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CLNICO
Rev Med Uruguay

1999; 15: 66-70

Encefalitis
herptica,
a propsito
de un caso clnico (importancia
del diagnstico
y tratamiento
precoz)
bes. Ronald Sa/amano, Roco Ormaechea2, Abuyub Perna3,Jorge
Lorenzo4, Sergio Dunsilio 5, Carlos Ketzoin f Edgardo Spugrwolo7

Resumen

La encefalitis por herpes virus simple tipo 1 es una enfermedad grave, que causa una elevada
mortalidad y secuelas de importancia en quienes la sobreviven. En contraste, es de las pocas
encefalitis que tiene un tratamiento espectfico (acyclovir) que ha mejorado sustancialmente el
pronstico vital y funcional de estos pacientes. La sospecha diagnstica y el tratamiento
precoz son fundamentales para revertir el cuadro clnico. La reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en lquido cefalorraqudeo ha sustituido al estudio de biopsia cerebral en el
diagnstico positivo de la afeccin. Se presenta un caso clnico de encefalitis herptica,
comentndose los pilares diagnsticos del proceso y su evolucin caracterstica. Se hace
nfasisen la necesidad de tener en cuenta esta enfermedad ante todo cuadro neurolgico
febril de evolucin aguda-subaguda y utilizar la teraputica antiviral ante la sospecha de
encefalitis herptica.
Palabras clave: Encefalitis-complicaciones
Encefalitis-quimioterapia
Infecciones por herpes virus
Acyclovir-uso teraputico
Herpes virus simple tipo 1

Las encefalitis virales son enfermedades cuya prevalencia es difcil de determinar con certeza, algunas de carcter leve y autolimitadas y otras de carcter grave con
mortalidad elevada.
Dentro de estas ltimas se encuentran las encefalitis
por herpes virus simple tipo 1, cuya incidencia ha sido estimada en Estados Unidos, Suecia e Inglaterra en 1
caso/250-500.000 habitantes.
1. Ex-profesor
Adjunto de Neurologa. Neurlogo del Servicio de Neurologa y Neurociruga
del Hospital IMaciel.
2. Residente de Medicina Interna, Clnica Mdica 1 Dr. G. Catah. Hospital Maciel.
3. Posgrado de Neurologa.
Facultad de Medicina.
4. Profesor Agregado y Director del Equipo de Neuropsicoioga
Instituto de Neurologa.
5. Neurlogo,
Asistente del Equipo de Neuropsicologa.
Instituto de
Neurologa.

66

En Estados Unidos se estima que aproximadamente


corresponden a lo%-20% de las encefalitis. Su estimacin para nuestro pas es similar.
Afecta a ambos sexos por igual y se puede presentar a
cualquier edad de la vida, determinando dos picos etarios
en su incidencia (sobre los 20 y 50 aos) ().
En los pacientes infectados por el VIH, la incidencia
no parece ser mayor que la de los pacientes inmunocom6. Coordinador
del Equipo de Neuroepidemiologa.
Instituto de Neurologa.
7. Ex-profesor Adjunto de Neurociruga.
Instituto de Neurologa. Neumcirujano del Servicio de Neurologa y Neurociruga del Hospital Maciel.
Correspondencia:
Dra. Roco Ormaechea.
Milln 3883. CP 11700.
Montevideo.
Uruguay
Presentado: 3/11/98
Aceptado: 29/12/98

Revista

Mdica

del Uruguay

Encefalitis

petentes. La mortalidad es cercana a 70% y quienes la sobreviven quedan habitualmente con importantes secuelas
en la esfera mnsica.
El advenimiento en los ltimos aos de frmacos antivirales, de reconocida eficacia (vidarabina, aciclovir) ha
determinado un cambio sustancial en el pronstico vital y
funcional de estos pacientes(2).
Brevemente se recuerda que la encefalitis herptica es
una enfermedad de carcter agudo y grave, que no tiene
una singularidad clnica definida, donde se puede encontrar un sndrome febril, un cuadro confusional o deterioro
de vigilia, elementos focales neurolgicos, crisis epilpticas parciales o secundariamente generalizadas con escasoso nulos signos de irritacin menngea.
La encefalitis herptica tiene una especial predileccin
por la cara basal e interna de ambos lbulos temporales y
cara orbitaria del lbulo frontal, aunque puede existir en
otras topografas (3).
En cuando a su patogenia, sta an no es comprendida
totalmente. Las hiptesis ms aceptadas plantean que en
los casosvinculados a primoinfeccin la puerta de entrada sea a partir de las fosas nasalesque por va retrgrada
axonal llega al rinencfalo (nervio olfatorio), y que el resto de los casos sean consecuencia de la reactivacin del
virus que se encuentra acantonado en el ganglio de Gasser y que a travs de las ramas trigminas alcanza el encfalo (4).
El diagnstico es de sospechaclnica, apoyado por los
exmenes paraclnicos, a travs de la resonancia nuclear
magntica (RM) (que da imgenes altamente sugestivas),
el EEG (que muestra la existencia de complejos seudoperidicos de topografa temporal), la tomografa axial
computarizada (TAC) (que muestra en forma tarda imgenes orientadoras) y el estudio convencional de lquido
cefalorraqudeo (LCR) (pleocitosis linfocitaria, con algunos elementos hemorrgicos, hiperproteinorraquia y glucorraquia normal) ().
El diagnstico se confirma en la actualidad por deteccin del ADN vira1 por reaccin de cadena de polimerasa
(PCR) (Lakeman y Whitley). Dicha tcnica ha demostrado tener 98% de sensibilidad y 95% de especificidad en
el diagnstico de encefalitis herptica, sustituyendo de
esta forma a la polmica realizacin de la biopsia cerebral
propugnada hasta hace pocos aos atrs (5).
Se presenta a continuacin el caso clnico de un paciente afecto de encefalitis herptica asistido en nuestro
medio con diagnstico confirmado con PCR, presentando
estudios imagenolgicos y neuropsicolgicos compatibles con el diagnstico.
Historia

clnica

Paciente de 45 aos, diestro, empleado de OSE (toma conVol.

15 NI

Abril

1999

herptica,

a propsito

de un

caso clnico

sumos), fumador moderado, sin conductas de riesgo para


adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que el da 7 de julio 1996 comenz con un cuadro febril
de 38C axilar; a los pocos das agreg cefaleas, nuseas
y vmitos ocasionales, cuadro confusional con alteraciones de conducta e incontinencia urinaria y fecal. El da
12 de julio consult en servicio de urgencia. Al examen
se constat un paciente confuso, con tendencia al sueo,
febril (38C axilar), sin elementos focales neurolgicos,
y sin signos menngeos. No se detectaron focos infecciosos extraneurolgicos. La TAC de urgencia mostr: rea
hipodensa temporal derecha de difcil interpretacin (estudio sin contraste). Se intern sin orientacin nosolgica
y etiolgica. llatamiento emprico: ceftriaxona 2 g cada
24 horas intravenosa.
Internado persisti con cuadro confusional, agravando
el estado de vigilia. Continu febril hasta el 19 de julio.
Exmenes complementarios: velocidad de eritrosedimentacin (VES) elevada, leucocitos moderada, serologa para el VIH negativa, TAC con contraste similar a la realizada en urgencia. RM enceflica: proceso temporal y
frontal derechos con muy escasoefecto de masa. Estudio
de lquido cefalorraqudeo (14 de julio): lquido opalescente incoloro, Pandy++, protenas 80 mg/dl, glucosa 73
mg/dl, clulas 550/mm3 (90% mononucleares, 10% polimorfonucleares), no se observaron hemates. Estudio LCR
19 de julio: turbio, sin cogulos, luego de centrifugado
sobrenadante xantocrmico, Pandy++++, protenas 200
mg/dl, glucosa 46 mg/dl, 750 hemates/mm3, la mayora
trenados, glbulos blancos: 500/mm3 (80% polimorfonucleares, 20% mononucleares). TAC de control agravamiento imagenolgico (figura 1).
Del 20 al 30 de julio permaneci estable, sin mejora.
Consulta neurolgica 30 de julio: proceso compatible
con una encefalitis herptica. Se solicit EEG urgente: actividad irritativa con complejos seudoperidicos de topografa temporal bilateral predominando a derecha. PCR
para virus herpes simple tipo 1 (VHSTl) (en dos laboratorios distintos) positivo. Se comenz tratamiento con
acyclovir y dexametasona.
Evolucin favorable, alta 20 das despus con secuelas
mnsicas severassobre todo en la memoria de fijacin.
Exploracin

neuropsicolgica

El paciente fue evaluado en dos oportunidades, la primera el 2 de setiembre de 1996 y la segunda el 28 de mayo
de 1997. En ambos casosel paciente se encontraba vigil,
con dificultades para acceder a los parmetros espaciotemporales por su amnesia, pero no presentaba alteraciones de la conciencia. Las funciones conceptuales (capacidad de abstraccin, formacin de conceptos) estaban
conservadas, segn se evidenci en la prueba de analo67

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Ronald

Salamano,

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Ormaechea,

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Perna

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y colaboradore

gas y en el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) donde


se logr extraer las seis categoras. No haba trastornos
del lenguaje, del habla, de las praxias ideatoria e ideomotriz ni de las habilidades visuocons-tmctivas.

Figura
la, b y c. Evolucin lesiona1 tomogrfica en
distintos estadios evolutivos en donde se observa
preferentemente la afectacin del lbulo temporal derecho.

68

La exploracin de la memoria se efectu utilizando b sicamente el protocolo de Montevideo, normatizado para


nuestro medio, y otras pruebas adicionales con el objetivo de profundizar en dichas funciones @). Se constat
desde el principio un sndrome amnsico secuelar caracterizado por un dficit en la capacidad de consolidar nueva informacin de naturaleza declarativa y episdica en
sistemas de memoria a largo plazo, estando la memoria
corto plazo pasiva (mantenimiento provisorio de informacin) indemne sin fabulacin (7). El mismo comprometa tanto la adquisicin de material verbal como visuoespacial, se instrumentaron pruebas de evocacin mediante claves semnticas explcitas (en la lista de 15 pal bras) no logrndose una mejora significativa, lo cual
constituy un argumento a favor de que el dficit radicaba en los llamados procesos de consolidacin, tal cual
fue mencionado, y nos orient al modelo de las amnesias
llamadas hipocmpicas o mesotemporales, es decir
constituye un olvido a medida @*9);tambin fue posible
encontrar una no-liberacin a la interferencia proactiva
(con prueba tipo paradigma de Wickens), cuando se cambia la categora de estimulo en memoria a corto plazo,
elemento que nos orient a una extensin frontal del pre
ceso, hecho ya descrito en las amnesias secuelares a las
encefalitis herpticas. Los resultados de WCST, sin embargo, no ofrecen un nmero significativo de errores o
respuestas perseverativas, pero result claro un sndrome
disejecutivo tanto en pmebas de flujo (evocacin por
categotias semnticas) como en el Trail Making Test, en
ambos casos afectada. No fue posible describir un dficit
de la memoria semntica propiamente dicha (el sistema
de conocimiento del mundo que posee el individuo, independientemente de claves temporales o espaciales),
otro gnero de trastorno tambin informado como secu la de las encefalitis herpticas, seguramente por extensin temporal bilateral. Adems, determinados compor tamientos del paciente extrados de la anamnesisal familiar (puerilidad, conductas de desinhibicin conversar
abundantemente, potomana, conductas repetitivas ten der a comer siempre el mismo gnero de alimentos)
orientaron a una topografa prefrontal basa (lo).A la amnesia retrgrada (incapacidad de evocar acontecimientos que ocurrieron previamente al proceso patolgico que
ocasion el trastorno) sigue una franja premrvida de
aproximadamente dos aos. Es as limitada en el tiempo,
otra caractetistica descrita en las amnesias hipocmpica
as como la ausencia de fabulacin.
El paciente evolucion a una discreta mejora en lo
Revista Mdica del Uruguay

Encefalitis

herptica.

a mopsito

de un caso

clnico

ecolgico (rendimiento cotidiano en situacin real), no


as en el testado formal de sus sistemas mnsicos a largo
plazo. La mejora se pudo explicar en parte por la remisin parcial de algunas modificaciones comportamenta les y del sndrome disejecutivo, es decir, por factores qu
van ms all de la amnesia propiamente dicha. No le fu
posible reintegrarse a su trabajo aunque lo intent, por dicha razn.
A manera de conclusin presenta un sndrome amnsico severo a patrn bihipocmpico o mesotemporal con
indicadores de extensin prefrontal basal, hecho ya de crito y de mal pronstico como secuela de las encefalitis
herpticas (lo).
Electroencefologromo

Imgenes paroxsticas estereotipadasrepitindose en forma de complejos pseudoperidicos (intervalos regulares)


focalizados sobre las regiones frontales, central y fron to-temporal del hemisferio derecho. Se observa adems
un enlentecimiento de la actividad de fondo en forma de
bradirritmia cerebral difusa de grado leve.
Conclusiones

De lo anteriormente expuesto se concluye:


Q Frente a toda encefalitis se debe pesquisar la etiolog
a herpes virus simple tipo 1, ya que su diagnstico prs
coz permite un tratamiento especfico.
CI El diagnstico es de sospechaclnica, apoyado por los
exmenes paraclnicos (estudio convencional del LCR,
TAC, FCM,
EEG) y confirmado por la deteccin del ADN
vira1 por reaccin de cadena de polimerasa @CR) en el
LCR (figura 2).
2 El tratamiento con frmacos antivirales (acyclovir) en
forma precoz ha cambiado sustancialmente el pronstico, permitiendo lograr en muchos casos la curacin
y evitar secuelas.
u Se destaca que en el caso presentado el diagnstico se
realiz en forma tarda, lo que determin las secuelas
mencionadas, las cuales se evidenciaron ampliament
en el estudio neuropsicolgico, siendo stas fundamentalmente en la esfera mnsica.
Summary

Type 1 Herpesvirus simple encephalitis is a serious di seasethat causeshigh mortality and important sequelae
in survivors. In contrast, this is one of the few encephalitis that presents a specific treatment (acyclovir) that has
substantially improved vital and functional prognoses in
patients. Diagnostic suspicion and early treatment are
very important tools in order to revert clinical conditions.
Polymerasa chain reaction (PCR) from LCR has substituVol. 15 NoI Abril

1999

Figura 2a
magntica
obsrvese
derecho e

y b. Imgenes de resonancia nuclear


muy caractersticas de la enfermedad,
hiperseal en secuencia T2 del lbulo temporal
incipiente en el lbulo temporal izquierdo.

ted cerebral biopsia in the positive diagnosis of the di sease.A report of an herpesvirus encephalitis case is presented, reviewing its course as well as the diagnostic b sis of the process. The need to take into account this disease in every feverish neurological condition of acutesubacute course, and use of antiviral therapy in the presence of a suspected herpesvims encephalitis are emph sized.
Rsum

Lencphalite par herps virus simple type 1, est une maladie grave qui provoque une mortalit leve et dim portantes squelles chez ceux qui y survivent. Par centre,
elle fait partie des encphalites ayant un traitement sp cifique (acyclovir) qui a amlior sensiblement le pro69

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Dres.

Ronald

Salamano, Roco

Ormaechea,

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Mc Kendall

Premio

RR.

Herpes

Revista

Simplex.

Mdica

In: Vinken

PJ, Bruyn

~-. ..~..--. ..-.

y colaboradores

nostic vital et fonctionnel de ces patients. Le soupVon


diagnostique et le traitement prcoce sont fondamentaux
dans le but de rvertir le cadre clinique. La raction en
chane dela polymrase (PCR) en LCR a remplac ltude
de biopsie crbrale au diagnostic positif de la maladie.
On prsente ici un cas clinique dencphalite herptique,et on analyse les bases diagnostiques du processus,ainsi que son volution .On met laccent sur le besoin
de tenir compte de cette maladie face a tout signe neurologique fvrile volution aigue-suraigue,et dutiliser la
thrapeutique antivirale en cas de soupVon dencphalite
herptique.

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al Congreso
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del Uruguay-Laboratorio

Roemmers

Se constituy el tribunal para fallar sobre el premio. El mismo est constituido por:
o Prof. Dr. Jorge Torres (Comit Ejecutivo del SMU)
R Prof. Emrito Dr. Luis E. Folle (Facultad de Medicina)
o Prof. Emrito Dra. Irma Gentile-Ramos (Consejo Editorial de la Revista Mdica del Uruguay)
Invitamos a participar en la ceremonia de entrega de premios, a realizarse el da 3 de junio de
1999, a la hora 20, en el Saln de Actos de la SedeSocial del SMU, Bvar. Artigas 1521
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Revista Mdica del Uruguay

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