DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

1. LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

RM

: 719973

MRS

: 02 September 2015 pukul 19.30

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

HPHT

: 12 Desember 2014

TP

: 19 September 2015

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama

Anamnesis Terpimpin

: Ibu masuk rumah sakit dengan rujukan dari Rumah

Sakit Islam Faisal dengan G3P1A1 gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu +
asma bronchial eksaserbasi akut + Diabetes Melitus tipe II (ontreatment) +
post seksio sesarea 1 kali + preeklamsia berat. Riwayat nyeri perut tembus
belakang disertai pelepasan darah (-), air (-) nyeri kepala (+) mual (-).
1. Riwayat ANC lebih dari 4 kali. Injeksi TT 2 kali. Riwayat Diabetes
Mellitus ada, Asma ada, Hipertensi tidak ada, alergi tidak ada.
2. Riwayat suntik insulin 10 IU.
3. Riwayat operasi seksio sesarea 1 kali.
4. Riwayat Obstetri :
I.
2010 / Abortus dikuret
II.
2011 / / 4018gram / Seksio Sesarea (Asma + Diabetes)
III.
2015 / Kehamilan Sekarang

3. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis

: Sedang / Composmentis/ Gizi Normal

(BB= 60 kg; TB=157 cm; IMT= 22 kg/m2)

Status Vitalis
Tensi

:
: 150/100 mmHg

Nadi

: 90x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu axilla

: 36,6C

Status Regional
1

Kepala
Rambut

: hitam, lurus, sukar dicabut

Wajah

: simetris

Mata

: anemis (-), ikterus (-), pupil isokor

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelaianan

Bibir

: sianosis (-), pucat (-)

Leher :
JVP R+2 cmH2O
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks
I

: pengembangan dada simetris kiri-kanan

P : massa tumor (-) nyeri tekan (-), vocal premitus kiri-kanan

P : sonor kiri-kanan
A : bunyi pernafasan vesikuler, menurun kiri-kanan, bunyi
tambahan ronkhi halus +/+ di basal paru, wheezing -/4

Jantung
I

: ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis todak teraba

P : batas jantung kesan normal
A : bunyi jantung S1/S2 murni, reguler, murmur (-)
5

Abdomen
I

: Cembung, ikut gerak nafas

A : Peristaltik (+) kesan normal

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

: timpani (+)

Ekstremitas

Edema dorsum pedis (-/-)

4. PEMERIKSAAN LUAR
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 40 cm. Pada fundus teraba

bagian bulat, keras, melenting, kesan kepala.

Leopold II

: Teraba tahanan besar pada sebelah kanan. Kesan

punggung kanan.
Leopold III

: di atas simfisis pubis teraba bagian bulat, keras,

melenting, kesan kepala.

Leopold IV

: bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas

panggul (5/5)

Situs

: memanjang

HIS

: tidak ada

DJJ

: 140x/menit

Anak

: kesan tunggal

Gerakan anak

: (+) dirasakan ibu

Tinggi fundus uteri

: 40 cm

Lingkar perut

: 100 cm

Taksiran Berat Janin : 4000 gram

5. PEMERIKSAAN DALAM VAGINA
Vulva/Vagina

: tidak ada kelainan / tidak ada kelainan

Portio

: lunak,tebal

Pembukaan

: tidak ada

Ketuban

: sulit dinilai

Bagian terdepan

: kepala

Ubun-ubun kecil

: sulit dinilai

Penurunan

: Hodge 1

Panggul dalam

: kesan cukup

Pelepasan

: lendir (+)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1
Laboratorium 02/09/2015
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

UNIT

WBC

10,5

4.00 10.0

[103/uL]

RBC

4,32

4.00 6.00

[106/uL]

HGB

12,3

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

37,2

37.0 48.0

[%]

PLT

279

150 400

[103/uL]

Ureum

10-50

mg/dl

Kreatinin

0,40

<1,3

mg/dl

SGOT

28

<41

U/L

SGPT

12

<38

U/L

CT

4 10

detik

BT

17

detik

PT

8,9

10-14

detik

APTT

25,3

22-30

detik

GDS

109

140

mg/dl

Asam Urat

4,8

2,4-5,7

U/L

LDH

259

210-425

U/L

HBsAg

Non-reactive

Non-reactive

----

URINALISA

HASIL

NILAI RUJUKAN

UNIT

Protein

++/ 100

Negatif

mg/dl

Ultrasonografi
Gravid tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung
kiri, plasenta implantasi di corpus anterior (grade III), cairan
ketuban kesan cukup (AFI : 14.05cm), biometric 38w6d, EFW
3528gram.

RESUME

Wanita 39 tahun masuk RS Wahidin Sudirohusodo rujukan dari Rumah

Sakit Islam Faisal dengan G3P1A1 gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu + asma
bronchial eksaserbasi akut + Diabetes Melitus tipe II (on treatment) + post seksio
sesarea 1 kali + PEB. Dari anamnesis didapatkan sakit kepala. Nyeri dada tidak
ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Riwayat diabetes
mellitus dan asma ada. Riwayat hipertensi dan alergi tidak ada.
Pemeriksaan fisis, tanda vital 150/100 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan
22x/menit, suhu 36,6oC. Pemeriksaan regional kepala, leher, jantung dan abdomen
dalam batas normal. Pada thoraks didapatkan bunyi tambahan wheezing di basal
paru dextra dan sinistra. Pada ekstremitas tidak didapatkan edema. Pada
pemeriksaan obstetri, pemeriksaan luar TFU 40 cm, LP 100 cm, situs memanjang,
punggung fetus di kiri, bagian terbawah kepala, His tidak ada, DJJ fetus
140x/menit, gerakan anak dirasakan ibu, anak kesan tunggal, taksiran berat janin
4000gram. Belum ada tanda inpartu.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 10,5 x 103/mm3; GDS 109
mg/dl; protein urin ++/100 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi, tampak
Gravid tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta
implantasi di corpus anterior (grade III), cairan ketuban kesan cukup (AFI :
14.05cm), biometric 38w6d, EFW 3528gram.

DIAGNOSIS KERJA
GRAVID 3 PARTUS 1 ABORTUS 1 GRAVID 37 MINGGU 5 HARI
BELUM INPARTU + ASMA BRONKIAL EKSASERBASI AKUT +
DIABETES MELITUS TIPE II + PREEKLAMSIA BERAT

PENATALAKSANAAN
1
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
2
Rencana terapi :
- Dexamethasone 6 mg/12 jam/intramuskular
- Drips MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc Ringer Laktat 28
3

tetes/menit
Konsul divisi Fetomaternal

5
1

4
Seksio sesarea
5
Rawat ruang HCU
PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia
Ad Fungsionam
: Dubia
Ad Sanasionam
: Dubia

PEMBAHASAN
Anamnesis
Pasien dengan diabetes dalam kehamilan memiliki kemungkinan 33%

hingga 50% kemungkinan untuk berulang pada kehamilan selanjutnya. Dari hasil
anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat kehamilan dengan Diabetes
Melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya. Sehingga pada kehamilan yang
sekarang, pasien sedang mendapatkan pengobatan berupa Insulin 10 IU untuk
terapi Diabetes Melitus tipe II yang diderita. Tujuan dari penatalaksanaan adalah
untuk mengembalikan keadaan glukosa serum pada nilai normal semaksimal
mungkin melalui kombinasi antara diet, latihan, agen hipoglikemik oral, dan
insulin.(1)
2

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan klinis didapatkan pengukuran TFU 40 cm dan LP 100 cm

sehingga taksiran berat janin adalah 4000gram. Komplikasi yang paling sering
adalah terjadinya makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya DMG
didiagnosis agak terlambat terutama di negara kita. Makrosomia didefinisikan
oleh ACOG sebagai bayi yang berat lahir > 4500 gram dan menurut Federation of
International Gynecologist Obstetrition (FIGO) bayi yang berat lahir > 4000
gram.
40% ibu dengan DMG akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebih
pada semua usia kehamilan. Hal ini disebabkan karena janin yang menerima
pasokan glukosa darah yang berlebih akan memproduksi insulin sehingga terjadi
hiperinsulinemia.

Glukosa

dibakar

oleh

oksigen

menjadi

adenosine-

tripospat(ATP) dan diubah menjadi protein dan lemak. Insulin merubah glukosa
menjadi cadangan lemak dan glikogen. (2)

Pemeriksaan Laboratorium
Nilai GDS pada pasien ini adalah 109 mg/dl. Hal ini terjadi karena pasien

telah mendapatkan terapi insulin 10 IU. Pasien dengan faktor risiko DMG perlu
diperiksa lebih lanjut sesuai standar diagnosis DM dikunjungan antenatal care
(ANC) pertama. Diagnosis DMG ditegakkan bila kadar Gula Darah Sewaktu
(GDS) >200

mg/dL

(disertai

gejala

klasik

hiperglikemia)

atau

kadar

Glukosa Darah Puasa (GDP) >126 mg/dL atau kadar glukosa 2 jam setelah Tes
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) >200 mg/dL atau pemeriksaan hemoglobin
terglikosilasi (HbA1c)>6,5%. Hasil yang lebih rendah perlu dikonfirmasi dengan
melakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilan antara 24-28 minggu.(3)
4

Pemeriksaan Ultrasonografi
Memantau pertumbuhan janin secara berkala dan terus-menerus (misalnya

dengan USG) untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin

sehingga dapat ditentukan saat dan cara persalinan yang tepat. (4)
Setelah dilakukan pemeriksaan USG pada pasien ini didapatkan Gravid
tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta implantasi
di corpus anterior (grade III), cairan ketuban kesan cukup (AFI : 14.05cm),
biometric 38w6d, EFW 3528gram.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat nyeri
tembus belakang serta riwayat pelepasan lendir, darah, maupun air. Belum
terdapat his dan pada pemeriksaan dalam juga tidak ditemukan adanya
pembukaan dan pelepasan darah, lendir, dan air. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien belum inpartu.
Selain itu, melalui anamnesis didapatkan pula bahwa pasien memiliki
riwayat tekanan darah 150/100 mmH dan pada urin ditemukan protein (+2).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami preeklampsia berat.
Nyeri kepala ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Sehingga
tanda-tanda impending dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil Anamnesis, Pemeriksaan Fisis, dan pemeriksaan

penunjang pada pasien ini, maka dapat ditegakkan diagnosis Gravid 3, Partus 1,
Abortus 1, gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu + Asma Bronkial eksaserbasi
akut + Diabetes Melitus Tipe II (ontreatment) + Preeklamsia Berat.
Berdasarkan definisi, Diabetes Melitus Gestasi atau intoleransi karbohidrat
yang ditemukan pertama kali saat hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus,
sedangkan yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi
DM tipe 1 dan tipe 2.
DM gestasi biasanya terjadi pada trimester kedua kehamilan, di presipitasi
oleh peningkatan jumlah hormon tertentu seperti Chorionic Somatomammotropin,
progesteron, kortisol, dan prolaktin yang memeiliki efek anti-insulin. Karena
memiliki potensi dalam mempengaruhi fetus. Kemungkinan diabetes gestasional
disingkirkan dengan skrining pada usia kehamilan 24 minggu pada pasien resiko
sedang atau pada pasien resiko tinggi di kunjungan ante natal pertama seperti
obes, usia lebih dari 25 tahun, riwayat keluarga dengan DM, atau merupakan
suku/etnis dengan prevalensi tinggi mengalami diabetes.(5)

Etiopatogenesis
Human Placental lactogen, di produksai dalam jumlah besar selama
pertumbuhan placenta. Menyebabkan lipolisis dan penurunan ambilan glukosa
dan glukoneogenesis. Efek anti-insulin ini cukup untuk membuat pasien
memasuki ambang diabetes atau menyebabkan perlunya dilakukan pnyesuaian
segera pada dosis insulin yang digunakan pasien dengan DM yang bergantung
pada pemberian insulin. Estrogen, progesteron, dan plasenta insulinase
menyulitkan kontrol dari manajemen diabetes, meningkatkan kemungkinan terjadi
ketoasidosis. Peningkatan aliran plasma pada ginjal dan laju difusi yang melebihi
reabsorbsi pada tubulus menyebabkan terjadinya glikosuria fisiologis, kurang
lebih 300 mg/hari. Glukosuria fisiologis ini, tidak menggambarkan keadaan
glukosa plasma, sehingga tidak dapat dijadikan bahan penapisan untuk diagnosa
diabetes dalam kehamilan.(6)

Faktor risiko diabetes melitus gestasional meliputi: obesitas, adanya

riwayat diabetes melitus gestasional sebelumya, glukosuria, adanya riwayat
keluarga dengan diabetes, abortus berulang, adanya riwayat melahirkan dengan
cacat bawaan atau bayi >4000 gram, dan adanya riwayat preeklampsia.(7)
Pada pasien ini memiliki riwayat diabetes

mellitus

gestasional

sebelumnya, sehingga sekarang pasien mendapatkan terapi insulin karena lanjutan

pengobatan dari diabetes mellitus tipe II. Pasien dengan GDM memiliki faktor
resiko menderita diabetes mellitus tipe II nantinya. (8)

Diagnosis

Berdasarkan diagnosis kerja, pasien ini mendapatkan terapi Dexamethasone 6

mg/12 jam/intramuscular, drips MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc Ringer Laktat 28
tetes/menit. Perawatan selama persalinan : (9)
1 Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan
melahirkan sampai UK aterm. Bila sampai UK 40 minggu belum terjadi
persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali
seminggu.
2 Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32
minggu
3 Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk
mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan
janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC
elektif pada taksiran berat janin >4500gram

4 Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan
kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal
(antenatal fetal surveillance) seperti pada DMpG.
Perawatan Pascapersalinan(9):
1
-

Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap.

Self Monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah
Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan beban 75g
glukosa kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2

jam
Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3
tahun dengan kadar glukosa puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur

untuk menurunkan berat badan pada obesitas

Kontrasepsi oral dosis rendah dilaporkan tidak pernah berpengaruh

terhadap kejadian intoleransi karbohidrat

Recurrent risk untuk DMG sekitar 60%