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ASSEMBLE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
QUATORZIME LGISLATURE
RAPPORT DINFORMATION
DPOS
ET PRSENT PAR
SOMMAIRE
___
Pages
INTRODUCTION ...........................................................................................................
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a. La Guyane : une population trangre qui recourt peu aux soins, la prise en
charge AME intervenant principalement pour les maladies graves et les
accouchements....................................................................................................
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c. Les contrles a priori et a posteriori ont mis jour diffrents types de fraudes ......
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1. Laccs aux soins des personnes sans titre de sjour : des politiques variables .....
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d. En Allemagne, une prise en charge gratuite mais encadre par des critres
stricts qui ont pour effet de limiter la dpense .....................................................
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e. En Sude et en Italie, un accs un peu plus large aux soins, mais accompagn
dun ticket modrateur hors de la situation durgence ..........................................
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1. Pour M. Claude Goasguen, il faut restreindre laccs aux soins pris en charge
de par ltat et instaurer une affiliation contributive lassurance maladie ..........
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2. Lorganisation de la prise en charge doit tre amliore pour pouvoir faire face
lafflux des personnes et laccroissement des besoins......................................
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a. Les personnes les plus prcaires restent encore lcart des soins : renforcer
leffort de prvention ..........................................................................................
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1. Les difficults rencontres par les tablissements de soins et les CPAM dans
louverture des droits..............................................................................................
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2. Lhpital public assume de nombreuses missions qui ne sont pas les siennes
dont la mission dintrt gnral prcarit ne tient pas suffisamment
compte ....................................................................................................................
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INTRODUCTION
Un premier rapport dinformation sur laide mdicale de ltat (n 3524),
a t prsent par le CEC le 9 juin 2011, et se concluait par deux types de
recommandations : des recommandations partages dune part, des contributions
personnelles des rapporteurs dautre part, portant sur des points jugs prioritaires.
Par la suite, un rapport de suivi a t prsent le 16 fvrier 2012,
conformment larticle 146-3 du Rglement de lAssemble nationale qui
prvoit qu lissue dun dlai de six mois suivant la publication du rapport, les
rapporteurs prsentent au comit un rapport de suivi sur la mise en uvre de ses
conclusions .
la demande du groupe Les Rpublicains, un deuxime rapport de suivi a
t dcid par le CEC, dont lobjectif est de faire le point sur les modifications
apportes au dispositif la suite des prconisations faites tant par le CEC, que par
la Cour des comptes et les inspections gnrales des finances et des affaires
sociales dans leur rapport de novembre 2010.
Depuis sa cration en 2000, le nombre de bnficiaires de laide mdicale
dtat (AME) a progress rgulirement ainsi que la dpense budgtaire
corrlative. Ce nombre a connu une augmentation de 35 % en deux ans entre 2011
et 2013, passant de moins de 209 000 personnes en 2011 282 400 en 2013. Fin
2014, 294 300 personnes taient enregistres lAME.
Le budget allou au dispositif est sous-valu en projet de loi de finances
depuis plusieurs annes, ce qui est rgulirement critiqu par les rapporteurs
budgtaires ; un rattrapage a cependant t effectu en 2015, avec une
budgtisation initiale passant de 605 676 millions deuros en un an. Pour 2016,
un montant de 744 millions deuros est inscrit au projet de loi de finances.
Les estimations portant sur 2014 et le dbut de lanne 2015 permettaient
desprer une stabilisation des entres dans le dispositif et donc une stabilisation
de la dpense, aprs la forte hausse de 2013 (715 millions d'euros, soit une
progression de 23 % par rapport 2012). Cette estimation retenait aussi
l'hypothse d'une volution tendancielle des effectifs de bnficiaires proche de
celle observe entre 2008 et 2013, soit + 3,9 % en moyenne chaque anne, et d'une
stabilit des cots moyens des dpenses de sant prises en charge.
La Cour des comptes stait inquite, dans son rapport sur lexcution du
budget de ltat 2013, de l insoutenabilit budgtaire du dispositif. Cette
inquitude reste hlas dactualit avec les crises internationales et leur effet sur la
migration des populations en provenance du Moyen orient, mais aussi dAfrique
subsaharienne.
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LAME est un dispositif de prise en charge des soins pour les trangers en
situation irrgulire rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de
trois mois et disposant de ressources infrieures un plafond identique celui fix
pour bnficier de la CMU-C (8 644 euros annuels pour une personne seule,
12 967 euros annuels pour deux personnes).
Il est important de rappeler que l'AME ouvre un droit la prise en charge
100 % des soins mdicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la scurit
sociale. Aucune avance de frais nest demande.
Les personnes se trouvant la charge du bnficiaire (personne avec qui le
bnficiaire vit en couple, enfants de moins de 16 ans, ou jusqu' 20 ans s'ils
poursuivent leurs tudes) peuvent aussi bnficier de l'AME.
Seuls les frais mdicaux suivants ne sont pas pris en charge :
les actes techniques, examens, mdicaments et produits ncessaires la
ralisation d'une aide mdicale la procration ;
les mdicaments service mdical rendu faible rembours 15 % ;
les cures thermales.
Toutefois, pour les mineurs, conformment un arrt du Conseil dtat du
7 juin 2006 (1), les frais mdicaux restent pris en charge 100 % dans tous les cas.
A. LES DONNES ACTUALISES DE LAIDE MDICALE DE LTAT
1. Une progression rgulire du nombre de bnficiaires
(1) Les stipulations de l'article 3-1 de la convention relative aux droits de l'enfant du 26 janvier 1990 qui,
conformment l'article 1er de cette convention, s'appliquent tout tre humain g de moins de dix-huit
ans, sauf si la majorit est atteinte plus tt en vertu de la lgislation qui lui est applicable , interdisent que
les enfants ainsi dfinis connaissent des restrictions dans l'accs aux soins ncessaires leur sant. Par
suite, en tant qu'il subordonne l'accs l'aide mdicale de l'tat une condition de rsidence
ininterrompue d'au moins trois mois en France, sans prvoir de dispositions spcifiques en vue de garantir
les droits des mineurs trangers et qu'il renvoie ceux-ci, lorsque cette condition de dure de rsidence n'est
pas remplie, la seule prise en charge par l'tat des soins noncs l'article L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles, c'est--dire des seuls soins urgents dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital
ou pourrait conduire une altration grave et durable de l'tat de sant de la personne ou d'un enfant
natre , l'article 97 de la loi de finances rectificative du 30 dcembre 2003 est incompatible avec les
stipulations prcites. Il suit de l que les dcrets attaqus sont illgaux en tant qu'ils mettent en uvre
cette disposition lgislative l'gard des mineurs trangers.
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Anne
montant moyen
par bnficiaire
2007
2 846
2008
2 829
2009
2 925
2010
2 899
2011
3 350
2012
2 758
2013
2 995
2014
2 823
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Des prises en charge par lAME de maladies associes au VIH sont ainsi
constates alors que certains patients porteurs de VIH pourraient bnficier de la
procdure tranger malade si lon considre que leur prise en charge mdicale
nest pas possible dans leur pays dorigine. Sachant que le traitement des patients
concerns est long et coteux, les cots de telles prises en charge grvent
indment le budget de lAME.
2. Des situations particulires en outre-mer
La Guyane est devenue au cours des trente dernires annes une terre
dimmigration en provenance du Suriname, dHati et du Brsil principalement, et
la part de sa population ne trangre slve actuellement 30 %. Une part
importante de cette population demeure en situation irrgulire ou dans une
situation administrative prcaire, malgr une installation ancienne sur le territoire
guyanais : plus de 60 % des immigrs installs Cayenne et Saint-Laurent du
Maroni rside en Guyane depuis plus de dix ans. Cette situation saccompagne
dune situation conomique difficile et dune vulnrabilit sanitaire. Cette
population non rgularise sera donc prise en charge par lAME si elle vient
recourir des soins, ce quelle fait souvent de manire trop tardive.
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(1) Migration, sant et soins en Guyane, 2009, enqute finance par lAgence franaise de dveloppement,
publie par le Bulletin pidmiologique hebdomadaire, BEH, 17 janvier 2012.
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(1) Cette prise en charge se fonde sur lhypothse que les malades vacus pourront par la suite bnficier
dune ouverture de droits lAME, lorsquils seront prsents La Runion ou en mtropole.
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2010
2011
2012
2013
2014
2016
(PLF)
2015
535
588
588
588
605
676
744
481
540
543
543
560
633
700
40
40
40
40
40
40
40
14
98
38
156
155
104
(prv.)
107
45
159
157
nd
nd
-9
-7
-3
-3
-2
nd
633
626
588
744
760
nd
589
585
546
702
717
nd
40
40
40
40
40
nd
nd
661
700
703
846
831
nd
580
609
582
715
723
nd
76
90
120
129
105
nd
nd
21
900
800
700
600
500
Dpenses constatees
400
300
200
100
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Source : RAP, donnes CNAMTS.
La priode antrieure 2010 tait marque par des dcalages massifs entre
les crdits engags par ltat et les dpenses constates au titre de lAME de droit
commun, ce qui impliquait pour ltat un apurement priodique de sa dette
lgard de lassurance maladie (920 millions deuros verss en 2007 et
280 millions en 2009).
Depuis 2010, le montant des crdits engags en cours danne par ltat
suit peu ou prou le montant des dpenses, ainsi que le montre le graphique cidessus, ce qui ne laisse subsister quun dficit rduit.
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2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Dette annuelle
264
14
-285
-9
21
33
13
Dette cumule
264
278
-6
-15
39
52
57
23
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Dpenses en soins
urgents
86
84
76
90
120
129
Subvention de l'tat
40
40
40
40
40
40
40
47 %
48 %
53 %
44 %
33 %
31 %
38 %
105
700
600
500
400
300
200
100
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
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Deux mesures ont t prises pour rduire quelque peu le champ des soins
gratuits pris en charge par lAME.
Larticle L. 251-2 du code de laction sociale et des familles permet dexclure
de la prise en charge de lAME les actes, les produits et les prestations dont le
service mdical rendu n'a pas t qualifi de moyen ou d'important ou lorsqu'ils ne
sont pas destins directement au traitement ou la prvention d'une maladie .
Sur cette base, un dcret n 2011-1314 du 17 octobre 2011 a exclu les
cures thermales et les actes techniques et examens de biologie mdicale
spcifiques lassistance mdicale la procration, ainsi que les mdicaments et
produits ncessaires la ralisation des actes et examens ainsi dfinis.
Plus rcemment, le dcret n 2015-120 du 3 fvrier 2015 exclut du champ
de prise en charge les mdicaments service mdical rendu faible dont le taux de
prise en charge est fix 15 % (article R. 251-1 du CASF). Cette disposition est
entre en vigueur le 6 fvrier dernier.
Limpact attendu pour cette mesure est dun peu plus de 4 millions deuros
pour 2015 et 5 millions deuros les annes suivantes. Bien que non ngligeable,
cette conomie ne contribuera que peu la stabilisation de la dpense.
La comparaison avec les systmes de prise en charge en vigueur chez nos
partenaires europens, qui seront voqus plus loin, montre que notre pays est le
seul offrir une prise en charge gratuite aussi large.
3. La fin de la valorisation des soins urgents hospitaliers en 2015
(1) Projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2015 - Annexe 10 : fiches dvaluation pralable
des articles du projet de loi, page 328.
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nombre de dossiers reus par nature de demande (primo ou renouvellement), par type de
demande (individuelle ou familiale), nombre de dossiers instruits par type de dcision,
nombre de dossiers incomplets avec retour lenvoyeur, nombre daccus rception envoys
par association
volumtrie de dossiers transmis par le canal courrier par le biais dassociation
organismes agrs
volumtrie des dossiers incomplets donnant lieu un retour (ce retour est historis,
consultable par lensemble des agents du front office et du back office)
nombre de refus par canal de transmission, le taux de refus, les motifs de refus
dlai moyen dinstruction des demandes
liste et nombre de titres non rclams sur une priode donne
nombre de demande par motifs et nombre de titres dlivrs par motif (primo
renouvellement changement de situation perte vol)
nombre de titres dtruits
nombre de duplicatas de titres dlivrs par priode
nombre de recours gracieux
nombre de recours contentieux et rponse donne par le CDAS
demande de rtroactivit
5. La lutte contre la fraude a t renforce
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en entretien lensemble des demandeurs ayant renseign des ressources nulles afin
dvaluer les moyens dexistence du demandeur et de sassurer de lexactitude des
informations renseignes.
Depuis 2011, le bnfice des prestations de lAME est soumis une
condition de rsidence stable (prsence effective de plus de six mois ou 180 jours
sur lanne civile ou les douze mois qui prcdent) pouvant tre atteste par des
justificatifs de tous ordres : passeport, justificatif de scolarisation des enfants, bail,
etc. Les caisses sont donc habilites vrifier que le bnficiaire de lAME, qui
une prestation a t servie ou doit tre servie, rside de manire stable et effective
en France selon les critres dfinis par larticle R. 115-6 du code de la scurit
sociale.
Le tableau ci-aprs fait notamment apparatre le nombre de refus
douverture de droits, chiffre se traduisant par un taux de refus avoisinant les
10 %.
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Des contrles a posteriori sont en cours dexprimentation fin 2015 sur une
centaine de sjours de trois disciplines mdico-tarifaires (DMT) cibles : maladies
tropicales et exotiques, soins hautement spcialiss en mdecine et obsttrique.
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situation irrgulire afin dtre admis lAME ou soins urgents, leur assurance
personnelle ne prenant pas en charge les soins.
En application de larticle L. 114-11 du code de la scurit sociale, les
consulats franais sont appels changer toute information avec les organismes
de scurit sociale. Ils peuvent signaler toutes situations leur paraissant suspectes.
De mme les organismes de scurit sociale peuvent obtenir des informations sur
les conditions de dlivrance des documents dentre et de sjour sur le territoire
franais. Une convention passe entre les organismes de scurit sociale et les
consulats dfinit les modalits de mise en uvre de ces changes dinformations et
facilite la transmission de signalements. Il faut toutefois reconnatre que la mise en
uvre de ces dispositions est difficile et exige un temps dinstruction dont les
agents des consulats ne disposent peut-tre pas.
C. LES MODALITS DE PRISE EN CHARGE ADOPTES PAR NOS VOISINS
EUROPENS CONDUISENT UNE DPENSE BEAUCOUP PLUS
CONTENUE
La plupart des tats europens permettent laccs aux soins aux personnes
dpourvues de titre de sjour, parfois sous la condition quelles puissent rmunrer
elles-mmes ces soins, et des mcanismes de prise en charge intgrale sont
gnralement mis en place pour les personnes dnues de ressources, mais pour un
panier de soins trs limit.
Il nexiste pas dtude exhaustive sur le sujet qui reste peu document
publiquement par les tats. Les rapporteurs ont runi des informations rcentes
permettant de mieux connatre, dans sept tats europens, les principes fondant
laccs aux soins des personnes en situation irrgulire et le caractre gratuit ou
non de ces soins.
Ils ont pu constater que la question de la matrise de la dpense de soins
ces personnes est beaucoup moins prgnante quen France, car, de manire
gnrale, les soins gratuits prodigus sont limits selon des critres stricts et les
soins nentrant pas dans ces critres stricts sont payants. Le cot de cette prise en
charge nest donc pas un enjeu en soi mais est un lment de la politique globale
relative limmigration et au statut des trangers.
Deux pays ont toutefois adopt rcemment des mesures drastiques de
rforme du systme de sant pour en prserver la soutenabilit . LEspagne a
pris, partir de 2012, des mesures aboutissant des coupes budgtaires
importantes, qui ne concernent pas que le public des trangers en situation
irrgulire. De mme, le Royaume-Uni a introduit des frais mdicaux obligatoires
dans lImmigration Act de 2014 pour lutter contre le tourisme mdical et
rduire les dpenses de sant. Le gouvernement britannique sefforce de rguler le
National Health Service afin dconomiser 500 millions de livres par an de
manire globale sur lensemble des soins aux visitors and migrants, mais sattache
aussi clairement limiter limmigration clandestine.
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Laccs aux soins des personnes sans titre de sjour est, dans tous les tats
membres soumis la comparaison par les rapporteurs, restreint par rapport celui
des assurs sociaux. Dans certains pays comme lEspagne, il a t drastiquement
restreint dans lobjectif clairement nonc de rduire le tourisme sanitaire et la
dpense ; dans dautres pays comme lAllemagne, un rgime trs restrictif au
dpart tend voluer vers une prise en charge sanitaire plus large des trangers en
situation irrgulire.
a. Un panier de soins trs rduit au Danemark
Les trangers en situation irrgulire au Danemark ont droit un panier de
soins urgents dont la gratuit est garantie par la loi. Ce panier de soins ne
comprend pas les soins obsttriques et le suivi de grossesse, ni la prise en charge
pour avortement ou la prvention (moyens de contraception, conseil en sant
sexuelle et reproductive). Il nexiste pas non plus de gratuit des soins pour les
enfants en situation irrgulire.
La lgislation danoise (Danish Health Act) prvoit par ailleurs que des
rsidents non-permanents puissent avoir accs des soins non urgents sil nest
pas raisonnable de les renvoyer vers des professionnels de sant dans leur pays
dorigine, ceci sans garantie de gratuit. La personne pourra tre amene prendre
en charge tout ou une partie des cots lis aux soins.
Les ONG du secteur et les estimations du Gouvernement valuent le
nombre dtrangers en situation irrgulire 20 000 ou 22 000 en 2014, contre
1 000 5 000 en 2010.
b. En Suisse, laffiliation payante de ltranger la caisse dassurance
maladie est obligatoire
En Suisse, les sans-papiers doivent saffilier une caisse maladie pour
obtenir une garantie de base, les cotisations slevant de 250 450 CHF par mois
(soit de 230 412 euros). dfaut, les soins ne sont pas fournis.
En cas dindigence, la personne peut demander une aide durgence la
commune ou au canton o elle sjourne, qui prend alors en charge les cotisations
de lassurance maladie. Les personnes ayant bnfici de cette aide durgence
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laccs aux soins, y compris laccs aux soins primaires, cest--dire les soins de
premiers recours (soins ambulatoires).
Laccueil dun patient en urgence lhpital nest pas conditionn un
paiement pralable, mais ladministration de lhpital en particulier le Overseas
visitor manager dterminera si le patient doit se voir facturer les soins et peut
dcider de renoncer au paiement sil na pas de perspective raliste de lobtenir,
afin dviter une charge administrative inutile au systme. La mise en uvre de
cette politique contributive saccompagnera de lenregistrement des patients.
Le cot des soins aux migrants en situation irrgulire pour le National
Health Service est estim 330 millions de livres pour 580 000 personnes, soit
570 livres par tte (tude de 2013). Le montant des soins prodigus plus largement
aux visitors and migrants est valu 2 milliards de livres par an, le cot du
tourisme mdical tant valu 60 80 millions de livres.
d. En Allemagne, une prise en charge gratuite mais encadre par des
critres stricts qui ont pour effet de limiter la dpense
En Allemagne, la loi du 1er novembre 1993 garantit aux demandeurs dasile
et aux trangers en situation irrgulire laccs gratuit aux soins urgents (traitement
de maladie graves et de douleurs aigus), ainsi qu ceux lis la grossesse, aux
vaccinations rglementaires et aux examens prventifs. Ces prestations sont moins
tendues que celles offertes par le rgime de scurit sociale.
Lorsque le cas durgence nest pas justifi, ces personnes sont dans
lobligation de requrir un certificat maladie (Krankenschein) auprs du centre
daction sociale. Si la maladie ou les souffrances correspondent aux critres pour
lesquels des soins gratuits peuvent tre prodigus, le centre social remet le
certificat au patient ; les soins ne sont alors pas facturs au patient mais au centre
daction sociale, comme dans le cas prcdent des soins urgents.
Si la personne ne relve daucun de ces deux cas, elle doit rgler les soins
et les mdicaments prescrits.
Selon ce systme, les soins accords se limitent au traitement de maladies
aigus et douloureuses, alors que les autres demandes, comme le traitement des
maladies chroniques par exemple, ne sont pas prises en charge. De mme, un
patient peut recevoir une ordonnance pour des mdicaments ncessaires son
traitement urgent, mais sa rducation ne sera pas finance. Un dentiste peut
effectuer un soin urgent mais non poser une prothse dentaire, moins de prise en
charge par le patient lui-mme.
Le cadre lgal mis en place par les autorits allemandes repose sur le
principe de prise en charge gratuite des soins selon quatre critres : les soins
urgents, la souffrance physique (maladie aigu et douloureuse), les soins aux
femmes enceintes (prestations compltes gales celle du droit commun), le soin
aux victimes daccident du travail ou dune agression physique, la lutte contre les
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propose par M. Claude Goasguen, aurait pour effet paradoxal de donner un dbut
de reconnaissance aux trangers en situation irrgulire.
Limiter lAME aux soins urgents et prioritaires ne pourra pas se traduire
par une diminution de la prise en charge sanitaire des trangers en situation
irrgulire prsents sur le territoire. Une telle mesure se limitera un transfert de
la dpense de ltat vers les tablissements mdicaux les plus dfavoriss, les
associations caritatives et les collectivits territoriales.
Une contribution la charge des bnficiaires de lAME a dj t mise en
uvre la fin de la prcdente lgislature travers lobligation, institue en
2011, dacquitter un droit de timbre de 30 euros et na pas fait les preuves de son
efficacit.
Cette mesure a entran un renoncement ou un report de laccs aux soins
de la part des personnes les plus en difficult. Un tel report, loin de favoriser la
rgulation de la dpense, a occasionn un dport vers les soins hospitaliers, plus
coteux car plus tardifs. Le dispositif du droit de timbre a en effet accru la
complexit de la procdure, obstacle majeur laccs au droit pour une population
prcaire et peu familire des procdures administratives. Le renchrissement de
laccs lAME a pu galement conduire retarder temporairement certains soins
au prix dune aggravation de la pathologie et du cot de leur prise en charge. La
mesure a eu en effet les rsultats suivants : alors que les effectifs ont globalement
baiss, on na pas constat en 2011 une baisse des dpenses dont la progression
(+ 4,9 %) a t essentiellement tire par les dpenses hospitalires (7,2 %), les
dpenses de soins de ville tant en baisse.
titre dillustration, si 10 % des bnficiaires retardent leur accs aux
soins et se voient contraints une prise en charge hospitalire, le surcot pour
lAME est estim 20 millions deuros, contre 6 millions deuros de recettes pour
le droit de timbre.
En consquence, le droit de timbre a t supprim par la premire loi de
finances rectificative pour 2012.
Les travaux de la mission IGF-IGAS de 2010 avaient dailleurs attir
lattention sur les risques de linstauration dun obstacle laccs aux soins pour
la population prcaire relevant de lAME, en craignant quun retard dans leur prise
en charge mdicale naugmente le risque sanitaire sur les populations concernes.
M. Christophe Sirugue reste convaincu que ne pas assurer un accs aux
soins primaires des personnes, particulirement celles en situation de prcarit
cumulant les handicaps sanitaires et sociaux, peut conduire in fine la socit
devoir assumer des dpenses plus importantes, notamment des dpenses
hospitalires. Les cots compars de traitement mdicamenteux dune tuberculose
standard et dune tuberculose multi-rsistante sont cet gard significatifs :
sous rserve des adaptations relatives aux pathologies et aux patients, les cots de
traitement mdicamenteux dune tuberculose multi-rsistante sont estims dix fois
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plus levs que ceux ncessits pour le traitement dune tuberculose standard
(dite multi sensible ).
Par ailleurs, M. Christophe Sirugue souligne qu Paris, le nombre de
bnficiaires a t en diminution en 2014 par rapport 2013, et que cette dcrue
sest poursuivie au premier semestre 2015. Les mesures prises pour contenir la
dpense portent leurs fruits. Compltes par une lutte accrue contre les personnes
qui dvoient le dispositif par des abus, ces mesures sont de nature stabiliser la
dpense.
Proposition de M. Christophe Sirugue : maintenir les principes duniversalit et de
gratuit de la couverture mdicale offerte par lAME, afin dviter les reports de
charges conscutifs au non accs aux soins
44
La domiciliation par une association est frquente mais leur agrment peut
fixer un nombre limit de domiciliations au-del duquel lorganisme ne peut
accepter de nouvelles domiciliations. Les associations ont parfois des difficults
faire face. Lexemple du Centre d'accueil, de soins et d'orientation de Saint-Denis,
gr par Mdecins du Monde, est un exemple de ces difficults avec
1 200 personnes domicilies. Paris, 40 associations ont reu lagrment pour la
domiciliation, dont 14 pour laide la constitution de dossiers AME.
Dans le cadre du plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion
sociale, la loi ALUR adopte le 24 mars 2014 a prvu des mesures susceptibles
damliorer la situation :
lunification du dispositif de domiciliation de droit commun et celui de
lAME ;
un schma dpartemental de la domiciliation. Par exemple, les axes de
travail pour Paris sont lamlioration de ladquation entre loffre et le besoin de
services et sa bonne rpartition territoriale, lharmonisation des pratiques des
organismes domiciliataires, la promotion du dispositif de domiciliation.
Il convient de souligner que ces dispositions ne sont pas encore en
vigueur, dans lattente de la parution de leurs dcrets dapplication.
Il est certain que les rgles de domiciliation doivent tre dictes de
manire plus prcise au niveau du dpartement afin dviter que les trangers sans
documents de sjour ne soient domicilis dans les seules communes qui acceptent
dy procder, ce qui se fait alors videmment au dtriment du bon fonctionnement
des services sanitaires de la commune domiciliatrice , qui se trouve dborde.
Ainsi la Ville de Paris refuse largement les domiciliations cest pourquoi les
personnes se concentrent en Seine-Saint-Denis pour pouvoir tre domicilies.
Proposition n 1 des rapporteurs : revoir les modalits de domiciliation des personnes
ligibles lAME :
harmoniser au niveau national les rgles rgissant la domiciliation afin quelles soient
appliques de manire homogne dun dpartement lautre ;
exprimenter une adresse dclarative auprs dun membre de la famille ou une personne
digne de confiance.
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prises en charge par une assurance, dune part, et les personnes qui ont tabli leur
rsidence en France, dautre part, pose en ralit des difficults car il demeure un
flou sur les pices admises ou non par la caisse dassurance maladie.
La liste des pices justificatives fournir lors de la constitution dune
demande dAME est fixe par dcret, repris dans le rfrentiel national mis la
disposition de lensemble des caisses dassurance maladie.
Les associations font tat de demande de pices jointes de manire abusive
par certaines caisses, rendant trs difficile linscription ou le renouvellement des
droits, ce qui peut entraner une aggravation de ltat de sant en cas de rupture de
la continuit des soins. Cest surtout la preuve de la rsidence qui suscite des
difficults.
lments de preuve admis pour la vrification de la condition de rsidence
(dcret n 2005-860 du 28 juillet 2005)
La condition de rsidence est actuellement vrifie grce des preuves telles que :
visa ou tampon comportant la date d'entre en France figurant sur le passeport ;
copie dun contrat de location, d'une quittance de loyer, facture, datant de plus de trois
mois ;
facture dhtellerie datant de plus de trois mois ;
avis d'imposition ou de non-imposition l'impt sur le revenu des personnes physiques,
la taxe foncire ou la taxe d'habitation ;
si le personne est sans domicile fixe, attestation de domiciliation tablie par un organisme
agr et datant de plus de trois mois ;
attestation d'hbergement tablie par un centre dhbergement et de rinsertion sociale
datant de plus de trois mois ;
tout autre document de nature prouver que cette condition est remplie.
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celles qui engagent ensuite des dmarches dadmission lAME. Les plus
prcaires et fragiles conomiquement ne feront pas les dmarches daccs la
visite de prvention.
Son extension de 5 000 200 000 personnes nest pas chose facile. En
2014, il a t mis fin cette exprimentation la demande de la CNAMTS :
dornavant, toute personne titulaire de l'AME peut bnficier d'un examen
priodique de sant ordinaire.
Paris, le cot global de la visite de prvention AME telle qu'elle avait
t conue tait d'environ 385 euros, examens biologiques compris, contre
250 euros pour un examen priodique de sant ordinaire. Daprs le directeur de la
CPAM de Paris, la solution retenue en fin de compte est moins coteuse et plus
adapte ltat de sant de la personne.
Lassociation Mdecins du Monde, dont les rapporteurs ont entendu
plusieurs reprsentantes, dplore la mauvaise connaissance du systme de soins
franais par les personnes admissibles lAME et lobstacle aux soins que
constituent des formalits perues comme complexes.
Il est donc indispensable de renforcer leffort de prvention, sous la forme
des ateliers sant-ville mis en place linitiative de la CNAMTS qui ont montr
une grande utilit selon Mdecins du Monde, en particulier pour linformation et
la dlivrance de contraception ou le suivi de la grossesse.
La mdiation est aussi un lment dvelopper bien davantage, car elle
permet la personne de devenir acteur de sa propre sant et contribue son
intgration. Les reprsentantes de Mdecins du Monde ont notamment cit en
exemple la mdiation mise en place par la PASS de Saint-Denis pour les
Roumains rom, ou encore un programme de mdiation vis--vis des femmes mis
en place Nantes pendant trois ans, porteurs de rsultats trs positifs avec une
stabilisation du suivi mdical, laccs au dpistage du cancer du sein et du col de
lutrus, notamment.
Enfin, labsence de dclaration de mdecin traitant est matire
interrogation : cette dclaration nest pas exige des bnficiaires de lAME, au
contraire du droit commun des assurs sociaux, et donc elle nest la plupart du
temps pas respecte. Cette situation ne favorise pas la gnralisation de lentre
dans le parcours de soins classique, qui favorise un meilleur suivi mdical.
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Les situations les plus difficiles ne concernent pas tous les dpartements.
Elles concernent quelques agglomrations o rsident beaucoup de personnes
trangres relevant de lAME et gnralement en forte prcarit, celle-ci pouvant
aussi toucher leurs ayants-droit. Par ailleurs, les tablissements de sant situs
dans ces agglomrations prennent en charge des publics se trouvant en moyenne
prcarit non couverts par une mutuelle par exemple.
Ce contexte se traduit pour les tablissements les plus concerns par des
montants trs importants de facturation de soins recouvrer auprs de la
CNAMTS ou auprs du patient, montants qui pour partie ne seront jamais
recouvrs si les patients nont pas de droit lAME et sont insolvables. Ceci
fragilise la trsorerie de ltablissement, rend sa gestion extrmement difficile et
loblige faire des choix difficiles entre telle ou telle prise en charge.
Les rapporteurs ont t impressionns par limportance prise par lactivit de
recouvrement des facturations au sein de la gestion financire de lhpital de SaintDenis, et par la surreprsentation des restes charge, malgr le fait que de nombreux
sjours ne sont pas facturs, le recouvrement tant considr comme improbable.
Cest pourquoi des solutions doivent tre trouves en examinant au cas par
cas la situation des tablissements dans les agglomrations concernes, en
fonction des caractristiques territoriales : par le biais de la MIG prcarit, par une
meilleure rpartition des moyens financiers mais aussi par des mesures gnrales
prendre pour dcourager certains abus et faciliter la gestion.
1. Les difficults rencontres par les tablissements de soins et les
CPAM dans louverture des droits
Lattribution de lAME est dcide par la CPAM qui agit sur dlgation
du prfet. Bien que les conventions liant les CPAM et lhpital prvoient un dlai
de traitement des dossiers de 30 jours pour louverture des droits soins urgents ,
AME ou CMU de base, ce dlai peut tre dpass si les services de la CPAM
doivent faire face un nombre trs important de demandes. Par exemple, lhpital
de Saint-Denis, dont les rapporteurs ont rencontr la direction, adresse
100 dossiers dadmission par semaine pour ouverture de droits : le dlai de
traitement pratiqu par la CPAM apparait justifi, bien que source de complication
pour la gestion financire de lhpital.
Pour certains dossiers, la difficult rside dans le dfaut de justificatifs
(absence de preuve des trois mois de rsidence ou de pice didentit) et ce, aprs
plusieurs retours du dossier pour pice manquante.
Nanmoins, ces problmes de gestion des demandes ne semblent pas
insurmontables. Par exemple, le taux de refus par la CPAM de Paris est limit
1,90 %, et le nombre de dossiers en instance tait, lors de la visite des rapporteurs,
de 50, ce qui montre une gestion conforme aux indicateurs de performance suivis
par la caisse, tels que prvus par le plan de matrise local.
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(1) La prise en charge des populations dites prcaires dans les tablissements de soins, rapport du comit
dvaluation de la tarification lactivit et de ses consquences sur le fonctionnement du systme de sant,
DREES, ministre de la Sant, dcembre 2007.
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trs nombreux en France. Cest pourquoi il convient davoir une approche au cas
par cas .
La ncessit de prendre en considration les consquences financires de
la ralisation de ces missions a conduit, en 2009, lattribution de moyens
supplmentaires en faveur de certains tablissements de sant, la suite de ltude
commande par la direction gnrale de loffre de soins. La premire dotation
destine au financement de la prcarit a t tablie hauteur de 100 millions
deuros obtenus par transfert des tarifs vers une dotation MIG prcarit . Par la
suite, dautres enqutes ont t ralises visant cibler les indicateurs sociaux et
conomiques prendre en compte pour amliorer le modle de financement.
La MIG prcarit abonde les budgets des tablissements pour
amliorer le financement des cots de structures lis la prise en charge de
patients prcaires et celui de la permanence de soins hospitalire.
Selon le dernier modle de financement, tabli en 2010, lenveloppe est
rpartie entre tous les tablissements dont la part de sjours CMU/CMU-C/AME
dpasse le seuil fix 10,5 %. Sil savre aprs ce premier calcul que la somme
alloue est infrieure au seuil de 40 000 euros, il ny a pas de dotation pour
ltablissement pour viter le saupoudrage des versements. Le reliquat ainsi
obtenu est rparti de nouveau sur lensemble des tablissements.
La dotation au titre de la MIG prcarit pour 2015 slve
123,9 millions deuros pour la France mtropolitaine, 24,9 millions deuros pour
les DOM, soit 148,8 millions deuros au total. Les tablissements dle-de-France,
du Nord-Pas-de-Calais et de Provence-Alpes-Cte dAzur reoivent de loin les
plus importantes dotations ce titre.
Les permanences daccs aux soins (PASS) (1) reoivent galement une
dotation correspondant aux surcots associs aux moyens ddis en ressources
humaines (a minima un ETP dinfirmire et un ETP dassistant social) auxquels
sajoutent les frais de structure, pouvant tre considrs comme reprsentant 15
25 % des charges nettes totales donnes indicatives pouvant tre modules en
fonction des retraitements comptables de ltablissement et de lenveloppe
financire rgionale. Les PASS bnficient dun renforcement de 5,6 millions
deuros pour 2015 en MIG, sur la base des diagnostics rgionaux faits par les
agences rgionales de sant, notamment partir dindicateurs gographiques,
populationnels et sociaux.
(1) Le budget des Pass est couvert par une dotation finanant les missions dintrt gnral, sur dclaration
de ltablissement de sant. Il intgre lensemble des frais lis lactivit de la structure : personnel,
facilitation daccs aux soins, prise en charge et accompagnement, hors hospitalisation et consultation
facturable ; dpenses pharmaceutiques et dexamens mdicaux ; cots dinterprtariat, de transport en cas
de Pass mobile, ainsi que ceux de pilotage, de coordination et dvaluation de la permanence. Pour une
Pass gnraliste recevant au moins une fois par an 100 patients, la circulaire du 18 juin 2013 a valu le
budget minimal requis 50 000 euros quelle que soit la prise en charge effectue.
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12,9 millions deuros au total. Ce reste recouvrer est relatif aux annes 1998
2015, cependant les montants les plus importants se rapportent aux annes 2010
2015 (11,3 millions deuros, dont 1,8 million pour lanne 2015).
Ce phnomne sinscrit dans une gestion globale difficile, avec un stock
de 141 000 lignes de patients recouvrer. Mesur sur deux annes, le taux de
perte sur recettes des particuliers est de lordre de 8 %.
Les gestionnaires de lhpital sont amens conduire des actions
contentieuses en recouvrement dont le rsultat nest malheureusement pas
proportionn aux efforts dploys.
b. Permettre laccs aux informations du logiciel Visa
Une des sources dimpays est la prise en charge de patients atteints dune
maladie grave (maladies pulmonaires, cancers en phase terminale, maladie rnale
appelant une dialyse, diabte), venus en France munis dun visa touristique et
donc dune assurance, et se tournant vers lhpital pendant leur sjour. Il est alors
constat que 95 % des patients sous visa et assurs ne sont pas pris en charge par
leur assurance qui logiquement ne couvre pas une maladie dclare antrieurement
au voyage. Les facturations de soins urgents, atteignant frquemment 5 000
6 000 euros pour un patient, restent gnralement impayes lhpital, le patient
ne pouvant bnficier de lAME et ntant pas solvable.
Il sagit dun dvoiement de la lgislation de lentre et du sjour sur le
territoire, car il est souvent suspect que larrive du patient a t organise dans
lobjectif de ladmission lhpital, ce qui ne peut actuellement tre dmontr par
ltablissement si le patient ne prsente pas de passeport et donc pas de visa.
Dcourager cette pratique frauduleuse serait possible en permettant laccs
du directeur de lhpital et de la CPAM aux informations du logiciel Visa du
ministre des affaires trangres, afin de connatre la date dentre du patient sur
le territoire.
La constatation selon laquelle la personne qui se prsente aux urgences ou
en consultation est entre sur le territoire il y a moins de trois mois permettra de
dduire aussitt labsence de droits AME de droit commun ou soins urgents et
de demander un acompte voire le paiement des soins. Cette mesure pourrait jouer
un rle dissuasif dans un certain nombre de cas.
Proposition n 6 des rapporteurs : permettre aux directeurs dtablissement de sant
ou de caisse primaire dassurance maladie daccder aux informations du logiciel Visa
du ministre des affaires trangres, afin de connatre la date dentre sur le territoire
des demandeurs dAME pour lesquels existe une prsomption de visa touristique.
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(1) Larticle 1680 du code gnral des impts, dans sa rdaction issue de larticle 19 de la loi n 2013-1279
du 29 dcembre 2013 de finances rectificative pour 2013, prvoit que Les impositions de toute nature et
les recettes recouvres par un titre excutoire mentionn l'article L. 252 A du livre des procdures fiscales
sont payables en espces, dans la limite de 300 , la caisse du comptable public charg du
recouvrement. .
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ANNEXE :
PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS
1. Auditions :
M. Franois Bourdillon, directeur gnral de lInstitut de veille sanitaire (INVS) (25 juin
2015).
Mme Florence Jusot, chercheur associ lInstitut de recherche et documentation en
conomie de la sant (IRDES) (25 juin 2015).
M. Nicolas Revel, directeur gnral de la Caisse nationale de lassurance maladie des
travailleurs salaris (CNAMTS), accompagn de M. David Xardel, directeur de
l'organisation, de l'optimisation et du marketing, de Mme Vronika Levendof, responsable
du dpartement juridique, et de Mme Cllia Pienne, conseillre auprs de M. Revel (9 juillet
2015).
M. Franois Pinardon, responsable du dpartement Pilotage financier des tablissements de
sant lAgence rgionale de sant dle-de-France, accompagn du Dr Isabelle
Chabin-Gibert, responsable PRAPS, Cohsion sociale, Prcarit, Ple besoins, rduction des
ingalits, territoires, et de M. Alexandre Masotta, responsable AME (9 juillet 2015).
M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, de la
sant et des droits des femmes, accompagn de Mme Jeanne Lanquetot-Moreno, adjointe au
chef du bureau de la synthse financire, et de Mme Graldine Duverneuil, cheffe du bureau
de la couverture maladie universelle et des prestations de sant (9 juillet 2015).
Table ronde en prsence de Mme Jeanine Rochefort, dlgue rgionale le-de-France de
Mdecins du monde, de Mme Nathalie Godard, coordinatrice gnrale du Centre de soins de
Saint-Denis, et de Mme Marielle Chappuis, charge de lObservatoire de laccs aux soins
de la Mission France de Mdecins du Monde (16 juillet 2015).
2. Dplacement :
au Centre hospitalier de Saint-Denis (93) : entretiens avec Mme Yolande Di Natale,
directrice gnrale ; M. Guillaume Chesnel, directeur Activit recettes-service social ;
Mme Patricia Lecourt, adjointe au directeur Activit recettes-service social (23 juillet 2015).
la caisse primaire dassurance maladie de Paris : entretiens avec M. Pierre Albertini,
directeur gnral ; M. Yann Rouault, directeur adjoint du service des prestations et des
relations avec les assurs ; Mme Michelle Pierre, sous-directrice des prestations ;
Mme Laurence Dauffy, directrice adjointe de la rgulation et des relations avec les
professions de sant ; Mme Samia Rodriguez, cheffe de cabinet ; Mme Claire Abalain, agent
comptable (1er octobre 2015).