UNVERSIDAD DE GUANAJUATO

DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

FECHA:
IDENTIFICACIN PERSONAL

Nombre:
Sexo:
Lugar de procedencia:
Escolaridad:
Fecha de ingreso:
Servicio:
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico de ingreso:
Razones para el ingreso:
Tratamiento antes del ingreso:
Inicio de la enfermedad:
El enfermo conoce su diagnstico?
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento?
Diagnstico actual:

Edad:
Cama:

Tratamiento actual:

DOMINIO 1 Promocin de la Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume: Alcohol

Cigarrillos

Desde cundo?:

Con qu frecuencia?:
Hbitos higinicos personales:
Inmunizaciones:
Vivienda: Vive en casa
Propia
Rentada
Cmo es el entorno donde se encuentra?:

Conocimiento del dao que ocasiona:

Prestada

Convive con algn animal?:

DOMINIO 2 Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios:
Tipo de dieta:
Apetito:
Estado de la mucosa oral:
Estado dental:

Dieta especial:
Nmero de comidas al da:
Aumento/Prdida de peso:
Dentadura:

Encas:
Labios:

Lengua:
Piel:

Presencia de:
Anorexia:

Vmitos:

Nuseas:

Polifagia:

Disfagia:

Polidipsia:

Dolor intestinal:
Problemas cutneos (Descripcin y localizacin)
Edema:
Apsitos:
Vas intravenosas:
Cantidad de lquidos que toma al da:

Heridas:
Drenajes:

DOMINIO 3 Eliminacin

Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: color:
Olor:
Cantidad: en 24 horas.
Hbitos de eliminacin urinaria:
Medidas para facilitar la miccin:
Presencia de:
Urgencia para orinar:
Polaquiuria:
Disuria:
Incontinencia urinaria:
Globo vesical:
Obstruccin:
Infeccin de V. Urin.:
Nicturia:
Goteo:

Hematuria:
Glucosuria:
Piuria:

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones: color:
Consistencia:

Olor:
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas:

Medidas para facilitar la defecacin:

Presencia de:
Peristaltismo:
Flatulencia:
Hemorroides:

Distensin abdominal:
Dolor al evacuar:
Halitosis:

Incontinencia:
Fisuras:
Ostomas:

Actividad fsica insuficiente:

Debilidad de los msculos abdominales:
Malos hbitos alimenticios:

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura:

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Prdidas insensibles (Sudoracin):

Esputo:

Rinorrea:

Funcin respiratoria:

Secrecin pulmonar:

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

Clase 1 Reposo y Sueo

Cuntas horas duerme al da?:
Tiempo que tarda en conciliar el sueo?:
Despierta durante el sueo?:
Frecuencia?:
Cmo se encuentra al despertar?:
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo? ___________________________________________
Presencia de:
Insomnio:
Bostezos:
Alucinaciones:
Ojeras:
Terrores nocturnos:
Enuresis:
Factores que interrumpan su descanso y sueo:

Hipersomnio:
Sonambulismo:

Pesadillas:
Ronquidos:

Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio:
Realiza algn ejercicio?:
Actividades recreativas:
Limitaciones para el movimiento:
Actividades que realiza para su autocuidado?:
Presencia de reflejos?:

Cules?:

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

C i f r a s
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardaca
Pulso
Pulsos perifricos
SaPO2
Llenado capilar

Caractersticas

DOMINIO 5 Percepcin/Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos:
Alteracin de las capacidades preceptuales:
Presencia de:
Hemiplejia:

Ceguera unilateral:

Interpretacin del entorno:

Falta de orientacin respecto a::
Cefalea:
Paresias:
Alteracin en la atencin:

Enf. Neurolgica:

Vrtigos:
Dolor:

Clase 3 Sensacin/Percepcin
Presencia de problemas
Ojos/Visuales
Odos/Auditivos
Nariz/Olfatorios
Lengua/Gustativos
Piel/Tacto
Entumecimiento
Observar si presenta:
Falta de concentracin:
Cambios en el patrn de conductas:
Alteracin de los patrones de comunicacin:

Traumatismos:

Alteraciones en el lenguaje:
Movimientos coordinados:

Ayuda:
Ayuda:
Ayuda:
Ayuda:
Ayuda:
Ayuda:
Agitacin:
Irritabilidad:

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda:
Cambios transitorios:
Actitud psicomotora:
Escala de Glasgow:
Incapacidad para aprender:
Retener:
Recordar:
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos:
Seguimiento inexacto de las instrucciones:
Interpretacin inexacta del entorno:
Facilidad para distraerse:

Clase 5 Comunicacin

Atencin a mensajes verbales:

Percepcin correcta de mensajes verbales:
Incapacidad para hablar:
Expresin de mensajes:
Claros:

Negativa voluntaria para hablar:

Concisos:

Comprensivos:

DOMINIO 6 Autopercepcin
Autodescripcin:
Opinin de s mismo:
Factores que afecten su autoestima:
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de nimo:
Cmo se siente en el ambiente hospitalario?
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado:
Habilidad emocional: Llanto:
Tristeza:
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo:

Emocin:

DOMINIO 7 Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente:
Descripcin del ambiente familiar:
Lugar que ocupa en la familia:
Nmero de hermanos:
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares:
Ayuda que la enfermera puede darle:
Ocupacin (Rol):
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad:
S
Sexo:
S
Peso:
S
Crecimiento y Desarrollo:

No
No
No
S

Escolaridad:
Comportamiento:
Talla:
No

S
S
S

No
No
No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia:
Telarquia:

Das por ciclo:

Pubarquia:

F.U.M.:

Prcticas sexuales:
I.V.S.A.:
Nmero de parejas:
Practica algn mtodo de Planificacin Familiar?
Cul?
Fecha de la ltima toma de Papanicolau:
Autoexploracin mamaria:
Nmero de embarazos:
Partos:
Cesreas:
Nmero de hijos:
Presencia de dismenorrea:
:
Hombre
Desarrollo de los genitales externos:
Pubarquia:
Prcticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:

Cambios en el timbre de voz:

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:
Falta de atencin:
Agresin:
Hipervigilancia:
Vergenza:
Culpa:
Temor:
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional:
Cambio del rol social:

Dermatitis:
Cansancio:

Alteracin del estado de humor:

Desesperanza:
Negatividad:

Transtorno del sueo:

Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo:
Duelo:

Defensivo:
Negacin:

Familiar:
Aceptacin familiar:

Integracin familiar:

Inadaptacin:
Ansiedad:

Clase 3 Estrs neurocompartamental

Presencia de:
Irritabilidad:
Contracciones:
Taquicardia:
Taquipnea:
Ciantico:
Cefalea:

DOMINIO 10 Principios vitales

Temblores:
Movimientos descoordinados:
Arritmias:
Apnea:
Moteado:
Escalofros:

Movimientos exagerados:
Bradicardia:
Bradipnea:
Color plido:
Enrojecido:
Sabor metlico en la boca:

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
Relaciona su enfermedad con alguna creencia?

DOMINIO 11 Seguridad/Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral:
Integridad cutnea:
Denticin:
Integridad tisular:
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia:
Limpieza de vas areas:
Cada:
Traumatismo:
Proteccin:
Efectiva:
Inefectiva:

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort fsico

Dolor:
Agudo:
Localizacin:
Presencia de:
Diaforesis:
Llantos:
Taquicardia:

Crnico:
Caractersticas:

Agitacin:
Palidez:
Posicin antilgica para evitar :

Gemidos:
Aumento de la salivacin:
Dilatacin pupilar:

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas:
Ventilacin:
Iluminacin:
Amplitud:
Privacidad:

Opinin del usuario

Opinin del entrevistador

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
S
No
Retraimiento:
Mutismo:
Bsqueda de soledad:
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo:

DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso:

Talla:

Congruencia entre edad, peso y talla:

Aumento/ Prdida de peso:
Transtornos congnitos o genticos:
Enfermedades crnicos:
Prematuridad:

Edad:
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Desnutricin:
Anemia:
Obesidad:
Anorexia:

S
S
S
S

No
No
No
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico:
Motoras:

S
Sociales:

No
Expresivas:

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado:
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su salud:

S
S

No
No

Estado nutricional:
Normal:

Leve:

Moderado:

Presencia de:
Violencia:
Enfermedad mental:

Malos tratos
Pobreza:
:

INDICACIONES MDICAS

Severo:

LABORATORIOS

RAYOS X

OBSERVACIONES