioro cognitivo
individuos y grupos, y detectar
corroborar la informacin con el
cambios a lo largo del tiempo.
acompaante.
La escala consta de seis ele Preguntar por las actividades
mentos y evala las ABVD,
realizadas en el mismo da de la
proporcionando un ndice de
visita.
autonoma-dependencia en un
breve tiempo de administracin.
83
D. Valoracin psico-mental
Se valora separadamente la funcin cognitiva y la funcin afectiva.
La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse o calcular.
Los trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros como el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves como la demencia.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y afectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin puntual
y agresiva. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline
durante una enfermedad o a causa de alguna lesin.
NNAC PRIMERA PARTE
La depresin y la ansiedad centran la atencin de la valoracin del estado afectivo. La depresin es el trastorno
psquico ms frecuente en los adultos mayores. A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto
que el resto de la poblacin, el deterioro cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el
envejecimiento.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental. En la atencin primaria el profesional de
salud debe poder administrar las siguientes herramientas para la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El Mini Examen del Estado Mental Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de dficit cognitivo,
aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del
estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo. Esta
herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una
evaluacin clnica profesional.
E- Valoracin geritrica breve

Anteriormente se detallaron los procedimientos de valoracin geritrica. Algunos requieren de niveles de formacin
y experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo, a travs de la aplicacin de
una valoracin mnima por todos los miembros del equipo de primer nivel de atencin, se pueden dar soluciones a
problemas simples, a la vez tener una referencia interna (otro miembro del equipo) o una referencia externa (hacia
niveles de complejidad) para solucionar otros problemas.
84
En una primera consulta de manera sistemtica y/o durante el seguimiento, segn los casos, se puede utilizar unos
instrumentos de tamizaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia), dependencia funcional y
fragilidad.
Comprende la valoracin de los siguientes aspectos:
Medicacin.
Movilidad y cadas.
Estado mental.
Actividades de la vida diaria (AVD).
Entorno cultural satisfactorio o insatisfactorio.
Soporte social.
Audicin.
Visin.
Incontinencia.
Nutricin.
Depresin.
F. Conclusiones
En las conclusiones, se evala si el adulto mayor es:
Un adulto sano e independiente: para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y seguimiento.
Un adulto mayor enfermo pero independiente: para quien habr que solucionar el problema de salud y aplicar
prevencin primaria.
Un adulto mayor frgil: es decir presenta patologas y/o alteraciones funcionales que le ponen en riesgo.
Un adulto mayor con problemas complejos.
Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervencin.
85
NNAC PRIMERA PARTE
SEGUNDA PARTE
NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA
NDICE
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DE LAS NNAC ........................................................................................................................... 87
UNIDAD 1
Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................... 99
UNIDAD 2
Atencin de la violencia y sus efectos
UNIDAD 3
Enfermedades infecciosas y parasitarias
UNIDAD 4
Tumores ............................................................................................................................................................................................................ 387
UNIDAD 5
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos
UNIDAD 6
Enfermedades endcrinas
UNIDAD 7
Alimentacin y nutricin
UNIDAD 8
Trastornos mentales y del comportamiento
UNIDAD 9
Enfermedades del sistema nervioso
.......................................................................................................................................
................................................................................................................................
195
237
...........................................................................
409
..................................................................................................................................................................
437
........................................................................................................................................................................
475
...........................................................................................................................
545
...........................................................................................................................................
613
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................................................ 643

86
UNIDAD 11
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides
..........................................................................................................
693
UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ...................................................................................................................................... 705

UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ..................................................................................................................................... 739
UNIDAD 14 Enfermedades mdicas del sistema digestivo ..................................................................................................................... 777
UNIDAD 15 Enfermedades quirrgicas del sistema digestivo
.............................................................................................................
821
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo ............................................................................................. 897

UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo

UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario
................................................................................
931
...............................................................................................................................
969
UNIDAD 19 Afecciones perinatales ........................................................................................................................................................................ 1027

UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio .......................................................................................................................................................... 1159
UNIDAD 21 Anticoncepcin (Mtodos) ................................................................................................................................................................ 1295
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisin sexual y VIH-SIDA
...................................................................................................................
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y maxilares / Odontologa
............................
1329
1379
UNIDAD 24 Anestesiologa ........................................................................................................................................................................................... 1519

..........................................................................................................................................................................
1571
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DE LAS NNAC

COMISIN EDITORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz.
Dr. Oscar Vera Carrasco.
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez.
COMISIN COORDINADORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
Dr. Juan Alfredo Machicao Pabn
Dr. Antonio Miranda Aliaga
Profesional Tcnico/Unidad de Servicios y Calidad del MSD.

Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
AUTORES Y COAUTORES
PRIMERA PARTE
Dr. Alberto Camaqui Mendoza
Dr. Jorge Jemio Ortuo
Dr. Wilfredo Tancara Cuentas
Dr. Oscar Vera Carrasco
Dr. Oscar Velasco Hurtado
Dr. Antonio Miranda Aliaga
Dra. Sonia Rodrguez Basualdo
Dr. Julio Dalence Montao
Dr. Lucio Escobar
Dra. Vilma Tern Carren
Dra. Lilian Al Arisaca
Dr. Henry Flores Ziga
Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad/MSD.

Director General de Promocin de la Salud/MSD.
Director Servicio Regional de Salud El Alto/SEDES La Paz.
Delegado Comisin Farmacolgica Nacional.
Profesional Tcnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
Docente de Postgrado/Interculturalidad y Salud - UMSA.
Jefe del Departamento Salud Pblica/Carrera de Medicina - UMSA.
Asesora/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad del MSD.
Profesional Tcnico/SNIS/DGSS/MSD.
Profesional Tcnico/Viceministerio de Medicina Tradicional e
Interculturalidad del MSD.
Profesional Tcnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Profesional Tcnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Responsable rea Redes/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
87
SEGUNDA PARTE
UNIDAD 1
TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS/EMERGENCIAS Y/O URGENCIAS
Presidente Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Presidente Sociedad Boliviana Ortopedia y Traumatologa.
Medicina Crtica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
Docente de la Facultad de Medicina - UMSA.
Representante/Sociedad Pacea de Neurociruga.
Responsable Antivenenos/INLASA.
Representante/Sociedad de Medicina General - Cochabamba.
Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Mdica General/Centro de Referencia Ambulatoria, Ceja - El Alto.
Pediatra/Centro de Salud Materno Infantil Pampahasi/Red Este - La Paz.
NNAC SEGUNDA PARTE
Dr. Abel Barahona Arandia

Dr. Rmulo Rodrguez Vides
Dr. Heriberto Cuevas Lizrraga
Dr. Nelson Mamani Cantuta
Dr. Gil Patrick Fernndez Coulliet
Dra. Mara del Carmen Rojas
Dr. Gastn Ramos Quiroga
Dra. Magaly Vega Aranda
Dr. Ral Onostre Guerra
88
Dra. Amalia Mndez Senz

Dr. William Velasco
Dra. Dilian Chambi Prez
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
Dr. Nelson Mamani Cantuta
Dr. Grover Paredes Martnez
Dra. Kerigma Camacho
Tec. Ernesto Vsquez
Dr. Carlos Bolvar Solz
Dr. Alfredo Carvajal Bernal
Dr. Andrs Cuenca Encinas
Dra. Claudia Montenegro
Dr. Sal J. Ruiz Justiniano
Dra. Rosmery Gross Arteaga
Dra. Bertha Ramrez Loredo
Lic. Cristina Pairumani Pacheco
Dr. Carlos La Fuente
Dra. Winye Mena Zaballa
Dra. Libertad Lujn
Dr. Juan Carlos Ayzama
Dr. Efran Vallejo
Dr. Nayda Cosso Alba
Dra. Mirtha Montenegro Terrazas
Dr. Ladislao Flores Alvis
Dr. Freddy Numbela Lpez
Dr. J. E. Ramiro Cadima Flores
Responsable accidentes por ofidios/MSD.

Profesional Tcnico Antivenenos/INLASA.
Internista/Hospital General San Juan de Dios - Oruro.
Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva - Filial La Paz.
Representante/Sociedad Boliviana de Neurociruga - Filial La Paz.
Responsable animales ponzoosos/MSD.
Profesional Tcnico/Unidad de Epidemiologa/MSD.
Responsable Zoonosis/SEDES Oruro.
Responsable Zoonosis/SEDES Potos.
Responsable Zoonosis/SEDES Chuquisaca.
Profesional Tcnico/URSSC/DGSS/MSD.
Responsable Zoonosis/SEDES Tarija.
Responsable Zoonosis/SEDES Santa Cruz.
Internista/Hospital General San Juan de Dios - Santa Cruz.
Mdico General/Hospital Municipal El Torno - Santa Cruz.
Enfermera/Hospital San Juan de Dios/SEDES Santa Cruz.
Infectlogo/Hospital Japons - Santa Cruz.
Directora/Hospital Materno Infantil Chipiriri - Cochabamba.
Responsable/Programa Rabia/SEDES Cochabamba.
Responsable/Hospitales SEDES Cochabamba.
Responsable Zoonosis/SEDES Cochabamba.
Terapia Intensiva Peditrica/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Emergencias Peditricas/Hospital Materno Infantil Germn Urquidi- Cochabamba.
Neurocirujano/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
CITOV Viedma.
CITOV Viedma.
UNIDAD 2
ATENCIN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
Dr. Julio Dalence Montao
Lic. Francy Venegas Arzabe
Dra. Maribel Solano
Dr. Fernando Garitano-Zabala
Dr. Ral Onostre Guerra
Lic. Mara del Carmen Prez Ch.
Dra. Blanca Revollo Campos
Dra. Malena morales Lara
Dra. Susana Asport Teran.
SNIS/MSD.
Responsable Salud Mental/SEDES La Paz.
Profesional Tcnica/URSSyC/MSD.
Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatra.
Pediatra/Centro de Salud Pampahasi/Red Este La Paz.
Responsable Violencia/SEDES Cochabamba.
Responsable Salud Mental/SEDES Cochabamba.
Directora a.i . Ipas Bolivia
Consultora en Servicios de Salud Ipas- Bolivia
UNIDAD 3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dr. Juan Carlos Yez Espinoza
Dra. Estela Perales
Dr. Ren Lenis Porcel
Dra. Mery Loredo Rojas
Dra. Yuki Ode Hiramatsu
Infectologa/Hospital Santa Brbara - Sucre.

Vicepresidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra.
Jefe Unidad Epidemiologia/MSD.
Jefe Unidad Dermatologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Medicina Interna/CPS.

Dr. Osman Quintana Jimnez
Dra. Mara Teresa Linares Gmez
Dr. Vitterman Al
Dr. Juan Carlos Arraya
Sra. Teresa Ruiz
Dra. Miriam Nogales
Lic. Mary Quintanilla
Dr. Nstor Garca
Dr. Justo Chungara
Dra. Alison Paredes
Dra. Eliana Abad Sotomayor
Dra. Gloria Ayala Bluske
Dr. Jorge Erland Flores Cabrera
Dr. Cristian G. Villarroel S.
Dra. Cecilia Delgadillo Arcinega
Dra. Gabriela Lima
Tec. Roberto Machaca Machaca
Dra. Mara Elena Caldern
Dra. Rosala Sejas Lazarte
Dra. Mnica Cecilia Ramos Morales

Profesional Tcnico/Salud Oral/MSD.
Profesional Tcnica/Salud Oral/MSD.
Responsable Leishmaniasis/MSD.
Responsable Malaria-Dengue/MSD.
Responsable Clera y Lepra/MSD.
Responsable Programa Tuberculosis/MSD.
Profesional Tcnica/MSD.
Responsable Zoonosis/MSD.
Responsable Programa Chagas/MSD.
Responsable Influenza Hanta Virus/MSD.
Representante/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Mdico General/Centro de Salud Cobija - SEDES Pando.
Profesional Tcnico/URSSyC/MSD.
Responsable Adolescencia/MSD.
Profesional Tcnica/Unidad de Seguros/MSD.
Representante/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
Infectologa Peditrica/Hospital MAV - Cochabamba.
Jefe de la Unidad de Planificacin/SEDES Cochabamba.
89
UNIDAD 4
TUMORES
Dra. Ingrid Hurtado Bruckner
Dr. Henry Jess Paniagua Nery
Dr. Jaime Snchez
Dr. Osvaldo Lacio Lino
Dr. Gabriel Elas
Dr. Adolfo Zrate
Dr. Milton Soria
Dr. Alfredo Machicao Pabn
Lic. Hayde Padilla
Representante/Sociedad Boliviana de Cancerologa.

Presidente/Sociedad Boliviana de Cancerologa.
Gineclogo/Hospital de la Mujer de La Paz.
Gineclogo Hospital de la Mujer de La Paz.
Mdico General/Centro de Salud El Tejar.
Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Patlogo/INLASA.
Consultor/URSSyC/MSD.
Oficial de Salud/OPS/OMS.
Dr. Ricardo Villegas Nava

Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Dr. Jos Rodrguez Zeballos
Dr. Jess Murillo
Dra. Mnica Guzmn
Representante/Sociedad Boliviana de Hematologa y Hemoterapia.

Cardiloga/Hospital de Clnicas de La Paz.
Investigador/IBBA - La Paz.
Jefe Unidad de Medicina Transfusional/Hospital de Clnicas de La Paz.
Jefe Unidad de Hematologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
NNAC SEGUNDA PARTE
UNIDAD 5
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS
UNIDAD 6
ENFERMEDADES ENDCRINAS
Dra. Lily Yucra Solano
Dr. Ignacio Lpez Bilbao La Vieja
Dr. Absaln Pacheco
Dr. Marco Zeballos
Dr. Jos Antonio Aliss
Dra. Susana Rodrguez Beltz
Dra. Sdenka Maury Fernndez
Dra. Yuki Ode Hiramatsu
Dr. Ricardo Landvar Crdova
Dr. Hernn Camargo Barrionuevo
Dr. Guillermo Urquizo
Dr. Juan Carlos Blanco
Dra. Cecilia Uribe de Chvez
Dr. Ferdn Daza Carrasco
Past Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.

Endocrinlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Responsable Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Endocrinologa.
Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra.
Profesional Tcnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Medicina Interna/CPS.
Internista/Hospital Arco Iris - La Paz.
Hospital Roberto Galindo - Pando.
Internista/Hospital de Clnicas de La Paz.
Mdico General/Centro de Salud Vinto/Red Urbana - Oruro.
Representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Mdico General/Centro Materno Infantil Bellavista/Red Sur - La Paz.
UNIDAD 7
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
90
Lic. Elizabeth Caipa de Arana

Lic. Mary Quintanilla Flores
Lic. Lucy Alcn Salazar
Dr. Yecid Humacayo Morales
Dr. Ramiro Marcelo Boero Olivera
Lic. Magaly Noem Prez Mercado
Lic. Virginia Ayza Patzi
Lic. Jacqueline Illanes Manrique
Dra. Sdenka Mauri Fernndez
Responsable Lactancia Materna UN/MSD.

Supervisora Nacional de Suplementacin con Micronutrientes UN/MSD.
Supervisora Nacional UNI UN/MSD.
Responsable Programas y Proyectos UN/MSD.
Responsable programa Nio-Escolar-Adolescente-AIEPI/SEDES Cochabamba.
Responsable Nutricin/SEDES Cochabamba.
Coordinadora UNI/SEDES Cochabamba.
Jefe de Nutricin y Dietologa/Hospital Viedma.
Profesional Tcnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
UNIDAD 8
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Dr. Fernando Garitano-Zavala
Dra. Kathia Butrn Gandarillas
Dra. Blanca Revollo Campos
Lic. Francy M. Venegas Arzabe
Dr. Sergio Bejarano Carvajal
Dr. Ricardo Ramos Pantoja
Dra. Patricia Tapia
Dr. Samuel Montao
Dr. Jos Ariel Rojas
Dr. Csar Oliva
Lic. Max Ever Garca
Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatra.

Directora/Instituto Psiquitrico San Juan de Dios - Cochabamba.
Responsable/Salud Mental/SEDES Cochabamba.
Responsable/Salud Mental/SEDES La Paz.
Psiquiatra/Unidad de Salud Mental/Hospital de Clnicas de La Paz.
Psiquiatra/Uni. de Rehabilitacin y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Responsable/Salud Mental/SEDES Santa Cruz.
Director/Centro de Salud 18 de Marzo/SEDES Santa Cruz.
SEDES Santa Cruz.
Psiquiatra/INTRAID - Tarija.
Responsable/Gestin Social/SEDES Tarija.
Lic. Juana Lpez

Dr. Gonzalo Rivero
Dr. Mauricio Peredo Vsquez
Msc. Carmen Camacho Arce
Dra. Miriam Rocha Caetano.
Dra. Dora Caballero
Docente/Universidad Autnoma Juan Misael Saracho - Tarija.

Psiquiatra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Psiquiatra/Uni. de Rehabilitacin y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Consultora Salud Mental IDEP Tarija.
Consultora Salud Mental MSD/OPS.
Responsable Salud Mental OPS/OMS-Bolivia.
UNIDAD 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Dra. Mara Isabel Cusicanqui Giles
Dr. Miguel Clber Beltrn Velsquez
Dr. Gastn Javier Schmidt Vacaflores
Dr. Juan Carlos Fernndez Colque
Dr. Federico Fortn de la Quintana
Dra. Gloria Ayala Bluske
Dra. Eliana Abad Sotomayor
Dra. Marcia Gonzlez Revollo
Dra. Oriana Melndres Flores
Vicepresidente/Sociedad Pacea de Neurologa.

Presidente/Sociedad Pacea de Neurologa.
Representante/Sociedad Pacea de Neurologa.
Representante/Sociedad Pacea de Neurologa.
Jefe/Servicio de Neurologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Internista/Hospital de Clnicas de La Paz.
Hospital de Clnicas de La Paz.
UNIDAD 10
ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
Dr. Noel Mercado
Dra. Ma. del Carmen Medrano
Dra. Nilsa Torres
91
Oftalmlogo/Hospital Viedma.
Mdico General/Centro de Salud Nor Oeste CS Munaypata.
Oftalmloga/Clnica Caja Petrolera de Salud.
UNIDAD 11
ENFERMEDADES DEL ODO Y DE LA APFISIS MASTOIDES
Dr. David Grinstein Kramer
Dr. Johnny Jos Ortuo Morales
Dra. Mara del Carmen Medrano
Dra. Mary Cruz Mndez Beltrn
Dr. Oscar Velsquez Encinas
Presidente/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.

Otorrinolaringlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Mdico General/Centro de Salud Munaypata/Red Nor Oeste - La Paz.
Vicepresidenta/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Profesional Tcnico/URSSyC/MSD.
Dr. Jos Farfn Carrasco

Dr. Ren Ugarte Fernndez
Dr. Carlos E. Brockmann R.
Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Dr. Ren Sahonero
Departamento de Cardiologa/Instituto Nacional de Trax.

Presidente/Sociedad Boliviana de Cardiologa.
Representante/Sociedad Boliviana de Ciruga Cardaca, Vascular y Torcica.
Cardiloga/Hospital de Clnicas de La Paz.
Presidente/Sociedad Pacea de Medicina General.
NNAC SEGUNDA PARTE
UNIDAD 12
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Dr. Ferdn Daza

Dr. Gregorio Gardeazabal
Dra. Elena Lescano Aguilar
Dra. Noem Agreda
Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud (AMAPS).

Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Ciruga Cardiovascular.
Directora/Hospital San Pedro Claver - Sucre.
Especialista/Medicina Crtica y Terapia Intensiva INT.
Especialista/Ciruga Vascular INT.
UNIDAD 13
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
92
Dr. Marco Antonio Garca

Dr. Jos Urizacari Tapia
Dr. Johnny Jos Ortuo Morales
Dr. Marcos Daza Raya
Dr. Adalid Zamora
Dr. Hctor Meja Salas
Dr. Alfredo Mendoza Ametler
Dra. Yuko Hiramatsu
Dr. Ren Sahonero
Dr. Ferdn Daza Carrasco
Dra. Patricia Bacarreza Anda
Dra. Mary Cruz Mndez Beltrn
Dra. Ana Volz
Dr. Oscar Velsquez Encinas
Dr. Alberto Andrade Anagua
Presidente/Sociedad Boliviana de Neumologa.

Representante/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Representante/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Neumlogo/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Pediatra/Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura - La Paz.
Pediatra/Hospital del Nio Ovdio Aliaga Ura La Paz.
Medicina Crtica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
Neumlogo/Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura - La Paz.
Cardiloga/Hospital de Clnicas La Paz.
Presidente/Sociedad Pacea de Medicina General.
Representante/Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud.
Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra.
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Neumloga/SEDES Cochabamba.
Profesional Tcnico/MSD.
Internista/Hospital Obrero N 1/CNS La Paz.
UNIDAD 14
ENFERMEDADES MDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
Dr. James Kller
Dra. Yenny Cladera
Dra. Ana Cristina Vargas
Dra. Carmen Pacheco
Dra. Ingrid Guerra
Dr. Jos Luis Laserna
Dra. Nancy Otero
Dra. Patricia Guerra
Dr. Edmundo Lazo H.
Dr. Jaime Saravia
Dr. Daniel Guerra H.
Dra. Moira Ibargen Burgos
Dr. Otto Fernndez Ramos
Dr. Nelson Ramrez
Dr. Ramiro Pary Montesinos
Presidente/Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.

Secretaria General de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Secretaria de Actas de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Secretaria de Hacienda de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Presidenta del Comit Cientfico de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Secretario de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Vocal de Ciruga de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Vocal de Hepatologa de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Vocal de Programacin de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Miembro activo de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Gastroenterlogo/Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons - La Paz.
Cirujano gastroenterlogo Ins. de Gastroenterologa Boliviano Japons -La Paz.
Gastroenterlogo/Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.
Cirujano/Hospital La Paz.
UNIDAD 15
ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
Dr. Jorge Augusto Galindo Gmez
Dr. Jorge Juaniquina
Dra. Mara Flores
Dr. Otto Fernndez Ramos
Dr. Ramiro Pary Montesinos
Dr. Flix Chuquimia Mamani
Dr. Andrs Antezana Egez
Dr. Nelson Ramrez
Dr. W. Gonzalo Daz Baptista
Dr. Dagoberto Abn Velsquez
Dr. Alberto Tenorio Carvajal
Dr. Gregorio Valda Ameller
Dr. Rolando Gallo Garabito
Dr. Herbert Hamel Cspedes
Dr. Johnny Mndez Acua
Dr. Guillermo Lpez
Dr. Javier Ardz Ardz
Dr. Jorge Prudencio
Dr. Mirko Ampuero
Dr. Gerardo Ros Garca
Dr. Benigno Rojas Cueto
Presidente/Sociedad Boliviana de Ciruga Peditrica.

Cirujano/Hospital de Clnicas de La Paz.
Cirujana/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Cirujano/Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons - La Paz.
Cirujano/Hospital La Paz.
Cirujano/Hospital Arco Iris - La Paz.
Cirujano/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Gastroenterlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General.
Presidente/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Directivo/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Directivo/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
93
UNIDAD 16
ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Presidenta/Sociedad Boliviana de Dermatologa.
Presidenta/Sociedad Pacea de Dermatologa.
Dermatloga representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Representante CARE.
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial Cochabamba.
Presidente/Sociedad Pacea de Pediatra.
UNIDAD 17
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO
Dr. Rmulo Rodrguez Vides
Dr. Simn Araoz
Dr. Rolando Mjica
Dra. Patricia Callispieris
Dr. lvaro Prraga
Presidente/Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatologa.

Traumatlogo/Caja Petrolera de Salud.
Jefe/Unidad de Traumatologa/Hospital Obrero N 1 - La Paz.
Traumatlogo/Hospital Obrero N 1 - La Paz.
NNAC SEGUNDA PARTE
Dra. Ma. Virginia Gutirrez L.

Dra. Mery Loredo Rocha
Dra. Patricia Alfaro
Dra. Roxana Roque
Dra. Silvia Villarroel
Dr. Filemn Arnez A.
Dr. Jorge Salazar Fuentes
Dra. Ma. Cecilia Delgadillo A.
Dr. Nelson Mamani C.

Dra. Gabriela Lima
Representante/Sociedad Boliviana de Neurociruga - Filial La Paz.

UNIDAD 18
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO
Dr. Edgar Gutirrez G.
Dra. Mara del Carmen Rojas
94
Dr. Marlon Jaimes

Dr. Jimmy Acevedo
Dr. Olker Calla
Dr. Carlos Duchn Snchez
Dra. Deisy Bocngel Jerez
Dr. Rubn Araoz
Dr. Alfredo Duln Prez
Dr. Omar Flores Velasco
Dr. Gonzalo de la fuente
Dr. Invert Palma
Dr. Grover Vlez
Dr. Absaln Pacheco
Dr. Franz Enrquez
Dr. ngel Maida Terceros
Dra. Betsy Morales
Dr. Dante Ergueta
Presidente/Sociedad Boliviana de Urologa.

Representante/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial
Cochabamba.
Presidente/Sociedad Boliviana de Nefrologa.
Presidente/Sociedad de Urologa - Filial Cochabamba.
Responsable/Salud Renal/MSD.
Nefrlogo/Caja Petrolera de Salud.
Nefrloga/Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.
Gineclogo-obstetra/Hospital de la Mujer/Facultad de Medicina - UMSA.
Presidente/Fed. Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia.
Resp. rea Continuo/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Presidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa - Filial La Paz.
Gineclogo obstetra/CNS Regional La Paz.
Urlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Responsable/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Representante/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Ginecloga obstetra/Hospital Materno Infantil/CNS Regional La Paz.
Profesional Tcnico/Unidad de Seguros/MSD.
UNIDAD 19
AFECCIONES PERINATALES
Dr. Jorge Salazar
Dra. Rosala Sejas Lazarte
Dra. Wilma Quispe Copa
Dra. Jaqueline Rivas Antezana
Dr. Rubn Arandia Valdez
Dra. Wilma Ugarte G
Dr. Fernando Villafn
Dr. Froiln Zarzuela Chambi
Dra. Bertha Beizaga Ruiz
Dra. Elena Lescano
Dra. Rosario Cano Gallardo
Dr. Jos Luis Delgadillo Aguilar
Dra. Leslie Villca
Dr. Roberto Cruz
Dra. Orana Urzagasti Guerrero
Dra. Viviana Deheza Valda
Presidente/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.

Jefe/Unidad de Planificacin/SEDES Cochabamba.
Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Neonatloga/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Neonatlogo/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Neonatloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Neonatlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Neonatlogo/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Neonatloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Profesional Tcnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Directora/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Directora/Centro de Salud La Portada/Red Nor Oeste La Paz.
Pediatra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Neonatloga/Hospital Bracamonte - Potos.
Pediatra/Hospital La Paz.
Hospital Municipal Los Andes - El Alto.
Neonatloga/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dra. Marisol Yucra Sea

Dr. Gonzalo Mansilla
Dr. Abraham Badner
Neonatloga/Hospital de la Mujer - La Paz.

Profesional Tcnico/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Neonatlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
UNIDAD 20
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Dr. Roberto Zelaya Vergara
Dr. Jos Luis Barriga Vera
Dr. Rubn Aroz Santa Cruz
Dr. Renato Yucra Lizarazu
Dr. Gonzalo de la Fuente Daz
Dr. Jos Antonio Salas Espinoza
Dr. Omar Flores Velasco
Dra. Nancy Castillo Condori
Dr. ngel Maida Terceros
Dr. Daniel Crdenas
Dr. Miguel ngel Ugalde Castro
Dr. Franz Enrquez
Dr. Osvaldo Lacio
Dr. Javier Pearanda
Dr. Vctor Conde Altamirano
Dr. Jaime Guevara
Dra. Silvia Miranda
Dra. Margarita Pericn
Dr. Efran Salas
Lic. Karen Panameo
Dr. Mauricio Rousseau
Dr. Invert Palma
Dra. Olga Cspedes
Dra. Mara Luz Terrazas
Lic. Hayde Padilla
Dr. Ral Verastegui
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa.

Vicepresidente/Sociedad Pacea de Obstetricia y Ginecologa.
Gineclogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
Responsable/Salud Materna/MSD.
Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecologa y Obstetricia - Filial La Paz.
Responsable/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Programa de SSR/SEDES Cochabamba.
Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecologa y Obstetricia, La Paz.
Gineclogo obstetra/Hospital Arco Iris - La Paz.
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands - El Alto, La Paz.
Gineclogo obstetra/Hospital La Paz.
Gineclogo obstetra/Hospital Materno Infantil Germn Urquidi.
Directora/Hospital Barrios Mineros - Oruro.
Gineclogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Gineclogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Oficial de medicamentos/OPS/OMS.
Director Tcnico/SEDES Beni.
Gineclogo obstetra/Caja Nacional de Salud - Regional La Paz.
Presidente/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Mdica General /Centro de Salud Chamoco Chico/Red Nor Oeste La Paz.
Oficial Salud/OPS/OMS.
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands.
95
UNIDAD 21
ANTICONCEPCIN (MTODOS)
Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Gineclogo obstetra/Hospital Municipal de Viacha.
Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES La Paz.
Profesional Tcnico/CDVIR El Alto.
Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
NNAC SEGUNDA PARTE
Dr. Adolfo Zrate

Dr. Osvaldo Lacio
Dr. Rubn Araoz
Dra. Ana Mara Apaza Arnez
Dr. Javier Pearanda
Dra. Carmen Cornejo
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Dra. Nancy Castillo
Dra. Lizeth Soraide
UNIDAD 22
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
Dra. Carola Valencia
Lic. Ruth Barral
Dr. Jorge Luis Cceres
Dra. Ana Mara Apaza Arnz
Dr. Javier Pearanda Mndez
Dra. Cecilia Uribe
Dra. Dolores Mayta
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Dr. Juan Vega
Dra. Lizeth Soraide
Responsable Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.

Profesional Tcnica/Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.
Responsable/Referencia y Retorno/MSD.
Gineclogo obstetra y directora del Hospital de Viacha.
Gineclogo obstetra/Hospital de la Mujer.
Jefe/Unidad de Infectologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Profesional Tcnico/CDVIR/SERES El Alto.
Jefe CDVIR/SERES El Alto.
UNIDAD 23
ENFERMEDADES DE CAVIDAD BUCAL, GLNDULAS SALIVALES Y MAXILARES / ODONTOLOGA
96
Dr. Ivn Valda Choque

Dra. Ma. Teresa Linares Gmez
Dr. Roger D. Blacutt Paniagua
Dra. Carla Pol
Dr. Jorge Rios Jordan
Dra. Marcia Cruz V.
Dr. Oldrn Avils E.
Dra. Zulema Arias M.
Dra. Teresa Mndez R.
Dr. Eduardo Aguirre R.
Dra. Vernica P. Lpez Aramayo
Dra. Nadesdah Ramrez E.
Dr. Atiliano Ros
Dr. Jhonny Prez Valverde
Dra. Viviana Villca Torrico
Dra. Mary Montao Cceres
Dr. Nstor Barrientos
Dra. Cintia Pimentel
Dr. Francisco Mamani Ch.
Dr. Edgar Rivera Rendon
Dra. Fabola Fernandez P.
Dra. Noemi Barriga S.
Dr. Marco A. Rivera
Dr. Jesus Igncio Choqueticlla
Dr. Jhonny Escobar C.
Dr. David Pedrozo
Dra. Miriam Flores
Dr. Jos Lus Caballero
Dra. Ilsen Guerrero
Responsable del Programa Nacional de Salud Oral/MSD.

Profesional Tcnica/Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Profesional Tcnico MSD.
Sociedad Boliviana de Ciruga buco maxilo facial - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Ciruga buco maxilo facial - Regional La Paz.
Cirujano buco mxilo facial Hospital del Nio.
Docente Ciruga Buco maxilo facial/Facultad de Odontologa - UMSA.
Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Salud Pblica - Regional La Paz.
Sociedad Boliviana de Odontopediatra - Filial La Paz.
Odontopediatra - Hospital del Nio La Paz.
Especialista en Odontopediatra - Trauma dental infantil.
Ex docente/Radiologa Bucal - UMSA.
Representante/Colegio de Odontlogos de Bolivia.
Responsable Odontologa/SEDES La Paz.
Responsable Odontologa/SEDES Potos.
Responsable Odontologa/SEDES Tarija.
Responsable Odontologa/SEDES Chuquisaca.
Responsable Odontologa/SEDES Pando.
Responsable Odontologa/SEDES Beni.
Responsable Odontologa/SEDES Oruro.
Responsable Odontologa/SEDES Cochabamba.
Representante Odontologa/SEDES Santa Cruz.
Responsable Odontologa/SERES El Alto.
Odontlogo operativo/SEDES Potos.
Odontlogo operativo/SEDES Tarija.
Dr. Ral Rendn

Dr. Ral Laguna
Dra. Annabel Fernndez
Dr. Mauro Flores Colque
Dr. Ovidio Cruz Ch.
Dra. Patricia Hurtado
Odontlogo operativo/SEDES Chuquisaca.

Odontlogo operativo/SEDES Pando.
Odontlogo operativo/SEDES Beni.
Odontlogo operativo/SEDES Oruro.
Odontlogo operativo/SEDES Cochabamba.
Odontlogo operativo/SEDES Santa Cruz.
UNIDAD 24
ANESTESIOLOGA
Dra. Janett Jordn Crespo
Dr. Jorge Osvaldo Soto Ferreira
Dra. Noem Duran Pacheco
Dr. Mauricio Duchn
Dr. Carlos Riveros Reyes
Dr. Ramiro Castelln Caballero
Dr. Freddy Fernndez Rocabado
Dr. Hugo Prez Garca
Presidenta/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Hospital

Gastroenterolgico Boliviano Japons de Cochabamba.
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Hospital
Gastroenterolgico Boliviano Japons de Cochabamba.
Secretaria de Relaciones Internacionales de la Sociedad Boliviana de
Anestesiologa - Filial La Paz y Hospital Obrero N 1 de la CNS.
Secretario General/Sociedad Boliviana de Anestesiologa - Filial La Paz y
Hospital Materno Infantil CNS La Paz.
Hospital La Paz y Hospital Militar de La Paz.
Representante/Sociedad Boliviana de Anestesiologa - Filial Cochabamba.
Past Presidente/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Jefe del Servicio
de Anestesiologa del Hospital Obrero N 1 de la CNS.
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital de la Mujer - La Paz.
97
En la elaboracin, correccin y edicin para la publicacin del presente documento participaron el personal tcnico
del MSD, profesionales en salud, mdicos, odontlogos, enfermeras y especialistas expertos en el mbito de sus
competencias, y representantes de sociedades cientficas colegiadas, mismas que se mencionan a continuacin:
Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria de Salud, La Paz.
Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria de Salud.
Caja Nacional de Salud.
Caja Petrolera de Salud.
CDVIR.
Centro de Rehabilitacin y Salud Mental San Juan de Dios - La Paz.
Centro de Salud El Tejar.
Centro de Salud Nor Oeste - Centro de Salud Munaypata.
CITOV Viedma.
CMI Bellavista.
Colegio Mdico de Bolivia.
Hospital Arco Iris - La Paz.
Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Hospital Clnico Viedma.
Hospital de la Mujer - La Paz.
Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura La Paz.
Hospital Materno Infantil Chipiriri.
Hospital Materno Infantil Germn Urquidi - Cochabamba.
Hospital Municipal San Juan de Dios - Santa Cruz.
Hospital Roberto Galindo - Pando.
NNAC SEGUNDA PARTE
Hospital San Pedro Claver - Sucre.

Hospital Santa Brbara - Sucre.
Hospitales de referencia departamentales.
IBBA.
INLASA ANTIVENENOS.
Instituto Nacional de Trax.
Instituto Psiquitrico San Juan de Dios - Cochabamba.
Red Urbana Centro de Salud Vinto - Oruro.
SEDES departamentales.
SEDES Pando (nivel I).
SERES EL ALTO.
Servicios de salud de primer nivel.
Sociedad Boliviana de Cardiologa - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Cardiologa.
Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Ciruga Cardiovascular.
Sociedad Boliviana de Ciruga Peditrica.
Sociedad Boliviana de Ciruga.
Sociedad Boliviana de Dermatologa, Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Dermatologa.
Sociedad Boliviana de Endocrinologa.
Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Sociedad Boliviana de Medicina Critica - Terapia Intensiva - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Medicina Interna de La Paz.
Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Sociedad Boliviana de Nefrologa.
Sociedad Boliviana de Neumologa.
Sociedad Boliviana de Neurociruga.
Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa
Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatologa de La Paz.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa, Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Pediatra Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Pediatra.
Sociedad Boliviana de Psiquiatra.
Sociedad Boliviana de Urologa - Filial Cochabamba.
Sociedad Boliviana de Urologa.
Sociedad de Ciruga Buco Maxilo Facial.
Sociedad de Ciruga Plstica y Quemados de La Paz.
Sociedad de Coloproctologa de La Paz.
Sociedad de Gastroenterologa de La Paz.
Sociedad de Medicina General - Filial La paz.
Sociedad de Medicina General, Filial Cochabamba.
Sociedad de Salud Pblica Bucal.
Sociedad Pacea de Neurociruga.
Sociedades Boliviana de Neurologa y de Anestesiologa.
Unidad de Salud Mental, Hospital de Clnicas de La Paz.
Universidad Mayor de San Andrs.
Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
98
XXXXXXXXXX
99
NNAC UNIDAD 1 TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS / EMERGENCIAS / URGENCIAS
CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables
................................................................................................................
101
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA

1. Paro cardiorrespiratorio Reanimacin cardiopulmonar y cerebral ............................................................ 103
2. Choque ....................................................................................................................................................................................................... 108
3. Choque anafilctico .......................................................................................................................................................................... 114
4. Crisis hipertensivas ........................................................................................................................................................................... 116
5. Hemoptisis ............................................................................................................................................................................................... 120
6. Traumatismo craneoenceflico ................................................................................................................................................ 125
7. Traumatismo torcico ...................................................................................................................................................................... 130
8. Trauma abdomino-pelviano ........................................................................................................................................................ 135
100
9. Politraumatismo ................................................................................................................................................................................... 138

10. Quemaduras .......................................................................................................................................................................................... 140
11. Heridas ....................................................................................................................................................................................................... 145
12. Fracturas ................................................................................................................................................................................................... 151
13. Intoxicaciones agudas .................................................................................................................................................................... 156
14. Intoxicacin aguda por inhibidores de colinesterasa ............................................................................................... 159

15. Intoxicacin aguda por paraquat ............................................................................................................................................ 162
16. Intoxicacin por paracetamol
....................................................................................................................................................
166
17. Intoxicacin aguda por cido acetilsaliclico .................................................................................................................. 169

18. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas ......................................................................................................................... 173
19. Intoxicacin aguda por etanol ................................................................................................................................................... 177
20. Sndrome tropode (chamico, floripondio, tarhui) ....................................................................................................... 180
21. Mordedura por serpientes ............................................................................................................................................................ 183
22. Mordedura de viuda negra (Latrodectus mactans) ................................................................................................... 189
23. Cadas en el adulto mayor
..........................................................................................................................................................
191

1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.
101
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e
interpretar a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula
para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
102
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES
Orientacin al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I46.9 R09.2
I II III
PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL

DEFINICIN
Paro cardiorrespiratorio: es la interrupcin repentina, simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. Puede producirse el paro respiratorio
y el corazn seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir el paro cardaco, cuando no se presta el primer
auxilio inmediatamente. Tambin puede iniciarse con un paro cardiaco, en cuyo caso casi simultneamente se
presenta el paro respiratorio.
ETIOLOGA
Cualquier enfermedad que afecte el funcionamiento del aparato respiratorio, cardiovascular o sistema nervioso central;
en consecuencia, todas las enfermedades podran ser potencialmente responsables de promover un paro cardaco.
Adultos
Muerte sbita.
Arritmias.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad cerebro vascular (ECV).
Electrocucin.
Sobredosis por frmacos.
Hipotermia.
Trauma.
6 H*
5 T*
Hipoxia
Trax a tensin (neumotrax)
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hiperkalemia o hipokalemia
Trombosis pulmonar
Hidrogeniones (acidosis)
Trombosis coronaria
Hipotermia
Txicos
Hipoglucemia
*H-T: Nemotecnia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
No responde, no respira o no respira normalmente (slo
jadea o boquea).
El lactante o nio no respira o slo jadea o boquea.
Ausencia de pulso palpable y respiracin.
Piel plida sudorosa, fra y a veces ciantica.

Prdida de la conciencia y midriasis.
Dolor precordial.
103
Nios
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Asfixia por inmersin.
Bronconeumonas.
Sndrome de muerte sbita.
Traumatismo craneoenceflico.
Politraumatismo con compromiso de va area.
Sofocacin por cuerpo extrao.
Inhalacin de gases txicos, etc.
TRATAMIENTO
Reanimacin cardiopulmonar (RCP) segn gua de Cadena de Supervivencia de la ACE (Atencin Cardiocirculatoria de Emergencia) y AHA (Asociacin Americana del Corazn) 2010 (ver figura 1).
Aplicar Soporte Vital Bsico (SVB-BLS)
104
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de emergencia (pida ayuda y un desfibrilador).
2. Si no hay pulso inicie la RCP bajo la nueva modalidad de la AHA C-A-B (antes A-B-C).
C. Comience por las compresiones torcicas y realice ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones hasta
que llegue el desfibrilador o el equipo de soporte vital avanzado. En lactantes y nios hasta la pubertad, la
relacin entre compresin y ventilacin es de 30/2 con un nico reanimador y 15/2 con dos reanimadores.
A. Abra la va area. Con la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn o traccin mandibular.
Esta maniobra no se debe cumplir si existe (sospecha) lesin de la columna cervical, en ese caso sostenga
la cabeza alineada a la columna, realice la maniobra de luxar la mandbula.
B. Si el paciente no respira, administre dos respiraciones que permitan que el trax se eleve, luego de las dos
respiraciones, reanude las compresiones torcicas hasta que llegue el desfibrilador. Brinde dos respiraciones boca a boca con dispositivos de barrera, mscara o bolsa de reanimacin (amb).
Si el paciente recupera la respiracin y respira efectivamente, coloque al paciente en posicin lateral de seguridad (decbito lateral) hasta que llegue la ayuda avanzada y sea trasladada a una unidad de cuidados crticos.
D. Desfibrilacin precoz: inicie la desfibrilacin inmediatamente el aparato est disponible y establezca un ritmo
desfibrilable; utilice: Desfibrilador Externo Automtico (DEA) o desfibrilador convencional. La desfibrilacin
es una parte integral de la reanimacin bsica.
Reanime hasta que llegue la ayuda avanzada (soporte vital avanzadoACLS). La ayuda avanzada corresponde
a profesionales experimentados. Suspenda la RCP cuando las condiciones clnicas establezcan que no hay
posibilidades de recuperacin, cansancio y fatiga extrema del equipo de salud. Si la enfermedad de base es
terminal o el paciente no es recuperable, considere el principio de la tica no maleficencia y no reanime.
Nivel II y III (deben tener unidades crticas para cumplir el quinto criterio, de acuerdo a la cadena de sobrevida de la AHA).
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de emergencia, ver cuadro N 1.
2. RCP precoz, con nfasis en las compresiones torcicas.
Nivel II y III
3. Desfibrilacin rpida.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post paro cardaco.
FIGURA 1. CADENA DE SUPERVIVENCIA DE LA ACE Y AHA
Ref. American Heart Association (AHA) 2010.
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
CUADRO N 1: RESUMEN DE LOS ELEMENTOS CLAVE DE SOPORTE

VITAL BSICO/BASIC LIFE SUPORT (SVB/BLS) EN ADULTOS, NIOS Y LACTANTES*
Recomendaciones
Componente
Adultos
Nios
Lactantes
No responde (para todas las edades).

No respira o no lo hace con
normalidad (es decir slo
jadea/boquea).
Reconocimiento
No respira o slo jadea/boquea.
No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (slo PS).

Secuencia de RCP
CAB
Frecuencia de compresin
Profundidad de las compresiones
Expansin de la pared
torcica
Va area
Al menos dos pulgadas,

5 cm.
Al menos del dimetro anteroposterior.

Al menos 2 pulgadas,
5 cm.
Al menos del dimetro anteroposterior.

Al menos 1 pulgadas, 4 cm.
Dejar que se expanda totalmente entre una compresin y otra.

Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2
minutos.
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas.
Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos.
Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de traumatismos: traccin mandibular)
Relacin compresin-ventilacin (hasta que se coloque

un dispositivo avanzado para
la va area)
Ventilaciones: cuando el
reanimador no tiene entrenamiento o cuando lo tiene,
pero no es experto
30:2
1 2 reanimadores.
30:2
Un solo reanimador
15:2
2 reanimadores PS
nicamente compresiones.
Ventilaciones con dispositivo

avanzado para la va area
(PS)
1 ventilacin cada 6-8 segundos (8-10 ventilaciones/minuto).

De forma asincrona con las comprensiones torcicas.
Aproximadamente 1 segundo por ventilacin.
Elevacin torcica visible.
Secuencia de desfribilacin
Conectar y utilizar DEA en cuanto est disponible. Minimizar las interrupciones

de las compresiones torcicas antes y despus de la descarga, reanudar la RCP
comenzando con compresiones inmediatamente despus de cada descarga.
Abreviaturas: DEA: Desfibrilador Externo Automtico; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; PS: Profesional de la Salud.
* Excepto recin nacidos, para quienes la etiologa del paro cardiaco es casi siempre la asfixia.
105
Interrupcin de las compresiones
Al menos 100/minuto.
MEDIDAS ESPECFICAS
PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS
En la ayuda avanzada, controle la va area, administre oxgeno, canalice una vena y monitorice al enfermo. En
el sndrome coronario es necesario un ECG de 12 derivaciones. La capnografa es un recurso nuevo, que se
debe utilizar si est disponible.
En caso de no contar con la disponibilidad de los medicamentos requeridos, equipos mdicos y dispositivos, el
mdico agotar los esfuerzos para ayudar al paciente con los recursos que cuenta.
1. Compromiso respiratorio: Disnea a paro respiratorio. No requiere medicacin, slo soporte ventilatorio, salvo
patologa que justifique la utilizacin de medicamentos, ejemplo: asma severo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
2. Fibrilacin ventricular: Tratar con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica (DEA). El
equipo mdico considerar la impregnacin con frmacos que controlan la recurrencia de la FV o TV sin pulso.
106
3. Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: Persistente, refractaria, recurrente, resistente a las
descargas (desfibrilacin):
Epinefrina IV 1 mg en bolo, repetir cada 3-5 minutos.
Reanude intentos de desfibrilacin.
Considere antiarrtmicos.
Amiodarona IV 300 mg en bolo.
Lidocana IV 1-1.5 mg/Kg. de peso (como alternativa ante la ausencia de amiodarona).
Sulfato de magnesio IV 1-2 g (taquicardia ventricular polimorfa o torcida de puntas).
Considere el uso de bicarbonato de sodio.
Reanude intentos de desfibrilacin.
4. Actividad elctrica sin pulso, el tratamiento consiste en resolver el problema que lo desencaden:
Hipovolemia.
Hipoxia.
Acidosis.
Hipo-hiperpotasemia.
Hipotermia.
Hipoglucemia.
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardaco.
Txicos.
Trombosis pulmonar.
Trombosis coronaria.
Epinefrina IV 1 mg en bolo.
Repetir cada 3-5 minutos.
Se ha retirado la atropina del
algoritmo de actividad elctrica
sin pulso de SVCA/ACLS 2010.
Marcapaso transcutneo.
5. Asistolia
RCP.
Epinefrina IV 1 mg en bolo; repetir cada 3-5 minutos.
Marcapaso transcutneo (no ha demostrado ser efectiva).
6. Sndrome coronario agudo: llame al cardilogo intervencionista o traslade a un hospital con Unidad de Hemodinamia para terapia de perfusin coronaria.
Oxgeno 4 litros/minuto si la saturacin de oxgeno es menor a 94%.
cido acetilsaliclico VO 160-325 mg.
Nitroglicerina SL 4 mg y repetir cada 5 minutos si es necesario.
Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad, administrar con precaucin en pacientes
con angina inestable.
Clopidogrel VO 300 mg dosis inicial y de mantenimiento VO 75 mg.
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
7. Bradicardia
Atropina IV 0,5 mg cada 3-5 minutos (dosis tope 3 mg), si la atropina es ineficaz siga con las siguientes
indicaciones:
Dopamina IV 5-20 mcg/Kg./min.
Epinefrina IV 2-10 mcg/min.
Marcapaso TRANSVENOSO o transcutneo, ante fracaso farmacolgico (aplicacin por experto).
8. Taquicardia estable de complejo angosto, considerar uso de adenosina (uso por experto).
Manejo de especialidad.
9. Taquicardia inestable
Preparar para cardioversin inmediata.
10. Accidente cerebro vascular isqumico agudo: traslade al paciente a una unidad donde exista un neurocirujano, con servicio de tomografa y unidad de terapia intensiva.
Manejo de especialidad.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICA
Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Oriente sobre:
Prevencin de muerte sbita del lactante (colocacin de los lactantes en decbito supino mientras duermen,
prohibicin de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas).
Prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
107
Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:

Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
CIE-10
R57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CHOQUE
DEFINICIN
Es una situacin de urgencia vital producida por una mala distribucin del flujo sanguneo, como resultado de un
fallo en el aporte (ej. choque cardiognico) y/o una inadecuada utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos (ej.
choque distributivo). Sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales.
CLASIFICACIN
Hipovolmico: caracterizado por una prdida del volumen intravascular.
Cardiognico: se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo sanguneo por parte del corazn por factores
que afectan su contractibilidad (ej. infarto agudo de miocardio, miocardiopatas), alteraciones del llenado ventricular (ej. hipertrofia ventricular izquierda) o alteraciones del ritmo cardaco.
Obstructivo: causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo ya sea por una causa vascular extrnseca, intrnseca o por aumento de la presin intratorcica.
Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar
que origina una redistribucin del flujo vascular.
108
PRINCIPALES CAUSAS DE CHOQUE

HIPOVOLMICO
Hemorrgicos
Politraumatismo.
Hemorragia.
Obsttrica.
Digestiva.
Otras.
CARDIOGNICO
No hemorrgicos
Quemaduras.
Pancreatitis aguda.
Prdidas digestivas:
diarrea, vmitos.
Prdidas urinarias.
Diabetes mellitus
descompensada.
Nefropata.
Diabetes inspida.
Otras.
Cardiopata
isqumica
Infarto
agudo de
miocardio.
Angina de
pecho.
Miocardiopatas
Miocarditis
aguda.
Miocardiopata
dilatada.
OBSTRUCTIVO
Intrnseco
Embolismo pulmonar.
Valvulopatas
Estenosis
artica.
Estenosis
mitral severa.
Insuficiencias
valvulares
agudas.
Arritmias
Arritmias
supraventriculares con
frecuencia
ventricular
elevada.
Arritmias ventriculares.
Bradiarritmias.
Bloqueos A-V.
DISTRIBUTIVO
Extrnseco
Obstruccin de la vena
cava inferior por tumores.
Neumotrax a tensin.
Choque sptico.
Choque neurognico (trauma medular).
Choque adrenal.
Choque anafilctico.
2. CHOQUE
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Sistema nervioso central:

Alteracin de conciencia (desde somnolencia, agitacin
psicomotriz hasta coma profundo).
Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas de coagulacin, APTT, INR, tipificacin de
grupo sanguneo, pruebas cruzadas.
Gasometra arterial.
Bioqumica sangunea: ionograma, urea, glucemia,
creatinina, perfil heptico, amilasa, CPK, CPKMB,
troponinas, lactato srico.
Cultivos y antibiograma.
Tincin de Gram.
Sangre.
Orina.
LCR.
Pruebas microbiolgicas, etc.
Sistema circulatorio:
Taquicardia.
Hipotensin.
Disminucin presin venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.).
Aumento de la presin venosa central (embolismo pulmonar, taponamiento, disfuncin ventrculo derecho).
Ingurgitacin yugular.
Pulso paradjico.
Disminucin de ruidos cardacos.
Llenado capilar > a 2 segundos.
Sistema respiratorio:
Taquipnea.
Crepitantes pulmonares (choque cardiognico).
Sistema renal:
Oliguria (< 0,5 ml/Kg./h).
Anuria.
Otros:
Fiebre (frecuente en el choque sptico pero no especfico).
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I
1. Permeabilizar va area.
2. Oxigenoterapia por cnula nasofarngea o mscara oronasal 4-6 litros/minuto.
3. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de mayor calibre posible (adulto con catter venoso perifrico N
14, nio N 21).
4. Reposicin de volemia: en un primer momento administre solucin de Ringer lactato o solucin fisiolgica
1000-2000 ml, durante la primera hora como trmino medio, dependiendo de la mejora en la perfusin tisular
(mejora del sensorio, llenado capilar < a 2 segundos, diuresis mayor a 0,5 ml/Kg./h).
5. Refiera al paciente en caso de no obtener mejora a pesar de las anteriores medidas.
6. Si la referencia no es posible, continuar con las acciones definidas en esta norma.
109
Piel:
Frialdad.
Palidez.
Cianosis.
Piloereccin.
Sudoracin.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales V 3R).
Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica:
Ecocardiograma.
TAC.
110
Nivel II y III
Internacin.
Permeabilizar va area: muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, incluso
antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para evitar que gran parte del gasto cardaco (que
se encuentra ya en una situacin precaria) sea destinado a cubrir un aumento de las demandas de oxgeno por
parte del sistema respiratorio; hay que valorar la gravedad, intensidad y repercusin sistmica de datos clnicos
como: cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (Glasgow menor a 8 obliga a
aislar la va area) y/o analticos (presin parcial arterial de oxgeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
Canalizacin de vas venosas: canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, y una va central si se requiere la administracin de medicamentos vasoactivos.
Reposicin de volemia:
En un primer momento administre 1000-2000 ml de solucin fisiolgica o Ringer lactato; o 500-700 ml de solucin coloide durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo de la mejora en la perfusin tisular.
Hemoglobina inferior a 9 g/dl, 10 g/dl en ancianos, o con arterioesclerosis conocida, considerar la transfusin
de concentrado de hemates.
La administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa en caso de sospecha o presencia de signos
de edema pulmonar.
Tambin debe efectuarse con precaucin en caso de choque cardiognico.
Realice el monitoreo mediante el control de la presin venosa central y diuresis como mejores parmetros
disponibles.
Medicamentos vasoactivos: si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin
hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada choque. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia,
porque si se las emplea antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrpico puede
no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las resistencias
vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va venosa central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan. Su dosificacin se detalla en el cuadro N 1.
Cuadro N 1: DOSIFICACIN DE MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
Dopamina:
Dobutamina:
Noradrenalina:
Comenzar con una perfusin a dosis Comenzar con 5 mcg/Kg./min con Comenzar con 0,05 mcg/Kg./min y
inicial de 5 mcg/Kg./min, con incremen- incremento progresivo hasta un aumentar progresivamente hasta 4
to progresivo hasta 15 mcg/Kg./min.
mximo de 20 mcg/Kg./min.
mcg/Kg./min.
Dilucin: 2 ampollas de 200 mg en Dilucin: 2 ampollas de 250 mg en Dilucin: una ampolla de 4 mg en
250 ml de solucin glucosada al 5%. 250 ml de solucin glucosada al 5%. 250 ml de solucin glucosada al 5%,
comenzar a un ritmo de 5 ml/h y aumentar segn respuesta hasta un
mximo de 20 ml/h.
2. CHOQUE
Correccin de alteraciones electrolticas: si el pH es menor a 7,15 se recomienda la correccin de la acidosis

metablica con administracin de bicarbonato de sodio IV a 1 mEq/Kg. de peso, pasar en 15-20 min. En esta
situacin ms que centrarse en la reposicin mediante bicarbonato exgeno es fundamental la correccin de la
causa desencadenante (deplecin de volumen, hipoventilacin, isquemia, etc.) ya que un excesivo aporte de
bicarbonato de sodio puede ser nocivo. Considere la administracin de gluconato de calcio. Hay que tener en
cuenta que situaciones de acidosis sostenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas.
Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de la gasometra arterial y la
pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica:
1. Tensin arterial: se define como hipotensin a una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin
arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual a 40 mmHg en sus cifras habituales).
2. Monitorizacin electrocardiogrfica.
3. Presin venosa central (PVC): muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen
intravascular (si la funcin ventricular es normal) y como gua para la posterior administracin de lquidos endovenosos. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin del
volumen intravascular (tpico del choque hipovolmico y distributivo) y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de
H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Es importante tener en cuenta que esta medicin debe
considerarse como un signo clnico ms dentro del conjunto de manifestaciones clnicas tpicas del choque, ya
que valores anormales de la presin venosa central pueden darse dentro de un paciente sin encontrarse en
situacin de choque.
4. Diuresis: control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg./h
e indica un signo de mala perfusin renal.
Nivel II y III
Choque cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intra-artica, ciruga
de las complicaciones mecnicas (ver norma de sistema circulatorio).
Arritmias: antiarrtmicos, marcapasos:
En caso de arritmia ventricular administre lidocana.
En caso de arritmias supraventriculares y ventriculares la amiodarona (ver mdulo cardiologa).
Choque sptico definiciones
Sepsis: cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientes criterios:
Fiebre (temperatura central > 38,3C) o hipotermia (temperatura central < 36C).
Taquicardia > 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto.
Alteracin de la conciencia.
Edema o balance positivo > 20 ml/Kg. en 24 horas.
Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10% formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina.
SvcO > 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2.
2
MEDIDAS ESPECFICAS
111
Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin atribuible a la sepsis.
Hipoxemia con PaO /FIO < 300 mmHg.
2
2
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg./h durante al menos 2 horas).
Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos).
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).
Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg).
Choque sptico: Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la
sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitacin con volumen adecuado.
112
Medidas para la resucitacin de la sepsis en las primeras seis horas en servicios de urgencias hospitalarios/unidades de cuidados intensivos:
1. Medicin del lactato srico* (en minutos).
2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico (en las dos primeras horas)**.
3. Inicio precoz del tratamiento antibitico:
3.3.1. En las dos primeras horas si el paciente es atendido en urgencias.
3.3.2. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias.
4. En presencia de hipotensin o lactato > 3 mmol/l (27 mg/dl)***:
4.4.1. Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30 ml/Kg. de cristaloides (o dosis equivalente de coloides).
4.4.2. Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin con lquidos
(dopamina o noradrenalina).
5. En presencia de choque sptico o lactato > 3 mmol/l:
5.1. Medir presin venosa central (PVC) y mantener la PVC 8 mm/Hg.
5.2. Medir saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) y mantener la SvcO2 70% mediante transfusin si
la Hb < 7 g/dl y/o dobutamina si el Hto 30%. Alternativamente, se puede medir la saturacin venosa mixta
de oxgeno (SvO2) y mantenerla por encima del 65%.
Valorar la realizacin de monitorizacin de PVC y SvcO2 segn la situacin clnica del enfermo, por ejemplo: en
ausencia de CHOQUE o lactato < 3 mmol/l no sera necesario.
* Si no se dispone de lactato, hasta que se resuelva, se puede emplear el dficit de bases como medida equivalente.
** Obtener 2-3 hemocultivos de punciones separadas sin intervalo entre extracciones para reducir el retraso del inicio de antibioterapia.
*** Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre asegurando 500-1000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 500-2000 ml
en la primera hora y 500-1000 ml una hora despus.
Terapia antibitica
Iniciar antibiticos intravenosos tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de reconocida
sepsis grave y choque sptico.
Antibiticos de amplio espectro:
Uno o ms agentes activos contra la bacteria u hongo probable y con buena penetracin dentro del foco presumible.
Revalore el rgimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad
y minimizar costos.
Considerar una terapia combinada en infecciones por Pseudomonas.
Considerar una combinacin teraputica emprica en pacientes neutropnicos.
Terapia combinada 3 a 5 das y desescalacin de acuerdo a sensibilidad y cultivos.
Duracin de la terapia: limitada de 7 a 10 das, mayor si la respuesta es lenta o hay un foco no drenable o
deficiencia inmunolgica.
Interrumpa la terapia antimicrobiana si la causa no es infecciosa.
2. CHOQUE
Identificacin y control del foco sptico:

El sitio anatmico de la infeccin debera ser identificado tan rpido como sea posible y dentro de las primeras seis horas.
Evaluacin y control del foco infeccioso segn sea necesario, drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
Retirar catteres intravasculares potencialmente infectados.
Objetivos de las medidas de resucitacin en las primeras seis horas:
Tensin arterial media TAM 65-70 mmHg.
PVC entre 8-12 mmHg (o en 12-15 mmHg si el paciente est con ventilacin mecnica VM o tiene hipertensin abdominal).
Diuresis 0,5 ml/Kg./h.
SvO o SvcO 70%
2
2
En presencia de choque sptico o lactato > 3 mmol/l, mantener la presin venosa central (PVC) en 8-12 mmHg.
Una vez conseguida la PVC 8 mmHg, mantener la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) 70% (o
saturacin venosa mixta de oxgeno [SvO2] 65%) mediante transfusin si la hemoglobina (Hb) 7 g/dl y/o
dobutamina si la Hb > 7 g/dl, hasta un mximo de 20 mcg/Kg./min.
Choque obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos (ver mdulo cardiologa).
Choque adrenal
Puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos que no tienen diagnstico
previo y existe una situacin de estrs intercurrente.
Tratamiento:
Hidrocortisona IV 100 mg en bolo seguidos de IV 100 mg cada 6-8 horas.
Solucin salina IV si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia.
Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
A nivel superior ante seales de alarma.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelta la emergencia y solucionadas las complicaciones.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para control y seguimiento por especialidades segn criterio mdico.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro para el estado de choque.
Recomiende la realizacin de:
Control mdico peridico con frecuencia anual.
Cuando existiera una enfermedad crnica preexistente, el autocuidado debe ser mayor por lo que los controles por el equipo de salud deben ser realizados con mayor frecuencia, de acuerdo a indicacin mdica.
Sospechar en casos de choque refractario a la administracin de lquidos endovenosos o de medicamentos vasopresores.
113
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T78.2
I II III
CHOQUE ANAFILCTICO
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por colapso cardiocirculatorio, debido a reaccin alrgica extrema que amenaza la
vida, por lo que se requiere intervenir con prontitud y precisin.
ETIOLOGA
Las ms frecuentes son:
Frmacos:
Penicilinas y antibiticos derivados.
Aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Sulfonamidas.
Alimentos y aditivos.
Cosmticos
y pinturas.
Picaduras de himenpteros.
Medios de contraste radiolgicos.
Ruptura de quiste hidatdico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
114
El diagnstico es bsicamente clnico. Por lo general el cuadro no se presenta tras la primera exposicin del organismo
al alrgeno, sino que ocurre despus que la persona se ha expuesto y quedado sensibilizada a la sustancia, aunque hay
situaciones, en especial con el uso de la penicilina y derivados, en que el choque se presenta a la primera exposicin.
Entre los sntomas principales es posible distinguir:
Prurito extremo.
Edema facial.
Espasmos musculares, que pueden obstaculizar la respiracin, en especial si hay edema de la mucosa respiratoria.
Erupcin cutnea (aparicin de ronchas).
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Hipotensin arterial, por dilatacin de los vasos sanguneos capilares.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Pedir ayuda al equipo de salud.
Suspender el contacto con el agente que produjo la reaccin anafilctica.
Elevacin de miembros inferiores.
Valoracin de la va respiratoria:
Apertura y mantenimiento de su permeabilidad.
Cuello en hiperextensin.
Colocacin en decbito lateral.
Administracin de oxgeno hmedo.
Canalizar una va venosa perifrica, la cual se mantendr con solucin salina isotnica, que se infundir rpidamente si la hipotensin es grave.
3. CHOQUE ANAFILCTICO
El primer medicamento de eleccin es la adrenalina (epinefrina), ampollas de 1 ml que contienen 1 mg.

Si no hay compromiso vascular grave va SC, o IM si hay mala perfusin 0,5 mg (1/2 ampolla), que puede repetirse cada 10-15 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de lo realizado en el nivel I:
Internacin.
Intubacin endotraqueal o traqueotoma en caso necesario:
El medicamento de eleccin es adrenalina IM 0,5-1 mg (concentracin 1/1000) en la cara anterolateral del
muslo. En ausencia de respuesta esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos. Si existe compromiso vital
inminente preparar una solucin de adrenalina al 1/10.000 (1 ml adrenalina con 10 ml de solucin fisiolgica)
y administrar 5-10 ml IV lentamente.
Luego administre clorfeniramina (antihistamnico H1), IV/IM 10 mg/ml cada ocho horas.
Ranitidina IV 50 mg cada 8 horas.
Corticoides: metilprednisolona IV 1 mg/Kg. en bolo, o hidrocortisona IV 100 mg cada 6-8 horas.
Superado el episodio agudo se contina con prednisona VO 40 mg/da y clorfeniramina VO 4-8 mg cada 6-8
horas por los siguientes 3 das.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Presencia de signos de CHOQUE

o para tratar complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Signos vitales normales.
Buen estado general.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Ausencia de complicaciones.
Paciente en buen estado general.
Control y seguimiento en nivel I a
la semana de alta.
Informe a la usuaria o usuario y familiares acerca de:

Su condicin general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro; en caso de alergia grave a picadura de insectos se tratar de no permanecer
por mucho tiempo al aire libre en lugares y pocas en que estos sean numerosos.
Formas de identificar y evitar los alrgenos.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a instrucciones mdicas.
Pregunte al o a la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con el medicamento que
ser aplicado.
Luego de la aplicacin de cualquier u otra sustancia por va parenteral, observe y vigile al paciente.
Oriente sobre: la muerte sbita del lactante, previnindole con la colocacin de los lactantes en decbito supino
mientras duermen, evitando el uso de almohadas y/o colchones demasiado blandos, los efectos que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevencin de accidentes dentro y fuera
el domicilio.

115
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I10
I II III
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICIN
Es la elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los rganos
diana. Se establece por convencin el lmite de la presin arterial sistlica (PAS) 180 mmHg o el de la presin arterial
diastlica (PAD) 120 mmHg para el diagnstico de crisis hipertensiva. Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA)
sistmica, independientemente del tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva.
ETIOLOGA
El paciente tipo que sufre una crisis hipertensiva es el hipertenso crnico que suspende o reduce su tratamiento sin
control posterior.
Existe una mayor prevalencia de hipertensin reno vascular o feocromocitoma entre los pacientes con emergencias
hipertensivas, por lo que es necesario realizar un estudio de hipertensin arterial secundaria tras el control clnico
inicial. Ocasionalmente la ingesta de determinadas sustancias o drogas puede ser la causa subyacente.
CLASIFICACIN
Las crisis hipertensivas se dividen en:
116
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: el riesgo vital es evidente y el manejo teraputico debe ser inmediato (1-2 horas).
Son subsidiarias de ingreso urgente en una unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con frmacos antihipertensivos por va parenteral.
URGENCIA HIPERTENSIVA: el tratamiento puede y debe ser ms prudente (en 24-48 horas). Son severas elevaciones de la PA sin evidencia de dao agudo o rpidamente progresivo de los rganos diana (cerebro, corazn y
riones). La PA puede ser inicialmente manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento apropiado en
los prximos das.
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Presin arterial elevada sin lesin de rgano
diana.
No ponen en peligro la vida del paciente.
Se trata a lo largo de varias horas o das.
Se trata generalmente con frmacos por va oral.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Presin arterial elevada en presencia de lesin de rgano
diana.
Habitualmente ponen en peligro la vida del paciente.
Requiere reduccin inmediata de la presin arterial (1 hora).
Se trata con frmacos por va intravenosa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lo ms importante es determinar la existencia de dao agudo de rganos diana.
Historia clnica: anamnesis
Edad, sexo, profesin y hbitos.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS
Duracin y severidad de la hipertensin arterial preexistente.
Grado de control ambulatorio de la PA.
Supresin de frmacos.
Antecedentes:
Familiares,
cardiovasculares.
Enfermedades
Investigar
concomitantes y toma de medicacin.
sntomas que sugieran compromiso especfico de rganos diana como dolor torcico (isquemia o
infarto de miocardio, diseccin artica), dolor torcico dorsal (diseccin artica), disnea (insuficiencia cardaca
congestiva o edema pulmonar) y sntomas neurolgicos, convulsiones o alteracin de la conciencia (encefalopata hipertensiva).
Exploracin fsica:
La PA debe ser valorada con manguito adecuado en supino y bipedestacin en ambos brazos (una diferencia
significativa obliga a descartar diseccin artica).
La exploracin cardiovascular debe dirigirse a la bsqueda de signos de insuficiencia cardaca (presin venosa
yugular elevada, crepitantes, tercer ruido).
Exploracin abdominal.
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Examen neurolgico (nivel de conciencia, signos de irritacin menngea, campos visuales y focalidad neurolgica).
Examen de fondo de ojo para valoracin de la existencia de retinopata de KeithWegener grado III (hemorragia y exudados) o grado IV (papiledema) que son suficientes para diagnosticar la presencia de hipertensin
maligna-acelerada.
Dependern del estado del paciente y van encaminados al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral.
Laboratorio:
Hemograma.
Examen general de orina.
Pruebas de funcin renal (urea, creatinina, iones); sistemtico de orina.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma ECG.
En ocasiones:
Tomografa Axial Computarizada (TAC) craneal.
Ecografa abdominal o, Ecocardiograma.
En pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva, no es necesario realizar exmenes complementarios, derivndose para estudio ambulatorio una vez controlada su PA.
117
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Antes de iniciar la terapia farmacolgica el paciente debe mantenerse en supino y en ambiente relajado durante
30-60 minutos.
La normalizacin de la PA puede alcanzarse entorno a 30% de los pacientes con medidas no farmacolgicas.
Prestar atencin en descartar y tratar causas desencadenantes del aumento de la PA como ansiedad, dolor,
retencin urinaria, frmacos.
Si la PA persiste elevada, se inicia tratamiento antihipertensivo VO. La dosis del frmaco elegido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos
Tras un perodo de observacin y sin necesidad de llegar a alcanzar una PA dentro de los lmites normales, el
paciente puede ser dado de alta para seguimiento cercano y ajuste de la medicacin. Idealmente estos pacientes deben ser vistos en 1-2 das. Lo ms importante es asegurar un seguimiento correcto posterior.
118
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Promover internacin del paciente.
Se dispone de un buen nmero de frmacos para el manejo de las crisis hipertensivas. Algunos frmacos pueden
ser administrados en la mayora de los cuadros y otros deben ser reservados para indicaciones especficas.
El frmaco ideal es aquel que puede administrarse de forma intravenosa, de accin rpida, fcil dosificacin y vida
media corta. Todos pueden generar hipotensin arterial, por lo que la monitorizacin cuidadosa de la PA es obligatoria.
MEDIDAS ESPECFICAS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
FRMACO
Dosis en 24 horas
Va
ENALAPRIL
2,5 a 40 mg
VO
LOSARTN
25 a 100 mg
VO
ATENOLOL
25 a 100 mg
VO
PROPRANOLOL
20 a 80 mg
VO
NIFEDIPINO
20 a 40 mg
VO
AMLODIPINO
2,5 a 10 mg
VO

Medicamento
Nitroprusiato
sdico
Dosis
En bolo
Infusin IV
No.
0,25-10 mcg/
Kg./min.
Inicio/
duracin
Inmediato/1-2 min.
Efectos
adversos
Nuseas, vmitos,
contracturas musculares, sudoracin,
intoxicacin por sus
metabolitos (cianida).
Indicaciones
En la mayora de las
EH; precaucin en
casos de PIC elevada
y retencin nitrogenada severa.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS

Medicamento
Dosis
En bolo
Infusin IV
No.
5-100 mcg/
Kg./min.
Nitroglicerina
Hidralazina
IV 5-20
mg/20
min.
(continuacin)
Inicio/
duracin
Efectos
adversos
2-5 min/3-5
min.
Cefalea, vmitos,
metahemoglobinemia,
tolerancia con uso.
Isquemia coronaria.
Indicaciones
Angor.
No.
10-20 min/38h
Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos, angina.
Eclampsia.
0,5-2 mg/
min.
5-10 min/3-8
horas.
Vmitos, nuseas,
quemaduras orales,
vrtigo, ortostatismo,
bloqueo cardiaco,
parestesias.
En la mayora de las
EH, salvo IC aguda.
5-15 min/2-3
horas.
Deplecin de volumen,
hipokalemia.
Usualmente para mantener eficacia de otros

frmacos.
IM 10-40
mg.
IV 20-80
mg en
5-10 min
cada 10
min.
Furosemida*
IV 20-30
mg/12 min
dosis ms
elevadas
en IR.
Modificado de Chabanian Av. et al. Seventh reporte of the Joint Commitee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hipertensin 2003; 42: 1206.
EH: emergencia hipertensiva. PIC: Presin Intracraneana. IR: Insuficiencia Renal. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. IC: Insuficiencia Cardaca.
* En caso de edema agudo pulmonar.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
Resuelta la emergencia y solucionadas

las complicaciones.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para control y seguimiento por

especialidad.

Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
Explique las seales de peligro: cefalea, dolor abdominal, decaimiento, dificultad respiratoria.
119
Labetalol (no
est en la
LINAME)
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
R04.2
I II III
HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)

DEFINICIN
Expulsin se sangre por la boca procedente del aparato respiratorio.
ETIOLOGA
INFECCIOSA
Bronquitis
crnica.
Bronquiectasias.
Neumona.
Tuberculosis.
Micetoma.
120
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Tromboembolismo.
Malformacin arteriovenosa.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome de vena
cava superior.
Fallo de ventrculo
derecho.
Estenosis mitral.
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
Tumor primario de pulmn.

Metstasis.
Penetrante.
Cerrado.
OTRAS
Tratamiento anticoagulante.
Discrasia sangunea.
Cuerpo extrao.
Vasculitis.
Hemosiderosis.
Post biopsia pulmonar.
Endometriosis.
Amiloidosis.
CLASIFICACIN EN FUNCIN DEL VOLUMEN DEL SANGRADO Y SU REPERCUSIN CLNICA

TIPO DE HEMOPTISIS
CANTIDAD EN 24 HORAS
REPERCUSIN CLNICA
Leve
< de 30 ml.
No.
Moderada
30-150 ml.
Escasa.
Grave
150-600 ml.
S.
Exsanguinante
>1000 ml o >150 ml/h.
Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico.
CRITERIOS CLNICOS
Es importante una buena anamnesis y examen fsico antes de iniciar el estudio etiolgico para confirmar el origen
del sangrado. Siempre debe incluirse una valoracin otorrinolaringolgica para descartar sangrado supragltico.
Cuando haya dudas con los datos de la historia clnica, se tiene que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la
endoscopa para valorar el tracto digestivo.
Tos con sangre:
Esputo purulento con rasgos hemoptoicos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias, neumona, TBC pulmonar activa y malignidad subyacente.
Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren: bronquitis,
bronquiectasias infectadas, neumona, absceso pulmonar y tuberculosis.
Pleurodinia con edema ascendente y dolor en los miembros inferiores indica TEP.
Hemoptisis consecutiva: trauma torcico puede estar relacionado con bula pulmonar rota traumtica.
Tos hemoptoica en un gran fumador orienta a cncer broncognico.
Sangrado de otros aparatos y sistemas indican discrasias sanguneas.
Disnea.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
1. Radiografa de trax: en las dos proyecciones PA y lateral:
Puede orientar en la etiologa y localizacin del sangrado.
Una radiografa normal no descarta una patologa potencialmente grave.
Cualquier alteracin radiolgica puede justificar la hemoptisis.
No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmonares en segmentos posteriores.
Gasometra arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el grado de repercusin
cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infeccin, trombocitopenia. Puede ser normal.
Estudio de coagulacin: una coagulopata por s sola no suele producir hemoptisis, aunque si se confirma,
sera necesaria su correccin.
Bioqumica: se puede encontrar elevacin de la creatinina en los sndromes de hemorragia alveolar.
Anlisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropata.
Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, estenosis mitral, otra cardiopata, HTA, etc.
Examen microbiolgico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y deteccin de bacilos cido-alcohol
resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina en esputo. Es imprescindible tomar tres
muestras para evitar posibles prdidas o contaminaciones.
Estudio por otorrinolaringologa (ORL).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PRUEBAS DIAGNSTICAS DIRIGIDAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

HEMOPTISIS
Expectorada.
Sangre roja, brillante y lquida; espumosa.
Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin.
pH alcalino.
Sntomas de asfixia.
Rara vez anemia.
Antecedentes de neumopata.
Confirmacin broncoscpica.
HEMATEMESIS
Vomitada.
Sangre marrn o negra; restos de alimentos.
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, melenas.
pH cido.
No sntoma de asfixia.
Frecuentemente anemizante.
Antecedentes digestivos/hepticos.
Confirmacin endoscopa.
1. Broncofibroscopa (FB): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva. De forma programada
en situaciones de hemoptisis leve-moderada, estara indicada si el paciente tiene factores de riesgo o sospecha de carcinoma de pulmn: fumador, ms de 40 aos, radiografa anormal y/o hemoptisis de ms de una
semana de duracin.
2. TAC torcica: debe realizarse siempre cuando la FB no haya sido diagnosticada. Es menos til en la fase aguda ya que la sangre aspirada puede dar imgenes errneas. Se har incluso antes que la broncoscopa en los
pacientes con menos riesgo de cncer y sobre todo si existe la sospecha de bronquiectasias. Si la hemoptisis
persiste o es grave y con la FB no se ha llegado al diagnstico, se realizar una arteriografa.
3. Arteriografa bronquial: sospecha de malformacin arteriovenosa o en caso de hemoptisis masiva localizada.
121
TRATAMIENTO
HEMOPTISIS LEVE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nada por va oral.
Decbito lateral del lado probable del sangrado.
Oxgeno hmedo por mascarilla 4-6 l/min - PRN.
Canalizacin de va venosa.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP a nivel II III en todos los casos.
Nivel II y III
Adems de lo realizado en nivel I.
Observacin en el servicio por unas horas, luego alta a domicilio.
Remita a consulta externa del servicio de neumologa para valoracin diagnstica, tranquilizando al paciente.
Estn contraindicados medicamentos tranquilizantes porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria.
Se valorar la internacin u hospitalizacin en base al estado del paciente o sospecha de enfermedad grave subyacente.
MEDIDAS ESPECFICAS
122
1. Con tos seca y dolorosa, administre antitusgenos: codena VO 15 mg cada 4-6 horas o dihidrocodena VO 10
mg cada 4-6 horas.
2. Ante sospecha de infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, inicie antibioticoterapia emprica* con amoxicilina/cido clavulnico VO 875 mg cada 8 horas por 7-10 das o levofloxacina VO 500 mg cada
24 horas por 5-10 das.
* Segn se indica en los captulos de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica-EPOC, neumonas e infecciones respiratorias.
HEMOPTISIS MODERADA
El tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas
mientras se llega a un diagnstico etiolgico.
MEDIDAS GENERALES
Nada por boca (NPO), excepto para medicacin. Es obligatoria si se va a hacer broncoscopa.
Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado donde est la lesin, si sta es unilateral, con tendencia al Trendelemburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
Control de signos vitales cada dos horas: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura, diuresis; la periodicidad se modifica segn la situacin hemodinmica del paciente.
Canalizacin de va venosa perifrica, administrando solucin glucosalina 1500 ml en 24 horas, modificando
sobre la base del estado hemodinmico y patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia continua, fundamental para mantener una presin arterial de oxgeno (PaO ) de al menos 60
2
mmHg, si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno a travs de mscara de Venturi al
50%, iniciar ventilacin asistida.
Si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria, la precipitacin de la misma por episodio
de sangrado pulmonar exige manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante mscara tipo
Venturi (permite concentraciones de oxgeno entre 24% a 50%) ajustando su porcentaje en funcin del resultado gasomtrico u oximtrico.
Cuantificacin del sangrado, usando un vaso para medida.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
Solicitud de reserva de dos paquetes de concentrado de hemates.

Tranquilizar al paciente, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
Evitar los aerosoles, si es posible, porque pueden inducir tos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antitusgenos para disminucin del estmulo irritativo por la presencia de sangre en el rbol bronquial y que
puede condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior).
Antibiticos de amplio espectro: se iniciar un tratamiento emprico ya comentado, sobre todo en pacientes con
EPOC y bronquiectasias.
Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si es que existen y de acuerdo al criterio clnico del mdico tratante:
Plasma fresco, en caso de trastorno de la coagulacin previo a la hemoptisis (dficit de factores de la coagulacin, por trastorno heptico.
Concentrado de hemates cuando exista niveles bajos de hematocrito y hemoglobina (Hto < de 30% o Hb < de 10 g/dl).
Transfusin de plaquetas.
Administracin de vitamina K.
Administracin de crioprecipitados de factores, de acuerdo a disponibilidad.
La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en
dficit de la misma: vitamina K IV 4-20 mg en inyeccin lenta de al menos 30 segundos.
En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los beta-adrenrgicos nebulizados y corticoides
por va parenteral (ver captulo de la agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC).
HEMOPTISIS GRAVE O MASIVA
Nivel II y III
Si se trata de una urgencia vital que precisa manejo interdisciplinario: urgencilogo, neumlogo-broncoscopista,
cirujano torcico, en ocasiones intensivista. Las indicaciones son:
1. Internacin.
2. Control de la va area y estabilizacin hemodinmica.
3. Trasladar al paciente a sala de reanimacin. Cruzar sangre y solicitar dos unidades de hemates, reservando
otras dos ms (valorar UCI).
4. Si el hematocrito es < 27% se realizar transfusin de hemates.
5. Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopa para determinar el
origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia.
6. Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga; radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-YAG a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neumotrax teraputico.
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE INGRESO
En todos los casos.
En hemoptisis masiva debe ingresar UTI.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Para control y seguimiento por especialidades segn

criterio mdico.
123
Nivel I
Estabilizacin de funciones vitales y referencia inmediata y urgente.

Indique las seales de peligro: hipersomnia, alteracin del estado de conciencia, cefalea.
La observacin y vigilancia luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral.
Oriente sobre: prevencin de muerte sbita del lactante (colocacin de los lactantes en decbito supino mientras
duermen, prohibicin de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos
que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevencin de accidentes
dentro y fuera el domicilio).
124
CIE-10
G93.9 S01.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
DEFINICIN
Se denomina traumatismo craneoenceflico (TCE) a toda lesin que afecta estructuras de la cabeza, piel, crneo
hasta encfalo; puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
CLASIFICACIN: segn la escala de Glasgow
TCE leve de 14 a 15 (15/15) de

Glasgow.
TCE moderado de 9 a 13 (9/15)

de Glasgow.
TCE grave de menor o igual a 8

(8/15) de Glasgow.
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL TCE

CATEGORA
CRITERIO
Mnimo
Glasgow 15.
No prdida de conciencia.
No amnesia.
Leve
Glasgow 14.
Glasgow 15 con prdida de conciencia (<5 min).
Con somnolencia leve.
Amnesia.
Glasgow 9-13 o prdida de conciencia >= 5 minutos o dficit neurolgico focal.
Severo
Glasgow 5/8.
Crtico
Glasgow 3/4.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de accidentes, cadas, lesiones deportivas, maltrato
fsico, agresin, historia de ingesta de txicos.
Prdida de conciencia.
Cefalea moderada o grave.
Nuseas.
Vmitos explosivos.
Convulsiones.
Desvo conjugado de la mirada.
Ausencia de respuesta pupilar.
Miosis.
Midriasis.
Equimosis periorbitaria (ojos mapache).
Signo de Battle.
Soplo en diseccin (ngulo de mandbula.
Anisocoria.
Papiledema.
Ataxia.
Otorraquia.
Meningismo.
Hemotmpano.
Rinoliquia.
Reflejos patolgicos.
Amnesia.
Nistagmus.
Compromiso de pares craneales.
Rinorraquia.
Inestabilidad en el patrn respiratorio.
Reflejos osteostendinosos alterados.
Soplo en globo ocular.
Otorragia.
Moderado
125
VALORACIN
ESTADO DE
COMA
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos:
Espontnea..........................
Al hablarle............................
Con dolor.............................
Ausencia..............................
Expresin verbal:
Orientado.............................
Confuso...............................
Palabras inadecuadas.........
Sonidos inespecficos..........
Ausencia..............................
Respuesta motora:
Obedece rdenes................
Localiza el dolor...................
Retirada al dolor..................
Flexin anormal...................
Extensin anormal...............
Ausencia..............................
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA LACTANTES
Apertura de ojos
.....................................Espontnea
.......................................Al hablarle
..........................................Con dolor
..........................................Ausencia
Expresin verbal
.........................................Balbuceo
............................................Irritable
.....................................Llanto con el dolor
.................................Quejidos con el dolor
.........................................Ausencia
Respuesta motora
.........................Movimientos espontneos
................................Se retira al ser tocado
.....................................Retirada al dolor
......................................Flexin anormal
.....................................Extensin anormal
.........................................Ausencia
RIESGO DE INJURIA INTRACRANEAL POR LA SIGNOLOGA CLNICA

126
Bajo (< 0.5%)
Asintomtico.
Cefalea leve.
Mareo.
Injuria de cuero cabelludo.
Moderado (4%)
Confusin.
Cefalea intensa.
Convulsin.
Vmitos.
Intoxicacin < 2 aos.
Alto (20-30%)
Conciencia deprimida.
Dficit focal.
Radiografa de crneo AP y lateral. Tomar si:
No se puede realizar la TAC de crneo.
Seguir evolucin de un neumoencfalo.
Visualizacin de fracturas complicadas.
TAC simple de crneo con ventana sea cuando el paciente presenta: Glasgow de 14 15 que ha presentado
prdida de conocimiento, cefalea, vmitos y/o nuseas progresivas y refractarias, amnesia o convulsin. Glasgow =< de 13, heridas penetrantes, fstula de LCR, signo de Battle o del Mapache. En nios con disminucin de
la Hg, Ht y menores de dos aos.
Todo paciente con trauma severo y/o sintomatologa cervical requiere Rx columna cervical (AP y L) y si por sus
condiciones no es factible tomarla o visualizar hasta C7 se debe hacer una TAC.
Angiografa cerebral en caso de:
Deterioro neurolgico sbito varios das post-traumatismo.
Heridas penetrantes a travs de trayectos vasculares.
Pacientes con historia de epistaxis profusa y amaurosis postraumtica.
Fractura de las paredes del seno esfenoidal y/o hemorragia en el mismo.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Sndrome
de Horner.
de la TAC que sugieren lesin vascular:
Hipodensidad en distribucin vascular.
Hematoma subdural agudo en fisura interhemisfrica.
HSA severa.
HSA o hematoma intracerebral tardo.
Hemograma y grupo sanguneo Rh.
Ionograma, glucemia, gasometra arterial, creatinina, Pt, PTT, INR, hemoclasificacin, EGO.
Otros segn criterio mdico.
Imgenes
CLASIFICACIN DEL TCE SEGN TAC CEREBRAL

Injuria difusa
Grado
Cisternas
Hernia
Lesin hiperdensa/mixta
Normales.
Ausente.
Ausente
II
Presentes.
0-5 mm.
0-25 mL
III
Comprimidas o ausentes.
0-5 mm.
0-25 mL
IV
Ausentes.
> 5 mm.
0-25 mL
Lesin focal expansiva
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.
VI
Lesin no evacuada quirrgicamente: hiperdensa o mixta > 25 mL.
Infecciones del SNC.

Intoxicaciones.
Hipertensin intracraneal.
Coma y choque de otra etiologa.

Masa intracraneal.
Maltrato infantil.
Sndrome convulsivo de otra
etiologa.
COMPLICACIONES
Neuro-infeccin.
Fstula de LCR.
Broncoaspiracin.
Neumoencfalo.
Paro cardiorrespiratorio.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
lceras de decbito.
Secuelas neurolgicas.
TRATAMIENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
Observacin domiciliaria por 48 horas.

Orientacin sobre signos de peligro (vmitos, alteracin de la respiracin y de conciencia, cefalea
continua y progresiva, alteracin en la marcha, habla,
convulsiones, irritabilidad, etc.).
Si existiera dudas comunicar al neurocirujano.
Internacin.
Si se sospecha por clnica
o exmenes complementarios la presencia de
hemorragia intracraneana
o edema cerebral referir a
UTI.
Internacin en UTI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
127
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Mantener va area permeable y oxigenacin adecuada.
Mantener equilibrio hidroelectroltico y metablico con soluciones isotnicas para tener una PAM adecuada (no
se debe restringir lquidos)
Posicin de la cabeza a 30 grados, elevada.
Examen neurolgico frecuente incluyendo escala de Glasgow, pupilas, examen motor y sensitivo.
Control de signos vitales.
Radiografa simple de trax, AP y lateral cervical, y pelvis.
MEDIDAS ESPECFICAS
128
Nivel II y III
Adems de lo realizado en nivel I:
Tratamiento del edema cerebral:
Solucin salina hipertnica 3-3.5% 250 ml cada 6-8 horas (control peridico de electrlitos).
Hipotermia (33-34 de temperatura rectal), cuando fracasen las otras medidas antiedema.
Diurticos:
Menores de 12 aos: manitol al 20% IV lento, de 0,5-1,5 g/Kg./dosis en 20 min y luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis
PRN o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
Mayores de 12 aos: manitol en las dosis anteriores cada 4 horas y luego ir disminuyendo en frecuencia
paulatinamente.
Tratamiento de convulsiones:
Menores de 12 aos: diazepam en crisis convulsiva, IV 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos; repetir de
acuerdo a requerimiento o fenitona IV 5 mg/Kg./da cada 18-24 horas o fenobarbital IV en crisis convulsiva:
dosis de impregnacin 15-20 mg/Kg. dosis nica, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores de 12 aos: diazepam en crisis convulsiva, IV 5-10 mg/dosis cada 15 minutos; repetir de acuerdo
a requerimiento o fenitona IV dosis de impregnacin 15 mg/Kg./dosis, luego 300-400 mg cada 24 horas,
fraccionado o carbamazepina 600 mg cada 24 horas, fraccionado cada 12 horas o fenobarbital IV en crisis
convulsiva 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Tratamiento del dolor:
Menores de 12 aos: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas o metamizol IV 10-30 mg/Kg. cada 8 horas.
Mayores de 12 aos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas
(NO USAR EN EMBARAZADAS) o metamizol EV 1 g cada ocho horas.
Antibioticoterapia slo en fractura de base de crneo, fractura expuesta o cuerpo extrao penetrante durante
7-10 das:
Menores de 12 aos: cefotaxima IV 100 mg/Kg./da, fraccionado en cuatro dosis; o vancomicina IV 40 mg/Kg./
da, fraccionado en tres dosis; o penicilina sdica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibilidad).
Mayores de 12 aos: cefotaxima IV 2-12 g en 24 horas o 2 g cada 4-8 horas; o vancomicina IV 1-2 g/da, fraccionado en tres dosis; o penicilina sdica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibilidad); o
gentamicina IV 160 mg cada 24 horas; o cloranfenicol IV 1 g cada seis horas.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Hematomas intracraneales.
Hemorragias intracraneales.
Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm (tabla interna), abierta.
Craniectoma descompresiva.
A nivel superior en presencia de signos de alarma, necesidad de UTI y/o TAC de crneo.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico, con Glasgow 15/15, sin datos de focalizacin neurolgica.

Una vez normalizado el Glasgow debe mantenerse en observacin 24 a 48 horas para dar alta.
En consulta externa, con la primera consulta a la semana de su egreso.

La continuidad y frecuencia de las citas posteriores ambulatorias son dependientes del tipo de lesin que presenta el paciente.

129

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida de
agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes.
Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre: prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S20 S29
I II III
TRAUMATISMO TORCICO
DEFINICIN
El trauma torcico es el trastorno de la caja torcica secundario a la agresin de un agente traumtico que puede
comprometer la vida de la persona afectada por lesin de la pared del trax, contusin cardaca, ruptura artica o
de otros grandes vasos, hernia diafragmtica, ruptura traqueobronquial y/o esofgica, ya que este tipo de lesiones
pueden producir hipoxia, choque y acidosis.
ETIOLOGA
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Colisiones de automotores.
Cadas.
Golpes.
Accidentes ocupacionales.
Otros.
Lesin por arma de fuego, arma blanca, objetos

duros.
Empalamiento por accidente.
CLASIFICACIN
130
Lesiones torcicas letales:

Obstruccin de la va area.
Neumotrax a tensin (S27.0).
Neumotrax abierto (S27.0).
Hemotrax masivo (S27.2).
Trax inestable (S22.4).
Taponamiento cardaco (S26.0).
Lesiones torcicas potencialmen- Otras lesiones torcicas:

Enfisema subcutneo (J43.9).
te letales:
Contusin pulmonar (S27.3).
Lesin por aplastamiento (asfixia
Contusin cardaca (S26).
traumtica) (S28.0).
Ruptura artica (S25.0).
Neumotrax simple (S27.0).
Ruptura traumtica del diafragma
Hemotrax (S27.2).
Fractura de costillas (S22.3) y de
(S27.8).
Ruptura traqueobronquial (S27.5).
omplato (S42.1).
Ruptura esofgica (S24.4).
Escoriaciones y/o heridas en la
piel y partes blandas (T14.0).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS LETALES
Obstruccin de la va area:
En algunos casos desplazamiento
traqueal.
La agitacin o intranquilidad
sugieren hipoxia.
La obnubilacin sugiere hipercapnia.
Cianosis.
Retraccin intercostal y uso de
musculatura respiratoria accesoria.
Respiracin ruidosa como dato de
obstruccin.
Ronquera o disfona.
Neumotrax a tensin:
Neumotrax abierto:
Dificultad respiratoria.
Adems de lo presentado en el
Taquicardia.
neumotrax a tensin, se observa
Hipotensin.
solucin de continuidad en la pa Desviacin de la trquea.
red del lado afectado, por donde
Ausencia unilateral de ruidos
se aprecia movimiento areo.
respiratorios.
Ingurgitacin de las venas del
cuello.
Cianosis tarda.
Percusin timpnica del hemitrax
afectado.
7. TRAUMATISMO TORCICO
Hemotrax masivo implica se- Trax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardaco:
Ingurgitacin yugular, choque.
cuestro pleural superior a 1500 ml les mltiples:
Movimientos paradjicos del trax
Triada de Beck:
de sangre:
Ingurgitacin o colapso de las
Elevacin de la Presin Venosa
en inspiracin y espiracin.
Cianosis.
venas del cuello.
Central (PVC).
Ausencia de ruidos respiratorios.
Dolor.
Hipotensin arterial.
Matidez del lado afectado.
Crpito en el sitio lesionado, insu Ruidos cardacos apagados.
Cianosis.
Pulso paradjico:
ficiencia respiratoria.
Choque.
Disminucin mayor de 10 mm
de Hg de la presin sistlica
durante la inspiracin.
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES
Contusin pulmonar:
Insuficiencia respiratoria de desarrollo lento y progresivo.
Cianosis.
Contusin cardaca:
Aumento de la PVC.
Arritmias.
Ruptura esofgica:
Clnica similar a la ruptura esofgica post-emtica, letal si no se
trata; requiere alta sospecha clnica y exmenes complementarios.
CRITERIOS CLNICOS DE OTRAS LESIONES TORCICAS

Enfisema subcutneo:
Crpito cutneo.
Lesin por aplastamiento (asfixia Neumotrax simple:

Sndrome de rarefaccin o neutraumtica):
Enrojecimiento del tronco supemotrax sin repercusin hemodinmica.
rior, cara y brazos.
Petequias secundarias a compresin
de la vena cava superior (VCS).
Edema masivo y edema cerebral.
Hemotrax:
Sndrome de derrame pleural.
Fractura de costillas y de omplato: Excoriaciones y/o heridas en la

Dolor localizado, aumento en la
piel y partes blandas.
sensibilidad o dolor a la palpacin.
Crepitacin.
Trax inestable.
En el caso de fracturas costales
1 a la 3, escpula y clavcula,
puede presentarse lesin de grandes vasos, mdula espinal, cuello.
Impotencia funcional en casos de
lesin de clavcula y omplato.
131
Ruptura traumtica del diafragma: Ruptura traqueobronquial:

Requiere alta sospecha clnica y
Ronquera.
Enfisema subcutneo.
exmenes complementarios.
Crepitacin larngea.
Respiracin ruidosa.
Signos de obstruccin de va
area superior.
Hemoptisis.
Neumotrax.
Ruptura artica:
Hipotensin con choque refractario y persistente pese a la administracin de volumen y sangre.
Dependiendo de la lesin:
Laboratorio:
Gabinete:
Clasificacin del tipo de sangre y pruebas cruzadas.
Bioqumica sangunea: ionograma, glucemia, gaso-
primaria, dependiendo de la condicin y evolucin cl-
metra arterial.
nica se solicitan exmenes radiolgicos adicionales.
Pruebas toxicolgicas en caso necesario.
Radiografa de trax obtenida dentro la evaluacin
Radiografa de columna cervical AP y lateral.

Tomografa axial computarizada para definir diagnsticos especficos.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Ultrasonido de corazn y trax.
El diagnstico diferencial se realiza inmediatamente despus que se produzca el trauma y al realizar la evaluacin
primaria y secundaria entre las lesiones presentadas en la clasificacin.
COMPLICACIONES
Se dan con ms frecuencia en las primeras horas del trauma:
132
Choque hipovolmico.
Cuadriparesia.
Sepsis.
Choque obstructivo.
Cuadriplejia.
Empiema.
Atelectasias.
Distrs respiratorio.
Arritmias.
Mediastinitis.
Otras.
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS DE LESIONES TORCICAS LETALES
Obstruccin de la va area:
Tratar en el sitio del accidente

como primera prioridad:
Asegurar
su permeabilidad.
Desobstruccin
si la va area
est obstruida.
Establecer
va area definitiva si
es necesario.
Intubacin
oral o nasotraqueal,
insuflacin a presin positiva

con respirador manual.
Neumotrax a tensin:
Tratar en el sitio del accidente:

Colocar
mascarilla area, admi-
intubado.
Insertar
Colocar mascarilla para la administracin de oxgeno si no est
nistracin de oxgeno si no est
intubado.
rpidamente una aguja
Cubrir rpidamente la herida, se

fijan tres bordes de la gasa y se
de 3 a 6 cm de largo en el 2
deja una de ellas abierta para que
espacio intercostal, lnea medio
exista efecto de vlvula.
clavicular del lado afectado para
descomprimir.
Inmediatamente
Insertar tubo de drenaje en trax

con sello de agua distante a la
insertar el tubo
Cricotiroidotoma si es necesario.
de drenaje en el trax con sello
Administrar
de agua en el 5 espacio inter-
oxgeno al paciente.
Neumotrax abierto:
costal, lnea medio axilar.
lesin.
Toracotoma, si es necesario, por

cirujano de trax.
7. TRAUMATISMO TORCICO
Hemotrax masivo, implica se- Trax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardaco:
Oxigenoterapia, ventilacin y
cuestro pleural superior a 1500 ml les mltiples:
Oxigenoterapia, ventilacin y
de sangre:
lquidos endovenosos.
Colocar mascarilla para la admi Pericardiocentesis.
lquidos endovenosos.
Analgesia y sedacin si es nece Pericardiotoma en un centro de
nistracin de oxgeno si no est
intubado.
sario.
atencin definitiva por cirujano
Administracin de cristaloides y
Intubacin endotraqueal si es
calificado.
sangre.
necesario.
Inmediata insercin de tubo de
Ventilacin mecnica si es necedrenaje en trax con sello de
sario.
Tratamiento de fijacin costal por
agua en el 5 espacio intercostal
lnea axilar media.
especialista, una vez estabilizado
Toracotoma si es necesario, por
el paciente y si existe indicacin
precisa.
cirujano de trax.
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES
Contusin pulmonar:
Oxigenoterapia e intubacin si es
necesario.
Contusin cardaca:
Oxigenoterapia.
Monitorizacin cardaca para
prevenir y tratar arritmias.
Ruptura esofgica:
Oxigenoterapia, lquidos endovenosos o sangre.
Ventilacin mecnica hasta la
estabilizacin de las funciones
vitales del paciente.
Toracotoma por cirujano calificado.
CRITERIOS CLNICOS DE OTRAS LESIONES TORCICAS

Enfisema subcutneo:
Tratar la lesin primaria.
Lesin por aplastamiento (asfixia Neumotrax simple:

Oxigenoterapia, lquidos endovetraumtica):
nosos o sangre.
Colocacin de tubo de drenaje en
Tratar las lesiones primarias.
trax y sello de agua.
Hemotrax:
Colocacin de tubo de drenaje en
trax con sello de agua.
Considerar toracotoma.
Fractura de costillas y de ompla- Excoriaciones y/o heridas en la

to:
piel y partes blandas:
Oxigenoterapia, lquidos endove Curaciones planas o sutura
nosos o sangre.
quirrgica.
Analgesia, bloqueo intercostal o
anestesia epidural ms ventilacin
mecnica.
Fijar las costillas con tela adhesiva, no usar fajas ni frulas
externas.
133
Ruptura traumtica del diafragma: Ruptura traqueobronquial:

Oxigenoterapia, lquidos endove Oxigenoterapia, lquidos endovenosos o sangre.
nosos o sangre.
Toracotoma y/o laparotoma por
Ventilacin mecnica hasta la
equipo calificado.
estabilizacin de las funciones
vitales del paciente.
Ruptura artica:
Evaluacin en el sitio del trauma determina el tipo de

establecimiento de salud al que se refiere el paciente,
tener en cuenta recursos humanos tecnologa, equipamiento y/o unidad de terapia intensiva. Ver criterios
clnicos.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los problemas agudos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Presencia de lesiones que requieren recursos humanos y/o tecnologa adecuados para su atencin. Ver
criterios clnicos.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para continuar control y seguimiento.
Considerar intervencin de otras especialidades segn
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

134

Las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de agudeza visual.
Precauciones para evitar accidentes:
Uso de casco, cinturn de seguridad y medidas de seguridad en el trabajo.
Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
Uso de cinturn de seguridad en vehculos (adulto/peditrico).
Recomendaciones para el transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas y su relacin con los accidentes.
Violencia infantil, violencia al anciano.
CIE-10
S30
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
DEFINICIN
Lesin traumtica abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vsceras que contiene; puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIN
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
Producido por traumatismo directo sin solucin de continuidad de la pared abdominal (contusiones, aplastamientos) y por cambios bruscos de velocidad (desaceleracin, ondas expansivas).
Traumatismo directo producido por elementos o armas

cortantes, punzocortantes, o armas de fuego, con solucin de continuidad de la pared abdominal que puede
incluir el plano peritoneal.
Es importante considerar en ambos casos la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas plvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
TRAUMATISMO CERRADO
TRAUMATISMO ABIERTO
Antecedentes de traumatismo.
Dolor abdominal.
Nuseas, vmitos.
Palidez.
Equimosis u otros signos visibles de lesin de
pared abdominal.
Signos de irritacin
peritoneal.
Signo de Jobert + (sustitucin de la matidez
heptica a la percusin
por timpanismo).
Silencio abdominal.
Hemorragia digestiva
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Trastornos hemodinmicos.
Choque.
Dolor abdominal.
Nuseas, vmitos.
Palidez.
Signos de irritacin
peritoneal.
por timpanismo).
Silencio abdominal.
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Herida visible en abdomen.
Evisceracin.
Hemorragia en cuanta
variable.
Signos de infeccin
localizada.
Sepsis.
Choque.
135
rganos afectados:
rganos afectados:
Pared abdominal (con desgarro msculo-aponeurti Paredes abdominales.
Vsceras macizas (hgado, pncreas y bazo).
co, hematomas).
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y grueso).
grueso).
Diafragma.
Aparato genitourinario.
tero y producto gestacional.
Vasos.
Vasos.
Nivel I opcional, por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica debe ser referido de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (nivel II III)
Pruebas de gabinete (nivel II III)
Otros procedimientos
(nivel II III)
Hemograma completo.
Clasificacin de grupo
sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
NUS.
Creatinina.
Amilasa srica.
Pruebas de coagulacin
(tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Examen general de
orina.
Electrlitos.
Solamente en casos de traumatismo cerrado y duda

diagnstica sobre lesiones internas:
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie
(en las mujeres embarazadas slo a partir de 20
semanas de gestacin y luego de evaluacin por
especialista); presencia de niveles hidroareos, con
velamiento de la silueta heptica y hemoperitoneo.
Radiografa PA de trax.
Radiografa de pelvis sea.
Ecografa abdominal; presencia de lquido libre en
cavidad abdominal.
Hematuria.
Tomografa axial computarizada de abdomen.
Resonancia magntica nuclear segn criterio mdico.
Laparocentesis.
Laparoscopa diagnstica.
Lavado peritoneal diagnstico.
COMPLICACIONES GENERALES
136
Peritonitis.
Sepsis.
Choque.
Falla orgnica mltiple.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN NIVEL I II

Nivel I
NPO.
Control de funciones vitales.
Iniciar hidratacin con solucin salina isotnica.
Vigilar la ventilacin adecuada con va area permeable.
Realizar control de la hemorragia evidente o no.
Solucin fisiolgica 0,9% 1000 ml; 40 gotas/minuto (o
segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del paciente), mantener va hasta la internacin del paciente en establecimiento de nivel III.
Uso de expansores plasmticos en caso necesario.

Transfusin de sangre en caso necesario y segn
capacidad instalada.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
Control del estado neurolgico.
Referir inmediatamente a establecimiento de resolucin quirrgica de nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II III
Las indicaciones para laparotoma son las siguientes:
Trastornos hipovolmicos (anemia, hipotensin, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso perifrico, oliguria, etc.).
Choque.
Herida abdominal penetrante con o sin evisceracin.
Signos de irritacin peritoneal.
Paracentesis o lavado peritoneal positivos.
8. TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
MANEJO PREOPERATORIO
El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescindiblemente:
Reposo relativo o absoluto.
NPO.
Control de oxigenoterapia adecuada asegurando una va area permeable.
Control de la hemorragia.
Control del estado neurolgico y nivel de conciencia.
Monitorizacin cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de choque.
Sonda nasogstrica y vesical a permanencia.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del paciente:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./da; + solucin glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./da; + solucin Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./da.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin Fisiolgica al 0.9% 1000 ml; + solucin glucosada al 5% 1000 ml; + solucin
Ringer lactato 1000 ml.
Total 3000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
Transfusin de sangre o plasma segn estado clnico.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
Hemorragias.
Hemoperitoneo.
Absceso de pared.
Dehiscencia de suturas.
Evaluacin en el sitio del trauma, determinar el tipo
de establecimiento de salud al que se refiere al paciente, tener en cuenta tecnologa, equipamiento y/o
unidad de terapia intensiva. Ver criterios clnicos.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los problemas agudos.
Choque.
Fistulizacin.
Presencia de lesiones que requieren recursos humanos y/o tecnologa adecuados para su atencin. Ver
criterios clnicos.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para continuar control y seguimiento.
Considerar intervencin de otras especialidades segn
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o de agudeza visual.
Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas y su relacin con los accidentes.
137
Peritonitis.
Sepsis.
CIE-10
S00 S09
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
POLITRAUMATISMO
DEFINICIN
Es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples (ms de dos rganos comprometidos) producidas por un mismo accidente, que involucra varias regiones del organismo y que ocasionan riesgo vital para el paciente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La clnica depende de la magnitud de las lesiones y de los rganos afectados, cuyas manifestaciones pueden ser
las siguientes:
Dolor.
Equimosis.
Hematomas.
Erosiones o heridas.
Sangrados externos.
Fracturas, alteracin de ejes de
miembros, deformidades.
Neumotrax.
Cianosis.
138
Disnea.
Tiraje.
Taquipnea.
Silencio o disminucin del murmullo vesicular.
Enfisema subcutneo.
Defensa en pared abdominal.
Ausencia de peristalsis.
Matidez o timpanismo, difusa o localizada.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
Hipovolemia inexplicable.
Hematuria o anuria.
En recto presencia de sangre o
alteracin del tono del esfnter
rectal.
Alteracin del llenado capilar.
Nuseas.
Vmitos, palidez, hipotermia,
hipotensin (choque).
COEXISTENCIAS
Coexistencia de TCE, lesiones

viscerales o perifricas.
Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves.
Laboratorio:
Hemograma, coagulograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Pruebas de funcin renal.
Glucemia, urea, creatinina.
Gabinete:
Radiografas.
Ecografas.
TAC segn regiones afectadas y de acuerdo a criterio
mdico.
Convulsiones.
Prpura anafilactoide.
Sndrome de nio maltratado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I, II y III
Nada por va oral (NPO)
Evaluacin rpida del mecanismo y eventos del accidente.
Triaje en situaciones de desastre:
Negro: cadver o las posibilidades de recuperacin
son nulas.
Cohibir hemorragias visibles con apsitos o vendajes

compresivos.
Canalizar va venosa perifrica.
Diuresis horaria.
Determinar si hay hipovolemia.
9. POLITRAUMATISMO
Rojo:
cuando la persona afectada tiene posibilidad de sobrevivir y la actuacin mdica debe ser
inmediata.
Amarillo: politraumatizado que no requiere atencin
mdica de urgencia, ya que no existe un compromiso vital inmediato.
Verde: paciente con lesiones leves, que puede
caminar y su traslado no precisa medio especial.
Inmovilizacin del cuello y evitar movimientos bruscos.
Resucitacin ABC:
Control de va area: limpiar boca de cuerpos
extraos, aspiracin de secreciones.
No mejora, proceder a colocar cnula oronasofarngea, luego intubacin segn criterio mdico.
Control de la respiracin, visualizar movimientos
respiratorios.
Oxigenoterapia.
Descomprimir neumotrax si existe.
Control hemodinmico y llenado capilar.
Colocar sonda nasogstrica si requiere.

Lavado peritoneal si el caso amerita.
Lquidos intravenosos solucin salina o Ringer lactato.
Tratamiento de choque.
Analgsicos.
Tratamiento de anemia aguda.
Profilaxis antitetnica segn requerimiento.
Tratamiento quirrgico segn el caso clnico.
COMPLICACIONES
Choque hipovolmico o neurognico.
A nivel II III cuando se comprometen varias regiones del organismo o

existe riesgo vital para el paciente.
Infecciones localizadas o generalizadas.
CRITERIOS DE ALTA
Estenosis uretral.
Inherentes al rgano afectado.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para control y seguimiento por

especialidades segn criterio
mdico.

Explique las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual:
Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas u otras drogas y su relacin con los accidentes.
139
CRITERIOS DE
REFERENCIA
10
CIE-10
T20 T32
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
QUEMADURAS
DEFINICIN
Son lesiones cutneas producidas por diversos agentes fsicos, qumicos, biolgicos y radiactivos, capaces de
daar en mayor o menor grado la piel. Su gravedad est en relacin con la extensin en superficie, profundidad y
localizacin del dao producido.
CARACTERSTICAS DE LAS QUEMADURAS
GRADOS
Grado 1
Grado 2
AFECTACIN
ASPECTO
Epidermis.
Eritema doloroso, edema.
Superficie
1/3 superficie de dermis.
Piel rosada dolorosa, ampollas.
Profundidad
2/3 profundidad de dermis. Piel plida ms o menos anestesiada, escara.
Grado 3
Piel y anexos.
Escara seca, trombosis venosa a travs de la piel.
DIAGNSTICO
140
CRITERIOS CLNICOS
CLASIFICACIN DE LA EXTENSIN
Antecedente de contacto con algn agente lesivo.

Dolor o analgesia.
Lesiones drmicas de diversa extensin y profundidad.
Eritema rosado a rojo intenso.
Ampollas.
Escaras de coloracin blanco-nacarada hasta negra
(carbonizacin).
Prdida de sustancia por destruccin de los tejidos.
Cabeza: 9%; 17% en el nio de un ao; 13% a los

cinco aos.
Trax anterior: 9% (tronco anterior 13% en los nios).
Trax posterior: 9% (tronco anterior 13% en los nios).
Abdomen anterior: 9%.
Abdomen posterior: 9%.
Miembro superior: 9% (brazo: 3%, antebrazo: 3%,
mano: 3%); 9,5% en los nios.
Miembro inferior anterior: 9%; 8,5% en el nio de un
ao; 9,5% a los cinco aos.
Miembro inferior posterior: 9%; 8,5% en el nio de un
ao; 9,5% a los cinco aos.
Regin genital: 1% en todas las edades.
En las quemaduras leves o poco extensas que se resuelven en I nivel, no se requiere la realizacin de exmenes
de laboratorio.
Laboratorio (nivel II III)
En caso de quemaduras de segundo grado y extensin mayor al 15% de la superficie corporal y quemaduras de
tercer grado:
Hemograma completo.
Determinacin grupo sanguneo
y Rh.
Glucemia.
Creatininemia.
Nitrgeno ureico en sangre.
Electroforesis de protenas (nivel III).

Electrlitos (nivel II y III).
Gasometra arterial segn estado
del paciente.
10. QUEMADURAS
Infeccin.
Cicatrices queloides retrctiles.
Limitacin funcional.
Alteraciones estticas.
Hemorragia digestiva alta (por estrs consecutivo a la quemadura).

Deshidratacin.
Insuficiencia renal aguda.
Sepsis.
lcera de Curling.
Neumona.
Infeccin.
Disfuncin orgnica mltiple.

Cicatrices queloides retrctiles.
Limitacin funcional.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LOS NIVELES I, II y III
Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal:

Limpieza bajo anestesia local.
Debridacin de tejido necrtico.
Apsito oclusivo con crema antisptica (nitrofurazona, sulfadiazina argntica u otros).
Analgsicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/k/dosis
cada seis horas; diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas mientras dure el dolor.
Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el mdico tratante.
Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
Nivel I y II
Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en nios menores de un ao.
Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de la superficie corporal.
Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 15% de la superficie corporal.
Quemaduras en zonas especiales como cara, cuello, zonas de flexin, manos, pies, genitales.
Quemaduras elctricas.
141
Quemaduras de primer grado:

Tratamiento del dolor mediante analgsicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada 8 horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
Retiro de material extrao.
Lavado suave.
Apsito oclusivo con crema antisptica (nitrofurazona, sulfadiazina argntica u otros).
Luego del alta, reposo relativo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
Tratamiento Pre-referencia del nivel I II al nivel III

NPO.
Solucin Ringer lactato 1000 ml a 40 gotas/minuto (o segn requerimiento acorde al estado general, la edad, la
superficie corporal quemada, el peso y la hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o
la paciente en establecimiento de nivel III.
En caso necesario canalizar y mantener una segunda va.
Analgsicos-antiinflamatorios:
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas mientras dure el dolor y
hasta que exista tolerancia oral; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres das; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres das; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas por
tres das.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida mientras dure el dolor y hasta que
exista tolerancia oral; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas por tres das; o ibuprofeno VO 400 mg cada
6-8 horas por tres das; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Cubrir la o las quemaduras con apsitos estriles y realizar vendaje oclusivo acolchonado.
Referencia inmediata a hospital de nivel II III.
CRITERIOS DE INTERNACIN
142
Nivel II
Internacin.
Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en nios menores de un ao.
Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de superficie corporal.
Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 25% de superficie corporal.
Nivel III
Quemaduras de segundo grado que afecten ms del 25% de superficie corporal.
Quemaduras de tercer grado que afecten ms del 10% de superficie corporal.
Quemaduras que afecten pliegues de flexin, cara, cuello, zonas de flexin, manos, pies, genitales.
Quemaduras infectadas de tercer grado.
Sepsis.
Necesidad manifiesta de atencin en terapia Intensiva.
Quemaduras de vas areas superiores.
Manejo preoperatorio
Reposo.
NPO.
Asegurar permeabilidad de vas areas.
Oxigenoterapia a 3-4 litros/minuto (de acuerdo a estado general del o la paciente y control de gasometra segn
necesidad) por mascarilla.
10. QUEMADURAS
Pesar al paciente.
Establecer va venosa perifrica e hidratar segn frmula de Parkland (primeras 24 horas: solucin Ringer
lactato 4 ml/Kg./% de superficie quemada; 50% del volumen as calculado se administra en las primeras ocho
horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas; no usar potasio). Cuando la quemadura es mayor al 50%, el
clculo para la hidratacin se lo realiza como si la quemadura fuera tan slo del 50%.
Hidratacin parenteral:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 10 ml/Kg./da en ocho horas + solucin glucosada al 5% 10
ml/Kg./da en ocho horas; o Ringer lactato 10 ml/Kg./da en ocho horas. Calcular el volumen de lquidos de
acuerdo a frmula y estado del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lactato 1000 ml. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Establecer catter venoso central si es necesario.
Considerar venodiseccin o por puncin de catter central y trocar intraseo en nios menores de tres aos.
Sonda vesical si es necesario.
Balance hidroelectroltico; las prdidas insensibles se calculan de la siguiente manera: 20 ml + % de superficie
corporal quemada por la superficie corporal total.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o responsable legal.
Medicacin exclusivamente parenteral.
La reposicin de la va oral ser considerada de acuerdo a la evolucin.
Osmolaridad urinaria y plasmtica.
Mioglobina en orina (quemaduras elctricas).
Gasometra arterial.
Pruebas de funcin heptica.
Proteccin gstrica (ranitidina IV en nios 5 mg/Kg./da; en adultos IV 50 mg cada 6-8 horas.
Vacuna antitetnica.
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Si se restaura VO, ibuprofeno
5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3 mg/Kg./da
cada ocho horas. En casos estrictamente necesarios morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis; o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida. Si se restaura VO ibuprofeno 400600 mg cada ocho horas o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco 50 mg VO cada ocho horas.
En casos estrictamente necesarios, morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
El tratamiento debe ser multidisciplinario.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Anestesia (tipo segn criterio de anestesiologa).

Toma de muestra para cultivo y antibiograma.
Limpieza quirrgica cuidadosa.
Debridacin de tejido necrtico.
Escarotoma Fasciotoma.
Escarectoma.
Apsito oclusivo.
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO
Reposo.
Dieta blanda hiperproteica, lquidos a tolerancia.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Oxigenoterapia a 2-3 litros/minuto (si es necesario).
Pesar al o la paciente todos los das.
143
Hidratacin parenteral (variable segn la gravedad del caso).

Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 10 ml/Kg./da + solucin glucosada al 5% 10 mg/Kg./da; o Ringer
lactato 10 ml/Kg./da. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0.9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lactato 1000 ml. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Retirar catter venoso central al estabilizarse el o la paciente.
Retirar la sonda vesical (cuando las condiciones generales del o la paciente lo indiquen).
Balance hidroelectroltico diario.
Antibiticos: (si el paciente est internado y con va se debe administrar siempre los medicamentos por la va parenteral).
Menores de 12 aos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 50-100
mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas. Si se habilita la VO cefradina 30-50 mg/Kg./da dividida cada seis
horas; o dicloxacilina 30-50 mg/Kg./da dividida cada seis horas; o eritromicina 40 mg/Kg./da dividida cada
seis horas; o amoxicilina 50 mg/Kg./da dividida cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: cloxacilina IV 250-1000 mg fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 1 g fraccionada
cada ocho horas. Si se habilita la VO, cefradina 250-500 mg fraccionada cada seis horas; o dicloxacilina 5001000 mg dividida cada seis horas; o eritromicina 500 mg dividida cada seis horas; o amoxicilina 500-1000 mg
dividida cada ocho horas.
144
Si no existe respuesta favorable a cualquiera de los esquemas iniciados y se cuenta con resultados de cultivo y
antibiograma, cambiar el esquema antibitico.
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas, si se restaura la VO ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3
mg/Kg./da cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas IV diluida. Si se restaura la VO ibuprofeno 400600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
CRITERIOS DE ALTA MDICA
Paciente asintomtico.
Quemaduras cicatrizadas, en lo posible sin secuelas.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Control por consultorio despus de una semana de
alta.

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes por quemadura.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T01
I II III
HERIDAS
DEFINICIN
Son soluciones de continuidad en la piel o mucosas, provocadas por agentes fsicos o qumicos.
CLASIFICACIN
Segn el tipo de agente:
Heridas punzantes: son producidas por agentes punzantes; tienen orificio de entrada pequeo pero a pesar de
su reducido tamao pueden ser muy graves y comprometer rganos internos.
Heridas cortantes: son amplias, con bordes que pueden ser desflecados o claramente definidos y son producidas generalmente por instrumentos cortantes.
Heridas incisas: son de trazo nico, neto y con bordes claramente definidos, son de origen quirrgico.
Heridas contusas: son de bordes irregulares, desgarrados, donde se nota el aplastamiento de los tejidos blandos
producido por la contusin, se producen generalmente por traumatismos con instrumentos de superficies romas.
Heridas con arrancamiento o scalps (avulsin de cuero cabelludo): son heridas producidas por un mecanismo de presin y arrancamiento de la piel que comprometen hasta pericrneo, por deslizamiento, y son
provocadas por instrumentos o superficies romas.
Segn el tiempo de su evolucin:

Heridas limpias: son heridas con menos de seis horas de evolucin.
Heridas infectadas: son heridas con ms de seis horas de evolucin sin tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Presencia de la o las heridas, con o sin prdida de
tejido.
Hemorragia (en cuanta variable segn la gravedad
de la o las heridas).
Palidez.
Lipotimias.
Taquicardia.
Choque.
Fiebre.
Infeccin localizada.
Sepsis.
Laboratorio:
Hemograma.
Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh.
Glicemia, urea, creatinina.
Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina.
Cultivo y antibiograma.
Gabinete:
Radiografa y/o tomografa de la regin afectada en
caso de heridas penetrantes (buscar neumotrax,
neumoperitoneo, etc.).
Ecografa abdominal (lquido libre en cavidad).
Toracocentesis.
Laparocentesis.
145
Segn su profundidad:
Heridas penetrantes: son aquellas que se extienden en profundidad, penetrando al interior de las cavidades
corporales (peritoneo parietal en abdomen y pleura parietal en trax), pudiendo producir lesiones de rganos
internos, provocados por bayonetas, proyectiles de armas de fuego, etc.
Heridas no penetrantes: son superficiales, de tamao variable, que no producen lesiones internas.
COMPLICACIONES
Lesiones musculares.
Lesiones tendinosas.
Lesiones nerviosas.
Lesiones vasculares.
Lesiones articulares.
Lesiones de rganos internos

(vsceras huecas y macizas).
Hemorragias.
Infecciones.
Abscesos.
Fstulas.
Cicatrices.
Dolor crnico.
Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
En nivel I tratamiento ambulatorio
HERIDAS NO PENETRANTES (contusas, cortantes, incisas, punzantes, scalps)
Manejo preoperatorio:
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
146
Tratamiento quirrgico:
Curacin plana bajo anestesia local de la o las heridas:
Lavar la superficie de la herida con solucin fisiolgica al 0.9% y/o solucin antisptica disponible en centro
hospitalario.
En heridas spticas y sucias (con evolucin de > de seis horas):
Primero tomar muestra (si existen posibilidades en el centro de salud) para cultivo y antibiograma.
La limpieza subsiguiente deber ser muy cuidadosa.
Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
Suturar por planos, con reparacin de tejidos blandos.
Cubrir la herida con gasa vaselinada y proceder a vendar.
En Nivel II y III
Curacin plana bajo anestesia local, regional o general, de acuerdo a la gravedad de la o las heridas (acorde
al nivel de complejidad del servicio de salud).
Lavar la superficie de la herida con solucin fisiolgica al 0.9% y/o solucin antisptica disponible en centro
hospitalario.
En heridas spticas y sucias (con evolucin de > de 4-6 horas) previamente tomar muestra para cultivo y antibiograma.
La limpieza subsiguiente deber ser muy cuidadosa (con solucin fisiolgica al 0.9% y/o antispticos).
Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
Inspeccionar los tejidos nobles (tendones y nervios).
Practicar una tendinorrafia o neurorrafia si es preciso (segn nivel de complejidad del servicio de salud).
Colocar drenajes laminares o de Penrose, segn la profundidad de las heridas y el grado de esfacelo.
Suturar por planos, con reparacin de tejidos blandos.
Cubrir con gasa vaselinada.
Aplicar vendaje compresivo (opcional).
11. HERIDAS
Tratamiento post quirrgico:

Reposo relativo (de acuerdo a la gravedad del cuadro).
Dieta corriente.
Antibioticoterapia:
Menores de 12 aos: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO
50 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por siete das. En nivel I, en caso de mantenerse la infeccin a pesar del
tratamiento antibitico, referir a nivel II para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Mayores de 12 aos: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete das. En caso de mantenerse la infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir a
nivel II III para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Analgsicos-antiinflamatorios por determinado nmero de das o mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: diclofenaco sdico IM (75 mg), 3 mg/Kg./da dividido cada ocho horas por 1-2 das (de
acuerdo a gravedad del cuadro y umbral doloroso), luego pasar a VO ibuprofeno 10 mg/Kg./dosis dividida
cada seis horas; o paracetamol 10-20 mg/Kg./dosis hasta cuatro veces/da.
Mayores de 12 aos: diclofenaco sdico IM 75 mg dosis nica; o cada 12 horas por 1-2 das (de acuerdo a
cuadro clnico y umbral doloroso), luego pasar a VO diclofenaco sdico, 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno
400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas.
Toxoide tetnico IM profunda adsorbido inyectable 120 UI/ml primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con
intervalo de cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el mdico tratante.
Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las heridas.
Criterios de referencia del nivel I al II III, en caso de heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes.
Sospecha o confirmacin de heridas penetrantes.
Hemorragia no controlable.
Signos de anemia aguda secundaria a la o las hemorragias y necesidad de transfusin sangunea (en
ausencia de capacidad instalada para transfusiones
de sangre).
Perfusin distal a la herida, ausente o comprometida.
Heridas profundas con compromiso de vasos de gran

calibre, nervios, tendones y/o ligamentos.
Heridas de gran tamao.
Sndrome compartimental.
Heridas infectadas.
Sepsis.
Choque.
Tratamiento pre-referencia en I nivel

Reposo.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9%, 1000 ml, 30-50 ml/Kg. peso (o segn requerimiento acorde al estado general y de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Transfusin de sangre o plasma (si la capacidad instalada lo permite y en caso necesario).
Cubrir la o las heridas con apsitos estriles y realizar vendajes compresivos.
En caso de hemorragias incontrolables por heridas en los miembros, aplicar taponamiento compresivo y si an fuese
necesario, un torniquete proximal cercano a la raz del miembro, que debe ser aflojado por un minuto cada 15 minutos.
147
En nivel II
Criterios de internacin y adems de
lo mencionado:
Sospecha o confirmacin de
heridas penetrantes.
Hemorragia no controlable.
Compromiso de arterias de gran calibre, nervios, tendones, ligamentos.
Perfusin distal a la herida, ausente o comprometida.

Signos de anemia aguda secundaria a la o las hemorragias y necesidad de transfusin sangunea (en
ausencia de capacidad instalada
para transfusiones de sangre).
Heridas de gran tamao.

Heridas infectadas.
Sepsis.
Choque.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Nivel II III
Heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes
148
Reposo.
NPO.
Oxigenoterapia si es necesario.
Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del
paciente:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./da + solucin glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./da; o Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./da. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado
de deshidratacin del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0.9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o solucin Ringer lactato 1000 ml, total 3000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
Profilaxis antibitica:
Menores de 12 aos: cefazolina IV 50 mg/Kg. antes de la ciruga y luego IM 50 mg/Kg. cada 12 horas por 24
horas ms.
Mayores de 12 aos: cefazolina IV 1 g antes de la ciruga y luego IM cada 12 horas, por 24 horas ms.
Valoracin anestsica pre-operatoria.
Aseo y desinfeccin regional.
Traslado del o la paciente a quirfano en camilla.
Reparacin de lesiones internas segn hallazgos intraoperatorios.
Toma de muestras para cultivo y antibiograma.
Tratamiento postquirrgico:
Reposo.
NPO.
Mantener oxigenoterapia si es necesario.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
11. HERIDAS
Antibioticoterapia:
Continuar cefazolina iniciada como profilaxis.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en los siguientes casos:
En caso de no haberse realizado profilaxis con cefazolina.
Lo ms rpidamente posible en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico.
En menores de 12 aos:
1 alternativa: cloxacilina IV 50-150 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das + gentamicina
IV 5 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas por siete das.
2 alternativa: amoxicilina IV lenta 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por 2-3 das de
acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a amoxicilina VO 50 mg/Kg./da hasta completar siete das +
gentamicina IV 5 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas por cinco das + metronidazol IV lento 15 mg/
Kg. la primera dosis y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2-3 das de acuerdo a evolucin clnica
y pasar luego a metronidazol VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta completar siete das.
3 alternativa: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Mayores de 12 aos:
1 alternativa: cloxacilina IV 1 g fraccionada cada seis horas por siete das + gentamicina IV 80 mg cada
12 horas por cinco das.
2 alternativa: adems de medicamentos de la 1 alternativa aadir metronidazol IV lento 500 mg cada
ocho horas por 2-3 das, de acuerdo a evolucin clnica pasar a metronidazol VO 500 mg cada ocho horas
hasta completar siete das.
3 alternativa: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis fraccionado cada ocho horas o paracetamol VO 10-20 mg/
Kg./dosis, fraccionada cada seis horas. En caso de vmitos y de acuerdo al umbral doloroso diclofenaco IM 3
mg/Kg./da dividido cada ocho horas, luego de 1-2 das, pasar a VO con diclofenaco, o ibuprofeno o paracetamol.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas; o diclofenaco sdico VO 50 mg cada ocho horas. En caso de vmitos y de acuerdo al umbral doloroso
diclofenaco IM 75 mg cada 12 horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas, luego de 1-2 das, pasar a VO con
diclofenaco, ibuprofeno o paracetamol.
Toxoide tetnico adsorbido inyectable 120 UI/ml IM profunda: 1 dosis 0,5 ml; 2 dosis 0,5 ml con intervalo de
cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Dieta corriente.
Retiro de sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Retiro de sonda vesical a las 12 horas.
Ambulacin precoz.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control del o los drenajes.
Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el mdico tratante.
Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las heridas.
Hemorragia.
Infeccin.
Absceso.
Necrosis.
Sepsis.
COMPLICACIONES POST-QUIRRGICAS, POST CURACIN O POST SUTURA
149
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Diuresis espontnea.
Control por consultorio externo luego de una semana.

Informe al usuario o la usuaria y familiares acerca de:
150
Para promover la salud y prevenir la ocurrencia de heridas, debe divulgarse entre la poblacin las ventajas del
manejo y almacenamiento seguro y cuidadoso de armas de fuego y de instrumentos cortantes, punzantes y punzocortantes.
Mantener fuera del alcance de los nios objetos cortantes o punzocortantes.
Los elementos punzocortantes o cortantes, dentados, deben ser manejados con las partes que pueden herir en
direccin contraria.
Mantener armas de fuego y explosivos en sitios seguros.
Desechar adecuadamente restos de objetos rotos, evitando la presencia de elementos cortantes en el piso.
Seleccionar y maniobrar cuidadosamente a las mascotas y otros animales.
Utilizar guardas y/o protectores de mquinas para evitar contacto con poleas, hlices, cintas, motores, cuchillas,
en los diferentes talleres de trabajo.
Evitar consumo de bebidas alcohlicas.
12
CIE-10
T02
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURAS
DEFINICIN
Son soluciones de continuidad de un hueso y se producen a consecuencia de traumatismos.
CLASIFICACIN
Por el estado de las partes blandas integridad
de la piel:
Fracturas cerradas.
Fracturas expuestas.
Por la localizacin sea:

Diafisaria.
Metafisaria.
Epifisaria.
Fisiaria.
Por la direccin del trazo

fracturario:
Transversal.
Oblicua.
Espiroidea.
Por el nmero de fragmentos:

Simple.
Conminuta; ms de dos
fragmentos, con tercer fragmento en ala de mariposa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Fracturas cerradas
Antecedente de traumatismo.
Dolor local.
Dolor irradiado.
Deformidad regional.
Acortamiento del miembro.
Aumento de volumen
por tumefaccin.
Equimosis.
Movilidad anormal y
dolorosa.
Limitacin o impotencia
funcional.
Crepitacin.
Dolor local, dolor irradiado.

Deformidad regional.
Aumento de volumen
por tumefaccin.
Exposicin sea.
Hemorragia, puede ser
importante, con partculas de grasa.
Equimosis regional.
Movilidad anormal y
dolorosa.
Limitacin o impotencia
funcional.
Acortamiento del miembro.
De acuerdo a disponibilidad en el primer nivel

de atencin.
Gabinete (nivel I II):

Placas de Rx anteroposteriores y laterales,
incluyendo las articulaciones proximal y distal.
Placas oblicuas en caso
de sospecha de fracturas fisiarias.
Laboratorio (nivel II y III):

Hemograma completo.
Grupo sanguneo y
factor Rh.
Glucemia, creatinina,
urea.
Tiempo de coagulacin,
sangra y protrombina.
Hemocultivo en casos
febriles.
Gabinete (nivel II III):
Placas de Rx anteroposteriores y laterales,
incluyendo las articulaciones proximal y distal.
Placas oblicuas en casos especiales a criterio
de especialidad.
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Sensibilidad distal
alterada.
Ausencia de pulsos
distales.
Amputaciones traumticas.
Compromiso vascular o
nervioso.
Todo caso de fractura

expuesta, o sospechoso de serlo, debe ser
referido inmediatamente
al nivel II III.
En toda fractura expuesta, o sospechosa

de serlo, el o la paciente
debe ser internada en II
III nivel si es posible
en forma inmediata.
151
Laboratorio (nivel I II):

Hemograma completo.
Grupo sanguneo y
factor Rh.
Glicemia, creatinina, urea.
Tiempo de coagulacin,
sangra y protrombina.
Fracturas expuestas
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA
MEDIDAS GENERALES
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Reposo.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml a 40 gotas/min o
segn el estado general e hidratacin del o la paciente; mantener va hasta su internacin en establecimiento de nivel II III.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras
dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
da dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
de inviabilidad.
152
Reposo.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 30-50 ml/Kg.
peso o segn el estado general de hidratacin del o
la paciente.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras
dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
da dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
de inviabilidad oral.
Antibiticos:
Menores de 12 aos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./
da dividida cada seis horas; o gentamicina IV 5-7
mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores 12 aos: cloxacilina IV 1 g cada seis horas; o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
Cubrir la herida con apsitos estriles y vendar suavemente.
Inmovilizacin del miembro afectado que debe
extenderse a las articulaciones proximal y distal a la
fractura.
TRATAMIENTO
FRACTURAS CERRADAS
Tratamiento mdico (nivel I, II y III)
Reposo e inmovilizacin de acuerdo a la edad y segmento seo afectado.
Fracturas incompletas o completas no desplazadas, inmovilizacin con venda de yeso de acuerdo a la regin
afectada.
Menores 12 aos: por tres das ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: por tres o ms das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
12. FRACTURAS
Tratamiento mdico (nivel II y III)

Fracturas complejas, desplazadas, anguladas y en tallo verde.
Reduccin incruenta (si la patologa lo permite) bajo anestesia general e inmovilizacin con venda de yeso de
acuerdo a la regin afectada.
Analgsicos antiinflamatorios:
Menores 12 aos: por tres das, ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: por tres das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol IV 1 g cada ocho horas.
FRACTURAS CERRADAS
Nivel II y III en casos de:
Fracaso de la reduccin incruenta.
Presencia de sndrome compartimental.
Compromiso vascular o nervioso.
Realizar reduccin cruenta y osteosntesis (eleccin del material de osteosntesis de acuerdo a la regin afectada).
Reposo e inmovilizacin por seis semanas.
Dependiendo del segmento afectado, se proceder a tratar la fractura, como procedimiento mayor, mediano o menor.
Reposo.
Inicio de va oral temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Hidratacin parenteral (solamente en caso necesario).
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Menores 12 aos: por tres das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral, metamizol IV 1 g cada ocho horas.
153
Reposo.
NPO.
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis
cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antibiticos (principalmente en pacientes diabticos, inmunodeprimidos o con fracturas complicadas).

Menores de 12 aos: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o amoxicilina
VO 50-100 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por siete das + gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores de 12 aos: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete das + gentamicina IV 160 mg cada 24 horas.
Movilizacin temprana.
Ejercicios respiratorios.
Control de herida operatoria de acuerdo a necesidad.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
Infeccin.
Rechazo de material de
osteosntesis.
Ruptura de material de
osteosntesis.
Falta de consolidacin
de cabos fracturarios
con pseudoartrosis.
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Hematomas.
Lesiones nerviosas.
Pseudoartrosis.
Consolidacin en posiciones defectuosas.
154
Lesiones nerviosas.
Pseudoartrosis.
Consolidacin en posiciones defectuosas.
Osteomielitis.
Sepsis.

Consolidacin sea.
Alineacin (reduccin)
satisfactoria.
Perfusin y sensibilidad distal conservadas

despus del tratamiento.
Retorno a la funcin
normal del o los miembros afectados.
Heridas cicatrizadas.
FRACTURAS EXPUESTAS
Reposo.
NPO.
Control de SV.
Inmovilizacin con frula de yeso.
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Mantener esquema antibitico iniciado en pre-referencia.
Toxoide tetnico IM profunda, 1 dosis 0,5 ml; 2 dosis 0,5 ml con intervalo de 4-8 semanas, dosis adicional al
ao 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
12. FRACTURAS
Tratamiento quirrgico
Bajo anestesia de acuerdo al segmento afectado y patologas asociadas (anestesia regional o general), realizar:
Asepsia y antisepsia.
Limpieza quirrgica (lavar con 10 ml o ms de solucin Ringer lactato o fisiolgico al 0,9%).
Desbridamiento de los cuerpos extraos y tejido avascular o necrtico o desvascularizado.
Estabilizacin de la fractura con fijacin externa.
Pueden ser necesario procedimientos subsecuentes como:
Nuevas limpiezas quirrgicas y desbridamientos.
Injertos libres o pediculados segn la necesidad.
Cambio en el sistema de osteosntesis.
Osteomielitis.
Infeccin local de partes
blandas.
Sepsis.
Rechazo de material de
osteosntesis.
Falta de consolidacin
con pseudoartrosis.
Ausencia de riesgo de
infeccin y de prdida
del miembro.
Reduccin y estabilizacin satisfactorias.
Perfusin y sensibilidad
conservada despus de
la inmovilizacin.
Heridas cicatrizadas.
Retorno de la funcin
del miembro.
Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional.

Evitar maniobras de riesgo durante el ejercicio fsico.
Evitar consumo de bebidas alcohlicas.
155
Reposo, control de signos vitales.
Inicio de va oral temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Hidratacin parenteral (solamente en caso necesario).
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 -600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol 1 g IV cada ocho horas.
Mantener esquema antibitico iniciado en preoperatorio o de acuerdo a resultados del hemocultivo y antibiograma.
Movilizacin temprana de acuerdo a la gravedad del caso y criterio de especialidad.
Ejercicios respiratorios, control diario de herida operatoria.
13
CIE-10
T36 T50 Y10 Y34

I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIONES AGUDAS
DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con txicos, de forma intencionada o accidental, cuya sintomatologa y signologa responde al tipo de txico al que se estuvo expuesto.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sospecha: anamnesis dirigida.
Sntomas de aparicin sbita de acuerdo al txico.
Examen fsico:
Signos vitales: bradicardia (rgano fosforados) o
taquicardia y fiebre (opiceos).
Cardiorrespiratorio: edema pulmonar (rgano fosforados).
Valoracin neurolgica: midriasis (cocana, anfetaminas, antidepresivos, tricclicos, fenotiazinas) y miosis
(opiceos, rgano fosforados, tricloroetano).
Valoracin del aparato digestivo: exploracin de cavidad oral (Paraquat, cidos y lcalis), detectar txicos
y lesiones custicas. Descartar abdomen agudo.
Considerar:
Va de entrada.
Momento de ingestin.
Cantidad ingerida.
CUADRO N 1: SINTOMATOLOGA DE ACUERDO A TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
156
ACETAMINOFENO
ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
BENZODIAZEPINAS
SALICILATOS
Clnica: nuseas, vmitos,

dolor abdominal, ictericia,
alteraciones de la coagulacin, signos de insuficiencia
heptica aguda.
Clnica: sequedad de boca,

midriasis, hipertermia, hiperreflexia, agitacin, hipotensin, convulsiones, arritmias
cardacas, choque, coma.
Clnica: disartria,
ataxia, obnubilacin,
estupor, coma.
Clnica: delirio, hiperventilacin, letargo,

hipertermia, edema
pulmonar, convulsin,
coma.
Complicaciones:
Falla heptica fulminante,
insuficiencia renal, anemia hemoltica, pancreatitis, hepatitis.
Complicaciones:
Falla multi-orgnica, paro
cardiorrespiratorio.
Complicaciones:
Neumona por broncoaspiracin, paro
respiratorio.
Complicaciones:
Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, edema agudo de pulmn.
CUADRO N 2: SINTOMATOLOGA DEBIDA A INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

EFECTOS MUSCARNICOS
Broncoespasmo e incremento de secreciones

bronquiales.
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, clico.
Sudoracin, salivacin y lagrimeo.
Incontinencia urinaria y fecal.
Bradicardia, hipotensin y bloqueos de conduccin cardaca.
Miosis y visin borrosa, hiperemia conjuntival.
Hipotermia.
EFECTOS
NICOTNICOS
Fasciculaciones de la musculatura estriada.

Debilidad muscular, parlisis y calambres.
Taquicardia, hipertensin y
arritmias cardacas.
Fiebre.
Crisis convulsiva.
Palidez.
EFECTOS NICOTNICOS
CENTRALES
Cefalea, vrtigos, inquietud, ansiedad.

Falta de concentracin,
confusin, psicosis.
Temblor, ataxia, disartria.
Depresin respiratoria.
Convulsiones.
Coma.
13. INTOXICACIONES AGUDAS
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatininemia.
Otros segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Entre las diferentes sustancias txicas.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica ingerida:
Broncoaspiracin y
neumonitis qumica.
Trastornos del ritmo

cardaco.
Convulsiones.
Falla multiorgnica.
Falla heptica fulminante.
Coma.
Muerte.
TRATAMIENTO
Segn el estado del paciente y el txico ingerido.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Internacin en todos los casos con diagnstico de intoxicacin
Nivel II y III
Internacin en todos los casos con diagnstico de intoxicacin por frmacos o sustancias txicas.
Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia.
Soporte cardiovascular: hipotensin, choque, alteraciones del ritmo cardaco.
Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis.
Segn compromiso de sistemas anteriores, transferencia a UTI.
Medidas para disminuir la absorcin del txico:
Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin:
Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o suero fisiolgico abundante.
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, lavar con agua.
Va digestiva: vaciado gstrico, vmito, aspiracin, lavado gstrico. Hidrocarburos: contraindicado el vaciado
gstrico, tambin en casos de custicos (cidos y lcalis).
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal: carbn activado, sulfato de magnesio.
Medidas para extraer el txico absorbido:
Eliminacin pulmonar, eliminacin heptica y eliminacin renal.
157
Nivel I
Pida ayuda.
Valoracin de la va respiratoria: apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario, cuello en
hiperextensin, colocacin en decbito lateral.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, que se infundir rpidamente si la hipotensin es grave.
Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Medicamentos: uso de antdoto, segn disponibilidad en el medio.

TXICO
ANTDOTO
Anticolinrgicos
Neostigmina, Fisostigmina.
Arsnico
Dimercaprol.
Benzodiazepinas
Flumazenil.
Opiceos
Naloxona.
Paracetamol
N-acetilcistena.
Organosforados
Pralidoxima.
Neurolpticos
Biperideno.
Monxido de carbono
Oxgeno.
Alcohol metlico
Alcohol etlico.
NOTA: interconsulta psiquitrica o psicolgica obligada en casos de intento de suicidio.

158
Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensoras en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA


Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida de
agudeza visual.
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios.
No utilizar envases inadecuados con rtulo diferente al contenido.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a
instrucciones mdicas.
Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral, observar y vigilar al paciente.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T60.0
I II III
INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA

DEFINICIN
Sndrome clnico secundario a la ingesta y/o contacto brusco, de forma intencionada o accidental, con plaguicidas
tales como organofosforados (cuyo mecanismo de accin es la inhibicin de colinesterasa) o carbamatos y piretroides asociados a inhibidores de colinesterasa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Considerar:
Va de entrada.
Momento de ingestin de la dosis txica.
Examen neurolgico:
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (antergrada y retrograda), lenguaje.
Afecto; alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Examen fsico: detalle en cuadro N 1.
CUADRO N 1: HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
(no presentes
en carbamatos)
Fasciculaciones de la musculatura estriada.

Debilidad muscular, parlisis y
calambres.
Taquicardia, hipertensin y
arritmias cardacas.
Fiebre.
Crisis convulsiva.
Palidez.
(no presentes en carbamatos)
Cefalea, vrtigos, inquietud,

ansiedad.
Falta de concentracin, confusin,
psicosis.
Temblor, ataxia, disartria.
Convulsiones.
Coma.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia, urea y creatininemia.
Amilasa como predictor de sndrome intermedio (se
requiere tiras reactivas ).
ELISA para VIH previo consentimiento informado.
Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.

Colinesterasa plasmtica.
Hormona gonadotrfina corinica humana (mujeres
en edad frtil).
Otros segn rgano afectado y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Broncoespasmo e incremento de
secreciones bronquiales.
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor
abdominal, clico.
Sudoracin, salivacin y lagrimeo.
Incontinencia urinaria y fecal.
Hipotermia.
Bradicardia, hipotensin y bloqueos
de conduccin cardaca.
Miosis y visin borrosa.
Hiperemia conjuntival.
Efectos de sistema
nervioso central
Efectos nicotnicos
Efectos muscarnicos
159
Ttanos.
Neuropata central y perifrica.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin y neumonitis
qumica.
Trastornos del ritmo cardaco.

Convulsiones.
Sndrome intermedio (en organofosforados).

Neuropata retardada (en organofosforados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
160
Nivel I
Segn el estado del paciente:
ABCDE segn protocolos de reanimacin.
Apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario.
Cuello en hiperextensin o maniobra frente mentn.
Colocacin en decbito lateral izquierdo.
Colocar SNG a cada libre, previa aplicacin de atropina si la frecuencia cardiaca es baja.
Lavado gstrico con solucin salina isotnica, se instilan 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
los nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre
10 a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener
lquido claro.
Canalizacin de va venosa perifrica, para soluciones, inicialmente solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho
horas; no usar Ringer lactato.
Administracin de atropina, una ampolla si la frecuencia cardiaca es menor a 70 latidos/min (ideal mantener FC
entre 70 y 120 latidos/min).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin por inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia a travs de cnula nasal (bigotera) 2-3 litros/min,
mscara oronasal 4-6 litros/min.
Va venosa perifrica con solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho horas.
Soporte renal: hidratacin.
Medidas para disminuir la absorcin del txico
Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o solucin salina isotnica abundante durante 15 minutos y referir a oftalmologa.
14. INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabn, especialmente en zonas con pliegues cutneos, tras las orejas y debajo las uas.
Va digestiva: provocar vmito, cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia (slo en casos
en los que no exista otra alternativa posible como el lavado gstrico).
Lavado gstrico con solucin salina isotnica a razn de 10 ml/Kg., realizar el lavado hasta que este ltimo sea claro.
Adsorcin del txico con carbn activado VO 1 g/Kg. diluido en 100 ml de agua.
Medidas para acelerar el trnsito intestinal:

Sulfato de magnesio VO 30 ml segn necesidad.
ANTDOTOS:
Atropina, antdoto especfico para antagonizar efectos muscarnicos. Evitar la sobre dosificacin por el peligro de intoxicacin atropnica. La dosis de atropina IV es variable desde 1 mg cada cinco minutos hasta 1 mg cada 15-30 minutos.
Pralidoxima, efectiva contra efectos nicotnicos, IV 1-2 g (20-40 mg/Kg.) lento (en 15-30 min).
Difenhidramina IV 20 mg en adultos (1 mg/Kg. en nios) una sola dosis; o VO 50 mg (1 mg/Kg.) cada ocho
horas. Ventajas de su uso: reduce las cantidades de atropina a utilizar en la intoxicacin por organofosforados
(IOF), disminuye los sntomas miasteniformes y disminuye el riesgo de desarrollar sndrome intermedio.
Si se presenta SNDROME INTERMEDIO, insuficiencia respiratoria por obstruccin de la va area (secreciones), bradicardia severa, probabilidad de paro cardiorrespiratorio y si existe compromiso neurolgico severo.
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensoras en caso de accidente.

Colinesterasa plasmtica dentro valores normales.

Su condicin general de salud, gravedad del cuadro, tiempo aproximado necesario para el tratamiento, procedimientos a ser utilizados, sus riesgos y beneficios y/o necesidad de referir a otro establecimiento de mayor
resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de la
agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes:
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios y control en la comercializacin de estos productos.
Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
a instrucciones mdicas.
Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral, observe y vigile al paciente.
Recomendaciones sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
161
CRITERIOS DE ALTA
15
CIE-10
T60.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta y/o contacto brusco, de forma accidental o intencional, con txico del tipo
de plaguicidas/herbicidas cuyo mecanismo de accin es la fosforilacin de la membrana celular e interferencia con
la transmisin de electrones, dando como resultado una fibrosis pulmonar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sospecha:
Anamnesis dirigida.
Lesiones mucocutneas por el contacto con el
txico, que es corrosivo y provoca dolor a nivel de
orofaringe y esfago, incluso despus de 24 horas.
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (mayor a 20 mg/Kg. peso).
Examen neurolgico:.
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (anterograda y retrograda), lenguaje.
Cognicin y juicio.
Examen fsico: signo-sintomatologa clnica.
162
1 fase
2 fase
Manifestaciones en las dos a

cuatro primeras horas.
Edema, ulceracin de la piel y
mucosas orales, esfago, faringe,
estmago e intestino.
Perforacin esofgica.
Vmitos reiterados.
Dolor orofarngeo, retroesternal,
epigstrico, abdominal.
Disfagia.
Sialorrea.
Diarrea.
Hemorragia digestiva.
Puede haber enfisema subcutneo secundario a perforacin
esofgica.
Aparece en las primeras 24 a

48 horas, los signos y sntomas
corresponden a:
Dao heptico con aumento de
bilirrubina y transaminasas.
Insuficiencia heptica.
Injuria renal con aumento de la
urea, creatinina y proteinuria; la
oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda, que puede
llevar a una insuficiencia renal
aguda.
Dao de miocardio y del msculo esqueltico.
3 fase
Despus de dos a 14 das, corresponde a la fibrosis pulmonar.
Insuficiencia respiratoria con disnea, polipnea, hipoxemia progresiva, edema pulmonar.
Anoxia tisular.
Insuficiencia renal.
Muerte por hipoxemia refractaria.
15. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT
Laboratorio especfico:
Orina: prueba de la ditionita en orina (cualitativa) que
da como resultado un color azul para paraquat y color
verde para diquat (se requiere tiras reactivas y orina).
Hemograma.
Glucemia.
Urea y creatininemia.
Hepatograma: bilirrubinas, transaminasas.

Hormona gonadotrofina corinica humana (en mujeres).
Elisa para VIH previo consentimiento informado.
Placa de PA de trax.
Otros segn rgano afectado y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Herpes mucocutneo.
Leishmaniasis mucocutneas.
Muguet oral.
Lesiones por lcalis y cidos.
COMPLICACIONES
qumica.
Depresin y falla respiratoria.
Falla renal.
Falla multiorgnica.
Coma.
Muerte.
Fibrosis pulmonar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Medida especifica en nivel I

Refiera previa preparacin cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, previa comunicacin con el nivel que corresponda.
163
Nivel I
Segn el estado del paciente y el txico ingerido:
NO ADMINISTRAR OXGENO.
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas.
Lavado gstrico, con solucin salina isotnica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se
deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado
se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido claro.
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso, en caso necesario
se puede repetir la administracin cada seis horas.
Canalizacin de va venosa perifrica con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
Furosemida IV 20 mg STAT.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin aguda por paraquat:
No administrar oxgeno, considerar si la saturacin se encuentra por debajo de 90%.
Soporte cardiovascular: hipotensin, CHOQUE, alteraciones del ritmo cardaco.
Consulta a psiquiatra o psiclogo obligada en casos de intento de suicidio.
164

Va respiratoria: retirar al paciente de la atmsfera txica y tratamiento de la epistaxis que se presenta cuando
ste es inhalado.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o solucin salina isotnica abundante durante 15 minutos y referir a
oftalmologa.
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabn, especialmente zonas con pliegues cutneos, tras las orejas y debajo las uas.
Va digestiva: NO provocar vmito, administrar un antiemtico.
Lavado gstrico con solucin salina isotnica a razn de 10 ml/Kg., antes de las dos horas de ocurrida la
ingesta; realizar lavado con precaucin cuando la ingesta fue mayor a las dos horas de ocurrida la intoxicacin,
por el riesgo de perforacin con la SNG.
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso; en este caso se
puede repetir la administracin cada seis horas por el circuito enteroheptico.

Hemoperfusin.
Requisitos de sobrevida del paciente, para el tratamiento:
1. Dosis de paraquat menor a 15 ml.
2. Tratamiento recibido dentro las primeras horas despus de la ingesta.
3. Sin fibrosis pulmonar.
Medicamentos:
Acetilcistena IV 600 mg cada ocho horas, ayuda a la produccin de la enzima glutatin y disminuye los radicales libres.
Colchicina VO 0,5 mg cada ocho horas por 21 das, disminuye la produccin de la fibrosis pulmonar inhibiendo
la migracin de polimorfonucleares y fibroblastos a la lesin pulmonar, adems de una accin antimittica.
Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas para disminuir edema y fibrosis.
Antibiticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios en caso de presentar lesin del aparato digestivo.
Furosemida para ayudar en la eliminacin del toxico, ver hidratacin.
Enjuagues bucales con lquidos fros, aplicacin tpica de piralvex para aliviar dolor de boca y garganta.
Todo caso diagnosticado o con sospecha de intoxicacin por paraquat debe ser referido a nivel III, adems requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a instancias judiciales en caso
de intento de homicidio, y a las defensoras en caso de accidente.
15. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA

Pruebas de funcin renal y hepticas sin alteracin.
Placas radiogrficas pulmonares sin alteracin.
Para seguimiento y continuar tratamiento nutricional y

de las complicaciones.

165

de agudeza visual.
Control en la comercializacin de estos productos.
Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Recomiende sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
16
CIE-10
T39.8
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta de acetaminofn, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGA
En condiciones normales el metabolito activo del acetaminofn (NAPQI) es destoxificado por glutatin, sin embargo, en sobredosis excede la capacidad del sistema y el metabolito reacciona directamente con las macromolculas
hepticas y a nivel de los tbulos renales, generando necrosis centrolobulillar heptica y tubular renal. La sobredosis en embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontneo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
166
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (mayor a 10 g en adultos y 90-100 mg/Kg. peso en nios dependiendo de factores predisponentes
como su estado nutricional y uso de otros medicamentos
Examen neurolgico:
Consciencia: orientacin, atencin, concentracin, memoria (antergrada y retrograda), lenguaje.
Afecto, alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Examen fsico:
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR PARACETAMOL
Fase 1
< de 24 horas
Fase 2
24 a 48 horas
Es generalmente un perodo latente, anorexia, nuseas, vmitos, mal estado

general, palidez y sudoracin, coma y acidosis metablica infrecuentes, slo
cuando la ingestin del
frmaco es muy elevada.
Puede presentarse hepatotoxicidad, con dolor

en hipocondrio derecho,
nuseas, cansancio y mal
estado general, hepatomegalia, deshidratacin,
oliguria, aumento pronunciado de transaminasas y
bilirrubinas (ictericia).
Fase 3
48 a 96 horas
Fase 4
96 horas a 14 das
Es la fase de mayor lesin Resolucin de la disfunheptica, necrosis hepti- cin heptica y dao heca, ictericia, coagulopata, ptico.
encefalopata (confusin,
somnolencia, coma), falla
renal aguda y muerte.
16. INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Urea y creatinina.
Hepatograma: transaminasas y bilirrubinas.
Otros segn rgano afectado, sustancia ingerida y

disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG,
EEC).
En relacin al cuadro clnico:
Hepatitis viral, intoxicacin por fsforo blanco, ictericia por hemolisis.
Broncoaspiracin y neumonitis qumica.

Coma.
Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin.
Soporte respiratorio, permeabilizar va area, oxigenoterapia.
Canalizacin de va venosa perifrica, con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
167
Nivel I
Lavado gstrico con solucin fisiolgica, se instilan entre 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar
el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10
a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido
claro (por el peligro de provocar broncoaspiracin).
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin glucosada al 5% o 10%; posterior a la realizacin de glucemia capilar, la intoxicacin produce hipoglucemia.
Refiera, previa preparacin cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Medidas para disminuir la absorcin del txico:

Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin.
La va de ingreso siempre es digestiva: vaciado gstrico, no inducir vmito; lavado gstrico, con solucin salina
isotnica a razn de 10 ml/Kg. cuando el tiempo de ingesta es menor a las dos horas; puede realizarse el lavado hasta las 12 horas excepcionalmente.
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso.
Hemodilisis.
Medicamentos: antdoto especfico: n-acetilcistena IV, en las primeras 24 horas, pasar en ocho horas
nueve ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de solucin glucosada al 5%, luego pasar en ocho horas seis
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solucin glucosada al 5%, luego en las prximas ocho horas tres
ampollas de 300 mg diluidos en 500 ml de solucin glucosada al 5%. A las 48 iniciar 300 mg cada ocho horas,
solicitando pruebas de funcin heptica y renal.
Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas por tres das como mximo.
Tratamiento de las complicaciones que se puedan presentar por dao heptico, renal, coagulacin, cido base,
encefalopata e hipoglucemia.
168
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensoras en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA

Laboratorios hepticos y renales que indiquen ausencia de dao.

de agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes:
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones, no automedicarse.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T39
I II III
INTOXICACIN AGUDA POR CIDO ACETILSALICLICO

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con el cido acetilsaliclico (aspirina) de forma intencionada o
accidental.
FISIOPATOLOGA
El cido acetil saliclico estimula el centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO2, por esta razn inicialmente se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metablica, aumento de las prdidas insensibles
pulmonares por taquipnea e hiperpnea, desacople de la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias con aumento de
la tasa metablica, el consumo de oxgeno, la utilizacin de la glucosa y la produccin de calor, tambin aumenta
el catabolismo proteico, con incremento de los aminocidos sanguneos por inhibicin de las aminotransferasas,
producindose aminoaciduria y acidosis metablica, disminucin de la protrombina, de los factores V, VII, IX, y X
de la coagulacin y de la agregacin plaquetaria; adems, aumenta la fragilidad capilar, por lo tanto los pacientes
intoxicados con salicilatos pueden presentar hemorragias.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (mayor a 10 g se refiere al paciente por tinnitus).
Examen fsico:
Los signos y sntomas ms comunes son:
Nuseas, vmitos, deshidratacin, desorientacin, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinnitus, diaforesis, coma y
convulsiones.
Los signos menos comunes son:
Hipoglucemia, depresin respiratoria, necrosis tubular aguda, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, sangrado, hemlisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones,
broncoespasmo y edema pulmonar de origen no carcinognico (se atribuye a la retencin de lquidos inducida
por la excesiva secrecin de hormona antidiurtica, asociada al efecto directo del salicilato sobre los pulmones o su vasculatura).
Examen neurolgico:
Cognicin y juicio.
169
Anamnesis:
Fases de la intoxicacin por salicilatos:
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR CIDO ACETILSALICLICO

Fase I
Fase III
Fase II
hasta las 12 horas de
despus de 24 horas
12 a 24 horas post ingesta
la ingesta
post ingesta
Predomina la taquipnea e hiperventilacin (alcalosis respiratoria) con aumento en la

secrecin renal de sodio, potasio y bicarbonato, generando alcalosis srica y urinaria.
La orina se torna cida y el potasio intracelular disminuye, los nios menores de cuatro aos tienden
a desarrollar acidosis metablica, los pacientes mayores presentan una compensacin respiratoria importante y el pH puede ser alcalino; en ambos pueden presentarse anormalidades de la coagulacin.
Deplecin severa de sodio

y bicarbonato con excrecin
renal de hidrgenos, el pH srico se torna acidtico, los nios menores pueden alcanzar
esta fase en seis horas.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia, urea , creatininemia.
Hepatograma: bilirrubinas y transaminasas.
Parcial de orina y pH urinario.
Tiempo de protrombina e INR.
Prueba de CLORURO FRRICO EN ORINA (se requiere gotas de CLORURO FRRICO y 1 cc de orina).
Otros, segn rgano afectado, sustancia ingerida y
EEC).
170
Intoxicacin con warfarina.
Otros AINES.
Accidente bothrpico.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica ingerida.
Acidosis con alcalosis respiratoria.

Acidosis con alcalosis respiratoria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Administracin de oxgeno hmedo, por mscara o cnula (bigotera) nasal 2-4 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica, con solucin fisiolgica o solucin glucosalina 1000 ml cada ocho horas,
dependiendo de la glucemia.
Lavado gstrico con solucin fisiolgica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en
estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el
paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15), realizar el lavado
cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido claro.
17. INTOXICACIN AGUDA POR CIDO ACETILSALICLICO
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin glucosada al 5% o 10% posterior a la realizacin de glicemia capilar, la intoxicacin produce hipoglucemia.
Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, una ampolla en la solucin.
Furosemida IV 20 mg para favorecer la diuresis y eliminacin del txico, de acuerdo a respuesta.
La hipertermia se trata con medidas locales (bao de agua fra y esponja).
En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg, (nios 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.
Bloqueantes H2, ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin aguda por cido acetilsaliclico.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin glucosada al 5% o 10%; posterior a la realizacin de glicemia capilar la intoxicacin produce hipoglicemia.
Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis alcalina.

Hemodilisis.
Hemoperfusin.
Medicamentos:
Bloqueantes H .
2
Vitamina K dependiendo de los resultados de TP y el INR.
CRITERIOS DE ALTA

Laboratorios que indiquen ausencia de alteracin en
la coagulacin.
Valores de salicilemia normales.
171

Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin.
La va de ingreso siempre es digestiva, realice:
Vaciado gstrico, no inducir vmito.
Lavado gstrico con solucin fisiolgica a razn de 10 ml/Kg., cuando la ingesta fue menor a las dos horas de
ocurrida la intoxicacin, se puede realizar el lavado hasta las 12 horas excepcionalmente.
Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg. peso en solucin.
Furosemida IV 20 mg, para favorecer la diuresis y eliminacin del txico.
La hipertermia se trata con medidas locales (bao de agua fra y esponja).
En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.

172

de agudeza visual.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones.
No automedicarse.
Control en la comercializacin de estos productos.
Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Oriente sobre:
18
CIE-10
T42.4
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta de benzodiacepinas de forma intencionada o accidental.
FISIOPATOLOGA
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de
apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor gamma
amino butrico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisin inhibidora
en el cerebro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sntomas de aparicin sbita de
acuerdo al txico.
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (depender del tipo

de benzodiacepina).
Examen Neurolgico:
Cognicin y juicio.
173
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

OFTALMOLGICOS
CARDIOVASCULARES
Miosis.
Nistagmus.
Depresin cardiovascular.
NEUROLGICOS
Ataxia, disartria, mareos,

somnolencia, estupor,
obnubilacin, coma.
MUSCULARES
Hipotona.
RESPIRATORIOS
Depresin
respiratoria.
Laboratorio:
Hemograma.
Determinacin de los metabolitos de
benzodiacepinas en orina o suero.
Glucemia.
Urea y creatinina.
Depresores de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
Otros, segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Examen fsico:
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Canalizacin de va venosa perifrica con solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho horas.
Administracin de oxgeno hmedo (importante porque pueden hacer depresin respiratoria) a travs de cnula
nasal (bigotera) 2-3 litros/min, mscara oronasal 4-6 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica de mantenimiento, con solucin salina isotnica, que se infundir rpidamente si existe hipotensin.
Ante sospecha clnica (la no existencia de un antdoto especfico) requiere referencia inmediata acompaada de
personal de salud a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
174
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin por benzodiacepinas.
Soporte respiratorio:
Permeabilizar va area.
Oxigenoterapia a travs de cnula nasal (bigotera) 2-3 litros/min, mscara oronasal 4-6 litros/min.
Soporte cardiovascular para tratamiento de hipotensin, choque, alteraciones del ritmo cardaco.
Soporte renal: aseguramiento de aporte hdrico adecuado y realizacin de pruebas de funcin renal.
Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito, aspiracin, lavado gstrico con solucin fisiolgica 150-300
ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en
Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin
del estado de conciencia hasta obtener lquido claro. Realizar la medida antes de las dos horas de la ingesta,
depender de la vida media del medicamento.
Examen neurolgico:
Afecto; alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirio).
Cognicin y juicio.
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/ Kg. peso.

En casos de ingesta asociadas a otros hipnosedantes: hemoperfusin.
18. INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS
Medicamentos:
Uso de antdoto especfico, segn disponibilidad en el medio.
Flumazenil IV, en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml), es un antagonista puro de la benzodiacepina; se debe usar en:
Pacientes con sedacin profunda, pacientes con depresin respiratoria, pacientes en coma.
Dosis adultos: 0,2-0,5 mg aplicados lentamente y se puede repetir hasta cuatro veces con intervalos de 20
minutos, mximo 2 mg.
Dosis nios: 0,01 mg/Kg./dosis.
En caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg hasta un mximo de 3 mg en adultos y
1 mg en nios; si con esta dosis no ha revertido la sedacin pueden descartarse las benzodiacepinas como
causa de la intoxicacin.
COMPLICACIONES
qumica.

Neumona.
Rabdomiolisis.
En todos los casos.
Hipotensin.
Coma.
Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con

psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a instancias judiciales en caso de intento de
homicidio, y a las defensoras en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA

175
Contraindicacin: en caso de pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicacin concomitante con cocana, hidrato de cloral o ingesta de antidepresivos tricclicos (para lo que se toma un electrocardiograma previo hallazgo de onda S > r en la derivacin I, AVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100
milisegundos, es compatible con intoxicacin por antidepresivos tricclicos y no se debe usar el flumazenil porque
produce convulsin.
Al no contarse con el antdoto especfico, se puede usar naloxona IM 0,5 mg STAT, se puede repetir una segunda
dosis una hora despus de la primera dosis, frmaco que debe ser utilizado por personal de salud competente.
Nota: el cociente entre la dosis letal y la efectiva es de aproximadamente 220 a 1, por el mnimo grado de
depresin respiratoria asociado a las benzodiacepinas, por lo que debe usarse naloxona.
Referencia acompaada con personal de salud capacitado en RCP porque puede presentar:
Trastornos cardacos:
Frecuente: taquicardia.
Poco frecuente: cambios en la forma en la que su corazn late, bradicardia.
Muy raras: fibrilacin, paro cardaco.
Trastornos vasculares frecuentes:
Presin sangunea incrementada o disminuida (puede tener dolor, cefalea o mareos).
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos, son raros.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN EN

SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
176

de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias hipnosedantes.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones. No automedicarse.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Oriente sobre:
19
CIE-10
T51
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR ETANOL

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta de alcohol etlico, de forma intencionada o accidental, que produce depresin del
sistema nervioso central, por incremento de la accin de cido gamma amino butrico (GABA).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (depender del tipo del grado alcohlico)
refirase a cuadro 1.
CUADRO N 1: GRADO DE TOXICIDAD ALCOHLICA

Alcoholemia
Clnica
Euforia, incoordinacin motora leve-moderada, aliento alcohlico.
50-99 mg %
Confusin, desinhibicin emocional, nistagmos horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.
100-149 mg %
Logorrea, ataxia, alteracin de la concentracin, atencin, juicio y anlisis, hipotensin y

taquicardia moderada.
150-299 mg %
Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiperrefelxia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nuseas vmitos, somnolencia.
300-400 mg %
Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriticas no reactivas a la luz,
depresin cardiorrespiratoria, coma y muerte.
Examen neurolgico:
Cognicin y juicio.
Manifestaciones clnicas:
Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reaccin y capacidad de juicio relacionado al estado de alerta e
inhibe la gluconeognesis.
El etanol inhibe fuertemente la gluconeognesis y puede provocar hipoglucemia, produciendo una disminucin potencialmente peligrosa en los niveles de glucosa en la sangre. El metabolismo del etanol se produce
principalmente en el hgado y es catabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa.
El nivel suficiente para causar coma profundo o depresin respiratoria es altamente variable, dependiendo del
grado individual de tolerancia al etanol, aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en
tomadores novatos, los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
Segn nuestra legislacin sobre 0,50 g/1000 es sancionable en los delitos de accidentes de trnsito.
177
20-49 mg %
Laboratorio:
Toma de muestra de sangre en tubo seco sin anticoagulante o con cloruro de sodio en polvo para la alcoholemia.
Determinacin del grado alcohlico por el mtodo de
Widmark o cromatografa de gases.
Hepatograma.
Glucemia, urea y creatininemia.

Otros, segn rgano afectado, sustancia ingerida y
EEC).
Otros depresores de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Administracin de oxgeno hmedo (importante porque puede producirse depresin respiratoria).
Canalizacin de va venosa perifrica, inicialmente con solucin fisiolgica y despus de toma de glucemia por
mtodo capilar, si se comprueba hipoglicemia administrar soluciones glucosadas hipertnicas1.
Complejo B, dos ampollas en las soluciones de 500-1000 ml. cada 12 horas por un da.
Tiamina IM 100 mg o diluida en solucin por un da y posteriormente VO 300 mg por 10 das, dependiendo de
criterio mdico y tipo de intoxicacin.
Vitamina C, una ampolla en la solucin por un da.
En caso de convulsin o agitacin, diazepam.
Refiera con preparacin previa, cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
178
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de coma alcohlico.
No sirve realizar lavado gstrico o administrar carbn activado.
Medidas para extraer el txico absorbido
Hemodilisis en caso de ingestas elevadas.
1
Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas Universidad Nacional de Colombia 2009.
19. INTOXICACIN AGUDA POR ETANOL
Medicamentos:
Complejo B, dos ampollas diluidas en soluciones de 500-1000 ml cada 12 horas por un da.
Tiamina IM 100 mg o diluida en solucin por un da y posteriormente VO 300 mg por 10 das, depende criterio
mdico y tipo de intoxicacin aguda o crnica.
Vitamina C, una ampolla en la solucin por un da.
En caso de convulsin o agitacin, diazepam.
COMPLICACIONES
Hemorragia cerebral.
Pancreatitis.
Neumona.
Traumatismos.
Coma alcohlico.
Demencia alcohlica.
Psicosis de Korsakoff.
Todo caso diagnosticado, requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a
En casos de compromiso neurolgico por coma alcohlico.
Pacientes metablicamente descompensados y politraumatizados.
CRITERIOS DE ALTA
Alcoholemia normal.

Explicar las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias con contenido alcohlico.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones. No automedicarse.
Preguntar al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol y tabaco u otras drogas).
179

20
CIE-10
T62.2
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta de chamico, floripondio, tarhui, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGA
Dentro de la familia Solanaceae, el gnero Datura comprende 18 especies, la mayora de ellas herbceas, distribuidas principalmente por las regiones tropicales y templadas de Amrica; el estramonio contiene alcaloides derivados
del tropano (atropina, escopolamina o hioscina e hiosciamina), que son antagonistas competitivos de la acetilcolina
y originan un sndrome vagal (bloqueo muscarnico) y una accin central estimulante de la corteza cerebral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
180
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica.
Examen fsico
Cuadro clnico del sndrome tropoide (intoxicacin atropnica):
Eventos severos anticolinrgicos: torpeza o inestabilidad, somnolencia severa, sequedad severa de la boca,
nariz u orofaringe, taquicardia, respiraciones cortas u otros problemas respiratorios, hedor, sequedad y enrojecimiento de la piel.
Depresin del SNC: somnolencia severa, estimulacin del SNC (alucinaciones, convulsiones e insomnio), psicosis txica (cambio en el estado de nimo o mentales), especialmente en pacientes con enfermedad mental que
hayan sido tratados con medicamentos neurolpticos.
Examen neurolgico:
Afecto, alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Urea y creatinina.
Examen parcial de orina.
Estimulantes del sistema nervioso central.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
Trastornos cardacos y/o hipertensivos.

Coma.
20. SNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Administracin de oxgeno hmedo por catter nasal, bigotera, o mscara 2-4 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito.
Lavado y aspiracin, gstrica:
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas. Lavado gstrico con solucin fisiolgica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos
y a continuacin se aspira o se deja drenar. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15).
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado a razn de 1 g/Kg. peso, STAT.
Favorecer eliminacin con catrtico intestinal, sulfato de magnesio, STAT dosis tiempo.
MEDIDAS ESPECFICAS

Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito.
Lavado y aspiracin gstrica:
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas. Lavado gstrico con solucin fisiolgica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos
y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15).
Evitar la adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal, con carbn activado a razn de 1 g/Kg. peso.
Favorecer eliminacin con catrtico intestinal, sulfato de magnesio.
Medicamentos: no se cuenta con antdotos especficos, la medicacin es sintomtica.
Paciente metablicamente descompensado.
Paciente con cuadro neurolgico.
Paciente con antecedente cardacos y/o hipertensivos.
Paciente que no responde al tratamiento.
181
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin con diagnstico de sndrome tropoide.
Soporte cardiovascular: taquicardia, hipertensin, alteraciones del ritmo cardaco.
CRITERIOS DE ALTA

182

Explicar las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias toxicas.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones, no automedicarse.
Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa que ser aplicada.
Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Orientar sobre prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
21
CIE-10
T63.0 T63.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MORDEDURA DE SERPIENTE
DEFINICIN
Es uno de los accidentes ms comunes y peligrosos, que se producen con mayor frecuencia en rea rural y tropical, pueden
causar emponzoamiento (envenenamiento) en la persona afectada. Los gneros ponzoosos presentes en Bolivia son:
Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias; nombres locales: yoperojobobo, yarara, jararaca, jergn, laripanoa, lora.
Lachesis; nombres locales: pucarara, cascabel, puga, sicae, surucucu, shushupe, jarapa.
Crotalus; nombres locales: cascabel, cascabel chonono, mboi chini, viborn.
Micrurus; nombres locales: coral, coral verdadera.
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE OFDICO
Accidente bothrpico laqusico; causado por
serpientes de los gneros
Bothrops, Bothriopsis,
Bothrocophias y Lachesis.
Accidente crotlico;
causado por serpiente del
gnero Crotalus.
Accidente elapdico;
causado por serpiente del
gnero Micrurus.
Accidente por serpientes NO ponzoosas:

Accidente por colbridos;
causado por serpientes
opistglifas (NO PONZOOSAS); como del
gnero Philodryas.
CRITERIOS CLNICOS
SIGNOLOGA
GENERAL
SIGNOLOGA
ESPECFICA
Procedencia: regin
geogrfica especfica de
cada gnero.
Antecedentes laborales
u ocupacionales.
Edad.
Tiempo transcurrido
desde el accidente
hasta el inicio del tratamiento.
Localizacin y verificacin de la mordedura, la
ausencia de marcas de
colmillos no excluye la
posibilidad de envenenamiento.
Accidente bothrpico:
Leve: edema local discreto, dolor, hemorragia en el lugar de la mordedura, estado
general bueno. Tiempo de coagulacin, duracin hasta 15 minutos.
Moderado: edema local evidente y ascendente, dolor, hemorragia local y sistmica,
estado general estable. Tiempo de coagulacin, duracin hasta 60 minutos.
Grave: mismos signos de caso moderado, adems de hemorragia sistmica severa,
ampollas y necrosis de partes blandas que acompaan al edema ascendente, estado
general comprometido, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin superior a 60 minutos o no coagula.
Accidente laqusico:
Moderado: dolor local, edema ascendente, hemorragia local y sistmica, dolor abdominal, diarrea, bradicardia, estado general estable. Tiempo de coagulacin normal o
prolongado.
Grave: dolor local, edema ascendente intenso, hemorragia local y sistmica intensa,
ampollas y necrosis de partes blandas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia, hipotensin, choque hipovolmico, estado general comprometido. Tiempo de coagulacin
prolongado.
183
DIAGNSTICO
Accidente crotlico:
Moderado: ausencia o ligero dolor y edemas leves en el lugar de la mordedura, facies
neurotxica (ptosis palpebral), anisocoria, diplopa, mialgia. Mialgia discreta o ausente.
Orina: puede estar oscura, sin anuria ni oliguria.
Tiempo de coagulacin: normal o prolongado.
Estado general: conservado.
Grave: mal estado general, signologa agravada del caso moderado, postracin, somnolencia, parestesia local, vmitos, mialgia intensa, sequedad bucal, visin borrosa,
oftalmoplejia, dificultad respiratoria.
Orina oscura, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda.
Tiempo de coagulacin: prolongado.
Estado general: comprometido.
Accidente elapdico (Micrurus):
Accidente poco frecuente, el accidentado presenta: ptosis palpebral, diplopa, oftalmoplejia, mialgia generalizada, insuficiencia respiratoria aguda.
Los accidentes por Micrurus se deben considerar graves a partir del momento que
presentan manifestaciones clnicas.
Accidente por colbridos:
Edema leve o pronunciado.
Equimosis.
184
Laboratorio:
Accidente bothrpico - laqusico; causado por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias
y Lachesis:
Tiempo de coagulacin, indicador de gravedad, permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofdico, se
realiza de la siguiente manera:
Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
Prueba POSITIVA (formacin de coagulo), no administrar suero antiofdico.
Prueba NEGATIVA (no se forma coagulo) o el paciente presenta cuadro hemorrgico diverso, inicie tratamiento. La prueba se repite a las 12 y 24 horas despus de haber iniciado el tratamiento antiofdico.
Hemograma.
Recuento de plaquetas.
Creatinina, urea y examen general de orina.
Frotis del tejido de la herida para tincin Gram, cultivo y antibiograma, si hay disponibilidad y pertinencia.
Accidente crotlico - elapdico; causado por serpientes de los gneros Crotalus y Micrurus:
Hemograma.
Creatinina, urea y examen general de orina.
Frotis del tejido de la herida para tincin Gram, cultivo y antibiograma.
Accidente por colbridos; causado por serpientes opistglifas (NO PONZOOSAS); como del gnero Philodryas:
Tiempo de coagulacin, para diagnstico diferencial:
Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
Prueba POSITIVA (formacin de coagulo).
Se confirma accidente por colbrido y NO requiere de suero antiofdico.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Primeros auxilios:
El primer paso es alejarse del animal que lo mordi.
Tranquilizar el accidentado, conservar la calma y solicitar ayuda.
Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulacin.
Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en posicin de descanso.
Quitar anillos, pulseras y todo artculo que pueda obstruir o dificultar los primeros auxilios.
Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.
Anotar la hora en que sucedi el accidente.
Transporte en camilla.
Qu no debe hacerse cuando ocurre un accidente ofdico?

No aplicar torniquetes o ligaduras.
No realizar incisiones.
No succionar con la boca.
No aplicar corriente elctrica en el lugar de la mordedura.
No colocar contaminantes como: hojas, caf en polvo, excremento de animales.
No ofrecer bebidas alcohlicas, querosn u otras sustancias txicas.
No administrar productos como hiel de jochi o el especfico Pessoa.
Estas acciones no tienen ningn efecto comprobado contra la actividad de los venenos de serpientes, retrasan la
administracin del tratamiento antiofdico, comprometiendo el restablecimiento del accidentado.
En el establecimiento de salud:
INMUNOTERAPIA (TRATAMIENTO ANTIOFDICO):
1. Administre el suero antiofdico respetando los siguientes aspectos:
Uso de DOSIS NICA, no fraccionada.
Administracin por va endovenosa, diluida en solucin fisiolgica o glucosada al 5%.
Cantidades iguales para nios y adultos.
Nmero de ampollas de antdoto, proporcional a la gravedad del accidente.
185
Cumplir el protocolo de tratamiento (conocer rutas de escape, conocer los centros hospitalarios ms cercanos):
Llevar al herido al hospital ms cercano, para recibir la atencin adecuada y oportuna para estos casos.
Si se dispone de los sueros, entregar al mdico que atienda al accidentado en el establecimiento de salud.
La mayora de los mdicos no estn preparados para atender mordeduras de serpientes venenosas, por ello se
recomienda en caso de manejar cualquier animal ponzooso o un paciente agredido por el mismo, contactarse
inmediatamente con expertos.
Conseguir un equipo de primeros auxilios que incluya, corticosteroides, antihistamnicos, antibiticos de amplio
espectro, analgsicos, y antdotos especficos (SABC, SABL, SAE).
Informar al mdico acerca de antecedentes de hipertensin arterial, diabetes, anemia, alergia a medicamentos,
problemas renales, hepatitis, u otros.
Evitar al mximo la infeccin de la herida.
Mantener el accidentado hidratado.
186
2. Canalice va endovenosa para administracin de medicamentos y reposicin de lquidos en el caso de hemorragia intensa. No se recomienda mas punciones, porque muchos venenos actan sobre los factores de
coagulacin y es fcil producir sangrados innecesarios.
3. Hidratacin parenteral con solucin fisiolgica o glucosada al 5%, para mantener flujo, nios 1-2 ml/Kg./h,
adultos 30-40 ml/h.
4. Control de signos vitales:
Presin arterial cada hora durante las primeras ocho horas, luego espaciar de acuerdo a evolucin.
Frecuencia cardaca (pulsos perifricos).
Frecuencia respiratoria, cuando la mordedura se da por el gnero Micrurus (coral) o Crotalus (serpiente de
cascabel), control de signologa respiratoria: tener preparada aminofilina o salbutamol y evaluar la posibilidad de soporte respiratorio (UTI).
Temperatura.
5. Control de diuresis cada hora, verificando volumen de orina, para:
Deteccin precoz de insuficiencia renal aguda.
Mantener el pH de la orina mayor a 6,5.
Monitorizar color de la orina para ver respuesta al tratamiento.
Ver presencia de edema o presencia de sangre en orina.
6. Laboratorio si se encuentran en nivel I, II III: electrlitos, perfiles de coagulacin, electrocardiograma, gasometra y los que se crean necesarios.
7. Con signos de insuficiencia renal aguda: aplicar diurticos: manitol al 20% (solucin salina isotnica o glucosada al 5%), IV 5 ml/Kg. de peso en nios y 100 ml en adultos. Si persiste la oliguria administrar furosemida IV 1
mg /Kg./dosis en nios y 40 mg/Kg./dosis en adultos. Si se agrava el cuadro considerar dilisis peritoneal.
8. Si se presentan signos de acidosis: administracin de bicarbonato de sodio y monitorizacin de gasometra.
9. Dosis del antdoto (ver medidas especficas).
La hematuria debe resolverse en 12 horas en el 95% a 100% de los casos.
Se deben aplicar dosis adicionales, 2-3 ampollas del suero antiofdico:
A las 12 horas en caso de persistencia de hemorragias diferentes a la hematuria.
A las 12 horas por persistencia de la coagulopata.
10. Observacin permanente para deteccin de reacciones al suero antiofdico que pueden ser de dos tipos:
precoces y tardas.
Reacciones precoces: la mayora ocurre durante la administracin del suero antiofdico y en las dos horas
siguientes. Generalmente son leves, pero es conveniente que el paciente se mantenga en observacin por
un tiempo mnimo de 24 horas, para detectar otras reacciones que puedan relacionarse con la administracin de suero antiofdico. Los signos y sntomas ms frecuentes son: urticaria, temblores, tos, nuseas,
dolor abdominal, prurito y rubor facial. Rara vez se observan reacciones precoces graves como choque
anafilctico e insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en la suspensin de la administracin del
suero antiofdico e indicacin de antihistamnico, si no ceden las reacciones se administra adrenalina
1/1000 SC, en una dosis de 0,01 ml/Kg., no excediendo 0,3 ml, luego se reinicia el tratamiento antiofdico.
Reacciones tardas (enfermedad del suero): ocurren de cinco a 24 das despus del uso de suero antiofdico,
el paciente presenta signos y sntomas tales como urticaria, fiebre, artralgias, linfadenomegalia y proteinuria.
El tratamiento dirigido a las manifestaciones clnicas, se puede utilizar prednisona como antiinflamatorio 0,51 mg/Kg. inicialmente, para luego ir reduciendo semanalmente 5 mg de la dosis total, hasta suprimirlo.
11. Realizar limpieza y curacin plana de la herida para evitar sobreinfecciones: lavado con solucin salina y
antisptico, cubriendo con gasas estriles humedecidas en solucin salina, para evitar la necrosis.
12. Administrar un antibitico de amplio espectro.
13. Administrar analgsicos, en caso de presencia de dolor, no deben ser AINE (antiinflamatorio no esteroideo)
por el riesgo de sangrado, usar paracetamol.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
14.
15.
16.
17.
Verificar antecedentes de administracin de sueros heterlogos (suero antitetnico, antiofdico, antidiftrico, etc.).
Iniciar, previo descarte de vacunacin, profilaxis antitetnica con administracin de toxoide.
Tener listo equipo de reanimacin.
En caso de accidente elapdico (Micrurus):
Si se produce el sndrome colinestersico se debe realizar tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas (neostigmina + atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio debido a la accin
limitada del suero antiofdico.
Para acortar la estancia en la UTI y evaluar el efecto del suero antiofdico antielapdico (accin exclusiva
postsinptica) se hace la prueba teraputica con neostigmina, cinco ampollas cada 30 minutos, precedidas
de atropina; si la respuesta es positiva se instala goteo de neostigmina 25 mcg/ Kg./hora durante 48 horas
y una infusin paralela de atropina, tomando en cuenta los siguientes detalles:
La dosis inicial de atropina IV rpida es de 0,02 0,05 mg/Kg. (dosis mnima 0,1 mg) para evitar respuesta paradjica, evaluando y ajustando la dosis cada cinco minutos hasta lograr signos de atropinizacin,
incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por minuto y presin arterial en limites adecuados
para la edad, disminucin de broncorrea y /o broncoespasmo, piel normal (midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin).
En pacientes que recibieron altas dosis de atropina se puede utilizar infusin continua de 20-80 mcg/Kg./
hora, diluyendo 1 mg en 10 ml (100 ug/ml) o 4 mg en 20 ml (200 ug/ml), esto se hara despus de la atropinizacin mediante bolos IV directos, la infusin no debe suspenderse en forma abrupta ni en un lapso
inferior a 24 horas, por todo esto el paciente debe permanecer en una UTI.
MEDIDAS ESPECFICAS
Esquema de tratamiento con sueros antiofdicos-resumen
Accidente laqusico
Accidente crotlico
Accidente elapdico
(Micrurus)
CASO LEVE: SABC,

SABL de 2-4 ampollas IV
diluido en solucin salina.
CASO MODERADO:
SABC, SABL 6-8 ampollas
IV diluido en solucin salina.
CASO GRAVE: SABC,
SABL ms de 10 ampollas
IV diluido en solucin salina.
CASO MODERADO:
SABL 8-12 ampollas IV
en solucin salina.
CASO GRAVE: SABL
ms de 15 ampollas IV en
solucin salina.
CASO MODERADO:
SABC 8-12 ampollas IV
en solucin salina.
CASO GRAVE: SABC
ms de 15 ampollas IV en
solucin salina.
SAE: 5-10 ampollas IV en

solucin salina.
SABC = Suero Antiofdico Bothrpico Crotlico; SABL = Suero Antiofdico Bothrpico Laqusico; SAE = Suero Antiofdico Elapdico
Hemorragias que no cesan con el antdoto.
Sndrome compartimental o fascitis necrosante.
Estado de choque del que no se recupera o sospeche de sepsis.
Sospecha de insuficiencia renal (accidente bothrpico, laqusico y crotlico).
Insuficiencia respiratoria (accidente elapdico - Micrurus).
Rabdomiolisis moderada o severa (mioglobinuria).
Sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central.
Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitacin.
187
Accidente bothrpico
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los signos y sntomas y completado el esquema de tratamiento (signos vitales estables, diuresis
normal, exmenes de laboratorio con valores normales).
Pruebas de funcin renal: verificar los niveles sricos
de urea y creatinina.
Finalizado el manejo de injertos y rehabilitacin.
Volver a control en una semana.
Para seguimiento y rehabilitacin.

Orientacin y educacin sobre los accidentes ofdicos, tanto para el personal de salud como para la poblacin del
rea de influencia de cada establecimiento de salud.
188
Cmo prevenir las mordeduras de serpientes?

Algunos consejos tiles y necesarios de tomar en cuenta con el propsito de prevenir los accidentes por ofidios:
Evitar caminar solo en el campo, no retirar piedras, las serpientes habitan debajo de ellas.
Utilizar siempre calzado de caa alta o botas, usar pantalones gruesos, guantes y sombrero.
Si se transita por la noche, hacerlo con una buena linterna. Las serpientes ponzoosas son de hbitos nocturnos.
Si se encuentra frente a una serpiente, no la moleste, ni intente manipularla, aljese inmediatamente del animal.
La mayora de accidentes se producen cuando una persona sorprende al animal, las serpientes muerden
cuando se sienten amenazadas, es muy comn que las personas pasen a proximidad o la pisen, entonces, la
serpiente muerde en los pies o piernas; por ello 75% de las mordeduras ocurren en estas zonas.
No introduzca las manos ni los pies directamente en huecos de rboles, cuevas, o debajo de piedras o ramas.
Es mejor usar algn instrumento para remover escombros y malezas debido a que las serpientes acostumbran
esconderse en estos lugares.
Tenga cuidado en la recoleccin de frutos, porque algunas serpientes arborcolas viven o se desplazan en las
ramas de los rboles y arbustos.
Tome en cuenta que todas las serpientes, ya sean ponzoosas o no, son animales silvestres que pueden morder.
Controle las poblaciones de roedores en domicilios y lotes baldos. Las serpientes ponzoosas se alimentan
mayormente de roedores, por lo tanto, una gran poblacin de roedores atrae las serpientes.
Instruya a nios y jvenes acerca de las serpientes, cmo evitar una mordedura y cules pueden ser las consecuencias de un envenenamiento por ofidios.
No mate indiscriminadamente a las serpientes, algunas especies de serpientes no venenosas, como la cazadora negra (Clelia clelia) es depredadora natural de Bothrops o la cazadora amarilla (Drymarchon sp) depredadora
de Crotalus. Algunos otros animales como el piyo, el socori, el bho y otros, tambin son depredadores de las
serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes.
Tener en cuenta que:
No todas las vctimas de mordeduras de serpiente ponzoosa fallecen, depende de varios factores: cantidad
de veneno inoculada, tamao de la serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento, lugar de la
mordedura, uso de torniquete, peso, edad, estado de salud del accidentado, las medidas generales con que se
aborde el tratamiento; se estima que solo el 10% de pacientes que no tiene acceso a un suero antiofdico fallece.
Las mordeduras de serpientes del gnero Crotalus (cascabel) y Micrurus (coral) son las ms peligrosas porque su veneno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los msculos de la respiracin. La mordedura por
Lachesis puede ser muy grave por la gran capacidad glandular de esta serpiente (ms de 1000 mg de veneno seco).
Cuando ocurra una mordedura por ofidio, sea ponzooso o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria.
La mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infeccin de la herida, ya
que toda mordedura es contaminante por naturaleza.
22
CIE-10
T63.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MORDEDURA DE VIUDA NEGRA

(Latrodectus Mactans, arcnidos que muerden por la presencia de quelceros)
DEFINICIN
Sndrome clnico por inoculacin de neurotoxina de forma accidental.
ETIOLOGA
La actividad txica de este veneno est liderada por la -latrotoxina cuyo mecanismo de accin se centra en la
liberacin pre sinptica de calcio y otros iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las terminales neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn espinal y ganglios autnomos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sospecha: antecedente de sufrir mordedura de araa.
Sntomas de aparicin sbita con intenso dolor ms diaforesis.
Examen neurolgico:
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (antergrada y retrgrada), lenguaje.
Cognicin y juicio.
Laboratorio:
Determinacin de colinesterasa plasmtica.
Glucemia.
Urea y creatinina.
Calcemia.
Estricnina.
Abdomen agudo quirrgico.
Polineuritis.
Deshidratacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intoxicacin por organofosforados.
Ttanos.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica:
Dficit motor en miembros inferiores.
189
Examen fsico:
Efectos locales: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las marcas y
parestesias locales.
Efectos sistmicos: agitacin psicomotriz, sensacin de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen
agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias, fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensin, cefalea,
emsis, congestin facial o enrojecimiento y trismus (facies iatrodectismica), priapismo, arritmias cardacas,
edema pulmonar cardiognico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Segn el estado del paciente.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, evitar uso de solucin glucosada.
Solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio.
Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas por tres das como mximo.
Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas durante el primer da luego PRN.
Morfina 3-5 mg en caso de ser muy necesario STAT.
Suero antitetnico IM, una ampolla STAT.
Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todo lo del nivel I ms:
190
Internacin:
Medicamentos: se utilizan los indicados en el nivel I, adems:
Control de laboratorio para determinacin de electrolitos y gasometra.
Solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio, segn ionograma.
Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas mximo tres das.
Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas.
Morfina 3-5 mg STAT repetir la dosis en caso de ser muy necesario.
Suero antitetnico IM, una ampolla STAT, dosis nica.
Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas por 7-10 das.
Faboterapia anti-iatrodctica - suero en base a inmunoglobulina G, antiveneno de arcnidos.
Todo caso diagnosticado con mordedura de viuda negra.
CRITERIOS DE ALTA
En todos los casos.

Orientacin y educacin sobre los accidentes por picaduras de insectos y araas tanto para el personal de salud
como para la poblacin del rea de influencia de cada establecimiento de salud.
Cmo prevenir las mordeduras de araas?
Control y vigilancia entomolgica, continua y contigua por personal tcnico institucional y lderes de los puestos
de informacin en comunidades y/o barrios perifricos.
Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y entorno.
Alejar animales y corrales de la vivienda.
Mantenimiento estricto de hbitos higinicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endmicas.
23
CIE-10
W.19
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CADAS EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultas mayores, pudiendo
provocar la prdida de autonoma o fracturas con complicaciones que pueden llevar a la muerte.
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable, contrarrestando la accin de la gravedad. Tres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio:
Sistema del odo interno o sistema vestibular.
Sistema visual.
Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la posicin de las articula-ciones,
msculos, etc.
La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una cada.
Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en la persona mayor son:
2. Enfermedades neurolgicas:
Accidentes vsculo cerebrales.
Enfermedad de Parkinson.
Mielopatas.
Insuficiencia vertebro basilar.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Neuropatas.
Demencias.
Factores extrnsecos
Factores medio ambientales
Caractersticas del piso:
Resbaladizo, abrillantado o encerado.
Alfombras gruesas no fijadas.
Iluminacin:
Excesiva o inadecuada.
Escaleras:
Ausencia de pasamanos.
Iluminacin insuficiente.
Peldaos demasiados altos o desgastados.
Cuarto de bao:
Ducha o baera resbaladiza.
Ausencia de brazos en las sillas.
Estantes demasiados altos.
Factores sociales.
Calles o aceras en mal estado.
Demasiada altura del cordn de la acera.
Alumbrado pblico deficiente.
Transporte pblico poco accesible para la persona
adulta mayor.
Institucionalizacin.
Desplazamiento excesivo.
191
Factores intrnsecos
1. Cambios asociados al envejecimiento:
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la capacidad de acomodacin.
Disminucin de la visin perifrica.
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
Disminucin del reconocimiento sensorial.
Disminucin del tiempo de reaccin.
Disminucin en audicin (cambios en la audicin:
Trastornos en la discriminacin del lenguaje.
Aumento del umbral de cada del tono puro-especialmente sonido de alta frecuencia.
Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Marcha oscilante.
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo.
3. Cardiovasculares:
Infart agudo de miocardio.
Hipotensin.
Arritmias.
4. Musculoesquelticas:
Artritis.
Artrosis.
Miositis.
5. Psiquitricas:
Depresin.
Ansiedad.
Estado confusional.
192
6-Otras:
Sncope.
Anemia.
Deshidratacin.
Hipoglucemia.
Infecciones agudas.
Medicamentos: polifarmacia.
Diurticos, antihipertensivos, hipnticos o sedantes.
VALORACIN DE LAS CADAS
La valoracin de las cadas toma en cuenta:

a. Adulto Mayor que an no se ha cado, pero tiene predisposicin a hacerlo.
b. Adulto Mayor que se ha cado.
a) Valoracin del riesgo de cada para la prevencin.
Para evaluar el riesgo de cadas en los adultos mayores se aplica el test de Tinetti, el cual est en dos partes (equilibrio y aparato locomotor), adems de preguntar al paciente y describir su ambiente, por ejemplo:
Qu tipo de suelo.
Existencia de gradas.
Tipo de vestimenta y calzados.
Iluminacin y otros obstculos eventuales.
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que evite la repeticin de las
cadas. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse,
as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto.
En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe recomendar a la
familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso temprano antes de la
entrada del sol.
b) Valoracin del adulto mayor con cada.
Se debe aplicar la Escala de Tinetti as como analizar los factores ambientales. Pero adems en caso de existir
cadas o ser la cada el motivo de la consulta, se har una evaluacin clnica correspondiente en bsqueda de
enfermedades causales o coexistentes.
23. CADAS EN EL ADULTO MAYOR
EVALUACIN CLNICA DE LA CADA

La accesibilidad fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del paciente
permiten la identificacin precoz de la cada complicada. Al garantizar las medidas adecuadas para evitar nuevas
complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente, se debe realizar:
Bsqueda de la causa de la cada. Para ello se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas
que pudieron causar el problema.
Interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los exmenes complementarios
necesarios ser la regla.
Evaluar los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este
ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
En algn momento de la evaluacin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de otros
especialistas, considerar transferencia a otro nivel de atencin.
El profesional debe proponerse no slo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psicolgicos,
sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan
de manejo apropiado.
COMPLICACIONES CLNICAS A CAUSA DE LAS CADAS
Traumatismos.
Fracturas.
Heridas.
Hematomas y otras lesiones en tejidos blandos.
Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente.
Secuelas como el dolor, la inmovilidad y la prdida de autonoma, las cuales son un problema grave en geriatra, ya que sus consecuencias son potencialmente peores de lo que fue la cada en s.
1. Tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio,
al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones
funcionales por cualquiera de esas causas.
A nivel I, se debe inmovilizar al paciente, proveer un medicamento anti-dolor y hacer la referencia.
A nivel II: referirse a los captulos relativos a los diagnsticos encontrados.
2. Erradicar la causa o los factores propios del individuo causantes de cadas. No son reversibles, pero si
tratables y modificables. En ningn caso la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los casos donde
los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin olvidar una actuacin
general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no causaron la presente cada, son
un riesgo evidente.
3. Mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la
aparicin de hipotrofias, contracturas y complicaciones. Por ello al alta hospitalaria es preciso valorarle, iniciando
en forma precoz un programa de reentrenamiento. Es necesario, cuando se tiene inmovilidad en un paciente, el
abordaje interdisciplinario por un equipo; siendo importante en el manejo la estimulacin sensorial, la realizacin
de un programa de ejercicio teraputico, buscar una posicin adecuada y arcos de movilidad articular, terapia
fsica y respiratoria, acondicionamiento cardiovascular y rehabilitacin cardiaca, soporte psicolgico, cuidado de
la piel y faneras.
MEDIDAS GENERALES
193
4. La rehabilitacin es una parte esencial del tratamiento.

Esto incluir:
Correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, funcionales y los ambientales.
Educacin: que debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus problemas de
salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendacin de medios
auxiliares de sostn.
Entrenamiento del paciente incluye cmo caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse
de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada.
Modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, debe ser parte del programa de
rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la iluminacin. Los
pasamanos en algunos lugares, como en escaleras o gradas y baos, son de utilidad.
En este caso el establecimiento de primer nivel juega un papel vital en la promocin y el mantenimiento de la movilidad del adulto mayor, el detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores ambientales asociados,
fomentando los programas de actividad fsica y ejercicio; adems de proporcionar educacin sanitaria a pacientes
y cuidadores.
194
En resumen, para un plan de rehabilitacin de un adulto mayor, se deben tener ciertas consideraciones:
Primera etapa: Estabilizacin de sus patologas.
Segunda etapa: Prevenir y manejar las complicaciones.
Tercera etapa: Restablecer la funcin afectada aproximndonos lo ms posible a su situacin basal. Contemplar
la posibilidad de realizar actividades que en teora no poda hacer antes.
Cuarta etapa: Favorecer la adaptacin a su ambiente.
Quinta etapa: Adaptar el ambiente al paciente.
Sexta etapa: Fomentar la adaptacin de todo el ncleo familiar.
MEDIDAS ESPECFICAS
Ver captulos correspondientes: fracturas, traumatismo crneo (unidad 1, pgina 125), heridas.
En caso de complicaciones para resolucin quirrgica.

Para apoyo diagnstico en las complicaciones.
De acuerdo a criterio mdico
XXXXXXXXXX
643
NNAC UNIDAD 10 ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
CONTENIDO
........................................................................................................................
645
2. Enfoque de la atencin oftalmolgica ......................................................................................................................................... 647

3. Consulta o re-consulta oftalmolgica .......................................................................................................................................... 647
1. Ambliopa
....................................................................
649
2. Blefaritis ........................................................................ 650

3. Catarata ........................................................................ 651
4. Celulitis preseptal o peri orbitaria .............. 652
5. Conjuntivitis aguda bacteriana o viral .... 654
644
19. Oclusin de la arteria central de la

retina o de rama y oclusin de la vena
central de la retina o de rama ...................... 671
20. Sndrome de ojo seco o sndrome

de Sjgren
..................................................................
672
6. Conjuntivitis alrgica ........................................... 656
21. Orzuelo .......................................................................... 674
7. Conjuntivitis hiperplsica pigmentaria ... 657
22. Pingucula .................................................................. 676
8. Cuerpo extrao ....................................................... 658
23. Pterigion ....................................................................... 677
9. Chalazin
24. Ptosis palpebral congnita ............................. 678
....................................................................
659
25. Quemaduras o causticaciones
10. Dacriocistitis aguda y crnica/congnita

y adquirida .................................................................. 660
con la edad ................................................................. 662
12. Desprendimiento de retina ............................. 663

13. Entropin y ectropin
.........................................
oculares ........................................................................ 679
26. Retinopata de la prematuridad .................. 681
11. Degeneracin macular relacionada

18. Glaucoma .................................................................... 669
664
27. Retinopata diabtica .......................................... 683

28. Retinopata hipertensiva
(hipertensin arterial)
.........................................
684
14. Erosin o abrasin corneal ............................ 665
29. Trauma ocular abierto y cerrado ................ 686
15. Escleritis ....................................................................... 666
30. lcera corneal (bacteriana, mictica
16. Estrabismo no especificado
..........................
667
17. Exoftalmos .................................................................. 668
o herptica) ................................................................ 688
31. Uvetis ............................................................................ 690
III. FICHAS TCNICAS

1. Patologas ms frecuentes por tejido y regin ..................................................................................................................... 692

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
645
646
Violencia sexual.
2. ENFOQUE DE LA ATENCIN OFTALMOLGICA

La oftalmologa como parte del contexto global de la atencin mdica en general, es una especialidad que necesita
de mucho apoyo diagnstico en equipos, por lo que limita su atencin para niveles de atencin II y III, sin embargo,
con el criterio de mejorar la atencin oftalmolgica de nuestra poblacin, consideramos importante la capacitacin
permanente de nuestros mdicos de nivel I para la resolucin de problemas oftalmolgicos primarios, como infecciones y traumas, y la pronta referencia a centros con capacidad de resolucin.
A seguir enumeramos las enfermedades que podran y deberan ser resueltas en un nivel I.
PRPADOS: orzuelo, chalazin, abscesos palpebrales, blefaritis, heridas palpebrales sin lesin de canalculos lagrimales.
CONJUNTIVA: conjuntivitis bacteriana, viral, nictica, conjuntivitis del recin nacido, traumas conjuntivales.
VAS LAGRIMALES: obstrucciones lagrimales, dacriocistitis del recin nacido, del adulto.
CRNEA: traumas cornales superficiales, cuerpos extraos cornales, queratitis actnica.
QUEMADURAS POR LCALIS Y CIDOS: en este espacio queremos resaltar la importancia de una atencin primaria del paciente accidentado, debiendo realizarse un lavado exhaustivo con agua corriente para
diluir el qumico causante de las lesiones, para luego referir a un centro de especialidad.
OTRAS: en el resto de las patologas enumeradas, insistimos en que el mdico de primer nivel debera ser
capaz de una impresin diagnstica, para una pronta referencia a centros de resolucin como por ejemplo,
estrabismos en nios, adultos, parlisis facial, etc.
647
3. CONSULTA O RE-CONSULTA OFTALMOLGICA
EDAD
MTODO
INDICADOR DE REFERENCIA
RN a 3 meses
Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Inspeccin.
Anormal o asimtrico.
Asimtrico.
Estructuras anormales.
De 6 meses a 1 ao
Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Oclusin diferencial.
Fijacin y seguimiento.
Inspeccin.
Test de Hirschberg.
Test de Cover.
Asimtrico.
Alterado.
No fija o no sigue objetos.
Reflejos centrados o no.
Ortoforia o endoforia o exotropia.
Nivel II y III
En consultorio de especialidad, se recomienda seguir el siguiente esquema de consulta oftalmolgica, independientemente de las consultas por patologa. Es decir, este esquema debe aplicarse a todo nio/nia desde el nacimiento
hasta los cinco aos, los mtodos que se deben y pueden aplicar, y los indicadores de referencia para cada mtodo
y de acuerdo a la edad.
EDAD
648
MTODO
INDICADOR DE REFERENCIA
De 3 aos
Agudeza visual (Allen).

Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Pantalleo monocular.
Estereoagudeza.
Inspeccin.
Refraccin con cicloplejia.
Igual o < 20/50 0,5 o ms de 2 lneas de diferencia

entre ambos ojos.
Asimtrico.
Movimiento de re-fijacin.
Randot Dot o Titmut.
Diagnstico precoz de ametropas.
De 5 aos
Agudeza visual (Snellen).

Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Pantalleo monocular.
Estereoagudeza.
Inspeccin.
Refraccin con cicloplejia.
Igual o < 20/30 0,7 o ms de 2 lneas de diferencia

entre ambos ojos.
Asimtrico.
Movimiento de re-fijacin.
Randot Dot o Titmut.
Diagnstico precoz de ametropas.
Para el examen se requiere de tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato (para midriasis y cicloplejia), fluorescena en
colirio (para diagnstico de lesiones superficiales del polo anterior) segn la patologa de consulta.
II NORMAS DE ATENCIN CLNICA
CIE-10
H53
NIVEL DE RESOLUCIN
III
AMBLIOPA
DEFINICIN
Disminucin unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por desvo de los ojos (estrabismo), catarata congnita, defectos refractarios (hipermetropa, miopa o astigmatismo) con intensidad mayor en un ojo, puede asociarse
a la privacin de la visin en el desarrollo con el ojo y vas visuales sin enfermedad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Visin deficiente en un ojo.
Examen completo oftalmolgico.

Fondo de ojo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En diagnstico o sospecha diagnstica referencia a nivel III.
649
MEDIDAS ESPECFICAS
Para manejo del cuadro de base.
Para control ambulatorio.

Saludable nutricin, uso de lentes de sol con filtro.
La informacin acerca de la funcin visual del paciente debe hacerse, en primer lugar a los familiares y el entorno, de esa manera se consigue un diagnstico precoz y tratamientos rehabilitadores ms tempranos.
Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo aplicando normas de bioseguridad.
Control oftalmolgico oportuno.
Uso de lentes con medida.
Nivel III
Tratar la causa de privacin visual, que es la base del problema.
Antes de los 7 a 8 aos, mejoran la visin.
Despus de los ocho aos, recuperacin parcial, no hay recuperacin total.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H01.0
I II
BLEFARITIS
DEFINICIN
Inflamacin difusa y crnica del borde palpebral, generalmente producida por una disfuncin de las glndulas sebceas, que produce acumulacin de secreciones, que se caracteriza por presentar infeccin.
DIAGNSTICO
650
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Sntomas:
Irritacin crnica en el reborde palpebral.
Escozor palpebral.
Sensacin de sequedad.
Cultivo y antibiograma en casos crnicos.
Signos:
Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales.
Escamas duras, quebradizas y amarillentas en el
borde palpebral y en la base de las pestaas.
Costras con acmulo de grasa en reborde palpebral.
Hiperemia en reborde palpebral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Higiene de prpados y pestaas, tres veces al da.
Referencia a nivel III si no remite en el tiempo esperado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibitico y corticoide en ungento, aplicar tres veces al da posterior al aseo palpebral.
Complicacin de la inflamacin.
Demora en la respuesta al tratamiento antibitico.

Saludable nutricin, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
Limpieza de prpados con agua de manzanilla todos los das.
Lavado de manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Control oftalmolgico oportuno en pacientes en riesgo.
Realizar la refraccin oportuna.
CIE-10
H26.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
CATARATA
DEFINICIN
Es la opacificacin del cristalino producida por degeneracin propia de la edad, la ms frecuente, o puede ser congnita, o secundaria a otras enfermedades tales como la diabetes, desnutricin, traumatismos, entre otras.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS

Leucocoria.
Gabinete:
Examen de agudeza visual.
Examen externo.
Tonometra ocular.
Biomicroscopa.
TRATAMIENTO
Nivel I
Realizar el diagnstico clnico presuntivo, referencia al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Rehabilitacin visual.
OBSERVACIONES
Despus de la rehabilitacin visual, correccin ocular

con anteojos.

Nutricin saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.
La informacin acerca de la funcin visual del paciente, que en su mayora son mayores de los 50 aos, debe
solicitarse en primer lugar a los familiares y el entorno, de esa manera se consigue un diagnstico precoz y
tratamientos rehabilitadores ms tempranos.
Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Refraccin oportuna.
Nivel III
Extraccin extra capsular de cristalino + IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (LIO).
Retiro del cristalino y sustitucin por un lente intraocular (facho e implante de LIO).
Insumos bsicos: lentes intraoculares, visco elsticos.
651
CIE-10
H05.9
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA

DEFINICIN
La celulitis preseptal es un proceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septo orbitario.
La celulitis orbitaria es un cuadro sistmico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis peri orbitaria, se caracteriza porque a nivel orbitario se
observa equimosis, disminucin de los movimientos oculares, proptosis y prdida de la visin, como consecuencia
del edema del espacio retro orbitario (post-septo). Suelen asociarse a sinusitis o abscesos para-sinusales, que se
visualizan con la TAC de rbita.
ETIOLOGA
Secundarios a trauma o abrasin cutnea menor, en Microorganismos involucrados:
Staphylococcus aureus: ms comn si un foco exterel 33% de los pacientes.
Diseminacin de estructuras contiguas frecuentemenno est involucrado.
Streptococcus pneumoniae.
te asociada a infecciones respiratorias superiores.
Haemophilus influenzae.
DIAGNSTICO
652
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Sensacin de prpado hinchado.
Calor local.
Hemograma.
Ecografa ocular.
TAC.
Signos:
Unilateral en el 90% de los casos.
Aumento de volumen un o bi-palpebral del ojo afectado.
Piel peri-orbitaria hiperemia.
Movilidad y agudeza visual conservadas.
Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos.
Sntomas/signos
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Fiebre
Presente.
Presente.
Edema del prpado
Moderado a intenso.
Intenso.
Proptosis
Ausente.
Presente.
Dolor al movimiento ocular
Ausente.
Presente.
Movilidad ocular
Normal.
Disminuida.
Quemosis
Ausente o leve.
Moderada a severa.
Visin
Normal.
Disminuida.
Hallazgos asociados
Afeccin de la piel.
Sinusitis.
Conjuntivitis
Ausente.
Presente.
4. CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA
El diagnstico diferencial se realiza especialmente con la celulitis peri-orbitaria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERI-ORBITARIA Y ORBITARIA
Estadio
Infecciones
Tumefaccin y eritema
del prpado
Oftalmoplejia
Proptosis
Agudeza visual
Celulitis peri-orbitaria.
Normal
II
Celulitis orbitaria.
+/-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Higiene palpebral, tres veces al da.
NO ocluir el ojo.
Referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibiticos: dicloxacilina VO 500 mg cada ocho horas por siete das; o amoxicilina-clavulnico VO 50 mg/Kg./da,
cada ocho horas por siete das.
Puede tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y

REFERIR AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

Refraccin oportuna.

653
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H10.3
I II III
CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

DEFINICIN
Inflamacin de la conjuntiva de origen bacteriano (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o viral de inicio brusco.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Conjuntivitis bacteriana.
Hiperemia conjuntival generalizada o sectorial (nasal).
Fotofobia.
Sensacin de cuerpo extrao, prurito.
Secrecin, mucosa o purulenta leve a moderada.
Edema palpebral, adenopata pre-auricular.

Epfora.
Conjuntivitis viral.
No tiene exudado, y est asociada a cuadros gripales
y resfro comn.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Limpieza de las legaas con gasa limpia empapada en agua de manzanilla para cada ojo antes de aplicar el
antibitico, cumpliendo normas de bioseguridad.
Si el paciente usa lentes de contacto, retirarlos al menos dos semanas, tras desaparecer la hiperemia conjuntival.
Se recomienda desechar los lentes de contacto despus de un proceso infeccioso.
654
MEDIDAS ESPECFICAS
Conjuntivitis bacterianas:
Antibiticos amplio espectro:
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al
da hasta completar los siete das.
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres das y
luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
Tercera alternativa: ciprofloxacina, colirio (sospecha de Gram negativos, resistentes a gentamicina) 1 gota
cada tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
Conjuntivitis virales: generalmente no requieren tratamiento antibitico.
CRITERIOS DE ALTA
Ante las siguientes seales de alarma:

Compromiso del estado general.
Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
Desaparicin de signos y sntomas.

Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
OBSERVACIONES
El cultivo identificar exclusivamente al agente bacteriano. Pero el frotis realizado en pacientes asintomticos va a
dar crecimiento de grmenes en porcentaje alto, por lo que se recomienda descartar el cultivo.
5. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludables, relacionadas con estilos de vida y factores de
riesgo ambientales.
No compartir:
Cosmticos para los ojos y reemplcelos con regularidad.
Uso de toallas y pauelos.
De contacto (cosmticos).
Colirios de tratamiento.
Lvese las manos con frecuencia.
Manipule y limpie los lentes de contacto apropiadamente.
Evite tocarse los ojos con las manos sucias.
Cuidados higinicos y tratamiento de los ojos.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la
fase aguda.
Desinfeccin recurrente de las secreciones y los artculos contaminados.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el
tratamiento.
Eliminacin de las gasas usadas en bolsa roja.
En caso de pacientes hospitalizados, precauciones en el manejo e higiene de forma personalizada.
655
CIE-10
H10.1
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CONJUNTIVITIS ALRGICA
DEFINICIN
Enfermedad alrgica de la superficie ocular, producida por un estado de hipersensibilidad conjuntival a diferentes
alrgenos como polen, polvo, pelo de animales, etc.; se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistmicas
alrgicas tales como la rinitis alrgica.
DIAGNSTICO
656
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Escozor ocular.
Deseos intensos de frotarse los ojos.
Molestia a la luz (fotofobia).
Sensacin de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo.
Puede existir visin borrosa transitoria.
Sensacin de quemazn y ardor ocular.
Test de alergologa.
Signos:
Ojo rojo leve.
Lagrimeo, hiperemia bi-palpebral en algunos casos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Evitar la exposicin a la causa o alrgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) lo cual, infortunadamente no siempre se encuentra.
Compresas fras en los ojos.
Referencia a nivel III para manejo por alerglogo si la recidiva es frecuente.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Lgrimas artificiales por requerimiento necesario.
Manejo de enfermedades de fondo por las especialidades correspondientes en base a alergologa.
Para diagnstico de causas de alergia y el tra-
tamiento antialrgico.

Refraccin oportuna.
CIE-10
H13
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CONJUNTIVITIS HIPERPLSICA PIGMENTARIA

DEFINICIN
Enfermedad conjuntival crnica, caracterizada por inflamacin, presencia de ndulos que se produce en pobladores de altura y generalmente en la infancia, adolescencia y adultez joven, producida por la exposicin a rayos
ultravioleta y asociada a la hipoxia de altura.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Signos:
Ardor.
Ojo rojo de grado variable.
Escozor.
Pigmentacin conjuntival de
Sensacin de cuerpo extrao.
diverso grado, desde leve a se-
Fotofobia.
vera, en hendidura palpebral.
Lagrimeo.
Examen con lmpara de hendidura.
Engrosamiento de la conjuntiva e invasin corneal de

tejido con apariencia gelatinosa.
TRATAMIENTO
Nivel I y II
Evitar frotacin de los ojos.
Medidas de proteccin, uso de sombrero de
Uso de lentes protectores.
ala ancha, gorra o visera y gafas de sol.
Uso de betametasona al 0,3% cuatro veces al da.
Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco).
Nafazolina tres veces al da.
Evitar contacto con mascotas (perros, gatos, etc.).
Uso de antialrgicos por va oral.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Slo cuando los ndulos invadan crnea.
Por tratarse de un cuadro que necesita contro-
les peridicos y medicacin de larga data.

Refraccin oportuna.
Uso de lentes con filtro solar.
MEDIDAS GENERALES
657
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S05.5
I II
CUERPO EXTRAO
DEFINICIN
Presencia de cuerpo extrao en el ojo: pedazo de metal, esquirlas metlicas, tierra, piedra, plstico, madera, etc.,
generalmente traumtica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso, puede empeorar al abrir o cerrar el ojo.
Ardor.
Visin borrosa.
Signos:
Lagrimeo.
Ojo rojo.
Sensibilidad a la luz (fotofobia).
Dolor de cabeza.
Blefaroespasmo.
658
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere).
Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico.
Oclusin ocular con apsito por 24 horas.
Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal.
Precauciones: no mantener la oclusin ms de 48 horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
En caso de que el cuerpo extrao perfore el globo ocular y se trate de un cuerpo extrao intraocular, referencia inmediata.
Referencia al oftalmlogo, previa oclusin
ocular.

Refraccin oportuna.
Uso de gafas protectoras en el trabajo.
Bioseguridad en las empresas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H00.1
I II III
CHALAZIN
DEFINICIN
Inflamacin tipo granulomatosa crnica de la glndula de meibomio del tarso palpebral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ndulo fijo no doloroso de tamao variable en el espesor del prpado.
Seborrea.
Blefaritis seborreica.
TRATAMIENTO
MDICO
QUIRRGICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Nivel II y III
Compresas calientes cuatro veces Drenaje bajo anestesia local.
Post-operatorio antibitico:
al da.
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres
Masaje digital y vigoroso del
das y luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
ndulo hacia la va de salida de la
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negatiglndula.
vos) 1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al
En caso de no resolver, referir al
da hasta completar los siete das.
Analgsicos: paracetamol 10-15 mg/Kg./da cada 4-6 horas.
nivel II III para ciruga.
Ante las siguientes seales de alarma referencia a nivel II III de atencin:

Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
En caso de recidiva en el mismo lugar, realizar curetaje y enviar muestra a patologa.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin del cuadro.

Recomendar medidas preventivas higinico dietticas.

Recomendacin de prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de
riesgo ambientales.
Lavado de manos con frecuencia y secado con toallas limpias.
Evite los ambientes con polvo u otras sustancias irritantes.
Evite uso de cosmticos en forma abundante.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Hacer hincapi en la necesidad de lavado de manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el tratamiento.
Eliminacin de las gasas utilizadas en la bolsa roja.
659
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H04.3
I II III
DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRNICA/CONGNITA Y ADQUIRIDA

DEFINICIN
Tumefaccin adquirida sobre el saco lagrimal generalmente secundaria a una obstruccin del conducto lagrimal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumefaccin situada por debajo del tendn del canto Laboratorio:

Cultivo de secrecin conjuntival.
interno.
Ndulo inflamado.
Antibiograma de secrecin conjuntival por expresin
Dolor a la palpacin.
del saco lagrimal.
Malestar general.
Fiebre.
Salida de material mucopurulento al presionar el saco
lagrimal.
TRATAMIENTO
660

Nivel I
Drenar el saco lagrimal 4 a 5 veces al da (masaje).
Antibitico tpico: Gentamicina, 1 gota cada tres horas durante el da; o ciprofloxacina 1 gota cada tres horas
por siete das.
Antibitico sistmico de acuerdo al cultivo y antibiograma: cloxacilina VO nios/nias 50-100 mg/Kg./da, fraccionados cada seis horas. Adultos 1-4 g/da fraccionados cada 12 horas por siete das; o amoxicilina + inhibidor
betalactamasa (clculo en base a la amoxicilina) VO nios/nias 25-100 mg/Kg./da, fraccionado cada ocho
horas, adultos VO 750-1.500 mg fraccionado cada ocho horas por siete das.
Analgsico: paracetamol VO nios 1015 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Referencia en caso de no lograr la solucin del problema.
Nivel II III
Sondaje lagrimal.
Dacriointubacin.
Dacriolser.
Dacriocistorrinostoma.
Una vez resuelto el cuadro agudo.
Realizar sondaje e irrigacin de la va lagrimal va puntal (punto lagrimal).
Drenar si persiste una masa fluctuante, con dacriointubacin.
Considerar dacriocistorrinostoma si el sondaje no funciona.
La dacriocistorrinostoma es necesaria luego de controlar el cuadro agudo, por el riesgo de recurrencia.
10. DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRNICA/CONGNITA Y ADQUIRIDA
CRITERIOS DE ALTA

Signos de flogosis en ambos prpados (celulitis preseptal).
Exoftalmos.
Absceso orbitario o retro-orbitario.
Celulitis orbitaria.
Fistulizacin del saco lagrimal.
Signos de sepsia.
Hospitalaria: ausencia de manifestaciones sistmicas

y resolucin del cuadro agudo.
Mdica: va lagrimal permeable.
Recomendar al usuario/usuaria sobre prcticas de
higiene y alimentacin saludable.

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambientales de riesgo.
Aplicacin de normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
661
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H35.3
I II III
DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DEFINICIN
La degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE), es una enfermedad de la retina del ojo, ocasionada por
degeneracin, daos o deterioro de la mcula.
CLASIFICACIN
Existen dos formas de DMRE.
DMRE no neo vascular (seca). Afecta al 80-90% de los pacientes.
DMRE neo vascular (hmeda). Afecta al 10-20% de los pacientes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Alteraciones de la visin:
Metamorfopsia.
Escotoma central.
Gabinete:
Agudeza visual.
Test de Amsler.
Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis.
Angiografa fluorescenica.
OCT (tomografa de coherencia ptica).
662
TRATAMIENTO
Nivel I y II
Evaluacin de la agudeza visual.
Aplicacin del test de Amsler.
Nivel III
Avastin intravtreo.
Termoterapia transpupilar.
Nivel III
Avastin intravtreo.
Termoterapia transpupilar.
Metamorfopsia.
Escotoma central.

Controles de colesterol y triglicridos.
Utilizacin de lentes protectores con filtro ultra violeta.
Uso de anteojos con filtro para el sol.
Uso de antioxidantes.
Control de la dieta.
12
CIE-10
H33.2
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DEFINICIN
Estado patolgico caracterizado por la separacin de la retina de la coroides, por presencia anormal de lquido, sea
ste por exudacin coroidea o proveniente del humor vtreo a travs de un desgarro retiniano; en realidad se trata
de una separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario.
CLASIFICACIN
Desprendimiento de retina regmatgeno (por desgarro retiniano).
Desprendimiento de retina exudativo (diabetes, coriorretinitis).
Desprendimiento de retina traccional (retinopata diabtica proliferativa, postrauma).
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Alteraciones en la visin:
Flashes.
Fotopsias y miodesopsias.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Ecografa ocular
Gonioscopia.
OCT (tomografa de coherencia ptica) oftlmico.
663
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Sospecha diagnstica de miopata severa.
Alteracin en la visn.
Referencia inmediata al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Internacin.
Reparacin quirrgica:
Retinopexia neumtica.
Retinopexia
externa.
Retinopexia interna por vitrectoma.
Desgarro visible de retina en fondo de ojo, pliegues retinianos y presencia de clulas pigmentarias en vtreo.
CRITERIOS DE ALTA
Volver a controles mensuales.
Prdida visual variable entre mnima o severa.

Miopa alta.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Control mdico una vez resuelto el cuadro clnico

quirrgico, para seguimiento y control ambulatorio.

Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la
piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Control oftalmolgico oportuno en pacientes en
riesgo.
Controles de colesterol y triglicridos.

Utilizacin de lentes protectores con filtro ultra violeta.
Uso de antioxidantes.
Control de la dieta.
MEDIDAS GENERALES
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H02.0 H02.1
I II
ENTROPIN Y ECTROPIN
DEFINICIN
Es la inversin o eversin del borde palpebral, generalmente el inferior, producida por laxitud del prpado inferior y
los ligamentos cantales laterales, tambin puede ser cicatricial, espstico o congnito.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Lagrimeo.
Ardor.
Prurito.
Visin borrosa.
Signos:
Inversin o eversin del borde libre del prpado.
Entropin, roce de pestaas a la crnea y esclertica.
Ectropin, conjuntiva tarsal visible.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
664
Nivel I y II
Tratar de evertir el prpado en el entropin para cuidado de la crnea. Retiro manual de pestaas.
Si no se logra, referir a nivel III para tratamiento quirrgico.
Ectropin tratar de cerrar prpado con ayuda de tela adhesiva, si no se logra referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lubricantes oculares.
Uso de lgrimas artificiales, gel oftlmico.
Cuando no se logra revertir el prpado con medidas

simples.

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambientales de riesgo.
Aplicacin de normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
Uso de lentes protectores.
14
CIE-10
S05.0
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
EROSIN O ABRASIN CORNEAL

DEFINICIN
Perdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infeccin, generalmente por trauma producido por lentes de
contacto, roce de ua, cuerpos extraos, etc.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso, puede empeorar al
abrir o cerrar el ojo.
Ardor.
Visin borrosa.
Signos:
Lagrimeo.
Ojo rojo.
Sensibilidad a la luz (fotofobia).
Dolor de cabeza.
Blefaroespasmo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Examen completo con lmpara de hendidura, retiro de cuerpo extrao, ver profundidad de lesin en crnea, y la
causa para poder hacer tratamiento adecuado.
Referencia al oftalmlogo, previa oclusin ocular.

Refraccin oportuna.
665
Nivel I y II
Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere).
Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico.
Oclusin ocular con apsito por 24 horas.
Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal.
Precauciones: no mantener la oclusin ms de 48 horas.
Una vez diagnosticada por examen clnico, se debe referir a nivel III.
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H15.0
I II
ESCLERITIS
DEFINICIN
Inflamacin de la esclertica, generalmente de causa desconocida, asociada con enfermedades auto inmunitarias,
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico, frecuente en personas con edades comprendidas entre los
30 y los 60 aos; es rara en los nios.
DIAGNSTICO
666
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso.
Visin borrosa.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Examen completo con lmpara de hendidura.

Laboratorio, bsqueda de enfermedad autoinmune.
Signos:
Ojo rojo intenso.
Ndulos conjuntivales.
Adelgazamiento escleral que deja visualizar vea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Referencia a nivel III para tratar enfermedad subyacente.
Tratamiento de la enfermedad de base.
Uso de AINES.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas artificiales ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.
Uso de corticoides por va conjuntival. Betametasona al 0,3% cuatro veces al da.
Diclofenaco en colirio 0,3% tres veces al da.
Referencia para encontrar la causa de la escleritis y

tratamiento especfico de la enfermedad autoinmune.

Refraccin oportuna.
16
CIE-10
H50.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ESTRABISMO NO ESPECIFICADO
DEFINICIN
Alteracin de la alineacin ocular de uno o ambos ojos, permanente o intermitente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Desviacin ocular: anormalidad en la alineacin ocular y en la motilidad ocular.

Posicin compensadora de la cabeza: parlisis oculomotoras, tortcolis
compensatoria.
Fotofobia y oclusin voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol:
exotropa intermitente.
Pruebas cualitativas y cuantitativas de especialidad (pantalleo monocular, prueba de pantalleo alterno, prueba de Hirschberg, Cover, prismas y
prueba de Krimsky, otras de especialidad).
Laboratorio:
Evaluacin oftalmolgica integral.
Medicin de agudeza visual, con
tcnica segn la edad.
Realizacin de fondo de ojo con
dilatacin.
Examen con prismas para cualificar y
cuantificar el defecto estrbico.
TRATAMIENTO
El manejo es de especialidad en nivel II III, pero el diagnstico puede realizarse en consultas en nivel I:
Correccin ptica (lentes) bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 15 minutos (dos dosis).
Tratamiento de ambliopa.
Ciruga de msculos rectos horizontales, verticales y/o oblicuos (vicryl 6/0) de acuerdo al tipo de estrabismo.
Toxina botulnica 1,25 UI a 7,5 UI por msculo en parlisis musculares aisladas.
Los niveles I y II deben referir al nivel III a los nios/

nias con estrabismo.
La oportunidad de derivacin al oftalmlogo depender de la edad del nio/nia: menores de 18 meses,
antes de los 30 das; 18 meses a seis aos antes de
60 das; mayores de seis aos antes de 90 das.
Para seguimiento de tratamiento mdico:

Menores de 18 meses: control cada 60 das.
18 meses a seis aos: cada tres meses.
Mayores de seis aos: cada cuatro meses.
CRITERIOS DE ALTA

Control en una semana.
OBSERVACIONES
Recomendacin de prcticas de
Todo estrabismo de aparicin brusca debe

ser evaluado por el neurlogo.

No se identificaron medidas que prevengan especficamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar
las medidas correctivas pertinentes; una muy importante es la refraccin oportuna, aun en nios/nias muy
pequeos, adems del tratamiento para corregir la ambliopa.
Recomendacin de prcticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el tratamiento.
667
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H05.2
I II
EXOFTALMOS
DEFINICIN
Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos, caracterstica de la orbitopata distiroidea que es la causa ms
frecuente de exoftalmo (proptosis) bilateral en adultos, cuando hay problemas tumorales en rbita puede presentarse en forma unilateral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Asintomtico.
Signos:
Proptosis de ojos.
Desplazamiento de prpados.
Dificultad para cierre palpebral.

Laboratorio.
TAC en caso necesario.
TRATAMIENTO
668
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas artificiales en ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.
Nivel III
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de base, que es la causa del problema ocular.
Para tratamiento multidisciplinario.

No se identificaron medidas que prevengan especficamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar
las medidas correctivas oportunamente; una muy importante es la refraccin oportuna.
Recomendar prcticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
18
CIE-10
H40.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
GLAUCOMA
DEFINICIN
Bloqueo patolgico de la salida de humor acuoso a travs del trabculo, produciendo el aumento insidioso o brusco
de la presin intraocular, con valores que exceden los lmites normales de presin intraocular (hasta 20 mmHg),
que si se mantienen crnicamente producen dao irreversible del nervio ptico, con repercusin en el campo visual.
CLASIFICACIN
Glaucoma agudo.
Glaucoma secundario a uso de corticoides.
Glaucoma facoltico.
Glaucoma neo vascular.

Glaucoma crnico simple.
Glaucoma congnito.
DIAGNSTICO
El glaucoma de ngulo abierto (crnico simple) es el

ms frecuente y no da sntomas en fase inicial, y slo
en fase avanzada el paciente presenta nictalopa.
En casos de glaucoma agudo el paciente puede ser
diagnosticado en nivel I.
SNTOMAS DEL GLAUCOMA AGUDO:
Dolor ocular intenso.
Visin borrosa.
Nuseas, vmitos.
Hiperemia ciliar.
Edema corneal.
Pupila en midriasis.
Aumento de la presin intraocular.
Referir de forma urgente a nivel II y III.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Gonioscopia.
Curva de presin intraocular en 24 horas.
Campos visuales.
TRATAMIENTO
Timolol al 0,5% cada 12 horas.
Pilocarpina al 2% 1 gota cada 15 minutos por una hora, luego cada cuatro horas.
Acetazolamida 1 ampolla IM dosis nica, luego en tabletas cada 12 horas.
Iridotomia con YAG laser.
Iridotomia quirrgica.
En caso de glaucoma facoltico extraccin de catarata.
En caso de glaucoma neo vascular una panfotocoagulacin de la retina.
En glaucoma crnico simple, tratamiento mdico con timolol, acetazolamida, gaap (agregar a la LINAME).
Ciclofotocoagulacin.
Evitar uso prolongado de corticoides tpicos.
669
CRITERIO CLNICOS
Nictalopa, dolor ocular sbito acompaado de nuseas y vmitos, visin borrosa y midriasis.
CRITERIOS DE ALTA
Control del cuadro agudo.
Control del cuadro crnico.
Cuando se haya controlado la presin intraocular alta, control cada tres meses.

Controles oftalmolgicos oportunos en pacientes en riesgo, especialmente pacientes mayores de 40 aos.
Recomendacin de prcticas de higiene y alimentacin saludable.
670
19
CIE-10
H34
NIVEL DE RESOLUCIN
III
OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA

Y OCLUSIN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA
DEFINICIN
Accidente de tipo isqumico retiniano por obstruccin de vena central o rama y arteria central o rama de sta, produciendo disminucin de agudeza visual total o sectorial en forma sbita.
CLASIFICACIN
Oclusin arterial.
Oclusin venosa.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Antecedentes de diabetes, HTA, traumas oculares.

Prdida brusca de visin total o parcial.
Indolora.
Unilateral.
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Ecografa ocular.
Eco-Doppler carotideo.
Angiofluoresceinografa.
TRATAMIENTO
671
MEDIDAS GENERALES
Una vez recibido el paciente con baja de agudeza visual sbita, el paciente debe ser referido de urgencia
a nivel II III para tratamiento por especialidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Fotocoagulacin con laser.
Avastin intravtreo.
Corticoides sistmicos.
Corticoides intravtreo (triamcinolona).
Esta patologa es de tratamiento en nivel III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA

Volver a control cada semana y luego recomendar
controles mensuales.

Control de enfermedades predisponentes.

Control de patologas predisponentes con mdico general.
Nivel I
Tratamiento de hipertensin arterial.
Tratamiento de enfermedades predisponentes.
20
CIE-10
H04.1
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME DE OJO SECO O SNDROME DE SJGREN

DEFINICIN
Enfermedad multifactorial del componente lagrimal (dficit o mala calidad de lgrimas) a veces ocasionada por
enfermedad autoinmune, que provoca dao potencial e inflamacin de la superficie ocular por sequedad.
El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmune, crnica, inflamatoria, caracterizada por infiltracin de las glndulas exocrinas con destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por
sequedad oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma).
CLASIFICACIN COMPLEMENTARIA
Leve.
Moderado.
Grave:
Secundario, generalmente asociado a otra conectivopata, como artritis reumatoide, lupus, esclerodermia, polimiositis, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, etc.
DIAGNSTICO
672
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Ardor.
Escozor.
Fotofobia.
Contraccin palpebral (blefaroespasmo) mayor a la
luz.
Disminucin de la agudeza visual leve.
Signos:
Ojo rojo.
Lagrimeo.
Al inicio son inespecficas: artralgia, fatiga y fenmeno de Raynaud.
Pasados entre 8 a 10 aos aparece la manifestacin
florida de la enfermedad.
Sntomas principales:
Disminucin de la funcin lagrimal (ojo seco): sensacin de arenilla, ardor, escozor, ojo rojo, foto sensibilidad y visin borrosa.
Disminucin de la secrecin de las glndulas salivares (xerostoma).
Manifestaciones articulares y sistmicas variadas.
Examen ocular completo.

Examen con lmpara de hendidura, test de fluorescena.
Test de rosa de bengala.
Test de Schirmer.
20. SNDROME DE OJO SECO O SNDROME DE SJGREN
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Disminuir la exposicin a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado), refraccin oportuna,
uso de lentes.
Disminuir la exposicin al monitor de computadora por tiempo prolongado.
Referencia a nivel III:
En los casos severos para tratamiento quirrgico de punto lagrimal.
Tratamiento quirrgico de complicaciones como lceras de crnea, perforacin corneal u ocular.
Trasplante de crnea.
MEDIDAS ESPECFICAS
Leve: lgrimas artificiales por requerimiento necesario.
Moderado: aumentar frecuencia de las lgrimas artificiales y puede aadirse lgrimas artificiales en gel por la noche.
Grave: ungento lubricante dos a tres veces al da con lgrimas artificiales libres de conservadores, cada dos horas.
Ingesta de mucho lquido por va oral.
En caso de no mejorar con tratamiento farmacolgico

y para tratar las complicaciones.
Tratamiento de enfermedad autoinmune. Referencia
a reumatlogo y oftalmlogo.


Control de patologas predisponentes con mdico general.
673
21
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H00.0
I II III
ORZUELO
DEFINICIN
Infeccin e inflamacin de las glndulas palpebrales. La etiologa es generalmente Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIN
Interno: glndulas de meibomio.
Externo: glndulas de Zeus y Moll.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Zona o protuberancia limitada de inflamacin.

Epfora.
Blefaritis.
Dolor.
Hiperemia junto al margen palpebral (externo) o en el
espesor palpebral (interno).
A los pocos das se observa la aparicin de un punto
amarillento.
Laboratorio:
Cultivo y antibiograma de secrecin conjuntival o palpebral en caso de orzuelos mltiples o a repeticin.
674
TRATAMIENTO MDICO

Nivel I
Compresas calientes cuatro veces al da.
Antibiticos:
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cada seis horas
hasta completar los siete das.
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres das y
luego 1 gota cada seis horas por siete das.
Si el orzuelo es interno aadir: eritromicina VO 40 mg/Kg./da fraccionado en cuatro veces durante siete das,
como primera opcin.
Realizar cambio de acuerdo con antibiograma.
Antiinflamatorios antitrmicos: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas, personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
En caso de no resolver, referir al nivel II III.
Nivel II y III
Adems de las medidas anteriores para controlar la infeccin se debe considerar el drenaje quirrgico.
A nivel superior, ante la siguiente seal de alarma:

Persistencia de signologa mayor a siete das.
CRITERIOS DE ALTA
21. ORZUELO
OBSERVACIONES
Existen personas susceptibles a desarrollar orzuelos.

La limpieza cuidadosa del exceso de aceite de los bordes de los prpados puede ayudar a prevenir el desarrollo
de la enfermedad.
Retirar muy bien el maquillaje en ojos.
Higiene con agua de manzanilla cada 12 horas.
Si se usan lentes de contacto, lavarlos y desinfectarlos correctamente.
No refregarse los ojos si se presenta un orzuelo.
Recomendar prcticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludables.
tratamiento, con abundante agua limpia.
675
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H11.1
I II
PINGUCULA
DEFINICIN
Lesin pequea blanco amarillenta, ubicada en la conjuntiva bulbar expuesta, puede ser unilateral o bilateral, secundaria a exposicin crnica a radiacin ultravioleta u otros factores irritantes como la sequedad, el viento o humo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La primera causa de consulta es de carcter esttico,

ya que los pacientes refieren presencia de una placa
amarillenta en rea de hendidura palpebral conjuntival.
Sntomas:
Sensacin de sequedad ocular.
Escozor.
Signos:
Ojo rojo sostenido.
676
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
La proteccin contra los agentes causales es la base del tratamiento:
Lentes protectores de sol.
Refraccin oportuna.
Sombrero, gorra o visera de ala ancha.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas artificiales, 1 gota en ambos ojos tres veces al da, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad
del caso.
Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
No es necesario, los casos no son graves y se controlan con medidas de proteccin solar.

Recomendar prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
Uso de sombreros.
Uso de lentes protectores con medida.
23
CIE-10
H11.0
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PTERIGION
DEFINICIN
Es el crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar, secundario a un estado crnico de inflamacin conjuntival por exposicin continua y sostenida a la radiacin ultravioleta o a factores irritativos como humo de
cualquier naturaleza, viento, polvo o sequedad ocular.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Sensacin de sequedad y cuerpo
extrao.
Escozor.
Visin borrosa.
Signos:
Tejido anmalo triangular alado,
acompaado de neovascularizacin.
Enrojecimiento crnico de los ojos.
Opacidad blanquecina o rojiza
que se extiende ms all del
limbo crneo-escleral.
TRATAMIENTO
677
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas artificiales en ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.
Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
Uso de corticoides, betametasona TID al 0,3%.
Referir al paciente cuando el pterigion invada la crnea de tal manera que impida la visin o el paciente
presente mucha molestia; el tratamiento es quirrgico.

Recomendacin de prcticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
Uso de sombreros.
Uso de lentes protectores con medida.
Nivel I y II
La educacin y la orientacin constituye el pilar fundamental.
Proteccin hacia los factores mencionados (ej. proteccin solar mediante el uso de sombrero de ala ancha,
gorra o visera, uso de gafas de sol).
24
CIE-10
H02.4
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PTOSIS PALPEBRAL CONGNITA

DEFINICIN
Posicin anormalmente baja del prpado superior, desde el nacimiento, producida por diferentes factores como
neurolgicos, migenos, hereditarios, trauma en el parto, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
Se observa cada del prpado de un ojo con relacin
al otro.
Posicin compensadora de la cabeza (mentn arriba).
TAC.
Resonancia magntica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Una vez diagnosticada por examen clnico se debe referir a nivel III.
678
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Se realizar los estudios correspondientes para determinar la causa de la ptosis; el tratamiento es quirrgico.
Referir al oftalmlogo lo ms antes posible por el

riesgo visual importante de ambliopa.

Recomendacin de prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
Tratamiento de la ambliopa.
25
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T26.4
I II
QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES

DEFINICIN
Son lesiones destructivas del globo ocular, causadas por agentes qumicos, requieren la accin inmediata, la intensidad de las lesiones depende de la cantidad del agente causal, la naturaleza del agente, el tiempo de permanencia
del mismo en el ojo.
ETIOLOGA
Fsica: producidas por fuego o lquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiacin, etc.
Qumica: producidas por sustancias de tipo:
cida: que producen lesiones superficiales de mejor pronstico, sustancias como cido sulfrico, cido actico (vinagre), etc.
Alcalina: que producen lesiones ms penetrantes, causando mayor dao, sustancias como amoniaco, lavandina, cal, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso.
Blefaroespasmo intenso.
Disminucin de la visin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Lavado del ojo con agua o suero fisiolgico en forma continua, aproximadamente por 30 minutos. Instilando
algunas gotas de anestsico tpico para calmar el dolor y el blefaroespasmo.
Si existen partculas slidas en la superficie ocular, eliminarlas.
Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podran agravar las lesiones.
Protector ocular.
Referir a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Administrar un analgsico VO cada ocho horas, uso de AINES con abundante agua.
Usar diclofenaco en colirio al 0,3% cuatro veces al da.
Parche ocular.
Signos:
Quemaduras leves: ojos rojos.
Quemaduras moderadas a severas:
Conjuntiva plida.
Disminucin de movimientos oculares.
Fusin de globo ocular con prpado.
679
Referir a nivel III, oftalmologa lo ms antes posible.

Refraccin oportuna.
Educacin y prevencin, es lo mejor.
680
26
CIE-10
H35.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIN
Enfermedad vasoproliferativa de la retina, que ocurre en prematuros muy graves y en algunos prematuros sometidos a oxgeno en alta concentracin en incubadora, o a muy alta presin si recibe ventilacin mecnica o asistida.
CLASIFICACIN
Estadios de la enfermedad:
Estado 1: presencia de una lnea de demarcacin entre la retina vascularizada y la no vascularizada.
Estado 2: la misma lnea de demarcacin, pero siendo sta ms gruesa y sobre levantada en relacin al plano
de la retina, adems de presencia de comunicaciones arterio-venosas.
Estado 3: lo anterior ms presencia de tufos de neovasos (enfermedad plus).
Estado 4: lo anterior ms desprendimiento parcial de retina.
Estado 5: desprendimiento total de retina.
DIAGNSTICO
Prematuros (menores de 32 semanas y peso debajo

de 1.500 g al nacer).
Tiempos prolongados de exposicin a oxgeno concentrado en la incubadora.
En caso de sospecha clnica.
Primer control debe ser realizado a las cuatro semanas de recin nacido y controles mensuales hasta el
alta (durante un ao).
Gabinete:
Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis y por
oftalmoscopia indirecta e identacin escleral (considerar necesidad de sedacin).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Buen control gineco obsttrico para evitar parto prematuro.
En caso de nacimientos prematuros referencia inmediata a nivel III.
Nivel III
Slo realizado en la enfermedad plus, o sea a partir de la tercera etapa:
Crioterapia.
Fotocoagulacin con lser por oftalmoscopia binocular indirecta.
En etapas 4 y 5:
Vitrectoma posterior va pars plana.
681
CRITERIOS CLNICOS
Recin nacido con peso menor a 1.700 g y edad

gestacional menor a 32 semanas.
Despus de alta mdica, sea paciente tratado o controlado sin complicaciones.

Buen control materno en fase de embarazo y en centros mdicos adecuados.
Evitar embarazos no planificados.
Control gineco obsttrico adecuado para pacientes gestantes.
Uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
Consensue y programe la visita de seguimiento.
Un control adecuado del embarazo, previene un parto prematuro y por lo tanto este problema.
682
27
CIE-10
H36.0
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RETINOPATA DIABTICA
DEFINICIN
Microangiopata retiniana secundaria a diabetes. Debido al problema de hipoxia crnica se presenta el desarrollo
de vasos de nueva formacin en retina.
CLASIFICACIN
Retinopata diabtica no proliferativa.
Retinopata diabtica proliferativa.
Edema macular diabtico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Presencia de diabetes.
Laboratorio:
Glicemia en ayunas.
Hemoglobina glicosilada.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Tonometra ocular.
Biomicroscopa.
TRATAMIENTO
683
Nivel II y III
Realice para control semestral:
Mapeos de retina.
Angiografa.
Fotocoagulacin con lser previa evaluacin.
Avastin intravtreo previa evaluacin.
Retinopata diabtica preproliferativa y edema macular
Fotocoagulacin con laser.
Avastin intravtreo.
Triamcinolona intravtreo.
Retinopata diabtica proliferativa

Vitrectoma va pars-plana y endo-lser.
Baja de agudeza visual, referencia al nivel II III.
Control ambulatorio.

Buen control glicmico.
Medicin peridica de glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada.
La informacin acerca de la diabetes es multidisciplinario y recomendamos la formacin de clubes de diabticos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por endocrinlogos o diabetlogos
y oftalmlogos, neurlogos, nefrlogos, nutricionistas, dermatlogos, psiquiatras.
Nivel I
Control glicmico peridico.
Control de la obesidad.
Planeamiento alimentario hipocalrico.
Medicacin con hipoglicemiantes orales e insulina.
Referencia al nivel II III.
28
CIE-10
H36.8
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
RETINOPATA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIN ARTERIAL)

DEFINICIN
Presencia de alteraciones retino-vasculares asociadas con las cifras tensionales medias y otros factores de riesgo
como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria cartida, etc.
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN DE KEITH, WAGENER Y BARKER
GRADO
SIGNOS Y
SNTOMAS
684
Grado I
Hipertensin
benigna.
Estenosis o
esclerosis
moderada de
las arteriolas
retinianas.
No sntomas.
Buen estado
general.
Grado II
Retinopata hipertensiva
ms marcada.
Esclerosis moderada o
marcada de las arteriolas
retinianas.
Reflejo luminoso arterial
exagerado.
Compresin venosa en los
cruces arteriovenosos.
Tensin arterial persistente
y mayor que la del grupo I.
Asintomtica.
Buen estado de general.
Grado III
Retinopata
angioespstica
moderada.
Edema retiniano.
Manchas algodonosas y hemorragias.
Esclerosis y lesiones espsticas
de las arteriolas
retinianas.
Tensin arterial
alta y sostenida.
Sintomtica.
Grado IV
Hipertensin
maligna.
Todo lo anterior y
edema del disco
ptico.
Las funciones
renal y cardiaca
pueden estar
afectadas.
Supervivencia
reducida.
ANOS DE SUPERVIVENCIA EN PORCENTAJE

Aos de
seguimiento
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
90
88
65
21
70
62
22
70
54
20
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
No tiene sntomas oculares hasta cuando la enferme- Gabinete:

dad est avanzada.
Visin borrosa progresiva segn el tiempo de evolucin.
Fondo de ojo.
Signos relacionados al grado de retinopata hipertensiva. Tonometra ocular.
28. RETINOPATA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIN ARTERIAL)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: hipertensin arterial.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Endo-lser.
Vitrectoma.
Manejo por cardiologa y control por oftalmo-
loga a criterio del especialista

Buen control de la presin arterial.
Medicin peridica de la PA.
La informacin acerca de la presin arterial es multidisciplinario y recomendamos la formacin de clubes de
hipertensos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por mdico internista,
cardilogos y oftalmlogos, nefrlogos, nutricionistas, psiquiatras.
Dieta con poca sal.
Educacin en salud.
685
29
CIE-10
S05.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO

DEFINICIN
Cuando un trauma ocasiona solucin de continuidad en prpado, conjuntiva y a veces en la crnea.
CLASIFICACIN
Trauma ocular no penetrante.
Trauma ocular penetrante.
Quemaduras qumicas (cidos, lcalis).
Quemaduras fsicas.
Erosin corneal, cuerpo extrao.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Dolor ocular.
Visin borrosa, fotofobia.
Ojo rojo, lagrimeo.
Edema corneal.
Hemorragia conjuntival o subconjuntival.
Presencia de herida conjuntival o escalera.
Gabinete:
Fondo de ojo.
OCT ocular.
Ecografa ocular.
Examen completo con lmpara de hendidura, uso de
fluorescena.
686
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Dependiendo de la etiologa, antibiticos tpicos: cloranfenicol al 0,5% aplicacin cada seis horas por 3-5 das,
despus del primer da.
Oclusin compresiva por 24 horas previa aplicacin de cloranfenicol. En caso de cuerpo extrao, extraccin del mismo.
En caso de heridas, sutura.
En caso de quemaduras: anestesia tpica, lavado exhaustivo con agua, suero fisiolgico o Ringer lactato por 30
minutos o ms hasta conseguir un pH neutro. Luego se coloca homatropina al 1%, antibitico cloranfenicol en
pomada al 1%, oclusin compresiva mximo 24 horas.
Analgsicos VO.
Referencia a nivel II III dependiendo de la magnitud de la lesin y capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Tratamiento especfico de la patologa.
A nivel II y III en caso de cualquier traumatismo

ocular severo.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin del cuadro agudo.
29. TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO
OBSERVACIONES
Muchos pacientes por quemaduras qumicas desarrollan leucomas cornales que van a necesitar trasplante corneal.

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludables, relacionadas con estilos de vida y factores ambientales de riesgo.
No consuma tabaco.
Evite el consumo de alcohol.
Acostmbrese a consumir menos de seis gramos de sal al da. No utilice salero. Todo alimento que tenga sal
en exceso no debe consumirse.
Realice actividad fsica regular.
Realice alimentacin saludable.
Use lentes protectores en algunas prcticas deportivas (ej. raqueta).
Consuma alimentos frescos y naturales y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
No consuma grasas de origen animal ni comida chatarra.
Lvese las manos despus de usar sustancias qumicas.
Evite esquinas puntiagudas en muebles.
Asegure buena iluminacin de escaleras.
Mantenga pinturas y pesticidas fuera del alcance.
Uso y descarte adecuado de objetos punzocortantes.
Use accesorios recomendados durante la prctica de deportes y actividades que lo requieran.
Elija juguetes para nios segn la edad, no permita el uso de proyectiles, flechas y dardos.
687
30
CIE-10
H16.0
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LCERA CORNEAL (bacteriana, mictica o herptica)

DEFINICIN
Solucin de continuidad del epitelio corneal superficial, producida por infeccin bacteriana, mictica o viral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor ocular, fotofobia, blefaroespasmo.

Disminucin de la agudeza visual, hiperemia conjuntival.
Blefaritis vesicular e hiperplasia folicular.
Ojos llorosos.
Queratitis.
Edema palpebral.
Secrecin conjuntival.
Ulceracin corneal con o sin infiltrado circundante
(halo blanquecino).
Frotis corneal: tincin Gram y para hongos.

Cultivo de secrecin conjuntival.
Antibiograma de secrecin conjuntival.
Queratometra.
Tincin con fluorescena o rosa de bengala de la
crnea.
COMPLICACIONES
688
Leucomas cornales.
Perforaciones cornales.
Abscesos cornales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Oclusin del ojo afectado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Administracin de esquema antimicrobiano de acuerdo a etiologa.
lcera de origen bacteriano: antibiticos:
Primera eleccin: gentamicina solucin oftlmica 1 gota tpica cada tres horas por 5-7 das; o cloranfenicol
solucin oftlmica 1 gota cada tres horas por 5 a 7 das.
Segunda eleccin: ciprofloxacina 0,3% tpica 1 gota cada tres horas por 5-7 das. Continuar con 1 gota cada
dos horas hasta su resolucin completa.
Cambiar esquema antibitico segn el resultado del antibiograma y evolucin clnica.
lcera de origen mictico: anfotericina B 0,15% (tpica) 1 gota cada minuto por cinco minutos, 1 gota cada 30
minutos.
lcera de origen herptico: aciclovir 3% ungento tpico tres veces al da. NO UTILIZAR CORTICOIDES
POR RIESGO DE PERFORACIN OCULAR.
Debridacin de los bordes de la lcera epitelial bajo sedacin, si el cuadro no mejora.
30. LCERA CORNEAL (bacteriana, mictica o herptica)
En lceras graves o perforacin corneal, se recomienda el recubrimiento conjuntival de emergencia

para trasplante de crnea.
CRITERIOS DE ALTA
Revitalizacin corneal sin complicaciones.
Recomendar prcticas de higiene.

Recomiende:
Prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
fase aguda.
tratamiento.
Eliminacin de las gasas utilizadas a la bolsa roja.
Utilizacin de lentes de proteccin en determinadas actividades.
689
31
CIE-10
H20.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
UVETIS
DEFINICIN
Inflamacin del tracto uveal que si afecta el iris se denomina iritis, si afecta el cuerpo ciliar iridociclitis y si afecta
coroides y retina se denomina coriorretinitis, puede presentarse en forma aguda o crnica.
CLASIFICACIN
Anterior: iritis.
Intermedia: iridociclitis.
Posterior: retinitis, coroiditis y

vitritis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIO CLNICOS
Dolor ocular.
Hiperemia.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Visin muy borrosa.

Inyeccin ciliar.
Precipitados querticos en endotelio corneal.
Clulas en humor acuoso.
690
Laboratorio:
Fondo de ojo.
Ecografa ocular.
Pruebas de laboratorio, descartar
toxoplasmosis, toxocariasis, tuberculosis, sfilis, artritis, sarcoidosis y espondilitis anquilopoytica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Diagnstico y referencia a nivel III.
Es importante en diagnstico de la enfermedad de base y su tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Atropina al 1% 1 gota cada 12 horas de acuerdo a evolucin del cuadro.
Esteroides tpicos:
Primera opcin: dexametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
Segunda opcin: betametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
Si la uvetis es severa y no responde a la teraputica tpica, considerar la inyeccin peri ocular de esteroides; si
con esta medida no se controla aadir corticoides de manera sistmica o finalmente agentes inmunosupresores.
De acuerdo a la etiologa administrar tratamiento especfico para la enfermedad de base.
Debido a la gran incidencia de uvetis por TOXOPLASMOSIS se recomienda:
Pirimetamina 25 mg tres comprimidos por da por tres das y continuar con un comprimido por da por 30 das.
Sulfadiazina 500 mg 2 comprimidos cada seis horas por 30 das.
Corticoides sistmicos por va oral.
Corticoides tpicos y atropina al 1% en colirio.
cido flico o levadura de cerveza interdiario.
31. UVETIS
A nivel superior, ante la siguiente seal de alarma:

Prdida de visin.
CRITERIOS DE ALTA
Volver a control cada semana y luego recomendar
controles mensuales.
Control semanal de plaquetas.

Recomendar prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Aplicar normas de bioseguridad.
691
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
PATOLOGAS MS FRECUENTES POR TEJIDO Y REGIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
692
Consulta oftalmolgica y re-consulta.

Conjuntiva: conjuntivitis aguda bacteriana y viral, mictica, conjuntivitis del recin nacido, conjuntivitis crnica,
conjuntivitis alrgica.
Crnea: queratitis, cuerpo extrao corneal. Abscesos cornales, queratomalasia, opacidades cornales.
Escleral: escleritis, estafilomas anteriores y posteriores, escleromalacia, escleromalacia perforans.
Prpados: chalazin, orzuelo, ptosis congnita, adquirida, tumores, blefaritis.
Glndula lacrimal: dacriocistitis aguda adquirida, dacriocistitis del recin nacido.
Estrabismos congnitos, exotropia, endotropias, estrabismos en A, V, Y, X, endotropias-forias.
vea: uvetis anterior, media, posterior.
Retina: oclusiones venosas, arteriales, desprendimiento de retina, retinopata diabtica, retinopata
hipertensiva, degeneracin macular relacionada con la edad, retinopata del prematuro.
Glaucoma simple, agudo, congnito, secundario.
Cristalino: catarata senil, catarata congnita, catarata traumtica, catarata txica.
Quemaduras qumicas, fsicas, de polo anterior.
Trauma ocular y cuerpo extrao, traumas de anexos, palpebrales con lesin de canalculo lagrimal. Traumas
cerrados superficiales (lceras cornales, heridas conjuntivales), traumas abiertos (heridas cornales y
escleral). Cuerpos extraos intraoculares. Trauma en polo anterior y en polo posterior.
XXXXXXXXXX
693
NNAC UNIDAD 11 ENFERMEDADES DEL ODO Y DE LA APFISIS MASTOIDES
CONTENIDO
................................................................................................................
695

1. Otitis media (aguda y crnica) .................................................................................................................................................. 697
2. Mastoiditis ................................................................................................................................................................................................ 700
3. Cuerpos extraos en odo externo y tapn de cera
694
.................................................................................................
702

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
695
696
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H65 H66
I II III
OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRNICA)

DEFINICIN
Es la inflamacin e infeccin de la mucosa del odo medio (caja timpnica mastoides y trompa de Eustaquio).
CLASIFICACIN
Otitis media aguda:
Sin perforacin.
Con perforacin.
Otitis media crnica:

Simple.
Colesteatomatosa.
Fibroadhesiva (a tmpano cerrado).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN
Otitis media aguda:
Episodio corto y doloroso relacionado con disfuncin
de la trompa de Eustaquio (menores de seis meses a
cinco aos).
Otitis media crnica:

Inflamacin de la mucosa del odo medio, que dura
tres o ms meses, con otorrea intermitente y sin
tendencia a la curacin o a tmpano cerrado.
Adultos:
Nios:
Lactantes:
Otalgia intensa.
Adems de lo anterior se presentan: Movimientos violentos poco co Otorrea (drenaje del odo).
Irritabilidad.
munes de la cabeza (azotamiento
Prurito en el odo o en el conducto Escalofros.
de la cabeza).
Nuseas.
auditivo externo.
Hipoacusia.
Vmitos.
Tinnitus (zumbido en odo).
Diarrea.
Mareo.
Inapetencia.
Fiebre.
Decaimiento.
Cefalea.
Coriza.
Sensacin de odo ocupado.
Dolor abdominal sin causa gastroenterolgica.
Gabinete:
Radiografa de senos paranasales por sinusitis complicada con OMA.
Radiografa lateral de rinofaringe (CAVUM) para hipertrofia de adenoides.
Radiografa utilizando tcnica de Schuller bilateral, y tomografa en caso de colesteatoma o radiografa Chausse III.
Audiometra tonal, logoaudiometra (en mayores de cinco aos), impedanciometra (lactantes, nios/nias,
adolescentes).
CRITERIOS CLNICOS DE ACUERDO A LA EDAD
697
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Infeccin aguda del odo
En otitis media aguda:
Antiinflamatorios: paracetamol en nios/nias VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada
4-8 horas. Adultos 500 mg VO cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
Antiinflamatorios locales durante tres das segn disponibilidad (slo en mayores de 14 aos) con tmpano cerrado.
Antibiticos durante 10 a 14 das:
1 opcin: amoxicilina o amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa (clculo basado en la amoxicilina): nios/
nias VO 80-90 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas; adultos VO 0,75-1.5 g fraccionado cada ocho horas.
2 opcin: cotrimoxazol en nios/nias VO (trimetoprim 8-10 mg/Kg./da + sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./da), fraccionado cada 12 horas; adultos VO trimetoprim 320-480 mg + sulfametoxazol 1.600-2.400 mg fraccionada cada 12 horas.
3 opcin: cefalosporinas de primera generacin, cefradina 50 mg/Kg./da fraccionado cada 6-8 horas.
4 opcin: en alrgicos a betalactmicos utilizar macrlidos: eritromicina o claritromicina.
698
En otitis media (OMC) con perforacin:

Antibiticos locales: gotas ticas de ciprofloxacino con o sin corticoides. Tratamiento ototpico: polimixina B +
neomicina + corticoide 3 a 4 gotas ticas cada seis horas por 14 das; ciprofloxacina + hidrocortisona, 3 gotas
cada seis horas, durante dos semanas, previo aseo cuidadoso del odo.
Ensear a la madre a tratar la supuracin del odo (no introduccin de cotonetes u otros instrumentos).
Evitar entrada de agua al odo durante la ducha (tapn de algodn con vaselina).
Indicar a la madre cmo reconocer los signos de alarma y volver de inmediato (meningitis).
Infeccin crnica del odo:
Secar el odo con gasa, frecuente y externamente.
Ciprofloxacina en gotas: 3 gotas dos veces al da durante dos semanas despus del aseo cuidadoso del odo.
Hacer seguimiento 5 a 7 das despus.
Ensear a la madre cmo secar el odo usando gasa.
Referencia al nivel III ORL cuando:
La evolucin es desfavorable en los siete primeros das de tratamiento.
Las medidas farmacolgicas no son efectivas para timpanocentesis (miringotoma) en otitis media recurrente.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Evaluacin clnica, radiolgica y audiolgica.
Otoscopia:
Otitis media aguda: membrana timpnica: hiperemia perifrica y central, con poca movilidad de la membrana,
abombamiento, presencia de lquido en odo medio.
Otitis media aguda (OMA) supurativa: perforacin timpnica central con otorrea serosa, mucosa o mucopurulenta.
Otitis media crnica a tmpano cerrado: fibroadhesiva, se observa retraccin importante de membrana timpnica.
Otitis media crnica simple: perforacin timpnica central, mucosa de odo medio hipertrfica, hiperplasia o
mucosa odo medio normal.
Otitis media crnica colesteatomatosa: perforacin timpnica marginal, imagen blanco nacarada en regin
apical, a veces presencia de plipo.
Limpieza otomicroscpica.
Timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejora de los sntomas.
Evaluacin quirrgica: timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejora de los sntomas.
1. OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRNICA)
A nivel III ante las siguientes seales:
Otalgia mayor a siete das, para timpanocentesis.
Otorrea mayor a siete das pese a tratamiento antibitico.
Recurrencia de otitis media para tratamiento quirrgico, tmpanoplastia.
Mastoiditis (infeccin de la mastoides con abombamiento o fistula).
Colesteatoma: para ciruga tmpanoplastia o mastoidectoma.
En nios adems cuando existe:

Hipertrofia adenoamigdalina para ciruga.
Hipoacusia y retraso en el desarrollo del lenguaje
para equipamiento audio protsico.
Meningitis.
Obstruccin nasal: desvo de tabique nasal, hipertrofia de adenoides, poliposis nasal.
Alteraciones rinosinusales (rinitis alrgica y/o sinusitis).
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin del problema de salud.

Recomendar prcticas de higiene personal.
Para continuar controles en forma ambulatoria.

Cuidados higinicos y tratamiento de los odos. Recomendar no utilizar cotonetes.
Utilizar pauelos desechables, evitar el pauelo de tela.
Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
Desinfectar las superficies de contacto comn.
Hacer hincapi en la necesidad de aplicar la bioseguridad.
Evitar ingreso de agua al odo (usar tapn de algodn con vaselina). No piscina en caso de patologa activa y
perforacin timpnica.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y
el tratamiento, adems de lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave, sobre todo en
momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de comer y preparar alimentos, despus de uso del
bao higinico.
En nios menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.
699
CIE-10
H70.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
MASTOIDITIS
DEFINICIN
Es la infeccin bacteriana de la apfisis mastoides, originada por una otitis media aguda o crnica, que se disemina
hasta las celdas mastoideas del hueso, alterando y deteriorando su estructura sea en forma de panal por una
invasin infecciosa, de mayor frecuencia en nios/nias, adolescentes y jvenes
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas de otitis media aguda y de otitis media

crnica (otalgia, otorrea, fiebre, cefalea, perforacin
timpnica).
Irritabilidad.
Dolor intenso retroauricular con hiperemia de la regin.
Hinchazn retroauricular.
Sntomas y signos de meningitis.
Gabinete:
Otoscopia: anomalas en la membrana timpnica.
Radiologa proyeccin de Schller bilateral.
TAC odos y mastoides (segn disponibilidad).
700
Nota: La mastoiditis puede ser confundida por los padres con una infeccin de origen odontolgico o una
parotiditis.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Tratamiento sintomtico.
Sospecha diagnostica, inicie antibiticos primera dosis con penicilina procanica: nios/nias con peso menor a
40 Kg. IM 50.000 UI/Kg./da fraccionada cada 12 horas, personas con peso mayor a 40 Kg. IM 1.200.000 UI y
referencia al nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Internacin.
Antibiticos durante 10 das: nios/nias, cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas; o cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas. Adultos cloxacilina 1-4 g cada 24 horas fraccionado cada
seis horas durante 1 a 4 semanas; o clindamicina 600 mg VO cada ocho horas.
Analgsicos antiinflamatorios: paracetamol nios/nias VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
8-10 mg/Kg./dosis cada 4-8 horas. Adultos paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada 6-8 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
Corticoterapia: dexametasona nios/nias IV 0,6-1 mg/Kg./dosis IV cada seis horas; adultos IV, IM, VO 0,75-9
mg/da, fraccionado cada 12 horas.
2. MASTOIDITIS
Incisin y drenaje de la mastoiditis (limpieza quirrgica).
Mastoidectoma.
Tmpanoplastia.
Nivel I, ante sospecha diagnstica inicie antibiticos y

refiera a nivel II III.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin clnico quirrgica.
Recomendar prcticas de higiene.

En nios menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.
Utilizar pauelos desechables.
Evitar el pauelo de tela.
Lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave.
Cuidados higinicos y tratamiento de los odos.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Lavarse constantemente las manos, sobre todo en momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes
de comer y preparar alimentos.
701
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T16
I II III
CUERPOS EXTRAOS EN ODO EXTERNO Y TAPN DE CERA

DEFINICIN
Cualquier elemento cuya presencia en el conducto auditivo externo (CAE), es excepcional e impropio del mismo.
Acumulacin de la secrecin de las glndulas ceruminosas, glndulas sebceas y detritus en el CAE.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CLASIFICACIN
Sensacin de cuerpo extrao en CAE.

Otodnia.
Hipoacusia.
Otorrea.
Otorragia.
Sensacin vertiginosa.
Acufeno/Tinnitus.
Con la otoscopia se visualiza el cuerpo extrao y el
tapn de cera.
Cuerpos extraos animados:

Insectos.
Miasis.
702
Cuerpos extraos inanimados:

Orgnicos (vegetales, semillas, etc.).
Inorgnicos (plsticos, pilas de reloj, metales, agujas,
punta de lpiz, etc.).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Evitar lavado de odo ante la sospecha de cuerpos extraos inanimados orgnicos (pueden ser hidrfilos: semillas).
Evitar manipulacin sin instrumental adecuado para odo (otomicroscopio, micropinzas).
EN CASO DE TAPN DE CERA:
Colocacin de gotas cerumenolticas (glucerina, agua oxigenada) durante cuatro das para luego recin realizar
lavado evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
Antes de proceder al lavado de odo para tapn de cera, se debe verificar antecedentes de otorrea crnica,
otalgia reciente, diabetes o perforacin timpnica.
EN CASO DE CUERPO EXTRAO ANIMADO:
Inmovilizar o matar al insecto utilizando gotas de alcohol, glicerina, ter durante una a dos horas, luego lavado
evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
EN CASO DE CUERPO EXTRAO INANIMADO ORGNICO:
Aplicar 3 gotas de alcohol cada ocho horas durante 3 4 das, luego lavado evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
Valorar la resolucin y el procedimiento, de lo contrario referir al nivel II III.
Nota: todo paciente manipulado debe ser evaluado siempre por el especialista.
Nivel II y III
Extraccin instrumental bajo otomicroscopa.
3. CUERPOS EXTRAOS EN ODO EXTERNO Y TAPN DE CERA
EN CASO DE CUERPO EXTRAO INANIMADO INORGNICO:

Lavado evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
No intentar realizar lavado de odo ni extraccin instrumental por ms de una oportunidad.
COMPLICACIONES
Sangrado.
Perforacin timpnica.
Otitis externa, otomicosis.

Lesin de la cadena osicular.
Nivel III, ante cualquier signo de complicacin y/o

fracaso en la remocin del cuerpo extrao.
Cofosis.
CRITERIOS DE ALTA
Removido cuerpo extrao y resuelta la complicacin

sin evidencia de complicaciones.
Para control en establecimiento de salud de nivel I.

En nios/nias menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.
Cuidados higinicos y tratamiento de los odos.
fase aguda.
Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, etc.
Lavarse constantemente las manos sobre todo en momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de
comer y preparar alimentos.
703
704
XXXXXXXXXX
705
NNAC UNIDAD 12 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
CONTENIDO
................................................................................................................
707

1. Fiebre reumtica sin mencin de complicacin cardiaca y
fiebre reumtica con complicacin cardiaca .................................................................................................................. 709
2. Hipertensin arterial sistmica o esencial
.......................................................................................................................
712
3. Trombo embolismo pulmonar Embolia pulmonar .................................................................................................. 718

4. Insuficiencia cardiaca ...................................................................................................................................................................... 721
5. Enfermedad isqumica del corazn ..................................................................................................................................... 723
5.1. Angina de pecho estable .................................................................................................................................................. 723
5.2. Sndrome coronario agudo .............................................................................................................................................. 725
5.3. Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST ................................................................. 726
706
5.4. Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevacin de segmento ST ........................................... 728

6. Obstruccin arterial aguda .......................................................................................................................................................... 731
7. Obstruccin arterial crnica ........................................................................................................................................................ 733
8. Trombosis venosa profunda ....................................................................................................................................................... 735
9. Vrices miembro inferior ............................................................................................................................................................... 737

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
707
708
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I00 I01
I II III
FIEBRE REUMTICA SIN MENCIN DE COMPLICACIN CARDIACA

Y FIEBRE REUMTICA CON COMPLICACIN CARDIACA
DEFINICIN
Es una enfermedad inflamatoria, no supurativa, tarda, secundaria a una infeccin farngea causada por el estreptococo grupo A de Lancefield, que afecta a las articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, sistema nervioso central
y corazn, en personas susceptibles a contraer la enfermedad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El diagnstico se basa en la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. La corea de Sydenham por s sola hace el diagnstico. Estos criterios deben estar acompaados de evidencia clnica, serolgica o
bacteriolgica de estreptococia reciente.
Criterios menores:
Artralgias*.
Fiebre.
Reactantes de fase aguda presentes (VES, PCR
positiva, leucocitosis).
Incremento de anticuerpos anti estreptoccicos
(ASTO desde 333 unidades Tood).
Compromiso cardaco manifestado en el electrocardiograma por prolongacin del intervalo PR mayor de
0,20 segundos.
* No confundir con artritis.
Laboratorio (necesarios, sin embargo inespecficos Gabinete:
Rx de trax (cardiomegalia, aumento de la trama vaspara el diagnstico):
Hemograma.
cular pulmonar, convexidad de la arteria pulmonar).
VES, PCR.
ECG (prolongacin del intervalo PR).
Cultivo farngeo para estreptococos del grupo A.
Ecocardiografa Doppler (en hospital de nivel II y III).
ASTO, Streptozyme, segn disponibilidad.
709
Criterios mayores:
Poliartritis: toma grandes articulaciones, es asimtrica, es migratoria, dura en la misma articulacin una a
dos semanas y calma con la aspirina.
Carditis: taquicardia persistente, presencia de soplos,
tercer ruido cardiaco, cardiomegalia y/o insuficiencia
cardiaca.
Corea de Sydenham: movimientos involuntarios e
in-coordinados de las extremidades, que desaparece
durante el sueo, inestabilidad afectiva, no coincide
con la artritis.
Eritema marginado: localizado en tronco y extremidades, nunca en la cara, tamao variable, sin prurito,
multiforme, con el centro claro y la periferia eritematosa.
Ndulos subcutneos: localizada cerca de las articulaciones de 0,5 a 2 cm de tamao, consistencia firme
e indolora.
Artritis infecciosa.
Artritis reumatoide.
Osteoartralgias de crecimiento.
Miocarditis (viral, bacteriana, parasitaria, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE FARINGITIS BACTERIANA Y VIRAL

VARIABLES
FARINGITIS ESTREPTOCCICA
FARINGITIS VIRAL
5 a 15 aos.
Sbito en horas.
Exudados.
Ganglios dolorosos.
Presente.
Cualquier edad.
Lento.
lceras y vesculas.
Ausentes.
Presente.
Edad.
Comienzo.
Faringe.
Cuello.
Odinofagia.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento anti estreptoccico

Administre uno de los siguientes medicamentos:
Penicilina benzatnica: nios con peso menor a 40 Kg. IM 600.000 UI dosis nica. En caso de alergia a la
penicilina administrar eritromicina VO 50 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por 10 das; o claritromicina
1 mg/Kg./da, cada 12 horas por 10 das.
Personas con peso mayor a 40 Kg. penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI dosis nica. En caso de alergia a betalactmicos claritromicina VO 500 mg cada 12 horas por cinco das; o ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 horas por 5 a 7 das.
710
B. Tratamiento antiinflamatorio
Pacientes sin carditis: aspirina VO 100 mg/Kg./da dividida cada ocho horas administrada despus de las
comidas, durante 14 das, luego reducir 25% de la dosis cada semana.
Paciente con carditis (se recomienda internacin): corticosteroides, prednisona VO 1 mg/Kg./da distribuida
cada 12 horas (mximo 60 mg/da) por 14 das, disminuir 20% de la dosis cada semana en forma progresiva.
Corresponde en caso de pacientes con cardiopata reumtica crnica y enfermedad valvular, excepcionalmente
casos agudos (sujeto a discusin en hospital de nivel III).
Todos los pacientes con criterios clnicos de carditis leve a moderada deben ser evaluados por cardiologa peditrica.
Los pacientes con corea deben ser evaluados por neurologa peditrica.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el episodio agudo.

El seguimiento del paciente con fiebre reumtica es
permanente y de por vida.
Con tratamiento e indicaciones escritas, haciendo

nfasis en la profilaxis secundaria.
RECOMENDACIONES
Profilaxis secundaria, administre:
Penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI por mes, por cinco aos o hasta los 18 aos en ausencia de carditis.
En pacientes con carditis leve el tratamiento es durante 10 aos o hasta los 25 aos.
En pacientes con carditis moderada a severa, ciruga cardiaca (prtesis valvulares, plastias); la profilaxis es de
por vida, las dosis indicadas cada 30 das.
En caso de alergia a la penicilina administre: eritromicina VO 500 mg cada 12 horas.
Pacientes con corea administrar: haloperidol VO 0,5-1 mg/da, aadir cada tres das 0,5 mg, hasta alcanzar la
dosis de 5 mg/da, tratamiento por un mes.
1. FIEBRE REUMTICA SIN MENCIN DE COMPLICACIN CARDIACA Y FIEBRE REUMTICA CON COMPLICACIN CARDIACA

El servicio de salud debe promover:
Medidas de profilaxis primaria (evitar la enfermedad o primer brote reumtico).
Diagnstico y tratamiento correcto de la faringitis.
Profilaxis secundaria estricta (evitar nuevos brotes de fiebre reumtica).
La mejor forma de prevenir la fiebre reumtica es diagnosticando y tratando apropiada y oportunamente las
infecciones orofarngeas causadas por el estreptococo.
Las amigdalitis crnicas deben ser observadas por un ao, en caso de no responder a terapia antibitica, establecer la necesidad de amigdalectoma.
Medidas higinico dietticas y de alimentacin.
711
CIE-10
I10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA O ESENCIAL

DEFINICIN
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es la elevacin sostenida de la presin arterial sistlica igual o mayor a
140 mmHg y/o presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mmHg (tomando en cuenta la desaparicin de ruidos),
medidas en tres lecturas por visita, obtenidas en dos consultas.
En la mujer embarazada tomar en cuenta que la elevacin de la presin arterial debe ser mayor a 140/85 o un incremento mayor de 30 mmHg para la sistlica o 15 mmHg para la diastlica, sobre la cifra basal (evaluar antecedente
de HAS previo al embarazo).
CLASIFICACIN
CUADRO 1: CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Clase
Sistlica en mmHg
Diastlica en mmHg
Menor de 120
Menor de 80
Pre-hipertensin
120 a 139
80 a 89
Hipertensin estadio 1
140 a 159
90 a 99
Hipertensin estadio 2
Mayor o igual a 160
Mayor o igual a 100
Normal
712
Fuente: 7 Consenso.
Nota: cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica en las tres mediciones corresponde a diferentes clases
de HAS, se toma la ms elevada de las presiones sistlica o diastlica para asignar la etapa de HAS que pertenece.
ETIOLOGA
1. HAS Primaria o esencial, causa desconocida
(90-95% de los casos).
2. HAS secundaria o de causa conocida (5-10% de los casos):

Enfermedad parenquimatosa renal.
Enfermedad vascular
renal.
Medicamentos (corticoides).
Sndrome de Cushing.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Feocromocitoma.
Coartacin de la aorta.
Policitemia vera y eritrocitosis.
Inducida por el embarazo.
Hiperparatiroidismo.
Hiperaldosteronismo
primario.
Acromegalia.
Sndrome de apnea del
sueo.
Enfermedad de Paget.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Gota.
FACTORES DE RIESGO
Sedentarismo.
Elevada ingesta de sal.
Tabaquismo.
Abuso de alcohol.
Hiperlipidemias.
Hereditario.
Enfermedad renal.
Edad: > de 55 aos en
varones y 65 aos en
mujeres.
2. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA O ESENCIAL
DIAGNSTICO
Hay tres oportunidades en el diagnstico:
Es asintomtica en la primera fase de la enfermedad, se diagnostica en forma casual en campaas o chequeos
pre trabajo.
Es un hallazgo, durante la consulta o en la hospitalizacin por otras enfermedades.
Presencia de sntomas y signos, asociados a la hipertensin (complicaciones).
CRITERIOS CLNICOS
EXAMEN FSICO:
El examen fsico no debe dejar de profundizar en los siguientes elementos:
Toma correcta de la presin arterial.
Peso, talla, ndice de masa corporal, circunferencia abdominal.
Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HAS y diabetes.
Cuello: cartidas, yugulares, tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 ruidos.
Auscultacin pulmonar: estertores, bronco espasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edema, pulsos (radiales, femorales, poplteos, pedios y tibiales posteriores), soplos femorales.
Examen de la piel.
Exploracin neurolgica.
El paciente con sospecha de HAS durante un examen de deteccin en campaas, deber acudir para estudio y
confirmacin diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, en un centro de salud cercano.
El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos tres mediciones, tomadas al menos en
dos visitas posteriores a la deteccin inicial.
713
ANAMNESIS INTERROGATORIO:
1. La HAS esencial aproximadamente en un 50% de casos es asintomtica.
2. Interrogar acerca de antecedentes familiares de HAS, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad
renal, diabetes, dislipemia, gota.
3. Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipidemia (hipercolesterolemia hipertrigliceridemia), obesidad,
diabetes, antecedentes familiares, sedentarismo, estrs y edad (sexo masculino mayor de 55 aos, sexo
femenino mayor de 65 aos).
4. Historia previa de HAS: duracin, motivo del diagnstico, evolucin, cifras ms altas registradas, tratamientos
previos (tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad) uso de drogas (cocana, marihuana y otros).
5. Sntomas actuales relacionados con las complicaciones:
Enfermedad renal: nicturia, polaquiuria, hematuria.
Enfermedad cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, edema de miembros inferiores, arritmias cardiacas.
Enfermedad del sistema nervioso: cefalea, mareos, desorientacin, convulsiones, visin borrosa, ataxia, AVC.
Vasos perifricos: impotencia sexual, claudicacin intermitente.
Retinopata: disminucin agudeza visual.
Sndrome de apnea de sueo: obesidad, ronquido, perodos de apnea mayores de 10 segundos.
Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HAS.
Hbitos dietticos relacionados con ingesta de sal.
Laboratorio:
Hemograma.
Creatinina.
Electrolitos (potasio srico).
Glicemia.
Calcemia.
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL, VLDL.
Gabinete:
Electrocardiograma (ECG).
Ecocardiograma Doppler.
Estudio de Holter si se detectan arritmias.
Ergometra en banda sin fin.
Medicin de la presin arterial

El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30
minutos antes de la medicin. No deber tener necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.
Se efecta despus de por lo menos cinco minutos de reposo. Debe estar sentado con buen soporte para la
espalda, y con el brazo desnudo, apoyado y flexionado a la altura del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente, la presin arterial debe ser medida
en ambos brazos y, ocasionalmente en el muslo. La toma se la realizar en posicin sentada, supina y de pie,
con la intencin de identificar cambios posturales significativos.
714
Equipo y caractersticas:
Aconsejable usar un esfigmomanmetro de mercurio, o en caso contrario uno aneroide recientemente calibrado
(la calibracin deber hacerse dos veces al ao con esfigmomanmetro de mercurio como patrn de referencia).
El ancho del brazalete deber cubrir del brazo.
Tcnica:
El operador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurar
que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Colocar el brazalete en el brazo a
la altura del corazn, situando la marca del manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del
mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Se palpa la arteria humeral, se colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria, se inflar rpidamente el
manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica. Se
infla el manguito hasta 30 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una
velocidad de aproximadamente 2 mmHg por segundo.
Deben hacerse tres mediciones con intervalos de tres minutos y obtener su promedio, si difieren en ms de 5
mmHg, deben hacerse nuevas mediciones.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Si el diagnstico es HAS, la evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe lograr los siguientes objetivos:
Controlar la hipertensin arterial.
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Valorar la presencia de afeccin de rganos diana (cerebro, corazn, riones, vasos perifricos, retina).
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento.
El mdico, con apoyo del equipo de salud, deber elaborar y aplicar un plan de manejo integral del paciente, y
registrarlo adecuadamente en el expediente clnico.
CUADRO 2: TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL SEGN RIESGO CARDIOVASCULAR*

CLASIFICACIN
DE LA PRESIN
ARTERIAL
TRATAMIENTO SEGN FACTORES DE RIESGO (FR), LESIONES

DE RGANOS DIANA (LOD)/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
(ECV)
RIESGO A
(Sin FR, sin LOD
y sin ECV)
RIESGO C
RIESGO B
(Con un FR sin diabetes, (Con LOD/ECV y/o diabetes,
con o sin FR)
ni LOD ni ECV)
Pre-hipertensin
Cambio de estilos de vida.
Cambio de estilos de vida.
Estadio 1
Cambio de estilos de vida Cambio de estilos de vida Tratamiento farmacolgico y

cambio de estilos de vida.
por 12 meses.
por seis meses.
Tratamiento farmacolgico y
En pacientes con mltiples

FR iniciar tratamiento farmacolgico.
Estadio 2
Tratamiento farmacolgico y Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico y

y cambio de estilos de vida cambio de estilos de vida.
FR = factores de riesgo; LOD = lesin en rganos diana; ECV = enfermedad cardiovascular.
* Sptimo consenso de Hipertensin arterial (a ser actualizado peridicamente).
Ejemplo de utilizacin del cuadro para definir tratamiento: paciente diabtico con presin arterial de 142/94, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), con factor de riesgo mayor (diabetes) se clasificar como estadio 1 y riesgo C por
lo que debe iniciarse el tratamiento farmacolgico y cambios en los estilos de vida.
ESTABLECIMIENTO DE METAS DE TRATAMIENTO:

La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90.
En general el objetivo del tratamiento es lograr cifras normales de presin arterial menores de 140/90 mmHg y, en
el caso de las personas con diabetes y enfermedad renal, menor a 130/80.
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HAS y segn la enfermedad asociada, son las siguientes:
CUADRO 3: METAS DE TRATAMIENTO SEGN LA PATOLOGA ASOCIADA
PATOLOGA ASOCIADA
Poblacin general
HAS sistlica del anciano
OBJETIVO PA (mmHg)
< 140/90
< 140
Diabetes
< 130/80
Insuficiencia cardaca o renal
< 130/80
Nefropata con proteinuria > 1 g/24 horas
< 125/75
El plan de manejo debe incluir:

a. Cambios de estilos de vida.
b. El tratamiento farmacolgico, alcanzar presin arterial menor a 130/80 por diabtico.
c. Control de factores de riesgo (control de diabetes).
d. Control y tratamiento de lesin de rgano diana (hipertrofia de ventrculo izquierdo).
e. La vigilancia de complicaciones.
715
MANEJO NO FARMACOLGICO:
Consiste en cambios de estilos de vida indefinido, cuyas modificaciones han demostrado reducir la presin arterial.
Son las siguientes:
Reduccin de peso (IMC 18-25) baja la presin entre 5 a 10 mmHg.
Dieta (rica en frutas, vegetales, pobre en grasas saturadas, baja la presin entre 4 a 14 mmHg).
Reduccin de sal (25 a 10 g sal) baja la presin entre 2 a 8 mmHg.
Actividad fsica (30 min. cinco veces por semana), baja la presin entre 4 a 9 mmHg.
Consumo de alcohol (750 ml cerveza, 300 ml vino, 90 ml de whisky, 180 ml singani), baja la presin entre 2 a 4 mmHg.
Reducir consumo de grasas de origen animal.
Eliminar consumo de tabaco.
Ingerir alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas, tomate, higo, refresco de durazno, lima, mandarina).
Ingestin de alimentos ricos en fibras.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO (individualizado):
Pautas para su utilizacin:
Diurticos: hidroclorotiazida VO 12,5-50 mg/da en una dosis.
Betabloqueadores (BB): VO atenolol 25-100 mg/da; o carvedilol VO 12,5-25 mg cada 24 horas, bajo control de
la frecuencia cardiaca.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): enalapril VO 5-20 mg cada 12 horas; o lisinopril
VO 10-20 mg cada 24 horas.
Calcio antagonistas (BCC): nifedipino VO 20-40 mg cada 12 horas; o amlodipino VO 5-20 mg cada 24 horas.
Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA): losartn VO 50-100 mg cada 24 horas.
Agonista central VO alfametildopa 250-500 mg cada ocho horas (hipertensin y embarazo).
716
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO:

El control de la hipertensin arterial requiere adems la modificacin de los factores de riesgo modificables como:
Dislipidemia.
Diabetes.
Obesidad.
Cigarrillo.
CRISIS HIPERTENSIVA
Se divide en urgencia, emergencia y pseudo-emergencia:

La urgencia (sin evidencia de dao La emergencia (dao agudo o rpidamente proagudo o progresivo de rganos diana): gresivo de rganos diana, con peligro de vida):
Hipertensin maligna con edema de papila.
Paciente asintomtico, con presin
Encefalopata hipertensiva.
diastlica mayor de 120 mmHg.
Hipertensin en el pre y post
Edema agudo pulmonar ms hipertensin.
Sndrome coronario agudo ms hipertensin.
operatorio.
Hipertensin en paciente quema Diseccin de aorta.
Accidente vascular cerebral ms hipertendo.
Hipertensin de rebote por retiro
sin arterial.
Eclampsia.
de medicamentos.
Pre eclampsia.
Abuso de cocana.
La pseudo-emergencia:
es provocada por una
descarga simptica masiva, provocado por dolor, hipoxia, hipercapnia,
hipoglucemia, ansiedad,
el tratamiento debe estar
dirigido a la causa subyacente.
TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVAS

En caso de emergencia, reduccin inmediata y controlada de la PA:
Nitroprusiato de sodio infusin 0,25-10 mcg/Kg./min; o nitroglicerina infusin 5 a 200 mcg/min; o labetalol bolo
IV 20 mg cada cinco minutos hasta lograr el efecto deseado.
Furosemida IV 40 mg STAT.
En caso de urgencia: reduccin progresiva y controlada de la PA en 24 horas.
Tratamiento controlado mediante tensiograma cada dos horas, con los medicamentos sealados en tratamiento
farmacolgico de la PA.
COMPLICACIONES
Hipertensin maligna.
Enfermedad cerebral
vascular.
Diseccin artica.
Enfermedad vascular
perifrica.
Nefroesclerosis.
Insuficiencia cardiaca
congestiva.
Cardiopata coronaria.
Arritmias cardiacas.
Muerte sbita.
Nivel I
Utilice el cuadro de riesgo para
iniciar tratamiento en base a cambios en estilos de vida y tratamiento farmacolgico no combinado.
Solicite exmenes complementarios bsicos.
En caso de no responder a un
tratamiento convencional referir a
nivel II de atencin.
Nivel II
Modifique el esquema de tratamiento farmacolgico tomando en
cuenta el uso de frmacos utilizados y combinar medicamentos de
diferentes familias.
Complemente estudios laboratoriales y de gabinete.
Nivel III
Casos de urgencia y emergencia
hipertensiva.
Clnica sugestiva de hipertensin
secundaria.
Hipertensin refractaria a tratamiento convencional.
Hipertensin en el embarazo.
Hipertensin con complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Crisis hipertensiva.
Hipertensin maligna.
Hipertensin estadio 2 con dao en rgano blanco.
Hipertensin refractaria.
Hipertensin secundaria para investigar etiologa.
Hipertensin con complicaciones.
Hipertensin arterial controlada.
Contrarreferencia del nivel III al II para control y seguimiento.

Contrarreferencia del nivel II al I pacientes con HAS con respuesta positiva al tratamiento, sin complicaciones
con tratamiento de especialidad, para control y seguimiento.

Es indispensable incorporar la educacin del enfermo como parte del tratamiento.
El paciente debe ser informado acerca de los aspectos bsicos de la hipertensin arterial y sus complicaciones,
factores de riesgo, manejo no farmacolgico, componentes y metas del tratamiento, prevencin de complicaciones,
y la necesidad de adherencia al tratamiento (es aconsejable el diseo local y distribucin de material informativo).
Orientacin al paciente y familiares sobre su enfermedad, factores de riesgo, prevencin, complicaciones, y pronstico.
Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:
La estrategia dirigida a la comunidad, requieren la participacin activa tanto de la poblacin, del sistema sanitario, como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin sobre un adecuado
control de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables, legislacin
sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
La estrategia de alto riesgo, comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer HAS y
aplicar las medidas necesarias para el control de sus factores de riesgo.
La HAS es una enfermedad crnica que no tiene tratamiento curativo.
El tratamiento de la HAS crnica debe ser de por vida.
La HAS no tiene relacin con el nivel de altitud en la que vive el paciente.
Cefalea no es sinnimo de HAS.
717
CIE-10
I26
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TROMBO EMBOLISMO PULMONAR EMBOLIA PULMONAR

DEFINICIN
Es la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente del sistema venoso profundo en el
95% de las extremidades inferiores y en menor frecuencia de los plvicos, cava, cavidades derechas del corazn.
Provoca interrupcin parcial o total del flujo sanguneo de la artera comprometida, hacia el tejido pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
718
Primarios:
Deficiencia de antitrombina.
Disfibrinogenemia congnita.
Trombomodulina aumentada.
Hiperhomocisteinemia.
Anticuerpos anticardiolipina.
Exceso de inhibidor del activador de plasmingeno.
Secundarios:
Deficiencia de vitamina C.
Trauma/fracturas de
Deficiencia de plasminmiembros inferiores.
Edad avanzada.
geno.
Displasminogenemia.
Accidente cerebro vascular.
Deficiencia de protena S.
Catter venoso central.
Deficiencia de protena C.
Tabaquismo.
Deficiencia de factor XII.
Embarazo/puerperio.
Deficiencia de factor V
Enfermedad de Crohn.
Sndrome nefrtico.
Leiden.
Hiperviscosidad sangunea.
Anormalidad plaquetaria.
Cirugas mayores.
Inmovilizacin.
Cncer.
Obesidad.
Anticonceptivos orales.
Lupus eritematoso.
Insuficiencia cardiaca.
Viajes prolongados
(estasis venosa).
Vrices de miembros
inferiores.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La clnica es inespecfica, se diagnostica por sospecha:
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Dmero D en plasma.
Tiempo de protrombina con INR.
TTPA para seguimiento de tratamiento.
Gasometra arterial.
Disnea de inicio sbito,

inexplicable.
Dolor torcico en puntada de costado.
Tos con expectoracin
hemoptoica.
Dolor en miembro
inferior.
Palpitaciones.
Sncope.
Taquipnea.
Estertores bronco alveolares localizados.
Taquicardia.
Galope derecho.
Signo de Homans
positivo.
Cianosis.
Frote pleural.
Sudoracin, ansiedad.
Hepatomegalia y reflujo
hepatoyugular.
Hipotensin.
Actividad elctrica sin
pulso.
Gabinete:
ECG.
Radiografa de trax.
Eco-Doppler venoso, con compresin de miembros
inferiores.
Gammagrafa pulmonar por ventilacin y perfusin.
TAC torcica helicoidal o angio-TAC.
Ecocardiografa.
Venografa de miembros inferiores.
Arteriografa pulmonar.
3. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR EMBOLIA PULMONAR
DIAGNSTICO DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR TROMBO EMBOLISMO PULMONAR

CUADRO N 1: DIAGNSTICO DE PROBABILIDAD DE EMBOLIA DE PULMN TEP
VARIABLE
PUNTAJE
Signos clnicos de trombosis venosa profunda
Diagnstico probable de TEP
Frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto
1,5
Inmovilizacin mayor de tres das, antecedentes de TVP o TEP
1,5
Expectoracin hemoptoica
Neoplasia
1
Resultado posibilidad de desarrollar embolia de pulmn TEP
PUNTAJE
POSIBILIDAD
Menor de 2
Baja
2a6
Intermedia
Mayor de 6
Alta posibilidad
EPOC, fibrosis pulmonar, pleuritis.
Diseccin artica.
Bronconeumona.
Obstruccin bronquial aguda/crnica reagudizada.
Taponamiento cardiaco.
Sepsis.
CA bronquial.
Tuberculosis pulmonar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Diagnstico clnico y referencia inmediata a nivel de mayor complejidad.
Nivel II III
Control de signos vitales (incluida la saturacin de O ) durante las 24 horas.
2
Canalizar una va venosa.
En el paciente con inestabilidad hemodinmica, medir PVC.
Hidratacin: evitar la sobre hidratacin. En caso de hipotensin (PA menor de 90 mmHg) administrar 500 ml de
solucin salina isotnica en 30 minutos.
Analgesia: morfina IV 2-3 mg a requerimiento.
Oxigenoterapia: con una FiO inicial del 28% o la necesaria para mantener una saturacin de O mayor del 90%.
2
2
Posicin semisentada.
Vendas elsticas en miembros inferiores.
Tratamiento del choque.
719
Infarto agudo miocardio.

Edema agudo de pulmn.
Neumotrax.
Pericarditis aguda.
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anticoagulacin con:
Heparina sdica IV en infusin continua por cinco das. Administrar una dosis en bolo de 80 UI/Kg. y seguir con
una infusin continua de 18 UI/Kg./hora hasta alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) a
dos veces el valor normal. Solicitar tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) a las seis horas de iniciado el tratamiento y ajustar la dosis de acuerdo al siguiente esquema:
< de 35 segundos 80 UI bolo e incremento de 4 U/Kg./hora.
35 a 45 segundos 40 UI bolo e incremento de 2 U/Kg./hora.
46 a 70 segundos sin cambios.
71 a 90 segundos disminuir infusin 2 U/Kg./hora.
> 90 segundos, parar infusin.
Una hora y disminuir infusin 3 U/Kg./hora.
Alternativa: heparina de bajo peso molecular, enoxaparina 1 mg/Kg. peso SC cada 12 horas.
Warfarina 2,5 a 5 mg VO cada da, previo control de tiempo de protrombina (TP-INR), iniciar tratamiento al mismo tiempo que la heparina, mantener valor de TP-INR entre 2 a 3 y continuar durante 3 a 6 meses, en pacientes de alto riesgo hasta un ao.
Estreptoquinasa, en paciente con inestabilidad hemodinmica, 1.500.000 U infusin EV en una hora o uroquinasa: dosis de carga 4.400 UI/Kg. y mantenimiento 2.200 UI/Kg. por 12 horas, o TPTA 100 mg en 2 horas.
720
TRATAMIENTO MECNICO:
Filtro en la vena cava inferior en los siguientes casos:
Embolia pulmonar recurrente.
Trombo flotante en la vena cava inferior.
Paciente con contraindicacin de tratamiento anticoagulante.

Prevencin primaria (para evitar la enfermedad):
Informacin, educacin, comunicacin y orientacin al paciente y familiares sobre el trombo embolismo pulmonar y su relacin con:
Control de los factores de riesgo.
Medidas preventivas para evitar trombosis venosa profunda:
Colocacin de venda elstica en miembros inferiores, en todo paciente, con factores de riesgo secundario.
Enoxaparina 1 mg/Kg. va SC dosis nica en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda (cirugas traumatologas, plvicas y gineco-obsttricas).
Movilizacin precoz en el post operatorio.
Prevencin secundaria (evitar la recidiva de la enfermedad):
Anticoagulacin con warfarina sdica, de tres a seis meses, manteniendo un TP-INR de 2,5 a 3.
Control de los factores de riesgo y control peridico.
CIE-10
I50
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIN
Es un sndrome clnico manifestado por la incapacidad del corazn para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metablicas del organismo o bien la satisface elevando las presiones diastlicas de los ventrculos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (estudio de Framingham): EXMENES COMPLEMENTARIOS
Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna.
Estertores pulmonares.
Cardiomegalia.
Galope por tercer ruido cardaco.
Reflujo hepatoyugular.
Prdida de peso superior a 4,5 Kg. con tratamiento.
Gabinete:
Rx de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiografa Doppler color.
Istopos radiactivos (si estn disponibles).
Resonancia magntica (si est disponible).
Cateterismo cardiaco (segn disponibilidad).
CAUSAS DESENCADENANTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Infecciones.
Anemia.
Tirotoxicosis.
Embarazo.
Arritmias.
Dieta (exceso de sal y
lquidos).
Ejercicio importante.
Estrs emocional.
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Clase I: asintomtico con actividad ordinaria.
Clase II: sintomtico con actividad ordinaria.
Clase III: sntomas con actividad menor a la ordinaria.

Clase IV: sntomas en reposo.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Internacin y reposo absoluto en tanto persisten los signos congestivos.
NPO, aporte hidromineral parenteral segn normas correspondientes.
Dieta: aporte calrico (150% de lo normal), hiposdica.
Oxigenoterapia segn requerimiento.
Posicin semisentada, en neonatos y lactantes pequeos elevar la cabeza a 30 grados, cambios de postura.
Kinesioterapia respiratoria.
Monitorizacin de signos vitales invasiva o no invasiva segn el caso.
Control de peso diario, balance hdrico (control de ingeridos y eliminados).
Esta patologa de alto riesgo debe ser tratada en nivel II y III hasta lograr la compensacin y control de la misma.
721
Criterios menores:
Edema maleolar.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Aumento de la presin venosa.
Derrame pleural.
Taquicardia (> a 120 latidos/min).
Laboratorio:
Hemograma completo.
Creatininemia.
Nitrgeno ureico.
Electrolitos (calcio, sodio, potasio, cloro).
Glicemia.
Protenas totales y albmina srica.
Enzimas cardiacas. Troponina I /T y CPK-MB.
Gasometra arterial y venosa central en casos graves.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Del edema agudo pulmonar:
Oxgeno cnula nasofarngea 0,5-1 litro/min., a travs de bigotera 1-2 litros/min o mascarilla 3-4 litros/min.
Colocacin de torniquetes en tres extremidades que obstruyan flujo venoso, pero no arterial, y rotarlos cada 15 minutos.
Morfina IV 2-5 mg, puede repetirse cada 15 minutos, HASTA TRES DOSIS.
Nitroglicerina 0,6 mg SL cada 5 a 10 minutos en pacientes con PA sistlica mayor de 100 mmHg con control estricto de la PA.
Furosemida IV 20-40 mg dosis nica.
Correccin hidroelectroltica y cido base.
Mantener Hb mayor a 12 g/dl.
Tratar causas desencadenantes, como ser infecciones, anemia etc.
De la insuficiencia cardiaca crnica descompensada:
Disminucin de la precarga:
Diurticos: furosemida IV segn criterio de especialista, luego VO 40 mg cada 24-48 horas. Y segn respuesta de paciente espironolactona VO 25-50 mg/da segn criterio de especialista. Disminucin de la post
carga (slo en caso que la presin sistlica sea superior a 100 mmHg).
En caso de vasoconstriccin perifrica severa: enalapril, iniciar con dosis bajas VO 2,5 mg cada 12 horas bajo
control estricto de la presin arterial y aumentar progresivamente VO hasta 10 mg cada 12 horas.
722
Administracin de inotrpicos:
Digoxina en casos de fibrilacin auricular o falta de respuesta al tratamiento mdico habitual:
Digitalizacin rpida IV 0,25 mg STAT, continuar con 0,125 mg a las seis horas y a las 12 horas, seguir con
dosis de mantenimiento IV 0,125 mg/da o VO 0,25 mg cada 24 horas.
Digitalizacin lenta VO: 0,25 mg da, en caso de sospecha de intoxicacin digitlica, solicitar digoxinemia.
Dopamina: uso restringido a UTI.
Adrenalina: uso restringido a UTI.
Amiodarona: slo en caso de arritmia con inestabilidad hemodinmica o arritmia maligna.
Anticoagulacin: indicar en casos de arritmia cardiaca (fibrilacin auricular o miocardiopata dilatada).
Dependiente de la causa de insuficiencia cardiaca.
Nivel I diagnostica, inicia tratamiento y refiere al nivel II.
Nivel II trata la insuficiencia cardiaca y refiere al nivel III para detectar la causa y realizar el tratamiento respectivo.
El paciente con Insuficiencia cardiaca es susceptible de ser una persona mayor; tomar en cuenta que la hospitalizacin
puede tener efectos negativos como estrs, desorientacin y las consecuencias de una larga permanencia en cama.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez compensada la insuficiencia cardiaca y

solucionada la causa etiolgica.
Control peridico.
Una vez controlado el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas.

Recomendar al usuario/usuaria sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Evitar sobrecargas fsicas, emocionales o fisiolgicas en personas con cardiopata de base con limitacin cardiocirculatoria (segn clasificacin de capacidad funcional de la NYHA).
La ICC refractaria debe ser tratada en nivel III.
En el paciente adulto mayor se debe prevenir los efectos perversos de la hospitalizacin y la permanencia en cama
as como la iatrogenia. El adulto mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utilizadas en la insuficiencia cardiaca, como digital, diurticos y vasodilatadores, por lo cual es necesario comenzar los tratamientos
farmacolgicos con dosis lo ms baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
CIE-10
I20 I25
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ENFERMEDAD ISQUMICA DEL CORAZN

DEFINICIN
Es una afeccin cardiaca secundaria al desbalance entre la oferta y el consumo de oxgeno miocrdico.
CLASIFICACIN
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.1.
Angina de pecho estable.

Sndrome coronario agudo.
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST.
Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevacin de segmento ST.
CIE-10
I24 I25
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ANGINA DE PECHO ESTABLE

DEFINICIN
Dolor precordial tpico, con antigedad mayor de tres meses, desencadenado por esfuerzos, calma con el reposo y
nitroglicerina, sin modificaciones en sus caractersticas de frecuencia, duracin y causas precipitantes.
NO MODIFICABLES:
Edad.
Sexo masculino.
Historia familiar.
MODIFICABLES:
Tabaquismo.
Hipertensin arterial.
Dislipidemias.
Diabetes mellitus.
Obesidad.
Consumo de drogas.
Estrs y medio ambiente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor precordial, opresivo, desencadenado por el esfuerzo o sus equivalentes, calma con el reposo o administracin de nitratos, que se irradia generalmente al hombro, brazo, antebrazo y mano izquierdas, en otros casos,
el dolor se irradia al epigastrio, mandbula, espalda y brazo derecho.
Examen fsico:
Generalmente normal, en ocasiones presencia de 3 o 4 ruido cardiaco y soplos.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
Creatininemia.
Nitrgeno ureico.
Perfil lipdico.
Marcadores enzimticos cardiacos:
Troponina.
CPK-MB.
FACTORES DE RIESGO
723
Gabinete:
Electrocardiograma:
De reposo: sensibilidad 50%.
Ergometra: tiene sensibilidad de un 68% y una especificidad de 77%.
Holter: para pacientes que presentan dolor atpico o no pueden realizar esfuerzos fsicos.
Ecocardiograma:
De reposo, permite el estudio del tamao y la funcin del ventrculo izquierdo.
De esfuerzo para detectar segmentos con alteracin de la funcin ventricular.
Prueba de estrs farmacolgica, con el uso de dobutamina.
Isotopos radioactivos:
Test de perfusin miocrdica, con tecnecio 99 (nivel III).
Angioresonancia coronaria: si es posible (nivel III).
Coronariografa: (nivel III).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Modificaciones de estilos de vida (ver HAS)
MEDIDAS ESPECFICAS
Aspirina: VO 100 mg cada 24 horas, en caso de alergia y/o resistencia a la aspirina administrar clopidogrel VO
75 mg cada 24 horas. No est en la LINAME.
En caso de crisis anginosa, nitroglicerina sublingual 0,4 mg en caso de dolor precordial o dinitrato de isosorbide
sublingual 5 mg.
Para mantenimiento mononitrato de isosorbide: iniciar con dosis VO de 10 mg cada 12 horas, incrementar hasta
20 mg cada 12 horas; o tabletas de accin retardada de 60 mg cada 24 horas; o nitroglicerina: parches de 5-10
mg cambiar cada 24 horas.
Atenolol: VO 25-100 mg cada 24 horas.
Diltiazem: VO 30-60 mg cada 8 horas, en caso de sospecha de espasmo coronario.
Para manejo de la hipercolesterolemia: atorvastatina VO 10-80 mg cada 24 horas.
En caso de insuficiencia cardiaca (ver insuficiencia cardiaca).
724
Ante la sospecha de angina de pecho estable. Debe

ser referido al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez realizado el diagnstico definitivo (previos

estudios de gabinete) y solucionado el cuadro clnico.
Pacientes que no responden al tratamiento mdico

convencional pasan al nivel III.
Diagnstico confirmado con tratamiento definido para

control en el nivel II.

1. Informacin, educacin y comunicacin (IEC) y orientacin al paciente y familiares sobre la enfermedad, factores
de riesgo (FR), prevencin, complicaciones, pronstico, autocuidado.
2. Seguimiento clnico peridico para control de:
Factores de riesgo.
La evolucin de la enfermedad.
Detectar complicaciones.
5.1. ANGINA DE PECHO ESTABLE
Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:
La estrategia dirigida a la comunidad, requiere la participacin activa tanto de su familia como de la poblacin,
del sistema sanitario, tambin de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin
sobre un adecuado control de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables, legislacin sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
La estrategia de alto riesgo comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovasculares y aplicar las medidas necesarias para el control de sus FR, recomendndose como
estrategia utilizar la visita de los pacientes por cualquier otro motivo para investigar los posibles FR.
Para evitar la aparicin de la enfermedad el personal de salud debe preguntar, examinar y controlar en todos los
pacientes que acuden a consulta por cualquier motivo, los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
El
control peridico de su presin arterial.
El
control de peso; disminuyendo la obesidad.
La
actividad fsica practicada de manera regular; disminuyendo el sedentarismo.
La
reduccin del consumo de alcohol y sal.
La
ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Eliminar
El
5.2.
el hbito de fumar.
control de las dislipidemias

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I24 I25
I II III
DEFINICIN
Es un conjunto de signos y sntomas manifestados por dolor precordial prolongado mayor de 20 minutos de duracin, acompaado por sntomas neurovegetativos como sudoracin fra, nuseas, vmitos, secundario al desbalance agudo entre la oferta y el consumo de oxgeno miocrdico. Tomar en cuenta presentaciones atpicas como:
dolor abdominal, del cuello y otras regiones del trax.
CAUSAS
La inestabilidad y ruptura de una placa vulnerable de ateroma coronario produce como efecto la formacin de un
trombo local intracoronario que provoca la oclusin coronaria y suspensin del flujo sanguneo al territorio irrigado
por la arteria afectada.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El sndrome coronario agudo (SCA) segn su presentacin se clasifica en:
Sndrome coronario con elevacin del segmento ST (puede causar, si no es tratado oportunamente, infarto de
miocardio transmural).
Sndrome coronario sin elevacin del segmento ST (puede tratarse de angina inestable o infarto de miocardio
subendocrdico).
SNDROME CORONARIO AGUDO
725
TRATAMIENTO
Conducta inicial:
1. Anamnesis rpida y exploracin clnica para control de signos vitales.
2. Canalizar va venosa y administrar solucin fisiolgica 500 ml para mantener va y administrar IV de
medicamentos.
3. Registro de ECG de 12 derivaciones.
4. Aspirina VO 250 mg masticada.
5. Oxgeno a travs de cnula nasal, 3 litros/min o bigotera 2-4 litros/min, o mascarilla 6 litros/min.
6. Administrar nitroglicerina 0,4 mg sublingual cada 5 min hasta tres dosis, si la presin arterial es mayor de
120/80 mmHg.
7. En caso de persistir el dolor administrar morfina IV 2-4 mg en bolo; o meperidina IV 50 mg.
8. En caso de arritmia cardiaca por extrasstoles ventriculares en un nmero mayor de cinco por minuto o
fenmeno R sobre T, administrar lidocana 2% IV 1 mg/Kg.; o amiodarona, segn criterio de especialista.
9. Si se confirma el diagnstico de sndrome coronario agudo: DERIVACIN INMEDIATA A NIVEL III.
Maletn de emergencia para la atencin del sndrome coronario agudo:
1. Aspirina tabletas de 150-325 mg. 4. Amiodarona, ampollas de 150 mg. 7. Equipo de venoclisis.
2. Nitroglicerina en tabletas
5. Lidocana al 2% sin adrenalina,
8. Enoxaparina, ampolla de 60 mg.
sublinguales de 0,4 mg.
ampollas de 20 ml.
9. Atorvastatina, tabletas 80 mg.
3. Sulfato de morfina, ampollas de 10 mg. 6. Solucin fisiolgica al 9% 500 ml.
726
Dolor torcico.
Espasmo esofgico.
Pericarditis.
Diseccin aortica.
Embolia pulmonar.
Trauma torcico.
Estenosis aortica.
Neumona.
Neumotrax.
Herpes zoster.
Clico biliar.
Osteocondritis costal.
Diagnstico de SCA con alteraciones en el ECG.
Ante la confirmacin de sndrome coronario agudo:

DERIVACIN INMEDIATA A NIVEL III.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas para ser controlado en nivel II.
Resuelto el cuadro.
COMPLICACIONES
Muerte sbita, infarto agudo de miocardio.
5.3.
CIE-10
I21 I22
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

DEFINICIN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del msculo cardiaco debida a la falta de aporte de sangre
oxigenada por oclusin de una arteria coronaria, causada por ruptura de placa y agregacin plaquetaria. Menos
frecuente por espasmo coronario.
5.3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
1. Sntomas y signos de enfermedad isqumica del corazn.
2. Alteraciones electrocardiogrficas con supradesnivel del segmento ST.
3. Enzimas elevadas: troponina I o troponina T o CPK-MB positivos.
Referencia: Sociedad Europea de Cardiologa y Colegio Americano de Cardiologa.
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
Glicemia.
Electrolitos.
Creatininemia.
Troponina I o T.
NUS.
CPK-MB.
Gabinete:
Monitorizacin permanente.
ECG cada da, teniendo el cuidado de marcar las
derivaciones precordiales.
Radiografa de trax al ingreso. Ulteriores controles
quedan a criterio mdico.
Coronariografa (precoz).
Ecocardiografa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Farmacolgico por especialista:
Aspirina VO 160-325 mg, y clopidogrel VO 300 mg en el momento del ingreso.
Nitroglicerina IV 10-20 mcg en las primeras 24 a 48 horas.
Beta bloqueantes: metoprolol VO 5 mg cada ocho horas (si no presenta insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma).
IECA: VO enalapril 2,5-5 mg cada 12 horas (en infartos extensos, congestin pulmonar o disfuncin sistlica).
Angioplastia coronaria transcutnea previa, coronariografa precoz en las primeras seis horas o en 24 horas si
persiste el dolor isqumico.
Alternativa (en caso de no contar con equipamiento y personal para coronariografa y ACTP o el tiempo de
inicio de procedimiento supere las seis horas de inicio del infarto):
Fibrinlisis, segn disponibilidad, con estreptoquinasa IV 1.500.000 UI disuelta en 250 ml de solucin salina
isotnica en una hora; o alteplasa (tPA) bolo IV seguido de 0,75 mg/Kg. (hasta 50 mg) durante 30 minutos y
despus 0,5 mg/Kg. durante 60 minutos.
Contraindicaciones para el uso de trombolticos:
Contraindicaciones absolutas: AVC en el ltimo ao, neoplasia intracraneal conocida, sangrado activo (lcera
o ciruga) sospecha de diseccin artica.
Contraindicaciones relativas: hipertensin arterial severa, trauma reciente (masaje cardiaco), lcera pptica
activa y punciones vasculares en sitios no compresibles.
727
Nivel III
Reposo absoluto primeras 24 horas.
Dieta NPO primeras 24 horas.
Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilizacin, luego cada cuatro horas.
Oxgeno a travs de bigotera (cnula nasal) y de forma permanente 4 litros/min.
Canalizar una va venosa preferentemente central para mantener va con solucin salina fisiolgica.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua para deteccin precoz de arritmias.
Informacin a la familia y consentimiento informado.
COMPLICACIONES
Muerte sbita por arritmia cardiaca.
Choque cardiognico.
Complicaciones mecnicas:
Ruptura del septum, de la pared y del pex, insuficiencia mitral aguda.
Pericarditis.
Ante sospecha de infarto de miocardio todos los

casos deben ser referidos al nivel III.
Diagnstico de infarto de miocardio con elevacin del

segmento ST en electrocardiograma de 12 derivaciones.
Si se diagnostic en niveles I y II, referencia inmediata a nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Mejora clnica evidente.

Normalizacin de enzimas troponina y/o CPK-MB.
Regresin de alteraciones electrocardiogrficas.
5.4.
CIE-10
I22.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
Una vez controlado y estabilizado el cuadro clnico,

con las recomendaciones respectivas para proseguir
tratamiento en nivel II.
ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DE SEGMENTO ST

728
DEFINICIN
Angina inestable: dolor precordial con antigedad menor de un mes, con modificaciones en sus caractersticas de
frecuencia, duracin y causas precipitantes.
Infarto sin elevacin del segmento ST: es el dolor isqumico asociado a alteraciones electrocardiogrficas con infradesnivel del segmento ST o inversin de la onda T y enzimas elevadas, troponina o CPK-MB.
DIAGNSTICO
ANGINA INESTABLE: segn contexto clnico
Segn las caractersticas del dolor:
CLASE
CARACTERSTICAS
CLASE
CARACTERSTICAS
Angina secundaria: debida a procesos

extra-cardiacos, tal como anemia, infecciones, tirotoxicosis, hipoxemia.
Angina progresiva o de reciente inicio

sin dolor en reposo.
Angina primaria: no atribuible a procesos extra-cardiacos.
II
Angina de reposo en el ltimo mes pero

no en las ultimas 48 horas.
Angina post infarto: dolor anginoso en los

primeros 15 das posterior a un infarto.
III
Angina de reposo con uno o dos episodios en las ultimas 48 horas.
INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST:

Sntomas isqumicos.
Enzimas elevadas(troponina o CPK-MB).
Electrocardiograma con infradesnivel del segmento ST o inversin de la onda T (realizar electrocardiogramas de
control cada 6 a 8 horas) segn sntomas del paciente.
5.4. ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DE SEGMENTO ST
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
1.
2.
3.
4.
Edad mayor de 65 aos.

Ms de tres factores de riesgo cardiovascular.
Enfermedad arteria coronaria conocida.
No uso previo de la aspirina.
5. Ms de dos anginas en reposo en las ltimas 24

horas.
6. Elevacin del segmento ST mayor de 0,5 mm.
7. Aumento de marcadores enzimticos.
CONDUCTA SEGN RIESGO

1. ALTO RIESGO (escore 5 a 7 puntos): traslado a terapia intensiva.
2. MEDIO RIESGO (escore 3 a 4 puntos): control en emergencias.
3. BAJO RIESGO (escore 1 a 2 puntos): control ambulatorio.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
Creatininemia.
NUS.
Perfil lipdico.
Troponina I o T.
CPK-MB.
Gabinete:
Monitorizacin permanente en UTI.
ECG: debe practicarse diariamente, teniendo el cuidado de marcar las derivaciones precordiales.
Radiografa de trax: se practica un estudio al ingreso. Ulteriores controles quedan
a criterio de los mdicos de la UTI.
Ecocardiografa Doppler (control fraccin eyeccin del VI).
Coronariografa en pacientes de alto riesgo y conducta segn resultado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
729
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento de las causas precipitantes:
Hipertiroidismo.
Fiebre.
Anemia.
Hipoxia.
Estados emotivos
intensos.
Tratamiento farmacolgico:
Aspirina VO 160-250 mg al ingreso, luego 100 mg cada 24 horas. En caso de alergia a la aspirina administrar
clopidogrel VO 75 mg cada 24 horas.
Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada cinco minutos hasta tres dosis.
Sulfato de morfina IV 2-3 mg si no calma el dolor.
Atenolol VO 25-100 mg cada 24 horas o carvedilol VO 6,25-12,5 mg cada 24 horas.
Atorvastatina VO 40-80 mg cada 24 horas.
Enalapril 5 mg VO cada 12 horas, en caso de hipertensin arterial o disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Enoxaparina subcutnea 1 mg/Kg. cada 24 horas.
En caso de existir contraindicaciones a los beta bloqueantes administrar: diltiazem VO 30 mg cada ocho horas.
Reposo absoluto y actividad fsica segn estratificacin de riesgo.

Oxgeno nasal permanente a razn de 4 litros por minuto.
Dieta segn estratificacin de riesgo.
Canalizar una va venosa preferentemente central para administrar soluciones y medicamentos.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua para deteccin de arritmias.
Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilizacin, luego cada cuatro horas.
Prevencin y tratamiento de arritmias cardiacas.
COMPLICACIONES
Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.
De niveles I-II ante la sospecha de angina de pecho

inestable o infarto no Q debe ser referido al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez solucionado el cuadro clnico, con normalizacin de enzimas cardiacas y regresin de alteraciones ECG.
Muerte.
Diagnstico confirmado de infarto de miocardio SIN

elevacin del segmento ST o angina inestable.
Una vez resuelto el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas para ser controlado en nivel II.

Su condicin general de salud y gravedad del cuadro.
La necesidad de referir al paciente a nivel III de atencin.
Explique sobre:
Control de los factores de riesgo.
Recomendar sobre las prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Evitar sobrecargas fsicas, emocionales o fisiolgicas.
Rehabilitacin cardiaca.
Detectar complicaciones tardas.
730
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I74.9
I II III
OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA

DEFINICIN
La obstruccin sbita de una arteria determina la interrupcin inmediata de la irrigacin sangunea en el territorio
por ella nutrido. Como consecuencia inmediata surge el desequilibrio metablico del rgano, miembro o segmento
que, dependiendo de su importancia, podr causar daos de distinta gravedad, que pueden resultar en lesiones
irreversibles, poniendo en riesgo la vida del paciente.
ETIOLOGA
Las causas ms comunes son las embolias, trombosis y traumatismos:
TROMBOSIS ARTERIAL: se entiende a la obstruccin
brusca de una arteria, producida por un trombo formado en el mismo sitio de la obstruccin o la fractura de
una placa aterosclertica, que debe diferenciarse con
la embolia, ya que la terapia es diferente para las dos
entidades. La arteriosclerosis es la causa predisponente ms frecuente seguida de los aneurismas que pueden llegar a trombosarse produciendo, generalmente,
microembolias.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de la isquemia aguda varan dependiendo del nivel, severidad de la obstruccin y de
la circulacin colateral del miembro afectado.
CRITERIOS CLNICOS
Dolor intenso referido a la extremidad distal de la

extremidad.
Frialdad.
Palidez cadavrica.
Anestesia.
Parlisis de la extremidad.
Ausencia de pulsos perifricos.
Lesiones cutneas: deshidratacin, flictenas, gangrena (estado avanzado e irreversible).
Laboratorio:
Gabinete:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
Examen Doppler ultrasonido vascular.

Ecocardiografa
Doppler.
Arteriografa.
Angio TAC (si disponible).
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Con diversas afecciones que acometen las extremidades, tales como las trombosis venosa profunda, linfangitis
aguda, ciatalgia, sndrome de la pedrada, etc.
731
EMBOLIA ARTERIAL: se define como la oclusin brusca de una arteria producida por el desprendimiento de
material (generalmente trombo, embolo) localizado en
un lugar alejado (fuente embolgena) y arrastrado por
la corriente sangunea hasta quedar atrapado en una
arteria de menor calibre, normalmente una bifurcacin.
El corazn es el principal rgano embolgeno (85-95%),
en relacin a arritmias cardiacas y/o valvulopatas, ICC,
miocardiopatas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La morbimortalidad de una isquemia aguda depende, principalmente, de las condiciones mdicas del paciente,
de la severidad de la isquemia y de la rpida revascularizacin, siendo esta ltima la meta final despus de
estabilizar al paciente.
Una vez estabilizado el paciente, tanto hemodinmica como cardiolgicamente, se procede a la heparinizacin
general con un bolo de heparina sdica intravenosa a dosis de 150 U/Kg. y su traslado a nivel superior inmediato. La heparinizacin no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el momento, o pacientes con traumatismo asociado u otras enfermedades sistmicas, que pueden llevar consigo un riesgo de sangrado.
El dolor debe controlarse mediante la administracin de analgsicos, en dosis suficientes para aliviarlo.
La proteccin algodonosa del pie es importante para preservar las zonas que ms pueden sufrir por presin al
apoyo, al igual que evita la prdida de calor del miembro afectado.
Est absolutamente contraindicado la aplicacin de calor local.
El paciente debe ser tratado en hospital de nivel III, por la urgencia del cuadro y las consideraciones
clnicas de base que presenta.
ACTITUD DEL MDICO GENERAL ANTE LA ISQUEMIA AGUDA

NO DEBE
SI DEBE
Perder el tiempo.
Elevar la extremidad.
Aplicar calor local.
732
Aproximacin diagnstica.
Extremidad en declive.
Proteccin del pie.
Heparina IV.
Evacuacin inmediata.
En los pacientes con embolismo arterial, es obligatorio realizar una embolectoma rpida a ser realizada por especialista.
Esta patologa debe ser derivada de urgencia, para

su tratamiento definitivo a los centros de nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto quirrgicamente el cuadro isqumico y estando el paciente compensado en su patologa
de base.
Una vez resuelto quirrgicamente el cuadro isqumico y estando el paciente compensado de su patologa
de base.

Mantener el pie revascularizado bajo estricto control en lo que se refiere a su perfusin sangunea y su comportamiento post revascularizacin.
Caso necesario el paciente debe mantenerse anticoagulado segn la patologa causante de la embolia, para
prevenir el riesgo de re-trombosis.
Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.
Pacientes en riesgo deben ser educados sobre su patologa y riesgos de complicaciones.
CIE-10
I74.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OBSTRUCCIN ARTERIAL CRNICA

DEFINICIN
Las obstrucciones arteriales crnicas de las extremidades son el producto de la progresiva oclusin aterosclertica
de los vasos arteriales, que causa un progresivo deterioro del flujo arterial, deteriorando la funcionalidad y en casos
extremos la viabilidad del miembro afectado.
La etiologa ms frecuente del proceso es la arteriosclerosis, enfermedad de tipo generalizado y difuso, capaz de
crear zonas de obstruccin, estenosis y/o dilatacin de las arterias.
DIAGNSTICO
Desde el punto sintomtico, la claudicacin intermitente es su aspecto inicial ms relevante, la ausencia de pulso
arterial o la modificacin de su intensidad junto con la auscultacin de un soplo, es el signo ms precozmente detectado. Los cambios producidos a nivel de la macro circulacin van a ser los responsables de la aparicin de los
signos clnicos, mientras que las alteraciones en el seno funcional de la micro circulacin, sern responsables de
la sintomatologa.
Interrogatorio.
Claudicacin intermitente.
Examen clnico (clasificacin de Fontaine):
Estadio I: asintomtico.
Estadio II: claudicacin intermitente.
II-a: distancia superior a 100 m.
II-b: distancia inferior a 100 m.
Estadio III: dolor en reposo.
Estadio IV: lesin trfica (lcera isqumica).
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
Gabinete:
Electrocardiograma.
Doppler ultrasonido (ndice flujomtrico pierna-brazo).
Eco-Doppler arterial.
Angiografa arterial.
Angiotomografa arterial (si disponible).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo del tratamiento mdico de esta patologa se basa en tres principios: el de la prevencin primaria (lucha
contra los factores de riesgo de la enfermedad ateromatosa), prevencin secundaria (cuyos esfuerzos van encaminados a prevenir la progresin del ateroma) y, finalmente, intentar mejorar la sintomatologa funcional del paciente.
El tratamiento farmacolgico est dado por drogas vasodilatadoras (cilostazol), antiagregantes plaquetarios y estatinas.
Este tipo de pacientes puede ser controlado o tratado en centros de nivel II, pero su tratamiento definitivo
debe ser en centros de nivel III.
733
CRITERIOS CLNICOS
ESTRATEGIA DIAGNSTICA
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Anamnesis y exploracin.
Valoracin de factores de riesgo.
Localizacin de las lesiones arteriales.
Estadio clnico de Fontaine.
Enfermedades asociadas.
Diagnstico final.
Pronstico.
mbito de ejecucin: (atencin primaria).

Informacin pronostica y clnico-lesional.
Normas de higiene.
Control de factores de riesgo.
Tratamiento farmacolgico.
Revisiones peridicas.
Enviar al especialista.
CONCLUSIONES
Diagnstico precoz.
Medicina preventiva.
Control de factores de riesgo.
Pronstico favorable para un 75% de pacientes.
Tratamiento primario conservador.
Ejercicio fsico.
Medicacin: por especialista.
Isquemia severa: enviar al especialista.
734
Dependiendo del cuadro obstructivo el tratamiento quirrgico puede ir desde una trombectoma, tromboendarterectoma hasta confeccin de un puente o angioplastia con o sin aplicacin de Stents.
Esta patologa debe ser enviada para su tratamiento,

sea quirrgico o mdico a los centros de nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Segn evolucin y criterio del especialista.
Una vez resuelto y estabilizado el cuadro y estando el paciente compensado de su patologa de base.

Se debe insistir con el paciente en cuanto a aspectos de orden higinico-diettico y control de factores de
riesgo; ser necesario hacer entender al paciente que el mayor beneficio no va a proceder de un medicamento,
sino de su actitud frente a la enfermedad arterial. La deambulacin, el ejercicio fsico, deben ser incentivados
en contraposicin al sedentarismo.
En pacientes sometidos a tratamiento quirrgico:

Mantener el pie revascularizado bajo estricto control de especialidad.
Caso necesario el paciente debe mantenerse bajo estricto tratamiento mdico: ASA, cilostazol, estatinas.
Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.
CIE-10
I82.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEFINICIN
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como coagulacin de la sangre dentro una vena, que oblitera su
luz y produce reaccin inflamatoria de sus paredes. Es una entidad frecuente y de alta incidencia en pacientes
que se ven obligados a guardar reposo en cama en funcin de otras patologas. Las consecuencias oscilan entre la
embolia pulmonar hasta la insuficiencia venosa crnica, cuya secuela se conoce como el sndrome postrombtico,
responsable de gran nmero de incapacidades laborales.
FACTORES DE RIESGO
Ciruga o trauma, tipo de ciruga, duracin de la ciruga.
Edad avanzada, ms susceptible entre 50 y 60 aos.
Procesos neoplsicos.
Inmovilidad.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Infarto de miocardio.
Antecedentes de TVP previa.

Vrices en miembros inferiores.
Uso de anticonceptivos hormonales.
Obesidad.
Eritrocitosis.
Tabaquismo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aumento de la temperatura.
Edema.
Dolor.
Empastamiento de la temperatura.
Turgencia venosa superficial.
Cianosis distal que aumenta con el ortostatismo.
El dolor puede aumentar en las siguientes situaciones:
A la dorsiflexin plantar pasiva (signo de Homans).
A la palpacin de la musculatura plantar (signo de Payr).
Al bambolear pasivamente la pantorrilla (signo de Ducuing).
A la palpacin de la cara interna del muslo (canal de los aductores).
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
Gabinete:
Examen Doppler ultrasonido
venoso.
Examen eco-Doppler venoso.
Angio TAC.
Flebografa radiolgica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La finalidad del tratamiento de la TVP es prevenir el embolismo pulmonar y evitar la aparicin del sndrome postrombtico, lo cual es de gran importancia debido a la gran morbilidad que genera cuando ya est establecido.
Reposo absoluto en posicin de Trendelemburg.
Analgsicos - antiinflamatorios.
735
Cuadro clnico poco caracterstico de difcil diagnstico, especialmente en su fase inicial que es ms peligrosa por
ser embolizante.
Anticoagulacin mediante la administracin de:

Heparina sdica IV que puede ser mediante infusin continua con bomba de infusin a una dosis de 3-5 mg/
Kg. o 1.000 UI/hora; o heparinizacin intermitente mediante inyecciones va endovenosa de 5.000 UI (1 ml) de
heparina sdica cada 4-6 horas.
El tiempo de tratamiento por este esquema es de aproximadamente 8 a 12 das, debiendo iniciarse los anticoagulantes orales por lo menos 48 horas antes de la suspensin de la heparina intravenosa.
Los controles laboratoriales de la anticoagulacin con heparina se la realiza mediante el tiempo de coagulacin y el tiempo de tromboplastina parcial activada, debiendo estar este tiempo incrementado en una a dos
veces su valor normal.
La anticoagulacin oral se realiza mediante la administracin de dicumarnicos, entre los ms comunes
en nuestro medio la warfarina sdica en comprimidos de 5 mg, que es dosificada de acuerdo al tiempo de
protrombina y su actividad, debiendo su INR teraputico estar entre 2,5 y 3,0 con controles peridicos mensuales. La anticoagulacin oral debe ser mantenida por el lapso de 3 a 8 meses dependiendo de la evolucin
clnica y de sus causas trombticas.
La anticoagulacin mediante heparinas de bajo peso molecular, que tienen la ventaja de administrarse por
va subcutnea cada 12 24 horas y con menor riesgo de hemorragia. Enoxaparina dosis de 40 a 80 mg da.
Nadroparina 0,3 a 0,6 mg da.
Medidas higinico-dietticas.
Es una patologa para tratamiento de tipo mdico de preferencia y slo recurrir al tratamiento quirrgico
en casos extremos.
736
El tratamiento quirrgico est casi exclusivamente reservado a los casos de flegmasa cerlea dolens, en los cuales tal desobstruccin quirrgica pueda mejorar la viabilidad de la extremidad, y las trombosis del sector iliocava o
trombos que flotan dentro de la vena cava inferior.
Interrupcin de la vena cava inferior con introduccin de filtros de vena cava mediante cateterismo venoso bajo
anestesia local, para prevenir las embolias pulmonares recurrentes o pacientes imposibilitados de hacer tratamiento
anticoagulante.
De inicio esta patologa debe ser tratada en el nivel III

por sus riesgos de complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez mejorada la signo-sintomatologa e instaurado el tratamiento anticoagulante con dosis teraputicas aceptables de anticoagulacin.
Solucin de problemas agudos.

Compresin elstica en el miembro afectado en el da.
Evitar la obesidad.
Evitar la bipedestacin prolongada o estar sentado por largos perodos.
Evitar el uso de prendas ajustadas del tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
CIE-10
I83.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
VARICES MIEMBRO INFERIOR

DEFINICIN
Las varices son dilataciones irregulares y permanentes de las venas superficiales que se presentan por una alteracin valvular del sistema venoso.
ETIOLOGA
Primarias o esenciales:
Hereditarias.
Microtrombosis de venas perforantes.
Secundarias:
Aplasia o hipoplasia congnita del sistema venoso profundo o de sus vlvulas.
Obstruccin por trombosis no recanalizada.
Insuficiencia valvular profunda por recanalizacin de trombosis previa, con destruccin de las vlvulas.
FACTORES DE RIESGO
Multparas.
Estreimiento.
Sedentarismo.
CLASIFICACIN CLNICA DE ACUERDO AL CEAP

CEAP 0. Sin evidencia clnica de varices.
CEAP 1. Venas varicosas solamente.
CEAP 2. Venas varicosas sintomticas (dolor).
CEAP 3. Varices sintomticas con edema.
CEAP 4. Varices con lipodermatoesclerosis pero sin

lcera.
CEAP 5. Presencia de lcera varicosa cicatrizada.
CEAP 6. Presencia de lcera varicosa activa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El cuadro clnico es caracterstico as como el examen Laboratorio:

Biometra hemtica.
fsico:
Dolor.
Qumica sangunea.
Ardor y prurito.
Coagulograma.
Pesadez.
Gabinete:
Calambres.
Examen Doppler ultrasonido venoso.
Fatiga muscular.
Examen eco-Doppler venoso.
Dilataciones venosas.
Angiografa.
Edema.
Tomografa axial computarizada.
Con el tiempo cambios en la pigmentacin de la piel.
Flebografa radiolgica.
lceras varicosas.
737
Obesidad.
Edad avanzada, ms susceptible entre 50 y 60 aos.
Bipedestacin prolongada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
La finalidad del tratamiento es evitar las complicaciones de varicoflebitis o varicotrombosis, varicorragia, eczema, lceras varicosas.
Medias elsticas de compresin.
Medidas higinico-dietticas.
Nivel II y III
Es una patologa para tratamiento quirrgico de preferencia.
Tratamiento quirrgico con extirpacin total o parcial de vena safena interna o vena safena externa, concomitantemente con varicectoma.
De inicio esta patologa debe ser tratada en el nivel III

por sus riesgos de complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez realizado el tratamiento quirrgico.
738
Solucin de problemas crnicos.

Recomendaciones dirigidas a evitar:

Sobrepeso o la obesidad.
Bipedestacin prolongada o inmovilizacin.
Uso de prendas ajustadas, tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
Estreimiento o constipacin.
Fomento de la actividad fsica, sobre todo natacin y ciclismo.
Para ayudar el retorno venoso: elevacin de miembros inferiores durante 10 minutos por da.
XXXXXXXXXX
739
NNAC UNIDAD 13 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
CONTENIDO
................................................................................................................
741

1. Resfro comn Rinofaringitis aguda ................................................................................................................................. 743
2. Faringoamigdalitis estreptoccica
.........................................................................................................................................
745
3. Laringitis Laringotraqueitis ...................................................................................................................................................... 747

4. Epiglotitis Crup ................................................................................................................................................................................. 749
5. Rinosinusitis aguda y rinosinusitis crnica ...................................................................................................................... 751
6. Bronquiolitis ............................................................................................................................................................................................ 753
7. Asma bronquial en adultos .......................................................................................................................................................... 755
8. Asma bronquial en nios/nias ................................................................................................................................................ 758
740
9. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en nios/nias ........................................................................... 762

10. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos ..................................................................................... 764
11. Neumona grave y neumona muy grave en menores de cinco aos
Otras neumonas ............................................................................................................................................................................ 767
12. Otras neumonas: neumona intrahospitalaria (NIH) ............................................................................................... 770
13. Bronquitis aguda (adultos)
..........................................................................................................................................................
772
14. Insuficiencia respiratoria grave No especificada .................................................................................................... 773

15. Edema agudo de pulmn de altura Edema pulmonar ........................................................................................ 775

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
741
742
Violencia sexual.
CIE-10
J00
NIVEL DE RESOLUCIN
RESFRO COMN RINOFARINGITIS AGUDA

DEFINICIN
Infeccin catarral de la va area superior, de etiologa viral y usualmente de curso benigno auto limitado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Obstruccin nasal.
Fiebre.
Rinorrea.
Estornudos.
Tos seca y escasa.
Decaimiento, hiporexia.
La evolucin no debe ser mayor a

una semana.
Mialgias y artralgias.
CLASIFICACIN Y CONDUCTA EN EL NIO/NIA MENOR DE CINCO AOS AIEPI

Verificar si hay signos de peligro.
Preguntar:
Observar:
Si puede beber o lactar.

Si vomita todo lo que ingiere.
Si ha tenido convulsiones.
Enseguida preguntar sobre los sntomas principales:
Tiene el nio/nia tos o dificultad para respirar?
Si la respuesta es afirmativa preguntar:
Hace cunto tiempo?
Si tiene letargia o inconciencia.
Si el nio tiene:
2 a 11 meses de edad
la respiracin rpida
es: 50 o ms por
minuto.
1 ao a < 5 aos la
respiracin rpida es:
40 o ms por minuto.
Ninguno.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
NIOS/NIAS CON PESO MENOR A 40 Kg.
Mantener lactancia materna si corresponde y alimentacin, aporte de lquidos.
Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado de
manos (obligatorio y frecuente).
Reposo relativo.
Paracetamol 10-15 mg/Kg. por da dosis, cada 4-6 horas.
NIOS/NIAS CON PESO MAYOR A

40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS
Reposo relativo.
Prescribir mayor cantidad de lquidos.
No suspender ni reducir la alimentacin.
Paracetamol 500 mg cada seis horas durante dos
das; o ibuprofeno 400 mg cada ocho horas durante
dos a tres das.
743
Observar, escuchar (el

nio/nia debe estar
tranquilo).
Contar las respiraciones
en un minuto.
Observar si hay tiraje
subcostal.
En caso de signos de peligro revisar las normas sobre
Escuchar si hay estridor.
neumona de esta unidad.
CRITERIOS DE ALTA

Signos de peligro en general.
Referir al siguiente nivel de complejidad.
Resueltos los signos de dificultad respiratoria y compromiso general.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES

Cuadro clnico en remisin, continuar tratamiento en
forma ambulatoria hasta su conclusin.
Cuadro clnico resuelto.
El reposo favorece la evolucin del cuadro.

Slo se requiere un antibitico si existiera una infeccin bacteriana sobre agregada.

En nios/nias menores de dos aos verificacin del carnet de salud infantil (CSI), carnet de vacunacin y
crecimiento y desarrollo.
Utilizar pauelos desechables, evitar el pauelo de tela.
Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar, nunca con la mano.
Lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave, sobre todo en momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de comer y de preparar alimentos.
Evitar el contacto cercano con personas que presentan la enfermedad.
Evitar el tabaquismo pasivo.
Tratar de evitar lugares llenos de gente y cerrados.
744
CIE-10
J03
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
DEFINICIN
Estado inflamatorio e infeccioso de la mucosa farngea y de las amgdalas palatinas, con o sin exudado, causado
por el estreptococo beta hemoltico del grupo A.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Cultivo de frotis farngeo
(segn disponibilidad).
Otras que sean necesarias de acuerdo
a complicaciones del
cuadro clnico.
ASTO.
PCR.
CUADRO N 1
VARIABLES
FARINGITIS ESTREPTOCCICA
FARINGITIS VIRAL
Edad
Comienzo
Faringe
Cuello
5 a 15 aos.
Sbito en horas.
Exudados.
Ganglios dolorosos.
Cualquier edad.
Lento.
lceras y vesculas.
Ausentes.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Mantener la alimentacin a tolerancia.
Reposo relativo mientras dure el perodo febril.
Mantener hidratacin adecuada por va oral.
Uso de barbijo.
745
Contacto con enfermos: familiar, escuela o pares.

Inicio sbito con:
Fiebre > o = a 38,5C.
Decaimiento.
Dolor de garganta (odinofagia), disfagia.
Rinolalia.
Cefalea.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Hiperemia y edema de faringe, amgdalas y paladar blando, con o sin exudado
purulento o placas, a veces sanguinolento.
Adenomegalias cervicales anteriores y/o submaxilares dolorosas a la palpacin.
Petequias en paladar blando y faringe.
Artralgias.
Mialgias.
Halitosis.
AUSENCIA DE SIGNOS DE RESFRO COMN (RINORREA, TOS, ETC.).
Antibiticos:
1 opcin penicilina benzatnica (no utilizar en menores de tres aos, puede provocar sndrome de Nicolau): nios/nias
con peso menor a 25 Kg. 600.000 UI IM dosis nica; personas con peso mayor a 25 Kg. IM 1.2000.000 UI dosis nica.
2 opcin amoxicilina durante 10 das: nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 50-100 mg/Kg./da, fraccionado cada ocho horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas.
3 opcin eritromicina en caso de alergia a la penicilina, durante 10 das, nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 50
mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1-2 g fraccionado cada seis horas.
4 opcin azitromicina (cepas resistentes) nios/nias de peso menor a 40 Kg. VO 10 mg/Kg./da por cinco
das; personas con peso mayor de 40 Kg. VO 500 mg/da por cinco das.
Antipirticos/analgsicos: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada
seis horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada /6-8 horas. Personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg
cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
COMPLICACIONES
Supuradas
No supuradas
Sistmicas
Otitis, sinusitis, mastoiditis.

Adenitis cervical supurada, linfadenitis cervical.
Absceso peri amigdalino, retro farngeo.
Neumona.
Endocarditis.
Fiebre reumtica.
Glomrulo nefritis.
Artritis reactiva.
Sepsis.
Choque sptico estreptoccico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO (ADENOAMIGDALECTOMA)

746
En complicaciones (absceso periamigdalino y retrofarngeo).

Hipertrofia que genera obstruccin, especialmente por hipertrofia adenoidea.
Ante cualquier signo de complicacin y/o factores de

riesgo (pacientes cardipatas, inmunosuprimidos),
referir al siguiente nivel de complejidad.
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin de los signos y sntomas.
Ninguno.
Evaluar la posibilidad de complicaciones no supuradas en las siguientes semanas.

Las precauciones en relacin con el material drenado y las secreciones pueden darse por terminadas despus
de 24 horas de antibioticoterapia eficaz; hay que continuar con el tratamiento durante 10 das para evitar la
cardiopata reumtica.
Desinfeccin de las secreciones purulentas y de todos los artculos contaminados con ellas.
Educar a la poblacin y a los trabajadores de salud sobre las formas de transmisin, sobre la relacin de la infeccin estreptoccica con la fiebre reumtica y la glomrulo nefritis, y sobre la necesidad de hacer un diagnstico rpido y de emplear el esquema completo de antibiticos prescrito contra las infecciones estreptoccicas.
Consumir leche pasteurizada (hervir la leche).
Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfermedad inmediatamente antes de servirlos o refrigerarlos
en cantidades pequeas, a temperatura de 4C o inferiores.
Excluir de la manipulacin de alimentos a las personas con lesiones cutneas.
CIE-10
J04
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LARINGITIS LARINGOTRAQUEITIS
DEFINICIN
Laringitis es una infeccin generalmente de origen viral aguda, caracterizada por obstruccin variable de la va
area superior.
Se denomina laringotraqueitis o crup espasmdico al inicio sbito de los sntomas, generalmente en la noche, en
un nio/nia previamente sano.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Disfona o afona.
Fiebre o febrcula.
Rinorrea.
Odinofagia.
Taquicardia.
Tos perruna.
Estridor inspiratorio.
Dificultad respiratoria de
grados variables.
Alteraciones del estado

de conciencia.
III. Disfona (tos y voz),

estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (inquietud, palidez, sudoracin y
taquicardia), disminucin
del murmullo vesicular.
IV: Fase de agotamiento,

disfona, estridor permanente, tiraje intenso, palidez, cianosis y alteracin
del estado de conciencia.
GRADOS DE OBSTRUCCIN LARNGEA
Ninguno.
TRATAMIENTO
Nivel I
En grado I, manejo ambulatorio:
Instruir a la madre en signos de alarma.
Dexametasona 0,6 mg/Kg./dosis IM 1 dosis, dosis mxima 8 mg (en nios/nias).
Antipirticos: paracetamol nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
En caso de progresin de sntomas a grados mayores, referencia a nivel II III de atencin con las siguientes
medidas:
Va perifrica.
Oxgeno permanente por mascarilla mientras se refiere.
Primera dosis de corticoide (dexametasona a dosis mencionadas antes).
747
I. Disfona (tos y voz), es- II. Disfona (tos y voz),

tridor inspiratorio en activi- estridor inspiratorio contidad y/o llanto.
nuo en reposo, tiraje leve
(retraccin supra esternal
o intercostal o subcostal).

Nivel II y III
Grado II (internacin transitoria en emergencias nivel II y III):
Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
Vigilar 4 a 6 horas, si se ve mejora, alta; si desmejora o no mejora, internar paciente o referir de acuerdo al nivel.
Verificar saturacin de oxgeno al ingreso y en la evolucin.
Ver necesidad de nebulizacin con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solucin fisiolgica.
Grado III:
Hospitalizacin.
Colocar va perifrica.
Oxgeno por cnula nasal a 1 litro/min.
Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
Vigilancia estricta de saturacin de oxgeno y signos de dificultad respiratoria.
Monitorizacin con oximetra de pulso.
Considerar uso de hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis.
Antipirticos.
Ver necesidad de nebulizacin con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solucin fisiolgica.
Si no hay mejora derivar a UTI peditrica.
748
Grado IV:
Todos los procedimientos del grado III, debindose considerar intubacin endotraqueal.
Manejo en una UTI, para soporte ventilatorio.
Ante imposibilidad de intubacin, realizar cricotirotoma con trocar grueso.
Ante las seales de alarma: de nivel I a II o de II a III

si no hay mejora en cuatro horas despus de aplicar
dexametasona IM.
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin de los signos de dificultad respiratoria,

solucionado el cuadro agudo, resueltas las complicaciones.
OBSERVACIONES
En la recurrencia inmediata del cuadro se debern

considerar otras etiologas (cuerpo extrao, procesos
bacterianos, etc.).

En nios/nias menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.
Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar y nunca con la mano.
CIE-10
J05.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
EPIGLOTITIS CRUP
DEFINICIN
Infeccin aguda de la epiglotis que cursa con edema de la corona larngea y obstruccin respiratoria severa, producida por H. influenzae tipo B. Es ms frecuente en nios/nias de 2 a 5 aos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Inicio sbito.
Fiebre alta (mayor a 39C).
Mal estado general, apariencia txica.
Tos escasa o ausente.
Ausencia de disfona (llanto y voz dbil).
Dificultad respiratoria importante, progresiva (estridor
inspiratorio, retracciones subcostales, aleteo nasal).
Odinofagia, disfagia, babeo, protrusin lingual.
Epiglotis edematizada con apariencia de una cereza.
Laboratorio:
Hemograma.
Hemocultivo.
Rx lateral de cuello (segn disponibilidad).
Gasometra (segn disponibilidad).
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Sospecha clnica:
Garantizar va area permeable (posicin sentado y evitar el decbito).
Evitar cualquier estimulacin farngea.
Referencia INMEDIATA acompaada por personal de salud a nivel II III.
Nivel II y III
Internacin en hospital.
Ayuno.
Garantizar va area permeable inmediata con intubacin endotraqueal o traqueotoma.
Oxigenoterapia.
Aspiracin de secreciones.
Venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimientos basales.
Antibioticoterapia: cefotaxima nios/nias con peso menor a 40 Kg. IV 100 mg/Kg. por da, IV fraccionado cada
seis horas durante 7 a 10 das; o ceftriaxona IV/IM 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada 12-24 horas durante 7 a
10 das. Personas con peso mayor a 40 Kg. IV 3-6 g/da fraccionada cada ocho horas; o ceftriaxona IV/IM 1-2 g
cada 24 horas.
Analgsico, antipirtico: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
Adrenalina y corticoides no recomendables porque pueden retrasar el tratamiento eficaz.
749
Traqueotoma segn requerimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ante la sola sospecha clnica, garantizar va area

permeable.
Debe ser manejado en UTI segn la disponibilidad.
Solucionado el cuadro agudo y resueltas las complicaciones.
Para seguimiento y control.
OBSERVACIONES
Considerar la posibilidad de potencial complicacin meningea.

EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.

Cumplir esquema de vacunacin (pentavalente).
750
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J01 J03.2
I II III
RINOSINUSITIS AGUDA Y RINOSINUSITIS CRNICA

DEFINICIN
Proceso inflamatorio y/o infeccioso que compromete el epitelio de la nariz y los senos paranasales, de etiologa
infecciosa y alrgica.
CLASIFICACIN
Sinusitis aguda bacteriana: infeccin bacteriana menor de 30 das cuyos sntomas se resuelven completamente.
Sinusitis bacteriana sub aguda: infeccin que dura entre 30 y 90 das con remisin total de los sntomas.
Sinusitis crnica: episodios por tiempo mayor a 90 das, con sntomas persistentes residuales (tos, rinorrea,
obstruccin nasal).
DIAGNSTICO
Sinusitis bacteriana aguda:

Tos matutina y en decbito.
Sntomas respiratorios que permanecen por ms de
10 das.
Duracin menor a 30 das.
Descarga post nasal (de cualquier aspecto).
Halitosis.
Obstruccin nasal.
Cefaleas frontales.
Sntomas severos: fiebre, descarga purulenta, aspecto txico.
Gabinete:
Radiografa de senos paranasales.
Perfil de Cavum (hipertrofia de adenoides).
Endoscopia nasal en tercer nivel.
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia:
Amoxicilina VO 80-90 mg/Kg. fraccionada cada ocho horas por 14 das; personas con peso mayor a 40 Kg.
VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas para nios/nias menores de dos aos con sinusitis no complicada,
leve o moderada, que no acuden a guardera y que no recibieron recientemente terapia antimicrobiana y
asimismo para nios/nias con peso menor a 40 Kg..
Amoxicilina + cido clavulnico a dosis alta 80-90 mg/Kg./da (amoxicilina) con 6.4 mg/Kg./dosis de cido
clavulnico fraccionada cada 8-12 horas, por 14 das para nios/nias que recibieron tratamiento con amoxicilina en los dos ltimos meses, con enfermedad moderada o severa, que acude a guardera y asimismo nios/
nias con peso menor a 40 Kg.
Amoxicilina + cido clavulnico VO 1 g (amoxicilina) cada seis horas para personas con peso mayor a 40 Kg.
Antitrmico y analgsico: paracetamol nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 1015 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg mientras dure el proceso febril.
751
CRITERIOS CLNICOS
En caso de nivel hidroareo en la radiografa occipitomentoniana, se indica antrotoma maxilar, en sinusitis crnica
realizar CIRUGA ENDOSCPICA FUNCIONAL.
CRITERIOS DE ALTA
De nivel I, ante las siguientes seales de alarma, referencia acompaada con personal de salud al nivel II III:
Ausencia de sntomas.
Esquema de tratamiento terminado.
En caso de sinusitis crnica con poliposis nasal considerar: CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL.
Control peridico.
El manejo antimicrobiano depende de la epidemiologa del lugar en que se encuentre.

En caso de factores de riesgo recurrir al ORL.

Ingestin de lquidos.
Evitar ingreso a la piscina por 30 das.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
752
CIE-10
J21
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
BRONQUIOLITIS
DEFINICIN
Es una enfermedad que tiene como patrn clnico la obstruccin bronquial aguda, generalmente de etiologa viral y
sin antecedente de episodio anterior.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tos.
Fiebre.
Apnea, generalmente en menores de tres meses.
Taquipnea.
Retracciones intercostales.
Palidez.
Cianosis.
Espiracin prolongada.
Sibilancias.
Roncus.
En casos graves, ausencia del murmullo vesicular,
excitacin o depresin psicomotora.
Gabinete:
Radiografa de trax.
La determinacin de la saturacin de oxgenos es
un criterio importante para considerar internacin.
Alturas menores a 2.500 msnm saturacin < 90% y
alturas de 2.500 y ms cuando la saturacin es de
85% o menos.
753

Nivel I
Posicin semisentada.
Ropa suelta.
Alimentacin fraccionada.
Antipirticos (paracetamol).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II III
Medicamentos:
En nios/nias con dificultad respiratoria que no permite su alimentacin se debe iniciar.
Si puede beber estimule la alimentacin fraccionada o seno materno.
Oxigenoterapia en nios/nias por cnula nasal a 1 litro/min, o de acuerdo a saturacin.
Venoclisis con lquidos restringidos al 80%.
Salbutamol spray atomizador dispersarle, dos disparos VO, cada 15 a 20 minutos, puede ser usado como
screening de nios/nias con asma o hiperreactividad bronquial, si existe respuesta positiva espacie las dosis a
cada cuatro horas, si no hay mejora descontine su uso.
Considerar el inicio de antibiticos ante probable sobreinfeccin bacteriana.
LOS BRONCODILATADORES SON USADOS COMO SCREENING DE NIOS/NIAS CON ASMA O HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL, NO ES TRATAMIENTO VLIDO EN BRONQUIOLITIS.
LOS CORTICOIDES COMO LA HIDROCORTISONA SLO EN CASOS GRAVES DISMINUYE EL INGRESO A
TERAPIA Y TAMPOCO ES UN TRATAMIENTO DE RUTINA EN NIOS/NIAS.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Neumona.
Atelectasia.
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.
Insuficiencia respiratoria.
En caso de complicaciones.
De acuerdo a signos de dificultad respiratoria de nivel

II a III.
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin de los signos de dificultad respiratoria.
Una vez superado el cuadro.
OBSERVACIONES
Los cuadros condicionados por virus sincitial respiratorio pueden dejar secuelas de cuadros de hiperactividad bronquial a la larga.
754
CIE-10
J45
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que se acompaa de hiperreactividad bronquial y que se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria de diferentes grados
segn la severidad del cuadro, principalmente en la noche o temprano en la maana.
CLASIFICACIN
ASMA
INTERMITENTE
Sin sntomas diurnos o
sntomas de dos das o
menos a la semana o sntomas nocturnos no ms
de dos veces al mes.
Sibilancias mnimas.
Tos.
PEF normal o levemente disminuida.
ASMA
PERSISTENTE
MODERADO
ASMA
PERSISTENTE
GRAVE
Con sntomas diurnos

ms de dos das a la
semana o sntomas
nocturnos ms de dos
veces al mes.
Exacerbaciones que
afectan el sueo y la
actividad.
Tos.
Sibilancias audibles.
Habla normalmente.
PEF > 80%.
Variabilidad del PEF o
VEF1 menor al 20%.
Con sntomas diurnos

a diario o sntomas
nocturnos ms de una
vez a la semana.
Sntomas diarios.
Exacerbaciones afectan
el sueo y actividad.
Tos, sibilancias audibles.
Utiliza msculos accesorios.
Dificultad respiratoria
leve a moderada.
Imposibilidad de pronunciar ms de 3 a
5 palabras entre las
respiraciones.
PEF 60-80%.
Variabilidad PEF o
VEF1, mayor al 30%.
Sntomas diurnos continuos (varias veces al da).

Sntomas nocturnos
frecuentes.
Exacerbaciones frecuentes.
Limitacin de actividad fsica.
Cianosis.
Severa dificultad respiratoria.
Las sibilancias pueden
o no ser audibles. Pero
el murmullo vesicular
disminuido o ausente.
Pronunciacin de 1 a
respiraciones.
PEF o VEF1< 60%.
Variabilidad PEF mayor
al 30%.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Disnea, tos crnica, sibilancias y opresin torcica,

tos de predominio nocturno y de madrugada, inducida
por diversos factores ambientales, alrgenos, humo
de tabaco, infecciosos, y ejercicio.
Ausencia de variacin estacional de las sibilancias.
Los sntomas empeoran con presencia de pelo de mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medicamentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones.
Antecedentes familiares de atopa: asma, rinitis, eczema,
conjuntivitis alrgica, alergia alimentaria o medicamentosa.
Hemograma.
Pruebas de funcin pulmonar; espirometra (prueba
diagnstica de primera eleccin).
Gasometra segn disponibilidad en casos graves.
Estudios de factores etiolgicos, pruebas cutneas
para alrgenos alimentarios e inhalantes (segn
disponibilidad).
Prueba de histamina o metacolina (segn disponibilidad).
Dosificacin de IgE (segn disponibilidad).
755
ASMA
PERSISTENTE
LEVE
TRATAMIENTO
El medicamento inhalado es fundamental.
Preferible usar espaciadores.
Existen dos tipos de medicamentos:
1. Controladores o de mantenimiento:
Corticoides inhalados y sistmicos (fluticasona, beclomesona, budesonide, fuorato de mometasona, prednisona).
Agonistas beta 2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol), teofilina de liberacin retardada.
Antagonistas de los leucotrienos (montelukast).
2. De rescate o alivio:
Corticoides sistmicos (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona).
Agonista beta 2 de accin corta (salbutamol o terbutalina).
Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio).
Uso de acuerdo a dosis respuesta y segn criterio de especialista.
CUADRO N 1
SEVERIDAD
CONTROLADORA
Intermitente
No es necesario.
Segn necesidad beta 2 inalados de corta de

duracin, salbutamol 2 inhalaciones a requerimiento.
Persistente
leve
Uso diario.
Corticoides inhalados 200-500 mcg/da (si
es necesario hasta 800 mcg/da.
Budesonide o beclometasona.
Uso opcional.
Beta 2 inhalados de accin prolongada,
formoterol o teofilina de accin prolongada
o antileucotrienos orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalados de accin corta.
Salbutamol de accin corta.
Uso corto de corticoides orales.
Uso opcional:
Beta 2 orales de accin corta o teofilina
de accin corta (si no toma la de accin
prolongada).
Anticolinrgico inhalado.
Persistente
moderado
Uso diario:
Corticoides inhalados de 800 a 2.000
mcg/da.
Beta 2 inhalados de accin prolongada o
teofilina de accin prolongada.
Uso opcional:
Antileucotrienos orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalado de accin corta.
Uso corto de corticoides orales.
Uso opcional:
Anticolinrgico inhalado o beta 2 de accin
corta o teofilina de accin corta (si no toma
la de accin prolongada).
Persistente
severo
Uso diario:
Corticoides inhalados 800-2000 mcg/dl.
Beta 2 inhalados de accin prolongada.
Teofilina de accin prolongada.
Corticoides orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalados de accin corta.
Uso opcional:
Anticolinrgico inhalado.
756
ALIVIADORA
7. ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Crisis leve
Crisis moderada
Crisis grave
Oxgeno humidificado si requiere.

Salbutamol 2 puff en cmara
espaciadora cada 20 minutos
durante una hora, ms.
Prednisona 1-2 mg/Kg. VO si no
responde luego de la segunda
nebulizacin.
Si no hay respuesta seguir tratamiento para moderada; si responde, alta con control en 48 horas.
Oxgeno humidificado.
Salbutamol 2 a 4 disparos aerosol
con cmara espaciadora cada 20
minutos durante dos horas, ms.
Prednisona 1-2 mg/Kg./da VO.
Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV.
Si responde dar alta con broncodilatador y corticoide VO; si no es
favorable.
Internacin hasta mejorar la
funcin pulmonar y adecuar tratamiento preventivo.
Hospitalizacin III nivel.

Oxgeno humidificado.
Nebulizaciones con salbutamol
continuar cada 2-4 horas o continuo, ms.
Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV ms
sulfato de magnesio 2 g en Infusin intravenoso en 20 minutos,
este slo en exacerbacin severa
si no hubo respuesta a terapia
previa.
Si est en UTI, uso de isoproterenol IV y ventilacin mecnica.
ASMA Y EMBARAZO
Frmacos recomendados durante todo el embarazo:
1. Budesonida, corticoide inhalatorio.
2. Salbutamol beta 2 agonista de accin corta.
Nota: no se recomienda el uso de corticoides sistmicos, particularmente en el primer trimestre (fluticasona, o
beclometasona).
CRITERIOS DE ALTA
De nivel I, ante las siguientes seales de alarma:

Insuficiencia respiratoria grave.
Falta de respuesta al tratamiento en las tres horas
siguientes de haberse iniciado.
En terapia se recomienda el manejo intrahospitalario:

Comorbilidad asociada (cardiopata asociada, diabetes, etc.).
Presencia de complicaciones.
Reacciones adversas al medicamento.
Resolucin o mejora significativa de los sntomas de

la exacerbacin.
PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
respiratoria normal.
Volver a control segn criterio mdico.
Utilizar menos de tres veces al da agonistas dos
adrenrgicos de accin corta.
Ausencia de disnea significativa al caminar.
Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.
Desaparicin o mejora significativa en los sntomas
asmticos.
Acompaar a la terapia medicamentosa con educacin al paciente.

Evitar contacto con alrgenos.
Educacin al paciente en relacin a factores de riesgo o desencadenantes de crisis, y uso apropiado de
aerosoles.
757
CIE-10
J45
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que se acompaa de hiperactividad bronquial y que se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria de diferentes grados
segn la severidad del cuadro, principalmente en la noche.
CLASIFICACIN
ASMA
INTERMITENTE
Sin sntomas respiratorios (tos, sibilancias audibles, etc.) entre crisis

y crisis independiente
del tiempo.
758
ASMA
PERSISTENTE
LEVE
ASMA
PERSISTENTE
MODERADO
ASMA
PERSISTENTE
GRAVE
Sntomas ms de una
vez por semana pero no
diario durante el da y
dos veces al mes por la
noche.
Exacerbaciones que
afectan el sueo y la
actividad.
Tos.
Sibilancias audibles.
Habla normalmente.
PEF > 80%.
Variabilidad del PEF o
VEF1 menor al 20%.
Sntomas diarios.
Exacerbaciones afectan
el sueo y actividad.
Sntomas nocturnos
ms de una vez por
semana.
Tos, sibilancias audibles.
Utiliza msculos accesorios.
Dificultad respiratoria
leve a moderada.
Imposibilidad de pronunciar ms de 3 a 5
palabras entre respiraciones.
PEF 60-80%.
Variabilidad PEF o
VEF1, mayor al 30%.
Sntomas diarios.
Sntomas nocturnos de
asma frecuentes.
Limitacin de actividad
fsica.
Cianosis.
Severa dificultad respiratoria.
Las sibilancias pueden
ser o no ser audibles.
Pero el murmullo vesicular disminuido o ausente.
Pronunciacin de 1 a
respiraciones.
PEF o VEF1 < 60%.
Variabilidad PEF mayor
al 30%.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sibilancias, episodios frecuentes (ms de una vez al mes).
Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
Sibilancias, episodios frecuentes (ms de una vez al mes).
Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
Ausencia de variacin estacional en las sibilancias.
Sntomas empeoran con presencia de pelo de mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medicamentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones.
Antecedentes familiares de atopa: asma, rinitis, eczema, conjuntivitis alrgica, alergia alimentaria o medicamentosa.
Criterios funcionales, flujometra, espirometra basal y post aerosol broncodilatador, radiografa de trax, segn
disponibilidad en el medio. Refirase al cuadro N 1
8. ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS
CUADRO N 1
TIPO DE
ASMA
Intermitente
SNTOMAS
NOCTURNOS
SNTOMAS
Sntomas < 2 veces/semana.

Asintomtico entre las crisis.
Exacerbaciones cortas y de intensidad variable.
< 2 veces al mes.
Sntomas > 2 veces/semana pero < 1

vez al da.
Las exacerbaciones pueden afectar
las actividades diarias.
> 2 veces al mes.
Sntomas diarios.
Uso diario de beta 2.
Las exacerbaciones afectan la actividad diaria.
Exacerbaciones > 2 veces/semana.
> 1 vez a la semana.
Frecuentes.
Leve
persistente
Moderado
persistente
Grave
persistente
FUNCIN
PULMONAR
VEF1/PEF < 80%.

Variacin del PEF < 20%.
VEF1/PEF 80%.
Variacin del PEF 20-30%.
Sntomas continuos.
Actividad fsica limitada.
VEF1/PEF > 60% < 80%.

Variacin del PEF > 30%
VEF1/PEF 60%.
Variacin del PEF > 30%.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Manejo de asma leve, si no responde referencia inmediata a nivel II III.
Referencia acompaada por persona de salud capacitado en RCP.
Caractersticas de la medicacin especfica
El medicamento inhalado es fundamental.
Utilizar siempre espaciadores (aerocmara) con inhaladores de dosis medida en todas las edades. Existen dos
tipos de medicamentos: los controladores y los de rescate:
Controladores:
Corticoides inhalados (budesonida en aerosol 2 a 4
disparos cada 12 horas, fluticasona, ciclesonide).
Corticoides inhalados + agonistas beta 2 de accin
prolongada.
Fluticasona ms salmeterol 125 mcg cada 12 horas,
budesonida + formoterol.
De rescate:
Agonista beta 2 de accin corta (salbutamol en aerosol) NUNCA POR VA ORAL.
Anticolinrgico (bromuro de ipratropio).
Uso de acuerdo a dosis respuesta y segn criterio de
especialista.
759
Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas de funcin pulmonar; espirometra y reto con broncodilatador (cuando se cuente con ese equipo) en
mayores de seis aos.
Gasometra segn disponibilidad en casos graves.
Estudios de factores etiolgicos, pruebas cutneas para alrgenos alimentarios e inhalantes.
Dosificacin de IgE.
CUADRO N 2
ASMA LEVE
Puede manejarse en casa con:

Beta 2 agonista de accin corta:
Salbutamol spray: 2 puffs (200
ug) por cada 20 min por una
hora. Cuando no responden en
tres horas con broncodilatador
o existe deterioro del estado
general, hospitalizacin.
Si responde, ALTA con: salbutamol spray 2 inhalaciones cada
cuatro horas por dos das y cada
4-6 horas por cinco das ms.
Manejo a largo plazo con corticoide inhalado.
760
ASMA MODERADA
ASMA GRAVE
Hospitalizacin en nivel III con:

Se maneja en hospital de nivel II con:
Oxgeno en hipoxemia (alcanzar
Oxgeno hmedo (alcanzar satusaturacin mayor al 85%).
racin mayor al 85%).
Beta 2 agonista de accin corta,
Beta 2 agonista de accin corta:
salbutamol spray: 2 puffs cada 20
salbutamol en nebulizaciones
min por una hora de acuerdo a rescada 1-2 horas o continuo.
Corticoide de uso sistmico:
puesta clnica y con espaciador.
ALTA con: salbutamol spray 2-4
hidrocortisona IV 5-10 mg/Kg./dosis
cada 4-6 horas; o metilprednisolona
inhalaciones cada cuatro horas
1-2 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas.
por dos das y cada 4-6 horas por
Considerar uso de metilxantinas:
cinco das ms + prednisona 1-2
mg/Kg./dosis en dos tomas cada
aminofilina 6 mg/Kg./dosis.
En UTI uso de isoproterenol IV
12 horas por 3 a 5 das.
Manejo a largo plazo con corticoi(0,5-5 mcg/min segn necesidad).
Manejo a largo plazo con corticoide
de inhalado, o corticoide inhalatorio + bronco dilatador de accin
inhalado a dosis alta, o ms bronprolongada.
codilatador de accin prolongada.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Crisis leve:
Oxgeno hmedo PRN bigotera 2
litros/min.
Salbutamol 2 puffs en cmara
espaciadora cada 20 min durante
una hora, ms.
Prednisona VO 1-2 mg/Kg. si no
responde luego de la segunda
nebulizacin.
Si no hay respuesta seguir tratamiento para moderada; si responde, alta con control en 48 horas.
Crisis moderada:
Oxgeno hmedo bigotera 1-2
litros/min.
Salbutamol 2 disparos aerosol
con cmara espaciadora cada 2-4
horas + prednisona VO 1-2 mg/
Kg./da.
Hidrocortisona IV 4-6 mg/Kg.
STAT.
Si responde dar alta con broncodilatador y corticoide por va oral.
Internacin hasta mejorar la
funcin pulmonar y adecuar tratamiento preventivo.
Crisis grave:
Hospitalizacin nivel III.
Oxgeno hmedo bigotera 2
litros/min.
Nebulizaciones con salbutamol continuar cada 2-4 horas o
continuo + hidrocortisona IV 4-6
mg/Kg.
Si est en UTI peditrica, uso
de salbutamol IV y ventilacin
mecnica.
Nivel I, ante las siguientes seales de alarma, referencia acompaada por personal de salud al nivel II III:
Insuficiencia respiratoria grave (asma moderado, grave y estado asmtico).
Falta de respuesta al tratamiento de emergencia.
Condiciones en el hogar que no garanticen cumplir tratamiento.
Paciente con tratamiento previo.
8. ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la exacerbacin.
PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
respiratoria normal.
Volver a control segn criterio mdico.

Control ambiental (evitar contacto con alrgenos).
Vacunacin anual contra influenza.
Evitar el tabaquismo pasivo y la exposicin del nio/nia a humo de cualquier origen, evitar el habito de fumar
durante la gestacin.
Mantener la lactancia materna hasta los seis meses de vida.
Evitar convivencia con animales domsticos en los primeros aos de vida, especialmente en los nios/nias con
antecedentes de atopia.
Eliminar roedores y cucarachas.
Disminuir el polvo que se acumule en la casa.
La habitacin del nio/nia debe estar bien ventilada e iluminada.
Reducir la exposicin a los contaminantes dentro de la casa.
761
CIE-10
J15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIOS/NIAS

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, virus u hongos adquirida en la comunidad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En nios/nias menores de cinco aos:
Tos.
Fiebre.
762
Neumona tpica:
Inicio sbito:
Fiebre.
Tos productiva.
Dolor pleurtico.
Afectacin del estado general.
Signos de dificultad respiratoria.
Signos de consolidacin pulmonar.
Respiracin rpida:
Menores de dos meses: 60 o ms por minuto.
De 2 a 11 meses: 50 o ms por minuto.
De 1 ao a < de 5 aos: 40 o ms por minuto.
Neumona atpica:
Inicio progresivo:
Generalmente a febril.
Tos seca y coqueluchoide.
Mialgias y artralgias.
Signos de obstruccin bronquial.
CLASIFICACIN
De acuerdo a la sistematizacin de la estrategia AIEPI, nio menor de cinco aos con tos y alguno de los siguientes signos:
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
Respiracin rpida.
Neumona.
TRATAMIENTO
Si tiene sibilancias, administrar salbutamol en aerosol, esperar 20 minutos y volver a clasificar la tos y
dificultad para respirar.
Dar amoxicilina VO durante 10 das.
Dar paracetamol para la fiebre.
Indicar a la madre que regrese en dos das.
Si contina sibilancias, dar salbutamol cada seis
horas y referirlo al hospital.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.
Dar recomendaciones para la alimentacin del nio/
nia enfermo.
Para realizar una clasificacin adecuada en el nio/nia con tos, dificultad respiratoria y presencia de signos de espasmo bronquial (espiracin prolongada o sibilancias), se administra una primera dosis de salbutamol y se espera
20 minutos para volver a evaluar y realizar la clasificacin de la gravedad de la enfermedad.
Laboratorio:
Hemograma.
Serologa IgM, IgG para grmenes atpicos.
Gabinete:
Radiografa de trax PA y lateral.
9. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIOS/NIAS
TRATAMIENTO MDICO
Lquidos por va oral.
Antibitico durante 10 das:
Neumona tpica: amoxicilina VO de 70-90 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por 10 das para nios/nias
con peso menor a 40 Kg.; para nios/nias con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g/da fraccionada cada ocho horas.
Neumona atpica: eritromicina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas; o claritromicina VO 15 mg/
Kg./da fraccionada cada 12 horas.
Antitrmicos por tres das o mientras dure la fiebre, paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas para
nios/nias con peso menor a 40 Kg.; para personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg, cada seis horas.
Manejo de preferencia a nivel II III en caso de complicaciones o fracaso teraputico.
Nivel I ante las siguientes seales de alarma:

Signos de peligro en general. Persistencia de signos de dificultad respiratoria o empeoramiento despus de
48 horas; referir a nivel superior.
Referencia al nivel II III acompaada por personal de salud.
CRITERIOS DE ALTA
Para seguimiento y control ambulatorio.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.

Recalcar a la madre que si presenta signos de dificultad respiratoria debe regresar inmediatamente al servicio de salud.

Vacuna contra el neumococo en pacientes con patologa pulmonar, cardaca o inmunosupresin.
Vacuna contra la gripe.
Cubrirse la boca al toser y estornudar.
Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales y lavarse las manos continuamente.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la orofaringe.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles.
Prevenir la desnutricin.
Alentar la actividad fsica.
Los pacientes en cama deben ser alimentados y mantenerse en posicin erguida.
Los padres de nios/nias menores de un ao deben cumplir con esquema de vacunacin del PAI.
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad.
Vacunacin completa.
Evitar la desnutricin.
Consumir alimentos frescos y naturales.
Consumir cotidianamente frutas y verduras de la temporada. No consumir grasas de origen animal ni comida chatarra.
Evitar el hacinamiento.
Reducir la exposicin a los contaminantes dentro de la casa.
Evitar en tabaquismo pasivo.
OBSERVACIONES
763
10
CIE-10
J15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias o virus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre sbita con escalofros.
Tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa.
Dolor torcico tipo pleurodinia.
Signos de consolidacin pulmonar.
La neumona en la persona mayor suele tener una presentacin atpica por lo cual se debe sospechar en caso
de: tos y/o dificultades respiratorias (taquipnea), en particular sin evolucin favorable bajo tratamiento, adems
sntomas de aparicin reciente como cadas, incontinencia urinaria, anorexia, reduccin en las actividades
diarias, delirium o confusin.
Establecer el grado de gravedad de acuerdo al cuadro N 1 para determinar conducta.
CUADRO N 1: DETERMINACIN DEL GRADO DE COMPROMISO

DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE CON NEUMONA
764
VARIABLE
GRUPO 1*
GRUPO 2**
GRUPO 3***
GRUPO 4***
Menor de 60 aos.
Mayor de 60 aos.
Cualquier edad.
Cualquier edad.
Comorbilidad
No.
S.
S o no.
S o no.
Hospitalizacin
No.
No.
S.
S.
Gravedad
No.
No.
No.
S.
Edad
Criterios de gravedad:
Edad mayor a 60 aos.
Comorbilidad.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardaca mayor a 100 latidos/min.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 ciclos/min.

Rx: afectacin multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Comorbilidad descompensada.
* En ausencia de estos factores el manejo es ambulatorio.

** Presencia de dos o ms factores manejo hospitalario.
*** Si presenta datos de sepsis (hipotensin severa, disfuncin de un rgano, insuficiencia respiratoria grave, progresin radiolgica) debe ser manejado en UTI.
Laboratorio:
Hemograma.
Diagnstico microbiolgico.
Hemocultivos.
Serologa.
Gabinete:
Fibrobroncoscopa.
Aspirado secrecin traqueo bronquial.
Aspiracin secrecin pulmonar.
10. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS
TRATAMIENTO MDICO
Antipirticos.
Lquidos VO.
Tratamiento ambulatorio:
AMBULATORIO
TRATAMIENTO ANTIBITICO
DE ELECCIN*
ALTERNATIVO
GRUPO 1.
Nivel I
Amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por sie- Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
te das.
siete das; o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete das.
Grupo 2.
Nivel II
Amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/125 Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
mg VO cada ocho horas por siete das.
siete das o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete das.
* En caso de alergia a betalactmicos se recomienda uso de macrlidos; en pacientes con intolerancia digestiva a eritromicina usar claritromicina o azitromicina.
Tratamiento hospitalario:
HOSPITALIZACIN
DE ELECCIN
ALTERNATIVO
Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12-24 horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por siete das.
En presencia de fracaso de tratamiento con
betalactmicos, serologa positiva para mycoplasma, clamidia o legionella, agregar:
Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
7 das; o claritromicina VO 500 mg cada 12
horas por siete das.
GRUPO 4.
Nivel III
Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas o cefotaxima

IV 1 g cada ocho horas por siete das.
Asociado a:
Eritromicina IV 500 mg cada seis horas por
siete das; o levofloxacina IV 0,5-1 g cada 24
horas.
Amoxicilina/cido clavulnico IV
1.000/200 mg cada ocho horas;
o ampicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas por 5-7
das.
Amoxicilina/cido clavulnico IV
1.000/200 mg cada ocho horas; o
amoxicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas.
Ampicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas.
Signos de peligro en general.
La hospitalizacin puede tener efectos segundarios negativos en las personas mayores por lo cual se recomienda evaluar las ventajas y desventajas de una hospitalizacin y en la ausencia de criterios de peligro inmediato,
iniciar el tratamiento domiciliario.
765
GRUPO 3.
Nivel II y III
Sintomatologa persistente al tratamiento ambulatorio.

Referencia inmediata al nivel II III de atencin acompaada con personal de salud.

Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higinica y lavarse las manos continuamente.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la garganta.
766
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J15.8
II III
NEUMONA GRAVE Y NEUMONA MUY GRAVE

EN MENORES DE CINCO AOS OTRAS NEUMONAS
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar, producida por bacterias, con complicaciones en parnquima
pulmonar, como formacin de focos mltiples, derrame pleural u otras.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En nios/nias menores de cinco aos se recomienda la clasificacin de neumona propuesta por la OMS (2005).
Neumona
Tos.
Respiracin rpida:
< 2 m: a 60/min.
2-11 m: a 50/min.
1-5 m: a 40/min.
Neumona grave
Neumona muy grave
Lo anterior ms uno de los siguientes: Lo anterior ms uno de los siguientes:
Retraccin subcostal.
Cianosis central.
Aleteo nasal.
Incapacidad para beber o alimen Quejido.
tarse.
Dificultad respiratoria severa.
Deterioro del estado de conciencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En neumona:
Manejo ambulatorio con antimicrobianos: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40 mg/Kg./da, trimetoprim 8 mg/Kg./da)
fraccionado cada 12 horas por cinco das; o amoxicilina VO 90 mg/Kg./da fraccionado cada doce horas por siete das.
Control en 48 horas, mejora continua con medicacin hasta completar 7 a 10 das.
Cuadro clnico empeora, referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin en caso de neumona grave.
Alentar alimentacin, en nios/nias mantener seno materno, si el paciente no puede beber indicar lquidos
restringidos al 80% de los requerimientos.
Mantener va area permeable.
Posicin semifowler.
Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma.
PCR.
Broncoscopa y lavado bronquial (opcional).
VES.
Cultivo y antibiograma de esputo y/o del exudado pleural.
Gasometra arterial (segn disponibilidad).
767
Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido base (en nios/nias puede observarse hiponatremia por SIADH).
Oxgeno hmedo complementario por cnula nasal de acuerdo a lo siguiente:
Ciudades a 2.500 msnm y ms de altura, cuando la saturacin sea de 85% o menos.
Ciudades situadas a menos de 2.500 msnm, indicar cuando la saturacin sea menor al 90%.
Control de fiebre por medios fsicos o manejo sintomtico de la fiebre con:
Paracetamol: para nios/nias con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis horas.
Para nios/nias con peso mayor a 40 Kg. 500 mg, VO cada seis horas.
Antibioticoterapia, de acuerdo a germen causal y edad:
Recin nacido a dos meses:
1 opcin por 10-14 das: ampicilina ms gentamicina (ver cuadro N 1).
2 opcin por 14 a 21 das: cefotaxima ms amikacina (ver cuadro N 1).
3 opcin por 21 das: imipenem ms vancomicina (ver cuadro N 1).
De dos meses a cinco aos con neumona grave:
Si el nio/nia puede beber inicie amoxicilina VO 90 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas, complete 10
das de tratamiento, indique tratamiento ambulatorio de acuerdo a mejora.
Si el nio/nia no puede beber inicie penicilina sdica IV 200.000 UI/Kg./da fraccionada cada seis horas. Si
a las 48 horas existe mejora rote a amoxicilina VO como en el anterior caso, completando siete das.
Si no existe mejora de la saturacin de oxgeno y/o signos de dificultad respiratoria en 48 horas, rote a cloxacilina IV 200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
De dos meses a cinco aos neumona muy grave:
Inicie esquema con cloxacilina IV 200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por 10 das. Si se considera una estafilococemia extienda tratamiento con cloxacilina por 21 das.
Esquema alternativo ante cepas meticilino-resistentes de S. aureus: vancomicina, a dosis peditricas en
hospitales de nivel III.
En nios/nias mayores de cinco aos/escolares:
Considerar infeccin por grmenes atpicos e iniciar azitromicina 10 mg/Kg./dosis VO por siete das, dosis nica; claritromicina 15 mg/Kg. da en dos dosis. Este esquema tambin puede ser considerado despus de un esquema fallido.
768
CUADRO N 1: DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS

FRMACO
VA
Ampicilina
IV, IM
Cefotaxima
IV, IM
Oxacilina
IV
Amikacina
IV, IM
Gentamicina
IV, IM
Vancomicina
IV
< 1.200 g
0-28 das
Peso 1.200-2.000 g
0-7 das 8-28 das
Peso > 2.000 g

0-7 das 8-28 das > 28 das
25 cada 12 50 cada 12
50 cada
50 cada
50 cada seis
horas.
horas.
ocho horas. ocho horas.
horas.
50 cada 12 50 cada 12
50 cada
50 cada
50 cada
horas.
horas.
ocho horas. 8-12 horas. ocho horas.
25 cada 12 25 cada 12
25 cada
25 cada
25-37,5 cada
horas.
horas.
ocho horas. ocho horas. seis horas.
7,5 c/18-24 7,5 cada 12 7,5-10 cada 7,5-10 cada
10 cada
h
horas.
8-12 horas.
12 horas.
ocho horas.
2,5 cada 18- 2,5 cada 182,5 cada
2,5 cada 122,5 cada
24 horas.
24 horas.
8-12 horas.
18 horas.
ocho horas.
15 cada 24 15 cada 18 15-20 cada 15 cada 12
15 cada
horas.
horas.
12 horas.
horas.
ocho horas.
50 cada seis
horas.
50 cada seis
horas.
37,5 cada
seis horas.
10 cada
ocho horas.
2,5 cada
ocho horas.
15 cada
ocho horas.
11. NEUMONA GRAVE Y NEUMONA MUY GRAVE EN MENORES DE CINCO AOS OTRAS NEUMONAS
CUADRO N 2
MEDICAMENTO
Nios y nias con

peso menor a 40 Kg.
Personas con peso

mayor a 40 Kg.
VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada

seis horas.
IV 100-150 mg/Kg./da, fraccionada
cada seis horas.
Azitromicina
VO 5 a 10 mg/Kg./da, una dosis/da.
VO 500 mg por da una dosis diaria.
Cefotaxima
IV 100-200 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas. IV 3-6 g/da fraccionado cada 6-8 horas.
Cloxacilina
IV 100 a 200 mg/Kg./da, fraccionada cada IV 1-4 g/da fraccionada cada seis horas
seis horas.
por 1 a 4 semanas.
Eritromicina
VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
Gentamicina
IV 5-7.5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas. IV 3-5 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas.
Penicilina benzatnica
IM 25.000 UI/Kg./da dosis nica o 600.000

IM 1.200.000 UI dosis nica.
UI, no administrar en menores de tres aos.
Penicilina G sdica
IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada IV 3.000.000-30.000.000 UI/da fraccionacada seis horas por siete das.
da cada 4-6 horas por siete das.
Penicilina procanica
IM 50.000 UI/Kg. por da cada 12 horas.
Ampicilina
VO 2-4 g, por da fraccionada cada seis

horas.
IV 2-4 g, por da fraccionada cada seis
horas.
VO 1-2 g fraccionado en cuatro dosis.
IM 1.200.000 UI/da en cada 12-24 horas.
769
CRITERIOS DE ALTA
A nivel superior:
Falla de tratamiento evaluada a las 48 horas.
Aparicin de complicaciones como derrame pleural
que no puedan ser manejadas en el nivel I II.
Insuficiencia respiratoria severa que amerite manejo
ventilatorio.
Falla multiorgnica o shock sptico.
Ausencia de sntomas de dificultad respiratoria y/o

necesidad de oxigenoterapia.
Mejora de sntomas.
Control y evaluacin de tratamiento.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.

Aseo nasal y lavado de las manos continuamente.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales.
Disminuir contaminacin intradomiciliaria, especialmente el tabaquismo.
Cumplir esquema de vacunacin del PAI en menores de un ao.
Administracin de zinc en menores de cinco aos.
En caso de derrame pleural, instalacin de tubos de toracostoma de acuerdo al resultado del estudio citoqumico.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J15.8
II III
OTRAS NEUMONAS: NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, con complicaciones en parnquima
pulmonar, como formacin de focos mltiples, derrame pleural u otras, luego de 48 de internacin o 10 das de
externacin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Paciente hospitalizado.
Opacidades radiolgicas recientes y progresivas en
el parnquima pulmonar.
Esputo purulento.
Tos.
Fiebre o hipotermia.
Respiracin rpida.
Taquipnea
770
Dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, retraccin torcica).

Cianosis con compromiso del estado general.
Alteraciones de la conciencia.
Auscultacin: estertores crepitantes y subcrepitantes,
sndrome de condensacin, frote pleural).
Dolor abdominal.
Dolor puntada de costado en escolares, adolescentes
y adultos.
Signos de alarma:
Persistencia de signos pese a tratamiento.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
Hemograma.
Glicemia.
Creatinina.
Estudio bacteriolgico de esputo con antibiograma.
Cultivo del exudado pleural (segn disponibilidad).
Antibiograma de exudado pleural (segn disponibilidad).

Broncoscopa y lavado bronquial.
Biopsia pulmonar por puncin percutnea.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Internacin:
Alimentacin e hidratacin de acuerdo a gravedad.
Mantener va area permeable.
Posicin semifowler.
Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido base.
Oxgeno hmedo complementario.
Control de fiebre por medios fsicos o manejo sintomtico de la fiebre con: dipirona IV 1 g cada seis horas.
Antibioticoterapia: de acuerdo a germen causal y edad.
12. OTRAS NEUMONAS: NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH)
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO (adultos):
Neumona por estafilococo: cloxacilina VO 1-4 g/da, fraccionados cada seis horas de 1 a 4 semanas (meticilino-sensibles); o vancomicina 2 g/da, fraccionada cada seis horas 1 a 4 semanas (meticilino resistentes).
Neumona por pseudomona: ceftazidima IV 1 g cada seis horas + ciprofloxacino IV 200 mg cada 12 horas (1 a 4
semanas).
Neumona por aspiracin: cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas + metronidazol IV 500 mg cada ocho horas.
Acinetobacter: ampicilina/sulbactam o amoxicilina/sulbactam) IV 1 g cada ocho horas por 10 a 14 das; o ceftazidima IV 1 g cada ocho horas por 10 das.
CRITERIOS DE ALTA
Signos de alarma:
Referencia inmediata al nivel II III de atencin
acompaada con personal de salud.
Imgenes radiolgicas no complicadas.
Mejora de sntomas.

Medidas de bioseguridad hospitalaria.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la garganta.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
Administracin de vitamina A.
771
13
CIE-10
J20
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
BRONQUITIS AGUDA (ADULTOS)

DEFINICIN
Estado de inflamacin de la mucosa bronquial, epitelio y de las glndulas mucosas anexas, con excesiva produccin de moco.
ETIOLOGA
Virus de influenza A y B, virus para influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus en un 90%.
En sobreinfeccin bacteriana, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Micoplasma pneumonae y otros.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tos irritativa.
Expectoracin mucosa o mucopurulenta.
Disnea.
Fiebre ausente o febrcula.
Roncus y sibilancias.
No compromiso del estado general.
Laboratorio:
Serologa especfica para sospecha del germen causante si hay disponibilidad y en los casos que corresponda.
Gabinete:
Radiografa PA de trax (en casos que se sospeche
complicacin).
772
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo primordial del tratamiento es el

manejo sintomtico de la tos.
Alimentacin a tolerancia.
Ingestin abundante de lquidos.
Kinesioterapia respiratoria.
MEDIDAS ESPECFICAS
Evaluar uso de antitusivos y beta 2 agonistas.
A nivel superior en caso de falta de respuesta al

tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de sintomatologa.
Para descartar complicaciones.

Mejora de sntomas.

14
CIE-10
J96.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE NO ESPECIFICADA

DEFINICIN
Alteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones
del intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada y salida de aire al pulmn, produciendo hipoxemia con o sin
hipercapnia, producida por diversas causas (infecciones, traumas, inhalacin de gases txicos, etc.).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea.
Taquicardia.
Disnea.
Sudoracin.
Desorientacin temporo
espacial.
Laboratorio:
Hemograma.
Electrolitos.
Urea.
Creatinina.
Glicemia.
Incoordinacin motora.
Somnolencia.
Retraccin costal y sub
costal, tiraje.
Quejido espiratorio.
Cianosis (tarda).
Gabinete:
Gasometra arterial.
Saturacin arterial con
oxmetro de pulso.
De ser posible con capngrafo, segn disponibilidad.
773
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Insuficiencia respiratoria hipoxmica.
Insuficiencia respiratoria hipercpnica.
Insuficiencia respiratoria mixta.
TRATAMIENTO MDICO
Manejo en nivel III:
Instalar y mantener va venosa central para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimiento.
Mantener un aporte adecuado de oxgeno (mscaras, bigotera, tiendas ceflicas, etc.).
Ante incremento de la insuficiencia respiratoria y fracaso de oxigenoterapia se proceder a la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, con adecuada sedacin y relajacin (en unidad de terapia intensiva).
Tratar la causa desencadenante.
Manejo especfico de acuerdo a la causa desencadenante y estar definido por la especialidad.
Si la causa es: derrame pleural, hemotrax, neumotrax, tratar con pleurotoma.
Todo paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria

aguda debe ser referido inmediatamente a nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de los sntomas y signos con compensacin de las alteraciones cido base.
Resolucin de cuadro de base.
Mejora de sntomas.

Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
774
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J81
II III
EDEMA AGUDO DE PULMN DE ALTURA EDEMA PULMONAR

DEFINICIN
Es una forma de edema pulmonar no cardiognico, que se desarrolla en pacientes susceptibles despus de un
ascenso generalmente rpido a sitios con una altitud mayor a 3.000 msnm.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Factores predisponentes:
Alturas importantes donde hay hipoxia hipobrica.
Retorno a grandes alturas despus de permanecer
un tiempo en altura baja.
Ascensos rpidos a la altura.
Ejercicios fsicos.
Enfermedad pulmonar previa.
Episodios previos.
Signos y sntomas:
Palidez.
Tos.
Ansiedad.
Cefalea.
Hipoactividad.
Disnea progresiva.
Nuseas.
Taquipnea.
Vmitos.
Cianosis.
Estertores pulmonares.
Taquicardia.
Reforzamiento del II
ruido cardaco.
ECG y gasometra segn gravedad y disponibilidad.
Neumopatas infecciosas agudas.

Edema pulmonar cardiognico.
Insuficiencia cardaca.
Encefalopata hipertensiva.
Crisis asmtica.
TRATAMIENTO MDICO
Internacin.
Reposo absoluto.
Posicin semifowler.
Lquidos IV a requerimientos basales.
Inicio de va oral de acuerdo a condicin del paciente.
Oxigenoterapia.
Furosemida, si persisten alteraciones clnicas ms de 24 horas:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg. 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
Personas con peso mayor a 40 Kg. 20-80 mg cada 24 horas fraccionado cada 6-12 horas.
Acetazolamida (profilaxis y tratamiento) VO 5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas.
Dexametasona (profilaxis y tratamiento) 4 mg IV cada 12 horas.
Nota: en pacientes con antecedentes repetitivos, dar acetazolamida 5 mg/Kg./dosis, cada ocho horas tres das
antes del ascenso y 24 horas despus de llegar a la altura.
775
COMPLICACIONES
Insuficiencia cardaca
derecha.
Edema cerebral.
Hemorragia cerebral.
Paro respiratorio.
Sospecha clnica en nivel I, referencia inmediata a nivel superior segn signos de alarma: puede requerir UTI.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin del cuadro.
Mejora de sntomas.
Control y evaluacin del tratamiento.

Para personas que no son deportistas de competicin:
Recomendar ascenso gradual.
Reposo relativo al llegar a la altura.
Evitar esfuerzos fsicos, incluidas las relaciones sexuales.
Alimentacin en menor cantidad que la habitual.
776
XXXXXXXXXX
777
NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES MDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
CONTENIDO
................................................................................................................
779

1. Dolor abdominal recurrente ........................................................................................................................................................ 781
2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico ........................................................................................................................... 784
3. Estreimiento crnico ...................................................................................................................................................................... 790
4. Falla heptica aguda Insuficiencia heptica no clasificada ............................................................................ 795
5. Hemorragia digestiva alta no varicosa ............................................................................................................................... 800
6. Hemorragia digestiva alta varicosa, varices esofgicas-varices gstricas ............................................. 803
7. Hemorragia digestiva baja ........................................................................................................................................................... 805
8. Impactacin fecal o fecaloma .................................................................................................................................................... 808
778
9. Obstruccin intestinal ...................................................................................................................................................................... 810

10. Pancreatitis aguda ............................................................................................................................................................................. 812
11. lcera pptica Enfermedad cido pptica (gastritis-duodenitis-esofagitis) ....................................... 815
12. Vlvulo sigmoide ................................................................................................................................................................................. 819

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
779
780
Violencia sexual.
CIE-10
R10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

DEFINICIN
Dolor abdominal que ocurre por lo menos una vez al mes, por tres meses consecutivos, con intensidad suficiente
como para alterar la vida normal del paciente.
ETIOLOGA
1. Causas viscerales
abdominales:
Enfermedad ulcerosa pptica.
2. Dolor crnico de la pared

abdominal:
Atrapamiento del nervio cutneo anterior.
3. Dolor referido de patologa

extra abdominal:
Patologa de la columna
vertebral.
Pancreatitis crnica.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Radiculopatas.
Hernia de disco.
Neuropata intercostal.
Patologa visceral torcica.
Dispepsias no ulcerosas.
Sndrome miofascial.
Patologa plvica.
Colecistopatas.
Lesiones cerebrales.
Sndrome de intestino irritable.
Sndrome de la costilla deslizante.
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Fibromialgia.
Hematoma de la vaina del

recto anterior.
Xifoidalgia.
Isquemia mesentrica crnica.
Patologa nefro-urolgica.
Anemia hemoltica crnica.
Hernia umbilical y epigstrica.
Cicatriz dolorosa.
Periostitis pbica.
4. Enfermedades metablicas y
txicas:
Porfiria aguda intermitente.
Insuficiencia renal crnica.
Enfermedad de Addison.
5. Dolor crnico abdominal de

origen psicolgico.
CLASIFICACIN
Dolor abdominal recurrente

orgnico.
Dolor abdominal recurrente
funcional.
Dispepsia funcional tipo:
Ulcerosa.
Dismotilidad.
Inespecfica.
Sndrome de intestino irritable: incomodidad o dolor abdominal asociados a la defecacin, acompaados de evacuaciones anormales
de tipo diarrea o constipacin.
Dolor abdominal funcional.
Migraa abdominal.
Aerofagia.
Dolor abdominal recurrente por

somatizacin.
781
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
782
Dolor abdominal
Dolor abdominal recurrente funcional:
recurrente orgnico:
Dispepsia funcional:
Dolor lejos del rea
Duracin del dolor al menos seis meses, localizado
peri-umbilical, irradiado a
en hemiabdomen superior, sin evidencia de lesin
miembros y espalda, que
orgnica (incluso endoscopia).
despierta al paciente.
No mejora con hbitos intestinales, es ulceroso,
sensacin de plenitud.
Asociado a:
Cambio en caracterstiIntestino irritable:
cas de deposiciones.
Dolor de igual duracin que el anterior, ubicado en
Sangre en heces.
hemiabdomen inferior.
Nuseas.
Mejora con la defecacin o cambios en la consisten Vmitos.
cia de las heces.
Fiebre.
Ausencia de anormalidades metablicas y estructurales.
Sndrome miccional.
Dolor abdominal funcional:
Prdida de peso.
Dolor de duracin de seis meses.
Visceromegalias.
Aparece en mayores de cinco aos.
Masa palpable.
Localizacin peri-umbilical, de tipo sordo y continuo.
lceras peri-rectales.
Sin relacin con comidas o sueo.
Fisura anal.
No altera el desarrollo pondoestatural.
Irritacin peritoneal.
El paciente est asintomtico en perodos inter-crisis.
Puntos dolorosos inclu El examen fsico es normal.
yendo al tacto rectal.
Migraa abdominal:
Tres o ms episodios de dolor paroxstico en los
ltimos 12 meses.
Localizado en la lnea media.
Nuseas.
Vmitos.
Cefalea.
Fotofobia.
Historia familiar de migraa.
Dolor abdominal
por somatizacin:
Paciente preocupado
por una enfermedad:
hipocondra.
Preocupado por un
defecto fsico: trastorno
dismrfico.
Preocupacin excesiva
por dolor sin otros sntomas: trastorno somatomorfo por dolor.
Si existen sntomas
somticos mltiples y
recurrentes: trastornos
de somatizacin.
Si existe evidencia que
los sntomas se producen intencionalmente:
simulacin.
Si hay sntomas con
alteracin de funcin
fsica: trastornos conversivos.
Aerofagia:
Distensin abdominal.
Eructos frecuentes.
Aumento de flato.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Sangre oculta en heces.
Coproparasitolgico seriado.
Bioqumica sangunea.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen
de pie.
Serie esfago gastroduodenal.
Colon por enema.
Ecografa abdominal.
Endoscopia alta.
Tomografa computarizada (en

casos seleccionados).
Colonoscopa.
Laparoscopia en casos seleccionados.
1. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Todos los casos de dolor abdominal recurrente deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Evaluacin clnica de:
Dolor abdominal recurrente orgnico:
Tratar la patologa encontrada.
Dolor abdominal recurrente funcional:
Farmacolgico: ranitidina a 150-300 mg/da; u omeprazol a dosis habitual (20 mg cada 12 horas) por perodos
cortos en sntomas disppticos.
Espasmolticos, anti-flatulentos de acuerdo al predomino de sntomas.
Dietticos: dieta rica en fibra (mejora el estreimiento), evitarla en casos de distensin o diarrea.
Intervencin psicodinmica, cognitiva y conductual.
Descartada lesin orgnica.
Para seguimiento y tratamiento en forma ambulatoria.

Importante que el mdico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a las dudas e inquietudes
del paciente.
RECOMENDACIONES
Tranquilizar al paciente una vez descartada causa

orgnica. Explicar la naturaleza funcional del padecimiento de acuerdo al caso.
OBSERVACIONES
El paciente debe tener una participacin activa en el
conocimiento y control de su enfermedad.
Consentimiento informado por el paciente o familiar
para cualquier procedimiento.

Medidas higinico dietticas de acuerdo a la etiologa encontrada.
Incrementar el consumo de fibra en la dieta en pacientes con estreimiento.
783
A nivel superior ante signo o sntoma de alarma

(prdida de peso, dolor o diarrea nocturnos, anemia,
sangrado digestivo).
CRITERIOS DE ALTA
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K21
I II III
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

DEFINICIN
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el paso anormal,
frecuente y prolongado de contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago en ausencia de nuseas y vmitos, capaz de provocar sntomas clnicos y/o lesiones de la
mucosa esofgica.
En nios: es el paso del

contenido gstrico al esfago con o sin regurgitacin y vmito, asociado a
la presencia de sntomas
Consenso de Montreal: condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del molestos y/o complicacioestmago causa sntomas molestos y/o complicaciones.
nes.
ETIOLOGA
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico se debe a un desequilibrio En nios: el reflujo tamentre los factores defensivos que protegen el esfago (barrera anti-reflujo, barrido bin se asocia a inmaduesofgico, resistencia tisular) y los factores agresivos del estmago (acidez gstrica, rez y alergia alimentaria.
volumen y contenido duodenal).
784
CLASIFICACIN
En adultos:
En nios:
Sndromes esofgicos:
Sndromes extra-esofgicos:
Sintomticos:
Establecidos:
Sndrome de reflujo tpico.
Sndrome de la tos por reflujo.
Sndrome de dolor torcico por reflujo.
Sndrome de laringitis por reflujo.
Sndrome de asma por reflujo.
Sndrome de erosin dental por reflujo.
Con lesin esofgica:
Esofagitis por reflujo.
Estenosis por reflujo.
Propuestos:
Esfago de Barrett.
Faringitis.
Adenocarcinoma de esfago.
Sinusitis.
Fibrosis pulmonar recurrente.
Otitis media recurrente.
ERGE primaria por

inmadurez.
ERGE secundaria:
Alteraciones
anatmi-
cas (ej. hernia hiatal).

Neurolgicas,
alrgi-
cas, disfuncionales.
FACTORES DE RIESGO
En adultos:
Hernia hiatal.
Aumento de la presin intra-abdominal.
Vaciamiento gstrico retardado.
Uso crnico de medicamentos.
En nios:
Malformaciones anatmicas.
Alergia alimentaria.
Vaciamiento gstrico retardado.
Neuropatas crnicas (ej. parlisis cerebral infantil).
2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
Sntomas digestivos:
Pirosis retroesternal.
Regurgitacin.
Odinofagia.
Disfagia.
Eructo.
Hipo.
Sialorrea.
En nios: el diagnstico es clnico:

Sntomas extra-digestivos:
Tos crnica nocturna.
Cuadro asmticos o
asmatiforme.
Neumonitis recurrente.
Faringitis: odinofagia y/o
disfagia.
Laringitis: ronquera,
estridor.
Disfona.
Llanto pertinaz.
Regurgitacin.
Vmitos postprandiales.
Disfagia.
Inapetencia.
Eructo.
Sudoracin profusa.
Singulto.
Sialorrea.
Dficit en el crecimiento
y desarrollo.
Sintomatologa crnica:
Tos crnica nocturna.
Broncoespasmo.
Otitis recurrente.
Infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes.
Miscelneos: sndrome de Sandifer.
En nios:
Que pueden confirmar
reflujo:
Serie esfago-gastroduodenal.
pHmetra de 24 horas.
Impedanciometra.
Que demuestran las consecuencias del reflujo:
Endoscopia.
Histologa.
Gammagrafa esofgica.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS

En adultos:
Radiologa, serie esfago-gastroduodenal:
Evala la anatoma esfago-gstrica.
Informa la presencia de hernia hiatal.
Muestra cambios morfolgicos en relacin a lceras y estenosis.
Identifica anillos, estenosis, divertculos, acalasia, cncer, etc.
Con maniobras radiolgicas asociadas, permiten evidenciar reflujo
(slo en el 40%).
Endoscopia digestiva alta:
Evala esofagitis y epitelio de Barrett.
Clasifica grado de severidad de la esofagitis.
Efecta tinciones.
En nios:
Radiologa, serie esfago-gastroduodenal:
Evala la anatoma esfago-gstrica.
Informa la presencia de hernia hiatal.
Informa la presencia de mal rotacin
intestinal.
Informa el grado de apertura del ngulo de His.
Informa la presencia de estenosis
hipertrfica de ploro.
785
En adultos:
Gabinete:
Que demuestran la existencia del reflujo:
Radiologa contrastada serie esfago-gastroduodenal.
Manometra esofgica (demuestra competencia o incompetencia del EEI y evala la actividad contrctil de la musculatura del cuerpo del esfago).
Que demuestran las consecuencias del reflujo:
Endoscopia.
Histopatologa.
Que demuestran la relacin entre reflujo y sus sntomas:
Impedancia elctrica intraluminal (si hay disponibilidad).
pHmetra esofgica de 24 horas (si est

disponible) para:
Efecta biopsias.
Para seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.
Pacientes con sntomas respiratorios

persistentes (broncoespasmo, asma)
de dudoso origen.
Pacientes con manifestaciones otorrinolaringolgicas secundarias a reflujo.
Pacientes con falta de apetito sin otros
hallazgos patolgicos.
Pacientes con manifestaciones de
apnea del sueo.
Pacientes prematuros con datos de
apnea sin causa aparente.
Manometra esofgica (si est disponible):

Evala grado de dismotilidad del cuerpo esofgico secundado a
reflujo patolgico.
Define altura de ubicacin del EEI, su presin basal y su grado de
relajacin.
Define el grado de ondas peristlticas efectivas, amplitud y duracin
promedio.
pHmetra esofgica de 24 horas (si est disponible), indicada en:

Pacientes sintomticos, con endoscopia negativa para esofagitis y
candidatos para ciruga anti-reflujo.
Pacientes en quienes se sospecha reflujo patolgico, luego de
ciruga anti-reflujo.
Pacientes con endoscopia normal, con sntomas de reflujo refractarios a tratamientos con inhibidores de la bomba de protones.
Pacientes con manifestaciones otorrinolaringolgicas y/o respiratorias (laringitis, faringitis, tos crnica, asma, etc.) secundarias a
probable RGE, con sntomas que persisten luego de tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones.
Indicacin relativa en pacientes con dolor torcico, despus de
evaluacin cardiolgica reportada como normal.
786
Otros medios diagnsticos (si estn disponibles):

Gammagrafa esofgica.
Impedancia elctrica intraluminal (deteccin de reflujo cido, no
cido y gaseoso). Efectuar tinciones.
Efectuar biopsias.
Manometra esofgica (si est disponible), para:

Evaluar grado de dismotilidad del
cuerpo esofgico secundado a reflujo
patolgico.
Definir altura de ubicacin del EEI, su
presin basal y su grado de relajacin.
Definir el grado de ondas peristlticas
efectivas, amplitud y duracin promedio.
Endoscopia digestiva alta, para:

Evaluar esofagitis y descartar esofagitis eosinoflica.
Clasificar grado de severidad de la
esofagitis.
Seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.
En adultos:
lcera pptica.
Intestino irritable.
En nios:
Trastornos motores del

esfago.
Esofagitis eosinoflica.
Angina de pecho.
Clico del lactante.

Esofagitis eosinoflica.
COMPLICACIONES
En adultos:
Estenosis esofgica.
lcera esofgica.
Hemorragia.
En nios:
Metaplasia columnar
(epitelio de Barrett).
Adenocarcinoma de
esfago.
Desnutricin.
Broncoaspiracin.
Muerte sbita.
Esofagitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos:
En nios:
Estabilizar en caso de sntomas leves o de pirosis
En lactantes estimular la lactancia materna y suprimir
intermitente: anticidos: alginatos como el cido algfrmula si es posible.
Posicin en elevacin a 30 grados en casos de lactantes.
nico. Hidrxido de aluminio y magnesio 30 ml una y
tres horas despus de las comidas y antes del reposo

Inicie tratamiento con inhibidores de la bomba de
nocturno.
protones, independientemente de la edad, con ome Si no obtiene efectos favorables referir al III nivel II III.
prazol, VO 1 mg/Kg./da por 30 a 40 das.
Las medidas higinico dietticas son de eficacia
Si bien los consensos actuales ya no recomiendan
relativa, de acuerdo a criterios de medicina basada
el uso de drogas proquinticas considerar el uso de
en la evidencia.
domperidona o metoclopramida en la altura.
Referencia al nivel II y III en caso de falla de trata En casos de falla de tratamiento transferir a nivel III
miento para estudios y tratamiento especializado.
para estudios especializados.
MEDIDAS ESPECFICAS
En adultos:
Pacientes que requieran
tratamiento quirrgico.
alta (poco frecuente).
Disfagia severa.
En nios:
Desnutricin, que indica deficiente alimentacin provocada por la enfermedad.
Deshidratacin, debida a vmitos excesivos.
Pacientes que requieran tratamiento quirrgico.
Persistencia de sntomas asociados, dificultad para la alimentacin y prdida de
peso.
787
En adultos:
En nios:
Nivel II y III
Nivel II
Sntomas acentuados y/o esofagitis iniciar tratamiento Pacientes peditricos con tratamiento ambulatorio
con:
utilizar frmulas extensamente hidrolizadas (frmula
Cualquiera de los siguientes inhibidores de la bomba
semi-elemental) durante 2 a 4 semanas.
de protones:
En nios que reciben lactancia artificial mantener
Omeprazol, VO 20 mg cada 12 horas por ocho
lactancia materna.
Terapia medicamentosa ambulatoria en pediatra:
semanas o ms.
Procinticos (aumentan el tono del EEI y mejoran
Metoclopramida VO 0,1 a 0,2 mg/Kg./da, fraccioel vaciamiento gstrico), tiles en pacientes con
nado cada ocho horas.
Domperidona 0,3 mg/Kg./dosis cada seis horas.
ERGE con sntomas motores (regurgitacin, plenitud
Ranitidina 4 a 6 mg/Kg./da, fraccionado cada 12
postprandial), indicar cualquiera de las siguientes
alternativas:
horas por 4 a 6 semanas.
Domperidona VO 10 mg antes de las principales
En caso de falla de tratamiento transferir a nivel III
comidas.
para estudios especializados.
Metoclopramida VO 10 mg antes de las principales
Nivel III
comidas.
Todas las anteriores medidas ms:
Omeprazol 1 mg/Kg./da, dosis nica en todas las
edades a partir del ao de vida.
Manipulacin diettica (dieta hipo alergnica).
En caso de fracaso: internacin.
En adultos:
Sntomas recurrentes al suspender tratamiento
farmacolgico.
Enfermedad persistente progresiva pese a tratamiento mdico.
Pacientes jvenes con estudio funcional compatible
(pHmetra positiva e incompetencia del EEI).
Hernia hiatal con reflujo patolgico confirmado.
Patologa laringo-pulmonar debida a ERGE.
ERGE severa complicada con estenosis y/o lcera
pptica y Barrett.
En nios:
Debe considerarse ciruga anti-reflujo, despus del
anlisis particular de cada caso.
Desnutricin, que indica deficiente alimentacin provocada por la enfermedad.
Deshidratacin, debida a vmitos excesivos.
Pacientes que requieran tratamiento quirrgico.
788
En adultos:
En nios:
Nivel I y II referirn a nivel III en las si- Niveles I y II referirn a nivel III en las siguientes situaciones:
Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas gstricos que no
guientes situaciones:
Pacientes con sospecha de ERGE que
responden al tratamiento con omeprazol y/o proquintico.
no responden a ocho semanas de tra- Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas respiratorios, porque
tamiento medicamentoso (omeprazol).
se requiere descartar presencia de esofagitis.
Pacientes con sospecha de ERGE
Complicaciones de la ERGE, traducida en empeoramiento de sntoy sntomas respiratorios, descartar
mas gstricos y/o respiratorios.
Presencia de ERGE ya tratado con medicamentos sin respuesta y
presencia de esofagitis.
Complicaciones de ERGE.
con datos de desnutricin secundaria.
Pacientes con antecedentes propios o familiares de alergias.
CRITERIOS DE ALTA
En adultos:
Resolucin de la sintomatologa clnica.
Control clnico y endoscpico peridico en casos de identificarse epitelio de Barrett.
En nios:
Resolucin de la sintomatologa clnica.
En adultos:
El nivel III retornar al paciente referido al establecimiento de salud
de origen para tratamiento farmacolgico, luego de que la evaluacin y exmenes de gabinete respalden la decisin, para lo cual
ser obligatoria llenar la hoja de contrarreferencia.
Los pacientes tratados en el nivel III, su seguimiento y control se
realizar en el mismo nivel de complejidad.
En nios:
El nivel III retornar paciente referidos
al establecimiento de salud de origen
para tratamiento farmacolgico, luego
de que la evaluacin y exmenes de
gabinete respalden la decisin.
RECOMENDACIONES
En adultos:
En aquellos pacientes donde los estudios histopatolgicos identifiquen epitelio de Barrett, deben seguir control en el nivel III ante el
riesgo de desarrollar adenocarcinoma.
En nios:
Evitar consumo de lquidos poco
densos o cidos (jugos ctricos, mates,
etc.).
OBSERVACIONES
Se requiere de consentimiento informado para cualquier procedimiento.
En adultos:
Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolucin y posibles complicaciones.
Tomar en cuenta que algunos factores externos favorecen el reflujo y en ocasiones puede ser suficiente la supresin de estos para evitarlo (reduccin de peso
en obesos, supresin del cigarrillo, alcohol y sustancias que disminuyen el tono
del EEI menta, grasas o frituras, chocolate, barbitricos, diazepam, anticolinrgicos, evitar el decbito inmediatamente despus de las principales comidas,
evitar comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas
por el mdico y el paciente como importantes.
Fomento de la lactancia materna desde el nacimiento y evitar el uso innecesario
de formulas artificiales.
Introduccin adecuada de alimentos complementarios, evitando el uso de alimentos potencialmente alergnicos (tomate, ctricos, man, etc.).
El personal de salud debe prestar atencin a todo paciente peditrico lactante que
presente llanto pertinaz como manifestacin de enfermedad del ERGE.
En nios:
Explicar adecuadamente la naturaleza de
ERGE, su evolucin y
posibles complicaciones.
En general tiene buen
pronstico cuando se
encuentra el origen y es
tratado oportunamente.
789
CIE-10
K59.0
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ESTREIMIENTO CRNICO
DEFINICIN
Es la alteracin del patrn normal de defecacin manifestado por su emisin de frecuencia menor a dos veces por
semana, con presencia de heces aumentadas de calibre y consistencia, de difcil expulsin, a menudo con esfuerzo
excesivo o sensacin de evacuacin incompleta.
ETIOLOGA
Extrnseca:
Dieta insuficiente en fibras o lquidos.
Ignorar la necesidad de defecar.
Estructural:
Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vlvulo,
enfermedad diverticular.
Anorectal: inflamacin, prolapso, rectocele, fisura,
estenosis.
790
Sistmica:
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Hipotiroidismo.
Diabetes mellitus.
Panhipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Feocromocitoma.
Porfiria.
Uremia.
Amiloidosis.
Esclerodermia, polimiositis.
Embarazo.
Enfermedad de Chagas.
En nios: alergia alimentaria.
Neurolgica:
SNC: enfermedad de prkinson, esclerosis mltiple,
trauma, isquemia, tumor.
Nervios sacros: trauma, tumor.
Neuropata autonmica.
Aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung).
Medicamentosa:
Analgsicos opiceos, antiinflamatorios no esteroideos.
Anticolinrgicos: atropina, antidepresivos, neurolpticos, antipsicticos, antiparkinsonianos.
Anticonvulsivantes.
Antihistamnicos.
Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina,
hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de
la monoaminooxidasa, metildopa.
Citostticos derivados de la vinca.
Diurticos.
Iones metlicos: aluminio (anticidos, sucralfato),
bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados
(arsnico, plomo, mercurio).
Resinas: colestiramina, poliestireno.
Funcional:
Sndrome del intestino irritable (SII).
Estreimiento con trnsito lento.
Disfuncin del suelo plvico.
CLASIFICACIN
Orgnica:
Uso de medicamentos:
Asociacin con enfermedades establecidas y reconoci- Fenobarbital.
Sulfato ferroso.
das o uso de frmacos.
Sucralfato y otros anticidos.
Carbamazepina, otras.
3. ESTREIMIENTO CRNICO
Enfermedades:
Malformaciones anatmicas: estenosis anal, ano
anterior, otras.
Alteraciones de pared abdominal: abdomen en ciruela pasa, hipotona, gastrosquisis, otras.
Condiciones neurognicas: anomalas del tubo neural, parlisis cerebral infantil, otras.
Trastornos neuromusculares intestinales: Hirschsprung, displasia neuronal intestinal, etc.
Trastornos endocrino-metablicos y gastrointestinales:
hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad celaca, etc.
Alergia alimentaria.
Maltrato infantil.
Desnutricin.
Funcional:
Mayor en su frecuencia, asociada a alteracin del trnsito intestinal, sin causa aparente:
Estreimiento con trnsito lento (inercia colnica e
intestinal).
Estreimiento crnico idioptico.
Se puede asociar a:
Insuficiente consumo de agua y fibras estimulantes.
Inadecuado uso de sanitario.
Sobrecarga de protena de leche de vaca.
FACTORES DE RIESGO
Abuso de laxantes.
Comorbilidad conocida.
Pacientes terminales.
Viajes.
Historia de estreimiento crnico.
Sedentarismo.
Ciruga traumatolgica.
En nios:
Uso de frmula lctea.
Alimentacin complementaria inadecuada.
Bajo consumo de agua y fibras.
Inadecuado uso de sanitario.
Abuso sexual.
Abuso de laxantes.
Sedentarismo.
Familiar estreido.
Entrenamiento precoz del uso del sanitario (antes de
los dos aos).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
Disminucin en la frecuencia de evacuaciones.
Pujo excesivo y dolor durante la defecacin.
Tenesmo y evacuacin incompleta.
Heces de aspecto duro y seco.
Abdomen timpnico y doloroso.
Tacto rectal:
En ampolla rectal vaca sospechar de alteracin
anatmica, ej. enfermedad de Hirschsprung.
Impactacin fecal.
Anormalidades en el examen rectal (masas, hemorroides, fisuras, fstulas, prolapso, tumores).
Presencia de sangre.
En nios:
Constipacin funcional (lactantes cuatro aos).
Dos o menos defecaciones por semana.
Por lo menos un episodio por semana de incontinencia despus de adquirir hbito de uso del sanitario.
Historia de excesiva retencin de heces.
Historia de deposiciones dolorosas y duras.
Presencia de gran masa fecal en el recto.
Historia de heces de dimetro grueso que pueden
obstruir el sanitario.
Constipacin funcional (4-17 aos).
Dos o menos defecaciones en sanitario por semana.
Por lo menos un episodio de incontinencia fecal por
semana.
791
En adultos:
Mayores de 55 aos.
Ciruga reciente abdominal o perianal, ciruga
plvica.
Embarazo.
Dieta inadecuada (poca
ingesta de lquidos y
fibras).
Automedicacin.
Movilidad limitada.
Historia de postura retentiva o excesiva retencin de

Criterios ROMA II:
volumen fecal.
Si estn presentes dos de los siguientes criterios en un
perodo de 12 semanas en los ltimos 12 meses:

Historia de dolor o defecaciones duras.
Menos de tres deposiciones por semana.
Presencia de gran masa fecal en el recto.
Defecacin dura en ms del 25% de las deposicio Historia de heces de dimetro grueso que pueden
nes, sensacin de evacuacin incompleta en ms del
obstruir el sanitario.
25% de las deposiciones.

Defecaciones dolorosas y/o con mucho esfuerzo.
Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones.
Presencia de heces de tipo caprinas o parecidas a guijarros.
Necesidad de manipulacin digital para facilitar la
Revisar los criterios de ROMA III para neonatos, nievacuacin.
os, adolescentes y adultos.
En adultos:
Laboratorio:
Pruebas de funcin tiroidea.
Serologa para Chagas.
Hematimetra, sangre oculta en heces, calcemia.
792
En nios:
Laboratorio:
Hormonas tiroideas.
Hemograma, sangre oculta en heces, calcemia.
Gabinete:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen.
Radiografa de abdomen.
Colon por enema con doble contraste.
Colon por enema con doble contraste.
Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad
Para nios muy pequeos, colon por enema sin preparacin.
Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad
y otras lesiones, si hay disponibilidad.
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia (si se sospey otras lesiones, si hay disponibilidad.
chan lesiones orgnicas).

Rectosigmoidoscopia y colonoscopia.
Manometra ano rectal, si hay disponibilidad.
Manometra ano rectal, si hay disponibilidad.
Electromiografa, si hay disponibilidad; defecografa,
Electromiografa, si hay disponibilidad.
Defecografa, si hay disponibilidad.
si hay disponibilidad.
Valoracin psiquitrica y neurolgica.
Valoracin psiquitrica y neurolgica.
Biopsia de la mucosa rectal (en sospecha de Hirschs- Biopsia de la mucosa rectal.
Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir enferprung).
medad de Hirschsprung (si hay disponibilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos:
Medidas higinico dietticas.
Modificaciones en el estilo de vida: evitar el sedentarismo, aumentar la actividad fsica.
Normas dietticas: consumo de fibra 20 a 35 gramos
da, y consumo de lquidos, para formar volumen fecal.
Cualquier medicamento que pueda causar estreimiento debe suprimirse, si es posible.
Laxantes osmticos (en casos seleccionados).
Referencia al nivel II y III.
Nivel I
En nios:
En nios: estimular la lactancia materna.
En nios mayores evitar la el consumo exagerado de
productos lcteos.
Dieta, consumo de fibras estimulantes (5 g + edad a
partir de los dos aos), limitar el uso de leche de vaca.
Consumo de agua en abundancia.
Uso de sanitario (en nios ya entrenados) despus
de las principales comidas.
Uso de laxantes de acuerdo a indicacin mdica.
3. ESTREIMIENTO CRNICO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Si las medidas anteriores no dan resultado, puede ser til la administracin de laxantes de contacto, enemas y
procinticos.
En adultos:
Agentes formadores de masa; Psyllium metilcelulosa.
Agentes lubricantes: aceite mineral.
Agentes osmticos: magnesio y sales de fosfatos, lactulosa, sorbitol, polietilenglicol.
Supositorios de glicerina.
Frmacos procinticos.
Laxantes estimulantes:
Agentes que actan en la superficie: cidos biliares.
Derivados
de difenilmetano: fenolftaleina.
Bisacodilo.
Picosulfato sdico.
cido ricinoleico.
Aceite de castor.
Antraquinonas: sena, aloe, ruibarbo.
En nios:
Agentes formadores de masa: Psyllium
metilcelulosa.
Agentes lubricantes: aceite mineral.
Agentes osmticos: magnesio y
sales de fosfatos.
Lactulosa.
Sorbitol.
Polietilenglicol.
Supositorios de glicerina.
En caso de impactacin fecal enemas
de acuerdo a protocolo.
793
En adultos:
En nios:
En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (megacolon En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (enfermechagsico, megacolon de altura, la enfermedad de Hirschs- dad de Hirschsprung, enfermedades ano rectales).
prung, enfermedades ano rectales). Inercia colnica grave.
COMPLICACIONES
En adultos:
Vlvulo.
Fecaloma.
Impactacin fecal.
Varices hemorroidales y
fisuras
En nios:
Falta de apetito y talla baja.
Sobre crecimiento bacteriano.
Constipacin intratable, falla de tratamiento inicial.

Abuso de laxantes.
Patologa de probable tratamiento quirrgico.
Falta de medios de diagnstico y tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin adecuada de las complicaciones mediante tratamiento mdico o quirrgico.

Obstruccin intestinal por impactacin fecal.

Vlvulo.
Presencia de tumoracin en el intestino grueso que
est ocasionando obstruccin y constipacin.
Seguimiento diettico y hbitos en el control ambulatorio.

Reconocer el habito intestinal normal segn la edad (ej. 0-3 meses con lactancia materna frecuencia de 5-40
por semana y con frmula infantil de 5-28 por semana) .
Reservar el tiempo necesario para el habito intestinal o uso del sanitario, en lo posible a la misma hora todos los
das.
Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales.
Beber suficiente lquido, todos los das.
Hacer ejercicio regularmente.
Estimular la actividad fsica, evitar horas excesivas de televisin, video juegos, etc.
No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
Explicar que el estreimiento crnico es un sntoma de trastornos funcionales y orgnicos del colon y canal ano
rectal.
En pocas ocasiones el tratamiento es quirrgico.
En general el pronstico es bueno con tratamiento mdico, cambio de estilo de vida, medidas higinico dietticas y farmacolgicas.
Concientizar a la poblacin que el estreimiento es una enfermedad, que tratada oportunamente tiene curacin.
794
CIE-10
K72
NIVEL DE RESOLUCIN
III
FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA

DEFINICIN
Disfuncin hepatocelular severa con anormalidades en la coagulacin (INR mayor a 1,5 o actividad protrombnica
menor a 40%), y algn grado de encefalopata heptica en pacientes sin historia previa de enfermedad heptica y
con una evolucin menor a 26 semanas.
ETIOLOGA
En adultos:
Infecciones:
Virus hepatotropos: A, B, C, D y E.
Virus no hepatotropos: herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, Epstein-Barr, fiebre
hemorrgica, influenza tipo B, varicela zoster, paramixovirus, adenovirus y fiebre
amarilla.
Circulatoria:
Isquemia por choque cardiognico, choque sptico o insuficiencia cardiaca.
Congestiva.
Taponamiento cardiaco, enfermedad de Budd Chiari, enfermedad veno-oclusiva
del hgado, choque quirrgico.
Metablica:
Enfermedad de Wilson, sndrome de Reye, galactosemia, tirosinemia, intolerancia
hereditaria a la fructuosa.
Hgado graso agudo del embarazo (tercer trimestre).
Miscelneos:
Infiltracin maligna masiva.
Infeccin bacteriana severa.
Hepatitis autoinmune.
Trombosis portal.
Tuberculosis.
Golpe de calor.
Hepatectoma parcial.
Rechazo hiperagudo en el trasplante heptico.
795
Toxinas o frmacos:
Acetaminofeno, AINES.
Isoniacida rifampicina-pirazinamida (drogas de primera lnea para tuberculosis).
Amoxicilina - cido clavulnico, sulfas, tetraciclina, eritromicina, ciprofloxacina.
Antidepresivos, cido valproico, fenitona, halotano, tetracloruro de carbono, fsforo, Amanita phalloides.
Hierbas (ginseng, valeriana), cocana, aflatoxinas.
En nios:
Infeccioso:
Hepatitis B.
Herpes virus 1 y 2.
Herpes virus humano 6.
Enterovirus.
Bacterias.
Metablico:
Tirosinemia 1.
Mitocondrial.
Ciclo de la urea.
Galactosemia.
Oxidacin de los
cidos grasos.
Errores innatos de
sntesis bilis.
Sndrome de trastorno de glicosilacin
congnita.
Infiltrativo/depsito:
Linfohistiocitosis
hemofagoctica.
Leucemia.
Tumores.
Enfermedad de Niemann Pick.
Otros.
Drogas.
Hepatitis autoinmune.
Hipotiroidismo.
Hipxico-isqumica.
Desconocida.
ETIOLOGA
796
OTRAS EDADES
DETALLE
<6m
6 m3 a
311 a
> 11 a
Infecciosa
Herpes virus.
Hepatitis A.
Indeterminada.
S
NO
S
NO
S
S
NO
S
S
NO
S
S
Vascular
Sndrome de Budd-Chiari.
Hepatitis isqumica.
S
S
S
S
S
S
S
S
Trastorno
inmune
Disfuncin de las clulas matadoras.

Autoinmune.
S
NO
S
S
S
S
S
S
Hereditaria
Enfermedad de Wilson.
Mitocondriales.
Tirosinemia.
Galactosemia.
Alteracin de oxidacin de cidos grasos.
Enfermedad de depsito de Hierro (Fe++).
S
S
S
S
S
S
NO
S
S
NO
S
NO
NO
S
NO
NO
S
NO
S
S
NO
NO
Drogas/toxinas
Anticonvulsivantes.
Paracetamol.
S
S
S
S
S
S
S
S
Otras
Cncer/leucemia.
NO
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA
De acuerdo a evolucin, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la encefalopata:
Hiperaguda: menos de
siete das
Aguda: entre 8 y 28
das.
Subaguda: entre 29 y
72 das.
Tarda: entre 72 das y

26 semanas.
Trminos como: falla heptica fulminante y sub fulminante, hepatitis fulminante, necrosis masiva o sub masiva, no
son utilizados actualmente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Historia clnica exhaustiva para determinar la etiologa.
Bsqueda de sntomas inespecficos pero persistentes:
Nuseas.
Vmitos.
Debilidad.
Prdida de peso.
Olor heptico.
Vmitos.
Ictericia.
Hepatomegalia.
Signos de coagulopata.
Alteracin de la conciencia.
Otros (Kayser Fleischer etc.).
4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA
Exploracin fsica:
Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitacin, hasta el coma,
la encefalopata heptica es el mejor marcador clnico en el diagnstico.
ESCALA DE GLASGOW
VALORACIN
ESTADO DE COMA
Ictericia en la mayora de los casos.

Equimosis.
Matidez heptica disminuida.
Hepatomegalia. El descenso progresivo del tamao
heptico es un signo asociado a mal pronstico.
Signos de hipertensin endocraneana.
Apertura de ojos
......................................Espontnea
.................................Al hablarle
...............................Con dolor
................................Ausencia
Expresin verbal
...............................Balbuceo
..................................Irritable
............................Llanto con el dolor
.............Quejidos con el dolor
................................Ausencia
Respuesta motora
.....Movimientos espontneos
.........................Se retira al ser tocado
..................................Retirada al dolor
............................Flexin anormal
...............................Extensin anormal
...............................Ausencia
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Hipertensin sistlica.
Bradicardia.
Tono muscular aumentado, opistotonos, posturas de
descerebracin.
Anomalas papilares (respuesta lenta o ausente a la luz).
Patrones respiratorios de tronco, apnea.
Laboratorio:
Hemograma, protrombina/INR, glicemia, plaquetas.
Grupo sanguneo - Rh.
Coagulograma: tiempo de tromboplastina activada.
Perfil heptico: glicemia, transaminasas, bilirrubinas, GGT, protenas sricas y
albumina, colesterol.
Pruebas de funcin renal: cido rico.
Electrolitos (Na, K, Ca, bicarbonato, magnesio, fosfato).
Gasometra arterial.
Amonio srico.
Amilana, lipasa.
Test de embarazo.
Niveles plasmticos de acetaminofeno (paracetamol).
Gabinete:
Ecografa hepato-biliopancretica.
TAC abdominal (si est
disponible).
Encefalograma.
Electrocardiograma.
Biopsia Heptica:
En todos los casos con
coagulograma normal.
797
Apertura de ojos
Espontnea............................
Al hablarle..............................
Con dolor................................
Ausencia................................
Expresin verbal
Orientado...................................
Confuso..................................
Palabras inadecuadas.............................
Sonidos inespecficos..............................
Ausencia................................
Respuesta motora
Obedece rdenes.............................
Localiza el dolor...............................
Retirada al dolor...............................
Flexin anormal................................
Extensin anormal...................................
Ausencia....................................
ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA LACTANTES
Screening toxicolgico, cido lctico (si est disponible).

Serologa viral: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV, anti-delta
srico, VIH.
Microbiologa: hemocultivos para aerobios y anaerobios, esputo, orina y heces
(cultivo y microscopa).
Serologa viral: TORCH.
Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunolgico.
Cobre, ceruloplasmina, cobre urinario, galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa,
LKM1, tirosina srica, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora.
Balance hdrico riguroso.
Proteccin de la va area.
Aporte continuo de glucosa.
Suspender la administracin de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos,
corticoides, hepato-protectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
798
Nivel II y III
Internacin en Unidad de Terapia Intensiva de adultos o peditrica con monitorizacin estricta, balance hdrico,
saturacin de oxgeno, presin venosa central, presin arterial invasiva, evaluacin neurolgica cada 6 a 12
horas, EEG, control de presin intracraneana en encefalopata III y IV.
Prevencin de hipoglicemia: infusin continua de soluciones glucosadas al 5-10%.
Evitar hipocalemia: potasio 3-4 mEq/Kg./da.
Evitar hiponatremia dilucional (control de Na+ urinario), restriccin hdrica.
Evitar hipotensin, control de PVC.
Mantener estabilidad hemodinmica.
Excluir sepsis, asegurar buen acceso venoso, infundir coloides, si es necesario epinefrina o norepinefrina cuando la PAM <60 mmHg.
Optimizar distribucin de oxgeno y parmetros de consumo:
Elevar la cabeza 20-30 grados, hiperventilacin (PaCO2 25-35 mmHg).
Optimizar flujo cerebral y presin endocraneana, prevenir deterioro de encefalopata y edema.
Lactulosa VO 0,5 g/Kg. cada dos horas, despus 0,25 mg/Kg.
Neomicina VO 25 mg/Kg. o estreptomicina VO 1-2 g/da o norfloxacina VO 400 mg cada 12 horas.
Enemas glicerinados al 20%.
Mantener funcin renal o proporcionar terapia de recambio.
Asegurar buen aporte hdrico.
Hemodilisis.
Controlar hipercalemia, acidosis, sobrecarga de lquidos.
En caso de edema cerebral: manitol IV (PIC >30 mmHg) 0.25- 0,5 g/Kg./dosis cada 20 minutos.
Uso profilctico de antimicrobianos y antifngicos, factor estimulante de granulocitos.
Prevenir lceras de estrs y sangrado digestivo: sucralfato 1 g VO cada seis horas, o ranitidina u omeprazol o anticidos.
Revertir la coagulopata: vitamina K (0,2 mg/Kg./da) mximo 10 mg, plasma fresco congelado/plaquetas,
crioprecipitados.
4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA
Control riguroso de factor V.

Laboratorios de control:
Cada seis horas: glicemia, ionograma, gasometra arterial, tiempo de protrombina, fibringeno y hematocrito.
Cada 12 horas: bilirrubinas, amonio, factores V y VII, NUS, creatinina, AST, ALT, FA, GGT, Ca inico, mg,
albmina, hemograma con plaquetas.
Cada 24 horas: electrlitos urinarios, creatinina urinaria (FeNa), EGO, protenas totales, pre-albmina prevenir
o tratar infeccin.
Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol), pacientes con sobredosis deben recibir:

Carbn activado VO 1 g/Kg. (1 a 4 horas antes de administrar NAC).
N-acety1-cistena 1 g/Kg. (NAC):
Si el paciente est consciente VO o SNG: 140 mg/Kg. en solucin dextrosa al 5%, seguido de 70 mg/Kg. VO
cada cuatro horas (17 dosis).
Si el paciente est inconsciente va intravenosa: 150 mg/Kg. en dextrosa al 5% en 15 minutos, seguido de 50
mg/Kg. en cuatro horas, y posteriormente 100 mg/Kg. en 16 horas.
Iniciar NAC lo ms tempranamente posible en pacientes con ingesta comprobada o transaminasas elevadas
severamente.
Toxicidad por otras drogas:
Anamnesis sobre ingesta, tiempo y ltima dosis de drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietticos.
Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible.
Suspender todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.
Sndrome HELLP e hgado graso agudo obsttrico:
En insuficiencia heptica aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con obstetricia y UTI.
799
Infeccin por hepatitis viral.

Isquemia aguda miocardio: el soporte cardiovascular es el tratamiento de eleccin en la UTI.
Apoyo nutricional:
Sumamente importante en pediatra, la nutricin parenteral slo en casos donde la nutricin enteral no sea
tolerada o est contraindicada.
Nutricin enteral en la mayor parte de los pacientes teniendo en cuenta que las frmulas indicadas deben
tener 50% de aminocidos de cadena ramificada y 50% de aminocidos de cadena aromtica.
El tratamiento definitivo es el TRASPLANTE HEPTICO, sin embargo en Bolivia an no se cuenta con este procedimiento, mientras tanto los pacientes son manejados de acuerdo al protocolo ya descrito
Todos los pacientes que se deterioran rpidamente deben ser internados en UTI con cualquier grado de encefalopata e independientemente de la etiologa.
La etiologa precisa debe guiar el manejo en el nivel III.
Para tratamiento ambulatorio debe ser seguido en el

nivel III.
Comunicar a la familia la gravedad extrema de la

enfermedad.

Control estricto de la administracin de medicamentos hepatotxicos.
Hepatitis autoinmune: tratar con corticoides, prednisona (1 mg/Kg./dosis) o hidrocortisona 1 mg/Kg./dosis.
CIE-10
K92.2
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

DEFINICIN
Es la prdida sangunea intraluminal en el tubo digestivo que se origina entre el esfnter esofgico superior y el
ngulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Por lo tanto, es todo episodio de sangrado del tubo digestivo alto, con
hematemesis, melena o hematoquezia. Puede tener curso agudo o crnico.
800
CLASIFICACIN
FACTORES DE RIESGO
De acuerdo a la presentacin y evolucin:

activa.
inactiva.
persistente.
recidivante.
Edad avanzada.
Coagulopata.
Inmunosupresin.
Severidad del sangrado (grupo
sanguneo poco frecuente,
sangrado durante el perodo
intrahospitalario, re-sangrado,
diagnstico inadecuado, estigmas endoscpicos).
Consumo de esteroides y AINES.
CAUSAS MS FRECUENTES DE
SANGRADO NO VARICOSO
Ulcera pptica, tanto gstrica como duodenal.
Gastritis aguda, como la gastritis aguda erosiva hemorrgica.
lceras de estrs.
Laceraciones o desgarros mucosos de la
unin esfago-gstrica, como el MalloryWeiss.
Neoplasias benignas y malignas.
Malformaciones vasculares, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Presencia de hematemesis, melenas, hematoquezia.
Tiempo transcurrido desde el inicio.
Ingesta de txicos (alcohol, custicos, otros).
Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.).
Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin
hemodinmica del paciente (ej. betabloqueantes).
Episodios previos de HDA, lceras y sangrados anteriores.
Existencia o no de hepatopata crnica.
Existencia de otra patologa asociada (cardiopata,
neumopata, otras).
Identificacin de otros sntomas, consecuencia del
sangrado agudo en pacientes con patologa asociada
(angor pectoris).
Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas
inducidas por algunos alimentos o medicamentos
como sulfato ferroso, bismuto, remolacha.
Laboratorio:
Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica y en casos graves,
electrolitos y gases en sangre.
Debe ser practicada en forma precoz y orientada a
determinar causa etiolgica de la hemorragia, rgano
comprometido, clasificacin de Forrest, definicin de
indicacin de teraputica endoscpica.
Arteriografa selectiva:
Cuando no ha sido posible determinar el punto de
sangrado y existen evidencias clnicas de sangrado
activo, si se cuenta con este procedimiento.
Otros mtodos diagnsticos:
Cuando no se puede determinar con endoscopia digestiva alta: cintigrafa con tecnecio (segn disponibilidad).
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
CUADRO 1: CLASIFICACIN DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA

GRADO
LEVE
MODERADO
SEVERO
MASIVO
Prdida en cc
< 750
750-1.500
1.500-2.000
> 2.000
Prdida en %
< 15
15-30
30-40
> 40
Pulso
< 100
100-120
120-140
Imperceptible
Presin arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presin del pulso
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Frecuencia respiratoria
14-20
20-30
30-40
> 40
Volumen urinario (ml/hora)
> 30
20-30
< 20
< 10
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Ansiedad y confusin
Confusin y letargia
PARMETRO
Estado mental
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con brnula N 18.
Monitoreo de signos vitales de acuerdo a severidad.
Reposicin de volemia.
Controles de laboratorio.
Instalar sonda nasogstrica y valorar necesidad de lavado.
En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI.
Valorar necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina.
Valorar necesidad de transfusin de plasma fresco en caso de politransfusin.
Iniciar tratamiento farmacolgico con:
Omeprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir la VO, o pantoprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir la VO.
Misoprostol VO 200 mcg cada seis horas (HDA por uso de esteroides y AINES).
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin de la hemorragia.
Continuar tratamiento por consulta externa usando ibuprofeno o bloqueadores H2.
801
Nivel I
Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad:
Control de signos vitales cada hora.
Balance hdrico estricto.
Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV (reponer requerimientos basales
ms prdidas, de preferencia con Ringer lactato).
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Referencia a nivel II y III.
Manejo endoscpico:
Luego de la estabilizacin hemodinmica del paciente, a ser aplicada en la forma ms temprana posible en Forrest Ia, Ib, IIa y IIb, la seleccin de la tcnica debe ser adecuada a cada caso y de acuerdo a la disponibilidad
de recursos teraputicos.
Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesin de tratamiento endoscpico.
Si la hemorragia contina despus de la segunda sesin, valorar tratamiento quirrgico antes de que el estado
general del paciente experimente mayor deterioro.
CUADRO 2: CLASIFICACIN DE FORREST
CLASE
ESTIGMA
PRONSTICO
Forrest Ia
Sangrado activo en chorro.
75% de riesgo de re-sangrado.
Forrest Ib
Sangrado activo difuso o rezumamiento.
Forrest IIa
Vaso visible no sangrante.
43% de riesgo de re-sangrado,
Forrest IIb
Cogulo adherido.
Forrest IIc
Mancha plana.
Forrest III
Lecho limpio.
COMPLICACIONES
Choque hipovolmico.
Isquemia miocrdica.
802
Sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con

medios de diagnstico y tratamiento endoscpico.
Sangrado digestivo grave que requiera ingresar en UTI.
Indicacin de ciruga, cuando no se disponga de
medios adecuados.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Evitar automedicacin.
Pacientes con recidiva deben acudir a controles
peridicos en nivel II y III.
Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin, gravedad y posibles complicaciones.
Seguimiento ambulatorio del tratamiento dirigido a la

causa (ej. lcera pptica) con el llenado adecuado del
formulario de contrarreferencia en nivel I y II.
Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.

Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin, gravedad y posibles complicaciones.
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.).
Evitar automedicacin (uso de esteroides y AINES).
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.
CIE-10
I85 I86.4
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFGICAS-VARICES GSTRICAS

DEFINICIN
Es la prdida de sangre proveniente de vrices esofgicas o gstricas visualizada durante una endoscopia, o es
la presencia de sangre en el estmago en presencia de varices esofgicas o gstricas sin sangrado activo, con
estigmas de sangrado, habiendo descartado otra fuente u origen del mismo.
FACTORES DE RIESGO
Hipertensin portal.
Obesidad.
Edad.
Diabetes y otras enfermedades asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin.
Proteinograma, electrolitos y gases en sangre.

Debe ser practicada en forma precoz y siempre con
carcter diagnstico e intencin teraputica, previa
estabilizacin del paciente.
Es importante valorar si se trata de sangrado por
ruptura de varices esofgicas o gstricas.
HDA no varicosa.
Hemoptisis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV.
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofgicas y/o gstricas deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II y III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con
brnula N 18.
Monitoreo de constantes vitales.

Reposicin de la volemia.
Considerar de inicio necesidad de ingresar al paciente a UTI.
803
Presencia de hematemesis y/o melena.

Presencia de anemia en pacientes con antecedentes
de hepatopata crnica y/o sndrome de hipertensin
portal.
Evaluacin del grado de severidad de la prdida
sangunea (leve, moderado, severo, masivo).
Evaluar estado de conciencia para descartar o confirmar encefalopata heptica.
Evaluacin de enfermedades concomitantes que
pueden relacionarse con la hemorragia o empeorar
su pronstico.
Controles de laboratorio.
Valorar la necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina.
Valorar la necesidad de transfusin con plasma fresco.
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin del sangrado.
Valorar la indicacin y necesidad de tratamiento con somatostatina u octretide, cuando estn disponibles.
Valorar la posibilidad de uso de baln de Sengstaken-Blakemore si no es posible realizar endoscopia.
Valorar necesidad de sonda nasogstrica en pacientes con alteracin del estado de conciencia.
Medidas para evitar encefalopata heptica.
Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinmico, usar:
Propanolol VO 40 mg cada 12 horas, vigilando la PA y pulso.
Sucralfato VO g cada seis horas.
Manejo endoscpico:
Vrices esofgicas:
Ligadura endoscpica con bandas elsticas.
Escleroterapia con el esclerosante disponible.
Vrices gstricas:
Inyeccin de cianoacrilato.
Escleroterapia con el esclerosante disponible
Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscpico hasta la erradicacin de las varices.
Considerar tratamiento quirrgico como ltimo recurso, para hemorragias que no responden a las otras alternativas.
COMPLICACIONES
804
Choque hipovolmico.
Encefalopata heptica.
Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no

se cuente con medios de diagnstico y tratamiento
endoscpicos.
CRITERIOS DE ALTA
Estabilizacin hemodinmica.
Ausencia de hemorragia activa.
Diagnstico y tratamiento establecidos.
Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicacin
de las vrices.
Seguimiento ambulatorio de la patologa de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel II y III.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Informar al paciente y/o familiares la magnitud y

gravedad de la hemorragia.
Explicar los procedimientos teraputicos.
Explicar que el pronstico es de acuerdo a la severidad del cuadro, la enfermedad de base y las patologas asociadas que tenga el paciente.
Firma del consentimiento informado por parte del

paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y quirrgicos.

Orientar al paciente sobre la gravedad de la patologa, lo que implica que debe acudir a control peridico en el
establecimiento de salud de nivel II y III.
Fomentar la adherencia al tratamiento mdico.
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.).
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.
CIE-10
K62.5
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIN
Es la prdida sangunea por el recto, cuyo origen se encuentra entre el ngulo de Treitz y el ano.
CLASIFICACIN
Se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga en:
Aguda.
Moderada.
Masiva.
Crnica.
Oculta.
FACTORES DE RIESGO
Edad.
Magnitud del sangrado y enfermedad causante de la
hemorragia.
Cncer de colon.
Medicamentos.
Hereditaria: poliposis familiar, neoplasias.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito,

ms rojo el color de la sangre eliminada.
Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que
se elimina al final de la defecacin, sugieren patologa orificial (ej. hemorroides, fisura anal).
Presencia de anemia de causa no determinada.
Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa
orificial.
Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnstica: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.
Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica.
Otros elementos de valor diagnstico en la historia:
traumatismos, antecedentes familiares de cncer
colorectal, telangiectasias (dilatacin permanente de
capilares y vnulas superficiales ) y poliposis, tratamiento anticoagulante.
Antecedentes de polipectoma reciente.
Si al aspirar contenido gstrico por sonda nasogstrica, se obtiene sangre, corresponde a hemorragia
digestiva alta.
Presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere Rendu-Osler (enfermedad vascular hereditaria);
melanosis cutnea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers
(enfermedad hereditaria que se caracteriza por la
presencia de plipos intestinales).
Palpacin de masa abdominal sugiere neoplasia,
enfermedad diverticular complicada o enfermedad de
Crohn.
La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren
fiebre tifoidea o linfoma intestinal.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal descarta
masas, aporta datos acerca de las caractersticas
de las heces, la deposicin y la evidencia de alguna
patologa orificial: fisuras, fistulas, hemorroides.
La anoscopa demuestra la patologa orificial y del
canal anal, y permite ver la mucosa rectal distal.
Causas ms frecuentes: hemorroides, enfermedad
diverticular de colon, angiodisplasia colnica, cncer
color rectal y trombosis mesentrica.
Colitis isqumica, plipos rectales en nios.
805
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Hemograma.
Gabinete:
Anoscopa-proctosigrnoidoscopa.
Grupo sanguneo y Rh.

Nitrgeno ureico.
Estudio de coagulacin: protrombina, tiempo de sangra y recuento de
plaquetas.
Electrocardiograma y enzimas cardacas (si hay disponibilidad y se asocia
dolor coronario).
Calcemia (nivel de calcio en la sangre); en politransfundidos.
Marcadores tumorales (si hay disponibilidad).
Colonoscopa (estndar de oro).
En casos en que la endoscopia no ha sido diagnstica considerar:

Angiografa (si est disponible).
Radiologa con contraste.
Radioistopos.
Gammagrafa con 99 Tc pertecnectato.
Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99 m).
Enteroscopa (si est disponible ante sospecha de hemorragia
proveniente de intestino delgado).
Cpsula endoscpica (si est disponible ante sospecha de hemorragia proveniente de intestino delgado).
806
Hemorragia digestiva alta (con trnsito intestinal

acelerado).
COMPLICACIONES
Choque hipovolmico.
Complicaciones cardiorrespiratorias.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV.
Todos los casos de hemorragia digestiva baja deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II y III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Evaluacin de la necesidad o no de hospitalizacin del paciente.
Estabilizacin hemodinmica.
Evaluacin de la pertinencia de tratamiento endoscpico de acuerdo a la causa etiolgica.
Evaluacin de tratamiento quirrgico oportuno.
Reposicin de la volemia y transfusin de sangre de acuerdo a valoracin.
Localizacin de la fuente de hemorragia para proceder al tratamiento correspondiente.
Hemorragia activa de causa y localizacin no establecida.
Fracaso de control por medios no quirrgicos.
Riesgo de re-sangrado por las caractersticas endoscpicas de la lesin.
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Sospecha de hemorragia digestiva baja activa.

Paciente con enfermedades asociadas (ej. cardiopata).
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Cuando no se cuente con mtodos de diagnstico y
tratamiento.
Seguimiento ambulatorio de la patologa de base,

utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel I, II y III de acuerdo a la gravedad del caso.
OBSERVACIONES
Firma del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y
quirrgicos.

Evitar el estreimiento.
Evitar manipulacin anal.
Mantener dieta adecuada en fibras y agua.
807
CIE-10
K56.4
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
IMPACTACIN FECAL O FECALOMA

DEFINICIN
Acumulacin de heces fecales endurecidas y compactas, retenidas en ampolla rectal, con menor frecuencia en
recto y sigmoides.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
808
En adultos:
Datos clnicos de obstruccin intestinal.
Dolor abdominal clico, intermitente.
Estreimiento (mayor a tres das).
Vmitos (tardos).
Sensacin de ocupacin rectal.
Masa palpable en trayecto de segmento de colon
afectado (escbalos y coprolitos).
Presencia de heces duras en ampolla rectal percibidas al tacto rectal.
Diarrea paradojal.
Impactacin fecal secundaria a megacolon chagsico
(zonas endmicas de enfermedad de Chagas).
Sospecha de perforacin intestinal (poco frecuente).
En nios:
Ausencia de deposiciones.
Dolor abdominal.
Masa palpable (signo de Godet ocasional).
Tacto rectal: ampolla llena y heces duras.
Se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung.
En adultos:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie.
En nios:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos:
Si hay sospecha de oclusin intestinal:
Ayuno.
SNG en caso de vmitos.
Iniciar venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimientos basales.
Referencia acompaada inmediata.
En nios:
Internacin.
Ayuno.
Iniciar venoclisis para
manejo hidroelectroltico
de acuerdo a requerimientos basales.
8. IMPACTACIN FECAL O FECALOMA
MEDIDAS ESPECFICAS
En adultos:
Nivel II y III
Todas las medidas anteriores mas:
Enema por proctoclisis (preparacin de acuerdo a cada centro, ej.
enema de Murphy).
Extraccin manual de heces impactadas bajo anestesia.
En caso de fracaso de proctoclisis e imposibilidad de extraccin
manual y datos de abdomen agudo valoracin por ciruga.
Resuelto el episodio, identificar la causa de la impactacin fecal.
NO UTILIZAR LAXANTES CON EL FIN DE RESOLVER LA
IMPACTACIN, NI UTILIZAR SONDAS RECTALES CON FINES
DESCOMPRENSIVOS.
En nios:
Tacto rectal y extraccin manual de
heces impactadas (si es necesario).
Enema por proctoclisis (enema vaselinado al 20%) a 20 ml/Kg./dosis con
mximo de 400 ml en dos horas, hasta
limpiar completamente el segmento intestinal afectado, despus de presentar evacuaciones evaluar y tratar de
acuerdo al protocolo de constipacin.
De acuerdo a patologa de base (ej. Hirschsprung, displasia neuronal, pseudo-obstruccin intestinal, etc.)
CRITERIOS DE ALTA
A nivel II, ante las siguientes seales de alarma:

Ausencia de deposiciones, dolor abdominal y distensin abdominal. progresiva.
Recidivas del cuadro clnico.
Resuelto cuadro oclusivo intestinal.

Restablecimiento del trnsito intestinal.
Para continuar tratamiento en forma ambulatoria con su hoja de contrarreferencia debidamente llenada.
Una vez resuelto el problema por especialidad de nivel III el nio/nia debe ser retornado a su establecimiento
de salud de nivel I con las indicaciones para seguimiento y explicacin de signos de alarma.

Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin y posibles complicaciones, al igual que el
rgimen teraputico.
Corregir factores de riesgo (reposos prolongado en cama, malos hbitos higinico dietticos, empleo de psicofrmacos en ancianos).
Todo paciente estreido debe recibir tratamiento mdico para prevenir la impactacin.
Ver tratamiento de constipacin.
809
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K56.2
II III
OBSTRUCCIN INTESTINAL
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por la interrupcin del trnsito intestinal, a nivel del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGA
Atresia esofgica, estenosis pilrica, atresia duodenal, pncreas anular, bridas congnitas, atresias intestinal (yeyuno-leon), atresia de colon, malformaciones anorrectales, invaginacin intestinal, duplicacin intestinal, vlvulo
de sigmoides, hernia inguinal complicada, bridas post operatorias, parasitosis, bezoares, tumores benignos y malignos, leo biliar, divertculo de Meckel.
DIAGNSTICO
810
CRITERIOS CLNICOS
Obstruccin alta:
Dolor abdominal intenso tipo clico.
Nuseas y vmitos precoces.
Ausencia tarda de eliminacin de gases y heces.
Distensin abdominal moderada.
Ruidos intestinales de tono metlico.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia y creatinina.
Pruebas coagulacin
(tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Electrlitos sricos.
Examen general de
orina.
Obstruccin baja:
Nuseas y vmitos tardos.
Ausencia de eliminacin de gases y heces.
Gran distensin abdominal.
Ruidos intestinales de tono metlico.
Tacto rectal con ampolla vaca.
Gabinete:
Radiologa simple de
abdomen (en el embarazo, slo a partir de 20
semanas de gestacin).
Trnsito intestinal
contrastado (en casos
seleccionados).
Ecografa abdominal
(complementaria).
Perfil biofsico fetal.
Colon por enema.
Ecografa prenatal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo intestinal, NPO, sonda nasogstrica abierta a cada libre (frasco colector).
Canalizacin de va venosa para venoclisis con solucin de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener va o
adecuar el volumen al estado de hidratacin.
Balance hdrico estricto (prdidas por sonda nasogstrica, diuresis, etc.).
Referencia inmediata acompaada por personal de salud capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de las anteriores medidas:
Hidratacin parenteral: 2.000 ml x m2 superficie corporal en 24 horas, con:
Solucin fisiolgica 1.000 ml, + solucin glucosada al 5% 1.000 ml + solucin Ringer lactato 1.000 ml = total
3.000 ml para 24 horas.
9. OBSTRUCCIN INTESTINAL
Analgsicos: dipirona IV 1 g lento o metamizol por requerimiento, una vez definido el diagnstico.
Antiespasmdico como butilbromuro de hioscina IV 1 ampolla lenta, con diagnstico definido, para controlar el
dolor espstico:
En caso de respuesta favorable luego de 24 a 48 horas mantener tratamiento mdico.
En caso de incremento de signo-sintomatologa y signos de peritonitis, se realizar TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Laparotoma exploradora para tratamiento etiolgico, en base a reseccin, anastomosis y/o ostomias:
Liberacin de adherencias.
Resolucin de hernias.
Tratamiento del vlvulo.
Isquemia intestinal.
A nivel II III, ante las siguientes seales:
Nuseas y vmitos.
Ausencia de eliminacin de gases y heces.
Refiera inmediatamente a centro de resolucin quirrgica con formulario de referencia debidamente llenado.
Una vez restituida la va oral.

Restablecido el trnsito intestinal.
Retiro de drenajes y puntos si requiri tratamiento
quirrgico.
En ausencia de complicaciones locales o sistmicas.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Podra considerarse un tiempo de espera de 48 horas

con las medidas mencionadas, antes de decidir una
conducta quirrgica mientras el curso clnico no
empeore.
La interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor,
vmitos y /o ausencia de eliminacin de gases o
heces debe ser evaluada en un centro mdico.
Una vez resuelto el cuadro obstructivo en forma mdica o quirrgica, para continuar tratamiento en forma
ambulatoria con el formulario de contrarreferencia
debidamente llenado.
En obstruccin intestinal baja debido a vlvulo del

sigmoides no se deben intentar maniobras a ciegas,
debindose referir al paciente a centro de nivel II III
para devolvulacin endoscpica si las condiciones lo
permiten.

La interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor, vmitos y/o ausencia de eliminacin de gases o heces
debe ser evaluada en un centro mdico.
En casos de pacientes con historia de Chagas intervenciones quirrgicas mantener una dieta rica en fibra,
vegetales y agua.
En nios: fomentar el control prenatal adecuado en la embarazada y desde el nacimiento una dieta adecuada.
811
CRITERIOS DE ALTA
10
CIE-10
K85
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
Es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado
de compromiso sistmico debido a la auto digestin de la glndula por activacin enzimtica; cursa con dolor abdominal ms hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios nicos o recurrentes, generalmente auto limitado
o de curso benigno.
CLASIFICACIN
Aguda leve:
Est asociada con
mnima repercusin
sistmica.
El hallazgo histopatolgico es el edema intersticial de la glndula.
812
Aguda grave o severa:

Asociada a:
Compromiso sistmico, afectacin de uno o ms rganos (falla respiratoria, renal,
hematolgica, etc.).
Complicaciones locales como necrosis (con o sin infeccin).
Colecciones lquidas agudas.
Pseudoquiste o absceso.
Puede haber complicaciones.
FACTORES DE RIESGO
Litiasis biliar.
Alcoholismo crnico.
Trastornos metablicos: hiperlipidemia, hiperparatiroidismo.
Anormalidades estructurales: de la unin bilio-pancretica, pncreas divisum, cncer de pncreas o de
ampolla, disfuncin del esfnter de Oddi.
Post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPER).
Traumas abdominales cerrados o cortantes.
Ciruga abdominal.
VIH(+) el 14% desarrollan pancreatitis en un perodo
de un ao.
Medicamentos.
Pancreatitis idioptica (50 a 73% se debe a microlitiasis).
Obesidad.
Parasitosis biliar: ascaridiasis, hidatidosis, fasciolosis.
Consumo de comidas colecistoquinticas abundantes
acompaadas de alcohol.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor epigstrico que se irradia en cinturn.

Nuseas y vmitos.
Antecedentes de factores de riesgo.
Equimosis peri-umbilical, en flancos o por debajo del
ligamento inguinal.
Fiebre en algunos casos.
Ictericia.
Resistencia abdominal.
Laboratorio:
Hemograma con eritrosedimentacin.
Glicemia, amilasemia, creatinina y BUN.
Electrolitos, pruebas de funcin heptica, DHL.
Gasometra arterial en pacientes graves.
Calcio, colesterol, triglicridos.
Protena C reactiva cuantitativa (si est disponible).
Lipasa si existe disponibilidad.
Amilasuria en casos necesarios.
10. PANCREATITIS AGUDA
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Choque.
Signos asociados con PA necrohemorrgica (signo
de Cullen y signo de Grey Turner).
Signos asociados con obstruccin biliar (ictericia,
coluria, hipocolia o acolia).
CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO:

Edad: mayor de 55 aos.
Recuento de glbulos blancos: mayor a 16.000 mm3.
Glicemia: mayor a 200 mg/dl.
LDH srica mayor a 350 Ul.
TGO mayor a 250 Ul.
CRITERIOS DE RANSON A LAS 48 HORAS:
Descenso del hematocrito: mayor a 10 puntos.
Ascenso del nitrgeno ureico (BUM) mayor a 5 mg/dl.
PO arterial menor a 60 mmHg (nivel del mar).
2
PO arterial menor a 60 mmHg (nivel de altura).
2
Calcio srico: menor a 8 mg/dl.
Dficit de bases: mayor a 4 mEq/l.
Secuestro de lquidos: mayor a 6 litros.
Gabinete:
Radiografa de trax (buscando derrame pleural
izquierdo).
Ecografa abdominal.
Tomografa axial computarizada (si se cuenta); de
preferencia TAC dinmica (entre las 48 y 96 horas
para valorar necrosis). Mayor utilidad en pancreatitis
severa.
Paracentesis (en caso de definirse ascitis).
Puncin aspirativa con aguja fina (si es imprescindible certificar infeccin pancretica).
Colangiopancreatografa endoscpica retrograda (en
PA de etiologa biliar cuando se encuentra persistencia de colestasis o dilatacin de la va biliar o en
colangitis asociada).
813
TRATAMIENTO
Nivel I
Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad: Ranson, Apache II (evaluacin fisiolgica del estado de salud agudo o crnico) u otros.
Obtencin del consentimiento informado.
Pancreatitis aguda leve (80%).
Internacin.
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo.
Corregir desequilibrio hidroelectroltico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerir
mayores volmenes cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con presin venosa central.
Inhibidores de la bomba de protones parenterales.
Referencia acompaada por personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Pancreatitis aguda leve:
Todas las medidas anteriores mas:
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo.
Corregir desequilibrio hidroelectroltico con soluciones parenterales en volumen adecuado a cada
caso. Se requiere mayor volumen cuanto mayor es la
gravedad del cuadro.
Nivel II y III
Pancreatitis aguda grave (20%):
Internacin en UTI y atencin por equipo multidisciplinario
(intensivistas, gastroenterlogos, imagenlogos, cirujanos).
Monitorizacin intensiva de signos vitales.
Soporte nutricional: el nico mtodo demostrado
para disminuir infecciones es la nutricin parenteral
precoz, en especial en pancreatitis severa.
MEDIDAS GENERALES
Control de la presin venosa central, PVC.

Tratamiento del dolor severo: meperidina IV 75-100 mg PRN.
En pancreatitis aguda biliar: CPRE ms esfinterotoma endoscpica temprana en caso de persistencia
de colestasis o dilatacin de va biliar a la ecografa o
en especial si hay colangitis asociada (17%).
Si existe colelitiasis, indicar colecistectoma luego de
mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la
misma internacin.
Nota: este estadio puede ser manejado en nivel II, siempre y cuando exista condiciones y estn disponibles especialistas, cirujano y gastroenterlogo.
Tratamiento del factor etiolgico.

Existe controversia en profilaxis antibitica de la
infeccin en la necrosis pancretica, si est indicada
luego de efectuar diagnstico de infeccin, utilizar:
imipenem IV 0,5-1 g cada 6-8 horas por 7 a 10 das,
previa valoracin de funcin renal (de eleccin en
casos de necrosis infectada); o ciprofloxacina IV 400
mg cada 12 horas + metronidazol IV en infusin a 5
ml/min, 500 mg cada ocho horas por siete das.
Tratamiento de complicaciones locales.
Indicaciones de ciruga son: necrosis pancretica infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistmicas persistentes y progresivas. An existiendo una indicacin de ciruga, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.
Sospecha clnica de pancreatitis aguda.
814
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin del dolor e leo con buena tolerancia
oral.
Control clnico y ecogrfico semanal durante 4 a 8
semanas.
El control y seguimiento peridico se debe hacer en
el nivel II III.
Resolucin de la colelitiasis.
En caso de pseudoquiste asintomtico no tratado ni resuelto en forma espontnea, seguimiento peridico por imgenes.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
El paciente y la familia deben ser informado sobre la

naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso posible
de la evolucin y complicaciones posibles.
Evaluacin de efectos colaterales de medicamentos
utilizados para descartar posible dao pancretico.

Evitar antiespasmdicos para el control del dolor.

Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol.
Evitar la vida sedentaria.
Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden daar
su integridad fsica.
Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, protenas y frutas y abundante lquido).
Gestin con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.
11
CIE-10
K27 K29
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LCERA PPTICA ENFERMEDAD CIDO PPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)

DEFINICIN
Es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae y que permanece
por un desbalance entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa afectada, que se caracteriza por procesos inflamatorios erosivos o ulcerativos.
CLASIFICACIN
Primaria:
Secundaria:
Asociada a Helicobacter Produccin excesiva de cido (sndrome de Zllinger-Ellison, hiperplasia o hiperpylori.
funcin de las clulas G del antro, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, nacimiento traumtico, sepsis y asfixia perinatal.
Estrs (estado de choque, traumatismos, sepsis, grandes quemados).
Otros padecimientos: gastroenteritis eosinoflica, menetrier, gastritis hipertrfica, gastritis linfoctica, gastritis inmunitaria atrfica, enfermedad de Crohn gastro-duodenal.
Frmacos: antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, aspirina, etanol.
FACTORES DE RIESGO
Asociadas a uso de cocana crack.
Alcohol, tabaco.
Reflujo duodeno gstrico.
Ingesta de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
De mayor frecuencia:
Dolor urente, localizado en epigastrio y en ayunas.
Nuseas y/o vmitos postprandiales inmediatos.
Acidez y/o pirosis ms o menos permanentes.
Sensacin dolorosa de hambre y/o vaco en epigastrio.
El dolor epigstrico calma con alimentos no condimentados, anticidos o con inhibidores de la secrecin cida.
De menor frecuencia:
Meteorismo.
Halitosis.
Sialorrea.
Constipacin.
lceras asintomticas que debutan con hemorragia digestiva alta.
En nios:
Lactantes: datos inespecficos (irritabilidad, llanto pertinaz, vmitos, dificultad
para alimentarse).
Pre-escolares y escolares: dolor abdominal de cualquier localizacin, inapetencia, vmitos, distensin abdominal
postprandial.
Adolescentes: dolor urente referido en
hipogastrio, pirosis, distensin abdominal, dispepsias, meteorismo, vmitos.
En todos los grupos etarios en casos de
lesiones ulcerosas sangrantes puede
existir melenas y/o hematemesis.
815
Infeccin por Helicobacter pylori.

Ingesta de antiinflamatorios no esteroides, cido
acetil saliclico.
Hipoxia tisular (estrs, eritrocitosis, senectud).
Grupo sanguneo 0 (duodenal) y grupo sanguneo A (gstrica).
Hipersecrecin cida: gastrinoma, Zollinger Ellison,
neoplasia endcrina mltiple.
En adultos:
Laboratorio:
Hemograma y grupo sanguneo en caso de sospecha de complicacin (hemorragia, perforacin).
Test de ureasa (para deteccin de Helicobacter pylori).
Deteccin de antgeno de Helicobacter pylori en heces.
Prueba del aliento con urea marcada para deteccin de Helicobacter pylori.
Gabinete:
Endoscopia digestiva alta, para evaluar:
Forma y caractersticas del nicho ulceroso.
Caractersticas de los pliegues.
Localizacin de la lcera.
Para obtencin de biopsias.
Para investigacin de Helicobacter pylori.
Gabinete:
Endoscopia digestiva
alta (bajo anestesia
general):
Diagnstica.
Toma de biopsias (en
todos los casos).
Serie esfago gastroduodenal para:

Completar la evaluacin en caso de estenosis pilrica o bulbar y valorar el vaciamiento gstrico.
816
Placa simple de abdomen:

En caso de dolor severo, para confirmar o descartar perforacin.
Anatoma patolgica:
lcera gstrica: biopsia a toda lesin para descartar neoplasia.
lcera duodenal: biopsia en caso de sospecha de neoplasia (ej. lceras grandes,
nodulares, ubicadas en segunda porcin duodenal).
En nios:
Laboratorio (en general
no muy til):
Hemograma.
Serologa para Helicobacter pylori.
Antgeno fecal para
Helicobacter pylori.
Qumica sangunea.
Anatoma patolgica:
Pruebas especiales (si
estn disponibles).
Test de ureasa (para
deteccin de Helicobacter Pylori).
Prueba del aliento con
urea marcada (C13).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Referencia al nivel II con servicio de endoscopia o directamente al nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
En diagnstico de lcera pptica asociada a Helicobacter pylori utilice una de las siguientes opciones:
Primera opcin
En adultos:
Claritromicina VO 500 mg + amoxicilina 1 g cada
12 horas por siete das + inhibidores de la bomba
de protones (IBP), en dosis habituales (omeprazol
20 mg).
En nios:
Metronidazol VO 20 mg/Kg./da fraccionado cada
ocho horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./da
cada 12-24 horas. Todo el esquema por 14 das.
11. LCERA PPTICA ENFERMEDAD CIDO PPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)
Segunda opcin
En adultos se elige entre dos esquemas:
Iniciar con primer ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12

horas + amoxicilina VO 1 g cada 12 horas por cinco
das. Continuar segundo ciclo: omeprazol VO 20 mg
cada 12 horas + claritromicina VO 500 mg cada 12
horas + tinidazol 500 mg cada 12 horas, eficacia del
96% u omeprazol VO 20 mg cada 12 horas + claritromicina VO 500 mg + metronidazol VO 500 mg cada
12 horas por siete das
En nios:
Claritromicina VO 15 mg/Kg./da fraccionada cada 12
horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada
cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./da cada
12-24 horas, todo el esquema por 14 das.
Tercera opcin
En adultos:
Enfermedad cido pptica NO asociada a Helicobacter pylori

En adultos:
En nios:
Omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina VO 50 Ranitidina VO 4 mg/Kg./da cada 12 horas u omepramg cada ocho horas, ambas por 15 a 30 das, si no cede
zol VO 1 mg/Kg./da VO cada 24 horas.
la sintomatologa, se requiere endoscopia.
Falla teraputica:
En la eventualidad de falla teraputica del rgimen con claritromicina, se requiere terapia de rescate, que
puede ser la siguiente:
IBP en dosis habituales cada 12 horas + levofloxacina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas
por siete das.
Para las lceras que no estn relacionadas a infeccin por Helicobacter pylori, debe utilizarse ibuprofeno o
bloqueadores H2: ranitidina VO 150 mg cada 12 horas por cuatro semanas (duodenales) a ocho semanas
(gstricas) y eliminar el agente causal.
Si persiste la lcera, se debe estudiar otras causas: sndrome de Zollinger Ellison, hiperparatiroidismo, neoplasias endocrinas mltiples e intestino corto.
COMPLICACIONES
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis ploro-duodenal.
Penetracin (a rgano
vecino).
817
En nios:
Si no est disponible la claritromicina, se puede conside- Slo de manejo en nivel III, por especialista del rea:
Ranitidina VO 5 mg/Kg./da cada 12 horas por 30
rar cualquiera de los siguientes esquemas:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas + amoxicilina VO 1
das + amoxicilina VO 40 mg/Kg./da cada 12 horas
g cada 12 horas + metronidazol VO 500 mg cada 12
por 14 das + subcitrato de bismuto coloidal VO 120
horas por siete das o subcitrato de bismuto coloidal
mg cada ocho horas, todo el esquema por 14 das.
Tetraciclina VO 100 mg cada ocho horas por 14 das
VO 120 mg cada seis horas + metronidazol VO 500
mg cada 12 horas + tetraciclina VO 500 mg cada seis
en mayores de ocho aos.
horas por 14 das.
Los establecimientos de nivel I y II deben referir los

pacientes que presenten manifestaciones clnicas
con sospecha de lcera pptica.
Necesidad de confirmacin diagnstica por endoscopia.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la sintomatologa clnica y de las

complicaciones.
Control clnico y endoscpico + biopsia peridica en
casos de lcera esofgica o gstrica.
Una crisis dolorosa que no cede con tratamiento

habitual.
En nios, cualquiera de las complicaciones:
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis ploro-duodenal.
Penetracin.
Seguimiento del tratamiento ambulatorio en el nivel I
y II siguiendo los esquemas establecidos y utilizando
la hoja de contrarreferencia.

Buscar Helicobacter pylori en la familia.
Tratamiento al contacto (adolescentes).
Seguimiento hasta el segundo mes en el nivel III.
818
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K56.2
II III
VLVULO SIGMOIDE
DEFINICIN
Es la torsin del colon sigmoides en un intestino previamente dilatado secundario a diversas patologas.
ETIOLOGA
Pueden ser mltiples:
Enfermedad de Chagas causa ms importante en Bolivia.
Megacolon de altura.
El uso prolongado de algunos medicamentos como los opiceos, antiparkinsonianos, etc.
En nios: estreimiento crnico y megacolon congnito.
DIAGNSTICO
Dolor abdominal de tipo clico de aparicin sbita,

intenso.
Gran distensin abdominal asimtrica.
Falta de eliminacin de gases y heces.
Nuseas y vmitos tardos.
Ruidos hidroareos aumentados en tono y frecuencia.
Ampolla rectal vaca.
Timpanismo abdominal.
Laboratorio:
Hemograma.
Hemaglutinacin indirecta (HAI-Chagas).
Test de Elisa para Chagas.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie.
Endoscopia: visualizacin de la roseta en sigmoides,
sitio de la volvulacin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo intestinal, NPO, sonda nasogstrica abierta a cada libre (frasco colector).
Canalizacin de va venosa para venoclisis con solucin de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener va o
adecuar el volumen al estado de hidratacin.
Balance hdrico estricto (prdidas por sonda nasogstrica, diuresis, etc.).
Referencia inmediata acompaada por personal de salud capacitado en RCP.
Nivel II y III
Mantener anteriores indicaciones e iniciar manejo especfico.
Reposicin de volumen de lquidos y electrolitos de acuerdo a resultados de exmenes complementarios.
MEDIDAS ESPECFICAS
Manejo endoscpico con mucosa Manejo endoscpico con mucosa Manejo endoscpico con mucosa
de aspecto normal y/o congestiva: congestiva:
violcea o de aspecto necrtico:
Descompresin mediante sonda
Descompresin mediante sonda
Valoracin por ciruga.
Conducta quirrgica.
rectal.
rectal.
Enemas evacuantes.
Sonda rectal.
Control por 48 a 72 horas.
Enemas evacuantes.
Una vez realizada la descompresin
se requiere valoracin por ciruga.
819
CRITERIOS CLNICOS
Diagnosticado el cuadro referir al nivel II III.
CRITERIOS DE ALTA
Restablecimiento del trnsito intestinal despus de
tratamiento mdico o quirrgico.
Seguimiento en consulta externa en nivel III hasta
normalizar el habito intestinal.
Evaluacin de probable tratamiento definitivo con ciruga.
Resuelto el problema, llenando el formulario de contrarreferencia de acuerdo a norma.

Explicacin acerca de que cada persona debe conocer su hbito intestinal para disminuir la tendencia al uso
innecesario de laxantes.
Medidas higinico dietticas dirigidas a incrementar el consumo de fibras, dieta equilibrada y 2 a 3 litros de
agua diario.
Recomendaciones sobre:
Hbito de ejercicio diario.
Reserva de tiempo necesario para el hbito intestinal, en lo posible a la misma hora todos los das.
No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
820
XXXXXXXXXX
821
NNAC UNIDAD 15 ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
CONTENIDO
................................................................................................................
823

1. Abdomen agudo quirrgico ......................................................................................................................................................... 825
2. Apendicitis aguda no complicada ........................................................................................................................................... 831
3. Peritonitis aguda generalizada ................................................................................................................................................. 837
4. Colecistitis aguda ............................................................................................................................................................................... 844
5. Sndrome ictrico obstructivo .................................................................................................................................................... 850
6. Pancreatitis aguda ............................................................................................................................................................................. 856
7. Hernia epigstrica .............................................................................................................................................................................. 863
8. Hernia umbilical y paraumbilical .............................................................................................................................................. 868
822
9. Hernia inguinal
.....................................................................................................................................................................................
873
10. Hernia crural ........................................................................................................................................................................................... 879

11. Vlvulo de sigmoides
......................................................................................................................................................................
885
12. Trauma abdominal y plvico ...................................................................................................................................................... 891

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
823
824
Violencia sexual.
CIE-10
R10.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DEFINICIN
Sndrome clnico-quirrgico, de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser localizado o difuso, de intensidad variable y con signos de irritacin peritoneal localizada y/o generalizada que puede
llevar a compromiso multisistmico del estado general que requiere tratamiento quirrgico de urgencia.
ETIOLOGA
Procesos agudos de apndice, vescula biliar, pncreas y anexos del tero (trompa y ovario).
leo mecnico.
Perforaciones de vsceras huecas.
Procesos supurativos localizados o generalizados.
Trauma abdominal con compromiso de vscera maciza y/o vscera hueca: hemoperitoneo y peritonitis.
Vasculopata intestinal aguda.
Embarazo ectpico.
Otros.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS: de acuerdo a etiologa
Anorexia.
Signo de Guneau de Mussy +
(dolor a la descompresin brusca
de cualquier regin abdominal).
Timpanismo, Signo de Joubert +
(timpanismo en rea heptica), en
casos de perforacin de vscera
hueca.
Fiebre.
Hipotermia y llenado capilar disminuido en casos de sepsis.
Diaforesis.
Deshidratacin.
Oliguria.
Escalofros.
Taquicardia.
Taquisfigmia.
Taquipnea.
Nuseas, vmitos.
Hipotensin.
Palidez.
Ictericia.
Alteraciones del sensorio y de la
conciencia en casos graves.
Choque.
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I por tratarse de una emergencia quirrgica que debe referirse en forma inmediata al nivel II III.
Laboratorio (nivel II III):
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000,
neutrofilia con desvo izquierdo). Leucopenia < 6.000.
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
Pruebas de gabinete (nivel II III):

Radiografa simple de abdomen de pie, buscar signos
de leo:
Velamiento hipogstrico.
Aire subdiafragmtico por perforacin de vscera hueca.
825
Sntomas inespecficos y leves:

distensin abdominal, flatulencia,
constipacin.
Enterorragia.
Dolor abdominal de intensidad
variable, localizado o difuso y
espontneo o provocado.
Falta de eliminacin de gases y
heces.
Contractura muscular, abdomen
en tabla.
Ruidos intestinales ausentes en
caso de leo.
Creatininemia.
Electrolitos.
Gasometra arterial, cido lctico (de acuerdo a criterio de especialidad y disponibilidad de insumos).
Pruebas de isquemia muscular (CPK, LDH).
Amilasa.
Prueba rpida VIH.
Borramiento
del psoas.
de la grasa pre peritoneal.
Radiografa de abdomen en decbito dorsal.
Lavado peritoneal diagnstico (segn capacidad
instalada y criterio de especialidad).
Laparoscopia diagnstica (en casos de duda diagnstica y segn capacidad resolutiva instalada; a
criterio de especialidad).
Ecografa abdominal.
Tomografa computarizada abdominal, de acuerdo a
criterio de especialidad.
Borramiento
Abdomen agudo mdico.
Enfermedades parasitarias
(principalmente en nios/nias).
Adenitis mesentrica (en nios).
Procesos renales agudos (glomerulonefritis, pielonefritis).
Clico reno-ureteral.
Gastroenteritis.
Clico intestinal.
Infeccin urinaria.
Sndrome ulceroso.
Hepatitis.
Colon irritable.
Cetoacidosis diabtica.
Meningitis.
Pancreatitis aguda.
Herpes zoster.
Neumona basal.
Infarto agudo de
miocardio.
Sndrome conversivo.
Porfiria.
Patologa ginecolgica aguda.
COMPLICACIONES
826
Plastrn.
Absceso.
Perforacin con peritonitis localizada o generalizada.
Pileflebitis.
leo paraltico.
Sepsis.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaada de personal
de salud.
Tratamiento pre-referencia:
NPO.
Venoclisis solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado
general y de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Posicin decbito o semifowler.
No administrar purgantes ni enemas.
Referencia inmediata, acompaada con personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II III
1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
TRATAMIENTO PRE QUIRRGICO

Manejo preoperatorio (debe ser lo ms rpido posible).
Reposo en decbito o posicin semifowler.
NPO.
Control de signos vitales y monitorizacin.
Oxigenoterapia.
Sonda nasogstrica a permanencia, en nios N 8 a 12 FR.; adultos de 14 a 18 FR.).
Sonda vesical, en nios N 8 a 12 FR; adultos de 14 a 18 FR.
Catter venoso central (de acuerdo a gravedad del caso).
Balance y reposicin hidroelectroltica:
Hidratacin parenteral canalizando va, con soluciones cristaloides a goteo, de acuerdo al grado de
hidratacin del o la paciente:
Nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
CUADRO N 1: LQUIDOS IV DE MANTENIMIENTO EN NIOS/NIAS DE ACUERDO A SU PESO

VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
Solucin glucosalina o
solucin glucosada al 5%.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
fraccionada en tres,
administrar cada ocho
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
Solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Total 3.000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
Antibioticoterapia:
Cefotaxima: nios IV 100-150 mg/Kg./da dividido cada seis horas. En casos severos hasta 200 mg/Kg./da.
Adultos: IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada cuatro horas, dosis mxima 12 g/da, de 7 a 10
das. En pacientes con insuficiencia renal: depuracin de creatinina menor a 10 ml/min; usar la mitad de dosis
sugerida; depuracin menor a 5 ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas.
Metronidazol: nios IV 30 mg/Kg./da dividido cada seis horas. Adultos IV 500 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Valoracin cardiolgica a mayores de 40 aos o segn requerimiento del caso.
Otras valoraciones de especialidad de acuerdo a enfermedades intercurrentes.
Aseo abdominal (tricotoma abdominoperineal si amerita el caso).
827
PESO
Laparotoma mediana supra e infraumbilical, con proteccin adecuada de la pared para evitar su contaminacin.
Laparoscopa diagnstica y teraputica.
Desbridamiento y exresis de tejido desvitalizado.
Si hay presencia de infeccin y manifestaciones mediante secrecin purulenta, tome muestra para cultivo y antibiograma.
Identificacin, reparacin o exresis de la causa que produjo el cuadro de abdomen agudo.
Aspiracin de lquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y posterior al tratamiento de la causa original.
Drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo nmero ser variable de
acuerdo a extensin y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
Cierre de la pared:
Peritoneo con catgut cromado 0 1, dexon o vicryl 0 1, sutura continua.
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados o continuos de acuerdo a criterio del cirujano.
Piel con puntos discontinuos de seda 000, nylon 000 o dejar abierto de acuerdo a criterio del cirujano.
Laparostoma contenida (en caso de sndrome compartimental abdominal):
Re laparotoma y limpieza de acuerdo a la evolucin del paciente.
Pieza operatoria para estudio anatomopatolgico.
Si el centro de atencin dispone de ciruga video asistida (laparoscpica) el acceso abdominal y la resolucin
podra efectuarse con este mtodo.
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO
NPO.
Control de signos vitales cada hora hasta estabilizacin, luego cada ocho horas.
Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato, luego a requerimiento necesario.
Balance de lquidos administrados y eliminados.
Sonda nasogstrica hasta el restablecimiento de la actividad intestinal adems de ausencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Reiniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Si no se inicia dieta ver la posibilidad de alimentacin parenteral o enteral.
Retiro de sonda vesical cuando se obtiene diuresis igual o mayor a 1 ml /Kg.
Transfusin de paquete globular, o plasma en caso de:
Hemoperitoneo o sangrado evidente con signos de choque.
Sepsis con Hb por debajo de 8 gr/dl.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica y grado de hidratacin.
828

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
Adultos con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor, iniciando en forma inyectable:
Metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico.
Adultos IV 75 mg, mximo 150 mg/da; o meperidina (contraindicado en nios menores de cinco aos). Nios
de 5 a 12 aos: 1,1-1,7 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 46 horas; o ketorolaco,
tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: continuar cefotaxima y metronidazol.
Cambiar esquema en caso de no haber realizado profilaxis o en caso de sospecha de infeccin a pesar del
tratamiento profilctico:
Primera opcin: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima: nios IV 100-150 mg/Kg./da dividido cada seis
horas (en casos severos hasta 200 mg/Kg./da), adultos IV 2 g cada 6-8 horas, pudiendo llegar a 2 g cada
cuatro horas, dosis mxima 12 g/da, de 7 a 10 das; en pacientes con insuficiencia renal realizar prueba de
depuracin de creatinina, si es menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5
ml/min, administrar IV 1 g cada 12 horas. Metronidazol: nios IV 30 mg/Kg./da fraccionado cada 6-8 horas,
adultos IV 500 mg cada ocho horas, por 7 a 10 das.
Segunda opcin: amoxicilina ms cido clavulnico + gentamicina: amoxicilina ms cido clavulnico,
clculo en base a amoxicilina, nios IV 75 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas; adultos 500 mg IV cada
ocho horas o de 875/125 mg cada ocho horas IV. Gentamicina nios IV 7,5 mg/Kg./da dividido cada ocho
horas; adultos IV 80 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Si la infeccin no cede al esquema de tratamiento instaurado, cambie en base al informe del cultivo y antibiograma.
Cuidados o medidas generales:
Aseo oral.
Aseo corporal de inicio, baos de esponja.
Cambios de posicin cada dos horas por enfermera para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios por turno.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz en forma asistida.
Control y movilizacin de drenajes de acuerdo a evolucin.
Control y curacin diario de herida operatoria de acuerdo a requerimiento (gasas manchadas con dbito hemtico, purulento, bilioso, fecaloideo u otro material biolgico) con aplicacin estricta de medidas de bioseguridad (guantes, barbijo etc.).
ANALIZAR LA ANTIBIOTERAPIA EN CIRUGA (triple esquema y ver el espectro de antibiticos).
Hemorragia.
Desequilibrio hidroelectroltico severo.
Abscesos peritoneales.
Abscesos de pared.
Peritonitis residual.
Sepsis.
Choque sptico.
Falla multiorgnica.
Fstula.
Infecciones de pared
abdominal (fascitis
necrotizante).
Evisceracin.
leo prolongado.
Formacin de bridas.
Procesos patolgicos
respiratorios.
Infeccin de vas urinarias.
Complicaciones en otros
sistemas.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
829
Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas por
eco o tomografa.
Signos de irritacin peritoneal:
De nivel I a II
Dolor abdominal difuso, constante y que aumenta con
Signo de Guneau de Mussy + (dolor a la descomlos movimientos, que pueden ir acompaados de:
presin brusca de cualquier regin abdominal).
Fiebre (si hay hipotermia, es de mal pronstico).
Distensin abdominal o abdomen en tabla por
Vmitos y diarrea en nios.
contractura muscular abdominal.
Taquicardia.
Disminucin o cese de ruidos intestinales
Hipotensin.
De nivel II a III
Deshidratacin:
Hallazgos quirrgicos incompatibles con la capacidad
Lengua seca, saburral.
de resolucin instalada en nivel II.
Pacientes spticos, que deben internarse en UTI.
Oligoanuria.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de
Choque.
resolucin instalada en el nivel II.
830
CRITERIOS DE ALTA
Afebril.
Actividad intestinal recuperada.
Drenajes aspirativos sin debito y retirados.
Herida operatoria sin signos de infeccin.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico de 21 a 30 das en caso de
ciruga convencional.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma:
Dolor abdominal.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Fiebre.
Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos manchados con secrecin purulenta.
Retorne al paciente a su establecimiento de origen

una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de contrarreferencia adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.
Situaciones especiales:
El umbral del dolor en el adulto mayor es elevado, y
en ocasiones los procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvo izquierdo, por lo que se
debe tener mucho cuidado en su manejo.
En el adulto mayor la hidratacin y antibioticoterapia
debe ser siempre de acuerdo a Kg./peso ajustada a
comorbilidades existentes.
En embarazadas el dolor abdominal es inespecfico.
En los nios/nias es dolor es exacerbado.

Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA O COMUNIDAD:
Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto posible en caso de
presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha en posicin sentada, evitar tina o piscina hasta que
su mdico lo autorice.
CIE-10
K35.9
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

DEFINICIN
Inflamacin aguda del apndice cecal por obstruccin de la luz apendicular. Puede ser congestiva o catarral, flemonosa o supurada, gangrenada no perforada.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor abdominal tpico: de inicio difuso, central y de mnima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y
sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se localiza en fosa iliaca
derecha, a las pocas horas, es ms intenso (dolor somtico), aumentando con la presin y con los movimientos.
Dolor abdominal atpico: no sigue la sucesin clsica, sino que es slo somtico o visceral, en caso de:
Dolor lumbar en caso de apndice retrocecal o en hipogastrio cuando el apndice est en situacin plvica.
En la mujer embarazada, a medida que avanza el embarazo, el dolor se localiza ms hacia el flanco derecho,
sobre todo en el tercer trimestre.
Anorexia Disminucin del apetito.
Temperatura normal o menor de 38C.
Disociacin entre temperatura oral y rectal mayor de 1C.
Disociacin trmica axilo-rectal con una diferencia mayor a un grado (su ausencia no excluye el diagnstico).
Hiperestesia cutnea.
Signos de irritacin peritoneal con contractura muscular en fosa iliaca derecha, debiendo buscar signos de
acuerdo a la ubicacin del apndice:
Signo de Blumberg + en fosa iliaca derecha.
Signo de Guneau de Mussy + (dolor a la descompresin brusca de cualquier regin abdominal).
Signo de Rovsing+.
Signo de Chutro + (ocasional).
Puntos de McBurney, Lanz y Lecene, dolorosos.
Maniobra de Haussmann dolorosa.
Maniobra del obturador interno dolorosa.
Maniobra del psoas dolorosa.
Frecuencia de pulso generalmente normal (taquicardia en caso de fiebre elevada).
Nuseas y vmitos posteriores al inicio del dolor (no son constantes; si se presentan vmitos a repeticin, pueden ser indicativos del inicio de una complicacin).
Constipacin o diarrea leve en algunos casos.
En los nios/nias es frecuente la diarrea.
En los adultos la diarrea puede asociarse a un absceso retrocecal, o presencia de apendicitis complicada.
Polaquiuria o disuria en caso de apendicitis bajas, plvicas o retrocecal.
Tactos vaginal y rectal con puntos dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apndice inflamado.
En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado sndrome
apendicular mnimo, que cursa solamente con dolor en fosa ilaca derecha, distensin y dolor abdominal progresivo, continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se localiza en
fosa iliaca derecha; aumentando con la presin y con los movimientos.
831
Estos exmenes no se realizan en el nivel I por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica; el paciente debe ser
referido de inmediato a nivel II III.
Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con
desvo izquierdo).
Glicemia.
Creatinina.
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina).
Reaccin de Widal en caso de duda diagnstica
(fiebre tifoidea).

En casos de duda diagnstica y a criterio de la especialidad:
Radiologa simple de abdomen en posicin de pie y
en decbito dorsal.
Rx PA de trax y pulmones.
Ecografa abdominal ileocecoapendicular.
Laparoscopia diagnstica y teraputica segn capacidad instalada y criterio de especialidad.
ECG y valoracin cardiolgica.
Prueba rpida de VIH.
Fiebre tifoidea.
Clico intestinal.
Enteritis infecciosa de
otra etiologa.
Adenitis mesentrica.
Infecciones urinarias.
832
Clico renoureteral
derecho.
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada.
Pancreatitis aguda.
Embarazo ectpico.
Anexitis.
Piosalpinx.
Rotura de folculo
ovrico.
Quiste de ovario torcido
derecho.
Orquiepididimitis
derecha.
Parasitosis intestinal.
Diverticulitis aguda (de
Meckel) en nios.
Diverticulitis en ancianos.
COMPLICACIONES
Plastrn.
Absceso.
Perforacin con peritonitis localizada o generalizada.
Sepsis.
Pileflebitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En este nivel se determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaado
de personal de salud.
Tratamiento pre-referencia
Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9 % 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y
de deshidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin en establecimiento de nivel II III.
No administre analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administre laxantes ni enemas.
2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO PRE-QUIRRGICO
Nivel II y III
PREOPERATORIO (dentro de seis horas mximo de hospitalizacin).
Todo procedimiento quirrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares.
NPO.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos a repeticin, en nios N 8-12 FR, adultos N 14-18 FR.
Miccin previo ingreso a quirfano o colocacin de sonda Foley en apendicitis complicada, nios N 8-12 FR,
adultos N 14-18 FR.
Hidratacin parenteral canalizando va:
Nios con catter N 22-19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 16 18: solucin fisiolgica 1.000 ml. 40-50 mg/Kg./da.

Analgsicos y/o antiespasmdicos una vez definido el diagnstico y decidida la intervencin quirrgica con:
metamizol inyectable nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,6-1 g cada ocho horas o butilbromuro
de hioscina inyectable IV lenta 20 mg/ml 1 ampolla cada ocho horas.
Profilaxis antibitica en apendicitis no complicada con: cefazolina nios 15 mg/Kg./dosis; adultos IV 0,5-1 g
antes de la ciruga, continuar con 1 g IV cada ocho horas por 24 horas ms.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Aseo abdominal (tricotoma abdomino-pbica en caso necesario).
Nota: la aplicacin de enemas evacuantes est totalmente contraindicada.
Antisepsia con yodo povidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a tcnica.
Preparacin del campo quirrgico de acuerdo a tcnica.
Laparotoma con incisiones opcionales: paramediana derecha infraumbilical (Jalaguier), McBurney, Rocky Davis
o mediana infraumbilical en caso de fuerte duda diagnstica.
Proteccin adecuada de los bordes de la incisin
833
PESO
Si hay presencia de infeccin, tome muestra para cultivo y antibiograma.

Apendicectoma tpica o atpica, de acuerdo con el caso.
Jareta invaginante y mesoplasta.
Apendicectoma laparoscpica de acuerdo a capacidad instalada.
MANEJO DEL MUN APENDICULAR:

Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con seda o catgut crmico N 0, a mun libre.
Jareta invaginante con seda 000 o vicryl 000.
En apendicitis complicada: base apendicular imposible de identificar y/o apndice parcialmente digerido:
drenaje tubular o drenaje laminar por contra-abertura.
Base apendicular y/o ciego perforados: cecostomia o drenaje tubular por contra abertura, en nios N 18 FR,
adultos hasta 28 FR.
834
EN CASO EXCEPCIONAL CON SEVERO COMPROMISO CECAL RECURRIR A RESECCIN LEO-CECAL O

HEMICOLECTOMA DERECHA CON LEO-COLO ANASTOMOSIS:
Colocacin de drenaje tubular o Penrose, solamente cuando se hubiera encontrado un apndice edematoso
o gangrenado a punto de perforarse, o trasudado turbio en zona operatoria. Extraccin de drenaje por contraabertura.
Cierre de pared abdominal por planos, con suturas continuas de peritoneo con catgut cromado N 0 1 y aponeurosis con vicryl 0 1, con puntos continuos o separados, piel con monofilamento 000 puntos separados.
En caso de signos de contaminacin que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
Envo de pieza operatoria a anatoma patolgica.
Apendicetoma laparoscpica segn capacidad instalada y criterio de especialidad.
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO INMEDIATO
NPO por 6-12 horas, de acuerdo a evolucin clnica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
Control de signos vitales cada hora, hasta estabilizacin, luego por turno.
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.

solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
2. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
Analgesia horaria IV el primer da o hasta tolerar va oral: metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas;
adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco sdico adultos 75 mg infusin continua en 30 min a 2 horas,
la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas; o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Analgesia VO continuar a requerimiento. Ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos
400 mg cada ocho horas, o paracetamol, nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas, adultos 0,5-1 g cada seis
horas, o diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: contine cefazolina IV cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
Inicie tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis o en caso de sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico segn las siguientes opciones, en
orden de preferencia:
Primera opcin. Amoxicilina + gentamicina: amoxicilina/cido clavulnico, clculo en base a amoxicilina, nios IV 75 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas; adultos IV 500 mg cada ocho horas + gentamicina sulfato
nios IV 7,5 mg/Kg./da dividido cada ocho horas, adultos IV 80 mg cada ocho horas.
Segunda opcin. Cefotaxima + gentamicina + metronidazol: cefotaxima nios IV 100-150 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica +
gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg
cada ocho horas por cinco das + metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada
ocho horas hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das, dosis mxima
1.500 mg, de acuerdo a evolucin clnica.
Tercera opcin. Tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Mantenga sonda nasogstrica hasta restablecimiento de la actividad intestinal o ruidos hidroareos normoactivos, normofonticos e inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal, con lquidos claros y:
Continuar con dieta blanda si tolero dieta con lquidos claros.
Retiro de sonda Foley a las 12 a 24 horas.
Ambulacin precoz.
Control y movilizacin de drenajes.
Curacin de herida a requerimiento y movilizacin de drenajes.
Aseo oral.
Aseo corporal de inicio, baos de esponja.
Cambios de posicin cada dos horas por enfermera
para prevencin de escaras.
Ejercicios respiratorios por turno.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz en forma asistida.
Control y movilizacin de drenajes de acuerdo a
evolucin.
Control y curacin diario de herida.

Absceso de pared.
Absceso intra-abdominal.
Hematoma.
Hemorragia.
Seroma.
Evisceracin.
leo paraltico.
Infeccin de herida
operatoria.
Fascitis necrotizante.
Fstula intestinal.
En la embarazada aborto o parto prematuro.
Granuloma de mun
apendicular.
Sepsis residual.
Procesos patolgicos
respiratorios.
Infeccin de vas urinarias.
Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas por
ecografa o tomografa eco o tomo dirigidas.
CUIDADOS O MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIOS
835
Nivel I a II
En diagnstico o alta sospecha de apendicitis aguda es
indicacin de laparotoma o laparoscopia exploradora ms
apendicetoma, por lo tanto se debe internar al paciente
inmediatamente.
Manifestaciones clnicas compatibles con apendicitis aguda,
principalmente dolor de rebote (Blumberg positivo) en fosa
iliaca derecha.
Dolor difuso en flanco derecho en la mujer embarazada del tercer trimestre que puede variar conforme progresa el embarazo.
Dolor inespecfico, difuso en el adulto mayor que hace
sospechar apendicitis.
Apendicitis aguda no perforada:

Afebril.
Signos vitales estables.
Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post operatorio mnimo.
Alta a las 24 horas (dem en ciruga laparoscpica).
Control a las 48 a 72 horas.
Nivel II a III
Nota: en diagnstico o alta sospecha de apendicitis
aguda es indicacin de laparotoma o laparoscopia
exploradora y apendicetoma, por lo tanto se debe referir
inmediatamente a un establecimiento de nivel II III.
Apendicitis aguda perforada:

Afebril o temperatura < o igual a 37C.
Tolerancia a dieta completa.
Herida operatoria en buenas condiciones o
infeccin mnima controlada.
Retirar drenaje intra-abdominal.
Alta entre el 5 y 7 da post operatorio.
Control a las 48 a 72 horas.
RECOMENDACIONES
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Explicar seales de alarma, para su retorno inmediato a consulta:
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de secrecin.
836


en ocasiones los procesos infecciosos no se presentan con leucocitosis y desvo izquierdo por lo que se
En el adulto mayor administrar lquidos IV y antibioticoterapia de acuerdo a Kg./peso.

El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.
CIE-10
K65.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA

DEFINICIN
Es la inflamacin aguda, generalizada, purulenta o no, de la membrana peritoneal independientemente de su etiologa.
ETIOLOGA
PERFORACIN DE
VASCULAR:
leos por estrangulamiento.
RGANOS MACIZOS:
Abscesos o quistes
Vlvulos complicados.
Trombosis mesentrica.
hepticos, esplnicos,
pancreticos, ovricos.
ANEXIAL:
Abscesos y adenopatas su Piosalpinx, salpingitis
puradas retroperitoneales.
salpingo-ooforitis, uterina.
Perforacin uterina.
TRAUMTICA:
Pancreatitis aguda
POR PROPAGACIN:
necrotizante.
Salpingitis.
Heridas de arma de fuego.
Procesos supurados del
Contusin con estallido
esqueleto.
visceral.
Cuerpos extraos ingeri- DERRAME DE LQUIDOS
dos o naturales (clcuNATURALES:
Bilis, orina, sangre.
los biliares).
AIRE U OTROS GASES:

Neomoperitoneo pre o
intraoperatorio.
CUERPOS EXTRAOS:
Olvidados durante una
intervencin quirrgica
(oblitos).
Talco de guantes.
ISQUMICA:
Infarto de epipln.
Torsin ovrica.
Vlvulos sin perforacin.
COMPLICACIN
IATROGNICA POST
QUIRRGICA.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor abdominal difuso, progresivo, constante y que aumenta con
los movimientos.
Posicin antilgica.
Facies dolorosa (peritoneal o
hipocrtica).
Fiebre (si hay hipotermia, es de mal
pronstico ya que probablemente
se trate de un estadio terminal).
Escalofros.
Sudoracin.
Palidez.
Nuseas y vmitos de inicio retentivos (tipo fecaloideo pronstico malo).
Taquicardia.
Taquisfigmia.
Respiracin superficial.
Hipotensin (en casos de sepsis).
Signos de irritacin peritoneal;
signo de Guneau de Mussy +
(dolor a la descompresin brusca
de cualquier regin abdominal).
Ausencia de matidez heptica.
Signo de Joubert (timpanismo
en rea heptica), en casos de
perforacin de vscera hueca.
Deshidratacin.
Compromiso progresivo del estado general.
Oligoanuria.
Llenado capilar disminuido en

caso de sepsis.
Choque.
Percusin dolorosa.
Abdomen en tabla por contractura
muscular abdominal.
Hiperestesia cutnea.
Disminucin o cese de ruidos
intestinales.
Timpanismo abdominal, que puede ser absoluto en casos severos
con leo.
Distensin abdominal o abdomen
en tabla por contractura muscular
abdominal.
Silencio abdominal.
837
PERFORACIN DE
VSCERA HUECA:
Inflamatoria: apendicitis
aguda, lcera pptica,
colecistitis aguda gangrenosa, fiebre tifoidea
complicada, hernias con
estrangulacin intestinal, diverticulitis colnica perforada y necrosis
intestinal.
Trauma abdominal con
lesin intestinal.
Hernias con estrangulacin.
Cncer.
En niveles II y III se solicita:
Laboratorio:
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 12.000,
neutrofilia con desvo izquierdo; la leucopenia con
desvo izquierdo es de muy mal pronstico porque
implica agotamiento medular por la infeccin).
Glicemia.
Creatininemia.
Pruebas coagulacin (tiempos de coagulacin,
sangra y protrombina) y INR (International Normalized Ratio - mide el tiempo que toma la sangre para
coagularse).
Electrolitos.
Pruebas de isquemia (LDH, CPK, MB, etc.).
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie y
en decbito dorsal:
Signos de leo, con asas intestinales delgadas distendidas (pila de monedas, niveles hidroareos).
Aire subdiafragmtico con nivel hidroareo, por
perforacin de vscera hueca.
Borramiento del psoas.
Borramiento de la grasa pre peritoneal.
Dibujo de las asas intestinales comprometidas.
Radiografa de Trax.
Ecografa abdominal, buscar lquido libre en cavidad.
ECG y valoracin cardiolgica o por medicina interna.
Otras valoraciones en enfermedades intercurrentes siempre y cuando se encuentre especialistas disponibles.
Valoracin pre anestsica.
Procedimientos especiales (nivel III):

Laparocentesis.
Laparoscopia diagnstica.
838
Absceso del psoas.
Uremia.
Tabes dorsal.
Pancreatitis aguda.
Absceso o abscesos
residuales.
Neumona y derrames.
Pleuresa.
Pericarditis.
Trombosis coronaria.
Coma cetoacidtico.
Embarazo ectpico
complicado.
Pielonefritis aguda.
COMPLICACIONES
Desequilibrio hidroelectroltico.
Sepsis.
Shock sptico.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Determina sospecha diagnstica y prepara la referencia a nivel II III de atencin acompaado de personal de
salud.
Tratamiento de preferencia:
NPO.
Sonda nasogstrica, nios N 8 - 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Sonda vesical nios 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR, en caso de disponibilidad.
3. PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA

Venoclisis
con solucin fisiolgica al 0,9 % 1.000 ml a 40 gotas por minuto en nios 500 ml a 4 gotas por
minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de deshidratacin del o la paciente), mantener va
hasta la internacin en establecimiento de nivel II III.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos, purgantes ni enemas.
Referencia inmediata, acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin:
Signologa clnica compatible.
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de

ellos.
Obtencin del consentimiento.

NPO.
Oxigenacin.
Sonda nasogstrica nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Sonda vesical nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 18 FR.
Monitorizacin de acuerdo a capacidad instalada.
Catter venoso central para PVC.
En caso necesario denudacin de vena, colocacin de catter calibre N 6 a 8 FR (humeral o ceflica).
Reposicin hidroelectroltica.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del
paciente:
PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/
Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da.
Antiespasmdicos y analgsicos: solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico y dependiendo del tipo de dolor:
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
Analgsicos: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 8-6 horas, adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas; o diclofenaco sdico, adultos IV infusin continua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, dosis no debe exceder de 150
mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Solucin
839
Antibioticoterapia: profilaxis: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima nios IV 100-150 mg/Kg./da fraccionada

cada 8-6 horas; adultos IV 1 g cada ocho horas, en infecciones severas IV 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar
a 2 g cada cuatro horas de 7 a 10 das, dosis mxima por da 12 g. En pacientes con insuficiencia renal con
depuracin de creatinina menor a 10 ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5 ml/ minuto,
administrar 1 g cada 12 horas + metronidazol nios IV 30 mg/Kg./da divididos cada 12 horas, adultos IV 500
mg cada ocho horas.
Aseo abdomino-perineal.
Laparotoma mediana supra e infraumbilical con proteccin adecuada de la pared para evitar su contaminacin.
Laparoscopa diagnstica y teraputica (de acuerdo a equipamiento).
Si hay presencia de infeccin, tome muestra para cultivo y antibiograma y envo inmediato a laboratorio.
Localizacin, reparacin y eliminacin del foco de origen al cuadro, o en su defecto desbridamiento y exresis
de tejido desvitalizado.
Aspiracin de lquido peritoneal infectado y lavado de la cavidad peritoneal con agua destilada, previo y posterior al tratamiento de la causa original.
En casos de isquemia intestinal de menos de seis horas, est la posibilidad de exploracin de la arteria mesentrica superior y eventual trombo embolectoma (de existir condiciones).
Avenamientos con drenajes tubulares o Penrose, exteriorizados por incisiones de contra abertura, cuyo nmero
ser variable de acuerdo a extensin y regiones comprometidas de la cavidad abdominal.
Cierre de la pared:
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon , vicril N - 1 (seda N - 1 en caso de re intervenciones) puntos separados
Piel con puntos separados, nylon monofilamento 000.
Laparostoma contenida (en caso de sndrome compartimental abdominal).
Re-laparotoma y limpieza de acuerdo a la evolucin del paciente.
En caso de signos de contaminacin que pudieran infectar dicha pared diferir sutura de piel.
Envo de pieza operatoria para estudio histopatolgico.
840
TRATAMIENTO POST QUIRRGICO

NPO.
Oxigenoterapia en el post operatorio inmediato y luego de acuerdo a necesidad, control con oximetra de pulso.
Control de PVC (presin venosa central).
Balance de lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda vesical para control de diuresis.
Sonda nasogstrica hasta restablecimiento del trnsito intestinal.
Transfusin de paquete globular o plasma si es necesario.
Iniciar alimentacin parenteral en caso de ayuno prolongado.
Reposicin hidroelectroltica (cloruro de potasio).
Hidratacin parenteral canalizando va, goteo de acuerdo al balance hidroelectroltico:

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 18 16:

Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./da.
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor: metamizol, nios 10-20 mg/Kg.
cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico, adultos 75 mg infusin continua de 30
minutos a 2 horas, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina
y otros.
Una vez restablecido el trnsito intestinal iniciar analgsicos por va oral. Ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis
cada ocho horas, adultos 400 mg cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas,
adultos 500 mg cada seis horas, o diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
Antiespasmdicos dependiendo del tipo de dolor: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1
ampolla) cada ocho horas, 1 a 2 das (de acuerdo a evolucin clnica), pasar luego VO 10 mg (1 comprimido)
PRN.
Antibioticoterapia: contine cefotaxima + metronidazol.
Inicie tratamiento antibitico combinado cuando no se realiz profilaxis o en sospecha de infeccin a pesar del
tratamiento profilctico:
Primera opcin: amoxicilina con cido clavulnico + gentamicina sulfato + metronidazol: amoxicilina
ms cido clavulnico, clculo en base a amoxicilina, nios IV lenta 75 mg/Kg./da, cada seis horas por 2 3
das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 75 mg/Kg./da cada seis horas, hasta completar siete
das; adultos IV lento 0,5-1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a
amoxicilina ms cido clavulnico misma dosis VO cada ocho horas hasta completar siete das ms gentamicina sulfato nios IV 5-7.5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12
horas por cinco das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta
completar siete das; adultos IV a goteo lento en 30 minutos 500 mg cada ocho horas o 1,5 g/da dividida
cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete das.
Segunda opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Solucin
841
CUIDADOS POST OPERATORIOS

Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin cada dos horas para prevencin de escaras.
Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa precoz.
Control y movilizacin de drenajes.
Control diario de herida operatoria.
Control, curacin de herida de acuerdo a requerimiento.
Fisioterapia en caso de requerimiento.
Abscesos de pared o intraperitoneales.
Obstruccin por bridas y adherencias.
Peritonitis residual.
Evisceracin.
842

Choque sptico.
Seroma.
Hematoma.
Hemorragia.
Desequilibrio hidroelectroltico
severo.
leo prolongado.
Fstula intestinal.
Formacin de bridas.
Infecciones intrahospitalarias.
Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas dirigidas
por ecografa o tomografa eco o tomo dirigidas.
De nivel I a II
Dolor abdominal acompaado de:
Fiebre y escalofros.
Taquicardia, hipotensin.
Nuseas y vmitos.
Deshidratacin.
De nivel II a III
Sospecha de peritonitis (referencia inmediata).
Pacientes con septicemia que requieran UTI.
Cuadro clnico que requiere terapia intensiva para el
post operatorio.
Complicacin post operatoria que requiere servicios
de mayor complejidad.
Enfermedad crnica concomitante.
Embarazo.
Nios/nias menores de 12 aos.
Adultos mayores.
Afebril.
Trnsito intestinal restablecido.
Diuresis en cantidad adecuada.
Herida operatoria limpia.
Avenamientos movilizados y/o retirados por escaso dbito.

Formulario de contrarreferencia adecuadamente
llenado.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma para control inmediato a
consulta:
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
Apsitos manchados con secrecin purulenta.

Adultos mayores administrar lquidos y antibioticoterapia en base a Kg./peso.
Todo procedimiento para el paciente quirrgico debe
contar con consentimiento informado por el paciente
o familiares.

El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.
843
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K81.0
II III
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin de la pared de la vescula biliar, generalmente secundaria a obstruccin por enclavamiento de un
clculo en bacinete o cstico, en cuyo caso es una complicacin aguda de la colelitiasis. Puede deberse tambin a
obstruccin mecnica por diversas otras causas (tumoral, vascular, traumtico, sptico, parasitario, etc.).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor de tipo clico continuo en cuadrante superior
derecho del abdomen y/o epigastrio, con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho posterior a ingesta de
colecistoquineticos.
Signos de irritacin peritoneal con defensa muscular
en cuadrante superior derecho (signo de Murphy +).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Compromiso del estado general, variable segn la
gravedad del cuadro.
Nuseas y vmitos.
Escalofros.
844
Diaforesis.
Taquicardia.
Taquipnea.
Ictericia ocasional.
Dolor continuo en hipocondrio derecho que no cede
al tratamiento por ms de ocho horas.
Fiebre y taquicardia (no siempre presentes).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Evidencia de perforacin vesicular.
Peritonitis de causa vesicular.
Episodios consecutivos de colecistitis aguda.
En el nivel I su realizacin es opcional, ya que debe referirse para su evaluacin y manejo quirrgico.
Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con
desvo izquierdo).
Glicemia.
Creatininemia.
Hepatograma en caso de presencia de ictericia:
Bilirrubinas.
Transaminasas.
Fosfatasa alcalina (que tendra que reportarse con
valores normales; su elevacin puede significar alteracin en el libre trnsito de la bilis por la va biliar
principal y tiene importancia para la eleccin de los
procedimientos quirrgicos de tratamiento).
Amilasa en sospecha de pancreatitis.
Pruebas de coagulacin (tiempos de: coagulacin,

Ecografa hepato-bilio-pancretica y rastreo abdominal (signos ecogrficos confirmatorios: vescula
aumentada de tamao, grande, redondeada, de
paredes engrosadas y edematosas, signo del doble
halo o de la doble pared).
ECG ms valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 40 aos.
Otra valoracin es de especialidad en presencia de
enfermedades intercurrentes.
4. COLECISTITIS AGUDA
Enfermedad lcero-pptica.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
Clico intestinal.
Infarto mesentrico.
Clico renoureteral.
Neumona basal derecha.

Aneurisma de aorta abdominal.
COMPLICACIONES
Peritonitis biliar por
perforacin vesicular.
Plastrn vesicular.
Absceso subfrnico.
Absceso heptico.
Colangitis.
Fstulas biliares:
Fstula biliobiliar.
Absceso peri-vesicular.
Fstula biliodigestiva.
Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin:
Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos.
Reposo relativo o absoluto dependiendo de la gravedad del cuadro.
NPO.
Colocacin de sonda nasogstrica en caso de nuseas y/o vmitos persistentes o segn la severidad del
cuadro, o en caso de tratarse de pacientes de particular cuidado (ancianos, diabticos, con antecedentes de
gastritis o enfermedad ulcerosa gastroduodenal, etc.).
Colocacin de sonda vesical en cuadros graves o en pacientes muy deshidratados, ancianos, con antecedentes
de enfermedades intercurrentes, o valores de creatininemia altos.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 8, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del paciente,
nios con catter N 22 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 1:
845
Nivel I
Sospecha diagnstica.
Datos clnicos y tratamiento pre-referencia.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general
y de hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de
nivel II III.
De ser posible con exmenes de laboratorio.
Evitar uso de analgsico metamizol y antiespasmdicos, hioscina escopolamina.
Referencia inmediata al nivel II III con resolucin quirrgica; el diagnstico confirmado o fuerte sospecha de
colecistitis aguda es indicacin de hospitalizacin y tratamiento quirrgico.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 4050 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 4 50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 4050 ml/Kg./da.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos butilbromuro
de hioscina, IV lento 40 mg cada ocho horas; o propinoxato IV 5 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg./da cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV antes
de la ciruga y luego 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas ms.
Aseo abdominal (tricotoma abdominal si es necesario).
846
Colecistectoma laparoscpica de acuerdo a tcnica americana o francesa, como primera eleccin, esta tcnica
est contraindicada en:
Embarazo 2 y 3 trimestre.
Hipertensin portal.
Patologa digestiva, asociada a tratamiento quirrgico resectivo.
Sndrome de Mirizzi tipo II.
Cncer de vescula biliar grado IV-V.
ctero obstructivo complicado.
Colecistectoma convencional si el hospital no cuenta con equipo de laparoscopia.
Laparotoma mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforacin o signos de peritonitis localizada o generalizada.
Es mandatorio una identificacin precisa de la disposicin anatmica de las vas biliares, para la prevencin de
lesiones durante el acto quirrgico.
Puncin, aspiracin y descompresin a travs del fondo de la vescula, en caso de piocolecisto enviar muestra
para cultivo y antibiograma.
Colecistectoma de acuerdo a tcnica segn criterio de especialidad.
Colangiografa intraoperatoria (CIO) si rene criterios para ello (clculo en vas biliares de 3 mm de dimetro,
dilatacin de vas biliares, crisis de ictericia).
Exploracin de vas biliares transcistica o por coledocotoma, ms colocacin de sonda de nelatn N 8 a 14,
o sonda en T Kehr N 10 a 16 que se exterioriza por contra-abertura; salvo mejor parecer del cirujano que la
considere innecesaria, como sucede en casos de cstico muy fino o clculo vesicular nico menor de 3 mm
redondeado.
Avenamiento con drenaje tubular o de goma blanda tipo Penrose N 16 a 24 FR o Penrose , extrado por
pequea incisin de contra abertura. A criterio del cirujano.
Cierre de pared abdominal por planos:
Peritoneo parietal con catgut cromado 0 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl N 1.
Piel con puntos separados monofilamento 000.
En casos excepcionales o de tornarse difcil o peligrosa la colecistectoma abierta, quedan las opciones quirrgicas de las colecistectomas parciales o las colecistectomas con colecistendesis (retiro de clculos).

NPO por 6-12 horas, de acuerdo a evolucin clnica y tipo de anestesia empleada (regional o general).
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.

TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.

solucin glucosada al 5% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms;
solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50 ml/Kg./da.
Ante restablecimiento de trnsito intestinal, probar tolerancia oral con lquidos claros por 12 a 24 horas, posteriormente inicie dieta blanda.
Analgesia IV el primer da, metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico adultos IV infusin continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no debe exceder
de 150 g en 24 horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Analgesia VO continuar a requerimiento, ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 400
mg cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas, o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Ambulacin precoz.
847
VOLUMEN
LQUIDOS
PESO
Antibioticoterapia: continuar cefazolina cada ocho horas por 24 horas, luego descontinuar.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis con cefazolina o en caso de presentarse signos de infeccin:
Primera opcin: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos 200 mg cada 12 horas + metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada seis horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho
horas hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada 8-12 horas o 1,5 gr cada 24 horas a pasar en
30 minutos, por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
Segunda opcin: de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS

Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin cada dos horas para prevencin de escaras.

Movilizacin pasiva.
Control del o de los drenajes de cavidad.
Control y curacin de herida de acuerdo a requerimiento.
Movilizacin de drenaje.
848

Abscesos de pared.
Abscesos intraperitoneales.
Fistula bilio cutnea.

Peritonitis biliar (qumica).
Lesin de las vas biliares.
Litiasis residual.
Colangitis aguda supurativa.
CRITERIOS DE ALTA
De nivel II a III
de resolucin instalada.
resolucin instalada.
Trnsito intestinal restituido.
Afebril.
Diuresis con volumen adecuado 1 ml/Kg./peso.
Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
El drenaje en T debe ser movilizado por el cirujano
tratante.
Explicar seales de alarma: de presentarse, debe
retornar de inmediato a consulta.
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
Salida de bilis perisonda en T.

Adultos mayores administrar lquidos y antibioticoterapia en base a Kg./peso.
Todo procedimiento para el paciente quirrgico debe
contar con consentimiento informado por el paciente
o familiares.

Evitar la automedicacin.
Evitar la alimentacin con alto contenido graso.
El aseo corporal se puede con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo
autorice.
849
CIE-10
K83.1
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO

DEFINICIN
Obstruccin mecnica de la va biliar de causa congnita, clculos, parsitos, patologa de las paredes o patologa
externa (procesos neoplsicos, procesos inflamatorios de rganos vecinos, etc.). Es generalmente una complicacin de la colelitiasis y presenta ictericia como signo cardinal, coluria, acolia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.
Antecedentes de patologa biliar.
Ictericia de piel, mucosas y escleras de inicio sbito (ictericia progresiva y silenciosa, alta sospecha de neoplasia).
Coluria.
Hipocolia Acolia.
Nuseas y vmitos.
Dolor clico en cuadrante superior derecho del abdomen.
Oliguria u oligoanuria por dao renal en las ictericias
severas y prolongadas de pacientes ancianos o particularmente lbiles.
Recin nacido con ictericia prolongada o mayor a 15 das.
850
Fiebre en aquellos casos de stasis biliar prolongada

(sospechar presencia de colangitis-triada de Charcot,
dolor, fiebre con escalofros, ictericia) es diagnstica
de colangitis, que provoca adems compromiso del
estado general con alteraciones del sensorio.
Vescula palpable o plastronada, cuando la litiasis de
la va biliar principal se asocia a una colecistitis aguda.
Tumoracin palpable en cuadrante superior derecho
(quiste de coldoco).
Manifestaciones cutneas hemorragparas y/o sangrado de mucosas, cuando el tiempo y actividad de
protrombina se encuentran alterados.
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica debe ser referido de inmediato al nivel II
III.
Hemograma completo.
Glicemia.
Creatinina.
Bilirrubinas total elevada a expensas de la bilirrubina
directa.
Transaminasas elevadas al doble del valor normal,
mayor patologa parenquimatosa.
Fosfatasa alcalina elevada.
Amilasa srica. Ligeramente elevada en las primeras
24 horas.
Pruebas de coagulacin sangunea (tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).

Ecografa hepato-bilio-pancretica y rastreo abdominal.
Colangiografa retrgrada endoscpica (ERCP) en
casos de requerirse precisin diagnstica, o por necesidad de realizar papilotoma endoscpica teraputica en pacientes con grave riesgo quirrgico y que
requieren descompresin biliar inmediata.
Colangiografa transparietoheptica con o sin catter
para descompresin biliar (PTC y PTCD), como otras
posibilidades diagnsticas y teraputicas en pacientes con duda diagnstica o grave riesgo quirrgico,
previa valoracin del tiempo y actividad de protrombina que debe reportar no menos del 70%.
ECG ms valoracin cardiolgica.
Valoracin de otras especialidades de acuerdo a
patologa intercurrente.
5. SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO
COMPLICACIONES
Colecistitis crnica.
Hepatitis viral.
Hepatitis txica.
Otras enfermedades que producen ictericia. Sndrome de Gilbert.
Colestasis por estrgenos.
Neoplasia de la va biliar y rganos vecinos.
Colangitis.
Sepsis (fiebre biliosptica).
Hemorragias.
Sndrome hepatorrenal.
Cirrosis biliar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Criterios de referencia:
Refiera inmediatamente a centro de resolucin quirrgica de nivel II III, en caso de diagnstico de alta sospecha de sndrome ictrico obstructivo agudo para tratamiento quirrgico de suma urgencia, llenando adecuadamente el formulario de referencia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
NPO.
Sonda nasogstrica a permanencia, nios N 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
Sondas Foley, nios de 8 a 12 FR, adultos 14 a 16 FR.
paciente:
851
Nivel I
Sospecha diagnstica:
NPO.
nivel II III.
En nios, lquidos IV a 80 ml/Kg./da de sol glucosalina ms ClK a 2 a 4 mEq/Kg./peso/da (considerar estado
de hidratacin).
Administrar analgsicos, sedantes y antiespasmdicos.
Antibiticos: cefazolina 1 gr EV. Dosis nica.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 18 16:

Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 4050 ml/Kg./da.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos butilbromuro de hioscina, inyectable 20 mg/ml 1 ampolla, IV lenta cada ocho horas.
Vitamina K, una ampolla de 10 mg intramuscular cada 12-24 horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios IV 15 mg/Kg./da cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,51 g antes de la ciruga y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no ms de 24 horas.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga de acuerdo a criterio medico.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si es necesario.
Solucin
852
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Esfinterotoma endoscpica con retiro de clculos en casos de hepatocoledocolitiasis, previa a ciruga electiva.
Se realizar segn la patologa quirrgica encontrada.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN CASOS DE HEPATOCOLEDOCOLITIASIS:

Laparotoma mediana, paramediana derecha supraumbilical o derecha subcostal de Kocher.
Abierta la cavidad abdominal, preservar adecuadamente tanto la cavidad como la pared para evitar contaminaciones,
especialmente si se encuentra piocolecisto, gangrena, perforacin o signos de peritonitis localizada o generalizada.
Es mandatorio una identificacin precisa de la disposicin anatmica de las vas biliares, para la prevencin de
lesiones durante el acto quirrgico.
Puncin, aspiracin y descompresin, a travs del fondo de la vescula, en caso de piocolecisto enve muestra
para cultivo y antibiograma.
Colecistectoma de acuerdo a tcnica segn criterio de especialidad (directa, indirecta o mixta).
Abordaje por laparoscopia de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico.
Colangiografa intraoperatoria (CIO).
Apertura y exploracin de la va biliar principal, retiro de clculos, descompresin y lavado, de acuerdo a los
hallazgos intraoperatorios y de la CIO.
Coledocotoma (abierta o laparoscpica) con colocacin de sonda T de Kehr N 12 a 18 FR. Exteriorizar por el
contra-abertura con trayecto directo y corto. Eventualmente, aplicacin de otras tcnicas complementarias y/o
alternativas, de acuerdo a los hallazgos y justificacin quirrgica, tal como una esfinteroplasta o derivaciones
biliodigestivas.
Obtencin de muestra de bilis para cultivo y antibiograma en casos de colangitis o bilis turbia.
Colocacin de avenamiento tubular de 18 a 24 FR o de goma blanda tipo Penrose en hiato de Winslow,
extrado por pequea incisin de contra abertura.
Cierre de pared abdominal por planos:
Peritoneo parietal con catgut cromado 0 1 (alternativamente dexon o vicryl 0).
Aponeurosis con surget continuo hilo vicryl N 1.
Piel con puntos separados monofilamento 000.
ERCP teraputica con papilotoma y extraccin de los clculos.
Colecistectoma laparoscpica luego de la ERCP teraputica.
Coldoco dilatado ms de 2 cm, probabilidad de derivacin biliodigestiva (coldoco o yeyuno anastomosis).

Reposo.
Control de signos vitales cada hora, hasta estabilizacin del paciente, luego por turno.

VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor va endovenosa: metamizol, nios IV
10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas, o diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas, 75 mg, la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas, o ketorolaco, tramadol,
clonixinato de lisina y otros.
Pasar a analgsicos VO si existe tolerancia, ibuprofeno nios 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos 400 mg
cada ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 50 mg cada seis horas, o
diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas.
PESO
853
Antiespasmdicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas, 1 a 2
das (de acuerdo a evolucin clnica), pasar luego a VO 10 mg PRN.
Antibioticoterapia: iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no
haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo ms rpido posible en caso de sospecha de infeccin a pesar
del tratamiento profilctico:
Primera opcin: amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da dividida cada
seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis
horas, hasta completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin
clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato: nios IV 5-7,5
mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
Segunda opcin: ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da, cada 12 horas
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12 horas (no usar en menores
de cinco aos); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego
pasar a VO 500 mg cada 12 horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis
15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y
pasar luego a VO, 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada
ocho horas o 1,5 g cada 24 horas a goteo en 30 minutos por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego
pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Tercera opcin: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Retirar la sonda nasogstrica una vez restituido el trnsito intestinal.
Retirar sonda Foley de acuerdo balance hidroelectroltico o cuando la diuresis es igual o mayor a 1 ml Kg./peso.
Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras cada 2 horas.
Movilizacin pasiva.
Especial cuidado con el manejo de la sonda de descompresin biliar, supervisado por el cirujano, dejando fluir
libremente la bilis por un tiempo variable que depende de las caractersticas cuali-cuantitativas y evolucin post
operatoria. El cierre mecnico progresivo de la sonda Kehr se lo hace generalmente a partir del sptimo da de
post operatorio, para despus proceder al control colangiogrfico con presencia de cirujano tratante y evaluar el
retiro de la sonda si no existen obstculos al buen fluir de la bilis u otras condiciones que no lo recomienden.
Control y movilizacin del o de los drenajes si se preciso dejarlos.
Colangiografa de control para retiro de sonda T Kehr a los 21 das.
Control y curacin de acuerdo a necesidad.
Retiro de tubo T de Kehr en consulta externa por mdico tratante.
En caso de coledocolitiasis residual realizar ERCP ms papilotoma.
854

Hemorragia.
Absceso de pared.
Fstula biliar.
Oditis esclerorretrctil.
Coledocolitiasis residual.
Lesin de las vas biliares.

Litiasis residual.
Peritonitis biliar.
Colangitis aguda supurativa.
Biliperitoneo.
Sepsis.
Luxacin de sonda de avenamiento biliar.

Falla multiorgnica.
De nivel II a III
Falla multiorgnica.
Diuresis espontnea.
Retiro de drenajes (excepto el de avenamiento de
vas biliares).
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
No movilizar el drenaje T Kehr, hasta decisin del
mdico tratante.
Explicar seales de alarma para re-consulta inmediata:
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
Salida de bilis perisonda.
Adultos mayores la administracin de lquidos IV y
antibiticos debe ser por Kg./peso.
En embarazadas se sugiere tratamiento conservador

hasta que nazca el producto de no existir colangitis.
En caso de colangitis: realizar ERCP + papilotoma
descompresiva.
Ictericia en escleras o piel es de control mdico obligatorio.
Recin nacido con ictericia de ms de 15 das debe ser evaluado en un establecimiento de salud a la brevedad
posible.
autorice.

855
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K85
II III
PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)

DEFINICIN
Es la respuesta inflamatoria aguda e inespecfica del pncreas frente a diversos factores etiolgicos que estimulan
la activacin intracelular y liberacin de sus enzimas digestivas, causando lesin en el propio parnquima pancretico y rganos circunvecinos, as como la liberacin de molculas y reactantes de fase aguda de naturaleza vasoactiva y txica, en la circulacin sangunea, afectando el estado general del o de la paciente, por el compromiso de
los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico.
Se reconocen dos formas clnicas: pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave o severa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Dolor abdominal agudo localizado principalmente en hemiabdomen superior que no cede

a la administracin de analgsicos ni antiespasmdicos.
Irradiacin bilateral del dolor hacia regin
lumbar (dolor en cinturn), o dolor en flancos
o en regin dorsal.
Nuseas.
Vmitos copiosos, que pueden ser de contenido gstrico alimentario, o los denominados
vmitos gstricos de retencin.
A la sintomatologa y signologa anteriores se aade:
Dolor de mayor intensidad.
Vmitos copiosos.
Diaforesis.
leo.
856
Hipersensibilidad abdominal.
Ruidos hidroareos ausentes,
silencio abdominal.
Signo de Cullen (signos
tardos).
Signo de Grey Turner. (signos
tardos).
Masa epigstrica.
Ictericia (inconstante; leve a
moderada).
Compromiso del estado
general.
Taquicardia.
Derrame pleural izquierdo.
Manifestaciones clnicas de hipercalcemia

(tetania).
Artralgias.
Signos de respuesta
inflamatoria sistmica.
Signos de falla orgnica
mltiple.
Shock.
general.
leo.
Ruidos hidroareos
ausentes, silencio
abdominal.
No se realizan en nivel I, por tratarse de cuadro de emergencia probablemente quirrgica, en caso de complicaciones debe ser referido de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (de acuerdo a evolucin clnica y potencia- Gabinete (nivel II III):
Radiografa de trax (derrame pleural, atelectasia
les complicaciones):
Amilasa en lquido asctico.
laminar, neumonitis basal, elevacin del hemidiafrag Clearence de amilasa/creatinina.
ma, signos de pulmn de choque).
Elastasa.
Lipasa elevada.
(disminucin del patrn gaseoso, leo, asa centinela,
6. PANCREATITIS AGUDA (tratamiento quirrgico)
Bilirrubinas totales, directas e indirectas.

Fosfatasa alcalina.
Deshidrogenasa lctica.
Nitrgeno ureico.
Electrolitos.
Gases en sangre.
Protena C reactiva.
Pruebas de la coagulacin (tiempos de coagulacin,
signo del colon cortado, incremento del espacio gastroclico, moteado peri-pancretico, imagen en miga
de pan en rea pancretica, lquido libre en cavidad).
Ecografa hepato-bilio-pancretica y rastreo abdominal (aumento del tamao pancretico, alteracin de la
ecogenicidad pancretica, colecciones peri-pancreticas, patologa biliar asociada, lquido libre).
Tomografa computarizada con contraste (clasificacin
de Baltazar, de acuerdo a la severidad del cuadro):
A: Pncreas normal.
B: Aumento de volumen, edema pancretico.
C: Compromiso de grasa peri-pancretica.
D: Coleccin nica mal definida.
E: Dos o ms colecciones mal definidas con gas en
el espesor.
Colangiopancreatografa retrgrada ms papilotoma
(las primeras 24-48 horas).
Laparocentesis diagnstica (casos indicados).
Lavado peritoneal diagnstico (casos indicados).
Clico renal.
Neumona basal izquierda.
Herpes zoster izquierdo.
lcera pptica perforada.

Colecistitis aguda.
Peritonitis aguda.
Infarto mesentrico.
Cetoacidosis diabtica.
Coma urmico.
Malnutricin.
Abscesos pancreticos
y peri-pancreticos.
Fstulas:
Fstulas pancreticas.
Fstulas intestinales.
Embarazo ectpico
complicado.
Formacin de bridas
adherenciales.
Neumonitis.
Disfuncin orgnica
mltiple.
Insuficiencia renal
COMPLICACIONES
Hemorragia.
Hemoperitoneo.
Perforacin de vscera
hueca.
Abscesos.
Peritonitis qumica.
Pseudoquiste pancretico.

Sepsis.
Shock.
Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Administrar analgsicos, sedantes y antiespasmdicos.
Antibiticos: cefazolina IV 1 g , dosis nica.
Toda/o paciente con diagnstico o sospecha de pancreatitis aguda debe referirse de inmediato a un establecimiento de nivel II III.
857
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Manejo multidisciplinario:
Reposo.
NPO.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin:
Oximetra de pulso.
Monitoreo cardiorrespiratorio.
Sonda nasogstrica a permanencia.
Alimentacin parenteral o enteral.
EVITAR EL USO DE ANTIBITICOS EN CASO DE PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA LEVE.
Catter venoso central, para medir presin venosa central (cavafix 45 y 75 cm, baslica o ceflica, o catter
subclavia con varias guas de aplicacin).
Va venosa perifrica para reposicin hidroelectroltica: soluciones cristaloides y coloides.
Sonda vesical a permanencia.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de deshidratacin del paciente:
858

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Transfusin de paquete globular, plasma o sustitutivos plasmticos en caso de pancreatitis hemorrgica.
Bloqueadores H o inhibidores de la bomba de protones: ranitidina nios IV 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas;
2
adultos IV 50 mg cada ocho horas u omeprazol IV 40 mg cada 12 horas (no usar en nios).
Solucin
Analgsicos - antiinflamatorios:
Primera opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, dosis no
debe exceder 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: meperidina (en nios menores de cinco aos est contraindicado), nios 1,1-1,7 mg/Kg.
cada 4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.
Cuarta opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Quinta opcin: anestesia peridural, a perfusin continua realizada por anestesilogo, segn gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): adultos butilbromuro de hioscina IV lenta 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.
Dopamina en caso de choque.
Profilaxis antibitica: ciprofloxacina en nios IV 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV 200 mg cada 12 horas.
Aseo abdominal.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Laparotoma mediana supra e infraumbilical o transversal en boca de horno, con proteccin adecuada de la
pared para evitar su contaminacin. Al llegar al peritoneo abrir un pequeo ojal para aspirar el contenido de la
cavidad abdominal que pudiera estar a presin, para despus completar su apertura.
En presencia de infeccin tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiracin de colecciones purulentas y eliminacin de tejidos necrticos infectados, abriendo la celda pancretica.
Ciruga mini-invasiva como alternativa, la laparoscopia o las punciones percutneas deben ser dirigidas por
ecografa y tomografa.
Necrosectoma total pancretica y/o extra pancretica mediante maniobras romas y digitoclasia, lavado de la
cavidad peritoneal con agua destilada y antisptico diluido, de preferencia cloruro de lauraminio (DG-6), segn:
Tcnica cerrada: en caso de necrosis no extensa, colocacin de drenajes tubulares multiperforados en el
lecho quirrgico y cierre primario de abdomen.
Tcnica abierta: en caso de necrosis extensa se puede drenar el lecho quirrgico mediante curaciones programadas cada 48 horas, bajo anestesia o sedacin, para esto el abdomen permanece semi-abierto y el rea
de necrosectoma debe ser tamponado con compresas de gasa vaselinada.
Cierre de la pared:
Lavado de la pared.
Aponeurosis con dexon 0, vicryl 1 o seda a puntos separados.
Piel con puntos separados con monofilamento 000, si decidi cierre primario.
859
El tratamiento quirrgico en general est contraindicado en la pancreatitis aguda grave, slo est indicado
en complicaciones severas:
Necrosis infectada.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico infectado (mayor a 10 cm).
Si est presente en forma paralela, pancreatitis grave no infectada con colecistitis aguda, colangitis aguda,
stas deben resolverse quirrgicamente ya sea por laparotoma o laparoscopa).

En Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Reposo.
NPO.
Alimentacin enteral o parenteral.
Monitoreo continuo de signos vitales (SV)
Ventilacin y oxigenoterapia mecnica.
Control de lquidos ingeridos y eliminados.
Control de diuresis horaria.
Mantener catter venoso central hasta estabilizacin del paciente.
Mantener hidratacin parenteral con reposicin hidroelectroltica rigurosa, de acuerdo a la evolucin clnica.
Primera opcin: metamizol nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
debe exceder de 150 mg en 24 horas.
Tercera opcin: meperidina (contraindicada en nios menores de cinco aos) en nios 1,1-1,7 mg/Kg. cada
4-6 horas; adultos IV 50-100 mg cada 4-6 horas.
Quinta opcin: anestesia peridural a perfusin continua realizada por anestesilogo, segn gravedad del
cuadro y criterio de especialidad.
Antiespasmdicos: adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 4 mg cada ocho horas, 1 a 2 das, de acuerdo a
evolucin clnica, pasar a VO 10 mg PRN.
Antibioticoterapia: continuar ciprofloxacina iniciada como profilaxis.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis o en caso de sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas,
de acuerdo a evolucin clnica (no usar en menores de cinco aos); adultos IV lento 200 mg cada 12 horas de
acuerdo a evolucin clnica. Metronidazol nios IV lento 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta 7,5 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, de acuerdo a evolucin clnica; adultos IV lenta 500 mg cada 12 horas de acuerdo
a evolucin clnica.
Segunda opcin, ceftriaxona + gentamicina sulfato + metronidazol: ceftriaxona nios IV 50-100 mg/Kg./
da cada 12 horas, mximo 2 g da; adultos IV 1-2 g cada 12-24 horas dosis mxima 4 g/da. Gentamicina
sulfato nios IV 5-7.5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas
por cinco das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada
seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas,
hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas, o IV 1,5 g a goteo pasar en 30 minutos,
cada 24 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta
Tercera opcin: antibitico de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma.
Retiro de sonda vesical cuando la diuresis del paciente est totalmente restablecida.
Sostn nutricional con alimentacin parenteral total hasta restablecimiento de actividad intestinal.
Manejo del leo paraltico.
Control metablico.
Retirar la sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de restablecimiento de actividad intestinal.
860

Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras cada 2 horas.
Movilizacin pasiva.
Control de drenajes abdominales.

Seroma.
Hematoma.
Abscesos residuales.
Hemoperitoneo.
Hemorragias que pueden llevar a choque hipovolmico.
Perforacin de vscera hueca.
Peritonitis.
Sepsis (shock sptico).
Fstulas.
Pseudoquiste pancretico.
Shock.
Muerte.
Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas eco o tomo
dirigidas.

Pancreatitis grave.
Diuresis espontnea.
Afebril.
RECOMENDACIONES
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma: retornar de inmediato a consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
861
OBSERVACIONES
El tratamiento del paciente con pancreatitis aguda es multidisciplinario (gastroenterologa, medicina interna,
terapia intensiva y ciruga general).
La ciruga temprana o durante el perodo inflamatorio agudo agrava la condicin hemodinmica y metablica del
paciente y aumenta el riesgo de infeccin tarda.
La identificacin y el tratamiento de la patologa causal de la pancreatitis aguda es indispensable para evitar la
repeticin del cuadro.
La ERCP dentro las 24 o 48 horas, evita la transformacin de una pancreatitis edematosa a necrtica. Realizar
despus de discusin clnica.

En el caso de nios/nias se debe evitar los traumatismos abdominales por ser la causa ms frecuente de
pancreatitis en este grupo etario.
Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol. Evitar la vida sedentaria.
Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden daar
su integridad fsica.
Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, protenas y frutas y abundante lquido).
Gestin con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha
de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.
862
CIE-10
K31.9
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HERNIA EPIGSTRICA
DEFINICIN
Es la protrusin de contenido intraabdominal por un orificio debido a un defecto aponeurtico de la lnea media
abdominal a nivel supraumbilical.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumoracin en regin media supraumbilical que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en
decbito dorsal.
Dolor abdominal en regin afectada.
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I por tratarse de un cuadro quirrgico que debe resolverse
en nivel II III.
Radiografa de abdomen simple de pie en caso de
obstruccin intestinal.
ECG ms valoracin de cardiologa en adultos
mayores.
Ecografa hepato-bilio-pancretica, a fin de descartar
colelitiasis.
Radiografa de trax PA en adultos mayores.
Lipoma.
Quiste.
Fibroma.
COMPLICACIONES
Incarceracin (masa tumoral no reductible).
Estrangulacin (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que puede provocar leo mecnico
con afectacin del estado general).
Obstruccin intestinal.
Necrosis intestinal.
Peritonitis.
Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica (solamente en casos de hernia epigstrica complicada).
Reposo.
NPO.
863

Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Glicemia.
Creatinina.
Examen de orina completo.
SNG en caso de complicacin de hernia epigstrica.

Hidratacin va venosa en caso necesario:
PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 18 16:

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 40-50
ml/Kg./da
Antiespasmdicos: adultos, butilbromuro de hioscina, IV lento 20 mg/ml (1 ampolla) cada ocho horas.
Solucin
864
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica sin o con complicaciones, debe
ser internado.
Reposo.
NPO (seis horas previas si es una ciruga programada).
SNG y sonda Foley en caso de hernia epigstrica complicada.
Hidratacin parenteral canalizando va:
En nios con catter N 22 19: solucin fisiolgica al 0,9% 70-100 ml/Kg./da.
Adultos con catter N 16 18: solucin fisiolgica 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Aseo abdominal y tricotoma, en casos necesarios.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente.
En caso de hernia complicada colocar sonda nasogstrica, sonda vesical, oxigenoterapia.
7. HERNIA EPIGSTRICA
Analgsicos y antiespasmdicos (solamente despus de haber establecido claramente el diagnstico):

Analgsicos: metamizol, en nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g IV cada ocho horas.
Antiespasmdico: butilbromuro de hioscina, adultos 40 mg IV lento cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la ciruga y luego IV 0,5 g cada ocho horas, no ms de 24 horas.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga y de acuerdo a criterio medico.
Aseo abdominal y tricotoma abdominal si necesario.
Herniorrafia; sutura por planos con reparacin anatmica de la lnea blanca.
Procedimientos de hernioplasta con o sin malla protsica (en casos de hernias grandes que as lo requieran).
En caso de hernia epigstrica complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad previo
al tratamiento de la hernia.

Reposo.
Inicio de va oral progresivo.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica:
Nios con catter N 22 y 19 de acuerdo esquema Holliday-Segar detallado en cuadro N 2:
865
PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin, metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin, diclofenaco sdico: adultos infusin continua en 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
Tercera opcin: ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Una vez restituida la va oral iniciar analgsicos va oral con:

Primera opcin: ibuprofeno nios VO 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada
ocho horas.
Segunda opcin: paracetamol nios VO 50 mg/Kg./da cada seis horas; adultos VO 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico adultos VO 50 mg cada ocho horas.
haberse realizado profilaxis con cefazolina o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico o en casos de hernia epigstrica complicada:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da cada seis
horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da dividida cada seis horas
hasta completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica,
luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./
da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas
por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV
lento 200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada 12
horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas, hasta completar siete das; adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de
acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Control de otras medidas de cuidado (sonda nasogstrica, sonda vesical, etc.).
866

Hematoma.
Seroma.
Rechazo a malla de marlex.

Infeccin.
Recidiva.
Todo paciente con sospecha de hernia epigstrica

no complicada debe referirse lo ms pronto posible a
nivel II, sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia epigstrica complicada deben ser transferidos al nivel II III en forma
inmediata por tratarse de una emergencia quirrgica.
Trnsito intestinal restablecido.
Diuresis espontnea.
Afebril.
7. HERNIA EPIGSTRICA
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma: retorno de inmediato a
consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
En adultos mayores se recomienda iniciar en el post

operatorio inmediato fisioterapia respiratoria, a fin de
evitar dehiscencia de suturas por los accesos de tos.

presentarse dolor abdominal o masa palpable.
autorice.
867
CIE-10
K42
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL

DEFINICIN
Es la protrusin visceral sin solucin de continuidad del plano cutneo por un defecto congnito o debilidad de la
pared abdominal, que ocurre a nivel del anillo umbilical o sus proximidades.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumoracin en regin umbilical o paraumbilical que protruye al esfuerzo y se reduce en reposo o en posicin
decbito dorsal.
Dolor abdominal en regin afectada.
868
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I, por tratarse de un cuadro quirrgico debe resolverse en
nivel II III.
Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh (solamente en casos de hernia umbilical complicada).
Glicemia.
Creatinina (principalmente en pacientes debilitados, ancianos o con antecedentes de enfermedades crnicas o
patologa renal).
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin intestinal.
Ecografa hepato-bilio-pancretica para descartar colelitiasis.
Onfalitis.
Lipoma.
Quiste.
Fibroma.
Tumor metastsico a la pared abdominal (signo de la hermana Joseph).
COMPLICACIONES
Estrangulacin, con compromiso vascular (masa tumoral no reductible, intensamente dolorosa, que provoca leo
mecnico con afectacin del estado general).
Necrosis Intestinal.
Peritonitis.
Sepsis.
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica (slo en caso de hernia umbilical complicada).
Reposo.
NPO.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y casos de hernia complicada).
Sonda vesical (en pacientes ancianos y en casos complicados).
nivel II III.
Referir al nivel II III sin prdida de tiempo.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia umbilical o paraumbilical epigstrica
sin o con complicaciones, debe ser internado.

Internacin.
869

NPO (seis horas previas, si es una ciruga programada).
SNG y sonda Foley en caso de hernia complicada.
Aseo abdominal.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del o la
paciente:

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
MANEJO PRE OPERATORIO
Adultos
con catter N 18 16:

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da, ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml, 40-50 ml/
Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogstrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico):
Analgsico, metamizol: IV nios 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Antiespasmdico, butilbromuro de hioscina: adultos butilbromuro de hioscina, IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba). Adultos IV 0,5-1 g
cada ocho horas antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas ms.
Enema evacuante jabonoso 1.000 ml la noche antes de la ciruga y de acuerdo a criterio medico.
Solucin
Herniorrafia.
Diseccin y tratamiento del saco herniario y su contenido.
En caso de hernia umbilical complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad:
En caso de compromiso vascular intestinal irrecuperable, reseccin intestinal y anastomosis primaria.
En caso de compromiso vascular de epipln, reseccin del tejido comprometido por la estrangulacin.
Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
Sutura por planos con reparacin anatmica (tcnica de Mayo o de Zenn).
Procedimientos de hernioplasta simple con malla protsica (en casos de hernias grandes no infectadas, que
as lo requieran).
Dejar drenaje tubular con aspiracin continua, en caso hernias gigantes.
Dejar drenaje laminar en caso de hernias medianas y de acuerdo a criterio mdico.
870

Reposo.
Inicio de va oral progresivo y temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Control de signos vitales cada hora hasta estabilizacin, luego por turno.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
8. HERNIA UMBILICAL Y PARAUMBILICAL

Adultos
con catter N 18 16:

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Kg./da, ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Analgsicos-antiinflamatorios IV por tres das o mientras dure el dolor:
Primera opcin, metamizol: nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin, diclofenaco sdico: adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
Una vez restituida la va oral iniciar tratamiento VO:
Primera opcin, ibuprofeno: nios 8-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos VO 400 mg cada 12 horas.
Segunda opcin, paracetamol: nios 50 mg/Kg./da dividido cada cinco horas, adultos VO 500 mg cada
seis horas.
Tercera opcin, diclofenaco sdico: adultos 50 mg VO cada ocho horas.
haberse realizado profilaxis o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico
o en casos de hernia umbilical y paraumbilical complicada:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada
clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5
mg/Kg./da dividida cada ocho horas, por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV
horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada ocho horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
Otras medidas:
Solucin
Hematoma.
Seroma.
Infeccin.
Recidiva.
Rechazo a la malla de
marlex.
Complicaciones en otros
sistemas (TEP).
871
CRITERIOS DE ALTA
Todo paciente con sospecha de hernia umbilical no

complicada debe referirse lo ms pronto posible a
Pacientes con sospecha de hernia umbilical complicada deben ser transferidos al nivel II III en forma
Diuresis espontnea 1 ml/Kg./peso/da.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma: retorno inmediato a
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.
872
Adultos mayores se recomienda iniciar en el post

Adultos mayores uso de venda elstica en miembros
inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos
mayores.

presentarse dolor abdominal o masa palpable en la regin umbilical o paraumbilical.
autorice.
CIE-10
K40
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HERNIA INGUINAL
DEFINICIN
Tumoracin inguinal causada por la presin de las vsceras abdomino-plvicas contra la pared posterior debilitada
del conducto inguinal (hernia inguinal directa) o por protrusin visceral a travs de un anillo inguinal profundo incontinente, con o sin permeabilidad del conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta) y mixtas, con compromiso
de ambos.
DIAGNSTICO
Tumoracin inguinal localizada por encima de una

lnea oblicua trazada entre la espina del pubis y el
vrtice de la espina ilaca anterosuperior del lado
correspondiente, que protruye en la posicin de pie
o al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en
decbito dorsal. En el caso del varn puede llegar a
la regin escrotal (hernia inguinoescrotal).
En casos no complicados, la tumoracin es reductible a la compresin digital o en el decbito dorsal
prolongado.
Debilidad de la pared posterior del conducto inguinal
(hernia inguinal directa) o incontinencia de diverso
grado del anillo inguinal peritoneal o profundo (hernia
inguinal indirecta), pudiendo coexistir ambos componentes, que pueden detectarse mediante maniobras
semiolgicas positivas que permiten precisar su
origen y localizacin.
Dolor con la marcha y el esfuerzo.
Cuando el saco herniario se halla ocupado por
intestino, en la tumoracin se encuentra sensacin
de reptacin a la palpacin y a la auscultacin se
escuchan ruidos hidroareos.
Alteracin ocasional del transito intestinal.
No se realizan exmenes complementarios en el nivel I

por tratarse de un cuadro quirrgico que debe resolverse en nivel II III.

Hemograma completo.
Clasificacin de grupo sanguneo y factor RH.
Glicemia.
Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
ancianos o con antecedentes de enfermedades crnicas o patologa renal).
Gabinete (nivel II III).
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin
intestinal.
ECG ms valoracin de cardiologa.
Radiografa de trax PA.
Ecografa si corresponde.
Hernia crural.
Lipoma.
Quiste.
Fibroma.
Tumor dermoide.
Adenitis inguinal (infecciosa aguda o crnica).
Aneurismas.
Hidrocele.
Varicocele.
Presencia de testculo
en ascensor - criptorquidia.
Tumor testicular.
Orquiepididimitis.
873
CRITERIOS CLNICOS
COMPLICACIONES
Estrangulacin (masa tumoral no reductible, con
compromiso vascular, intensamente dolorosa, puede
provocar leo mecnico con afectacin del estado
general).
Necrosis Intestinal.
Peritonitis.
Recidivas.
Sepsis local o sistmica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
874
Nivel I
Sospecha diagnstica: (solamente en casos de hernia inguinal complicada).
Reposo.
NPO.
Sonda nasogstrica, en caso de hernia complicada.
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lento 40
mg STAT.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce, internar al paciente por
24 horas para control y descartar abdomen agudo por perforacin de vscera hueca.
Referencia al nivel II III sin prdida de tiempo.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del o la
paciente:

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml; 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/
Kg./da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
9. HERNIA INGUINAL
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia inguinal sin o con complicaciones, debe ser
internado.
Sinologa clnica compatible.
Internacin.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce internar al paciente por
Aseo y tricotoma abdomino-pbica (en caso necesario).
paciente:

VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml, 40-50 ml/Kg./da.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: sonda nasogstrica,
sonda vesical, oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos: solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico: metamizol nios IV 10-20 mg/Kg., cada seis horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas. Antiespasmdico: butilbromuro de hioscina, adultos IV lento 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina nios 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,5-1 g
antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.
875
PESO
Herniorrafia:
Trate las hernias inguinales de acuerdo a los principios generales del tratamiento quirrgico:
Reduccin de su contenido.
Tratamiento del saco herniario.
Reparacin de la pared posterior.
Proceda a reseccin alta del saco en caso de hernia indirecta.
Simplemente reduzca el saco en caso de hernia directa.
En caso de que el contenido del saco sea vscera, reintegre previamente a la cavidad abdominal para poder
resecarlo.
En caso de hernia inguinal complicada, tratamiento de la complicacin segn criterio de especialidad:
Si existe compromiso vascular intestinal irrecuperable, reseccin intestinal y anastomosis primaria por laparotoma.
En caso de compromiso vascular de epipln, reseccin del tejido comprometido por la estrangulacin.
Tratamiento de otras complicaciones que pudieran presentarse.
Reparacin de la pared abdominal por medio de:
Con tensin, sin utilizacin de malla protsica Tcnica Bassini u otra tcnica de acuerdo a criterio medico.
Sin tensin, utilizando malla protsica Tcnica de Lichtenstein u otra tcnica de acuerdo a criterio medico.
Deje drenaje tubular o laminar de acuerdo a criterio.
Reparacin por va laparoscpica, si cuenta con el instrumental necesario y de acuerdo a tcnica que conoce.
876

Reposo.
Inicio de va oral progresivo y temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Control de signos vitales, cada hora hasta estabilizacin y luego por turno.
Control herida operatoria.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

fisiolgica al 0,9% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da ms solucin glucosada al 5% 1.000 ml 40-50 ml/Kg./
da ms solucin Ringer normal o lactato 1.000 ml 40-50 ml/Kg./da.
Solucin
9. HERNIA INGUINAL

Primera opcin: metamizol nios 10-20 mg/Kg. IV cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
Una vez restituida la va oral iniciar analgsicos VO con:
Primera opcin: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; en los adultos 400 mg cada
ocho horas.
Segunda opcin: paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico adultos 50 mg cada ocho horas.
Antibioticoterapia (en casos de hernia inguinal complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos o
tres dosis ms por 24 horas, luego descontinuar.
Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en caso de no haberse realizado profilaxis o en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina: amoxicilina nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada seis
horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 50 mg/Kg./da cada seis horas hasta
completar siete das; adultos IV lento 1 g cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego
pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato nios IV 5-7,5 mg/Kg./da
dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho horas por cinco das.
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV lento
200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a ciprofloxacina VO 500 mg
cada 12 horas hasta completar siete das. Metronidazol nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV
lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10
mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das, adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3
das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.

Seroma.
Hemorragia.
Hematoma de pared.
Hematoma testicular.
Edema de cordn y
testculo.
Seccin accidental del

conducto deferente.
Necrosis testicular.
Neuritis.
Infeccin.
Absceso.
Rechazo o intolerancia
a la malla protsica
(excepcional).
Fstulas intestinales.
Infeccin urinaria.
Complicaciones inherentes a la anestesia.
Complicaciones respiratorias.
877
CRITERIOS DE ALTA
Todo paciente con sospecha de hernia inguinal no

complicada debe referirse lo ms pronto posible a
Pacientes con sospecha de hernia inguinal complicada deben ser transferidos al nivel II III en forma
Diuresis espontnea.
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES

mayores.
878
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma: retorno de inmediato a
consulta.
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.

autorice.
10
CIE-10
K41
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HERNIA CRURAL
DEFINICIN
Tumoracin en regin crural, causada por la presin de las vsceras abdominales contra la pared posterior debilitada del conducto crural o por protrusin visceral a travs de la dilatacin de sus orificios. Es importante recordar su
relacin con los vasos femorales, que determina sus variedades prevascular, retrovascular, interfemoral, interna y
externa; siendo la ms frecuente la interna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumoracin en regin crural, localizada por debajo de No se realizan exmenes complementarios en el

nivel I por tratarse de un cuadro quirrgico que debe
una lnea oblicua trazada entre la espina del pubis y
resolverse en nivel II III.
el vrtice de la espina ilaca anterosuperior del lado
correspondiente, que protruye en la posicin de pie
o al esfuerzo y se pierde (o se perda) en reposo en
Hemograma completo.
decbito dorsal.
En casos no complicados, la tumoracin es reduc Glicemia.
Creatinina (principalmente en pacientes debilitados,
tible a la compresin digital o en el decbito dorsal
ancianos o con antecedentes de enfermedades crniprolongado.
cas o patologa renal).
Dolor con la marcha y el esfuerzo, a veces sin tumo
racin perceptible.
Cuando el saco herniario se halla ocupado por
intestino, en la tumoracin se encuentra sensacin
de reptacin a la palpacin y a la auscultacin se
escuchan ruidos hidroareos.
Radiografa de abdomen en caso de obstruccin
Alteracin del trnsito intestinal ocasional.
intestinal.
Radiografa de trax PA, en pacientes > de 45 aos.
Ecografa inguino abdominal (opcional).
ECG en pacientes > de 45 aos.
Hernia inguinal.
Lipoma.
Quiste.
Fibroma.
Adenitis inguino-crural
(infecciosa aguda o
crnica).
Tumor dermoide.
Aneurismas.
Hidrocele.
Varicocele.
Tumor testicular.
Orquiepididimitis.
COMPLICACIONES
Incarceracin (masa
tumoral no reductible).
Estrangulacin (masa tumoral no reductible, con

compromiso vascular, intensamente dolorosa, que
puede provocar leo mecnico con afectacin del
estado general).
Peritonitis.
Sepsis local y sistmica.
879
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica: (solamente en casos de hernia crural complicada).
Reposo relativo.
NPO.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y en casos de hernia complicada).
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina 40 mg IV
lento cada ocho horas.
En hernia complicada, realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia), si se reduce internar al paciente por
paciente o la paciente:
880
PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 18 16:

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Criterios de hospitalizacin: todo paciente con diagnstico de hernia inguinal atascada o estrangulada (con
complicaciones), debe ser internado en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirrgica.
Sinologa clnica compatible.
En hernia complicada realizar maniobra de Taxis (reduccin de la hernia) si se reduce internar al paciente por
10. HERNIA CRURAL

Reposo.
Sonda nasogstrica (en caso de nuseas y vmitos y en casos de hernia complicada).
Aseo y tricotoma abdomino-pbica (en casos necesarios).
o la paciente:

VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
con catter N 18 16:

Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (hernia complicada: oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Analgsicos y antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico):
Analgsico: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg., cada 8-6 horas. Adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Antiespasmdico: butilbromuro de hioscina, adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Profilaxis antibitica: cefazolina, nios IV 15 mg/Kg. cada ocho horas (de un mes para arriba); adultos IV 0,51 g antes de la ciruga y luego IV 0,5-1 g cada ocho horas por 24 horas.
Solucin
En casos no complicados de hernias reductibles, se debe procurar inguinalizar el saco herniario y proceder a
su tratamiento en forma similar a las hernias inguinales, cerrando el espacio del orificio crural dilatado con un
par de puntos entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper.
En casos de abordaje crural de la hernia, existen diversas tcnicas con el mismo propsito de cerrar la dilatacin
del anillo crural, incluida la tcnica del plug (tapn) de Liechtenstein, con un cilindro de malla de polipropileno.
881
PESO
En caso de hernias estranguladas con sospecha de compromiso intestinal, puede ser necesaria la seccin del
ligamento lacunar o de Gimbernat, con el debido cuidado de los vasos femorales para evitar la seccin accidental de una rama arterial anastomtica de la obturatriz; puede ser necesario seccionar el ligamento inguinal para
la apertura controlada del saco herniario evitando que el asa intestinal comprometida se escurra en la cavidad
abdominal y se pierda.

Reposo.
Inicio progresivo y temprano de la va oral post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Control de signos vitales, cada hora hasta estabilizacin y luego por turno.
Control herida operatoria.

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
882
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Primera opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0.5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos 75 mg infusin continua por 30 minutos a 2 horas, dosis no
Una vez restituida la va oral inicial analgsicos va oral con:
Primera opcin: ibuprofeno, nios VO 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 400 mg cada
ocho horas.
Segunda opcin: paracetamol, nios VO 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos VO 500 mg cada
seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico, adultos VO 50 mg cada ocho horas.
Antibioticoterapia (en casos de hernia crural complicada): continuar cefazolina iniciada como profilaxis dos
o tres dosis ms por 24 horas, luego descontinuar. Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al
cuadro clnico en los siguientes casos:
En caso de no haberse realizado profilaxis.
10. HERNIA CRURAL

En
caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico:

opcin, amoxicilina ms gentamicina: amoxicilina, nios IV lenta 50 mg/Kg./da, dividida cada
seis horas, por 2 a 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a 50 mg/Kg./da VO dividida en 4
dosis (cada seis horas), hasta completar siete das. Adultos 1 g IV lento cada ocho horas por 2 a 3 das de
acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato, nios IV 5-7,5 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada ocho
horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina ms metronidazol: ciprofloxacina, nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12
horas, por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas. Adultos
IV lento 200 mg cada 12 horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada
12 horas hasta completar siete das. Metronidazol, nios IV lenta 15 mg/Kg. la primera dosis y luego IV lenta
7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/
Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete das. Adultos IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3
das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Primera

Seroma.
Hemorragia.
Lesin accidental de los vasos femorales.
Hematoma de pared.
Neuritis.
Hematoma en el espacio de Bogros, por lesin accidental de una rama anastomtica de la arteria obturatriz.
Infeccin.
Absceso.
Rechazo o intolerancia a la malla protsica (excepcional).
Fstulas.
Infeccin urinaria.
Sepsis local y sistmica.
Todo paciente con sospecha de hernia crural no complicada debe referirse lo ms pronto posible a nivel II,
sin requerir tratamiento de pre-referencia.
Pacientes con sospecha de hernia crural complicada
deben ser transferidos al nivel II III en forma inmediata por tratarse de una emergencia quirrgica.
Diuresis espontnea.
883
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES

mayores
Movilizacin activa.
Explicar seales de alarma: retorno inmediato a
Dolor abdominal.
Fiebre.
Dolor local.

presentarse dolor abdominal y masa palpable en la regin inguino crural.
autorice.
884
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K56.2
II III
VLVULO DE SIGMOIDES
DEFINICIN
Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido
horario, que provoca obstruccin intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis del
segmento intestinal torsionado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor abdominal tipo clico, intermitente y de intensidad variable.

Facies dolorosa.
Mucosas deshidratadas, lengua saburral.
Nuseas y/o vmitos que pueden estar ausentes en
una primera etapa, para despus mostrarse francamente retentivos e incluso fecaloideos por agravamiento del cuadro.
Distensin abdominal asimtrica con predominio en
hemiabdomen superior.
Constipacin temprana, con falta de eliminacin de
heces y gases.
Reptacin visible del asa volvulada, que coincide
con las crisis de dolor clico en etapas tempranas.
A la palpacin, abdomen tenso, doloroso y renitente.
Timpanismo absoluto a la percusin, salvo en hipogastrio, donde se produce matidez por secuestro de
contenido intestinal o por retencin vesical refleja.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico,
que tienden a desaparecer con el transcurso del tiempo, en lo que se denomina silencio abdominal.
En perodos avanzados, despus de algunas horas
del inicio, la distensin abdominal aumenta y el dolor
clico disminuye o desaparece, dando lugar a una falsa
sensacin de sosiego en el paciente, que sin embargo se
muestra ms deshidratado, taquicrdico, con tendencia a
la hipotensin arterial y con alteraciones perceptibles del
sensorio que pueden llevar a la obnubilacin y al shock.
Al tacto rectal, ampolla vaca. La presencia de estras
muco-sanguinolentas en etapas avanzadas, sugiere
sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada,
siendo un signo que obliga a una pronta intervencin
quirrgica y contraindica de manera absoluta exmenes o maniobras mecnicas por va rectal.
En el nivel I opcional, por tratarse de una emergencia

quirrgica que debe referirse de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (nivel II y III):

Hemograma completo.
Glicemia.
Creatinina.
Electrolitos, si est disponible.
Protenas totales y albumina.
Gabinete (nivel II III):

Radiografa simple de abdomen en posicin de pie y
decbito dorsal, que mostrar imgenes caractersticas, propias del vlvulo de sigmoide (signo del grano
de caf y otros).
Rectosigmoidoscopa en etapas iniciales (ser realizada delicadamente previo tacto rectal que descarte
signos de posible necrosis y con fines diagnsticos y
teraputicos de devolvulacin parcial y descompresin del asa colocando sonda rectal).
Radiografa de trax PA en > de 45 aos.
ECG en > de 45 aos.
885
leos funcionales.
Oclusin intestinal alta.
Fecaloma.
Impactacin fecal.
Estreimiento crnico.
Trastornos psiquitricos.
Cncer de colon.
Embarazo.
Otras causas de abdomen agudo quirrgico que

produzcan leo mecnico o paraltico por irritacin
peritoneal.
Oclusin intestinal por bridas adherenciales.
Sepsis.
Choque.
COMPLICACIONES
Peritonitis.
Falla multiorgnica.
Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
886
Nivel I
Reposo.
NPO.
Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de deshidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Antiespasmdicos (una vez establecido claramente el diagnstico): adultos, butilbromuro de hioscina IV lenta 40
mg cada ocho horas.
Todo paciente con diagnstico de vlvulo de sigmoide debe ser internado en un establecimiento de nivel II III
con carcter de urgencia o referencia inmediata.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Dolor de tipo clico.
Falta de eliminacin de heces y gases.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico o
silencio abdominal.
Deshidratacin.
Estras muco-sanguinolentas al tacto rectal.

Reposo.
NPO.
Colocacin de sonda nasogstrica, nios de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR, abierta a frasco colector.
Colocacin de sonda Foley nios de 8 a 12 FR, adultos de 14 a 18 FR.
paciente:
11. VLVULO DE SIGMOIDES

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
Adultos
Nota: el tratamiento conservador mediante rectosigmoidoscopa y descompresin rectal puede ser intentado en
aquellos pacientes con pocas horas de evolucin y que no muestren signos de probable compromiso vascular del
asa volvulada, sin embargo, al ser el vlvulo consecuencia de un dolicomegasigma asociado o no con un megacolon de diversa etiologa, el tratamiento final es siempre quirrgico, siendo la nica ventaja del tratamiento conservador, el preparar mejor al paciente ofrecindole una ciruga definitiva programada.
887
con catter N 18 16:

Mantener o canalizar va venosa para la administracin de fluidos cuyo volumen ser variable de acuerdo a las
condiciones del paciente. Procurar una reposicin pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratacin
de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergacin innecesaria de su
intervencin quirrgica.
Sonda rectal (bastonaje) que debe fijarse con esparadrapo en regin perianal.
Valoracin pre-anestsica.
Profilaxis antibitica: cefotaxima + metronidazol: cefotaxima nios IV 50 mg/Kg./da cada ocho horas; adultos IV
1 g cada ocho horas en infecciones severas, 2 g cada 6-8 horas, se puede llegar a 2 g cada cuatro horas de 7 a
10 das, dosis mxima por da 12 g. En pacientes con insuficiencia renal y depuracin de creatinina menor a 10
ml/min, usar la mitad de dosis sugerida; depuracin menor a 5 ml/min, administrar 1 g cada 12 horas. Metronidazol: nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5 mg/Kg./dosis cada seis horas, por 2 3
das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, hasta completar siete
das; adultos, IV lenta 500 mg cada ocho horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO
500 mg cada ocho horas hasta completar siete das.
Aseo y tricotoma abdomino-pbica.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente (sonda nasogstrica, sonda vesical, oxigenoterapia, catter venoso central, monitoreo cardiorrespiratorio, etc.).
Antiespasmdicos (solamente despus de haberse establecido claramente el diagnstico): metilbromuro de
hioscina: adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas.
Laparotoma media infraumbilical (que puede ser extendida a regin supraumbilical segn necesidad y criterio
de especialidad).
Proteccin adecuada de la pared abdominal.
Exteriorizacin intestinal, devolvulacin y descompresin del asa volvulada a travs de la sonda rectal previamente colocada.
Operacin de Hartmann (colostoma) en caso de sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada.
Sigmoidectoma y anastomosis termino terminal per prima a puntos separados seromusculares con seda,
vicryl o dexon 000 en pacientes jvenes o relativamente jvenes, con serologa negativa para Chagas, que no
presenten edema o sufrimiento vascular del asa, con escaso contenido intestinal, que no hubieran presentado
alteraciones de los signos vitales o signos de compromiso del estado general y que muestren condiciones favorables de nutricin. Alternativamente, uso de sutura mecnica para la anastomosis.
Eventualmente se har una simple devolvulacin, para ciruga programada.
Cierre de laparotoma previa colocacin de uno o dos avenamientos blandos tipo Penrose extrados por contraabertura. Sutura del peritoneo parietal con surget continuo de catgut cromado o vicryl 0 y aponeurosis a puntos
separados de seda o vicryl 0, en pacientes desnutridos, obesos o con necrosis de asa y colostoma. De no ser
as, la aponeurosis podr ser cerrada mediante surget continuo con dexon o vicryl 0.
Otras tcnicas sern consideradas de acuerdo al estado general del paciente y criterio del cirujano.

Posicin semifowler.
NPO por tiempo variable y de acuerdo a ciruga practicada y evolucin del paciente.
Lavados gstricos cada dos horas en caso necesario, segn criterio de especialidad.
Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminacin de gases (+) y presencia de ruidos
hidroareos normoactivos.
Dieta progresiva en calidad y volumen, inicie tolerancia oral con dieta hdrica.
En pacientes sometidos a operacin de Hartmann, la va oral puede ser iniciada a las 48-72 horas del post operatorio.
Oxigenoterapia (segn gravedad del cuadro).
Balance de lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda vesical para control de diuresis, mantener de acuerdo a la evolucin del paciente y hasta que el volumen
de diuresis sea mayor o igual a 1 ml/Kg. peso o 30 a 50 ml hora.
Transfusin de sangre total o plasma si es necesario.
888

PESO
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
11. VLVULO DE SIGMOIDES

Adultos
con catter N 18 16:

Primera opcin: metamizol, nios IV 10-20 mg/Kg. cada 6-8 horas; adultos IV 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
Una vez restituida la va oral iniciar VO con:
Primera opcin: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 400 mg cada ocho horas.
Segunda opcin: paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Tercera opcin: diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas.
Antibioticoterapia: continuar con cefotaxima y metronidazol. Cambie antibiticos, slo en caso de que se justifique de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 40 mg cada ocho horas, de acuerdo a evolucin
clnica pasar a VO 10 mg PRN.
Solucin

Control de apsitos y drenaje por requerimiento.
Control del o de los drenajes de cavidad.

Seroma.
Hemorragia.
Hematoma de pared.
Eventracin.
Evisceracin.
Infeccin de la herida
operatoria.
Absceso de pared.
Absceso intraperitoneal.
Peritonitis.
Sepsis.
Obstruccin intestinal
por adherencias o hernia interna.
Filtraciones o fstula
enterocutnea.
Trastornos metablicos.
Infeccin urinaria.
Complicaciones de
colostoma.
Complicaciones renales.
Enfermedad trombo
embolica en pacientes
graves o ancianos.
Falla multiorgnica.
Muchas de las complicaciones se debern resolver con re-laparotomas o por punciones percutneas eco o tomo dirigidas.
Dolor de tipo clico.

Falta de eliminacin de heces y gases.
Deshidratacin.
Trnsito intestinal adecuado o funcionamiento regular
de la colostoma.
889
Aseo oral.
Aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras.
Movilizacin pasiva.
Cambio de bolsas de colostoma a requerimiento, de
haberse practicado operacin de Hartmann.
Ruidos abdominales hidroareos de timbre metlico o
silencio abdominal.
Presencia de estras muco-sanguinolentas al tacto rectal.
CONTROL POST OPERATORIO

DESPUS DEL ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
A la semana del alta y en pacientes colostomizados

de dos a tres meses despus, para programar la
segunda intervencin quirrgica de restablecimiento
del trnsito intestinal.
Es conveniente hacer un estudio radiogrfico de
control, algunos meses despus de la ciruga de
restitucin de trnsito.
Comprensin adecuada del paciente acerca del

manejo de su colostoma.
Diuresis espontnea.

Formulario de contrarreferencia adecuadamente
llenado.
RECOMENDACIONES
Movilizacin activa.
Manejo y control de la boca de colostoma.
Educacin al paciente y familiares para manejo de bolsa colostmica.
Controles peridicos en consultorio externo hasta la restitucin del trnsito intestinal.
Apoyo psicolgico.
Alimentacin calrico proteica en portadores de colostoma para mejora del estado nutricional y futura restitucin de trnsito intestinal.
Explicar seales de alarma: para retorno inmediato a consulta si se presenta:
Dolor abdominal.
Bolsa de colostoma no funcionante.
Fiebre.
Dolor local.
890
OBSERVACIONES
Adultos mayores se recomienda iniciar en el post operatorio inmediato con fisioterapia respiratoria, a fin de
Adultos mayores uso de venda elstica en miembros inferiores antes de la operacin.
Uso de venda abdominal en los pacientes adultos mayores.

presentarse dolor abdominal y masa palpable en la regin inguino crural.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha sentado, evitar tina o piscina hasta que su mdico lo autorice.
12
CIE-10
S30
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO

DEFINICIN
Lesin traumtica abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vsceras que contiene. Puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIN
Trauma abdominal cerrado:
Producido por traumatismo directo sin solucin de continuidad de la pared abdominal (contusiones, aplastamientos) y por cambios bruscos de velocidad (desaceleracin, ondas expansivas).
Trauma abdominal abierto:

Traumatismo directo producido por elementos o armas
cortantes, punzocortantes o armas de fuego, con solucin de continuidad de la pared abdominal que puede
incluir el plano peritoneal.
Es importante considerar en ambos casos, la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas plvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Traumatismo cerrado:
Dolor abdominal.
Nuseas y vmitos.
Palidez.
Equimosis u otros signos visibles de lesin de
pared abdominal.
Signos de irritacin
peritoneal.
por timpanismo).
Traumatismo abierto:
Silencio abdominal.
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Shock.
Dolor abdominal.
Nuseas y vmitos.
Palidez.
Signos de irritacin
peritoneal.
por timpanismo).
Silencio abdominal.
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Herida visible en abdomen.
Evisceracin.
variable.
Signos de infeccin
localizada.
Sepsis.
Shock.
891
rganos afectados:
rganos afectados:
Pared abdominal (con desgarro msculo-aponeurti Paredes abdominales.
co, hematomas).
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y grueso).
grueso).
Diafragma.
Vasos.
Vasos.
El nivel I es opcional, por tratarse de un cuadro de emergencia quirrgica el o la paciente debe ser referido de
inmediato al nivel II III.
Laboratorio (nivel II III): Pruebas de gabinete (nivel II III):
Otros procedimientos
Hemograma completo.
En casos de traumatismo cerrado y abierto y duda diag- (nivel II III):
Clasificacin de grupo
Laparocentesis.
nstica sobre lesiones internas:
Laparoscopa diagnssanguneo y factor Rh.
Glicemia.
(en las mujeres embarazadas slo a partir de 20
tica.
NUS.
Lavado peritoneal diagsemanas de gestacin y luego de evaluacin por
Creatinina.
nstico.
especialista); presencia de niveles hidroareos, con
Amilasa srica.
velamiento de la silueta heptica y neumoperitoneo.
Radiografa de pelvis sea.
(tiempos de coagulacin, sangra y protrom- Ecografa abdominal; presencia de lquido libre en
cavidad abdominal.
bina).
Examen general de
Hematuria.
Tomografa axial computarizada de abdomen.
orina.
COMPLICACIONES
892
Peritonitis.
Sepsis.
Shock.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA EN NIVEL I II
NPO.
Vigilar la ventilacin adecuada con va area permeable.
Realizar control de la hemorragia evidente o no.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por
minuto(o segn requerimiento acorde al estado
general y de hidratacin del o la paciente), mantener
va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel III.
Transfusin de sangre en caso necesario y segn

capacidad instalada.
Control del estado neurolgico.
Referir inmediatamente a establecimiento de resolucin quirrgica de nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
En nivel II III
Las indicaciones para laparotoma son las siguientes:
Trastornos hipovolmicos (anemia, hipotensin, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso perifrico, oliguria, etc.).
Choque.
Herida abdominal penetrante con o sin evisceracin.
Paracentesis
o lavado peritoneal positivos.
12. TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO

El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescindiblemente:
Reposo relativo o absoluto.
NPO.
Control, oxigenoterapia adecuada, asegurando una va area permeable.
Control de la hemorragia.
Control del estado neurolgico y nivel de conciencia.
Monitorizacin cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de shock.
Sonda nasogstrica a permanencia.
o la paciente:
VOLUMEN
LQUIDOS
TIPO DE
SOLUCIN
De 1 a 10 Kg.
100 ml/Kg./da.
De 11 a 20 Kg.
1.000 ml + 50 ml/Kg./da.
Ms de 20 Kg.
1.500 ml + 20 ml/Kg./da.
Adultos
FORMA DE
ADMINISTRACIN
Total de soluciones
horas.
ELECTROLITOS
Cl K
Cl Na
1-3
mEq/Kg./da.
3-4
mEq/Kg./da.
con catter N 18 16:

Transfusin de sangre o plasma segn estado clnico.
Catter venoso central.
Analgsicos antiinflamatorios: diclofenaco sdico adultos IM 75 mg cada ocho horas.
Antiespasmdicos: butilbromuro de hioscina adultos IV lenta 20 mg cada ocho horas.
Vitamina K, IM 10 mg cada 24 horas.
Toxoide tetnico IM profundo primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con intervalo de 4 a 8 semanas. Dosis
adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Profilaxis antibitica: cefazolina, nios 50 mg/Kg. IM antes de la ciruga y luego 50 mg/Kg. IM cada 12 horas por
24 horas ms. Adultos 500 a 1 g IM antes de la ciruga y luego 500 a 1 g IM cada 12 horas por 24 horas ms.
Sonda vesical (mucho cuidado para su colocacin en presencia o sospecha de lesiones plvicas y/o perineal).
893
PESO
Laparotoma exploratoria y tratamiento quirrgico acorde a los hallazgos intraoperatorios.
Laparoscopa diagnstica y teraputica en pacientes hermodinmicamente estables.

Reposo absoluto.
NPO.
Mantener ventilacin adecuada asegurando una va area permeable.
Control de lquidos ingeridos y eliminados.
Control de diuresis.
Transfusin de sangre o plasma de acuerdo a estado del o la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor, iniciar con analgesia horaria IV el primer da
y continuar VO a requerimiento:
Primera opcin: metamizol nios 10-20 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 0,5-1 g cada ocho horas.
Segunda opcin: diclofenaco sdico, adultos infusin continua por 30 minutos a 2 horas 75 mg, la dosis no
Analgesia VO, si tolera: ibuprofeno nios 8-10 mg/Kg./dosis, dividido cada ocho horas; adultos 400 mg cada
ocho horas, o paracetamol nios 50 mg/Kg./da dividido cada seis horas; adultos 500 mg cada seis horas, o
diclofenaco sdico, adultos 50 mg cada ocho horas o ketorolaco, tramadol, clonixinato de lisina y otros.
Antibioticoterapia: continuar cefazolina iniciada como profilaxis. Iniciar antibioticoterapia combinada en caso de
no haberse realizado profilaxis con cefazolina o lo ms rpidamente posible en caso de sospecha de infeccin a
pesar del tratamiento profilctico:
Primera opcin, amoxicilina + gentamicina sulfato: amoxicilina, nios IV lenta 50 mg/Kg./da dividida cada
clnica, luego pasar a VO 1 g cada ocho horas hasta completar siete das. Gentamicina sulfato, nios IV 5-7,5
mg/Kg./da dividida cada ocho horas por cinco das; adultos IV 80 mg cada 12 horas por cinco das.
Segunda opcin, ciprofloxacina + metronidazol: ciprofloxacina, nios IV lenta 25 mg/Kg./da cada 12 horas,
por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica, luego pasar a VO 25 mg/Kg./da cada 12 horas; adultos IV
horas hasta completar siete das. Metronidazol, nios IV lenta la primera dosis 15 mg/Kg. y luego IV lenta 7,5
mg/Kg./dosis cada seis horas por 2 3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego a VO 10 mg/Kg./
Retirar la sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Aseo oral y aseo corporal.
Cambios de posicin para prevencin de escaras.
894
12. TRAUMA ABDOMINAL Y PLVICO

Ejercicios
respiratorios.
Movilizacin
pasiva.
Movilizacin
activa precoz.
Control
del o de los drenajes.
Control, curacin y retiro de puntos y drenajes en consulta externa por mdico tratante.
Hemorragias.
Peritonitis.
Shock.
Hemoperitoneo.
Absceso de pared.
Sepsis.
Fistulizacin.
Traumatismo cerrado:
Traumatismo abierto de nivel II a III:
Antecedentes de trau-
Hematuria.
matismo.
Hemorragia genital.
men con o sin eviscera-
incompatibles con la
Dolor abdominal.
Trastornos hemodin-
cin.
capacidad de resolucin
Palidez.
instalada.
Signos de irritacin
micos.
Hallazgos quirrgicos
Complicaciones in-
Trastornos hemodin-
compatibles con la
micos.
capacidad de resolucin
Choque.
instalada.
Dolor abdominal.
Palidez.
Hemorragia digestiva alta o baja.

Hematuria.
Hemorragia genital.
Diuresis espontnea.
OBSERVACIONES
Herida visible en abdomen con o

sin evisceracin.
Choque.
RECOMENDACIONES
Todo paciente que sufri trauma abdominopelviano
Paciente debe guardar reposo.
debe acudir a un nivel II III.
Explicar seales de alarma: para retorno inmediato a
Todo procedimiento debe ser informado y consentido
consulta si presenta:
por el paciente y/o familiares.
Nuseas.
La informacin al paciente y/o familiares debe ser
Vmitos.
continua por la seriedad del cuadro.
Somnolencia,
etc.
895
alta o baja.
Herida visible en abdo-
variable.
Choque.
peritoneal.

Concientizar a la poblacin en las medidas de seguridad.
Acudir prontamente en caso de la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por accidente.
896
XXXXXXXXXX
897
NNAC UNIDAD 16 ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
CONTENIDO
................................................................................................................
899

1. Acn ............................................................................................................................................................................................................. 901
2. Cncer de piel ....................................................................................................................................................................................... 904
3. Dermatitis atpica .............................................................................................................................................................................. 905
4. Dermatitis del paal .......................................................................................................................................................................... 907
5. Ectima ......................................................................................................................................................................................................... 908
6. Erisipela Celulitis ............................................................................................................................................................................ 910
7. Fornculo y ntrax ............................................................................................................................................................................. 912
8. Fotodermatosis .................................................................................................................................................................................... 914
898
9. Hemangioma infantil ........................................................................................................................................................................ 916

10. Imptigo ..................................................................................................................................................................................................... 918
11. Roscea .................................................................................................................................................................................................... 920
12. Ua encarnada ..................................................................................................................................................................................... 922
13. Urticaria y angioedema .................................................................................................................................................................. 925
14. lceras por presin ........................................................................................................................................................................... 927

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
899
900
Violencia sexual.
II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA
CIE-10
L70
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ACN
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica del folculo pilosebceo, relacionada directamente con el grado de seborrea, caracterizada por presencia de comedones, ppulas, pstulas, quistes, abscesos y como secuelas activas, manchas y
cicatrices. Se inicia con alteracin de la queratinizacin en el folculo, que da lugar al comedn (grano), la activacin
de la glndula sebcea se debe al estmulo andrognico, el microorganismo predominante es el Propionibacterium
acnes y se presenta generalmente entre los 10 y 30 aos de edad.
FACTORES PREDISPONENTES
Herencia.
Hormonal.
Uso de maquillaje, cremas, aceites; por obstruccin de las glndulas sebceas.

Estrs.
CLASIFICACIN segn el Grupo Latinoamericano de Estudio del Acn (GLEA)
Comednico o grado I.
Ppulo pustuloso o
grado II.
Ndulo o grado III.
Nodular qustico o grado

IV.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
El diagnstico es clnico, a partir de las caractersticas de la lesin:

Acn comednico: al examen se aprecian comedones granos o espinillos que
pueden ser abiertos y cerrados.
Acn ppulo pustuloso al examen:
Leve: comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y pstulas en poca
cantidad (3 a 4) en la cara.
Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y
abundantes pstulas y seborrea en la cara.
Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas y
abundantes pstulas, seborrea que se extienden hasta el trax.
Acn nodular:
Moderado: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas,
pstulas, ndulos y seborrea, en la cara.
Severo: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas eritematosas,
pstulas, abundantes ndulos y seborrea, en cara y trax.
Acn nodular qustico: presencia de comedones abiertos y cerrados, ppulas
eritematosas, pstulas, abundantes ndulos y quistes, abscesos y seborrea, en
cara y trax.
Laboratorio:
Cultivo y antibiograma
de las lesiones (pstulas) en casos requeridos.
901
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I y II
Acn comednico:
Lavar la cara dos veces al da con agua y jabn.
No manipular lesiones (apretar, punzar, rascar, etc.).
Medicamentos: slo tpico con eritromicina 2 4%
locin, dos veces al da por 20 das, en ambos casos
se realiza control para continuar o suspender el tratamiento una vez cumplido los 20 das.
Acn ppulo pustuloso: tratamiento tpico: perxido
de benzoilo gel 5% cada 12 horas por 20 das; o eritromicina 2 4% locin o crema cada 12 horas por 20
das; o clindamicina 1% locin cada noche por 20 das.
En todos los casos se realiza control para continuar o
suspender el tratamiento una vez cumplidos los 20 das.
902
Nivel III
Adems de todo lo anterior:
Acn nodular qustico:
Uso de retinoides en base a las siguientes consideraciones:
Verificacin de funcin heptica normal mediante
laboratorio (pruebas hepticas y determinacin de
perfil lipdico).
Ausencia de embarazo.
Uso de anticonceptivos (mujeres en edad frtil).
Consentimiento informado.
Control supervisado; control laboratorial cada dos
meses.
Isotretinoina 0,5 a 1 mg/Kg./da VO, dosis acumulada
entre 120 a 150 mg/kg.
Minociclina 100 mg/da por 10 das.
Tratamiento sistmico: con tetraciclina (personas mayores de 18 aos) VO 500 mg cada ocho horas por 7 a
14 das o doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 20 Tratamiento tpico: uno de los siguientes esquemas.
Clindamicina 2% locin, aplicacin tpica una vez
das.
al da, por 20 das o de acuerdo a requerimiento; o
Acn severo: referir a nivel III y el tratamiento se basa
eritromicina al 2 4% gel aplicacin una vez al da,
en tretinona VO 1-2 mg/Kg./da cada 24 horas durante
por 20 das o de acuerdo a requerimiento.
30 das; se puede continuar si se mantiene el cuadro y
los valores de triglicridos en sangre se encuentran en
lmites normales.
A nivel III ante las siguientes seales de alarma:
Acn que empeora progresivamente.
Quistes.
Abscesos de piel.
Cicatrices faciales permanentes.
Queloides.
Cambios en el color de la piel.
Dao psicolgico a la autoestima, confianza y personalidad.
Pacientes portadores de acn nodular qustico
severo.
CRITERIOS DE ALTA
Control del cuadro de brote con remisin y mejora de

las lesiones.
Apoyo psicolgico cuando sea requerido.
Una vez controlado el cuadro para seguimiento y

control por el equipo de salud del nivel I, donde se
debe detectar signos de infeccin para referencia
inmediata.
1. ACN
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Cuidados de la piel:
Lavarla con suavidad, por la maana y en la noche.
Lavarla despus de hacer ejercicios, para evitar
taponamiento de las glndulas sebceas.
No tocar ni apretar las lesiones, para evitar cicatrices
y manchas.
No exponerse al sol, en especial si se est usando
antibiticos por va oral o retinoides. Si las mujeres
necesitan utilizar cosmticos, seleccionar los que no
tienen componente graso.
Si el acn nodular qustico se controla bien con isotretinoina no es necesario antibitico tpico.
Algunos anticonceptivos orales puede desencadenar
el acn.
Evitar comidas con grasa, salsas, frituras y chocolates.

Ninguna dieta en particular.
No exponerse al sol durante el tratamiento antibitico.
Explicar que tiene una duracin aproximada de 6 a 8 aos.
Brindar apoyo psicolgico explicando que es pasajero y aparece entre los 10 y 30 aos.
No usar medicamentos que no sean prescritos por mdico.
903
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
C43 C44
I II III
CNCER DE PIEL
DEFINICIN
Lesiones en piel mal delimitadas, de crecimiento rpido, con cambios de coloracin y consistencia, asociada o
no a signos de inflamacin, con bordes irregulares, asimtricas. Pueden presentarse como lesiones nodulares de
aparicin rpida, predominantemente en zonas de piel expuestas al sol.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Cncer de piel basocelular: se presentan en reas expuestas al sol, centrofacial
y son neoplasias epiteliales malignas, focales, formadas por clulas del basalioma;
presenta bordes perlados.
Cncer de piel espinocelular: neoplasia cutnea maligna derivada de las clulas
de la epidermis. Caracterizada por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas,
predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rpido y pueden dar metstasis a ganglios regionales y otros rganos. Como lcera fcilmente sangrante;
friable, cubierta por una lesin escamo costrosa.
Melanoma maligno: neoplasia maligna originada en melanocitos epidrmicos, drmicos
o del epitelio de mucosas, plana o exoftica tumoral, pigmentada o no, curable en su etapa
inicial. Predominio acral.
904
Laboratorio:
Hemograma.
Examen general de
orina.
Pruebas de funcin
heptica y renal.
Gabinete:
Biopsia y estudio histopatolgico.
Nevo azul.
Nevo Spitz.
Quiste epidermoide.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I y II: Diagnstico y referencia al nivel III

De acuerdo a la magnitud y extensin de la lesin.
Diagnstico clnico presuntivo a nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente sin signo-sintomatologa.
RECOMENDACIONES
Control y seguimiento por equipo

multidisciplinario.
De nivel III a oncologa con informe histopatolgico confirmado.
Lesin extirpada completamente sin metstasis en otras regiones del cuerpo.
OBSERVACIONES
Vigilancia peridica de las caractersticas morfolgicas y de crecimiento

de lunares.

Evitar exposicin al sol.
Uso de pantalla solar obligatorio.
No manipular la zona operatoria.

Evitar traumatismos en la regin tratada.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L20.9
I II III
DERMATITIS ATPICA
DEFINICIN
Inflamacin crnica, pruriginosa, superficial y recidivante de la piel, de causa desconocida, caracterizada clnicamente por piel seca, cuyo sntoma principal es el prurito, edad de aparicin entre 2 a 12 meses y se presenta
predominantemente en menores de cinco aos.
FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES
Antecedentes familiares de asma, rinitis o dermatitis
atpica.
Alimentos.
Parsitos (piojo, pulga, caros).
Plantas.
Animales.
Cambios bruscos de temperatura.
Estrs.
Factores hormonales en adultos.
Cosmticos.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Escolares:
Afecta zonas extensoras de extremidades, pliegues antecubitales, poplteos,
cuello, prpados, regin inguinal, retroauricular y axilar, caracterizada por placas
eritematosas, escoriaciones, en algunos casos liquenificadas, asociadas a prurito
intenso.
Tambin se debe considerar otras formas clnicas de dermatitis atpica en los
nios:
La dermatitis atpica con fotosensibilidad, dermatitis perioral, dermatitis numular,
eccema dishidrtico.
Adultos:
Diseminado en todo el cuerpo, pliegues, extremidades, regin gltea, al examen
se aprecia escama y liquenificacin.
Piel seca.
Prurito intenso.
Dermatitis de contacto.
Roscea.
Sarcoptosis.
Psoriasis en adultos.
En nios adems con:

Dermatitis seborreica.
Dermatitis del paal.
Dermatitis solar.
Laboratorio nivel III:

Hemograma (eosinofilia).
Determinacin de IgE.
905
Lactantes:
Presencia en mejillas de placas eritematoescamosas, pruriginosas, ocasionalmente con vesculas, costras y exudado (eccema agudo).
TRATAMIENTO MDICO
Es importante explicar a los padres en detalle acerca de la patologa con palabras sencillas.
Baos cortos , agua tibia, evitar jabn, puede utilizarse sustitutos de jabn, ropa exclusiva de algodn.
Lubricacin frecuente con cremas hidratantes.
Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por 7 a 10 das, y si no remiten las lesiones referir a especialidad.
Antihistamnicos: clorfeniramina en nios VO 0,35 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas hasta siete das y en
adultos VO 4 mg cada ocho horas por 7 a 10 das.
Antibiticos tpicos y sistmicos en caso de impetiginizacin secundaria, por ejemplo la bacitracina-neomicina
crema, aplicacin tpica cada 12 horas por siete das.
En adultos adems se pueden usar otros antihistamnicos como loratadina o cetirizina, 1 comprimido cada
24 horas.
En adultos considerar la administracin de sedantes.
COMPLICACIONES
906
Sobreinfeccin bacteriana.
Dermatitis de contacto por aplicacin de mltiples
cremas.
CRITERIOS DE ALTA
Cuadros agudos que no se resuelven hasta el tercer

da a nivel III.
Infecciones virales comunes en la infancia como

verrugas y molusco contagioso.
Infecciones herpticas como el eccema herptico de
Kaposi.
Ausencia de lesiones.
Paciente controlado.
Controles peridicos con mdico en primer nivel.
RECOMENDACIONES
Evitar contacto con sensibilizantes.
Evitar exposicin al sol y fro.
Evitar el uso de otro tipo de medicamentos.
Aplicar crema hidratante varias veces al da.
Evitar ropa de acrlico o sinttica.

Evitar irritantes.
En caso de prurito intenso, bao con agua avena.

El o la paciente debe protegerse de la luz solar (usando sombrero, lentes, protector solar).
Cumplimiento estricto del tratamiento prescrito.
Eliminacin de los factores predisponentes que son modificables.
Cortado de uas.
Identificar y evitar alimentos que desencadenan la aparicin de lesiones cutneas.
Evitar mezcla de detergentes.
Evitar sudoracin excesiva.
Realizar baos cortos, usar toallas suaves.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L22
I II III
DERMATITIS DEL PAAL

DEFINICIN
Dermatosis inflamatoria de grado variable, localizada en rea que cubre el paal, suele ser aguda o crnica, es un
padecimiento comn en lactantes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Es variable, dependiendo de la gravedad, va desde un

eritema leve, generalmente con descamacin hasta exulceraciones o lceras cubiertas de costras serohemticas.
En caso de sobreinfeccin por cndida, el eritema es intenso, afecta tambin pliegues inguinales, regin genital,
gltea y cara interna de muslos, con ppulas satlites.
Laboratorio:
En caso de que sea refractaria al tratamiento,
realizar:
Examen micolgico en fresco y cultivo (nivel III).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Mantener limpia la zona, puede ser lavado con agua de manzanilla, evitar el jabn por alcalinidad.
Cambio de paal frecuente.
Evitar toallas hmedas, secar con una tela de algodn limpia.
Son tiles las sustancias impermeabilizantes como pasta al agua, u xido de zinc tres veces al da por siete das.
En caso de sospechar dermatitis sobreinfectada por cndida aplicar: nistatina o clotrimazol en crema dos veces al
da, mnimo siete das.
CRITERIOS DE ALTA
Lesiones que no remiten con el tratamiento convencional despus de tres das.

Lesiones con infeccin bacteriana agregada.
Resolucin de las lesiones.

Volver a control en una semana en nivel I.
Recomendar prcticas de higiene del beb.
Paciente curado.
Para control y seguimiento en nivel I.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Cambio frecuente de paal.

Lavar y secar con cuidado el rea del paal.
En caso de adulto mayor realizar el mismo manejo e

investigar otras enfermedades sistmicas.

Buen secado de la regin para evitar recidivas.
Uso de jaboncillo neutro o de beb en el aseo.
Investigar enfermedades sistmicas (desnutricin, diabetes, neoplasias, etc.).
Evitar uso de maicena, en caso de sobreinfeccin por cndida.
MEDIDAS ESPECFICAS
907
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L08
I II III
ECTIMA
DEFINICIN
Infeccin dermo-hipodrmica de la piel, generalmente producida por estreptococo beta hemoltico (90%) u otros
grmenes, asociado a ciertas patologas sistmicas.
ETIOLOGA
Estreptococo beta hemoltico del grupo A.
Estafilococo dorado.
Desnutricin.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades metablicas.
Vrices.
Alcoholismo.
Falta de higiene.
Indigencia.
Picadura de insecto.
908
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Lesiones diseminadas en miembros inferiores, que afecta principalmente a piernas.

Generalmente unilaterales.
Presencia de lcera que puede variar de tamao, de base inflamatoria, bordes
netos, eritematosos, violceos, fondo con exudado purulento con tejido necrtico,
cubierta por costra saniosa.
Dolor en el sitio de las lesiones.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
indispensable de la
lesin.
COMPLICACIONES
Complejo vasculocutneo de la pierna.

Ectima gangrenoso (por pseudomona).
Leishmaniasis cutnea.
Pioderma gangrenosa.
Osteomielitis.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Lavado y retirado de costras y tejido necrtico con permanganato de potasio a dilucin de 1 en 10.000 o sulfato
de cobre al 1:1.000 de preferencia en pediluvio, mnimo 10 minutos.
Seguimiento y tratamiento de patologa desencadenante.
Utilizar el antibitico sensible por va tpica y va oral de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma.
En caso de no contar con cultivo y antibiograma, utilizar una de las siguientes alternativas:
5. ECTIMA
MEDIDAS ESPECFICAS
NIOS CON PESO MENOR A 40 Kg.
Penicilina benzatnica: IM 50.000 UI/Kg. o 600.000

UI, dosis nica, o dicloxacilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por 8-10 das, o eritromicina
VO en caso de alergia a las penicilinas 15-50 mg/Kg./
da, fraccionada cada seis horas por 7 a 10 das.
NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg.,

ADULTOS Y ANCIANOS
Penicilina G procanica IM 800.000 UI/da por cinco

das, + una dosis de penicilina benzatnica 1.200.000
UI IM, al 6 da, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis
horas por 8-10 das segn disponibilidad, o eritromicina, en caso de alergia a las penicilinas, VO 500 mg
cada seis horas por 7 a 10 das.
De acuerdo a la causa desencadenante y patologa de base.
CRITERIOS DE ALTA
lcera curada.
Paciente curado.

Lavarse las manos despus de ir al bao y despus de tocar las lesiones de la piel.
Acudir al establecimiento de salud para controles de patologa desencadenante.
909
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L03
I II III
ERISIPELA CELULITIS
DEFINICIN
Infeccin profunda que llega a tejido celular subcutneo, producida generalmente por el estreptococo beta hemoltico grupo A.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Erisipela:
Se presenta con mayor frecuencia en cara y extremidades inferiores.
Sntomas:
Dolor.
Impotencia funcional.
Ocasionalmente prurito - escozor.
910
Signos:
Placa eritematoedematosa, brillante, firme, y dolorosa.
A la palpacin calor local en la regin afectada.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma completo,
ASTO.
(celulitis).
Gabinete:
Radiografa de la regin.
Celulitis:
Generalmente es unilateral, se presenta con mayor frecuencia en extremidades inferiores en adultos, aunque en los nios puede presentarse en mejillas y regiones
periorbitarias, se caracterizada por la presencia de dolor intenso, fiebre.
Al examen se aprecia.
Placa edematosa, con eritema intenso y brillante.
En cara con edema palpebral, edema facial, limitacin de los movimientos oculares.
Frecuentemente presencia de ampollas, pstulas y lceras.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Aplicar fro local.
Lavado con sulfato de cobre al 1:1000 cada 24 horas.
En extremidades inferiores preferible en pediluvios (inmersin) por 15 minutos.

Antibiticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
Dicloxacilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por 8-10 das; o penicilina sdica IV 50.000 UI Kg./
peso/da fraccionada cada seis horas; o cefotaxima IV 100 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas por siete das.
Analgsico y antitrmico:
Paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas por tres das.
6. ERISIPELA CELULITIS
NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS

Antibiticos:
Utilice uno de los siguientes esquemas:
Penicilina sdica IV 5.000.000 UI cada seis horas durante tres das y continuar con penicilina procanica
800.000 UI IM cada 12 horas durante siete das, luego administrar penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI dosis
nica, o dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas por 10 das; o cefotaxima IV 1 g cada 12 horas por siete das.
Analgsico y antitrmico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Cultivo positivo para Staphylococcus aureus: doxiciclina VO 100 mg por 10 das.
En caso de existir osteomielitis, limpieza quirrgica en traumatologa.
Seales de respuesta inflamatoria sistmica referir inmediatamente.
Si las lesiones se encuentran en cara y/o en lactante referir inmediatamente.
De no presentar mejora a los tres das de iniciado cualquier tratamiento referir a nivel III en caso de adultos.
En caso de nios referir a los tres das a nivel II III con pediatra.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA:

Paciente curado.
lcera cicatrizada.
Resueltos los signos de inflamacin de la piel.

Volver a control en una semana en primer nivel.
OBSERVACIONES
La celulitis puede presentarse como complicacin en una herida preexistente o quirrgica.
Lavado con abundante agua y jabn despus de traumatismo cortante, rasgante como punzante.
Alimentacin en base a protenas y vitaminas.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin rica en verduras y frutas.
Cambio de ropa limpia diariamente.

911
CIE-10
L02
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FORNCULO Y NTRAX
DEFINICIN
FORNCULO: foliculitis profunda con necrosis y reaccin perifolicular producida por Staphylococcus aureus, de
preferencia varones, adolescentes y adultos jvenes, cuando se presenta en regin ano-genital, es ms comn los
anaerobios.
NTRAX: conglomerado de fornculos que forman abscesos subcutneos, que presentan orificios con exudado
purulento, con compromiso del estado general, de mayor incidencia en hombres adultos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ndulo, pstula y/o escara, de color rojo brillante,

Laboratorio:
Hemograma.
indurado, firme y doloroso, localizado en zonas pilosas, y reas de friccin (cuero cabelludo, cara, cuello, Glicemia.
Tincin Gram.
axilas, ingles y perin).
Fiebre (depende del tamao del absceso).
Cultivo y antibiograma indispensable.
Se reblandece para luego dejar salir tejido necrtico y
exudado purulento.
912
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Investigue factores predisponentes y antecedentes familiares.
Evite maniobras compresivas.
Aplique calor local con compresas de agua de manzanilla.
Realice limpieza local con abundante agua y jabn y/o antisptico, sulfato de cobre en dilucin de 1 en 1.000 diariamente hasta la abscedacin, drenaje y cicatrizacin de la lesin sin intervencin ni maniobras de compresin.
En forunculosis con celulitis, fiebre o compromiso sistmico, usar antibiticos sistmicos.
MEDIDA ESPECFICAS
NIOS CON PESO
MENOR A 40 Kg.
No existe prevalencia en
menores de 12 aos.
NIOS CON PESO MAYOR A 40 Kg., ADULTOS Y

ANCIANOS
Antibiticos tpicos: bacitracina neomicina aplicar en lesin cada 12 horas por
10 das.
Antibiticos sistmicos: dicloxacilina VO/IV 100 mg/Kg./da fraccionada cada seis
horas por 7 a 10 das; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete das; o
eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 10 das.
Analgsico: paracetamol VO 500 mg cada seis horas por 3 a 5 das.
En caso de no ceder o recidivas frecuentes, realizar tratamiento quirrgico.
7. FORNCULO Y NTRAX
Extirpacin quirrgica en bloque de la lesin con procedimiento ambulatorio en nivel III.
Procedimiento:
Asepsia y antisepsia de la zona.
Anestesia local con lidocana al 2% sin epinefrina con 3 cc.
Incisin en forma oval con hoja de bistur N 15.
Exresis del tejido comprometido.
Cierre en dos planos con vicryl 000.
Sutura superficial con seda 00000.
Fiebre persistente.
Malestar general.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de infeccin.
Resolucin del cuadro clnico.
Volver de inmediato si presenta fiebre o dolor localizado.
Nio con compromiso general.

Adenomegalias regionales o en otros sitios.
Para continuar curaciones planas en forma ambulatoria y seguimiento.

Buscar causas predisponentes.
Tratar causas predisponentes (diabetes, paciente inmunodeprimido, buscar antecedentes familiares).
913
CIE-10
L56
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FOTODERMATOSIS
DEFINICIN
Patologa de piel producida por radiacin ultravioleta (RUV).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Dermatitis polimorfa solar:
Lesiones polimrficas que presentan eczema agudo (ppula, vescula, costra,
exudado) y/o eczema crnico (liquenificacin, escamas) ocasionalmente con impetiginizacin secundaria.
Se presentan en zonas expuestas a rayos UV como cara, V del escote, dorso de
manos y pies.
Antecedentes de exposicin prolongada a la radiacin solar (RUV).
Laboratorio:
Toma de biopsia y estudio histopatolgico.
914
Fotoalergia de contacto.
Fototoxicidad de contacto.
Lupus eritematoso discoide.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Para las lesiones de menor gravedad:
Hidrocortisona al 1% crema, aplicar cada 12 horas por cinco das.
Clorfeniramina VO 4 mg cada ocho horas por cinco das.
Evitar exposicin al sol principalmente de 10:00 a 16:00 horas.
Protector solar FPS igual o mayor a F30, aplicar tres veces al da 07:00, 11:00 y 14:00 horas, uso permanente.
Cuando no existe respuesta a corticoides tpicos, o se trata de lesiones severas se puede utilizar corticoides
sistmicos como prednisona 0,5-1 mg/Kg./da disminuyendo dosis 5 mg por da (en adultos).
Para las lesiones de mayor gravedad:
Tratamiento de acuerdo a rea afectada y nivel de compromiso de la lesin debe ser referida al nivel III.
En caso de presentarse en nios referir al nivel III.
En caso de eczema agudo o eczema crnico resistente al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de lesiones.
Control peridico cada 15 das con mdico familiar.
8. FOTODERMATOSIS

Las horas ms peligrosas son de las 11 de la maana a las 3 de la tarde, por lo que debe evitarse la exposicin
prolongada al sol durante estas horas.
Usar protector solar cada tres horas con un factor de proteccin FPS = de 30 a 50.
Usar ropa que cubra los distintos segmentos corporales (mangas y pantalones largos), preferible de color oscuro.
Uso de sombrero de ala ancha.
Caminar en la calle en vereda que tiene sombra.
Utilizar lentes de sol con proteccin solar UV-A e UV-B, comprados en un centro que garantice esta ltima
condicin.
Proteger con particular nfasis a los nios cuya piel es ms fina y sensible.
Es importante protegerse de la radiacin solar desde los seis meses de edad para evitar el cncer de piel.
Tener en cuenta las alertas de radiacin ultravioleta emitidas por la autoridad competente y las instituciones
acadmicas nacionales.
915
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L60.0
II III
HEMANGIOMA INFANTIL
DEFINICIN
Son neoformaciones vasculares proliferativas adquiridas, constituidas por conglomerados de clulas endoteliales
localizadas en la piel.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Generalmente no presentes en el nacimiento.

88% aparecen en las primeras semanas de vida.
Inicia con pequea mancha o ppula eritematoviolcea
elevada sobre la piel, crece hasta hacerse tumoral.
Crecimiento se detiene a los ocho meses y regresin.
Nivel II y III
Clnico.
Radiografa de rea afectada (si son gigantes).
Biopsia de piel por especialista (si hay duda diagnstica).
COMPLICACIONES
Malformaciones vasculares.
Manchas vasculares, un dato importante es que stas
no involucionan y pueden ir asociados a sndromes.
Lagos venosos.
916
Ulceracin.
Infeccin.
Sangrados masivos (si se traumatizan).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Evitar traumatismos.
No manipular los hemangiomas.
Manejo de hemangiomas sea por especialidad.
No tocar las lesiones bajo ninguna circunstancia.
Hemangiomas pequeos que no obstruyan ningn orificio natural, dejarlos a su involucin espontnea.
Si se infecta o ulcera, antibitico local bacitracina neomicina, aplicar en lesin cada 12 horas por 10 das y/o
antibitico sistmico cloxacilina 50 mg/Kg./da y referir.
Nivel II y III
En hemangiomas gigantes con secuestro de plaquetas y de factores de coagulacin, o que cursen con necrosis
y ulceracin extensa, o aquellos que obstruyen de forma importante la visin, va area o digestiva, est indicada prednisona 1-2 mg/Kg./da, por cinco das.
Manejo quirrgico:
Si no responde a la administracin de prednisona se propone crioterapia, ciruga lser, interfern alfa 2 y ciclofosfamida.
Manejo post quirrgico:
Mantener limpia la herida post operatoria.
9. HEMANGIOMA INFANTIL
Hemorragias.
Cicatrizacin antiesttica.
Duda diagnstica.
Hemangiomas gigantes.
Hemangiomas que obstruyan los orificios naturales.
Hemangiomas con ulceraciones o infecciones importantes.
Hemangiomas que no respondan a prednisona va oral.
CRITERIOS DE ALTA
Herida cicatrizada.
Infeccin de herida.
Datos clnicos de anemia.

Evitar traumatismos por probabilidad de hemorragia.
Medidas higinicas para evitar infecciones.
917
10
CIE-10
L01
NIVEL DE RESOLUCIN
IMPTIGO
DEFINICIN
Infeccin bacteriana cutnea superficial, que afecta epidermis y dermis superficial, causada con ms frecuencia
por el estreptococo y en menor frecuencia por el estafilococo o por ambos, puede ser primaria en piel previamente
sana, o secundaria a una lesin cutnea preexistente (sarcoptosis).
CLASIFICACIN
Imptigo ampolloso.
Imptigo costroso.
Impetiginizacin secundaria.
DIAGNSTICO
918
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Imptigo ampolloso:
Ampollas frgiles de 0,5 a 2 cm, con contenido purulento, localizado o diseminado, se rompen fcilmente dejando reas denudadas, luego cubiertas por costras
mielicricas.
Son autoinoculables y contagiosas.
Laboratorio:
Cultivo y antibiograma si es refractario a
tratamiento o se trata de
lesiones muy extensas.
Imptigo costroso:
Lesiones periorificiales, generalmente secundarias a procesos inflamatorios infecciosos como gripe, otitis, rinitis, se caracterizan por costras adherentes melicricas.
Impetiginizacin secundaria:
Cuando el imptigo complica una dermatosis preexistente (sarcoptosis).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
1. Lavado y descostrado de las lesiones con jabn y agua diariamente.
2. Aplicar antisptico local como el permanganato de potasio, dilucin 1 en 10.000 o sulfato de cobre 1:1000.
3. Antibiticos tpicos: bacitracina neomicina cada 12 horas por siete das.
MEDIDAS ESPECFICAS

ADULTOS Y ANCIANOS
Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina

100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por 7 a 10
das; o penicilina benzatnica 50.000 UI/Kg./da IM; o en
caso de alergia a penicilina administrar eritromicina 50
mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das.
Utilice uno de los siguientes esquemas: dicloxacilina VO

500 mg cada seis horas por 7 a 10 das; o penicilina
benzatnica IM 1.200.000 UI dosis nica; o en caso de
alergia a penicilina administrar eritromicina VO 500 mg
cada seis horas por siete das.
10. IMPTIGO
A nivel II III (dermatologa):
Paciente con imptigo ampolloso tipo sndrome de Ritter.
Paciente refractario a tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltas las lesiones.

Paciente curado.

Recomendar prcticas de higiene generales y locales.
Lavado de manos y ducha diaria.
Cambio de ropa de algodn diariamente.
Control peridico del paciente cuando es portador de patologa sistmica (lupus, dermatitis atpica, polimorfa
solar, etc.) para evitar imptigo.
Aislamiento de personas portadoras de imptigo por ser heteroinoculables (escuelas, internados, cuarteles, etc.).
Toda persona debe tener su ropa de cama y de higiene individual, no compartir toallas, prendas de vestir, mquinas de afeitar, etc., con otros miembros de la familia.
Lavarse las manos despus de ir al bao, y despus de tocar las lesiones de la piel.
Despus de sufrir cortes o rasguos lavar con agua y jabn inmediatamente.
Acudir al establecimiento de salud para controles de otras dermatosis (piojos, pulgas, dermatitis solar).
919
11
CIE-10
L71
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ROSCEA
DEFINICIN
Dermatosis crnica inflamatoria de la piel de la cara, vasoactivo (enrojecimiento), de predominio en el sexo femenino, entre los 30 y 60 aos, de etiologa desconocida.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Estadio I:
Eritema temporal.
Sensacin de calor y/o ardor.
Manifestaciones cutneas que
persisten algunas horas.
Prurito y ardor.
Estadio II:
Eritema permanente.
Telangiectasias.
Prurito y ardor.
Estadio III:
Eritema permanente.
Telangiectasias.
Ppulo pstulas.
Infiltracin persistente.
Compromiso ocular.
Prurito y ardor.
Hemograma (buscar focos infecciosos).
Dosificacin hormonal en mujeres (estrgenos).
920
Acn.
Dermatitis periorificial.
Lupus eritematoso.
Rubor menopusico.
Foliculitis.
TRATAMIENTO MDICO

Nivel I, II y III
Esquema 1: tetraciclina, VO 500 mg cada 12 horas por 20 das en mayores de 18 aos + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 das.
Se puede repetir este esquema en caso de evolucin lenta con tetraciclina, 1 cpsula cada 24 horas.
Esquema 2: doxiciclina VO 100 mg cada 24 horas por 20 das en mayores de 18 aos + metronidazol VO 500
mg cada 24 horas durante 20 das.
Esquema 3: menores de 18 aos eritromicina 1 cpsula 500 mg cada 12 horas VO por 20 das + metronidazol
VO 500 mg cada 24 horas durante por 20 das.
Ninguno.
COMPLICACIONES
Cutneas:
Rinofima.
Piel de naranja.
Oculares:
Cicatrices corneales.
Conjuntivitis exuberante.
Perforacin corneal.
11. ROSCEA
CRITERIOS DE ALTA
En caso de presentar sntomas menopusicos que la

paciente no tolera, referir a ginecologa.
Extensin de las lesiones.
Fracaso de tratamiento clnico.
Complicaciones cutneas u oculares.
Ausencia de signo-sintomatologa.
Cumplimiento de tratamiento y seguimiento.
Evitar estrs.
Evitar comidas picantes, calientes, guardadas.
Para continuacin de tratamiento y seguimiento en primer nivel.

Proteccin solar (por la utilizacin de tetraciclina se produce fotosensibilidad).
Evitar alimentos con grasa y picantes, calientes, guardados.
Evitar bebidas alcohlicas.
Debido a que la enfermedad puede provocar sufrimiento por el aspecto que adquiere la piel de la cara, el o la
paciente requiere apoyo emocional, psicolgico, mdico y familiar.
921
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L60.0
I II III
UA ENCARNADA
DEFINICIN
Onicopata mecnica, causada por la penetracin de los bordes laterales de la lmina ungueal en partes blandas
de los primeros ortejos con infeccin agregada, presenta dolor intenso acentuado al caminar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Signos de inflamacin en pliegues laterales.

Signos de infeccin con exudado seroso o purulenta.
Dolor intenso acentuado al caminar.
Nivel II y III
Cultivo y antibiograma de la secrecin.
Rayos X de la regin.
Hemograma.
Glicemia.
COMPLICACIONES
Onicomicosis.
Exostosis subungeal.
Pie diabtico.
Granuloma pigeno.
922
Pie sptico, si no se trata.

Sepsis.
TRATAMIENTO MDICO
Aseo y antisepsia del dedo afectado y regin circundante con sulfato de cobre en dilucin de 1 en 1.000.
Aplicar neomicina + bacitracina en crema cada 24 horas por siete das.
Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por 10 das.
Manejo pre operatorio:
Aseo y antisepsia del dedo afectado y regin circundante.
MANEJO QUIRRGICO: nivel II y III
Onicectoma total - Procedimiento:
Anestesia local mediante aplicacin de lidocana al 2% sin epinefrina, introduciendo la aguja a cada lado de la
raz del dedo, hacia delante y atrs para el bloqueo nervioso completo.
Desprender y separar la ua del lecho ungueal mediante divulsin con tijera curva tipo Mayo de extremos
romos, que se introduce a partir del borde libre de la ua, continuando hacia abajo y hacia los bordes, hasta
desprender completamente la ua.
Extraer la ua con una pinza tipo Kocher recta mediana, mediante traccin suave.
Existe otra tcnica en la que se retira los extremos laterales de la lmina ungueal, llegando a matriz ungueal,
posteriormente aplicar formol al 8%, previa proteccin de piel sana con vaselina y neutralizar con alcohol.
Lavar la zona suavemente con una gasa empapada en suero fisiolgico.
12. UA ENCARNADA
Aplicar neomicina + bacitracina crema, en cantidad abundante en la zona.
Realizar vendaje ligeramente compresivo de la regin y fijacin circular con esparadrapo.
En caso de desconocimiento de la tcnica quirrgica o falta de material, referir al nivel III.
MANEJO POST QUIRRGICO en nivel II y III

MEDIDAS ESPECFICAS
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis dividido cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/
Kg./dosis VO dividido cada seis horas; o diclofenaco sdico IM 3 mg/Kg./da dividido cada ocho horas por un
da (o slo la primera dosis, de acuerdo a umbral doloroso), luego pasar a opciones 1 2.
Mayores de 12 aos: diclofenaco sdico VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco sdico IM 75 mg dosis nica (de acuerdo a cuadro
clnico y umbral doloroso), luego pasar a VO.
PIE SPTICO MANEJO POR TRAUMATOLOGA

TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA TRAUMATOLOGA
Casos leves: en el nivel I limpieza y curacin plana:
Referencia al nivel II III de acuerdo a posibilidades, lo ms pronto posible.
Casos graves: en nivel I II.
Reposo absoluto.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1.000 ml, 40 gotas por minuto (o segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
Cubrir la o las heridas con apsitos estriles y realizar vendajes no compresivos.
923
Antibioticoterapia:
Menores de 12 aos: eritromicina etilsuccinato VO 40 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o
amoxicilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por siete das.
En el nivel I, en caso de mantenerse la infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir al nivel II III para
cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Mayores de 12 aos: eritromicina VO 500 mg cada ocho horas por siete das; o amoxicilina 500 mg VO cada
ocho horas por siete das; o dicloxacilina 500 mg cada ocho horas por siete das. En el nivel I, en caso de
mantenerse la infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir a nivel II III para cultivo y antibiograma e
instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Curaciones y control en consultorio externo por mdico tratante durante las prximas 72 horas, salvo intercurrencias de sangrado u otra complicacin.
Reposo domiciliario relativo por 48 horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN NIVEL II Y III

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CASOS NO COMPLICADOS
PERO CON DETECCIN DE HIPERGLICEMIA (NIVEL II Y III)
Manejo pre operatorio:
Control de hiperglicemia si la hubiere (interconsulta con medicina interna o endocrinologa).
Aseo y antisepsia del dedo afectado y regin circundante.
Realizacin de cultivo y antibiograma para inicio de antibioticoterapia en nios con cloxacilina VO 100 mg/Kg./
da fraccionada cada seis horas por siete das; adultos VO 500 mg cada seis horas por siete das. Si no tiene
respuesta favorable despus de tres das de administracin, se aplica resultados de antibiograma.
Manejo quirrgico y post quirrgico:
Seguir los mismos pasos prescritos para casos no complicados.
Cumplir tratamiento prescrito por medicina interna o endocrinologa y traumatologa.
TRATAMIENTO DEL PIE SPTICO O DEL PIE DIABTICO INFECTADO
Nivel III
Manejo por ciruga en forma conjunta con endocrinologa.
Infecciones.
Hemorragia.
924
Si se constata la existencia de hiperglicemia, debe referirse a nivel II III, donde se realizar interconsulta con
especialidad de medicina interna (nivel II) o endocrinologa (nivel III).
Si a pesar del tratamiento antibitico se presenta infeccin, debe referirse a nivel II III.
CRITERIOS DE ALTA
Herida cicatrizada.
Control de recidiva de la infeccin.

Lavado con agua y jabn cada da, secado adecuado con especial cuidado de pliegues y espacios interdigitales.
El corte de uas de los pies debe realizarse en forma recta, sin afectar los pliegues laterales.
Uso de zapatos cerrados y que no compriman los pies.
Si se usa calcetines, deben cambiarse diariamente.
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L50
I II III
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DEFINICIN
Urticaria: dermatosis transitoria caracterizada por mltiples lesiones edematosas elevadas, bien delimitadas con
centro blanco, rodeado de halo eritematoso, denominadas habones o ronchas.
Angioedema: es una variante de la urticaria, que cursa con edema, principalmente de la hipodermis.
DIAGNSTICO
Urticaria:
Ronchas de diversas formas y tamaos (redondas,
anular serpiginosa o irregulares).
Tamao desde milmetros hasta varios centmetros.
Acompaadas de prurito.
Desaparecen en pocas horas (fugaz).
No deja secuela.
Laboratorio:
En nivel III.
Dosificacin de IgE.
Si la urticaria dura ms de seis semanas investigar
infecciones:
Hemograma, exudado farngeo, urocultivo, coproparasitolgico.
Investigar inhibidor de la primera fraccin del complemento C1 1 NH.
Angioedema:
Angioedema congnito: se asocia a deficiencia del
inhibidor de CI. Cursa con cuadros recurrentes de
edema de piel y mucosas, incluye edema de glotis,
asociado a nuseas , vmitos, disuria , dolor abdominal.
Angioedema adquirido: cursa con edema en
cualquier parte del cuerpo, incluye prpados, lengua,
genitales y laringe. No prurito.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Investigar causa.
Eliminar agente causante.
Evitar factores desencadenantes (emocionales, cambios bruscos de temperatura, alimentos con colorantes y
conservantes, medicamentos).

ADULTOS Y ANCIANOS
Urticaria nivel I y II:

Antihistamnicos: clorfeniramina VO 0.35 mg/Kg./da
cada ocho horas por siete das; o loratadina VO 0,2
mg/Kg./dosis cada 24 horas por siete das.
Urticaria nivel I y II:

Antihistamnicos: clorfeniramina VO 4-6 mg cada
ocho horas por siete das; o loratadina VO 10 mg
cada 24 horas (noche) por siete das.
925
CRITERIOS CLNICOS
Angioedema slo nivel II III con pediatra:

Urgencia vital: en nios adrenalina IV o subcutnea
0.01-0.03 ml/Kg. de solucin 1:1.000 dosis nica.
Hidrocortisona IV 10-15 mg/Kg./da fraccionada cada
seis horas, bajar dosis paulatinamente 25% cada da
hasta llegar a 0.
Angioedema nivel II y III:

Urgencia vital: adrenalina hasta 0,5 ml cada 15 20
minutos.
Prednisona 1 mg/Kg. primer da una sola dosis en
ayunas, disminuir cada da 5 mg hasta llegar a 0;
o dexametasona IM 8 mg cada ocho horas por tres
das, continuar con loratadina VO 10 mg cada 24
Urticaria:
Ronchas a repeticin con perodos de remisin y exacerbacin con tiempo de evolucin ms de seis semanas,
o refractaria al tratamiento.
Angioedema, a nivel III:
En adultos inmediatamente previa aplicacin de adrenalina, una ampolla subcutnea.
Dexametasona 4 mg/IV STAT.
CRITERIOS DE ALTA
Cuadro resuelto.
Paciente curado.

926
En paciente con predisposicin a urticaria:

Evitar alimentos con colorantes y conservantes.
Evitar medicamentos sospechosos.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
Evitar exposicin a picaduras por insectos.
Evitar contacto con animales y plantas.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
L89
I II III
LCERAS POR PRESIN

DEFINICIN
Se define como lcera por presin a toda lesin que se produce en cualquier parte del cuerpo sobre la que se ejerce
una presin prolongada sobre una prominencia sea en contacto con un plano duro, aunque no sea necesariamente
intensa, e independientemente de la posicin en la que permanezca el paciente (sentado, acostado, etctera).
Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados.
ETIOLOGA
La presin ejercida sobre una superficie dura.
Fuerzas indirectas de friccin o rozamiento:
Las lceras por presin se han constituido en un problema comn en ancianos con movilidad limitada y en
pacientes crnicos. Ms del 70% se producen en mayores de 70 aos.
FACTORES DE RIESGO
Demencia.
Ciruga mayor.
Edema.
Disminucin del nivel de conciencia.
Enfermedad vascular perifrica.
Peso extremo (alto o bajo peso).
Incremento o disminucin de la temperatura.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Son clasifican por etapas:
Etapa I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta.
Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis. Presenta una zona irregular de eritema, induracin o
lcera superficial. Con frecuencia aparece sobre una prominencia sea.
Etapa II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis o ambas capas de la piel.
lcera superficial con abrasin, ampolla o crter superficial.
Extensin de la respuesta inflamatoria aguda a travs de la dermis hasta el tejido celular subcutneo.
Aparece como vescula, abrasin o lcera superficial con bordes ms delineados.
Se observa fibrosis inicial y cambios en la pigmentacin.
Etapa III: Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, a veces extendida
hasta la fascia profunda. Presenta un crter profundo.
lcera de todo el espesor de la piel que se extiende a travs del tejido celular subcutneo, limitada a la fascia
profunda.
Piel debilitada, la base de la lcera est infectada, a menudo con el tejido necrtico ftido.
927
Edad avanzada.
Incontinencia fecal y/o urinaria.
Anemia.
Terapia con corticoides.
Inmovilidad.
Deshidratacin.
Nivel de albmina baja.
Etapa IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de otras estructuras anatmicas como la cpsula articular o los tendones.
Extensin de la lcera a travs de la fascia profunda, de modo que el hueso es visible en la base de la lcera.
Pueden presentarse osteomielitis y artritis sptica.
Localizacin ms frecuente
A continuacin se pone un esquema de los sitios ms susceptibles de ser afectados por la presin prologada dependiendo de la posicin en la que est el paciente.
Decbito supino
Decbito lateral
928
Decbito prono
No especficos.
TRATAMIENTO
No hay mejor tratamiento que la prevencin.
Prevencin
Identificar pacientes en riesgo.
Higiene corporal: mantener la piel limpia y seca; no usar alcoholes.
Movilizacin de las articulaciones y rotacin permanente.
Cambios posturales cada dos horas.
Mantener alineacin del cuerpo para una mejor distribucin del peso y el equilibrio.
Evitar arrastre en las movilizaciones.
Evitar el reposo excesivo en cama.
Masajes en las zonas de apoyo al rotar.
Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, almohadas, piel de cordero y protectores locales.
Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. Tratamiento del dficit nutricional.
Tratar las incontinencias. Reeducacin de esfnteres.
Evitar exceso de sedacin.
Educacin, dirigida a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores; tener un seguimiento continuo.
14. LCERAS POR PRESIN
Manejo en lcera establecida

No colocar al paciente sobre la lesin.
Utilizar camas adecuadas.
Asegurar una alimentacin hipercalrica e hiperproteica.
Buena hidratacin.
Evitar la humedad de la zona en los pacientes incontinentes.
Curaciones diarias con diferentes tcnicas que sean eficaces como:
Limpieza de la escara.
Desbridamiento.
Control de la infeccin.
Antibioticoterapia en caso de infeccin.
Aplicacin de miel u otro regenerador experimentado.
No respuesta al tratamiento.
A partir de la etapa III
Hospitalizacin: de acuerdo a criterio mdico.
CRITERIOS DE ALTA
Cuadro resuelto.
Paciente curado.

929
Las lceras de presin pueden desarrollarse con tan slo descuidar la ropa de paciente (arrugas en las sabanas
o en la ropa interior que se marcan sobre la piel del paciente) o al ponerlo en posicin sentada sobre la cama,
pues aqu existe el riesgo de un deslizamiento progresivo en funcin de la gravedad que ocasionar lceras
especialmente a nivel sacro, dorsal y en talones.
Los pacientes con lceras de presin deben recibir en primera instancia un tratamiento ambulatorio, evitando la
hospitalizacin; este tratamiento ambulatorio se hace mejor en el domicilio del paciente.
930
XXXXXXXXXX
931
NNAC UNIDAD 17 ENFERMEDADES DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y CONJUNTIVO
CONTENIDO
................................................................................................................
933

1. Artritis reumatoide .............................................................................................................................................................................. 935
2. Artrosis (osteoartritis) ...................................................................................................................................................................... 939
3. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) .................................................................................................................. 941
4. Fascitis necrosante ........................................................................................................................................................................... 943
5. Fractura de clavcula ....................................................................................................................................................................... 945
6. Fractura proximal de hmero .................................................................................................................................................... 946
7. Fractura de difisis humeral ....................................................................................................................................................... 947
8. Fractura distal de hmero ............................................................................................................................................................ 948
932
9. Fractura distal de radio .................................................................................................................................................................. 949

10. Fractura de metacarpianos ......................................................................................................................................................... 950
11. Fractura de cadera ............................................................................................................................................................................ 951
12. Fractura de difisis tibial ............................................................................................................................................................... 953
13. Fractura de tobillo .............................................................................................................................................................................. 954
14. Lumbalgia ................................................................................................................................................................................................. 955

15. Lupus eritematoso sistmico ..................................................................................................................................................... 957
16. Luxacin acromioclavicular ......................................................................................................................................................... 959
17. Osteoartritis tuberculosa ............................................................................................................................................................... 960
18. Osteomielitis aguda .......................................................................................................................................................................... 962
19. Osteomielitis crnica ........................................................................................................................................................................ 964
20. Osteoporosis .......................................................................................................................................................................................... 966

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
933
934
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M06.9
I II III
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria sistmica crnica autoinmune, ms frecuente en mujeres en una relacin 3-1, caracterizada por dolor articular, tumefaccin y destruccin de las estructuras articulares que condiciona discapacidad grave
y mortalidad prematura. Puede comprometer tambin partes blandas y producir manifestaciones extra articulares
como ser ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis.
ETIOLOGA
De causa desconocida, en la que intervienen factores genticos predisponentes y factores ambientales, condicionantes y desencadenantes, de tipo infeccioso, tabaquismo y otros menos importantes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Hemograma: anemia normoctica, hipocrmica moderada.
Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anti
CCP).
Presencia de factor reumatoide.
Reactantes de fase aguda de inflamacin: VES acelerada, PCR positivo, protena C reactiva positiva.
Gabinete:
Ecografa.
Radiografa de manos.
Tomografa y resonancia de columna cervical.
COMORBILIDADES
Infecciones.
Enfermedades cardiovasculares.
Iatrogenia medicamentosa: gastritis, hemorragia digestiva alta, nefropata intersticial, insuficiencia renal crnica.
935
Sntomas iniciales: malestar general, prdida de

peso, astenia, adinamia.
Sntomas articulares: dolor en articulaciones pequeas de las manos, articulaciones de la mueca,
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales.
Con frecuencia la aparicin de anticuerpos anti CCP
y factor reumatoide precede a la artritis inicialmente
de predominio en pequeas articulaciones de las
manos, que se acompaa de rigidez articular matinal
mayor a media hora.
Presencia de ndulos subcutneos.
En la actualidad se hace hincapi en el diagnstico
temprano antes de la aparicin de erosiones subcondrales y marginales y deformidades que habitualmente son irreversibles.
En fases crnicas deformidades articulares tales
como: dedos en cuello de cisne, en boutonniere.
Entre las manifestaciones extra-articulares: ojo rojo,
complejo seco, sndrome de tnel carpiano, fibrosis
pulmonar, serositis y asociacin a sndromes de
Sjgren y Felty.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Los criterios de 1987 han sido reemplazados por falta de sensibilidad y especificidad y diagnstico tardo, que impeda tratamiento oportuno con drogas modificadoras del curso de la enfermedad y/o biolgicos.
En la actualidad se toma en cuenta cuatro dominios, debiendo obtenerse un puntaje total de seis o ms.
1. Nmero y lugar de las articulaciones afectadas (rango de 0-5).
2. Anomalas serolgicas (0-3).
3. Respuesta de fase aguda de inflamacin (0-1).
4. Duracin de los sntomas (0-1).
Para el uso temprano y seguro de frmacos antireumticos modificadores del curso de la enfermedad (FARME) y
biolgicos, hay que tomar en cuenta enfermedades que pueden remedar a la artritis reumatoide:
CATEGORA
Otras conectivopatas.
Enfermedades sistmicas.
Espondiloartropatias.
Artritis infecciosas.
Artritis por cristales.
Endocrinopatas.
Artropatas degenerativas.
Reumatismos de partes blandas.
Sndromes paraneoplsicos.
936
EJEMPLOS COMUNES
LES, vasculitis, esclerodermia.

Sarcoidosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumtica.
Psoriasis, artritis reactivas.
Virales (especies de parvovirus), artritis bacterianas.
Gota poliarticular.
Enfermedades de la tiroides.
Osteoartritis.
Fibromialgia.
Cncer de pulmn, mieloma mltiple.
TRATAMIENTO
Tratamiento multidisciplinario: mdico de atencin primaria, fisiatra, reumatlogo, ortopedista y psicoterapeuta.
MEDIDAS GENERALES INICIALES
Hbitos de vida saludable.
Diagnstico de artritis reumatoide temprana: todo paciente adulto, en que el mdico no especialista tenga la
sospecha fundada del diagnstico de AR (al menos presencia de artritis persistente de tres o ms articulaciones,
ratificada por el mdico), deber ser derivado para confirmacin diagnstica por el reumatlogo. Dicha evaluacin
debe ser precoz e idealmente realizada en un perodo no mayor a 90 das desde el momento de la derivacin.
Transferencia a reumatologa para ratificacin de diagnstico y esquema teraputico.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Imprescindible:
Reposo y ejercicio
Se recomienda seleccionar el tipo de actividades a realizar, y las articulaciones que ello va a considerar, prefiriendo ejercicios de bajo impacto a actividades ms vigorosas y realizar acondicionamiento muscular previo. Se
sugiere tambin incluir ejercicios de flexibilidad y de rango articular, como componentes clave de ejercicios.
Reducir la carga de peso sobre la articulacin, lo que entre otros se logra con reduccin de peso corporal, al
realizar ejercicios en piscina temperada.
Seleccionar el calzado que reduzca al mximo el impacto en actividades que soportan peso corporal.
Evaluar ortesis rgidas/semirgidas para correccin biomecnica a nivel de rodillas y tobillos.
1. ARTRITIS REUMATOIDE
Evitar sobre-estiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras.

Evitar soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de cadera o rodilla.
Terapia ocupacional: Todo paciente con artritis reumatoide debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento
con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como
elaboracin de ortesis o frulas que puedan ser necesarias.
MEDIDAS ESPECFICAS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Diclofenaco sdico o potsico 50 mg VO BID o TID.
Naproxeno 550 mg VO BID.
Ibuprofeno 600 mg VO QID.
Indometacina 25 a 50 mg VO TID, 100 mg cada 12
horas, supositorios.
Meloxican 7,5 a 15 mg VO da.
Celecoxib 200 a 400 mg VO da.
FRMACOS ANTIREUMTICOS
MODIFICADORES DEL CURSO DE LA
ENFERMEDAD (FARME)
Metotrexato 10 a 20 mg VO, IM una vez por semana.
En nios 10 mg/m2 de superficie corporal.
Cloroquina 250 mg VO da.
Hidroxicloroquina 200 a 400 mg VO da.
Sulfasalazina 2 a 3 g VO da.
Leflunomida 200 mg VO da por tres das, luego 20
mg VO da.
GLUCOCORTICOIDES
Sinovectoma.
Correccin de mal alineamiento (genovalgo).
Prtesis.
Confirmacin del diagnstico.
Elaboracin de esquema teraputico.
Hemorragia digestiva por AINES.
Cushing iatrognico.
Artritis spticas.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel I para control y seguimiento.
OBSERVACIONES
El paradigma del tratamiento contemporneo est enfocado al uso secuencial de FARME y agentes biolgicos,
de manera precoz y en forma conjunta con AINES y glucocorticoides.
Los agentes biolgicos se clasifican en antagonistas del TNF, ejemplo: etanercep. Bloqueadores de interleucina
1 y 6, ejemplo: anakinra y tocilizumab. Terapia depletora de clulas B, ejemplo: rituximab.
937
Prednisona 5 al 10 mg da.
Metilprednisolona 80 mg IM cada semana por tres semanas al inicio de la enfermedad y 40 mg para infiltraciones de grandes articulaciones.

Evitar factores de riesgo: tabaquismo, exposicin a factores ambientales (slice).
Promover estilos de vida y ambientes saludables.
Promover la participacin comunitaria y la creacin de entornos saludables.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da.
Recomendacin al paciente y la familia: considerando que en la mayora de los casos se trata de una enfermedad crnica, un aspecto importante es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se
transforme en un colaborador activo en su tratamiento y en la toma de decisiones.
El paciente ser derivado desde el II o III nivel al nivel I, donde se realizar la rehabilitacin integral con base
comunitaria: o en el centro de rehabilitacin comunitaria se realizar evaluacin kinsica funcional y de terapia
ocupacional o se elaborar un plan de intervencin individual al paciente y familia en el domicilio.
938
CIE-10
M19.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
DEFINICIN
La osteoartritis constituye una enfermedad articular crnica y degenerativa, caracterizada por destruccin del cartlago articular, inflamacin sinovial y alteracin del hueso subcondral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Rigidez articular de inicio hasta impotencia funcional.
Laboratorio:
Dolor articular (sntoma ms frecuente) que incre-
menta con la movilizacin y soporte de peso. Alivia

con el reposo.
Sntomas afectan ms a las rodillas, caderas y columna dorsolumbar.
Crecimientos seos:
No hallazgos en particular.
Gabinete:
Radiografas de la articulacin afectada evidencia

disminucin del espacio articular, formacin de osteofitos, evidencia de quistes seos.
Ndulos de Heberden (en articulaciones interfaln-
Ndulos de Bouchard (en articulaciones interfalngicas proximales).
Limitacin funcional de la articulacin afectada.
Crepitacin articular.
Contracturas muscular peri articular.
Compresin nerviosa.
Sin manifestaciones sistmicas.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo del tratamiento consiste en aliviar el dolor y minimizar las limitaciones funcionales.
Requiere de un conjunto equilibrado de intervenciones conductuales, fsicas, farmacuticas y quirrgicas.
Apoyo nutricional, bajar de peso, actividad fsica moderada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Rehabilitacin, fisioterapia: ejercicios del arco de movilidad. Fortalecimiento y resistencia muscular. Ayudas
adaptativas (ortesis, bastones, etctera).
Prdida de peso, cuando hay sobrecarga articular.
Educacin al paciente.
939
gicas distales).
MEDIDAS ESPECFICAS
En casos de enfermedad leve, iniciar con paracetamol 2,6-4 g/da.
En caso de enfermedad ms avanzada: uso de AINES VO:
Ibuprofeno 400 a 800 mg/da VO, cada 12 horas.
Diclofenaco 50 a 100 mg/da VO, cada 8 horas.
Diclofenaco 75 mg/da IM, cada 12 horas.
Indometacina 100 mg/da supositorios, cada 8 horas.
Indometacina 25 a 50 mg/da VO, cada 8 horas.
Tratamiento tpico (ejemplo: diclofenaco sdico pomada), para tratamiento tpico disminuye los riesgos de
patologa gstrica secundaria.
Considerar relajantes musculares como terapia coadyuvante en el dolor crnico.
Considerar antiulcerosos por terapia de AINES (omeprazol de 20 mg. Por las maanas y hidrxido de aluminio
suspensin VO, cada 8 horas).
De acuerdo al criterio de la especialidad: en caso dolores invalidantes y limitaciones funcionales severas (Artroplasta total de cadera y rodilla).
Actualmente el Seguro Universal y el Seguro de Salud del Adulto Mayor (SSPAM), no incluyen prtesis dentro
de las prestaciones.
940
Deterioro funcional o sntomas recalcitrantes.
Control y seguimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de sntomas y buena tolerancia al tratamiento.
Reduccin de peso.
Medidas higinico dietticas en una alimentacin saludable.
Prctica de ejercicios fsicos durante el curso de vida.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Q65
II III
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC)

DEFINICIN
Es la alteracin en el desarrollo de la cadera, que afecta, en mayor o menor grado, a todos los componentes
mesodrmicos de esta articulacin. Hay retardo en la osificacin endocondral del hueso ilaco y fmur, adems de
alteracin del cartlago articular y posteriormente de msculos, tendones y ligamentos.
Sinnimos: displasia luxante de la cadera (DLC), enfermedad luxante de la cadera, displasia evolutiva de
las caderas.
DIAGNSTICO
El antecedente de uno o ms de los siguientes factores

de riesgo debe hacer sospechar una DDC:
Sexo: entre 4 y 7 veces ms frecuente en mujeres
que en hombres.
Presentacin en nalgas del feto, especialmente si
el parto es por va vaginal, hace que la incidencia
aumente a 1 de cada 35 neonatos de sexo femenino.
Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo, bot u otro) y tortcolis
congnita.
Antecedentes familiares de primer grado de DDC.
Laboratorio (en caso de necesitar tratamiento no quirrgico asistido por anestesiologa o tratamiento quirrgico):
Hemograma.
Coagulograma.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiografa AP de pelvis (proyeccin de Coleman).
Ecografa de caderas.
Examen fsico debe estar orientado hacia una posible DDC:

Signos de Ortolani y de Barlow positivos.
Abduccin limitada.
CLASIFICACIN
Se clasifica, segn grado de severidad, de acuerdo a Raimann A., en:
Leve o displasia.
Moderada o subluxacin.
Severa o luxacin.
Esta ltima, debe distinguirse del trmino de cadera inestable, que es aquella cabeza femoral que se puede
desplazar y reducir dentro del acetbulo mediante ciertas maniobras y que no constituye una verdadera luxacin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Para deteccin oportuna de DDC solicitar una radiografa AP de pelvis a los tres meses de edad de todo nio o nia:
Si no existiera ningn signo radiolgico sospechoso, repetir la misma radiografa a los seis meses de edad.
En presencia de signos de riesgo referencia a nivel III para evaluacin y manejo por mdico ortopedista.
941
CRITERIOS CLNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento ortopdico no quirrgico: es el tratamiento de eleccin frente a un diagnstico precoz, en base a
una de las siguientes alternativas, dependiendo de las caractersticas clnicas y evolucin posterior:
Aparato de Pavlik.
Cojn de Frejka.
Aparato de Jordan.
Aparatos de yeso Lorenz (1-2-3 posicin). En quirfano asistido por anestesiologa.
Traccin de partes blandas con abduccin progresiva.
Tratamiento quirrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o diagnstico tardo. La tcnica se
define caso a caso y puede requerir una o ms de las siguientes alternativas:
Tenotoma de aductores.
Tenotoma de psoas.
Reduccin quirrgica.
Osteotoma femoral.
Osteotoma hueso iliaco.
Para tratamiento por mdico ortopedista.
CRITERIOS DE ALTA
942
Cuando el mdico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia luxante de cadera.
Cuando despus del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las caderas.

Informacin y orientacin a la familia sobre posibles complicaciones como dolor post operatorio intenso.
Recomendaciones sobre:
Alimentacin saludable.
Reposo de actividades fsicas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M72.5
II III
FASCITIS NECROSANTE
DEFINICIN
Infeccin en tejidos blandos, rpidamente progresiva, caracterizada por necrosis del tejido subcutneo. Los grmenes usualmente presentes son el Streptococcus beta hemoltico del grupo A y Staphylococcus aureus; tambin
pueden estar implicados anaerobios.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lesin necrosada supurativa, que compromete tejidos

blandos, generalmente localizada en extremidades.
Principalmente eritema, edema y considerable dolor.
Crepitacin perilesional.
Fiebre.
Mal estado general.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Cultivo de exudado purulento.
Antibiograma de exudado purulento.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Reposo.
Antibiticos (dirigidos a aerobios y anaerobios): tratamiento durante 10 das:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.:
Esquema I: penicilina sdica IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada cada 4-6 horas + clindamicina 15-25
mg/Kg./da, fraccionado cada 6-8 horas.
Esquema II: metronidazol IV 7,5 mg/Kg./da cada seis horas + asociado cloxacilina 50-100 mg/Kg./da, fraccionada cada seis horas.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos:
Esquema I: penicilina sdica IV 3.000.000 a 30.000.000 UI/da fraccionada cada 4-6 horas por siete das y
clindamicina 150-450 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
Esquema II: metronidazol IV 15 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas seguido de 7,5 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas + cloxacilina 1-4 g/da fraccionada cada seis horas.
Analgsicos (manejo de la fiebre y el dolor): nios/nias con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Considerar aplicacin de vacuna antitetnica.
Ante la eventual resistencia antibitica recurrir a esquemas teraputicos ms agresivos: imipenem 20 mg/Kg.
dosis, vancomicina 15 mg/Kg. dosis.
943
Nivel I
Sospecha diagnstica, referencia a nivel III de atencin.
Urgencia quirrgica segn corresponda.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel superior ante las siguientes seales de alarma:

Choque sptico.
Herida con mala evolucin (aumento de profundidad
de lesin y crepito adyacente).
Infeccin de tejidos blandos secundaria a varicela
como celulitis.
Lesin en proceso de cicatrizacin.

Cuadro infeccioso curado y asegurar seguimiento.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Vigilancia de la evolucin de la enfermedad.

Informe a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
944
CIE-10
S42.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE CLAVCULA
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de la clavcula.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones generales: Lesiones asociadas:

Dolor.
Lesin vascular y/o
neurolgica.
Deformidad.
Lesin de la cpula
pulmonar.
Manifestaciones especiales:
Fracturas costales.
Equimosis.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Crepito.
Gabinete:
Radiologa Rx AP y LAT
de humero proximal.
CLASIFICACIN
Anatmica:
Tercio proximal.
Tercio medio.
Tercio distal.
Por sus fragmentos:

De trazo simple.
Multifragmentarias (complejas).
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento mdico - conservador: (trazo simple, no desplazada): reduccin incruenta e inmovilizacin, vendaje
en 8 de guarismo o Velpeau.
Tratamiento quirrgico: (fracturas complejas, desplazadas, expuestas y con lesiones asociadas): reduccin abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.
Para tratamiento quirrgico, en fractura expuesta, desplazada o acompaada de lesiones asociadas.
CRITERIOS DE ALTA
Para seguimiento y continuar tratamiento de rehabilitacin.

Informacin y orientacin a la familia sobre posibles Informe a la usuaria y familiares acerca de:
complicaciones:
Alimentacin saludable.
Procedimientos a ser utilizados y sus riesgos y beneficios.
Dolor post operatorio intenso.
La necesidad de referir a otro establecimiento de
Reposo de actividades fsicas.
mayor resolucin si el caso lo requiere
945
TRATAMIENTO
CIE-10
S42.3
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA PROXIMAL DE HMERO

DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del extremo proximal del hmero.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones generales:
Dolor.
Deformidad.
Hematoma.
Equimosis.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiologa. Rx AP y LAT
de hmero proximal.
CLASIFICACIN
946
Tipo A. Fractura extra articular

unifocal:
A1. Fractura del troquiter.
A2. Metfisis impactada.
A3. Metfisis desplazada.
Tipo B. Fractura extra articular bifocal:

B1. Fractura del troquiter, con metfisis impactada.
B2. Fractura del troquiter, metfisis
desplazada.
B3. Fractura del troquiter, fractura de la
metfisis ms luxacin glenohumeral.
Tipo C. Fractura articular:

C1. Con leve desplazamiento.
C2. Impactada con marcado
desplazamiento.
C3. Fractura con luxacin
glenohumeral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador (estables, no desplazadas): reduccin incruenta e inmovilizacin.
Tratamiento quirrgico (fractura inestables, desplazadas): reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis.
Para tratamiento quirrgico.
CRITERIOS DE ALTA

CIE-10
S42.4
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE DIFISIS HUMERAL

DEFINICIN
Solucin de continuidad sea en la difisis del hmero, regin que se extiende desde la insercin del pectoral mayor
a la regin supracondilea.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Manifestaciones especiales:
Equimosis.
Crepito.
Lesiones asociadas:
Lesin neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiografa AP y LAT de
hmero.
CLASIFICACIN
Anatmica: diafisarias proximal, media y distal
Tipo B. Fractura con acuamiento: Tipo C. Fractura compleja:
B1 Acuamiento espiroideo.
C1 Espiroidea.
B2 Acuamiento arqueado.
C2 Segmentaria.
B3 Acuamiento fragmentado.
C3 Irregular conminucin importante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):

Reduccin incruenta e inmovilizacin.
Reduccin incruenta e inmovilizacin con aparato de yeso o brace.
Reduccin abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.
Para tratamiento quirrgico, en fractura expuesta, inestable, desplazada o acompaada de lesiones asociadas.
CRITERIOS DE ALTA

947
Tipo A. Fractura simple:

A1 Espiroidea.
A2 Oblicua > 30 grados.
A3 Transversal < 30 grados.
CIE-10
S42.3
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DISTAL DE HMERO

DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del hmero distal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Hematoma.
Equimosis.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
de codo.
CLASIFICACIN
948
Tipo A. Fractura extra articular:

A1 Avulsiva.
A2 Metafisaria simple.
A3 Metafisaria multifragmentaria.
Tipo B. Fractura articular parcial:

B1 Sagital del cndilo lateral.
B2 Sagital del cndilo medial.
B3 Frontal.
Tipo C. Fractura articular:

C1 Metafisaria simple articular simple.
C2 Metafisaria multifragmentaria
articular simple.
C3 Metafisaria multifragmentaria
articular multifragmentaria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I: Inmovilizacin y referencia a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador (fractura alineada, no desplazada, estable, reductible):

incruenta e inmovilizacin.
Reduccin incruenta e inmovilizacin con aparato de yeso o brace.
Tratamiento quirrgico (fracturas inestables, desplazadas):
Reduccin abierta y fijacin interna con implante de osteosntesis.
Reduccin
CRITERIOS DE ALTA

CIE-10
S52.8
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DISTAL DE RADIO

DEFINICIN
Solucin de continuidad sea distal del radio.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Equimosis.
Hematoma.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o
neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
de mueca.
CLASIFICACIN (Fernndez)
Tipo I: flexo-exten- Tipo II: cizallamiento Tipo III: compresin Tipo IV: avulsin Tipo V: combinada.
sin extra-articular.
marginal intra-articu- intra-articular.
multifragmentaria
lar.
intra-articular.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Inmovilizacin y referencia a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento mdico conservador en fracturas tipo I: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico - en fracturas tipos II-III-IV-V: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis
y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE ALTA

TRATAMIENTO
949
10
CIE-10
S62.4
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de los huesosos metacarpianos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Lesin vascular y/o neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.
CLASIFICACIN
950
Descriptiva Anatmica:
Fractura de la base del primer metacarpiano extraarticular (Rolando).
Fractura de la base del primer metacarpiano intraarticular (Bennet).
Fractura cuello del quinto metacarpiano (fractura

peleador callejero).
Fractura de la epfisis de los metacarpianos.
Fractura de la difisis de los metacarpianos.
Fractura de la metfisis de los metacarpianos.
Fractura de mltiples metacarpianos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador en fracturas estables, no desplazadas: reduccin incruenta e inmovilizacin, con aparato de yeso.
Tratamiento quirrgico, en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE ALTA

11
CIE-10
S72.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE CADERA
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea del extremo proximal de fmur.
DIAGNSTICO
Este tipo de fractura es tpico de las personas mayores con un pronstico vital a mediano plazo muy bajo, por lo
cual se debe no slo prevenir sino tambin detectar y curar de manera apropiada.
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.
Mediales (intracapsulares) y laterales (extracapsulares)
Intracapsulares: de cabeza, subcapital y transcervical.
Extracapsular: basicervical, transtrocantrica y subtrocantricas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Existe contraindicacin de tratamiento quirrgico, inicie tratamiento conservador: traccin esqueltica y reposo.
Tratamiento quirrgico en fracturas:
Intracapsulares: reemplazo articular total o parcial.
Extracapsulares: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE ALTA
Por las consecuencias negativas de la hospitalizacin y la inmovilidad, limitar las hospitalizaciones pero a la vez
organizar el retorno al hogar/la comunidad promoviendo el tratamiento domiciliario.
951
CLASIFICACIN

La prevencin de cadas en las personas mayores y la rehabilitacin funcional son clave:
Consultar la norma Cadas en la Unidad 1.
Rehabilitacin temprana para mantener la funcionalidad de la persona.
952
12
CIE-10
S82.2
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE DIFISIS TIBIAL

DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de la difisis de la tibia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Lesiones asociadas:
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.
CLASIFICACIN
Anatmica: Diafisarias proximal, media y distal
Tipo B. Fractura con acuamiento: Tipo C. Fractura compleja:
B1 Acuamiento espiroideo.
C1 Espiroidea.
B2 Acuamiento arqueado.
C2 Segmentaria.
B3 Acuamiento fragmentado.
C3 Irregular conminucin importante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento quirrgico en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE ALTA

953
Tipo A. Fractura simple:

A1 Espiroidea.
A2 Oblicua > 30 grados.
A3 Transversal < 30 grados.
13
CIE-10
S82.8
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURA DE TOBILLO
DEFINICIN
Solucin de continuidad sea de malolo peroneo y tibial, acompaado de lesin ligamentaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor.
Deformidad.
Equimosis.
Lesiones asociadas:
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
Radiologa. Rx AP y
OBL de la mano.
CLASIFICACIN
954
Fractura de malolo peroneo.
Fractura de malolo tibial.
Fractura bimaleolar.
Fractura trimaleolar.
Weber:
Tipo A: Infrasindesmal.
Tipo B: Transindesmal.
Tipo C: Suprasindesmal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento quirrgico en fracturas inestables, desplazadas: reduccin abierta y fijacin con implante de osteosntesis y/o fijacin externa.
CRITERIOS DE ALTA

14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M54.5
I II III
LUMBALGIA
DEFINICIN
Es el dolor en el dorso del tronco, relacionado a las regiones de las vrtebras lumbares de L1 a L5, que puede
irradiarse a la regin lumbosacra, gltea y miembros inferiores.
DIAGNSTICO
Dolor lumbar, que puede irradiarse a regin gltea y

miembros inferiores por el territorio del nervio citico
o crural, (ciatalgia).
Contractura muscular con motilidad restringida de la
columna.
Actitud escolitica.
Reflejos profundos osteotendinosos disminuidos.
Parestesias de acuerdo a la distribucin radicular
relacionadas con las metameras afectadas.
Reproduccin del dolor de afectacin radicular a
maniobras exploratorias (Lasegue positivo, hiperextensin con pierna elevada, Lasegue positivo contralateral) testigo de la compresin de una raz nerviosa.
Dolor que empeora con la actividad fsica y cede con
el reposo.
Gabinete:
Radiografa AP y lateral de columna lumbosacra (no
en embarazo o sospecha de embarazo, considerar
posponer para luego del parto).
En nivel II y III mielografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, eventualmente discografa para descartar lesiones discales o
foraminales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Reposo.
Medidas fsicas, ejercicios de relajacin, calor local. Masajes, uso de fajas elsticas de contencin.
Complejo B, VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco das + diclofenaco
sdico IM 75 mg cada 24 horas por siete das + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco das (relajantes musculares, derivados del tiocolchicosido).
Evolucin desfavorable en los primeros siete das de tratamiento, referencia al nivel III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Todas las anteriores medidas mas:
Terapia fsica asistida y supervisada con reeducacin funcional postural, en el trabajo y en la casa.
Fisioterapia activa y pasiva y uso sistemtico de una faja elstica despus del parto.
Complejo B VO 1-2 comprimidos cada 8-12 horas; o IM 1 ampolla cada 24 horas por cinco das + diclofenaco sdico IM 75 mg cada 24 horas por siete das + carisoprodol VO 500 mg cada ocho horas por cinco das (miorelajante).
955
CRITERIOS CLNICOS
Analgsicos: nios/nias con peso menor a 40 Kg. paracetamol 10-15 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas;
o ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos, paracetamol
VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg, cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).
Seales de alarma:
Dolor progresivo con limitacin progresiva a la flexin lumbar.
Dolor de causa traumtica.
Deterioro neurolgico.
Ciatalgia crnica con hipoestesia cutnea en territorios de L5 o S1.
Nucleolisis, nucleotoma percutnea, discectoma quirrgica.

En caso de complicacin de rganos retro-peritoneales convocar a la especialidad que corresponde.
CRITERIOS DE ALTA
Dolor que no remite con el TRATAMIENTO MDICO

y fisioterpico por tres das.
Deterioro neurolgico.
Varios episodios de dolor.
Dificultad para la miccin.
Prdida de fuerza en las piernas con alteraciones en
la marcha.
Hipostesia severa.
956
Dolor controlado y remitido.

Mejoramiento de la postura.
Recuperacin de la fuerza muscular satisfactoria.
Ausencia de parestesias.
Marcha normal.
Controles peridicos en consulta externa.
Para seguimiento y continuar tratamiento.
Descartar por clnica, laboratorio e imagenologa, procesos infecciosos, tumorales y traumticos.

15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M32.9
I II III
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

DEFINICIN
Enfermedad idioptica del tejido conectivo, de etiologa multifactorial, caracterizada por la produccin de autoanticuerpos con depsito de inmunocomplejos, inflamacin y eventualmente dao de rgano permanente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (American College of
Rheumatology)
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
957
El paciente debe tener cuatro o ms de estos 11 criterios en forma simultnea durante Laboratorio (evaluacin
la observacin:
inicial):
Eritema o rash malar, localizado en eminencias malares con tendencia a expan Hemograma completo.
Pruebas de funcin
sin a surcos nasogenianos (en alas de mariposa).
Eritema discoide, en placas con reas atrficas.
renal (creatinina, NUS,
Fotosensibilidad, rash cutneo, resultado de una reaccin inusual de exposicin
proteinuria y creatinuria
solar, en la historia del paciente u observado por el mdico.
en orina de 24 horas).
lceras orales, o nasofarngeas, no dolorosas observadas por el mdico.
Tiempo de protrombina
Artritis, no erosiva, incluye dos o ms articulaciones perifricas presentando ede INR.
Reactantes de fase
ma, derrame o sinovitis.
Serositis (una de las siguientes):
aguda (VES, PCR.
Pleuritis, historia de dolor pleurtico o derrame pleural observado por el mdico.
Pruebas inmunolgicas:
Pericarditis: documentado por ECG o evidencia de derrame pericrdico.
Anti-DNA, Anti-Sm, C3,
Desrdenes renales (una de las siguientes):
C4, complejos inmunes
Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/d.
circulantes.
Proteinuria mayor o igual a 3 + en tira reactiva.
Deteccin de anti Cilindros celulares.
cuerpos antinucleares
Desrdenes neurolgicos (una de las siguientes):
(ANA).
Convulsiones, en ausencia de otra causa.
Examen general de
Psicosis, en ausencia de otra causa.
orina.
Desrdenes hematolgicos (uno de los siguientes):
Anemia hemoltica con reticulocitos.
Leucopenia menor a 4.000/mm3 en dos o ms ocasiones.
Linfopenia menor a 1.500/mm3 en dos o ms ocasiones.
Trombocitopenia menor a 100.000/mm3.
Desrdenes inmunolgicos (uno de los siguientes):
Anticuerpos anti-DNA en ttulos anormales.
Anticuerpos anti-Sm.
Positividad para anticuerpos antifosfolpidos, basados en niveles sricos anormales de IgG o IgM anticardiolipina.
Anticuerpos antinucleares, en ttulos anormales por inmunofluorescencia o un
ensayo equivalente, en ausencia de consumo de frmacos asociados al sndrome
lpico inducido por drogas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, psicolgico y educativo al paciente y su familia.
MEDIDAS ESPECFICAS
En lesiones cutneas uso de corticosteroides en forma tpica.

La farmacoterapia debe ajustarse a la intensidad de la enfermedad:
Hidroxicloroquina VO 200-400 mg/da, sin pasar la dosis de 6,5 mg/Kg./da.
Prednisona VO 40-60 mg inicialmente y posteriormente regular con una dosis menor.
Pueden utilizarse inmunosupresores como la ciclofosfamida, micofenolato mofetil y azatioprina.
CRITERIOS DE ALTA
Diagnstico de lupus eritematoso sistmico activo,

referir a reumatlogo.
Gravedad de afectacin orgnica indica referencia a
nefrlogo y neumlogo.
Ausencia de sntomas y buena tolerancia al tratamiento.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES
958
Para seguimiento y control de actividad de la enfermedad.
Mujeres en edad frtil evitar el embarazo.

En hospitalizacin, medidas de aislamiento del
paciente.

En domicilio medidas de higiene personal, higiene en la manipulacin de alimentos.
Evitar infecciones que predisponen actividad en la patologa.
Proteger las fuentes de abastecimientos de agua de consumo humano de posibles contaminaciones medio
ambientales.
Educacin y fomento de hbitos higinicos en la poblacin en general y en los nios/nias en particular sobre el
lavado de manos antes de ir a comer, manipular alimentos y despus de defecar.
16
CIE-10
S43.1
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
DEFINICIN
Prdida de la relacin de las superficies articulares de la clavcula y el acromion del omoplato.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones genera- Lesiones asociadas:

Fractura de clavcula.
les:
Dolor.
Fractura de acromion
(omoplato).
Deformidad.
Lesin vascular y/o
neurolgica.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
Urea y creatinina.
Glucemia.
Grupo sanguneo.
Gabinete:
de hmero proximal.
CLASIFICACIN (Rockwood)
Tipo IV: tipo III con la clavcula distal desplazada
posteriormente hacia o a travs del trapecio.
Tipo V: tipo III con la clavcula distal extremadamente
desplazada hacia arriba.
Tipo VI: clavcula distal desplazada por debajo del
acromion y la coracoides (omoplato).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Tratamiento conservador en fracturas, tipo I y II: reduccin incruenta e inmovilizacin, vendaje o cabestrillo de Velpeau.
Tratamiento quirrgico en fracturas tipo III, IV, V y VI: reduccin cruenta abierta, reparacin ligamentaria y fijacin con implante de osteosntesis.
CRITERIOS DE ALTA

959
Tipo I: esguince del ligamento acromioclavicular.

Tipo II: desgarro del ligamento acromioclavicular con
luxacin.
Tipo III: rotura de los ligamentos acromioclavicular y
coracoclavicular con luxacin.
17
CIE-10
A18.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa crnica localizada en el sistema osteoarticular, producida por el bacilo de Koch; es ms
comn en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Febrculas vespertinas.
Anorexia, adinamia.
Sudoracin nocturna.
Taquicardia.
Anemia.
Disminucin de peso. Emaciacin.
Malestar general.
Tumefaccin, a causa del engrosamiento de la
sinovial.
Dolor.
Limitacin de los movimientos.
Aumento del calor local; los movimientos producen
dolor agudo.
Contractura muscular.
Posicin antlgica.
Hipotrofia de los msculos circunvecinos.
Combe positivo.
Laboratorio:
Hemograma, VES, PCR.
Prueba de Mantoux (PPD).
Puncin articular para cultivo y baciloscopia.
Cadena de polimerasa.
Biopsia de la lesin.
960
Gabinete:
Radiografa: osteoporosis de hueso vecino en una
fase inicial; en fase crnica el espacio articular se
cierra por destruccin del cartlago hasta erosionar al
hueso.
Tomografa, RMN.
Centellografa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo con inmovilizacin (venda de yeso, tuberculostaticos de acuerdo a protocolos de atencin, antipirticos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Tratamiento especfico de acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis. Esquema I, II III.
Reseccin urgente.
Evacuacin y limpieza quirrgica.
De acuerdo a necesidad individual: artrodesis y otras tcnicas quirrgicas.
17. OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
CRITERIOS DE ALTA
Disminucin de peso, caractersticas del estado

general.
Complicaciones neurolgicas.
Presencia de fstulas cutneas.
Resistencia al tratamiento, eventual cambio de esquema teraputico.
Remisin del dolor.

Mejora del estado nutricional, aumento de peso.
Haber recibido la primera fase del tratamiento, supervisada.
Corregidas las deformidades osteoarticulares.
Asegurar seguimiento.
Concientizacin y compromiso de seguir el tratamiento hasta completar el esquema.
saludable.

Controles por consulta externa.
RECOMENDACIONES
En caso de combe positivo realizar los exmenes

complementarios pertinentes.
OBSERVACIONES
Prever reacciones adversas al tratamiento para su

eventual cambio de esquema.

961

18
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M86
II III
OSTEOMIELITIS AGUDA
DEFINICIN
Infeccin del tejido seo, originado por distintos grmenes, siendo Staphylococcus aureus, as como el Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre 39-40 grados.

Dolor y signos inflamatorios locales (signos de Celsius) compromiso del estado general.
Disminucin voluntaria de los movimientos o claudicacin.
Impotencia funcional de la amplitud de los movimientos activos y pasivos con severa limitacin de la
amplitud de los movimientos pasivos.
Congestin articular palpable especialmente en articulaciones de cadera y rodilla.
Laboratorio:
Hemograma, VES, protena C reactiva cuantificada.
Cultivo.
Antibiograma.
Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
962
Gabinete:
Radiografa de la regin afectada.
Gammagrafa sea.
Ecografa sea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo.
Inmovilizacin del miembro afectado.
Analgsicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas; o
ibuprofeno 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o diclofenaco o
ibuprofeno 400-600 mg, VO cada 6-8 horas (NO USAR IBUPROFENO EN EMBARAZADAS).
Evolucin desfavorable en los primeros siete das de tratamiento, referencia a nivel III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Antibiticos betalactmicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total.
Nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/da fraccionado cada seis horas, por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/da fraccionado cada seis horas, por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibitico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg./peso para 24 horas por cinco das.
18. OSTEOMIELITIS AGUDA

Ancianos:
cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas, durante tres semanas + gentamicina
IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por cinco das, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionado cada
seis horas, por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total; o ciprofloxacina
VO 500 mg cada seis horas por cinco das.
Analgsico, antipirtico:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; nios/nias con
peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco IV 150 mg para 24 horas.
Quirrgico: limpieza quirrgica, evacuacin de abscesos, implante de osteoclisis, controles de laboratorio seriados.
CRITERIOS DE ALTA
Sndrome txico infeccioso.

Absceso peri-articular.
Disminucin de los signos de flogosis.

Tratamiento antibitico por va intravenosa completo.
Volver a control segn el especialista.
saludable.
Laboratorio de control (leucograma, VES, PCR) normal.
RECOMENDACIONES
Controles peridicos cada tres das y exmenes complementarios pertinentes, segn la evolucin clnica.
En caso de sospecha de la patologa, referir inmediatamente al nivel correspondiente, establecer metodologa de diagnstico diferencial con tumores seos.

963
OBSERVACIONES
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M86
II III
OSTEOMIELITIS CRNICA
DEFINICIN
Infeccin crnica del tejido seo y medula sea originada por distintos grmenes, siendo el Staphylococcus aureus,
as como el Staphylococcus epidermidis los agentes causales en el 98% de los casos, producido por un fracaso
teraputico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por ausencia completa de tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre 39-40 grados.

Laboratorio:
Antecedente de foco infeccioso localizado en sistema
Hemograma.
VES.
seo.
Sndrome txico infeccioso y compromiso del estado
PCR cuantificada.
Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
general.
Dolor en el hueso.
Antibiograma.
Secuestros seos.
Gabinete:
A la palpacin hay sensibilidad aguda sobre la metfi Radiografa de la regin afectada.
sis del hueso afectado.
Centellografa sea.
Absceso en la regin osteomieltica; fstula osteocu Fistulografas.
tnea.
Carcinomas cutneos sobre trayecto de fstula.
Riesgo de amiloidosis secundaria.
964
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha diagnstica referencia al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Apoyo nutricional: se solicitar una valoracin por el servicio de nutricin de acuerdo al estado nutricional del
paciente:
Reposo relativo.
Dieta hiperproteica.
Administracin de lquidos parenterales.
Antibiticos betalactmicos:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total.
19. OSTEOMIELITIS CRNICA

Nios/nias
con peso mayor a 40 Kg. y adultos: cloxacilina IV 1-4 g/da fraccionada cada seis horas por tres
semanas; continuar con cloxacilina VO 1-4 g/da fraccionada cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir
seis semanas de tratamiento antibitico en total; o gentamicina IV 1,5 mg/Kg. para 24 horas por siete das.
Ancianos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por tres semanas; o gentamicina IV
1,5 mg/Kg./da para 24 horas por cinco das, continuar con cloxacilina VO 50-100 mg/Kg./da fraccionada
cada seis horas por tres semanas, hasta cumplir seis semanas de tratamiento antibitico en total; o ciprofloxacina VO 500 mg cada seis horas por siete das.
Analgsico, antipirtico: nios/nias con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis
horas; nios/nias con peso mayor a 40 Kg. y adultos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco 150 mg para 24 horas en infusin EV.
Cauterizacin, secuestrectoma, fijacin externa, instalacin de osteoclisis, injerto seo autlogo (mtodo de Papineau).
CRITERIOS DE ALTA
Sndrome txico infeccioso, compromiso del estado

general.
Absceso peri-articular.
Persistencia del cuadro doloroso y sintomtico.
Fstula osteocutnea.
Debito purulento.
Emaciacin.
Desnutricin.
Eliminacin del proceso infeccioso.

Estado general bueno.
Tejido seo de granulacin.
Mejora en el estado nutricional.
Perfusin y sensibilidad distal conservada.
Volver a control segn indicacin del especialista.
saludable.

Control de la evolucin de la patologa corroborada por exmenes auxiliares de diagnstico.
RECOMENDACIONES
Control de la evolucin clnica de la enfermedad corroborada por exmenes de laboratorio y de radiologa.
OBSERVACIONES
Establecer diagnstico diferencial con tumores seos

de distinta estirpe celular.

965
20
CIE-10
M81
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OSTEOPOROSIS
DEFINICIN
Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la microestructura del hueso, que incrementa el riesgo de fracturas. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la osteoporosis es la densidad sea inferior a 2,5 desviaciones estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia entre
-1.0 a -2.5 DS, (valor normal hasta -1.0 DS). Puede ser de Tipo I-menopusica o de Tipo II-senil.
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo.
Edad.
Raza.
Genticos.
Historia familiar.
966
Modificables:
Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo.
Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana.
Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas.
Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina,
litio y otros.
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica.
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
Es sintomtico por lo general frente a una fractura:
Fractura de cadera y mueca: Sntomas y signos de las mismas.

Fracturas vertebrales
Cuadro agudo.
Dolor dorsal de inicio sbito.
Restriccin de movimientos espinales, especialmente de flexin.
Intensificacin del dolor con los movimientos.
Aplastamiento vertebral
Cuadro crnico.
Dolor.
Xifosis dorsal.
Disminucin de la estatura.
Espasmo de los msculos paravertebrales.
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al estreimiento.
Laboratorio:
De acuerdo a la etiologa.
Gabinete:
Densitometra sea.
La densitometra sea se recomienda a partir de la
menopausia cada dos aos para deteccin temprana.
20. OSTEOPOROSIS
Osteomalacia.
Metstasis seas.
Enfermedad de Paget.
Mieloma mltiple.
Linfomas.
COMPLICACIONES
Fracturas patolgicas.
Disminucin de la autoestima.
Trastorno depresivo.
Invalidez.
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico
Dieta con alto contenido de calcio.
Ejercicio fsico adecuado.
Tratamiento farmacolgico
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da.
La terapia de reemplazo hormonal ser de acuerdo a
criterio de especialidad.
De acuerdo a criterio mdico.
Fracturas de acuerdo a criterio mdico.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Densitometra sea cada dos aos.
Dolor intratable.
CRITERIOS DE ALTA
No tiene

Evitar dieta hiperprotica o vegetariana.
Supresin de tabaco y alcohol.
Exposicin solar suficiente.
Ejercicio fsico regular.
Prevencin de cadas.
Terapia de reemplazo hormonal post menopausia.
Ingesta adecuada de calcio.
967
968
XXXXXXXXXX
969
NNAC UNIDAD 18 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO
CONTENIDO
................................................................................................................
971
2. Consulta ginecolgica ..................................................................................................................................................................... 973

1. Balanopostitis ........................................................................................................................................................................................ 977
2. Fimosis y parafimosis ...................................................................................................................................................................... 979
3. Hiperplasia benigna de prstata ............................................................................................................................................. 981
4. Sndrome escrotal agudo ............................................................................................................................................................. 983
5. Clico renal o renoureteral .......................................................................................................................................................... 985
6. Infeccin urinaria ................................................................................................................................................................................ 987
7. Falla renal aguda ................................................................................................................................................................................ 993
8. Insuficiencia renal crnica ........................................................................................................................................................... 995
9. Sndrome urmico hemoltico ................................................................................................................................................... 997
970
10. Sndrome nefrtico agudo ............................................................................................................................................................. 999

11. Sndrome nefrtico: glomerulonefritis aguda postestreptoccica ................................................................. 1001
12. Sndrome nefrtico ......................................................................................................................................................................... 1003
13. Sndrome nefrtico: lesin de cambios mnimos ..................................................................................................... 1005
14. Enfermedad fibroqustica Displasia mamaria benigna
...................................................................................
1007
15. Enfermedad plvica inflamatoria inespecfica (EPI) .............................................................................................. 1009

16. Dismenorrea primaria esencial Dismenorrea secundaria
............................................................................
1012
17. Hemorragia uterina disfuncional Metrorragia disfuncional ........................................................................... 1014

III. FICHAS TCNICAS
1. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con trastorno circulatorio
2. Deteccin precoz del dao renal en la mujer embarazada
.........................................
1017
.............................................................................
1018
3. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con trastorno endcrino-metablico ................ 1020
4. Deteccin precoz del dao renal en el paciente con enfermedad sistmica
.....................................
1021
5. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crnica dilisis peritoneal .......................................... 1023

6. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crnica hemodilisis ..................................................... 1025
7. Flujograma: manejo de proteinuria asintomtica
....................................................................................................
1026

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
971
972
Violencia sexual.
2. CONSULTA GINECOLGICA
NIVEL DE ATENCIN
Esta actividad especfica es propia del nivel I y II de atencin.
DEFINICIN
Es la consulta peridica que realiza la mujer no embarazada desde su adolescencia para mejorar las condiciones
de salud propias de la edad frtil y el climaterio.
OBJETIVOS
Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atencin clnica y tecnolgica.
Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para proteccin de su salud, promoviendo el control peridico y sistemtico.
Detectar y tratar oportunamente patologas que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cncer de cuello
uterino y de mama.
Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepcin.
TAREAS DE LA CONSULTA
CENTRO SAFCI
CON CAMAS
CENTRO/PUESTO
SAFCI
Entrevista.
Determinacin del estado nutricional mediante el IMC.
Medicin y registro de signos vitales.
Examen clnico general.

Examen odontolgico.
Examen de mamas.
Examen de abdomen.
Examen ginecolgico:
Inspeccin de genitales.
Examen con espculo.
Deteccin y despistaje de cncer cervico-uterino (PAP).
Examen ginecolgico bimanual.
Deteccin de patologa.
En caso de mujeres sin inicio de relaciones sexuales,
tacto rectal y/o utilizar espculo virginal.
*
*
*
*
*
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*
*
Informacin y orientacin en SSR y anticoncepcin.
Exmenes de laboratorio.
Vacunacin con toxoide tetnico.
Visita de control.
Deteccin y tratamiento de factores de riesgo pre-concepcionales.
973
HOSPITAL
NIVEL II
ACTIVIDAD
DESCRIPCIN DE LAS ACTIVIDADES

Apertura de la carpeta familiar y el expediente clnico (principales insumos de informacin para el componente
de referencia y contrarreferencia).
Obtener y registrar en un solo documento toda la informacin necesaria en forma simple, clara y comprensible,
para todo el equipo de salud.
Planificar el control de acuerdo a las caractersticas personales de la usuaria.
Registrar la evolucin del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes en la carpeta familiar y el
expediente clnico.
Entrevista:
Obtener la informacin necesaria de la usuaria y/o acompaante para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompaante, facilitando su participacin.
Verificar la comprensin de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompaante.
Lograr la satisfaccin de la usuaria y/o acompaante por la atencin prestada por los servicios de salud.
974
Determinacin del estado nutricional mediante el IMC:

Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el ndice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilizacin de alimentos locales o la indicacin de alimentacin complementaria. La frmula para
obtener este ndice es:
Peso en kilos
IMC =
(Talla en m) 2
Medicin y registro de signos vitales:
Medir y registrar la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
EXAMEN FSICO GENERAL
Evaluar el estado general de la usuaria.
Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
Examen de mamas:
Obtener toda la informacin necesaria de la usuaria en relacin a antecedentes mamarios.
Realizar el examen de inspeccin y palpacin en posicin sentada y decbito dorsal.
Identificar ndulos, asimetras, retracciones, umbilicacin del pezn u otra alteracin.
Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
Ensear el auto-examen de mamas y las seales de alerta.
Examen ginecolgico:
El examen ginecolgico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acompaante en lo posible, adecuadamente preparada.
A. Inspeccin de genitales:
Inspeccionar aspectos y caractersticas anatmicas de los genitales externos, anomalas, prominencias y asimetras.
Detectar ITS.
B. Examen con espculo:

Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, as
como la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.
Buscar plipos, erosiones y quistes.
Detectar signos sugerentes de cncer de cuello uterino.
Detectar ITS.
C. Deteccin y despistaje de cncer de cuello uterino:
Detectar lo ms tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparicin de manifestaciones clnicas (ver
ficha tcnica N 1 Unidad 4: Tumores, de toma de PAP).
D. Inspeccin visual con cido actico (IVAA):
La IVAA consiste en la observacin del crvix para detectar anormalidades despus de aplicar cido actico al
5% (el cido actico se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a travs de cambio acetoblanco de
una lesin pre-neoplsica o cancerosa).
Examen odontolgico:
Identificar la existencia de posibles focos spticos dentarios y orientar para su atencin odontolgica.
Vacunacin con toxoide tetnico:

Vacunar a la embarazada o referirla para su vacunacin a la instancia respectiva de acuerdo a protocolos.
Proteger a la mujer en edad frtil contra el ttanos y prevenir el ttanos neonatal.
Informacin y orientacin en anticoncepcin:
Es una interaccin de persona a persona a travs de la cual el proveedor o la proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el mtodo anticonceptivo ms adecuado de acuerdo a las caractersticas de la
persona y del mtodo, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisin de usar o no un mtodo anticonceptivo (ver normas de anticoncepcin).
975
Exmenes de laboratorio:
De acuerdo con la situacin:
Hemograma.
Deteccin de sfilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
Deteccin de malaria y/o Chagas, especialmente en reas endmicas.
Glicemia.
Prueba rpida para VIH.
Urocultivo en caso de disponibilidad.
Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.
976
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N48.1
I II III
BALANOPOSTITIS
DEFINICIN
Infeccin e inflamacin aguda del prepucio, frecuentemente asociado a fimosis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Edema y eritema.
Dolor.
Inflamacin en prepucio.
Ocasionalmente:
Secrecin purulenta.
Disuria.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Glicemia (en adultos).
Cultivo y antibiograma por hisopeo de la regin en
nivel II y II.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Limpieza prolija del rea.
Orientacin con la higiene genitourinaria.
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento antibitico tpico: gentamicina + bifonazol + dexametasona: aplicacin tpica tres veces al da
durante siete das.
Tratamiento emprico: nios dicloxacilina VO 50 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por siete das, adultos
VO 500 mg cada seis horas por siete das.
Tratamiento antibitico sistmico: de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Tres recidivas al ao o fimosis requieren conducta quirrgica en nivel II III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA
Falta de respuesta al tratamiento en 72 horas.

Fimosis.
Resolucin del edema e inflamacin.
Seguimiento por consulta externa.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Control en siete das.

En caso de diabetes control por especialidad.
Orientacin y control de la pareja sexual en adolescentes y adultos.
977
Nivel I y II
Verificar miccin espontnea.

Informe al usuario y familiares acerca de:
La necesidad de referirlo a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor local, secrecin en genitales.
Educacin sobre manejo adecuado del prepucio y no indicar masaje prepucial en nios.
978
CIE-10
N47
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
DEFINICIN
Fimosis es la dificultad para retraer el prepucio dejando el glande al descubierto.
Parafimosis: situacin en la que el prepucio retrado no regresa a su sitio original.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Fimosis:
Orificio prepucial estrecho que dificulta su retraccin sobre el glande,
en nios y adultos.
Dificultad para la miccin (goteo,
chorro miccional anormal).
Inflamacin prepucial a repeticin.
Parafimosis.
Dolor.
Presencia de anillo prepucial que
comprime al glande.
No se requieren.
TRATAMIENTO MDICO
979
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Ver tratamiento quirrgico.
En nivel II y III de atencin:
Fimosis: circuncisin o postectoma bajo anestesia general en nios y anestesia local en adultos, ms asistencia de anestesiologa si requiere.
Parafimosis: postotoma bajo anestesia general en nios y anestesia local en adultos, ms asistencia de anestesiologa si el caso lo requiere.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel superior, ante las siguientes seales de alarma:

Sntomas obstructivos urinarios.
Balanopostitis.
Infeccin urinaria sintomtica.
Chorro miccional adecuado.

Hemostasia satisfactoria.
Herida quirrgica limpia.
Resolucin del edema e inflamacin.

Control post operatorio inmediato en consultorio
externo.
Seguimiento por consulta externa.
Control en siete das.

Retornar si se observan signos inflamatorios.
En sospecha de infeccin urinaria solicitar estudios
correspondientes.
Nivel I: aseo genital.

Explique las seales de peligro: fiebre, dolor local, secrecin en genitales.
Educacin sobre manejo adecuado del prepucio, no indicar masaje prepucial en nios.
980
CIE-10
N40
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

DEFINICIN
Aumento benigno del tamao de la glndula prosttica, que produce sntomas obstructivos urinarios bajos de intensidad variable.
La prevalencia aumenta con el envejecimiento: un pequeo grado de aumento de la prstata est presente en
muchos hombres mayores de 40 aos y en ms del 90% de los hombres mayores de 80 aos.
DIAGNSTICO
Desde el primer nivel, aunque esta prueba desconocida por la gente podra encontrar resistencia, el personal de
salud debera llevar a cabo un tacto rectal para palpar la glndula prosttica. El aumento de volumen de la prstata,
de forma lisa, firme y de consistencia elstica caracteriza al adenoma prosttico. reas de induracin focal puede
sugerir malignidad requiriendo estudio profundo (biopsia, ecografa). Cabe recordar que no siempre el volumen
prosttico se correlaciona con la severidad de la sintomatologa y no debera por s sola guiar el tratamiento especfico a seguir.
CRITERIOS CLNICOS
Pujo, tenesmo vesical.
Antecedentes de trastornos en la miccin.
Disuria; goteo miccional.
Nicturia.
Adulto mayor.
Laboratorio:
Gabinete:
Ecografa renal y
Hemograma completo.
vesico-prosttica.
Urea, creatinina, glicemia.
Antgeno prosttico
especfico (deteccin de
cncer).
Adenocarcinoma de prstata.
Estenosis de uretra.
Trauma de uretra.
Litiasis uretral.
Prostatitis, aguda y crnica.

Trauma medular.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Tratamiento no farmacolgico: Medidas de cuidados personales para los sntomas leves:
Orinar cuando se presenta la necesidad inicial. Tambin, ir al bao cuando el momento y el lugar lo permitan
aun si no se siente la necesidad de orinar.
Evitar el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena.
No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuir el consumo de lquidos durante el da y
evitar su ingesta dos horas antes de acostarse.
Tratar de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descongestionantes
o antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HBP.
Mantenerse caliente y hacer ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica pueden
empeorar los sntomas.
981
Retencin aguda de orina.

Ausencia de la miccin.
Incontinencia por rebosamiento.
Distensin abdominal, baja.
Dolor plvico.
Aprender y practicar los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer los msculos del perin mediante contraccin de los mismos).
Reducir el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente.
Manejo con antibiticos en caso de infeccin urinaria (cotrimoxazol).
Nivel I y II
Cateterismo vesical segn tcnica.
Estabilizacin hemodinmica y referencia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Todos los procedimientos anteriores ms:
Tacto rectal.
Considerar cistoscopa.
Biopsia ante sospecha de neoplasia.
Evaluacin pre operatoria.
Esquema teraputico, en pacientes con sintomatologa leve a moderada:
Alfa 5 reductasa (finasteride) 5 mg VO diario, por un perodo no menor a seis meses; o bloqueantes alfa adrenrgicos (tamsulosina) VO 0,4 mg diario por tiempo indefinido.
Antibioticoterapia en caso de infeccin urinaria, de acuerdo a criterio mdico y cultivo-antibiograma.
982
Nivel II
En pacientes con sintomatologa severa.
Si cuenta con especialista en urologa, tratamiento quirrgico; si no cuenta, referencia a nivel II III.
Nivel III
Talla vesical (cistotoma) ante dificultad de cateterismo vesical a criterio de especialidad.
Adenomectoma prosttica abierta o endoscpica.
CRITERIOS DE ALTA
Dificultad para realizar el cateterismo vesical.

Datos clnicos y/o de laboratorio de falla renal.
Sospecha de cncer.
Restablecimiento de la miccin.
Concluido el tratamiento.
Control anual de antgeno prosttico especfico.
Seguimiento y control.

Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido.
El cncer de prstata debe ser detectado de manera activa y sistemtica en los hombres mayores; esta informacin debe ser parte de los mensajes de prevencin dirigidos a la comunidad.
CIE-10
N49.2
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME ESCROTAL AGUDO

DEFINICIN
Dolor intenso y aumento de volumen a nivel escrotal. Su etiologa responde a torsin testicular, torsin de apndices testiculares, orquiepididimitis, orquitis o traumatismo.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Torsin testicular:
Orquiepididimitis:
Predominio en preado Predominio en adultos.
Dolor intenso escrotal.
lescentes.
Dolor intenso escrotal.
Edema y eritema escro Edema y eritema escrotal.
tal.
Elevacin anormal del
Fiebre.
testculo.
Dolor abdominal y
nuseas.
Traumatismo:
Antecedente.
Dolor intenso.
Edema escrotal.
Equimosis dependiendo de la magnitud del
trauma.
Hematoma escrotal.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen general de
orina.
Gabinete:
Ecografa testicular.
983
Hidrocele.
Varicocele.
Hernia inguinal.
Tumores testiculares.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha clnica de orquiepididimitis, torsin testicular y traumatismo:
Analgsico (regularlo de acuerdo a la intensidad y duracin del dolor, generalmente 7 a 10 das):
Paracetamol: no ms de tres das o mientras dure el dolor, nios de 10-15- mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg cada 6-8 horas.
Ibuprofeno: no ms de tres das o mientras dure el dolor, nios 8-12 mg/Kg./dosis cada ocho horas; adultos
600 mg VO cada 6-8 horas.
En traumatismo, adems del analgsico colocar hielo local.
Referencia inmediata de ser posible acompaada por personal de salud a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Por especialidad:
En caso de torsin, maniobra manual de distorsin, si es posible.
En caso de orquiepididimitis, elevacin escrotal, antiinflamatorios y antibiticos principalmente para coliformes
Gram negativos y Chlamydia trachomatis.
Nivel II
Si cuenta con especialista en urologa.
Nivel III
Orquidopexia bilateral de urgencia.
Orquiectoma del lado afectado si hay isquemia testicular irreversible.
Si el hematoma contina aumentando de volumen en caso de trauma: exploracin quirrgica para hemostasia,
orquiectoma parcial o total.
Clnica positiva para los cuadros mencionados, para

conducta por especialidad.
CRITERIOS DE ALTA
En caso de orquiectoma recomendar que no realice

ejercicios violentos.

984
CIE-10
N23
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CLICO RENAL O RENOURETERAL

DEFINICIN
Cuadro doloroso agudo intenso tipo pungitivo, que se origina en la fosa lumbar y se irradia hacia hemiabdomen
anterior y regin genital, provocado por la migracin de un clculo desde la pelvis renal a la vejiga.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Caracterstica del dolor.

Agitacin.
Palidez.
Sudoracin fra.
Lipotimia.
Nuseas.
Vmitos.
Hematuria leve.
Puo percusin lumbar positiva.
Trastorno miccional (disuria).
Laboratorio:
Hemograma completo.
Urea, creatinina y cido rico.
Urocultivo y antibiograma en
sospecha de infeccin.
Gabinete:
Ecografa renal y vas urinarias.
Urotomografa (de acuerdo a
criterio mdico).
Pielografa intravenosa (si no se
dispone de urotac).
Ureteropielografa ascendente (de
acuerdo a criterio mdico).
Uteroscopia (de acuerdo a criterio
mdico).
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Alivio del dolor, con: (analgsicos, antiinflamatorios, antiespasmdicos) no ms de tres das o mientras dure el
dolor con ibuprofeno VO 600-800 mg STAT, luego cada ocho horas.
Hidratacin parenteral.
Estabilizacin y referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Si con los procedimientos de nivel I y II, el dolor persiste, existe deterioro de la funcin renal, infeccin asociada y
dependiendo del tamao y ubicacin del clculo, las alternativas teraputicas son:
Internacin y control del clculo segn tamao y localizacin.
Analgesia no ms de tres das o mientras dure el dolor, con: ibuprofeno VO 600-800 mg STAT luego cada ocho
horas; o diclofenaco IM 75 mg STAT y cada ocho horas; o codena VO 30 mg cada seis horas.
Si el dolor cede el paciente debe ser evaluado para:
Colocacin de sonda doble J.
Ureteroscopa.
Ureterolitotripsia.
Litotripsia extracorprea.
Antibiticos: segn criterio mdico (ver norma de infeccin urinaria).
Excepto los dos primeros, estos estudios se reservan para manejo quirrgico, si corresponde.
985
En ausencia de equipamiento adecuado se indica ciruga convencional.
Diagnosticado el cuadro clnico, estabilizacin y referencia a un nivel de mayor capacidad resolutiva.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro clnico agudo.
Eliminacin del clculo.
Control por endocrinologa (en caso de hiperparatiroidismo).

Manejo por nutricin.
Evaluacin metablica: una vez resuelto el clico, en
casos recurrentes.
En casos recurrentes clculo de velocidad de filtracin glomerular.

Informe al paciente y familiares acerca de:
Oriente sobre la ingesta abundante de lquidos y la de disminuir productos lcteos, excesos de carnes rojas.
986
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N30
I II III
INFECCIN URINARIA
DEFINICIN
La infeccin urinaria (IU) es la colonizacin y multiplicacin bacteriana en las vas urinarias, acompaada de sntomas y signos sugerentes de la enfermedad.
CLASIFICACIN
Infeccin urinaria alta (febril) o pielonefritis aguda: es la infeccin del rin y urteres.
Infeccin urinaria baja: infeccin de uretra, prstata y vejiga.
Infeccin urinaria recurrente: en lactantes presencia de dos episodios de IU febril (pielonefritis aguda); o uno
de IU alta ms un episodio IU baja; o tres o ms episodios de IU baja. En nios mayores y adultos dos episodios de IU en seis meses, o tres o ms en un ao.
Infeccin urinaria complicada: IU asociada a malformacin anatmica o funcional, a urolitiasis, a instrumentacin de la va urinaria con sondas y catteres y a inmunosupresin.
Infeccin urinaria atpica: cursa con oliguria, masa abdominal o vesical, creatinina elevada, septicemia, falta
de respuesta a antibiticos adecuados en 48 horas, infeccin por bacterias, NO Escherichia coli.
Bacteriuria asintomtica: urocultivos positivos en ausencia de datos clnicos de IU.
DIAGNSTICO
Recin nacidos: se presenta como sepsis.

Lactantes; los sntomas y signos son inespecficos: fiebre, hiporexia, falta de ganancia de peso, llanto a la miccin, ocasionalmente vmitos, diarrea, dolor abdominal, distensin abdominal, eritema del paal, irritabilidad, orina ftida, hematuria.
Preescolares: similar a la previa, alguna vez asociada a sintomatologa urinaria
baja como disuria, polaquiuria, hematuria o cambios de color de orina, orinas
turbias y ftidas; enuresis secundaria, asociada a dolor suprapbico.
En escolares, adolescentes y adultos puede presentarse como:
Infeccin urinaria baja (cistitis), disuria, polaquiuria, urgencia miccional, pseudoincontinencia, hematuria, enuresis, uretritis que se acompaa de flujo vaginal
en la mujer y secrecin purulenta en el hombre.
Prostatitis, dolor perineal y suprapbico, fiebre, escalofros, disuria, polaquiuria,
urgencia miccional, y en casos extremos retencin urinaria y sepsis.
Infeccin urinaria alta (pielonefritis), fiebre alta, dolor abdominal, lumbar,
vmitos, cefalea, estado txico infeccioso.
Adultos mayores: a la vez que las personas mayores sean ms sensibles a las
infecciones, pueden presentar sntomas urinarios o estar enmascarado por la
presencia de otros sntomas atpicos (neurolgicas como un estado de confusin;
cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca o una arritmia; nefrourolgica
como la oliguria; alteraciones del medio interno como la deshidratacin). Se ha
visto tambin que puede haber una reactividad disminuida por lo que los sntomas
habitualmente estn atenuados o no existen (por ejemplo fiebre).
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen de orina.
Urocultivo y antibiograma.
Nitrgeno ureico, creatinina.
Glicemia, sobre todo en
adultos.
Gabinete en adultos:
Ecografa nefrourolgica: en todo varn; en
mujer con IU recurrente
o IU atpica.
Si la ecografa es anormal considerar otros
estudios de imagen y
endoscopia urolgica.
987
CRITERIOS CLNICOS
Gabinete en pediatra:
Para la ecografa renal y vesical (ECO), gammagrafa (DMSA) y ureterocistograma miccional (UCGM) cuadros
1, 2 y 3 se propone el siguiente enfoque de imgenes en la infeccin urinaria peditrica (IU), basado en la gua
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de infeccin urinaria del ao 2007, en la Gua de Infeccin Urinaria de la Academia Americana de Pediatra (AAP) 2011 y en recomendaciones de centros reconocidos.
CUADRO N 1: DIAGNSTICO POR IMGENES
RECOMENDADO EN LACTANTES MENORES DE SEIS MESES
Respuesta al tratamiento
en las primeras 48 horas
IU atpica
IU recurrente
ECO durante la IU
S1
ECO en lapso de seis semanas
No2
No
No
DMSA3
No
UCGM4
No
Estudio
1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento antibitico de la IU.
3 DMSA: 4 a 6 meses despus de la ltima IU, para valorar presencia de cicatrices.
4 UCGM: 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento antibitico de la IU y con profilaxis antibitica por tres
988
das (UCGM en el segundo da de la profilaxis).

RECOMENDADO EN NIOS ENTRE SEIS MESES Y TRES AOS
IU atpica
IU recurrente
ECO durante la IU
S1
No2
No3
No3
DMSA4
No
UCGM5
No
No6
No6
Estudio
1 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
2 Realizarla si no existe ECO efectuada en IU anteriores.
3 Realizarla si la ECO previa hubiese presentado ectasia, y si esta ectasia persiste, considerar UCGM 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento de la IU.
4 DMSA: 4 a 6 meses despus de la ltima IU, para valorar presencia de cicatrices.
5 UCGM: 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento antibitico y con profilaxis antibitica por tres das
(UCGM en el segundo da de la profilaxis).
6 Realizar UCGM si existe ectasia, oliguria, IU por no-E. coli o historia familiar de reflujo vesicoureteral, 4 a 6 semanas despus de concluido el tratamiento de la IU.
6. INFECCIN URINARIA

RECOMENDADO EN NIOS MAYORES DE TRES AOS
IU atpica
IU recurrente
ECO renal durante la IU1
S2
Si
No3
No4
No4
DMSA5
No
No
UCGM
No
No
No
Estudio
1
2
3
4
5
Realizar con vejiga llena, estimando el volumen vesical pre y post miccional.
Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.
Realizarla si no existen ECO realizadas en IU anteriores.
Realizarla si la ecografa previa hubiese presentado ectasia, estimando el volumen pre y post miccional.
Cuatro a seis meses de la ltima IU: para valorar presencia de cicatrices.
Vulvovaginitis.
Abdomen agudo.
Lumbago agudo.
Infecciones de transmisin sexual.
Urolitiasis.
Sepsis.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
INFECCIN URINARIA ALTA Y PROSTATITIS
Nivel III
Internacin.
Antibiticos segn criterio mdico, bacteriolgico y epidemiolgico (ver cuadro de tratamiento). Al menos durante 10 das en pielonefritis, y en prostatitis al menos tres semanas.
INFECCIN URINARIA BAJA
Nivel I
Adultos con cuadro clnico, inicio de antibiticos, si no presentan remisin en 3 a 5 das, debe referirse a nivel II
de atencin.
Nios ver cuadro de tratamiento de IU nios.
989
Nivel I y II
Bacteriuria asintomtica: slo tratar en embarazadas, diabticos, inmunosuprimidos y antes de procedimientos
urolgicos.
Hidratacin.
Aseo genital y toma de muestra para examen general de orina y urocultivo.
Analgsicos antipirticos, se administra cualquiera de los siguientes durante el perodo lgido, no ms de tres
das o mientras dure el dolor:
Paracetamol VO nios 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, adultos 500 mg cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
nios 4-10 mg/Kg./dosis cada ocho horas, adultos 400-600 mg cada 6-8 horas o metamizol IV nios 7-20 mg/
Kg./dosis IV cada ocho horas, adultos 500 mg-1 g cada ocho horas.
En caso de infeccin urinaria o prostatitis referir a nivel II III.
Nivel II
Inicio de antibiticos con cuadro clnico y examen general de orina sugestivos de IU. Modificable por urocultivo.
Al menos cinco das.
Antibioticoterapia.
990
ADULTOS: antibiticos incluidos en los siguientes grupos farmacolgicos:

Cistitis aguda en la mujer:
Cefalexina (no est en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas; o cotrimoxazol 800/160 mg cada 12 horas; o nitrofurantona 50-100 mg cada seis horas (en presentacin macrocristales 100 mg cada 12 horas). Todos por VO y por 5 a 7 das.
Cistitis aguda en la mujer embarazada:
Cefalexina (no est en la LINAME) 500 mg cada ocho horas; o cotrimoxazol 80/400 mg cada 12 horas; o
nitrofurantona 50 a 100 mg cada seis horas (macrocristales 100 mg cada 12 horas). La nitrofurantona est
contraindicada en embarazadas a trmino y durante el trabajo de parto. Todo por VO por siete das.
Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:
Paciente estable: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por siete das.
Embarazada: cefixime 400 mg VO cada 24 horas o ceftriaxona IV o IM 1 g cada 24 horas; o cefotaxima IV 1 g
cada seis horas por siete das (se puede hacer tratamiento secuencial: parenteral-oral, en caso de tolerancia
oral ceftriaxona o cefotaxima seguida de cefixime).
Paciente inestable: tratar como sepsis.
Infeccin urinaria complicada (anormalidades anatmicas o funcionales de vas urinarias, catteres, diabetes,
inmunosupresin, litiasis y en todos los varones):
No sptico: ceftriaxona IV/IM 1 g cada 24 horas por 7 a 10 das o + gentamicina IM 160 mg cada 24 horas por
10 a 14 das; o ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 das.
Sptico: tratar como sepsis.
Prostatitis aguda:
Sospecha Neisseria gonorrhoeae o clamidias: ceftriaxona IM 250 mg 1 dosis seguida de doxiciclina VO 100
mg cada 12 horas por 10 das.
Sospecha coliformes: ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 10 das; o cotrimoxazol VO 800/160 mg
cada 12 horas por 14 das.
Prostatitis crnica:
Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por 30 das; o levofloxacina VO 750 mg cada 24 horas por 30 das;
o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por tres meses.
Nota: en todos los casos (adultos y nios), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibiticos especficos de acuerdo a sensibilidad.
NIOS: de acuerdo a la edad y condicin:
Hasta un mes de edad, todos deben hospitalizarse y recibir terapia intravenosa:
1 opcin: ampicilina IV 100-200 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas + gentamicina IV 5-7,5 mg/Kg./da en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./da IV en 1 dosis o fraccionada en 2 dosis, por 10-14 das.
Alternativa: cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8 horas; o ceftriaxona IV 80-100 mg/Kg./da en
1 dosis o fraccionada cada 12 horas por 10 a 14 das.
Un mes a tres aos (ambulatorio):
1 opcin: cefixime dosis inicial VO 16 mg/Kg./da seguidos de 8 mg/Kg./da en 1 dosis por 10 a 14 das.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico VO 40 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas; o
cefalexina VO (no est en la LINAME) 50 mg/Kg./da, fraccionada cada ocho horas por 10 a 14 das.
6. INFECCIN URINARIA
Un mes a tres aos (hospitalizado):

1 opcin: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg./da en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8
horas por 10 a 14 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a VO con cefixime 8 mg/Kg./da.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg./da VO fraccionada cada ocho horas;
o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da en 1 dosis o fraccionada cada 12 horas; o amikacina 15 mg/Kg./da fraccionada cada 12-24 horas por 10 a 14 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a VO.
Ms de tres aos (cistitis):
1 opcin: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico VO 40 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por
siete das.
Alternativa: cefalexina (no est en la LINAME) o cefradina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas;
o nitrofurantona VO 5-7 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas (en presentacin macrocristales en nios
mayores de 12 aos puede dividirse en dos dosis) por siete das.
Ms de tres aos (pielonefritis):
1 opcin: ceftriaxona IV 50-75 mg/Kg. en 1 dosis; o cefotaxima IV 150 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8 horas
por 10 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a va oral.
Alternativa: amoxicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico IV 100 mg/Kg./da, (amoxicilina) fraccionada cada
ocho horas; o gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da en 1 dosis o fraccionado cada 12 horas; o amikacina IV/IM 15
mg/Kg./da fraccionada cada 12-24 horas por 10 das. Con mejora clnica y buena tolerancia, pasar a va oral.
Nota: en todos los casos (adultos y nios), si no existe respuesta favorable se debe cambiar el esquema, utilizando
otros grupos de antibiticos especficos de acuerdo a sensibilidad y al registro existente en la literatura internacional.
Ante la evidencia de resistencia por urocultivo y mala respuesta clnica, utilizar antibitico segn sensibilidad.
En IU recurrente, considerar profilaxis antimicrobiana a dosis reducidas (nitrofurantona, cotrimoxazol, cefradina,
cefalexina o ciprofloxacina) por tres meses o ms de acuerdo a criterio mdico de especialidad.
Considerarlo en caso de presencia de patologa obstructiva congnita o adquirida, anatmica o funcional.
CRITERIOS DE ALTA
Infeccin urinaria recurrente.

Infeccin urinaria refractaria a tratamiento.
Sospecha de malformacin congnita o uropata.
Todo menor de dos meses con sospecha de IU.
Cuadro clnico resuelto. Afebril por 72 horas.

Conclusin del tratamiento parenteral para continuar
ambulatorio por VO.
RECOMENDACIONES
La toma de muestra de orina debe realizarse previo aseo de la regin genital, con abundante agua y jabn. De
preferencia en laboratorio por personal calificado.
Considerar profilaxis antibitica en caso de IU recurrente y malformaciones congnitas diagnosticadas.
Examen general de orina y urocultivo al concluir el tratamiento antibitico.
En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio de especialidad.
Manejo adecuado de la constipacin (estreimiento).
INFECCIN URINARIA RECURRENTE
991
OBSERVACIONES
Sospecha de malformacin atencin en nivel III.

La bacteriuria asintomtica no requiere tratamiento en pacientes inmunocompetentes en todas las edades,
excepto durante el embarazo y en caso de instrumentacin urolgica.

Informe al o la paciente y familiares acerca de:
Oriente sobre la ingesta abundante de lquidos y la de disminuir productos lcteos, excesos de carnes rojas.
Miccin frecuente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo.
Miccin poco tiempo despus de tener relaciones sexuales.
Despus de ir al bao, limpiarse siempre de adelante hacia atrs y aseo genital.
Usar ropa interior de algodn y prendas holgadas.
En las mujeres, el uso de espermicidas pueden provocar infecciones urinarias.
992
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N17
II III
FALLA RENAL AGUDA

DEFINICIN
Disminucin brusca de la tasa de filtracin glomerular que ocasiona retencin de productos nitrogenados, altera
la excrecin de productos metablicos que incapacitan la homeostasis de lquidos, electrolitos y equilibrio cidobsico. Potencialmente reversible a corto y mediano plazo, a largo plazo el pronstico es impredecible.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Oliguria en nios: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/

Kg./hora. En adultos: menor a 400 ml/da.
Sndrome urmico: nuseas, vmitos, sangrado
digestivo, aliento urmico, alteracin del sensorio.
Acidosis metablica descompensada.
Hiperazoemia de rpida progresin asociada o no a
oliguria o anuria.
Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia,
disnea, hipertensin, encefalopata.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Plaquetas y grupo sanguneo.
Creatinina, NUS, cido rico.
Glicemia.
Electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro).
Gasometra.
Calcio y fsforo sricos.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Canalizar va perifrica.
Referencia inmediata a nivel II III (manejo de esta patologa de preferencia en nivel II y III de atencin).
Nivel II
Corregir la causa desencadenante.
Mantener normovolemia y equilibrio hidroelectroltico con soluciones electrolticas y glucosadas de acuerdo a
patologa de base (prdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras, pancreatitis aguda, etc.).
Evitar medicamentos nefrotxicos.
Adecuar dosis de medicamentos a la tasa de filtracin glomerular.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Tratamiento para urgencias:
Tratamiento de la hiperkalemia:
Suspender todo ingreso de potasio.
Estabilizar la membrana del miocardio con: gluconato de calcio al 10%, 0,5 a 1 ml/Kg./dosis IV muy lento (5 a 10
minutos) diluido 1:1 en dextrosa al 5%, bajo monitoreo cardaco continuo. En adultos: slo una ampolla de 10 ml.
993
Gabinete:
Ecografa renal y de vas urinarias.
Otros estudios de imagen de acuerdo al caso.
Redistribuir
el potasio al LIC con: bicarbonato de sodio: 1 a 2 mEq/Kg./dosis en dextrosa al 5% diluido 1:1 a

pasar IV en 10 a 20 minutos. Glucosa + insulina cristalina: 0,5 a 1 g/Kg. + 0,1 a 0,2 UI/Kg. en 30 a 60 minutos.
Beta adrenrgicos: salbutamol (albuterol): 0,1 mg/Kg. en aerosol o 5 mg/Kg. diluido en 15 ml de suero glucosado al 5% pasar IV en 15 minutos.
Eliminar potasio por va renal y digestiva con: furosemida 1 a 2 mg/Kg./dosis IV cada seis horas o en infusin
continua. Resinas de intercambio catinico (kayexalate) 1 g/Kg./dosis VO o va rectal cada 2 a 6 horas. No
est en la LINAME.
Edema agudo pulmonar:
Restriccin de lquidos y sodio.
Diurticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de dilisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis nica. Suspender si no hay
respuesta.
Dilisis: hemodilisis, dilisis peritoneal, otras terapias de sustitucin si estn disponibles.
Correccin del agua corporal:
En casos de insuficiencia prerrenal: restauracin rpida del volumen intravascular con solucin fisiolgica o
Ringer lactato.
En anuria: aporte lquidos de mantenimiento: prdidas insensibles (400 ml/m2/da, reponer con solucin glucosada, libre de electrolitos) ms diuresis y prdidas extrarrenales (con solucin glucosalina isotnica que es igual
a dextrosa al 2,5% ms salina al 0,45%).
Correccin de trastornos electrolticos y cido base:
Control de la hipertensin.
Dilisis (en sus diferentes modalidades).
Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones.
994
Considerar posibilidad de procedimientos quirrgicos en casos de falla renal aguda pos renal (obstructiva).
CRITERIOS DE ALTA
Recuperacin de funcin renal.

Estado metablico y electroltico estabilizado.
Ausencia de requerimientos dialticos.
Control del cuadro que origin la insuficiencia renal
(no necesariamente retorno ntegro a la normalidad
de laboratorio).
Diagnosticada, se refiere a nivel II III de atencin.

Control por consulta ambulatoria una vez resuelto el
cuadro.
Control por especialidad por lo menos con frecuencia
anual.
Controles peridicos de velocidad de filtracin glomerular (TFG) con pruebas de laboratorio (creatinina).

Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
Oriente e instruya a la familia sobre:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos y hemorragias.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
Evitar ejercicio intenso si no hay entrenamiento previo (rabdomiolisis).
CIE-10
N18
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

DEFINICIN
Prdida progresiva e irreversible de la funcin renal que ocasiona retencin de productos nitrogenados, altera la excrecin de productos metablicos que incapacitan la homeostasis de lquidos, electrolitos y equilibrio cido-bsico.
DIAGNSTICO
Oliguria en nios: menor a 12 ml/m2/hora o 0,5 ml/

Kg./h. En adultos: menor a 400 ml/da.
Sndrome urmico.
Acidosis metablica (hiperpnea).
Hiperazoemia de rpida progresin asociada o no a
oliguria o anuria.
Debilidad muscular.
Sndrome anmico.
Signos de hipervolemia: edema, hepatomegalia,
disnea, hipertensin, encefalopata.
Signos dependientes de la enfermedad desencadenante.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Plaquetas y grupo sanguneo.
Creatinina, NUS, cido rico.
Creatininuria para determinar TFG (tasa de filtracin
glomerular).
Glicemia.
Electrolitos sricos (sodio, potasio, cloro).
Gasometra.
Calcio, fsforo.
Gabinete:
Ecografa renal y de vas urinarias.
Radiografa de trax.
Otros a criterio.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo.
Referencia inmediata a nivel II III.
Nivel II y III
Informacin sobre la enfermedad y pronstico.
Informacin sobre trasplante renal.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Tratamiento para descompensacin en urgencias:
Oxigenoterapia.
Tratamiento de la hiperkalemia:
Suspender ingesta de potasio.
Gluconato de calcio.
Bicarbonato de sodio.
Glucosa ms insulina cristalina.
Resinas de intercambio catinico.
Edema agudo pulmonar:

Restriccin de lquidos y sal.
Diurticos (furosemida).
Hiperfosfatemia (carbonato de calcio).
995
CRITERIOS CLNICOS
Colocacin de catter doble lumen para dilisis.
Ciruga para realizacin de fistula arterio-venosa.
Trasplante renal
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dialtico:
Hemodilisis:
Ultrafiltracin de acuerdo a requerimiento.
Correccin de anemia.
Tratamiento para enfermedad mineral sea secundaria.
Diagnosticada y estabilizada, se refiere a nivel III de

atencin.
Dilisis peritoneal:
Adecuacin segn KTV.
Correccin de anemia.
Tratamiento para enfermedad mineral sea secundaria.
CRITERIOS DE ALTA
Control por especialidad.
Apoyo psicolgico al paciente.
Referirse a fichas tcnicas 1, 2, 3 y 4.

996

CIE-10
D59.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
SNDROME URMICO HEMOLTICO

DEFINICIN
Insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia generalmente precedidas de diarrea sanguinolenta, asociada con mayor frecuencia a infecciones bacterianas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Edad ms frecuente cuatro meses a seis aos (muy

rara en adultos y ancianos).
Historia reciente de diarrea aguda lquida sanguinolenta.
Proceso infeccioso respiratorio.
Oligoanuria (hiperazoemia).
Vmitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones.
Palidez sbita, hematomas, petequias.
Edema localizado o generalizado.
Grados variables de compromiso neurolgico.
Laboratorio:
Hemograma completo, plaquetas, frotis sanguneo para
confirmar hemlisis (clulas en casco), reticulocitos.
Grupo sanguneo.
Coprocultivo.
Pruebas de funcin renal: creatinina, NUS.
Electrolitos sricos.
Gasometra.
Otros estudios pertinentes a cada caso particular.
Sepsis.
Neuroinfeccin.
Referencia a nivel III de atencin.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Colocacin de va perifrica.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Utilizar el siguientes esquema:
Correccin del balance hidroelectroltico.
Trasfusin de paquete globular si la Hb es igual o menor a 8 g/dl.
Considerar concentrados plaquetarios.
Manejo de insuficiencia renal aguda en un centro de nivel III.
Antihipertensivos orales:
Nifedipino de larga duracin 0,25 a 0,5 mg/Kg./da en una o dos dosis (puede usarse el de liberacin inmediata si hay urgencia); o enalapril 0,1 a 0,5 mg/Kg./da, en 1 2 dosis.
Antihipertensivos parenterales:
Labetalol, o nitroprusiato de sodio, segn esquema posolgico de UTI.
Anticonvulsivantes: diazepam 0,2 a 0,5 mg/Kg./dosis; o fenobarbital 5 a 8 mg/Kg./da en 1 2 dosis; o fenitona
5 a 10 mg/Kg./da VO o IV, divididos en 2 3 dosis.
Diurticos: furosemida IV, hasta disponibilidad de dilisis, 1 a 5 mg/Kg. dosis nica. Suspender si no hay respuesta.
997
Gabinete:
Ecografa renal, a criterio.
No requiere.
Se trata en nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro actual y sus complicaciones.

Recuperacin de la funcin renal.
Para continuar controles en consulta externa.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Seguimiento por especialista.

Puede evolucionar a dao renal terminal.
Clculo de velocidad de filtracin glomerular (VFG),
con prueba de laboratorio (creatinina) cada ao.
Sospecha de sndrome urmico hemoltico atencin

en nivel III.

Informe a los padres acerca de:
La necesidad de referir al nio a otro establecimiento de mayor resolucin, si el caso lo requiere.
Oriente a la familia sobre:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos y hemorragias.
998
10
CIE-10
N00
NIVEL DE RESOLUCIN
III
SNDROME NEFRTICO AGUDO

DEFINICIN
Presencia de hematuria, edema, hipertensin arterial. La hematuria es imprescindible para su diagnstico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hematuria.
Edema (palpebral, facial y distal).
Oliguria.
Afeccin sistmica.
Laboratorio:
Biometra hemtica completa.
NUS, creatinina.
Proteinuria de 24 horas.
Complemento (C3) srico.
Otras pruebas segn criterio mdico.
Gabinete:
Estudios de imagen segn criterio mdico.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Reposo relativo.
Dieta: hiposdica.
Sospecha clnica referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Considerar biopsia renal, de acuerdo a Lex artis y criterio de especialista.
Tratamiento especfico de acuerdo a diagnstico etiolgico.
Inmunosupresores: la dosificacin es individual, la siguiente es slo una orientacin posolgica que puede ser
modificada por el mdico especialista, de acuerdo a su criterio basado en la Lex artis:
Prednisona 1-2 mg/Kg./da, dosis descendentes en varias semanas hasta mantenimientos de 5 a 10 mg/da o
interdiario.
Metilprednisolona, en 3 pulsos de 10-20 mg/Kg. cada uno.
Ciclofosfamida, en pulsos mensuales de 500 a 750 mg/m2 dosis (hasta 12 pulsos).
Ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./da.
Azatioprina 2 a 3 mg/Kg./da.
Micofenolato mofetil, 1.200 mg/m2 da repartidos en dos dosis (adultos 2 a 3 gramos/da, repartidos en 2
dosis).
Plasmafresis de acuerdo a disponibilidad.
MEDIDAS GENERALES
999
CRITERIOS DE ALTA
Diagnstico de sndrome nefrtico.

A nivel III para biopsia renal.
Control de patologa desencadenante.

Clculo de velocidad de filtracin glomerular (TFG)
peridico.
Control y seguimiento de la patologa de base.

Oriente a la familia sobre evitar el uso de medicamentos nefrotxicos (AINES: diclofenaco, indometacina, etc.).
1000
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N00
II III
SNDROME NEFRTICO: GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCCICA

DEFINICIN
Presencia de hematuria, edema, hipertensin arterial y/o oliguria despus de infeccin faringoamigdalina (1 a 3
semanas) o piodermitis (4 a 6 semanas) por estreptococo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hematuria macroscpica (total, indolora, roja, parduzca o negra).

Hipertensin arterial (dolor abdominal, vmitos, cefalea, convulsiones).
Edema (palpebral, facial y distal).
Oliguria.
Laboratorio:
NUS, creatinina.
Proteinuria de 24 horas o relacin protena/creatinina
urinaria en una muestra aislada de orina.
Complemento C3-C4 sricos.
Antiestreptolisinas.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo relativo.
Dieta: hiposdica con aporte calrico y de protenas normal para la edad y peso.
Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia a requerimiento.
Sospecha clnica referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todas las anteriores medidas ms:
Restriccin hdrica: se recomienda aporte de prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis diaria (primer da).
Si hay respuesta al diurtico, incrementar aporte hdrico 1.000 a 1.200 ml/m2/da, siempre con control de peso
diario y de ingeridos y eliminados.
Nios con peso menor a 30 Kg.:
Diurticos: furosemida un bolo IV de 2 a 6 mg/Kg./dosis, seguida de una dosis de mantenimiento hasta el
control de la hipervolemia, de 1 a 2 mg/Kg./dosis VO 2 a 3 veces al da (dosis-respuesta).
1001
Gabinete:
Rx trax y otros estudios de imagen de acuerdo a
criterio mdico.
Antihipertensivos
(indicados en ausencia de hipervolemia):

de larga duracin (retard) 0,25 a 0,5 mg/Kg./da en una o dos dosis; o
Enalapril 0,1 a 0,6 mg/Kg./da VO en 1 a 2 dosis; o
Amlodipino 0,05 a 0,6 mg/Kg./dosis VO en 1 a 2 dosis por da, mximo 5 mg una vez al da (y otros segn criterio mdico).
En crisis hipertensiva:
Nifedipino 0,2 a 0,5 mg/Kg. dosis oral o sublingual; o
Hidralazina 0,2 a 0,6 mg/Kg. dosis en bolo IV; o
Labetalol y nitroprusiato de sodio segn protocolos de terapia intensiva.
Antibitico:
Penicilina benzatnica 600.000 UI IM en dosis nica.
Con alergia a penicilina se recomienda uso de macrlidos:
Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./da VO dividida en 4 dosis por 10 das; o
Azitromicina 12 mg/Kg./da durante cinco das, en una sola dosis diaria.
Nios con peso mayor a 30 Kg. y adultos: manejo similar al de los menores de 30 Kg.
Antibiticos: penicilina benzatnica 1.200.000 UI, IM dosis nica.
Con alergia a la penicilina se recomienda uso de macrlidos:
Eritromicina 500 mg VO cada seis horas por 10 das, o azitromicina 500 mg 1 da, luego 250 mg cada da
por cuatro das ms.
Diurticos: furosemida IV o VO en dosis similares a las de menores de 30 Kg.
Antihipertensivos en dosis similares a las de la hipertensin esencial (ver captulo respectivo).
En caso de urgencias o emergencias hipertensivas recurrir a frmacos apropiados segn protocolos de terapia intensiva.
Considerar siempre la posibilidad de otra enfermedad glomerular hipocomplementmica.
Nifedipino
1002 CRITERIOS DE REFERENCIA

Nivel I
Todo paciente con sospecha de este sndrome debe
ser referido a nivel II.
Nivel II
Derivacin a nivel III en caso de:
Insuficiencia renal progresiva.
Hiperazoemia sostenida mayor a un mes.

Proteinuria en rango nefrtico mayor a un mes.
Hematuria macroscpica mayor a un mes.
Persistencia de hipertensin arterial mayor a un mes.
Hipocomplementemia persistente despus de ocho
semanas.
Sntomas y signos resueltos.

Instauracin de la dieta normal.
RECOMENDACIONES
Clculo de velocidad de filtracin glomerular (TFG).

Informe a los padres o familiares acerca de:
Restriccin de sal y agua.
12
CIE-10
N04
NIVEL DE RESOLUCIN
III
SNDROME NEFRTICO
DEFINICIN
Edema, proteinuria nefrtica, hipoproteinemia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Edema o anasarca.
Laboratorio:
2
Proteinuria igual o mayor a 3,5 g/1,73 m /da (adultos). Proteinuria en orina de 24 horas.
Proteinuria igual o mayor a 40 mg/m2/hora (nios).
Relacin protena/creatinina urinaria en muestra de
Hipoproteinemia.
orina tomada al azar.
Hipoalbuminemia.
Hemograma, recuento de plaquetas.
Hiperlipidemia.
Hipercoagulabilidad.
Nitrgeno ureico, creatinina, protenas totales, albmina, lipidograma, C3.
Gabinete:
Biopsia renal excepto en nefropata diabtica.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Sospecha de sndrome nefrtico referencia a nivel III.
Presencia de criterios clnicos preparar referencia
acompaada por personal de salud.
Nivel III
Diurticos: furosemida 1 a 2 mg/Kg./da VO. En edemas refractarios puede aumentarse la dosis y hacerlo
por va IV.
Hipolipemiantes: atorvastatina empezar con 10 mg/
da y aumentar dosis segn respuesta (otros segn
criterio mdico).
Tratamiento antitrombtico en pacientes con alto
riesgo de trombosis:
Heparina sdica, heparina de bajo peso molecular.
Warfarina, anticoagulante orales tipo (segn
esquemas de norma de enfermedades del sistema
cardiocirculatorio).
Antihipertensivos y antiproteinuricos:
Losartn por VO 25 mg/da o enalapril VO 2,5 mg/
da. Modificar dosis de acuerdo a respuesta. ESPECIFICAR ADMINISTRACIN.
De acuerdo a resultados de biopsia renal y enfermedad de base (inmunosupresores ver sndrome
nefrtico agudo).
Nivel II y III
Dieta hiposdica.
Vendaje de miembros inferiores.
Evitar reposo.
Corregir hipovolemia.
Evitar al mximo punciones arteriales y venosas
profundas.
TRATAMIENTO MDICO
1003
Al diagnstico referencia al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Control de la patologa de base.


Informe a los usuarios/usuarias y familiares acerca de:
Restriccin de sal y agua.
1004
13
CIE-10
N04
NIVEL DE RESOLUCIN
III
SNDROME NEFRTICO: LESIN DE CAMBIOS MNIMOS

DEFINICIN
Edema, proteinuria masiva, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, normocomplementemia, presin arterial normal o baja.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Edema o anasarca.
Distensin escrotal, edema vulvar y estras cutneas.
Hipertensin arterial transitoria (ocasional).
Enfermedad de curso variable con remisiones y
recadas espontneas o inducidas.
Laboratorio:
Examen general de orina, proteinuria en orina de 24
horas.
Relacin protena/creatinina urinaria en una muestra
aislada de orina.
Nitrgeno ureico, creatinina, protenas totales, albmina, colesterol, C3.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo relativo.
Dieta hiposdica y restriccin hdrica de acuerdo a diuresis, ms prdidas insensibles (400 ml/m2/ da).
Sospecha de sndrome nefrtico por lesin de cambios mnimos atencin en nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 30 Kg., utilizar el siguiente esquema:
Corticoides: prednisona 60 mg/m2/da (mximo 80 mg por da), VO por 4 a 6 semanas, luego 40 mg/m2/interdiario (mximo 60 mg interdiario) por otras 4 a 6 semanas. Retiro progresivo en 4 a 6 semanas (5 mg por
semana).
En corticorresistencia la alternativa es: ciclofosfamida oral 2 a 3 mg/Kg./da durante tres meses.
Otros esquemas validados, segn criterio del especialista.
En caso de infeccin, antibiticos segn el tipo y sitio de infeccin.
Albmina slo si el edema es incapacitante y restrictivo (pulmonar, abdominal) 0,5 a 1 g/Kg. dosis IV, 1 a 2
veces al da, o PRN hasta controlar la urgencia (infusin en 2 a 4 horas). Dos horas despus de concluida
esta infusin, administrar bolo de furosemida (1 a 2 mg/Kg./dosis). No en hipertensin arterial.
Nios con peso mayor a 30 Kg. y adultos considerar biopsia renal.
1005
Gabinete:
Biopsia renal en casos atpicos.
Nivel I realizado el diagnstico, referencia inmediata a nivel II III:
Sndrome nefrtico asociado.
Hipocomplementemia.
Corticorresistencia, corticodependencia, recadas frecuentes (dos o ms en seis meses).
Nios menores de dos aos y mayores de 10 aos.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resueltas las causas que motivaron su

internacin.
Alta definitiva: remisin total por un mnimo de cinco
aos.
Volver a control con especialista.
RECOMENDACIONES
Por riesgo de recada, acudir a consulta en casos de diarrea, vmitos, infeccin respiratoria.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos (AINES (diclofenaco, indometacina), aminoglucsidos, etc.
De ser posible completar esquema de vacunacin antes de iniciar tratamiento esteroide.
Durante el tratamiento con esteroides evitar la administracin de vacunas con virus vivos atenuados (varicela,
triple viral, polio oral, fiebre amarilla).
1006 Para los contactos domiciliarios se recomienda esquema de vacunacin completo, especialmente contra influenza, varicela y hepatitis A.
En tratamiento esteroide se recomienda administrar un suplemento de calcio 800 mg/da y vitamina D3 400 U/da.

Informe a usuarios/usuarias y familiares acerca de:
Acudir pronto al servicio de salud en casos de diarrea, vmitos, infeccin respiratoria por riesgo de recada.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N60
II III
ENFERMEDAD FIBROQUSTICA DISPLASIA MAMARIA BENIGNA

DEFINICIN
Presencia de mltiples nodulaciones palpables, generalmente bilaterales, con cambios bruscos en su tamao y
cuya sintomatologa se incrementa los das previos a la menstruacin, por influencia hormonal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Se manifiesta en la madurez sexual.

Existe mejora significativa durante el embarazo.
Presenta modificaciones cclicas acompaando al
ciclo menstrual.
Se asocia a toda patologa que produzca un aumento
de los estrgenos.
Los trastornos tiroideos suprarrenales, prolactnicos e
hipoproteinmicos se asocian a su etiologa.
Los factores emocionales y psquicos pueden provocarla alterando el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
Se acompaa generalmente de ovarios poliqusticos.
Laboratorio:
Perfil hormonal del eje hipotlamo-hipofisario.
Gabinete:
Ecografa mamaria y plvica.
Mamografa en mujeres adultas (ms de 40 aos).
Puncin biopsia para descartar el cncer de mama u
otra patologa.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Motivar y orientar a realizar el auto examen rutinario de mamas.
Suspensin de todo tratamiento de tipo hormonal.
Analgsicos y antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete das.
Referencia en caso de necesidad al nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II
Tratamiento ambulatorio.
Se debe utilizar el siguiente tratamiento:
Vitamina A: 200.000 UI, VO dosis nica + vitamina E 1.000 UI, VO cada da por tres meses. Puede asociarse
con vitamina B6 VO 300 mg cada 12 horas por 30 das.
Ibuprofeno VO 400 mg cada 12 horas por siete das (AINES en caso necesario).
En caso de persistir la signo-sintomatologa utilice los siguientes esquemas:
Esquema A: danazol VO 100-200 mg/da, durante 3 meses, complementarios a los tres esquemas.
Esquema B: bromocriptina VO 5 mg/da, hasta el alivio de los sntomas y por tres meses.
Nivel III
Tratamiento ambulatorio: lo descrito en nivel II ms esquema C: tamoxifeno VO 10-20 mg por da, del 5 al 12
da del ciclo por tres meses.
TRATAMIENTO MDICO
1007
Sospecha de neoplasia maligna o benigna con factores de riesgo evidentes.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro.
Control de laboratorio hormonal normal.
Para continuar control por consulta externa.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Explique sobre el desarrollo normal de las mamas.

Explique la importancia del auto-examen de mamas.
Prevencin de traumatismos directos, en las mamas.
Explique sobre efectos secundarios de medicamentos hormonales.
En caso de sospecha de cncer mamario referencia

para su manejo multidisciplinario en nivel III.

1008
Informe a la usuaria y familiares acerca de:

La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Auto-examen de mamas peridico.
Promocin de la lactancia materna.
Control mdico peridico de las mamas.
Mamografa a partir de los 40 aos o antes segn criterios de riesgo.
15
CIE-10
N73.9
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA INESPECFICA (EPI)

DEFINICIN
Inflamacin e infeccin ascendente de los rganos genitales internos o plvicos producida por mltiples bacterias.
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO
Mltiples parejas sexuales.
Promiscuidad sexual.
Relaciones sexuales no protegidas.
Antecedentes o diagnstico actual de ITS.
Antecedentes de aborto provocado.

Manipulacin genital con instrumental contaminado.
Post histerosalpingografa.
Infeccin puerperal.
CRITERIOS CLNICOS
Criterios menores:
Fiebre igual o mayor de 38C.
Leucocitosis igual o mayor 10.500 mm3.
Puncin de fondo de saco vaginal posterior (+)
purulento.
Masa plvica detectada por tacto vaginal o ultrasonido.
Aislamiento de gonococo o chlamydia del endocrvix.
El diagnstico de EPI requiere necesariamente la presencia de tres criterios mayores y al menos un criterio menor
y/o la existencia de exudado vaginal purulento.
Laboratorio:
Hemograma completo.
ELISA para Chlamydia trachomatis.
ELISA para VIH.

RPR.
Cultivo y antibiograma de flujo
genital.
Gabinete:
Ecografa abdomino-plvicoginecolgica.
Rx simple de abdomen de pie de
acuerdo a criterio mdico.
Laparoscopa de acuerdo a criterio mdico.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de ITS, realice el manejo sindrmico de ITS (referirse a norma de ITS unidad N 22).
1009
Criterios mayores:
Dolor en abdomen inferior.
Crvix doloroso a la movilizacin.
Anexos dolorosos al tacto genital bimanual.
Dispareunia.
Menometrorragia.
Sangrado intermenstrual.
Flujo vaginal.
Flujo purulento por cuello uterino.
Sntomas urinarios bajos.
Esterilidad secundaria.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Ante sospecha de EPI, realice tratamiento de pre-referencia:
Canalice
va venosa.
Inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 cc para mantener va durante la referencia.
Controle signos vitales en forma permanente.
Inicie primera dosis de antibiticos: doxiciclina VO 100 mg, STAT y referencia inmediata al nivel II III.
Nivel II y III
Revaluacin clnica:
Continuar venoclisis con: fisiolgico 1.000 cc y dextrosa al 5% 1.000 cc para 24 horas por tres das.
Antibioticoterapia, de acuerdo a las siguientes alternativas:
1 opcin: continuar con doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 das.
2 opcin (biasociado): doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas de 10 a 14 das + ciprofloxacina VO 500 mg
3 opcin (biasociado): ceftriaxona IM 1 g cada 12 horas por siete das + Metronidazol 500 mg VO cada 12
horas por 10 a 14 das.
4 opcin (triasociado): metronidazol IV 500 mg cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas +
ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por 5 a 7 das hasta la remisin del cuadro y segn criterio mdico.
1010 Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400-600 mg cada 6-8 horas o diclofenaco IV 75 mg cada 12 horas o VO 50 mg
cada ocho horas.
Absceso tubo-ovrico:
Laparotoma exploratoria para drenaje del absceso o extirpacin de las reas afectadas con o sin anexectoma uni o bilateral.
Drenaje por colpotoma posterior.
Laparoscopa exploratoria de acuerdo a disponibilidad.
Complicacin sobre agregada: absceso de la glndula de Bartolino:
Marsupializacin.
Presencia de abscesos plvico o tubo-ovrico.
Antecedente de embarazo complicado y/o puerperio patolgico.
Fiebre igual o mayor 38C.
Nuseas y vmitos que impidan tratamiento ambulatorio por va oral.
Paciente que no responda al tratamiento ambulatorio, despus de las 72 horas.
Necesidad de antibioticoterapia parenteral.
Presencia de cualquiera de los criterios de hospitalizacin.
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto el cuadro clnico que motiv la
internacin.
Concluido el tratamiento hospitalario.
15. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA INESPECFICA (EPI)
Control mdico a los 15 y 30 das.
Evale a los tres meses la necesidad de anticoncepcin.

Oriente a la usuaria y familiares acerca de:

Necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.
Medidas higinicas, importancia del aseo de la zona perineal y genital.
Su retorno a consulta, si aparece flujo genital ftido, fiebre y dolor abdominal.
Los riesgos que implican las relaciones sexuales sin proteccin (condn).
1011
16
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N94.4 N94.5
I II III
DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL DISMENORREA SECUNDARIA

DEFINICIN
Menstruacin dolorosa tipo clico en hipogastrio, con eliminacin o no de cogulos, que puede o no acompaarse
de otros sntomas sistmicos que aparecen horas antes o durante las menstruaciones o solamente al iniciarse el
sangrado menstrual.
CLASIFICACIN
Dismenorrea primaria:
Dismenorrea secundaria a:
En la que no se puede identificar una patologa
Patologa detectable como: miomas, EPI, tumores o
asociada o se presenta desde las primeras menstruaquistes de ovario y anexos, adenomiosis, endometriociones.
sis, disfuncin hormonal, adherencias abdominales,
trastornos gastrointestinales, urolgicos, etc.
Presente en diversas edades de la mujer en etapa de
madurez sexual.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
1012
Dolor tipo clico localizado en hipogastrio, que a veces se irradia a regin dorso-lumbar, muslos y sacro, puede
asociarse a sntomas sistmicos tales como:
Malestar general.
Inestabilidad emocional.
Nuseas y vmitos.
Cefalea, lipotimias.
Sensacin de calambre o dolor gravativo (que empuja hacia abajo) a nivel de hipogastrio.
Examen ginecolgico: que demuestra o no la presencia de patologa asociada.
Deteccin de ovulacin (moco cervical, temperatura basal).
Laboratorio:
Hemograma completo.
VES.
PCR (sospecha de EPI).
Perfil hormonal del eje hipotlamo-hipofisario (PRL, FSH, LH).
Gabinete:
Nivel I, II y III de atencin de acuerdo a disponibilidad:
Ecografa ginecolgica.
Histerosalpingografa ante necesidad.
Laparoscopa diagnstica por necesidad.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Calor local sobre el abdomen (bolsa de agua caliente).
Masajes suaves en la espalda y a lo largo de la columna vertebral.
Motivar al ejercicio fsico regular.
Orientacin nutricional, evitar el chocolate.
16. DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL DISMENORREA SECUNDARIA
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Utilice una de las siguientes opciones:
1 opcin: inhibidores de las prostaglandinas: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas por 3 a 4 das
inicindose antes de la aparicin de los sntomas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas hasta la desaparicin del dolor; o indometacina VR (supositorios) 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 das; o cido acetilsaliclico
VO 500 mg cada ocho horas.
2 opcin: medicacin hormonal: anticonceptivos orales combinados a partir del 5 da del ciclo menstrual,
durante tres ciclos seguidos.
Sospecha de amenorrea secundaria.

Paciente que no responde al tratamiento inicial (en la
dismenorrea severa los analgsicos pueden ser poco
efectivos).
Descartar patologa uterina, enfermedad plvica
inflamatoria, alteraciones endcrinas.
Psicoterapia en cuadros con intenso componente
psicosomtico.
Para seguimiento y control.
RECOMENDACIONES
No utilice ms de un analgsico a la vez.
1013
Explique los efectos adversos de los AINES.
Explique a los familiares la razn del uso de tabletas anticonceptivas en estos cuadros.
Precaucin y explicacin a la paciente sobre efectos colaterales y adversos de los medicamentos.
Solicite interconsulta con psiclogo si el caso lo amerita.
Explicacin sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruacin (aclare a los familiares que las caractersticas de la menstruacin varan de mujer a mujer).
Motivacin a la paciente para que contine su vida normal y las actividades habituales que vena realizando.
Indique que el tratamiento debe durar el tiempo que dure la menstruacin.
Ensee a la paciente a anotar todos sus sntomas relacionados a la aparicin y caractersticas del dolor y los
das de su menstruacin en un calendario, que le ser til, para valorar la evolucin del cuadro y para saber qu
da iniciar nuevamente el tratamiento (identificar el 1 da de su prxima menstruacin).
Orientar que la dismenorrea primaria desaparece habitualmente despus del embarazo.
Los AINES estn contraindicados en pacientes con antecedentes de lceras gastrointestinales o en casos de
hipersensibilidad.

Explicacin sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.

17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N92.1
I II III
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL METRORRAGIA DISFUNCIONAL

DEFINICIN
Hemorragia uterina, no cclica, irregular, indolora, a menudo excesiva, que no tiene causa orgnica o especfica, no
se presenta antes de la menarquia, durante el embarazo ni despus de la menopausia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ausencia de embarazo.
Sangrado menstrual excesivo, irregular, prolongado, indoloro, sin patrn definido,
que requiere el uso de ms de seis toallas higinicas bien empapadas al da, con
presencia de cogulos.
Menstruaciones de duracin de 7 a 10 das o ms.
Ciclos menores de 21 das.
Palidez de piel y mucosas, anemia moderada o severa.
Examen ginecolgico:
Solamente ser realizado si la paciente ya ha tenido o mantiene relaciones
1014
sexuales. En paciente nbil, uso de espculo virginal o tacto rectal.
Observar las caractersticas del sangrado, si se acompaa de cogulos y que la
salida del mismo se produce a travs del orificio cervical externo.
Caractersticas uterinas y del cuello uterino.
Descartar la presencia de patologa plvica concomitante.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma completo.
Coagulograma.
Perfil hormonal.
Gabinete:
Ecografa ginecolgica.
Biopsia endometrial a
criterio del especialista.
Miomas, plipos, lesiones ulceradas de cuello o vagina.
Endometritis, cervicitis, vulvovaginitis erosionadas.
Cncer de cuello uterino.
Plipos cervicales o a nivel uterino endocavitario.
Trastornos endocrinos (hper e hipotiroidismo, sndrome de Cushing, obesidad, hiperprolactinemia, SOP).
Cuerpos extraos y traumatismos y laceraciones vaginales (DIU traslocado, otros objetos intracavitarios).
Alteraciones hepticas y renales (alteracin del metabolismo o excrecin hormonal, aumentando niveles de
estrgenos circulantes, y en caso de la insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de
coagulacin).
Embarazo ectpico.
Discrasias sanguneas: alteraciones en la funcin plaquetaria o en su nmero, como en la prpura trombocitopnica, el dengue hemorrgico, alteracin en los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von
Willebrand, leucemia.
Uso de medicamentos, como: AINES, anticoagulantes, anticonceptivos, algunos tranquilizantes, etc.
17. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL METRORRAGIA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Evale la prdida sangunea, controle y evale la evolucin de la hemorragia (valore la pertinencia de indicar
sulfato ferroso va oral).
Evale si requiere medidas especficas de urgencia; si es el caso, acte de acuerdo a norma (ver protocolo de
choque hipovolmico).
En caso de necesidad realice referencia acompaada por personal de salud capacitado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) hemosttico biopsia.

Legrado Uterino Instrumental (LUI) hemosttico biopsia fraccionada.
Nota: posterior al tratamiento quirrgico, se debe continuar el tratamiento hormonal electivo.

CRITERIOS DE ALTA
Imposibilidad de controlar la hemorragia.

Referencia con estabilizacin hemodinmica.
Paciente que no responde al tratamiento.
Una vez resueltas las causas que motivaron su

internacin.
Seguimiento, cite a la paciente al acabar el primer
ciclo posterior al tratamiento.
Realice seguimiento generalmente por 3 a 6 meses.
Volver a control de especialidad.
Control posterior a tratamiento ambulatorio.
RECOMENDACIONES
Explique sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruacin (aclare a los familiares
que las caractersticas de la menstruacin varan de mujer a mujer).
Aclare sobre la maduracin del eje hipfisis-hipotlamo-ovarios-endometrio en la adolescente.
Anime a la paciente a continuar su vida normal y las actividades habituales que vena realizando.
1015
Nivel II
Utilice los siguientes esquemas:
En fase aguda: anticonceptivo combinado: etinilestradiol (EE), iniciar VO 3 pldoras al da hasta que cese el
sangrado genital, continuar por 2 pldoras al da por cinco das y completar a 1 pldora diaria hasta los 21 das.
Pasada la fase aguda:
Esquema A: anticonceptivo combinado: etinilestradiol VO 30 mcg 1 comprimido al da por 21 das (descanso
de siete das para completar el ciclo) durante 3 a 6 ciclos.
Esquema B: acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg cada da a partir de la segunda mitad del ciclo por 7
a 10 das.
Esquema C: progesterona micronizada VO 200 mg por da a partir de la segunda mitad del ciclo por 12 das.
Esquema D: tratamiento no hormonal: ibuprofeno VO 800 mg cada ocho horas por 3 a 4 das o indometacina
va rectal 100 mg cada 12 horas por 3 a 4 das.
Concomitantemente proteccin gstrica con omeprazol VO 20 mg da durante el tratamiento o a criterio mdico.
Explique que el tratamiento hormonal es por 3 a 6 meses.

Ensee a la paciente a anotar todos sus sntomas relacionados a la aparicin y caractersticas del dolor y los
das de su menstruacin en un calendario, que ser til a usted para valorar la evolucin del cuadro y a la
paciente para saber qu da inicia nuevamente el tratamiento.

1016

Explicacin de la importancia del aseo de manos y rea perineal.
Seale la importancia de cuantificar el volumen de la prdida sangunea.
Control mdico peridico de las mamas. Mamografa a partir de los 40 aos o antes segn criterios de riesgo.
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO CIRCULATORIO
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo.
Que curse con: hipertensin arterial, enfermedad vasculorrenal, enfermedad cardiovascular.
2.
3.
4.
5.
Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que tenga algn problema cardiovascular.
Deteccin de proteinuria y/o hematuria en el examen general de orina.
Solicitar creatinina srica y realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular.
FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:
Velocidad de filtrado glomerular =
140 edad (aos) x peso (Kg.)

72 x Cr (mg/dl)
En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.

Cr = creatinina plasmtica
FRMULA EN PACIENTES PEDITRICOS: Frmula de Schwartz
Cr srica
1017
k = 0,55 pre-escolar y escolar.

k = 0.70 adolescentes.
6. Realizar la clasificacin del estadio de la enfermedad renal crnica.

Estadio
1
2
3
Velocidad de filtrado glomerular
> 90 ml/min/1.73 m2
60-89 ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2
4
15-29 ml/min/1.73 m2
5
<15 ml/min/1.73 m2
7. Actuar segn manejo en cada uno de los estadios:
Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
> 90 ml/min/1.73 m2
60-89 ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2
15-29 ml/min/1.73 m2
Descripcin
Dao renal.
Falla renal temprana.
Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75%
de funcin renal perdida.
Falla renal crnica severa.
Insuficiencia renal crnica terminal.
Manejo por estadios
Realizar el controles de la funcin renal cada tres meses.

Si el paciente es hipertenso o diabtico, realizar valoracin por nefrologa.
Referencia de nivel I a II (medicina interna).
Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.
Referencia urgente a nivel III (nefrologa), tratamiento
de sustitucin (hemodilisis o trasplante renal).
<15 ml/min/1.73 m2
Cualquier antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico),
debe ser evaluado por lo menos tres veces al ao.
k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.
talla en cm x k
FICHA TCNICA N 2
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN LA MUJER EMBARAZADA
1. Identificar a todo paciente que tenga algn factor de riesgo
2. MUJER EMBARAZADA que curse con:
Diabetes, hipertensin arterial inducida por el embarazo, poliquistosis renal, enfermedades
glomerulares, tubulointersticiales, lupus eritematoso, infecciones urinarias a repeticin,
nefropatas por frmacos (AINES, aminoglucsidos, tetraciclinas) pielonefritis y nefropatas
qusticas (poliquistosis tipo adulto, poliquistosis tipo infantil, nefronoptisis, enfermedad
qustica medular). Adems: diabetes gestacional, pre-eclampsia, hipertensin inducida por el
embarazo, sndrome HELLP, infeccin urinaria recurrente, ganancia excesiva de peso durante
el embarazo.
1018
3. Control de la presin arterial en el embarazo.

4. Control de ganancia de peso materno.
5. Realizar siempre control de la funcin renal en toda mujer embarazada: en el 1 control prenatal, en el
4 control prenatal y tres meses despus del parto (en caso de pre-eclampsia a partir del primer mes
posparto).
6. Deteccin de proteinuria y/o hematuria en un examen general de orina, solicitar creatinina srica y
realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular
7. FRMULA EN PACIENTES ADULTOS: Frmula de Cockroft-Gault:

72 x Cr (mg/dl).
x 0.85.
Cr = creatinina plasmtica
Estadio
Velocidad de filtrado glomerular
Descripcin
> 90 ml/min/1.73 m2
Dao renal.
60-89 ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2
Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de

funcin renal perdida.
15-29 ml/min/1.73 m2
<15 ml/min/1.73 m2
FICHA TCNICA N 2

Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
> 90 ml/min/1.73 m2
60-89* ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2
15-29 ml/min/1.73 m2
<15 ml/min/1.73 m2
Manejo por estadios
Control de la funcin renal cada tres meses.

Si la paciente es hipertensa o diabtica, realizar valoracin por nefrologa.
Referencia urgente a nefrologa, tratamiento de sustitucin
(hemodilisis o trasplante renal).
La evaluacin renal, es complementaria no sustitutiva, al control prenatal.

1019
FICHA TCNICA N 3
DETECCIN PRECOZ DE DAO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO ENDCRINO-METABLICO
2.
Que cursen con:
diabetes, gota, sndrome metablico, obesidad, dislipidemia, hipercalcemia, talla baja.
3. Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que tenga algn problema
endcrino metablico.
4. Deteccin de proteinuria o hematuria en un examen general de orina. Solicitar creatinina srica y
realizar el clculo de la velocidad de filtrado glomerular.

72 x Cr (mg/dl)
En mujeres el resultado debe multiplicarse por 0.85.

Cr = creatinina plasmtica.
1020 Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
Descripcin
> 90 ml/min/1.73 m2
Dao renal.
60-89 ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2
Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de funcin renal perdida.
15-29 ml/min/1.73 m2
<15 ml/min/1.73 m2

Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
> 90 ml/min/1.73 m2
60-89* ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2

15-29 ml/min/1.73 m2

<15 ml/min/1.73 m2
Manejo por estadios

Cualquier antecedente de patologa renal (falla renal aguda, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico), debe
ser evaluado por lo menos tres veces al ao.
FICHA TCNICA N 4
DETECCIN PRECOZ DEL DAO RENAL EN EL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTMICAS
2.
Que curse con:
vasculitis, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedad de Schnlein-Henoch,
sndrome hemoltico urmico, sndrome de Goodpasture.
3. Realizar siempre el control de la funcin renal en cualquier paciente que presenten alguna enfermedad
sistmica.
4. Los exmenes para la funcin renal a ser solicitados son la deteccin de protena o hematuria en un
examen general de orina, y solicitar creatinina srica y realizar el clculo de la velocidad de filtrado
glomerular.

72 x Cr (mg/dl).
En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0.85.

Cr = creatinina plasmtica.
1021
talla en cm x k
Cr srica
k = 0.33 RN prematuros.
k = 0,45 RN y lactante.
k = 0,55 pre-escolar y escolar.
k = 0.70 adolescentes.
Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
Descripcin
> 90 ml/min/1.73 m2
Dao renal.
60-89 ml/min/1.73 m2
Falla renal temprana
30-59 ml/min/1.73 m2
Falla renal moderada pre dialtica, ms del 75% de funcin renal perdida.
15-29 ml/min/1.73 m2
<15 ml/min/1.73 m2
FRMULA EN PACIENTES PEDITRICOS: Frmula de Schwartz:

Estadio
Velocidad de
filtrado glomerular
> 90 ml/min/1.73 m2
60-89* ml/min/1.73 m2
30-59 ml/min/1.73 m2

15-29 ml/min/1.73 m2

<15 ml/min/1.73 m2
1022
Manejo por estadios

FICHA TCNICA N 5
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA: DILISIS PERITONEAL
1. Identificacin de indicaciones y contraindicaciones.
2.
A. CRITERIOS DE INCLUSIN:
Paciente peditrico que no puede acceder a hemodilisis.
Pacientes con enfermedad cardiovascular grave.
Pacientes con dificultades de acceso vascular.
Pacientes con dificultades de acceso al programa de hemodilisis.
Eleccin por el paciente previo consentimiento informado.
En ausencia de unidades de hemodilisis para seropositivos.
B. CRITERIOS DE EXCLUSIN:
a. Peritoneo inadecuado.
b. Enfermedad mental, neoplasias avanzadas y otras enfermedades terminales, en consenso con la familia
y el comit de tica del hospital.
D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
a. Celulitis de la pared abdominal.
b. Cistostoma.
c. Falta de condiciones domiciliarias.
d. Ausencia de apoyo familiar.
3. Adecuacin de dilisis peritoneal:
La dosis mnima aceptable de DPCA (dilisis peritoneal continua ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de
urea (Kt/V) igual o mayor a 1,7/semanas.
1023
C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
a. Ciruga abdominal previa complicada.
b. Tuberculosis peritoneal.
c. Carcinomatosis peritoneal.
d. Aneurisma de aorta abdominal.
e. Peritonitis bacteriana y fngica.
f. Colostoma.
g. Hernias.
h. Onfalocele.
i. Gastrosquisis.
j. Extrofia vesical.
k. Insuficiencia respiratoria, EPOC.
l. Fstula pleuroperitoneal.
m. Adherencias y fibrosis peritoneal.
n. Prtesis abdominales y derivaciones ventriculoperitoneales.
4. Tcnica:
Basada en las condiciones del paciente y el equipamiento con el que se cuenta, determinar:
A. Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
Catter tipo Tenckhoff y equipo de transferencia.
Domiciliaria, 3-4 recambios diarios por paciente.
Debe colocarse catter doble cuff.
Volumen recomendado 1.000-1.200 ml/m de superficie corporal.
Recambios manuales con entrenamiento previo del paciente.
B. Dilisis peritoneal automatizada.
Equipo ciclador de dilisis peritoneal.
Domiciliaria, 3-4 recambios semanales por paciente.
Debe colocarse catter doble cuff.
Volumen Recomendado 1500-2000 ml/m de superficie corporal
5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crnica.

A. Anemia crnica:
Eritropoyetina humana 4.000 10.000 UI: segn indicacin mdica va subcutnea.
Hierro sacarato 100 mg: segn indicacin mdica por infusin intravenosa.
Transfusin sangunea (paquete globular): segn indicacin mdica.
B. Enfermedad mineral sea: debe ser tratada con:
Calcio (en forma de carbonato) segn indicacin mdica: 500 mg de calcio elemental tres veces al da por
VO despus de los alimentos.
1024
Calcitriol: segn indicacin mdica 0.25 a 0. 5 ug/da por VO.
C. Infecciones.
Tratamiento antibitico segn requerimiento.
FICHA TCNICA N 6
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA: HEMODILISIS
1. Identificacin de indicaciones y contraindicaciones en el paciente.
A. Indicaciones:
Pacientes con enfermedad renal crnica terminal (estadio V), con depuracin de creatinina 10 ml/min.
Pacientes en quienes la dilisis peritoneal est contraindicada.
B. Contraindicaciones:
a. Absolutas:
Acceso vascular inadecuado.
Intolerancia hemodinmica a la hemodilisis.
b. Relativas:
Enfermedades malignas en fase terminal.
Enfermedades terminales de otros rganos o sistemas en los que la hemodilisis puede originar
mayor descompensacin o precipitar serias complicaciones.
2. Establecer adecuado acceso vascular.
A. Temporal: catter doble lumen temporal.
B. Definitivo:
Fistula arterio-venosa.
Catter doble lumen permanente.
Fistula artificial.
Injertos arterio-venosos.
C. La conexin y desconexin deben realizarse segn manual de procedimientos.
4. Vigilancia durante la dilisis.

Monitorizacin constante de signos vitales, parmetros de ultrafiltracin, presin transmembrana y
conductividad desde el inicio y despus de la desconexin del paciente.
5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crnica.
A. Anemia crnica, tratar con:
Eritropoyetina humana 4.000 10.000 UI va subcutnea.
Hierro sacarato 100 mg: segn indicacin mdica por infusin intravenosa.
Transfusin sangunea (paquete globular): segn indicacin mdica.
B. Enfermedad mineral sea, tratar con:
Calcio + vitamina D, segn indicacin mdica.
Calcitriol, segn indicacin medica.
C. Infecciones de accesos vasculares.
Tratamiento antibitico segn indicacin medica.
1025
3. Adecuacin de dilisis.
A. Determinacin del peso seco.
B. Registro de signos vitales.
C. Clculo de la ultrafiltracin (para retornar a peso seco).
D. Dosificacin de dilisis (flujo sanguneo y tiempo de sesin) determinando Kt/V.
E. Dosificacin de medicacin adaptada para pacientes en hemodilisis.
F. Disponibilidad de los siguientes insumos de acuerdo a requerimientos:
Solucin cida (aproximadamente 4 litros).
Solucin bsica (aproximadamente 5 litros).
Solucin fisiolgica (aproximadamente 2,5 litros).
Filtro de polisulfona (uno para varias sesiones, segn nmero de re-usos).
Aguja para fistula arterio-venosa, un par por sesin.
Lneas arterio-venosas, un par por sesin.
Heparina sdica (1,5 cc por sesin en fstula AV y 4 a 6 cc con catteres).
FICHA TCNICA N 7
FLUJOGRAMA: MANEJO DE PROTEINURIA ASINTOMTICA
Proteinuria en cinta
urinaria (dipstick).
Repetir
trazas
1+
Negativa o trazas
1+
Repetir cinta urinaria en

seis meses a un ao.
Relacin protena/creatinina (U p/c) y examen

microscpico en primera orina de la maana.
Considerar alta mdica

si persiste negativa o
trazas.
U p/c >0,2 mg/mg
hematuria microscpica.
U p/c 0,2 mg/mg y no
hematuria microscpica.
Proteinuria
de 24 horas.
1026
Posibilidades
1
0,3 g/1,73m2/da.
0,3 g/1,73m2/da.
Historia: medicamentos,
enfermedades, diabetes mellitus,
historia familiar.
Examen fsico, con presin arterial.
Laboratorio: creatinina, NUS,
colesterol, albmina, C3-C4, IgA,
ANA, anti-dsDNA, ANCA, serologa
hepatitis B y C, VIH.
Ecografa renal.
Biopsia renal si:
Proteinuria persistente > 1
g/1,73m2/d.
Sedimento urinario anormal.
TGF <80 ml/1,73 m2/min.
C3 bajo por ms de tres meses.
Evidencia clnica o serolgica de
colagenopatas o vasculitis.
Dipstick falso
positivo.
Repetir
exmenes de orina
en seis meses.
2
Proteinuria
transitoria
3
Proteinuria
postural/ortosttica.
Si todo normal,
control semestral
y luego anual.
XXXXXXXXXX
1027
NNAC UNIDAD 19 AFECCIONES PERINATALES
CONTENIDO
.............................................................................................................
2. Reanimacin cardiopulmonar en el recin nacido
.................................................................................................
1031
1033
3. Ligadura tarda de cordn ......................................................................................................................................................... 1039

4. Apego precoz ..................................................................................................................................................................................... 1040
1. Apnea del recin nacido ............................................................................................................................................................. 1041
2. Depresin neonatal leve y moderada .............................................................................................................................. 1044
3. Asfixia neonatal grave o depresin neonatal severa ............................................................................................ 1047
4. Asfixia: complicaciones agudas
...........................................................................................................................................
1051
5. Conjuntivitis: infeccin local en el recin nacido ...................................................................................................... 1054

1028
6. Crisis convulsivas neonatales ................................................................................................................................................ 1056

7. Displasia broncopulmonar neonatal originada en el perodo perinatal ................................................... 1059
8. Enfermedad de membrana hialina Sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido
.................................................................................................................................................
1061
9. Enterocolitis necrosante del feto y del recin nacido ........................................................................................... 1065
10. Fungemia debida a cndida albicans ............................................................................................................................... 1070

11. Hidropesa debida a incompatibilidad Rh-ABO
........................................................................................................
1072
12. Hemorragia intracraneal no traumtica del recin nacido

Hemorragias intracraneanas-intraventriculares ................................................................................................... 1074
13. Hiperbilirrubinemia neonatal Ictericia neonatal
....................................................................................................
1076
14. Hipertensin pulmonar ................................................................................................................................................................ 1080

15. Insuficiencia cardiaca congestiva en recin nacidos ............................................................................................ 1083
16. Insuficiencia renal aguda en recin nacidos ............................................................................................................... 1085
17. Intoxicaciones en el recin nacido
.....................................................................................................................................
1088
18. Lesiones nerviosas producidas durante el nacimiento

Traumatismo del sistema nervioso perifrico
........................................................................................................
1091
19. Lesiones viscerales leves (no quirrgicas) .................................................................................................................. 1093

20. Moniliasis oral (candidiasis oral) .......................................................................................................................................... 1095
21. Neumona en el recin nacido Neumona neonatal .......................................................................................... 1097
22. Onfalitis: infeccin local en el recin nacido ............................................................................................................... 1100
23. Osteomielitis y artritis sptica ................................................................................................................................................. 1102
24. Otros sndromes de dificultad respiratoria .................................................................................................................... 1105
25. Patologas quirrgicas del recin nacido ....................................................................................................................... 1107
26. Policitemia neonatal ....................................................................................................................................................................... 1110
27. Persistencia del conducto arterioso
...................................................................................................................................
1112
28. Prematuridad ....................................................................................................................................................................................... 1114

29. Retinopata de la prematuridad ............................................................................................................................................. 1117
30. Sepsis neonatal ................................................................................................................................................................................ 1120
31. Sepsis nosocomial Infeccin nosocomial ................................................................................................................. 1124
32. Sfilis congnita ................................................................................................................................................................................. 1128
1029
33. Sndrome de aspiracin meconial y otros ..................................................................................................................... 1131

34. Sndrome de escape areo ..................................................................................................................................................... 1134
35. Sndrome hemorrgico en el recin nacido
Enfermedad hemorrgica del feto y recin nacido
............................................................................................
1137
37. Ttanos neonatal ............................................................................................................................................................................. 1141

38. Transmisin vertical de VIH/SIDA ....................................................................................................................................... 1143
39. Trastornos metablicos, equilibrio cido base y electrolticos ....................................................................... 1145
40. Trombocitopenia congnita ...................................................................................................................................................... 1150
III. FICHAS TCNICAS
1. Parmetros para transfusin de hemates en prematuros ............................................................................... 1152
2. Diez medidas para reducir la resistencia a los antibiticos en las unidades neonatales .......... 1153
3. Escala de Silverman ..................................................................................................................................................................... 1154
4. Atencin inmediata al recin nacido: flujograma de atencin ........................................................................ 1155
36. Taquipnea transitoria del recin nacido .......................................................................................................................... 1139
5. Atencin al menor de siete das que es llevado al establecimiento de salud:

flujograma de atencin ................................................................................................................................................................ 1156
6. Atencin al nio/nia de siete das a menor de dos meses de edad:

7. Atencin al nio/nia de dos meses de edad a menor de cinco aos:

1030

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1031
1032
Violencia sexual.
2. REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL RECIN NACIDO

2.1. DEFINICIN
Apoyo vital para lograr que los sistemas respiratorio y circulatorio en la transicin a la vida extrauterina se adapten de
la vida fetal a la extrauterina.
Debe recordarse que:
La ventilacin de los pulmones del beb es la accin
ms importante y efectiva en la reanimacin neonatal.
2.2. FACTORES DE RIESGO
Factores
preparto
Factores
intraparto
Diabetes materna.
Cesrea de emergencia.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Nacimiento con frceps o ventosa (vacuum).
Hipertensin crnica.
Presentacin de cara u otra presentacin anormal.
Anemia o isoinmunizacin fetal.
Parto prematuro.
Muerte fetal o neonatal previa.
Parto precipitado.
Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre.
Corioamnionitis.
Infeccin materna.
RPM (mayor a 18 horas).
Enfermedad cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o

neurolgica materna.
Parto prolongado (mayor a 24 horas).
Segunda fase del parto prolongada (> 2 horas).
Polihidramnios.
Macrosoma.
Oligohidramnios.
Bradicardia fetal persistente.
Ruptura prematura de membranas.
Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos.
Hidropesa fetal.
Uso de anestesia general.
Gestacin pos-trmino.
Hiperestimulacin uterina.
Gestacin mltiple.
Discrepancia en tamao y fechas.
Narcticos administrados a la madre cuatro horas

antes del nacimiento.
Terapia con medicamentos como magnesio y bloqueadores adrenrgicos.
Lquido amnitico teido de meconio.
Prolapso de cordn.
Consumo materno de drogas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Malformaciones fetales.
Placenta previa.
Falta de control prenatal.
Sangrado importante durante el parto.
Edad materna menor de 16 y mayor de 35 aos.
1033
2.3. ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL AVANZADA (*)

Gestacin de trmino?
Respira o llora?
Reanimacin
No
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
Cuidados de rutina:
Provea calor.
Aspire si es necesario.
Seque.
Contine evaluando.
No
FC menor a 100?
Boquea o tiene apnea?
30 segundos
No
S
VPP.
Monitoreo de saturacin O2.
60 segundos
Dificultad
respiratoria o cianosis
FC menor a 100
Abra va area.
Monitoree saturacin O2.
Considere CPAP.
No
1034
S
No
Realice pasos correctivos

de de la ventilacin.
Cuidados
post reanimacin.
FC menor a 100?
S
Realice pasos
correctivos de ventilacin:
Intubar si el trax
no se expande.
Considerar intubacin
y masaje cardiaco
coordinado con VPP.
No
FC menor a 100?
Considere:
Hipovolemia.
Neumotrax.
(*) Academia Americana de Pediatra
y Asociacin Americana de Cardiologa 2010.
S
Epinefrina.
Saturaciones preductales
deseadas despus
del nacimiento
(a nivel del mar).
1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos
60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
80-85%
85-95%
2.4. ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL BSICA
1035
2.5. CONSIDERACIONES ESPECIALES

A. EL RECIN NACIDO CON LQUIDO AMNITICO MECONIAL
Presencia de meconio?
NO
Vigoroso se define como buen

esfuerzo respiratorio, buen tono
muscular y frecuencia cardiaca
mayor a 100 lpm.
S
Beb vigoroso?
S
NO
Aspirar boca y traquea*.
Cuidados de rutina:
Provea calor.
Seque.
Contine evaluando.
Continuar con el resto de los pasos iniciales:

Aspirar secreciones de boca y nariz.
Secar, estimular y recolocar.
1036
(*) ASPIRACIN DIRECTA DE LA TRQUEA en el recin nacido con presencia de

meconio y que no est vigoroso:
1. Introducir el laringoscopio aspirando el meconio de boca y orofaringe con sonda de aspiracin 12F o 14F
conectado a una fuente de vaco, para visualizar la glotis.
2. Introducir el tubo endotraqueal en la trquea, aspirando el meconio, manteniendo la conexin a la fuente de
aspiracin mediante la trampa de meconio (segn disponibilidad), caso contrario (ausencia de trampa de
meconio) se aspira con sonda 12F o 14F.
3. No aspirar por el tubo endotraqueal o por la sonda de aspiracin por ms de 3 a 5 segundos.
4. Retirar lentamente el tubo endotraqueal o la sonda aspirando.
5. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias, hasta que no se obtenga meconio, o slo se obtenga en
escasa cantidad; suspender toda maniobra si la frecuencia cardiaca del nio/nia baja a menos de 100 latidos/
minuto, procediendo a la reanimacin de acuerdo al algoritmo.
B. LA ESTIMULACIN AL RECIN NACIDO
Se puede realizar algunas maniobras aceptables como las siguientes:
Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del RN.
Dar palmadas o golpes suaves en la planta de los pies.
C. LA VENTILACIN A PRESIN POSITIVA INTERMITENTE (VPPI)
Realizada con bolsa auto inflable (AMBU) y mscara, debe proporcionarse una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones
por minuto, al siguiente rimo:
Ventilo dostresventilo dos tres.
(comprime)
(libera....)
(comprime)
(libera.)
Se debe colocar una sonda orogstrica N 8 F si hay que continuar la VPPI, con una mscara por ms de varios minutos.
Si el recin nacido no mejora con la VPPI, se debe revisar:
1.
2.
3.
4.
5.
Sellado hermtico adecuado con la mscara y la cara.

Obstruccin de la va area obstruida (posicin inadecuada o secreciones).
Funcionamiento adecuado del equipo de reanimacin.
Presin ejercida adecuada.
Descompresin del estmago mediante sonda orogstrica para evitar la interferencia
de la expansin torcica.
6. Suministro de oxgeno adecuado.
D. EL MASAJE CARDIACO
Requiere ms de dos personas para realizar las maniobras.
Existen dos tcnicas: pulgares y dos dedos.
Debe realizarse las compresiones en el tercio inferior del esternn ubicado entre el apndice xifoides y la lnea
intermamilar.
Debe comprimirse presionando el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero posterior del trax.
La frecuencia debe coordinarse con la ventilacin, en una relacin de 30 ventilaciones y 90 compresiones torcicas (masaje cardaco) por minuto de la siguiente manera:
Uno y dos y tres
(compresiones)
VENTILA y
(VPPI)
uno y dos y tres VENTILA y...

(compresiones) (VPPI)
1037
E. LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Debe seleccionarse el tamao adecuado del TET de acuerdo a la tabla:

Tamao del TET
(mm)
Peso
(g)
Edad gestacional
(semanas)
2,5
< de 1.000
Menos de 28
1.000 a 2.000
28 a 34
3,5
2.000 a 3.000
34 a 38
3,5 a 4
> de 3.000
Ms de 38
Se requiere:
Laringoscopio con un juego extra de pilas y de focos.
Hojas de laringoscopio rectas N 1 (RN a trmino), N 0 (RN prematuro), N 00 (RN prematuro extremo).
Tubos endotraqueales (TET) con dimetros internos de 2,5-3-3,5 y 4 mm.
Estilete (opcional) adecuado al juego de TET.
Monitor o detector de bixido de carbono (si se dispone).
Equipo de aspiracin con sondas de aspiracin 10F o mayor; y 5F, 6F, y 8F para aspirar el TET.
Tijeras.
Cnula orofarngea.
Trampa de meconio (conector).
Estetoscopio (de preferencia con cabeza neonatal).
Bolsa auto inflable con reservorio y fuente de oxgeno conectada.
Al momento de intubar:
El tiempo empleado para introducir el TET no debe pasar de 20 segundos.
Debe pre-oxigenarse antes de intubar, excepto para aspirar meconio o cuando se intube para mejorar la VPPI.
El aporte de oxgeno debe ser libre durante la intubacin.
Verificar la posicin correcta del TET mediante:
Observacin de la mejora de la frecuencia cardiaca.
Auscultacin de sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares y ausentes en el estmago.
Comprobacin de ausencia de distencin gstrica con la ventilacin.
Observacin de presencia de vapor condensado en el interior del TET durante la exhalacin.
Presencia de movimientos simtricos del trax con cada ventilacin.
Para localizar correctamente el TET en la trquea utilice la regla de sumar 6 al peso en kilogramos del recin nacido.
Ejemplo: recin nacido con 3 Kg. de peso, 3 + 6 = 9, el tubo debe instalarse hasta el nivel
9 del TET coincidente al nivel del labio superior.
F. LOS MEDICAMENTOS
Adrenalina:
La dosis recomendada para la adrenalina endovenosa en recin nacidos es de 0,1 a 0,3 ml/Kg. de una solucin
diluida 1:10.000 (equivalente a 0,01 a 0,03 mg/Kg.). Para obtener la dilucin 1:10.000, diluir 1 ampolla de adrenalina (1 ml) con 9 ml de solucin fisiolgica.
La dosis recomendada de adrenalina endotraqueal es ms alta: 0,3 a 1 ml/Kg. 0,03 a 0,1 mg/Kg.
Se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos por va endovenosa.
Soluciones expansoras:
1038 Cuando el RN no responde a la reanimacin considerar estado de choque:
Administrar solucin fisiolgica a 10 ml/Kg. IV umbilical en un lapso de 5 a 10 minutos o solucin Ringer lactato
o paquete de sangre tipo O (-) en igual dosis.
G. LA REANIMACIN DE UN RECIN NACIDO PREMATURO

Si el recin nacido es menor a 28 semanas de gestacin, introducirlo en una bolsa de polietileno del cuello para
abajo, sin secarle la piel.
Debe administrarse O con mezclador desde un inicio para evitar efectos colaterales de la hiperoxemia.
2
Considerar el uso de CPAP precoz en sala de partos en RN con dificultad respiratoria.
2.6. CUIDADOS POST REANIMACIN
No asuma que un RN que ha sido reanimado con xito, ya est saludable y puede ser tratado como un RN sano, por ello:
Debe considerar la presencia de:
1. Hipertensin pulmonar.
2. Neumona u otras complicaciones pulmonares.
3. Acidosis metablica:
a. Administrar bicarbonato de sodio a 2 mEq/Kg./dosis diluido 2/1 con solucin glucosada al 5%, a una
velocidad no mayor de 1 mEq/Kg./min.
b. No administre bicarbonato de sodio a menos que est en curso una ventilacin adecuada.
c. Nunca administre bicarbonato de sodio por va endotraqueal.
4. Hipotensin.
5. Administracin de lquidos intravenosos.
6. Convulsiones o apnea.
7. Hipoglucemia.
8. Problemas de alimentacin.
9. Alteraciones de la temperatura: la hipertermia (daina para el RN) y/o hipotermia.
2.7. CONTRAINDICACIONES DE RCP

Prematuridad extrema: peso = o < de 600 g o menor a 24 semanas.
Anencefalia.
Cromosomopatas: trisoma 13 18 (con estudios confirmatorios prenatales).
Suspender la reanimacin luego de 15 minutos de esfuerzos continuos y adecuados, si no hay ningn signo de vida.
3. LIGADURA TARDA DE CORDN

3.1. DEFINICIN
Es el procedimiento que provoca el paso de un volumen extra de sangre de la placenta al recin nacido, a travs de
la vena umbilical, luego de su nacimiento. Tiene el objetivo estratgico de prevenir la deficiencia de hierro y la anemia
de la infancia.
3.2. PROCEDIMIENTO
Luego del nacimiento, debe colocarse al recin nacido a una altura de 10 cm por encima o debajo de la placenta,
siendo lo ms aconsejable, encima del abdomen de la madre.
Controlar el latido del cordn umbilical por palpacin directa, ligando el cordn cuando ste deje de latir, lo que dura
aproximadamente 1 a 3 minutos.
En el recin nacido pre trmino se recomienda menor demora en el pinzamiento del cordn, 30 segundos.
3.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Beneficios inmediatos
RNpT y RNBP
Disminuye el riesgo de:
Hemorragia intraventricular.
Sepsis de comienzo tardo.
Beneficios a largo plazo
RNpT y RNBP
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
Incrementa:
Hemoglobina Hematocrito.
Presin arterial.
Oxigenacin cerebral.
RNT
RNT
Aporta el volumen adecuado de sangre y reservas de Mejora el estado de hemoglobina y hematocrito a los
hierro.
2-4 meses.
Mejora el estado del hierro a los seis meses de edad.
Madres
Acorta el tercer perodo del parto y disminuye la retencin placentaria.
Disminuye el uso de:

Transfusiones.
Uso de surfactante.
Ventilacin mecnica.
1039
3.4. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO

No existe evidencia significativa en la presencia de:
Policitemia.
Ictericia.
3.5. EXCEPCIONES PARA REALIZAR LA LIGADURA TARDA DEL CORDN
Recin nacido deprimido o asfixiado.
Circular de cordn.
Madres diabticas.
Sensibilizacin Rh.
Transmisin de VIH madre a hijo.
4. APEGO PRECOZ
4.1. DEFINICIN
Es el contacto directo piel con piel del recin nacido con la madre, que provoca el inicio de la lactancia materna temprana, dentro la primera hora despus del parto.
4.2. PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha producido el parto, el recin nacido debe ser colocado en contacto directo piel con piel encima el trax de la madre con la cabeza orientada al lado izquierdo, realizando al mismo tiempo pasos iniciales de reanimacin
neonatal (secar con toallas pre calentadas, despejar la va area con perilla de goma primero en boca y luego en nariz
si existe secreciones, y estimulacin), acercndolo luego al seno materno para inicio de la lactancia materna; debe
1040 permanecer en contacto con la madre por el lapso de una hora, luego del cual se proceder a los cuidados generales
del recin nacido, por ejemplo la antropometra.
4.3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Disminuye la ingestin de agentes infecciosos.
Provee factores de inmunocompetencia (inmunoglobulinas, linfocitos), siendo ms altos en el primer da.
Protege el tracto gastrointestinal y disminuye la permeabilidad y la translocacin intestinal de agentes patgenos.
El contacto piel a piel puede estimular el tejido linftico mucoso adems de prevenir la hipotermia.
Produce homeostasis temprana de la glucosa y el sodio.
4.4. EXCEPCIONES PARA REALIZAR EL APEGO PRECOZ
Recin nacido deprimido o asfixiado.
Transmisin de VIH madre a hijo.
II. NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P28.4
II III
APNEA DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Es la interrupcin de la respiracin por ms de 20 segundos o una pausa respiratoria asociada con palidez de inicio
sbito, cianosis, bradicardia o hipotona.
CLASIFICACIN
Apnea central: los esfuerzos inspi- Apnea obstructiva: ausencia del Apnea mixta: en sta la pausa cenratorios y el flujo areo se interrum- flujo areo en presencia de esfuer- tral es precedida o va seguida a la
pen simultneamente (10 a 25%).
zos inspiratorios, se produce por obstruccin de la va area (50 a

obstruccin del tercio superior de la 70%).
faringe (10 a 20%).
DIAGNSTICO
Pausa respiratoria.
Cianosis.
Bradicardia menor a 100 latidos
por minuto.
Palidez.
Hipotona.
En prematuros los signos clnicos
pueden presentarse antes de los
20 segundos.
Laboratorio:
Hemograma completo y plaquetas.
PCR cuantitativo.
Gasometra arterial.
Glucemia, calcemia, electrlitos.
Policultivos, incluso puncin lumbar si se sospecha de infeccin.
Amonio srico y tamiz metablico
segn disponibilidad.
Gabinete:
Radiografa de trax y abdomen.
Ultrasonido transfontanelar y en
casos especiales TAC de crneo.
Serie esofagogastroduodenal y
pHmetra segn disponibilidad.
Polisomnografa segn disponibilidad.
Otras segn necesidad individual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Mantenimiento de normotermia.
Posicin Rossiere, evitar decbito prono y flexin del cuello.
Estimulacin tctil.
Administracin de oxgeno suplementario para mantener una saturacin de 87 a 94% por oxmetro de pulso
(mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera 0,5 a 2 litros/min).
Suspensin de la va oral.
Instalacin de venoclisis con solucin glucosada al 10% 60 a 80 ml/Kg./da para evitar la hipoglucemia.
Referencia inmediata con personal entrenado en reanimacin neonatal.
1041
CRITERIOS CLNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin:
Se mantienen los procedimientos iniciados en el nivel I mas:
Detecte y corrija causas de apnea secundaria: hipotermia, hipoglicemia, sepsis, acidosis, entre otras.
Monitorizacin clnica en todo RN menor de 35 semanas de gestacin, durante la primera semana de vida; se
puede retirar la misma despus de cinco das sin registros de apnea. La monitorizacin ideal es con oxmetro
de pulso o monitor multiparamtrico, segn disponibilidad.
Estimulacin tctil durante el episodio de apnea.
Cuando el RN no responde a la estimulacin tctil, se debe realizar ventilacin a presin positiva con bolsa y
mascarilla.
Mantener niveles hematocrito adecuados (ver captulo de anemias).
Puede utilizarse CPAP nasal en las apneas recurrentes.
Si las apneas son prolongadas o repetitivas, ms de 2 a 3 veces en una hora, administre metilxantinas (citrato
de cafena o aminofilina o teofilina, ver cuadro N 1).
Ventilacin mecnica ante fracaso de tratamiento medicamentoso.
CUADRO N 1: ADMINISTRACIN DE METILXANTINAS
Medicamento
Citrato de cafena
Aminofilina
Teofilina
1042
Forma de administracin
Dosis de carga: 20 a 40 mg/Kg. IV durante un lapso de 30 min (dosis equivalente a

10 a 20 mg de cafena base), VO o IV.
Dosis de mantenimiento: 5 a 8 mg/Kg./da de citrato de cafena (dosis equivalente
a 2,5 a 4 mg/Kg./da de cafena base, se debe iniciar despus de 24 horas de la
dosis de carga.
Dosis de carga 5-7 mg/Kg. IV.
Dosis de mantenimiento 1,5-2 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas, IV o VO.
Dosis de carga 5-7 mg, VO.
Dosis de mantenimiento 1,5 a 2 mg/Kg. dosis, cada ocho horas por tres das,
luego 2 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
Suspender a las 40 semanas de edad corregida, adems cuando no se han presentado apneas en un perodo de 7 a 10 das.
Control de niveles sricos de cafena, aminofilina y teofilina a los cinco das de
iniciada la impregnacin y cada dos semanas segn disponibilidad.
NOTA: Determinar niveles plasmticos de metilxantinas, segn disponibilidad de laboratorio.

Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter central.
Se refiere a terapia intensiva cuando presenta:

Apnea repetitiva o recurrente.
Inestabilidad clnica y hemodinmica.
Requerimiento de procedimientos invasivos.
Para control y seguimiento por consultorio externo.

Cuando se ha resuelto la apnea y no exista riesgo de
deterioro clnico.
1. APNEA DEL RECIN NACIDO
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el RN ya no tenga riesgo para presentar apneas.

Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevencin en el establecimiento de salud:
Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Deteccin de embarazo de alto riesgo (amenaza de parto prematuro) transferencia a nivel II III.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio:
Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del recin nacido:
Mama mal o no puede mamar.
Tiene calentura o se pone fro.
Respira mal.
Se mueve poco o se ve mal (letrgico).
Secrecin purulenta en los ojos o el ombligo.
Est irritable.
Higiene en casa: lavado de manos.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol blanco al 70% (medicinal) dos veces al da.
Evitar el uso de jabn en el bao corporal.
Lactancia materna exclusiva asegurando el aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
Orientacin acerca de medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los tres das.
Si la madre es adolescente, identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras adicciones.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva.
1043
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P21 P21.1
I II III
DEPRESIN NEONATAL LEVE Y MODERADA

DEFINICIN
Es la afectacin originada por alteracin de la funcin placentaria o por eventos durante o despus del parto traducidos en alteracin del intercambio gaseoso, sin compromiso de rganos por efecto de la hipoxemia y que requiere
atencin.
CLASIFICACIN
Depresin neonatal leve:
Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
Apgar al minuto menor a 6.
Apgar a los cinco minutos igual o mayor a 7.
Ausencia de signos neurolgicos.
Puede presentarse alteracin del pH de 7,18 o mayor.
Depresin neonatal moderada:

Antecedente de sufrimiento fetal agudo (SFA).
Apgar al minuto menor a 6.
Apgar a los cinco minutos persiste menor a 6.
Ausencia de signos neurolgicos a los 10 minutos.
pH menor a 7,18.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de sufrimiento fetal
1044
agudo.
Lquido amnitico verdoso teido
de meconio.
Trabajo de parto prolongado, etc.
Al examen fsico, RN con:

Alteracin del apgar.
Hipoactividad.
Hiporreactividad.
Hipotona leve.
Llanto dbil.
Laboratorio:
Hemograma completo.
En el nivel II III:
Gases arteriales.
Calcemia.
Glicemia.
Electrolitos.
Creatinina.
Nitrgeno ureico.
Pruebas de coagulacin.
Otras pruebas que se juzgue
pertinentes.
Gabinete (segn necesidad):

Ecografa cerebral a las 72 horas.
TAC de crneo a las 72 horas y
tercera semana de vida.
EEG.
TRATAMIENTO
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia.
Posicin de Rossiere.
Reanimacin de acuerdo a flujograma.
Administracin de oxgeno por mascarilla 2 a 4 l/min o bigotera a 0,5 a 2 l/min., saturometra (87 94%), a requerimiento.
Control de signos vitales: frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria.
Control con oxmetro de pulso segn disponibilidad.
Control de la respiracin de acuerdo a la escala de Silverman.
En caso de depresin neonatal moderada, refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en reanimacin cardiopulmonar (RCP).
2. DEPRESIN NEONATAL LEVE Y MODERADA
Nivel II III de atencin:

Se mantienen las anteriores indicaciones ms:
Hospitalizacin si existe compromiso del sensorio.
En caso de:
Depresin neonatal leve:
Control de signos vitales y Silverman durante 4-6 horas.
Si se mantiene asintomtico enve con su madre en alojamiento conjunto.
Depresin neonatal moderada:
Observacin por al menos 12 a 24 horas.
Ayuno hasta la estabilizacin cardiopulmonar.
Canalizacin de va para soporte parenteral con solucin glucosada al 10% a 50 a 60 ml/Kg./da hasta la recuperacin del reflejo de succin y normalizacin del peristaltismo intestinal.
Valoracin neurolgica al momento del alta.
Durante el trabajo de parto se deben realizar pruebas de vitalidad o de monitorizacin fetal, segn disponibilidad.
Recomendar la estimulacin temprana y fisioterapia, especialmente en los casos ms afectados.
Puede requerirse procedimientos invasivos para cateterizacin umbilical.
Todo RN con antecedentes o signos de asfixia perinatal o depresin neonatal moderada a severa.
Cuando se ha revertido la signologa clnica y no
exista riesgo de deterioro clnico, explicando signos
de alarma.
1045
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro clnico.
Controladas las complicaciones.
Asegurado el seguimiento.


Deteccin de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel III.
Respira mal.
Est irritable.

Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Sedentarismo.
1046
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P21 P21.1
I II III
ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIN NEONATAL SEVERA

DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y palidez secundaria a hipoxemia y/o isquemia tisular concomitante a acidosis metablica. Que puede ocurrir en los perodos preparto, intraparto o neonatal inmediato. El trmino de asfixia implica manifestaciones clnicas de afectacin neurolgica independientemente
de la puntuacin de apgar.
CLASIFICACIN
Asfixia leve:
Apgar menor a 3 al minuto y menor a 7 a los cinco minutos.
pH de arteria umbilical mayor a
7,11.
Asfixia moderada:
Apgar de 3 a 5 a los cinco minutos y/o,
pH de arteria umbilical de menor
a 7,11.
Asfixia grave:
Apgar menor a 3 a los cinco
minutos.
pH de arteria umbilical menor a
7 y/o,
Manifestaciones clnicas de asfixia a nivel cerebral.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Lquido amnitico verdoso teido de meconio.
Trabajo de parto prolongado, etc.
1047
DIAGNSTICO
Apgar menor a 3 a los cinco minutos.

pH de sangre arterial umbilical menor a 7,0.
Convulsiones, hipotona o coma en el perodo neonatal temprano.
Disfuncin orgnica mltiple en el perodo neonatal
temprano.
Al examen fsico, RN con:
Depresin neurolgica.
Hipoactividad.
Hiporreactividad.
Hipotona.
Apnea.
Llanto dbil o ausente.
Movimientos irregulares o convulsiones.
Signos de bajo dbito cardiaco (llenado capilar
lento, pulsos dbiles, hipotensin).
Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma comple Ecografa transfontaneto.
lar dentro de las prime Grupo sanguneo y Rh.
ras 72 horas de vida y
luego semanal hasta las
En el nivel II III:
tres semanas.
Gases arteriales.
TAC a las 72 horas y a
Calcemia.
la 3 semana de vida.
Glicemia.
EEG.
Electrolitos.
Creatinina.
CPK fraccin bb mb.
Nitrgeno ureico.
Pruebas de funcin
heptica.
Otras pruebas que se
juzgue pertinentes.
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
Nivel I y II de atencin:
Mantener normotermia.
Reanimacin de acuerdo a flujograma.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 94%.
Administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para el primer da.
Referencia acompaada con personal de salud capacitado en RCP al siguiente nivel de complejidad.
Control de signos vitales: frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria.
En caso de encontrarse en nivel II puede intubarse segn requerimiento y trasladarse con ventilacin asistida.
Nivel III de atencin:

Todo lo anterior ms.
Estabilizacin hemodinmica:
Mantener venoclisis con solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da hasta la recuperacin del reflejo de
succin y normalizacin del peristaltismo intestinal.
Efecte lentamente la reposicin de volumen.
Balance hdrico y control de flujo urinario (3-5 ml/Kg./hora).
Estabilizacin respiratoria.
Administracin de oxgeno por mascarilla 2 a 4 l/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min, con control personalizado,
si no mejora iniciar CPAP o realizar intubacin endotraqueal para ventilacin asistida o mecnica (referir a UCIN).
1048
Control saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso (saturacin entre 87 a 94%).
Evite la hiperoxia para preservar el flujo sanguneo cerebral y la exacerbacin de las lesiones por radicales libres.
Mantenga la glicemia entre 75 y 100 mg/dl y la calcemia dentro lmites normales.
Mantenga la temperatura dentro lmites normales.
Control de crisis convulsivas con:
Fenobarbital sdico: 20 mg/Kg., en la primera dosis de impregnacin, luego 5 mg Kg./da repartido cada 12 horas.
En caso de falta de respuesta, fenilhidantona sdica 20 mg/Kg., en la primera dosis, luego 5 a 10 mg/Kg./da
(cada 12-24 horas).
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda,
hemorragia intracraneal, enterocolitis necrosante, etc.).
Minimizar el ruido ambiental.
Manejo en Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN):
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
Mantenga la temperatura corporal entre 36.5 y 37C, colocando al recin nacido en una incubadora cerrada o
en cuna radiante.
Mantenga la oxigenacin adecuada con administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, manteniendo la presin parcial oxgeno (PPO2) y la presin parcial de anhdrido carbnico (PPCO2) dentro lmites normales.
Mantenga adecuado llenado capilar y presin arterial empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina
y dobutamina).
Manejo de las convulsiones.
Reposo gstrico inicial, luego segn evolucin iniciar alimentacin con leche materna.
Tratar complicaciones: antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis segn el caso.
Examen neurolgico precoz y en el momento de alta.
Estimulacin temprana y fisioterapia si as lo requiere.
3. ASFIXIA NEONATAL GRAVE O DEPRESIN NEONATAL SEVERA
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter venoso o arterial central.
Todo RN con antecedentes o signos de asfixia

perinatal.
Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo
de deterioro clnico.
Para control y seguimiento por consultorio externo,
neurologa, rehabilitacin y otros.
CRITERIOS DE ALTA

Deteccin de embarazo de alto riesgo y referencia a nivel II II.
1049

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
Patologas relacionadas con la salud sexual y reproductiva
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL

Gestacin de trmino?
Respira o llora?
Reanimacin
No
Caliente, aspire si es
necesario, seque, estimule.
Cuidados de rutina:
Provea calor.
Seque.
Contine evaluando.
No
FC menor a 100?
Boquea o tiene apnea?
30 segundos
No
S
VPP.
Monitoreo de saturacin O2.
60 segundos
Dificultad
respiratoria o cianosis
FC menor a 100
Abra va area.
Monitoree saturacin O2.
Considere CPAP.
No
1050
S
No
Realice pasos correctivos

de de la ventilacin.
Cuidados
post reanimacin.
FC menor a 100?
S
Realice pasos
correctivos de ventilacin:
Intubar si el trax
no se expande.
Considerar intubacin
y masaje cardiaco
coordinado con VPP.
No
FC menor a 100?
Considere:
Hipovolemia.
Neumotrax.
(*) Academia Americana de Pediatra
y Asociacin Americana de Cardiologa 2010.
S
Epinefrina.
Saturaciones preductales
deseadas despus
del nacimiento
(a nivel del mar).
1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos
60-65%
65-70%
70-75%
75-80%
80-85%
85-95%
CIE-10
P91.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS

DEFINICIN
Se refiere a las complicaciones que se presentan en el RN, despus de sufrir asfixia, antes, durante o despus del
nacimiento. Las ms frecuentes son neurolgicas: encefalopata hipxico-isqumica (CIE P91.0); renales: insuficiencia renal (CIE P96); respiratorias: insuficiencia respiratoria (CIE P28.5); cardiacas: insuficiencia cardiaca (CIE
P29.0); metablicas: hipoglucemia (CIE P70.4), hipocalcemia (CIE P71.1).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
RN con antecedente de asfixia que Laboratorio:

Hemograma completo.
presenta:
Inestabilidad hemodinmica.
Inestabilidad respiratoria.
Glicemia.
Trastornos neurolgicos.
Calcemia.
Convulsiones.
Electrolitos.
Gasto urinario bajo.
Gasometra arterial.
Creatinina.
Urea.
CPK fraccin BB.
Gabinete:
Rayos x de trax.
Ecografa cerebral dentro las 72 horas
de vida y luego semanal hasta las tres
semanas.
TAC a las 72 horas y a la 3 semana de vida.
EEG.
Ecografa cardiaca (medir fraccin de eyeccin) si sospecha de falla cardiaca.
Otros segn necesidad individual.
1051
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin
Adems de todo lo anterior:
Monitorizacin continua.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada.
Nivel I de atencin:
Proteger de la hipotermia.
Colocar al RN en posicin de Rossiere.
Aspiracin de orofaringe si es necesario.
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/
min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso segn
disponibilidad.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin electrolitos
para el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con personal capacitado en RCP.
Ventilacin mecnica si requiere.

Corregir alteraciones cido base, electrolticas, metablicas.
Mantener la presin arterial media dentro de rangos normales, mediante drogas vasoactivas (dopamina, adrenalina) para favorecer la perfusin cerebral e inotrpicos (dobutamina) en caso de falla cardiaca.
Corregir hipovolemia y/o anemia si amerita.
Control de crisis convulsivas con:
Fenobarbital sdico: dosis de inicio 20 mg/Kg., dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da repartido cada 12 horas.
En caso de falta de respuesta fenilhidantona sdica: dosis de inicio 20 mg /Kg., dosis de mantenimiento 5-10
mg/Kg./da, cada 12-24 horas.
Otras indicaciones segn necesidad individual.
Pasar a unidad de cuidados o terapia neonatal.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter venoso central o arterial.
PRONSTICO-ESTADIOS DE SARNAT
Mal pronstico: encefalopatas grado II y III de Sarnat, convulsiones precoces y prolongadas, insuficiencia cardiorrespiratoria, EEG y ecografa cerebral anormales, examen neurolgico anormal al momento del alta.
CUADRO N 1: ESTADIOS DE SARNAT EN LA ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA
1052
SIGNOS
Grado I
Grado II
Grado III
Nivel de conciencia
Hiperalerta
Letargia
Estupor, coma
Normal
Hipotona
Flacidez
Reflejos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Moro
Hiperreactivo
Dbil o incompleto
Ausente
Succin
Dbil
Dbil o ausente
Ausente
Convulsiones
Raras
Frecuentes
Infrecuentes
EEG
Normal
Anormal
Anormal
Duracin
24 horas
2 a 14 das
Horas o semanas
Tono muscular
Fuente: Tapia J.L., Gonzales A. Neonatologa, 3 Edicin, Ed. Mediterrneo Ltda. 2008.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con antecedente de asfixia perinatal con

deterioro neurolgico, respiratorio, hemodinmico.
Inestabilidad clnica.
Controlada las complicaciones.

Referencia a centro de estimulacin temprana y
fisioterapia.
Seguimiento en potenciales auditivos, visuales.
Cuando se ha resuelto la complicacin y no exista riesgo de deterioro clnico.
Para control y seguimiento por consultorio externo, neurologa, rehabilitacin y otros.
4. ASFIXIA: COMPLICACIONES AGUDAS

Deteccin de embarazo de alto riesgo.
1053

Respira mal.
Est irritable.
Explicacin sobre la importancia del control del recin nacido a los 3 das.
saludable:
Sedentarismo.
CIE-10
P39.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CONJUNTIVITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Inflamacin e infeccin de la conjuntiva, caracterizada por su enrojecimiento, hinchazn de prpados y secrecin
purulenta.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Exudado o secrecin conjuntival.
Edema palpebral.
Quemosis.
Laboratorio:
Examen bacteriolgico y micolgico directo de la secrecin conjuntival.
Cultivo en medios especiales (para chlamydia) segn disponibilidad.
Inmunofluorescencia, ELISA y PCR segn disponibilidad.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
1054 En todos los casos se debe realizar una higiene prolija con solucin salina previa a la instilacin del colirio.
Antibiticos tpicos: tetraciclina 1% o eritromicina 0,5% o cloranfenicol oftlmico 1 gota en cada ojo, cada cuatro
Si se tiene identificado el germen:
Gonococo: ceftriaxona, dosis nica IV o IM en ausencia de datos de infeccin sistmica (ver cuadro N 1).
Chlamydias: eritromicina ungento oftlmico cada seis horas por 14 das.
Herpes: aciclovir tpico al 3%, cinco veces da
Evale signos de extensin de la infeccin a tejidos blandos o compromiso sistmico: taquipnea, mala perfusin
distal, mala tolerancia oral, u otros.
CUADRO N 1:
DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS POR KILOGRAMO DE PESO
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Ceftriaxona
> 28 das
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
50 mg
cada 24
horas dosis
nica.
50 mg
cada 24
horas dosis
nica.
50 mg
cada 24
horas dosis
nica.
50 mg
cada 24
horas dosis
nica.
50-75 mg
cada 24
horas dosis
nica.
Va
IV, IM
100 mg
cada 24
horas dosis
nica.
5. CONJUNTIVITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO
No corresponde.
Exudado purulento importante.
Extensin de la infeccin a tejidos blandos con edema palpebral y/o eritema peri-orbitario.
Compromiso del estado general o sistmico.
Falla del tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Conjuntivitis resuelta.
Para control de seguimiento por consultorio externo.

Aplicar profilaxis despus del nacimiento con antibitico ocular, cloranfenicol oftlmico.
Orientar a la madre y la familia sobre:
Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
La lactancia materna.
Cmo mantener la temperatura del RN.
El cuidado del cordn y lo ojos, aseo y limpieza.
La importancia del control del recin nacido a los tres das.
Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
1055
CIE-10
P90
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES

DEFINICIN
Es la presencia de movimientos tnico clnicos en la etapa neonatal. Generalmente por alteraciones secundarias a
asfixia, desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones metablicas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS
Historia clnica detallada. Laboratorio:

Examen fsico completo, Primera fase:
incluyendo fondo de ojo. Hemograma completo.
Crisis clnicas focales o
PCR, VES.
Glicemia.
multifocales.
Crisis tnicas focales o
Nivel II y III
generalizadas.
Electrlitos.
Crisis sutiles o auto Creatinina.
matismos motores,
NUS.
1056
generalmente anuncian
Urea.
etiologa no epilptica.
Calcio.
Crisis mioclnicas.
Magnesio.
Gasometra.
Examen de orina.
Protocolo de sepsis
Laboratorio:
(descartar meningitis en Segunda fase (segn discaso de sepsis):
ponibilidad):
Citoqumico, tincin
Amonio, lactato, piruvaGram y cultivo de LCR:
to, AA sricos.
Hemocultivo, uroculti Aminocidos, sustanvo, coprocultivo.
cias reductoras en orina
y cidos orgnicos en
Gabinete:
orina.
Serologa y PCR para
VideoelectroencefaloTORCH, VIH, herpes
grama (de acuerdo a
tipo II.
disponibilidad).
RMN de crneo.
Ecografa transfontanelar.
TAC de crneo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Mantenimiento de normotermia.
Evitar posturas con flexin o extensin exagerada de la cabeza.
Instalacin de va venosa por microgotero, con solucin glucosada al 10%, 60-80 ml/Kg./da.
Administracin lenta: Diazepam 0,2-0,3 mg/Kg./dosis IV o rectal. Repetir la dosis cada cuatro horas en caso
necesario.
Tratar la causa de base si se ha identificado (hipoglicemia, sepsis, hipoxia, etc.).
Administracin de oxgeno por catter nasal 0,5-2 l/min o mascarilla 2-4 l/min.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
Los procedimientos anteriores mas:
Medidas inciales: ABC de la reanimacin.
Correccin de trastornos metablicos o electrolticos transitorios ya que son causa frecuente.
6. CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
Manejo de las convulsiones (en lo posible instalar va venosa central):

Fenobarbital dosis inicial 15-20 mg/Kg. IV, administrar en 20 a 30 minutos. Si la convulsin no cede, repetir
fenobarbital 5-10 mg/Kg./cada 5 a 10 minutos, hasta completar 40 mg/Kg. como dosis total, luego dosis de
mantenimiento 5-7 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Si repite la convulsin, asociar fenitona dosis inicial 15 a 20 mg/Kg./ IV, administrar en 20 minutos, luego
dosis de mantenimiento IV 5 mg/Kg./da cada 12 horas.
En casos de convulsin refractaria manejo en UCIN con apoyo ventilatorio mecnico para iniciar coma barbitrico.
Midazolam en infusin continua 0,01-0,06 mg/Kg./hora, incremento lento y progresivo.
Tiopental dosis de carga 1-3 mg/Kg. IV administrado en cinco minutos.
Tiopental en infusin continua 1-8 mg/Kg./hora, incremento gradual segn respuesta clnica
En casos de convulsin refractaria a los anteriores, piridoxina 100 mg intravenosa, segn disponibilidad.
Valoracin por neurologa.
Controlada la crisis convulsiva valorar la disminucin gradual de medicamentos, segn niveles sricos teraputicos, para pasar a va oral.
Nota: el manejo de anticonvulsivantes a largo plazo debe ser realizarlo por pediatra o neurologa con seguimiento
de niveles sricos del medicamento, para modificar la dosis. Se requiere control auditivo y visual con potenciales
evocados auditivos y visuales.
Tratar la causa base (hematoma subdural, otros).
Inestabilidad clnica. Hemodinmica y/o ventilatoria.
Todo RN con crisis convulsiva.

Sospecha de infeccin sistmica.
CRITERIOS DE ALTA
RN con crisis convulsivas controladas.

RN con problema de base controlado.
Controlada la crisis convulsiva.

RN en tratamiento con anticonvulsivantes de sostn.
Para control de seguimiento por consultorio externo,
neurologa, rehabilitacin y otros.
1057

Respira mal.

Secrecin
purulenta en los ojos o el ombligo.

en las heces.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
Sangre
1058
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P27.1
II III
DISPLASIA BRONCOPULMONAR NEONATAL ORIGINADA EN EL PERODO PERINATAL

DEFINICIN
Enfermedad pulmonar crnica caracterizada por hipoxia, hipercapnia y requerimiento de oxgeno ms all de los
28 das de vida, o 36 semanas de edad gestacional corregida, se asocia con una radiografa de trax anormal, que
muestra hiperexpansin y radiolucidez focal alternando con bandas opacas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Requerimiento de oxgeno en forma permanente ms all de los 28 das de vida.
Dependencia de oxgeno a las 36 semanas de gestacin (para recin nacidos
prematuros).
Inicio insidioso.
Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retracciones intercostales.
Cambios cardiovasculares: circulacin pulmonar anormal, incremento de la resistencia vascular pulmonar, desarrollo de cor pulmonar.
Cambios en la mecnica pulmonar: incremento de la resistencia pulmonar y de la
reactividad pulmonar, incremento del trabajo respiratorio con compromiso de la
ventilacin/perfusin, disminucin de la capacidad funcional residual con atelectasias o hiperinflacin.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Gasometra, segn
disponibilidad.
Gabinete:
Radiografa de trax.
1059
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Manejo multidisciplinario en UCIN o UTIN.
Asistencia respiratoria:
Minimizar el barotrauma y estrs oxidativo.
Manejo adecuado de oxgeno con oximetra de pulso entre 87 a 93%.
Ventilacin mecnica del recin nacido.
Transfusin: concentrados de glbulos rojos para mantener un hematocrito entre 30 a 40%.
Nutricin: aporte calrico entre 130-150 cal/Kg./da. Aporte adecuado de micronutrientes (calcio, fsforo, vitaminas y elementos traza).
Antibiticos: estos pacientes son susceptibles a la neumona bacteriana o mictica, en sospecha tratar con
antibiticos o antimicticos.
Diurticos slo en caso de descompensacin por edema pulmonar: furosemida 0,5 mg/Kg./dosis cada 12 horas,
por dos das, considerar el uso de cloruro de potasio oral.
Broncodilatadores:
Salbutamol en caso de signologa pulmonar obstructiva, en aerosol 2 puff cada 8 horas por aerocmara a
dosis respuesta.
Salbutamol por nebulizacin en solucin al 0,5%, 0,02-0,04 ml/Kg./dosis diluida en 2-3 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10 a 15 minutos.
Corticoides slo en casos de difcil manejo o refractarios a tratamiento, curso corto de 3 dosis con dexametasona 0,25 mg/Kg./dosis.
Fisioterapia pulmonar.
En algunos casos es necesario considerar traqueostoma a los 2 3 meses de edad, en caso de ventilacin
mecnica prolongada.
CRITERIOS DE ALTA

Inestabilidad clnica: hemodinmica y ventilatoria.
RN hemodinmicamente estable.
Requerimiento de FiO2 menor a 35%.
Puede requerir oxgeno domiciliario.
De acuerdo a disponibilidad familiar: terapia con oxgeno domiciliario con controles de oximetra de pulso.

Prevencin de infecciones virales para prematuros con DBP mediante vacuna anti-influenza en lactantes con
DBP mayores de seis meses en el mes de abril o antes de la temporada invernal cada ao (segn disponibilidad).


1060 Control prenatal adecuado y atencin institucional del parto.
Respira mal.
Est irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores de riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Sedentarismo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P22.0
II III
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO
DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina (EMH) o sndrome de dificultad respiratoria (SDR), es caracterstica de los
prematuros y se produce por deficiencia o ausencia de surfactante pulmonar.
DIAGNSTICO
Dificultad respiratoria despus

del nacimiento o dentro de las
primeras seis horas de vida que
se torna progresivamente ms
grave.
Cianosis central.
Taquipnea: 60 o ms respiraciones por minuto.
Quejido, aleteo nasal y retracciones.
Apneas.
Estertores.
Disminucin de los ruidos respiratorios.
Requerimiento de oxgeno cada
vez mayores dentro de las primeras horas de vida.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Recuento de plaquetas, si se
sospecha de proceso infeccioso
asociado.
Protena C reactiva.
Gasometra arterial, segn disponibilidad.
Pruebas metablicas (glucemia,
calcemia, electrlitos).
Gabinete:
Radiografa de trax: las imgenes estn en relacin con la
gravedad del cuadro:
Grado I. Infiltrado reticulogranular difuso, buena expansin
pulmonar.
Grado II. Infiltrado con broncograma areo que rebasa la
silueta cardiaca.
Grado III. Infiltrado difuso, borramiento de la silueta cardiaca,
broncograma prominente.
Grado IV. Silueta cardiaca no
visible, opacificacin pulmonar,
borramiento del diafragma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipotermia.
Prevencin de hipoglucemia: solucin glucosada al 10% IV 60-80 ml/Kg./da.
Oxigenoterapia por mscara 2-4 litros/min o bigotera 0,5-2 litros/min o casco ceflico 5-8 litros/min.
CPAP de burbuja, segn disponibilidad, si el deterioro ventilatorio es rpido y previa referencia.
Control con oxmetro de pulso, manteniendo saturacin de 87 a 94%.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP y en incubadora de transporte.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III de atencin (manejo en UCIN):
Los procedimientos anteriores ms:
Incubadora o cuna radiante.
Vigilar ndice de oxigenacin para prevenir hipoxia o acidosis (gasometra arterial).
1061
CRITERIOS CLNICOS
Control de lquidos y glucosa con 60-80 ml/Kg./da, se provee aproximadamente entre 6 y 7 mg/Kg./min de glucosa.
Mantener niveles de hematocrito adecuados (40 a 45%).
Descartar ductus arterioso persistente.
Iniciar antibiticos al momento de presentar el SDR ante sospecha de neumona connatal previa toma de cultivos, si son negativos suspenderlos.
Soporte ventilatorio:
CPAP nasal con mezclador de oxgeno-aire (blender), instalacin precoz y oportuna para evitar la intubacin:
FiO no mayor a 0,6.
2
Presin de frasco en 4 a 6 cm H O.
2
Se debe lograr saturacin (control oxmetro de pulso) entre 87 y 93%.
Si fracasa pasar a ventilacin mecnica.
Ventilacin mecnica si existen las siguientes condiciones:
Requerimiento de FiO mayor a 0,60.
2
PaCO mayor a 50 mmHg o que aumente rpidamente.
2
PaO menor a 50 mmHg.
2
Pobre esfuerzo ventilatorio o apneas.
Incremento de la dificultad respiratoria.
Plan de administrar surfactante.
Acidosis metablica persistente (pH < a 7,25).
Evitar hiperoxia por peligro de lesin pulmonar y retinopata de la prematuridad.
1062
Iniciar ventilacin mecnica controlada o sincronizada (ideal sincronizada) individualizada para obtener:
PaO2 = 50 a 80 mmHg, PCO2 entre 40 y 55 mmHg y pH igual o mayor a 7.25, con los siguientes parmetros:
PIP inicial: 12 a 15 cm H O, si la ventilacin es inadecuada incrementar 1 cm hasta que el ingreso de la
2
mezcla sea el adecuado.
PEEP: 4 a 5 cm H O.
2
Tiempo inspiratorio: 0,30 a 0,35.
Frecuencia: 40 ciclos /min.
Flujo: 6-8 litros/min.
FiO inicial: > 0,6 suficiente para mantener PaO de 50-80 mmHg o saturacin entre 87 y 94%.
2
2
Control gasometra de acuerdo a evolucin clnica.
Surfactante exgeno:
Indicacin profilctica: en los primeros 15 minutos de vida en recin nacidos con menos de 27 semanas o de
27 a 30 semanas, si han necesitado intubacin en sala de partos o la madre no recibi corticoides.
Indicacin de rescate: administrar lo ms precozmente posible si existe evidencia de SDR (aumento de la
necesidad de oxgeno + trabajo respiratorio + radiologa compatible); tiene mayor efectividad en las primeras
dos horas de vida:
100 mg/Kg./dosis va endotraqueal. Repetir cada 8-12 horas de acuerdo a evolucin, hasta 3 dosis en casos
severos.
Repita dosis de surfactante cuando el paciente permanece intubado con FiO mayor a 30% y requiere MAP
2
mayor a 6 mmHg para mantener PaO2 entre 50 y 80 mmHg.
Tcnica de ENSURE: intubacin-surfactante-extubacin a CPAP, indicada en casos que el tratante considere
su pertinencia.
8. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO
Correccin de desequilibrio cido/base:

Tratar la causa de base (oxigenacin adecuada).
Acidosis metablica con solucin salina al 0,9%, 10 ml/Kg./en una hora.
Acidosis y alcalosis respiratoria con manejo dinmico del ventilador.
Aporte enteral mnimo de acuerdo al estado general del recin nacido:
Inicie calostro por SOG 10-20 ml/Kg./da (trofismo) cada tres horas por cuatro das, luego incrementar 10-20
ml/Kg./da por da hasta llegar a 150 ml/Kg./da (con leche materna exclusiva de preferencia).
Inicie nutricin parenteral en prematuros con peso menor a 1.500 g y en los hemodinmicamente inestables.
Criterios para extubacin:
FiO menor a 0,35.
2
PIP 10 a 12 cm H O.
2
MAP menor a 5 cm H O.
2
Frecuencia menor a 20 ciclos/minuto.
Gasometra con resultados en parmetros normales y estabilidad respiratoria durante 6 a 12 horas.
En caso de fracaso de las acciones de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica controlada y sincronizada,
administracin de surfactante) considerar ventilacin de alta frecuencia o ECMO segn disponibilidad.
Va venosa central: catter umbilical venoso y

arterial.
Toracocentesis, en caso de neumotrax.

Otros procedimientos necesarios.
CRITERIOS DE ALTA
Incremento de los signos de dificultad respiratoria.

RN que ya super el cuadro respiratorio.

Citar para valoracin oftalmolgica para descartar
retinopata del prematuro ROP.
Generalmente se produce al mes de vida.
1063
Superado el cuadro respiratorio.

Para control y seguimiento por consulta ambulatoria, neurologa, oftalmologa, rehabilitacin, nutricin.
Prevencin especfica:
Ante amenaza de parto prematuro administrar a la embarazada betametasona IM 12 mg cada 24 horas por 3
dosis en embarazos de 24 a 34 semanas.
Deteccin de embarazo de alto riesgo para referencia inmediata al nivel II III.
En caso de sufrimiento fetal detectado para reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa de base.
Medidas de prevencin en domicilio posteriores al alta del recin nacido:

Tiene
calentura o se pone fro.

mal.
Est irritable.
Evite el uso de jabn en el bao corporal.
Respira
saludable:
Sedentarismo.
1064
CIE-10
P77
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN
La enterocolitis necrosante es una lesin intestinal grave, multifactorial, con repercusin sistmica, producto de una
combinacin de lesiones vasculares, mucosas y txicas en un intestino relativamente inmaduro. Los microorganismos ms frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIN
Segn criterios de Bell modificados:
CUADRO N 1: CRITERIOS BELL MODIFICADOS POR WALSH Y KLIEGMAN
Signologa
Datos intestinales
Radiografa
IA
(sospecha)
Inestabilidad
trmica, apneas, bradicardia, irritabilidad, letargia,
hipoactividad.
Residuo gstrico (ms

del 30%). Distensin
abdominal leve. Vmito o
regurgitaciones. Prueba
de Guayacol (+) (sangre
oculta en deposiciones).
Normal o mala
distribucin de
aire con leve distensin de asas.
Edema de asas
intestinales, niveles hidroareos.
Igual a IA.
Igual a IA ms sangre
fresca en deposiciones.
Igual a IA.
Igual ms
IIA
Enfermedad trombocitopenia.
leve
Igual ms ausencia de
ruidos intestinales.
Dolor a la palpacin
abdominal.
Distensin de
asas.
Neumatosis
intestinal lineal o
burbujas.
Igual a IIA
IIB
Enfermedad ms acidosis
metablica,
moderada
hiponatremia,
hipoproteinemia.
Igual ms abdomen muy

doloroso. Celulitis de pared, masa fija abdominal
palpable.
Igual a IIA ms
neumatosis porta
con o sin ascitis,
asa fija dilatada
persistente.
IB
Tratamiento
Ayuno, SOG en derivacin.

Lquidos endovenosos 80-150
ml/Kg./da.
Antibiticos por tres das.
Radiografa de abdomen cada
8 horas por 24 a 48 horas.
Interconsulta con ciruga.
1065
dem.

Nutricin parenteral total.
Lquidos endovenosos altos:
130-200 ml/Kg./da.
Antibiticos por 7 a 10 das.
6-8 horas.
Gasometras seriadas.
Nutricin parenteral total.
Lquidos endovenosos altos:
130-200 ml/Kg./da.
Antibiticos por catorce das.
cuatro horas.
Valoracin de: uso de inotrpicos, bicarbonato de sodio,
apoyo ventilatorio, PVC.
Resto igual al anterior.
Estado
Estado
Signologa
Datos intestinales
Radiografa
IIIA
Enfermedad
grave.
Intestino
delgado.
Igual ms
hipotensin
con choque,
bradicardia,
acidosis mixta,
CID neutropenia.
Igual ms signos de
peritonitis generalizada,
abdomen muy doloroso y
distendido, plastrn.
Igual a IIB ms
asa intestinal dilatada persistente, aumento de
ascitis (abdomen
blanco).
Igual a IIIA.
Igual a IIIA ms
neumoperitoneo.
Igual a IIIA.
IIIB
Enfermedad
muy grave.
Intestino
perforado.
Tratamiento
Lquidos endovenosos mayor a

200 ml/Kg./da.
Ventilacin mecnica.
Gasometras seriadas.
Transfusiones hemoderivados.
Paracentesis.
LAPE.
Ciruga, antibiticos + metronidazol o clindamicina (anaerobios).
Fuente: Santilln M.: Guas para el manejo del recin nacido grave. Primera edicin 73-77. HIM FG 2005.
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad y bajo peso al
nacer.
Hipoxia/Asfixia.
Antecedente de madre con hipertensin o adiccin a cocana.
1066
Cateterizacin umbilical.
Cardiopatas.
Enteritis de origen bacteriano, viral, etc.

Alimentacin con frmulas artificiales hiperosmolares.
Incremento de frmula lctea
mayor a 20 ml/Kg./da.
Medicamentos (indometacina,
vitamina E, anti colinrgicos).
Sepsis neonatal.
Retardo de crecimiento in tero.

Policitemia.
Anemia moderada/grave.
Alteracin de la circulacin entrica (hipotermia, trombos, exanguinotransfusin, estado de choque).
Hospitalizacin durante brote
epidmico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hallazgos clnicos:
Inestabilidad trmica.
Palidez generalizada.
Piel marmrea o terrosa.
Episodios de apnea.
Intolerancia a la alimentacin: vmitos, residuo patolgico.
Sangre en heces.
Hipersensibilidad abdominal a la palpacin.
Eritema abdominal o tinte azulado de la piel cuando
hay perforacin.
Inestabilidad clnica: taquicardia, hipotensin.
Signos de acidosis metablica, sepsis y choque.
Laboratorio:
Protocolo de sepsis:
Hemograma completo.
TP y TTPA.
Hemocultivo, coprocultivo (valorar resto de trabajo de sepsis).
Bsqueda de sangre oculta en heces.
Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
Tiempos de coagulacin (CID).
Electrolitos o ionograma.
Glicemia.
Calcemia.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Gasometras seriadas:
Densidad urinaria.
Osmolaridad srica.
Gabinete:
Radiografa de abdomen simple de frente y decbito
lateral izquierdo cada seis horas.
9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Suspender va oral.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min por bigotera (cnula nasal) a
0,5-2 litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso segn disponibilidad.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos
para el primer da (ver tabla de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida).
Manejo multidisciplinario en neonatologa y/o UCIN.
Todos los procedimientos anteriores mas:

Sonda orogstrica a cada libre, para descompresin gastrointestinal y control de dbito.
Medicin del permetro abdominal cada seis horas.
1067
Estabilizacin hemodinmica:
Expansores de volumen si se encuentra en choque hipovolmico con solucin fisiolgica 10 a 20 ml/Kg./do.
Balance y reposicin hidroelectroltica y cido base.
Drogas vasoactivas inotrpicos por va venosa central: dopamina, dobutamina y epinefrina.
Ventilacin mecnica en caso necesario.
Radiografas abdominales frecuentes (cada 6-12 horas), incluida la proyeccin en decbito lateral, para identificar aire libre (ver cuadro N 1).
Antibiticos sistmicos de amplio espectro despus de obtener muestras para cultivos, considerando antecedentes del paciente (germen comunitario, intrahospitalario con flora nosocomial conocida o desconocida, esquemas antimicrobianos previos y tiempo de administracin). Ver cuadros 1 y 2 para dosis y das de tratamiento:
1 alternativa: ampicilina IV + gentamicina IV.
2 alternativa: cefotaxima + amikacina (ceftazidima + amikacina si hay sospecha de Pseudomona sp).
3 alternativa: vancomicina + meropenem.
Nutricin parenteral total con ajuste diarios de acuerdo a las condiciones generales del recin nacido.
Valoracin y seguimiento por ciruga peditrica a partir de grado IA (ver cuadro 1).
Reiniciar va oral una vez recuperada la funcin intestinal o una vez cumplido el perodo de ayuno recomendado:
Con aporte continuo de calostro o leche materna 0,5 a 1 ml/Kg./hora en infusin continua (10 a 20 ml/Kg./da).
Con incrementos paulatinos no mayores 20 ml/Kg./da.
Conducta expectante para volver o no al ayuno.
En caso de no contar con leche materna se puede iniciar con frmula semielemental.
DOSIS DE ANTIBITICOS
CUADRO 2:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
7,5 cada
18-24
horas
7,5 cada
12 horas
7,5 cada
8-12 horas
7,5-10
cada 12
horas
10 cada 8
horas
10 cada 8
horas
Ampicilina
IV, IM
25 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
50 mg
cada 6
horas
Cefotaxima
IV, IM
50 cada 12
horas
50 cada 12
horas
50 cada 8
horas
50 cada
8-12 horas
50 cada 8
horas
50 cada 6
horas
Ceftazidima
IV
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
IV, IM
2,5 cada
18-24
horas
2,5 cada
18-24
horas
2,5 cada
8-12 horas
2.5 cada
12-18
horas
2.5 cada 8
horas
2.5 cada 8
horas
Meropenem
IV
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
Vancomicina
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
FRMACO
Amikacina
1068
> 28 das
0-28 das
Gentamicina
Va
En casos de perforacin, deterioro progresivo o estrecheces tardas.
Los casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venosa como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente:
Paracentesis abdominal.
Drenaje peritoneal.
Laparotoma exploratoria.
Reseccin intestinal.
Enterostoma (cierre entre cuatro semanas a cuatro meses).
Sospecha de enterocolitis.
Para la referencia se puede administrar una dosis de:

Ceftriaxona IM 50 mg/Kg./dosis por nica vez, o,
Penicilina procanica + gentamicina IM.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los sntomas y signos de la enfermedad y

esquema de tratamiento completado.
9. ENTEROCOLITIS NECROSANTE DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
Resuelto el cuadro de base.

OBSERVACIONES
En caso de brote epidmico hospitalario:

Cultivo de frmulas lcteas, equipo, etc.
Control de infecciones con medidas externas, lavado estricto de manos, aislamiento de contacto, documentacin del microorganismo infeccioso, patrn de resistencia bacteriana para normar manejo.

saludable:
Sedentarismo.
1069

Orientacin a la madre y la familia sobre los signos de alarma o de peligro del RN:
Respira mal.
Est irritable.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B37.7
II III
FUNGEMIA DEBIDA A CNDIDA ALBICANS

DEFINICIN
Es la infeccin sistmica por hongos, generalmente por cndida albicans.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Factores de riesgo:
Laboratorio:
Gabinete:
Prematurez.
Hemograma completo.
Examen fondo de ojo, buscar
Uso prolongado de antibiticos.
Examen de orina, buscar hifas y
colecciones.
Nutricin parenteral prolongada
levaduras.
Ecografa renal y abdominal,
Hemocultivo de muestra arterial
(lpidos).
buscar colecciones.
Uso prolongado de catteres.
Ecocardiograma, buscar colecpara microorganismos.
Procedimientos invasivos. Venti- Urocultivo.
ciones.
lacin asistida.
Examen citoqumico, tincin Gram
Otros exmenes complementarios
Proceso infeccioso sistmico sin
y cultivo de LCR.
que se juzgue pertinentes, segn
Durante el tratamiento con anfoteidentificacin de microorganismo
disponibilidad.
bacteriano.
ricina B indicar peridicamente:
Hemograma.
Falta de respuesta a tratamiento
1070
antibitico.
Electrolitos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipoglucemia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lquidos basales, con adecuado aporte calrico.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Ayuno temporal en caso de vmitos, diarrea y distensin abdominal.
Aporte calrico de 80-100 cal/Kg./da (es til dar calostro va oral a dosis 10 ml/Kg./da) o alimentacin parenteral en caso necesario.
Utilizar cualquiera de los siguientes agentes antifngicos:
Anfotericina B complejo lipdico IV, dosis inicial 0,25 mg/Kg., diluida en solucin glucosada al 5% cada 24
horas en infusin de 4 a 6 horas, incrementar dosis hasta 1 mg/Kg./da, por 10 a 14 das, en casos graves
tiempo ms prolongado. Se recomienda no pasar dosis total de 30 mg.
Fluconazol, dosis inicial 12 mg/Kg./dosis, continuar con 6 mg/Kg./da IV o VO, por 14 das (tiene resistencia
de las cepas C glabrata y C. Krusei).
10. FUNGEMIA DEBIDA A CNDIDA ALBICANS
El tratamiento de la candidiasis sistmica requiere la instalacin de un catter venoso o arterial central para la
administracin del frmaco.
Pueden ser necesarios otros mtodos invasivos para el sostn del RN.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con sospecha de infeccin sistmica por

hongos.
RN que termin tratamiento antifngico con xito.
Superado el cuadro infeccioso.


Deteccin oportuna de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la
causa de base.
1071

Mama mal o no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Respira mal.
Est irritable.
Orientacin sobre medidas para mantener la temperatura adecuada del RN.
saludable:
Sedentarismo.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P56.0
II III
HIDROPESA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO

DEFINICIN
Presencia, en el recin nacido, de edema generalizado por excesiva acumulacin de lquido extracelular e intersticial, por causa inmunitaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Palidez generalizada.
Laboratorio:
Tinte ictrico.
Reticulocitos.
Edema generalizado.
Frotis perifrico.
Ascitis.
Pruebas de funcin heptica y
Derrame pleural y pericrdico.
renal.
Extremidades fijas en extensin,
Electroforesis de protenas.
Despistaje de TORCH, VDRL.
por el edema perifrico.
Signos de hemlisis.
Parvovirus B19.
Anemia moderada a severa.
Hemograma completo.
Se debe descartar si es inmune o no. Hemoglobina y hematocrito.
1072
Grupo Rh de la madre y del neonato y deteccin de anticuerpos.

Bilirrubinas sricas total y fracciones.
Prueba de Coombs.
Gabinete:
Ecografa cardiaca, pulmonar y
abdominal.
ECG.
Rx AP de trax.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma PRN.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o bigotera a 0,5-2
litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94% evitar
hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso, segn disponibilidad.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 40-60 ml/Kg./da sin electrolitos para el primer da (restriccin hdrica).
Referencia inmediata a nivel II III acompaada con
personal capacitado en RCP.

Estabilidad hemodinmica (inotrpicos y/o drogas
vasoactivas) y respiratoria (ventilacin mecnica).
Mantener Hto. > 40%.
Si el Hto. es < 30 se puede hacer exanguinotransfusin parcial con 50-80 ml/Kg. con sangre ORh
negativo si no hay compromiso hemodinmico.
Monitorizacin de los niveles de gases en sangre y
de la presin venosa central y arterial sistmica.
Correccin de alteraciones electrolticas y metablicas.
Diurticos: furosemida IV 1-2 mg/Kg./da cada 12
horas evitar hipovolemia.
Plasma fresco congelado y/o albumina 0,5-1 g/Kg./
da en caso de hipoalbuminemia, seguido de una
dosis de diurticos.
Hemofiltracin en insuficiencia renal.
Otras medidas que se juzgue pertinentes.
11. HIDROPESA DEBIDA A INCOMPATIBILIDAD Rh-ABO
Son necesarios la instalacin de catter arterial y venoso.

Paracentesis o pleurocentesis si hay disminucin de la presin intratorcica y abdominal si dificulta la ventilacin.
CRITERIOS DE ALTA
Anemia severa.
Edema generalizado.
Requerimiento de ventilacin mecnica.
Superado el cuadro hemodinmico.
Superado el cuadro de inestabilidad hemodinmica.


saludable:
Sedentarismo.
1073

Mama mal, no puede mamar o vomita todo lo que mama.
Respira mal.
Est irritable.
Est edematizado.
Lactancia materna exclusiva asegurando aporte de 8 a 12 tomas en 24 horas.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P52
I II III
HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMTICA DEL RECIN NACIDO

HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES
DEFINICIN
Son lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central, de naturaleza multifactorial que se presentan con mayor
frecuencia en prematuros, en quienes la severidad es mayor. La ubicacin puede ser: extracerebral (espacios
subdural, subaracnoideo y de ventrculos laterales); intracerebral (en el parnquima cerebral o cerebeloso); la ms
importante y frecuente es la hemorragia intraventricular en el prematuro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Convulsiones.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Descenso sbito del hematocrito.
Tiempo de protrombina.
Fontanela abombada o tensa.
Tiempo de tromboplasti Inestabilidad hemodinmica: bradicardia, hipotensin.
na activada.
Distermia.
Gasometra.
Glucemia.
1074 Acidosis metablica.
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa y agua.
Electrlitos.
Estupor o coma.
Examen de LCR.
Gabinete:
TAC de crneo.
Otros que se juzgue
pertinentes.
Nota: la ecografa transfontanelar debe realizarse
en servicio y en forma peridica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Realizar reanimacin de acuerdo a flujograma si es
necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a
2 litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar
pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de
solucin dextrosa al 10% a 60 a 80 ml/Kg./da sin
electrolitos para el primer da (ver cuadro de lquidos
y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de
esta unidad).

Todos los procedimientos mas:
Primera fase, aguda:
Estabilidad hemodinmica (expansores de volumen,
hemoderivados), cardiovascular (drogas vasoactivas,
inotrpicos) y respiratoria (Ventilacin mecnica).
Posicin elevada de la cabeza 30.
Manipulacin mnima.
Control de trastornos de coagulacin y correccin.
Control de hematocrito, corregir anemia.
En crisis convulsivas, usar fenobarbital de acuerdo a norma de crisis convulsivas (ver norma N 6 de esta unidad).
Evitar factores agravantes.
Segunda fase:
Medicin diaria del permetro craneal.
En casos con hidrocefalia: valoracin y seguimiento
por neurociruga.
12. HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMTICA DEL RECIN NACIDO HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS-INTRAVENTRICULARES
En casos muy graves puede ser necesario realizar una puncin ventricular o una ventriculostoma de emergencia.
Derivacin ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia.
Signos de sospecha de hemorragia intracraneal o

intraventricular.
Vlvula ventriculoperitoneal funcionante.

Estabilidad clnica y hemodinmica.
CRITERIOS DE ALTA
Vlvula ventriculoperitoneal funcionante.
Estabilidad clnica y hemodinmica.

1075

Respira mal.
Est irritable.
Est plido.
saludable:
Sedentarismo.
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P58
II III
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL

DEFINICIN
La hiperbilirrubinemia es el incremento srico de bilirrubinas, a predominio de la indirecta, sobre el valor fisiolgico.
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad hemoltica por conflicto Rh/ABO/otros.
Prematurez o bajo peso.
Otras causas de hemolisis: hematomas, policitemia neonatal, etc.
Asfixia.
Letargia significativa.
Sepsis neonatal.
Acidosis metablica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ictericia cutnea, conjuntival y de mucosas.
Ictericia visible antes de las 24 horas de vida.
La valoracin clnica puede ser afectada por el color
de la piel y suele ser subjetiva, por lo que se deben
solicitar pruebas de laboratorio en todo paciente con
1076
ictericia clnicamente significativa o en todo neonato
ictrico antes de las 24 horas.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Bilirrubinas sricas, total
y fracciones.
Grupo, Rh de la madre y
del neonato.
Prueba de Coombs
directo.
Reticulocitos.
Frotis perifrico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Realizar la evaluacin clnica de la ictericia del recin nacido sin factores de riesgo, al menos cada ocho horas
antes del alta.
Evaluacin clnica de la ictericia del recin nacido con factores de riesgo al menos cada cuatro horas o con
mayor frecuencia de ser necesario.
Fortalecer las prcticas de lactancia materna y deteccin precoz del neonato con problemas de alimentacin.
Peso diario del neonato para verificar que no exista una prdida mayor al 12% en las primeras 72 horas de vida.
Lquidos basales, con adecuado aporte calrico.
Referencia acompaada al nivel de mayor resolucin.
Asegurar hidratacin.
En caso necesario, en neonatos con ictericia asociada a signos de hipoglicemia o lactancia materna inapropiada, considerar el aporte de leche materna extrada o frmula lctea de inicio, SEGN REQUERIMIENTOS.
Asegurar el seguimiento clnico de todos los neonatos externados:
A las 48 horas de vida si fueron externados antes de las 24 horas de nacidos.
A los 3-5 das de vida si fueron externados despus de las 24 horas de nacidos.
13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL
MEDIDAS ESPECFICAS
Fototerapia:
Primera medida en la hiperbilirrubinemia neonatal.
Indicada en tanto los valores de bilirrubina srica se mantengan sobre la curva de fototerapia y no sobrepasen
la curva de exanguinotransfusin tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.
No restar la bilirrubina directa del valor total para el uso de las tablas y para tomar decisiones.
Utilizacin de papel aluminio o tela de color blanco alrededor de (cuna radiante, incubadora o cuna), para intensificar el efecto de la fototerapia.
En todos los recin nacidos con valor de bilirrubina srica total igual o mayor de 25 mg/dl que usen fototerapia,
deber realizarse un control al menos a las seis horas despus de la aplicacin de luminoterapia, para reevaluar la curva o considerar exanguinotransfusin.
Retirar al bajar la bilirrubina srica bajo la curva respectiva.
Hidratar al paciente.
Exanguinotransfusin:
Se indicar al llegar a los niveles de bilirrubina por sobre la curva de exanguinotransfusin. Utilizar la curva,
tomando en cuenta la edad gestacional y los factores de riesgo.
Transferir a un establecimiento de salud de nivel II III de atencin para realizar el procedimiento en caso de
que la evolucin indique que se llegar a este nivel.
1077
Nacimiento
24 horas
48 horas
Fototerapia neonato de bajo riesgo
72 horas
96 horas
5 das
Fototerapia neonato de riesgo medio
6 das
7 das
Fototerapia neonato de alto riesgo
Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Pediatrics 2004;114:297-316.4

* BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.
Bajo riesgo: 38 semanas y sano.
Riesgo medio: 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.
BST (mg/dl)
Gua para realizar fototerapia en recin nacidos mayores a 35 semanas de gestacin

28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
BST (mg/dl)
Gua para realizar exanguinotransfusin en recin nacidos mayores a 35 semanas de gestacin

28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Nacimiento
24 horas
48 horas
Exanguinotransfusin RN de bajo riesgo
72 horas
96 horas
5 das
Exanguinotransfusin RN de riesgo medio
6 das
7 das
Exanguinotransfusin RN de alto riesgo
* BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.

Bajo riesgo: 38 semanas y sano.
Riesgo medio: 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano.
Alto riesgo: 35-37 semanas + factores de riesgo.
1078
CUADRO N 1: BILIRRUBINEMIA EN mg/dl SEGN PESO AL NACER PARA

INDICACIN DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN
Peso al nacer (g)
Rango de bilirrubinas para

fototerapia (mg/dl)
Rango de bilirrubinas para

exanguinotransfusin (mg/dl)
< 1.000
1.000 a 1.250
1.251 a 1.500
1.501 a 1.750
1.751 a 2.000
> 2.000
5a7
6a9
9 a 12
10 a 14
12 a 15
15
10 a 13
12 a 15
14 a 17
15 a 18
17 a 20
a 20
Fuente: Protocolos de diagnstico y tratamiento en neonatologa. HMI-CNS LP. Segunda edicin. 2007.
Instalacin de catter central, para el procedimiento de exanguinotransfusin.
CRITERIOS DE ALTA
Prematuridad con factores de riesgo.

Inicio de la ictericia en las primeras 24 horas de vida.
Evidencia de enfermedad hemoltica.
Acidosis metablica o respiratoria.
Hipoalbuminemia.
Cuando ya no se requiera fototerapia.

Asegurar el seguimiento clnico de todos los neonatos externados:
A las 48 horas de vida si fueron externados antes
de las 24 horas de nacidos.
A los 3-5 das de vida si fueron externados despus
de las 24 horas de nacidos.
13. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL - ICTERICIA NEONATAL
Cuando los niveles de bilirrubina estn fuera de rango de toxicidad.
Solicitar potenciales auditivos cuando la bilirrubina fue mayor a 25 mg/dl.

1079

Respira mal.
Est irritable.
Est amarillo: piel y mucosas.
Diuresis escasa, orina color ladrillo.
saludable:
Sedentarismo.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P29.2
II III
HIPERTENSIN PULMONAR
DEFINICIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN), tambin denominada circulacin fetal persistente,
se define como la hipoxemia severa secundaria a hipertensin de la arteria pulmonar con desvo sanguneo de
derecha a izquierda a travs del agujero oval, del conducto arterioso o de ambos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Cianosis.
Taquipnea.
Segundo ruido cardiaco nico.
Hipoxemia severa, a pesar de FiO 100%.
2
Alteraciones cardacas que sugieren contraccin
ventricular derecha pronunciada.
Laboratorio:
Gabinete:
Hemograma completo.
Radiografa de trax.
Grupo y factor.
Ecocardiografa, para
Glicemia.
medir la presin pulmo Calcemia.
nar y descartar cardio Gasometra arterial ideal.
patas asociadas.
Otros segn necesidad
individual.
1080 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si se tiene.
para el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad). Si
no es posible canalizar va no insistir y buscar personal experto o transferir inmediatamente.
MEDIDAS ESPECFICAS
Objetivo disminuir las resistencias vasculares pulmonares:
Traslado a unidad de terapia intensiva.
Catter venoso central y arterial.
Mantener una adecuada oxigenacin y asistencia ventilatoria, conseguir normoxemia y normocapnia.
Ventilacin mecnica y/o alta frecuencia segn disponibilidad.
Soporte inotrpico (dopamina, dobutamina, milrinona) para mantener un buen gasto cardiaco.
14. HIPERTENSIN PULMONAR
Evitar factores estimulantes y de estrs en crisis de hipertensin pulmonar con sedacin y analgesia con fentanyl 2 mcg/Kg./h y/o midazolam 1 mcg/Kg./min en infusin continua, e incluso relajantes con vecuronio o atracurio.
Frmacos vasodilatadores UCIN:

Oxido ntrico (5 a 20 ppm) va inhalada (en mayores de 34 semanas de gestacin) con lnea arterial permeables, gasometra arteriales seriadas.
Inicia con 20 ppm por cuatro horas, luego se disminuye a 5 ppm para completar 24 horas, luego disminuir gradualmente hasta suspender como mximo cinco das de tratamiento; dosis mayores de 40 ppm son toxicas.
Falla al xido ntrico cuando el incremento de PaO es < 20 mmHg despus de 4 a 6 horas de iniciado el xido
2
ntrico.
Suspender xido ntrico si los niveles de metahemoglobinemia son mayores a 5%, o falla al tratamiento con
xido ntrico.
En caso de hipertensin pulmonar crnica, considerar uso de:
Sildenafilo VO 0,5-2 mg/Kg. cada 6-8 horas (no es vlido para la fase aguda).
Valoracin cardiolgica.
Nota: por uso de oxgeno valoracin oftalmolgica para diagnstico de retinopata del prematuro (ROP).
Generalmente requieren catter central para el manejo de medicamentos y nutricin.

El manejo con ventilacin mecnica agresivo puede ocasionar complicaciones como neumotrax, que requiere
manejo quirrgico.
Todo RN con sospecha o evidencia clnica de HPPRN.
CRITERIOS DE ALTA
RN con el cuadro de HPPRN resuelto.
1081


Respira mal.
Est irritable.


saludable:
Sedentarismo.
1082
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P29
II III
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN RECIN NACIDOS

DEFINICIN
La insuficiencia cardiaca congestiva en el RN, se define como la incapacidad del corazn para satisfacer las demandas metablicas del organismo. Las causas principales son malformaciones congnitas del corazn y lesin
cardiaca por asfixia neonatal severa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fatiga fcil.
Taquicardia.
Taquipnea.
Diaforesis, palidez.
Datos de hipoperfusin distal.
Oliguria.
Irritabilidad.
Aumento de peso excesivo (edema).
Datos de hipervolemia: hepatomegalia, congestin
pulmonar, cardiomegalia, etc.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Electrlitos sricos.
Gasometra arterial.
Fosfemia y calcemia.
Glucemia.
Funcin renal.
Enzimas cardiacas.
Acido lctico.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiografa.
Cateterismo cardiaco
segn criterio cardiolgico.
Otros que se consideren
pertinentes.
1083
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I de atencin:
necesario.
por mascarilla 2- 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2
litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar
pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% IV 60-80 ml/Kg./da (ver cuadro
de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida,
norma 39 de esta unidad).

Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
Restriccin hdrica 400-600 ml/m2/da.
Correccin de toda anemia significativa.
Diurticos: furosemida IV 1 mg/Kg./dosis o VO 1-3
mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
Considerar administracin de digoxina o agentes
reductores de la poscarga, como hidralazina.
Digoxina VO o SOG 5 mcg/Kg./dosis cada 12 horas
o IV 4 mcg/Kg./dosis cada 12 horas. No es recomendable la dosis de digitalizacin.
En casos muy graves se puede requerir ventilacin
mecnica.
Iniciar por va venosa central inotrpicos: dopamina,
dobutamina, epinefrina.
En cardiopatas congnitas, dependientes de ductus
iniciar protaglandinas IV.
MEDIDAS GENERALES
De acuerdo a patologa.
Todo RN con sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva.
Inestabilidad clnica del RN.
Requerimiento de procedimientos especializados.
CRITERIOS DE ALTA
Diagnosticada la causa de base y superado el cuadro

de insuficiencia cardaca.
Superado el cuadro de insuficiencia cardiaca.



1084
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
16
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P96
I II III
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIN NACIDOS

DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda (IRA) en RN se define como el trastorno repentino y grave de la filtracin glomerular
y de la funcin tubular, diagnosticada con una creatinina plasmtica mayor a 1,5 mg/dl despus de las primeras
24 a 48 horas de vida, con funcin renal materna normal, independiente del valor de la diuresis. La sospecha se
extiende a los RN cuando la creatinina no disminuye por debajo de los niveles maternos, entre los 5 a 7 das de
vida, o aumenta 0,3 mg/dl por da.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedentes familiares de malformacin de va

Laboratorio:
Hemograma y recuento de plaquetas.
urinaria.
Antecedente de oligohidramnios durante el embarazo
Niveles de NUS, urea y creatinina sricas y urinarias.
cido rico.
actual.
Antecedente de asfixia perinatal.
Oliguria menor a 1 ml/Kg./hora.
Gasometra.
Anuria menor a 0,5 ml/Kg./hora.
Examen de orina (hematuria, proteinuria).
Examen fsico:
En sospecha de proceso infeccioso solicitar cultivos
Globo vesical.
(hemocultivo, urocultivo, etc.).
Edema.
EGO.
Signos de acidosis metablica.
Gabinete:
Masa abdominal que sugiere, riones poliqusticos
Ecografa renal.
o hidronefrosis.
Ecografa Doppler.
Facies de Potter, se asocia a agenesia renal.
Urografa excretora, de valor limitado, puede producir
Mielomeningocele, se asocia con vejiga neurognica.
deshidratacin dentro los 15 primeros das de vida y
Hipoplasia pulmonar, por oligohidramnios grave in
agravar la lesin.
tero secundario a una secrecin urinaria insuficiente.
Radiografa de abdomen.
Ascitis urinaria, se observa en las vlvulas uretrales
Centellograma con radionclidos.
posteriores.
Otros que se juzguen pertinentes y los anteriores de
Vientre en ciruela pasa, asociado a hipoplasia de
acuerdo a disponibilidad.
la musculatura de la pared abdominal y criptorquidia u otras anomalas urinarias.
Otros hallazgos no especificados.
Para evaluar la funcin renal usar la fraccin de excrecin de sodio (FeNa):

FeNa = Urea/Plasma Na+ dividido entre Urea/Plasma Creatinina x 100.
Este ndice se eleva en caso de necrosis tubular renal, se debe realizar antes del uso de diurticos. Una FeNa
mayor a 2,5-3% es hallazgo de IRA isqumica en RN de trmino. El indicador es limitado porque su valor vara
inversamente a la edad gestacional.
DIAGNSTICO CLNICO LABORATORIAL
1085
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:

Traslado a unidad de terapia intensiva neonatal.
Valoracin por nefrologa peditrica.
Sonda o cateterismo vesical (la evacuacin inmediata de volmenes grandes de orina sugiere obstruccin o
una vejiga hipotnica).
Expansin de volumen indicado cuando la azotemia y oliguria es secundaria a deplecin de volumen o dao
renal con solucin fisiolgica, 10 a 20 ml/Kg./dosis, con monitorizacin hemodinmica y de diuresis.
Diurticos: furosemida a 1 mg/Kg./dosis. Aumentar hasta 4 mg/Kg. si no hay respuesta, dar en infusin continua
0,1 a 0,3 mg/Kg./hora hasta 1 a 2 mg/Kg./hora. Si a pesar de ello no responde, la causa ms probable es una
insuficiencia renal intrnseca.
Frmacos vasoactivos.
1086
Restriccin hdrica salvo que existan signos de hipovolemia.
Reponer las prdidas insensibles 400 a 600 ml/m2/da.
Balance hdrico con registros estrictos de ingresos y egresos y registros frecuentes de peso.
Corregir la acidosis metablica si es severa pH < a 7,20 y HCO3 < a 12.
Hacer seguimiento frecuente de las concentraciones sricas de sodio y potasio.
Restriccin de protenas a menos de 2 g/Kg./da en nutricin parenteral.
Con frecuencia existen hiperfosfatemia e hipocalcemia y acidosis metablica, por lo que deben corregirse
lentamente.
Manejo de tetania o convulsiones, si se presentan.
MEDIDAS ESPECFICAS
Dilisis peritoneal si se requiere.
La insuficiencia pre renal se trata corrigiendo la causa especfica.
La insuficiencia pos renal implica superar la obstruccin con un catter vesical o drenaje por nefrostoma percutnea.
Correccin quirrgica cuando se requiera, instauracin de catter para dilisis.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con sospecha o evidencia de insuficiencia

renal aguda.
RN que ya super el cuadro de insuficiencia renal

aguda.
16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN RECIN NACIDOS
Superado el cuadro de base.

Para control de seguimiento por consultorio externo, nefrologa, neonatologa.

1087

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
17
CIE-10
P93
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIONES EN EL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Es el estado de compromiso mental o fsico resultante de la ingestin, exposicin o inhalacin de sustancias txicas
o por sobredosis de frmacos, en forma accidental o intencional.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sospecha clnica de ingestin, exposicin o inhalacin de sustancia txica o frmaco.
Miosis.
Polipnea.
Acidosis metablica.
Sialorrea intensa.
Broncorrea.
Arritmia.
Coma.
1088
Convulsiones.
Irritabilidad.
Laboratorio:
Niveles plasmticos del medicamento o sustancia
que se sospecha (segn disponibilidad).
Hemograma completo.
Gasometra arterial.
Glucemia.
Pruebas de funcin renal y heptica.
Otros que se considere pertinentes segn disponibilidad.
Dosificacin de frmaco en sangre-fluidos-contenido
gstrico segn disponibilidad.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III de atencin:
Oxigenoterapia y optimizacin de la va area: mascarilla facial con O 2 a 4 litros/min o intubacin orotraqueal
2
en caso necesario.
Estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Correccin de alteraciones secundarias a la intoxicacin (ej. acidosis metablica, reponer alteraciones electrolticas, etc.).
Prevencin de la absorcin:
Actitud teraputica segn la va de entrada del txico:
Ocular: lavado conjuntival con agua por 10 a 15 minutos.
Enema con solucin fisiolgica en caso necesario.
Piel: quitar la ropa y lavado de piel con agua y jabn, evitando hipotermia.
Pulmonar: separar la paciente del ambiente txica.
Oral: vaciado gstrico.
17. INTOXICACIONES EN EL RECIN NACIDO
Uso del carbn activado: de eleccin en la descontaminacin gastrointestinal:

Contraindicado en intoxicacin por custicos, hidrocarburos, alcohol, hierro, cido brico, cianuro si existe
antdoto especfico.
Dosis: 0,5-1 g/Kg. en dilucin al 25% en agua, puede repetirse dosis si vomita.
Lavado y aspirado gstrico:
Colocar al recin nacido en decbito lateral izquierdo.
Sonda orogstrica N 8.
Recoger la primera muestra para anlisis toxicolgico.
Lavado con 10-15 ml/Kg. con solucin fisiolgica hasta que se aclare el contenido.
Al finalizar el lavado administrar el carbn activado.
Lavado gstrico slo en intoxicacin por organofosforados, evitar en intoxicacin por custicos, hidrocarburos.
Reanimacin neonatal en caso necesario segn flujograma.
Referencia inmediata acompaada por personal capacitado en RCP.

Eliminacin del agente txico mediante:
a. Mtodos de depuracin renal:
Diuresis alcalina en intoxicacin por fenobarbital, salicilatos, isoniacida, methotrexate.
Administracin de bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg. hasta conseguir un pH urinario mayor a 7,5.
Si adems de alcalinizar la orina se necesita forzar la diuresis administrar 1,5 a 2 veces las necesidades
basales del lquido, aadir ClK 20-40 mEq por cada litro de solucin suministrada.
Diuresis osmtica en intoxicacin acuosa, administracin de manitol al 20% IV 0,5-1 g/Kg. en 30 min o furosemida IV 0,5 a 1 mg/Kg.
b. Mtodos de depuracin extrarrenal:
Hemodilisis.
Hemoperfusin.
Plasmafresis.
Exanguinotransfusin.
Reanimacin neonatal avanzada.
Intoxicacin por rgano fosforados: atropina 0,01- 0,02 mg/Kg./dosis, cada 1 a 5 minutos hasta lograr datos
de atropinizacin (midriasis, disminucin de las secreciones en la va respiratoria, incremento de la frecuencia
cardiaca) o reversin de la sintomatologa muscarnica.
Intoxicacin por paracetamol, dosis txica aguda > a 150 mg/Kg., pero debe iniciarse el tratamiento inmediatamente se sospeche intoxicacin:
Si la ingesta es menor a 90 minutos usar carbn activado.
Si la ingesta es mayor a 90 minutos administrar N-acetil cistena VO (va de eleccin) dosis inicial 140 mg/
Kg., administrada en una hora. Se contina con 70 mg/Kg. administrada durante una hora, luego cada cuatro
horas hasta completar 12 dosis, si no es posible la VO, administrar por sonda orogstrica.
En caso de vmitos o insuficiencia heptica usar la va IV, dosis inicial 150 mg/Kg. diluido en 30 ml de solucin glucosada al 5% en una hora, continuar con 50 mg/Kg. diluidos en 30 ml de solucin glucosada al 5% en
cuatro horas, luego 100 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solucin glucosada al 5% en las siguientes 16 horas.
Lesin esofgica por lcalis: dexametasona IV 1 mg/Kg./dosis cada 12 horas.
Intoxicacin por monxido de carbono: oxgeno al 100% con mascarilla facial 6 litros/ min. hasta desaparicin de
cianosis y signos de insuficiencia respiratoria, caso contrario intubacin y ventilacin segn el nivel de conciencia.
MEDIDAS ESPECFICAS
1089
Intoxicacin por benzodiacepinas: administracin flumazenil IV 0.01 mg/Kg., en un minuto, se puede repetir
hasta una dosis mxima total de 2 mg.
Intoxicacin por opiceos: administracin de naloxona IV, IM o SC, 0,0-0,1 mg/Kg., si hay que repetir varias
dosis, indique infusin continua 0,04-0,1 mg/Kg./hora.
Intoxicacin por paraquat: prevenir absorcin con tierra de Fller 60 g en 200 ml de agua en 2 horas VO.
Pueden requerirse procedimientos invasivos como catter central, ciruga gastrointestinal en caso de complicaciones y segn necesidad individual.
Sospecha de intoxicacin.
Cuando se resuelva el cuadro de base secundario a

la intoxicacin.


1090 En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa de base.
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
18
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P14
II III
LESIONES NERVIOSAS PRODUCIDAS DURANTE EL NACIMIENTO

TRAUMATISMO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
DEFINICIN
Se refiere a lesiones nerviosas del RN (elongacin) que pueden producir parlisis de la regin o miembros afectados.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Limitacin funcional de alguna extremidad.

Antecedente de parto distcico.
Gabinete:
Radiografa del miembro afectado.
Electromiografa.
Otros que se consideren pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Aspiracin de orofaringe y ventilacin.
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a
flujograma.
Inmovilizacin del miembro afectado.
Analgesia: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada

ocho horas por 2 a 3 das.
Fisioterapia temprana.
Valoracin neurolgica.
Otras medidas que se crean convenientes.
1091
Dolor o limitacin funcional de alguna extremidad, referencia acompaada en caso necesario.
CRITERIOS DE ALTA
Solucionada la patologa de base.
Estabilidad clnica.
Inmovilizacin de miembro afectado resuelta.

No requiere.

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
1092
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P52
I II III
LESIONES VISCERALES LEVES (NO QUIRRGICAS)

DEFINICIN
Se refiere a lesiones viscerales leves que no requiere intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
RN con lesiones que no requieren intervencin quirrgi- Los exmenes de laboratorio y gabinete que se juzguen
ca, por ejemplo un traumatismo crneo enceflico, con- pertinentes, de acuerdo a la patologa de base.
tusin costal, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Generalmente son nios estables.
Las medidas son mnimas y la conducta es expectante.
El RN que presenta una lesin no quirrgica, slo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva, en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el RN supere la lesin no quirrgica.
1093
Generalmente son nios que pueden referirse a nivel

inferior para su control y seguimiento.


Respira mal.
Est irritable.


saludable:
Sedentarismo.
1094
20
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B37.0
I II III
MONILIASIS ORAL (CANDIDIASIS ORAL)

DEFINICIN
Infeccin de la mucosa oral causada por Cndida albicans.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Placas blanquecinas sobre la lengua, las encas o las

paredes bucales.
Inquietud, irritabilidad y sialorrea.
Dificultad para alimentarse.
Fiebre.
Laboratorio:
Examen micolgico directo.
Tincin Gram.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Suspensin de nistatina de 100.000 UI (0,1-1 ml), aplicacin tpica a cada lado de la mucosa oral, despus de
la alimentacin mediante un hisopo de algodn, 3-4 veces por da durante siete das.
En casos resistentes o con complicacin dermatolgica, considerar ketoconazol VO 3,3- 6,6 mg/Kg./da por 10 das.
1095
No corresponde.

CRITERIOS DE ALTA
Cuando concluye el tratamiento oral y no exista

presencia de placas.

Tiene

mal.
Est irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida
saludable:
Sedentarismo.
Respira
1096
21
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P23
I II III
NEUMONA EN EL RECIN NACIDO NEUMONA NEONATAL

DEFINICIN
Es la infeccin del parnquima pulmonar, muy frecuente durante el perodo neonatal, causada por agentes patgenos diversos y una de las principales causas de muerte en recin nacidos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Sndrome de dificultad respiratoria:
Prolongacin del perodo de adaptacin respiratoria.
Hemograma completo.
Taquipnea con FR mayor a 60/min.
PCR, VES y recuento de plaquetas.
Retracciones subcostales e intercostales.
Protocolo de sepsis.
Quejido espiratorio.
Inmunofluorescencia viral en caso de sospecha.
Cambio en la calidad y cantidad de secreciones.
Gabinete:
Roncus, estertores (a veces ausentes).
Radiografa de trax.
Disminucin del murmullo vesicular (a veces no presente).
Pruebas especiales, dependiendo del germen que se
sospecha, segn disponibilidad.
Cianosis.
Mala perfusin.
Otros signos sugestivos de sepsis.
1097
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a
flujograma.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria
del RN.
Ayuno temporal en caso de vmitos, distensin abdominal y taquipnea mayor a 80 ciclos/min.
Referencia inmediata con personal capacitado en
RCP y en incubadora de transporte.
MEDIDAS ESPECFICAS
Puede ser imprescindible ventilacin mecnica en UCIN.
Tratamiento antibitico emprico.
Antibiticos de primera lnea, mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina por 7 a 10 das.
En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina, por 14 das.
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipoglucemia: solucin glucosada al 10%
IV 80-120 ml/Kg./da (calcular segn peso y da de vida).
Oxigenoterapia por mscara 2-4 litros/minuto o bigotera 0,5-2 litros minuto o casco ceflico 5-8 litros/minuto.
Control con oxmetro de pulso, manteniendo saturacin de 87 a 94%.
De acuerdo a sospecha del germen causal iniciar antibiticos:

Si hay sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sdica.
Si el germen sospechoso es estafilococo spp, usar cloxacilina + gentamicina o vancomicina segn antibiograma.
En caso de grmenes atpicos, claritromicina por 10 a 14 das.
Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo.
DOSIS DE ANTIBITICOS:
CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
25 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
50 mg
cada 6
horas
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
IV
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
IV
5-7 mg
cada 12
horas
5-7 mg
cada 12
horas
5-7 mg
cada 8
horas
5-7 mg
cada 12
horas
5-7 mg
cada 8
horas
5-7 mg
cada 6
horas
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
Penicilina G
IV
25.000 UI
cada 12
horas
25.00050.000 UI
cada 12
horas
25.00075.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 6
horas
50.000
UI cada 6
horas
Vancomicina
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
FRMACO
Ampicilina
Cefotaxima
1098
Claritromicina
Clindamicina
Cloxacilina
> 28 das
0-28 das
Gentamicina
Va
En casos con complicaciones que requieren intervencin quirrgica (ej. toracocentesis, toracostoma y drenaje
pleural, lobectoma en casos especficos).
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente.
21. NEUMONA EN EL RECIN NACIDO NEUMONA NEONATAL
Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM o penicilina procanica + gentamicina IM.
CRITERIOS DE ALTA
Signos de neumona resueltos y esquema de tratamiento completado.


1099

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
22
CIE-10
P38
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ONFALITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Onfalitis es el eritema y/o induracin con secrecin purulenta del mun umbilical y la piel que lo rodea, causada
generalmente por Staphylococcus aureus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Inflamacin o flogosis periumbilical.

Exudado purulento umbilical.
Laboratorio:
Frotis y tincin Gram de exudado umbilical.
Cultivo y antibiograma de exudado umbilical.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Limpieza o curacin con solucin antisptica.
Aplicar en forma tpica alcohol con torunda de algodn.
1100 No cubrir la zona de ombligo con gasas o apsitos.
Referencia acompaada.

Todos los procedimientos ms:
En enfermedad diseminada usar antibiticos sistmicos:
Cloxacilina + gentamicina durante 7 a 10 das, ver
cuadro N 1.
En caso de evolucin desfavorable se modificar de
acuerdo a resultado de cultivos.
En sospecha de ttanos neonatal administrar gamma
inmunoglobulina tetnica humana, 500-3.000 UI IM
infiltrando la mitad de la dosis alrededor de la herida
y antitoxina tetnica heterloga, 50.000-100.000 UI,
IM en dosis nica.
CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Cloxacilina
Gentamicina
> 28 das
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
Va
22. ONFALITIS: INFECCIN LOCAL EN EL RECIN NACIDO
NEONATO
Peso
Edad
FRMACO
Va
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
> 28 das
Cefotaxima
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
Amikacina
IV, IM
7,5 mg
cada 18-24
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 8-12
horas
7,5-10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
Vancomicina
No corresponde.
Exudado purulento importante.
CRITERIOS DE ALTA
Onfalitis resuelta.
Extensin del eritema.

Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1101

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
23
CIE-10
M86.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA

DEFINICIN
Es el cuadro infeccioso, sistmico o local, que produce infeccin sea localizada, o que toma una o varias articulaciones. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS
Limitacin funcional de
Laboratorio:
la extremidad afectada. Hemocultivo.
Dolor al movimiento en
Puncin Aspiracin de huesos y articulaciones para tincin Gram y cultivos.
la extremidad afectada. Aplicar protocolo de sepsis, si es conveniente:
Signos de inflamacin,
Cultivos de sangre, LCR, orina para aerobios y anaerobios, los frotis perifricos
eritema y aumento de
slo son importantes si se toman dentro de las tres horas de vida.
Anlisis de LCR completo: tincin Gram y citoqumico.
calor, en la extremidad
Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas.
afectada.
Fiebre.
Reactantes de fase aguda: VES, PCR. Reactantes de fase aguda para evaluar la
1102
Compromiso general del
respuesta a los antibiticos o vigilar complicaciones:
Ionograma, glicemia.
recin nacido.
Gabinete:
Radiografa de articulaciones, huesos, comparativas. Los cambios sugerentes
de osteomielitis aparecen entre el 7 y 12 das de iniciada la enfermedad. Repetir en 10 das.
Centellografa de huesos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria del RN.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos para
el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Corregir alteraciones electrolticas y metablicas.
Inmovilizacin de miembro afectado.
Valoracin por traumatologa y ortopedia peditrica.
23. OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia:
1 eleccin: cloxacilina + gentamicina, ver cuadro N 1 (gentamicina tiempo limitado por efectos nefrotxicos).
2 eleccin: cefotaxima + cloxacilina.
No son necesarios los antimicrobianos intrarticulares ni intraseos.
Tiempo de tratamiento:
Artritis 2-3 semanas.
Osteomielitis 4-6 semanas.
El esquema puede ser modificado de acuerdo a identificacin del germen causal.
DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA

CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Cloxacilina
Gentamicina
Cefotaxima
Vancomicina
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
IV
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
Va
IV
Est indicado el drenaje abierto de cadera para prevenir necrosis isqumica y daos permanentes a la cabeza y
articulacin femoral.
Otras articulaciones pueden ser tratadas por puncin espirativa a repeticin.
Las infecciones seas han de ser drenadas quirrgicamente si se recupera pus en la aspiracin con aguja.
1103
Meropenem
> 28 das
0-28 das
CRITERIOS DE ALTA
Concluido el tratamiento de artritis sptica u osteomielitis.

Rehabilitacin para prevenir secuelas.



Respira mal.
1104
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
24
CIE-10
P22.8
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OTROS SNDROMES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

DEFINICIN
Se refiere a otras enfermedades, que producen dificultad respiratoria en el RN, como mecanismos de adaptacin alterados por la asfixia y malformaciones congnitas e infecciones perinatales y obstruccin de la va area superior.
CAUSAS PULMONARES
Alteraciones del
Alteraciones de la
parnquima:
va area:
EMH.
Atresia o estenosis de
Dficit de la protena B
coanas.
Membrana larngea.
del surfactante.
TTRN.
Laringo-traqueo-bronco
Neumona.
malacia.
Edema o hemorragia
Estenosis subgltica.
pulmonar.
Linfangiectasia pulmonar.
Alteraciones del desarrollo: Alteraciones mecnicas:

Hipoplasia pulmonar Anomalas de la caja
hernia diafragmtica.
torcica.
Enfisema lobar congnito.
Neumotrax.
Malformacin adenoma Neumomediastino.
Derrame pleural.
toidea qustica.
Secuestro pulmonar.
Quilotrax congnito o
Agenesia/Aplasia pulmonar.
adquirido.
Displasia alveolocapilar.
Fistula traqueo esofgica.
CAUSAS EXTRA PULMONARES
1105
Cardiacas: hipertensin pulmonar persistente, cardiopatas congnitas de bajo y alto flujo pulmonar.
Metablicas: hipoglucemia, hipotermia, acidosis.
Afectacin del SNC: hemorragia, drogas, infarto, infeccin, edema.
Sanguneas: hiperviscocidad, hipovolemia y anemia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma, PCR,
plaquetas y VES para
descartar proceso infeccioso.
Gasometra arterial.
Glucemia.
Electrlitos.
Calcio.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Otros segn necesidad
individual.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I:
RN en posicin de Rossiere.
Reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si se necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a

Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
Silverman Andersen.
Ayuno debido al riesgo de aspiraciones en RN con
frecuencia respiratoria > 80/min.
Alimentacin por SNG si frecuencia respiratoria es de
60-80 por min.
Taquipnea.
Quejido.
Cianosis.
Apnea.
0,5-2 litros/minuto en saturacin 87 a 94% evitando

pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos
para el primer da (ver cuadro de lquidos y electrolitos,
segn peso y das de vida, norma 39 de esta unidad).
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Determinar causa de base e iniciar tratamiento.
Monitorizacin y estabilizacin hemodinmica y ventilatoria.
Ventilacin mecnica, CPAP si requiere.
En casos graves, puede ser necesaria la instalacin de un catter central.
Todo RN con dificultad respiratoria en incremento.

CRITERIOS DE ALTA




1106 Deteccin de embarazo de alto riesgo.
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
25
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Q35 Q45
I II III
PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Se refiere a afecciones que requieren manejo quirrgico, las reas ms frecuentemente involucradas son: sistema
gastrointestinal y pared abdominal, trax, crneo, tubo neural y sistema nervioso central, sistema genitourinario.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Digestivo y pared abdominal:
RN con enfermedades del sistema gastrointestinal: atresia de esfago, atresia intestinal, ano imperforado, enterocolitis necrosante, perforacin intestinal, etc.
RN con enfermedades de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presin intraabdominal, etc.).
Trax:
RN con enfermedades del trax: persistencia del conducto arterioso, hernia diafragmtica congnita, quilotrax,
patologas cardiacas, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Aparato urinario:
RN con signos clnicos de enfermedades del sistema urinario: obstruccin de la unin ureteroplvica, obstruccin de la unin ureterovesical, vlvulas de la uretra posterior, etc. Muchas de estas patologas, especialmente
las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, etc.).
Corazn:
Transposicin de los grandes vasos.
Coartacin de aorta.
Ductus arterioso.
Drenaje venoso pulmonar anmalo.
Atresia o estenosis pulmonar.
Crneo, tubo neural y SNC:

RN con enfermedades del crneo, tubo neural y sistema nervioso central: hidrocefalia, encefalocele, mielomeningocele, etc.
Muchas de estas patologas, especialmente las malformaciones congnitas, suelen ir acompaadas de compromiso de otros sistemas (ej. sepsis, incremento de la presin intracraneal, etc.).
1107
Dependiendo de la patologa de base, se deben requerir los exmenes de laboratorio y de gabinete que su juzguen pertinentes.
Laboratorio:
Hemograma completo, plaquetas.
Grupo y factor Rh.
Tiempos de coagulacin.
Opcional:
Electrolitos, glicemia, calcio.
Gabinete:
Rx AP de trax.
Rx AP de abdomen.
Rx con contraste urografina si se sospecha de atresia
de esfago.
Rx con contraste en sospecha de atresia o estenosis
intestinal.
Ultrasonido transfontanelar.
TAC de crneo.
Uretrocistograma miccional.
Ecografa cardiaca.
Invertograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
1108 Posicin de Rossiere.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si
se tiene.
Todas los procedimientos anteriores mas:
Monitorizacin continua.
Estabilidad hemodinmica y ventilatoria.
Ventilacin mecnica si requiere.
Catter venoso central si requiere.
Drogas vasoactivas, inotrpicos, prostaglandinas si requiere.
Sedacin y analgesia en pacientes con cardiopata (fentanyl, midazolam, morfina) y post-operados.
Cuidar el aspecto de nutricin, incluso antes de la ciruga con NPT si est en ayuno prolongado.
La intervencin quirrgica se realizar de acuerdo a la patologa de base.
Habitualmente el manejo pre quirrgico y pos quirrgico se lo realiza en una UCIN.
25. PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL RECIN NACIDO
Todo RN con sospecha o evidencia de enfermedad gastrointestinal, de pared abdominal, de trax, de crneo,
tubo neural, cardiaco, sistema nervioso central y/o de aparato urinario que requiera intervencin quirrgica,
debe ser transferido a centro de mayor resolucin.
CRITERIOS DE ALTA
Seguimiento por ciruga.

Seguimiento por nutricin.
Seguimiento por cardiologa.
RN en el cual ya se trat la patologa quirrgica de

base.

1109

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
26
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P61.1
II III
POLICITEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Hematocrito mayor a 65% que se presenta debido a la transfusin placentaria de hemates cuando existe: retraso
del pinzamiento del cordn, transfusin materno fetal (ej. partos domiciliarios), transfusin de gemelo a gemelo o
por contracciones uterinas potentes antes de pinzar el cordn. La insuficiencia placentaria tambin puede provocar
un incremento de la eritropoyesis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Compromiso neurolgico: succin dbil, somnolencia, hipotona, apnea, convulsiones o trombosis venosa cerebral.
Compromiso cardiorrespiratorio: rubicundez o cianosis, taquipnea, soplos cardacos, insuficiencia cardaca congestiva, cardiomegalia.
Compromiso renal: trombosis de la vena renal, hematuria, proteinuria.
Otros, trombosis, plaquetopenia, ictericia secundaria a hemolisis, enterocolitis
necrosante, coagulacin intravascular diseminada.
1110
Hematocrito capilar o
venoso perifrico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantenimiento de buena oxigenacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Todas los procedimientos anteriores ms:
Exanguinotransfusin parcial o salinofresis en:
Neonatos con hematocrito entre 60 y 70% con compromiso clnico o signos de hiperviscocidad.
Neonatos con hematocrito > 70% independientemente de la presencia de compromiso clnico.
Para calcular el volumen de recambio con solucin fisiolgica al 5% se utiliza la siguiente frmula:
Volumen de recambio (ml) =
Volumen sanguneo x (Hto encontrado 55)

Hto encontrado
Nota: en todo neonato nacido en domicilio deber medirse el hematocrito, en especial si existen antecedentes de
no haber sido asistido; retencin placentaria o ligadura tarda del cordn.
26. POLICITEMIA NEONATAL
Instalacin de onfaloclisis para el procedimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con sospecha de policitemia sintomtica.

Cianosis, taquipnea o taquicardia.
Hto < 65%, estado hemodinmico estable, sin complicaciones.
Estabilidad hemodinmica.

1111

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
27
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P29.3
II III
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

DEFINICIN
Se refiere a la persistencia del conducto arterioso en el RN, despus del nacimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Puede ser asintomtico o con signos de insuficiencia Gabinete:

El ECG es inespecfico.
cardiaca:
Fatiga en la alimentacin (lactancia).
Telerradiografa de trax.
Pobre ganancia ponderal.
Ecocardiograma con Doppler y flujo color, es el
Precordio hiperactivo.
mtodo de eleccin para demostrar el cortocircuito de
Soplo sistlico sobre el borde superior izquierdo del
izquierda a derecha, segn disponibilidad.
Cateterismo cardiaco ante duda sobre el estado
esternn.
Soplo continuo o en maquinaria.
hemodinmico o para evaluar la presin pulmonar
Pulsos hiperdinmicos.
Gran diferencial de presin arterial sistlica y diastlica.
1112
Hepatomegalia ocasional.
En el prematuro es inespecfica, pero puede presentar signologa de acidosis metablica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Reanimacin en caso necesario de acuerdo a flujograma.
Vigilancia de la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Mantenimiento de buena oxigenacin evitando la retinopata de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Restriccin hdrica al 70-80% de los requerimientos basales de lquidos, el manejo es individualizado.
Asegurar aporte calrico para crecimiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Todas los procedimientos anteriores mas:
Mantenimiento de buena oxigenacin evitando la retinopata de la prematuridad o la displasia broncopulmonar.
Ventilacin mecnica si se requiere.
Asegurar aporte calrico para crecimiento.
27. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
Cierre farmacolgico:
Indometacina en prematuros, dosis de 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas, por 3 dosis en infusin IV lenta (30-60 min).
Aumentar aporte hdrico para elevar la tasa de filtrado glomerular.
En caso de descompensacin hemodinmica administrar furosemida 1 mg/Kg. cada 12 horas.
Recomendaciones para el uso de indometacina:
Antes de 2 semanas de vida.
Funcin renal normal (creatinina srica < 1.3 mg/dl).
Plaquetas > 50.000/mm3.
Hiperbilirrubinemia no significativa.
La indometacina est contraindicada si hay insuficiencia renal, hemorragia, sepsis o enterocolitis necrotizante.
Indicado para casos en que la indometacina falla o est contraindicada.

Cuando hay datos de insuficiencia cardiaca.
RN con sospecha de persistencia del conducto arterioso.

CRITERIOS DE ALTA
RN con conducto arterioso cerrado.

1113

Respira mal.
Est irritable.
Si la madre es adolescente identifique factores riesgo respecto a patologas o alteraciones de estilos de vida saludable:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas y otras
adicciones.
Sedentarismo.
28
CIE-10
P07.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PREMATURIDAD
DEFINICIN
Recin nacido que nace con gestacin menor de 37 semanas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Prematuridad extrema: RN de menos de 28 semanas

de gestacin o menos 1.000 gramos o menos de
peso.
Prematuridad de muy bajo peso al nacer: RN de
menos de 32 semanas y menor a 1.500 gramos de
peso al nacer.
Prematuridad moderada: RN con 32 a 34 semanas
de gestacin.
Prematuridad tarda RN con 34 a 36,6 semanas de
gestacin.
Laboratorio:
Segn necesidad individual:
Descartar infeccin con hemograma o cultivos, si hay
antecedentes de factores de riesgo para infeccin (ej.
ruptura prematura de membranas).
Protocolo de sepsis si el RN nace enfermo.
Protocolo de TORCH si existe la sospecha clnica.
Valorar equilibrio cido-base y electroltico.
Valorar funcin renal, heptica u otros, si lo requiere.
Descartar enfermedades endocrinolgicas (ej. hipotiroidismo).
Descartar ductus persistente.
1114
CUADRO N 1. VALORACIN DE LA MADUREZ DEL RECIN NACIDO

MEDIANTE MTODO DE HAROLDO CAPURRO
Incurvacin
del pabelln
auricular
Chato, liso; sin

incurvacin
=0
Incurvacin de parte
del borde del pabelln
=8
Incurvacin de todo
el borde superior
= 16
Incurvacin total del

pabelln
= 24
Caractersticas de la piel
Lisa y gelatinosa
Fina y lisa
Ms gruesa, discreta
descamacin
Gruesa con descamacin abundante
=0
=5
= 10
= 15
Ndulo
mamario
No palpable
=0
Palpable < 5 mm
=5
Palpable entre 5-10 mm

= 10
Palpable > 10 mm
= 15
Formacin
del pezn
Apenas visible;
sin areola
Dimetro < 7,5 mm
=0
=5
Areola visible, lisa,

chata, dimetro > 7,5
mm
= 10
Areola punteada,
borde no levantado,
dimetro > 7,5 mm
= 15
Planta lisa; sin

pliegues
Marcas mal definidas

sobre la parte anterior
Surcos en la mitad
anterior
Surcos en ms
de la mitad de la
planta
=0
=5
Marcas bien definidas sobre la parte

anterior y surcos en
anterior
= 10
= 15
= 20
Pliegues
plantares
Suma total de puntajes + 204/7 = _______ semanas de edad gestacional.
Gruesa, fisurada,
grietas profundas,
descamacin
= 20
28. PREMATURIDAD
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Proteccin de la hipotermia (puede utilizar una bolsa
de plstico).
Manipulacin mnima.
necesario.
por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5-2
litros/min. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar
pulso si se tiene.
Prevenir hipoglucemia con la administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da con microgotero sin electrolitos para el primer da (ver cuadro
de lquidos y electrolitos, segn peso y das de vida,
norma 39 de esta unidad).
Referencia inmediata a II III nivel acompaada con

Instalar CPAP precozmente en neonatos que desarrollaron signos de dificultad respiratoria importante posterior a la reanimacin o ventilacin mecnica en UCIN.
Inicio de antibioticoterapia de primera lnea en menores de 34 semanas: ampicilina y gentamicina, si se
sospecha de infeccin. La necesidad de rotar antibiticos se basa en la evolucin del RN y los resultados
de cultivo y antibiograma.
Manipulacin mnima.
Correccin de alteraciones electrolticas y metablicas.
Administracin de lquidos a travs de bombas de
infusin.
Evitar hipotensin, hiperglicemia y acidosis por riesgo
de sangrado HIV.
En RN de muy bajo extremo peso valorar inicio de
trofismo y nutricin parenteral.
Fototerapia profilctica en los RN de muy bajo peso
1115
al nacer si hay factores de riesgo.
Fortificar la leche materna cuando llegue a su aporte
total va oral completo.
CUADRO N 2:
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Ampicilina
Gentamicina
> 28 das
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
25 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
50 mg
cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
Va
Dependiendo de la condicin clnica, se debe instalar catter central (umbilical o percutneo) para nutricin
parenteral, administracin de medicamentos, aminas u otros.
Si existe malformacin congnita (ej. onfalocele, atresia intestinal) que requiere intervencin quirrgica.
NEONATO
RN con prematuridad extrema requiere internacin en

Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).
RN con prematuridad moderada o tarda requiere internacin en hospital de nivel II III para monitorizacin.
RN con prematuridad moderada o tarda, requiere
tratamiento en UCIN si presenta patologa agregada.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Edad corregida a 40 semanas.

Peso actual mayor a 2.000 g.
Estabilidad hemodinmica y clnica.
Crecimiento documentado de 20 a 30 g por da,
diarios.
Capacidad de mantener eutermia en cuna abierta.
Sin apnea por ocho das o mas.
Sin aminofilina, cafena u otra xantina por ocho das
o mas.
Despus de su estabilizacin y cuando se considera

que no requiere UCIN, se puede referir a sala de
cuidados intermedios o sala de internacin neonatal.
Despus del egreso, la referencia es para consultorio

externo, donde deber realizarse el seguimiento del
recin nacido de alto riesgo.
Debe realizarse seguimiento oftalmolgico para
diagnstico de retinopata de la prematuridad a partir
de los 3 a 4 semanas de vida.
Potenciales evocados auditivos en prematuros con
EG < 32 semanas.
Prevencin de la anemia por prematurez con sulfato
ferroso a las 37 semanas de edad corregida.
Fisioterapia.

1116

Respira mal.
Est irritable.
Sedentarismo.
29
CIE-10
H35.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIN
Enfermedad retinal vasoproliferativa que afecta principalmente, pero no de manera exclusiva, a los lactantes prematuros, causada por fluctuaciones de la oxemia sobre una retina prematura en vas de vascularizacin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Realizar examen de fondo de ojo en lactantes

prematuros con peso menor o igual a 1.750 gramos
al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad
gestacional al nacer.
Ultrasonografa ocular modo B en sospecha de estadio 4 5.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
Localizacin de la enfermedad:
Zona 1: desde el nervio ptico a 2 dimetros papilomaculares.
Zona 2: crculo que rodea la zona 1 cuyo borde nasal es la ora serrata.
Zona 3: creciente temporal restante hasta la ora serrata temporal.
Enfermedad plus:
Dilatacin y tortuosidad de los vasos retinales centrales o perifricos, moderada a severa.
Rubeosis iridis.
Rigidez pupilar.
Turbidez vtrea. Se puede presentar en cualquier estadio y su presencia es signo de mal pronstico.
Enfermedad pre plus:
Tortuosidad y/o dilatacin vascular leve a moderada.
Retinopata de la prematuridad agresiva posterior:
ROP estadio 3 en zona 1 2 con plus rpidamente progresiva.
Generalmente no pasa por los estadios 1 ni 2.
Pronstico reservado an con tratamiento temprano.
1117
Extensin de la enfermedad:
Estadio 0. Vasculatura retinal inmadura sin lnea de demarcacin en presencia de retina avascular.
Estadio 1. Lnea fina de demarcacin entre retina vascular y avascular.
Estadio 2. Cresta gruesa y ancha separa la retina vascular de la avascular.
Estadio 3. Estadio umbral presencia de proliferacin fibrovascular extraretinal (neovascularizacin) sobre la
cresta que separa la retina vascular de la avascular.
Estadio 4a. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta pero no compromete la mcula.
Estadio 4b. Desprendimiento de retina parcial que se inicia en la cresta que compromete la mcula.
Estadio 5a. Desprendimiento total abierto de la retina.
Estadio 5b. Desprendimiento total de la retina en tnel.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Aspiracin de orofaringe.
Restringir el uso de oxigenoterapia en todas sus variedades, segn necesidad individual.
Tratamiento por especialista, segn disponibilidad del medio.
Fotocoagulacin con lser diodo o argn o crioterapia en toda el rea avascular en:
ROP agresiva posterior.
ROP umbral: estadio 3 en 5 horas continuas u 8 discontinuas, en zona 1 2 con enfermedad plus.
ROP pre umbral cualquier estadio de ROP:
En zona 1 con plus.
Estadio 2 en zona 2 con plus.
Estadio 3 en zona 2 a 3 con plus con menor extensin horaria.
1118
Vitrectoma y/o retinopexia en estadios 4 5 (pronstico reservado).
Examen oftalmolgico de fondo de ojo inicial a la 4 semana de vida o 31 semanas de edad post concepcional.
El seguimiento por oftalmologa se realiza cada 1 a 2 semanas segn la severidad de la retinopata hasta indicacin de tratamiento con lser o vascularizacin completa de la retina.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con sospecha de retinopata.

Todo RN prematuro en riesgo de retinopata.
Vascularizacin completa y normal de la retina.

Regresin de la retinopata posterior a tratamiento.

Evitar fluctuaciones de la saturacin de oxgeno.
29. RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD

Tiene

mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
Respira
1119
30
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P36
I II III
SEPSIS NEONATAL
DEFINICIN
Sepsis es la sospecha clnica de cuadro infeccioso ms sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), causado generalmente por grmenes Gram positivos como el Streptococcus del grupo B, Staphylococcus sp, Listeria
monocitogenes o Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter pseudomonas y otros).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedentes de riesgo y sospecha de infeccin: ruptura

Laboratorio:
Protocolo de sepsis:
de bolsa amnitica de ms de 24 horas (riesgo), de ms de
Cultivos de sangre, LCR, orina para aerocuatro das (sospecha), corioamnionitis, infeccin materna al
final del embarazo, cultivo vaginal positivo, parto o manejo
bios y anaerobios, los frotis perifricos slo
del RN en condiciones no aspticas, instrumentacin neonason importantes si se toman dentro de las
tal, prematurez o bajo peso al nacer.
tres primeras horas de vida.
Sospecha clnica: neonato en mal estado general, con letar Anlisis de LCR completo: tincin Gram y
gia o irritabilidad, llanto dbil o ausente, rechazo a la alimencitoqumico.
Hemograma con recuento de leucocitos y
tacin, reflejo de succin dbil, palidez, mala perfusin distal,
1120
hepatoesplenomegalia creciente, hipotona, convulsiones,
plaquetas.
Reactantes de fase aguda: VES, PCR.
hipoxemia, ictericia recrudecida despus del 5 da, esclere Ionograma.
dema, etc.
Alteraciones de la temperatura hipotermia/hipertermia.
Glicemia.
SRIS. Definido por dos o ms de los siguientes criterios:
Gasometra.
Frecuencia cardiaca alterada: taquicardia o bradicardia. La
Segn criterio mdico:
Radiografa de trax.
bradicardia es de mal pronstico.
Frecuencia respiratoria alterada: taquipnea o bradipnea.
Distermias, en el RN es frecuente la hipotermia.
Alteraciones de la frmula blanca, leucopenia y trombocito Glucemia.
Calcemia.
penia son de mal pronstico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso si se tiene.
30. SEPSIS NEONATAL
Para la referencia se puede administrar una dosis de ceftriaxona IM, 50 mg/Kg., dosis nica o penicilina procanica 50.000 mg IM + gentamicina 2.5 mg IM.

Todo lo anterior mas:
Monitorizacin continua de signos vitales.
Estabilizacin hemodinmica: balance hdrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, mantener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre trmino.
Reconocer datos de choque sptico, si este se presenta tratar el choque con expansores de volumen fisiolgico
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 minutos.
Uso de va central, drogas vasoactivas e inotrpicos si requiere.
Medir PVC.
Estabilidad respiratoria: ventilacin mecnica con gasometras seriadas.
Correccin de trastornos electrolticos y metablicos.
Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento antibitico emprico en la primera hora de hospitalizacin, ver cuadro N 1.
Antibiticos de primera lnea mientras se identifica al germen causal: ampicilina y gentamicina durante 7 a 10 das.
En caso de sospecha de meningitis, o falla renal: cefotaxima y ampicilina por 14 a 21 das.
De acuerdo a sospecha del germen causal:
Por anaerobios, aadir a uno de los esquemas anteriores un tercer antibitico como clindamicina o metronidazol.
Sospecha de sepsis por estreptococo del grupo B, sustituir la ampicilina por penicilina G sdica.
Sospecha de estafilococo dorado, usar cloxacilina junto a gentamicina.
Otros esquemas de acuerdo a germen causal identificado por cultivo (vancomicina, ceftazidima, imipenem,
meropenem).
1121
DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA

CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Ampicilina
Cefotaxima
Cloxacilina
> 28 das
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
25 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
50 mg
cada 6
horas
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
Va
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Metronidazol
Penicilina G
Gentamicina
Vancomicina
Meropenem
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, PO
7,5 mg
cada 48
horas
7,5 mg
cada 24
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 12
horas
15 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 6
horas
IV
25.000 UI
cada 12
horas
25.00050.000 UI
cada 12
horas
25.00075.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 6
horas
50.000
UI cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
IV
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
Va
1122
Imipenem
> 28 das
0-28 das
Los casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venoso como arterial.
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos de acuerdo a la evolucin del paciente.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los sntomas y signos de la enfermedad y

esquema de tratamiento completado.


30. SEPSIS NEONATAL

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
1123
31
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Y95
II III
SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL

DEFINICIN
La infeccin nosocomial del recin nacido es la que se produce despus de las 48 horas del nacimiento y que se
debe a patgenos no transmitidos por la madre, o 48 a 72 horas despus de la hospitalizacin por enfermedad no
infecciosa. Los grmenes ms frecuentes son S. aureus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La clnica es inespecfica y puede incluir:
Mala evolucin o una evolucin trpida.
Alteraciones del estado neurolgico (convulsiones,
letargia).
Alteraciones hemodinmicas, requerimiento de drogas aminrgicas, choque.
Deterioro respiratorio, requerimiento de manejo ventilatorio ms agresivo.
Apnea sin causa explicada.
1124 Alteraciones metablicas sin causa aparente, acidosis, alteraciones del medio interno.
Mala tolerancia oral, distensin abdominal, sangre
en heces.
Fiebre asociada a mtodos invasivos, alteraciones en
la biometra hemtica, etc.
Signologa de coagulacin intravascular diseminada.
Laboratorio:
Cultivos de sangre, LCR, orina u otros, incluyendo de
catteres centrales.
PCR cuantitativa.
Tincin Gram y estudio citoqumico del LCR.
Ionograma, glucemia, calcemia, gasometra arterial.
Gabinete:
Ultrasonido transfontanelar.
Fondo de ojo, ecocardiografa, ultrasonido abdominal,
etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Reanimacin de acuerdo a flujograma si es necesario.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/minuto o por bigotera a 0,5-2 litros/
minuto manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%), controlando con oxmetro
de pulso si se tiene.
Prevencin de hipoglucemia con administracin de solucin dextrosa al 10% a 60-80 ml/Kg./da sin electrolitos
Estabilizacin hemodinmica: balance hdrico estricto, mantener gasto urinario adecuado >1 ml/Kg./hora, mantener TAM media adecuada a la edad 40 mmHg para el de termino y 30 mmHg para el pre termino.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL
Reconocer signos de choque sptico, si se presenta tratarlo con expansores de volumen, solucin fisiolgica
10-20 ml/Kg./dosis en 30 a 60 min.
Uso de va central para drogas vasoactivas e inotrpicos si requiere.
Medir PVC.
Estabilidad respiratoria: ventilacin mecnica con gasometras seriadas.
Correccin de trastornos electrolticos y metablicos.
Transfusiones de hemoderivados en trastornos de la coagulacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Amikacina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cloxacilina
Meropenem
Vancomicina
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
7,5 mg
cada 18-24
horas
7,5 mg
cada 12
horas
7,5 mg
cada 8-12
horas
7,5-10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
IV, IM
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
30-50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8-12
horas
30-50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
25 mg
cada 6
horas
IV
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
IV
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
20 mg
cada 12
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
25 mg
cada 8
horas
IV
15 mg
cada 24
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 12
horas
10 mg
cada 8
horas
10 mg
cada 8
horas
Va
La terapia antimicrobiana es emprica y se basa generalmente en la epidemiologa propia de cada centro. Por
la gran frecuencia de estafilococo coagulasa negativo meticilino resistente es obligado el uso de vancomicina,
asociado a aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftazidima), si hay multiresistencia emplear meropenem.
1125
Imipenem
> 28 das
0-28 das
Los casos graves requieren de la instalacin de catteres centrales, tanto venoso como arterial.
Pueden requerirse procedimientos invasivos (ej. catter central, drenaje de abscesos).
Algunas patologas quirrgicas pueden estar complicadas.
CRITERIOS DE ALTA
Infeccin nosocomial superada despus del tratamiento.
Superado el cuadro infeccioso.


En el establecimiento de salud:
La prevencin es la medida ms importante para prevenir infecciones nosocomiales.
Los hospitales deben contar con su Comit de Infecciones para hacer seguimiento a los lineamientos y normas de prevencin, diagnstico y tratamiento de infecciones nosocomiales.
Cuidado y lavado de manos.
No usar anillos, relojes, brazaletes en UCIN.
Uas recortadas, no uso de esmalte, ni uas artificiales.
1126 Lavado de manos antes y despus de tocar a cada recin nacido.
Frotar las manos con alcohol o emoliente antes y despus de contactos con pacientes.
Uso de guantes al tocar secreciones y lquidos corporales.
Nutricin:
No alterar las soluciones de la nutricin parenteral despus de su preparacin.
Iniciar la alimentacin enteral lo antes posible.
Promover uso de leche humana garantizando la recoleccin y almacenamiento.
Cuidado de piel:
Disminuir nmero de venopunciones o punciones de taln.
Uso de batas para evitar contaminacin de ropa.
Atencin respiratoria:
Reducir los das de intubacin.
Reducir los das del circuito ventilador/tubo endotraqueal.
Acceso vascular:
Reducir uso de catteres centrales; si se usa minimizar la frecuencia de entradas.
Vigilar el cumplimiento de normas de cuidado de catteres.
Cultura de unidad:
Manipulacin mnima.
Cooperacin y trabajo en equipo.
Evitar hacinamiento.
Cumplir normas de esterilizacin con equipo de la unidad.
31. SEPSIS NOSOCOMIAL - INFECCIN NOSOCOMIAL
A la madre y la familia sobre:

Medidas de higiene en casa, lavado de manos.
El cuidado del cordn y lo ojos, aseo y limpieza.
La importancia del control del recin nacido a los tres das.
Sobre los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
1127
32
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A50
II III
SFILIS CONGNITA
DEFINICIN
La sfilis congnita es la infeccin del RN de transmisin vertical, producido por la espiroqueta Treponema pallidum,
que la adquiere durante el embarazo a travs de la circulacin tero placentaria.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El cuadro puede ser asintomtico o presentar:

Rinitis.
Exantema.
Hepatoesplenomegalia, ictericia.
Lesiones seas en huesos largos: osteocondritis,
periostitis u osteomielitis.
Pseudoparlisis de miembro afectado con dolor y
llanto nocturno.
Pnfigo palmo plantar.
Anemia hemoltica.
1128 Linfadenopata.
Trombocitopenia y datos de sangrado anormal.
Signos de hepatitis, nefrosis.
bito fetal, prematuridad, retraso del desarrollo e
hidropesa fetal inexplicable.
Se debe sospechar sfilis en pacientes > 28 das con
datos de sepsis, hepatitis, neumonitis y CID.
Laboratorio:
La prueba bsica es por serologa:
Pruebas no treponmicas: VDRL o reagina en
plasma rpida (RPR).
Pruebas treponmicas: prueba rpida para la sfilis.
Absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-Abs) o de microaglutinacin para T. pallidum (MHA-TP) IgM ELISA. Reaccin en cadena de
la polimerasa.
Identificacin directa por examen de campo oscuro
de lesiones caractersticas (ej. secrecin nasal), en
placenta, cordn umbilical o lquido amnitico.
Gabinete:
Examen patolgico de placenta.
Radiografa de huesos largos:
Citoqumico y VDRL en lquido cefalorraqudeo.
Hemograma completo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Referencia acompaada a nivel II III.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/minuto o por bigotera a 0,5 a
2 litros/minuto. Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de
pulso si se tiene.
32. SFILIS CONGNITA
MEDIDAS ESPECFICAS
El recin nacido debe recibir tratamiento antibitico con penicilina G en las siguientes situaciones:
Sospecha clnica y VDRL positivo.
Clnica de enfermedad activa y datos radiogrficos.
VDRL positivo en LCR.
Serologa positiva y alteraciones bioqumicas de LCR.
Ttulos cuantitativos cuatro veces superiores al VDRL de la madre.
Antecedentes maternos de sfilis.
Todo recin nacido de madre con sfilis no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo, o tratada
con eritromicina por alergia a la penicilina, o cuando la madre recibi tratamiento el ltimo mes de embarazo.
Control serolgico positivo durante la gestacin.
Evidencias fsicas o radiolgicas de la enfermedad.
Cuando no hay disminucin de ttulos de anticuerpos despus del tratamiento.
Si la madre tienen datos de recada o infeccin activa en el momento del parto.
DOSIS DE ANTIBITICOS DE PENICILINA G CRISTALINA
CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Penicilina G
0-28 das
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
25.000 UI
cada 12
horas
25.00050.000 UI
cada 12
horas
25.00075.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 8
horas
25.00050.000
UI cada 6
horas
> 28 das
Va
IV
50.000
UI cada 6
horas
No corresponde.
CRITERIOS DE ALTA
Para tratamiento antibitico.
Completado el esquema de tratamiento.
Concluido el tratamiento para sfilis congnita.

Los recin nacidos con diagnstico de sfilis congnita deben ser evaluados a los 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24
meses de edad.
Penicilina G sdica 150.000 UI/Kg./da IV por 10 a 14 das.

Penicilina G procanica 50.000 UI/Kg./da por 10 das:
1 semana de vida cada 8-12 horas.
Desde 2 semana de vida: cada 4 a 6 horas.
1129

Toda embarazada deber tener al menos dos pruebas de VDRL durante el control prenatal en el primer y
tercer trimestre.
Ningn RN deber ser externado del hospital sin una determinacin del estado serolgico de la madre
para sfilis.

Respira mal.
Est irritable.
1130
saludable:
Sedentarismo.
33
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P24.0
II III
SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SNDROME DE BRONCOASPIRACIN

MECONIAL SALAM) OTROS SNDROMES DE BRONCOASPIRACIN
DEFINICIN
El sndrome de broncoaspiracin consiste en el ingreso a la va respiratoria de lquido amnitico o meconial antes,
durante o despus del parto, produciendo un cuadro de dificultad respiratoria en el recin nacido. Cuando el lquido
broncoaspirado es lquido amnitico claro, sangre o, despus del nacimiento, leche, se refiere solamente como
sndrome de broncoaspiracin. Si el lquido es meconial se trata del sndrome de aspiracin meconial.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de:
Lquido amnitico teido de
meconio.
Rn post termino.
Asfixia perinatal.
Signos de dificultad respiratoria,
con antecedente de lquido amnitico meconial.
Laboratorio:
Hemograma completo, grupo sanguneo, PCR,
VES y plaquetas para descartar sepsis.
Glicemia.
Calcemia.
Electrolitos.
Gasometra arterial a requerimiento.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Ecocardiografa
Doppler, en busca
de hipertensin
pulmonar.
1131
Otros exmenes que
se juzgue pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Si inmediatamente al nacimiento el recin nacido est deprimido (no es vigoroso):

Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, evitar estimulacin del RN.
Aspirar la boca y faringe posterior.
Aspirar la trquea directamente, repetir las veces requeridas hasta que no se obtenga meconio o se extrae en
mnima cantidad, sin demorar reanimacin.
Asegurar la ventilacin y funcin respiratoria.
Continuar con la atencin del RN.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
La atencin del recin nacido con broncoaspiracin despus del nacimiento (por leche u otros) sigue los lineamientos de SALAM: aspiracin de va area superior por tubo endotraqueal.
Nota: ya no se recomienda realizar la maniobra de aspiracin de la boca, nariz y faringe, cuando la cabeza del
recin nacido se encuentra en el perin.
Nivel I de atencin:
Si inmediatamente al nacimiento el recin nacido est vigoroso, llora, buen tono muscular y FC > 100 lat/min:
Acomodar al RN en una superficie plana y con fuente de calor, no estimularle.
Aspirar la boca y nariz con perilla de goma.
Continuar con la atencin del RN.
Medidas generales:
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si tiene.
Todo lo anterior ms:
Va central y lnea arterial para monitoreo de gases sanguneos.
Debe evitarse ventilacin a presin positiva debido a la incidencia alta de escapes de aire.
Ventilacin mecnica gentil con sedacin y en casos muy severos con relajacin para evitar escapes de aire e
hipoxemia.
En caso de HPPRN tratar segn normas.
Ante evidencia de infeccin iniciar antibiticos de primera lnea, ver cuadro N 1: ampicilina y gentamicina. La
necesidad de rotar antibiticos se basa en la evolucin del RN y los resultados de cultivo y antibiograma.
1132 DOSIS DE ANTIBITICOS DE PRIMERA LNEA
CUADRO N 1:
NEONATO
Peso
< 1.200 g
Peso 1.200-2.000 g
Peso > 2.000 g
Edad
FRMACO
Ampicilina
Gentamicina
0-7 das
8-28 das
0-7 das
8-28 das
IV, IM
25 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 12
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 8
horas
50 mg
cada 6
horas
50 mg
cada 6
horas
IV, IM
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 18-24
horas
2,5 mg
cada 8-12
horas
2,5 mg
cada 12-18
horas
2,5 mg
cada 8
horas
2,5 mg
cada 8
horas
Va
Pueden requerirse otros procedimientos quirrgicos como drenaje pleural de neumotrax.
Todo RN con dificultad respiratoria y lquido amnitico teido de meconio.
> 28 das
0-28 das
33. SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SNDROME DE BRONCOASPIRACIN MECONIAL SALAM) OTROS SNDROMES DE BRONCOASPIRACIN
CRITERIOS DE ALTA


La prevencin debe comenzar antes del nacimiento.
Es esencial efectuar el correcto monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y una apropiada decisin sobre la
conduccin del parto y su va de terminacin, basado en la evaluacin de la evolucin del trabajo de parto y el
registro en el partograma.
1133

Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
34
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P25 P25.1 P25.3 P25.2

II III
SNDROMES DE ESCAPE AREO:

NEUMOTRAX ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL
DEFINICIN
Se refiere al sndrome de fuga area, caracterizada por aire extrapulmonar en los espacios circundantes a los
pulmones. Incluye a diferentes entidades tales como neumotrax a tensin, neumomediastino, neumopericardio o
enfisema intersticial pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
Aspiracin de meconio.
Ventilacin asistida.
Reanimacin vigorosa.
Hipoplasia pulmonar y otras malformaciones pulmonares.

Intubacin de un bronquio.
Administracin de surfactante.
Catteres.
Neumona.
DIAGNSTICO
1134 CRITERIOS CLNICOS
Deterioro sbito de la funcin pulmonar con cuadro
de dificultad respiratoria y datos de severidad como
palidez y cianosis, taquicardia o bradicardia.
Asimetra del trax.
Disminucin del murmullo vesicular.
Choque de punta desviado al contralateral.
Hgado y bazo descendidos.
Signos de choque en pacientes con compromiso de
retorno venoso.
En neumopericardio se manifiesta con taponamiento cardiaco con bradicardia y disminucin del retorno venoso.
Laboratorio:
Gasometra.
Hemograma para descartar proceso infeccioso.
Control metablico.
Gabinete:
Transiluminacin.
Otros exmenes de laboratorio y gabinete que se
juzguen pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de Silverman Andersen.
Administracin de oxgeno suplementario si necesita por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min.
Manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 95%) con oxmetro de pulso si se tiene.
34. SNDROMES DE ESCAPE AREO: NEUMOTRAX ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL NEUMOPERICARDIO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL - NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO EN EL PERODO PERINATAL

Todos los anteriores procedimientos mas:
Evacuar el neumotrax slo si el paciente est asintomtico y con ventilacin mecnica, caso contrario se reabsorbe.
Si hay personal capacitado descomprimir en forma inmediata con un intracat o equipo adecuado conectados a
una llave de tres vas y a una jeringa para extraer el aire de urgencia. Instalar tubo de trax para drenaje.
Ventilacin mecnica gentil.
En caso de choque amerita va central y drogas vasoactivas.
Puede requerir presin negativa si el paciente se encuentra en ventilador y es difcil expandir el pulmn afectado con presin negativa de 10 cm H2O.
Se puede retirar sello de agua despus de 12 a 24 horas sin neumotrax previamente pinzado el tubo por 4
a 8 horas.
El neumomediastino y neumopericardio slo amerita tratamiento en casos sintomticos.
Sedacin y analgesia en infusin continua (fentanyl, midazolam, morfina).
Manejo del neumotrax a tensin mediante una toracostoma, sello de agua.

CRITERIOS DE ALTA
1135


Respira mal.
Est irritable.


saludable:
Sedentarismo.
1136
35
CIE-10
P53
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME HEMORRGICO EN EL RECIN NACIDO

ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL FETO Y RECIN NACIDO
DEFINICIN
Alteracin hemorrgica del recin nacido debida a deficiencia de vitamina K y factores del complejo protrombnico.
CLASIFICACIN
Forma temprana: presentacin en

las primeras 24 horas de vida.
Forma clsica: presentacin entre

los 2 a 14 das de vida.
Forma tarda: presentacin entre

la segunda semana y seis meses
de edad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sangrado a nivel de ombligo, tubo Laboratorio:

Hemograma completo.
gastrointestinal, vas urinarias,
hemorragia en el sistema nervioso Recuento de plaquetas.
Tiempo de protrombina, tiempo
central, cefalohematoma, etc.
parcial de tromboplastina.
Fibringeno.
CID, dmero D.
Protena C y S si sospecha deficiencia.
Gabinete:
TAC de crneo en sospecha de
hemorragia intracraneana, segn
disponibilidad.
1137
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Prevenir hipoglucemia con administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/da sin
electrolitos para el primer da.
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria del
RN.
Referencia acompaada por personal capacitado en
RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Vitamina K IM o IV de 1-2 mg/dosis, repetir cada 24 horas de acuerdo a sinologa y sintomatologa.
En hemorragias agudas o RN aparece enfermo con alto riesgo de sangrar, transfundir plasma fresco, 10-15 ml/Kg./
dosis cada 8-12 horas segn necesidad o reposicin de volumen con sangre entera compatible a 15 ml/Kg./dosis.
Nivel I:
Reanimacin de acuerdo a requerimiento segn
flujograma.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2-4 litros/min o por bigotera a 0,5-2 litros/min,
casco ceflico 5-8 litros/min, manteniendo saturacin
87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).
En casos de deficiencia hereditarias de otros factores de la coagulacin aportar el factor deficitario con productos derivados sanguneos liofilizado de factor VIII IX hasta lograr un nivel hemosttico que detenga el sangrado y por el tiempo necesario.
Si sospecha de deficiencias hereditarias solicitar valoracin por hematologa.
Los nios con nutricin parenteral, fibrosis qustica, atresia de vas biliares, diarrea crnica deben recibir complemento semanal de 0,5 mg de vitamina K.
CRITERIOS DE ALTA

Cuando se haya resuelto el problema hematolgico.
Superado el cuadro hematolgico.

Medidas de prevencin en el establecimiento de salud.

En madres que usan anticonvulsivantes, dar 10 mg de vitamina K por va IM antes del parto y al recin nacido 1
mg IM en el perodo posparto inmediato, repitiendo la dosis a las 24 horas de vida.
1138 Deteccin de embarazo de alto riesgo.
En caso de sufrimiento fetal, reanimacin in tero: posicin materna, oxgeno a la madre y tratamiento de la causa.
Respira mal.
Est irritable.
Cuidado del cordn: aplicacin de alcohol medicinal al 70% BID.
Explicacin de la importancia del control del RN a los tres das.
saludable:
Sedentarismo.
36
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P22.1
II III
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Es un cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado fundamentalmente por taquipnea, una adaptacin pulmonar
dificultosa y lenta, habitualmente de curso corto y benigno, ms frecuente en el RN de termino y cercano al termino,
generalmente nacido por cesrea electiva cercanos al termino, resultante de la reabsorcin incompleta del lquido
pulmonar durante el nacimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea > 60 respiraciones por minuto.

Laboratorio:
Cianosis.
Hemograma completo.
Requerimiento de oxgeno no > de FiO de 0,4.
Glicemia.
2
Retracciones intercostal y xifoidea, aleteo nasal y quejido. Calcio.
El trax presenta dimetro AP normal o aumentado.
Grupo y factor Rh.
Murmullo vesicular normal o levemente disminuido.
Gasometra arterial
La evolucin habitualmente es hacia la mejora densegn disponibilidad.
tro de las primeras 24 a 48 horas.
Gabinete:
Radiografa de trax
(normal o congestin
vascular y lquido en las
fisuras y a veces en el
espacio pleural).
1139
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin continua de estabilidad hemodinmica
y respiratoria.
Sospeche neumona si el parto fue vaginal o cesrea
no electiva, es decir con trabajo de parto.
En estos casos es aconsejable tomar cultivos e inicio
de antibiticos por 48 horas de acuerdo a resultados
y evolucin.
Dieta cero oral, hasta que los requerimientos de
oxgeno sean inferiores a FiO2 de 0,40 y frecuencia
respiratoria menor de 60 y 70 por minuto.
CPAP y/o ventilacin mecnica en caso de inestabilidad ventilatoria y hemodinmica (UCIN).
Nivel I de atencin:
Aspiracin de orofaringe y fosas nasales si es
necesario.
Evaluar la dificultad respiratoria con la escala de
Silverman Andersen.
Reanimacin de acuerdo a necesidad segn flujograma.
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min,
casco ceflico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturacin
87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).
Prevenir hipoglucemia con administracin de solucin glucosada al 10% a 60-80 ml/Kg. peso/da sin
electrolitos para el primer da.
Referencia acompaada con personal capacitado
en RCP.
Inestabilidad hemodinmica y ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA


La cesrea electiva debiera programarse en lo posible a las 39 semanas.

1140
Respira mal o con dificultad
Esta plido o ciantico.
Tiene quejido.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
37
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A33
II III
TTANOS NEONATAL
DEFINICIN
El ttanos neonatal es la infeccin del RN causada por el Clostridium tetani, caracterizada por espasmo muscular
generalizado, opistotonos y trismus.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Aparece en hijos de mujeres no inmunizadas.
Antecedente de corte de cordn con instrumento no esterilizado ni limpio.
Los signos aparecen a los 6-14 das del nacimiento:
Inquietud e irritabilidad.
Dificultad para succionar.
Fiebre, rigidez muscular y finalmente convulsiones.
Trismus caracterstico, risa sardnica, tensin y rigidez de todos los msculos,
incluidos los del abdomen.
El puo se mantiene muy apretado y el primer dedo del pie en abanico.
Espasmos opistnicos, sacudidas clnicas que siguen a una estimulacin brusca.
Cultivo de la puerta de
entrada.
Segn necesidad individual.
1141
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Se puede emplear sedacin con barbitricos para
disminuir los espasmos musculares.
En casos extremos puede utilizarse bloqueo neuromuscular para lograr la relajacin muscular, si est
comprometida la ventilacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Penicilina G cristalina: 100.000-200.000 UI/Kg./da, dividida en 4 a 6 dosis, durante 10-14 das (RN 100.000 UI).
Inmunoglobulina antitetnica humana: 500 U de inmunoglobulina antitetnica, IM.
Antitoxina tetnica bovina o equina: 10.000 U IM dosis nica.
Vacuna con toxoide tetnico: 5 dosis, en la madre.
Nivel I de atencin:
Ventilacin mecnica si es necesario.
Oxigenoterapia segn necesidad individual.
Mantener en una habitacin oscura y sin ruido para
no causar estimulacin del recin nacido.
Vacuna con toxoide tetnico.
Referencia inmediata acompaada.
Manejo quirrgico del cordn umbilical y de la herida.
Limpieza quirrgica en la fascitis necrosante.
En el ttanos neonatal NO est indicada una escisin amplia de la base del ombligo.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con sospecha o evidencia clnica de ttanos.

Cuando el RN ya cumpli su tratamiento para ttanos

neonatal.
El RN tiene estabilidad clnica.
Completado el tratamiento.


Mejorar la atencin prenatal, con especial hincapi en ampliar la cobertura de la vacunacin con toxoide tetnico a mujeres en edad reproductiva.
Incrementar la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas.
Enseanza al personal de salud de mtodos y tcnicas de asepsia durante el parto.
1142 Instruccin a las madres, los familiares y dems personas implicadas respecto a la prctica de asepsia estricta
del mun umbilical en los recin nacidos.
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
38
CIE-10
B20
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH/SIDA

DEFINICIN
Transmisin del VIH de una madre infectada al feto o recin nacido durante el embarazo, el trabajo de parto, el
nacimiento o en el posparto a travs de la leche materna.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Los neonatos no presentan manifestaciones clnicas Laboratorio:

especficas, por lo que es fundamental identificar a los Pruebas de determinacin de anticuerpos (ELISA,
aglutinacin, inmunofluorescencia, inmunoelectronios expuestos en etapa perinatal al VIH. Dado este
transferencia). Estas pruebas podran salir positivas
hecho el diagnstico de la infeccin en madres infectaen la mayora de RN de madres infectadas debido a
das debe establecerse en base a los siguientes criterios:
a. Perinatalmente expuesto: RN de madre VIH positiva con
la transferencia de anticuerpos transplacentarios.
anticuerpos positivos al VIH o con serologa desconocida. Reaccin en cadena de polimerasa de DNA del VIH
b. Serorevertor: hijo de madre infectada, que se haya
en linfocitos de sangre perifrica. Se considera un
comprobado con VIH negativo, con dos o ms
parmetro de infeccin neonatal, sin embargo dado
pruebas negativas entre los 18 meses de edad y sin
que la mayor parte de infecciones sucede durante el
ningn otro signo de infeccin.
parto, los niveles de VIH en sangre neonatal podran
c. Infectado por VIH: RN con anticuerpos al VIH
ser an muy bajos.
Antgeno p24, de menor sensibilidad pero en caso de
positivos (ELISA e inmunoelectrotransferencia) o
que naci de una madre infectada y tiene resultados
ser positivas pueden ser de utilidad.
positivos en dos determinaciones separadas
(excluida la sangre de cordn) para una o ms de
las siguientes pruebas: cultivo vrico, reaccin en
cadena de la polimerasa de DNA o antgeno p24.
MEDIDAS GENERALES
I Nivel de atencin:
Referencia inmediata acompaada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento antirretrovrico profilctico durante la gestacin, operacin cesrea, no exponer a la lactancia materna.
Tratamiento antirretrovrico postnatal hasta la sexta semana de vida.
Si la madre realiz tratamiento antirretrovrico altamente activo durante ms de cuatro semanas, el RN debe
recibir tratamiento bi-asociado con AZT + 3TC VO a partir de la 6 hora de vida; si existe intolerancia oral, se
recomienda AZT IV cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia triple con LPV/r+AZT+3TC
durante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos hay mayor posibilidad de transmisin.
Si la madre recibi tratamiento antirretrovrico altamente activo y su carga viral es < 50 copias se considera que
el tratamiento en el RN podra no ser necesario, pero se recomienda profilaxis con AZT + 3TC por siete das.
TRATAMIENTO
1143
DROGAS ANTIRRETROVRICAS
AZT: 2 mg/Kg./VO cada seis horas.
3TC: 2 mg/Kg./VO cada seis horas.
El RN que presenta una lesin no quirrgica, slo debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva en caso de que requiera estudios especiales o se prevea complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el RN supere la lesin no quirrgica.
Generalmente son nios que pueden referirse a nivel



1144
Respira mal.
Est irritable.
saludable:
Sedentarismo.
39
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
E87.8
II III
TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS

DEFINICIN
Se refiere a las alteraciones agudas que presenta el RN en el aspecto metablico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hipoglucemia: glicemia < 40 mg/dl letargia, mala tolerancia oral, apnea, hipotermia, convulsiones, cianosis,
hipotona, llanto anormal, etc.
Hiperglucemia: glucemia > 150 mg/dl asintomticos o diuresis osmtica, prdida de peso, acidosis metablica,
deshidratacin hiperosmolar, hemorragia intraventricular en prematuros.
Hipocalcemia: calcio < a 7 mg/dl o calcio inico < a 2.5 mg/dl en prematuros y < 8 mg/dl en RN de termino
calcio inico > a 3 mg/dl.
Clnica: asintomtico o alteraciones neuromusculares centrales o perifricas fasciculaciones, tetania, hipertona, hiperexcitabilidad, convulsiones, prolongacin del QT, etc.
Hipercalcemia: calcio total mayor a 11 mg/dl o calcio inico > a 5,5 mg/dl asintomticos o letargia, irritabilidad,
deshidratacin, vmito, nefrocalcinosis, hipertensin arterial y constipacin.
Hipomagnesemia: magnesio < a 1,5 mg/dl asintomtico o alteraciones neuromusculares centrales o perifricas
fasciculaciones, tetania, taquicardia y arritmias.
Hipermagnesemia: magnesio > a 2,5 mg/dl asintomtico o hipotona, depresin respiratoria y neuromuscular.
Hipofosfatemia: < a 4,5 mg/dl, hipotona, letargia y compromiso general.
Hiperfosfatemia: > 9 mg/dl, produce inhibicin de PTH y vitamina D con que baja el calcio srico y puede presentar tetania neonatal y convulsiones.
Acidosis metablica:
Comn en este grupo, se debe a una produccin de cidos mayor que su excrecin o a prdidas aumentadas
de base renales o extra renales.
Se debe calcular el anin Gap (Na- (HCO + CL) rango normal es 5-15 mEq/l).
Anin Gap aumentado, acidosis lctica o errores congnitos del metabolismo.
Anin gap disminuido en prdidas de HCO3 y elevacin de cloro.
Se corrige la acidosis cuando el pH es < a 7.20, pCO < a 45, HCO3 < a 10 y dficit <-12.
2
Clnica:
Asintomtico.
Hiperpnea, polipnea, vmitos, espasticidad, letargia, coma como manifestacin de la acidosis en SNC.
Hiponatremia: (Na < a 130 mEq/l).
Secundario a un balance positivo de agua (ms frecuente) o prdidas renales o extra renales.
Clnica letargia, nusea, vmitos, convulsiones, coma.
Hipernatremia: (Na > 150 mEq/l).
Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre convulsiones, coma, hipertona, hemorragia subaracnoidea.
Hipokalemia: (K < 3,5 mEq/l).
Letargia, confusin, tetania, paresia, leo.
ECG onda T deprimida, aparicin de ondas U y prolongacin del intervalo Q-T.
Hiperkalemia: (K > a 6 mEq/l en RN de termino y > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g).
Debilidad muscular, parestesias y parlisis.
Monitoreo ECG con ondas T picudas aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a fibrilacin ventricular.
1145
Laboratorio:
Glucemia central.
Glucemia capilar (cinta reactiva).
Calcemia central.
Calcio inico.
Fosforo.
Magnesio.
Albumina.
Gasometra arterial, venosa o capilar.

Electrlitos sricos.
Pruebas de funcin renal si hay alteraciones de los
electrolitos.
Otros que se consideren pertinentes.
Hipoglucemia persistente solicitar cortisol, hormona
de crecimiento, 17 OH progesterona, insulina.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Prevencin de hipoglucemia con venoclisis con solucin glucosada al 10% 60-80 ml/Kg./da.
Referencia inmediata acompaada por personal capacitado en RCP.
1146
CUADRO N 1: LQUIDOS Y ELECTROLITOS SEGN PESO Y DAS DE VIDA

Peso (g)
1 a 2 das
3 a 7 das
mayor a 7 das
< 750
100 a 250
150 a 300
120 a 180
750 a 1.000
80 a 150
100 a 150
120 a 180
1.000 a 1.500
60 a 100
80 a 150
120 a 180
> 1.500
60 a 80
100 a 150
120 a 180
Modificado de Taeusch HW Ballard RA. eds. Schaffer and averys diseases of the newborn 7 th ed. Philadelphia wb saunders. 1998.
MEDIDAS ESPECFICAS
Todos los anteriores procedimientos mas.
Hipoglucemia asintomtica (35 a 40 mg/dl):
Alimentar va oral o solucin glucosada al 10% 10 ml/Kg./da (0,5-1 g/Kg.) y controlar en forma seriada, de
persistir instaurar va endovenosa con flujo de dextrosa 4 a 6 mg/Kg./min.
Hipoglucemia asintomtica (<30 mg/dl) o sintomtica:
Bolo de 200 mg/Kg. (2 ml/Kg. de solucin glucosada al 10%) IV, continuar con una infusin continua de 4-8
mg/Kg./min.
Controlar glicemia en 30 a 60 minutos, aumentar la infusin si la glicemia es menor a 45 mg/dl.
Una vez estabilizado la glicemia disminuir paulatinamente 1-2 mg/Kg./min cada 12 horas con control peridico e
incremento paulatino de la va oral.
En hipoglucemia persistente (> 7 das) hidrocortisona 5 mg/Kg./da IV cada 12 horas o prednisona 2 mg/Kg./da
VO previa toma de exmenes para determinar causa endcrina y/o metablica.
39. TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS
En casos de hiperinsulinismo se puede llegar hasta 15-20 mg/Kg./min, se debe instaurar va central si la concentracin de glucosa sobrepasa 12,5%.
Dada la heterogeneidad de los cuadros de hiperinsulinismo se puede dar diazoxide 5-25 mg/Kg./da oral, octretido 5-20 mcg/Kg./da IV o SC y glucagn 150-300 mcg/Kg. IV o IM.
Ciruga se reserva para casos no controlados satisfactoriamente con tratamiento mdico.
Tratamiento quirrgico: pancreatectoma parcial (95%) o total.
Hiperglucemia:
Leve: disminuir flujo de infusin 2 mg/Kg./min cada 2 a 4 horas hasta un mnimo de 3 a 4 mg/Kg./min.
Grave: (> 250 mg/dl) con diuresis osmtica puede ser drstico y valiente al suspender infusin de glucosa a 0
por 30 minutos a 2 horas.
En casos excepcionales iniciar insulina infusin continua a 0,04-0,1 UI/Kg./hora en fisiolgico, se debe purgar
las paredes del equipo de infusin (lavar y saturar las conexiones y matraz con una solucin de 5 UI/ml de insulina durante 30 minutos) y despus preparar la solucin deseada.
Controles estrictos de glicemia.
Suspender insulina antes de descender < a 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia.
Hipocalcemia:
Asintomtica, no requiere tratamiento.
Sintomtica, crticamente enfermo en especial con inestabilidad cardiopulmonar: 45 mg/Kg./da IV de calcio
elemental hasta la normalizacin.
Aguda: en caso de convulsiones o tetania 10 a 18 mg/Kg./da de calcio elemental lento IV (1 ml de gluconato de
calcio aporta 9 mg de calcio elemental).
Mantenimiento: infusin continua 100-200 mg/Kg./da de gluconato de calcio (9-18 mg/Kg./da de calcio elemental) si tolera va oral con lactato de calcio 500-1.000 mg/Kg./da (65-130 mg de calcio elemental).
Una pobre respuesta puede darse por hipomagnesemia.
Hipocalcemia persistente: agregar al tratamiento vitamina D 25.000 a 150.000 UI diarias (0,5-1 mcg/da) o 1 alfa
25 dihidroxivitamina D3 a 0,1-4 mcg diario IM o IV.
Hipomagnesemia:
Sulfato de magnesio al 50% 0,05 a 0,1 ml/Kg. (0,1 a 0,2 mmol/Kg. o 2,5 a 5 mg/Kg./da de magnesio elemental)
IM o infusin lenta EV 15 a 20 minutos, se puede repetir la dosis cada 8 a 12 horas, probables complicaciones,
hipotensin y bloqueo de la conduccin cardiaca.
Hipermagnesemia:
El calcio es un antagonista del magnesio por lo que la dosis de gluconato de calcio que se utiliza en la hipocalcemia puede ser de utilidad.
En casos severos exanguinotransfusin.
Hidratar bien si es necesario administrar solucin fisiolgica IV 10-20 ml/Kg.
Diurticos, en insuficiencia renal dilisis.
Asistencia cardiorrespiratoria.
Hipercalcemia: manejar la causa subyacente.

Aguda:
Expansin de lquido extracelular.
Fisiolgico 10 a 20 ml/Kg. seguida de una dosis de diurtico 2 mg/Kg., puede repetirse en 4 a 6 horas.
En pacientes con hipofosfatemia debe suplementarse fsforo elemental 0,5 a 1 mmol/Kg./da.
En casos extremos dilisis.
Crnica:
Restriccin en la dieta de calcio y vitamina D.
1147
Acidosis metablica:
Primero tratar la causa base.
Si persiste la acidosis: administrar solucin fisiolgica 10-20 ml/Kg./peso en una hora, repetir carga si no corrige el pH.
En acidosis persistente corregir pH < 7.20, pCO < a 45, HCO3 de < 10 y dficit de base < -12.
2
De acuerdo a la frmula: NaHCO3 = peso (Kg.) x 0.3 x dficit de base.
Corregir la mitad en 4 a 6 horas.
En casos de acidosis con anin gap elevado el uso indiscriminado de bicarbonato puede ser muy riesgoso,
preservar su uso en acidemias graves con pH < a 7.2.
Hiponatremia:
Hipovolmica: expansin de volumen.
Euvolmica: restriccin de agua.
Hipervolmica: restriccin de agua y sodio.
Sintomtico: sodio srico <120 mEq/l restituir con 2 a 3 ml/Kg. de suero salino al 3% (513 mEq/l 10 ml de CLNa+
al 20% ms 90 ml de SF 0,9%) pp en una hora.
Si el sodio srico es <120 mEq/l restituir con la siguiente frmula: Na+ = (Na+ ideal Na+ real) x 0,6 x Kg.).
Corregir la primera mitad en ocho horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas.
Hipernatremia:
Hipovolmica: primero expandir volumen con fisiolgico, Ringer lactato o albumina o plasma hasta estabilizacin hemodinmica 10 a 20 ml/Kg:
Luego fluidos hipotnicos hasta llegar a una natremia normal en no menos de 48 horas (10 a 12 mEq/da).
Euvolemia: ofrecer agua libre.
Hipervolemia: ofrecer diurticos, aporte de agua, dilisis.
Nota: los RN con deshidratacin hipernatrmica o convulsiones son de alto riesgo neurolgico y requieren segui1148 miento por especialidad.
Deshidratacin hipernatrmica:
Aguda. Si hay deshidratacin sintomtica se debe expandir volumen extracelular para preservar la circulacin y
funcin renal con cargas de solucin fisiolgica 20 a 40 ml/Kg. hasta estabilizacin hemodinmica.
Calcule agua libre:
4 ml/Kg. por cada mEq > a 145 mEq/l, si el sodio es < a 170 mEq/l (corregir en 48 horas).
3 ml/Kg. por cada mEq > a 145 si el sodio srico es > a 170 mEq/l (corregir en 72 horas).
Del total de agua libre calculado se debe restar si se han administrado cargas de hidratacin.
Lquidos de mantenimiento 100 ml/Kg./da ms prdidas insensibles 30 ml/Kg./da.
Debe reemplazarse la mitad o un tercio del agua libre en 24 horas, sumar a los lquidos de mantenimiento y
prdidas insensibles.
Controles sricos de sodio cada cuatro horas para controlar el descenso gradual del sodio, se debe disminuir
10 a 15 mEq/l/da de sodio.
Solucin hipotnica tenemos la solucin 3:1 ( solucin glucosada al 5% ms de solucin fisiolgica o solucin hipotnica 2:1, solucin hipotnica 1:1 dependiendo de la severidad del cuadro agregue potasio si requiere.
Hipokalemia:
Hipokalemia leves o asintomticas pueden ser tratadas con aportes orales de 3-5 mEq/Kg./da.
Hipokalemia grave o sintomticas con potasio es < 2 mEq/l, administrar 0,3-0,5 mEq/Kg. IV, en dos horas diluidas al 8% por va perifrica y al 20% si es va central.
Hiperpotasemia:
Suspender aporte de potasio.
Estabilizacin elctrica del miocardio, gluconato de calcio 1-2 ml/Kg. EV lento.
Correccin de la acidosis metablica se puede indicar 1-2 mEq/Kg.
Estimulacin beta adrenrgica salbutamol 0,3 ml en 3,5 ml de suero fisiolgico, repetir si es necesario.
Diurticos, furosemida 1 mg/Kg./peso.
39. TRASTORNOS METABLICOS, EQUILIBRIO CIDO BASE Y ELECTROLTICOS
Insulina ms glucosa hipertnica.

Dilisis peritoneal, hemodilisis y exanguinotransfusin.
En casos graves, puede ser necesaria a instalacin de un catter central, dilisis.
Todo RN en el cual se sospeche alteraciones metablicas, del equilibrio cido base y electroltico, se debe referir a nivel superior si no se cuenta con la capacidad de resolverlo o si se prevn complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el RN haya corregido la alteracin correspondiente.
El RN estable y en condiciones de ser referido a nivel


1149

Respira mal.
Est irritable.
Sangrados, equimosis.
saludable:
Sedentarismo.
40
CIE-10
P61
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TROMBOCITOPENIA CONGNITA
DEFINICIN
La trombocitopenia en el RN es la disminucin del nmero de plaquetas a menos de 150.000/uL.
ETIOLOGA
Inmune.
Gentico.
Inducido por drogas.

CID.
Insuficiencia placentaria.
Miscelneas.
CLASIFICACIN SEGN SEVERIDAD
Leve 100 a 150.000.
Moderada 50 a 100.000.
Severa: < 50.000.
Hipertensin materna.
FACTORES DE RIESGO
PTI materno.
Drogas maternas.
Familiar.
Lupus eritematoso.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Petequias.
1150 Hemorragia.
Equimosis.
Prpura.
Laboratorio:
Hemograma completo.
TP y TpTA.
Otros que se juzgue pertinentes.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I de atencin:
Referencia inmediata acompaada por personal
capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Administracin de oxgeno suplementario por mascarilla 2 a 4 litros/min o por bigotera a 0,5 a 2 litros/min, casco
ceflico 5 a 8 litros/min, manteniendo saturacin 87 a 94%, evitar hiperoxia (saturacin mayor a 94%).
Prevenir hipoglucemia con administracin de solucin glucosada al 10% a 60 a 80 ml/Kg. peso/da sin electrolitos para el primer da.
En RN sin hemorragia con plaquetas > 50.000 no requieren transfusiones de plaquetas.
La transfusin de plaquetas se realizar en los siguientes casos:
En RN estables con recuento plaquetario < 30.000/mm3.
EN RN de riesgo, prematuros < 1 Kg. con recuento plaquetario < 50.000.
40. TROMBOCITOPENIA CONGNITA
Trombocitopenias inmunes:
Purpura trombocitopnica inmune materno:
Observacin y recuento de plaquetas seriado durante la primera semana.
Gammaglobulina 1 g/Kg./da por dos das y/o prednisona 2 mg/Kg./da.
Si hay hemorragia o recuento menor a 30.000 transfundir plaquetas o exanguinotransfusin con sangre fresca.
Purpura trombocitopnica neonatal isoinmune:
Transfusin de plaquetas maternas (PIAI negativas), filtradas e irradiadas.
Administracin de gammaglobulina y o corticoides.
Valoracin por hematologa.
Ante evidencia de trombocitopenia.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando se haya resuelto el problema hematolgico.
Superado el cuadro hematolgico.


Y ORIENTACIN EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD 1151

Est irritable.
Respira mal.
Sangrados, equimosis.
Sedentarismo.
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
PARMETROS PARA TRANSFUSIN DE HEMATES EN PREMATUROS
1. Neonatos que requieren ventilacin mecnica en grado notable, ENFERMEDAD CARDACA CONGNITA o,
definido por una FiO2 >40% y/o soporte hemodinmico, si el hematocrito (Hcto) central es 40% (hemoglobina
13 g/dl).
2. Neonatos que requieren ventilacin mecnica en grado mnimo, con FiO2 35%, si el Hcto central es 35%
(hemoglobina 11 g/dl).
1152
3. Neonatos con aporte suplementario de oxgeno que no requieren ventilacin mecnica, si el Hcto central es
25% (hemoglobina 8 g/dl) y coexisten uno o ms de los factores siguientes:
a. 24 horas de taquicardia (frecuencia cardiaca >180 latidos/minuto) o taquipnea (frecuencia respiratoria >80
respiraciones/minuto).
b. Aumento de las necesidades de oxgeno durante las 48 horas anteriores, definido como un incremento 4
veces del flujo por las cnulas nasales (es decir, de 0,25 a 1 l/minuto) o un aumento 20% de CPAP nasal
en relacin con las 48 horas anteriores (es decir, de 5 a 6 cmH2O).
c. Aumento de peso <10 g/Kg./da durante los cuatro das anteriores mientras se administran 100 kcal/Kg./
da.
d. Incremento en el nmero o intensidad de las crisis de apnea o bradicardia (en general, 10 crisis o 3
crisis que requieran ventilacin con bolsa y mascarilla; sin embargo, el nmero absoluto queda a criterio
individual).
e. Intervenciones quirrgicas.
4. En neonatos asintomticos, si el Hcto central es 20% (hemoglobina <7 g/dl) y la cifra absoluta de reticulocitos
es <3%.
5. En recin nacidos con prdidas sanguneas acumulativas del 10% de la volemia, o ms, durante 72 horas,
cuando el nio sufre una patologa cardiorrespiratoria importante y es de prever que deben extraerse nuevas
muestras de sangre. Los neonatos que se hallan estables no se transfunden solamente para reemplazar la
sangre perdida en las extracciones. Si no se realizan transfusiones de eritrocitos al llegar a una prdida de 1015 ml de sangre/Kg. de peso corporal, para evitar la hipovolemia debe reponerse la sangre por una cantidad
equivalente de suero fisiolgico. Adems del suero fisiolgico, puede administrarse albmina, plasma fresco
congelado, plaquetas o leucocitos, segn est indicado clnicamente.
6. Cuando sea posible, las transfusiones de hemates sern de 15-20 ml/Kg., fraccionadas en 2 veces si es
necesario.
Christov HA, Rowitch DH. Anemia. En: Cloherty JP, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Tercera edicin. Barcelona: MASSON Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
FICHA TCNICA N 2
DIEZ MEDIDAS PARA REDUCIR LA RESISTENCIA
A LOS ANTIBITICOS EN LAS UNIDADES NEONATALES
1. Siempre realizar cultivos de sangre, LCR y orina, antes de iniciar
antibiticos en el recin nacido.
2. Usar en lo posible antibiticos de espectro reducido, casi siempre una
penicilina (ej. bencilpenicilina, flucloxacilina, piperacilina, ticarcilina) y
un aminoglucsido (ej. gentamicina, netilmicina, amikacina)1.
3. No iniciar tratamiento de rutina, con cefalosporinas de tercera generacin
(ej. cefotaxima, ceftazidima) o un carbapenmico (ej. imipenem,
meropenem).
4. Desarrollar polticas locales y nacionales para restringir el uso de
antibiticos costosos de amplio espectro.
5. Tener laboratorios de microbiologa confiables, tener resultados de
cultivos de sangre confiables.
6. No creer en los resultados anormales de pruebas no especficas, como
los niveles sricos elevados de protena C reactiva, si el beb no est
definitivamente sptico.
7. Si los cultivos son negativos a los dos o tres das, casi siempre es til y
apropiado retirar los antibiticos.
1153
8. No usar antibiticos por perodos prolongados.

9. Tratar la sepsis, pero no la colonizacin.
10. Lo mejor para prevenir las infecciones nosocomiales, reforzando el
control de infecciones, es el lavado de manos.
Los que estn incorporados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales y en los protocolos de diagnstico y tratamiento.
Referencia: Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units.

Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006; 91: F72-4.
FICHA TCNICA N 3
ESCALA DE SILVERMAN
ESCALA DE SILVERMAN PARA VALORACIN RESPIRATORIA DEL RN
SIGNOS
1154
Quejido espiratorio
Audible constante sin

fonendoscopio.
Audible con
fonendoscopio o
inconstante.
Respiracin nasal
Aleteo acentuado.
Aleteo discreto.
Dilatacin.
Ausente.
Retraccin costal
Marcada.
Dbil.
Ausente.
Retraccin esternal
Hundimiento del cuerpo.
Hundimiento de la punta.
Ausente.
Concordancia tracoabdominal
Discordancia.
Hundimiento de trax y
abdomen.
Expansin de ambos en la
inspiracin.
Ausente.
Tratamiento:
Evaluar la condicin al nacer:
grave al nacer.
Condicin
aspiracin de meconio.
Posible
de cuidado al nacer.
Condicin
Condicin buena al nacer.
ATENCIN AL MENOR DE SIETE DAS QUE ES

LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
Promocin y prevencin:
En caso necesario realizar la

reanimacin del recin nacido.
materna inmediata y exclusiva.

Lactancia
estrecha y cuidados rutinarios al recin nacido/nacida.
Vigilancia
de lactancia materna exclusiva.
Promocin
(BCG).
Vacunacin
del hipotiroidismo congnito.
Tamizaje
de cuidados en el hogar.
Promocin
de control.
Consulta
Cundo volver de inmediato.
Evaluar la necesidad de reanimacin neonatal:
reanimacin en presencia de meconio.

Requiere
reanimacin.
Requiere
No requiere reanimacin.
en caso necesario, aplicando nor Referencia

mas de estabilizacin y transporte.
Antibiticos en caso necesario.
Aplicar secuencia de atencin

inmediata al recin nacido.
NACIMIENTO
DEL BEB
PARTO
ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIN
FICHA TCNICA N 4
1155
Ingreso
del menor
de siete das al
establecimiento.
Determinar si tiene ictericia neonatal:
Determinar si tiene otros problemas.
Determinar si tiene problemas de alimentacin o

bajo peso:
Peso muy bajo.
Problemas de alimentacin o bajo peso.
Sin problemas de alimentacin ni bajo peso.
grave.
Ictericia
moderada.
Ictericia
Ictericia leve.
Determinar si tiene infeccin bacteriana:
bacteriana grave.
Infeccin
ocular grave.
Infeccin
bacteriana local.
Infeccin
Sin infeccin bacteriana.
REGISTRO E IDENTIFICACIN
Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
Tomar y registrar la talla y el peso.
Tomar y registrar la temperatura axilar.
Llenar la Hoja de atencin sistematizada para el menor de siete das.
materna exclusiva.
Lactancia
de cuidados en el
Promocin
hogar.
(BCG), si no recibi la
Vacunacin
vacuna antes.
de control.
Consulta
antes de la referencia,
Antibiticos
segn clasificacin.
de infecciones
Tratamiento
locales.
cin y transporte.
Tratamiento:
en caso necesario,
Referencia
aplicando normas de estabiliza-
FICHA TCNICA N 5
ATENCIN AL MENOR DE SIETE DAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FLUJOGRAMA DE ATENCIN
1156
Si tiene diarrea hace 14 das o ms:
Si hay sangre en las heces:
Determinar si tiene diarrea y deshidratacin:
Determinar si hay problemas de alimentacin o

bajo peso:
Desnutricin grave.
No tiene bajo peso.
Disentera.
persistente con deshidratacin.

Diarrea
Diarrea persistente sin deshidratacin.
grave.
Deshidratacin
deshidratacin.
Con
Sin deshidratacin.
bacteriana grave.
Infeccin
bacteriana local.
Infeccin
Ingreso del
nio/nia al
servicio.
de la lactancia materna
Promocin
exclusiva y prolongada.
Vacunacin.
temprana.
Estimulacin
generales del nio/nia
Cuidados
en el hogar.
volver para consulta
Cundo
integral.
Tratamiento:
en caso necesario.
Referencia
antes de la referencia.
Tratamiento
Tratamiento segn clasificaciones.
REGISTRO
Llenar la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut (nio/nia de siete das a menor de dos
meses de edad) cada vez que se atiende a un nio/nia (por consultas nuevas o repetidas).
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
Anotar el nombre y los datos generales del nio/nia.
Tomar el peso y talla del nio/nia y registrarlos en el CSI y en la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut.
FICHA TCNICA N 6
ATENCIN AL NIO/NIA DE SIETE DAS A MENOR DE DOS MESES DE EDAD: FLUJOGRAMA DE ATENCIN
1157
Determinar si presenta signos de peligro en general.
Evaluar presencia de diarrea:
Evaluar presencia de fiebre segn riesgo de malaria.
Evaluar problema de odo.
Definir conducta frente al nio con desnutricin aguda moderada:
aguda moderada complicada.

Desnutricin
aguda moderada sin complicaciones.
Desnutricin
Verificar vacunas.
grave Con deshidratacin Sin deshidratacin.

Deshidratacin
diarrea hace 14 das o ms: diarrea persistente con deshidratacin Sin deshidratacin.
SiSi tiene
hay sangre en las heces Disentera.
Evaluar presencia de infecciones respiratorias:
Neumona grave o enfermedad muy grave Neumona Sin neumona.
Evaluar la talla/longitud del nio: talla baja No tiene talla baja.

Determinar tendencia del crecimiento lineal.
Determinar si presenta desnutricin (DNT) aguda y/o anemia:

DNT aguda grave y/o anemia grave DNT aguda moderada No tiene DNT aguda.
Determinar si presenta sobrepeso u obesidad.
Ingreso del
nio/nia al
servicio.
Vacunacin.
con micronutrien Suplementacin
tes.
Desparasitacin.
temprana.
Estimulacin
volver para consulta
Cundo
integral.
problemas identificados.
Promocin
exclusiva y prolongada.
para la alimen Recomendaciones
tacin apropiada segn la edad y
Tratamiento:
en caso necesario.
Referencia
antes de la referencia.
Tratamiento
segn clasificaciones.
Tratamiento
teraputica con
Suplementacin
zinc para diarrea y talla baja.
REGISTRO
Llenar la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut (nio/nia de dos meses de edad a menor de cinco
aos) cada vez que se atiende a un nio/nia (por consultas nuevas o repetidas).
Solicitar el carnet de salud infantil (CSI).
Anotar el nombre y los datos generales del nio/nia.
Tomar el peso y talla del nio/nia y registrarlos en el CSI y en la hoja de atencin sistematizada de AIEPI-Nut.
FICHA TCNICA N 7
ATENCIN AL NIO/NIA DE DOS MESES DE EDAD A MENOR DE CINCO AOS: FLUJOGRAMA DE ATENCIN
1158
195
NNAC UNIDAD 2 ATENCIN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
CONTENIDO
................................................................................................................
197
2. Causas externas de morbilidad y mortalidad ................................................................................................................ 199

1. Violencia en la familia/domstica ........................................................................................................................................... 203
2. Maltrato al nio/nia o adolescente ...................................................................................................................................... 209
3. Violencia sexual ................................................................................................................................................................................... 215
III. FICHAS TCNICAS
1. Red de prevencin y atencin de la violencia
..............................................................................................................
228
2. Comportamiento de la persona afectada por violencia intrafamiliar ............................................................ 229

196
3. Tratamiento de los sndromes de violencia .................................................................................................................... 230

4. Flujograma de atencin al menor maltratado ................................................................................................................ 231
5. Flujograma de atencin al adulto mayor maltratado ................................................................................................ 232
6. Certificado mdico o informe de lesiones ........................................................................................................................ 236

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
197
198
Violencia sexual.
2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98

DEFINICIN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales y circunstancias que
causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10, Cap. XX).
Lesin: cualquier dao de la salud orgnica o mental de un individuo llamado lesionado o vctima, causado externa
o internamente por mecanismos fsicos, qumicos, biolgicos o psicolgicos, utilizados por un agresor, que segn
la gravedad puede producir la muerte. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a las lesiones como el
menoscabo orgnico que resulta de la exposicin a una energa mecnica, trmica, elctrica, qumica o radiante,
que interacta con el organismo en cantidades o con un ndice que excede el lmite de la tolerancia fisiolgica.
Si bien causa externa y violencia no son sinnimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIN
Segn el mbito donde ocurre (domstica, laboral, institucional y otros).
Segn la motivacin (robo, rias, poltica).
Segn el perpetrador (pandillas juveniles, agentes del Estado, guerrillas y otras).
Segn el arma utilizada (punzante, contundente, de fuego, fuerza fsica, etc.).
Con fines didcticos las lesiones se las divide en: intencionales (violencia) y no intencionales (accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)
Violencia es el uso de la fuerza fsica por poder real o por amenaza, contra la persona misma, contra otra persona
o contra un grupo o comunidad que puede producir o tiene alta probabilidad de muerte, lesin, dao psicolgico,
problemas de desarrollo o deprivacin (OPS/OMS).
CLASIFICACIN DE LA VIOLENCIA
Violencia
Autoinflingida
Comportamiento suicida
Interpersonal
Autolesiones
Menores
Familia o pareja
Pareja
Colectiva
Comunidad
Ancianos Conocidos
Social
Extraos
Naturaleza de la violencia
FSICA
SEXUAL
PSQUICA
PRIVACIONES O DESCUIDO
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1. Una tipologa de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
Poltica Econmica
Segn la relacin entre vctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:
1. Violencia auto inflingida: la que una persona se ocasiona a s misma.
2. Violencia interpersonal: la impuesta por otro individuo o un nmero pequeo de individuos. Dentro de este tipo
est incluida la violencia intrafamiliar (VIF), maltrato al menor, agresin fsica, etc.
3. Violencia colectiva: inflingida por grupos grandes como el Estado, contingentes polticos organizados, grupos
irregulares u otros grupos establecidos y reconocidos en la comunidad.
199
Segn la forma en que se causa dao se divide en cuatro:

1. Violencia fsica, son las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad fsica de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de manera intencional).
2. Violencia sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o la
autodeterminacin sexual de la vctima.
3. Violencia psicolgica, son las conductas que perturben emocionalmente a la vctima, perjudicando su desarrollo
psquico y emotivo.
4. Violencia por privaciones o descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no es exclusivo de
ellos. En este rubro entran las negligencias:
Negligencia fsica: consiste en que el cuidador no cubre las necesidades fsicas bsicas de un nio/nia
hasta un punto en el que estas omisiones puedan causarle un dao fsico.
Negligencia mdica: consiste en que los padres no solicitan cuidados mdicos inmediatos o no cumplen
una pauta mdica prescrita que se considere importante para la salud y bienestar del nio/nia.
Negligencia emocional: consiste en que no se proporcionan los apoyos emocionales necesarios, como
amor, proteccin y supervisin. Esta puede dar lugar a accidentes o a ingesta de sustancias txicas.
Negligencia educativa: incluye el hecho de que no se proporcione una estimulacin intelectual apropiada o
no se escolarice al nio/nia.
Negligencia econmica: una forma frecuente de violencia es privar o controlar econmicamente.
LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)
200
Son aquellas que obedecen a un conjunto de circunstancias y factores que pueden ser sociales, educativos, ambientales, econmicos, culturales, polticos, urbansticos y jurdicos.
Didcticamente se las divide en:
Muerte o lesin en accidente de trnsito, se produce como consecuencia de una colisin o atropellamiento
por un vehculo de transporte. Pueden existir elementos agravantes como el consumo de alcohol u otras
sustancias, generalmente es sin intencin.
Muerte o lesin por otros accidentes, resultado de la interaccin entre un sujeto y un agente externo
(fsico o qumico) sin que exista la intencin de lesionar a la vctima o sta no conociere el resultado de dicha
interaccin. En este grupo se incluyen todas las vctimas heridas y fallecidas, ocurridas durante desastres
naturales como terremotos, incendios, inundaciones, y aquellas que se producen como consecuencias de
cadas, electrocuciones, asfixias, intoxicaciones y otros.
SUSTENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN SALUD DE LAS CAUSAS EXTERNAS

Constitucin Poltica del Estado, edicin oficial de 7 febrero de 2009. Captulo II, Derechos Fundamentales,
artculos 15 y 18.
Cdigo Penal, Ley N 10426 de 23 de Agosto de 1972.
Cdigo de Salud, Decreto Ley N 15629 de 18 de Julio de 1978.
Reglamentos del Decreto Ley del Cdigo de Salud.
Ley del Ejercicio Profesional Mdico, Ley N 3131 de 8 de Agosto de 2005.
Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Mdico, Decreto Supremo N 28562 de diciembre de 2005.
Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Ley N 1674 de 20 de Diciembre de 1995.
Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Decreto Supremo N 25087 de 6 de Julio
de 1998.
Ley del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Ley N 2026 de 27 de Octubre de 1999.
2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98
Reglamento del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Decreto Supremo N 27443 de 8 de Abril 2004.
Cdigo de Trnsito, Decreto Ley N 10135 de 16 de Febrero de 1973.
Resolucin Suprema N 187444, Reglamento del Cdigo del Trnsito de 8 de Junio de 1978.
Ley de Seguros, Ley N 1883 de 25 de Junio de 1998.
Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT), Decreto Supremo N 27295 de 20 de
Diciembre de 2003.
Resolucin Ministerial N 708 de 3 de Diciembre de 2003.
Normas Bsicas de Diagnstico y Tratamiento, para atenciones mdicas del SOAT.
Reglamento de Cobros por atencin en los establecimientos de salud para pacientes del SOAT.
Reglamento de Sanciones para Centros Mdicos.
Ley de Proteccin a las Vctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley N 2033 de 29 de Octubre de 1999.
Ley de Prevencin del VIH y SIDA y Proteccin a las Personas que Viven con VIH o SIDA en Bolivia, Ley N
3729 de 8 de Agosto de 2007.
Resolucin Ministerial N 711 de 22 de Noviembre de 2002. Reglamento para la Prevencin y Vigilancia del VIH
SIDA en Bolivia.
201
202
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T74.0 T74.9 Y06 Y09

I II III
VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

DEFINICIN
Violencia en la familia, es la agresin fsica, psicolgica o sexual, cometida por cnyuge o conviviente, ascendientes,
descendientes, hermanos, parientes civiles o afines en lnea directa y colateral; tutores, curadores* o encargados
de la custodia.
Violencia domstica, son las agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales cometidas entre ex cnyuges, ex
convivientes o personas que hubieran procreado hijos en comn legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran
convivido (artculos 4 y 5 de la Ley 1674).
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de
quien no est en posibilidad de administrarlos.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
A diferencia de las patologas, la violencia tiene una etiologa multicausal que difiere de sociedad a sociedad, pero
trasciende edad, gnero, lugar y aspectos socioeconmicos. Se puede entender a la violencia vindola desde un
nivel: individual, relacional, comunitario y social.
FACTORES DE RIESGO
Factores socioeconmicos: machismo (por construccin social es aceptado culturalmente), pobreza,
hacinamiento, familias extensas, desempleo, consumo perjudicial de alcohol, dependencia a otras sustancias,
migracin, abandono, embarazo no planificado o no deseado.
Caractersticas psico-afectivas e interpersonales del agresor: historia familiar violenta, trastornos de la personalidad (dependencia, celotipia, conducta antisocial) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Caractersticas psico-afectivas e interpersonales de la vctima: baja autoestima, trastornos de la
personalidad (dependencia afectiva, negacin del problema), trastornos de depresin, ansiedad (ver Unidad de
Trastornos Mentales y del Comportamiento).
203
La violencia intrafamiliar se divide en:

a. Violencia fsica: son conductas que causan lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad fsica de las personas.
b. Violencia psicolgica: son conductas que perturban emocionalmente a la vctima, perjudicando su desarrollo
psquico y emotivo.
c. Violencia sexual: son conductas, amenazas o intimidaciones que afectan la integridad sexual o la
autodeterminacin sexual de la vctima.
d. Asimismo, se consideran hechos de violencia en la familia cuando los progenitores, tutores o encargados de
la custodia pongan en peligro la integridad fsica o psicolgica de los menores, personas con discapacidades
y personas mayores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposicin de trabajo excesivo e
inadecuado para la edad o condicin fsica de la persona (negligencia, privacin o descuido).
e. Violencia a discapacitados.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
204
Anamnesis
Entrevista (relato de los hechos)
Inicialmente se realiza contencin emocional, abordado preferentemente por personal especializado (psiclogo
y/o trabajadora social); cuando no existe este recurso humano el responsable es el mismo mdico o personal de
enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Establecer relacin emptica y de respeto con la vctima.
Indagar sobre el origen de las lesiones, fortalecer el aspecto de comunicacin emptica.
Recabar antecedente del hecho de violencia:
1. Antecedentes personales patolgicos: relacionar al consumo perjudicial de alcohol, frmacos
(benzodiacepinas) y drogas; identificar problemas gineco-obsttricos, problemas alimenticios (anorexia,
bulimia, obesidad) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
2. Antecedentes personales no patolgicos: relacionamiento inadecuado con el entorno, problemas de
conducta, problemas laborales, dficit atencional (nios/nias), conductas delictivas (adolescentes) y
condiciones de vida (familia).
Identificar nmero de consultas repetidas sin diagnstico claro, recordando el ciclo de la violencia.
Ciclo de la violencia: se reproduce continuamente, puede durar varios aos y agravarse cada vez ms.
Fase 1, aumento de la tensin (aparicin del problema).
Fase 2, estallido de la violencia (agresin en sus diversos tipos y consecuencias).
Fase 3, tranquilidad (reconciliacin, negacin del problema).
Examen fsico
Identificacin de la lesin: equimosis, hematoma, excoriacin, heridas cortantes, heridas contundentes,
quemaduras, fracturas, mordeduras, arrancamientos de cabello, etc.
Descripcin de la lesin: forma y dimensiones de la lesin (longitud y extensin del rea), coloracin, bordes
regulares o irregulares, proceso de cicatrizacin, con costra hemtica, etc.
Ubicacin de la lesin: lugar anatmico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de referencia.
Es importante determinar el Patrn de Lesin: que por la configuracin o localizacin de la lesin, sugieren al
objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
Piel y tejidos blandos:
Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolucin (nuevas y
antiguas al mismo tiempo), de poca extensin o gran extensin, nicas o mltiples, con o sin compromiso de
otros rganos.
Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas elctricas, etc.), o con lquidos calientes
(agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y prendido de fuego.
Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
Sugilaciones (equimosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
Msculo esqueltico:
Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
Sistema nervioso central:
Trauma crneo enceflico, desde leve hasta moderado y severo, incluye: prdida de consciencia,
convulsiones, estado de coma, hematomas intracraneales.
1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)
Examen fsico odontolgico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:

a. Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en nios de 6 a 18 meses de edad; es una
etapa en la que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses
de edad o despus que el nio camina.
b. Lesiones en frenillos lingual: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
c. Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del
objeto contundente.
d. Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
e. Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa, abuso
sexual o fsico.
f. Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
g. Quemaduras peri-orales y orales.
h. Fracturas maxilares.
i. Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
j. Movilidad dentaria diagnstico de trauma.
k. Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries; para el diagnstico implica producto de trauma.
l. Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnsticos, causa posible de trauma.
Otros sistemas:
Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
Signos y sntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
Lesiones gastrointestinales y de rganos intra-abdominales.
Alteraciones psicolgicas: (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento):
Manifestaciones psicosomticas (cefalea, mareos, hipertensin, clicos, crisis conversivas, trastornos
gastrointestinales).
Tristeza (depresin), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pnico, timidez, retraimiento,
mutismo, aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
Ruptura de lazos familiares.
Signos y sntomas de intento de suicidio.
Sndromes por abuso de alcohol y otras drogas.
Alteracin del sueo y/o de la alimentacin.
Dficit de atencin.
Se solicitan exmenes complementarios de acuerdo al nivel de atencin, criterio mdico, comorbilidad presente
y estado del o la paciente.
Para las prestaciones, ver directamente la unidad de las patologas que presente el o la paciente; por ejemplo
para fractura de fmur referirse las unidades de Traumatismos y Emergencias, y Enfermedades del Sistema
Osteomuscular y tejido conjuntivo.
205
CONSIGNACIN DIAGNSTICA
Para la codificacin correcta de un diagnstico se considera lo siguiente:
El primer diagnstico debe indicar la lesin con la ubicacin topogrfica.
El segundo diagnstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia, especificando: la relacin con el
agresor.
Registrar:
Sospecha
Caso probable.
Sndrome.
En estudio.
A descartar de.
Por referencia.
Caso confirmado.
Forma de violencia
Sndrome de la esposa/esposo, nio/

nia o beb maltratado (T74.1).
Agresin con fuerza corporal (Y04).
Agresin sexual con fuerza corporal
(Y05).
Agresor
Por esposo o pareja (Y06.0 o Y07.0).

Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
Por conocido o amigo (Y06.2 o Y07.2).
Por autoridades oficiales (Y07.3).
Por otra persona especfica (Y06.8 o
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9).
Y07.8).
Otros sndromes de maltrato (Y07.0
Por persona no especificada (Y06.9 o
- Y07.9).
Y07.9).
Ejemplos:
Lesin
206
Ubicacin topogrfica
1. Trauma crneo enceflico.

2. Sndrome de la esposa maltratada.
Causa externa y relacin con agresor
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Fractura de hmero derecho.

2. Sndrome del maltrato por tutor.
Politraumatismo por accidente (lesin no intencional).
Agresin fsica por persona no familiar (no incluido en la definicin).
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad hematolgica/oncolgica.
Enfermedad psiquitrica de tipo paranoide (menos frecuente).
Autolesiones (violencia auto inflingida).
Sndrome de alienacin parental (acusaciones falsas): frecuentes en el contexto de divorcios, problemas de
tenencia o tutela de menores.
1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Vara dependiendo del diagnstico y del sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa especfica para
las prestaciones).
Adems tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin emocional: inicialmente se la realiza abordada preferentemente por personal especializado
(psiclogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano, el responsable ser el mismo
mdico o personal de enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
Llenado del formulario de consentimiento informado.
Registro en la historia y expediente clnicos: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o de
examen complementario que puede ser requerido en un proceso judicial como documento mdico legal.
Elaboracin del certificado mdico o informe: donde se describirn las lesiones y procedimientos efectuados
por el personal que realiz la atencin; la elaboracin y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones
legales. Una copia debe adjuntarse al expediente clnico.
Referencia/contrarreferencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de complejidad.
Informacin a instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud, no implica
constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Medicacin y/o curacin dependiendo de la gravedad del cuadro.
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Traumas severos en rganos vitales.
Cambios en el comportamiento.
Trastornos depresivos.
Trastornos ansiosos.
Trastornos alimentarios y del sueo.
Consumo de sustancias.
Trastornos de la infancia y adolescencia.
Delincuencia juvenil.
Abandono del hogar.
Desintegracin familiar.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL

Nivel I: realiza la referencia inmediata.
Nivel II y III: si existe compromiso de vida de la vctima o tiene complicaciones severas.
En rea urbana:
Informar sobre el hecho a la Plataforma de Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la
Niez y Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), segn disponibilidad
en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica; informar a las autoridades locales.
COMPLICACIONES
207
CRITERIOS DE ALTA
Nivel I
Realiza la referencia inmediata.
Nivel II y III
Compromiso de vida.
Complicaciones severas.
El alta debe ser autorizada y coordinada

preferentemente con el concurso del servicio social
y el de psicologa del centro y dependiendo de la
resolucin del cuadro.
Recomendable por equipo multidisciplinario e
interinstitucional (medicina-psicologa-rea sociallegal).
Plantear un Plan de seguimiento de cada caso.
Socializar con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato y
disminuir la violencia en la comunidad.
Contar y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus responsables.

208
Informar a la usuaria o usuario y familiares acerca de:

La necesidad de referencia otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Orientacin relacionada a las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales, y repercusiones en vida futura de
nios/nias, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T74.0 T74.9 Y04 Y07

I II III
MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE

DEFINICIN
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o instituciones a un o una
menor (menor para la legislacin boliviana es la persona de menos de 18 aos de edad), mediante abuso, accin,
omisin o supresin, en forma habitual u ocasional de acciones que atenten contra los derechos reconocidos a
nios, nias y adolescentes por las leyes; violencia que les ocasione daos o perjuicios en su salud fsica, mental
o emocional. Art. 108 Ley 2026 CNNA.
CLASIFICACIN
Violencia fsica.
Violencia psicolgica.
Violencia sexual.
Violencia por abandono, negligencia (incluye explotacin) o privaciones.
MARCO LEGAL
La ley N 2026, en su artculo 109 (Circunstancias), considera que el nio, nia o adolescente es vctima de maltrato
cuando:
ETIOLOGA:
La vulnerabilidad de los nios/nias y adolescentes est relacionada estrechamente con la edad y el sexo. En el
siguiente cuadro se detallan los factores de riesgo:
1. Se le cause dao fsico, psquico, mental o moral, as sea a ttulo de medidas disciplinarias o educativas.
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad.
3. No se le provea en forma adecuada y oportuna alimentos, vestido, vivienda, educacin o cuidado de
su salud, teniendo los medios econmicos necesarios.
4. Se lo emplee en trabajos prohibidos o contrarios a su dignidad o que pongan en peligro su vida o
salud.
5. El desempeo de trabajo en rgimen familiar que no cumpla con las condiciones establecidas en este
cdigo.
6. Se lo utilice como objeto de presin, chantaje, hostigamiento o retencin arbitraria, en los conflictos
familiares y por causas polticas o posicin ideolgica de sus padres o familiares.
7. Sea vctima de la indiferencia en el trato cotidiano o prolongada incomunicacin de sus padres, tutores
o guardadores.
8. Sea obligado a prestar su servicio militar antes de haber cumplido la edad fijada por ley.
9. Se lo utilice o induzca su participacin en cualesquier tipo de medidas de hecho como huelgas de
hambre, actos violentos y otras que atenten contra su seguridad, integridad fsica o psicolgica.
10. Existan otras circunstancias que impliquen maltrato.
209
CUADRO N 1: FACTORES DE RIESGO

Del nio/nia y adolescente:
De los padres o responsables:
Prematuridad/bajo peso al nacer.
Con historia de maltrato infantil o intrafamiliar.
Malformaciones congnitas.
Adolescencia.
Patologa crnica o discapacidad fsica o
Bajo nivel de escolaridad, insuficiente soporte conyugal,
psquica.
familiar y social.
Hiperactividad o problemas de conducta.
Antecedentes de desarmona y ruptura familiar.
No escolaridad, fracaso o bajo rendimiento
Baja autoestima, falta de capacidad emptica y escasa
escolar.
tolerancia al estrs.
Hijo/hija no deseado o no planificado.
Problemas psiquitricos (depresin, intento de suicidio,

etc.), antecedentes de alcoholismo y drogadiccin.
Deficiencias mentales o desinformacin sobre

las caractersticas evolutivas del nio/nia y sus
necesidades en las diferentes etapas del desarrollo.
Ignoran, rechazan y amenazan permanentemente a los

nios/nias.
Embarazo no planificado:
Antecedentes
210
Rechazo
Falta
de provocacin intencional de aborto.
persistente del embarazo.
de previsin del ajuar y otras necesidades para
el recin nacido.
Inasistencia
De la familia:
De la sociedad:
Falta de reconocimiento de la violencia
como problema y por lo tanto falta de
Desempleo y falta de
De la cultura:
Aceptacin cultural de
recursos econmicos.
la violencia, prcticas
Aislamiento y ausencia de
culturales nocivas a la
Escaso apoyo o mala direccin en la
redes sociales de apoyo
salud fsica y mental.
resolucin de conflictos conyugales.
por indiferencia y falta de
Familias monoparentales con uniones
solidaridad.
la niez (los nios/nias
Insatisfaccin laboral o
como posesin, aceptacin
tensin en el trabajo.
del castigo corporal como
bsqueda de apoyo.
a controles prenatales.
extra matrimoniales e hijos no
deseados.
Actitudes negativas hacia
Hacinamiento.
Corrupcin institucional.
medio de disciplina y
Pobreza.
Trfico y prostitucin
educacin).
Abandono o negligencia.
Migracin.
Consumo de sustancias, ej. alcohol.
infantil.
Delincuencia, alcoholismo y
drogadiccin.
Fuente: Elaboracin propia en base a bibliografa consultada.
Repeticin de patrones de
conducta.
2. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE SOSPECHA
Examen odontoestomatolgico:
Lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuente en nios de 6 a 18 meses de edad, etapa en la
que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses de edad o
despus que el nio camina.
Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con las
piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del objeto
contundente.
Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa, por abuso
sexual o fsico.
Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
Quemaduras peri-orales y orales.
Fracturas maxilares.
Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
211
Entrevista (relato de los hechos):

Inicialmente se realiza contencin emocional, abordada preferentemente por personal especializado
(psiclogo y/o trabajadora social); donde no se cuente con este recurso humano el responsable ser el mismo
mdico o personal de enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica de la Unidad de Trastornos Mentales y
del Comportamiento).
El nio/nia o adolescente que refiere o expresa que es vctima de maltrato fsico, emocional o negligencia.
Trastornos de la conducta (enuresis, trastornos del sueo, alimentacin, cambios en el comportamiento, en el
rendimiento escolar, etc.).
Lesiones cutneas: equimosis, hematomas, heridas, quemaduras sin explicaciones o con explicacin poco
convincente:
Contusiones en neonatos o lactantes menores (que no se movilizan autnomamente).
Contusiones en la cara (excepto la frente y mentn), espalda, abdomen, brazos, glteos, odos y dorso de las
manos.
Contusiones en regiones del cuerpo sin prominencias seas.
Contusiones mltiples, simtricas y bilaterales.
Contusiones que dibujan o marcan claramente el instrumento usado.
Lesin circular en la regin del cuello que aparente un intento de estrangulacin.
Lesiones circulares en muecas y tobillos que aparentan y sugieren marcas de ligadura.
reas de alopecia por arrancamiento.
Fractura seas: principalmente fracturas metafisarias y fracturas en esquina, fracturas en asa de balde.
Traumatismos crneo-enceflicos.
Lesiones en reas genitales o anales sugerentes de violencia sexual.
Embarazo a temprana edad/embarazo no planificado.
Omisin de cuidados (nia/nio descuidado, sucio, desnutrido, ropa inadecuada).
La descripcin de los hallazgos debe ser detallada en dimensin y regin topogrfica.
Movilidad dentaria es diagnstico de trauma.

Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries, es diagnstico producto de trauma.
Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnsticos, es causa posible de trauma.
De acuerdo al nivel de atencin, disponibilidad, criterio mdico, comorbilidad que se presente y del estado del o la
paciente, se solicitarn los exmenes que sean necesarios.
Nota: cualquier examen realizado debe ser documentado en la historia clnica, porque puede ser posteriormente
requerido en un proceso judicial.
Para codificacin correcta del diagnstico se considera lo siguiente:
El segundo diagnstico debe indicar la causa externa, especificando:
Lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).
Relacin con el agresor (violencia intencional).
Registro de:
Sospecha
212
Caso probable.
Sndrome.
En estudio.
A descartar de.
Por referencia.
Caso confirmado de.
Forma de violencia
Negligencia o abandono (T74.0).

Sndrome del nio/nia o beb maltratado (T74.1).
Abuso sexual (T74.2).
Abuso psicolgico (T74.03).
Otros sndromes de maltrato (formas
mixtas) (T74.8).
(Y05).
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9).
Otros sndromes de maltrato (Y07.0 Y07.9)
Ejemplo:
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Nio politraumatizado.
2. Sndrome del nio maltratado por padre.
Agresor
Por esposo o pareja (Y06.0

o Y07.0).
Por padre o madre (Y06.1
o Y07.1).
Por conocido o amigo
(Y06.2 o Y07.2).
Por autoridades oficiales
(Y07.3).
Por otra persona especfica (Y06.8 o Y07.8).
Por persona no especificada (Y06.9 o Y07.9)
2. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
Lesiones accidentales.
Patologas seas.
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia
desconocida y por patologas oncolgicas y/o
hematolgicas.
Enfermedad psiquitrica.
Autolesiones.
Un padre o tutor no puede ser considerado
responsable de negligencia si los factores que han
conducido a la misma estn fuera de su control.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Dao cerebral o de otros rganos y sistemas.
Dificultades del aprendizaje, desercin escolar.
Trastornos de conducta (comportamientos de riesgo,
abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas
drogas, promiscuidad).
Disgregacin familiar, nios en la calle.

Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
Trastornos del estado de nimo y dificultades en el
rol de padre o madre a futuro.

Nivel I y II
En rea urbana:
Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la Niez y
Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia o Radio Patrullas 110 o FELCC) segn disponibilidad
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica, informar a las autoridades locales.
213
Se aplican de acuerdo a diagnstico y sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa especfica para las
prestaciones); se deben tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin emocional: preferentemente realizada por personal especializado, psiclogo y/o trabajadora social;
si no se cuenta con este recurso el responsable es el mdico o personal de enfermera (ver Pautas para la
Entrevista Mdica de la Unidad Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Registro en la historia clnica: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o de examen
complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento mdico legal.
Elaboracin del certificado mdico o informe: donde se describen lesiones y procedimientos realizados durante
la atencin; la elaboracin y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar
adjuntada en la historia clnica.
Referencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de complejidad.
Informacin/denuncia a instancias legales correspondientes (la misma no implica que el personal de salud se
constituya en parte judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, llenado del Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Dependiendo de la gravedad del cuadro, habr necesidad de medicacin y/o curacin.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Valoracin por profesional de salud, que denote

lesiones o daos que puedan poner en riesgo la salud,
la integridad fsica, metal y/o la vida de la vctima; se
debe internar al o la paciente en establecimientos de
salud del nivel de atencin correspondiente.
Toda sospecha de maltrato de menor es internada en
centros de nivel II y III.
Debe darse en coordinacin con el equipo

multidisciplinario e interinstitucional (medicinapsicologa-social-legal).
Debe ser autorizada y coordinada preferentemente
con el concurso del servicio social y psicologa del
centro y dependiendo de la resolucin del cuadro.
Debe plantear un Plan de seguimiento de cada caso.
Establecer un Plan de seguimiento de cada caso.
Socializar con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato y

214

Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (fsica, sexual,
psicolgica, por privacin, descuido o negligencia).
nios, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T74.2 Y08
I II III
VIOLENCIA SEXUAL
DEFINICIN
La violencia sexual comprende una serie de actos que vulneran la sexualidad de una persona, desde miradas
lascivas, toques impdicos, hasta violacin (relacin sexual no consentida).
Violacin: donde se emplea violencia fsica o intimidacin para tener acceso carnal, penetracin anal o vaginal
o introduccin de objetos con fines libidinosos, as no mediara violencia fsica o intimidacin a persona de uno u
otro sexo, persona menor de 14 aos, persona con enfermedad mental, persona con grave perturbacin de la
conciencia o grave insuficiencia de la inteligencia o incapacitada por cualquier otra causa para resistir (persona con
discapacidad o en estado de inconsciencia) (artculos 308 Violacin, 308 Bis Violacin de Nio, Nia o Adolescente
y 308 Ter Violacin en Estado de Inconciencia. Cdigo Penal).
Estupro: mediante seduccin o engao, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de catorce
(14) aos y menor de dieciocho (18) (Artculo 309 Estupro. Cdigo Penal).
Tambin son considerados actos de violencia sexual los cometidos abusando de la confianza para realizar acciones
como: miradas lascivas, toques impdicos, induccin a exhibicionismo, induccin a la realizacin de actos
y/o conductas sexuales (artculo 312 Abuso Deshonesto. Cdigo Penal).
CLASIFICACIN
Se puede clasificar de acuerdo a la definicin, pero de acuerdo a la localizacin de las lesiones en:
Genital-perineal-anal.
Paragenital (muslos, abdomen bajo, regin mamaria, nalgas).
Extragenital (resto del cuerpo).
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
Mujer.
Menor de edad.
Adulto mayor.
Dependencia econmica y emocional.
Baja autoestima.
Bajo nivel educativo.
Pasividad e inseguridad.
DE LA VCTIMA
Educacin basada en estereotipos de gnero.

Desconocimiento de sus derechos.
Limitaciones o discapacidad fsica, mental o
sensitiva.
Menores al cuidado de propios o extraos.
Recluso/reclusa, hurfano/hurfana.
Costumbres culturales.
DEL AGRESOR/AGRESORA
SOCIO FAMILIARES
Desconocimiento de los derechos.

Prctica del machismo como forma de relacin.
Inadecuada educacin para la sexualidad.
Padrastros y familiares con dbiles lazos afectivos.
Trastornos de personalidad y/o trastornos sexuales.
Haber
sido vctima de agresin sexual.
Consumo abusivo de alcohol y/u otras drogas.
Crisis familiares.
Reconocimiento del machismo como valor social.
Mitos y tabes sobre la sexualidad.
Subvaloracin de la mujer, nios, nias y adolescentes.
Hacinamiento.
Poblaciones cautivas.
Significado de la mujer como objeto sexual
(revistas, televisin, publicidad).
Abuso y consumo perjudicial de alcohol y/o drogas.
215
MODELO DE ATENCIN INTEGRAL A LAS MUJERES

ADOLESCENTES Y ADULTAS VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
El proceso de atencin se divide en dos perodos fundamentales. El primero dentro de las primeras 72 horas y el
segundo luego de ese trmino. En cada uno de estos perodos los proveedores de servicios de salud deben realizar
las siguientes prestaciones:
Dentro de las 72 horas:

Atencin a la vctima de violencia sexual.
Contencin emocional.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial.
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa).
Prevencin de ITS, VIH/SIDA y hepatitis B.
Tratamiento de los traumatismos extra-genitales, para-genitales y genitales.
Anticoncepcin de emergencia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
216
Entrevista (relato de los hechos):

Inicialmente se realiza contencin emocional, preferentemente por personal especializado (psiclogo y/o
trabajadora social); si no se cuenta con este recurso el responsable es el mdico o personal de enfermera (ver
Pautas para la Entrevista Mdica-Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
La vctima de agresin sexual ser conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de preferencia
fuera del rea de atencin habitual) podr tener las o los acompaantes que desee.
Anamnesis:
Ningn procedimiento mdico debe ser realizado bajo coercin (consentimiento informado).
El o la responsable de la entrevista debe desempearse con serenidad, empata y escucha para establecer una
relacin de confianza.
Importante explicar a la vctima y/o familiares que la informacin que aportan es crucial para la conducta mdica
posterior y que se manejar respetando la confidencialidad.
Preguntar:
Datos generales: nombre, edad, sexo.
Datos del hecho: circunstancias, lugar, fecha, hora de la agresin, nmero de agresores (uno o ms), tipo de
penetracin (vaginal, oral, anal), eyaculacin intravaginal (si/no), si se usaron objetos o no, preservativos.
Antecedentes gineco-obsttricos.
Estado de la vctima, consciente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado mental, etc.
El motivo de consulta y la descripcin del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como la vctima lo cuenta
de manera textual, antecedido por los vocablos paciente refiere; ejemplo: me botaron al piso.
EXAMEN FSICO
Consentimiento informado firmado para la realizacin de exmenes.
Informacin, a la vctima sobreviviente, sobre cada procedimiento a realizar.
Para todo procedimiento el personal de salud debe utilizar guantes de ltex, gorra y barbijo, con el fin de evitar
la contaminacin de las muestras.
Tener la presencia de un segundo profesional y tambin de un familiar o persona de confianza, en todos los casos.
Observar reas sugerentes:
Sugilaciones (equimosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
Hematomas y equimosis perineales y/o de reas prximas.
Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales, perineal o anales).
3. VIOLENCIA SEXUAL
Mordeduras.
Lesiones
Tcnica de exploracin de himen: se sigue la misma tcnica utilizada en la prctica del examen ginecolgico
convencional.
Con guantes de ltex se realiza la separacin labial, ejerciendo una ligera traccin a la parte media de ambos
labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra de riendas, hasta que el rea del himen quede claramente visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana himeneal y se pueda observar la
zona de implantacin y el borde libre del himen.
Una vez expuesto el himen, se evala la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen:
Integro.
Desgarrado.
Reducido a carnculas mirtiformes.
Los desgarros del himen y las lesiones vaginales: se describen siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj.
217
por traumatismos.
Marcas de mordedura.
Examen odontoestomatolgico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en nios de 6 a 18 meses de edad, es una etapa
en la que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses de
edad o despus que el nio camina.
Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral; la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del
objeto contundente.
Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa por abuso
sexual o fsico.
Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
Quemaduras peri-orales y orales.
Fracturas maxilares.
Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
Movilidad dentaria es diagnstico de trauma.
Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries, es sugerente de trauma.
Retracciones gingivales localizadas, descartando otros diagnsticos, causa posible de trauma.
Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior.
Examen de la regin genito-anal:
Posicin de litotoma o ginecolgica: es la ms usada en mujeres. En lactantes y nias (impberes) no se
recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecolgica.
Posicin de rana: recomendable en nias pequeas. Con la nia en decbito dorsal, se le pide y ayuda a
que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultnea.
Exploracin en el regazo de la madre: en algunos casos es conveniente valorar a las nias en el regazo
de su madre o acompaante, porque all estn confortables y ms tranquilas.
Posicin genupectoral: generalmente utilizada para el examen de la regin genital y anal, consiste en que el
paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyndose sobre los antebrazos, elevando la regin gltea (slo
en caso muy necesario, ya que no es la ms recomendable, porque hace sentir a la vctima muy vulnerable).
DESGARRO DE HIMEN
Profundiza hasta el borde de implantacin.

Bordes irregulares.
DESGARRO RECIENTE
Enrojecimiento de bordes.
Sangrado.
Edema.
Infiltracin hemtica.
Bordes blanquecinos en procesos de cicatrizacin.
Proceso dura en promedio 10 das.
Bordes asimtricos.
Origen traumtico.
DESGARRO ANTIGUO
Bordes del himen no se vuelven a unir.

Bordes cicatrizados.
Fuente: Elaboracin propia en base de bibliografa consultada.
El uso de espculo vaginal de acuerdo a edad y paridad, est limitado hasta que se recolecten las muestras
mdico-legales y dependiendo del compromiso de vida de la vctima (desgarros severos).
Lesiones anales: se describen siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj, caractersticas en forma
detallada, la dimensin y ubicacin. El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad del esfnter anal.
Nota: la vctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los agresores con el fin
de reducirla.
CONTENCIN EMOCIONAL
218
Implica una ayuda inmediata para el enfrentamiento de las crisis del suceso de la agresin sexual y la deben brindar los proveedores de servicios que tengan el primer contacto con la vctima u observen primero la necesidad:
policas, abogados, fiscales, enfermeras, mdicos, psiclogos, etc., dentro de las 72 horas del suceso. Usualmente,
toma slo una sesin y se realiza de acuerdo a los siguientes pasos:
Hacer contacto psicolgico (empata). Se realiza a travs de:
Proporcionar apoyo: Consiste en la comprensin emptica de la situacin existencial de la vctima y de su
estado emocional, en transmitir esta comprensin mediante una respuesta comprensiva. Supone la aceptacin incondicional de su relato sin emitir juicios de valor, respetndola por encima de su comportamiento,
aunque no se los considere vlidos o correctos.
Escucha activa: Consiste en escuchar y poner atencin plena a todo lo que la VVS trata de expresar y decir,
sin interrumpir, respetando sus ideas y sus silencios. Significa observar con atencin su aspecto fsico y sus
gestos, su tono de voz y sus signos de nerviosismo, sus manifestaciones de dolor o preocupacin, asumiendo
una actitud confiable, comprensiva e interesada.
Examinar las dimensiones del problema: Consiste en reducir el riesgo de muerte y en estimar las repercusiones del suceso de la violencia sexual en los siguientes temas:
Pasado inmediato: remitirse a los sucesos de violencia sexual que culminan en el estado de crisis; averiguar
si hubo agresiones anteriores y bsquedas de ayuda, etc.
Presente: indagar acerca del quin, qu, dnde, cundo y cmo; se requiere saber quin est implicado,
qu pas, cundo, etc.
Futuro: enfocarse hacia cules son las eventuales dificultades para la persona y su familia para enfrentar los
problemas.
Ordenamiento del grado de necesidades: jerarquizar los problemas que deben tratarse inmediatamente
sobre los problemas que pueden posponerse.
3. VIOLENCIA SEXUAL
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba rpida para
VIH/SIDA. (estos dos ltimos deben repetirse a los tres meses).
El personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la caja de evidencia al personal de turno del
Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), si el servicio no cuenta con la caja de evidencia MdicoLegal deber referir a la vctima al Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), acompaada de personal
de salud o contar con autorizacin de autoridad competente.
TOMAS DE MUESTRA PARA ENVIAR AL IDIF

Recoleccin de muestras de importancia mdico-legal:
Sangre para toxicologa y gentica (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
Frotis vaginal y anal para bsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego enviar al
Instituto de Investigacin Forenses, si se solicitan).
Requisitos tcnicos del hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc., enviar como mnimo tres
hisopos por muestra, que deben estar secos para recin embalarse en tubos de vidrio estriles y de cierre
hermtico, o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar donde no exista riesgo de
contaminacin, humedad, ni exposicin directa al sol.
Recoleccin de prendas. Si no se cambi de ropa, las prendas de la vctima debern ser enviadas al
laboratorio, principalmente las prendas ntimas (por existir en ellas evidencia fsica o biolgica), embaladas por
separado en sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas y etiquetadas.
Respetar la Cadena de Custodia:
Marcar (rotular: quin tom, a quin se tom, cundo se tom, de dnde se tom) y embalar bien las muestras.
Realizar Acta de Toma de Muestra y firmar conjuntamente la vctima, dos testigos (familiar y otro personal de
salud), y autoridad local (fiscal o polica o autoridad comunitaria).
Envo de las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
Para cada toma de muestra el personal que realiza la misma debe:

1. Usar barbijo.
2. Usar guantes de ltex y cambiar para cada toma.
3. Evitar que las muestras toquen objetos no estriles.
Para la codificacin correcta del diagnstico considerar lo siguiente:
El segundo diagnstico debe indicar la causa externa especificando:
Lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).
Relacin con el agresor (violencia intencional).
219
Registro de:
Sospecha
Forma de violencia
Agresor
Caso probable.
Sndrome.
En estudio.
Abuso sexual (T74.2).
Por padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
A descartar de.
Por conocido o amigo (Y06.2 o
Por referencia.
(Y05).
Sospecha
Incluye:
Caso confirmado de.
nia o beb maltratado (T74.1).
diagnstica.
Sndrome de la esposa/esposo, nio/
Y07.0).
Y07.2).
violacin (intento) y
sodoma (intento).
Por esposo o pareja (Y06.0 o
Por autoridades oficiales (Y07.3).
Por otra persona especfica (Y06.8
Otros sndromes de maltrato, incluye:
o Y07.8).
abuso sexual (Y07.0 - Y07.9)
Por persona no especificada (Y06.9

o Y07.9).
Ejemplos:
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Desgarro reciente en himen.

2. Caso probable de abuso sexual por desconocido.
220

Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Desgarro en ano.
2. Sospecha de agresin sexual por primo.
Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).

Himen complaciente (anular, escotado o festoneado).
DIFERENCIA ENTRE HIMEN DESGARRADO Y COMPLACIENTE
HIMEN ELSTICO (Complaciente)
HIMEN DESGARRADO
Bordes regulares.
Borde irregulares.
Simetra de las escotaduras.
Asimetra de los bordes.
Escotadura no se extiende hasta el borde de implan- Escotadura se extiende ms halla del borde de imtacin.
plantacin.
Origen congnito.
Origen traumtico.
3. VIOLENCIA SEXUAL
PREVENCIN DE VIH/SIDA
El riesgo de contraer la infeccin depende del tipo de lesin traumtica producida por la agresin. El uso precoz,
la rigurosidad en el tratamiento y el tiempo adecuado de utilizacin dan mayor eficacia de los antirretrovirales en
la profilaxis del VIH. Se debe suministrar los medicamentos entre las 2 y 72 horas luego de la exposicin, por un
perodo de cuatro semanas.
Informacin que debe tener la vctima de violencia sexual, como un derecho humano:
Informe sobre la transmisin del VIH.
Brinde tratamiento profilctico (si cuenta con medicamentos retrovirales), en caso que no cuente con los retrovirales refiera al programa de VIH/SIDA.
Cite a su control.
PREVENCIN DE VIH/SIDA
Rgimen bsico (duracin 4 semanas)

Antirretroviral
Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
Presentacin
Va de
Dosis
administracin
Cpsulas de 100 y 250 mg. 600 mg/da cada 12 horas. VO.

Cpsulas de 150 mg.
150 mg cada 12 horas.
VO.
Rgimen expandido (duracin cuatro semanas)

Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
+
Indinavir (IDV) o
Nelfinavir (NFV)
221
Cpsulas de 100 y 250 mg. 600 mg/da cada 12 horas. VO.

VO.
Cpsula de 400 mg.

Tabletas de 250 mg.

VO.
VO.
Fuente: De acuerdo a Normas del programa de VIH/SIDA.
Referir al Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientacin.
Profilaxis post-exposicin (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
Tratamiento antirretroviral profilctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
Riesgo de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (ver: Criterios de
Hospitalizacin y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
PREVENCIN DE HEPATITIS B,
CON INMUNOGLOBULINA DE HEPATITIS B (VACUNA HBIG)
Nios y nias hasta 10 aos de edad.
0.25 ml (2.5 mcg).
Adolescentes 11 a 19 aos de edad.
0.5 ml (5 mcg).
Adultos > 20 aos de edad.
1.0 ml (10 mcg).
Cpsulas de 150 mg.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La violencia sexual es una emergencia mdica, que implica:
Trauma fsico y psicolgico, que exige:
Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas.
Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica.
Brindar atencin mdica de las lesiones.
Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando (anticoncepcin de emergencia):
Deteccin negativa de subunidad beta de gonadotrofina corinica humana (prueba de embarazo en sangre,
previo consentimiento informado).
Hasta las primeras 72 horas post agresin sexual, en cualquier momento del ciclo, uno de los siguientes esquemas:
FORMULACIN DE LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
222
NMERO
DE PLDORAS
DENTRO DE LAS
CUADRO 4 72 HORAS
NMERO
DE PLDORAS
12 HORAS MS
TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg.
----
Levonorgestrel 0,75 mg.
Combinados de dosis estndar que contienen

0,125 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel ms 0,05 mg (50 mcg) de etinil estradiol.
Combinados de dosis baja que contienen 0,15

0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel
ms 0,03 mg (30 mcg) de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva: Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas.
Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg de Johns Hopkins, Programa de Informacin en Poblacin; 2002. p. (5/23).
Despus de las 72 horas la efectividad de las frmulas disminuye.

Se recomienda dar el tratamiento de anticoncepcin de emergencia junto con un antiemtico.
Riesgo de transmisin de ITS-VIH/SIDA: profilaxis infecciones de transmisin sexual (ver protocolos correspondientes).
PATOLOGA
MEDICAMENTOS
ADULTOS Y
ADOLESCENTES > 50 Kg.
NIOS Y
ADOLESCENTES < 50 Kg.
Sfilis
Penicilina benzatni- 2.400.000 U IM dosis nica, 50.000 U/Kg. IM dosis nica.

ca o ceftriaxona.
250 mg IM dosis nica.
125 mg IM dosis nica.
Gonococo/Clamidia
Azitromicina.
Gonococo
Ciprofloxacina.
Clamidia
Doxiciclina.
100 mg VO cada 12 horas por 2 mg/Kg. VO cada 12 horas

siete das.
por siete das.
Trichomonas
Metronidazol.
2 g VO dosis nica.
Hepatitis B
Vacuna anti hepati- 1 dosis al momento.

tis B.
2 dosis al mes.
3 dosis a los seis meses.
1 g VO dosis nica.
5 nica.
500CUADRO
mg VO dosis
20 mg/Kg. VO dosis nica.

8 mg/Kg. VO dosis nica.
15 mg/Kg. VO da por siete das.

1 dosis al momento.
2 dosis al mes.
3 dosis a los seis meses.
En caso que no cuenten con los retrovirales, deben:

Referir al Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientacin.
Profilaxis post-exposicin (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
Tratamiento antirretroviral profilctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
Riesgo de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (Ver: Criterios de
Hospitalizacin y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS TRAUMATISMOS
EXTRA-GENITALES, PARA-GENITALES Y GENITALES
En los casos en que las lesiones genitales o anales comprometan planos profundos, sean hemorrgicas y que
comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente (ginecologa y/o ciruga).
La violencia sexual es una emergencia mdica, que implica:
Trauma fsico y psicolgico, que exige:
Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas.
Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica.
Brindar atencin mdica de las lesiones.
COMPLICACIONES
Psicolgicas.
Fsicas.
Sociales (aislamiento, discriminacin, culpabilizacin).

Nivel I y II
Referencia si se requiere mayor nivel de complejidad (hospitalizacin, ciruga y otros).
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica, informar a las autoridades locales.
Lesiones fsicas graves.

Complicaciones psicolgicas -estrs postraumtico.

Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina-psicologa-rea social-legal).
Debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso del servicio social, del centro y
dependiendo de la resolucin del cuadro.
Debe plantearse un Plan de seguimiento de cada caso.
Establecer un Plan de seguimiento de cada caso.
Socializar con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato para
En rea urbana:
Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la Niez y
Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), segn disponibilidad
223

Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: fsica, sexual, psicolgica,
por privacin, descuido o negligencia.
nios/nias, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia.
DESPUS DE LAS 72 HORAS:
Anticoncepcin de emergencia.
Tratamiento de ITS.
Laboratorio de VIH/SIDA para confirmar estado serolgico, prueba rpida y repetirse a los tres meses.
Tratamiento de VIH/SIDA.
Tratamiento con estrs post traumtico.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial (de acuerdo a la Ley 348).
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa).
Interrupcin del embarazo (ningn caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
Anticoncepcin de emergencia hasta las 120 horas
224
NMERO DE PLDORAS,
PRIMERA DOSIS
NMERO DE PLDORAS,
12 HORAS MS TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg
Levonorgestrel 0.75 mg
Combinados en dosis baja, 0.15 mg de levonorgestrel o norgestrel 50 mcg (0.50 mg).

Norgestrel ms 0.50 mg y etinil estradiol 0.30 mg.
FORMULA
Combinados, levonorgestrel 0.25 mg y etinil

estradiol 0.50 mg.
Tratamiento de ITS. De acuerdo al diagnstico sindromtico
Las ITS pueden ser manejadas de acuerdo a los siguientes sndromes:

lceras genitales.
Flujo vaginal.
Enfermedad inflamatoria plvica en la mujer (EIP). Epididimitis en el hombre.
Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Es importante por su relacin con el cncer crvico uterino.
Manejo sindromtico de las ITS:

El enfoque sindromtico del diagnstico y tratamiento de las ITS es de gran utilidad, cuando las unidades de
atencin mdica no cuentan con laboratorios y personal capacitado.
La deteccin de los sndromes (grupo de signos y sntomas de fcil reconocimiento asociados con agentes
etiolgicos bien definidos).
El tratamiento simultneo para la mayora de los agentes causales de los sndromes.
Ventajas del tratamiento sindromtico de las ITS:

Orientado
Existe
No
al problema (trata los sntomas del paciente).
una alta sensibilidad en el diagnstico de la infeccin en pacientes sintomticos.
pasa por alto las infecciones mixtas.
Permite
Brinda
iniciar el tratamiento en la primera visita.
la oportunidad y tiempo para la educacin del paciente.
Evita
exmenes de laboratorio costosos.
Evita
el regreso innecesario por los resultados de los exmenes.
Reduce
el nmero de consultas.
Sndrome
lceras genitales
El tratamiento de las lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir T.
palidum y H. ducreyii.
Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dos veces al da por siete das y penicilina
G benzatnica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 das, o por tetraciclina
500 mg cada 6 horas por 14 das y ceftriaxona 250 mg, IM, dosis nica.
En mujeres embarazadas, eritromicina base 500 mg, VO, cada 6 horas
por un mnimo de tres semanas.
Ciprofloxacina 500 mg. va oral en dosis nica y doxiciclina 100 mg
Para tratar la secrecin uretral, y la

cervicitis mucopurulenta, el manejo
est orientado a cubrir N. Gonorrhoeae
y C. Ttrachomatis.
Laboratorio de VIH/SIDA para confirmar estado serolgico, prueba rpida y repetirse a los tres meses
Diagnstico de VIH:
Se
considera diagnstico de VIH positivo a toda persona que tenga resultado positivo a pruebas laboratoristas
que determinen la presencia de anticuerpos anti VIH o antgenos propios del virus, de acuerdo al algoritmo
vigente en el pas. Toda persona que accede o demanda pruebas laboratoriales para el diagnstico del VIH, necesariamente debe brindrsele consejera pre y post prueba, adems de obtenerse el consentimiento informado.
Determinacin
La
del estado inmunolgico de una persona infectada por VIH.
evaluacin inmunolgica (recuento de CD4) constituye la forma ideal para determinar el estado inmunolgico.
La realizacin de un recuento basal de clulas CD4 permite orientar la decisin acerca del momento de inicio de
la terapia y es esencial para el monitoreo de la TARV. En el cuadro siguiente se resumen los criterios inmunolgicos para el inicio de la TARV.
Flujo uretral, cervicitis purulenta.
225
Criterios de CD4 para el inicio del tratamiento en adultos y adolescentes

Recomendacin del tratamientob
(clulas/mm3)a
Iniciar el tratamiento de primera lnea para evitar que el recuento de CD4 disminuya a menos de 200 clulas/mm3 c-d, se sugiere que la adherencia sea evaluada de acuerdo al protocolo correspondiente.
350-500
Evaluar cuadro clnico y adherencia e iniciar tratamiento de primera lnea si se

comprueba que el paciente tiene buena adherenciae.
> 500
Guia de Tratamiento Antirretroviral en adultos. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
Direccin General de Servicios de Salud. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA.Ao: 2009
a.
b.
c.
d.
e.
226
El recuento de clulas CD4 deber medirse despus de la estabilizacin de cualquier condicin intercurrente de
infeccin oportunista.
El recuento de clulas CD4 no suplanta la evaluacin clnica y, en consecuencia, debe utilizarse en combinacin
con la determinacin del estadio clnico.
Una disminucin en el recuento de clulas CD4 por debajo de 200 clulas/mm3 se asocia a un significativo incremento de infecciones oportunistas y muerte.
Se recomienda el inicio del TARV para todos los pacientes en estadio clnico 4 establecido por la OMS y algunas
condiciones del estadio 3 de la OMS, como: prdida de peso inexplicable, diarrea crnica de causa desconocida
> 1 mes y anemia, neutropenia o plaquetopenia grave sin explicacin.
La evaluacin de adherencia debe ser realizada por el consejero psiclogo del servicio.
Reglas, protocolos y procedimientos en anticoncepcion. Ministerio de Salud y Deportes. 2009.
Tratamiento de VIH/SIDA
De acuerdo a normas del Programa VIH-SIDA.
Tratamiento del estrs post traumtico

Consiste en brindar apoyo psicolgico y social al ncleo familiar o allegados, para que a su vez puedan brindarle a la
vctima atencin y apoyo necesarios, de esta manera coadyuvar a su salud. Acompaarla en todos y cada uno de los
pasos del procesos jurdico penal: desde la denuncia, la etapa de investigacin, en la preparacin del juicio, en el juicio
oral, en la sentencia; y en el seguimiento y culminacin de la terapia; siempre en coordinacin fluida con cada una de
las reas de salud, legal, social, etc.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial
En muchos casos se pierde la evidencia mdico-legal, aunque algunas pueden perdurar por aos (por ejemplo lesiones y cicatrices).
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa en lo posible cuantitativa).
Interrupcin del embarazo (ningn caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
El embarazo no deseado a causa de violacin puede ser considerado una falla del sistema de
salud, en caso que no se le hubiere brindado la anticoncepcin de emergencia en el servicio
de salud que la atendi durante las 72 horas.
Mtodo farmacolgico:
Misoprostol:
De acuerdo a la Norma y protocolos clnicos sobre el empleo de misoprostol en ginecologa y obstetricia,
Ministerio de Salud y Deportes.
Dosis y vas de administracin:
Va vaginal, 400 mcg (fondo de saco posterior), 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico.
Va sublingual, 400 mcg, 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico.
Mtodos quirrgicos:
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
Dilatacin y legrado (LUI).
OBSERVACIN LEGAL
A los efectos de procurar el restablecimiento de la salud fsica y psicolgica de la vctima y en cumplimiento del numeral 11 del artculo 4 de la ley 348, se interpreta que este caso est excluido del requisito de autorizacin judicial
establecido por el inciso tercero del artculo 266 del Cdigo Penal.
Que la vctima declare la existencia del embarazo y esta circunstancia sea comprobada por el servicio de salud
y que la vctima solicite la interrupcin voluntaria del embarazo ya sea por s misma o, en caso de impedimento,
dicha solicitud sea formulada por la persona a cuyo cuidado se encuentre se realizar la interrupcin del embarazo
(ningn caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
227
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
RED DE PREVENCIN Y ATENCIN DE LA VIOLENCIA
Personas atendidas
con enfoque integral
mdico-social: salud,
servicios legales,
polica, justicia.
Procesos de
rehabilitacin
(grupos de
autoayuda).
Presencia
de la
violencia
Salud
SEDES
Educacin
Justicia
228
Organizaciones
comunitarias
Municipio
S.L.I.M.
Polica
Defensora
I.D.I.F.
Personas
vctimas
y sobrevivientes que
demandan
atencin.
PROCESO DE TRANSFORMACIN
RETROALIMENTACIN
Programas y
proyectos
locales de:
Promocin
del Buen
trato.
Prevencin
de la
violencia.
FICHA TCNICA N 2
COMPORTAMIENTO ANTE LA VIOLENCIA
CONOCIMIENTO O
RECONOCIMIENTO
DEL PROBLEMA
COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA
AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
APARICIN DE SIGNOS
O SNTOMAS FSICOS
Y/O PSICOLGICOS
ACTITUD
TOMADA
FRECUENCIA.
GRAVEDAD DE SNTONO BUSCA ATENCIN
MAS Y/O DE SIGNOS.
DE SALUD
VARIABLES SOCIOCULTURALES
BUSCA ATENCIN
DE SALUD
ACTITUD
PASIVA
ACTITUD
PASIVA
AUTOTRATAMIENTO.
FARMACIAS/VENTA DE
MEDICAMENTOS.
MEDICINA TRADICIONAL.
SERVICIOS PBLICOS
DE SALUD.
PRCTICA
ABIERTA
EXPLICACIN
SOBRE LAS
LESIONES 5%
(*)
B
EXPLICACIN
NO COHERENTE
SOBRE LAS
LESIONES
22% 35%
(*)
A
229
FICHA TCNICA N 3
TRATAMIENTO
COMO TRATAR LOS SNDROMES
TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES FSICAS
Segn gravedad y nivel

de complejidad disponible.
No olvidar preservar
probables pruebas fsicas
(ej. ropa con sangre).
No olvidar
mantener privacidad
en la consulta
230
TRATAMIENTO DE LAS
NECESIDADES EMOCIONALES
Consejera
Inicial:
Brindar orientacin.
Plan de seguridad personal.
Seguimiento:
Mejorar autoestima.
Informacin.
En caso de crisis emotivas:
Escuchar.
Sealar sentimientos y/o rasgos positivos de la persona afectada.
Tratamiento farmacolgico en caso
necesario, segn indicacin mdica
(diazepam, alprazolam, otros).
CUNDO Y DNDE HACER LA REFERENCIA
OTROS SERVICIOS DE SALUD

Segn gravedad de las lesiones a un
servicio de salud de mayor complejidad.
Segn necesidades de certificado mdico.
CMO HACER EL SEGUIMIENTO
En los servicios
por consulta
externa.
En domicilio a
travs de visitas
programadas del
personal de salud.
OTROS SERVICIOS
A la polica ante riesgo de asesinato, seguridad fsica, o si se trata de nios/nias,
adolescentes que no hayan adquirido
mayora de edad.
A servicios legales/jurdicos en el distrito
segn autodeterminacin de la persona
afectada.
A servicios de apoyo psicolgico segn
disponibilidad y afectacin emocional.
FICHA TCNICA N 4
FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL MENOR MALTRATADO
Servicio de urgencia.
Paciente:
nio/nia,
adolescente.
Sospecha de maltrato.
Consulta externa.
Evidencia de maltrato.
Anamnesis.
Examen fsico..
Exmenes complementarios.
Historia clnica.
Descartado
231
Hospitalizacin.
Preservacin de probables
pruebas fsicas.
Notificacin al SNIS.
Denuncia.
Certificado mdico.
CONFIRMACIN
Interconsultas con otros niveles de complejidad.

Referencia y contrarreferencia con otras instituciones
(Polica Defensora de la Niez y Adlescencia).
Ambulatorio.
Visitas domiciliarias.
Referencia y contrarreferencia a otras instituciones
(redes de prevencin y atencin a la violencia=.
Estrategias de apoyo basadas en la comunidad
(grupos de ayuda mutua, escuelas de padres,
brigadas estudiantiles).
Seguimiento del caso.
Manejo ambulatorio.
FICHA TCNICA N 5
FLUJOGRAMA DE ATENCIN AL ADULTO MAYOR MALTRATADO
Analizar las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
Evitar el aislamiento y la marginacin.
Determinar si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que
precisa.
A continuacin se presenta un esquema de evaluacin e intervencin en el caso de maltrato, abandono, violencia y

discriminacin a la persona mayor:
El maltrato se presenta de diferentes formas:
Maltrato
fsico
232
Empujones.
Golpes.
Forzar al paciente a
comer o tomar algo.
Maltrato
psicolgico
Maltrato
econmico
Amenazas de abandono. Uso de los recursos del

adulto mayor en beneficio
Amenazas de acusaciodel cuidador.
nes.
Negligencia
Descuidar la hidratacin.
Descuidar la nutricin.
Acoso.
Chantaje financiero.
Colocar en una posicin

incorrecta al paciente.
Intimidacin con gestos

o palabras.
Apropiacin de las
propiedades.
lceras de presin sin

atender.
Amarrar o sujetar al
paciente.
Infantilizacin.
Descuidar la higiene
personal.
No atender lesiones
abiertas.
Mantener un ambiente
poco sanitario.
Abandonar a la persona en la cama, en la

calle o en algn servicio
pblico.
Pellizcos.
Quemaduras (cigarros,
lquidos, etc.).
Heridas.
Fracturas.
Jalar el pelo.
Sacudirlo.
Tirarle o derramarle
agua o comida encima.
Abuso sexual.
Limitacin del derecho de:
Privacidad.
Decisin.
Informacin mdica.
Voto.
Recibir correo.
Comunicacin.
Coercin para firmas

de documentos legales como testamento,
propiedad, etc.
Diagnstico del problema

El cuadro siguiente presenta los indicadores ms frecuentes de los sntomas de abuso o negligencia.
INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA

Tipo
Historia
Examen fsico
Abuso fsico.
Descripcin de hechos cambiantes, improbables o conflictivos con relacin a la lesin.
Evidencia de lesiones mltiples en diferentes grados de resolucin. Deshidratacin o desnutricin. Fracturas que no tienen
causa determinada. Evidencia de lesiones no atendidas. Seales de estar amarrado, atado o golpeado. Enfermedades de
transmisin sexual en personas incapaces de consentirlo.
Por medicacin.
Admisiones o consultas recurren- Signos de intoxicacin por exceso o bien ausencia de efecto
tes asociadas a complicaciones teraputico por sub-dosificacin.
por errores medicamentosos.
Abuso
psicolgico.
Historia de conflictos entre la Los comentarios en general se modifican cuando el cuidador

persona adulta mayor y fami- y/o el paciente se entrevistan separadamente. Se observa coliares o cuidadores.
municacin por parte del cuidador que desvaloriza e infantiliza
al adulto mayor. Se observa que el adulto mayor le cuesta comunicarse en presencia del cuidador.
Negligencia.
Episodios recurrentes en enfer- Pobre higiene, desnutricin, hipotermia, lceras por presin no
medades similares. A pesar de atendidas, niveles sub-teraputicos de medicamentos.
una adecuada educacin y apoyo.
Problemas mdicos no atendidos.
Abordaje diagnstico
233
ABUSO O NEGLIGENCIA?
Reporte de conflicto entre la familia o el cuidador y el adulto mayor.

Presencia de lesiones inexplicadas.
Miedo o angustia del adulto mayor para contestar preguntas ante presencia de familia o cuidador.
Deshidratacin o desnutricin severas.
NO
Realizar exploracin fsica cuidadosa,

laboratorio y Rx.
Ver tablas anteriores para otras formas

de abuso o negligencia.
NO
Interrogatorio privado:
Cuidar las implicaciones legales.
Dar aviso a la Brigada de Proteccin a la
Familia o a autoridad local.
Reporte en el expediente
la sospecha y mantenga la alerta
en las visitas subsecuentes.
FRECUENTEMENTE SE PUEDE SOSPECHAR EN PRESENCIA DE:
Bases para el manejo del problema

CONSULTA
SOSPECHA DE ABUSO O NEGLIGENCIA
NO SOSPECHA
REPORTAR A LA BRIGADA DE PROTECCIN A

LA FAMILIA O A LAS AUTORIDADES LOCALES
Existe peligro inmediato.
NO
Realizar asesoramiento privado.
NO
234
Crear un plan de seguridad analizando la

posibilidad de hospitales, orden de proteccin
por parte de la brigada de proteccin a la
familia. Colocacin en un lugar seguro.
Discutir aspectos
de seguridad.
Llevar un programa
de asesoramiento total.
Asesoramiento del...
Estado de salud y de funcionalidad.
Recursos sociales y financieros.
Frecuencia, severidad e intentos.
Estado cognitivo.
Estado emocional.
Razones para creer que el abuso o negligencia

ha ocurrido. Planear intervenciones.
No se encontr abuso o negligencia.
Plan de Intervencin
En cualquier caso de abuso o negligencia la intervencin depender primeramente de la aceptacin del adulto mayor
y de la capacidad del mismo para decidir; y el grado de intervencin depender definitivamente de los sistemas de
proteccin al adulto mayor disponibles en el rea urbana o rural.
ESQUEMA DE INTERVENCIN EN CASOS DE ABUSO O NEGLIGENCIA

INTERVENCIN
EN COORDINACIN CON LA BRIGADA DE

PROTECCIN A LA FAMILIA (BPF) O AUTORIDAD LOCAL
EL PACIENTE ACEPTA LOS

SERVICIOS VOLUNTARIOS
PACIENTE SIN CAPACIDAD
Discutir con la BPF

o autoridad local
lo siguiente:
Asistencia para el manejo
financiero.
Necesidad de guardin.
Procedimientos especiales emitidos por la BPF o
autoridad local (ejemplo:
rdenes de proteccin).
PACIENTE CON CAPACIDAD
Educacin al paciente a
cerca de la incidencia del
abuso o negligencia y la
tendencia de ella a ir aumentando en frecuencia y
en severidad con el tiempo.
Proveer nmero de emergencia y los centros de
referencia apropiados.
Realizar y revisar un plan
de seguridad.
Realizar un plan de seguimiento.
235
En caso de sospecha o confirmacin de abuso (fsico o psicolgico) reportar a la Brigada de

Proteccin a la Familia o a las autoridades locales.
La calidez de la atencin y el ambiente de privacidad y confianza son imprescindibles para
que la persona se exprese mejor para la identificacin de los casos de maltrato.
Las personas muy mayores, dependientes o con demencia, son ms susceptibles de sufrir maltratos
por lo que el personal de salud y del rea social debe ser muy atento y realizar una bsqueda activa.
Educacin al paciente acerca de la

incidencia del abuso o negligencia y
la tendencia de ella a ir aumentando
en frecuencia y en severidad con el
tiempo.
Proveer asistencia que alivie las
causas del abuso o la negligencia
(ejemplo: Educacin y sensibilizacin
por parte de un psiclogo o personal
de salud capacitado, a la familia o
cuidador sobre los cuidados generales al adulto mayor, sobre todo en
caso de colapso de la familia o del
cuidador.
Referir al paciente y/o los miembros de
la familia a servicios apropiados (ejemplo: trabajo social, servicios de consejo
familiar, asistencia legal y de apoyo.
EL PACIENTE NO DESEA LOS SERVICIOS

O NO SE ENCUENTRA EN CAPACIDAD DE DECIDIR
FICHA TCNICA N 6
EJEMPLO DE CERTIFICADO MDICO O INFORME
DE LESIONES EN CASO DE VIOLENCIA EN LA FAMILIA
CERTIFICADO MDICO
O INFORME DE LESIONES
Impresin digital:
Lugar y fecha: donde se realiza la certificacin o informe.
Nombre y apellidos del profesional de salud: De quien hace la certificacin o informe.
Dedo pulgar derecho
Registro MSD: Nmero de matrcula otorgada por el MSD.

Registro colegio: Nmero de matrcula del colegio respectivo (mdico, de odontlogos, de enfermera, etc.).
Nombre del establecimiento de salud: Incluye a centros o consultorios pblicos y privados.
Red de salud: Incluye a establecimientos pblicos y privados.
El suscrito profesional de salud, informa lo siguiente:
A quien corresponda: A solicitud (verbal, o peticin) y en cumplimiento con el artculo 37 de la ley 1674 y los artculos
16 y 17 del D.S. 25087, es que se informa lo siguiente. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
236 En esta seccin se registran los datos del paciente que incluyen: nombres y apellidos; edad, nmero de documento de
identidad (si no lo tiene, se registra que no porta documento de identidad); fecha en que asisti a la consulta.
Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe registrar tal como el paciente lo relata y entre comillas,
pero es variable). XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la segunda seccin (que sigue inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos
del examen fsico, y tambin la identificacin, ubicacin, y descripcin de todas y cada una de las lesiones que
pudo haber presentado la persona en situacin de violencia. Adems se puede incluir resultados de exmenes complementarios, tales como hemograma, radiografas, prueba de embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore el diagnstico de sospecha de violencia o maltrato. En la impresin diagnstica debe estar registrada la lesin producida
(con ubicacin topogrfica) y tambin se debe registrar como diagnstico el acto violento y el agresor (ej. 1) Desgarro
reciente de himen, 2) Sospecha de agresin sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la tercera seccin se cierra con: Es cuanto se certifica o informa, en honor a la verdad, para los fines que convengan a la persona interesada.
Se firma y sella sin dejar espacio vaco, para evitar aumentos y/o modificaciones
Al final de cada oracin siempre cerrar con XXX o con ---, para evitar aumentos o modificaciones.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Cerrar con una lnea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modificaciones.
XXXXXXXXXX
1159
NNAC UNIDAD 20 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
CONTENIDO
.............................................................................................................
1163
2. Control prenatal ................................................................................................................................................................................ 1165

3. Informacin complementaria en el embarazo ............................................................................................................ 1170
4. Consulta posparto ........................................................................................................................................................................... 1171
5. Consulta ginecolgica .................................................................................................................................................................. 1173
1. Choque hemorrgico obsttrico ........................................................................................................................................... 1177
2. Aborto ....................................................................................................................................................................................................... 1180
3. Embarazo molar ............................................................................................................................................................................... 1185
4. Embarazo ectpico ........................................................................................................................................................................ 1187
1160
5. Aborto sptico complicado con anexitis, parametritis. Complicaciones consecutivas

al aborto, al embarazo ectpico y molar Choque sptico
............................................................................
1190
6. Pelviperitonitis por aborto sptico ....................................................................................................................................... 1193

7. Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio: preeclampsia leve,
preeclampsia moderada), preeclampsia severa y eclampsia ........................................................................ 1196
8. Nuseas y vmitos excesivos en el embarazo ......................................................................................................... 1201

9. Desnutricin moderada y grave
...........................................................................................................................................
1204
10. Anemia del embarazo y el puerperio ................................................................................................................................ 1206

11. Incompetencia tsmico-cervical ............................................................................................................................................. 1209
12. Retardacin del crecimiento intrauterino ....................................................................................................................... 1211
13. Isoinmunizacin Rh ....................................................................................................................................................................... 1214
14. Ruptura prematura de membranas .................................................................................................................................... 1217
15. Oligohidramnios
...............................................................................................................................................................................
1220
16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa ........................................................... 1222
17. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
.....................................................................................
1224
18. Amenaza de parto pre trmino .............................................................................................................................................. 1227

19. Sufrimiento fetal Prdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto .......................................... 1231
20. Atencin del parto y del recin nacido en establecimientos de salud
.....................................................
1234
21. Parto por cesrea ............................................................................................................................................................................ 1239

22. Atencin inmediata del recin nacido .............................................................................................................................. 1241
23. Atencin inmediata al recin nacido con asfixia neonatal ................................................................................ 1244
24. Induccin y conduccin del parto ........................................................................................................................................ 1246
25. Induccin del parto con misoprostol .................................................................................................................................. 1248
26. Atencin del parto y del recin nacido en domicilio por personal de salud ......................................... 1250
27. Hemorragias posparto/post cesrea ................................................................................................................................. 1251
28. Desgarro vulvar/vaginal Vulvo vaginal ........................................................................................................................ 1254
29. Desgarro perineal ............................................................................................................................................................................ 1256
30. Desgarro del cuello uterino ...................................................................................................................................................... 1259
31. Retencin de la placenta ........................................................................................................................................................... 1261
32. Atona - Hipotona uterina posparto
..................................................................................................................................
1161
1263
33. Sepsis obsttrica (posparto, cesrea o aborto) ........................................................................................................ 1265

34. Mastitis y absceso mamario .................................................................................................................................................... 1268
36. Climaterio y menopausia ........................................................................................................................................................... 1271

III. FICHAS TCNICAS
1. Clculo del ndice de masa corporal (IMC) y su registro ................................................................................... 1273
2. Evaluacin nutricional de la embarazada, segn ndice de masa corporal
........................................
1274
3. Ecografa obsttrica y velocimetra Doppler color .................................................................................................. 1275

4. Historia clnica perinatal base ................................................................................................................................................ 1277
5. Carnet de salud de la madre .................................................................................................................................................. 1279
6. Partograma de la OMS modificado .................................................................................................................................... 1281
7. Prueba de coagulacin junto a la cama ......................................................................................................................... 1283
35. Fstula genital posparto .............................................................................................................................................................. 1270
8. Prueba del cido actico Deteccin de protenas en orina ......................................................................... 1284

9. Prueba de tira reactiva para detectar protenas en orina .................................................................................. 1285
10. Tcnica de la induccin y conduccin ............................................................................................................................. 1286
11. Reparacin de desgarros perineales/ vaginales III y IV grado ...................................................................... 1287
12. Reparacin de desgarros cervicales
................................................................................................................................
1288
13. Extraccin manual de la placenta ....................................................................................................................................... 1289

14. Flujograma de atencin materno-neonatal .................................................................................................................. 1290
15. Atencin post-natal a la madre: flujograma de atencin .................................................................................... 1291
16. Flujograma de atencin inmediata al recin nacido .............................................................................................. 1292
17. Flujograma de atencin al menor de siete das que es llevado
al establecimiento de salud
1162
.....................................................................................................................................................
1293

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1163
1164
Violencia sexual.
2. CONTROL PRENATAL
NIVEL DE ATENCIN
Es una actividad propia del nivel I de atencin. El nivel II y III de atencin de salud realizan el control a embarazadas
con riesgo obsttrico o problemas de la salud perinatal detectados en el nivel I de atencin.
Si acude alguna embarazada para su primer control al nivel II III, se procede de acuerdo a la norma, luego de
determinar la inexistencia de factores de riesgo obsttrico, deben referirla al establecimiento de salud de nivel I que
le corresponda, segn el lugar de residencia. Refirase a la fichas tcnicas N 4 y 5.
DEFINICIN
Es el conjunto de actividades peridicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la
mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna deteccin de riesgos/complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su
hijo o hijos.
OBJETIVOS
Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la informacin y educacin a la embarazada, sobre aspectos relacionados a su estado y que son de obligatorio cumplimiento (aplicacin del toxoide tetnico, suplementacin
con hierro y cido flico, no consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles posparto, parto institucional,
anticoncepcin despus del parto).
Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, sfilis, VIH, otras
1165
enfermedades maternas; retardacin del crecimiento fetal, anomalas de situacin, presentacin, desproporcin
cfalo plvica y otros).
Planificar conjuntamente a la embarazada el control prenatal, la atencin del parto y del puerperio (promocin del
parto en establecimiento de salud, educacin en la deteccin temprana de posibles complicaciones o riesgos).
A. Promocin de la salud durante el embarazo.
B. Prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades.
C. Orientacin sobre la importancia de tener un parto institucional o domiciliario atendido por personal capacitado
o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida).
D. Orientacin para la atencin del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones.
E. Orientacin para el fortalecimiento de la nutricin en la embarazada.
A. Promocin de la salud durante el embarazo
Consiste en:
Educacin sobre la importancia de los controles prenatales, impartida a la embarazada, la familia y la comunidad, explicando la trascendencia de la periodicidad, programacin y obligatoriedad de la realizacin de estos
controles, que al menos debern ser cuatro.
Realizacin de alianzas estratgicas con autoridades locales de salud, para la deteccin precoz de embarazadas, as como el control social para los cuidados prenatales, tales como evitar el consumo de alcohol o tabaco,
esfuerzos fsicos exagerados, bruscos y prolongados.
Orientacin para el desarrollo de hbitos saludables de vida (ejercicio adecuado, buena nutricin, higiene, uso
de ropa holgada y zapatos de taco bajo).
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL
Prescripcin de hierro con cido flico, advirtiendo que las heces se pondrn oscuras por el hierro.
Explicacin sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales como el subsidio de lactancia,
Bono Juana Azurduy, SUMI, entre otros.
Toda embarazada est expuesta a la posibilidad de una complicacin, por lo que no existe embarazo sin riesgo,
por ello es imprescindible la informacin y educacin sobre los signos de peligro que requieren atencin inmediata.
CUADRO N 1: SEALES DE PELIGRO EN EMBARAZADAS

Dolor de cabeza intenso.
Visin borrosa.
Gran aumento de peso.
Vmitos incontrolables.
Desmayos o prdida de la conciencia.
Ausencia de movimientos fetales.

Endurecimiento y dolor abdominal
intenso.
Contracciones uterinas.
Alzas trmicas o fiebre.
Sangrado genital o vaginal.

Prdida de lquido por sus partes
genitales o vagina.
Flujo genital maloliente y escozor.
Finalmente, anmela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo sus dudas y cuestionamientos.
B. Prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades

Administracin de la vacuna antitetnica.
Ante la deteccin de enfermedades como infeccin urinaria baja, tuberculosis, hipertensin arterial, diabetes,
sfilis, gonorrea, VIH y otros, proceda acuerdo a la norma de atencin clnica correspondiente.
C. Orientacin sobre la importancia del parto institucional

Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en un establecimiento de salud, bajo
1166
el concepto de que no existe trabajo de parto y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o
mediatas, no slo maternas sino tambin en el recin nacido o nacida.
Se considera parto institucional al parto en servicio y al parto domiciliario atendido por personal de salud.
D. Orientacin para la atencin del parto, riesgos de posibles complicaciones
La Resolucin Ministerial N 0496 de 09-10-2001 establece que durante la consulta prenatal se debe dialogar con
la embarazada para planificar su embarazo y su parto, especialmente sobre los siguientes aspectos:
El establecimiento de salud al que asistir para la atencin del parto.
Personas o familiares que le acompaarn.
Personas o familiares con las que dejar a sus hijos o hijas.
Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
Definicin del medio de transporte que utilizar para asistir al establecimiento de salud.
Capacidad de evaluacin de las consecuencias si se demora en la asistencia al establecimiento de salud con
trabajo de parto.
Orientacin sobre la importancia de los controles pre y postnatales.
E. Orientacin para la nutricin en la embarazada
Recomendacin sobre:
Consumo de los siguientes micronutrientes: hierro con cido flico, sal yodada, jarabe vitaminado.
Alimentacin equilibrada con verduras verdes, lcteos (dos vasos de leche descremada diarios), grasas insaturadas, cereales: quinua, smola, trigo, avena, amaranto; protenas e hidratos de carbono, de acuerdo con la
disponibilidad econmica y de la regin.
Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer (desayuno, almuerzo, t y
cena). Ningn alimento est prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada rechaza o percibe que le hacen dao.
2. CONTROL PRENATAL
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES

Los momentos recomendados para las consultas prenatales de un embarazo normal son:
Primer control, durante las primeras 20 semanas de gestacin.
Segundo control, entre la 22 y 29 semana de gestacin.
Tercer control, entre las 33 y 35 semana de gestacin.
Cuarto control, entre las 37 y 40 semana de gestacin.
Las fechas de las consultas prenatales sern programadas en cada visita con la embarazada.
Primer control prenatal
La primera consulta prenatal debe ser precoz. La decisin de acudir al control prenatal con el personal de salud
debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisin puede estar basada en experiencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atencin gratuita) o
por la valoracin que la embarazada tiene de su salud como necesidad biolgica y derecho social.
La atencin clida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede
determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control.
Segundo control prenatal

En el segundo control prenatal no son necesarias repetir todas las tareas cumplidas en la primera consulta, porque
a partir de ella como antecedente, se conoce la situacin actual de la embarazada para poder tomas decisiones.
Se controla:
Cambios fisiolgicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo materno.
La presin arterial.
El peso de la gestante.
El crecimiento uterino y el desarrollo fetal.
Signos de alarma y enfermedades.
Se buscan nuevos signos de alarma.
Se realiza prueba para detectar protenas en orina (en especial en primigestas, hipertensas o con antecedentes
de preeclampsia).
Se realiza orientacin de acuerdo a la edad gestacional en los cuidados prenatales: nutricin, hbitos, actividad
fsica, descanso y vestimenta.
Se revisa y se mejora, si es el caso, la planificacin tanto del parto y de complicaciones del embarazo.
Se promociona el parto en establecimiento de salud.
1167
En el primer control prenatal:

Se llena la historia clnica perinatal base (HCPB) y el Carnet de Salud de la Madre.
Se confirma el embarazo y su edad gestacional en semanas.
Se evala el estado general de la embarazada.
Se realiza la medida de la talla, se investiga el peso actual y anterior.
Se toma la primera medicin de presin arterial.
Se evala el ndice de masa corporal.
Se busca presencia de seales de peligro o de alerta (cuadros amarillos de la HCPB).
Se evala el tamao uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
Se planea con ella las futuras consultas o por lo menos la siguiente.
Se da orientacin sobre alimentacin, nutricin, descanso, vestimenta y seales de peligro.
Se solicitan pruebas de laboratorio y una primera ecografa.
Se comienza a planificar la fecha y la ocurrencia del parto.
Controles prenatales subsiguientes

Hay que continuar con la vigilancia de los parmetros que evolucionan o se modifican (fondo uterino, ganancia de
peso, presin arterial). Tambin hay que continuar promoviendo el parto en una instalacin de salud, aunque el
embarazo no presente complicaciones. Sin embargo, hay que respetar la decisin de la embarazada sobre el lugar
que prefiere para su parto. Si prefiere un parto domiciliario, debe recomendrsele que sea atendido por personal
capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida) y vigilado por la comunidad.
Es el momento ideal para hacer orientacin en anticoncepcin en especial en pacientes con alto riesgo obsttrico.
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL
DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES
OTRAS
CONSULTAS
Apertura del carnet e historia clnica perinatal

correspondientes y actualizacin e incorporacin en el
expediente clnico de la mujer (a).
Todos.
Detecte enfermedades y complicaciones (durante el

dilogo con la embarazada y en el examen clnico) (b).
Trate y/o refiera.
Todos.
Registre la talla de la embarazada.
Registre el peso corporal.
Todos.
Determine y registre el ndice de Masa Corporal (IMC).
Todos.
Mida y registre la presin arterial.
Todos.
Realice el examen fsico general de mamas y una

revisin odontolgica bsica.
Todos.
Determine la edad gestacional y mida la altura del tero (c).
Todos.
Establezca si el feto est vivo, auscultando la frecuencia

cardiaca fetal y preguntando u orientando a la embarazada
sobre la percepcin de los movimientos fetales (d).
Todos.
Diagnostique situacin, posicin y presentacin fetal (e).
Todos.
Realice el examen genital, toma de PAP y detecte ITS (f).
Entregue tabletas de sulfato ferroso ms cido flico y

vitamina C (g) (h).
Administre toxoide tetnico (mnimo dos dosis)
ACTIVIDADES
1168
CONSULTAS
NIVEL DE
ATENCIN
Todos.
Todos.
S
Todos.
Todos.
2. CONTROL PRENATAL
ACTIVIDADES
CONSULTAS
1
OTRAS
CONSULTAS
NIVEL DE
ATENCIN
Hemograma, hemoglobina, factor Rh, grupo sanguneo.

VDRL o RPR.
Prueba rpida para VIH.
Examen general de orina, glicemia.
Urocultivo segn disponibilidad.
Deteccin de protenas en orina con cido actico o
tira reactiva (i).
Pruebas de diagnstico para malformaciones congnitas en caso necesario (j).
Alfa fetoprotenas.
Protena A especfica del embarazo.
Hormona HGC fraccin Beta-Estriol.
Proporcione informacin y orientacin a la

embarazada, el esposo y/o la familia y la comunidad
Todos.
Elabore con la embarazada el plan de parto y oriente

sobre posibles signos de peligro o alerta.
Todos.
Pruebas de diagnstico para malformaciones congnitas en caso necesario.

Solicite examen ecogrfico:
Entre las 10 y 16 semanas: huesos y fosas nasales,
translucencia nucal.
Entre las 26 y 34 semanas: ecografa estructural.
Todos.
1169
S
Todos.
a. Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet de salud de la madre, por ejemplo) a las
embarazadas es una forma beneficiosa de atencin prenatal.
b. Como la deteccin de proteinuria en embarazadas con presin arterial elevada, para diagnosticar preeclampsia.
c. Como la edad gestacional y la altura uterina estn relacionadas, utilice un gestograma o cinta obsttrica
para valorar el resultado de ambas mediciones. Tambin calcule la fecha probable de parto (FPP = a la FUM
agregue 7 10 das y reste tres meses). Proporcione esta informacin a la embarazada.
d. A partir de las 30 semanas, el feto debe moverse por lo menos 10 veces en dos horas.
e. Despus de las 32 semanas de embarazo, la situacin y posicin son casi definitivas.
f. La presencia de flujos o lceras hace sospechar ITS. Debido a que la incidencia de sfilis durante el embarazo es elevada,
el personal de salud tiene que orientar a la mujer para que cumpla con la prueba VDRL o RPR, recoja el resultado y lo
lleve tan pronto como le sea posible. Tambin hay pruebas rpidas. Asimismo, la medicin de los ttulos de VDRL.
g. Todas las embarazadas recibirn 90 tabletas, y 90 ms las que tienen anemia (para que tomen 1 2 por da, a
la media hora despus del almuerzo o cena, pero no las tomarn con t, caf ni leche).
h. En casos de anemia buscar la causa o referir a nivel II III para que diagnostiquen la causa y realicen tratamiento.
i. Se debe realizar en mujeres con ms de 20 semanas, primigestas, hipertensas o con antecedentes de
preeclampsia, en caso positivo referir a nivel II III.
j. En casos que la embarazada tenga antecedentes o riesgo de que el producto pueda tener malformaciones
congnitas, referir al nivel donde pueda realizarse las pruebas.
3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO

A. RELACIONES DE GNERO
El gnero es una construccin social y cultural basada en las diferencias sexuales.
Cuando hablamos de las relaciones de gnero nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las
mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana, incluida la atencin de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas
relaciones estn caracterizadas por la distribucin de responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos informacin y explicaciones
que un varn; incluso en el diagnstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los procedimientos ms efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas y cuando sus valores culturales son respetados, la incorporacin del concepto de gnero comienza a ser evidente: planeacin conjunta
de las consultas; explicacin de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud; horarios y lugares de
atencin; situaciones de emergencia; cambios fsicos y psicolgicos durante el embarazo; fecha aproximada de los
primeros movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general, pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan inters por: la felicidad y fidelidad
en el hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las reas rurales estn convencidas de
que han nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educacin prenatal, pero no
1170 tanto para eliminar esa idea que tienen sino para ensearles a que estn alertas ante cualquier complicacin y decidan
acudir a un establecimiento para su atencin.
El embarazo es tambin para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayora cambian
momentneamente de carcter, y esto puede alterar las relaciones de pareja.
En este sentido, la actuacin del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber escuchar, comprender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso,
procure la participacin del esposo o compaero en alguna de las consultas, debido a que no siempre los hombres
son descuidados.
B. COMPLEMENTACIN INTERCULTURAL EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Hable con la embarazada en su idioma, directamente o mediante traductor. Si hay un intermediario, no olvide que la
conversacin principal es entre usted y la mujer embarazada, por lo que su atencin debe centrarse en ella y no en la
persona que traduce. Las mujeres que acuden al cuidado prenatal, cualquiera sea su condicin, tienen conocimientos
bsicos sobre la gestacin.
Los conocimientos adquiridos de la comunidad sobre el embarazo no siempre son negativos, ya que pueden tener que
ver solamente con creencias y no con conductas dainas. Por ejemplo no hay que sentarse de espaldas al sol para
que no se pegue la placenta. Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho
tiempo, porque la cabeza de la wawa crecer ms de lo necesario y no podr nacer. Aprovechar esta o cualquier
otra circunstancia para explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a
la fatiga. Que el reposo debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer
en vez de sentarse debe recostarse de preferencia sobre el lado izquierdo.
3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
Para todas las mujeres el tacto genital es incmodo porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es ms fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada lo que se le realizar y su utilidad. Es posible postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condicin, ya que
puede ser el motivo para que la embarazada no retorne.
C. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en adolescentes tiene una connotacin especial, que pueden convertirlo en uno de riesgo, si no se toman
en cuenta o cumplen las actividades especiales de atencin dirigida a estas embarazadas. Es ms frecuente en solteras, en su mayora son embarazos no planificados o producto de una primera relacin sexual, muchos de los cuales
son desconocidos por los padres. Adems de lo que corresponde a los aspectos clnicos y educativos descritos en la
norma, corresponde hacer nfasis en:
Atencin diferenciada por edad.
Trabajo, durante la consulta, sobre su autoestima y autoevaluacin.
Apoyo en la reestructuracin de su proyecto de vida, incluyendo al hijo o hija que va a nacer.
Involucramiento en el cuidado prenatal a la pareja, si es posible, en el marco de la paternidad responsable.
Orientacin sobre el trabajo de parto, parto y posparto, disipando sus temores.
Orientacin en los beneficios de un perodo intergensico ptimo.
D. CLUB DE EMBARAZADAS
Se trata de una estrategia para lograr ms y mejor participacin de las embarazadas, porque motiva y promueve prcticas saludables y las empodera para que demanden una atencin de calidad durante el embarazo, parto, y posparto,
y para la atencin del recin nacido/nacida.
Se debe desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales a cargo de personal de salud: una en- 1171
fermera o una auxiliar de enfermera. Sin embargo es posible capacitar lderes entre las mismas embarazadas, para
que se hagan cargo de las reuniones y canalicen las necesidades de sus compaeras hacia el establecimiento de
salud. La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su hijo/hija
en el hogar, as como el estado de nimo de las embarazadas.
NIVEL DE ATENCIN
En los tres niveles de atencin.
DEFINICIN
Conjunto de actividades preventivas y de tratamiento, proporcionadas a la madre y el recin nacido/nacida para
control del posparto as como para la deteccin temprana de complicaciones como fiebre, hemorragia, infeccin
puerperal, dificultad respiratoria e infeccin neonatal, mediante el control y seguimiento desde el parto hasta dos
controles subsiguientes en el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
OBJETIVOS
Promover la salud de la madre y del recin nacido/nacida.
Controlar la salud de la purpera.
Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del puerperio y la lactancia.
Orientar a la purpera sobre su nutricin, lactancia, higiene y otros.
Orientar sobre el proceso reproductivo (planificacin familiar y/o anticoncepcin) en funcin de sus necesidades
y expectativas, acorde a su cultura y sus costumbres.
4. CONSULTA POSPARTO
ACTIVIDADES EN LA CONSULTA POSPARTO

Control del peso materno.
Indagacin sobre presencia de dolor abdominal espontneo y/o a la palpacin; si est presente verificar su
asociacin con entuertos, sub involucin uterina y presencia de loquios ftidos.
Verificacin de la involucin uterina: la palpacin externa ayuda a establecer la altura uterina y correspondiente
proceso de involucin, revise la cicatriz de la cesrea y retire puntos al sptimo da.
Verificacin de las caractersticas de los loquios: cantidad, aspecto, olor y color.
Identificacin exacta de las caractersticas del tipo de parto, su estado general, lactancia, episiorrafia (si hubiere) y otros.
Examen de mamas para deteccin de ingurgitacin mamaria, grietas en pezones, mastitis y abscesos.
Revisin de la episiorrafia, desgarros, si existen.
Examen vaginal, slo si est indicado.
Promocin de la lactancia materna exclusiva a libre demanda y exitosa (MELA).
Administracin y entrega de los comprimidos de sulfato ferroso para los prximos tres meses, recomendando
siempre que tome media hora despus de las comidas (con agua o ctricos).
Orientacin en salud sexual y reproductiva y anticoncepcin posparto.
Registro de datos en la historia clnica y llenado de contrarreferencia.
Archivo en el expediente clnico de la copia amarilla del formulario de contrarreferencia y entrega del formulario
blanco y rosado a la purpera.
Orientacin sobre el Bono Juana Azurduy.
1172 Inhibicin de la lactancia en caso de bito fetal, muerte neonatal o VIH.
Realizacin de actividades relacionadas a promocin de la salud (ver ms adelante).
FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS DE CONTROL POSPARTO
El Control posparto es importante debido a la alta tasa de mortalidad materna durante la fase del puerperio por
hemorragias y sepsis, por lo que uno de los objetivos principales del control posparto es su deteccin precoz para
instaurar el tratamiento correspondiente en forma eficaz y eficiente.
De acuerdo a la Encuesta Post Censal de Muerte Materna, la mayor parte de las muertes se producen durante la
primera semana de posparto, por lo que el control post natal precoz es determinante para reducir la muerte materna
por estas causas.
Primer control:
Entre el primer da y el tercer da despus del parto, de preferencia en el establecimiento de

salud donde fue atendido el parto. En caso de cesrea el primer control se realiza a la semana
del alta hospitalaria si no presenta complicaciones.
Segundo control: En el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
SEALES DE PELIGRO
Dolor abdominal bajo.
Loquios ftidos.
Elevacin o disminucin de la temperatura corporal.
Inflamacin, supuracin o dehiscencia de suturas de
la episiorrafia o herida quirrgica.
Hemorragia genital tarda.

Hipertensin arterial persistente.
Dolor, enrojecimiento y/o secrecin purulenta o
sanguinolenta a nivel mamario.
Depresin.
El nivel I II de atencin, debe referir cualquier complicacin que rebase su capacidad de resolucin.
4. CONSULTA POSPARTO
PROMOCIN DE LA SALUD
Orientacin sobre la importancia de los controles posparto.
Fomento de la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
Informe sobre los mtodos de anticoncepcin y la importancia del espaciamiento intergestacional (ptimo mayor
a los 36 meses).
Orientacin sobre el mtodo anticonceptivo de lactancia y amenorrea (MELA).
Informacin sobre la importancia de la alimentacin y nutricin materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y
disponibilidad local; orintela para una alimentacin variada.
Informacin sobre la higiene personal de la madre y del recin nacido/nacida.
Informacin sobre el programa de inmunizaciones (PAI).
Informacin sobre la importancia del uso del sulfato ferroso tambin en esta etapa y de la vitamina A en dosis nica.
Motivacin para la realizacin de ejercicios para recuperacin muscular perineal y abdominal.
Recomendacin de relaciones sexuales en el puerperio a partir del 40 da posparto; este aspecto se complementa con orientacin para que la pareja pueda decidir en base a la informacin anterior sobre anticoncepcin y
espacio intergestacional.
El personal de salud debe permanecer atento para detectar cualquier alteracin de la salud mental de la mujer
(depresin, desaliento, psicosis posparto) e iniciar el apoyo necesario de forma directa o mediante interconsulta
con el psiclogo o el psiquiatra.
Las madres que dieron a luz un neonato muerto o que falleci recientemente, requieren atencin y soporte
emocional por familiares o personal de salud especializado.
1173
Si se trata de una madre adolescente, hacer hincapi en:
Atencin diferenciada.
Trabaje durante la consulta la autoestima y autovaloracin.
Apoye en el proceso de reestructuracin de su proyecto de vida, incluyendo al recin nacido/nacida.
Promocin y reforzamiento de la prctica de la lactancia materna.
Fortalecimiento de la confianza de la madre sobre su capacidad del cuidado adecuado de su beb.
Ofrecimiento de mtodos anticonceptivos para prevenir o postergar el siguiente embarazo.
NIVEL DE ATENCIN
Esta actividad especfica es propia del nivel I y II de atencin.
DEFINICIN
Es la consulta peridica que realiza la mujer desde su adolescencia, para mejorar las condiciones de salud propios
de la edad frtil y el climaterio.
OBJETIVOS
Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atencin clnica y tecnolgica.
Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para proteccin de su salud, promoviendo el control peridico y sistemtico.
Detectar y tratar oportunamente patologas que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cncer de cuello
uterino y de mama.
Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepcin.
TAREAS DE LA CONSULTA
ACTIVIDAD
HOSPITAL
NIVEL II
CENTRO SAFCI
CON CAMAS
CENTRO/PUESTO
SAFCI

Entrevista.
Determinacin del estado nutricional mediante
el IMC.
Medicin y registro de signos vitales.
Vacunacin con toxoide tetnico.
Visita de control.
Deteccin y tratamiento de factores de riesgo
preconcepcionales.
Examen fsico general:

Examen odontolgico.
Examen de mamas.
Examen ginecolgico:
Inspeccin de genitales.
Examen con espculo.
Deteccin y despistaje de cncer cervicouterino (PAP).
Examen ginecolgico bimanual.
Deteccin de patologa.
En caso de mujeres sin inicio de relaciones
sexuales, tacto rectal y/o utilizar espculo
virginal.
1174 Informacin y orientacin en anticoncepcin.
Anticoncepcin.
Exmenes de laboratorio.
DESCRIPCIN DE LAS ACTIVIDADES

A. Apertura de la carpeta familiar y el expediente clnico
Objetivos:
Obtener y registrar en un solo documento toda la informacin necesaria, en forma simple, clara y comprensible
para todo el equipo de salud.
Planificar el control de acuerdo a las caractersticas personales de la usuaria.
Registrar la evolucin del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes.
Constituirse en uno de los principales insumos de informacin para el componente de referencia y contrarreferencia.
B. Entrevista
Objetivos:
Obtener la informacin necesaria de la usuaria y/o acompaante para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompaante, facilitando su participacin.
Verificar la comprensin de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompaante.
Lograr la satisfaccin de la usuaria y/o acompaante por la atencin prestada por los servicios de salud.
C. Determinacin del estado nutricional mediante el IMC

Objetivo:
Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el ndice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilizacin de alimentos locales o la indicacin de alimentacin complementaria. La frmula para
obtener este ndice es:
Peso en kilos
IMC =
(Talla en m2)
D. Medicin y registro de signos vitales
Objetivo: Medir y registrar la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
E. Examen fsico general
Objetivos:
Evaluar el estado general de la usuaria.
Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
F. Examen de mamas
Objetivos:
Obtener toda la informacin necesaria de la usuaria en relacin a antecedentes mamarios.
Realizar el examen de inspeccin y palpacin en posicin sentada y decbito dorsal.
Identificar ndulos, asimetras, retracciones, umbilicacin del pezn u otra alteracin.
Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
Ensear el auto examen de mams y las seales de alerta.
1175
G. Examen ginecolgico
El examen ginecolgico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acompaante, en lo posible adecuadamente preparada.
Examen con espculo

Objetivo:
Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, as
como la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.
Buscar plipos, erosiones y quistes.
Detectar signos sugerentes de cncer de cuello uterino.
Detectar infecciones de transmisin sexual.
H. Deteccin y despistaje de cncer de cuello uterino
Objetivo:
Detectar lo ms tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparicin de manifestaciones clnicas (ver ficha
tcnica de toma de PAP).
Inspeccin de genitales
Objetivo:
Examinar aspectos y caractersticas anatmicas de los genitales externos, anomalas, prominencias y asimetras.
Detectar infecciones de transmisin sexual.
I. Inspeccin visual con cido actico (IVAA).

Objetivo:
La IVAA consiste en la observacin del crvix para detectar anormalidades despus de aplicar cido actico al 5%
(el cido actico se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a travs de cambio acetoblanco de una
lesin pre neoplsica o cancerosa).
J. Examen odontolgico
Identificar la existencia de posibles focos spticos dentarios y orientar para su atencin odontolgica.
EXMENES DE LABORATORIO
De acuerdo con la situacin, solicitud de:
Hemograma.
Deteccin de sfilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
Deteccin de malaria y/o Chagas, especialmente en reas endmicas.
Glicemia.
Prueba rpida para VIH, en caso de no haberse realizado previamente.
Urocultivo en caso de disponibilidad.
Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.
PROTECCIN DEL TTANOS
1176
Aplicacin del toxoide tetnico a toda embarazada o referirla a la instancia respectiva.

SUPLEMENTO INTERMITENTE CON HIERRO Y CIDO FLICO
Tabletas de sulfato ferroso y cido flico (60 mg de hierro elemental + 2.800 mcg de cido flico) 1 tableta por semana por tres meses, seguido por tres meses de no recibir suplemento, para nuevamente volver a tomar por tres
meses (durante un ao, dos perodos recibe suplemento y dos perodos no).
INFORMACIN Y ORIENTACIN EN ANTICONCEPCIN

Es una interaccin de persona a persona a travs de la cual el proveedor o proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el mtodo anticonceptivo ms adecuado de acuerdo a las caractersticas de la
persona y del mtodo, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisin de usar o no un mtodo anticonceptivo (ver normas de Anticoncepcin).
CIE-10
O99
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CHOQUE HEMORRGICO OBSTTRICO

DEFINICIN
Es la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguneo adecuado en los rganos vitales: cerebro, riones y corazn. Se trata de una afeccin potencialmente mortal, por lo que requiere tratamiento inmediato
y adecuado; puede ser por hemorragia y/o trauma obsttrico (por ejemplo: hemorragia no controlada por aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico complicado, accidentes del parto, desgarros de cuello, atona
uterina, ruptura uterina).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
HAY CHOQUE CUANDO
ADEMS PUEDE HABER
Pulso rpido y dbil (110 latidos por minuto o ms).

Presin arterial baja (sistlica menos de 90 mmHg y
diastlica menos de 60 mmHg).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Pida ayuda, movilice al personal o si est solo/sola, logre la colaboracin de un familiar o vecino, distribuya tareas.
Controle signos vitales, en especial el pulso y la presin arterial cada 15 minutos.
Mantenga a la embarazada recostada en decbito lateral izquierdo, proteja la va area por si vomita.
Canalice doble va venosa con brnula N 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o solucin fisiolgica 1.000 cc a chorro, posteriormente la infusin debe realizarse a goteo rpido (60 a 70 gotas por minuto).
Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de lquido calculada (2 litros en la primera hora en caso de shock
por hemorragia).
Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrn o poligelina), no hay evidencia de superioridad sobre
las soluciones salinas.
Si se ha logrado determinar la causa de la hemorragia (atona uterina, desgarro del cuello del tero, retencin
de restos placentarios), aplique las medidas teraputicas de acuerdo a norma y disponibilidad de recursos.
Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulacin perifrica y disminuir el riego de
los rganos vitales.
1177
Palidez de piel y mucosas (especialmente de conjuntivas), palma de las manos y perioral (alrededor de
los labios).
Sudoracin, o piel fra y hmeda.
Nota: si hay choque, establezca rpidamente el posible
Respiracin rpida (30 o ms respiraciones por
origen.
minuto).
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Produccin escasa de orina (menos de 30 ml/hora o
menos de 0,5 ml/Kg./hora).
Mal relleno capilar ungueal, mayor a 2 segundos.
Nuseas y vmitos.
Eleve las piernas de la mujer o los pies de la cama, para mejorar el retorno venoso (posicin de Trendelemburg:
decbito dorsal con extremidades inferiores elevadas).
Contine monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos) y la prdida de sangre de acuerdo a necesidad.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
Administre oxgeno a razn de 6-8 litros por minuto por mscara o catter nasal (bigotera).
Determine el caso del choque:
Menor a 22 semanas, sospecha de aborto, embarazo ectpico, embarazo molar.
Mayor a 22 semanas sospecha de placenta previa, desprendimiento de placenta o ruptura uterina.
Despus del parto: ruptura uterina, atona o hipotona uterina, desgarros genitales, retencin placentaria o restos.
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitcicos masaje, compresin de grandes vasos, cesrea.
No administre lquidos por va oral a una mujer en choque.
Refiera a la paciente en compaa de personal de salud a nivel II III.
Si sospecha de infeccin, inicie antibioticoterapia segn protocolo de sepsis obsttrica.
Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
Realice prueba de coagulacin junto a la cama (ver ficha tcnica N 7).
Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de sangre.
MEDIDAS ESPECFICAS INMEDIATAS
Nivel II y III
Adems del manejo en nivel I:
Asegure una va venosa permeable, canalizando vena con brnula N 16 18.
Administre solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica (salina normal), a razn de 1.000 cc en los primeros
15-20 minutos.
1178
Si corresponde y es posible obtenga primero una muestra de sangre para determinacin de hemoglobina, pruebas cruzadas y coagulacin.
Inicie la reposicin de la volemia mediante el uso de cristaloides cuyo cantidad guardar proporcin de 3:1 con
relacin a las prdidas estimadas.
La reposicin de la volemia se efecta en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o solucin salina normal
50 ml/Kg. en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3.000 ml aproximadamente.
Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podr asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidn en proporcin de 1:3 con respecto a los
cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular estn formalmente contraindicados cuando
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia contina inicie la reposicin globular mientras se mantiene la
expansin con cristaloides y/o coloides en cantidad que deber superar las prdidas estimadas y que se ajustar segn los parmetros fisiolgicos y de laboratorio.
Verifique condicin de signos vitales (cada 5-10 minutos) y estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposicin de lquidos.
Administre oxgeno hmedo mediante mscara 6-8 litros/min o catter nasal 4 litros/min.
Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atencin clnica que correspondan.
Si la intervencin es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el empleo de sangre segura.
Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
Si se sospecha de infeccin, refirase a la norma de choque sptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a la
norma de aborto sptico.
REEVALUACIN
A los 30 minutos evale la situacin de la mujer y su respuesta a los lquidos administrados. Los signos de
mejora incluyen:
Estabilizacin del pulso (90 latidos por minuto o menos).
1. CHOQUE HEMORRGICO OBSTTRICO

Elevacin
de la presin arterial (sistlica 100 mmHg o ms y diastlica ms de 6 mmHg).

del estado de conciencia (menos confusin y ansiedad).
Incremento de la produccin de orina (30 ml/hora o ms).
Si las condiciones de la paciente mejoran:
Regule la velocidad de la infusin de lquidos IV a 1 litro en seis horas.
Prosiga los preparativos o el manejo de la causa bsica del choque.
Aplique las normas de atencin clnica que correspondan.
Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del choque.
Mejoramiento
MANEJO ADICIONAL
Contine la infusin de lquidos IV regulando la infusin de un litro en seis horas y mantenga oxgeno por mscara a 6-8 litros/ min.
Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
Realice pruebas de laboratorio, como:
Hematocrito.
Pruebas cruzadas de sangre segn necesidad.
Segn disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la sangre.
Superado el cuadro clnico orientar sobre los controles clnicos correspondientes a los cinco o siete das, debiendo retornar al establecimiento ante las seales de peligro indicadas en cualquier momento.
Todos los casos deben ser referidos a nivel II III,

previa aplicacin de medidas de emergencia y con
tratamiento pre referencia de estabilizacin.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la causa de la complicacin.
Estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Orientacin integral (tratamiento de anemia, antibiticos y anticoncepcin).
1179
Ausencia de complicaciones y/o resolucin del cuadro (alta hospitalaria).

Control y seguimiento en el nivel correspondiente.

Informacin y orientacin a la familia sobre posibles complicaciones, por lo que deben tener presente los
siguientes signos de alarma:
Fiebre local o general.
Decaimiento general.
Loquios ftidos.
Dolor abdominal intenso.
Mareos (lipotimias).
Hemorragia genital anormal.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Prdida del conocimiento.
Apoyo psicolgico en lo posible.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo requiere.
Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergensico, la anticoncepcin, higiene personal y
aspectos nutricionales.
Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con pao higinico.
Mantener reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O06 O20.0
I II III
ABORTO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA

2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
2.3. ABORTO COMPLETO
2.4. ABORTO INCOMPLETO, INMINENTE Y RECURRENTE
2.5. ABORTO INFECTADO/ SPTICO
2.6. ABORTO RETENIDO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA

DEFINICIN
Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestacin, con un peso del producto menor
o igual a 500 g (OMS).
DIAGNSTICO
1180 CRITERIOS CLNICOS SEGN CLASIFICACIN

Amenaza de aborto:
Aborto incompleto:
Aborto inducido:
Embarazo con embrin o feto vivo. Presencia de restos ovulares en
La interrupcin del embarazo
Hemorragia genital.
cavidad uterina.
mediante el empleo de medica Contracciones uterinas con o sin
mentos o intervencin mdico
Aborto completo:
dolor.
quirrgica.
Expulsin completa del producto y
Orificio cervical interno cerrado.
Aborto retenido:
sus anexos.
Embarazo con embrin feto muerAborto en curso:
Aborto sptico:
Orificio cervical interno entreabierto.
to, no expulsado.
Presencia de signos de infeccin,
Hemorragia genital.
Disociacin tero-amenorrea.
Sndrome de Respuesta Inflama Contracciones uterinas con dolor.
Desaparicin de signos y sntotoria Sistmica (SIRIS).
mas de embarazo.
Dolor en hipogastrio.
Aborto inminente:
Presencia o no de hemorragia
Embarazo con embrin o feto vivo
Fiebre igual o mayor a 38,5C.
genital oscura.
Flujo genital purulento.
o muerto.
Hemorragia genital.
Aborto recurrente:
Modificaciones cervicales (dila Antecedente de tres o ms abortacin).
tos espontneos continuos.
Se percibe al tacto partes embrionarias o fetales.
Membranas ovulares rotas (aborto
inevitable).
2. ABORTO
Laboratorio:
Test de embarazo.
Hemograma y grupo sanguneo y Rh.
Plaquetas.
Glicemia.
Pruebas de coagulacin, si amerita el caso.
VDRL o RPR.
Prueba rpida de VIH/SIDA.
En caso de AB sptico:
Todo lo anterior ms:
Hemocultivo y antibiograma.
Cultivo de restos y AB.
Protena C reactiva
(PCR).
Electrolitos en sangre.
Gabinete:
Ecografa obsttrica temprana
abdominal o transvaginal.
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Reposo absoluto, segn el caso puede ser relativo.
Control de hemorragia genital.
Criterios de internacin:
Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
Aumento de la hemorragia genital o del dolor.
Si el embarazo es menor a 12 semanas no prescriba

medicamentos.
Indique: progesterona VO 200 mg cada 12 horas o
va vaginal 400 mg cada 24 horas por siete das, si se
ha diagnosticado insuficiencia del cuerpo lteo.
Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: indometacina, va rectal 100 mg cada 24 horas por tres das.
1181
Control o monitoreo ecogrfico cada siete das o
segn criterio mdico.
2.3. ABORTO COMPLETO

MEDIDAS GENERALES
2.4. ABORTO INCOMPLETO, ABORTO INMINENTE, ABORTO RECURRENTE

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Internacin transitoria.
Controle signos vitales (en caso de choque, refirase
a protocolo correspondiente).
Canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor
calibre. Inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato
1.000 ml para mantener va.
Si se sospecha de infeccin inicie antibiticos: penicilina G
sdica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g
cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas.
Refiera con personal de salud capacitado en RCP a
nivel II III (si no existe capacidad resolutiva).
Nivel I, II y III
Tratamiento mdico
Firma previa del consentimiento informado.
MISOPROSTOL: elegir una de la siguientes opciones:
Va oral, dosis nica de 600 mcg o,
Va sublingual, dosis nica de 400 mcg o,
Va vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4
horas, hasta un total de 800 mcg.
Control por ecografa en una semana.
Control ambulatorio en dos das.

Explicar signos de alarma: fiebre, dolor abdominal, hemorragia genital.
Si presenta signos de alarma seguir protocolo correspondiente.
Hasta la 12 semana:
Ms de 12 semanas:
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
Legrado instrumental uterino (niveles II y III).
Legrado uterino instrumental (LUI) en caso necesario.
ABORTO RECURRENTE
Solucionada la urgencia, referencia a centro hospitalario de nivel III para estudio y tratamiento del aborto recurrente.
2.5. ABORTO INFECTADO/SPTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor calibre. Inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 ml
para mantener va durante la referencia.
Controle signos vitales en forma permanente.
Antibioticoterapia:
Inicie primera dosis biasociada: penicilina G sdica IV 2.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV STAT 2 g y
luego cada seis horas + gentamicina IM 240 mg STAT cada 24 horas (dosis nica diaria: 3 ampollas de 80 mg).
En caso de alergia a la penicilina, administrar eritromicina VO 500 mg cada seis horas.
Referencia a nivel II III bajo control de personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
1182 Nivel II y III

Lo establecido en el nivel I y adems:
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinmicas y de la sintomatologa del choque sptico.
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I, o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 das, en orden de preferencia, supeditado a criterio mdico:
Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada seis horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho
horas (utilizar ste u otro aminoglucsido slo si hay una buena funcin renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 Ul cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada seis horas.
Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactmicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
AMEU o legrado uterino instrumental (LUI) previa cobertura con antibitico ocho horas antes como mnimo y estabilizacin de los signos vitales.
La histerectoma (total con doble anexectoma) estar indicada segn criterio mdico cuando exista:
Choque dependiente del cuadro infeccioso.
Choque posterior al LUI y a la teraputica mdica.
Perforacin uterina con pelviperitonitis.
Insuficiencia renal aguda secundaria a foco infeccioso uterino.
Absceso tubo-ovrico secundario a foco infeccioso uterino.
Establecimientos del nivel I que hubieran recibido entrenamiento e instrumental, deben aplicar el procedimiento.
2. ABORTO
2.6. ABORTO RETENIDO

TRATAMIENTO
Nivel I
Control de signos vitales (en caso de choque, refirase a protocolo correspondiente).
Canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor calibre e inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 cc
para mantener va durante la referencia.
Si sospecha infeccin inicie antibioticoterapia biasociada: penicilina G sdica IV 2.000.000 UI cada seis horas o
ampicilina IV STAT 2 g cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas.
Refiera con personal de salud capacitado en RCP al nivel II III.
Nivel II y III
Internacin.
Como opcin adems de lo realizado en el nivel I, utilice misoprostol bajo uno de los siguientes esquemas: va
vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis nica o va sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de
diferencia, o va vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis.
En abortos retenidos (fetos muertos) 13 a 22 semanas misoprostol va vaginal, 200 mcg entre 13 y 17 semanas,
100 mcg entre 18 a 22 semanas. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis. No iniciar nueva dosis
si inici actividad contrctil, aunque sta sea leve.
Observaciones para su administracin:
1183
Cuando se emplea el misoprostol, por va vaginal, se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero
fisiolgico para facilitar la disolucin y mejorar la concentracin sangunea de la misma.
En caso de no existir respuesta al tratamiento mdico o en combinacin con maduracin cervical con misoprostol:
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI).
En abortos retenidos de ms de 13 semanas, necesariamente LUI despus de la expulsin del feto muerto.
Efectos secundarios del misoprostol:

Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: escalofros, fiebre, nuseas, vmitos y diarrea,
que son leves y no requieren tratamiento adicional.
En pacientes con diabetes, hipertensin arterial descompensada, coagulopata, disfuncin heptica severa,
enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica y hospitalizacin.
Su uso est contraindicado en caso de:
Hipotensin severa.
Epilepsia.
Fiebre o signos de sepsis.
Mal estado general.
Alergia a las prostaglandinas.
Sospecha de embarazo ectpico.
Antecedentes de trastornos de la coagulacin.
Usuarias que estn tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
DIU inserto (retrelo antes de utilizarlo).
CRITERIOS DE ALTA
Dolor abdominal intenso, signo de Blumberg (+).

Hemorragia abundante e incoercible.
Signos de choque.
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Necesidad manejo en UTI.

Hemorragia genital mnima o ausente.
Ausencia de signos de infeccin.
Orientacin integral (tratamiento de la anemia, antibiticos y anticoncepcin).
Control y seguimiento en nivel correspondiente.
RECOMENDACIONES
Todas las formas de la atencin del aborto se deben realizar en base a criterio mdico y nivel de atencin:
Elaboracin de historia clnica, epicrisis, notas de
referencia y contrarreferencia completas.
Confirmacin ecogrfica para verificacin del contenido uterino y/o test de embarazo positivo.
Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto.
Estabilizacin clnica y tratamiento de las complicaciones (sepsis, hemorragia excesiva, lesin intraabdominal, perforacin uterina).
1184

Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos. Apoyo psicolgico en lo posible.
Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con pao higinico.
Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
Orientacin para reconocer seales de alarma (fiebre local o general, dolor abdominal intenso, cefalea intensa,
visin borrosa, loquios ftidos).
Orientacin para anticoncepcin post aborto.
Evacuacin uterina.
Vinculacin de la usuaria con servicios integrales de
salud reproductiva, de anticoncepcin y orientacin
post aborto.
Referencia inmediata en caso necesario, dependiendo del nivel de resolucin al que acudi la paciente
en primera instancia.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O01
II III
EMBARAZO MOLAR
DEFINICIN
Se denomina embarazo molar a la degeneracin hidrpica de las vellosidades corinicas que produce la desaparicin temprana del embrin, sustituyndolo por una placenta degenerada y un tero lleno de vesculas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Retraso menstrual.
Hiperemesis gravdica.
Altura uterina de mayor tamao que la correspondiente al tiempo de gestacin.
No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales.
No se perciben partes fetales a la palpacin.
Sangrado genital de cantidad variable, continua o
intermitente entre el segundo y quinto mes.
Expulsin de vesculas molares (como racimo de
uvas) junto a la hemorragia.
Estado txico infeccioso es frecuente en molas muy
voluminosas.
Laboratorio:
Hormona gonadotrofina corinica humana subunidad
beta por encima de 1.000.000 UI por litro de suero
(cuantitativa).
Pruebas de coagulacin sangunea.
Glicemia.
VDRL o RPR, PR-VIH.
Gabinete:
Ecografa obsttrica precoz.
Radiografa de trax.
1185
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Adems de lo realizado en el I nivel:
Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de preferencia, supeditado a criterio mdico y
disponibilidad:
Va vaginal 800 mcg (4 tabletas) dosis nica o va sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas
de diferencia o va vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis. Cuando se emplea el misoprostol por va vaginal se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero fisiolgico para facilitar
su disolucin, mejorar la concentracin sangunea de la misma y colocar en fondo de saco. Despus de tres
horas de la administracin o que se haya iniciado la expulsin se procede a la evacuacin.
Efectos secundarios:
Oriente a la paciente sobre posibles efectos secundarios: escalofros, fiebre, nuseas, vmitos, diarrea. Son
leves y no requieren tratamiento adicional.
El uso del misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensin arterial descompensada, coagulopata, disfuncin heptica severa, enfermedad cerebro vascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica y
hospitalizacin.
Nivel I
Controle signos vitales.
Canalice vena perifrica con brnula N 16 o de mayor calibre; inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 ml.
Refiera con personal de salud a nivel II III.
TRATAMIENTO QUIRRGICO NIVEL II y III

MEDIDAS ESPECFICAS
A continuacin de la administracin del misoprostol realice:
Aspiracin manual endouterina (AMEU) de eleccin, independientemente del tamao uterino o legrado uterino
instrumental (LUI) en caso de necesidad o ausencia de equipo de AMEU.
Administracin de oxitocina 20 unidades en 1.000 ml de Ringer lactato o solucin salina a 60 gotas por minuto
durante la evacuacin.
Estudio histopatolgico del tejido obtenido.
Estudio ultrasonogrfico de control.
En caso de evidenciarse restos mediante por ecografa, puede realizarse una segunda revisin uterina.
Primer control a la semana del procedimiento, con resultado de anatoma patolgica.
Controles posteriores durante un ao, como diagnstico precoz de coriocarcinoma.
Dosificacin srica de gonadotrofina corinica, subunidad beta cada mes durante el primer semestre y cada dos
meses en el segundo semestre (a las ocho semanas los niveles de beta HGC deben normalizarse).
Recomiende anticoncepcin por un ao.
Radiografa de trax dependiendo de valores HGC-B y estudio anatomopatolgico.
1186
En caso de hemorragia con compromiso del estado

general, referir con venoclisis de solucin de Ringer
lactato 1.000 ml + oxitocina 4 ampollas de 10 UI a goteo continuo (40 gotas/min), iniciada antes de referir.
CRITERIOS DE ALTA
Buen estado general con signos vitales normales.
Hemorragia genital mnima o ausente.
Ausencia de signos de infeccin.
HCG-Beta cuantitativa, debe ser negativa luego de un ao.
Control y seguimiento por especialista.
Orientacin sobre anticoncepcin.

Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos.
Informe sobre la necesidad de controles mensuales y cuantificacin de HCG-Beta, durante un ao.
Recomiende anticoncepcin hormonal por lo menos un ao.
CIE-10
O00
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
EMBARAZO ECTPICO
DEFINICIN
Se define embarazo ectpico a la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy bajo a nivel cervical.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Embarazo ectpico no complicado:
Retraso menstrual.
Seales y sntomas de embarazo: nuseas y vmitos.
Escasa hemorragia genital (borra de caf).
Dolor discreto y tolerable en hipogstrico o fosas
iliacas.
Al tacto vaginal, tero ms pequeo que el correspondiente a la edad gestacional.
Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en
uno de ellos, sensible a la palpacin.
En el 98% su localizacin es tubrica (regin ampular) y el 2% restante puede localizarse en el abdomen, crvix u ovario. En general en su desarrollo,
ste no sobrepasa las ocho semanas de gestacin.
Laboratorio:
Hormona gonadotrofina corinica
fraccin beta.
Hemograma completo.
Plaquetas.

Glicemia.
NUS, creatinina.
Hepatograma en caso necesario.
Gabinete:
Ecografa en el primer trimestre
del embarazo.
Culdocentsis (en caso necesario).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante sospecha de embarazo ectpico, clnicamente y/o por ecografa de
primer trimestre, refiera a la paciente a nivel II III.
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Embarazo ectpico (tubrico) roto o complicado

(abdomen agudo):
Seales de embarazo (nuseas, vmitos, sensibilidad
mamaria).
Repentina aparicin de dolor en regin hipogstrica.
Omalgia (signo de hemoperitoneo).
Mareo, cefalea, sudoracin, lipotimia (desmayo).
Piel y mucosas plidas, pulso acelerado y filiforme.
Sangrado genital escaso.
1187
Hipotensin gradual.
Signos de choque hipovolmico.
Tacto vaginal: dolor a la movilizacin cervical,
anexo o anexos dolorosos, fondo de saco posterior
abombado, doloroso.
Tamao del tero no guarda relacin con la edad
gestacional.
Ante sospecha de embarazo ectpico complicado abdomen agudo realice:

Controle signos vitales cada 15 minutos.
Coloque en la paciente en posicin de Trendelemburg.
Controle diuresis.
Canalice vena perifrica con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie
solucin fisiolgica o Ringer normal 1.000 ml.
Refiera de inmediato, bajo control de personal de salud a nivel II III.
Informar y orientar a la familia sobre la potencial necesidad de donadores de sangre.
Canalizacin IV con brnula N 16
o de mayor calibre, inicie solucin
fisiolgica o Ringer normal 1.000
ml.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Administre metrotrexate si el caso tiene indicacin de tratamiento mdico, tomando en cuenta los efectos adversos.
Requisitos para el uso de metrotrexate (por el riesgo quirrgico de hemorragia y difcil acceso):
Saco gestacional menor a 30 mm de dimetro (ecografa).
Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de lquido peritoneal (ecografa).
HGC-B < 2500 UI.
Manejo especializado.
Orientacin a la usuaria.
1188
Si se cumplen estos requisitos, administre IM 50 mg, dosis nica, adems de cido flico VO 5 mg.
Control ecogrfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal (termodinmicamente estable).
Criterios de exclusin para el uso de metrotrexate:
Enfermedad renal o heptica.
Leucopenia menor a 2.000.
Plaquetopenia menor a 100.000.
Tratamiento con AINES y diurticos.
Gestacin heterotpica.
Ante efectos adversos del metrotrexate: cido flico VO 5 mg por siete das + metoclopramida VO 10 mg por
siete das.
Control de evolucin:
Disminucin del 15% de HCG fraccin beta.
Caso contrario administrar otra dosis o realizar ciruga laparoscpica o laparotoma.
Seguimiento:
Da cuarto, HCG fraccin beta y anamnesis.
Da sptimo, HCG fraccin beta, hemograma, leucocitos y anamnesis.
Da dcimo cuarto, HCG fraccin beta y anamnesis.
Entre el da 21 al 35, HCG-Beta, normal, alta mdica.
4. EMBARAZO ECTPICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Hospitalizacin.
NPO.
Oxgeno hmedo a 4-6 litros/minuto.
Control de signos vitales cada 15 minutos.
Posicin de Trendelemburg.
Control de diuresis horaria.
Canalizacin con brnula N 16 o de mayor calibre,
inicie solucin fisiolgica o Ringer normal 1.000 ml.
CRITERIOS DE ALTA
Ante la sospecha diagnstica de embarazo ectpico

no complicado o complicado, refiera INMEDIATAMENTE al nivel de mayor complejidad, previa estabilizacin de la paciente.
Cuando el embarazo ectpico tiene fcil acceso

quirrgico, la va laparoscpica es de eleccin
(salpingectoma o anexectoma), prevea transfusin
sangunea segura.
En caso de no contar con laparoscopa realice laparotoma exploratoria y salpingectoma o anexectoma
de acuerdo al caso.
Enve pieza operatoria a anatoma patolgica.

Hemoglobina y hematocrito normales.
Resuelta la patologa.

1189
Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en siete das.
Explique las seales de peligro (malestar general, mareos, desmayo, dolor y/o distensin abdominal y/o fiebre)
para acudir inmediatamente a consulta.
CIE-10
O06
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ABORTO SPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS

COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTPICO Y MOLAR
CHOQUE SPTICO (COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO)
DEFINICIN
El choque sptico del embarazo es el estado txico infeccioso producido por infeccin generalizada producida posteriormente al tratamiento de un aborto, secundaria a complicaciones de la primera y segunda mitad del embarazo, puerperio inmediato y tardo, embarazo ectpico o molar, caracterizado por presencia de fiebre alta, presencia de masa en
anexos y/o parametrios, con dolor a la presin en fosas ilacas, que pueden causar coagulacin intravascular diseminada, falla orgnica mltiple y muerte, por lo que exige un manejo multidisciplinario en unidades de terapia intensiva.
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS
Antecedente de maniobras abortivas.
Fiebre > 38,5C.
1190
Metrorragia.
Dolor abdominoplvico.
Flujo genital purulento.
Dolor a la movilizacin
del crvix.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y
factor Rh.
Velocidad de eritrosedimentacin (VES).
Protena C reactiva.
Glicemia.
Creatinina.
Hepatograma.
del contenido vaginal.
Hemocultivo.
sangunea.
Gabinete:
Ecografa ginecolgica y
de rastreo abdominal.
Rx de abdomen de pie.
Apendicitis aguda.
Embarazo ectpico.
Trauma y embarazo.
Infeccin urinaria y
embarazo.
Litiasis ureteral (segmento distal).

Quiste de ovario torcido.
Degeneracin necrtica
de mioma.
Fiebre tifoidea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Coloque a la paciente en posicin semifowler.
Controle signos vitales (priorice la temperatura para la clasificacin y tratamiento adecuado).
Controle fiebre con medios fsicos (no utilice antipirticos).
Controle diuresis por sonda.
Canalice vena perifrica con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000
ml + oxitocina IV 40 UI cada ocho horas.
Inicie tratamiento antibitico biasociado: penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g
cada seis horas + cloranfenicol 1 g IV cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
Refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en RCP a nivel II III.
5. ABORTO SPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTPICO Y MOLAR CHOQUE SPTICO
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Manejo multidisciplinario.
Internacin en unidad de terapia intensiva (UTI).
Posicin semifowler.
Control de ingresos y egresos, balance hdrico, control de diuresis por sonda.
Canalizacin con brnula N 16 o de mayor calibre e inicie solucin fisiolgica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000
ml o dextrosa 5% 1.000 ml.
Control de fiebre: con medios fsicos y/o metamizol: 1 g IV cada 6-8 horas, o paracetamol 500 mg VO cada
seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco sdico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 das, luego VO por cinco das.
Proteccin gstrica: ranitidina IV 50 mg IV cada ocho horas por dos das, luego VO 150 mg cada 12 horas por
cinco das.
Oxitcicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solucin por dos das, o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos das, luego VO por cinco das.
Su manejo debe ser multidisciplinario y realizado en nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Iniciada la antibioticoterapia y previa valoracin, proceder a:
Aspiracin manual endouterina (AMEU) en tero de tamao menor a gestacin de 12 semanas.
Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar restos ovulares en tero mayor a 12 semanas.
Laparotoma exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el tero y/o drenar posibles abscesos plvicos.
Histerectoma total, en caso de perforacin uterina con tero desvitalizado.
Histerectoma total con anexectoma bilateral, si persiste foco sptico en tero o anexos y fiebre persistente por
ms de tres das.
1191
Nivel II y III
Antibioticoterapia por 7 a 14 das, utilizar uno de los siguientes esquemas:
Esquema uno (triasociado): penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada
seis horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas (utilizar ste u otro aminoglucsido slo si hay una buena
funcin renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada ocho horas.
+ ciprofloxacina IV/VO 200 mg cada 12 horas.
Tanto la fiebre como el flujo genital purulento y ftido,

y el aumento del dolor hipogstrico constituyen
seales de peligro para referir a la paciente a un
centro de mayor complejidad, iniciado el tratamiento
de urgencia.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin total del cuadro sptico.
Ausencia de flujo genital ftido.
Ausencia de sangrado genital.
Orientacin integral (tratamiento de la anemia, antibiticos y anticoncepcin si el caso amerita).
Control y seguimiento en nivel correspondiente.

Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutricin post operatoria (suplemento), insercin laboral, si es el caso.
Oriente en salud sexual y salud reproductiva.
1192
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido, dificultad respiratoria.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O08.6
II III
PELVIPERITONITIS POR ABORTO SPTICO

DEFINICIN
Es el proceso inflamatorio plvico-peritoneal, secundario a contaminacin bacteriana producida por la infeccin del
aborto sptico y que frecuentemente evoluciona hasta el choque.
DIAGNSTICO
Dolor abdominal intenso y difuso, hipersensibilidad

abdominal.
Signos de resistencia abdominal.
Hemorragia genital ftida y/o purulenta con compromiso del estado general, palidez, taquicardia, escalofros.
Fiebre, deshidratacin.
Mal estado general.
tero aumentado de volumen, reblandecido y doloroso a la compresin.
Al tacto vaginal:
Fondos de saco, dolorosos y calientes.
tero doloroso a la movilizacin del crvix.
Seales de peligro: fiebre con flujo genital purulento y
ftido y aumento del dolor hipogstrico.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Determine grupo sanguneo y factor Rh.
Glicemia, nitrgeno ureico y creatinina.
Hepatograma.
Gases en sangre.
Hemocultivo, urocultivo y cultivo del flujo genital.
Antibiograma.
Gabinete:
Ecografa ginecolgica, transvaginal de preferencia.
Ecografa abdominal.
Radiografa simple de abdomen y de pie.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Presencia de signos de peligro indican referencia inmediata.
Tratamiento pre referencia:
Posicin semifowler.
Control de fiebre con medios fsicos (no utilice antipirticos).
Canalizacin con brnula N 16 o de mayor calibre.
Inicie solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 ml + oxitocina 40 UI cada ocho horas.
Inicie tratamiento antibitico biasociado: penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2
g cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
Refiera inmediatamente bajo control de personal de salud capacitado en RCP a nivel II III.
1193
CRITERIOS CLNICOS
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Internacin en unidad de terapia intensiva (UTI).
Posicin semifowler.
NPO.
Control de signos vitales y presin venosa central (PVC).
Control de diuresis por sonda vesical permanente (sonda Foley N 14).
Control de ingresos y egresos y balance hidroelectroltico.
Canalizacin con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie solucin fisiolgica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000 ml
o dextrosa 5% 1.000 ml.
Control de fiebre con uno de los siguientes analgsicos: metamizol IV 1 g cada 6-8 horas o paracetamol VO 500
mg cada seis horas.
Antiinflamatorios: diclofenaco sdico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 das, luego VO 75 mg cada 12 horas por
cinco das.
Proteccin gstrica: ranitidina IV 50 mg cada ocho horas por 2 das; luego VO 150 mg cada 12 horas por cinco das.
Oxitcicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solucin por dos das o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos das, luego VO por cinco das.
1194
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Antibioticoterapia por 14 das o hasta que la mujer no presente fiebre por 48 horas:
Esquema uno (triasociado): penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada ocho
horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas + metronidazol IV lenta en 30 a 40 minutos 0,5-1 g cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 1 g cada
ocho horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
Esquema tres (biasociado): metronidazol IV en 30 minutos a goteo lento 500 mg, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV 1 g cada ocho horas.
Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactmicos: vancomicina IV 500 mg cada 12 horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
La antibioticoterapia no debe ser menor a 14 das y debe continuar hasta la remisin del cuadro clnico.
De acuerdo a las condiciones generales, realice:
Laparotoma exploratoria para solucionar posibles lesiones de continuidad en el tero y drenar posibles abscesos plvicos.
Histerectoma total estar indicada cuando exista:
Choque sptico o sepsis con foco primario en tero.
Desvitalizacin uterina.
Lavado peritoneal y colocacin de drenajes.
Transferencia a UTI para continuar tratamiento especfico en nivel III.
6. PELVIPERITONITIS POR ABORTO SPTICO
CRITERIOS DE ALTA
Dolor abdominal difuso y generalizado.

Mal estado general.
Flujo genital ftido y purulento.
Fiebre.
leo paralitico.
Remisin total del cuadro sptico.

Ausencia de flujo genital ftido.
Ausencia de hemorragia genital.
Ausencia de complicaciones quirrgicas.
Orientacin integral (tratamiento de la anemia, antibiticos y anticoncepcin, si el caso amerita).

Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutricin post operatoria (suplemento), insercin laboral, si es el
caso.
Oriente en salud sexual y salud reproductiva y/o terapia de reemplazo hormonal segn necesidad.
Procedimientos a ser utilizados, as como sus riesgos y beneficios.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital ftido, dificultad respiratoria.
1195
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O10
I II III
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA

LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
DEFINICIONES
Preeclampsia leve: es la hipertensin inducida por el embarazo que se
inicia a partir de las 20 semanas de
gestacin, durante el trabajo de parto
o el puerperio, PA mayor a 140/90,
asociada a proteinuria (>300 mg/l).
Preeclampsia grave: es la hipertensin inducida por el embarazo igual

o mayor a 160/110 mmHg, con presencia de proteinuria (>3 g/l) en orina de 24 horas, oliguria (< 0,5 ml/
Kg./hora), cefalea, visin borrosa.
Eclampsia: es cualquier estado hipertensivo del embarazo que presenta convulsin tnico, clnica y
prdida de la conciencia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En toda embarazada con presin arterial diastlica 90 mmHg o ms, antes o despus de las 20 semanas de
gestacin, se aplicar la tcnica del cido actico (o vinagre puro) para la deteccin de protenas en orina o uso de
tira reactiva, tal como establece la norma (ver fichas tcnicas 8 y 9).
1196
Antes de las 20 semanas de gestacin:

Hipertensin crnica: presin arterial 140/90 o ms mmHg y ausencia de proteinuria.
Hipertensin crnica con preeclampsia sobre agregada: presin arterial 140/90 mmHg o ms y presencia de proteinuria.
A partir de las 20 semanas de gestacin:

Hipertensin inducida por el embarazo: presin arterial diastlica 90 mmHg y ausencia de proteinuria.
Preeclampsia no severa: presin arterial diastlica de 90 mmHg (> 140/90) y presencia de proteinuria anormal.
Preeclampsia severa: presin arterial diastlica 110 mmHg y presencia de proteinuria anormal.
Eclampsia: CUALQUIER ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO QUE PRESENTA CONVULSIN
TNICO CLNICA.
La deteccin se har durante la consulta prenatal, porque con la presencia de proteinuria ms la hipertensin es
posible diagnosticar preeclampsia.
Laboratorio:
Hemograma, grupo sanguneo y
factor Rh.
Glucemia, nitrgeno ureico, creatinina, cido rico.
Cuantificacin de fibringeno en
caso de disponibilidad.
Pruebas de funcin heptica
(transaminasas, bilirrubinas, deshidrogenasa lctica).
Gabinete:
Ecografa obsttrica, perfil biofsiProteinuria en 24 horas.
Protenas totales.
co, velocimetra Doppler color en
Ionograma en caso necesario.
preeclampsia leve.
EGO.
Eco Doppler obsttrico, a la 18
Proteinuria en cido actico (ficha
a 22 semanas de gestacin, test
N 8) o tira reactiva para protenas
predictivo, en embarazadas con
en orina (ficha N 9).
riesgo de hipertensin.
VDRL, RPR, PR VIH.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hasta 34 semanas de gestacin:
Si los signos y sntomas (hipertensin diastlica y proteinuria) se mantienen estables o mejoran, indique consulta ambulatoria dos veces por semana.
Verifique el estado del feto (movimientos y FCF) en cada consulta.
Indique antihipertensivo: hidralazina VO 50 mg cada 6-8 horas; o nifedipino VO 10-20 mg cada 6-12 horas o
alfa-metildopa VO 500 mg cada 6-8 horas.
Administre betametasona IM 12 mg cada 24 horas, por 2 dosis para maduracin pulmonar fetal.
Explique las seales de peligro y qu hacer al presentarse uno de ellos.
Nivel I
Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes consideraciones:
Detectar los signos de alarma: cefalea, nuseas, vmitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, hemorragia genital, disminucin de los movimientos fetales,
presencia de edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario e incremento de la presin arterial.
En relacin a la presin arterial:
Tome la presin arterial, de preferencia en posicin sentada o decbito lateral izquierdo, se requieren por lo
menos dos tomas con diferencia de cuatro horas. Si la hipertensin persiste:
Realice la internacin transitoria para mantener a la embarazada en reposo, en decbito lateral izquierdo, abrigada, control de signos vitales, presin arterial a los 30 minutos al menos, cada hora hasta las cuatro primeras
horas, adems de realizar el examen de proteinuria con tira reactiva o prueba cido actico. (ver fichas 5 y 6).
Si a las cuatro horas:
La presin arterial se ha normalizado, quiere decir que se trata de una hipertensin arterial transitoria, si a esto
se aade la prueba de proteinuria negativa, se contina con control ambulatorio en servicio de control prenatal.
Si la hipertensin persiste, refiera de inmediato, anotando en la hoja de referencia e iniciando la primera
dosis de sulfato de magnesio IV lento 4 g ms venoclisis de 1.000 ml de solucin fisiolgica con 10 g de
sulfato de magnesio a 33 gotas/minuto (1 g/hora).
La preeclampsia leve o moderada puede evolucionar a grave y luego a eclampsia, por tanto, se requiere un
1197
control estricto de la embarazada:
Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exmenes de laboratorio habituales.
Realice control ambulatorio una vez por semana.
Converse con la embarazada sobre la importancia de los controles y planifique su embarazo y parto.
Oriente a la embarazada y sus familiares sobre las seales de peligro que indican preeclampsia severa y
eclampsia y la importancia de acudir al centro de salud sin prdida de tiempo.
No restrinja ningn tipo de alimento, lquidos, ni siquiera la sal.
En cada consulta, verifique nuevamente la presin arterial y la cantidad de precipitado de protenas en orina. El
incremento de la proteinuria (mayor cantidad de precipitado) es seal de empeoramiento, refiera a nivel II III.
Entre las 24 a 34 semanas de gestacin, administre primera dosis de betametasona IM 12 mg, registre en el
formulario de referencia y refiera inmediatamente a nivel II III.
Refiera a nivel II III.
Indique alimentacin normo sdica e hiperproteca y reposo en domicilio.

Si el seguimiento ambulatorio no es posible, la embarazada debe ser hospitalizada para conducta expectante.
Si la hipertensin arterial diastlica persiste entre 90 y 100 mmHg, pese a la medicacin indicada, la paciente
debe quedar hospitalizada con las siguientes indicaciones:
Dieta hiperproteca.
Reposo en decbito lateral izquierdo en ambiente tranquilo (libre de todo tipo de estmulos).
Medicin y registro de la presin arterial cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensin y luego la
frecuencia de control, segn la evolucin de la paciente o al menos cada hora.
Medicin y registro de la frecuencia cardiaca fetal cada hora.
Medicin de la proteinuria todos los das, con tira reactiva o prueba del cido actico.
Realice pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico, cardiotocografa y eco-Doppler obsttrico.
Realice exmenes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (bilirrubina, transaminasas, pruebas de
coagulacin sangunea, recuento de plaquetas, determinacin de fibringeno, pruebas de funcin renal, urea
y creatinina, cido rico). Medicin de protenas en orina de 24 horas.
Interconsulta con oftalmologa y/o neurologa (fondo de ojo), medicina interna (evaluacin renal, heptica y
cardiolgica).
Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas ms arriba.
Si la presin arterial diastlica disminuye a menos de 90 mmHg, se mantiene estable y no presenta signos de
vasoespasmo se da alta mdica, con indicaciones de:
Reposo o que ample sus perodos de descanso.
Est atenta a la aparicin de edema significativos o de las seales de peligro de preeclampsia severa (cefa1198
lea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigstrico, signo de Chaussier, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
Alimentacin de tipo hiperproteca normosdica.
Realice consulta ambulatoria cada tres das para controlar la PA, peso, proteinuria, diuresis, el estado del feto y
evaluar los signos y sntomas de una preeclampsia severa.
Se controla para verificar mejora y se da alta mdica, con indicaciones de: reposo o que ample sus perodos
de descanso, alimentacin hiperproteca normosdica y alerta a los signos de peligro o de vasculoespasmo (cefalea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigstrico, signo de Chaussier, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
Realice consulta ambulatoria cada tres das.
Si en la consulta de control se detecta hipertensin diastlica de 90 mmHg o ms, hospitalizacin inmediata.
Si hay signos de retardacin de crecimiento en el feto, considere la interrupcin del embarazo.
En caso de evolucin trpida o signos de bienestar fetal anormales, interrumpa el embarazo, por va vaginal o
mediante cesrea.
Si el ndice de Bishop es favorable, induzca el trabajo de parto (vea el respectivo protocolo).
Si la induccin monitorizada no da resultado, realice cesrea.
En caso de normalizacin de la presin arterial (presin diastlica menor a 90 mmHg) mantenga conducta
expectante con valoraciones peridicas segn protocolo de preeclampsia no severa.
Si la hipertensin arterial diastlica persiste entre 90 y 100 mmHg, y aparezcan signos de vasoespasmo maneje
como preeclampsia severa.
LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA PREECLAMPSIA NO DESAPARECEN POR COMPLETO.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Comunicacin con el nivel II III.
Posicin en decbito lateral y semifowler.
Simultneamente:
Canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor
calibre, administre solucin fisiolgica 1.000 ml
para mantenimiento de va.
Permeabilice va area.
Oxigenoterapia, mascarilla 4-6 litros/min.
Sulfato de magnesio IV STAT lento 4 g en 5 min,

luego diluir 4-10 g en 1.000 ml de solucin fisiolgica
a 33 gotas/min (a razn de 1 g/hora).
Si no existe sulfato de magnesio, control de convulsiones con diazepam IV lento 10 mg en 2 minutos.
Administre uno de los siguientes antihipertensivos:
nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 4-6 horas o hidralazina VO STAT 50 mg cada 6-8 horas.
Referencia inmediata, bajo control por personal de
salud entrenado.
Se atiende parto cuando la referencia inmediata no es
posible y la paciente se encuentra en fase activa de trabajo de parto (ms de 5 cm de dilatacin), luego referir.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Mantenga administracin de sulfato de magnesio, vigilando reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin para PREVENIR y CONTROLAR las convulsiones, pero de
existir aun as crisis convulsiva, utilice uno de los siguientes medicamentos de acuerdo al siguiente orden de preferencia y en DOSIS NICA: fenitona IV lento 100 mg o fenobarbital IV lento 100 mg o diazepam IV lento 10 mg.
En caso de intoxicacin con sulfato de magnesio, caracterizada por ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria menor a 16/minuto, inicie administracin de gluconato de calcio IV lento 1-2 g.
Inmediatamente, para evitar la recurrencia de convulsin, regule la administracin de sulfato de magnesio a
dosis respuesta y controlando los efectos colaterales.
Inicie administracin de antihipertensivos por va parenteral de cualquiera de los siguientes esquemas: nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 6-12 horas sin pasar de 180 mg en 24 horas o hidralazina IV lento 5-10 mg STAT,
luego controle la presin arterial cada cinco minutos. Si la PA diastlica no disminuye como se espera (90 a 100
mmHg), incremente en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos, hasta obtener respuesta. Una vez estabilizada la presin, pasar a VO 50 mg cada 6-8 horas.
Administre ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
Albumina humana al 20%, 500 ml cada 24 horas por 3 dosis mximo, en caso de hipoproteinemia.
1199
Nivel II y III
Adems de lo anterior realice lo siguiente:
Control de peso est o no est anotada en su hoja de referencia o carnet de control prenatal.
Monitoreo y control de signos vitales maternos y fetales cada media hora, en forma permanente.
Realice cateterismo central para control de presin venosa central (PVC).
Canalice segunda va perifrica con solucin fisiolgica.
Coloque catter vesical para control de diuresis horaria.
Control de ingeridos y eliminados.
Solicite exmenes complementarios.
Promueva el manejo multidisciplinario asegurando la interconsulta oportuna con: neonatologa, medicina interna, nefrologa, neurologa, oftalmologa, hematologa y terapia intensiva de adultos y neonatal u otros.
Solicite valoracin pre anestsica.
Realice el formulario de consentimiento informado firmado por la paciente (huella digital o firma de familiar).
Una vez estabilizada la paciente, interrumpa el embarazo independientemente de la edad gestacional; la va de

interrupcin queda a criterio del especialista:
En caso de preeclampsia severa, el parto debe producirse dentro las 24 horas que siguen a la aparicin de
las convulsiones.
En caso de eclampsia dentro las 12 horas que siguen a la aparicin de las convulsiones.
SNDROME DE HELLP
El sndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia) debe ser manejado como eclampsia
ya que los efectos maternos y perinatales son similares; adems debe transferirse a una unidad de cuidados intensivos si el caso lo amerita; su resolucin se realiza con la interrupcin del embarazo.
ATENCIN POSPARTO
La terapia anticonvulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal o cesrea, o despus de
la ltima convulsin.
Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presin arterial diastlica sea 90 o ms mmHg.
Continu registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria.
Repita exmenes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 horas para monitoreo y segn criterio clnico.
Realice cesrea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
Indicacin obsttrica (ej. situacin transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad del embarazo).
Si el ndice de Bishop no es favorable y/o no se prev parto vaginal.
Cuando la inducto-conduccin est contraindicada.
Sndrome hipxico perinatal (menos de 120 latidos por minutos o ms de 160). Considerar que despus de la convulsin
1200
materna el feto presenta bradicardia, que remite en 4 a 6 horas, por lo que no debe considerase cesrea de inmediato.
Retardacin de crecimiento intrauterino.
Nota: descarte coagulopata antes de practicar la cesrea.
CRITERIOS DE ALTA
Toda paciente embarazada con preeclampsia NO severa, severa y eclampsia a nivel II y III.
Paciente que requiere terapia intensiva
y manejo multidisciplinario.
A otros servicios en caso de secuelas
residuales (neurolgica, renal, etc.).

Solucionado el cuadro clnico.
Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA HOSPITALARIA, y posteriormente cada 15 das hasta los tres meses para ALTA
definitiva (previo control mdico y de laboratorio).
Documente en la historia clnica la asistencia a controles en fechas fijadas.
Orientacin sobre planificacin familiar y anticoncepcin.

Ensee a la embarazada y su familia los signos de peligro de preeclampsia grave e inminencia de eclampsia (cefalea intensa, visin borrosa, zumbidos, dolor abdominal en barra en epigastrio, disminucin de la cantidad de orina).
Oriente a la mujer para que incremente los perodos de descanso (recostada del lado izquierdo) y que siga un
rgimen alimentario hiperproteco normocalrico, normo sdica.
En mujeres con riesgo de presentar hipertensin durante el embarazo, administre aspirina 100 mg/da, calcio 2
g/da en dieta, a partir de las 20 semanas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O21
I II III
NUSEAS Y VMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO

DEFINICIN
Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presentan en un 70-85% de mujeres embarazadas; aparecen durante la primera semana de la concepcin y son ms frecuentes entre la quinta y sptima semana. Los vmitos pueden
presentarse con una frecuencia de 8 a 9 episodios al da; su presencia se hace ms severa entre las 11-13 semana
del embarazo, ceden en forma espontanea entre las 14 y 22 semanas. Suelen acompaarse de sialorrea y pirosis.
La emesis gravdica, la hipermesis gravdica, el prurito y la colestasis intraheptica son consideradas hepatopatas del embarazo.
CLASIFICACIN
Emesis gravdica:
Sndrome del primer trimestre del embarazo caracterizado por la presencia de nuseas y vmitos de corta duracin, generalmente durante la maana al levantarse de
cama o despus de ingerir alimentos; estn precedidos
de nuseas, no impiden la alimentacin y por lo tanto no
repercuten sobre el estado general de la embarazada.
Hipermesis gravdica:
Sndrome caracterizado por vmitos que en ausencia de causa
mdica especfica ocurren en el primer trimestre del embarazo, impiden la alimentacin y son lo suficientemente frecuentes
como para provocar desequilibrio hidroelectroltico (deshidratacin, dao renal), trastornos neurolgicos, nutricionales (prdida de peso corporal) y metablicos (dao heptico).
DIAGNSTICO
Emesis:
Se presenta entre las 5 y 7 semanas de embarazo
y ceden entre las 14 y 22 semanas.
Es ms severa entre la 11 y 13 semanas.
Tienen una frecuencia de 8 a 9 veces al da.
Suelen acompaarse de sialorrea y pirosis.
Laboratorio:
Emesis:
Hemograma.
VDRL/RPR/VIH.
Glicemia.
Examen general de
orina.
Hepatograma.
Hiperemesis:
Mal estado general.
Prdida del 5% o ms de peso corporal.
Oliguria y signos de hipovolemia y deshidratacin
(sequedad de mucosas, disminucin de la elasticidad
de la piel, hipotensin).
Taquicardia.
Hiporexia.
Neuritis perifrica con disminucin de los reflejos profundos.
Confusin.
Hiperemesis:
Hemograma.
VDRL/RPR/VIH.
Examen general de
orina.
Glicemia.
En caso de presentarse una de las siguientes seales NUS, creatinina.
Perfil heptico.
de alarma, referir a nivel III:
Electrolitos en sangre.
No responde a tratamiento medicamentoso.
Gasometra.
Presencia de deshidratacin severa.
Disminucin de peso corporal mayor al 10% o seales de desnutricin severa.
Gabinete:
Ecografa obsttrica del
primer trimestre.
Ecografa abdominal y
heptica.
1201
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Emesis gravdica:
Realice tratamiento ambulatorio:
Medidas psicoteraputicas.
Reposo.
Dieta fraccionada en poca cantidad, semilquidas y frecuentes (cada 2-3 horas).
Separar los alimentos slidos de los lquidos con intervalo mnimo de 30 minutos entre comidas.
Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas).
Tomar jugos dulces sin gas (evitar jugos de ctricos).
Evitar alimentos grasos y muy condimentados.
Evitar el alcohol, tabaco y restringir el caf.
Evitar el contacto con olores y sabores que desencadenen nuseas y vmitos.
Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes de nuseas y vmitos
durante el tiempo de la sintomatologa.
Evitar la deshidratacin.
Orientacin a la embarazada, que la emesis pasar espontneamente al final del primer trimestre del embarazo.
Vitamina B6 VO 300 mg, cada 8, 12 24 horas, dependiendo de la tolerancia.
1202
Hipermesis:
Realice tratamiento bajo hospitalizacin:
Suspender va oral por 24 a 48 horas.
Control de peso y diuresis diaria.
Hoja de balance hidroelectroltico.
Psicoterapia.
Tratamiento mdico, ver medidas especficas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Hidratacin parenteral: solucin fisiolgica + Ringer lactato y dextrosa al 5% 3.000 ml, goteo para 24 horas +
vitamina C 1 g ampolla + vitamina B6 2 ampollas en solucin + vitamina B1 100 mg (cubrir con plstico negro
para evitar su desnaturalizacin).
Metoclopramida ampollas de 10 mg IV cada ocho horas luego pasar a va oral cuando exista tolerancia.
En caso de desequilibrio hidroelectroltico suplir necesidades segn requerimiento (cloruro de potasio, bicarbonato de sodio, etc.).
Ranitidina 50 mg IV cada ocho horas por 24 48 horas y luego VO 150 mg cada 12 horas, o 300 mg cada 24
Hidrxido de aluminio y magnesio VO 15 ml cada ocho horas, en caso de acidez o PRN.
Descarte infeccin urinaria, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, hepatitis, lcera pptica, hgado graso del
embarazo, mola hidatiforme, para realizar tratamiento correspondiente.
Hiperemesis gravdica debe ser tratada en nivel II y III

de atencin porque requiere hospitalizacin.
CRITERIOS DE ALTA
Buen estado general de la embarazada.
Buena tolerancia oral a alimentacin.
Debe continuar control prenatal.
8. NUSEAS Y VMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO
Control y seguimiento en el nivel de atencin correspondiente.

Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud, sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, as como recomendaciones sobre la dieta.
Alimentacin de acuerdo a lo sealado en el punto medidas generales.
Control de signos de deshidratacin o prdida de peso.
Suplementacin de hierro durante tres meses.
Mantener la zona genital limpia y seca.
Higiene: lavado de manos y aseo genital.
Descanso y evitar levantar cosas pesadas.
Cundo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete das.
1203
CIE-10
O25
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DESNUTRICIN MODERADA Y GRAVE

DEFINICIN
Es la enfermedad producida por una ingesta inadecuada de alimentos en relacin a los requerimientos nutricionales
o a un defecto en la asimilacin de los mismos. Generalmente est asociada a deficiencia de incremento de peso
durante la gestacin, adems de una reduccin del crecimiento fetal.
La desnutricin materna suele asociarse con otros factores que pueden tener importantes efectos sobre el pronstico del embarazo. La variable principal es la pobreza. La ganancia de peso inadecuada durante el embarazo
repercute no slo en el peso del neonato sino en los indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente preconcepcional de nivel socioeconmico bajo.
Signos de sospecha:
Talla baja, por debajo de 145 cm.
Peso preconcepcional reducido.
Gran multiparidad (ms de cuatro hijas/hijos previos).
1204
Intervalo intergensico corto (menor de 24 meses).
Anemia severa.
ndice de masa corporal por debajo de 18,5 en la 20 semana de gestacin; para
el resto del embarazo refirase a las fichas tcnicas 1 y 2.
Deficiente ganancia de peso gestacional (< 500 g por semana).
Palidez de piel y mucosas (observe la palma de las manos, lengua y parte interna
de los prpados inferiores).
Decaimiento o fatiga (astenia).
Presencia de los siguientes signos de alarma:
Deficiente ganancia de peso gestacional.
Inapetencia.
Anemia persistente.
Retardacin del crecimiento fetal (valorado con medicin del fondo uterino y ecografa).
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Adems de los exmenes
del control prenatal:
Proteinemia.
Pruebas funcionales
heptica y renal.
Gabinete:
Examen ecogrfico
para control y crecimiento fetal.
TRATAMIENTO
Orientacin en alimentacin variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma fraccionada (quinua, smola,
trigo, avena, amaranto, leche dos vasos diarios, verduras verdes, espinaca acelga).
Multivitaminas, 1 comprimido cada da.
Aceite vitaminado, tres cucharadas dos veces al da (antes de las comidas ms abundantes), y segn tolerancia
2 a 3 veces por semana.
Sal fortificada con flor y yodo.
Si adems se diagnostica anemia, inicie tratamiento (ver protocolo de anemia).
Evale administracin de calcio.
9. DESNUTRICIN MODERADA Y GRAVE
CRITERIOS DE ALTA
Signos clnicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.).

Anemia moderada o severa.
Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de
peso gestacional, referencia a nivel III.
Aumento de peso.
Bienestar fetal.
Control y seguimiento en nivel I a la semana del alta.

Informe a la embarazada y sus familiares sobre:
El estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, as como recomendaciones sobre la dieta.
Alimentacin de acuerdo a lo sealado en el punto medidas generales.
Control de signos de deshidratacin o prdida de peso.
1205
10
CIE-10
O99.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

DEFINICIN
Es el hallazgo disminuido de hemoglobina en muestra de sangre perifrica, menor a la considerada normal, cifra
que vara segn la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada; esta situacin especial puede presentarse tambin en el puerperio.
ETIOLOGA
Fisiolgica: hemodilucin.
Fisiopatolgica:
Disminucin de la produccin
de hemoglobina o hemates.
Aumento en la destruccin de
glbulos rojos.
Prdida de sangre.
Patolgica:
Deficiencia de hierro, cido
flico o vitamina B12, B6 (ver
anemia seudo-perniciosa).
Multicarencial, pobre en ingesta
de protenas y vitaminas, frecuentemente producida por parsitos.
Enfermedad crnica o maligna.
Proceso inflamatorio.
Infeccin crnica
Sepsis.
Trastornos auto inmunes.
Microangiopata.
Enfermedad hemtica hemoltica.
Malnutricin crnica.
Exposicin txica.
FACTORES DE RIESGO
1206
Antecedentes de anemia crnica.

Bajo nivel socioeconmico y cultural.
Ingesta de alimentos pobres en hierro, cido flico y protenas.
Debilidad en los programas de suplementacin de hierro; de orientacin a la embarazada sobre la importancia
del consumo de hierro, problemas de distribucin y llegada real al consumo por parte de la embarazada.
Escasa motivacin en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
Escasa motivacin de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias gastrointestinales, abandono
del consumo.
Debilidad en los procesos de comunicacin, falta de materiales de informacin y otros.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
MANIFESTACIONES CLNICAS
Por el contenido de hemoglobina del glbulo rojo:

Dependiendo del grado de la anemia y el grado de afec Normocrmica.
tacin del estado general:
Hipocrmica.
Mareos o lipotimias, vrtigo.
Hipercrmica.
Cefalea.
Por el nivel de hemoglobina y de acuerdo a la altura a
Disnea.
nivel del mar:
Fatigabilidad.
Altura
Moderada (g/dl) Severa (g/dl)
Debilidad.
A nivel del mar
8-11
<a8
Taquicardia.
a 2.700 m
9,4-12,6
< a 9,4
Taquisfigmia.
a 3.800 m
11,0-14
< a 11
Palpitaciones.
a 4.000 m
11,4-14,4
< a 11,4
Sueo excesivo o insomnio.
a 4.500 m
12,4-15,4
< a 12,4
Soplo cardiaco sistlico.
Fuente: NBS/MSPS-02/2000.
10. ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Por momento de ubicacin:

Embarazo.
Puerperio.
No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de
las causas indirectas ms frecuentes de complicaciones,
desde infecciones por baja inmunidad, hasta cuadros
severos de complicacin materna y perinatal, como:
Choque hipovolmico.
Mayor incidencia de infecciones: urinaria y puerperal.
Retardo en cicatrizaciones.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Preeclampsia.
Placentacin anormal (deficiencia de folatos).
Agravamiento de insuficiencia pulmonar y afecciones cardiacas.
Bajo peso al nacer.
Sepsis puerperal y otros.
Palidez de piel y mucosas (labios, uas, palma de las

manos, parte inferior de los prpados).
Anorexia.
Laboratorio:
Hematocrito y hemoglobina (por
hemoglobinmetro y/o en sangre
perifrica).
Hemograma completo.
Glicemia.
VDRL/RPR/VIH.
EGO.
Hierro srico.
Ferritina srica.
Coproparasitolgico.
Gabinete:
Ecografa obsttrica.
Cardiotocografa, de acuerdo a
disponibilidad.
1207
Patologas hematolgicas de
diferente etiologa.
Anemia de otro origen y etiologa.
TRATAMIENTO
Nivel I de atencin: manejo ambulatorio.
Prevencin de la anemia durante el prenatal:
Se deben realizar controles peridicos de la hemoglobina durante el prenatal.
Pueden utilizarse hierro en forma de sal no inica: fumarato, gluconato u otros.
Anemia moderada: administrar tabletas de sulfato ferroso 200 mg con cido flico 0,40 mg, VO una vez al da
(para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a 90 das, VO. Debe tomarse con jugo de
limn u otro ctrico para aumentar su absorcin, no con t ni caf. Por la noche para evitar posibles molestias
gstricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a da por medio, o en forma semanal, puede mejorar el
cumplimiento de las tomas y puede ser bastante til para personas con trastornos gastrointestinales persistentes.
Anemia pseudo-perniciosa (macroctica hipercrmica): cido flico con sulfato ferroso 5/100 mg VO por da,
por 30 das.
Anemia multicarencial (macroctica hipercrmica):
Depende de su etiologa: antiparasitarios de eleccin.
Alimentos ricos en casena, cido flico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
Otras: de acuerdo a etiologa de base.
Referencia de la anemia severa al nivel II III.
Discrasias sanguneas de diferente orden.
Nivel de atencin II y III

Prevencin de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia moderada:
Anemia severa:
Hospitalizacin.
Monitoreo fetal.
Exmenes laboratoriales indicados.
Transfusin de sangre segura de acuerdo a criterio clnico y laboratorial.
Tabletas de sulfato ferroso 200 mg con cido flico 0,40 mg tres veces al da por 30 a 90 das, VO. Debe
tomarse con jugo de limn u otro ctrico para aumentar su absorcin, no con t ni caf.
Slo realizar transfusin sangunea, de paquete globular, cuando sea necesario, previo diagnstico de la causa de la anemia. Cuando existan signos premonitorios de dficit circulatorio o signo-sintomatologa premonitoria de choque (lipotimia, hipotensin, hipotensin ortosttica, taquicardia, pulso filiforme, sncope, otros). Para
la mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
Dotacin de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y sostenida, en dosis diaria o en
esquemas discontinuos, como el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el puerperio tardo y alejado.
Anemia pseudo-perniciosa (macroctica hipercrmica):
Acido flico con sulfato ferroso 5/100 mg por da, por 30 das.
Anemia multicarencial (macroctica hipercrmica):
Depende de su etiologa: antiparasitarios de eleccin.
Alimentos ricos en casena, cido flico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
Otras: de acuerdo a etiologa de base.
Anemia severa al nivel II III.

1208
Requerimiento de otros procedimientos de diagnstico.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro de anemia severa.
Niveles de hemoglobina aceptables de acuerdo a
criterio laboratorial y clnico.
Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
Resuelto el cuadro de anemia severa.

Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de la madre y del recin nacido.
Orientacin a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia: mareos, desmayos, signos de hipotensin
ortosttica, palidez extrema de cara y manos. Vigilancia cercana de la madre y compaa de los familiares en domicilio.
Orientar sobre la alimentacin que asegure consumo de vegetales verdes oscuros: espinaca, acelga, brcoli; cereales:
quinua, amaranto, avena, smola; carne roja como hgado, riones y ctricos de la poca. Es recomendable la ingesta
de una dieta adecuada en protenas: leche y sus derivados y aceites esenciales, o bien de alimentos fortificados.
Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los suplementos de hierro
y cuales los posibles efectos secundarios (gusto metlico, coloracin griscea de las heces, constipacin o
diarrea) y como contrarrestarlos.
Control peridico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamientos.
El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada previa al alta para orientar
sobre posibles medidas a tomar.
El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta ms all del puerperio tardo inclusive o puerperio
alejado (hasta el ao). En caso de anemia severa se deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante el
control puerperal a la semana, al mes, a los tres meses y al ao.
Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el prenatal, parto y puerperio.
Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3 horas antes del alta de la paciente.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O34.3
II III
INCOMPETENCIA TSMICO-CERVICAL (INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO)

DEFINICIN
Es la presencia de la dilatacin espontnea del crvix uterino, en ausencia de contracciones uterinas o hemorragia
en el segundo trimestre del embarazo, o a principios del tercero, situacin que permite el descenso y salida de las
membranas ovulares, a travs del orificio cervical externo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Gabinete:
Examen ecogrfico, con
transductor trans-vaginal,
se puede medir el crvix
para determinar signos
predictivos de incompetencia tsmico cervical:
Longitud del cuello:
menor a 3 cm.
Ancho del OCI:
Primer trimestre
ms de 1,5 cm.
Segundo trimestre
ms de 2 cm.
Protrusin de las
membranas en el canal cervical (funeling).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internacin transitoria:
Control de signos vitales y frecuencia cardiaca fetal.
Canalice va perifrica con cnula N 16 o de mayor calibre, solucin fisiolgica 1.000 ml.
Referencia oportuna bajo control de personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin: el objetivo es conservar el embarazo hasta su trmino o por lo menos hasta la viabilidad del feto.
Si hay actividad uterina, inhibir con:
Indometacina, un supositorio de 100 mg cada 24 horas por tres das (hasta las 32 semana) o,
Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas hasta la inhibicin de la actividad uterina.
Maduracin pulmonar con betametasona 12 mg IM diaria, 2 dosis (de las 24 hasta la 34 semana).
1209
Antecedente de varios abortos o partos recurrentes

Laboratorio:
Hemograma.
sin dolor.
Embarazo de curso normal en el que sbitamente se
presenta sensacin de cuerpo extrao, por la protru- Glicemia.
sin de la bolsa de aguas, seguida de contracciones Exudado vaginal.
Examen general de
uterinas y expulsin del feto.
Al examen ginecolgico en paciente embarazada se vaorina.
lora: el grado de dilatacin cervical (con las caractersticas VDRL o RPR, VIH.
ya descritas), la protrusin de las membranas ovulares,
formando un saco en forma de reloj de arena, que al menor estmulo o espontneamente se puede romper.
Al examen ginecolgico en paciente no embarazada
se valora: la apertura del OCI cuando deja atravesar
la buja de Hegar N 8 sin resistencia.
Practique la cervicometra por ultrasonografa.
Embarazada que presenta trabajo de parto con cerclaje debe ser referida a nivel II III.
Consiste en el cierre mecnico del istmo uterino mediante un cerclaje, bajo anestesia conductiva o regional: operacin de Mc Donald, con cinta de Mersilene.
Requisitos para realizar cerclaje durante el embarazo:
Gestacin entre las 14 y las 24 semanas.
Membranas ntegras.
Feto vivo normal (descartar anomalas fetales).
Descartar, en su caso tratar, flujo genital patolgico.
Preparacin vaginal previa (limpieza con solucin antisptica).
Reposo fsico y sexual.
Exmenes de laboratorio y gabinete.
Descartar ITS.
Tener entrenamiento en la tcnica quirrgica a realizar.
Momento para retirar el cerclaje:

Si no existen complicaciones, retirar la
cinta, entre las 37 y 38 semanas completas
o al inicio del trabajo de parto.
COMPLICACIONES
Ruptura prematura de membranas (puede alcanzar
hasta el 45%).
Prdida del embarazo relacionada con el procedimiento (hasta un 30%).
Infeccin, corioamnionitis.
1210 Desplazamiento de la sutura.
Distocia cervical en el momento del parto por formacin de banda fibrtica en el sitio del cerclaje.
Fibrosis y estenosis del cuello.
Complicacin anestesiolgica imprevista.
CRITERIOS DE ALTA
Diagnstico de incompetencia stmico.
Estabilidad post ciruga, sin complicaciones.

Ecografa obsttrica de control normal.
Control y seguimiento en el nivel II III a la semana del ALTA hasta la conclusin del embarazo.

Explicar a la paciente y familia las causas del problema, si es posible identificarlas, procedimiento a realizar, los
riesgos y posibilidades de xito (obtener consentimiento informado) y el tiempo aproximado necesario para el
tratamiento.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P05
II III
RETARDACIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL DESNUTRICIN FETAL)
DEFINICIN
La retardacin del crecimiento intrauterino fetal (RCIU), es una forma de desnutricin, manifestada mediante un
peso fetal estimado inferior al que le correspondera para la edad gestacional, este peso se encuentra por debajo
del percentil 10 de la curva de ganancia de peso fetal intrauterino.
EPIDEMIOLOGA
El RCIU surge como consecuencia de algn proceso mrbido capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de
crecimiento intrnseco del feto (preeclampsia, por ejemplo).
Los fetos con RCIU presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor que los fetos de peso adecuado
para su edad gestacional, y un riesgo siete veces mayor de asfixia intraparto.
CLASIFICACIN
RCIU tipo I: fetos simtricamente pequeos y que presentan relacin cabeza, abdomen y fmur normales.
RCIU tipo II: fetos que tienen permetro abdominal menor que la circunferencia ceflica y longitud del fmur.
RCIU tipo III: fetos que son asimtricos durante la evolucin del embarazo.
1211
DIAGNSTICO
Antecedentes de un nio previo, nacido pequeo

para su edad gestacional.
Nivel socioeconmico bajo.
Hbito de fumar, ingesta de alcohol y consumo de drogas.
Antecedente de rubeola materna durante el primer
trimestre del embarazo.
Embarazo mltiple.
Preeclampsia.
Se puede detectar con medicin seriada de la altura
uterina usando cinta mtrica flexible e inextensible
en cada control prenatal y comparndola con curvas,
patrones de crecimiento (carnet perinatal), para determinar la existencia de valores debajo del percentil
10, o sea determinar la discordancia entre semanas
de gestacin y crecimiento de la altura uterina.
Cuando se asocia altura uterina <P 10 y ganancia de
peso gestacional <P 25, se puede predecir RCIU con
una sensibilidad de 75%, por lo que requiere complementacin diagnstica por ecografa.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
RPR.
PR.
VIH.
Otros de acuerda al factor etiolgico.
Gabinete:
Pruebas genticas y cromosmicas.
Valoracin ecogrfica con 2 a 4 semanas de intervalo,
que evidencia un permetro abdominal fetal por debajo
del percentil 5 (deteccin de RCIU con una sensibilidad de 94% y especificidad cercana al 100%). Los
casos con sospecha de RCIU, excluidos el oligoamnios, el error de amenorrea, deben confirmarse por
ecografa para descartar los falsos positivos.
CRITERIOS CLNICOS
Escasa ganancia de peso materno, por debajo del

percentil 25.
Deteccin de anomalas cromosmicas y genticas
en productos previos o en el embarazo actual mediante determinacin de cariotipo y estudio gentico
(amniocentesis).
Antecedentes de enfermedades vasculares maternas
(hipertensin crnica, nefropatas).

Monitorizacin fetal.
Eco-Doppler obsttrico de arteria uterina cerebral
media del feto y umbilical, en centros que cuenten
con este servicio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Ante sospecha clnica de RCIU
referir a nivel II III.
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Manejo suplementario nutricional.
Administre cido acetilsaliclico 100 mg va oral cada 24 horas.
Viabilizar maduracin pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 semanas y menor a 35 semanas de gestacin) para prevencin del distrs
respiratorio en prematuros.
Interrupcin del embarazo en los siguientes casos:
Oligohidramnios, con 36 semanas de gestacin.
Alteracin del perfil biofsico.
Sufrimiento fetal.
Doppler obsttrico alterado.
1212
Cesrea de acuerdo a criterio mdico y a la edad gestacional.
Crecimiento deficitario de altura uterina en relacin a edad gestacional (por debajo del percentil 10 de la curva
de crecimiento del fondo uterino).
Escasa ganancia de peso materno (por debajo del percentil 25) a pesar de las medidas generales.
Reporte ecogrfico que demuestre falta de relacin entre la biometra y la clnica (FUM).
Requerimiento de manejo diettico para mejorar el estado nutricional materno, controlando el incremento de
peso materno.
Sospecha clnica de retardacin de crecimiento intrauterino.
Si por alguna razn la referencia se demora o no es posible: indique cido acetilsaliclico 100 mg va oral cada
24 horas, a partir de las 20 semana de gestacin.
Viabilice maduracin pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 semanas y menor a 35 semanas de gestacin)
para prevencin del distrs respiratorio en prematuros.
Recomiende a la madre horas adicionales de reposo en cama, durante el da.
CRITERIOS DE ALTA
Embarazo resuelto.
Buen estado general (signos vitales normales).
Correccin del estado de desnutricin materna.
Paciente en buen estado general, descartando RCIU.
Concluido el embarazo.
12. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL DESNUTRICIN FETAL)
OBSERVACIONES
No olvide obtener consentimiento informado.
Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA.
Orientacin sobre salud reproductiva y anticoncepcin.

Control prenatal de riesgo obsttrico en nivel II y III.

Explique a la familia:
Si es posible identificar las causas del problema.
Los procedimientos a realizar o realizados, sus riesgos y posibilidades de xito.
Comunique a la instancia social comunitaria sobre el problema que afecta a esta familia, especialmente si est
relacionado con la nutricin, respetando el derecho a la confidencialidad.
Alimentacin variada.
Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
1213
13
CIE-10
P55
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ISOINMUNIZACIN Rh (ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO)

DEFINICIN
Es el desarrollo de anticuerpos maternos contra antgenos de glbulos rojos fetales, como resultado del paso
de hemates Rh positivos del feto al torrente sanguneo de la madre Rh negativa, generando isoanticuerpos que
producen hemolisis de los hemates de la sangre fetal, durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto.
Dependiendo de la hemlisis puede ser leve, moderada y severa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Paciente no inmunizada:
En toda paciente que acude por primera vez al control prenatal se debe establecer el grupo sanguneo y Rh, en
caso de factor Rh negativo solicitar el grupo sanguneo y factor Rh del padre.
Paciente con Coombs indirecto negativo, repetir la prueba entre las 24 a 34 semanas. Si la prueba persiste
negativa, control rutinario y atencin de parto.
Paciente isoinmunizada: aquella que presenta titulaciones positivas de Coombs indirecto sin importar la titulacin:
1214 Si la prueba es positiva, estudio genotpico paterno y Rh fetal en plasma materno, de preferencia antes de las
28 semanas.
Con titulaciones mayor o igual 1/128 (15 U/ml) eco-Doppler y anticuerpos maternos cada dos semanas:
Controles estables hasta la finalizacin del embarazo a las 36 semanas.
Realizar maduracin pulmonar de acuerdo a protocolo.
En presencia de ascitis, transfusin intrauterina o finalizacin del embarazo por encima de las 32 semanas.
Valorar cordocentesis antes de las 32 semanas.
Con titulaciones menores a 1/128, eco-Doppler y anticuerpos maternos, cada cuatro semanas. En presencia
de ascitis, transfusin intrauterina o finalizacin del embarazo por encima de las 32 semanas. Ante controles
estables finalizacin al trmino del embarazo.
Adems investigar:
Antecedentes obsttricos:
Abortos.
Embarazo ectpico.
Partos y edad de finalizacin.
Antecedentes de muertes fetales intrauterinas.
Hidrops fetalis en embarazos anteriores.
Antecedente de anemia fetal neonatal grave.
Antecedentes neonatales:
Ictericia neonatal.
Fototerapia o exanguinotransfusin.
13. ISOINMUNIZACIN Rh (ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO)

Antecedentes
en el embarazo actual:
de anticuerpos maternos por prueba de Coombs indirecto.
Morfometra alterada del feto.
Alteracin de la placenta (estudio ecogrfico).
Monitorizacin cardiotocogrfica alterada.
Alteracin de la velocimetra de la arteria cerebral media: velocidad mxima, menor a 1,5 U Mo M (mltiplos
de la media).
Nivel
Considerar las siguientes seales de alarma:

Elevacin significativa de la titulacin de anticuerpos en el momento del control de laboratorio (test de Coombs
indirecto en la madre).
Elevacin de los valores densidad ptica 450 nm. en la grfica de Liley o tendencia ascendente en sta.
Signos ecogrficos: ascitis fetal, derrame pericrdico, hepatomegalia y edema placentario.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh del padre.
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh de la
madre.
Test de Coombs indirecto.
Glucemia.
Gabinete:
Valoracin ecogrfica fetal.
Espectrofotometra de lquido amnitico.
Ecografa obsttrica estructural.
TRATAMIENTO
1215

Nivel I
Cuando se determina Rh (-) materno, refiera a la paciente al nivel II III.
2. Madre factor Rh negativo isoinmunizada (nivel II y III con terapia intensiva neonatal):
Antecedente de primer embarazo isoinmunizado y sin historia de eritroblastosis fetal.
Dosifique titulacin de anticuerpos en la primera visita y luego cada cuatro semanas. Si los ttulos de anticuerpos siempre estn por debajo del nivel crtico, entonces proceda a un parto a termino y se esperar un recin
nacido normal o levemente afectado.
Nivel II y III
Debe considerar las siguientes situaciones:
1. Madre factor Rh negativo no isoinmunizada:
Realice despistaje de anticuerpos en la semana 28 (test de Coombs indirecto).
Si las pruebas de anticuerpos continan negativas:
Administre inmunoglobulina anti D, en la semana 28 (hasta las 34 semanas), 300 mcg, IM.
Con RN Rh (+) administre una segunda dosis en el posparto inmediato, dentro las primeras 72 horas, 300 mcg IM.
Administre inmunoglobulina anti D 300 mcg, IM en las siguientes circunstancias:
Trauma obsttrico.
Sospecha de hemorragia transplacentaria.
Pacientes a las que se realiza procedimientos de DIAGNSTICO invasivo.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme o aborto.
Test de Coombs directo en sangre de cordn (cordocentesis).
Si los ttulos de anticuerpos estn por debajo del nivel crtico hasta las 32 semanas y luego se elevan significativamente a las 36 semanas, se efecta amniocentesis. Luego se realiza la lectura en espectrofotmetro a una
densidad ptica de 450 nanmetros, cuyo resultado se aplica a la grfica de Liley.
Se realiza amniocentesis para determinar el ndice lecitina/esfingomielina o caso contrario test de Clemens para
valorar maduracin pulmonar fetal.
Si los pulmones fetales estn maduros, entonces se procede al parto.
Si los pulmones fetales estn inmaduros con bilirrubina elevada (grfica de Liley), se realiza maduracin de los
pulmones con betametasona 12 mg IM por 2 das y luego se procede al parto.
Caso contrario se podr efectuar transfusin intrauterina dependiendo de las condiciones y disponibilidad institucional del nivel III.
Si los pulmones fetales estn inmaduros con bilirrubina baja (grfica de Liley), se podr repetir amniocentesis
en una semana.
Control del embarazo con anlisis del lquido amnitico y cordocentesis fetal (para dosificar hematocrito, hemoglobina fetal, grupo y factor Rh fetal, test de Coombs directo en la muestra de sangre y recuento de reticulocitos para determinar la necesidad de una transfusin intrauterina).
Transfusin sangunea intrauterina en unidades de fisiopatologa fetal.

Cesrea de acuerdo a indicacin obsttrica o perinatal.
Paciente con Rh (-).
Paciente isoinmunizada.
1216
Paciente con factores de riesgo graves.
Ver criterios clnicos.
Concluido el embarazo.
Solucionado el cuadro de origen.
Buen estado general de la madre y el recin nacido.

En caso de un prximo embarazo esta paciente debe ser referida inmediatamente a un nivel II y/o III.
Explique a la embarazada acerca del problema que presenta y su condicin fsica.
Procedimientos a ser realizados as como los riesgos y beneficios.
Las primigrvidas con incompatibilidad Rh deben dar a luz en establecimientos de nivel II y III de atencin.
Orientacin sobre planificacin familiar.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O42
I II III
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

DEFINICIN
Es la ruptura espontnea de las membradas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto en cualquier edad
gestacional, incluso una hora antes del mismo.
FACTORES DE RIESGO
Deficiencias nutricionales (que predisponen a una
estructura anormal del colgeno).
Hbito de fumar.
Antecedentes de RPM.
Cervicovaginitis (por ITS, incluyendo gonorrea, trichomoniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis
por estreptococo beta-hemoltico).
Incompetencia stmico cervical.
Intervenciones sobre el crvix.

Cerclaje de urgencia.
Amniocentesis.
Hemorragia genital del 2 y 3 trimestres.
Polihidramnios.
Enfermedad del tejido conjuntivo (sndrome de EhlerDanlos).
Infeccin urinaria o bacteriuria asintomtica.
DIAGNSTICO
Antecedente de eliminacin involuntaria del lquido

amnitico por genitales; se incrementa con los esfuerzos o movimientos, puede ser continua o intermitente y en cantidades variables.
Disminucin del volumen y altura uterina. Las
partes fetales se pueden palpar con facilidad y son
prominentes, si la eliminacin de lquido ha sido
importante.
Presencia o no de actividad uterina.
Al examen genital: con espculo, comprobar la salida
de lquido por el orificio cervical externo; si ste no
fluye en forma espontnea se puede presionar el
fondo uterino para forzar su salida o, la maniobra de
Valsalva.
Seales de alarma:
Eliminacin de lquido transvaginal.
Fiebre.
Malestar general.
Leucocitosis (nota: la utilizacin de corticoides
puede causar leucocitosis).
Protena C reactiva positiva, que indican posibilidad
de infeccin materna (corioamnionitis).
Eliminacin de lquido meconial.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Glicemia.
RPR.
PR, VIH.
Cultivo y antibiograma de acuerdo a criterio mdico.
Prueba de PH (papel de nitrazina).
Test de cristalizacin: frotis de supuesto lquido en un
portaobjetos, al observar con el microscopio corriente, se ve imagen en helecho, esta caracterstica puede desaparecer despus de seis horas de la ruptura,
dando prueba negativa.
Protena C reactiva.
Gabinete:
Ecografa obsttrica.
Eco-Doppler.
1217
CRITERIOS CLNICOS
COMPLICACIONES
Infeccin ovular.
Corioamnionitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internacin transitoria para:
Control de signos vitales y temperatura materna.
Control del latido cardiaco fetal.
Evaluacin de la dinmica uterina.
Realice una sola vez tacto vaginal con guante estril.
En embarazo menor a 34 semanas, administre:
Para maduracin pulmonar betametasona 12 mg IM dosis inicial.
Antibiticos: dosis inicial de eritromicina, 500 mg VO o amoxicilina 1 g IM.
Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con acompaamiento de personal de salud.
Embarazo de 36 semanas o ms, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata.
Embarazo de 36 semanas o ms, en trabajo de parto activo (5 cm o ms de dilatacin):
Realice la atencin de parto respetando las condiciones obsttricas (ausencia de contraindicaciones) y de
bioseguridad.
Antibioticoterapia: eritromicina, 500 mg VO cada seis horas o amoxicilina 1 gr. IM cada ocho horas, por el tiem1218
po que sea necesario.
Nota: se realiza la inducto-conduccin slo en nivel II y III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin y aplique las medidas generales descritas en el nivel I. Realizando adems:
Test de cristalizacin.
Test de pH en contenido vaginal.
Ecografa.
Leucograma, PCR, VES en forma diaria (para diagnstico subclnico de infeccin).
Manejo de la maduracin pulmonar; cuando el embarazo es menor a 35 semanas administre sulfato de betametasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, 2 dosis.
Canalice va venosa perifrica, con solucin fisiolgica 1.000 ml para mantenimiento de va (PMV).
Administre antibioticoterapia por siete das como mnimo en base a una de las siguientes alternativas: amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada 8-12 horas o eritromicina (en caso de alergia a betalactmicos) VO 500 mg cada seis horas.
Cuando el embarazo es menor a 35 semanas de gestacin, induzca maduracin pulmonar con sulfato de betametasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, dos dosis.
Cuando el embarazo es mayor a 35 semanas de gestacin interrumpa el embarazo, de acuerdo a las condiciones obsttricas, eligiendo inducto-conduccin o cesrea.
En caso de inicio espontneo de trabajo de parto, atienda el mismo de acuerdo a norma de atencin del parto.
Cesrea de acuerdo a criterio clnico e indicacin obsttrica.
14. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
CRITERIOS DE ALTA
Del nivel I:
Embarazo menor a 36 semanas de gestacin.
Ruptura de ms de seis horas de evolucin, efecte
tratamiento de pre referencia.
Accidentes obsttricos (prolapso de cordn, procidencia de partes fetales, entre otros).

Paciente afebril.
Puerperio sin complicaciones.
Control y seguimiento posparto en nivel I a la semana
del alta.

Explique a la embarazada sobre su estado de salud y autocuidado que debe realizar, nutricin, higiene, lactancia materna, insercin laboral, salud sexual y reproductiva.
Cuidado del entorno ambiental y familiar con enfoque intercultural.
Descanso, reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
Explicar signos de peligro del puerperio:
Dolor perineal o dolor en regin de sutura o salida de pus.
Aumento de volumen: edema, hematoma.
Dehiscencia de sutura.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
1219
15
CIE-10
O41.0
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OLIGOHIDRAMNIOS
DEFINICIN
Es la disminucin en cantidad del lquido amnitico in tero, durante el embarazo, de causa multifactorial, asociada
a veces a patologa concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGA
Causas maternas:
Causas ovulares:
Hipertensin arterial preexistente.
Patologas amniticas (amnios
Hipertensin inducida por el embarazo.
nodoso por ejemplo).
Nefropata.
Insuficiencia tero placentaria.
Diabetes mellitus.
Ruptura prematura de mem Hipertiroidismo.
branas.
Infecciones genitales, ITS y TORCH.
Amnionitis.
Causas fetales:
Malformacin del tracto urinario
fetal: (agenesia, displasia renal,
o vesical, obstruccin del drenaje
urinario fetal, ausencia de urteres o atresia).
FACTORES DE RIESGO
1220
Antecedentes de partos
prematuros.
Violencia intrafamiliar.
Accidentes y traumatismos.
Patologas sobre agregadas.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Moderado:
Si el ndice de lquido amnitico (ILA) es de 3 a 6.
Severo:
Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de lquido amnitico de 2 cm o menos en todo el
contenido uterino).
Manifestaciones clnicas:
Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la madre, salvo la ruptura
prematura de membrana, que ocasiona oligohidramnio agudo despus de la prdida involuntaria de lquido por genitales.
Disminucin o falta de crecimiento de la altura uterina.
Palpacin directa de las partes fetales.
Hipoactividad fetal.
Especuloscopa con maniobra de Valsalva para descartar ruptura de membranas.
Laboratorio:
Investigacin TORCH.
Pruebas de funcin
renal.
Gabinete:
Ecografa.
Edad gestacional
dudosa.
bito fetal.
Ruptura prematura de
membranas.
Retardo de crecimiento
intrauterino.
15. OLIGOHIDRAMNIOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I
Referencia al nivel II III, ante sospecha clnica o por
hallazgos ultrasonogrficos.
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Monitoreo fetal.
Exmenes laboratoriales indicados.
Segn criterio mdico: parto o cesrea.
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha de oligohidramnios.
Requerimiento de otros procedimientos de diagnstico feto-maternos.
Resuelto el cuadro por parto o cesrea.

Resuelto el cuadro.

Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles complicaciones. Que el seguimiento, control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del recin nacido/nacida.
Orientar a la comunidad sobre la importancia de los controles prenatales.
1221
16
CIE-10
O44
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA

DEFINICIN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo producida por la insercin baja de la placenta en el segmento uterino,
que puede llegar hasta el borde del orificio interno del cuello uterino o cubrirlo parcial o totalmente, que puede producir hemorragia antes o durante el trabajo de parto, pudiendo ser: lateral, marginal, oclusiva parcial y oclusiva total.
FACTORES DE RIESGO
Multiparidad.
Paciente aosa.
Cesrea previa.
Endometritis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hemorragia intempestiva, roja rutilante, indolora, de la
segunda mitad del embarazo, de diferente magnitud, segn el nivel de su implantacin y la edad del embarazo1.
Cuando la placenta es marginal, un episodio hemorrgico ms o menos importante puede estar precedido de prdidas menores.
1222 Sospecha, por la ubicacin baja del soplo placentario
a la auscultacin o una presentacin fetal alta.
Hallazgo casual a partir de un estudio ecogrfico.
No olvide obtener consentimiento informado.
Informar y orientar a la familia sobre la necesidad
potencial de donadores de sangre.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Examen general de
orina.
Glicemia.
RPR.
PR, VIH.
Gabinete:
Ecografa.
CTG.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nivel II y III
Ante sospecha clnica refiera al nivel II III. Aplique
Solicite apoyo del personal de salud.
Evite tactos vaginales (pueden provocar ms hemorragia).
tratamiento de pre referencia:
Controle signos vitales cada 15 minutos.
Confirme el diagnstico por ecografa.
Canalice va con solucin fisiolgica 1.000 ml a 60
Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo (DLI).
En embarazos entre 22 y 28 semanas, realice cesrea
gotas por minuto.
No olvide cuantificar la prdida hemorrgica
siempre y cuando est comprometida la salud de la madre.
para proporcionar informacin al personal de salud

Entre 29 y 35 semanas procure mantener el embarahasta/al llegar al establecimiento de referencia.
zo con el fin de lograr la maduracin pulmonar fetal,
En caso de hemorragia masiva aplique norma de
a menos que la hemorragia comprometa la vida de la
choque hemorrgico de la embarazada.
madre. Realice la maduracin con betametasona IM
Ante diagnstico ecogrfico de placenta previa refiera
12 mg/da hasta 2 dosis. Utilice dosis de refuerzo en
de inmediato.
gestaciones menores a 32 semanas.
1
El sistema de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna muestra que la primera hemorragia de la placenta previa produce defunciones maternas como consecuencia de un primer episodio.
16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA
Evale la vitalidad fetal cada media hora (FCF).

Ante la posibilidad de que adems exista acretismo placentario o hemorragia incoercible del lecho placentario, se
debe tener todo dispuesto para histerectoma obsttrica.
Prevea la posibilidad de una atona uterina postcesrea (expectacin armada).
COMPLICACIONES
Choque hipovolmico.
Acretismo placentario.
Hemorragia posparto.
Sndrome de Sheehan.
Sufrimiento fetal agudo.
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Muerte perinatal y/o

muerte materna.
Nivel II y III
Cesrea de acuerdo a criterio mdico.
CRITERIOS DE ALTA
Por diagnstico ecogrfico de placenta previa.

Sospecha clnica con hemorragia genital indolora.
Conclusin del embarazo.

Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
1223

La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y permanente sobre la situacin,
posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realiz.
Habitualmente los interesados quieren conocer los orgenes del problema; puede explicar sobre los factores
influyentes tales como multiparidad, embarazada aosa, antecedentes de cesrea previa o de endometritis, o
que no es posible identificar una causa predisponente.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Orientacin sobre anticoncepcin posparto.
17
CIE-10
O45
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
DEFINICIN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, producida por la separacin parcial o total de la placenta normalmente implantada, acompaada de hemorragia. Este evento ocurre en cualquier momento de la segunda mitad del
embarazo, inclusive durante el trabajo de parto (antes del alumbramiento). La complejidad del cuadro clnico est
en directa relacin con el grado de desprendimiento placentario.
CRITERIOS CLNICOS
Hemorragia genital de cantidad variable, oscura con

o sin cogulos, de evolucin progresiva.
Dolor abdominal sbito, severo y persistente (secundario a la hipercontractilidad uterina).
Hiperdinamia uterina (hipertona y aumento de la
contractilidad).
Compromiso del estado general (hipotensin, taquicardia, anemia, choque).
1224
Equimosis, gingivorragias (trastornos de coagulacin,
CID).
Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u bito).
Laboratorio:
Gabinete:
Ecografa obsttrica.
Hemograma.
Grupo sanguneo y
Cardiotocografa (CTG).
Perfil biofsico.
factor Rh.
Eco-Doppler.
sangunea.
Fibringeno ante disponibilidad.
Glicemia.
Pruebas de funcin
renal y heptica.
RPR.
PR-VIH.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de hipertensin: HIE,
hipertensin crnica.
Antecedente de traumatismo
directo o indirecto.
Uso de oxitcicos, induccin con
soluciones hipertnicas, mates
caseros y otros.
Anemia.
Desnutricin crnica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Control y registro de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal.
Canalice va o vas perifricas con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie solucin fisiolgica o Ringer normal 1.000 ml.
Reposo en decbito lateral izquierdo.
Control de diuresis por sonda vesical.
Evale el proceso de coagulacin junto a la cama. La falta de cogulo despus de siete minutos (tubo de ensayo boca abajo) o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata. Realice esta prueba cada
cuatro horas, entre la hospitalizacin y la resolucin del problema.
17. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
Refiera inmediatamente bajo control del personal de salud a nivel II III.

Durante el traslado, controle y registre los signos vitales de la paciente, latido cardiaco fetal, intensidad de la
hemorragia genital y su estado de conciencia.
En caso de parto inminente: mantenga reposicin de lquidos de acuerdo a la presin arterial materna. Atienda
el parto y el alumbramiento.
Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos, inclusive con la aplicacin del manejo activo del tercer perodo
del trabajo de parto, proceda a la extraccin manual de placenta segn norma.
Si existe hipotona y hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al nivel II III segn el
lugar y las circunstancias.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Realice operacin cesrea independientemente de la edad gestacional. Si es bito fetal por va vaginal de
preferencia.
Si se presenta hipotona una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento convencional, realice histerectoma obsttrica o aplique el protocolo para manejo de la atona uterina posparto.
1225
Nivel II y III
El esquema de tratamiento est en relacin con la gravedad del cuadro clnico.
Hospitalice a la embarazada, en sala, cuidados intermedios o UTI, a requerimiento y segn disponibilidad.
Control y registro permanente de signos vitales maternos y condiciones fetales.
Reposo en decbito lateral izquierdo.
Control de diuresis por sonda vesical.
No realice el examen vaginal en esta etapa.
Si la hemorragia es leve a moderada (la madre no est en peligro de choque inmediato).
Si las contracciones son deficientes en perodo expulsivo, conduzca y atienda el parto.
Si el crvix es desfavorable (firme, grueso y cerrado) realice cesrea.
El curso de la accin depende de la frecuencia cardiaca fetal:
Si la FCF es normal, rompa las membranas con amnitomo, con la finalidad de favorecer al NO desprendimiento de la placenta.
Si las FCF es anormal, menor a 100 o ms de 180 latidos por minuto, viabilice el parto vaginal rpido, si se
encuentra en perodo expulsivo; de no ser posible realice cesrea de inmediato.
Si sospecha de choque, canalice una va o vas con brnula N 16 de mayor calibre y administre solucin de
Ringer lactato 1.000 ml a goteo continuo o a chorro.
Canalice segunda va con brnula N 16 o de mayor calibre con solucin fisiolgica 1.000 ml para mantenimiento de va.
Observe la evolucin clnica, que muchas veces responde favorablemente con la remisin del cuadro hemorrgico.
En caso necesario administre transfusin de paquete de sangre segura.
Solicite pruebas de laboratorio, pruebas de coagulacin sangunea, fibringeno y otros.
Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos no obstante la aplicacin del manejo activo y adems persiste
la hipotona uterina, proceda a la extraccin manual de placenta segn norma.
En caso de sndrome de Couvelaire avanzado, histerectoma sub total.
En caso de CID manejo en UTI.
Ante hemorragia abdominal persistente, valore la posibilidad de empaquetamiento abdominal.
El tero de Couvelaire no es indicacin absoluta de histerectoma; si se lo encuentra durante la cesrea, considerar la histerectoma solamente si no hay respuesta a la oxitocina.
Para administracin de productos sanguneos seguros, segn disponibilidad:
Sangre fresca total.
Plasma fresco congelado 15 ml/Kg.
Glbulos rojos concentrados.
Crioprecipitados para reemplazar fibringeno.
Concentrado plaquetario.
COMPLICACIONES

Atona uterina con sndrome de Couvelaire.
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha diagnstica de abruptio placentario,

referencia a nivel II III de acuerdo a complejidad del
cuadro.

Sndrome de Sheehan.
Muerte materna.
Muerte perinatal.
Luego de concluido el embarazo, con paciente en

buen estado general.
Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
1226

La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rpida sobre la situacin, posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
Hay que obtener el consentimiento informado (ver protocolo).
Habitualmente los interesados quieren conocer los orgenes del problema. Puede tratarse de una embarazada
hipertensa, o de una que sufri trauma abdominal.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
18
CIE-10
O60
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)

DEFINICIN
Presencia de contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad, con modificaciones cervicales, a partir de
la semana 22 a la 37 semana de gestacin.
Parto pre termino anterior.
Infeccin urinaria no tratada.
Incompetencia stmica-cervical.
Gestacin mltiple.
Trastornos hipertensivos en el
embarazo.
Malformaciones congnitas.
Adolescencia materna.
Hbitos: tabaco, alcohol, drogas
ilcitas.
Infecciones de transmisin sexual,
TORCH.
Caries dental.
Traumas.
Complicaciones maternas.
Patologas asociadas al embarazo.
Cervicitis.
Baja estatura y bajo peso habitual.
Ganancia de peso durante el
embarazo menor de 7 Kg.
Desnutricin y/o anemia.
Corioamnionitis.
Metrorragias frecuentes.
Intoxicacin por organofosforados.
Factores psicgenos.
Analfabetismo.
Ms de dos abortos en el primer
trimestre.
Placenta previa.
Abruptio placentario.
Antecedente de muerte fetal.
Polihidramnios u oligohidramnios.
Anomalas y tumores uterinos.
Ciruga previa del crvix (cono
cervical).
Ingesta de mates caseros oxitcicos.
1227
DIAGNSTICO
Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestacin:

Riesgo de parto pre trmino:
Cervicometra transvaginal 20 mm.
Bishop 6.
Fibronectina (+).
Trabajo de parto pre termino inicial:
Dolor lumbosacro.
Dolor abdominal (bajo y alto).
Sensacin opresiva en regin genital.
Prdida de moco o lquido por los genitales.
Contracciones uterinas (ms de nueve por hora).
Modificaciones cervicales: borramiento 50% y
dilatacin 3 cm.
Trabajo de parto pre termino establecido:
Contracciones uterinas regulares dolorosas y palpables: 2 o ms contracciones en 10 minutos, de
30 segundos de duracin.
Modificaciones cervicales: dilatacin 4 cm y
borramiento 50%.
Laboratorio:
Hemograma, grupo de sangre y factor Rh.
PCR.
Glicemia.
RPR.
PR-VIH.
Examen de flujo genital.
Pruebas de bienestar fetal.
Prueba de maduracin pulmonar (test de Clements).
Exmenes especficos de acuerdo a patologa agregada, si existiese.
Urocultivo de acuerdo a disponibilidad.
Cultivo de lquido amnitico de acuerdo a disponibilidad.
Fibronectina fetal > 50 ng/ml (producida por el desprendimiento de membranas y/o decidua), de acuerdo a disponibilidad.
CRITERIOS CLNICOS
Verifique:
Gabinete:
Contracciones uterinas que aumentan en intensi Ecografa, para verificar edad gestacional y la predad, frecuencia y duracin.
sencia de anomalas congnitas, maduracin placen Cuello en borramiento y dilatacin progresiva.
taria, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico
Inminencia de trabajo de parto con producto prematuro.
fetal (PBF).
Ecografa transvaginal para medir el crvix y determinar signos predictivos de parto pre termino:
Longitud del crvix <25 mm.
Dilatacin del OCI >5 mm (antes de las 30 semanas).
Tunelizacin del OCI.
Grosor de la pared anterior del segmento inferior a 7 mm.
Cardiotocografa externa (CTG).
TRATAMIENTO
Nivel I
Establezca la edad gestacional.
Valore la capacidad del establecimiento y la distancia hasta el hospital de referencia.
Refiera en forma inmediata a establecimiento de nivel II III de acuerdo a complejidad del cuadro.
Si se decide detener la amenaza, entonces indique:
1228
Reposo absoluto.
Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales.
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
Administre:
Diazepam VO 5 mg cada 12 horas.
Indometacina VR 100 mg por cada 24 horas por tres das, EN EMBARAZOS MENORES A 32 SEMANAS.
Betametasona sulfato IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) cada 24 horas, por dos das, en embarazos de 24 y 34
semanas, embarazos menores a 24 semanas, aplique dosis de refuerzo.
Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas, para tocolisis (medicamento de eleccin).
El pronstico fetal est relacionado con la capacidad resolutiva en la atencin neonatal, por lo tanto es conveniente evaluar con oportunidad tanto esa capacidad como el riesgo materno-fetal, si los recursos son insuficientes para el manejo adecuado de ellos, refiera al nivel de mayor complejidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Determine la edad gestacional.
Identifique factores predisponentes.
Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales cada 15/20 minutos, en fase
aguda, cada hora, cada 2 y cada 4 horas de acuerdo a necesidad.
Reposo absoluto en DLI.
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos, registre en hoja de monitoreo.
18. AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
tero inhibicin:
Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas o ritodrine parenteral diluyendo 1 ampolla de 50 mg (5 ml) en 500 ml de
solucin glucosada al 5%, canalice va con brnula N 16 o de mayor calibre y administre la solucin preparada a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 minutos hasta conseguir el
efecto deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Disminuir goteo si la frecuencia cardiaca materna es
igual o mayor a 110 latidos por minuto. Al cabo de seis horas de haber cesado las contracciones y media hora
antes de retirar la solucin, administre nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas.
Indometacina VR 100 mg, 1 supositorio/da, por tres das, para embarazos menores a 32 semanas.
Diazepam VO 5 mg cada 12 horas por 1 a 2 das.
Betametasona IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) STAT, luego cada 24 horas por 2 dosis entre las 24 y 34 semanas. Gestaciones menores de 32 semanas requieren dosis de refuerzo.
Realizar revisin de cavidad uterina despus del parto.
Si remiten los signos, contine la vigilancia por tres das.
Tenga en cuenta la posibilidad de hemorragia posparto por el empleo de tocolticos.
Contraindicaciones para el uso de tocolticos:

Dilatacin cervical mayor de 4 cm (trabajo de parto pre termino en evolucin).
Ruptura prematura de membranas (excepto en el nivel III, si se considera conveniente).
Diabetes descompensada.
Feto muerto.
Preeclampsia severa o eclampsia.
Retardacin de crecimiento intrauterino.
Anomala congnita incompatible con la vida.
Abruptio placentario.
Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el procedimiento a realizar, y los riesgos.
Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto con control continuo durante las
primeras 24 horas.
Informe que el riesgo para el recin nacido es alto y que las condiciones de sobrevida son crticas si nace,
especialmente con una edad gestacional de 32 semanas o menos.
Oriente a la madre para que controle los movimientos fetales, frecuencia de las contracciones uterinas y presencia de lquido por la vagina.
Toda mujer gestante entre 24 y 34 semanas de embarazo con riesgo de nacimiento prematuro debe recibir
betametasona para maduracin pulmonar de acuerdo a esquema establecido.

Toda amenaza de parto prematuro una vez iniciado el

tratamiento tocoltico debe ser referido al nivel II III
de atencin.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de contracciones uterinas y cuello uterino
posterior, formado y cerrado.
Valoracin fetal adecuada.
Resuelto el cuadro clnico o parto referir a primer nivel con sus indicaciones.
1229

Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia, vasodilatacin, hipotensin, nuseas, vmitos, escalofros.
El parto pre termino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal importante, por lo que la deteccin precoz de las embarazadas de alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes) constituye el pilar
de la prevencin.
El control prenatal es el momento adecuado para detectar factores predisponentes y atacar los modificables (tratamiento de la infeccin urinaria, control adecuado de la hipertensin arterial gestacional, vigilancia de la ganancia de peso, tratamiento de las infecciones crvico-vaginales, limitacin parcial o total de actividades fsicas, etc.).
1230
19
CIE-10
P20
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SUFRIMIENTO FETAL PRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIN
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto, caracterizado por hipoxia con acidosis metablica.
FACTORES DE RIESGO
Circular de cordn.
Nudos verdaderos.
Prolapso de cordn.
Anemia severa.
Alteraciones de la contraccin uterina (taquisistolia,

hipersistolia, hipertona).
DPPNI.
Diabetes mellitus.
Cardiopatas.Shock e
hipotensin materna.
Inmunizacin Rh.
Sepsis.
Prematuridad.
Medicamentos: oxitocina, anestsicos, betamimticos.
DIAGNSTICO
De sospecha diagnstica:
Lquido amnitico meconial.
Alteraciones de la FCF1.
Bradicardia.
Dips II.
Dips variables repetidos.
Ritmo silente.
Taquicardia, especialmente si se acompaa de prdida de la variabilidad.
Laboratorio:
Hemograma.
Coagulograma.
Glicemia.
Urea, creatinina.
Medicin del estado
cido-base fetal: microtoma de sangre de la
calota fetal.
De seguridad diagnstica:
Alteracin del equilibrio cido-base fetal en la que el
pH es menor a 7,20 en ausencia de acidosis materna.
Gabinete:
Ecografa.
Velocimetra Doppler.
Monitoreo electrnico
fetal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Coloque a la paciente en decbito lateral izquierdo.
Realice tacto vaginal para asegurar que no hay procbito o prolapso de cordn.
El tacto adicionalmente servir para tomar decisin si el parto se prev a corto o largo plazo.
Ante sospecha clnica refiera al nivel II III.
Aplique tratamiento de pre referencia:
Control de signos vitales y FCF cada 15 minutos.
Canalizacin de va venosa con solucin glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
1
Existe evidencia que sugiere que el rango de la FCF normal durante el trabajo de parto est entre 100 y 180 latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones despus
de las contracciones, el pH de la sangre arterial es normal en la mayora de los bebs que nacen con FCF en el rango de 100-120 o de 160-180. Por lo tanto para evitar
cesreas innecesarias en casos de fetos saludables que aparentemente se encuentran con prdida del bienestar fetal, se ampli el rango de la FCF normal a entre 100 y
180 latidos por minuto. OMS. IMPAC. 2002; pgina S-101.
1231
CRITERIOS CLNICOS
Nivel II y III
Comunique al servicio de pediatra.
Canalice va con solucin glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
En lo posible determine el factor etiolgico del problema:
Si hay sangrado con dolor intermitente o constante sospeche de desprendimiento de la placenta.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor) administre antibiticos como para amnionitis.
Verifique la presencia de procbito o prolapso de cordn.
Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema.
Suspenda la oxitocina si la est administrado.
Interprete el resultado del equilibrio cido base fetal:
pH > 7,25: normal.
pH 7.2-7,24: es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal.
pH: menor de 7,2 es indicativo de hipoxia y acidemia fetal (confirma la prdida del bienestar fetal), finalice la
gestacin por la va ms rpida.
Realice tacto vaginal para tomar decisin si el parto se prev a corto o largo plazo:
Si el cuello est con dilatacin completa y en III plano de Hodge realice frceps.
Si el cuello no est dilatado o la cabeza est por encima del III plano de Hodge, realice cesrea.
Si el lquido meconial es espeso y el parto es a largo plazo realice cesrea.
Si el parto es a corto plazo en lo factible realice amnioinfusin para disminuir el riesgo de aspiracin de meconio.
1232 Ante la persistencia de un trazo indeterminado, anormal y careciendo de test de pH de cuero cabelludo, realizar
cesrea.
COMPLICACIONES
Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral asociada o no a retardo mental, cuadriplejia espstica o parlisis discintica.
Muerte fetal o neonatal.
Nivel II y III
Cesrea de acuerdo a criterio mdico.
Sospecha clnica de prdida del bienestar fetal.
CRITERIOS DE ALTA
Conclusin del embarazo.
Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
19. SUFRIMIENTO FETAL PRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Debe informarse, a la embarazada y su familia, en forma clara, oportuna y permanente, sobre la situacin, posibles complicaciones en la madre, el feto y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realiz.
Habitualmente los interesados quieren conocer los orgenes del problema, puede explicar sobre los factores
influyentes tales como distocias dinmicas, trabajo de parto prolongado, circular de cordn, DPPNI.
Indicaciones de alimentacin variada.
Higiene: lavado de manos y aseo permanente de la zona genital, mantenindola limpia y seca.
Descanso de la purpera cuidando que no levante cosas pesadas.
Explicacin sobre la periodicidad de sus controles posparto: en este caso retornar en siete das.
Explicacin de las seales de peligro del puerperio:
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Orientacin sobre anticoncepcin posparto.
1233
20
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O80
I II III
ATENCIN DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INTERVENCIONES PARA ATENCIN CALIFICADA DEL PARTO (proveedor calificado1):
Evaluacin de las condiciones generales de la embarazada.
Realizacin del examen fsico general, signos vitales, ndice de masa corporal (IMC).
Realizacin del examen fsico por sistemas.
Realizacin del examen obsttrico: posicin, situacin, presentacin, grado de encajamiento y vitalidad fetal.
Deteccin oportuna de complicaciones en la madre y/o el feto, para resolverlas o referirlas a otro nivel de atencin.
Atencin de parto normal, parto instrumental o cesrea.
Atencin de las necesidades de informacin y apoyo emocional de la embarazada, su pareja, la familia y la
comunidad2.
Respetar los derechos de la embarazada y del recin nacido, la privacidad en la atencin.
Promocin del derecho a estar acompaada por el esposo, o los familiares o la comunidad.
Aplicacin de la RM 0496, de 09-10-0, por el personal de salud desde la admisin hasta que la embarazada
abandona el establecimiento de salud, tal como est dispuesto en los artculos 3, 4 y 5, relativos a la aplicacin
de 18 prcticas mejoradas de salud materna y neonatal.
1234
ADMISIN
Ingrese a la embarazada a la sala de preparto/partos.
Solicite y revise el carnet perinatal (si lo tiene).
Solicite la historia clnica del servicio y revise los antecedentes escritos en la misma.
Realice el examen fsico general y obsttrico, verifique la vitalidad fetal.
Examine a la paciente, para determinar si se encuentra en trabajo de parto.
Interne a la embarazada si se encuentra en trabajo de parto activo o fase latente avanzada.
Inicie y elabore el partograma (ficha tcnica N 6).
Llene adecuadamente toda la informacin en la historia clnica y el partograma.
Promueva el acompaamiento familiar o de la comunidad.
PERODO DE DILATACIN
Promueva la evolucin fisiolgica del trabajo de parto.
Deje a la parturienta adoptar la posicin que ella prefiera.
Si la embarazada permanece recostada mucho tiempo, sugirale caminar, que permanezca sentada o en decbito lateral izquierdo (DLI), para disminuir la duracin del trabajo de parto y mejorar la oxigenacin feto-materna.
Apoyo emocional, a la embarazada.
Promueva la participacin activa de la embarazada y su esposo o familiares que la acompaan para reducir la
necesidad de analgsicos y sedantes.
Proporcione informacin continua sobre la evolucin del trabajo de parto y el estado fetal.
1 Para una atencin calificada del parto, el proveedor debe estar en condiciones de manejar el trabajo de parto y parto normal, reconocer el inicio de complicaciones, realizar
intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la madre y el beb cuando se requiere la participacin de un establecimiento mejor
dotado. En cambio los especialistas resuelven problemas de mayor gravedad.
2 Ver: Atencin integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atencin mujer en edad frtil-mujer durante el embarazo, parto y postnatalrecin nacido/a- nio/a menor de 5 aos. Ficha tcnica 13.e
20. ATENCIN DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Identifique precozmente la aparicin de riesgo y/o complicaciones.

Ofrezca y suministre lquidos por va oral (lquidos azucarados).
Registre los datos en el partograma (ficha tcnica N 6).
En caso de ruptura prematura de membranas de ms de seis horas o trabajo de parto que dura ms de 12
horas indique:
Eritromicina 500 mg VO STAT y cada seis horas, o,
Amoxicilina IV STAT 1 g, luego cada ocho horas, prosiga VO 1 g cada seis horas por cinco das.
PERODO DE EXPULSIN (PARTO)

Apoye psicolgica y fsicamente a la embarazada en un ambiente adecuado para un parto y alumbramiento
normales3.
Mantener una temperatura adecuada (25C) en la sala de partos.
Prepare instrumental (equipo de atencin de parto estril), guantes y campo estril.
Efecte aseo perineal.
Episiotoma: no debe ser un procedimiento de rutina.
La sala de partos debe estar a una temperatura ambiental alrededor de 24-26C.
ATENCIN DE PARTO
Permita que la embarazada elija la posicin, segn su comodidad, costumbre y cultura. La posicin de cuclillas
reduce la duracin del perodo expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal. Facilite el ingreso de un familiar o conocido a la sala de parto, si la embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional. Ofrzcale lquidos en
pequeas cantidades, o que el/la acompaante le humedezca los labios con una algodn empapado en agua.
Realice un lavado perineal con antisptico (povidona yodada o DG-6: 20 gotas en medio litro de agua hervida
entibiada) o solucin de clorhexidina de acuerdo a disponibilidad. Asegrese de que todos los materiales a
emplear estn estriles y limpias las superficies, para prevenir infecciones.
Instruya a la madre, no pujar en el momento de la expulsin de la cabeza fetal.
Apoye con la mano ms hbil la presentacin (ceflica) para que la salida se produzca lentamente, favoreciendo la distensin progresiva de los tejidos del canal blando, evitando as desgarros. En caso de presentacin
podlica siga el procedimiento correspondiente.
En caso de circular de cordn umbilical, deslcelo con suavidad por encima de la cabeza.
En presencia de meconio, limpie y aspire la boca y la nariz del producto antes del desprendimiento.
Realice la rotacin externa de la cabeza con ambas manos y tracciones suavemente hacia abajo hasta desprender el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior.
Nivel II y III
Inicie venoclisis con brnula N 16 o mayor, 1.000 ml de solucin salina o Ringer lactato a goteo de mantenimiento.
Identifique la causa de la cesrea anterior, si tiene antecedente de dos cesreas o de rotura uterina, realice cesrea.
Asegrese de que existan condiciones favorables para el trabajo de parto y parto.
Si se requiere, se puede realizar cesrea de emergencia de inmediato.
Controle el progreso del trabajo de parto utilizando el partograma.
Atienda el parto segn normas y revise la cicatriz despus del parto.
3 Ver embarazo y parto: flujogramas de atencin, en fichas tcnica 13.
ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO CON CICATRIZ DE CESREA
1235
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

Cuidados al recin nacido/nacida (ver ficha tcnica N 16 atencin inmediata al recin nacido).
Las primeras atenciones estn a cargo de la persona que atiende el parto.
Coloque al recin nacido/nacida a una altura equivalente del abdomen de la madre o ligeramente por debajo.
Seque al recin nacido/nacida enrgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
Cambie la toalla hmeda por otro paal seco y precalentado para mantenerlo abrigado y evitar la prdida de calor.
Coloque al recin nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el contacto piel a piel.
Evale rpidamente la necesidad de reanimacin neonatal.
Ligue y corte el cordn umbilical una vez que haya dejado de latir.
Coloque al recin nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata durante la primera
hora despus del nacimiento.
Vigile la respiracin, frecuencia cardiaca y color de la piel, valore la puntuacin Apgar.
No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, al menos si el nio llora inmediatamente y da seales de estar bien.
No administre oxgeno por catter (el oxgeno es fro y puede ocasionarle bradicardia).
Entregue el nio/nia a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia.
Con posterioridad, realice profilaxis oftlmica con pomada de gentamicina al 0,3%, y aplique 0,1 ml de vitamina
K intramuscular por una sola vez.
Mida y registre el peso del beb antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
No bae al nio/nia hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
ALUMBRAMIENTO4
Favorezca la expulsin de la placenta y membranas mediante el manejo activo del tercer perodo del parto5.
Luego de la seccin del cordn umbilical, realice lo siguiente:
1236
Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
Aplique 10 UI oxitocina (dos ampollas de 5 UI cada una), intramuscular6.
Mientras espera que ocurra una contraccin (palpando el tero a travs del abdomen de la madre), enrolle el
cordn umbilical y sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo).
Cuando perciba la contraccin del tero con la mano que est sobre la piel del abdomen de la madre, realice una
traccin firme pero controlada del cordn umbilical (no tirone del cordn). Al mismo tiempo, coloque la mano
abdominal por encima de la snfisis del pubis, y rechace el tero hacia arriba. Esta contramaniobra puede durar
10 15 segundos. Si la placenta no sale en la primera contramaniobra, espere la siguiente contraccin uterina.
En tanto espera la siguiente contraccin, mantenga tensin leve en el cordn umbilical.
Nunca aplique traccin del cordn sin realizar la contra-traccin, porque puede ocasionar inversin del tero.
De inmediato efecte masajes en el fondo del tero a travs del abdomen hasta conseguir que se contraiga.
Repita el masaje cada 15 minutos durante las dos siguientes horas.
Revise cuidadosamente el perin y las paredes vaginales, buscando desgarros y laceraciones. Si no practic
episiotoma, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son sangrantes, reprelos.
Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si estn completas.
Realice control de hemorragia genital y la limpieza perineal antes de trasladar a la madre y su beb a la sala de internacin.
Llene los registros mdicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet perinatal, para que le sea devuelto
a la madre con toda la informacin sobre su parto y beb.
Concluya el llenado del partograma OMS y el libro de partos.
4 Si el parto es atendido por slo una persona, prepare la inyeccin con anterioridad. La RM 0496 en su artculo 4, dispone el manejo activo del alumbramiento, porque evita
la retencin de placenta, la hemorragia por atona uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5 Ver: Atencin integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atencin mujer en edad frtil-mujer durante el embarazo, parto y postnatalrecin nacido/a- nio/a menor de 5 aos, ficha tcnica 13.
6 Si el parto es atendido por solo una persona, prepare la inyeccin con anterioridad. La RM 0496 en su artculo 4, dispone el manejo activo del alumbramiento, porque evita
la retencin de placenta, la hemorragia por atona uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
20. ATENCIN DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PUERPERIO INMEDIATO
Durante las primeras seis horas posparto, vigilar de cerca las condiciones de la madre y del recin nacido/nacida, adems de:
Reflejo de succin y color de la piel del recin nacido/nacida.
Presin arterial, pulso, hemorragia genital y tonicidad del tero cada 15 minutos durante dos horas, cada 30
minutos durante una hora, y cada hora durante tres horas.
Permanecer atento a la cantidad de sangre posparto que se pierde y cuantifquela (ver ficha tcnica N 14).
Observe a la purpera, para detectar a tiempo cambios en su condicin general como resultado de una prdida de sangre aparentemente inofensiva: inquietud, nuseas, vmitos, mareos; pregntele cmo se siente.
Administre analgsicos segn necesidad: paracetamol, 500 mg VO.
Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar o del propio personal de salud, seguramente no los
necesitar.
Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta.
La madre y el beb no deben ser separados despus del parto, a menos que exista una razn mdica justificada. El contacto temprano madre-nio es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
PUERPERIO MEDIATO
Entre las 6 y 24 horas posparto controle:
Temperatura axilar.
Presin arterial.
Pulso.
Palidez cutnea y palmar.
Hemorragia por vagina.
Salida de restos placentarios.
Caractersticas de los loquios.
Estado del perin y/o suturas (si se realiz episiotoma).
Depresin severa, tiene pensamientos de muerte o suicidio y una o ms de las otras seales de depresin.
Administre a la purpera una cpsula de vitamina A VO 200.000 UI dosis nica.
Descarte atona uterina, si se presenta realizar manejo correspondiente.
Si la involucin uterina es deficiente, prescriba maleato de ergometrina, VO 2 mg cada ocho horas por dos das,
excepto a las purperas con hipertensin arterial, o en las que presentaron preeclampsia.
Previamente a la alta mdica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre, oriente sobre la primera
consulta (en la primera semana posterior al alta) para ella y su beb.
Ensele los signos de alarma por los que debe consultar de forma inmediata:
Flujo genital maloliente.
Hemorragia genital abundante.
Fiebre.
Sangrado o mal olor en el ombligo del recin nacido.
Orientacin en el puerperio, mejor antes o durante el control prenatal:

Sobre la posibilidad de acceder al mtodo anticonceptivo de DIU post alumbramiento, posparto.
Oclusin tubrica bilateral (salpingoclasia) posparto.
La ejecucin de estos procedimientos estn sujetos a consentimiento informado, bajo la reglamentacin o
normatividad vigente.
OBSERVACIONES
1237
COMPLEMENTACIN INTERCULTURAL
El 40% de las embarazadas en Bolivia tienen su parto en domicilio.
La privacidad, el acompaamiento familiar, la puesta en prctica de ciertas costumbres para conservar el calor
corporal de la parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no acuden a un establecimiento de salud en un momento tan importante para la vida de ellas y de los bebs; recurdese que el 70% de las
muertes maternas ocurre alrededor del parto.
Si bien es cierto que la poblacin sabe que la eficacia mdica tiene que ver tanto con los conocimientos del personal de salud como con la aplicacin de ciertos procedimientos, no todas las tcnicas o maniobras son aceptadas. Cuando su aplicacin es necesaria, la explicacin y el consentimiento informado son imprescindibles.
Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una obligacin del personal de
salud, y un derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga confianza y permite ganar respeto y prestigio.
En las reas rurales y periurbanas, la adecuacin cultural de los establecimientos de salud para la atencin
durante el embarazo y parto, puede abarcar uno o ms de los siguientes aspectos:
Cambios o adecuacin de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la posicin preferida por
la parturienta.
Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
Parturienta abrigada.
Trato humanizado y respetuoso.
Incorporacin de prcticas tradicionales inocuas.
Amarrarle la frente con un pauelo.
Mate caliente despus del parto.
1238
Aseo perineal posparto con agua de romero.
Compartir la atencin con parteras/parteros empricos.

Alimentacin segn posibilidades, costumbres y regin.
Nutricin adecuada.
Hbitos saludables.
Oriente sobre cundo retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paos cada media hora, o el sangrado se incrementa en
vez de disminuir.
Problemas en los senos (hinchazn, dolor, etc.).
Convulsiones.
Visin borrosa.
Fiebre.
Cefalea intensa.
Dolor en perin o salida de pus.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
21
CIE-10
O82
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PARTO POR CESREA

DEFINICIN
La cesrea es la intervencin obsttrica mediante la cual se realiza la extraccin del feto y los anexos (placenta
y bolsa amnitica) a travs de una abertura realizada a la madre en la pared abdominal y el tero.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Indicaciones:
Cesrea electiva: cesrea repetida.
Cesrea de emergencia:
Prolapso de cordn.
Desprendimiento placentario.
Prdida del bienestar fetal o enfermedad materna
grave como eclampsia (crisis hipertensiva con convulsiones maternas).
Parto obstruido.
Cesrea programada:
Sospecha de desproporcin plvico-ceflica, se
produce cuando la cabeza fetal es mayor que las
medidas plvicas de la madre.
Fracaso de la induccin del parto.
Parto estacionario, de acuerdo a partograma.
Laboratorio:
Hemograma.
Grupo sanguneo y
factor Rh.
sangunea.
Fibringeno ante disponibilidad.
Glicemia.
Examen general de
orina.
Pruebas de funcin
renal y heptica.
RPR.
PR-VIH.
Gabinete:
Ecografa obsttrica.
Cardiotocografa (CTG).
Perfil biofsico.
Eco-Doppler.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha o el diagnstico clnico de cesrea programada, refiera al nivel II III, en cesrea de urgencia o
emergencia, estabilizacin y referencia acompaada a II III nivel.
Nivel II y III
Internacin.
Evaluacin clnico quirrgica.
Procedimiento:
Seleccin del tipo de incisin.
Incisin cutnea mediana: lnea media abdominal infraumbilical.
Incisin supra pbica transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney).
Diseccin quirrgica de la pared abdominal por plano celular subcutneo, plano muscular y reflexin peritoneo vesical.
TRATAMIENTO
1239
Incisin uterina en el segmento inferior transversal (Munro-Kerr).

Aspiracin de lquido amnitico.
Extraccin del producto.
Profilaxis con antibiticos, 2 g de ampicilina o 1 g de cefotaxima (una sola dosis).
Ligadura de cordn.
Extraccin manual de la placenta.
Reparacin histerorrafia de acuerdo a tcnica.
Control de hemostasia, limpieza de cavidad.
Reparacin de la pared abdominal por planos, peritoneo visceral y parietal, fascia, celular subcutneo y piel.
Nota: para reducir el riesgo de una infeccin se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena tcnica
quirrgica, los tejidos subcutneos pueden suturarse o no, se pueden utilizar varias tcnicas y materiales para el
cierre cutneo.
Sospecha diagnstica de parto por cesrea programada de urgencia o emergencia, referencia a nivel II
III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA

1240
Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento y el tipo de anestesia que recibir.
Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibiticos, en caso necesario.
Infrmele sobre los beneficios de una nutricin adecuada, suplementacin de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, mantenindola limpia y seca.
Indquele sobre la obligacin de mantener reposo, la prohibicin de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete das a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
Dolor o salida de material purulento en regin de herida operatoria.
Aumento de volumen: edema, hematoma en herida operatoria.
Cefalea intensa.
Loquios ftidos.
Hemorragia genital.
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z38.1
I II III
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona al recin nacido/nacida tan pronto nace
en un establecimiento de salud o en el domicilio. Esa atencin puede ser en una situacin normal o de emergencia,
en un parto vaginal o una cesrea, a cargo de un mdico, una enfermera o una auxiliar de enfermera (ver ficha
tcnica N 16).
OBJETIVO
Dar atencin al recin al nacido/nacida para favorecer su adaptacin inmediata a la vida extrauterina, brindndole
las mejores condiciones y actuando rpidamente cuando peligra su vida o su salud fsica y mental futura, fomentando el apego precoz.
PREVENCIN DE LA DEPRESIN AL NACER
Control prenatal y medidas de alerta para evitar depresin en el parto.
Permitir a la madre la libre eleccin de la posicin para el parto.
El acompaamiento de las madres durante el trabajo de parto, reduce a la mitad la depresin al nacer al quinto
minuto de vida (Apgar menos de 6).
El uso de corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pre termino previenen el sndrome
de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la hemorragia intraventricular (un estudio nacional demostr su
utilidad incluso desde las 22 semanas de embarazo).
Asegurar que el desprendimiento de la cabeza sea lento, apoyando una mano sobre la presentacin con una
compresa o toalla.
Si el lquido amnitico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de la expulsin completa.
Cuidados al recin nacido/nacida:

Las primeras atenciones estn a cargo de la persona que atiende a la madre.
La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24-26C).
Evale rpidamente la necesidad de reanimacin neonatal:
Coloque al recin nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel.
Seque al recin nacido/nacida enrgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
Ligue y corte el cordn umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2 a 3 minutos despus
del nacimiento.
De inmediato abrigue al recin nacido/nacida con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la prdida de calor.
Coloque al recin nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la
primera hora despus del nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendi el parto.
Cambiar la toalla hmeda y seguidamente cbralo con otro paal seco y precalentado; mantenerlo abrigado.
Vigilar la respiracin, frecuencia cardiaca y color de la piel; valore la puntuacin Apgar.
No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, menos si el nio/nia llora inmediatamente y da seales de estar bien. Tampoco administre oxgeno por catter (el oxgeno es fro y puede ocasionarle bradicardia).
ATENCIN INMEDIATA
1241
Entregue
el nio/nia a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia, o en la primera media hora que sigue al parto por cesrea1 (ese contacto tambin le sirve a la madre para que verifique
el sexo de su beb).
Con posterioridad, realice profilaxis oftlmica con pomada de gentamicina al 0,3%. Aplique 0,1 ml (1 mg) de
vitamina K en el tercio medio de la parte externa del muslo, por una sola vez en recin nacido/nacida con
menos de 1.500 g de peso, administre la mitad, es decir 0,5 mg).
Mida y registre el peso del beb antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
Identifique apropiadamente al beb, mediante una manilla.
No bae al nio/nia hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o antes si el nio/nia est deprimido), valore la puntuacin
Apgar. Si es menos que 7, aplique medidas de reanimacin (ver protocolo de reanimacin neonatal).
Informe a la madre y familia el peso exacto del nio/nia y su sexo.
Administre vacuna BCG antes del alta.
Durante la atencin del parto siempre debe estar presente al menos una persona capacitada en atencin al
recin nacido y en reanimacin neonatal.
Los establecimientos de nivel I deben referir al beb recin nacido/nacida a nivel superior si detectan una o ms de
las siguientes situaciones:
Apgar menos de 6 al quinto minuto, o signos de dificultad respiratoria.
Deterioro evidente de la condicin general del beb.
1242
Malformaciones congnitas (consultar a los padres).
Recin nacido/nacida con menos de 32 semanas de gestacin.
Recin nacido/nacida con menos de 2.000 g de peso.
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA

Antes y durante el transporte del beb realizar lo siguiente:
Prevenir y/o tratar la hipotermia2.
Envolver al nio/nia con paos limpios y secos, incluyendo la cabeza, o poner al nio en contacto con la madre, piel a piel (tcnica canguro), o utilizar para el traslado cualquier fuente de calor: incubadora de transporte,
cuna radiante u otro disponible y apropiado.
Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solucin parenteral con glucosa al 10%, 12 micro gotas por minuto, o leche
materna, agua azucarada o dextrosa al 5% por va oral o sonda nasogstrica, 50 ml administrados lentamente)
de acuerdo a peso y edad gestacional.
Administrar oxigenoterapia si hay cianosis o signos de dificultad respiratoria.
Iniciar antibiticos, en caso necesario, de acuerdo a norma clnica correspondiente a la patologa del recin
nacido/nacida.
Con complicaciones incompatibles con la capacidad de resolucin instalada refiera al nivel II III acompaado
con personal de salud.
1 La OMS recomienda que la madre y en beb no deben ser separados despus del parto, a menos que exista una razn mdica justificada. El contacto temprano madre-nio/
nia es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
2 La diferencia de temperatura entre el cuerpo del nio y el ambiente determina prdida de calor por conveccin. Cuando se aplica alcohol a la piel del nio con propsitos de
reanimacin, el cuerpo del beb pierde calor por irradiacin.
22. ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

Proporcionar informacin y orientacin sobre los siguientes aspectos:

Higiene del beb (y de la madre).
Lactancia materna, exclusiva hasta los seis meses de edad.
Esquema de vacunacin para los primeros seis meses de vida.
Prevencin de muerte sbita (el beb no debe dormir boca abajo).
Consulta ante signos de alarma (cianosis, vmito y otros segn AIEPI).
Fecha de la primera consulta de seguimiento.
Entregar el carnet de salud infantil con los primeros datos.
1243
23
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
P21 P21.9
I II III
ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL

DEFINICIN
Es la ausencia o dificultad respiratoria neonatal originada por alteracin de la funcin placentaria o por eventos
antes, durante o despus del nacimiento por parto o cesrea, traducidos en la alteracin del intercambio ventilatorio
y gaseoso (referirse a norma de atencin clnica sobre afecciones perinatales N 3 y a ficha tcnica N 16 de esta
unidad).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Laboratorio:
Lquido amnitico verdoso, teido de meconio.
Trabajo de parto prolongado.
Al examen fsico, el RN con asfixia presenta:
1244
Inestabilidad hemodinmica.
Inestabilidad respiratoria.
Convulsiones.
Gasto urinario bajo.
Depresin neurolgica.
Hipoactividad, hipo-reactividad.
Hipotona.
Ausencia de respiracin.
Llanto dbil o ausente.
Movimientos irregulares.
Signos de bajo dbito cardiaco (llenado capilar lento,
Hemograma, que puede servir para descartar anemia

o policitemia, o proceso infeccioso.
Glucemia.
Calcemia.
Electrolitemia.
Gasometra arterial.
Gasometra arterial de arteria umbilical.
Otras pruebas que se juzgue pertinentes, como pruebas de vitalidad o de monitorizacin fetal alteradas,
pulsos dbiles, hipotensin).

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Aspiracin y succin endotraqueal, antes de iniciar reanimacin (SI EXISTE PERSONAL CALIFICADO).
Si no es posible la colocacin de tubo endotraqueal, aspirar la boca y luego la nariz.
Iniciar reanimacin (referirse al diagrama de reanimacin bsica adaptado de AAP 2006 Pg. 41 atencin del
continuo).
Lograr estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Asegurar funcin ventilatoria y transferencia inmediata.
23. ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Valoracin clnica y reanimacin neonatal de acuerdo a diagrama de reanimacin neonatal (NNAC, afecciones
perinatales).
Vigilar la estabilidad hemodinmica y respiratoria (si es preciso, emplear aminas y ventilacin mecnica).
Corregir alteraciones de cido base, electrolticas, metablicas.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalacin de catter central.
CRITERIOS DE ALTA
Todo RN con antecedente o signos de asfixia perinatal.


Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro clnico.
Cuando se ha resuelto la complicacin y no exista riesgo de deterioro clnico.

1245
Medidas de prevencin:
Control prenatal adecuado.
En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimacin in tero.
Orientar a la madre y la familia sobre:
El cuidado del cordn umbilical y los ojos.
Medidas de higiene en casa.
La importancia del control a los tres das.
Los signos de peligro del RN para volver de inmediato, son:
Succiona mal o no puede mamar.
Respira mal.
Est irritable.
24
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O61
I II III
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL PARTO

(incluye embarazo post trmino y feto muerto retenido)
DEFINICIN
Procedimiento destinado a la estimulacin de las contracciones uterinas, dilatacin cervical y borramiento, iniciando
artificialmente el trabajo de parto (induccin), o para regular la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones (conduccin).
CONDICIONES PARA LA INDUCTO-CONDUCCIN
Maduracin cervical favorable.
Puntuacin de Bishop modificada mayor a 4.

Grado de descenso de la presentacin.
INDICACIONES
Inducto-conduccin
Maternas:
Embarazos despus de las 41 semanas completas
1246
de gestacin o 287 das1 previa verificacin del bienestar fetal (perfil biofsico, CTG o eco-Doppler).
Preeclampsia grave y eclampsia (de acuerdo a criterio mdico).
Otro problema o complicacin que amerite concluir
la gestacin (ej. nefropata, neumopatas crnicas, y
otros).
Progreso insatisfactorio del trabajo de parto o situaciones en las que es necesario corregir la presencia
de una actividad uterina anormal o insuficiente2.
Fetales:
Retardacin del crecimiento fetal intrauterino.
Feto muerto y retenido.
Inmunizacin Rh.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Cesrea iterativa o antecedente de dos cesreas.
Situacin transversa.
Desproporcin cfalo-plvica.
Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal.
Placenta previa.
Tumores en canal del parto o estenosis cervical.
Antecedentes de ciruga uterina: cesrea corporal.
Miomectoma, y ciruga vaginal.
Cardiopatas.
Relativas:
Cesrea previa, de acuerdo a criterio mdico y consentimiento informado.
Embarazo mltiple.
Condilomatosis obstructiva del canal vaginal.
Ovulares:
Oligohidramnios.
1 La evidencia indica que la induccin del parto a partir de la semana indicada, sin esperar que el embarazo llegue a post termino, reduce la mortalidad perinatal y, probablemente, la frecuencia de cesrea y el lquido amnitico teido de meconio.
2 La efectividad de la actividad uterina durante el trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida cuando se utiliza correctamente el partograma OMS modificado.
24. INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL PARTO (incluye embarazo post trmino y feto muerto retenido)
EVALUACIN DEL CUELLO UTERINO

Verificar la maduracin del cuello uterino constituye un requisito para inducir el trabajo de parto, de acuerdo con los
siguientes parmetros.
ESCALA DE BISHOP MODIFICADA
FACTOR
PUNTUACIN
0
Dilatacin (cm)
Cerrado.
1-2
3-4
5 o ms.
Borramiento (%)
0 a 30
40 a 50
60 a 70
Mayor a 80.
Consistencia
Rgido
Intermedia.
Blanda
----
Posterior.
Central.
Anterior.
----
Flotante libre.
Insinuado.
Encajado.
----
Posicin
Estacin de la cabeza
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de Bishop de 5 o menos).

PRECAUCIONES
Asegrese que no est contraindicada la induccin.
Para que la induccin sea exitosa, el cuello uterino tiene que cumplir las condiciones arriba indicadas (Bishop).
Preparacin cuidadosa de la solucin y la dilucin de la oxitocina.
Control permanente del goteo, ya que los aparatos de infusin no son estables. Esto implica asignacin de
personal que controle continuamente esta tarea.
La induccin en el nivel I debe ser manejada por personal capacitado, debiendo preverse la referencia oportuna
a un hospital de nivel II III en caso de necesidad. De no contar con esta condicin referir al nivel superior para
la inducto-conduccin correspondiente.
Control permanente de la vitalidad fetal.
Mantener el goteo hasta despus del alumbramiento.
Refirase a la ficha tcnica N 10.
TCNICA DE LA INDUCCIN Y CONDUCCIN
1247
25
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
INDUCCIN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

DEFINICIN
Es el uso del misoprostol para provocar las contracciones uterinas en una embarazada con ms de 22 semanas de
gestacin, siendo el objetivo resolver el embarazo.
1248
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Procedimiento para nivel II y III

Con feto vivo:
Preferentemente utilizar para maduracin cervical en:
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Corioamnionitis.
Embarazo ms de 41 semanas y pos termino.
Coexistencia de enfermedades maternas (diabetes
mellitus, hipertensin crnica y enfermedad pulmonar
o renal crnica).
Absolutas:
Situacin transversa.
Prolapso de cordn.
Placenta previa oclusiva total.
Vasa previa.
Ciruga uterina previa.
Cesrea previa.
Embarazo gemelar.
Carcinoma crvico-uterino.
Con feto muerto:

Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre
que no haya ninguna contraindicacin de parto vaginal o de uso del misoprostol.
Relativas:
Polihidramnios.
Presentacin podlica.
Hipertensin arterial severa.
Enfermedad cardiaca de la madre.
PRECAUCIONES
Es importante recordar que la sensibilidad del tero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacional del embarazo.
Dado que en el pas no estn disponibles preparados farmacuticos de uso vaginal y slo se cuenta con tabletas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 mcg), con un
instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersin.
La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrnica o clnicamente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando stas se presentan.
Disponer de personal, as como de tocolticos para tratamiento de:
Taquisistolia e hipertona (con o sin sndrome de hiperestimulacin).
Disponer de ambiente quirrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o eventuales complicaciones.
Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como nuseas, vmitos,
diarrea, fiebre, escalofros.
25. INDUCCIN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

Con feto vivo misoprostol va vaginal:
Humedecer con unas gotas de agua hervida entibiada o suero fisiolgico, una fraccin de la tableta (25
mcg) y aplquela en el fondo de saco posterior de la
vagina.
Si despus de seis horas de aplicada la primera
dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor que
3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis
semejante a la primera.
Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 mcg
cada una y con intervalos no menores de seis horas,
el primer da.
Si no se consiguiera desencadenar actividad uterina el primer da con las 3 dosis recomendadas, se
puede repetir el procedimiento en la misma forma al
da siguiente.
Si eventualmente se decidiera continuar con oxitocina, no administrar la misma antes de seis horas
despus de la ltima dosis de misoprostol.
En embarazos iguales o menores de 28 semanas,
aplicar dosis de 50 mcg (cuarta tableta) a los mismos
intervalos y con todas las precauciones descritas.
Con feto muerto va vaginal:

Adems: de confirmar la muerte fetal:
Informar a la mujer y su familia ampliamente.
Pruebas de coagulacin (tiempos de sangra, coagulacin y protrombina) y conteo de plaquetas.
Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo:

Si el cuello no est maduro, aplicar 25 mcg en el
fondo de saco posterior de la vagina; si se requiere,
repetir a las seis horas.
Si no hay respuesta despus de 2 dosis de 25 mcg,
aumentar a 50 mcg cada seis horas y no exceder 4
dosis (200 mcg en total).
No administrar una nueva dosis si ya hay actividad
uterina.
No emplear misoprostol para la aceleracin del parto.
No usar oxitocina antes de seis horas de la ltima
dosis de misoprostol.
Con feto muerto en el segundo trimestre del embarazo:

1249
Si el bito fetal ocurri entre las 13 y 17 semanas de
gestacin, aplicar 200 mcg de misoprostol por va
vaginal cada 12 horas hasta completar 2 dosis, de
ser necesario.
Si el bito fetal ocurri entre las 18 y 26 semanas de
gestacin, aplicar 100 mcg de misoprostol por va
vaginal cada 12 horas hasta completar 4 dosis, de
ser necesario.
No usar nueva dosis de misoprostol si se inici la
actividad contrctil uterina aunque esta sea leve.
26
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I II
ATENCIN DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDO

EN DOMICILIO POR PERSONAL DE SALUD
DEFINICIN
Conjunto de actividades eficaces que realiza el personal de salud en domicilio, durante el trabajo de parto, el parto,
el nacimiento (alumbramiento) y el puerperio inmediato, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de
bienestar para la madre y su o sus bebs.
Si bien es ms seguro y conveniente atender los partos en un establecimiento de salud, la atencin en domicilio
debe seguir los mismos procedimientos sealados para el parto en servicio, a fin de que la atencin sea limpia,
segura y de calidad. Referirse a ficha tcnica N 13-14-15-16).
TAREAS PREPARATORIAS
El servicio de salud debe disponer por anticipado los insumos, medicamentos e instrumental necesarios para un
parto en domicilio.
Cuando el establecimiento sea demandado para una atencin de parto en domicilio, el personal que asumir
la responsabilidad revisar los materiales, a fin de que no falte nada. Incluya un frasco de Ringer lactato con
1250
el equipo.
En el domicilio verificar las condiciones de la embarazada: signos vitales, presentacin y vitalidad fetal,
dilatacin y borramiento, descenso de la cabeza fetal, actividad uterina, progresin adecuada del parto. Si las
condiciones lo permiten (tiempo, distancia, transporte, condiciones y deseos de la embarazada y su pareja)
trasladar a la parturienta hasta el establecimiento de salud u hospital. Si no es posible, preprese para atender
a la madre y al beb en domicilio, tal como lo hara en su servicio de salud.
Prepare el ambiente: lugar y espacio para la atencin, disponibilidad de agua, persona que le colaborar.
ATENCIN DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDO

Siga los pasos y aplique todos los procedimientos descritos para el parto en servicio, es decir como si estuviera
dando atencin en el establecimiento de salud.
Realice el manejo activo del alumbramiento.
Llene todos los instrumentos de registro habitual, incluido el carnet perinatal y el partograma OMS.
Control del puerperio inmediato (permanezca en el domicilio por lo menos 1 2 horas. Asegrese de que la
parturienta est clnicamente estable). Insista en la lactancia materna precoz porque ayuda a la contraccin del
tero evitando que sangre. No olvide revisar la placenta y sus membranas.
COMPLEMENTACIN INTERCULTURAL
No hay razones para oponerse a prcticas culturales que no son dainas para la madre ni el beb, como el
acompaamiento familiar, que la parturienta permanezca vestida para preservar el calor corporal, saumerios,
mates caseros (excepto, perejil, ruda y organo).
La posicin adoptada por la madre para el nacimiento del beb debe ser respetada, incluso la ayuda que el
esposo o pareja pueda brindarle, sostenindola por la espalda o agarrndole la frente.
27
CIE-10
O72
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESREA

DEFINICIN
Es la prdida de ms de 500 cc o ms de sangre inmediatamente a la salida del producto y hasta las 24 horas
posparto/post cesrea. Si la prdida es de 1.000 cc o ms, la hemorragia es grave.
CLASIFICACIN
Primaria:
Ocurre dentro las primeras 24 horas por:
Hipotona y atona uterina.
Retencin placentaria.
Lesiones canal del parto.
Inversin uterina.
Ruptura uterina.
Trastornos de la coagulacin.
Secundaria:
Ocurre despus de las 24 horas y las 6 a 12 semanas
posparto, por:
Sub involucin del sitio placentario.
Retencin de restos placentarios.
Endometritis.
Trastornos de la coagulacin.
DIAGNSTICO
TIPOS DE HEMORRAGIA
SIGNOS Y SNTOMAS
Hemorragia grave posparto inmediata.
Hemorragia posparto inmediata.
DIAGNSTICO PROBABLE
Atona uterina.
Hemorragia continua con tero contrado y placenta completa.
Lesiones del canal del parto.
Hemorragia con falta de expulsin

de la placenta.
Placenta retenida por ms de 15

minutos en alumbramiento activo y 30
minutos en alumbramiento espontneo.
Retencin de placenta.
Hemorragia con cotiledones incompletos (falta de uno o ms fragmentos

de la placenta en su cara materna) o
las membranas estn incompletas.
Sub involucin uterina, placenta y/o

membranas incompletas.
Retencin de restos placentarios y/o membranas.
Hemorragia y ausencia de fondo

uterino a la palpacin abdominal.
tero no palpable a nivel del abdomen,

tumoracin palpable en canal vaginal o
protruye por fuera del canal vaginal.
Dolor hipogstrico agudo.
Inversin del tero.
Hemorragia despus de 24 horas

posparto.
tero sub involucionado y no corresponde al tiempo posparto transcurrido.

Hemorragia variable.
Puede existir presencia de loquios.
Anemia.
Hemorragia intraparto y posparto

inmediata.
Signos de choque hipovolmico por

hemorragia interna y/o externa.
Signos de abdomen agudo.
FUENTE: Adaptado de: OMS/IMPAC.
Hemorragia posparto secundaria.

O tarda.
Ruptura del tero.
1251
Choque.
tero blando aumentado de tamao
que no se contrae.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Solicite apoyo del personal de salud o si est solo o sola logre la colaboracin de un familiar o vecino, distribuya
las tareas:
Valorar pulso, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, estado mental y diuresis.
Mantenga a la embarazada recostada de lado (proteccin de la va area) para evitar la broncoaspiracin del vmito.
Canalice va venosa perifrica con brnula N 16 o de mayor calibre con Ringer lactato o solucin fisiolgica
1.000 ml a chorro, hasta la estabilizacin hemodinmica.
Una vez estabilizada administre:
Oxitocina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1.000 ml de solucin fisiolgica a 20 40 gotas por minuto. Dosis de
mantenimiento 20 UI en 1.000 cc de solucin fisiolgica a 40 gotas por min (no utilizar ms de 3.000 ml de
lquidos que contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
Ergometrina 0,2 mg IM o IV, se puede repetir a los 15 20 minutos, continuar cada 2 a 4 horas, mximo 5
dosis (no administrar en pacientes hipertensas).
Misoprostol 600 mcg, 3 tabletas VO dosis nica, cuando la hemorragia posparto continua.
En caso de retencin placentaria, de restos placentarios o sospecha de inversin, ruptura uterina, aplique
protocolo de choque hemorrgico y refiera de inmediato, cumpliendo las medidas de seguridad pertinentes y
con personal capacitado.
En caso de lesiones del canal del parto intente reparar el o los desgarros, si el sangrado contina realice taponamiento vaginal y refiera inmediatamente.
1252
En caso de hemorragia posparto secundaria o tarda, si hay signos de infeccin administre primera dosis de
antibitico y refiera.
Otras medidas:
Realice la prueba de coagulacin junto a la cama en el nivel I o cuando no tenga acceso a laboratorio (ver ficha
tcnica N 7).
Si el sangrado es abundante, pase al protocolo sobre choque hemorrgico del embarazo.
Abrigue a la parturienta, para evitar la hipotermia.
Contine monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y la prdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree la diuresis.
Administre oxgeno a razn de 6 litros por minuto por mscara o catter nasal.
Refiera a la paciente bajo control personal de salud a nivel II III.
Nota: evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y la poligelina puede
transmitir virus especfico. No utilice dextrosa para reponer volemia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todos los procedimientos del nivel I ms:
Identifique la causa de la hemorragia: atona uterina, lesiones del canal del parto, retencin de restos o membranas placentarias, hemorragia secundaria, ruptura uterina, etc.
Aplique el protocolo de manejo de choque de ser necesario.
Resuelva la causa de la hemorragia posparto.
27. HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESREA
CRITERIOS DE ALTA
Hemorragia genital incoercible.

Necesidad de mayor capacidad resolutiva.

Orientacin en el establecimiento de salud a la paciente, familiares y comunidad sobre:
Requisitos para enfrentar con xito cualesquiera de las hemorragias posparto mencionadas.
Manejo activo del tercer perodo de parto (MATEP).
Prevencin o manejo de la anemia en la atencin prenatal.
Nutricin adecuada.
Realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete das salvo signos de peligro.
Sobre cundo retornar al servicio de inmediato: explique los signos de peligro durante el posparto
Sangrado: moja con sangre 2 o 3 paos cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
Dolor de cabeza intenso.
Visin borrosa.
Fiebre.
Loquios ftidos.
1253
28
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O70.0
I II III
DESGARRO VULVAR/VAGINAL VULVO VAGINAL

DEFINICIN
Es la solucin de continuidad que compromete la vagina y vulva, provocando hemorragia de diferente magnitud en
las primeras 24 horas posparto. Puede complicarse con anemia, infeccin y choque.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hemorragia activa relacionada con la del desgarro.

Hipotensin, pulso acelerado y nuseas, si la hemorragia es importante.
Dolor en regin vaginal.
Laboratorio:
Hemograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1254 Si hay hemorragia, canalizar vena con brnula N 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato 1.000 ml, a
30 gotas por minuto.
Evale el desgarro y suture con catgut cromado N 1, previa infiltracin con lidocana al 2% sin epinefrina.
Refiera al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Si hay hemorragia, canalice vena con brnula N 18 y administre Ringer lactato 1.000 ml, 30 gotas por minuto.
Procure el vaciamiento vesical espontneo. Instale sonda Foley solamente si es necesario.
Infiltre lidocana al 2% sin epinefrina en el sitio del desgarro.
Identifique los bordes del desgarro y suture por planos anatmicamente, con catgut cromado N 00, puntos
separados.
Aplique apsitos de gasa vaselinada y retrelos despus de ocho horas.
Reparacin anatmica por planos.
CRITERIOS DE ALTA
Evaluacin del desgarro vaginal.

Referencia en caso de necesidad aplicando las medidas generales indicadas en medidas generales.
Ausencia hemorragia.
28. DESGARRO VULVAR/VAGINAL VULVO VAGINAL

Orientacin en todos los niveles sobre:
Explicar a la paciente la situacin y lo que se planea realizar.
Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilizacin de las
valvas vaginales causa incomodidad o dolor.
Sobre nutricin adecuada.
Lavado de manos.
Sobre cundo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete das salvo signos de peligro.
Dehiscencia de sutura
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
1255
29
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O70
I II III
DESGARRO PERINEAL
DEFINICIN
Es la solucin de continuidad en la regin perineal y que compromete en forma variable: piel, msculos, esfnter
externo del ano y recto.
CLASIFICACIN
La gravedad de la lesin se clasifica en grados:
Primer grado, comprome- Segundo grado, afecta Tercer grado, compromi- Cuarto grado, tambin
te la mucosa de la vagina adems los msculos peso de piel, mucosa, ms- est afectada la mucosa
y/o la piel del perin.
rineales subyacentes.
culos y esfnter del ano.
del recto.
ETIOLOGA
Parto intempestivo, en avalancha.
Ruptura artificial de membranas antes de la dilatacin
completa.
Deficiente proteccin del perin durante la expulsin
de la cabeza y/o de hombros.
1256
Aplicacin de frceps o ventosa obsttrica (que adems requieren episiotoma).

Feto grande.
Perin rgido o cicatricial.
Episiotoma media.
Distocia de hombros.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hemorragia proveniente de los desgarros.
Dolor localizado en la regin.
Al separar con las dos manos sobre el perin la zona del desgarro, es posible
establecer su profundidad.
Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero la maniobra de separacin no permite demostrarlo, introduzca el dedo ndice en el recto, orientndolo
hacia la zona desgarrada y ver como el dedo atraviesa la pared rectal desgarrada. Cambie de guante para continuar la atencin a la parturienta.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
COMPLICACIONES
Si un desgarro del esfnter anal no es correctamente reparado, la mujer puede sufrir incontinencia rectal a
heces y gases intestinales.
Si no se repara un desgarro adecuadamente, puede haber infeccin y fstula recto vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Desgarros de primer grado:
La mayora cierran espontneamente sin sutura. Lave la zona para concluir la atencin del parto. Si abarca ms
de 2 cm y sangra realice puntos de aproximacin.
29. DESGARRO PERINEAL
Desgarros de segundo grado:

En el nivel I de atencin (puestos de salud y centros de salud) deben ser reparados si el personal de salud
est calificado.
En caso contrario, referir cumpliendo las normas de urgencia que el caso requiera:
Inicie venoclisis, brnula N 16 o de mayor calibre, con Ringer lactato o solucin fisiolgica a 30 gotas/minuto.
En desgarro perineal de III y IV grado, inicie profilaxis antibitica con: amoxicilina VO 2 g dosis nica o cefotaxima VO 2 g dosis nica.
En caso de desgarro perineal antiguo con infeccin, inicie esquema biasociado: penicilina G IV 5.000.000
UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1
g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg cada ocho horas (utilizar ste u otro aminoglucsido slo si hay una
buena funcin renal).
Comunique y refiera al establecimiento bajo control de personal de salud de nivel II III.
Desgarros de III o IV grado deben ser referidos al nivel de mayor complejidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Realice asepsia y antisepsia de la regin perineal.
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal y la piel profundamente en el msculo perineal, 10 cc de lidocana al 2%
sin epinefrina o de acuerdo a necesidad.
Repare por planos de las estructuras lesionadas. Utilice catgut cromado N 1 o 00. En piel realice puntos separados.
Durante el procedimiento, converse e indique a la paciente lo que est realizando.
Antisepsia de la zona para concluir la atencin.
Desgarros de III y IV grado en quirfano en el nivel II y III de atencin: realice la reparacin de acuerdo a ficha
tcnica N 11.
1257
Nivel II y III
Esquemas:
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 das, supeditado a criterio mdico:
Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg IM cada ocho
horas (utilizar ste u otro aminoglucsido slo si hay una buena funcin renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 6.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
Esquema cuatro (biasociado) en caso de alergia a betalactmicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
Despus del procedimiento indique:

Dieta rica en fibras.
Evite enemas y exmenes rectales durante dos semanas.
Administre fibra natural (salvado de trigo, Psyllium) como ablandador de heces va oral durante una semana, si
es posible.
Para prevenir infeccin administre antibioticoterapia profilctica (ver arriba medidas generales).
Desgarros de III y IV grado, al nivel II y III.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de hemorragia.

Orientacin en todos los niveles sobre:

Explicar a la paciente la situacin y lo que se planea realizar.
Sobre nutricin adecuada.
1258
Lavado de manos.
Dehiscencia de sutura
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
30
CIE-10
O71.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIN
Solucin o soluciones de continuidad del cuello uterino, producidas por el parto o la aplicacin de frceps, que
se extiende uno o ms centmetros desde el orificio cervical externo, pudiendo alcanzar el segmento inferior y los
fondos de saco vaginales, y que puede complicarse con hemorragia, anemia, y choque.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hemorragia genital constante, rutilante, posterior al alumbramiento, con tero bien
contrado (la hemorragia ocurre cuando el desgarro es de 1 o ms centmetros).
Hipotensin gradual, pulso acelerado, nuseas y prdida del conocimiento cuando
la hemorragia es abundante.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de tener que referir a la paciente:

Con una compresa estril, colocar un tapn que comprima el cuello del tero o realice compresin bimanual del
tero, con una mano enguantada introducida en la vagina para hacer presin y la otra por encima del abdomen,
comprimiendo el fondo del tero.
Comunique al establecimiento de referencia.
Referencia bajo control del personal de salud al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
En desgarros que provocan hemorragia importante:
Maneje la situacin de acuerdo con los signos y sntomas de choque (ver norma).
Estimule vaciamiento vesical espontneo; coloque sonda Foley solamente si es necesario.
Anestesia paracervical con lidocana al 2%, sin epinefrina, un volumen de ms o menos 10 ml.
Comprima el tero a travs de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis para identificar el desgarro.
Realice procedimiento de acuerdo a ficha tcnica N 12.
Nivel I
1259
Canalizar vena con brnula N 18 y administrar solucin fisiolgica o Ringer lactato 1.000 cc a 60 gotas por minuto.
Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repararlo con catgut cromado N 1, con puntos
continuos comenzando 1 centmetro antes del ngulo interno del desgarro. De lo contrario, preparar a la paciente para referencia.
CRITERIOS DE ALTA
Hemorragia abundante e incoercible.

No identificacin del ngulo del desgarro; en esta
situacin aplicar o sujetar con pinzas aro el desgarro
y refiera de inmediato.
Realice taponamiento vaginal con gazas.

En todos los niveles explicar a la paciente la situacin y lo que se planea realizar.
Orientacin para nutricin adecuada.
Lavado de manos.
1260
Aumento de volumen: edema, hematoma en regin afectada.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Orientacin sobre planificacin familiar
31
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O73
I II III
RETENCIN DE LA PLACENTA
DEFINICIN
Retencin parcial o total de la placenta despus de 15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos en alumbramiento espontneo de la expulsin fetal por la va vaginal. La retencin puede o no estar acompaada de hemorragia.
ETIOLOGA
Vejiga llena.
Falla de los mecanismos fisiolgicos de desprendimiento de la placenta en la tercera etapa del parto.
Implantacin ms profunda de lo normal de las vellosidades corionicas (acretismo, incretismo o percretismo).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fondo uterino por encima del ombligo, que indica
falta de desprendimiento.
Hemorragia rutilante abundante.
Signos y sntomas de hipovolemia.
Hipotona uterina.
Vejiga llena.
Laboratorio:
Hemograma.
TRATAMIENTO
1261

Antes de llegar a la extraccin manual, pueden utilizarse otras alternativas, especialmente en el nivel I de atencin
en funcin de la capacidad del equipo de salud y la condicin clnica de la madre.
Nivel II y III
Manejo preventivo:
Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos.
Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsin espontnea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Placenta desprendida pero no expulsada:
Si puede ver la placenta a travs del introito vaginal, pida a la madre que puje.
Si la placenta es palpable en la vagina, extrigala cuidadosamente.
Nivel I
Manejo preventivo:
Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos, incluso en los atendidos en domicilio.
Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsin espontnea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Canalice a la paciente con brnula N 16 o de mayor calibre.
Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solucin fisiolgica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
Comunique y refiera al nivel II III, acompaada de personal de salud capacitado.
Placenta adherida:
Si no utiliz oxitocina para el manejo activo, administre IM 10 UI.
Si aplic oxitocina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el tero est contrado, intente
otra vez la traccin controlada del cordn umbilical y contra-traccin del tero.
Canalice a la paciente con brnula N 16 o de mayor calibre.
Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solucin fisiolgica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
Administre atropina IV/IM 0,5 mg para prevenir el sncope vasovagal en dosis nica.
Realice la extraccin manual segn ficha tcnica N 13.
CRITERIOS DE ALTA
Personal de salud e infraestructura insuficiente.

Desconocimiento de tcnica de extraccin de la
placenta.
Hemorragia persistente luego de retirada la placenta
(atona uterina).
Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o
sus restos.
Diagnstico de acretismo placentario.
1262

Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedacin y posible transfusin de sangre
que recibir.
Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibiticos.
signos de peligro:
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Hemorragia genital.
32
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O72.1
I II III
ATONA HIPOTONA UTERINA POSPARTO

DEFINICIN
La ausencia o falta de contraccin uterina es signo de atona. La deficiente contraccin es signo de hipotona.
Trabajo de parto prolongado.
Uso de inhibidores de la contraccin uterina para controlar parto prematuro.
tero sobredistendido (embarazo gemelar, polihidramnios, feto macrosmico).
Secundaria a cuadros hipertensivos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Ausencia del globo de seguridad de Pinard.

Fondo del tero permanece por encima del ombligo.
Hemorragia abundante.
Signos de pre-choque (hipotensin arterial, lipotimia, taquisfigmia, prdida de la
conciencia, piel fra y sudorosa, palidez generalizada, llenado capilar lento mayor a
2 segundos) o choque hipovolmico (ver protocolo de correspondiente).
Laboratorio:
Grupo y factor sanguneo.
Hemograma.
sangunea.
1263
Hemorragia uterina por retencin de restos placentarios.
Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Verifique si se realiz alumbramiento activo.
Controle signos vitales.
Reposo absoluto en Trendelemburg.
Administre oxgeno hmedo, por mscara a 4 litros por minuto.
Canalice dos vas perifricas a la paciente con brnula N 16 o de mayor calibre.
Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solucin fisiolgica 1.000 ml a 60 gotas minuto, o chorro
segn necesidad.
Masaje uterino externo continuo.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1.000 ml de solucin filolgica a 40 o 60 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento 20 UI en 1.000 ml de solucin fisiolgica a 40 gotas por min (no utilizar ms de 3.000 ml de lquidos que
contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
Maleato de ergometrina 0,2 mg IM STAT, puede repetir la dosis a los 15 30 minutos, hasta dos dosis (NO en
hipertensas o cardipatas).
Comunique y refiera al establecimiento de referencia.
Refiera bajo control de personal de salud capacitado, en posicin de Trendelemburg.
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de lo anterior:
Aplique protocolo de manejo del choque hemorrgico.
Realice masaje sobre el fondo uterino.
Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
Si la prdida contina, realice compresin bimanual del tero.
Mantenga vas canalizadas, permeables y administre solucin fisiolgica 1.000 ml, con oxitocina 20-40 UI a 40
a 60 gotas/minuto hasta conseguir respuesta contrctil.
Administre maleato de ergonovina IM 0,2 mg/ml hasta tres dosis cada 30 minutos de ser necesario, dependiendo de la respuesta.
Puede colocar una bolsa de arena de 2 Kg. sobre el tero para no permitir la relajacin uterina.
Administre misoprostol VO de 600 mcg (tres tabletas) dosis nica. El medicamento de eleccin es la oxitocina.
Control de signos vitales y del sangrado cada 15 minutos durante dos horas, luego cada 30 minutos por otras dos horas.
Prevea sangre segura, comunique a los familiares.
Transfusin de sangre segura cuando exista desequilibrio hemodinmico en todo caso, con valores de hemoglobina bajos de acuerdo a la altura.
Si persiste la atona proceda a la revisin manual o instrumental de la cavidad uterina.
Puntos de B. Lynch.
Ligadura de las arterias uterinas.
Ligadura de las arterias hipogstricas con conservacin de tero.
1264
Cuando persiste la atona y el sangrado compromete la vida materna, se debe realizar histerectoma obsttrica.
CRITERIOS DE ALTA
Estabilice y refiera.
Aplique protocolo de choque hipovolmico.
Toda prdida de sangre mayor a 500 ml debe ser considerada
como hemorragia posparto, refirase al protocolo indicado.
Sospecha de alteraciones de la coagulacin.

Involucin uterina adecuada para la etapa de puerperio.

Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedacin y posible transfusin de sangre que recibir.
Indquele sobre la obligacin de mantener reposo, la prohibicin de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete das a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
Dolor perineal o en regin de sutura o salida de pus.
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Hemorragia genital.
33
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
O85
II III
SEPSIS OBSTTRICA (POSPARTO, CESREA O ABORTO)

DEFINICIN
Complicacin infecciosa severa debido a la invasin al torrente sanguneo de grmenes aerobios y anaerobios que
ocurre entre las 24 horas y 10 das posteriores al parto o aborto.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de parto o aborto reciente.

Dolor a abdominal bajo, hipersensibilidad abdominal.
Fiebre igual o mayor a 38.5 grados centgrados.
Loquios purulentos o flujo genital ftido.
Escalofros.
Piel plida y sudorosa.
Taquicardia.
Dolor a la movilizacin uterina.
Hipersensibilidad abdominal.
Signos de choque
Laboratorio:
Hemograma.
Hemocultivo, urocultivo.
de flujo genital.
Grupo sanguneo y
factor Rh.
sangunea.
Glicemia, nitrgeno
ureico y creatinina.
Hepatograma.
Gases en sangre.
Gabinete:
Ecografa ginecolgica,
en lo posible transvaginal.
Ecografa abdominal.
Rx de abdomen de pie.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Pida ayuda, movilice al personal o si est solo o sola, logre la colaboracin de un familiar o vecino, distribuya tareas.
Controle signos vitales, en especial el pulso, la temperatura y la presin arterial.
Mantenga a la embarazada recostada en decbito lateral y proteja la va area por si vomita.
Tratamiento pre referencia: maneje de acuerdo al estado evolutivo de la sepsis:
Si se encuentra en pre choque o choque, inicie la norma de choque:
Canalice una primera va con brnula N 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o fisiolgico
1.000 ml a chorro.
Canalice una segunda va y administre Ringer lactato o solucin fisiolgica 1.000 ml + oxitocina 20- 40 UI (8
ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.
Realice medios fsicos para bajar la fiebre.
Coloque a la paciente en posicin semifowler.
Contine monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos).
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
Administre oxgeno a 6-8 litros/minuto por mscara o catter nasal (bigotera).
TRATAMIENTO
1265
Si
no existen signos de choque: canalice va venosa con brnula N 16 o de mayor calibre, inicie solucin
Ringer lactato o fisiolgico 1.000 ml + oxitocina 20-40 UI (8 ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.
En ambos casos inicie la dosis inicial de antibiticos: penicilina G sdica IV 5.000.000 UI STAT cada seis
horas o amoxicilina IV 1 g STAT cada seis horas + gentamicina IV 240 mg STAT cada 24 horas.
Comunique al establecimiento de referencia.
Realice la referencia inmediata acompaa de personal de salud capacitado en RCP a establecimiento de mayor
complejidad.
Si la referencia demora ms de 24 horas, mantenga venoclisis con soluciones Ringer lactato o fisiolgica 0.9%
1.000 ml y mantenga esquema antibitico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 das, supeditado a criterio mdico:
Esquema uno (triasociado): penicilina G sdica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada
ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 240 mg
cada 24 horas (utilizar ste u otro aminoglucsido slo si hay una buena funcin renal) + metronidazol IV 0,51 g lento en 30-40 minutos cada ocho horas.
Esquema dos (biasociado): penicilina G sdica 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
1266
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinmicas y de la sintomatologa del choque sptico.
Prever posible histerectoma obsttrica.
Realizar las interconsultas necesarias (ciruga general, terapia intensiva, medicina interna, infectologa) y otros.
Expectacin en relacin a los signos de alarma:
Fiebre persistente no obstante la terapia antibitica.
Signos de coagulacin intravascular diseminada.
Falla renal o heptica.
Secrecin vaginal purulenta.
Referir aplicando las medidas correspondientes al

nivel de mayor complejidad.
CRITERIOS DE ALTA
Flujo vaginal ausente.
33. SEPSIS OBSTTRICA (POSPARTO, CESREA O ABORTO)

Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedacin y posible transfusin de sangre
que recibir.
signos de peligro:
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Loquios ftidos.
Hemorragia genital.
1267
34
CIE-10
O91
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO

DEFINICIN
Mastitis: proceso inflamatorio o infeccioso de las glndulas mamarias durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
Absceso mamario: coleccin purulenta en una o ambas mamas, durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Mastitis:
Absceso mamario:
Signos y sntomas de inflamacin
Fiebre.
Calor y enrojecimiento mamario.
y/o infeccin en una o ambas
Tumefaccin o tumoracin doloromamas.
Dolor en una o ambas mamas.
sa a la palpacin en una o ambas
Fiebre.
mamas.
Calor y rea cuneiforme enrojecida. Secrecin purulenta ductal, salida
Afectacin de una mama, genede pus o sangre por pezn.
Adenopata axilar.
1268
ralmente.
Fisuras, grietas en el pezn.
Necrosis cutnea.
Laboratorio:
Hemograma completo.
PCR.
Cultivo y antibiograma (si existe
secrecin purulenta).
Puncin y aspiracin con aguja
fina y examen citolgico.
Gabinete:
Ecografa de mamas.
Ingurgitacin mamaria.
Adenocarcinoma mamario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Manejo de la mastitis:
Evale el cuadro clnico.
Aplique calor local.
Inicie antibioticoterapia:
Amoxicilina VO STAT 1 g cada 6-8 horas o,
Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
Paracetamol 500 mg VO cada seis horas.
En caso de persistir el cuadro pese al uso de antibiticos, refiera a nivel II III.
Manejo del absceso:

Evale el cuadro clnico.
Aplique calor local.
Inicie antibioticoterapia:
Amoxicilina VO STAT 1 g cada ocho horas o,
Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
Si hay condiciones para realizar el drenaje, hgalo.
Si se rebasa la capacidad resolutiva (necesidad de
anestesia y quirfano), refiera.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II
Lo establecido en el nivel I, ms, de acuerdo a criterio mdico:
Hospitalizacin.
Drenaje quirrgico.
34. MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
Contine o inicie antibioticoterapia: amoxicilina VO/IV 1 g cada ocho horas durante siete das o dicloxacilina
VO STAT 500 mg cada seis horas por siete das o eritromicina VO STAT 500 mg cada seis horas en pacientes
alrgicas a las penicilinas, por siete das o cefotaxima IV STAT 1 g cada ocho horas por 2 a 3 das y pasar a va
oral con cefixima VO 500 mg cada 24 horas.
Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada ocho horas.
Analgsicos: paracetamol VO 500 mg 1 comprimido cada 6-8 horas por dos das.
Soluciones parenterales, va venosa con solucin fisiolgica para mantenimiento.
Si corresponde.
Mastitis severa con absceso con tumefaccin e intenso dolor, compromiso de tejidos adyacentes, necrosis
cutnea y obstruccin de los conductos galactforos.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el problema infeccioso.

Ausencia de fiebre y dolor mamario.

Explique a la madre lo que ocurre, riesgos, importancia del cumplimiento de las indicaciones y de NO interrumpir la lactancia materna.
Oriente sobre:
El cuidado de las heridas quirrgicas y la curacin en forma ambulatoria.
Fisuras, grietas en el pezn
Pezones planos o invertidos.
Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de calor local.
Presencia de nodulaciones duras o fluctuantes.
Salida de pus o sangre por pezn.
1269
35
CIE-10
O71.8
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FSTULA GENITAL POSPARTO

DEFINICIN
Comunicacin anormal entre el aparato genital y el tracto urinario secundario al parto, habitualmente prolongado y/o
traumtico, o secuela quirrgica, que dan paso a la salida de orina. Pueden establecerse entre urter con vagina, crvix o tero, as como entre vejiga y vagina o tero, entre uretra y vagina. La ms frecuente es la fstula vsico-vaginal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de parto laborioso y/o traumtico o quirrgico. Laboratorio:

Gabinete:
Prdida involuntaria de orina.
Hemograma completo.
Cistoscopia y ureteros Prdida escasa de orina, en fstula pequea o alta.
PCR.
copia.
Prdida mayor en caso de fstulas grandes.
Examen general de orina. Uretrocistograma.
Flujo genital amoniacal (olor a orina).
Urocultivo y antibiograma. Urografa excretora.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1270
Nivel I
Ante la sospecha o el diagnstico clnico de cualquiera de las fstulas refiera a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Sondaje vesical.
Evaluacin clnico quirrgica.
Antibioticoterapia de acuerdo a criterio mdico.
Reparacin quirrgica de fstula.

Sospecha diagnstica referencia a nivel II III de

atencin.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro.
Orientacin en anticoncepcin.

Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedacin que recibir.
Indquele sobre la obligacin de mantener reposo, la prohibicin de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete das a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
Loquios ftidos.
Perdida involuntaria de orina por va vaginal.
36
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
N95.1
I II III
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
DEFINICIN
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin de la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos aos previos a la menopausia y seala el inicio del fin de la vida
reproductiva de la mujer.
CLASIFICACIN
Climaterio: es la etapa que seala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer.
Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin de la vida reproductiva en
la mujer.
Pre-menopausia: es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 aos previos al cese de las menstruaciones.
Post-menopausia: es el lapso que se extiende un ao posterior a la desaparicin de las menstruaciones.
Perimenopausia: incluye 1 a 2 aos anteriores a la menopausia, hasta un ao despus de la menopausia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Trastornos urogenitales:
Sequedad vaginal.
Incontinencia urinaria.
Polaquiuria.
Disuria.
Dispareunia.
Alteraciones menstruales.
Trastornos neurovegetativos:
Ansiedad.
Depresin.
Tensin.
Irritabilidad.
Insomnio.
Trastornos de la sexualidad:
Disminucin de la libido.
Frigidez.
Dispareunia (por atrofia de la
mucosa vaginal).
Trastornos metablicos:
Osteoporosis.
Artritis y artrosis menopusica.
Obesidad.
Diabetes.
Nivel I
Ecografa segn disponibilidad.
Examen de Papanicolaou.
Trastornos cardiovasculares:
Ateroesclerosis.
Esclerosis coronaria.
Accidentes vsculo-cerebrales.
Trastornos psicosociales:
Sndrome depresivo.
Sndrome del nido vaco (partida
de los hijos).
Somatizacin de las menstruaciones.
Sensacin de incomprensin del
grupo familiar.
Actitud negativa del esposo hacia
la mujer climatrica.
1271
Trastornos vasomotores:
Bochornos.
Sudoracin.
Palpitaciones.
Parestesias.
Cefalea.
Insomnio.
Vrtigo.
Nivel II y III
Igual al primer nivel ms:
Perfil hormonal de FSH, LH, estrgenos, progesterona y prolactina.
Perfil tiroideo.
Perfil lipdico.
Pruebas funcionales hepticas y renales.
Glicemia.
Mamografa bilateral anual.
Densitometra sea.
Ecografa transvaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de diagnstico o sospecha diagnstica referir a consulta de especialidad.

Nivel II y III
La terapia de reemplazo hormonal continua debe tener indicaciones especficas e informacin adecuada a la
paciente, debe realizarse slo en caso que exista sintomatologa que deteriore la calidad de vida de la paciente
y no exista contraindicaciones para la misma.
Utilizar uno de los siguientes esquemas: estrgenos VO 0,625 mg por 28 das + acetato de medroxi progesterona VO 2,5-5 mg VO del da 14 al 28 del ciclo; o terapia cclica de acuerdo a criterio mdico, no ms de cinco
aos, con estrgenos solos para pacientes histerectomizadas o enantato de prasterona + estradiol valerato
inyectable mensual, existe riesgo de androgenizacin, aunque en la actualidad la terapia de reemplazo tiende a
1272
utilizar microdosis en estrgenos y progesterona micronizada.
Las presentaciones de la terapia de reemplazo pueden ser por va oral, va transdrmica, gel o parches, y va
vaginal para corregir la atrofia y mejorar la dispareunia.
Indicar calcio + vitamina D3 VO 500 mg da o interdiaria.
Ansiolticos: alprazolam VO 0,5 mg antes de dormir o de acuerdo a criterio mdico.
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina VO 25 mg o fluoxetina VO 10-20 mg, a horas 10:00 am, cada 24 horas,
no en forma indefinida, deber evaluarse la respuesta de la paciente, ya que al iniciar la TRH esta sintomatologa mejora substancialmente.
Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopasicas o pacientes que utilizan terapia de
reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de endometrio.
Diagnstico o sospecha diagnstica.
CRITERIOS DE ALTA
No hay alta mdica en la menopausia.
Control del cumplimiento de tratamiento instaurado por especialidad.

Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentacin adecuada, hbitos saludables, etc.).
Prohibir el cigarrillo, priorizar el consumo de lcteos y alimentos que contengan calcio, para tener un pico adecuado de masa sea hasta los 35 aos. De esta manera prevenimos la aparicin de la osteoporosis.
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilizacin de
alimentos locales o la indicacin de alimentacin complementaria.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Clculo del ndice
La frmula para obtener este ndice es:
Peso (Kg.)
IMC = ------------------Talla 2 (m)
El ndice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), dividido entre la talla en metros elevada al
cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96).
IMC =
70,5.
2,96
= 23,8.
1273
Registro del valor obtenido

El valor obtenido con la frmula debe ser ubicado en la grfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de gestacin; de esta manera se conoce el resultado de la evaluacin nutricional que puede corresponder a:
De acuerdo a la evaluacin nutricional correspondiente, se procede a la orientacin nutricional.

Adems, el valor obtenido debe ser registrado en la historia clnica perinatal y el carnet perinatal.
Se recomienda realizar una evaluacin del IMC en cada control prenatal.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida.
FICHA TCNICA N 2
EVALUACIN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA
SEGN NDICE DE MASA CORPORAL
SEMANAS DE GESTACIN
IMC =
Peso (Kg.)
Talla2 (m)
40
40
35
35
30
30
25
25
1274
20
20
15
15
10
15
20
25
30
35
40
Atalah E. Castillo C. R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
FICHA TCNICA N 3
ECOGRAFA OBSTTRICA Y VELOCIMETRA DOPPLER COLOR
NIVEL DE RESOLUCIN II III
DEFINICIN
Es el examen ultrasonogrfico del embrin, feto, placenta, lquido amnitico, tero. Se puede utilizar la va abdominal o la transvaginal. Este tipo de procedimiento es seguro y no tiene ningn riesgo para el producto ni la gestante.
DIAGNSTICO
REQUISITOS PARA
EL EXAMEN
INDICACIONES ECOGRAFA OBSTTRICA
Equipo con transductor convexo

de 3 a 5 Mhz.
Transductor endovaginal de 5 a 9
Mhz.
Doppler incorporado en el equipo.
Impresora trmica blanco y negro
y/o color.
Computadora bsica con impresora.
PERSONAL
Mdico capacitado en ecografa y Doppler obsttrico. En nivel II y III gineco-obstetra capacitado en ecografa (de
nivel II y III).
VELOCIMETRA DOPPLER COLOR
Sirve para medir flujos en las arterias uterinas, umbilical y cerebral de acuerdo a la edad gestacional y las enfermedades o sndromes asociados al embarazo.
FRECUENCIA DE REALIZACIN DE ECOGRAFA
Ecografas necesaria durante la gestacin:
Primer trimestre.
11 a 14 semanas.
18 a 24 semanas.
30 a 34 semanas.
Embarazo a termino.
ECOGRAFA PRIMER TRIMESTRE:

Biometra y vitalidad:
Longitud del embrin.
Longitud cfalo-nalgas (CRL).
Frecuencia cardiaca fetal.
Tejido trofoblstico.
Vescula vitelina.
Ubicacin
Embarazo mltiple
Normotpico.
Ectpico.
Heterotpico.
Nmero de sacos gestacionales.

Grosor de membrana divisoria.
1275
Diagnstico de embarazo:
Intrauterino.
Ectpico.
Molar.
Diagnstico y control del desarrollo del embarazo nico o mltiple.
Determinacin de la edad gestacional (ecografa precoz, determina edad
gestacional con mnimo error).
Confirmacin de la vitalidad embrionaria o fetal.
Estudio de la hemorragia en la primera y segunda mitad del embarazo.
Evala causas de dolor plvico.
Evala DIU y embarazo.
Evala masas plvicas, uterinas (miomas) o anomalas uterinas en el
embarazo.
Evala signos de sospecha de anomalas congnitas.
ECOGRAFA 11 A 14 SEMANAS:
Biometra y vitalidad:
Embarazo mltiple:
Mensuracin:
Longitud cfalo-nalgas (CRL).

Dimetro biparietal (DBP).
Frecuencia cardaca fetal.
Nmero de fetos y placentas.

Corionicidad.
Amnionicidad. Signo Lambda, signo T.
Translucencia nucal.
Hueso nasal.
ECOGRAFA 18 A 24 SEMANAS:
Biometra
Anatoma
Placenta y anexos Cervicometra
Dimetro
biparietal
(DBP).
Dimetro
fronto-occipital (DFO).
Circunferencia
abdominal
(CA).
Longitud de
fmur (LF).
Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna

magna, cerebelo.
Cara y cuello: distancia interorbitaria, labio superior,
mentn, cuello.
Trax: tamao y simetra, campos pulmonares.
Corazn: posicin, corte cuatro cmaras, tractos de salida.
Abdomen: circunferencia abdominal (CA), pared anterior,
estmago, riones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Columna: evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Genitales: conformacin y sexo.
Extremidades: longitud del fmur (LF), presencia y movimientos, posicin de las manos y pies, ejes de las piernas.
1276
De preferencia con
transductor
transvaginal.
ECOGRAFA ENTRE LAS 30 Y 34 SEMANAS Y A TERMINO:

Biometra:
Ubicacin placentaria: Lquido amnitico: Esttica fetal:
DBP, DFO, CA, LF.

Estimacin del peso
fetal.
Curvas de percentiles.
Ubicacin de
la placenta y
caractersticas.
Nmero de
vasos en el
cordn, sitio de
insercin.
Cantidad de
lquido amnitico. (ndice de
lquido amnitico).
Normo inserta o
previa.
ndice del lquido

amnitico (Phelan).
Situacin (longitudinal, transversa

u oblicua).
Presentacin (ceflica o plvica).
Posicin.
Cuando el centro u hospital no cuente con el equipo ni personal correspondiente.

La ecografa obsttrica de emergencia se realizar de acuerdo a la evolucin y la signo-sintomatologa que
presente la paciente.
FICHA TCNICA N 4
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE
1277
1278
FICHA TCNICA N 5
CARNET DE SALUD DE LA MADRE
1279
1280
FICHA TCNICA N 6
PARTOGRAMA DE LA OPS MODIFICADO
1281
USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

INFORMACIN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y
hora de ingreso, y la hora de rotura o el tiempo transcurrido
desde la rotura de las membranas (si ocurri antes de comenzar el registro grfico en el partograma).
FRECUENCIA CARDACA FETAL: Registre cada media
hora. Escuche el corazn fetal inmediatamente despus del
momento ms fuerte de la contraccin. La mujer debe estar
recostada boca arriba.
LQUIDO AMNITICO: Registre el aspecto del lquido amnitico, luego de cada examen vaginal:
I:
R:
C:
M:
S:
membranas intactas;
momento de la rotura de membranas;
membranas rotas, lquido claro:
lquido con manchas de meconio;
lquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:
1
2
3
suturas lado a lado.

suturas superpuestas, pero reductibles.
suturas superpuestas y no reductibles.
DILATACIN DEL CUELLO UTERINO: Despus de cada tacto, registre con una (X) en el espacio pertinente, la dilatacin
1282 del cuello uterino. No inicie el registro grfico si la dilatacin es
menor de 4 cm (una las X con una lnea continua). Si el trabajo
de parto progresa bien, el registro de la grfica permanece a
la izquierda o sobre la lnea de alerta. Si la grfica atraviesa la
lnea de alerta, es posible que el trabajo de parto se est prolongando; por tanto, intensifique la vigilancia de la madre y el feto,
y haga planes para una intervencin apropiada o referencia, si
fuera necesario. Si la grfica llega hasta la lnea de accin o la
atraviesa, indica que la respuesta del servicio est retrasada.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la
derecha de la misma.
EVALUACIN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL MEDIANTE PALPACIN ABDOMINAL: Se refiere a la parte de
la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de
la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada
examen abdominal. A 0/5. el sincipucio (S) est al nivel de la
snfisis del pubis.
N DE HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que
se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
HORA REAL: Registre la hora en la cual est realizando la
atencin del trabajo de parto o parto.
Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de dilatacin los

controles de PA, contracciones descenso de la cabeza fetal, dilatacin cervical, regstrelos en la seccin de parto de la historia
clnica. Si ingresa con mas de 4 cm, marque el punto correspondiente al primer control sobre la lnea de alerta a la altura de
los cm de dilatacin y en el espacio correspondiente a la hora
marque 0 a la altura de los cm de dilatacin del primer control.
CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre
grficamente cada media hora, cuente el nmero de contracciones durante un perodo de 10 minutos y la duracin de las
mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30
minutos.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LQUIDOS IV: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
PRESIN ARTERIAL: Registre cada tres horas o ms seguido si est elevada. Marque con flechas.
TEMPERATURA: Registre cada dos horas.
PROTENAS, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez
que se produce orina.
OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos
horas, o con ms frecuencia si est elevada. Registre los detalles de parto (terminacin, fecha y hora, peso, talla y Apgar al
nacer), en el espacio, a la derecha de la lnea de accin.
5.5
4.5
3.5
2.5
1.5
0.5
Abdomen
Reborde plvico
Completamente por
encima.
Sincipucio alto,
occipucio
fcilmente
palpable.
Cavidad plvica
Sincipucio
fcilmente
palpable,
occipucio
palpable.
Sincipucio
palpable,
occipucio
apenas
palpable.
Sincipucio
palpable,
occipucio
no palpable.
Ninguna
parte de
la cabeza
palpable.
FICHA TCNICA N 7
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA
NIVEL DE RESOLUCIN I II
PROCEDIMIENTO
Evalu el estado de coagulacin de la sangre de la embarazada con esta prueba:
Extraiga 2 ml de sangre venosa.
Coloque 2 ml de sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio (10 x 75 mm) pequeo, limpio y seco.
Sostenga el tubo dentro la mano con el puo cerrado para mantenerla caliente durante cuatro minutos.
Incline el tubo lentamente para ver si se est formado el coagulo.
Repita el procedimiento cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se pueda poner boca abajo.
RESULTADO
La formacin de un coagulo blando que se desase fcilmente o la falta de formacin de un coagulo despus de
siete minutos, sugiere coagulopata de consumo.
Esta prueba puede repetirse cada cuatro horas, entre la hospitalizacin y la resolucin del problema.
1283
FICHA TCNICA N 8
PRUEBA DEL CIDO ACTICO DETECCIN DE PROTENAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
Recolecte en tubo de vidrio 8 a 10 cc de orina.
Caliente la muestra en una fuente de calor (mechero o vela) hasta que hierva.
Agregue 1 gota de cido actico al 2% (o de vinagre puro).
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o lquido amnitico. Slo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
1284
Verifique la presencia de precipitados de protenas en orina de la embarazada a los dos minutos, la existencia
de precipitados resulta prueba positiva.
FICHA TCNICA N 9
PRUEBA DE TIRA REACTIVA PARA DETECTAR PROTENAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
Recolecte muestra de orina en tubo de vidrio.
Sumerja la tira reactiva en la orina.
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o lquido amnitico. Slo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
Observe la coloracin de la tira, misma que en presencia de protenas vira al color verde lo que indica positividad o negatividad de la prueba.
1285
FICHA TCNICA N 10
PROCEDIMIENTO
En el procedimiento es posible identificar varias etapas para fines prcticos, que se irn realizando en la medida
que no sea posible lograr una apropiada respuesta contrctil del tero.
Etapa I:
Prepare 500 ml de solucin glucosada al 5%.
Diluya 4 ml de solucin de dextrosa con 1 ampolla 5 UI de oxitocina.
Obtenga 1 cc de esta dilucin y mezcle en la solucin de dextrosa (500 ml).
Canalice vena con una brnula N 16 o de mayor calibre.
Inicie la infusin con 10 gotas por minuto, 1 UI oxitocina, duplicando la dosis cada 20 30 minutos hasta obtener el patrn adecuado de contracciones, es decir: 3 a 4 contracciones en 10 minutos de ms de 40 segundos
de duracin cada una.
Cuando se logre el patrn adecuado, mantenga ese goteo hasta que finalice el parto.
Si no ha sido posible obtener un patrn adecuado de contracciones uterinas en 2 horas y 30 minutos de induccin o conduccin, pase a la siguiente etapa.
1286 Etapa II:

Prepare otra solucin de la siguiente manera: 5 UI de oxitocina en 1.000 ml de solucin glucosada al 5%.
Inicie el goteo de la siguiente manera: 10 gotas por minuto 2,5 UI de oxitocina y aumente 20 gotas cada 30
minutos hasta alcanzar el patrn adecuado de contracciones uterinas, pero no pase de 30 gotas por minuto.
Si se acaba la solucin y no ha sido obtenido un patrn adecuado de contracciones uterinas, haga lo siguiente:
Etapa III:
Si se trata de una mujer con dos o ms embarazos anteriores y la induccin o conduccin ha fracasado: realice
o refiera para cesrea.
Si se trata de una conduccin en primigrvida y tambin hay fracaso de la misma: realice o refiera para cesrea.
Nota: se considera fracaso de induccin despus de un segundo intento a las 24 horas de la primera, sin encontrar
modificaciones cervicales ni signos de trabajo de parto.
FICHA TCNICA N 11
REPARACIN DE DESGARROS PERINEALES/ VAGINALES III Y IV GRADO
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento en quirfano bajo anestesia regional:
1. Controle signos vitales.
2. Canalice vena con brnula N 16 o de mayor calibre y administre suero fisiolgico 1.000 cc a 30 gotas por
minuto.
3. Inspeccionar toda la zona para confirmar el grado de desgarro.
4. Cmbiese los guantes por otros limpios.
5. Utilice anestesia regional o general de acuerdo a la gravedad de la lesin.
6. Repare el recto a travs del msculo, no de la mucosa. Hgalo con puntos separados 0,5 cm utilizando catgut
cromado 00.
7. Cubra la capa muscular suturando la aponeurosis con puntos separados.
8. Aplique con frecuencia en el rea una solucin antisptica.
9. Si el esfnter est desgarrado, sujete cada extremo con una pinza de Allys. Reprelo con dos o tres suturas
interrumpidas de acuerdo a tcnica quirrgica (hilo catgut cromado 1 y/o Vicryl 1).
10. Examine el ano con un dedo para que est seguro que la reparacin no tiene defectos. Cmbiese de guante.
11. Repare el resto de los planos segn lo indicado lneas arriba.
1287
12. Antisepsia de la zona para concluir la atencin.
FICHA TCNICA N 12
REPARACIN DE DESGARROS CERVICALES
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento de la siguiente forma:
1. Examine el canal vaginal, el crvix y los fondos de saco digitalmente.
2. Examine el canal vaginal utilizando valvas de Doyen, solicite apoyo en caso de necesidad, puede ser necesaria
la participacin de un ayudante para que maneje las valvas.
3. Visualice e identifique claramente el desgarro cervical o cervicovaginal.
4. Traccionar con dos pinzas aro o Forester el crvix y recorra en sentido de las manecillas del reloj el borde tanto
del labio anterior, lateral izquierdo, posterior y lateral derecho del crvix hasta identificar el o los desgarros que
generalmente se encuentran en las comisuras (ngulos entre ambos labios).
5. Repare con puntos sueltos de catgut cromado N 0 1.
6. Revise la homeostasia.
7. Retire el instrumental.
1288
FICHA TCNICA N 13
EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA
NIVEL DE RESOLUCIN II y III
PROCEDIMIENTO
La condicin clnica de la madre puede demandar un procedimiento ms rpido y efectivo, como la remocin manual, procedimiento invasivo que incrementa el riesgo de infeccin posparto y que requiere sedacin:
1. Medidas de bioseguridad (bata quirrgica, campos estril, guantes estriles y soluciones antispticas y
desinfectantes).
2. Aplique el protocolo de manejo del choque, si la condicin clnica de la madre exige estabilizarla.
3. Realice el procedimiento bajo sedacin o anestesia general (manejo especializado).
4. Tcnica para remocin manual de la placenta:
Con una mano jale el cordn e introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba, dentro de la cavidad
uterina, suelte el cordn umbilical y lleve esta mano por encima del abdomen para sostener el fondo uterino
y ejercer una contra-traccin durante la remocin.
Lleve la mano interna hasta uno de los bordes de la placenta y comience a desprenderla de la pared, maniobrando con el borde cubital de los dedos y no con los pulpejos.
Si el desprendimiento se hace dificultoso y exige mayor fuerza, es posible que se trate de una placenta
acreta. Suspenda la maniobra y prepare a la paciente para laparotoma, y posible histerectoma.
1289
Sostenga la placenta y retire lentamente la mano que se encuentra en el tero arrastrando con ella la
placenta.
Con la otra mano sobre el abdomen, contine aplicando contra-traccin al fondo del tero empujando en
sentido opuesto al de la mano que se est retirando.
Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse que ha extrado todo el tejido placentario.
5. Concluido el procedimiento administre 20 a 40 UI de oxitocina, diluidas en 1.000 ml de solucin salina normal o
Ringer lactato a 40-60 gotas por minuto. Puede utilizar como alternativa metilergonovina, ampollas de 0,2 mg/
ml, 1 ampolla IM STAT y cada ocho horas.
6. Realice masaje de fondo uterino, para estimular contracciones y formacin del globo de seguridad de Pinard.
7. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos:
Ampicilina 2 gr IV ms metronidazol 500 mg IV o,
Cefazolina 1 gr IV ms metronidazol 500 mg IV.
parto.
Evaluacin del estado
nutricional.
Orientacin nutricional.
Suplementacin con hierro
y cido flico.
Vacunacin.
Plan de parto.
Prueba rpida para VIH y
sfilis.
Cundo volver a consulta
y cundo volver de inmediato.
Desparasitacin.
sobre signos
Orientacin
de peligro.
sobre signos
Orientacin
de inicio de trabajo de
Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo:
con riesgo inminente.

Embarazo
de alto riesgo.
Embarazo
Embarazo de bajo riesgo.
complejidad, en caso
necesario.
Estabilizacin y tratamiento pre-referencia.
Si la referencia no es posible, atender el parto.
Tratamiento:
ATENCIN INMEDIATA AL
RECIN NACIDO
ATENCIN A LA MUJER
DURANTE EL PARTO CON
BAJO RIESGO PERINATAL
Evaluar y determinar riesgo perinatal durante el trabajo de parto y parto:
de parto con alto riesgo perinatal.

Trabajo
inminente con alto riesgo perinatal.
Parto
Trabajo de parto con bajo riesgo perinatal.
al estableci Referencia
miento de salud de mayor
Embarazada en trabajo de parto
REGISTRO
Llenar la historia clnica perinatal, el carnet perinatal y el partograma.
Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
Tomar y registrar la talla y el peso, calcular el ndice de masa corporal.
Emplear la Hoja de atencin sistematizada (embarazada sin trabajo de parto o en trabajo de parto).
FLUJOGRAMA DE ATENCIN MATERNO NEONATAL
Embarazada sin trabajo de parto
Tratamiento:
Referencia al hospital en
caso necesario.
Estabilizacin y tratamiento pre-referencia.
Tratamiento en caso de
infecciones.
Ingreso de la
mujer embarazada
o en trabajo de
parto al
establecimiento.
FICHA TCNICA N 14
1290
DEvaluar la condicin de los senos de la madre:
infecciosa o absceso de mama.

Mastitis
ingurgitados.
Senos
llenos.
Senos
fisurados.
Pezones
problemas en el seno para la lactancia
Sin
materna.
Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre

en el perodo postnatal:
Puerperio con complicacin grave.
Puerperio con complicacin.
Puerperio sin complicacin.
Solicitar y llenar la historia clnica perinatal y el carnet perinatal.
Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
Emplear la Hoja de atencin sistematizada (posparto).
FLUJOGRAMA DE ATENCIN POST-NATAL A LA MADRE
Ingreso de la
mujer purpera al
establecimiento o
purpera
internada.
FICHA TCNICA N 15
1291
generales del puerperio.

Cuidados
de signos de peligro
Orientacin
durante el puerperio.
Promocin
exclusiva.
sobre signos de peligro
Orientacin
del recin nacido.
de control.
Consulta
Tratamiento:
en caso necesario.
Referencia
de emergencias antes de la
Manejo
referencia.
Antibiticos
segn clasificacin.
Medicamentos segn clasificacin.
Tratamiento:
Evaluar la condicin al nacer:
grave al nacer.
Condicin
aspiracin de meconio.
Posible
de cuidado al nacer.
Condicin
Condicin buena al nacer.
ATENCIN AL MENOR DE SIETE DAS QUE ES

LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
En caso necesario realizar la

reanimacin del recin nacido.
materna inmediata y exclusiva.

Lactancia
estrecha y cuidados rutinarios al recin nacido/nacida.
Vigilancia
de lactancia materna exclusiva.
Promocin
(BCG).
Vacunacin
del hipotiroidismo congnito.
Tamizaje
de cuidados en el hogar.
Promocin
de control.
Consulta
Evaluar la necesidad de reanimacin neonatal:
reanimacin en presencia de meconio.

Requiere
reanimacin.
Requiere
No requiere reanimacin.
Aplicar secuencia de atencin

inmediata al recin nacido.
NACIMIENTO
DEL BEB
PARTO
FLUJOGRAMA DE ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO
en caso necesario, aplicando nor Referencia

mas de estabilizacin y transporte.
Antibiticos en caso necesario.
FICHA TCNICA N 16
1292
Determinar si tiene ictericia neonatal:
Determinar si tiene problemas de alimentacin o

bajo peso:
Peso muy bajo.
Sin problemas de alimentacin ni bajo peso.
grave.
Ictericia
moderada.
Ictericia
Ictericia leve.
bacteriana grave.
Infeccin
ocular grave.
Infeccin
bacteriana local.
Infeccin
Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
Tomar y registrar la talla y el peso.
Llenar la Hoja de atencin sistematizada para el menor de siete das.
Ingreso
del menor
de siete das al
establecimiento.
materna exclusiva.
Lactancia
de cuidados en el
Promocin
hogar.
(BCG), si no recibi la
Vacunacin
vacuna antes.
de control.
Consulta
Antibiticos
segn clasificacin.
de infecciones
Tratamiento
locales.
cin y transporte.
Tratamiento:
en caso necesario,
Referencia
aplicando normas de estabiliza-
FICHA TCNICA N 17
FLUJOGRAMA DE ATENCIN AL MENOR DE SETE DAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1293
1294
XXXXXXXXXX
1295
NNAC UNIDAD 21 ANTICONCEPCIN
CONTENIDO
.............................................................................................................
1297
2. Promocin de la salud sexual y la salud reproductiva: mtodos autorizados

y prestacin de servicios
...........................................................................................................................................................
1299
3. Orientacin en anticoncepcin .............................................................................................................................................. 1299

4. Evaluacin clnica ........................................................................................................................................................................... 1300
5. Instrumentos de registro y seguimiento
.........................................................................................................................
1300

1. Mtodo de la lactancia y amenorrea (MELA) ............................................................................................................. 1301
2. Mtodo del ritmo o calendario ............................................................................................................................................... 1303
3. Mtodo de los das fijos .............................................................................................................................................................. 1304
4. Mtodo del moco cervical o de Billings ........................................................................................................................... 1306
5. Mtodo de barrera (condn masculino)
1296
.........................................................................................................................
1308
6. Mtodo de barrera (condn femenino) ............................................................................................................................ 1310

7. Dispositivo intrauterino (DIU)
.................................................................................................................................................
8. Anticoncepcin oral combinada
...........................................................................................................................................
1312
1314
9. Inyectable trimestral ...................................................................................................................................................................... 1316

10. Anticoncepcin de emergencia ............................................................................................................................................. 1318
11. Implante subdrmico .................................................................................................................................................................... 1320

12. Salpingoclasia .................................................................................................................................................................................... 1322
13. Vasectoma .......................................................................................................................................................................................... 1324
III. FICHAS TCNICAS
1. Formulario para consentimiento informado para anticoncepcin quirrgica voluntaria
oclusin tubrica bilateral
.....................................................................................................................................................
1325

oclusin tubrica bilateral para mujeres con discapacidad mental
.......................................................
1326

vasectoma
......................................................................................................................................................................................
1327
4. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para mtodos temporales ............................................... 1328

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1297
1298
Violencia sexual.
2. PROMOCIN DE LA SALUD SEXUAL Y LA SALUD REPRODUCTIVA:

MTODOS AUTORIZADOS Y PRESTACIN DE SERVICIOS
ANTECEDENTES
Una mayora de parejas no habla sobre el nmero de hijos/hijas que desea tener, y tampoco sobre el uso de anticonceptivos. Por tanto, el personal de salud debe valorar esta situacin en cada caso, pero sin perder de vista que
los hombres o las mujeres tienen derecho a decidir de forma personal el uso de anticonceptivos.
Durante el proceso de orientacin, en el consultorio o en el espacio destinado para el efecto, el proveedor o proveedora debe:
Establecer y mantener una relacin cordial con la persona o pareja, saludando y presentndose, tratando por su
nombre a la otra persona, ofrecindole comodidad y privacidad.
Responder a las necesidades de la usuaria o pareja, informando sobre los mtodos, su forma de uso, efectividad, efectos secundarios; facilitando el proceso de eleccin informada de un mtodo, a partir de las expectativas reproductivas, actividad laboral y realidad econmica y social de la persona o pareja.
Verificar la comprensin de la informacin proporcionada. Una vez elegido el mtodo, repita para la o los interesados, la informacin relativa a su uso correcto, efectividad y efectos secundarios.
Reportar en la carpeta familiar todo lo referente al proceso de informacin sobre mtodos de planificacin familiar.
Cada usuaria/usuario debe ser invitada a volver al establecimiento de salud en el momento que ella requiera ms
ayuda o informacin sobre cualquier problema relacionado con el mtodo. Asimismo aprovechar la oportunidad para
orientar sobre los fines y objetivos del control y prevencin del cncer de cuello uterino (tamizaje de PAP e IVAA).
1299
El MSD velara por los derechos sexuales y derechos reproductivos, y por el consentimiento informado en
la provisin de mtodos anticonceptivos, por consiguiente ninguna institucin del sistema de salud pblico o privado condicionar o coaccionar a la o las personas o comunidades la aceptacin de un mtodo
anticonceptivo sin previo conocimiento.
Mtodos autorizados
El sistema de salud a travs de la Unidad de Servicios de Salud ofertar mtodos anticonceptivos cumpliendo las
condiciones legales establecidas para los insumos y los medicamentos (UNIMED).
3. ORIENTACIN EN ANTICONCEPCIN
La orientacin es uno de los elementos de mayor importancia e indispensable para ofertar servicios de anticoncepcin con calidad.
El proveedor o la proveedora debe suministrar al usuario o a la usuaria informacin completa, veraz y oportuna,
incluyendo beneficios, limitantes y riesgos para la salud, con el objetivo de garantizar la eleccin informada.
La orientacin debe facilitar el ejercicio de los derechos de los usuarios y de las usuarias de decidir libre y
voluntariamente sobre el uso de un mtodo anticonceptivo.
Todos los establecimientos de salud debern brindar orientacin y atencin en anticoncepcin, a travs de personal calificado; esto con el fin de mejorar el acceso a los servicios de planificacin familiar y anticoncepcin.
La prestacin de servicios de anticoncepcin deber comprender necesariamente la orientacin e informacin a los

usuarios y las usuarias, y la provisin de una amplia gama de mtodos anticonceptivos, y/o la referencia al nivel
correspondiente de manera oportuna y adecuada al marco de la poltica nacional de Salud Familiar Comunitaria e
Intercultural (SAFCI).
El personal de salud brindar orientacin en anticoncepcin de acuerdo a las necesidades y/o requerimientos
de los usuarios y de las usuarias, facilitando la toma de una decisin/eleccin libre e informada.
Los y las adolescentes son saludables y elegibles para cualquiera de los mtodos anticonceptivos, previa orientacin y asesoramiento, sin embargo se debe tener especial cuidado con la oferta de los mtodos permanentes.
Esta poblacin tiene muchas necesidades y son un grupo de riesgo tanto para embarazos no planificados como
para abortos. Asimismo, se debe considerar que los y las adolescentes estn expuestos al riesgo elevado de
contraer ITS, incluyendo el VIH/SIDA, por lo tanto cuando existe riesgo de contagio y de transmisin de ITS es
importante que se promueva y proporcione la doble proteccin.
Con los hombres, se debe tener en cuenta que habitualmente no consultan por anticoncepcin, por lo que se
debe tener con ellos un tratamiento diferenciado.
Las mujeres en la peri menopausia, las mujeres cercanas a la menopausia, son de especial cuidado por su
condicin y se debe realizar un seguimiento cercano con el uso de algn anticonceptivo.
Las mujeres con VIH son un grupo de especial cuidado para el uso de anticonceptivos.
Tambin se debe dar una especial importancia a las mujeres vctimas de violencia sexual y actuar de acuerdo a
lo que indica la norma de Atencin integral a las vctimas de violencia sexual y de gnero del Viceministerio de
Justicia y del Ministerio de Salud y Deportes, en actual vigencia.
Finalmente otro grupo especial es el de las mujeres en el puerperio (posparto o post-cesrea) para el cual se
realizarn algunas recomendaciones.
4. EVALUACIN CLNICA
Los mtodos anticonceptivos que requieren evaluacin clnica y mayor seguimiento son:
1300 Mtodos hormonales.
El DIU (T de cobre).
La anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV).
Todos los mtodos deben usarse siguiendo las recomendaciones de los criterios mdicos de elegibilidad de la OMS.
5. INSTRUMENTOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

Los instrumentos de registro a ser utilizados en todos los establecimientos de salud de nivel I, II y III son:
Historia clnica nica en toda usuaria o usuario (carpeta familiar SAFCI).
Historia clnica perinatal base (HCPB) y carnet perinatal (anticoncepcin, posparto en purperas).
Cuadernos de registro N 2 y N 3 de anticoncepcin y de cncer de cuello uterino.
Formularios del Sistema de Administracin Logstica (SIAL):
Registros:
De existencia: tarjeta de control de existencia.
De consumo: formulario de registro diario de insumos entregados.
De movimiento: formulario de movimiento de solicitud de insumos del Seguro Pblico de Salud.
Informes:
De consumo: formulario de registro diario de insumos entregados.
De movimiento de anticonceptivos: informe mensual de actividades.
De reabastecimiento: formulario de movimiento y solicitud de insumos del Seguro Pblico de Salud.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.9
I II III
MTODO DE LA LACTANCIA Y AMENORREA (MELA)

DEFINICIN
El mtodo de lactancia-amenorrea (MELA) es un mtodo basado en la infecundidad de la mujer durante la lactancia.
MECANISMO DE ACCIN
Por la estimulacin frecuente del pezn materno (succin por el beb), se produce una mayor liberacin de hormona prolactina, que suprime la ovulacin.
Al dar de lactar se reduce la descarga pulstil de la hormona liberadora de gonadotropina, la cual a su vez suprime
la liberacin de hormona luteinizante, indispensable para la actividad ovrica y la ovulacin. La succin por el/la
beb provoca dos reflejos: la secrecin de oxitocina y de prolactina, esenciales para mantener la produccin de
leche (que tambin depende de la frecuencia y duracin de la lactancia). La prolactina compite con la hormona
folculo-estimulante, hormona tambin importante para la ovulacin.
CUANDO SE PUEDE UTILIZAR
Segn la OMS, para que la lactancia materna pueda actuar como mtodo anticonceptivo deben cumplirse, al mis1301
mo tiempo, los siguientes tres criterios en la mujer:
Que se encuentre en amenorrea (ausencia de sangrado menstrual). Si pasadas las ocho semanas despus del
parto la mujer presenta sangrado menstrual por dos das seguidos o si su perodo menstrual ha retornado, no
cumple este requisito.
Que la lactancia sea completa (es decir exclusiva) o casi completa (el/la beb recibe al menos el 85% de su
alimentacin en forma de leche materna).
Que se encuentre dentro de los primeros seis meses posparto, es decir que el beb no tenga ms de seis
meses de edad.
CUANDO NO SE DEBE UTILIZAR
Cuando la usuaria no cumple al mismo tiempo los tres criterios.
Si no ha sido realizada una buena orientacin.
Cuando se percibe que la usuaria o la pareja no ha comprendido los tres criterios o el mtodo.
Cuando la mujer o la pareja no desea continuar con el mtodo, por lo que se le debe dar la opcin de
elegir otro.
Existen condiciones y obstculos que pueden afectar la lactancia y la duracin de la amenorrea, dificultando su
eleccin como mtodo anticonceptivo, y son:
Infeccin por VIH y cncer.
Condiciones que afectan al recin nacido como algunas deformaciones congnitas de la boca, mandbula o
del paladar.
Recin nacidos prematuros o de bajo peso que necesitan cuidados en unidad de terapia intensiva.
Uso de medicamentos: reserpina, ergotamina, anti-metablicos, ciclosporina, corticosteroides en dosis elevadas, bromocriptina, drogas radioactivas, litio, anticoagulantes y drogas que alteran el estado de nimo.
COMO SE UTILIZA
Debe iniciarse inmediatamente despus del parto. Se debe dar de lactar al/la beb a libre demanda, cerca de
ocho a diez veces por da. No debe pasar ms de cuatro horas entre las sesiones diurnas ni ms de seis horas
entre las sesiones nocturnas de lactancia.
OBSERVACIONES
No existen efectos secundarios ni complicaciones atribuibles al mtodo.

Durante la lactancia el VIH se transmite de la madre al nio.
EFECTIVIDAD
1302
La efectividad de este mtodo es de 99,5% cuando la mujer cumple los tres requisitos antes de que su beb
cumpla seis meses de edad. Es decir de cada 200 mujeres que usan el mtodo, una podra quedar embarazada
en el primer ao de uso correcto.
CIE-10
Z30.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MTODO DEL RITMO O CALENDARIO

DEFINICIN
Es un mtodo relacionado con la abstinencia sexual peridica, durante el perodo frtil del ciclo menstrual, cuyo
conocimiento se obtiene del clculo basado en ciclos menstruales previos.
MECANISMO DE ACCIN
El ritmo previene el embarazo cuando se evita el coito (no protegido) durante la fase frtil del ciclo menstrual. Al no
realizarse el coito vaginal, se evita que los espermatozoides entren en contacto con el vulo de la mujer.
Una vez entrenados, en general, la mujer o la pareja pueden comenzar a utilizar el mtodo en cualquier momento.
Cuando la pareja no est motivada para identificar los das frtiles y abstenerse o usar un mtodo de barrera.
Despus de un parto.
Despus de un aborto, demore hasta la prxima menstruacin.
Si los ciclos son muy irregulares (duracin menor a 25 das o mayor a 35 das).
Cuando exista la probabilidad de contraer ITS/VIH/SIDA.
COMO SE UTILIZA
1303
Antes de iniciar el uso del mtodo la mujer y/o la pareja deben recibir una orientacin, para que puedan utilizarlo
en forma correcta.
EFECTIVIDAD
La mujer o pareja debe ser informada apropiadamente sobre la efectividad de este mtodo, que correctamente utilizado es de 91%; es decir que en un ao de uso, 9 de cada 100 mujeres que lo usan pueden quedar embarazadas.
Es indispensable que las mujeres y parejas identifiquen la duracin de los ciclos menstruales; para determinar el
perodo frtil del ciclo actual, la usuaria debe anotar:
El nmero de das que dura cada ciclo menstrual por un mnimo de seis meses consecutivos y anteriores al uso
del mtodo.
Debe anotar tanto el primer da de los sangrados menstruales como el primer da del ciclo.
Despus de registrar durante seis (6) meses, podr identificar el ciclo ms corto y el ciclo ms largo con el fin
de aplicar el siguiente clculo para definir el perodo frtil:
Ciclo ms corto (das) 18 das = PRIMER DA FRTIL
Ciclo ms largo (das) 11 das = LTIMO DA FRTIL
Entonces por ejemplo: si los ltimos seis ciclos menstruales tuvieron una duracin de: 27, 28, 29, 29, 30 y 31 das,
de este registro debe escoger el ciclo ms largo (31 das) y el ciclo ms corto (27 das).
El primer da de la fase frtil ser: 27 18 = 9 ( 9 da del ciclo).
El ltimo da de la fase frtil ser: 31 11 = 20 (20 da del ciclo).
En este caso, la pareja no debe tener coitos vaginales sin proteccin entre el da 9 y el da 20 del ciclo (12 das de
abstinencia necesarios para evitar el embarazo).
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.9
I II III
MTODO DE LOS DAS FIJOS

DEFINICIN
Es un mtodo de anticoncepcin basado en el conocimiento de la fertilidad, mediante el cual los usuarios y las
usuarias evitan las relaciones coitales vaginales sin proteccin entre los das 8 al 19 del ciclo menstrual de la mujer
MECANISMO DE ACCIN
Este mtodo se basa en que existe en el ciclo menstrual de la mujer una fase frtil fija (das 8 al 19), durante la
cual ella puede quedar embarazada. Al practicarse la abstinencia o al utilizar un mtodo de barrera durante los das
frtiles de la mujer se evita la fecundacin.
El mtodo de los das fijos es apropiado para mujeres que tienen ciclos menstruales regulares, entre 26 y 32 das.
Mujeres o parejas que estn motivadas para evitar el coito vaginal sin proteccin o utilizar un mtodo de barrera
durante la fase frtil del ciclo menstrual.

No deben utilizar este mtodo mujeres que:
Tengan ciclos menstruales que duren menos de 26 y ms de 32 das.
1304
Estn en etapa de posparto o en lactancia materna, hasta no haber completado tres ciclos menstruales regulares y su ltimo ciclo haya sido de 26 a 32 das.
Usen inyectable trimestral, hasta que hayan pasado seis ciclos menstruales desde la ltima inyeccin y que si
su ltimo ciclo haya sido de 26 a 32 das.
COMO SE UTILIZA
Brinde la orientacin suficiente para permitir el uso correcto del mtodo (prevea el acceso o entregue fsicamente el collar, entregue instrucciones escritas y grficas).
Recomiende la participacin de la pareja en el uso del mtodo.
Explique a la usuaria que el ciclo menstrual empieza el primer da de la menstruacin y termina un da antes del
siguiente sangrado menstrual.
Determine la duracin del ciclo menstrual actual de la usuaria. Si la duracin es de 26 a 32 das, la mujer puede
utilizar este mtodo. Adems, ayude a la usuaria a determinar si ella y su pareja podrn evitar el coito vaginal o
usar un condn en los das frtiles.
El collar del ciclo es un instrumento que tiene 32 cuentas plsticas de tres diferentes colores que representan el
ciclo menstrual. La primera cuenta es de color rojo, representa el primer da del ciclo. Le siguen seis cuentas oscuras que representan das infrtiles, en que no hay probabilidad de embarazo. Las siguientes 12 cuentas son
claras y representan los das considerados frtiles, con mayor riesgo de embarazo si la pareja tiene relaciones
sexuales sin proteccin, las siguientes 13 cuentas son nuevamente oscuras y representan los das infrtiles.
Cada da la mujer debe mover un pequeo anillo de plstico que queda ajustado en la cuenta que corresponde
al da del ciclo.
El primer da de la menstruacin la mujer debe colocar el anillo plstico en la cuenta roja y marcar ese da en el
calendario con una X (marcar en el calendario slo sirve para recordar el da del ciclo, cuando olvide recorrer el
anillo a la cuenta correspondiente).
3. MTODO DE LOS DAS FIJOS
Al da siguiente debe mover el anillo a la cuenta siguiente, aunque tenga su menstruacin. El anillo debe seguir
movindose una cuenta cada da, preferiblemente en la maana (al levantarse).
Los das en que el anillo est en las cuentas oscuras son das infrtiles, en que no hay probabilidad de embarazo; los das en que el anillo est en las cuentas blancas son das frtiles en los que puede haber embarazo; en
estos das de cuentas blancas, la pareja debe usar un condn o abstenerse del coito.
Cuando vuelve la menstruacin, ha empezado un nuevo ciclo. Debe mover el anillo nuevamente a la cuenta
ROJA y anotar esa fecha en el calendario. Si la mujer tiene dos ciclos fuera de rango (menos de 26 das o ms
de 32 das) durante 12 meses, debe buscar otro mtodo. El calendario es un auxiliar para el adecuado registro
de los das del ciclo menstrual.
OBSERVACIONES
A cada usuaria debe proveerse el collar del ciclo.

EFECTIVIDAD
La efectividad de este mtodo es de 95% con abstinencia peridica. Esto quiere decir que de cada 100 mujeres,
5 pueden quedar embarazadas durante el primer ao de uso del mtodo.
Si el mtodo no es utilizado de manera correcta, es decir con uso de condn por ejemplo, la efectividad baja a 88%.
1305
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.8
I II III
MTODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS

DEFINICIN
Es un mtodo de anticoncepcin basado en la observacin y evaluacin del moco producido por el cuello uterino,
que se exterioriza por la vagina, que sufre cambios en el trascurso del ciclo menstrual, en respuesta a la produccin
estrognica del ovario a medida que avanza el perodo folicular.
El reconocimiento de las caractersticas de este moco y su correlacin con los das de fertilidad lo hace muy til para
la prevencin del embarazo practicando abstinencia sexual durante los das frtiles.
MECANISMO DE ACCIN
Despus de la menstruacin siguen unos das secos. El moco cervical se torna grueso y pegajoso, forma un tapn
que bloquea el canal cervical, dando un sensacin de sequedad vaginal (das secos).
1306
Al ir aumentando los niveles circulantes de estrgeno, en la mujer aparece cierta cantidad de moco dando la sensacin de humedad pegajosa en la vulva, esta cantidad de moco alcanza su punto mximo de produccin, tornndose
delgado, blanco transparente y sumamente elstico, parecido a la clara de huevo; este moco indica que la mujer
est en el da ms frtil de su ciclo, ya que por las caractersticas del moco cervical facilita la migracin de espermatozoides a travs del canal cervical.
A diferencia de los mtodos anteriores, ste permite el reconocimiento de los das frtiles y los das de seguridad
del ciclo en curso, no as por la duracin de los ciclos previos, por lo que se puede usar inmediatamente despus
del aprendizaje.
Si existe alguna infeccin genital con flujo vaginal.
Mujeres que no pueden identificar la presencia del moco en el transcurso del ciclo menstrual.
Parejas no sensibilizadas al uso de mtodos naturales y que no puedan cumplir la abstinencia peridica.
COMO SE UTILIZA
Brinde la informacin suficiente para la correcta aplicacin del mtodo, y para la adecuada comprensin tcnica
de la fisiologa, que explica las modificaciones del moco cervical en los diferentes momentos del ciclo.
La persona que oriente en este mtodo debe tener conocimiento y facilidad de comunicacin para informar
sobre el comportamiento de la humedad genital normal.
Explique a la usuaria que no tiene importancia la duracin de cada ciclo para el uso de este mtodo.
Refuerce el instructivo de que no debe usarse duchas vaginales, vulos u otros medicamentos va vaginal al
usar este mtodo, para no interferir con las caractersticas del moco.
Explique lo ms claramente la forma de obtener el moco y al examen las caractersticas de ste para poder
correlacionarlo con el perodo.
El mtodo de Billings consiste en: previo lavado de manos, tomar con los dedos pulgar e ndice una muestra del
moco que se produce en el cuello uterino y que se exterioriza por la vagina. La obtencin de este fluido se hace
antes y despus de la primera miccin del da, mediante la limpieza con un papel higinico.
4. MTODO DEL MOCO CERVICAL O DE BILLINGS
Si no hay moco, se interpreta como perodo seco, que significa etapa infrtil y segura para tener relaciones
sexuales. Si existe escaso moco, amarillo, denso y poco filante, que se rompe entre los dedos al separarse y
extenderse, antes de los 3 cm, se interpreta como perodo poco seguro. Si la produccin de moco aumenta, y
se hace abundante, transparente, y filante, que no se rompe entre los dedos al separarse y extenderse, ms de
los 8 cm, semejante a la clara de huevo, que es el da de mxima filancia y de mayor fertilidad.
La observacin y anlisis del moco se realiza obteniendo una muestra con el dedo ndice (de la mano que no
sujeta el papel de la limpieza), se aproxima el dedo pulgar sobre la cantidad obtenida de moco y separando
ambos dedos se evala el aspecto, cantidad y filancia.
EFECTIVIDAD
96 a 98% si se usa en forma correcta.

Recalcar que no debe usarse otro mtodo simultneamente.
1307
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.8
I II III
MTODO DE BARRERA (condn masculino)

DEFINICIN
Consiste en la utilizacin de una funda delgada de ltex, denominada preservativo, condn o profilctico, diseada
para cubrir el pene y evitar que el contenido seminal entre en contacto con la vagina y/o el cuello uterino.
MECANISMO DE ACCIN
El condn crea una barrera entre el pene y la vagina durante la relacin coital, no permitiendo que los espermatozoides entren en contacto con la vagina y el cuello del tero, impidiendo as la fecundacin.
El uso de condones (masculino y femenino) es el nico mtodo anticonceptivo que adems de evitar el
embarazo, protege, disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisin sexual.
En cualquier momento cuando el varn y la pareja decidan usar el mtodo.
Los condones masculinos reducen significativamente el riesgo de infectarse con el VIH cuando se los usa
correctamente, en cada acto sexual.
No necesita prescripcin mdica.
Los condones reducen el riesgo de contagio de muchas ITS cuando se los usa correcta y consistentemente.
1308
Protegen mejor contra la diseminacin a travs del flujo o secreciones, como sucede con el VIH, la gonorrea y
la clamidia.
Tambin protegen contra la diseminacin de ITS a travs del contacto cutneo de piel a piel, como es el caso
del herpes y el papiloma virus humano.
La lubricacin del condn puede reemplazar la lubricacin vaginal disminuida en la etapa pre menopusica.
Sirve como proteccin adicional, cuando la mujer est tomando medicamentos que interfieren con la efectividad
de los anticonceptivos orales.
Ayuda a proteger contra el cncer de crvix.
Si presentan una reaccin alrgica severa al ltex.
COMO SE UTILIZA
Practicar la manera de colocar y retirar el condn.
Revise el envase del condn. No lo utilice si el paquete est roto o daado. NO utilice un condn con fecha
vencida; en el envase debe sentirse la presencia de aire en su interior (colchn de aire o colchn de seguridad).
Se debe verificar que la fecha de fabricacin (MFD) no tenga antigedad mayor de cinco aos. Algunos condones tambin traen impresa la fecha de vencimiento.
Los condones deben conservarse adecuadamente, no deben ser almacenados en sitios calientes o apretados,
pues se deterioran (ejemplo: la billetera).
Se debe abrir el sobre del condn por la ranura o muesca del envase. No utilice las uas, dientes, objetos punzocortantes ni nada que pueda daar el condn.
Para una mayor proteccin, es recomendable poner el condn antes de que el pene haga contacto genital,
bucal o anal.
5. MTODO DE BARRERA (condn masculino)
El condn debe desenrollarse con facilidad. Si se fuerza se romper durante su uso.

Si el condn no se desenrolla con facilidad, puede ser que lo haya puesto al revs, hacia atrs, que est daado o que sea demasiado viejo. En este caso debe ser desechado y utilizarse uno nuevo.
Si el condn est al revs y tiene otro disponible, se debe desechar y usar el otro; si no se tiene otro, se puede
voltear y desenrollarlo sobre el pene.
Se debe tomar la punta o capuchn del condn entre los dedos pulgar e ndice, para dejar un espacio libre en la
punta del condn que contendr lo eyaculado; evitar que dicho espacio se llene de aire.
No se debe usar aceites o vaselina como lubricantes del condn. Si requiere lubricacin adicional utilizar lubricantes acuosos, agua o saliva.
Al terminar la relacin sexual coital, retire el pene. Quite el condn deslizndolo, evitando que se derrame el semen.
Si vuelve a tener relaciones sexuales o pasa de un acto sexual a otro, use un condn nuevo.
Debe desechar el condn en un lugar donde est seguro que no ser manipulado por otras personas en forma
accidental (no debe ser anudado).
EFECTIVIDAD
Cuando se los usa consistentemente y correctamente, en cada acto sexual, hay alrededor de dos embarazos
cada 100 mujeres cuyas parejas usan condones masculinos en el primer ao, es decir tiene una efectividad de
98%.
Cuando se los usa correcta y consistentemente, los condones evitan 80% a 95% de la transmisin del ITS/VIH
que hubiera tenido lugar sin ellos.
1309
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.8
I II III
MTODO DE BARRERA (condn femenino)

DEFINICIN
Es un revestimiento fino de plstico (actualmente existen tambin de ltex) que se adapta a la vagina de la mujer,
es flexible y est hecho de una pelcula delgada de plstico suave y transparente (poliuretano). Tiene aros flexibles
en ambos extremos. El aro del extremo cerrado ayuda a la insercin del condn. El aro del extremo abierto ayuda
a mantener parte del condn fuera de la vagina.
MECANISMO DE ACCIN
Funciona actuando como barrera que evita el contacto de los espermatozoides con la vagina, impidiendo el embarazo. Tambin asla de las infecciones en el semen, en el pene, o en la vagina, evitando el contagio del otro miembro
de la pareja.
Los condones (masculino y femenino) son el nico mtodo anticonceptivo que evita el embarazo y protege,
disminuyendo las posibilidades de contraer infecciones de transmisin sexual.
Mujeres de cualquier edad.
Mujeres que no puedan usar mtodos hormonales o que no desean usar el DIU.
1310
Mujeres que imprevistamente desean anticoncepcin.
Parejas que necesitan un mtodo de respaldo o temporal, o estn en transicin a otro mtodo anticonceptivo.
Mujeres que desean anticoncepcin ocasional.
Mujeres en el posparto y durante la lactancia.
Mujeres con medicacin que interfiere con la efectividad de los anticonceptivos orales.
Quienes desean usar mtodos anticonceptivos sin efectos sistmicos.
No interfiere con el coito (puede insertarse hasta ocho horas antes del coito).
Ayuda a proteger contra el cncer de crvix.
No necesita prescripcin mdica.
La lubricacin del condn puede reemplazar la lubricacin vaginal disminuida en la etapa pre menopausia.
Protege contra las ITS/VIH.
Alergia al poliuretano o al espermicida (muy raro).
COMO SE UTILIZA
Practicar la manera de colocar y retirar el condn.
Antes de usar el condn, debe verificarse la integridad de la envoltura. Para ello, al presionar el envase
debe sentir la presencia de aire en su interior (colchn de aire o colchn de seguridad) y verificar la fecha de
vencimiento.
Los condones femeninos deben conservarse adecuadamente, no deben ser almacenados en sitios calientes o
apretados, pues se deterioran.
No se debe usar el condn si el sobre est roto o si el condn parece estar daado o quebradizo.
6. MTODO DE BARRERA (condn femenino)
Se debe abrir el sobre del condn por la ranura o muesca del envase. No usar los dientes, ni objetos punzocortantes porque pueden daar la integridad del mismo.
Para su insercin adoptar una posicin cmoda: parada, con un pie encima de una silla o sentada/acostada,
con los muslos separados.
Sostener el condn de forma que el extremo abierto est orientado hacia abajo, tomando el condn a nivel del
anillo interno y presionndolo entre los dedos pulgar, ndice y medio.
Con la otra mano, separar los labios de la vagina e insertar parcialmente el condn.
Con el dedo ndice, empujar (por dentro de la funda) el anillo interno, hacia adentro y arriba de la vagina, hasta
por detrs del pubis (el anillo interno del condn brindar sustentabilidad al mismo).
Asegurarse que el condn (dentro de la vagina) no est torcido. Una porcin del mismo quedar por fuera de la vulva.
En el momento del coito, dirigir el pene hacia la entrada de la vagina.
Se puede colocar el condn femenino hasta ocho horas antes de la relacin sexual, y no necesita ser quitado
inmediatamente despus de sta.
Para retirar el condn, apretar y dar vuelta el borde externo del condn (que est por fuera de la vagina). Esto
es necesario para mantener el semen dentro de la funda.
Desechar el condn en un lugar donde est seguro que no ser manipulado por otras personas en forma accidental.
Usar un condn nuevo cada vez que se tenga una relacin coital vaginal.
EFECTIVIDAD
Cuando se lo utiliza de manera correcta y consistente, en cada acto sexual, hay cerca de cinco embarazos por
cada 100 mujeres que utilizan condones femeninos en el transcurso del primer ao, es decir tiene una efectividad de 95%.
Cuando se los usa correcta y consistentemente, los condones evitan 80% a 95% de la transmisin del ITS/VIH
que hubiera tenido lugar sin ellos.
1311
CIE-10
Z30.5
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

DEFINICIN
Es un mtodo anticonceptivo de uso temporal, para ser insertado en la cavidad uterina a travs de la vagina.
El DIU ms ampliamente usado es la T de cobre (Tcu-380 A), tiene un cuerpo de polietileno en forma de T, flexible,
con pequeas bandas de cobre en sus ramas horizontales y un hilo de cobre enrollado sobre el segmento vertical;
posee dos hilos gua para su localizacin y/o extraccin, cuya duracin es de por lo menos 12 aos.
MECANISMO DE ACCIN
Impide la fecundacin al interferir con la capacidad de sobrevivencia de los espermatozoides (inmovilizndolos
o destruyndolos).
Acta como un cuerpo extrao en la cavidad uterina, haciendo que el endometrio reaccione liberando glbulos
blancos, enzimas y prostaglandinas. Al parecer esta reaccin del endometrio impide que los espermatozoides
lleguen a las trompas de Falopio.
Adicionalmente, la T de cobre libera iones de cobre en los fluidos (lquidos) del tero y de las trompas, aumentando el efecto de debilitamiento de los espermatozoides.
1312 CUANDO SE PUEDE INSERTAR

En los primeros siete das del perodo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se est seguro
que no existe gestacin.
Posparto inmediato: hasta las 48 horas despus del alumbramiento.
Durante una operacin cesrea.
Concluido el puerperio, a partir de la sexta semana posparto.
En el post aborto inmediato, sin indicios de infeccin (hasta el 5 da).
Mujeres en edad frtil, desde la adolescencia hasta el climaterio.
El mtodo no requiere perodos de descanso del tero. Es decir, puede ser utilizado los 12 aos seguidos de
su duracin, y a continuacin retirarlo e insertar otro.
CUANDO NO SE DEBE INSERTAR
Ante la sospecha de embarazo.
Hemorragia genital cuya causa no ha sido establecida.
Anomalas uterinas y tumores benignos que alteren de manera significativa la cavidad uterina.
Infecciones del tracto genital inferior, agudas, recurrentes o recidivantes.
Mujeres o parejas con conducta sexual de riesgo para contraer infecciones de transmisin sexual, por el riesgo
de enfermedad plvica inflamatoria.
COMO SE UTILIZA
Debe ser insertado por personal capacitado (licenciada de enfermera, mdicos generales y gineco-obstetras),
preferentemente en los primeros das de la menstruacin porque hay la seguridad de la ausencia de embarazo. Su
insercin requiere que el proveedor aplique las medidas de bioseguridad.
7. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
EFECTOS SECUNDARIOS
Sangrado o goteo vaginal entre perodos.

Hemorragia menstrual abundante y ms prolongada.
Clicos o dolor durante los perodos (dismenorrea).
Los mencionados son los efectos secundarios ms comunes, no son seales de enfermedad; generalmente
disminuyen despus de los tres primeros meses de uso.
Los probables cambios en el patrn de sangrado y el posible dolor despus de la insercin, deben ser motivo
de evaluacin y de orientacin.
EFECTIVIDAD
Del 99.4% si se usa el mtodo en forma correcta.
A nivel II III:
En caso de no estar capacitado para insertar o retirar el dispositivo.
En caso de alguna complicacin (hemorragia abundante o clico intenso).
Metrorragia por DIU.
Perforacin uterina durante la insercin.
DIU extraviado.
1313
CIE-10
Z30.4
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANTICONCEPCIN ORAL COMBINADA

DEFINICIN
Mtodo anticonceptivo hormonal basado en la toma o ingesta de pldoras, va oral, que contienen una combinacin
de estrgenos y progestgenos.
Actualmente, los anticonceptivos orales contienen muy bajas dosis de hormonas, generalmente de tipo monofsico
(con la misma concentracin de estrgenos y progestgenos usados en todo el ciclo).
MECANISMO DE ACCIN
Inhibicin de la ovulacin.
Espesamiento del moco cervical.

Iniciar en los primeros cinco das del perodo menstrual.
Posparto: inicie a las seis semanas si la madre no da de lactar; y a los seis meses, si lo hace.
En los primeros cinco das post aborto.
A cualquier edad, desde la adolescencia hasta el climaterio y no requiere perodos de descanso.
1314

Ante sospecha de embarazo.
Sangrado genital cuya causa no ha sido identificada.
Mujeres que dan de lactar y estn en los primeros
seis meses posparto.
Fumadora de ms de 10 cigarrillos da y mayor a 35 aos.
Diabetes avanzada con compromiso vascular, renal u
oftlmico.
Antecedentes de migraas o jaquecas.

Presin arterial mayor a 140/90 o hipertensin arterial
diagnosticada.
Presencia o antecedentes familiares de cncer de mama.
Tumores hepticos (adenoma y hepatoma).
Tromboflebitis y cualquier proceso trombo-embolico,
infarto, etc.
COMO SE UTILIZA
Existen dos tipos de presentaciones para la pldora:

Paquetes con 28 pldoras: 21 pldoras activas que contienen hormonas, seguidas por 7 pldoras de diferente
color que contienen hierro.
Paquetes con slo 21 pldoras activas, de un solo color.
Entregue insumos para tres meses (tres ciclos). Puede entregar ms insumos a usuarias que tienen dificultad
de acceso al servicio.
Indique que debe tomar una pldora diariamente, en forma ininterrumpida, preferentemente en la misma hora. Si
el envase es de 21 pldoras, oriente que debe descansar una semana exacta (siete das) antes de reiniciar un
nuevo paquete, y que en esos das podra tener su menstruacin.
Si olvid tomar una pldora, tomarla tan pronto se acuerde, y el resto como de costumbre.
Si olvid dos pldoras consecutivas; tomar una en cuanto se acuerde y la que corresponde a ese da, a su hora
habitual; al da siguiente tomar dos pldoras y continuar tomando una cada da hasta finalizar el paquete. Abstenerse de tener coitos vaginales o usar condones durante siete das.
En caso de olvido de tres pldoras consecutivas, continuar el ciclo y es imprescindible utilizar un mtodo de
barrera durante el resto del ciclo.
8. ANTICONCEPCIN ORAL COMBINADA
EFECTOS SECUNDARIOS
Al inicio del mtodo son frecuentes: nuseas, vmitos, turgencia mamaria. Explique que estas molestias son
transitorias y desaparecen espontneamente con el uso.
Debido a los cambios hormonales que produce tanto el inicio del mtodo como su abandono, algunas usuarias
pueden presentar acn.
SEALES DE ALARMA
Dolor severo en el pecho o dificultad para respirar.

Dolores de cabeza severos.
Visin borrosa.
Dolor intenso en miembros inferiores.

Dolor intenso en epigastrio.
EFECTIVIDAD
La efectividad del mtodo es muy alta: 99,7%, es decir que en el primer ao de uso, tres de cada 1.000 usuarias pueden quedar embarazadas.
Si el uso no es correcto, es decir ocurre olvido de ingerir la pldora, la efectividad baja al 92%.
Una de las razones de falla del mtodo es debida al aprovisionamiento, por lo que es necesario asegurar que
las usuarias reciban los ciclos de forma oportuna.
En mujeres que tiene perodos menstruales dolorosos y abundantes los ACO pueden ayudar a controlar en
sangrado y el dolor.
1315
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.8
I II III
INYECTABLE TRIMESTRAL
DEFINICIN
Mtodo anticonceptivo hormonal, en base al acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD), mismo que se
libera lentamente al torrente sanguneo, contiene un progestgeno parecido a la hormona natural producida por
la mujer, se administra por va intramuscular, cada tres meses y su presentacin viene en frascos de suspensin
acuosa micro cristalina, con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona en 1 ml de suspensin acuosa.
MECANISMO DE ACCIN
En el hipotlamo: inhibe la ovulacin por accin del progestgeno que acta sobre el hipotlamo y la hipfisis,
suprimiendo la elevacin aguda de LH (responsable de la ovulacin).
En el moco cervical: tornndolo viscoso y espeso, impidiendo la penetracin de espermatozoides.
En el endometrio: produciendo hipotrofia endometrial, sin embargo este efecto no juega un papel importante ya
que los cambios en el moco cervical y el efecto anovulatorio previenen la fertilizacin.

Desde la adolescencia hasta el climaterio y no requiere perodos de descanso.
En la adolescencia, despus de dos aos de establecido su patrn menstrual a partir de la menarca.
1316 Puede ser iniciado cualquier da de los primeros siete del perodo menstrual.
Tambin, en cualquier momento del ciclo, siempre que se est seguro de que no existe embarazo.
En el post aborto (inmediatamente o en los primeros cinco das).
Seis (6) semanas despus del parto en mujeres que estn dando de lactar.
Mujeres que desean un anticonceptivo hormonal y no pueden utilizar anticonceptivos orales combinados.

Cuando se sospecha embarazo.
Cuando hay hemorragia genital cuya causa no ha sido identificada.
Cuando se sospecha cncer de mama.
Afeccin cardiovascular grave, diabetes, cirrosis heptica o cncer heptico.
Antecedentes de enfermedad, trombo-embolica.
COMO SE UTILIZA
El inyectable debe ser administrado por personal capacitado. Inyeccin intramuscular profunda en el brazo o en
el glteo, NO frotar luego la zona de aplicacin.
Una dosis o inyeccin cada tres meses, sin embargo es posible aplicarla 10 das antes o hasta 10 das despus
de la fecha establecida.
Si la usuaria prev que no podr acudir a tiempo a su cita y que se retrasar dos o ms semanas, debe utilizar
un mtodo de barrera (condn o espuma vaginal), y de todas maneras concurrir para recibir la dosis respectiva.
EFECTOS SECUNDARIOS
Irregularidad menstrual (amenorrea, sangrado leve, moderado profuso).

Aumento de peso corporal (1-2 kilos por ao de uso).
Retraso en el retorno de la fertilidad (promedio de 10 meses luego de aplicada la ltima dosis).
9. INYECTABLE TRIMESTRAL
Cefalea.
Distensin y molestia abdominal.
Cambios de humor.
Disminucin del impulso sexual.
EFECTIVIDAD
La efectividad del mtodo es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el mtodo correctamente durante un ao, una podra quedar embarazada.
Hasta la fecha, ninguna investigacin ha detectado la necesidad o conveniencia de retirar este mtodo de la
oferta de anticoncepcin.
Los problemas que requieren atencin mdica son raros:
Sangrado menstrual irregular o abundante.
Dolores de cabeza muy intensos que comienzan o empeoran a partir de la utilizacin del mtodo.
Piel y/u ojos que se tornan inusualmente amarillos.
Los principales efectos adversos por el uso de AMPD son: alternaciones del patrn menstrual (cambios en la
periodicidad, duracin y cantidad de las menstruaciones) y retrasos en la recuperacin de la fertilidad una vez
suspendido el uso (alrededor de 10 meses).
1317
10
CIE-10
Z30.4
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
DEFINICIN
La pldora anticonceptiva de emergencia (PAE), llamada tambin anticoncepcin postcoital o del da siguiente, es
una opcin anticonceptiva hormonal oral que puede ser usada por la mujer dentro los cinco (5) das posteriores a
una relacin sexual sin proteccin, y de esta manera prevenir un embarazo no planificado.
Hay dos variantes del mtodo. Una, con una pldora que contiene slo una hormona (progestgeno), y otra que
contiene dos hormonas, un progestgeno y un estrgeno.
MECANISMO DE ACCIN
El efecto de las hormonas administradas depende del da del ciclo menstrual en que se usan.
Cuando se la ingiere antes de la ovulacin, puede impedir la salida del vulo porque inhibe la liberacin de
gonadotropinas hipofisarias.
Cuando se la ingiere despus de la ovulacin, impide la fecundacin:

Retardando
Alterando
1318
el transporte del vulo en los oviductos.
la vitalidad de los espermatozoides, por afectacin de la fase de capacitacin espermtica.
Las PAE no impiden la implantacin del vulo fecundado, no interrumpen un embarazo establecido ni causan
aborto, debido a que no hay alteracin del endometrio como parte del mecanismo de accin del mtodo
La anticoncepcin de emergencia permite prevenir el embarazo en las siguientes situaciones:

Uso incorrecto de un mtodo anticonceptivo.
Falla en el uso de mtodo hormonal.
Accidente durante el uso de un condn (rotura o deslizamiento).
Relacin sexual no protegida.
Violacin.
El tiempo despus de un coito vaginal sin proteccin anticonceptiva es corto para que la mujer pueda utilizar la
PAE; solo es efectiva hasta cinco (5) das despus del mismo.
No hay contraindicaciones mdicas (categora 3 4 de la OMS), para la utilizacin de este mtodo.
COMO SE UTILIZA
Excluya la posibilidad de que la usuaria ya est embarazada, determinando la fecha de su ltima menstruacin.
Determine la fecha y hora de la relacin coital sin proteccin para asegurar que la usuaria est a tiempo de
recibir el tratamiento dentro del margen de tiempo requerido de cinco (5) das.
Provea las pldoras para la anticoncepcin oral de emergencia.
Brinde las instrucciones especficas sobre la forma de toma, efectos colaterales y su manejo, adems de la
visita de seguimiento.
10. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Cuadro N 1
Tipo de
hormona
Pldoras combinadas con

levonorgestrel y
etinilestradiol.
MTODO
YUZPE.
Dosis
Nombres de
marcas comunes
Fertilan.
Dosis alta:
50 mcg etinilestradiol Tetragynon.
y 0,25 mg de levonor- Eugynon.
gestrel.
Microgynon.
Dosis baja:
30 mcg etinilestradiol Lofemenal.
y 0,15 mg de levonorgestrel o 30 mcg de
norgestrel.
Levonorgestrel
150 mg.
Postinor 1.
Glanique 1.
Taza 1.
75 mg.
Postinor 2.
Glanique 2.
Taza 2.
Levonorgestrel
Primera
DOSIS
(tomar a las 12 horas)
Dosis nica.
1
NO
Segunda DOSIS
EFECTOS ADVERSOS
Al nivel de mayor resolucin en caso de complicaciones.

EFECTIVIDAD
La efectividad del mtodo es entre 98 a 99% cuanto ms pronto se utilice despus de una relacin sexual sin proteccin.
Los efectos secundarios, con excepcin de los vmitos, no tienen importancia y son de corta duracin:
Nuseas: aproximadamente en el 40% de las usuarias que utilizan el rgimen combinado de PAE, y aproximadamente en 25% con pldoras slo de levonorgestrel y no dura ms de 24 horas.
Vmitos: ocurren en el 20% de las usuarias que utilizan el rgimen combinado de PAE y en 5% o menos con
pldoras slo de levonorgestrel. En mujer con antecedente de nuseas y vmitos al utilizar mtodos anticonceptivos hormonales, deben tomar antiemticos 30 minutos antes de tomar la PAE.
Dolor abdominal tipo clico.
Sangrado genital irregular: algunas mujeres pueden experimentar sangrado despus de tomar PAE.
La mayora de las mujeres tendrn su menstruacin en la fecha esperada pero puede adelantarse o atrasarse
hasta 10 o ms das.
Congestin mamaria.
Cefalea.
Vrtigo y mareo.
Retencin de lquidos.
1319
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z45.8
I II III
IMPLANTE SUBDRMICO
DEFINICIN
Mtodo anticonceptivo hormonal en base levonorgestrel, que se libera lentamente al torrente sanguneo;
contiene un progestgeno parecido a la hormona natural producida por la mujer; se administra por va
subdrmica; su presentacin viene en pequeos cilindros o cpsulas de silicn plstico sellados, con 75 mg de
levonorgestrel por cada cilindro, de un tamao de 43 mm de longitud y 2,5 mm de dimetro (aproximadamente del
tamao de un palillo de fsforo pequeo).
DESCRIPCIN
Es una progestina sinttica, qumicamente parecida a la progesterona natural producida por el mismo organismo
de la mujer; no contiene estrgeno por lo que se la puede utilizar durante el perodo de lactancia y lo pueden usar
mujeres que no pueden utilizar mtodos con estrgenos
Una vez insertados en la mujer tienen una tasa de liberacin de 100 mcg de la hormona en el primer mes siguiente a la
insercin, disminuyendo gradualmente esta tasa de liberacin en el primer ao de uso a 40 mcg de levonorgestrel, y
reducindose hasta liberar slo 25 mcg al quinto ao de uso, suficientes para producir anticoncepcin en este perodo.
Requiere de un proveedor o una proveedora capacitada para efectuar el procedimiento, que se realiza a travs de
una ciruga mnima (incisin) para colocarlos en el rea subdrmica bajo la piel, a dos traveses del dedo por encima
1320 del pliegue del codo, en la cara interna de la parte superior del brazo de la mujer seleccionado por ella misma, de
manera que en mujeres diestras se aplica en el brazo izquierdo y en las mujeres zurdas en el brazo derecho. El
procedimiento requiere de un trocar y observando estrictas medidas de bioseguridad en su aplicacin.
Existen muchos tipos de implantes. En la actualidad se cuenta con el mtodo de dos cilindros con 75 mg de levonorgestrel por cilindro, con la marca registrada JADELL, con una perodo de duracin de cinco aos.
MECANISMO DE ACCIN
El levonorgestrel acta bsicamente:
Afectando la funcin ovrica, comprendiendo desde la ausencia de maduracin folicular y lutenica hasta un patrn con actividad lutenica deficiente, evitando la liberacin de vulos de los ovario (ovulacin).
Produce espesamiento del moco cervical, interfiriendo con la motilidad de los espermatozoides, impidiendo
su paso al interior del tero.
El implante empieza a hacer efecto ocho horas despus de que se lo ha colocado y dura entre tres a cinco
aos, dependiendo del tipo de implante. Se recomienda utilizar un segundo mtodo anticonceptivo durante los
primeros siete das y no dejar pasar ms de tres aos para hacer un cambio de implante, si se desea continuar
con este mtodo, ya que existe riesgo de embarazo en ese intervalo. Ya que el implante no protege de enfermedades de transmisin sexual, se debe combinar su uso con el preservativo si no hay una pareja monogmica.
En la eleccin de debe aplicar los criterios de eleccin de la OMS para el uso de mtodos anticonceptivos:
En cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer en que se descarte razonablemente la presencia de
un embarazo.
Durante la menstruacin o en los siete siguientes das de instalada una hemorragia menstrual.
Pasado este perodo, en cualquier momento del ciclo, descartando de forma fiable la existencia de un embarazo, recomendndose el uso de un mtodo adicional, preferentemente de barrera (condn) durante al menos
7 a 10 das posteriores a la insercin o en su caso abstinencia.
11. IMPLANTE SUBDRMICO
En mujeres posparto despus de la sexta semana.

En el aborto.
Requiere de un proceso de orientacin y eleccin informada.

En caso de existir un embarazo.
Mujeres que utilizan frmacos como la fenitoina o carbamazepina rifampicina, ya que el levonorgestrel pierde
su efectividad al ser metabolizado por el hgado por inhibicin competitiva.
Mujeres con enfermedades metablicas graves, hepticas o tiroideas, afeccin cardiovascular grave, diabetes,
cirrosis heptica o cncer heptico.
Antecedentes de enfermedad tromboemblica.
COMO SE UTILIZA
Una vez que la mujer ha decidido junto con el mdico que el implante es una opcin adecuada para la anticoncepcin, se puede colocar el mismo en el brazo seleccionado. El procedimiento es sencillo, pero debe hacerlo
un personal calificado.
La aplicacin en consultorio ambulatorio y slo requiere anestesia local.
EFECTOS ADVERSOS
Al igual que todos los mtodos hormonales los implantes pueden tener efectos adversos. Los ms frecuentes
son la alteracin del sangrado menstrual, dolor de cabeza, nusea, mareo, hinchazn, ganancia de peso y
otros. La paciente debe decidir si tolera los efectos adversos o si prefiere retirar el implante.
Alteracin del patrn de sangrado menstrual en el 35% de las mujeres.
Aumento de peso, acn, retencin de lquido, depresin: menos del 10%.
Alto costo inicial.
Complicaciones locales en el sitio de la insercin, dificultad para retirar los implantes, prdida ocasional o imposibilidad de retiro de algn implante.
Efectividad disminuida en pacientes obesas.
Quistes ovricos.
No protegen contra enfermedades de transmisin sexual.
Dependencia de persona calificada para colocacin y retiro del dispositivo.
1321
EFECTIVIDAD
Alta efectividad anticonceptiva.

La efectividad del mtodo es de 99,7%; esto quiere decir que de cada 333 mujeres que usan el mtodo correc
tamente durante un ao, una podra quedar embarazada.
Es una opcin cuando hay contraindicacin para el uso de estrgenos.

Se puede usar durante la lactancia.
Bajo costo del mtodo a mediano plazo.
Sin efecto acumulativo del medicamento: al retirar los implantes se elimina toda medicacin en cuestin de das
y la fertilidad se recupera rpidamente.
Ayuda a corregir la anemia cuando hay menstruaciones abundantes, ya que el sangrado disminuye.
Al nivel de mayor resolucin en caso de complicaciones.

En caso de imposibilidad en el retiro.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.2
I II III
SALPINGOCLASIA
DEFINICIN
La oclusin tubrica bilateral es un mtodo de anticoncepcin quirrgica, permanente, altamente efectivo, que
consiste en la ligadura u oclusin de las trompas uterinas.
MECANISMO DE ACCIN
Evita mecnicamente la unin del vulo con el espermatozoide, impidiendo as la fecundacin.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
AQV de intervalo:
En cualquier momento del ciclo menstrual, asegurndose que la mujer no est embarazada.
Seis semanas o ms despus del parto (cuando el tero vuelva a su tamao normal).
AQV en el parto o posparto:
Durante una cesrea.
Inmediatamente despus del parto o dentro de la primera semana (el momento ptimo para el procedimiento es
en las primeras 48 horas posparto).
1322 AQV en el post aborto:
Aborto del primer trimestre: de inmediato o dentro de la primera semana.
Aborto del segundo trimestre o posparto: dentro de la primera semana.
No realizar la salpingoclasia despus del 7 da del parto, posparto, post cesrea y post aborto. Si ya ha transcurrido este tiempo, el procedimiento debe ser pospuesto hasta despus de la sexta semana, para evitar dificultades y riesgos quirrgicos adicionales.
CUANDO NO SE DEBE REALIZAR
Considerar los criterios de elegibilidad de la OMS.
Categora E (especial).
Categora P (postergar).
COMO SE UTILIZA
El procedimiento ser realizado en un servicio de nivel II III, con personal capacitado para el efecto.
La realizacin del procedimiento requiere obtener de la paciente el consentimiento informado, (ver protocolo
y formatos especiales), debido a que se trata de un mtodo anticonceptivo permanente, por lo que la mujer o
pareja deben estar seguros de su decisin de no tener ms hijos/hijas.
Se debe informar a la pareja que el procedimiento es irreversible y que las cirugas reconstructivas tienen pocas
posibilidades de xito.
Las visitas de control deben realizarse en los primeros siete das luego de la ciruga. Se orientar a la usuaria
que puede acudir al servicio de salud en caso de presentar cualquier signo de alarma.
Para la tcnica quirrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin.
EFECTOS SECUNDARIOS
No se conocen efectos secundarios inherentes al mtodo.
12. SALPINGOCLASIA
SEALES DE ALARMA
Dolor abdominal moderado o intenso, permanente o pulstil y en aumento.
Aumento de volumen o sensacin de tumor local en herida operatoria.
Fiebre (ms de 38C).
Mareos, desmayo.
CRITERIOS DE LATA

Ausencia de complicaciones quirrgicas.
EFECTIVIDAD
La efectividad del mtodo es del 99,5%, es decir que en el primer ao despus del procedimiento, cinco mujeres se
embarazan y 995 mujeres de cada 1.000 usuarias no va ha embarazarse.
1323
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z30.2
I II III
VASECTOMA
DEFINICIN
Es un mtodo de anticoncepcin permanente, destinado al varn y consiste en la ligadura de los conductos deferentes; est considerado como definitivo y altamente efectivo.
MECANISMO DE ACCIN
La oclusin de los conductor deferentes impide la salida de los espermatozoides desde los testculos, como consecuencia el semen eyaculado est libre de espermatozoides.
CUANDO SE PUEDE REALIZAR
En cualquier momento cuando el varn decida usar el mtodo y presente el consentimiento informado, firmado.
Varones altamente sensibilizados para aceptar el mtodo, que hayan completado sus expectativas reproductivas.
CUANDO NO SE PUEDE REALIZAR

Presencia de infecciones: orquitis, epididimitis.
Infecciones de transmisin sexual activas.
Infecciones de la piel del escroto.
Tumoracin escrotal.
1324
Testculos no descendidos.
Disfuncin erctil preexistente.
Varicocele.
PRECAUCIN en:
Diabetes, depresin, juventud.
Hernia inguinal.
Enfermedades hemorragparas.
Temor a la impotencia.
COMO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

El procedimiento ser realizado en un servicio de nivel II III, por personal mdico capacitado para el efecto.
Es una intervencin que se puede efectuar como ciruga ambulatoria.
El procedimiento requiere obtener del paciente el consentimiento informado, antes de la intervencin quirrgica,
especificando que se trata de un mtodo quirrgico permanente, que tiene pocas posibilidades de reconstruccin y retorno a la fertilidad.
Para la tcnica quirrgica, referirse a la Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin.
SEALES DE ALARMA
Fiebre, hemorragia, dolor o calor local.
Edema escrotal.
Pus en la herida operaria.
EFECTIVIDAD
99.8% despus de los tres meses de la ciruga.
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
FORMULARIO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA OCLUSIN TUBRICA BILATERAL
Yo .................................................................................................. mayor de edad, en pleno derecho, solicito en
forma libre, informada y voluntaria, se me realice la ligadura de trompas y manifiesto lo siguiente:
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan mtodos temporales de anticoncepcin que me
pueden ser provistos. He recibido informacin precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas especficas sobre la ligadura de trompas y fui informada, siendo todas
mis preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un mtodo permanente de anticoncepcin
quirrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervencin quirrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informada.
4. Tengo conocimiento que existe una mnima posibilidad de falla y que podra quedar embarazada.
5. Puedo solicitar ms informacin sobre la ligadura de trompas y puedo cambiar de opinin o desistir en cualquier
momento antes de la intervencin quirrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarn servicios
de salud sexual y salud reproductiva para poder elegir otro mtodo anticonceptivo, si as lo deseo.
1325
6. Fui informada con amplitud y claridad sobre las posibles molestias propias de este procedimiento quirrgico.
7. Estoy informada que debo acudir al establecimiento de salud para los controles mdicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisin ha sido tomada sin haber estado sujeta
a ningn tipo de presin, coercin e incentivo.
Lugar y fecha
Firma y nombre del orientador o la orientadora.
Nota: si la usuaria no entiende o no habla espaol, deber recibir toda la informacin contenida en este
documento en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. La usuaria
estampar su firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que la usuaria sea analfabeta,
se proceder a la lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o
una testigo, el cual o la cual certifica que la usuaria conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en conformidad con el mismo y sin ningn tipo de presin.
NOTA: el consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institucin.
Firma o huella digital y nombre de la usuaria
FICHA TCNICA N 2
ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA OCLUSIN TUBRICA BILATERAL PARA MUJERES
CON DISCAPACIDAD MENTAL
Nosotros .............................................................................................................. mayores de edad, solicitamos en
forma libre, informada y voluntaria, se realice a ................................... ligadura de trompas.
1. Tenemos conocimiento que los establecimientos de salud ofertan mtodos temporales de anticoncepcin que
pueden ser provistos. Hemos recibido informacin precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuvimos la oportunidad de hacer preguntas especficas sobre la ligadura de trompas, habiendo sido todas ellas respondidas satisfactoriamente. Asimismo entendemos que se trata de un mtodo permanente de anticoncepcin quirrgica.
3. Estamos conscientes que, como toda intervencin quirrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales
fuimos informados e informadas.
4. Tenemos conocimiento que existe una mnima posibilidad de falla y que ella podra quedar embarazada.
5. Nos informaron que podemos solicitar ms informacin sobre la ligadura de trompas y podemos cambiar de opinin
o desistir en cualquier momento antes de la intervencin quirrgica (aunque hayamos firmado este documento) y no
se le negarn servicios de salud sexual y reproductiva para poder elegir otro mtodo anticonceptivo.
6. Fuimos informados e informadas con amplitud y claridad sobre las posibles molestas propias de este procedimiento quirrgico.
7. Estamos informados e informadas que debemos acudir con ella al establecimiento de salud para los controles
1326 mdicos correspondientes o cuando exista alguna duda o molestia.
Firmamos este consentimiento por nuestra libre voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujetos
o sujetas a ningn tipo de presin, coercin o incentivo.
Lugar y fecha
Firma o huella digital y nombre del tutor
Firma y nombre del orientador u orientadora
Firma y nombre del testigo
Firma y nombre del testigo
Nota: si el juez de familia dictamina la discapacidad mental de la potencial usuaria, el personal de salud
proceder a la lectura del consentimiento informado ante su tutor legal o tutores legales y dos testigos. El tutor o los
tutores y los testigos manifestarn su conformidad con su firma o huella digital. Si el tutor o los tutores no hablan
espaol, deben recibir toda la informacin contenida en este documento en su lengua materna (por lo menos un
testigo hablar el mismo idioma). Todos, tutores y testigos, estamparn su firma o huella digital como prueba de
conformidad.
NOTA: este documento debe ser reproducido en papel con membrete de la institucin y debe estar acompaado
por fotocopias de la Declaracin Judicial de Incapacidad Mental.
FICHA TCNICA N 3
ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA VASECTOMA
Yo .................................................................................................. mayor de edad, en pleno derecho, solicito en
forma libre, informada y voluntaria, se me realice la vasectoma (bloqueo de los conductos deferentes) y manifiesto
lo siguiente:
1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan mtodos temporales de anticoncepcin que me
pueden ser provistos. He recibido informacin precisa de cada uno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.
2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas especficas sobre la vasectoma y fui informado, siendo todas mis
preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de un mtodo permanente de anticoncepcin
quirrgica, el mismo que acepto voluntariamente.
3. Estoy consciente que, como toda intervencin quirrgica, este procedimiento conlleva riesgos de los cuales he
sido informado.
4. Tengo conocimiento que existe una mnima posibilidad de falla y que mi pareja podra quedar embarazada.
5. Puedo solicitar ms informacin sobre la vasectoma y puedo cambiar de opinin o desistir en cualquier momento
antes de la intervencin quirrgica (aunque haya firmado este documento) y no se me negarn servicios de salud
sexual y salud reproductiva para poder elegir otro mtodo anticonceptivo, si as lo deseo.
6. Fui informado con amplitud y claridad sobre las posibles molestias, propias de este procedimiento quirrgico.
7. Estoy informado que debo acudir al establecimiento de salud para los controles mdicos correspondientes o
cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.
1327
Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisin ha sido tomada sin haber estado sujeto
a ningn tipo de presin, coercin o incentivo.
Lugar y fecha
Firma y nombre del orientador o la orientadora
Lugar y fecha
Nota: si el usuario no entiende o no habla espaol, deber recibir toda la informacin contenida en este documento
en su lengua materna y en presencia de un o una testigo que hable su mismo idioma. El usuario estampar su
firma o huella digital como prueba de su consentimiento. En caso que el usuario sea analfabeto, se proceder a la
lectura del consentimiento informado por parte del personal de salud en presencia de un o una testigo, el cual o la
cual certificar que el usuario conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha impreso su huella digital
en conformidad con el mismo y sin ningn tipo de presin.
Firma o huella digital y nombre del usuario
FICHA TCNICA N 4
CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS PARA MTODOS TEMPORALES
Categora 1: no hay restriccin par el uso del mtodo anticonceptivo (el mtodo puede ser usado en cualquier
circunstancia).
Categora 2: los beneficios del uso del mtodo generalmente son mayores que el riesgo terico o potencial
(generalmente se puede usar el mtodo).
Categora 3: el riesgo terico o potencial es mayor que los beneficios de uso del mtodo (el uso del mtodo no es
recomendado, a no ser que otro mtodo ms apropiado no est disponible o no sea aceptado).
Categora 4: existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del mtodo (el mtodo no debe
ser usado).
Cuando no se dispone de mdico en nivel I el sistema se simplific en dos categoras:
SISTEMA DE CATEGORIZACIN SIMPLIFICADO EN DOS CATEGORAS
CLASIFICACIN
CON CRITERIO CLNICO
El mtodo puede ser usado en cualquier

circunstancia.
S.
(use el mtodo).
Generalmente se puede usar el mtodo.
S.
(use el mtodo).
El uso del mtodo no es recomendado, a

no ser que otro mtodo ms apropiado no
est disponible o no sea aceptado.
NO.
(use el mtodo).
El mtodo no debe ser usado.
NO.
(use el mtodo).
1328
CON LIMITADO
CRITERIO CLNICO
XXXXXXXXXX
1329
NNAC UNIDAD 22 INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH/SIDA
CONTENIDO
.............................................................................................................
1331

1. Infecciones de transmisin sexual (ITS) ........................................................................................................................ 1333
2. Sndrome de lcera y vescula genital
............................................................................................................................
1335
3. Sndrome de flujo vaginal .......................................................................................................................................................... 1337

4. Sndrome de flujo uretral ........................................................................................................................................................... 1339
5. Sndrome de dolor abdominal bajo crnico
.............................................................................................................
1341
6. Sndrome de bubn inguinal Granuloma inguinal .............................................................................................. 1343

7. Sndrome de edema de escroto ........................................................................................................................................... 1345
8. Sndrome de conjuntivitis neonatal .................................................................................................................................... 1347
1330
9. Gonorrea o blenorragia Infeccin gonoccica ...................................................................................................... 1349

10. Clamidiasis Otras infecciones de transmisin sexual
.....................................................................................
1351
11. Trichomoniasis .................................................................................................................................................................................. 1353

12. Vaginosis bacteriana ..................................................................................................................................................................... 1355
13. Linfogranuloma venreo Linfogranuloma venreo por clamidia
.............................................................
1357
14. Chancroide Chancro blando ............................................................................................................................................... 1359

15. Candidiasis o moniliasis ............................................................................................................................................................. 1361
16. Sfilis temprana o primaria y secundaria Sfilis latente Sfilis tarda o terciaria ........................ 1363
17. Condilomatosis (verrugas genitales)
................................................................................................................................
1366
18. Herpes genital .................................................................................................................................................................................... 1368

19. Infeccin por VIH y sndrome de inmunodeficiencia adquirida ..................................................................... 1370

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1331
1332
Violencia sexual.
CIE-10
A50 A64
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

DEFINICIN
Son entidades nosolgicas que se transmiten a travs el contacto sexual, anal u oral, con personas infectadas.
ENTIDADES
Clamidiasis.
Sfilis.
Infecciones por HPV y verruga genital.
Gonorrea.
Chancro.
VIH (tambin se transmite por otras vas).
Trichomoniasis.
Herpes genital.
Infecciones endgenas: se desarrollan en mujeres sanas por el crecimiento exagerado de microorganismos del
tracto genital debido a cambios o variaciones hormonales.
Vaginosis bacteriana.
Candidiasis vulvo-vaginal.
FACTORES DE RIESGO
MANEJO
El manejo ptimo de las ITS se basa en la identificacin del agente etiolgico en cada circunstancia clnica y en
la oferta de tratamiento especfico.
En los centros y puestos de salud de nivel I que no cuentan con la posibilidad de acceder a pruebas de laboratorio para diagnstico etiolgico, se ha diseado el enfoque de manejo sindrmico, para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Este enfoque implica agrupar en sndromes un conjunto de sntomas y signos.
Un sndrome es causado por una o varias infecciones de transmisin sexual y el tratamiento se realiza en base
a una combinacin de frmacos para tratar las infecciones que presumiblemente conforman el sndrome correspondiente.
Se llama la atencin sobre el hecho de que las personas mayores llevan una vida sexual y no deben ser excluidos de la deteccin, el manejo, as como la informacin y prevencin.
Uso inadecuado del condn.

Relaciones sexuales sin proteccin.
Violencia Sexual.
Alcoholismo.
Drogadiccin.
Inicio precoz de relaciones sexuales.
Susceptibilidad hormonal para la adquisicin de ITS.
Trabajadoras y trabajadores sexuales sin control sanitario.
1333
SNDROMES
SNDROME
SIGNOS
ETIOLOGA
MS COMN EN
BOLIVIA
Flujo vaginal
Flujo vaginal anormal.

Picazn vaginal.
Dolor al orinar.
Dolor durante el acto
sexual.
De la vagina:
Tricomoniasis.
Candidiasis.
Vaginosis bacteriana.
Del crvix:
Gonorrea.
Clamidia.
Flujo uretral
Flujo por la uretra.

Dolor al orinar.
Necesidad de orinar
frecuentemente.
Flujo por la uretra.
lcera genital
Dolor abdominal bajo
Edema de escroto
Llagas en regin genital.
Gonorrea.
Clamidia.
lcera o lceras
genitales.
Lesin o lesiones
vesiculares.
Dolor abdominal bajo al

palpar.
Temperatura ms de
38C.
Dolor abdominal bajo.

Dolor durante el acto
sexual.
Hinchazn y dolor del

escroto.
Bubn inguinal
Hinchazn dolorosa de
la ingle.
Conjuntivitis neonatal
Neonato < 1 mes con

ojos hinchados y/o
enrojecidos.
1334
SNTOMAS
Sfilis.
Chancroide (chancro
blando).
Herpes genital.
Gonorrea.
Anaerobios mixtos.
Edema del escroto.
Ganglios linfticos
inguinales hinchados.
Abscesos fluctuantes.
lceras.
Linfogranuloma
venreo.Chancroide
(chancro blando).
Gonorrea.
Clamidia.
Prpados hinchados
con secrecin purulenta.
Gonorrea.
Clamidia.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A60.9
I II III
SNDROME DE LCERA Y VESCULA GENITAL

DEFINICIN
Es una solucin de continuidad o presencia de vesculas en la superficie cutnea o membrana mucosa de los genitales. Puede presentarse tambin en la regin perianal.
DIAGNSTICO
Solucin de continuidad de la superficie cutnea o

de una membrana mucosa. Si la persona presenta
lcera o lceras genitales, este signo puede corresponder a sfilis primaria y/o chancroide.
En la sfilis, las lceras son generalmente nicas,
indoloras, de bordes regulares y de consistencia
dura al tacto.
En el chancro blando pueden ser varias vesculas,
muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo
sucio y blandas al tacto.
En el herpes genital, las lesiones vesiculares se
presentan como un conjunto de pequeas ampollas
agrupadas y dolorosas que an no se han abierto.
Si estas lesiones se han sobre infectado, pueden
parecerse a lceras.
Laboratorio:
Sfilis:
Pruebas serolgicas no especficas para sfilis:
RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory). Se esperan valores iguales
o mayores de 1:8 en las diluciones.
Chancroide:
Frotis directo de lcera o aspirado de bubn para identificacin del bacilo de Ducrey, mediante tincin Gram. Se
evidencian cocobacilos Gram negativos en cadena de
peces.
Herpes virus simple:
Frotis directo en placa, para identificacin de clulas gigantes multinucleadas en una muestra utilizando tincin de
Wright Giemsa.
VIH:
Prueba rpida previa consejera y consentimiento informado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Abstinencia sexual durante el tratamiento.
Nutricin apropiada.
Aseo genital diario.

Inicio de tratamiento especfico.
MEDIDAS ESPECFICAS (ver captulos especficos)

Vesculas confirmadas: tratar como herpes genital:
Aciclovir: VO 20 mg cada cuatro horas por siete das, o 1.200 mg cada 24 horas fraccionado cada ocho horas,
y/o crema al 5% aplicacin local sobre la lesin.
Ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas (no usar en embarazadas), o paracetamol VO 500 mg cada seis
horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada 12 horas, como antineurtico por siete das.
1335
CRITERIOS CLNICOS
lcera genital confirmada: tratar como sfilis y chancroide, administrando:

Penicilina benzatnica IM 2.400.000 UI dosis nica + azitromicina VO 1 g dosis nica.
En algunos casos de sfilis terciaria o tarda.
CRITERIOS DE ALTA
Referencia a nivel II III de atencin:

Persistencia de la signo-sintomatologa una vez realizado el tratamiento.
Persistencia de serologa positiva.
Sfilis terciaria.
Curacin de las lceras y vesculas.
Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
RECOMENDACIONES
El tratamiento de la sfilis tarda se realiza de acuerdo
al sistema afectado.
Orientacin y consejera clara, pertinente y enfocada
a sus necesidades.
Todo paciente que acude al servicio de salud se debe
realizar la prueba rpida para VIH previo consentimiento informado.
1336
OBSERVACIONES
Se debe indicar y orientar a la usuaria o usuario afectado con herpes genital que, a pesar de que esta ITS
no se cura, las lesiones desaparecen espontneamente, aunque pueden volver a presentarse cuando
el sistema inmunolgico se deprime. Se recomienda
mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones sexuales mientras
las lesiones no hayan desaparecido completamente o
usar condn para evitar la transmisin.

Informacin y recomendacin a la usuaria y familiares acerca de:
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento y la importancia de su cumplimiento estricto.
Abstinencia sexual.
Tratamiento a la pareja o parejas sexuales.
Evitar comportamientos sexuales de riesgo.
Uso adecuado del condn masculino y femenino.
Fidelidad con la pareja sexual.
Consejera para la realizacin de la prueba rpida de deteccin del VIH.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B37.3 B37.4
I II III
SNDROME DE FLUJO VAGINAL

DEFINICIN
Secrecin vaginal anormal o flujo inespecfico que puede deberse a una cervicitis o vaginitis. Las ITS que producen
secreciones vaginales son trichomoniasis, vaginosis bacteriana, gonorrea y clamidias.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de ITS.
Alcoholismo.
Drogadiccin.
Uso inadecuado del condn.

Inicio de relaciones sexuales a temprana edad.
Susceptibilidad hormonal para la adquisicin de ITS.
Trabajadoras/trabajadores sexuales sin control
sanitario.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo vaginal anormal, se pregunta si es sexualmente activa.
Se considera riesgo positivo para cervicitis cuando la respuesta a la primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando
dos o ms de las siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de factores de riesgo).
Presencia de otros signos y sntomas:
Presencia de flujo inespecfico en vagina.
Prurito vulvar y vaginal.
Dolor en hipogastrio.
Cuando el flujo mancha de manera notoria la ropa interior.
Laboratorio:
Examen microscpico en fresco del flujo vaginal e identificacin del germen.
Tincin Gram.
Cultivo y antibiograma de flujo genital.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Abstinencia sexual durante el tratamiento.
1337
Si la respuesta es positiva, pregunte lo siguiente:

a. Si la pareja sexual presenta flujo uretral.
b. Si es menor de 21 aos.
c. Si ha tenido relaciones sexuales con ms de una persona en los tres meses anteriores.
d. Si ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses anteriores.
MEDIDAS ESPECFICAS
Mujer sin factores de riesgo
significativos:
Mujer con factores de riesgo

significativos (positivo):
Mujer embarazada:
En cervicitis y vaginitis (presencia de En mujeres embarazadas utilice las

flujo uretral):
siguientes alternativas:
Incluya medicamentos contra
Ceftriaxona IM 250 mg dosis
gonorrea, clamidiasis y tricomonica, o azitromicina VO 1 g dosis
niasis: ciprofloxacina VO 500 mg
nica, o metronidazol vulos
dosis nica + azitromicina VO 1 g
vaginales cada 24 horas antes de
dosis nica + metronidazol VO 2
dormir por siete das, slo a partir
g dosis nica, o tinidazol VO 2 g
del segundo trimestre del embaAdicionalmente, si existe picazn
dosis nica.
razo.
vaginal y/o flujo grumoso tratar conSi existe prurito vulvar y vaginal tratra candidiasis:
Clotrimazol va vaginal 100 mg
tar candidiasis, aadiendo:
Clotrimazol va vaginal 100 mg
cada 24 horas antes de dormir
durante siete das, o va vaginal
una vez al da, antes de dormir
500 mg dosis nica.
durante siete das, o 500 mg
dosis nica.
Metronidazol, VO 2 g (4 comprimidos de 500 mg) dosis nica.
NO USAR en el primer trimestre
del embarazo.
Alternativa en caso de embarazo:
eritromicina VO 500 mg cada seis
1338
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de la signo-sintomatologa.
Seguimiento y control de tratamiento efectuado.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Aconsejar a la usuaria que no debe consumir bebidas

alcohlicas mientras toma metronidazol.
Persistencia de signo-sintomatologa una vez cumplido el tratamiento en el nivel I.
Considere en el diagnstico el flujo fisiolgico, el cual

se puede presentar durante el embarazo, la lactancia, fases del ciclo menstrual, durante y despus del
coito.

Informe y recomiende a la usuaria/usuario y familiares acerca de:
Su condicin general de salud, la gravedad del cuadro, el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y la
importancia de su cumplimiento estricto.
Abstinencia sexual.
Evitar comportamientos sexuales de riesgo, fidelidad con la pareja sexual, uso adecuado del condn masculino y femenino.
CIE-10
N34.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME DE FLUJO URETRAL

DEFINICIN
Salida y/o descarga de flujo mucoso y/o purulento a travs del meato uretral, con o sin dolor durante la miccin.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de ITS.
Inicio precoz de relaciones sexuales.

Condicin socioeconmica inestable.
Alcoholismo.
Drogadiccin.
Violencia sexual.
Trabajadoras/trabajadores
sexuales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Flujo anormal por la uretra, dolor al orinar y la necesidad

de orinar con mucha frecuencia.
Puede ser necesario comprimir el pene o la uretra femenina para evidenciar la secrecin mucopurulenta.
Laboratorio:
Examen microscpico del flujo uretral e identificacin
del germen.
Tincin Gram.
Cultivo y antibiograma de flujo uretral.
Test para clamidias.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Evitar relaciones sexuales durante el tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Flujo uretral confirmado tratar como gonorrea y clamidiasis con el siguiente esquema antibitico:
Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis nica + azitromicina VO 1 g dosis nica, o doxiciclina VO 100 mg cada 12
CRITERIOS DE ALTA
Referencia a nivel II III de atencin en caso de:

Persistencia de signo-sintomatologa una vez concluido el tratamiento.
Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso.
Seguimiento y control post tratamiento.
RECOMENDACIONES
A pesar de desaparecer los signos y sntomas, fomentar el uso correcto y consistente de condones en las relaciones sexuales y promover la atencin de la pareja.
Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rpida para VIH previo consentimiento informado.
1339
TRATAMIENTO MDICO

Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento y
la importancia de su cumplimiento estricto.
Abstinencia sexual.
1340
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A56.1
I II III
SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO CRNICO

DEFINICIN
Dolor abdominal ubicado en hipogastrio o fosas ilacas, de tipo clico, a veces urente o punzante, de evolucin
crnica generalmente producido por gonococo o clamidia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedentes.
Dolor abdominal, ubicado en hipogastrio o fosas
iliacas, puede ser de tipo clico, a veces urente,
punzante y de evolucin crnica.
Dispareunia.
Flujo vaginal.
Hemorragia genital, menometrorragia.
Disuria.
Fiebre y en ocasiones nuseas y vmitos.
Parto reciente.
Aborto reciente.
Laboratorio:
Hemograma.
Examen de orina.
Gabinete:
Ecografa abdomino-pelviana.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo relativo.
Buen aporte hdrico.
Nutricin adecuada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Dolor abdominal bajo confirmado sin cuadro de emergencia, tratar como enfermedad plvica inflamatoria (EPI) causado por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y bacterias anaerobias de acuerdo a los
siguientes esquemas:
Ciprofloxacina VO 500 mg, dosis nica, + azitromicina 1 g VO dosis nica + metronidazol VO 500 mg cada 12
Analgsicos y antiinflamatorios por requerimiento.
Si la usuaria se queja de dolor abdominal bajo persistente y se ha descartado cuadros agudos o de emergencia,
puede corresponder a una enfermedad plvica inflamatoria (EPI) causada por ITS o bacterias anaerobias.
1341
Mujeres embarazadas:
Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 7 a 10 das, o azitromicina VO 1 g dosis nica, o ceftriaxona IM
250 mg dosis nica, o clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete das, o metronidazol VO 250 mg cada 8
horas por 10 das a partir del segundo trimestre de la gestacin.
Contraindicaciones en el embarazo:
Durante el primer trimestre: metronidazol.
Durante todo el embarazo: ciprofloxacina.
Persistencia de la signo-sintomatologa, una vez concluido el tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Control a las 48 a 72 h de iniciado tratamiento.
Nuevo hemograma de control.
Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rpida para VIH previo consentimiento
informado.
1342

Abstinencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A58
I II III
SNDROME DE BUBN INGUINAL GRANULOMA INGUINAL

DEFINICIN
Aumento de tamao de ganglios linfticos localizados en la regin inguinal, dolorosos, pueden ser fluctuantes,
Clamidia Trachomatis, y estar acompaados de lcera genital. Las ITS que producen este sndrome son el linfogranuloma venreo y el chancroide (Haemophilus ducreyi).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Bubn inguinal doloroso y fluctuante puede corresponder a linfogranuloma venreo.

Presencia ocasional de lcera genital y bubn puede
corresponder a chancroide.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Frotis de muestra.
Tincin Gram.
Cultivo y antibiograma por aspiracin del bubn con jeringa.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
1343
Bubn inguinal confirmado sin presencia de lcera genital tratar como linfogranuloma venreo con:
Doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas durante 21 das (est contraindicado en el embarazo y en menores de
16 aos); o eritromicina VO 500 mg cada seis horas durante 14 das, o en caso de presencia de lcera genital
pasar a normativa correspondiente.
En mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g cada semana por tres das, o eritromicina VO 500 mg cada seis
Persistencia de la signo-sintomatologa una vez concluido el tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Control a las 48 a 72 horas de iniciado tratamiento.
Hemograma de control.
informado.
MEDIDAS ESPECFICAS

Abstinencia sexual.
1344
CIE-10
A64
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME DE EDEMA DE ESCROTO

DEFINICIN
Inflamacin del epiddimo que se manifiesta por dolor y aumento de volumen testicular, generalmente unilateral de
inicio agudo, acompaado en ocasiones con eritema. Las ITS que provocan este sndrome son la Clamidia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Hinchazn y/o dolor en el escroto.
Descartar torsin o trauma testicular.
Laboratorio:
Tincin Gram.
Cultivo y antibiograma de secrecin uretral.
TRATAMIENTO MDICO
1345
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Ciprofloxacina VO 500 mg dosis nica + azitromicina VO 1 g, dosis nica.
Analgsicos y antiinflamatorios por requerimiento.
Descartar algunos cuadros de emergencia que requieren atencin en hospital, como son la torsin o trauma
testicular.
Persistencia de signos y sntomas concluido el tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Concluido el tratamiento y remisin de la signo-sintomatologa.
RECOMENDACIONES
Control a las 48 a 72 horas de haber iniciado el tratamiento.
informado.
Nivel I
Aseo genital.
Reposo relativo.

Abstinencia sexual.
1346
CIE-10
P39.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME CONJUNTIVITIS NEONATAL

DEFINICIN
Inflamacin de la conjuntiva con presencia de exudado purulento en un neonato (menor de un mes de edad).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ojos hinchados y enrojecidos, con presencia de

legaas o pus.
Si el beb es mayor de un mes con presencia de
flujo ocular purulento la causa no es ITS, descartar
otra etiologa.
Laboratorio:
Tincin Gram.
Cultivo y antibiograma de secrecin conjuntival.
Hemograma.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Limpiar los ojos del neonato/neonata con solucin salina o con agua de manzanilla, utilizando una torunda de
algodn limpia y nueva para cada ojo, se debe limpiar cada ojo desde el borde interno hacia el externo.
Conjuntivitis neonatal confirmada tratar como gonorrea, utilizando ceftriaxona IM 50 mg/Kg. peso, hasta un
mximo de 125 mg dosis nica.
Cuando no se dispone de ceftriaxona, se utiliza kanamicina IM 25 mg/Kg. peso hasta un mximo de 75 mg en
dosis nica, o espectinomicina IM 25 mg/Kg. peso hasta un mximo de 75 mg en dosis nica.
Si despus de tres das los ojos del recin nacido/nacida an supuran, tratar como clamidiasis con eritromicina
(suspensin) 50 mg/Kg. peso/da VO, dividido en 4 dosis por da, cada seis horas, por 10 a 14 das.
CRITERIOS DE ALTA

Resuelto la signo-sintomatologa.
Seguimiento y tratamiento a contactos.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Control a las 24 horas de iniciado el tratamiento.

Aplicar ungento oftlmico de gentamicina al 0,3% en

el saco conjuntival de ambos ojos (recuerde que los
ojos del neonato/neonata generalmente estn hinchados al nacer y puede ser difcil abrirlos. Es necesario
abrir bien los ojos para no colocar la pomada en los
prpados, sino en los sacos conjuntivales.
MEDIDAS ESPECFICAS
1347

Informe y recomiende a la usuaria y familiares acerca de:
Abstinencia sexual.
1348
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A54
I II III
GONORREA O BLENORRAGIA INFECCIN GONOCCICA

DEFINICIN
La gonorrea es una enfermedad infectocontagiosa, llamada tambin blenorragia o gota matinal; se transmite por
va sexual, puede presentarse en forma asintomtica en 30 a 60% de las mujeres infectadas; puede presentarse de
forma no complicada y complicada, siendo ms frecuente entre los 15 y 30 aos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntoma o molestia principal: flujo crvico-vaginal

mucopurulento o secrecin uretral purulenta acompaado de ardor miccional 2 a 5 das despus de la
relacin sexual no protegida.
Puede cursar en forma asintomtica.
Al exprimir el extremo distal de la uretra, salida de
material purulento verdoso.
Puede haber infeccin diseminada, con fiebre, artralgias, tendosinovitis y monoartritis sptica en articulacin mayor.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Tincin Gram: presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en frotis de secrecin uretral o
endocervical.
Cultivo en Thayer Martin.
Hemocultivo para determinar infeccin diseminada.
1349
Uretritis inespecfica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 30 Kg.: penicilina benzatnica IM 50 000 UI/Kg., dosis nica.
Nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Ciprofloxacina VO 500 mg dosis nica + azitromicina VO 1 g dosis nica, o ceftriaxona IM 1 g dosis nica, o
doxiciclina VO 100 mg cada 12 horas por siete das.
Mujeres embarazadas utilizar cualquiera de los siguientes alternativas:

Penicilina G sdica IM 5.000.000 UI dosis nica, o ceftriaxona IM 125-250 mg dosis nica, o cefixime VO 400
mg dosis nica.
Mujeres embarazadas o personas alrgicas a la penicilina, dar eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
siete das.
En caso de diagnosticar la enfermedad durante el parto se deber mantener ntegras las membranas amniticas, hasta el perodo expulsivo.
COMPLICACIONES
Fibrosis uretral.
Epididimitis.
Bartolinitis.
Artritis gonoccica.
Infeccin inflamatoria plvica.
Esterilidad o infertilidad.
Embarazo ectpico.
Perihepatitis.
Endocarditis, pericarditis.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Control clnico a las 72 horas de iniciado el tratamiento.
Lectura del cultivo y antibiograma.
informado.


1350
Abstinencia sexual.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A56
I II III
CLAMIDIASIS OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

DEFINICIN
Enfermedad infecto contagiosa en los genitales, producida por la Chlamydia trachomatis, que se transmite por va
sexual. Esta enfermedad coexiste en aproximadamente el 45% de los enfermos/enfermas con gonorrea.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de contacto sexual 5 a 10 das antes de Laboratorio:

Examen directo de secrecin.
iniciados los sntomas.
Flujo o secrecin mucosa-cristalina, endocervical y
Tincin Gram.
Prueba de ELISA para clamidia.
vaginal, ocasionalmente mucosa-amarillenta.
Ardor miccional (disuria).
Prurito vulvar y perineal (en la mujer).
Crvix normal o edematizado y eritematoso.
Sangrado endocervical emergente por orificio cervical
externo.
TRATAMIENTO
1351
Nivel I
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Diagnstico clnico y laboratorial confirmado.
Tratamiento antibitico:
Nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos utilizar: ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica + azitromicina VO 1 g dosis nica + metronidazol VO 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 das.
Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis nica, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete
das, si no toleran, se reduce la dosis a la mitad y se prolonga por 14 das, o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete das.
CRITERIOS DE ALTA
MEDIDAS GENERALES
RECOMENDACIONES
informado.

Abstinencia sexual.
1352
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A59
I II III
TRICHOMONIASIS
DEFINICIN
Enfermedad producida por Trichomona vaginalis, que se transmite a travs de las relaciones sexuales, caracterizada por flujo vaginal mucopurulento, espumoso o aireado y ftido.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Perodo de incubacin: 4 a 20 das.

Flujo genital abundante, verde amarillo, espumoso y
de olor desagradable.
Prurito genital.
En ocasiones edema vulvar.
Hemorragia petequial puntiforme en el crvix uterino.
Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales).
Polaquiuria (micciones frecuentes).
Puede presentarse en forma asintomtica.
Durante el embarazo pueden predisponer a rotura
prematura de membranas o parto prematuro.
Laboratorio:
Examen en fresco del flujo vaginal.
1353
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos utilizar: metronidazol VO 2 g dosis nica (igual tratamiento a la pareja), o metronidazol VO 500 mg cada 12 horas por siete das, o metronidazol va vaginal 500 mg
cada noche por 7 a 10 das, o tinidazol, VO 2 g dosis nica.
Mujeres embarazadas: su uso est contraindicado durante el primer trimestre, por posibles efectos teratognicos. A partir del segundo trimestre: metronidazol VO 2 g dosis nica + metronidazol o tinidazol va vaginal 1
tableta por 10 noches.
CRITERIOS DE ALTA
Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro

infeccioso.
TRATAMIENTO MDICO
RECOMENDACIONES
En todo momento promover el tratamiento en pareja o parejas sexuales.
Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el consumo de alcohol
mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas despus de la ltima dosis.
informado.


Abstinencia sexual.
1354
12
CIE-10
N76
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
VAGINOSIS BACTERIANA
DEFINICIN
Infeccin de la mucosa vaginal, crvix o uretra, producido por la Gardnerella vaginalis, se caracteriza por la presencia de flujo vaginal verde amarillento, ftido y maloliente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Flujo genital abundante, verde amarillento y de olor

desagradable.
Prurito vulvar.
Disuria.
Dispareunia.
Laboratorio:
Examen en fresco de flujo vaginal.
Test de aminas (colocar flujo vaginal en un portaobjetos, aadir 2 gotas de hidrxido de potasio, se
generar un olor tpico a pescado).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
1355
Nivel I, II y III
Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol, VO 2 g dosis nica (4 comprimidos de 500 mg). Su uso est contraindicado durante el primer
trimestre del embarazo, o metronidazol 500 mg vulos va vaginal por 7 a 10 noches, o clindamicina VO 300
mg cada 12 horas por siete das.
Mujeres embarazadas: clindamicina VO 300 mg cada 12 horas por siete das
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
informado.
MEDIDAS ESPECFICAS

Abstinencia sexual.
1356
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A55
I II III
LINFOGRANULOMA VENREO LINFOGRANULOMA VENREO POR CLAMIDIA

DEFINICIN
Infeccin de transmisin sexual producida por Chlamydias, que comienza con una pequea erosin superficial e
indolora, y compromiso de los ganglios linfticos regionales que pueden llegar a supurar, extendindose el proceso
inflamatorio a los tejidos contiguos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Mcula frecuentemente erosionada, asentada sobre

Laboratorio:
Inmunofluorescencia para clamidias.
ndulo (adenopata) en el rea genital.
Inflamacin y supuracin de ganglios linfticos regionales.
Malestar general (fiebre, escalofros, cefalea, artralgia
y anorexia).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
1357
Nivel I, II y III
Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete das, o doxiciclina VO 100 mg dos veces al da por 21 das
(no durante el embarazo ni la lactancia), o azitromicina VO 1 g dosis nica.
Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis nica, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete das.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Control post tratamiento.
informado.
MEDIDAS ESPECFICAS

Abstinencia sexual.
1358
14
CIE-10
A57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CHANCROIDE CHANCRO BLANDO

DEFINICIN
Infeccin aguda provocada por el Haemophilus ducreyi; la lesin principal producida es una lcera dolorosa, generalmente asociada a inflamacin de un ganglio satlite.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente de contacto sexual.

Aparicin de lesiones vesiculopustulosas que se rompen
y se transforman en lceras blandas, dolorosas, con una
base necrtica o sucia, con bordes eritematosos.
Desarrollo de mltiples lesiones por auto inoculacin
y aparicin de adenitis inguinal, generalmente unilateral, dolorosa, de regular tamao y con una cubierta
de piel rojiza; evoluciona hasta convertirse en un
ndulo fluctuante que se rompe espontneamente.
Puede presentar fiebre, escalofros y malestar general.
Laboratorio:
Tincin de Gram de frotis directo de lcera o aspirado
de bubn.
1359
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Antibiticos, utilizar:
Ciprofloxacina VO 500 mg cada 12 horas por tres das, o azitromicina VO 1 g dosis nica, o eritromicina VO
500 mg cada seis horas por siete das, o trimetropim/sulfametoxazol VO 840/160 mg cada 12 horas por 10
das, o ceftriaxona IM 250 mg dosis nica.
Mujeres embarazadas: azitromicina VO 1 g dosis nica, o eritromicina VO 500 mg cada seis horas por siete
das o ceftriaxona IM 250 mg dosis nica.
CRITERIOS DE ALTA

Aparicin de complicaciones o lesiones extensas.
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
Control en 72 horas de iniciado el tratamiento.

informado.


Abstinencia sexual.
1360 Consejera para la realizacin de la prueba rpida de deteccin del VIH.
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B37
I II III
CANDIDIASIS O MONILIASIS
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por la Candida albicans, caracterizada por flujo vaginal
grumoso, blanquecino, parecido a la leche cortada o quesillo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Flujo blanco, como leche cortada, que resalta sobre

la mucosa genital enrojecida.
Prurito y dolor urente de intensidad variable, en
regin genital e inguinal vecina.
Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales).
Laboratorio:
Examen en fresco.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antimicticos:

Fluconazol VO 150 mg dosis nica, o itraconazol VO 200 mg cada 12 horas por siete das, o clotrimazol
va vaginal vulos de 100 mg por siete noches al acostarse (no usar en el primer trimestre del embarazo), o
clotrimazol, crema vaginal al 1%, una aplicacin por noche por siete noches, o nistatina va vaginal 100.000 UI
vulos por siete noches.
Fracaso de un segundo esquema de tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Importante controlar a la conclusin de tratamiento, para considerar continuidad o cambio del mismo.
informado.
1361
Nivel I
Nutricin apropiada.
Aseo genital (preparar un litro de agua hervida fra con una cucharada de vinagre) cada ocho horas.
Baos de asiento con agua de manzanilla tibia a requerimiento.

Abstinencia sexual.
1362
16
CIE-10
A51 A52
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SFILIS TEMPRANA O PRIMARIA Y SECUNDARIA SFILIS LATENTE SFILIS TARDA O TERCIARIA

DEFINICIN
La sfilis es una enfermedad producida por Treponema pallidum, con tendencia a la cronicidad, que se transmite
principalmente por va sexual, genera una infeccin compleja capaz de comprometer cualquier rgano o tejido del
organismo, provocando diversas manifestaciones clnicas. Se clasifica en: sfilis temprana (primaria y secundaria),
sfilis latente y sfilis tarda (terciaria).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sfilis secundaria:
Sfilis latente:
Sfilis tarda:
Luego de un perodo de
incubacin variable (2 a 4
semanas):
Presencia de lcera
indolora (chancro duro),
de base firme y limpia,
de bordes indurados,
localizada en rea genital, perianal, orofaringe,
lengua, labios.
Se acompaa de adenopata regional, inflamada, poco dolorosa e
indurada.
El curso del perodo
primario no se modifica
durante la primera mitad
del embarazo.
Se presenta entre la 3 y
12 semana de la infeccin
primaria no tratada, con
presencia de:
Eritema mculo papuloso.
Mculas eritematosas
(rosola sifiltica).
Ppulas eritematoviolceas.
Condilomas planos.
Exudado blanco grisceo, si las lesiones primarias corresponden a
mucosa oral o farngea.
Alopecia en apolillado.
Si la infeccin se produce en la segunda mitad
del embarazo, el chancro suele persistir hasta
el trmino y el perodo
secundario se presenta
en forma temprana.
Si no hay tratamiento,
las lesiones desaparecen en pocas semanas
y se pasa a la fase
latente.
En fase inicial la infeccin

puede invadir el torrente
sanguneo, y en caso de
embarazo, el feto resulta
infectado.
Sntomas generales:
Cefaleas.
Malestar general.
Anorexia.
Prdida de peso.
Febrcula.
Gomas y ndulos.
Alteraciones cardiovasculares.
Periostitis.
Neurosfilis (meningovascular o parenquimatosa).
1363
Sfilis primaria:
Laboratorio:
Bsqueda directa.
Campo oscuro.
Inmunofluorescencia directa.
Pruebas serolgicas:
Reacciones reagnicas inespecficas (VDRL o RPR); se
espera reacciones iguales o mayores a 1:8 diluciones.
Pruebas especficas para anticuerpos anti treponemas.
FTAabs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion).
IFI (Inmuno Fluorescencia Indirecta).
Biopsia (segn criterio de especialidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Buen aporte hdrico.
Nutricin apropiada.
Aseo genital.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Antibiticos, utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
1364
Sfilis temprana y latente:
Sfilis tarda:
Sfilis con evolucin menor a un ao de duracin.

Tratamiento del o la paciente y contactos, utilizar
cualquiera de los siguientes esquemas:
Penicilina G benzatnica IM 2.400.000 UI profunda,
previa prueba de sensibilidad, dosis nica + azitromicina VO 1 g dosis nica.
Pacientes alrgicos a la penicilina: eritromicina VO
500 mg cada seis horas por 15 das, o tetraciclina
VO 500 mg cada seis horas por 15 das (alertar que
el tratamiento puede provocar cambio de color de
los dientes).
Sfilis de duracin indeterminada, por lo general

mayor a un ao.
Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Penicilina G benzatnica IM profunda 2.400.000
UI previa prueba de sensibilidad, 3 dosis, una por
semana + azitromicina 1 g VO dosis nica.
En pacientes alrgicos a la penicilina: tetraciclina VO
500 mg cada seis horas, por 15 das.
MUJERES GESTANTES
SFILIS TEMPRANA: penicilina G benzatnica IM 2,4 millones dosis nica.
SFILIS TARDA: penicilina G benzatnica IM 3 dosis, cada dosis de 2,4 millones con intervalo de siete das
entre cada dosis.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar uno de los siguientes esquemas:
Ceftriaxona IM 500 mg por 10 das, o azitromicina VO 500 mg VO por 10 das, o eritromicina VO 500 mg cada
seis horas por 15 das.
Persistente serologa positiva.
Aparicin de complicaciones.
Sfilis terciaria.
16. SFILIS TEMPRANA O PRIMARIA Y SECUNDARIA SFILIS LATENTE SFILIS TARDA O TERCIARIA
CRITERIOS DE ALTA

Serologa negativa.

Descenso de la serologa.
RECOMENDACIONES
Repetir serologa luego de concluido el tratamiento: al 1, 3, 6 y 12 mes, sin perder de vista la posibilidad de
reinfeccin.
Con evolucin clnica favorable y serologa (VDRL o RPR) en descenso o no reactivas (menos de 1:8 diluciones).
Con evolucin clnica desfavorable y serologa (VDRL o RPR) igual o superior, considere fracaso teraputico,
reinfeccin o neurosfilis, requiere estudio de lquido cefalorraqudeo.
informado.

1365

Abstinencia sexual.
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A63.0
I II III
CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES)

DEFINICIN
Son lesiones elevadas de coloracin oscura, escarnosas en los genitales, ano o piel circundante, cuyo agente causal es el virus del papiloma humano (VPH); pueden presentarse como tumores con apariencia de coliflor alrededor
del ano o los genitales y producen incomodidad, no son dolorosas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lesiones pequeas en forma de coliflor, de crecimien- Laboratorio:

RPR o VDRL cuantitativo.
to lento, indoloro y progresivo, localizadas en regin
genital: crvix, vagina, meato uretral, labios, vulva, ano.
Perodo de incubacin de aproximadamente cuatro
meses.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1366
Nivel I
Nutricin apropiada.
Aseo genital.

MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Citostticos tpicos, utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Podofilina (resina de podfilo), solucin al 25%, aplicacin tpica semanal por personal de salud sobre las verrugas genitales externas y perianales con el aplicador o una torunda de algodn, preservando el tejido normal.
Despus de 1 a 4 horas deben lavarse con agua profusamente. Cuando este medicamento se aplica a las
verrugas que se encuentran sobre las superficies epiteliales de la vagina o el ano, se deben dejar secar antes de
retirar el espculo o el anoscopio. El tratamiento debe repetirse semanalmente hasta la remisin de las lesiones.
Podofilina solucin al 0,5%, aplicacin tpica por el paciente sobre las verrugas genitales con el aplicador o una torunda de algodn, 2 veces al da durante tres das, seguido de cuatro das sin tratamiento. Se repite el ciclo hasta
cuatro veces mximo. A las cuatro horas de la aplicacin se debe lavar la zona afectada para evitar irritacin.
El uso de la podofilina est contraindicado durante el embarazo y la lactancia materna, debiendo usarse en estos casos:
cido tricloroactico glacial solucin al 50% de ATC, la aplicacin debe realizarse cuidadosamente por el
mdico sobre las verrugas, preservando el tejido normal, seguido de la aplicacin de talco o de bicarbonato
de sodio sobre la superficie tratada para eliminar el cido no reactivo. La aplicacin debe repetirse semanalmente por cuatro semanas. Al cabo de 3 a 5 das de la ltima aplicacin puede presentarse leucorrea en la
zona afectada que es causada por la reaccin del tejido y representan la correcta aplicacin del ATC. Durante
el embarazo topicaciones una por semana hasta resolucin del cuadro.
En lesiones excesivamente exuberantes considerar:
Reseccin con electro fulguracin o bistur bajo anestesia local o regional.
17. CONDILOMATOSIS (VERRUGAS GENITALES)
Cuando los condilomas son grandes y numerosos, es necesaria su extirpacin quirrgica.
Lesiones de gran tamao o extensas.
Falta de respuesta al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Eliminacin de las lesiones.
RECOMENDACIONES
Realizar PAP (por el carcter oncognico de algunos subtipos del virus HPV y el nexo evidente entre la infeccin por papiloma virus y el carcinoma de cuello).
informado.

1367

Abstinencia sexual.
18
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A60
I II III
HERPES GENITAL
DEFINICIN
Es una enfermedad viral que afecta la piel y mucosas de los genitales del varn y la mujer, altamente contagiosa,
se transmite por contacto sexual, generalmente recurrente y puede transmitirse de la madre al feto o recin nacido/
nacida, en el momento del parto vaginal.
ETIOLOGA
El agente etiolgico es producido por el virus del herpes simple tipo II (HSV), tiene un perodo de incubacin de 2
a 7 das, penetra la epidermis o el epitelio mucoso replicndose dentro de las clulas epiteliales. Despus de la
infeccin primaria, el virus latente se aloja en la raz dorsal ganglionar, desde donde puede reactivarse e invadir la
piel, provocando lesiones recrudescentes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
1368
Antecedente de relaciones sexuales sin proteccin.

Aparicin de vesculas en una superficie eritematosa
o lceras en la superficie de la mucosa vaginal, en
crvix, labios mayores y menores, vulva, pene o ano,
altamente dolorosas, precedidas de sensacin de
irritacin o ardor, antes de la aparicin de la lesin.
Laboratorio:
Frotis directo, tincin de Wright Giemsa.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Adems de las anteriores medidas.
Antivirales antiinflamatorios y analgsicos de acuerdo al siguiente esquema:
Nios con peso menor a 30 Kg.: aciclovir VO 5 mg/Kg./dosis cada seis horas por siete das + ibuprofeno VO 5
a 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, o paracetamol: 10-15 mg/Kg. dosis cada seis horas.
Nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: utilizar uno de los siguientes esquemas: aciclovir VO 200
mg seis veces al da por siete das (no usar en embarazadas), o aciclovir 400 mg por VO cada ocho horas por
siete das; asociar ibuprofeno VO 400-600 mg, cada seis horas (no usar en embarazadas), o paracetamol VO
500 mg cada seis horas, o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas, o carbamazepina VO 200 mg cada ocho
horas (como antineurtico) por siete das.
Mujeres embarazadas: aciclovir aplicacin tpica crema al 5% por cinco das + aciclovir VO 200 mg cada cinco
18. HERPES GENITAL

Infecciones recurrentes.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Orientar sobre posibilidad de recurrencia de la enfermedad y tratamiento crnico.

informado.

1369

Abstinencia sexual.
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A06
I II III
INFECCIN POR VIH Y SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

DEFINICIN
El SIDA es un sndrome clnico grave que representa la ltima etapa clnica de la infeccin producida por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
MODO DE TRANSMISIN
Contacto sexual con persona infectada.
Uso de jeringas y agujas contaminadas por el virus.
Transfusin de sangre o hemoderivados infectados.
Por el trasplante de rganos y tejidos infectados.
Por transmisin vertical durante el embarazo.
Personal de salud o individuos que se lesionan con objetos punzantes contaminados con sangre de pacientes
infectados.
Solucin de continuidad provocada por objetos punzantes contaminados como ser heridas, laceraciones, tatuajes,
pearcing, etc.
1370 DIAGNSTICO DE VIH

Prueba rpida de VIH reactiva ms prueba de ELISA reactiva, ms prueba confirmatoria de Western Blot.
DIAGNSTICO DE SIDA
Se considera diagnstico de SIDA cuando la persona tiene prueba laboratorial de VIH(+) confirmado con Western
Blot, que adems presenta signos y sntomas de infecciones oportunistas indicadoras.
Sin embargo, para fines de vigilancia epidemiolgica y reporte de casos, se considera caso SIDA cuando la persona
cumple uno de los siguientes criterios:
Criterio 1: Ro Caracas
DEFINICIN DE CASO SIDA EN MENORES DE 15 AOS: evidencia laboratorial de VIH(+) confirmado con Western Blot y dos signos principales o un signo principal + dos signos secundarios:
Signos principales
Signos secundarios
Prdida de peso o crecimiento lento.
Linfoadenopata.
Diarrea de ms de un mes.
Candidiasis orofarngea.
Fiebre por ms de un mes.
Infeccin a repeticin.
Dermatitis generalizada.
19. INFECCIN POR VIH Y SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
DEFINICIN DE CASO SIDA EN MAYORES DE 15 AOS (puntaje mayor a 10 puntos en la escala determina
CASO SIDA):
GRUPO
A. 10 puntos
cada uno.
CONDICIN
Sarcoma de Kaposi.
10
Tuberculosis diseminada extra pulmonar o pulmonar no cavitaria, diagnosticada dentro el ltimo ao.
10
B. 5 puntos cada Tuberculosis pulmonar diseminada.

uno.
Herpes zoster en paciente menor de 60 aos.
C. 2 puntos
cada uno.
Puntaje
5
5
Disfunciones del sistema nervioso central.
Candidiasis oral o leucoplaquia vellosa.
Diarrea constante o intermitente por un mes o ms.
Temperatura de ms de 38C constante o intermitente por ms de un mes.
Caquexia o perdida de peso de 10% o ms.
Astenia por un mes o ms.
Tos persistente.
Dermatitis persistente.
Infiltrado intersticial difuso y/o bilateral en radiografa pulmonar.
Anemia, linfopenia absoluta y/o trombocitopenia.
El criterio Ro Caracas indica: paciente con serologa de VIH(+) confirmado con Western Blot, que acumula ms de
10 puntos en la escala de enfermedades de la tabla de clasificacin.
Llene la tabla colocando el puntaje de acuerdo a los diagnsticos de patologas oportunistas que presenta el paciente, asignndoles el puntaje definido en la tabla.
Criterio 2: CDC modificado
Para el diagnstico de SIDA bajo el criterio CDC modificado necesariamente se debe tener acceso a laboratorios
con capacidad resolutiva de carga viral y recuento total y diferencial de linfocitos CD4/CD8.
El sistema de salud pblico boliviano reconoce laboratorios con esta capacidad resolutiva, que son INLASA (La
Paz) y CENETROP (Santa Cruz); adems del LABIMED en Cochabamba.
El criterio CDC modificado implica el recuento de nmero de copias de carga viral mayor a 100.000/mm3 de sangre
total y cuenta total de linfocitos CD4+ menor a 350 CEL/UL.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nutricin adecuada.
Proteccin en las relaciones sexuales.
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II de atencin.
Total
1371
MEDIDAS ESPECFICAS
CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL
Nivel II y III
Diagnstico clnico y laboratorial considerar:
Para el inicio de la terapia antirretroviral necesariamente debe cumplirse dos condiciones:
1. Diagnstico de SIDA por el criterio Ro Caracas y/o criterio CDC modificado.
2. Los criterios antes mencionados son de orden biolgico, sin embargo es indispensable considerar el acuerdo
que el paciente exprese de iniciar su terapia ARV, basada en la obtencin de una informacin clara y adecuada
sobre ella y en la comprensin completa sobre sus beneficios; para esto es necesario que el o la paciente pase
por sesiones que aseguran la adherencia teraputica.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ADULTOS
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES
FAMILIA DE
ANTIRRETROVIRALES
NOMBRE
Forma
farmacutica
Presentacin
300 mg
Comprimidos
Frasco x 60
Estavudina (d4T)
30 mg
Comprimidos
Frasco x 60
Lamivudina (3TC)
150 mg
Comprimidos
Frasco x 60
Lamivudina/Zidovu- 150/300 mg
dina (3TC/AZT)
Comprimidos
Frasco x 60
Didanosina (ddI)
400 mg
Cpsulas.
Frasco x 30
Zidovudina* (AZT)
200 mg/20 ml
Solucin inyec- Ampollas x 20 ml

table
Tenofovir** (TDF)
300 mg
Comprimidos
Frasco x 30
600 mg
comprimidos
Frasco x 30
200 mg
comprimidos
Frasco x 60
400 mg
Cpsulas
Frasco x 180
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg
(LPV/r)
Capsulas
Frasco x 120
Nelfinavir (NFV)
250 mg
Comprimidos
Frasco x 270
Ritonavir (RTV)
100 mg
Cpsulas
Frasco x 84
Inhibidores de Transcrip- Abacavir (ABC)

tasa Reversa Anlogos de
Nuclesidos (ITRN)
1372
Inhibidores de Transcripta- Efavirenz (EFV)

sa Reversa No Anlogos de
Nuclesidos (ITRNN)
Nevirapina (NVP)
Inhibidores de Proteasa (IP) Indinavir (IDV)
Concentracin
* AZT 200 mg/20 ml, para uso durante el parto por va IV para profilaxis de transmisin vertical.
** El tenofovir, aunque pertenece a esta familia, es en realidad un nucletido.
A. CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

1. CD4 menor a 500 CEL/UL, evaluando si el cuadro clnico amerita y se garantiza la adherencia por parte del paciente.
2. CV mayor a 100.000 copias.
3. Criterio Ro Caracas mayor o igual a 10 puntos.
B. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LNEA

Se define como tratamiento de primera lnea al esquema de tratamiento que se brinda a toda persona que no tiene
antecedentes de haber tomado medicamentos antirretrovirales. La recomendacin es que el esquema de primera
lnea contenga dos ITRN ms un ITRNN. Adems, preservan a los inhibidores de la proteasa para ser usados en
tratamientos de segunda lnea.
ESQUEMA 1
Detalle
Concentracin
Unidad de medida
Dosis mensual
Zidovudina + Lamivudina
300 +150 mg
Comprimido
60
200 mg
Comprimido
60
Nevirapina
La experiencia en tratamiento antirretroviral demuestra que este esquema es el ms adecuado e inocuo; sin embargo, ante los posibles efectos adversos debe considerarse el cambio de medicamento por las alternativas a
mencionarse. La experiencia clnica mostr que la nevirapina produce rash cutneo, y por la frecuencia del mismo
se recomienda la siguiente alternativa:
ESQUEMA 2
Detalle
Zidovudina + lamivudina
Efavirenz
Concentracin
Unidad de medida
Dosis mensual
300 +150 mg
Comprimido
60
600 mg
Comprimido
30
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas, necesariamente debe remitirse al paciente a un centro
de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evaluacin de
esquema de tratamiento ideal.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL A NIOS/NIAS
A. CRITERIO PARA INICIO DE TRATAMIENTO:
Recomendaciones de la OPS/OMS para iniciar TARV en nios, refirase al siguiente cuadro:
CLASIFICACIN DE LA OMS DE LAS ENFERMEDADES CLNICAS ASOCIADAS AL VIH
Clasificacin de las enfermedades
clnicas asociadas al VIH
Estado clnico de la OMS
Asintomtica
Leve
Avanzada
Grave
El esquema de tres ITRN (AZT + 3TC + ddi) puede considerarse como una alternativa a los regmenes de primera 1373
lnea cuando estn contraindicados los ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 clulas/mm3,
co-infeccin con hepatitis viral y co-infeccin con TB) en las reacciones graves a NVP o EFV y en los pacientes con
importantes problemas de adherencia.
Recomendaciones para el inicio del TARV en los nios infectados por el VIH segn
el estadio clnico y la disponibilidad de marcadores inmunolgicos
Estadio
peditrico
de la OMS
4b
Disponibilidad
de recuento de
linfocitos CD4b
Disponible.
No disponible.
Recomendacin teraputica
especfica para cada edad
11 meses
12 meses
Tratar a todos.
Disponible.
3a
Tratar a todos, guindose por los

CD4 en los nios que padezcan TBb,
neumona intersticial linfoidea, leucoplasia oral vellosa, trombocitopenia.
Tratar a todos.
No disponible.
2a
1a
Tratar a todos.
Disponible.
Tratar guindose por los CD4.
No disponible.
Tratar guindose por el RTL.
Disponible.
Tratar guindose por los CD4.
No disponible.
No tratar.
B. ESQUEMA DE TRATAMIENTO: si no se contara con pruebas de diagnstico virolgico para confirmar la infeccin por el VIH, se considerar el TARV en los nios menores de 18 meses de edad que presentan una serologa
1374 VIH positiva y en los cuales se ha diagnosticado clnicamente una presunta enfermedad grave por el VIH.
Medicamentos antirretrovirales disponibles en presentacin peditrica
FAMILIA DE
ANTIRETROVIRALES
Inhibidores de Transcriptasa Reversa Anlogas de Nuclesidos

(ITRN)
NOMBRE Y
ABREVIATURA
PRESENTACIN
CONCENTRACIN
DOSIS PROYECTADA
Zidovudina
(AZT).
Solucin oral.
50 mg/5 ml
180-240 mg/m2/dosis
cada 12 horas.
Lamivudina
(3TC)
Solucin oral.
50 mg/5 ml
4 mg/Kg./dosis cada 12 horas hasta un mximo de 150

mg/dosis cada 12 horas.
Estavudina
(d4T)
Solucin oral.
1 mg/1 ml
1 mg/Kg./dosis cada 12
horas hasta 30 mg/dosis
cada 12 horas.
Didanosina (ddI)
Comprimido
Masticable,
dispersable.
100 mg
<3 meses: 50 mg/m2/dosis cada 12 horas.
Solucin oral.
20 mg/ml
Abacavir (ABC)
3 meses a <13 aos: 90120 mg/m2/dosis cada 12

horas.
Dosis mxima: 13 aos
o >60 Kg.: 200 mg/dosis
cada 12 horas o 400 mg
cada 24 horas.
FAMILIA DE
ANTIRETROVIRALES
Inhibidores de Transcritasa Reversa No

Anlogos de Nuclesidos (ITRN)
NOMBRE Y
ABREVIATURA
PRESENTACIN
Nevirapina (NVP Solucin oral.
CONCENTRACIN
DOSIS PROYECTADA
10 mg/l
Induccin: la mitad de la
dosificacin de mantenimiento diaria.
Mantenimiento: 160-200
mg/m2/dosis hasta un mximo de 200 mg por dosis.
Efavirenz (EFV)
Inhibidores de Protea- Nelfinavir (NFV)

sa (IP)
Comprimido.
200 mg
19,5 mg/Kg./da (jarabe)

peso >40 Kg.: 600 mg
cada 24 horas.
Polvo para susp.
50 mg/g
45-55 mg/Kg./dosis, cada

12 horas.
Se considera los mismos esquemas de tratamiento antirretroviral; dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (ITRN) ms un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa (ITRNN), con la respectiva consideracin de que
los medicamentos deben estar en presentacin peditrica. El efavirenz no se utiliza en nios menores de tres aos.
Esquema de TARV de primera lnea para nios
a Se recomienda reservar d4T para casos de toxicidad por AZT.

b El esquema con efavirenz se recomienda para nios con reacciones adversas a la nevirapina y siempre que sean mayores de tres aos.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y ANTITUBERCULOSO

Los esquemas de tratamiento antirretroviral son los mismos mencionados en el caso de adultos y nios, teniendo
en cuenta las siguientes consideraciones:
Cuando el estado clnico lo permite, se realizar tratamiento anti-TB las dos fases para luego recin iniciar la
terapia antirretroviral.
Si el cuadro clnico derivado del VIH lo permite, retrasar o suspender el tratamiento con antirretrovirales hasta
concluir la primera fase del tratamiento antituberculoso, es decir las primeras ocho semanas del tratamiento
anti-TB que se realizar incluyendo la rifampicina. Para la fase II del tratamiento anti-TB se puede iniciar o continuar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa anlogos de nuclesido asociados a efavirenz.
Cuando no es posible, por las condiciones clnicas del paciente, no suspender el tratamiento ARV en ninguna
fase del tratamiento anti-TB, se aconseja: utilizar un esquema ARV con dos inhibidores de la transcriptasa anlogos de nuclesido asociados a efavirenz. Utilizar esquemas alternos de terapia anti-TB sin rifampicina e iniciar
el tratamiento ARV de eleccin.
1375
Rgimen de 2 ITRN + 1 ITRNN

Combinacin de eleccin:
AZTa+ 3TC+ NVP.
AZTa+ 3TC+ EFVb (cuando el nio es mayor de 3 aos).
Combinacin alternativa:
d4Ta+ 3TC+ NVP.
d4Ta+ 3TC+ EFVb (para mayores de 3 aos).
A. TRATAMIENTO PREVENTIVO (QUIMIOPROFILAXIS)

Consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis, de acuerdo al siguiente cuadro:
Poblacin
en riesgo
Indicacin
Duracin
Casos VIH(+) Isoniacida 5 mg/Kg. peso (dosis 9 meses

mxima de 300 mg). Administracin
diaria (excluyendo domingos).
Seguimiento
Controles mensuales dirigidos a evaluar la

quimioprofilaxis, reajuste de dosis o aparicin de reacciones adversas.
Fuente: Manual de Normas de Tcnicas en Tuberculosis, MSD (modificado).
B. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y TRANSMISIN VERTICAL

La profilaxis de transmisin vertical de VIH considera el inicio de terapia antirretroviral a mujer embarazada con
evidencia serolgica VIH(+), sin que necesariamente cumpla los criterios de diagnstico de SIDA.
La profilaxis de transmisin vertical incluye los siguientes momentos:
a. Durante el embarazo
Independientemente de los factores clnicos, virolgicos e inmunolgicos de la paciente, se debe iniciar terapia
antirretroviral para reducir la carga viral a niveles mnimos. Se administrar triterapia antirretroviral de acuerdo al
siguiente esquema:
Detalle
1376
Nevirapina
Concentracin
Unidad de medida
Dosis mensual
300 +150 mg
Comprimido
60
200 mg
Comprimido
60
En caso de reacciones adversas a la nevirapina, se puede sustituirla por efavirenz, pero slo despus del primer
trimestre del embarazo debido al efecto teratognico de este ltimo.
Otra opcin para el tratamiento antirretroviral de la embarazada, es el siguiente:
Detalle
Concentracin
Unidad de medida
Dosis mensual
300 +150 mg
Comprimido
60
Lopinavir + ritonavir
200 + 50 mg
Cpsula
120
Ante los efectos secundarios posteriores a estos esquemas o contraindicaciones, se debe remitir al paciente a un
centro de nivel III o a un centro de vigilancia y referencia de ITS (CDVIR) para su respectivo seguimiento y evaluacin de esquema de tratamiento ideal.
b. En el trabajo de parto
CESREA ELECTIVA es la va recomendada. Donde se disponga de las condiciones, utilizar zidovudina profilctica en infusin intravenosa, iniciando tres horas antes de la hora establecida de la cesrea programada. La dosis
recomendada de acuerdo al PACTG 076 es:
2 mg/Kg. diluidos en 100 ml de solucin glucosada al 5% durante la primera hora de infusin, pasar a 36 gotas/minuto.
Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical.
No se debe discontinuar la zidovudina va endovenosa hasta continuar con el esquema inicial de TARV.
Se debe hacer cambio de campos quirrgicos antes de realizar la histerotoma, esto para reducir la cantidad de
secreciones con las que el recin nacido entrar en contacto. Para ello, en cualquier unidad con quirfanos que
atienda a embarazadas, se garantizarn todos los equipos y materiales necesarios.
La ligadura del cordn umbilical debe ser hecha inmediatamente despus de la extraccin del recin nacido, no
hacer la maniobra de ordeo.
Siempre que sea posible se debe extraer al beb con las membranas amniticas ntegras y realizar una limpieza
extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente al nacimiento.
Realizar profilaxis antibitica, administrada inmediatamente despus del pinzamiento del cordn umbilical.
No est indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
Cuando no se cuente con la zidovudina inyectable o con las condiciones tcnicas necesarias para su aplicacin,
independientemente del esquema teraputico antirretroviral de la mujer embarazada, se incluir en ste la
zidovudina en comprimidos para uso por VO.
PARTO VAGINAL. Administrar zidovudina IV 2 mg/Kg. peso (las dosis utilizadas son las mismas que se aplican
en la cesrea electiva) desde el inicio de las contracciones uterinas hasta realizar la ligadura del cordn umbilical.
Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto o el parto, tales como
amniocentesis, cordocentesis, amniotoma, uso de frceps y ventosa obsttricos.
La episiotoma debe ser evitada siempre que sea posible.
Evitar tactos vaginales innecesarios y a repeticin.
Mantener las membranas ntegras, de ser posible hasta el perodo expulsivo.
Evitar que las pacientes permanezcan con membranas ovulares rotas por ms de cuatro horas o en trabajo
de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitcicos para favorecer la evolucin adecuada del trabajo de
parto. Evitar el uso de metilergonovina cuando la parturienta incluye en su TARV un IP, ya que se produce una
vasoconstriccin exagerada.
Realizar la ligadura del cordn umbilical sin ordear inmediatamente a la expulsin del feto.
Se recomienda la utilizacin de antibitico profilctico.
No est indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.
Una vez finalizado el embarazo debe realizarse pruebas de laboratorio de control que incluyan:
Hemograma, perfil heptico, renal y lipdico.
Carga viral y conteo de linfocitos CD4+.
Se debe brindar consejera a la purpera con VIH sobre los riesgos de transmisin al recin nacido si se le suministra lactancia materna. Informarle y asesorar sobre las opciones de alimentacin del recin nacido, indicando
sucedneos de la leche materna si se dan las condiciones AFASS (siglas en ingles que significa aceptable, posible,
accesible, sostenible, segura). Cuando no se pueda garantizar las condiciones AFASS para sustituir la lactancia
materna, OMS/OPS recomiendan a travs de sus guas clnicas (actualizacin 2010), considerar la lactancia materna exclusiva bajo estricto cumplimiento del TARV por parte de la madre hasta los seis meses de edad, apoyando la
alimentacin hasta los 12 meses.
Una vez se opte por la alimentacin con sucedneos de la leche, se recomendar una supresin farmacolgica de la
leche materna con bromocriptina a dosis habitual por un da. Si no se dispone de ella, se aconseja vendaje compresivo en las mamas inmediatamente despus del parto, teniendo cuidado de no provocar incomodidad en la madre o
limitar la respiracin; esto se indica por un perodo de 10 das evitando la manipulacin o estimulacin de las mamas.
c. Posparto:
El seguimiento de una mujer con VIH en el puerperio es similar al de una mujer sin este virus. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta algunos aspectos que se detallan a continuacin.
1377
La paciente debe tener una cita de control entre los 7 y 10 das posteriores al nacimiento para realizar, adems de la
evaluacin rutinaria del puerperio, una valoracin de los exmenes antes mencionados para decidir la suspensin
del tratamiento antirretroviral, si ste fue indicado nicamente como profilaxis de transmisin vertical.
Cuando no sea posible administrar leche sucednea, se recomienda lactancia materna exclusiva siempre y cuando
la madre no interrumpa su tratamiento antirretroviral mientras da de lactar.
d. Al nio recin nacido
Para la profilaxis de la transmisin materno infantil del VIH, se debe tomar las siguientes medidas:
Se inicia tratamiento antirretroviral con zidovudina en solucin oral, segn kilo/peso hasta las seis semanas de edad.
Luego continuar el mismo de acuerdo a norma (referirse a GUA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN
NIOS Documentos Tcnico - Normativos N 50 Ministerio de Salud y Deportes. 2009). Se sustituye la leche
materna por leche sucednea.
Una vez diagnosticado y con requerimiento de medicamentos ARV referir a centros especializados.
Cuando presente infecciones oportunistas que deben ser manejados en centros especializados de nivel superior.
CRITERIOS DE ALTA
No existe criterios de alta mdica.
RECOMENDACIONES
Profilaxis de infecciones oportunistas.
Realizar controles mdicos y laboratoriales peridicos.
1378 Reforzar la importancia de la asistencia a las citas
subsecuentes de atencin postnatal.
Reforzar siempre la adherencia al tratamiento.
Garantizar el acceso a servicios de planificacin
familiar.
Control y tratamiento ambulatorio supervisado.
OBSERVACIONES
La Infeccin por VIH no tiene cura, por lo que el
tratamiento antirretroviral tiene por objeto controlar y
reducir la cantidad del virus en el organismo.
El tratamiento es de por vida por lo que se debe
hacer nfasis en la adherencia, puesto que se pueden generar resistencias del virus ente un eventual
abandono del tratamiento.

Abstinencia sexual.
XXXXXXXXXX
1379
NNAC UNIDAD 23 ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL-ODONTOLOGA
CONTENIDO
.............................................................................................................
1383
2. Consulta odontolgica ................................................................................................................................................................. 1385

1. Caries limitada al esmalte ......................................................................................................................................................... 1389
2. Caries de la dentina
......................................................................................................................................................................
1391
3. Caries del cemento ........................................................................................................................................................................ 1392

4. Otras caries dentales
...................................................................................................................................................................
1393
5. Pulpitis reversible Hiperemia pulpar o hipersensibilidad dentinaria ...................................................... 1395

6. Pulpitis irreversible sintomtica (pulpitis aguda) ...................................................................................................... 1396
7. Pulpitis irreversible asintomtica (hiperplsica y ulcerativa) ........................................................................... 1399
8. Pulpitis irreversible en piezas con apicognesis incompleta .......................................................................... 1402
1380
9. Necrosis de la pulpa (gangrena pulpar o necrosis infecciosa)

Degeneraciones de la pulpa (procesos pulpares terminales)
...................................................................
1404
10. Periodontitis apical aguda originada en la pulpa (periodontitis perirradicular aguda)

Periodontitis apical crnica (periodontitis perirradicular crnica) ............................................................ 1406
11. Absceso periapical agudo sin fstula y absceso periapical crnico con fstula ................................. 1409
12. Gingivitis asociada y no asociada a placa bacteriana ......................................................................................... 1412

13. Periodontitis crnica y agresiva ............................................................................................................................................ 1415
14. Enfermedad periodontal necrotizante (gingivitis ulceronecrotizante
y periodontitis ulceronecrotizante) ...................................................................................................................................... 1417
15. Abscesos periodontales (gingival, periodontal y pericoronal) ........................................................................ 1419

16. Lesiones traumticas en tejidos dentarios y estructuras de soporte ........................................................ 1421
16.1. Denticin temporal .......................................................................................................................................................... 1421
16.2. Luxaciones en denticin temporal ....................................................................................................................... 1423
16.3. Fracturas dentarias en denticin permanente ............................................................................................ 1425
16.4. Luxaciones en denticin permanente ............................................................................................................... 1427
16.5. Avulsin con pice abierto ........................................................................................................................................ 1429
16.6. Avulsin de diente permanete con pice cerrado .................................................................................... 1430

17. Dientes incluidos e impactados ............................................................................................................................................ 1433
18. Granuloma y quistes periapicales ....................................................................................................................................... 1436
19. Mucocele y rnula ........................................................................................................................................................................... 1439
20. Fractura dentoalveolar
................................................................................................................................................................
21. Fractura del tercio medio del macizo facial
.................................................................................................................
1442
1444
22. Fractura del maxilar inferior ..................................................................................................................................................... 1446

23. Alveolitis ................................................................................................................................................................................................. 1448
24. Infecciones de origen dentario .............................................................................................................................................. 1450
25. Infecciones de origen dentario Angina de Ludwig .............................................................................................. 1452
26. Osteomielitis aguda maxilar superior e inferior ......................................................................................................... 1454
27. Osteomielitis crnica maxilar superior e inferior ...................................................................................................... 1456
28. Sndrome de dolor disfuncional de la articulacin temporo mandibular (dolor miofacial) ......... 1458
29. Luxacin de la articulacin temporo mandibular
.....................................................................................................
..................................................................................................
1462
31. Odontomas ........................................................................................................................................................................................... 1464

32. Tumor benigno: ................................................................................................................................................................................. 1466
33. Osteoma ................................................................................................................................................................................................. 1468
34. Papilomas ............................................................................................................................................................................................. 1470
35. Granuloma perifrico de clulas gigantes
36. Granuloma central de clulas gigantes
....................................................................................................................
1472
..........................................................................................................................
1474
37. Displasia fibrosa (displasia osteofibrosa) ...................................................................................................................... 1476

38. Granuloma pigeno ....................................................................................................................................................................... 1478
39. Mixoma odontognico .................................................................................................................................................................. 1480
40. Lesiones cancerificables ............................................................................................................................................................ 1482
41. Tumores malignos Cncer de la cavidad bucal ................................................................................................... 1484
42. Malformaciones dentomaxilares Trastornos del desarrollo de los maxilares
................................
1486
1381
30. Anquilosis de la articulacin temporo mandibular
1460
III. FICHAS TCNICAS

1. Profilaxis ................................................................................................................................................................................................. 1488
2. Fluoracin tpica ............................................................................................................................................................................. 1490
3. Sellado de fosas y fisuras ......................................................................................................................................................... 1493
4. Tratamiento restaurativo atraumtico (TRA) ............................................................................................................... 1495
5. Pulpotoma en dientes temporarios ................................................................................................................................... 1497
6. Pulpotoma en dientes permanentes jvenes ............................................................................................................ 1499
7. Biopulpectoma en dientes temporarios ......................................................................................................................... 1500
8. Necropulpectomas en dientes temporarios ................................................................................................................ 1502
9. Gingivectoma .................................................................................................................................................................................... 1504
10. Exodoncia ............................................................................................................................................................................................. 1505
11. Acciones en emergencias que se producen durante un tratamiento odontolgico ....................... 1506
12. Instrumental y frmacos para emergencias mdicas en el consultorio odontolgico .................. 1511
1382
13. Frmacos para emergencias mdicas en el consultorio odontolgico ................................................... 1512

14. Radiologa dento-maxilofacial ................................................................................................................................................ 1517

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1383
1384
Violencia sexual.
2. CONSULTA ODONTOLGICA (CIE 10 / Z01.2)

DEFINICIN
Es la entrevista al usuario/usuaria, al nio/nia y su acompaante, a travs de la cual se realizarn actividades de
promocin, prevencin, diagnstico y/o tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Adultos y nios/nias
Apertura y llenado de la historia clnica
Anamnesis del paciente:
Datos personales.
Motivo de consulta.
Antecedentes patolgicos familiares.
Antecedentes personales patolgicos.
Enfermedad actual.
Las articulaciones temporo mandibulares.

Los ganglios linfticos cervicales, submandibular y
occipitales.
Examen bucal:
Tejidos blandos, incluyendo mucosa yugal, labios,
lengua, paladar, piso de la boca, encas.
Tejidos duros dentales.
Estado periodontal.
Higiene oral.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO A CRITERIO PROFESIONAL

De acuerdo a la patologa en nivel I, II y III.
Gabinete:
Radiografa periapical.
Nivel II y III
Radiografa panormica.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Glicemia.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Tiempo de protrombina (TP).
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
TRATAMIENTO ODONTOLGICO
Nivel I
Se desarrolla el procedimiento asistencial de acuerdo a resultados del diagnstico.
Se desarrollaran acciones de promocin y prevencin a travs de:
Educacin y orientacin en salud oral.
Tcnica de cepillado:
Frecuencia de cepillado, tres veces al da, despus de las comidas principales, especialmente en las noches.
1385
Examen extraoral:
Valoracin del estado general del paciente, cualquiera Antecedentes odontolgicos:
sea su edad:
Factores de riesgo (dieta, malos hbitos y costumbres).
Valoracin de los tercios faciales (cerebral, respirato Sangrado de las encas durante el cepillado.
rio, digestivo o bucal.
Diagnstico presuntivo:
Los ojos incluyendo el aspecto del globo ocular, la
Observar:
esclertica, las pupilas y las conjuntivas.
Actitud de comportamiento del paciente.
El color y el aspecto de la piel.
Permeabilidad de las fosas nasales.
Tiempo
de cepillado: tres minutos.

de lengua e interdental.
Uso del hilo dental.
Enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% segn prescripcin del profesional.
Para prevencin: terapia de flor para seguimiento y control, evitando consumo de lcteos y derivados por
dos horas.
Prevencin en piezas dentarias sanas, sellados de fosas y fisuras.
Controles odontolgicos peridicos cada seis meses.
Realizar interconsulta con la especialidad que precise.
Cepillado
Uso de formulario de referencia debidamente llenado.

De acuerdo al diagnstico patolgico del paciente,
el odontlogo determinar su referencia al establecimiento de nivel II III.
Uso de formulario de contrarreferencia debidamente

llenado.
Solucionada la patologa en especialidad el paciente
deber volver al nivel I.

Y ORIENTACIN EN EL SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Recomendacin sobre el consumo de alimentos nutritivos de acuerdo al rea geogrfica de hbitat, prcticas de
Debe consumir de preferencia alimentos como: leche, yogurt, quesillo, requesn, carnes rojas, pollo, pescado,
huevos, verduras por ser ricas en calcio, fsforo y flor que son los principales componentes de los huesos y de
1386
los dientes, asimismo es importante el consumo de frutas frescas.
Evitar el consumo excesivo y descontrolado de alimentos que contengan azcares.
Nios/nias menores de 1 ao
En la primera consulta odontolgica se impartir orientacin higinica y diettica con el objetivo de preparar un
ambiente saludable para la erupcin de las primeras piezas dentarias.
Orientar sobre el perjuicio de algunos malos hbitos (uso del bibern, chupn y otros).
Demostrar la tcnica de higiene dental a los padres del nio/nia, que debe realizarse con un dedal de silicona
o un trozo de gasa (toalla) humedecida en agua hervida y tibia, despus de lactar y de las comidas, especialmente antes de dormir.
A partir de los de seis meses de edad deber recibir alimentacin suplementaria de micronutrientes (ver norma
de nutricin).
Nios/nias de 1 a 2 aos
Orientacin higinica y diettica.
Orientar sobre el perjuicio de algunos malos hbitos (uso del bibern y/o chupn, succin del dedo y otros).
Demostrar la tcnica de higiene dental a los padres del nio/nia, que debe realizarse con cepillo dental blando
y pasta dental peditrica de 400 a 500 ppm de flor, del tamao de un arroz, despus de las comidas, especialmente en las noches antes de dormir.
Orientacin higinica, diettica y de deglucin.
Demostrar la tcnica de higiene dental del nio/nia a los padres o tutores.
Utilizacin del cepillo y pasta dental peditrica (de 400 a 500 ppm de flor), cantidad del tamao de una arveja.
2. CONSULTA ODONTOLGICA (CIE 10 / Z01.2)
Ya se puede usar el hilo dental una vez a la semana.

Orientacin sobre el control de hbitos.
Orientar sobre el hbito de higiene bucodental.
Demostrar la tcnica de higiene dental del nio/nia a los padres o tutores.
Utilizacin del cepillo y pasta dental peditrica (de 500 a 1.000 ppm de flor) cantidad del tamao de una arveja.
Orientacin sobre el control de hbitos.
La responsabilidad de la higiene bucodental del nio debe estar bajo supervisin y control de padres o tutores.
Nios/nias mayores de 11 aos.
Los hbitos higinicos estn bajo la estricta responsabilidad del nio/nia.
Uso de pasta dental con flor de 1.000 a 1.500 ppm (cepillo dental, adecuada tcnica de cepillado).
En adolescentes:
Mantener medidas estrictas de higiene.
Orientacin sobre procesos inflamatorios de las encas (gingivitis) relacionados a cambios hormonales en mujeres asociadas al ciclo menstrual.
Explicar las desventajas del uso de piercing en lengua y labio (alta incidencia de fracturas dentarias, ulceraciones, candidiasis y VIH/SIDA).
A las madres de familia:

Evitar el contacto boca a boca (madre-bebe) por la transmisin y siembra microorganismos de tejidos blandos y
duros.
Controles odontolgicos peridicos con la inactivacin de procesos cariosos o focos infecciosos.
Proceder a la profilaxis y re-mineralizacin.
Tercera edad:
Orientacin: higinica, diettica y controles peridicos.
En la primera consulta se le proporcionar al paciente:
Para menores de un ao: se dotar slo dedal de silicona.
Para pacientes de 1 a 6 aos: cepillo dental de cerdas suave y pasta dental de 400 a 500 ppm de flor.
Para pacientes mayores de 6 a 10 aos: pasta dental con concentracin de 400 a 500 ppm mas cepillo dental
de cerda mediana.
Mayores de 11 aos y ms: la pasta dental de concentracin es de 1.000 a 1.500 ppm y cepillo dental de cerda
mediana.
1387
En embarazadas:
En episodios repetitivos de vmitos, realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12%, bicarbonato de sodio (una
cuchara en un vaso de agua), equilibrando el pH del medio bucal.
Proceder a la re-mineralizacin con flor tpico, de acuerdo a criterio odontolgico.
En embarazadas y en el perodo de lactancia requerirn aportes nutricionales especficos, protenas, vitaminas,
minerales (hierro, calcio y fibra ver normas unidad nutricin).
Realizar controles peridicos para evitar procesos inflamatorios de las encas (gingivitis) asociadas al embarazo.
1388
CIE-10
K02.0
NIVEL DE RESOLUCIN
CARIES LIMITADA AL ESMALTE

DEFINICIN
Es la destruccin de la matriz inorgnica del esmalte, ubicada en fosas y fisuras, superficies lisas y/o puntos interproximales.
DEFINICIN DE CARIES
La caries es una enfermedad infecciosa localizada, multifactorial, que se caracteriza por la disolucin y destruccin
del tejido calcificado que se inicia en la superficie del esmalte, seguida de lisis enzimtica de las estructuras orgnicas, lo que da lugar a la formacin de una cavidad que, si no se trata, atraviesa el esmalte, la dentina y puede
llegar a la pulpa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
Superficie dental de color blanco lechoso a pardo.
Al examen con la sonda exploradora presencia de retencin (lesin clnica).
Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de diferenciacin:
Fluorosis.
Amelognesis imperfecta.
Hipoplasia incisivo molar (HIM)
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y nios/nias
En caso de retencin al sondaje y/o evidencia clnica
de cavitacin:
En caso de mancha blanca u opaca producida por la
Aislamiento relativo.
placa bacteriana se proceder a la re-mineralizacin, Retirar el tejido careado.
Lavado con clorhexidina al 2% y/o hipoclorito al
de acuerdo a los siguientes pasos:
Profilaxis: de la superficie del diente con piedra
0,5%.
Preparacin de material restaurativo a eleccin del
pmez o pasta profilctica.
profesional:
Lavado con clorhexidina al 2% y/o hipoclorito al
Restauracin (ionmero o resina).
Realizar ajuste oclusal.
0,5%.
Aplicacin de flor gel, enjuagues fluorados o barni- Recomendar al paciente no comer por el lapso de
ces fluorados.
una hora.
Control y seguimiento: cada tres meses.
En nios/nias
Se emplea tambin el diamino fluoruro de plata (cariosttico) a criterio del profesional.
1389
RECOMENDACIONES
Continuar con la terapia de flor.

Evitar por dos horas consumo de lcteos y derivados despus de la fluorizacin.

Educacin y orientacin en salud oral:
Tcnica de cepillado.
Frecuencia de cepillado, tres veces al da, despus de las comidas principales, especialmente en las noches
antes de dormir.
Tiempo de cepillado: tres minutos.
Cepillado de lengua e interdental.
Orientacin sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% (bajo prescripcin del profesional).
Orientacin diettica, aconsejando a los padres la importancia de complementar con micronutrientes esenciales
como con la vitamina A, hierro, fsforo, yodo (ver norma de nutricin), revalorizando los alimentos nativos o
propios del lugar, principalmente dieta fibrosa.
Asistencia y control peridico acorde al riesgo cariognico.
A la mujer embarazada:
En episodios repetitivos de vmitos, realizar enjuagues con bicarbonato de sodio (una cucharada en un vaso de
agua), evitando el descenso del pH del medio bucal y proceder a la re-mineralizacin con flor tpico.
1390 En embarazadas y en el perodo de lactancia requerirn aportes nutricionales especficos, protenas, vitaminas,
minerales, hierro, calcio y fibra (ver normas unidad nutricin).
Realizar controles peridicos para evitar procesos inflamatorios de las encas (gingivitis) asociadas al embarazo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K02.1
I II
CARIES DE LA DENTINA
DEFINICIN
Proceso carioso que atraviesa el lmite amelodentinario produciendo la destruccin de la matriz orgnica del esmalte e inorgnica de la dentina.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Caries de dentina superficial:
Dolor provocado por estmulos
trmicos y qumicos, que cesa
una vez retirado el estmulo.
Cambio de coloracin a color
amarillo oscuro marrn.
Caries de dentina profunda:

Sintomtico (de mayor intensidad
provocado por cambios trmicos,
dulces y substancias cidas).
El dolor dura algunos minutos
despus de retirado el estmulo.
Nivel I II segn disponibilidad.

Gabinete:
Radiografa periapical (segn
criterio del profesional).
Radiografa con aleta de mordida.
Caries de dentina superficial:

Anestesia si el caso lo requiere.
Aislamiento relativo o absoluto.
Remocin del tejido cariado con instrumental de
rotacin y/o cucharetas de dentina.
Desinfeccin de la cavidad con clorhexidina al 2%.

Secar la pieza dentaria.
Uso de bases cavitarias, hidrxido de calcio, ionmero de vidrio de base.
Restauracin definitiva, segn criterio del profesional
(ionmero, resina o amalgama).
Inactivacin de caries ionmero de obturacin (auto o
fotopolimerizable),.
En nios/nias: opcionalmente realizar la tcnica TRA.

Orientacin higinica:
antes de dormir.
Uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% segn prescripcin del profesional (bajo prescripcin del odontlogo).
Orientacin diettica:
Consumir de preferencia: lcteos, carne roja, carne blanca, huevos, verduras, cereales y frutas.
Evitar el consumo excesivo y descontrolado de alimentos que contengan azcares.
Controles peridicos de acuerdo a riesgo cariognico.
Fluorizacin.
1391
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y nios/nias:
CIE-10
K02.2
NIVEL DE RESOLUCIN
CARIES DEL CEMENTO

DEFINICIN
Destruccin de la matriz orgnica del cemento, ocasionada por recesin gingival, mala tcnica del cepillado, enfermedades sistmicas, que se presentan con mayor frecuencia en personas mayores de 50 aos de edad.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Dolor provocado y limitado a estmulos fsicos y qumicos.
Cavidad con tejido reblandecido y cambio de coloracin
(cuello del diente).
Tomar en cuenta los siguientes criterios de diferenciacin:
Atricin.
Abrasin.
Pulpitis irreversible.
Hipersensibilidad dentinaria.
Complicaciones: Nivel I II segn disponiSi no es tratada bilidad.

la pieza dentaria Gabinete:
la sintomatolo Radiografa periapical.
ga aumentar,
dando como
resultado pulpitis
irreversible.
1392
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Anestesia.
Aislado absoluto o relativo.
Si el caso lo amerita se puede retraer la enca.
Remocin de cemento careado.
Desinfeccin de la cavidad con clorhexidina al 2% u otros.

Proteccin pulpar indirecta (hidrxido de calcio, ionmero de vidrio de base cavitaria).
Restauracin definitiva (amalgama, ionmero de
restauracin o resina fotopolimerizable).
Pulido.
OBSERVACIONES
Seguimiento y control a criterio odontolgico.

Informar al paciente la existencia de pastas dentales especiales para casos de sensibilidad excesiva, a criterio del odontlogo.

Recomendaciones sobre prcticas de higiene dental, tcnica adecuada de cepillado.
Racionar la cantidad de pasta dental (slo el tamao de una arveja por ser abrasivo).
No utilizar cepillos de cerdas extra-duras.
Uso del cepillo dental, tres veces al da, por tres minutos, despus de las comidas principales, especialmente
en las noches antes de dormir.
Cepillado suave de lengua, encas y paredes de la cavidad bucal.
Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% bajo prescripcin del odontlogo.
En caso de que el paciente porte prtesis dental removible, asistir con frecuencia al odontlogo para evitar recesiones gingivales causadas por las mismas, utilizar adems utensilios especiales para la limpieza de las prtesis.
Consumir alimentos frescos y ricos en calcio, protenas y vitamina A: huevo, leche y derivados como queso,
quesillo, yogurt, requesn; carnes rojas, de pollo, pescado, verduras de color amarillo y verde intenso, leguminosas (poroto, man, garbanzo, haba seca, soya), tubrculos (papa, camote, yuca, racacha, oca).
CIE-10
K02.3 K02.8
NIVEL DE RESOLUCIN
OTRAS CARIES DENTALES

DEFINICIN DE CARIES
La caries es una enfermedad infecciosa localizada, multifactorial que se caracteriza por la disolucin y destruccin
del tejido calcificado que se inicia en la superficie del esmalte, seguida de lisis enzimtica de las estructuras orgnicas, lo que da lugar a la formacin de una cavidad que, si no se trata, atraviesa el esmalte, la dentina y puede
llegar a la pulpa.
CLASIFICACIN
Caries dentaria detenida:
Caries que como consecuencia
Caries recidivante:
Caries que se origina alrededor
Caries rampante o de bibern:
Caries agresiva extensa que
orgnica detiene su curso patol-
de restauraciones o sellantes, por
afecta a nios/nias por el uso
gico.
prdida marginal de las mismas,
de bibern prolongado durante
filtracin y/o iatrogenia.
la noche y falta o deficiencia del

hbito de higiene dental.
DIAGNSTICO
1393
CRITERIOS CLNICOS
Caries recidivante:
Caries rampante o de bibern:
Casi siempre asintomtica.
De evolucin rpida.
Dolor provocado y limitado a
Sintomtico, dolor provocado
y limitado a estmulos fsicos y
estmulos fsicos y qumicos
y limitado a estmulos fsicos y
qumicos.
(dolor leve).
qumicos.
Sintomtico, dolor provocado
De evolucin rpida que afecta
Lesiones generalmente extensas,
Cambio de coloracin y olor.
en primera instancia a los dientes
poco profundas.
Cavitacin con tejido reblandecido.
antero superiores y posteriormente a los dientes posteriores.
Cavidad con cambio de coloracin

y formacin de dentina secundaria.
Complicaciones:
Dolor agudo permanente sin
Cavidad con tejido reblandecido,

cambio de coloracin y destruccin coronaria.
presencia de estmulo.
EXMENES COMPLEMENTARIOS A CRITERIO PROFESIONAL
Gabinete:
Radiografa con aleta de mordida.
Caries dentaria detenida:
PROCEDIMIENTO
En caries detenida, recidivante y Nivel II en nios/nias:
rampante o de bibern
Procesos pulpticos tratamiento
Nivel I: adultos y nios/nias:
endodntico.
En caries de esmalte: el trata En caso de caries rampante o
miento se realiza segn norma.
de bibern avanzado, realizar
En caries de dentina segn norma.
el tratamiento ambulatorio de
Exodoncia indicada segn grado
acuerdo a diagnstico siempre y
cuando exista la cooperacin del
de afeccin.
Tratamiento de caries detenida y
paciente.
recidivante.
En caso de caries rampante o

de bibern avanzado en nios no
cooperadores , realizar el tratamiento odontolgico integral bajo
anestesia general de acuerdo a
diagnstico.
Tambin debern ser tratados
bajo anestesia general los nios
con discapacidad cognitiva y
motriz moderada, severa y acorde
a su grado de cooperacin.
Nivel I
En caries rampante: procesos pulpiticos referir al
nivel II de acuerdo a capacidad resolutiva.
1394

llenado.
Controles peridicos odontolgicos.
Implementar medidas de prevencin referente a
hbitos de higiene y de alimentacin, esquema de
aplicacin de flor en base al riesgo de caries del
paciente (ver ficha tcnica de aplicacin de flor).

Orientacin higinica diettica.
Adecuada tcnica de cepillado dental e interdental.
Frecuencia del cepillado: tres veces al da, por al menos tres minutos, despus de las comidas principales,
especialmente en las noches antes de dormir.
Cepillado suave de lengua, encas y pared de la boca.
Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% segn prescripcin del profesional.
La dieta debe ser rica en nutrientes como: protenas, grasas, carbohidratos, minerales y vitaminas, consumo de
alimentacin variada (cereales, verduras, frutas, todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente, entre otros sal yodada).
Controles peridicos segn criterio odontolgico.
Orientar sobre el no consumo de alimentos por el tiempo necesario despus de recibir tratamiento odontolgico.
Indicar en caso de exodoncia, cumplir con los cuidados necesarios, el tratamiento medicamentoso analgsico
y/o antibitico, segn requerimiento.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.00
I II
PULPITIS REVERSIBLE (HIPEREMIA PULPAR O HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA)

DEFINICIN
Primera respuesta inflamatoria pulpar frente a diversos estmulos externos (irritantes), resultado de una congestin
vascular, misma que una vez diagnosticada y tratada vuelve a su estado normal.
ETIOLOGA
Procesos cariosos, traumatismos, oclusiones atpicas, preparaciones cavitarias sin refrigeracin, irritacin de la
dentina por contacto con sustancias de obturacin y otros (bruxismo, atricin, abrasin y afraccin).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sintomtico, al estmulo fsico y qumico, el dolor dura Nivel I II segn disponibilidad.

mientras se mantiene el estmulo, es un dolor provoGabinete:
cado.
Radiovisiografa (RVG).
PROCEDIMIENTO
En caso de caries de dentina profunda:
Proteccin pulpar indirecta con hidrxido de calcio,
cemento de ionmero de base o cemento de oxifosfato de zinc.
Obturacin definitiva.
Tratamiento medicamentoso:
De acuerdo a criterio profesional se medicar antiinflamatorios y/o analgsicos.
OBSERVACIONES
En caso de caries dentinaria superficial se sellarn los tbulos dentinarios expuestos utilizando el sistema adhesivo
de las resinas fotocurables.
Recomendar sobre prcticas de higiene, uso del cepillo dental e interdental, adecuada tcnica de cepillado.
Frecuencia de cepillado, tres veces al da, despus de las comidas principales, especialmente en las noches.
Cepillado suave de la lengua, encas y pared de la boca.
La dieta debe ser rica en: protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C, D, B),
consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados, principalmente cereales, verduras,
leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en sus preparaciones).
Nivel I
Adultos y nios/nias:
Diagnstico clnico.
Interpretacin radiogrfica.
Anestesia si fuese necesario.
Aislado absoluto y/o relativo de la pieza dentaria.
Desinfeccin de la cavidad con clorhexidina al 2% u otros.
1395
CIE-10
K04.01
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA (PULPITIS AGUDA)

DEFINICIN
Es la inflamacin de curso rpido de la pulpa; pertenece a las pulpitis a cavidad cerrada, no tiene capacidad de
recuperacin a pesar de que cesan los estmulos externos que han provocado el estado inflamatorio, suele ser
tambin una secuela y/o consecuencia de la progresin de una pulpitis reversible no tratada.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sintomtico agudo (dolor intenso, espontneo y de

mayor duracin de lo que dura el estmulo con exacerbaciones intermitentes).
No asociado a:
Edema gingival alrededor de la pieza dentaria.
Aumento de volumen extra oral.
Exudado purulento.
Malestar general.
1396 Dolor continuo, pulstil e irradiado.

Gabinete:
Radiovisiografa RVG.
PROCEDIMIENTO
Nivel I: adultos y nios/nias
Tratamiento odontolgico general de urgencia, para piezas bi y multirradiculares:
Diagnstico clnico.
Toma e interpretacin radiogrfica.
Aplicacin de anestesia.
Aislamiento absoluto.
Remocin de tejido cariado.
Medicacin intermedia (analgsico pulpar o eugenol).
Obturacin provisional.
Referencia al nivel II.
Tratamiento odontolgico general de urgencia, para dientes temporarios uni y multirradiculares:

Diagnstico clnico.
Toma e interpretacin radiogrfica.
Aplicacin de anestesia.
Remocin de tejido cariado.
Eliminacin del paquete vsculonervioso
Nivel I: piezas dentarias unirradiculares.

Nivel II: piezas bi y multirradiculares.
Tratamiento endodntico
Primera sesin:
Interpretacin radiolgica.
Lavado con suero fisiolgico.

Medicacin intermedia (hidrxido
de calcio)
Segunda sesin:
Aislado absoluto.
Retiro obturacin provisional.
Preparacin biomecnica del conducto radicular.
Irrigacin del conducto radicular.
Secado de conducto radicular.
Conometra.
6. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA (PULPITIS AGUDA)
Aislado absoluto.
Retiro de obturacin provisional.
Apertura de cmara, acceso a conductos radiculares.
Extirpacin de paquete vsculo-nervioso.
Conductometra.
Irrigacin de conductos radiculares: hipoclorito de
sodio 0,2 a 2,5%.
Preparacin biomecnica.
Aspiracin de los detritus post instrumentacin biomecnica.
Secado de conducto radicular (conos de papel).
Medicacin intermedia (hidrxido de calcio, formocresol, tricresol).
Obturacin provisional (eugenato).
Obturacin de conducto radicular, conos de gutapercha y sellador endodntico (cemento endodntico en

base a hidrxido de calcio con o sin dexametasona).
Control radiogrfico.
Tratamiento en dientes temporarios anteriores y

posteriores:
Biopulpectoma (segn ficha tcnica N 7).
Tiempo de duracin 1-2 sesiones.
Tratamiento medicamentoso:
Medicacin analgsica y antiinflamatoria (ibuprofeno
400 mg va oral 1 comprimido cada ocho horas no
mayor a cinco das).
Durante todo el procedimiento se recomienda irrigacin abundante con hipoclorito de sodio al 2,0-2,5%.
De acuerdo a la pieza dentaria y complejidad se pueden extender el nmero de sesiones.
Controles clnico radiolgicos peridicos a los tres meses durante el primer ao.
En la mujer gestante el tratamiento endodntico se realizar al trmino del embarazo.
Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares permanentes deben ser atendidas por el nivel I.
Las piezas dentarias bi y multirradiculares sern atendidas en establecimientos de salud de nivel II.

Recomendar sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
El cuidado de los dientes y las encas con un buen aseo de la boca, cambiando el cepillo cada tres meses.
Uso del cepillo dental e interdental.
Adecuada tcnica de cepillado.
antes de dormir.
Cepillado de lengua.
La dieta debe ser rica en nutrientes como ser: protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y
flor) y vitaminas (A, B, C, D); consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar
el uso de sal yodada en sus preparaciones). Aconsejar tambin alimentos propios de la regin.
Orientar el consumo de alimentos de consistencia blanda durante el tratamiento para evitar fracturas o reagudizaciones como periodontitis apical aguda.
1397
OBSERVACIONES
En la mujer embarazada:
Las mujeres gestantes estn ms propensas a tener caries por los cambios hormonales propios del embarazo,
por lo cual se recomienda a la futura mam una alimentacin rica en protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C, D, B), consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos,
leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite
fresco; recomendar el uso de sal yodada), disminuir el consumo de alimentos con alta concentracin de azcar.
Se debe evitar la administracin de anestesia local con vasoconstrictor en el primer trimestre.
No realizar toma radiogrfica.
Slo se debe eliminar el tejido reblandecido y la posterior aplicacin de analgsicos pulpares, controles peridicos.
1398
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.05 K04.04
I II
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA (HIPERPLSICA Y ULCERATIVA)

DEFINICIN
Inflamacin progresiva y lenta de la pulpa producida inicialmente como consecuencia de una lesin dentinaria profunda, misma que por el proceso infeccioso afecta primero a la parte ms externa de la pulpa, de sintomatologa
dolorosa a estmulos directos, muy similar a la hiperemia pulpar pero de larga duracin al retirar el estmulo. Tambin puede ser de origen traumtico debido a fractura de la corona.
CLASIFICACIN
1. Pulpitis irreversible asintomti- 2. Pulpitis ulcerosa: es la exposi- 3. Pulpitis hiperplsica: la pulpitis
ca propiamente dicha: inflamacin cin pulpar, pudiendo ser traumtica crnica hiperplsica o plipo pulpar
pulpar con ausencia de sintomatolo- o accidental (fractura coronaria com- se produce por una proliferacin de
ga, generalmente presente en ca- plicada) y no traumtica (infecciosa) tejido de granulacin en una pulpa
ries dentinarias profundas; en estos que es la ulceracin crnica de la joven con inflamacin crnica, amcasos debe realizarse el tratamiento pulpa expuesta debido a la progre- pliamente expuesta por una caries
endodntico lo antes posible.
sin de la cavidad cariosa.
extensa.
1399
DIAGNSTICO
Pulpitis irreversible asintomtica:
Caries profundas.
Complicaciones:
En nios/nias: se presenta como:
Lesiones cariosas amplias y
Pulpitis ulcerosa:
Pulpitis hiperplsica:
Sintomtica a la exploracin.
Caries extensa.
Dolor a estmulos fsicos y qu-
Sintomtica y hemorrgica a la
micos.
Hemorragia a la exploracin.
Dolor a la presin directa (exploracin y masticacin).
profundas.
exploracin.
Dolor a estmulos fsicos y qumicos.
Determinar mediante la inspec-
Dolor moderado a estmulos
cin el pedculo de insercin
qumicos.
(diagnstico comparativo con
Sintomatologa a estmulos.
Dolor al empaquetamiento.
Dolor a agentes cidos, dulces y
hiperplasia gingival o plipo
trmicos.
gingival).
Exacerbado al fro y mitigante al calor.
EXMENES COMPLEMENTARIOS A CRITERIO PROFESIONAL

Gabinete:
CRITERIOS CLNICOS
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II
Pulpitis ulcerosa:
Traumtica:
Diagnstico clnico.
Anlisis radiogrfico.
Aislado absoluto.
Limpieza de la cavidad con clorhexidina al 2% y/o
hipoclorito al 2,0 al 2,5%.
Proteccin directa con hidrxido de calcio (si el paciente acudi dentro de las 24 horas post-trauma).
Control clnico radiogrfico peridico y si amerita
endodoncia teraputica.
Obturacin temporal con ionmero de vidrio y/o definitiva.
En dientes temporales que hayan sufrido una pulpitis
ulcerosa traumtica realizar la biopulpectoma (ver
ficha tcnica N 7).
1400 No traumtica:
Remocin de tejido cariado y pulpotoma provisional
(ver ficha N 6).
Medicacin intermedia (tricresol y formocresol).
Tratamiento endodntico segn protocolo de endodoncia de pulpitis irreversible.
En caso de que exista apicognesis incompleta
realizar la pulpotoma (en piezas permanentes jvenes), luego de completar la apexificacin, realizar el
tratamiento endodntico.
En dientes temporales que hayan sufrido una pulpitis ulcerosa realizar la biopulpectoma (ver ficha tcnica N 7).
Nivel I
Pulpitis hiperplsica en piezas dentarias
permanentes jvenes:
Diagnstico clnico.
Lectura radiogrfica.
Aislado absoluto.
Eliminacin del plipo.
Eliminacin de tejido reblandecido.
Pulpotoma (ver norma de pulpotoma en piezas
permanentes jvenes).
En caso de que exista apicognesis incompleta
realizar la pulpotoma (en piezas permanentes jvenes), luego de completar la apexificacin, realizar el
tratamiento endodntico
Pulpitis hiperplsica en piezas dentarias temporarias:
En esta patologa antes de plantear tratamiento se
deber tomar en cuenta la edad de la pieza dentaria,
grado de destruccin de la misma y sobre todo riesgo
estratgico para intentar su tratamiento endodntico
o la exodoncia.
Orientar sobre la confeccin de mantenedor de
espacio.
Nivel I y II
En pulpitis crnica inicial en nios/nias se proceder a realizar pulpotoma:
Control del dolor (anestesia imprescindible).
Pulpotoma (tcnica endodntica parcial).
Una sola sesin.
Aislado absoluto imprescindible.
Eliminacin del tejido enfermo (mrgenes, paredes y piso).
Desinfeccin de la preparacin previa apertura de la cmara.
7. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA (HIPERPLSICA Y ULCERATIVA)
Eliminacin de la pulpa cameral con cureta de dentina o fresa redonda a baja rotacin hasta la entrada de los conductos.
Lavado con solucin salina en torundas.
Secado de la preparacin.
Fijacin de los remanentes pulpares vitales con: opcional (formocresol dilucin al 50%, por tres minutos, torunda
embebida y exprimida; alternativa, puede ser torunda de sulfato frrico por 1 minuto, glutaraldehido en torunda
por dos minutos, o en casos debidamente controlados y diagnosticados, hidrxido de calcio).
Retirar la torunda con la medicacin empleada y colocar base de xido de zinc y eugenol en pasta, cemento protector.
Obturacin final.
Pulpitis ulcerosa:
Tratamiento endodntico (segn norma de endodoncia de pulpitis irreversible).
Pulpitis hiperplsica:
Tratamiento endodntico:
En adultos segn norma de endodoncia (pulpitis irreversible).
En nios/nias: en esta patologa antes de plantear tratamiento se deber tomar en cuenta la edad de la pieza
dentaria, grado de destruccin de la misma y sobre todo riesgo estratgico para decidir su tratamiento endodntico o exodoncia.
OBSERVACIONES
Control clnico-radiogrfico cada tres meses durante

el primer ao.
Evitar alimentos por va oral durante las dos primeras
horas post tratamiento.
En nios/nias: la obturacin final se determina de
acuerdo al grado de destruccin coronaria.
En nios/nias la referencia del paciente con este

diagnstico no es requisito para que el tratamiento
integral sea bajo anestesia general, quedando esta
accin a criterio del especialista.
Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares
deben ser atendidas en nivel I y las bi y multirradiculares en nivel II.
Las endodoncias en piezas dentarias temporarias
debern ser resueltas en odontopediatra.

antes de dormir.
Orientacin sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% segn prescripcin del profesional.
La dieta debe ser saludable y rica en protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C, D, B), consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal
yodada en sus preparaciones).
Visitas peridicas al odontlogo sobre educacin en salud oral.
Evitar alimentos de consistencia dura mientras no se concluya el tratamiento para evitar fracturas.
1401
RECOMENDACIONES
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.08
I II
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA EN PIEZAS CON APICOGNESIS INCOMPLETA

DEFINICIN
Inflamacin crnica de la pulpa producida por microorganismos infecciosos, lesin sin capacidad de recuperacin
a pesar de que cesen los estmulos externos que han provocado el estado inflamatorio en piezas dentarias que no
han completado su apicognesis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lesiones cariosas amplias y profundas.

Al examen radiolgico edad joven biolgica de la
pulpa dentaria (apicognesis incompleta).
Sintomtico (slo a estmulos).
Radiogrficamente presencia de comunicacin pulpar.
Gabinete:
PROCEDIMIENTO
1402 Nivel I y II, en nios y jvenes:

Diagnstico clnico (importante el test de vitalidad).
Diagnstico radiogrfico.
Pulpotoma en una sola sesin:
Control del dolor (tcnica anestsica acorde a la
pieza a tratar).
Remocin de caries con fresa redonda de
carburo(alta o baja velocidad).
Desinfeccin de la superficie con clorhexidina al 2%
antes de realizar la exposicin pulpar.
Destechado con fresa redonda de carburo de alta o
baja velocidad.
Eliminacin de la pulpa cameral con cuchareta de
dentina desde las paredes hacia el centro.
Lavado profuso con suero fisiolgico.
Secado con motas de algodn estriles.
Verificar ausencia de sangrado profuso a nivel de los

muones remanentes en la entrada de los conductos
(en caso de presentar sangrado verificar que no exista presencia de algn trozo de pulpa sin eliminar)
Aplicacin de pasta de hidrxido de calcio en la
entrada de los conductos.
Colocacin de pasta de xido de zinc eugenol en la
cmara pulpar
Colocacin de ionmero de vidrio para un sellado
hermtico.
Rx post tratamiento.
Verificar la ausencia de signos y sntomas clnicos.
Restauracin definitiva.
Teraputica analgsico antiinflamatoria (ibuprofeno

400 mg cada ocho horas por cinco das).
Control radiogrfico peridico hasta que se verifique
el cierre apical.
RECOMENDACIONES
No consumir alimentos por el lapso de 1 a 2 horas concluido el tratamiento odontolgico.
8. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA EN PIEZAS CON APICOGNESIS INCOMPLETA
OBSERVACIONES
En caso de que el diagnstico sea pulpitis irreversible, gangrena pulpar o patologa perirradicular en estas piezas
dentarias jvenes, debe referirse al nivel II, especialista para realizar el tratamiento endodntico y obturar con
hidrxido de calcio para inducir la apicoformacin y luego realizar la obturacin radicular convencional.
Las endodoncias en piezas dentarias unirradiculares deben ser atendidas en nivel I y las bi y multirradiculares
en nivel II.
Las endodoncias en piezas dentarias temporarias debern ser resueltas en odontopediatra.

antes de dormir.
La dieta debe ser rica en protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C,
D, B), consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
Se debe cuidar la pieza dentaria, evitando cualquier tipo de trauma (golpes, cadas).
1403
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.1 K04.2
I II
NECROSIS DE LA PULPA (GANGRENA PULPAR O NECROSIS INFECCIOSA)

DEGENERACIONES DE LA PULPA (PROCESOS PULPARES TERMINALES)
DEFINICIN
Muerte pulpar con formacin de materia purulenta y/o serosanguinolenta, desprende olor ftido, debido a que la
patologa infecciosa llega a degenerar la totalidad del paquete vsculo-nervioso.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
Sintomatologa aguda o reagudizacin del proceso:
Dolor espontneo pulstil, irradiado y prolongado, exacerbado al calor y mitigante
al fro, debido a la elaboracin de gases producto de la descomposicin pulpar;
ste llega a estimular al tejido periapical donde todava existe vitalidad.
Acumulacin de pus y exudado.

Gabinete:
1404 En nios/nias:
Dolor espontaneo pulstil, irradiado y prolongado exacerbado al calor y mitigante al fro
Dolor nocturno, con posterior aumento de movilidad dentaria sensible a la oclusin.
A cavidad abierta el dolor disminuye, se incrementa con empaquetamiento de comida.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II en piezas permanentes:
Gangrena pulpar:
Tratamiento Odontolgico General de urgencia:
Diagnstico clnico.
Apertura de la cmara pulpar para aliviar la presin.
Dejar una torunda de algodn en la cmara pulpar
para evitar empaquetamiento de alimentos.
Tratamiento de endodoncia:
Segn protocolo de pulpitis irreversible
Primera sesin:
Si existiese exudado purulento se aconseja irrigar con
hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la
cavidad sin ninguna medicacin con una torunda de
algodn para evitar empaquetamiento de alimentos.
Nivel I y II
Tratamiento odontolgico de urgencia en piezas
temporarias:
Diagnstico clnico.
Apertura de la cmara pulpar para aliviar la presin.
Dejar una torunda de algodn en la cmara pulpar
para evitar empaquetamiento de alimentos.
Si existiese exudado purulento se aconseja irrigar con
hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la
cavidad sin ninguna medicacin con una torunda de
algodn para evitar empaquetamiento de alimentos.
9. NECROSIS DE LA PULPA (GANGRENA PULPAR O NECROSIS INFECCIOSA) DEGENERACIONES DE LA PULPA (PROCESOS PULPARES TERMINALES)
Segunda sesin:
Aislado absoluto.
Retiro de la torunda de algodn
Preparacin biomecnica del conducto radicular.
Medicacin intrarradicular con hidrxido de calcio por
siete das.
Obturacin con cemento provisional
Teraputica farmacolgica.
Si el caso lo requiere: antibioticoterapia.
Tercera sesin:
Aislado absoluto.
Retiro del hidrxido de calcio.
Conometra.
Obturacin de conducto radicular, conos de gutapercha y sellador endodntico (cemento endodntico en
base a hidrxido de calcio con o sin dexametasona).
Control radiogrfico.
Tratamiento endodntico segn protocolo de necropulpectoma en dientes temporarios (ficha tcnica N 8):
Se tratarn endodnticamente slo tomando en
cuenta las siguientes consideraciones:
1. Grado de reabsorcin radicular.
2. Grado de destruccin coronaria.
3. Edad del paciente.
4. Edad de la pieza dentaria.
5. Grado de cooperacin del paciente.
6. Riesgo estratgico de la pieza a tratar.
Tratamiento radical exodoncia: que deber ser
seguido de un manejo adecuado del espacio, explicar al paciente la importancia de la interconsulta con
ortodoncia.
OBSERVACIONES
Control radiogrfico trimestral por un ao, segn

criterio profesional.
En caso de exodoncia: el paciente deber cumplir
con los cuidados y recomendaciones que indica el
odontlogo.
En caso de exodoncia a temprana edad interconsulta
con el ortodoncista para mantener el espacio.
Las endodoncias de piezas dentarias unirradiculares

deben ser atendidas por el nivel I.
Las piezas dentarias bi y multirradiculares sern
atendidas en nivel II.

antes de dormir.
En caso de exodoncia:
Morder el algodn por el tiempo que le indique el odontlogo.
No ingerir alimentos durante tres horas o ms.
Dieta blanca y blanda.
Cumplir con la terapia farmacolgica.
Otras indicaciones a criterio del odontlogo.
1405
RECOMENDACIONES
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.4 K04.5
I II
PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR

AGUDA) PERIODONTITIS APICAL CRNICA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR CRNICA)
DEFINICIN
Periodontitis apical aguda originada en la pulpa o periodontitis perirradicular aguda: es la inflamacin del
ligamento periodontal apical producida por los irritantes locales provenientes de la pulpa inflamada irreversiblemente.
Periodontitis apical crnica o periodontitis perirradicular crnica: es una lesin de larga duracin, latente
asintomtica o levemente sintomtica, que suele acompaarse de reabsorcin sea apical.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Periodontitis apical aguda:

Periodontitis apical crnica:
La sintomatologa vara de modera- El paciente no manifiesta dolor
da a intensa en la masticacin y la
significativo.
A la percusin vertical el paciente
percusin:
refiere una sensacin extraa,
1406 El paciente refiere que su diente
se percibe un sonido mate u
ha crecido.
Radiogrficamente muchas veces
opaco.
Las pruebas de vitalidad son
no se observan cambios o se
puede observar un engrosamiento
negativas.
Radiogrficamente las imgenes
de ligamento periodontal en el
tercio apical.
que varan desde el engrosamiento del ligamento periodontal
No asociado a:
y reabsorcin de la lmina dura,
Malestar general.
hasta la destruccin del hueso
Formacin de edema en tejidos
periapical con francas lesiones
blandos circundantes a la pieza
perirradiculares radiolcidas.
dentaria.
Persistencia de los sntomas,
dolor pulstil.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Nivel I II: segn disponibilidad.
Gabinete:
Nivel I y II
Nivel II
Periodontitis apical aguda y crnica en piezas per- Periodontitis apical aguda y crnica en piezas temmanentes:
porarias:
Diagnstico clnico.
Diagnstico clnico.
Toma de Rx inicial.
Toma de Rx inicial.
Aplicacin de anestesia local si hay sintomatologa.
Valorar el grado de risolizis de la pieza temporaria.
10. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR AGUDA) PERIODONTITIS APICAL CRNICA (PERIODONTITIS PERIRRADICULAR CRNICA)
Remocin de tejido cariado, trepanacin de la cmara pulpar y eliminacin de paquete vsculo nervioso o
de restos pulpares necrticos.
Irrigacin abundante de conductos radiculares con
hipoclorito de sodio al 2,0 2,5% (sin ejercer presin
apical durante la irrigacin).
Aspiracin y secado de conducto radicular (conos de
papel).
Medicacin intermedia: formocresol o tricresol (en
caso de pulpas vitales) y obturacin provisional de
cemento de eugenato de zinc.
En caso de pulpas necrticas dejar abierto el conducto
de la pieza dentaria slo con torunda de algodn seca.
Teraputica: analgsico antiinflamatoria (ibuprofeno

400 mg cada ocho horas por cinco das).
Tratamiento endodntico:
Ver norma de pulpitis aguda y crnica.
Teraputica analgsica y/o antibioticoterapia.
Valorar la presencia de lesin de furca.

Valorar si la pieza es restaurable
Aplicacin de anestesia local si hay sintomatologa.
Remocin de tejido cariado, trepanacin de la cmara pulpar y eliminacin de paquete vsculo nervioso o
de restos pulpares necrticos.
Irrigacin abundante de conductos radiculares con
hipoclorito de sodio al 2,0 2,5% (sin ejercer presin
apical durante la irrigacin).
Aspiracin y secado de conducto radicular (conos de
papel).
Medicacin intermedia, hidrxido de calcio y obturacin provisional
Tratamiento endodntico de la pieza (ver ficha N 8:
necropulpectomas en piezas dentarias temporarias).
Teraputica analgsica y/o antibitica en caso de ser
necesario.
1407

Si el/la paciente post endodoncia requiere ciruga
referir a la especialidad de ciruga bucal.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
No consumir alimentos por va oral por el lapso de 1

a 2 horas post tratamiento.
El paciente debe regresar para controles clnico
radiogrficos peridicos, cada tres meses durante el
primer ao.
Si los sntomas y signos no ceden pese al tratamiento endodntico realizado durante un determinado
tiempo, se realizar una interconsulta con ciruga
odontolgica.
En caso de piezas dentarias temporarias si los sntomas y signos no ceden pese al tratamiento endodntico realizado durante un determinado tiempo, se
proceder a realizar la exodoncia de la pieza.

llenado.
Una vez concluido el tratamiento el paciente debe
regresar al consultorio de origen.
Se debe hacer notar que una vez concluido el tratamiento endodntico, el paciente no estar con alta
definitiva hasta que desaparezca la lesin radiolcida
periapical visible radiogrficamente, de ah la importancia de los controles radiogrficos ambulatorios
peridicos.
deben ser atendidas por el nivel I.
Las piezas dentarias bi y multirradiculares sern
atendidas en nivel II.

Recomendar sobre visitas peridicas al odontlogo.
antes de dormir.
B, D), consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
Aprovechar los alimentos producidos en la zona geogrfica donde habita, consumiendo de preferencia alimentos que contengan calcio, fsforo y flor.
En el caso de periodontitis aguda consumir alimentacin blanda por la sintomatologa.
Evitar fumar durante el tratamiento.
1408
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.7 K04.6
I II
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO SIN FSTULA

ABSCESO PERIAPICAL CRNICO CON FISTULA
DEFINICIN
Concentracin circunscrita, localizada de pus en el pice de una pieza dentaria, que se debe a una infeccin de la
pulpa a travs de la caries dental o una lesin que produce necrosis de la pulpa.
CLASIFICACIN
Absceso periapical agudo sin fstula: es una lesin
formada por licuefaccin localizada o difusa, de origen
pulpar que destruye los tejidos perirradiculares debido a
la presencia de irritantes bacterianos.
Absceso periapical crnico con fstula: es un trastorno inflamatorio de origen pulpar que se caracteriza por
la presencia de una lesin antigua que ha dado paso a
un absceso que drena por un trayecto fistuloso hacia
una superficie mucosa o cutnea, tambin puede drenar
a travs del surco gingival del diente afectado imitando
una lesin periodontal con bolsa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Absceso periapical agudo sin fs- Absceso periapical crnico con Nivel I II segn disponibilidad.
tula:
fstula:
Gabinete:
De evolucin rpida.
Ausencia de sintomatologa do Radiografa periapical.
Dolor espontneo, muchas veces
lorosa (pruebas de vitalidad son
pulstil.
negativas).
Dolor que aumenta con el calor y
A la percusin vertical el paciente
disminuye con el fro.
refiere una sensacin extraa, se
Dolor agudo al menor contacto de
percibe un sonido mate u opaco.
Presencia de halitosis y sabor
la pieza.
Dolor a la palpacin de tejidos
amargo en la boca.
blandos.
El examen radiogrfico revelar
Presencia de tumefaccin fondo
prdida sea a nivel del pice
del vestbulo.
desde un simple engrosamiento
Movilidad dental aumentada no
hasta una zona radiolcida de
fisiolgica.
dimensiones considerables.
Hipertermia, malestar general.
Presencia de estoma o fstula a
nivel de los tejidos blandos circundantes a la pieza dentaria.
El absceso apical crnico se asocia con un trayecto

fistuloso que drena en forma continua o intermitente, 1409
lesin conocida tambin como periodontitis apical supurativa.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II
Nivel I y II
Absceso periapical agudo:
Absceso periapical crnico:
Ver tratamiento de emergencia odontolgica de perio- Tratamiento endodntico:
Ver norma de periodontitis apical aguda y crnica.
dontitis apical aguda y crnica.
Apertura de cmara pulpar de la pieza dentaria y
En caso de resolucin total del edema: medicacin
dejar la cavidad abierta
intermedia (formocresol o tricresol), obturacin
Dejar una torunda de algodn seca en la cmara
provisional (eugenato, teraputica farmacolgica:
amoxicilina 500 mg cada ocho horas por siete das y
pulpar para evitar empaquetamiento de alimentos.
metronidazol 500 mg cada ocho horas por siete das).
Teraputica farmacolgica:
En caso de persistencia del edema, dejar una torun Amoxicilina y cido clavulnico 1 g cada 12 horas
da de algodn seca en la cavidad abierta.
durante siete das.
Cuando el edema desaparezca medicar con una pas Ibuprofeno, adultos: 400 mg cada ocho horas durante
ta de hidrxido de calcio y propilenglicol o glicerina
dos das.
por un perodo mnimo de siete das.
En piezas temporarias:
Cuando la pieza dentaria se encuentra asintomtica,
Apertura de cmara pulpar y dejar la cavidad abierta.
los conductos secos y hay ausencia de olor ftido, se
Dejar una torunda de algodn seca en la cmara
procede a obturar los conductos radiculares.
pulpar para evitar empaquetamiento de alimentos.

Control radiogrfico post operatorio.
1410 Teraputica farmacolgica:

Amoxicilina 50 mg/Kg. peso cada ocho horas por
siete das.
Segunda opcin: amoxicilina ms inhibidor betalactamasa 50 mg/Kg./peso cada ocho horas por siete
das.
Ibuprofeno 30 mg/Kg./peso cada ocho horas por dos
das.
Nivel II
Tratamiento endodntico en piezas temporarias:
Valorar el grado de risolizis de la pieza temporaria.
Valorar la presencia de lesin de furca.
Valorar si la pieza es restaurable.
Segn protocolo de manejo necropulpectoma (ficha
tcnica N 8 ).
En caso de absceso periapical con fstula (en piezas
permanentes):
Realizado el diagnstico:
En nivel I y II realizar en cada sesin medicacin
intermedia (intrarradicular) con hidrxido de calcio
mnimo por siete das, obturndola provisionalmente despus de cada sesin.
En caso de absceso periapical con fstula (en piezas
temporarias):
Realizado el diagnostico:
En caso de que la pieza sea restaurable se procede a realizar el tratamiento endodntico (ver ficha
de necropulpectoma en piezas temporarias); lavar
a travs de la fstula con lechada de cal hasta que
sta desaparezca.
11. ABSCESO PERIAPICAL AGUDO SIN FSTULA ABSCESO PERIAPICAL CRNICO CON FISTULA
CRITERIOS DE ALTA

Si el/la paciente presenta un signo de alarma debe
ser referido al cirujano maxilofacial.
Resolucin de signos y sntomas.
Uso de formulario de contrarreferencia debidamente llenado.

Una vez concluido el tratamiento el paciente debe regresar al consultorio de origen para control clnicoradiogrfico.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Recomendar tambin visitas peridicas al odontlogo

para el control radiogrfico.
Solamente en casos excepcionales se programar
una solucin endodntico quirrgica inmediata.

Evitar la masticacin con fuerzas excesivas con la pieza dentaria durante el tratamiento.
antes de dormir.
sus preparaciones).
1411
Una vez concluido el tratamiento endodntico, el paciente no estar con alta definitiva hasta que desaparezca la lesin radiolcida periapical visible radiogrficamente, de ah la importancia de los controles
radiogrficos peridicos.
En caso de que no exista respuesta favorable al
tratamiento de la patologa se recomienda realizar
cultivo y antibiograma en establecimientos de salud
de nivel II III segn disponibilidad.
Si los sntomas y signos no ceden pese al tratamiento endodntico realizado durante un determinado
tiempo, se realizar una interconsulta con ciruga
odontolgica.
deben ser atendidas en el nivel I, las bi y multirradiculares deben ser atendidas en el nivel II.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K05.10 K05.18
I II
GINGIVITIS ASOCIADA Y NO ASOCIADA A PLACA BACTERIANA

DEFINICIN
Inflamacin del tejido gingival sin prdida de insercin del tejido conectivo, ni prdida de soporte seo, manifestndose con diferentes trastornos clnicos, fisiolgicos y microscpicos.
ETIOLOGA
Gingivitis aguda asociada a placa bacteriana:
Presencia de placa bacteriana, en caso de mal posicin dentaria y respiradores bucales.
Gingivitis aguda no asociada a placa bacteriana:
Se presenta en enfermedades de tipo:
Bacteriano especfico (treponema palidium, estreptococos).
Viral (herpes, gingivoestomatitis).
Micticas (cndida albicans).
Gentico (fibromatosis gingival).
Sistmico (lesiones mucocutneas, alrgicas).
1412
Traumtico.
CLASIFICACIN
Gingivitis asociada a placa bacteriana:

Gingivitis modificada por frmacos: por ciclosporina A, bloqueadores de canales de calcio y el nifedipino (agrandamiento gingival).
Agrandamiento gingival: aumento de tejido gingival ya sea en el nmero o tamao de las clulas.
Gingivitis no asociada a placa bacteriana:
Gingivoestomatitis herptica primaria: afeccin viral aguda (frecuente en la mucosa bucal de los nios/nias), se
da generalmente en pacientes inmunodeprimidos, inmunodependientes, estrs, traumas mecnicos, intoxicacin alimentaria.
FACTORES DE RIESGO
Recesiones o retracciones gingivales, caries, mal posicin dentaria.
Tabaco.
Prtesis mal adaptadas o sin ajuste cervical, etc.
Gingivitis modificada por frmacos: la ingesta de frmacos.
Enfermedades sistmicas (hemofilia, diabetes, arteriosclerosis, poliglobulia, paciente con cirugas cardacas,
enfisema pulmonar, alteraciones gstricas o hepatobiliares, etc.).
12. GINGIVITIS ASOCIADA Y NO ASOCIADA A PLACA BACTERIANA
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Se presenta en cualquier edad del paciente.
Enca inflamada con aumento progresivo del volumen (edema).
Aumento del fluido crevicular o gingival.
Sangrado provocado o espontneo.
Eritema, cambio del tono de color de la enca a rojo azulado o violceo.
Textura lisa, blanda, brillante, depresible de contorno irregular.
Halitosis.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Nivel III
Laboratorio:
Histopatolgico.
Antibiograma.
Gingivoestomatitis herptica primaria:

Presencia de vesculas y ulceras en mucosa bucal y labios.
Fiebre.
Malestar general.
Irritabilidad.
Sialorrea.
Linfoadenopata regional bilateral.
Contagioso.
PROCEDIMIENTO
Nivel II
Origen bacteriano especfico:
Antibioticoterapia: amoxicilina 500 mg cada ocho
horas.
De origen viral:
Aciclovir 200 mg comprimido o pomada al 3% tres
veces al da.
Paracetamol 120 125 mg cada 6 a 8 horas.
Lidocana tpica:
Por hongos: metronidazol 500 mg cada ocho
horas por 7 das.
Origen gentico: tratamiento quirrgico gingivectoma.
Alivio del dolor (AINES).
Ibuprofeno 400 mg cada ocho horas o paracetamol
En nios/nias:
500 mg cada 6 u 8 horas de acuerdo criterio del
Control de la placa bacteriana (profilaxis).
especialista.
Tratamiento de obturaciones desbordantes.
Control dos veces por semana hasta la resolucin de
la enfermedad.
Gingivitis modificada por frmacos (agrandamiento
gingival):
Interconsulta con el mdico tratante y/o quirrgico.
1413
Nivel I
Detartraje supra y sub gingival:
Manual (curetas jacketts 30/32, 31/33).
Ultrasonido de acuerdo al paciente (contraindicado
en pacientes con marcapaso, con VIH, hipersensibilidad dentinaria), previo enjuague con clorhexidina al
0,12%.
Eliminacin de irritantes locales (caries, obturaciones
desbordantes, coronas sin ajuste, etc.).
Despigmentacin, con la utilizacin de chorro de
bicarbonato.
Pulido de coronas con gomas y pastas.
Uso de antispticos, colutorios (clorhexidina).
COMPLICACIONES
Periodontitis.
Gingivitis ulceronecrotizante (GUN).
Reagudizacin del caso.
Gingivitis no asociada a placa bacteriana: malestar
general.

A periodoncia en nivel II o interconsultas con otros
especialistas por enfermedades sistmicas.
Hipersensibilidad dentaria.
Recidiva del problema.

Reagudizacin del cuadro viral con manifestaciones
regionales o sistmicas.

llenado.
Una vez resuelta la patologa el paciente podr volver
a su respectivo centro de atencin odontolgica.
RECOMENDACIONES
Gingivitis aguda asociada a placa bacteriana:
Instrucciones de higiene oral, tcnica de cepillado.
Visitas peridicas de 6 a 12 meses.
Evitar alimentos irritantes.
No fumar ni consumir bebidas alcohlicas.
En caso de mal posicin dentaria y respiradores
bucales, consultar con ortodoncista y otorrinolaringlogo.
1414
Gingivitis aguda no asociada a placa bacteriana:

Control dos veces por semana hasta la resolucin de
la enfermedad.
Cumplir con la prescripcin teraputica.
No hacer uso de los dispositivos ultrasnicos.
No fumar, ni consumir bebidas alcohlicas.

Ingesta de lquidos fros en gran cantidad.
Enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al da
por 15 das.
En nios/nias:
Prescribir enjuagues bucales sin alcohol.
OBSERVACIONES
Controlar el estado emocional y psicolgico del paciente, estrs.
Pacientes que no tienen el control psicomotor, aplicacin de enjuagues bucales con hisopos.

antes de dormir.
Orientacin sobre el uso de enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% o triclosan, segn prescripcin del profesional.
La dieta debe ser rica en protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C, B, D),
consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cereales, verduras,
13
CIE-10
K05.3
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PERIODONTITIS CRNICA Y AGRESIVA

DEFINICIN
Periodontitis crnica y periodontitis agresiva: enfermedad infecciosa producida por la prdida de la insercin
conectiva, ligamento periodontal, hueso y cemento radicular.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Periodontitis agresiva:
Comprendida en sus tres estadios:
Leve.
Moderada.
Avanzada.
Pudiendo ser localizada o generalizada:
Predominancia de lactobacilos actinomycetemcomitans.
Poca inflamacin gingival.
Prdida ose vertical.
Bolsas profundas.
Generalmente sin presencia de clculo.
Radiogrfico seriada.
Exmenes microbiolgicos (antibiograma, cultivos microbiolgicos).
Tomografa computarizada.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Periodontitis crnica:
Sondaje.
Tratamiento no quirrgico:
Segn norma de gingivitis asociada a placa bacteriana.
Nivel II
Periodontitis agresiva:
Tratamiento no quirrgico (raspaje y alisado radicular).
Antibioticoterapia: doxiciclina cpsulas de 100 mg
cada ocho horas por siete das, o eritromicina 500 mg
cada ocho horas de 7 a 10 das.
1415
Periodontitis crnica:
Comprendida en sus tres estadios:
Leve.
Moderada.
Avanzada.
Pudiendo ser localizada o generalizada:
Inflamacin gingival (edema, eritema, aumento del
fluido crevicular, hemorragia).
Recesin gingival.
Prdida de insercin con formacin de bolsas
periodontales.
Prdida sea (horizontal principalmente).
Movilidad dentaria (en sus tres grados).
Compromiso de furcacin (I, II y III).
Halitosis.
Supuracin.
Complicaciones:
Mayor movilidad dentaria.
Prdida dentaria.
Nivel II
Reevaluacin del paciente para realizar:
1. Tratamiento no quirrgico: raspado y alisado
radicular.
2. Tratamiento quirrgico:
Colgajos periodontales.
Cirugas seas.
Gingivectomas.
Drenajes, raspado y alisado (tambin en abscesos
periodontales).
Extraccin del diente.
Cirugas seas.
Gingivectomas.
Drenajes, raspado y alisado (tambin en abscesos
periodontales).
Medidas restaurativas:
Prtesis fija y/o removible.
El profesional podr aconsejar al paciente sobre:

Medidas regenerativas:
Regeneracin sea guiada.
Regeneracin tisular guiada.
Implante dentario.
1416

Referir a la especialidad de Periodoncia.
Interconsulta con otras especialidades por enfermedades sistmicas.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Cumplir con la terapia de soporte periodontal segn

indicacin del especialista.
No bebidas alcohlicas ni tabaco.

llenado.
Estabilidad clnica periodontal para la terapia de
soporte periodontal con su odontlogo general.
Paciente deber estar informado de posibles alternativas restauradoras (implantes-prtesis).

antes de dormir.
Orientacin en uso de enjuagues bucales o pastas dentales con clorhexidina al 0,12% o triclosan, bajo prescripcin del especialista.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A69.1 K05.5
I II
ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE (GINGIVITIS

ULCERONECROTIZANTE Y PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE)
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa destructiva de la enca y hueso.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Complicaciones (de GUN a PUN):

Recidivas.
Periodontitis.
Periodontitis ulceronecrotizante:
Dolor.
Halitosis.
reas sangrantes.
Adenopatas.
Malestar.
Fiebre.
Gusto metlico.
Zonas eritematosas.
Anorexia.
Necrosis en la enca marginal e
insertada.
Pseudomembrana blanca griscea.
Perdida sea.
Bolsas periodontales.
Presencia de candidiasis.
Asociada a VIH.
Nivel II y III
Gabinete:
Radiogrfico seriado.
Laboratorio:
Exmenes histopatolgicos.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Controlar el estado emocional y psicolgico del
paciente, estrs.
Realizar slo el tratamiento de la norma de gingivitis
asociada a placa bacteriana.
Nivel II
Hospitalizacin, de acuerdo a la gravedad.
Gingivectomas.
Gingivoplastas.
Antibioticoterapia:
En GUN, uso de antimicrobianos sistmicos acorde
a la gravedad: amoxicilina VO 500 mg + metronidazol 250 mg cada ocho horas por siete das.
Enjuagues con clorhexidina al 0.12%.
Controles da por medio hasta su remisin.
1417
Gingivitis ulceronecrotizante (GUN)

Dolor.
Halitosis.
reas sangrantes.
Adenopatas.
Malestar.
Fiebre.
Gusto metlico.
Zonas eritematosas.
Anorexia.
Necrosis en la enca marginal e
insertada.
Pseudomembrana blanca griscea.

Diagnstico clnico de GUN o PUN, se referir a la
especialidad de periodoncia.
CRITERIOS DE ALTA
Control dos veces por semana, despus cada cinco

das y trimestral.
Terapia de soporte periodontal: 3 a 6 meses segn el
diagnstico periodontal.
Infeccin y hemorragias gingivales.

Compromiso sistmico deteriorado.

llenado.
Una vez resuelta la patologa el paciente podr volver
a su respectivo centro de atencin odontolgica.
RECOMENDACIONES
GUN y PUN:
Evitar en lo posible el uso del ultrasonido.
Dieta blanca y tibia.
antes de dormir.
1418
sus preparaciones).
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K05.20 K05.21 K05.22

I II
ABSCESOS PERIODONTALES (GINGIVAL, PERIODONTAL Y PERICORONAL)

DEFINICIN
Absceso periodontal: colecciones purulentas localizadas en tejido periodontal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Absceso gingival:
Sintomtico.
Edematizacin y cambio de coloracin de la enca.
Hemorragia gingival.
Supuracin.
Fistulizacin.
Infartacin ganglionar.
Absceso periodontal:
Sintomtico.
Edematizacin y cambio de coloracin de la enca.
Dolor a la percusin e irradiado.
Hemorragia gingival.
Prdida de insercin con formacin de bolsas o
sacos profundos o infraseos.
Supuracin.
Infartacin ganglionar.
Prdida sea provocando movilidad dentaria.
Decaimiento.
1419
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Segn norma de gingivitis asociada a placa bacteriana.
En PUN el detartraje supra y
sub gingival se lo realizara slo
manualmente (en ningn caso
ultrasonido).
Recetar antibiticos sistmicos
o locales acorde al diagnstico
periodontal (amoxicilina 500 mg
metronidazol 250 mg cada ocho
horas por siete das).
Nivel II
Reevaluacin del paciente para realizar:
Cirugas seas.
Gingivectomas.
Drenajes, raspado y alisado (tambin en abscesos periodontales).
Implante dentario.
Control y seguimiento:
A criterio del profesional que
puede ser: control dos veces por
semana, despus cada cinco das
y trimestral, durante la cicatrizacin.
Terapia de soporte periodontal:
cada 3 6 meses, sujeto a diagEl profesional podr aconsejar al panstico periodontal.
ciente sobre:
Medidas regenerativas:
Regeneracin sea guiada.
Regeneracin tisular guiada.
Nivel II
Absceso periodontal
Gabinete:
Radiogrfico.
Exmenes microbiolgicos (antibiograma, cultivos microbiolgicos).

A la especialidad de Periodoncia.
Interconsultas con otros especialistas por enfermedades sistmicas.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Evitar en lo posible el uso del ultrasonido.

Dieta blanca y tibia.

llenado.
Estabilidad clnica periodontal para la terapia de
soporte periodontal con su odontlogo general.
El paciente deber estar informado de posibles alternativas restauradoras (implantes-prtesis).

antes de dormir.
1420 La dieta debe ser rica en protenas, grasas, carbohidratos, minerales (calcio, fsforo y flor) y vitaminas (A, C,
sus preparaciones).
16
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S02.51 S02.52 S02.53 S02.54 S02.40 S02.60 S00.5 S03.20 S03.21 S03.22
II III
LESIONES TRAUMTICAS EN TEJIDOS DE SOPORTE

Y ESTRUCTURAS DENTARIAS EN NIOS/NIAS
DEFINICIN
Lesin provocada por un impacto directo en la pieza dentaria que causa ruptura de vasos sanguneos, fibras del ligamento periodontal, hemorragia del surco gingival, pudiendo alcanzar la corona dental, el pice y la tabla sea vestibular.
16.1. DENTICIN TEMPORAL
El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares en nios/nias tiene un enfoque diferente al tratamiento de
los adultos y esto es debido fundamentalmente a que presentan dos tipos de denticin, inestabilidad oclusal, una
denticin en evolucin y un constante proceso de crecimiento y desarrollo maxilofacial.
Debe ser examinado por un odontopediatra de urgencia o un cirujano bucal o maxilofacial para diagnosticar y pronosticar lesiones de los dientes primarios y permanentes.
Es importante explicar a los padres que la denticin permanente puede sufrir consecuencias de largo plazo que se
pueden manifestar muchos aos ms tarde, en el momento de la erupcin de los incisivos permanentes.
Descartar:
Prdida de conciencia.
Vmitos.
Otorragia.
Epistaxis.
Dolor cervical.
Dolor articular (ATM).
Nivel II y III
Gabinete:
Radiografas periapicales (en tres angulaciones a
consideracin del profesional):
Angulo horizontal de 90 grados.
Vista oclusal.
Vista
perfil.
Tomografa computarizada dental.
A criterio del profesional y alcance presupuestario del
paciente.
Pruebas de sensibilidad y vitalidad pulpar.
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE FERULIZACIN
Verificar la zona:
Estado de tejidos blandos.
Tipo de diente y el nmero de dientes afectados.
Tipo de fractura y/o de luxacin.
Si existe o no movilidad, cuantificarla en milmetros.
Si existe o no exposicin pulpar.
Si existe o no vitalidad pulpar.
Si se ha producido intrusin en el alvolo dentario.
Anlisis oclusal y del estado de la ATM.
Ferulizar la pieza dentaria afectada para permitir que

las fibras periodontales afectadas vuelvan a reinsertarse y la pieza dentaria logre reafirmarse.
Existen ciertos criterios que se deben respetar para
lograr una buena ferulizacin:
La frula debe estar alejada del margen gingival.
La frula debe extenderse un diente ms all del
afectado.
Frula semiflexible por dos semanas: luxaciones, avulsin.
Frula rgida por ocho semanas: fractura radicular,
fractura alveolar.
1421
Preguntar:
Dnde ocurri el traumatismo?
Cundo ocurri el traumatismo?
Cmo sucedi el traumatismo?
TIPO DE
TRAUMATISMO
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
Fractura
coronaria no
complicada
Fractura de esmalte o fractu- Se observa la relacin entre

ra de esmalte-dentina (E/D). la fractura y la cmara pulLa pulpa no se encuentra par.
expuesta.
Suavizar ngulos filosos. Si es

posible, restaurar el diente con
ionmero de vidrio, obturacin de
composite.
Fractura
coronaria
complicada
La fractura involucra esmal- La radiografa puede dete, dentina y la pulpa est terminar la extensin de la
fractura y muestra el grado
expuesta.
de rizolisis.
Si la pieza no se encuentra todava en etapa de rizolisis, y an presenta 2/3 o ms de raz, se debe

intentar mantener la pieza en boca
realizando una biopulpectoma.
Fractura
coronorradicular
La fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no

estar expuesta.
En fracturas posicionadas
lateralmente, se puede
apreciar la extensin en relacin al margen gingival.
La exodoncia es el tratamiento recomendado. Se debe tener cuidado de evitar un trauma a los grmenes de los dientes permanentes
subyacentes.
La radiografa ayuda a ubiEl fragmento coronario

est mvil y puede estar car la lnea de fractura que
puede ser en tercio medio,
desplazado.
apical o cervical de la raz.
Si la fractura es a nivel de tercio

medio o apical, y si existe cooperacin del paciente, se puede reubicar el fragmento y ferulizar.
Pueden existir fragmentos

dentarios sueltos, pero an
adheridos por la enca.
1422
TRATAMIENTO
Fractura
radicular
Si la lnea de fractura es a nivel

cervical y el fragmento se encuentra desplazado, extraer slo esta
porcin del diente.
Fractura
alveolar
La fractura involucra el hueso alveolar. El segmento que

contiene al diente est mvil
y generalmente desplazado.
Movilidad del segmento y
dislocacin son hallazgos
comunes. Se observa un
cambio oclusal debido a la
desalineacin del segmento
alveolar fracturado.
El test de sensibilidad pulpar
puede o no dar positivo.
Con la radiografa se evidencia la lnea horizontal en

relacin a los pices de los
dientes temporales y a sus
sucesores permanentes.
Reposicionar cualquier fragmento

desplazado y ferulizar.
Con frecuencia se requiere anestesia general para este tipo de procedimientos.
Una radiografa lateral pueMonitorear los dientes ubicados en

de tambin dar informacin
la lnea de fractura.
sobre la relacin entre las
dos denticiones y si el
segmento est desplazado
hacia vestibular.
16. LESIONES TRAUMTICAS EN TEJIDOS DE SOPORTE Y ESTRUCTURAS DENTARIAS EN NIOS/NIAS
16.2. LUXACIONES EN DENTICIN TEMPORAL

TIPO DE
TRAUMATISMO
Concusin
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
TRATAMIENTO
Diente sensible al tacto o al No se observa anomalas en No se necesita tratamiento.

golpe ligero, no ha sido des- la radiografa.
Se debe monitorear la condicin
plazado y no tiene movilidad
pulpar por al menos un ao.
aumentada.
Test de sensibilidad comnmente da resultado positivo.
Subluxacin
Al tacto o al golpe ligero tie- Por lo general, no se en- Una frula flexible para estabilizar
ne movilidad aumentada; no cuentran anomalas en la el diente, por comodidad del paha sido desplazado.
radiografa.
ciente, puede usarse hasta por dos
semanas.
Se puede observar hemorragia del surco gingival.
El test de sensibilidad puede
ser negativo inicialmente, indicando dao pulpar transitorio.
Monitorear la respuesta pulpar
hasta que se pueda obtener el
diagnstico definitivo de la pulpa.
El diente est desplazado,
generalmente en una direccin palatina/lingual o vestibular.
Estar inmvil, y el test de
percusin frecuentemente
da un sonido alto, metlico
(tono de anquilosis).
Los test de sensibilidad darn resultados negativos.
En dientes inmaduros que
no han completado su desarrollo, la revascularizacin
pulpar, por lo general, ocurre.
El espacio periodontal ensanchado se aprecia mejor

en las radiografas oclusales
o excntricas.
Reposicionar el diente con frceps

para soltarlo de su traba sea y
reposicionarlo suavemente en su
ubicacin original.
Estabilizar el diente con una frula
flexible por cuatro semanas.
Monitorear la condicin pulpar. Si
la pulpa se necrosa, el tratamiento de conducto est indicado para
prevenir la reabsorcin radicular.
En dientes inmaduros, en desarrollo, la revascularizacin puede
confirmarse radiogrficamente por
la evidencia de continuacin de
formacin radicular y posiblemente
por test de sensibilidad positivo.
En dientes completamente formados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad indica
necrosis pulpar, junto con rarefaccin periapical y algunas veces decoloracin de la corona.
Luxacin
lateral
1423
TIPO DE
TRAUMATISMO
Luxacin
intrusiva
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
El diente est desplazado Las radiografas no son

axialmente dentro del hueso siempre concluyentes.
alveolar.
El espacio del ligamento peEsta inmvil y el test de per- riodontal puede estar ausencusin puede dar un sonido te de toda o parte de la raz.
alto, metlico (tono de anquilosis).
El test de sensibilidad probablemente dar resultados
negativos.
En dientes maduros, que no
han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar, por lo general, ocurre.
1424
Luxacin
extrusiva
TRATAMIENTO
1. Dientes con formacin radicular incompleta: permitir que ocurra la reposicin espontanea. Si no
se observa movimiento dentro de
tres semanas, se recomienda una
reposicin ortodntica rpida.
2. Dientes con formacin radicular completa: el diente debe ser
reposicionado ortodncico o quirrgicamente, tan pronto como sea
posible. La pulpa probablemente
estar necrtica, por lo que el tratamiento del conducto radicular
usando un relleno temporal con hidrxido de calcio, es recomendado
para conservar el diente.
El diente aparece elongado Espacio periodontal aumen- Reposicionar el diente reinsertndolo suavemente en su alveolo.
y est excesivamente mvil. tado en apical.
Los test de sensibilidad probablemente darn resultado
negativos.
En dientes maduros la revascularizacin de la pulpa
algunas veces ocurre.
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS

no han completado su desarrollo la revascularizacin
pulpar por lo general ocurre.

flexible por dos semanas.
Es esencial monitorear la condicin
pulpar para diagnosticar reabsorcin radicular.
En dientes inmaduros la revascularizacin puede ser confirmada
radiogrficamente, por la evidencia
de continuacin del desarrollo radicular y la obliteracin del conducto.
Por lo general la respuesta al test
de sensibilidad retorna a positivo.
En dientes completamente desarrollados, una continua falta de
respuesta a los test de sensibilidad
debe ser tomada como evidencia
de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y algunas veces
decoloracin de la corona.
Avulsin
El diente est fuera del al- El examen radiogrfico es Los dientes temporales no deben
veolo.
esencial para comprobar ser reimplantados.
que el diente perdido no est
intruido.
RECOMENDACIONES
Cepillado diario, despus de cada comida principal, con cepillo suave.
Aplicar clorhexidina tpica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodn dos veces al da, durante una semana.
En luxaciones severas, se indica la exodoncia.
No se reimplantan los dientes temporales avulsionados.
Se recalca la importancia de realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta la erupcin del
sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edades tempranas (0 a 3 aos).
16.3. FRACTURAS DENTARIAS EN DENTICIN PERMANENTE

TIPO DE
TRAUMATISMO
Fractura
coronaria no
complicada
HALLAZGOS
CLNICOS
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
TRATAMIENTO
Fractura de esmalte, esmal- Tomar radiografas periapite dentina. La pulpa no se cales para confirmar diagnstico y buscar lesiones
encuentra expuesta.
concomitantes en raz y teEl test de sensibilidad puejido periodontal.
de ser negativo inicialmente
indicando dao pulpar tran- Tomar radiografa de laceraciones de tejidos blandos
sitorio.
en busca de fragmentos
Se debe monitorear la resdentarios u otros cuerpos
puesta pulpar hasta que
extraos.
pueda realizarse un diagnstico pulpar definitivo.
Si el fragmento dentario est disponible, ste puede reposicionarse

con un sistema de adhesin (composite).
Fractura involucra esmalte,

dentina y la pulpa expuesta,
usualmente no se indican
pruebas de sensibilidad pulpar dado que la vitalidad de
la pulpa se puede visualizar.
Tomar radiografas con las

tres angulaciones descritas
previamente para descartar
desplazamiento o fractura
de la raz.
En pacientes jvenes con races inmaduras, en proceso de formacin,

es conveniente preservar la vitalidad pulpar con un recubrimiento
pulpar directo o pulpotoma parcial.
Se recomienda tomar radiografas de laceraciones de

labio o mejilla en busca de
fragmentos dentarios u otros
cuerpos extraos.
En pacientes adultos, la endodoncia puede ser el tratamiento de

eleccin, aunque el recubrimiento
pulpar o la pulpotoma parcial tambin son opciones vlidas.
Los controles de seguimiento despus del tratamiento

inicial, incluyen pruebas de
sensibilidad para monitorear
el estado de la pulpa.
La opcin de urgencia es cubrir la

dentina expuesta con ionmero de
vidrio en forma temporal o con una
restauracin permanente usando
agente adhesivo y resina compuesta.
El tratamiento definitivo para una
corona fracturada es la restauracin con materiales de restauracin aceptados.
Si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y el tratamiento, y la

pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento del conducto radicular est
indicado para mantener el diente.
En fracturas coronarias extensas
se debe tomar una decisin si es
factible otro tratamiento que no sea
la extraccin.
1425
Fractura
coronaria
complicada
DIAGNSTICO
TIPO DE
TRAUMATISMO
Fractura
coronorradicular
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
TRATAMIENTO
La fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no

estar expuesta.
Como en las fracturas radiculares, mas de una angulacin radiogrfica pueden ser
necesarias para detectar las
lneas de fractura en la raz.
Las recomendaciones de tratamiento son las mismas que para

las fracturas complicadas de corona.
Hallazgos adicionales pueSe recomiendan cuatro raden

incluir: segmentos mviles, diografas: oclusal, periapical en posicin orto radial,
pero an adheridos.
periapical mesioradial y peEl test de sensibilidad generiapical distoradial.
ralmente es positivo.
Fractura ra- El fragmento coronario puedicular

de estar mvil y desplazado,
el diente puede estar sensible a la percusin, el test de
sensibilidad puede dar resultados negativos inicialmente, indicando un dao pulpar
transitorio o permanente.
1426
Se recomienda monitorear el
estado pulpar.
En suma, puede ser conveniente

intentar estabilizar segmentos mviles del diente unindolos con resina (composite), al menos como medida temporal hasta que se pueda
proponer un tratamiento definitivo.
La fractura involucra a la raz Reposicionar, si est desplazado,

del diente en un plano hori- el segmento coronario tan pronto
como sea posible.
zontal o diagonal.
Las fracturas que son en el

plano horizontal pueden ser
detectadas generalmente
en la radiografa de 90 con
el rayo central a travs del
diente. Este es el caso de
las fracturas del tercio cervical de la raz. Si el plano de
Puede aparecer una decolola fractura es mas diagonal,
racin transitoria de la corolo que es comn en fractuna (rojo o gris).
ras del tercio apical, una vista oclusal es ms adecuada
para mostrar la fractura, incluyendo aquellas ubicadas
en el tercio medio.
Verificar posicin radiogrficamente.

flexible por cuatro semanas. Si la
fractura radicular esta cerca de la
zona cervical, la estabilizacin es
beneficiosa por un perodo ms largo de tiempo (hasta cuatro meses).
Es aconsejable controlar la cicatrizacin por al menos un ao para
determinar el estado de la pulpa.
Si ocurre necrosis pulpar, se indica
tratamiento de conducto radicular del
segmento coronario, hasta la lnea
de fractura, para conservar el diente.
Fractura al- La fractura involucra el hue- Las lneas de fractura pue- Reposicionar cualquier fragmento
veolar
so alveolar y puede exten- den ubicarse a cualquier ni- y ferulizar.
derse al hueso adyacente.
vel, desde el hueso marginal
Estabilizar el segmento por cuatro
hasta
el
pice
radicular.
Movilidad del segmento y
semanas.
dislocacin son hallazgos La radiografa panormica
comunes.
es de gran ayuda para deSe observa un cambio oclu- terminar el curso y posicin
sal debido a la desalineacin de las lneas de fractura.
del segmento alveolar fracturado.
El test de sensibilidad pulpar
puede o no dar positivo.
16.4. LUXACIONES EN DENTICIN PERMANENTE

TIPO DE
TRAUMATISMO
Concusin
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
TRATAMIENTO
Diente sensible al tacto o al No se observa anomalas en No se necesita tratamiento.

golpe ligero, no ha sido des- la radiografa.
Se debe controlar la condicin pulplazado y no tiene movilidad
par por al menos un ao.
aumentada.
Test de sensibilidad comnmente da resultado positivo.
Subluxacin
Diente sensible al tacto, o al Por lo general, no se engolpe ligero, tiene movilidad cuentran anomalas en la
aumentada; no ha sido des- radiografa.
plazado.
Una frula flexible para estabilizar

el diente, por comodidad del paciente, puede usarse hasta por dos
semanas.
Se puede observar hemorragia del surco gingival.

El test de sensibilidad puede ser negativo inicialmente
indicando dao pulpar transitorio; controlar la respuesta
pulpar hasta que se pueda
obtener el diagnstico definitivo de la pulpa.
El diente est desplazado
generalmente en una direccin palatina/lingual o vestibular.
Estar inmvil, y el test de
percusin frecuentemente
da un sonido alto metlico
(tono de anquilosis).
Los test de sensibilidad darn resultados negativos.
El espacio periodontal ensanchado se aprecia mejor

en las radiografas oclusales
o excntricas.
Reposicionar el diente con frceps

para soltarlo de su traba sea y
reposicionarlo suavemente en su
ubicacin original.
Estabilizar el diente con una frula flexible por cuatro semanas,
controlar la condicin pulpar, si la
pulpa se necrosa, el tratamiento de
conducto est indicado para prevenir la reabsorcin radicular.
En dientes inmaduros en desarrollo, la revascularizacin puede
confirmarse radiogrficamente por
la evidencia de continuacin de formacin radicular y posiblemente,
por test de sensibilidad positivo.
En dientes completamente formados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad indica
necrosis pulpar, junto con rarefaccin periapical y algunas veces decoloracin de la corona.
Luxacin
lateral
1427
TIPO DE
TRAUMATISMO
Luxacin
intrusiva
DIAGNSTICO
HALLAZGOS
CLNICOS
El diente est desplazado Las radiografas no son

axialmente dentro del hueso siempre concluyentes.
alveolar.
El espacio del ligamento
Est inmvil y el test de per- periodontal puede estar aucusin puede dar un sonido sente de toda o parte de la
alto, metlico (tono de an- raz.
quilosis).
El test de sensibilidad probablemente dar resultados
negativos.
1428
Luxacin
extrusiva
HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
TRATAMIENTO
1. Dientes con formacin radicular incompleta: permitir que ocurra la reposicin espontnea, si no
se observa movimiento dentro de
tres semanas, se recomienda al
paciente una reposicin ortodntica rpida.
2. Dientes con formacin radicular completa: orientar al paciente
que el diente debe ser reposicionado ortodnticamente o quirrgicamente tan pronto como sea posible. La pulpa probablemente estar
necrtica, por lo que el tratamiento
del conducto radicular usando un
relleno temporal con hidrxido de
calcio, es recomendado para conservar el diente.
El diente aparece elongado Espacio periodontal aumen- Reposicionar el diente reinsertndolo suavemente en su alveolo.
y est excesivamente mvil. tado en apical.
Los test de sensibilidad proflexible por dos semanas.
bablemente darn resultados negativos.
Es esencial controlar la condicin
pulpar para diagnosticar reabsorEn dientes maduros la recin radicular.
vascularizacin de la pulpa
algunas veces ocurre.
En dientes inmaduros la revascularizacin puede ser confirmada

radiogrficamente por la evidencia
de continuacin del desarrollo radicular y la obliteracin del conducto.
Por lo general, la respuesta al test
de sensibilidad retorna a positivo.
En dientes completamente desarrollados, una continua falta de
respuesta a los test de sensibilidad
debe ser tomada como evidencia
de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y, algunas veces,
decoloracin de la corona.
16.5. AVULSIN CON PICE ABIERTO

SITUACIN
CLNICA
TRATAMIENTO
pice abierto Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.
El diente ya
ha sido
reimplantado
antes que
el paciente
llegue a la
consulta.
No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen, verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado; indicar al paciente que se debe colocar una frula
flexible hasta por dos semanas.
Administrar antibioticoterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: indicar al paciente
tomar fenoximetilpenicilina (penicilina V) en dosis apropiadas para la edad y el peso del paciente.
Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: tetraciclina (doxiciclina 2 por da por siete das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente).
Interconsulta con el mdico para evaluar la necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta.
El objetivo del reimplante de dientes todava en desarrollo (inmaduros), es permitir la posible revascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto
radicular (ver: Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulsionados, ms abajo).
Instrucciones al paciente: dieta semislida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave despus de cada comida, usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da,
por una semana.
El objetivo del reimplante de dientes todava en desarrollo, es permitir la posible revascularizacin

de la pulpa dental, si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular.
Instrucciones al paciente: dieta semislida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da,
por una semana.
1429
pice abierto Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de
suero y colocar el diente en suero. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero y luego
El diente
reimplantar el diente, si est disponible, indicar al paciente la compra de clorhidrato de minociclina
ha sido
cubriendo la superficie radicular antes de reimplantar.
mantenido en
un medio de
Examinar el alveolo, si hay fractura en la pared del alveolo, reposicionarla con un instrumento
conservacin adecuado, reimplantar el diente lentamente con suave presin digital, suturar laceraciones gingiespecial,
vales, especialmente en la zona cervical, verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal
leche, suero
del diente reimplantado.
o saliva. El
Indicar al paciente la importancia de la instalacin de una frula flexible hasta por dos semanas,
tiempo extra
para su compra.
oral seco es
menor de 60
Administrar antibioterapia sistmica al igual que el anterior caso.
minutos.
Interconsulta con medicina para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado
tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta.
SITUACIN
CLNICA
TRATAMIENTO
pice abierto El reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar
necrtico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardo de dientes inmaduTiempo extra
ros en nios, es mantener el nivel de contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se
oral seco
espera que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. Es importante reconocer que, si se ha realizado
mayor de 60
reimplante tardo en un nio, la futura planificacin de tratamiento deber considerar la ocurrenminutos.
cia de anquilosis, y el efecto de sta en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis
y cuando la infra posicin de la corona del diente es mas de 1 mm, se recomienda realizar una
decoronacin para mantener el contorno del reborde alveolar.
La tcnica de reimplante tardo es: 1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa; 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a travs del pice abierto; 3. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero, examinar si hay fractura de la pared del alveolo, reposicionarla con un instrumento adecuado; 4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de
sodio al 2%, por 20 minutos; 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin digital, suturar
laceraciones gingivales, verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente; 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando frula flexible; 7. Administrar antibioticoterapia
sistmica, como ya fue descrito, referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si
el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta.
Instrucciones al paciente: Dieta semislida por hasta dos semanas, cepillar los dientes con un
cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da,
por una semana.
1430
16.6. AVULSIN DE DIENTE PERMANENTE CON PICE CERRADO

SITUACIN
CLNICA
pice cerrado
El diente ya
ha sido
reimplantado
antes que
el paciente
llegue a la
consulta.
pice cerrado
TRATAMIENTO
Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina, no extraer el diente, suturar laceraciones gingivales si existen, verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente
reimplantado. Colocar una frula flexible por dos semanas. Administrar antibioticoterapia sistmica; referir al mdico como se indic anteriormente.
Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar
hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo.
Instrucciones al paciente: dieta blanda hasta por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da, por una semana.
Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de
suero y colocar el diente en suero. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero, examiEl diente ha
nar el alveolo; si hay fractura en la pared del alveolo, reposicionarla con un instrumento adecuado.
sido mantenido
Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales, espeen un medio de
cialmente en la zona cervical.
conservacin
especial, leche, Verificar la posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. Colocar una frula
suero o saliva. flexible por dos semanas. Administrar antibioticoterapia sistmica; referir al mdico como se indic
anteriormente.
SITUACIN
CLNICA
El tiempo
extra oral
seco es
menor de 60
minutos.
pice cerrado
Tiempo extra
oral seco
mayor de 60
minutos.
TRATAMIENTO
Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar
hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo.
Instrucciones al paciente: dieta blanda por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo
suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da, por una
semana.
Reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar necrtico y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardo es promover el crecimiento
del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultado se espera
que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. En nios/nias menores de 15 aos, si la anquilosis
ocurre y cuando la infra posicin de la corona es mas de 1 mm, se recomienda realizar una decoronacin para preservar el contorno del reborde alveolar.
Instrucciones al paciente: dieta blanda hasta por dos semanas, cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina (0,12%) dos veces al da, por una semana.
Una buena cicatrizacin despus de una lesin depende en gran parte de una buena higiene oral. Los padres deben ser aconsejados en como brindar los mejores cuidados a los dientes temporales de sus hijos:
Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida.
Aplicar clorhexidina tpica (0,1%) en la zona afectada con un cotonete de algodn dos veces al da, durante
una semana.
Dieta blanda por 10 a 14 das.
Uso de blsamo labial durante el perodo de cicatrizacin, en caso de lesiones labiales.
Indicar y aclarar al paciente la compra de frulas y algunos medicamentos que no cubre el seguro, mismos que
no se encuentran en las prestaciones.

En el caso de que el odontlogo no conozca el procedimiento adecuado de urgencia, o no cuente con
el material adecuado, referir a especialista en trauma
dental, odontopediatra, ciruga maxilofacial. Nivel
II-III.

llenado.
Seguimiento con estudios radiolgicos segn norma.
La tcnica de reimplante tardo es:

1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa; 2. El tratamiento de conducto radicular puede
realizarse previo al reimplante o puede realizarse 7-10 das despus, como en otras reimplantaciones; 3. Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero. Examinar el alveolo, si hay fractura
de la pared, reposicionarla, con un instrumento adecuado; 4. Sumergir el diente en una solucin
de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos; 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin
digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y 1431
radiogrficamente; 6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando frula flexible; 7. Administrar
antibioticoterapia sistmica, como ya fue descrito y a consulta mdica.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Controles radiogrficos regulares cada tres meses,

segn norma.
Dieta blanda por dos semanas.
Controles regulares a criterio del odontlogo
Derivar a un especialista en trauma dental infantil en

caso de sospecha de complicacin o duda.
Supervisar con radiografas posibles complicaciones
pulpares.

antes de dormir.
Orientacin en uso de enjuagues bucales como la clorhexidina al 0,12% bajo prescripcin del profesional.
La dieta deber ser blanda por lo menos por dos semanas.
Disminuir la ingesta de alimentos ricos en azcares.
1432
17
CIE-10
K01.0 K01.1
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS

DEFINICIN
La pieza dentaria queda alojada en el interior de los maxilares despus de haber pasado la poca promedio normal
de su erupcin.
CLASIFICACIN
Terceros molares retenidos: se Caninos retenidos: se denominan Piezas dentarias supernumerarias
denominan impactados, retenidos o impactados y/o incluidos de acuerdo retenidas: germen dentario dismrincluidos cuando por cualquier razn a la causa, teniendo en cuenta que fico o eumrfico que excede el nlos terceros molares no estn pre- la erupcin cronolgica es a los 12 mero normal de piezas dentarias en
sentes en la cavidad bucal durante aos de edad, por lo tanto quedan los maxilares.
la edad cronolgica de su erupcin.
dentro del hueso maxilar o mandibular, siendo los ms frecuentes los

superiores.
Nota: excepcionalmente cualquier pieza dentaria es susceptible a quedar retenida.

1433
DIAGNSTICO
Asintomticos.
Gabinete:
Pueden provocar cefaleas.
Cada del cabello, aunque no est comprobado
cientficamente.
Radiografa oclusal (orto-oclusal, para caninos y
den producir severos cuadros inflamatorios agudos
Radiografa lateral de crneo.
(pericoronaritis) e infecciosos (abscesos y flemones).
Scanner dental.
Desplazamiento de piezas dentarias contiguas, pro-
Tomografa axial computarizada, si el caso lo amerita.
vocando mal posicin dentaria.
En el caso de caninos y piezas dentarias retenidas,

ocasiona odontalgia por compresin a la pieza dentara vecina, provocando rizolisis con la consiguiente
prdida del soporte dentario.
retenidos).
En erupciones parciales de los terceros molares pue-
Abombamiento de la tabla interna (palatina) o externa

(vestibular) del maxilar.
Laboratorio:
Glicemia.
Creatinina.
Tiempos de coagulacin, sangra y protrombina.
Otros exmenes:
En intervenciones bajo anestesia general se deber

realizar, valoracin cardiorrespiratoria.
CRITERIOS CLNICOS
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Anlisis e interpretacin radiogrfica, referir al nivel III.
Nivel III
Tratamiento pre quirrgico:
Se inicia tratamiento con antibiticos, especialmente si ha existido un cuadro infeccioso como complicacin de
la erupcin.
Se realiza en un 90% de los casos en forma ambulatoria:
Ambiente asptico, quirfano especializado.
Administracin de anestesia local, troncular.
Incisin de acuerdo a tcnica adecuada para levantar amplio colgajo mucoperistico.
Osteotoma u ostectoma de la zona, con irrigacin permanente.
Odontoseccin si es necesario (retirando primero la corona para luego luxar y extraer la raz en caso de terceros molares).
Exodoncia propiamente dicha.
Limpieza del rea quirrgica.
Lavado.
1434
Sutura.
Morder una gasa por 30 minutos, en terceros molares y colocacin de frula de compresin de acrlico (en
caso de caninos).
Retorno para el retiro de puntos de 5 a 7 das.
Medicacin:
Analgsicos:
Paracetamol jarabe 125 mg para nios y de 10 a 15 mg/Kg./peso/dosis, cada seis horas.
Paracetamol comprimido: 500 mg de 10 a 15 mg/Kg./peso/dosis.
Antibiticos:
Amoxicilina suspensin 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das.
Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das.
Eritromicina comprimido de 500 mg cada seis horas por siete das.
Eritromicina suspensin de 250 mg/5 ml de 30 a 50 mg/Kg./peso/da, cada seis horas por siete das.
INDICACIONES POST QUIRRGICAS
Retirar la gasa en una hora y luego no colocar otra.
Reposo, no exponerse al sol ni fuentes de calor.
No escupir ni realizar enjuagues de ningn tipo (no agua de sal, ni agua de manzanilla).
Colocar hielo en la zona a las dos horas pasada la ciruga.
Hablar poco para evitar una hemorragia.
Alimentacin blanca y blanda, de preferencia el primer da licuada. No comer alimentos picantes ni irritantes (cebolla).
No tomar bebidas calientes.
17. DIENTES INCLUIDOS E IMPACTADOS
No fumar, no ingerir caf ni alcohol.

Cepillarse slo los dientes a las 12 horas de pasada la ciruga, con cuidado en la zona de la intervencin, con el
cepillo, manteniendo limpios los puntos de sutura.
Ante cualquier problema o dudas consulte con su odontlogo.
Volver en cinco das para el control y retiro de puntos.
COMPLICACIONES
Edema post operatorio de la regin vecina a la zona
quirrgica, en cirugas de canino edema segn su
ubicacin: palatino o lingual y por vestibular existir
edema importante en regin vestibular y geniana,
muchas veces con compromiso palpebral.
Dolor en la regin.
Hemorragias.

Transferencia a la especialidad de ciruga bucal o
maxilofacial e interconsulta con otras especialidades
si el caso lo requiere.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la patologa

Resuelta la patologa el paciente deber volver a su
centro de origen.
En caso de realizarse la extraccin simultnea de los

cuatro terceros molares retenidos, se deber realizar
la intervencin quirrgica en un centro hospitalario
bajo anestesia general o cuando las complicaciones
han sido muy severas. Tambin en casos de pacientes especiales o con problemas sistmicos que requieren de mayor control pre, trans y post operatorio.
RECOMENDACIONES
Tercer molar retenido asintomtico u otra pieza dentaria realizar controles radiogrficos y clnicos peridicos.
Dieta licuada o blanda, hiperproteca e hipercalrica.

antes de dormir.
Disminuir la ingesta de alimentos ricos en azcares.
Evitar buchadas.
1435
Parestesia temporal lingual (en molares).

Trismus (en molares).
Problemas infecciosos (alveolitis y abscesos).
Parestesia temporal o definitiva del labio inferior (en molares).
Dehiscencias de sutura.
Fracturas mandibulares.
Comunicacin con seno maxilar (en caninos).
18
CIE-10
K04.5 K04.8
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
GRANULOMAS Y QUISTES PERIAPICALES

DEFINICIN
Granuloma: masa pseudotumoral de tejido de granulacin debido a un proceso inflamatorio crnico, asociada con
el rea apical o lateral de un diente sin vitalidad.
El quiste apical o radicular: cavidad o formacin sacular con revestimiento interno de epitelio y de contenido
lquido y/o semislido, as como: el quiste odontognico inflamatorio asociado con el rea apical o lateral de un
diente desvitalizado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Es asintomtico.
Gabinete:
Se presenta en piezas dentarias con caries profun Radiografa periapical.
Radiovisiografa.
da, desvitalizada o restauracin extensa con resina,
Radiografa panormica dental.
obturacin de conductos deficiente o por causas
Radiografa oclusal.
traumticas.
Se diagnostica bajo hallazgo radiogrfico, que se
Tomografa axial computarizada, si el caso lo amerita.
1436
manifiesta como una lesin radiolcida de tamao
Exmenes de laboratorio:
variable. Se diferencia del quiste por una cortical ms
definida, muchas veces difcil de diferenciar.
Glicemia.
La reagudizacin inflamatoria en un granuloma previo
Creatinina.
puede causar dolor.
Tiempos de coagulacin sangra y protrombina.
Dolor en caso de infeccin.
Tambin puede ir acompaado de presencia fistulosa
Otros exmenes:
En intervenciones bajo anestesia general se realizar
con secrecin purulenta en el rea periapical de la
pieza causante, sea por vestibular o palatino.
valoracin cardiorrespiratoria.
Complicaciones:
Fstula con exudado purulento.
Aumento de volumen intraoral.
Dolor continuo, pulstil e irradiado.
Reagudizaciones.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Diagnstico clnico e interpretacin radiolgica y se refiere al nivel III.
Nivel III
En algunos casos y con un adecuado manejo por el especialista en endodoncia, estos procesos pueden remitir
a curar adecuadamente.
18. GRANULOMAS Y QUISTES PERIAPICALES
Quirrgico:
Se realiza en un 90% de los casos en forma ambulatoria.
Apicectoma y/o curetaje periapical o lateral.
Ambiente asptico, quirfano especializado.
Asepsia y antisepsia.
Administracin de anestesia local/o troncular.
Incisin.
Colgajo mucoperistico.
Osteotoma u ostectoma con irrigacin permanente.
Apicectoma.
Curetaje y limpieza.
Lavado.
Sutura.
Consulta de control para el retiro de puntos de 5 a 7 das.
Es muy importante que la pieza causante reciba el tratamiento endodntico previo al tratamiento quirrgico.
En caso de imposibilidad de realizar la endodoncia convencional se deber realizar la obturacin retrograda una
vez realizada la apicectoma.
En casos de pacientes especiales y con problemas sistmicos se deber hospitalizar al paciente para un mejor
control an, realizndole la intervencin con anestesia local y si es necesario se proceder a realizar bajo anestesia general.
COMPLICACIONES
Retirar la gasa en una hora y luego no colocar otra.

Alimentacin blanca y blanda, de preferencia el primer da licuada. No comer
alimentos picantes ni irritantes (cebolla).
Cepillarse slo los dientes a las 12 horas de pasada la ciruga, con cuidado en la
zona de la intervencin con el cepillo, manteniendo limpios los puntos de sutura.
Edema.
Dolor.
Hemorragia.
Dehiscencias de puntos.
Abscesos.
Recidivas.
1437
Medicacin:
Analgsicos:
Antibiticos:
CRITERIOS DE ALTA

A la especialidad de ciruga maxilofacial e interconsulta con otras especialidades si el caso lo requiere.
Resolucin de la patologa.

Resuelta la patologa el paciente deber volver a su centro de origen.

Recomendar sobre prcticas de higiene oral estricta y alimentacin saludable.
antes de dormir.
B, D), consumir alimentacin variada (todo tipo de carnes, huevos, leche y sus derivados principalmente; cerea1438
les, verduras, leguminosas, tubrculos, frutas, mantequilla, aceite fresco; recomendar el uso de sal yodada en
sus preparaciones).
Evitar buchadas.
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K11.6
II III
MUCOCELE Y RNULA
DEFINICIN
Mucocele: lesin de tipo reactiva, causada por la retencin o acumulacin anormal de la secrecin de una glndula
salival menor.
Rnula: quiste de retencin lquido salival de glndulas salivales mayores (submaxilar y sublingual). Generalmente
producido por traumatismo, hbitos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Rnula:
Gabinete:
Sintomtica, por su tamao puede Radiografa oclusal.
causar molestias en la deglucin, Ecografa.
Sialografa.
masticacin y fonacin.
Ubicada en el piso de la boca.
TAC (con contraste).
Tumefaccin unilateral.
Laboratorio:
Color azulado transparente.
Fluctuante al tacto.
Glicemia.
Por traumatismo accidental o
Creatinina.
provocado, puede vaciar el conte Tiempo de coagulacin, sangra y
nido, reapareciendo nuevamente
protrombina.
a los das o semanas.
Otros exmenes:
Complicaciones:
Si se realizara con anestesia
Edema de la zona intervenida, que obstruya va area.
general se deber complementar
Hemorragia.
con: valoracin cardiorrespirato Infeccin.
ria.
Obtenida la muestra quirrgica
enviar a estudio histopatolgico.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Examen clnico e interpretacin radiolgica y referir al nivel III.
Nivel III
Quirrgico:
1439
Mucocele:
Asintomtico.
Aumento de volumen circunscrito
y redondeado.
Localizacin submucosa.
Ms frecuente en labio inferior,
zona ventral de la lengua.
La coloracin rosa, azulada o
rojiza determina la profundidad.
Contenido lquido, viscoso, pegajoso y filante.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Mucocele:
Se realiza en forma ambulatoria con:
Anestesia local infiltrativa.
Enucleacin de la lesin.
Muestra operatoria, fijarla en formol 10% (examen histopatolgico).
Rnula:
Enucleacin.
Marsupializacin.
Sutura.
Control peridico, observacin hasta total cicatrizacin.
Medicacin:
Analgsicos:
Antibiticos:
Amoxicilina suspensin 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das
Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das
Eritromicina comprimido de 500 mg cada seis horas por siete das
1440

Alimentacin blanca y blanda, de preferencia el primer da licuada.
No comer alimentos picantes ni irritantes (cebolla).
Cepillarse slo los dientes a las 12 horas de pasada la ciruga, con cuidado en la zona de la intervencin con el
cepillo, manteniendo limpios los puntos de sutura.
Cuando se presente dificultad en su manejo transferencia al nivel III, a la especialidad de ciruga maxilofacial e
interconsulta con otras especialidades, si el caso lo requiere.

llenado.
Resuelta la patologa y efectivizado el estudio de
histopatologa, el paciente deber volver a su centro
de origen.
Rehabilitacin oral, control y correccin de hbitos

traumticos en mucosa oral.
19. MUCOCELE Y RNULA

Dieta blanda y blanca.
antes de dormir.
sus preparaciones).
Evitar buchadas.
1441
20
CIE-10
S02.5 S02.8
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
FRACTURA DENTOALVEOLAR
DEFINICIN
Prdida de la continuidad del reborde seo alveolar y dental.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Movilidad del fragmento dentoalveolar.

Inoclusin dentaria.
Dolor localizado.
Laceraciones de tejido blando.
Crepitacin de la fractura.
Hemorragia.
Edema.
Equimosis.
Nivel III
Gabinete:
Radiovisiografa.
1442
Complicaciones:
Movilidad del fragmento dentoalveolar, post tratamiento.
Dolor persistente.
Hemorragia.
Impotencia funcional (trismus).
Infeccin.
Maloclusin.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Coagulograma.
Glicemia.
Creatinina.
Otros exmenes:
Valoracin cardiolgica pre anestesia (en caso de
anestesia general).
Cambio de color de las piezas dentarias comprometidas.
PROCEDIMIENTO
Nivel III
Control del dolor y ansiedad: aplicar anestsico local y/o troncular (anestesia general, segn requerimiento).
Reduccin y fijacin del fragmento (almbrica, arcos de Erich, alambre de media caa de ortodoncia, brackets,
frulas acrlicas), por cuatro semanas en nios/nias y adultos por seis semanas.
Sutura de planos comprometidos (en caso de compromiso de tejidos blandos).
Valoracin de la pieza dentaria posterior al retiro de la fijacin, para establecer si requiere tratamiento endodntico.
Control de la oclusin.
Mantenimiento de una vigilancia adecuada.
Higiene oral estricta, colutorios con gluconato de clorhexidina al 0,12%.
20. FRACTURA DENTOALVEOLAR
Medicacin:
Analgsicos:
Paracetamol jarabe 125 mg para nios y de 10 a 15 mg /Kg./peso/dosis, cada seis horas.
Antibiticos:
Sutura de planos comprometidos (en caso de compromiso de tejidos blandos).
CRITERIOS DE ALTA

Fracturas dentoalveolares con signos de alarma,
referir a tercer nivel.
Desaparicin de signos y sntomas clnicos corroborados por pruebas de gabinete.

llenado.
Concluido el tratamiento, acudir al centro de origen
para controles peridicos clnico radiolgicos.
Dieta licuada o blanda, hiperproteca e hipercalrica,

durante el tratamiento.
Interconsulta con endodoncia en caso de ser necesario.
En caso de prdida de piezas dentarias rehabilitacin
protsica.
Dieta blanda o lquida.

antes de dormir.
sus preparaciones).
1443
21
CIE-10
S02.2 S02.4 S02.8
NIVEL DE RESOLUCIN
III
FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DEL MACIZO FACIAL

DEFINICIN
Solucin de continuidad de los huesos que involucran el tercio medio facial.
CLASIFICACIN
1. Le Fort I o Guerin.
2. Le Fort II o piramidal.
3. Le Fort III o disyuncin craneofacial.
4. Complejo cigomtico malar.

5. Naso orbito etmoidales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Equimosis facial.
Otorragia.
Otolicuorrea.
Rinolicuorrea.
Diplopa.
Solucin de continuidad en tejidos blandos.
Edema facial.
1444 Epistaxis anterior o posterior.
Dolor al examen clnico.
Inoclusin.
Asimetra facial.
Parestesia.
Crepitacin en la zona.
Movilidad de segmentos fracturados.
Complicaciones:
Compromiso de va area.
Aumento de volumen persistente.
Dolor persistente.
Infeccin.
Dficit neurolgico.
Descompensacin hemodinmica.
Compromiso de otros rganos y tejidos.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
El profesional deber referir directamente al nivel III.
Nivel III
Hospitalizacin del paciente o ambulatoria.
Interconsulta con otras especialidades a requerimiento.
Gabinete:
Panormica dental.
Tomografa axial computarizada, axial y coronal con
ventana sea, reconstruccin 3D.
Radiografas de Hirtz.
Radiografa de Waters.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Coagulograma: tiempos de protrombina, coagulacin
y sangra.
Valoracin cardiorrespiratoria preoperatoria.
Creatinina.
Glicemia.
21. FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DEL MACIZO FACIAL
Manejo hospitalario:
Mantenimiento de va parenteral (venoclisis) a requerimiento.
Antibioticoterapia:
Primer esquema:
Bencilpenicilina G sdica IV de 100.000 a 400.000 UI da fraccionada cada seis horas.
Diclofenaco sdico IV 2 a 3 mg/Kg./da fraccionado cada 6 a 8 horas.
Metamizol 1 g IV 10 a 40 mg/Kg./peso/da, fraccionado cada seis horas.
Segundo esquema:
Amoxicilina suspensin de 20 a 40 mg/Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das.
Amoxicilina comprimido 500 mg cada ocho horas por siete das.
Tercer esquema:
Amoxicilina 50 mg/Kg./da + cido clavulnico VO fraccionada cada ocho horas por 7 a 10 das.
Ibuprofeno 400 mg VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
Reduccin y fijacin cerrada o cruenta segn amerite el caso.
Anestesia local o general segn el caso.
Alternativas de materiales de fijacin:
Vendaje temporal crneo-mandibular tipo Barton.
Frulas de acrlico.
Alambre de osteosntesis.
Arcos de Erich.
Placas y tornillos de titanio.
Tornillos IMF.
Fijacin intermaxilar 4-6 semanas.
Rehabilitacin: derivar al especialista en fisioterapia.
CRITERIOS DE ALTA

Paciente con signos y sntomas mencionados, debe
ser referido a nivel III.
Remisin de cuadro clnico.

Resuelta la fractura, el paciente debe retornar a su
centro de salud para rehabilitacin oral y control.
Control y seguimiento postoperatorio.

antes de dormir.
La dieta debe ser licuada o blanda, hiperproteca e hipercalrica durante el tratamiento.
Indicacin post quirrgica:

Manejo hospitalario.
1445
22
CIE-10
S02.6
NIVEL DE RESOLUCIN
III
FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR

DEFINICIN
Solucin de continuidad del tejido seo de la mandbula.
CLASIFICACIN
Segn su localizacin:
1. Sinfisiarias.
2. Parasinfisiarias.
3. Cuerpo.
4. ngulo.
5. Rama ascendente.
6. Subcondileas.
7. Condileas.
8. Apfisis coronoides.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Parestesia del labio inferior.
Edema facial, por ende aumento de volumen.
Disfuncin mandibular.
Hemorragia.
Equimosis facial.
Solucin de continuidad en tejidos blandos.
1446 Dolor provocado.
Inoclusin.
Asimetra facial.
Crepitacin en la zona.
Movilidad de segmentos fracturados.
Halitosis.
Glosoptosis.
Sialorrea.
Complicaciones:
Aumento de volumen persistente.
Dolor persistente.
Infeccin.
Dficit neurolgico.
Descompensacin hemodinmica.
Compromiso de otros rganos y tejidos.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Derivar inmediatamente al nivel III.
Nivel III
Gabinete:
Panormica dental.
Tomografa axial computarizada, axial y coronal con
ventana sea, reconstruccin 3D.
Radiografa de Caldwell.
Radiografa lateral oblicua de mandbula.
Radiografa de Towne.
Radiografa de Parma.
Radiografa de Schuller, ATM.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Grupo y factor sanguneo.
Coagulograma: tiempos de protrombina, coagulacin
y sangra.
Creatinina.
Glicemia.
Otros exmenes:
22. FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR
Hospitalizacin del paciente o ambulatoria.

Interconsulta con otras especialidades a requerimiento.
Tercer
esquema:
50 mg/kg/peso + cido clavulnico
VO fraccionada cada ocho horas por 7 a 10 das.
Ibuprofeno 400 mg VO 5 a 10 mg/kg/peso/dosis,
cada 6-8 horas.
Reduccin y fijacin cerrada o cruenta, segn amerite
el caso.
Anestesia local o general segn el caso.
Amoxicilina
Manejo hospitalario:
Primer esquema:
Bencilpenicilina G sdica IV 100.000 a 400.000
UI da.
Alternativas de materiales de fijacin:
Diclofenaco sdico IV 2-3 mg/Kg./da, fraccionado Vendaje temporal crneo-mandibular tipo Barton.
Frulas de acrlico.
cada ocho horas.
Metamizol 10-50 mg/Kg./da, IV fraccionado en 3
Alambre de osteosntesis.
Arcos de Erich.
dosis.
Segundo esquema:
Placas y tornillos de titanio.
Amoxicilina suspensin 500 mg de 20 a 40 mg/
Tornillos IMF.
Fijacin intermaxilar 4-6 semanas.
Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das.
Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/
Rehabilitacin: derivar al especialista en fisioterapia.
Kg./peso/da, cada ocho horas por siete das.
Manejo hospitalario.
CRITERIOS DE ALTA

Resolucin del caso.

llenado.
Resuelta la fractura, el paciente debe retornar a su
centro de salud para rehabilitacin oral y control.
Seguir manejo y control post operatorio.


antes de dormir.
La dieta debe ser licuada o blanda, hiperproteca e hipercalrica, durante el tratamiento.
1447
23
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K103
I II
ALVEOLITIS
DEFINICIN
Inflamacin y/o infeccin alveolar post exodoncia causada por la fibrinlisis del coagulo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Puede iniciar a las 24-72 horas despus de la extraccin de la pieza dentaria y se
la clasifica como alveolitis seca o hmeda.
Alveolo vaco o coagulo malformado, con secrecin purulenta.
Dolor intenso, continuo, espontneo, pulstil e irradiado.
Aumento de dolor a la exploracin.
Halitosis.
Malestar general.
Adenopata.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Nivel I y II segn disponibilidad.
Gabinete:
Complicaciones:
1448 Compromiso del estado general del paciente.
Celulitis crvico-facial.
Impotencia funcional (trismus).
Dolor intenso y persistente.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Medicacin:
Amoxicilina suspensin 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./
Control del dolor con anestesia local, lidocana al 2%
peso/da, cada ocho horas por siete das.
Amoxicilina comprimido 500 mg de 20 a 40 mg/Kg./
sin epinefrina.
Curetaje y limpieza prolija del alveolo.
peso/da, cada ocho horas por siete das.
Lavado con suero fisiolgico.
Ibuprofeno 400 mg VO 5 a 10 mg/kg/peso/dosis,
Estimulacin del sangrado del alveolo.
cada 6-8 horas.
Aplicacin de yodoformo (pasta iodoformada prefabri- Analgsicos: paracetamol VO 500 mg cada seis
cada, segn criterio del odontlogo).
horas por dos das.
Sutura.
Antibioterapia para pacientes alrgicos a las penicilinas:
Eritromicina comprimido de 500 mg cada seis horas
por siete das
De acuerdo a criterio del profesional.
Dar recomendaciones post operatorias.
23. ALVEOLITIS
RECOMENDACIONES
No realizar enjuagues enrgicos.


Recomendar sobre prcticas de higiene oral estricta.
antes de dormir.
sus preparaciones).
1449
24
CIE-10
K04.6 K04.7
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO

DEFINICIN
Proceso infeccioso de origen dental que se extiende al rea maxilofacial.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aumento de volumen intra y/o extra oral.

Dolor localizado y/o irradiado o referido, espontneo.
Compromiso del estado general y/o nutricional.
Presencia de exudado purulento (fstulas).
Mal estado de conservacin de piezas dentarias.
Halitosis.
Adenopatas.
Trismus.
Nivel II y III
Gabinete:
Panormica dental, lateral oblicua de mandbula,
periapicales.
Tomografa axial computarizada contrastada en caso
necesario.
Ecografa.
Complicaciones:
Difusin del aumento de volumen.
1450 Deterioro del estado general.
Persistencia de exudado purulento.
Compromiso de la va area.
Disfagia.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de
protrombina.
Protena C reactiva cuantitativa.
Valoracin cardiorrespiratoria preoperatorio.
PROCEDIMIENTO
Nivel II
Pacientes hospitalizados:
Antibioticoterapia:
Esquema 1 (inicial): penicilina G sdica IV 100.000400.000 UI/Kg./da fraccionada cada seis horas.
Esquema 2: a consideracin del especialista: cefotaxima IV 100-200 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8
horas + amoxicilina IV 80-90 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por siete das mnimo.
Esquema 3 y en caso de alergia a las penicilinas: clindamicina 30-40 mg/Kg./da fraccionada
cada ocho horas.
Esquema 4: (con resultado de cultivo y antibiograma germen causal).
Pacientes ambulatorios:
Antibioticoterapia:
Esquema 1 nios/nias: amoxicilina + cido clavulnico VO 50 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas.
Esquema 2 adultos: amoxicilina VO 500-1.000
mg/dosis cada ocho horas + gentamicina IM 240
mg cada 24 horas (tres ampollas juntas de 80 mg)
por cinco das + metronidazol VO 500 mg cada
ocho horas por cinco das.
Esquema 3: clindamicina VO nios/nias 10-30
mg/Kg./da cada 6-8 horas; adultos 150-450 mg/
dosis cada 6-8 horas.
Analgsicos: paracetamol nios/nias VO 10-15 mg/
Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg/dosis
cada 6-8 horas.
24. INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO
Luego, tratamiento quirrgico:

Anestesia troncular o general.
Drenaje.
Si requiere, desfocalizacin dentaria y curetaje
alveolar.
Rehabilitacin.
Analgsico antiinflamatorio: metamizol 10 mg/Kg.
peso cada ocho horas o PRN.
CRITERIOS DE ALTA

De acuerdo a la gravedad del caso clnico y signos
de alarma referir al establecimiento de nivel III.

llenado.
Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso, acudir al centro de origen para controles peridicos clnicos.
Citas peridicas con el odontlogo para tratamiento

bucodental.
Dieta blanda hiperproteca e hipercalrica.

Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD 1451
antes de dormir.
La dieta debe ser licuada o blanda, hiperproteca e hipercalrica, durante el tratamiento.
Dieta blanca evitando condimentos, ajes, cebollas, ajo, etc.
25
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K04.6
II III
INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO ANGINA DE LUDWIG

DEFINICIN
Proceso infeccioso de origen dental que compromete varias reas maxilo-crvico-faciales que pueden comprometer la vida del paciente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Regiones comprometidas: maseterina, submandibular, sublingual, submentoniano, espacios parafarngeos, espacios supra hioideos, bilateral.
Dolor localizado y/o irradiado o referido, espontneo.
Compromiso del estado general y/o nutricional.
Presencia de exudado purulento (fstulas).
Mal estado de conservacin de piezas dentarias.
Halitosis.
Adenopatas.
1452
Puede comprometer mediastino.
Trismus.
Complicaciones:
Difusin del aumento de volumen.
Deterioro del estado general.
Persistencia de exudado purulento.
Compromiso de la va area.
Disfagia.
Fascitis necrosante.
Sepsis generalizada.
Nivel II y III
Gabinete:
Panormica dental, lateral oblicua de mandbula,
periapicales.
Radiografa de trax PA, cervical lateral.
Tomografa axial computarizada contrastada en caso
necesario.
Ecografa.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de
protrombina.
Otros exmenes:
Valoracin cardiorrespiratoria preoperatorio.
PROCEDIMIENTO
Pacientes hospitalizados:
Antibioticoterapia:
Esquema 1 (inicial):
Penicilina G sdica IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionadas cada seis horas.
Gentamicina 80 mg inyectable 3-7,5 mg/Kg./da cada ocho horas.
Metronidazol 500 mg 15 a 30 mg/Kg./peso/da cada seis horas de 5 a 10 das (nios y adultos).
25. INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO ANGINA DE LUDWIG
Esquema 2 en caso de alergia a penicilina:

Clindamicina VO 30-40 mg/kg/da fraccionada cada ocho horas.
Esquema 3: (con resultado de cultivo y antibiograma germen causal).
Anestesia general.
Drenajes.
Si requiere desfocalizacin dentaria y curetaje alveolar.
Traqueotoma en caso de ser necesario.
Interconsulta con terapia intensiva.
Interconsulta con infectologa.
Interconsulta con otras especialidades necesarias.
Rehabilitacin.
Analgsico antiinflamatorio: metamizol 10 mg/Kg. cada ocho horas o PRN.
CRITERIOS DE ALTA

Manejo por nivel III, ciruga maxilofacial.

Citas peridicas al odontlogo para tratamiento bucodental.

antes de dormir.
sus preparaciones).
Evitar condimentos, ajes, cebolla, ajo.
1453

llenado.
Concluido el tratamiento y resuelto el cuadro infeccioso, acudir al centro de origen para controles peridicos clnicos.
26
CIE-10
K10.21
NIVEL DE RESOLUCIN
III
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR

DEFINICIN
Proceso infeccioso con presencia de exudado purulento que compromete cortical, mdula y periostio de los huesos
maxilares.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Alzas trmicas.
Dolor intenso de carcter pulstil.
Exudado purulento, espontneo, en zona afectada.
Elevacin y movilidad de piezas dentarias afectadas.
Fstula nica o mltiples intra y/o extra oral.
Parestesia.
Halitosis marcada.
Trismus.
Adenopatas.
1454
Complicaciones:
Compromiso sistmico.
Cronificacin del cuadro clnico.
Incremento del aumento de volumen y asimetra
facial.
Gabinete:
Panormica dental.
Centellografa sea.
Ecografa.
Tomografa.
Radiografas PA de cara.
Lateral.
Lateral oblicua.
Waters.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo
de protrombina.
Otros exmenes:
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Luego de realizar la valoracin del paciente, derivar de inmediato al nivel III.
Nivel III
Hospitalizacin del paciente.
Antibioticoterapia:
Esquema 1:
Penicilina G sdica IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada cada 4-6 horas.
Esquema 2:
Cloxacilina IV 100-200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
26. OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Esquema 3:
Clindamicina 600 mg IV 8 a 16 mg/Kg./peso/da (nios/nias) y 30 a 40 mg/kg/da fraccionada cada 6-8 horas
(adultos).
Esquema 1 y 2 por 7 a 10 das intrahospitalarios posterior al alta hospitalaria, continuar antibioticoterapia por
VO con esquemas A o B, por 6 a 8 semanas:
Esquema A: amoxicilina VO 50 mg/Kg./da + cido clavulnico fraccionado cada ocho horas.
Esquema B: clindamicina VO 10-30 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas.
Analgsicos: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
Anestesia general.
Limpieza quirrgica, secuestrectoma y desfocalizacin si el caso lo requiere.
CRITERIOS DE ALTA

Resolucin del cuadro infeccioso.

Resuelta la infeccin el paciente debe retornar a su centro de salud para rehabilitacin oral y control de 3 a 6
meses.
OBSERVACIONES

Seguir con el manejo y control post operatorio.
Interconsulta con nutricin.

antes de dormir.
sus preparaciones).
1455
RECOMENDACIONES
27
CIE-10
K10.21
NIVEL DE RESOLUCIN
III
OSTEOMIELITIS CRNICA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR

DEFINICIN
Proceso infeccioso con exudado purulento que compromete cortical, mdula y periostio de los huesos maxilares,
de larga evolucin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aumento de volumen intra y/o extra orales.
Presencia o no de dolor.
Fstula intra o extra oral.
Asimetra facial.
Secuelas de cicatriz de fstulas antiguas.
Parestesia y/o disestesia.
Exudado purulento.
Secuestros seos.
Involucro.
1456 Movilidad y/o exfoliacin de piezas dentarias comprometidas.
Fractura patolgica.
Complicaciones:
Incremento del aumento de volumen y asimetra
facial.
Septicemia.
Gabinete:
Radiografas de Waters.
Lateral oblicua de mandbula.
Centellografa sea.
Tomografa.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y tiempo
de protrombina.
Otros exmenes:
Nivel I
Despus de realizar la valoracin del paciente derivar al nivel III.
Nivel III
Hospitalizacin del paciente.
Antibioticoterapia:
Esquema 1:
Penicilina G sdica IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada cada 4-6 horas.
Esquema 2:
Cloxacilina IV 100-200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
27. OSTEOMIELITIS CRNICA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Esquema 3:
Clindamicina 600 mg IV 8 a 16 mg/Kg./peso/da (nios/nias) y 30 a 40 mg/Kg./da fraccionada cada 6-8
horas (adultos).
Esquema 1 y 2 por 7 a 10 das intrahospitalarios posterior al alta hospitalaria, continuar antibioticoterapia por
VO con esquemas A o B, por 6 a 8 semanas:
Esquema A: amoxicilina VO 50 mg/Kg./da + cido clavulnico fraccionado cada ocho horas.
Esquema B: clindamicina VO 10-30 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas.
Analgsicos: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
Anestesia general.
Limpieza quirrgica, desfocalizacin, curetaje, fistulectoma, secuestrectoma, germectoma (nios/nias).
CRITERIOS DE ALTA

Resolucin del cuadro infeccioso.
Valoracin y crecimiento del hueso.
Resuelta la infeccin el paciente debe retornar a su centro de salud para rehabilitacin oral y control de 3 a 6
meses segn evolucin.
RECOMENDACIONES
Interconsulta con nutricin.

antes de dormir.
sus preparaciones).
1457

OBSERVACIONES
28
CIE-10
K07.60
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
SNDROME DE DOLOR DISFUNCIONAL DE LA ARTICULACIN

TEMPORO MANDIBULAR (DOLOR MIOFACIAL)
DEFINICIN
Toda alteracin anatmica que involucre la correcta funcin mioarticular.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor matutino cuando hay bruxismo.
Dolor exacerbado a la tensin y estrs.
El dolor puede ocasionar migraas, otalgia.
Antecedentes traumticos.
Antecedentes reumatolgicos, patologa sistmicas.
Dolor con o sin limitacin de la apertura bucal, irradiado a la masa muscular crvico postero-superior.
Dolor espontneo y a la palpacin en msculos masticadores, crneo cervicales.
Ruidos en la articulacin.
1458 Dolor en movimientos laterales de la mandbula a la apertura bucal.
Desarmona y/o alteraciones de la oclusin.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Gabinete:
Radiografa seriada de
Schuller.
Radiografa panormica
dental.
Resonancia magntica.
Complicaciones:
Dolor que no remite o se incrementa.
Limitacin progresiva de la apertura bucal.
Luxacin reciente o alteracin progresiva reciente de la oclusin.
TRATAMIENTO
Nivel I
Nivel III
El profesional deber
transferir a la especiali- Analgsicos antiinflamatorios.
dad de ciruga maxilofa- Analgsico: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas.
cial en nivel III en casos Antiinflamatorio: diclofenaco comprimido 50 mg de 25 a 50 mg de 2 a 4 veces da.
Tranquilizante: diazepam comprimidos de 5 10 mg, 0,2 a 0,3 mg/Kg./peso/da
de signos y sntomas
descritos.
(nios/nias) y 5 a 40 mg/da fraccionada cada 6 a 8 horas (adultos).
Segn la lesin y estado Rehabilitacin oclusal.
Placas miorrelajantes intraorales.
emocional del paciente
recetar miorrelajantes y Psicoterapia en caso necesario.
Fisioterapia.
ansiolticos
Desgaste selectivo en puntos de contacto prematuros de acuerdo al caso.
Tratamiento de ortodoncia.
Indicacin de dieta blanda.
Evitar movimientos bucales forzados.
Interconsulta con otorrinolaringologa.
Interconsulta con otras especialidades, si el caso lo requiere.
28. SNDROME DE DOLOR DISFUNCIONAL DE LA ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (DOLOR MIOFACIAL)
Cuando no se resuelva con tratamientos convencionales se puede requerir la realizacin de reposicin posterior
del menisco articular y/o artrocentesis.
COMPLICACIONES
Hemorragia.
Infecciones.
Parlisis facial.
Recidiva.

Transferencia a la especialidad de ciruga maxilofacial en casos de signos de alarma o necesidad de
interconsulta con otras especialidades de nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de la sintomatologa.
Todo paciente requiere control programado en forma
peridica para observacin de la evolucin y si es
necesario modificacin del esquema teraputico.
Cuando se requiere tratamiento quirrgico.

llenado.
centro de origen con la recomendacin que debe
limitar los movimientos mandibulares.

antes de dormir.
sus preparaciones).
La dieta tendr que ser blanda o lquida.
1459
29
CIE-10
K07.62
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LUXACIN DE LA ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR

DEFINICIN
Desplazamiento del cndilo mandibular fuera de los lmites anatmicos de la cavidad glenoidea.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Antecedentes de apertura bucal exagerada y/o imposibilidad de cerrar la boca.
Gabinete:
Si es unilateral, desviacin de la mandbula al lado afectado.
Radiografa de Schuller.
Dolor.
Radiografa Parma.
Sialorrea.
Radiografa panormica
Aumento de volumen de regin preauricular por lateralizacin del cndilo mandibular.
Depresin en regin preauricular del lado contra lateral.
Pacientes con hiperlaxitud.
1460 TRATAMIENTO ODONTOLGICO
Nivel I
Referir de inmediato a la especialidad de ciruga maxilofacial nivel III.
Nivel III
Reduccin (maniobra de Nelaton), bajo anestesia local.
Casos crnicos bajo anestesia general.
Vendaje crneo mandibular en ambos casos anteriores.
Dieta blanda y/o lquida.
Autocontrol para evitar aperturas bucales exageradas de cualquier tipo.
Analgsicos antiinflamatorios segn requiera el caso.
En caso de recidiva frecuente, tratamiento quirrgico bajo anestesia general.
Signo-sintomatologa aguda con dificultad de resolu-
CRITERIOS DE ALTA
cin y casos crnicos.

Resuelta la patologa el paciente deber volver a su centro de origen.
dental.
29. LUXACIN DE LA ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR
RECOMENDACIONES
Evitar apertura bucal forzada en tratamientos odontolgicos, evitando apertura bucal prolongada en
rehabilitacin oral.
OBSERVACIONES
Es una entidad caracterizada por ser recidivante.

antes de dormir.
sus preparaciones).
1461
30
CIE-10
K07.64
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR

DEFINICIN
Imposibilidad de movimientos de la articulacin temporo mandibular.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Imposibilidad o limitacin extrema de apertura bucal.

Asimetra facial (laterognatismo).
Micrognatia.
Perfil convexo.
Mala oclusin dentaria.
Policaries.
Halitosis.
Gabinete:
Radiografa de Schuller.
Radiografa Caldwell.
Tomografa axial computarizada con reconstruccin 3D.
Complicaciones:
Procesos infecciosos.
Hematomas.
1462
Laboratorio:
Glicemia.
Creatinina.
Tiempos de coagulacin, sangra y protrombina.
Examen de orina.
Otros exmenes:
Valoracin cardiorrespiratoria.
Valoracin por anestesiologa.
Nivel I
Transferir de inmediato a la especialidad de ciruga maxilofacial.
Nivel III
Hospitalizacin para tratamiento integral odontolgico.
Antibioticoterapia, si el caso requiere.
Artroplastia uni o bilateral.
Interposicin de material aloplsticos, prtesis completa de ATM, interposicin de tejidos vecinos (colgajo temporal).
Osteotoma amplia.
Drenaje aspirativo.
Mantener apertura bucal forzada post operatoria

inmediata.
Fisioterapia de movimientos forzados de la mandbula.
Rehabilitacin oral.
Cirugas complementarias.
COMPLICACIONES
Recidivas.
Procesos infecciosos.
Hematomas o hemorragias.
Parlisis facial.
Cicatrices hipertrficas.
Lesin del conducto
auditivo externo.
Sndrome de Frey.
30. ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR

Transferencia a la especialidad de ciruga maxilofacial e interconsulta con otras especialidades, si el caso lo
requiere.
CRITERIOS DE ALTA
Mantener fisioterapia constante segn controles
eventuales.

llenado.
centro de origen.

Uso de cepillo dental, adecuada tcnica de cepillado y uso del hilo.
Frecuencia de cepillado, tres veces al da, despus de las comidas, especialmente en las noches antes de
dormir.
Tiempo de cepillado, tres minutos.
Dieta lquida, hiperproteca e hipercalrica.
1463
31
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
D16.4 D16.5
II III
ODONTOMAS
DEFINICIN
Tumor odontognico benigno mixto, considerados como hamartoma.
CLASIFICACIN
Compuestos: constituidos por mltiples dentculos.
Complejos: masa amorfa de tejido dentario.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
Hallazgo radiolgico.
Alteracin en la erupcin dentaria de piezas adyacentes, asociadas a piezas dentarias no erupcionadas.
Consistencia slida.
Complicaciones:
Dolor de la regin.
1464
Hemorragia.
Infeccin.
Parestesia.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
Laboratorio:
Qumica sangunea (glicemia y creatinina).
Coagulograma (tiempos de coagulacin, sangra y
protrombina).
Otros exmenes:
ampliar con valoracin cardiopulmonar.
Estudio histopatolgico de pieza operatoria.
Nivel I
Luego de la interpretacin radiolgica referir al nivel III.
Nivel III
Exresis de la lesin bajo anestesia local y/o general.
Envo de la pieza quirrgica para estudio histopatolgico.
Manejo por especialidad de ciruga maxilofacial.
Manejo con anestesia general y en paciente con problemas sistmicos que requieren mayor control pre,
trans y post operatorio.
31. ODONTOMAS
CRITERIOS DE ALTA
Control peridico y observacin hasta total cicatrizacin.

llenado.
Resuelta la patologa y efectivizado el estudio histopatolgico, el paciente deber volver a su centro de
origen.

dormir.
Lavados con agua de manzanilla fra.
sus preparaciones).
La dieta debe ser blanda.
1465
32
CIE-10
D16.4 D16.5
NIVEL DE RESOLUCIN
III
TUMOR BENIGNO
DEFINICIN
Neoformaciones en la pieza dentaria sin sospecha de signos de malignizacin.
CLASIFICACIN
Cementoblastoma: tumor odontognico benigno mixto. Ameloblastoma: tumor odontognico benigno de origen epitelial.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Cementoblastoma:
Asintomtico.
Se desarrolla en las races de las piezas dentarias.
Frecuente a nivel de premolares y molares.
Puede presentar rizlisis.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
En caso de ameloblastoma:
Tomografa axial computarizada con reconstruccin
en 3D.
Ameloblastoma:
Con o sin sintomatologa.
1466 Asimetra facial.
Laboratorio:
Crecimiento rpido e infiltrativo (localmente agresivo). Biometra hemtica completa.
Rizlisis de piezas dentarias.
Frecuente en mandbula.
Asociado a pieza dentaria retenida ocasionalmente.
protrombina).
Radiogrficamente radiolcida uni o multilocular,
Otros exmenes:
bordes redondeados.
Complicaciones:
Dolor de la regin.
Estudio histopatolgico de la neoformacin.
Hemorragia.
Infeccin.
Parestesia.
Recidivas, en caso de ameloblastoma.
Nivel I
Cementoblastoma o ameloblastoma:
Realizado el diagnstico radiolgico referencia al nivel III.
Nivel III
Cementoblastoma:
Controles radiogrficos eventuales.
En caso de ser necesario exresis de la lesin y la pieza dentaria comprometida bajo anestesia local y/o general.
31. TUMOR BENIGNO
Nivel III
Ameloblastoma:
Biopsia pre quirrgica.
Radical: exresis de la lesin con margen de seguridad bajo anestesia general.
Reconstruccin.
Injerto.
La pieza quirrgica debe ser incluida en formol al 10% y envo a estudio histopatolgico.

CRITERIOS DE ALTA
Seguimiento clnico hasta la total cicatrizacin.
Para manejo con anestesia general y en paciente con

problemas sistmicos que requieren mayor control
pre, trans y post operatorio.

llenado.
origen.

1467
Recomendar sobre prcticas de higiene oral estricta:

Frecuencia de cepillado, tres veces al da, despus de las comidas, especialmente en las noches antes de dormir.
sus preparaciones).
33
CIE-10
D16.4 D16.5 K10.00 K10.01
NIVEL DE RESOLUCIN
III
OSTEOMA
DEFINICIN
Lesiones benignas del tejido seo de los maxilares.
CLASIFICACIN
Osteoma: tumor benigno de tejido seo de los huesos Torus: exostosis no neoplsica de los huesos maxilamaxilares.
res.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Osteoma:
Asintomtico.
Lesin exoftica.
Localizacin distinta de las ocupadas por el torus o
exostosis.
De consistencia slida.
Si es poliosttico, realizar diagnstico diferencial con
otros sndromes.
1468
Crecimiento lento.
Cuando son de gran tamao, causan:
Dificultad en la instalacin de aparatos protsicos.
Complicaciones:
Dolor en la regin.
Hemorragias.
Infecciones.
Recidiva ocasionalmente.
Parestesia.
Torus:
Asintomticos.
Consistencia dura.
Redondeada o lobulada.
Con o sin lcera de la mucosa que recubre la lesin.
Localizado en la lnea media del paladar duro, tabla
lingual de la mandbula a nivel de piezas dentarias
postero-inferiores.
Pueden causar:
Dificultad fontica.
Dificultad en la alimentacin.
Dificultad en la instalacin de aparatos protsicos.
Complicaciones:
Dolor.
Comunicacin oronasal, buco sinusal.
Parestesia (torus mandibular).
Hemorragias.
Infecciosos.
Gabinete:
Radiografa oclusal (en torus).
Radiografa de crneo (antero posterior y lateral).
Tomografa axial computarizada, si el caso lo amerita
con reconstruccin en 3D.
Laboratorio:
protrombina).
Fosfatasa alcalina.
Otros exmenes:
Estudio histopatolgico de la pieza operatoria.
33. OSTEOMA
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Osteomas y torus:
El odontlogo debe referir directamente al nivel III.
Nivel III
Reseccin quirrgica de la lesin mediante anestesia
local o general, dependiendo del caso.

CRITERIOS DE ALTA

En caso de manejo con anestesia general y en

paciente con problemas sistmicos que requieren
mayor control pre, trans y post operatorio.
Pieza quirrgica preservar en formol al 10% y enviar
a estudio histopatolgico.
llenado.
origen.

Uso de cepillo dental, adecuada tcnica de cepillado, uso del hilo y cepillado de la lengua.
dormir.
Alimentacin blanda, saludable, rica en micronutrientes.

1469
34
CIE-10
D10.30
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
PAPILOMAS
DEFINICIN
Tumor benigno epitelial de la mucosa bucal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
Lesin exoftica, de superficie irregular.
Ssiles o pediculados.
De nmero y dimensin variable.
Consistencia blanda.
Del mismo color de la mucosa oral.
Laboratorio:
Glicemia.
Creatinina.
Complicaciones:
Dolor.
Hemorragia.
Infeccin.
1470 Recidiva.
Laboratorio:
Otros exmenes:
Si se realizara con anestesia general se deber complementar con valoracin cardiorrespiratoria.
Histopatolgico obligatorio de la reseccin realizada.
Nivel I
Realizado el diagnstico, slo derivar al nivel III.
Nivel III
Anestesia local infiltrativa.
Exresis quirrgica (electrobistur a eleccin).

Cuando se presente dificultad en su manejo, transferencia a la especialidad de ciruga maxilofacial e interconsulta con otras especialidades, si el caso lo requiere.
CRITERIOS DE ALTA
Rehabilitacin oral, control y correccin de hbitos
traumticos en mucosa oral.
En caso de requerir anestesia general por patologa

sistmica u otras manifestaciones clnicas serias.

llenado.
origen.
34. PAPILOMAS

dormir.
sus preparaciones).
1471
35
CIE-10
K06.81
NIVEL DE RESOLUCIN
III
GRANULOMA PERIFRICO DE CLULAS GIGANTES

DEFINICIN
Lesin exoftica en mucosas, constituida al examen histopatolgico por clulas gigantes multinucleares.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lesin exoftica.
Ssil o pediculado.
Coloracin violcea, prpura de
la enca.
Tamao y forma variable.
Localizado en la mucosa alveolar.
Sangrante.
Consistencia blanda.
Asintomtico.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
1472
Complicaciones:
Dolor en la regin.
Hemorragias.
Infecciones.
Recidiva.
Laboratorio:
Qumica sangunea (glicemia y
creatinina).
Coagulograma (tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Otros exmenes:
En intervenciones bajo anestesia
general se deber ampliar con
valoracin cardiopulmonar.
Estudio de histopatologa de pieza
operatoria.
Nivel I
Slo referir al nivel III.
Nivel III
Tratamiento quirrgico.
Anestesia local.
Exresis de la lesin.
Preservar la pieza patolgica en formol al 10%.
Uso de formulario de referencia debidamente llenado. En caso de ser necesario el manejo bajo anestesia ge Manejo por especialidad de ciruga maxilofacial en
neral:
Cuando el paciente tiene problemas sistmicos que
nivel III.
requieren mayor control pre, trans y post operatorio.
Cuando no puede ser resuelto de forma ambulatoria.
35. GRANULOMA PERIFRICO DE CLULAS GIGANTES
CRITERIOS DE ALTA

llenado.
origen.

dormir.
sus preparaciones).
1473
36
CIE-10
K101
NIVEL DE RESOLUCIN
III
GRANULOMA CENTRAL DE CLULAS GIGANTES

DEFINICIN
Lesin destructiva intra-sea, constituida al examen histopatolgico por clulas gigantes multinucleadas de los
huesos maxilares.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Presencia de lesiones con mayor
frecuencia en la regin anterior de
la mandbula y el maxilar.
Infiltracin sea.
Desplazamiento de piezas dentarias.
Sangrante.
Radiogrficamente en forma de
pompas de jabn.
1474
Complicaciones:
Dolor en la regin.
Hemorragias.
Infecciones.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
Tomografa axial computarizada,
si el caso amerita.
Otros exmenes:
general se deber ampliar con
Estudio histopatolgico de la
pieza quirrgica.
Laboratorio:
creatinina).
Recidiva.
Nivel I
Realizado el diagnstico clnico y/o radiolgico el
odontlogo referir al paciente al nivel III.
Nivel III
Anestesia local.
Exresis de la lesin y curetaje.
Preservar la pieza patolgica en formol al 10%.

Anestesia general.
En casos donde el paciente tenga problemas sistmicos que requieren mayor control pre, trans y post
operatorio.
En caso de no poder ser resuelto de forma ambulatoria.
Criterio de hospitalizacin:
En caso de ser necesario el manejo bajo anestesia
general.
Control peridico y observacin hasta total cicatrizacin
36. GRANULOMA CENTRAL DE CLULAS GIGANTES
Nivel III
Biopsia pre quirrgica: anestesia local + exresis de la lesin y curetaje + preservacin la pieza patolgica en
formol al 10%.
Hospitalizacin si el caso requiere anestesia general o el paciente tenga problemas sistmicos que requieren
mayor control pre, trans y post operatorio, o el caso no puede ser resuelto de forma ambulatoria.
CRITERIOS DE ALTA

Control post operatorio peridico.

Resuelta la patologa y efectivizado el estudio histopatolgico, el paciente deber volver a su centro de origen.

dormir.
sus preparaciones).
1475
37
CIE-10
K10.83
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DISPLASIA FIBROSA (DISPLASIA OSTEOFIBROSA)

DEFINICIN
Reemplazo del tejido seo normal por tejido fibroso de los huesos maxilares.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
Gabinete:
Consistencia slida.
Crecimiento lento.
Asimetra facial.
Radiografa oclusal.
Expansin de tabla vestibular,
palatina y/o lingual.
Frecuente en la regin mandibular Radiografa de Caldwell.
Radiografa de crneo (antero
distal a los caninos.
Desplazamiento de piezas dentaposterior y lateral).
Tomografa axial computarizada,
rias adyacentes.
1476 Radiogrficamente sin lmites
si el caso lo amerita, con reconsdefinidos, imagen de vidrio esmetruccin en 3D.
rilado.
Laboratorio:
creatinina).
Otros exmenes:
general se deber ampliar con:
Estudio histopatolgico de la
pieza operatoria.
Complicaciones:
Dolor en la regin.
Hemorragias.
Infecciones.
Nuevo crecimiento.
Parestesia.
Nivel I
Slo referir al paciente a nivel III.
Nivel III
Remodelado seo de la zona comprometida mediante anestesia general, dependiendo del caso (concluido en
crecimiento y desarrollo seo).
37. DISPLASIA FIBROSA (DISPLASIA OSTEOFIBROSA)
CRITERIOS DE ALTA

Control en las etapas de crecimiento y desarrollo.


dormir.
sus preparaciones).
1477
38
CIE-10
K13.40
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
GRANULOMA PIGENO
DEFINICIN
Lesin reactiva de crecimiento rpido en las encas, producido en las clulas endoteliales, generalmente en respuesta de una irritacin crnica, en relacin a piezas dentarias en mal estado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Con o sin sintomatologa dolorosa.

Lesin exoftica ssil o pediculado.
Coloracin rojiza o violcea.
Ulceracin secundaria a trauma.
Sangrante.
Asociado a piezas dentarias en mal estado de conservacin o con higiene deficiente.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
Complicaciones:
Dolor de la regin.
1478 Hemorragia.
Infeccin.
Tasa de recurrencia elevada.
Laboratorio:
Qumica sangunea (glucemia y creatinina).
protrombina).
Otros exmenes:
Nivel I
Realizado el diagnstico, el odontlogo debe referir al paciente al nivel III.
Nivel III
Reseccin de la lesin bajo anestesia local.
Tratamiento de la pieza causante.
Control y seguimiento post operatorio.
CRITERIOS DE ALTA

38. GRANULOMA PIGENO

dormir.
sus preparaciones).
1479
39
CIE-10
D16.4 D16.5
NIVEL DE RESOLUCIN
III
MIXOMA ODONTOGNICO
DEFINICIN
Tumor benigno de origen mesenquimal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Con o sin sintomatologa.

Laboratorio:
Asimetra facial.
Crecimiento rpido e infiltrativo (localmente agresivo). Radiografa panormica.
Rizlisis de piezas dentarias.
Radiografa oclusal.
Frecuente en mandbula.
Tomografa axial computarizada con reconstruccin
Radiogrficamente radiolcido uni o multilocular,
en 3D.
bordes redondeados.
Laboratorio:
Complicaciones:
Dolor de la regin.
Hemorragia.
1480 Infeccin.
protrombina).
Parestesia.
Otros exmenes:
Recidiva.
ampliar con:
Valoracin cardiopulmonar.
La pieza quirrgica incluirla en formol al 10%.
PROCEDIMIENTO
Nivel III
Radical: exresis de la lesin con margen de seguridad bajo anestesia general.
Reconstruccin.
Injerto.


llenado.
39. MIXOMA ODONTOGNICO
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la patologa
RECOMENDACIONES
Control peridico clnico y radiolgico de la evolucin,

por cinco aos.

dormir.
sus preparaciones).
1481
40
CIE-10
K13.20 K13.21 K13.22
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LESIONES CANCERIFICABLES
DEFINICIN
Lesiones hiperqueratsicas o atrficas que en un grado avanzado de displasia celular pueden malignizarse, como
con la leucoplasia y la eritroplasia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Pautas
Histopatolgicos:
Leucoplasia: mancha blanca circunscripta, plana o ele- Citologa exfoliativa.
vada, que al raspado no se desprende y que histolgica- Biopsia.
mente no corresponde a una entidad conocida.
Laboratorio:
Eritroplasia: mancha roja, plana o aterciopelada, resul Glicemia.
tado de una atrofia epitelial.
Creatinina.
Complicaciones:
1482 Lesin sospechosa de malignidad.
Otros exmenes:
En intervenciones bajo anestesia general se requerir
valoracin cardiorrespiratoria.
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Realizado el examen clnico, el odontlogo referir al
paciente directamente al nivel III.
Nivel III
Examen y control evolutivo de la lesin.
En caso necesario extirpacin quirrgica.

Transferencia a la especialidad de ciruga maxilofacial e interconsulta con otras especialidades si el
caso lo requiere (oncologa).
CRITERIOS DE ALTA
Control y seguimiento de la lesin y cicatrizacin.
Pacientes con patologas sistmicas para mejor control, realizndole la intervencin con anestesia local y
si es necesario se proceder a realizar bajo anestesia
general.

llenado.
origen.
40. LESIONES CANCERIFICABLES

Evitar factores de riesgo (cigarrillo, alcohol, irritaciones crnicas, infecciones virales).
dormir.
sus preparaciones).
1483
41
CIE-10
C00 C01 C02 C03 C04 C05
NIVEL DE RESOLUCIN
III
TUMORES MALIGNOS CNCER DE LA CAVIDAD BUCAL

DEFINICIN
Lesin maligna que se genera en el epitelio bucal, debido a la transformacin atpica de las clulas epiteliales,
inicialmente localizado dentro de la estructura epitelial (cncer in situ), posteriormente invasin del tejido conjuntivo
(cncer invasor) y metstasis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Pautas:
Histopatolgico:
Citologa exfoliativa.
1. Presencia inicial visible en forma de mcula o
Biopsia.
pequea mancha localizada.
2. Ulceracin indurada de crecimiento continuo y
Gabinete:
persistente.
3. En la etapa inicial la ulceracin debe ser
Tomografa axial computarizada, reconstruccin 3D.
diferenciada de otras lesiones ulcerosas de
evolucin limitada que se resuelven en menos de 15 Laboratorio:
das.
1484
Glicemia.
4. Detectar posibles adenopatas cervicales.
Creatinina.
Complicaciones:
Metstasis.
Otros exmenes:
En intervenciones bajo anestesia general: valoracin
cardiorrespiratoria.
PROCEDIMIENTO
Nivel I y II
Diagnstico.
Nivel III
Manejo y tratamiento:
Diagnstico precoz mediante citologa exfoliativa o biopsia.
En caso confirmado, derivar a un servicio de ciruga maxilofacial y servicio de oncologa.
Tratamiento:
Quirrgico, con mrgenes de seguridad, vaciamiento ganglionar.
Radioterapia.
Quimioterapia.
41. TUMORES MALIGNOS CNCER DE LA CAVIDAD BUCAL
CRITERIOS DE ALTA

Transferencia a la especialidad de ciruga buco maxilofacial y servicio de oncologa.
Resuelta la patologa.
Control y seguimiento de la lesin.

Evitar factores de riesgo (cigarrillo, alcohol, irritaciones crnicos, infecciones virales).
Uso de cepillo dental, adecuada tcnica de cepillado.
dormir.
sus preparaciones).
1485
42
CIE-10
K100
NIVEL DE RESOLUCIN
III
MALFORMACIONES DENTOMAXILARES
TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LOS MAXILARES
DEFINICIN
Alteraciones del crecimiento y desarrollo que involucran los huesos maxilares con cambios de la funcin masticatoria, esttica y psicolgica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asimetra facial.
Alteraciones en la oclusin.
Prognatismo o retrognatismo
mandibular.
Prognatia o retrognatia maxilar.
Mordida abierta.
Laterognatismo.
1486 Sndrome de cara larga.
Complicaciones:
Infecciones.
Hemorragia.
Edema.
Gabinete:
Radiografa oclusal.
Telerradiografa de crneo.
Radiografa AP de crneo.
Tomografa axial computarizada
con reconstruccin en 3D.
Cefalometra.
Modelos de estudio.
Estudio fotogrfico.
Mascarillas.
Laboratorio:
creatinina).
Otros exmenes:
general se deber ampliar con:
Valoracin cardiopulmonar.
Interconsulta con otras especialidades si el caso lo amerita
(ortodoncia).
PROCEDIMIENTO
Nivel I
Deteccin y referencia oportuna.
Nivel III
Tratamiento ortodncico pre y post quirrgico.
Osteotomas correctoras de las bases seas (mentoplastia, Lefort I, sagital de rama, segmentarias, extra-orales)
de acuerdo al diagnstico.
Osteosntesis.
Interconsulta y control en terapia intensiva.
Interconsulta con otras especialidades, segn requiera el caso.
Paciente hospitalizado.
Tratamiento quirrgico, bajo anestesia general.
42. MALFORMACIONES DENTOMAXILARES TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LOS MAXILARES
CRITERIOS DE ALTA

Hallados los signos clnicos, transferencia a ciruga
buco maxilofacial.
Resuelto y rehabilitado el paciente.

Control, seguimiento y estabilidad funcional.

Uso de cepillo dental, adecuada tcnica de cepillado.
dormir.
Enjuagues bucales como con la clorhexidina al 0,12% o compuestos fenlico.
sus preparaciones).
1487
III. FICHAS TCNICAS DE PROCEDIMIENTOS

FICHA TCNICA N 1
PROFILAXIS
DEFINICIN
Eliminacin de placa bacteriana y pigmentos.
Placa bacteriana: material blando, organizado, traslucido y muy adherente, que se acumula en la superficie del
diente, formada casi completamente por acumulo de bacterias oportunistas y sus productos derivados.
PROCEDIMIENTO
El tratamiento se realiza en una sola sesin.
Material a utilizar:
Pasta abrasiva (piedra pmez, pasta profilctica), dappen, cepillos o copas de caucho con pieza de mano de
baja velocidad e hilo dental.
Pasos a seguir en una tcnica correcta:

Explicacin al paciente del objetivo del procedimiento.
Adoptar una postura ergonmica correcta de acuerdo al rea de trabajo.
Aplicacin de sustancias y/o pastillas reveladoras de placa bacteriana.
1488 El abrasivo (piedra pmez o pasta profilctica) se deposita en el dappen y luego debe colocarse en la copa de
caucho o cepillo o puede colocarse directamente sobre los dientes. En cualquier caso debe colocarse en cantidad generosa pues en caso contrario no lustra la superficie dentaria y puede generar calor, afectando la pulpa.
Se coloca la copa de caucho para realizar el procedimiento en las superficies vestibulares y linguales y el cepillo
para las superficies oclusales.
La copa y el cepillo deben deslizarse por toda la superficie dentaria con presin moderada, intermitente, con
movimientos circulares y velocidad media.
Las superficies interproximales se limpian con hilo dental.
Realizar una revisin exhaustiva de todas las superficies dentarias para verificar la eliminacin de placa bacteriana.
Puede aplicarse flor al finalizar.
Pulir las piezas dentarias con piedra pmez y pasta profilctica.
Refuerzo con una correcta tcnica del cepillado dental.
Tcnica del cepillado dental:
Mostrar al paciente la tcnica de cepillado de la siguiente forma:
Tomar el cepillo con firmeza colocando el dedo pulgar en el dorso del mango.
Colocar las cerdas del cepillo en un ngulo de 45 grados (parte en la enca y parte en el diente) y bajar como si
estuviera barriendo.
Iniciar en el cuadrante superior derecho, haciendo el barrido hacia abajo y continuar hacia el lado superior izquierdo, incluyendo las superficies palatinas con movimientos hacia abajo. Luego el cuadrante inferior izquierdo
y por ltimo el cuadrante inferior derecho, incluyendo las superficies linguales.
Las superficies masticatorias u oclusales se cepillan en forma circular.
FICHA TCNICA N 1
Cepillar la lengua y carrillos.

Concluida esta accin enjuagarse la boca con abundante agua.
Se podr proceder a realizar una tincin de placa para detectar si la tcnica de cepillado ha sido aplicada correctamente.
Indicar al paciente que el cepillado dental debe realizarse despus de cada comida, por lo menos tres veces al da.
Indicar al paciente que el cepillo deber lavarse bien, de forma tal que no queden restos alimenticios.
Indicar al paciente que debe cambiar el cepillo cada tres meses o cuando las cerdas hayan perdido su firmeza.
Adems, se recomienda cambiarlo despus de un resfriado u otra infeccin viral.
Recomendar pastas dentales segn la edad del paciente de acuerdo a la ficha tcnica N 2.
Uso del hilo dental:

Informar al paciente que el uso del hilo dental est indicado en aquellas reas que el cepillo no puede pasar,
como por ejemplo: espacios interdentales, superficies retromolares y reas de apiamiento dental.
Se utiliza tramos de 30 a 40 cm.
Enrollar los extremos del hilo en los dedos medios, dejando un espacio sin enrollar de 10 cm aproximadamente.
Utilizar los dedos pulgares, dndole la angulacin necesaria para ejecutar la accin.
Hacerlo pasar por los espacios interdentales contra las superficies proximales, de tal forma que no lastime las
encas, limpiando cualquier resto de alimento o de placa dental que haya quedado, movindolo desde el espacio libre de la enca hacia el borde incisal u oclusal de las piezas dentarias.
Se retirar con cualquiera de los dedos medios, enrollar la parte usada dejando la porcin del hilo que no se
haya utilizado libre para el mismo fin.
En caso de los nios/nias, se orientar a un adulto para que realice la accin.
1489
FICHA TCNICA N 2
FLUORACIN TPICA
DEFINICIN
El uso de flor, en sus diferentes presentaciones y concentraciones, se lo utiliza como medida preventiva para ayudar a las piezas dentarias con el continuo proceso de re-mineralizacin formando fluorapatita y fluoruro de calcio
en boca, haciendo que el ion flor sea asimilado en el cristal de apatita del esmalte y lo estabiliza haciendo que la
estructura del diente sea ms resistente a los cidos, y por ende resistentes a caries.
Pastas dentales:
De 2 a 3 aos: dos veces al da
con pasta de fluoruro de sodio de
500 ppm o el monofluorfosfato
de sodio 400 mg, 500 ppm, del
tamao de un arroz (0,15 g).
De 3 a 6 aos: la concentracin de
flor debe ser de 400 a 500 ppm. Cantidad del tamao de una arveja (0,25 g).
A partir de los 6 aos: indicadas
las concentraciones de flor entre
los 500 a 1.000 ppm.
1490 Para nios con alto riesgo de caries y adultos: con concentracin
de flor de 1.450 a 1.500 ppm.
Gel tpico: fluoruro de fosfato

acidulado al 1,23%:
De uso profesional entre 5.000
a 12.300 ppm de flor.
Cantidad: 2,5 ml por arcada, lo
que corresponde a 62 mg.
Dientes temporarios: se recomienda no usar en nios menores

de seis aos de edad ya que la
relacin riesgo-beneficio se orienta a favor del riesgo debido a la
posibilidad existente de tragarse
el gel.
Barnices de uso profesional:

Entre 1.000 a 56.300 ppm de flor.
Presentaciones:
Difluorosilano al 0,7% en base a poliuretano con
7.000 ppm de flor.
Fluoruro de sodio al 2,3% en solucin alcohlica con
22.600 ppm de flor.
Fluoruro de sodio al 5% (equivalente a: 22.600 ppm
de flor).
Pueden usarse para la prevencin de la caries en
denticin primaria y en denticin permanente.
Cantidad de 0,3 y 0,5 ml de barniz por paciente.
Indicados en nios menores de seis aos, ya que
estos ingieren los geles.
Paciente que no soportan las cubetas debido a nuseas.
Indicado en nios menores de seis aos y en personas con diferentes grados de minusvala que no les
permita controlar el mecanismo de deglucin.
Caries incipientes.
Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia.
Gel tpico: fluoruro de sodio

neutro de 0,9 al 2%, con 9.000 a
9.040 ppm:
Cantidad: 2,5 ml por arcada, lo
que corresponde a 45 mg.
La ventaja de estos es que
tienen menos acidez y alteran
menos las restauraciones de
composites y cermicas que
puede llevar un paciente.
Colutorios: fluoruro de sodio al 0,05%, de uso diario

(225 ppm de flor) para nios mayores de seis aos:
Cantidad: de 5 a 10 ml como dosis mxima.
Fluoruro de sodio al 0,2% de uso semanal (900
ppm de flor).
Se recomienda no prescribir colutorios a nios
menores de seis aos.
FICHA TCNICA N 2
DIAGNSTICO
Piezas dentarias sanas.
Piezas dentarias temporarias y/o permanentes recin erupcionadas.
Piezas dentarias con lesiones iniciales de caries (mancha blanca).
Piezas con alteraciones en la estructura del esmalte.
Piezas dentarias obturadas.
MATERIAL Y PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN DE FLOR EN GEL Y BARNIZ

FLOR EN GEL
FLOR EN BARNIZ
Material necesario para aplicacin de flor en gel:

Material necesario para aplicacin de flor en
Flor en gel monofluoruro de fosfato acidulado al 1.23% barniz:
Fluoruro de sodio neutro de 0,9 al 2%, con 9.000 a 9.040 ppm. Torundas de algodn.
Cubetas individuales descartables cortadas y adapta Suctor.
Pincel descartable.
das acorde al tamao de la boca del paciente.
Cnula de aspiracin durante y despus del tratamiento.
1 gasa.
Torundas de algodn.
Separador de labios plstico.
Piedra pmez.
Piedra pmez.
Cepillo profilctico.
Cepillo de profilaxis.
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Profilaxis de las piezas dentarias con piedra pmez.

Profilaxis de las piezas dentarias con piedra pmez.
Aislamiento relativo (evitando que los dientes entren en Aislamiento relativo.
contacto con la saliva despus de la profilaxis, porque Colocar el separador de labios junto con las torundas
de algodn.
se forma rpidamente una pelcula glucoproteica que
Secar las superficies dentarias con una gasa.

evita o disminuye la adhesin del flor a los dientes).
Colocacin del paciente en una posicin de 90
Realizar la aplicacin del flor en las piezas dentarias
grados con la cabeza inclinada hacia adelante, para
de ambos maxilares en una sola vez.
Aplicar la solucin de flor utilizando un pincel desevitar la deglucin accidental de gel.
Realizar la aplicacin del flor en las piezas dentarias
cartable, pincelando las superficies dentarias.
Eliminar la saliva con el suctor.
de ambos maxilares por separado.
Colocar la solucin de flor utilizando las cubetas
Dejar el flor en contacto con las superficies dentaindividuales, en una cantidad no mayor a 2 g (aproxirias por el tiempo estipulado por el fabricante (aproximadamente 40% de la capacidad de la cubeta).
madamente un minuto).
Presionar la cubeta contra las caras vestibulares de todas
Hacer escupir al paciente eliminando los excesos de
las piezas dentarias, y eliminar los excesos con el suctor.
flor en la boca.
Mantener la cubeta en contacto con las superficies
Permanece adherido a la superficie del diente por
dentarias por el tiempo estipulado por el fabricante
un tiempo superior a la 12 horas, alargando as el
(aproximadamente 1-4 min).
perodo de liberacin de flor.
Retirar la cubeta y limpiar el exceso, pidiendo al paciente Dar instrucciones de no comer, no enjuagar ni ingerir
que escupa, para eliminar los excesos de flor en boca.
lquidos durante media hora, debiendo cepillarse al
Para conseguir que el gel de flor llegue a los espada siguiente.
cios interproximales, es conveniente pasar un hilo de Ventaja:
seda sin cera por dichos espacios.
Permanece adherido a la superficie del diente por
Repetir el mismo procedimiento para la arcada inferior.
un tiempo superior a las 12 horas, alargando as el
No enjuagar.
perodo de liberacin de flor.
Dar instrucciones al paciente de no ingerir alimentos
y no beba ni se enjuague antes de las dos horas,
sobre todo lcteos, pltano, almendras, lentejas, soja
(inactivan o dificultan la absorcin del flor).
1491
FRECUENCIA DE APLICACIN
Bajo riesgo, dos veces al ao.
Mediano riesgo, 2 a 3 veces al ao.
Alto riesgo, 3 a 4 veces al ao (segn considere el odontlogo).
OBSERVACIONES
Se ha demostrado que la cantidad de flor tpico que se requiere para prevenir la caries dental es de 1.000 ppm.
Se recomienda no prescribir colutorios con flor a nios menores de seis aos.
Cualquier medio de uso de flor implica cierta cantidad de ingesta de flor, esta ingesta debe reducirse al mximo evitando intoxicaciones agudas o crnicas.
Gel tpico: fluoruro de fosfato acidulado al 1,23%.

El uso de las diferentes presentaciones de flor (gel y barniz) se deja a criterio del profesional; como sugerencia
se recomienda uso de geles en nios mayores a tres aos (con reflejo de escupir); en nios menores se recomienda el uso de fluoruro de sodio en barniz.
Debe evitarse el exceso de gel porque la ingestin del mismo produce sntomas leves de intoxicacin aguda
(nuseas y vmitos).
La aplicacin del flor acidulado est contraindicada en pacientes:

Inmunodeprimidos.
Amelognesis imperfecta.
Pacientes con discapacidad motora o mental.
1492 Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia (retencin del flor en los brackets).
FICHA TCNICA N 3
SELLADO DE FOSAS Y FISURAS
DEFINICIN
Selladores: es la aplicacin de resinas fluidas y de poca viscosidad, autopolimerizables o fotopolimerizables, aplicadas sobre las superficies masticatorias en esmalte sano (fosas y fisuras), para reforzar y proteger al diente de
superficies vulnerables de invasin bacteriana.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Superficies oclusales con surcos defectuosos, con fosas profundas, superficie porosa, retencin con sonda
exploradora en pequeas zonas. Todo esto en molares temporarios y permanentes superiores e inferiores.
Evaluar factores de riesgo individual: historia de caries, dieta, higiene (agregar otros medios de prevencin
como aplicacin tpica de flor).
INDICACIONES
SELLAR
Edad del diente.
Tipo de diente.
Morfologa oclusal.
Molares temporales sanos.

Molares y premolares permanentes con
surcos y fisuras profundas y sanas.
Fosa y fisuras estrechas, profundas y
retentivas.
Actividad de caries
reciente.
En pacientes con antecedentes de

caries en piezas temporarias.
Los dientes muestran signos de opacidad en fosa o fisura.
El paciente que recibe un tratamiento
adecuado tpico con flor, pero con
riesgo de caries.
Diente recin erupcionado.
NO SELLAR
Dientes que no han tenido caries durante ms de cuatro aos, suele existir
tincin en fosas y fisuras.
En premolares con presencia de caries.

Fosas y grietas con coalescencia, grietas amplias bien limpias.
Dientes que no han tenido caries por

ms de cuatro aos, suele existir tincin
en fosas y fisuras.
En pacientes con falta de higiene.
PROCEDIMIENTO
Eleccin de la pieza dentaria.
Profilaxis con clorhexidina al 2% o agua oxigenada.
Aislado relativo.
Grabado cido (acido ortofosfrico) por 15 segundos al 37%, distribuyendo el gel dentro de los surcos, fosas y
fisuras, utilizando la punta del explorador clnico.
Lavar con chorro de agua y secar.
Aplicacin del sellante con la punta aplicadora o con el explorador de caries slo en fosas y fisuras, no en caras oclusales.
Polimerizacin o curado.
Verificar la oclusin con papel de articular.
Controles semestrales.
1493
CRITERIOS
VENTAJAS
El sellado complementa a otras medidas preventivas (higiene dental, fluorizacin sistmica y tpica, y control de
dieta).
Es un tratamiento fcil, cmodo, no es cruento, no se destruye tejido dentario para insertar el sellador. Se puede
inactivar una caries inicial con el sellador.
OBSERVACIONES
Debe ser controlado peridicamente.
Sellante mal aplicado, mayor riesgo de caries.
Evaluar factores de riesgo individual: historia de caries, dieta, higiene (agregar otros medios de prevencin
como aplicacin tpica de flor).
1494
FICHA TCNICA N 4
TRATAMIENTO RESTAURATIVO ATRAUMTICO (TRA)
DEFINICIN
Tcnica simplificada de atencin odontolgica que remueve los tejidos dentales enfermos, usando slo instrumentos manuales; preserva la pieza dentaria con materiales de restauracin en base a ionmero de vidrio; no requiere
anestesia ni equipo elctrico.
Tratamiento en caso de:
Caries en el esmalte:
Fosas y fisuras de premolares y molares, cuando afecta al esmalte.
Caries de la dentina superficial:
Cambio de coloracin de la pieza, a color amarillo oscuro o marrn y esa cavidad sea accesible a los instrumentos manuales.
INDICACIONES
Nios/nias muy pequeos que presentan lesiones iniciales.
Pacientes que experimentan miedo o ansiedad extrema hacia los procedimientos dentales.
Pacientes con discapacidad mental y/o fsica.
Ancianos y residentes de albergues.
Pacientes con riesgo alto de caries.
Poblaciones dispersas, de difcil acceso o que no acuden a los centros de salud por diferentes motivos.
Se necesita de una superficie plana para recostar al

paciente, una silla o taburete para el operador.
Instrumental e insumos requeridos:

Instrumental de diagnstico: espejo bucal, sonda
exploradora, pinza de algodn.
Punta de diamante.
Hatcher dental o hachita.
Cuchareta de dentina (pequea, mediana y grande).
Tallador o cincel.
Esptula para cemento (plstico).

Papel encerado o loseta de vidrio.
Frontoluz (bateras, cargador de bateras).
Piedra de Arkansas.
Torundas de algodn.
Hidrxido de calcio.
Ionmero de vidrio de obturacin (de auto curado).
Parafina solida (vaselina).
PROCEDIMIENTO
Procedimiento:
Examen de la pieza dentaria.
Ampliar la apertura de la lesin cariosa fragmentando el esmalte dbil con Hatcher o punta de diamante, removiendo areas delgadas y desmineralizadas con movimientos mesiodistal o vestbulo lingual.
Quitar la dentina reblandecida infectada pero no la afectada con las cucharetas de dentina y con movimientos
en crculos, teniendo cuidado en el lmite amelodentinario.
En cavidades profundas se debe emplear proteccin pulpar con hidrxido de calcio.
INSTRUMENTAL Y PROCEDIMIENTO PARA LA TCNICA (TRA)
1495
Acondicionamiento de la dentina antes de la obturacin, frotando la cavidad y las fosas y fisuras adyacentes
con torundas de algodn humedecidas con un acondicionador de dentina desarrollado para este fin o cido
poliacrlico al 10% por 10 a 15 segundos.
Inclusin del material de obturacin a la cavidad con el contorneador, tallador o cincel, realizando luego ligera
presin digital con el dedo ndice enguantado y envaselinado sobre el material con movimientos en sentido
mesiodistal y vestbulo lingual hasta que polimerice (aproximadamente 30 segundos).
Remover los excesos.
Realizar el ajuste oclusal.
Indicar al paciente no comer por el lapso de una hora (por 24 horas no ingiera ctricos).
OBSERVACIONES
1496
Se contraindica en cavidades muy profundas, con compromiso pulpar o dolor de larga data.
Se aplicar en las entidades educativas y/o centros comunitarios, as como tambin a poblaciones dispersas,
de difcil acceso o que no acuden a los centros de salud por diferentes motivos.
FICHA TCNICA N 5
PULPOTOMA EN DIENTES TEMPORARIOS
DEFINICIN
Accin quirrgica que consiste en la eliminacin de la pulpa cameral inflamada con el fin de mantener la vitalidad
pulpar radicular, facilitando as la exfoliacin normal del diente temporal.
CRITERIOS CLNICOS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Lesin pulpar de origen cariosa o traumtico extensa

con comunicacin pulpar.
Exposicin pulpar por caries.
Diente con vitalidad y sin sintomatologa espontnea
o dolor transitorio.
Herida pulpar durante la remocin de dentina reblandecida por caries.
Rx preoperatorio confirma ausencia de patologa peri
o interradicular.
El diente debe ser restaurable.
Ausencia de movilidad dentaria fisiolgica o patolgica.
Procedimientos con distintos agentes teraputicos para pulpotoma en dientes temporarios:

Formocresol (frmula diluida de Buckley: 1 gota de formocresol, 3 gotas de glicerina, 2 gotas de agua destilada).
Sulfato frrico al 15%.
PROCEDIMIENTO FORMOCRESOL
En una sola sesin:
Diagnstico clnico
Diagnstico radiogrfico.
Control del dolor (tcnica anestsica acorde a la pieza a tratar).
Remocin de caries con fresa redonda de carburo (alta o baja velocidad).
Desinfeccin de la superficie con clorhexidina al 2% antes de realizar la exposicin pulpar.
Destechado con fresa redonda de carburo de alta o baja velocidad.
Eliminacin de la pulpa cameral con cuchareta de dentina desde las paredes hacia el centro.
Lavado profuso con suero fisiolgico.
Secado con motas de algodn estriles.
Verificar ausencia de sangrado a nivel de los muones remanentes en la entrada de los conductos (en caso de
presentar sangrado verificar que no exista presencia de algn trozo de pulpa sin eliminar, si contina proceder a
la biopulpectoma).
Presencia de dolor espontneo y de larga duracin.

Presencia de fstula adyacente a la pieza afectada.
Tumefaccin.
Gran destruccin coronaria sin posibilidad de restauracin.
Presencia de movilidad patolgica o fisiolgica.
Radiogrficamente se observa presencia de patologa peri o interradicular.
Reabsorcin radicular externa e interna patolgica.
Calcificaciones pulpares.
Excesivo sangrado de color rojo oscuro durante el
procedimiento de pulpotoma (indica inflamacin de la
1497
pulpa cameral y radicular, se debe proceder a realizar
la biopulpectoma).
Aplicacin de motas de algodn pequeas y bien exprimidas slo a la entrada de los conductos con formocresol
(frmula modificada de Buckley) por 30 segundos -3 min.
Colocacin de pasta de xido de zinc eugenol en la cmara pulpar.
Colocacin de ionmero de vidrio para un sellado hermtico.
Instrucciones post-anestesia.
Prxima sesin restauracin definitiva.
PROCEDIMIENTO SULFATO FRRICO AL 15%

En una sola sesin:
Tcnica similar al formocresol diluido.
Excepcin en el punto de aplicacin el sulfato frrico por 15 segundos en vez de formocresol diluido.
Instrucciones post anestesia.
Prxima sesin restauracin definitiva.
1498
FICHA TCNICA N 6
PULPOTOMA EN DIENTES PERMANENTES JVENES
DEFINICIN
Accin quirrgica que consiste en la extirpacin de la pulpa cameral, con el fin de mantener la vitalidad pulpar
radicular y as permitir la apicoformacin en piezas dentarias jvenes con apicognesis incompleta, para posteriormente realizar el tratamiento endodntico convencional.
INDICACIONES
Lesiones cariosas amplias y profundas.
Edad joven biolgica de la pulpa.
Sintomtico (slo a estmulos).
Menor tiempo de contaminacin del paquete vsculo

nervioso.
Se exacerba al fro y mitigante al calor.
CONTRAINDICACIONES
Movilidad significativa.
Lesiones periapicales o de furca.
Dolor dentario persistente.

Falta de hemorragia pulpar.
PROCEDIMIENTO
Teraputica:
Analgsicos si el caso lo requiere.
Realizar la restauracin definitiva con resina fotopolimerizable o amalgama en una sesin posterior siempre y
cuando ya no exista sintomatologa.
Control radiogrfico cada tres meses, a fin de constatar alguna reaccin periapical durante un ao.
OBSERVACIONES
Una vez terminado el cierre apical se realizar la biopulpectoma total o pulpectoma, evitando los procesos degenerativos pulpares que pueden terminar en necrosis.
1499
Una sola sesin:

Control del dolor.
Eliminacin del tejido contaminado.
Desinfeccin de la preparacin previa apertura de la cmara con clorhexidina al 2%.
Eliminacin de la pulpa cameral con cureta de dentina o fresa redonda desde las paredes hacia el centro.
Lavado profuso con solucin salina para evitar la formacin de coagulo.
Secado de la preparacin con motas de algodn estriles.
Colocacin de hidrxido de calcio a la entrada de los conductos.
Base de cemento xido de zinc y eugenol.
Colocacin de un cemento base de ionmero de vidrio para un sellado perifrico.
Radiografa de control.
FICHA TCNICA N 7
BIOPULPECTOMA EN DIENTES TEMPORARIOS
DEFINICIN
La biopulpectoma en dientes temporarios es un procedimiento que consiste en la eliminacin tanto de la pulpa
cameral como los remanentes radiculares en dientes anteriores y posteriores.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Presencia de pulpitis irreversible sintomtica/pulpitis

irreversible asintomtica.
Presencia de caries extensa y profunda.
Radiogrficamente presencia de comunicacin
pulpar.
Presencia de dolor espontneo.
Presencia de fstula.
Movilidad fisiolgica o patolgica.
Presencia de absceso submucoso.
Pieza no restaurable.
Caries radicular.
Rizolisis terminal.
PROCEDIMIENTO BIOPULPECTOMA EN DIENTES ANTERIORES
Tiempo de duracin: 1 sesin.

Diagnstico clnico.
Diagnstico radiogrfico (verificar grado de rizolisis, presencia de patologa perirradicular, longitud aparente de
la raz).
1500 Control del dolor, uso de anestsico tpico (tcnica infiltrativa con aguja extra-corta).
Aislamiento absoluto o relativo.
Remocin de tejidos reblandecidos por caries.
Conformacin del acceso acorde a la ubicacin de la caries (vestibular o palatino).
Eliminacin total del paquete vsculo-nervioso con tiranervios.
Conductometra.
Instrumentacin del conducto con limas Hedstroem o K-File, hasta la segunda serie, con movimientos de arrastre hacia oclusal (no rotar los instrumentos).
Irrigacin intra-conducto abundante con suero fisiolgico o clorhexidina entre cada lima.
Secado del conducto con conos de papel.
Obturacin del conducto con pasta de xido de zinc eugenol.
Rx control.
Sellado perifrico con ionmero de vidrio.
PROCEDIMIENTO BIOPULPECTOMA EN DIENTES POSTERIORES
Tiempo de duracin: 1-2 sesiones.
Primera sesin:
Diagnstico clnico: dolor espontneo y/o sangrado profuso posterior a la pulpotoma.
Diagnstico radiogrfico: verificar grado de rizolisis, ausencia de patologa perirradicular, longitud aparente de
las races, verificar presencia de pieza sucesora.
Control del dolor: tcnica infiltrativa con aguja corta.
Aislamiento absoluto o relativo.
FICHA TCNICA N 7
Remocin de tejidos reblandecidos por caries.

Pulpotoma.
Eliminacin del paquete vsculo-nervioso con limas Hedstroem.
Lavado de los conductos.
Secado con conos de papel.
Medicacin intra-conducto de hidrxido de calcio, en caso de no poder terminar el tratamiento en la primera sesin.
Colocacin de cemento provisional.
Segunda sesin:
Anestesia interpapilar para colocacin del clamp.
Remocin del cemento temporal y de la medicacin intra-conducto.
Lavado del conducto con suero fisiolgico o clorhexidina al 2%.
Conductometra.
Instrumentacin de los conductos con limas Hedstroem o K-File primera serie.
Irrigacin intra-conducto abundante con suero fisiolgico o clorhexidina entre cada lima.
Secado de los conductos con conos de papel.
Obturacin de los conducto con pasta de xido de zinc eugenol.
Rx control.
No se repiten los tratamientos endodnticos en piezas dentarias temporarias.
1501
OBSERVACIONES
FICHA TCNICA N 8
NECROPULPECTOMA EN DIENTES TEMPORARIOS
DEFINICIN
Consiste en la eliminacin tanto de la pulpa cameral como la pulpa radicular en dientes anteriores y posteriores que
presentan signos y sntomas de necrosis o gangrena pulpar (pulpitis irreversible), realizando a la vez la desinfeccin
de los conductos contaminados y as poder preservar la pieza dentaria por mayor tiempo en boca hasta lograr su
exfoliacin normal.
Indicaciones:
Presencia de caries extensa.
Necrosis pulpar/periodontitis apical aguda/periodontitis apical crnica.
Dolor espontneo.
Presencia de movilidad patolgica.
Presencia de absceso submucoso.
Pieza con posibilidades de restauracin.
Radiogrficamente presencia de lesin perirradicular.
Presencia de fstula.
1502
Contraindicaciones:
Pieza no restaurable con gran destruccin coronaria.
Caries radicular.
Rizolisis terminal.
Lesin de furca.
Calcificacin de la cmara y/o conductos.
Antecedentes de presencia de infeccin odontognico aguda con afectacin de tejidos blandos, es
indicacin de exodoncia.
PROCEDIMIENTO NECROPULPECTOMA
EN DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES
Tiempo de duracin: 3-4 sesiones.
Primera sesin:
Diagnstico clnico.
Diagnstico radiogrfico (verificar grado de rizolisis, presencia de patologa perirradicular, longitud aparente de
la raz).
Remocin de caries.
Apertura camera pulpar para aliviar la presin acorde a la ubicacin de la caries (vestibular o palatino).
Dejar una mota de algodn para evitar empaquetamiento de alimentos.
Si existe exudado purulento se recomienda irrigar con hipoclorito de sodio al 2,5%, secar y dejar abierta la
cavidad con una mota de algodn.
Instauracin de medicacin va oral de analgsicos y antibiticos.
Ibuprofeno suspensin, 30 mg/Kg./peso cada 8 horas por tres das.
Amoxicilina suspensin, 50 mg/Kg./peso cada 8 horas por siete das.
Amoxicilina + inhibidor de betalactamasa: 50 mg/Kg./peso cada 8 horas por siete das.
Segunda sesin:
Remocin de la mota de algodn.
Conductometra.
Preparacin biomecnica del conducto radicular con limas Hedstrom o K, primera y segunda serie, dependiendo de si la pieza es anterior o posterior.
FICHA TCNICA N 8
Irrigacin intra-conducto con hipoclorito de sodio entre cada lima tomando cuidado de no ejercer mucha presin,
inactivando la ltima lavada con suero fisiolgico.
Despus de terminada la instrumentacin biomecnica lavar con lechada de cal el/los conductos.
Secado del conducto con conos de papel.
Medicacin intrarradicular de hidrxido de calcio por cuatro das.
Colocacin de cemento temporal.
En caso de presencia de fstula, al finalizar el procedimiento lavar a travs de la fstula con lechada de cal con
una jeringa de 3 ml previa colocacin de anestsico tpico en la zona.
1503
Tercera sesin:
Remocin del cemento temporal y de la medicacin intra-conducto.
Lavado del conducto con hipoclorito de sodio.
Instrumentacin con la ltima lima trabajada.
Lavado con hipoclorito y suero fisiolgico o clorhexidina al 2% y suero fisiolgico, finalizar con un lavado con
lechada de cal.
Si ya no existe presencia de sintomatologa, y si la fstula ha desaparecido proceder a la obturacin del/los
conductos radiculares.
Obturacin del conducto con pasta iodoformada (xido de zinc + eugenol + yodoformo).
Rx control.
En caso de persistir la sintomatologa y la presencia de fstula repetir el procedimiento como en la sesin 2.
Dejar medicacin intra-conducto hasta que exista ausencia de sintomatologa y que la fstula haya desaparecido.
FICHA N 9
GINGIVECTOMA
DEFINICIN
Tcnica quirrgica por la cual se elimina la totalidad del tejido de granulacin y epitelio de la bolsa periodontal
supracrestal.
DIAGNSTICO CLNICO
Se realizar en los siguientes diagnsticos, tomando en cuenta el requerimiento de la ciruga:
Hiperplasia gingival.
Gingivitis ulceronecrotizante aguda.
Absceso periodontal.
Periodontitis crnica.
Periodontitis ulceronecrotizante.
PROCEDIMIENTO
Previa tartrectoma (raspados y alisados radiculares).
Estudio radiogrfico.
Ciruga:
Antisepsia.
1504
Anestesia tpica.
Anestesia infiltrativa.
Marcado del fondo de las bolsas, mediante pinzas especiales y/o sonda convencional fina.
Corte de la enca introduciendo el bistur a 45, creando un bisel externo y de 1 a 3 mm apical a ella (mantener
el corte dentro de la enca adherida).
Separacin de las papilas interdentales, intentando alcanzar el col interpapilar.
Raspado y alisado de las superficies expuestas.
Aplicar el cemento quirrgico, corregir la mucoabrasin gingival.
Medicacin teraputica:
De acuerdo al paquetario.
Recomendaciones:
Evitar enjuagues bucales y colutorios.
FICHA N 10
EXODONCIA
DEFINICIN
Es un tratamiento quirrgico menor que implica la extraccin de una pieza dentaria temporaria o permanente.
DIAGNSTICO CLNICO
Se realizar en las siguientes circunstancias, que tienen que ver con enfermedades periodontales:
Piezas dentarias anquilosadas que no permiten la erupcin de la pieza dentaria permanente.
Piezas dentarias totalmente destruidas por lesiones cariosas.
Piezas dentarias fracturadas por traumatismos y cuya restauracin no se puede llevar a cabo.
Piezas dentarias que no exfolian normalmente y sus races se encuentran reabsorbidas.
Cuando la rizlisis es irregular y causa la erupcin ectpica de la pieza dentaria permanente.
Piezas dentarias temporarias con plipo pulpar.
En casos de tratamientos ortodncicos.
Piezas dentarias supernumerarias.
Piezas dentarias con lesin en la furca con plipo periodontal.
PROCEDIMIENTO
Pre medicacin:
En caso de pacientes pusilnimes, ansiosos:
Adultos: diazepam 5 mg, una hora antes de la intervencin.
Nios/nias: diazepam 0,05 a 0,01 mg/Kg./peso una hora antes de la intervencin.
Indicaciones post exodoncia:

Mantener la gasa y/o algodn por media a una hora en boca.
No tomar lquidos calientes por 24 horas.
Alimentacin blanda lquida por 24 horas.
Masticar por el lado contrario.
No aspirar, no succionar, no hacer grgaras ni enjuagar.
En caso de sangrar ms de los normal, morder un algodn seco y estril por media a un hora ms.
Dormir con almohada alta.
Tomar 1 paracetamol antes que pase el efecto de la anestesia y luego slo si hay dolor.
No realizar ejercicios fsicos, ni esfuerzos.
Poner fomentos de hielo a un ritmo de 20 minutos durante seis horas.
Higiene dental, cepillado habitual, menos en el rea de exodoncia.
Ciruga:
Antisepsia.
Anestesia tpica.
Anestesia infiltrativa.
Sindesmotoma.
Extraccin propiamente dicha con movimientos de aprensin, luxacin y traccin.
Hemostasia.
Sutura (hilo de seda 000, si corresponde).
1505
FICHA N 11
ACCIONES EN EMERGENCIAS QUE SE PRODUCEN DURANTE UN TRATAMIENTO ODONTOLGICO
LIPOTIMIA O SNCOPE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Suspenda la atencin y retire cualquier cuerpo extrao de la boca.

Controle el estado de conciencia.
Converse e inspire confianza para que se sienta asistido.
Pngalo de espaldas, con los pies un poco elevados (10 a 15 grados).
Permita la circulacin de aire, con la cabeza hacia atrs.
Controle la respiracin.
Controle el pulso carotdeo.
Si existe seales vitales, espere de 2 a 3 minutos para su recuperacin.
Recuperado, haga que se retire con acompaante.
Si no existe recuperacin pida ayuda mdica urgente.
En espera del auxilio mdico, administre oxgeno (3 a 4 l/min) y controle la respiracin, pulso y presin.
EPISODIO ISQUMICO TRANSITORIO
1.
2.
3.
1506 4.
5.
6.
Suspenda la atencin y remueva todo material de la boca.

Pngalo cmodamente sentado.
Mantenga libre las vas areas y evalu la respiracin.
La debilidad de las extremidades, descritas por el paciente como un hormigueo desaparece en 5 a 10
minutos, si esto ocurre, no hay necesidad de ayuda mdica.
Controle las seales vitales (FC, FR y PA), la presin arterial puede estar levemente aumentada durante el
episodio. La frecuencia cardiaca puede estar normal o elevada (pulso lleno).
Despus de la crisis mande al paciente para evaluacin mdica, librelo con acompaante y recomiende no
conducir vehculos.
ACCIDENTE VSCULO CEREBRAL (AVC) PACIENTE CONSCIENTE

En este caso las seales y los sntomas clnicos no desaparezcan dentro de un tiempo razonable (de 10 a 15 minutos), un episodio isqumico transitorio puede no ser la causa de un AVC verdadero, debe estar en evolucin. En
esta situacin:
1. Suspenda la atencin y retire todo material de la boca.
2. Pngalo cmodamente sentado.
3. Mantenga libre las vas areas y evalu la respiracin.
4. Pida ayuda mdica urgente.
5. Mientras llegue la ayuda, controle las seales vitales (FC, FR y PA) cada cinco minutos.
6. NO ADMINISTRE OXGENO (puede agravarse la vasoconstriccin cerebral o depresin del SNC).
ACCIDENTE VSCULO CEREBRAL PACIENTE INCONSCIENTE
La prdida aguda de conciencia denota pronstico clnico grave del AVE (mortalidad del 70 al 100%). El AVE hemorrgico es el que ms comnmente provoca prdida de conciencia y es precedido de INTENSO DOLOR DE
CABEZA. En estos casos:
1. Pngalo acostado de espaldas.
2. Mantenga las vas areas libres y evalu la respiracin.
FICHA TCNICA N 11
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pida ayuda mdica urgente.

Se puede administrar oxgeno, si es necesario.
Mientras llegue el auxilio mdico, controle las seales vitales.
La frecuencia cardiaca puede estar normal o disminuida.
La presin arterial elevada (PA sistlica superior a 200 mmHg).
En este caso, arregle su posicin, mantenindolo acostado de espaldas y levantando la cabeza suavemente.
En ausencia de respiracin o pulso, o ambas, inicie inmediatamente el trabajo de investigacin artificial y/o
compresin cardiaca externa.
10. En caso de paciente inconsciente, segn los casos administre oxgeno con mscara facial o cnula con un flujo
de 5 l/min, administre una ampolla de hidrocortisona 100 mg intravenoso o intramuscular, controle las seales
vitales cada cinco minutos y cuando llegue la ayuda mdica, explique las medidas tomadas.
HIPERVENTILACIN
El primer paso de acuerdo a las seales y sntomas, es diferenciar el sndrome de hiperventilacin de otros disturbios que causan dificultad respiratoria (crisis aguda de asma, bronco espasmos, etc.), dolor en el pecho (crisis
de angina) o tambin prdida de conciencia, como ocurre en los sncopes. Una vez diagnosticado el cuadro de
hiperventilacin, adopte las siguientes medidas:
5.
6.
Suspenda todo el tratamiento y retire todo el material de la boca.

Pngalo en posicin cmoda.
Tranquilcelo prestndole ayuda.
Para corregir la alcalosis respiratoria, haga respirar aire enriquecido con CO con una bolsa de papel o con
las manos en forma de concha, cubriendo la boca y la nariz (10 movimientos respiratorios/minuto).
Repita esta operacin hasta la desaparicin de sntomas.
Si no mejora el cuadro, se puede administrar diazepam 10 mg va oral o intravenosa lentamente.
CRISIS AGUDA DE ASMA

Es importante diferenciar una crisis de asma moderada de una severa, los episodios graves con intensa dipnea,
cianosis de la mucosa labial y base de las uas. Transpiracin, enrojecimiento de la cara y cuello, uso de la musculatura accesoria para respiracin, fatiga y confusin mental, exigen una atencin ms compleja en ambiente hospitalario, bajo responsabilidad mdica. En casos de crisis aguda de asma en consultorio odontolgico, el odontlogo
est limitado a proceder de la siguiente manera.
1. Suspenda la atencin y remueva cualquier material de la boca.
2. Tranquilcelo, prestndole ayuda.
3. Levante el respaldo de la silla.
4. Pngalo cmodo y sentado en una silla comn, con los brazos lanzados hacia adelante.
5. Haga que use el broncodilatador en spray (ej. salbutamol). Si no fuera posible, insufle cinco aplicaciones en
una bolsa de papel, adptela a la boca/nariz y pdale que respire lenta y profundamente.
6. Administre oxgeno con una mscara facial o cnula nasal con flujo de 5 a 7 litros/minuto.
7. No habiendo regresin porque el spray no llega a los alvolos, administre va subcutnea 0,3 ml de una
solucin de adrenalina: 1:1000 (ampollas con 1 ml), que posee una potente accin broncodilatadora,
controlando el bronco espasmo algunos minutos despus de su administracin.
1507
1.
2.
3.
4.
CHOQUE ANAFILCTICO (ANAFILAXIA GENERALIZADA)

1.
2.
3.
4.
5.
Suspenda la atencin.
Mantngalo acostado de espaldas, con las piernas levemente elevadas.
Instituya las medidas de soporte bsico de vida.
Solicite ayuda mdica de urgencia.
Administre, va subcutnea 0,3 ml de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 ml), repitiendo la dosis
cada 5 a 10 minutos si es necesario.
6. Administre oxgeno.
7. Controle las seales vitales cada cinco minutos y los movimientos respiratorios.
8. Con el paciente estable, administre hidrocortisona IM 100 mg y prometazina IM/IV 50 mg STAT.
CONVULSIONES
A veces los episodios convulsivos pueden ocurrir en el mbito de la clnica odontolgica, en estas situaciones se
debe asumir la siguiente manera de actuar:
1. A la menor alteracin interrumpa el tratamiento y retire todo material de la boca.
2. Pngalo en posicin de recuperacin, para evitar que aspire la secrecin gstrica o salival.
3. Haga los procedimientos para manutencin de las vas areas libres.
4. Retire los objetos cortantes que estn alrededor, as como colgantes, pendientes, etc.; saque la corbata para
facilitar la respiracin.
5. No intente poner ningn instrumento o mordedor de goma entre las arcadas. El riesgo de laceracin de la lengua
por los dientes es bajo, mientras que el riesgo de aspiracin de fragmentos dentales debido a la insercin
forzada de algn material es mucho mayor.
1508
6. Durante el episodio convulsivo, intente solamente contener delicadamente los movimientos del paciente
(principalmente los de la cabeza) para evitar lesiones fsicas.
7. Terminada la convulsin, mantenga al paciente en reposo por 5 a 10 minutos bajo observacin.
8. Administre oxgeno (3 litros/minuto) y controle las seales vitales.
9. En el perodo post convulsivo inmediato, el paciente puede presentar un cierto grado de constreimiento por lo
ocurrido.
10. Dedquele toda la atencin de la recuperacin, bajo cuidados de acompaante adulto, libere al paciente e
investigue con el mdico las causas del episodio para evitar que vuelva a ocurrir.
CRISIS DE ANGINA DE PECHO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pngalo en posicin cmoda (silln odontolgico semi-reclinado).
Administre vasodilatador coronario dinitrato de isosorbida 5 mg o propatilnitrato 10 mg, va sublingual.
Administre oxgeno va cnula o mscara facial.
Controle la crisis, encamnelo para evaluacin mdica con acompaante.
Si persisten los sntomas, solicite servicio mdico de urgencia, mientras espera auxilio, controle las seales
vitales.
INFARTO DE MIOCARDIO
1.
2.
3.
4.
Pngalo en posicin cmoda (silln odontolgico semi-reclinado).
Tranquilcelo y aydelo; evite todo esfuerzo fsico a la vctima.
Pida auxilio mdico de urgencia; no lo transporte al hospital.
FICHA TCNICA N 11
5. Administre de 2 a 3 comprimidos de cido acetilsaliclico 100 mg, para disminuir el aumento de plaquetas y la
formacin de nuevos cogulos en las arterias coronarias.
6. Si existe equipo, sede al paciente con mezcla de xido nitroso y oxgeno (sedacin inhalatoria). Caso contrario
administre oxgeno.
7. En das ms fros, abrguelo con una manta parta evitar temblores y gasto de energa.
8. Mientras espera ayuda, controle las seales vitales.
9. En caso de paro cardiorrespiratorio, efectu acciones de RCP.
TAQUICARDIAS
1.
2.
3.
4.
CRISIS HIPERTENSIVA
1. Si se presentan sntomas de aumento brusco de presin arterial, suspenda la atencin.
2. Pngalo en posicin confortable, evitando acostarlo de espaldas, lo que puede agravar los sntomas y el propio
cuadro.
3. Controle presin arterial y la frecuencia cardiaca.
4. Si la crisis es leve a moderada, tranquilcelo encaminndolo a evaluacin mdica inmediata con acompaante.
5. Si la presin arterial llega a niveles extremadamente altos, caracterizando una emergencia hipertensa, solicite
servicio mdico de urgencia.
6. En espera de auxilio, controle las seales vitales y est preparado para proceder con acciones de soporte bsico
de vida.
REACCIONES CUTNEAS INMEDIATAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Suspenda el tratamiento en presencia de seales de reaccin alrgica.

Retire todo el material de la boca.
Pngalo cmodo.
Evale la respiracin y las frecuencias cardiaca y respiratoria.
Si es necesario instituya procedimientos de soporte bsico de vida.
Administre prometazina IM 50 mg y betametasona IM 4 mg.
Mantenga en constante observacin durante 20 a 30 minutos, controlando las seales vitales (frecuencia
cardiaca, respiratoria y PA).
Si acusa sensacin de palpitacin u otro sntoma de taquicardia, suspenda la atencin.

Evale la frecuencia cardiaca en una arteria artificial (cartida o radial).
Si el pulso est irregular, no haga nada, encamnelo para evaluacin mdica inmediata con acompaante.
Si la frecuencia cardiaca est alta pero regular y si es posible contarla, probablemente la taquicardia ser
benigna (taquicardia sinusal); en este caso, instituya acciones de estmulo del tono vagal.
5. Orintelo a expirar forzadamente, sin expulsar el aire, por lo tanto, con la nariz y la boca tapada (maniobra de
valsalva).
6. Proporcione agua helada, orientando a ser tomada rpidamente, lo que va a proporcionar enfriamiento sbito del
esfago, estmago y estructuras vecinas, estimulando las terminaciones vgales de estos rganos.
7. Si no consigue resultado con estas acciones, provoque el vmito, estimulando a la orofaringe, pues de ah
resultar una potente respuesta vagal.
8. Si se recupera, espere 15 minutos para liberarle con acompaante, solicitando evaluacin mdica antes de la
prxima sesin odontolgica.
1509
9. Si la recuperacin no es inmediata, solicite ayuda mdica urgente. Mientras espera, controle la respiracin,
pulso y presin arterial.
10. En caso de prdida de conciencia, instituya acciones de soporte bsico de vida.
8. Si el cuadro se estabiliza, sin seales de daos respiratorios o cardiovasculares, prescriba un antihistamnico

va oral: prometazina 25 mg o loratadina VO 10 mg al da, hasta la remisin del cuadro (en general 2 a 3 das).
9. Librelo con acompaante y orden de no ingerir bebidas alcohlicas.
10. Pida evaluacin mdica para determinar la causa de la reaccin alrgica y establezca un protocolo para prevenir
recurrencias.
BRONCOESPASMO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Suspenda la atencin a las primeras seales de broncoespasmo.

Levante el respaldo de la silla, pues en general la posicin semi-inclinada es la aconsejable.
Remueva cualquier instrumento o material de la boca.
Tranquilcelo con ayuda.
En presencia de cianosis, solicite ayuda mdica urgente y proceda con las medidas de soporte bsico de vida.
Haga una o dos aplicaciones de broncodilatador en forma de spray (ej. salbutamol).
Administre oxgeno (mscara facial), con un flujo de 5 a 7 litros/minuto.
Si no hay mejora significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensin que la medicacin broncodilatadora
en spray no est llegando a los alvolos. En estos casos administre va subcutnea 0,3 ml de una solucin de
adrenalina 1:1.000 (ampolla de 1 ml).
9. Observar que la accin broncodilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos despus
de su administracin, pues revierte accin de la histamina: pero as como los antihistamnicos, la adrenalina no
bloquea la accin de los leucotrienos, mucho ms potentes que la histamina.
10. Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona IM 100 mg y prometazina IM/IV 50 mg para evitar la recurrencia
del cuadro.
11. Mantener la observacin durante 30 minutos, controlando las seales vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia
1510
respiratoria y PA).
12. Librelo con acompaante y orden de no ingerir bebidas alcohlicas.
13. Solicite evaluacin mdica para determinar la causa del broncoespasmo, establezca medidas de prevencin de
recurrencias.
EN CASOS DE DOSIS EXCESIVA DE ANESTSICO LOCAL

1. Suspenda el tratamiento y retire todo material de la boca.
2. Tranquilcelo con ayuda.
3. Si est ansioso, pngale en posicin cmoda y semi-inclinada, si hay disminucin de la presin arterial y
frecuencia cardiaca, pngale de espaldas con las piernas levemente ms elevadas que la cabeza.
4. Administre oxgeno.
5. Espere que el paciente recupere. Si hay una leve alteracin de la presin arterial y del pulso, librelo con
acompaante.
6. En casos severos, de inicio muy rpido, solicite ayuda de urgencia e instituya el soporte bsico de vida.
7. Si hay convulsin prolongada despus de cesar el episodio, administre una ampolla de diazepam 10 mg IV, en
inyeccin lenta mientras espera auxilio mdico, controle las seales vitales.
DOSIS EXCESIVA DE LOS VASOCONSTRICTORES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Retire todo material de la boca.

Pngalo sentado (para disminuir la presin intracraneana y la sobrecarga cardiaca).
Tranquilcelo con ayuda.
Controle las seales vitales.
Administre oxgeno.
Espere la recuperacin. Est preparado para instituir el soporte bsico de vida.
Encamnelo para evaluacin mdica, si las alteraciones de presin arterial y del pulso son significativas.
FICHA N 12
INSTRUMENTAL Y FRMACOS PARA EMERGENCIAS MDICAS EN EL CONSULTORIO ODONTOLGICO
INSTRUMENTAL INDISPENSABLE EN
CONSULTORIO ODONTOLGICO PARA EMERGENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Estetoscopio y esfigmomanmetro para monitoreo de la presin arterial sangunea.

Sistema porttil de liberacin de oxgeno para administracin de oxgeno a travs de cnula nasal o mscara facial.
Mscara facial (desechable o reutilizable) para procedimientos de ventilacin artificial.
Suctor de saliva/sangre de alta potencia para aspiracin de secreciones u objetos en la cavidad oral.
Abbocath de calibre espeso, para ejecucin de cricotirotoma en caso de obstruccin aguda de las vas areas,
cuando otros procedimientos no obtienen xito.
6. Bolsa de papel para respiracin cuando hay hiperventilacin o para aplicacin de salbutamol spray en pacientes
agitados, incapaces de hacer la auto administracin de este medicamento en los casos de crisis aguda de asma.
7. Medidor de la glicemia (glucmetro) para medir la glicemia de forma rpida.
8. Oxmetro de pulso porttil para controlar el grado de saturacin de hemoglobina.
FRMACOS PARA EMERGENCIAS MDICAS EN EL CONSULTORIO ODONTOLGICO
Los estudios demostraron la probabilidad que durante el ejercicio de la vida profesional de un odontlogo, ocurran situaciones de emergencia que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Para estas instancias todos los profesionales
deben capacitarse para obtener conocimientos sobre el manejo de cualquier situacin de emergencia que pudiera surgir.
La ADA (Asociacin Dental Americana) exige que se dispongan de ciertos frmacos y artculos de emergencia en
los consultorios odontolgicos en los que se administra sedacin parenteral intravenosa e intramuscular, anestesia
general y sedacin consciente a pacientes peditricos; se establecen tambin pautas para el uso de sedacin y
anestesia general que a la vez indican qu frmacos de emergencia deben estar disponibles.
Se enumeran cuatro niveles de frmacos que pueden ayudar al odontlogo a organizar un botiqun adecuado a su
nivel de preparacin. Ante una emergencia que pueda ocurrir en su consultorio.
El consultorio odontolgico deber contar con un botiqun exclusivamente para emergencias odontolgicas, donde
se debe contar con los siguientes medicamentos:
Epinefrina.
Clorfenamina (clorfeniramina).
Diazepam.
Catecolaminas endgenas-epinefrina.
Salbutamol.
D-glucosa (dextrosol) (lata con 400 g va oral) para hipoglucemia (paciente inconsciente).
cido acetil saliclico (comprimidos 100 mg va oral) para prevencin de cogulos en el infarto de miocardio.
Dinitrato de isosorbida (comprimidos 5 mg va sublingual) para angina de pecho, infarto de miocardio.
Propatilnitrato (comprimidos 10 mg va sublingual), para angina de pecho, infarto de miocardio.
Betametasona (ampollas 1 ml, 4 mg/ml IM) para reaccin alrgica.
Prometazina (ampollas 2 ml, 25 mg/ml VI) para reaccin alrgica, insuficiencia adrenal.
Solucin inyectable de adrenalina 1:1.000 (ampollas 1 ml, 1 mg/ml va subcutnea) para choque anafilctico.
De ser as los profesionales en salud deben cumplir estrictamente el protocolo de manejo de emergencias, tomando
1511
en cuenta: la posicin, vas areas, respiracin, circulacin y tratamiento definitivo (que podra incluir la administracin de frmacos) de las enfermedades actuales del paciente, realizar a la vez interconsulta con su mdico tratante.
FICHA N 13
FRMACOS PARA EMERGENCIAS MDICAS EN EL CONSULTORIO ODONTOLGICO
EPINEFRINA (1:1.000): indicada en choque anafilctico, incluye el aumento de la resistencia vascular sistmica,
el aumento de la presin arterial, el aumento del flujo sanguneo coronario y la broncodilatacin, indicada tambin
en estados asmticos o crisis asmticas severas, paro cardiaco (1:10.000) para el soporte vital cardiaco avanzado,
adems de accin: aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del flujo cerebral y coronario, aumento de la contraccin miocrdica, mayor necesidad de oxgeno miocrdico y mayor automaticidad.
Presentacin/
concentracin
Ampolla 0,5 mg/
ml 1 mg/ml
Posologa
Adultos: 0,3 mg IM (puede
repetirse en caso de
anafilaxia severa).
1512
Advertencias/precauciones
y contraindicaciones
A/P(1*): no utilizar por va IV,
contiene sulfitos.
Extrema precaucin en
enfermedad cardiaca, puede
producir dolor anginoso con la
insuficiencia coronaria. Mayor
riesgo de reacciones adversas
con hipertiroidismo, trastornos
cardiovasculares, HTA, DM, en
el caso de ancianos, embarazo, pacientes peditricos
menores de 30 Kg. con epipen
y menores de 15 Kg. con
epipen Jr.
E/L(2*): categora C no se
comprob sus seguridad
durante la lactancia.
EA(3*): palpitaciones, taquicardia, sudoracin, nuseas,
vmitos, dificultad en la
respiracin, palidez, mareos,
debilidad, temblor, cefalea,
aprensin y ansiedad.
Aplicaciones
Para el alivio de la dificultad
respiratoria provocada
por broncoespasmo,
para brindar rpido alivio
de las reacciones de
hipersensibilidad a drogas y
otros alrgenos. Anafilaxia o
shock anafilctico.
CLORFENAMINA (clorfeniramina): tratamiento sintomtico de las alergias, bloqueador histamnico, compiten con
la histamina por los sitios de recepcin de las clulas, poseen tambin propiedades: sedante y anticolinrgica.
Presentacin/
concentracin
Jarabe 2 mg/5
ml.
Comprimidos 4
mg.
LP(4*). 8-10 mg
Posologa
Adultos y nios/nias
mayores de 12 aos:
(comprimidos/jarabe) 4 mg
cada 4-6 horas.
A/P(1*): evitar en casos de

enfisema, bronquitis crnica, glaucoma, dificultad
para orinar debido al agrandamiento de la glndula
Comprimidos LP(4*) 8 mg cada
prosttica.
8-12 horas, o 12 mg cada 12 E/L(2*): no se comprob
horas; mximo 24 mg/da.
su seguridad durante el
embarazo y el perodo de
lactancia.
(comprimidos/jarabe) 2 mg
EA(3*): somnolencia y excicada 4-6 horas, mximo 12
tabilidad.
mg/24 horas.
Aplicaciones
Para reacciones alrgicas,
reacciones anafilcticas,
angioedema, manifestaciones
cutneas leves y sin
complicaciones en forma
de urticaria y angioedema.
En mayores de 60 aos
mayor probabilidad de
causar mareos, sedacin e
hipotensin.
FICHA TCNICA N 13
DIAZEPAM (valium): indicado para la ansiedad y sus manifestaciones psicosomticas, relajante muscular, anticonvulsivante, sndrome de supresin alcohlica, crisis convulsivas e insomnio transitorio, depresor del SNC, acta en
el sistema lmbico, tlamo e hipotlamo.
Presentacin/
concentracin
Comprimidos
2-5-10 mg.
Inyectable 5 mg/
ml
Posologa
A/P(1*): controlar recuentos

sanguneos y PFH en caso
de uso prolongado.
Se inform acerca de la
neutropenia e ictericia, de
aumento de las convulsiones, evitar interrupcin
abrupta.
Precaucin en caso de
disfuncin renal o heptica.
Inyectar lentamente y evitar
las venas pequeas por VI.
No mezclar ni diluir con
otros productos en jeringas
o frascos de infusin, extrema precaucin en caso de
ancianos, enfermos graves
y quienes tienen una reserva pulmonar limitada.
Evitar en pacientes que
estn en shock, coma o
intoxicacin aguda por
alcohol con signos vitales
deprimidos. Puede daar la
capacidad mental/fsica.
Contraindicaciones: glaucoma agudo de ngulo cerrado, glaucoma de ngulo
abierto, no tratado, pacientes peditricos menores de
seis meses.
E/L(2*): no usar durante el
embarazo, no se comprob
su seguridad en la lactancia.
EA(3*): Somnolencia, fatiga,
ataxia, reacciones paradjicas, cambios menores en
el EEG y flebitis (lugar de la
inyeccin).
Aplicaciones
Es un coadyuvante
til para el tratamiento
de status epilepticus
y crisis convulsivas
graves recurrentes.
1513
Adultos: comprimidos, ansiedad: 2-10

mg 2-4 veces al da. Inyectable 2-5 mg
IM/IV puede repetirse en 3-4 horas.
Abstinencia de alcohol: comprimidos
10 mg 3-4 veces al da por 24 horas.
Inyectable, 10 mg IM/IV, luego 5-10
en 3-4 horas, si es necesario.
Mantenimiento comprimidos 5 mg
3-4 veces al da.
Espasmo musculo-esqueltico:
comprimidos 2-10 mg 3-4 veces al da.
Inyectable 5-10 mg IM/IV. Luego 5 a 10
mg en 3-4 horas, si es necesario.
Trastornos convulsivos: 2-10 mg
2-4 veces al da. Status epilepticus/
convulsiones graves: dosis inicial
de 5-10 mg IV. El mantenimiento
puede repetirse a intervalos de 10-15
minutos, mximo 30 mg.
Preoperatorio: 10 mg IM.
Cardioversin: 5-15 mg IV de 10 a 15
minutos antes del procedimiento.
Ancianos: pacientes debilitados: dosis
inicial comprimidos 2-2,5 mg 1-2 veces
al da y en inyectable 2-5 mg.
Pacientes peditricos menores de
6 meses: dosis inicial 1-2,5 mg 3-4
veces al da. Puede incrementarse
gradualmente segn necesidad y
tolerancia.
Ttanos: 30 das-5 aos de 1-2 mg
IM/IV. (lentamente) puede repetirse
3-4 horas.
Mayores de cinco aos 5-10 mg IM/
IV puede repetirse 3-4 horas.
Status epilepticus/convulsiones
graves: 30 das-5 aos: 0,2-0,5 mg IV
(lentamente) cada 2-5 min hasta 5 mg.
Mayores de cinco aos: 1 mg IV
(lentamente) cada 2-5 min hasta 10
mg puede repetirse de 2-4 horas.
SALBUTAMOL (sulfato de salbutamol): indicado para el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, teniendo un efecto mayor en el tracto respiratorio, a travs de la relajacin del msculo liso bronquial (profilaxis
y tratamiento); produce adems menos efectos secundarios cardiovasculares que la mayora de los broncodilatadores, sin embargo en algunos pacientes, tanto el salbutamol como otros broncodilatadores pueden ocasionar
efectos CV importantes como un aumento de la frecuencia del pulso, presin arterial, sntomas como palpitaciones
y temblores y/o alteraciones electrocardiogrficas.
Presentacin/
concentracin
Solucin 1,25
mg/3 ml.
0,63 mg/3 ml.
Aerosol: 0,09 mg/
inhalacin.
Comprimidos 2-4
mg
1514
Posologa
Pacientes peditricos: 2-12
aos, dosis inicial 0,63 mg o
1,25 mg 3-4 veces al da va
nebulizador.
A/P(1*): se inform sobre reacciones de hipersensibilidad.

Se informaron casos fatales a
causa de uso excesivo.
Precaucin con trastornos
Mayores de cuatro aos:
cardiovasculares, especialaerosol 2 inhalacin cada 4-6
mente insuficiencia coronaria,
horas o 1 inhalacin cada cuatro
arritmias
de HTA.
horas. Broncoespasmo por
Pueden ser necesarios agenejercicio: 2 inhalacin 15-30 min
tes antiinflamatorios, concomiantes de la actividad.
tantes.
6-12 aos: comprimidos, dosis
Puede producir broncoespasinicial 2 mg 3-4 veces al da,
mo paradjico.
mximo 24 mg/da 2-5 aos.
Precaucin con DM, puede
producir hipocaliemia (proven6-12 aos con asma severa a
til/proventil HFA/ventolin HFA).
mayor de 40 Kg. u 11-12 aos:
Interrumpir si ocurre broncoesdosis inicial 1,25 mg de 3-4
pasmo paradjico o eventos
veces por siete das.
cardiovasculares. Evitar el uso
Mayores de 12 aos: 2
excesivo.
inhalacin cada 4-6 horas, o 1
Precaucin en casos de insuinhalacin cada cuatro horas.
ficiencia coronaria, arritmias
solucin 2,5 mg 3-4 veces al da
HTA, DM, hipertiroidismo,
con nebulizador. Comprimidos
convulsiones, sensibilidad a
dosis inicial: 2-4 mg 3-4 veces al
simpaticomimticos.
da, mximo 8 mg 4 veces al da. Pueden ocurrir reacciones
Broncoespasmo provocado por
de hipersensibilidad, pueden
ejercicio: aerosol 2 inhalacin 15
causar hipocalemia transitoria.
minutos antes de la actividad.
E/L(2*): categora C, no usar durante el perodo de lactancia.
Adulto: broncoespasmo:
EA(3*): exacerbacin de asma,
aerosol 2 inhalacin cada 4-6
otitis media, reaccin alrgica,
horas, o 1 inhalacin cada cuatro
gastroenteritis, sntomas de
horas. Dosis inicial 4-8 mg cada
resfro, irritacin de garganta,
12 horas, mximo 32 mg al da.
infecciones respiratorias virasolucin 2,5 mg 3-4 veces al da
les, inflamacin respiratoria
por nebulizador.
superior, tos, dolor msculoBroncoespasmo provocado por
esqueltico.
ejercicio: aerosol 2 inhalacin 15
min. hasta 30 min. Antes de la
actividad.
Aplicaciones
Para el alivio del broncoespasmo
en pacientes mayores de cuatro
aos que padecen enfermedad
obstructiva reversible de las vas
respiratorias: para la prevencin
del broncoespasmo inducido por
ejercicio en pacientes mayores
de cuatro aos.
FICHA TCNICA N 13
DEXTROSA (o glucagn): antihipoglucmicos, el glucagn causa un incremento en la concentracin de glucosa

en la sangre, es eficaz en pequeas dosis y no se inform sobre ninguna evidencia de toxicidad con su uso. El
glucagn acta solamente sobre el glucgeno del hgado y lo convierte en glucosa, para controlar la hipoglucemia,
tambin puede emplearse la administracin de dextrosa al 50%.
Presentacin/
concentracin
Ampollas de
vidrio: 50 ml
Posologa
Una velocidad de 10 ml/min;
la mayora de los pacientes
recupera la conciencia
rpidamente (5-10 min); en
algunos pacientes pueden
ser necesarios 50 ml
adicionales; se les debe dar
un suplemento de hidratos
de carbono lo antes posible.
Generalmente se tolera bien.
A/P(1*): usar con precaucin

en pacientes con disfuncin
renal, diabetes mellitus o
intolerancia a los carbohidratos, cuando la infusin
de dextrosa es al 5% o
10% para evitar hipoglucemia reactiva.
Contraindicaciones: alergia
al maz o a los productos
derivados del maz.
No utilizar soluciones
concentradas de dextrosa
en pacientes con: anuria,
coma diabtico e hiperglucemia, hemorragia intracraneal o intraespinal, delirium
tremens en pacientes
deshidratados, sndrome de
mala absorcin de glucosa,
galactosa.
E/L(2*): categora C, no se
comprob su seguridad en
el perodo de lactancia.
EA(3*): reaccin en el lugar
de la inyeccin, hiperglucemia, toxicidad por aluminio
en pacientes con disfuncin renal, alteraciones en
fluidos y electrolitos (ej.
hipocaliemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia),
glucosuria.
Aplicaciones
Para el tratamiento de
reacciones hipoglucmicas
graves. Los pacientes con
diabetes tipo I no responden
tan bien en los niveles de
glucosa en sangre como
lo hacen los pacientes
diabticos del tipo II estable.
1515
Pacientes peditricos: 0,5-1

g/Kg./dosis: D50W (dextrosa
50% en agua) se diluye
1:1 para obtener D25W
(dextrosa 25% en agua) y
evitar la hipertonicidad. Debe
administrarse un suplemento
de hidratos de carbono lo
antes posible, especialmente
a nios/nias y adolescentes.
ACIDO ACETIL SALICLICO (aspirina): recomendado en la etapa previa a la internacin en caso de infarto de miocardio que
ocurre fuera del hospital, sus propiedades fibrinolticas pueden ayudar en la reperfusin del miocardio isqumico.
Presentacin/
concentracin
Posologa
C o m p r i m i d o s Adultos: accidente cerebrovascular

100-325-500 mg isqumico/AIT: 50-325 mg 1 v/d.
Sospecha de IM agudo: dosis inicial 160162,5 mg 1 v/d, tan pronto se sospeche
de IM. Mantenimiento 160-162,5 mg 1 vez
al da durante 30 das despus del infarto,
considerar tratamiento adicional para
prevencin del infarto del miocardio o en
caso de que sea recurrente.
Prevencin o IM recurrente/angina
inestable/angina crnica estable: 75-325
mg 1 v/d CABG: 325 mg 1 v/d, comenzar
6 horas despus de la ciruga. Continuar
durante 1 ao.
1516
Angioplastia coronaria transluminal

percutnea: dosis inicial: 325 mg 2 horas
antes de la ciruga. Mantenimiento 160-325
mg 1 v/d; endarterectoma de cartida: 80
mg 1 v/d hasta 650 mg 2 v/d comenzar
antes de la ciruga. AR(6*): dosis inicial: 3
g por da en dosis divididas. Para lograr
eficacia antiinflamatoria aumentar a 150300 mg/ml, el nivel plasmtico del salicilato.
Espondiloartropatas: hasta 4 g/da en

dosis divididas, hasta 3 g da en dosis
dividida.
Artritis/pleuresa por LES : dosis inicial
3 g/da en dosis divididas. Para lograr
eficacia antiinflamatoria aumentar a 150300 mg/ml el nivel plasmtico del salicilato.
(5*)
Dolor: 325-650 mg cada 4-6 horas,

mximo 4 g al da.
Pacientes peditricos: AR(6*) juvenil:
dosis inicial 90-130 mg/Kg./da en
dosis divididas, para lograr eficacia
antiinflamatoria aumentar a 150-300 mg/
ml el nivel plasmtico del salicilato.
Mayores de 12 aos: en caso de dolor: 325650 mg cada 4-6 horas, mximo 4 g al da.
A/P(1*): mayor riesgo de
sangrado con el consumo
excesivo de alcohol (ms de
tres vasos da).
Puede inhibir la funcin plaquetaria; puede afectar negativamente trastornos sanguneos
hereditarios (hemofilia) o contrados (enfermedad heptica,
deficiencia de vitamina K).
Aplicaciones
Para fibrinlisis
cuando hay
sospecha
de infarto de
miocardio:
administrado
en la etapa pre
hospitalaria del
tratamiento.
Controlar posible hemorragia

y ulceracin.
Evitar en caso de antecedentes de lcera pptica activa,
insuficiencia renal severa,
insuficiencia heptica severa
y dietas restringidas en sodio.
Si se asocia con niveles
elevados en las PFH, BUN
y creatinina srica: hipercaliemia; proteinuria; mayor
tiempo de sangrado.
Evitar una semana antes del
parto y durante el trabajo de
parto.
Contraindicaciones: alergia a
los AINES, infecciones virales
en los nios/nias y adolescentes sndrome de asma,
rinitis y plipos nasales.
E/L(2*): debe evitarse en el
tercer trimestre del embarazo y
durante el perodo de lactancia.
EA(3*): Fiebre, hipotermia,
arritmias, hipotensin,
agitacin, edema cerebral,
deshidratacin, hipercaliemia
(potasio alto); dispepsia, sangrado GI, hipoacusia, tinnitus,
problemas en el embarazo.
(1*) A/P: Advertencias/Precauciones. (2*) E/L: Clasificacin de riesgo en el embarazo/consideraciones en el perodo de lactancia. (3*) EA: Espondilitis anquilosante.
(4*) LP: Liberacin prolongada. (5*) LES= Lupus eritematoso sistmico. (6*) AR= Artritis reumatoidea.
FICHA N 14
RADIOGRAFA DENTO-MAXILOFACIAL
DEFINICIN
Radiografa: es la especialidad mdica que se ocupa de generar imgenes del interior del cuerpo y especficamente
del macizo crneo facial (crneo, cara y piezas dentarias) mediante diferentes agentes fsicos, campos magnticos,
etc. Y de utilizar estas imgenes para el diagnstico, en menor medida para el pronstico y el tratamiento de las
enfermedades, tambin se le denomina genricamente radiodiagnstico o diagnstico por imgenes.
PRINCIPALES PROYECCIONES MAXILOFACIALES CRANEALES
Occipitomentoniana estndar (0 OM):
Senos.
Fracturas.
Tercio medio facial.
Complejo zigomtico.
Complejo naso etmoidal.
Estallido orbitario.
Fractura de apfisis coronoides.
Occipitomentoniana (30 OM):
Fracturas del tercio medio facial Le Fort I, II, III.
Fracturas de la apfisis coronoides.
Postero-anterior rotada (PA rotada):

Litiasis.
Clculos de las glndulas partidas.
Lesiones como quistes o tumores.
Infeccin submaseterino.
Craneal lateral verdadera:
Fractura del crneo y la base craneal.
Fracturas del tercio facial medio.
Evaluacin de senos.
Enfermedades sistmicas.
Condiciones que afectan la silla turca.
Tumores hipofisarios.
Submentovertex (SMV):
Lesiones destructivas y expansivas que afectan el
paladar.
Postero-anterior de la mandbula (PA de la mand- La regin pterigoidea o la base del crneo.
Evaluacin del seno esfenoidal.
bula):
Fracturas de la mandbula.
Evaluacin del espesor (medio lateral) de la parte
Lesiones como quistes y tumores.
posterior de la mandbula.
Hipoplasia o hiperplasia mandibular, deformidades
Fractura de los arcos cigomticos.
maxilofaciales.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS PACIENTES,
INCLUIDOS EL CONTROL DE LAS INFECCIONES
Hepatitis B (viral HB).
Hepatitis C.
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).
Tuberculosis.
Herpes labial (VHS).
Rubola.
Sfilis.
Difteria.
Parotiditis.
Gripe.
Encefalopatas espongiformes transmisibles (EET).
1517
Postero-anterior del crneo (PA craneal):

Fracturas de bveda craneal.
Evaluacin de senos frontales.
Enfermedades que afectan el crneo.
Paget sea.
Mieloma mltiple.
Calcificaciones intracraneales.
Proyeccin de Towne invertida:

Fracturas altas de los cuellos condilares.
Fracturas intracapsulares de la ATM.
Hipoplasia o hiperplasia condilar.
Es ms seguro , por tanto, que el personal sanitario asuma que todos los pacientes suponen un posible
riesgo de infeccin; la edad y la clase social no es una limitacin y que adopte precauciones universales.
DIFERENTES TOMAS RADIOGRFICAS
Radiografa periapical
Indicaciones principales:
Deteccin de una inflamacin/infeccin apical.
Evaluacin del estado periodontal.
Tras un tratamiento dental y del hueso alveolar
asociado.
Evaluacin de la presencia y la posicin de dientes
que an no han erupcionado.
Evaluacin de la morfologa de las races previa a
una extraccin.
Durante una exodoncia.
Evaluacin preoperatoria y control post operatorio de
una ciruga apical.
Evaluacin detallada de quistes apicales y otras
lesiones dentro del hueso alveolar.
Evaluacin post operatoria de implantes.
Estudio completo seriado:
1518 Adultos 16 placas.
Nios/nias 8 placas.
Aletas de mordida:
Deteccin de lesiones de caries.
Monitorizacin de la caries dental.
Evaluacin de las obturaciones existentes.
Valoracin de la situacin periodontal.
Oclusales:
Proyecciones oclusivas del maxilar inferior y la mandbula.
Indicaciones:
Evaluacin periapical de los dientes superiores
anteriores.
Deteccin de la presencia de caninos sin erupcionar.
Dietes supernumerarios y odontomas.
Como proyeccin de la lnea media cuando se utiliza

el mtodo de paralelaje.
Evaluacin del tamao y la extensin de las lesiones.
Evaluacin de fractura de los dientes anteriores. De
acuerdo a las tcnicas.
Radiografa cefalomtrica:
Ortodoncia, ciruga ortogntica.
Cefalomtrica PA.
Evaluacin de asimetras faciales y comparaciones.
Tomografa:
Evaluacin de la altura, el grosor y la textura de los
maxilares antes de la colocacin de implantes.
Evaluacin de senos maxilares.
Valoracin de fracturas faciales.
Evaluacin de la extensin de las fracturas.
ATM.
Radiografa panormica:
Piezas retenidas o diente no erupcionado.
En caso de una boca muy descuidada.
Para evaluacin del hueso periodontal.
Para valoracin de molares del juicio.
Como parte de la evaluacin ortodntica.
Para evaluar fracturas de todas las partes de la mandbula excepto en la regin anterior.
Patologa sinusal.
Enfermedades de la ATM.
Altura vertical del hueso para planificacin previa de
implantes.
Radiografa digital:
Periapical.
Panormica.
Y otras.
XXXXXXXXXX
1519
NNAC UNIDAD 24 ANESTESIOLOGA
CONTENIDO
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ..................................................................................................................... 1523
2. Requisitos de los establecimientos de salud para la prctica de la anestesiologa .............................. 1525
3. Requisitos de los profesionales de la salud para la prctica de la anestesiologa ................................ 1525
4. Responsabilidades de los prestadores de servicios de anestesiologa ......................................................... 1525
5. Consentimiento informado
...............................................................................................................................................................
1526
6. Lineamientos para el cuidado pre-anestsico ................................................................................................................... 1526

7. Lineamientos para el manejo trans-anestsico ................................................................................................................ 1527
8. Lineamientos para el manejo post-anestsico .................................................................................................................. 1527
9. Tipos de anestesia ................................................................................................................................................................................. 1529
10. Consideraciones generales para la administracin de anestesia ....................................................................... 1529
1520

1. Evaluacin pre-anestsica .............................................................................................................................................................. 1531
2. Monitorizacin ........................................................................................................................................................................................... 1533
3. Manejo de va area ............................................................................................................................................................................ 1534
4. Sedacin ....................................................................................................................................................................................................... 1537

5. Anestesia general .................................................................................................................................................................................. 1538
5.1. Anestesia general endovenosa total (TIVA)
.......................................................................................................
1538
5.2. Anestesia general inhalatoria ........................................................................................................................................ 1538

5.3. Anestesia general balanceada ..................................................................................................................................... 1539
6. Anestesia locorregional ..................................................................................................................................................................... 1540
6.1. Anestesia regional neuroaxial ....................................................................................................................................... 1540
6.2. Bloqueo peridural y caudal .............................................................................................................................................. 1541
6.3. Bloqueo subaracnoideo, raqudeo o espinal ...................................................................................................... 1541
6.4. Bloqueo troncal de miembro superior
.....................................................................................................................
1542
6.4.1. Bloqueos tronculares del miembro superior ....................................................................................................... 1543

6.5. Bloqueo troncal de miembro inferior
........................................................................................................................
1543
6.5.1. Bloqueos tronculares del miembro inferior ........................................................................................................... 1543

7. Anestesia en obstetricia .................................................................................................................................................................... 1544
7.1. Anestesia para ciruga obsttrica en paciente embarazada
..................................................................
1544
7.2. Anestesia para ciruga no obsttrica en paciente embarazada .................................................................... 1545

7.3. Analgesia del trabajo de parto ...................................................................................................................................... 1546
8. Anestesia general en pediatra .................................................................................................................................................... 1548
8.1. Anestesia locorregional en pediatra ........................................................................................................................ 1549
9. Anestesia en situaciones especiales ....................................................................................................................................... 1550
9.1. Anestesia en urologa .......................................................................................................................................................... 1550
9.2. Anestesia para ciruga endoscpica
........................................................................................................................
1550
9.3. Anestesia para pacientes quemados ....................................................................................................................... 1551

10. Anestesia para intervenciones ambulatorias ..................................................................................................................... 1552
11. Unidad de cuidados post-anestsicos Dolor post operatorio
11.1. Manejo del dolor post operatorio
...........................................................................
1554
................................................................................................................................
1555
1521
12. Reanimacin cardiopulmonar-cerebral Bsica y avanzada ............................................................................... 1556

III. FICHAS TCNICAS
1. Manejo intraoperatorio de lquidos, sangre y hemoderivados ............................................................................... 1558
3. Equipos e insumos ................................................................................................................................................................................. 1560

4. Medicamentos empleados en anestesia
...............................................................................................................................
1565
5. Algoritmo RCP ........................................................................................................................................................................................... 1569
2. Consentimiento informado para realizar procedimientos anestsicos ............................................................ 1559
1522

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
1523
1524
Violencia sexual.
2. REQUISITOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA LA PRCTICA DE LA ANESTESIOLOGA

Los establecimientos de salud autorizados para prestar servicios de anestesiologa, sern los establecimientos de
nivel II y III de atencin, pblicos o privados, de acuerdo a:
El rea de anestesiologa: depender de la instancia organizacional correspondiente del establecimiento de
salud respectivo, para desarrollar sus funciones en el rea quirrgica y gabinetes de diagnstico.
Debe disponer de los recursos necesarios para la prctica segura, descritos en la presente norma.
Los recursos deben responder a las normas de la Ley SAFCO (Norma Bsica del SAP, SABS) en cuanto a la
disponibilidad, manejo, mantenimiento y reposicin de los mismos bajo los estndares previstos.
Los procesos son realizados por mdico anestesilogo o un mdico en entrenamiento supervisado por un especialista del rea.
3. REQUISITOS DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD PARA LA PRCTICA DE LA ANESTESIOLOGA

Ttulo de mdico cirujano.
Matricula profesional, otorgada por el Ministerio de Salud y Deportes.
Registro de especialista, expedido por el Colegio Mdico de Bolivia.
4. RESPONSABILIDADES DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ANESTESIOLOGA

Determinacin del estado del paciente y riesgo anestsico; puede convocar a otros especialistas para desarrollar un plan de trabajo de cuidados anestsicos antes, durante y despus del procedimiento.
Informacin al paciente, representante legal o familiar, acerca del plan anestsico propuesto y los riesgos inherentes a los procedimientos, aclarando dudas, en el marco del respeto mutuo y de la tica.
Evaluacin y verificacin en el perodo pre-anestsico de:
Comprobacin del funcionamiento adecuado del equipo a utilizar (fuente de gases, mquina de anestesia,
vaporizadores, circuitos anestsicos, monitores, laringoscopios, bomba de infusin, etc.).
Estado del paciente.
Tipo de anestesia a utilizar segn condiciones del paciente e intervencin quirrgica programada.
Medicacin pre-anestsica.
En la sala de operaciones:
Confirmacin diagnstica.
Explicacin al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Evaluacin del paciente antes de la induccin anestsica.
Iniciacin del procedimiento anestsico en presencia del cirujano.
Conduccin personal de la anestesia, con permanencia en el lugar durante todo el procedimiento.
Adopcin de medidas de bioseguridad para evitar infecciones intrahospitalarias.
Registro completo en el formulario de anestesia del procedimiento realizado, documentndolo en el expediente
clnico.
Convocatoria, en caso necesario, a otros especialistas para manejo de contingencias.
En caso de relevo, el mdico responsable deber entregar a otro anestesilogo al paciente junto con el expediente donde se anoten detalladamente el estado y sus condiciones clnicas.
1525
El consentimiento informado es la potestad que tiene el/la paciente de aceptar la realizacin en su propia persona de procedimientos de diagnstico y/o tratamiento clnico, toda vez que hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos procedimientos, a partir de informacin proporcionada
por el mdico tratante al propio paciente o al familiar o tutor responsable en casos de minoridad o incapacidad
fsica, psquica o mental, debidamente comprobada1.
Bajo ciertas circunstancias se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos ms frecuentes
son las emergencias mdicas donde se requiere atencin mdica inmediata para prevenir daos serios o irreversibles, as como en casos donde por razn de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso
para un examen o tratamiento.
Previo al procedimiento, el anestesilogo es el responsable de la explicacin, en trminos de fcil comprensin,

al paciente y sus familiares sobre el estado actual del paciente, enfermedades concurrentes que pueden complicar el procedimiento anestsico, tipo y tiempo quirrgico, tcnica anestsica, riesgos inherentes y probables
complicaciones, tambin aclaracin de dudas.
Familiares en primera lnea debern dar su consentimiento si el paciente presenta trastornos mentales o de
comportamiento o sea menor de edad; cuando exista dificultad idiomtica, se buscar intrprete.
1526
En caso de emergencia, al no existir familiar y el/la paciente no est en condiciones de autorizar el procedimiento, se requerir el consentimiento de autoridades de la institucin hospitalaria y la firma de dos testigos, de
acuerdo a ley.
El consentimiento informado debe llevar las firmas del paciente, del familiar o apoderado legal y del testigo,
adems del mdico anestesilogo.
Se debe aplicar el formulario expuesto en la ficha tcnica N 2.
6. LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO PRE-ANESTSICO
Revisin y anlisis del expediente clnico.
Anamnesis y examen fsico del/la paciente para conocer:

Antecedentes
personales patolgicos y no patolgicos relacionados con la recepcin de anestsicos, uso de
sustancias controladas, el estado de su enfermedad actual, terapia prescrita y no prescrita.

Revisin
de aparatos y sistemas: general (incluye nivel de actividad), respiratorio, cardiovascular, renal, gas-
trointestinal, hematolgico, neurolgico, endcrino, psiquitrico, ortopdico, dermatolgico, etc.
Anlisis de los resultados obtenidos para la adecuada toma de decisiones en relacin al riesgo operatorio y el
manejo anestsico.
Obtencin del consentimiento informado, serie de documentos normativos N 65 pgina 7. Bolivia 2010.
Clasificacin del paciente segn el estado fsico, establecido por la Sociedad Americana de Anestesilogos
(ASA), en una escala de 1 a 6 con las siguientes condiciones:
CUADRO N 1: CLASIFICACIN ESTADO FSICO (ASA)
GRADO
ESTADO FSICO
Sujeto normal, o con un proceso localizado sin afeccin sistmica.
Paciente con enfermedad sistmica leve.
Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante.
Paciente con riesgo de muerte, puede o no salvarse con tratamiento quirrgico.
Enfermo moribundo, cuya expectativa de vida no excede las 24 horas, se le efectu o no el

tratamiento quirrgico indicado.
Paciente con muerte cerebral apto para donacin de rganos.
Los lineamientos anteriores se aplicarn a cualquier paciente sometido a un procedimiento anestsico, salvo
circunstancias especiales a juicio mdico, cuyo registro deber asentarse en el expediente clnico.
7. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO TRANS-ANESTSICO

Para aplicar la anestesia se debe:
Documentar en la hoja de registro anestsico del expediente clnico, la evaluacin pre-anestsica.
Conocer la historia clnica del paciente y haber consultado la valoracin pre-anestsica antes de iniciar la anestesia.
Tener instalada y funcionando por lo menos una va venosa (venoclisis).
Control de la aplicacin de la tcnica anestsica y los procedimientos pertinentes.
1527
8. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO POST-ANESTSICO

La vigilancia del paciente, en la unidad de cuidados post-anestsicos, deber proporcionarla el anestesilogo a
cargo del/la paciente o el asignado a la unidad de cuidados post-anestsicos (UCPA).
Los procedimientos de enfermera deben estar de acuerdo con las indicaciones correspondientes.
Para el traslado del paciente del quirfano a la sala de recuperacin o cuidados post-anestsicos
es indispensable:
Mascarilla
Fuente
de oxgeno.
Sistema
vlvula baln para presin positiva.
de oxigenacin o ventilacin y similares.
Camilla
con barandales para traslado de paciente.
Monitor
de traslado.
Este traslado deber ser acompaado por el anestesilogo y el cirujano, quienes conocen el estado post operatorio del/la paciente, as como son responsables de la evaluacin continua.
Se cumplirn las directrices de la escala de recuperacin post-anestsica (cuadro N 2) y el ndice de recuperacin de Castaos (cuadro N 3).
CUADRO N 2: ESCALA DE RECUPERACIN POST-ANESTSICA (de Aldrete)
PARMETROS CLNICOS
PUNTUACIN
Conciencia
Totalmente despierto y orientado.
Responde a la llamada verbal, obedece rdenes.
No responde.
Actividad (voluntaria o a orden verbal)

Mueve las cuatro extremidades.
Mueve slo dos extremidades.
No mueve ninguna extremidad.
Respiracin
Normal (respiracin profunda, tos voluntaria, llanto).
Disnea (respiracin superficial o limitada).
Apnea o ventilacin mecnica.
Circulacin
1528
PA con 20 mmHg de variacin del valor inicial.
PA con 20 a 50 mmHg de variacin del valor inicial.
PA con 50 mmHg de variacin del valor inicial.
Saturacin de oxigeno (SaO2)

>92% con aire ambiente.
O2 suplementario para mantener SaO2 >90%.
SaO2 <92% con O2 suplementario.
CUADRO N 3: NDICE DE RECUPERACIN DE CASTAOS

SIGNOS
NIVEL
0
Reflejos oculares
No
Lentos
Activos
Motilidad
No
Incoordinada
Coordinada
Dolor operatorio
No
Provocado
Operatorio
Expresin
No
Incoherente
Coherente
Comprensin
No
Relativa
Completa
Interpretacin:
0 = Anestesia profunda.
10 = Estado de vigilancia o muy prximo a l.
1-4 = Recuperacin inferior.
5-9 = Recuperacin superior.
9. TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL
Implica analgesia, proteccin neurovegetativa, hipnosis y relajacin muscular opcional, de acuerdo a la siguiente
clasificacin:
Anestesia general inhalatoria: uso de un agente anestsico por va inhalatoria, puede acompaarse de agentes inductores intravenosos y relajantes musculares, como coadyuvantes.
Anestesia general intravenosa: uso de agentes anestsicos y coadyuvantes por va intravenosa: hipnticos,
hipnoanalgsicos, analgsicos, etc., los relajantes musculares son opcionales.
Anestesia general balanceada: combinacin de agentes anestsicos inhalatorios e intravenosos, pueden
usarse relajantes musculares.
Anestesia general mixta o combinada: combinacin de tcnicas de anestesia general y anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
Se usan agentes anestsicos locales para una regin determinada; la sedacin y la hipnosis son opcionales; la
relajacin muscular tambin es opcional o est implcita. La anestesia regional puede ser:
Anestesia regional neuroaxial.
Bloqueos troncales y tronculares de miembro superior.
Bloqueos troncales y tronculares de miembro inferior.
Bloqueos de cabeza y cuello.
Bloqueos intercostales y pleurales.
Bloqueos de pared abdominal.
10. CONSIDERACIONES GENERALES PARA ADMINISTRACIN DE ANESTESIA

Oxigenacin: todo paciente bajo anestesia general y anestesia regional o sedacin monitorizada, recibir oxgeno inspiratorio, bajo las siguientes condiciones:
Las mquinas de anestesia deben contar con sistemas de seguridad para evitar la administracin de mezclas
hipxicas y concentraciones errneas de las fuentes de gases.
Las alarmas de los aparatos nunca deben inactivarse.
Monitorizacin de la concentracin de gases inspirados y exhalados.
Vigilancia continua de la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso.
Vigilancia de la concentracin de CO2, mediante la capnografa.
Monitorizacin de los signos vitales del paciente: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, etc.
La unidad de cuidados post-anestsicos (UCPA), es un rea que debe contar con los mismos estndares de
cuidados para el paciente del perodo trans-anestsico.
1529
1530
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
EVALUACIN PRE-ANESTSICA
OBJETIVO GENERAL
Establecer el estado clnico y el riesgo anestsico, para definir su manejo peri-anestsico, con la finalidad de reducir
la morbimortalidad en este perodo.
TIPOS DE VALORACIN PRE-ANESTSICA
Se debe realizar en consulta externa, sala de hospitalizacin, emergencia y urgencia.
ACTIVIDADES
Se realizar de 7-10 das antes de la fecha programada de ciruga, en el hospital o en consulta externa, en lo
posible por el mdico anestesilogo que administrar la anestesia.
Si el paciente est hospitalizado dentro de las 24 horas previas a la ciruga programada.
Si el paciente se encuentra en estado crtico la valoracin se realiza en el momento.
Definicin del estado clnico del paciente y patologas asociadas, segn la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa(ASA) para una visin integral del estado real del paciente y calcular el riesgo anestsicoquirrgico.
Constatacin de la valoracin quirrgica, cardiolgica y en su caso de medicina interna.
Verificacin del registro en el expediente clnico de la evaluacin pre-anestsica, el diagnstico y el plan quirrgico, especificando si es ciruga programada, emergencia o de urgencia.
Verificacin de la reserva de hemocomponentes, en caso de necesidad.
Planificacin del procedimiento anestsico (pre-trans-post anestsicos).
Informacin al paciente sobre el procedimiento anestsico, para reducir su estado de ansiedad y miedo.
Indicacin registrada de la medicacin pre-anestsica.
Efectivizacin del consentimiento informado.
1531
INDICACIONES
A todo paciente programado, de emergencia, de urgencia, hospitalizado o ambulatorio.
Expediente clnico completo.
Exmenes de laboratorio (hemograma, coagulograma, creatinina, glicemia, examen general de orina) y otros si
se requiere.
Exmenes de gabinete a juicio del anestesilogo.
A partir de los 50 aos, EKG y valoracin por mdico internista o cardilogo. En presencia de patologa cardiaca se requerir esta valoracin a cualquier edad.
En lugares donde no hubiera cardilogo o internista, la valoracin cardiolgica estar a cargo del anestesilogo
y cirujano.
En nios, especialmente de entre 0-5 aos, valoracin por mdico pediatra.
Valoracin preoperatoria por cirujano.
Valoracin por otras especialidades, si fuera pertinente.
REQUISITOS
PLAN
Anamnesis dirigida, examen fsico exhaustivo y evaluacin de exmenes complementarios.
Evaluacin de:
La va area segn clasificaciones internacionales, recomendable dos o ms.
La regin anatmica relacionada con el tipo de anestesia a administrarse.
Clasificacin del riesgo anestsico segn la ASA.
Evaluacin de requerimientos de hemoderivados y alternativas de manejo en caso necesario.
Medicacin pre-anestsica segn necesidad del paciente.
Suspensin del acto quirrgico o adicin de otra medicacin en caso de patologas sobre agregadas, solicitando interconsulta con otros especialistas.
Provisin de los cuidados que requerir el paciente segn el tipo de ciruga y prevencin de las contingencias.
REQUERIMIENTOS PRE-ANESTSICOS
Ayuno: adultos 6 a 8 horas en ciruga programada. En caso de ciruga de emergencia segn juicio del
anestesilogo.
Horario de programacin quirrgica: pacientes crticos, peditricos, geritricos, cirugas complejas y cirugas
prolongadas, debern ser programadas a primera hora.
Valoracin cardiolgica: a partir de los 50 aos; en caso de patologa cardiaca a cualquier edad.
OBSERVACIONES
Tener en cuenta que:

Los sndromes coronarios agudos y crnicos se presentan ms frecuentemente entre los 30-40 aos de edad.
1532 La signologa chagsica y las manifestaciones de envejecimiento se inician a partir de los 30 aos.
Obesidad y adicciones a diferentes drogas son frecuentes en jvenes.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
MONITORIZACIN
OBJETIVO
Detectar oportunamente las alteraciones funcionales que acten negativamente antes, durante y despus del
procedimiento anestsico, mediante la evaluacin permanente de la permeabilidad de la va area, oxigenacin,
ventilacin (frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, dixido de carbono espiratorio), la actividad cardaca
y circulacin (electrocardiograma, presin arterial, frecuencia cardiaca), el estado neurolgico y de la conciencia
(analgesia, relajacin muscular, plano anestsico, bloqueo neuromuscular, anlisis biespectral), temperatura y otros
si fueran necesarios.
CLASIFICACIN
Monitorizacin cualitativa o clnica controlada a

travs de los sentidos del mdico anestesilogo.
Monitorizacin cuantitativa, electrnica de acuerdo al

tipo de ciruga y de anestesia:
No invasiva.
Invasiva, cuando implica invasin de estructuras
corporales.
REQUISITOS
MATERIALES
Ambiente adecuado (quirfano o sala de recuperacin).

Fuente de energa elctrica continua.
Refirase a ficha tcnica N 3.
1533
MONITORIZACIN
UBICACIN
TIPO DE PROCEDIMIENTO
NO INVASIVOS
INVASIVOS
Presin arterial media (catter Swan Ganz).

Presin venosa central (catter Swan Ganz).
Otros.
Electrocardigrafo (actividad cardiaca).

Tensimetro (presin arterial).
Estetoscopio (frecuencia cardaca).
Termmetros (temperatura).
Sistema respiratorio
Gasmetro (gases en sangre).

Estetoscopio precordial o esofgico.
Fotmetro de llama (electrlitos).
Oxmetro de pulso.
Capngrafo.
Analizador de gases inspirados y espirados.
Otros.
Temperatura
Termmetro: manuales y electrnicos.
Sistema genitourinario
Sonda vesical.
Sistema nervioso
Bloqueo neuromuscular:
Estimulador nervioso perifrico.
Grado de conciencia:
El sistema de ndice biespectral (BIS XP).
Presin intracraneal (opcional de

acuerdo a necesidad):
Catter instalado en el ventrculo cerebral.
Sistema cardiovascular
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MANEJO DE VA AREA
OBJETIVOS
1. Asegurar la llegada de oxgeno en concentraciones adecuadas a los pulmones de acuerdo a diferentes tcnicas.
2. Asegurar una salida suficiente de dixido de carbono, desde los pulmones hacia el exterior.
3. Disponer de una ruta expedita, para la administracin de anestsicos inhalatorios.
4. Cuidar las vas respiratorias, durante el acto anestsico, para evitar complicaciones.
5. Disponer de una va expedita en caso de paro cardiorrespiratorio.
6. Control de la va area: en procedimientos quirrgicos que requieran anestesia general.
EVALUACIN DE VA AREA
Deteccin de alteraciones anatmicas: faciales (fisura labio alvolo palatina), congnitas, quemaduras (bridas
retractiles) y otros.
1534
Verificacin de la capacidad de flexin y extensin del cuello (extensin atlanto-occipital).
Evaluacin de la apertura bucal y disposicin de la dentadura.
Establecimiento de las distancias: tiromentoniana, esternomentoniana y apertura bucal.
Utilizacin de la clasificacin de Mallampati para la intubacin endotraqueal.
Uso de la clasificacin de Cormack y Lehane para la visin directa con laringoscopa.
CUADRO N 1:
CLASIFICACIN DE MALLAMPATI
GRADO
A la simple inspeccin
de la apertura
oral, descripcin e
interpretacin
Pared posterior de la faringe, vula,

paladar duro y blando visibles. Condiciones buenas
Punta de la vula tapada por la base

de la lengua; paladar duro y blando
visibles. Condiciones dudosas.
nicamente visibles al paladar

blando y el duro. Condiciones dificultosas.
nicamente visible el paladar duro,

intubacin imposible.
CUADRO N 2:
CLASIFICACIN DE CORMACK Y LEHANE
GRADO
Lo que se observa
bajo visin directa por
laringoscopa
Visualizacin completa de la glotis,

intubacin sin dificultad.
nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior, intubacin sin dificultad.
Glotis completamente tapada, slo

se visualiza la epiglotis, intubacin
dificultosa. Necesidad de maniobras.
Epiglotis tapada por estructuras del

suelo de la boca, intubacin imposible. Necesidad de fibroscopa.
3. MANEJO DE VA AREA
INDICACIONES
Paro cardiaco o respiratorio.
Oxigenacin y ventilacin inadecuada.
Falla en la proteccin de la va area.
Obstruccin de la va area.
Pacientes crticos con falla multisistmica.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria con respiradores a presin positiva.
En procedimientos diagnsticos o de investigacin (broncografas, broncoespirometra, etc.)
MTODOS
Son no invasivos, medianamente invasivos e invasivos.
I. Mtodos no invasivos: son maniobras que no invaden el medio interno y pueden ser:
a. Maniobras manuales:
Elevacin del mentn.
Hiperextensin de la cabeza.
Subluxacin de la mandbula.
b. Ventilacin con mscara facial: consiste en la colocacin de una mascarilla facial que permita la administracin
de O2 a presin positiva.
c. Ventilacin positiva: a travs de puntas nasales o bigoteras.
II. Mtodos medianamente invasivos: son aquellos que introducen dispositivos en la va area superior.
a. Aplicacin del tubo orofarngeo de Guedel, Mayo, etc.
b. Aplicacin del tubo nasofarngeo de Wendl, otros.
c. Mscara larngea, combitubo, mscara larngea fastrach y otros dispositivos supra-glticos.
1535
III. Mtodos invasivos Intubacin endotraqueal:

1. Vas de intubacin endotraqueal:
a. Por boca.
b. Por nariz.
c. Intubacin retrgrada.
d. Traqueostoma.
e. Cricostomia.
Orotraqueal
Durante la asistencia ventilatoria con

presin positiva.
Primera eleccin en:
Adultos, recin
nacidos y nios
pequeos.
Nasotraqueal
Ciruga bucofarngea.
Requerimiento quirrgico.
Cuando hay dificultad
para hacer la intubacin
orotraqueal.
Traqueostoma o cricostomia
Cuando hay imposibilidad de

hacer la intubacin por va
oral o nasal.
En la asistencia respiratoria
prolongada.
Cuando se previene dificultades en el mantenimiento de la
va respiratoria, en el postoperatorio o post-anestesia
(ej. ciruga maxilofacial).
Con broncofibroscopa
Para procedimientos
diagnsticos.
Imposibilidad de intubacin por medios
de rutina.
2. Indicaciones para el tipo de intubacin endotraqueal:
3. Tcnicas de intubacin endotraqueal:

a. Laringoscopia directa.
b. Insercin a ciegas (especialmente la tcnica nasotraqueal).
c. Por laringoscopia fibra ptica.
d. Por una abertura traqueal (traqueostoma, cricostomia).
3.1. Requisitos:
a. Paciente que requiera la atencin o asistencia en los puntos anteriormente sealados.
b. Personal calificado en el manejo de la va area.
c. Existencia de material y equipo mnimo necesario, para el manejo de la va area.
3.2. Extubacin endotraqueal:
a. De preferencia cuando el paciente est con grado 8 a 10 de la escala de Aldrete.
b. Aspiracin de la faringe antes de la extubacin.
c. Extubacin al final de la inspiracin.
d. Aspiracin suave dentro el tubo endotraqueal simultneamente al retiro del mismo.
e. Aspiracin de cavidad oral y/o conductos nasales post extubacin.
3.3. Material: Refirase a ficha tcnica N 3.
4. Complicaciones de la intubacin:
1536
Durante la intubacin: lesiones dentarias, hemorragias, heridas larngeas, perforacin traqueal, broncoaspiracin, intubacin esofgica, intubacin traqueal unilateral, laringoespasmo, bronco espasmo, lesiones de la
mdula en caso de traumatismos cervicales previos, etc.
Con el tubo endotraqueal colocado: obstruccin del tubo, fugas, dislocacin distal y extubacin accidental,
broncoespasmo, hemotrax por barotrauma, broncoaspiracin, etc.
Despus de la extubacin: laringoespasmo y broncoespasmo, broncoaspiracin, edema o hematoma gltico,

laringitis, lesin de la articulacin temporo-mandibular, parlisis de las cuerdas vocales, ulceracin y necrosis,
granulomas tardos, estenosis traqueal, etc.
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SEDACIN
OBJETIVO GENERAL
Apaciguar, sosegar, calmar la intranquilidad psquica y/o motora (miedo, ansiedad, angustia) que impide tolerar
procedimientos desagradables, manteniendo a la vez la capacidad para responder a estmulos verbales y/o tctiles
y los reflejos protectores de la va area.
INDICACIONES
Ciruga ambulatoria, que requiera sedacin en pacientes peditricos y adultos.
Procedimientos odontolgicos, de acuerdo a requerimiento.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Como complemento de otras tcnicas anestsicas.
DETERMINACIN DEL ESTADO DE SEDACIN ESCALA DE RAMSAY

CUADRO N 1: ESCALA DE SEDACIN (DE RAMSAY)
CONCIENCIA
NIVEL
ESTADO
Despierto
Ansioso y agitado o inquieto, o ambos.
Despierto
Colaborador, orientado y tranquilo.
Despierto
Responde a rdenes verbales.
Dormido
Responde con viveza a toque frontal o estmulos auditivos fuertes.
Dormido
Respuesta tarda a toque frontal o estmulos auditivos fuertes.
Profundamente dormido
No responde a toque frontal o a estmulos auditivos fuertes.
REQUISITOS
Oral, intramuscular, intravenosa,

intra-nasal, rectal, inhalatoria,
combinadas, mixtas, etc.
FRMACOS
UTILIZADOS
FRMACOS
COMPLEMENTARIOS
Benzodiacepinas.
Barbitricos.
Opioides.
Halogenados.
Otros (propofol, ketamina).
GRADO DE SEDACIN
MATERIALES
Utilizar la escala de Ramsay.
Atropina, lidocana y otros segn

requerimiento.
Reacciones anafilcticas.
Otras.
COMPLICACIONES
Cambios del nivel de consciencia, no deseados.
Laringobroncoespasmos.
1537
Ver protocolos de visita preanestsica y anestesia general.
VAS DE
ADMINISTRACIN
DESCRIPCIN
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANESTESIA GENERAL
OBJETIVO
Producir, en el paciente que requiere una intervencin quirrgica, estados de inconsciencia e hipnosis, analgesia,
proteccin neurovegetativa, amnesia y relajacin muscular, reversibles, mediante la administracin de medicacin
especfica.
REQUISITOS
INDICACIONES
Visita pre anestsica (segn norma 1: Evaluacin pre-anestsica).

Consentimiento informado de anestesiologa.
Exmenes de laboratorio y gabinete segn requerimiento del
anestesilogo.
Valoraciones de otras especialidades, de acuerdo a necesidad del
paciente.
Mquina de anestesia y equipos de monitorizacin en funcionamiento
adecuado.
Mdico anestesilogo, uno para cada quirfano.
1538
Equipo, material y drogas para reanimacin cardiopulmonar.
Todo acto quirrgico electivo o de

emergencia.
TIPOS DE ANESTESIA GENERAL
1.
2.
3.
4.
Anestesia intravenosa total (TIVA).

Anestesia inhalatoria.
Balanceada: anestesia inhalatoria + anestesia endovenosa.
Combinada: anestesia general + anestesia regional.
5.1. ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA TOTAL (TIVA)

INDICACIONES
Todo procedimiento quirrgico,

diagnstico y tratamiento, electivo
o de emergencia.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Induccin y recuperacin rpida y

agradable para el paciente.
Efecto antiemtico.
Evita la sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas, por los
agentes inhalatorios.
Aumento en el requerimiento de
relajantes musculares, hipnticos
y opioides.
Requiere de monitorizacin
estrecha.
5.2. ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

INDICACIONES
Todo procedimiento quirrgico, diagnstico y tratamiento, electivo o de

emergencia, sobre todo en pediatra.
TCNICA
Refirase en esta unidad a norma

2: Monitorizacin, y norma 3:
Manejo de va area.
5. ANESTESIA GENERAL
5.3. ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

OBJETIVO
Producir en el paciente un estado de inconsciencia e hipnosis, analgesia, proteccin neurovegetativa, amnesia y relajacin muscular, para el
procedimiento quirrgico, diagnstico y tratamiento, mediante la administracin de medicacin endovenosa, inhalatoria y de coadyuvantes
simultneamente.
INDICACIONES
Todo procedimiento quirrgico,

diagnstico y tratamiento, electivo
o de emergencia.
MATERIALES
CONSIDERACIONES
Antes de iniciar el acto anestsico se debe revisar:
El funcionamiento de la mquina de anestesia.
Equipo bsico de intubacin.
Disponibilidad de oxgeno central y cilindro (tubo) auxiliar de oxgeno.
Disponibilidad de flujmetro, vaporizador, circuitos, vlvulas unidireccionales, absorbente de CO2.
El funcionamiento del ventilador.
El funcionamiento del equipo de aspiracin.
El equipo de monitorizacin bsica: cardioscopio, tensimetro, fonendoscopio, oxmetro de pulso, capngrafo
y otros necesarios.
Manejo del paciente:
Verificacin y registro de cambios, si los hubiere, en relacin a la visita pre-anestsica.
Revisin de los resultados de los exmenes complementarios requeridos.
Verificacin de la presencia del consentimiento informado.
Verificacin de la viabilidad de la va venosa perifrica y central de acuerdo a requerimiento del acto anestsico- quirrgico.
Administracin de la pre oxigenacin.
Revisin cuidadosa de la posicin del paciente para el procedimiento, protegiendo los puntos de presin.
Implementacin de la induccin (proteccin neurovegetativa, analgesia, relajacin muscular, hipnosis e intubacin endotraqueal), por accin de drogas anestsicas.
Vigilancia permanente de la accin y/o efectos de la medicacin administrada: proteccin neurovegetativa,
analgesia, hipnosis, relajacin muscular, monitorizacin integral del paciente, etc.
Administracin de la recuperacin:
Antagonismo de los relajantes musculares, de los opioides, analgsicos.
Realizacin de la extubacin.
Vigilancia y acompaamiento del traslado a sala de cuidados post-anestsicos, con ndice de recuperacin
no menor a 8 segn escala de recuperacin de Aldrete (ver cuadro N 2 del punto 8: Lineamientos para el
manejo post-anestsico, de esta unidad).
1539
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANESTESIA LOCORREGIONAL
OBJETIVO
Interrumpir la conduccin del impulso nervioso, provocando abolicin total de la sensibilidad dolorosa parcial o total
de la placa motora en una determinada regin del cuerpo, en forma reversible, sin prdida de la conciencia.
INDICACIONES
Distintos procedimientos quirrgicos, analgsicos, diagnsticos,

teraputicos y de rehabilitacin.
REQUISITOS
MATERIAL
Visita pre-anestsica (segn

norma y protocolo).
Consentimiento informado, ver
ficha tcnica N 2.
De acuerdo al tipo de anestesia

locorregional (ver ficha tcnica N
3).
TIPOS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL

1.
2.
3.
4.
5.
1540
Anestesia regional neuroaxial.

Bloqueo peridural y caudal.
Bloqueo subaracnoideo raqudeo o espinal.
Bloqueo troncular de miembro superior.
Bloqueo troncular de miembro inferior.
6.1. ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL

OBJETIVO
Proporcionar anestesia quirrgica

mediante la abolicin de la conduccin por la administracin de
anestsicos locales en el espacio
peridural, subaracnoideo y caudal.
REQUISITOS
INDICACIONES
Contar con equipo de anestesia
general y RCP.
Monitorizacin adecuada.
Intervenciones torcicas, abdominales, plvicas, perineales y de

miembros.
Analgesia de parto.
Terapia del dolor.
Analgesia post operatoria.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Rechazo del paciente.
Choque hipovolmico severo.
Infeccin localizada en el lugar de puncin.
Sepsis generalizada o bacteriemia.
Alergia conocida a los anestsicos locales.
Alteraciones en la coagulacin sangunea.
Otras.
Relativas:
Hipovolemia.
Coagulopata intrnseca e idioptica.
Tratamiento con medicamentos antiagregantes
plaquetarios.
SEDACIN Y MEDICACIN COMPLEMENTARIA
De acuerdo a necesidad podrn utilizarse benzodiazepnicos, opioides, corticoides, otros.
6. ANESTESIA LOCORREGIONAL
6.2. BLOQUEO PERIDURAL Y CAUDAL

OBJETIVO
REQUISITOS
INDICACIONES
Interrumpir temporalmente la
transmisin nerviosa, produciendo
nales, plvicas, perineales y de
bloqueo simptico, sensitivo y
Contar con equipo de anestesia
miembros.
motor mediante la administracin

de un anestsico local con o sin
Intervenciones torcicas, abdomi-
general y RCP.
Analgesia de parto.
Terapia del dolor.
Analgesia post operatoria.
frmacos coadyuvantes en el
espacio epidural.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Relativas:
Hipovolemia.
Otras.
plaquetarios.
1541
SEDACIN Y MEDICACIN COMPLEMENTARIA
De acuerdo a necesidad podrn utilizarse benzodiazepnicos, opioides, corticoides, otros.
BLOQUEO CAUDAL
Es una variedad de la anestesia peridural:
Se administra el anestsico local en hiato sacro.
Se realiza con paciente en posicin decbito ventral o lateral.
Se utilizan agujas hipodrmicas (21, 22) o catteres venosos (18, 20).
Administracin de anestsico
local, en dosis requeridas.
Materiales, refirase a ficha

tcnica N 3.
6.3. BLOQUEO SUBARACNOIDEO, RAQUDEO O ESPINAL

OBJETIVO
REQUISITOS
Interrumpir temporalmente la transmisin nerviosa, produciendo bloqueo
Visita pre-anestsica.
simptico, sensitivo y motor mediante la administracin de un anestsico
local sin conservantes, con o sin frmacos coadyuvantes en el espacio
Material para anestesia general y
subaracnoideo, raqudeo o espinal.
RCP.
INDICACIONES
Todo paciente sometido a ciruga de miembro superior electiva o de emergencia.
Pacientes que requieren terapia del dolor.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Relativas:
Hipovolemia.
Otras.
plaquetarios.
TCNICA
1. Posicin del paciente: sentado o en decbito lateral.
2. Ubicacin del espacio intervertebral.
3. Asepsia y antisepsia: en la zona de puncin.
4. Insercin de la aguja: se introduce el equipo de puncin espinal (introductor + aguja con mandril) hasta
atravesar la duramadre, se retira el mandril, obtenindose el lquido cfalo raqudeo que deber ser claro y
normotenso.
1542 5. Administracin del anestsico local.
6. La anestesia raqudea puede coadyuvarse con: morfina, fentanil y otros.
6.4. BLOQUEO TRONCAL DE MIEMBRO SUPERIOR
OBJETIVO
REQUISITOS
Interrumpir temporalmente la transmisin nerviosa, de los plexos ner-
viosos del miembro superior, produciendo bloqueo sensitivo y motor
mediante la administracin de un anestsico local con o sin frmacos

RCP.
coadyuvantes, proporcionando anestesia quirrgica y/o analgesia en

esta regin.
INDICACIONES
Todo paciente sometido a ciruga
VAS DE ABORDAJE
de miembro superior electiva o de

emergencia.
Pacientes que requieren terapia

del dolor.
Bloqueo plexo braquial supracla-
VENTAJAS
Buenas condiciones operatorias
vicular.
para ciruga de brazo, antebrazo y
Bloqueo plexo braquial infraclavi-
de mano.
cular.
Bloqueo plexo braquial interesca-
Aconsejable en cirugas ambulatorias.
lnico.
Bloqueo til en adultos y nios.
Bloqueo plexo braquial axilar.
Brinda analgesia post operatoria

satisfactoria.
6. ANESTESIA LOCORREGIONAL
6.4.1. BLOQUEOS TRONCULARES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Bloqueo del nervio cubital a nivel de codo.
Bloqueo del nervio radial a nivel del codo.
Bloqueo del nervio cubital a nivel de la mueca.
Bloqueo del nervio radial a nivel de la mueca.
Bloqueo del nervio mediano a nivel del codo.
Bloqueo del nervio msculo cutneo.
Bloqueo del nervio mediano a nivel de la mueca.
6.5. BLOQUEO TRONCAL DE MIEMBRO INFERIOR (bloqueo de plexo lumbar)

OBJETIVO
REQUISITOS
Interrumpir temporalmente la transmisin nerviosa, de los plexos ner-
viosos del miembro inferior produciendo bloqueo sensitivo y motor de
acuerdo a las dosis administradas de anestsicos locales con o sin
coadyuvantes, proporcionando anestesia quirrgica y/o analgesia en

esta regin.
RCP.
INDICACIONES
Procedimientos quirrgicos de
extremidad inferior.
Complemento de la analgesia en el trans y post operatorio de la anestesia general.
Manejo del dolor.
Pacientes que no pueden recibir anestesia regional neuroaxial.
Pacientes adultos y peditricos.
Pacientes que no pueden recibir anestesia general.
6.5.1. BLOQUEOS TRONCULARES DEL MIEMBRO INFERIOR
Nervio citico en sus diferentes abordajes.
Nervio safeno.
Bloqueo 3 en 1.
Nervio perono profundo y ramas superficiales.
Nervio tibial posterior
Bloqueo de nervios a nivel de tobillo.
1543
CUADRO N 1: ESCALA DE BLOQUEO MOTOR (de Bromage)

GRADO
DESCRIPCIN
CRITERIO CLNICO
Completo 100%
Incapaz de mover pies y rodillas.
II
Casi completo 66%
Puede mover slo los pies.
III
Parcial 33%
Puede mover las rodillas.
IV
Nulo 0%
Flexin de pies y rodillas.
RECUPERACIN
Todo paciente debe ser trasladado a la unidad de

cuidados post- anestsicos, para luego trasladarlo a
su sala de origen, con ndice de recuperacin 9 a 10
segn escala de recuperacin de Aldrete.
MATERIALES
Para todos los tipos de anestesia regional refirase a

la ficha tcnica N 3.
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
OBJETIVO
Suprimir el dolor mediante la administracin de anestesia a la mujer embarazada que debe someterse a intervencin quirrgica obsttrica o no obsttrica.
7.1. ANESTESIA PARA CIRUGA OBSTTRICA EN PACIENTE EMBARAZADA
INDICACIONES
1544
Cesrea electiva:
Cesrea anterior, iterativa.
Anomalas de presentacin.
Insuficiencia tero placentaria crnica.
Toxemia.
Diabetes.
Isoinmunizacin, RH.
Opcional.
Cesrea de emergencia:
Abrupto placentario.
Placenta previa.
Prolapso de cordn.
Sufrimiento fetal agudo por otras causas.
Inminencia de ruptura uterina.
Embarazada con preeclampsia y eclampsia.
REQUISITOS
Segn normas de anestesia general y regional.
INDICACIONES PARA BLOQUEO

REGIONAL NEUROAXIAL
INDICACIONES PARA ANESTESIA

GENERAL
Es la primera eleccin para la operacin cesrea y el Se administrar anestesia general en las siguientes siespecialista decidir la tcnica pertinente, basndose tuaciones.
en las condiciones del paciente, del producto, de las Sufrimiento fetal agudo en ausencia de anestesia
condiciones y equipamiento del hospital y de su expeperidural pre-existente.
Hipovolemia materna aguda.
riencia, entre:
Bloqueo epidural.
Coagulopata significativa.
Bloqueo subaracnoideo.
Anestesia regional inadecuada.
Rechazo materno a la anestesia regional.
TCNICA
BLOQUEO REGIONAL NEUROAXIAL
En la valoracin pre-anestsica se debe tener especial atencin en la regin de puncin, en la va area, tiempo
de ayuno y frecuencia cardiaca fetal.
Monitoreo materno.
Administracin IV de solucin cristaloide con brnula N 16 18, preferentemente (pre hidratacin).
Oxgeno bigotera 2 litros/min o mascarilla facial 6 litros/min.
Pre-medicacin slo en caso necesario (metoclopramida, ranitidina, otros).
7. ANESTESIA EN OBSTETRICIA
Posicin anestsica en decbito lateral izquierdo preferentemente o sentada.

Realizacin de anestesia regional peridural o espinal (ver tcnicas de anestesia regional neuroaxial).
En la posicin quirrgica lateralizacin del tero hacia la izquierda.
Administracin de frmacos tero-constrictores en coordinacin con el mdico obstetra:
Oxitocina IV en bolo 10 UI inmediatamente sale la cabeza del recin nacido, luego segn requerimiento se podr iniciar
a goteo IV 20 UI diluidas en 500 cc de solucin fisiolgica y/o metilergometrina IV, o IM 0,2 mg ante sospecha de hipotona, o atona uterina, que segn requerimiento podr repetirse.
En caso de hipotensin arterial tratamiento en base a:
Cristaloides: Ringer lactato cantidad en relacin 3 a 1 con la prdida de volumen sanguneo.
Coloides: de acuerdo a criterio clnico, poligelina al 3% cantidad 1:1 con la prdida de volumen sanguneo.
Paquete globular en caso de haberse superado la prdida de sangre mxima admisible (requiere clculo de anestesilogo).
Antibioticoterapia de acuerdo a criterio obsttrico.
Transferencia a la sala de recuperacin.

Alta de sala de recuperacin con Aldrete 9/10.
ANESTESIA GENERAL
En la valoracin pre-anestsica se debe tener especial atencin en la va area, tiempo de ayuno de la paciente
y frecuencia cardiaca fetal.
Monitoreo materno.
Administracin IV de solucin cristaloide por una cnula de grueso calibre (pre hidratacin).
Pre-medicacin (metoclopramida, ranitidina y otros).
Lateralizacin del tero hacia la izquierda.
Pre oxigenacin.
Intubacin orotraqueal (con maniobra de Sellick en caso necesario).
Administracin de frmacos tero-constrictores en coordinacin con el mdico obstetra.
Extubacin cuando existan reflejos protectores de la va area.
Transferir a la sala de cuidados post-anestsicos con Aldrete 9/10.
OBJETIVO
Administracin anestsica en embarazadas sometidas a cirugas no obsttricas, con la finalidad de

proteccin de la integridad de la madre y el feto.
REQUISITOS
Valoracin pre-anestsica segn normas.
Interconsulta y valoracin por obstetricia.
INDICACIONES
El 2% de las pacientes requieren ciruga en algn momento de su embarazo, las causas ms frecuentes son:
Traumatismos.
Quistes de ovario torcido.
Apendicitis.
Colecistitis aguda.
Incompetencia cervical.
Estudios de gabinete que requieran anestesia.
Otros.
7.2. ANESTESIA PARA CIRUGA NO OBSTTRICA EN PACIENTE EMBARAZADA
1545
TCNICA
Segn necesidad se administrar anestesia general
RECUPERACIN
o anestesia regional neuroaxial
Todas las pacientes sern dadas de alta de la unidad

de cuidados post anestsicos con los valores de:
Aldrete 9/10.
CONSIDERACIONES PRE-ANESTSICAS
Valorar las caractersticas de la intervencin quirrgica y su relacin con el riesgo materno y fetal.
Cirugas de emergencia, se tomar en cuenta la edad gestacional, estado del producto, para la eleccin de la
tcnica anestsica.
Pre oxigenar y el desplazar el tero a lado izquierdo.
Valoracin por obstetricia.
CONSIDERACIONES ESPECIALES TRANS-ANESTSICAS
Mantener una oxigenacin y perfusin adecuadas.
Si es posible mantener monitorizacin fetal (por obstetra).
Mantener concentraciones bajas de halogenados en caso de anestesia general balanceada.
En toda embarazada se considera paciente con va area difcil y estmago lleno.
En ciruga laparoscpica el neumoperitoneo debe mantenerse con presiones bajas y tiempo reducido.
1546 MANEJO ANESTSICO EN LA PACIENTE CON MENOS DE 20 SEMANAS DE EMBARAZO

En lo posible posponer la ciruga hasta la 20 semana de embarazo.
Evitar maniobras y frmacos que desencadenen actividad uterina y produzcan aborto.
Sugerir el uso de medicamentos inhibidores de la actividad uterina.
MANEJO ANESTSICO EN LA PACIENTE CON MS DE 20 SEMANAS DE EMBARAZO
Profilaxis antiemtica.
Mantener desplazamiento uterino a la izquierda pre, intra y post operatorio.
Evitar maniobras y frmacos que desencadenen actividad uterina y produzcan parto prematuro.
Sugerir el uso de medicamentos inhibidores de la actividad uterina.
7.3. ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO

OBJETIVO
Realizar procedimientos destinados a producir analgesia durante en trabajo de parto, parto y posparto.
INDICACIONES
Obsttrica.
Embarazadas primparas o multparas.
Solicitud materna.
Cuando la gestante refiere dolor por el trabajo de parto.
REQUISITOS
Iguales a anestesia regional-neuroaxial.
7. ANESTESIA EN OBSTETRICIA
TCNICA
Aspectos tcnicos generales: los mismos de anestesia regional neuroaxial.

Aspectos tcnicos particulares:
Peridural con dosis nica en caso de que la dilatacin cervical est en 8-10 cm utilizando anestsicos locales
y/o coadyuvantes a dosis recomendadas.
Peridural continua por catter, puede utilizarse anestsicos locales y coadyuvantes a concentraciones bajas
que no impidan las contracciones uterinas.
Peridural combinada con espinal; una vez ubicado el espacio peridural se introduce la aguja espinal extra
larga N 27 a travs de la aguja peridural hasta perforar la duramadre y se administra el anestsico, se retira
la aguja espinal y se introduce el catter peridural a travs de la aguja peridural, la que luego se retira y se fija
el catter. Se utiliza en el I a III perodo de trabajo de parto para la administracin de anestsicos y coadyuvantes en bolo o a perfusin continua.
NOTAS
MATERIALES
Siempre se deber tomar en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas en anestesia regional
neuroaxial.
Coordinar permanentemente con el obstetra y el
neonatlogo el monitoreo del bienestar materno y
fetal.
1547
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANESTESIA GENERAL EN PEDIATRA

OBJETIVO
Administrar anestesia en pacientes menores de 15 aos, brindando las mejores condiciones de seguridad, teniendo
en cuenta las diferencias anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas y farmacolgicas de los pacientes peditricos.
INDICACIONES
REQUISITOS
Pacientes peditricos que requieran anestesia para pro-
cedimientos quirrgicos, teraputicos y de diagnstico
(hasta los 15 aos).
Monitorizacin con equipos para uso peditrico.
Revisin y control de la existencia y suficiencia de
EDAD
materiales, insumos y medicamentos necesarios para

administrar anestesia peditrica antes de cada caso.
Prematuros
1548
Neonato
0 a 28 das
Lactante menor
1 mes a 1 ao
Lactante mayor
1 ao a 2 aos
Preescolar
3 a 5 aos
Escolar
6 a 11 aos
Adolescente
12 a 15 aos
TCNICA
Segn normas de anestesia general y regional.
Acceso venoso.
MATERIALES
PRE MEDICACIN
Administrar en caso necesario, frmacos adecuados para conseguir efectos positivos en desarrollo del proceso
anestsico-quirrgico (anticolinrgico, benzodiacepinas, analgsicos, etc.).
INDUCCIN ANESTSICA
La induccin anestsica puede anteceder al acceso venoso.
Debe adecuarse al estado general, desarrollo psicolgico y emocional del paciente.
Se puede utilizar:
Oxgeno.
Ketamina.
Halogenados.
Benzodiacepnicos.
Hipnticos.
Propofol.
Opioides.
8. ANESTESIA GENERAL EN PEDIATRA
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Segn normas de manejo de va area.

Excepcionalmente, dependiendo de la duracin y caractersticas especficas del procedimiento quirrgico,
puede obviarse la intubacin endotraqueal, sin perder
la seguridad de la va area.
Se elegir las vas: oral, nasal o por traqueostoma,
de acuerdo a requerimiento.
La eleccin del tubo endotraqueal ser de acuerdo a
las caractersticas del paciente.
Usar tubos endotraqueales con manguito (baja presin), segn requerimiento individual.
Puede considerarse el uso de dispositivos supra
glticos.
Halogenados.
Propofol, en caso de escoger la tcnica anestsica
general endovenosa pura, por requerimiento del
paciente, otros hipnticos.
Relajacin muscular.
Analgesia con opioides.
Se pueden realizar tcnicas solas o combinadas con
anestesia locorregional.
En caso de ser necesario se antagonizarn los antagonistas de opioides, o de bloqueo neuromuscular y
otras.
RECUPERACIN
Todos los pacientes sern dados de alta de la unidad de cuidados post anestsicos con los valores de: Aldrete
10/10.
La sala de unidad de cuidados post anestsicos (UCPA) debe tener personal especializado en manejo de nios.
La sala de UCPA deber contar con material y monitores con accesorios peditricos.
Pueden acompaar a los pacientes uno de sus progenitores, si se requiere.
8.1. ANESTESIA LOCORREGIONAL EN PEDIATRA

OBJETIVO
Emplear tcnicas combinadas de anestesia general

y regional en nios, para permitir la realizacin del
procedimientos anestsicos, mejorando las condiciones trans y post operatorias, adems de la analgesia
post operatoria.
TCNICA
Segn normas del bloqueo elegido y las caractersticas del paciente.
INDICACIONES
Todo procedimiento quirrgico, en pacientes menores

de 15 aos que requiera anestesia.
MATERIALES
1549
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Se consideran las reas de urologa, quemados y ciruga laparoscpica.
9.1. ANESTESIA EN UROLOGA
OBJETIVO
INDICACIONES
Administracin de anestesia a todos los pacientes

que son intervenidos por patologas urolgicas.
REQUISITOS
TCNICA
Los mismos de anestesia regional neuroaxial y general para pediatra y adultos.
COMPLICACIONES
La misma de anestesia regional neuroaxial y general

para pediatra y adultos.
RECOMENDACIONES
Sndrome de reseccin trans-uretral de prstata

(cefalea, confusin, hipertensin).
Hipotermia.
1550 Bacteriemia.
Prdida sangunea y coagulopata.
Trombosis venosa profunda.
Dolor abdominal irradiado a hombro (perforacin de
la vejiga).
Considerar los cambios fisiolgicos por posiciones

forzadas.
Tener cuidado con los cambios posturales.
Los pacientes son generalmente de edades extremas
(nios y adultos de la tercera edad).
RECUPERACIN
MATERIALES
Patologas quirrgicas urolgicas (fimosis, prostatectoma, orquidopexia y otras).

Estudios urolgicos en gabinete.
Biopsias.
Todos los pacientes sern dados de alta de la unidad

de cuidados post-anestsicos con los valores de:
Aldrete 10/10 en anestesia general y Bromage 4/4 en
anestesia regional neuroaxial.
9.2. ANESTESIA PARA CIRUGA ENDOSCPICA

OBJETIVO
REQUISITOS
Administrar anestesia general (balanceada, TIVA y

combinada) para obtener un equilibrio hemodinmico adecuado en relacin al neumoperitoneo y a las
soluciones de irrigacin.
INDICACIONES
Cirugas de abdomen.
Cirugas de trax.
Cirugas urolgicas
Los de anestesia general y bloqueo regional, de

acuerdo a procedimiento
CONTRAINDICACIONES
Cirugas ginecolgicas.
Cirugas traumatolgicas.
Otras.
ABSOLUTAS: discrasias sanguneas, coagulopatas,

sepsis, peritonitis, insuficiencia respiratoria, alteraciones cardiacas.
RELATIVAS: asma bronquial, hipertensin arterial
sistmica no controlada.
9. ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES
PRECAUCIONES
MATERIALES
Vendaje de miembros inferiores.

Sonda nasogstrica u orogstrica.
Sonda vesical (procedimientos ginecolgicos).
Otras-
RECUPERACIN
Todos los pacientes sern dados de alta de la unidad de cuidados post-anestsicos con los valores de: Aldrete
10/10
9.3. ANESTESIA PARA PACIENTES QUEMADOS
OBJETIVOS
Producir estado anestsico en pacientes con lesiones por quemaduras que requieren procedimientos
quirrgicos.
INDICACIONES
Pacientes quemados que requieran cualquier tipo de

intervencin quirrgica.
MANEJO INICIAL
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Todos los pacientes debern recibir oxgeno al 100%.

Intubacin endotraqueal si existe:
Quemadura en la cara.
Estridor.
Ronquera.
Inhalacin de vapores txicos.
Administracin de lquidos intravenosos (las prdidas
ms importantes son a las 12 horas).
Manejo de dolor especialmente si las quemaduras
son de primer y segundo grado:
AINES: (diclofenaco sdico, ketoprofeno).
OPIOIDES: (morfina, meperidina,).
Estudios de laboratorio.
Puede realizar anestesia general inhalatoria balanceada, TIVA, sedacin ms anestesia locorregional.
El uso de succinilcolina est contraindicada despus
de las 24 horas de realizada la quemadura.
El paciente quemado es hipermetablico (hipertermia, taquicardia, taquipnea, aumento de catecolami- 1551
nas sricas).
El acceso venoso muchas veces es dificultoso por lo
que se tendr que colocar catter central.
El acceso para el monitoreo cuando se torne dificultoso tendr que ser invasivo (PVC, sonda vesical, lnea
arterial).
Importante el monitoreo de la temperatura.
Considere aumentar la dosis de relajantes musculares no despolarizantes.
Conserve elevado el gasto urinario.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
ANESTESIA PARA INTERVENCIONES AMBULATORIAS

OBJETIVO
Administracin de anestesia general para todo tipo de intervenciones, las cuales permiten dar de alta al paciente dentro de las primeras 24 horas post operatorias.
REQUISITOS
Seleccin del paciente e informacin adecuada.
Protocolos y registro en historia clnica.
Los pacientes deben llegar al hospital por lo menos 90 minutos antes de la hora programada para la ciruga.
Indispensable ayuno de 6 a 8 horas.
Todas las instrucciones deben ser firmadas por el paciente con uno o dos testigos antes de que se administre la
medicacin pre-anestsica y la anestesia respectivamente.
Notificar al cirujano cualquier cambio en su condicin fsica (resfros, escalofros, fiebre, cefalea, etc.).
Se debe tener conocimiento si recibe alguna medicacin adicional.
Valoracin conjunta con cirujano para el alta mdica.
1552
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Pacientes ASA I, II que no tengan enfermedades

sistmicas de cuidado (diabetes, asma, arritmias)
o que se encuentren controladas.
Los pacientes deben permanecer en lo posible en
un radio de cobertura de mximo 10 kilmetros
de distancia del centro hospitalario y poseer de
preferencia una lnea telefnica para el control.
Los pacientes que no deben ser intervenidos en forma ambulatoria son:

Lactante en riesgo, prematuros.
Antecedentes neonatales de cuidado.
Antecedentes familiares de muerte sbita.
Paciente con infeccin.
Paciente con actividad convulsiva inestable.
Paciente obeso.
Adictos farmacodependientes o alcohlicos.
Paciente psiquitrico inestable.
Paciente solitario, sin familia que se responsabilice.
TIPOS DE INTERVENCIN
Ciruga general: safenectoma, hemorroides, hernias, lipomas y quistes de mama, etc.
Ginecologa: salpingoclasia, obstruccin tubrica bilateral (OTB), legrado uterino, biopsia de cuello, laparoscopa diagnstica, etc.
Dermatologa: cncer basocelular, lesiones drmicas, etc.
Oftalmologa: catarata, estrabismo, conducto lagrimal, ciruga de lser, etc.
Ciruga dental: extracciones dentarias y maxilofaciales no complicadas, etc.
Ortopedia: extraccin de material de osteosntesis, tenotomas, artroscopias y reducciones incruentas, etc.
Ciruga plstica: cicatrices y queloides, etc.
Urologa: circuncisin, cistoscopia, vasectoma, pielografa, litotripsia, otros, etc.
Estudios de gabinete: rayos X, angiografa, endoscopias alta y baja, etc.
Terapia del dolor: simpatectoma qumica, inyeccin intra o extradural de medicamentos, bloqueos nerviosos
perifricos, etc.
10. ANESTESIA PARA INTERVENCIONES AMBULATORIAS
MTODOS ANESTSICOS
Anestesia local: la tcnica usual para ciruga ambulatoria es la infiltracin para bloquear el campo o zona operatoria.
Bloqueo de nervios: de plexo y tronculares.
Anestesia regional intravenosa.
Anestesia regional neuroaxial (segn normas de anestesia neuroaxial).
Anestesia general: podr ser balanceada, TIVA, pero en lo posible se administraran frmacos de rpido metabolismo y eliminacin.
CRITERIOS DE ALTA DE LA
UNIDAD AMBULATORIA DESPUS
DE LA CIRUGA
RECOMENDACIONES
Paciente orientado.
No presentar hemorragias.
No presentar nuseas ni vmitos.
No presentar dolor.
Miccin espontnea.
Recuperacin con Aldrete 10/10.
Debe ser dado de alta en compaa de una persona adulta.
No se le permitir abordar un vehculo pblico sin
la compaa de otro adulto.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin.

Perturba menos la vida personal del paciente.
Disminucin de los costos hospitalarios entre un
25% y un 75%.
Reduccin de las listas de espera.
Disminucin de las infecciones hospitalarias.
Disminucin de las complicaciones respiratorias.
Reduccin de costos.
Reinsercin precoz del paciente en su entorno
social.
REINGRESO
MATERIALES
La tasa de reingreso es del 1%; las causas ms frecuentes son:

Nuseas.
Vmitos.
Dolor.
Sangrado del rea intervenida.
No debe ingerir bebidas alcohlicas o medicamentos

depresores del sistema nervioso, sin que lo sepan su
cirujano y anestesilogo.
No debe conducir una movilidad u operar maquinaria
compleja durante 24 horas.
Las tomas de decisiones importantes deben ser pospuestas hasta despus de una recuperacin completa
(48 a 72 horas).
1553
Se requiere una excelente infraestructura mdica.

Control con personal especializado y a dedicacin exclusiva durante la estancia hospitalaria del paciente.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
II III
UNIDAD DE CUIDADOS POST-ANESTSICOS DOLOR POST OPERATORIO

OBJETIVO
Ofrecer mxima seguridad al paciente post-anestesiado, hasta la desaparicin de los efectos clnicos de
los agentes anestsicos.
INDICACIONES Y CUIDADOS
Todo paciente que recibi anestesia general, locorregional y sedacin.

El anestesilogo debe acompaar al paciente durante
el traslado a la unidad de cuidados post-anestsicos
(UCPA).
Al llegar a la unidad el paciente debe ser transferido
al personal responsable capacitado, de acuerdo
1554
a normas, informando sobre los procedimientos
realizados y/o complicaciones, entregando el registro
anestsico.
La evaluacin de las condiciones del paciente en la
unidad debe ser continua, utilizando las escalas de
Aldrete y de Castaos, hasta su egreso signado por
el responsable de la unidad.
REQUISITOS
Unidad de cuidados post-anestsicos (UCPA) debidamente equipada.
Personal capacitado y permanente.
Registro de los parmetros fisiolgicos valorables,
realizados peridicamente.
COMPLICACIONES
Respiratorias: obstruccin de vas areas, hipoxemia,
hipercapnia, aspiracin, broncoaspiracin.
Cardiocirculatorias: hipotensin, hipertensin, arritmias.
Agitacin y desorientacin.
Dolor post operatorio.
Nuseas y/o vmitos.
Hipotermia y escalofros.
Retencin urinaria.
Otras.
CRITERIOS PARA SUSPENDER

EL EGRESO DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS POST-ANESTSICOS
CRITERIOS PARA RETRASAR EL

ALTA
Causas anestsicas:
Dolor no controlado.
Nusea o vmito.
Imposibilidad de ambulacin (paciente ambulatorio).
Dificultades respiratorias.
Hipotensin
arterial.
Causas quirrgicas:
Hemorragia.
Dehiscencia de herida.
Complicaciones trans operatorias inesperadas.
Hipotensin ortosttica.
Reaccin adversa a frmacos.
Retencin urinaria.
Bloqueo sensitivo o motor persistente.
Sospecha de sangrado.
Somnolencia, mareos, desorientacin.
Prdida de acceso venoso (venoclisis).
11. UNIDAD DE CUIDADOS POST-ANESTSICOS DOLOR POST OPERATORIO
MATERIALES
Refirase ficha tcnica N 3.
11.1. MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO
OBJETIVOS
Controlar en forma planificada el dolor en todo paciente sometido a ciruga, mediante indicacin oportuna y
fundamentada de la teraputica farmacolgica y/o no farmacolgica, invasiva y no invasiva, correspondiente
para cada caso.
Evaluar la intensidad del dolor usando instrumentos tales como la Escala Anloga Visual (EVA), escala
numrica, etc.
Disminuir incidencia y severidad del dolor agudo peri operatorio.
Contribuir a disminuir complicaciones post-anestsicas, post operatorias y el tiempo de estancia intra hospitalaria.
Ensear a los pacientes a comunicar su dolor para ser tratado eficazmente.
Contar con recursos e insumos apropiados para el tratamiento adecuado del dolor.
REQUISITOS
INDICACIONES
Etapa pre-anestsica.
Etapa trans-operatoria.
Etapa post operatoria
inmediata.
Todo paciente hospitalizado que sea sometido a

procedimiento anestsico-quirrgico, programado o
de urgencia.
MATERIALES
Refirase a ficha tcnica

N 3.
TCNICA
PLANIFICACIN ANTICIPADA DEL ESQUEMA ANALGSICO
1555
El plan general de analgesia debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estado fsico, experiencias dolorosas
previas, antecedentes de medicacin habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, posibles adicciones,
del paciente, etc.
El plan de analgesia peri operatoria incluir medidas pre-anestsicas, trans-anestsicas y post-anestsicas.
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERI-OPERATORIO

Dolor leve: analgsicos antiinflamatorios (AINES).
Dolor moderado: AINES, AINES con opioides dbiles, opioides en infusin, tcnicas de analgesia regional.
Dolor severo: opioides endovenosos, coadyuvantes, tcnicas regionales.
Va parenteral intravenosa como ruta de eleccin postquirrgica es la indicada para administracin de analgsicos en bolo o infusin continua, misma que debe realizarse en horario establecido.
Vas alternas como rectal, sublingual, intramuscular, subcutnea u otras sern empleadas cuando el acceso
venoso no sea posible.
Va oral se restablecer cuando el paciente la tolere.
Debe evitarse, en lo posible la indicacin por razn necesaria (PRN).
12
CIE-10
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
REANIMACIN CARDIOPULMONAR-CEREBRAL BSICA Y AVANZADA

DEFINICIN
Maniobras y tcnicas de resucitacin, restaurando la respiracin y circulacin espontnea lo ms pronto posible, y destinada a la consecuente proteccin cerebral.
REQUISITOS
Capacidad y decisin para aplicar RCPC Bsico y experiencia en el uso de desfibrilador externo automtico
(DEA) y/o desfibriladores monofsicos y bifsicos.
Capacidad para aplicar RCPC Avanzado: cuidado de la va area, reconocimiento del ritmo cardaco, tratamiento elctrico I (desfibrilacin), tratamiento elctrico II (cardioversin), tratamiento elctrico III (introduccin de
marcapasos), canalizacin de va intravenosa, seleccin de medicacin apropiada para la reanimacin.
CLASIFICACIN POR NIVEL DE ATENCIN Y POR EDAD

Por nivel:
Por edad:
Reanimacin cardiopulmonar cerebral en infantes
Nivel I: reanimacin bsica AVB (apoyo vital bsico).
Nivel II y III: reanimacin avanzada AVCA (apoyo vital
(0-1 ao).
Reanimacin cardiopulmonar cerebral en nios (1-8
avanzado).
1556
Nivel III: reanimacin prolongada cerebral (apoyo vital
aos).
Reanimacin cardiopulmonar cerebral en adultos (9
prolongado).
aos-adelante).
DIAGNOSTICO CLNICO
Inconsciencia.
Apnea-cianosis.
Ausencia de pulsos
centrales.
Ausencia de latidos
cardiacos.
Lipotimia.
Catalepsia.
TCNICA
EXAMEN ABCD PRIMARIO ABCD
Enfoque: RCP Bsica y desfibrilacin:
Verifique si hay respuesta a estmulos, si no responde:
Verifique si hay respiracin o respiracin anormal.
Active el sistema de respuesta de emergencias.
Solicite un DEA.
A. Permeabilizar la va area.
B. Ventilacin artificial boca a boca o boca a nariz en relacin asincrnica con las compresiones
torcicas.
C. Iniciar la RCP con 30 compresiones con una frecuencia de 100 por minuto.
D. Desfibrilacin elctrica segn tcnica.
12. REANIMACIN CARDIOPULMONAR-CEREBRAL BSICA Y AVANZADA
SECUNDARIO (AVCA)
Enfoque: evaluacin y tratamiento avanzados.
A. Va area, coloque un dispositivo avanzado para la va area (tubo endotraqueal, mscara larngea, fast track
y combitubo).
B. Buena respiracin, suministre oxgeno 100% y confirme la posicin del dispositivo avanzado (monitor de CO2
y/o auscultacin pulmonar.
B. Buena respiracin, fije el dispositivo avanzado.
B. Buena respiracin, confirme la oxigenacin y la ventilacin efectivas.
C. Circulacin, establezca un acceso IV (con solucin cristaloide).
C. Circulacin, identifique el ritmo cardiaco y control.
C. Circulacin, administre medicamentos apropiados: atropina 1 mg dosis IV si la frecuencia cardaca es menor a
60 latidos/min; adrenalina 1 mg dosis IV cada 3 a 5 min si no hay frecuencia cardaca.
D. Diagnstico diferencial, identifique las causas reversibles y trtelas.
Ver ficha tcnica N 5.
1557
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
MANEJO INTRAOPERATORIO DE LQUIDOS, SANGRE Y HEMODERIVADOS
OBJETIVOS
Compensar el dficit hidroelectroltico producido por ayuno, requerimientos basales y prdida de lquidos durante el
preoperatorio, trans-operatorio y post operatorio, mediante la administracin de lquidos parenterales.
INDICACIONES
Tiempo de ayuno.
Hemorragias en el preoperatorio, trans-operatorio y post operatorio.
Prdida de lquidos por diferentes vas, duracin y tipo de ciruga.
Presencia de patologa asociada (alteracin cardiaca, heptica, renal, endcrina).
Interaccin de medicamentos anestsicos.
Trastornos hidroelectrolticos y cido base.
Otros.
CONSIDERACIONES
La causa ms frecuente de la prdida absoluta de volumen es la hemorragia.
La causa ms frecuente de la prdida relativa de volumen es multifactorial.
1558 Si la prdida sangunea excede del 20% del volumen sanguneo, se hace necesaria la reposicin de volumen
con cristaloides y coloides.
Si la prdida sangunea excede del 25% del volumen sanguneo, se hace necesaria la reposicin de volumen
con sangre.
Los cristaloides reponen el volumen intravascular perdido en una proporcin 3:1.
Los coloides reponen el volumen intravascular perdido en una proporcin 2:1.
Sangre total fresca o concentrado de glbulos rojos, reponen el volumen intravascular perdido en una proporcin 1:1.
MATERIALES
Soluciones cristaloides.
Soluciones coloides.
Sangre y hemocomponentes.
Catter intravenoso perifricos (segn la necesidad) N 24, 22, 20, 18, 16, 14.
Catter venoso central de acuerdo a la necesidad.
Llave de tres vas.
Equipos de venoclisis.
FICHA TCNICA N 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS
NOMBRE:......................................................................Edad:....................................N H.C.: .................................

CARCTER DE LA CIRUGA: ELECTIVO: ................................................URGENTE:...........................................
DIAGNSTICO PREOPERATORIO: ........................................................................................................................
CIRUGA O NOMINACIN PLANEADA: .................................................................................................................
Por consiguiente y en calidad de paciente:
DECLARO:
Que cuento con la informacin suficiente, sobre los riesgos de NOMINACIN anestsico y que puede cambiar de
acuerdo a mis condiciones fsicas.
1559
Firma o huella digital y nombre del o la paciente.
Lugar: ....... Hora: . Fecha: ...

Nota: el consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institucin.
FICHA TCNICA N 3
EQUIPOS E INSUMOS
EVALUACIN PRE-ANESTSICA
Expediente clnico.
Fonendoscopio.
Tensimetro.
Linterna.
Baja lenguas.
Otros, en caso necesario.
MANEJO DE VA AREA
Guantes de goma o ltex.
Lentes o mscara de proteccin.
Sistema de aspiracin.
Laringoscopio con hojas de diferentes tamaos (curvas o rectas).
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Estilete gua.
Jeringa para insuflar manguito neumtico.
Mascarillas faciales de diferentes tamaos.
Mquina de anestesia y/o circuito ventilatorio lineal, para asistencia antes y despus de la intubacin.
Amb con mascarilla para asistencia ventilatoria, en caso de estar fuera de quirfano.
Cnulas de Guedel o de Mayo de diferentes tamaos.
1560 Estetoscopio para auscultar ruidos respiratorios.
Capngrafo.
Oxmetro de pulso.
Oxgeno central y tubo de oxgeno.
Cnula nasofarngea.
Pinza Maguill.
Mscara larngea de todos los tamaos y otros dispositivos supraglticos.
Fibrobroncoscopio para intubacin difcil (recomendable).
MSCARA LARNGEA
Su uso es fcil.
No requiere de laringoscopio.
El paciente puede estar con respiracin espontnea.
til en caso de intubacin difcil.
Se puede utilizar en pacientes que no requieren relajacin muscular.
Muy til en anestesia peditrica.
FIBROSCOPIO
Se usa un fibroscopio ptico flexible.
El paciente debe estar despierto o sedado con un Ramsay 2.
Se lo puede introducir por la boca o por la nariz.
Su empleo requiere entrenamiento certificado.
FICHA TCNICA N 3
ANESTESIA GENERAL
Fuente de oxgeno.
Equipo bsico para el manejo de va area.
Mquina de anestesia y/o circuitos lineales de anestesia.
Monitores (segn protocolo).
Registro de anestesia:
Aspectos clnicos relevantes para el procedimiento
anestsico.
Monitoreo bsico intra-operatorio del paciente.
Drogas anestsicas, coadyuvantes y otras de
acuerdo a patologa.
Lquidos administrados.
Tcnica empleada.
Estado del paciente al final del acto anestsico.
Estrategias para el control del dolor post operatorio.
Equipo de aspiracin con su sonda respectiva (estril).
Equipo de RCP.
Equipo de va area difcil.
Frmacos anestsicos:
Hipnticos (midazolam, tiopental sdico, propofol,
ketamina, otros).
Relajantes musculares (atracurio, rocuronio, succinilcolina, otros).
Opioides (fentanil, remifentanil, otros).
Halogenados (halotano, Isofluorano, y sevofluorano, otros).
Antagonistas del bloqueo neuromuscular (prostigmine, glicopirrolato, atropina, etc.).
Antagonistas especficos (naloxona, flumazenil,
etc.).
Frmacos coadyuvantes (hidrocortisona, dexametasona, metoclopramida, ranitidina, analgsicos,
anestsicos locales, otros).
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA TOTAL (TIVA)

Fuente de oxgeno.
Material para manejo de va area.
Mquina de anestesia.
Bombas de infusin (recomendable).

Frmacos anestsicos:
Hipnticos (tiopental sdico, propofol, otros).
Opioides (fentanil, remifentanil y otros).
Antagonistas de relajantes musculares (neostigmina, atropina, otros).
Antagonistas especficos (naloxona, otros).
Fuente de oxgeno.
Frmacos anestsicos:
Agentes inhalatorios.
Hipnticos (tiopental sdico, propofol, otros).
Opioides (fentanil, remifentanil y otros).
Antagonistas de relajantes musculares (neostigmina, atropina, otros).
Antagonistas especficos (naloxona, otros).
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
1561
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA
Fuente de oxgeno.
tasona, metoclopramida, ranitidina, analgsicos,
Bombas de infusin (recomendable).
Monitores(segn protocolo).
Frmacos coadyuvantes (hidrocortisona, dexame-
Frmacos anestsicos:
Agentes
inhalatorios.
Hipnticos
(tiopental sdico, propofol, otros).
Relajantes
musculares (atracurio, rocuronio, succi-
nilcolina, otros).
Opioides
(fentanil, remifentanil y otros).
Antagonistas
de relajantes musculares (neostigmi-
na, atropina, otros).

Antagonistas
especficos (naloxona, otros).
SEDACIN
1562
Benzodiacepinas.
Opioides.
Hipnticos barbitricos.
Halogenados.
Propofol.
Otros.
ANESTESIA LOCORREGIONAL
ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL
Guantes descartables.
Agujas hipodrmicas de diferentes nmeros.
Jeringas de 5, 10 y 20 ml.
Agujas de puncin peridural y raqudea.
Set para peridural continua.
Gasas, pinzas, material para asepsia y antisepsia.
Antispticos.
Anestsicos locales con y sin adrenalina.
Frmacos coadyuvantes (fentanil, morfina, otros) sin conservantes.
ANESTESIA BLOQUEO PERIDURAL Y CAUDAL

Agujas Tuohy de diferentes calibres.
Sets de peridural continua.
Anestsicos locales.
Frmacos coadyuvantes (opioides y otros).
ANESTESIA BLOQUEO SUBARACNOIDEO, RAQUDEO O ESPINAL

Agujas de puncin espinal de diferentes calibres.
Anestsicos locales hiperbricos (bupivacaina, pesada al 0,5%, levobupivacaina al 0,75%).
Frmacos coadyuvantes(fentanil, morfina, otros).
FICHA TCNICA N 3
BLOQUEOS TRONCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR

Jeringas de diferente volumen.
Agujas hipodrmicas.
Neuroestimulador perifrico.
Ecgrafo (en caso que el servicio cuente con este instrumento).
Agujas de neuroestimulacin.
Electrodos.
Catteres continuos.
Material de asepsia y antisepsia.
Anestsicos locales.
BLOQUEO DE MIEMBRO INFERIOR

Jeringas hipodrmicas de 10 ml y 20 ml.
Neuroestimulador perifrico.
Ecgrafo (en caso que la institucin cuente con este
instrumento).
Agujas de neuroestimulacin.
Electrodos.
Catteres continuos.
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
De acuerdo al tipo de anestesia requerida: anestesia general y regional neuroaxial.
ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO
1563
Iguales a anestesia regional neuroaxial (peridural y/o espinal).
ANESTESIA EN PEDIATRA
Los sistemas anestsicos lineales y circulares ms empleados son: el sistema Mapleson D, sistema Bain, con
o sin sistema de absorcin de CO2.
Mquinas de anestesia fabricadas para pediatra.
Monitorizacin continua no invasiva o invasiva dependiendo del caso.
Mismo material para anestesia general y/o regional. En tamaos adecuados a la edad y peso de los pacientes.
Segn normas de anestesia general en pediatra.

Segn normas de anestesia regional.
ANESTESIA EN UROLOGA
El mismo de anestesia regional neuroaxial y general para pediatra y adultos.
ANESTESIA PARA CIRUGA LAPAROSCPICA
Los de anestesia general y bloqueo regional, de acuerdo al procedimiento.
ANESTESIA PARA PACIENTES QUEMADOS
Ver normas de anestesia general y regional.
ANESTESIA PARA INTERVENCIONES AMBULATORIAS
Ver normas de anestesia general y regional.
ANESTESIA LOCORREGIONAL EN PEDIATRA
UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTSICOS
DOLOR POST OPERATORIO
Fuente de oxgeno.
Monitores (segn protocolo de monitorizacin).
Aspirador de secreciones.
Carro de reanimacin cardiopulmonar.
Medicamentos:
Analgsicos no opioides, AINES (ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco, metamizol, paracetamol), etc.
Analgsicos opioides: (fentanil, morfina, meperidina),
etc.
Anestsicos locales (lidocana, bupivacaina), etc.
Catteres venosos.
Catteres peridurales y espinales.
Jeringas hipodrmica.
Bombas de infusin continua.
1564
FICHA TCNICA N 4
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN ANESTESIA
OBJETIVOS
Tener a disposicin los frmacos indispensables para la administracin de anestesia a todos los pacientes que sean
intervenidos quirrgicamente, en centros hospitalarios de nivel II y III.
MEDICAMENTO
ACCIN
DOSIS
Tiopental sdico
Induccin del sueo.
3 a 5 mg/Kg. IV.
Propofol
Induccin y mantenimiento de la 1 a 2,5 mg/Kg. (inductor); 50 a 200
HIPNTICOS
anestesia, sedacin para UTI.
mcg/Kg./min (mantenimiento); 1,5 a

4,5 mg/Kg./hora (sedacin).
Ketamina
Anestesia en procedimientos donde
2 a 5 mg/Kg. (intramuscular); 6
no se requiera relajacin muscular,
mg/Kg. (oral); 3 mg/Kg. (nasal); 8
induccin anestsica, potencia otros a 10 mg/Kg. (rectal); 1 a 2 mg/Kg.

(endovenoso).
anestsicos.
HALOGENADOS
Halotano
Induccin y mantenimiento de la
anestesia.
Sevofluorano
Induccin
2 a 3,5 % (induccin); 0,5 a 2,5% 1565

(mantenimiento).
mantenimiento
de 3 a 8% (induccin); 0,5 a 3%
anestesia general.
(mantenimiento).
Analgesia.
0,1 a 0,2 mg/Kg. (intramuscular).
Meperidina
Analgesia, anti estremecimiento.
1 a 2 mg/Kg. IV; 1.5 mg/Kg. IM.
Fentanil
Analgesia opioide cien veces ms 50 a 100 mcg/Kg. IV (adultos); 25 a
OPIOIDES NATURALES
Morfina
OPIOIDES SINTTICOS
anestesia.
Remifentanil
Analgesia opioide de uso para 1 mcg/Kg. IV (dosis de carga);

anestesia.
0,4 a 1 mcg/Kg./min (dosis de

mantenimiento).
Naloxona
Antagonismo
de
todo
efecto 1 mcg/Kg. IV (dosis de carga);
producido por opioides naturales y 0,4 a 1 mcg/Kg./min (dosis de

Tramadol
sintticos.
mantenimiento).
Analgesia.
100 mg/da (IV, IM).
potente que la morfina de uso para 50 mcg IV (nios)
SEDANTES
Diazepam
Reduccin de la ansiedad.
2,5 a 5,0 mg IV (sedacin); 0,3 a 0,5

mg/Kg. IV (induccin).
Midazolam
Sedacin, inductor del sueo.
0,2 a 0,3 mg/Kg. (nasal); 0,5 mg/

Kg. (oral); 0,08 a 0,5 mg/Kg.
(intramuscular); 1 mg/Kg. (rectal).
RELAJANTES MUSCULARES
Atracurio
Relajacin muscular para uso en la 0,5 mg/Kg. IV (intubacin); 0,1 a

0,15 mg (mantenimiento).
anestesia y UTI.
Rocuronio
Relajacin muscular para uso en la 0,6 a 1 mg/Kg. IV (intubacin); 0,1 a

0,15 mg/Kg. IV (mantenimiento).
anestesia y UTI.
Succinilcolina
Relajacin muscular de corta
1 a 1,5 mg/Kg. IV.
duracin para intubacin

endotraqueal.
ANTICOLINRGICO
Neostigmina
Antagonismo de los relajantes
1,25 a 5,0 mg IV.
musculares no despolarizantes.
1566
ANESTSICOS LOCALES
Lidocana 2% (con y sin
Anestesia locorregional, anti-
epinefrina)
arrtmicos.
Bupivacaina 0,5% (con y sin
Anestesia locorregional.
175 mg mximo (peridural); 225 mg

mximo (con adrenalina); 20 mg
mximo (espinal).
Anestesia locorregional.
150 mg (mximo).
Solucin fisiolgica 0,9%, Ringer
Reposicin de lquidos por
Segn requerimiento.
lactato, glucosalino, dextrosa 5%
prdidas insensibles y sensibles,
epinefrina)
Levo bupivacaina 0,75%:
4 mg/Kg. (infiltracin); 1 mg/Kg. IV

(anti-arrtmico).
anestsico local
CRISTALOIDES
administracin de frmacos, etc.

COLOIDES
Poligelina
Expansor plasmtico, shock

hipovolmico, traumatismos,
quemaduras, llenado mquina
corazn pulmn, otros.
Segn requerimiento.
Albmina
Expansor plasmtico, shock

hipovolmico, traumatismos,
quemaduras, otros
Segn requerimiento.
FICHA TCNICA N 4
ANALGSICOS
Paracetamol
Analgesia, antiinflamatorio.
Hasta 2 g/da (VO, R).
Ibuprofeno
Analgesia.
Hasta 3.200 mg/da (VO).
Ketoprofeno
Analgesia, antiinflamatorio,
Hasta 300 mg/da (R, IV, IM).
antipirtico.
Dipirona
Analgesia, antipirtico,
Hasta 2 g/da (VO, IM, IV).
antiinflamatorio.
Diclofenaco
Analgesia, antiinflamatorio.
Hasta 150 mg/da (VO, IV, IM).
Ketorolaco
Analgesia.
Hasta 120 mg/da (VO, IM, IV).
Diurtico.
10 a 20 mg IV; 0,5 a 1,0 mg/Kg. IV
DIURTICOS
Furosemida
(nios).
Manitol: diurtico osmtico
Diurtico.
0,5 a 2 g/Kg./hora IV.
Antiinflamatorio, tratamiento de
Antiinflamatorio (1 a 2 mg/Kg.);
reacciones alrgicas, reemplazo
choque (50 mg/Kg. cada 2 horas).
CORTICOIDES
Hidrocortisona
1567
esteroideo, trasplante de rganos.

Dexametasona
Antiinflamatorio, tratamiento de
4 a 8 mg IV.
reacciones alrgicas, antiemtico,

anti-edema cerebral.
VASOCONSTRICTORES
Efedrina
Vasoconstrictor que aumenta la
5 a 10 mg IV.
presin arterial.
Produce aumento de la presin
50 a 100 mcg IV; 0,5 a 1 mcg/Kg./
agonista alfa selectivo
arterial.
minuto.
Droperidol
Ansioltico y antiemtico.
0,6 a 2,5 mg IV.
Metoclopramida
Estimula el vaciamiento gstrico,
10 mg IV.
ANTIEMTICOS
antiemtico.
Ondansetron
Antiemtico antagonista selectivo

potente de receptores de
serotonina.
0,15 mg/Kg. IV.
Fenilefrina: vasoconstrictor,
FRMACOS DE USO ESPECIAL

Adrenalina
Aminofilina
Simpaticomimtico, broncodilatador,
2 a 8 mcg IV, 0,1 a 0,5 mcg/Kg./IV
reaccin alrgica.
a goteo.
Broncodilatador.
6 mg/Kg. IV (dosis de carga); 0,5 a

1 mg/Kg./hora IV (mantenimiento).
Atropina
Antisialagogo, vagolisis.
0,2 a 1,0 mg IV.
Ranitidina
Antagonismo H1 de la histamina,
50 mg IV.
protector gstrico, antialrgico.

Cloruro de calcio
Reemplazo electroltico, inotrpico
500 a 1.000 mg IV.
(1 g = 13,6 mEq).
Gluconato de calcio
Reemplazo electroltico, inotrpico
500 a 1.000 mg IV.
(1 g = 4,5 mEq).
Heparina
Anticoagulante.
350 a 450 unidades/Kg. IV.
Protamina
Antagonismo de la heparina.
1 mg neutraliza 90 unidades de
heparina.
cido aminocaproico
Inhibe la fibrinlisis.
5 g en 250 ml de solucin
fisiolgica/hora.
1568 Dobutamina
Dopamina
Apoyo inotrpico.
2,5 a 3,0 mcg/Kg./minuto IV.
Apoyo inotrpico.
2 a 20 mcg/Kg./minuto.
Magnesio
Hipomagnesemia, eclampsia.
1 a 4 g IV.
Nifedipina
Vasoespasmo coronario, angina,
10 a 20 mg sublingual.
antihipertensivos.
Nitroprusiato
Antihipertensivos, vasodilatador,
para hipotensin controlada.
0,5 a 8 mcg/Kg./min IV.
FICHA TCNICA N 5
ALGORITMOS RCP
ALGORITMO RCP N 1
AESP (Actividad elctrica sin pulso).

(AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable).
EXAMEN ABCD PRIMARIO

ENFOQUE: RCP bsica y desfibrilacin.
EXAMEN ABCD SECUNDARIO

ENFOQUE: RCP bsica y desfibrilacin.
1569
REPASE LAS CAUSAS MS FRECUENTES
Hipovolemia tabletas (SD frmacos/drogas, accidentes).
Hipoxia taponamiento cardiaco.
Hidrogenin acidosis neumotrax a tensin.
Hiper/hipocaliemia, trombosis coronaria (SCA).
Hipotermia trombosis pulmonar (embolia).
Atropina 1 mg IV (si la frecuencia de la AESP es lenta),

repita cada 3-5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis
total de 0,04 mg/Kg.
Epinefrina 1 mg IV en bolo.
Repita cada 3-5 minutos.
ALGORITMO RCP N 2
ASISTOLIA
EXAMEN ABCD PRIMARIO (AVCA).

Enfoque: bsico y desfibrilacin.
EXAMEN ABCD SECUNDARIO (AVCA).

Enfoque: evaluaciones y tratamiento avanzado.
Marcapaso transcutneo.
Si se considera, colquelo de inmediato.
1570
Epinefrina 1 mg IV en bolo c/3-5 min.
Atropina 1 mg IV c/3-5 min hasta una

dosis total de 0,04 mg/Kg.
Persiste la asistolia.
No se inician o se suspenden las maniobras de
reanimacin? Alguna indicacin de NIR (no intente
reanimacin)?, de no ser as contine RCP.
XXXXXXXXXX
237
NNAC UNIDAD 3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
CONTENIDO
................................................................................................................
241

1. Amebiasis ................................................................................................................................................................................................. 243
2. Ascariasis ................................................................................................................................................................................................. 245
3. Clera .......................................................................................................................................................................................................... 247
4. Cisticercosis ........................................................................................................................................................................................... 254
5. Cisticercosis neurolgica .............................................................................................................................................................. 257
6. Dengue ....................................................................................................................................................................................................... 259
7. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso ........................................................................................ 268
8. Diarrea persistente ............................................................................................................................................................................ 271
238
9. Disentera bacilar/Shigellosis .................................................................................................................................................... 273

10. Distomatosis heptica o fasciolasis ...................................................................................................................................... 275
11. Encefalitis viral
.....................................................................................................................................................................................
277
12. Enfermedad congnita de Chagas ........................................................................................................................................ 279

13. Enfermedad crnica de Chagas en la mujer en edad frtil y/o embarazada
(fase indeterminada y/o crnica)
............................................................................................................................................
284
14. Enfermedad crnica de Chagas .............................................................................................................................................. 289

15. Enfermedad de Chagas: manejo de las reacciones adversas al tratamiento etiolgico
..............
297
16. Erisipela ..................................................................................................................................................................................................... 306

17. Estrongiloidiasis
..................................................................................................................................................................................
308
18. Fiebre tifoidea y paratifoidea ..................................................................................................................................................... 310

19. Giardiasis
.................................................................................................................................................................................................
312
20. Gingivoestomatitis por herpes simple ................................................................................................................................. 313

21. Hantavirus Sndrome cardiopulmonar ............................................................................................................................ 315
22. Hepatitis viral aguda tipo A .......................................................................................................................................................... 320
23. Hepatitis aguda tipo A complicada
........................................................................................................................................
322
24. Himenolepiasis ..................................................................................................................................................................................... 324

25. Influenza .................................................................................................................................................................................................... 326
26. Larva migrans cutnea ................................................................................................................................................................... 330
27. Leishmaniasis ....................................................................................................................................................................................... 331
28. Lepra Enfermedad de Hansen ............................................................................................................................................. 335
29. Malaria Paludismo ......................................................................................................................................................................... 338
30. Meningoencefalitis bacteriana aguda .................................................................................................................................. 340
31. Miasis .......................................................................................................................................................................................................... 342
32. Oxiuriasis Enterobiasis .............................................................................................................................................................. 344
33. Parasitosis intestinal ........................................................................................................................................................................ 345
34. Parotiditis .................................................................................................................................................................................................. 347
35. Pediculosis .............................................................................................................................................................................................. 349
36. Quiste hidatdico (equinococosis) .......................................................................................................................................... 350
38. Rubola ..................................................................................................................................................................................................... 358

39. Salmonelosis ......................................................................................................................................................................................... 360
40. Sarampin ............................................................................................................................................................................................... 361
41. Sarcoptosis Escabiosis
.............................................................................................................................................................
363
42. Teniasis ...................................................................................................................................................................................................... 364

43. Trichuriasis .............................................................................................................................................................................................. 365
44. Tuberculosis ........................................................................................................................................................................................... 366
45. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA) .............................................................................. 371
46. Toxoplasmosis congnita ............................................................................................................................................................. 376
47. Uncinariasis ............................................................................................................................................................................................ 378
48. Varicela ...................................................................................................................................................................................................... 380
49. Verruga vulgar ...................................................................................................................................................................................... 382
37. Rabia humana (sarampin alemn) ..................................................................................................................................... 352
239
III. FICHAS TCNICAS

1. Lavado de manos ............................................................................................................................................................................... 384
240

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
241
242
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A06
I II III
AMEBIASIS
DEFINICIN
Enfermedad intestinal producida por el parsito protozoario Entamoeba histolytica, que puede localizarse en el caso
de inmunodeprimidos en meninges, pulmones e hgado.
DIAGNSTICO
Sntomas inespecficos y leves: distensin abdominal,

flatulencia, constipacin y diarrea.
Colitis no disentrica crnica (diarrea) y dolor abdominal.
Colitis amebiana aguda (disentera), dolor clico
abdominal, tenesmo, pujo.
Proctorragia.
Enterorragia (ameboma).
Prdida de peso.
En caso extraintestinal se presentar como un sndrome menngeo (localizacin nerviosa central) y en
los casos de localizacin pulmonar con tos reactiva
acompaada de broncoespasmo.
Laboratorio:
Deteccin de antgeno amebiano en heces (nivel III).
En caso de amebiosis menngea, pruebas inmunolgicas del LCR.
Gabinete:
Intestinal:
Biopsia transrectal (en caso de amebomas en
nivel III).
Extraintestinal:
PA de trax y TAC.
TAC abdominal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional y psicoeducativo al paciente y su
familia.
Lavado de manos.
Realizar examen coproparasitolgico al entorno

familiar.
Saneamiento bsico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg., metronidazol VO 50 mg/Kg./da, fraccionados en tres dosis cada ocho horas
por 10 das; o nitazoxanida VO 7,5 mg/Kg. cada 12 horas por tres das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, metronidazol VO 500 mg cada ocho horas, por 10 das
o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas, por 3-5 das.
Si el caso es extraintestinal, referir al nivel III.
En caso de complicaciones obstructivas de coldoco, conducto pancretico y/o intestinal, requiere atencin
en nivel III.
243
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas y signos compatibles con obstruccin intestinal y/o conductos adyacentes.
CRITERIOS DE ALTA
Mejora clnica.
Examen coproparasitolgico negativo.
Paciente asintomtico en el control semanal postquirrgico.
Solucin de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.

Recomendaciones sobre prcticas preventivas de higiene y alimentacin saludable.

Investigacin de contactos y fuentes de infeccin.
Notificacin a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevencin con el fin de
suministrar los medios adecuados para:
Eliminacin apropiada de las heces.
Caucin en la contaminacin del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los nios/nias.
En zonas rurales construccin de letrinas en forma adecuada para evitar diseminacin de los huevos del
gusano.
Proteccin de los abastecimientos de agua.
Manejo adecuado de basura, evitando su acumulacin, desechndola en bolsas de plstico y enterrndolas
lejos de la vivienda.
Fomento de hbitos higinicos-dietticos en nios/nias, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y despus de defecar.
Proteccin de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.
244
CIE-10
B77
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASCARIASIS
DEFINICIN
La ascariasis es una enteroparasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Ascaris lumbricoides. La
ascariasis con complicacin intestinal (B77.00) produce obstruccin de la luz intestinal por la formacin de ovillos
del Ascaris, tambin pueden ocluir el coldoco, el conducto pancretico y requerir intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Expulsin de gusanos vivos con las heces y en ocasiones por la boca, el ano o la nariz.
Dolor abdominal difuso.
Hiporexia y/o anorexia.
Meteorismo.
Diarrea que se auto limita.
Entre las complicaciones graves, a veces mortales,
especialmente en nios/nias e inmunodeprimidos,
estn la obstruccin intestinal o de conductos adyacentes por un ovillo de gusanos.
Laboratorio:
Coproparasitolgico seriado y por concentracin para
identificacin de huevos de scaris.
245
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Lavado de manos.
Saneamiento bsico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg., mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres das; o albendazol VO 10
mg/Kg. dosis nica.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, mebendazol VO 100 mg dos veces al da por tres das; o 500
mg dosis nica; o albendazol VO 400 mg dosis nica; o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas por tres das.
En caso de obstruccin intestinal por ovillo de scaris, administrar pamoato de pirantel VO 10 mg/Kg. (dosis
mxima 1 g), dosis nica.
En caso de complicaciones obstructivas de coldoco, conducto pancretico y/o intestinal, requiere atencin en nivel III.
Sntomas y signos compatibles con obstruccin intestinal y/o conductos adyacentes.
CRITERIOS DE ALTA
Mejora clnica.
Examen coproparasitolgico negativo.
Paciente asintomtico en el control semanal postquirrgico.
TRATAMIENTO
Solucin de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.

Investigacin de contactos y fuentes de infeccin.
Notificacin a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevencin con el fin de
suministrar los medios adecuados para:
Eliminacin apropiada de las heces.
Caucin en la contaminacin del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los nios/nias.
En zonas rurales construccin de letrinas en forma adecuada para evitar diseminacin de los huevos del
gusano.
Proteccin de los abastecimientos de agua.
Manejo adecuado de basura, evitando su acumulacin, desechndola en bolsas de plstico y enterrndolas
Fomento de hbitos higinicos-dietticos en nios/nias, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y despus de defecar.
Proteccin de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.
246
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A00
I II III
CLERA
DEFINICIN
Enfermedad transmisible enteroepidmica aguda bacteriana, causada por el Vibrio cholerae, caracterizada por
presencia de vmitos y diarreas incontrolables, que pueden llevar a deshidratacin, choque y a veces muerte en
12 horas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La enfermedad se puede presentar como:
1. Infeccin asintomtica como forma ms frecuente en 80% de los casos.
2. Diarrea indistinguible de otras enfermedades diarreicas en 15% de los casos.
3. Clera grave forma tpica, menos del 5% de los casos, con diarrea acuosa persistente y abundante,
deshidratacin grave, vmitos y/o calambres, llegando a insuficiencia renal aguda y trastorno de la conciencia.
La diarrea y el vmito pueden iniciarse en forma ms o menos brusca, seis horas a cinco das post-ingesta
(perodo de incubacin) del Vibrio cholerae. Su intensidad depende de la carga bacteriana ingerida y la
susceptibilidad del paciente.
No se presenta fiebre o es rara en adultos, puede presentarse en nios/nias.
Existe sensacin de presin epigstrica, borborigmos y angustia, seguidos casi inmediatamente de una
deposicin abundante que rpidamente se vuelve lquida, ftida, de color amarillento o caf, van perdiendo
sus caractersticas fecales hasta adquirir aspecto de agua de arroz, con pequeos grumos de moco sin
olor. El flujo de las deposiciones llega a su mximo en las primeras horas para reducirse gradualmente en un
perodo de tres a seis das.
El volumen de las deposiciones puede llegar hasta ms de un litro por hora en el adulto, lo que produce:
Deshidratacin
Hipopotasemia,
rpida y grave.
que se traduce por calambres e leo metablico.
Hiponatremia.
Acidosis
metablica.
Arritmias
cardacas.
En
ocasiones choque hipovolmico con piel seca y fra, hipotermia, hipotensin y prdida de conocimiento.
Insuficiencia renal aguda con oliguria y anuria.
Laboratorio:
Cultivo de heces obtenidas mediante hisopado rectal o sumergiendo el hisopo en la materia fecal recin emitida, transportndola inmediatamente en medio de adecuado (Cary Blair).
247
TRATAMIENTO
SECUENCIA DEL MANEJO
Son seis pasos que deben cumplirse estrictamente, especialmente en la forma tpica:
1. Evaluacin del estado del o la paciente.
2. Rehidratacin del paciente deshidratado.
Pacientes con deshidratacin leve: tratamiento domiciliario, rehidratacin oral PLAN A (sales de rehidratacin oral SRO) y/o agua de arroz con canela.
Pacientes con deshidratacin moderada a severa: manejo hospitalario o en establecimiento de salud.
Hospitalizacin de pacientes con las precauciones respectivas, realizando rehidratacin con plan A, B o C,
segn la gravedad.
3. Mantenimiento del estado de hidratacin.
4. Uso de antibiticos.
5. Alimentacin del o la paciente.
6. Educacin del o la paciente, su familia y la comunidad.
Nota: notificacin oficial obligatoria e inmediata al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y/o centro regional o nacional de ENLACE.
PRIMER PASO: EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
CUADRO N 1
ACCIN
248
GRADO DE HIDRATACIN
Leve
Moderada
Grave
1. OBSERVE
Condicin del
paciente
Buena, alerta.
Intranquilo.
Comatoso, pulso radial ausente o

muy dbil, presin sangunea baja,
tiempo de llenado capilar mayor a
cinco segundos, oliguria, anuria.
Ojos
Normales.
Hundidos.
Muy hundidos.
Lgrimas
Presentes.
Ausentes.
Ausentes.
Boca/lengua
Hmedas.
Secas.
Muy secas.
Sed
No est sediento.
Sediento, bebe vidamente.
Bebe mal o es incapaz de hacerlo.
2. EXPLORE
Signo del pliegue
Desaparece rpida- Desaparece lentamente.

mente.
Se mantiene.
3. DECIDA
Estado de
hidratacin
Sin deshidratacin.
Si presenta dos o ms signos Si presenta dos o ms signos, incluTIENE DESHIDRATACIN.

yendo coma o incapacidad de beber, TIENE CHOQUE o DESHIDRATACIN GRAVE, respectivamente.
4. TRATE
Plan
Plan A.
Plan B.
Plan C.
3. CLERA
SEGUNDO PASO: REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESHIDRATADO

PLAN C: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIN GRAVE Y CHOQUE;
CONSTITUYE UNA EMERGENCIA MDICA
El objetivo de este plan es rehidratar al paciente en un tiempo no mayor a tres a cuatro horas, para luego continuar
la rehidratacin por va oral.
Tcnica de rehidratacin endovenosa:
1. Utilice brnulas de mayor calibre, para adultos N 18-16 18-19, para nios N 21 a 24 (trocar intraseo en el
nivel III).
2. Administre 100 ml/Kg. en tres horas, de la siguiente forma:
50 ml/Kg. en la primera hora.
25 ml/Kg. en la segunda hora.
25 ml/Kg. en la tercera hora.
Es necesario canalizar dos vas endovenosas, incluso tres, para asegurar la administracin de la cantidad indicada
de lquidos.
Si no se puede estimar el peso del paciente se administra las soluciones endovenosas tan rpido como sea posible,
a chorro, lo que corresponde a 2-3 litros en la primera hora en el caso de pacientes adultos. En nios es obligatorio
estimar el peso.
Las cantidades indicadas pueden incrementarse si no son suficientes para lograr la rehidratacin o caso contrario
pueden reducirse si el paciente se hidrata antes de lo previsto.
PLAN B: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIN

Tcnica de rehidratacin oral:
Adultos: administrar SRO 100 ml/Kg. en cuatro horas a sorbos pequeos; o asegurarse que beba por lo menos una
taza (250 ml) cada 15 minutos durante cuatro horas. Si desea beber ms se ofrecer ms suero de rehidratacin
oral (SRO). Una vez rehidratado el paciente, se debe pasar a la fase de mantenimiento.
Nios: use cucharilla, taza o vaso, NO SE RECOMIENDA USO DE BIBERN, porque un nio/nia con mucha sed
toma un volumen muy grande en corto tiempo y luego puede vomitar. Estimule a la madre para que contine con
la lactancia materna.
CUADRO N 2
PESO CONOCIDO
PESO DESCONOCIDO
50-100 ml/Kg. en cuatro horas, promedio Administre SRO continuamente hasta que el pa75 ml/Kg.
ciente no desee ms (a libre demanda).
Observe al paciente durante la rehidratacin.
Posicin semisentada del paciente mientras se rehidrata, para evitar la broncoaspiracin.
Tcnica de rehidratacin oral por sonda nasogstrica:

La administracin de SRO por sonda nasogstrica es una alternativa a la rehidratacin endovenosa, puede considerarse como terapia intermedia entre plan C y plan B.
249
La evaluacin debe ser permanente, si los signos (diarrea, vmito, deshidratacin) empeoran, debe continuar el
plan C.
Indicaciones:
Vmitos frecuentes e incontrolables.
Volumen de evacuaciones superior al de la ingesta de suero de rehidratacin oral (SRO).
Paciente muy dbil para deglutir.
Presencia de lesiones orofarngeas que impidan la deglucin.
Madre o familiar ausente o demasiado agotado para administrar SRO.
Ausencia de equipo de venoclisis.
Gran colapso de venas.
Cuando no es posible la administracin de SRO, aplique de inmediato un tratamiento endovenoso.
Cantidad:
SRO 20 ml/Kg./hora, en seis horas. Ej.: paciente de 50 Kg. 20 x 50 = 1000 x seis horas = 6000 ml en seis horas.
Procedimiento:
La longitud de la sonda nasogstrica (SNG) se calcula midiendo la distancia del epigastrio al lbulo de la oreja y
de ste a la punta de la nariz.
Se utiliza SNG N 14 para adultos y N 8 para nios.
250
Se introduce por una de las fosas nasales hasta el estmago.

Se conecta un equipo de venoclisis al extremo exterior de la sonda exterior.
PLAN A PARA PACIENTE SIN DESHIDRATACIN

Propsito: evitar la deshidratacin compensando las prdidas mediante el empleo de SRO despus de cada evacuacin. Tomar en cuenta que la prevencin de la deshidratacin del paciente con clera se basa en el hecho de
que es indispensable usar SRO desde el inicio por las prdidas de sodio y potasio. Por ello debe asegurarse que
los SRO estn disponibles en todos los establecimientos de salud.
LOS PACIENTES CON DESHIDRATACIN GRAVE Y CHOQUE SON LOS QUE DEMANDAN
ATENCIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y NO AS LOS QUE NO LO TIENEN.
TERCER PASO: MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIN
Propsito: mantener al paciente hidratado reemplazando la prdidas de agua, electrolitos mediante la administracin del SRO hasta que la diarrea se controle.
Gua de administracin del SRO:
CUADRO N 3
EDAD
CANTIDAD DE SRO ADMINISTRADA

DESPUS DE CADA EVALUACIN
< 2 aos
2 a 4 aos
5 aos y adultos
Media taza.
Una taza.
Todo lo que desee.
Recuerde que la cantidad de reemplazo necesaria es mayor en las primeras 24 horas de evolucin y es ms elevada en pacientes que presentaron deshidratacin severa.
3. CLERA
CUARTO PASO: USO DE ANTIBITICOS Y ZINC

Propsito: reducir el volumen de la prdida fecal, acortar el perodo de contagio, facilitar la rehidratacin y reducir
el tiempo de hospitalizacin.
Nios con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol) Kg./
da fraccionado en dos dosis cada 12 horas por cinco das; o doxiciclina VO 2-4 mg/Kg./da, fraccionada cada 12
horas por tres das; o eritromicina VO 50 mg/Kg./da, fraccionada cada seis horas por tres das.
Zinc: VO durante 14 das: < 6 meses 10 mg/da; y de seis meses a < 5 aos 20 mg/da.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: doxiciclina VO 300 mg dosis nica; o tetraciclina VO 25 mg
cada seis horas por tres das; o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por cinco das.
Embarazadas: eritromicina VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Zinc: 20 mg VO, durante 14 das.
Nota: la doxiciclina se debe evitar en embarazadas.
CUADRO N 4
MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN UTILIZARSE EN EL TRATAMIENTO DEL CLERA
Antiemticos, diurticos
Cardiotnicos antidiarreicos. Ej. loperamida.
Antiespasmdicos. ej. propinoxato.
QUINTO PASO: ALIMENTACIN
SEXTO PASO: EDUCACIN AL PACIENTE, SU FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Propsito: orientar el manejo domiciliario de la diarrea y fomentar prcticas de prevencin.
Mensajes bsicos que deben transmitirse:
1. Obligacin de beber SRO mientras dure la diarrea.
2. Reconocimiento de los signos de deshidratacin.
3. Demanda oportuna de AYUDA en el establecimiento de salud ms cercano.
4. Identificacin de los signos de peligro:
Aumento del nmero de deposiciones.
Vmitos y presencia de deshidratacin.
Sed intensa.
Sangre en heces.
5. Concientizacin de la importancia de la alimentacin en la recuperacin del paciente.
6. Fomento de buenos hbitos higinicos personales y domiciliarios: lavado continuo de manos.
7. Conocimiento de la existencia de las unidades de rehidratacin oral (URO), su localizacin, ubicacin y
funciones.
Considerar venotoma en casos de colapso grave.
251
Se debe continuar con la lactancia materna.

En nios mayores y adultos reinicie la alimentacin una vez que se complete la hidratacin y se suspendan los
vmitos.
Use alimentos a los que est acostumbrado el paciente y no realice restricciones dietticas.
Clera sin deshidratacin: tratamiento domiciliario (plan A) o ambulatorio (no es de referencia).
Clera con deshidratacin: tratamiento bajo supervisin mdica en un establecimiento de salud (no es de referencia).
Clera con deshidratacin grave: tratamiento oportuno y rpido, bajo supervisin directa de personal, en un
puesto, centro u hospital (choque hipovolmico, insuficiencia renal aguda).
CRITERIOS DE ALTA

Cuando un paciente est totalmente rehidratado, ya
no vomita y hayan cesado las diarreas.
Que no presente oliguria ni anuria.
Cuando no puede beber o tomar pecho.

Fiebre.
Cuando vuelve a presentar episodios de diarrea.
Cuando presenta oliguria o anuria.
OBSERVACIONES
Personal de salud capacitado en la atencin de estos casos.
La muestra se remite en tubos o frascos con tapa a rosca en medio Cary Blair (viable durante una semana).
Este procedimiento se aplica al inicio de una epidemia con propsitos de confirmar el diagnstico. Instalada la
epidemia, se procede directamente al tratamiento.
El genero Vibrio incluye cerca de 200 serogrupos. Los serogrupos 01 y 0139 causan el clera epidmico.
ROL DEL LABORATORIO FRENTE AL CLERA
252
A. Toma de muestra:
a. La muestra no debe ser tomada de un recipiente que contenga desinfectantes y debe ser previa a la
administracin de antibiticos.
b. Se usa el hisopo rectal empapando el algodn con heces, ya sea por hisopado rectal o directamente del
recipiente de evacuacin.
c. Introduciendo el hisopo rectal empapado en el tubo de modo que el algodn quede dentro el agar, se
rompe el palo a la altura de la boca del tubo y se tapa.
d. Envo de la muestra dentro un mximo de cinco das, sin necesidad de refrigeracin, en el medio Cary
Blair. Se mantiene viable hasta siete das.
e. En caso de no contar con el medio de Cary Blair, se puede empapar con heces fecales un trozo de papel
higinico, colocarlo dentro una bolsa de polietileno o nylon, cerrndola hermticamente para su envo
inmediato al laboratorio. Se mantiene viable slo dos horas.
f. Identificacin obligatoria del frasco de la muestra:
Nombre y apellido:.......................................................................................
Sexo:.......................... Edad:................................................................
Tipo de muestra: heces ( ) vmitos ( ).
Servicio Departamental de Salud:.....................................................................................
Municipio:.......................................................................................
Establecimiento de salud:........
Domicilio del paciente:.........
Fecha de la toma de muestra:............
Hora de la toma de muestra:..........
Responsable:.......................
3. CLERA
B. Medio de transporte: preferentemente es el Cary Blair, cuya presentacin se da en tubos de vidrio o plstico
con tapa de rosca, con contenido entre 6 y 10 ml de Agar Cary Blair. Este medio de transporte debe guardarse
refrigerado, no congelado, hasta el momento de analizar. Dura hasta un ao en refrigeracin.
C. Procesamiento de la muestra:
a. Una vez en laboratorio se procede al examen bacteriolgico en medios especficos (TCBS) y siguiendo el
esquema internacionalmente reconocido, hasta la tipificacin serolgica de la cepa caracterizando al Vibrio
cholerae O1, actualmente se procesa tambin para O 139.
b. Desde el momento de la siembra inicial de la muestra el procedimiento tarda 72 horas, al cabo de las
cuales se informa el resultado de la siguiente manera:
INFORME DE RESULTADO

Desinfeccin de heces, vmitos, artculos y ropa de cama usados por pacientes, mediante calor, cido carblico
u otro desinfectante. En el rea rural, eliminacin de heces enterrndolas en sitios distantes y alejados de las
fuentes de agua.
Dotacin de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y/o atienden nios/nias y pacientes (ver protocolo Lavado de manos).
Promocin especialmente dirigida a la poblacin sobre la importancia del lavado de manos.
Entierro de difuntos lo antes posible sin realizar velatorios.
Proteccin, purificacin y cloracin de los abastecimientos pblicos de agua.
Promocin del acceso a agua potable y saneamiento adecuado.
En lugar culturalmente adecuado, insistir en uso de suficiente papel higinico para reducir al mnimo la contaminacin de los dedos.
Control de la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura, uso de mosquiteros, cebos y trampas insecticidas.
253
Nombre y apellido: .........

Sexo: ................... Edad: ........................
Muestra examinada:....
Servicio Departamental de Salud:.......
Municipio: ...................
Establecimiento de salud:.....
Domicilio del paciente: .....
Fecha de la toma de muestra:....................
Fecha de recepcin en laboratorio:.....
Vibrio cholerae O1:
( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO.
COMENTARIO:
Fecha de emisin del resultado: .....
Responsable: ......
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B69
I II III
CISTICERCOSIS
DEFINICIN
Zoonosis parasitaria que afecta el sistema nervioso central (B69.0), globo ocular (B69.1) y tejido celular subcutneo
(B69.8), principalmente producida por el Cysticercus cellulosae, forma larvaria de la Taenia solium.
DIAGNSTICO
Sugerido por epidemiologa, inmuno-laboratorio y en localizacin central por tomografa (TAC) y/o resonancia magntica nuclear (RMN).
254
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios absolutos:
Demostracin histolgica del parsito.
Observacin directa del parsito por fondo de ojo.
Evidencia de lesin qustica mostrando el esclex en
la TAC y/o RMN.
Cuando hay signo-sintomatologa, sta vara de acuerdo a la localizacin, tamao y nmero de cisticercos.
Localizacin neurolgica:
Cefalea de intensidad variable.
Crisis epilpticas generalizadas o parciales.
Alteraciones de la conducta y trastornos psquicos.
Estado de confusin y diversos grados de demencia.
Paresias.
Complicacin neurolgica: hidrocefalia.
Criterios mayores:
Lesiones de neurocisticercosis en estudio de neuroimagen.
Test inmunolgicos positivos para deteccin de anticuerpos anticisticercosis.
Localizacin ocular: depende del tamao del cisti Resolucin de las lesiones qusticas con albendazol o
cerco:
praziquantel.
Cisticerco pequeo: fotofobia, visin borrosa e hipe Radiografas que muestran calcificaciones en miemremia conjuntival.
bros superiores y miembros inferiores.
Cisticerco grande: desprendimiento de retina, amaurosis.
Criterios menores:
Manifestaciones clnicas sugestivas de neurocisticercosis.
Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estudios de neuroimagen.
LCR con test de ELISA positivo para deteccin de
anticuerpos o antgenos de cisticerco.
Presencia de cisticercosis fuera del sistema nervioso
(ndulos subcutneos y evidencia en radiografas).
Criterios epidemiolgicos:
Individuo procedente de rea endmica.
Historia de viajes frecuentes por reas endmicas.
Existencia de un contacto domstico infectado con
Taenia solium.
Localizacin muscular, dolor muscular.

Localizacin en tejido celular subcutneo, ndulos
palpables.
Gran parte de los casos son asintomticos y su hallazgo
es casual.
4. CISTICERCOSIS
Laboratorio:
Hemograma con o sin eosinofilia.
Serologa: ELISA (de baja especificidad), inmunoblot
(Western Blot especfico).
En caso de ciruga, pruebas pre-operatorias.
Gabinete:
Radiografa de miembros (cisticercos calcificados).
Tomografa axial computarizada (TAC) de encfalo.
Resonancia magntica nuclear (RMN) de encfalo.
Examen de fondo de ojo con lmpara de hendidura.
Ecografa oftlmica.
FORMAS CLNICAS
a. Forma asintomtica.
b. Neurocisticercosis (severa) puede causar uno
de varios sndromes neurolgicos: epilepsia,
hidrocefalia, ictus, meningitis basilar crnica,
demencia y encefalitis (nios y mujeres jvenes).
c.
d.
e.
f.
Ocular u oftalmo-cisticercosis (severa).

Forma generalizada.
Mixta.
Subcutnea.
TRATAMIENTO
Debido al pleomorfismo clnico de la enfermedad no es posible que un nico esquema de tratamiento sea eficaz en
todos los casos, por lo tanto su caracterizacin respecto a la viabilidad y localizacin de los parsitos es fundamental para planificar un tratamiento adecuado. El tratamiento est indicado cuando el quiste es activo.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Antiparasitarios: nios con peso menor a 40 Kg., nios mayores de dos aos albendazol VO 10-15 mg/Kg./da,
dividido cada 8-12 horas por 14 das (nuevas alternativas por ocho das), favorable para el tratamiento de la neurocisticercosis parenquimatosa y subaracnoidea; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas
por 15 das. Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 15 mg/Kg./da, fraccionado cada
8-12 horas durante 15 das; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./da fraccionado cada 8-12 horas durante 15 das.
Nota: la carbamazepina, fenitona y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad del praziquantel (se debe
reducir el uso de corticoides). El praziquantel puede provocar encefalitis severa con riesgo de muerte (tratamiento
en UTI). Tener precaucin en insuficiencia heptica y suspender 72 horas antes de la lactancia.
Corticoides: nios con peso menor a 40 Kg., dexametasona VO 0,025-0,03 mg/Kg./da, en caso de cefalea moderada e intensa (edema perilesional por destruccin de quiste). Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
dexametasona 4 mg/da, en caso de presentar cefalea moderada a intensa (edema perilesional por destruccin de
quiste).
Anticonvulsivantes: fenitona 15-30 mg/Kg. como dosis de impregnacin, luego 300 mg cada 24 horas fraccionado cada ocho horas (espaciar el tiempo de acuerdo a la evolucin del cuadro).
255
Internacin en formas neurolgicas y oculares moderadas a severas.

Control del cuadro de hipersensibilidad, (tipo I ejemplo: rash cutneo, urticaria).
Administre medicacin para los cuadros clnicos secundarios a cisticercosis (ej. anticonvulsivantes, antihistamnicos y corticoides).
Remocin quirrgica en casos de cisticercos racemosos en cavidades ventriculares, cisticercosis ocular, cisticercosis de la mdula espinal y si se justifica en la cisticercosis subcutnea.
Derivacin ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE ALTA
A un centro hospitalario de nivel II o preferentemente

III para su adecuado manejo.
Cuando presenta crisis epilpticas.
A terapia intensiva en caso de crisis epilpticas
subintrantes o encefalitis a causa del tratamiento con
praziquantel.
Cuadro de base resuelto.

Crisis epilptica en tratamiento.
Conclusin de tratamiento hospitalario.
Para control y seguimiento una vez haya sido tratado el cuadro agudo y parasitario.
Lesiones en proceso de resolucin y sin complicaciones.
Control peridico en caso de secuelas.
En caso de hidrocefalia con derivacin ventriculoperitoneal, realizar control tomogrfico.
Recambio de vlvula ventriculoperitoneal por obstruccin o infeccin de catter.
OBSERVACIONES
Los nios menores de dos aos no reciben tratamiento.
Mantenimiento del control antiepilptico y control por especialidad.
Un curso de ocho das de albendazol es igual de eficaz que un curso ms largo y es satisfactorio en la neurocisticercosis ventricular subaracnoidea y racemosa.
No hay indicacin para quimioterapia de neurocisticercosis inactiva cuando las larvas mueren.
Control de EEG cada seis meses.
Recuerde que puede haber reinfeccin.
256

Educacin a la poblacin para evitar la contaminacin fecal-oral, fomento de prcticas higinicas del consumo
de agua potable hervida, lavado de las frutas y verduras, cuidado de consumo de carne de cerdo y llama (control sanitario y comunitario).
Recomendacin sobre el lavado de manos despus de la defecacin y antes de la manipulacin de alimentos.
Educacin para evitar el fecalismo a cielo abierto (el humano es el nico reservorio de Taenia solium).
Fomento de campaas de diagnstico parasitolgico de la poblacin.
Tratamiento a todo individuo portador de teniasis. Un portador de Taenia solium puede ser fuente de infeccin
para otras personas, principalmente de su entorno y para s mismo por auto infeccin.
Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
CIE-10
B69
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CISTICERCOSIS NEUROLGICA (CCN)

DEFINICIN
Es la ms frecuente zoonosis parasitaria producida por la ingesta del Cysticercus cellulosae y Cysticercus racemosus, formas larvarias de la Taenia solium, afecta el neuroeje propiamente o los compartimientos ventrculomeningo-licuorales del SNC, aqueja a adultos y rara vez a nios.
DIAGNSTICO Clnica - Imgenes Histopatologa
El diagnstico se realiza por los hallazgos clnicos, imagenolgicos e histopatolgicos, aunque el diagnstico definitivo se realiza por la demostracin histolgica del parsito o presencia de ms de dos lesiones qusticas compatibles en TAC o RMN.
El 80% de lo casos son asintomticos.
Laboratorio:
Hemograma.
Examen citoqumico y
cultivo de LCR.
FORMAS CLNICAS
Neurocisticercosis activa o sintomtica, tratable, afecta: 1. cerebro; 2. canal raqudeo.
Neurocisticercosis inactiva o asintomtica, no tratable, afecta: al cerebro.
TRATAMIENTO
Estrictamente sintomtico:
Tratamiento de convulsiones:
Nios con peso menor a 40 Kg., diazepam IV en crisis convulsiva 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos y
repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantona IV 5 mg/Kg./da cada 18-24 horas; o fenobarbital IV
en crisis convulsiva, dosis de impregnacin 15-20 mg/Kg. dosis nica, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da
dividida cada 12 horas.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: diazepam IV en crisis convulsiva 5-10 mg/dosis cada 15
minutos, repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantona IV dosis de impregnacin 15 mg/Kg./dosis,
luego 300-400 mg/da fraccionado cada 6-8 horas; o carbamazepina 600 mg/da fraccionada cada 12 horas; o
fenobarbital IV en crisis convulsiva 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Tratamiento del edema cerebral:
Nios con peso menor a 40 Kg., manitol IV al 20% de 0,5-1,5 g/Kg./dosis (lento en 20 min) y luego 0,25-0,5
g/Kg./dosis PRN (en nios); o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
257
La signologa es variable e inespecfica:

Crisis convulsiva, con 50 a 90% de frecuencia, pueden ser generalizadas o parciales.
Cefalea de intensidad variable.
Alteraciones de la conducta y trastornos psquicos.
Estado de confusin y diversos grados de demencia.
Paresias.
Gabinete:
Tomografa axial computarizada (TAC) de
encfalo.
Resonancia magntica
nuclear (RMN) de encfalo y mdula.
Nios
con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: manitol en las dosis anteriores cada cuatro horas y luego
disminuir en frecuencia paulatinamente. Solucin salina hipertnica 3-3,5%, 250 ml cada 6-8 horas (control
peridico de electrlitos).
Hipotermia (33-34 de temperatura rectal), cuando fracase resto de medidas antiedema.
Tratamiento de la hidrocefalia: derivacin ventriculoperitoneal.
NO hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario con albendazol cause un efecto benfico en los pacientes
con neurocisticercosis. El tratamiento antiparasitario ser indicado en casos externos al sistema nervioso central.
Remocin quirrgica (poco recomendable) de cisticerco racemoso ubicado en cavidades ventriculares y cisticercosis de la mdula espinal.
Derivacin ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE ALTA
Crisis convulsiva o no convulsiva para diagnstico

especfico y tratamiento.
Deterioro progresivo de funciones superiores.

Crisis epilptica en tratamiento.
Conclusin de tratamiento hospitalario.
Mejora evidente de las funciones superiores.
Cuando exista un control adecuado del cuadro convulsivo.
Control del tratamiento anticonvulsivante.
258
OBSERVACIONES
Ante la dificultad de realizar investigacin clnica de buena calidad metodolgica, para evaluar la eficacia de
las intervenciones en pases en desarrollo, el consenso de expertos recomienda tratamiento con cestocidas y
corticoides, especialmente si son lesiones vesiculosas, tipo celuloso (con esclex), epicorticales o profundas,
que no requieren refuerzo de exmenes de imgenes y estn slo con el diagnstico de CCN, identificando a
los esclex en un nmero mayor a cinco y menor a 100.

Educacin para evitar la contaminacin fecal-oral, control del fecalismo a cielo abierto ya que el ser humano es
el nico reservorio de Taenia solium.
Fomento de prcticas higinicas sobre el agua potable: hervirla.
Lavado de frutas y verduras, cuidado en el consumo de carne de cerdo y llama (control sanitario y comunitario).
Lavado de manos despus de la defecacin y antes de la manipulacin de alimentos.
Fomento de campaas de diagnstico parasitolgico de la poblacin.
Tratamiento a todo individuo portador de teniasis porque un portador de Taenia solium puede ser fuente de
infeccin para otras personas, principalmente de su entorno y para s mismo por auto infeccin.
Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Faenado adecuado de cerdos y llamas en centros controlados por personal de salud.
Centralizacin del control de todo matadero con sello a cada ganado evaluado.
Campaas de desparasitacin en poblaciones especialmente de riesgo, como la de los nios/nias.
La neurocisticercosis con una prevalencia de 350 x cada 100.000 habitantes

debe ser considerada como un problema nacional de salud pblica.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A90
I II III
DENGUE
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, de carcter endemo epidmico, transmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente el Aedes aegypti, que se manifiesta clnicamente como: asintomtico, de fiebre indiferenciada, fiebre clsica de dengue (DC A90), dengue hemorrgico (DH A91) o sndrome de choque por dengue
(SCHD A91).
ETIOLOGA
El complejo dengue tiene cuatro serotipo serolgicamente diferenciables: DENV-1, 2, 3, 4, que al compartir analogas estructurales y patognicas, cualquiera de ellos puede producir las formas graves de la enfermedad. Los virus
del dengue pertenecen al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae.
CLASIFICACIN DIAGNSTICA
Clasificacin binaria (TDR/OMS-DENCO, Balmaceda et al., 2005; Setiati et al., 2007):

1. Dengue: con o sin sntomas de alarma.
2. Dengue severo, siendo los criterios para este tipo los siguientes:
a. Extravasacin severa de plasma, expresada en choque hipovolmico y/o dificultad respiratoria por el
edema pulmonar.
b. Hemorragias severas, segn criterio del mdico tratante.
c. Afectacin de rganos, hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades),
encefalitis por dengue o la afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis por dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad y son los criterios que se utiliza en
las Normas de Diagnstico y Tratamiento del Dengue del Ministerio de Salud y Deportes, Ed. 2010.
259
Segn la OMS (1997):

1. Fiebre del dengue (FD), el enfermo debe presentar:
a. Fiebre.
b. Dos de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retro-ocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia
y algn sangrado.
2. Fiebre hemorrgica dengue (FHD) con o sin sndrome de choque por dengue (SCD) que requiere los siguientes
criterios:
a. Fiebre (o haber presentado fiebre en la semana).
b. Algn sangrado espontneo, casi siempre petequias u otro, o por lo menos tener positiva la prueba del
lazo.
c. Trombocitopenia menor de 100.000 por mm3.
d. Extravasacin de plasma, evidenciada por elevacin del 20% del hematocrito o por la disminucin del 20%
del hematocrito despus de la etapa crtica; o por la demostracin de derrame pleural, ascitis o derrame
pericrdico mediante estudios de imgenes, casi siempre ecogrficos (Organizacin Panamericana de la
Salud, 1995).
FORMAS CLNICAS DEL DENGUE
Sin signos
de alarma.
Con signos
de alarma.
1. Choque por escape severo

de lquidos.
2. Hemorragia severa.
3. Dao severo de rganos.
Signos de alarma (estudio DENCO):

Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente al enfermo de dengue que va a evolucionar a dengue
severo y sobre todo faculta al mdico iniciar, de manera precoz, el tratamiento con reposicin parenteral de lquidos,
mejorando el pronstico del enfermo:
Dolor abdominal intenso y continuo o dolor referido a la palpacin de abdomen fue factor de riesgo significativo
para adultos y nios.
Sangrado de mucosas.
En el adulto letargia entendida como somnolencia, a veces alternando con irritabilidad.
Hipoalbuminemia.
Hematocrito elevado.
Comorbilidad precedente, signo significativo en el adulto (Jaenisch & Wills, 2008).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
260
Procedencia de lugares endmicos.

Fiebre, cefalea frontal o retro-orbitaria, mialgia, artralgia, rash maculoso correspondiente al dengue clsico.
Fiebre alta, seguida de fenmenos hemorrgicos, extravasacin vascular por aumento de la permeabilidad
vascular, prueba de torniquete positiva en el dengue hemorrgico.
Evidencia de fallo circulatorio manifestado por pulso rpido y dbil, estrechamiento de la presin del pulso (tensin arterial diferencial de 20 mmHg o menos), extremidades fras, oliguria y confusin mental. Adems de los
signos mencionados en los prrafos anteriores, correspondiendo al sndrome de choque por dengue.
Signos de alarma que generalmente se presentan en el tercer a cuarto da de evolucin: dolor abdominal intenso y/o
sostenido, vmitos muy frecuentes y abundantes, irritabilidad y/o somnolencia y descenso brusco de la temperatura.
Laboratorio:
Leucopenia, puede hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm3, neutropenia propia de la fase inicial de la
enfermedad, algunas clulas en banda y linfocitos atpicos.
El recuento leucocitario > 6000 clulas/mm3 ha sido factor asociado a la progresin del enfermo al sndrome de
choque por dengue (SCD), al menos en adultos (Harris et al., 2003).
Hematocrito y recuento plaquetario son indispensables para evaluar la evolucin del paciente, aunque su
realizacin no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue, si no
hay sangrados espontneos o al menos debe tener una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren
determinacin de hematocrito y recuento plaquetario, generalmente los necesitan seriados durante varios das,
de acuerdo a la gravedad del cuadro.
En Rio de Janeiro, en el ao 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis
y la hemoconcentracin como indicadores pronsticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos
que luego fallecieron, as como las elevaciones en las transaminasas (TGO/TGP), principalmente de TGO
(Azevedo et al., 2002).
6. DENGUE
De acuerdo a las posibilidades del lugar y el tipo de atencin:

Coagulograma completo.
Eritrosedimentacin.
Protenas totales.
Iono grama.
Gasometra.
Urea y creatinina.
Pruebas de funcin heptica: transaminasas y otras.
Medulograma, si fuera necesario.
Para diagnstico diferencial:
Hemocultivo.
Gota gruesa.
Estudio del lquido cefalorraqudeo (citoqumico y bacteriolgico).
Otras pruebas ms especficas.
En el siguiente cuadro se indican las pruebas laboratoriales especficas del dengue y los componentes a ser detectados:
CUADRO N 1: TIPOS DE PRUEBAS Y COMPONENTES A DETECTAR
Pruebas
ELISA.
Inhibicin hemaglutinacin.
Pruebas neutralizacin por reduccin de placas.
Pruebas inmunocromatogrficas o test rpidos.
Deteccin de
Anticuerpos (IgG y/o IgM).
Aislamiento viral (en cultivo celular, inoculacin en

mosquitos, inoculacin en ratones lactantes).
Virus del dengue.
Inmunohistoqumica.
Virus del dengue.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
cidos nucleicos del virus.
Las pruebas de diagnstico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia Nacional Centro Nacional
de Enfermedades Tropicales (CENETROP) para apoyar al sistema de vigilancia del dengue son:
Pruebas serolgicas (ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin).
Aislamiento viral.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR convencional y en tiempo real).
Pruebas de neutralizacin por reduccin de placas (solamente utilizadas para investigar casos especiales).
CUADRO N 2: CLASIFICACIN DE RESULTADOS
Clasificacin de casos segn resultados de laboratorio
Probable
Ttulo de anticuerpos 1:1280.

Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS.
Confirmado
Seroconversin* o cuadruplicacin** de ttulo de anticuerpos.

Aislamiento viral (+).
PCR (+).
Notificable
Todo caso probable y confirmado.
* Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para anticuerpos anti-dengue (IgM o IgG).
** Cuando es positivo en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una cuadruplicacin de ttulo de anticuerpos entre la aguda y la convaleciente.
Nota: una sola prueba reactiva de IgM tomada despus del sexto da no necesariamente confirma infeccin activa por dengue, ya que
puede tratarse de una infeccin adquirida tres meses atrs o ms. Una seroconversin a IgM confirma la infeccin activa por dengue.
261
Gabinete:
Estudio radiolgico de trax (anteroposterior y lateral) para detectar derrame pleural, cardiomegalia u otra alteracin torcica.
Estudios ecogrficos para identificacin temprana de signos de extravasacin de lquidos tales como ascitis,
derrame pleural y pericrdico engrosamiento de la pared de la vescula biliar por edema, acmulos de lquido en
las reas perirrenales, y espacio retroperitoneal que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen
otra explicacin que la propia fuga capilar (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
Nota: es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga antiviral u
otro medicamento especfico puede ser sustituida exitosamente por la aplicacin de un conjunto de conocimientos
que permite la clasificacin de los pacientes segn sus sntomas y etapa de la enfermedad, as como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al mdico ir por delante
de las complicaciones y decidir las conductas teraputicas ms adecuadas (Martnez, 2006).
CUADRO CLNICO
Secuencia de la signologa clnica del dengue
Propsito: diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto
orden de presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otros), adems sirve
para detectar precozmente al paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma
clnica severa de dengue (hemorrgico y choque por dengue).
262
1. ETAPA FEBRIL. En esta etapa no se conoce si el paciente evolucionar a la curacin espontnea o si es el

comienzo de un dengue severo, con choque y hemorragias severas.
Presenta fiebre, adems se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones clnicas:
Generalmente la primera manifestacin clnica, de intensidad variable, puede ser antecedida por diversos
prdromos.
Se asocia a cefalea, vmitos, dolores en el cuerpo caractersticos del dengue clsico, mejor llamada fiebre
del dengue (FD).
En nios puede ser la nica manifestacin clnica o estar asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos.
Puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son
frecuentes ni importantes.
Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo ms frecuente en pacientes menores de dos
aos y adultos.
Exantema, aparece en los primeros das, en un porcentaje variable de pacientes, no se ha demostrado que sea un
factor de pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas y pueden extenderse algunos
das ms.
2. ETAPA CRTICA. Comienza entre el tercer y sexto da para los nios y entre el cuarto y sexto da para los
adultos, etapa ms frecuente pero no exclusiva de enfermos que evolucionan al dengue severo:
La fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y sostenido, se constata derrame pleural o ascitis,
los vmitos aumentan en frecuencia, la hepatomegalia se hace evidente (mayor a 2 cm).
Es el momento de instalacin del choque, que se presenta con una frecuencia cuatro o cinco veces mayor en el
momento de la cada de la fiebre, o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta antes que en la etapa febril.
6. DENGUE
La presencia de signos de alarma es la caracterstica al comenzar esta etapa (Rigau & Laufer, 2006), anunciando
la inminencia del choque, con dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad,
cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia, a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la salida de lquidos hacia el espacio extravascular, que al ser de volumen exagerado y producirse sbitamente, hacen que el paciente no pueda compensar por s solo, por tanto, indican el momento en el cual el paciente
puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las
prdidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas externas (sudoracin, vmitos, diarreas).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo, su mxima elevacin coincide con el choque.
El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da
del choque, para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
Los estudios radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho
o bilateral.
Nota: no tienen que estar presentes de inicio todos los signos clnicos de choque, basta constatar el estrechamiento
de la presin arterial diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos, entre la PA mxima o sistlica
y la mnima o diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensin para
diagnosticar choque (Martnez & Velsquez, 2002).
Los signos de choque, la mayora de las veces, tienen duracin de algunas horas. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente, es decir ms de 12 24 horas y excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el
pulmn imgenes radiolgicas de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede
instalarse un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, empeorando el pronstico.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE DENGUE
En la mayora de enfermos que se agravan y fallecen, el choque por dengue es causa directa de muerte o de la
produccin de complicaciones tales como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema
pulmonar no cardiognico, falla orgnica mltiple, sndrome de hipoperfusin-reperfusin. Por ello es muy importante la deteccin oportuna de los primeros signos de choque para evitar su progreso. Otras complicaciones
presentes en este tipo de pacientes pueden ser:
Compromiso heptico, generalmente recuperable.
Afectacin miocrdica particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica.
Afectacin renal y neurolgica, con menor frecuencia.
Existen tambin en algunos enfermos forma clnica de dengue a predominio visceral, en ocasiones asociadas
a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de
dengue, a veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o coexistente
(infecciosa o no infecciosa). Por lo tanto, durante una epidemia, pueden presentarse estas formas (hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopata, expresada con compromiso del estado de conciencia, coma y a veces convulsiones; miocarditis o miocardiopata, manifestada con hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible fallo cardaco;
nefritis o nefropata que puede ser causa de falla renal aguda o afectar selectivamente la funcin de reabsorcin
propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido en el espacio extravascular.
263
3. ETAPA DE RECUPERACIN. Requiere atencin mdica porque el paciente elimina fisiolgicamente el exceso
de lquidos extravasados hasta la normalizacin de sus funciones vitales; en nios y adultos sanos el aumento
de la diuresis es bien tolerada; debe vigilarse a cardipatas, nefrpatas y/o ancianos; tambin detectar presencia
de sobre-infeccin, generalmente pulmonar y la aparicin del exantema tardo. Algunos pacientes adultos se
mantienen por varios das astnicos y/o bradipsquicos.
TRATAMIENTO
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico para precisar la duracin de
los sntomas, a partir del primer da con fiebre, adems, debe hacrsele un examen fsico, para diagnosticar otras
causas de fiebre que tambin ocurren durante las epidemias de dengue. Son tres las preguntas que un mdico
debe hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue:
a. Tiene dengue?
b. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
c. Est en choque?
Las medidas generales difieren segn el tipo de paciente, al que se ha clasificado en A, B o C, segn sus signos y
sntomas de acuerdo a las respuestas a esas preguntas:
Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio.
Grupo B: hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
Grupo C: tratamiento intensivo urgente.
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su hogar con signologa correspondiente a fiebre del dengue
Tienen buena tolerancia a volmenes adecuados de lquidos por va oral, con buena diuresis, sin signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril). Se los debe evaluar todos los das en busca
de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada de la fiebre).
264
Indique:
Reposo en cama, ingesta de lquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (dos litros o ms para adultos
o lo correspondiente a nios) como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es
suficiente para reponer las prdidas de electrlitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Para la fiebre medios fsicos o paracetamol (mximo 4 g/da para los adultos y a dosis de 10-15 mg/Kg./dosis
en nios cada 6-8 horas). NO dar aspirina, ni otros antiinflamatorios no esteroideos.
Explique y asegrese de la comprensin por parte del paciente y/o su familia de los signos de alarma: dolor
abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad, as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin. Enfatice el momento de la baja de la temperatura a
niveles normales (Azevedo et al., 2002) y que en caso de presentar cualquiera de los signos de alarma deben
acudir inmediatamente al establecimiento de salud ms cercano.
Grupo B: pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observacin, tratamiento y presentan:
Signos de alarma.
Condiciones mdicas coexistentes, cuyo manejo puede ser ms difcil que el proceso del dengue mismo: embarazo, edades extremas de la vida (menores de un ao y ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades
hemolticas crnicas, tratamiento sostenido con anticoagulantes o corticoides, cualquier enfermedad crnica.
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso a un establecimiento de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de accin con los pacientes que tienen signos de alarma:
Inicie reposicin de lquidos IV con soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0,9% u otra (Dung
et al., 1999; Wills et al., 2005) a 10 ml/Kg./h durante 4-6 horas, luego mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Administre la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada
perfusin y una diuresis adecuada (0,5 ml/Kg./h). Habitualmente se contina esta administracin de lquidos
durante 48 horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides a
10 ml/Kg./h hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una UTI.
Si fuera posible tome una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos IV y
despus repetir el hematocrito peridicamente.
6. DENGUE
Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma:

Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral.
Reposo en cama.
Vigilancia de la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca (comorbilidad).
Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de reposicin de lquidos IV utilizando solucin salina al 0,9%,
con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
Monitorizacin de la temperatura, balance hdrico, diuresis y aparicin de cualquier signo de alarma, as como
la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
MEDIDAS INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIN

Nivel I
Los establecimientos de salud de nivel I de la Red Municipal SAFCI y la Red de Servicios son responsables de la
atencin de la persona, familia y comunidad, desarrollando las siguientes actividades:
Promocin de los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue.
Llenado de la carpeta familiar y expediente clnico.
265
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos por dengue severo, con
estado de choque:
Reanimacin cardiorrespiratoria, ms aporte IV de soluciones cristaloides a 20 ml/Kg. en 15-30 minutos.
Reevaluacin de la condicin clnica del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) para decidir la reduccin progresiva de la cantidad de lquidos, si existe mejora, manteniendo
soluciones cristaloides a 10 ml/Kg. en una hora.
Si el estado de choque persiste (signos vitales an inestables y hematocrito elevado), repetir un segundo bolo
de cristaloides de 20 ml/Kg. en 30-60 min. Si no existe mejora, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de
coloide 10-20 ml/Kg. en 30-60 minutos. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque,
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos rojos.
Uso de hemocomponentes en hemorragias severas; su uso debe estar estrictamente justificado y tener en cuenta
que existen pocas evidencias sobre la utilidad de la transfusin de concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado; considerar que pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. Se deben tener la siguientes precauciones:
Primero corregir las alteraciones de los siguientes factores de coagulacin:
Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina activada con transfusin de plasma fresco
congelado a razn de 10 ml/Kg./h, luego continuar con 20 ml/Kg./24 horas hasta la correccin de los valores
laboratoriales.
Hipofibrinogenemia (menor a 100), transfusin de crioprecipitados 1 U/10 Kg. de peso.
Si contina el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de coagulacin y se presenta trombocitopenia ms tiempo de sangra alterado, administre transfusin de concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg. de peso.
Si el sangrado es severo asociado a descenso del hematocrito, est indicada la transfusin de paquete globular cuya dosis se decide segn cada caso.
Paciente con choque por dengue debe:
Ser manejado en una unidad de terapia intensiva (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
Ser monitoreado bajo horario hasta que el perodo de peligro haya pasado.
Mantenerse un cuidadoso balance hdrico. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar
donde reciban cuidados intensivos
Llenado de la ficha epidemiolgica.

Evaluacin de los factores de riesgo para su transmisin.
Toma de muestra de sangre, centrifugacin y refrigeracin del suero.
La muestra tomada debe enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia nacional (CENETROP- INLASA):
En etapa interepidmica se toma muestra a todo caso sospechoso.
En etapa epidmica se toma muestra a uno de cada veinte casos sospechosos.
Realizacin de la prueba del lazo (torniquete) y deteccin de manifestaciones hemorrgicas. Si la prueba de
torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemorrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al nivel II.
Referencia de casos graves y complicados al nivel II III de atencin.
Recomendacin a los pacientes ambulatorios sobre uso de mosquiteros, repelentes para evitar la transmisin a
otras personas.
Educacin con comprobacin sobre los signos de alarma y su importancia, la presencia de ellos indica la necesidad urgente de hospitalizacin; ya que indican la presencia de choque inminente. No se debe esperar tener
presentes todos los signos de alarma para considerar la hospitalizacin del paciente.
Nivel II y III
Realizan el manejo de casos sospechosos o probables de dengue severo, de acuerdo a lo detallado en el acpite
de tratamiento.
No puede haber mosquitos adultos ni criaderos en el HOSPITAL, tampoco en un rea de 100 metros alrededor
266
Uso de toldillos o mosquiteros

Proteccin de los hospitales con mallas milimtricas en puertas y ventanas, para evitar el acceso del vector y
dar prioridad en esos lugares a las medidas de control del Aedes.
Aislamiento del enfermo cuando el nmero de casos lo permita y existan las condiciones, crear hospitales de
campaa o centros de aislamiento con medidas de prevencin.
Implantacin del flujograma de atencin al paciente y organizacin de los servicios de salud en todos los establecimientos de salud de acuerdo al Manual del Manejo del Dengue, siendo de estricto cumplimiento.
Si existe alguna complicacin que lo amerite.
Todo caso de dengue con inicio de

signos de alarma debe ser transferido de
preferencia al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Alta institucional para la fiebre del dengue o dengue clsico (resueltos los sntomas clnicos).
Alta hospitalaria para dengue severo o hemorrgico, desaparicin de los signos y sntomas clnicos. Para dengue con choque:
ausencia de fiebre durante 48 horas, mejora evidente del cuadro clnico, hematocrito estable, al menos tres das despus de
la recuperacin del choque, recuento plaquetario en ascenso,
siempre superior a 50.000/mm, ausencia de distrs respiratorio y
ausencia de derrame pleural o ascitis.
Seguimiento despus del sptimo da de evolucin.
6. DENGUE
OBSERVACIONES
Notificacin de casos de dengue
Notificacin diaria, al establecimiento inmediato superior de la Red Municipal SAFCI, instancia que enva la informacin a la Coordinacin de la Red de Servicios correspondiente y sta bajo el mismo mecanismo al SEDES,
responsable de la Unidad de Epidemiologia o al director tcnico, estos a su vez a la Unidad de Epidemiologa del
Ministerio de Salud y Deportes. La consistencia de dicha informacin deber ser corroborada a travs del informe
de notificacin para vigilancia epidemiolgica semanal.
Notificacin inmediata del brote epidmico a la autoridad local de salud, utilizando para ello el formato establecido
por el SNIS, en el formulario: Notificacin obligatoria de epidemias, que incluye: nmero de casos, fecha de inicio,
poblacin en riesgo y medio de diseminacin aparente.
Promocin de hbitos saludables, limpieza de domicilios, con destruccin de criaderos, mediante el uso de hipoclorito de sodio para destruir huevos del vector. Cierre de los tanques de agua o utilizacin de larvicidas para
aquellos que no se pueden destruir (1 g de temephos por cada 10 litros de agua cada tres meses).
Participacin activa de la comunidad en las campaas masivas de control vectorial en poca epidmica.
Comunicacin para el cambio de conducta mediante comunicacin interpersonal y por grupos y segmentos
de la poblacin con la participacin de todos los actores clave de la comunidad (profesores, estudiantes). Esa
educacin en cascada puede llegar a cada familia en su propio hogar.
Promocin de los establecimientos de salud, en caso de epidemia, mencionando su ubicacin y la gratuidad de
las prestaciones. Informacin y educacin a la poblacin sobre:
Medidas de higiene personal y ambiental, destruccin de criaderos del mosquito, uso de repelentes, ropa
protectora, mosquiteros y mallas milimtricas.
Aplicacin de insecticida de accin residual en el interior y exterior de las viviendas.
Realizacin de estudios para precisar la poblacin y caractersticas de los vectores e identificar el hbitat de
las larvas.
Tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.
Explicacin sobre los procedimientos relacionados a los exmenes diagnsticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con sndromes febriles agudos de causa no precisada.
Control de la migracin de personas que viajan en la zona endmica.
Aplicacin de insecticidas en aviones, embarcaciones, transporte pblico interdepartamental, interprovincial,
internacional, segn normas internacionales.
267
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A09
I II III
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Para menores de cinco aos se aplica la sistematizacin de la estrategia AIEPI, que es extensible para
nios mayores y adolescentes.
Los signos de deshidratacin en todos los grupos de
edad son comunes.
Electrlitos (en casos graves y segn disponibilidad).

Gasometra arterial (en casos graves y segn disponibilidad).
Coprocultivo si los cuadros diarreicos son reiterados.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SEGN LA AIEPI

SIGNOS
268
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
Dos o ms de los DESHIDRATACIN

siguientes signos: GRAVE
Letrgico o
inconsciente.
Ojos hundidos.
No puede beber
o bebe mal.
Signo del pliegue
cutneo: la piel
vuelve muy
lentamente al
estado anterior.
Si el nio/nia no tiene otra clasificacin grave, administrar lquidos para deshidratacin (PLAN C) en el establecimiento de salud:
Si usted puede administrar lquidos IV inmediatamente, carga rpida con Ringer lactato 50 ml/Kg. (1 hora) y 25 ml/Kg. (2 y 3 horas).
No puede administrar lquidos IV, coloque sonda nasogstrica
N 8 y administre SRO 20 ml/Kg./h durante seis horas.
Evale constantemente al nio, cuando pueda beber, pruebe
tolerancia oral con SRO.
Luego pase al PLAN A.
Si el nio/nia tiene otra clasificacin grave, refiera URGENTEMENTE al hospital, dndole sorbos frecuentes de SRO.
Recomendacin para seguir la lactancia materna.
Dos de los siguien- CON

tes signos.
DESHIDRATACIN
Inquieto/irritable.
Ojos hundidos.
Bebe vidamente, con sed.
Signo del pliegue
cutneo: la piel
vuelve lentamente al estado
anterior.
Administrar SRO (PLAN B).

Si no conoce el peso, dar SRO a libre demanda usando taza y
cucharilla.
Si conoce el peso, dar 50-100 ml/Kg. durante cuatro horas.
Evale constantemente al nio/nia, si vomita espere 10 minutos y luego contine dndole SRO.
Trate de mantener la lactancia materna a libre demanda.
Si el nio/nia presenta signos de deshidratacin grave, cambie a plan C y si el nio/nia mejora pase al plan A.
Dar zinc por 14 das, a menores de seis meses cucharilla;
de seis meses a menor de cinco aos una cucharilla.
Si el nio/nia tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al hospital, dndole sorbos de SRO y mantener la
lactancia materna.
7. DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
SIGNOS
CLASIFICACIN
No hay suficientes SIN

signos para clasifi- DESHIDRATACIN
car como deshidratacin grave o con
deshidratacin.
TRATAMIENTO
Aumentar lquidos para tratar la diarrea (PLAN A):

Menor de dos aos, 50-100 ml ( a taza) despus de cada
deposicin acuosa.
De dos aos a < 5 aos: 100-200 ml ( taza) despus de cada
deposicin acuosa.
Dar alimentos fraccionados y mantener la lactancia materna.
Indicar cuando volver de inmediato.
Dar zinc por 14 das.
Indicar a la madre que vuelva en cinco das si no hay mejora.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de complicacin como perforacin intestinal.
CRITERIOS DE ALTA
Signos de desequilibrio metablico y cido base.

Signos de desnutricin grave o severa.
Alteraciones de la conciencia que persisten despus
de la hidratacin.
Anuria despus de las cargas de hidratacin del plan C.
Buen estado de hidratacin.

Diuresis dentro de parmetros normales.
Buena tolerancia de la va oral.
269
Mdico:
Nutricin.
Plan de rehidratacin de acuerdo a estrategia AIEPI:
No suspender la lactancia materna.
En menores de cinco aos, rehidratacin oral de
Si por alguna razn el nio/nia recibe leche artificial,
50-100 ml/Kg. en cuatro horas en caso de deshino reducirle la cantidad para diluirla a la mitad.
Si el nio/nia ya come, no suspender la alimendratacin leve a moderada.
En mayores de cinco aos, rehidratacin endotacin, excepto los condimentos y grasas. Mismos
venosa con Ringer lactato 80-100 ml/Kg. en tres
criterios para otras edades.
horas, 50% la primera hora y el resto en dos horas Concluida la diarrea y superada la deshidratacin,
el nio/nia est convaleciente pero no sano, en
si la deshidratacin es grave.
Zinc por 14 das:
especial si la enfermedad dur varios das y/o si las
Menores de seis meses 10 mg/da.
deposiciones fueron muy acuosas, abundantes y
6 meses a < 5 aos 20 mg/da.
numerosas. En estos casos, durante los siguientes
Mayores de cinco aos y adultos 20 mg/da.
siete das, el nio debe recibir ms alimentos que de
El uso de antibiticos est restringido solamente
costumbre (por lo menos el 50% ms).
para casos de diarrea con sangre visible microscpicamente.
Vitamina A:
6 a 11 meses VO 100.000 UI dosis nica.
12 meses a < 5 aos 200.000 UI dosis nica.
Mayores de cinco aos y adultos 200.000 UI dosis nica.
Para seguimiento y continuacin de tratamiento nutricional.

Conviene hospitalizar a los pacientes muy graves con las precauciones para enfermedades intestinales.
Los pacientes menos graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratacin oral.
En los lugares donde se cuenta con un sistema de eliminacin de aguas servidas, moderno y adecuado, no es
necesario desinfectar las heces, stas se pueden eliminar directamente al alcantarillado.
En reas rurales mantener las letrinas a prueba de moscas o en caso de no contar con letrinas enterrar las
heces en sitios distantes.
Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el uso y empleo de suficiente papel higinico para reducir al
mnimo la contaminacin de los dedos.
Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y a quienes atienden nios/nias y pacientes. El personal de salud debe aplicar el lavado meticuloso
de las manos. Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse las manos.
Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos de agua.
Promover el acceso al agua potable y saneamiento adecuado.
Combatir las moscas mediante el empleo de mallas, de mosquiteros y el uso de cebos e insecticidas.
Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
270
CIE-10
A09
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y duracin de 14 das o ms.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS Segn estrategia AIEPI de dos meses a menor de cinco aos
SIGNOS
CLASIFICAR
COMO
TRATAMIENTO
Sin signos
de deshidratacin
DIARREA PERSISTENTE SIN

DESHIDRATACIN.
Dar vitamina A.
Dar zinc por 14 das.
Explicar a la madre cmo debe alimentar al nio con diarrea persistente.
Recomendar a la madre que contine dndole el pecho.
Hacer seguimiento cinco das despus.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.
Con signos
de deshidratacin
DIARREA PERSISTENTE CON

DESHIDRATACIN.
Coproparasitolgico.
Coprocultivo.
Identificacin de virus en heces (segn disponibilidad).
PH y sustancias reductoras.
Hemograma, VES, frotis perifrico.

Reticulocitos.
Transferrina.
Protenas totales, electroforesis de protenas, prealbmina.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Tratar la deshidratacin.
Evitar dar antibiticos sin resultados de cultivos
positivos.
Estimular la lactancia materna
Retirar alimentos con exceso de lactosa o dar los que

tienen bajo contenido (yogurt).
Alimentar cada cuatro horas.
Dar vitaminas y minerales.
Nios con peso menor a 40 Kg., vitamina A: menores de un ao 100.000 UI, dos veces/ao. Mayores de un ao
200.000 UI, dos veces/ao, zinc por 14 das. Menores de seis meses 10 mg c/da; y de seis meses a < 5 aos 20 mg/da.
Nios con peso mayor a 40 Kg. y adultos, vitamina A 200.000 UI dos veces al ao; mujeres posparto dosis nica
de 200.000 UI, zinc VO por 14 das 20 mg/da.
Ancianos: vitamina A VO 200.000 UI dos veces al ao, zinc VO por 14 das 20 mg/da.
271
Tratar la deshidratacin segn plan B o C, antes de referir al nio/nia,

salvo que encuadre en otra clasificacin grave.
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las recomendaciones para
el transporte.
Recomendar a la madre que contine dndole el pecho.
Si no es posible referir al nio/nia, luego de tratar la deshidratacin siga
recomendaciones de diarrea persistente sin deshidratacin.
Puede requerirse venotoma.
Signos de alarma: deshidratacin, desnutricin, etc.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de signos y sntomas.

Hervido o cloracin del agua potable.
Uso de agua potable para la preparacin de alimentos y para beber.
Uso de agua y jabn para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
Conservacin del agua en envases limpios de abertura pequea y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena adecuadamente.
No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si provienen de aguas contaminadas.
Lavado de manos con agua y jabn despus de ir al bao.
No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
272
CIE-10
A03
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DISENTERA BACILAR / SHIGELLOSIS

DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y presencia macroscpica de
sangre producida por una bacteria del gnero Shigella.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Deposiciones con sangre y moco.

Tenesmo.
Para menores de cinco aos se aplica la sistematizacin de la estrategia AIEPI (ver siguiente cuadro) que
es extensible para nios mayores y adolescentes.
Los signos de deshidratacin en todos los grupos de
edad son comunes.
SIGNOS
DISENTERA
TRATAMIENTO
Dar ciprofloxacina durante tres das:

dos a cinco meses comprimido cada 12 horas.
De seis meses a 11 meses comprimido cada 12 horas.
De 1 a dos aos de comprimido cada 12 horas.
De dos aos a < 5 aos un comprimido cada 12 horas.
Dar zinc por 14 das:
Menores de seis meses cucharilla da.
De 6 meses a < 5 aos 1 cucharilla/da.
Hacer seguimiento dos das despus.
Dar recomendaciones para la alimentacin del nio enfermo.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato: empeora,
fiebre, no puede beber ni tomar pecho.
De
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional:
Nios con peso menor a 40 Kg.: ciprofloxacina VO 20-30 mg/Kg./da, fraccionada cada 12 horas durante
tres das o de acuerdo al siguiente detalle: hasta los cinco meses comprimido de 250 mg cada 12 horas;
seis a 11 meses comprimido de 250 mg cada 12 horas; 1 ao a < 2 aos comprimido de 250 mg cada 12
horas; dos aos a < de cinco aos 250 mg cada 12 horas; y de 5-10 aos 250 mg cada 12 horas.
Dar zinc por 14 das: menores de seis meses 10 mg cada da; y seis meses a < 5 aos 20 mg cada 24 horas.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: ciprofloxacina durante tres das con la siguiente dosificacin especfica para disentera: para adolescentes y adultos VO 500 mg cada 12 horas + zinc 20 mg cada
24 horas por 14 das.
273
Sangre visible en
las heces.
CLASIFICAR
COMO
Cultivo de heces fecales.
No corresponde.
CRITERIOS DE ALTA
Signos de deshidratacin.
Sntomas de desequilibrio metablico y cido base.
Desnutricin moderada.
Signos de sndrome urmico hemoltico.

Buen estado de hidratacin.
Buena tolerancia de la va oral.
Deposiciones sin sangre.


Hervido o cloracin del agua potable.
Uso de agua potable para la preparacin de alimentos y para beber.
Uso de agua y jabn para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
Conservacin del agua en envases limpios de abertura pequea y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena cada 12 horas.
No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si proviene de aguas contaminadas.
Lavado de manos con agua y jabn despus de ir al bao.
No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
274
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B66.3
I II III
DISTOMATOSIS HEPTICA O FASCIOLASIS

DEFINICIN
Zoonosis parasitaria de las vas biliares del ser humano y otros mamferos causada por la Fasciola heptica.
DIAGNSTICO
En la fase invasiva:
Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, estado txicoinfeccioso, hepatomegalia.
Puede ser oligosintomtica y en otros casos acompaarse con manifestaciones cutneas de tipo alrgico.
En algunos casos las manifestaciones son muy
severas y comprometen el hgado e inclusive la cavidad torcica (derrame pleural), adems de simular
diferentes cuadros por el compromiso heptico.
Laboratorio:
Hemograma que presenta hipereosinofilia caracterstica.
Serologa en la fase invasiva: ELISA.
Examen coproparasitolgico seriado en la fase de
estado.
Deteccin de coproantgenos (si est disponible).
Gabinete.
Ecografa hepatobiliar.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(ERCP), si est disponible.
En la fase de estado:
Dolor en hipocondrio derecho, dispepsia de tipo biliar,
anorexia, flatulencia, nuseas, vmitos, constipacin
con perodos de diarrea.
Palidez.
Ictericia obstructiva, clico biliar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg.: triclabendazol, 10 mg/Kg./da dosis nica; o nitazoxanida 1-3 aos de edad 100
mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas durante siete das; de 4-11 aos de edad 200 mg/Kg. cada 12 horas durante
siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: triclabendazol, 10 mg/Kg./da o nitazoxanida VO 500 mg/
Kg. cada 12 horas durante siete das.
En complicaciones como obstruccin en conductos biliares (coldoco, ampolla de Vater, etc.).
En caso de complicacin.
CRITERIOS DE ALTA
275
CRITERIOS CLNICOS

Volver a control en dos semanas.

Informacin y educacin a la poblacin expuesta para evitar la ingestin de agua, vegetales contaminados o
plantas acuticas de zonas endmicas.
Promocin de prcticas higinicas como lavado de manos y verduras.
Interrupcin de la transmisin tratando masivamente al ganado de zonas endmicas.
Recomendacin al paciente sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
La principal medida preventiva son lavado y coccin adecuada de las plantas acuticas comestibles, como
berros y ppalos.
276
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A86
II III
ENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria aguda del tejido cerebral, con compromiso menngeo (meningoencefalitis), es frecuente
y puede deberse a distintos agentes virales, produce un sndrome encefaltico caracterizado por signos y sntomas neurolgicos, la forma ms grave es la encefalomielitis en la que se afectan adems estructuras de la
mdula espinal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Exposicin a los virus por:

Laboratorio:
Hemograma.
Picaduras de insectos.
Bioqumica RCP, glucosa, urea, creatinina.
Contaminacin de alimentos o de bebidas.
Transaminasas (TGO, TGP).
Inhalacin de las gotitas respiratorias de una perso Puncin lumbar y examen de lquido cefalorraqudeo
na infectada.
con datos correspondientes a proceso viral: LCR
Contacto con la piel.
transparente con linfocitosis.
En reas rurales por arbovirus transmitidos por mosquitos, por garrapatas o ingeridos accidentalmente. Pruebas inmunolgicas para determinar infeccin
viral (herpes, citomegalovirus, Epstein-Barr).
Signos de peligro en general de acuerdo a la estrategia PCR para detectar ADN viral.
AIEPI:
Triada: fiebre, alteracin de la conciencia y convulsin. Gabinete:
Resonancia magntica nuclear (RMN).
Estado neurolgico alternante con irritabilidad y letar Electroencefalograma (EEG).
gia, confusin, delirio, estupor, rigidez de nuca y coma.
Biopsia enceflica.
Signos de focalizacin.
Paresias de pares craneales que implican trastornos
de la sensibilidad.
Crisis convulsivas focales del rea temporal caractersticas de encefalitis herptica.
Fotofobia, nuseas, vmitos, cefalea.
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo y disminucin de los estmulos luminosos y sonoros.
Lquidos parenterales de mantenimiento.
En caso de crisis convulsiva, administrar anticonvulsivantes, dosis necesaria.
Nivel II y III
Adems de las anteriores indicaciones, administracin de oxgeno, bigotera 2 l/min, mascarilla 2-4 l/min PRN.
TRATAMIENTO
277
MEDIDAS ESPECFICAS
Anticonvulsivantes: se puede usar uno de los siguientes esquemas.
Diazepam: dosis peditrica menores de cinco aos iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los 5 min hasta
un mximo de 5 mg y para mayores de cinco aos hasta 10 mg; dosis adultos 10 mg IV lento y diluido en 20 ml
de solucin fisiolgica, repetir de ser necesario cada 10-15 min hasta un mximo de 30 mg, la terapia puede repetirse en 2-4 horas; dosis geritrica: crisis convulsiva 5-10 mg/Kg./dosis IV lenta y diluida en 20 ml de solucin
fisiolgica, se puede repetir a los 15 min, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica. Dosis sedante/relajante
muscular: 0,04-0,2 mg/Kg./dosis IV o IM cada cuatro horas.
Fenobarbital: dosis peditrica 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, administrar en
10-15 min; dosis adultos 10-20 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10-15
minutos.
Fenitona: dosis peditrica 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min, sin exceder los 50 mg/min; dosis
adultos: 15-20 mg/Kg. peso a velocidad no mayor de 50 mg/min.; dosis geritrica similar a adulto, corregir de
acuerdo a funcin heptica y renal.
Antiedema cerebral:
Manitol al 20% dosis peditrica: IV lento en dos horas 0,5-1,5 g/Kg./dosis, luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada seis
horas por tres das; dosis adulto: IV en 30 min 0,25-1,5 g/Kg. cada 6-8 horas por tres das (verificar funcin
renal); dosis geritrica 12,5-25 g en 15-30 minutos repitiendo cada cuatro horas, corregir de acuerdo a funcin
renal y heptica.
Furosemida: 1-2 mg/Kg./dosis IV en bolo, luego 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas por tres das, luego PRN.
278
Analgsicos:
Paracetamol: dosis peditrica 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; dosis adulto 500-1000 mg VO cada seis
horas; dosis geritrica similar a dosis adulto, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica.
Antivirales:
Aciclovir: dosis peditrica neonatos 20 mg/Kg. IV lento durante una hora, dosis da de 14 a 21 das; nios 10
mg/Kg./dosis IV lento durante una hora, de 14 a 21 das; nios mayores de dos aos igual que en adultos; dosis
adultos 800 mg IV lento durante una hora, cinco veces al da; dosis geritrica 800 mg IV lento durante una hora,
cuatro veces por da, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica.
CRITERIOS DE ALTA

Convulsin.
Letargia.
Coma.
Sospecha diagnstica es indicacin de hospitalizacin.
Resolucin del cuadro neurolgico y general.

Explicar a la familia los signos de alarma.
Control en cinco das de acuerdo a evolucin.
Control de funcin renal.
Estabilidad.
Para continuar tratamiento en forma ambulatoria y seguimiento.
Comunicacin a la familia y al Comit Local de Salud (CLS).

El control de los mosquitos (la picadura de un mosquito puede transmitir algunos virus).
12
CIE-10
B57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS

DEFINICIN
Enfermedad que se presenta en un nio/nia nacido de una madre con serologa positiva para enfermedad de
Chagas, se caracteriza por la presencia de parsitos, especficamente Trypanosoma cruzi circulantes en sangre
al nacimiento, evidenciables por mtodos parasitolgicos hasta los seis meses de vida; a partir de los seis u ocho
meses de vida se realiza la deteccin de anticuerpos especficos en el mismo nio, sin posibilidad de transmisin
por va vectorial, transfusional u otra.
DIAGNSTICO
En el nivel I y II de atencin, diagnstico laboratorial de enfermedad de Chagas congnito.
En el nivel III de atencin, diagnstico laboratorial de enfermedad de Chagas congnito y confirmacin de casos
indeterminados.
ANTECEDENTES
Antecedente epidemiolgico de la madre.
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio general:
Hemograma, plaquetas, grupo sanguneo, factor Rh,
calcemia, electrolitos, transaminasas, bilirrubinas,
examen general de orina y creatinina, examen citoqumico y parasitolgico de lquido cefalorraqudeo.
Gabinete segn criterio clnico:
Electrocardiograma.
279
Antecedente epidemiolgico de la madre:

Laboratorio:
Residencia y/o procedencia de zonas endmicas de En nivel I, laboratorio especfico:
Chagas, transfusin de sangre no controlada y madre Mtodo directo: examen parasitolgico, tcnica del
positiva para enfermedad de Chagas.
tubo capilar o micro mtodo para fase aguda de la
enfermedad hasta los seis meses de edad.
Formas clnicas:
En nivel II y III, laboratorio especfico:
1. Asintomtico (ms del 50% de los casos). Con
Mtodo directo: examen parasitolgico, tcnica del

antecedentes de bajo peso y prematuridad.
tubo capilar o micro mtodo para fase aguda de la
2. Sintomtico:
enfermedad hasta los seis meses de edad.
a. Con lesiones leves, moderadas (dificultad
Serologa para enfermedad de Chagas: se realiza

respiratoria, hepato-esplenomegalia, taquicardia,
a
partir de los 6-8 meses de edad y el resultado debe
fiebre, lesiones hemorrgicas, petequias,
dar positivo en por lo menos dos mtodos serolgicos
ausencia de reflejo de succin, ictericia).
de los siguientes: STAT PAK (inmunocromatografa),
b. Con lesiones graves (carditis, meningitis,
ELISA, HAI o IFI. En caso de usar el mtodo HAI, en
anasarca, alteraciones neurolgicas).
nios de seis a 12 meses de edad, se considera positivo a partir de una dilucin igual o mayor a 1/128.
TRATAMIENTO
Consideraciones para el tratamiento etiolgico:
Todo recin nacido menor de seis meses con micro-mtodo positivo y nios de seis a 12 meses de edad con
diagnstico serolgico positivo, deben recibir tratamiento inmediato.
Cuanto ms temprano se administre el tratamiento, la efectividad ser mayor y existe menor riesgo de reaccin
adversa.
El tratamiento etiolgico para enfermedad congnita de Chagas se administra en los tres niveles (I, II y III).
Requisitos para el tratamiento:
Personal de salud capacitado.
Obtencin del consentimiento informado, formulario especfico.
Tratamiento estrictamente supervisado.
Educacin y sensibilizacin a la familia.
MEDIDAS GENERALES
Lactancia materna precoz en recin nacidos.
Apoyo nutricional en el nio.
Seguimiento clnico-mdico semanal.
MEDIDAS ESPECFICAS
280
Tratamiento de nios/nias desde el nacimiento a menores de un ao:

Benznidazol VO en comprimidos de 100 mg.
Primera semana: 7 mg/Kg./da fraccionado cada 12 horas (post prandial y/o abundante lquido) por siete
das. Preparacin del medicamento: diluir una tableta de 100 mg en 10 ml de agua destilada o hervida fra, se
obtendr concentracin de 1 mg/0,1 ml; administrar la primera dosis con la madre (indicar la correcta dosificacin y administracin) y entregar el medicamento diluido en frasco opaco estril con tapa para la primera
semana con jeringa graduada para dosificacin (indicar agitar antes de cada administracin); citar a la madre
para entrega de medicamento y seguimiento clnico del nio/nia para la segunda semana.
Segunda semana hasta cumplir treinta das de tratamiento: previo control mdico y control de peso, ajuste la dosis a 10 mg/Kg./da e indique su administracin dividida en dos tomas, cada 12 horas (post prandial
y/o abundante lquido), hasta concluir los 30 das de tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Hipersensibilidad al medicamento.
Insuficiencias heptica y/o renal.
Otras patologas agudas o crnicas que requieran
tratamiento ms urgente.
Relativas:
Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
por personal de salud capacitado.
Desnutricin severa, anemia.
Otras enfermedades crnicas.
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN TODAS LAS FORMAS CLNICAS

Sintomtica, con lesiones moderadas a graves:
NPO.
Evitar hipoglucemia (normas AIEPI).
Oxigenoterapia 1-2 litros/min a requerimiento.
Valore al recin nacido, estabilizarlo y referirlo a nivel II III de acuerdo a normas AIEPI.
Utilice incubadora de transporte o caja trmica.
Registre en la historia clnica y el formulario de referencia los datos clnicos y diagnstico de laboratorio (micromtodo hasta los seis meses y serologa en nios de seis a 12 meses de edad).
12. ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS
TRATAMIENTO SEGN FORMAS CLNICAS

Neurolgica:
En nivel II III
Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cnula nasal
(bigotera) a requerimiento.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que
presente.
Onfaloclisis en caso necesario.
Sonda nasogstrica en caso necesario.
Control de electrolitos y reposicin en caso necesario.
Incubadora.
Luminoterapia.
Anticonvulsivantes: use una de las siguientes alternativas:
Diazepam: dosis peditrica, menores de cinco
aos iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los
cinco minutos hasta un mximo de 5 mg; o fenobarbital: dosis peditrica, 10-15 mg/Kg. peso IV,
diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10-15 minutos; o fenitona: dosis peditrica,
10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min sin
exceder los 50 mg/min.
Para el edema cerebral, furosemida, dosis peditrica
VO 1-2 mg/Kg./da, IV 1-2 mg/Kg./da, no pasar de 6
mg/Kg./da.
TRATAMIENTO ANTE POSIBLE REACCIN ADVERSA AL MEDICAMENTO

En nivel I, II y III
No se tienen reportes de reaccin adversa al medicamento benznidazol en este grupo etario, pero si se presenta,
administrar:
Clorfeniramina VO jarabe 2 mg/5 ml, dosis 0,2 mg/Kg./da, segn cuadro clnico.
Paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 3-4 das.
La atencin ante posibles reacciones adversas debe realizarse en los tres niveles de atencin segn la gravedad
del cuadro.
CRITERIOS DE ALTA
Forma sintomtica moderada a grave:

Dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, prematuridad extrema.
Cardiopata.
Meningoencefalitis.
Reacciones adversas severas a la medicacin especfica.
Requerimiento de exmenes complementarios.
Cumplido el esquema de tratamiento y con control

serolgico negativo despus de seis meses.
Resuelto los sntomas y signos de reacciones adversas al medicamento.
Resueltas las complicaciones cardacas y otras.
Alimentacin completa por succin.
Nio/nia con parmetros de crecimiento adecuado
para la edad.
281
Cardaca:
En nivel II III
Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cnula nasal
(bigotera) a requerimiento.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que
presente.
Onfaloclisis en caso necesario.
Sonda nasogstrica en caso necesario.
Control de electrolitos y reposicin en caso necesario.
Incubadora.
Luminoterapia.
Medicacin:
Digoxina: dosis de impregnacin: VO 25-30 pg/
Kg., IV 20-30 pg/Kg., dosis de mantenimiento VO
6-10 pg/Kg., IV 5-8 pg/Kg.
Furosemida: VO 1-6 mg/Kg./dosis cada 12-24
horas, IV 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 12-24 horas.
Amiodarona: en infusin IV 5 mg/Kg./min.
En insuficiencia cardaca descompensada referir a
UTIN/UTIP.
Para la fiebre, acetaminofeno VO 10-15 mg/Kg. cada
6-8 horas, VR 20-25 mg/Kg. cada 6-8 horas.
CRITERIOS DE CONSULTA Y SEGUIMIENTO
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Nio/nia de madre con serologa positiva para

enfermedad de Chagas, antes y despus de los seis
meses de edad.
Seguimiento semanal durante el tratamiento especfico hasta cumplir con el esquema.
Control clnico y serolgico post tratamiento a seis
meses despus de cumplido el esquema.
Si el resultado del examen serolgico es negativo
en el control a seis meses se considera nio/nia
curado.
Si el resultado es positivo, repetir el examen tres
meses despus del control:
Si el resultado es negativo se considera nio/nia
curado.
Si el resultado es positivo se tienen dos situaciones:
Fracaso teraputico por tratamiento incompleto
o fallas durante su administracin, por lo que se
debe repetir el tratamiento.
Son anticuerpos propios del lactante debido
a una reinfeccin por lo que debe repetirse el
tratamiento.
282
Coordine los controles de nio/nia nacido de madre

positiva con el programa PAI, control de crecimiento y
desarrollo (AIEPI).
Registre el resultado de la madre en el carnet perinatal y en el carnet de salud infantil.
Registre los controles semanales del nio, en su
carnet de salud infantil.
Visita domiciliaria a todo nio/nia que inicia tratamiento, con la presencia de un tcnico de Programa
Chagas para no descuidar el control vectorial.
Sensibilizacin especfica a la familia del nio/nia en
tratamiento.
Orientacin especfica a las madres positivas por el
personal de salud capacitado, apoyo psicolgico.
Vigilancia y control vectorial continuo y contiguo para
evitar la reinfeccin.
Transfusin de sangre segura (control serolgico a
donadores).

Informacin, educacin, comunicacin sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes, autoridades locales, municipales y departamentales.
de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.
Mejoramiento e higiene de la vivienda y condiciones de vida.
Alejamiento de corrales y animales domsticos de la vivienda.
Informacin y educacin general a la mujer en edad frtil y/o embarazada sobre.

Vas de transmisin.
Importancia de diagnstico y tratamiento precoz.
Importancia de que la madre con serologa positiva para enfermedad de Chagas lleve a todos sus hijos al hospital para su control.
Preparacin para tratamiento etiolgico a las madres positivas despus del perodo de embarazo y lactancia,
que incluya a la pareja y a la autoridad local de salud.
Durante el embarazo considerar los siguientes aspectos
Prenatal: primer CPN: Realizar control serolgico para enfermedad de Chagas. Segundo CPN: si el resultado es
negativo indique nuevo control en los siguientes embarazos. Si es positivo explique que se trata de una prueba
de tamizaje y enfatice en que el parto debe ser institucional para controlar la enfermedad de Chagas en el recin
nacido. Es importante lograr que ella demande la atencin.
12. ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS
Parto:
Verifique siempre si la madre realiz el tamizaje para enfermedad de Chagas durante el embarazo.
Si la madre es positiva realice examen parasitolgico en el recin nacido (micro-mtodo en sangre de cordn o
perifrica), registre resultado en el carnet de salud del nio.
Si la madre es negativa recalque la importancia de volver a realizar el control serolgico para enfermedad de
Chagas en el siguiente embarazo.
Si la madre no se someti a examen serolgico para enfermedad de Chagas, solicite el tamizaje en esta ocasin.
Puerperio:
Si el micro-mtodo del recin nacido es negativo, explique a la madre que debe volver para segundo control de
micro-mtodo en el nio/nia antes de los seis meses de edad y realizar el posterior control serolgico a partir
de seis u ocho meses de edad del nio/nia.
Si el resultado es positivo en cualquier de estos controles, inicie el tratamiento al nio/nia lo antes posible, para
lo que debe:
Capacitar a la madre sobre la preparacin y administracin correcta del medicamento, recalcando la importancia de acudir al establecimiento de salud para sus controles semanales hasta concluir el tratamiento o ante la
presencia de algn signo de reaccin adversa.
Explicarle las reacciones adversas al medicamento.
Concluido el tratamiento, cite a la madre a seis meses despus, para controlar la negativizacin serolgica del nio.
283
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B57.5
I II III
ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA

(fase indeterminada y/o crnica)
DEFINICIN
Enfermedad hematotisular en la mujer en edad frtil o embarazada, que cursa la fase indeterminada o la fase crnica de la infeccin causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, con presencia de anticuerpos especficos en
suero; es una infeccin adquirida generalmente durante la infancia o el embarazo, por cualquier va de transmisin
(vectorial, congnita, transfusin sangunea u otra).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
284
Antecedente epidemiolgico:
Residencia habitual, pasada o transitoria en zona
endmica.
Transfusin de sangre no segura.
Trasplante de rganos.
Madre con serologa positiva para enfermedad de
Chagas.
Laboratorio especfico:
En nivel I: prueba rpida inmuno cromatografa IC
positiva.
En nivel II: confirmacin diagnstica mediante serologa para enfermedad de Chagas (positivo), mtodo
ELISA convencional.
En nivel III: para casos discordantes se debe realizar: prueba ELISA recombinante en laboratorios de
Formas clnicas
III nivel, de referencia departamental y/o nacional y/o
La mayora cursan la etapa indeterminada o crnica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de
la enfermedad, el resto puede encontrarse en la fase
nivel III, de referencia departamental y/o nacional.
aguda.
En nivel II y III
Fase indeterminada:
Laboratorio general:
Asintomtica, no se detectan alteraciones al examen
Hemograma completo, recuento de plaquetas, tranclnico.
saminasa glutmica oxalactica (TGO) y transaminasa glutmica pirvica (TGP), bilirrubina, calcemia,
Fase crnica:
Cardacas: disnea, mareos, sncope, edema, preelectrlitos, nitrgeno ureico y creatinina.
cordialgia, bradicardia, arritmia, extrasstoles, desdo- Examen general de orina.
blamiento de 2 ruido cada 12 horas o al bloqueo de
Gabinete, de acuerdo cuadro clnico:
rama derecha, tromboembolia pulmonar o perifrica.
Electrocardiograma (ECG), convencional de 12
Digestivas: distensin abdominal, estreimiento perderivaciones, con registro de 30 segundos en D II. En
sistente y prolongado, disfagia, odinofagia, regurgitafase crnica las alteraciones ECG preceden en aos
cin, megacolon y/o mega esfago.
a la aparicin de sntomas y de cardiomegalia.
Neurolgicos: neuropatas y alteraciones neurove Radiografa PA de trax, (con ndice cardio-torcigetativas tales como obnubilacin, sudoracin y piel
co), la cardiomegalia puede ser predictiva de riesgo
fra.
de muerte sbita en enfermedad crnica de Chagas.
Mixtas: cardaca y digestiva.
Examen radiolgico contrastado de esfago, (papila
baritada de esfago), y de colon (enema baritado de colon).
13. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crnica)
Ecocardiograma basal, se recomienda estudio

transtorcico convencional til para valorar la funcin
ventricular.
Estudio Holter de 24 horas (EH) convencional,
recomendado en casos con arritmia cardaca, permite
evaluar la presencia de disfuncin autonmica e
identificar riesgo de muerte sbita.
Estudio electro fisiolgico (EEF), permite estudio
de alteraciones de la conduccin aurculo-ventricular
e intraventricular e identifica paciente en riesgo de
muerte sbita.
Prueba de esfuerzo, indicada bsicamente para
valoracin de la capacidad funcional y respuesta
cronotrpica.
Coronariografa, de acuerdo a valoracin de especialista.
TRATAMIENTO
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO
Diagnstico en base a dos pruebas serolgicas de diferente tcnica, con resultado de positividad concordante.
Bajo riesgo de transmisin vectorial en su residencia actual.
Vigilancia y control entomolgico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario.
Poblacin informada y sensibilizada sobre prevencin y control de enfermedad de Chagas.
Personal de la red de salud capacitado.
Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
Consentimiento informado debidamente documentado.
Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
El tratamiento con benznidazol se realiza despus de los Absolutas:

seis meses del parto y concluida la lactancia materna o Embarazo, lactancia exclusiva.
en caso que la mujer se encuentre en peligro de muerte. Insuficiencia heptica y renal.
Patologas neurolgicas.
Primera eleccin, benznidazol VO comprimido de 100 Alcoholismo.
mg, dosis 5 mg/Kg./da, fraccionado en dos tomas, post
prandial con abundante lquido por 60 das. No sobrepa- Relativas:
sar los 300 mg/da. Seguimiento por mdico, personali- Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
por personal de salud capacitado.
zado con control clnico y criterio mdico de laboratorio,
semanal con entrega de medicamento.
Antecedentes de convulsiones.
Segunda eleccin nifurtimox VO comprimido de 120 Desnutricin, anemia severa, tuberculosis, diarrea
mg ranurado, dosis 10 mg/Kg./da fraccionado en dos
crnica.
tomas, post prandial con abundante lquido por 60 das. Enfermedad infecciosa sistmica aguda.
Orientacin para tratamiento:
En caso de olvido de una toma, preferible no tomar
dosis doble.
Abstinencia estricta del consumo de bebidas alcohlicas.
Acudir al mdico inmediatamente en caso de reaccin adversa.
Interaccin con otros medicamentos:

Anticonvulsivantes, antibiticos, AINES, metronidazol.
Inhibe metabolismo de anticoagulantes por VO.
Reaccin tipo disulfiram-alcohol.
Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
enzimticas y es inhibido por la cimetidina.
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS CONTRAINDICACIONES
285
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLNICAS
286
CARDACA
DIGESTIVA
NEUROLGICA
En nivel I y II
NPO.
Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto
por cnula nasal PRN.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clnico que presente.
Registro completo del diagnstico laboratorial en el expediente
clnico y formulario de referencia,
incluyendo las dos pruebas serolgicas de diferente tcnica con
resultado positivo concordante
para enfermedad de Chagas.
Referir a nivel III con tratamiento
de pre-referencia segn edad
gestacional.
En nivel I
Medidas generales:
Higinico-dietticas, dieta con fibra,
correcta masticacin, evitar alimentos fros o muy calientes y comidas
en la noche.
En nivel I y II
Segn criterio clnico
Complejo B (B1, B6, B12) VO 1 comprimido cada 8-12 horas.
Complejo B (B1, B6, B12) IM 1 ampolla/da.
En casos complicados:
En casos complicados con AVC:
NPO.
NPO por 24 horas, reiniciar alimen Oxigenoterapia 1-2 litros/min por
tacin por VO o sonda, previa pruecnula nasal PRN.
ba de vaso de agua (deglucin).
Soluciones parenterales de acuer- Oxigenoterapia 4-6 litros/min. por
do al cuadro clnico que presente.
mscara oronasal PRN.
Registro completo del diagnsti Soluciones parenterales de acuerco laboratorial en el expediente
Cabecera de la cama en inclinaclnico y formulario de referencia,

cin de 30.
incluyendo las dos pruebas sero Registro completo de diagnstiEn nivel III
lgicas de diferente tcnica con
Segn evolucin del cuadro clnico laboratorial en el expediente
co y edad gestacional:
clnico y formulario de referencia,
para enfermedad de Chagas.
Oxigenoterapia, segn requeri Referir a nivel II III con trataincluyendo las dos pruebas seromiento.
miento de pre-referencia segn
lgicas de diferente tcnica con
Reposo, segn requerimiento.
edad gestacional.
Restriccin hidrosalina.
para enfermedad de Chagas, adEn nivel II y III
juntar copia de todos los exmeDigoxina, solucin 0,75 mg/ml, Segn evolucin del cuadro clnico y
nes de laboratorio realizados.
comprimidos 0,25 mg; ampollas 0,25 edad gestacional.
mg/ml VO 0,125-0,5 mg cada 24 hode pre-referencia.
Tratamiento sintomtico del mega
ras, IV digitalizacin inicial 0,4-0,6
esfago: use relajantes del esfnter
En nivel III
mg, luego 0,1-0,3 mg cada 4-8 hoesofgico inferior (EEI), como nifeTratamiento de ACV en protocolo
ras segn PRN y tolerancia. Mantedipino (10 mg sublingual, 45 minuespecfico de neurologa.
nimiento 0,125-0,5 mg/da, en dosis
tos antes de las comidas); o dinitradividida o nica.
to de isosorbide (5 mg sublingual, En ictus isqumico agudo:
Furosemida, comprimidos 40 mg, 15 minutos antes de los alimentos), Reposo absoluto.
Va venosa perifrica.
ampollas 10 mg/ml VO 40-80 mg/ ambas pueden provocar cefaleas.
Monitorizacin de PA, FC, FR,
da, IV 20-40 mg/da. Dosis mxima
Tratamiento sintomtico del metemperatura y saturacin O2.
4-6 g/da.
gacolon: use laxantes, lactulosa
Manejo de PA: Si PAS es mayor a
Amiodarona comprimidos 200 mg, 65%, solucin oral, frasco de 200
220 mmHg o PAD es mayor a 120
ampolla 50 mg/ml VO iniciar 600-800 ml. Dosis: VO 2-3 cucharas/da. De
mmHg, en dos mediciones cada
mg/da por una semana, luego 400 acuerdo al cuadro clnico: enema
15 min, bajar PA en 10% a 20%.
mg/da por tres semanas, manteni- evacuante (solucin Murphy).
Evitar o tratar hipotensin.
miento 200-400 mg/ da; IV 5 mg/Kg.,
En caso de vlvulo: tratamiento Mantener temperatura normal.
administrar lentamente en 5 minutos.
Glicemia capilar cada seis horas,
quirrgico - devolvulacin.
corregir si excede 140 mg.
De ser necesario, heparina de
bajo peso molecular.
13. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crnica)
Isosorbida dinitrato, comprimidos

5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. VO,
5-20 mg cada seis horas. Sublingual
2,5-5 mg cada 2-3 horas.
Movilizar paciente cada dos horas.

Iniciar tratamiento de prevencin
secundaria de acuerdo al cuadro.
Tratamiento de ACV en protocolo

especfico de neurologa, en ictus
isqumico antiguo:
Reposo absoluto.
Monitorizacin: PA, FC, FR, temperatura y saturacin O2.
Manejo de PA, en indicadores de
normalidad.
Evitar y tratar hipotensin.
Mantener temperatura normal.
Mantener glicemia normal.
De ser necesario heparina de bajo
peso molecular.
Movilizacin paciente cada dos
horas.
Quinidina, VO comprimidos 200

mg. extrasstoles auriculares y ventriculares, inicial 200-300 mg cada
6-8 horas; taquicardia paroxstica
supraventricular 400-600 mg cada
2-3 horas hasta la supresin del
paroxismo; fibrilacin auricular 200300 mg cada 6-8 horas, mantenimiento 200-300 mg cada 6-8 horas.
Desfibrilador automtico implantable (DAI).
Marcapasos temporales o definitivos.
DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES

ADVERSAS A LA MEDICACIN (RAM) (ver norma especfica)
RAM dermatolgico
RAM digestivo
De intensidad variable, es
el ms frecuente, se observa alrededor del 10 a
15 da de iniciado el tratamiento, se caracteriza por
lesiones cutneas maculo
papulares, rojizas con descamacin y prurito.
Trastornos digestivos caracterizados por nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia,

distensin abdominal, disminucin del apetito, anorexia.
RAM neurolgico
Polineuropata caracterizada por parestesias, dificultad a la marcha, dolor

en extremidades, sensacin de hormigueo, dolor
muscular (ms frecuente
Conducta, en base a proen personas adultas y al
tocolo de manejo y tratafinal del tratamiento).
miento de RAM.
Conducta, en base a proNeurotxicos caracterizados
tocolo de manejo y tratapor anorexia, irritabilidad,
miento de RAM.
llanto persistente, insomnio,
temblores, prdida de equilibrio y memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones
de la sensibilidad. Fiebre.
Conducta, en base a protocolo de manejo y tratamiento de RAM.
RAM hematolgico
Se puede manifestar con
fiebre sin foco aparente, petequias, palidez, mal estado
general y a veces prpura.
Laboratorio puede reportar leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y
anemia, muy raro.
Conducta, suspensin inmediata del tratamiento y
actuar en base a protocolo
de manejo y tratamiento
de RAM.
287
Heparina sdica: Vial 5000 UI/ml,

dosis adulto IV, iniciar 10000 UI luego 5000-10000 UI cada 4-6 horas; o
1000 UI/Kg. cada 4-6 horas. Subcutneo 5000 UI cada 8-12 horas.
CRITERIOS DE ALTA
Persistencia de signos y sntomas de reaccin adversa al medicamento.

Forma grave cardaca: cardiopata, tromboembolismo
pulmonar.
Forma grave digestiva: vlvulo de sigmoides y fecaloma.
Forma grave neurolgica: accidente cerebro vascular
(AVC).
Reaccin adversa severa a la medicacin especfica.
Completado esquema de tratamiento.

Resueltos signos y sntomas de RAM.
Resueltas las complicaciones cardacas, digestivas y
neurolgicas.
En nivel II y III
Criterios de seguimiento y curacin
Laboratorio:
Serologa negativa, slo evidenciable a partir de
5-10 aos despus de concluido el tratamiento (vara
en cada caso segn el tiempo de evolucin de la
infeccin).
Se puede observar efectividad del tratamiento a partir
del primer ao post-tratamiento, a travs de la disminucin de los ttulos de anticuerpos especficos.
Disminucin de ttulos de anticuerpos IgG (dos diluciones) medidos por serologa convencional anual.
Seguimiento del caso con tratamiento etiolgico.
Superados signos y sntomas de la RAM.
Superados signos y sntomas de las complicaciones y otras patologas.
Control y seguimiento semanal hasta la conclusin de tratamiento.
Serologa de control post-tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de su finalizacin, hasta la negativizacin serolgica persistente (dos o ms pruebas negativas continuas en un intervalo de seis a 12 meses entre cada una
de ellas).
288
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Control serolgico anual cuantitativo post-tratamiento

para enfermedad de Chagas, durante dos aos y de
preferencia extender hasta la negativizacin serolgica.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido
el tratamiento.
Electrocardiograma, EKG, basal anual.
La curacin de la enfermedad de Chagas suele evidenciarse a partir de 5-10 aos despus de concluido
el tratamiento, a travs de la negativizacin serolgica.

Informacin, educacin, comunicacin sobre enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes, autoridades locales, municipales y departamentales.
Control y vigilancia entomolgica del vector, continua y contigua por personal tcnico institucional y lderes de
los puestos de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.
Mejoramiento de vivienda y su entorno, medidas permanentes de higiene.
Crianza y alejamiento de animales domsticos en corrales fuera de la vivienda.
Transfusiones de sangre segura.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B57.5
I II III
ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS

(nios de un ao a menores de 15 aos de edad y mayores de 15 aos)
DEFINICIN
Enfermedad hematotisular causada por protozoario Trypanosoma cruzi, a ms de tres meses de evolucin, que
puede estar cursando la fase indeterminada o encontrarse en la fase crnica de la infeccin, con presencia de
anticuerpos anti Trypanosoma cruzi en el suero, adquirida por cualquier va de transmisin (vectorial, congnita,
transfusional u otra) generalmente durante la infancia, en poblacin de zona endmica o no endmica.
DIAGNSTICO
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Conocimiento del vector (transmisin vectorial).
Procedencia, residencia pasada o transitoria en zona
endmica.
Transfusin de sangre no controlada, dentro los 90
das previos.
Hijo de madre con serologa positiva para enfermedad de Chagas.

Trasplante de rganos.
Contaminacin accidental en laboratorio.
CRITERIO CLNICO
Perodo de incubacin, 4-12 das (promedio siete das), 40 das en caso de infeccin por transfusin sangunea.
FASE AGUDA
Se presenta en el 5 a 10% de los enfermos.
Se caracteriza por una parasitemia elevada.
La mayora asintomtica o con sntomas inespecficos leves o graves, en nios de corta edad, sndrome febril
moderado o prolongado (84,7%), astenia, cefalea (47,5%), irritabilidad, somnolencia, convulsiones, mialgias
50%, linfoadenopata, hepatoesplenomegalia, signos de miocarditis aguda, pulso dbil y rpido, taquicardia,
hipotensin arterial, cianosis, edema, anasarca, inapetencia, vmitos y diarrea.
Forma inaparente o sin puerta de entrada, en la mayora de casos, tiene dos formas:
Forma tpica: chagoma hematgeno (signo patognomnico), lipochagoma geniano (signo patognomnico) y
forma edematosa.
Forma atpica: febril (sntoma predominante fiebre alta, irregular, continua, persistente), visceral (hepatoesplenomegalia), cardaca (miocarditis), neurolgica, digestiva, meningoencefalitis en casos graves, etc.
Forma aparente o sintomtica, signos de puerta de entrada como complejo oftalmo ganglionar (5%) o signo
de romaa (signo sobresaliente), chagoma de inoculacin (aspecto forunculoide, rosado violcea, indurado,
duracin hasta 15 das).
FASE CRNICA
El 90% de casos evoluciona a fase crnica, forma indeterminada inicial.
Forma indeterminada permanente o perodo crnico asintomtico, se presenta en el 50 a 70% de casos,
esta forma persiste en el 30% de casos durante toda la vida con parasitologa y serologa positivas.
289
PERODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
El
30 a 40% de casos evoluciona a forma crnica determinada en 10 a 30 aos.

crnica determinada o sintomtica, principalmente cardiopata 30% de casos (cardiopata leve 15% y
cardiopata grave 15%), digestiva 10% (colonopata, esofagopata), con parasitemia baja, ttulos elevados de
anticuerpos.
Forma mixta, cardaca y digestiva.
Forma neurolgica del tipo autonmica.
Forma
290
FORMA INDETERMINADA CHAGAS

CRNICO RECIENTE INFANTIL
(nios de un ao a menores de 15 aos de edad)
FORMA CRNICA
CHAGAS CRNICO DEL ADULTO
(poblacin mayor a 15 aos de edad)
Clasifica en fase indeterminada, si cumple los siguientes criterios:

1. Estudio serolgico positivo para Chagas.
2. Ausencia de sntomas y signos de enfermedad.
3. Electrocardiograma normal.
4. Radiografa de trax normal.
5. La etapa indeterminada se inicia con remisin de
signos y sntomas de la fase aguda, reduccin de
nmero de trypomastigotes sanguneos circulantes,
clnicamente silenciosa y asintomtica (70 a 80%)
y culmina con las primeras manifestaciones de la
miocardiopata chagsica crnica o permanecen
crnicamente indeterminadas.
Clasifica en fase crnica, si cumple los siguientes

criterios:
1. Transcurridos 20 a 30 aos o ms, emerge la
evidencia clnica de la enfermedad en un 20 a 30%,
siendo la manifestacin clnica ms importante
miocardiopata + visceromegalia. El 10% de casos se
expresa por arritmias y/o insuficiencia cardaca, con
alteraciones ECG y/o arritmia asintomtica detectada
slo en exmenes casuales.
2. La forma cardaca es la manifestacin clnica ms
importante en Bolivia, presente en 30% de casos, de
los cuales 15% es forma cardaca leve y 15% forma
cardaca grave. Los signos y sntomas atribuible a
dao cardaco son disnea, mareos, sncope, edema,
precordalgia, bradicardia, arritmia (ventricular
frecuente), extrasstoles, desdoblamiento de 2
ruido por bloqueo de rama derecha, tromboembolia
pulmonar o perifrica.
3. Forma digestiva presente en el 10% de casos:
a. Megacolon, cuyo sntoma principal es la constipacin
leve y progresiva, meteorismo con distensin
abdominal y timpanismo, disquecia o dificultad para
evacuar, disfagia, odinofagia, regurgitacin.
b. Mega-esfago con disfagia, hipersalivacin, eructos,
pirosis y regurgitacin.
4. Forma mixta, cardaca y digestiva, en menos del 5%
de casos.
5. Forma neurolgica, el compromiso del sistema
nervioso perifrico autnomo produce neuropatas
por alteracin en la transmisin neuromuscular que
puede desencadenar taquiarritmias ventriculares
letales, tambin se producen alteracin
neurovegetativa (obnubilacin, sudoracin y piel
fra), neuropatas.
Todos los infectados atraviesan este perodo, de larga

duracin, de buen pronstico y baja mortalidad.
Slo el 20 a 30% presentarn en su evolucin evidencias clnicas de la enfermedad con sintomatologa inespecfica (cefalea, astenia, dispepsia, etc.).
Todos los nios con infeccin crnica reciente infantil
son asintomticos y no se detectan alteraciones al examen clnico-laboratorial, es el infectado de pocos aos
de evolucin por ello en fase crnica reciente.
Tambin es comn encontrar pacientes de edad avanzada que permanecen en la etapa indeterminada.
14. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS (nios de un ao a menores de 15 aos de edad y mayores de 15 aos)
Laboratorio especfico
En nivel I.
Mtodo directo, parasitolgico, tcnica del tubo capilar o micro mtodo, para diagnstico de Chagas agudo.
Prueba rpida de inmuno cromatografa (IC) positiva, poblacin mayor de 7-8 meses de edad.
En nivel II y III.
Prueba rpida IC (Inmuno Cromatografa) positiva, poblacin mayor de 7-8 meses de edad.
Confirmacin diagnstica mediante serologa para enfermedad de Chagas (mtodo ELISA convencional), nivel
II y III.
Hemoaglutinacin indirecta (HAI) superior a 1/32, en nivel III.
Para casos discordantes se debe realizar:
Prueba de ELISA recombinante en laboratorios de nivel III, de referencia departamental o referencia nacional.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de nivel III, referencia departamental y/o referencia nacional.
Laboratorio general
En nivel II y III.
Antes de iniciar tratamiento, a los 20 das de iniciado, y a la finalizacin se debe realizar hemograma con
recuento de plaquetas, transaminasas glutmica oxalactica (TGO) y transaminasa glutmica pirvica (TGP),
bilirrubinas, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de orina.
Hemocultivo para grmenes comunes (fase aguda en meningoencefalitis).
Examen citoqumico y parasitolgico de lquido cefalorraqudeo.
En nivel II y III.
Electrocardiograma ECG convencional de 12 derivaciones, con registro de 30 segundos en D-II.
En el mayor porcentaje de nios menores a 15 aos de edad presenta normalidad, en la fase crnica las
alteraciones ECG preceden en aos a la aparicin de sntomas y de la cardiomegalia.
Bloqueo de rama derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo y serologa positiva, se considera indicativo de cardiopata chagsica crnica.
La alteracin de la conduccin intraventricular y el ensanchamiento del QRS aparecen precozmente en la
cardiopata crnica congestiva.
Radiografa PA de trax, con ndice cardiotorcico, una cardiomegalia puede ser factor predictivo de riesgo de
muerte sbita en enfermedad crnica de Chagas. Examen radiolgico contrastado de esfago (papilla baritada).
Examen radiolgico contrastado de colon (enema baritado), en la mayora de casos de nios menores de 15
aos es normal.
Eco cardiograma basal, se recomienda estudio transtorcico convencional til para valorar la funcin ventricular
(existencia de aneurisma apical, presencia de hipocinesias o acinesias segmentarias, dilatacin y disfuncin del
ventrculo derecho).
Estudio Holter de 24 horas, convencional, recomendado en casos de arritmia cardaca, sntomas de bajo gasto
(sncope, pre-sncope o palpitaciones), bradiarritmia sinusal (frecuencia media inferior a 40 latidos por minuto
y/o pausas sinusales prolongadas), bloqueo aurculo ventricular de 2 y extrasstoles ventriculares, frecuentes
y/o repetitivas-salvas. Permite evaluar la presencia de disfuncin autonmica e identificar paciente en riesgo de
muerte sbita.
291
Gabinete de acuerdo a cuadro clnico.
Estudio electro fisiolgico (EEF), permite estudio de alteraciones de la conduccin aurculo ventricular e intraventricular e identificar paciente en riesgo de muerte sbita.
Prueba de esfuerzo, indicada bsicamente para valoracin de la capacidad funcional y respuesta cronotrpica.
Coronariografa, de acuerdo a valoracin de la especialidad de cardiologa.
En caso de complicacin neurolgica:

Presencia de neuropata solicitar ELECTROMIOGRAFIA (velocidad de conduccin nerviosa y EMG).
Presencia de alteracin NEUROVEGETATIVA solicitar TAC e IRM.
En caso de accidente cerebro vascular (ACV) solicitar TAC al ingreso del paciente.
Toxoplasmosis.
Leishmaniasis.
Malaria.
Arritmias o insuficiencia cardaca debida a otras

causas (enfermedad coronaria).
Megacolon de altura (dolicomegacolon y vlvulo
intestinal de altura).
TRATAMIENTO
292

Diagnstico: dos pruebas serolgicas de diferente tcnica, con resultado de positividad concordante.
Valoracin clnica laboratorial de cada caso.
Comunidad en bajo riesgo de transmisin vectorial.
Vigilancia y control entomolgico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario (conformado y
funcionando).
Poblacin informada y sensibilizada sobre la enfermedad de Chagas, su diagnstico y tratamiento.
Personal de la red de salud capacitado.
Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
Consentimiento informado debidamente documentado.
Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Mtodo
Contraindicaciones
Primera alternativa: benznidazol VO comprimido de Absolutas:

Embarazo, lactancia exclusiva.
100 mg:
Nios: dosis 5-7 mg/Kg./da, fraccionado en dos
Insuficiencia heptica y renal.
Patologas neurolgicas.
tomas, post prandial con abundante lquido, por 60
Alcoholismo.
das, no sobrepasar los 300 mg/da.
Adultos: dosis 5 mg/Kg./da, fraccionado en dos toRelativas:
mas post prandial con abundante lquido, por 60 das,
Imposibilidad de seguimiento del tratamiento.
no sobrepasar los 300 mg/da.
Segunda alternativa, nifurtimox VO, comprimido de Desnutricin, anemia severa, cncer.
Enfermedad infecciosa sistmica aguda.
120 mg ranurado:
Nios: dosis 10-15 mg/Kg./da, fraccionado en dos to- Antecedentes de convulsin.
mas diarias, post prandial con abundante lquido, por Tuberculosis, diarrea crnica.
Patologa crnica o aguda que requiere tratamiento
60 das. Seguimiento personalizado, control clnicourgente.
mdico semanal para identificacin oportuna de la
Reaccin Adversa al Medicamento (RAM) y entrega
de medicamento.
Interaccin con otros medicamentos:

Anticonvulsivantes, antibiticos, AINES, metronidazol.
Inhibe metabolismo de anticoagulante oral.
Orientacin para tratamiento:
En caso de olvido de una toma, no tomar dosis doble.
enzimticas y es inhibido por la cimetidina.
Las tomas deben ser despus de comidas, con abundante lquido.
Abstinencia estricta en relacin al consumo de bebidas alcohlicas.
Consejera a nias adolescentes sobre posible embarazo por contraindicacin de tratamiento.
Adultos: dosis 8-10 mg/Kg./da, VO fraccionado en

dos tomas diarias, post prandial con abundante lquido, durante 60 das.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE FORMAS CLNICAS

Fase aguda
En nivel I y II.
Analgsico antitrmico: paracetamol nios VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas segn cuadro clnico; adultos
VO 500 mg cada 6-8 horas segn cuadro clnico.
En casos complicados, meningoencefalitis, referir a nivel III con tratamiento de pre-referencia:
NPO.
Oxigenoterapia: bigotera, 1-2 litros/min. por cnula nasal a requerimiento.
Registro completo de diagnstico laboratorial en la historia clnica y formulario de referencia con el registro de
los resultados del micro-mtodo positivo y serologa positiva para Chagas.
293
En nivel III.
En caso de convulsin instaure el siguiente manejo en base a las siguientes alternativas:
Primera alternativa: diazepam, ampollas 10 mg /2 ml, dosis peditrica menores de cinco aos iniciar IV 0.1-0,3
mg/Kg., se puede repetir a los cinco minutos hasta un mximo de 5 mg; mayores de cinco aos hasta 10 mg;
adultos IV 10 mg lento y diluido en 20 cc de solucin fisiolgica, repetir de ser necesario cada 10 a 15 minutos
hasta un mximo de 30 mg, la terapia puede repetirse en dos a cuatro horas.
Segunda alternativa: fenobarbital, ampollas 100 mg/ml, dosis peditrica IV diluida en 250 ml de suero fisiolgico 10-15 mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos; dosis adultos IV diluida en 250 ml de suero fisiolgico 10-20
mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos.
Tercera alternativa: fenitona, ampollas 50 mg/ml, dosis peditrica IV 10-15 mg/Kg., a velocidad de 1-3 mg/
min, sin exceder los 50 mg por minuto; dosis adultos 15-20 mg/Kg. a velocidad no mayor de 50 mg/min.
Para el tratamiento del edema cerebral administre una de las siguientes alternativas:
Manitol, frasco de plstico 20% 500 ml, dosis peditrica IV goteo lento 0.25-0.5 g/Kg. en 30-60 minutos. Dosis
adulto IV 0.25-1,5 g/Kg. en 30 minutos, por cinco das, verificar funcin renal.
Furosemida: comprimidos 40 mg, ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis peditrica IV/VO 1-2 mg/Kg./da, no se recomienda pasar de 6 mg/Kg. peso da; dosis adultos VO 40-80 mg/da o IV 20-40 mg/da mximo 4-6 g/da.
Fase crnica:
Cardiopata chagsica, (miocarditis aguda) referir a nivel III.
NPO.
Oxigenoterapia, bigotera 1-2 litros/min. por cnula nasal (bigotera) a requerimiento.
Registro completo del diagnstico laboratorial en la historia clnica y formulario de referencia: serologa positiva para Chagas.
TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA SEGN FORMAS CLNICAS: FASE CRNICA

CARDIACA
294
DIGESTIVA:
NEUROLGICA
En nivel I y II
En nivel I
En nivel I y II
NPO.
Segn cuadro clnico.
Medidas generales:
Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por
Higinico dietticas.
Complejo B (B1, B6, B12) com Dieta con fibra.
cnula nasal a requerimiento.
primidos. Jarabe 100/ml. Dosis
Soluciones parenterales de acuer- Correcta masticacin.
adulto: 1 comprimido cada 12
do al cuadro clnico que presente. Evitar alimentos fros o muy cahoras VO por una a dos semanas.
Registro completo del diagnstico
Complejo B (B1, B6, B12) ampolientes y comidas en la noche.

laboratorial en la historia clnica y
llas. Dosis adulto: IM 1 ampolla/
En casos complicados:
formulario de referencia: seroloda por 7 das. Dosis peditrica:
NPO.
ga positiva para enfermedad de
VO 1-2 cucharaditas al da por
Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por
Chagas.
una a dos semanas o; 1 compricnula nasal PRN.
mido da por una a dos semanas;
Referir a nivel III con tratamiento Soluciones parenterales de acuero IM 1 ampolla por da.
de pre-referencia.
do al cuadro clnico que presente. En casos complicados, AVC.
NPO.
En nivel III
laboratorial en la historia clnica y Oxigenoterapia 1 a 2 litros/min a
Digoxina: solucin 0,75 mg/ml,
formulario de referencia: serologa
requerimiento.
comprimidos 0,25 mg, ampollas 0,25
positiva para Chagas.
Soluciones parenterales de acuermg/ml. Dosis adulto, VO 0,125-0,5

mg cada 24 horas. IV digitalizacin En nivel II III

inicial 0,4-0,6 mg, luego 0,1-0,3 mg Tratamiento sintomtico megalaboratorial en la historia clnica y
cada 4-8 horas segn PRN y tole- esfago, usar relajantes del EEI
formulario de referencia: serologa
rancia. Mantenimiento 0,125-0,5 mg/ como nifedipina (10 mg sublingual,
positiva para Chagas.
45 minutos antes de las comidas),
da, en dosis dividida o nica.

o el dinitrato de isosorbide (5 mg
Furosemida: comprimidos 40 mg,
de pre-referencia.
sublingual, 15 minutos antes de los
ampollas 10 mg/ml. Dosis adulto VO
alimentos) ambas pueden provocar En nivel III
40-80 mg/da, IV 20-40 mg/da, docefaleas.
Tratamiento de ACV, protocolo
sis mxima 4-6 g/da.
especfico de neurologa.
Tratamiento sintomtico megacoAmiodarona: comprimidos 200 mg,
En ictus isqumico agudo:

lon.
ampollas 50 mg/ml. Dosis adultos:
Reposo absoluto.
VO inicial 600-800 mg/da por una Laxantes: bisacodilo, comprimido 5 Va venosa perifrica.
semana, luego 400 mg/da por tres mg. Dosis adulto VO 1-2 comprimidos Monitorizacin de PA, FC, FR,
semanas, mantenimiento 200-400 antes de acostarse.
temperatura y saturacin O2.
mg/da, IV 5 mg/Kg., administrar len- Lactulosa 65% solucin oral, frasco de Manejo de PA: Si PAS mayor a 220
200 ml. Dosis adulto VO 2-3 cucharas/
tamente en cinco minutos.
mmHg o PAD mayor a 120 mmHg,
da. Dosis nios VO 1-2 cucharillas/da.
en dos mediciones cada 15 minuIsosorbida dinitrato: comprimidos
De acuerdo al cuadro clnico: enema
tos, bajar PA en 10% a 20%
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. Dosis
evacuante (solucin Murphy).
adulto VO 5-20 mg cada seis horas.
Sublingual 2,5-5 mg cada 2-3 horas
Glicemia capilar cada seis horas,
PRN.
corregir si excede 140 mg.
De ser necesario, heparina de
bajo peso molecular.
Movilizar paciente cada dos
horas.
Quinidina: comprimidos 200 mg. En caso de vlvulo TRATAMIEN- Tratamiento de ACV en protocolo
Dosis adulto: extrasstoles auricula- TO QUIRRGICO, devolvulacin. especfico de neurologa.
res y ventriculares, inicial 200-300
En ictus isqumico antiguo:
mg cada 6-8 horas. Taquicardia pa Reposo absoluto.
roxstica supraventricular 400-600
mg cada 2-3 horas hasta la supre Monitorizacin de PA, FC, FR,
sin del paroxismo. Fibrilacin autemperatura y saturacin O2.
ricular 200-300 mg cada 6-8 horas,
Manejo de PA, en indicadores de
mantenimiento 200-300 mg cada 6-8
normalidad.
horas.
Aspirina VO 100 mg cada 24 horas.
Mantener glicemia normal.
Cumarnicos: inhibidores de la en De ser necesario heparina de bajo
zima de conversin de la angiotenpeso molecular.
sina (IECA), enalapril (de acuerdo a
Movilizacin paciente cada dos
criterio clnico).
horas.

Oxigenoterapia, segn cuadro clsecundaria
de acuerdo al cuadro.
nico.
Desfibrilador automtico implantable (DAI).
Marcapasos temporales y definitivos.
DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO DE REACCIN ADVERSA AL MEDICAMENTO

RAM dermatolgico
RAM digestivo
RAM neurolgico
Polineuropata caracterizada por parestesias, dificultades a la marcha, dolores

en las extremidades, sensacin de hormigueo, dolores
musculares, ms frecuente
Conducta: segn protocoen personas adultas y al filo manejo y tratamiento de
nal del tratamiento.
RAM.
Conducta: en base a
Neurotxicos, anorexia,
protocolo, manejo y tratairritabilidad, llanto persismiento de RAM
tente, insomnio, temblores, prdida de equilibrio
y memoria, convulsiones,
mialgias, alteraciones de la
sensibilidad. Fiebre.
De intensidad variable, es
el ms frecuente, se observa alrededor del 10 a
15 da de iniciado el tratamiento, se caracteriza por
lesiones cutneas maculo
papulares, rojizas con descamacin y prurito.
Trastornos digestivos, nuseas, vmitos, diarrea,

epigastralgia, distensin
abdominal, disminucin del
apetito, anorexia.
Conducta: en base a protocolo, manejo y tratamiento de RAM.
RAM hematolgico
Se puede manifestar con
fiebre sin foco aparente, petequias, palidez,
mal estado general y a
veces prpura. Laboratorio puede reportar leucopenia, plaquetopenia,
agranulocitosis y anemia,
muy raro.
Suspensin inmediata
del tratamiento.
Conducta: en base a
protocolo, manejo y tratamiento de RAM
295
Heparina sdica vial 5000 UI/ml.

Dosis adulto IV iniciar 10000 UI luego 5000-10000 UI cada 4-6 horas.
Dosis peditrica: Infusin inicial 3570 UI/Kg. luego 1000 UI/hora. Subcutneo 5000 UI cada 8-12 horas.
CRITERIOS DE ALTA
Forma grave, cardiopata, tromboembolismo pulmonar.

Forma grave digestiva, vlvulo de sigmoides, fecaloma.
Forma grave neurolgica, accidente cerebro vascular ACV.
Reaccin adversa severa a la medicacin especifica.
Persistencia de signos y sntomas severos de la
RAM, pese a tratamiento iniciado.
Completado esquema de tratamiento.

Resuelto signos y sntomas de RAM.
Resuelto los signos y sntomas de las complicaciones
cardacas, digestivas y neurolgicas.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido
el tratamiento.
Seguimiento del caso con tratamiento especifico.
Superado signos y sntomas de la RAM.
Superado signos y sntomas de las complicaciones y otras patologas.
Control y seguimiento clnico-mdico semanal hasta conclusin de tratamiento.
Serologa de control post tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de finalizado el tratamiento, sucesivamente,
hasta negativizacin serolgica persistente (dos o ms pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis a 12
meses entre cada una).
CRITERIOS DE CURACIN
296
Nivel II y III
Laboratorio:
Serologa negativa, slo evidenciable a partir de un ao, cinco aos hasta 10 aos despus de concluido el
tratamiento (vara segn el tiempo de evolucin de la infeccin).
Se puede observar efectividad del tratamiento a partir del primer ao post-tratamiento, mediante la disminucin
de los ttulos de anticuerpos especficos.
Disminucin de ttulos de anticuerpos IgG (dos diluciones) medidos por serologa convencional anual.
Serologa negativa para enfermedad de Chagas, evidenciable entre cinco a 10 aos despus de concluido el
tratamiento.
Recomendaciones:
Control serolgico cuantitativo post tratamiento a seis meses de concluido tratamiento y cada ao hasta la
negativizacin serolgica.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido el tratamiento.
Informacin, educacin, comunicacin sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes, autoridades locales, del municipio y departamentales.
de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios perifricos.
Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y su entorno.
Alejar corrales y animales domsticos de la vivienda.
Prientacin para adherencia durante y post-tratamiento.
Transfusin de sangre controlada o segura.
15
CIE-10
B57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD DE CHAGAS:
MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL
TRATAMIENTO ETIOLGICO (RAM)
DEFINICIN
Se define reaccin adversa a cualquier reaccin o respuesta nociva, no deseada, no intencionada, que se presenta
en el paciente por administracin de un medicamento a dosis usual ya sea para profilaxis, diagnstico o tratamiento
de una enfermedad, recuperacin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas.
Las reacciones adversas al tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas se presentan tras la administracin
del medicamento especfico a dosis usuales.
Los signos y sntomas pueden manifestarse en las primeras semanas o durante o al finalizar el tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS RAM
Digestivas
Neurolgicas
Hematolgicas
RAM leve
Prurito localizado.
Dolor abdominal espo-
Dolor en extremidades
Asintomtico.
Mculas y ppulas
rdico, localizado en
superiores y/o inferio-
Leucopenia y neutro-
localizadas.
epigastrio, o difuso de
res, mialgias localiza-
penia leve (<a 4000/
intensidad leve.
das y espordicas sin
mm3).
impotencia funcional,
con o sin cefalea.
Plaquetopenia (<a
100.000/mm3).
Sensacin de hormigueo.
RAM
moderada
Fiebre.
Dolor abdominal de
Artralgias y mialgias
Prurito intenso,
mayor intensidad,
en extremidades
generalizado.
episdico.
superiores y/o
Mculas, ppulas, ron-
Hipo o anorexia.
inferiores localizadas
chas, eritema en tronco
Nuseas, vmitos.
e intermitentes, con
y/o extremidades supe-
Prdida de peso,
impotencia funcional,
menor al 5%.
con o sin cefalea.
riores e inferiores.
Erosin cutnea por

rascado y/o signos
de sobreinfeccin.
Sensacin de
hormigueo.
Petequias, equimosis
y hematomas.
Leucopenia (3000 a
1500/mm3).
Neutropenia (<a
1500 /mm3).
Plaquetopenia (< a
70.000/mm3).
297
Clasificacin Dermatolgicas
RAM
grave
Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos

incoercibles, prdida
de peso ms del 10%,
coluria, hepatomegalia,
ictericia.
Impotencia funcional
invalidante.
Dolor en extremidades
superiores y/o
inferiores permanentes
e intensos con o sin
cefalea, sensacin de
hormigueo, alteracin
de la sensibilidad
(hiperestesia,
hipoestesia o
ausencia).
Necrlisis epidrmica txica, mortalidad 30%, prdromos catarrales febriles,

lesiones eritematosas dolorosas en cara y tronco, pueden
extenderse a extremidades,
mculas eritematosas,
seguidas de necrosis, desprendimiento de la piel, con
ampollas y signo de Nikolsky
positivo, despegamiento de
amplias zonas de piel dejando erosiones exudativas,
lesiones en mucosa farngea,
ocular y genital, lesin de
epitelios digestivo y respiratorio. Afecta ms del 30% de
la superficie corporal.
298
Sndrome de Stevens
Johnson (SSJ), mortalidad
menor a 5%. Fiebre, estomatitis, conjuntivitis, erupcin
cutnea diseminada, compuesta por mculas parduzcas y purpreas, tamao y
forma irregular, signo de
Nikolsky positivo localizado
en el tronco. Algunos casos
pueden evolucionar a necrlisis epidrmica txica (NET),
afecta a menos del 10% de
superficie corporal.
Fiebre sin foco

aparente, la depresin
de mdula sea es un
acontecimiento raro.
A veces
agranulocitosis
(neutrfilos <a 500,
valores absolutos).
Hemorragias
espontneas
(petequias, equimosis,
hematomas y
sangrado de
mucosas).
Trombocitopenia
severa (plaquetas <a
20.000/mm3).
LABORATORIO (segn cuadro clnico)

Nivel II y III
Hemograma completo con recuento de plaquetas.
Transaminasas.
Bilirrubinas.
Creatinina.
Nitrgeno ureico.
TRATAMIENTO MDICO DE RAM SEGN CLASIFICACIN

Mdico capacitado, que prescribe e inicia tratamiento.
Personal de salud capacitado para control y seguimiento durante el tratamiento.
Personal de salud capacitado para identificacin precoz de signos y sntomas de la RAM.
Paciente y su entorno familiar capacitado sobre tratamiento e identificacin temprana de signos y sntomas de
la RAM.
15. ENFERMEDAD DE CHAGAS: MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO ETIOLGICO (RAM)
Clasificacin Dermatolgico
Digestivo
Neurolgico
RAM leve
Hidrxido de
aluminio y magnesio:
suspensin 200 mg/5
ml. Dosis nios VO
por tres das: nios de
10-20 Kg. 5 ml cada
8-12 horas; nios de
20-30 Kg. 7,5 ml cada
8-12 horas; nios de
30-40 Kg. 10 ml cada
8-12 horas; nios con
peso mayor a 40 Kg. y
adultos 200 mg cada
4-6 horas post prandial
por cinco a siete das.
Controles peridicos
Ibuprofeno: VO,
laboratoriales.
comprimidos 400 mg,
suspensin 100 mg/5
ml, dosis 5-10 mg/Kg./
dosis, mximo 40 mg/
Kg./da; nios de dos
a tres aos, 5 ml cada
6-8 horas; nios de
cuatro a cinco aos
7,5 ml cada 6-8 horas;
nios de seis a ocho
aos 10 ml cada 6-8
horas; nios de nueve
a 10 aos 12,5 ml
cada 6-8 horas; nios
de 11 a 12 aos 15 ml
cada 6-8 horas, por
tres a cinco das. Dosis
adultos: 1 comprimido
cada 6-8 horas, cinco
a siete das.
Clorfeniramina maleato:
tabletas de 2 y 4 mg,
jarabe 2 mg/5 ml VO cada
6-8 horas; inyectable
10-20 mg IM o IV en una
dosis nica, con un mximo de 40 mg/24 horas.
Dosis nios menores de
dos aos, 0,1-0,3 mg/Kg./
da por 3-5 das; nios
de 2-6 aos 1 mg/dosis
cada ocho horas, mximo
6 mg/da; nios de seis a
12 aos 2 mg/dosis cada
ocho horas, mximo 12
mg /da; nios mayores
de 12 aos 4 mg/dosis
cada ocho horas, mximo
24 mg/da cinco a siete
das.
Hidrocortisona acetato
1%: crema tpica,
aplicar en el rea
afectada 3-4 veces al
da, por cinco das.
No usar sulfas u otros
medicamentos durante
tratamiento ya que
pueden incrementar la
reaccin.
Complejo B (B1,
B6, B12): VO
comprimidos. Dosis: 1
comprimido cada 8-12
horas por siete a 10
das.
Complejo B (B1, B6,
B12) ampollas: Dosis:
1 ampolla/da IM por
tiempo necesario.
Complejo B jarabe
frasco de 100 ml:
Dosis nios: 1 a dos
cucharaditas cada 12
299
Loratadina: (no est

en la LINAME) tabletas
10 mg; jarabe 5 mg/5
ml VO. Dosis nios de
1-2 aos, 2,5 ml cada
24 horas por tres das;
nios de 2-5 aos 5 mg
cada 24 horas 3-5 das;
nios mayores de seis
aos, 10 mg cada 24
Hematolgico
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS LEVES

Recomiende, toma de benznidazol (BNZ) despus de las comidas con abundante lquido.
Realice consejera a la familia, para evitar la exposicin al sol, consumo de bebidas alcohlicas y
alimentos alergnicos.
Control mdico cada dos das, hasta la desaparicin de signos y sntomas, o para detectar agravamiento, si en tres das no remite y/o aumenta la sintomatologa del cuadro referir a establecimiento
de salud de nivel II III.
RAM
moderada
300
Clorfeniramina maleato:
tabletas de 2 y 4 mg, jarabe 2 mg/5 ml VO cada 6-8
horas; inyectable 10-20
mg IM o IV en una dosis
nica, con un mximo de
40 mg/24 horas. Dosis nios menores de dos aos
0,1-0,3 mg/Kg./da por
tres a cinco das; nios
de dos a seis aos 1 mg/
dosis cada ocho horas,
mximo 6 mg/da; nios
de seis a 12 aos 2 mg/
dosis cada ocho horas,
mximo 12 mg/da; nios
mayores de 12 aos
4 mg/dosis cada ocho
horas, mximo 24 mg/da
Loratadina: VO tabletas
10 mg, jarabe 5 mg/5 ml.
Dosis nios de 1 a dos
aos 2,5 mg cada 24 horas por tres a cinco das;
nios de dos a cinco aos
5 mg cada 24 horas por
tres a cinco das; nios
mayores de seis aos 10
mg cada 24 horas por
cinco a siete das.
Hidrxido de aluminio:
tabletas masticables 250
mg; jarabe 200 mg/5 ml.
Nios de 10 a 20 Kg., 5
ml cada 8-12 horas; nios
de 20 a 30 Kg., 7,5 ml
de 30 a 40 Kg. 10 ml
cada 8-12 horas, durante
tres a cinco das. Dosis
adultos, 1 tableta cada
4-6 horas, post prandial
Ranitidina: tabletas
150 mg y 300 mg;
ampollas 50 mg/2 ml
(cuando no remite
el dolor abdominal).
Nios de 1 a 16 aos
VO 2-4 mg/Kg./da
cada 12 horas, dosis
mxima 300 mg/da;
IV/IM 2-4 mg/Kg./da
cada 6-8 horas, dosis
mxima 150 mg/da,
durante cinco a siete
das; dosis adultos
VO 150-300 mg cada
12 horas por una a
dos semanas, segn
cuadro clnico.
Valoracin neurolgica completa: si se

descarta otras causas: ibuprofeno: VO
comprimido 400 mg,
suspensin 100 mg/5
ml. Nios de dos a tres
aos 5 ml cada 6-8
horas; nios de cuatro
a cinco aos 7,5 ml
de seis a ocho aos
10 ml cada 6-8 horas;
nios de nueve a 10
aos 12,5 ml cada 6-8
horas; nios mayores
de 11 a 12 aos 15 ml
cada 6-8 horas, por
3-5 das. Dosis adultos
1 comprimido cada 6-8
Paracetamol: VO
tabletas 100 y 500 mg;
jarabe 100 y 120 mg/5
ml. Nios 10-15 mg/Kg./
dosis cada 6-8 horas,
dosis mxima 4 g/24 horas por 3-5 das; nios
de 0 a tres meses 40
mg/dosis; nios de cuatro a 11 meses 80 mg/
dosis; nios de 12 a 24
Hidrocortisona acetato
meses 120 mg/ dosis;
Domperidona
comprimi1%: IV/IM, ampollas 200nios de dos a tres aos
do
10
mg,
frasco
gotas
1
500-1000 mg, dosis 1-5
160 mg/dosis; nios de
g/30 ml, inyectable de 4
mg/Kg./da cada 12-24
cuatro a cinco aos 240
mg/2
ml
y
10
mg/3
ml,
si
horas segn cuadro clnimg/dosis; nios de seis
los
vmitos
no
ceden
a
co. Crema tpica, aplicar
a ocho aos 320 mg/
dieta
fraccionada.
Dosis
rea afectada 3-4 veces
nios VO 0,5-1 mg/Kg.; IM dosis; nios de nueve a
da por cinco das.
cada 6-8 horas, por tres a 10 aos 400 mg/dosis;
Dexametasona: comprimi- cinco das, dosis mxima nios de 11 a 12 aos
dos 0,5 mg, ampollas 4 y 8 40 mg cada 24 horas;
480 mg/dosis. Dosis
mg/2 ml, dosis IV/IM 0,6 mg/ dosis adultos VO 1 comadultos 1 comprimido
Kg. por tres a cinco das.
cada 6-8 horas por 3-5
primido cada 6-8 horas,
das.
Aislamiento y manejo
higinico diettico.
En caso de neutropenia febril, se deber usar antibiticos
que cubran Gram (+)
y/o Gram (-).
En caso de petequias, equimosis y
hematomas, transfundir concentrado
de plaquetas.
RAM
moderada
En caso de
sobreinfeccin:
Primera alternativa,
cloxacilina VO comprimido 250 y 500 mg; jarabe
250 y 500 mg/5 ml. Dosis
nios 50-100 mg/Kg./da
cada seis horas por cinco
a siete das; o 100-200
mg/Kg./da IV/IM cada
4-6 horas, dosis mxima
12 g cada 24 horas; dosis
adultos 1 comprimido cada
ocho horas, por 7-10 das.
No usar sulfas u otros

durante el tratamiento que
coadyuvan a la reaccin.
Para la fiebre:
Primera alternativa, ibuprofeno: VO comprimidos
400 mg, suspensin 100
mg/5 ml. Dosis nios de
dos a tres aos, 5 ml cada
6-8 horas; nios de cuatro
a cinco aos 7,5 ml cada
6-8 horas; nios de seis a
ocho aos 10 ml cada 6-8
horas; nios de nueve a
10 aos 12,5 ml cada 6-8
horas; nios mayores de
11 a 12 aos 15 ml cada
6-8 horas, por tres a cuatro
das. Dosis adultos 1 comprimido cada 6-8 horas,
por tres a cuatro das.
Complejo B: VO
comprimido, dosis 1
comprimido cada 8-12
horas por 7-10 das.
Complejo B IM ampollas, dosis 1-2 ampollas/da por tiempo
necesario. Complejo B
jarabe frasco 100 ml,
dosis nio 1-2 cucharillas cada 12 horas, por
7-10 das.
301
Segunda alternativa,
dicloxacilina: VO comprimidos 500 mg; suspensin
125-250 mg/5 ml. Dosis
nios 25 mg/da cada seis
horas, por cinco a siete
das; dosis adultos, 1 comprimido cada 4-6 horas,
por 7-10 das.
Hidratacin: si la prdida de peso es mayor

al 5%, aplicar segn
planes de rehidratacin.
RAM
moderada
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS MODERADAS

Suspender tratamiento de tres a cinco das o hasta que disminuya o desaparezca la sintomatologa.
Verificar dosis de benznidazol segn peso actual del paciente, no ms de 300 mg/da.
Verificar la relacin con la administracin del medicamento.
Descartar otras patologas (migraa, traumatismos, etc.).
Control clnico-mdico diario, si en tres das se agrava el cuadro referir a nivel III: registro completo en la historia clnica y en el formulario de referencia, el diagnstico laboratorial, micro-mtodo
positivo o serologa positiva para Chagas y el tratamiento especfico iniciado.
Consejera a la familia, evitar la exposicin al sol, consumo de bebidas alcohlicas, alimentos
alergnicos e higiene.
302
Segunda alternativa,
paracetamol: VO, tabletas
100 y 500 mg; jarabe 100
y 120 mg/5 ml. Dosis nios
10-15 mg/Kg./dosis cada
6-8 horas; dosis mxima 4
g cada 24 horas, tres das;
nios de 0 a tres meses 40
mg/dosis; nios de cuatro
a 11 meses 80 mg/dosis;
nios de 12 a 24 meses
120 mg/dosis; nios de dos
a tres aos 160 mg/dosis;
nios de cuatro a cinco
aos 240 mg/dosis; nios
de seis a ocho aos 320
mg/dosis; nios de nueve
a 10 aos 400 mg/dosis;
nios de 11 a 12 aos 480
mg/dosis. Dosis adultos, 1
comprimido cada 6-8 horas
por tres das.
Si remite la sintomatologa, continuar con dosis mnima teraputica de benznidazol hasta completar
el tratamiento:
Control clnico-mdico diario, hasta la desaparicin de los sntomas.
Si hasta el quinto da los signos disminuyen notablemente o desaparecen, continuar el tratamiento
a dosis mnima teraputica de benznidazol hasta completar el esquema de tratamiento.
Considerar nifurtimox como alternativa teraputica en casos de reaparicin de RAM moderada a
agrave al benznidazol.
RAM
grave
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES

Suspender tratamiento inmediatamente.
Referencia a nivel III a unidad de terapia intensiva o quemados:
Registro completo en la historia clnica y en el formulario de referencia, el diagnstico laboratorial
micro-mtodo positivo o serologa positiva para Chagas y el tratamiento especfico iniciado.
Valoracin del estado de hidratacin e iniciar planes de rehidratacin.
Aplicacin de normas de estabilizacin y transporte.
RAM
grave
NORMAS DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE

1. Mantener vas respiratorias permeables, oxigenacin adecuada y apoyo cardiocirculatorio.
2. Reposicin de lquidos:
Deben usarse vas perifricas en zonas de piel sana.
Valoracin de la extensin de superficie afectada (porcentaje de superficie corporal total), a
travs de la regla de los nueve o la palma de la mano y dedos del paciente que suponen el 1%
de la superficie corporal.
Basarse en el peso anterior al cuadro actual, que se puede calcular usando la siguiente frmula:
% de deshidratacin = peso anterior peso actual/peso anterior x 100%.
Clasificacin del grado de deshidratacin e hidratar de acuerdo a los planes de rehidratacin
(plan A, B o C).
Posteriormente, mantener lquidos basales aplicando el mtodo de Holliday-Segar:
PESO
ml/Kg./da
Primeros 10 kilos
100
Segundos 10 kilos
50
Cada kilo adicional
20
Ejemplo: paciente de ocho aos, peso de 25 Kg.

100 (por primeros 10 Kg.) x 10 = 1000 ml/da.
50 (por segundos 10 Kg.) x 10 = 500 ml/da.
20 (por Kg. adicionales) x 5 = 100 ml/da.
TOTAL 25 = 1600 ml/da.
Manejo del Sndrome de Stevens Johnson/Necrlisis Epidrmica Txica en nivel III

Hospitalizacin en unidad de quemados o unidad de terapia intensiva:
Suspensin del tratamiento farmacolgico.
Cuidado en el uso de medicamentos que pueden agravar la reaccin adversa.
Control de electrolitos, gasometra y pruebas de fusin renal, heptica y respiratoria.
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y metablico.
Casos con signos de sepsis, fiebre o foco infeccioso, administracin de antibiticos segn perfil
microbiolgico nosocomial.
Mantenimiento de estado nutricional basal, dieta hipercalrica e hiperproteica.
Cuidados de la piel, temperatura ambiental 30 a 32C, debridamiento de piel necrtica, aplicacin
de gasas vaselinadas.
Compresas hmedas con agua destilada, baos antispticos a 35-38C, sin debridar la piel necrtica que puede ayudar a acelerar la reepitelizacin y cambio de ropa de cama.
Eliminacin de restos epiteliales de cavidad oral, nasal y genital; lavado bucal con agua bicarbonatada.
Examen diario por oftalmlogo y aplicacin de colirio antisptico ms antibitico cada dos horas.
Tratamiento sintomtico, anticidos, analgsicos, nebulizaciones, fisioterapia y aspiracin de secreciones.
Caso de hipoxemia, iniciar ventilacin mecnica.
Tratamiento orientado a acelerar la reparacin epidrmica, factor de crecimiento epidrmico derivado de las plaquetas.
3. Cuidados de la piel: uso de vendajes no adhesivos (gasas vaselinadas y compresas hmedas

con solucin fisiolgica y agua destilada), facilitan la reepitelizacin y evitan infecciones.
En nivel III descartar hepatitis y otras patologas.
Consejera a la familia.
303
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES HEMATOLGICAS

Referir a nivel III con tratamiento de acuerdo a criterio clnico.
En casos de agranulocitosis severa se deber suspender el benznidazol o nifurtimox inmediatamente.
En casos con fiebre, foco infeccioso, sangrado mucocutneo, niveles de granulocitos y plaquetas severamente
bajos realizar:
Aislamiento y manejo higinico diettico estricto.
Transfusin de concentrado de plaquetas de acuerdo a criterio clnico del especialista.
Uso de antibiticos para cubrir grmenes Gram (+), Gram (-) y anaerobios.
Estimulantes de colonias para mejorar los niveles de glbulos blancos.
RECOMENDACIONES
INTERACCIN CON OTROS MEDICAMENTOS
Visita domiciliaria por mdico o enfermera, por retraso a control

semanal, antes de cinco das, durante el tratamiento.
Casos con reaccin adversa a medicamento, leve o
moderada que no acude a su control mdico, el rescate debe realizarse antes de las 24 horas.
Caso de abandono del tratamiento informar e identificar la causa.
CRITERIOS DE ALTA
Aparicin de algn signo o sntoma de RAM moderado

o grave.
Nivel I y II: los casos leves a moderados deben ser
manejados por mdico capacitado.
Nivel III: los casos graves deben ser manejados por
equipo multidisciplinario en UTI.
304
Anticonvulsivantes, antibiticos, AINES, metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol.

Inhibe metabolismo de anticoagulantes orales.
enzimticas y es inhibido con la cimetidina.
Resuelto signos y sntomas de RAM.

Con tratamiento de benznidazol o nifurtimox.
Control clnico-mdico cada dos das.
Superado signos y sntomas de la RAM.
Control clnico-mdico cada siete das.
Continuar o reiniciar el tratamiento con benznidazol hasta concluir el esquema completo.
Continuar tratamiento con nifurtimox en caso de reacciones al benznidazol.
CONSEJERA Y ORIENTACIN
El personal de salud debe realizar consejera y orientacin:
En la consulta para inicio de tratamiento.
Reforzamiento en la consulta semanal y/o visita domiciliaria de control y seguimiento regular.
Reforzamiento de la consejera y orientacin en la consulta domiciliaria y/o visita domiciliaria cuando el nio/
nia presente alguna reaccin adversa al benznidazol.
Abstinencia estricta en consumo de bebidas alcohlicas.
Recomendacin para evitar consumo de alimentos alergnicos: grasas, enlatados, embutidos, pescado, edulcorantes y otros.
Refuerce consejera y orientacin a los padres/apoderados del nio/nia o de pacientes mayores:
1. Sobre el medicamento:
Cmo tomar el medicamento, fragmentado o diluido, despus de las comidas (desayuno y cena), dos veces
al da (una en la maana y otra por la noche), en caso de olvido de una toma, NO DAR DOBLE.
Cmo llenar la tarjeta de tratamiento (anotar fecha y problemas observados todos los das inmediatamente
despus de tomar el medicamento).
Conservacin del medicamento en su frasco, protegido de la luz, humedad y calor excesivo.

Ubicacin del medicamento fuera del alcance de los nios.
Asistencia al servicio de salud para su control y seguimiento cada semana, llevando siempre la tarjeta de
tratamiento, adems de recoger el medicamento para una semana.
Explicar a los padres/apoderados o pacientes mayores, cundo volver de inmediato:
Si el nio/nia o paciente mayor presenta cualquiera de los siguientes signos o sntomas: fiebre, erupcin
maculo papular (granos en la piel), eritema multiforme (puntos rojos en la piel), prurito (escozor), gastralgia
(dolor de estmago), vmitos, artralgias (dolor de articulaciones y huesos), malestar general, edema (hinchazn), petequias (moretones).
Sobre la aparicin de reacciones adversas:
Control y observacin del nio/nia en forma diaria por parte de los padres o apoderados.
Asistencia a controles semanales para la revisin mdica, para saber cmo est reaccionando su cuerpo al
tratamiento.
Identificacin precoz de signos y sntomas de reaccin adversa al benznidazol o nifurtimox y registro en la
tarjeta de tratamiento.
Si observa que tiene cualquier de los signos y sntomas mencionados debe suspender el tratamiento y
llevarlo de inmediato al servicio de salud. No darle ningn remedio.
Cuidados de la piel e higiene:
Durante el tratamiento el nio/nia o pacientes mayor debe usar ropa de algodn, realizar higiene diaria del
cuerpo, evitar la exposicin al sol.
No aplicacin de cremas, parches, fomentos, pomadas con antibiticos sobre la piel.
Por ningn motivo debe auto medicarse, por el riesgo de que existen medicamentos que coadyuvan o incrementan las reacciones adversas de benznidazol o nifurtimox.
Alimentacin o problemas digestivos:
Durante el tratamiento el nio o paciente mayor NO DEBE CONSUMIR: picantes, caf, t, chocolate, enlatados, embutidos, bebidas alcohlicas, carne de cerdo y comidas grasosas.
Debe tomar el medicamento despus de las comidas (despus del desayuno y despus de la cena).
Si presenta vmitos se debe fraccionar la dieta.
Problemas neurolgicos:
Si presenta dolor de msculos, articulaciones, huesos o malestar de su cuerpo, debe disminuir la actividad
fsica.
Problemas hematolgicos:
Si presenta cualquier tipo de sangrado, fiebre sin causa aparente, moretones o puntos rojos en la piel, debe
acudir INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE SALUD.
2.
3.
4.
5.
7.
6.
305
16
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A46
I II III
ERISIPELA
DEFINICIN
Infeccin de la piel causada principalmente por el estreptococo beta hemoltico del grupo A, Streptococcus pyogenes, que afecta tanto a nios/nias como a adultos; entre los factores de riesgo se encuentra la ruptura de la
integridad de la piel.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El sitio de mayor presentacin es a nivel de extremidades superiores e inferiores, 80%, luego el

rostro 20%.
Se caracteriza por presentar:
Lesiones cutneas bien delimitadas, brillantes,
rojas, edematosas y sensibles, con poca frecuencia
presenta vesculas y ampollas.
Fiebre.
Malestar general.
Laboratorio:
Hemograma.
Urea y creatinina.
Determinacin de antiestreptolisinas (ASTO).
Determinacin de protena C reactiva (PCR).
Factor reumatoideo.
Tincin Gram en aspirado de la lesin.
Cultivos de muestra aspirada o de biopsia y hemocultivos estn indicados en ancianos e inmunodeprimidos.
306
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Compresas fras en el lugar de las lesiones.
Hospitalizacin en casos agudos y graves.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia, elegir uno de los siguientes esquemas:
Nios con peso menor a 40 Kg.: requiere hospitalizacin, penicilina (bencilpenicilina) G sdica IV 200.000 UI/
Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das; o tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 100 mg/Kg./
da fraccionada cada ocho horas durante siete das; o en caso de alergia a penicilina, eritromicina VO 30-50 mg/
Kg./da, fraccionado cada seis horas durante siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: nivel I, tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 750 mg
cada 12 horas por 10 das; nivel II y III hospitalizacin de nios/nias y adultos, penicilina (bencilpenicilina) G
sdica IV 250.000 UI/Kg./da cada seis horas durante siete das o penicilina (bencilpenicilina) G procanica IM
800.000 UI/da en 1-2 dosis por siete das; en caso de alergia a betalactmicos eritromicina VO 1-2 g (250 o
500 mg) fraccionada cada seis horas por siete das. En el nivel III se debera realizar el tratamiento en base al
informe de cultivo y antibiograma.
Antitrmicos:
Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o ibuprofeno VO 10-15
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, excepto en menores de seis meses.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno
VO 400-600 mg cada 4-6 horas, excepto en embarazadas. Dipirona IV en pacientes internados.
16. ERISIPELA
SIGNOS DE ALARMA: alteracin de conciencia, signos menngeos, sndrome compartimental.
Complicacin de una infeccin mictica interdigital con erisipela recurrente.
Mujer embarazada.
Ausencia de remisin del cuadro luego de instaurado el tratamiento antibitico.
Signos de sepsis.
Presencia de ampollas, vesculas, pstulas.
Fiebre persistente.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de lesiones cutneas.

Normalizacin del cuadro febril.

Mantenimiento de piel sana evitando su sequedad.
Prevencin de cortaduras y raspaduras.
Recomendacin sobre prcticas de higiene y alimentacin saludables.
Notificacin a la familia y al Comit Local de Salud (CLS).
307
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B78
I II III
ESTRONGILOIDIASIS
DEFINICIN
Parasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Strongyloides stercoralis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fase cutnea:
Congestin y prurito intenso en
rea de penetracin parasitaria.
Fase pulmonar:
Tos seca.
Hemoptisis.
Disnea.
Sndrome bronco espasmdico
reactivo.
Fase intestinal:
Dolor abdominal epigstrico.
Anorexia.
Meteorismo.
Diarrea lquida mucosa.
308
Laboratorio:
Hemograma: eosinofilia.
Coproparasitolgico seriado y por concentracin.
Aspirado duodenal (segn disponibilidad).

Pruebas inmunolgicas: ELISA, HAI.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antiparasitarios:
Nios con peso menor a 40 Kg.: albendazol VO, para menores de dos aos, 200 mg monodosis; para
mayores de dos aos administrar 400 mg monodosis o tiabendazol VO 25-50 mg/Kg./da fraccionado cada 12
horas (dosis mxima 3 g/da) por dos das.
Nios con peso mayor a 40 Kg.: albendazol VO 400 mg dos dosis diarias, por tres a seis das (dosis mxima
800 mg); o tiabendazol VO 25-50 mg /Kg./da fraccionado cada 12 horas (dosis mxima 3 g/da) por dos das.
Corresponde en caso de complicacin como perforacin intestinal.
Crisis broncoespasmdica con insuficiencia respiratoria.
CRITERIOS DE ALTA
Que ya no presente signo-sintomatologa alguna.
Que haya concluido el tratamiento y los exmenes de
laboratorios se encuentren negativos.
Persistencia de signo-sintomatologa.
Controles clnicos y coproparasitolgicos peridicos semanales hasta negativizacin.
17. ESTRONGILOIDIASIS

Recomendacin sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Desinfeccin y eliminacin adecuada de heces.
Mantenimiento estricto de hbitos higinicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endmicas.
Examen y tratamiento de perros, gatos y monos domsticos infestados.
309
18
CIE-10
A01
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa sistmica producida por Salmonella entrica, serotipo Typhi (01.0) y Paratyphi A, B o C (01.4).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Comienzo gradual con cefalea, malestar general, anorexia. Laboratorio:

Fiebre persistente en agujas con escalofros.
Hemograma (leucopenia).
Dolor y distensin abdominal.
Hemocultivo.
Vmitos.
Coprocultivo.
Hepatoesplenomegalia, poco frecuente.
Urocultivo.
Diarrea precoz, posteriormente constipacin.
Mielocultivo (mayor sensibilidad).
Deterioro del estado general de grado leve a signos de sepsis con compromiso del estado de conciencia (deterioro).
Lengua saburral.
Bradicardia relativa e hipofonesis cardaca.
Rosola tfica en abdomen y muslos que dura 24 horas.
310
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Dieta blanda, hipograsa, incremento de la ingesta de lquidos orales.
En casos graves y/o compromiso del estado de conciencia:
Hidratacin IV y manejo hidroelectroltico segn requerimientos basales.
En caso de sepsis grave y choque sptico puede usarse dexametasona IV durante dos das, a 3 mg/Kg.,
seguida por dosis de 1 mg/Kg. cada seis horas por dos das.
Antibioticoterapia:
Nios con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./da + trimetoprim 8-10 mg/Kg./
da) fraccionado cada 12 horas por 10 das; o ciprofloxacina VO 15 mg/Kg./da cada 12 horas por siete das; o
en pacientes internados cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada en cuatro dosis cada seis horas, por 10 das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: tratamiento ambulatorio, ciprofloxacina VO 500 mg cada
12 horas por 10 a 14 das (en casos no complicados pudiendo extenderse hasta cuatro semanas ) o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por 10-14 das; en pacientes internados ceftriaxona IV 1 g cada ocho
horas por 10 das; o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por 10 das; o ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas
por 10 das; o cloranfenicol VO adultos 500-1000 mg/da, nios 50-80 mg/Kg./da fraccionado en cuatro dosis,
cada seis horas; en inmunodeprimidos prolongar el tratamiento por cuatro a seis semanas.
Antitrmicos:
Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis no ms de cuatro veces al da; o dipirona IV (metamizol) 20 mg/Kg./dosis segn requerimiento.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas, nios 10 mg/
Kg./dosis cada 6-8 horas; o dipirona IV 1 g, segn requerimiento.
18. FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
Desequilibrio hidroelectroltico y cido base descompensado.
Sepsis grave y choque sptico.
leo paraltico.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de signo-sintomatologa.
Ausencia de signos de peligro y complicaciones.
Buena tolerancia oral
Hemorragia intestinal.
Hepatitis por salmonella.
Perforacin intestinal.
Peritonitis.

Lavado de manos, especialmente despus de usar el bao y antes de comer.
Lavado de verduras y frutas correctamente antes de su ingesta.
Coccin adecuada de alimentos de origen animal.
Preparacin de alimentos con la higiene adecuada.
Correcta eliminacin de heces y orina.
Eliminacin adecuada de desechos slidos (basura).
Salubridad en el suministro de agua: proteccin, purificacin y cloracin de los abastecimientos pblicos de agua.
Eliminacin adecuada de las aguas residuales.
Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
Precauciones de tipo higinico mientras dure la enfermedad. Es recomendable la atencin hospitalaria durante
la fase aguda.
Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposicin de
excretas durante toda la enfermedad, educndoles en procedimientos de higiene personal.
311
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A07.1
I II III
GIARDIASIS
DEFINICIN
Enteroparasitosis intestinal producida por el protozoario Giardia lamblia, que se ubica en el intestino delgado y se
elimina con las heces en forma de quistes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Puede ser asintomtica.
Dolor epigstrico.
Diarrea persistente (leche cortada).
Flatulencia.
Vmitos.
Esteatorrea.
Heces ftidas, meteorismo y distensin abdominal.
Prdida de peso.
Sndrome de mala absorcin.
Laboratorio:
Coproparasitolgico en fresco y/o por sondaje duodenal.
Estos estudios revelan generalmente quistes de Giardia
lamblia, y en episodios de diarrea se pueden visualizar
trofozoitos.
ELISA (para deteccin de antgenos en heces).
TRATAMIENTO
312
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, higiene.
MEDIDAS ESPECFICAS
Metronidazol:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: VO 30 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas despus de las comidas por cinco a siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 250 mg cada 12 horas por cinco das o albendazol
VO 400 mg/da por cinco das (en nios mayores de cinco aos).
CRITERIOS DE ALTA
Signos de sndrome de mala absorcin.

Signos de desnutricin.
Deshidratacin severa.
Resueltos los sntomas y completado el esquema de

tratamiento.

Hervido del agua previo a su consumo.
Filtracin del agua de los abastecimientos pblicos, que estn dispuestos a contaminacin por heces humanas o de animales.
Eliminacin de las heces de acuerdo a normas.
Desinfeccin de las heces y artculos contaminados con ellas.
Instruccin sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud, sobre todo a adultos que trabajan
en guarderas infantiles.
Control de la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
20
CIE-10
B00.2
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA
DEFINICIN
Infeccin vrica, de la mucosa oral producida por el virus herpes alfa simple (VHS), de evolucin cclica y remisin
espontnea.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Comienzo brusco.
Rechazo a la alimentacin.
Lesin inicial vesicular.
Lesin residual: erosin de 2 a 10 mm de dimetro
cubierta con membrana amarilla griscea que al
desprenderse deja una lcera.
Encas tumefactas y sangrantes.
Lesiones recidivantes (boqueras ubicadas ms en la unin
cutneo mucosa, con dolor local, hormigueo y prurito).
Fiebre que cede cuando aparecen las lesiones.
Dolor bucal, sialorrea y halitosis.
Presencia de vesculas, lesiones erosionadas y cubiertas por membranas de color amarillo grisceo en
lengua, encas y/o paladar.
Laboratorio:
Requiere de acuerdo a niveles.
Test de Tzanck (nivel III).
313
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Buchadas con agua bicarbonatada tres veces al da.
Aplicacin de violeta de genciana en la mucosa oral.
Alimentacin lquida o licuada, tibia o fra, evitando
alimentos muy cidos.
Incremento de ingesta de lquidos.
Control del dolor (aplicar lidocana 2% en gel oral).

Control de la fiebre.
Administracin de antivirales dentro de las primeras
48 horas de iniciado los sntomas.
Evitar el uso de aspirina (encefalitis viral).
MEDIDAS ESPECFICAS
Aciclovir:
Nios con peso menor a 40 Kg. VO 15 mg/Kg./da, fraccionado cada ocho horas por 10 das + paracetamol VO
15 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por dos das.
Nios con peso mayor a 40 Kg. adultos y ancianos: VO 800 mg cada ocho horas por 10 das + paracetamol VO
500 mg cada seis horas por dos das.
Ninguno.
TRATAMIENTO
Presencia de vmitos e incapacidad para alimentarse.
Nios/nias con desnutricin moderada e inmunodeprimidos.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de las lesiones orales y la fiebre.

Buena tolerancia oral
Anorexia.
Dolor local intenso.

OBSERVACIONES
Consejera y tratamiento familiar.

Buscar otros focos infecciosos virales.

Hervido del agua antes de su consumo.
Filtrado del agua de los abastecimientos pblicos, que estn dispuestos a contaminacin por heces humanas o
de animales.
Eliminacin de las heces de acuerdo a normas.
Desinfeccin de las heces y artculos contaminados con ellas.
Instruccin sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud sobre todo a adultos que trabajan en
guarderas infantiles.
Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
314
21
CIE-10
B33.4
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR

DEFINICIN
La infeccin por hantavirus es una antropo-zoonosis y la transmisin de roedores a seres humanos depende de que
individuos de las dos especies entren en contacto.
El sndrome cardiopulmonar por virus hanta responde a una combinacin de factores como cambios ecolgicos,
ambientales y actividades humanas que favorecen la exposicin a roedores silvestres. El perodo de incubacin es
de una a tres semanas de duracin, sin embargo puede ser tan corto como tres das o largo como seis semanas.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Enfermedad leve por H hantavirus

Cuadro febril caracterizado por sntomas inespecficos como cefalea, mialgia, con o sin sntomas gastrointestinales, que evoluciona sin complicaciones pulmonares, sin requerimiento de oxgeno y con radiografa de trax
normal.
Laboratorio:
Serologa para hantavirus.
Hemograma completo con recuento de plaquetas y frotis.
Gasometra arterial.
Lactato diario.
Ionograma.
Glicemia.
Urea - creatinina diarios.
BUN.
Proteinemia (albumina).
Hepatograma al ingreso y luego
semanal.
Examen de orina completo (vigilar
hematuria, proteinuria).
Protena C reactiva (PCR), para
vigilar sobreinfecciones.
Sndrome cardiopulmonar por hantavirus

Cuadro clnico caracterizado por prdromo febril con mialgias y/o cefalea y/o
sntomas gastrointestinales seguido por distrs respiratorio, con radiografa
de trax que muestra edema intersticial difuso, con compromiso respiratorio
Gabinete:
que requiere de oxigenacin suplementaria.
Radiografa de trax.
Neumona atpica grave.
Neumona por influenza.
Insuficiencia cardaca.
Abdomen Agudo.
Leptospirosis.
Fiebre tifoidea.
Sepsis y shock sptico.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD
Gorro.
Mscara N 95.
Guantes.
Gafas de proteccin ocular.
Bata.
Botas.
315
Malestar general.
Fiebre.
Mialgias.
Cefalea.
Nuseas.
Vmitos.
Diarrea.
Dolor abdominal que pueden confundir con un cuadro de abdomen agudo.
El personal del equipo de salud que realiza la investigacin epidemiolgica de campo debe utilizar gorro,
delantal, mascarilla tipo N 95 y guantes desechables, al realizar la inspeccin de lugares o ambientes sospechosos
(depsitos, bodegas, cabaas u otros ambientes), donde probablemente se infect el paciente. Adems la entrevista epidemiolgica a los familiares o contactos debe darse en lugares abiertos y ventilados sin utilizar mascarilla.
Para el personal operativo, de acuerdo a la experiencia que tienen los pases que presentan casos de hantavirus,
la evidencia muestra que el personal de salud no constituye un grupo de riesgo. Profesionales y personal de salud
que accidentalmente estuvieron expuestos a sangre y fluidos de pacientes no desarrollaron la enfermedad, laboratorialmente resultaron negativos.
Las medidas bsicas son las siguientes:
De preferencia sala individual (aislamiento de gotitas).
Sangre y fluidos corporales deben ser manejados con guantes.
Proteccin ocular y uso de mascarillas de tipo quirrgico si existe el peligro de salpicaduras en la cara.
Uso de bata o delantal si existe el peligro de salpicaduras durante los procedimientos.
Lavado de manos antes y despus de tocar a los pacientes.
Eliminacin del material punzocortante en envases impermeables resistentes a las punciones.
Las medidas de desinfeccin de los ambientes son las habituales.
Estas medidas bsicas deben cumplirse en todo establecimiento de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
y en el traslado de los pacientes.
TRATAMIENTO
316
Nivel I, puesto de salud centro de salud:

Sospecha clnica y epidemiolgica.
Referencia inmediata.
Nivel II, hospital nivel II:
Reciba al paciente en rea de aislamiento con medidas de bioseguridad (EPP).
Registre al paciente, elabore la historia clnica con llenado o actualizacin de la ficha epidemiolgica.
Valore al paciente.
Solicite exmenes de laboratorio y estudios complementarios de urgencia con la finalidad de completar los
criterios para el diagnstico clnico o diagnosticar otra patologa:
Albmina, urea y creatinina, ionograma, TGO, TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
Saturacin de oxgeno.
Radiografa de trax.
Si los resultados muestran leucocitosis, neutrofilia, presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos), trombocitopenia, hemoconcentracin, hipoalbuminemia y/o hipoxemia y/o radiografa con infiltrados intersticiales y alveolares uni
o bilaterales compatibles con sndrome pulmonar por hantavirus, debe ser referido con urgencia al hospital de nivel
III en una ambulancia con oxgeno, previa notificacin telefnica al centro de referencia.
El proceso diagnstico y la toma de decisin no debe demorar ms de tres horas.
Toma y envo de una muestra de sangre sin anticoagulante al laboratorio de referencia (CENETROP).
Disposicin de medidas de aislamiento al paciente y bioseguridad al personal que est en contacto (barbijo
quirrgico y guantes) desde el ingreso al establecimiento hasta su traslado al nivel superior.
Notificacin inmediatamente a la coordinacin de red correspondiente y al programa regional.
21. HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR
Nivel III, unidades de terapia intermedia e intensiva:

1. Estrategias de ventilacin asistida.
2. Monitoreo hemodinmico.
3. Monitoreo laboratorial.
4. Antimicrobianos.
5. Corticoides.
6. Terapias alternativa, principalmente hematolgicas.
1. ESTRATEGIAS DE VENTILACIN ASISTIDA

1.1. METAS DE VENTILACIN:
Mantener una PaO > 90 mmHg.
2
Mantener una saturacin O >
2
90 %.
FiO intentar manejarla < a 0.6
2
(60%).
Procurar normocapnia (capngrafo).
PH normal.
1.2. PARMETROS DEL VENTILADOR:

Ventilacin ciclada por volumen o presin segn se requiera.
Modo de ventilacin, de preferencia asistida-controlada.
Estrategias de proteccin pulmonar:
Volumen corriente 6 a 8 ml/Kg.
PEEP iniciar con 7 cm H O incrementar paulatinamente hasta 10-15
2
cm H2O, segn se requiera y en funcin a las metas de ventilacin.
Se recomienda utilizar circuito cerrado de aspiracin junto a esta maniobra.
2. MONITOREO HEMODINMICO
2.1. COMPONENTES.
Presin venosa central (PVC).
Presin arterial invasiva (lnea
arterial).
Diuresis horaria.
Saturacin de oxgeno.
2.2. METAS DEL MANEJO HEMODINMICO:

PVC: mantener la PVC entre 8-10 cm H O.
2
Presin arterial media (PAM) entre 60 a 70 mmHg.
Balance hdrico: neutro.
Diuresis horaria: 0.5-1 ml/Kg./h.
Relleno capilar: < 3 minutos.
Vasoactivos e inotrpicos para mantener una PAM 60-70 mmHg.
3. MONITOREO LABORATORIAL
Urea - creatinina diarios.
BUN.
Proteinemia (albmina).
Hepatograma al ingreso y luego semanal.
Examen de orina completo (vigilar hematuria, proteinuria).
Protena C reactiva (PCR), para vigilar sobreinfecciones.
4. ANTIMICROBIANOS
Al no ser una entidad infecciosa de origen bacteriano, el SCPH como tal no requiere tratamiento antimicrobiano. Sin
embargo, ante la severidad de la condicin clnica se recomienda, inicialmente, hasta confirmar el diagnstico de
SCPH, realizar una cobertura antimicrobiana emprica como si se tratara de una neumona grave de la comunidad.
Se sugiere el empleo de cefalosporinas de tercera generacin asociada a un macrlido o fluoroquinolona (cefotaxima + eritromicina o ciprofloxacina).
5. CORTICOIDES
En los hospitales que cuenten con metilprednisolona, se recomienda su uso en etapas tempranas (en el prdromos)
de la infeccin por hantavirus, con el siguiente esquema:
Primer: IV 500 mg diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solucin fisiolgica, pasar en 1 hora; luego 500 mg
diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solucin fisiolgica, pasar en 23 horas a infusin continua.
Segundo y tercer da: IV 1 g diluido en 200-400 ml de dextrosa 5% pasar en infusin continua en 24 horas.
Cuarto al sexto da: VO 16 mg una vez al da.
Sptimo al octavo da: VO 8 mg una vez al da.
Noveno al dcimo da: VO 4 mg una vez al da.
En caso de no contar con metilprednisolona, usar prednisona en dosis equivalente.
317
Serologa para hantavirus.

Hemograma completo con recuento de plaquetas y frotis.
Gasometra arterial.
Lactato diario.
Ionograma.
Glicemia.
6. TERAPIAS ALTERNATIVAS
Transfusiones de suero y hemoderivados.
CRITERIOS DE ALTA
Hemograma compatible.
Radiografa de trax compatible.
Resueltos los sntomas y completado el tratamiento.

Estabilidad cardiorrespiratoria.

318
Medidas de prevencin referidas al hbitat del humano:

La poblacin en riesgo pertenece al rea rural.
El contagio ocurre por la exposicin a roedores en las inmediaciones de la vivienda y/o lugar de trabajo.
Se debe evitar la acumulacin de basura, trastos viejos y materiales de desecho en el peri-domicilio.
Retiro de la maleza hasta 30 metros alrededor de la vivienda.
Ventilacin, por media a una hora, antes de ingresar a viviendas que hayan permanecido cerradas por mucho tiempo.
Cierre de las vas de acceso (agujeros) de los roedores a las viviendas. Los roedores pueden entrar a su hogar
o lugar de trabajo a travs de un orificio del tamao de un botn de camisa.
Eliminacin inmediata de restos de alimentos consumidos por la familia, con lavado de platos y dems utensilios.
Guardado de restos de alimentos y basura en recipientes con tapa. Si no hay recoleccin de basura, entirrela
a 50 cm. de profundidad y a 50 metros de la vivienda.
No dejar alimentos al alcance de los roedores y conservarlos en envases cerrados. No secar ni dejar por la
noche alimentos o granos en el patio de la casa.
Proteccin y tapado de las fuentes de abastecimiento de agua.
Eliminacin de todo elemento que permita anidacin, reproduccin y alimentacin de ratones tales como cartones, papel, ropas en desuso, maderas, llantas, etc.
Uso de guantes de goma para limpieza de reas infestadas por roedores u objetos contaminados por orina, excretas o saliva de roedores. Uso de solucin de hipoclorito de sodio (lavandina) de uso domestico para limpiar
objetos. Lavado de los guantes con esta solucin antes de quitrselos de las manos. Finalmente lavarse las
manos con agua y jabn.
No elimine a los depredadores naturales de los roedores, como lechuzas, bhos, zorros, gato montes y culebras.
Medidas de prevencin referidas al hbitat del reservorio roedor:
El grupo de riesgo incluye a excursionistas, pescadores, cazadores o trabajadores, que por la naturaleza de su
trabajo deben permanecer en estos ambientes (agricultura, forestales, prospeccin de minerales o hidrocarburos, etc.) por ello:
Se debe acampar en sitios soleados, abiertos y limpios, no cerca de acumulacin de lea o basurales, donde
puede haber roedores.
No utilizar cabaas abandonadas.
Eliminar las basuras en recipientes hermticos (basureros con tapa).
Para entrar a recintos cerrados, ventilacin previa por media a una hora y uso de mascarilla y guantes.
21. HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR
Rociado del piso con solucin de lavandina diluida en agua (1 cuchara de lavandina en 1 litro de agua) evitando
levantar polvo y recin proceder a la limpieza (barrer).
Para la captura de los roedores uso de trampas de resorte. Para sacar al ratn muerto de la trampa previamente rociar con lavandina disuelta en agua y sacar al ratn muerto con la mano protegida con bolsa plstica.
No tocar roedores (vivos o muertos) sin guantes.
Los roedores muertos deben ser eliminados por incineracin o enterrarlos en profundidad, previo rociado con
lavandina.
No oler o comer frutos silvestres sin haberlos lavado previamente.
Uso de rodenticidas en forma controlada con el equipo de salud local, dos veces al ao o de acuerdo al ndice
de infestacin de roedores.
Promocionar la preservacin de animales depredadores silvestres (lechuza).
319
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B15.0
I II
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A

DEFINICIN
Enfermedad infecto-contagiosa, de etiologa viral, de transmisin fecal oral, caracterizada por proceso inflamatorio
agudo del hgado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Forma ictrica de curso corriente*.

Laboratorio:
Anorexia.
Hemograma (mtodo Coulter).
Prdromos o fase pre-ictrica, de 10 a 15 das
Tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, tiemprevios a la presencia de ictericia, se caracteriza
po de sangra, recuento de plaquetas.
por presencia de astenia, adinamia, hiporexia, fiebre ASTALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, protena C
reactiva.
menor a 39.5C, escalofros, mioartralgias genera Albmina srica, glicemia, electrolitos, urea, creatinilizadas, nuseas y vmitos, diarrea o constipacin,
na.
molestias en el hemiabdomen superior, intolerancia a
Marcadores serolgicos (ELISA).
ingestin de grasas. Ocasionalmente: prdida de la
capacidad olfatoria, erupciones cutneas o sntomas Anticuerpos IgM e IgG para virus de la hepatitis A.
respiratorios (congestin nasal, odinofagia, tos).
Perodo de estado o fase ictrica, de tres a seis
semanas de evolucin, comienza a remitir paulatinamente hacia la cuarta semana. Mejora de la sintomatologa genera presencia de coluria e ictericia de piel
y mucosas acompaada de hipocolia o acolia transitoria y a veces prurito. Al examen fsico hepatomegalia discreta, ligeramente dolorosa y esplenomegalia.
El perodo de convalecencia se caracteriza por la
recuperacin clnica del paciente con normalizacin
paulatina de las transaminasas.
320
* La hepatitis anictrica es relativamente frecuente, especialmente en nios/nias, se presenta con anorexia,

mialgias, malestar abdominal, nuseas y vmitos.
TRATAMIENTO
Reposo durante el perodo de mayor astenia.
Dieta: suprimir las grasas, aumentar hidratos de carbono. Abstinencia temporal de bebidas alcohlicas.
La hepatitis aguda no tiene tratamiento farmacolgico.
Ante sntoma o signo o sospecha de complicacin referir al siguiente nivel de complejidad.
22. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A
Cuando el paciente que cursa con hepatitis viral

presenta signos de alarma.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelta la sintomatologa y la signologa.

Transaminasas y bilirrubinas en descenso, normalizacin de la actividad de protrombina.
Para continuar control clnico y laboratorial en forma ambulatoria.

Aislamiento de contacto en caso de hepatitis A confirmada.
Toma de precauciones respecto a la eliminacin y desinfeccin adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no ms de una semana despus de la aparicin de la ictericia.
Eliminacin sanitaria de las heces, orina y sangre.
Educacin a la poblacin sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial en el lavado
meticuloso de las manos.
Se debe informar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
321
23
CIE-10
B15.0
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA

DEFINICIN
Presencia de complicaciones secundarias a hepatitis aguda infecciosa, como la falla multiorgnica manifestada en
insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, trastornos de coagulacin y alteraciones de conciencia.
El 1% de las hepatitis A desarrolla un cuadro fulminante.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Vmitos incontrolables.
Dependiendo del grado de afectacin heptica:
Signos de hipoprotrombinemia (tendencia al sangrado o hemorragia digestiva).
Hipertensin portal.
Ascitis.
Oligoanuria.
Edema agudo de pulmn no cardiognico.
Signos de alarma:
Alteracin del estado de conciencia y signos de
encefalopata heptica.
Sangrado digestivo y de mucosas incontrolable con
signos de choque.
Oligoanuria.
Taquipnea y disnea marcada.
Ascitis.
Laboratorio:
Hemograma (mtodo Coulter).
Tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, recuento de plaquetas.
ASTALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, protena C
reactiva.
Albmina srica, glicemia, electrolitos, gasometra
arterial, urea, creatinina.
Marcadores virales de hepatitis (segn disponibilidad).
322
TRATAMIENTO
Hospitalizacin en unidad de cuidados o terapia intensiva.
Control frecuente del estado de conciencia, ictericia y aparicin de nuevos sntomas.
Iniciar venoclisis con solucin glucosada + tiamina y reponer paralelamente los electrlitos requeridos, reponiendo lquidos y electrolitos de acuerdo a requerimientos basales considerando las prdidas en curso.
Administrar vitamina K 10 a 20 mg/da por tres a cinco das.
Considerar el uso de plasma fresco congelado y crioprecipitados en perodos exanguinantes.
Considerar el uso de paquete globular en caso de anemia.
Lactulosa VO 15 ml cada seis horas (adultos) por tres das.
Albmina humana al 20%, 50-100 ml/da (por tres a seis das)
23. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA
Cuando el paciente que cursa con cuadro de hepatitis

viral inicia los signos de alarma.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelta la sintomatologa y la signologa.

Estabilizacin hemodinmica y del estado de conciencia.
OBSERVACIONES
Una alta tasa de mortalidad.

En caso de fallecimiento y/o alta por mejora, se debe esterilizar los ambientes de tratamiento.

Aislamiento de contacto en caso de hepatitis A confirmada.
Toma de precauciones respecto a la eliminacin y desinfeccin adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no ms de una semana, despus de la aparicin de la ictericia.
Eliminacin sanitaria de las heces, orina y sangre.
Educacin a la poblacin sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial en el lavado
meticuloso de las manos.
Se debe informar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
323
24
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B71.0
I II III
HIMENOLEPIASIS
DEFINICIN
Parasitosis intestinal producida por el cestodo Hymenolepis nana y ocasionalmente por Hymenolepis diminuta.
Infeccin que afecta principalmente a nios/nias, que presentan severa dificultad en el proceso pondo-estatural y
habitualmente se trata de una cestodiasis mltiple (Tena solium - B 68.0, Teniasis saginata - B 68.1 y Equinococosis - B 67.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Prdida de peso y talla.
Laboratorio:
Diarrea con moco y dolor abdominal.
Hemograma: presentar datos de eosinofilia.
Cefalea y mareos, nuseas, vmitos, irritabilidad, a
Coproparasitolgico seriado: identificacin de huevos
veces convulsiones.
324
Hiporexia o anorexia.
Prurito nasal y anal.
Muchos casos son oligosintomticos.
embrionados (forma infectante).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Manejo nutricional:
Sobrealimentacin.
Administracin
de vitaminas y oligoelementos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg.: praziquantel VO 15 mg/Kg. dosis nica o niclosamida, menores de dos aos
125 mg (1 comprimido), de 11 Kg. a 40 Kg. 250 mg (2 comprimidos).
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: praziquantel VO 25 mg/Kg. dosis nica o niclosamida VO
500 mg dosis nica(4 comprimidos).
CRITERIOS DE ALTA
Desnutricin severa.
Deshidratacin severa.
Resuelta la complicacin.
OBSERVACIONES
Se debe considerar consejera y tratamiento familiar.

24. HIMENOLEPIASIS

Orientacin nutricional.
Adecuada disposicin de excretas humanas.
Prevencin de la autoinfeccin, las heces de las personas con himenolepiasis contienen formas infectantes
para el hombre y la mujer, incluyendo la misma persona (autoinfeccin).
Educacin sanitaria a la comunidad, a nios/nias, personal de jardines infantiles y manipuladores de alimentos, resaltando la importancia de evitar la contaminacin fecal de la tierra, el agua y los alimentos destinados a
los seres humanos.
Exigencia en la aplicacin de medidas estrictas de higiene: lavado de manos para preparacin de alimentos,
antes de comer y despus de ir al bao.
Consumo de agua potable y/o agua hervida.
Lavado adecuado de las hortalizas (principalmente lechugas) antes de su consumo.
Consumo de agua potable y/o agua hervida.
Desparasitacin peridica de las mascotas y otros animales huspedes.
Control sobrepoblacin canina y perros vagabundos.
325
25
CIE-10
J10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INFLUENZA
DEFINICIN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda y contagiosa causada por alguno de los tres tipos de virus de la
influenza que se conocen: A, B o C. El tipo A se sub-clasifica segn sus protenas de superficie: hemaglutinina (H)
y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Enfermedad tipo influenza (ETI)
Signo-sintomatologa inicial o primaria:
Fiebre superior a 38C o ms.
Tos.
Dolor de garganta.
326
Infeccin respiratoria aguda grave (IRAG).

Signo-sintomatologa inicial o primaria:
Fiebre superior a 38C o ms.
Tos.
Dolor de garganta.
Dificultad respiratoria (signo de alarma).
Signo-sintomatologa secundaria:
Dolor de cabeza.
Dolor muscular y de articulaciones.
Mal estado general y decaimiento.
Excesiva secrecin de mucosa nasal.
Ojos irritados.
Posible diarrea.
Signos de alarma:
Dificultad para respirar.
Dolor de pecho.
Flemas con sangre.
Confusin o somnolencia.
Laboratorio:
Hemograma.
PCR /IFI.
Glicemia.
Urea y creatinina.
Electrolitos.
GOT, GPT.
Protena C reactiva.
Creatinfosfokinasa.
Cultivo de faringe.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Neumona bacteriana.
Neumona viral.
Bronquiolitis.
Resfro comn.
Asma agudo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Manejo ambulatorio en el hogar, excepto menores de tres meses de edad y pacientes con signos de alarma.
Aislamiento estricto en domicilio durante siete das despus de la resolucin de la fiebre en caso de los adultos
y 21 das despus del inicio de la enfermedad para el caso de los nios.
Limpieza y desinfeccin adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente.
Uso de barbijo si va a salir de la habitacin.
Educacin acerca de los sntomas de alarma.
Continuacin de la lactancia materna en menores de dos aos o que la estn recibiendo.
Mantenimiento de hidratacin adecuada.
25. INFLUENZA
Apoyo nutricional.
Analgsicos antitrmicos: paracetamol nios VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 1 g cada 6-8
horas; o ibuprofeno nios VO 10-15 mg/Kg./dosis; adultos VO 400 mg cada 6-8 horas.
Nota: NO usar en lactantes menores de seis meses y NO usar aspirina en menores de 18 aos (sndrome de Reye).
MEDIDAS ESPECFICAS
CUADRO N 1: ADMINISTRACIN DEL OSELTAMIVIR (no est en la LINAME)
DOSIS RECOMENDADA
Mayores de 1 ao
Peso
Dosis
Cantidad
Duracin
Menos de 15 Kg.
30 mg dos veces al da.
2,5 ml dos veces al da.
5 das.
15-23 Kg.
5 das.
23-40 Kg.
5 ml dos veces al da.
5 das.
Adultos (> 40 Kg.)
1 cpsula dos veces al da.
5 das.
Menores de 1 ao
Edad
Dosis
Cantidad
Duracin
Menores de tres meses.
1 ml dos veces al da.
5 das.
3-5 meses.
5 das.
6-11 meses.
5 das.
En caso de no contarse con suspensin peditrica observar las siguientes RECOMENDACIONES.
CUADRO N 2: CONCENTRACIN FINAL DEL OSELTAMIVIR
2.
3.
4.
5.
1 ml
2 ml
3 ml
4 ml
5 ml
15 mg
30 mg
45 mg
60 mg
75 mg
Administrar por va oral.

Desechar la cantidad de preparacin que sobre.
Estos pasos se debern realizar para cada dosis.
El embarazo no es contraindicacin para el uso del oseltamivir, sin embargo, es un medicamentos de
categora C, que significa que no se han realizado estudios clnicos para evaluar su inocuidad en mujeres
embarazadas. Considerando, que las mujeres embarazadas pueden tener ms riesgo de sufrir complicaciones
graves, se debe realizar el tratamiento de mujeres embarazadas con el diagnstico confirmado.
Considerando que la suspensin contiene 12 mg en 1 ml.
Preparacin del oseltamivir para nios con peso menor a 40 Kg.

El oseltamivir disponible en Bolivia se presenta en cpsulas de 75 mg, para ser administrado en nios/nias con
peso menor a 40 mg, se debe realizar la preparacin de la siguiente forma:
1. Diluir el contenido de una cpsula de oseltamivir de 75 mg en 5 ml de agua (hervida fra o agua mineral).
Mezclar durante dos minutos. Nota: evitar el contacto con el polvo de oseltamivir porque es irritante para la piel
y los ojos. La forma recomendada para medir la cantidad de agua es usando una jeringa descartable. Una vez
preparada la suspensin, cargar la cantidad necesaria para el tratamiento.
327
TRATAMIENTO ADICIONAL EN UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-INTERMEDIA

MEDIDAS ESPECFICAS
Ventilacin mecnica.
Gasometra arterial.
Rx de trax.
Otros.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD
LIMPIEZA Y DESINFECCIN
Gorro.
Mscara N 95.
Guantes.
Gafas de proteccin ocular.
Bata.
Botas.
Desinfeccin con cloro-lavandina:

Un litro de agua limpia + ocho cucharaditas de cloro
lquido, mezclar y etiquetar.
Guardar el recipiente en un lugar oscuro y fuera del
alcance de los nios.
Esta agua de cloro preparada, tiene una caducidad
de un mes.
Alcohol isoproplico al 70%:

Para superficies de metal, madera y otras en las que
no se puede usar cloro-lavandina.
328
Caractersticas del paciente

Referencia
Sano, sin sintomatologa respiratoria.
Domicilio.
Sintomatologa respiratoria no compatible con influenza. Domicilio.
Sintomatologa sugestiva de influenza, sin complicacio- Aislamiento domiciliario estricto.
Centro de atencin y aislamiento.
nes pulmonares y/o enfermedad crnica controlada.
Cuadro clnico de influenza sin complicaciones pul Hospital centinela y valoracin de ingreso a Unidades
monares y/o enfermedad crnica controlada.
de Terapia Intensiva.
Cuadro clnico de influenza con complicaciones pul Servicio mdico forense.
monares y/o enfermedad crnica descompensada.
Fallecido a consecuencia de un cuadro clnico sospechoso o confirmado de influenza.
CRITERIOS DE ALTA

tratamiento.
Para seguimiento y control de contactos.
RECOMENDACIONES
Control y seguimiento de contactos del caso confirmado.
Aislamiento estricto en domicilio durante siete das despus de la resolucin de la fiebre en caso de los adultos
y 21 das despus del inicio de la enfermedad para el caso de los nios/nias.
Limpieza y desinfeccin adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente con el
material de limpieza y desinfeccin.
25. INFLUENZA

Las medidas preventivas a practicarse antes y durante el brote son:
Aislamiento voluntario de personas que presenten signo-sintomatologa de fiebre, tos y/o dolor de garganta,
dificultad respiratoria (enfermedad respiratoria aguda).
No compartir alimentos, vasos o cubiertos con personas con signo sintomatologa compatible con enfermedad
respiratoria aguda.
Ventilacin y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados.
Lavado manos y muecas frecuentemente con agua y jabn, o uso de gel antibacteriano con base de alcohol,
principalmente despus de estornudar, toser y sonarse la nariz.
Al toser o estornudar usar la tcnica correcta, cubrir completamente nariz y boca con un pauelo desechable o
con el ngulo interno del codo y tirar el pauelo desechable y depositarlo en el bote de basura.
Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias agudas.
Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-sintomatologa mencionada.
(principalmente: fiebre, tos, estornudos y flujo nasal abundante).
Evitar el saludo con besos, contacto de manos y abrazos.
No acudir a lugares cerrados y concurridos.
329
26
CIE-10
B76.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LARVA MIGRANS CUTNEA

DEFINICIN
Infeccin producida por larvas infectantes de los anquilostomas del perro y del gato, Ancylostoma braziliense y
Ancylostoma caninum, producen una dermatitis llamada serpiginosa; ubicados en la piel y que pueden llegar a
tejidos profundos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Prurito.
Lesin cutnea lineal serpiginosa que aumenta en
Ninguno.
longitud diariamente.
Impetiginizacin por rascado.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
330
Higiene.
Caminar con zapatos y pantalones largos.
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Albendazol: nios con peso menor a 40 Kg.: VO 10 mg/Kg./da (mximo 800 mg) fraccionados en dos dosis
por tres das; tiabendazol tpico cada ocho horas por 10 das. Para mayores de cinco aos tratamiento tpico
crioterapia dos aplicaciones, una cada semana (disponible en nivel III).
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 400 mg/da dos dosis diarias, por cinco das. Criotera-
pia, tratamiento tpico dos aplicaciones, una por semana (disponible en nivel III).
Persistencia de signos y sntomas.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de sntomas y lesiones en piel.
Control en cinco das luego de iniciado el tratamiento, para determinar la respuesta teraputica.

Lavarse las manos siempre despus de acariciar algn perro o gato.
No caminar descalzo en lugares donde hay deposiciones de animales domsticos.
Desparasitacin de los perros y gatos domsticos en forma regular y de por vida.
27
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B55
I II III
LEISHMANIASIS
DEFINICIN
La leishmaniasis es una enfermedad producida por un protozoario del gnero Leishmania, que se transmite por
picadura de insectos hembras del Lutzomyias, que pueden infectar al humano que vive o tiene actividades laborales
en reas tropicales y subtropicales del pas, ms frecuente durante la tarde y la noche.
FORMAS CLNICAS
Tpicas:
a. Leishmaniasis cutnea (simple y diseminada B 55.1).
b. Leishmaniasis mucosa (B 55.2).
c. Leishmaniasis mucocutnea (B 52.2).
d. Leishmaniasis visceral: afecciones que pueden evolucionar de forma inaparente o
subclnicas a casos graves y mortales.
e. Leishmaniasis anrgica (no muy frecuente B 55.9).
Atpicas:
a. Cromomicoides.
b. Esporotricoides.
c. Formas verrucosas.
d. Formas lupoides.
e. Formas lepromatoides.
f. Formas micetoides.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis cutnea
Picaduras del mosquito diseminadas en extremidades y cara en adultos y nios. Al Laboratorio:
examen se observa lcera redondeada de 2-5 cm de dimetro, con borde levantado e Frotis del borde activo
infiltrado, fondo sangrante limpio, si hay sobreinfeccin se observa costra serohemde la lesin.
Antes de iniciar tratatica con secrecin que al resolverse deja cicatriz atrfica brillante.
miento:
Leishmaniasis mucosa
Hemograma completo.
Despus de meses o aos de haber tenido una lcera cutnea y revertida la lesin, se
Glicemia.
presenta dermatosis diseminada en fosas nasales, labios, mucosa orofaringe, adems
Pruebas hepticas.
de disfagia, dificultad respiratoria, ronquidos intensos con perodos de apnea, disfona,
Pruebas renales.
afona, congestin nasal y epistaxis. Al examen de fosas nasales se observa mucosa
ELISA IFI.
hipermica, congestiva, perforacin de tabique nasal, aumento de volumen del labio
PCR.
superior con costras hemticas, serohemticas, infiltrado granulomatoso de paladar y
Biopsia.
amputacin de vula.
Gabinete:
Leishmaniasis visceral
Valoracin cardiolgica
Es una enfermedad de evolucin crnica, generalmente en nios. Conlleva a fiebre
y electrocardiogrfica.
prolongada e irregular y malestar general. Al examen fsico, abdomen distendido, globuloso, hepatomegalia, esplenomegalia.
Leishmaniasis visceral
Laboratorio:
Leishmaniasis mucocutnea
Frotis por puncin de mEs la forma mixta: sntomas de voz nasal, disfagia y ronquidos por dificultad respidula sea, hgado o bazo.
ratoria. Lesiones ulcerosas cutneas en extremidades, despus de pocos das se
Cultivo por puncin de mpresenta congestin en nasal con aumento de volumen en labios.
dula sea, hgado o bazo.
331
Las lesiones cutneas de leishmaniasis deben ser diferenciadas de:
lcera traumtica.
lcera de estasis.
lcera tropical.
Piodermitis.
Esporotricosis.
Cromomicosis.
Neoplasias cutneas.
Sfilis.
Tuberculosis cutnea.
Herpes.
Las lesiones mucosas de leishmaniasis deben diferenciarse de:

Paracoccidioidomicosis.
Lepra.
Rinoescleroma.
Sfilis terciaria.
Granuloma medio facial.

Neoplasias.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antes de iniciar el tratamiento de leishmaniasis cutnea con antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina, glucantime, de acuerdo a recomendaciones de la OMS), verifique que los resultados de las pruebas de laboratorio hematolgico, renal y heptico deben estar en parmetros normales y la valoracin cardiolgica debe haber sido
realizada.
332
Nios con peso menor a 40 Kg.

Leishmaniasis cutnea: antimoniato de meglumina glucantime IM 20 mg/Kg./da durante 20 das. Pentostan
IV lento, dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de estibogluconato de
sodio) /Kg./da (lento, no menos de 15 min), por 20 das.
Leishmaniasis visceral: anfotericina B IV, iniciar con 0,25 mg/Kg. hasta 1 mg/Kg. diario, diluido en 500 ml de solucin dextrosa al 5%, goteo lento protegido de la luz, hasta completar dosis acumulativa de 1,5 g. El tratamiento
puede durar de 20 a 40 das de acuerdo a respuesta clnica.
Nios con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos
Leishmaniasis tegumentaria americana: antimoniato de meglumina glucantime IM 20 mg/Kg./da durante 20
das. Pentostam IV lento, la dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de
estibogluconato de sodio) /Kg./da (lento, no menos de 15 min), por 20 das.
En nivel I, en caso de no poder realizar el esquema anterior se puede aplicar el siguiente esquema: IM 1 da de
la dosis total/da. 2 da de la dosis total. 3 da de la dosis total. 4 da dosis total/Kg. Continuar el tratamiento
hasta concluir los 20 das.
Leishmaniasis mucosa: igual tratamiento que en la leishmaniasis cutnea pero extendiendo el mismo a 30 das
y de preferencia IV.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Mujeres embarazadas o que dan de lactar.
Nios/nias menores de cinco aos.
Personas con insuficiencia heptica o renal.
Desnutricin severa.
Ciruga esttica o reparadora en caso necesario.
Tuberculosis activa.
Hipertiroidismo.
Alteraciones electrocardiogrficas o trastornos de
conduccin miocrdica (el trmino ms adecuado).
27. LEISHMANIASIS
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INTERNACIN

Presencia de lesiones cutneas o
mucosas que requieran limpieza
quirrgica.
Presencia de reacciones adversas
medicamentosas moderadas a severas, que no respondan al tratamiento
sintomtico inicial.
Para tratamiento con anfotericina B.
Paciente con LCM severa.
Para realizar ciruga reparadora.
Presencia de infecciones severas o
complicaciones con rganos nobles.
Por criterio mdico.
En el nivel I de atencin
Presencia de algn tipo de reaccin adversa medicamentosa que
requiera observacin permanente, proceda a referencia al nivel de
mayor capacidad resolutiva con tratamiento de pre-referencia.
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por inaccesibilidad
geogrfica, entorno familiar adverso u otro.
Otros de acuerdo a criterio mdico.
En los niveles II y III de atencin, uno o ms de los siguientes criterios:
Leishmaniasis mucocutnea grave. Pacientes con lesin visceral. Pacientes en tratamiento con anfotericina B. Nios menores de un ao
de edad. Desnutricin moderada a severa. Presencia de enfermedad
crnica previa o enfermedad subyacente. Reaccin medicamentosa
moderada a severa. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
Para observacin y diagnstico diferencial.
CRITERIOS DE ALTA
Nivel I
Conclusin del tratamiento.
Ausencia de lesin cutnea y/o cutneo-mucosa.
Los pacientes sern enviados al

establecimiento de origen, cuando se
encuentren en condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el
primer nivel una vez que la causa de
referencia se haya resuelto.

Las autoridades del gobierno municipal, comunidad, familia, trabajador y su empleador, deben ser informados sobre
el riesgo de infeccin que existe a nivel de la vivienda y sus alrededores:
Se debe usar camisa de manga larga, pantaln largo.
No se debe tener cerca de la vivienda los corrales de los animales.
Limpiar y desyerbar la periferia de la casa y mantenerla limpia y las porciones de selva residual deben estar
Los cultivos no deben estar cerca de la vivienda.
Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la vivienda.
En presencia de cualquier lesin en piel, acudir a centro de salud ms cercano para el estudio y descarte de
leishmaniasis cutnea.
Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere vigilar a estos potenciales reservorios.
333
Nivel II y III: entendiendo como alta hospitalaria:

Mejora de la evolucin clnica verificada por el mdico tratante.
Remisin de signos y sntomas asociada a la reaccin adversa
medicamentosa.
Funciones vitales estables.
Exmenes auxiliares normales.
Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Es necesario motivar y promover la participacin activa de las comunidades originarias, colonizadores y movimientos territoriales y sociales organizados para que en conjunto con la participacin de los lderes locales,
regionales y gobiernos municipales, sea posible luchar contra la leishmaniasis.
Las principales acciones de vigilancia comunitaria son:

Participacin en las actividades de programacin de su municipio.
Organizacin y movilizacin de la comunidad.
Coordinacin con el servicio de salud, fumigaciones programadas.
Informacin en salud.
Capacidad para identificar un caso sospechoso y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud.
Apoyo a la deteccin oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades.
Reporte de aumento inusual de poblacin de vectores.
334
28
CIE-10
A30
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN

DEFINICIN
La lepra o hanseniasis es una enfermedad infecciosa poco contagiosa, producida por la bacteria Mycobacterium
leprae o bacilo de Hansen1, ataca piel, mucosas, nervios perifricos y algunos rganos internos, se transmite de
persona enferma bacilfera a persona sana susceptible, por va respiratoria y/o piel lesionada. El perodo de incubacin es de 1 a 20 aos, trmino medio cinco a siete aos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen para adquirir la enfermedad son: hacinamiento, promiscuidad, desnutricin y convivencia con un enfermo sin tratamiento durante mucho tiempo.
CLASIFICACIN OPERATIVA DE LA OMS/OPS
Lesiones de la piel incluyen mculas, ppulas y ndulos.
Lepra paucibacilar (PB):
Cinco lesiones, hipopigmentadas o eritematosas.
Distribucin asimtrica.
Prdida de sensibilidad bien definida.
Lesiona apenas un tronco nervioso.
Lepra multibacilar (MB):

Ms de cinco lesiones.
Distribucin ms simtrica.
Prdida de sensibilidad.
Lesiona varios troncos nerviosos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Mcula hipopigmentada generalmente en cara, extre- Laboratorio:

midades y regin gltea, con disminucin o ausencia Baciloscopia de linfa obtenida del lbulo de la oreja,
completa de sensibilidad (hipoestesia) y ausencia de
codos, parte media del ndulo, borde de la lesin
vello o pelo.
sospechosa.
Las lesiones no son dolorosas, pueden estar adormeGabinete:
cidas, con sensacin de hormigueo o quemazn en
Estudio histopatolgico de las lesiones.
manos y pies.
Signos en nervios perifricos: hiperestesia, anestesia, parlisis, consuncin (agotamiento) muscular y
lceras trficas; a la palpacin bilateral de los nervios
perifricos: nervio cubital en el codo, nervio perineo
en la cabeza del peron y la rama del nervio occipital,
buscar aumento de volumen (agrandamiento) y dolor
al tacto.
El bacilo tiene la forma de un bastn que mide al microscopio 1 a 2,5 mm, coloreado de rojo bermelln.
Cualquier paciente con baciloscopia positiva independientemente de la clasificacin clnica, debe ser tratado con
esquema para casos multibacilares.
335
CLASIFICACIN DE GRADO DE DISCAPACIDAD

Regin
Grado 0
Grado I
Grado II
Ojos
Sin discapacidad.
Anestesia,
conjuntivitis.
Lagoftalmos. Iritis o queratitis. Opacidad de crnea, catarata, prdida avanzada de la visin, ceguera.
Manos
Sin discapacidad.
Anestesia.
lceras y heridas. Dedos en garra mviles, reabsorcin de

una o ms falanges, parlisis radial. Anquilosis.
Pies
Sin discapacidad.
Anestesia.
Perforacin plantar. Dedos en martillo. Pie paraltico. Reabsorciones, anquilosis de la articulacin del cuello del pie.
Fuente: OMS/OPS.
Lepra paucibacilar:
Pitiriasis versicolor.
Vitiligo.
Morfea.
Mal de Pinto.
Lupus eritematoso - lupus discoide crnico.

Eritema polimorfo.
Leishmaniasis cutnea.
Micosis fungoide.
Lepra multibacilar:
Sarcoidosis.
Granuloma anular.
Tuberculosis cutnea.
Neurofibromatosis.
Necrobiosis lipoidica.
Sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
336
Apoyo nutricional.
Los pacientes de lepra deben ser tratados con una combinacin de medicamentos llamada multiterapia o MDT;
sta vara de acuerdo con el diagnstico multibacilar o paucibacilar.
PAUCIBACILARES-PB-ADULTOS
Una vez por mes: da 1.

Rifampicina dos cpsulas de 600 mg (2 x 300 mg).
Dapsona 1 tableta de 100 mg.
Una vez por da: das 2 al 28.
Duracin del tratamiento:
Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a
nueve meses.
PAUCIBACILARES-PB-NIOS

Rifampicina 3 cpsulas de 150 mg (3 x 15 mg = 450 mg).
Una vez por da: da 2 al 28.


Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a nueve
meses.
MULTIBACILARES-MB-ADULTOS

Rifampicina dos cpsulas, 600 mg (300 mg x 2).
Clofazimina tres cpsulas, 300 mg (100 mg x 3).
Dapsona 1 tableta de dapsona de 100 mg.
MULTIBACILARES-MB-NIOS

Rifampicina tres cpsulas de 150 mg = 450 mg (3 x 150
mg).
Clofazimina tres cpsulas de 50 mg = 150 mg (3 x 150 mg).
1 vez por da: da 2 al 28.

Clofazimina 1 cpsula de 50 mg.
1 vez por da: da 2 al 28.

Clofazimina 1 cpsula de 50 mg en das alternos (un da s y otro no).
Dapsona 1 tableta de dapsona de 50 mg.

12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses.

12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses.
28. LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN
Corresponde en caso de complicaciones.
Manchas hipopigmentadas con prdida de sensibilidad en las manchas.
Nervio o nervios perifricos engrosados en los lugares predilectos.
Presencia de bacilos de Hansen en frotis cutneos (slo en casos multibacilares).
Si el paciente presenta:
Recidiva a los dos o tres meses de haber terminado el tratamiento.
Secuelas ocasionadas por la enfermedad tales como discapacidades.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando un paciente ha cumplido seis meses de

tratamiento para lepra PB y 12 meses para lepra MB
y cuando la baciloscopia es negativa.
Establecida la curacin.
Puede retornar para continuar tratamiento domiciliario.
OBSERVACIONES
Explicacin al paciente sobre:
Persistencia de la prdida de sensibilidad, la debilidad u otro dao nervioso.
El paciente debe saber cuidar y evitar dao neural futuro.
Persistencia de algunas manchas coloreadas, que quedan permanentemente.
Enfermedad de denuncia obligatoria.
No existen. Cuando una persona es diagnosticada con lepra, es necesario que conozca los detalles de la enfermedad y sobre todo saber que es curable.
La promocin se realiza de acuerdo a las caractersticas de cada regin.
La prevencin secundaria sirve para identificacin y manejo de:
La deteccin de casos.
Las causas del prejuicio.
Las causas del abandono de los tratamientos.
Involucramiento al personal de salud para conseguir la participacin y colaboracin de los lderes comunitarios,
organizaciones en las que la poblacin confa, entidades no gubernamentales que tradicionalmente apoyan al
enfermo de lepra.
337

29
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B50
I II III
MALARIA PALUDISMO
DEFINICIN
La malaria o paludismo es una enfermedad de origen tropical con manifestaciones agudas y crnicas, endmica y
de alto poder epidmico, provocada por protozoarios del gnero Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del gnero Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum (fiebre terciana
maligna B 50.0), Plasmodium vivax (fiebre terciana benigna B51), Plasmodium malariae (B 52) y Plasmodium ovale
(B53.0). En Bolivia slo se transmite malaria por Plasmodium vivax en 93% de los casos y malaria por Plasmodium
falciparum en 7% (datos 2009).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
338
Acceso paldico:
Escalofros durante 15 a 60 minutos.
Fiebre hasta 40C durante dos a
cuatro horas.
Sudoracin profusa durante dos a
cuatro horas.
Periodicidad de cada 48 a 72 horas.
Malestar general.
Cefaleas.
Nuseas y vmitos.
Ictericia.
Malaria grave:
Fiebre persistente, mayor a 40C.
Coma profundo.
Edema pulmonar, distrs respiratorio.
Hemorragias, CID.
Colapso circulatorio y choque.
Parasitemia superior al 5%.
Hipoglucemia menor a 40 mg/dl.
Convulsiones.
pH menor a 7,2.
Laboratorio:
Gota gruesa positiva (presencia
de enfermedad).
Frotis o extendido (especificidad
parasitaria).
Pruebas rpidas (inmunocromatogrfica positiva), investigacin de
plasmodium por microhematocrito
(colocar ampolla de adrenalina
15 antes de la extraccin hemtica por laboratorio).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Medidas sintomticas y de sostn (antitrmicos e hidratacin oral), aspirina, paracetamol, ingesta abundante de lquidos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Malaria por Plasmodium vivax:
Nios con peso menor a 40 Kg.: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres das (1 y 2 da 10 mg/Kg./da y 3 da 5 mg/Kg.)
+ primaquina VO 0,5 mg/Kg./da por siete das a partir de los seis meses de edad; o clindamicina VO 10 mg/Kg./
da, cada ocho horas por siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres das (1 y 2 da 10 mg/Kg./da y 3 da
5 mg/Kg.) + primaquina VO 0,5 mg/Kg./da durante siete das. No administrar a embarazadas. En mujeres embarazadas
clindamicina IV 600 mg en 100 ml de dextrosa 5% IV pasar a goteo lento en una hora, cada ocho horas durante siete das.
Malaria por Plasmodium falciparum:
Nios con peso menor a 40 Kg.: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./da por dos das; artesunato VO 4 mg/Kg./da por tres
das y primaquina VO 0,75 mg/Kg./da, el ltimo da de tratamiento, a partir de los ocho meses de edad.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./da por dos das; artesunato VO 4
mg/Kg./da por tres das + primaquina VO 0,75 mg/Kg./da, el ltimo da de tratamiento.
29. MALARIA PALUDISMO
Si existe alguna complicacin que lo amerite.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Malaria por Plasmodium falciparum complicada grave o multiresistente.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de sintomatologa.
Conclusin de tratamiento.
Negatividad en gota gruesa.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Control de negatividad en pruebas de laboratorio, a los 7, 14 y

28 das.
RECOMENDACIONES
Examen de gota gruesa en zonas endmicas a:

Embarazadas en control prenatal de forma rutinaria.
A menores de cinco aos con sndrome diarreico agudo o anemia grave.
A recin nacidos, producto de madre con malaria durante el embarazo.
Denuncia obligatoria a la autoridad sanitaria.

339
En zonas endmicas: Amazona (ej. Pando, Riberalta, Guayaramern), Yacuiba, Bermejo, Villamontes, Monteagudo, Chapare, San Ignacio de Velasco, El Torno, Ixiamas, San Buenaventura, etc.
Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas.
Empleo de ropa que proteja la mayor parte del cuerpo a partir de las 18 horas.
Desmalezamiento alrededor de la vivienda.
Eliminacin de aguas estancadas (por drenaje o relleno) que sirven de criaderos al mosquito vector.
Uso de repelentes de insectos.
Acudir lo ms rpidamente posible al establecimiento de salud para diagnstico y tratamiento oportuno.
30
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G00
II III
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN
Infeccin bacteriana del sistema nervioso central con afectacin inicial de las meninges y posterior aparicin de
sntomas enceflicos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Signos de peligro en recin nacido: fiebre o hipotermia, convulsiones, letargia, rechazo al alimento,
dificultad respiratoria, vmitos, ictericia, fontanela
abombada, tensa.
En lactantes: fiebre, irritabilidad, vmitos, rigidez de nuca,
confusin y letargia, fontanela abombada, hipertensa.
Preescolares, adolescentes y adultos: fiebre, anorexia, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski
positivos, alteraciones de la conciencia, letargia,
convulsiones, ataxia, signos de hipertensin endocraneana, de focalizacin neurolgica. Otros signos.
Alteraciones sistmicas.
Laboratorio:
Citoqumico de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Tincin Gram de LCR.
Cultivo y antibiograma de LCR para grmenes comunes.
Hemograma, PCR y VES.
Gasometra arterial (cuando haya disponibilidad).
Hemocultivo y urocultivo (policultivo).
Test de coaglutinacin.
Glucemia, electrlitos sricos.
Electrlitos urinarios en sospecha de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (segn disponibilidad).
340
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Control de signos vitales cada cuatro horas.

Control de peso diario.
Balance hdrico.
Posicin de cabeza elevada a 30 en posicin neutra.
Medir permetro ceflico en nios cada da.
Examen neurolgico diario.
Tratamiento de la deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos, iniciar venoclisis para manejo
hidroelectroltico, cuidando de no excederse en la hidratacin por la presencia del edema cerebral.
8. Tratamiento de la fiebre: menores de 12 aos: paracetamol en VO 10-15 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Mayores de 12 aos: 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno 400-600 mg cada
4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZO).
MEDIDAS ESPECFICAS
Corticoides, dexametasona IV se debe iniciar 20-30 minutos antes de la primera dosis del antibitico (a partir de
dos meses de edad) 0,4 mg/Kg./da fraccionado en cuatro dosis durante 2-4 das.
Antibioticoterapia:
En recin nacidos: durante 14-21 das, ampicilina + cefotaxima por kilogramo peso/dosis de acuerdo al
siguiente cuadro:
30. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA
CUADRO N 1: ANTIBIOTICOTERAPIA EN RECIN NACIDOS

NEONATO
Peso
<1200 g
Peso 1200 - 2000 g
Peso > 2000 g
Edad
ANTIBITICO
0 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
> 28
das
Va
Ampicilina
IV
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
200-400
200-400
200-400
200-400
200-400
mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da
div c/6 h
div c/6 h
div c/8 h
div c/8 h
div c/8 h
Cefotaxima
IV
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg. da div
c/6 h
CUADRO N 2: ANTIBIOTICOTERAPIA EN MAYORES DE 1 MES

EDAD
ANTIBITICO
VA
Uno a tres meses
Mayores de tres meses
G (+)
Por 14 das
200-400 mg/Kg./da div c/6 horas.
100 mg/Kg./da div c/6 horas.
100 mg/Kg./da div c/12 horas, dosis
inicial de 75 mg/Kg.
Ampicilina
IV
G (+)
G (-)
Por 14 das
Por 21 das
200-400 mg/Kg./da div c/6 h
Cefotaxima
Ceftriaxona
IV
IM
100 mg/Kg./da div c/6 h

100 mg/Kg./da div c/12 h
En el nivel I sospecha diagnstica.

En el nivel II:
Persistencia de convulsiones.
Deterioro progresivo del estado de conciencia.
CRITERIOS
DE ALTA
Mejora de la signologa
infecciosa y neurolgica
y habiendo cumplido el
esquema antibitico.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para control y seguimiento

ambulatorio.
RECOMENDACIONES
En caso de sospecha de infeccin meningoccica, el inicio de antibiticos debe ser inmediato, sin esperar ningn resultado de laboratorio y hacer denuncia obligatoria a autoridad superior.

Aplicacin de tcnicas de aislamiento adecuadas en el manejo del paciente.
Proteccin y vigilancia estrecha de los contactos en el hogar, guarderas infantiles y de otros contactos cercanos,
en busca de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre, para instruir sin demora el tratamiento adecuado.
Evaluacin de profilaxis con rifampicina si cumple con criterios de contacto en meningitis meningoccica.
341
En pacientes de 1-3 meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona IM 100 mg/Kg./da, vancomicina, imipenem; ver
Unidad 19 Afecciones Perinatales. En pacientes mayores de tres meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona.
Tratamiento de la hipertensin endocraneana y edema cerebral, se puede usar uno de los siguientes medicamentos:
Manitol 20% IV lento en 30 min 0.5-1 g/Kg./dosis (1-5 ml de manitol al 20%) luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada
4-6 horas, por tres a cinco das.
Solucin salina hipertnica 4,8% 100 ml cada 6-8 horas.
Furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
31
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B87
I II III
MIASIS
DEFINICIN
Dermatosis producida por larvas de diferentes moscas.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
1. Miasis forunculoide; la lesin inicial es una ppula y se convierte en una
neoformacin o ndulo de 2 cm de dimetro, eritematoviolceo, en la parte
central se aprecia un orificio con salida de exudado.
2. Miasis cavitaria ulcerosa; se presenta en lugares donde existe lcera, erosiones
o escoriaciones, al examen se aprecia salida de larvas de gusano (como gusano
de la papa, blancos).
3. Sntoma; prurito intenso, dolor leve.
4. Las caractersticas de la lesin y los antecedentes epidemiolgicos
orientan a la enfermedad.
342
No corresponde.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Extraccin de la larva por mtodos manuales o quirrgicos:
Miasis forunculoide, taponar el orificio de entrada para impedir la llegada de oxgeno (esparadrapo de tabaco).
Inyeccin con solucin de agua destilada con ter al 1%.
Las hojas de albahaca bien limpias y cubiertas con gasa estril aplicadas sobre la herida favorecen la extraccin de las larvas.
Extraccin quirrgica previa infiltracin anestsica con lidocana al 2% sin adrenalina, aplicar una solucin
antisptica y administrar antibiticos si es necesario.
Miasis cavitaria, extraer las larvas por el orificio que presenta. Curaciones planas diarias para evitar sobreinfecciones. En todos los casos corresponde instaurar la profilaxis contra el ttanos.
Realizado en nivel II y III para la extraccin de la o las larvas.
CRITERIOS DE ALTA

Persistencia de larva en la regin.
Destruccin importante de tejidos.
Compromiso de un rgano vital.
Sobreinfeccin.
Eliminacin de las larvas y proceso de cicatrizacin

de la lesin sin signos de inflamacin.
31. MIASIS
Continuar con curaciones planas para evitar sobreinfeccin.
Continuar con antibiticos recetados en tercer nivel.
OBSERVACIONES
La profilaxis de la miasis es el cuidado adecuado de las heridas, tenerlas cubiertas hasta su curacin y evitar
mediante el uso de repelentes e insecticidas, el contacto con las moscas.
Es recomendable la aplicacin de la vacuna antitetnica segn esquema PAI.

Informacin y educacin sobre:
Prcticas de higiene del cuerpo.
Uso de prendas de vestir como pantalones largos y poleras de manga larga.
Control de moscas a travs del uso de repelentes para insectos.
343
32
CIE-10
B80
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OXIURIASIS - ENTEROBIASIS
DEFINICIN
Enteroparasitosis producida por el parsito nematodo Enterobius vermicularis de transmisin fecal oral, por alimentos contaminados y auto infestacin.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Prurito anal sobre todo nocturno, acompaado de otras molestias menos especficas. Laboratorio:
Test de Graham (pegar
Trastornos nerviosos, irritabilidad, rechinar de dientes.
Prurito nasal.
una cinta transparente
Epistaxis.
en la regin perianal y
Dolor abdominal.
colocarla en un portaob Nuseas y vmitos.
jetos para su observa Epistaxis.
cin microscpica).
En nias el prurito y consecuente rascado puede producir irritacin vulvar, uretritis,
Coproparasitolgico
vaginitis, salpingitis y peritonitis pelviana.
seriado.
TRATAMIENTO
344
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Higiene y lavado de manos.
Tratamiento familiar.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg.: mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres das; o pamoato de pirantel
VO 10 mg/Kg. (mximo 1 g) en dosis nica. Repetir a los 15 das la misma dosis.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mebendazol VO 500 mg/3 das y 500 mg cada seis meses para prevencin; o pamoato de pirantel VO dosis nica de 11 mg/Kg. (mximo hasta 1 g); o albendazol VO 400 mg una sola toma.
Ninguno.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Signos de desnutricin grado II a III.
Resueltos los sntomas y completado el esquema de tratamiento.
Volver a control ambulatorio.

Cambio diario de la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios das despus del
tratamiento, con cuidado de no dispersar en el aire los huevos del parsito.
Utilizacin de ropas cerradas para dormir.
Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperatura de 55C.
Durante unos segundos hay que hervir la ropa de cama o lavarla con agua caliente.
Limpieza y sacudida diaria de sbanas, frazadas, etc., de toda la vivienda durante varios das despus del tratamiento.
Educacin a la poblacin en lo relativo a la higiene personal, especialmente en el lavado de las manos, cortado y cepillado de uas.
Tratamiento al grupo familiar.
33
CIE-10
B82
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PARASITOSIS INTESTINAL
DEFINICIN
Parasitosis humana causada por helmintos y protozoarios.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anemia.
Deshidratacin.
Prdida de peso.
general.
Fiebre.
Debilidad y
agotamiento fsico.
Palidez.
Disnea.
Cefalea.
Lipotimias.
Parestesias.
Anorexia.
Algunas veces geofagia.
Sndrome de obstruccin intestinal.

Flatulencia.
Meteorismo.
Manifestaciones abdomino-intestinales:
Dolor abdominal difuso.
Hepatomegalia.
Nuseas.
Vmitos.
Pirosis.
Diarrea ocasional o
recidivante.
Tenesmo.
Prolapso rectal.
Enterorragia.
Cutneas: dermatitis pruriginosa en los sitios de entrada de las larvas infectantes; ictericia.
Respiratorias: cuadro respiratorio agudo de tipo asmatiforme, bronquial, que simula una neumona atpica (tos, disnea).
La migracin de larvas por los pulmones produce el sndrome de Loeffler. Hemoptisis.
Neurolgicas: localizaciones en ojo y SNC originando sntomas neurolgicos variados incluyendo irritabilidad,
sueo intranquilo, convulsiones, hipertensin intracraneana. Irritacin menngea.
Nutricionales: anorexia y disminucin en la utilizacin de carbohidratos, grasas y protenas por mala-absorcin.
Migraciones parasitarias desencadenadas por:

Fiebre.
Medicamentos como analgsicos u ocasionalmente sin causa conocida a vescula biliar, hgado, etc.
Los oxiuros producen: prurito anal nocturno y vulvar, dolor abdominal, alteraciones del sueo y bruxismo, escoriaciones perianales y vulvares, vulvovaginitis.
Laboratorio:
Hemograma.
Coproparasitolgico
simple o seriado.
Citologa de moco fecal.
Amebas en fresco.
Gabinete (segn disponibilidad y a criterio mdico):

Serologa especfica.
Radiografa de rganos afectados.
Sangre oculta en heces.
Ecografa abdominal.
Pruebas de funcin
Sondaje duodenal y aspirado.
Recto-sigmoidoscopia.
heptica.
Biopsia de lesin especfica. Test de Graham o cinta adhesiva.
Centellograma heptico.
Manifestaciones extra-intestinales:
345
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Antiparasitarios de acuerdo a la clnica y/o resultado de exmenes complementarios que habran identificado al
parsito.
Presencia de algn signo de complicacin.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro de complicacin.
Una vez completado el tratamiento ambulatorio, posterior a la solucin de la complicacin o para seguimiento
del tratamiento de la complicacin.

Higiene personal para evitar la auto-re-infestacin.
Lavado de las manos antes de comer y despus de defecar, evitar llevar las manos a la boca.
Lavado y preparacin adecuada de los alimentos.
Si no existe adecuado sistema de cloacas, incinerar materias fecales.
Evitar la contaminacin del agua y de los alimentos en general, hervir el agua y no comer alimentos crudos.
Uso de calzados.
346
34
CIE-10
B26
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PAROTIDITIS
DEFINICIN
Enfermedad viral, producida por el virus pleomrfico de la familia de paramixovirus, produce una inflamacin no
supurativa caracterizada por tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales, partidas, puede ser unilateral o
bilateral, a veces compromete testculos, ovarios, pncreas, meninges y otros rganos prevalente en menores de
15 aos.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
Especficos:
Aislamiento del virus.
Pruebas serolgica: HAI, Elisa.
Inespecficos:
Hemograma completo.
Amilasemia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Antitrmico. Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno
VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO
500 mg cada seis horas por cuatro das; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas por cuatro das.
Administracin de lquidos por va oral.
Apoyo nutricional: dieta lquida o blanda (reduce el dolor al masticar).
Reposo en cama, que deber mantenerse hasta una semana despus de la ausencia de fiebre.
En caso de orquitis, aplicar cubitos de hielo o compresas fras, para aliviar el dolor y suspensin testicular.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Signo-sintomatologa de:
Meningoencefalomielitis.
Orquitis u ooforitis.
Pancreatitis, nefritis, tiroiditis,
miocarditis, mastitis o prpura
trombocitopnica.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de tumefaccin en
partidas.
Volver a control en una
semana.
Recomendar prcticas de
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para continuar tratamiento en forma

ambulatoria.
347
Fiebre y malestar general persisten durante tres a cinco das.

Dolor muscular en el cuello, retroauricular, subangulomaxilar y
preauricular.
Congestin y edema del orificio de desembocadura del conducto de Stenon.
Cefalea.
Mal estado general con dolor.
Tumefaccin en una o ambas glndulas partidas.
Localizaciones extra-glandulares.
Orquitis urliana, pancreatitis urliana, ooforitis, prostatitis, meningitis.
En embarazadas, puede ser causa de aborto.
OBSERVACIONES
Todos los casos deben ser reportados al sistema de vigilancia epidemiolgica previo llenado de ficha epidemiolgica.
En embarazadas puede ser causa de aborto.

Se recomienda la inmunizacin de rutina de acuerdo a esquema PAI durante la infancia.
Mantenimiento de las coberturas elevadas de vacunacin contra parotiditis.
La persona no debe acudir a la escuela o lugar de trabajo durante nueve das despus del comienzo de la
signo-sintomatologa de la parotiditis.
Separacin de objetos o artculos contaminados con secreciones nasales y farngeas, emitidas por el paciente.
348
35
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B85
I II III
PEDICULOSIS
DEFINICIN
Ectoparasitosis causada por el piojo, puede presentarse en cuero cabelludo, el cuerpo o pubis; es muy contagioso.
Produce pequeas endemias por contacto directo o fmites.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En cuero cabelludo: presencia de liendres, cuerpos

ovoides blancos firmemente adheridos al tallo del
pelo o el ectoparsito o piojo.
En el cuerpo: ppulas escoriadas, pstulas y cicatrices hiperpigmentadas. Los piojos estn descubiertos
en las costuras de la ropa interior.
Pediculosis del pubis: mculas rojo azulado, costras
y liendres. Prurito intenso nocturno.
Observacin directa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
349
Resuelta las lesiones.

higiene.

Bao y cambio de ropa diario.
Hervir en agua o lavar con agua caliente la ropa personal y de cama.
Evitar el hacinamiento.
Medidas higinicas correctas.
Control de toda la familia y los compaeros del colegio.
Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial ropa personal y de cama.
Realizar una inspeccin peridica directa de todos los nios y nias que convivan en hacinamiento, y en el rea
rural.
Cuerpo: locin de permetrina al 1%, aplicar durante 10 minutos, luego enjuagar, repetir tratamiento en una
semana.
Cuero cabelludo: crema de permetrina al 5%, durante 10 minutos, luego enjuagar; repetir en una semana.
36
CIE-10
B67
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
QUISTE HIDATDICO (EQUINOCOCOSIS)

DEFINICIN
Zoonosis parasitaria causada por Echinococcus (B67) que en su forma larvaria produce quiste hidatdico en diferentes rganos. Afecta principalmente a mamferos domsticos y especie humana.
ETIOLOGA
Existen cuatro especies patgenas para el hombre: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus oligarthus y Echinococcus vogeli; la primera es la ms frecuente, sus larvas se enquistan en el hgado,
pulmn y con menor frecuencia en otros tejidos del hombre y de diversos animales. Los dos primeros originan
respectivamente, el quiste hidatdico y la equinococosis alveolar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
350
Los quistes hidatdicos crecen lentamente y tardan varios Laboratorio:

aos en desarrollarse, pueden ser asintomticos hasta Hemograma (eosinofilia de poca frecuencia y magnitud).
presentar el efecto de masa. Generalmente detectados
como hallazgo al realizar exmenes complementarios Grupo sanguneo y factor Rh.
por otros cuadros; se debe investigar antecedentes epi- Pruebas de coagulacin, en caso de ciruga.
demiolgicos (lugar de origen, contactos con perros, Serologa: ELISA, hemaglutinacin indirecta, IFI.
En caso de vmica, examen parasitolgico del lquido
existencia de otros familiares con hidatidosis, etc.).
eliminado.
El cuadro clnico caracterizado por la presencia de fr- En LCR y otros exudados examen inmunolgico.
mito hidatdico, permite plantear el diagnstico, por ello,
debe buscrselo en toda tumoracin abdominal super- Todas las pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad,
ficial e indicar exmenes complementarios. La signo- por lo que debe contrastarse con los antecedentes episintomatologa depende de la ubicacin y el tamao de demiolgicos y clnicos.
los quistes, la localizacin ms frecuente es heptica y Gabinete:
pulmonar.
Radiografa.
Pulmonar: tos, expectoracin en clara de huevo (50%
hidatidosis y 50% otras causas), disnea, vmica, eliminacin de lquido salado claro por va oral despus de
un acceso de tos.
Heptica: masa tumoral, dolor y sensacin de peso en
hipocondrio derecho, fiebre, intolerancia a alimentos
grasos. Generalmente asintomtico y de evolucin lenta.
En piel: urticaria, es un sntoma comn a cualquier localizacin.
Ecografa.
Tomografa axial computarizada (TAC).
Resonancia magntica nuclear (RMN).
36. QUISTE HIDATDICO (EQUINOCOCOSIS)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Indicado solamente para quistes pequeos menores de 10 cm de dimetro:
Internacin por perodos.
Las complicaciones requieren tratamiento mdico quirrgico en funcin del cuadro y tamao del quiste mayor a
10 cm.
El choque anafilctico por ruptura del quiste precisa manejo en unidad de cuidados intensivos.
El quiste pulmonar o heptico con sobreinfeccin bacteriana, requiere terapia antibitica y antiparasitaria como
cuadro sptico grave.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg., mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 10 mg/Kg./da, 3-4 series
de 30 das con intervalos de 15 das entre cada una.
Laparotoma o toracotoma y quistectoma heptica o pulmonar respectivamente.
Quistectoma de otras localizaciones.
Una variante con buenos resultados es la tcnica PAIR (puncin, aspiracin, inyeccin y re-aspiracin); los
riesgos de complicacin es la desventaja (perforacin de vscera hueca).
Nota: previamente a la ciruga, administrar albendazol a la dosis de 10 mg/Kg. da, por tres a siete das (alternativamente 24 a 48 horas antes).
CRITERIOS DE ALTA
Sndrome txico infeccioso.

Pacientes que requieren ciruga.
Complicaciones por ruptura del quiste con el consiguiente choque anafilctico y/o hidatidosis secundaria.
Otras complicaciones.
Cuadro de base solucionado.

Herida quirrgica en proceso de cicatrizacin.
Recomendar al o la paciente sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
OBSERVACIONES
Interaccin para controlar las complicaciones: la sobreinfeccin bacteriana y evitar el choque anafilctico.

Eduque a la poblacin expuesta para evitar la exposicin a las heces de perro.
Insista en las prcticas higinicas bsicas, como lavarse las manos, lavar frutas, verduras y restringir el contacto con perros infectados.
Interrupcin de la transmisin a los perros evitando el acceso de estos a las vsceras crudas potencialmente
infectadas.
Incineracin o entierro profundo de los rganos infectados de los huspedes intermediarios (ganado).
Tratamiento peridico a los perros que tienen alto riesgo de infeccin.
Eliminacin de perros sin dueo siempre que sea posible y fomento de una actitud responsable en la crianza de
animales.
351
37
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A82
I II III
RABIA HUMANA
DEFINICIN
Es una enfermedad zoontica mortal infectocontagiosa producida por el virus de la rabia, de la familia Rhabdoviridae, gnero de los Lyssavirus que penetra al organismo a travs de la mordedura de un animal rabioso, domstico
o salvaje, con mayor frecuencia el perro y se caracteriza por una encefalitis aguda, irreversible, que evoluciona
hasta la muerte.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Perodos clnicos de rabia humana:
1. Perodo de incubacin: 42 das.
2. Perodo prodrmico o invasin: tres a seis das.
3. Perodo de estado: fase de excitacin, tres a cinco das y fase de parlisis uno a dos das.
4. Muerte: aproximadamente 65 das.
352
Perodo prodrmico, signo-sintomatologa que se agrava conforme evoluciona la enfermedad:

Inicio con fiebre, cefalea, falta de apetito, mialgias, dolor retroauricular, irritabilidad, depresin, vmitos, cambio
de conducta, parestesias, dolor y ardor a nivel de la herida o lesin.
Luego convulsiones, hiperreflexia, taquicardia y estimulacin del simptico.
Al final de este perodo se intensifican todos los sntomas y signos, pasando al siguiente.
Perodo de estado, se caracteriza por encefalitis aguda mortal, empieza con fase de excitacin caracterizada
por fiebre intermitente, nerviosismo, ansiedad, desasosiego, intranquilidad, insomnio, logorrea, gritos, hidrofobia,
aerofobia, fotofobia y sialorrea.
El perodo de estado toma tres formas clnicas:
Espstica, se manifiesta con contracturas tonicoclnicas violentas y dolorosas que son desencadenadas por
estmulos lumnicos tctiles y auditivos.
Paraltica, es de diagnstico difcil si no existe el antecedente de mordedura, este cuadro puede iniciarse como
una paraplejia. El paciente se encuentra lcido hasta el coma terminal, la muerte se produce por paro cardiorrespiratorio.
Fase demencial o furiosa, se caracteriza por su rpida evolucin al coma y a la muerte, que acontece desde las
primeras manifestaciones clnicas hasta la muerte en dos a siete das.
Continua con la fase de parlisis fiebre persistente, paresias, parlisis flcidas y coma profundo.
Finaliza con la fase terminal de encefalitis o encefalomielitis, falleciendo despus de dos a siete das del perodo
de estado.
Signos de agravamiento: edema cerebral, hipoxia, hidrocefalia, arritmia, hipotensin arterial y sepsis.
37. RABIA HUMANA
Laboratorio:
El diagnstico laboratorial de la rabia en humanos puede ser ante-morten o post-morten:
Muestras ante-morten: suero, saliva, impronta de crnea, lquido cefalorraqudeo y biopsia de piel cabelluda.
Muestra post-morten: necropsia de cerebro.
Procedimientos de diagnstico laboratorial.
a. Inmunofluorescencia directa.
b. Aislamiento del virus.
c. Serologa.
El diagnstico definitivo de la rabia en humanos se confirma a travs de los reportes de la red de laboratorios de
diagnstico para la rabia: positivo para rabia humana.
Ttanos.
Poliomielitis.
Encefalitis por herpes
virus.
Encefalitis por virus HIV.

Reaccin alrgica a la
vacuna contra la rabia.
Sndrome de GuillainBarr.
Intoxicacin por atropina.
Aneurisma cerebral.
Delirium tremens.
Uso de drogas.
Cuadros psiquitricos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Conducta a seguir en el establecimiento de salud
El personal de salud debe realizar inmediatamente:
Anamnesis sobre el lugar donde ocurri el accidente rbico, identificacin del animal agresor (vacunado, no
vacunado, con dueo o sin dueo, callejero o de domicilio), deteccin de contactos.
Aseo local de la herida con agua y jabn, uso de anestsico local si el caso requiere (lidocana al 2% sin epinefrina).
En lo posible la herida debe dejarse sin suturar, asegurndose una buena asepsia.
353
Caractersticas del tratamiento antirrbico:

Es gratuito.
De atencin universal a todas las edades sin ninguna discriminacin a partir del ao 1981.
No est contraindicado en madres embarazadas sometidas al riesgo rbico.
Llenado de ficha epidemiolgica y denuncia a servicios de epidemiologia del establecimiento de salud y el
SEDES.
El xito o el fracaso depende:
a. Del momento en que se inicia la administracin de los biolgicos antirrbicos.
b. Del perodo clnico en el que se encuentra el paciente.
c. Cuando el paciente ya fue inoculado con el virus de la rabia y se encuentra en las tres primeras semanas del
perodo de incubacin de la enfermedad, la administracin de los biolgicos especficos son el nico tratamiento
posible.
d. Cuando el paciente se encuentra en el perodo prodrmico o de estado, es considerado terminal, por tanto la
administracin de vacunas o suero antirrbico es tarda, ya que no alcanza a producir anticuerpos suficientes
para detener el avance de la enfermedad hacia el sistema nervioso central.
El tratamiento especfico es la vacuna, a la que se agrega, en caso de exposiciones graves, suero antirrbico.
Observacin del animal agresor durante 14 das.

Derivacin a nivel II III de acuerdo al tipo de exposicin, leve o grave.
Aplicacin de vacuna antirrbica de acuerdo a lo especificado en el cuadro N 1.
De acuerdo a valoracin mdica se aplica suero antirrbico heterlogo 40 UI/Kg. en adultos y en nios 40 UI/
Kg.; o 1000 UI por cada 25 Kg.; dosis mxima 3000 UI, colocar el 50% perilesional a la mordedura y el resto
intramuscular en regin gltea.
En casos de alergia a la vacuna CRL, se debe utilizar vacuna antirrbica en cultivo celular y seguir indicaciones
de prospecto de fabricacin de la vacuna.
En caso necesario se realiza el tratamiento con antibiticos, amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por siete
das; en nios 60-100 mg/Kg./da; o cotrimoxazol VO 400/80, dos comprimidos cada 12 horas por siete das
(en embarazadas con edad gestacional mayor a tres meses); en nios 48 mg/Kg./da. En caso de alergia a las
penicilinas, aplicar eritromicina VO 500 mg cada ocho horas, en nios 30-50 mg/Kg./da.
Profilaxis antirrbica humana con vacuna Fuenzalida-Palacios y suero

La profilaxis de la rabia humana est determinada por la condicin del animal agresor (caso probable, caso sospechoso y caso positivo) y por el tipo de exposicin (leve o grave).
CUADRO N 1: PROFILAXISANTIRRBICA HUMANA CON VACUNA FUENZALIDA-PALACIOS Y SUERO
CONDICIN DEL CASO PROBABLE
ANIMAL Perro o gato aparenteAGRESOR mente sano en el momento de la agresin.
354
CASO POSITIVO
Confirmado por laboratorio, perro o gato desaparecido o muerto; animal
silvestre (incluso los domiciliarios), animales para el
consumo o trabajo.
Lavado con agua, jabn

y antisptico.
Inicio inmediato de profilaxis
con una dosis de vacuna en
los das 0, 2, 4 y 6.
Observacin del perro o
gato por 14 das despus de la exposicin.
Si la sospecha de rabia
se descarta despus del
perodo de observacin,
se suspende la profilaxis y se cierra el caso.
Si el perro o gato presenta sntomas de rabia,
muere o desparece en el
perodo de observacin,
completar el esquema
hasta siete dosis (una
dosis diaria) y dos dosis
de refuerzo, a los 10 das
y a los 20 das despus
de la 7 dosis de la serie
(nueve dosis en total).
TIPO DE
EXPOSICIN
Contacto directo Exposiciones leves:
CASO SOSPECHOSO
Perro o gato con sntomas
de rabia en el momento de
la agresin.
Heridas superficiales,
poco extensas, generalmente nicas, en tronco
y miembros (menos en
manos y pies); mordeduras, araazos y
lameduras de piel con
lesiones superficiales.

y antisptico.
Observacin del perro
o gato por 14 das despus de la exposicin.
Si el perro o gato permanece sano despus
del perodo de observacin, cerrar el caso.
Si el perro o gato
presenta sntomas de
rabia, muere o desaparece en el perodo de
observacin, aplicar
a la persona afectada
una dosis diaria de
vacuna hasta completar
siete, ms dos dosis de
refuerzo, a los 10 das
y a los 20 das despus
de la 7 dosis de la
serie (nueve dosis en
total).

y antisptico.
Inicio inmediato de la
profilaxis con una dosis
de vacuna hasta completar siete, ms dos
dosis de refuerzo, a los
10 das y a los 20 das
despus de la 7 dosis
de la serie (nueve dosis
en total).
37. RABIA HUMANA
Contacto directo Exposiciones graves:

y antisptico.
Inicio de la profilaxis con
una dosis de vacuna en
los das 0, 2, 4 y 6.
Si el animal permanece
sano al 7 da, interrumpir la profilaxis y continuar la observacin del
animal hasta cumplir los
14 das.
Si el animal enferma,
muere o desaparece
durante el perodo de
observacin, continuar
con la vacunacin con
una dosis diaria de
vacuna hasta completar
10 dosis, ms tres dosis
de refuerzo: el 1 refuerzo a los 10 das, el 2
refuerzo a los 20 das y
el 3 refuerzo a los 30
das despus de la 10
dosis de la serie.
es descartada despus
del 14 da de observacin, suspender la profilaxis y cerrar el caso (13
dosis en total).

y antisptico.
No profilaxis antirrbica.

y antisptico.
Inicio de la profilaxis con
suero y una dosis diaria
de vacuna hasta el 7
da.
Si el animal permanece
sano al 7 da, interrumpir la profilaxis y continuar la observacin del
animal hasta cumplir los
14 das.
Si el animal enferma,
muere o desaparece
durante el perodo de
observacin, continuar
la vacunacin con una
dosis diaria de vacuna
hasta completar 10, ms
tres dosis de refuerzo,
das, el 2 refuerzo a los
20 das y el 3 refuerzo
a los 30 das, despus
de la 10 dosis de la
serie.
es descartada despus
del 14 da de observacin, suspender la profilaxis y cerrar el caso (13
dosis en total).

y antisptico.
Inicio de la profilaxis
con suero y una dosis
diaria de vacuna hasta
completar 10, ms 3
dosis de refuerzo: el 1
refuerzo a los 10 das,
das y el 3 refuerzo a
los 30 das, despus de
la 10 dosis de la serie
(13 dosis en total).

y antisptico.
355
Contacto indirecto:
y antisptico.
Lavar con agua, jabn y

antisptico.
Heridas localizadas en
cabeza, cara, cuello,
manos y pies.
Heridas profundas o
desgarrantes, mltiples
y extensas en cualquier
regin del cuerpo; lameduras de mucosas.
Lameduras de piel con
heridas graves.
Heridas profundas
causadas por ua o
dientes.
Mordeduras ocasionadas por animales
desconocidos.
Mordeduras por perros
o gatos que mueren durante los siguientes 14
das de la exposicin.
Mordedura por casos
positivos.
Mordeduras por animales silvestres.
Contacto directo de
saliva de caso positivo
con heridas recientes o
con mucosas.
Tratamiento mdico de rabia humana (encefalitis o encefalomielitis aguda)

El tratamiento en su etapa final est orientado a evitar complicaciones y fundamentalmente a disminuir los sufrimientos:
1. Hospitalizacin: desde su ingreso el paciente debe estar en una sala aislada, silenciosa, luz difusa, tenue y
temperatura adecuada.
2. Administracin de medicacin dirigida a prevenir o atenuar las convulsiones y eventualmente a sedarlo.
3. Administracin de soluciones parenterales, ya que los lquidos orales resultan imposible sin provocarle crisis
hidrofbicas.
4. Control de signos vitales.
5. Aspiracin de secreciones PRN y mximo cuidado de bioseguridad por el riesgo potencial que tiene la saliva
del enfermo.
6. Toma de precauciones para evitar ruidos o estmulos que provoquen crisis convulsivas.
7. Control del nivel neurolgico, los enfermos tienen cierto grado de alteracin de la conciencia y requieren
observacin permanente.
8. Administracin de oxgeno hmedo por mascarilla facial o por traqueotoma.
9. Control de diuresis, colocacin de una sonda vesical tipo Foley.
10. Respiracin asistida, en lo posible internar a los pacientes en cuidados intensivos para prolongar la vida
mientras evoluciona el cuadro infeccioso, esto podra permitir que algunos enfermos sobrevivan aunque con
graves secuelas neurolgicas.
356
Esta indicado en:
Heridas complicadas, con lesiones profundas, lacerantes o mltiples que afectan a estructuras, tegumentarias,
musculares, vasculares, nerviosas e incluso tejido seo.
Traumatismos cerrados como las hemorragias cerradas (equimosis y hematomas) y derrames serosos.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente con ansiedad, agitacin, alucinaciones,

depresin, incoordinacin, hiperventilacin, hipoxia,
parestesia, rigidez de nuca, convulsiones, hidrofobia,
fotofobia y espasmos farngeos.
En el animal observado, sntomas de rabia o animal
que muere durante la observacin.
Cuadro clnico resuelto sin complicaciones.

Herida de la mordedura en proceso de cicatrizacin.
En cuanto al animal agresor vivo despus de 14 das de
observacin.
Diagnstico de laboratorio negativo para rabia humana.
Informe final del mdico veterinario.
Atencin psicolgica a familiares y contactos.
Para control y seguimiento.
OBSERVACIONES
El diagnstico y la profilaxis oportunos significan que los virus de la rabia han sido neutralizados antes de llegar
al sistema nervioso central. Cuando la profilaxis no es oportuna, los virus de la rabia llegan al sistema nervioso
central, para continuar su invasin hacia el encfalo, evolucionando a una encefalitis o encefalomielitis aguda,
para luego producirse la muerte del paciente.
El tratamiento de la rabia humana puede ser posible con la administracin de los biolgicos especficos.
37. RABIA HUMANA

La vacunacin a perros y gatos es permanente y gratuita:
a. Vacunacin todo el ao, en el establecimiento de salud y casa por casa.
b. Campaa nacional antirrbica masiva anual.
Vacunacin a cachorros: 1 dosis a partir de un mes de edad, 2 dosis (refuerzo) a los seis meses de edad, en
los servicios de salud, casa por casa y en la campaa nacional masiva anual, en todo el territorio de Bolivia.
Control en reas hiperendmicas de rabia canina, para cortar la circulacin del virus de la rabia.
Control de focos donde ocurri el accidente rbico.
Informacin y capacitacin a la poblacin sobre la prevencin y control de la rabia, enfermedad mortal, cuando
no se diagnostica, y no se inicia la profilaxis antirrbica oportunamente.
Toda persona que ha sufrido un accidente rbico, por la gravedad de la enfermedad, obligatoriamente debe
acudir lo ms antes posible al servicio de salud ms cercano para su atencin inmediata.
El uso de corticoides y medicacin inmunosupresora puede interferir con la inmunidad activa.
El personal de salud est obligado a atender a los pacientes que han sufrido agresiones por animal domstico o
silvestre.
Los municipios son responsables de eliminar a perros callejeros, sin dueo y fomentar una actitud responsable
en los dueos.
Los municipios son los responsables de controlar la sobrepoblacin de los perros.
357
38
CIE-10
B06
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RUBEOLA (SARAMPIN ALEMN)

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa aguda, producida por un virus de la familia Togaviridae. Por lo general los sntomas
son leves, en la mujer embarazada puede producir importantes daos en el embrin. Se puede producir la infeccin
en la etapa postnatal o in tero.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Perodo de incubacin: asintomtico y dura de 14 a 21 das.
Perodo de invasin: fiebre moderada, adenomegalias y enantema eritematoso,
puede ser de tipo escarlatiniforme o morbiliforme, dura dos a tres das.
Perodo de estado: comienza cuando aparece el exantema morbiliforme, se inicia
en la cara y se generaliza en 24 horas.
Perodo de convalecencia: presenta astenia y dura de una a dos semanas.
Signo-sintomatologa: fiebre leve, presencia de adenopatas (ganglios aumentados
de tamao) en regin retroauricular y occipital, erupcin maculopapular no confluente de inicio en cara y luego en todo el cuerpo.
358
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
El hemograma muestra
leucopenia con linfocitosis.
Determinacin de
inmunoglobulina IgM
especfica, confirma el
diagnstico durante la
etapa aguda.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Aporte adecuado de lquidos.
Los casos nuevos deben aislarse hasta siete das despus de aparecido el exantema.
Administracin de antitrmicos: en nios con peso menor a 40 Kg., paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, no
ms de cuatro veces al da; en nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
Denuncia epidemiolgica previo llenado de ficha y toma de muestra.
Artritis: artralgias, simular artritis reumatoidea.
Derrame articular.
Encefalitis.
Las complicaciones neurolgicas suelen presentarse durante el perodo agudo, con un cuadro similar a la panencefalitis esclerosante subaguda.
Las mujeres en el primer trimestre de embarazo que tuvieron contacto con el caso ndice deben ser derivadas
para descartar la posibilidad de infeccin in tero (riesgo de 20% de rubola congnita).
38. RUBEOLA (SARAMPIN ALEMN)
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el exantema en piel.
Recomendacin de prcticas de higiene y alimentacin saludables.

En hospitales, pacientes con sospecha de rubola deben aislarse, tambin en casos de lactantes menores de
12 meses con sndrome de rubola congnita. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden excretar virus por largo tiempo.
Evite la exposicin de las mujeres embarazadas no inmunizadas.
Toda persona que tengan contacto con los lactantes con sndrome de rubola congnita deben ser inmunizados
contra la enfermedad, ya sea de manera natural o por inmunizacin.
Separe a los nios y nias de las escuelas y a los adultos de su trabajo, durante siete das despus de la aparicin del exantema.
Control del cumplimiento del esquema de vacunacin del PAI.
359
39
CIE-10
A02.0
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SALMONELOSIS
DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa intestinal, causada por cepas del gnero Salmonella. Las ms frecuentes: Salmonella enterica serotipo Typhimurium y serotipo Enteritidis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Perodo de incubacin 12 a 36 horas.
Inicio sbito de enterocolitis con inapetencia, diarrea, pujo y tenesmo.
Cefalea.
Nuseas y vmitos ocasionales.
Fiebre de intensidad moderada (menor a 40 grados centgrados).
Laboratorio:
Coprocultivos (en ocasiones se
requieren varios exmenes porque
el organismo no aparece en forma
constante en las heces).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
360
El tratamiento se concentra en la reposicin hdrica, generalmente por va oral.

Slo en casos especficos se considerar tratamiento antibitico, de acuerdo a la sensibilidad informada por el laboratorio:
Personas inmunosuprimidas.
Personas mayores de 50 aos o menores de seis meses.
Alteraciones cardacas valvulares o endovasculares.
Manifestaciones extra-intestinales de la infeccin.
Sospecha de sepsis por salmonella.
Administracin de antitrmicos, paracetamol VO en nios con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada
6-8 horas; en nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Signos de deshidratacin severa.
Signos de sepsis.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de sintomatologa y
terminado el tratamiento mdico.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Para continuar tratamiento en

forma ambulatoria.

Lavado de manos.
Utilizacin de agua hervida o potable.
Eliminacin adecuada de las aguas residuales.
Preparacin de alimentos con la higiene adecuada.
Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
Cocido completo de alimentos de origen animal.
Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposicin de
excretas durante toda la enfermedad, educndoles en procedimientos de higiene personal.
40
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B05
I II III
SARAMPIN
DEFINICIN
Enfermedad exantemtica producida por un paramixovirus, caracterizado por un alto poder de transmisibilidad a
travs de contacto directo con gotas de saliva expelidas por un enfermo al hablar o toser, se caracteriza por ser una
enfermedad inmunodepresora y su cuadro clnico por el triple catarro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aislamiento del virus en cultivos celulares.
Titulacin de anticuerpos: presencia de IgM especfica en el suero.
Presencia de leucopenia, clulas multinucleadas en frotis de mucosa nasal y esputo.
Examen serolgico: anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin.
361
Fase de convalecencia:
El diagnstico es fundamentalmente Perodo de estado - fase exante Descenso de la fiebre y mejora
clnico y epidemiolgico. Denuncia mtica:
Enantema (manchas de Koplik):
del estado general.
obligatoria ante sospecha.
en pared interna de la boca, frente La erupcin desaparece en el
Perodo de incubacin:
a molares inferiores se observa
mismo orden de aparicin, dejan Asintomtico, dura entre 10 a 12
puntos blancos sobre fondo.
do una descamacin fina.
das.
Erupcin eritematosa, maculopapular confluente, iniciada en cara
Perodo de invasin - fase catarral:
Fiebre, puede adquirir caractersy llamada cara sucia del sarampin, luego diseminada a todo el
tica de sndrome tfico.
Rinorrea.
cuerpo, distribucin cefalocaudal,
Tos.
acompaada de nuevo pico febril.
Conjuntivas hipermicas.
A los cuatro a cinco das la
Edema palpebral.
erupcin comienza a desaparecer
Fotofobia con duracin de tres a
en el mismo orden que apareci,
dejando mculas hiperpigmentacinco das.
Cefalea fronto-orbitaria.
das de color caf con leche.
Obnubilacin.
Esta fase se acompaa de:
Fiebre elevada que puede contiTriple catarro constituido por:
nuar durante la erupcin.
Rinofaringitis.
Tos intensa.
Conjuntivitis.
Conjuntivitis y rinitis.
Laringotraqueobronquitis.
Este perodo dura cuatro a seis
La contagiosidad es muy alta en
das.
esta fase.
Se caracteriza por ser perodo
contagioso.
TRATAMIENTO
Sintomtico:
Aumentar la ingesta de lquidos.
Reposo en una habitacin bien ventilada.
Alimentacin completa, blanda, en perodos frecuentes debido al poco apetito que pueden presentar los pacientes.
Administracin de antitrmicos: nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8
horas; nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos VO 500 mg cada seis horas.
Vitamina A:
En menores de seis a 11 meses, 100.000 UI (una perla) cada seis meses.
En menores de 12 meses a menores de cinco aos; 200.000 UI (una perla) cada seis meses.
En nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: 200.000 UI (una perla), cada seis meses.
No requiere.
CRITERIOS DE ALTA
Neumona, laringitis, bronquiolitis.

Otitis, adenopatas.
Infeccin neurolgica y otras infecciones como:
meningoencefalitis desmielinizante, panencefalitis
esclerosante.
362
Resuelto el exantema en piel y ausencia de complicaciones.

saludable.
OBSERVACIONES
Todos los casos deben ser denunciados al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica.
La profilaxis es de tipo activo, mediante el uso de la vacuna de virus vivos atenuados, altamente inmunognica.

Los nios/nias con sarampin no deben asistir a la escuela durante cinco das despus de la aparicin del
exantema.
En los hospitales, el aislamiento de tipo respiratorio desde que comienza la etapa catarral y la del perodo prodrmico hasta el cuarto da del exantema, reduce el contagio de otros pacientes de alto riesgo.
Conviene el aislamiento estricto a los lactantes si se presenta un caso de sarampin en un centro asistencial.
Educacin a la poblacin sobre las ventajas de la vacunacin contra el sarampin.
Cumplimiento de los esquemas de vacunacin del PAI.
Si la vacuna se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmunizacin puede no garantizar la proteccin.
41
CIE-10
B86
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SARCOPTOSIS ESCABIOSIS
DEFINICIN
Ectoparasitosis causada por el caro Sarcoptes scabiei hominis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Ppulas pruriginosas en los pliegues interdigitales, de flexiones, axilas y genitales.
En los nios puede presentarse en todo el cuerpo, toma palmas y plantas, con
prurito ms intenso en la noche, con signos de rascado y sobreinfeccin.
Otros miembros de la familia tienen los mismos sntomas.
Ninguno.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Bao de inmersin y cambio diario de ropa.
Lavado diario de la ropa.
Es importante e imprescindible el tratamiento a toda la familia el mismo da y de la misma forma, especialmente
en familias hacinadas.
Control en 15 das, cumpliendo las indicaciones.
Si hubiera sobreinfeccin, tratarla y despus realizar el tratamiento del paciente y su familia.
Aplicar locin de benzoato de bencilo o crotamiton en todo el cuerpo, del cuello para abajo, en la noche por tres
das consecutivos.
Permetrina 5% crema de aplicacin en lesiones, una sola vez.
Si persisten las lesiones repetir el tratamiento a los siete das.
Paralelamente a la aplicacin de las soluciones, lavado prolijo de ropa, en lo posible hervido de la misma.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Sobreinfeccin cutnea.
Casos recidivantes o falta de
respuesta al tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin de signos y sntomas.
Recomendar prcticas de higiene
y alimentacin saludable.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA

forma ambulatoria.

Debe separarse de las escuelas y centros de trabajo a todas las personas infectadas, hasta el da siguiente del tratamiento.
En caso necesario, aislamiento de los contactos durante 24 horas despus de prescribir un tratamiento eficaz.
Desinfestacin continua; los caros y sus huevos se destruyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa de
cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento, utilizando el ciclo de agua caliente.
El lavado de la ropa de uso personal y de cama es una importante medida en los pacientes con sarna.
MEDIDAS ESPECFICAS
363
42
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B68
I II III
TENIASIS
DEFINICIN
Parasitosis intestinal producida por los cestodos Taenia saginata (B68.1) y Taenia solium (B68.0).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Con frecuencia provoca poca o ninguna sintomatologa.

Laboratorio:
Hemograma.
Lo ms frecuente son molestias abdominales vagas o dolor abdominal leve.
Ocasionalmente provoca otra sintomatologa asociada (nuseas, prdida de peso, debili- Coproparasitolgico
dad, trastornos del apetito, cefalea, malestar general, constipacin, diarrea, nerviosismo).
seriado.
Lo ms habitual es la eliminacin de progltides (anillos) de manera independien Examen morfolgico de
te, que franquean el esfnter anal espontneamente y son descubiertos en la ropa
los progltides grvidos.
interior, o progltides en cadenas cortas que son eliminados con las heces.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
364
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Praziquantel: nios con peso menor a 40 Kg., VO 10 mg/Kg. dosis nica; o niclosamida VO 2 g dosis nica (si
est disponible). Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 10 mg/Kg., dosis nica; o niclosamida
VO 2 g dosis nica (si est disponible).
En nios menores de cinco aos se puede utilizar albendazol VO 400 mg/da, por tres das.
CRITERIOS DE ALTA
Evidencia cisticercosis concomitante (localizacin en SNC).

Confirmacin de infeccin por Taenia solium.
En ambos casos se debe realizar exmenes complementarios para investigar cisticercosis.
Cuadro de base solucionado.

saludable.

Las heces de los pacientes con Taenia solium pueden infestar al humano y provocar cisticercosis.
Eliminacin sanitaria de heces, insistir en medidas estrictas de higiene, lavado minucioso de manos despus de
defecar y antes de comer.
Educacin a la poblacin para evitar contaminacin fecal de tierra, agua y alimentos destinados a los seres
humanos y a los animales.
Evitar el uso de aguas contaminadas para el riego de sembrados.
Debe evitarse el contacto de los cerdos con heces humanas.
Cocido completo de la carne de cerdo y de res.
Consumo slo de agua potable y/o agua hervida.
43
CIE-10
B79
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRICHURIASIS
DEFINICIN
Infeccin del intestino grueso producida por el nematodo Trichuris trichiura. Generalmente asintomtica. Tambin
conocida como tricocefalosis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
El cuadro presenta signos y sntomas
inespecficos:
Dolor abdominal.
Nuseas.
Diarrea con moco y sangre.

Pujo y tenesmo, a veces seguida de
prolapso rectal.
Anemia leve a moderada.
Coproparasitolgico
seriado.
Hemograma completo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Mebendazol
VO en menores de dos aos 50 mg cada 12 horas por tres das.
Nios con peso mayor a

40 Kg., adultos y ancianos
VO 100 mg cada 12 horas por tres

das; o 500 mg dosis nica, cada
seis meses (preventivo).
VO en mayores de dos aos 100 mg cada 12 horas por tres

das o 500 mg dosis nica, cada seis meses (preventivo).
Hierro en sulfa- VO 5 mg/Kg./da por 1-3 meses en caso de anemia y 3-5 VO 300 mg cada ocho horas durante
to o gluconato
mg/Kg./da como profilaxis.
1 a tres meses.
Zinc
VO < 6 meses 10 mg/da y seis meses a < 5 aos 20 mg/ VO 20 mg por 14 das.
da, por 14 das.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Presencia de prolapso rectal.
Anemia moderada a severa en
casos de considerar otra etiologa.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los signos - sntomas y

coproparasitolgico negativo.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA

forma ambulatoria.

Eliminacin sanitaria de las heces.
Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los nios/nias, sobre la importancia del uso de sanitarios, letrinas.
Fomentar hbitos higinicos apropiados, en especial el lavado meticuloso de las manos antes de comer y despus de utilizar el bao.
El lavado minucioso de las hortalizas u otros alimentos que pudieran estar contaminados.
365
Medicamento
44
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A15
I II III
TUBERCULOSIS
DEFINICIN
Es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria. Social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es
provocada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; con tratamiento estandarizado y supervisado se
pueden curar el 100% de los enfermos.
DIAGNSTICO
366
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas respiratorios:
Tos y expectoracin que dure ms de 15 das.
Expectoracin mucosa, purulenta, mucopurulenta o hemoptoica.
Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de
los pulmones).
Disnea (dificultad para respirar).
Laboratorio:
Bacteriologa, principal mtodo diagnstico:
La baciloscopia seriada de esputo (tres muestras) es
el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible (permite identificar las fuentes de infeccin).
Cultivo, es el nico mtodo que asegura un diagnstico de certeza y ofrece una mayor capacidad diagnstica, pero tiene sus limitaciones por el costo y demora
en los resultados.
Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, examen de
orina.
Sntomas generales o sistmicos:

Astenia y adinamia.
Hiporexia, anorexia.
Prdida de peso.
Fiebre y sudoracin vespertina y nocturna.
Malestar general.
Gabinete:
Radiografa de otros segmentos de acuerdo a la
localizacin.
Seales de alarma:
Efectos secundarios a los medicamentos.
Algunas contraindicaciones absolutas de los medicamentos.
Pacientes con tuberculosis multirresistente.
Diagnstico inmunolgico:
Fracasos teraputicos.
Prueba de la tuberculina para establecer diagnstico
Complicaciones.
en nios, especialmente en los no vacunados con la
Indicacin quirrgica.
vacuna BCG.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Recomendaciones generales antes del tratamiento:
Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de medicamentos por patologas asociadas (alcoholismo, hepatitis B, etc.), los casos excepcionales deben evaluarse por el Comit Departamental de TB-DRRAFA respectivo).
Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de mltiples tratamientos antituberculosos.
Verificar que existan o no fracasos teraputicos a esquemas estandarizados.
44. TUBERCULOSIS
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento estandarizado: dosificacin
MEDICAMENTO
DOSIS
PRESENTACIN
Diaria
Mxima
diaria
Isoniacida (H)
5 mg/Kg. peso.
300 mg
Rifampicina (R)
10 mg/Kg. peso.
600 mg
Jarabe 5 ml =
100 mg
Estreptomicina (S)
15 mg/Kg. peso.
1000 mg
1 frasco 1 gramo
Etambutol (E)
15-20 mg/Kg.
peso.
Pirazinamida (Z)
20-30 mg/Kg.
peso.
Frasco
Tableta
Tableta
asociada
1 tableta/100 mg
1 tableta RMP/
INH 300/150 mg
1 tableta/400 mg
2000 mg
1 tableta/500 mg
Esquemas teraputicos
Esquema I (2 RHZE / 4 RH): CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares.
Fases
Nmero de dosis y medicamentos
52 dosis (dos meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria con rifampicina, isoniacida, pirazina- (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales
mida y etambutol (excluyendo domingos). por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Segunda
104 dosis (cuatro meses) de administra- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

cin diaria con rifampicina e isoniacida (ex- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cluyendo domingos).
por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Esquema II o retratamiento (2RHZES/1RHZE/5RHE): casos previamente tratados:

1. Recada al esquema I, paciente con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo ms prueba de sensibilidad
y resistencia.
2. Fracaso teraputico al esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia
que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por mdico especialista (neumlogo).
3. Abandono al esquema I, paciente que regresa con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo, se debe
solicitar prueba de sensibilidad y resistencia al iniciar el tratamiento.
Fases
Nmero de dosis
y medicamentos
Primera
52 dosis (dos meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida, pirazinamida, estreptomi- por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
cina y etambutol.
Segunda
26 dosis (un mes) de administracin dia- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

ria (excluyendo domingos) con rifampicina, (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Tercera
130 dosis (cinco meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida y etambutol.
367
Primera
Esquema III o peditrico (2RHZ/4RH):

Fases
Primera
Segunda
Nmero de dosis y medicamentos
52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos)

de rifampicina (jarabe previamente agitado), o de tabletas
de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas).
104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina e isoniacida.
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos

excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
(TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Quimioprofilaxis (tratamiento de infeccin tuberculosa)

La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis
(inmuno deprimidos). Est destinada principalmente a los menores de cinco aos con contactos estrechos de casos
de TBP BAAR (+) pero no de forma exclusiva. La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la enfermedad.
Poblacin en riesgo
Indicacin
Contacto menos de
cinco aos de TB Pulmonar BAAR (+)
Casos VIH positivos
Isoniacida 5 mg/Kg. peso. Administracin diaria (excluyendo domingos).

Isoniacida 5 mg Kg./peso (dosis
mxima 300 mg). Administracin
diaria (excluyendo domingos).
Duracin
Seis
meses.
Seguimiento
Controles mensuales dirigidos a evaluar la

adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de
dosis o aparicin de reacciones adversas.
Nueve
meses.
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

368
Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada
normalmente en el ser humano.
Recomendacin durante el tratamiento: vigilar efectos secundarios a los medicamentos.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA RAFA

Leve: manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.
Moderada: manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren
medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.
Grave: amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin,
suspensin inmediata del tratamiento y evaluacin por especialistas.
RAFA: LEVE MODERADA
MEDICAMENTOS
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
Rifampicina
Isoniacida
REACCIN ADVERSA
Sndrome gripal.
Euforia, insomnio.
Neuropata perifrica.
Artralgias, sndrome gotoso.
CONSULTA A SEGUIR
Rifampicina diaria.
Ajustar dosis.
Piridoxina (B6) 25-50 mg/Kg./da (300 mg/da).
AINES (antiinflamatorio no esteroideo). En algunos
casos, suspensin transitoria.
Vrtigos.
Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro
Hipoacusia.
de medicamento, evaluacin de ORL y audiometra.
Gastritis: (nuseas, dolor urente, Uso de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de
vmitos).
protones anticidos.
44. TUBERCULOSIS
RAFA: GRAVE
MEDICAMENTO
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier frmaco
Hipersensibilidad generalizada (sndrome Suspensin de tratamiento (referencia a

Steven Johnson, sndrome Lyell: necrlisis nivel III).
epidrmica).
Etambutol
Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el Suspensin total y definitiva luego de la

reconocimiento de colores sobre todo rojo evaluacin por oftalmlogo y confirmacin
y verde).
diagnstica.
Rifampicina
Prpura, hemlisis, insuficiencia renal agu- Suspensin del tratamiento (referencia a

da.
nivel III).
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Ictericia, vmitos biliosos, hepatomegalia, Suspensin del tratamiento (referencia a

fiebre (hepatitis).
nivel III).
Isoniacida
Convulsiones, sndrome psictico.
Suspensin del tratamiento y evaluacin

por psiquiatra o neurlogo.
Estreptomicina
Ototoxicidad, nefrotoxicidad.
Suspender el medicamento (evaluacin

por especialista).
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSA

MANEJO
LEVES
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO, AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS

DROGAS
Malestar estomacal, inapetencia.
Administrar la medicacin en la noche.
Dolor articular.
Recetar aspirina.
Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies.
Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al da.
Coloracin naranja de orina, heces y sudor.
Explicar al paciente que es normal.
SEVERAS
SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES
Purito, rash cutneo.
Suspender la medicacin.
Maculas, ppulas en piel.
Sordera.
Suspender la estreptomicina.
Mareos (vrtigos, nistagmus).
Suspender la estreptomicina.
Vmitos, dolor abdominal, ictericia, orina oscura, confusin.
Alteraciones visuales con disminucin de agudeza visual.
Suspender el etambutol.
Choque, prpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda.
EFECTOS
369

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz de los casos TB pulmonar BAAR (+) y el tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando as la cadena de transmisin.
Otras medidas preventivas:
Vacunacin con BCG.
Control de contactos.
Quimioprofilaxis.
Medidas de proteccin para enfermos y sus familiares:
Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo, hacerlo en pauelo de papel o papel higinico, luego quemarlo.
Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.
Mantener buenas condiciones higinicas familiares.
Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes,
mientras contine con baciloscopia positiva.
Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas y drogas.
Se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aun siendo bacilfera, ya que la infeccin se
transmite por las vas respiratorias y no por la leche; no obstante se debe recomendar a la madre que se cubra
la boca y la nariz con una mascarilla o pauelo mientras da de lactar a su nio/nia.
370
45
CIE-10
A15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

DEFINICIN
Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que se presenta tras la administracin de los medicamentos
antituberculosos a dosis y va usualmente empleada en el curso del tratamiento.
CLASIFICACIN DE LA RAFA
Segn el mecanismo que desenca- Segn el rgano afectado:
Drmico.
dena el evento:
Toxicidad.
Gstrico.
Intolerancia.
Hipersensibilidad.
Heptico.
Renal.
Sanguneo.
Otros.
Segn la severidad:
Leve: no compromete el estado
general del paciente y su manejo
se realiza en nivel I de atencin.
Moderada: en nivel II de atencin.
Grave: con compromiso del estado general, su manejo en nivel III
de atencin.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RAFA

371
El diagnstico y tratamiento se basa en:

Severidad.
rgano afectado.
Capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
A. RAFA LEVE
Actividades obligatorias:
Notificar como RAFA leve en el instrumento de notificacin.
Verificar la dosis de los medicamentos antituberculosos de acuerdo a kilogramo peso y reajustar la dosis en
caso necesario.
Valorar y observar diariamente al paciente hasta la desaparicin de los signos y sntomas.
En caso de persistir la signo-sintomatologa o agravamiento de la reaccin, suspender el tratamiento y referir al

nivel superior.
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
rgano
Signos y sntomas
Tratamiento
Recomendaciones
Piel
Escozor en la piel.
Sin fiebre.
Suspender el tratamiento.
Referir al centro de salud de
inmediato.
No dar ningn tipo de medicamentos.

No dar mates.
Estmago
Ardor o quemazn en la
boca del estomago.
Acidez o vinagrera.
Recomendar comida blanca.

En caso de persistir los sntomas referir al centro de salud.
Si adems de estos sntomas el paciente presenta nuseas y vmitos,

suspender el tratamiento y referir.
Nivel I (puestos y centros de salud) RAFA leve

Signos y
sntomas
rgano
Manejo
Recomendaciones
Piel
Prurito: localiza- Suspender la administracin de medicamentos dos o tres das

do o generaliza- hasta la remisin de los signos y sntomas. Luego indicar:
do.
adultos y nios >12 aos: cetirizina VO 5-10 mg cada 24
horas. Nios <12 aos: loratadina VO 10 mg cada 24 horas.
Nios dos a cinco aos: loratadina VO 5 mg cada 24 horas.
Clorfeniramina maleato: adultos y mayores de 12 aos:
VO 4 mg cada 4-6 horas (mximo 24 mg/da). Nios 6-12
aos: 2 mg cada 4-6 horas (mximo 12 mg/da). Nios 2-5
aos: 1 mg cada 4-6 horas (mximo 6 mg/da) o IM/IV 10-20
mg dosis nica (mximo 40 mg en 24 horas).
Medicacin tpica: requiere supervisin mdica.
Difenhidramina: dosis mxima recomendada 50-100 mg.
Hidrocortisona acetato 1%: Adultos y nios > 12 aos: 1-4
aplicaciones cada 24 horas. Nios < 12 aos: 1-2 aplicaciones cada 24 horas. Uso bajo supervisin mdica.
Estmago
Dolor abdominal
en epigastrio o
difuso de intensidad leve, nuseas, hiporexia.
372
En caso de no remitir o agravarse los

sntomas y signos:
Referir a nivel II III
segn criterio.
Administrar protectores gstricos.

Magaldrato: VO 10 ml cada ocho horas despus de comidas.
Ranitidina: nios y neonatos >1 mes: 2-4 mg/Kg./da divididas cada 12 horas (mximo 300 mg/ da). Adultos: VO
150 mg cada 12 horas; o 300 mg a la hora de acostarse o
IV infusin intermitente 50 mg; o IV continua 6,25 mg/hora
(mximo 150 mg en 24 horas); o IM 50 mg cada 6-8 horas.
Omeprazol: adultos VO 40 mg cada 24 horas.
Sndrome Zollinger-Ellison: omeprazol dosis inicial 60 mg,
luego 20 mg cada 24 horas.
Dieta de proteccin gstrica fraccionada.
B. RAFA grave
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
rgano
Signos y sntomas
Tratamiento
Recomendaciones
Piel
Ronchas en todo el cuerpo.

Descamacin de la piel.
lceras alrededor de la boca.
Aumento del tamao de los labios.
Enrojecimiento en toda la piel.
Hinchazn de la cara.
Fiebre.
Cambio de coloracin de la piel.
Suspender el tratamiento
antituberculoso.
Referir de inmediato al
centro de salud para que
refieran al nivel superior.
Hgado
Nuseas.
Vmitos alimentarios o biliosos.
Coloracin amarilla de los ojos y de la piel.
Dolor abdominal.
Orina oscura (como la Coca Cola).
antituberculoso.
Dolor intenso en la boca del estmago.

Nuseas y vmitos agrios y de color transparente.
antituberculoso.
Estmago
No dar ningn
medicamento.
No dar ningn
medicamento.
Dieta blanca sin
grasas.
No dar ningn
medicamento.
Dieta blanca sin
grasas.
45. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
Nivel I (puestos y centros de salud)

Reconocer el tipo de RAFA.
Suspender el tratamiento antituberculoso en forma inmediata.
Notificar como RAFA grave en la Tarjeta Amarilla.
Referir en forma urgente al nivel II III con nota que especifique detalles del tratamiento: dosis, cumplimiento
DOTS, etc., acompaado de copia de la tarjeta de tratamiento.
Copia de la tarjeta de notificacin enviada al programa.
rgano
Signos y sntomas
Tratamiento
Fiebre.
Prurito y eritema generalizado.
Erupcin maculopapular
generalizada.
Lesiones descamativas.
Alteracin de signos vitales.
Signos de deshidratacin.
lceras periorales, en mucosa oral, genital o nasal.
Conjuntivitis.
Estomago:
gastritis
grave
Dolor abdominal, de intensidad moderada a grave,

episdico urente.
Prdida de apetito.
Nuseas y vmitos.
Hgado:
hepatitis
Dolor abdominal de mayor

intensidad, episdico.
Nuseas y vmitos gastrobiliosos.
Fiebre.
Hiporexia.
Astenia.
Hepatomegalia.
Hepatalgia.
Intolerancia gstrica.
Ictericia.
Coluria.
Instaurar medidas de soporte hemodinmica.

Instaurar va venosa perifrica para hidratacin.
Administrar:
Clorfeniramina: 4 mg VO antes del medicamento y luego cada 4-6 horas si es
necesario.
Dexametasona: dosis 0,5 a 1,5 mg por
va oral al da.
Ranitidina: 150 mg dos veces al da, o
300 mg dosis nica da.
Estas medidas
sern aplicadas
mientras el paciente
pueda ser trasladado a un centro de
mayor complejidad.
Est contraindicada la administracin de antipirticos, antibiticos
y/o analgsicos.
Suspender el tratamiento antituberculoso

por dos o tres das, hasta la remisin de los
sntomas y referir al nivel II III.
Dieta de proteccin gstrica, fraccionada.
Endoscopia gstrica.
Administrar:
Protectores gstricos: magaldrato o ranitidina 150 mg dos veces al da, o 300 mg
dosis nica da u omeprazol 20 mg da.
Domperidona 30 mg/da.
Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
4-6 horas como sea necesario.
Si presenta vmitos instaurar va venosa

perifrica con solucin glucosada al 5% y/o
solucin fisiolgica. 1000 ml para traslado.
Administrar:
Protectores gstricos: magaldrato o ranitidina 150 mg dos veces al da, o 300 mg
dosis nica da u omeprazol 20 mg da.
Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
4-6 horas como sea necesario.
Referir a nivel II
III para exmenes
complejos y reiniciar el tratamiento
correspondiente.
El tratamiento
indicado slo se
aplica en tanto
el paciente sea
trasladado.
373
Piel:
dermatitis
generalizada
Recomendaciones
Nivel II y III
Actividades obligatorias:
Si el paciente es referido del nivel I II sin copia de la Tarjeta Amarilla de RAFA, llenar la Tarjeta Amarilla con
los diagnsticos y enviar al Programa Regional.
Colocar una copia de la Tarjeta Amarilla en el expediente clnico.
Verificar si las dosis de los medicamentos antituberculosos fueron las adecuadas en la ficha de tratamiento o en
la nota de referencia.
rgano
afectado
Piel
374
Signos y sntomas
Manejo
Fiebre.
Prurito intenso y eritema
generalizado.
Erupcin maculopapular
generalizada.
Erosin cutnea por
rascado y/o signos de
sobreinfeccin.
lceras periorales -lceras en mucosas oral,
genital o nasal.
Conjuntivitis.
Reacciones drmicas graves:

Sndrome de Steven
Johnson.
Eritema polimorfo mayor.
Eritema polimorfo menor.
Sndrome de Lyell.
Necrlisis epidrmica
txica.
Dermatitis exfoliativa.
Recomendaciones
Medidas de soporte vital y hemodinmico: va

central, catteres (SNG, sonda Foley).
Soluciones parenterales de acuerdo a balance
hdrico.
Soporte respiratorio: oxgeno y ventilacin mecnica si requiere.
Mantenimiento del estado nutricional basal: dieta
hiperproteica por SNG.
Exmenes de laboratorio: hemograma, qumica
sangunea, electrolitos en sangre, gasometra.
Administracin de corticoides: hidrocortisona.
Asociar antihistamnicos cetirizina VO 5-10 mg
cada 24 horas; o fenoxifenadina VO 180 mg
cada 24 horas; o loratadina VO 10 mg cada 24
horas; o clorfeniramina maleato 4 mg cada 4-6
horas; o lidramina va tpica; o furoato de mometazona va tpica.
Pruebas de funcin renal, heptica, coproparasitolgico, coagulograma, proteinograma, serologa para hepatitis y VIH/SIDA.
Realizar cuidados de la piel.
Debridacin de piel necrtica, aplicacin de gasas vaselinadas, compresas hmedas con agua
destilada, baos antispticos, ayudar a acelerar
la epitelizacin.
Aseo de cavidad oral, nasal y genital, con agua
bicarbonatada o clorhexidina.
En sobreinfeccin administrar antibiticos.
Profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa.
Restringir la medicacin a lo indispensable.
Protectores gstricos: bloqueadores o inhibidores
de la bomba de protones magaldrato o ranitidina
150 mg dos veces al da, o 300 mg dosis nica da
o IV infusin intermitente u omeprazol 20 mg da.
Se recomienda manejo
conjuntamente
dermatologa y
oftalmologa.
45. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
rgano
afectado
Signos y sntomas
Manejo
Recomendaciones
Antibiticos: cloxacilina 250 mg por va oral cada

6 horas; o clindamicina va intramuscular dosis
de 240 mg a 600 mg por da, evitando inyectar
en el mismo sitio; o ceftazidima 1-2 g IV diluido;
o IM profunda, cada 8 12 horas; o colirios o
pomadas oftlmicas.
Heparinas de bajo peso molecular.
No usar antipirticos: paracetamol ni AINES.
Hgado
Falla heptica:
Hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas >5
veces del valor basal de
referencia.
Fosfatasa alcalina elevada >3 veces del valor
basal de referencia.
Tiempo de protrombina
prolongado.
Trastornos de coagulacin.
Trastornos del sensorio.
Establecer medidas antiamonio si es necesario.

Solicitar exmenes de laboratorio:
Hemograma, qumica sangunea, electrolitos
en sangre, gasometra, pruebas de funciones:
renal y heptica; protenas totales y fraccionadas, coagulograma.
Considerar la administracin de:
Lactulosa.
Manitol.
Metronidazol.
Fitomenadiona.
Manejo en UTI
y gastroenterologa cuando
esto sea
posible.
Prpura trombocitopnica:
Erupcin cutnea.
Equimosis.
Petequias.
Sangrado espontneo.
Plaquetopenia.
Anemia.
Granulocitopenia.
Solicitar exmenes de laboratorio:

Hemograma, recuento de plaquetas, coagulograma.
Biopsia de mdula sea.
Plasmafresis.
Corticoides.
Manejo en UTI
y por hematlogo cuando
esto sea posible.
375
Sangre
Hepatitis medicamentosa:
Instaurar medidas de soporte vital y hemodinmico:
Dolor abdominal intenso
Va central, catteres (SNG, sonda Foley).
y continuo de predominio Soluciones parenterales de acuerdo a balance
en hipocondrio derecho.
hidroelectroltico.
Soporte respiratorio: administracin de oxgeno y
(hepatalgia).
Nuseas. Vmitos bilioventilacin mecnica si lo requiere.
sos/alimentarios. Ictericia/ Mantenimiento del estado nutricional basal.
coluria. Hiporexia. Prurito
generalizado.
Fiebre.
46
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B58
I II III
TOXOPLASMOSIS CONGNITA
DEFINICIN
Enfermedad sistmica producida por el protozoario Toxoplasma gondii.
DIAGNSTICO
376
CRITERIOS CLNICOS
En el adulto generalmente es asintomtica, sin embargo

en algunos casos presenta:
Linfoadenopatas mltiples y linfocitosis que persiste
durante das a semanas.
Abortos a repeticin.
Dolor.
Astenia.
Febrcula.
Cefalea.
Mioartralgias.
Nuseas.
Tos.
Odinofagia.
Rash cutneo.
Laboratorio:
Mtodos directos:
Aislamiento del parsito en sangre y otros lquidos
comprometidos.
Biopsia tisular.
En toxoplasmosis congnita:
Asintomticos o sin malformacin aparente al nacer.
Fiebre.
Rash maculopapular.
Hepatoesplenomegalia.
Microcefalia.
Convulsiones.
Ictericia.
Rara vez linfoadenopata generalizada.
En algunos casos se presenta la triada clsica:
Coriorretinitis.
Hidrocefalia.
Calcificaciones intracraneales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional.
Toxoplasmosis congnita se debe tratar en nivel III:
Mtodos indirectos:
Inmunofluorescencia indirecta.
ELISA.
Dye test (Sabin Feldman).
Fijacin de complemento.
Hemaglutinacin indirecta.
Ltex.
Pruebas de gabinete:
Radiografa simple de crneo.
Tomografa computarizada de crneo (segn disponibilidad).
Ante dificultades de interpretacin y hallazgo de lesiones compatibles se solicitar resonancia magntica.
EN TOXOPLASMOSIS CONGNITA NO EXISTE
UNA PRUEBA DIAGNSTICA CON LA SUFICIENTE
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, POR LO CUAL
LA CLNICA Y LA COMBINACIN DE PRUEBAS
DE LABORATORIO HACEN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDAD ACTIVA.
46. TOXOPLASMOSIS CONGNITA

Primera
eleccin: pirimetamina VO dosis de carga 2 mg/Kg./da cada 12 horas por tres das; dosis de mantenimiento 1 mg/Kg./da cada 12 horas por 3-4 semanas (nios inmunocomprometidos completar hasta un
ao) + sulfadiazina VO 100-200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por dos a seis meses.
Segunda eleccin: cotrimoxazol VO 8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol /Kg./da fraccionado cada 12 horas + Clindamicina VO 15-25 mg/Kg./da, fraccionado cada 6-8 horas + espiramicina VO
50-100 mg/Kg./da, todo por seis semanas hasta el primer ao de edad.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
Solamente en adultos inmunocomprometidos y mujer embarazada con enfermedad aguda:
Primera eleccin: pirimetamina VO 200 mg/da los dos primeros das, seguido de 75 mg/da y cido folnico
10 mg/da por cuatro a ocho semanas + sulfadiazina VO 1-1,5 g cada seis horas.
Segunda eleccin: cotrimoxazol VO 8 mg/Kg./da de trimetoprim y sulfametoxazol 40 mg/Kg./da fraccionado cada 12 horas + clindamicina VO 600 mg cada seis horas, asociada a pirimetamina y cido folnico
+ espiramicina VO 3 g/da en 1 dosis diaria por 3-4 semanas o en mujeres embarazadas hasta el da del
parto. Despus de las 20 semanas de embarazo continuar con pirimetamina/sulfadiazina (P/S).
Visin borrosa.
Escotomas.
Fotofobia.
Dolor ocular.
Estrabismo.
Nistagmus.
Coriorretinitis.
Hemorragia vtrea.
Desprendimiento de
retina.
Glaucoma.
Ceguera.
En pacientes inmunocomprometidos, miocarditis, neumona, encefalitis.

Polimiositis.
Ausencia de signologa compatible con el cuadro.

Volver en una semana.
OBSERVACIONES
Tener precaucin y precisar las pruebas para descartar otras patologas centrales como la cisticercosis.

Educacin a las embarazadas y a la poblacin en general sobre:
Consumo de carne bien cocida.
La congelacin de la carne durante 24 horas es otra buena opcin.
Evitar que las embarazadas limpien los recipientes con arena donde defecan los gatos.
No tener contacto con felinos cuya alimentacin se desconozca.
Uso de guantes durante labores de jardinera y lavado de manos antes de comer.
Alimentacin de gatos con productos secos o bien hervidos.
Impedir que los gatos cacen, mantenerlos exclusivamente como mascotas dentro el hogar.
Desecho diario de las heces de los gatos y de la arena donde defecan; las heces puede desecharse por el
inodoro, quemarse o enterrarse a gran profundidad.
Las cajas de arena para gatos se deben desinfectar todos los das con agua hervida.
Uso de guantes para manipular el material que puede estar infectado y lavarse las manos despus de hacerlo.
Lavado de manos antes de comer y despus de manipular carne cruda o estar en contacto con tierra que puede
estar contaminada con heces de gatos.
Los enfermos de SIDA que presenten toxoplasmosis sintomtica intensa deben recibir tratamiento profilctico
de por vida (de acuerdo al recuento de CD4).
377
CRITERIOS DE ALTA
47
CIE-10
B76
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
UNCINARIASIS
DEFINICIN
Parasitosis producida por dos nematodos: Necator americanus (B76.1) y Ancylostoma duodenale (B 76.0).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor abdominal, nuseas.

Diarrea auto limitada.
Pujo y tenesmo, a veces seguida de prolapso rectal.
Anemia leve a moderada: palidez, hiporexia, somnolencia, taquicardia, cansancio fcil.
Laboratorio:
Hemograma completo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
378
Apoyo nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Medicamento
Tratamiento de la anemia.
Nios con peso mayor a

40 Kg., adultos y ancianos
VO en menores de dos aos 50 mg cada 12 horas VO 100 mg cada 12 horas por tres
das o 500 mg dosis nica, cada seis
por tres das.
VO en mayores de dos aos 100 mg cada 12 homeses (preventivo).
ras por tres das o 500 mg dosis nica, cada seis
meses (preventivo).
Mebendazol
Hierro en sulfato o
gluconato
VO 5 mg/Kg./da por 1-3 meses en caso de anemia y 3-5 mg/Kg./da como profilaxis.
VO 300 mg cada ocho horas durante

uno a tres meses.
Zinc
VO< 6 meses 10 mg/da y seis meses a < 5 aos

20 mg/da, por 14 das.
VO 20 mg por 14 das.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Presencia de anemia severa.
Prolapso rectal.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los sntomas.
Coproparasitolgico negativo.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
forma ambulatoria.
Volver a control mdico y laboratorial en un mes.
47. UNCINARIASIS

Eliminacin sanitaria de las heces para evitar la contaminacin del suelo.
Educacin a la poblacin sobre los peligros de la contaminacin del suelo por las heces de seres humanos,
gatos y perros.
Uso de calzado en las zonas rurales y periurbanas.
Evitar la contaminacin del suelo mediante la correcta instalacin de sistemas sanitarios para la eliminacin de
las heces humanas, especialmente letrinas sanitarias en las zonas rurales.
El contenido de los pozos negros y las aguas residuales es peligroso, los residuos no deben emplearse como
abono.
Tratamiento profilctico a las personas que migren de zonas prevalentes, especialmente las que trabajan descalzas en minas, construcciones, agricultura y ganadera.
Para control de enfermedad por helmintos transmitidos por el suelo, realizar tratamiento de la comunidad (previo estudio epidemiolgico).
Recomendacin sobre prcticas de higiene y alimentacin saludables.
379
48
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B01
I II III
VARICELA
DEFINICIN
Enfermedad eruptiva producida por el herpes virus Varicela zoster.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre leve, malestar general.
Erupcin inicialmente papular que evoluciona a vesculas y costras. La caracterstica patognomnica son lesiones en diferentes estadios (cielo estrellado). Generalmente se inicia en cuero cabelludo.
Prurito intenso de las lesiones.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Manejo sintomtico:
Incrementar el consumo de lquidos.
NO USAR ASPIRINA.
380
MEDIDAS ESPECFICAS
Aciclovir VO, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, que reciben tratamiento con corticoides, adolescentes mujeres, mayores de 12 aos, personas con trastornos cutneos o pulmonares crnicos, iniciar en las
primeras 24 a 72 horas del brote.
No usar aciclovir en mujer embarazada con varicela no complicada.
En varicela complicada usar aciclovir endovenoso.
En el siguiente cuadro se detalla el esquema teraputico asociado que debe administrarse: clorfeniramina +
aciclovir + paracetamol.
MEDICAMENTO
Nios con peso mayor a 40

Kg., adultos y ancianos
Clorfeniramina
VO 0,3 mg/Kg./da 3-4 veces al da por dos VO 4-6 mg/da por dos a tres das cada
a tres das.
seis horas.
Aciclovir
VO 10 mg/Kg./da fraccionado cada ocho VO 400-800 mg cada cuatro horas.

horas; o IV 15 mg/Kg./da fraccionado cada
ocho horas, mximo 1200 mg/Kg./da (inmunosuprimidos).
Paracetamol
VO 10-15 mg/Kg./dosis, fraccionado cada VO 500 mg cada seis horas.

seis horas por tres a cinco das.
48. VARICELA
CRITERIOS DE ALTA
Encefalitis.
Neumona.
Sobreinfeccin de lesiones.
Inmunosupresin.
Mujeres embarazadas.
Resueltas las lesiones en piel y complicaciones.

saludable.
OBSERVACIONES
Reposo y aislamiento durante el perodo eruptivo.

Evitar uso de sustancias antispticas tpicas (violeta de genciana, yodo povidona y otros).

Aislamiento respiratorio en casos sospechosos, evitar contacto con mujeres embarazadas, ancianos y nios/
nias, mientras aparezcan lesiones nuevas.
En hospital es mejor el aislamiento respiratorio estricto por el riesgo que entraa la varicela en los pacientes
inmunodeficientes susceptibles.
Desinfeccin de los artculos contaminados con secreciones respiratorias.
En inmunosuprimidos con contacto de varicela iniciar aciclovir y referir.
Inmunizacin si existe la posibilidad.
381
49
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B07
I II III
VERRUGA VULGAR
DEFINICIN
Infeccin cutnea producida por el virus papiloma humano. Se produce por inoculacin directa, traumatismos, es
heteroinoculable y auto inoculable. Tiene gran tropismo por clulas epiteliales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Por la clnica.
Verruga vulgar:
Se disemina en dorso de las manos, dorso de los pies, rodillas, dedos.
Al examen se aprecia neoformacin hiperqueratsica, dura, spera, que puede medir de 0,2 a 2 cm de dimetro.
Verruga plana:
Generalmente diseminada en la cara, dorso de las manos, piernas.
Al examen se aprecia ppulas de superficie lisa, redondeada, con tendencia a confluir.
382
Verruga periungueal: se disemina alrededor de las uas en los pliegues laterales y tambin bajo la ua, al examen
se aprecian lesiones hiperqueratsicas, speras, duras, se caracteriza por presentar dolor a la presin.
Verruga oral: hiperplasia epitelial focal (lesiones exofticas en cavidad oral).
Verruga genital: condiloma acuminado, se localiza en genitales y regin perineal, al examen se aprecian lesiones
vegetantes hmedas, malolientes, fcilmente sangrantes y muy contagiosas.
Observacin directa.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
No cortar las lesiones, no morder, no traumatizar con material contuso cortante.
Dieta en base a frutas y verduras de forma continua.
MEDIDAS ESPECFICAS
En mayores de nueve aos, crioterapia (segn disponibilidad).
No existe tratamiento capaz de erradicar el papiloma virus.
El tratamiento depende de la edad, la extensin y el estado inmunolgico del paciente.
Se debe considerar la relacin costo/beneficio/eficacia.
Determinacin para la eliminacin de los factores de riesgo.

Verruga vulgar, cido saliclico tpico al 20%, cido lctico al 20% , cido gliclico al 15%, crioterapia mayores
de cuatro aos, placebo.
Verruga plana, psicoterapia en pacientes con carga emocional, cido retinoico al 0.5%, derivar a nivel III.
49. VERRUGA VULGAR
Verruga periungueal, igual que para la verruga vulgar.

Condiloma acuminado, podofilina 25% solucin tpica, aplicar una vez a la semana, por mdico tratante, protegiendo piel sana con vaselina y lavar cuatro horas despus de la aplicacin. Lo ideal es la podofilotoxina (resina
de podofilina) en solucin tpica una vez a la semana. En lactantes y nios investigar mecanismo de transmisin,
descartar abuso sexual toques impdicos (acoso sexual) y derivar a nivel III. cido tricloroactico en mayores
de dos aos (aplicacin por dermatlogo), derivar a nivel III y comunicar a los padres la eficacia del tratamiento.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:

Verruga vulgar, aplicacin tpica de cido saliclico tpico 20%, cido lctico al 20%, cido gliclico al 15%,
crioterapia. Otras opciones: electrofulguracin, radiofrecuencia, laser o imiquimod.
Verruga plana, magnofina al 20%, psicoterapia a pacientes con carga emocional, DNCB (en nivel III), crioterapia en nivel III.
Verruga periungueal, igual que para la verruga vulgar.
Condiloma acuminado, aplicacin tpica con podofilina al 25% y repetir a la semana (no aplicar en embarazadas ni en poca de lactancia) por mdico tratante.
En embarazadas, ver normas.
En condiloma acuminado dependiendo de la localizacin y extensin.
Se trata en el nivel III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA
Desaparicin de la verruga.
Lesiones curadas.
OBSERVACIONES
En lactantes y nios/nias con verrugas genitoperineales no siempre significa abuso sexual, sin embargo ste debe
ser investigado.
Evitar el contacto directo con las lesiones de otra persona.
Recomendar no rascarse las verrugas, ya que el contagio ocurre cuando sangran.
Eliminar los factores de riesgo.
Mejorar el estado de nutricin.
Vacuna VPH en mujeres de nueve a 12 aos, tres dosis.
383
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
LAVADO DE MANOS
Tcnica para lavado con AGUA y JABN
1
Mjate las manos con agua.
2
Deposita en la palma de la mano una
cantidad de jabn suficiente para cubrir
todas las superficies de la mano.
3
Frtate las palmas
de las manos entre s.
4
Frtate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
Frtate las palmas de las manos

entre s, con los dedos entrelazados.
384
Frtate el dorso de los dedos de una

mano con la palma de la mano opuesta,
agarrndote los dedos.
Frtate con un movimiento de rotacin

el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
Frtate la punta de los dedos de la mano

derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.
Enjugate
las manos con agua.
10
Scatelas con una
toalla de un solo uso.
11
Usa la toalla para cerrar el grifo.
12
...y tus manos son seguras.
40 a 60
segundos
Tcnica para lavado con PREPARACIN ALCOHLICA

1
Deposita en la palma de la mano una
dosis de producto suficiente para cubrir
todas las superficies a tratar.
Frtate las palmas

de las manos entre s.
3
Frtate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
Frtate las palmas de las manos entre si,

con los dedos entrelazados.
385
Frtate el dorso de los dedos de

una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndote los dedos.
Frtate con un movimiento de rotacin

el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
Frtate la punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotacin, y viceversa.
20 a 30
segundos
una vez secas,

tus manos son seguras.
LOS GUANTES NUNCA SUSTITUYEN

A LAS MEDIDAS DE HIGIENE DE LAS MANOS
386
XXXXXXXXXX
387
NNAC UNIDAD 4 TUMORES
CONTENIDO
................................................................................................................
389

1. Cncer de cuello uterino ............................................................................................................................................................... 391
2. Cncer de mama ................................................................................................................................................................................ 400
III. FICHAS TCNICAS
1. Toma de muestra para examen de citologa cervical (Papanicolaou) ........................................................ 403
2. Interpretacin de los reportes de estudio citolgico crvix uterino ............................................................... 404
3. Informe de inspeccin visual con cido actico .......................................................................................................... 405
4. Clasificacin estadios de cncer de mama
....................................................................................................................
406
5. Tcnica de autoexamen de mamas ..................................................................................................................................... 408
388

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
389
390
Violencia sexual.
CIE-10
D06
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CNCER DE CUELLO UTERINO

DEFINICIN
Es una neoplasia maligna que se origina en los tejidos del cuello uterino, generalmente de crecimiento lento y
progresivo, que puede o no presentar sntomas; sin embargo, es posible la deteccin de lesiones precursoras
mediante la inspeccin visual del cuello uterino con cido actico, ya que la observacin de zonas acetoblancas es
ms sensible que el examen de Papanicolaou para sealar la presencia de lesiones preneoplsicas que pueden
identificarse y tratarse inmediatamente.
ETIOLOGA Y DETECCIN
Alrededor del 99% de los casos del cncer de cuello uterino tienen como agente etiolgico al Virus del Papiloma
Humano (VPH). La infeccin es persistente y asociada a otros factores de riesgo que predisponen el desarrollo de
lesiones pre malignas. Existen 15 tipos de VPH considerados de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73 y 82), siendo el 16 y 18 los ms frecuentes; 13 tipos son clasificados como de bajo riesgo (6, 8, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108).
La primera fase de la historia natural del cncer del cuello uterino comienza con un lento proceso de alteracin de la
maduracin normal del epitelio de la zona de transformacin del cuello uterino. Esta fase es siempre asintomtica y
puede ser detectada mediante la Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA) y as realizar el tratamiento inmediato
(crioterapia), hecho que coloca a este procedimiento como primera opcin para la deteccin y tratamiento del cncer
de cuello uterino, a diferencia de la prueba de Papanicolaou (PAP) que requiere confirmacin colposcpica y biopsia
de la lesin sospechosa, para recin planificar el tratamiento, exigiendo una buena organizacin del sistema de salud.
391
FACTORES DE RIESGO
Mltiples parejas
sexuales, femenina o
masculina.
Antecedentes de ITS
(especialmente VPH).
Nivel socioeconmico
bajo.
Tabaquismo.
Malnutricin.
Estado de inmunodepresin.
Mujeres que nunca se

hicieron controles PAP.
Uso de anticonceptivos
hormonales por ms de
cinco aos asociado a
multiparidad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CRITERIOS CITOPATOLGICOS
Las lesiones generalmente son asintomticas (lesin

intraepitelial).
Presencia de hemorragia postcoital o sinusorragia
(cncer microinvasor).
Presencia de patrones variables de hemorragia
genital anormal.
Examen citologa - prueba de Papanicolaou.

Examen histopatolgico - biopsia.
Edad temprana de inicio

de relaciones sexuales
(inicio precoz de relaciones sexuales).
Infeccin por virus del
papiloma humano (alto
riesgo).
PILARES DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

1. Tamizaje y tratamiento (tcnica de ver y tratar):
b. Biopsia dirigida.
a. Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA).
c. Cepillado endocervical.
b. Crioterapia de las lesiones acetoblancas.
d. Biopsia en cono.
2. Tamizaje:
4. Tratamiento:
a. Test de Papanicolaou (esptula de Ayre o cepillo
a. Considerar elementos para la eleccin.
endocervical).
b. Evaluacin del tipo de lesin y su evolucin.
3. Confirmacin diagnstica:
c. El informe histopatolgico define la conducta a
seguir.
a. Colposcopia.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO
A. Inspeccin visual con cido actico (IVAA)
La inspeccin visual con cido actico es un procedimiento sencillo que nos permite, al igual que el Papanicolaou,
detectar cambios o alteraciones en el cuello de la matriz de la mujer, lo que nos hace sospechar la presencia de
cncer de cuello uterino.
Consiste en un examen genital que se realiza en los establecimientos de salud en bsqueda de cambios en la coloracin del cuello de la matriz (luego de insertar un espculo en la vagina, se limpia el moco cervical, se identifica
la unin escamocolumnar y se procede a aplicar, con una torunda, solucin de cido actico al 4% o 5%. Luego
esperar 30 a 60 segundos y observar si se presentan cambios en la coloracin):
Si se presenta una zona blanquecina de bordes netos, quiere decir que la prueba es positiva.
El tratamiento consiste en la criocauterizacin de la zona, reduciendo as el riesgo de desarrollo de cncer de
cuello uterino.
La poblacin objetivo es toda mujer entre 30 y 45 aos.
392
El resultado de la aplicacin de la inspeccin visual con cido actico tiene las siguientes acciones consecuentes:
NEGATIVO: citar a nuevo control luego de un ao; si la segunda prueba es negativa, citar a la mujer cada tres
aos para su control.
POSITIVO: debe realizarse crioterapia.
SOSPECHA DE CNCER AVANZADO: debe remitirse a nivel II para diagnstico y tratamiento pertinente.
La poltica de salud actual impone la tcnica de VER Y TRATAR. Esto implica la formacin de recursos humanos y capacidad instalada en cabeceras de municipio y cabeceras de red, de forma que las lesiones acetoblancas puedan tratarse en las cabeceras de municipio o red in situ.
El PAP es una estrategia de tamizaje vigente, sin embargo, slo para la poblacin de riesgo que no est en el
grupo etario beneficiario de IVAA y crioterapia y para embarazadas.
B. Crioterapia
La crioterapia es la eliminacin por congelacin de las zonas con lesiones preneoplsicas del cuello uterino. Este
procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en forma ambulatoria. Consiste en
aplicar un disco metlico extremadamente fro (la criosonda) sobre el cuello uterino y congelar su superficie con
dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del tero, tres
minutos cada vez, con cinco minutos de descongelacin entre cada aplicacin (tcnica de doble congelacin). Es
necesario disponer de un suministro continuo de dixido de carbono u xido nitroso. Como la regin del cuello uterino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la criociruga normalmente apenas se asocia con un
malestar o dolor de tipo clico ligero; por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
1. CNCER DE CUELLO UTERINO
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente despus de la inspeccin visual con cido actico en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal capacitado en esta tcnica:
La prueba de deteccin (IVAA) dio un resultado positivo.
La lesin es suficientemente pequea para ser cubierta por la criosonda, sin sobrepasar en ms de 2 mm el borde de la criosonda.
La lesin y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocrvix ni a la pared vaginal.
Contraindicaciones:
Indicios o sospecha de displasia glandular o de enfermedad invasora.
La lesin sobrepasa en ms de 2 mm el borde de la criosonda.
Embarazo.
Infeccin genital femenina (hasta su tratamiento).
Menstruacin abundante.
Procedimiento:
Se realiza con nitrgeno lquido, xido nitroso o dixido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres das del tratamiento, con una subsiguiente ulceracin que se resuelve en una o dos semanas. Advertir la presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en nivel I, pero est
recomendado en los niveles II y III.
La crioterapia es un mtodo de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones pequeas, pero cuando las lesiones
son mayores, la tasa de curacin es inferior al 80%.
TAMIZAJE
A. Prueba citolgica (Papanicolaou)
Tcnica de tamizaje citolgico que permite detectar a mujeres con sospecha de lesin pre-neoplsica de cuello
uterino, mediante la recoleccin de clulas descamadas de la zona de transformacin (escamo-columnar). Este
procedimiento consiste en el raspado con esptula de Ayre y/o cepillo endocervical, fijacin, tincin y observacin
con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
393
Debe aplicarse la tcnica correctamente: recoleccin, fijacin, identificacin de la lmina, llenado de formulario y
remisin, de manera que permita tomar la conducta adecuada que se detalla en el cuadro N 1:
CUADRO N 1: RELACIN DEL REPORTE CITOPATOLGICO Y CONDUCTA A SEGUIR

EN CASO DE SOSPECHA DE LESIN PRENEOPLSICA PARA CAcu
REPORTE CITOPATOLGICO
CONDUCTA
INAD = Frotis inadecuado o insuficiente para lectura.
Repetir la muestra.
NILM = Frotis negativo para clulas neoplsicas:

Normal y variantes (embarazadas).
Cambios reactivos (embarazadas).
Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar la causa. Repetir PAP

al ao siguiente. Si el resultado es nuevamente negativo, repetir cada tres
aos.
ASCH = Atypical squamous cells, cannot discharge high grade le- Remitir a patologa cervical para colposcopia y biopsia.
sion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado). Aplicacin de tratamiento convencional.
LIE-BG = Lesin intraepithelial de bajo grado.
Remitir a patologa cervical para colposcopia y biopsia.
LIE-AG = Lesin intraepithelial de alto grado NIC 2,

NIC 3 / Carcinoma In Situ (CIS).
Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasin franca
CA = Cncer invasor: citologa concluyente de malignidad (ade- Referir a oncologa.

nocarcinoma, carcinoma escamoso y para otras variedades).
ASCUS = Atypical squamous cells of uncertain significance Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar la causa y repetir PAP
(clulas escamosas atpicas de significado incierto).
en seis meses. Si la prueba de Papanicolaou indica ASCUS o L-SIL, slo las
lesiones persistentes (notificadas en dos pruebas de Papanicolaou realizadas en un plazo de seis meses a un ao) necesitan investigacin adicional.
El laboratorio de citopatologa, una vez procesada la muestra, debe estructurar el informe citolgico de acuerdo
a los siguientes parmetros principales, basados en el Sistema Bethesda:
CUADRO N 2: PARMETROS PARA EL INFORME CITOLGICO SISTEMA BETHESDA

Muestra inadecuada para la interpretacin.
Dentro de parmetros normales (NILM).
Cambios reactivos y reparativos.
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
L-SIL o LIE-BG Incluye condiloma y VPH.
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
Carcinoma invasor.
El informe citolgico debe ser entregado en el plazo de una semana en el rea urbana y tres semanas, como
mximo, en el rea rural.
Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolaou positivo deben ser sometidas a confirmacin diagnstica previa al tratamiento en establecimientos de salud de mayor complejidad, que cuenten o no con unidades de
patologa de tracto genital inferior (colposcopia).
Las mujeres con informe negativo de la prueba de Papanicolaou e IVAA negativo, repetir la prueba al ao
siguiente; si el resultado es negativo, repetir cada tres aos.
No realizar ningn tratamiento basado nicamente en el reporte citolgico (salvo casos excepcionales o pacientes de difcil seguimiento).
394
A continuacin se presenta la clasificacin citolgica oficial adoptada del Sistema Bethesda (2001), nomenclatura que
permite realizar el anlisis estadstico, vlido para los informes al Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS-VE).
CUADRO N 3: CATEGORAS DEL BETHESDA
LESIN DE BAJO GRADO (LIE-B)
INAD
NILM
LESIN DE ALTO GRADO (LIE-A)
Citologa inadecuada para interpretacin.
2H-SIL
Negative for Intraepithelial Neoplasm or Malignancy (LIE-AG)
(negativo para neoplasia intraepithelial o malignidad). AGC
ASCUS
Atypical squamous cells of uncertain significance

(clulas escamosas atpicas de significado incierto).
ASCH
Atypical squamous cells, cannot discharge high gra- ACIS

de lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugerente de alto grado).
CA
Low squamous intraepitelial lesin (lesin intraepithelial escamosa de bajo grado).
L-SIL
(LIE-BG)
Lesin intraepithelial escamosa

de alto grado.
Atypical glandular cells AGC
(clulas glandulares atpicas
CGA).
Adenocarcinoma in situ (endocervical).
Citologa concluyente de malignidad (adenocarcinoma, carcinoma
escamoso y para otras variedades).
Hacer nfasis con la prueba de PAP en mujeres que nunca antes se realizaron una citologa.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
La confirmacin diagnstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal endocervical y
cuando existe discordancia cito-colpo-histolgica se realiza conizacin cervical, en los siguientes casos:
Prueba citolgica de Papanicolaou positiva.
Inspeccin visual con cido actico (IVAA) positiva con sospecha de lesin avanzada.
A. Colposcopia
Indicaciones:
Paciente con citologa anormal (PAP+) o IVAA (+). No adecuada para crioterapia: lesin >75% de la superficie
crvico-uterina, que se extiende a la pared vaginal o ms de 2 mm fuera de la criosonda, o al interior del conducto cervical fuera de la punta de la sonda. Se ha de derivar incluso a las mujeres embarazadas.
Paciente con sospecha clnica de cncer de cuello uterino.
Control de las LIE durante el embarazo.
Estudio de vagina y regin vulvoperineal y anal.
Complemento para la toma de biopsia dirigida.
Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnstico de LIE-BG o LIE-AG o cncer in situ y microinvasor que recibi tratamiento.
Objetivos:
Contribuir a la localizacin de lesiones.
Determinar las caractersticas de la lesin y su extensin en cuello uterino.
Realizar biopsia dirigida de las lesiones de cuello uterino.
Seleccionar la conducta teraputica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnstico histopatolgico.
Realizar seguimiento pos tratamiento.
395
Informe
El informe colposcpico debe realizarse en base al Sistema Bethesda utilizando la terminologa Colposcpica
Barcelona 2002, del Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia.
B. Biopsia dirigida
Indicaciones:
Se realizar si se encuentran imgenes sospechosas.
Grupos II-III-IV-V de la Clasificacin Colposcpica Barcelona 2002.
Su resultado debe ser entregado mximo en 15 das.
C. Cepillado del canal endocervical

Indicaciones:
Colposcopia con zona de transformacin anormal (ZTA) que penetra en endocrvix (colposcopia no satisfactoria).
Citologa de LIE-BG y colposcopia no satisfactoria.
Citologa de LIE-AG y colposcopia normal o no satisfactoria.
Citologa con clulas glandulares atpicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia endometrial).
Antes de indicar un tratamiento.
Despus de practicar una conizacin con asa electro quirrgica (LEEP).
Despus de practicar cono quirrgico (cono fro).
D. Conizacin cervical
Indicaciones:
Considerada como la tcnica ms segura para el diagnostico de LIE y fundamentalmente para el carcinoma in
situ, debido a que estas lesiones son a menudo multicntricas.
Permite valorar la invasin incipiente o la existencia de un verdadero cncer invasor.
Tiene utilidad teraputica definitiva cuando los mrgenes del cono son negativos en el examen histopatolgico.
Nota: Todo procedimiento de confirmacin diagnstica debe incorporar la biopsia de endometrio por aspiracin o
LUI para estudio histopatolgico y descartar cncer uterino.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento depender de:
Caractersticas de la lesin (tipo, localizacin y extensin).
Edad.
Deseos de paridad.
Deteccin de factores de riesgo para cncer de cuello uterino.
Accesibilidad al servicio de salud.
Gestacin.
Patologa ginecolgica coexistente.
396
Las pacientes con LIE-BG persistente por ms de dos aos deben acceder a un establecimiento de salud con la
capacidad de resolver su patologa, en un tiempo mximo de tres semanas. En los casos de LIE-AG, el tiempo
mximo para acceder al establecimiento de salud de salud de mayor complejidad es de dos semanas. El diagnstico del estadio en las pacientes con carcinoma invasor debe ser efectivizado en un tiempo mximo de una semana.
CUADRO N 4: RELACIN DIAGNSTICA Y OPCIONES TERAPUTICAS EN CAcu
DIAGNSTICO CONFIRMADO
OPCIONES TERAPUTICAS
NIC 1
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL
CERVICAL GRADO 1)
NIC 2
CERVICAL GRADO 2)
NIC 3
CERVICAL GRADO 3)
CIS (CARCINOMA IN SITU)
CNCER MICROINVASOR I a 1
Seguimiento citolgico semestral.

Crioterapia o electrocauterizacin (con ms de dos aos de persistencia de lesin).
Cono con ASA ELECTROQUIRRGICA (LEEP).

Crioterapia.
Cono con bistur (cono fro) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
Cono con ASA ELECTROQUIRRGICA (LEEP).
Crioterapia si la colposcopia muestra lesin mnima no invasiva.
Cono con bistur (cono fro) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
En casos excepcionales histerectoma total abdominal simple dependiendo de paridad, edad y/o coexistencia de otra patologa (miomas,
prolapso, etc.).
Histerectoma extrafascial total abdominal ampliada o vaginal con
colpectoma parcial (manguito vaginal).
Histerectoma radical abdominal tcnica de Wertheim-Meigs (Piver 2
3) si es estadio 1 y 2.
TRATAMIENTO PARA LESIN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU

A. Crioterapia
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente despus de la inspeccin visual con cido actico en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal mdico capacitado en esta tcnica:
La prueba de deteccin (IVAA) dio un resultado positivo.
La lesin es suficientemente pequea para ser cubierta por la criosonda sin sobrepasar en ms de 2 mm el
borde de la criosonda.
La lesin y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocrvix ni a la pared vaginal.
Procedimiento
Se realiza con nitrgeno lquido, xido nitroso o dixido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres das del tratamiento, con una subsiguiente ulceracin que se resuelve en una o dos semanas. Advertir presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en el nivel I, pero est
recomendado en los niveles II y III.
B. Conizacin
Conizacin alta: generalmente para nulparas, unin escamo-columnar no visible y pacientes climatricas.
Conizacin baja: generalmente para multparas con cuello hipertrfico).
La conizacin con bistur ser realizada excepcionalmente en los centros hospitalarios que no cuenten con ASA
ELECTROQUIRRGICA (LEEP), en casos especficos y luego de la respectiva discusin clnica a cargo del
jefe de Servicios de Ginecologa.
Cuando el resultado del estudio del cono indica bordes positivos a lesin de alto grado, se evala la realizacin de reconizacin (con asa de LEEP o con bistur) con seguimiento estricto en pacientes con deseo de conservar
fertilidad, caso contrario se valora la prctica de histerectoma total abdominal simple.
B2. Cono fro o cono quirrgico y hemostasia con puntos de Sturmdorf
Indicaciones:
Cuando el establecimiento no cuenta con equipo de LEEP.
Carcinoma in situ o micro invasor.
Pacientes multpara en edad reproductiva (cono bajo).
B1. Conizacin con ASA de LEEP (seguir tcnica de acuerdo a ficha tcnica N 4)
La conizacin diagnstica teraputica, practicada ambulatoriamente mediante doble exresis con asa, exocervical
y endocervical, o en quirfano con bistur, est indicada en:
Paciente con correlacin cito-colpo-histolgica de LIE-AG.
Pacientes portadoras de CIS o carcinoma micro invasor para verificar la profundidad de la invasin.
Pacientes con discordancia de correlacin cito-colpo-histolgica (como mtodo diagnstico y teraputico).
Prueba citolgica persistente (LIE-AG) posterior a tratamiento.
Prueba citolgica persistente por ms de dos aos (LIE-BG) con colposcopia y cepillado de canal endocervical normales.
Paridad satisfecha con LIE-BG persistente por ms 2 aos (casos excepcionales y previa discusin clnica).
Lesiones endocervicales con margen profundo no visible.
Legrado endocervical diagnstico de CIS o AIS.
Citologa con atipias de clulas glandulares o adenocarcinoma (seguida de legrado).
397
Procedimiento:
1. Visualizacin de cuello uterino con espculo o valvas vaginales.
2. Antisepsia.
3. Demarcacin de lesin con acido actico o lugol.
4. Anestesia conductiva (peridural o en silla de montar).
5. Traccin de cuello uterino con pinza Pozzi.
6. Dilatacin de endocrvix y orificio cervical interno (OCI).
7. Incisin con bistur por fuera de la demarcacin de la lesin.
8. Exresis del cono y localizacin del conducto cervical.
9. Curetaje de endocrvix.
10. Hemostasia por electrocauterizacin, y excepcionalmente con puntos de Sturmdorf (ver tcnica quirrgica).
SEGUIMIENTO PARA LESIN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU
Toda paciente con LIEBG debe recibir seguimiento por tres aos, cada seis meses y luego anual. Debe regresar
a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
Toda paciente con resultado y tratamiento por LIE-AG debe recibir seguimiento, cito-colpo-histolgico por cinco
aos, a los tres meses y luego cada seis meses por dos aos, luego anual si los controles son negativos y
regresar a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
Este seguimiento lo realiza la consulta de colposcopia, primeramente cada tres meses (por seis meses) luego
cada seis meses por un ao y luego anual hasta completar el tiempo establecido (LIE-BG tres aos y LIE-AG
cinco aos).
398
TRATAMIENTO ONCOLGICO PARA CARCINOMA MICROINVASOR Y MS AVANZADOS

En los casos en que el diagnstico sobrepasa el carcinoma in situ, la discusin de las opciones teraputicas as
como la eleccin de la tcnica quirrgica deben realizarse en discusin del servicio de ginecologa y del servicio de
oncologa para referencia a este ltimo (ver cuadro N 1).
En todos los casos en los que se decida tratamiento quirrgico el procedimiento debe realizarlo un especialista con
experiencia en la tcnica respectiva en nivel II y III.
La eleccin del tratamiento o la combinacin de tratamientos depender del estadiaje clnico y la valoracin clnica
de la paciente (carcinoma invasor) mencionados a continuacin:
Histerectoma simple.
Histerectoma radical (extra fascial con apendectoma plvica selectiva).
Exenteracin plvica.
Radioterapia intracavitaria (braquiterapia).
Radioterapia externa.
Radioterapia paliativa.
Quimioterapia.
Tratamiento mixto.
Paliativos.
SEGUIMIENTO
Posterior a tratamiento de criocauterizacin, electrocauterizacin, cono LEEP, cono fro e histerectoma, se debe
recomendar abstinencia sexual por 45 das de tener relaciones coitales. Recomendar el uso de preservativo.
Las pacientes con lesiones y tratamiento mayor al CIS reciben seguimiento DE POR VIDA, por el Servicio de
Oncologa respectivo.
La deteccin control y seguimiento es posible mediante un sistema eficaz de referencia y contrarreferencia.

Se realiza a toda mujer desde el inicio de su vida sexual activa, con mayor nfasis entre 25 a 64 aos de edad.
Se explica a la usuaria el procedimiento una vez obtenido el consentimiento informado.
La periodicidad del PAP y/o IVAA es de cada tres aos, a partir de dos pruebas anuales negativas.
Estimular en la paciente el retorno al centro de salud para recoger los resultados tanto de PAP, biopsia e histopatologa de la pieza operatoria.
CRITERIOS DE ALTA
NO HAY ALTA DEFINITIVA.

Segn el caso, la evaluacin clnica se puede programar con espaciamiento en los controles.
Puede darse de alta a histerectomizadas mayores de
65 aos, en ausencia de complicaciones posteriores
al tratamiento.
Control y seguimiento a la semana en nivel II III en
casos quirrgicos.
A establecimiento de origen para seguimiento ambulatorio.

Todos los niveles de atencin deben promover los sistemas de deteccin a travs del examen de Papanicolau y
de la inspeccin visual con cido actico (IVAA).
Tambin tienen que desarrollar el seguimiento de las mujeres con examen citolgico positivo o que concluyeron
tratamiento.
Orientar a las usuarias y sus familias sobre:
La importancia de la prueba de PAP y su periodicidad.
La importancia de los factores de riesgo:
Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (inicio precoz de relaciones sexuales).
Infeccin por virus del papiloma humano (alto riesgo).
Mltiples parejas sexuales, femenina o masculina.
Infeccin ginecolgica a repeticin, especialmente de tipo viral.
Antecedentes de condilomas genitales o ITS.
Nivel socioeconmico bajo.
Tabaquismo.
Malnutricin.
Estado se inmunodepresin. Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
Uso de anticonceptivos hormonales por ms de cinco aos asociado a multiparidad.
La forma de facilitar pruebas de despistaje, especialmente a las adolescentes.
La importancia de seguir haciendo pruebas de deteccin como el Papanicolaou despus de los 45 aos y en
la edad mayor.
El modo de coordinacin con los establecimientos de salud o de referencia para el manejo de mujeres con
confirmacin diagnstica.
La importancia del estadiaje clnico quirrgico y cmo hacer el seguimiento.
El tipo de tratamiento, de las posibles complicaciones y de cmo hacer el seguimiento a la evolucin de la
enfermedad.
399
CIE-10
C50
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CNCER DE MAMA
DEFINICIN
Es el crecimiento anormal y desordenado de las clulas en los tejidos de las glndulas mamarias. Es un tumor
maligno que se origina en diversas clulas: ductal, lobulillar, etc.
CLASIFICACIN (ver ficha tcnica N 5)
Carcinoma ductal in situ.

Carcinoma lobulillar in situ.
Carcinoma ductal invasivo (o infiltrante).
Carcinoma lobulillar
invasivo (infiltrante).
Cncer inflamatorio del

seno.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo.
Consumir alcohol.
Malnutricin.
Edad mayor de 55 aos
o ms.
Raza.
Tejido glandular denso del seno.
Antecedentes familiares, directos (consanguneos) que tienen esta enfermedad.
Antecedentes personales de cncer de seno en uno de los senos tiene mayores
probabilidades de tener un nuevo cncer en el otro seno.
DIAGNSTICO
400
CRITERIOS CLNICOS
Definicin y deteccin de sospecha de cncer mamario

Nivel I
Factores de riesgo de cncer de mama (herencia:
lnea materna).
Antecedente de cncer mamario (histologa premaligna de la mama) con o sin examen fsico de mama
compatible con probable patologa maligna.
Examen fsico de mama con signos clnicos compatibles con
cncer de mama y presencia de ganglios axilares palpables.
Inflamacin de todo o parte del seno.
Irritacin o hendiduras en la piel.
Dolor en el seno.
Dolor en el pezn o que el pezn se hunda (retraccin).
Enrojecimiento, descamacin o engrosamiento de la
piel del seno o del pezn.
Secrecin del pezn que no sea leche materna.
Referencia.
Laboratorio:
Glicemia.
Nivel II y III
Todos los procedimientos realizados en nivel I ms:
Mamografa y examen fsico de mama, a mujeres
asintomticas de 40 aos y ms, con uno o ms de
los siguientes factores de riesgo:
Antecedentes de histologa premaligna de la mama
(hiperplasia atpica, cncer lobulillar in situ).
Confirmacin de caso sospechoso a travs de
puncin y biopsia.
Gabinete:
Mamografa.
Ecografa mamaria.
Criterios citopatolgicos:
Confirmacin de casos sospechosos, examen citolgico
mediante:
Biopsia por aspiracin con aguja fina (FNA).
Biopsia por puncin con aguja gruesa.
Biopsia quirrgica (abierta)/examen histopatolgico.
2. CNCER DE MAMA
Debe realizarse diferenciacin clnica con ciertos problemas benignos que no son cncer, como la mastopata
fibroqustica.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha clnica referencia al nivel II III.
Nivel II y III
Adems del manejo en nivel I:
Tumor menor de 5 mm, unicntrico de bajo grado, mrgenes > 1 cm., slo en pacientes aosas escisin.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):
Mamografa anual.
Examen fsico cada 6-12 meses.
Autoexamen.
Se considera tamoxifeno VO 20 mg cada 24 horas por cinco aos, para reduccin de riesgo.
Carcinoma ductal in situ (CDIS):
Mamografa bilateral ms proyecciones adicionales.
Eventual eco y RM.
Biopsia percutnea.
Revisin patolgica.
Enfermedad extensa o difusa (dos o ms cuadrantes):
Mastectoma total con o sin reconstruccin, en caso de sospecha de micro invasin, considerar linfonodo
centinela, mrgenes positivos de tumor post operatorios, considerar reseccin.
Mastectoma total con o sin reconstruccin mrgenes negativos, escisin ms radioterapia.
Tumor mayor de 5 mm tratamiento locorregional:
Mastectoma parcial (segmentaria) o cuadrantectoma con diseccin nivel axilar I y II.
Mastectoma total radical, con diseccin nivel axilar I y II, con o sin reconstruccin mamaria inmediata.
Quimioterapia neoadyuvante si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia conservadora, excepto por
tamao, considerar tratamiento multidisciplinario con oncologa.
Radioterapia externa en el seno, la pared torcica o el rea de la axila despus de la ciruga.
Braquiterapia, con colocacin de semillas radiactivas en el tejido del seno prximo al cncer.
En mujeres con imposibilidad de realizarse tratamiento quirrgico o contraindicaciones de radioterapia, embarazo,
radioterapia previa multicentricidad, microcalcificaciones difusas no claramente benignas, imposibilidad de obtener
mrgenes negativos, de aproximadamente de 10 mm, con un resultado cosmtico aceptable.
Todos los casos deben ser referidos a nivel II III.
Control y seguimiento por especialista.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de la lesin tumoral.
MANEJO CONSERVADOR
401

Apoyo psicolgico en lo posible.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo
requiere.
Importancia del autoexamen de mama partir de los 20 aos de edad, ver ficha tcnica N 5.
Orientar en el autoexamen rutinario sobre los controles clnicos correspondientes, debiendo retornar al establecimiento en cualquier momento ante la presencia de cualquier tipo de masa, tumoral en uno u ambos senos.
Informe a la mujer sobre:
Los beneficios de someterse a un examen clnico de los senos como parte de un examen peridico de salud,
entre los 20 a 39 aos de edad, de realizarse un estudio de mamografa de deteccin anual en mujeres mayores de 40 aos y de los antecedentes de terapia hormonal combinada despus de la menopausia y el riesgo
de aumentar la posibilidad de desarrollar cncer de seno.
402
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE CITOLOGA CERVICAL (PAPANICOLAOU)
DEFINICIN
Se trata de una tcnica de deteccin citolgica que permite identificar cambios microscpicos mediante la recoleccin de clulas descamadas del epitelio cervical.
TCNICA
Interrogue a la paciente para constatar que:
No utiliz vulos vaginales (esperar una semana).
No se realiz duchas vaginales (esperar 24 horas).
No se encuentra con su menstruacin.
No ha tenido relaciones sexuales (esperar 24 horas).
No ha sido sometida a procedimientos ginecolgicos (tacto bimanual, colocacin o retiro de DIU, legrado (esperar dos semanas).
No ha sido sometida a tratamiento destructivo (crioterapia) (esperar tres meses).
Aclaracin
Si la mujer procede de un lugar lejano y su retorno no es seguro para la toma de muestra, la nica contraindicacin
relativa es la presencia de menstruacin; sin embargo, incluso en esa circunstancia se puede intentar tomar la
muestra de la zona correcta y sin contaminarla con sangre.
PROCEDIMIENTO
Prepare todo el material necesario y asegure que el ambiente sea el adecuado para un examen ginecolgico (la
lmina debe estar previamente identificada con los datos de la paciente y el nmero respectivo).
Explique a la paciente el procedimiento que va a realizar y el objetivo del mismo.
Invtela a adoptar la posicin ginecolgica y cbrala de campos.
Observe la vulva, separe los labios delicadamente, introduzca el espculo (de acuerdo al tamao) vaginal, limpio y SECO, siguiendo la tcnica respectiva para visualizar el cuello uterino (es muy importante abrir las valvas
del espculo antes de entrar en contacto con el cuello para evitar traumatismos en su superficie).
Introduzca la esptula de Ayre (la porcin ms larga) al conducto endocervical y proceda a rotar delicada pero
firmemente 360. La toma debe realizarse en la unin escamo-columnar.
Coloque en un portaobjetos el material obtenido, rotando varias veces en sentido de las manecillas del reloj.
Con la parte central del mango realice un extendido, para regularizar y afinar el material.
Para fijar la muestra (con spray o laca comn), agite el frasco y a una distancia de 30 cm enve un chorro sobre la lmina.
Llenado de formularios respectivos.
Explique a la paciente el tiempo para recoger el resultado; aclare las dudas que tenga.
Errores frecuentes que se deben evitar
Realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
Lubricar el espculo.
Realizar la toma de la muestra durante la menstruacin.
Realizar una toma traumtica.
Extender material excesivamente grueso.
Fijar con spray a menos de 20 cm, con lo cual las clulas son removidas.
403
FICHA TCNICA N 2
INTERPRETACIN DE LOS REPORTES
DE ESTUDIO CITOLGICO CRVIX UTERINO
Diagnstico citolgico crvico-vaginal Sistema Bethesda
I Informe de adecuacin
i.
ii.
Satisfactorio.
No satisfactorio.
II Diagnstico descriptivo
A. Infeccin.
B. Inflamacin.
C. Miscelneos.
III Anomalas de clulas epiteliales

A. Clulas escamosas
1. Clulas escamosas atpicas:
De significado incierto (ASCUS).
No es posible descartar una LIE-AG (ASCH).
2. Lesin Intraepitelial escamosa (LIE):
De grado bajo.
De grado alto.
3. Carcinoma invasor.
Nomenclatura para la clasificacin de los frotis
404
B. Clulas glandulares:
endometriales o endocervicales
1. Presentes.
2. Atpicas.
3. Adenocarcinoma: endocervical, endometrial.
CLASES
Sistema Bethesda (1998-2001)
Clase I
Dentro de lmites normales (NILM) negativo para lesin intraepitelial maligna.
Clase II
Cambios reactivos y reparativos.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
Clase III
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.

H-SIL o LIE-AG.
Clase IV
H-SIL o LIE-AG.
Clase V
Carcinoma invasor.
FICHA TCNICA N 3
INFORME DE INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO
Formulario de referencia
Fecha:
Edad:
N H.C.
Apellidos y nombres:
Domicilio:
Telfono:
Municipio:
Barrio/Comunidad
Establecimiento de salud:
Red de salud:
SEDES:
Domicilio:
Telfono:
FACTORES
DE RIESGO
No S
Fuma
FUM: ..................................................................
.............. aos
Uso de ACO
ITS
FUP: ...................................................................
Edad primer parto
Mltiples parejas
Fecha ltimo PAP/IVAA: .....................................
.............. aos
Otros
Descripcin de la IVAA: dibuje con una lnea el borde donde la unin del orificio cervical y la unin escamo-columnar
estn localizadas. Dibuje cualquier imagen acetoblanca o sospechosa de cncer, siguiendo las referencias.
Ejemplo
REFERENCIAS:
Anteced. gineco-obstetricia: Gesta ..... Para ..... AB ..... Edad de 1a relacin sexual:
Unin escamo-columnar.
Zona acetoblanca.
Zona sospechosa.
405
Orificio cervical externo.

UBICACIN Y EXTENSIN DE LA LESIN:
Superior derecho
Extensin a conducto
Superior izquierdo
endocervical
Inferior derecho
Extensin a vagina
Inferior izquierdo
RESULTADO:
Cuello normal IVAA (-)
Cuello anormal IVAA (+)
Sospecha CA
% CERVIX COMPROMETIDO
- < 25%
- 25-49%
- 50-74%
- 75%
OTROS HALLAZGOS: .................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Control en 1 ao
Control en 3 aos
Referida para consulta de especialidad
Hospital al que se refiere a la usuaria ........................................................................................................................
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA PERSONAL DE SALUD:
SEGUIMIENTO:
FICHA TCNICA N 4
CLASIFICACIN ESTADIOS DE CNCER DE MAMA
Cncer de mama. Sistema de estadificacin TNM
(T) tamao y propagacin del tumor.
(N) propagado a los ganglios o ndulos linfticos.
(M) metstasis.
ESTADIO
REA ANATOMOTOPOGRFICA
0 (carcinoma in situ).
Carcinoma ductal in situ.
Carcinoma lobular in situ.
Clulas anormales en el revestimiento del conducto o en el lbulo de la mama.
ESTADIO I
IA
Tumor mide dos centmetros o menos, y no se disemin fuera de la mama.
IB
ESTADIO II
406
II A1
II B
ESTADIO III
III A
1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentran pequeos racimos

de clulas cancerosas (mayores de 0,2 milmetros, pero no mayores de 2
milmetros) en los ganglios linfticos, o
2. El tumor mide dos centmetros o menos, y se encuentran pequeos racimos
de clulas cancerosas (mayores de 0,2 milmetros pero no mayores de 2 milmetros) en los ganglios linfticos.
1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentra cncer en los ganglios linfticos axilares (ganglios linfticos debajo del brazo), o
2. El tumor mide dos centmetros o menos, y se disemin hasta los ganglios
linfticos axilares, o
3. El tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros, y
no se disemin hasta los ganglios linfticos axilares.
1. Tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros, y se
disemin hasta los ganglios linfticos axilares, o
2. Tumor mide ms de cinco centmetros, pero no se disemin hasta los ganglios linfticos axilares.
1. No se encuentra un tumor en la mama. El cncer se encuentra en los ganglios
linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras; o el cncer
se puede encontrar en los ganglios linfticos cercanos al esternn; o
2. El tumor mide dos centmetros o menos. El cncer se disemin hasta los ganglios linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o el cncer
se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al esternn; o
3. El tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros.
El cncer se disemin hasta los ganglios linfticos axilares que estn unidos
entre s o a otras estructuras, o el cncer se puede haber diseminado hasta los
ganglios linfticos cercanos al esternn; o
4. El tumor mide ms de cinco milmetros. El cncer se ha diseminado hasta los
ganglios linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o el cncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al esternn.
III B
1. Tumor de cualquier tamao.

2. Se disemin hasta la pared torcica o a la piel de la mama, hasta los ganglios
linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o el cncer se
puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al esternn.
3. El cncer que se disemin hasta la piel de la mama se llama cncer de mama
inflamatorio.
III C
1. Tumor de cualquier tamao.

2. Se disemin hasta los ganglios linfticos por arriba o debajo de la clavcula; y
3. Se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos axilares o hasta los
ganglios linfticos cercanos al esternn.
ESTADIO IV
El cncer se disemin hasta otros rganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro.
407
FICHA TCNICA N 5
TCNICA DE AUTOEXAMEN DE MAMAS
Debe realizarse cada mes, unos 7-10 das luego de iniciada la regla. Ensee la siguiente tcnica:
PASO 1
Acustese y coloque el brazo derecho detrs de la
cabeza. El examen se realiza mientras est acostada
y no de pie.
Esto se debe a que cuando se est acostada el tejido
del seno se extiende uniformemente sobre la pared
torcica, haciendo que el tejido est lo ms delgado
posible. Esto permite que se pueda palpar todo el
tejido del seno con mayor facilidad.
408
PASO 3
Mueva las yemas de sus dedos de arriba hacia
abajo, comenzando con una lnea vertical imaginaria
dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta
el medio del esternn. Asegrese de examinar toda
el rea del seno yendo hacia abajo hasta donde usted siente slo las costillas y hacia arriba hasta llegar
al cuello o a la clavcula.
Repita el examen con
el seno izquierdo, empleando las yemas de
los dedos de la mano
derecha.
PASO 2
Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la
mano izquierda, para palpar cualquier masa, bulto o
protuberancia del seno derecho.
Emplee movimientos circulares contiguos, del tamao de una moneda de diez centavos, para palpar el
tejido del seno.
Aplique tres niveles de presin diferentes para palpar
todo el tejido del seno. La presin leve es necesaria
para palpar el tejido que
est ms cercano a la
piel; la presin moderada servir para palpar un
poco ms profundo, y la
presin firme para palpar
el tejido ms cercano al
trax y a las costillas.
Emplee cada nivel de
presin para palpar todo
el seno antes de pasar a
la prxima rea.
PASO 4
Mientras est de pie frente a un espejo, con sus
manos presionando hacia abajo firmemente sus
caderas, observe sus senos para detectar cualquier
cambio en tamao, forma, contorno, hundimientos
o enrojecimiento de los pezones o de la piel de los
senos.
Cuando se hace
presin hacia abajo
a las caderas, los
msculos de la pared torcica se contraen y esto hace
que sobresalga
cualquier cambio
en los senos.
ANTE CUALQUIER HALLAZGO ANORMAL DEBE ACUDIR AL HOSPITAL
XXXXXXXXXX
409
NNAC UNIDAD 5 ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS
CONTENIDO
................................................................................................................
411
2. Uso racional de sangre y hemocomponentes
..............................................................................................................
413

1. Anemia por deficiencia de hierro Anemia ferropnica ........................................................................................ 419
2. Coagulacin intravascular diseminada (CID) ................................................................................................................ 425
3. Eritrocitosis .............................................................................................................................................................................................. 428
4. Prpura trombocitopnica autoinmune o idioptica (PTI) aguda Sndrome de Evans .............. 431
III. FICHAS TCNICAS
1. Valores hematolgicos en la altura ....................................................................................................................................... 433
2. Marcadores para anemias por dficit de micronutrientes .................................................................................... 434
410
3. Contenido de hierro en cada 100 gramos por alimento ........................................................................................ 435

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
411
412
Violencia sexual.
2. USO RACIONAL DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES

DEFINICIN
El uso apropiado de la sangre y hemocomponentes significa la transfusin de productos sanguneos seguros para
tratar aquellas condiciones que conlleven a morbimortalidad significativa, las mismas que no pueden ser prevenidas
o manejadas efectivamente por ningn otro medio.
SANGRE TOTAL
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.
Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin con anticoagulante y conservante CPD
(citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos. El
hematocrito (Hto.) de cada unidad se corresponde con el Hto. del donante (como mnimo 38%). La temperatura de almacenamiento es de 1 a 6C. Si ha sido colectada durante las ocho horas es considerada como sangre fresca total.
Indicaciones
Su indicacin es muy restringida. En la actualidad no debe utilizarse la sangre total, lo indicado es el uso de componentes sanguneos especficos o sangre total reconstituida en algunos casos bien definidos, tales como hemorragias agudas, ciruga a corazn abierto, exanguinotransfusin.
Contraindicaciones y precauciones:
No se debe administrar a pacientes con anemia crnica que estn normovolmicos y nicamente necesiten un
aumento de su masa de glbulos rojos.
En pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopata dilucional por disminucin de los factores lbiles de la coagulacin (reduccin del factor VIII a 10-20% de lo normal
dentro de las 48 horas de donacin) y de las plaquetas. Adems, la sobrecarga circulatoria (especialmente en
pacientes con problemas de manejo de lquidos).
El almacenamiento origina tambin una disminucin de la concentracin de 2,3 difosfoglicerato, que es la
molcula que facilita la liberacin de oxgeno de la Hb., adems que existir una reduccin del pH (la sangre se
torna ms cida).
Desequilibrio electroltico en transfusin masiva (hiperkalemia).
SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA
Es la unidad de concentrado eritrocitario al que se le adiciona plasma fresco congelado. El hematocrito final deber ser
entre 40% y 50% y el volumen del concentrado eritrocitario y del volumen de plasma utilizado para hacer la reconstitucin.
En este caso dependiendo de su indicacin, el plasma y el concentrado eritrocitario no necesariamente correspondern
ambos a un solo donador y podrn no ser coincidentes en el grupo sanguneo ABO y Rho (D) pero siempre compatibles
entre s. Las combinaciones que se realicen no debern producir la hemlisis de los eritrocitos.
413
Dosis y administracin:
En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Hto. en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb.) en 1 g/dl.
En pacientes peditricos, la transfusin de 8 cc/Kg. puede proporcionar un aumento de la Hb. de aproximadamente 1 g/dl.
La velocidad de infusin depende del estado clnico del paciente, pero por razones de seguridad su tiempo de
administracin no debe ser mayor de cuatro horas.
El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crnica o insuficiencia cardaca congestiva. La sangre total puede administrarse a travs de un filtro de leucocitos.
Indicaciones:
Exanguinotransfusin.
Sangrado agudo igual o mayor a un volumen sanguneo total dentro de las 24 horas o la transfusin de ms de
10 unidades de concentrado eritrocitario (transfusin masiva). Para minimizar el efecto de la hiperkalemia, el
concentrado de glbulos rojos con que se realizar la reconstitucin debe tener una vigencia menor a cinco das
despus de la fecha de su extraccin.
Contraindicaciones:
Anemia normo o hipervolmica.
Paciente que requiere soporte transfusional especfico.
Paciente con deficiencia de IgA o que ha presentado intolerancia al plasma.
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS
Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 230 a 250 ml de plasma. Tambin
se pueden obtener por procedimientos de afresis, aunque no es lo habitual. Volumen: aproximadamente 230-330
cc. Almacenamiento: 1 a 6C. Hto.: 65 a 80% durante 35 das con CPDA-1 21 das con CPD.
414
Indicaciones:
Su principal indicacin es el tratamiento de la anemia aguda y crnica en pacientes que nicamente necesitan
un aumento de la capacidad de transporte de oxgeno y de la masa celular.
La necesidad de transfusin de este componente vara de un individuo a otro y segn las circunstancias clnicas. La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinacin de datos clnicos, como el funcionamiento cardaco y la demanda actual de oxgeno, con datos de laboratorio.
Los concentrados de glbulos rojos (GR) son ventajosos para pacientes que no requieren o no pueden tolerar
una excesiva expansin de volumen, tales como los pacientes con insuficiencia cardaca o anemia crnica.
Los riesgos asociados con su administracin son los mismos que con la sangre total.
Se debe evitar transfusiones innecesarias.
Los pacientes anmicos sintomticos deben recibir tratamiento apropiado.
La dosis depende de la clnica del paciente. En ausencia de hemorragia o hemlisis, en el adulto una unidad de
GR eleva la concentracin media de Hb. en un 1 g/dl, y el Hto. en un 3 a 4% y en el paciente peditrico 8 ml/
Kg. de peso incrementan 1 g/dl de hemoglobina o 3 a 4% de hematocrito. Se debe tomar en cuenta la edad del
paciente, la adaptacin fisiolgica a la anemia, la funcin cardiopulmonar y el pronstico, junto con el valor de la
Hb. y el Hto.
Adultos y nios mayores de cuatro meses: la administracin de concentrado eritrocitario (CE) debe basarse en
la condicin clnica del paciente.
Nios: 10 a 15 mg/Kg. de peso por da. Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en
pacientes con anemia crnica. La velocidad de administracin ser de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por
minuto) y el volumen mximo por unidad no exceder el 10% de volumen sanguneo total.
No administrar con medicamentos u otras soluciones en la misma va, a excepcin de solucin salina isotnica
al 0.9%.
Suspender de inmediato ante una reaccin transfusional.
CUADRO N 1: COMPATIBILIDAD DE GRUPO SANGUNEO

Receptor
Concentrado GR
Receptor
Concentrado GR
O Rh(+)
O Rh(+)
O Rh(+)
O Rh(-)
A Rh(+)
A Rh(+)
O Rh(+)
A Rh(-)
A Rh(-)
O Rh(-)
B Rh(+)
B Rh(+)
O Rh(+)
B Rh(-)
B Rh(-)
O Rh(-)
AB Rh(+)
Cualquier grupo sanguneo ABO Rh(+)
AB Rh(-)
Cualquier grupo sanguneo ABO Rh(-)
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS LAVADOS (CGRL)

Son concentrados de GR lavados con solucin salina fisiolgica. El lavado se realiza usando una centrifuga refrigerada. Despus del lavado las clulas son suspendidas en solucin salina fisiolgica, a un Hto. del 70 a 80%, en
un volumen aproximado de 180 ml. Con esta tcnica se puede reducir la concentracin de leucocitos y aumentar la
remocin de plaquetas y restos celulares.
Indicaciones:
Una de las indicaciones en adultos es la prevencin de reacciones alrgicas recurrentes o graves.
Tambin se pueden usar para transfusiones intrauterinas. Pacientes con deficiencia de IgA.
En la actualidad con los mtodos de filtracin (filtros) no justifica su uso como fuente de GR exentos de leucocitos.
Las dosis deben ajustarse a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que durante el lavado se pierden
muchas clulas. La administracin debe hacerse a travs de filtros.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Las alteraciones del nmero o funcin de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongacin clnicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la vida.
Su nmero puede reducirse debido a la disminucin de su produccin, o al aumento de su destruccin. Hay una gran
cantidad de factores que pueden alterar su funcin, tales como frmacos, enfermedades renales o hepticas, sepsis,
aumento de la degradacin del fibringeno, circulacin extracorprea y trastornos primarios de la mdula sea.
Indicaciones:
Su uso es bastante controvertido. La decisin depende de la causa de la hemorragia, del estado clnico del
paciente y del nmero y funcin de las plaquetas circulantes.
Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento <
50 000/uL.
En pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente por causas congnitas o adquiridas.
415
No se pueden almacenar durante ms de 24 horas, ya que la apertura del sistema para realizar el lavado
implica un riesgo de contaminacin de la unidad. El lavado se asocia con una prdida de la masa de GR del 10
a 20%.
Como contienen leucocitos viables, no pueden prevenir la transmisin de citomegalovirus (CMV) ni la enfermedad del injerto contra el husped (EICH).
La prevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos
de plaquetas < 50.000/uL, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5.000 a 10.000/uL asociados a aplasia
medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasin tumoral.
Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con
trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5.000/uL sin grandes hemorragias.
En pacientes con procesos que cursan con una rpida destruccin de las plaquetas, como prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica o coagulacin intravascular diseminada, su transfusin
no siempre es eficaz, por lo que slo debe indicarse en presencia de hemorragia activa.
Se dice que un 20 a 60% de los pacientes no alcanzan los niveles deseados despus de la transfusin y
se consideran refractarios a la misma, fenmeno que se presenta como una complicacin de su uso repetido.
Es recomendable realizar un recuento de plaquetas una hora despus de haber sido transfundido el paciente.
Sus causas incluyen la aloinmunizacin relacionada con antgenos plaquetarios y del sistema HLA, as como la
autoinmunidad relacionada con otros antgenos, como ocurre en la prpura trombocitopnica idioptica; en la
refractariedad tambin se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos medicamentos o la destruccin acelerada.
Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal indicador de refractariedad a la transfusin de plaquetas.
416
La dosis es de una unidad por cada 10 Kg. de peso. El aumento del nmero de plaquetas una hora despus de
la transfusin se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento.
Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente
5.000 a 10.000/uL.
Las plaquetas deben administrarse a travs de un filtro y la transfusin de cada unidad debe ser realizada a
chorro.
No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspeccin visual, pero de ser posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh.
CUADRO N 2: DOSIFICACIN PARA TRANSFUSIN
DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Tipo de pacientes
Dosis de plaquetas
Neonatos
10 a 20 ml por cada Kg. de peso.
Nios
1 U de CPQ por cada 10 Kg. de peso o 4 U CPQ por m2 SC.
Adultos
5 a 8 U de CPQ.
Dosis altas ptimas
1 U por cada 5 Kg. de peso.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Se obtiene a partir de una unidad de sangre total despus de la separacin de los GR. Una vez separado, debe
congelarse a temperaturas 30C para garantizar la presencia de los factores lbiles de la coagulacin. En su
composicin predomina el agua, con alrededor de un 7% de protenas y un 2% de carbohidratos y lpidos. Contiene
todos los factores de la coagulacin y protenas plasmticas y posee concentraciones importantes de factores V y
VIII, aunque estas disminuyen en los primeros siete das de almacenamiento.
Indicaciones
Su uso principal es como fuente de factores de coagulacin deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de factor de coagulacin. Se ha relegado su uso a un reducido nmero de situaciones, como el dficit de mltiples factores de la coagulacin, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes
con hemorragia o ciruga inminente; el dficit de inhibidores naturales de la coagulacin, como las protenas C y
S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorcin de
vitamina K y la enfermedad hemorrgica del recin nacido; la transfusin masiva de GR con signos de coagulopata
dilucional; el tratamiento de pacientes con prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico urmico o
los dficit congnitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar como expansor plasmtico, soporte nutricional ni de forma profilctica en la ciruga cardiovascular
o transfusiones masivas porque, al ser una fuente de antitrombina III, puede potenciar el efecto de la heparina. El
riesgo de infeccin es mayor que con los concentrados liofilizados. La administracin de una unidad de PFC a un
paciente adulto es homeoptica e inapropiada.
CRIOPRECIPITADO
Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que se precipitan en fro, se obtiene a partir de
la descongelacin (4 a 6C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece
en la bolsa despus de transferir a otra unidad la porcin de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 ml despus de eliminar el plasma sobrenadante.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar en el tratamiento de pacientes con dficit de factores diferentes de los presentes en el crioprecipitado. No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe usarse en pacientes que tengan compatibilidad
ABO. El riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es el mismo que con el PFC.
Dosis y administracin
La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a travs de un filtro estndar. Una
vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un mximo de seis horas. En la reposicin de factor VIII se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200
mg de fibringeno. En el adulto cada unidad puede aumentar el fibringeno en 5 mg/uL, el nivel hemosttico del
fibringeno es < 100 mg/uL. En la enfermedad de Von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 Kg. de peso.
417
Dosis y administracin
Depende de la situacin para neutralizar la heparina clnica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores
de la coagulacin puede usarse una dosis de 10 a 20 ml/Kg., capaz de aumentar la concentracin de factores en
un 20% inmediatamente despus de la infusin. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina,
el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores especficos. Una vez descongelado, debe
ser transfundido en las 24 horas siguientes si se usa como fuente de factores lbiles. No se requieren pruebas de
compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO.
418
CIE-10
D50
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA FERROPNICA

DEFINICIN
La anemia es la disminucin de la concentracin de la hemoglobina por debajo de los parmetros normales. La
concentracin normal de la hemoglobina vara con la edad, el sexo y el lugar de residencia.
La anemia sideropnica es el descenso de la hemoglobina causada por la deficiencia de hierro que repercuten
el dficit de sntesis del hemo, necesario para la sntesis de la hemoglobina. Se manifiesta con la produccin de
eritrocitos hipocrmicos y microcticos. Es una de las anemias ms frecuentes, sobre todo en nios/nias en crecimiento, mujeres en edad frtil y lactantes de seis a 12 meses. El 30% de la poblacin mundial padece de anemia y
en la mitad de estos es anemia ferropnica. La anemia ferropnica est asociada a factores socioeconmicos poco
favorecidos.
ETIOLOGA
Las principales causas de anemia ferropnica son:
Falta de aporte en la alimentacin.
Hemorragia crnica.
Alteraciones de la absorcin del hierro.
Lactante
Alimentacin con leche artificial y falta de aporte de hierro (la leche no tiene hierro
suficiente para el requerimiento diario).
Los siguientes lactantes requieren un seguimiento especial por la mayor posibilidad de presentar anemia ferropnica: prematuros, nacidos con peso bajo, con
hipoxia al nacer y hemoglobina baja al nacer.
Preescolares y escolares
Adolescentes
Mujeres adultas
Varones adultos
Falta de aporte de hierro en la alimentacin.

Nios de esta edad requieren mayor aporte de hierro por el rpido desarrollo y
crecimiento fsico.
Parasitosis en regiones endmicas.
Hipermenorrea en las mujeres.
Absorcin intestinal inadecuada de hierro.
Hipermenorrea.
Absorcin intestinal inadecuada de hierro.
Prdida sangunea por el tracto gastrointestinal.
lceras gastroduodenales.
Cncer gastrointestinal.
De acuerdo a la edad la etiologa tiene caractersticas propias:
419
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Los signos y sntomas ms frecuentes, segn la magnitud, la evolucin y los factores agravantes, son los siguientes:
Palidez de piel y mucosas (en las palmas de las manos, la lengua y la parte interna de la conjuntiva ocular inferior).
Disnea a menores esfuerzos.
Astenia, adinamia, decaimiento.
Cefalea, mareos, lipotimias.
Sudoracin y/o anorexia.
Taquicardia, palpitaciones, soplo cardaco funcional.
Pica (ingestin de hielo, tierra, cal, etc.).
Alteracin en la regulacin de la temperatura.
Menor capacidad en el rendimiento fsico y laboral en todas las edades.
Vulnerabilidad a las infecciones.
Disminucin en el rendimiento escolar.
Dificultad para la concentracin.
Parasitosis concomitante (en zonas endmicas).
En el cuadro N 1 se proporciona orientacin sobre el enfoque que se debe dar al diagnstico de anemia en diferentes grupos de poblacin, a partir del examen fsico, la valoracin alimentaria y las pruebas de laboratorio, en
combinacin con los valores de hemoglobina del cuadro N 2.
420
CUADRO N 1: PARMETROS PARA EL DIAGNSTICO DE ANEMIA EN VARIOS GRUPOS DE POBLACIN

EXMENES
FSICO
ALIMENTACIN
NIO/NIA
DE 6 A 23
MESES
NIO/NIA
DE 2 a 5
AOS
ESCOLAR
DE 5 A 9
AOS
ADOLESCENTE
DE 10 A 21
AOS
MUJER EMBARAZADA Y NO
EMBARAZADA
VARONES
ADULTOS
Prdida de fuer-
Detencin del
Detencin del
Lo ms
Prdidas de
Disminucin en el
desarrollo y
crecimiento
pondoestatural.
Palidez de piel y
mucosas, fatiga.
Palidez palmar
leve o moderada.
Poca coordinacin en el
rea motora y
dificultad en el
hablar.
desarrollo y
crecimiento
pondoestatural.
Palidez de piel y
mucosas.
Palidez palmar
leve o moderada.
Irritabilidad,
fatiga.
Poca atencin
con repercusin
en el aprendizaje.
afectado es
la atencin, el
inters por las
cosas.
Bajo rendimiento escolar y
de desarrollo
psicosocial.
Irritabilidad,
fatiga, dolores
de cabeza.
Palidez de piel y
mucosas.
sangre por
menstruacin.
Detencin del
crecimiento.
Fatiga, cansancio, sndrome
de la pierna
inquieta.
Afeccin del
aumento de la
masa muscularesqueltica y
disminucin de la
actividad fsica.
aprendizaje.
Baja productividad cognoscitiva y fsica,
cansancio.
Cefaleas frecuentes.
Somnolencia
frecuente.
Falta de apetito.
Disnea, lipotimia.
Palidez de piel y
mucosas.
Deficiente
Demasiado con-
Falta de apetito.
Dieta deficiente
Alimentacin
Dieta deficiente
Dieta deficiente
en alimentos ricos
en hierro.
Disminucin de la
absorcin de hierro por procesos
infecciosos.
en alimentos
ricos en hierro.
Disminucin
de la absorcin de hierro
por procesos
infecciosos.
consumo de
alimentos ricos
en hierro, y/o
consumo excesivo de leche de
vaca.
sumo de leche
en relacin con
otros nutrientes.
en alimentos
ricos en hierro.
Disminucin
de la absorcin de hierro
por procesos
infecciosos o
parsitos.
deficiente por
varias causas
como ser:
estereotipos de
cuerpo, anorexia y bulimia.
za de trabajo.
Prdida de san-
gre por tracto

gastrointestinal
(sangre oculta
positiva).
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA FERROPNICA
NIO/NIA
DE 6 A 23
MESES
EXMENES
LABORATORIO
NIO/NIA
DE 2 a 5
AOS
ESCOLAR
DE 5 A 9
AOS
ADOLESCENTE
DE 10 A 21
AOS
MUJER EMBARAZADA Y NO
EMBARAZADA
VARONES
ADULTOS
Hemograma:
Hemoglobina (Hb.).
Hematocrito (Hto.).
Volumen corpuscular medio (VCM).
Hemoglobina corpuscular media (HCM).
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
Recuento de reticulocitos
Hierro srico.
Ferritina srica.
Transferrina (capacidad de fijacin de hierro).
Fuente: Elaboracin propia.
La anemia ferropnica presenta las siguientes alteraciones laboratoriales:
Hemoglobina inferior a valores normales.
Reticulocitos: bajos o normales.
Volumen corpuscular medio menor a 80 fl.
Ferritina srica disminuida, menor a 30 ng/ml (la ferritina est elevada en procesos inflamatorios).
Transferrina Capacidad de fijacin de hierro aumentada.
ndice de saturacin baja.
El valor obtenido de hemoglobina debe ser contrastado con los valores que aparecen en el cuadro N 2.
ALTITUD
EDAD
LLANOS
de 500 a 1.500 metros
sobre nivel del mar
LEVE
RECIN
MODERADA
SEVERA
VALLE
de 1.600 a 2.800 metros
sobre el nivel del mar
ALTIPLANO
de 3.000 a 5.000 metros
LEVE
LEVE
MODERADA
SEVERA
MODERADA
SEVERA
15.7 1.2 g/dl
15.7 1.2 g/dl
16.3 2.4 g/dl
Promedio 11.0-11.4 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 9 g/dl
Severa < 11 g/dl
Promedio 13 g/dl
Promedio 15.0 g/dl
Promedio 18 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 9 g/dl
Severa < 11 g/dl
DE 10-21
Promedio 14.0 g/dl
Promedio 16.0 g/dl
Promedio 17.0 g/dl
AOS**
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Promedio 14.0 g/dl
Promedio 16.0 g /dl
Promedio 17.0 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
NACIDO****
NIO/NIA DE
1 MES A 60 MESES DE EDAD*
DE 5-9 AOS**
MUJER NO
EMBARAZADA**
EMBARAZADA***
13 g/dl
11 g/dl
8 g/dl
12.6 g/dl
11.4 g/dl
10.0 g/dl
14.7 g/dl
14.4 g/dl
* Freire y col. Diagnstico de la Situacin Alimentaria Nutricional. Quito-Ecuador 1988.

** Parmetros ajustados de Guas Latinoamericanas (AWGLA); IBBA.
*** Prevalencia de Anemias Nutricionales. Ministerio de Desarrollo Humano 1995.
**** Amaru R. Pealoza R.: Cuadernos 2007.
FUENTE: Cuadro elaborado sobre varios parmetros, en ausencia de datos referenciales de varios grupos de edad
para el pas, compatibilizados con los valores promedio en altura elaborados en el IBBA.
11.4 g/dl
421
CUADRO N 2: AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA PARA EL DIAGNSTICO DE ANEMIA
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias favorecedores de su absorcin
por el intestino, considerar aplicacin en base a ficha tcnica N 3.
Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos aos.
Utilizar leche con adicin de hierro.
Desparasitacin en zonas endmicas.
Consulta ginecolgica en casos de hipermenorrea, referencia a nivel II III.
Consulta con hematologa en todo paciente varn adulto, puede tratarse de enfermedades graves, referencia a
nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Profilaxis en casos especiales como recin nacido pre trmino, gemelar, de bajo peso (menor a 2.5 Kg.) y alimentados con leche de vaca antes de los 12 meses de edad, administrar:
Hierro elemental 2 mg/Kg./da desde los dos meses hasta los seis meses. Luego continuar en base a lo estipulado en el cuadro N 3. Debe tomarse en cuenta la cantidad de hierro elemental que contienen los preparados
de hierro (tabletas, cpsulas, jarabes, ampollas, etc.) para la dosificacin, tomado en cuenta que la cantidad
adecuada es de 120 a 160 mg de hierro elemental cuando se instala la anemia.
422
Tratamiento con hierro elemental:
Nios/nias VO 2 mg/Kg./da, aproximadamente por tres meses o hasta alcanzar valores normales.
Adultos VO 100 mg/da por tres meses o hasta alcanzar valores normales de hemoglobina.
Recomendaciones para el tratamiento:
El tratamiento se debe mantener hasta la recuperacin de la cifra normal de la hemoglobina para completar los
depsitos de hierro.
No administrar el hierro durante el tratamiento de la malaria.
Tampoco si hay desnutricin aguda severa.
No administrar el tratamiento durante un episodio de diarrea.
El hierro IM e IV debe ser administrado solamente por especialista.
Fracaso teraputico:
Cuando la hemoglobina debe aumentar ms de 1 g a las dos semanas. Los fracasos teraputicos pueden darse
por las siguientes causas:
Falta
de cumplimiento del tratamiento.
Diagnstico
equivocado.
Persistente
prdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).
Mala
absorcin de hierro.
Los pacientes con anemia ferropnica generalmente no requieren transfusin.
Pacientes que presentan anemia grave deben ser referidos al nivel II III.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA FERROPNICA
CUADRO N 3: MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO

MANEJO PREVENTIVO
GRUPO
ETARIO
PRESENTACIN
Y
DOSIFICACIN
TIEMPO
TRATAMIENTO
PRESENTACIN
Y
DOSIFICACIN
TIEMPO
SEGUIMIENTO
Y
CONTROL
Nios/nias de
6 meses a 23
meses
Chispitas
nutricionales
(sobres).
1 sobre
cada 24 horas
por 60 das.
Chispitas
nutricionales
(sobres).
1 sobre cada
24 horas por 60
das.
Control laboratorial a los 60

das.
Nios/nias de
2 a 3 aos
Jarabe de hierro
elemental 25
mg/ml = 1.25 mg
de hierro/gota.
25 gotas cada
24 horas, requiere 3 frascos/
mes.
Jarabe de hierro
5-10 mg hierro/
Kg.
25 gotas cada
24 horas, requiere 3 frascos/
mes.
Control laboratorial al tercer

mes.
Nios/nias de
3 a 5 aos
Jarabe de hierro
elemental 25
mg/ml = 1.25 mg
hierro/gota.
30 gotas cada
24 horas, requiere 4 frascos/1 mes.
Jarabe de hierro
5-10 mg/Kg./hierro.
1 cc = 20 gotas
= 25 mg.
30 gotas cada
24 horas, requiere 4 frascos
/1 mes.

mes.
Escolares de 5
a 10 aos
Tabletas de
3 tabletas/sesulfato ferroso
mana/3 meses
= 200 mg de
seguidos.
sulfato ferroso +
0.40 mg de cido flico + 150
mg de vitamina
C + 60 mg de
hierro elemental.
Cada tableta
1 tableta/da/2
contiene 200 mg meses seguide sulfato ferro- dos.
so + 0.25 mg. de
cido flico.

mes.
Adolescentes
de 11 a 21 aos
Tabletas de
sulfato ferroso.
3 tabletas/semana/3 meses
seguidos.
1-3 tabletas/
da/3 meses
seguidos.
Tres meses
seguidos.
Control laboratorial al cuarto

mes.
Mujeres no
embrazadas
Tabletas de
sulfato ferroso.
seguidos.
1-3 tabletas/
da/3 meses
seguidos.
Tres meses
seguidos.
Control laboratorial al cuarto

mes.
Mujeres embrazadas
Tabletas de
sulfato ferroso.
seguidos.
1-3 tableta/da/3
meses seguidos.
Tres meses
seguidos.
Control laboratorial al menos

tres veces
durante el embarazo.
423
La anemia ferropnica de etiologa ginecolgica o gastrointestinal requieren conducta quirrgica de acuerdo a

valoracin por especialidad.
Anemia con compromiso hemodinmico (taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardaca, palpitaciones, taquipnea o disnea de esfuerzo, lipotimia, estupor, hipoxia, insuficiencia respiratoria, estado de inconsciencia, choque).
Tratamiento con presencia de evento adverso severo; ejemplo: estreimiento difcil de controlar, nuseas y
vmitos (para programar tratamiento con hierro parenteral).
Anemia asociada a hipermenorrea.
Anemia en adultos varones.
Anemia con fracaso teraputico. La hemoglobina no aumenta ms de 2 g en un mes de tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA
Hemoglobina normal.
Ausencia de datos de sangrado activo.
Diagnstico definitivo.
Tratamiento por va oral con buena respuesta.
Paciente hemodinmicamente estable.

Se debe explicar al paciente o acompaante en el caso de los menores de cinco aos, sobre los riesgos de la
anemia y sus repercusiones desfavorables en el cuerpo humano, principalmente en los nios/nias, adolescentes
y mujeres embarazadas, que son los grupos de poblacin ms susceptibles.
Las embarazadas deben recibir hierro durante el embarazo1 (tres meses) y la lactancia (tres meses):
Una tableta de sulfato ferroso cada da, dos horas despus de las comidas. Cada tableta contiene 200 mg de
sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental). Los preparados para nios/nias contienen menos hierro (ver el
cuadro N 3 para dosificacin, duracin del tratamiento y forma de presentacin del hierro, para grupos ms
susceptibles).
Consumir cotidianamente alimentos ricos en hierro como carne roja, hgado y verduras verdes, especialmente
cuando se produce aumento de las necesidades, como en la adolescencia (coincide con el inicio de la menstruacin) y en el embarazo.
424
Preferentemente a partir de las 20 semanas de gestacin.
CIE-10
D65
NIVEL DE RESOLUCIN
III
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

DEFINICIN
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome clnico caracterizado por actividad excesiva de procoagulantes en la sangre que superan los mecanismos anticoagulantes naturales, seguido de hiperfibrinolisis. Se
manifiesta con hemorragia por consumo de plaquetas, biodegradacin de factores de coagulacin y falla orgnica
mltiple por isquemia tisular causada por microtrombos. Los rganos afectados son los pulmones y los riones,
seguidos por el cerebro, el corazn, el hgado, el bazo, las glndulas suprarrenales, el pncreas y el intestino.
ETIOLOGA
Las condiciones asociadas con la CID son las siguientes:
Complicaciones
obsttricas:
Eclampsia.
Desprendimiento
prematuro de la
placenta.
Aborto.
bito fetal.
Reaccin por hipersensibilidad:

Transfusin de
paquete globular
incompatible.
Anafilaxia.
Otros:
Quemaduras.
Picadura de serpientes.
Insuficiencia
heptica.
Traumatismos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
No existe un cuadro clnico uniforme, ya que los sntomas y signos estn asociados a la patologa que desencadena
el cuadro localizado o sistmico y la intensidad del mismo. Lo ms comn es un cuadro hemorrgico, al originarse
el consumo y degradacin de los factores de coagulacin.
Los sntomas y signos ms frecuentes se sistematizan de la siguientes manera:
Hemorragias en piel y mucosas: tracto gastrointestinal y sitios de puncin venosa.
Evento trombtico: los microtrombos pueden comprometer muchos rganos vitales produciendo: insuficiencia
renal con oliguria, anuria, azoemia y hematuria, insuficiencia heptica con ictericia, insuficiencia respiratoria con
taquipnea o hipoxemia.
Choque hipovolmico.
De acuerdo al cuadro etiolgico los pacientes pueden presentar otros sntomas y signos:
Complicaciones obsttricas: sangrado masivo (coagulopata de consumo), irritabilidad, infecciones frecuentes.
Complicaciones oncolgicas: trombosis (sndrome de Trousseau), leucemia promieloctica aguda.
Sepsis por Gram negativos: CID fulminante (trombosis y sangrado).
Procesos inflamatorios que liberan citoquinas: alteraciones circulatorias, produccin de superxidos.
425
Infecciones:
Neoplasias:
Septicemia por Gram Leucemia promie(-), meningococos
loctica (LMA-M3).
Adenocarcinoma.
y por Clostridium
welchii en abortos.
Malaria por Plasmodium falciparum.
Infecciones virales.
Laboratorio bsico:
Laboratorio avanzado:
Frotis de sangre perifrica (eritrocitos fragmentados o
Monmeros de fibrina, se encuentran elevados en 85
esquistocitos).
al 100% (las pruebas de degradacin de la fibrina y la
Hipofibrinogenemia.
trombina interfieren en su polimerizacin).
D-dmeros de fibrina aumentados(segn disponibilidad). Concentracin de antitrombina III disminuida (segn
Tiempo de coagulacin: TP, TTP y TT prolongados.
disponibilidad).
Anemia microangioptica.
Degradacin por la plasmina de los factores V, VIII,
Hemoglobina inferior a valores normales.
IX y X (segn disponibilidad).
Trombocitopenia, fluctuante entre 5000/mm3 hasta
Fragmentos de protrombina F1+2.
ms de 100.000/mm3.
PERODOS DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
De activacin.
De bajo grado o compensado.
De alto grado o descompensado.
Esquistocitos en sangre perifrica.
Clnico.
Purpura trombtica trombocitopnica.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
426
Nivel I, II y III
En caso de sospecha o diagnstico de CID referir a UTI; los niveles I y II con medidas de pre referencia y personal salud capacitado en reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Tratar la causa desencadenante que origin la coagulacin intravascular diseminada: antibioticoterapia y/o
ciruga y/o quimioterapia.
Evitar lesin vascular: tratar el choque para restauracin de la microcirculacin.
Inhibir la actividad proteoltica: mediante el uso de heparina.
Soporte de rganos vitales: sistema cardiovascular y sistema renal.
Profilaxis en casos especiales:
Septicemia: tratamiento antibitico adecuado.
Leucemia promieloctica aguda: diagnstico precoz e inicio inmediato con cido transretinoico (ATRA).
Obstetricia: control prenatal estricto en pacientes de alto riesgo.
MEDIDAS ESPECFICAS
Transfusin de sangre y/o hemocomponentes en caso de prdida sangunea evidente.
Plasma fresco congelado para la reposicin de factores de la coagulacin.
Concentrado de plaquetas.
Crioprecipitado para mantener el fibringeno alrededor de 150 mg/uL.
La terapia de reemplazo puede ser repetida cada 4 a 8 horas, con ajuste de acuerdo a laboratorio.
Heparina de bajo peso molecular.
Principios de tratamiento de CID:

La terapia de base:
La antitrombina (AT), la sustitucin si el nivel de AT <70% (inicialmente 1.000 UI, de 500 UI cada 6 horas.
Objetivo entre 80 a 100%.
Heparina: 100-300 UI/Kg./da, la dosis depende de la severidad de la trombocitopenia.
Plasma fresco congelado 10 ml/kg.
Fibringeno si < 100 mg/dl.
Transfusin de plaquetas (objetivo > 50.000 /uL).
Transfusin de paquete globular (objetivo Hb. >10 g/dl o segn hemodinamia).
2. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Segn las complicaciones de la enfermedad de base causante de la CID.
CRITERIOS DE ALTA
A UTI ante signos de sospecha de CID, en casos como:

Enfermedad subyacente: sepsis grave.
Abruptio placentae.
Embolia de lquidos amnitico.
Asociado a signos de sangrado de mucosas o heridas.
Hemodinamia estable.
Recuperacin ntegra de coagulograma y recuento de
plaquetas.
Controlada la enfermedad de base.
CID en remisin completa con estabilidad de todos los sistemas.

Recomendaciones de estilos de vida saludable para evitar causas de enfermedades que puedan complicarse con la coagulacin intravascular diseminada, generalmente producida como efecto de enfermedad
subyacente grave.
En caso de choque hipovolmico transfundir paquete globular dos unidades.
En caso de proceso infeccioso realizar cultivo y antibiograma antes de iniciar antibioticoterapia.
427
CIE-10
R71
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ERITROCITOSIS
DEFINICIN
La eritrocitosis, comnmente llamada poliglobulia, es un sndrome caracterizado por un incremento anormal de
la masa eritrocitaria, en respuesta a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por
el sndrome de hiperviscosidad sangunea, que produce complicaciones cardiovasculares, hemodinmicas y eventos trombticos (embolias pulmonares, hepticas y cerebrales) que pueden llegar a causar parlisis temporales o
permanentes en diferentes sectores del sistema locomotor, o sensoriales, provocando el deterioro de la vida social,
familiar, acadmica y laboral del paciente.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Las eritrocitosis patolgicas de acuerdo a su etiologa pueden ser:
428
Eritrocitosis secundaria: Eritrocitosis patolgica

Es secundaria a otras
de altura:
Es la manifestacin
patologas, la ms comn es la alteracin carhematolgica de la
diopulmonar, sndrome
enfermedad crnica de
metablico, enfermela altura, presente en
dades neoplsicas, etc.
nativos o residentes que
Se caracterizan por el
habitan por encima de
aumento de eritropoyeti2.500 msnm. Es una
na srica que incremenenfermedad por inadeta la produccin de los
cuada adaptacin a
eritrocitos.
grandes alturas.
Policitemia vera:
Es una enfermedad oncohematolgica, caracterizada por aumento de
leucocitos y plaquetas.
Presenta mutacin del
gen JAK-2.
Eritrocitosis familiar:
Es una eritrocitosis por
mutacin de genes
reguladores de la eritropoyesis o transporte de
oxgeno. Se transmite
de padres a hijos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor de cabeza o pesadez en la
nuca.
Decaimiento o adinamia.
Mareos.
Agitacin.
Somnolencia.
Insomnio.
Palpitaciones.
Otalgia.
Zumbidos en los odos, especialmente el odo derecho.
Acufenos y tinnitus en los odos.
Abotagamiento mental o dificultad
para pensar o transmitir ideas.
Signos:
Cara enrojecida.
Ojos inyectados con sangre (rojos).
Coloracin morada o violcea en
labios y/o lengua (cianosis).
Coloracin morada o violcea en
dedos y uas (cianosis).
Dificultad en el lenguaje.
Los exmenes de laboratorio requeridos bsicamente para el diagnstico son:
Hemograma completo.
Determinacin de colesterol y triglicridos. cido rico.
Eritropoyetina srica.
Pruebas funcionales respiratorias.
3. ERITROCITOSIS
Estudios especiales para pacientes con probable policitemia vera o secundarias a neoplasias:
Aspirado de mdula sea.
Estudio biomolecular de la mutacin JAK-2.
Estudios especiales para pacientes con probable eritrocitosis secundaria a neoplasias:
TAC toracoabdominal.
Edades clave de la eritrocitosis
La eritrocitosis al igual que muchas otras enfermedades tiene sus caractersticas en cuanto a la edad, en que la
enfermedad puede aumentar o puede comportarse de manera un poco fuera de lo habitual.
Edad
Hematocrito
30 aos
Aumenta levemente.
40 aos
Aumenta o debuta con eritrocitosis.
60 aos
Aumenta levemente.
65 aos
Aumenta levemente.
70 aos
Aumenta considerablemente.
75 aos
Se estabiliza.
>80 aos
Se estabiliza o disminuye levemente.
Fuente: Estudio de casos. Revollo Ergueta M.; Ergueta Collao J. Enero 2001; y Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA).
TRATAMIENTO MDICO
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

1. En todo paciente con eritrocitosis patolgica, se debe establecer el diagnstico etiolgico (ver clasificacin
etiolgica).
2. En pacientes con hipercolesterolemia usar atorvastatina (VO 20 mg da a horas 21:00), este medicamento se ha
demostrado que inhibe la eritropoyesis.
3. La atorvastatina se puede utilizar tambin en pacientes que no tienen hipercolesterolemia.
Lo que no debe hacerse si es que se tiene eritrocitosis:
4. Se sugiere que no se realicen sangras debido a que sus consecuencias son contraproducentes.
5. No es aconsejable que se someta a una dieta estricta (a menos que sea indicada por el profesional) salvo que
exista sobrepeso u obesidad.
429
Una de las causas ms importantes para el inicio de esta enfermedad son las distintas deficiencias respiratorias
producidas por obstruccin o restriccin del aparato respiratorio desde las fosas nasales hasta los alvolos
pulmonares, siendo de origen morfolgico (variaciones anormales de la forma de los diferentes segmentos
del aparato respiratorio y tejidos adyacentes) o fisiolgico (variaciones anormales en el funcionamiento de los
diferentes segmentos del aparato respiratorio).
Como el factor respiratorio es el ms importante para la aparicin de esta enfermedad, la teraputica debe estar
destinada al restablecimiento morfolgico y funcional de la capacidad respiratoria y no as a la disminucin de
los glbulos rojos o eritrocitos, resolviendo adecuadamente patologas que dificultan las vas respiratorias (tabique nasal desviado, asma bronquial, etc.).
Otras medidas importantes que deben instruirse al o la paciente son:
Alimentacin adecuada que mantenga el ndice de masa corporal en parmetros normales. La mayora de las
eritrocitosis secundarias son causadas por el sobrepeso y el sndrome metablico.
Promocin del deporte y el ejercicio fsico.
Evitar el tabaquismo.
Control peridico a trabajadores de interior mina.
Sndrome de hiperviscosidad sangunea con Hb. superior a 20 mg/dl.
Trombosis.
Embolia.
Gingivitis secundaria a eritrocitosis.
Tromboflebitis.
Flebitis.
Flebotrombosis.
CRITERIOS DE ALTA

tratamiento.
Recomendar sobre estimulacin respiratoria y alimentacin saludable.
Cuando se hayan superado los signos o sntomas de

peligro.
Cuando la hemoglobina se encuentre dentro de los
parmetros normales y resueltas la complicaciones.

430
Eritrocitosis secundaria:
Tratamiento diettico.
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento para suspender tabaquismo.
Tratamiento adecuado de patologas infecciosas pulmonares.
Eritrocitosis patolgica de altura:
Podra favorecer el cambio de residencia a zonas ms bajas.
Policitemia vera:
Transferir a hematologa para tratamiento oncohematolgico.
Eritrocitosis familiar:
Definir etiologa.
Consejera gentica.
CIE-10
D69.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
PRPURA TROMBOCITOPNICA AUTOINMUNE O IDIOPTICA (PTI) AGUDA

SNDROME DE EVANS
DEFINICIN
La prpura trombocitopnica idioptica es una enfermedad inmunolgica caracterizada por la destruccin de plaquetas por anticuerpos antitrombocitos, seguido por el descenso de plaquetas y hemorragia, especialmente en la
piel y mucosas (oral, tracto gastrointestinal y genitourinario). Las prpuras espontneas se presentan en pacientes
cuya concentracin de plaquetas estn por debajo de 30.000/uL; pacientes con plaquetopenia comprendida entre
30.000/uL a 50.000/uL presentan prpuras post traumas leves. En nios, el 90% de PTI remiten espontneamente
en menos de tres meses. En adultos, remite espontneamente en el 5%, el 90% evoluciona a PTI crnica. La PTI
crnica es definida como la presencia de plaquetas menor a 150.000/uL por ms de seis meses.
ETIOLOGA
Generalmente la etiologa es desconocida, en estos casos se denomina PTI primaria de base inmunolgica por
anticuerpos antiplaquetarios tipo IgG o inmunocomplejos asociados a infecciones bacterianas o virales, especialmente en nios, enfermedad autoinmune, colagenopatas (lupus eritematoso sistmico), enfermedades linfoproliferativas (linfoma), frmacos, quimioterpicos y mielodisplasia. Especial mencin: infeccin con Helicobacter pylori,
hepatitis C, VIH.
CRITERIOS CLNICOS
Considerando el tiempo de inicio se puede observar:
Equimosis.
Epistaxis.
Hematomas espontneos.
Hematuria.
Hemorragia de mucosas (gingivorragias).

Petequias en forma sistmica.
Hipermenorrea.
Antecedente de infecciones previas.
Laboratorio bsico:
Plaquetopenia menor a 100/uL.
VCP aumentando (plaquetas gigantes).
Tiempo de sangra alargado (exclusivo).
Tiempo de coagulacin alargado.
Frotis de sangre perifrica: megatrombocitos, microagregados, leucocitos con inclusiones citoplasmticas.
Laboratorio avanzado:
Anticuerpos antiplaquetarios: GPIIb/IIIa y GP Ib-IX.
Anticuerpos anti DNA.
Anticuerpos monoclonales.
Aspirado de mdula sea (si es pancitopenia).
Si est disponible: clulas LE, anticuerpos para citomegalovirus, anticuerpos antifosfolpidos.
Trombocitopenia secundaria a administracin de heparina.
Leucemia.
Aplasia medular.
DIAGNSTICO
431
TRATAMIENTO MDICO
La decisin del uso de corticoides deber tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Pacientes con recuento de plaquetas menor a 20.000/uL, asintomticos o con manifestaciones.
Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con ditesis hemorrgica cutnea leve a moderada: prednisona
1-4 mg/Kg./da o 60 mg/m2/da VO, en tres dosis por un perodo de tres semanas, con disminucin progresiva
de la dosis en la ltima semana. Hemograma a los siete das para comprobar respuesta al tratamiento.
Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con ditesis hemorrgica importante: prednisona a 4 mg/Kg./
da VO, en tres dosis por una semana, luego disminuir el 50% de la dosis la segunda semana y disminuir gradualmente la tercera semana.
Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrgicas graves cutneas y mucosas (riesgo de hemorragia endocraneana) es preferible el uso de metilprednisolona 15-30 mg/Kg./ en dosis
nica IV, en 30 a 60 minutos por 3 das o gammaglobulinas.
Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave, previa
administracin de metilprednisolona o gammaglobulinas.
En caso de urgencia o PTI crnica, valorar esplenectoma a partir de los 12 aos de edad.
Slo esplenectoma en caso de fracaso de terapia medicamentosa y en mayores de 12 aos.
Complicaciones del cuadro clnico de base.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin del cuadro clnico de base.
Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.
Seguimiento por ser debut de enfermedad inmunolgica.
432
Estabilizacin de las complicaciones.

Recomendaciones:
Evitar el uso de alergnicos as como el consumo de este tipo de alimentos en personas susceptibles.
Evitar actividades que signifiquen traumas fsicos.
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
VALORES HEMATOLGICOS EN LA ALTURA (3.600 m)
PARMETROS
VARONES
MUJERES
15.1 A 17.5 1.5
14.1 a 16.5 0.8
51 a 57 3
46 a 53 1.25
Glbulos rojos (mm3)
5.100.000 a 5.700.000 300.000
4.800.000 a 5.350.000 250.000
Reticulocitos (mm3)
50.000 a 170.000 6.800
50.000 a 120.000 5.700
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
Protoporfirina (umol)
25 a 35 5 (en ambos)
V.C.M. (fl)
70 a 100
Hb.C.M. (pg)
27 a 34
C.Hb.C.M. (%)
32 a 38
Plaquetas (mm3)
Glbulos blancos (mm3)
120.000 a 400.000 50.000

4.500 a 11.200 800
Fuente: Hematologa IBBA - Dr. Armando Rodrguez Zeballos.
433
FICHA TCNICA N 2
MARCADORES PARA ANEMIAS POR DFICIT DE MICRONUTRIENTES
GRADO
Hb.
(g/dl)
Hto.
(%)
Reticulocitos
(mm3)
Protoporfirina
(umol/ml)
Morfologa de
glbulos rojos
LEVE
14
40
70.000
45
Hipocroma.
MODERADA
<12
35
50.000
55
Hipocroma con leve

anisocitosis.
>90
Hipocroma con
anisocitosis y discreta
poiquilocitosis.
SEVERA
<8
25
<35.000
Fuente: Hematologa IBBA - Dr. Armando Rodrguez Zeballos.
434
FICHA TCNICA N 3
CONTENIDO DE HIERRO EN CADA 100 GRAMOS POR ALIMENTO
Alimentos ricos
en hierro
Cantidad diaria
recomendada (porcentaje)
Caloras
9 mg
9 mg
8.3 mg
8 mg
7.7 mg
7 mg
7 mg
6.4 mg
5 mg
5 mg
4.5 mg
4 mg
4 mg
3 mg
2.5 mg
0,5
0,5
0,46
0,44
0,43
0,39
0,39
0,36
0,28
0,28
0,27
0,22
0,22
0,17
0,16
190
170
270
170
180
90
190
312
320
95
180
285
310
300
240
Otros alimentos
ricos en hierro
Cantidad
de hierro
Cantidad diaria
recomendada (porcentaje)
Caloras
Avena y salvado de trigo

Canela molida
Romero
Pprika - Pimentn
Salvado de trigo
Harina de soja baja en grasa
Germen de trigo
Nueces
Higos secos
Lentejas cocidas
Almendras
Habas de soja
Pan integral
Porotos (frijoles) rojos
Berros
45 mg
38 mg
30 mg
24 mg
13 mg
9 mg
8.5 mg
6.2 mg
4.2 mg
3.5 mg
3 mg
3 mg
2.7 mg
2.5 mg
2.2 mg
250% *
210% *
167% *
133% *
0,73
0,5
0,49
0,34
0,23
0,19
0,17
0,17
0,15
0,14
0,14
330
330
290
205
350
300
610
205
100
600
140
215
100
23
Hgado
Pasta de pescado
Albndigas de cerdo
Riones
Corazn
Mejillones cocidos
Pasta de hgado
Salchichas de hgado
Oca
Camarones en conserva
Sardinas enlatadas
Anchoas en conserva
Boquerones
Lengua de buey
Carne de res magra
* Estos ingredientes se comen en porciones muy pequeas y no representan realmente una buena fuente de hierro.
La cantidad diaria recomendada de hierro se basa en 18 mg por da, los hombres pueden necesitar slo 10 mg por da.
435
Cantidad de
hierro
436
XXXXXXXXXX
437
NNAC UNIDAD 6 ENFERMEDADES ENDCRINAS
CONTENIDO
................................................................................................................
439

1. Diabetes mellitus (tipos 1 y 2; otros tipos de diabetes)
.........................................................................................
441
2. Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis .............................................................................................. 450

3. Neuropata diabtica ........................................................................................................................................................................ 452
4. Diabetes gestacional ....................................................................................................................................................................... 454
5. Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia corticosuprarrenal primaria .......................................................... 456
6. Hipertiroidismo
.....................................................................................................................................................................................
458
7. Hipotiroidismo ....................................................................................................................................................................................... 460

8. Hipotiroidismo congnito .............................................................................................................................................................. 461
438
9. Sndrome metablico
......................................................................................................................................................................
463
10. Obesidad .................................................................................................................................................................................................. 465

11. Talla baja ................................................................................................................................................................................................... 467
12. Pubertad precoz .................................................................................................................................................................................. 470
13. Dislipidemias .......................................................................................................................................................................................... 472

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
439
440
Violencia sexual.
CIE-10
E10 E11 E14

I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 OTROS TIPOS DE DIABETES

DEFINICIN
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de enfermedades, cuya caracterstica principal es la hiperglucemia, causada por el dficit absoluto o relativo de insulina, que tiene como consecuencia alteraciones en el
metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y lpidos, con complicaciones crnicas que afectan la calidad de
vida. Debido a que la DM tipo 2 es la ms frecuente se explica la misma en primera instancia.
CLASIFICACIN
Por su etiologa:
Diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes gestacional.
Otros tipos de diabetes.
FACTORES DE RIESGO
Diabetes mellitus tipo 1:
Factores ambientales: virus, exposicin a qumicos y
drogas, exposicin temprana a leche de vaca.
Predisposicin racial con alta prevalencia de diabetes
tipo 1.
Edad menor de 20 aos: se presenta en general en
la primera infancia y en la adolescencia, pero puede
aparecer a cualquier edad.
Antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado (padre, madre o hermanos).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Diabetes tipo 1:
Pacientes delgados.
Poliuria.
Polifagia.
Polidipsia.
Prdida inexplicable de peso.
Infecciones mucocutneas y/o genitourinarias.
Disminucin de la agudeza visual, visin borrosa.
Enuresis nocturna.
Diabetes tipo 2:
Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 50
aos y obesos.
Poliuria, polidipsia, prdida de peso.
Vaginitis por cndida albicans en mujeres como
primera manifestacin clnica.
Alteracin de la agudeza visual, visin borrosa.
Astenia.
441
Diabetes mellitus tipo 2:

Antecedentes de diabetes gestacional.
Mujeres con antecedentes de recin nacidos macrosmicos (> 4,5 Kg.).
Sobrepeso y obesidad.
Antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado (padre, madre o hermanos).
Ser miembro de grupo tnico con alta prevalencia de
diabetes.
Dislipidemia.
Sedentarismo.
Uso de medicamentos: esteroides, tiazidas, betabloqueadores y otros.
Edades mayores de 40 aos.
Para facilitar el diagnstico clnico del tipo de diabetes, en el cuadro N 1 se muestra la frecuencia de los sntomas
por tipo de diabetes; a ms cruces mayor frecuencia del sntoma:
CUADRO N 1: RELACIN DE SNTOMAS POR TIPO DE DIABETES
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
Poliuria y polidipsia
++
++
Debilidad o fatiga
++
Polifagia con prdida de peso
++
++
Visin borrosa recidivante
++
Vulvovaginitis o prurito
++
Enuresis nocturna
++
++
Con frecuencia asintomtica

442
Laboratorio:
Glucemia basal.
Hemograma.
Examen de orina.
Creatinina.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Perfil lipdico.
cido rico.
Hemoglobina glicosilada a1c.
Microalbuminuria.
Proteinuria de 24 horas.
Ionograma.
Gabinete:
Electrocardiograma.
Fondo de ojo.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO LABORATORIAL

Determinacin de glucemia
La DM se puede diagnosticar de acuerdo a los siguientes criterios laboratoriales:
Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl en dos o ms determinaciones.
Glucemia casual en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de sntomas.
Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de
glucosa.
Hemoglobina glicosilada a1c mayor o igual a 6,5%.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES PARA EL 2010
Criterios actuales para el diagnstico de la diabetes:
Hemoglobina glicosilada a1c (HbA1c) igual o mayor a 6,5%: el anlisis deber realizarse en un laboratorio
utilizando un mtodo certificado de estandarizacin de la glucohemoglobina (NGSP) por el Programa Nacional
de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud y Deportes. Prueba an no aprobada por todas las
entidades internacionales como la ALAD para usarse como estudio diagnstico en Latinoamrica actualmente.
Glucemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la
ausencia de ingesta calrica durante al menos ocho horas.
Glucemia en plasma venoso a las dos horas mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deber realizarse tal y como lo describe la Organizacin Mundial
de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta
en agua.
Paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucmica: glucemia al azar en plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)*.
1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 OTROS TIPOS DE DIABETES
CUADRO N 2: CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA

ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES PARA EL 2010
DIAGNSTICO
GLUCOSA PLASMTICA
EN AYUNAS (GPA)
GLUCOSA
PLASMTICA CASUAL
(sin ingesta de alimentos
(al azar), tomada a
ocho horas antes)
cualquier hora del da
Normal
Prediabetes
Diabetes
PRUEBA O TEST
DE TOLERANCIA ORAL A
LA GLUCOSA*
< 100 mg/dl.
2 horas < 140 mg/dl.
De 100 a 125 mg/dl.
2 horas > o = a 140 mg/dl

y < a 200 mg/dl.
= o > 126 mg/dl.
= o > a 200 mg/dl +

sndrome diabtico.
A las dos horas = o > 200 mg/

dl.
* La prueba de tolerancia oral a la glucosa consiste en medir la glucemia dos horas despus de administrar 75 gr de glucosa oral.
Sndromes poliricos.
Polidipsia psicgena.
Diabetes inspida.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Criterios clnicos para diabetes tipo 1 referir a nivel III.
Diabetes tipo 2 con complicaciones, referir a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
443
Nivel I, II y III
Paciente con diagnstico confirmado de diabetes mellitus sin complicacin asociada iniciar tratamiento.
1. Control metablico
a. Plan de alimentacin:
Generalmente requieren un rgimen alimenticio equilibrado. Ofrecer consejo y adiestramiento diettico individualizado en la elaboracin de esquemas alimenticios apropiados, con ingesta de protenas que no excedan 1 g por Kg. de
peso corporal por da. Las grasas menos del 30% del valor calrico total (VCT), de stas con menos del 10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, estos deben representar entre el 50% y el 60% del valor calrico
total (VCT) prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara; debe darse ms importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los
mismos, pero deberan evitarse los hidratos de carbono de absorcin rpida (azcar, helados, caramelos, gaseosas,
etc.). (Ver Diabetes - Manual para el manejo tcnico de la alimentacin, del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia).
Para el abordaje integral de atencin al diabtico el mdico debe realizar, incluyendo a pacientes mayores de edad:
1. Control metablico:
a. Plan de alimentacin.
b. Control del peso.
c. Actividad fsica.
d. Control de presin arterial.
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol.
2. Tratamiento farmacolgico.
3. Educacin en el manejo de la enfermedad, incluido el auto monitoreo.
b. Control de peso:
Con dieta adecuada y ejercicios. Mantener un IMC no mayor a 25 Kg./m.
c. Actividad fsica:
Orientar al enfermo para organizar y mantener un programa de actividad fsica regular. Esto debe equilibrarse
con la dieta a fin de evitar hipoglucemia y otras alteraciones.
En los pacientes con diabetes tipo 2 recomendar ejercicio moderado y regular (30 min/da) al menos cinco veces por
semana (segn las Normas de control y procedimientos de enfermedades no transmisibles y factores de riesgos).
d. Control de la presin arterial:

Obtener presiones diastlicas inferiores a 80 mmHg y 130 mmHg de sistlica, con descenso paulatino en personas
ancianas. Para ello seguir las siguientes pautas:
Si la PA es de 130-139/80-89 iniciar cambios en estilos de vida (plan de alimentacin, control de peso, actividad
fsica) durante tres meses, si no cambia aadir frmacos.
Si la PA es igual o superior a 140/90, iniciarse directamente frmacos junto a cambios en estilo de vida. Tratamiento inicial debe ser IECA, ARA II, beta-bloqueadores, bloqueadores de calcio o diurticos; a continuacin
pueden aadirse otros medicamentos.
En prevencin y afectacin renal el tratamiento debe incluir un IECA, enalapril de 2,5-5 mg/da o ARA II, losartn 25-50 mg/da.
Pacientes con hipertensin de difcil control o con sospecha de complicacin cardiovascular, referir a nivel III.
En enfermos con ms de 55 aos con diagnstico de otro factor de riesgo cardiovascular, incluir un IECA, tanto
si existe hipertensin como sin ella (si se tolera) para evitar la aparicin de enfermedad cardiovascular.
En pacientes con infarto de miocardio, administrar un beta-bloqueador para disminuir la mortalidad.
Aspirina: usar aspirina (75-325 mg/da) para la prevencin primaria en diabticos con 40 aos o ms y algn otro factor
de riesgo cardiovascular. Administrar aspirina (a la misma dosis) a pacientes con enfermedad macro vascular asociada
a diabetes. Considerar el uso de aspirina a partir de los 30 aos si existen otros factores de riesgo asociados.
Lpidos: el descenso de colesterol se asocia con reduccin de eventos cardiovasculares, as como el aumento
de HDL y descenso de triglicridos. La finalidad del tratamiento debe ser descender el colesterol LDL < 100 mg/
dl. Esto debe realizarse con dieta, estatinas (fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL si LDL<130) si no
se consiguen los objetivos.
444
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol:

Aconsejar (e intervenir teraputicamente si es necesario) el abandono del hbito de fumar y del consumo de alcohol. Ofrecer apoyo programado individual o grupal.
f. Control clnico y laboratorial:
Esta intervencin es clave para evitar complicaciones agudas y crnicas, consiste en realizar un adecuado control
clnico y exmenes complementarios de los siguientes aspectos1:
Evaluacin clnica del estado fsico y psquico.
Anlisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la prctica de perfiles glucmicos (glucemia antes y despus
de las ingestas alimentarias).
Anlisis del metabolismo lipdico con la determinacin de los niveles plasmticos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicridos cada ao, si se presenta dislipidemia o sndrome metablico cada seis meses.
Diabetes mellitus tipo 2. Control metablico de la diabetes programa anual 2000-2001 de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria. El Mdico
Interactivo Diario Electrnico de la Sanidad (Medinet.com/el mdico): N 892, 10 de enero de 2003 http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab9.htm.
Como medidas bsicas insistir en:

El descenso de la HbA1c por debajo de 6,5%, se asocia a disminucin de complicaciones micro vasculares y de
neuropata. Debe realizarse al menos tres determinaciones anuales de HgbA1c y cuatro veces en los pacientes
con cambios de tratamiento o que no se controlan.
El autocontrol de glucosa capilar es una parte integral del tratamiento2.
Pruebas de pesquisa peridica para la deteccin oportuna de dao renal, como la determinacin de microalbuminuria.
2. Tratamiento farmacolgico
Cuando no se logra un control metablico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo
de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos
teraputicos, debe iniciarse el tratamiento farmacolgico.
En diabetes tipo 2
Utilizar antidiabticos orales con control mensual, para establecer o no modificaciones en la administracin de los
medicamentos:
Metformina: dosis inicial 500 a 850 mg hasta un mximo de 2.550 mg VO por da, durante o despus de las
comidas, hasta lograr un control glucmico adecuado,
En caso de no alcanzar el objetivo teraputico asociar glibenclamida: dosis 2,5 mg a 15 mg VO por da, 30 minutos antes de las comidas; o glimepiride en dosis de 1 a 4 mg da por VO una vez por da antes de los alimentos, hasta conseguir la meta establecida.
Otras opciones para el nivel III son: inhibidores de alfa, glucosidasa, meglitinidas, agonistas de GLP-1 y bloqueadores de DPP-4.
Si no existe respuesta a tratamiento con antidiabticos orales, iniciar insulina NPH con o sin insulina cristalina.
Otras opciones en pacientes que requieran insulina, en cualquier tipo de diabetes, son: insulina glargina (accin
prolongada), insulina lispro, aspart o glulisina (accin ultra-rpida) o insulina detemir.
445
En diabetes tipo 1
La administracin de insulina constituye el tratamiento fundamental.
CUADRO N 3: CLASES DE INSULINA HUMANA SEGN SU FARMACODINAMIA

NOMBRE
TIPO DE INSULINA
INICIO DE ACCIN
PICO
DURACIN
Insulina regular o cristalina
Insulina de accin rpida.
15-60 minutos.
2-4 horas.
8-12 horas.
NPH o intermedia
Insulina de accin intermedia.
30-120 minutos.
6-10 horas.
18-24 horas.
3. Educacin en el manejo de la enfermedad incluido el auto monitoreo

Educacin al paciente con diabetes
El personal de salud debe proporcionar al paciente y su familia informacin, comunicacin y educacin (IEC) sobre
la diabetes mellitus, su autocuidado y auto monitoreo.
El auto monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial:
Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostr claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa en sangre normales o cerca de lo normal.
Insulina. Administrar dosis individualizadas de:

Insulina cristalina o regular, inicia efecto a los 15 a 60 minutos y tiene una vida media de 6 a 8 horas.
Insulina NPH o intermedia, inicia efecto a los 30 a 120 minutos y tiene una vida media de 12 a 18 horas.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado

Explicacin sobre los siguientes aspectos:
a. Es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, factores de riesgo, complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas, prevenirlas y
tratarlas.
c. El tratamiento integral de la diabetes (plan de alimentacin, control del peso, actividad fsica regular, control de
la presin arterial).
d. La importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y como registrar los datos.
e. Algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de acuerdo a los valores de glucosa
obtenidos; estos algoritmos deben ser proporcionados al paciente por el personal de salud.
f. La higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el cuidado de los pies.
g. Instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. La interrupcin del tabaquismo y consumo de bebidas alcohlicas.
i. Las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares
La educacin que debe dar el mdico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabticos incluye los siguientes
aspectos3:
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan terapia
con insulina) slo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de ste
para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparacin de la glucosa en sangre usando un mtodo
de confiabilidad ms alta.
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo 2,
particularmente a corto plazo4.
446
En complicaciones segn criterio del mdico especialista de nivel III de atencin, entre las cuales se encuentran
causas de discapacidad y secuelas (amputacin de miembros).
COMPLICACIONES
Se producen cuando no se logra un adecuado control metablico (HbA1c 6.5%). Son causa importante de discapacidad y secuelas.
Agudas:
Cetoacidosis diabtica (CIE 10: E-101).
Coma hipoglucmico (CIE 10: E-140).
Estado hiperosmolar no cetsico (CIE 10: E-140).
3
4
Crnicas:
Microangiopata (retinopata, neuropata y nefropata).
Macroangiopata: cardiopata coronaria, enfermedad
vascular perifrica, accidentes vsculo-cerebrales.
Oftalmopata diabtica: catarata, glaucoma.
Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561587, 2001.
Complicaciones agudas.
En complicaciones crnicas segn criterio mdico.
Diabetes recin diagnosticada con descompensacin
metablica severa.
Descontrol metablico crnico.
Infecciones intercurrentes.
Diabetes mellitus tipo 1, en caso de no tener acceso

a centro de nivel III o especialista en endocrinologa,
deber controlarse en nivel I II.
Diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones.
Diabetes gestacional.
Pie diabtico complicado.

Hipoglucemias a repeticin.
Insuficiencia renal aguda o crnica complicada.
Angina inestable.
Enfermedad vascular cerebral y perifrica.
Diabetes Mellitus tipo 2 compensada con tratamiento

ambulatorio establecido.
Para control y seguimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente metablicamente compensado.
OBSERVACIONES
Control oftalmolgico al menos una vez por ao desde el momento del diagnstico en diabetes tipo 2.
Control oftalmolgico al menos una vez al ao desde el tercer ao del diagnstico en diabetes tipo 1.
Control de pruebas de funcin renal al menos una vez por ao.
Revisin completa de los pies en cada visita.
RESUMEN DE ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
447
En el cuadro N 4 se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, terciaria, capacitacin y coordinacin que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de nivel I, II y III de complejidad.
CUADRO N 4: RESUMEN DE ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Nivel I
Mdico general
Prevencin
primaria
Promocin
de estilos de
vida y hbitos
saludables.
Deteccin
oportuna de
individuos
con factores
de riesgo, de
acuerdo al
plan nacional
de ENT.
Coordinacin
con los PUNTOS VIDA.
Prevencin
secundaria
Diagnstico
clnico y laboratorial.
Tratamiento
mdico.
IEC en DM,
FR y autocuidado a pacientes con DM y
familiares.
Prevencin
terciaria
Capacitacin
a personal de
salud
De nivel I.
Coordinacin
Intrainstitucional.
Interinstitucional.
Comunitaria.
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIN
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIN

NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
Capacitacin
a personal de
salud
Evitar descom- De nivel I y II.

Diagnstico
clnico y labo- pensacin y secuelas.
ratorial.
Tratamiento
mdico.
IEC en DM,
FR y autocuidado a pacientes con DM y
familiares.
Prevencin de
complicaciones.
Nivel II
Deteccin de
individuos con
FR de DM.
Especialista en
medicina interna
Control de FR
de DM.
Nivel III
Identificacin
de individuos
con FR de
DM.
Tratamiento
de FR de DM.
Endocrinlogo
448
Prevencin
primaria
Diagnstico
clnico y laboratorial.
Tratamiento
mdico.
Prevencin y
tratamiento de
complicaciones.
Evitar descompensacin
y secuelas.
Tratamiento
de secuelas
(rehabilitacin).
De nivel II y III.
Coordinacin
Intrainstitucional.
Interinstitucional.
Comunitaria.
Intrainstitucional.
Interinstitucional.
Comunitaria.

PREVENCIN PRIMARIA
Consiste en evitar y controlar los factores de riesgo modificables de DM en la comunidad y pacientes a travs de:
La promocin de estilos de vida y hbitos saludables en la poblacin.
Promover y coordinar acciones de informacin, comunicacin y educacin (IEC) con la poblacin, el sistema sanitario, y las autoridades responsables de otros sectores e instituciones para promover estilos de vida y hbitos
saludables y otras acciones destinadas a la reduccin de los factores de riesgo de DM.
Informar, comunicar y educar a la poblacin, pacientes y familiares sobre la DM y sus factores de riesgo.
La identificacin de individuos con factores de riesgo de DM a travs de la consulta de los pacientes o la visita
mdica por cualquier motivo.
Aplicar las siguientes medidas, necesarias para el control de individuos con factores de riesgo de DM:
Disminuir de peso.
Plan de alimentacin (ver Manual de manejo tcnico de alimentacin para la diabetes: para uso del personal de
salud del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia).
Realizar actividad fsica.
Tratar la hipertensin (ver protocolo).
Controlar el tabaquismo.
Controlar el consumo de alcohol.
PREVENCIN SECUNDARIA
Realizar un diagnstico precoz y tratamiento temprano en individuos con factores de riesgo de DM.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado
a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas, prevenirlas y tratarlas.
la presin arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y cmo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el
cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. Debe indicarse la interrupcin del tabaquismo y del consumo de bebidas alcohlicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
5
6
Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561587, 2001.
449
Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares

La educacin que debe dar el mdico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabticos incluye los siguientes
aspectos5:
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan terapia
con insulina) slo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de ste,
para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparacin de la glucosa en sangre usando un mtodo
de confiabilidad ms alta.
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
2, particularmente a corto plazo6.
CIE-10
E10.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS

DEFINICIN
Alteracin metablica aguda que se produce como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con
exceso de hormonas contra reguladoras que se caracteriza por hiperglucemia y acidosis metablica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Polidipsia.
Poliuria.
Prdida de peso sbito.
Cetoacidosis: signologa previa ms:
Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas, vmitos.
Deshidratacin.
Respiracin de Kussmaul.
Alteracin del sensorio.
Laboratorio:
Glucemia > o = 300 mg/dl.
Acidosis metablica con pH en sangre venosa < o
igual 7,3 bicarbonato < o = 15 mmol/l.
Cetonuria y cetonemia.
Electrolitos sricos: hiponatremia e hipokalemia.
Gasometra.
450
Gabinete:
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Nivel III
Confirmacin diagnstica y tratamiento especfico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Cetoacidosis diabtica:
Internacin.
Venoclisis con solucin salina al 0.9%, 0,5-1 litro la primera hora y luego individualizar.
Insulina de accin rpida IV a 0,1 U/Kg./hora en infusin continua (no disminuir la glucemia ms de 50-100 mg/
dl por hora) hasta la estabilizacin metablica del paciente, generalmente de 24 a 48 horas.
Soluciones de mantenimiento cuando mejore el estado de perfusin: suero fisiolgico al 0.9% a 2.000-4.000
ml/24 horas, previa evaluacin de la volemia y la diuresis, y agregar potasio una vez que se haya demostrado
diuresis y cuando la acidosis este parcialmente corregida, se recomienda no administrar ms de 40 mEq/hora.
Cuando los niveles de glucemia se encuentren entre 200 a 300 mg/dl, se deber administrar una solucin de
glucosa al 5%, por va EV 500 ml para ocho horas. Cuando el paciente inicie la alimentacin por va oral se
suspender la insulina cristalina y se iniciar la insulina NPH.
2. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS
Puede ser necesaria venotoma.
Todos los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica deben ser internados.
Debut de diabetes mellitus tipo 1.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Estabilidad metablica.
Tolerancia adecuada de la va oral.
Verificacin de que el paciente conoce el problema, el
manejo y las seales de alarma.
Para continuar tratamiento y seguimiento en forma

ambulatoria.
Prevenir y tratar los factores desencadenantes de

crisis hiperglucmicas (ciruga, traumatismo, infecciones severas, estrs emocional, abandono de tratamiento, dosificacin inadecuada).

Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares:

La educacin que debe dar el mdico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabticos incluye los siguientes aspectos:
Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como
sea posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan
terapia con insulina) slo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de
ste para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparacin de la glucosa en sangre usando un
mtodo de confiabilidad ms alta.
La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
2, particularmente a corto plazo.
451
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado:

a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas, prevenirlas y tratarlas.
la presin arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y cmo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el
cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. Debe indicarse la interrupcin del tabaquismo y consumo de bebidas alcohlicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
E1x.4
II III
NEUROPATA DIABTICA
DEFINICIN
Complicacin crnica, muy problemtica, de la diabetes mellitus que afecta prcticamente a todas las regiones del cuerpo.
CLASIFICACIN
Neuropata perifrica.
Sensitiva.
Motora.
Neuropata craneal:
III-IV-VI y VII pares.
Neuropata autonmica:
Hipotensin ortosttica.
Taquicardia de reposo.
Prdida de la sudoracin.
Neuropata gastrointestinal: gastroparesia y diarrea.
Vejiga neurognica.
Disfuncin sexual.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
452
Manifestaciones clnicas se presentan de acuerdo al sis- Laboratorio:

Control metablico (glucemia, Hb A1c).
tema afectado, pueden ser:
Parestesias.
Gabinete:
Disestesias.
Electromiografa y potenciales evocados.
Dolor.
Otros estudios segn el sistema comprometido.
Sensibilidad vibratoria alterada.
Hiposensibilidad en guante o en calcetn.
Prdida del reflejo aquiliano.
Variaciones posicionales de la presin arterial (evaluar la
presin arterial con el paciente en decbito y sentado).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II y III de atencin.
Nivel II y III
Evaluacin clnica integral.
Confirmacin diagnstica y tratamiento especfico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Neuropata perifrica: se administra cualquiera de las siguientes alternativas:
Carbamazepina VO 200-600 mg/da, durante el tiempo necesario para la desaparicin de las manifestaciones
clnicas neurolgicas y un control metablico en parmetros normales (promedio dos meses); o amitriptilina VO
12,5-75 mg por la noche, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas; o gabapentina VO 300-1800 mg
da, dividida en tres dosis, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas; o pregabalina 75-300 mg va
oral da, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas.
Capsaicina gel aplicar 2-4 veces por da en zona afectada de acuerdo a criterio mdico (promedio tres semanas).
3. NEUROPATA DIABTICA
Neuropata craneal: referir a neurologa para tratamiento segn normas.

Neuropata autonmica: en caso de diarrea crnica:
Tetraciclina VO 250 a 500 mg cada seis horas, hasta 10 das; o eritromicina 500 mg VO cada ocho horas durante siete das.
Loperamida VO, un comprimido de 2 mg despus de cada deposicin lquida, no pasar de 8 mg en 24 horas.
Tratamiento sintomtico de acuerdo al sistema afectado.
En caso de complicaciones del pie diabtico.
Todo paciente con sospecha de neuropata diabtica

debe referirse a nivel II III.
Controlado el cuadro, para seguimiento y control.
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Cuadro agudo resuelto.

Medicacin y cuidados bien establecidos y comprendidos por paciente.
Evaluacin neurolgica peridica a todo paciente

diabtico en nivel II y III.

Control metablico adecuado (glucemia y hemoglobina, a1c en caso de disponibilidad).
Evaluacin clnica integral al momento del diagnstico de la diabetes mellitus.
En las visitas siguientes, efectuar interrogatorio y exploracin enfocada a cualquier manifestacin de neuropata
perifrica o autonmica.
453
CIE-10
O24
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIN
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia por primera vez durante el embarazo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES DE LABORATORIO
Antecedentes de diabetes gestacional en embarazos

previos.
Edad mayor de 25 aos al momento del embarazo.
Productos macrosmicos en embarazos previos.
Antecedentes familiares de diabetes.
Pacientes con IMC mayor a 25 Kg./m previo al
embarazo.
Historia personal de intolerancia a la glucosa.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
Laboratorio:
Glucemia en ayunas desde el primer control prenatal.
Se diagnostica diabetes con valores de glucemia mayores a 105 mg/dl en ayunas en cualquier momento
del embarazo en dos o ms ocasiones.
Prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa entre
las 24 a 28 semanas de gestacin a las pacientes
con factores de riesgo. Si es mayor de 140 mg/dl se
considera diabetes gestacional.
Criterios diagnsticos de diabetes gestacional con 75 100 gramos de glucosa

454
Test cribado S.O.G. 50
g (mg/dl)
Test
diagnstico
S.O.G. 100 g
(mg/dl).
3 workshop
Test
diagnstico
S.O.G. 100 g
(mg/dl).
4 workshop
Test
diagnstico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
OMS. NICE
Test
diagnstico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
ADA 2011
Basal
--
105
95
126
92
1 hora
140
190
180
2 horas
165
155
3 horas
145
140
Tiempo
= o > 2 puntos
180
140
153
= o > 1 punto
Nota: El grupo espaol de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3 workshop.
El diagnstico de diabetes gestacional tambin se poda hacer en una etapa con TOG con 75 100 gramos de
glucosa sin cribado previo. Esto es lo que recomienda ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional
de varias organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnstico de diabetes gestacional haciendo en la
semana 24-28, un test de TOG con 75 gramos (tras al menos ocho horas de ayuno) y determinacin de glucemia
basal, a la hora y las dos horas. Establece el diagnstico de diabetes gestacional si al menos un punto est por
encima de 92, 180 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5 mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnsticos
la ADA considera que habr un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque slo un valor
anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnstico. Estos cambios en los criterios diagnsticos se realizan en
el contexto del alarmante incremento mundial en los ndices de obesidad y diabetes, con la intencin de optimizar
los resultados de la gestacin para las mujeres y sus bebs, y considerando que el 80-90% de estas mujeres sern
controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
4. DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Apoyo nutricional.
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Manejo obsttrico y control con medicina interna o endocrinologa.
Administracin de insulina para un adecuado control metablico en caso necesario.
De acuerdo al equipo tratante se programar cesrea en caso necesario y en el momento que se vea conveniente.
CRITERIOS DE ALTA
Diagnosticada la diabetes gestacional, la paciente

debe ser referida a nivel II III.
Estado de cetoacidosis.
Desequilibrio hidroelectroltico severo.
Amenaza de aborto.
Compensada metablicamente.
Seis semanas despus del parto, debe reevaluarse a la paciente con una prueba de tolerancia a la glucosa oral
con 75 gr de glucosa, por el riesgo de diabetes tipo 2.
A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas posparto, por riesgo
para el desarrollo de diabetes, mediante la aplicacin del test de TOG con 75 gramos, la Asociacin Americana
de Diabetes establece que puede realizarse tanto con glucemia basal como con HbA1c, con frecuencia anual.
455

Rgimen alimenticio adecuado.

Actividad fsica.
Control de peso.
Tomar las medidas preventivas necesarias en relacin a los controles de glucosa, para embarazos subsecuentes.
CIE-10
E27.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA

DEFINICIN
Sndrome clnico derivado de la hipofuncin de la corteza suprarrenal, cuya caracterstica principal es la deficiencia
de cortisol plasmtico.
ETIOLOGA
Tuberculosis (primera causa en
Bolivia).
Adrenalitis autoinmune.
Metstasis de linfomas u otros tumores.
Infecciones (micticas, citomegalovirus, VIH).

Adrenoleucodistrofia.
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis).

Drogas (ketoconazol, etomidato).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Astenia.
Anorexia.
Prdida de peso.
Hiperpigmentacin.
Sntomas gastrointestinales, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
diarrea.
Sntomas psquicos (depresin).
Hipotensin postural.
Laboratorio:
ACTH.
Cortisol plasmtico.
Prueba de estmulo con ACTH.
Electrolitos (hiponatremia, hiperkalemia).
Creatinina.
Glicemia.
BAAR seriado esputo.
PPD en casos seleccionados.
456
Gabinete:
TAC de glndulas suprarrenales.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional: dieta rica en cloruro de sodio (sal).
Nivel III
Confirmacin diagnstica y tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Evaluacin nutricional, aporte extra de sal a la dieta.
Hidrocortisona 10-15 mg va oral con el desayuno (horas 8:00) por la maana y 5-10 mg va oral a horas 16:00,
de por vida, por ser terapia sustitutiva; o prednisona 5 mg VO por la maana y 2,5 mg VO por la tarde; o dexametasona 0,5 mg VO a horas 6:00 de la maana.
En casos seleccionados fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg va oral por da.
Considere tratamiento profilctico para tuberculosis en pacientes con sndrome de Addison.
5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA
Crisis adrenal: urgencia endocrinolgica:

Internacin.
hidratacin.
Administracin de hidrocortisona en dosis de 50-100 mg por va intravenosa cada 6 u 8 horas.
Control de electrolitos.
Tratar la enfermedad intercurrente o la causa desencadenante.
En caso de tuberculosis adrenal administrar tratamiento especfico.
No corresponde.
Todo paciente que cumple los criterios diagnsticos

de insuficiencia suprarrenal primaria debe ser referido
a centro de nivel III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA
No corresponde, porque requiere tratamiento sustitutivo.
Incrementar la dosis en situaciones de estrs (ej.

ciruga, infecciones, politraumatismo, infarto).

Prevenir y tratar los factores desencadenantes de crisis suprarrenales (ciruga, traumatismo, infecciones severas,
estrs emocional, abandono de tratamiento, dosificacin inadecuada).
457
CIE-10
E05.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HIPERTIROIDISMO
DEFINICIN
Sndrome clnico producido por la exposicin de los tejidos a excesivas cantidades de hormonas tiroideas.
CLASIFICACIN
Enfermedad de GravesBasedow.
Bocio txico multinodular.
Adenoma txico.
Tiroiditis subaguda.
Tirotoxicosis facticia.
Otras.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Palpitaciones.
Prdida de peso.
Nerviosismo.
Insomnio.
Intolerancia al calor.
Diaforesis.
Temblor.
458
Debilidad muscular.
Bocio difuso o nodular.
Oftalmopata tiroidea.
Mixedema pretibial.
Acropaquia (se observan en enfermedad de
Graves-Basedow).
TSH, T4L, T3T.

Velocidad de sedimentacin globular (sospecha de
tiroiditis).
Anticuerpos anti R-TSH (solamente en sospecha de
enfermedad de Graves-Basedow).
Gammagrafa de tiroides con Tc99.
Ecografa de tiroides.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Medidas nutricionales.
Considerar uso de ansiolticos en caso necesario.
Propiltiouracilo iniciar con 100 mg cada ocho horas por VO como dosis de ataque, luego ajustar dosis de acuerdo a evolucin clnica y a las pruebas de funcin tiroidea.
Metimazol iniciar con 10-20 mg una vez por da por VO y luego ajustar dosis de acuerdo a evolucin clnica y a
las pruebas de funcin tiroidea.
Propanolol 20-40 mg VO cada ocho horas y se ajustar la dosis de acuerdo a la clnica (frecuencia cardiaca y
presin arterial).
Evaluar uso de dexametasona de 2-8 mg IM o IV cada 24 horas (tirotoxicosis severa).
Considerar uso de 131 I (yodo) como opcin de tratamiento definitivo en enfermedad de Graves-Basedow,
adenoma txico o bocio multinodular txico.
Uso de antiinflamatorios no esteroideos (utilizados en tirotoxicosis por tiroiditis subaguda de quervain y tiroiditis silente).
Si el paciente presenta criterios de crisis o tormenta tiroidea, transferir a terapia intensiva.
6. HIPERTIROIDISMO
Considerar tiroidectoma en los siguientes casos:
Alergia o intolerancia a tionamidas.
Rechazo a uso de yodo radiactivo.
Aumento importante de tamao en la glndula tiroides (difuso o nodular).
Referir a nivel III en caso de hipertiroidismo complicado.
CRITERIOS DE ALTA
Controlado el cuadro de hipertiroidismo.
Contrarreferencia a nivel II en pacientes estables para continuar controles en forma ambulatoria.

En pacientes con hipotiroidismo post administracin de 131 I o tiroidectoma, controles peridicos.
Controles peridicos con hemograma por riesgo de agranulocitosis en pacientes que reciben tionamidas.
Promover estilos saludables de vida.
Evitar el tabaquismo y el estrs.
459
CIE-10
E03.9
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
Sndrome clnico como resultado de deficiencia de las hormonas tiroideas.
CLASIFICACIN
Primarias:
Tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis por terapia con I 131.
Tiroiditis luego de tiroidectoma.
Deficiencia de yodo.
Tiroiditis subaguda (usualmente transitoria).
Alteraciones en la sntesis de hormonas tiroideas.
Drogas: amiodarona, litio, interfern alfa.
Secundaria:
Enfermedades que
provocan alteracin en
la produccin de TSH
hipofisaria.
Terciarias:
Disfuncin hipotalmica.
Resistencia perifrica a
la accin de hormonas
tiroideas.
DIAGNSTICO
460
CRITERIOS CLNICOS
Fatiga.
Intolerancia al fro.
Constipacin.
Cada de cabello.
Somnolencia.
Debilidad muscular.
Piel y cabellos secos.
Mixedema.
Trastornos menstruales.
Voz ronca.
Enlentecimiento.
Bradipsiquia.
Disminucin en el rendimiento intelectual.
Hipercarotinemia.
TSH, T4L, T3 total.

Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina.
Ecografa de tiroides.
Gammagrafa de tiroides.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II y III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Levotiroxina sdica entre 1,6-1,8 mcg/Kg./da VO en ayunas (dosis sustitutiva).
En pacientes mayores de 50 aos o pacientes con sospecha de cardiopata coronaria iniciar la cuarta parte de
la dosis prescrita e incrementar cada 10-15 das.
Una vez estabilizado el paciente, puede controlarse

en niveles I y II.
CRITERIOS DE ALTA
No existe.
Paciente estable funcionalmente.
Explicacin al paciente y a la familia sobre la imperiosa necesidad de continuar el tratamiento de por vida.

Promover estilos saludables de vida.
Evitar el tabaquismo y el estrs.
Dieta pobre en alimentos que contengan bocigenos.
CIE-10
E02
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
DEFINICIN
Deficiencia de hormonas tiroideas al nacimiento que causan retardo mental y falla de crecimiento.
DIAGNSTICO
Realizar tamizaje a todo recin nacido a partir de las 48 horas, sangre de taln o perifrica.
CRITERIOS CLNICOS
Se recomienda usar el ndice de puntuacin de Letarte:
SIGNO CLNICO
PUNTUACIN
Tamiz neonatal: caso probable de hipotiroidismo

congnito si:
Recin nacido a trmino tiene:
TSH de cordn mayor a 25 uUI/ml.
TSH de taln mayor a 15 uUI/ml.
Recin nacido pre trmino tiene:
TSH de cordn mayor a 35 uUI/ml.
TSH de taln mayor a 18 uUI/ml.
Tomar muestra ideal a los 2 a 6 das de RN.
Perfil tiroideo completo para confirmacin del diagnstico:
1 punto
Hernia umbilical
1 punto
Problemas de alimentacin
1 punto
Hipotona
1 punto
Estreimiento
1 punto
Macroglosia
1 punto
Inactividad
1 punto
Piel marmrea
1 punto
HORMONA
VALORES NORMALES
Piel seca
1,5 puntos
Triyodotironina (T3)
86 a 187 ng/dl
Fontanela posterior amplia
1,5 puntos
Tiroxina (T4)
4,5 a 12,5 ng/dl
3 puntos
Tirotropina (TSH)
0,3 a 5,0 mUI/ml
13 puntos
Tiroxina libre (T4L)
0,8 a 2 ng/dl
Facies caracterstica
PUNTUACIN TOTAL
Sugestivo de hipotiroidismo si el ndice es mayor a cuatro; diagnstico de certeza si el valor es mayor a siete.
Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la clnica
depender del momento y la intensidad del dficit de
hormonas tiroideas.
Gammagrama tiroideo con I131 o Tc99 segn disponibilidad, en hipotiroidismo primario para establecer
el tipo de disgenesia tiroidea (agenesia, ectopia o
hipoplasia).
Ecografa tiroidea al diagnstico.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional a la madre: aporte de sal yodada, alimentos ricos en yodo, durante el embarazo y lactancia.
Nivel III
Confirmacin diagnstica.
461
Ictericia prolongada
MEDIDAS ESPECIFICAS
Nivel III
Levotiroxina entre 3 a 15 mcg/Kg./da (dosificar segn la edad, peso y etiologa) y en forma permanente.
Hipotiroidismo congnito por falta de yodo: 4 a 6 mcg/Kg./da por un ao y reevaluar.
El objetivo del tratamiento es mantener niveles normales de T4 libre por arriba de la mitad del intervalo normal y
TSH menor a 1 mUI/ml.
Estimulacin temprana del desarrollo.
Control mensual hasta los seis meses, trimestral hasta los dos aos de edad.
No existe.
Esta patologa se trata de inicio en el nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
No existe porque requiere tratamiento sustitutivo.
Control y seguimiento de por vida.
RECOMENDACIONES
462
Explicacin a la familia sobre la imperiosa necesidad

de continuar el tratamiento de por vida, dosis progresiva, como forma de evitar el retraso mental. Recomendar que la abstencin del tratamiento es causa
de alta mortalidad.
OBSERVACIONES
Bolivia tiene un ndice de hipotiroidismo endmico
al nacer en una frecuencia de 1 por cada 100 recin
nacidos y de hipotiroidismo congnito entre 1 por
cada 1.500 a 2.000 recin nacidos vivos.
El tratamiento precoz mejora el pronstico neurolgico del paciente peditrico.

Se debe realizar TSH neonatal en todo recin nacido.

Consejera para posponer inicio de relaciones sexuales.
CIE-10
E88
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME METABLICO
DEFINICIN
El sndrome metablico (SM) es una entidad que agrupa diferentes factores de riesgo vascular, que tienden a presentarse de forma conjunta, con una base etiopatognica comn ntimamente relacionada con el cmulo de grasa
abdominal, asociados a la resistencia a la insulina.
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor a 45 anos.
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Obesidad central.
Dislipidemia.
Intolerancia a la glucosa.
Historia personal o familiar de diabetes mellitus.
Enfermedad cardiovascular.
Acantosis nigricans.
Hiperuricemia.
Sndrome de ovario
poliqustico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (ATP III)
Hiperglucemia 100 mg/dl.

Tensin arterial 130/85 mmHg.
Dislipidemia: triglicridos > 150 mg/dl o colesterol
HDL < 40 mg/dl en mujeres y < 50 mg/dl en varones.
Obesidad central: circunferencia de cintura > 94 cm
en varones o > 80 cm en mujeres.
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
Glicemia.
Creatinina.
Acido rico.
Microalbuminuria.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Apoyo nutricional.
Nivel II y III
Informacin para cambio del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, evitar
factores de riesgo de patologas de base.
Atorvastatina 10 a 80 mg VO por da en caso de LDL mayor de 100 mg/dl.
Evaluar uso de fibratos en casos seleccionados (aumento de triglicridos).
Metformina entre 500 y 2.550 mg VO por da.
ASA 75- 100 mg VO por da.
Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
Tres o ms criterios hacen el diagnstico de SM.

Las manifestaciones clnicas pueden corresponder a: obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia.
463
No corresponde (ver obesidad).
Ante complicacin de enfermedades condicionantes.
CRITERIOS DE ALTA
No corresponde porque requiere controles clnico

laboratoriales peridicos.
Para seguimiento y control posterior.
RECOMENDACIONES
Incidir en la importancia de hbitos de vida saludables.
OBSERVACIONES
El personal de salud debe seleccionar y realizar la
pesquisa en individuos con factores de riesgo.
Aplicar en todos los casos programas de entrenamiento para cambios conductuales y educacin
nutricional a pacientes obesos con el fin de lograr
sostenibilidad en los resultados del control de peso.

El tratamiento de las personas con el SM debe perseguir dos objetivos fundamentales: disminuir el riesgo cardiovascular y prevenir o al menos retrasar la evolucin haca una DM.
El sobrepeso y la obesidad estn como elementos causales del SM por lo que las medidas higinico-dietticas
con reduccin calrica y ejercicio fsico frecuente para lograr un peso normal son el tratamiento de eleccin en
la primera fase.
Debido al elevado riesgo cardiovascular que conlleva dicho sndrome es frecuente la necesidad de utilizar
frmacos para el control de los factores de riesgo.
464
10
CIE-10
E66.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OBESIDAD
DEFINICIN
La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial, que se caracteriza por incremento en el porcentaje de
grasa corporal.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
Segn el IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metablica y/o cardiovascular.
CUADRO N 1
Riesgo cardiovascular
Condicin
Normal
IMC (Kg./
Grado de
m2)
obesidad
y circunferencia de la cintura
Varn <94 cm
Mujer <82 cm
Varn 94 cm
Mujer 82 cm
Aumentado.
Alto.
18,5-24,9
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad
30-34,9
Alto.
Muy alto.
35-39,9
II
Muy alto.
Muy alto.
> 40
III
Extremo.
Extremo.
465
DIAGNSTICO
CRITERIOS
CLNICOS
Hemograma.
Perfil lipdico.
Glucemia.
cido rico.
Perfil heptico.
Protenas totales/albmina.
Insulinemia basal y tolerancia a la glucosa (TOG) y

HbA1c.
Perfil tiroideo: TSH, T4 libre.
Estudio suprarrenal o hipofisario: cortisol, gonadotropinas.
Testosterona (slo bajo sospecha clnica fundamentada).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional.
Promover cambios del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, evitar factores
de riesgo.
Tratar las enfermedades condicionantes y concomitantes de acuerdo a normas.
Basado en el clculo del

ndice de masa corporal
(IMC).
No es til en nios/nias
y otros casos seleccionados (embarazadas,
fisiculturistas).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Manejo nutricional: rgimen hipocalrico adecuado segn las normas.
Tratamiento de acuerdo a la etiologa.
Manejo multidisciplinario de las complicaciones de acuerdo a normas:
Cardiovasculares: hipertensin arterial y cardiomiopata, cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular.
Metablicas: diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia.
Respiratorias: sndrome de apneas obstructivas del sueo y sndrome de hipoventilacin.
Articulares: artrosis de rodilla, cadera y tobillos.
Digestivas: litiasis biliar, hernia de hiato.
Psiquitricas: sndrome depresivo y alteraciones de adaptacin al medio.
Neoplasias: tero, mama, ovarios, colon y prstata.
Hormonales: ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad.
En caso de IMC mayor de 30 Kg./m o mayor de 27 Kg./m con complicaciones asociadas, se pueden utilizar
medicamentos que estn aprobados:
Orlistat: VO, 120 mg, despus del desayuno y almuerzo y/o cena, hasta lograr la meta establecida de reduccin de peso.
Ciruga baritrica en caso de IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 con complicaciones asociadas.
466
CRITERIOS DE ALTA
Obesidad grado II y III.

Complicaciones de la obesidad.
Cuando se ha cumplido el objetivo del tratamiento.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Adecuados hbitos alimentarios.

Estimular actividad fsica.
Insistir al paciente en no incrementar de peso.

Una vez iniciado el tratamiento de la obesidad, la
conducta relacionado al control de ingesta calrica
debe ser de por vida.

Controlar la tendencia al sobrepeso desde la etapa preescolar.
Evitar factores de riesgo de sobrepeso y obesidad en personas con IMC normal.
Promover estilos de vida y hbitos saludables.
Promover la participacin comunitaria y la creacin de entornos saludables para evitar el sobrepeso y la obesidad.
Educar a la familia sobre hbitos alimentarios saludables.
Promover hbitos saludables en los establecimientos de educacin.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
E45
I II III
TALLA BAJA
DEFINICIN
Se define como la talla acumulada para la edad cronolgica menor al percentil tres de la poblacin o menor a -2,5
desviaciones estndar (DE). Se utiliza las tablas de la OMS (NCHS modificado) como parmetro.
El concepto de talla baja engloba tambin a aquellos adolescentes con una velocidad de crecimiento baja de forma
mantenida, es decir, que no aumentan su estatura en controles realizados con un mnimo de seis meses de intervalo
o que su velocidad de crecimiento es inferior al percentil 25. El intervalo deber ser de un mes en menores de un ao.
ETIOLOGA
El 80% de las tallas bajas corresponden a variantes de la normalidad. El 20% restante son las tallas bajas patolgicas y son la expresin de diferentes causas. Es primordial distinguir, en estos hipocrecimientos, si son fsicamente
proporcionados o desproporcionados, y por otra parte si su origen es de inicio pre o postnatal.
CLASIFICACIN
Talla baja idioptica:
Formas familiares.
Talla baja familiar.
Retraso constitucional del crecimiento y pubertad.
Post natal:
Hipocrecimiento nutricional (desnutricin un ao de vida).
Enfermedades sistmicas crnicas.
Enfermedades endocrinolgicas.
Alteraciones psicosociales
Talla baja patolgica, con crecimiento proporcionado:

Prenatal (retraso del crecimiento intrauterino):
Infecciones prenatales.
Uso materno de drogas.
Cromosomopatas.
Talla baja patolgica, con crecimiento desproporcionado:

Displasias seas.
Raquitismos y enfermedades seas y metablicas.
Trastornos congnitos o adquiridos de columna
vertebral.
Antecedente de: patologas del embarazo, ingestin

Laboratorios bsicos:
Hemograma completo.
de drogas en este perodo (tabaco, alcohol) estado
nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de
Parasitolgico seriado.
peso y talla de nacimiento y patologa perinatal.
Historia nutricional y mrbida del paciente, uso de
TSH, T4 libre.
Determinacin de GH ( hormona de crecimiento) con
medicamentos, desarrollo psicomotor.
Edad de aparicin del retardo de crecimiento; en lo
pruebas de estmulo.
posible confeccionar una curva de crecimiento retros- Edad sea.
Determinaciones IGF-1, exmenes funcionales segn
pectiva para detectar el inicio de la desaceleracin.
Antecedentes familiares: talla de ambos padres y herla patologa encontrada.
Cariotipo en casos seleccionados.
manos e investigar sus respectivas edades de inicio
puberal. Patologas familiares tales como retraso de
talla, alteraciones seas, enfermedades genticas o
endocrinas, crnicas como Chagas, TB, etc. Evaluar
el ambiente psicosocial del adolescente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
467
Evaluacin antropomtrica (peso, talla) y determinar

velocidad de crecimiento.
Determinar grado de desarrollo puberal segn el
mtodo de Tanner.
Estigmas genticos o facies caractersticas.
Evidencias de disfuncin endocrina (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, dficit de GH).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Indicaciones sobre:
Dieta adecuada a la edad y la actividad fsica.
Ingesta proteica adecuada para la edad.
Ejercicio fsico regular.

Ocho horas de sueo nocturno.
MEDIDAS ESPECFICAS
Control del incremento de peso y talla mensual por medio del carnet de salud.
En caso de hipocrecimiento (curva plana en el carnet de salud) iniciar investigacin clnica sobre probables
causas como:
Malnutricin.
Enfermedades crnicas, ocultas.
Parasitosis.
Infeccin urinaria.
Enfermedades prevalentes segn su regin: TBC, Chagas, hipotiroidismo.
Complementacin de vitaminas y minerales.
Evaluacin de suplementacin con hormona de crecimiento en casos de deficiencia.
468
Talla baja idioptica:

Orientacin adecuada al o la adolescente o joven y
su familia para disminuir la ansiedad y evitar gastos
econmicos y emocionales innecesarios, ya que no
se ha demostrado la utilidad del uso de hormona de
crecimiento en estos casos.
Controles peridicos para comprobar que sigue un
crecimiento adecuado dentro de los canales esperados para su carga gentica.
Si la talla est entre -2 y -3 DS y es la esperada para
la talla gentica, y la velocidad de crecimiento es
de 4,5 cm/ao o ms, se continuarn los controles
seriados de crecimiento cada 6-12 meses.
Talla baja patolgica:

El tratamiento se realiza en nivel III, de acuerdo a la
etiologa de la talla baja.
En caso de existir dficit total de GH comprobado de
acuerdo a estudio hormonal y edad sea retrasada,
el tratamiento se realizar con hormona de crecimiento sinttica (por tratarse de un medicamento con
costo elevado y de uso prolongado se debe realizar
la evaluacin completa de cada caso especifico).
Casos de talla baja patolgica secundaria a tumor hipofisario.
Todos los casos diagnosticados como talla baja patolgica.
Si la talla est en -3 DS, aunque sea de causa familiar.
Si la velocidad de crecimiento es menor a 4,5 cm por ao en adolescentes varones y mujeres que no han alcanzado el estadio 4 de Tanner.
11. TALLA BAJA
CRITERIOS DE ALTA
Talla final alcanzada.
RECOMENDACIONES
Trabajar autoestima positiva y auto aceptacin con

los y las adolescentes con talla baja.
Seguimiento y control por consulta externa ambulatoria.
OBSERVACIONES
La preocupacin por la estatura final genera ansiedad en los y las adolescentes y es motivo frecuente
de consulta. En la juventud, si la talla final no cubre
las expectativas personales, se puede generar baja
autoestima y depresin.

Orientacin sobre:
Importancia del control prenatal para la deteccin de problemas prenatales.
Parto institucional para deteccin precoz de patologas congnitas y sindrmicas.
Apoyo a la lactancia materna.
Controles mensuales de peso y talla desde el nacimiento por un ao, luego bimensual.
Nutricin adecuada para cada edad.
Si el usuario/usuaria es adolescente oriente a:
Uso saludable del tiempo libre: una hora de ejercicio diario en actividades deportivas, artsticas u otros intereses.
Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, alimentos ricos en fibra, evitar el consumo de
comidas chatarras y bebidas de cola, preferir agua de 4 a 8 vasos por da.
Consumo diario de dos a tres vasos de leche por lo menos.
Importancia de hacer por lo menos una comida diaria en familia.

Capacitacin en temas de inters para ellas o ellos.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin, referencias a Gua de atencin integral y diferenciada de adolescentes y jvenes.
Oriente al o la adolescente acerca de:

469
12
CIE-10
E30.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
PUBERTAD PRECOZ
DEFINICIN
Aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los siete aos en las nias y de los nueve en los nios.
La pubertad precoz es central si se debe a una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal. Es perifrica cuando
hay un aumento de esteroides gonadales sin activacin del eje HHG.
ETIOLOGA
470
Pubertad precoz central Pubertad precoz perifrica (independiente de hor- Variaciones del desarro(dependiente de hormo- mona liberadora de gonadotropinas):
llo puberal:
Telarquia prematura.
na liberadora de gonado- Gonadal.
Sndrome de McCune-Albright.
Adrenarquia prematura.
tropinas):
Idioptica (espordica,
Mutaciones activadoras del receptor de LH.
Menarquia prematura.
Tumores ovricos.
familiar).
Tumores del sistema
Tumor testicular.
Hiperplasia adrenal congnita virilizante.
nervioso central.
Abscesos, encefalitis,
Adenoma, carcinoma.
Neoplasias con secrecin de hCG.
traumatismos.
Hidrocefalia.
Sistema nervioso central: corioepitelioma, disgermi Quistes aracnoides.
noma, teratoma.
Radiacin craneal.
Otros: coriocarcinoma, hepatoma, teratoma.
Quimioterapia.
Hipotiroidismo (primario).
Granuloma.
Iatrogenia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
En nias:
Aparicin del botn mamario antes de los siete aos, seguido de la aceleracin de la velocidad de crecimiento y aparicin del vello pubiano y axilar.
En nios:
Crecimiento del volumen testicular mayor a 4 ml, antes de los nueve aos,
seguido de la aparicin del vello pubiano y aceleracin del crecimiento.
En la pubertad precoz de origen central, la secuencia de cambios puberales se mantiene mientras que en la de origen perifrico, puede alterarse, por lo tanto evaluar:
Inicio y secuencia de los cambios puberales.
Incremento en la velocidad de crecimiento.
Historia de pubertad precoz en la familia.
Peso, talla, proporciones corporales, estadios de Tanner.
Criterios diagnsticos:
Edad sea mayor que la edad cronolgica.
Edad talla mayor que la edad cronolgica.
Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l.
Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl).
DHEAS normal para la edad.
Volumen ovrico mayor de 2 cm3.
Determinacin de gonadotropinas
basales.
Determinacin de hormonas
sexuales.
Hormonas tiroideas.
Prueba de estmulo y respuesta
de LH a GnRH (imprescindible).
RX de mano izquierda para determinar edad sea.
Ecografa ovrica y uterina.
Resonancia magntica cerebral.
12. PUBERTAD PRECOZ
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS (ver captulos especficos)
En general, la indicacin del tratamiento debe efectuarse despus de evaluar la progresin de la pubertad, la progresin de la maduracin sea, el pronstico de talla final, el desarrollo de la funcin reproductiva adems del ajuste
psicosocial y bienestar del paciente.
Nivel III: pubertad precoz de origen central:
El tratamiento de eleccin son los anlogos de GnRH, y los inhibidores de aromatasa.
El tratamiento se debe mantener hasta que se considere que la edad sea, la edad cronolgica, la madurez
psicolgica y el pronstico de talla final son adecuados para reinstaurar la pubertad.
La edad sea de 12 aos en las nias y la de 14 aos en los varones se han considerado como indicadores de
suspensin del tratamiento.
Nivel III: pubertad precoz de origen perifrico:
El tratamiento depender de la etiologa.
Si se requiere, segn la etiologa de la pubertad precoz.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Acetato de leuprolide o triptorelina en casos de pubertad precoz central o perifrica y slo en nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Pubertad precoz diagnosticada.
471
Dependiendo de la etiologa.
Seguimiento y control al finalizar el tratamiento.

OBSERVACIONES
La orientacin y consejera son fundamentales para lograr adherencia al tratamiento.

Trabajar autoestima.
Evitar uso de hormonas sexuales

para evitar sangrados.

Orientacin sobre:
Prevencin de abuso sexual.
Oriente al nio/nia o adolescente acerca de:
Reconocimiento de sus derechos.
Reconocimiento de situaciones de violencia fsica,
psicolgica y sexual.
Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
Ejercicio de sus derechos: denunciar a las instancias correspondientes.
Acompae y haga seguimiento de los casos de violencia.
Programe las visitas de seguimiento y asegrese de
que se cumplan.
Evaluar y prevenir problemas psicosociales derivados
de la patologa.
Oriente al o la adolescente acerca de:

Reconocimiento y manejo de sus emociones y
sentimientos.
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y
cognitivas.
Capacitacin en temas de inters para ellas o ellos.
Consensue y programe la visita de seguimiento.
RECOMENDACIONES
13
CIE-10
E78
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DISLIPIDEMIAS
DEFINICIN
Es el grupo de alteraciones en la concentracin de lpidos en la sangre, cuya importancia radica en sus complicaciones cardiovasculares.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Primaria:
Secundarias vinculadas a otras entidades conocidas:
No asociadas a otras enfermedades.

Generalmente de origen gentico y
transmisin familiar (hereditarias).
Es la forma menos frecuente.
Hipotiroidismo.
Obesidad.
Insuficiencia renal crnica.
Medicamentos.
Diabetes mellitus.
Embarazo.
Consumo de alcohol.
Hipopituitarismo.
VIH.
CLASIFICACIN CLNICA
Hipercolesterolemia aislada.
Hipertrigliceridemia aislada.
472
Hiperlipidemia mixta.
Dficit de HDL aislado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Colesterol total > 200 mg/dl.

Laboratorio:
Colesterol LDL > 100 mg/dl.
Hemograma VES.
Colesterol HDL mujeres < 50 mg/dl, varones < 40 mg/dl. Perfil lipdico.
Triglicridos > 150 mg/dl.
Glicemia.
Historia familiar prematura de enfermedad cardiaca
TSH (en sospecha de hipotiroidismo).
Creatinina.
coronaria (ECV en familiares masculinos de primer
grado < 55 aos; ECV en familiares femeninos de
primer grado < 65 aos).
Edad (hombres > 45 aos; mujeres > 55 aos).
Diabetes mellitus: colesterol total > (200 mg / dl) o
colesterol LDL > 70 mg/dl).
Hipertensin (PA > 130/85 mmHg o con tratamiento
anti-hipertensivo).
Bajo colesterol HDL (< 40 mg/dl varones y < 50 mg/dl
mujeres).
Fumadores.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Cambios del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, control de factores de riesgo.
Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
13. DISLIPIDEMIAS
MEDIDAS ESPECIFICAS TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CUADRO N 1: TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
Dislipidemia
Droga de eleccin
Hipercolesterolemia
Estatinas. Asociado a ezetimibe en ciertos casos.
Dislipidemia mixta
Estatinas o fibratos.
Hipertrigliceridemia
Fibratos o cido nicotnico.
La droga apropiada debe ser escogida para el particular tipo de dislipidemia. Ejemplo: estatinas para disminuir
niveles altos de C-LDL y fibratos para disminuir niveles altos de triglicridos o bajos niveles de C-HDL.
Utilice los inhibidores de la hidroxi metil glutaril - coenzima A reductasa (HMG-CoA [estatinas]), como drogas de
primera eleccin para el tratamiento de hipercolesterolemia.
Controle los niveles de transaminasas antes y 8 a 12 semanas despus de iniciar tratamiento con estatinas. Si
las transaminasas son normales, considerar controles anuales.
La elevacin en los niveles de transaminasas sobre tres veces su valor normal, es indicacin de suspender estatinas.
Monitoree la creatin-kinasa srica en pacientes con enfermedad renal, cuando se usan altas dosis de estatinas
o cuando las estatinas son combinadas con fibratos o cido nicotnico.
Los pacientes debern ser advertidos de reportar inmediatamente si padecen de dolor muscular, sensibilidad
aumentada o debilidad.
La elevacin de la creatin-kinasa srica ms de 5 a 10 veces de los valores normales, asociado con dolor muscular es una indicacin para detener el tratamiento con estatinas.
Los pacientes que tienen problemas con dolor muscular y tienen valores normales de creatin-kinasa pueden
beneficiarse de detener el tratamiento con estatinas o reducir la dosis.
Los fibratos son las drogas de eleccin en el tratamiento de hipertrigliceridemia.
Los pacientes que permanecen con valores lipdicos alterados a pesar de los cambios dietticos y terapias con
drogas a dosis mxima, deben ser referidos a nivel III.
473
COMPLICACIONES
Metablicas:
Diabetes mellitus.
Pancreatitis.
Hiperuricemia.
Paciente con dislipidemia y enfermedades concomitantes de difcil control.
Paciente con complicaciones.
Involucra individuos que ya tienen ECV.
Dado que este grupo de individuos tienen un riesgo alto de subsecuentes eventos coronarios, es importante un
agresivo plan de accin para reduccin del colesterol.
CRITERIOS DE ALTA
Dislipidemia controlada clnica y laboratorialmente.
RECOMENDACIONES
Rgimen alimentario adecuado.
Actividad fsica.
Evitar el tabaco.
Evitar sedentarismo.
Evitar consumo de alcohol.

Evitar estrs.
Cardiovasculares:
Cardiopata isqumica.
Accidente cerebrovascular.
Enfermedad vascular perifrica.

Estrategias:
Prevencin primaria poblacional dirigida a:
Educacin comunitaria.
Deteccin temprana de enfermedad cardiovascular.
Promocin en la importancia de prcticas de estilos de vida saludables.
La prevencin primaria individual dirigida a: identificacin de individuos sanos que estn en elevado riesgo de
desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o mltiples factores de riesgo.
Identificacin de individuos sanos que estn en elevado riesgo de desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o
mltiples factores de riesgo.
474
XXXXXXXXXX
475
NNAC UNIDAD 7 ALIMENTACIN Y NUTRICIN
CONTENIDO
................................................................................................................
477
2. Introduccin a la Unidad de Alimentacin y Nutricin ............................................................................................. 479

3. Alimentacin y nutricin en los ciclos de vida: niez,
adolescencia, mujer y adultos mayores
............................................................................................................................
479

1. Alimentacin y nutricin durante el embarazo
.............................................................................................................
2. Alimentacin y nutricin de la mujer purpera y en perodo de lactancia

3. Lactancia materna (Ley N 3460)
483
...............................................
488
..........................................................................................................................................
490
4. Alimentacin complementaria y suplementacin de micronutrientes

en nios y nias de 6 a 23 meses de edad
....................................................................................................................
494
5. Alimentacin del nio o nia preescolar ........................................................................................................................... 501

476
6. Las alteraciones nutricionales en el adulto mayor
....................................................................................................
505
7. Los micronutrientes .......................................................................................................................................................................... 509

8. Monitoreo del crecimiento a nios y nias menores de cinco aos ............................................................. 515
9. Manejo de la desnutricin aguda en menores de cinco aos ........................................................................... 519
10. Manejo de la desnutricin crnica en menores de dos aos ............................................................................ 527

11. Higiene personal, de los alimentos y del entorno ...................................................................................................... 528
III. FICHAS TCNICAS
1. Antropometra Evaluacin nutricional ............................................................................................................................. 531
2. Clculo del ndice de masa corporal (IMC) y su registro ...................................................................................... 533
3. Frmula 75 (75F) ................................................................................................................................................................................ 534
4. Composicin del CMV (mezcla combinada de minerales y vitaminas) ..................................................... 536
5. Dieta para diabetes mellitus ....................................................................................................................................................... 537
6. Dieta en enfermedades cardiacas ......................................................................................................................................... 539
7. Dieta en enfermedades degenerativas .............................................................................................................................. 540
8. Instrumentos de medicin del estado nutricional en personas mayores .................................................. 541

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
477
478
Violencia sexual.
2. INTRODUCCIN A LA UNIDAD DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN

En Bolivia cada ao se observan diferentes problemas de salud y nutricin, muchos de ellos debido a una mala
alimentacin, frecuentes enfermedades prevenibles, falta de cuidados en el hogar, falta de servicios bsicos y otros
que son posibles de solucionar.
La Constitucin Poltica del Estado seala que es el Estado el responsable de proteger al ser humano, garantizando
una alimentacin adecuada y de calidad.
Por esta razn el Ministerio de Salud y Deportes ha lanzado el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, con el
objetivo de implementar acciones multisectoriales en todo el pas. Dentro el sector salud estn contempladas estrategias dirigidas a los grupos ms vulnerables, que requieren apoyo y orientacin permanente, con el objetivo de
reducir la desnutricin y otros problemas de salud.
La operatividad de estas estrategias la realiza el personal de los establecimientos de salud a nivel nacional, cuya
responsabilidad no slo es resolver los casos, sino tambin orientar a la poblacin sobre la prctica de hbitos y
estilos saludables en los diferentes ciclos de vida, adecundose al contexto cultural, regional y otros aspectos, para
coadyuvar al mejoramiento de la situacin de salud y nutricin de la poblacin de su rea de influencia.
3. ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LOS CICLOS DE VIDA: NIEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTOS MAYORES
INTRODUCCIN
La alimentacin y nutricin en todo el curso de vida es bsica para la salud y el desarrollo humano.
La adecuada absorcin o aprovechamiento biolgico de los nutrientes permite crecer y desarrollar todas las actividades de los seres vivos, principalmente los seres humanos (estudiar, trabajar, hacer deportes y todas las actividades necesarias).
La mayora de las enfermedades relacionadas a la alimentacin, tienen prevalencia ms alta en mujeres, en nios
y nias, as como en las personas adultas mayores, por eso es necesario desarrollar un mayor esfuerzo en su
prevencin y control, obviamente, sin dejar de lado a la poblacin en general.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA
1. Alimentacin y nutricin en el nio y nia menor de cinco aos
En los primeros seis meses se debe privilegiar la lactancia materna, inmediata dentro la primera hora de nacido,
exclusiva hasta los seis meses y conjuntamente la alimentacin complementaria hasta los dos aos de edad, por
las connotaciones fisiolgicas y psicolgicas definidas por estudios cientficos. Es decir, a partir de los seis meses
hasta los 23 meses, se introducen los hbitos alimentarios, que se inician con la alimentacin complementaria, que
incorpora paulatina y eficientemente los componentes del arco de la alimentacin, conocidos anteriormente como
pirmide nutricional que inclua los tres grupos de alimentos.
Los problemas de salud pblica por una mala nutricin, priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son:
desnutricin infantil aguda y crnica, anemias, desrdenes por deficiencia de yodo y deficiencia de vitamina A. Adems, existen otros problemas nutricionales causados por exceso de consumo, debido a malos hbitos alimentarios
o problemas metablicos como sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensin arterial. Otro factor que afecta a la
absorcin de los nutrientes, en mayor o menor grado es la parasitosis, por ello es necesario cumplir con la desparasitacin peridica tanto en nios como en adultos.
479
2. Alimentacin y nutricin en edad escolar y adolescente

Las necesidades nutricionales de escolares y adolescentes son diferentes debido a las actividades fsicas y mentales caractersticas de estas etapas de la vida, por lo que se requiere aumentar la cantidad de alimentos consumidos
manteniendo su calidad.
3. Alimentacin en la escuela y colegio
Para garantizar la buena nutricin y salud de escolares y adolescentes, es imprescindible la merienda en la escuela,
ya sea propia o proporcionada por el establecimiento educativo.
La alimentacin escolar en la maana o a medioda no debe sustituir la responsabilidad de los padres de suministrar una buena alimentacin en el hogar.
El desayuno o almuerzo escolar (en los establecimientos estatales) durante la maana o medioda, es de responsabilidad de los gobiernos municipales.
4. Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes
Para determinar y evaluar el estado nutricional de escolares y adolescentes se realizan diversas mediciones antropomtricas, siendo las ms frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y sexo.
Los datos obtenidos tienen que ser comparados con las mediciones de la poblacin de referencia del Centro Nacional de Estadsticas en Salud (NCHS) (OMS/OPS).
480
La evaluacin se realiza considerando tres ndices: peso para la edad, talla para la edad y peso para talla de
acuerdo a la edad y sexo. Asimismo, se puede calcular el ndice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso (en
kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros) (Kg./m2) de acuerdo a la edad y sexo.
NUTRICIN DE LA MUJER
La mujer, a diferencia del varn, cumple el rol fisiolgico de la maternidad y generalmente tiene a su cargo el cuidado de sus hijos. Requiere aportes nutricionales especficos (micronutrientes) en diferentes etapas de su vida,
especialmente en la edad frtil o reproductiva (15 a 45 aos).
La nutricin de la mujer debe ser protegida durante todo su ciclo de vida, especialmente cuando empieza su
menstruacin, durante el embarazo y el perodo de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades
de nutrientes, para garantizar a ella y su familia un adecuado crecimiento y desarrollo, previniendo de esta forma
enfermedades y problemas nutricionales.
Prevencin de la desnutricin en la mujer
Los requerimientos nutricionales de la mujer en edad frtil o reproductiva se incrementan por la prdida mensual
de sangre y por consiguiente de hierro y otros micronutrientes, que, si no es compensada, provoca anemia. Para
prevenir la misma es necesario orientar a las mujeres en el consumo de alimentos ricos en hierro como ser: carnes
rojas, hgado, riones, mollejas, huevo, verduras de color verde intenso, leguminosas (arvejas, soya, lentejas y
habas secas) y harina fortificada (con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B).
Otra deficiencia en la mujer en edad frtil es la falta de vitamina A, la misma que debe ser prevenida mediante el
consumo de alimentos ricos en esta vitamina como el zapallo, zanahoria y otros alimentos de color amarillo, naranja
y verde intenso, yema de huevo, hgado y aceite fortificado con vitamina A.
El yodo es otro micronutriente que no debe faltar en la alimentacin de la mujer en edad frtil, ya que previene
problemas como el bocio y cuando se embaraza, el retardo mental y el cretinismo en el nio o nia.
Tambin hay que considerar que la mujer realiza tareas domsticas y trabajo fuera del hogar, situacin que hace
que las necesidades de energa y otros nutrientes aumenten.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN ADULTOS MAYORES

Si bien las necesidades nutricionales calricas en la vejez tienden a disminuir, es importante mantener un equilibrio
nutricional y estar atentos al estado nutricional de las personas mayores de 60 aos, en particular los ms mayores
y dependientes. Muchos adultos mayores suelen comer menos debido a factores como la soledad, estado depresivo, alguna enfermedad, falta de dientes y saliva, que complican la masticacin, y otras razones como una eventual
disminucin de recursos econmicos. Estas situaciones pueden generar un estado de desnutricin o malnutricin.
Sin embargo, tambin es posible encontrar estados nutricionales poco saludables de sobrepeso u obesidad, muchas veces resultado de etapas de vida previa, con malos hbitos de vida y de nutricin, que igualmente deben ser
atendidos.
Tanto desnutricin y malnutricin, como sobrepeso y obesidad, pueden generar la presencia de enfermedades
(diabetes, hipertensin arterial, etc.) o ser co-factor de riesgo en el desarrollo de muchas patologa. A la vez, las
alteraciones nutricionales son responsables de un mayor riesgo de hospitalizacin, institucionalizacin, deterioro de
la capacidad funcional y de la calidad de vida y por ende un aumento del gasto en salud y una mayor mortalidad.
Por lo cual la prevencin de las alteraciones nutricionales en la etapa de la viejez es primordial: es importante tanto
promover estilos de vida saludable como detectar las alteraciones nutricionales para solucionarlas e impedir la
aparicin de consecuencias sobre la salud.
DETERMINACIN DE LA ANEMIA
La anemia nutricional es una enfermedad producida por la deficiencia de hierro, debida a la insuficiente ingesta, a la
deficiente absorcin o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, menstruacin, embarazo). La anemia provoca retardo del crecimiento fsico y desarrollo psicomotor, cansancio, sueo excesivo, cefalea, disminucin
de la capacidad fsica y del rendimiento escolar y mayor susceptibilidad a las infecciones.
481
La determinacin de la anemia en escolares y adolescentes se puede realizar mediante la observacin de signos

clnicos y anlisis laboratoriales. Los signos clnicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival,
debilidad.
SALUD ORAL EN TODOS LOS CICLOS DE VIDA

Todas las personas en todos los ciclos de vida deben cuidar sus dientes, lavndolos despus de cada comida principal, porque con ellos se trituran los alimentos, proceso que favorece la digestin y la absorcin de los nutrientes,
adems de prevenir la caries dental, que se ha constituido en un problema de salud pblica.
RECOMENDACIONES
Los protocolos de este tema finalizan con una serie de recomendaciones entre las que resaltan las siguientes:
Recomiende a todas las mujeres en edad frtil, que en caso de embarazarse, asistan a un establecimiento de salud
para su control prenatal, exigiendo el cumplimiento a la norma vigente, especialmente las adolescentes, porque se
encuentran en situacin de mayor riesgo de salud y nutricin personal tanto ella como su nio o nia en formacin.
Escolares y adolescentes deben alimentarse antes de salir de su casa, y en la escuela, en la maana o al medioda; adems de la alimentacin en su hogar (desayuno, almuerzo, cena y meriendas).
La alimentacin proporcionada debe ser variada y balanceada para que los nios o nias crezcan adecuadamente, estn protegidos contra la anemia y deficiencia de micronutrientes y puedan desarrollar todas sus
capacidades y potencialidades, logrando un buen rendimiento escolar.
Mediante el anlisis de sangre se determina el nivel de hemoglobina que permite conocer la presencia de anemia
y el grado de la misma (leve, moderado o severo).
482
Los nios/nias y adolescentes deben ser desparasitados peridicamente y tomar agua segura.
Las indicaciones actuales muestran que las alteraciones del estado nutricional (desnutricin como malnutricin
y obesidad) son un tema de mucha prevalencia e impacto en las personas mayores. La medicin del estado nutricional, adems de su relacin como factor de riesgo de ENT, debe ser sistemtico en las personas mayores,
en particular con la medicin del IMC. Se recomienda la aplicacin de la prueba del Mini Nutritional Assessment
(MNA), la cual evala tanto los factores de riesgo y alimentacin como las medidas antropomtricas de la persona mayor.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO

ATENCIN DE LA MUJER EMBARAZADA
El embarazo constituye una de las etapas de mayor cuidado, control y seguimiento nutricional en la vida de la mujer, porque aumentan sus necesidades de alimentacin y nutricin para cubrir los requerimientos de crecimiento y
desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutricin.
El personal de salud, institucional y comunitario, debe promover en la poblacin la realizacin de cuatro controles
prenatales como mnimo durante el embarazo (el primero lo antes posible), para prevenir problemas en la madre y
el feto en gestacin, y controlar la deficiencia de hierro que provoca anemia gestacional en la madre.
El control prenatal de toda mujer embarazada, incluye:
1. Diagnstico y evaluacin del estado nutricional materno.
2. Consejera alimentaria nutricional.
3. Promocin del consumo de alimentos fortificados.
4. Entrega y orientacin de tabletas de sulfato ferroso con cido flico y vitamina C.
5. Promocin de la lactancia materna inmediata, exclusiva y prolongada.
483
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Durante el control prenatal se realiza el diagnstico nutricional de la embarazada para determinar la ganancia de
peso y detectar anemia gestacional.
El IMC es un parmetro que permite evaluar las condiciones de nutricin de la mujer, principalmente al inicio del
embarazo.
El IMC se obtiene de la siguiente manera: IMC =
Peso (kg)
Talla (m)2
Ejemplo: IMC =
52 Kg
1.50(2)m
52 Kg
1.50 x 1.50
52 Kg
2.25 m
= 23.1
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en el grfico Evaluacin Nutricional de la Embarazada segn IMC con
relacin a la semana de gestacin (ver ficha tcnica 2).
Suponiendo que la embarazada est en la 20 semana de embarazo, el resultado del clculo del IMC del ejemplo
que es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal.
En el primer control es importante saber cuntas semanas de gestacin tiene la embarazada, para identificar dnde
se ubica el IMC calculado en la tabla y determinar su estado nutricional.
a. Cmo determinar la ganancia de peso durante el embarazo

En el primer control prenatal, debe realizarse el diagnstico nutricional mediante la toma del peso y talla, calculando el ndice de Masa Corporal (IMC), segn el tiempo de gestacin.
El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC, tiene cuatro categoras:

O = Obesidad.
S = Sobrepeso.
N = Normal.
D = Desnutrida (enflaquecida).
En los prximos controles se debe vigilar la ganancia de peso, con relacin al peso registrado en el control anterior en la Historia Clnica Perinatal Bsica y graficar en el carnet de salud de la madre. De esta manera se podr
identificar cul es su estado nutricional en cada control prenatal.
Cuando el personal de salud encuentre que no hay aumento de peso o detecte que hay un incremento de peso excesivo, deber evaluar las causas de dicho resultado y realizar la orientacin nutricional apropiada, con la finalidad
de lograr un cambio de comportamiento en la mujer o encontrar soluciones al problema, que permitan un embarazo
saludable.
Cuidados y riesgos en la ganancia de peso durante el embarazo
CUADRO N 1: INCREMENTO DEL PESO DURANTE EL EMBARAZO
484
Feto
24%
3.000 g
Placenta
5%
600 g
Lquido amnitico
6%
800 g
tero, mamas y sangre
20%
2.500 g
Agua extracelular
16%
2.000 g
Depsito de grasa
29%
3.600 g
Las mujeres que durante su embarazo tienen una ganancia de peso cerca o superior a 16 Kg. y son de talla
inferior a 150 cm, aumentan los riesgos obsttricos en el momento del parto (sufrimiento fetal, mortalidad perinatal, mortalidad materna) por desproporcin del tamao de la cabeza del feto y de la pelvis de la madre.
A la inversa, mujeres de talla superior a 160 cm, pueden aumentar el riesgo de desnutricin del feto en formacin, si su ganancia de peso es inferior a 11 Kg.
Por lo tanto, el aumento de peso de la madre ser, aproximadamente el 20% de su peso ideal para su talla.
b. Determinacin de la anemia durante el embarazo

La anemia nutricional, enfermedad producida por la deficiencia de hierro y/o cido flico, es debida a la insuficiente
ingesta o absorcin y/o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, embarazo). La anemia en la mujer
embarazada provoca cansancio, sueo excesivo, cefalea, disminucin de la capacidad fsica y mayor susceptibilidad a las infecciones; en casos severos puede provocar aborto, parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino, malformaciones congnitas y/o muerte del feto en gestacin.
La determinacin de la anemia se puede realizar mediante observacin de signos clnicos y anlisis laboratorial.
Los signos clnicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival, debilidad.
El nivel de hemoglobina refleja si la embarazada tiene anemia y el grado de la misma, segn los siguientes puntos
de corte:
1. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
CUADRO N 2: NIVELES DE HEMOGLOBINA SEGN ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR

ALTURA SOBRE EL
NIVEL DEL MAR
ESTADO DE LA MUJER
LLANOS
VALLE
ALTIPLANO
De 500 a 1.500 metros De 1.600 a 2.800 metros De 3.000 a 5.000 metros

sobre nivel del mar
MUJER NO
EMBARAZADA
Promedio 14.0 g/dl

Severa < 7 g/dl
Promedio 16.0 g /dl

Severa < 7 g/dl
Promedio 17.0 g /dl

Severa < 7 g/dl
MUJER EMBARAZADA
8 g/dl
10 g/dl
11.4 g/dl
Fuente: IBBA 2010.
ORIENTACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL

La orientacin alimentaria nutricional es importante para lograr o mantener un estado de salud y nutricin ptimas,
favorecer el crecimiento y el desarrollo fetal normal y prepararse para el trabajo de parto, el perodo del posparto y
almacenar reservas que sern utilizadas durante el perodo de lactancia.
Se recomienda el incremento de 10 mg de vitamina C por da, necesaria para producir colgeno y protena que
acta como cemento para unir las clulas de las membranas amniticas, para reforzar la barrera protectora con el
exterior.
La orientacin alimentaria nutricional que debe realizar el personal de salud, ser tomando en cuenta los hbitos y
costumbres de la comunidad y la disponibilidad regional de alimentos.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN EL EMBARAZO
b. Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales:

Mezclas vegetales: seis cucharas de cereal (trigo, arroz, quinua, amaranto o coime, maz) con cuatro cucharas
de leguminosas (habas y arvejas secas, poroto, lentejas, soya) para preparar sus comidas. Ejemplo: quinua con
lentejas o frjol, arroz con lenteja o arvejas o frjol, haba seca con arroz o quinua.
Cereales: quinua, amaranto, arroz, trigo y sus derivados (pan, harina fortificada, fideos, galletas) cebada, maz,
caahua, avena, smola.
Leguminosas: habas y arvejas secas, lentejas, tarhui, soya, poroto o frjol, garbanzo.
Carnes de todo tipo: pescado, carne de vaca, charque, pollo, llama, conejo, cuis, menudencias (hgado, rin,
mollejas, panza).
Huevo: todo tipo.
a. Frecuencia de consumo:
Durante el primer trimestre la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo nmero de
veces que coma antes de su embarazo.
En caso de desnutricin materna se aadirn dos meriendas durante el da y el control debe ser ms frecuente
(por lo menos cinco veces al da).
Durante el segundo y tercer trimestre, la mujer embarazada debe consumir una o dos comidas ms durante el
da, para agregar una cuarta parte ms de alimentos a la cantidad que consuma antes del embarazo (alrededor
de 500 kilocaloras adicionales por da).
Para evitar nuseas y/o vmitos (hipermesis gravdica), debe fraccionar las comidas durante el da, evitar el
consumo de lquidos fros entre comidas y alimentos muy condimentados o excesivos en grasa. En caso de
presentar excesiva hipermesis, debe ser valorada clnicamente.
485
Leche y derivados: leche fresca de vaca, cabra; queso, quesillo, cuajada, yogurt.
Tubrculos: papa (chuo y tunta), papalisa, oca, racacha, camote, yuca, walusa, izao.
Verduras: aumentar el consumo de verduras por el contenido de fibra, de preferencia las de color verde, amarillo y naranja intenso (acelgas, espinaca, brcoli, zapallo, zanahoria).
Frutas: de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como limn, lima, naranja, mandarina, toronja,
papaya, pia, mango, durazno, pera, uva, chirimoya, achachair, majo y otros.
Azcar: azcar en poca cantidad, en lo posible morena, chancaca/empanizado.
Grasas: aceite vegetal fortificado con vitamina A, margarina, mantequilla.
Sal: consumir sal yodada y fluorada en moderada cantidad para evitar problemas de hipertensin durante el
embarazo.
Agua: agua hervida o agua segura (ver mtodos de desinfeccin del agua).
c. Consumo de alimentos fortificados:

Harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, para prevenir la anemia.
Aceite con vitamina A: para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar piel y mucosas,
evitar problemas de la vista; debe ser utilizado crudo como en el aderezo de ensaladas.
Sal: adecuadamente yodo fluorada, para prevenir y controlar los desrdenes por deficiencia de yodo.
ENTREGA DE LAS TABLETAS DE SULFATO FERROSO,
CIDO FLICO Y VITAMINA C, Y ORIENTACIN PARA SU CONSUMO
486
De acuerdo a normativa vigente, las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C, deben ser entregadas en
el primer control prenatal de la siguiente manera, para prevenir y controlar las anemias nutricionales:
CUADRO N 3: ADMINISTRACIN DE SULFATO FERROSO A EMBARAZADAS
ESTADO FISIOLGICO
CANTIDAD DE TABLETAS
DOSIS
Embarazada sin anemia
90 Tabletas.
1 tableta cada da.
Embarazada con anemia
180 Tabletas.
2 tabletas cada da.
Recomiende a la mujer embarazada:

1. Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugos de frutas
ctricas para favorecer la absorcin del hierro.
2. Evitar el consumo de caf, t o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque disminuyen la absorcin del
hierro.
3. Anticiparle que durante los 10 primeros das de la administracin de sulfato ferroso, puede tener molestias en el
estmago despus de tomar las tabletas, pero que disminuirn da a da hasta desaparecer.
4. Anticiparle que puede tener estreimiento, el que se corrige consumiendo frutas, verduras, agua u otros lquidos.
Esta molestia tambin ir pasando, en la medida en que su organismo se acostumbre a las tabletas.
5. Tambin anunciarle que las heces sern de color oscuro, por efecto del hierro, pero que es normal y no afecta
su salud.
6. Informarle sobre el beneficio que tendrn ella y su nia o nio en su nutricin y salud cuando tome todas las
tabletas: no estar dbil, estar protegida para el parto (en el que se pierde sangre y el sulfato ferroso previene
el agravamiento de la anemia), estar preparada para iniciar la lactancia materna y su nia o nio tendr un
buen peso al nacer.
1. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
SALUD ORAL DURANTE EL EMBARAZO (ver protocolos de salud oral)

Durante el embarazo y posparto se observa un incremento de caries. Tambin es frecuente en la embarazada
la gingivitis (inflamacin de las encas), que est asociada a la mayor probabilidad de parto prematuro.
La inflamacin de las encas se presenta por lo general en las piezas anteriores a partir del segundo mes de embarazo.
Las causas estn relacionadas con cambios en los hbitos alimentarios y la tendencia de las embarazadas al
abandono de la higiene oral para evitar nuseas o vmitos.
La alimentacin de una mujer embarazada puede influir mucho en la calidad de los dientes que llegue a tener
su hijo, y en mantener los suyos propios en buen estado.
El calcio y el fsforo son dos de los principales componentes de los huesos y dientes, por lo que la dieta de la
madre deber incluir alimentos ricos en estos dos nutrientes, como: leche y sus derivados, carnes rojas, pollo,
pescado, huevos, verduras de color verde oscuro. Asimismo, es importante el consumo de frutas ctricas por su
contenido en vitamina C.
Recomiende a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que est enflaquecida/desnutrida o con signos de anemia o signos de peligro: desmayos, cefalea, palidez, cansancio, visin
borrosa, fiebre o calentura, nuseas y/o vmitos seguidos, pies, manos y/o prpados edematizados o hinchados.
Recuerde que la mujer embarazada no solamente debe relacionarse con el establecimiento de salud, sino
tambin con las redes sociales organizadas que trabajan en salud (agentes comunitarios de salud [ACS], parteras, mdicos tradicionales, juntas vecinales, organizaciones sociales de mujeres), quienes son sus principales
aliados y pueden motivar y controlar la asistencia de la embarazada al establecimiento de salud para realizar
sus controles prenatales, parto institucional y en caso que presente signos de peligro, ayudarle a llegar oportunamente y permanecer el tiempo necesario en el establecimiento de salud, a planificar su parto, a consumir sus
complementos nutricionales y suplementos de hierro, cuidar su alimentacin y lograr el apoyo de toda la familia.
Durante todos los controles prenatales promueva la lactancia materna; comunquele a la madre la importancia
de la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para tener una buena produccin de leche, mantener
la lactancia exclusiva hasta los seis meses y prolongarla hasta los dos aos, para proteger la nutricin y salud
de su nia o nio y de ella misma.
NO motivar a las mujeres embarazadas a comer por dos, sino a consumir alimentos variados que le den los nutrientes necesarios, para proteger y cuidar su nutricin y salud; as como la nutricin y desarrollo de su futura hija o hijo.
Para asegurar la buena utilizacin de los alimentos la embarazada debe:
Cuidar su salud, evitando enfermarse.
Seleccionar bien sus alimentos de acuerdo a la disponibilidad en su hogar y su comunidad, promoviendo el
consumo de alimentos originarios y/o locales de alto valor nutritivo.
Cepillarse los dientes despus de cada comida, todos los das.
Cuidar su higiene personal y de los alimentos que consume.
Consumir agua segura en todo momento.
NO consumir alcohol, tabaco, drogas y cualquier medicamento que no sea prescrito por el personal de salud
(preferentemente mdico) durante el embarazo y la lactancia.
No exponer a la mujer embarazada a estudios radiolgicos (Rayos X, tomografa, etc.).
Visitar al odontlogo para la revisin y tratamiento bucal antes y durante el embarazo.
Es importante que toda la familia y la comunidad brinden su apoyo a la mujer embarazada y hacer que este
perodo sea feliz.
NO dar a la mujer la cpsula de vitamina A durante el embarazo,

porque contiene una mega dosis que puede provocar malformaciones congnitas.
487
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DE LA MUJER PURPERA Y EN PERODO DE LACTANCIA

INTRODUCCIN
La alimentacin durante el puerperio y la lactancia es fundamental para mantener un adecuado estado nutricional
de la madre. Durante el perodo de lactancia las necesidades nutricionales de la mujer aumentan an ms que en
el embarazo, porque la produccin de leche materna demanda una cantidad adicional de energa y nutrientes, cuyo
consumo tambin protege la nutricin y salud de la madre.
ATENCIN DE LAS MUJERES PURPERAS Y EN PERODO
DE LACTANCIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Inmediatamente despus del parto, la mujer purpera debe recibir:
LA DOSIS NICA DE VITAMINA A DE 200.000 UI (CAPSULA COLOR ROJO)
PARA PROTEGER SU SALUD Y LA DEL RECIN NACIDO.
SULFATO FERROSO 90 TABLETAS PARA PREVENIR LA ANEMIA DESPUS DEL PARTO.
488
El personal de salud tiene la obligacin de hacer cumplir este derecho, inmediatamente despus del parto o como
mximo en los 40 das posteriores al mismo (puerperio tardo) ya que posteriormente, puede haber un embarazo no
confirmado. En este caso, no se debe dar esta mega dosis de vitamina A porque puede provocar malformaciones
congnitas en el feto en formacin.
Si el parto fue domiciliario, atendido por personal de salud, partera o familiar, la mujer purpera debe acudir al establecimiento de salud a su control postnatal y recibir:
CUADRO N 1: DOSIFICACIN DE MICRONUTRIENTES

ESTADO
MICRONUTRIENTE
Dosis
PUERPERIO
Vitamina A 200 000 UI.
1 perla VO/STAT.
PUERPERIO
Sulfato ferroso.
1 cpsula cada da por 90 das.
ANEMIA PUERPERAL
Sulfato ferroso.
2 cpsulas cada da por 90 das.
En caso de imposibilidad de la mujer purpera de asistir al establecimiento, el personal de salud debe acudir al
domicilio para realizar el control postnatal y entregar los micronutrientes.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIN
Las mujeres purperas y en perodo de lactancia deben consumir alimentos variados, de alto valor nutritivo y disponibles en el mercado o su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para su alimentacin:
Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, maz, amaranto y otros), leguminosas (frejoles, lentejas, habas y arvejas secas), mezclas vegetales (combinacin de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo,
leche y derivados; tubrculos (papa, yuca, oca, racacha, walusa), verduras y frutas.
2. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DE LA MUJER PURPERA Y EN PERODO DE LACTANCIA
Aumentar la cantidad de alimentos que consuma durante el embarazo y tomar bastantes lquidos (mnimo dos
litros u ocho vasos), sobre todo nutritivos: leche, jugos de frutas, refrescos de cereales propios de la regin
(amaranto, chive, cebada, quinua, copoaz, zom, tamarindo) y tambin agua y mates de hierbas.
Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada da durante tres meses, preferentemente despus de las comidas
y con jugos de frutas ctricas para su mejor absorcin.
Evitar el consumo de t, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque estas bebidas disminuyen la
absorcin del hierro.
Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan) fortificados con hierro; cido
flico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A. La sal debe ser yodada y fluorada.
Recomiende a las mujeres purperas y en perodo de lactancia:
LA MEJOR MANERA DE TENER MS LECHE ES DANDO EL PECHO A SU NIA O NIO CADA VEZ QUE
PIDA: CUANTO MS LACTE LA NIA O NIO MAYOR SER LA PRODUCCIN DE LECHE MATERNA.
La mujer en perodo de lactancia NO debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes, para
evitar problemas digestivos y molestias gstricas, tanto a ella como al nio o nia.
Tampoco debe consumir alcohol, ni medicamentos que no hayan sido recetados por el personal de salud.
Fumar tambin est totalmente prohibido.
Aplicar una adecuada higiene dental despus de cada comida y visitar al odontlogo peridicamente para la
revisin o tratamiento de las piezas dentarias con caries.
489
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)

INTRODUCCIN
La lactancia materna es la manera natural de alimentar a la nia o nio desde el momento que nace hasta los dos
aos de edad, porque la leche materna es el mejor y ms completo alimento, ya que cubre todos sus requerimientos
nutricionales, mantiene su temperatura adecuada, es higinica, no representa gasto econmico para la familia, y no
contamina el medio ambiente, por lo que debe ser consumida a libre demanda.
Con el objetivo de coadyuvar el bienestar fsico y mental del binomio madre nio mediante la promocin, el apoyo, el
fomento y la proteccin de la lactancia natural, se ha regulado la comercializacin de los sucedneos de la leche materna, especficamente para normar y controlar la informacin, promocin distribucin, publicidad, venta y otros aspectos
inherentes a los sucedneos de la leche materna, los alimentos complementarios, biberones, chupones y chupones
de distraccin. En este sentido el 15 de agosto de 2006 se aprob la Ley 3460 de Fomento a la Lactancia Materna y
Comercializacin de sus Sucedneos y el 12 de mayo 2010 el Decreto Supremo 0115 Reglamentario a la ley.
FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
490
El personal de los establecimientos de salud tiene la obligacin de fomentar, promocionar, apoyar y proteger la
lactancia materna: inmediata dentro la primera hora de vida, exclusiva hasta los seis meses y prolongada hasta los
dos aos, orientando a toda mujer purpera y en perodo de lactancia, sobre las tcnicas adecuadas de posicin y
agarre para evitar problemas en las mamas que ocasionen la suspensin innecesaria de la lactancia; adems se
debe informar a la madre y su familia, de manera sencilla y clara, los beneficios de la lactancia materna para ella y
su nia o nio y los problemas que se producen si se evita la lactancia materna.
LACTANCIA MATERNA INMEDIATA APEGO PRECOZ

El personal de los establecimientos de salud (nivel I, II y III), donde se realiza la atencin de partos, mdicos tradicionales o parteras, deben cumplir el apego precoz inmediatamente despus del parto, es decir, colocar en contacto
piel a piel con el abdomen de la madre, a la nia o nio luego de recibir la atencin neonatal (secado y abrigado
con una toalla limpia y caliente) y apoyar el inicio de la lactancia materna dentro la primera hora de vida. En caso de
cesrea, esperar que la madre se recupere de la anestesia y cumplir este procedimiento en la sala de recuperacin.
La primera leche llamada calostro, pocke o corta, es de color amarillo (por la cantidad de anticuerpos, sustancias
nutritivas y grasa que contiene), slo se produce en pequea cantidad durante los primeros tres das en que la nia
o nio empieza a lactar. Cuando la nia o nio toma esta leche, limpia su estmago y recibe su primera vacuna, que
le protege contra las infecciones y favorece la produccin de mayor cantidad de leche por la madre.
La lactancia materna inmediata tambin ayuda a la madre a:
La reduccin del tiempo del alumbramiento.
El sangrado posparto sea menor.
El tero recupere su tamao normal ms pronto.
Se produzca mayor cantidad de leche.
No tenga fiebre.
Se inicie el lazo de amor madre-hijo.
Disminuya el estrs.
Es un mtodo de planificacin familiar.
3. LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)
LACTANCIA MATERNA PROLONGADA

La lactancia materna debe ser prolongada hasta los dos aos de vida del nio o nia, apoyada con la alimentacin
complementaria a partir de los seis meses de edad, que debe ser adecuada en calidad y suficiente en cantidad,
para cubrir las necesidades nutricionales, ya que stas aumentan por el crecimiento acelerado de la nia o nio.
Entre los 6 a 8 meses de edad, la lactancia materna debe ser proporcionada antes de la alimentacin complementaria. A partir de los nueve meses se debe dar al nio o nia primero la alimentacin complementaria y despus la
lactancia materna.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Para el nio/nia:
La lactancia materna es el mejor alimento porque:
El aporte nutricional de la leche materna cubre los requerimientos de la nia o nio

hasta los seis meses.
Es fcilmente digerida por el estmago del nio o nia.
Protege a la nia o nio de las enfermedades infecciosas, como la diarrea, infecciones

de odo, resfro y neumonas.
Protege del estreimiento, clicos y escaldaduras.
Previene la desnutricin y las deficiencias de micronutrientes.
Protege de algunas enfermedades crnicas, obesidad, alergias, diabetes juvenil, algunas formas de cncer.
Para la madre:
Favorece la estimulacin temprana del sistema nervioso.
Favorece un desarrollo fsico, intelectual y emocional del nio o nia.
La lactancia materna ayuda a:

Recuperar el tamao de la matriz de la madre.
Disminuir el sangrado despus del parto.
Evitar la inflamacin de las mamas (mastitis).
Proteger del cncer de tero y mamas.
Evitar un nuevo embarazo durante los primeros seis meses, si la madre da slo su
vez que la nia o nio pide) y de manera exclusiva, al impedir el reinicio del perodo
menstrual.
Evitar el levantarse de noche para preparar biberones.
No desarrollar infecciones gastrointestinales en la nia o nio producidas por biberones

mal lavados o leche artificial contaminada.
Establecer una estrecha relacin afectiva entre la madre y la nia o nio.
La leche materna favorece a la economa de la familia porque:
Evita gasto de dinero en la compra de leche, biberones y/o combustible.
Prescinde de gasto de tiempo y/o dinero en consultas por enfermedad, compra de

medicamentos o ausencia en el trabajo, para cuidar al nio o nia enferma.
pecho de da y de noche, por lo menos diez veces al da, a libre demanda (cada
Para la familia:
491
DIFICULTADES Y SOLUCIONES DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

Dificultad
POCA LECHE
PEZONES
AGRIETADOS O
CON HERIDAS
492
Solucin
Dar de mamar a libre demanda, las veces que el nio o nia pida. Cunto ms lacta la
nia o nio, ms leche produce la madre.
Debe alternar los dos pechos, vaciando un pecho antes de ofrecer el otro, para que el
nio o nia reciba todos los nutrientes, ya que la calidad de la leche es diferente entre
el inicio y la finalizacin de la toma de cada pecho.
Si es recin nacido y deja de mamar, puede tocar su mentn para despertarlo y seguir lactando.
La madre debe aumentar el consumo de lquidos nutritivos como: jugos de frutas, refrescos de
cereales de preferencia quinua, amaranto, maz (wilcaparu) o frutas, leche, sopas u otros.
Mejorar la posicin y el agarre, para que la nia o nio lacte bien y los pezones no
tengan heridas.
La mam debe sostener el pecho con los dedos formando una C (cuatro dedos abajo
y el pulgar arriba) y colocar la cara del nio o nia en direccin a su pecho.
El beb debe abrir bien la boca, para que la madre introduzca el pezn hasta la areola.
NIA O NIO NO
QUIERE LACTAR Y
LLORA
La lactancia debe realizarse en un ambiente tranquilo y con paciencia, por el tiempo necesario y hasta que se vacen los senos. La ltima parte de la leche contiene grasa que le
ayuda al nio o nia a crecer y le sacia su hambre.
LA MADRE TIENE
DOLORES DE
ESPALDA O
CANSANCIO AL
DARLE EL PECHO
Para dar de lactar, la madre debe estar sentada cmodamente, con la espalda apoyada
en posicin recta y debe atraer a la nia o nio hacia su pecho, nunca agacharse hacia l.
NIA O NIO
La leche materna tiene la cantidad de agua necesaria para calmar la sed, inclusive en
APARENTA TENER climas tropicales no necesita agua adicional, tampoco otros alimentos.
SED O SE ANTOJA
OTROS ALIMENTOS
El personal de salud debe informar a la madre:
Que toda mujer puede producir suficiente cantidad de leche como para alimentar a dos nias o nios, inclusive una madre
desnutrida puede producir la cantidad de leche necesaria para amamantar a su nia o nio en los primeros seis meses.
Que la lactancia materna exclusiva es un mtodo anticonceptivo moderno y temporal1, cuya eficacia depende
de la exclusividad de la lactancia durante seis meses.
La lactancia materna debe ser apoyada por los miembros de la familia, especialmente por el esposo o pareja. El
apoyo de la familia y/o su entorno, ayuda a la madre a mantener un estado emocional estable.
Antes de dar el pecho, la madre debe lavarse las manos y ponerse cmoda para alimentar a su nia o nio.
No se debe ofrecer biberones ni chupones porque pueden producir mala oclusin (mala mordida), aumentan el
riesgo de infecciones por falta de higiene en el lavado y su manipulacin y confunde a la nia o nio, pues la
succin que realiza al chupn es diferente a la succin del pecho de la madre.
Cuando el nio o nia est enfermo con diarrea o tos, NO debe suspenderse la lactancia materna porque es el
nico alimento que le proteger de la muerte, pues adems de alimentarlo, lo mantiene hidratado.
Existen algunas casos en los que se puede orientar a la madre y/o familia sobre el uso y la forma de preparar
los sucedneos, tales como ausencia o muerte materna, galactosemia, VIH/SIDA materno y otras prescritas por
el mdico; en tal caso promover la lactancia materna por una nodriza o buscar una madre sustituta, realizando
previamente todas las pruebas necesarias para confirmar su buen estado de salud (test para comprobar VIH/
SIDA, TB u otras enfermedades contagiosas a travs de la leche materna).
1
Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA). Mdulo de capacitacin para proveedores de servicios de salud en planificacin familiar. LINKAGES, 1999.
3. LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)
En caso de que la madre sea VIH positivo, la leche artificial est cubierta por el SUMI. Sin embargo es necesario que la familia disponga de recursos econmicos para no dejar de alimentar al beb. Actualmente se promueve a toda madre que tenga sospecha de estar infectada, someterse a las pruebas para deteccin de contagio
con el VIH y si es seropositiva, brindarle toda la informacin sobre los respectivos riesgos del amamantamiento
que le permita decidir por s misma, si debe practicar o no la lactancia materna.
En caso de que la madre tenga tuberculosis y est recibiendo tratamiento, NO es necesario suspender la
lactancia materna, inclusive si est recibiendo isoniacida, pues aunque es hepatotxica para el nio, su efecto
puede ser contrarrestado con la administracin de piridoxina (vitamina B 6). Teniendo en cuenta que la tuberculosis es transmitida por la saliva, es necesario que la madre use barbijo al momento de alimentar y atender a su
nio o nia y evite toser cerca de el o ella.
Es recomendable suspender la lactancia materna en casos de madre con hepatitis B, delta y E, infecciones por
citomegalovirus, tuberculosis activa sin tratamiento, VIH/SIDA activa.
En caso de nio o nia con labio leporino y/o fisura palatina, la madre puede extraer su leche y administrarle
con cucharilla o gotero.
Se puede considerar la suspensin temporal o definitiva de la lactancia materna, cuando la madre recibe tratamiento de alguna enfermedad con los siguientes medicamentos:
CUADRO N 1: MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

MEDICAMENTOS2
No deben usarse (con efectos documentados en el nio lactante)
Psicotrpicos (antidepresivos)
Acebutolol
Amiodarona
Atenolol
Clorpromazina
Acido 5-aminosaliclico
Haloperidol
Aspirina (consumo frecuente)
Cloranfenicol
Clemastina
Diazepam
Alcaloides de ergotamina
Metoclopramida
Bromocriptina
Metronidazol (dosis nica)
Litio
Anticonceptivos con estrgeno o progesterona
Sulfasalazina
Clindamicina
Quinolonas
cido mandlico
cido nalidxico
Nitrofurantona
Tetraciclina
Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibiticos a la leche materna, es importante que el personal de
salud considere:
Usar el medicamento cuando es estrictamente necesario.
Elegir los medicamentos que pasan en poca cantidad a la leche materna.
Usar medicamentos de vida media corta.
Usar antibiticos de uso tpico preferentemente.
Recomendar a la madre dar de lactar al nio o la nia cuando el pico de la concentracin del medicamento baja.
2 Medications in Pregnancy and Lactation. Raren Della-Giustina, Grez Chow. Emergency Medicine Clinics of North America.
493
De uso con precaucin o evitar
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIN

CON MICRONUTRIENTES EN NIOS Y NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
INTRODUCCIN
Alimentacin complementaria significa la incorporacin progresiva y variada de nuevos alimentos que se les da a
las nias y nios, adems de la leche materna, a partir de los seis meses de edad.
Es muy importante que la alimentacin de la nia o nio en los primeros dos aos de vida sea proporcionada en cantidad, calidad y frecuencia suficientes para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo.
La introduccin de alimentos no significa la interrupcin de la lactancia, sino su complementacin; es decir, que la
leche materna sigue siendo un alimento muy importante hasta por lo menos los dos aos de edad.
ATENCIN DE LA NIA O NIO DE 6 A 23 MESES DE EDAD
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El personal de salud cuando est en contacto con la madre de una nia o un nio a partir de los seis meses, tiene
la obligacin de:
Administrar los micronutrientes correspondientes de acuerdo a la edad y normas vigentes de suplementacin:
494
VITAMINA A:
Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si la nia o nio recibi la cpsula de vitamina A de acuerdo al
siguiente esquema de distribucin:
CUADRO N 1: SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A

Edad (en meses)
Dosis
Frecuencia de administracin
6 a 11
1 cpsula de 100.000 UI (color azul).
Dosis nica.
12 a 23
1 cpsula de 200.000 UI (color rojo).
1 cpsula cada seis meses*.
* Para la administracin de la vitamina A se debe considerar obligatoriamente la edad del nio (ao vida).
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nia o nio, su funcin visual, la regeneracin de su piel y mucosas, y adems lo proteger de las infecciones.
Registrar la entrega de la cpsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el Informe Mensual de Produccin de Servicios del SNIS.
HIERRO:
Administrar la suplementacin de hierro, zinc, cido flico y vitamina C mediante las chispitas nutricionales. La
entrega de las chispitas nutricionales se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO N 2: ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES POR 60 DAS SEGUIDOS
EDAD (en meses)
N DE SOBRES
DOSIS DIARIA
6 a 11
60
1 sobre.
12 a 23
60
1 sobre.
4. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES EN NIOS Y NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
Explicar a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y favorecen el crecimiento y
el desarrollo del sistema nervioso de su nia o nio.
Indicar a la madre que todo el contenido de un sobre deber ser mezclado en una porcin de una comida principal de la nia o nio.
No deben mezclarse con lquidos, comidas calientes o leche.
Recomendar a la madre que la nia o nio no debe recibir t, caf o sultana y mucho menos con las chispitas.
Registrar cada entrega de las chispitas nutricionales en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el
Informe Mensual de Produccin de Servicios del SNIS como dosis completa de hierro.
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Orientar a la madre sobre cmo debe preparar una alimentacin adecuada en cantidad y calidad para su nia o
nio, basada en los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientacin le permitir a la madre
eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nia o nio.
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta de la nia o nio a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que la nia o nio se acostumbren y conozcan poco a poco los distintos sabores de los alimentos. Los alimentos proporcionados a la nia o nio deben ser de consistencia semislida
(papillas o purs) y posteriormente slida (comidas de la olla familiar).
La preparacin de alimentos en forma de papillas semislidas puede ser realizada con cereales, verduras, tubrculos o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos y de los utensilios donde se preparan y sirven
las comidas.
Es importante que cuando se proporcione la alimentacin a la nia o nio, se coloque la cucharilla con la papilla en
la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, la nia o nio tiende a devolver el alimento, lo cual muchas veces es interpretado por la madre y familia como que no le gusta el alimento. Tambin se debe recomendar
a la madre que tenga paciencia para alimentar a su nia o nio.
495
ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA LA NIA O NIO DE 6 A 23 MESES (NUTRIBEB)
Para que la nia o el nio se beneficien con la entrega del Alimento Complementario Nutribeb deber:
Acudir al establecimiento de salud ms cercano a su casa o comunidad.
Realizar los controles mensuales de crecimiento y desarrollo.
Recibir los micronutrientes correspondientes a su edad.
La racin diaria de Nutribeb para nias y nios de 6 a 23 meses, es de 50 gramos, dividida en dos porciones
de 25 gramos cada una, cantidad que debe ser medida con la cuchara medidora incluida dentro del envase. Cada
porcin debe ser preparada con 100 mililitros de agua segura, agua hervida fra o tibia o jugos de frutas naturales
(equivalente a dos cucharas medidoras).
El Nutribeb preparado con la cantidad de agua indicada tiene una consistencia semislida (papilla) y debe ser
proporcionado a media maana y a media tarde (entre comidas). La porcin preparada debe ser consumida inmediatamente y no ser guardada ni recalentada para un consumo posterior.
La cantidad total de Nutribeb a ser entregada por mes a cada nio ser de 1.500 gramos (dos bolsas cada mes
a partir de los seis meses hasta antes que cumpla dos aos).
El Alimento Complementario Nutribeb es un producto en polvo, fabricado a base de cereales (arroz o maz
blanco), leche entera en polvo, materia grasa, azcar y fortificado con una pre-mezcla de vitaminas y minerales,
destinado a ser empleado como un alimento complementario a partir de los 6 hasta los 23 meses. Este producto
deber ser adquirido por los municipios, siguiendo las normas del Ministerio de Salud y Deportes.
IMPORTANCIA DE LA SUFICIENCIA DIETTICA: CANTIDAD, FRECUENCIA, DENSIDAD

Y UTILIZACIN BIOLGICA (FADU) EN LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin complementaria del nio o la nia de seis meses a dos aos debe tener en cuenta las siguientes
caractersticas:
Frecuencia de consumo: es el nmero de veces que la nia o nio debe comer al da, el mismo que vara de
acuerdo al grupo etario. Se recomienda de 3 a 5 veces al da (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena).
Cantidad de alimentos: se refiere a la cantidad de alimentos que se debe dar a la nia o nio, la que se debe ir
incrementando paulatinamente a medida que la nia o nio crece. A los seis meses la nia o nio deben llegar a
comer aproximadamente seis cucharas en cada comida y a los dos aos 15 cucharas o la mitad de la racin que
come el padre de familia, de este modo se cubrirn los requerimientos nutricionales de la nia o el nio, recomendando a la madre que la nia o el nio debe contar con su propio plato.
Densidad energtica: una mayor densidad de energa y nutrientes se logra con la preparacin y combinacin de
varios alimentos, formando un pur o papilla, pues es difcil que un solo alimento tenga todos los nutrientes necesarios. La comida de la nia o nio tiene que ser semislida, consistente o espesa y variada, utilizando los alimentos
disponibles en el hogar. Orientar a la madre que siempre debe elegir la parte espesa de la sopa para preparar la
comida de la nia o nio y debe adicionar un poco de aceite vegetal, para aumentar la densidad de su comida y
emplear sal yodada en su preparacin, para prevenir los desrdenes por deficiencia de yodo (DDI). En el cuadro N
5 se presenta la frecuencia, cantidad y consistencia de las comidas de acuerdo a la edad del nio o la nia.
496
Utilizacin biolgica: la absorcin o aprovechamiento por el organismo de la nia o el nio de los nutrientes de
todas las sustancias nutritivas consumidas en los alimentos, se traduce en un buen estado de salud. Por ello se
debe vigilar la buena salud de la nia o nio previniendo las enfermedades como diarreas, infecciones respiratorias
y parasitosis, que perjudican la absorcin de los nutrientes y por tanto afectan su estado nutricional.
Para favorecer la absorcin de los alimentos que consumen las nias o nios mayores de seis meses son necesarias las siguientes prcticas de higiene:
Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a la nia o el nio.
Lavar con agua limpia los alimentos no cocidos (frutas y verduras) antes de que coma la nia o nio.
Lavar los utensilios a emplearse para la preparacin y consumo de los alimentos con agua limpia.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN
Si el personal de salud encuentra que la nia o nio menor de dos aos tiene desnutricin aguda grave o moderada
con complicaciones, debe ser referido a una unidad de tratamiento de desnutricin aguda grave. Si la referencia
no puede ser efectivizada de inmediato o no puede ser realizada por rechazo de la familia o la imposibilidad de
transporte, se debe aplicar de manera inmediata y oportuna los pasos sealados en el Manual de procedimientos
de la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI-NUT).
Recomendaciones a la madre cuyo nio o nia presenta desnutricin aguda leve:
Verificar los hbitos y prcticas nutricionales clave y corregirlas en caso necesario.
Dar orientacin nutricional de acuerdo al cuadro N 5: Caractersticas de la alimentacin de los nios o nias de
6 a 23 meses de edad.
Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin del apetito y tolerancia del nio o nia, pero aumentar la densidad energtica de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o pur.
Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, smola,
avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona),
porque nios o nias desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin, causados por enfermedades diarreicas agudas.
Administrar suplementos vitamnicos y minerales:
Vitamina A si no la recibi en los ltimos seis meses.
Dar suplementos de hierro de acuerdo a la edad.
Administrar zinc de acuerdo a la edad.
CUADRO N 3: ADMINISTRACIN DE ZINC EN DESNUTRICIN AGUDA, DIARREA Y TALLA BAJA

A. Para tratamiento de la desnutricin aguda-moderada y diarrea (aguda, persiste y disentera en nios/nias de
dos meses a menores de cinco aos).
Jarabe de zinc
Tabletas dispersables de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml.

Administrar una vez al da
durante 14 das.
Tabletas de 20 mg.
Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla),
administrar una vez al da durante 14 das.
2 a 6 meses
Media cucharilla.
Media tableta.
6 meses a menos de 5 aos
Una cucharilla.
Una tableta.
Edad
B. Zinc para suplementacin teraputica en talla baja en nios de seis meses a menores de dos aos.
Jarabe de zinc
Tabletas dispersables de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml.

Administrar una vez al da durante 3
meses (12 semanas).
Tabletas de 20 mg.
Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla), administrar una vez al
da durante 3 meses (12 semanas).
Media cucharilla.
Media tableta.
Una cucharilla.
Una tableta.
497
Nota: Si el nio/nia tiene diarrea, adems de talla baja, primero completar el tratamiento con zinc para la diarrea,
a las dosis indicadas en el cuadro (seccin A) y luego continuar con el zinc a las dosis indicadas en la seccin B.
Recomendar el consumo de estos suplementos.
Asegurar que el nio/nia reciba el Alimento Complementario Nutribeb dos veces al da, entre comidas.
Realizar el tratamiento de la desnutricin aguda-moderada con el Alimento Teraputico Listo para su Uso
(ATLU) de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO N 4: ADMINISTRACIN DEL ATLU DURANTE DESNUTRICIN AGUDA-MODERADA

EDAD
N DE SOBRES DE ATLU*
6 a 23 meses
1 en 24 horas.
2 a 4 aos
2 en 24 horas.
* Administrar el ATLU con paciencia, el nio/nia puede tomar sorbos de agua si fuese necesario.
IMPORTANTE!
Si el nio o nia es menor de seis meses, la madre debe darle solamente su leche,
pero ms veces al da.
El zinc debe administrarse alejado de las comidas, por ejemplo durante la noche, antes de dormir.
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA ENFERMO

Cuando el nio o la nia se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Nio o nia menor de seis meses:
Dar de lactar por lo menos 10 veces al da para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
Si el nio/nia tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales para destapar la nariz y
limpiarla utilizando una torunda de algodn o franela.
Nio o nia de 6 a 23 meses:
Aumentar el consumo de lquidos (leche materna, refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida)
para evitar la deshidratacin del nio o nia.
El nio o nia debe seguir su alimentacin en pequeas cantidades pero con mayor frecuencia, para facilitar su
consumo y evitar el deterioro del estado nutricional.
Si la nia o el nio est desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
Seguir estas pautas de alimentacin hasta que el nio est completamente recuperado.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal.
Fomentar la lactancia materna.
Desalentar el uso del bibern, mamadera o chupn.
Si el nio o nia dej de lactar, suspender mientras dure la enfermedad el consumo de leche de vaca, leches
artificiales y/o sucedneos.
Entre el sexto y octavo mes de vida, el nio o la nia primero debe lactar y despus comer la papilla o pur.
A partir del noveno mes, el nio o la nia, primero debe comer las preparaciones en su propio plato y despus
debe lactar.
Lavar las manos del nio o la nia antes de que coma, para evitar las diarreas.
Es importante que el nio o la nia coma en su propio plato, de esta manera la madre sabe la cantidad que
come su nio o nia.
Hasta el primer ao de edad alimentar al nio o nia con mucha paciencia y amor. A partir del primer ao, estimular al nio o nia con mucha ternura para que coma hasta que termine su comida, siempre con el apoyo de
los padres.
El momento de comer, el nio o la nia, debe estar sentado y tranquilo para evitar que se atore.
No se debe dar al nio o nia alimentos en trozos grandes, duros o resbalosos para evitar que se atore.
Las comidas del nio o nia y las de la familia, deben ser siempre preparadas con sal yodada.
Al nio o la nia menor de dos aos no se le debe dar gaseosas, t, caf, sultana, comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los nios o nias deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y
verduras segn disponibilidad.
Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos que tengan hierro y vitamina A: vsceras (hgado, rin, corazn), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya), a partir del primer ao incluir frutas ctricas (naranja, mandarina, mango).
Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, principalmente los de alto valor nutritivo, as como tambin los
alimentos fortificados: harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con
vitamina A y sal con yodo y flor.
Si la madre alimenta a su nio o nia con bibern, advertir sobre el uso por tiempo prolongado, para prevenir
caries dental y mala oclusin dental, que perjudicarn la masticacin y la digestin de los alimentos de su nio o
nia y por ende, la absorcin de los nutrientes.
No es aconsejable dejar al nio o nia con el bibern mientras duerme y nunca se debe endulzar el chupn con
miel o azcar.
Lavar los dientes del nio o nia despus de cada comida, utilizando una tela limpia o gasa estril para frotarlos
suavemente. Entre el primer y segundo ao, lavar los dientes del nio o nia con un cepillo suave y darle para
que intente usarlo y as crear hbito de limpieza oral despus de las comidas.
498
CUADRO N 5: CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS O NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD

EDAD
6 meses
(inicio de la
alimentacin
complementaria)
Semana 1
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
CONSISTENCIA
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
3 cucharadas en
cada comida.
Papillas.
El nio/nia debe comer
en su propio plato.
Si escupe la comida no
se desaliente, continuar
dndole el alimento.
Semana 2
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
3 cucharadas en
cada comida.
ALIMENTOS
PERMITIDOS
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
Tubrculos (papa, camote,

oca).
Aplastar los alimentos hasta

formar un pur y mezclar con leche
materna.
Alimento Complementario
Nutribeb.
Preparacin del Nutribeb:

1. Lavarse manos y utensilios con
agua hervida antes de preparar el
Nutribeb.
2. Colocar en el platito una medida
del Nutribeb.
3. Aadir una medida (50 ml) de
agua hervida y mezclar bien.
4. Aadir una segunda medida de
lquido (50 ml) poco a poco hasta
obtener una papilla o pur.
5. Darle al beb hasta que termine
la racin.
6. No se debe guardar el producto
preparado.
Agregar: cereales cocidos

(arroz, maicena).
Continuar dando los alimentos en

forma de pur, dar frutas.
Fruta (pltano, manzana,

pera, papaya).
Combinar alimentos permitidos para

la edad.
Nutribeb.
Aplastar las frutas y mezclar (evitar

aadir jugo de frutas ctricas: naranja, limn, mandarina).
Preparacin correcta del Nutribeb.
Semana 3
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
6 cucharadas en
cada comida.
Agregar: verduras (zapallo, zanahoria, remolacha).
Mezclar los alimentos con leche

materna.
Nutribeb.
Pur de frutas.
499
Pur de verduras.
6 a 8 meses
Continuar con
lactancia materna a
libre demanda.
Adems de la leche
materna debe comer
3 a 5 veces al da: 2
comidas principales,
1 a 3 meriendas.
6 cucharadas en
cada comida.
Agregar: carne (res o

pollo).
Nutribeb.
3-10 cucharadas
de papilla o pur en
cada comida.
Papillas espesas y preparadas de: frutas, cereales,

tubrculos, verduras,
hortalizas cocidas.
Agregar: harinas de trigo,

maz, pito de caahua y
otros pitos.
Cereales: smola, fideo,
hojuelas de quinua.
Tubrculos: camote, oca.
Verduras: acelga,
espinaca (u otras de color
amarillo y verde intenso
disponibles en el lugar).
Frutas: peramota, durazno
cocidos.
Carnes: hgado de pollo.
Otros: aceite y sal yodada.
Nutribeb.
Mezclar los alimentos anteriores

con un trozo machucado o triturado
de carne.
Pur de pltano.
Pur de manzana.
Papilla de acelga con papa, zapallo
y aceite.
Papilla de arroz con carne molida y
un poco de aceite.
Papilla de fideos con zanahoria, pollo
y aceite.
Pur de arroz con un poco de
margarina o aceite.
Pur de papa con zapallo y aceite.
Semana 4
EDAD
9 a 11 meses
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
CONSISTENCIA
ALIMENTOS
PERMITIDOS
Debe comer 5 veces

al da: 2 comidas
principales, 2 meriendas y un desayuno.
Despus la leche
materna.
11-14 cucharas de
papilla o pur en
cada comida.
Papilla o purs y alimentos

picados en trozos pequeos o desmenuzados.
Agregar: amaranto, palta,

acelga, lacayote, iscariote.
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
Pur de pltano con papaya.
Frutas: uva.
Pur de papa con espinaca, pollo y

un poco de aceite.
Carnes: pescado, cerdo,

hgado de res.
Compota de durazno o pera

(aplastada).
Todo tipo de quesos,

cuajada, requesn, yogurt,
yema de huevo.
Trocitos de pltano.
Pan, galletas.
Nutribeb.
12 a 23 meses
Debe comer 5 veces

al da: 2 comidas
principales, 2 meriendas y un desayuno.
Despus la leche
materna.
15-24 cucharadas
de comida (sopa o
segundo).
Alimentos picados en
trozos pequeos o desmenuzados.
Agregar: haba y arveja

secas, poroto, lenteja,
tomate sin cscara ni
semillas, naranja, lima,
mandarina, sanda, pomelo, damasco, durazno,
ciruelas, cerezas y otros
alimentos de la regin.
Nutribeb.
500
Preparaciones o comidas de la olla

familiar.
Jugos de frutas ctricas (diluidos).
Mandarina, naranja o lima (sin fibras).
Pan o galletas.
Arroz o fideo con carne molida y
ensalada de verduras.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR

INTRODUCCIN
Se consideran preescolares a nios o nias comprendidos entre 2 y 5 aos de edad. Los nios o nias de este grupo
de edad tienen alto riesgo nutricional, porque su rpido crecimiento y mayor desarrollo de actividades psicomotrices
demandan mayor gasto de energa, que debe ser compensado con el consumo de alimentos en mayor cantidad, as
como tambin mayor variedad de alimentos que le proporcionen los macronutrientes (protenas, grasas y carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas y minerales), necesarios para prevenir la desnutricin, aguda o crnica, y las deficiencias de micronutrientes, principalmente la anemia, la hipovitaminosis A y los desrdenes por deficiencia de yodo.
En este perodo los nios o nias consolidan sus hbitos alimenticios; por lo tanto, debe integrarse por completo a la
alimentacin familiar (servirse todos los alimentos que la familia hace), sin modificaciones en la consistencia de las preparaciones alimentarias, las que deben incluir alimentos nativos de alto valor nutritivo disponibles en la zona. En sntesis, la
alimentacin del nio o nia preescolar debe adecuarse a su propia constitucin, preferencias y estilo de vida de la familia.
ATENCIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Todo menor de cinco aos tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud atencin gratuita.
CUADRO N 1: SUPLEMENTACIN POR 60 DAS SEGUIDOS

EDAD (aos)
ENTREGA DE FERRASOL
DOSIS DIARIA
N Frascos
Gotas
2 aos
25 gotas.
3 aos
30 gotas.
4 aos
30 gotas.
3
Se ha determinado la administracin de dosis de tratamiento para todos los nios o nias preescolares, debido a la elevada prevalencia de anemia en el pas. De acuerdo
a la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2003, 4 a 5 nios o nias preescolares de cada 10 presentan anemia.
501
En todo contacto con un menor de cinco aos el personal de salud debe:

a. Realizar la atencin integral, empleando el formulario y la estrategia del AIEPI Nut Clnico.
b. Controlar el crecimiento y desarrollo mediante la toma del peso, talla y la edad, determinar la tendencia de
crecimiento y el estado nutricional del nio o nia. Estos datos deben ser registrados y graficados en el carnet
de salud infantil, en el formulario del AIEPI NUT y en el cuaderno N 4.
c. Entregar una cpsula de vitamina A de 200.000 UI cada seis meses, explicando a la madre la importancia de
esta vitamina para el crecimiento, funcin visual, regeneracin de la piel y mucosas y proteccin contra las
infecciones de su nia o nio.
d. Registrar la entrega de la cpsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, cuaderno N 4 e Informe
Mensual de Produccin de Servicios del SNIS.
e. Entregar el jarabe de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C (ferrasol), de acuerdo a la norma nacional de
tratamiento de anemia1, considerando el siguiente esquema de distribucin:
Explicar a la madre que el sulfato ferroso y el cido flico previenen y controlan la anemia nutricional, favorecen
el crecimiento del nio o nia y el desarrollo neurolgico, en cambio, la vitamina C favorece la absorcin del
hierro. Tambin indicar a la madre que el jarabe debe ser proporcionado despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos de frutas ctricas o refrescos de frutas o cereales cocidos para facilitar su
absorcin.
Registrar cada entrega del jarabe de sulfato ferroso en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el
Informe Mensual de Produccin de Servicios del SNIS.
f. Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de mebendazol de 500 mg cada seis meses para
desparasitar al nio o nia y as favorecer el aprovechamiento por su organismo de los nutrientes contenidos
en los alimentos.
g. Orientar a la madre sobre cmo debe preparar una alimentacin adecuada en cantidad y calidad para sus
nios o nias, en base a los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientacin le
permitir a la madre eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a sus nios o nias.
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR
502
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios deseables, como ser:
La alimentacin del nio o nia debe realizarse en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto.
El nio o la nia debe recibir cinco comidas que pueden estar distribuidas en tres comidas principales y dos
meriendas entre las comidas.
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos, para favorecer la masticacin, fortalecer
sus dientes y desarrollar su independencia para comer.
Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte de vitaminas (A, C y complejo B) y minerales (hierro, calcio, fsforo, potasio), necesarios para su crecimiento y prevencin de enfermedades.
Se deben evitar las comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, porque producen irritaciones
gstricas.
Las preparaciones deben tener alimentos de colores y sabores variados para que la dieta del nio o nia sea
variada, balanceada y se estimule su apetito.
Introducir en la alimentacin del nio o nia alimentos de alto valor nutritivo disponibles localmente.
Para evitar infecciones gastrointestinales, sobrepeso y obesidad, el nio o la nia no debe consumir bebidas
gaseosas, comida guardada, comida de la calle, papas fritas, chisitos, embutidos, dulces y golosinas.
Los hbitos alimentarios son transmitidos por los padres, por lo tanto, delante del nio o nia, deben tener mucho cuidado en no rechazar los alimentos, para evitar la imitacin.
Promover el consumo de alimentos fortificados, harina con sulfato ferroso y vitaminas del complejo B, aceite
con vitamina A, leche con zinc y mediante el uso de sal yodada en la preparacin de alimentos.
Para que la alimentacin sea adecuada a la edad del nio o nia y a la capacidad de su estmago, se debe considerar la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia (ver cuadro N 1) y la utilizacin biolgica de los alimentos
(FADU).
Para favorecer la utilizacin biolgica o aprovechamiento de los alimentos, recomendar a la madre cuidar la salud
de su nio o nia con prcticas de higiene tanto en la preparacin de los alimentos y utensilios utilizados, como
tambin lavndose las manos y las de su nio o nia antes de comer y despus de ir al bao, para evitar de esta
manera las diarreas y crear hbitos saludables.
5. ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA CON DESNUTRICIN

Si el personal de salud detecta que el nio o nia de 2 a 5 aos tiene desnutricin en grado leve y moderado no
complicado, deben ser tratados en el mismo servicio de salud, si es moderado complicado y severo, debe referirlo al
establecimiento de salud de nivel III de atencin. Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin
en la alimentacin del nio o nia, considerando los siguientes aspectos fundamentales:
Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (nmero de comidas en el da).
Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin al apetito y tolerancia del nio o nia.
Elegir alimentos suaves, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola, avena,
papa, camote, carnes de pollo y pescado, zanahoria, manzana, peras cocidas, etc.) porque los nios o nias
desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin causados por las enfermedades diarreicas.
Todo nio o nia de 2 a 5 aos con desnutricin en grado leve, moderado o severo debe recibir el tratamiento
correspondiente, de acuerdo a normas del AIEPI Nut.
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA ENFERMO
Cuando el nio o la nia se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Aumentar el nmero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado nutricional. Si
el nio o nia est desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia, seguir estas pautas
de alimentacin hasta que el nio o nia est completamente recuperado.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal.
Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida) para evitar la
deshidratacin del nio o nia.
SALUD ORAL DEL NIO O NIA PREESCOLAR
Es muy importante inculcar en nios o nias en edad preescolar la adopcin de hbitos alimentarios adecuados
para su nutricin y tambin su salud oral, recomendando a la madre evite en su nio o nia el consumo de alimentos
que favorezcan el desarrollo de la placa bacteriana y formacin de caries, tales como: azucares refinados (azcar
comn, dulces, golosinas, jarabes o jugos, bebidas gaseosas). Si los nios o nias consumen estos productos, as
como pan, tortas, pasteles, masas y galletas saladas y dulces, recomendar el lavado de los dientes.
503
Antes de comer los nios o nias debe lavarse las manos para evitar las diarreas.
Nios o nias siempre deben ser alimentados a horarios regulares e integrados a la mesa familiar para facilitar
su interaccin con todos los miembros de la familia. No dejar slo al nio o nia cuando coma para evitar accidentes por quemaduras y asfixia.
Los alimentos deben ser preparados higinicamente, servirlos en su plato y con cuchara limpios.
Las comidas del nio o nia y de la familia deben ser siempre preparadas con sal yodada.
No es aconsejable dar al nio o nia bebidas gaseosas principalmente antes de las comidas, porque quitan el
apetito del nio. Tampoco se les debe dar t o caf, comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los
nios o nias deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras segn disponibilidad.
Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A: vsceras (hgado, rin, corazn), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya, mango), como tambin frutas ctricas.
Los alimentos que se recomienda utilizar deben estar disponibles en la comunidad, mercados, ferias o tiendas,
estar al alcance econmico de la familia, y ser parte de los hbitos alimentarios de la misma.
Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, de alto valor nutritivo, bajo costo, as como tambin los alimentos
fortificados: harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con vitamina A y
sal con yodo y flor.
Despus de cada comida, nios o nias deben lavarse los dientes para evitar las caries dentales.
CUADRO N 2: CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN

DE LOS NIOS O NIAS DE 2 A 5 AOS POR GRUPO DE EDAD
EDAD
504
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
DENSIDAD O
CONSISTENCIA
ALIMENTOS
PERMITIDOS
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
24 a 35 5 veces al da. 25 a 35 cumeses

charadas en
cada comida
(sopa y/o segundo).
Preparaciones de Todos los alicomidas (sopa y/o mentos que consegundo) y alimen- sume la familia.
tos en trozos pequeos.
36 a 60 5 veces al da. 36 a 40 cumeses

charas
en
cada comida
(sopa y/o segundo).
Preparaciones de Todos los alicomidas y alimen- mentos que contos en trozos pe- sume la familia.
queos.
Ensaladas de frutas:
papaya, pltano, naranja; cortadas en trozos
pequeos.
Carne de pollo o hgado
de res con ensalada de
papa y remolacha.
Albndigas con arroz y
tomate.
Pollo con ensalada de
vainitas/zanahoria y oca.
Pescado frito con mote de
maz y papa.
Pesque de quinua con
queso.
Tojor con leche.
Papas a la huancayna sin
aj.
Saice con phuti de chuo
o arroz.
Asado de cordero con ensalada de lechuga, tomate
y papa.
Mote de maz y habas
secas con queso.
Guiso de habas o arvejas.
Guiso de lentejas o frjol
con arroz.
Pastel de quinua.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LAS ALTERACIONES NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

INTRODUCCIN
La evaluacin nutricional debe ser sistemtica y peridica en el nivel I de atencin para todas las personas adultas
mayores.
DETECCIN DE PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL NIVEL I
Observar si existe un enflaquecimiento extremo o al contrario una obesidad.
Preguntar si se conoce un peso previo o si existe una prdida de peso en los ltimos meses; cuantificar esa
prdida.
Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC): Peso actual (Kg.)
Talla2 (m)
Referir al hospital para evaluacin.

Dar recomendaciones nutricionales tomando en
cuenta hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Si el IMC es mayor a 29.
OBESIDAD
Evaluar la cantidad y calidad de la alimentacin y corregir los problemas identificados.

Dar recomendaciones nutricionales tomando en cuenta
hbitos, cultura y situacin socio econmica.
Si es posible, referir para valoracin por nutricionista.
Promover la actividad fsica, de acuerdo a su capacidad
y estado de salud.
Bsqueda de anomalas biolgicas y enfermedades
(diabetes, colesterol, otras).
Corregir otros factores de riesgo (uso innecesario de
frmacos, tabaquismo, consumo de alcohol).
Si el IMC es de 25 a 29.
DESNUTRICIN
Promover estilos de vida saludable: evitar tabaquismo y

consumo de alcohol; realizar ejercicios fsicos segn su
capacidad, por lo menos 30 minutos al da.
Recomendar prcticas de higiene y de alimentacin
saludable.
Dar recomendaciones nutricionales tomando en cuenta
hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Promover la salud oral.
Promover socializacin.
Control mensual de peso.
Si el IMC es de 19 a 24
(inclusive).
ESTADO
NUTRICIONAL
NORMAL
Referir al hospital para evaluacin.

Dar recomendaciones nutricionales tomando en
cuenta hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Si el IMC es menor a 19
y/o existe una prdida de
peso reciente, sin causa
aparente (ms de 5 Kg. en
6 meses).
SOBREPESO
505
Si posible, se puede complementar con medidas de laboratorio: hemograma, hemoglobina, glucemia, creatinina, protenas totales y albumina, perfil lipdico.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PERSONA MAYOR

a. Energa: Dietas con un aporte mayor a 1.800 Kcal./da suelen brindar cantidades adecuadas de protenas, calcio, hierro y vitaminas, por lo tanto deben incorporarse alimentos como: cantidades suficientes de quinua, avena,
caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo, man, soya, papa, racacha, oca, papaliza, yuca.
Aceite preferiblemente crudo aadido a las sopas o ensaladas. Utilizar miel de preferencia como endulzante.
b. Protenas: Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de: carne
de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia descremada, huevo,
queso, yogurt.
c. Carbohidratos: La sensibilidad a la insulina puede mejorarse mediante la disminucin de la utilizacin de azcar,
y el incremento de carbohidratos complejos como cereales y leguminosas y fibra soluble en la dieta, proveniente de
frutas y verduras crudas. Se recomienda 55% de carbohidratos del total de requerimiento energtico.
d. Grasas: Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como las que
derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede disminuir el colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de 30% del valor calrico total.
e. Minerales: Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requerimientos
para los oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las carnes.
506
La osteoporosis, la hipoclorhidria y la disminucin de absorcin de calcio sugieren un incremento en el consumo de

este mineral. El calcio se encuentra en la leche, yogurt y queso.
La anemia por falta de aporte y hierro puede relacionarse por prdida de sangre del sistema gastrointestinal y requiere tratamiento mdico.
La deficiencia de zinc est relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin retardada de las heridas y presencia de lceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especialmente rojas.
La hipertensin arterial es frecuente en el adulto mayor, por lo que se debe reducir el consumo de alimentos que
contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 6 cucharillas de sal al da, en toda la alimentacin diaria.
Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos secos, pltano, ciruelos secos;
en la dieta para aquellos que toman diurticos.
f. Vitaminas: No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos adecuados de retinol srico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al mximo, por lo que
disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A.
La exposicin a la luz solar es un factor importante en el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D. La
falta de vitamina D y calcio se relaciona con osteoporosis y osteomalacia.
g. Agua: La disminucin en la sensacin de sed y la disminucin en la ingestin de lquidos junto con la necesidad
fisiolgica y disminucin de la conservacin por los riones, son factores importantes que contribuyen a las alteraciones hdricas.
Los adultos mayores con incontinencia tienen mayor riesgo de deshidratacin. Recomendacin 30-35 ml/kilo peso
ideal, equivalente a 8 vasos diarios.
7. LAS ALTERACIONES NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR
Recomendar la disminucin del consumo de bebidas azucaradas (gaseosas), dulces, pasteles, frituras, etc. (comida chatarra o rpida).
Evitar frituras, grasas, embutidos, quesos cremosos, bebidas gaseosas, aj y alimentos enlatados.
Evitar el exceso de sal y azcar en las comidas.
507
MANEJO DEL PACIENTE CON DESNUTRICIN

Se comenzar identificando a la poblacin en riesgo de desnutricin:

1. Edad avanzada (> 60 aos).
2. Ingresos bajos.
3. Vivir solo o sin soporte familiar (sobre todo varones).
4. Polimedicacin o enfermedad crnica (ICC o demencia).
5. Alteracin de la masticacin, hospitalizacin e institucionalizacin.
Se realizar la anamnesis de la dieta y las costumbres junto con una medicin peridica del peso, la talla, IMC,
antropometra y analtica. Adems se valorar la magnitud y velocidad de prdida porcentual del peso.
Se incluir esta valoracin en el contexto del programa del usuario o usuaria mayor (valoracin geritrica integral).
Es importante recordar que cualquier cambio en la dieta de la persona mayor debe hacerse tras valorar sus
hbitos y gustos dietticos, sin olvidar aspectos como la denticin, economa, entorno familiar, etc. No se debe
cambiar de un da para otro, los cambios tienen que ser graduales y con su consentimiento.
La comida es un acto social, por lo que comer en solitario lleva consigo alteraciones nutricionales importantes,
como una menor ingesta, una dieta descuidada con comidas de fcil preparacin y no siempre equilibradas. Por
todo ello, es muy importante utilizar la comida para poder conocer y entablar una mejor relacin con la persona
mayor.
En todo caso se debe mejorar la dieta:

En el nivel I:
Evaluacin nutricional segn IMC.
Realizar anamnesis alimentaria.
Plan nutricional individual segn hbitos alimentarios.
En caso de desnutricin en los adultos mayores se debe iniciar una alimentacin con alto contenido calrico, proteico, con incremento de la frecuencia de 4 a 6 comidas da, con caractersticas fsico qumicas adecuadas a la edad:
consistencia semilquida o papilla, temperatura templada para evitar el retardo de la evacuacin gstrica, volumen
disminuido. El sabor y aroma deben ser agradables.
En II y III nivel:
Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/kg/da, hasta llegar a 1.5 g/kg/da y
con 30 kcal/kg/da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras.
Vitaminas y minerales.
Restriccin moderada de sal.
No usar diurticos.
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral.
SALUD ORAL EN LA PERSONA ADULTA MAYOR
508
El mantener una salud oral ptima es fundamental para la persona adulta mayor. Se le debe recomendar no slo
una alimentacin sana sino tambin medidas de higiene dental, en particular el cepillado dental, el uso del hilo
dental as como el cuidado de prtesis eventuales.
El objetivo de la salud oral debe ser un funcionamiento ptimo y para eso el mantener la mayor cantidad de dientes
posibles en la boca. Para cumplir con este objetivo, la persona debe asistir con regularidad al dentista.
Para la alimentacin se recomienda cortar el alimento en porciones pequeas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LOS MICRONUTRIENTES
INTRODUCCIN
Los micronutrientes son vitaminas y minerales que se encuentran en pequeas cantidades en todos los alimentos,
sobre todo en las carnes, vsceras, leche y productos lcteos, leguminosas, frutas y verduras. Por eso para mantener la buena salud y nutricin se deben comer alimentos variados.
En Bolivia, la dieta alimentaria es rica en hidratos de carbono (almidones) que se encuentran principalmente en los
cereales (arroz, trigo, fideo, pan, maz), tubrculos y races (papa, yuca, camote, oca, walusa), existiendo un bajo
consumo de frutas y verduras en forma habitual; como consecuencia, se presentan problemas de deficiencia de
micronutrientes en la poblacin, particularmente en los grupos en riesgo. Las deficiencias ms importantes son las
de hierro, vitamina A, y yodo, cuyas prevalencias en la poblacin son elevadas.
ESTRATEGIAS DE COMPLEMENTACIN, FORTIFICACIN
Y EDUCACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL
Estas estrategias estn siendo implementadas por el Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, la Unidad de Nutricin y el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, con la finalidad
de promover, proteger y controlar las deficiencias por micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo) en los nios y nias
del pas, que significan un riesgo de salud pblica para la poblacin.
509
La complementacin con micronutrientes, es la adicin de vitaminas y minerales en forma de jarabe, tabletas,

cpsulas o polvo a la dieta de las personas, a travs la distribucin peridica de micronutrientes para cubrir la deficiencia a los grupos de poblacin de alto riesgo o para controlar las mismas.
La fortificacin de alimentos de consumo masivo es la intervencin eficaz, ya que permite alcanzar mayores coberturas en funcin a los costos.
La educacin alimentaria nutricional es una estrategia importante para desarrollar la promocin, prevencin y control de las deficiencias de vitaminas y minerales en la poblacin en general y sobre todo en los grupos en mayor
riesgo, ya que es una prioridad el modificar los hbitos alimentarios inadecuados y/o fortalecer los hbitos alimentarios saludables en la poblacin, para lograr el consumo de una alimentacin variada que incluya principalmente,
alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo.
La informacin, educacin y comunicacin representan las estrategias ms efectivas para la promocin del consumo de micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo), llegando a diferentes pblicos, a travs de medios de comunicacin y una serie de material educativo impreso, auditivo y audiovisual. De esta manera, prximamente se difundirn
las normas para la complementacin con vitamina A y hierro a los nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas
y purperas. Asimismo, se promover el consumo de alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo, as como de
alimentos fortificados con estos micronutrientes.
La fortificacin con micronutrientes es el proceso industrial mediante el cual se agregan vitaminas y/o minerales
a un determinado alimento que es de consumo masivo. En nuestro pas se cuentan con los siguientes alimentos
fortificados: la harina con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, el aceite vegetal con vitamina A y la sal
con yodo y flor.
VITAMINA A
La vitamina A, llamada tambin anti infecciosa, protege de las enfermedades infecciosas (aumenta las defensas del
organismo), ceguera nocturna y otros problemas oculares y facilita la regeneracin de epitelios y piel.
La deficiencia de vitamina A provoca alteraciones en la funcin visual, en la regeneracin de epitelios y piel y en las
reacciones de defensa del organismo.
El Ministerio de Salud y Deportes tiene implementadas tres estrategias para prevenir y controlar la deficiencia de
vitamina A.
a. Suplementacin con vitamina A:
Toda nia o nio menor de cinco aos, desde los seis meses, tienen derecho de recibir vitamina A GRATUITAMENTE en los establecimientos de salud de acuerdo a la siguiente norma nacional:
CUADRO N 1: COMPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A
Edad
Dosis
Frecuencia de
administracin
6 a 11 meses
1 cpsula de 100.000 UI
(color azul).
Dosis nica.
(color rojo).
1 cpsula cada seis meses

(dos veces por ao).
12 a 59 meses
510
Registrar la administracin en el cuaderno N 4, CSI y formulario 301 del SNIS.

La dosis de vitamina A en mujeres purperas es la siguiente:
CUADRO N 2: SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A
Sujetos
Dosis
Frecuencia
Mujeres purperas
(color rojo).
Dosis nica (preferentemente en los 15 das

posteriores al parto) no mayor a 40 das.
Registrar la administracin en el cuaderno N 2, carnet prenatal y formulario 301.

b) Indicadores de cobertura:
Indicadores de cobertura:
Dosis nica de vitamina A:
N de nios/nias de 6 a 11 meses que recibieron dosis nica de vitamina A de 100 000 UI x 100
Poblacin total de nios/nias menores de 1 ao
Segunda dosis de vitamina A:
N de nios/nias de 1 ao a menores de 5 aos que recibieron la 2 dosis de vitamina A de 200 000 UI x 100
Poblacin total de nios/nias de 1 ao a menores de 5 aos
Dosis nica de vitamina A en mujeres purperas:
N de mujeres purperas que recibieron dosis nica de vitamina A de 200 000 UI x 100
Poblacin total de partos esperados
7. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificacin de alimentos con vitamina A

Corresponde al personal de las redes de servicios de salud y de las redes sociales que trabajan en Verificar el sello
de fortificacin:
salud, realizar la promocin del consumo del aceite vegetal fortificado con vitamina A.
De acuerdo al Decreto Supremo N 28094, el aceite vegetal de produccin nacional e importado,
debe estar fortificado con vitamina A para el consumo de la poblacin, de acuerdo a normas de
fortificacin del Ministerio de Salud y Deportes.
c) Educacin alimentaria nutricional:
Los alimentos fuentes o ricos en vitamina A son: las vsceras (hgado, rin), sangre cocida, yema de huevo, verduras y frutas de color anaranjado, amarillo y verde intenso, como: zanahoria, zapallo, espinaca, acelga, mandarina,
papaya, mango, guayaba; as como tubrculos y races: camote, izao, oca amarilla, racacha y el aceite vegetal
fortificado con vitamina A.
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, la Unidad de Nutricin
y el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, van implementando las estrategias de comunicacin para promocionar el consumo de micronutrientes a travs de sus diferentes estrategias (Suplementacin con micronutrientes,
Alimentos Complementarios y Alimentos fortificados).
HIERRO
El hierro es un mineral muy importante en la sangre, mediante la cual se transporta el oxgeno a todas las clulas
del cuerpo, por tanto, ayuda al rendimiento fsico y mental.
La deficiencia de hierro en una persona produce la anemia nutricional. Esta enfermedad provoca la disminucin de
las capacidades fsicas y mentales que se manifiesta con: sueo, malestar fsico, desgano, reduccin de la capacidad de trabajo, disminucin del rendimiento escolar. Por lo tanto, la anemia nutricional influye directamente en el
desarrollo humano, y por ende en el desarrollo econmico del pas.
CUADRO N 3: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO PARA NIAS Y NIOS MENORES DE 5 AOS
EDAD
ENTREGA DE SUPLEMENTOS
DOSIS DIARIA
CHISPITAS NUTRICIONALES
6 a 11 meses (1 ao)
60 sobres.
1 sobre.
12 a 24 meses (2 aos)
60 sobres.
1 sobre.
FERRASOL
2 aos a 35 meses (3 aos)
3 frascos.
25 GOTAS.
4 frascos.
30 GOTAS.
4 frascos.
30 GOTAS.
Entregar los micronutrientes en una sola vez, previa capacitacin de uso y compromiso.
Registrar la administracin en el cuaderno N 4 del SNIS, de Crecimiento y Desarrollo y en el carnet de salud
infantil.
Suplementacin con hierro

Nias y nios de dos aos a menores de cinco aos: hierro en jarabe
Mediante el SUMI, los nios y nias de dos aos a menores de cinco aos tienen el derecho de recibir suplementos
de hierro en sus diferentes presentaciones, en forma GRATUITA de acuerdo al siguiente esquema nacional:
511
CHISPITAS NUTRICIONALES:
Son pequeos sobres que contienen una mezcla de micronutrientes esenciales en polvo (hierro, zinc, vitamina A,
vitamina C, cido flico), y que pueden fcilmente mezclarse con las comidas que se preparan en casa, fortificndolas instantneamente. El contenido de un sobre (chispitas nutricionales) debe ser administrado mezclado con una
porcin de la comida principal de la nia o el nio, preparada en forma de papilla o pur. La porcin de alimento no
debe ser caliente, no debe guardarse, no se debe mezclar con lquidos ya que el encapsulado del hierro se adhiere
a las paredes y pierde su contenido.
FERRASOL:
Frascos de sulfato ferroso para consumo directo, dirigido a nias y nios de dos aos a menores de cinco aos,
durante 60 das por cada ao de vida. No debe ser mezclado con leche, t ni caf, ya que impiden su absorcin
intestinal y provocan la prdida de su contenido. El consumo de ctricos (naranja, limn, lima, etc.) favorecen la
absorcin del hierro.
Mujeres embarazadas y purperas:
Toda mujer embarazada o purpera tiene derecho a recibir tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C en
forma GRATUITA de acuerdo al siguientes esquema nacional:
CUADRO N 4: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO - MUJERES EMBARAZADAS Y PURPERAS
Poblacin favorecida
TABLETAS SULFATO FERROSO, CIDO FLICO Y

VITAMINA C
Dosis
512
Frecuencia de entrega
Embarazadas a partir del primer

control prenatal
1 tableta por da.
90 tabletas para tres meses del embarazo.
Embarazadas con anemia
2 tabletas por da.
180 tabletas para tres meses.
Purperas
1 tableta por da.
90 tabletas para tres meses despus del parto.
Purperas con anemia
2 tabletas por da.
180 tabletas para tres meses despus del parto.
Registre la entrega de cpsulas de sulfato ferroso en el cuaderno N 5 del SNIS, de Embarazo, Parto y Puerperio y en el carnet de control prenatal.
Las 90 180 cpsulas de sulfato ferroso deben de entregarse en una sola visita, previa capacitacin de la
importancia del consumo y compromiso.
Indicadores de cobertura:
Nias y nios de 6 meses a menores de 2 aos con dosis completa de hierro:
N de nias y nios de 6 meses a menores de 2 aos con dosis completa de hierro* x 100
Poblacin total de nias y nios menores de 2 aos
Nias y nios de 2 aos a menores de 5 aos con dosis completa de hierro:
N de nias y nios de 2 aos a menores de 5 aos con dosis completa de hierro* x 100
Poblacin total de nios y nias de 1 ao a menores de 5 aos
Mujeres embarazadas con dosis completa de hierro:
N de embarazadas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Poblacin total de embarazos esperados
Mujeres purperas con dosis completa de hierro:
N de purperas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Poblacin total de partos esperados
* Se considera dosis completa de hierro a la entrega de 60 sobres de chispitas nutricionales.
7. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificacin de alimentos con hierro

El personal de las redes de servicios de salud y las redes sociales que trabajan en salud realizarn la promocin del consumo de la harina fortificada con hierro, cido flico y vitaminas del
complejo B, recomendando a la poblacin buscar el siguiente logotipo:
De acuerdo al Decreto Supremo N 24420 toda harina de trigo y mezclas a base de harina de trigos, de produccin
nacional y de importacin, debern estar fortificados de acuerdo a nomas vigentes del MSD.
Educacin nutricional
El personal de salud orientar a la poblacin para que seleccione y consuma los siguientes alimentos ricos en hierro: vsceras (hgado, rin, corazn), sangre cocida, ispi seco, yema de huevo, garbanzo, lenteja, soya, harina de
tarhui, amaranto, caahua, habas y arvejas secas, quinua, harina de trigo integral y verduras de color verde intenso
como: alfalfa, espinaca, acelga, llullucha, berro u otras hojas comestibles y harina de trigo fortificada con hierro,
cido flico y vitamina C.
Para que el hierro sea mejor aprovechado por el organismo, los alimentos ricos en hierro deben ser consumidos con
vitamina C que se encuentra en frutas ctricas: limn, naranja, mandarina, toronja, guayaba, pia, tomate. Adems,
es importante evitar el consumo de t o caf, porque impiden que el hierro sea absorbido por el organismo.
YODO
El yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los animales, indispensable en la sntesis de las hormonas
tiroideas que regulan el crecimiento y desarrollo, particularmente del cerebro; principalmente se encuentra en alimentos de origen marino por lo que en nuestro territorio no existen fuentes directas de yodo, siendo necesaria su
suplementacin.
513
La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de discapacidad humana que puede ser prevenida.
Esta deficiencia causa trastornos denominados como Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDI).
Fortificacin de la sal con yodo y flor

El mejor alimento para ser fortificado con yodo es la sal, estrategia que se aplica desde hace ms de
dos dcadas. Es importante que el personal de los servicios de salud y las redes sociales, se conviertan en vigilantes, tanto para el control de la calidad de fortificacin que tiene la sal como para el control
de su consumo a nivel de la poblacin, recomendando el consumo de productos con el siguiente sello:
Asimismo, dado el alto ndice de caries dental en la poblacin boliviana, el MSD ha reiniciado las gestiones con las
industrias salineras para la fortificacin de la sal con flor, la misma que a la fecha est siendo aplicada por pocas
industrias.
Se espera que en el corto plazo toda industria salinera cumpla la norma ya que el proceso tecnolgico que se aplica
garantiza tambin la adecuada yodacin y fluorizacin de la sal.
Las manifestaciones clnicas dependen del grado de la deficiencia y del perodo de la vida en el que se presentan,
tales como: bocio (koto = abultamiento de la glndula tiroides en la parte anterior del cuello), sordomudez y cretinismo (enanismo y retardo mental), retraso en el crecimiento, capacidad de aprendizaje reducida, actividad fsica y
mental disminuida, infertilidad, abortos y mortalidad perinatal. Inclusive la deficiencia leve de yodo en el organismo
expone al riesgo de un coeficiente intelectual ms bajo.
Educacin alimentaria nutricional

La cantidad de sal que utilizan normalmente las familias en la preparacin de sus comidas es suficiente para cubrir
las necesidades de cada persona. Por lo tanto, es importante recalcar que no se debe aumentar el consumo de sal
para tener ms yodo.
El logotipo y el eslogan de la campaa de promocin del consumo de sal yodada es: Sal yodada, bien yodada
con la garanta del nuevo trbol.
Segn las creencias de la poblacin los alimentos ricos en yodo son: rbanos,
repollos, yuca, nabo. Sin embargo y al contrario, estos son alimentos que
impiden que el yodo que se consume a travs de la sal, pueda ser utilizado por el
organismo. Es importante aclarar que las tierras y el agua de Bolivia son pobres
en yodo, por tanto ningn alimento que se produce en el pas contiene yodo.
Se recomienda al personal de salud aconsejar a las madres de familia sobre la importancia de complementar la
dieta con los micronutrientes esenciales (vitamina A, hierro, yodo) de manera continua, de acuerdo a las dosis
establecidas. En lo posible, comprobar que la nia o nio y las mujeres embarazadas y purperas, consuman los
complementos de micronutrientes.
Es importante que el personal de salud, despus de administrar los micronutrientes a cada beneficiario, deba registrar dicha informacin en el cuaderno N 4 y formularios respectivos del SNIS.
514
Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales, recomendar el consumo de una alimentacin variada que
contenga alimentos ricos en vitamina A, hierro y sal yodada.
Es importante promover en la poblacin la compra y consumo de harina de trigo fortificada con hierro, fideos y pan
elaborados con harina fortificada as como aceite fortificado con vitamina A y sal yodada.
Recomendar a los beneficiarios de la complementacin con hierro (sulfato ferroso), consumir sta con alimentos ricos en vitamina C (naranja, limn, mandarina, toronja/grey) para favorecer la absorcin del hierro por el organismo.
Asimismo, recomendar el consumo de las tabletas de sulfato ferroso siempre despus de alguna comida y evitar su
consumo con caf, t o leche, porque impiden su utilizacin.
Recomendar a la poblacin que vigile la calidad de la yodacin de la sal, pidiendo en cualquier momento al personal
de salud o a los gendarmes municipales de los mercados, la verificacin de la misma con los kits de control.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS

INTRODUCCIN
El crecimiento es el proceso de aumento de peso y tamao del cuerpo del nio o nia; es decir, aumenta el nmero
de clulas y crecen rganos y sistemas.
La toma peridica del peso y talla del nio o nia, permite conocer la tendencia de crecimiento y saber el estado
nutricional.
La medicin antropomtrica es realizada regularmente por el personal de salud en el establecimiento de salud, pero
tambin puede ser realizada en el domicilio o donde se rene la comunidad.
QU SIGNIFICA MONITOREAR EL CRECIMIENTO DEL NIO O NIA

El monitoreo del crecimiento significa el seguimiento del peso y talla de los nios/nias. A travs de un buen control
de crecimiento, se detecta si el proceso de crecimiento del nio o nia es ptimo, adecuado, lento o se ha detenido.
El monitoreo o control del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los nios/nias menores de dos
meses, mensualmente a los nios/nias de 2 a 23 meses y bimensual a los nios/nias de 24 a 59 meses.
Es una historia clnica ambulante que registra todos los eventos importantes de la salud y nutricin del nio o nia, desde que nace hasta los cinco aos. Por ello, es un
instrumento valioso para el seguimiento del nio o nia por la madre y el personal de salud.
515
El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atencin integral al nia o nio, la misma que incluye
las tareas de promocin, prevencin y/o recuperacin de la salud, y nutricin:
1. Registro del nio o nia en el Carnet de Salud Infantil (CSI)1 en dos ejemplares: uno para el establecimiento
de salud y otro para la madre.
2. Toma de peso, talla, edad y su registro correspondiente en el CSI (celeste para varones y rosado para mujeres)
y registrar en la historia clnica del nio o nia.
3. Grfica de la talla en la curva de tendencia de crecimiento del CSI de acuerdo al sexo del menor y trazado de
la lnea entre los datos de los dos ltimos controles (en perodos de tres meses o ms).
4. Determinacin de la tendencia de crecimiento y orientacin a los padres sobre su significado.
5. Detectar la presencia de signos de peligro en general, estado nutricional y enfermedades prevalentes de
acuerdo al Cuadro de Procedimientos del AIEPI Clnico.
6. Orientar a la madre y/o padre sobre la alimentacin que debe recibir la nia o el nio de acuerdo al estado de
salud y nutricin en el que se encuentre, considerando la disponibilidad de alimentos y posibilidades econmicas
del hogar, como tambin sobre prcticas de higiene adecuadas.
7. Vacunar al nio o nia (si corresponde) y registrar en el CSI y su historia clnica.
8. Administrar micronutrientes: chispitas nutricionales, jarabe de sulfato ferroso y cpsula de vitamina A. Registrar
en el CSI, cuaderno N 4, formularios de SNIS, y en la historia clnica.
9. Administracin de mebendazol, segn norma del AIEPI Clnico y registrar en el CSI, cuaderno N 4, formularios
de SNIS, y en la historia clnica.
10. Evaluacin del desarrollo, siguiendo la gua del AIEPI Clnico y recomendaciones a la madre basadas en los
resultados de la evaluacin.
Si en los dos ltimos controles la nia o nio se encuentra en la curva de estado nutricional normal, significa un
crecimiento bueno; por tanto, se debe felicitar a la madre y alentarla a seguir cuidando la alimentacin y salud
de su nia o nio.
En caso de que el crecimiento del nio o nia se haya estancado; es decir la lnea de tendencia entre los dos
ltimos controles presente tendencia horizontal, la nia o nio se encuentra en situacin de peligro, sea que se
mantenga en la misma curva de crecimiento, haya pasado de una curva superior a otra inferior e inclusive si los
dos controles de talla registrados estn en la curva de nutricin superior o normal.
Si la nia o nio est con desnutricin, el personal de salud debe aplicar las acciones establecidas en el Cuadro de
Procedimientos del AIEPI Clnico (diagnstico y tratamiento), indagar las causas de la desnutricin del nio o nia
y recomendar a la madre sobre su alimentacin y cuidado.
Las causas de la falta de crecimiento del nio o nia son mltiples y se clasifican en tres niveles: inmediatas, subyacentes y bsicas.
516
Modelo causal de la desnutricin

Se consideran causas inmediatas a la ingesta insuficiente de alimentos y a las enfermedades infecciosas, porque stas determinan directamente el estado nutricional del nio o nia.
En el nivel de causas subyacentes se encuentran la falta de cuidados adecuados del nio o la nia por la madre
y otros miembros del hogar, la falta de informacin, la falta o deficiencias de agua y servicios bsicos y la inseguridad alimentaria a nivel del hogar (falta de disponibilidad, acceso y uso de los alimentos).
Las causas bsicas son prdida de capital: econmico, humano, fsico, social y natural; influido por el contexto
social, econmico y poltico.
El personal de salud puede influir en estos dos niveles de causas de la desnutricin principalmente con acciones preventivo-promocionales para evitar que las nias o nios se desnutran y rehabilitando su estado nutricional oportunamente en caso de desnutricin.
Por tanto, aparte de preguntar cmo es la alimentacin del nio o nia, es necesario preguntar a los padres, quin
cuida y alimenta a la nia o nio, si tienen agua y servicios bsicos, si recibieron orientacin o capacitacin sobre
la importancia de la alimentacin de las nias o nios, si la familia tiene dificultades para obtener sus alimentos.
En base a la informacin obtenida, el personal de salud debe orientar a la madre y/o padre sobre la alimentacin del nio o nia considerando la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia de los alimentos (ver temas
5 y 6 de esta unidad), pero tambin debe tratar de mejorar la disponibilidad y acceso econmico del hogar a los
alimentos, seleccionando alimentos disponibles localmente, de alto valor nutritivo y bajo costo.
Asimismo, debe recomendar dar de beber agua segura (ver mtodos de desinfeccin del agua, tema 10), evitar
que la nia o nio se enferme, mantenerlo limpio, especialmente las manos antes de comer y realizar un nuevo
control de crecimiento de su nia o nio en un lapso de 15 das. Si al cabo de los 15 das, la nia o nio sigue con
desnutricin aguda, referirlo a un establecimiento de salud de nivel superior o a la Unidad Nutricional Integral (UNI).
QU DEBEMOS HACER ANTES DE PESAR AL NIO O NIA
Asegurarse de contar con una cantidad suficiente de CSI.
Asegurarse que la balanza est en buenas condiciones de funcionamiento y si sta es Salter, verificar que el
gancho y calzones sean los adecuados.
Controlar la precisin de la balanza. Para esto se debe tener en el servicio de salud un peso conocido, por
ejemplo: una lata de leche con tierra seca o un bidn de aceite con agua o tierra que pese 1 Kg. Antes de
comenzar la medicin antropomtrica de los nios/nias, pesar el objeto de peso exacto; de esta manera se
asegura que el control de peso del nio o nia ser el correcto.
8. MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS
Si el objeto de control (lata de leche con tierra seca o bidn de aceite con agua o tierra) pesa 1.100 gramos o
900 gramos, quiere decir que la balanza no est en condiciones de ser utilizada y se debe pedir su reparacin o
reemplazo (Ley SUSALUD, fondos municipales).
Buscar un lugar adecuado y firme para colgar la balanza; es decir, piso con superficie plana en caso de balanza
de pie y viga del techo, rama de un rbol, arco de cancha de ftbol, marco de la puerta, u otro para colgar la
balanza Salter.
Cuelgue la balanza en un lugar firme y a la altura de sus ojos. En caso necesario, utilice un pedazo de cuerda o
soga resistente para colgar la balanza a la altura de sus ojos.
Coloque el calzn en el gancho de la balanza y con el tornillo que se encuentre en la parte superior detrs de la
balanza, correr la aguja hasta cero (esta accin se denomina calibrar).
Antes de la medicin se deben llenar los siguientes datos del nio en el CSI.
NO OLVIDE!
La fecha de nacimiento debe ser exacta, verificando con el certificado
de nacimiento o libreta familiar.
Si la madre no cuenta con estos documentos, hacerle recuerdo de la fecha de
nacimiento aplicando el calendario local de eventos mensuales. Para determinar el ao
recordarle los eventos especiales del ao en el que se estima el nacimiento.
Registrar los datos del nio o nia antes de pesarlo, para familiarizarse con la madre y crear un ambiente de confianza.
Explicar a la madre cmo pesar a su hijo y pedir su ayuda.
Cuando la madre se oponga o la nia o nio est llorando, no lo pese en ese momento. Una vez que la madre
entre en confianza proceda al pesaje.
Sea firme y seguro al pesar, pero tambin sea amable con la madre y con la nia o nio.
517
CMO SE PESA CORRECTAMENTE A UN NIO O NIA

Pida a la madre que desvista a la nia o nio. Pngale en el calzn con la ayuda de la madre y asegrese que
uno de los tirantes quede frente a la nia o nio y el otro por detrs.
Coloque el tirante del calzn al gancho de la balanza y suelte al nio/nia suavemente.
Cuide que el nio/nia no toque el piso ni la pared. La nia o nio debe estar colgado libremente, sin agarrarse
de su mam.
Cuando la nia o nio est en posicin correcta sostenga la balanza, NO TOQUE EL GANCHO, espere a que
la aguja deje de moverse y lea en voz alta el peso mirando de frente a la balanza, aproximndolo a los 100
gramos (0.1 Kg.) ms cercano.
Levante al nio o nia suavemente por el cuerpo, NO por el tirante y quite el calzn con la ayuda de la madre.
Anote inmediatamente el peso del nio o nia en el CSI.
Busque un lugar plano horizontal y firme, para colocar el tallmetro o infantmetro3: mesa o piso firme.
Asegrese que el tallmetro cuente con la cinta graduada y tope mvil sin ningn defecto.
Acte con firmeza y con amabilidad.
Explique a la madre cmo se tomar la talla y pida su ayuda.
2
3
Longitud o estatura.
El tallmetro o infantmetro es el instrumento que permite la toma de la longitud del nio o nia menor de dos aos (en posicin echada decbito dorsal); en cambio el tallmetro, permite la toma de la estatura y/o talla del nio o nia mayor de dos aos de pie (parado).
QU DEBEMOS HACER ANTES DE MEDIR LA TALLA2 A UN NIO O NIA
COMO SE MIDE LA TALLA CORRECTAMENTE

Nios/nias de 0-24 meses de edad:
Pida a la madre que quite los zapatos y gorra a su hijo/hija, que saque cualquier adorno que pudiera tener en su
cabeza y/o desate moos, colas u otros peinados que abulten la cabeza.
Con la ayuda de la mam o pap colocar a la nia o nio echado sobre el infantmetro, de manera que los
hombros, espalda, nalgas y piernas estn en el suelo, arrodllese al lado derecho del nio o nia.
Si el infantmetro est sobre una mesa, la mam debe sostener al nio/nia para que no resbale o caiga. Nunca deje slo a la nia o nio en el infantmetro.
Asegrese que el mentn est recto en contacto con el centro del infantmetro.
En caso que el mentn de la nia o nio no est pegado a su pecho o demasiado levantado hacia atrs, haga
que la mam o un ayudante sujete la cabeza del nio o nia en la posicin correcta, y usted coloque su brazo
derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del nio o nia.
Con su mano izquierda coloque el tope mvil a poca distancia de los pies del nio o nia y recorra suavemente.
Con el tope mvil logre colocar la planta de los pies desde el taln hasta los dedos, de manera que estn en
ngulo recto con el infantmetro.
Lea en voz alta la medida de la talla que se registra, suelte a la nia o nio y anote el dato en el carnet de salud infantil.
Retire el tope mvil y pida a la mam que levante a la nia o nio del tallmetro con cuidado.
518
Nios/nias mayores de 24 meses:

Pida a la madre que quite los zapatos a su hijo/hija; as como la gorra, trenzas, moos o cualquier adorno que
pudiera tener en su cabeza.
Con la ayuda de la mam, colocar al nio o nia parado con los pies juntos en posicin firme y las rodillas sin
doblar. El nio/nia no debe estar inclinado.
Asegrese antes de medir que los hombros, espalda, nalgas, estn rectos en contacto con la superficie vertical
del tallmetro o pared y que los talones no estn elevados.
La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los brazos deben colgar ligera y libremente a los
lados del tronco con las palmas dirigidas hacia los muslos.
Deslice suave y firmemente la pieza mvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del nio o nia.
Pida al nio o nia que no se mueva y lea rpidamente y en voz alta, la cifra que marca la pieza mvil. Retire la
pieza mvil o tope y registre el dato en el CSI.
Todo el personal debe estar seguro que cuenta con los instrumentos antropomtricos (balanza, tallmetro) en
buen estado antes de medir y pesar a los nios/nias y de acuerdo a la normativa vigente.
El personal de servicios de salud o personas de las redes sociales deben estar capacitados y estandarizados
para asegurar que la toma de peso y talla de los nios/nias sea correcta.
Es importante hacer participar a los padres de familia en la toma de medidas de peso y talla.
Si al comparar los datos de peso y talla del nio o nia medido con las tablas de la poblacin de referencia, se
detecta que la nia o nio presenta desnutricin, el personal de salud debe orientar a los padres sobre los cuidados y alimentacin que debe recibir la nia o nio de acuerdo a protocolos vigentes para su recuperacin, la
misma que depende de toda la familia. Tambin involucrar a los lderes de las redes sociales (ALS, CLS, CSMS,
ACS) para que la familia tenga el apoyo necesario.
Toda nia o nio con desnutricin en grado moderado sin complicaciones debe ser referido a la UNI, si la desnutricin es moderada complicada o grave, debe ser enviado al hospital de referencia. Si la referencia no puede
ser inmediata, el personal debe tratar al nio/nia de acuerdo al Manual de Procedimientos del AIEPI-NUT.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MANEJO DE LA DESNUTRICIN AGUDA EN MENORES DE CINCO AOS

INTRODUCCIN
El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin, que es una manifestacin de una serie de causas,
muchas de ellas estructurales que interactan entre s; considerando las causas inmediatas es posible decir que la
desnutricin se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o requeridos
por el organismo. Existen adems otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades infecciosas
(neumonas, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente bsico, entorno social y econmico).
La desnutricin afecta a uno de cada cuatro nias o nios en el pas. Los menores de tres aos que viven en reas
rurales y urbanas marginales y que no asisten a centros de salud, son ms vulnerables a sufrir desnutricin y sus
consecuencias.
La desnutricin afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones y la capacidad de aprendizaje.
La desnutricin est asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de cinco
aos, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
519
Los daos nutricionales que se producen en los dos primeros aos de vida son irreversibles, por eso es importante
que la nia o nio reciba una buena lactancia materna y una buena alimentacin complementaria.
CMO RECONOCER SI UNA NIA O NIO TIENE DESNUTRICIN AGUDA GRAVE
La nia o nio con desnutricin aguda grave debe ser referido a un hospital de referencia donde se aplicarn los
diez pasos del manejo protocolizado. En caso de no ser posible la referencia se debe enviar a la UNI (en municipios donde hay UNI) para estabilizar al paciente mientras se espera el traslado.
MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN AGUDA GRAVE
Paso 1: prevencin y tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia se define como un valor de glucosa en sangre menor a 54 mg/dl. Debe ser determinada en todos
los nios al momento de su admisin al hospital.
Si el nio puede beber, administre un bolo de 50 ml de dextrosa al 10% por VO. Si el nio est alerta, pero no
puede beber, administre los 50 ml por SNG.
Si el nio est inconsciente o convulsionando, administre 5 ml/kg de dextrosa al 10% por va IV, seguidos de 50
ml dextrosa al 10% por SNG.
Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentacin inmediatamente con la primera toma de frmula 75 (F-75) y continuar cada dos horas, inclusive durante la noche, de acuerdo a tabla de alimentacin (ver ficha tcnica N 3).
Cuando presenta:
a. Emaciacin visible.
b. Edema en ambos pies.
c. Peso para la talla menor a menos tres desviaciones estndar (< 3DE).
Paso 2 de atencin intrahospitalaria: prevencin y tratamiento de la hipotermia

Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35,5C o la temperatura axilar es menor a 35C.
Tambin se considera hipotermia cuando el termmetro correctamente acomodado en la regin axilar o rectal, no
puede registrar temperatura.
Tratamiento:
Arropar al nio con una cobija calentada (incluir la cabeza).
Poner al nio cerca de una estufa.
Cuando el nio es pequeo pedir a la madre que mantenga al nio en contacto piel a piel sobre el pecho del
trax de la madre, y abrigarlo con la misma ropa de la madre (tcnica canguro).
Alimentar al nio de inmediato.
Administrar los antibiticos apropiados.
La tcnica canguro se constituye en una buena alternativa de tratamiento de hipotermia. Tomando en cuenta la
diversidad de las regiones y el clima.
520
Paso 3: Tratamiento de la deshidratacin y choque sptico

Signos fiables de deshidratacin o choque sptico en nios con desnutricin aguda grave son:
Antecedentes de diarrea, un nio con deshidratacin debe tener una historia de diarrea acuosa.
Sed, el tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin.
Hipotermia.
Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratacin, pero solamente la madre
puede establecer que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente.
Debilidad o pulso radial ausente, por deshidratacin severa o sepsis.
Manos o pies fros, este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico.
Bajo Flujo urinario, cuando el flujo urinario es menor a 1 ml/Kg./h.
Tratamiento de la deshidratacin: en lo posible, los nios y nias con desnutricin aguda grave deben ser rehidratados por VO, pues la hidratacin por va IV es riesgosa y puede causar fcilmente insuficiencia cardiaca, por
lo que est reservada para casos con signos claros de choque.
Los sueros estndar de rehidratacin oral tienen un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no
se recomiendan para nios y nias con desnutricin aguda grave. El ReSoMal (del ingls Rehydration Solution for
Malnutrition) es la solucin de hidratacin formulada especialmente para nios con desnutricin (baja en sodio y
alta en potasio). Puede ser administrada por boca o a travs de SNG. Existe en forma comercial o puede ser preparada de la siguiente manera:
CUADRO N 1: FRMULA PARA PREPARAR
RESOMAL A PARTIR DE SRO ESTNDAR
Agua
2 litros
SRO-OMS
Azcar
CMV*
Un sobre para 1 litro.

50 g.
6 g (un medidor de CMV).
*Ver composicin de CMV en ficha tcnica N 4.
Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el ReSoMal listo para su uso
siguiendo las mismas indicaciones de empleo.
9. MANEJO DE LA DESNUTRICIN AGUDA EN MENORES DE CINCO AOS
La rehidratacin de un nio desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o jeringa, de la siguiente manera:
Administrar 5 ml/Kg. cada 30 minutos en las primeras dos horas.
Luego a 5-10 ml/Kg. durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el nio ha recibido tratamiento de
choque con soluciones endovenosas, se omiten las cargas de las dos primeras horas.
Se debe realizar control de la evolucin clnica durante las siguientes 10 horas. Concluida la rehidratacin (cuando
el nio muestra tres o ms signos de mejora de los sealados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal.
Tratamiento de choque: esta es una condicin que puede llevar rpidamente a la muerte. Se manifiesta por debilidad, letargo o inconsciencia, extremidades fras, pulso rpido y dbil. Puede ser ocasionado por la diarrea con
deshidratacin, hemorragia, septicemia y otras condiciones.
Si confirma los signos de choque realice lo siguiente:
Administre oxgeno.
Administre dextrosa al 10% 5 ml/kg IV.
Administre soluciones IV (como se describe a continuacin).
Inicie administracin de antibiticos apropiados.
Mantenga caliente al nio.
Si el nio no hubiera mejorado despus de la rehidratacin endovenosa de la primera hora, es posible que est
sufriendo choque sptico. Para mejorar el estado de hipoperfusin provocado por el choque sptico, se debe
administrar transfusin sangunea (paquete globular) a 10 ml/Kg. lentamente en las siguientes tres horas. En caso
de no contar con sangre, tambin es posible administrar plasma o expansores.
Paso 4: corregir el desequilibrio electroltico
Todos los nios con desnutricin aguda grave tienen carencias de potasio y magnesio que requieren ser corregidas
en las primeras semanas. La reposicin se realiza con la administracin de ReSoMal.
En lo posible y de acuerdo a evolucin clnica se debe realizar dosificacin de electrlitos y gasometra arterial, para
ajustar las correcciones durante el tratamiento.
Paso 5: tratar las infecciones
En los nios y nias con desnutricin aguda grave se debe iniciar antibiticos aun en ausencia de signos clnicos.
El tratamiento antimicrobiano de primera lnea es: ampicilina 200 mg/Kg./da IV o IM cada seis horas, por siete das
ms gentamicina 7.5 mg/Kg./dosis IV o IM cada 24 horas, por siete das.
521
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga.
Las soluciones de eleccin son:
Solucin Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).
Solucin fisiolgica con dextrosa al 5% (al medio).
Solucin polielectroltica sin bicarbonato.
El volumen es de 15 ml/Kg. en una hora.
Controle FC y FR cada 10 minutos durante la administracin de las soluciones.
Si incrementa la FC y FR, detenga la solucin.
Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, significa que el nio est mejorando, por lo que debe continuar
la solucin para otra hora.
Al cabo de dos horas de rehidratacin IV, pase a la rehidratacin oral o por SNG con ReSoMal.
Si el nio no mejora en las siguientes 48 horas, considerar el rote de antibiticos al siguiente esquema: cloxacilina
100 mg/Kg./da IV, cada seis horas; o cefotaxima 100 mg/Kg./da IV, cada seis horas.
Paso 6 de atencin intrahospitalaria: corregir las carencias de micronutrientes
La vitamina A, cuya deficiencia puede producir lesiones oculares severas en nios con desnutricin aguda grave,
debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO N 2: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON VITAMINA A EN DESNUTRIDOS AGUDOS SEVEROS
Tratamiento
Da 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses.
6 a 12 meses.
Mayor a 12 meses de edad.
Da 2 (segunda dosis)
Da 15 (tercera dosis)
Dosis
50.000 UI
100.000 UI
200.000 UI
Misma dosis de arriba
Misma dosis de arriba
Indicacin
Todos los nios y nias con desnutricin aguda grave.
Slo los nios con lesiones oculares (manchas de

Bitot, pus o lceras corneales).
El cido flico debe ser administrado como sigue: 5 mg VO el primer da y luego 1 mg por da. Cuando se administra CMV, slo recibe la dosis inicial.
Paso 7: iniciar la alimentacin
La alimentacin debe ser iniciada con tomas de bajo volumen y frecuentes. Lo antes posible, debe suministrarse
F-75 (frmula de inicio), hasta lograr la estabilizacin del nio.
522
Frecuencia y cantidad:
El primer da la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida la noche). En caso de que
el nio hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se administra de la cantidad cada media hora por las dos
primeras horas, hasta que la glucosa se normalice.
Despus del primer da se debe incrementar la cantidad y el nio podr tolerar tomas cada 3 y 4 horas.
Para calcular la cantidad se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la que se quiere alimentar.
Esto es trasladado al cuadro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver: documentos del Curso de capacitacin sobre el tratamiento de la malnutricin grave. Tomo 4. OMS, 2002) que contiene recomendaciones de cantidades
para cada peso, en nios sin edema o edema leve, y con edema grave.
Los nios sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 ml/Kg. de F-75, lo cual proporciona 100 kcal/
Kg./da y 1 a 1,5 g de protena/Kg./da.
Los nios con edema grave no tienen un peso real debido a la retencin de lquidos, por esto reciben nicamente 100 ml/Kg./da de F-75.
Por lo anterior, cuando calcule el volumen a administrarse, verifique el lado correcto de la tarjeta de referencia
de F-75 (sin edema/edema leve y con edema grave).
Es preferible alimentar con tasa y cucharilla. Si el nio o nia demuestra mucha debilidad se puede usar un
gotero. No use bibern.
Si el nio lacta, estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegrese que el nio reciba toda la
F-75 requerida.
Cuando el nio est muy dbil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG para administrar la F-75
lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el nio pueda alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
Si existe distensin abdominal despus de administrar F-75, aplique 2 ml de sulfato de magnesio al 50% por va IM.
Registrar la alimentacin en Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas (ver: documentos del Curso de capacitacin sobre el tratamiento de la malnutricin grave. Tomo 4. OMS, 2002).
Transicin de la alimentacin: este es un perodo crtico en el que el nio se encuentra listo para pasar a la fase
de recuperacin con F-100. Llegar a este perodo puede tomar aproximadamente siete das, se puede ofrecer F-100
de forma gradual.
Paso 8: lograr la recuperacin
Despus de la fase de transicin, el nio debe alimentarse libremente con F-100 (hasta un lmite de 220 kcal/Kg./da
o 220 ml/Kg./da). Este volumen tiene 100 kcal y 2.9 g de protena por cada 100 ml. Esta frmula tiene ms caloras
y protenas para lograr la reconstruccin de los tejidos atrofiados.
Paso 9 de atencin intrahospitalaria: estimular el desarrollo emocional y sensorial
Este paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de tratamiento de desnutricin grave,
en las que el manejo rutinario es predominantemente mdico. No debe olvidarse que los dos primeros aos de
vida son una etapa crtica para el desarrollo neurolgico; los nios y nias con desnutricin aguda grave pueden
estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Para promover el desarrollo de estos nios,
se recomienda:
Iniciar el tratamiento desde que el nio es internado, brindando afecto y cuidados.
Valorar a todos los nios con los hitos de las cuatro reas para ver el grado de afectacin.
Proporcionar un ambiente alegre y estimulante. La unidad debe contar con juguetes apropiados.
De acuerdo al progreso de recuperacin del nio con desnutricin aguda grave, se pueden programar juegos
teraputicos de 30 minutos cada da (idealmente supervisado por fisioterapeuta).
Ensear a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos motores y sensoriales (los padres deben
participar de los juegos y la alimentacin).
Paso 10 de atencin intrahospitalaria: preparar para el alta
Antes del alta realizar las siguientes actividades y orientar a los padres sobre:
La alimentacin del nio o nia, siguiendo las indicaciones del documento de Recomendaciones Nutricionales
para nios y nias segn su edad.
Realizar juegos que estimulen el desarrollo del nio, de acuerdo a la edad.
Completar las dosis de vacunas segn edad y cronograma que correspondan.
Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6 semanas despus del alta).
Reconocer los signos de peligro, por los cuales se debe retornar inmediatamente con el nio.
DIAGNSTICO Y MANEJO DE DESNUTRICIN AGUDA

MODERADA EN LA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuando presenta:
Peso para la talla por debajo de -2 DS hasta -3 DS (incluye cuando el valor del indicador peso/talla est sobre el
mismo valor de -3 DS).
La nia o nio con desnutricin aguda moderada que adems tiene alguna enfermedad infecciosa concomitante, debe ser referido a una Unidad de Tratamiento de Desnutricin Aguda Grave. La clasificacin que corresponde es desnutricin aguda moderada complicada.
En el hospital de referencia se realizar el manejo protocolizado de desnutricin aguda grave.
Cuando se ha determinado que el nio o nia tiene desnutricin aguda moderada no complicada y desnutricin
aguda grave no complicada, se puede iniciar tratamiento en el mismo establecimiento de salud siguiendo los
lineamientos del manejo ambulatorio de desnutricin aguda, con seguimiento en su domicilio.
En general, el nio debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90 percentil de peso para la talla
(-1DS). En Bolivia, algunas ciudades capital y diferentes municipios cuentan con Unidades de Nutricin Integral (en
ocasiones centros de recuperacin nutricional) a los cuales los hospitales pueden referir a estos nios antes de que
alcancen el 90 percentil de P/T, segn la norma de referencia y contrarreferencia del MSD.
523
Paso 1: verificar la tolerancia oral

La verificacin de la tolerancia oral se puede realizar mediante la administracin de sales de rehidratacin oral, o si
el nio es lactante, solicitando a la madre que lo haga lactar. El volumen que se brinda al nio debe ser pequeo,
alrededor de 50 ml. Despus de media hora se debe observar si el nio o nia presenta vmitos.
Si el nio presenta vmitos o no tolera la administracin de SRO o de leche materna, debe ser referido a una Unidad de Tratamiento de Desnutricin Grave, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 2: administrar vitamina A
La vitamina A debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO N 3: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN AGUDA MODERADA CON VITAMINA A
Tratamiento
Da 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses
6 a 12 meses
Mayor a 12 meses de edad
Da 2 (segunda dosis)
Da 15 (tercera dosis)
524
Dosis
50.000 UI
100.000 UI
200.000 UI
Misma dosis de arriba.
Misma dosis de arriba.
Indicacin
Todos los nios y nias con desnutricin aguda grave.
Slo los nios con lesiones oculares (manchas de

Bitot, pus o lceras corneales).
Paso 3: verificar el apetito y aceptacin del ATLU

La verificacin del apetito se realiza mediante la administracin de medio sobre de Alimento Teraputico Listo para
el Uso (ATLU). Durante su administracin debe verificarse la aceptacin del nio a este producto y la tolerancia oral.
Si el nio presenta vmitos o no acepta la administracin de ATLU, debe ser referido a una Unidad de Tratamiento
de Desnutricin Grave, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 4: determinar la dosis del ATLU

El ATLU se debe administrar inicialmente durante dos semanas. La dosis del alimento teraputico vara en funcin
del peso del nio o nia al momento del diagnstico. Para calcular el nmero de sobres requeridos por da y el
nmero de sobres en total, se usa el siguiente esquema:
CUADRO N 4: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN AGUDA GRAVE CON ATLU
Peso del nio en Kg.
N de sobres por da
N de sobres para dos semanas
3,5-3,9
1,5
22
4,0-5,4
28
5,5-6,9
2,5
36
7,0-8,4
42
8,5-9,4
3,5
50
9,5-10,4
56
10,5-11,9
4,5
64
12,0-13,5
70
> 13,5 Kg.
En base a 200 kcal/Kg./da
En base a 200 kcal/Kg./da*
* 92 g del sobre de Plumpynut (ATLU) contienen 500 Kcal.

Aporte promedio diario de 200 Kcal/Kg.
Paso 5: demostrar a la madre o tutor cmo administrar el ATLU

Se debe orientar a la madre y la familia en los siguientes puntos:
Lavarse las manos antes de manipular el sobre de ATLU.
Abrir el sobre por una esquina. Por este orificio se puede consumir directamente el alimento teraputico o
extraerlo con cucharilla.
La dosis especifica que corresponde al nio o nia por cada da.
El ATLU se administra en pequeas cantidades, varias veces al da (5 a 8 veces).
El nio o nia que consume ATLU, debe tomar agua limpia a libre demanda, para mantenerse hidratado. La
cantidad mnima de lquido recomendada es de 100 ml de agua (una taza) por cada medio sobre.
De acuerdo al hbito de alimentacin del nio o nia se recomienda:
En lactantes, no suspender la lactancia materna.
En estos casos el ATLU se debe administrar despus de cada lactada.
En nios que ya reciben alimentacin complementaria u otros alimentos, se contina con la alimentacin habitual.
En estos casos el ATLU se debe administrar antes de cualquier comida, para asegurar el aporte calrico.
Si el nio/nia an tiene hambre despus de recibir ATLU, se le puede brindar una pequea cantidad de comida nutritiva.
Al ser el ATLU un alimento teraputico, es considerado como un medicamento, por lo que slo debe ser destinado
para el nio con desnutricin aguda, es decir no debe ser compartido por ningn miembro de la familia.
Paso 6: entregar ATLU para 2 semanas
Una vez que se ha asegurado que la madre tiene todas las indicaciones de uso del ATLU, se debe entregar a la
madre el nmero completo de sobres necesarios para su uso durante un perodo de dos semanas, siguiendo la
tabla de clculo anteriormente citada.
525
Paso 7: recomendar cundo volver de inmediato

Este paso consiste en la orientacin a la madre y la familia sobre los signos de peligro. Si el nio o nia en tratamiento ambulatorio de desnutricin aguda presentara alguno de estos signos, debe volver inmediatamente al
establecimiento de salud con el que se realiza el manejo ambulatorio.
Paso 8: definir seguimiento domiciliario y en establecimiento de salud

Durante la visita de seguimiento se debe descartar la presencia de signos de mala evolucin como ser:
Edema (nuevo o incrementado en relacin a la visita anterior).
Anorexia.
Frecuencia respiratoria elevada.
Fiebre.
Signos de deshidratacin grave.
Signos de peligro para volver de inmediato al establecimiento de salud

Llevar al nio o nia al centro de salud de inmediato si presenta diarrea intensa,
vmitos, fiebre o reaparecen edemas.
Si el ATLU es suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud le
autorice otra vez.
Explicar a los padres que la diarrea leve no es motivo para suspender el ATLU,
por el contrario debe incrementarse su consumo, adems de SRO y lquidos.
Diarrea intensa.
Signos de anemia grave.
Hipotermia.
Disminucin o prdida del estado de conciencia.
Cuando en alguna visita de seguimiento se verifica que el nio presenta por lo menos uno de estos signos, el tratamiento ambulatorio no debe ser continuado, y se procede a referir urgentemente a la Unidad de Tratamiento de
Desnutricin Grave.
CRITERIOS DE ALTA DEL MANEJO AMBULATORIO
Para considerar el alta de un nio o nia en manejo o tratamiento ambulatorio de desnutricin aguda, se debe verificar la presencia de los siguientes hechos en dos controles sucesivos:
P/T mayor a -1DS en dos controles.
Ausencia de edemas en dos controles.
Ganancia de peso sostenido en dos controles.
Clnicamente estable, sin complicaciones.
526
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MANEJO DE LA DESNUTRICIN CRNICA EN MENORES DE DOS AOS

1. INTRODUCCIN
La desnutricin crnica afecta a tres de cada diez nias o nios en el pas. Los menores de dos aos que viven
en reas rurales y urbano marginales, y que no asisten a centros de salud, son ms vulnerables a padecer de
desnutricin crnica. Es importante recordar que el crecimiento en ltima instancia es promovido por un complejo
mecanismo neuroendocrino, donde participan hormonas, factores de crecimiento, enzimas y otros; la sntesis de
hormonas, factores de crecimiento y enzimas requieren de macro y micronutrientes, por lo tanto para crecer se
requiere de una alimentacin adecuada, especialmente durante los dos primeros aos de vida.
2. CMO RECONOCER SI UNA NIA O NIO TIENE DESNUTRICIN CRNICA
Cuando presente talla para la edad por debajo de menos dos desviaciones estndar (-2 DS). Asimismo, a nivel de la
comunidad se emplea el tallmetro comunitario para nias y nios menores de dos aos, para realizar despistaje de
desnutricin crnica. Cuando se observa que la talla de un nio o nia est en el rea roja del tallmetro comunitario,
debe ser referido al establecimiento de salud por sospecha de talla baja, para su confirmacin en el establecimiento
de salud.
3. MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA DESNUTRICIN CRNICA
Si la nia o nio es menor de seis meses, se debe:
Conocer los antecedentes del estado de salud y nutricin de la madre.
Evaluar la lactancia materna
Orientar sobre lactancia materna exclusiva.
527
Si la nia o nio es hurfano o no tiene lactancia materna, se le debe orientar sobre la re-lactacin en primera instancia o frmula de leche maternizada adecuada a sus necesidades.
CUADRO N 1: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN CRNICA CON ZINC

FORMA DEL COMPUESTO
PRESENTACIN
DOSIS
Jarabe de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml
Media cucharilla (10 mg) una vez al da

por 12 semanas (3 meses).
Tableta de 20 mg
Media tableta (10 mg) una vez al da por

12 semanas (3 meses).
Tabletas efervescentes de zinc
Nota: la tableta efervescente de zinc debe de diluirse en 5 ml de agua para su administracin.
Si la nia o nio es de 6 a 23 meses, se debe:

Continuar con lactancia materna hasta los dos aos.
Brindar orientacin a la madre sobre la alimentacin de la nia o el nio de acuerdo a su edad, la higiene durante la preparacin de los alimentos y la estimulacin temprana.
Iniciar el tratamiento con jarabe de zinc o tabletas efervescentes de zinc de acuerdo al siguiente detalle:
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO

1. INTRODUCCIN
La higiene personal en la manipulacin y preparacin de los alimentos, como tambin en el hogar y el entorno, es muy
importante para proteger y mantener la salud de las personas. Por ello, es necesario promover en las familias y en
la poblacin, buenos hbitos de higiene; es decir, prcticas habituales relacionadas con la limpieza y la desinfeccin.
El cuidado de la higiene en los nios y nias es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer infecciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta conducirlos en
muchos casos a grados de desnutricin severa.
2. HIGIENE PERSONAL
La higiene personal consiste en prcticas de limpieza del cuerpo, cabello y particularmente de las manos. Asimismo, comprende el uso de ropa limpia. El lavado de manos siempre debe realizarse despus de usar el servicio
higinico o de tocar objetos contaminados (dinero, objetos sucios, basura, etc.), substancias qumicas (medicamentos, insecticidas, pesticidas, etc.) o tocarse la cara, nariz y cabello al estar cocinando.
528
Cmo lavarse las manos correctamente?

Jabonarse las manos hasta el antebrazo.
Sacar o cepillar la suciedad de las uas.
Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabn, por lo menos 20 segundos.
Secarse con toalla limpia de uso personal.
Tanto las personas mayores como los nios necesitan baarse, limpiarse la nariz y evitar toda posibilidad de contagio de enfermedades; limpieza e higiene estn relacionadas con la salud.
Es importante mencionar que la higiene personal de los nios/nias es de responsabilidad de los padres, ellos deben estar seguros de la limpieza e higiene de los alimentos, de sus manos y sobre todo de la higiene de los nios
pequeos antes que se sirvan alimentos.
3. HIGIENE BUCAL
Para lograr un buen cepillado dental, aplicar la siguiente tcnica:
Poner las puntas de las cerdas del cepillo a 45 con respecto del eje dentario y con un movimiento de ida y
vuelta horizontal que abarque 2-3 piezas dentarias a la vez, se consigue la limpieza del surco gingival (unin
entre enca y diente).
Para cepillar las caras linguales de los dientes inferiores, realizar un movimiento de ida y vuelta vertical.
Luego cepillar las caras triturantes de los dientes posteriores.
4. HIGIENE EN LA MANIPULACIN Y PREPARACIN DE LOS ALIMENTOS
Previamente a la manipulacin de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uas cortas y limpias, y
al momento de prepararlos, recalcar sobre la importancia del uso de mandil o delantal, gorra o paoleta para cubrir
todo el cabello (desde la parte superior del odo, parte de la frente hasta la nuca) y evitar el uso de anillos, pulseras,
reloj y otros accesorios antes y despus de manipular los alimentos.
11. HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO
Los alimentos para el consumo humano deben estar en ptimas condiciones de higiene para asegurar que los
nutrientes contenidos en ellos puedan ser absorbidos adecuadamente por el organismo.
Para que un alimento sea considerado higinico y apto para el consumo, se deben realizar las siguientes medidas:
Aplicar prcticas de limpieza en toda la cadena alimentaria, desde la produccin (riego con agua limpia), procesamiento, conservacin, almacenamiento hasta el momento del consumo final.
Evitar la exposicin de los alimentos cerca de los basurales.
Eliminar los microorganismos patgenos o sus toxinas (bacterias, virus, hongos, parsitos, etc.)1.
Evitar el contacto del alimento con sustancias qumicas extraas a la composicin natural del alimento (kerosene, pintura, pinturas de uas, pesticidas e insecticidas).
Evitar que las personas enfermas o con heridas en las manos, manipulen y preparen alimentos.
Las consecuencias ms frecuentes de la falta de higiene, son las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
Qu es una ETA?
Es una enfermedad producida por la ingestin de alimentos contaminados o alterados que puede llegar a ser de
gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, fiebre tifoidea, hepatitis, clera, salmonelosis y otras.
Qu es un alimento contaminado?
Es aquel que contiene microbios o toxinas, parsitos, sustancias qumicas, radiactivas u otros agentes dainos para
la salud.
Qu es un alimento alterado?
Es aquel que por exposicin prolongada al medio ambiente (calor, humedad, viento u otro), sufre deterioro, hacindose peligroso para el consumo humano.
529
Qu es un alimento adulterado?
Es aquel que ha sufrido modificaciones en su composicin qumica por accin voluntaria de individuos sin escrpulos (pan elaborado con bromato, alimentos con conservantes txicos), cuyo consumo provoca no slo las ETA, sino
tambin intoxicaciones, problemas cerebrales y otros.
5. MTODOS DE DESINFECCIN DEL AGUA
Otro mtodo para obtener agua segura es hervir el agua durante 10 minutos y dejar enfriar para su consumo.
El agua tambin puede ser desinfectada con una gota de cloro por litro, la misma que puede ser utilizada para
desinfectar los alimentos crudos.
1
Estos se encuentran en el aire contaminado, aguas servidas, basura y restos de comida, cabello, manos y uas sucias, saliva y excrementos de humanos y de animales,
heridas infectadas, moscas, cucarachas y ratones, piel de animales (gatos, perros, ovejas y otros), utensilios sucios.
Previamente al consumo de alimentos crudos (frutas o verduras) es necesario lavarlos con agua potable o segura.
En las poblaciones donde no se dispone de agua potable es importante recomendar la desinfeccin del agua a
travs de mtodos caseros. Uno de los mtodos para obtener agua segura es a travs de la desinfeccin solar
(SODIS), que tiene cinco pasos:
1. Lavar botellas de plstico transparente y sus tapas.
2. Llenar con agua clara y tapar bien.
3. Poner las botellas al sol en la maana temprano.
4. Al finalizar el da, recoger las botellas con agua desinfectada (si el da estuvo nublado, dejar las botellas un da ms).
5. Dejar enfriar y tomar en vaso limpio.
6. HIGIENE DE LOS UTENSILIOS DE COCINA

Los utensilios utilizados durante la preparacin de los alimentos y para servir la misma, deben ser cuidadosamente
lavados, al igual que las superficies donde se preparan los alimentos. Al probar una preparacin con una cuchara,
sta debe ser lavada antes de volver a introducirla en la olla.
7. HIGIENE DEL HOGAR Y EL ENTORNO
Para proteger y mantener la salud de cada uno de los miembros de la familia, recomendar:
Mantener las habitaciones de la casa siempre limpias, ventiladas y ordenadas (barrer cada da y limpiar
los muebles).
Cada objeto (ropa, artculos personales y de limpieza, alimentos, utensilios de cocina y otros), debe tener su
respectivo lugar.
Mantener la ropa u objetos personales alejados de la cocina, utensilios y alimentos.
Mantener los animales domsticos fuera del lugar donde se preparan y sirven los alimentos.
Construir el corral y mantener a los animales de rebao lejos de la vivienda.
Botar la basura en lugares destinados para ello, alejados de la vivienda.
Combatir permanentemente las plagas de insectos y roedores.
Tener letrinas o baos higinicos a una distancia prudente de la casa para evitar la contaminacin.
8. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
530
Aparte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la poblacin las siguientes:

Proteger los alimentos de insectos y roedores (moscas, mosquitos, hormigas, cucarachas o chulupis), polvo y
otros contaminantes, tapando y guardndolos en lugares adecuados y seguros.
Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estn daados, adulterados, ni contaminados.
Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la fecha de vencimiento
o expiracin. Asimismo, es importante que los envases de los productos industrializados no se encuentren abollados o abombados (inflados), pues indican que el alimento en su interior ya no es apto para el consumo.
Durante la manipulacin, preparacin y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los alimentos ni las
preparaciones.
Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente, en particular las frutas y
verduras que se consumen crudas y los envases de los alimentos enlatados antes de abrirlos.
Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco, tapados y antes de consumirlos recalentarlos
durante 10 minutos como mnimo.
Es importante comprender que el aceite que se emplea para frer alimentos, como mximo se lo recaliente dos
veces, posterior a esto se convierte en txico para la salud.
El momento de servir las preparaciones (comida y/o bebida) en los platos, tazas, vasos u otros, evitar introducir
los dedos.
FICHAS TCNICAS
FICHA TCNICA N 1
ANTROPOMETRA EVALUACIN NUTRICIONAL
DEFINICIN
La antropometra es la evaluacin de las dimensiones del cuerpo humano, aplicada con diferentes propsitos; su utilidad
en nutricin es fundamental en la evolucin de ciertas medidas corporales desde la vida prenatal hasta la edad adulta.
Las medidas corporales ms utilizadas para evaluar el estado nutricional de los individuos son el peso, la talla, permetro ceflico o craneano, permetro braquial, pliegue bicipital y tricipital y otros parmetros que se correlacionan
con la edad, sexo y entre s, y que se comparan con los patrones de referencia vigentes para realizar la clasificacin
y el diagnstico nutricional integrado.
Mediante la toma de las medidas del peso y la talla es posible obtener datos sobre bajo peso al nacer, crecimiento y
prdida del peso. Estas situaciones reflejan la cantidad y calidad de la ingesta o consumo de alimentos y nutrientes,
adems de la presencia o no de enfermedades concurrentes, como diarreas, neumonas y de otros problemas,
como los psico-afectivos, que pueden estar relacionados con maltrato y abandono.
Asimismo, los datos obtenidos con las mediciones son empleados en la construccin de los indicadores antropomtricos (peso/edad, peso/talla, talla/edad, IMC), que permiten realizar la clasificacin nutricional de acuerdo al
deterioro nutricional y edad en algunos casos.
SIGNIFICADO DE LOS INDICADORES ANTROPOMTRICOS
531
Peso/Edad
El peso para la edad refleja la masa corporal en relacin a la edad cronolgica. Est influido por la talla para la edad
del nio o nia y por su peso para la talla. Por su carcter compuesto, es considerado como un indicador global del
crecimiento. Este indicador en la actualidad es utilizado para evaluar al nio y nia desde el nacimiento hasta los
dos meses de edad segn normas vigentes.
Talla/Edad
La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado por el nio o nia; sus deficiencias indican dietas insuficientes y problemas de salud acumulados a largo plazo.
ndice de masa corporal (IMC)
Es til para evaluar particularmente el estado nutricional de grasa corporal, debido a que se ha demostrado su
relacin con este compartimiento en relacin con la composicin corporal. El ndice tiene puntos de corte para normalidad, exceso y dficit para diferentes edades. Se calcula tomando el peso expresado en kilogramos y dividido
entre la estatura en metros elevada al cuadrado (ver la ficha tcnica N 2).
En nios/nias y adolescentes, el ndice de masa corporal se usa para evaluar un peso muy bajo, el riesgo de estar
pasado de peso y sobrepeso. Revisar categoras segn referencias de OMS/OPS. La grasa en el cuerpo de los
nios cambia con el tiempo. Asimismo, la grasa en el cuerpo de los nios y las nias es diferente conforme maduran. Es por eso que el IMC para los nios, tambin conocido como IMC por edad, est ligado al sexo y la edad.
Peso/Talla
El peso para la talla refleja el peso corporal en relacin con la talla. No se debe usar como sustituto del peso para la
edad ni talla para la edad. En su descripcin de peso bajo para la talla denota delgadez, que se usa para describir
un proceso grave, que puede estar relacionado con una prdida reciente considerable de peso como consecuencia
de hambre aguda y/o enfermedad grave; por ello se lo califica de estado nutricional agudo.
Permetro ceflico
Es otro indicador til considerado como una medida indirecta del crecimiento de la masa enceflica; adems, proporciona informacin sobre el crecimiento fsico temprano, puesto que el 75% del permetro ceflico del adulto se
alcanza a los dos aos de edad.
Definicin de desnutricin
La desnutricin se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que
contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o
requeridos por el organismo. Existen adems otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades
infecciosas (neumonas, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente bsico, entorno social
y econmico).
Diagnstico
El diagnstico del estado nutricional de los individuos debe formar parte de la atencin integral de salud, que debe
considerar la evaluacin de la alimentacin, mediciones antropomtricas, y resultados de laboratorio si es necesario
de algunos micronutrientes (deficiencia de hierro, vitamina A y otros). Se lo realiza a partir de la comparacin de
los datos obtenidos con patrones estndar (tablas).
532
FICHA TCNICA N 2
CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilizacin de
alimentos locales o para la indicacin de alimentacin complementaria.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Clculo del ndice:
Peso (Kg.)
La frmula para obtener este ndice es: IMC =
Talla (m)2
70,5
Ejemplo: el ndice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.),
IMC =
= 23,8
2,96
dividido entre la talla en metros elevada al cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96)
Registro del valor obtenido:
El valor obtenido con la frmula debe ser ubicado en la grfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de
gestacin; de esta manera se conoce el resultado de la evaluacin nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida o desnutrida.
De acuerdo a la evaluacin nutricional correspondiente, se procede a la orientacin nutricional. Adems, el valor

obtenido debe ser registrado en la historia clnica perinatal y el carnet perinatal (de la madre).
Se recomienda realizar una evaluacin del IMC en cada control prenatal.
533
EVALUACIN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGN NDICE DE MASA CORPORAL

SEMANAS DE GESTACIN
40
40
IMC =
35
35
30
25
25
20
15
15
10
15
20
25
30
35
40
Atalah E. Castillo C. R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
30
20
Peso (Kg.)
Talla2 (m)
FICHA TCNICA N 3
FRMULA 75 (F75)
Si usted tiene harina cereal b y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F75
Alternativas
534
Ingredientes
Cantidad para F75
Si usted dispone de
Leche descremada en polvo.
25 gr.
leche descremada en
Azcar.
70 gr.
polvo.
Harina cereal.
35 gr.
Aceite vegetal.
30 cc.
CMV.
1/2 medida (3.175 gr).
Agua para completar los 1.000 ml.
1.000 ml*.
Si dispone de leche
Si tiene que
entera en polvo (si es
preparar slo
un caso de intolerancia
500 ml
a la lactosa, utilice
Leche entera en polvo.
35 gr.
17,5 gr.
leche sin lactosa
Azcar.
70 gr.
35 gr.
Soynadina la misma
Harina cereal.
35 gr.
17,5 gr.
cantidad).
Aceite vegetal.
20 cc.
15 cc.
CMV.
medida (3.175 gr).
de medida.
1000 ml *
500 ml.
Si dispone de leche
Leche fresca o leche entera de
300 ml (150 ml si es leche
de vaca fresca, o
larga vida.
evaporada).
leche
Azcar.
70 gr.
Harina cereal.
35 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
CMV.
medida (3.175 gr.)
1.000 ml*.
entera de
larga vida.
Si usted no tiene harina cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes recetas para F75
No se requiere
coccin para F 100.
Si usted dispone de
Leche descremada en polvo.
25 gr.
80 gr.
leche descremada en
Azcar.
100 gr.
50 gr.
polvo.
Aceite vegetal.
30 cc.
60 cc.
CMV.
medida (3.175 gr.)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
1.000 ml*.
1.000 ml*.
Alternativas
Si dispone de leche
entera en polvo.
Si dispone de leche
de vaca fresca, o
leche entera de larga
vida.
Ingredientes
Cantidad para F75
Leche entera en polvo.
35 gr.
110 gr.
Azcar.
100 gr.
50 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
30 cc.
CMV.
medida (3.175 gr)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
1000 ml*.
1.000 ml*.
Leche fresca o leche entera de

larga vida.
300 ml.
880 gr.
Azcar.
100 gr.
75 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
20 cc.
CMV.
medida ( 3.175 gr.)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr.)
1.000 ml*.
1.000 ml*.
* Nota importante sobre la adicin de agua: agregue nicamente la cantidad de agua necesaria para completar 1.000
ml de la frmula (esta cantidad variar de una receta a otra, dependiendo de los dems ingredientes). No agregue
simplemente 1.000 ml de agua (o 500 segn sea el caso), ya que esto producir una frmula demasiado diluida. Se
deber hacer una marca correspondiente a 1.000 ml en el recipiente donde se prepara la mezcla, de manera que se
pueda agregar agua a los dems ingredientes hasta que llegue a la marca.
535
FICHA TCNICA N 4
COMPOSICIN DEL CMV
Para 6,35 gr (1 dosis) de CMV teraputico
(mezcla combinada de minerales y vitaminas)
6,35 g (1 dosis)
536
Vitamina A
3.000 mcg
Vitamina D
60 mcg
Vitamina E
44 mg
Vitamina C
200 mg
Vitamina B1
1,4 mg
Vitamina B2
4 mg
Niacina
20 mg
Vitamina B6
1,4 mg
cido flico
700 mcg
Hierro
0 mg
Vitamina B12
2 mcg
Biotina
0,2 mg
cido pantotnico
6 mg
Vitamina K
80 mcg
Magnesio
146 mg
Zinc
40 mg
Yodo
154 mcg
Potasio
2.340 mg
Cobre
5,7 mg
Selenio
94 mcg
FICHA TCNICA N 5
DIETA PARA DIABETES MELLITUS
DIETA HIPO-GRASA HIPOCALRICA
ESTRICTA BAJA EN GLUCOSA
COLESTEROL-TRIGLICRIDOS
DIETA DE MANTENIMIENTO
DIABETES MELLITUS
LCTEOS Y DERIVADOS
Leche semidescremada, descremada dos tazas.
Leche de soya natural sin azcar dos tazas.
Yogurt natural y/o de soya sin azcar con fruta una
taza.
Cuajada y requesn al gusto.
Leche fluida, descremada una taza.

Leche evaporada taza.
Leche en polvo descremada o entera 4 a 5
cucharillas.
Yogurt diettico un vaso.
Queso una tajada.
Requesn dos cucharadas.
HUEVOS: claras de huevos al gusto.
Huevo entero una unidad.
CARNES Y DERIVADOS:
Pollo, pavo, pescado, conejo sin grasas y sin piel,
cuero o pellejo. Dos porciones al da.
Carne sin grasas de res palma.

Pollo una porcin sin grasas ni menudencias.
Pescado una palma sin grasas.
Chuleta de cerdo o cerdo palma.
Hgado, panza, rin, corazn, media palma.
Fiambres y embutidos una unidad, a veces.
VEGETALES: al natural y/o cocidos

Vainitas, achojcha, espinacas, acelgas, apio, perejil,
coliflor, pepino, lechuga, brcoli, rbanos, carote,
escariote, tomate, pimentn, arvejas, haba verde;
consumo tres porciones.
Vegetales: por su poca cantidad de carbohidratos y de

caloras, las verduras deben ser consumidas todas sin
restriccin alguna.
537
3 a 5 porciones al da.
Moderado consumo de zanahoria, zapallo y remolacha.
Moderado consumo de pia, sanda, uvas y pltanos.
Frutas: tres ciruelas, una chirimoya pequea, un durazno,

10 frutillas, dos higos, un kiwi, un mango, una peramota,
dos peras, una naranja, lima o mandarina, una rodaja de
pia, pltano, 11 uvas, una tajada de papaya.
Tubrculos y races: unidad mediana de camote,

papa, yuca, walusa, tres ocas, pltano de frer.
Tubrculos y races: unidad mediana de camote,

papa, yuca, walusa, tres ocas, pltano de frer.
LEGUMINOSAS: lentejas, porotos, soya, dos

cucharadas con vegetales.
Leguminosas: arveja y haba seca, poroto, lentejas,

soya, garbanzo; cocidos, taza.
CEREALES Y SUS DERIVADOS:

Maicena, avena, hojuela de quinua, smola,
jankaquipa; una cucharada en desayunos o sopas.
Cereales: arroz tres cucharadas, una de avena, dos de

smola; choclo y/o maz 4 cucharadas; quinua cocida
tres cucharadas.
Producto de cereal: fideo cocido tres cucharadas,
unidad de huminta, pan unidad, galletas de agua o
integral 4 a 6 unidades, una saltea mediana.
FRUTAS: una manzana verde, una tajada de papaya,

dos peras, una peramota, una mandarina-naranja-lima,
dos damascos, un durazno.
AZCARES:
Gelatina, flan, pudines dietticos sin azcares.
Mermeladas, caramelos, chocolates sin azcares, con
edulcorantes.
No est permitido el consumo de azcar.
BEBIDAS: t, mates al gusto, caf de cebada.

Refrescos de cebada, linaza, willkaparu, cereza.
Alimentos de consumo libre: agua, t, caf, mate,

refresco diettico, gelatina diettica, cocoa chocolate
sin azcares, vinagre, mostaza salsa de tomate.
CONSUMO DE EDULCORANTES QUE CONTENGAN:

Sacarina.
Ciclamato.
Aspartame.
Acelsufame.
Est permitido el consumo restringido de edulcorantes.
Grasas y aceites: aceite, mantequilla, margarina,

mayonesa una cucharilla, unidad de palta, seis
unidades de almendras, 10 unidades de man, dos
nueces.
CONSUMO DE AGUA: ocho vasos a diario.
538
FICHA TCNICA N 6
DIETA EN ENFERMEDADES CARDIACAS
HIPO-GRASA HIPOCALRICA HIPOSDICA RICA EN FIBRA
ALIMENTOS ACONSEJADOS
ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Leche: descremada un vaso.

Leche de soya: natural y/o saborizada un vaso.
Leche en polvo: descremada 4 a 5 cucharillas.
Leche en polvo: adelgazante con fibra cuatro cucharillas.
Yogurt diettico: o de soya un vaso.
Quesos descremados: sin grasas cuajada y
requesn, dos cucharadas.
Leche de vaca y entera.

Leche integral.
Leche condensada por el exceso de azcares.
Yogurt integral y/o normal.
Quesos grasosos y amarillos.
Huevos (claras de huevo cada da).
Huevos (yema de huevo).
Carnes: pollo de granja, pescado, conejo, pavo; sin

piel, sin pellejo, sin grasas. Dos porciones al da.
Carne de res poca cantidad y slo a veces.
Carne de cerdo, cordero, pato, res con grasa.

Pollo criollo, piel de carnes, pescados con grasas y pellejo.
Fiambres y embutidos: carnes fras, chorizos,
salchichas, mortadela, jamn, queso de chancho,
picadillo, pasta de hgado.
Vsceras: hgado, corazn, rin, menudencias y grasas.
Vegetales y hortalizas: todos 3 a 5 veces/da.

Frutas todas al gusto 2 a 4 veces al da.
539
Tubrculos y races en mucha cantidad no es
recomendable.
Leguminosas: man poca cantidad, frejoles, lentejas,

soya, garbanzo, haba y arvejas secas, taza a veces.
Leguminosas no exceder el consumo.
Cereales y sus derivados: dos cucharadas de arroz

blanco, una cucharada de smola, avena, quinua,
jankaquipa, maicena, harinas.
Fideos, tallarn, pastas, dos cucharadas, galletas
integrales o pan negro poca cantidad.
Cereales y sus derivados: no exceder el consumo.

Evitar el consumo de pastelera, tortas, masitas en
general.
Evitar productos de heladera.
Grasas y aceites: aceite de girasol, oliva, una

cucharada. Mantequilla y/o margarina una cucharillas
de origen vegetal.
Grasas de origen animal debe evitarse su consumo.

No consumir crema de leche, nata, mantequilla,
mantecas.
Azcares y mieles: azcar morena o chancaca con

preferencia 2 cucharadas, gelatina una porcin, mermelada,
dulce, dos cucharillas, chocolate amargo poca cantidad.
Azcares y mieles: no exceder el consumo.

Utilizar edulcorantes con preferencia.
Bebidas fras y calientes: t, caf, mates, cocoa,

chocolates, consumir con prudencia.
Bebidas fras y calientes: evitar el consumo de t negro, t

verde, caf normal, chocolates y cocoas fuertes.
Miscelneas: salsa de tomate, mostaza, mayonesa,

salsas y vinagre dietticos.
Disminuir la sal en todas las comidas.
Tubrculos y races: papalisa, papa, yuca, walusa,

racacha, camote, una porcin pequea da, oca tres
unidades, chuo 10 unidades pequeas.
FICHA TCNICA N 7
DIETA EN ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
DIETA HIPOPURNICA HIPO-GRASA CON FIBRA ARTRITIS Y GOTA
ALIMENTOS ACONSEJADOS
ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Leche: descremada fluida una taza. Leche en polvo

descremada con fibra diettica 4 a 5 cucharillas.
Yogurt: diettico o natural sin azcar un vaso con
frutas.
Quesos: descremados poca cantidad, cuajada y
requesn al gusto.
Leche entera o de vaca fluida o polvo. Leche

condensada. Leche evaporada.
Yogurt entero y/o normal.
Quesos madurados o con mucha grasa.
Huevos: claras de huevo al gusto.
Huevos (yema de huevo) no consumir.
Carnes: pollo, pavo, pescado, dos porciones al gusto.
Carnes de res, pato, conejo, fiambres, embutidos

(chorizo, salchicha, mortadela, jamn, pasta de hgado,
queso de chancho, panceta) y vsceras en general
(mollejas, cuellos, hgado, corazn, rin, lengua), piel
o cuero de carnes.
Tocino, ahumados y enlatados.
540
Vegetales: tomate, pimentn verde, lechuga, vainitas,
achojcha, brcoli, perejil, zanahoria, zapallo, arvejas,
berenjena; 3 a 5 porciones al da.
Vegetales: evitar la espinaca, pimentn rojo,

remolacha, apio, haba fresca, coliflor, nabo, rabanito,
pepino, repollo.
Leguminosas: evitar soya, frejoles, lentejas, haba seca.

Frutas: limn, naranja, lima, mandarina, meln (consumir
en ms cantidad). Frutilla, papaya, manzana, peras,
peramotas, duraznos, damascos, mangos, ciruelas,
chirimoya, uvas, kiwi, al gusto; 2 a 4 porciones al da.
Cereales y sus derivados: arroz, harinas, maz, deben Cereales: integrales, pastelera, galletas y panes con
ser blancos consumir en poca cantidad.
harina integral, afrecho o con salvado. Avena, hojuelas
Pan, galletas con royal.
de trigo, arroz integrales.
Grasas y aceites: aceite de girasol y/o oliva una
cucharada. Evitar frituras en general.
Grasas de origen animal como mantecas, crema de

leche, nata, mantequilla.
Frituras, apanados y comidas grasosas en general.
Azcares y mieles: azcar blanca poca cantidad.

Consumir edulcorantes con preferencia.
Evitar azcar morena, chancaca, mieles y jaleas

caramelizadas.
Bebidas evitar las gaseosas, refrescos de cereales
graneados, bebidas alcohlicas.
Evitar el consumo de alimentos enlatados en general.
Evitar el consumo de tabaco.
FICHA TCNICA N 8
INSTRUMENTOS DE MEDICIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PERSONAS MAYORES
Adems del IMC, se recomienda actualmente la aplicacin del Mini Nutritional Assessment (MNA) como una prueba
fcil de uso y a la vez completa para evaluacin en las personas mayores en riesgo de desnutricin.
La informacin puede venir del paciente mismo y/o eventualmente de su cuidador o de historias clnicas disponibles.
A
Ha disminuido la ingesta de alimentos en los ltimos Puntuacin 0 = Fuerte disminucin en la ingesta de

alimentos.
tres meses debido a la prdida de apetito, problemas
1 = Disminucin moderada en la ingesta
digestivos o dificultades para masticar o tragar?
de alimentos.
2 = Ninguna disminucin en la ingesta de
alimentos.
B
Ha perdido peso de forma involuntaria en los ltimos Puntuacin 0 = Prdida de peso superior a 3 kg (6,6 lb).
3 meses?
1 = No lo sabe.
2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y
6,6 lb).
3 = Sin prdida de peso.
541
Movilidad?
Puntuacin 0 = En cama o silla de ruedas.

1 = Es capaz de levantarse de la cama/
silla, pero no sale a la calle.
2 = Sale a la calle.
Ha sufrido el paciente estrs psicolgico o enfermedad Puntuacin 0 = S.

aguda en los ltimos tres meses?
1 = No.
E
Problemas neuropsicolgicos?
Puntuacin 0 = Demencia o depresin graves.

1 = Depresin leve.
2 = Sin problemas psicolgicos.
F
ndice de masa corporal (IMC)?

(peso en Kg./estatura en m2)
Puntuacin 0 = IMC inferior a 19.

1 = IMC entre 19 y menos de 21.
2 = IMC entre 21 y menos de 23.
3 = IMC 23 o superior.
Esta primera seccin de deteccin est completa.

Sume los nmeros para obtener la puntuacin resultante.
Una puntuacin de 12 puntos o ms indica que el paciente no est en peligro de desnutricin: no es necesario
completar el resto del cuestionario. Repita el cuestionario de deteccin a intervalos regulares.
Una puntuacin de 11 puntos o menos indica que el paciente puede estar en peligro de desnutricin: Complete
la evaluacin en su totalidad respondiendo a las preguntas G R
G
Vive de forma independiente (no en una residencia)?
Puntuacin 0 = No.
1 = S.
H
Toma ms de 3 medicamentos recetados al da?
Puntuacin 0 = S.
1 = No.
I
Tiene lceras o lesiones cutneas?

542
Puntuacin 0 = S.
1 = No.
J
Cuntas comidas completas toma el paciente diaria- Puntuacin 0 = 1 comida.

mente?
1 = 2 comidas.
2 = 3 comidas.
Seleccione los marcadores de consumicin de la inges- Puntuacin 0,0 = Si hay 0 1 respuestas afirmativas.
0,5 = Si hay 2 respuestas afirmativas.
ta de protenas.
1,0 = Si hay 3 respuestas afirmativas.
Al menos una porcin de productos lcteos al da?
S
No
Dos o ms porciones de legumbres o huevos a la semana?

S
No
Carne, pescado o aves a diario?

S
No
L
Consume dos o ms porciones de frutas y verduras al Puntuacin 0 = No.

da?
1 = S.
FICHA TCNICA N 8
Cunto lquido (agua, zumo, caf, t, leche) bebe al Puntuacin 0,0 = Menos de 3 tazas.
da?
0,5 = 3 a 5 tazas.
1,0 = Ms de 5 tazas.
N
Modo de alimentarse?
Puntuacin 0 = Incapaz de comer sin ayuda*.

1 = Come solo con alguna dificultad**.
2 = Come solo sin problemas.
O
Opinin sobre el propio estado nutricional.
Puntuacin 0 = Se considera desnutrido.

1 = No est seguro de cul es su estado
nutricional.
2 = Opina que no tiene problemas
nutricionales.
P
En comparacin con otras personas de la misma edad, Puntuacin 0,0 = No tan bueno.
cmo valora el paciente su estado de salud?
0,5 = No lo sabe.
1,0 = Igual de bueno.
2,0 = Mejor.
543
Permetro del brazo (PBr) en cm.
Puntuacin 0,0 = PBr inferior a 21.

0,5 = PBr de 21 a 22.
1,0 = PBr 22 o mayor.
Permetro de la pantorrilla (PPa) en cm.
Puntuacin 0 = PPa inferior a 31.

1 = PPa 31 o mayor.
Puntuacin final
Sume los puntos de la seccin de evaluacin del MNA (mximo 16 puntos).
Sume las puntuaciones de los apartados de deteccin y evaluacin para obtener la puntuacin indicadora de desnutricin (mximo 30 puntos).
Si la puntuacin es superior a 23,5 puntos, el paciente est en un estado de nutricin normal y no se requiere ninguna
medida.
Si la puntuacin es inferior a 23,5 puntos, remita al paciente a un especialista en diettica o nutricin para que intervenga.
Tabla del ndice de Masa Corporal
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
510
511
60
61
62
63
64
100
20
19
18
18
17
17
16
16
15
15
14
14
14
13
13
12
12
45
105
21
20
19
19
18
17
17
16
16
16
15
15
14
14
13
13
13
47
110
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
16
15
15
15
14
14
13
50
115
22
22
21
20
20
19
19
18
17
17
17
16
16
15
15
14
14
52
120
23
23
22
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
16
15
15
15
54
125
24
24
23
22
21
21
20
20
19
18
18
17
17
16
16
16
15
57
130
25
25
24
23
22
22
21
20
20
19
19
18
18
17
17
16
16
59
135
26
26
25
24
23
22
22
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
61
140
27
26
26
25
24
23
23
22
21
21
20
20
19
18
18
17
17
63
145
28
27
27
26
25
24
23
23
22
21
21
20
20
19
19
18
18
66
150
29
28
27
27
26
25
24
23
23
22
22
21
20
20
19
19
18
68
155
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
20
20
19
19
70
160
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
20
19
72
165
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
20
75
170
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
77
175
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
79
180
35
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
82
185
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
23
84
190
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
26
25
24
24
23
86
195
38
37
36
35
33
32
31
31
30
29
28
27
26
26
25
24
24
88
200
39
38
37
35
34
33
32
31
30
30
29
28
27
26
26
25
24
91
205
40
39
37
36
35
34
33
32
31
30
29
29
28
27
26
26
25
93
210
41
40
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
28
27
26
26
95
215
42
41
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
28
27
26
98
220
43
42
40
39
38
37
36
34
33
32
32
31
30
29
28
27
27
100
225
44
43
41
40
39
37
36
35
34
33
32
31
31
30
29
28
27
102
230
45
43
42
41
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
30
29
28
104
235
46
44
43
42
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
29
107
240
47
45
44
43
41
40
39
38
36
35
34
33
33
32
31
30
29
109
245
48
46
45
43
42
41
40
38
37
36
35
34
33
32
31
31
30
111
250
48
47
46
44
43
42
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
114
150
152,5
155
157,5
160
162,5
165
167,5
170
172,5
175
177,5
180
182,5
185
187,5
190
Peso (kilogramos)
544
Peso (libras)
Estatura (pies y pulgadas)
Estatura (centmetros)
Infrapeso
Peso adecuado
Sobrepeso
Obesidad
Fuente
Adaptada de Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. National Institute of Health, National
Heart Lung and Blood Institute.
XXXXXXXXXX
545
NNAC UNIDAD 8 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
CONTENIDO
................................................................................................................
547
2. Nivel de resolucin para el diagnstico y tratamiento de trastornos

mentales y del comportamiento
..............................................................................................................................................
549
3. Pautas para la entrevista .............................................................................................................................................................. 549

4. Principios para el uso racional de psicofrmacos ...................................................................................................... 552
1. Trastornos mentales orgnicos ................................................................................................................................................ 553
2. Psicosis ...................................................................................................................................................................................................... 558
3. Trastornos por uso de alcohol .................................................................................................................................................. 562
4. Trastornos por uso de tabaco ................................................................................................................................................... 567
5. Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas
546
...............................................................................
570
6. Trastornos por ansiedad ............................................................................................................................................................... 573

7. Trastornos depresivos .................................................................................................................................................................... 576
8. Conducta suicida ................................................................................................................................................................................ 581
9. Trastornos somatomorfos ............................................................................................................................................................ 584
10. Trastornos de la conducta alimentaria
...............................................................................................................................
586
11. Trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia ........................................................................ 589

12. Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad .................................................................................................. 591
13. Atencin de la salud mental en situacin de desastre ........................................................................................... 593
III. FICHAS TCNICAS
1. Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)
........................................................................................................................................
597
2. Evaluacin Cognitiva Montreal ................................................................................................................................................. 600

3. Escala de Hamilton para la depresin ................................................................................................................................ 601
4. Test sobre consumo de alcohol (AUDIT) .......................................................................................................................... 604
5. EDAN en salud mental ................................................................................................................................................................... 607
6. Evaluacin de las Actividades Bsicas e Instrumentales de la Vida Diaria ............................................ 611

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
547
548
Violencia sexual.
2. NIVEL DE RESOLUCIN PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MENTALES Y

DEL COMPORTAMIENTO
El nivel I de atencin: realiza actividades de promocin de la salud mental y estilos de vida saludables. Reconoce
factores de riesgo dentro de la poblacin, detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento, para lo
cual efecta diagnsticos diferenciales o diagnstico de comorbilidad; puede utilizar exmenes laboratoriales (que
estn a su acceso) si estos son requeridos. Habindose establecido el diagnstico realiza tratamiento segn corresponda, empleando los recursos disponibles en el rea de influencia: intervenciones sociales, educacin y otras
medidas. En caso de utilizar medicamentos psicotrpicos de primera lnea debe basarse en las recomendaciones
del apartado 4 Principios para el uso de psicofrmacos (incluido en esta unidad) y en la norma nacional para su
prescripcin. De ser necesario deriva a niveles de mayor complejidad y efecta el seguimiento de los mismos. Es
poco conocido pero fundamental en la prevencin de las demencias y depresiones en las personas mayores, la deteccin precoz de stas, el mantenimiento de la funcionalidad y la organizacin familia/comunidad para el cuidado
de personas con problemas invalidantes.
El nivel II de atencin: detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento con la utilizacin de otros
medios, incluyendo diagnsticos diferenciales o diagnstico de comorbilidad con apoyo de exmenes laboratoriales o
de gabinete ms especficos. Puede internar al paciente si as lo requiere y realizar medidas teraputicas como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educacin, intervenciones sociales y otras. En caso de requerir la utilizacin de
medicamentos psicotrpicos de primera y segunda lnea, debe basarse en las recomendaciones del apartado 4 Principios para el uso de psicofrmacos (incluido en esta unidad); si la signo-sintomatologa persistiese pese al tratamiento
administrado, o si los sntomas se agravasen, debe referir al paciente a un establecimiento de mayor complejidad.
3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA

En la prctica clnica, la entrevista es el proceso por el cual se recogen los datos esenciales para el diagnstico, se
discuten las opciones teraputicas y se analiza el pronstico.
La relacin que se establece durante la entrevista tiene fines no slo diagnsticos, sino tambin teraputicos, ya que
contiene los ingredientes bsicos de la psicoterapia, como son el apoyo y clarificacin de la relacin mdico-enfermo.
Diversos estudios han demostrado que una buena comunicacin es una parte esencial para hacer un diagnstico correcto. Para mejorar la comunicacin entre el paciente y el mdico es necesario tener en consideracin lo
siguiente:
Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la privacidad, atencin y comodidad tanto del paciente como del mdico.
Escuchar de forma activa. Esto incluye tanto la forma de comunicacin verbal como la no verbal (gestos, etc.).
Actitud emptica, con respeto, inters y apoyo, evitando juzgar al enfermo.
Utilizar un lenguaje claro y conciso evitando tecnicismos.
El enfermo debe sentir que el mdico entiende sus necesidades y que est dispuesto a ayudarle.
Terminar la entrevista con un resumen aclaratorio de las expectativas y de la informacin que el paciente aporta.
Explorar la posibilidad de la asociacin de dos o ms enfermedades en el mismo paciente (comorbilidad). Por ejemplo,
frecuentemente se asocia el trastorno por angustia a depresin, o las adicciones con trastornos de la personalidad, etc.
549
El nivel III de atencin y de especialidad: realiza diagnsticos especficos, prescribe tratamiento con medicamentos psicotrpicos de primera, segunda o tercera lnea de acuerdo al diagnstico especfico y otras medidas
teraputicas como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educacin, intervenciones sociales y otras.
Una de las finalidades de la entrevista clnica es la identificacin de los sntomas de posibles enfermedades. El
problema es el de caracterizar adecuadamente y discernir si existen o no estos sntomas. Por ejemplo, cuando
un enfermo dice que se encuentra nervioso, puede ser un sntoma de un trastorno de ansiedad, o bien un simple
estado de preocupacin por algn problema y que no puede ser considerado patolgico.
Por ello es imprescindible delimitar cada sntoma lo mximo posible. Por ejemplo, si el enfermo dice que se encuentra nervioso o ansioso hay que preguntar si es algo que le ocurre de manera continuada, o aparece por episodios
bien recortados en el tiempo: qu intensidad tiene?, aparece siempre de manera similar o cambia?, ha notado
si existe algo que influya en la aparicin y manifestacin del sntoma?, en qu contexto aparece con ms frecuencia el sntoma?, ha notado si el sntoma aumenta en frecuencia o intensidad?.
A continuacin se darn los pasos fundamentales para el desarrollo de la entrevista y elementos a considerar en la
exploracin clnica del afronte a la enfermedad.
I. PASOS FUNDAMENTALES PARA DESARROLLAR LA ENTREVISTA MDICO PSICOLGICA Y EXPRESAR EMPATA
La conversacin es uno de los mejores recursos para el desarrollo de empata (Spiro, H. 1993).
1. Formular preguntas con final abierto
Las preguntas con final abierto expresan respeto por las reacciones y respuestas del otro. Son una manera de
comunicar que se quiere aprender de la otra persona y que se est realmente interesado en su punto de vista. Lo
ms importante es que al realizar preguntas abiertas, se cede el control a la otra persona, permitiendo que sea ella
quien lleve gran parte de la conversacin.
550
2. Avanzar suavemente
Para obtener la informacin que se busca se debe considerar los significados de las experiencias del paciente,
algunas pueden tener un fuerte contenido emocional.
En el desarrollo de la entrevista es necesario referirse al contexto del enfermo para validar sus puntos de vista, profundizando acerca de sus impresiones sobre algunos puntos de importancia clnica de la historia de la enfermedad.
3. Evitar abrir juicios
Las expresiones empticas tratan de aportar una comprensin ms profunda de la conducta, su foco est centrado
en las experiencias de cada momento, evita la tendencia a la categorizacin de la conducta basada en experiencia
pasada, respetando la naturaleza cambiante del ser humano, por tanto no se emiten opiniones sobre la conducta
que el paciente ha presentado antes y durante la entrevista.
4. Prestar atencin al propio cuerpo
La empata tiene un componente netamente fsico. Es as que se produce una sincrona psicolgica, es decir las
emociones de una persona y por tanto las reacciones fsicas que esto produce se transmiten de una persona a
otra mediante el lenguaje no verbal, como son: la apariencia del entrevistado, sus gestos, actitudes y expresiones
emocionales, la entonacin y el ritmo de la conversacin y la expresividad.
El prestar atencin a las propias actitudes permite utilizar nuestras sensaciones para obtener informacin importante sobre las emociones de los dems. Actitudes de temor, rechazo, burla o crtica podran afectar el establecimiento
de una buena relacin mdico-paciente.
5. Aprender del pasado
La experiencia de la propia historia contribuye con la valoracin de los significados de los eventos que se desarrollan en la actualidad. Se debe separar el pasado del presente para ganar objetividad. Adems de tener en cuenta
la historia personal de los dems, se debe prestar atencin a la nuestra. Comprendernos a nosotros mismos y ser
conscientes de nuestros conflictos pasados.
3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA
6 Dejar abierta la historia

La empata nos permite llegar juntos hasta el borde del precipicio y observar las emociones ms profundas, por
ejemplo desilusin, frustracin o dolor, que usualmente son ocultadas por el enojo. Expresamos empata al sumergirnos en la situacin de otra persona, haciendo lo posible por ayudarla pero respetando que es su propia historia.
7. Establecer lmites
Escuchar sin juicios el significado ms all de las palabras, sin prejuicios, se debe establecer lmites, esto significa
buena disposicin para mantenerse separado a fin de dar una respuesta objetiva. Es una forma de mantener el foco
de la atencin sobre el asunto a tratar.
II. EXPLORACIN CLNICA DEL AFRONTE A LA ENFERMEDAD
La definicin de enfrentamiento a la enfermedad seala: conducta de resolucin de problemas para restablecer
el equilibrio perdido a causa de la enfermedad.
1. El impacto psicolgico de una enfermedad fsica
Explorar el significado de la enfermedad para el paciente y su familia, se deben considerar los siguientes factores
que influyen en la conducta de afronte:
Factores de la enfermedad
Dolor.
Amenaza para la vida.
Evolucin y duracin.
Evidencia.
Factores del tratamiento
Dolor.
Efectos secundarios.
Desconocimiento del pronstico.
Exigencia de autocuidado.
Factores del paciente
Vulnerabilidad psicolgica.
Circunstancias sociales.
Otros estrs (crnicos o agudos).
Reacciones de los dems.
2.1. Abordaje de creencias que sustentan la actitud

Determinar claramente qu es lo que el paciente y su familia creen acerca de las causas y de lo que se trata la
enfermedad que padece, evitando abrir juicios.
2.2. Anlisis
Determinar los componentes de la conducta individual y del grupo social al que pertenece, respecto a su respuesta al hecho de estar enfermo.
2.3 Interpretacin
Interpretar cualitativamente la secuencia actitudes-emociones-pensamientos en la historia de la enfermedad
actual.
Observando las actitudes propias del enfermo, dirigir la entrevista para averiguar lo que siente y piensa acerca de
su situacin actual, con lo que adems se puede anticipar un probable pronstico de la adherencia al tratamiento.
3. Adherencia al tratamiento
Se aborda este aspecto para orientar la conducta de afronte al logro de la solucin del problema de salud para
fomentar y apoyar la decisin de la persona de cumplir con las instrucciones de los profesionales de la salud.
4. Fomentar la resiliencia (capacidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y tener una vida productiva).
2. Tcnica de exploracin clnica de la conducta de afronte a la enfermedad

Objetivos: describir, analizar e interpretar procesos mentales involucrados en la experiencia de padecer una enfermedad a partir del sistema de creencias propio del contexto sociocultural del paciente y su familia:
551
Finalmente, mediante el refuerzo de las conductas de adaptacin, buscando salir ms fortalecido despus de la
experiencia de adversidad, se busca lograr las siguientes convicciones en el paciente:
4.1. YO TENGO
Personas que me quieren y en quienes confo.
Que me ponen lmites.
Que me muestran con ejemplo, lo correcto.
Quieren que me desenvuelva solo.
Que me ayudan cuando estoy en peligro.
4.2. YO SOY
Persona por quien se siente aprecio y cario.
Feliz cuando hago algo bueno y demuestro mis afectos.
Respetuoso de m mismo y del prjimo.
4.3. YO ESTOY
Dispuesto a responsabilizarme de mis actos.
Seguro de que todo me saldr bien.
4.4. YO PUEDO
Hablar sobre cosas que asustan o me inquietan.
Buscar la manera de resolver los problemas.
Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso.
Buscar el momento apropiado para hablar con alguien.
Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito.
4. PRINCIPIOS PARA EL USO RACIONAL DE PSICOFRMACOS

1. Es necesario disponer de una historia clnica completa, que incluya la valoracin de funciones mentales (destacando sexo, estado nutricional, otras enfermedades, txicos, lugar de residencia, apoyo familiar y comunitario), que
recoja el grado de deterioro psicosocial (limitaciones en la vida familiar, social, laboral o acadmica) y vulnerabilidad
(pobreza, trabajo, vivienda, estigmatizacin).
2. Establecer el diagnstico correcto, sobre todo sindrmico de acuerdo a las normas establecidas.
552
3. El uso racional de psicofrmacos ante la necesidad de un paciente pasa por la seleccin del agente a utilizar,
tomado en cuenta la documentacin cientfica existente (ficha tcnica, medicacin basada en la evidencia), a una
dosis ptima de acuerdo a la edad y caractersticas del o la paciente (dosis mnima eficaz), proporcionando una
correcta informacin al paciente y a su familia, que mejore el pacto teraputico y a un precio asequible.
4. Prescribir el frmaco ms eficaz, adecuado a la sintomatologa a tratar, con el mejor balance beneficio-riesgo, a
la dosis ptima, sin asociaciones innecesarias, ms eficiente (priorizando el ahorro econmico), ms efectivo (adecuado a condiciones biolgicas, enfermedades concomitantes y a las circunstancias en las que vive el paciente,
considerando la posible falta de adherencia al mismo, especialmente por los efectos colaterales y el costo).
5. Una prescripcin racional y de calidad de los psicofrmacos, sera aquella que maximice la efectividad, minimice
los riesgos, atienda a los costos y respete las decisiones del paciente y su familia.
6. Para que el tratamiento con psicofrmacos sea efectivo, el uso de los mismos debe ser por el tiempo suficiente
y de acuerdo a la evidencia cientfica; por ejemplo los antidepresivos deben indicarse al menos un ao, en casos
especiales hasta cinco o ms aos. Los antipsicticos en la esquizofrenia, por tiempo indefinido.
7. Tomar en cuenta que estos psicofrmacos tienen tambin efectos colaterales o reacciones adversas, debiendo
el personal de salud conocer y reconocer los mismos, informar adecuadamente al paciente y familiares sobre estos
y si es necesario contrarrestar con otra medicacin.
CIE-10
F10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

DEFINICIN
Se trata de una serie de trastornos mentales agrupados por tener en comn una etiologa demostrable, enfermedad o
lesin cerebral u otra afeccin causante de disfuncin cerebral. La disfuncin puede ser primaria, como en el caso de
enfermedades, lesiones o daos que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo, o secundaria, como en el caso
de las enfermedades sistmicas y de los trastornos que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.
ETIOLOGA
Los cuadros clnicos descritos estn originados por un trastorno o enfermedad cerebral o sistmica diagnosticable
en s misma, que condiciona una disfuncin transitoria o permanente del cerebro. El factor orgnico que se juzga
como causa del trastorno mental ha de ser demostrado o inferido por la historia, examen fsico u otras pruebas
complementarias; por ejemplo, las epilepsias se constituyen en algunas de las causas ms importantes de estos
sndromes, frecuentemente stas se presentan con conducta violenta e impulsividad, el tema correspondiente se
desarrolla en el captulo de neurologa.
CLASIFICACIN
A. Demencias
Sndrome adquirido con

deterioro cognoscitivo
persistente, progresivo,
comprometiendo la
inteligencia, memoria,
lenguaje y personalidad,
sin alteracin del estado
de conciencia. Las
principales causas de
sndromes demenciales
son:
Enfermedad de Alzheimer.
Demencia vascular.
Otras demencias.
B. Delirium
C. Otros trastornos mentales orgnicos
Sndrome en el que est seriamente comprometido el estado de

conciencia, asociado a alteracin
de la atencin, memoria, percepcin, pensamiento y conducta
agitada o violenta, adems de
alteracin del ciclo sueo-vigilia.
El cuadro clnico es agudo, transitorio de intensidad y evolucin
fluctuante.
Sinnimos:
Estado confusional agudo.
Encefalopata aguda.
Insuficiencia cerebral.
Sndrome agudo orgnico.
Psicosis post-operatoria.
Psicosis txica.
Sndromes cuya diferenciacin se basa en

que las manifestaciones ms destacadas
se presentan en:
La percepcin (alucinaciones, como la
alucinosis orgnica).
La actividad motora (catatnico orgnico).
Los contenidos del pensamiento (ideas
delirantes esquizofreniforme orgnico).
El humor y de la emociones (depresin,
euforia, ansiedad trastornos afectivos
orgnicos).
La reaccin de miedo (trastorno de ansiedad orgnico).
La integracin del yo (trastorno disociativo
orgnico).
La estabilidad del humor y el bienestar
corporal (trastorno de labilidad emocional
astnico orgnico).
Los rasgos de la personalidad y formas
del comportamiento (trastorno orgnico
de la personalidad).
553
En la actualidad, las demencias son las enfermedades mentales de mayor crecimiento en la poblacin, relacionado
con el proceso de envejecimiento poblacional (prevalencia de 5 a 10% en las personas mayores de 60 aos y sobrepasando el 30% en los mayores de 85). Asimismo, los niveles de depresin en las personas mayores son altos
y subestimados. Entonces, las demencias y depresiones deben ser detectadas de manera activa en este grupo
poblacional as como prevenidas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El diagnstico se basa en la presencia de alguna

alteracin de las funciones mentales, como las descritas en la clasificacin, causada por enfermedad,
disfuncin cerebral o sistmica evidente.
Se solicitarn los exmenes necesarios para corroborar la hiptesis diagnstica de la causa orgnica de
acuerdo al nivel de atencin y competencia.
TRATAMIENTO
DEMENCIAS
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Se sospecha una demencia si la persona tiene ms de 50 aos y presenta dos o ms de los siguientes:
554
Cambios en el patrn del sueo.
Ha dejado de realizar sus actividades habituales.
Descuido personal evidente.
Llora con facilidad, aparece deprimido.
Desorientacin temporo-espacial.
Irritabilidad.
Prdida de la memoria. En este caso:

Avanzar
con el diagnstico de demencia y evaluar la severidad del deterioro cognoscitivo mediante uno de los
siguientes instrumentos psicomtricos:

Mini
examen cognoscitivo Minimental (ver ficha tcnica N 1).
Evaluacin
Cognitiva Montreal MoCA (ver ficha tcnica N 2).
Control de los factores de riesgo en relacin a: presin arterial, obesidad y glucemia.
Para evaluar las necesidades de apoyo y la funcionalidad de la persona: aplicar las pruebas de las actividades
de la vida diaria (AVD y ABVD) los cuales permiten tambin dar seguimiento a la evaluacin de la funcionalidad
en el tiempo (ver ficha N 3).
Educacin, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo; elaborar con ellos un plan de intervencin; el apoyo se puede dar tambin a travs de la organizacin de grupos de apoyo.
Mantener
activo al paciente, hacerlo participar de eventos sociales, mantenerlo orientado e informado, alen-
tarlo a la realizacin de tareas simples, ejercicio fsico y neurocognitivo.
Atender la salud de los familiares y cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida de los pacientes y
reducir el riesgo de maltrato a la persona dependiente..
Nivel II
Adems de lo anterior del nivel I:
Control por medicina interna o especialidad especifica.
Laboratorio: dislipidemias y otros marcadores biolgicos de acuerdo a la enfermedad.
1. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Siempre se tiene que integrar el tratamiento farmacolgico con un tratamiento no farmacolgico as como los
cuidados socio-familiares en un plan de intervencin, el cual se revisar y adaptar segn la evolucin.
La farmacoterapia est destinada al control del insomnio, la ansiedad y la agitacin.
Sedacin: iniciar con dosis bajas e incrementar segn necesidad en forma lenta, progresiva y prudente para
evitar efectos negativos en el alerta y la psicomotricidad.
De preferencia utilizar antipsicticos con accin sedante:
1 eleccin risperidona dosis inicial 0,5 mg/da VO, incrementando gradualmente cada semana 0,5 mg, hasta
llegar a una dosis mxima de 3 mg/da VO.
2 eleccin haloperidol 0,5 a 5 mg/da (iniciar con dosis bajas incrementando paulatinamente); cuidar efectos
colaterales de tipo extrapiramidal.
Si el paciente presenta agitacin, persistencia de insomnio, agresividad, considerar uso de benzodiacepinas:
alprazolam 0,5-1 mg VO cada 24 horas, clonazepam 0,25 a 2 mg VO cada 24 horas dividida en dos dosis hasta
la remisin de la sintomatologa (no mayor a seis semanas), el retiro deber hacerse en forma gradual.
Realizar interconsulta con especialidad a la brevedad posible para ver la pertinencia de tratamiento especfico
de la demencia.
A. DELIRIUM
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Determinacin de los factores de riesgo: enfermedades sistmicas, perodo post-operatorio, infecciones, intoxicaciones, abstinencia alcohlica, baja perfusin y enfermedades del SNC.
Precautelar la seguridad fsica del paciente.
Administracin de oxigeno PRN.
Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Medidas de soporte vital:
Administracin de oxgeno.
Correccin del desbalance.
El tratamiento bsico es la terapia etiolgica del proceso fundamental, por la especialidad correspondiente.
Puede ser necesario en un ambiente hospitalario el uso de psicofrmacos hasta que se controle el cuadro:
Haloperidol 0,5 a 10 mg/da VO; o risperidona 0,5 a 6 mg/da VO.
En UTI considerar en caso de etiologa alcohlica el uso de benzodiacepinas; en otros casos barbitricos o droperidol.
555
Nivel III
Las acciones de nivel I y II, ms:
Tratamiento multidisciplinario: psiquiatra, neurologa, geriatra, psicologa, terapia fsica, nutricin.
Psicofarmacoterapia: memantina 5 a 20 mg/da VO y/o donepezilo 5 a 10 mg/da VO por tiempo indefinido.
Planificacin con nivel I de atencin y comit local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertarlo a su comunidad.
B. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Determinacin de los factores de riesgo: enfermedades sistmicas, perodo post-operatorio, infecciones, intoxicaciones, abstinencia alcohlica, baja perfusin y enfermedades del SNC.
Precautelar la seguridad fsica del paciente.
Administracin de oxgeno PRN.
Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
556
Nivel III
El tratamiento bsico es la terapia etiolgica del proceso fundamental.
Segn el tipo de cuadro clnico, la eleccin de la medicacin psiquitrica estar en base al predominio de la
disfuncin mental y de la respuesta farmacolgica individual.
De acuerdo al criterio de especialista, debe aplicar un esquema eligiendo uno o ms de los siguientes frmacos,
por un perodo de hasta seis semanas en rgimen de hospitalizacin:
Haloperidol: 1 a 30 mg/da VO o parenteral.
Risperidona: 0,5 a 6 mg/da VO.
Clorpromazina: 100 mg a 1.000 mg.
Levomepromazina: ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg, 25-200 mg VO/da.
Clonazepam: 0,5 a 6 mg/da.
Diazepam: 5 a 30 mg/da.
Carbamazepina y otros anticonvulsivantes (cido valproico) o estabilizadores del estado de nimo.
Luego continuar el tratamiento ambulatorio en nivel I por tiempo indefinido (referencia y contrarreferencia).
Planificar con nivel I de atencin y comit local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertarlo a su comunidad con dosis establecidas.
COMPLICACIONES
Dependern de la evolucin natural del trastorno orgnico subyacente o asociado.
Ante el inicio de sntomas psiquitricos en la evolucin de

una enfermedad orgnica (exacerbacin de sntomas previos), se debe cumplir las medidas generales y especficas
para niveles I y II, subsecuentemente referir a nivel III.
Siendo el diagnstico de demencia y del tipo de demencia
difcil de alto impacto para la persona y su familia, es recomendable referir a la persona al nivel II y III para confirmar
el diagnstico.
OBSERVACIONES
Estabilizacin o remisin del trastorno con contrarreferencia del paciente para reinsertarlo a su comunidad con dosis establecidas.
Una vez estabilizado el paciente y dado de alta

del nivel III, ser atendido de forma ambulatoria de
acuerdo a la organizacin de la red de referencia en
salud mental de cada regin.
Favorecer la adherencia al tratamiento, tanto con el

paciente como con su familia.
1. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

557
Medidas especficas de prevencin:

Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y las medidas que se deben tomar en la familia para los cuidados del paciente.
Favorecer en todo paciente que sufra alguna enfermedad sistmica crnica la toma de conciencia sobre el riesgo
de las complicaciones psiquitricas, especialmente en casos de enfermedades cardiovasculares y metablicas.
Promover una relacin mdico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para mejorar calidad y estilo de vida.
Trabaje en poblacin adolescente y su familia, identificando factores de riesgo propios respecto a patologas o
alteraciones de estilos de vida saludables:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas, otras adicciones.
Conductas adictivas.
La posibilidad de comportamientos temerarios.
Sedentarismo.
Adolescente en riesgo (exposicin a situaciones de violencia, alteraciones del comportamiento y del humor, y
consumo de sustancias psicoactivas).
Familia con comorbilidad psiquitrica.
Es importante aplicar en casos de demencia, un tratamiento no farmacolgico:
Objetivos:
Mejorar o enlentecer la perdida de rendimiento y de las funciones cognitivas
Mantener la autonoma del paciente el mayor tiempo posible, mejorando el estado de salud, adecuado a su
red social y entorno cultural.
Evitar el aislamiento prolongado de sus amigos, familiares y otros que componen su red social.
Cada seis meses se debe hacer un seguimiento de la intervencin, para realizar un reajuste al programa en
caso necesario.
Los aspectos cognitivos a trabajar son:
Memoria.
Lenguaje.
Clculo.
Orientacin temporo/espacial.
Gnosis.
Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial).
Praxias.
Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento).
Actividades:
Entrenamiento de la Atencin y Concentracin (juegos de mesa, origami).
Estimulacin de la fluidez verbal (lecturas en voz alta, grupales y de comprensin).
Entrenamiento de la memoria con tcnicas de la asociacin (reconocimiento de objetos e instrumentos de la
actividad diaria).
Ejercicios y musicoterapia programada para desarrollar la salud fsica, emocional e intelectual.
Psicoterapia familiar y/o al cuidador primario.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F20
I II III
PSICOSIS
DEFINICIN
Las psicosis comprenden un grupo de enfermedades cuyas caractersticas principales incluyen alteraciones graves
en la evaluacin de la realidad (delirios), perturbaciones en la percepcin (alucinaciones) y una grave alteracin del
comportamiento habitual del sujeto. Por lo general incluye enfermedades crnicas y recurrentes como la esquizofrenia, pero puede presentarse como parte de cuadros afectivos, ansiosos o ser inducidos por el consumo de ciertas
sustancias (alcohol, cocana, marihuana, inhalantes y otros).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Discurso incoherente o ilgico.

Ideas delirantes, creencias falsas acerca de las cuales el paciente est
convencido sin lugar a discusin; por ejemplo de ser perseguido, de
grandeza, de ser controlado o de que los pensamientos estn siendo
insertados por un agente externo en la propia mente.
Alucinaciones auditivas visuales.
Aislamiento, agitacin, conducta desorganizada.
Cree que los pensamientos estn siendo insertados o trasmitidos por un
agente externo en la propia mente.
Aislamiento social y abandono de las responsabilidades habituales relacionadas con el trabajo, la escuela, actividades domsticas o sociales.
558
El diagnstico es fundamentalmente clnico, ya que no hay

ninguna prueba especfica de
laboratorio o gabinete.
En caso que se requiera descartar una causa orgnica o comorbilidad, se deber proceder como
en los casos de trastorno mental
orgnico.
COMPLICACIONES
Efectos colaterales debidos a la medicacin:

Manifestaciones extra piramidales (parkinsonismo).
Sndrome neurolptico maligno.
Discinesia tarda.
Discrasias sanguneas (leucopenia, agranulocitosis) (en algunos casos
al usar clozapina, clorpromazina).
Incremento del riesgo de depresin y suicidio.

Abandono del paciente por familiares y cuidadores.
Aislamiento social.
Discapacidad grave y permanente.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Explicar a los pacientes y las familias acerca de los aspectos biolgicos de la enfermedad mental sin entrar en
confrontacin con otros aspectos culturales (usos y costumbres) y/o religiosos.
Explicar a los pacientes y las familias que la modificacin de los sntomas psicticos se observan entre las 3 a 6
semanas despus de iniciado el tratamiento y que la duracin de ste ser prolongado.
Orientar para evitar discriminacin y temores en la poblacin y en especial los familiares de personas con psicosis.
Es necesario estimular solidaridad (sensibilizar) y compromiso con el tratamiento y rehabilitacin de estos pacientes.
2. PSICOSIS
Educacin, asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo, explicando sobre las complicaciones en caso de recidivas.
Establecer el diagnstico diferencial con cualquier trastorno mental orgnico o sistmico.
Asegurar la cooperacin de la familia o la comunidad para el cumplimiento del tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Igual que en nivel I y II.
Evaluar y determinar diagnstico y la indicacin de hospitalizacin.
Realizar estudios de funcin heptica, perfil lipdico, funcin renal, glucemia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicofarmacoterapia:
Uso racional de medicacin antipsictica (segn los principios del protocolo 1), ya sea con molculas tpicas o
atpicas de acuerdo a las caractersticas individuales del caso.
De acuerdo al criterio de especialista, se utilizan los siguientes frmacos segn esquema hasta seis semanas
en rgimen de hospitalizacin.
ESQUIZOFRENIA
Antipsicticos, elegir entre:
Risperidona 1 mg VO/da, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/da.
Clorpromazina 100 a 1.200 mg/da.
Haloperidol 1 a 30 mg VO.
Tioridazina 25 a 100 mg/da.
Levomepromazina ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg VO/da.
Olanzapina 5 a 10 mg VO/da.
559
Nivel I y II
Iniciar tratamiento con frmacos antipsicticos:
1 eleccin: risperidona, iniciar con 1 mg VO/da; aumentar gradualmente a razn de 0,5 mg cada 24 horas,
hasta una dosis mxima de 3 mg VO/da.
2 eleccin: haloperidol, iniciar con 2,5 mg VO da, incrementando paulatinamente hasta una dosis mxima
de 5 mg VO/da.
En caso de agitacin leve o dificultad para conciliar el sueo utilizar benzodiacepinas:
1 eleccin: clonazepam 2 a 4 mg VO/da.
2 eleccin: diazepam VO 10 a 30 mg.
A partir de la primera prescripcin, seguir la evolucin del tratamiento al menos dos semanas hasta el inicio de
la respuesta farmacolgica, que se manifiesta clnicamente por una reduccin de la severidad de los sntomas
psicticos. Si despus de un perodo de seis semanas los sntomas persisten referir a nivel III.
Realice seguimiento peridico del caso, programando consultas de control al menos una vez al mes.
Es aconsejable programar el primer control luego de dos semanas de iniciado el tratamiento y hasta el inicio de la respuesta farmacolgica, que se manifiesta clnicamente por una reduccin de la severidad de los sntomas psicticos.
En caso de pacientes derivados del nivel III o de especialidad:
Realizar controles ambulatorios peridicos.
Mantener la medicacin prescrita por nivel III.
Vigilar la aparicin de complicaciones y recidivas.
Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:

Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/da.
Las asociaciones o potenciacin del esquema antipsicticos debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica.
La medicacin antipsictica de depsito ser prescrita en el nivel III, pudindose suministrar en los niveles I y II.
Otras medidas teraputicas para la asistencia y rehabilitacin (que deben ser consideradas y aplicadas de
acuerdo a guas especficas).
Clozapina 100 a 300 mg.
Haloperidol de depsito 50-150 mg IM cada 21 a 30 das.
La terapia electroconvulsiva.
Psicoeducacin individual y familiar.
Psicoterapia individual, familiar y de grupo.
Terapia ocupacional.
Terapia fsica.
560
PSICOSIS AFECTIVAS
Antipsicticos, elegir entre:
Risperidona 1 mg VO/da, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/da.
Clorpromazina 100 a 1200 mg/da.
Haloperidol 1 a 30 mg VO.
Olanzapina 5 a 10 mg VO.
Quetiapina 100 a 600 mg VO/da.
Estabilizadores del nimo, elegir entre:
1 opcin: carbonato de litio 300 a 1.200 mg VO (con control de litemia mensual).
2 opcin: puede tambin asociarse a la primera opcin).
Lamotrigina 25 mg VO/da hasta 200 mg VO/da.
cido
valproico 500 mg a 1.500 mg VO/da.

Carbamazepina 200 a 1200 mg VO/da.
Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:
Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/da.
Las asociaciones o potenciacin del esquema antipsictico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica.
La medicacin antipsictica de depsito ser prescrita en el nivel III, pudindose suministrar en los niveles I y II.
Psicosis inducidas
Revisar en protocolo de Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas.
2. PSICOSIS
Nivel I y II
Si despus de un perodo de seis semanas de tratamiento administrado segn la norma, los sntomas
persisten.
Si a pesar de iniciado el tratamiento, los sntomas
tienden a agravarse.
Si el paciente presenta sntomas colaterales graves
o que persisten luego de dos semanas de iniciado el
tratamiento.
En caso de agitacin severa (comportamiento desordenado, violento y socialmente inaceptable).
En caso de sospecharse de intoxicacin: suspender
el tratamiento y enviar al servicio mdico de nivel III
correspondiente.
OBSERVACIONES
Estabilizacin o remisin de la fase aguda psictica.
Una vez estabilizado el paciente y dado de alta del

nivel III, ser atendido en consulta externa, en niveles
I II, o ambos, para asegurar la adherencia al tratamiento y seguimiento de la evolucin.


561
Medidas especficas de prevencin

Actualmente no se han desarrollado estrategias que puedan prevenir la esquizofrenia, sin embargo el tratamiento
precoz y continuo es imprescindible para evitar recadas, el deterioro y mejorar la calidad de vida del paciente y su
familia.
1. Poblacin general adolescente:
Sensibilizacin sobre los comportamientos extraos u otros sntomas inciales de la enfermedad que puedan
presentar sus pares para favorecer la deteccin y tratamientos precoces en consulta mdica.
2. Adolescente en riesgo de esquizofrenia (antecedentes familiares de la enfermedad):
Establecer consultas mdicas peridicas para la deteccin de sntomas o conductas inciales de la enfermedad.
Promover una relacin mdico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para desarrollar estilos de vida saludables, especialmente evitando el consumo excesivo de alcohol y otras drogas.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo esquizofrnico:
CIE-10
F19.6
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

DEFINICIN
Son alteraciones fsicas, mentales o sociales debidas al consumo de alcohol.
CLASIFICACIN
AGUDOS:
La intoxicacin aguda es un trastorno transitorio que sigue a la ingesta de alcohol y que causa alteraciones a
nivel de la conciencia, del funcionamiento cognitivo, la percepcin, el afecto o la conducta.
El estado de abstinencia de alcohol se refiere a un grupo de sntomas que se presentan cuando se suspende
o reduce el uso de alcohol despus de un consumo diario, en grandes cantidades y prolongado.
Delirium por abstinencia alcohlica, suele seguir al sndrome de abstinencia por alcohol, se caracteriza principalmente por alteraciones de la conciencia, por alteraciones cognitivas y alteraciones en la sensopercepcin.
562
CRNICOS:
Consumo de riesgo: patrn de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el
bebedor o para los dems (familias, entorno social) aunque el individuo no haya experimentado ningn trastorno.
Consumo perjudicial: es un patrn de consumo que deteriora la salud. El dao puede ser fsico o mental, a menudo asociado con consecuencias sociales.
La dependencia del alcohol es un conjunto de fenmenos fisiolgicos conductuales y cognitivos en los cuales el
consumo de alcohol asume una prioridad mucho ms alta para un determinado individuo en comparacin con otras
conductas que alguna vez tuvieron un valor mayor.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CUADROS AGUDOS
Delirium por abstinencia
alcohlica
Intoxicacin alcohlica (aguda)
Abstinencia de alcohol
Aliento alcohlico.
Cambio psicolgico o comportamental des-adaptativo, clnicamente significativo (por ejemplo
comportamiento agresivo, labilidad emocional,
deterioro de la capacidad de juicio, descuido en
su apariencia personal) que aparecen durante la
ingestin de alcohol o poco tiempo despus.
Los sntomas de abstinencia Se caracteriza por:

se inician cuando las concen- Alteraciones de la
traciones de alcohol en la sanconciencia (confusin,
gre disminuyen bruscamente
desorientacin, dificultad
(entre 4 a 12 horas) o despus
para mantener y enfocar
de haber interrumpido o redula atencin).
Alteraciones cognitivas
cido la ingesta de bebidas.
(dficit de memoria,
Por lo general presenta dos o
pensamiento disperso,
ms de los siguientes sntomas:
delirios).
Sudoracin.
Alteraciones en la sen Aumento de pulsaciones por
sopercepcin (ilusiones,
minuto y de presin arterial.
alucinaciones visuales
Estos cambios se acompaan de:

Lenguaje farfullante (le cuesta articular las palabras).
Falta de coordinacin.
Marcha inestable (dificultad para mantener el
equilibrio).
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
Puede tornarse grosero, excesivamente confianzudo o francamente agresivo.

En casos ms graves:
Desorientacin (no sabe dnde est, ignora la fecha).
Puede progresar y llegar al coma, constituyendo una emergencia mdica.
En la mayora de los casos mejora por s sola.
La persona queda dormida para despertar horas
despus con signos de resaca (irritabilidad, dolor de
cabeza, mareo, malestar general, sed intensa y otros).
Temblor distal de las manos.

Insomnio.
Cefalea.
Nuseas, vmitos.
Agitacin psicomotora.
Ansiedad.
Crisis epilpticas.
Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias,
o ilusiones.
vvidas: insectos, animales

pequeos u otros, asociados a terror y agitacin).
Tiende a ser fluctuante
a lo largo del da (se
acenta por la noche).
Agitacin, insomnio,
fiebre leve y una importante activacin autonmica.
CUADROS CRNICOS
Consumo de riesgo
Consumo perjudicial
Dependencia de alcohol
Patrn de consumo de
alcohol que aumenta el
riesgo de consecuencias adversas para el
bebedor o para los dems (familias, entorno
social), aunque el individuo no haya experimentado ningn trastorno.
Consumo de alcohol
en cantidad y frecuencia excesiva.
Daos causados por
el alcohol (accidentes,
conflictos interpersonales o familiares,
problemas mdicos,
legales).
Presencia de intoxicacin o abstinencia,
evidencia de consumo
prologado tal como
enfermedad heptica.
Intenso deseo o urgencia por consumir alcohol.

Dificultad para controlar el consumo de alcohol en trminos de su inicio, terminacin o niveles de consumo.
Presencia o antecedentes de sndromes de abstinencia
cuando el consumo se interrumpe.
Tolerancia aumentada porque requiere dosis de alcohol
cada vez ms altas para lograr efectos originalmente
producidos con menores dosis.
Desinters progresivo por otros placeres o actividades
debido al consumo de alcohol.
Prioridad al consumo frente a otras actividades y obligaciones.
Persiste el consumo de alcohol a pesar de consecuencias
perjudiciales como dao heptico, estados depresivos, o
deficiencia del funcionamiento cognitivo.
Deterioro paulatino en el funcionamiento laboral o acadmico, familiar y social.
Dependiendo del compromiso fsico del estado del paciente y la correspondencia con el nivel de atencin:
Hemograma.
Bioqumica sangunea, glicemia, urea, creatinina, electrolitos (Na,
K, Ca y Mg).
Colesterol, triglicridos HDL, LDL.
Prueba de funcin heptica, TP.
Orina completa.
Alcoholemia y deteccin de otras sustancias en sangre.
Serologa para VDRL.
Niveles de vitamina B1, B12, y cido

flico.
ELISA para VIH (previo consentimiento
informado).
Antgeno de superficie para hepatitis B .
Prueba de embarazo (BHCG).
Gabinete a considerar de acuerdo al caso
individual.
COMPLICACIONES
De acuerdo al tiempo y patrn de consumo y a las caractersticas biopsicosociales individuales y al estado de
salud fsica, siendo los ms frecuentes: intoxicaciones que pueden llevar a estado de coma y muerte, trastornos
amnsicos, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, disfunciones sexuales, sndrome alcohlico fetal,
infecciones, daos fsicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfuncin familiar, problemas laborales, acadmicos, legales y otros.
563
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En intoxicacin aguda:
Explicar a los pacientes y familias que esta es una enfermedad compleja e integral por la participacin del cerebro y otros rganos, la vulnerabilidad gentica, los rasgos de la personalidad, los estilos de vida y las caractersticas del contexto familiar y sociocultural.
Informar sobre los daos a la salud fsica y mental por el consumo agudo excesivo de alcohol: accidentes,
violencia intencional y no intencional (suicidios, homicidios, violencia familiar).
564
Consumo crnico:
Sndrome alcohlico fetal.
Dao heptico, las lesiones en diferentes rganos, especialmente cardiolgico, gastroenterolgico, y en el rea
neuropsiquitrica.
Deteccin y reporte de las enfermedades asociadas al consumo de alcohol, especialmente cuando se atienden
las consecuencias fsicas por el consumo de alcohol.
Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos errneos y coloquiales,
as los trminos de vicio, debilidad, falta de voluntad, etc.
Educar al paciente en casos de consumo de riesgo o perjudicial en la disminucin o abolicin en el consumo
de bebidas alcohlicas, mostrando los beneficios que obtiene cuando no hay consumo de alcohol y los daos y
perjuicios que sufre el paciente y su familia cuando existe el consumo de alcohol.
Impulsar al paciente y su familia a participar de programas de tratamiento de rehabilitacin (centros especializados, comunidades teraputicas, AA, Al-Anon, etc.)
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Explore la presencia de un patrn de consumo de alcohol y dao relacionado con el alcohol.
Evale las medidas y recursos con los que cuenta para realizar conducta especfica.
EN CUADROS AGUDOS
Intoxicacin alcohlica:
Suspender la ingesta de alcohol.
Evale la va respiratoria y la respiracin.
Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiracin en caso que vomite.
Disminuir la estimulacin externa.
Tiamina 100 a 200 mg IM o IV disuelto en solucin glucosada o fisiolgica de acuerdo al criterio mdico.
Nivel I: remita a la persona al hospital si es necesario u obsrvela hasta que los efectos del alcohol hayan desaparecido.
En casos necesarios (bajo autorizacin de familiares) recurrir a sujecin mecnica controlada.
Si hay sospecha de envenenamiento por metanol, remita de nivel I al nivel II para que reciba tratamiento de
emergencia.
Otras situaciones graves: nivel I remite a nivel II y nivel II a nivel III.
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
Abstinencia alcohlica:
Evale la va respiratoria y la respiracin.
Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiracin en caso que vomite.
Disminuir la estimulacin externa.
Administrar benzodiacepinas (excepto en personas con encefalopata heptica o depresin respiratoria):
Lorazepam 2 a 10 mg VO cada 4 a 6 horas.
Diazepam 5 a 20 mg VO o IV cada 4 a 6 horas, durante las primeras 24 horas; posteriormente: alprazolam:
0,5 mg VO cada 12 horas, por un mximo de 10 das, reduciendo la dosis gradualmente.
Tiamina 100 mg IM/da por 3 das, luego 400 mg/da VO, repartido en dos tomas, por un perodo no menor a 10 das.
Complejo B, un comprimido VO tres veces al da, durante un perodo no menor a diez das.
En nivel II adems: soluciones y electrolitos de acuerdo a requerimiento basal. Corrija los niveles de potasio y magnesio, generalmente en bajos niveles.
Referir de nivel I a nivel II o de nivel II a nivel III en caso de no poder controlar: delirium por abstinencia alcohlica:
En nivel I referir el paciente al servicio de urgencias mdicas de nivel II, o si no se puede controlar en nivel II
referir a nivel III.
EN CUADROS CRNICOS, consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia:

Aplicar el cuestionario AUDIT (test de identificacin de los trastornos debidos al consumo de alcohol) para identificar a las personas con alto riesgo de presentar problemas relacionados con el consumo de alcohol (consumo
de riesgo, consumo perjudicial o dependencia).
Intervenciones bsicas para controlar el consumo de alcohol insistiendo en la disminucin o supresin total en
casos de consumo perjudicial y supresin total en casos de dependencia.
Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y de los peligros del consumo, personalizndolos en
el paciente.
Nivel III
Adems de las medidas de nivel I y II.
En intoxicacin alcohlica referirse a normas recomendadas en la unidad 1.
Uso racional de psicofrmacos indicados para el manejo del paciente, pudiendo determinar individualmente la
dosificacin de medicacin psicotrpica, de acuerdo con la gravedad de los sntomas:
Medicacin anticomicial: carbamazepina 200-1.200 mg/da; o topiramato 200-300 mg/da; o lamotrigina: 25300 mg/da.
Medicacin antidepresiva: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: citalopram 20-40 mg/da; o
sertralina 50-200 mg/da.
Medicacin antipsictica: aripiprazol: 5-45 mg/da.
565
En nivel II:
Trate a la persona en un ambiente seguro y no estimulante donde sea muy poco probable que se pueda causar
dao.
Administre diazepam para tratar los sntomas subyacentes de la abstinencia de alcohol.
Administre 100 mg de tiamina por va IV o IM tres veces al da durante cinco das.
Use medicacin antipsictica, si es necesario, slo mientras duren los sntomas psicticos (por ejemplo haloperidol, VO 2.5-5 mg cada ocho horas.
Mantenga la hidratacin.
Evite constreir a la persona.
Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquitricas y fsicas.

Considerar y tratar otros problemas mdicos: encefalopata de Wernicke, encefalopata heptica, sangrado gastrointestinal, lesiones de la cabeza con o sin hematoma subdural). Las benzodiacepinas no se deben usar en personas con encefalopata heptica o depresin respiratoria, debiendo considerarse otras alternativas teraputicas.
Tratamiento y rehabilitacin integral mediante programas especficos, diseados de acuerdo a sus propios parmetros en el marco cientfico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo teraputico.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Cuando no se supera el cuadro de intoxicacin alcohlica, abstinencia o de convulsiones.
Recadas permanentes de la enfermedad, asociacin con cuadros afectivos y
psiquitricos y de trastornos de la personalidad.
Cuando el paciente tiene conductas descontroladas, violentas o peligrosas para s
mismo o su entorno, o las complicaciones amenazan su vida.
Decisin de participar de una terapia especializada de rehabilitacin.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Si ha estado hospitalizado por intoxicacin, abstinencia u otras

complicaciones, al remitir el cuadro agudo, motivndolo a incluirse en un programa de rehabilitacin.
Si cumpli las especificaciones de alta de un programa de rehabilitacin.
566
Seguimiento y control de
la sobriedad.
Prevencin de recadas.
Considerar que este es un padecimiento

crnico con recadas, de evolucin ondulante, por lo cual se debe fortalecer la relacin
mdico-paciente y el apoyo familiar.

Disponibilidad inmediata para intervenir teraputicamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
Fomento del buen uso del tiempo libre.
Promocin de actividades comunitarias de informacin, incorporando la temtica del uso perjudicial de alcohol
en la ferias y festivales de salud.
Fortalecimiento de las redes sociales de apoyo.
Implementacin y cumplimiento de normas sobre la promocin, produccin, venta y distribucin y consumo de alcohol.
1. Poblacin general adolescente y su familia:

Sensibilizacin sobre los beneficios de estilos de vida saludable en el adolescente y la familia.
Facilitacin del proceso de desarrollo biopsicosocial propio de la edad (logro de identidad, aceptacin de gnero, pertenencia, lmites, autonoma, identificacin con valores. etc.).
Reflexin a la publicidad que fomenta el consumo de alcohol.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:
Desarrollo de intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario
como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales, deportivos y religiosos.
Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
relacin mdico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solucin de los problemas que le afligen.
Favorecer la integracin a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente del alcohol:
Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y las medidas que deben tomar en la familia
para los cuidados del paciente.
Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar dependiente. Asimismo recomendar que acuda a los grupos de autoayuda.
CIE-10
F17
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR USO DE TABACO

DEFINICIN
Se designa como tabaquismo al consumo regular, durante un tiempo prolongado, de productos que contienen tabaco, ya sea por va inhalatoria (el acto de fumar) o por masticacin (smokeless tobacco).
Hasta no hace mucho el consumo de tabaco era visto slo como un mal hbito. La evidencia cientfica ha demostrado que no es un simple hbito, sino una dependencia/adiccin, y por lo tanto una enfermedad.
La nicotina, uno de los componentes ms importantes del tabaco, modifica estructural y funcionalmente el cerebro.
Es una sustancia que posee una gran capacidad adictiva ya que activa los receptores nicotnicos especficos cerebrales casi instantneamente luego de su inhalacin. Adems es una droga legal, socialmente aceptada y que est
arraigada profundamente en la personalidad de cada fumador, que ha crecido y ha vivido por aos compartiendo su
vida con el cigarrillo. Todo esto hace que la dependencia que genera el cigarrillo abarque aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, y por su gran complejidad se dificulte su valoracin en cada paciente.
CLASIFICACIN
Los trastornos se clasifican en:
Dependencia
El tabaco es el nico producto de consumo legal que

mata cuando se utiliza exactamente de acuerdo a las
indicaciones del fabricante.
La mitad de los fumadores morirn por una enfermedad causada por el tabaco y lo harn perdiendo en
promedio 10 aos de vida.
El tabaco no slo afecta al fumador sino al no fumador expuesto.
567
Existe suficientes evidencias clnicas, epidemiolgicas y experimentales, que apoyan el concepto de

que el consumo de tabaco, y de nicotina en particular,
cumple con los requisitos necesarios para ser definidos como una adiccin.
CRITERIOS CLNICOS
El tabaco como factor de riesgo
El consumo de tabaco (principalmente el hbito de fumar) debe ser investigado en toda persona que acude al servicio de salud independientemente
de la causa que motiva la consulta.
En particular debe investigarse en:
Mujeres embarazadas.
Mujeres que reciben anticonceptivos orales.
Personas con riesgo cardiovascular aumentado (obesidad, hipertensin
arterial, antecedentes de problemas vasculares).
Personas con antecedentes de patologa respiratoria.
Personas que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias (antecedentes
personales o familiares).
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina.
Ante la sospecha de alguna disfuncin o enfermedad se deben
hacer las pruebas pertinentes
para su diagnstico y tratamiento,
siendo especialmente relevantes aquellas relacionadas con
el funcionamiento pulmonar (ej.
espirometra, radiografa de trax)
y el sistema cardiovascular (ej.
ECG, Doppler).
El tabaco como factor de riesgo
Dependencia:
Preocupacin o compulsin por el consumo.
Disminucin o prdida de control con respecto al uso de la sustancia.
Uso continuado a pesar de consecuencias negativas.
Minimizacin o negacin de problemas asociados con el uso de la sustancias.
Para algunos fumadores el descubrimiento de una disfuncin que no

conocan o de una enfermedad debida al tabaco, representa un fuerte
impacto y una oportunidad nica
para conseguir dejar de fumar.
COMPLICACIONES
Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
Depresin.
Ansiedad.
Psicosis.
Uso nocivo de alcohol.
Trastornos de personalidad.
Aumento de peso en la fase de abstinencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Orientacin, educacin y consejo simple.
Tratamiento psicolgico:
Uso de tcnicas conductivo conductuales.
Tcnica de desvanecimiento (reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn).
MEDIDAS ESPECFICAS
568
Nivel III
Adems de las mencionadas para el nivel I y II:
Terapia sustitutiva con nicotina.
Parches de nicotina:
Se coloca sobre una zona de piel limpia y rasurada todos los das en el momento de levantarse y deber
retirarse al da siguiente (si el parche es de 24 horas) o ese mismo da al acostarse (si es de 16 horas).
No fumar mientras se usa el parche de nicotina.
El tratamiento estndar debe durar ocho semanas.
Chicle de nicotina.
10 a 12 piezas de 2 mg al da (mximo 30 piezas/da).
Duracin del tratamiento de 8 a 12 semanas (mximo seis meses).
Disminuir paulatinamente la dosis (evitar sndrome de abstinencia).
Bupropion:
Iniciar con 150 mg en una toma diaria, incrementar luego de seis das a 300 mg repartido en dos tomas (con
una separacin entre ambas tomas de ocho horas).
Entre 7 y 15 das despus de haber comenzado a tomar bupropion, la persona debe dejar de fumar.
Duracin del tratamiento entre 7 a 9 semanas.
Vareniclina: la dosis recomendada de vareniclina es 1 mg dos veces al da, despus de una semana de titulacin, segn se indica a continuacin:
Das 1 a 3:
0,5 mg una vez al da.
Das 4 a 7:
0,5 mg dos veces al da.
Da 8 hasta el fin del tratamiento:
4. TRASTORNOS POR USO DE TABACO
Personas con dependencia.

Personas con factores de riesgo cardiovascular,
pulmonar o neoplsico.
Fracaso en mantener la abstinencia.
Una vez controlado el cuadro clnico y con tratamiento apropiado retorna al nivel I, para control y seguimiento.

Promover el cumplimiento de disposiciones legales vigentes (Ley 3029 y decreto reglamentario).
Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos.
Promover el respeto al derecho de los no fumadores de disfrutar de ambientes libres de humo de tabaco.
Adolescentes:
a. Informar de los riesgos y las medidas que se deben tomar para promover ambientes libres de humo de tabaco.
b. Evitar el inicio del consumo.
c. Fortalecer factores protectores (autoestima, habilidades de negociacin).
569
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F10 F19
I II III
TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

DEFINICIN
Conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan como consecuencia del
consumo repetido de sustancias psicotrpicas (llamadas as porque alteran el funcionamiento del sistema nervioso).
Incluye una gran diversidad de trastornos, de diferente gravedad y formas clnicas, pero todos atribuibles al uso de
una o ms sustancias psicoactivas, las cuales pueden o no haber sido prescritas por el mdico.
Se clasifican en: estimulantes del sistema nervioso central (cocana, anfetaminas, cafena, tena, nicotina), depresores del sistema nervioso central (alcohol, narcticos, opiceos, barbitricos, tranquilizantes, solventes orgnicos),
alucingenos (marihuana, LSD).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
570
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un dete- Laboratorio:

rioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los Hemograma.
tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: Bioqumica sangunea, glicemia,
urea, creatinina, electrolitos (Na,
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
K, Ca y Mg).
Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL.
para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
Pruebas de funcin heptica y TP.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
Orina completa.
con su consumo continuado.
Alcoholemia y deteccin de otras
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
sustancias en sangre.
El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia especfica.
Niveles de vitamina B1, B12 y
Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
cido flico.
sntomas de abstinencia.
Antgenos de superficie para
hepatitis B.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o
durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
Previo consentimiento informado:
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o ELISA para VIH.
Serologa para VDRL.
interrumpir el consumo de la sustancia.
Prueba de embarazo (BHCG).
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas Gabinete a considerar de acuerdo al
distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro) o caso individual y la sustancia adictiva:
Radiografa de trax.
en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
Electrocardiograma.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreati- Electroencefalograma.
vas debido al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin).
5. TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
COMPLICACIONES
De acuerdo a la sustancia, tiempo de consumo, va de administracin, caractersticas individuales y estado de
salud fsica. Las ms frecuentes son: intoxicacin, delirium, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo,
sndrome alcohlico fetal, infecciones, daos fsicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfuncin
familiar, problemas laborales, acadmicos, legales y otros.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Intervenciones bsicas para controlar el consumo: insistir en la supresin total de la toma de la sustancia.
Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y los peligros del consumo, personalizndolos en
el paciente.
Pacientes que presentan sntomas de abstinencia: medidas de soporte vital y derivacin a nivel de mayor complejidad.
Nivel III
Diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones y abstinencia segn las normas respectivas (ver unidad 1).
Tratamiento y rehabilitacin integral mediante un programa especficamente diseado, de acuerdo a sus propios
parmetros en marco cientfico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo teraputico.
La psicoterapia es el tratamiento de eleccin, psicoterapia de apoyo con un estilo extraordinariamente respetuoso, directo, firme, no controlador y no intrusivo, para crear un clima de confianza. Aunque la terapia de grupo o
la cognitivo-conductual, dirigidas a tratar la ansiedad, disminuir la suspicacia y a desarrollar habilidades sociales, pueden resultar de gran provecho, estos pacientes tienden a ofrecer resistencia, debido al temor a perder el
control y a las crticas.
Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquitricas y fsicas.
Uso racional de psicofrmacos indicados para el manejo del trastorno.
571
Nivel I y II
Explicar a los pacientes y sus familiares que se trata de trastornos mentales complejos asociados a diversos
factores, entre ellos.
Vulnerabilidad gentica.
Personalidad.
Estilos de vida.
Contexto sociocultural.
Informar sobre los daos a la salud fsica por el consumo crnico de las distintas sustancias, como ser la perforacin de tabique nasal por uso intranasal de cocana, etc.
Deteccin y reporte de la enfermedad asociada al consumo de sustancias, especialmente cuando se atienden
las consecuencias fsicas de su uso, por ejemplo intoxicaciones, bronquitis crnica, avitaminosis, etc.
Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos errneos y coloquiales,
por ejemplo los trminos de vicio, debilidad, falta de voluntad, etc.
Impulsar al paciente y su familia a participar responsablemente de un programa de tratamiento para rehabilitacin.
En caso de sndrome de abstinencia:
Suspender la ingesta de drogas, proteger a los individuos de hacerse dao o de hacer dao a sus familiares u
otras personas.
Sospecha diagnstica referencia de nivel I a II III de atencin.
En casos de sndromes de abstinencia:

Tratar los sntomas de abstinencia a medida que surgen, de acuerdo al tipo de droga que ha producido el
cuadro y el trastorno mental o de la conducta que se presenta.
Despus de la abstinencia o durante el perodo de abstinencia se pueden presentar sntomas depresivos y la
persona puede tener una depresin preexistente. Se debe estar pendiente del riesgo de suicidio, por lo que se
puede sumar antidepresivos en su manejo, en caso necesario.
Presencia de algunas de las complicaciones sealadas.

Decisin de participar en una terapia especializada
de rehabilitacin.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Remisin del cuadro agudo.

Conclusin satisfactoria de programa de rehabilitacin.
Seguimiento y control de la sobriedad.

Prevencin de las recadas.
Tras la remisin del cuadro agudo se recomienda

motivar al paciente para incluirse en un programa de
rehabilitacin.
Informar al paciente y la familia de la posibilidad de
recadas o evolucin fluctuante.
Fortalecer la relacin mdico-paciente y el apoyo familiar.

572
Medidas especficas:
Promocin de estilos de vida saludables.
Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
Promover actividades comunitarias de informacin.
Fortalecer las redes sociales de apoyo.
Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.

Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, lmites, autonoma, identificacin con valores, etc.).
Promover la reflexin en relacin a la publicidad, que fomenta el consumo de alcohol y tabaco.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario como
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente de sustancias psicotrpicas:
CIE-10
F40 F48
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR ANSIEDAD

DEFINICIN
La ansiedad es una sensacin de aprensin difusa, desagradable y vaga, acompaada frecuentemente con sntomas vegetativos que se manifiesta por la incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo. Cuando sobrepasa cierta intensidad
o supera la capacidad adaptativa y/o funcional de la persona, se convierte en patolgica, produciendo una respuesta inapropiada
a un estmulo dado, provocando malestar significativo con signos y sntomas que afectan en lo fsico, psicolgico y conductual.
CLASIFICACIN
Los trastornos por ansiedad se clasifican en:
Trastornos fbicos de
ansiedad (F 41.0)
Ataques inexplicables
de miedo o terror, con
la certeza de que est a
punto de morir o perder
la razn, asociado a sntomas neurovegetativos
intensos.
Trastorno por ansiedad

generalizada (F 41.1)
Ansiedad y preocupacin excesivas sobre diversos acontecimientos

o actividades durante la
mayor parte del tiempo.
Trastorno obsesivo
compulsivo (F42.0)
Ansiedad subsecuente a
pensamientos y preocupaciones intrusivas, con
la necesidad de realizar rituales de forma
compulsiva para aliviar
el temor.
Trastorno por estrs

post-traumtico (F 43.1)
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas fsicos:
Vegetativos: sudoracin, sequedad de boca, mareo, inestabilidad.
Neuromusculares: temblor, tensin muscular, cefaleas, parestesias.
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial.
Respiratorios: disnea.
Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento, aerofagia, meteorismo.
Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esfera sexual.
Sntomas psicolgicos y conductuales:
Preocupacin, nerviosos o tensos.
Aprensin (con temor, se asusta con facilidad).
Sensacin de agobio (sufrimiento, pena).
Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de muerte inminente.
Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria.
Irritabilidad, inquietud, desasosiego.
Conductas de evitacin de determinadas situaciones.
Inhibicin o bloqueo psicomotor.
Insomnio.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Los indicados para
descartar la probable
causa orgnica de los
sntomas de ansiedad;
por ejemplo hipertiroidismo, enfermedad
hipertensiva, diabetes,
intoxicaciones, etc.
Evitar los exmenes excesivos o innecesarios.
573
Es una dolorosa reexperimentacin de un

acontecimiento traumtico, de naturaleza excepcionalmente amenazante, catastrfica, con un
patrn de conductas de
evitacin de los estmulos asociados al trauma y
sntomas persistentes de
una reaccin de alerta.
COMPLICACIONES
Comorbilidad con trastorno depresivo.
Cronificacin.
Pueden desencadenar en, o agravar cuadros de:

Diabetes mellitus tipo II.
Gastritis.
Enfermedad coronaria.
Infecciones, neoplasias y otras.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Descartar causa orgnica.
Mostrar una actitud de apoyo hacia el paciente, dejar que se exprese libremente sin interrumpirlo ni censurarlo.
Centrarse en solucionar los sntomas, y no en especular acerca de las causas, especialmente con hiptesis
psicolgicas.
Realizar psicoeducacin: proporcionando informacin correcta y concisa:
Informe a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento.
Proporcione orientacin sobre dnde y a quin acudir en caso de emergencia.
Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adiccin.
574
Es necesario realizar un seguimiento peridico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citndolo para controles) o por telfono a travs del mismo personal de salud, un familiar o personal de la comunidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Farmacolgicas:
Iniciar tratamiento especfico para estos trastornos, asociando medicacin antidepresiva, destinada a regular los
disturbios neuroqumicos subyacentes, y medicacin ansioltica para aliviar de manera inmediata la sintomatologa:
1 eleccin: iniciar con alprazolam 0,25 mg VO cada 12 horas, se puede incrementar hasta 0,5 mg VO cada
12 horas + fluoxetina 20 mg VO/da.
Alternativa: clonazepam 0,5 a 2 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis bajas e incrementar de manera paulatina).
En caso de emergencia (crisis de ansiedad) puede administrarse: clonazepam 0,25 VO gotas o sublingual; o
diazepam 5 a 10 mg IV lenta; o lorazepam 0,5 a 2 mg VO.
Nivel III
Tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico
1. Psicofarmacoterapia:
Uso racional de medicacin antidepresiva y ansioltica (ver unidad 1), de acuerdo a las caractersticas individuales del caso.
Las asociaciones o potenciacin del esquema teraputico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia cientfica.
Son de eleccin los antidepresivos ISRS, de preferencia los de mayor accin ansioltica y sedante, a la vez
vigilando los efectos colaterales, especialmente en relacin al incremento de apetito.
2. Otras medidas teraputicas para la asistencia y rehabilitacin:
Psicoterapia individual, de preferencia cognitiva-conductual.
Psicoeducacin individual y familiar.
6. TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Si luego de seis semanas de tratamiento segn normas, los sntomas no remiten o se agravan.
Crisis de ansiedad con agitacin psicomotora grave.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Remisin de la sintomatologa clnica.

Mejor adaptacin al entorno.
Modulacin afectiva adecuada.
Recuperacin de autonoma.
Considerar que muchas veces estos trastornos son
crnicos, con recadas, que pueden remitir con el
tratamiento donde se tomen las acciones correctas y
durante el tiempo necesario.

575

Informar a pacientes y familiares del riesgo gentico de estos padecimientos para consultar oportunamente
en caso de que alguien presente sntomas sospechosos, especialmente los temores excesivos en las edades
jvenes.
Evitar el consumo excesivo de sustancias estimulantes centrales, por ejemplo caf, bebidas con cafena, conocidas como energizantes.
Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos:
Fortalecer habilidades de comunicacin asertiva.
Fortalecer vnculos sociales saludables.
Adolescentes en riesgo: los riesgos principales son:
Exposicin a ambientes muy estresantes.
Vulnerabilidad gentica (por antecedentes familiares).
Se debe desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente
sanitario como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado
de las situaciones peligrosas y el miedo.
Adolescente con antecedentes familiares con trastorno de ansiedad.
Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y medidas que se deben tomar en la familia
para los cuidados del paciente.
Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar enfermo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F32 F34
I II III
TRASTORNOS DEPRESIVOS
DEFINICIN
Alteraciones del estado de nimo caracterizadas por tristeza, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de
las cosas, disminucin de la vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo, que se presenta en episodios a lo largo de la vida, adquiriendo un
curso recurrente con tendencia a la recuperacin entre ellos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la aparicin de este tipo de trastorno son el padecimiento de enfermedades mdicas
(crnicas e invalidantes o con pronstico reservado) y psiquitricas, especialmente las relacionadas con consumo de
substancias psicoactivas. Haber presentado cuadros de ansiedad frecuentes. Dificultades en su relacin personal,
familiar (disgregacin y violencia familiar) y social. Dificultades en su adaptacin al medio por migraciones recientes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
576
1. Sntomas afectivos:
Estado de nimo triste, melanclico.
Sentimientos de infelicidad, vaco.
Preocupacin persistente y/o
exagerada.
Irritabilidad (se enoja con facilidad), ansiedad o nerviosismo.
2. Sntomas cognitivos:
Dificultades en la atencin y
concentracin (generalmente
percibido por las personas como
problemas de memoria).
Baja autoestima (no sirvo para
nada, no puedo, no voy a
poder), desesperanza (todo va a
salir mal), ideas de culpa, ideas
de muerte.
Prdida del inters o de la
capacidad para experimentar
placer (anhedonia): la persona no
disfruta de las cosas que antes le
gustaban.
3. Sntomas conductuales (com- 5. Otras formas de presentacin

portamiento):
de la depresin:
Movimientos lentos o acelerados
La depresin se puede presentar
(inquietud motora) o del habla.
encubierta por una gran variedad
Llanto fcil.
de sntomas fsicos, predominan Aislamiento social (prdida del
temente dolores (de cabeza, de
espalda, osteomusculares o dolointers en las actividades, prdida
res vagos difciles de identificar),
de la capacidad de disfrutar).
Prdida de la iniciativa.
trastornos del sueo, malestares
gastrointestinales, fatiga, mareos,
4. Sntomas somticos (fsicos):
palpitaciones y alteraciones del
Trastornos del sueo: no pueden
apetito.
dormir (insomnio) o duermen ms
Los trastornos depresivos son frede lo acostumbrado (hipersomnia).
cuentes en personas que sufren
Aumento o disminucin del apetito.
enfermedades graves, crnicas
Prdida o aumento de peso.
o invalidantes (cncer, patolo Molestias gastrointestinales.
gas cardacas, dolores crnicos,
Dolores diversos e inespecficos.
prkinson y otras enfermedades
Fatiga, debilidad.
neurolgicas).
Prdida o disminucin de la libido
Importante evaluar la presencia
(deseo sexual).
de sntomas depresivos en el
En casos severos se asocia:
perodo del puerperio mediato y
Pensamientos y actos suicidas
tardo (depresin posparto).
o de autoagresin.
Sntomas psicticos.
Dependencia de alcohol o droga.
7. TRASTORNOS DEPRESIVOS
CLASIFICACIN CLNICA
DEPRESIN LEVE (F32.1)
DEPRESIN MODERADA (F32.2)
Presencia de dos o tres de los

sntomas antes descritos.
El paciente generalmente est
tenso pero probablemente estar
apto para continuar con la mayora de sus actividades.
La depresin leve suele ser
transitoria y por lo general no
est indicada la prescripcin de
medicamentos.
Presencia de al menos seis snto- A los criterios de depresin moderamas de los descritos anteriormente da se agrega la sospecha de uno o
de los cuales al menos uno corres- ms de los siguientes:
Sntomas psicticos como alucinacioponde a:
Afecto deprimido.
nes (ver o escuchar cosas que otros
Alteraciones en el sueo.
no ven o escuchan) y delirios de
Prdida del inters y capacidad
contenido depresivo (ideas errneas
para el placer (anhedonia).
que son imposibles de modificar).
Los sntomas deben estar presen Uso nocivo o dependencia de
tes durante un perodo no menor
alcohol o drogas.
Intento o riesgo grave de suicidio.

a dos semanas.
DEPRESIN GRAVE (F32.3)
Los indicados para descartar la probable causa orgnica de los sntomas de depresin, tomando en cuenta que
la depresin se puede presentar con sntomas orgnicos.
Evitar los exmenes excesivos o innecesarios.
COMPLICACIONES
Suicidio.
Discapacidad permanente,
moderada a grave.
Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias psicoactivas.

Desencadenamiento de un episodio manaco durante el tratamiento de la depresin bipolar.
TRATAMIENTO
Niveles I, II y III
Descartar cualquier causa orgnica.
Establecer severidad de la enfermedad depresiva: leve, moderada y grave. Aplicar el test de Hamilton para
depresin (ficha tcnica N 3).
Centrarse en solucionar los sntomas y no en especular acerca de las causas, especialmente con hiptesis psicolgicas.
La tristeza es una emocin humana normal, bajo ciertas situaciones negativas, no confundir con enfermedad depresiva.
Realizar psicoeducacin: proporcionando informacin correcta y concisa al paciente y familia segn corresponda:
Sobre la enfermedad y el tratamiento.
Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adiccin.
Ponga nfasis que se debe estimular las fortalezas y habilidades de la persona.
En la medida de lo posible el paciente debe mantener actividades que le solan ser interesantes o placenteras, actividad fsica y social peridica.
La importancia de mantener un ciclo regular de sueo.
La importancia de reconocer pensamientos de autolesin o suicidio.
Proporcionar orientacin sobre dnde y a quin acudir en caso de emergencia.
Abordar los factores psicosociales estresantes actuales:
Ofrezca a la persona oportunidad de hablar.
Evaluar factores psicosociales estresantes: maltrato, abuso, exclusin, acoso escolar, problemas de rendimiento escolar o descuido del paciente.
Identifique familiares y referentes de apoyo e involcrelos en el proceso.
Es necesario realizar un seguimiento peridico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citndolo para
controles) o por telfono a travs del mismo personal de salud, un familiar o persona de la comunidad.
MEDIDAS GENERALES
577
MEDIDAS ESPECFICAS
Depresin leve
Nivel I, II y III
La depresin leve suele ser transitoria y por lo general se resuelve con medidas generales, no est indicada la
prescripcin de medicamentos.
Depresin moderada
Nivel I y II
Farmacolgicas:
1 eleccin: fluoxetina 20 mg VO/da.
En caso de pacientes de la tercera edad o polimedicados puede considerarse: citalopram 20 mg VO/da.
En caso de comorbilidad con sntomas de ansiedad o insomnio (muy frecuente), asociar a alprazolam 0,25 mg
VO cada 12 horas, pudiendo incrementarse hasta 0,5 mg VO cada 12 horas.
Valorar el riesgo de conducta suicida.
El frmaco elegido debe ser indicado para una sola toma al da por un perodo no menor a seis semanas.
Se debe evaluar frecuentemente la respuesta a la medicacin y el estado del paciente una vez por semana.
Puede asociarse a benzodiacepinas que permitirn un descenso de los niveles de ansiedad, mejorando los patrones de sueo:
Clonazepam 0,5 a 2 mg VO o va sublingual STAT.
Alprazolam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Diazepam 5 a 10 mg VO o IV lentamente STAT.
Lorazepam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Depresin severa
Nivel I y II
Referir a nivel III.
Nivel III
Adems de considerar las medidas farmacolgicas anteriores para depresin moderada, con sntomas psicticos:
risperidona 0,5 mg VO (gotas), incrementar paulatinamente de acuerdo a necesidad (dosis mxima de 9 mg).
Tomar en cuenta:
Uso racional de medicacin antidepresiva y ansioltica (segn los principios de la unidad 1), de acuerdo a las
caractersticas individuales del caso, y por un tiempo de alrededor de un ao.
La eleccin del psicofrmaco antidepresivo debe ser en base al diagnstico especfico del cuadro, tomando en cuenta los posibles efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, la comorbilidad y las complicaciones psicticas y de riesgo suicida.
Las asociaciones o potenciacin del esquema teraputico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica, tomando en cuenta las posibles complicaciones del caso.
578
578
Nivel III
Adems de lo recomendado para el nivel I y II:
Fluoxetina 20 a 80 mg/da.
Paroxetina 20 a 80 mg/da.
Citalopram 20 a 40 mg/da.
Escitalopram 10 a 20 mg/da.
Sertralina 50-100 mg/da.
Imipramina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
Amitriptilina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
Clomipramina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
7. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Otras medidas teraputicas:

Terapia electro convulsiva (TEC) de acuerdo al criterio de especialidad, siguiendo protocolos especficos de
aplicacin.
Psicoterapia:
Se recomienda de preferencia las tcnicas cognitivas.
Psicoterapia interpersonal.
Terapia de grupo.
Otras psicoterapias.
Desde los niveles I y II, referir a un servicio especializado en los siguientes casos:
Cuando exista riesgo de suicidio.
Si al cabo de seis semanas de tratamiento segn normas no se observa mejora del cuadro.
Cuando se presenten reacciones medicamentosas adversas importantes.
Agravamiento del cuadro.

Presencia de sntomas psicticos.
Comorbilidad principalmente con trastornos por uso de sustancias.
579
Remisin total del cuadro, constatando la evolucin

asintomtica al menos un ao.
OBSERVACIONES
Los trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crnicas o invalidantes
(cncer, patologas cardacas, dolores crnicos, prkinson y otras enfermedades neurolgicas).
El antecedente de haber sufrido episodios depresivos es pronstico de futuras recadas.
Debido a funciones fisiolgicas disminuidas y una posible polifarmacia existente, la farmacoterapia de la depresin en las personas mayores puede conllevar riesgos de iatrogenia y por lo cual se recomienda prudencia en la
prescripcin y empezar con dosis pequeas.

Para prevenir la recurrencia deber realizarse en todos los casos el tratamiento adecuado.
Una vez lograda una respuesta satisfactoria el tratamiento debe mantenerse al menos un ao para evitar las
recadas.
1. Adolescente en riesgo de sufrir algn trastorno depresivo. Los riesgos principales son:
Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
Tener vulnerabilidad gentica (por antecedentes familiares).
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las situaciones vitales adversas.
579
Remisin del sndrome depresivo para la continuacin del tratamiento al menos por un ao, para evitar
la recada y la cronicidad.
2. Adolescente con antecedentes familiares de depresin.

Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar enfermo.
3. Persona adulta mayor:
La depresin es subestimada en las personas mayores y a la vez es frecuente.
La depresin en la persona adulta mayor puede presentarse de manera atpica, por lo cual tiene que ser buscada activamente.
Se recomienda aplicar la escala de Yesavage (ver ficha de valoracin geritrica breve) sistemtica y regularmente; un puntaje superior a 6 debe llamar la atencin sobre un posible estado depresivo.
580
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
X60 X84
I II III
CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)

DEFINICIN
Es la accin de quitarse la vida de forma voluntaria, premeditada o impulsiva, generalmente asociada a trastornos
psiquitricos o circunstancias cotidianas muy adversas. La autolesin es un trmino ms amplio que concierne al
envenenamiento o lesin intencional auto infringida, la cual puede o no tener un objetivo o resultado fatal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
De acuerdo a daos
fsicos que pudo haber
sufrido.
581
Paciente con signos y sntomas evidentes de autolesin:

Sangrado por una herida auto infringida u otros signos de autolesin.
Signos de intoxicacin.
Prdida de conocimiento.
Letargo extremo.
Paciente que ha sobrevivido al intento suicida:
Sensacin de acorralamiento, con la conviccin de que no puede solucionar su
problema o problemas.
Pensamientos de que la nica solucin es morir.
Haber intentado suicidio.
Con sentimientos de ambivalencia frente a la vida.
Valoracin del riesgo de suicidio:
Adolescencia.
Tentativa previa a fantasa suicida.
Verbalizacin de la idea suicida.
Ansiedad, depresin, agotamiento.
Disponibilidad de medios de suicidio.
Compra de algn elemento que indique intensin de quitarse la vida: veneno,
armas de fuego, pastillas (sin prescripcin mdica), otros.
Preocupacin por el efecto del suicidio en los miembros de la familia.
Preparacin del testamento, resignacin despus de una depresin agitada.
Crisis vital reciente, como duelo o intervencin quirrgica.
Inminente.
Historia familiar de suicidio.
Pesimismo o desesperanza persistente.
Falta de sueo.
Ideas de culpabilidad.
Condiciones que agravan el riesgo suicida:
Persona que est atravesando una situacin desesperada de cualquier ndole:
social, legal, marital, econmica o familiar.
Que est muy enferma o debilitada (sobre todo en enfermedades terminales).
Personas que se encuentran solas (abandonadas), sobre todo si son ancianas.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
582
Nivel I y II
Evaluar el riesgo para la vida del paciente.
Establecer una relacin emptica y de respeto hacia el paciente.
Detectar el riesgo de conducta suicida (pensamientos, planes, actos suicidas).
Preguntar directamente sobre la intencin y/o conducta suicida al paciente (porque a menudo reduce la ansiedad que rodea el sentimiento, pudiendo sentirse aliviada y mejor comprendida).
Nunca deben tomarse las amenazas de suicidarse a la ligera.
Alertar a la familia sobre la existencia de riesgo.
Discriminar el factor causal (prdidas afectivas, laborales, econmicas, presencia de enfermedad grave, indicacin de cirugas mutilantes, intoxicaciones, patologa mental o neurolgica grave, etc.).
Adoptar medidas de proteccin y supervisin de acuerdo a los factores de riesgo identificados.
Realizar medidas de accin psicosocial:
Ofrezca apoyo a la persona (por ejemplo puede preguntar: qu puedo hacer por usted? o en qu forma
cree que puedo ayudarle?). El ofrecimiento de ayuda, aun cuando sea mnimo, representar un cambio notable a la desesperanza y soledad que le ha rodeado.
Explore las razones y formas de permanecer con vida.
Cntrese en las fortalezas positivas y en como pudo lidiar con conflictos previos.
Incorpore a la familia, los amigos y personas interesadas, para asegurar que la persona sea monitoreada
mientras persiste el riesgo.
Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los mtodos usados para auto agredirse
(pesticidas, substancias toxicas, medicamentos, armas de fuego, armas blancas).
Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable que eviten las crticas
severas y la hostilidad hacia la persona que est en riesgo de autolesin.
Ofrezca apoyo emocional a los familiares/cuidadores, si lo necesitan.
MEDIDAS ESPECFICAS
Si la persona requiere tratamiento mdico urgente para actos de autolesin:
Trate mdicamente la lesin o el envenenamiento.
Si hay intoxicacin aguda siga el manejo del mdulo sobre intoxicacin.
Si es necesaria la hospitalizacin para atender las consecuencias de un acto de autolesin, no se recomienda
la hospitalizacin en unidades no psiquitricas de hospitales generales. Nivel I refiera y nivel II (en caso que
atienda estos casos), interne pero siga monitoreando estrechamente.
Toda ideacin o intento suicida debe ser atendido como un evento muy peligroso e importante.
Tome las siguientes precauciones:
Elimine los probables mtodos o instrumentos de autolesin.
Cree un ambiente seguro y con apoyo; si fuera posible, ofrezca un rea separada y tranquila mientras espera.
No deje a la persona sola.
Supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la seguridad.
Atienda el estado mental y la angustia.
Brindar apoyo emocional, ofreciendo un espacio de escucha sin juzgar ni agredir al paciente ni a su familia,
explorando alternativas al suicidio para afrontar los problemas.
Si hay signos y sntomas de depresin acte de acuerdo a norma. En caso de decidir prescribir medicacin use
frmacos que sean lo menos peligrosos en caso de sobredosis. Entregue recetas con cantidad pequea de
medicacin (para pocos das).
En pacientes agitados proceder a la sedacin del paciente utilizando: levomepromazina una ampolla de 25 mg
por va IM.
Si no puede controlar la situacin refiera.
8. CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Hospitalizacin hasta tener respuesta farmacolgica,
al menos 7 a 10 das.
Evaluar el riesgo para la vida.

Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquitrica
(protocolo de acuerdo a factor comorbido).
MEDIDAS ESPECFICAS
Uso racional de psicofrmacos de acuerdo a la signo-sintomatologa del paciente:
Asociacin de antidepresivo con antipsictico: mirtazapina 15 a 45 mg/da VO + risperidona 1 a 6 mg/da VO.
Psicoterapia individual, de familia o de grupo.
Terapia electroconvulsiva, en caso de cumplir criterios para su aplicacin, segn normas y guas especficas.
Alto grado de letalidad y de intencionalidad del intento suicida.

Presencia de comorbilidad psiquitrica.
Deficiente apoyo familiar o social.
Antecedente de intento suicida previo.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Disminucin clnicamente significativa del riesgo suicida.

Remisin de la comorbilidad psiquitrica.
Tratamiento de los factores subyacentes.
Disminucin clnicamente significativa del riesgo

suicida.
Continuacin del tratamiento y las indicaciones del
nivel III.
Toda ideacin o intento suicida debe ser atendido
como un evento muy peligroso e importante.


Restringir la disponibilidad de medios o acceso a los mtodos usados para auto agredirse, por ejemplo disminucin del acceso a plaguicidas, proteccin en los edificios altos, puentes, armas.
Involucrar activamente a la comunidad para encontrar formas localmente factibles de implementar las intervenciones a nivel de la poblacin, con el fin de reducir el acceso a los mtodos de suicidio.
Establecer la colaboracin entre el sector salud y otros sectores relevantes.
Medidas preventivas para disminuir el consumo de alcohol y otras sustancias.
Educacin pblica para evitar la discriminacin y estigmatizacin del enfermo mental.
Facilitar el acceso a los servicios mdicos.
Capacitacin del equipo de salud para el manejo de esta situacin.
Ayudar y motivar a los medios de comunicacin a seguir prcticas de comunicacin responsable con respecto al suicidio:
Restriccin de la difusin meditica de los suicidios.
Evitar lenguaje que intenta causar sensacionalismo, o aceptar como normal el suicidio, o presentarlo como la
solucin a un problema.
Evitar fotografas y descripciones explcitas del mtodo utilizado para suicidarse.
Proporcionar informacin acerca de dnde se puede obtener ayuda.
Implementar servicios telefnicos de ayuda para intervencin en crisis.
En caso de adolescentes en riesgo:
Motivar la bsqueda de ayuda.
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad
en general, escuelas, grupos barriales y deportivos.
583
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F45
I II III
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
DEFINICIN
La caracterstica de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos que son motivo de persistentes consultas mdicas y exploraciones clnicas, y a pesar de repetidos resultados negativos, los pacientes
se niegan a aceptar las explicaciones de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica. El
trastorno afecta el comportamiento social y familiar.
Entre ellos se encuentran:
Trastorno de somatizacin. Presencia de mltiples sntomas somticos, recurrentes y variables que puede
afectar a cualquier parte del organismo.
Trastorno hipocondriaco. Preocupacin persistente por la posibilidad de tener una o ms enfermedades somticas graves.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Trastorno de somatizacin (F45.0):
Presencia de sntomas que pueden afectar a cualquier parte del organismo, siendo
los ms frecuentes molestias gastrointestinales como dolor, meteorismo, regurgitacin, vmitos, nuseas, flatulencia, colon irritable, diarreas; sntomas drmicos
entre las que se destacan prurito, quemazn, enrojecimiento; sntomas cardiopulmonares como disnea, palpitaciones, opresin precordial. Las quejas menstruales y
sexuales son tambin frecuentes.
Trastorno hipocondraco (F45.2):
Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica grave
que subyace al sntoma o sntomas presentes, aunque no se haya podido encontrar
ninguna explicacin somtica adecuada.
584
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
No existen exmenes
destinados a corroborar
estos trastornos, sin
embargo puede ser necesario solicitar alguna
prueba biomtrica para
comprobar la ausencia
de enfermedad fsica,
de acuerdo a criterio
clnico.
Con frecuencia el enfermo da importancia exagerada a sensaciones normales o molestias ligeras, en uno o dos rganos o sistemas del cuerpo, que considera pruebas
de la enfermedad no diagnosticada.
TRATAMIENTO
Nivel I y II
MEDIDAS GENERALES
Descartar patologa somtica, mediante historia clnica completa y minuciosa.
Establecer una buena relacin mdico-paciente, para que tome conciencia de la posibilidad de que en sus
sntomas intervengan factores psicolgicos.
Evitar exploraciones mdicas innecesarias.
Evitar la estigmatizacin del paciente.
El trastorno se trata mejor cuando el clnico principal es un nico mdico, que debe programar regularmente
visitas breves mensuales para que el paciente constate que no est siendo abandonado por su mdico.
9. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Ofrecer la explicacin ms apropiada para quitarle los temores. Aconsejar al paciente que no se preocupe tanto
sobre los problemas mdicos.
Farmacoterapia: prescribir ansiolticos y antidepresivos en casos en que la severidad del sndrome haya comprometido la calidad de vida y el desempeo psicosocial de acuerdo a las normas para ansiedad y depresin.
Nivel III
MEDIDAS GENERALES
El objetivo es poder vivir lo mejor posible, aun si los sntomas persisten.
Psicoterapia individual, familiar y/o de grupo.
Tratamiento de la comorbilidad: depresin, trastornos de personalidad, disfuncin familiar y otros.
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicoterapia individual
Dependiendo de la escuela de psicoterapia que promueva el psicoterapeuta; el objetivo es de generar modificacin de actitudes
frente a los estresores, y fortificar los recursos personales para el afronte as como las estrategias de relacionamiento interpersonal.
COMPLICACIONES
Abuso o dependencia de psicofrmacos prescritos, y/o alcohol y otras drogas.
Poca respuesta a las medidas teraputicas.

En casos complejos, con mltiples presentaciones mdicas.
Iatrogenia.
Remisin de la sintomatologa prominente.

Mejor adaptacin a su entorno.
CRITERIOS DE ALTA OBSERVACIONES

El estrs a menudo provoca sntomas fsicos.
Solucionar los sntomas y no tratar de descubrir las causas psicolgicas.
La remisin completa del sndrome puede no ser posible, es frecuente que los
pacientes hayan sido atendidos en mltiples servicios de medicina general y de
especialidades durante varios aos.
La quinta parte del presupuesto de la mayora de las instituciones de salud se
gasta en pacientes que somatizan.
585

Animar a mantener sus actividades cotidianas aprovechando adecuadamente el tiempo de que dispone.
Favorecer el desarrollo fsico y psicosocial saludable.
Promover entorno familiar y social armnico.
Propiciar un manejo adecuado de las emociones, como ansiedad, miedo, rabia, celos y otros.
Proporcionar informacin sobre los trastornos somatomorfos y las posibilidades de tratamiento.
Orientacin a el o la adolescente:
1. Adolescente en riesgo de sufrir algn trastorno por somatizacin. Los riesgos principales son:
En el desarrollo normal fsico y mental existen preocupaciones por los cambios evidentes, lo que puede generar
excesiva preocupacin.
Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
Tener vulnerabilidad biolgica y psicolgica por fragilidades que se presentan en el neurodesarrollo.
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad en
general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las tareas propias del desarrollo.
2. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno por somatizacin:
Remisin total o parcial

de la sintomatologa.
Mejora de la adaptacin
a su entorno familiar,
laboral, acadmico y
social.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F50
I II III
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

DEFINICIN
Este grupo de sndromes comprende varias entidades, para estas normas se han incluido a dos sndromes importantes y claramente delimitados:
1. ANOREXIA NERVIOSA: Presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo
enfermo.
2. BULIMIA NERVIOSA:
Presencia de episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupacin
exagerada por el control del peso corporal, que lleva a adoptar medidas extremas
para evitar el aumento de peso producido por la ingesta excesiva de comida.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
586
1. Anorexia nerviosa:
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal.
Miedo intenso a ganar peso o a la obesidad, incluso estando por debajo del peso
normal.
Distorsin de la imagen corporal, exageracin de la importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que represente el tener bajo peso.
En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea.
Seguir dietas muy estrictas, a pesar de tener bajo peso que suelen llevar a desnutricin severa y otras complicaciones.
2. Bulimia nerviosa:
Presencia de atracones recurrentes, con ingesta de alimento en corto espacio de
tiempo y la sensacin de prdida de control sobre la ingesta.
Conductas compensatorias inapropiadas a fin de no ganar peso: induccin de
vmitos, uso de laxantes y diurticos, enemas, ayuno y ejercicio fsico excesivo.
Miedo exagerado e irracional a la posibilidad de ganar peso corporal.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
No existen exmenes
destinados a corroborar
estos trastornos, sin embargo deben solicitarse
pruebas especializadas
en el paciente en el que
est seriamente afectado el estado nutricional
y metablico.
Se recomienda solicitar
pruebas biomtricas de
rutina durante el tratamiento.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Restaurar el estado nutricional del paciente, la deshidratacin y el desequilibrio electroltico, que pueden en
algunos casos llevar a la muerte.
Informar acerca de que es una enfermedad mental que requiere tratamiento especializado, ya que entraa
mucho peligro para la vida.
Involucrar a la familia en el tratamiento.
10. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
MEDIDAS ESPECFICAS
Detectar factores de riesgo y prever su presentacin y complicaciones.

Participar en el equipo multidisciplinario tratante, en la rehabilitacin y reeducacin de la conducta alimentaria.
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Se debe hospitalizar en los siguientes casos:
Cuando la severidad del trastorno ponga en riesgo la vida, ya sea por el compromiso fsico o por riesgo suicida.
Cuando no se cuente con el suficiente apoyo familiar.
Determinar el diagnstico de la comorbilidad, tanto con padecimientos mentales como fsicos.
Desarrollar un plan de tratamiento global interdisciplinario que incluya uso de psicofrmacos racionalmente,
psicoterapias y acciones educativas.
Se deber practicar terapia familiar siempre que sea posible, sobre todo en adolescentes o pacientes adultos
con interacciones conflictivas con sus familiares.
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicoterapia:
Tratamiento individual: especialmente dirigido a modificar los esquemas cognitivos.
Psicoeducacin de la conducta alimentaria.
Terapia de familia.
Psicoterapia de grupo.
Favorecer la formacin y el funcionamiento de grupos de autoayuda.
COMPLICACIONES
Desnutricin, trastornos metablicos y sistmicos severos.
Riesgo suicida.
Sospecha clnica en niveles I y II debe ser referida a

servicio especializado.
Disminucin clnicamente significativa de la severidad
del trastorno.
Continuacin del tratamiento y las indicaciones del nivel III.
587
Psicofarmacoterapia:
Uso racional de psicofrmacos, se recomienda la dosis mnimas teraputicas; esta estrategia debe basarse en
lo siguiente:
Inhibidores de la recaptacin de serotonina, ultraselectivos o duales, segn el caso se podr elegir:
Fluoxetina: de 20 a 80 mg/da.
Escitalopram: 10 a 20 mg/da.
Venlafaxina: 75 a 375 mg/da.
Mirtazapina: 15 a 45 mg/da.
Medicacin antipsictica:
Risperidona: 3 a 9 mg/da.
Aripiprazol: 5 a 45 mg/da.
Vitaminas a altas dosis, con aporte suficiente de cofactores y precursores de aminocidos.
Minerales, especialmente zinc.
Anticomiciales en bajas dosis en algunos casos.
Las asociaciones o potenciacin del esquema deben regirse a criterios sustentados en la evidencia cientfica.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Disminucin clnicamente significativa de la severidad

del trastorno.
Remisin de la comorbilidad psiquitrica.
Compensacin del estado general fsico y psicolgico
asegurando el seguimiento.
Se trata de enfermedades crnicas y severas que

requieren la participacin de varios agentes teraputicos, adems de los familiares que deben estar
involucrados en la rehabilitacin del o la paciente.

Promocin de estilos de vida saludables.
Estar disponible para intervenir teraputicamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
Promover actividades comunitarias de informacin.
Fortalecer las redes sociales de apoyo.
588
Orientacin a el o la adolescente:
Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.
Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, lmites, autonoma, identificacin con valores, etc.).
Promover la reflexin sobre la publicidad, de patrones de belleza, que llevan a conducta de riesgo.
2. Adolescente en riesgo de trastornos de la conducta alimentaria:
en la comunidad en general, escuelas, escuelas de modelaje, academias de danza, concursos de belleza,
grupos barriales y deportivos.
Favorecer la integracin y funcionalidad armnica de las familias.
Integrarlos a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno de la conducta alimentaria:
11
CIE-10
F91
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

DEFINICIN
Los trastornos de la conducta representan un trmino amplio que incluye trastornos de inicio en la infancia o adolescencia, caracterizados por un patrn repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante. Este
comportamiento debe alcanzar niveles importantes de violacin de la conducta socialmente esperada para la edad
del paciente, razn por la cual debe ser ms grave que la travesura infantil corriente o la rebelda de la adolescencia, y suponer un patrn perdurable de comportamiento (de seis meses o ms) y producirse en mltiples entornos.
CRITERIOS CLNICOS
Niveles excesivos de pelea y de fanfarronera.

Dirigidos a descartar otras condiciones mdicas que pue Crueldad hacia las dems personas y hacia los animales. den causar potencialmente trastornos en la conducta.
Destruccin grave de la propiedad.
Exmenes de funcin tiroidea.
Conducta incendiaria.
Consumo de sustancias psicoactivas:
Robo, mentira repetitiva.
Alcohol.
Faltas a la escuela y fugas del hogar.
Inhalables.
Rabietas y desobediencia extraordinariamente fre Cocana.
Marihuana.
cuentes y graves (en el contexto familiar y social).
Trastorno de la conducta li- Trastorno de la conducta

mitado al contexto familiar insociable
El comportamiento puede manifestarse total, o

casi totalmente, limitado
al hogar y a las interacciones con miembros
de la familia nuclear o
del ambiente domstico
inmediato.
El comportamiento puede ocasionar deterioro

generalizado y significativo de las relaciones del
paciente con los dems
nios.
Trastorno de la conducta
sociable
El comportamiento
puede presentarse en
personas que generalmente se hallan bien
integradas al grupo de
sus pares.
COMPLICACIONES
a. Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
Depresin.
Ansiedad.
Psicosis.
Uso nocivo de sustancias.
b. Suicidio.
c. Trastornos de la personalidad en edad adulta.
Trastorno opositor
desafiante
Ocurre habitualmente en
nios pequeos. Se caracteriza por un comportamiento notablemente
desafiante, desobediente
y perjudicial, y que no incluye acciones delictivas
ni las formas extremas
de comportamiento
agresivo o asocial.
589
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Informacin y orientacin a los padres o cuidadores.
Tratamiento psicolgico:
Formacin en habilidades para padres.
Intervenciones psicosociales, sobre todo reforzamiento en habilidades sociales.
Evaluar el impacto del trastorno en los padres (o cuidadores).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Adems de las mencionadas para el nivel I y II:
Diagnstico especifico.
Diagnstico diferencial.
Terapia cognitivo conductual.
Considerar intervenciones legales (si ameritan y estn disponibles).
590
Fracaso en las intervenciones educativas y psicosociales.


Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos.
Capacitar a los profesores en reconocimiento temprano de sntomas clnicos.
Involucrar a los recursos de la comunidad para la prevencin y tratamiento.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F90 F98.8
I II III
TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

DEFINICIN
Es un trastorno cerebral crnico que cursa con inatencin y distractibilidad, con o sin hiperactividad, que comienza
temprano en la niez, antes de los siete aos, tiene tendencia a la disminucin de la severidad de los sntomas con
la maduracin, pero puede continuar en la edad adulta. Altera la conducta del paciente, las relaciones interpersonales con sus familiares, sus pares y de la escuela.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS GENERALES
Ocurre antes de los siete aos de edad, presenta sntomas de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad.
Provoca alteraciones en por lo menos dos escenarios diferentes.
Cumple seis de los nueve sntomas de inatencin y/o seis de los nueve sntomas de hiperactividad/impulsividad.
Niveles de desarrollo inapropiados.
Algunos de los sntomas se presentan antes cumplir los siete aos de edad.
Debe existir evidencia clara de alteraciones clnicas significativas en la funcin social, escolar, u ocupacional.
Los sntomas no ocurren durante el curso de una alteracin dominante del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y tampoco se explican por otras alteraciones mentales.
Se acompaa de labilidad emocional, llanto fcil.
Escasa tolerancia a la frustracin y baja autoestima.
Descartar sndrome X frgil, sndrome de alcohol fetal.
Seis o ms de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:

Con frecuencia fracasa en prestar atencin a los detalles o es descuidado en su desempeo escolar, trabajo u
otras actividades.
Le es difcil mantener la atencin en tareas o en juegos.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
Generalmente no cumple instrucciones, no termina su tarea o sus deberes en la casa.
Con frecuencia tiene dificultad para organizar el trabajo y sus actividades.
Le disgusta involucrarse en tareas que requieran esfuerzo mental sostenido (escolares o domsticas).
Generalmente pierde objetos para realizar sus tareas.
Frecuentemente se distrae ante pequeos estmulos.
A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Seis o ms de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:
HIPERACTIVIDAD
A menudo mueve las manos y los pies y se remueve en el asiento.
Frecuentemente se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
Con frecuencia corretea o se mueve excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
A menudo tiene dificultades para jugar o involucrarse en juegos tranquilos.
CRITERIOS CLNICOS DE FALTA DE ATENCIN
591
Frecuentemente est en marcha (como si tuviera un motor).

Habla excesivamente.
IMPULSIVIDAD
Interrumpe las preguntas con las respuestas aunque no sean correctas.
Tiene dificultades para aguardar su turno.
Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones o juegos).
COMORBILIDAD
Trastorno oposicionista desafiante
(50%).
Trastorno depresivo (9-38%).
Trastorno de ansiedad (25%).

Trastorno de aprendizaje (2030%)
Trastorno bipolar (1-5%).

Tic motor (6-8%).
Trastorno oposicionista desafiante.
Cefalea.
Trastorno bipolar.
Trastorno del sueo.
Causas metablicas.
Sndrome X frgil.
Alteraciones tiroideas.
Abuso de sustancias.
Trastorno de conducta.
Psicosis.
Trastorno de ansiedad.
Esquizofrenia.
Problemas de conducta por
entorno.
Retardo mental.
Trastorno generalizado del desarrollo.
Hipoacusia.
Intoxicacin por plomo.
Dislexia.
Trastorno de estrs postraumtico.
TRATAMIENTO
592
MEDIDAS
GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Consejera.
Derivacin a psicologa,
psicopedagoga.
Derivacin a neurologa
peditrica.
Derivacin a psiquiatra
infantil, especialmente
con comorbilidad.
Nivel III
MEDICAMENTOSO
Primero debe tratarse la comorbilidad.
Metilfenidato: inicio a dosis bajas, generalmente 5 mg al da y aumentar segn
respuesta. Usualmente 10 mg al da VO:
Se debe administrar por un perodo escolar, y evaluar al inicio del siguiente si es
necesario iniciar por otro perodo. As cada ao, por el tiempo que sea necesario.
Atomoxetina 0,5 mg/Kg./da VO hasta 1,8 mg/Kg./da.
NO MEDICAMENTOSO, segn el caso:
Terapia conductual.
Psicologa.
Psicomotricidad.
Psicopedagoga.
Fonoaudiologa.
Al nivel III para evaluacin diagnstica e inicio de

tratamiento farmacolgico.

De acuerdo al control de la enfermedad.

Orientar a la familia sobre el manejo multidisciplinario y especializado del trastorno.
13
CIE-10
Z65.5
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ATENCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIN DE DESASTRE

DEFINICIN
El riesgo puede traducirse en un evento adverso o destructivo, que implica una alteracin intensa en las personas,
bienes, servicios y ambiente, sea ste por causa natural o provocada por el hombre, que excede o no la capacidad
de respuesta de la comunidad afectada. Cuando esta alteracin intensa excede la capacidad de respuesta de la
comunidad afectada, es un desastre.
Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una perturbacin social que
sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la poblacin afectada.
FASES DEL DESASTRE Y CONSECUENCIAS
ANTES DEL DESASTRE
DURANTE EL DESASTRE DESPUS DEL DESASTRE
Prevencin.
Plan de emergencia.
Entrenamiento.
Si hubiera una situacin amenazante, es de esperar que las
personas sufran miedo, tensin
emocional colectiva, que las predispone al afronte. Las reacciones
individuales dependen de varios
factores, entre ellos la experiencia
previa.
Es frecuente que las redes de

soporte social estn debilitadas.
Las vctimas presentan sntomas de
ansiedad, especialmente al recordar
el trauma o al comenzar a elaborar
las consecuencias del mismo.
Puede agregarse inestabilidad
emocional, que incide en el resto
del funcionamiento psicosocial.
Normalmente las vctimas se
adaptan a la nueva situacin, sin
embargo es frecuente que se presenten complicaciones psiquitricas, especialmente el trastorno
por estrs postraumtico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
De dao fsico, de acuerdo al tipo de desastre:
Fracturas, quemaduras, heridas, problemas cardiovasculares, infecciones, etc.
De impacto psquico:
Reacciones de adaptacin a los desastres: sudoracin profusa, temblores,
debilidad, estados nauseosos. Esto puede tener duracin variable y la claridad
del pensamiento puede ser difcil.
Reacciones paralizantes: pueden quedarse paradas o sentadas en medio del
caos en actitud de perplejidad, como si estuvieran solas en el mundo, mirada perdida, cuando se les habla no podrn responder a todo, o simplemente se encogern
de hombros o pronunciaran una o dos palabras, parecen que no tienen capacidad
de reaccin emocional, son incapaces de ayudar a otros o ayudarse a s mismos.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Se solicitarn los
exmenes necesarios
de gabinete y laboratorio de acuerdo al tipo
de lesin o trastorno
presentado.
593
Incluye el perodo crtico y post

crtico inmediato, y los sntomas
pueden seguir incluso hasta 30
das del desastre.
Se generan respuestas fisiolgicas diversas. Las reacciones
emocionales son intensas, el
individuo puede sentir interrumpida su vida.
Hay sufrimiento emocional en los
sobrevivientes, y deterioro de la
vida de las personas.
Reacciones
hiperactivas: pueden estallar en rfagas de actividad, sin un propsito definido, hablarn rpidamente, bromearn en forma inadecuada y harn
sugerencias y demandas inaceptables, pero de poco valor real, pasarn de un
trabajo a otro y parecern incapaces de resistir la ms mnima distraccin, se
muestran intolerables a cualquier idea que no sea la suya.
Reacciones corporales: algunas de estas reacciones son la debilidad, el temblor,
el llanto, que pueden no aparecer hasta despus de que una persona ha enfrentado y superado efectivamente el peligro inmediato.
TRATAMIENTO
ACCIONES PRIORITARIAS
A. ANTES DEL DESASTRE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Prevencin: orientada a la reduccin de accidentes modificando patrones comportamentales.
Plan de emergencia: orienta a establecer lo se debe hacer cuando exista una emergencia, cmo nos entrenamos psicolgicamente para responder ante ese plan.
Entrenamiento: orienta a preparar al sujeto para responder y controlar adecuadamente cada una de las respuestas que puede presentar, con el fin de tener un mayor control sobre la conducta consciente.
B. DURANTE EL DESASTRE
594
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Primeros auxilios corporales: de acuerdo a normas de emergencia.
Primeros auxilios psicolgicos: acompaar, escuchar, estimular la autoestima.
En las primeras 72 horas:

Aplicacin del EDAN (evaluacin de daos y anlisis de necesidades en salud mental).
Primer mes:
Continuacin de la evaluacin de daos y anlisis de necesidades en salud mental.
Deteccin de personas y grupos en riesgo con trastornos emocionales y conductuales. Utilizacin del instrumento EDAN.
Acciones psicosociales, individuales y grupales.
Primeros auxilios socioeconmicos: asegurar servicios bsicos, albergues provisionales, organizacin comunitaria.
Tomar en cuenta aspectos culturales: desadaptacin de la comunidad, identificacin del lenguaje de la comunidad, reconocimiento de tradiciones, religin y valores familiares.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden
a medidas generales o lesiones fsicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
Determinar y tratar las lesiones y/o trastornos en forma especfica: a nivel biolgico y psicolgico.
Los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes son: estrs agudo o cuadros ansiosos, trastornos
depresivos, conducta suicida, psicosis, consumo de substancias psicoactivas, epilepsia y cuadros orgnicos con
manifestaciones confesionales o sin ellas, trastornos emocionales y conductuales de la niez, conductas violentas.
13. ATENCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIN DE DESASTRE
C. DESPUS DEL DESASTRE

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Deben estar orientadas a:
Recuperacin del dao fsico.
Recuperacin psicoemocional de las los trastornos mentales o del comportamiento presentados (de ansiedad, depresin, abuso de alcohol, abuso de drogas, violencia u otros).
Uso de perspectiva transcultural tomando en cuenta:
Estatus migratorio, regional.
Transversal de gnero.
Promover prcticas y tradiciones familiares:
Uso de red de soporte humano incluyendo asistencia de familia y de la comunidad.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden a medidas generales o lesiones fsicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
Coordinar con nivel I y II la contrarreferencia del paciente a su comunidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Asegurar tratamiento de mantenimiento en casos necesarios en coordinacin con niveles I y II.
COMPLICACIONES
Dependern de la evolucin natural del trastorno mental o del comportamiento establecido.
En casos de recurrencia de sintomatologa biolgica, los sntomas sean persistentes o agravados,

referir a un nivel II III.
En caso de recurrencia a conductas y manifestaciones cognitivo comportamentales (cuando hay
riesgo de complicaciones, en especial intentos de suicidio, abuso y consumo perjudicial de alcohol persistente y la identificacin de conductas des-adaptativas).
OBSERVACIONES
Estabilizacin o remisin del trastorno con contrarreferencia del paciente para ser reinsertarlo a su
comunidad con dosis establecidas.
Una vez estabilizado el paciente y dado de alta

del nivel III, ser atendido de forma ambulatoria de
acuerdo a la organizacin de la red de referencia en
salud mental de cada regin.

595
Nivel I y II
Continuar en caso necesario con medicacin iniciada o tratamiento prescrito por nivel III.

596

Se debe tomar en cuenta que los damnificados son de todas las edades, clases socioeconmicas y grupos
raciales o tnicos, ya que los desastres afectan en forma indiscriminada a la poblacin de la zona que sufre el
impacto.
Algunos damnificados sufren ms que otros, segn varios factores individuales como se mencion al inicio.
Cabe hacer mencin especial que:
Las personas de la tercera edad son grupos que pueden tener dificultades particulares para enfrentar un desastre y sus consecuencias. Es frecuente encontrar damnificados mayores que viven solos y aislados de sus
sistemas de apoyo; por tanto suelen tener miedo de pedir ayuda. Se recomienda: a) visibilizar a las personas
mayores integrando a este grupo poblacional en las estadsticas y escuchando sus necesidades propias; b)
asegurarles un acceso igual y equitativos a los servicios de atencin a desastres; c) reconocer y utilizar su
potencial contribucin a la prevencin y atencin al desastre.
Los nios/nias son otro grupo con necesidades especiales, ya que por lo general no tienen la capacidad de
comprender ni de racionalizar lo que ha sucedido, por consiguiente, pueden presentar problemas emocionales
o de conducta en el hogar o en la escuela.
Algunas personas que tienen antecedentes de problemas mentales pueden necesitar atencin especial.
La fase antes del desastre es muy importante para garantizar una buena respuesta durante el desastre, por
lo que se debe trabajar con la comunidad organizada en forma preventiva, informndose el personal de salud
de los riesgos que existen en la zona, para luego educar a la comunidad.
La asistencia que se debe realizar es en forma integral en coordinacin con otras reas (defensa civil, municipalidad, servicios bsicos, etc.).
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC)
Nombre del paciente: __________________________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________________
Puntuacin
Concepto
Paciente
Orientacin:
Dgame el da _______ fecha _______mes _______ estacin _______ ao _______
Dgame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________
provincia ___________________________ nacin ___________________________
Memoria de fijacin:
Repita estas tres palabras: dinero caballo manzana.
(repetirlas hasta que las aprenda)
(5)
(5)
(3)
597
(5)
(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____
(3)
Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Repetirlo con el reloj.
(2)
Lenguaje y construccin:
Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros.
Una manzana y una pera son frutas verdad?
Qu son el rojo y el verde? ________ Qu son un perro y un gato? ________
Tome este papel con la mano derecha, dblelo, y pngalo encima de la mesa.
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase _____________________________________________________
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 bolivianos y me va dando de 3 en 3:
Cuntos le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Repita estos nmeros: 5 9 2 (hasta que los aprenda).
Ahora hacia atrs:_____- _____ - _____
Mximo
Copie este dibujo:
(1).
Puntuacin total (35)
Nivel de conciencia (marcar): _________________________________

Alerta Obnubilacin Estupor Coma
598
Fuente: The Brief Psychiatric Scale. Psychological Report 1962; 10: 799 812.
Modificado y adaptado por la Dra. Patricia Tapia Pijuan, Programa de Salud Mental SEDES - Santa Cruz.
Correccin e interpretacin:
Orientacin: cada respuesta es 1 punto. Mximo 10 puntos.

Memoria de fijacin: decir despacio y claramente cada una de las palabras. Repetirlas tantos intentos como sea
necesario hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar). Hacer hincapi
en que debe intentar recordarlas porque ms tarde se las vamos a volver a preguntar. Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto. Mximo 3 puntos.
Concentracin clculo:
Restar 30 bolivianos; se le puede ayudar un poco si tiene dificultades de comprensin. La ayuda que se le
puede dar no debe ser ms de Si tiene 30 bolivianos y me da 3 cuntos le quedan? Y ahora siga dndome de
3 en 3. Un punto por cada sustraccin independientemente correcta. Ejemplo 27- 23- 20- 17- 15: 3 puntos (27,
20, 17). Mximo 5 puntos.
Repetir los dgitos hacia atrs; nicamente punta la repeticin inversa, no la directa que ha de repetir hasta que se
aprenda los tres dgitos. Cada dgito colocado en orden inverso adecuado es 1 punto. Mximo 3 puntos (2-9-5).
Memoria diferida: por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto, mximo 3 puntos.
Lenguaje y praxis:
Repetir la frase: 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una sola letra ya es 0
puntos).
Semejanzas: 1 punto por cada respuesta correcta. La nica respuesta correcta para rojo y verde es colores;
para perro y gato son vlidas: animales mamferos, bichos, animales de cuatro patas, etc. Mximo 2 puntos.
FICHA TCNICA N 1
rdenes verbales: coger el papel con la mano derecha: 1 punto; doblarlo como mximo 2 veces: 1 punto;
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa): 1 punto.
Mximo 3 puntos.
Leer la frase: se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamao en una cartulina para facilitar la visin.
Indicarle que se ponga las gafas si las necesita, y que lo que se le pide es que lea y haga lo que se pone en la
cartulina (como mucho decrselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer, si ya ha ledo la frase no
debe decrsele lo que tiene que hacer). Si cierra los ojos sin necesidad que se le insista debe hacer lo que lee
(da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto.
Escribir una frase: advertirle que no vale su nombre. Se le puede poner un ejemplo pero insistindole que la
frase que escriba ha de ser distinta. Si escribe una frase completa (sujeto, verbo y objeto) es 1 punto.
Copiar el dibujo: al igual que con la lectura, se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atrs de la cartulina con la frase). Los pentgonos dibujados han de tener: 5
lados y 5 ngulos, y han de estar entrelazados entre s con dos puntos de contacto y formando un cuadrngulo.
El dibujo correcto vale 1 punto.
La puntuacin total oscila entre 0 y 35 puntos.

Los puntos de corte recomendados por los autores aparecen en la tabla.
Probable dficit cognitivo global

Probable normal
ANCIANOS
ADULTOS
0-24
0 27
24 35
28 - 35
599
FICHA TCNICA N 2
EVALUACIN COGNITIVA MONTREAL (MOCA)
Nombre
Fecha de nacimiento
Nivel de estudios
Sexo
VISIN/ESPACIAL EJECUTIVA
PUNTOS
Copiar el cubo
Dibujar un reloj (once y diez)
Final
Comienzo
Controno
Nmeros
.........../5
Agujas
IDENTIFICACIN
.........../3
(
MEMORIA
Lea la lista de palabras, el paciente debe repetirlas
600
ROSTRO
ATENCIN
SEDA
IGLESIA
CLAVEL
ROJO
1er intento
Haga dos intentos

Recurdeselos 5 minutos ms tarde
SIN
PUNTOS
2do intento
Lea la serie de nmeros (1 nmero/segundo)
(
(
El paciente debe repetirla

El paciente debe repetirla a la inversa
)
)
.........../2
2 1 8 5 4
7 4 2
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga letra A
No se asignan puntos si 2 errores
.........../1
FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB
Restar de 7 en 7 empezando de 100
93(
86(
79(
72(
65
.........../3
4 + o 5 sustracciones: 3 puntos, 2 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos

LENGUAJE
Repetir: el gato se esconde bajo el sof cuando los perros entran en la sala.
Espero que l le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida
Fluidez del lenguaje: decir el mayor nmero de palabras que comiencen con la letra P en un minuto.
(
(
(
)
)
)
(N 11 palabras)
.........../2
.........../1
ABSTRACCIN
Similitud: por ej. manzana-naranja = FRUTA
Tren-bicicleta
Reloj-regla
.........../2
RECUERDO DIFERIDO
Debe acordarse de las
OPTATIVO
ROSTRO
palabras SIN PISTAS

Pista de categora
SEDA
IGLESIA
CLAVEL
ROJO
Puntos por
recuerdos SIN
PISTAS
nicamente
Pista de eleccin mltiple
.........../5
ORIENTACIN
Da del mes
(fecha)
Mes
Ao
Normal
26/30
Da de la
semana
Lugar
) Localidad
.........../6
TOTAL
Aadir 1 punto si tiene 12 aos de estudio
........./30
FICHA TCNICA N 3
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Nombre del paciente: ___________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________________________________________________________
tems
1. Humor deprimido
(tristeza, depresin,
desamparo,
inutilidad).
Criterios operativos de valoracin
0.
1.
2.
3.
Ausente.
Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado.
Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente.
Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la postura,
la voz, y la tendencia al llanto.
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de
forma espontnea.
Ausente.
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente.
Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones.
La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
3. Suicidio.
0.
1.
2.
3.
4.
Ausente.
Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
Ideas de suicidio o amenazas.
Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4).
4. Insomnio precoz.
0. Ausente.
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora.
2. Dificultades para dormirse cada noche.
5. Insomnio medio.
0. Ausente.
1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche.
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se califica
2 (excepto si est justificada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.).
6. Insomnio tardo.
0. Ausente.
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse.
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
7. Trabajo y
actividades.
0. Ausente.
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad,
trabajo o aficiones.
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente por
el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin.
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad.
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad.
601
2. Sensacin de
culpabilidad.
0.
1.
2.
3.
4.
602
8. Inhibicin
(lentitud de
pensamiento
y de palabra,
empeoramiento de
la concentracin,
actividad motora
disminuida).
0.
1.
2.
3.
4.
9. Agitacin.
0. Ninguna.
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
10. Ansiedad
psquica.
0.
1.
2.
3.
4.
11. Ansiedad
somtica.
0. Ausente.
1. Ligera.
2. Moderada.
3. Grave.
4. Incapacitante.
Signos fisiolgicos concomitantes de la ansiedad como:
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias.
Respiratorios: hiperventilacin, suspiros.
Frecuencia urinaria.
Sudoracin.
12. Sntomas
somticos
gastrointestinales.
0. Ninguno.
1. Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de
pesadez en el abdomen.
2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin
intestinal para sus sntomas gastrointestinales.
13. Sntomas
somticos
generales.
0. Ninguno.
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias
musculares. Prdida de energa y fatigabilidad.
2. Cualquier sntoma bien definido se califica 2.
14. Sntomas
genitales.
0. Ausente.
1. Dbil.
2. Grave.
3. Incapacitante.
Sntomas como:
Prdida de la libido.
Trastornos menstruales.
Palabra y pensamiento normales.

Ligero retraso en el dilogo.
Evidente retraso en el dilogo.
Dilogo difcil.
Torpeza absoluta.
No hay dificultad.
Tensin subjetiva e irritabilidad.
Preocupacin por pequeas cosas.
Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla.
Terrores expresados sin preguntarle.
FICHA TCNICA N 3
15. Hipocondra.
0.
1.
2.
3.
4.
No la hay.
Preocupado de s mismo (corporalmente).
Preocupado por su salud.
Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
Ideas delirantes hipocondracas.
A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin).

0.
No hay prdida de peso.
1.
Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual.
2.
Prdida de peso definida (segn el enfermo).
16. Prdida de peso
B. Segn pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes).
(completar A o B).
0.
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana.
1.
Prdida de peso de ms de 500 g en una semana.
2.
Prdida de peso de ms de 1 Kg. en una semana (por trmino medio).
17. Insight
(conciencia de
enfermedad).
0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo.

1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima,
exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que est enfermo.
Puntaje
Calificacin
0-7
No depresin.
8 - 12
Depresin menor y/o leve.

Menos que depresin moderada.
18 - 29
Depresin moderada.
30 - 52
Depresin mayor y/o grave o severa.
13 - 17
603
FICHA TCNICA N 4
TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)
Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________ Sexo M
Fecha de nacimiento________________________________________
INSTRUCCIONES:
1. Lea cuidadosamente las preguntas.
2. Seleccione entre las opciones (0 a 4) aquella que mejor describa su situacin personal.
3. Traslade la opcin seleccionada (N) a la columna de la derecha (puntaje).
4. Despus de contestar de esta forma todas las preguntas, sume y coloque el resultado obtenido en la casilla puntaje total.
PREGUNTAS
604
Menos de
2- 4 veces
una vez al
al mes.
mes.
2-3
veces por
semana.
4 o ms
veces por
semana.
7u8
10 o ms.
1. Con qu frecuencia consume

bebidas alcohlicas?
Nunca
2. Cuntas copas se toma en un

da?
12
34
3. Con qu frecuencia toma ms

de 4 copas en la misma ocasin?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
4. Durante el ltimo ao le ocurri

que no pudo parar de beber una
vez que haba empezado?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
5. Durante el ltimo ao con qu

frecuencia dej de hacer algo que
debera haber hecho por beber?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia bebi a la maana
siguiente despus de haber bebido
en exceso el da anterior?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia se sinti culpable o tuvo
remordimientos por haber bebido?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia olvid algo que haba
pasado cuando estuvo bebiendo?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
9. Se ha lastimado o alguien ha
resultado lastimado porque usted
haba bebido?
No
S, pero
no en el
ltimo ao.
S, en el
ltimo
ao.
10. Algn familiar, amigo o doctor

ha mostrado preocupacin por la
forma en que bebe o le ha sugerido
beber menos?
No
S, pero
no en el
ltimo ao.
S, en el
ltimo
ao.
56
Puntaje
PUNTAJE TOTAL:
NOTA: un trago se refiere a: un vaso de vino (140 ml), una lata de cerveza (360 ml o su equivalente en vaso) una medida
de whisky, ginebra o vodka (40 ml); en el caso de tomar dos o ms medidas sern dos tragos y as sucesivamente.
FICHA TCNICA N 4
INTERPRETACIN DEL TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)

PUNTAJE
NIVEL DE RIESGO
0a5
Bajo.
6 a 15
Consumo de riesgo.
16 a 19
Abuso o consumo perjudicial.
20 a 40
Dependencia.
ACCIONES RECOMENDADAS (ver manejo)
Educacin sobre el alcohol.

Consejo simple dirigido a la reduccin del consumo.
Terapia breve y monitorizacin continuada.
Derivacin al especialista para evaluacin diagnstica y
tratamiento.
INTERVENCIN BREVE
Paso 1:
Pensar en su consumo de bebidas alcohlicas (revisar AUDIT).
Paso 2:
Identificar los problemas que el alcohol le puede causar:
Problemas econmicos.
Estrs.
Prdida de la memoria.
Problemas en las relaciones personales.
Accidentes de automvil.
Cadas u otros accidentes.
Problemas o enfermedades fsicas.
Arrestos por beber y manejar.
Sexo sin proteccin.
Paso 3:
Descubrir razones para dejar de beber o disminuir el
Para dormir mejor.
Para verme ms joven.
consumo de alcohol:
Para llevarme mejor con mi familia y amigos.
Para ahorrar dinero.
Para reducir mi riesgo de accidente o choque.
Para disminuir el riesgo de enfermedades.
Para bajar de peso.
Para lograr ms en mi vida.
Para rendir mejor en el trabajo (estudio).
Otros.
Paso 4:
Establecer un lmite de consumo:
El propsito de este paso es que usted establezca un lmite de consumo para s mismo.
Algunas personas no deben beber en absoluto (20 puntos o ms en el AUDIT).
Algunas personas deben disminuir drsticamente su consumo o en algunos casos NO beber en absoluto (el
clnico debe valorar la gravedad del caso) (entre 15 a 19 puntos en el AUDIT).
Otras, slo deben reducir su consumo (entre 6 a 14 puntos en el AUDIT).
El trabajador de salud debe alentar al paciente a establecer un acuerdo VOLUNTARIO para la reduccin del
consumo (en funcin a los resultados del AUDIT).
El siguiente es un ejemplo que podra servir de gua:
Yo (nombre del paciente):

He decidido dejar de beber
He decidido beber menos
Cuntos das a la semana voy a tomar?
Cuando tome cuntas bebidas voy a tomar?
Por cunto tiempo es este acuerdo?
Fecha:
ACUERDO DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS
605
Paso 5:
Identificar las situaciones que le incitan a tomar:
Indique tres situaciones o condiciones que ms le incitan a tomar:
Fiestas/celebraciones.
Frustracin.
Fines de semana.
Tensin.
Soledad.
Peleas.
Situaciones de crisis.
Problemas para dormir.
Sentirse fracasado.
Familia.
Cuando otros beben.
Crtica.
Amigos.
Coraje/ira/enojo.
Aburrimiento.
Otra.
Paso 6:
Considerar formas de hacer frente a situaciones incitantes.
Identifique las maneras tiles de enfrentar situaciones que le incitan a tomar:
Llamar a un amigo.
Pensar en algo agradable que pudiera hacer maana.
Leer un libro.
Hablar con mi pareja sobre maneras de evitar
Dar un paseo.
disputas.
Pensar en mis motivos para dejar de beber.
Recordarme que no es necesario beber para
Reconocer mi esfuerzo para beber menos.
calmarme despus de una discusin.
Recordar frecuentemente que mis sentimientos
Recordar que el beber no mejora la situacin.
Decir a otros que estoy tomando menos para
desagradables desaparecern.
Pensar en todo lo bueno que me ha pasado desde
606
mejorar mi salud.
Otros.
que bebo menos.
En caso de que el paciente cumpla los criterios de dependencia (20 puntos o ms en el AUDIT) se recomienda
adems:
Informar y educar al paciente sobre el alcoholismo y sus consecuencias biolgicas, sociales y familiares.
Informar y educar a la familia.
Remitir al paciente para que reciba apoyo psicolgico.
Remitir al paciente al programa ms cercano de autoayuda: AA (alcohlicos annimos) u otros grupos de ex
bebedores.
Recomendar al paciente que acuda a centros especializados de tratamiento y rehabilitacin.
Tratar las complicaciones fsicas (gastritis, cirrosis, etc.).
FICHA TCNICA N 5
EDAN EN SALUD MENTAL
EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EN SALUD MENTAL
Nombre del albergue: ............. Fecha de suceso del desastre:.
Nombre del o la responsable comunitario del albergue: ...............
Municipio: ......... N total de albergues en el municipio: .
Departamento: ...... Fecha y hora de evaluacin:.
Parte A: Reacciones frente al desastre
En las personas
Reacciones de ansiedad
EXISTE
Mucho
NO EXISTE
Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3.
Intranquilidad
4. Actitudes agresivas
Reacciones de depresin
Tristeza
6.
Aislamiento
7.
Sentimientos de culpa
8.
Prdida de autoestima
Reacciones fsicas de base emocional

9.
Palpitaciones, nuseas, tensin en la nuca, temblores, presin alta
10.
Problemas no especficos de piel (erupciones, picazn, ardor)
11.
Dolores sin causa (de cabeza, de espalda, en el cuello, en el pecho)
12.
Problemas funcionales (trastornos del sueo, trastornos del apetito)
I. En las familias
13.
Desintegracin
14.
Separacin de los miembros
15.
Violencia domestica
16.
Maltrato a menores
II. En la comunidad
17.
Desorganizacin, conflictos en los grupos
18.
Delincuencia
19.
Consumo y abuso de alcohol
20.
Consumo de drogas
607
5.
Parte B: Necesidades
Necesidades percibidas en los albergues
EXISTE
Mucho
Poco
NO EXISTE
Mejorar la organizacin comunitaria

La informacin
Atencin de violencias contra la mujer
Atencin al maltrato de menores
Atencin a la delincuencia
Atencin de salud
Atencin de salud mental
Necesidades bsicas (agua, alimentacin, vivienda, recojo de basuras)
Volver a actividades cotidianas
Otras necesidades (citar):
................
................
................
Parte C: Acciones prioritarias por realizar
608
Acciones que se requieren realizar:
.
.
............................................
Nombre apellido y firma del evaluador: ...............................
Grupo de respuesta al desastre al que pertenece: ...............................
Instrucciones para el uso del EDAN en salud mental
Cmo completar el cuestionario?
1. Se debe leer detenidamente el cuestionario competo. Si hay dudas se debe consultar con el responsable de salud
mental del SEDES.
2. El cuestionario debe ser llenado por recurso humano capacitado en salud mental y desastres.
3. Se debe aplicar el cuestionario al responsable comunitario de cada albergue instalado.
4. Si ocasionalmente no se encuentra el o la responsable, el cuestionario se aplicar a dos personas (un hombre y
una mujer) que vivan en el albergue seleccionadas al azar.
5. Cada dato recolectado debe ser lo ms preciso posible, ya que ser de gran utilidad para tomar decisiones y
acciones consiguientes.
6. En la parte A de las Reacciones frente al desastre, se debe colocar una cruz (+) en la columna EXISTE, MUCHO
O POCO O NO EXISTE segn la valoracin de la persona entrevistada. Esto para cada una de las dos filas que
correspondan a las PERSONAS, FAMILIAS y COMUNIDAD.
FICHA TCNICA N 5
7. En la parte B Necesidades, se trata de recoger las opiniones de los responsables de los albergues sobre
diferentes aspectos, como organizacin comunitaria, informacin, etc. De la misma manera anterior, si existe
la necesidad valorarla (mucho o poco) con una cruz (+) si en la entrevista aparecen otras necesidades no
consideradas en el cuestionario, escribirlas y describirlas en la fila Otras necesidades.
8. En la parte C Acciones prioritarias por realizar, se debe colocar lo que nosotros desde nuestra capacitacin
en salud mental y desastres consideramos importantes de realizar. Estas acciones pueden coincidir o no con
la opinin de los responsables comunitarios de los albergues.
9. Para terminar el cuestionario colocar nombre, apellido, firma y el nombre de grupo de respuesta al que se
pertenece.
Cmo procesar rpidamente los datos del cuestionario?
1. Cada cuestionario corresponder a un albergue y recolectar las percepciones de un responsable comunitario a
la salud mental de las familias que viven en ese albergue.
2. Se el albergue fuera muy grande y se encuentra dividido en sectores, se realizarn tantos cuestionarios como
sectores existan.
3. En general, no se tendrn muchos cuestionarios a revisar y procesar.
4. Para procesar los datos, volcar los mismos en una hoja en blanco del mismo cuestionario. Slo debe sumarse las
cruces y ubicarlas donde correspondan. De la siguiente manera:
Parte A: Reacciones frente al desastre

En las personas
Reacciones de ansiedad
EXISTE
Mucho
Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad
30 X
5. Actitudes agresivas
20 X
Reacciones de depresin
21. Tristeza
22. Aislamiento
23. Sentimientos de culpa
24. Prdida de autoestima
10 X
NO EXISTE
Ejemplo:
En una comunidad afectada por una inundacin existen 50 albergues instalados. Se toman los cuestionarios a cada
uno de los albergues a travs de 50 personas responsables comunitarios.
609
Al vaciar y sumar los datos de la Parte A, se encuentra lo que sigue:
se debe hacer lo mismo para la parte B y C.

Cmo se analizan los datos?
Siguiendo el ejemplo anterior se puede concluir, analizar resultados y escribir en un reporte lo siguiente:
Salud mental y desastres
Reporte
N 1
Fecha:
Hora:
Lugar:
Total de albergues instalados: 50.

Total de entrevistas con aplicaciones del cuestionario: 50.
Se encuentra:
Reacciones frente al desastre:
A nivel individual, las personas sienten mucha intranquilidad en la mayora de los casos.
Tambin se encontraron en menor grado, sntomas asociados a depresin.
En pocos casos, se conocen reacciones agresivas.
Necesidades percibidas en los albergues:

(Siguiendo el mismo ejemplo, podra ser que).
Las personas an no identifican necesidades de salud mental, slo requieren agua y alimentos.
610
Acciones que se requieren realizar:

Se considera necesario desarrollar un programa de informacin y educacin sobre sntomas ms frecuentes
en situacin de desastres en los albergues a fin de mejorar las condiciones de intranquilidad.
Se requiere de acompaamiento emocional para manejar reacciones agresivas. Coordinar con seguridad.
Equipo responsable del reporte

Equipo de respuesta en salud mental San Jorge.
Cmo se hace posible la toma de decisiones para la accin?
Se debe enviar este reporte al COE del Municipio o departamento segn el caso.
Es importante mantener en todo momento la coordinacin con el SEDES (Servicio Departamental de Salud) a fin de
garantizar la calidad de la informacin y el envo de consolidados al respectivo COE.
En el COE se debe asegurar la presencia de un responsable de salud mental para la gestin de las acciones pertinentes.
FICHA TCNICA N 6
ESCALA DE KATZ
Evaluacin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)1
Cdigos:
I = independiente
Informacin obtenida del:

Paciente
Informante
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
D = dependiente
Actividad
Gua para evaluacin
Baarse
I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para

lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo,
y/o recibe ayuda para entrar y salir de la baera.
D = Totalmente incapacitado para darse un bao por s mismo.
Vestirse
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por s mismo.
Usar el
inodoro
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.

A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro.
Trasladarse
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera

independiente (con o sin el uso de auxiliares mecnicos).
A = Recibe ayuda personal o mecnica para realizar estas funciones.
D = Totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse o sentarse o ambas.
Continencia
I = Controla completamente los esfnteres de la miccin y defecacin.

A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostoma.
Alimentarse
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda slo para cortar carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o va parenteral.
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
611
IAD
IAD
A = requiere asistencia
ESCALA DE LAWTON O AIVD

Evaluacin de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)1
Cdigos:
I = independiente
Informacin obtenida del:

Paciente
Informante
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
A = requiere asistencia
Actividad
Gua para evaluacin
Capacidad para
usar el telfono
I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz

de marcar los nmeros y completar una llamada.
A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la
operadora en caso de emergencia pero necesita
ayuda en marcar los nmeros.
D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada
por telfono por s mismo.
Uso de medios
de transporte
I = Viaja con independencia en transportes pblicos o

conduce su propio auto.
A = Slo viaja si lo acompaa alguien.
D = No puede viajar en absoluto.
Ir de compras
I = Realiza todas las compras con independencia.

A = Necesita compaa para realizar cualquier compra.
D = Totalmente incapaz de ir de compras.
Preparacin
de la comida
I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente con independencia.

A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras pero no
puede mantener una dieta adecuada sin ayuda.
D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
Control de sus
medicamentos
I = Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis

correcta.
A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le
prepara la dosis.
D = No es capaz de administrarse su medicacin.
Manejo de sus
asuntos econmicos
I = Maneja los asuntos econmicos con independencia.

A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda
para manejar su cuenta de banco y hacer grandes
compras, etctera.
D = Incapaz de manejar su dinero.
612
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
D = dependiente
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
XXXXXXXXXX
613
NNAC UNIDAD 9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
CONTENIDO
................................................................................................................
615

1. Cefalea tensional ................................................................................................................................................................................ 617
2. Convulsiones febriles ...................................................................................................................................................................... 619
3. Dolor lumbar agudo .......................................................................................................................................................................... 621
4. Enfermedad de prkinson ............................................................................................................................................................ 623
5. Enfermedades desmielinizantes Esclerosis mltiple (EM) ............................................................................. 625
6. Enfermedad cerebro vascular (ECV) o accidente vascular enceflico agudo
.....................................
627
7. Epilepsia .................................................................................................................................................................................................... 629

8. Estado epilptico ................................................................................................................................................................................ 632
614
9. Migraa ...................................................................................................................................................................................................... 634

10. Neuralgia del trigmino y glosofarngeo ............................................................................................................................ 637
11. Parlisis facial perifrica ............................................................................................................................................................... 639
12. Polineuropata motora aguda .................................................................................................................................................... 641

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
TOTAL
(en porcentajes)
43%
27%
19%
11%
100%
615
616
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
R51
I II III
CEFALEA TENSIONAL
DEFINICIN
Dolor somtico generalmente bilateral holocraneal de carcter opresivo frecuente diurno, asociado a ansiedad o
depresin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor diario o casi diario (ms de 15 veces/mes) en

seis meses.
Duracin media de cuatro horas/da (sin tratamiento).
Al menos dos de las siguientes caractersticas:
Opresiva.
Moderada en intensidad (no impide la actividad diaria).
Bilateral.
No se agrava con la actividad de rutina o fsica.
Portadores de cuadros de ansiedad y depresin.
Laboratorio:
Hemograma.
Gabinete:
Electroencefalograma en caso necesario y slo si
hay cambios en la sintomatologa o aparecen signos
neurolgicos focales o difusos.
617
TRATAMIENTO
La terapia especfica recomendada se basa en la modificacin de factores desencadenantes medioambientales:
En nios: analgsicos, paracetamol VO 10 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg.
En adultos: ansiolticos, amitriptilina 12,5-25 mg/noche en menores de 60 aos por efectos colaterales; o
alprazolam 0,5 mg desde 0,5-2 mg/da fraccionado cada ocho horas; o diazepam 2,5-10 mg/da fraccionado
cada 12 horas. Antidepresivos, fluoxetina o paroxetina 20 mg/da por 2 a 3 meses mnimo; o sertralina 50 mg
una tableta/da; o escitalopram VO 10 mg una tableta/da. Analgsicos, paracetamol VO 500-1.000 mg cada
6-8 horas o ibuprofeno VO 300-600 mg cada 8-12 horas.
Es recomendable evitar uso de analgsicos potentes tipo opioides y derivados.
Recordar que el uso crnico de analgsicos puede originar y/o agravar problemas gstricos y renales, o llevar a
un cuadro grave conocido como la cefalea crnica diaria por uso de frmacos.
Ante la sospecha de patologa orgnica:
Si el dolor de cabeza es diferente a otros que presentaba anteriormente.
El dolor de cabeza empeora al acostarse.
No cede.
Cambios en la frecuencia, tipo e intensidad de cefaleas previas.
Presencia de la peor cefalea de mi vida.
Embarazo.
MEDIDAS ESPECFICAS
CRITERIOS DE ALTA
Remisin de sntomas y determinada y controlada la

causa que la origin.
Para seguimiento estricto de tratamiento instaurado.

618
Oriente a la familia y al paciente sobre:

Toda cefalea moderada o severa debe requerir la evaluacin de un especialista.
Identificacin y proteccin de los factores desencadenantes.
Registro en un almanaque del da que tuvo la cefalea, anotacin de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, despus de una 3 4 crisis seguramente se podr identificar el factor
desencadenante.
Evitar la receta de analgsico por profesionales ajenos a la medicina.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G40.0
I II III
CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIN
Es el trastorno convulsivo ms comn de la infancia, que ocurre entre los tres meses y los cinco aos, desencadenado por fiebre pero sin evidencia de infeccin intracraneana o causa neurolgica diferente.
CLASIFICACIN
Convulsin febril simple:
Edad de presentacin de tres meses a cinco aos.
Duracin menor a 10 minutos.
Convulsin que no se repite dentro de las 24 horas
siguientes.
Examen neurolgico normal posterior a la crisis.
Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
Sin antecedentes familiares de epilepsia.
Crisis generalizadas clnicas, tnicas y tnico clnicas.
Convulsin febril compleja:

Historia familiar de epilepsia.
Antecedentes de alteracin neurolgica o retardo del
desarrollo psicomotor.
Examen neurolgico anormal posterior a la crisis.
Convulsin de inicio focal.
Duracin mayor a 10 minutos.
Convulsin repetida en el episodio febril.
Estudio electroencefalogrfico posterior anormal.
DIAGNSTICO
Presencia de crisis convulsiva asociada a fiebre, pero sin evidencia de infeccin intracraneana.
CRITERIOS CLNICOS
619
La convulsin coincide con ascenso brusco de temGabinete:

Electroencefalograma que debe realizarse preferenperatura.
Aparece en general cuando la temperatura alcanza
temente despus de una semana de ocurrida la crisis
convulsiva.
los 39C o ms.
La convulsin es tpicamente generalizada, tnico
Solicitar otros exmenes segn se encuentre patoloclnica menor a 10 minutos de duracin (generalga agregada y a criterio del mdico tratante.
mente dura segundos), seguida de un breve perodo
post crtico con somnolencia.
Si dura ms de 10 minutos sugiere una causa orgnica, como procesos infecciosos o txicos y exige
investigacin.
La mnima sospecha de meningitis, autoriza realizar
puncin lumbar y analizar el lquido cefalorraqudeo.
Es importante reconocer los factores de riesgo mayores que son: convulsiones focales, crisis con duracin
mayor a 10 minutos y dao neurolgico previo.
Existe predisposicin gentica.
Infecciones del sistema nervioso central.

Causas metablicas.
Epilepsia.
Shigellosis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Aligerar la ropa y aplicar medios fsicos para bajar la
fiebre, nunca usar agua fra ni alcohol.
Permeabilizar la va area superior.
Administrar oxgeno.
Aspirar secreciones.
Control y mantenimiento de signos vitales.
Permeabilidad de va venosa con dextrosa al 5% o
solucin fisiolgica, en crisis febriles complejas.
Nivel I, II y III
Para la fiebre: paracetamol VO o rectal, 30-40 mg/Kg./
da, fraccionado cada 4-6 horas; o ibuprofeno VO en
menores de seis meses a 12 aos, 5-10 mg/Kg./dosis
cada ocho horas; o dipirona IV 10 mg/Kg./dosis nica.
Para las convulsiones: diazepam en mayores de seis
meses, IV o rectal 0,2-0,3 mg/Kg./da.
Nivel III
Control de crisis segn normas de manejo de estado
epilptico.
COMPLICACIONES
Traumatismo orolingual u otros.
Broncoaspiracin.
A nivel superior al no responder al tratamiento y ante

sospecha de patologa asociada.
Estado epilptico.
CRITERIOS DE ALTA
Solucionada la convulsin, controlada la fiebre e iniciado el tratamiento de la patologa desencadenante.
620
Para control ambulatorio y control electroencefalogrfico.

Indicar y orientar a la madre las tcnicas para controlar la fiebre precozmente mediante medios fsicos y/o antipirticos, as como asistir a consulta mdica para diagnstico y tratamiento del cuadro febril.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M54.4 M54.5
I II III
DOLOR LUMBAR AGUDO

DEFINICIN
Dolor de inicio sbito en regin lumbar con caractersticas de compromiso no neuroptico o neuroptico.
CLASIFICACIN
Causas mecnicas (97%):
Elongacin musculoesqueltica (70%).
Artrosis (10%).
Hernia discal (4%).
Otras.
Causas no mecnicas (1%):

Inflamatorias.
Infecciosas.
Tumorales.
Causas viscerales (2%):

Plvicas.
Renales.
Retroperitoneales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor no neuroptico o neuroptico.

Signo de Lassegue: dficits sensitivos, motores y reflejos.
Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas de funcin heptica y
renal.
Gabinete:
Radiografa de columna.
TAC de columna.
Resonancia magntica de columna.
Electrodiagnstico.
621
COMPLICACIONES
Sndrome de cola de caballo.
Dficit motor progresivo.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Reposo por tres das.
Nivel I, II y III
AINES para dolor no neuroptico por 7 a 10 das.
Carbamazepina, amitriptilina para el dolor neuroptico.
Relajantes musculares como diazepam 5 mg BID o TID.
Corticoides por 3 a 5 das.
Fisioterapia.
Slo el 20% de las hernias discales son quirrgicas.
Falta de respuesta al tratamiento.
Sospecha de patologa asociada.
Signos de alarma:
Antecedentes de trauma.
Infecciones.
Mayores de 50 aos y menores de 20 aos.
Referir a neurociruga slo en caso de banderas rojas o dficit motor progresivo y dolor por hernia discal.
CRITERIOS DE ALTA
Mejora con tratamiento conservador o solucin

quirrgica.
Descartada patologa quirrgica debe retornar para

manejo ambulatorio.

Recomiende sobre:
Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica continua.
No levantar pesos.
Favorecer posturas adecuadas en el trabajo.
No fumar.
622
CIE-10
G20
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ENFERMEDAD DE PRKINSON
DEFINICIN
Es una enfermedad neurodegenerativa sin causa definida, caracterizada por presentar clnicamente: temblor de
reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural; la edad de inicio ms frecuente est entre los 45 a 60 aos de
edad; su anatomopatologa muestra una prdida de las neuronas pigmentadas y gliosis de la sustancia negra pars
compacta e inclusiones citoplasmticas en los cuerpos de Lewis que determinan una disminucin en la produccin
de dopamina.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Para el diagnstico de la enfermedad de prkinson (EP) Laboratorio:

se precisa que exista bradicinesia ms alguno de los Hemograma.
siguientes signos:
Rigidez muscular.
Gabinete:
Temblor de reposo de 4-6 horas.
Los estudios de neuroimagen son de utilidad, princi Inestabilidad postural.
palmente para el diagnstico diferencial, descartando
patologa orgnica.
623
TRATAMIENTO
Nivel I
Sospecha en base a criterios clnicos.
Referencia a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Inicio de tratamiento con: agonista dopaminrgico, amantadina VO 100 mg una tableta cada 8-12 horas, luego
continuar con:
Primera opcin: agonistas dopaminrgicos, pramipexol dosis inicial VO 0,25 mg cada 8-12 horas hasta una
dosis de 2 mg da + anticolinrgicos, trihexifenidilo en tabletas 5 mg, dosis 2,5-5 mg cada ocho horas; o biperideno 4 mg en dosis similares, son utilizados para disminuir el temblor. En caso de no lograr una respuesta
adecuada agregar levodopa carbidopa, tabletas de 125-250 mg, dosis inicial de 125 mg cada 8-12 horas, aumentar muy lentamente hasta alcanzar la dosis individual eficaz; efectos secundarios comunes son nuseas,
vmitos o hipotensin, que puede ser evitado fraccionando las dosis.
Segunda opcin: bromocriptina 2,5 mg, agonista dopaminrgico, dosis de 2,5-10 mg/da.
Los inhibidores de la MAO-B pueden indicarse antes del uso de los dopaminrgicos, en monoterapia proporciona una eficacia sintomtica moderada. La dosis de 5 mg/da es generalmente tolerada por el paciente.
Para temblor unilateral o disquinesia severa por la medicacin.
MEDIDAS GENERALES
Sospecha de sndrome parkinsoniano.
CRITERIOS DE ALTA
Se sugiere controles peridicos de la evolucin de la

enfermedad.
Paciente con enfermedad de prkinson con tratamiento instaurado con buena respuesta.

Orientacin y apoyo a la familia para el correcto desempeo del paciente.
El manejo multidisciplinario y farmacolgico adecuado mejorar la calidad de vida y aumentar la productividad
del individuo.
Cuidado para evitar cadas.
Aplicacin de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, apoyo por fonoaudiologa.
Fomento de conformacin de grupos de apoyo para colaborar a conservar la calidad de vida de los pacientes.
Importante mantener buen estado nutricional, con dieta rica en fibra, hidratacin adecuada; as como la valoracin nutricional peridica para valorar manejo de protenas en la dieta segn el estadio.
624
CIE-10
G35
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)

DEFINICIN
Enfermedad crnica inmunolgica e inflamatoria que afecta al sistema nervioso central por compromiso de la mielina de la substancia blanca, simulando cualquier otra enfermedad neurolgica y constituye una enfermedad incapacitante para la gente joven.
FACTORES DE RIESGO
Predisposicin gentica.
Factores geogrficos.
CLASIFICACIN
Progresiva primaria.
Progresiva secundaria (20%).
Progresiva recurrente (13%).

Recurrente remitente (53%).
DIAGNSTICO
Sntomas y signos ms frecuentes:

Alteraciones sensitivas (34%).
Debilidad (22%).
Prdida visual (13%).
Ataxia (11%).
Diplopa (8%).
Laboratorio:
Hemograma.
625
Gabinete:
TAC cerebro sin contraste.
Resonancia de cerebro o mdula espinal sin contraste.
PL en caso de TAC normal y sospecha de hemorragia subaracnoidea.
CUADRO N 1
LESIONES SEGN RESONANCIA MAGNTICA
Localizacin
Cerebro
Trinco enceflico
Cerebelo
Mdula. espinal
Nervio ptico
Varones
7
2
4
1
1
Mujeres
7
1
2
2
4
Total
14
3
6
3
5
%
93
20
40
20
33
CUADRO N 2: DIAGNSTICO CLNICO IMGENES LQUIDO CEFALORRAQUDEO

DATOS CLNICOS
CARACTERSTICAS NECESARIAS
Dos o ms recadas y evidencia de dos o ms lesiones.
Neuritis ptica que debe durar ms de 24 horas.
Dos o ms recadas y evidencia clnica de una lesin.
Diseminacin en espacio con resonancia magntica y LCR.
Una recada y evidencia de dos lesiones.
Diseminacin en tiempo con RM.
Una recada y evidencia de una lesin.
Diseminacin en espacio con RM con dos o ms lesiones y LCR.
Progresin neurolgica insidiosa sugerente de EM.
Progresin en un ao, positiva RM de cerebro, positiva

para mdula y LCR.
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
BROTE DE ESCLEROSIS MLTIPLE
PROFILAXIS
Nivel I
Sospecha en base a criterios clnicos.
Referencia a nivel II III.
Nivel III
Reposo.
Bolos de metilprednisolona IV 500-1.000 mg en 500 ml
de solucin fisiolgica cada 6-8 horas por cinco das.
Control de PA FC glucemia electrolitos antes y
despus de los bolos de metilprednisolona.
Nivel III
Opciones posibles:
Interfern beta 1b 250 mcg cada dos das o interfern
beta 1b 30 mcg IM cada semana.
Mitoxantrone IM 12 mg/m2 cada tres meses.
Nota: iniciar terapia profilctica indefinida, dependiendo del tipo de esclerosis mltiple.
Alteraciones hematolgicas.
COMPLICACIONES
Alteraciones hepticas.
Cuadro clnico neurolgico con signos y sntomas

variables.
CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad clnica neurolgica.
626
Despus de terapia definida.

Control de factores de riesgo estrictos.
Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica regular.
CIE-10
I64
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

o ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO o CTUS
DEFINICIN
Enfermedad producida por obstruccin vascular con lesin isqumica regional o ruptura con posterior hemorragia,
que afecta directa o indirectamente a vasos arteriales o venosos del cerebro, tronco o mdula espinal.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE ALTO RIESGO EMBOLGENO
Fibrilacin auricular y
cardiopatas.
Cardaco con importancia epidemiolgica:

Fibrilacin auricular.
Miocardiopata dilatada.
Diabetes mellitus.
Dislipidemias.
ECV anterior.
CLASIFICACIN
Isqumica (86%):
De fuente cardaca o emblica.
Trombosis.
Infartos lacunares.
Otras.
Hemorrgica (14%):
Hipertensiva (93%).
Hemorragia subaracnoidea (7%).
Causas infrecuentes:
Trombosis venosa cerebral.
Disecciones arteriales.
627
DIAGNSTICO
Trastorno de lenguaje (sbito).

Dficit neurolgico focal motor o
sensitivo.
Compromiso de conciencia.
Cefalea intensa, dficit neurolgico difuso con compromiso de
conciencia variable en la hemorragia subaracnoidea.
Examen neurovascular.
Laboratorio:
Hemograma.
Electrolitos y glicemia.
Gabinete:
TAC cerebral sin contraste.
Resonancia magntica de cerebro o mdula espinal sin contraste.
PL en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea.
SNDROMES CLNICOS
Infarto complejo de la
circulacin anterior
Infarto parcial de la
circulacin anterior
Infarto lacunar
Infarto de la circulacin
posterior
Trastornos de las
funciones cerebrales
superiores (conciencia,
lenguaje memoria).
Hemianopsia homnima
contra lateral.
Dficit motor y sensitivo
contra lateral.
Mal pronstico.
Slo trastorno de las

funciones cerebrales
superiores (FCS).
Dos de las caractersticas del anterior
sndrome.
Buen pronstico.
Slo dficit motor o

sensitivo.
Disartria.
Trastornos cerebelosos.
Buen pronstico.
Parlisis homolateral de nervios craneales.

Alternaciones del campo visual.
Dficit motor y sensitivo generalmente bilateral.
Trastornos cerebelosos.
Trastornos de los movimientos
conjugados de los ojos.
Pronstico generalmente bueno.
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO MDICO: EQUIPO DE STROKE O ECV

MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Reposo.
En ECV isqumica bajar la PA slo si PA sistlica es
mayor de 220 mmHg y/o diastlica es mayor a 120
mmHg, lentamente y slo el 10% a 20%, con enalapril VO 10 mg.
Viabilizar va area.
Oxgeno por mascarilla 4-6 litros/min, en caso de
hipoxia.
Cambios de posicin cada dos horas.
Controlar y bajar glicemia si es mayor de 150 mg.
Iniciar alimentacin a la brevedad posible, por sonda
nasogstrica y/o luego de prueba del vaso de agua.
Posicin de cabeza 30 ms elevada que el resto del
cuerpo.
Nivel III
En caso de cumplir criterios ECV isqumico menos de
4,5 horas:
r-TPA (activador celular del plasminogeno) IV o intraarterial.
Si no es candidato a rtPA.
Aspirina 100 mg/da.
Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina
VSC 5000 UI cada 8-12 horas.
En caso de ECV hemorrgica, si PA sistlica es mayor
de 180 mmHg y PAM es mayor de 130 mmHg:
Antihipertensivo: enalapril 10 mg VO.
En caso de presencia de hipertensin intracraneal administrar manitol al 20% 100 ml cada seis horas.
COMPLICACIONES
628
Embolia pulmonar.
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha de ECV.
No disponibilidad de TAC.
Estabilidad clnica neurolgica.
Despus de terapia definida.

Control de factores de riesgo estrictos, en particular control de la tensin arterial.
Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica regular.
No usar frmacos simpaticomimticos.
No fumar.
Prevencin secundaria: atorvastatina 10 mg VO/da + aspirina 100 mg VO da.
En la probabilidad de secuelas y de necesidades de cuidados, es fundamental organizar desde el nivel I de
atencin servicios de apoyo y rehabilitacin, asistencia (aparatos como bastn, silla de ruedas, colchones anti
escaras), el control y seguimiento domiciliario as como grupos de apoyo comunitario.
CIE-10
G40.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
EPILEPSIA
DEFINICIN
Es una enfermedad crnica de la substancia gris del cerebro, caracterizada por la presencia de crisis convulsivas o
no convulsivas recurrentes, provocadas por descarga neuronal excesiva.
TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ILAE
Parciales simples:
Motoras.
Sensitivas.
Parciales comple- Parciales secunda- Generalizadas:

jas
riamente generali- Tnico clnica.
Tnica.
zadas
Atnica.
Mioclnica.
Ausencia.
No clasificables
DIAGNSTICO
Presencia de crisis epilptica:

Edad del paciente.
Antecedentes familiares y personales.
Factores de riesgo.
Examen neurolgico completo.
Tipo de crisis.
Laboratorio (de acuerdo a criterio clnico):

Cuadro hemtico.
Uroanlisis.
Electrlitos sricos y calcemia.
Glicemia.
Creatinina.
Transaminasas.
Gases arteriales.
Examen citoqumico de LCR (si el caso sugiere).
Screening metablico para los nios
Gabinete:
Resonancia magntica nuclear si es necesaria y segn disponibilidad.
TRATAMIENTO
Es recomendable que el tratamiento antiepilptico se realice con un solo frmaco o monoterapia.
Crisis parciales simples, complejas y con generalizacin secundaria, opciones:
Primera opcin: carbamazepina dosis peditrica 20-30 mg/Kg./da; dosis adultos 400-1200 mg/da cada 8-12
horas.
Segunda opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200-300 mg/da cada 12 horas.
Crisis generalizadas (no convulsivas) tipo ausencia, opciones:
Primera opcin: cido valproico, dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 1 a 3 g/da cada 8-12 horas.
Segunda opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200 a 300 mg/da cada 12 horas.
629
CRITERIOS CLNICOS
Crisis generalizada convulsiva, opciones:

Primera opcin: valproato de sodio, dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 1 a 3 g/da cada 8-12 horas.
Segunda opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200 a 300 mg/da cada 12 horas.
Tercera opcin: fenobarbital dosis peditrica 5 a 7 mg/Kg./da; dosis adultos 100 a 300 mg/da.
Cuarta opcin: carbamazepina dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 400 a 1200 mg/da cada 8-12 horas.
Persistencia de crisis, efectos colaterales o alergias.
Control de crisis estable.
OBSERVACIONES
El seguimiento y control debe ser estructurado y regular para toda persona con epilepsia.
En nios/nias y jvenes se debe realizar un control por lo menos una vez al ao por un especialista (aunque
puede ser trimestral), en adultos al menos una vez al ao por un generalista o un especialista, dependiendo de
lo bien controlada que est la epilepsia y/o la presencia de problemas especficos en la forma de vida (por ej.
patrn de sueo, consumo de alcohol).
Realizar control de niveles plasmticos de acuerdo a la evolucin clnica a las cuatro semanas.
Control EEG segn evolucin clnica.
Control hematolgico y bioqumico por toxicidad farmacolgica.
RECOMENDACIONES*
630
Sobre los exmenes complementarios:

Los nios/nias, jvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo:
cuatro semanas) despus de haber sido solicitado.
Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. En nios/nias y jvenes, considerar la electrocardiografa de 12 derivaciones en los casos de diagnstico incierto. La resonancia
magntica es el estudio por imagen de eleccin para cualquiera con epilepsia.
Las imgenes por resonancia magntica son particularmente importantes en aquellos pacientes que:
Desarrollan epilepsia antes de los dos aos de edad o en la edad adulta.
Tienen algn indicio de un comienzo focal en la historia, el examen o la electroencefalografa (a menos que
haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna).
En nios, jvenes y adultos que la necesitan, la resonancia debe ser hecha cuanto antes.
Sobre el abordaje del tratamiento:
El estilo de consulta debe permitir a los nios/nias, jvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuidadores participar en todas las decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades especficas.
Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atencin integral acordado con el paciente, su familia
y/o cuidadores, y los prestadores de atencin primaria y secundaria.
La estrategia para el tratamiento con medicamentos antiepilpticos debe individualizarse de acuerdo al tipo de
convulsin, el sndrome epilptico y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del
nio/nia, joven o adulto y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, segn corresponda.
Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberacin controlada.
Sobre el inicio del tratamiento:
Si es posible el medicamento antiepilptico se elegir segn el tipo de sndrome epilptico. Si la presentacin
del sndrome epilptico no es clara, se elegir segn el tipo de convulsiones.
Sobre el tratamiento de primera lnea para las convulsiones focales de reciente aparicin:
Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera lnea.
Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o
valproato de sodio.
Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo frmaco bien tolerado no es eficaz (nueva
recomendacin).
7. EPILEPSIA
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias:

Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante.
Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia,
quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitona, pregabalina,
tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los
riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual (nueva recomendacin).
Sobre el tratamiento de primera lnea de las convulsiones tnico clnicas generalizadas de reciente diagnstico:
Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera lnea, si no es adecuado, ofrecer la lamotrigina pero si
la persona tiene convulsiones mioclnicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclnica juvenil, tener en
cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclnicas.
Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las
convulsiones mioclnicas o de ausencias.
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones tnico clnicas generalizadas:
Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, pasar a los de segunda lnea: clobazam,
lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio o topiramato como tratamiento adyuvante.
Si las convulsiones mioclnicas estn ausentes o si se sospecha epilepsia mioclnica juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitona, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina.
Sobre el mantenimiento del tratamiento farmacolgico:
Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento farmacolgico (por ej. disminucin de la densidad mineral sea) y problemas neuropsiquitricos (ya que hay un pequeo riesgo
de pensamientos y comportamientos suicidas, los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todo medicamento antiepilptico y puede ocurrir tan pronto como en las primeras semanas despus de comenzar el tratamiento).
Sobre la dieta cetognica:
Nios/nias y jvenes con ataques de epilepsia que no han respondido a los antiepilpticos apropiados deben referirse a un especialista en epilepsia peditrica de nivel III, para considerar la introduccin de una dieta cetognica.
Basado en la experiencia y la opinin del GDG y resultados de estudios descriptivos en: Diagnstico y tratamiento de la epilepsia en
adultos y nios. Resumen de las nuevas guas basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la
prctica clnica, especialmente en casos controvertidos. Delgado V., Sawyer L., Neilson J., Sarri G., Cross JH. BMJ 2012; 344:e281
(*)

NO interrumpir medicacin sin indicacin de mdico tratante.
NO consumir bebidas alcohlicas.
Mantener un horario de sueo adecuado de siete horas aproximadamente.
Evitar consumo de frmacos sin el conocimiento de su mdico.
Ante un cuadro infeccioso comunicar a su mdico del mismo.
Evitar reflejos luminosos intensos, si se ha observado que desencadenan crisis convulsivas.
Todos los nios/nias, jvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparicin, deben ser vistos
con urgencia (dentro de las dos semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisin y el diagnstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado.
PACIENTE CON EPILEPSIA CONTROLADA es una persona normal, PUEDE Y DEBE LLEVAR UNA VIDA NORMAL,
NO DEBE SER DISCRIMINADO EN EL COLEGIO, TRABAJO O EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICE.
Sobre mujeres y jvenes en edad frtil:

Discutir el riesgo de malformaciones del desarrollo y las posibles alteraciones fetales que pueden producir los
medicamentos antiepilpticos con las mujeres y jvenes en edad frtil, incluidas mujeres jvenes en edad de
procrear que requieren la continuacin del tratamiento, adems informar a sus padres y/o cuidadores. Es importante evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada frmaco, teniendo en cuenta que los datos de
los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos frmacos todava son limitados; especial consideracin se
debe tener acerca del riesgo para el recin nacido en cuanto a la continuacin del uso del valproato de sodio,
tomando consciencia del efecto de las altas dosis (> 800 mg/da) y los tratamientos mltiples.
631
CIE-10
G40.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ESTADO EPILPTICO
DEFINICIN
Se refiere a crisis epilptica convulsiva o no convulsiva, que dura ms de 30 minutos o dos o ms convulsiones
entre las cuales no hay recuperacin del estado de alerta o ste sea incompleto y dura 30 minutos o ms.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lo fundamental es la historia clnica obtenida con ayuda del paciente u otros observadores del evento.
En caso de desconocer el momento de inicio de la crisis se debe
considerar como estado epilptico la crisis presente.
632
Antecedentes a considerar:
Traumatismo reciente.
Suspensin brusca de medicacin antiepilptica.
Ingesta y/o supresin de alcohol.
Alteraciones del sueo.
Paciente diabtico con hipoglicemia inducida por frmacos.
Paciente con lupus eritematoso y posibilidad de compromiso del
sistema nervioso.
Infecciones bacteriana, viral o parasitaria del sistema nervioso central.
Afecciones vasculares del sistema nervioso central.
Lesin ocupativa intracerebral.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
(de acuerdo a criterio clnico):
Cuadro hemtico.
Uroanlisis.
Electrolitos sricos y calcemia.
Glicemia.
Creatinina.
Transaminasas.
Gases arteriales.
Gabinete:
Puncin lumbar (si el caso sugiere).
Electroencefalograma (segn disponibilidad).
Tomografa (segn disponibilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Va area permeable.
Oxgeno: mascarilla 2-4 litros/minuto o bigotera 1-2 litros/minuto, permanente.
Anticonvulsivante: diazepam nios IV 0,2-0,3 mg/Kg. IV STAT, repetir dosis si no se controla (preparar referencia inmediata). Adultos 5-10 mg IV lento con una velocidad mxima de 5 mg/min, puede ser necesario repetir
dosis en caso de persistir las crisis.
Control de signos vitales con horario: frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial, temperatura.
Cnula de Mayo o similar en cavidad oral (segn necesidad y disponibilidad).
Canalizacin de va venosa para mantenimiento de lquidos basales.
Toma de muestra sangunea para pruebas hemticas, bioqumicas y toxicolgicas, segn disponibilidad.
Glicemia por glucmetro segn disponibilidad.
Procure determinar la causa del estatus y de ser necesario tome providencias acerca de otros eventos acompaantes.
Colocar sonda nasogstrica, en nios, de preferencia sonda orogstrica.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP.
8. ESTADO EPILPTICO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de lo indicado en el nivel I:
Corregir la causa del estado epilptico.
Control de estado epilptico:
0-20 minutos:
Venoclisis con solucin glucosada al 5% 500 ml a goteo de mantenimiento, en nios 100 ml/Kg. a goteo de
mantenimiento.
Administracin de tiamina 100 mg IV directo en caso de paciente alcohlico o en quien se desconocen antecedentes.
Anticonvulsivantes, utilizar las siguientes alternativas:
Diazepam: nios iniciar IV 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los cinco minutos hasta un mximo de 5 mg
para menores de cinco aos y 10 mg para mayores de cinco aos, se puede usar la va rectal como alternativa, en caso de repetir dosis de diazepam administrar misma dosis, agregar piridoxina IV 200 mg en menores
de dos aos; adultos IV lento 5-10 mg, con una velocidad mxima de 5 mg/minuto, puede ser necesario
repetir dosis en caso de persistir las crisis; ancianos 5-10 mg IV, lento y con una velocidad mxima de 5 mg/
minuto, puede ser necesario repetir dosis.
Fenitona: 20 mg/Kg. administrar a 50 mg por minuto para evitar arritmias. Si no se tiene fenitona en ampollas,
administrar fenitona sdica 20 mg/Kg. por SNG, esperando que el nivel plasmtico alcance en 2 a 4 horas.
En caso de hipoglucemia: solucin glucosada al 50% (50 ml), directo IV en bolo (previa administracin de
tiamina IV 100 mg). En nios la dosis es 2 ml/Kg. de solucin glucosada al 25%.
41- 60 minutos:
En caso de persistir las crisis: repetir dosis de diazepam y preparar una solucin glucosada 5% 1.000 ml, agregar 10 ampollas de diazepam y administrar a un goteo de 14 gotas por minuto.
Traslado a un centro de nivel III o a una UTI para coma barbitrico hasta que los frmacos administrados logren
el control de las crisis.
60 minutos:
Paciente en terapia intensiva con coma barbitrico, monitorizado y en tratamiento multidisciplinario con intensivista, neurlogo y fisioterapeuta.
A nivel superior al no responder al tratamiento y ante sospecha de patologa asociada.
CRITERIOS DE ALTA
Solucionada la convulsin y descartada o resuelta la

patologa agregada.
Para control ambulatorio del cuadro de base.

Recalcar que el tratamiento es importante, no interrumpir medicacin sin indicacin de mdico tratante.
633
21-40 minutos:
Repetir dosis de diazepam IV en caso de crisis hasta que la fenitona alcance su nivel plasmtico, especialmente
si se administr fenitona por SNG.
CIE-10
G43
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MIGRAA
DEFINICIN
Es una cefalea peridica primaria intensa, pulstil, generalmente unilateral, acompaada de nuseas, vmitos,
fotofobia, fonofobia. El 15 a 30% de pacientes experimentan un aura o disfuncin focal cerebral que precede o
coincide con el inicio de la crisis. Existen perodos libres de dolor. Es un trastorno con base gentica, generalmente
se inicia en la infancia, pero puede hacerlo en la adolescencia o vida adulta. Es ms frecuente en el sexo femenino.
TIPOS MS FRECUENTES
634
Migraa sin aura:

Dolor unilateral o
bilateral, pulstil, de
intensidad moderada
a grave; se agrava por
la actividad fsica y se
asocia con alguno de
los siguientes sntomas:
nuseas y/o vmitos,
fonofobia y/o fotofobia.
Migraa con aura:

Migraa complicada:
Precedida de aura,
Es una migraa asociafrecuentemente visual,
da a dficit neurolgico
pero puede tener snto(confusin, alteraciones
mas sensitivos del habla
del equilibrio, lenguaje,
o lenguaje u otros.
disminucin de la fuerza
El aura se desarrolla
muscular, oftalmoplejia).
en forma gradual y los

La resolucin del
sntomas duran entre 5
episodio es ms difcil y
y 60 minutos.
tardo.
La cefalea es similar al
de la migraa sin aura.
Estado migraoso:
Ataque prolongado de
migraa con una duracin mayor a 72 horas.
El dolor es unilateral,
pulstil e incapacitante.
Puede tener un intervalo
libre de cefalea menor a
cuatro horas. El riesgo
de complicaciones es
mayor.
FACTORES DESENCADENANTES
Factores alimentarios: alimentos con tiramina, feniletilamina o glutamato (ej. carnes fras rojas, chocolate, vainilla, api, saborizantes artificiales), ayuno, deshidratacin, ingesta de algunas bebidas alcohlicas.
Factores medio ambientales como cambios bruscos de temperatura, cambios de iluminacin, luces intermitentes, tubos fluorescentes, cambios de altitud. Exposicin a luz solar.
Hbitos: exceso o dficit de sueo.
Uso de anticonceptivos orales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Cefalea pulstil de moderada a severa intensidad.
Alteraciones de la visin (manchas negras, puntos,
luces brillantes).
Nuseas y/o vmitos.
Sensibilidad al ruido y luz (sonofobia y fotofobia).
Empeora con actividad fsica, mejora con el reposo.
El diagnstico es clnico. No existe examen de gabinete o

laboratorio para hacer o confirmar el diagnstico de migraa. En casos dudosos o de mala respuesta al tratamiento se
pueden hacer estudios para excluir otras causas de cefalea.
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Gabinete:
TAC de encfalo (segn disponibilidad).
9. MIGRAA
Cefalea tensional.
Cefalea en racimos.
Cefalea crnica diaria.

Sinusitis.
Otras causas de cefaleas secundarias.
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLGICA
Nivel I, II y III
FASE AGUDA:
Analgsicos y antiinflamatorios, una de las siguientes tres alternativas:
Paracetamol dosis peditrica VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; dosis adulto VO 500-1.000 mg/dosis cada
6-8 horas; o ibuprofeno dosis peditrica de seis meses a 12 aos, 5-10 mg/Kg./dosis; dosis adulto 400-600
mg/dosis cada 4-6 horas; o naproxeno VO 275550 mg dosis nica, en adolescentes y adultos.
Medicacin especfica: ergotamina, no se administra en menores de 12 aos; dosis adultos una tableta al
inicio aura visual en los primeros 15 minutos de iniciada la cefalea pulstil, se puede repetir por una vez ms
una tableta en los prximos 30 a 60 minutos.
Si no tuvo respuesta, debe asociarse domperidona VO 10 mg/dosis nica.
En caso de persistir el dolor administrar ketorolaco: adultos IV o IM 30-60 mg/dosis nica y en caso necesario
aadir dexametasona IV o IM 4-8 mg dosis nica/da.
En caso de vmitos una de las siguientes alternativas: domperidona dosis adultos IV 10 mg o metoclopramida
adultos IV 10 mg cada ocho horas o 10 mg sublingual (de acuerdo a disponibilidad).
TERAPIA PREVENTIVA FARMACOLGICA
En nios: propranolol VO 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas; o ciproheptadina 2 mg/5 ml cada /12 horas.
En adultos por seis meses y luego evaluar: propanolol VO 20-40 mg/da; o flunarizina VO 5-10 mg por las
noches; o amitriptilina 12,5-25 mg cada noche VO para adulto, y para nios 0,25 a 0,5 mg/Kg./da. Se puede
incrementar la dosis de adultos hasta 75 mg fraccionada en tres dosis; o cido valproico 10-20 mg/Kg./da,
fraccionado cada 8-12 horas.
TERAPIA PREVENTIVA NO FARMACOLGICA
Educacin a paciente y familiares para precaver y

eludir factores desencadenantes.
Terapia de retroalimentacin.
Terapia cognitiva.
COMPLICACIONES
Infarto o hemorragia cerebral 1 al 17%.
Cefalea por analgsicos.
Estado migraoso.
Migraas complicadas.
Sospecha de infarto migraoso.
Presencia de vmitos incoercibles.
Aumento en frecuencia, duracin y horario de las cefaleas.
Aparicin de dficit neurolgico focal o difuso.
Fisioterapia.
635
ESTADO MIGRAOSO:
Administrar una de las siguientes alternativas: dexametasona en nios y adolescentes IV 0,4 mg/Kg./dosis nica;
adultos IV 4 mg cada ocho horas o prednisona VO 1-2 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas + ketorolaco adultos
IM 60 mg; o ketoprofeno adultos y adolescentes 200 mg diluidos en 500 ml de solucin dextrosa para 12 horas.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin del episodio migraoso.
Control del estado migraoso.
Seguimiento de tratamiento preventivo.
Seguimiento de tratamiento antimigraoso.
OBSERVACIONES
El uso crnico de analgsicos puede originar y/o agravar problemas gstricos y renales, o llevar a un cuadro grave
conocido como la cefalea crnica diaria por uso de frmacos.
636
Oriente a la familia y al paciente sobre:

Identificacin y proteccin de los factores desencadenantes.
Registro en un almanaque del da que tuvo la cefalea, anotacin de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, despus de 3 4 crisis seguramente se podr identificar el factor desencadenante.
Tomar sus medicamentos antimigraosos al inicio del cuadro.
Se debe evitar recetas de analgsicos por otros profesionales ajenos a la medicina.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G50.0 G52.1
II III
NEURALGIA DEL TRIGMINO Y GLOSOFARNGEO

DEFINICIN
Episodios paroxsticos de dolor neuroptico muy intenso, de segundos de duracin pero varias veces al da, en el
trayecto de una o ms ramas del nervio trigmino o del nervio glosofarngeo, en personas por encima de los 50
aos, excepto para patologa inflamatoria, tumoral o vascular.
CLASIFICACIN
Clsica o primaria o idioptica.
Secundaria: tumores, inflamacin, meningitis, schwannomas, desmielinizantes, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal cuya du- Laboratorio:

racin oscila entre segundos y menos de dos minutos. Hemograma.
El dolor presenta al menos cuatro de las siguientes caGabinete:
Para descartar patologa vascular, tumoral o inflamatoria:
TAC de encfalo.
Resonancia magntica segn disponibilidad.
Aneurismas.
Malformaciones vasculares.
Esclerosis mltiple.
Tumores que compriman el nervio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Analgsicos: paracetamol nios VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg cada seis horas; o
ibuprofeno nios VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 400-600 mg VO cada 6-8 horas.
Aciclovir en crema, aplicaciones tpicas, si se asocia a lesiones en piel por herpes trigeminal.
MEDIDAS ESPECFICAS
Se recomienda usar al menos dos frmacos para el dolor neuroptico, si el primer medicamento usado no ha
sido suficiente:
Opcin 1: carbamazepina VO 200 mg/da, fraccionada cada 12 horas, aumentar 200 mg/semana hasta un
mximo de 1.600 mg/da o aparicin de efectos colaterales, si no es suficiente aadir amitriptilina de 25 mg,
comprimido cada noche e incrementar la dosis cada semana hasta 75 mg cada 24 horas, en caso de intolerancia a la carbamazepina reemplazar con fenitona.
637
ractersticas:
1. Distribucin a lo largo de una o ms ramas del
nervio trigmino o nervio glosofarngeo.
2. Inicio sbito, intenso, superficial, lancinante o urente.
3. Gran intensidad.
4. Se produce por estimulaciones de zonas gatillo,
resultado de ciertas actividades diarias como:
comer, hablar, lavarse la cara o los dientes.
5. Ausencia de dolor entre paroxismos de dolor.
Opcin
2: gabapentina, iniciar con VO 300 mg/da hasta una dosis mxima de 2.500 mg/da; o pregabalina
VO iniciar con 75 mg dosis nica/da hasta 150 mg cada 12 horas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta el control del dolor, tambin se debe explicar al paciente los efectos colaterales frecuentes pero temporales de los medicamentos.
COMPLICACIONES
Reacciones alrgicas a los medicamentos, especialmente con la carbamazepina.
Mala respuesta a terapia o efectos colaterales.
CRITERIOS DE ALTA
Control del dolor y descartada la patologa orgnica

compresiva o inflamatoria.
Para control y seguimiento ambulatorio.

Explicar que la terapia es prolongada y se espera un pronstico favorable.
Hay perodos de remisin y nuevamente se suele presentar a lo largo de los aos.
638
11
CIE-10
G51
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PARLISIS FACIAL PERIFRICA

DEFINICIN
Parlisis unilateral de los msculos superiores e inferiores de la cara.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Signos unilaterales:
Asimetra de la mmica facial.
Epfora.
Borramiento de los surcos frontales.
Escasa elevacin del prpado superior y falta del
cierre total del ojo.
Desviacin de la comisura labial al sonrer.
Borramiento del surco nasogeniano.
Alteracin del gusto.
Hiperacusia del lado afectado.
Laboratorio:
Hemograma.
Gabinete:
Estos exmenes no son de rutina:
Resonancia magntica para descartar patologas
del ngulo pontocerebeloso.
Electromiografa para definir pronstico.
639
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Prednisona, nios con peso menor a 40 Kg., VO 1 mg/Kg./da durante una semana; nios con peso mayor a 40
Kg., adultos y ancianos, 1 mg/Kg./da y reducir progresivamente hasta llegar a 0 en 10 a 12 das.
Aciclovir, si se asocia herpes zoster, nios con peso menor a 30 Kg., VO 30-40 mg/Kg./da fraccionado cada
seis horas, por cinco das; nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos, VO 600-800 mg cada cuatro
horas durante 7 a 10 das.
Protectores gstricos en adultos: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina 150 mg cada 12 horas, el
tiempo que dure el tratamiento corticoide.
No requiere a menos que sea secundaria a lesin ocupante o compresiva.
Parlisis facial perifrica asociada a otros signos neurolgicos como hemiparesia o signos cerebelosos.
CRITERIOS DE ALTA
No requiere hospitalizacin.
Una vez diagnosticado y tratado para su control

posterior.
Medidas de proteccin ocular como lgrimas artificiales o pomadas oftlmicas.

IMPORTANTE! oclusin palpebral del ojo afectado por la parlisis por 4 a 6 semanas.
Fisioterapia rehabilitadora por dos semanas.
OBSERVACIONES
Es importante la bsqueda de infecciones concomitantes: infeccin por herpes zoster (sndrome de Ramsay Hunt),
resfros previos, tumores que invadan el hueso temporal, fracturas del peasco, Guillain Barr, infeccin por VIH, lepra.
PRONSTICO
El 71% de los pacientes con parlisis facial perifrica se recuperan completamente en 2 a 4 meses, con o sin
tratamiento, el resto de los pacientes dependen de la presencia de factores de mal pronstico tales como hipertensin arterial, diabetes, vasculitis.
Se sugiere no administrar corticoides en estos pacientes.

Si la parlisis facial perifrica se repite enviar al especialista porque se podra tratar de una vasculitis o de otra
patologa en curso.
640
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G40.0
I II III
POLINEUROPATA MOTORA AGUDA (Sndrome de Guillain Barr)

DEFINICIN
Es la causa de parlisis generalizada ms frecuente en el mundo, es una enfermedad inflamatoria aguda grave que
lesiona la mielina y en ocasiones el axn de las races de los nervios perifricos, desencadenada por una infeccin
previa de origen viral o bacteriano.
CLASIFICACIN
PNP motora aguda desmielinizante.
PNP motora y sensitiva aguda.
PNP motora axonal aguda.

Sndrome de Miller Fisher.
DIAGNSTICO
Cualquier debilidad motora aguda es Guillain Barr

mientras no se demuestre lo contrario, sin lmite de edad:
Antecedente de cuadro infeccioso viral o bacteriano
10 a 15 das previos a la enfermedad.
El cuadro clnico debe ser la base para el diagnstico:
Debilidad motora aguda flcida sin compromiso
esfinteriano ni sensitivo con ausencia o disminucin
marcada de los reflejos.
Debilidad generalizada de inicio agudo.
Parestesias y dolor leve en plantas.
No hay alteracin de conciencia ni esfnteres.
No debe haber fiebre.
Reflejos ausentes y flacidez.
Progresa en cuatro semanas.
Puede provocar la muerte cuando la debilidad muscular es severa y ascendente hasta pares craneales y centro respiratorio.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen citoqumico de LCR.
Nota: la puncin lumbar es til despus de los 7 a 10
das para observar en el lquido cefalorraqudeo la disociacin albumino citolgica.
Gabinete:
Electromiografa (mejor mtodo para identificar las
lesiones de nervio perifrico).
REPORTE OBLIGATORIO A SEDES CORRESPONDIENTE
Parlisis peridica hipokalmica.
Mielopatas compresivas.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Permeabilizacin de va area superior.
Oxigenoterapia en caso necesario.
Referencia acompaada con personal de salud capacitado en RCP.
Nivel II y III
Lo anteriormente indicado ms:
Cambios de posicin cada dos horas.
Permeabilidad de va venosa.
Enviar unidad de terapia intensiva.
641
CRITERIOS CLNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Inmunoglobulina humana IV 0,4 g/Kg./da por cinco das.
Para el dolor: pregabalina VO 75 mg/da e incrementar dosis cada siete das en 75 mg cada 12 horas con un
mximo de 300 mg/da; o gabapentina VO 300 mg/da e incrementar dosis hasta un mximo de 2.500 mg/da.
Fisioterapia de rehabilitacin.
Preparacin para probable ventilacin asistida.
COMPLICACIONES
Dentro de las cuatro semanas de enfermedad:
Broncoaspiracin Neumonas.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente con debilidad motora aguda progresiva.
Embolias pulmonares.
Muerte.
Paciente sin signos de insuficiencia respiratoria aunque con debilidad en extremidades para su tratamiento ambulatorio.
642

Evitar contactos con pacientes portadores de infecciones respiratorias agudas.
Cuidado en consumo de alimentos contaminados.
Medidas de higiene, con nfasis en el lavado de manos.
Despus de la rehabilitacin motora generalizada.
1571
1572
UNIDAD 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
13.
14.
UNIDAD 2
1.
2.
3.
4.
5.
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1574
16.
17.
18.
19.
20.
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NNAC PRIMERA PARTE

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios de Salud.

NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

Dr. Johnny Vedia Rodrguez

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martn Maturano Trigo

Sr. Alberto Camaqui Mendoza

Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

Dr. Johnny Vedia Rodrguez

Dra. Carla Andrea Parada Barba

JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

NNAC PRIMERA PARTE

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud

Uso de la codificacin CIE-10 ................................................................................................................................................................................. 21

Salud como derecho

Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI .......................................................................... 28

Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad

Derechos Humanos y Gnero

Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud

Uso racional de los medicamentos

Sistema Nacional de Farmacovigilancia

Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 54

Consentimiento informado ......................................................................................................................................................................................... 57

Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................................................... 62

Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos

Atencin integral del nio y nia en edad escolar

Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................................................ 72

Atencin integral al adulto mayor ......................................................................................................................................................................... 77

SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ................................................................................... 99

Atencin de la violencia y sus efectos

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Tumores ............................................................................................................................................................................................................ 387

Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos

Trastornos mentales y del comportamiento

NNAC PRIMERA PARTE

Enfermedades del sistema nervioso

UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................................................ 643

Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides

UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ...................................................................................................................................... 705

UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo ............................................................................................. 897

UNIDAD 19 Afecciones perinatales ........................................................................................................................................................................ 1027

UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y maxilares / Odontologa

UNIDAD 24 Anestesiologa ........................................................................................................................................................................................... 1519

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

Concentrado de Glbulos Rojos Lavados.

NNAC PRIMERA PARTE

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

Hipertensin Arterial Sistmica.

GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

NNAC PRIMERA PARTE

SERIE DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVOS

Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus.

Factor de la necrosis tumoral.

NNAC PRIMERA PARTE