FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama : Ayu Lestari Maduwu
NIM : 11 2015 049

Tanda Tangan
..

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marshell Tendean, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.N
Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 18 oktober 1986
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Jampea Lorong 19 No.7 RT 4 RW 6

Jenis kelamin : Pria

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan :STM
Masuk RS : 27 September 2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di UGD RS FMC Tanggal :27 September 2015 Jam: 20.22
Keluhan Utama :
Panas sejak 6 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
6 hari SMRS, os mengalami panas tinggi. Panas dirasakan terus menerus
sepanjang hari disertai menggigil namun tidak berkeringat. Os mengatakan, untuk mengobati
panasnya tersebut, os hanya minum obat penurun panas yang dibelinya di warung
(parasetamol) dan tidak langsung berobat ke dokter. Setelah minum obat, panas sempat turun
namun kemudian naik lagi. Os juga mengeluh badan terasa lemas dan pegal pada otot dan
persendian. Trauma dan bengkak otot dan persendian disangkal os.
3 hari SMRS, os masih merasakan demam tetapi lebih rendah dibandingkan
sebelumnya. Os juga mengaku merasakan mual terutama pada saat makan dan minum. Os
mengatakan ada rasa ingin muntah tetapi tidak dapat dikeluarkan. Os juga mengeluh kepala

juga terasa sering sakit seperti ditusuk-tusuk dan tidak bisa tidur pada malam harinya. Batuk
dan pilek disangkal pasien
2 hari SMRS, os kemudian berobat ke klinik praktek dokter di dekat rumah karena
keluhan belum membaik. Os mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
kemudian os disarankan untuk melakukan pemeriksaan
pemeriksaan darah

tersebut, menurut

pengakuan

darah.

Namun

dari

os, dokter mengatakan

hasil
belum

menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian os diberi obat minum penurun panas
dan berobat jalan.
1 hari SMRS, os mengeluh mual semakin hebat hingga sulit sekali untuk makan dan
panas tidak kunjung mereda walaupun telah berobat. BAB normal 1x/hari, berwarna kuning
kecoklatan, tidak ada lendir maupun darah. BAK 5x/hari, berwarna jernih kekuningan, tidak
nyeri dan tidak ada darah. Malam harinya os datang ke IGD RS FMC karena demam dan
merasa lemas-lemas.
Riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya disangkal os. Os mengaku tidak ada
yang sedang menderita penyakit serupa di lingkungan tempat tinggalnya dan os menyangkal
pernah bepergian ke luar kota dan tempat-tempat tertentu selama 1 bulan terakhir. Os tidak
pernah makan di sembarang tempat selama 2 minggu terakhir ini. Riwayat alergi dan DM
disangkal oleh os. Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan obat-obatan terlarang juga disangkal
pasien. Riwayat imunisasi lengkap.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(+) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)

(-) Penyakit prostat

(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

Pria

Sudah Meninggal

Tidak diketahui

Nenek

Wanita

Sudah Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

60 thn

Pria

Sehat

Ibu

62 thn

Wanita

Sehat

Saudara Kandung

36 thn
33 thn

Pria
Pria

Sehat
Sehat

Anak-anak

3 thn

Wanita

Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Rasa kembung
(+) Mual
(-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut
(-) Perut membesar

(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Kencing nanah

(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Saraf dan Otot

(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg
Berat tertinggi (Kg)
: 68 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 66 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: tidak diketahui
Variasi / Hari
: nasi putih, daging ayam, sayur, telur (bervariasi)
Nafsu makan
: menurun
Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(-) Universitas (-) Kursus
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

(-) SLTA
(+) Sekolah Kejuruan
(-) Tidak sekolah

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi

: 169 cm
: 66 kg
: 110/80 mmHg
: 100 kali/ menit
: 38,5 C
: 23 kali/menit, torako-abdominal
: baik

(-)Akademi

Keadaan umum
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

:
:
:

: sakit sedang
: compos mentis
: tidak ada
: tidak ada
: atletikus
: normal
: aktif
wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: sawo matang
: tidak ada
: lebat
: febris
: umum (+)
: normal
: tidak ada

Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: tidak ada
: tidak ada
: tidak terlihat
: lembab
: tidak berkurang
: tidak ada
: tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula
Supraklavikula

:
:

tidak

teraba

membesar
tidak teraba

Lipat paha
Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

membesar
Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: gelisah
: lebat

Simetri muka

: simetris kiri & kanan

Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae
: tidak ada
Telinga

Enopthalmus : tidak ada

Lensa
: jernih
Visus
: tidak diperiksa
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata: normal
Nistagmus
: tidak ada

Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: tidak ada
: lapang
: ada
: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak

Penyumbatan
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: tidak sianosis, agak kering, tampak pucat

: tidak meradang
: utuh
: tidak hiperemis
: tidak ada atropi papil
: T1-T1 tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

: tidak terlihat spider nevi
: simetris

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kanan

Simetris saat statis dan

Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
simetris saat statis dan

dinamis
simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

Kiri

paru
Sonor di seluruh lapang

paru
Sonor di seluruh lapang

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Kanan
Kiri

Perkusi

Auskultasi

Kanan
Kiri

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan

Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea

midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)

Auskultasi

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
: teraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: tidak dilakukan
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior
: teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis
: teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi
: Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain
: Tidak ada
Perkusi
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin (atas indikasi): tidak ada indikasi (tidak dilakukan)
Colok dubur (atas indikasi ) : Tidak ada indikasi (tidak dilakukan)
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus : normotonus
normotonus
Massa : eutrofi
eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Gerakan: aktif
aktif
Kekuatan: +5
+5
Lain-lain: palmar eritem (-)
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
flapping tremor (-)
Tes Rumple leed (+) ptekie Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema

Kanan
: tidak ada
: tidak ada
: normotonus, eutrofi
: normal
: aktif
: +5
: tidak ada

Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+5
tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

++
++
++
++
++
++
-

++
++
++
++
++
++
-

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium (cito igd) tanggal 27 September 2015 pkl. 21.15
Hb
: 14,5 g/dL
Ht
: 42 %
Leukosit
: 3.200/uL
Trombosit
: 80.000/uL
Serologi WIDAL
Salmonela typhi
Salmonella paratyphi A
Salmonella paratyphi B
Salmonella paratyphi C

: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif

RINGKASAN ( RESUME) :
Pasien laki-laki usia 29 tahun datang dengan keluhan panas mendadak tinggi sejak 6 hari
SMRS. Panas dirasakan terus menerus sepanjang hari disertai menggigil namun tidak terus
berkeringat. Os juga mual namun tidak muntah. 2 hari SMRS, os berobat ke klinik dokter dan
Memeriksakan darah namun belum menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian berobat
jalan. 1 hari SMRS, mual terasa semakin hebat dan panas tidak kunjung mereda. Demam juga
disertai nyeri kepala. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan Darah dan Nadi dalam batas normal, suhu tubuh
meningkat (febris) dan frekuensi napas dalam batas normal. Pemeriksaan rumple leed: positif.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb, Ht dalam batas normal serta leukopeni dan
trombositopeni. Tes widal negatif.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Dengue Hemorragic Fever grade I
Dasar diagnosis :

Panas tinggi sejak 6 hari SMRS, panas dirasakan terus menerus dan menggigil, nyeri

otot dan sakit kepala (+)

Tes Rumple leed (+), ptekie (-)
Trombosit 80.000/ul

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

a. Demam typhoid
Dasar diagnosis deferensial :
Yang mendukung :
- Panas sejak 6 hari SMRS
Yang tidak mendukung :
- Demam berlangsung terus menerus sepanjang hari sedangkan pada demam
typhoid umumnya suhu perlahan-lahan meningkat dan suhu lebih tinggi pada
-

malam hari.
Tidak ada riwayat makan di sembarang tempat dalam 2 minggu terakhir
Hasil pemeriksaan
laboratorium : Serologi Widal
: Negatif
Adanya
trombositopenia

b. Malaria
Dasar Diagnosis Differential :
Yang mendukung :
- Panas tinggi disertai menggigil sejak 6 hari SMRS
Yang tidak mendukung :
- Demam berlangsung terus menerus. Sedangkan pada malaria, demam berlangsung
-

secara periodik tergantung spesies plasmodium penyebab.

Tidak adanya riwayat berpergian ke kota lain dalam 1 bulan terakhir
Tidak terpenuhinya gejala trias malaria ( demam, menggigil dan berkeringat)

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Dengue blot (IgG dan IgM dengue) untuk memastikan wd/ DHF
Pemeriksaan IgM Salmonella untuk menyingkirkan dd/ demam tifoid.
Pemeriksaan sedian hapus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya plasmodium

pada malaria, untuk menyingkirkan dd/malaria

Hb, Ht, trombosit /24 jam

RENCANA PENGELOLAAN
Non Medika Mentosa

Tirah baring
Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis
Minum banyak untuk mencegah defisit volume intravaskuler

Medika mentosa :

IVFD RL 20 tetes/menit
Paracetamol 3x 500 mg p.o
Antacida tab 3 x 1 p.o ( jam sebelum makan)
Ondancentron inj 2 x 8 mg IV

PENCEGAHAN
Pencegahan Primer
1. Hindari gigitan nyamuk
2. Bersihkan daerah pemukiman dengan cara 3M untuk memberantas vektor (PSN)
3. Melakukan pengasapan (fogging)
4. Jaga kebersihan diri
5. Konsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh
6. Hindari daerah yang sedang terjangkit Demam berdarah
Pencegahan Sekunder
1. Infus RL
2. Terapi simtomatik
Pencegahan Tertier
1. Bila syok: berikan plasma ekspander, rawat ICU
2. Bila melena: transfusi trombosit
3. Bila DIC dekompensata : heparinisasi
PROGNOSIS:

Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam