Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: Nn.S
b. Umur
: 19 tahun
c. Agama
: islam
d. Jenis kelamin
: perempuan
e. Pekerjaan
: pedagang
f. Alamat
g. No.Telp
:-
h. Pendidikan
: SMA
2. Penanggung Jawab
a. Nama
: Tn.S
b. Umur
: 43 tahun
c. Agama
: islam
d. Jenis kelamin
: laki-laki
e. Pekerjaan
: Swasta
f. Alamat
: Sugihan, Andong
: Bapak / ayah
3. Identitas Medis
a. Tgl masuk RS
b. Tgl pengkajian
: 25 Juni 2015
c. Jam pengkajian
: 17.15 WIB
d. Diagnosa medis
: TBC
e. No.RM / Bangsal
: 108386 / ISOLASI
A. Keluhan Utama
Klien mengatakan batuk keluar darah.
B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 Juni 2015 klien datang ke IGD RSUI YAKSSI dengan keluhan
batuk disertai sputum (+) darah. Pasien mengatakan sakit pada bagian dadanya.
Pasien nampak lemas dengan :
TD : 130/80 mmHg
S : 38C
Terapi di IGD
:
Opimox
1 gr / 8 jam
Tranexid
250 / 12 jam
Ranitidin
1ampul / 12 jam
Injeksi antrain
1 ampul
Injeksi. RL
20 tpm
Nadi
RR
: 69x/menit
: 25x/menit
C. Genogram
DATA FOKUS
No. Reg : 108386
Kamar : A 013
Hari, Tanggal
Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron, Sp.P
Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC
Ttd
Nama
DS :
-
DO :
-
Irma
ANALISA DATA
No. Reg :
108386
Kamar : A 013
No
Tanggal
Dx
1 25 Juni
2015
Nama/Umur : Nn. S
Ruang
Dokter
Data
DS :
-
Klien mengatakan
batuk keluar darah,
dan terasa nyeri pada
dada
Problem
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
: ISOLASI
Etiologi
Ttd
Nama
Sekret kental
(+) darah
DO :
- Klien batuk batuk
mengeluarkan sekret
(+) darah
2
25 Juni
2015
DS :
-
Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengatakan
badan terasa lemas
Ketidakseimbangan Kelelahan /
nutrisi kurang dari batuk yang
kebutuhan tubuh
sering
DO :
- Berat badan klien
yang biasanya 53 kg
turun menjadi 48 kg
- Klien tampak lemas,
mata agak cekung dan
terlihat sayu
3
25 Juni
2015
DS :
-
DO :
- Penurunan
kemampuan fungsi
(konsentrasi)
- Penurunan proporsi
tidur REM
- Jumlah tidur kurang
dari normal
Gangguan pola
tidur
Lingkungan
(privacy /
kontrol tidur)
Irma
DAFTAR MASALAH
No. Reg : 108386
Kamar : A 013
No
Dx
1
2
Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron Sp.P
Tanggal
Masalah Keperawatan
Ditemukan
25 Juni
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
2015
sekret kental (+) darah
25 Juni
2015
25 Juni
2015
Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC
Tanggal
Teratasi
Ttd
Nama
Irma
PERENCANAAN
No. Reg :
108386
Kamar : A 013
No
Dx
1
Nama/Umur : Nn. S
Dokter
Ruang
: ISOLASI
Rencana
Tujuan dan Kriteria
(NOC dan Indikator)
Kriteria hasil :
- Klien mampu
mempertahankan jalan nafas
- Mengeluarkan sekret (batuk
efektif) tanpa bantuan
- Berpartisipasi dalam program
pengobatan
- Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
penyebab
Tindakan
(NIC dan Aktivitas)
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan nafas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
Auskultasi suara nafas
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
Ttd
Nama
Irma
CATATAN KEPERAWATAN
No. Reg :
108386
Kamar : A 013
Hari/Tanggal
Jam
Rabu, 25 Juni
2015
08.00
Nama/Umur : Nn. S
Ruang
Dokter
: ISOLASI
No
Dx
1
Tindakan Keperawatan
dan Respon
Melakukan fisioterapi dada dan mempertahankan
hidrasi yang adekuat
RS : Klien mau melakukannya
RO : Sekret encer dan bisa keluar
13.15
Kamis, 26
Juni 2015
14.30
Jumat, 27
Juni 2015
20.00
21.00
Ttd
Nama
Irma
Irma
Irma
CATATAN PERKEMBANGAN
(PROGRES NOTE)
No. Reg : 108386
Kamar : A 013
Nama/Umur : Nn. S
Dokter
: dr. Imron Sp.P
No.
Dx
1
Ruang
: ISOLASI
Dx. Medis : TBC
Ttd
Nama
Pencapaian Indikator
Indikator
1.
Klien mampu
mempertahankan
jalan nafas
2.
Berpartisipasi
dalam program
pengobatan
Mengeluarkan
sekret (batuk
efektif) tanpa
bantuan
Mampu
mengidentifikasik
an dan mencegah
faktor penyebab
3.
4.
P
-
S
-
M
-
S
1
P
-
S
+
M
+
S
4
P
+
S
+
M
+
S
5
Indikator
1.
2.
3.
4.
Irma
EVALUASI
No. Reg :
108386
Kamar : A 013
Hari/Tanggal
Jam
Rabu, 25 Juni
2015
Nama/Umur : Nn. S
Ruang
Dokter
No
Dx
1
EVALUASI
(SOAP)
S : Klien mengatakan
- Jika batuk tidak terlalu lelah
- Batuk bisa keluar sekret
O:
Indikator
1. Klien mampu
mempertahankan
jalan nafas
2. Berpartisipasi dalam
program pengobatan
3. Mengeluarkan
sekret (batuk
efektif) tanpa
bantuan
4. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor penyebab
A : Klien batuk keluar sekret encer
P : memperbaiki rencana tindakan
: ISOLASI
Ttd
Nama
Irma
Jumlah
score
5
5
5