ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

DI PANTI WREDA PUCANG GADING

SEMARANG

Disusun Oleh :

1. Erma Sofia
2. Rudiansyah
3. Rohdiana Dwi I
4. Siti Wijiati
5. Titik Supriyanti
6. Eliyani
7. Siti Imraatun

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2007

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

DI PANTI WREDA PUCANG GADING
SEMARANG
1) Pengkajian
2. Identitas
a. Nama

: Mbah K

b. Jenis kelamin

: Perempuan

c. Agama

: Islam

d. Usia

: 75 tahun

e. Status perkawinan

: menikah (suami meninggal)

f. Pendidikan terakhir : g. Pekerjaan

: Pedagang sembako

h. Alamat

: Candon, Kaliwungu Kendal

3. Alasan Masuk ke Panti

Klien menyatakan sebelumnya tinggal sendiri di rumah, klien sering
sakit-sakitan, atas inisiatif keponakannya klien di kirim ke RSTW Pucang
Gading Semarang dengan tujuan supaya di Panti tersebut ada yang merawat,
hal ini mengingat kondisi klien yang semakin rapuh, hidup mandiri tanpa
perhatian dan kasih sayang.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan kurang lebih 2 tahun yang lalu rasa sakit-sakitanlah
sudah sering diderita oleh klien, sakit yang dialami klien diantaranya :
badan pegal-pegal, lemah, lesu, pusing. Namun sakit yang dideritanya
klien anggap sebagai sakit biasa, sakitnya orang tua. Tentang keadaan
yang terjadi padanya klien hanya berserah diri kepada Allah dengan taat
beribadah.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dikaji klien mengatakan kaki terasa kesemutan, kedua kaki bengkak
dan kaku, kepala klien terasa pusing, pada tengkuk klien merasakan
pegal-pegal / nyeri.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang diderita oleh
keluarganya.
5. Kebiasaan sehari-hari
a. Biologis
1. Pola makan
Pola makan klien teratur, klien makan 3x sehari dengan kriteria hasil
habis 1 porsi makan. Makan dibagikan oleh pengurus panti pukul
08.00 pagi, 13.00 siang, 17.00 sore. Klien mengatakan tidak
mengetahui kebutuhan untuk dirinya yang klien tahu habis 1 porsi
makan. Menu yang dikonsumsi : nasi, sayur, lauk (menu tergantung
dari panti).
2. Pola minum
Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih habis 3 cangkir
ukuran sedang (1 cangkir sekitar 350 cc).
3. Pola tidur
Klien mengatakan tidur 6 jam dalam sehari yaitu dari jam 21.00
03.00 WIB. Klien mengatakan tidak terbiasa tidur siang dan ia sudah
terbiasa dengan pola tidur seperti itu.
4. Pola eliminasi
Klien mengatakan memiliki kesulitan dalam buang air besar, klien
BAB 3 kali sehari. Dalam hal berkemih klien mengakan BAK 10
x/hari.
5. Pola aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan sehari-harinya melakukan aktivitas secara mandiri
seperti : mandi, mencuci, membersihkan lingkungan sekitar tempat

tidurnya serta beribadah. Klien juga rajin mengikuti kegiatankegiatannya panti seperti : senam pagi, acara bimbingan dan
penyuluhan yang diadakan oleh pihak panti maupun dari mahasiswa
praktikum. Klien selalu sholat berjamaah 5 waktu di Masjid. Namun
bila kondisinya kurang enak / sakit, klien menghabiskan waktunya
dengan istirahat di tempat tidur.
6. Rekresi
Klien mengatakan tidak pernah nonton TV, klien pernah diajak
mengunjungi Masjid Agung Demak oleh pihak panti. Hal yang
menghiburnya adalah : pergi ke masjid panti, duduk-duduk di teras
ruangan, ngobrol sama teman sekitar.
b. Psikologis
-

Keadaan emosi
Klien mengatakan jika sedang marah, ia hanya diam saja atau
kadang-kadang jika suasana hatinya sedang tidak enak klien lebih
mudah

tersinggung

dan

jika

ditanya

oleh

teman-temannya

Jawabannya kurang enak / kasar dengan disertai suara dengan nada

tinggi.
c. Hubungan sosial
1. Hubungan dengan anggota kelompok
Hubungan klien dengan anggota kelompok terbina dengan baik, hal
ini terlibat dari teman-teman seruangan yang dekat dengannya. Klien
termasuk golongan tipe orang tua pendiam.
2. Hubungan dengan keluarga
Klien pernah menikah tetapi dari pernikahannya tidak dikarunia anak.
Suami klien meninggal kurang lebih 10 tahun yang lalu. Sejak saat itu
klien hidup sendiri kemudian dirawat oleh keponakannya, tetapi
semenjak klien di panti keponakannya jarang menjenguknya.

d. Spiritual / kultur
1. Pelaksanaan ibadah
Klien sangat rajin ke masjid untuk sholat 5 waktu atau mengikuti
pengajian-pengajian yang diselenggarakan oleh pihak panti. Klien
mengatakan sudah tua harus banyak berbuat amal ibadah untuk
bekalnya nanti.
2. Keyakinan terhadap kesehatan
Klien menganggap bahwa sehat adalah sangat berharga. Dengan sehat
maka lien bisa melakukan kegiatan sehari-harinya dengan baik. Jika
klien merasa sakit, klien langsung datang ke pihak klinik panti untuk
minta obat mengenai penyakit yang dideritanya.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. TTV:

TD : 180/100 mmHg
N : 72 x/mnt
RR : 23 x/mnt

c. Pengukuran
BB : 60 kg
TB : 154 cm
d. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1. Periksa pandang
Klien terlihat rapi dan bersih, gigi bersih, kuku kaki dan tangan
pendek dan bersih, tempat tidur klien rapi dan bersih. Klien mandi
teratur 2 x/hari, setiap pakaian kotor klien tempatkan pada ember dan
dicuci barengan waktu mandi, klien tidak suka menumpuk pakaian
kotor dengan alasan nanti malah kecapekan jika cuciannya banyak.
Setiap sehabis makan klien langsung mencuci peralatan makan.
2. Hasil dari pemeriksaan yang didapat

e. Pemeriksaan Fisk
1. Kepala
a. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan
cukup jelas, katarak tidak ditemukan, alis simetris.
b. Rambut
Rambut memutih / beruban, rambut bersih, tidak ada kuku /
ketombe, Rambut sedikit rontok, kulit kepala lembab.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik.
d. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada rinorea, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung.
e. Mulut
Gigi depan tidak utuh (gigi ada tapi pendek), beberapa gigi
garaham atas dan bawah ompong, bibir agak kering kurang dapat
mengunyah makan yang keras.
2. Dada
a. Paru
Simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi nafas normal vesikuler,
tidak ada bunyi wheezing. Pola nafas teratur tidak bermasalah,
klien mengatakan tidak ada keluhan pada pernafasannya,
iramanya teratur.
b. Sistem vaskularisasi / jantung
Irama teratur, tekanan darah tinggi 180/100 mmHg, tidak ada
pembesaran vena jugularis, S1-S2 tidak ada kelainan S3-S4 tidak
terdengar.

3. Abdomen
Bersih, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus normal, elastisitas kulit
kurang.
4. Genetalia
Kulit area paha hingga pelvis bersih, tidak terhadap tanda-tanda
kemurahan, tidak ada kelainan bentuk, periksa dalam tidak dilakukan.
5. Ekstremitas
-

Atas : turgor baik, kulit bersih, tidak terdapat tanda-tanda

sianosis, tidak ada edema, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada
masalah pergerakan

Bawah : kulit bersih, turgor kulit jelek, terdapat edema / bengkak

pada kaki, kaki kaku sehingga susah dalam melakukan
pergerakan

2) Analisa Data
Rabu, 10 Januari 2007
No
1.

Data Maladaptif
DS: Klien mbah K mengatakan pusing,

Etiologi
Gangguan sirkulasi

kuku leher, nyeri pada tengkuk,

Problem
Perubahan perfusi
jaringan serebral

skala nyeri 5.
DO: TD: 180/100 mmHg, N : 23 x/mnt,
2.

RR : 72 x/mnt
DS: Klien mbah K mengatakan pusing,

Penurunan suplay Resiko injury

kakinya kesemutan, bengkak, kaku O2 ke otak

(pingsan)

keras, klienjuga mengatakan kalau

kakinya susah untuk dibuat berjalan
dalam melakukan aktivitasnya.
DO: Kaki tampak bengkak dan di kasih
bedak
3.

param

oleh

klien,

saat

dipalpasi kaki kaku keras.

DS: Klien mengatakan pusing, kaku
leher, nyeri pada tengkuk
P: nyeri

tekanan pembuluh

meningkat

melakukan

apabila darah otak.

aktivitas

dan

berkurang bila istirahat.

Q: nyeri menetap
R: nyeri di area tengkuk
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung saat banyak
aktivitas.
DO: TD: 180/100 mmHg
Klien tampak memijat keningnya
serta

memijat

tengkuk.

area

Peningkatan

leher

dan

Nyeri kepala

3) Diagnosa Keperawatan
7. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan sirkulasi
DS: Klien mbah K mengatakan pusing, kuku leher, nyeri pada tengkuk,
skala nyeri 5.
DO: TD: 180/100 mmHg, N : 23 x/mnt, RR : 72 x/mnt
8. Nyeri kepala berhubungan dengan tekanan pembuluh darah otak
DS: Klien mengatakan pusing, kaku leher, nyeri pada tengkuk
P: nyeri meningkat apabila melakukan aktivitas dan berkurang bila
istirahat.
Q: nyeri menetap
R: nyeri di area tengkuk
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung saat banyak aktivitas.
DO: TD: 180/100 mmHg
Klien tampak memijat keningnya serta memijat area leher dan tengkuk.
9. Risiko injury (pingsan) berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke otak
DS: Klien mbah K mengatakan pusing, kakinya kesemutan, bengkak, kaku
keras, klien juga mengatakan kalau kakinya susah untuk dibuat berjalan
dalam melakukan aktivitasnya.
DO: Kaki tampak bengkak dan di kasih bedak param oleh klien, saat
dipalpasi kaki kaku keras.

1) Rencana Keperawatan
No
1.

Dx.Keperawatan
Tinjauan Umum
Perubahan
perfusi Tidak terjadi

TUK
SH dilakukan tindakan

jaringan

keperawatan selama 3

pengisian

berhubungan dengan jaringan serebral.

hari diharapkan :

kapilaryrevile

gangguan sirkulasi

- TTV dalam batas

serebral gangguan perfusi

normal
- Skala nyeri
berkurang

Intervensi
- Monitor TTV dan

- Auskultasi bunyi
nafas
- Lakukan tindakan
yang nyaman seperti:
pijatan punggung dan
leher, meninggikan
kepala tempat tidur
- Anjurkan teknik
relaksasi, aktivitas

2.

Nyeri

kepala Nyeri

berhubungan dengan dapat

tekanan
darah otak

pembuluh sampai
hilang.

kepala SH dilakukan tindakan

berkurang keperawatan 3 hari
dengan diharapkan :
- Nyeri kepala, leher
dan tengkuk
berkurang hilang

Pengalihan
- Pertahankan tirah
baring selama fase
akut
- Kolaborasi pemberian
diit lunak
- Meminimalkan

- Skala nyeri < 3

aktivitas yang dapat

- Expresi wajah

meningkatkan sakit

rileks

kepala
- Memonitor TTV
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Anjurkan teknik
relaksasi untuk
mengatasi nyeri
- Kaji ulang skala nyeri

No
3.

Dx.Keperawatan
Tinjauan Umum
Risiko
injury Tidak ada injury.

TUK
SH dilakukan tindakan

(pingsan)

keperawatan selama 3

terhadap sekeliling

berhubungan dengan

x 24 jam diharapkan :

- Awasi individu secara

penurunan suplay O2

- Tidak terjadi injury

ke otak

- Klien dalam
keadaan aman

Intervensi
- Orientasi individu

ketat
- Gunakan lampu
malam
- Anjurkan individu
untuk meminta
bantuan selama
serangan
- Mintalah teman
sekamar, jika mampu
untuk mengingatkan
petugas tentang
adanya masalah
- Ciptakan suasana
lingkungan yang
tenang, nyaman dan
tidak berbahaya ex:
lantai tidak licin
- Pertahankan tempat
tidur pada ketinggian
paling rendah.

2) Implementasi
No
1.

No

Jam

Rabu

08.20

No.
Dx.Keperawatan
Dx
1,2,3 Membina hubungan saling DS: klien

10 Jan

percaya: mengucapkan salam,

08.05

diri, DO: klien

menjelaskan

dan

tujuan mendengarkan klien.

Menciptakan lingkungan yang
nyaman

ex:

menyapu

dan

mengepel
08.30

ttd

menjawab

salam,

menyetujui kontrak.

memperkenalkan
maksud

TUK

kooperatif

dalam

menerima saran perawat.

DS: klien mengatakan lebih tenang
jika berjalan di lantai yang
bersih dan tidak lincin

1,2,3 Mengkaji klien dan memontor

TTV

DO: lantai bersih, tempat tidur rapi.

DS: Klien mengatakan kaki terasa
bengkak dan kaku, nyeri pada
tengkuk dan letter
DO: Klien tampak memijat-mijat
kakinya dan area tengkuknya
TD: 150/100 mmHg

08.50

N: 72 x/mnt, RR: 23 x/mnt

Memijat punggung (tengkuk) DS: setelah mengatakan setelah
dan leher klien

punggung (tengkuk) dan leher

klien dipihat nyeri menjadi
berkurang.
DO: Klien

tampak

menirukan

memijat area punggung dan

09.00

Menganjurkan

klien

leher.
untuk DS: klien

istirahat
09.10

mengatakan

akan

mencobanya

DO: klien istirahat di tempat tidur.

Menganjurkan klien dengan DS: klien
mengatakan
akan
tidur menggunakan 2 bantal

mencobanya

dengan tujuan supaya posisi DO: klien tidur dengan satu bantal
kepala agak tinggi sehingga

tapi

di

pusing akan terkurangi.

menggunakan

ganjal

dengan
selimutnya

supaya menjadi lebih tinggi.

No

No

Jam

Rabu

10.00

No.
Dx
1

Dx.Keperawatan
Melakukan

ttd

aktivitas DS: -

pengelihatan

10 Jan
2007

TUK

dengan

cara

mengajak cerita klien tentang

DO: klien

bercerita

tentang

keluarganya

kehidupan sehari-harinya dan

Kamis

09.00

masa lalunya.
Menganjurkan bed rest selama
pusing

11 Jan
2007
09.15

berkurang bila dipakai tiduran.

DO: Klien tiduran di tempat tidur

Menganjurkan kepada klien DS: Klien
mengatakan
akan
untuk mempertahankan tempat
tidurnya

09.30

DS: Klien mengatakan pusingnya

pada

paling rendah
Menganjurkan

mecobanya.

ketinggian DO: Klien tidur dengan bantal di

ganjal selimut.
untuk DS: Klien
mengatakan

klien

miring ke kanan dan kiri

akan

melakukannya
DO: Klien tiduran dengan miring ke

11.00

Memapah klien menuju kamar

11.10

mandi
Menganjurkan

klien

DO: Klien mau dituntun

untuk DS: Klien
mengakan

menggunakan lampu malam

12.00

saat tidur.
Menganjurkan
meminta

12.15

klien

bantuan

kepada

akan

melakukannya

DO: untuk DS: Klien

teman.
Mengajarkan teknik relaksasi
dan nafas dalam.

kanan dan ke kiri.

DS: -

mengatakan

akan

mencobanya
DO: Klien kooperatif
DS: Klien
mengatakan

akan

mencobanya
DO: Klien

menarik

nafas

dan

mengeluarkannya pelan-pelan.

3) Evaluasi

No.
Dx
1

Evaluasi
S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kaku pada leher
berkurang nyeri.
O : TD: 150/100 mmHg, N : 72 x/mnt, RR : 23 x/mnt
A : Masalah taratasi sebagian.

P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi.

S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kaku pada leher,
nyeri pada tengkuk.
P : nyeri meningkat apabila melakukan aktivitas dan berkurang
bila istirahat.
Q : nyeri menetap
R : nyeri di area tengkuk
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung saat banyak aktivitas.
O : TD: 150/100 mmHg
A : Masalah taratasi sebagian.

P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi

S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kakinya sudah
tidak kesemutan, bengkak dan kaku pada kaki masih sedikit, kaki
bisa dibuat untuk berjalan.
O : Kaki sudah tidak tampak bengkak / bengkak berkurang.
A : Masalah taratasi sebagian.
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi.