Nama Mahasiswa : I Wayan Baliasa

Tempat Praktek
: Ruang VK RSUD Dr. Soeradji Tirtonegoro,Klaten
Tanggal Praktek
: 12 Mei s/d 21 Mei 2003
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2003
DATA UMUM
Nama
: Ny. Meksi Tilana
Umur
: 20 Tahun
Alamat
: Nengahan,Bayat,Klaten
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SD

Nama Suami
: Bekti Sukamto
Umur
; 25 Tahun
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan Terakhir : SMP
Tanggal Masuk RS : 16 mei 2003
NO. RM
: 40-57-53

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan
: 135 cm/ 39,5 kg
2. Berat badan sebelum Hamil : 33 kg
3. Masalah kesehatan khusus : ( - )4. Obat-obatan : ( - )
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6. Diet Khusus : ( - )
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
(- )
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur :
(-)
DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 36 minggu
3. HPHT : 07 september 2002, Tafsiaran Partrus : 14 mei 2003
4. Jumlah anak di rumah :
No
.

Jenis
kelamin

Cara
Lahir

1.

Laki-laki

Spontan

2.

Hamil ini.

Tempat
Persalinan
Dan
penolong
Di Bidan

BB
lahir
2300g
r

Komplikasi
Selama
proses
persalinan
(-)

Keadaa Umu
n saat r
ini
Sehat

4 thn

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain : .
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai
(-), suntikan Tetanus toxoid ada diberikan
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : Suntikan TT ada dioberikan + vitamin
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 kontraksi belum teratur,lendir darah
sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat kontrasepsi : Menggunakan KB suntik dlakukan oleh bidan, masalah
Kontrasepsi ( - ).
Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : KB suntik.
10.
Makanan
bayi
sebelumnyaASI/PASI:
Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan tidak pernah memberikan PASI .
11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Perawatan Payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga
lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )
Merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 tanggal 15 mei 2003 kontraksi belum
teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 16 mei
2003 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.25 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah
( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus
meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, dilakukan palpasi :
Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 2500 gr,
Tinggi fundus uteri : 28 cm., DJJ ( + ).
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan : His 7 8 menit
lamanya 10 15 detik,kontraksi teratur.
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan lemah.
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan Berat Badan selama kehamilan : 6,5 kg
Tanda vital : TD = 110 mmHg, Nadi = 84 x/m, Suhu = 36,5 C , P = 24 x/m
Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan
:dbn,kelenjar
tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik,
Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 28 cm.
Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
Refleks : + /+.
5. Pemeriksaan Dalam
Jam Dilakukan Oleh
Pemeriksaa
n
07.00
Dokter

10.00

Dokter

Hasil
KU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,
kepala masuk panggul, H1 H2,lendior darah
( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten pembukaan 2 jam
His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 4
5 cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan
normal
(- )
(-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan
8. Therapi yang diberikan :
Tanggal
16 mei 2003

Jenis therapi
Ephydosin
Pospargin
PP

Rute therapi
IM
IM
IM

dosis
1 amp
1 amp
1 juta Ui

Indikasi therapi
Merangsang
kontraksi His
Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwea
kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.

3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.
LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I :
Tanggal
16 mei 2003

Jam
Jam.07.00

Jam 10.00

Jam 10.15

Hasil Observasi
His ( + ), frekuensinya 7 8 menit, lamanya 10 -15
detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lender darah
( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke
perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 3 cm,
kepala turun di H1 H2, Vital Sign : TD : 110/80
mmHg, N : 84 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 C, DJJ :
( + ) , 140 x/m,
KU : Tenang, His ( + ), 3 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Lendir darah ( + ), pembukaan 4 5 cm, kepala di H2
H3, Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R :
28x/m, SB : 36,7C, DJJ : ( + ), teratur.
His ( +) frekuensi 2- 3 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His
: kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),
pecah sendiri, DJJ ( + ), Vital sign : tidak terkaji,
pimpin persalinan

Asuhan keperawatan Kala I sesuai dengan di LP

2. Kala II
Tanggal
16 mei 2003

Jam
Jam.10.20

Jam 10.25

Hasil Observasi
Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2675 gr,PBL : 47
cm,LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan : 2675 gram

Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 28 cm
Panjang kepala ke simphisis : 25 cm
Panjang simphisis ke kaki : 22 cm
APGAR SCORE ;
NO.
Tgl/Jam
Karakteristik yg dinilai
1.
Tgl 16 mei
Denyut jantung
2003, jam .
10.25
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.
Asuhan Keperawatn Kala II sesuai dengan LP.

1 menit
2

5 menit
2

2
1
2
1

2
1
2
2

3. Kala III
Tanggal

Jam

Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam.10.30

Dilakukan kateterisasi urine keluar ( + ), kontraksi

uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan
lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram,
panjang 35 cm, perdarahan 100 cc,selaput ketuban
utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m, R,
SB , Tidak terkaji.

Asuhan Keperawatan Kala III sesuai dengan LP.

4.Kala IV :
Tanggal

Jam

Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam.10.40

Perineum dasar vagina laserasi dilakukan heacting

dengan catgut jelujur 3 , perdarahan 25 cc, kemudian
diberikan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu
dilap, diberikan makan/minum, alat-alat persalinan
dibersihkan. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84
x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 C.
Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Ruang C ).

Jam.12.40

Asuhan Keperawatan Kala IV sesuai dengan LP.