4

REFERATE GENERALE

INFECIILE PERINATALE/CONGENITALE
(SINDROMUL TORCH)
Perinatal/Congenital (TORCH) Infections
Prof. Dr. Valeriu Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Un grup important de ageni parazitari (toxoplasma gondii) i virali (rubeola, citomegalvirus CMV i herpes simplex) prezint o
serie de manifestri clinice [hepatosplenomegalie, icter, adenopatii, afectare cutanat, cardiac (malformaii), osoase, oculare
(microftalmie, glaucom, cataract, corioretinit, conjunctivit, uveit), ale SNC (meningoencefalit, calcificri intracerebrale, surditate)],
diferite de la o afeciune la alta (tabelul 1).
Consecinele afectrii transplacentare sunt variabile: prematuritate, retard al creterii intrauterine, anomalii ale dezvoltrii ftului,
patologia congenital, infecia postnatal persistent (tabelul 2).
n lucrare sunt prezentate cele patru entiti clasice din sindromul TORCH: toxoplasmoza, rubeola, infecia cu CMV, infecia cu virusul
herpes simplex cu diversele lor aspecte [etiologie, aspecte epidemiologice, anatomie patologic, patogenie, manifestri clinice,
diagnostic (pozitiv i diferenial), evoluie, prognostic, tratament, profilaxie].
Cuvinte cheie: infeciile perinatale/congenitale; sindromul TORCH; nou-nscut

ABSTRACT
A generic group of parasitic (toxoplasmosis), viral pathogens [rubella, cytomegalovirus (CMV) and herpes simplex] and other
agents responsible for fetal infections, such as varicella zoster, parvovirus, human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B virus
and Borrelia burgdorferi that produce congenital or perinatally acquired infections represents the acronym TORCH.
Many of the clinical manifestations of TORCH infections are similar and include intrauterine growth retardation, nonimmune hydrops,
anemia, thrombocytopenia, jaundice, hepatosplenomegaly, chorioretinitis and congenital malformations.
In this article the author presents toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus infection and herpes simplex infection.
Key words: perinatal/congenital infections; TORCH syndrome; toxoplasmosis; rubella; vytomegalovirus (CMV) infection; herpes
simplex infection; newborn

I. TOXOPLASMOZA CONGENITAL
1. Date generale
Toxoplasmoza congenital este principala fetopatie din grupul infeciilor maternofetale transplacentare, cunoscute sub numele generic de sindrom
TORCH (toxoplasmoz, rubeol, citomegaloviroz,
herpes).

Agentul cauzal este un microorganism parazit,

larg rspndit n natur (Toxoplasma gondii). Spre
deosebire de alte infecii prenatale (rubeol, boala
incluziilor citomegalice), toxoplasmoza congenital
nu este o embriopatie n sens strict, ntruct infecia
cu Toxoplasma gondii nu are aciune teratogen.
n acest context microcefalia, hidrocefalia,
microftalmia etc., trebuie considerate consecine ale
unei necroze parazitare tisulare i nu ale unei

Tabelul 1
Principalele aspecte clinice n sindromul TORCH

178

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

179

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Tabelul 2
Consecinele afectrii transplaentare

anomalii propriu-zise de dezvoltare. Infecia fetal

nu este posibil (cu rare excepii) dect atunci cnd
femeia contracteaz boala n cursul sarcinii. Posibilitatea transmiterii fetale a unei infecii contractate
de mam nainte de sarcin rmne o raritate. Riscul
de primoinfecie la gravid este de aproximativ 1%
dintre cazuri (1,2% n Frana, 0,64% n SUA),
ntruct marea majoritate a gravidelor (84% n
medie) sunt deja imunizate n momentul primei sarcini. n cazul n care femeia contracteaz primoinfecia n cursul sarcinii, riscul de a o transmite
ftului s-a dovedit a fi la 50% dintre cazuri.
Dintre cazurile de infecie fetal, majoritatea (7085%) rmn asimptomatice i numai aproximativ
1/5 dintre cazuri devin clinic manifeste. Chiar i n
aceste condiii, toxoplasmoza congenital este n
cadrul fetopatiilor de 10 ori mai frecvent dect
rubeola congenital, de exemplu. n Frana se apreciaz c 2500 de copii se nasc anual cu toxoplasmoz congenital. Riscul de infecie fetal este cu
att mai mare, cu ct primoinfecia matern survine
mai trziu n cursul sarcinii, n timp ce gravitatea
acesteia este, dimpotriv, cu att mai mare, cu ct
survine mai precoce n cursul sarcinii.
Un aspect practic important este c multe dintre
formele latente de boal (forme pur serologice), pot
deveni dup luni sau ani, forme potente (corioretinit, regres sau retard psihomotor, convulsii, surditate etc.). De aceea, tratamentul formelor latente
este obligatoriu.
2. Etiologie
Toxoplasma gondii este un parazit larg rspndit
n natur. El se gsete att n mediu, extern (rezervor
teluric), sub form de oochiste sporulate (sporochiste), ct i la diverse specii de animale (mamifere,
psri, reptile), sub form de chisturi (n muchii
scheletici, miocard, creier .a). Contaminarea diferitelor specii animale, inclusiv omul, se face fie prin
ingestie de sporochiste (ierbivore), fie prin ingestie
de chisturi coninute de carnea crud (carnivore)
sau insuficient preparat termic (om). n ambele
cazuri, n intestin sunt eliberai trofozoizii (formele

vegetative cu capacitate invaziv), care ptrund n

torentul circulator (parazitemie), dup care se
fixeaz n esuturi unde formeaz din nou chisturi.
Aceste chisturi constituie la acest nivel suportul unei
infecii tisulare lente.
Gazda definitiv a parazitului este pisica, singura
care gzduiete faza de reproducere sexuat a parazitului. Astfel, dup ingestia de carne crud parazitat, n intestinul pisicii sunt eliberai trofozoizii.
Acetia vor efectua n peretele intestinal un ciclu
iniial asexuat (schizogonie), apoi un ciclu sexuat
(gametogonie), din care rezult zigotul care se
transform n oochist, acesta fiind eliminat n mediu
odat cu dejeciile. n condiii adecvate, oochistele
pot rezista n mediu mai mult de 1 an. Pentru a
deveni infectante, ele sufer o sporulare, devenind
sporochist (oochist sporulat). n microscopie trofozoizii se prezint ca microorganisme unicelulare de
form ovalar, de 4-8 m, avnd un nucleu central
bazofil i o citoplasm eozinofil, efilat la una
dintre extremiti (aparat de penetrare). Chisturile
au 20-200 m diametru, putnd conine un numr
de pn la 3000 de bradizoizi.
3. Patogenie i anatomie patologic
Producerea primoinfeciei toxoplasmozice n
perioada de graviditate constituie condiia esenial
a infeciei fetale, care reprezint o extensie a parazitemiei materne pe cale transplacentar. O toxoplasmoz matern anterioar sarcinii nu produce
dect excepional infecia ftului (n cursul unei faze
de parazitemie zis recurent), dat fiind efectul
protector al anticorpilor specifici care apar. Riscul
de primoinfecie la gravid este mic, aa cum s-a
vzut (1% dintre cazuri). Contaminarea gravidei are
loc cel mai des prin alimente (carne parazitat,
insuficient preparat termic, alimente vegetale
nesplate) i, mai rar, prin mini murdare, geofagie
sau chiar transfuzie de snge infectat. Primoinfecia
matern care nu are expresie clinic dect n 10%
dintre cazuri i a crei severitate nu este n nici un
fel corelat cu gravitatea atingerii fetale, va produce
o scurt faz de parazitemie. Aceasta dureaz n

180

medie 10 zile, fiind ntrerupt de apariia anticorpilor

specifici. n aceast faz de parazitemie are loc infecia fetal, care este obligatoriu precedat de o
localizare placentar a infeciei. Riscul infeciei
fetale n cazurile de primoinfecie a gravidei crete
odat cu vrsta sarcinii (14% cazuri n trimestrul I,
29% n trimestrul II i 59% dintre cazuri n trimestrul
III). Global, numai 33-50% dintre aceti copii vor
fi contaminai. Severitatea infeciei fetale este, din
contr, cu att mai mic, cu ct vrsta sarcinii este
mai mare. Creterea riscului de infecie fetal odat
cu creterea vrstei sarcinii se explic prin creterea
proporional a debitului perfuziei placentare, n
timp ce scderea severitii afectrii fetale se explic
prin dobndirea de ctre ft a unora din capacitile
de aprare imunitar.
Leziunile, att placentare, ct i fetale, rezid n
apariia unor focare de necroz legate att de proliferarea intracelular a parazitului, ct i de un proces
de vascularit nsoit de microtromboze. Reacia
inflamatorie secundar este variabil ca intensitate
i este constituit dintr-un infiltrat de limfocite, macrofage i plasmocite. n funcie de raportul care se
stabilete ntre severitatea parazitemiei i reacia
imunologic de aprare (att umoral, ct i celular)
va rezulta fie o maladie activ ce poate determina
moartea in utero sau o toxoplasmoz congenital
grav, fie, dimpotriv, o infecie latent, n cursul
creia proliferarea parazitar este stopat, iar
trofozoizii se nchisteaz la nivel tisular.
Topografia leziunilor fetale intereseaz creierul
i ochiul n special i uneori miocardul, muchii
sheletici, plmnul, ficatul, splina, rinichiul .a. La
nivel cerebral se realizeaz o encefalomielit necrozant cu calcificri secundare. Leziunile de ependimit sunt cele care prin stenoza apeductului Sylvius
explic hidrocefalia. Leziunile de necroz i atrofie
cortical sau cortico-subcortical, explic microcefalia i leziunile neuropsihice. Leziunile oculare
constau n corioretinit, care n evoluie devine atrofic i pigmentar, cataract sau oprirea dezvoltrii
oculare cu microftalmie. Alte leziuni cuprind miocardita (ntotdeauna prezent histologic), hepatita
(responsabil de hepatosplenomegalie, alturi de
focarele de hematopoiez), pneumonia, glomerulonefrita etc.
4. Aspecte clinice
Se descriu forme patente (1/5 dintre cazuri) i forme
latente (4/5 dintre cazuri). Formele patente traduc o
primoinfecie a gravidei ntre sptmnile 10 i
24 de sarcin i realizeaz urmtoarele tablouri:
forma acut parazitemic (toxoplasmoza congenital generalizat);

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

encefalomielita congenital;
forme oligosimptomatice.
Forma acut parazitemic. Frecvena sa nu
depete 1% dintre toate cazurile de toxoplasmoz
congenital; realizeaz un tablou de septicemie
neonatal a crei natur parazitar nu este
sugerat de nimic particular. Tabloul cuprinde
icter intens i precoce, hepatosplenomegalie,
purpur peteial, tulburri digestive (vrsturi,
diaree), convulsii (sub 20% dintre cazuri),
poliadenopatie, erupii cutanate i, mai rar, semne
clinice traducnd o miocardit (semne de insuficien cardiac), pneumonie (sindrom funcional
respirator) sau nefrit (oligurie, edeme etc). Febra
poate lipsi. Pe plan biologic se constat anemie,
eritroblastoz, trombocitopenie (uneori), eozinofilie i uneori semne de CID, hiperalbuminorahie
cu pleiocitoz, alterri funcionale renale .a.
Examenul fundului de ochi poate evidenia prezena corioretinitei. Calcificrile intracraniene
sunt rareori vizibile att de precoce. Evoluia este
frecvent letal. La supravieuitori se constat cu
o mare frecven apariia de sechele: retard
psihomotor (75-100% dintre cazuri), atingere
ocular (20-50% dintre cazuri), sindroame spastice,
convulsii, surditate, ciroz hepatic .a.
Encefalomielita congenital. Frecvena sa este
de 10% dintre cazurile de toxoplasmoz congenital, constituind n acest cadru forma cea mai
tipic de boal. Ea se traduce prin hidrocefalie
(aproape totdeauna precoce), microcefalie,
microftalmie, semne clinice de suferin cerebral (somnolen, hiporeactivitate, convulsii,
dificulti de alimentaie, tulburri de termoreglare .a.), alterri oculare (corioretinit, cataract, sinechii iriene). Lichidul cefalorahidian
este deseori xantocrom i conine mari cantiti
de albumin, care produc uneori coagularea sa
(sindrom Froin), n timp ce reacia celular este
moderat. Radiografic se pot evidenia chiar din
acest stadiu precoce, prezena de calcificri intracraniene, granulare sau lineare, dispuse periventricular. Evoluia poate fi rapid fatal sau permite
supravieuirea cu preul unor grave sechele: cecitate, hidrocefalie, retard psihomotor etc.
Formele oligosimptomatice. Acestea par a fi mai
frecvente dect precedentele. Ele se traduc prin
diverse manifestri clinice izolate: icter, trombocitopenie, leziuni neurologice sau oculare izolate
(inclusiv hidrocefalie sau atrofie optic) .a.
Formele latente de boal, care sunt de fapt cele
mai frecvente, aa cum s-a vzut, nu au dect
expresie serologic. Netratate ns, ele vor determina ulterior apariia de leziuni n 1/3 dintre cazuri

181

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

(corioretinit i retard psihomotor n special).

Apariia acestor leziuni poate avea loc oricnd n
copilrie, dar mai ales la pubertate.
5. Diagnostic pozitiv
Afirmarea diagnosticului de toxoplasmoz congenital implic coroborarea a trei categorii de argumente de valoare inegal:
a) demonstrarea bolii la gravid (clinic i n special
serologic; serologia toxoplasmozic n cursul
sarcinii este deja obligatorie n unele ri);
b) prezena la nou-nscut a manifestrilor clinice
compatibile, reinnd c nici un tablou nu este
absolut caracteristic i c cele mai multe dintre
cazuri sunt latente clinic; n ceea ce privete
triada: hidrocerfalie-corioretinit-calcificri
intracraniene, aceasta este evocatoare, dei inconstant i nepatognomonic;
c) demonstrarea bolii la nou-nscut prin tehnici
parazitologice (rar utilizate) i n special prin tehnici serologice. Tehnicile parazitologice presupun fie evidenierea chisturilor (trofozoizii sunt
greu de evideniat) pe prelevate placentare sau
prelevate de organe obinute necroptic, fie inocularea intraperitoneal la oarecele alb (rezultatele pozitive n acest caz nu depesc 50%).
Tehnicile serologice sunt de fapt cele mai importante i aproape singurele utilizate. Dintre acestea,
unele reacii sunt depite n prezent, nemaifiind
utilizate. Aa sunt testul de liz a toxoplasmelor
(dye-test, test Sabin-Feldman) i reacia de fixare
a complementului. De asemenea, puin folosite sunt
reaciile de aglutinare i hemaglutinare. Cea mai
larg utilizat n prezent este reacia de imunofluorescen indirect. n varianta sa IgM aceasta
corespunde aa-numitului test Remington. Reacia
de imunofluorescen indirect utilizeaz un antigen parazitar solubil, fixat pe suport solid (reprezentat chiar de pereii eprubetei din material plastic).
n cazul n care serul de testat conine anticorpi
specifici, acetia se fixeaz la rndul lor pe suport,
ei urmnd a fi identificai apoi cu ajutorul unui ser
antiglobulin uman marcat cu fluorescein. Dac
se alege o antiglobulin uman anti IgM, vor fi pui
n eviden numai anticorpii antitoxoplasmici din
clasa IgM. Cum IgM nu traverseaz placenta,
aceasta va constitui dovada cert a infeciei fetale,
excluzndu-se posibilitatea unor erori de diagnostic
ca urmare a pasajului transplacentar (cazul anticorpilor IgG). Un rezultat negativ nu infirm ns
diagnosticul, ntruct exist posibilitatea unor reacii
fals negative prin ocuparea tuturor situs-urilor

antigenice de ctre anticorpii IgG de provenien

matern, a cror afinitate este superioar.
Dintre tehnicile considerate de viitor sunt
tehnica ELISA (identic reaciei de imunofluorescen indirect, cu deosebirea c antiglobulina utilizat nu este marcat cu fluorescein, ci cu ajutorul unei enzime), unele variante ale tehnicii ELISA
(ELISA-reverse, ISAGA, ELIFA), precum i tehnicile imunoenzimatice de evideniere a antigenelor
libere (n ser, LCR .a.). Prin tehnica ELISA este
posibil n prezent nu numai identificarea anticorpilor IgM, dar i titrarea lor. Identificarea antigenelor libere nu este realizabil deocamdat dect
n laboratoare speciale.
6. Diagnostic diferenial
Problema se pune diferit, n funcie de aspectul
clinic. Formele acute generalizate, ca i formele meningoencefalitice, pun n discuie o alt infecie
grav, maternofetal (rubeol congenital, boala
incluziilor citomegalice, herpes-ul neonatal, luesul
congenital), listerioza neonatal, o septicemie
neonatal cu germeni banali (streptococ B, E. coli
.a.), meningite neonatale, hemoragii intracraniene,
encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal .a.
Serologia, n special prezena anticorpilor specifici
din clasa IgM, permit precizarea diangosticului.
Punerea n discuie a unei eventuale toxoplasmoze
latente la un copil clinic asimptomatic poate fi sugerat de serologia pozitiv a mamei n cursul sarcinii
(testare sistematic sau impus de un episod acut
infecios). i n acest caz cercetarea anticorpilor IgM
la copil traneaz diagnosticul i mai ales stabilete
necesitatea instituirii tratamentului.
7. Tratament
Toate formele de toxoplasmoz congenital (att
patente, ct i latente) pot fi tratate conform protocolului urmtor: n decursul unui an se fac 3-4 cure
de cte 21 de zile cu o asociere pirimetamin-sulfadiazin, n intervalul dintre cure administrndu-se
spiramicin. Practic n decursul fiecreia dintre cele
3-4 cure se administreaz pirimetamin (Malocid,
comprimate de 0,05g), n doz de 1 mg/Kg la fiecare
2-4 zile, la care se asociaz sulfadiazin (de asemenea, per os), n doze de 50-100 mg/Kg/zi, repartizat n dou prize zilnice. Pe toat durata administrrii de pirimetamin, pentru evitarea efectelor
adverse hematologice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, megaloblastoz) se va administra
acid folinic n doze de 5 mg pe cale i.m. de dou
ori pe sptmn. Administrarea concomitent de
Prednison (1-2 mg/Kg) se recomand n coriore-

182

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

tinitele evolutive, n caz de febr, n hiperalbuminorahiile importante, ca i n atingerile hepatice. n

intervalul dintre aceste cure prezentate anterior, se
va administra spiramicin (Rovamycine sirop: 125
mg/5 ml), n doze de 100 mg/Kg/zi, fracionnd
doza n dou prize zilnice. Administrrile de spiramicin dureaz 30-45 de zile.
8. Profilaxie
Unele msuri decurg logic din nsi epidemiologia bolii, ele fiind recomandate n special la femeia
gravid la care serologia de control este negativ.
Se vor evita carnea insuficient preparat termic,
fructele i legumele insuficient splate, se va pstra
o igien riguroas a minilor, se vor ndeprta pisicile etc.
O msur de profilaxie rutinier n unele ri
(Frana, de exemplu) este supravegherea serologiei
la toate gravidele, cu att mai mult dac contextul
clinic sugereaz posibilitatea unei primoinfecii
toxoplasmozice. Dac aceasta se confirm serologic, se va administra gravidei un tratament cu
spiramicin n doz de 2-3 g/zi, n cure de o lun,
separate de intervale libere de tratament cu durat
de 15 zile pn la termen.

II. RUBEOLA CONGENITAL

n timp ce rubeola la copil i la adult are o evoluie benign, rubeola aprut la gravide este urmat, de obicei, de infecia produsului de concepie,
determinnd tabloul grav i complex de rubeol
congenital.
Rubeola congenital are o frecven n descretere important n rile n care a fost introdus
vaccinarea antirubeolic.
Primele observaii clinico-epidemiologic au fost
fcute de Gregg i apoi de Swan, n epidemia din
1941 din Australia. Marea epidemie de rubeol din
1964-1965 din SUA a generat 20000 de copii cu
sindrom de rubeol congenital, precum i mii de
cazuri de mori fetale i neonatale.
1. Epidemiologie, patogenie
Apariia rubeolei congenitale ine, n primul rnd,
de starea de receptivitate a populaiei feminine, aflat
la vrsta de procreaie, fa de infecia rubeolic. Se
consider c 10-30% dintre adolescente sunt susceptibile de a face rubeol, restul fiind imune dup rubeola
fcut n copilrie. Reinfeciile de rubeol n graviditate, dei posibile, nu afecteaz ftul.
Rubeola la gravide produce o infecie cronic
intrauterin a ftului, care continu la nou-nscut,

cu manifestri variate clinice (purpur, hepatomegalie, encefalit, miocardit, etc.).

S-a dovedit transmiterea transplacentar a virusului rubeolic, rolul acestuia n producerea de multiple malformaii congenitale i posibilitatea de diseminare a infeciei rubeolice de la copiii cu malformaii la personalul nconjurtor.
Viremia matern determin diseminarea virusului rubeolic n celulele esuturilor embrionare sau
fetale. Viremia matern debuteaz n a aptea sau a
opta zi de la contactul infectant i persist pn la
sfritul erupiei. n cursul viremiei materne placenta
se poate infecta. Nu toate femeile gravide care fac
rubeol prezint o afectare placentar, iar leziunea
placentar, atunci cnd este prezent, nu conduce
obligatoriu la o infecie a ftului. Nu toi feii afectai
de virusul rubeolic prezint leziuni patente.
Tipul leziunilor produse de virusul rubeolic este
n funcie de data cnd gravida a fcut rubeola.
Resobia embrionului se observ cnd rubeola
matern este contractat la debutul sarcinii sau n
luna care precede concepia.
Rubeola matern instalat mai tardiv are consecine diverse:
- n caz de rubeol n primele opt sptmni de
sarcin se produc avorturi spontane i natere
de copii mori (10-30%);
- n cazul nou-nscuilor vii se constat leziuni a
cror natur i frecven sunt n funcie de data
infeciei rubeolice: cataract, glaucom, purpur
neonatal n caz de rubeol contractat n primele dou luni de sarcin; cardiopatii congenitale n atingerile materne din primele trei luni
de gestaie; surditate i deficite neurologice n
cazul n care rubeola este contractat n primele
patru luni; afectare retinian cnd rubeola survine n primele cinci luni de sarcin. n concluzie, afectarea fetal multipl se realizeaz
cnd rubeola survine n primele dou luni de
sarcin, iar afectarea fetal izolat este urmarea
infeciei rubeolice survenite mai tardiv.
n ceea ce privete frecvena leziunilor produse
de rubeol, aceasta este divers apreciat: frecvena
leziunilor decelabile ntre unu i patru ani poate s
ating pn la 85% cnd rubeola este constractat
n primele 8 sptmni de sarcin, de 10-50%
pentru infecia rubeolic produs n luna a treia, 617% pentru cazurile n care infecia rubeolic se
realizeaz n luna a patra i zero dup aceea. Riscul
de leziuni ar fi de 10-20% n caz de rubeol contractat n luna care preced concepia.
Studiul produselor de avort terapeutic a evideniat la ftul afectat de rubeol congenital prezena
de leziuni endoteliale vasculare difuze care

183

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

intereseaz vasele mici i capilarele. Aceast angiopatie determin leziuni tisulare de hipoxie, care duc
pn la necroz, fr inflamaie notabil; aceste
leziuni sunt la originea unor afectri diverse, n
special a miocardului, urechii interne i a peteiilor
cutanate. Afectarea vascular este atribuit n
particular complexelor imune coninnd antigen
rubeolic.
Pe de alt parte, virusul rubeolic acioneaz asupra mitozelor celulare, inhibnd multiplicarea celular i perturbnd astfel dezvoltarea organelor. Este
probabil c mai intervin i leziuni cromozomiale i
necroze tisulare produse de virus. Aceste anomalii
celulare explic: ntrzierea creterii ftului infectat;
malformaiile (cardiace n special); posibilitatea de
leziuni postnatale, n raport cu persistena de durat
a virusului n esuturi (virusul caree a afectat ftul
persist tot timpul gestaiei i apoi timp de luni dup
natere i chiar pn la trei ani n cristalin).
2. Tablou clinic
Copilul se nate n general la termen, dar prezint frecvent o greutate mic (sub 2500 g n 60%
dintre cazuri). Creterea somatic se face n continuare ntr-un ritm normal, dar majoritatea copiilor
rmn mai mici dect n mod normal.
Se disting trei tablouri clinice:
2.1. Sindromul malformativ (embriopatia rubeolic,
sindrom Gregg)

a) Malformaii cardiace. Sunt cele mai frecvente,

ntlnindu-se la 80% dintre copiii afectai de
rubeol congenital; malformaiile cardiace sunt
izolate sau asociate divers. Cele mai frecvente
malformaii cardiace sunt persistena canalului
arterial i stenoza ramurilor arterei pulmonare.
Cu o mai mic frecven se ntlnesc stenoza
valvular pulmonar i coarctaia de aort; mai
puin frecvente sunt artera subclavie dreapt situat
retroesofagian, comunicaia interventricular,
comunicaia interatrial. Aceste cardiopatii congenitale diverse nu au de obicei expresie funcional la natere; ele pot fi diagnosticate cu precizie prin ecocardiografie.
b) Leziuni oculare. Ele se ntlnesc la aproximativ
53% dintre cazurile de rubeol congenital. Cea
mai frecvent leziune ocular este cataracta unisau bilateral, ntlnit n 50% dintre cazuri; ea
poate deveni aparent uneori dup mai multe
luni de la natere. Mai rar se noteaz microftalmie (19%), glaucom (4%), retinopatie (4%),
opaciti corneene.
c) Alte leziuni. O surditate de percepie, prin anomalia de dezvoltare a cochleei i organului lui

Corti, se constat n 30% dintre cazuri, dar ea se

evideniaz uneori dup o perioad lung de la
natere. Surditatea este frecvent singura leziune
produs n cazul n care rubeola a fost contractat de gravid n luna a patra sau a cincea de
sarcin. Mai puin frecvent s-au semnalat alte
anomalii: micrognaie, palat ogival, anomalii ale
dermatoglifelor, microcefalie, hipospadias, maladie Hirschsprung, atrezie de ci biliare intrasau extrahepatice, hipoplazie timic, anomalii
cromozomiale.
2.2. Sindromul rubeolei congenitale evolutive
(fetopatia rubeolic)

Este inconstant, izolat sau asociat la malformaii

diverse.
a) Afectarea hematologic. Purpura peteial este
frecvent (n 15-50% dintre cazurile de rubeol
cogenital evolutiv). Apare de la natere sau
n primele 48 de ore de la natere, rar mai trziu.
Legat uneori de o afectare vascular, purpura
cauzat este de obicei de o trombocitopenie de
origine frecvent central (megacariocite medulare absente sau rare), mai rar perferic (prin
anticorpi antiplachetari sau prin coagulare intravascular diseminat). Trombocitopenia determin rar hemoragii grave, mortale; numrul trombocitelor se normalizeaz ntr-o lun.
Alte anomalii hematologice citate: anemie hemolitic, aplazie medular, eritroblastopenie, focare
cutanate de hematopoiez extramedular (leziuni
cutanate cu aspect rou-albstrui).
b) Afectarea visceral. Se constat: hepatomegalie
(n 65-85% dintre cazuri), splenomegalie, adenopatii superficiale; necroz miocardic (cu semne
electrice de ischemie-leziune, uneori unde Q de
necroz); pneumonie interstiial acut.
c) Afectarea neurologic. Manifestrile neurologice realizeaz o meningoencefalit tradus prin
letargie i/sau iritabilitate, convulsii, incoordonarea succiunii i deglutiiei, hipotonie sau hipertonie; lichidul cefalorahidian poate evidenia
pleiocitoz, concentraie crescut a proteinelor
cu profil oligoclonal (evocator de fetopatie),
anticorpi IgM i prezena virusului (poate fi decelat pn la 18 luni).
Ecotomografia transfontanelar sau tomodensitometria pot obiectiva prezena de calcificri
intracerebrale, pe care radiografia cranian nu
le poate evidenia. Prognosticul meningoencefalitei este sever: 20-25% decese; n aproape jumtate dintre cazuri se noteaz sechele neurologice i senzoriale grave, ntrziere psihomotorie,
n general sever.

184

d) Afectarea osoas. Leziunile osoase (20-60%)

afecteaz mai ales metafiza oaselor lungi, la
nivelul genunchilor. Radiografia de oase pune
n eviden: linia de calcificare metafizar insuficient definit; alternana de zone clare i de
zone opace dispuse n benzi longitudinale, fr
reacie periostal (aspect de rdcin de
elin). Toate aceste anomalii dispar n 6-12
sptmni. Frecvent se constat lrgirea fontanelei anterioare i a suturii metopice.
2.3. Maladia cu debut tardiv

Este vorba de late-onset-disease a autorilor

americani care indic faptul c rubeola congenital
este o maladie cronic i evolutiv. Aceast form
clinic apare din cauza complexelor imune circulante
(complexe antigen-anticorp), susceptibile de a persista ani de zile dup natere. Se evideniaz dup
ani de zile de la natere, la o vrst variabil. Dup
Schiff i colab., 2/3 din nou-nscuii afectai de
rubeol congenital sunt clinic asimptomatici la
natere, dar 71% dintre ei prezint o afectare decelabil n primii cinci ani de via.
a) Manifestri rare sau puin frecvente. Se poate
constata o erupie rubeoliform cu aspect seboreic, care persist sptmni. O pneumonie interstiial acut sau cronic poate s se instaleze n
primele trei, patru luni de via, cu evoluie uneori
mortal nainte de vrsta de un an. Bonner i
colab. au raportat dou cazuri de pneumonie interstiial descuamativ, cu prezena de complexe
imune circulante, coninnd virusul rubeolei i
anticorpi specifici de tip IgM, precum i depozite
de IgM n interstiiul alveolar i deficit de IgG.
S-a semnalat, de asemenea, frecvena anormal
a diabetului zaharat insulino-dependent care
apare n general n al doilea sau al treilea deceniu
i posibilitatea altor afectri endocrine ca:
tiroidita limfocitar cronic, tireotoxicoza, mixedemul, hipopituitarismul, insuficiena suprarenal. Bolnavii sunt, n particular, sensibili la
microorganismele oportunistice (virusul citomegalic, Pneumocystis carinii), n raport, probabil cu tulburrile imunitare; n toate cazurile
de rubeol congenital cu debut tardiv exist un
deficit profund de IgG i IgA asociate cu
hiperIgM important peste 10g/l, deficit
important de producere de anticorpi tranzitoriu
sau definitiv dup vaccinare; se noteaz
tranzitoriu o limfopenie T foarte important. La
originea acestor deficite imunitare s-au invocat
rolul complexelor imune, rolul direct al virusului
(care mpiedic diviziunea celulelor), activarea
limfocitelor T-supresoare. n raport cu aceste

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

tulburri imunitare se poate dezvolta un sindrom

hemofagocitar (hepatosplenomegalie, pancitopenie, hemofagocitoz), asemntor cu cel descris n limfohistiocitoza familial, autolimitat
i rar mortal.
b) Manifestri frecvente. O surditate de percepie
poate s apar n cursul primilor ani de via la
copii care erau indemni la natere i chiar n
cursul primei copilrii, i care, cel mai frecvent,
nu prezentau pn atunci nici un semn de
rubeol congenital. Se pare c rubeola este o
cauz important de surditate congenital idiopatic; absena de stimulare a limfocitelor bolnavului n culturi de ctre antigenul rubeolic poate
fi de valoare n diagnostic, n favoarea rubeolei,
n surditile fr o cauz evident.
c) Afectarea neuropsihic. Tulburrile psihomotorii
se ntlnesc n 30-60% dintre cazurile de rubeol
congenital. La unii copii se observ adesea tulburri minore (ntrzierea mersului, dificulti
colare, tulburri de comportament), n absena
oricrei ntrzieri mentale. ntrzierea mental,
cel mai frecvent sever, se constat n 1/4 din
cazurile de rubeol congenital, avnd o expresie
clinic la natere (perimetrul cranian diminuat,
n corelaie cu deficitul intelectual). Se asociaz
adesea cu tulburri neurologice i senzoriale
(sindrom piramidal, micri anormale, epilepsie,
cecitate, surditate), uneori autism. La copilul
mare, de 11-12 ani, a fost raportat, n mod
excepional, un tablou de panencefalit sclerozant subacut.
3. Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe trei grupe de date:
a) Identificarea rubeolei materne i responsabilitatea sa (n condiiile survenirii ntr-un moment al
sarcinii, compatibil cu tabloul clinic prezentat
de copil, cu alte cuvinte n primele patru, cinci
luni de sarcin).
b) Tabloul clinic prezentat de copil: asocierea unui
sindrom malformativ cu semne de rubeol
congenital evolutiv purpur, afectare osoas.
c) Date biologice. Acestea dau certitudinea. Cercetarea virusului nu are valoare n practica curent.
Antigenul viral rubeolic poate fi identificat rapid
pe frotiuri faringiene prin tehnica anticorpilor
fluoresceni.
Izolarea virusului se poate face prin nsmnri
ale secreiilor faringiene, conjunctivale, urinei,
fecalelor, lichidului cefalorahidian pe culturi
celulare de rinichi de maimu. Excreia virusului
se diminueaz cu timpul i n general dispare la

185

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

vrsta de ase luni; cercetarea virusului trebuie

fcut ct mai curnd posibil, n primele trei luni
de via.
n practic, diagnosticul de siguran este serologic prin reacia de inhibiie a hemaglutinrii sau
printr-o alt reacie (o concentraie a anticorpilor
sub 1/20 este considerat negativ).
n perioada neonatal i n lunile urmtoare,
pozitivitatea reaciei de inhibiie a hemaglutinrii
nu permite afirmarea rubeolei congenitale, deoarece aceasta poate fi din cauza anticorpilor IgG
transmii de la o mam care a avut rubeol naintea
sarcinii la un nou-nscut indemn de rubeol. O concentraie crescut de IgM n sngele din cordonul
ombilical sau n sngele circulant al nou-nscutului
permite cercetarea unei infecii fetale fr a-i indica
etiologia. De fapt, rubeola congenital nu poate fi
afirmat dect n prezena anticorpilor specifici de
tip IgM, deoarece acetia nu traverseaz placenta,
neputnd fi de origine matern; aceti anticorpi sunt
identificai prin imunofluorescen indirect sau
prin tehnica imunoenzimatic (ELISA, imunocaptare).
Dup vrsta de ase luni, cnd anticorpii transmii
de la mam au disprut, pozitivitatea reaciei de
inhibiie a hemaglutinrii (titrul anticorpilor peste
1/20) demonstreaz c bebeluul a avut rubeol,
dar nu permite afirmarea unei rubeole congenitale;
poate fi vorba i de o rubeol ctigat la un subiect
nevaccinat, eventualitate cu att mai plauzibil cu
ct copilul este mai mare. n aceste condiii poate fi
dificil s se afirme c o malformaie congenital
izolat, explorat serologic pentru prima oar cu
ntrziere, este cauzat de rubeola congenital;
totui, n caz de rubeol ctigat, anticorpii IgM
dispar ntre trei i ase sptmni, n timp ce ei
persist mai mult timp (pn la 1 an i uneori peste)
n caz de rubeol congenital; dozajul anticorpilor
IgM este util pentru a face aceast difereniere, n
condiiile n care copilul nu este prea mare.
n prezent se poate face diagnosticul serologic
in utero prin prelevarea de snge fetal din vena ombilical la nivelul cordonului (la 1 cm de inseria sa
placentar), sub control ecografic; aceast prelevare
se va face n sptmnile a 22, 23 de amenoree,
pentru ca titrul IgM s fie suficient de crescut.
Anticorpii specifici IgM sunt dozai prin imunocaptare.
Diagnostic diferenial. n prezena sindromului
malformativ diagnosticul diferenial se va face cu
alte cauze de embriopatie: boli infecioase, ageni
toxici. Rubeola congenital evolutiv va fi difereniat de septicemia bacterian, toxoplasmoza congenital, sifilisul congenital, maladia incluziilor

citomegalice, herpesul neonatal. Rubeola cu debut

tardiv pune multiple probleme de diagnostic legate
de manifestrile clinice pulmonare, eruptive, endocrine etc.
4. Evoluie. Prognostic
Aproximativ 13% dintre bolnavi decedeaz n
primul an prin insuficien cardiac, hepatit progresiv, pneumonie interstiial, meningoencefalit,
infecii intercurente. Cu toate c purpura trombocitopenic nu se nsoete dect rar de hemoragii
mortale, prezena sa coincide cu o mortalitate important, putnd atinge pn la 35% dintre cazuri.
Prognosticul tardiv este legat de sechelele neurologice i senzoriale grave.
5. Tratament
n prezent tratamentul este actualmente simptomatic; nu exist medicamente active asupra
virusului rubeolic in vivo. Tratamentul preventiv
privete rubeola congenital i diseminarea virusului.
Prevenirea rubeolei congenitale se realizeaz
n dou momente:
a) la distan de sarcin. n aceast situaie prevenirea se va face prin vaccinarea antirubeolic.
Vor fi vaccinai copiii ntre 1 i 12 ani i persoanele de sex feminin receptive la rubeol,
aflate la vrsta fertil. n unele ri, vaccinul rubeolic se aplic concomitent cu alte dou vaccinuri
vii atenuate (rujeolic i urlian vaccinare tripl,
cuprinznd populaia infantil);
b) n cursul sarcinii. Survenirea unei rubeole ntr-o
perioad periculoas a sarcinii (primele patru,
cinci luni) impune conduita tradiional de administrare de gammaglobuline. Eficacitatea
gammaglobulinelor pare ndoielnic, chiar cnd
se utilizeaz gammaglobuline specifice i se
administreaz precoce, n primele dou, trei zile
care urmeaz contagiunii. Indicaia cea mai util
este ntreruperea sarcinii. Aceast intervenie se
efectueaz n caz de rubeol care survine n primele patru, cinci luni de sarcin, situaie n care
afectarea ftului este foarte probabil. Evident,
gravidele imune la rubeol (dovedite prin teste
serologice) pot pstra sarcina, fr riscul rubeolei
congenitale.
Problema diseminrii virusului rubeolic prin nounscuii afectai necesit izolarea, cunoscndu-se
faptul c aceti copii pot fi eliminatori de virus
cteva luni sau chiar unu, doi ani. n cazurile cnd
exist gravide n apropiere, izolarea lor va fi strict.

186

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

III. INFECIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC

(BOALA CITOMEGALIC)
Boala citomegalic este cea mai frecvent infecie congenital recunoscut i cea mai comun
cauz infecioas de retard mental. Incidena
infeciei citomegalice variaz considerabil. n
populaia nord-american virusul este prezent n
excreiile cervicale i n urin la aproximativ 5%
dintre gravide, n primul trimestru de sarcin; virusul
este prezent, de asemenea, n laptele matern. Un
numr mai mic de nou-nscui au virusul prezent
(0,2-8%).
n prezent, infecia citomeglic este considerat
ca o important problem de sntate public,
pentru urmtoarele motive:
frecvena infeciilor congenitale, virusul citomegalic fiind considerat ca agentul major al malformaiilor congenitale;
caracterul de infecie viral persistent, cu
posibiliti de reactivare n stri de imunodepresie;
frecvena cu care particip la patologia posttransfuzional i n patologie dup transplante
de organe.
1. Agentul patogen
Virusul citomegalic face parte din familia Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae, denumit
recent herpesvirus beta (uman). Virionul msoar
ntre 180 i 200 nm i este constituit, dinuntru n
afar, astfel: un miez central, constituit dintr-o
bobin fibrilar, proteic i genomul liniar,
constituit din ADN, o capsid proteic de simetrie
cubic, cu 162, capsomere i, la exterior de o membran bilamelar. Virusul citomegalic este denumit
astfel din cauza particularitii de a produce n
esuturi celule mari, pn la 40 nm. Efectul citopatic
n culturi este caracteristic, dar moderat; celulele se
hipertrofiaz i prezint un nucleu mare, n care se
afl o voluminoas incluzie citomegalic eozinofilic, separat printr-un halou de membran nuclear, oferind un aspect particular de ochi de
bufni sau de ochelari. Citopagenitatea redus
din culturi poate fi corelat cu virulena mai slab
in vivo, exprimat prin infecii asimptomatice.
2. Epidemiologie. Patogenie
Modul de transmitere este variat. Se disting:
infecia maternofetal i infecia postnatal. n
ambele eventualiti infecia este favorizat de prezena, excepional, a unui deficit imunitar constituional sau ctigat.

Infecia maternofetal. n acest cadru se disting:

infecia matern, transmiterea virusului de la
mam la copil, infecia fetal.
Infecia matern. Se prezint sub dou aspecte:
infecia primar; infecia recurent i reinfecia.
Infecia primar a mamei n cursul sarcinii,
urmat de riscuri maxime pentru ft, este rar. Frecvent, primoinfecia matern este anterioar sarcinii.
Prezena de anticorpi neutralizani (n titru uneori
nalt) la mam nu mpiedic realizarea unei infecii
recurente i nu protejeaz ftul de transmiterea in
utero a virusului citomegalic, agent al infeciei recurente; prezena anticorpilor materni poate totui s
limiteze riscul de afectare a ftului i mai ales s
reduc gravitatea infeciei.
n mod excepional infecia cronic citomegalic
a unei mame imunodeprimate (cu gref de rinichi
sau cu SIDA) este la originea afectrii fetale.
Transmiterea maternofetal. Ea poate fi antesau perinatal.
Transmiterea antenatal se face pe dou ci:
calea hematogen transplacentar (cea mai important) i calea ascendent transmembranar (posibil din cauza prezenei frecvente a virusului n
endocolul matern n trimestrul al treilea al sarcinii;
ftul se infecteaz prin inhalarea de lichid amniotic
infectat).
Trasmiterea perinatal, la trecerea prin filiera
genital, se face prin inhalarea secreiilor cervicovaginale infectate, virusul afecteaz mucoasa respiratorie unde se replic, dup care trece n circulaia general (viremie). Durata de incubaie a
acestei forme este de cinci, ase sptmni; debutul
bolii se situeaz dup perioada neonatal.
Infecia fetal. Frecvena sa este variabil: tipul
infeciei este n funcie de natura, primar sau
recurent, a infeciei materne. n caz de infecie
primar afectarea fetal este grav n 10-30%
dintre cazuri. n caz de infecie recurent nounscutul este frecvent asimptomatic. S-au citat
totui cazuri rare de leziuni generalizate sau de
leziuni neurologice.
Infecia postnatal. Este foarte frecvent; se
realizeaz prin contactul infectant cu produse
de la mam (urin, saliv, lapte), prin transfuzii
sangvine (n special dac transfuzia este abundent ca n exangvinotransfuzii sau multipl)
i prin contactul cu personalul de ngrijire contaminat de un nou-nscut infectat, simptomatic
sau asimptomatic.
Consecinele infeciei postnatale sunt variabile.
n caz de transmisiune de origine matern sau
nosocomial infecia este latent; ea se poate evidenia prin o form localizat, care apare tipic dup

187

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

ase, opt sptmni. n formele posttransfuzionale,

riscul de realizare a unei forme severe (n aproximativ
50% dintre cazuri), uneori cu evoluie spre deces,
este determinat de o serie de factori: mam
seronegativ; transfuzii cu cantiti mai mari de 50
ml de snge; greutate mic la natere sau prematuritate.
3. Morfopatologie
Virusul citomegalic are o afinitate particular
pentru celulele epiteliale, celulele ependimare ale
ventriculilor cerebrali, organul lui Corti i neuronii
perechii a VIII-a de nervi cranieni. Virusul afecteaz
esenial creierul, perechea a VIII-a de nervi cranieni,
ochiul, plamnul, ficatul i rinichiul.
Tipul leziunilor. Se disting urmtoarele aspecte
analitice:
Prin aciunea citopatogen virusul determin
formarea de celule de talie mare (citomegalie)
cu incluzii intranucleare, urmat de citoliz;
reacie inflamatorie;
Prin replicarea virusului n celulele epiteliale ale
vaselor sangvine se realizeaz leziuni vasculare
generatoare de ischemie, care pot evolua pn
la necroz tisular.
Aceste perturbri determin: leziuni de necroz
focal, care se pot calcifica secundar; malformaii
cerebrale (microcefalie, atrofie optic, microftalmie), dac perturbrile se produc n momentul
organogenezei).
Studiul sintetic al leziunilor. Placenta este adesea
de greutate inferioar normalului. La nivelul unor
viloziti coriale se constat edem, infiltrate plasmocitare, rare celule citomegalice cu incluzii intranucleare. Afectarea visceral este variabil; ea a fost
studiat esenial n formele generalizate, cu evoluie
spre deces.
Creierul prezint leziuni diverse. Meningoencefalita se caracterizeaz prin: infiltraie inflamatorie
meningeal i perivascular; necroz a parenchimului
cerebral, predominant n regiunile periventriculare,
cu calcificri la acest nivel; celule neuronale i gliale
de talie mare, cu incluzii intranucleare; proliferare
reactiv a microgliei i astrogliei. Microftalmia este
din cauza aciunea distructiv a virusului asupra
celulelor cerebrale i de deficitul de multiplicare
celular. Au fost semnalate i alte leziuni: porencefalie, uneori multipl (consecin posibil a unei
tromboze arteriale cerebrale), hidranencefalie, hidrocefalie, calcificri cerebrale difuze.
Afectarea hepatic se prezint sub diverse
aspecte: hepatit colestatic, hepatit necrotic cu
calcificri, atrezie de ci biliare; se asociaz focare

de eritropoiez hepatic. Leziunile intereseaz

plmnul, rinichiul, splina; la nivelul acestor organe
se constat n plus focare de eritropoiez.
4. Tablou clinic
4.1. Forma septicemic: citomegalia generalizat; maladia
generalizat a incluziilor citomegalice

Forma septicemic se ntlnete n mai puin de

5% dintre nou-nscuii infectai, care sunt frecvent
hipotrofici i/sau prematuri. Aceast form clinic
complic o infecie hematogen transplacentar; n
mod excepional ea este cauzat de transfuzii masive
sau repetate la prematuri.
Manifestrile clinice apar de la natere sau din
primele ore dup natere, n cazul infeciei hematogene transplacentare. Tabloul clinic de septicemie
se constituie rapid. Se noteaz:
icter cu bilirubin liber (iniial), apoi, dup cteva
zile, cu bilirubin direct (bilirubina conjugat
reprezentnd 40-50% din bilirubina total);
purpur peteial i eventual echimotic, uneori
hemoragii viscerale (hematemez, melen,
hematurie) cauzate de trombocitopenii de origine
central (megacariocite medulare diminuate),
uneori de un deficit al factorilor de coagulare
(deficit legat de hepatit i/sau de CID); paloare
cauzat de anemie de tip hemolitic cu eritroblastoz sangvin;
tulburri ale reglrii termice, uneori cu febr de
39C.
La examenul obiectiv se noteaz o afectare, mai
mult sau mai puin difuz:
hepatomegalie important; splenomegalie.
Hepatita se traduce biologic prin hiperbilirubinemie conjugat, transaminaze serice crescute,
scderea important a factorilor complexului
protrombinic;
afectare pulmonar tradus prin tuse, dispnee,
bti ale aripilor nasului, tiraj; radiografia pulmonar pune n eviden un aspect de pneumonie
interstiial difuz;
meningoencefalit, caracterizat clinic prin
convulsii, letargie, hipotonie difuz, absena reflexelor arhaice; se poate asocia microcefalie.
Examenele paraclinice confirm afectarea cerebral: calcificri periventriculare evideniate pe
radiografia cranian sau prin tomodensitometrie
sau ecografie trasnfontanelar; anomalii difuze
nespecifice la examenul electroencefalografic;
modificri ale lichidului cefalorahidian lichid
hemoragic sau xantocrom (frecvent), pleiocitoz
inconstant cu celule mononucleate, proteinorahie

188

important (frecvent); corioretinit (n 15% dintre

cazuri), hemoragii retiniene (uneori), atrofie optic
la examenul fundului de ochi.
La afectarea visceral se asociaz anomalii
hematologice: anemie hemolitic; hiperleucocitoz
cu limfocitoz i uneori reacie blastic leucemoid;
trombocitopenie de origine central i/sau prin coagulare diseminat intravascular.
Evoluia formei septicemice este variabil, dei
n ansamblu este grav. Decesul se produce obinuit, n cteva zile, prin hemoragii sau stare de ru
convulsiv. Supravieuirea este totui posibil. Icterul, semnele hemoragice regreseaz, apoi dispar n
cteva sptmni sau luni. Hepatita, deseori prelungit, evolueaz spre ciroz. Pneumonia interstiial
are, de asemenea, o evoluie prelungit. Sechelele
neurosenzoriale se ntlnesc n 85% dintre cazuri;
microcefalia poate deveni evident ctre un an;
hidrocefalia este mai rar; pot aprea calcificri
cerebrale (n aceste cazuri se observ frecvent retard
mental, epilepsie i tulburri piramidale); se poate
constata corioretinit i, mai rar, alte anomalii oculare;
surditatea se constat n 1/4 dintre cazuri. Aceti copii
sunt sensibili la infecii cu evoluie sever.
4.2. Alte forme clinice

Forme localizate. Frecvena acestor forme

clinice este necunoscut. S-ar datora n special
contaminrilor pernatale (la pasajul prin filiera
genital) sau postnatale (dar nu transfuziilor de
snge); se evideniaz frecvent dup vrsta de o
lun pn la trei, patru luni.
Cea mai frecvent form localizat const n hepatomegalie, cu sau fr icter, cu sau fr splenomegalie asociat. Evoluia este frecvent favorabil,
uneori numai dup cteva luni; alteori evoluia se
face spre ciroz. Se pot observa calcificri hepatice,
martor al caracterului necrozant al hepatitei.
Afectarea neuroocular este cea mai grav;
aceasta se asociaz practic ntotdeauna cu retard al
creterii intrauterine.
Aceast form, prezent de la natere sau din
primele zile de via, asociaz simptome i semne
cerebrale i oculare (similare cu cele descrise la forma
septicemic). Evoluia se face cu sechele grave,
neurologice (retard psihomotor, tulburri de limbaj
i dificulti colare; epilepsie, paralizie cerebral
cu aspect de cvadriplegie spastic) i senzoriale
(atrofie optic, microftalmie, cataract, surditate de
percepie). Asemenea sechele se pot observa i n
alte forme de localizare, fr afectare neuroocular
aparent. Surditatea de percepie se constat n 30%

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

dintre formele simptomatice, aceast anomalie

constituind sechela cea mai frecvent.
Se mai pot ntlni i alte forme localizate:
purpura trombocitopenic, izolat sau asociat
cu hepatosplenomegalie;
pneumonia interstiial, izolat sau asociat cu
hepatosplenomegalie;
tromboza venei renale, ascit fetal, aganglionoz cu tabloul maladiei Hirschsprung
Forme latente. Acestea sunt cele mai frecvente
(90% dintre cazuri). Contaminarea se face cel
mai frecvent peri- i postnatal. Nu prezint semne
clinice; diagnosticul se bazeaz numai pe date
biologice.
Uneori se pot observa (n 10-20% dintre cazuri) n
lunile din anii urmtori: retard mental, dificulti
colare; rar microcefalie, convulsii, paralizie cerebral,
hipoacuzie de percepie (n 13% dintre cazuri).
5. Diagnostic
Diagnostic antenatal. Se bazeaz pe: evidenierea infeciei primare materne (de obicei asimptomatic, mai rar cu tablou de mononucleoz infecioas cu reacie Paul-Bunnel-Davidsohn negativ
sau cu tablou de hepatit), existena de anomalii
ecografice fetale (hipotrofie, microcefalie, chisturi
porenefalice paraventriculare, benzi intraventriculare, calcificri ale plexurilor coroide; ascit,
uneori anasarc; revrsat pericardic); explorrile
biologice (evidenierea virusului citomegalic n
lichidul amniotic; prezena de anticorpi specifici
IgM n sngele fetal prelevat din vena ombilical
sub ecografie). Diagnosticul antenatal are implicaii
practice, n raport cu gravitatea eventual a maladiei, impunnd uneori ntreruperea sarcinii.
Diagnostic postnatal. Se bazeaz pe trei categorii de elemente: datele etiologice, tabloul clinic
i studiul biologic.
Anamneza evideniaz frecvent afectarea matern primar sau recurent; de asemenea, este
sugestiv noiunea de transfuzii masive sau repetate,
care, n contextul unui tablou clinic compatibil cu
o infecie citomegalic la un nou-nscut, impune
suspectarea diagnosticului.
Tabloul clinic prezentat de nou-nscut poate fi
evocator. Trebuie subliniat valoarea pentru diagnostic a calcificrilor periventriculare, n particular
dac se asociaz cu microcefalie i corioretinit.
Studiul biologic este esenial pentru diagnostic
i cuprinde:
izolarea virusului citomegalic. Se face uzual din
urin sau/i din alte produse (snge, saliv, secreii
traheale aspirat pulmonar, material de puncie

189

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

hepatic), transportate rapid la laborator i nsmnate n culturi de celule fibroblastice umane.

Multiplicarea virusului este lent (ntre patru i
ase sptmni).
examenul citologic. n sedimentul urinar
proaspt celulele caracteristice mari, cu incluzii,
cu aspect n ochi de bufni se pun n eviden
la microscopul de contrast de faz sau pe frotiuri
colorate.
testele serologice. Diagnosticul serologic este
indispensabil, att la mam, ct i la copil. Reacia
de fixare a complementului i testul de neutralizare confirm diagnosticul, cu condiia creterii
titrului de patru ori, la repetarea reaciei. Cercetarea
IgM specifice pentru virusul citomegalic (n titru
peste 1/16 i detectate prin imunofluorescen)
constituie o dovad util pentru o infecie recent
(primar). n prezent se folosesc de preferin ca
teste de serodiagnostic:
teste ELISA automatizate, pentru punerea n
eviden a unor cantiti minime de anticorpi
i detectarea diferitelor clase de imunoglobuline;
teste de detecie rapid (aglutinarea particulelor de latex, ELISA rapid).
Diagnostic diferenial. Se face cu septicemiile
bacteriene, toxoplasmoza congenital, rubeola
congenital i herpesul neonatal, chiar cu infeciile
cu enterovirusuri sau, n mod excepional, cu
criptococoza, n raport cu prezena calcificrilor
periventriculare; aceste afeciuni au semne clinice
i biologie proprii, care permit identificarea lor. Infecia congenital cu virus Epstein-Barr este excepional; aceast boal ar putea pune probleme, nu
de diagnostic diferenial, ci de asociere cu infecia
citomegalic.
6. Prognostic
Prognosticul este rezervat n forma congenital
a infeciei citomegalice cu icter, calcificri intracraniene, leziuni pulmonare i hepatice (infecie
generalizat). Evoluia poate fi letal, iar n caz de
supravieuire urmeaz sechele neuropsihice importante, cel puin n 10% dintre cazuri (unele sechele
devin evidente mai trziu). Anual, 3700 de nounscui n SUA i 400 n Anglia rmn cu deficite
mintale dup infecia citomegalic.
7. Tratament
Tratamentul este, n principal, simptomatic. ncercrile cu interferon alfa, acyclovir, vidarabin
nu au dat nici un rezultat. Dintre chimioterapicele
antivirale, numai dou au artat o activitate mai mare

in vitro fa de virusul citomegalic: fosfonoformat

(Foscarnet) i DHPG (Ganciclovir), un analog
aciclic de guanozin. Rezultatele clinice nu sunt
evidente, comparativ cu cele obinute in vitro.
8. Profilaxie
Msurile preventive se adreseaz mamei i nounscutului.
Pentru mam: vaccinarea nainte de natere nu
este nc posibil (problemele de imunitate i de
risc oncogenetic, nefiind nc rezolvate); evitarea
riscului de contaminare (transfuzii de snge netestat,
contactul cu un excretor de virus cunoscut).
La copil numai contaminrile postnatale pot fi
evitate: dac mama este seropozitiv se va evita
alptarea pe perioada n care virusul este prezent
n lapte; nou-nscutul afectat de boal trebuie s
fie izolat, deoarece el elimin virusul citomegalic.
O problem poate fi ridicat de sarcina unei
mame al crei copil precedent a fost afectat de o
form grav sau mortal a bolii citomegalice. n
aceast situaie ftul poate prezenta o infecie in
utero, dar n toate observaiile cunoscute, nounscutul infectat nu a prezentat la natere nici o
manifestare patologic decelabil; nu se tie nc
dac un nou-nscut asimptomatic nu va prezenta
ulterior sechele (n special afectare auditiv ntlnit
la 10-15% dintre cazurile asimptomatice).
Prinii vor fi informai asupra acestei posibiliti.
n acest caz sarcina trebuie supravegheat prin
ecografie fetal, prin serologie matern (cercetarea
anticorpilor IgM traducnd o recuren activ) i
cercetarea virusului la nivelul endocolului uterin.
n aceste cazuri se poate discuta cezariana, dar o
conduit raional nu este nc precizat.
n cazurile depistate in utero atitudinea va fi n
raport cu gravitatea eventual a maladiei; se va
decide ntreruperea sarcinii sau urmrirea ei n continuare.

IV. INFECIA CONGENITAL I PERINATAL

CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX (HSV)
1. Etiologie
Virusul herpes simplex este strns legat de alte
virusuri ADN, care aparin familiei herpes-viridae,
familie care cuprinde, de asemenea, virusul
varicelo-zosterian, citomegalovirusul i virusul
Epstein-Barr.
Exist dou tipuri de virus herpes simplex: HSV1
i HSV2, care au antigene comune.
HSV1 este responsabil de gingivo-stomatit, conjunctivit i keratit, encefalit. Infecia cu VHS1

190

se produce, n general, n copilrie i afecteaz, n

particular, copiii din mediile economico-sociale defavorabile.
HSV 1 rspunde de 9-27% dintre cazurile de
herpes neonatal; alte statistici dau cifre care variaz
ntre 15 i 30%.
HSV 2 este responsabil de infeciile genitale;
transmiterea sa este venerian. HSV2 este cauza
marii majoriti a cazurilor de herpes neo-natal (se
consider, n general, c este n cauz n 70-85%
dintre cazuri).
2. Tablou clinic
Pe plan clinic se disting: infecia maternofetal
i infecia postnatal
Infecia maternofetal. n aceast eventualitate,
virusul matern infecteaz ftul n cursul vieii
antenatale sau n momentul naterii (contaminare
prenatal, care se produce n cursul pasajului
ftului prin filiera genital). Afectarea ftului
poate fi cauzat de herpesul genital primar sau
herpesul genital recurent (prin reactivare sau
eventual, prin reinfecie). Riscul de afectare fetal este mai mare n caz de herpes primar, dect
n caz de herpes recurent.
Deficiena imunitii celulare antivirale este un
factor major n determinarea severitii infeciei la
nou-nscut. Infecia cu HSV invadeaz torentul
sangvin matern, placenta i ftul. Se produce avort
n primul trimestru de sarcin i, ocazional, se
produc malformaii congenitale similare cu cele prezente n infeciile clasice cu virusuri teratogene. Se
produc anomalii neurologice majore, corioretinit
i, ocazional, hepatosplenomegalie i anomalii
hematologice. Avortul i malformaiile congenitale
sunt mai puin constatate dect n infeciile cu CMV
i virusul rubeolei.
Semiologia este n raport cu data infeciei:
Infecia antenatal precoce: embriopatie, herpes
congenital. Infecia fetal precoce este la originea avorturilor, naterii de fei mori. Tabloul
clinic asociaz: o erupie veziculoas prezent
la natere sau n primele zile dup natere; o
afectare cerebral difuz cu: microcefalie (6/9),
calcificri intracraniene (1/9), corioretinit (3/9),
displazie retinian (1/9), cataract (1/9); o malformaie cardiac congenital (1/9), calcificri
hepatice (1/9), retard al creterii intra-uterine.
Prognosticul este sever.
Infecia perinatal. Nou-nscuii sunt frecvent
prematuri (peste 50% dintre cazuri) i/sau prezint
un retard al creterii intrauterine.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Infecia perinatal poate fi: discriminat, localizat, asimptomatic.

Forma diseminat (septicemie herpetic a nounscutului. Se ntlnete n 2/3 dintre cazuri).
n aproximativ jumtate dintre cazurile de septicemie herpetic exist o afectare meningo-encefalitic. Afectarea cutaneo-mucoas a crei
prezen orienteaz demble diagnosticul este
notat n 30-50% dintre cazuri. Se mai pot
observa: afectare mucoas (gingivo-stomatit,
mai rar afectare ocular); afectare visceral
(hepatomegalie), tulburri hemoragice (hemoragii
cutanate i mucoase, viscerale); afectare pulmonar (detres respiratorie, opaciti parenchimatoase difuze); splenomegalie; afectare cardiac (cu tulburri de conducere atrio-ventricular). Formele diseminate au o evoluie sever:
deces n 75-80% dintre cazuri; sechele neurologice i retard psihomotor).
Forma localizat. Reprezint 1/3 dintre cazurile
de herpes neonatal, fiind reprezentat de: meningo-encefalit; afectare cutanat (erupie veziculoas, pustule, bule purulente care se sparg i
realizeaz un aspect de epidermoliz buloas);
afectare ocular (conjunctivit, keratit, corioretinit); afectare bucofaringian (rar izolat);
afectarea esofagian, laringian, bronic, pulmonar).
Forma asimptomatic. Reprezint sub 1% dintre
cazurile de herpes neonatal; diagnosticul acestei
forme este serologic.
3. Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Se bazeaz pe: existena
unui contaminator (de obicei mama); tabloul clinic; datele biologice (histologic, virusologic; prezena de anticorpi specifici de tipul IgM n sngele
cordonal sau n sngele circulant al nou-nscutului).
Diagnostic diferenial. Septicemia herpetic nu
intr n discuie dect n absena leziunilor cutanate
sau bucale, evocatoare de herpes. Se vor elimina:
infeciile bacteriene asociate cu herpes neonatal;
toxoplasmoza congenital; infecia cu citomegalovirus; infecia rubeolic; infecia cu virusul varicelazoster.
n formele localizate se vor elimina: leziunile
cutanate, oculare de alte cauze (epidermoliz
buloas congenital; conjunctivitele (gonococic,
cu chlamidia trachomatis etc.), keratita (n special
tirozinoza tip II sindromul Richner-Hanhart, din
cauza deficitului n tirozin-amino-transferaz citoplasmic).

191

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

4. Prognostic, evoluie
n formele localizate i n formele tratate prompt
i corect, evoluia i prognosticul pot fi favorabile.
5. Tratament
Tratamentul antiviral. Prezint dou tipuri de
msuri: terapia antiviral i simptomatic.
Adenin arabinozid vidarabina (Vira-A), acyloguanozina (aciclovir, Zovirax) i interferonul
uman instituit precoce pot fi eficiente, alturi de
un tratament simptomatic (n funcie de manifestrile clinice: convulsii, detres respiratorie...).
Tratamentul preventiv. Se efectueaz n etape.
n cursul sarcinii: evitarea infeciei herpetice
materne; cercetarea prin interogatoriu i prin examen
clinic a posibilitii herpesului, att la femeie, ct i
la partenerul su; efectuarea unui examen virusologic, fie cu rol de control n cazul unei leziuni genitale suspecte, fie cu rol de control n cazul existenei
unor antecedente materne (apropiate sau mai ndeprtate) de herpes genital sau de herpes al ju-

mtii inferioare a corpului sau dac partenerul are

un herpes...).
n momentul naterii se pun n discuie: cezariana (n caz de herpes genital primar n luna care a
precedat sau dac exist leziuni de tip herpes genital
recurent la termen).
Dup natere sunt indicate alte msuri care
privesc:
copilul. Instilaii oculare repetate cu idoxuridine
(Iduviran, colir) sau aplicarea unei pomade cu
adenin arabinozid (Vira-A, pomad oftalmic);
aplicare de betadine pe leziuni; izolarea
copilului; cercetarea virusului (n lacrimi, saliv,
secreiile nazofaringiene, urin) i studiul
serologic n sngele cordonal (la natere, dup
o sptmn i apoi dup o lun de la natere);
mama: aplicarea de betadine pe leziunile
accesibile, cu pansament ocluziv dac este
posibil n special n cazul unui herpes cutanat;
separarea copilului de mam pn la dispariia
virusului de la nivelul leziunilor;
anturajul: evitarea contactului copilului cu o
persoan cu herpes bucofacial.

BIBLIOGRAFIE
I . Toxoplasmoza congenital
1.

Bambira EA, Pitella CEH, Rezende M Toxoplasmosis and

hydrocephaly. N Engl J Med, 1982, 306, 1112-1113.
2. Calabet A, Cadier L, Diard F et al Toxdoplasmose congnitale et
chographie encphalique transfontanellaire. propos de 8 cas
obsrv chez des nouveau-ns et des nourissons. J Radiol, 1984, 65,
5, 367-373.
3. Couvreur J, Desmonts O, Aron Rosa D Le pronostic oculaire de
la toxoplasmose congnitale: rle du traitement. Ann Pdiatr, 1984,
31, 855-858.
4. Desmonts G, Couvreur J Toxoplasmose congnitale. tude
prospective de lissue de la grossesse chez 542 femmes atteintes de
toxoplasmose acquise en cours de gestation. Ann Pdiatr, 1984, 805807.
5. Hall SM Congenital toxoplasmosis in England, Wales and Northern
Ireland: Some Epidemiological Problems. Br. Med Jr, 1983, 287, 453455.
6. Harpey JP, Veron P Traitement de la toxoplasmose par la
trimthoprime-sulfametoxazol. Presse Md, 1983, 12, 1492.
7. Leland D, French MLV, Kleiman MB et al The use of TORCH
titer. Pediatrics, 1983, 72, 41-43.
8. Maisonneuve H, Tran Manh, Sung R, Garin JP - La
toxoplasmose. Rev Prat, 1984, XXXIV, 52, 2896-2907.
9. Maisonneuve H, Tran Manh, Sung R, Garin JP La
toxoplasmose. Rev Prat, 1984, XXXIV, 54, 3064-3073.
10. Popescu V Sindromul TORCH. Revista Romn de Pediatrie,
2008, vol LVII, nr. 3, p. 178-192.
11. Popescu V Toxoplasmoza congenital. n: Popescu V (ed)
Neurologie pediatric, vol 1, cap. 16, p. 428-430, Ed Teora,
Bucureti, 2001.
12. Remington JS, Desmonts G Toxplasmosis. In: Remington JS,
Klein JD (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn, p. 143263, WB Saunders Co, Philadelphia, 1983.
13. Stagno S Congenital toxoplasmosis. Am J Dis Child, 1980, 134,
635-642.

14. Wielaard F, van Gruijthuijsen H, Duermeyer W et al Diagnosis

of acute toxoplasmosis by an enzime immunoassay for specific
immunoglobulin M antibodies. J Clin Microbiol, 1983, 17, 981-987.
II. Rubeola congenital
1.

Av Ruskin TW, Brakin M, Juan C Congenital rubella and

myxedeme. Pediatrics, 1982, 69, 495-496.
2. Center for Disease Control Rubella prevention. Morbid Mortal
Wkly Rep, 1981, 30-37.
3. Deyras JC, Lyon G, Ponsot G et al Lncphalite chronique
progressive de la rubole. propos dune observation. Ann Pdiatr,
1980, 27, 217-222.
4. Lamprecht C, Schauf V Difficulties of interprtation rubella
serology. J Pediatr, 1988, 102, 323-324.
5. Lancet Notes and News: Rubella vaccination during pregnancy.
Lancet, 1982, II, 726.
6. Lerman JS Neonatal rubella following maternal immunization. J
Pediatr, 1986, 98, 668-669
7. Levine JB, Berkowitz CD, St Geme JW Rubella virus reinfection
during pregnancy leading to late-onset congenital rubella syndrome. J
Pediatr, 1982, 100, 589-591.
8. Pearse GR, Roberton NRC Congenital rubella. In: Roberton
NRC (ed) Textbook of Neonatology, p. 764-766, Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1986.
9. Popescu V Rubeola congenital. n: Popescu V (ed) Neurologie
pediatric, vol 1, cap 26.3, p. 1213-1216, Ed Teora, Bucureti, 2001.
10. Popescu V Rubeola congenital. n: Popescu V (ed) Neurologie
pediatric, vol1, cap. 16, p. 424-427, Ed Teora, Bucureti, 2001.
11. Tardieu M, Grospierre B, Durandy A et al Circulating immune
complexes containing rubella antigen in late-onset rubella syndrome.
J Pediatr, 1980, 97, 370-373.
12. Townsend JJ, Stroop WG, Baringer JR et al Neuropathology of
progressive rubella panencephalitis after childhood rubella. Neurologia
NY, 1982, 32, 185-190.

192

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

III. Infecia congenital cu citomegalovirus

1.
2.

3.

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.
13.
14.

15.

16.
17.

18.
19.

Aymard D, Salla B, Gibert R Infections cytomegalovirus des

nourissons. Ann Pdiatr, 1980, 30, 393-402.
Butt W, Mackay RJ, De Crespigny LG et al Intracranial lesions
of congenital cytomegalovirus infection detected by ultrasound
scanning. Pediatrics, 1984, 73, 611-614.
Chou S, Merigan TC Rapid detection and quantitation of human
cytomegalovirus in urine through DNA hybridization. N Engl J Med,
1983, 308, 921-925.
Dworsky M, Jow M, Stagno S et al Cytomegalovirus infection of
breast milk and transmission in infancy. Pedaitrics, 1983, 72, 295-299.
Hanshaw JB On deafness cytomegalovirus and neonatal
screening. Am J Dis Child, 1982, 136, 886-887.
Hanshaw JB Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JC (eds):
Infetious diseases of the fetus and newborn infant, p. 104-142, WB
Saunders Co, Philadelphia, 1983.
Knox OE Cytomegalovirus: patient counselling. Seminars in
perinatology, 1983, 7, 43-46.
Kumar ML, Nankervis GA, Jacobs JB et al Congenital and
postnatally acquired cytomegalovirus: long-term follow-up. J Pediatr,
1984, 104, 674-679.
Kumar ML, Nankervis GA, Cooper AR et al Postnatally
acquired cytomegalovirus infections of infants of CMV-excreting
mothers. J Pediatr, 1984, 104, 669-673.
Panjavani ZKF, Hanshaw JB Cytomegalovirus in the perinatal
period. Am J Dis Child, 1981, 135, 56-60.
Pearse GR, Roberton NRC Cytomegalovirus. In: Roberton NRC
(ed) textbook of neonatology, p. 767, Churchill Livingstone,
Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1986.
Perelman R Infections cytomgalovirus (CMV). Md Infant,
1986, 6, 609-626.
Prol Y, Ferchal F Les infections cytomegalovirus. Enoyd Md
Chir, Maladies infectieuses, 8052, C10, Paris, 1982.
Popescu V Fetopatia CMV (fetopatia cu citomegalovirus). n:
Popescu V (ed) Neurologie pediatric, vol 1, cap 16, p. 405-421, Ed
Teora, Bucureti, 2001.
Popescu V Boala incluziilor citomegalice (infecia cu CMV). n:
Popescu V (ed): Neurologie pediatric, vol 1, cap 26.3, p. 1217-1218,
Ed Teora, Bucureti, 2001.
Preece PM, Pearl KN, Peckhan CS Congenital cytomegalovirus
infection. Arch Dis Child, 1984, 59, 1120-1126.
Stagno S, Pars, Dworsky ME et al Congenital cytomegalovirus
infection. The relative importance of primary and recurrent maternal
infection. N Engl J Med, 1982, 306, 905-949.
Timbury MC Congenital cytomegalovirus infection: a dilema. Brit
Med J, 1984, 289, 712-713.
Volpe J Cytomegalovirus. In: Volpe J (ed): Neurology of the
newborn, p. 490-496, WB Saunders Co, Philadelphia, 1981.

20. Yeager AS, Grumet FC, Hafleigh EB et al Prevention of

transfusion acquired cytomegalovirus infetions in newborn infants. J
Pediatr, 1981, 98, 281-287.
21. Yeager AS, Palumbo PE, Malachowsky N Sequelae of
maternally derived cytomegalovirus infections in premature infants.
J Pediatr, 1983, 102, 918-922.
IV.

Infecia congenital cu virusul herpes simplex

1.

Amortegui AJ, Macpherson TA, Harger JH A cluster

of neonatal herpes simplex infections without mucocutaneous
manifestation. Pediatrics, 1984, 73, 194-198.
Gould JM, Chessels JM, Marshall WC et al Acyclovir in
herpesvirus infections in children: Experience in an open study with
particular reference to safety. J Infect, 1982, 5, 283-289.
Greene GR, King D, Remansky SG Primary herpes simplex
pneumonia in a neonate. Am J Dis Child, 1983, 137, 464-465.
Honig PJ, Brown D Congenital herpes simplex virus infection
initially resembling epidermolysis bullosa. J Pediatr, 1982, 101,
958-960.
Kibriek S Herpes simplex infection at terme. JAMA, 1980, 243,
157-160.
Lissauer TJ, Shaw PJ, Underhill G Neonatal herpes simplex
pneumonia. Arch Dis Child, 1984, 59, 668-670.
Nahmias AJ, Keyserling HL, Kerrick GM Herpes simplex.
In: Remington JS, Klein JC (ed): Infectious disease of the fetus
and newborn infant, p. 636-678, WB Saunders Co,
Philadelphia, 1983.
Pearse GR, Roberton NRC Herpes simplex hominis. In:
Roberton NRC (ed): Textbook of neonatology, p. 768-769, Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1986.
Popescu V Infecia congenital cu virusul herpes simplex. n:
Popescu V (ed) Neurologie pediatric, vol 1, cap 16, p 421-422, Ed
Teora, Bucureti, 2001.
Sullivan-Bolyal JZ, Fife KH, Jacobs RF et al Disseminated
neonatal herpes simplex virus type 1 from a maternal breast lesion.
Pediatrics, 1983, 71, 455-457.
Whitley RJ, Nahmias AJ, Visintine AM et al The natural history
of herpes simplex virus infetion of mother and newborn. Pediatrics,
1983, 72, 778-785.
Whitley RJ, Yeager A, Kartus P et al Neonatal herpes simplex
virus infection follow-up evaluation of vidarabine therapy. Pediatrics,
1983, 72, 778-785.
Yeager AS, Arvin AM Reasons for the absence of a history of
reccurent genital infections in mothers of neonates infected with
herpes simplex virus. Pediatrics, 1984, 73, 188-193.
Yeager AS, Ashley RL, Corey R Transmission of herpes simplex
virus from father to neonate. Pediatrics, 1983, 103, 905-907.

2.

3.
4.

5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Adresa de coresponden:
Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,
Bucureti