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N 0000

______

ASSEMBLE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
QUATORZIME LGISLATURE

Enregistr la Prsidence de l'Assemble nationale le

RAPPORT DINFORMATION
DPOS

en application de larticle 146-3, alina 8, du Rglement

PAR LE COMIT DVALUATION ET DE CONTRLE DES POLITIQUES PUBLIQUES

sur la mise en uvre des conclusions du rapport dinformation n 3524 du


9 juin 2011 sur lvaluation de laide mdicale de ltat,

ET PRSENT PAR

MM. CLAUDE GOASGUEN ET CHRISTOPHE SIRUGUE


Dputs

SOMMAIRE
___

Pages

INTRODUCTION ...........................................................................................................

I. LE BILAN DE LAIDE MDICALE DE LTAT........................................................

10

A. LES DONNES ACTUALISES DE LAIDE MDICALE DE LTAT ............

10

1. Une progression rgulire du nombre de bnficiaires...........................................

10

a. Lvolution des effectifs de bnficiaires depuis dix ans ......................................

11

b. Les bnficiaires de lAME sont des personnes jeunes, en situation de grande


fragilit ...............................................................................................................

12

c. Ltat de sant et les spcificits pidmiologiques des bnficiaires ....................

12

d. La consommation moyenne de soins ....................................................................

13

e. Les situations rvles par laccueil pour soins urgents ........................................

15

f. Le fonctionnement de la procdure tranger malade ........................................

15

2. Des situations particulires en outre-mer ................................................................

16

a. La Guyane : une population trangre qui recourt peu aux soins, la prise en
charge AME intervenant principalement pour les maladies graves et les
accouchements....................................................................................................

16

b. Les non assurs reprsentent la moiti de la dpense de soins Mayotte ..............

18

3. Le budget et le financement de lAME ...................................................................

20

a. Lvolution des dpenses de lAME de droit commun et de la dette lgard de


la Caisse nationale dassurance maladie ..............................................................

21

b. Lvolution des dpenses de lAME au titre des soins urgents ..............................

22

c. Lvolution des dpenses totales de lAME ..........................................................

23

4. Lexprimentation de la visite de prvention : un bilan positif ..............................

23

B. LES MESURES DE MATRISE DES COTS MISES EN UVRE AU


COURS DES DERNIRES ANNES ..................................................................

24

1. La rforme de la tarification hospitalire a conduit une relle conomie,


partiellement compense par laccroissement du nombre de patients pris en
charge .....................................................................................................................

25

2. La suppression de la prise en charge 100 % de certains soins et mdicaments


naura quun faible impact financier ......................................................................

27

3. La fin de la valorisation des soins urgents hospitaliers en 2015 .............................

27

4. Le renforcement du pilotage de lAME par les caisses dassurance maladie .........

28

5. La lutte contre la fraude a t renforce..................................................................

29

a. Les contrles lors de louverture et du renouvellement des droits .........................

29

b. La scurisation du titre dadmission lAME a t amliore ..............................

30

c. Les contrles a priori et a posteriori ont mis jour diffrents types de fraudes ......

31

d. Larrive en France but mdical : un phnomne impossible contrer


aujourdhui .........................................................................................................

32

C. LES MODALITS DE PRISE EN CHARGE ADOPTES PAR NOS


VOISINS EUROPENS CONDUISENT UNE DPENSE BEAUCOUP
PLUS CONTENUE..................................................................................................

33

1. Laccs aux soins des personnes sans titre de sjour : des politiques variables .....

34

a. Un panier de soins trs rduit au Danemark..........................................................

34

b. En Suisse, laffiliation payante de ltranger la caisse dassurance maladie est


obligatoire ..........................................................................................................

34

c. Une rforme rcente imposant un accs aux soins payant en Espagne et au


Royaume-Uni .....................................................................................................

35

d. En Allemagne, une prise en charge gratuite mais encadre par des critres
stricts qui ont pour effet de limiter la dpense .....................................................

36

e. En Sude et en Italie, un accs un peu plus large aux soins, mais accompagn
dun ticket modrateur hors de la situation durgence ..........................................

37

2. Laffectation budgtaire de la dpense de soins : une prise en charge par ltat


ou par les collectivits rgionales ..........................................................................

38

II. LES VOLUTIONS ENGAGER POUR DONNER LAIDE MDICALE


DTAT PLUS DEFFICACIT ET DE SOUTENABILIT .............................

39

A. FAUT-IL RDUIRE LTENDUE DE LA COUVERTURE GRATUITE DES


SOINS, SUR LE MODLE GNRALEMENT ADOPT PAR NOS
PARTENAIRES EUROPENS ? ..........................................................................

39

1. Pour M. Claude Goasguen, il faut restreindre laccs aux soins pris en charge
de par ltat et instaurer une affiliation contributive lassurance maladie ..........

39

2. Pour M. Christophe Sirugue, la prise en charge sanitaire des trangers en


situation irrgulire ne peut pas reposer sur un dispositif contributif et doit
continuer tre finance par ltat ........................................................................

41

B. SIMPLIFIER ET HARMONISER LACCS AU DISPOSITIF ............................

43

1. Les dmarches administratives restent complexes et les exigences variables


suivant les caisses primaires dassurance maladie .................................................

43

a. Les difficults de la domiciliation dans certains dpartements ..............................

43

b. Harmoniser les lments de preuve et les pices fournir pour ladmission


lAME ................................................................................................................

44

2. Lorganisation de la prise en charge doit tre amliore pour pouvoir faire face
lafflux des personnes et laccroissement des besoins......................................

46

a. Les personnes les plus prcaires restent encore lcart des soins : renforcer
leffort de prvention ..........................................................................................

46

b. Linterprtariat et la mdiation lhpital devraient tre facilits .........................

48

C. ADAPTER LES MODALITS DE GESTION.......................................................

49

1. Les difficults rencontres par les tablissements de soins et les CPAM dans
louverture des droits..............................................................................................

49

2. Lhpital public assume de nombreuses missions qui ne sont pas les siennes
dont la mission dintrt gnral prcarit ne tient pas suffisamment
compte ....................................................................................................................

50

a. La domiciliation des personnes sans rsidence stable ...........................................

50

b. La prise en charge du patient en aval des soins .....................................................

52

3. Amliorer lattribution de moyens aux tablissements de sant prenant en


charge une population prcaire ..............................................................................

52

a. Dissuader la fraude et faciliter la gestion financire pour les hpitaux ..................

54

b. Permettre laccs aux informations du logiciel Visa .............................................

55

c. Faciliter lencaissement des acomptes ..................................................................

56

ANNEXE : PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS .....

57

INTRODUCTION
Un premier rapport dinformation sur laide mdicale de ltat (n 3524),
a t prsent par le CEC le 9 juin 2011, et se concluait par deux types de
recommandations : des recommandations partages dune part, des contributions
personnelles des rapporteurs dautre part, portant sur des points jugs prioritaires.
Par la suite, un rapport de suivi a t prsent le 16 fvrier 2012,
conformment larticle 146-3 du Rglement de lAssemble nationale qui
prvoit qu lissue dun dlai de six mois suivant la publication du rapport, les
rapporteurs prsentent au comit un rapport de suivi sur la mise en uvre de ses
conclusions .
la demande du groupe Les Rpublicains, un deuxime rapport de suivi a
t dcid par le CEC, dont lobjectif est de faire le point sur les modifications
apportes au dispositif la suite des prconisations faites tant par le CEC, que par
la Cour des comptes et les inspections gnrales des finances et des affaires
sociales dans leur rapport de novembre 2010.
Depuis sa cration en 2000, le nombre de bnficiaires de laide mdicale
dtat (AME) a progress rgulirement ainsi que la dpense budgtaire
corrlative. Ce nombre a connu une augmentation de 35 % en deux ans entre 2011
et 2013, passant de moins de 209 000 personnes en 2011 282 400 en 2013. Fin
2014, 294 300 personnes taient enregistres lAME.
Le budget allou au dispositif est sous-valu en projet de loi de finances
depuis plusieurs annes, ce qui est rgulirement critiqu par les rapporteurs
budgtaires ; un rattrapage a cependant t effectu en 2015, avec une
budgtisation initiale passant de 605 676 millions deuros en un an. Pour 2016,
un montant de 744 millions deuros est inscrit au projet de loi de finances.
Les estimations portant sur 2014 et le dbut de lanne 2015 permettaient
desprer une stabilisation des entres dans le dispositif et donc une stabilisation
de la dpense, aprs la forte hausse de 2013 (715 millions d'euros, soit une
progression de 23 % par rapport 2012). Cette estimation retenait aussi
l'hypothse d'une volution tendancielle des effectifs de bnficiaires proche de
celle observe entre 2008 et 2013, soit + 3,9 % en moyenne chaque anne, et d'une
stabilit des cots moyens des dpenses de sant prises en charge.
La Cour des comptes stait inquite, dans son rapport sur lexcution du
budget de ltat 2013, de l insoutenabilit budgtaire du dispositif. Cette
inquitude reste hlas dactualit avec les crises internationales et leur effet sur la
migration des populations en provenance du Moyen orient, mais aussi dAfrique
subsaharienne.

Il est en effet prvisible quun fort pourcentage de personnes arrives en


2015 sur le territoire franais ne se verront pas reconnatre le droit dasile et seront
donc conduites solliciter ladmission lAME par la suite.
Les rapporteurs ont procd cinq auditions et organis une table ronde
lAssemble nationale, lobjectif du prsent rapport de suivi ntant pas de
recommencer les travaux effectus, mais de prendre connaissance des volutions
intervenues la suite des mesures de rforme adoptes, dans le contexte de 2015.
Ils se sont galement rendus lhpital Delafontaine Saint-Denis, premier
offreur de soins au titre de lAME en Seine-Saint-Denis, ainsi qu la Caisse
primaire dassurance maladie de Paris, caisse qui gre plus de 20 % des
bnficiaires de lAME.
Les rapporteurs ont galement souhait actualiser les informations
disponibles sur les dispositifs de prise en charge sanitaire des trangers en
situation irrgulire chez nos partenaires europens. Ils ont reu des lments
danalyse trs pertinents relatifs lAllemagne, au Danemark, lEspagne,
lItalie, au Royaume-Uni, la Sude et la Suisse. Ces lments montrent que la
prise en charge effectue en France est la plus complte, et que la dpense
consentie par ltat franais est plus leve que celle des autres tats pour lesquels
un montant de dpense global peut tre connu, car en Allemagne par exemple,
cette dpense relve des Lnder et lon ne dispose pas de chiffre agrg.
Nanmoins, ce dispositif revt un aspect politique et symbolique
important, dans un contexte de crise conomique et de dficit budgtaire, comme
daustrit pour de nombreux citoyens franais et trangers vivant en situation
rgulire sur le territoire. Les foyers dinstabilit et de conflit ltranger et
larrive de nombreuses personnes ayant fui leur pays laisse craindre une hausse
du nombre de personnes prendre en charge et donc de la dpense qui en rsultera
pour ltat.
Dans ce contexte, les rapporteurs portent un regard diffrent sur le
dispositif et son avenir.
M. Claude Goasguen estime que le dispositif dAME tel quil fonctionne
depuis 1999 est aujourdhui caduc. La coexistence dune gestion par la scurit
sociale et dune prise en charge par ltat rend le systme ingrable, ce que
dmontre chaque anne la pratique consistant minorer les crdits inscrits en loi
de finances initiale et effectuer ensuite un abondement systmatique en loi de
finances rectificative. Cette coexistence ne doit pas se poursuivre, car elle se
traduit par une absence de pilotage, de transparence budgtaire et dincitation aux
contrles par les caisses dassurance maladie puisque, in fine, la charge financire
du systme incombe ltat.
La situation propre certains dpartements doutre-mer renforce le constat
dun dispositif bout de souffle. Mayotte, lampleur de limmigration
clandestine fait quon ignore le cot des soins pris en charge au titre de lAME

soins urgents et les modalits exactes de gestion. Pour la Guyane, la prsence de


nombreuses personnes en situation irrgulire se double de migrations pendulaires
avec le Suriname, rendant difficiles la prise en charge sanitaire et la gestion
budgtaire de la dpense. Il nest pas acceptable que, dans ces dpartements,
lAME soit gre dans une telle obscurit.
Lincapacit de grer lAME a pour effet dentretenir des polmiques sur
un systme ressenti comme injuste et se prtant des dviations qui le
discrditent. Les pousses migratoires venir, issues des crises du Moyen-Orient
et de la dmographie des pays africains, ne pourront pas tre absorbes par un
systme qui ne fonctionne pas sainement ds prsent.
Cest pourquoi M. Claude Goasguen considre quil faut prsent
abandonner lide dune AME universelle, en optant pour une prise en charge par
ltat limite aux soins urgents et jugs prioritaires et un basculement des autres
soins dans lassurance maladie moyennant une contribution du bnficiaire.
M. Christophe Sirugue considre au contraire que limiter lAME aux soins
urgents et prioritaires se traduira par une diminution de la dpense en trompelil. partir du moment o un nombre important dtrangers en situation
irrgulire sjournent en France, le dsengagement de ltat dans leur prise en
charge sanitaire se fera au dtriment des tablissements mdicaux les plus
dfavoriss, des associations caritatives et des collectivits territoriales qui, pour
des raisons humanitaires videntes, nauront pas dautre choix que de prendre le
relais. En outre, une affiliation contributive lassurance maladie aurait pour effet
paradoxal de donner un dbut de reconnaissance aux trangers en situation
irrgulire.
La contribution la charge des bnficiaires de lAME instaure en 2011
sest traduite par un retard dans laccs aux soins et in fine un renchrissement de
la dpense.
M. Christophe Sirugue reste donc favorable au maintien du caractre
universel de lAME.
Si ces positions divergentes conduisent les rapporteurs prsenter des
propositions diffrentes sur le champ des soins couverts par lAME, leurs analyses
convergent sur la ncessit damliorer lefficience du dispositif, point sur lequel
ils aboutissent des prconisations communes.

10

I. LE BILAN DE LAIDE MDICALE DE LTAT

LAME est un dispositif de prise en charge des soins pour les trangers en
situation irrgulire rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de
trois mois et disposant de ressources infrieures un plafond identique celui fix
pour bnficier de la CMU-C (8 644 euros annuels pour une personne seule,
12 967 euros annuels pour deux personnes).
Il est important de rappeler que l'AME ouvre un droit la prise en charge
100 % des soins mdicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la scurit
sociale. Aucune avance de frais nest demande.
Les personnes se trouvant la charge du bnficiaire (personne avec qui le
bnficiaire vit en couple, enfants de moins de 16 ans, ou jusqu' 20 ans s'ils
poursuivent leurs tudes) peuvent aussi bnficier de l'AME.
Seuls les frais mdicaux suivants ne sont pas pris en charge :
les actes techniques, examens, mdicaments et produits ncessaires la
ralisation d'une aide mdicale la procration ;
les mdicaments service mdical rendu faible rembours 15 % ;
les cures thermales.
Toutefois, pour les mineurs, conformment un arrt du Conseil dtat du
7 juin 2006 (1), les frais mdicaux restent pris en charge 100 % dans tous les cas.
A. LES DONNES ACTUALISES DE LAIDE MDICALE DE LTAT
1. Une progression rgulire du nombre de bnficiaires

Les donnes communiques par la direction de la scurit sociale du


ministre des Affaires sociales et de la sant font tat de 294 300 bnficiaires
enregistrs lAME fin 2014, contre 282 400 fin 2013.

(1) Les stipulations de l'article 3-1 de la convention relative aux droits de l'enfant du 26 janvier 1990 qui,
conformment l'article 1er de cette convention, s'appliquent tout tre humain g de moins de dix-huit
ans, sauf si la majorit est atteinte plus tt en vertu de la lgislation qui lui est applicable , interdisent que
les enfants ainsi dfinis connaissent des restrictions dans l'accs aux soins ncessaires leur sant. Par
suite, en tant qu'il subordonne l'accs l'aide mdicale de l'tat une condition de rsidence
ininterrompue d'au moins trois mois en France, sans prvoir de dispositions spcifiques en vue de garantir
les droits des mineurs trangers et qu'il renvoie ceux-ci, lorsque cette condition de dure de rsidence n'est
pas remplie, la seule prise en charge par l'tat des soins noncs l'article L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles, c'est--dire des seuls soins urgents dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital
ou pourrait conduire une altration grave et durable de l'tat de sant de la personne ou d'un enfant
natre , l'article 97 de la loi de finances rectificative du 30 dcembre 2003 est incompatible avec les
stipulations prcites. Il suit de l que les dcrets attaqus sont illgaux en tant qu'ils mettent en uvre
cette disposition lgislative l'gard des mineurs trangers.

11

a. Lvolution des effectifs de bnficiaires depuis dix ans


Au cours des six derniers trimestres, les effectifs de bnficiaires du
dispositif ont continu daugmenter mais un rythme moins soutenu. Pour la
France entire, le taux dvolution trimestriel sest inflchi de + 1,9 % fin
septembre 2013 + 0,7 % fin dcembre 2014.
Au total, sur les six derniers trimestres, la hausse est de 8 % (soit
21 200 bnficiaires en plus entre juin 2013 et dcembre 2014) contre 30 % sur les
cinq trimestres prcdents (soit 63 160 bnficiaires en plus entre mars 2012 et
juin 2013).
Dans les dpartements doutre-mer, le nombre lev de bnficiaires de
lAME la fin dcembre 2014 (20 200 personnes) reste cependant infrieur au
plus haut niveau observ en septembre 2010, de 24 300 personnes. Cette volution
sexplique principalement par les variations irrgulires des bnficiaires en
Guyane, soit 16 782 personnes au 31 dcembre 2014.
NOMBRE DE BNFICIAIRES

Les donnes communiques par la Caisse nationale dassurance maladie,


laquelle est dvolue la gestion du dispositif, montrent que la concentration
gographique des personnes inscrites lAME demeure forte :
40 % des bnficiaires relvent des caisses primaires de Paris et de
Seine-Saint-Denis ;
deux tiers des bnficiaires sont du ressort de huit caisses primaires
couvrant le bassin parisien ;
quinze caisses primaires rassemblent au total un peu moins de 80 % des
bnficiaires.

12

Parmi les caisses primaires dassurance maladie en rgions, les organismes


principalement concerns par lAME sont les caisses primaires de Marseille, du
Rhne (Lyon), de Nice, de lHrault, de Loire-Atlantique et du Bas-Rhin. Hors
mtropole, seule la caisse primaire du Guyane connat un nombre significatif de
demandes, qui reprsentent 6 % du nombre national.
Cette forte concentration gographique, dj constate par les rapporteurs
dans leur rapport initial, sest faiblement assouplie depuis 2010, en raison
principalement de la baisse des effectifs enregistrs par la caisse primaire de Paris,
lesquels ont dcru progressivement de 61 000 en mars 2011 52 000 en juin 2015.
Enfin, la croissance relativement rgulire du nombre de bnficiaires au
niveau national masque quelque peu un phnomne spcifique cette prestation
mdicale, qui est limportance relative des flux dentre et de sortie dans le
rgime. Ceux-ci reprsentent annuellement prs de 10 % du nombre total de
bnficiaires, respectant en cela le principe gnral de ce rgime selon lequel
celui-ci ne devrait pas constituer un statut sanitaire prenne.
b. Les bnficiaires de lAME sont des personnes jeunes, en situation de
grande fragilit
Le profil des bnficiaires pouvant tre dress au 31 dcembre 2014
demeure proche du constat initial prsent par les rapporteurs partir des donnes
de la CNAMTS en septembre 2010.
Les bnficiaires de lAME sont des personnes isoles, ayant pour deux
tiers dentre eux, entre 20 et 45 ans et, pour plus de 45 % dentre eux, entre 25 et
45 ans.
La proportion dhommes est suprieure celle de femmes (57 % contre
43 %) ; les donnes de la caisse primaire dassurance maladie de Paris montrent
que la prsence de couples est toutefois rduite : seuls 10 % des femmes et 3 %
des hommes majeurs ont accs lAME en qualit dayants-droit. Le nombre
dayants-droit mineurs reprsente 12 % du nombre de majeurs susceptibles
douvrir droit. Enfin, le nombre dinscrits appartenant une cellule familiale de
plus de 3 personnes reprsente 5 % du total des bnficiaires.
Les nationalits reprsentes ont chang depuis 2012 avec la prsence plus
nombreuse de personnes dAfrique subsaharienne (notamment ivoiriennes et
maliennes) et dAfrique de lEst.
c. Ltat de sant et les spcificits pidmiologiques des bnficiaires
Les informations gnrales sur ltat de sant des personnes migrantes
tablies en France sont peu nombreuses, ainsi que la regrett M. Franois
Bourdillon, directeur gnral de lInstitut de veille sanitaire, lors de son audition
par les rapporteurs le 25 juin 2015.

13

La principale publication scientifique laquelle il est possible de se rfrer


est le numro thmatique du Bulletin pidmiologique hebdomadaire du
17 janvier 2012 consacr la sant et au recours aux soins des migrants en France.
Le cadre des tudes que cette publication rassemble est cependant sensiblement
plus large que les personnes ligibles lAME, puisque le terme migrant
concerne dans son sens le plus large toutes les personnes de nationalit trangre
sjournant en France et nes ltranger, soit 8,5 % de la population recense en
France.
Plus prcisment une tude sanitaire de lassociation Mdecins du monde
sur 28 000 patients accueillis en 2010 dans les units mdicales ouvertes par
lassociation dans une trentaine de villes franaises destination des populations
en situation prcaire indique que celles-ci sont 92 % de nationalit trangre et,
dans 50 % des cas, sont dans une situation irrgulire ligible lAME.
Lassociation Mdecins du monde a mis en exergue les besoins mdicaux de cette
population : retard de recours aux soins pour un quart dentre eux, ncessit
dune prise en charge dau moins 6 mois pour prs de la moiti dentre eux,
retard de suivi des grossesses pour la moiti des femmes enceintes, proportion de
srologies conrmes positives parmi les patients dpists pour le VIH,
lhpatite B ou lhpatite C, respectivement 12, 10 et 8 fois plus leves quen
population gnrale . La couverture vaccinale est faible, dans un contexte de
retour de la rougeole en population gnrale et de risques levs de tuberculose,
maladie diagnostique chez 1,3 % des patients dpists.
d. La consommation moyenne de soins
La structure des dpenses de sant rembourses prsente certaines
singularits au regard des prestations dlivres par les autres rgimes, mais on ne
peut en tirer des conclusions immdiates du fait des caractristiques des
demandeurs de lAME (qui ne se font connatre quau moment de leur prise en
charge sanitaire) et des autres spcificits du rgime (statut de bnficiaire
renouvelable annuellement, modalits propres de tarification des soins
hospitaliers).
Les cots dhospitalisation constituent plus de 70 % de la dpense totale
contre 50 % pour les assurs sociaux. Parmi les soins de ville, les deux postes
principaux de dpense sont les honoraires de mdecins gnralistes et spcialistes
(8 % des dpenses totales) et les mdicaments et dispositifs mdicaux (13 % des
dpenses totales).
Le montant moyen des soins consomms annuellement pour un
bnficiaire a volu de la manire suivante :
(en euros)

Anne
montant moyen
par bnficiaire

2007
2 846

2008
2 829

2009
2 925

2010
2 899

2011
3 350

2012
2 758

2013
2 995

2014
2 823

14

Les variations de la consommation de soins partir de 2012 ont t


limites la hausse par les mesures de matrise des cots hospitaliers (rforme de
la tarification des sjours hospitaliers en 2012 puis baisse du coefficient de
majoration en 2013 et 2014), dont limpact la baisse peut tre valu 500 euros
par bnficiaire en anne pleine compter de 2015.
La CNAMTS a men une tude lautomne 2014 sur le recours aux soins
compars des bnficiaires de lAME, la CMU-C et le rgime gnral en 2012.
Cette tude montre que les bnficiaires de lAME ne sont pas exposs
un risque dhospitalisation plus lev que les assurs sociaux CMU-C,
lexception de lobsttrique, des maladies infectieuses et de lhmatologie.
De mme, les bnficiaires de la CMU-C consomment un nombre de mdicaments
(comptabilis en nombre de botes) plus lev que les patients de lAME.
Daprs des donnes complmentaires communiques par la caisse
primaire dassurance maladie de Paris (portant sur 20 % du nombre total de
bnficiaires de lAME), la consommation annuelle de soins des bnficiaires de
lAME est infrieure 1 000 euros pour les trois quarts dentre eux et est
suprieure 10 000 euros pour 3 % seulement.
Parmi les affections dont le cot de traitement varie entre 1 000 et
20 000 euros les plus frquemment traites figurent :
la tuberculose, dun cot moyen de traitement de 18 000 euros pour
lAME en soins urgents, du fait de souches multi-rsistantes plus frquentes, et de
13 000 euros pour les malades bnficiaires de lAME de droit commun. Il
convient de souligner quune tuberculose multi-rsistante cote cent fois plus cher
soigner quune tuberculose ordinaire ;
les maladies associes au VIH, dun cot moyen de 14 000 euros en
soins urgents et de 11 000 euros pour lAME de droit commun ;
les accouchements par csarienne (8 000 euros en soins urgents contre
6 000 euros en AME droit commun) et les accouchements par voie basse (4 200
euros toutes catgories confondues).
Ces traitements reprsentent, avec les sances dhmodialyse, dun cot
unitaire moins lev (infrieur 1 000 euros), les soins les plus frquemment
dispenss lhpital pour les patients inscrits lAME.
Selon la caisse primaire de Paris, on nobserve pas de besoins plus
frquents parmi les inscrits lAME que dans les autres rgimes, lexception des
sjours obsttriques qui reprsentent 16 % des sjours hospitaliers en AME contre
5 % pour la population gnrale.
Il est cependant difficile daffiner lanalyse des consommations de soins
enregistre par les caisses primaires dassurance maladie, dans la mesure o

15

certaines pathologies coteuses traiter peuvent se trouver runies dans la mme


catgorie tarifaire hospitalire que des pathologies moins coteuses (exemple de la
tuberculose multi-rsistante), tandis que dans dautres cas, par exemple les
infections qui sont frquentes chez les personnes immunodprimes se
trouvent imputes dun point de vue tarifaire sparment des soins pour le VIH.
e. Les situations rvles par laccueil pour soins urgents
Les sjours lis la maternit constituent la part prpondrante des
interventions en soins urgents prises en charge par lAME, soit environ 30 %. En y
ajoutant les maladies rnales ncessitant des sances dhmodialyse, les affections
de lappareil respiratoire et les affections de la peau, le total obtenu dpasse les
50 % de lactivit de soins urgents.
La part des sjours dus des atteintes considres comme svres (21 %)
est suprieure en soins urgents ce quelle est pour les bnficiaires de lAME de
droit commun (14 %) ou pour les assurs sociaux (16 %). Pour les mmes
catgories de sjours, les patients de soins urgents hospitaliss prsentent des
pathologies plus lourdes avec des comorbidits en nombre plus lev.
Le degr de prcarit est trs important chez les patients relevant des soins
urgents : le pourcentage de sjours avec un diagnostic associ de prcarit est plus
de dix fois plus lev pour les patients en soins urgents que chez les patients de
droit commun. Aussi tant la svrit des pathologies que ltat de prcarit ont
pour consquence dallonger la dure dhospitalisation, avec des consquences en
termes budgtaires pour lhpital.
f. Le fonctionnement de la procdure tranger malade
Les dpenses dAME se trouvent alourdies par les difficults douverture
de la procdure tranger malade prvue par larticle L. 313-11-11 du code de
l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile, ainsi que le rapport des
inspections gnrales des finances et des affaires sociales le soulignait en 2010.
Cette procdure permet douvrir une couverture mdicale de droit
commun (CMU rsidence et CMU-C) un tranger gravement malade sous
rserve quil ait sa rsidence habituelle en France depuis plus dun an et de
l'absence d'un traitement appropri dans le pays dont il est originaire. Elle
bnficie annuellement 6 000 personnes au titre dune premire attribution et
20 000 personnes au titre du renouvellement (1), mais elle connat des
dysfonctionnements qui entravent sa mise en uvre : attitude ingale des services
prfectoraux pour la dlivrance des titres de sjour, incertitudes sur les conditions
de preuve de la rsidence habituelle, manque de coordination et dinformation
entre les services mdicaux et prfectoraux, ignorance des pathologies par les
CPAM qui ne dirigent pas ltranger malade vers la procdure de rgularisation
(1) Rapport sur ladmission au sjour des trangers malades , Mars 2013, rapport des inspections gnrales
des affaires sociales (IGAS) et de ladministration (IGA).

16

Des prises en charge par lAME de maladies associes au VIH sont ainsi
constates alors que certains patients porteurs de VIH pourraient bnficier de la
procdure tranger malade si lon considre que leur prise en charge mdicale
nest pas possible dans leur pays dorigine. Sachant que le traitement des patients
concerns est long et coteux, les cots de telles prises en charge grvent
indment le budget de lAME.
2. Des situations particulires en outre-mer

Les deux dpartements que sont la Guyane et Mayotte ont un nombre de


bnficiaires de lAME important, avec un niveau de dpense significatif. La
situation est cependant un peu diffrente entre ces deux territoires. Le dispositif
AME sapplique dans le premier, mais non dans le second, o nexiste pas non
plus la prise en charge soins urgents , ni par ailleurs le dispositif CMU.
a. La Guyane : une population trangre qui recourt peu aux soins, la
prise en charge AME intervenant principalement pour les maladies
graves et les accouchements
En Guyane, 16 963 personnes bnficiaient de lAME au 31 mars 2015,
soit 9 % de la population protge par la caisse gnrale de scurit sociale de
Guyane. Par rapport au nombre total de bnficiaires de lAME, ce chiffre
reprsente 6 % du total.
NOMBRE DE BNFICIAIRES ET DPENSE AU TITRE DE LAME EN GUYANE
(2010-2014)

Source : CNAMTS DSES /DFC.

La Guyane est devenue au cours des trente dernires annes une terre
dimmigration en provenance du Suriname, dHati et du Brsil principalement, et
la part de sa population ne trangre slve actuellement 30 %. Une part
importante de cette population demeure en situation irrgulire ou dans une
situation administrative prcaire, malgr une installation ancienne sur le territoire
guyanais : plus de 60 % des immigrs installs Cayenne et Saint-Laurent du
Maroni rside en Guyane depuis plus de dix ans. Cette situation saccompagne
dune situation conomique difficile et dune vulnrabilit sanitaire. Cette
population non rgularise sera donc prise en charge par lAME si elle vient
recourir des soins, ce quelle fait souvent de manire trop tardive.

17

Cependant ce sont les migrations dites pendulaires qui sont perues


comme un fardeau croissant pour les institutions de sant, en particulier le Centre
hospitalier de lest guyanais situ Saint-Laurent du Maroni. Ainsi par exemple,
selon une enqute publie en 2012 (1), prs de la moiti des femmes accouchant
dans ce centre hospitalier taient en situation irrgulire de sjour et 12 % dentre
elles rsidaient au Suriname. Les femmes ayant rpondu lenqute ont mis en
avant la qualit des soins offerts pour expliquer leur recours au centre guyanais.
Le rapport de lObservatoire de laccs aux soins de Mdecins du Monde
pour 2013 donne des lments sur la situation sanitaire en Guyane. La Guyane est
en dernire place des dpartements franais pour plusieurs indicateurs de sant :
ainsi le taux de mortalit maternelle y est cinq fois plus lev quen mtropole, et
lincidence de la tuberculose est la plus leve des dpartements franais. En
outre, la Guyane connat de nombreux cas de VIH et doit faire face dautres
pathologies infectieuses dont certaines sont lies son climat tropical (fivre
jaune, paludisme, maladie de Chagas, dengue).
Les pathologies les plus frquentes sont digestives, dermatologiques,
cardiovasculaires, osto-articulaires et respiratoires. On constate un retard de
recours aux soins chez les femmes enceintes (45 % nont eu aucun accs aux soins
prnataux) mais aussi dans laccs aux soins des pathologies souvent chroniques
comme lhypertension artrielle et le diabte.
Le profil des personnes reues dans le centre de soins de Cayenne est
diffrent de celui de lensemble des centres de soins mtropolitains. La population
est plus fminine, moins souvent en situation irrgulire, et compte davantage de
bnficiaires potentiels de la CMU-C. Selon lassociation, laccs aux droits est
difficile : 91 % des consultants ont des droits thoriques lassurance maladie
(contre 76 % dans lensemble des centres de soins), mais seuls 10 % ont des droits
ouverts lorsquils se prsentent. Parmi eux 54 % relvent de la CMU-C et 36 %
seulement de lAME.
On soulignera que les tats sanitaires pris en charge au titre de lAME ne
recoupent pas la description de ltat sanitaire prsente plus haut : selon les
informations du Centre hospitalier de Cayenne, parmi les prises en charge au titre
de lAME, lon trouve 36 % de dialyses, 34 % dinterventions obsttricales (dont
accouchements) et 12 % des tumeurs. LAME prend donc 82 % en charge des
maladies graves ou bien les femmes enceintes la recherche dune prise en charge
obsttrique de meilleure qualit.
La dpense dAME et de soins urgents en Guyane slevait pour 2014
30,9 millions deuros, dont 7 millions correspondent des exercices antrieurs.
Cette dpense se compose de 10,2 millions deuros en soins ambulatoires et
20,7 millions en tablissement. Cette dpense est infrieure celle de 2013 qui

(1) Migration, sant et soins en Guyane, 2009, enqute finance par lAgence franaise de dveloppement,
publie par le Bulletin pidmiologique hebdomadaire, BEH, 17 janvier 2012.

18

slevait 44 millions deuros. Lon ne peut videmment tirer de conclusion de


ces variations qui ne forment pas une tendance.
Le nombre de bnficiaires de soins urgents ne peut tre identifi partir
des remontes de donnes comptables du centre hospitalier et de son rseau. La
dpense affrente pour les cinq dernires annes figure dans le tableau suivant.
DPENSE DE SOINS URGENTS EN GUYANE
(2010-2014)

b. Les non assurs reprsentent la moiti de la dpense de soins


Mayotte
Depuis lordonnance du 26 mai 2014, le code de lentre et du sjour des
trangers et du droit dasile sapplique Mayotte comme dans tous les autres
dpartements franais tandis que, depuis le 1er janvier 2014, la rglementation
europenne est en vigueur dans ce territoire devenu une rgion europenne
ultrapriphrique .
Les liens familiaux, culturels et conomiques entre Mayotte et les autres
les de larchipel des Comores sont anciens, et la migration vers Mayotte est
dabord conomique (plus de 50 %), puis familiale (25 %) et la marge sanitaire
(4 %) (1). Le centre pdiatrique de Mdecins du Monde, prs de Mamoudzou, ne
reoit que 20 % denfants affilis la scurit sociale. Beaucoup de pathologies
dtectes sont lies la prcarit des conditions de vie et au contexte
pidmiologique de lle prsence de paludisme, de lpre endmique, de
dengue aggrav par le retard daccs aux soins.
La mise en place de la scurit sociale, ralise la suite de la
dpartementalisation, sest accompagne de linstauration dun forfait de 10
300 euros selon les actes pour les personnes ne pouvant faire la preuve de leur
nationalit franaise ou ne pouvant tre affilies la scurit sociale.
Un systme de bons daccs permet la prise en charge des enfants et des
personnes impcunieuses dans un tat mdical grave et prsentant des risques pour
la sant publique. Les personnes en situation irrgulire, soit environ un tiers de la
population, doivent sacquitter dun forfait. Seules sont prises en charge
financirement les pathologies pour lesquelles le dfaut de soins peut entraner
(1) Bulletin pidmiologique hebdomadaire, 17 janvier 2012.

19

une altration grave et durable de ltat de sant et les maladies transmissibles


graves.
En labsence douverture de dossier personnel, le nombre de patients non
assurs est inconnu, mais il est apprhend au moyen dune valuation par rapport
au total des personnes prises en charge sur le plan sanitaire.
Les patients hospitaliss au centre hospitalier de Mamoudzou et
ncessitant des soins qui ne peuvent tre dlivrs sur place sont transfrs vers les
hpitaux de la Runion. Pour les cas les plus graves, un transfert vers un hpital
de mtropole est entrepris. Pour tous ceux qui ne peuvent faire tat dune
couverture sociale (quils soient Franais, trangers en situation rgulire ou
irrgulire), une prise en charge des frais affrents cette vacuation sanitaire par
lAME est prvue, sur avis dune commission mdicale sous lautorit du mdecin
de sant publique de Mayotte (1).
Le cot de la prise en charge des non assurs sociaux est valu
77,6 millions deuros en 2014 pour une dpense totale lie aux soins de
160,7 millions deuros. Les non assurs sociaux reprsentent 48,3 % des recettes
sur la base dune facturation lacte et 42 % des sjours hospitaliers.
Le budget du Centre hospitalier de Mayotte (CHM) slevait
178 millions deuros pour 2014 dont 152 millions de dotation globale verss par la
Caisse de scurit sociale de Mayotte et 26 millions deuros provenant dautres
produits.
En labsence de comptabilit analytique mdicalise, lestimation se base
sur les dpenses par groupes de population (assurs et non assurs sociaux) au
prorata des recettes dactivit que ces groupes gnreraient en tarification
lactivit. Les pourcentages de recettes attribuables chaque groupe de patients
sont ensuite appliqus aux dpenses lies aux soins : personnel, charges
financires, consommations mdicales, htelires et logistiques. Sont dduites les
dpenses des activits faisant lobjet dun financement hors soins (vacuations
sanitaires des assurs sociaux, remboursements de formation par lAssociation
nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH), recettes
des conventions).
La part prdominante des non assurs sociaux dans la dpense sexplique
par le poids moyen du cas trait (PMCT) des non assurs sociaux, qui dpasse
de 24 % le PMCT des assurs sociaux.
Comme en Guyane, la prise en charge des accouchements reprsente une
part leve du total : le nombre de naissances sest lev 7 374 en 2014, en
comptant les naissances multiples.

(1) Cette prise en charge se fonde sur lhypothse que les malades vacus pourront par la suite bnficier
dune ouverture de droits lAME, lorsquils seront prsents La Runion ou en mtropole.

20

3. Le budget et le financement de lAME

Financirement la charge de ltat, la dotation budgtaire de lAME est


inscrite au programme 183 Protection maladie de la loi de finances. La gestion
de lAME est confie la Caisse nationale dassurance maladie qui en dlgue la
charge oprationnelle aux caisses primaires dassurance maladie, mais qui assure
temporairement le financement des charges comptables constates en attendant
leur remboursement par ltat.
La charge des dpenses de soins au titre de lAME pse de manire
diffrente sur les budgets de ltat et de lassurance maladie, selon la nature des
dpenses :
pour les soins ordinaires, quil est convenu dappeler AME de droit
commun, soit 87 % des dpenses totales, le principe est un remboursement
intgral par ltat lassurance maladie des frais mdicaux constats ;
pour les soins dlivrs en urgence (sans contrle du respect de la
condition de rsidence), soit 12,6 % des dpenses, ltat verse une subvention
annuelle lassurance maladie de 40 millions deuros pour solde de tout compte ;
la troisime catgorie regroupe une srie de dpenses dun montant
faible mais de nature htrogne, qui sont intgralement pris en charge par ltat.
VOLUTION DES CRDITS ET DES DPENSES DAME
(en millions deuros)

2010

2011

2012

2013

2014

2016
(PLF)

2015

Crdits inscrits en LFI

535

588

588

588

605

676

744

au titre de lAME de droit commun

481

540

543

543

560

633

700

au titre des soins urgents

40

40

40

40

40

40

40

au titre des autres actions AME

14

Crdits ouverts en LFR

98

38

156

155

104
(prv.)

107

45

159

157

nd

nd

-9

-7

-3

-3

-2

nd

Dpenses engages par ltat

633

626

588

744

760

nd

au titre de lAME de droit commun

589

585

546

702

717

nd

40

40

40

40

40

nd

nd

Dpenses effectives par


lassurance maladie

661

700

703

846

831

nd

au titre de lAME de droit commun

580

609

582

715

723

nd

76

90

120

129

105

nd

nd

au titre de lAME de droit commun


au titre des soins urgents
au titre des autres actions AME

au titre des soins urgents


au titre des autres actions AME

au titre des soins urgents


au titre des autres actions AME
Source : ministre du budget.

21

Pour 2015, la loi de finances initiale a ouvert 676 millions deuros au


budget de ltat et les ouvertures complmentaires en collectif de fin danne
atteindraient, daprs les prvisions du ministre du budget, 104 millions deuros.
On observe que lcart entre les crdits inscrits en loi de finances initiale et la
dpense finale assume par ltat sest rduit entre 2010 et 2012, pour repartir la
hausse nouveau en 2013 et 2014. Les rapporteurs dnoncent nouveau cette
atteinte au principe de sincrit budgtaire et jugent urgent dadapter les
prvisions la ralit de la dpense, en ouvrant, ds la loi de finances initiale, un
montant de crdits suffisants.
a. Lvolution des dpenses de lAME de droit commun et de la dette
lgard de la Caisse nationale dassurance maladie
Les derniers chiffres connus indiquent un montant de dpenses pour
lAME de droit commun de 723 millions pour 2014, des crdits engags par ltat
hauteur de 717 millions pour la mme anne et des crdits inscrits en loi de
finances initiale hauteur de 633 millions pour 2015 et 700 millions pour 2016
(projet de loi de finances pour 2016).
CRDITS ANNUELS PRVUS, ENGAGS ET CONSOMMS AU TITRE DE LAME DE DROIT
COMMUN SUR LA PRIODE 2007-2014
(en millions deuros)

900
800
700
600
500

Dpenses constatees

400

Crdits d'Etat consomms


Crdits d'Etat inscrits en LFI

300
200
100
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Source : RAP, donnes CNAMTS.

La priode antrieure 2010 tait marque par des dcalages massifs entre
les crdits engags par ltat et les dpenses constates au titre de lAME de droit
commun, ce qui impliquait pour ltat un apurement priodique de sa dette
lgard de lassurance maladie (920 millions deuros verss en 2007 et
280 millions en 2009).
Depuis 2010, le montant des crdits engags en cours danne par ltat
suit peu ou prou le montant des dpenses, ainsi que le montre le graphique cidessus, ce qui ne laisse subsister quun dficit rduit.

22

Aprs stre progressivement rduit jusquen 2012, lcart entre les


prvisions budgtaires initiales et le montant des dpenses constates en fin
danne sest nouveau creus en 2013 et 2014, en raison dune augmentation
imprvue du montant des dpenses (analyse dans les paragraphes qui suivent).
Les relations financires avec lassurance maladie ont t assainies
Depuis 2011, ltat verse un organisme tiers, le Fonds national de laide
mdicale dtat (FNAME) prvu l'article L. 253-3-1 du code de l'action sociale
et des familles, la dotation budgtaire prvue en dbut dexercice, les sommes
tant dbloques selon un calendrier fix par la convention de gestion de lAME
qui lie ltat, lAssurance maladie et le FNAME.
Cette convention relative lAME scurise pour la CNAMTS les
modalits de calcul des diffrents versements ainsi que le calendrier de versement.
La CNAMTS produit au FNAME des arrts mensuels de dpenses tablis en
encaissement-dcaissement et la convention financire prvoit des modalits de
versement des crdits AME par le FNAME la CNAMTS. Trois dates de
versement sont prvues (20 fvrier, 15 juin, 15 septembre).
Dans la pratique, ltat nest donc plus dbiteur lgard de lAssurance
maladie que lorsque la dotation budgtaire est insuffisante pour couvrir les
dpenses engages au titre de lAME de droit commun (hors soins urgents).
Des apurements de dette de ltat au titre du dispositif de lAME ont eu
lieu en 2007 et 2009. Une dette sest de nouveau reconstitue partir de 2011 dans
des proportions moindres que prcdemment. Son montant cumul tait de
6,2 millions deuros la fin 2011, 38,7 millions deuros la fin 2012,
51,6 millions deuros fin 2013 et 57,3 millions deuros fin 2014.
Le solde restant d au 31 dcembre 2014, soit 57,3 millions deuros, est la
rsultante du cumul entre les montants verss par ltat chaque anne et les dpenses
liquides par lAssurance Maladie. Ce montant est lquivalent dun peu moins dun
mois de charges de prestations (76,6 millions deuros en dcembre 2014).
VOLUTION DE LA DETTE DE LTAT ENVERS LA SCURIT SOCIALE (2006-2014)
(en millions deuros)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Dette annuelle

264

14

-285

-9

21

33

13

Dette cumule

264

278

-6

-15

39

52

57

Source : RAP, donnes CNAMTS.

b. Lvolution des dpenses de lAME au titre des soins urgents


Le financement des soins urgents dlivrs dans le cadre de lAME est
assur par une subvention forfaitaire de ltat de 40 millions deuros, le solde
tant pris en charge par lAssurance maladie. Le montant de cette dotation, stable

23

depuis 2008, reprsentait 47 % des dpenses effectivement constates pour les


soins urgents en 2008 mais nen reprsente plus que 38 % en 2014 du fait de
laugmentation de cette catgorie de dpenses.
((en millions deuros)

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Dpenses en soins
urgents

86

84

76

90

120

129

Subvention de l'tat

40

40

40

40

40

40

40

47 %

48 %

53 %

44 %

33 %

31 %

38 %

Taux de couverture des


dpenses (en %)

105

c. Lvolution des dpenses totales de lAME


Les dpenses totales ont enregistr une forte hausse en 2013 et 2014, qui
ne peut tre entirement explique par laugmentation du nombre de bnficiaires.
900
800

700
600

Dpenses totales (en millions


d'euros)

500
400

Nombre de bnficiaires (en


milliers)

300
200

100
0
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

La cause de ce phnomne tient probablement un mouvement de


liquidation des dossiers par les services administratifs des hpitaux faisant suite
la rforme de tarification des soins hospitaliers (qui prvoit notamment une
rduction de 5 ans 1 an du dlai de liquidation dun dossier auprs de lassurance
maladie aprs la sortie du patient). Si cette hypothse est avre, laugmentation
des dpenses ne devrait pas se poursuivre sur le mme rythme en 2015.
4. Lexprimentation de la visite de prvention : un bilan positif

L'exprimentation d'une visite de prvention pour les bnficiaires de


l'AME a t mene de dcembre 2011 fvrier 2014 dans trois centres d'examens
de sant d'le-de-France.
Cette visite de prvention avait plusieurs objectifs : amliorer l'tat de
sant des populations trangres en situation irrgulire en proposant
systmatiquement une visite ds leur admission l'AME, prserver la sant
publique par des dpistages prcoces (notamment de maladies contagieuses) et
rduire les cots globaux des soins grce la prcocit de la prise en charge, la

24

limitation de la diffusion des maladies et, enfin, la diminution de la gravit et de


la lourdeur des soins.
Lexprimentation de la visite de prvention a touch 4 000 personnes.
Elle a permis damliorer la couverture vaccinale (de 7 % 27 % selon les
maladies) et a dmontr une efficacit en termes de sant publique car la moiti
des patients bnficiaires a pris un rendez-vous ultrieur pour des soins. Une
information a t dlivre sur le systme de soins et la prvention en matire
dinfections sexuellement transmissibles, de contraception et dutilisation du
prservatif.
Selon le cahier des charges, la visite de prvention devait tre propose
systmatiquement tout bnficiaire au moment de la remise de son droit AME.
Pourtant, lexprimentation na que trs partiellement russi toucher ces
personnes vulnrables personnes ayant besoin dinterprtariat, ayants-droit et
notamment les enfants, personnes sjournant en France depuis moins dun an et
donc primo-demandeurs Lexprimentation a nanmoins dmontr son utilit
pour les personnes qui ont delles-mmes trs peu recours au systme de soins et
qui sadressent exclusivement aux hpitaux.
Avant darrter lexprimentation en septembre 2014, une phase
transitoire 2013-2014 a t organise par la CNAMTS, le Centre technique
dappui et de formation des centres dexamen de sant (CETAF) et les CPAM :
cette action a permis de recevoir des bnficiaires de lAME, primo-demandeurs
et loigns du systme de soins.
La gnralisation dun tel dispositif mrite rflexion, mais lampleur de
leffort de prvention ncessaire conduirait plutt cibler les bnficiaires parmi
les personnes les plus vulnrables.
B. LES MESURES DE MATRISE DES COTS MISES EN UVRE AU
COURS DES DERNIRES ANNES

la suite des diffrentes analyses et propositions issues des travaux


parlementaires et des inspections gnrales des finances et des affaires sociales,
plusieurs mesures visant matriser les cots ont t prises.
Le tableau suivant rcapitule les diffrentes mesures adoptes.

25

Source : ministre des Affaires sociales, 2015.

1. La rforme de la tarification hospitalire a conduit une relle


conomie, partiellement compense par laccroissement du nombre
de patients pris en charge

Il convient de rappeler que les soins apports aux personnes bnficiaires


de lAME faisaient lobjet dune surfacturation par les hpitaux ltat, value
130 millions deuros par an (1).
La rforme de la tarification des prestations hospitalires introduite par la
loi du 29 juillet 2011 de financement rectificative de la scurit sociale pour 2011
a consist en un alignement progressif sur les tarifs nationaux appliqus pour les
prestations mdecine chirurgie obsttrique (MCO). Cette rforme a pris effet au
1er janvier 2012 et est parvenue son stade final le 1er janvier 2015, avec la
suppression totale des coefficients de majoration qui avaient t introduits de
manire transitoire pour limiter limpact ngatif sur la trsorerie des hpitaux.
Limpact financier du passage la tarification de droit commun tait
estim par l'Agence technique dinformation sur lhospitalisation (ATIH), sur la
base des montants perus en 2012 par les tablissements de sant pour la prise en
charge de ce public, 90 millions deuros pour le changement dassiette tarifaire
et 62,6 millions deuros pour la suppression totale du coefficient de majoration
(passage de 30 % 0 %).
(1) Cf. les travaux de la Mission dvaluation et de contrle de la scurit sociale (MECSS) sur la fraude
sociale, rapport dinformation prsent le 29 juin 2011.

26

Limpact de la modification des coefficients na pas t immdiatement


effectif. En effet, le remboursement des EPS par la CNAMTS intervient trois mois
aprs la saisie des informations lies aux sjours par ltablissement. En
consquence, en 2014 par exemple, la facturation ltat est base sur trois mois
au coefficient de 1,30 (en vigueur au titre de 2013) et neuf mois celui de 1,15.
Par rapport aux prvisions de dpenses avant la mise en uvre de la rduction des
coefficients, cette rduction a entran une conomie pour ltat de 26 millions
deuros en 2014 et devrait gnrer une conomie de 55 millions deuros en 2015.
Selon le ministre des affaires sociales et de la sant, la progressivit de la
rforme de la tarification a permis aux hpitaux den anticiper les consquences,
notamment par une adaptation de leur organisation pour la prise en charge des
patients. Les tablissements de sant accueillant le plus de bnficiaires de lAME
ont reu pour cela une compensation pour les missions daccueil des patients
bnficiaires de lAME par le biais de la mission dintrt gnral (MIG)
accueil et prise en charge des patients prcaires .
Cette assurance apporte par le ministre est cependant mise en doute par les
analyses de lATIH, indiquant une perte sur les recettes dactivit de 54 millions
deuros pour lanne 2013, pour les tablissements effectuant les soins MCO. Cette
baisse de ressources a t partiellement compense par des encaissements hauteur
de 38 millions deuros en 2014, lis laugmentation de 38 % du nombre de sjours
hospitaliers de patients AME intervenus entre 2013 et 2014. Paralllement, le
nombre d'tablissements facturant des sjours pour des bnficiaires de l'AME a
augment la suite de la mise en place de la tarification lactivit de droit commun.
Les gestionnaires des hpitaux les plus concerns, qui connaissent des
difficults alourdies par la prise en charge des patients dont la situation
conomique et sociale est vulnrable, soulignent que le changement de tarification
a contraint les hpitaux enlever des moyens l o on en a le plus besoin .
La baisse des dpenses hospitalires na pu tre constate par la CPAM de
Paris qu compter de lanne 2014 du fait de la mise en place dun coefficient
transitoire major, du report de parution des arrts T2A et enfin de la possibilit
de rattraper, selon lancienne tarification, les reliquats de sjours antrieurs
2013. Le niveau des charges hospitalires en 2014 (121 millions deuros) et
lextrapolation pour 2015 (102 millions) permet desprer une baisse de
29 millions deuros entre 2013 et 2015.
Cette constatation, si elle tait partage par les caisses dassurance maladie
des dpartements o se trouvent le plus de bnficiaires de lAME, permettrait
descompter une diminution de la dpense hospitalire.

27

2. La suppression de la prise en charge 100 % de certains soins et


mdicaments naura quun faible impact financier

Deux mesures ont t prises pour rduire quelque peu le champ des soins
gratuits pris en charge par lAME.
Larticle L. 251-2 du code de laction sociale et des familles permet dexclure
de la prise en charge de lAME les actes, les produits et les prestations dont le
service mdical rendu n'a pas t qualifi de moyen ou d'important ou lorsqu'ils ne
sont pas destins directement au traitement ou la prvention d'une maladie .
Sur cette base, un dcret n 2011-1314 du 17 octobre 2011 a exclu les
cures thermales et les actes techniques et examens de biologie mdicale
spcifiques lassistance mdicale la procration, ainsi que les mdicaments et
produits ncessaires la ralisation des actes et examens ainsi dfinis.
Plus rcemment, le dcret n 2015-120 du 3 fvrier 2015 exclut du champ
de prise en charge les mdicaments service mdical rendu faible dont le taux de
prise en charge est fix 15 % (article R. 251-1 du CASF). Cette disposition est
entre en vigueur le 6 fvrier dernier.
Limpact attendu pour cette mesure est dun peu plus de 4 millions deuros
pour 2015 et 5 millions deuros les annes suivantes. Bien que non ngligeable,
cette conomie ne contribuera que peu la stabilisation de la dpense.
La comparaison avec les systmes de prise en charge en vigueur chez nos
partenaires europens, qui seront voqus plus loin, montre que notre pays est le
seul offrir une prise en charge gratuite aussi large.
3. La fin de la valorisation des soins urgents hospitaliers en 2015

L'article 69 de la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour


2015 modifie le rgime appliqu pour la tarification hospitalire des soins urgents
dispenss dans le cadre de lAME.
Jusqu'alors, ces soins taient facturs par les hpitaux l'assurance
maladie sur la base des tarifs journaliers de prestation (TJP). partir du 1er janvier
2015, ils sont facturs par les hpitaux dans les mmes conditions que les sjours
des patients qui relvent de l'AME de droit commun, cest--dire 80 % sur les
tarifs nationaux des groupes homognes de sjours (GHS) et 20 % sur les TJP.
Lconomie budgtaire escompte est de 50 millions deuros, selon
lvaluation du ministre des Affaires sociales et de la sant lors de la prsentation
du projet de loi (1).

(1) Projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2015 - Annexe 10 : fiches dvaluation pralable
des articles du projet de loi, page 328.

28

4. Le renforcement du pilotage de lAME par lassurance maladie

Le traitement des dossiers de demande dAME fait lobjet de divergences


dune caisse primaire dassurance maladie lautre, ce qui a suscit des critiques
de la part des associations ; cest dailleurs une ralit constatable travers les
indicateurs de gestion renseigns par les caisses. Les constatations effectues par
le groupe de travail inter-caisses constitu en 2015 donnent actuellement lieu la
prparation dune nouvelle lettre de rseau de la CNAMTS, dans lobjectif de
rduire les diffrences de traitement entre les caisses.
Cette lettre de rseau modifie les indicateurs de suivi trimestriel de lAME
de la manire suivante :
lindicateur permettant le suivi de la rpartition des effectifs de
bnficiaires par nationalit est supprim. La rpartition EEE/hors EEE est en
revanche maintenue mais ne sappliquera plus sur les bnficiaires mais sur les
demandeurs ;
lindicateur relatif la rpartition par ge et par sexe des personnes
prises en charge au titre des soins urgents est galement supprim du suivi ;
un nouvel indicateur intitul Dlai moyen de dlivrance de lattestation
est ajout : il reprsentera le dlai qui scoule entre lenvoi de la notification de
droits et le retrait du titre dadmission. Il vient complter lindicateur de Dlai
moyen dinstruction des dossiers reprsentant le dlai qui scoule entre la date de
rception du dossier complet et la date denvoi de la notification ;
un indicateur intitul Taux de refus implicite , qui sera intgr au
suivi dactivit trimestriel, sera aussi ajout : il correspondra au rapport entre le
nombre de dossiers non traits dans un dlai de deux mois compter de la date de
rception du dossier (complet et/ou incomplet) sur le nombre de dossiers traits ;
enfin, un nouvel indicateur intitul Taux de refus aprs entretien
pourrait conduire une attention accrue des agents aux tentatives de fraude aux
ressources : il correspond au pourcentage des dossiers contrls par entretien suite
dclaration de ressources zro et ayant conduit un refus de droit AME.
Ces modifications seront appliques pour la remonte dinformations du
troisime trimestre 2015 et des trimestres suivants.
ces indicateurs nationaux, peuvent sajouter des outils de traabilit trs
prcis comme ceux adopts par la Caisse primaire dassurance maladie (CPAM)
de Paris.
Les outils mis en place par la caisse dassurance maladie de Paris
volumtrie des dossiers transmis par le canal de laccueil physique
volumtrie de dossiers transmis par le canal courrier , sur demande directe du bnficiaire

29

nombre de dossiers reus par nature de demande (primo ou renouvellement), par type de
demande (individuelle ou familiale), nombre de dossiers instruits par type de dcision,
nombre de dossiers incomplets avec retour lenvoyeur, nombre daccus rception envoys
par association
volumtrie de dossiers transmis par le canal courrier par le biais dassociation
organismes agrs
volumtrie des dossiers incomplets donnant lieu un retour (ce retour est historis,
consultable par lensemble des agents du front office et du back office)
nombre de refus par canal de transmission, le taux de refus, les motifs de refus
dlai moyen dinstruction des demandes
liste et nombre de titres non rclams sur une priode donne
nombre de demande par motifs et nombre de titres dlivrs par motif (primo
renouvellement changement de situation perte vol)
nombre de titres dtruits
nombre de duplicatas de titres dlivrs par priode
nombre de recours gracieux
nombre de recours contentieux et rponse donne par le CDAS
demande de rtroactivit
5. La lutte contre la fraude a t renforce

Le rapport conjoint IGAS-IGF sur laide mdicale de ltat de 2007


prconisait un certain nombre de mesures pour rendre la gestion du dispositif plus
efficiente et prmunir le dispositif contre la fraude.
De fait, les modalits de gestion ont t modifies afin de rendre
louverture des droits et leur renouvellement plus srs, et des contrles portent sur
les conditions de rsidence et de revenus.
M. Nicolas Revel, directeur gnral de la CNAMTS, entendu par les
rapporteurs, a indiqu que 160 agents environ sont spcifiquement chargs de
mener des contrles a priori au moment du dpt de la demande d'AME et des
contrles a posteriori pour plus de 280 000 bnficiaires.
a. Les contrles lors de louverture et du renouvellement des droits
Le droit lAME fait lobjet de contrles lors de louverture des droits
mais galement lors doprations alatoires ou sur la base de signalements raliss
par les caisses primaires dassurance maladie.
Afin de procder la vrification des conditions douverture des droits, les
CPAM vrifient la compltude et lauthenticit des documents justifiant les
ressources, lidentit, la preuve dune rsidence ininterrompue en France de plus
de trois mois, ainsi que ladresse du demandeur de lAME. Les caisses reoivent

30

en entretien lensemble des demandeurs ayant renseign des ressources nulles afin
dvaluer les moyens dexistence du demandeur et de sassurer de lexactitude des
informations renseignes.
Depuis 2011, le bnfice des prestations de lAME est soumis une
condition de rsidence stable (prsence effective de plus de six mois ou 180 jours
sur lanne civile ou les douze mois qui prcdent) pouvant tre atteste par des
justificatifs de tous ordres : passeport, justificatif de scolarisation des enfants, bail,
etc. Les caisses sont donc habilites vrifier que le bnficiaire de lAME, qui
une prestation a t servie ou doit tre servie, rside de manire stable et effective
en France selon les critres dfinis par larticle R. 115-6 du code de la scurit
sociale.
Le tableau ci-aprs fait notamment apparatre le nombre de refus
douverture de droits, chiffre se traduisant par un taux de refus avoisinant les
10 %.

Source : Caisse nationale dassurance maladie, 2015.

Il convient de souligner que la CNAMTS a indiqu que de nouveaux


indicateurs relatifs aux contrles des ressources zro allaient tre introduits :
nombre d'entretiens individuels raliss, en cas de montant de ressources
nulles ;
nombre de dossiers avec modification de ressources, suite entretien
individuel ;
nombre de dossiers traits ;
taux de contrle ;
taux de divergence.
b. La scurisation du titre dadmission lAME a t amliore
Le titre dadmission lAME est depuis 2010 imprim sur un papier
scuris contenu dans une pochette plastique scelle et comporte la photographie
(rcente et en couleur) du bnficiaire ds lors quil est g de plus de seize ans.
La mise en place de ce nouveau titre sest accompagne dune procdure
systmatique de remise du titre en mains propres au bnficiaire, afin que les
agents daccueil des CPAM procdent un contrle.
Les attestations papier ne sont plus dlivres et la base nationale des
individus est systmatiquement consulte pour vrifier lidentit du demandeur.

31

c. Les contrles a posteriori ont mis jour diffrents types de fraudes


Des contrles a posteriori sont raliss sur les bnficiaires mais
galement sur les professionnels de sant.
En ce qui concerne les bnficiaires, les contrles diligents par la Caisse
nationale de lassurance maladie ont permis de dtecter 41 cas de fraude en 2012,
43 en 2013 et 54 en 2014 pour un prjudice subi de 130 000 euros pour 2014. La
dtection de ces fraudes est ralise sur pices et par recoupement dinformations
disposition. Cependant, si les bnficiaires de lAME ne disposent pas de
compte bancaire, lassurance maladie ne peut recourir au droit de communication
auprs des banques.
La CNAMTS mne aussi de faon systmatique et pluriannuelle des
programmes de contrle contentieux ciblant les professionnels de sant aux
montants rembourss atypiques ou activit rembourse atypique en tiers payant.
Cest ainsi quelle dtecte des facturations d'actes fictifs par des professionnels.
Deux cas de ce type ont t instruits en 2014 pour un prjudice total s'levant
environ 450 000 euros. Les processus de dtection et d'investigation sur d'autres
cas ont t engags depuis.
Les proportions indiques de fraudes lidentit, aux conditions de
ressources et de rsidence seraient stables selon la caisse nationale.
La visite la CPAM de Paris a permis de mieux apprhender la frquence des
contrles et les moyens humains qui leur sont ddis
Le personnel ddi la gestion de lAME est de 32 agents sur la ligne daccueil et de
24 agents chargs de linstruction, tous tant impliqus dans les vrifications et contrles
aussi bien que dans linstruction des dossiers.
Le plan de contrle socle de lagent comptable en branche maladie prvoit un contrle sur
chantillon de la gestion du droit lAME. Le contrle porte sur :
la prsence et la conformit des pices justificatives,
la compltude du dossier,
les ressources prises en compte,
la qualit de la rsidence (stabilit/rgularit).
Les dossiers sont slectionns par chantillons mensuels, pour aboutir un volume
annualis, avec toutefois une volumtrie plus importante que les orientations nationales, soit
4 % sur Paris contre 1 % des dossiers demand au plan national.
En 2014, 4 283 contrles ont t raliss, qui ont rvl 186 anomalies, soit 4,3 % des
dossiers : 60,7 % des erreurs provenaient dune erreur de saisie et 13,9 % dune tude
errone des conditions de rsidence.

Des contrles a posteriori sont en cours dexprimentation fin 2015 sur une
centaine de sjours de trois disciplines mdico-tarifaires (DMT) cibles : maladies
tropicales et exotiques, soins hautement spcialiss en mdecine et obsttrique.

32

En ce qui concerne les fraudes, les signalements dirrgularits en matire


dattribution de lAME font lobjet dune enqute administrative et de la mise en
uvre de procdures afin de sanctionner les comportements fautifs, ou frauduleux,
dune part, et de rcuprer les prestations prises en charge indment, dautre part.
La CPAM de Paris a ainsi diligent depuis 2012 des enqutes portant sur
15 signalements qui ont fait lobjet dune pnalit financire, pour fausse
dclaration relative la date dentre en France, la ralit de la rsidence ou au
montant des ressources relles. Des indus ont t rcuprs, hauteur de 49 400
euros pour 11 dossiers. Cinq dossiers ont fait lobjet de poursuites pnales, avec
notamment le dmantlement dune escroquerie en rseau et la condamnation en
janvier 2014 des auteurs rembourser, escroquerie qui avait permis une centaine
de ressortissants mauritaniens dobtenir le bnfice de lAME grce la
fabrication de faux documents.
d. Larrive en France but mdical : un phnomne impossible
contrer aujourdhui
Les contrles concernent galement les dossiers qui laissent pressentir que
les requrants disposent dun visa touristique : personnes qui ne prsentent pas de
photocopie de leur passeport, ou passeport obtenu postrieurement lentre en
France.
En effet, lorsquil sagit dhospitalisations programmes, le rfrentiel
national prvoit que tout engagement de payer une hospitalisation programme
ou toute provision verse un tablissement de sant reste la charge de
lintress, sans possibilit aucune que lAME ou une autre couverture sociale
vienne reprendre son compte la prise en charge ; le rfrentiel ajoute que
lorsquune provision est constitue, ltablissement en informe immdiatement
lautorit charge de ladmission lAME .
La CPAM met en place un partenariat avec le service mdical afin de
disposer dun avis mdical clair lorsque des dossiers rpondent cette
caractristique. De mme, sont expriments des contrles sur le caractre non
programm des soins urgents et vitaux facturs par les tablissements pour des
bnficiaires en situation irrgulire nayant pas droit lAME : 9 dossiers de greffe
du rein contrls a priori (dont 7 refuss, car sagissant de soins programms).
Le nombre des cas de personnes venant en France avec un visa de
tourisme mais avec lobjectif rel de bnficier de soins au titre des soins urgents,
puis de lAME, ne peut tre valu, ce qui constitue un phnomne proccupant et
un dtournement du dispositif.
Une exprimentation mene en 2014 en le-de-France, comportant
lanalyse de dossiers dAME ayant cot le plus cher, a mis en lumire que si tous
les patients avaient bnfici de soins vitaux mdicalement justifis, certains
(6 sur 14 dossiers analyss) avaient pu dissimuler leur visa pour se dclarer en

33

situation irrgulire afin dtre admis lAME ou soins urgents, leur assurance
personnelle ne prenant pas en charge les soins.
En application de larticle L. 114-11 du code de la scurit sociale, les
consulats franais sont appels changer toute information avec les organismes
de scurit sociale. Ils peuvent signaler toutes situations leur paraissant suspectes.
De mme les organismes de scurit sociale peuvent obtenir des informations sur
les conditions de dlivrance des documents dentre et de sjour sur le territoire
franais. Une convention passe entre les organismes de scurit sociale et les
consulats dfinit les modalits de mise en uvre de ces changes dinformations et
facilite la transmission de signalements. Il faut toutefois reconnatre que la mise en
uvre de ces dispositions est difficile et exige un temps dinstruction dont les
agents des consulats ne disposent peut-tre pas.
C. LES MODALITS DE PRISE EN CHARGE ADOPTES PAR NOS VOISINS
EUROPENS CONDUISENT UNE DPENSE BEAUCOUP PLUS
CONTENUE

La plupart des tats europens permettent laccs aux soins aux personnes
dpourvues de titre de sjour, parfois sous la condition quelles puissent rmunrer
elles-mmes ces soins, et des mcanismes de prise en charge intgrale sont
gnralement mis en place pour les personnes dnues de ressources, mais pour un
panier de soins trs limit.
Il nexiste pas dtude exhaustive sur le sujet qui reste peu document
publiquement par les tats. Les rapporteurs ont runi des informations rcentes
permettant de mieux connatre, dans sept tats europens, les principes fondant
laccs aux soins des personnes en situation irrgulire et le caractre gratuit ou
non de ces soins.
Ils ont pu constater que la question de la matrise de la dpense de soins
ces personnes est beaucoup moins prgnante quen France, car, de manire
gnrale, les soins gratuits prodigus sont limits selon des critres stricts et les
soins nentrant pas dans ces critres stricts sont payants. Le cot de cette prise en
charge nest donc pas un enjeu en soi mais est un lment de la politique globale
relative limmigration et au statut des trangers.
Deux pays ont toutefois adopt rcemment des mesures drastiques de
rforme du systme de sant pour en prserver la soutenabilit . LEspagne a
pris, partir de 2012, des mesures aboutissant des coupes budgtaires
importantes, qui ne concernent pas que le public des trangers en situation
irrgulire. De mme, le Royaume-Uni a introduit des frais mdicaux obligatoires
dans lImmigration Act de 2014 pour lutter contre le tourisme mdical et
rduire les dpenses de sant. Le gouvernement britannique sefforce de rguler le
National Health Service afin dconomiser 500 millions de livres par an de
manire globale sur lensemble des soins aux visitors and migrants, mais sattache
aussi clairement limiter limmigration clandestine.

34

Les informations prsentes plus loin ne prtendent pas lexhaustivit.


Elles rsultent dchanges avec les services diplomatiques franais dans les pays
cits, axs sur les principales lignes directrices rgissant la prise en charge des
personnes en situation irrgulire. Les rapporteurs remercient vivement les
personnes ayant contribu leur information, qui a le mrite dtre ainsi
actualise, contrairement aux tudes plus approfondies disponibles qui ne prennent
pas encore en considration les volutions les plus rcentes.
1. Laccs aux soins des personnes sans titre de sjour : des politiques
variables

Laccs aux soins des personnes sans titre de sjour est, dans tous les tats
membres soumis la comparaison par les rapporteurs, restreint par rapport celui
des assurs sociaux. Dans certains pays comme lEspagne, il a t drastiquement
restreint dans lobjectif clairement nonc de rduire le tourisme sanitaire et la
dpense ; dans dautres pays comme lAllemagne, un rgime trs restrictif au
dpart tend voluer vers une prise en charge sanitaire plus large des trangers en
situation irrgulire.
a. Un panier de soins trs rduit au Danemark
Les trangers en situation irrgulire au Danemark ont droit un panier de
soins urgents dont la gratuit est garantie par la loi. Ce panier de soins ne
comprend pas les soins obsttriques et le suivi de grossesse, ni la prise en charge
pour avortement ou la prvention (moyens de contraception, conseil en sant
sexuelle et reproductive). Il nexiste pas non plus de gratuit des soins pour les
enfants en situation irrgulire.
La lgislation danoise (Danish Health Act) prvoit par ailleurs que des
rsidents non-permanents puissent avoir accs des soins non urgents sil nest
pas raisonnable de les renvoyer vers des professionnels de sant dans leur pays
dorigine, ceci sans garantie de gratuit. La personne pourra tre amene prendre
en charge tout ou une partie des cots lis aux soins.
Les ONG du secteur et les estimations du Gouvernement valuent le
nombre dtrangers en situation irrgulire 20 000 ou 22 000 en 2014, contre
1 000 5 000 en 2010.
b. En Suisse, laffiliation payante de ltranger la caisse dassurance
maladie est obligatoire
En Suisse, les sans-papiers doivent saffilier une caisse maladie pour
obtenir une garantie de base, les cotisations slevant de 250 450 CHF par mois
(soit de 230 412 euros). dfaut, les soins ne sont pas fournis.
En cas dindigence, la personne peut demander une aide durgence la
commune ou au canton o elle sjourne, qui prend alors en charge les cotisations
de lassurance maladie. Les personnes ayant bnfici de cette aide durgence

35

taient au nombre de 10 744 en 2014, ce nombre tant en baisse grce une


gestion plus rapide des demandes dasile.
Une franchise est impose limitant la gratuit des soins aprs laffiliation :
elle slve de 700 2 000 CHF par an ; un forfait journalier de 15 CHF est
impos lhpital. Les impays sont le cas chant pris en charge par les
communes et les cantons.
c. Une rforme rcente imposant un accs aux soins payant en Espagne
et au Royaume-Uni
En Espagne, le dcret royal 16/2012 de rforme du systme sanitaire a
exclu de lassistance sanitaire gratuite et publique les trangers en situation
irrgulire, aprs une valuation par la Cour des comptes espagnole faisant tat
dune dpense de 451 millions deuros en 2009 pour les soins prodigus cette
population alors value 500 000 personnes.
Laccs au systme de sant public de droit commun est possible par
paiement de cotisations avoisinant 700 euros par an pour les moins de 65 ans, et
1 850 euros par an pour les plus de 65 ans.
Laccs gratuit au systme sanitaire demeure possible pour les urgences,
les mineurs, les femmes enceintes ; sy ajoute le bnfice des programmes de
sant publique prvention, vaccinations, contrles des maladies infectieuses.
Dans ce contexte, le Gouvernement fait lobjet de critiques quant la
question des soins aux trangers sans revenus de subsistance, en particulier
sagissant des malades chroniques (insuffisance rnale par exemple). Le
Gouvernement a annonc que ces malades pourraient dans certaines conditions
continuer recevoir des soins dans le systme public, mais selon une formule
propre chaque communaut autonome.
Au Royaume-Uni, o le systme de sant est universel, fond sur la
rsidence et financ par limpt, les personnes non rsidentes ordinaires sont
soumises depuis cette anne aux National Health Service (Charges to overseas
visitors) regulations publies le 6 avril 2015.
Les guidelines du Department of Health publies en 2015 prcisent les
catgories de personnes pouvant bnficier de la gratuit des soins hospitaliers
(militaires et pensionns, demandeurs dasile, patients vulnrables, enfants
placs) : les trangers en situation irrgulire nen font pas partie. Le message
envoy par ces nouveaux textes aux trangers en situation irrgulire est la fin de
la gratuit.
Les personnes qui sollicitent un droit de sjour temporaire devront
sacquitter dune contribution forfaitaire de 220 livres par anne de sjour, payable
avec les frais de visa ; les personnes sans droit au sjour doivent rmunrer les
soins. Elles doivent en principe sacquitter de lensemble des cots induits par

36

laccs aux soins, y compris laccs aux soins primaires, cest--dire les soins de
premiers recours (soins ambulatoires).
Laccueil dun patient en urgence lhpital nest pas conditionn un
paiement pralable, mais ladministration de lhpital en particulier le Overseas
visitor manager dterminera si le patient doit se voir facturer les soins et peut
dcider de renoncer au paiement sil na pas de perspective raliste de lobtenir,
afin dviter une charge administrative inutile au systme. La mise en uvre de
cette politique contributive saccompagnera de lenregistrement des patients.
Le cot des soins aux migrants en situation irrgulire pour le National
Health Service est estim 330 millions de livres pour 580 000 personnes, soit
570 livres par tte (tude de 2013). Le montant des soins prodigus plus largement
aux visitors and migrants est valu 2 milliards de livres par an, le cot du
tourisme mdical tant valu 60 80 millions de livres.
d. En Allemagne, une prise en charge gratuite mais encadre par des
critres stricts qui ont pour effet de limiter la dpense
En Allemagne, la loi du 1er novembre 1993 garantit aux demandeurs dasile
et aux trangers en situation irrgulire laccs gratuit aux soins urgents (traitement
de maladie graves et de douleurs aigus), ainsi qu ceux lis la grossesse, aux
vaccinations rglementaires et aux examens prventifs. Ces prestations sont moins
tendues que celles offertes par le rgime de scurit sociale.
Lorsque le cas durgence nest pas justifi, ces personnes sont dans
lobligation de requrir un certificat maladie (Krankenschein) auprs du centre
daction sociale. Si la maladie ou les souffrances correspondent aux critres pour
lesquels des soins gratuits peuvent tre prodigus, le centre social remet le
certificat au patient ; les soins ne sont alors pas facturs au patient mais au centre
daction sociale, comme dans le cas prcdent des soins urgents.
Si la personne ne relve daucun de ces deux cas, elle doit rgler les soins
et les mdicaments prescrits.
Selon ce systme, les soins accords se limitent au traitement de maladies
aigus et douloureuses, alors que les autres demandes, comme le traitement des
maladies chroniques par exemple, ne sont pas prises en charge. De mme, un
patient peut recevoir une ordonnance pour des mdicaments ncessaires son
traitement urgent, mais sa rducation ne sera pas finance. Un dentiste peut
effectuer un soin urgent mais non poser une prothse dentaire, moins de prise en
charge par le patient lui-mme.
Le cadre lgal mis en place par les autorits allemandes repose sur le
principe de prise en charge gratuite des soins selon quatre critres : les soins
urgents, la souffrance physique (maladie aigu et douloureuse), les soins aux
femmes enceintes (prestations compltes gales celle du droit commun), le soin
aux victimes daccident du travail ou dune agression physique, la lutte contre les

37

infections enfin (maladies sexuellement transmissibles, tuberculose). La mise en


uvre de ce dernier critre a pour consquence le droit des visites prventives
pour dceler une infection et laccs gratuit la vaccination.
Ces critres exhaustifs excluent donc les maladies chroniques par
exemple. Ils ont pour effet de restreindre la prise en charge financire des soins
(hors de ces critres, les personnes doivent rmunrer leurs soins) et il en rsulte
une certaine matrise des cots sanitaires lis la prsence sur le territoire des
personnes en situation irrgulire.
Toutefois il est impossible de comparer le cot de ces soins la dpense
consentie en France. En effet, ce dispositif dassistance mdicale est financ par
les Lnder et variable ; il nexiste pas de donnes compiles au niveau fdral. Le
nombre de personnes en situation irrgulire est estim entre 200 000 et 500 000
personnes.
Il convient de rappeler que la loi du 30 juillet 2004 relative aux trangers
oblige tout organisme public ayant connaissance de la prsence dun tranger en
situation irrgulire prvenir ladministration fdrale charge de lImmigration
(le BAMF), obligation qui incombe donc aux centres daction sociale. Les
praticiens ont thoriquement lobligation de communiquer aux autorits la
prsence de la personne en situation irrgulire, ce qui mme si les praticiens ne
le faisaient pas en gnral constituait un lment dissuasif. Toutefois, le secret
professionnel a t tendu en 2009 pour faciliter le travail des mdecins et des
centres daction sociale, et lvolution devrait se poursuivre dans le sens dune
confidentialit plus tendue en faveur du patient.
Dans le contexte de la forte hausse de la demande dasile depuis 2014
(202 000 demandeurs en 2014), le Gouvernement a entrepris une rforme de
laccs des demandeurs dasile au march du travail, au sjour et au systme de
sant pour leur permettre une meilleure et plus rapide intgration conomique et
sociale. Par contre, est voqu le durcissement des rgles relatives aux personnes
en situation irrgulire, le Gouvernement affirmant sa volont doprer des
reconduites systmatiques et rapides la frontire.
e. En Sude et en Italie, un accs un peu plus large aux soins, mais
accompagn dun ticket modrateur hors de la situation durgence
En Sude, la lgislation entre en vigueur le 1er juillet 2013 harmonise les
droits en matire de sant des adultes illgalement prsents en Sude avec ceux
des demandeurs dasile.
Les personnes bnficient dun panier de soins dont la gratuit est garantie
par la loi, comprenant les soins (y compris bucco-dentaires) jugs urgents ou
indispensables sur apprciation dun mdecin, les soins obsttriques et le suivi
de grossesse, la prise en charge pour avortement et la prvention (moyens de
contraception, conseil en sant sexuelle et reproductive), ainsi que les produits

38

pharmaceutiques prescrits dans le cadre dune visite mdicale remplissant les


conditions prcites durgence.
Par ailleurs, les enfants ont accs gratuitement tous les soins et aux
produits pharmaceutiques dont ils ont besoin, ainsi qu des soins dentaires
rguliers (prvention et suivi) jusqu 18 ans, quelle que soit leur situation lgale.
Dans les faits, la plupart des comts tendent ce droit aux jeunes jusqu leur
vingtime anniversaire.
Lenjeu financier total est valu par lInstitut sudois pour lconomie de
la sant environ 1 milliard de SEK par an, soit environ 110 millions deuros,
pour 10 000 50 000 personnes irrgulirement prsentes en Sude.
On soulignera que les soins jugs non urgents ( lapprciation des
professionnels de sant) font lobjet dun ticket modrateur variable selon les
comts. Le ticket est denviron 5 euros pour une visite chez un mdecin
gnraliste.
En Italie, laccs et la prise en charge diffrent encore dune rgion
lautre, malgr une volont dunification annonce par la confrence permanente
tat-rgions en 2012, mais encore ingalement mise en uvre.
Les soins urgents ou essentiels sont accessibles aux trangers en situation
irrgulire, de mme que les soins lis la grossesse, la sant des mineurs, aux
vaccinations et la prophylaxie des maladies infectieuses.
Pour en bnficier, un tranger doit demander lagence sanitaire locale,
sans avoir prsenter de document, un code dtranger temporairement prsent,
qui sera valable six mois et renouvelable.
Le bnficiaire devra acquitter le ticket modrateur en vigueur pour les
soins hospitaliers, sauf prsenter une auto-dclaration dindigence : dans ce cas,
le ministre de lIntrieur prend en charge les dpenses hospitalires. Les soins de
mdecine de ville sont payants ; certaines rgions peuvent prendre en charge les
dpenses de mdecine de ville, dautres non, comme la rgion Roma B.
Le montant de la dpense est difficile connatre, les donnes ntant pas
toujours agrges au niveau national. La dpense est value 105 millions
deuros en 2014, pour 67 128 personnes enregistres au dispositif daide.
2. Laffectation budgtaire de la dpense de soins : une prise en charge
par ltat ou par les collectivits rgionales

Plusieurs pays, linstar de la France, nintgrent pas la dpense lie aux


soins des trangers en situation irrgulire lassurance maladie nationale.

39

Chez certains de nos partenaires europens, les dpenses de soins aux


personnes en situation irrgulire ne sont pas portes au budget du ministre de la
Sant mais celui du ministre de lIntrieur ou de lImmigration.
Ainsi en Italie, les dpenses de soins urgents et essentiels sont prises en
charge par le budget du ministre de lIntrieur, et par le budget du Fonds sanitaire
national ou rgional pour les autres soins. Ainsi, par exemple, lhospitalisation de
13 600 trangers en situation dindigence a t finance pour 11 800 dentre eux
par le ministre de lIntrieur et pour le reste par le Fonds sanitaire national.
De mme, au Danemark, les soins durgence concernant les trangers quel
que soit leur statut (lgaux temporaires ou bien rsidents irrguliers), sont pris en
charge par le ministre de lImmigration.
En Allemagne, le dispositif de lassistance mdicale accorde aux
demandeurs dasile et aux trangers en situation irrgulire est entirement financ
par les Lnder, et est donc variable dun Land lautre.
Deux Lnder, Hambourg et Brme, facilitent la prise en charge sanitaire des
demandeurs dasile et des trangers en situation irrgulire, en accordant des cartes
dassurance maladie ds larrive sur le territoire allemand. En compensation de la
charge administrative, les communes versent aux caisses dassurance maladie un
montant mensuel de dix euros par personne trangre en situation irrgulire.
En Suisse, ltat verse un forfait de 6 000 CHF aux cantons pour toute
personne indigente et sans papier demandant une prise en charge mdicale.
II. LES VOLUTIONS ENGAGER POUR DONNER LAIDE MDICALE
DTAT PLUS DEFFICACIT ET DE SOUTENABILIT

la question de lopportunit de rduire ltendue de couverture gratuite


de soins offerte par lAME, les rapporteurs apportent des rponses divergentes. Ils
saccordent en revanche pour donner plus defficience au dispositif et font en ce
sens des propositions communes.
A. FAUT-IL RDUIRE LTENDUE DE LA COUVERTURE GRATUITE DES
SOINS, SUR LE MODLE GNRALEMENT ADOPT PAR NOS
PARTENAIRES EUROPENS ?
1. Pour M. Claude Goasguen, il faut restreindre laccs aux soins pris en
charge par ltat et instaurer une affiliation contributive lassurance
maladie

Notre pays ouvre au bnficiaire de lAME et ses ayants-droit une la


prise en charge 100 % des soins, dans la limite du tarif de responsabilit, pour
les prestations en nature maladie et maternit, tant en mdecine de ville qu

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lhpital. Les bnficiaires sont dispenss davance de frais et exonrs du ticket


modrateur et du forfait journalier en cas dhospitalisation.
Aussi M. Claude Goasguen juge lgitime de sinterroger sur lopportunit
de limiter le panier de soins gratuit en sinspirant des systmes mis en uvre
par nos partenaires europens.
Il se prononce en faveur dune rforme rapprochant notre dispositif du
modle majoritairement mis en place dans les autres pays europens, en limitant le
champ de la prise en charge 100 % une liste de soins lis des critres prcis,
et en posant un principe de rmunration pour les autres soins.
Ltude des modles trangers permet de dlimiter une liste de critres
prenant en compte les cas dans lesquelles les personnes ncessitent des soins
caractre vital et urgent. Ces cas pourraient tre :
les soins urgents ;
les soins apporter en cas de souffrance physique (cas de maladie aigu
et douloureuse) ;
les soins destins aux femmes enceintes et relatifs laccouchement
(prestations gales celle du droit commun) ;
la lutte contre les infections (maladies sexuellement transmissibles,
tuberculose notamment) ;
le soin aux victimes daccident du travail ou dune agression physique ;
pour les enfants, accs tous les soins et aux produits pharmaceutiques
jusqu 18 ans.
Cette volution importante pourra saccompagner de la suppression de la
condition de rsidence de trois mois, ce qui simplifiera et allgera beaucoup les
formalits et les contrles, qui exigent beaucoup de temps et de personnel dans les
caisses dassurance maladie.
La couverture des soins qui ne sont ni urgents, ni jugs prioritaires, serait
prise en charge par lassurance maladie, sous condition dune affiliation de lassur
moyennant le paiement dune cotisation dpendant du niveau de ses revenus.
Un systme de contribution inspir de celui de la CMU de base pourrait tre
instaur. En sinspirant des dispositifs en vigueur en Espagne ou en Suisse, on
pourrait notamment mettre ltude un barme trois niveaux, avec une
contribution de 8 % pour les foyers disposant de revenus suprieurs au seuil en
vigueur pour la CMU de base (9 601 euros annuels), de 4 % pour les revenus
infrieurs ce seuil et de 0 % pour les personnes indigentes (personnes sans
revenus). Pour un foyer disposant de 750 euros par mois par exemple, la cotisation
atteindrait ainsi 30 euros mensuels. Une autre possibilit serait de fixer une
cotisation forfaitaire en-dessous dun seuil de revenus. Des abattements pourraient
tre prvus en fonction de la composition de la famille. Pour les personnes

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indigentes dans limpossibilit de contribuer, une dclaration dindigence pourrait


tre formalise. Les personnes affilies seraient susceptibles de voir leur dclaration
de ressources contrle par les CPAM, comme cest le cas aujourdhui pour la
dclaration de ressources effectue pour pouvoir bnficier de lAME.
Laffiliation lassurance maladie aurait pour effet de transfrer la prise en
charge sanitaire des trangers en situation irrgulire dans le rgime de scurit
sociale et de mettre fin la coexistence actuelle dun financement par ltat et dune
gestion par la CNAMTS. Ce transfert permettrait de soumettre la progression de la
dpense aux objectifs de lONDAM, et contribuerait donc mieux la contrler et la
ralentir. Il pourrait entraner un meilleur suivi des patients qui devraient sinscrire
dans le parcours de soins, comme les assurs sociaux.
Une telle affiliation aurait galement pour avantage de rduire le
phnomne des refus de soins auquel se heurtent actuellement les bnficiaires de
lAME, tant de la part de mdecins libraux (refus de soins dentaires ou optiques,
par exemple) que de lhpital public (refus de soins gyncologiques ou dIVG, par
exemple).
Le dispositif propos devrait galement sappliquer Mayotte, ce qui
contribuerait clarifier la situation peu transparente de la prise en charge sanitaire
des trangers en situation irrgulire dans ce dpartement, situation qui a t
dcrite plus haut.
Proposition de M. Claude Goasguen : rapprocher la prise en charge sanitaire des
trangers en situation irrgulire des dispositifs en vigueur chez nos partenaires
europens :
restreindre la prise en charge par ltat aux soins urgents et jugs prioritaires (cas de
maladie aigu et douloureuse, soins destins aux femmes enceintes, soins aux enfants, lutte
contre les infections) et, en consquence, supprimer la condition de sjour de trois mois pour
laccs aux soins
ouvrir aux trangers en situation irrgulire la possibilit de saffilier lassurance maladie
pour la prise en charge des autres soins, avec une cotisation variable en fonction des revenus
appliquer ce dispositif la prise en charge sanitaire des trangers en situation irrgulire
Mayotte.
2. Pour M. Christophe Sirugue, la prise en charge sanitaire des trangers
en situation irrgulire ne peut pas reposer sur un dispositif
contributif et doit continuer tre finance par ltat

M. Christophe Sirugue estime que le champ des dpenses actuellement


couvertes par lAME doit tre prserv. Il sagit en effet dune dpense
incontournable qui, si elle nest plus prise en charge par ltat, devra ltre par
dautres collectivits qui devront assurer la prise en charge sanitaire des trangers
en situation irrgulire. En outre, une affiliation lassurance maladie, telle que

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propose par M. Claude Goasguen, aurait pour effet paradoxal de donner un dbut
de reconnaissance aux trangers en situation irrgulire.
Limiter lAME aux soins urgents et prioritaires ne pourra pas se traduire
par une diminution de la prise en charge sanitaire des trangers en situation
irrgulire prsents sur le territoire. Une telle mesure se limitera un transfert de
la dpense de ltat vers les tablissements mdicaux les plus dfavoriss, les
associations caritatives et les collectivits territoriales.
Une contribution la charge des bnficiaires de lAME a dj t mise en
uvre la fin de la prcdente lgislature travers lobligation, institue en
2011, dacquitter un droit de timbre de 30 euros et na pas fait les preuves de son
efficacit.
Cette mesure a entran un renoncement ou un report de laccs aux soins
de la part des personnes les plus en difficult. Un tel report, loin de favoriser la
rgulation de la dpense, a occasionn un dport vers les soins hospitaliers, plus
coteux car plus tardifs. Le dispositif du droit de timbre a en effet accru la
complexit de la procdure, obstacle majeur laccs au droit pour une population
prcaire et peu familire des procdures administratives. Le renchrissement de
laccs lAME a pu galement conduire retarder temporairement certains soins
au prix dune aggravation de la pathologie et du cot de leur prise en charge. La
mesure a eu en effet les rsultats suivants : alors que les effectifs ont globalement
baiss, on na pas constat en 2011 une baisse des dpenses dont la progression
(+ 4,9 %) a t essentiellement tire par les dpenses hospitalires (7,2 %), les
dpenses de soins de ville tant en baisse.
titre dillustration, si 10 % des bnficiaires retardent leur accs aux
soins et se voient contraints une prise en charge hospitalire, le surcot pour
lAME est estim 20 millions deuros, contre 6 millions deuros de recettes pour
le droit de timbre.
En consquence, le droit de timbre a t supprim par la premire loi de
finances rectificative pour 2012.
Les travaux de la mission IGF-IGAS de 2010 avaient dailleurs attir
lattention sur les risques de linstauration dun obstacle laccs aux soins pour
la population prcaire relevant de lAME, en craignant quun retard dans leur prise
en charge mdicale naugmente le risque sanitaire sur les populations concernes.
M. Christophe Sirugue reste convaincu que ne pas assurer un accs aux
soins primaires des personnes, particulirement celles en situation de prcarit
cumulant les handicaps sanitaires et sociaux, peut conduire in fine la socit
devoir assumer des dpenses plus importantes, notamment des dpenses
hospitalires. Les cots compars de traitement mdicamenteux dune tuberculose
standard et dune tuberculose multi-rsistante sont cet gard significatifs :
sous rserve des adaptations relatives aux pathologies et aux patients, les cots de
traitement mdicamenteux dune tuberculose multi-rsistante sont estims dix fois

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plus levs que ceux ncessits pour le traitement dune tuberculose standard
(dite multi sensible ).
Par ailleurs, M. Christophe Sirugue souligne qu Paris, le nombre de
bnficiaires a t en diminution en 2014 par rapport 2013, et que cette dcrue
sest poursuivie au premier semestre 2015. Les mesures prises pour contenir la
dpense portent leurs fruits. Compltes par une lutte accrue contre les personnes
qui dvoient le dispositif par des abus, ces mesures sont de nature stabiliser la
dpense.
Proposition de M. Christophe Sirugue : maintenir les principes duniversalit et de
gratuit de la couverture mdicale offerte par lAME, afin dviter les reports de
charges conscutifs au non accs aux soins

B. SIMPLIFIER ET HARMONISER LACCS AU DISPOSITIF


1. Les dmarches administratives restent complexes et les exigences
variables suivant les caisses primaires dassurance maladie

Le demandeur doit adresser la caisse primaire d'assurance maladie


(CPAM) sa demande dAME accompagne des documents exigs en fonction de
sa situation.
Le dossier est dpos soit par le demandeur, ce qui est le cas pour 80 %
des demandes, soit par une association agre auprs de lorganisme d'assurance
maladie, par le centre communal ou intercommunal d'action sociale (CCAS) du
lieu de rsidence, par les services sanitaires et sociaux du dpartement ou par un
tablissement de sant.
La dcision d'attribution est prise par la CPAM au plus tard deux mois
aprs le dpt de la demande. Absence de rponse vaut refus.
a. Les difficults de la domiciliation dans certains dpartements
Les problmes de domiciliation reprsenteraient 30 % du non accs aux
droits. La domiciliation des personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou
prcaire, peut se faire au CCAS ou auprs dune association agre.
La domiciliation auprs du CCAS rencontre parfois des difficults, lorsque
la commune interprte de manire restrictive lattachement de la personne au
territoire ; laccs lAME est alors compromis. Lexigence dun avis
dimposition lappui de la demande nest pas raliste dans nombre de cas. Les
associations dplorent que des communes refusent la domiciliation pour les
personnes en errance, ce qui constitue un blocage la prise en charge sanitaire
pour les rom, notamment.

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La domiciliation par une association est frquente mais leur agrment peut
fixer un nombre limit de domiciliations au-del duquel lorganisme ne peut
accepter de nouvelles domiciliations. Les associations ont parfois des difficults
faire face. Lexemple du Centre d'accueil, de soins et d'orientation de Saint-Denis,
gr par Mdecins du Monde, est un exemple de ces difficults avec
1 200 personnes domicilies. Paris, 40 associations ont reu lagrment pour la
domiciliation, dont 14 pour laide la constitution de dossiers AME.
Dans le cadre du plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion
sociale, la loi ALUR adopte le 24 mars 2014 a prvu des mesures susceptibles
damliorer la situation :
lunification du dispositif de domiciliation de droit commun et celui de
lAME ;
un schma dpartemental de la domiciliation. Par exemple, les axes de
travail pour Paris sont lamlioration de ladquation entre loffre et le besoin de
services et sa bonne rpartition territoriale, lharmonisation des pratiques des
organismes domiciliataires, la promotion du dispositif de domiciliation.
Il convient de souligner que ces dispositions ne sont pas encore en
vigueur, dans lattente de la parution de leurs dcrets dapplication.
Il est certain que les rgles de domiciliation doivent tre dictes de
manire plus prcise au niveau du dpartement afin dviter que les trangers sans
documents de sjour ne soient domicilis dans les seules communes qui acceptent
dy procder, ce qui se fait alors videmment au dtriment du bon fonctionnement
des services sanitaires de la commune domiciliatrice , qui se trouve dborde.
Ainsi la Ville de Paris refuse largement les domiciliations cest pourquoi les
personnes se concentrent en Seine-Saint-Denis pour pouvoir tre domicilies.
Proposition n 1 des rapporteurs : revoir les modalits de domiciliation des personnes
ligibles lAME :
harmoniser au niveau national les rgles rgissant la domiciliation afin quelles soient
appliques de manire homogne dun dpartement lautre ;
exprimenter une adresse dclarative auprs dun membre de la famille ou une personne
digne de confiance.

b. Harmoniser les lments de preuve et les pices fournir pour


ladmission lAME
Les demandeurs doivent justifier de leur identit et de leur prsence
ininterrompue sur le territoire au cours des trois derniers mois.
La condition de rsidence de trois mois a t impose en 2003. Cette
condition, pleinement justifie pour distinguer la situation des personnes entres
sur le territoire dans le cadre dun visa touristique infrieur trois mois et qui sont

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prises en charge par une assurance, dune part, et les personnes qui ont tabli leur
rsidence en France, dautre part, pose en ralit des difficults car il demeure un
flou sur les pices admises ou non par la caisse dassurance maladie.
La liste des pices justificatives fournir lors de la constitution dune
demande dAME est fixe par dcret, repris dans le rfrentiel national mis la
disposition de lensemble des caisses dassurance maladie.
Les associations font tat de demande de pices jointes de manire abusive
par certaines caisses, rendant trs difficile linscription ou le renouvellement des
droits, ce qui peut entraner une aggravation de ltat de sant en cas de rupture de
la continuit des soins. Cest surtout la preuve de la rsidence qui suscite des
difficults.
lments de preuve admis pour la vrification de la condition de rsidence
(dcret n 2005-860 du 28 juillet 2005)
La condition de rsidence est actuellement vrifie grce des preuves telles que :
visa ou tampon comportant la date d'entre en France figurant sur le passeport ;
copie dun contrat de location, d'une quittance de loyer, facture, datant de plus de trois
mois ;
facture dhtellerie datant de plus de trois mois ;
avis d'imposition ou de non-imposition l'impt sur le revenu des personnes physiques,
la taxe foncire ou la taxe d'habitation ;
si le personne est sans domicile fixe, attestation de domiciliation tablie par un organisme
agr et datant de plus de trois mois ;
attestation d'hbergement tablie par un centre dhbergement et de rinsertion sociale
datant de plus de trois mois ;
tout autre document de nature prouver que cette condition est remplie.

Le tmoignage des associations comme des assistants sociaux des


permanences daccs aux soins (PASS) indiquent depuis plusieurs annes que les
pratiques diffrent sensiblement dun dpartement lautre, les CPAM
interprtant de manire divergente la possibilit de prouver une rsidence depuis
trois mois par un document autre que ceux explicitement numrs par le dcret
du 28 juillet 2005.
La CNAMTS a reconnu cette anne des carts significatifs entre les pratiques
des organismes, mis jour au moyen des indicateurs de gestion. Un groupe de travail
runissant les caisses de Paris, de Bobigny, de Crteil, de Marseille et du Bas-Rhin a
t institu. Ce groupe a prconis, parmi dautres mesures, de gnraliser les bonnes
pratiques observes dans la dfinition des pices retenir, en vue dune
harmonisation de laccs au droit. Une instruction de la CNAMTS est donc en
prparation afin dtre adresse lensemble des caisses primaires.

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2. Lorganisation de la prise en charge doit tre amliore pour pouvoir


faire face lafflux des personnes et laccroissement des besoins

En France, laccueil des patients AME est principalement concentr


Paris, en Seine-Saint-Denis et Marseille. Cette donne sociogographique a pour
consquence un fort dsquilibre dans la prise en charge des patients AME.
Une forte proportion des patients AME recourent aux soins de ville : selon
le rapport des inspections gnrales des finances et des affaires sociales de 2010,
97 % des bnficiaires et ayants-droit avaient recours des prestations en ville, de
gnraliste notamment. Pourtant, la part des soins hospitaliers dans le total des soins
est trs leve, sexpliquant par la prise en charge de personnes gravement malades.
Certaines communes sont, comme on la soulign, plus vertueuses que
dautres et acceptent sans trop de difficults deffectuer la domiciliation des
personnes en situation irrgulire au CCAS. Cette ouverture a un impact trs fort
sur la permanence daccs aux soins (PASS) de lhpital local, qui subit de ce fait
certains moments de lanne une forte surcharge de travail.
Lexemple de lhpital de Saint-Denis montre que 110 000 personnes sont
reues par an en urgence la PASS de lhpital, dont 30 000 en pdiatrie et
25 000 en gyncologie-obsttrique. La surcharge de lhpital est aussi, dans ce
cas, la consquence de labsence ou du faible nombre de cabinets de mdecine de
ville. Ainsi, Saint-Denis par exemple, loffre de la mdecine de ville sest
considrablement rduite. Le dsquilibre entre soins de ville et soins en milieu
hospitalier est alors source de fortes tensions lhpital.
Cette situation nest favorable ni au bon suivi sanitaire des personnes
prcaires, ni au fonctionnement de laccueil durgence des hpitaux. Les
rapporteurs soulignent limportance du maintien et de limplantation de centres de
sant de proximit dispensant des soins de premier recours, tels quils ont t dfinis
par la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la
sant et aux territoires. Leur rle est essentiel pour mettre en uvre les actions de
sant publique, de prvention, dducation pour la sant, dducation thrapeutique
des patients et des actions sociales, ainsi que le rappelle la loi.
Laide mdicale urgente et la lutte contre lexclusion sociale, en relation
avec les professions et institutions mdicales et les associations, font pleinement
partie de leurs missions. Il est essentiel que ces centres prennent leur part
laccueil des bnficiaires de lAME et les adressent en cas de besoin lhpital,
ce qui allgera la pression sur les services daccueil de lhpital.
a. Les personnes les plus prcaires restent encore lcart des soins :
renforcer leffort de prvention
Lexprimentation de la visite mdicale de prvention, dont 4 000
personnes ont bnfici dans trois centres de sant Bobigny et Paris, a permis
de constater que les populations qui ont bnfici de la visite sont les mmes que

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celles qui engagent ensuite des dmarches dadmission lAME. Les plus
prcaires et fragiles conomiquement ne feront pas les dmarches daccs la
visite de prvention.
Son extension de 5 000 200 000 personnes nest pas chose facile. En
2014, il a t mis fin cette exprimentation la demande de la CNAMTS :
dornavant, toute personne titulaire de l'AME peut bnficier d'un examen
priodique de sant ordinaire.
Paris, le cot global de la visite de prvention AME telle qu'elle avait
t conue tait d'environ 385 euros, examens biologiques compris, contre
250 euros pour un examen priodique de sant ordinaire. Daprs le directeur de la
CPAM de Paris, la solution retenue en fin de compte est moins coteuse et plus
adapte ltat de sant de la personne.
Lassociation Mdecins du Monde, dont les rapporteurs ont entendu
plusieurs reprsentantes, dplore la mauvaise connaissance du systme de soins
franais par les personnes admissibles lAME et lobstacle aux soins que
constituent des formalits perues comme complexes.
Il est donc indispensable de renforcer leffort de prvention, sous la forme
des ateliers sant-ville mis en place linitiative de la CNAMTS qui ont montr
une grande utilit selon Mdecins du Monde, en particulier pour linformation et
la dlivrance de contraception ou le suivi de la grossesse.
La mdiation est aussi un lment dvelopper bien davantage, car elle
permet la personne de devenir acteur de sa propre sant et contribue son
intgration. Les reprsentantes de Mdecins du Monde ont notamment cit en
exemple la mdiation mise en place par la PASS de Saint-Denis pour les
Roumains rom, ou encore un programme de mdiation vis--vis des femmes mis
en place Nantes pendant trois ans, porteurs de rsultats trs positifs avec une
stabilisation du suivi mdical, laccs au dpistage du cancer du sein et du col de
lutrus, notamment.
Enfin, labsence de dclaration de mdecin traitant est matire
interrogation : cette dclaration nest pas exige des bnficiaires de lAME, au
contraire du droit commun des assurs sociaux, et donc elle nest la plupart du
temps pas respecte. Cette situation ne favorise pas la gnralisation de lentre
dans le parcours de soins classique, qui favorise un meilleur suivi mdical.

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Proposition n 2 des rapporteurs : renforcer leffort de prvention en direction des


bnficiaires de lAME :
dvelopper les ateliers sant-ville et la mdiation, en lien avec les permanences daccs
aux soins, dans les agglomrations o se trouve un important public bnficiaire de lAME.
gnraliser la patientle bnficiaire de lAME lobligation de dclarer un mdecin
traitant.

b. Linterprtariat et la mdiation lhpital devraient tre facilits


Le problme de laccs aux soins est souvent li la prsence dun service
dinterprtariat lhpital ou au centre de sant.
Linterprtariat est prsent plus systmatiquement au Royaume-Uni o un
budget de 25 millions de livres est consacr ce besoin. Ce service, qui nest
prvu ni par la loi, est disponible dans 55 hpitaux parmi les 138 que compte
lAngleterre. La langue la plus demande est le polonais.
En France, quelques services hospitaliers font appel laide dun
interprte comme le centre de sant de lhpital Bictre, ou lhpital de SaintDenis dont la dpense dinterprtariat slve 30 000 euros par an.
Lexprience montre que laide dun interprte permet dtablir la
confiance avec le malade lors des premiers rendez-vous et savre moins
ncessaire par la suite.
Cest pourquoi les rapporteurs considrent quun budget devrait tre prvu
pour assurer des services dinterprtariat dans les hpitaux les plus concerns par
laccueil de patients trangers en situation de prcarit.
Mme si cette ventualit est rejete a priori par les associations, il
pourrait tre souhaitable de dvelopper le recours des personnes volontaires
parlant la langue des patients ou issues des pays dorigine des patients et vivant en
France depuis de nombreuses annes, mme si elles ne sont pas interprtes de
profession. Ces personnes bnvoles (qui peuvent avoir eu dans leur pays
dorigine une formation mdicale ou dinfirmire) recevraient une formation
laccueil et devraient appliquer des rgles caractre dontologiques dans le cadre
de lchange avec les patients.
Proposition n 3 des rapporteurs : dvelopper linterprtariat dans les hpitaux
accueillant un nombre important de bnficiaires de lAME :
prvoir un budget de lordre de 20 millions deuros pour linterprtariat dans les hpitaux
tudier la possibilit de faire appel des rseaux dintervenants bnvoles pour assurer un
service dinterprtariat et de mdiation culturelle, en tablissant un cadre dontologique pour
les volontaires.

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C. ADAPTER LES MODALITS DE GESTION

Les situations les plus difficiles ne concernent pas tous les dpartements.
Elles concernent quelques agglomrations o rsident beaucoup de personnes
trangres relevant de lAME et gnralement en forte prcarit, celle-ci pouvant
aussi toucher leurs ayants-droit. Par ailleurs, les tablissements de sant situs
dans ces agglomrations prennent en charge des publics se trouvant en moyenne
prcarit non couverts par une mutuelle par exemple.
Ce contexte se traduit pour les tablissements les plus concerns par des
montants trs importants de facturation de soins recouvrer auprs de la
CNAMTS ou auprs du patient, montants qui pour partie ne seront jamais
recouvrs si les patients nont pas de droit lAME et sont insolvables. Ceci
fragilise la trsorerie de ltablissement, rend sa gestion extrmement difficile et
loblige faire des choix difficiles entre telle ou telle prise en charge.
Les rapporteurs ont t impressionns par limportance prise par lactivit de
recouvrement des facturations au sein de la gestion financire de lhpital de SaintDenis, et par la surreprsentation des restes charge, malgr le fait que de nombreux
sjours ne sont pas facturs, le recouvrement tant considr comme improbable.
Cest pourquoi des solutions doivent tre trouves en examinant au cas par
cas la situation des tablissements dans les agglomrations concernes, en
fonction des caractristiques territoriales : par le biais de la MIG prcarit, par une
meilleure rpartition des moyens financiers mais aussi par des mesures gnrales
prendre pour dcourager certains abus et faciliter la gestion.
1. Les difficults rencontres par les tablissements de soins et les
CPAM dans louverture des droits

Lattribution de lAME est dcide par la CPAM qui agit sur dlgation
du prfet. Bien que les conventions liant les CPAM et lhpital prvoient un dlai
de traitement des dossiers de 30 jours pour louverture des droits soins urgents ,
AME ou CMU de base, ce dlai peut tre dpass si les services de la CPAM
doivent faire face un nombre trs important de demandes. Par exemple, lhpital
de Saint-Denis, dont les rapporteurs ont rencontr la direction, adresse
100 dossiers dadmission par semaine pour ouverture de droits : le dlai de
traitement pratiqu par la CPAM apparait justifi, bien que source de complication
pour la gestion financire de lhpital.
Pour certains dossiers, la difficult rside dans le dfaut de justificatifs
(absence de preuve des trois mois de rsidence ou de pice didentit) et ce, aprs
plusieurs retours du dossier pour pice manquante.
Nanmoins, ces problmes de gestion des demandes ne semblent pas
insurmontables. Par exemple, le taux de refus par la CPAM de Paris est limit
1,90 %, et le nombre de dossiers en instance tait, lors de la visite des rapporteurs,
de 50, ce qui montre une gestion conforme aux indicateurs de performance suivis
par la caisse, tels que prvus par le plan de matrise local.

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2. Lhpital public assume de nombreuses missions qui ne sont pas les


siennes dont la mission dintrt gnral prcarit ne tient pas
suffisamment compte

La situation de prcarit de nombreux patients est lorigine dcarts de


cots de prise en charge dans le systme de soins. La difficult de la gestion
financire constate lhpital Lafontaine Saint-Denis, o les rapporteurs se
sont rendus, en est un exemple.
Deux types de surcots avaient t mis en vidence par une tude de la
DREES en 2007, qui sont toujours constats aujourdhui et dans une proportion
accrue. Dune part des surcots patients lis la constitution et au suivi des
dossiers ou lallongement des dures de sjours ; dautre part des surcots
structurels au niveau des tablissements les plus concerns, pouvant se traduire
par des organisations spcifiques, la mobilisation de ressources humaines et
financires supplmentaires et par des recettes moindres.
Cette tude avait confirm quen labsence dun indicateur unique et
incontestable, lidentification dune situation de prcarit ne peut tre apprhende
qu en se fondant sur un ensemble daspects, relevant pour certains de lintimit
mme des individus, voluant dans la dure et dont limportance peut tre
distincte dun individu lautre (1).
a. La domiciliation des personnes sans rsidence stable
Dans les centres hospitaliers qui connaissent un afflux de patients ligibles
lAME, les services sociaux se trouvent dbords par les problmes dinstruction
que posent les demandes dAME prsentes aux caisses primaires dassurance
maladie pour le compte des patients en cours dhospitalisation.
La procdure de domiciliation des demandeurs dAME hospitaliss
La CPAM qui reoit un dossier de demande d'AME ou de CMU d'une personne hospitalise
vrifie l'adresse du demandeur, celle de l'hpital ne suffisant pas. Si le patient ne dispose pas
dun domicile stable, elle devra donc procder une lection de domicile. Il est de l'intrt
de l'tablissement hospitalier de saisir immdiatement le centre communal daction sociale
ou une association agre pour la domiciliation AME afin que le patient obtienne la prise en
charge des frais d'hospitalisation et ne soit pas exclu prmaturment du droit l'AME pour
un motif tenant un dfaut de dclaration de domicile. Des arrangements sont trouvs au cas
par cas pour favoriser par tout moyen cette prise en charge (notamment par lintermdiaire
des travailleurs sociaux de lhpital, du CCAS ou de lassociation, qui pourraient se dplacer
avec une procuration de la personne hospitalise si cela savre possible ou dun proche si
celle-ci nest pas mme de communiquer). La situation est rgularise ds la fin de
lhospitalisation par un entretien sur les lieux de la domiciliation qui sera loccasion de
vrifier les donnes recueillies.

(1) La prise en charge des populations dites prcaires dans les tablissements de soins, rapport du comit
dvaluation de la tarification lactivit et de ses consquences sur le fonctionnement du systme de sant,
DREES, ministre de la Sant, dcembre 2007.

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Cette prise en charge administrative chronophage provoque lembolie des


permanences daccs aux soins de sant (PASS) mises en place par les hpitaux.
Une modification de la lgislation relative la domiciliation
administrative des personnes sans domicile stable, faisant suite une prise de
position du Conseil constitutionnel, devrait cependant lever une partie des
obstacles administratifs la dlivrance dune domiciliation pour les demandeurs
dAME.
Jusqualors, les demandeurs de lAME ne pouvaient pas obtenir le
bnfice du droit une domiciliation ouvert par larticle L. 264-1 du code de
laction et des familles (CASF), en raison du caractre irrgulier de leur sjour sur
le territoire national, explicitement exclu par larticle L. 264-2 du CASF du champ
de la mesure. Les demandeurs de lAME se sont ainsi vu dfinir un dispositif de
domiciliation spcifique qui sest avr rapidement satur.
Cette insuffisance des moyens administratifs a ainsi conduit, par exemple,
le centre hospitalier de Seine-Saint-Denis solliciter fin 2013 lagrment
d organisme domiciliataire pour ces patients , afin de faciliter la procdure
douverture des droits AME ou CMU-C par loctroi dune domiciliation au service
social de lhpital. Entre avril 2014, date de la validation de lagrment, et juin
2014, date de larrt de lexprience pour tenir compte de lvolution du contexte
lgislatif, plus de 400 domiciliations ont ainsi t enregistres dans ce service
hospitalier.
loccasion dune question prioritaire de constitutionnalit juge le
13 octobre 2013 (QPC n 2013-347), le Conseil constitutionnel a estim, sans
remettre en cause la constitutionnalit des dispositions lgislatives du CASF
incrimines, que celles-ci ne devaient pas avoir pour effet de priver les
personnes en situation irrgulire de toute possibilit dlire domicile pour le
bnfice de certains droits .
Une modification de la lgislation simposait donc. Elle a t ralise par
larticle 69 de la loi Accs au logement et un urbanisme rnov (ALUR) du
24 mars 2014, qui a ajout larticle L. 264-2 alina 3 du CASF le droit pour les
trangers non-europens en situation administrative irrgulire de se voir remettre
une attestation de domiciliation de droit commun et de sen prvaloir notamment
pour solliciter lAME.
Cependant, initialement prvue pour la fin de lanne 2014, la date de
publication du dcret dapplication ncessaire pour la mise en uvre des
dispositions de larticle 69 de la loi ALUR na cess dtre repousse, privant les
services hospitaliers dun allgement salutaire dune partie des charges
administratives induites par lAME.

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b. La prise en charge du patient en aval des soins


Les services daccueil des hpitaux rencontrent galement des difficults
pour rpondre aux besoins des patients AME aprs leur hospitalisation. Les cas
sont divers : personnes transfrer dans leur pays dorigine, prise en charge
financire par lhpital dun centre de dialyse pour les patients insuffisants rnaux
(afin aussi de librer le lit quils occupent en service durgence), paiement de la
structure daval qui prendra en charge le patient EHPAD par exemple pour le
faire accepter par cette structure
La comptabilit de la CPAM de Paris montre que les patients bnficiaires
de lAME ont davantage recours, depuis la nouvelle tarification hospitalire, des
hospitalisations en tablissements de soins de suite et de radaptation. Ce
phnomne sexplique par le fait que les hospitalisations des patients AME ne
bnficient plus dune tarification suprieure celle pratique pour les patients de
droit commun. Nanmoins le problme est report sur le financement de la prise
en charge en aval de la personne.
Il est ncessaire denvisager ce que pourrait tre laccompagnement des
sorties dhospitalisation pour les personnes prcaires en situation irrgulire. Des
actions de prvention et un suivi ambulatoire de premier recours doivent tre mis
en place dans la dure, afin dviter que lhpital ne soit la seule porte dentre
pour les bnficiaires de lAME.
Un parcours de soins, en partenariat avec les associations daide aux
trangers, pourrait tre une solution adquate, avec un suivi mdical, mais aussi
social et administratif englobant la domiciliation, le logement ou le
renouvellement des droits.
M. Pierre Albertini, directeur de la CPAM de Paris, que les rapporteurs ont
rencontr lors de leur visite la caisse, a suggr la mise au point dun parcours
inspir des projets daide au retour domicile de type PRADO . Ce type de
parcours existe dj pour la prise en charge domicile aprs une hospitalisation
pour les affections de broncho-pneumopathie chronique obstructive, aprs
laccouchement et pour les insuffisances cardiaques, et devrait tre tendu aux
patients souffrant de plaies chroniques.
Proposition n 4 des rapporteurs : crer un parcours de soins englobant un suivi
mdical, social et administratif pour la prise en charge aprs lhospitalisation des
patients AME en situation de prcarit.
3. Amliorer lattribution de moyens aux tablissements de sant prenant
en charge une population prcaire

Lobligation daccueillir un grand nombre de patients bnficiaires de


lAME a pour consquence une difficult accrue dans la gestion financire des
tablissements les plus concerns. Il convient de souligner que ceux-ci ne sont pas

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trs nombreux en France. Cest pourquoi il convient davoir une approche au cas
par cas .
La ncessit de prendre en considration les consquences financires de
la ralisation de ces missions a conduit, en 2009, lattribution de moyens
supplmentaires en faveur de certains tablissements de sant, la suite de ltude
commande par la direction gnrale de loffre de soins. La premire dotation
destine au financement de la prcarit a t tablie hauteur de 100 millions
deuros obtenus par transfert des tarifs vers une dotation MIG prcarit . Par la
suite, dautres enqutes ont t ralises visant cibler les indicateurs sociaux et
conomiques prendre en compte pour amliorer le modle de financement.
La MIG prcarit abonde les budgets des tablissements pour
amliorer le financement des cots de structures lis la prise en charge de
patients prcaires et celui de la permanence de soins hospitalire.
Selon le dernier modle de financement, tabli en 2010, lenveloppe est
rpartie entre tous les tablissements dont la part de sjours CMU/CMU-C/AME
dpasse le seuil fix 10,5 %. Sil savre aprs ce premier calcul que la somme
alloue est infrieure au seuil de 40 000 euros, il ny a pas de dotation pour
ltablissement pour viter le saupoudrage des versements. Le reliquat ainsi
obtenu est rparti de nouveau sur lensemble des tablissements.
La dotation au titre de la MIG prcarit pour 2015 slve
123,9 millions deuros pour la France mtropolitaine, 24,9 millions deuros pour
les DOM, soit 148,8 millions deuros au total. Les tablissements dle-de-France,
du Nord-Pas-de-Calais et de Provence-Alpes-Cte dAzur reoivent de loin les
plus importantes dotations ce titre.
Les permanences daccs aux soins (PASS) (1) reoivent galement une
dotation correspondant aux surcots associs aux moyens ddis en ressources
humaines (a minima un ETP dinfirmire et un ETP dassistant social) auxquels
sajoutent les frais de structure, pouvant tre considrs comme reprsentant 15
25 % des charges nettes totales donnes indicatives pouvant tre modules en
fonction des retraitements comptables de ltablissement et de lenveloppe
financire rgionale. Les PASS bnficient dun renforcement de 5,6 millions
deuros pour 2015 en MIG, sur la base des diagnostics rgionaux faits par les
agences rgionales de sant, notamment partir dindicateurs gographiques,
populationnels et sociaux.

(1) Le budget des Pass est couvert par une dotation finanant les missions dintrt gnral, sur dclaration
de ltablissement de sant. Il intgre lensemble des frais lis lactivit de la structure : personnel,
facilitation daccs aux soins, prise en charge et accompagnement, hors hospitalisation et consultation
facturable ; dpenses pharmaceutiques et dexamens mdicaux ; cots dinterprtariat, de transport en cas
de Pass mobile, ainsi que ceux de pilotage, de coordination et dvaluation de la permanence. Pour une
Pass gnraliste recevant au moins une fois par an 100 patients, la circulaire du 18 juin 2013 a valu le
budget minimal requis 50 000 euros quelle que soit la prise en charge effectue.

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Toutefois, le modle de financement na pas volu depuis son


tablissement. Aussi certains hpitaux ont-ils largement franchi le seuil fix, mais
leur subvention na pas volu en consquence. Il est possible aussi qu linverse
des tablissements conservent une MIG prcarit alors que la situation socioconomique de leur patientle ne le justifie plus. Dans le cas de lhpital de SaintDenis, la MIG prcarit slve depuis 2010 1,5 million deuros, quil faut
comparer au budget de fonctionnement de 200 millions deuros. Cela semble
insuffisant pour la prise en charge dune patientle dont 30 % sont considrs
comme prcaires.
La question de la prise en charge de la prcarit se pose de manire plus
gnrale : si le cot de la prcarit est globalement supportable, la rpartition
actuelle des moyens de sa prise en charge place dans limpasse les gestionnaires
des tablissements qui accueillent principalement les publics prcaires.
Les hpitaux jouent en quelque sorte le rle de laboratoires de la prcarit.
Il peut arriver par exemple que des personnes appartenant 140 nationalits soient
accueillies pour une prise en charge qui dpasse largement la seule prise en charge
sanitaire.
Face ce constat, une rflexion doit tre entreprise rapidement pour
trouver une volution du cadre financier, avec une modification de la rpartition
des moyens.
La modlisation du financement doit certainement tre amliore, en
donnant aux ARS un modle conomtrique de rpartition de la ressource
financire prenant en compte de manire volutive les caractristiques
sociologiques et dmographiques, en recourant aux donnes actualises de
lINSEE.
Proposition n 5 des rapporteurs : amliorer la rpartition des dotations aux
tablissements de sant :
augmenter le montant de la mission dintrt gnral prcarit pour les tablissements
dont la patientle prcaire reprsente une proportion suprieure 20 % ;
mieux prendre en compte la mission sociale des tablissements situs dans des
dpartements o sont domicilies de trs nombreuses personnes en situation de prcarit.

a. Dissuader la fraude et faciliter la gestion financire pour les hpitaux


Les rapporteurs ont t particulirement sensibles la difficult que
reprsente pour un tablissement laccumulation de facturations impayes, lie au
contexte voqu ci-dessus.
titre dexemple, le centre hospitalier de Saint-Denis visit par les
rapporteurs facture 100 % de son activit mais 20 % seront irrcouvrables en
raison des caractristiques sociologiques du territoire. Cet tablissement a, au
15 octobre 2015, un reste recouvrer sur les personnes physiques slevant

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12,9 millions deuros au total. Ce reste recouvrer est relatif aux annes 1998
2015, cependant les montants les plus importants se rapportent aux annes 2010
2015 (11,3 millions deuros, dont 1,8 million pour lanne 2015).
Ce phnomne sinscrit dans une gestion globale difficile, avec un stock
de 141 000 lignes de patients recouvrer. Mesur sur deux annes, le taux de
perte sur recettes des particuliers est de lordre de 8 %.
Les gestionnaires de lhpital sont amens conduire des actions
contentieuses en recouvrement dont le rsultat nest malheureusement pas
proportionn aux efforts dploys.
b. Permettre laccs aux informations du logiciel Visa
Une des sources dimpays est la prise en charge de patients atteints dune
maladie grave (maladies pulmonaires, cancers en phase terminale, maladie rnale
appelant une dialyse, diabte), venus en France munis dun visa touristique et
donc dune assurance, et se tournant vers lhpital pendant leur sjour. Il est alors
constat que 95 % des patients sous visa et assurs ne sont pas pris en charge par
leur assurance qui logiquement ne couvre pas une maladie dclare antrieurement
au voyage. Les facturations de soins urgents, atteignant frquemment 5 000
6 000 euros pour un patient, restent gnralement impayes lhpital, le patient
ne pouvant bnficier de lAME et ntant pas solvable.
Il sagit dun dvoiement de la lgislation de lentre et du sjour sur le
territoire, car il est souvent suspect que larrive du patient a t organise dans
lobjectif de ladmission lhpital, ce qui ne peut actuellement tre dmontr par
ltablissement si le patient ne prsente pas de passeport et donc pas de visa.
Dcourager cette pratique frauduleuse serait possible en permettant laccs
du directeur de lhpital et de la CPAM aux informations du logiciel Visa du
ministre des affaires trangres, afin de connatre la date dentre du patient sur
le territoire.
La constatation selon laquelle la personne qui se prsente aux urgences ou
en consultation est entre sur le territoire il y a moins de trois mois permettra de
dduire aussitt labsence de droits AME de droit commun ou soins urgents et
de demander un acompte voire le paiement des soins. Cette mesure pourrait jouer
un rle dissuasif dans un certain nombre de cas.
Proposition n 6 des rapporteurs : permettre aux directeurs dtablissement de sant
ou de caisse primaire dassurance maladie daccder aux informations du logiciel Visa
du ministre des affaires trangres, afin de connatre la date dentre sur le territoire
des demandeurs dAME pour lesquels existe une prsomption de visa touristique.

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c. Faciliter lencaissement des acomptes


Pour se prmunir des impays, il arrive que certains hpitaux demandent
une somme correspondant la facturation des soins pour les actes coteux comme
laccouchement ou pour certaines interventions caractre non vital. Cette
pratique permet lhpital de garantir le paiement de tout ou partie des soins.
Depuis 2014 (1), le paiement en espces soit le mode de rglement le plus utilis
par le public relevant de lAME est cependant plafonn 300 euros, soit le
dixime de la facturation moyenne correspondant un accouchement, par
exemple.
Il convient donc dadapter la rglementation du paiement des acomptes
la ralit actuelle de la prise en charge hospitalire des patients trangers, en
ouvrant la possibilit de percevoir en espces un acompte quivalent la moiti
des soins, dans la mesure o lenvoi du complment de facturation au patient sans
adresse stable ou retourn dans son pays dorigine est souvent inoprant. Le
plafond pourrait tre fix 3 000 euros, soit la moiti de la facturation la plus
courante pour une intervention chirurgicale ou un accouchement.
Proposition n 7 des rapporteurs : augmenter le plafond dencaissement en espces des
acomptes facturs par les tablissements de sant aux patients trangers.

(1) Larticle 1680 du code gnral des impts, dans sa rdaction issue de larticle 19 de la loi n 2013-1279
du 29 dcembre 2013 de finances rectificative pour 2013, prvoit que Les impositions de toute nature et
les recettes recouvres par un titre excutoire mentionn l'article L. 252 A du livre des procdures fiscales
sont payables en espces, dans la limite de 300 , la caisse du comptable public charg du
recouvrement. .

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ANNEXE :
PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS
1. Auditions :
M. Franois Bourdillon, directeur gnral de lInstitut de veille sanitaire (INVS) (25 juin
2015).
Mme Florence Jusot, chercheur associ lInstitut de recherche et documentation en
conomie de la sant (IRDES) (25 juin 2015).
M. Nicolas Revel, directeur gnral de la Caisse nationale de lassurance maladie des
travailleurs salaris (CNAMTS), accompagn de M. David Xardel, directeur de
l'organisation, de l'optimisation et du marketing, de Mme Vronika Levendof, responsable
du dpartement juridique, et de Mme Cllia Pienne, conseillre auprs de M. Revel (9 juillet
2015).
M. Franois Pinardon, responsable du dpartement Pilotage financier des tablissements de
sant lAgence rgionale de sant dle-de-France, accompagn du Dr Isabelle
Chabin-Gibert, responsable PRAPS, Cohsion sociale, Prcarit, Ple besoins, rduction des
ingalits, territoires, et de M. Alexandre Masotta, responsable AME (9 juillet 2015).
M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, de la
sant et des droits des femmes, accompagn de Mme Jeanne Lanquetot-Moreno, adjointe au
chef du bureau de la synthse financire, et de Mme Graldine Duverneuil, cheffe du bureau
de la couverture maladie universelle et des prestations de sant (9 juillet 2015).
Table ronde en prsence de Mme Jeanine Rochefort, dlgue rgionale le-de-France de
Mdecins du monde, de Mme Nathalie Godard, coordinatrice gnrale du Centre de soins de
Saint-Denis, et de Mme Marielle Chappuis, charge de lObservatoire de laccs aux soins
de la Mission France de Mdecins du Monde (16 juillet 2015).
2. Dplacement :
au Centre hospitalier de Saint-Denis (93) : entretiens avec Mme Yolande Di Natale,
directrice gnrale ; M. Guillaume Chesnel, directeur Activit recettes-service social ;
Mme Patricia Lecourt, adjointe au directeur Activit recettes-service social (23 juillet 2015).
la caisse primaire dassurance maladie de Paris : entretiens avec M. Pierre Albertini,
directeur gnral ; M. Yann Rouault, directeur adjoint du service des prestations et des
relations avec les assurs ; Mme Michelle Pierre, sous-directrice des prestations ;
Mme Laurence Dauffy, directrice adjointe de la rgulation et des relations avec les
professions de sant ; Mme Samia Rodriguez, cheffe de cabinet ; Mme Claire Abalain, agent
comptable (1er octobre 2015).

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