Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ________________________________________________, RG n__________________,

representando a instituio __________________________________ situada na (Rua,
Avenida, etc) ____________________________________________, n _____, na cidade de
________________________________, Estado de ___________________ , autorizo a
utilizao dos dados coletados (atravs de questionrio, gravao em fita cassete, vdeo,
observao, testes e/ou outros mtodos e tcnicas psicolgicos reconhecidos pelo Conselho
Federal

de

Psicologia)

por

_________________________________________________,

aluno(a) do ____ semestre, regularmente matriculado(a) no curso de Psicologia das

Faculdades Integradas de Ourinhos - So Paulo, para fins de Ensino e Pesquisa.
Declaro estar ciente de que:
a) Qualquer publicao deste material dever excluir toda informao que possibilite
minha identificao por parte de terceiros;
b) Posso encerrar minha participao no trabalho a qualquer momento que julgue
necessrio.

Ourinhos , ______ de _________________ de 20___.

Assinatura do Responsvel na Instituio

Assinatura do Estagirio/Orientando.

__________________________________________
Assinatura do Professor Supervisor/Orientador.