LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI CA SERVIKS
BANGSAL CDS RSUP DR SARDJITO

DIAJUKAN SEBAGAI SALAH SATU SYARAT KELULUSAN

STASE MATERNITAS TAHAP PROFESI

OLEH
Effata Soetriatmo
03/172144/EIK/00333

KULIAH PROFESI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2005

CA SERVIKS
A. Pengertian
Keadaan dimana sel-sel neolpastik terdapat pada seluruh lapisan epitel. Perubahan pra
kanker lain yang tidak sampai meligatkan seluruh lapisan epitel serviks disebut displasia
yang dibagi menjadi ringan, sedang dan berat. Displasia adalah neoplasia servikal
intraepitelial (CIN), tingkatannya adalah CIN 1 (displasia ringan ) CIN 2 (displasia
sedang) dan CIN 3 (displasia berat dan karsinoma in situ).
B. Etiologi
Secara pasti belum diketahui penyebabnya, tetapi umumnya diderita oleh wanita dengan
usia lanjut, kadang-kadang juga pada wanita yang lebih muda, juga sering terjadi pada
multi gravida dengan pernah melahirkan 4 kali atau lebih, insidensi lebih tinggi pada
wanita yang telah kawin aripada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus
pertama pada usia amat muda (< 16 tahun ), jarang ditemukan pada perawan (virgo),
insiden meningkat dengan tingginya paritas, apalagi jika jarak persalinannya terlalu dekat,
mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (higiene seksual yang jelek,aktifitas seksual
yang berganti-ganti pasangan), jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya
mendapatkan sirkumsisi, sering dijumpai pada wanita yang mengalai Human Papiloma
Virus (HPV) tipe 16 atau 18, wanita perokok juga mempunyai resiko yang besar.
C. Tanda dan gejala
Pada awal perkembangannnya kanker serviks tidak memberikan tanda-tanda dan keluhan,
pada pemeriksaan dengan spekulum tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasia
skuamosa) yang fisiologik atau patologik.Keputihan merupakan gejala yang sering
ditemukan, makin lama makin berbau busuk akibat dari infeksi dan nekrosis jaringan.
Perdarahah yang dialami segera setelah sehabis senggama (perdarahan kontak) merupakan
gejala karsinoma serviks (75 80 %). Perdarahan spontah juga dapat terjadi, umumnya
pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III) terutama pada tumor yang
eksofitik.Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang.
Rasa nyeri juga timbul sebagai akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
D. Patofisiologi
Tidak ada tanda dan gejala yang spesifik dari penyakit ini, perdarahan merupakan satusatunya gejala yang nyata, tetapi sering tidak terjadi pada awal penyakit sehingga kanker
sudah lamjut pada saat ditemukan.
CIN biasanya ditemukan pada sambungan epitel skuamosa dengan epitel kolumnar dari
mukosa endoserviks.
Karsinoma serviks infasif terjadi jika tumor menembus epitel masuk kedalam stroma
serviks, invasi dapat terjadi pada beberapa tempat sekaligus dimana sel-sel tumor meluas
kedalam jaringan ikat dan akhirnya menembus pembuluh limfe dan vena. Karsinoma
serviks infasif dapat menginvasi atau meluas ke dinding vagina, ligamentum kardiale dan
rongga endometrium; invasi ke pembuluh limfe dan pembuluh darah dapat menyebabkan
metastase ke tempat-tempat yang jauh.
Menurut Federatrion Internationale de Gynecologic et Obstretique (FIGO) stadium
karsinoma serviks dibagi dalam :
Karsinoma pra-infasif
- 0 yaitu karsinoma in situ, karsinoma intraepitelial
2

Karsinoma infasif
- I
Karsinoma terbatas pada serviks
- II Karsinoma meluas ke bawah serviks tetapi tidak sampai ke dinding panggul;
melibatkan dua pertiga atas vagina
- III Karsinoma meluas ke dinding panggul; melibatkan sepertiga bawah vagina
- IV Karsinoma meluas ke mukosa kandung kemih dan rektum
Sedangkan tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978 adalah sebagai berikut :
Tingkat
Kriteria
0
Karsinoma In Situ atau karsinoma intraepitel: membran basalis masih utuh.
I
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri.
Ia
Karsinoma mikriinfasif;bila membrana basals sudah rusak dan sel tumor sudah
memasuki stroma tak > 3mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh
darah atau pembuluh limpe.
*) kedalaman infasi 3 mm sebaiknya diganti dengan tak > 1 mm.
Ib occ:
(Ib occult = Ib tersembunyi); secara klinis tumor belum tampak sebagai
karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah
mengadakan invasi stroma melebihi Ia.
Ib
Secara klinis sudah diduga ada tumor yang histologik menunjukan invasi ke
dalam stoma serviks uteri.
II
Proses keganasan sudah keluar dari setrviks dan menjalar ke bagian atas
vagina dan/ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.
IIa
Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor.
IIb
Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai ke dinding
panggul
III
Penyebaran sudah sampai ke bagian distal vagina atau ke parametrium
sampai dinding panggul.
IIIa
Penebaran sampai ke bagian distal vagina, sedangkan ke parametrium tidak
dipersoalkan asal tidak sampai ke dinding panggul.
IIIb
Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas
infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada
tingkat klinik I atau II tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.
IV
Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa
rektum dan/atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah
terjadi metastase keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh.
IV
Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa
rektum dan/kandung kemih.
IVb
Telah terjadi penyebaran jauh
Dengan sistem TNM tingkat keganasan dapat dibagi dalam :
Tingkat
T
T1S
T1
T1a
T1b
T2

Kriteria
Tak ditemukan tumor primer.
Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ).
Karsinoma terbatas pada serviks,(walaupun adanya perluasan ke korpus uteri)
Pra-klinik adalah karsinoma yang menginvasif dibuktikan dengan pemeriksaan
histologik.
Secara klinis jelas karsinoma yang invasif.
Karsinoma telah meluas sampai diluar serviks, tetapi belum sampai dinding

panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tatapi belum sampai bagian
distal.
T2a
Karsinoma belum menginviltrasi parametrium.
T2b
Karsinoma telah menginviltrasi parametrium.
T3
Karsinoma telah melibatkan bagian distal vagina atau telah mencapai
dinding panggul (tak ada celah bebas antara tunor dan dinding panggul).
NB :Adanya hidronefrosis atau gangguna faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi
tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus
itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2).
T4
Karsinoma telah menginviltrasi mukosa rektum atau kandung kemih atau
meluas sampai di luar panggul. (Ditemukan edema bullosa tidak cukup bukti
untuk mengklasifikasikan sebagai T4).
T4a
Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara
histologik.
T4b
Karsinoma telah meluas sampai diluar panggul.
NB :Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukannya sebagai T4.
NX
Bila tidak memungkinkan untuk melakukan penilaian terhadap kelenjar limphe
regional. Tanda -/+ ditambahan untuk tamgahan ada/tidak nya informasi
mengenai pemeriksaan histologis, jadi: NX + atau NX -.
N0
Tidak adanya deformitas kelenjar limphe dapa limfografi.
N1
Kelenjar limphe regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukan oleh caracara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul)
N2
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah
bebas infiltrat di antara masa ini dengan tumor.
M0
Tidak ada metastasis berjarak jauh.
M1
Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limphe di atas bifurkasio
arteri iliaka komunis.
E. Kemungkinan komplikasi
Kemungkinan komplikasi yang dapat dialami oleh klien dengan carsinoma uteri adalah
terjadinya metastase sel-sel ganas ke dinding vagina, ligamentum kardinale, rongga
endometrium serta ke organ-organ yang lain/ke tempat yang jauh, perdarahan, gagal ginjal
(CRF : cronic renal failure) akibat infiltasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung
kemih, yang menyebabkan obstruksi total.
F. Penatalaksanaan medis
1. Diagnosis
Pap smear dilakukan untuk pemeriksaan penyaring guna mendeteksi perubahanperubahan neoplastik. Hasil apusan yang abnormal dilanjutkan dengan biopsi untuk
memperoleh jaringan guna pemeriksaan sitologik. Kerena serviks biasanya tampak
normal maka dipakai alat bantu kolposkopi guna mengarahkan tindakan biopsi pada
daerah yang abnormal untuk mengambil sampel. Biopsi jarum pada derah yang
mengalami kelainan atau biopsi kerucut pada seluruh sambungan skuamokolumnar juga
dilakukan.
2. Penanganan
Stadium dini dari CIN dapat dilakukan pengangkatan seluruhnya dengan biopsi kerucut,
atau dibersihkan dengan laser, kauter atau dengan bedah beku, tindakan lanjut yang
teratur dan sering dilakukan untuk memantau kekambuhan lesi perlu dilakukan setelah
penanganan dengan cara-cara ini.

Pada tingkat klinis (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau

elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar lase, kecuali bila yang
menangani adalah ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum
mempunyai anak.
Jika wanita tersebut merencanakan untuk tidak mempunyai anak lagi, maka dipilih
penanganan dengan histerektomi yang dilanjutkan dengan tindak lanjut berupa
pemeriksaan berkala dan pemeriksaan pap smear.
Penanganan karsinoma serviks infasif dapat berupa radioterapi atau histerektomi radikal
dengan mengangkat uterus, tuba, ovarium, sepertiga ats dari vagina dan kelenjar limfe
panggul, jika kelenjar limfe aorta juga terkena maka juga diperlukan kemoterapi.
Prognosis setelah dilakukan pengobatan kanker serviks akan makin baik jika lesi
ditemukan dan diobati lebih dini, tingkat harapan kesembuhan dapat mencapai 85 %
untuk stadium I, 50%-50% untuk stadium II, 30% untuk stadium III dan 5-10% untuk
stadium IV.
Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan kontra indikasi, aplikasi radium dengan
dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A (setinggi 2 cm dari oue dan sejauh 2 cm dari sumbu
uterus)tanpa penambahan penyinaran luar dapat dilakukan.
Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif,
bila kedalaman invasif kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas
dan tidak melibatkan pembuluh darah atau limfe, penangananya dilakukan seperti pada
KIS di atas.
Pada klinik Ib. Ib occ. Dan Iia dilakukan histerektomi tadikal dengan limfadenektomi
panngul. Paska bedah biasanya dilanjutkan penyinaran, tergantung ada/tidaknya sel
tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat.
Pada tingkat Iib,III, dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini
primer adalah radioterapi. Sebaiknya kasus dengan karsinoma serviks selekasnya
dikirim ke pusat penaggulangan kanker.
Pada tingkat klinik IVa dan IVb penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian
khemotherapi dapat dipertimbangakan. Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah
penanganan lengkap dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan
prosesnya masih terbatas padan panggul, bilamana prosesnya sudah jauh atau operasi
tak mungkin dilakuakn, harus dipilih khemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi,
untuk ini tak digunakan sitostastika tunggal tetapi berbentuk regimen yang terdiri dari
kombinasi beberapa sitostatika (polokhemoterapi). Jika terapi terdahulu adalah operasi
sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul
(lokoregional), sedangkan kalau penyinaran tidak memungkinkan atau proses
penyebarannya sudah lanjut maka dipilih polikhemoterapi bila syarat-syaratnya
terpenuhi.
3. Kemoterapi
Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu
zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.
a. Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker.
Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja
terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel
kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut
Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat prolifersainya maka kepekaannya
semakin rendah , hal ini disebut Kemoresisten.
Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah :

1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik

Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti
sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.
2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel,
yang berakibat menghambat sintesis DNA.
3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja
pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.
4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat
sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari
sel-sel kanker tersebut.
b. Pola pemberian kemoterapi
1) Kemoterapi Induksi
Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel
kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor)
atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan
pengobatan penyelamatan.
2) Kemoterapi Adjuvan
Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau
radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa
atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).
3) Kemoterapi Primer
Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada
kanker yang bersifat kemosensitif,
biasanya diberikan dahulu sebelum
pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.
4) Kemoterapi Neo-Adjuvan
Diberikan mendahului/sebelum pengobatan /tindakan yang lain seperti
pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi.
Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi
atau radiasi akan lebih berhasil guna.
c. Cara pemberian obat kemoterapi.
1) Intra vena (IV)
Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelanpelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 120 menit, atau dengan
continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat
tetesannya.
2) Intra tekal (IT)
Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam
cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain MTX, Ara.C.
3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,
tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini
antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.
4) Oral
Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran,
Natulan, Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec.
5) Subkutan dan intramuskular
Pemberian sub kutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah LAsparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian
per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin.
6) Topikal
7) Intra arterial

8) Intracavity
9) Intraperitoneal/Intrapleural
Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak
pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural
yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker
dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis
yang amat banyak , contohnya Bleocin.
d. Tujuan pemberian kemoterapi.
1) Pengobatan.
2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.
3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.
4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.
e. Persiapan dan Syarat kemoterapi.
1) Persiapan
Sebelum pengotan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang
meliputi:
a) Darah tepi; Hb, Leuko, hitung jenis, Trombosit.
b) Fungsi hepar; bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali phosphat.
c) Fungsi ginjal; Ureum, Creatinin dan Creatinin Clearance Test bila serim
creatinin meningkat.
d) Audiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum)
e) EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin).
2) Syarat
a) Keadaan umum cukup baik.
b) Penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, informed
concent.
c) Faal ginjal dan hati baik.
d) Diagnosis patologik
e) Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi.
f) Riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya.
g) Pemeriksaan laboratorium menunjukan hemoglobin > 10 gram %, leukosit >
5000 /mm, trombosit > 150 000/mm.
f. Efek samping kemoterapi.
Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :
1. Efek amping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam
pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.
2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan
stomatitis.
3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul
dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer,
neuropati.
4. Effek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam
beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.
Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap
pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada
setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi
dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.

Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi
sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama
adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual
dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab
berlangsung tidak melebihi 24 jam.
Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah
putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia),
supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera
atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar
leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu
diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada
supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua
kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan
kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati
normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh,
trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan
bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.
Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan.
efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot
jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit,
reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik
yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.
Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian
besar penderita meninggal karena pump failure, fibrosis paru umumnya
iireversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika
selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping
pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.
G. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan aktual atau potensual kerusakan jaringan akibat
metastase tumor.
2. PK: Perdarahan
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan, malnutrisi,penuruna mobilitas
5. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik
berkenaan denga kanker.
6. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahan sekunder
Daftar Pustaka
Bulecheck, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, USA
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.
Saifudin, A. dkk, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
YBP-SP, Jakarta.
Wiknjosastro, H. dkk, 2002, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta.

Wiknjosastro, H.dkk, 1999, Ilmu Kandungan, YBP-SP, Jakarta.

WwwI.Us.Elsevierhealth.Com, 2004, Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care, fifth
Edition.