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ANEXO I- FORMULRIO SOCIOECONMICO PARA SOLICITAO DE AUXLIO

EMERGENCIAL
DADOS PESSOAIS
NOME:
CPF:
Data de nascimento:
Nacionalidade:

RG:
Estado Civil:

Sexo: ( ) M

Naturalidade:

Curso:
Semestre:

RGA: (Obrigatrio)

Cmpus/Unidade:
Turno do Curso: ( ) Manh ( ) Tarde ( ) Noite
Dados Bancrios
E-mail:
Banco:
Agncia:
Conta-Corrente:
Celular:
Possui curso superior? ( ) No ( ) Sim. Qual?

( ) Integral

DADOS DE FILIAO
NOME DO PAI:
Data de nascimento:

Estado Civil:

CPF:

RG:

Telefones:

Profisso:

Local de Trabalho:
Funo:

Salrio:

NOME DA ME:
Data de nascimento:

Estado Civil:

CPF:

RG:

Telefones:

Profisso:

( )F

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Local de Trabalho:
Funo:

Salrio:

DADOS DE MORADIA
ENDEREO ATUAL DO ACADMICO:
Rua:
Nmero:

Complemento:

Ponto de Referncia:

Bairro:
Mora:
( ) Com os pais ( ) Repblica ( ) Penso/Pensionato
( ) Sozinho ( ) Outros. Descreva:

( ) Casa de Parente

Valor do aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$

ENDEREO DOS PAIS OU RESPONSVEIS : (em caso de acadmicos dependentes
que no residem com seus pais):

Rua:
Nmero:
Bairro:

Complemento:
Cidade:

Ponto de Referncia:
Estado:

Tipo de Residncia:
( ) Prpria quitada
( ) Prpria financiada
( ) Alugada
( ) Cedida. Por
quem?
( ) Outros. Descreva:
Valor do financiamento, ou aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$
DESCREVA SITUAES QUE NO ESTO PREVISTAS NESTE FORMULRIO
E SO RELEVANTES PARA A ANLISE DE SUA SITUAO:

DADOS DE COMPOSIO FAMILIAR

Relacione as pessoas que dependam da renda familiar, morando ou no na mesma residncia. Essas informaes so a
base para avaliar a sua renda per capta.
Nome
Idade
Parentesco/Vnculo
Estado
Ocupao
Renda
com o estudante (*)
Civil
Bruta

(*) 1 Acadmico; 2 Pai; 3 Me; 4 Irmo(s); 5 Esposo(a); 6 Filho(s); 7 Av(s); 8 Outro(s) parente(s); 9
Amigo(s); 10 Namorado(a); 11 Outros.

DECLARAO
Eu _______________________________________________, CPF n
________________________, declaro serem verdadeiras as informaes
contidas neste formulrio de solicitao de Auxlio Emergencial referente ao ano
de __________ para minha avaliao socioeconmica. Tenho cincia de que a
omisso de informao ou a falsa declarao so consideradas faltas graves,
assumindo inteiramente a responsabilidade perante o Artigo 299 do Cdigo
Penal, que versa sobre declaraes falsas, documentos forjados ou adulterados,
constituindo crime de falsidade ideolgica.
A comprovao das informaes prestadas acima poder ser solicitada a
qualquer momento e caso haja inconsistncia entre os dados informados o
desligamento ser imediato.
_________, ____ de ________ de 2015.
Assinatura do Acadmico
PARA USO DA EQUIPE DE ASSISTNCIA ESTUDANTIL:
Renda per capita: R$
Parecer do profissional de Servio Social:

Nome completo do Profissional de Servio Social:

Data da anlise:
Assinatura e Carimbo